あたらしい眼科

706（10あ4）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：706.710，2011cはじめに結核は，過去と比較して患者数は減少しているものの，先進諸国のなかでは，わが国は依然罹患率が高く1），ぶどう膜炎など眼疾患の原因としても常に念頭におかなければならない．しかし，結核性の眼病変を強く疑ったとしても，眼外結核が認められない場合には，「結核性ぶどう膜炎」と確定診断することは今なお困難なことが多く，そのために治療方針に迷うことも少なくない．一方，QuantiFERONTB-2G（以下，クォンティフェロン検査）は，2006年1月に保険収載された比較的新しい検査であるが，結核感染の補助診断として有用な検査であり，結核診断の有力な根拠になったとの報告が各領域で散見される2.4）．今回筆者らは，初回治療時に眼所見から結核性ぶどう膜炎を疑ったものの確定診断には至らず，初回治療から約3年後の再燃時に，ツベルクリン反応とクォンティフェロン検査の結果から結核性ぶどう膜炎と診断し，治療が奏効した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕小林崇俊：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakatoshiKobayashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsukishi569-8686,JAPAN診断に苦慮した結核性ぶどう膜炎の1例小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊2竹田清子＊1勝村ちひろ＊1丸山耕一＊3池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科DiagnosticDifficultiesinaCaseofTuberculousUveitisTakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada2）,SayakoTakeda1）,ChihiroKatsumura1）,KoichiMaruyama3）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic診断に苦慮し，ツベルクリン反応，クォンティフェロン検査の結果から結核性ぶどう膜炎と診断することができた1例を報告する．症例は54歳，男性．両眼の飛蚊症を主訴に受診した．特徴的な眼所見より結核性ぶどう膜炎を疑ったが全身検査結果からは確定診断できず，ステロイド薬を処方した．眼所見は徐々に改善したが途中で受診を自己中断し，3年後に左眼の視力低下を主訴に受診し，おもに左眼に網膜血管炎を認めた．ツベルクリン反応は強陽性，クォンティフェロン検査は陽性であったため，抗結核薬とステロイド薬を処方し，左眼矯正視力は1.0に改善した．本症例は，初診時，再燃時とも眼所見が酷似しており，結核性ぶどう膜炎の再燃例と考えられた．WereportacaseoftuberculousuveitisthatwasdiagnosablefromtuberculinskintestandQuantiFERONTB-2G.Thepatient,a54-year-oldmale,consultedourhospitalwithbilateralfloaters.Wesuspectedtuberculousuveitis,basedoncharacteristicocularfindings,butcouldnotachieveadefinitivediagnosisbecausephysicalexaminationfindingswerenotspecific.Afterweprescribedcorticosteroidstheocularfindingsimproved,butthepatientdidnotreturntothehospitalforfurtherfollow-up.Threeyearslater,heconsultedourhospitalagainduetovisuallossinhislefteye.Retinalvasculitiswasobserved,mainlyinthelefteye.BecausebothtuberculinskintestandQuantiFERONTB-2Gwerepositive,antituberculosisdrugsandcorticosteroidswereprescribed.Hisleftcorrectedvisualacuityhassinceimprovedto1.0OS.Ocularfindingsontheinitialexaminationwereverysimilartothefindingsatrelapse,soweregardedthiscaseasarecurrenceoftuberculousuveitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：706.710,2011〕Keywords：結核性ぶどう膜炎，クォンティフェロン検査，抗結核薬，ステロイド薬．tuberculousuveitis,QuantiFERON,antituberculosisdrugs,corticosteroids.（105）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011707I症例患者：54歳，男性．初診：2005年2月23日．主訴：両眼の飛蚊症．現病歴：約1カ月前から両眼の飛蚊症を自覚したため近医眼科を受診．その際，両眼の硝子体混濁と右眼の網膜血管炎を指摘され，ぶどう膜炎と診断，内服薬を処方されるも徐々に悪化傾向を認めたため，精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介された．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.2×sph＋1.25D），左眼0.6（1.2×sph＋1.25D（cyl.0.75DAx100°），眼圧は右眼12mmHg，左眼13mmHgであった．前眼部では両眼とも前房内に炎症細胞は認めず，角膜後面沈着物も認めなかった．中間透光体では両眼の硝子体に軽度のびまん性混濁を認め，眼底は右眼の後極部から周辺部にかけて網膜出血，白斑，網膜静脈の白鞘化を伴う網膜血管炎が認められた（図1）．全身検査所見では，血球算定や生化学的検査，ウイルス検査を含めて血液検査では特に異常はなかった．前医で測定した血清アンギオテンシン変換酵素は11.7U/lと正常範囲内であった．ツベルクリン反応は10mm×8mmの弱陽性で，結核菌細胞壁に特徴的な糖脂質抗原に対する抗体である抗TBGL（tuberculousglycolipid）抗体検査も陰性であった．胸部X線写真でも異常陰影はみられず，発熱や咳漱，喀痰のなどの自覚症状も最近特にない，とのことであった．経過：眼所見より結核性ぶどう膜炎が疑われたが，全身検査所見では有意な所見を得られなかったため抗結核薬は投与せず，網膜血管炎と診断してプレドニゾロン25mg/日より漸減内服治療を開始した．開始後，右眼の硝子体混濁が若干悪化したため30mg/日まで増量した．その後網膜出血，網膜血管炎とも改善傾向を認めたため（図2），プレドニゾロンを漸減した．内服治療開始10カ月後のフルオレセイン蛍光眼底写真（以下，FA写真）で網膜周辺部に無灌流領域がみられたため，網膜光凝固を施行した．なお，プレドニゾロン漸減途中に行った全身検査でも，胸部X線写真を含めて異常所見を認めなかった．ところが，プレドニゾロンの漸減途中であった2006年6月13日を最後に当科への受診を自己判断で中断した．そして2009年7月30日に，1週間前からの左眼視力低下を主訴に当科を受診した．2006年の自己中断以降の約3年間は，近医を含めて眼科は受診していない，とのことであった．また，内科への通院歴もなかった．再来院時の所見は，視力は右眼0.8（1.2×sph＋0.5D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.15（矯正不能），眼圧は右眼13mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では両眼とも前房内に炎症細胞は認めず，角膜後面沈着物も認めなかった．中間透光体では右眼硝子体に軽度，左眼硝子体に中程度のびまん性混濁を認め，眼底は，図1初診時眼底写真右眼に網膜血管炎がみられる．RL図2ステロイド薬内服治療開始3週間後の眼底写真右眼に網膜出血，網膜血管炎を依然認め，左眼にも軽度の硝子体混濁がみられる．RL708あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（106）両眼ともに後極部から周辺部にかけて網膜出血，白斑，網膜静脈の白鞘化を伴う網膜血管炎を認めたが，右眼に比較して特に左眼に強く認められた（図3）．再来院時の全身検査では，2005年と同じく血球算定や生化学的検査，ウイルス検査を含む血液検査で異常はなく，胸部X線写真も異常陰影はなかった．しかし，ツベルクリン反応では12mm×8mmの硬結を伴う70mm×55mmの強陽性であったため，クォンティフェロン検査を行ったところ図4最近の眼底写真（上）とFA写真（下）両眼の網膜血管炎とも著明に改善している．RRLL図3再来院時の眼底写真（上）とFA写真（下）両眼に網膜血管炎を認める．RRLL（107）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011709陽性であった．初回受診時と再来院時に認めた眼所見や，再来院時にツベルクリン反応強陽性とクォンティフェロン検査陽性の結果であったことを合わせて考えると，本症例は結核性ぶどう膜炎の再燃例である可能性がきわめて高いと判断し，結核の確定診断のために当院呼吸器内科を受診した．呼吸器内科で結核菌は検出されなかったものの，内科と相談のうえ，抗結核薬（イソニアジド，リファンピシン，エタンブトール，ピラジナミド）の投与を2009年8月9日より開始した．なお，抗結核薬は内科から処方し，当科からも消炎を目的としてプレドニゾロン30mg/日から投与を開始，以降漸減した．その後，両眼とも網膜出血，網膜血管炎とも著明な改善を認めたため，抗結核薬の投与は，開始から7カ月後の2010年3月に終了した．2010年7月現在，視力は右眼矯正1.2，左眼矯正1.0であり，炎症の再燃は認めていない（図4）．II考按結核性ぶどう膜炎は，主として網膜血管炎，脈絡膜結核腫，脈絡膜粟粒結核の三つの病型に分類される．本症例のような網膜血管炎は，結核菌蛋白に対するアレルギー反応と考えられており，結節性またはびまん性の白鞘形成を伴う，網膜静脈周囲炎を特徴とする5）．ただ，結核感染を直接証明することが実際には困難な症例が多く，肺結核など眼外の結核病巣が証明されれば診断は可能であるが，全身検査を行っても結核病巣が発見されない場合も多々あり，そのときは特徴的な眼底所見やツベルクリン反応，抗結核療法に対する明らかな治療効果などから診断することになる6）．本症例においても，初回受診時の眼底所見は結核性ぶどう膜炎に特徴的であったものの，全身検査所見で有意な所見が得られず，結核性ぶどう膜炎と確定診断するには至らなかった．しかし，初回受診時と再来院時の眼所見が酷似していることと，ツベルクリン反応強陽性とクォンティフェロン検査陽性である結果から考え，本症例は結核性ぶどう膜炎の再燃例と診断した．本症例の再燃時に実施したクォンティフェロン検査は，結核菌にほぼ特異的な刺激抗原を，患者の全血に添加・培養し，血液中のTリンパ球が産生するインターフェロン-gを定量して細胞性免疫反応の有無を調べる検査で，結核感染の診断に有用とされている7）．2006年1月に保険収載された比較的新しい検査であり，ツベルクリン反応と異なりBCG接種の影響を受けないなど画期的な検査であるが，あくまで結核感染の補助診断であり，ステロイド薬や免疫抑制薬を使用している場合，悪性腫瘍や糖尿病などを合併している場合，5歳未満の小児の場合などでは陽性率は下がるといわれているなど，いくつかの問題点が指摘されている7）．眼科領域においても，本検査は結核性病変の診断に有効であったと報告されている4,8）．特に，ぶどう膜炎の症例では眼所見から結核感染を疑ったり，ステロイド薬を長期間投与するにあたって結核感染を否定することは非常に重要であり，そのことが治療方針を左右する場合も珍しくはない．そのため，本症例のように結核性ぶどう膜炎を疑った場合では，クォンティフェロン検査は今後必要不可欠な検査であると考える．一方，初回受診時に行った抗TBGL抗体検査も結核感染の診断に有用とされているが，感度と特異度が不十分で，宿主の個体差や体内の結核菌量が陽性率に関係するとの報告もあるなど検査の問題点も指摘されている9）．その点，クォンティフェロン検査は感度89.0％，特異度98.1％との報告もあり2），従来の検査と比較して結核診断において非常に有用な検査である．また，ツベルクリン反応は，本症例では初診時に弱陽性で，再来院時に強陽性であった．ツベルクリン反応は結核感染から陽転するまで約2カ月かかるといわれており，したがって初診時にツベルクリン反応が弱陽性であったのは，その時期はまだ結核感染初期であったためと考えることもできるし，結核感染からある程度経過していたが免疫を抑制する何らかの原因でたまたま反応しなかったため，と考えることもできる．一方，ツベルクリン反応には再検査時に反応が増大する回復現象（ブースター現象）を認める場合があり，初回検査から3年後に実施した再検査においても回復現象が認められたとする報告がある10）．したがって，本症例の再来院時に強陽性となったのは，初診時から約3年の間にツベルクリン反応が陽転した可能性や，回復現象のために反応が増大しただけという可能性がある．つまり結核を診断する際にツベルクリン反応の結果だけを診断根拠とすることは，感染の有無を誤診する可能性すらあるため，避けるべきである．その点，クォンティフェロン検査では感染の判定に影響を与えることなく再検査も容易に行うことができるため，ツベルクリン反応の欠点を補完する意味からも非常に有用な検査であると思われる．本症例の診断や経過を振り返ってみると，議論すべき点が三点あると考えられる．まず一つ目は，初回受診時での眼底所見が特徴的であったものの，全身検査所見から結核性ぶどう膜炎と診断するに至らず，プレドニゾロンの投与のみで経過をみたことである．結核性ぶどう膜炎を疑うものの，全身検査から結核感染を示唆する所見が得られなかった場合に，抗結核薬を投与するか否かは議論のあるところであり，抗結核薬のみを投与して反応をみるべきであるとする意見11）もある．しかし今回は，初回受診時にツベルクリン反応を含むあらゆる全身検査所見で結核感染を示唆する結果が得られなかったことや，発熱や咳漱，喀痰はもとより全身的に結核感染を疑うような自覚症状がまったくなかったため，当科主導710あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（108）で抗結核薬を投与することを躊躇し，結局投与することはなかった．のちに炎症が再燃した結果から考えると，結核感染を強く疑った場合に眼科主導で抗結核薬の投与を積極的に行うことも，選択肢の一つとして今後検討しなければならない課題であることを痛感した．二つ目は，結核感染の全身検査を初回受診時に，より詳細に行う必要があったのではないか，ということである．たとえば，全身検査として胸部X線写真は行ったものの胸部CT（コンピュータ断層撮影）検査は行っておらず，また内科に依頼して喀痰検査や胃液検査などを実施して結核菌の検出に努めることのないまま，ステロイド薬の全身投与に踏み切った．ステロイド薬の不用意な投与は，たとえば粟粒結核の発症を招く可能性もあることから厳に慎むべきであり12），結果からみてもステロイド薬をもう少し慎重に投与すべきであったのではないかと反省しなければならない．しかし，肺結核はもとより肺外結核を発見することは実際は困難な症例が多く13），自覚症状がほとんどないような場合に，たとえば髄液検査などの侵襲の大きな検査は通常は行うことはないと思われる．本症例の再燃時にも結局眼外結核病巣を発見することができなかった点も合わせて，どこまで結核の全身的な検査を行うべきであるのかということも，今後の検討課題として捉えている．最後に三つ目として，抗結核薬の投与期間が適当であったのかどうか，という点があげられる．再来院時に眼外結核病変が認められなかったものの，内科主導で抗結核薬を投与し，投与期間は7カ月間に及んだ．眼所見は著明に改善しており，経過中に再燃を認めていないことから考えても問題はないと思われるが，結核の原発病巣が不明である場合の抗結核薬の投与期間についての明確な基準は示されていない．また，結核性ぶどう膜炎に対しての抗結核薬の投与期間についても明確な基準は示されていない6,14）．AmericanThoracicSocietyのガイドラインでは，肺外結核の場合の投与期間はおおむね6カ月間であるが，脳結核や結核性髄膜炎などの中枢神経系の結核では9カ月から12カ月間の投与が推奨されている15）．本症例も原発巣が不明である点から考えても，もう少し抗結核薬を長期間投与すべきであったのかもしれない．その点からも本症例の今後の経過は慎重にみていく必要があり，症例の積み重ねにより，将来的には結核性ぶどう膜炎に対しての抗結核薬の投与基準を決める必要性があるのではないかと考えている．文献1）豊田恵美子：結核の現状と課題．皮膚病診療32：236-242,20102）MoriT：Usefulnessofinterferon-gammareleaseassaysfordiagnosingTBinfectionandproblemswiththeseassays.JInfectChemother15：143-155,20093）久保和彦，桑野隆史：頸部リンパ節結核とクオンティフェロン．耳鼻と臨床55：130-133,20094）鎌田絵里子，中村曜祐，金高綾乃ほか：クォンティフェロンTB-2Gが早期診断に有用であった結核性ぶどう膜炎の1例．眼科52：945-949,20105）河原澄江：結核．眼科プラクティス16巻，p74-77，文光堂，20076）後藤浩：結核性ぶどう膜炎の現状と診断，治療上の問題点．眼紀52：461-467,20017）MazurekGH,JerebJ,LobuePetal：GuidelinesforusingtheQuantiFERON-TBGoldtestfordetectingMycobacteriumtuberculosisinfection,UnitedStates.MMWRRecommRep54：49-55,20058）BrogdenP,VarmaA,BackhouseO：Interferon-gammaassayintuberculousuveitis.BrJOphthalmol92：582-583,20089）高倉俊二，千田一嘉，一山智：結核症の診断における抗TBGL抗体測定の意義─結核の血清診断法の現状と問題点．検査と技術30：1265-1268,200210）重藤えり子，前田晃宏，大岩寛ほか：看護学生における繰り返しツベルクリン反応在学3年間の変動．結核77：659-664,200211）安積淳：抗結核薬による治療試験．眼科42：1721-1727,200012）高倉俊二，田中栄作，木本てるみほか：眼結核に続発し，脳結核を伴った粟粒結核の1例．結核73：591-597,199813）AmericanThoracicSociety：Diagnosticstandardsandclassificationoftuberculosisinadultsandchildren.AmJRespirCritCareMed161：1376-1395,200014）GuptaV,GuptaA,RaoNA：Intraoculartuberculosis─anupdate.SurvOphthalmol52：561-587,200715）BlumbergHM,BurmanWJ,ChaissonREetal：AmericanThoracicSociety/CentersforDiseaseControlandPrevention/InfectiousDiseasesSocietyofAmerica：Treatmentoftuberculosis.AmJRespirCritCareMed167：603-662,2003＊＊＊

702（10あ0）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：702.705，2011cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎は通常免疫能の低下した患者に日和見感染として発症する．進行性の網膜壊死をきたし，免疫能の回復あるいは適切な治療が行われなければ，病変は拡大進展し，視神経や黄斑部が障害されたり，萎縮網膜に裂孔を生じて網膜.離をきたすこともある予後不良の疾患である．CMV網膜炎は特徴的な眼底所見に加え，眼局所や全身におけるCMV感染を証明し，また全身的に免疫不全状態であることを確認できれば，診断は確実なものとなる1）．今回筆者らは免疫能が正常な状態と考えられるにもかかわらずCMV網膜炎が発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：65歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．現病歴：10日前より右眼飛蚊症を自覚し，近医受診したところ精査を勧められ当院紹介受診した．〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例菅原道孝本田明子井上賢治若倉雅登井上眼科病院ACaseofCytomegalovirusRetinitisinanImmunocompetentPatientMichitakaSugahara,AkikoHonda,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言：免疫能が正常と考えられる状態で発症したサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎の1例を報告する．症例：65歳，女性．10日前からの飛蚊症を主訴に当院受診．初診時視力は右眼（1.2），左眼（0.8），眼圧は右眼37mmHg，左眼19mmHg，右眼前房内・前部硝子体中に炎症細胞を認めた．右眼眼底に雪玉状硝子体混濁および下鼻側に白色の滲出斑がみられた．全身検査を施行したが，特に異常はなかった．初診より1カ月後光視症を自覚し，滲出斑の拡大，網膜血管の白線化が出現したため，前房水を採取したところCMVDNAが検出され，CMV網膜炎と診断した．バルガンシクロビルの内服を開始し，免疫能異常や全身疾患の有無を再度精査したが，特に異常はなかった．内服開始3週間で滲出斑はほぼ消失した．内服中止後3カ月で網膜出血が一時増加したが，経過観察とした．以後再発はない．結論：健常者にもCMV網膜炎は発症することがあり，注意する必要がある．A65-year-oldfemalevisitedourclinicwithcomplaintoffloatersinherrighteye.Onadmission,herbestvisualacuitymeasured20/16ODand20/25OS,withrespectiveintraocularpressuresof37mmHgand19mmHg.Slitlampexaminationoftherighteyeshowedaqueouscellsandvitreouscells；funduscopicexaminationrevealedsnowballvitreousopacitiesandwhiteretinalexudatesintheinferonasalmidperiphery.Noabnormalitywasfoundsystemically.Onemonthlater,thepatientcomplainedofphotopsiainherrighteye；funduscopicexaminationrevealedenlargedwhiteretinalexudatesandarterialsheathing.Cytomegaloviruus（CMV）DNAwasdetectedintheaqueoushumor,resultinginadiagnosisofCMVretinitis.Thepatientwastreatedwithvalganciclovir.Laboratoryexaminationswereunremarkable,andshewasimmunocompetent.After3weeks,theretinalexudatesdisappeared.After3months,westoppedvalganciclovirandobservedanincreaseinretinalhemorrhage；sincethentherehasbeennorelapse.CMVretinitismayoccurinanindividualwhosegeneralconditionisgood,withnosystemicsymptomsorcomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：702.705,2011〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，免疫能正常，バルガンシクロビル．cytomegalovirusretinitis,immunocompetent,valganciclovir.（101）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011703既往歴：胃炎，膝関節痛，不整脈．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（1.2×sph.2.75D（cyl.1.5DAx100°），左眼0.02（0.8×sph.12.0D（cyl.2.0DAx70°），眼圧は右眼39mmHg，左眼19mmHgであった．右眼前房内に1＋～2＋の炎症細胞，雪玉状硝子体混濁，左眼には核白内障がみられた．眼底は右眼の下鼻側の網膜静脈周囲に白色病変を認めた（図1）が，左眼には異常はなかった．蛍光眼底造影（FA）では右眼下鼻側の白色病変からの蛍光漏出はみられなかった（図2）．血液検査では白血球4,100/μl（分葉好中球66％，リンパ球27％，単球5％，好酸球1％，好塩基球1％），血沈18mm/h，CRP（C反応性蛋白）0.2mg/dl，ACE（アンギオテンシン変換酵素）17.6U/lと正常であった．ツベルクリン反応は0mm×0mm/14mm×14mm硬結はなく弱陽性，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-I抗体，HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体は陰性であった．CMVIg（免疫グロブリン）G抗体は11.1（基準値2.0未満），IgM抗体は0.19（基準値0.80未満）であった．経過：右眼の原因不明の汎ぶどう膜炎と続発緑内障の診断でベタメタゾン点眼・ブリンゾラミド点眼処方し，経過観察とした．点眼治療で前房内炎症は軽減していたが，眼底は著変なかった．初診から1カ月後に右眼に光視症が出現した．光視症出現時視力は右眼（1.2），左眼（1.0），眼圧は右眼24mmHg，左眼22mmHgで，右眼は前房内および前部硝子体中に炎症細胞1＋であった．眼底は，右眼の下鼻側の白色病変が拡大し，網膜動脈の白線化が3カ所みられた（図3）．図1初診時眼底（下図：下鼻側拡大写真）右眼の下鼻側に，網膜静脈周囲に白色病変（黒矢印）を認めた．図2初診時FA右眼の下鼻側の白色病変からは特に蛍光漏出を認めなかった．図31カ月後眼底右眼の下鼻側の白色病変（黒矢印）が拡大し，網膜動脈の白線化（白矢頭）が3カ所みられた．704あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（102）FAでは右眼の下鼻側の白色病変から蛍光漏出を認めた（図4）．眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い，前房水0.2mlを採取してウイルスDNAをpolymerasechainreaction（PCR）法で検索した結果，CMVDNAが検出された．単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスDNAはいずれも確認されなかった．眼底所見とPCR法の結果からCMV網膜炎と診断し，内科に免疫能異常や全身疾患の検索を依頼した．内科での血液検査では白血球4,250/μl（分葉好中球67.5％，リンパ球27％，単球4％，好酸球0.5％，好塩基球1％），CD4陽性Tリンパ球501/μl，CD8陽性Tリンパ球409/μlと正常範囲であった．その他，全身状態に異常は認めず，内科では経過観察となった．当院ではバルガンシクロビル（バリキサR）1,800mg/日内服を開始した．1週間の内服で前房炎症，白色病変とも減少し，内服開始3週間で白色病変はほぼ消失したので，バルガンシクロビルを半量の900mg/日に減量した．さらに3週間内服を継続し再発がないのを確認して，内服を中止した．内服中止約3カ月後に右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが，上耳側・下耳側に散在した出血斑を認めた（図5）．再燃と考えたが，網膜病変が周辺部で活動性が低いことから経過観察とした．以後再燃はなく，経過している．II考按CMVはヘルペスウイルス科に属するDNAウイルスである．日本人のほとんどは，成人に達するまでに初感染を受ける．通常は終生にわたり不顕性に経過する．後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS），白血病，悪性リンパ腫，自己免疫疾患など疾患そのものにより免疫能が低下した患者や悪性腫瘍または臓器移植後などで抗癌剤や免疫抑制薬を投与され医原性に免疫能が低下したりすると，潜伏していたCMVが再活性化され網膜炎などをひき起こす．臨床所見は後極部の網膜血管に沿って出血や血管炎を伴った黄白色病変として生じる劇症型と，眼底周辺部に白色の顆粒状混濁としてみられる顆粒型に大別される．萎縮網膜に裂孔が生じて網膜.離をきたしたり，病変が網膜全体や視神経に及んだりして，最終的には失明に至ることもある．診断は眼内液からCMVのゲノムを証明し，全身的に免疫不全状態にあることを確認できれば，確実である1）．本症表1健常人に発症したCMV網膜炎の報告.9例11眼.年齢32～69歳（平均53.2歳）.性別男性7例，女性2例.罹患眼片眼7例，両眼2例.高眼圧5例.虹彩炎7例.硝子体炎7例.CMVDNA7例.HIV（.）8例.免疫状態CD4陽性細胞低下3例CD8陽性細胞低下1例.治療ステロイド点眼のみ2例ガンシクロビル点滴4例硝子体注射3例内服1例硝子体手術3例過去に報告された症例2～9）について，特徴をまとめた．図41カ月後FA右眼の下鼻側の白色病変（黒矢印）より蛍光漏出を認めた．図5再燃時眼底右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが，上耳側・下耳側に散在した出血斑（黒矢印）を認めた．（103）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011705例ではAIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患やステロイドなどの免疫抑制薬の使用もなく，血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫能の低下を示唆する所見はなかった．眼底に白色滲出病変がみられ，前房水のPCRからCMVDNAが検出されたこと，抗CMV薬であるバルガンシクロビルの使用により眼底病変が沈静化したことから健常人に発症したCMV網膜炎と診断した．健常人にCMV網膜炎を発症した過去の報告をまとめたものを示す（表1）2～9）．これまで9例11眼が報告されている．年齢は平均53.2歳，性別は男性，罹患眼は片眼が多い．本症例のように高眼圧，虹彩炎，硝子体中の炎症を認めたものが多い．診断についてはPCR法により前房水中のCMVDNAが検出されたのは7例，陰性は1例，未施行は1例であった．免疫状態はCD4陽性細胞もしくはCD8陽性細胞が低下していたものもあるが，本症例はどちらも認めなかった．治療はステロイド点眼のみで2例軽快しているが，ほとんどの症例でガンシクロビルを使用していた．吉永らは，免疫能正常者に発症したCMV網膜炎について，免疫能が低下した患者に発症する典型的なCMV網膜炎の臨床像とは異なり，前眼部や硝子体の炎症反応が強く，高眼圧を伴っており，免疫能が正常なために，いわゆるimmunerecoveryuveitis（IRU）のような反応が同時に起こり前房炎症や硝子体混濁が強く生じたものとしている2）．IRUはCMV網膜炎の合併，あるいは既往のあるAIDS患者に抗ヒト免疫不全ウイルス多剤併用療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）を導入後，免疫機構が回復する際に眼内の炎症反応が起こる病態を示す．その原因はいまだ解明されていないが，HAARTや抗CMV治療によりCMV網膜炎が沈静化し，回復した細胞性免疫機能により眼内に残存するCMV抗原あるいは何らかの自己抗原に対する免疫反応が起こることが発症機序として考えられている10,11）．今回の筆者らの症例も前房内炎症や硝子体混濁もみられ，正常な免疫状態のために典型的なCMV網膜炎とは異なる様相を呈したと考えた．健常人でCMV網膜炎を発症した場合，非特異的な経過をとる場合があり，注意深い経過観察が必要と考えた．文献1）永田洋一：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科診療プラクティス16，眼内炎症診療のこれから（岡田アナベルあやめ編），p120-125，文光堂，20072）吉永和歌子，水島由佳，棈松徳子ほか：免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌112：684-687,20083）堀由紀子，望月清文：緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科25：1315-1318,20084）北善幸，藤野雄次郎，石田正弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20055）MichaelWS,JamesPB,JulioCM：Cytomegalovirusretinitisinanimmunocompetentpatient.ArchOphthalmol123：572-574,20056）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19987）松永睦美，阿部徹，佐藤直樹ほか：糖尿病患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科15：1021-1024,19988）前谷悟，中西清二，松浦啓太ほか：健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例．眼紀45：429-432,19949）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科10：2101-2104,199310）KaravellasMP,AzenSP,MacDonaldJCetal：ImmunerecoveryvitritisanduveitisinAIDS.Clinicalpredictors,sequelae,andtreatmentoutcomes.Retina21：1-9,200111）KaravellasMP,LowderCY,MacDonaldJCetal：Immunerecoveryvitritisassociatedwithinactivecytomegalovirusretinitis：anewsyndrome.ArchOphthalmol116：169-175,1998＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（91）693《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：693.695，2011cはじめに2008年に抗酸菌に対する治療薬として新たにリファブチンがリファマイシン系薬剤としてわが国で承認された．リファブチン特有の副作用の一つとしてぶどう膜炎があげられている．海外では1992年から承認されていたこともあり，リファブチンに関連したぶどう膜炎の症例報告が散見される．国内では呼吸器内科医からの報告1）と眼科医からの報告2）があるが，後者はフィリピン人の後天性免疫不全症候群（AIDS）患者の症例である．今回筆者らはリファブチン内服中に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症し，リファブチン内服中止と0.1％ベタメタゾンの点眼にて著明に改善した日本人症例を経験したので報告する．I症例患者：80歳，女性．主訴：右眼の霧視．既往歴：2003年10月に両眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）挿入術施行．心房細動にて塩酸ベラパミル，アスピリン内服中であった．2003年，肺非定型抗酸菌症に対して内科にてリファンピシン，クラリスロマイシン，エタンブトールによる治療を開始した．その後，排菌が持続し，投薬が長期化したため，〔別刷請求先〕飯島敬：〒252-0374相模原市南区北里1丁目15番1号北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KeiIijima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPANリファブチンに関連した前房蓄膿を伴うぶどう膜炎飯島敬市邉義章清水公也北里大学医学部眼科学教室Rifabutin-associatedHypopyonUveitisKeiIijima,YoshiakiIchibeandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity抗酸菌に対する治療薬として新たにリファブチン（RBT）がリファマイシン系薬剤としてわが国でも使用されている．本剤の副作用の一つにぶどう膜炎があり，海外からの報告は散見される．国内では呼吸器内科医からの報告と眼科医からの報告があるが，後者はフィリピン人の後天性免疫不全症候群（AIDS）患者の症例である．今回筆者らはリファブチン内服中に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を発症し，リファブチン内服中止と0.1％ベタメタゾンの点眼にて著明に改善した日本人症例を経験したので報告する．症例は80歳，女性．6年前に両眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）挿入術が施行されていた．肺非定型抗酸菌症に対してのRBT内服約2カ月後に右眼霧視を自覚．前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を認め，ステロイドの点眼を開始したところ2日後に前房蓄膿は消失したが，右眼発症の10日後に左眼にも発症．RBTによる副作用も考え投与を中止した．中止後から視力は改善していき，発症40日目に前房の炎症はほぼ消失した．RBTの使用中は前房蓄膿を伴う両眼性非肉芽腫性ぶどう膜炎に注意する必要がある．Wereportacaseinwhichhypopyonuveitisappearedduringtreatmentwithrifabutin（RBT）andclarithromycinformycobacteriumaviumcomplex（MAC）pulmonaryinfection.Thepatient,an80-year-oldfemalewhohadbeentakingRBTfor2months,presentedwithblurringinherrighteye.Slit-lampexaminationoftheeyeatthattimeshowedmarkedhypopyon,whichresolvedwithin48hoursoftopicalsteroidadministration.Tendaysaftertheonsetofuveitisintherighteye,thepatientnotedblurringinherlefteye,andslit-lampexaminationshoweduveitisinthateye.ThevisualacuityanduveitisinbotheyesimprovedafterRBTwasdiscontinued.Therewerenoabnormalitiesineithertheopticnerveorretina.Cautionisnecessarywhentreatingbilateralnon-granulomatoushypopyonuveitiswithRBT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：693.695,2011〕Keywords：リファブチン，前房蓄膿，ぶどう膜炎．rifabutin,hypopyon,uveitis.694あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（92）2008年8月，投薬をすべて中止した．しかし，2009年10月に肺病変の悪化を認め，投薬を再開した．このとき，抗菌力向上を目的として，リファンピシンからリファブチンに切り替えた．再治療開始約2カ月後，右眼の霧視を自覚し当院眼科初診となった．初診時，視力は右眼矯正（0.9），左眼矯正（1.0）．眼圧は右眼12mmHg，左眼14mmHg．右眼に前房蓄膿を伴う非肉芽腫性の虹彩炎を認めた（図1）．眼底は散瞳不良のため観察が困難であったが，Bモードエコー上，明らかな硝子体混濁はなかった．限界フリッカー値は両眼30Hz台前半，角膜内皮細胞密度も両眼2,400/mm2台後半と左右差なく，Humphreyの静的視野検査（HFA30-2）でも両眼左右差なく特記すべき所見はなかった．血液検査ではHSV（単純ヘルペスウイルス）のIg（免疫グロブリン）MとHLA（ヒト白血球抗原）でB51が陽性以外に特記すべき異常はなかった．初診時，感染性眼内炎も疑い右眼より前房水を採取しておいたが，培養では細菌，真菌ともに陰性であった．その他，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）でも異常所見は認めず，眼外所見として皮疹や口内炎も認めなかった．II経過発症2日目から0.1％ベタメタゾンの点眼を開始した．開始2日目，角膜にDescemet膜の皺襞が出現し，右眼矯正視力は0.3に低下したが，前房蓄膿は急激に消失していた．右眼発症10日後に左眼の霧視を自覚．患者本人の自己判断で0.1％ベタメタゾンの点眼を開始し，左眼発症4日後に来院した．左眼矯正視力は0.15と低下し，前房蓄膿はないものの，前房の炎症とDescemet膜の皺襞を認めた．発症形式からリファブチンによるぶどう膜炎が考えられたため，初発の右眼発症23日目に内科医に相談し，肺非定型抗酸菌症の状態が安定していることを確認してリファブチン，クラリスロマイシン，エタンブトールの投与を中止した．その後，視力と炎症所見は改善し，リファブチン投与中止後40日目に右眼矯正は1.0，73日目に左眼矯正は0.9に改善した．両眼，Descemet膜の皺襞や前房の炎症はほぼ消失した．経過中，眼底，OCT（光干渉断層計）には異常を認めなかった．その後1カ月現在，再発は認めていない．III考按前房蓄膿をきたすぶどう膜炎としてBehcet病，HLA関連急性前部ぶどう膜炎，仮面症候群（悪性リンパ腫），そして眼内炎（内因性，外因性）などがあげられる．本例は発症6年前に白内障手術を受けているので遅発性眼内炎の可能性もあり，初診時，ただちに前房水培養を施行したが結果的には陰性であった．急激な発症や短期間での前房蓄膿消失からも否定的である．Behcet病，HLA関連急性前部ぶどう膜炎は年齢や性別，また前者に対しては皮疹や口内炎などの眼外症状がなく可能性は低いと思われるが，HLA-B51は陽性で完全に否定することはできない．仮面症候群（悪性リンパ腫）は頭部造影MRIなどより否定的であった．海外では1992年から承認されていたこともありリファブチンに関連したぶどう膜炎の症例報告が散見される．国内では呼吸器内科医からの報告が最初である1）が，眼科医からの詳細な報告は2報ある2,7）．石口らの報告はフィリピン人の後天性免疫不全症表1過去の報告文献HIV症例（数）発症までの投与期間僚眼発症前房蓄膿前房蓄膿消失時間視力回復までの期間KelleherP（1996）陽性10平均2カ月4/10例あり3/10例あり不明平均8日DanielA（1998）陰性11.5カ月ありあり1日6週BhagatN（2001）陰性32週～9カ月ありあり1～2日1～3週FinemanSM（2001）陰性22週～2カ月なしあり数日4週～18カ月石口（2010）陽性12カ月ありあり1日3カ月福留（2010）陰性22～3カ月なしあり2日1カ月本症例陰性12カ月ありあり2日6週HIV：ヒト免疫不全ウイルス．図1右眼前眼部（リファブチン投与開始後2カ月）（93）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011695候群患者2）で，福留らの報告は日本人の後天性免疫不全症候群を合併していない2例である7）．福留らの報告と本例は発症期間や経過はほぼ同様であるが，僚眼に発症していない点が異なっていた．他の報告と同様に僚眼発症にも注意する必要があると思われる．発症機序としては中毒性が考えられている．過去の症例報告をまとめると，片眼ずつ発症し，前房蓄膿を伴うが早期に消失して視力回復も早いことが特徴であり3～7）（表1），本症例でも同様であった．発症頻度は体重当たりの投与量に依存するとされている．過去の文献によると，リファブチンを1日600mg投与した場合のぶどう膜炎発症頻度は，体重65kg以上で14％，55kgから65kgの間で45％，55kg未満で64％と報告されている8）．さらにクラリスロマイシンと併用した場合，血中濃度が1.5倍以上に上昇し9），発症頻度は高くなる6,10）．過去の報告によると，クラリスロマイシン併用時のリファブチン初期投与量は150mg/日，6カ月以上の経過で副作用がない場合は300mgまで増量可としている11）．本症例はリファブチン150mg/日と少量であったが，本症例患者の体重が30kgと少なくクラリスロマイシンを併用していたため，副作用が出現しやすい状況にあったと考えられる．また，本症は0.1％ベタメタゾンの点眼が有効で，視力や所見が改善した可能性もあるが，リファブチンの投与を中止してからの視力改善が著明であったことから薬剤性の要素が大きいと考える（図2）．薬剤性の眼副作用は前述したように過量投与によるものをしばしば経験する．高齢者の場合，体重が低いことや，腎機能，肝機能低下によって血中濃度が上がり，副作用が起きやすい状況にある場合が想定される．今まで薬剤性の眼副作用といえば視神経や網膜に関する報告が多いが，今後はぶどう膜炎にも注目する必要があろう．IV結語リファブチン投与中に前房蓄膿を伴い片眼ずつ発症する両眼性急性非肉芽腫性ぶどう膜炎を経験した．リファブチンは特有の副作用としてぶどう膜炎があげられ注意が必要である．文献1）永井英明：ミコブティンRカプセル．呼吸28：151-155,20092）石口奈世里，上野久美子，原栁万里子ほか：リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎を生じた後天性免疫不全症候群患者の1例．日眼会誌114：683-686,20103）BhagatN,ReadRW,RaoNAetal：Rifabutin-associaterdhypopyonuveitisinhumanimmunodeficiencyvirus-negativeimmunocompetentindividuals.Ophthalmology108：750-752,20014）FinemanSM,VanderJ,RegilloCDetal：HypopyonuveitisinimmunocompetentpatientstreatedforMycobacteriumaviumcomplexpulmonaryinfectionwithrifabutin.Retina21：531-533,20015）JewlewiczDA,SchiffWM,BrownSetal：Rifabutin-associateduveitisinanimmunosuppressedpediatricpatientwithoutacquiredimmunodeficiencysyndrome.AmJOphthalmol125：872-873,19986）KelleherP,HelbertM,SweeneyJetal：UveitisassociatedwithrifabutinandmacrolidetherapyforMycobacteriumaviumintradellulareinfectioninAIDSpatients.GenitourinMed72：419-421,19967）福留みのり，佐々木香る，中村真樹ほか：リファブチン関連ぶどう膜炎の2例．臨眼64：1587-1592,20108）ShafranSD,ShingerJ,ZarownyDPetal：Determinantsofrifabutin-associateduveitisinpatientstreatedwithrifabutin,clarithromycin,andethambutolforMycobacteriumaviumcomplexbacteremia.Amultivariateanalysis.CanadianHIVTrialsNetworkProtocol010StudyGroup.JInfectDis177：252-525,19989）HafnerR,BethalJ,PowerMetal：Toleranceandpharmacokineticinteractionsofrifabutinandclarithromycininhumanimmunodeficiencyvirus-infectedvolunteers.AntimicrobAgentsChemother42：631-639,199810）BensonCA,WilliamsPL,CohnDLetal：ClarithromycinorrifabutinaloneorcombinationforprimaryprophylaxisofMycobacteriumaviumcomplexdiseaseinpatientswithAIDS.Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.TheAIDSClinicalTrialsGroup196/TerryBeirnCommunityProgramsforClinicalRsearchonAIDS009ProtocolTeam.JInfectDis181：1289-1297,200011）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会日本呼吸器学会感染症・結核学術部会：肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解─2008暫定．結核83：731-733,2008小数視力初発0日2週4週6週8週10週12週14週16週経過期間0.11：VD：VS（0.2）（0.15）（1.0）（0.9）投与中止後から徐々に改善初発23日目RBT投与中止図2視力の経過＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（77）679《第47回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科28（5）：679.687，2011c細菌性結膜炎における検出菌・薬剤感受性に関する5年間の動向調査（多施設共同研究）小早川信一郎＊1井上幸次＊2大橋裕一＊3下村嘉一＊4臼井正彦＊5COI細菌性結膜炎検出菌スタディグループ＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学＊3愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学＊4近畿大学医学部眼科学教室＊5東京医科大学Five-YearTrendSurveyinJapan（MulticenterStudy）ofBacterialConjunctivitisIsolatesandTheirDrugSensitivityShinichiroKobayakawa1）,YoshitsuguInoue2）,YuichiOhashi3）,YoshikazuShimomura4）,MasahikoUsui5）andCore-NetworkofOcularInfectionStudyGroupofIsolatefromBacterialConjunctivitisinJapan1）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMeidicine,5）TokyoMedicalUniversityわが国における細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の現状を把握するため，2004年11月から2009年12月までの5年間，全国27施設を受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された症例615例を対象に，結膜から検体を採取後，阪大微生物病研究会に送付して培養を行い，症例背景（年齢，地域，受診施設など），検出菌種，薬剤感受性についてその経年変化を検討した．症例背景では，調査年による大きな差はみられず，年齢においては高齢者が多数を占めた（65歳以上45.9％）．全被験者615例より検体採取が可能であり，1,156株の細菌が検出された．検出菌の内訳は，Staphylococcusepidermidis19.3％，Propionibacteriumacnes14.4％，Streptococcusspp.13.0％，Staphylococcusaureus10.8％などで，調査期間を通じてグラム陽性菌が約60％，グラム陰性菌が約20.25％，嫌気性菌が約15.20％検出され，地域にかかわらず同様の傾向を示した．薬剤感受性は累積発育阻止率曲線で比較した場合，全菌種を合わせるとレボフロキサシン（LVFX）と塩酸セフメノキシム（CMX）の感受性が高かった．菌種別のLVFXに対する薬剤感受性では，S.aureus（MSSA〔メチシリン感受性黄色ブドウ球菌〕）とP.acnesは高い感受性を示したが，Corynebacteriumspp.に対する感受性は低かった．薬剤感受性は5年間を通じて大きな変化を認めなかった．ToinvestigatethecurrenttendencyinJapanregardingbacterialconjunctivitiscasesandthedrugsensitivityoftheisolatedbacteria,conjunctivalswabsweretakenfrompatientswithsuspectedbacterialconjunctivitisat27institutionsnationwidebetweenNovember2004andDecember2009.TheswabbedsamplesweresenttotheResearchInstituteofMicrobialDiseasesatOsakaUniversity,whereweinvestigatedpatientbackground（e.g.,age,area,institution）,isolatedbacterialstrainsanddrugsensitivityduringthatperiod.Therewerenosignificantchangesinbackgroundthroughoutthesurveyperiod.Agedpatientsaccountedforalargeportionofthecases（45.9％ofthepatientswereover65yearsold）.Swabswerecollectedfrom615patients,and1,156bacterialstrainswerecollected.Ofthosestrains,19.3％wereStaphylococcusepidermidis,14.4％werePropionibacteriumacnes,13.0％wereStreptococcusspp.and10.8％wereStaphylococcusaureus.Ofthestrainsfoundduringthesurveyperiod,approximately60％weregram-positive,20-25％weregram-negativeand15-20％wereanaerobic,regardlessofarea.Whendrugsensitivitywascomparedusingcumulativegrowthinhibitioncurves,thosestrainsshowedhighsensitivitytolevofloxacin（LVFX）andcefmenoxime（CMX）,overall.S.aureus（MSSA〔methicillinsensitiveStaphylococcusaureus〕）andP.acnesshowedhighsensitivitytoLVFX；however,Corynebacteriumspp.showedlowsensitivity.Therewerenosignificantchangesindrugsensitivitythroughoutthe5-yearperiod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：679.687,2011〕〔別刷請求先〕小早川信一郎：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：ShinichiroKobayakawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriMedicalCenter,7-5-23Omori-Nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN680あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（78）はじめに細菌性結膜炎に対する抗菌薬の選択・投与方法は，起炎菌を検出したうえでその細菌に最も感受性のある薬剤を選択することである．しかし日常臨床では，患者の苦痛の早期軽減や社会生活への影響を考慮して，起炎菌の検出を待たずに治療を行う場合がほとんどであり，起炎菌の同定を行う前に汎用されている抗菌点眼薬を処方するのが現状である．一方，細菌の抗菌薬感受性には経年変化が認められること，近年メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの耐性菌による感染症の拡大に伴い，耐性菌対策が必須であることから，日常臨床における抗菌薬選択の重要性は高く，細菌性結膜炎の起炎菌の動向を把握しておくことは意義あることと思われる．そこで，筆者らCore-NetworkofOcularInfection（COI）のメンバーは，多施設における細菌性結膜炎の検出菌の動向と薬剤感受性の現状を把握し，今後の抗菌薬投与の指標となる有益な情報を得るために，新たな共同研究組織であるCOI細菌性結膜炎検出菌スタディグループを組織した．そして，2004年11月より2009年までの5年間，全国27施設を受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された症例615例を対象に，結膜から検体を採取して同一施設で培養を実施し，症例背景（年齢，地域，受診施設），検出菌種，薬剤感受性について検討を行った．初年度の結果についてはすでに報告した1）が，今回，5年間の予定調査期間を終了したので，その結果を報告する．I対象および方法対象は，全国の約27施設（大橋眼科［北海道］，くろさき眼科［新潟県］，栃尾郷病院［新潟県］，阿部眼科［秋田県］，東京医科大学［東京都］，東京医科大学八王子医療センター［東京都］，東邦大学［東京都］，とだ眼科［埼玉県］，鹿嶋眼科クリニック［茨城県］，いずみ記念病院［東京都］，上沼田クリニック［東京都］，ルミネはたの眼科［神奈川県］，稲田登戸病院［神奈川県］，いこま眼科医院［石川県］，バプテスト眼科クリニック［京都府］，大橋眼科［大阪府］，岡本眼科クリニック［愛媛県］，愛媛大学［愛媛県］，鷹の子病院［愛媛県］，町田病院［高知県］，魚谷眼科医院［鳥取県］，大分県立病院［大分県］，新別府病院［大分県］，NTT西日本九州病院［熊本県］，熊本赤十字病院［熊本県］，熊本大学［熊本県］，中頭病院［沖縄県］．ただし，研究参加年数が4年以下の施設も含む．）を，初年度（第1回：2004年11月，第2回：2005年2月，第3回：2005年5月，第4回：2005年8月），2年度（第5回：2006年2月，第6回：2006年11月），3年度（第7回：2007年11月），4年度（第8回：2008年11月，第9回：2009年2月），5年度（第10回：2009年11月.12月）の各調査期間に受診し，その臨床所見から細菌性結膜炎と診断された患者である．症例総数は615例（男性266例，女性344例，不明5例）で，年齢は生後0～99歳（平均年齢52.2歳）で，年齢不明を除き50.2％（309名）が60歳以上であった（図1）．また，7.2％（44例）がコンタクトレンズ（CL）を装用していた．患者から同意を得た後，症状の重いほうの片眼の結膜を擦過して採取した検体を，輸送用培地「AMIESCARBON」を用いて阪大微生物病研究会（阪大微研）に送付し，好気・嫌気培養を行い，細菌の分離・同定を行った．そして，検出菌，地域別の検出菌，施設別の検出菌，年齢別の検出菌，季節別の検出菌，CL装用の有無による検出菌のそれぞれの内訳を検討した．また，検出菌に対して日本化学療法学会の標準法により，レボフロキサシン（LVFX），ミクロノマイシン（MCR），エリスロマイシン（EM），クロラムフェニコール（CP），スルベニシリンナトリウム（SBPC），塩酸セフメノキシム（CMX）の6剤の最小発育阻止濃度（MIC）を測定し，その結果を累積発育阻止率曲線で表した．なお，調査期間中，MCRの製造中止に伴い，4年度からはトブラマイシン（TOB）に変更した．さらに，今回の研究では，結膜炎以外の外眼部疾患を有する症例および参加施設の受診以前に抗菌薬が投与されていた症例は除外した．II結果1.細菌分離率全症例615例のなかで細菌が分離されたのは587例（細菌陽性率95.4％）であり，男性263例，女性319例で，年齢は生後0～99歳（平均年齢52.2歳）であった．〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：000.000,2011〕Keywords：多施設共同研究，細菌性結膜炎，検出菌，薬剤感受性．multicenterstudy,bacterialconjunctivitis,bacterialisolates,drugsensitivity.20～29歳40～49歳10～19歳1390～99歳17不明141歳未満274230～39歳533360～69歳911～9歳80～89歳618070～79歳12150～59歳63図1症例の年齢分布（期間合計）（79）あたらしい眼科Vol.28，No.5，20116812.検出菌の種類と頻度細菌が分離された587例から1,156株の細菌が検出された（1症例当たり1～8株）．初年度から5年度までのすべての検出菌のうち最も多かったのは，Staphylococcusepidermidis（S.epidermidis）223株（19.3％），ついでPropionibacteriumacnes（P.acnes）166株（14.4％），Streptococcusspp.150株（13.0％），Staphylococcusaureus（S.aureus）125株（10.8％），Corynebacteriumspp.122株（10.6％），Haemophilusinfluenzae53株（4.6％），Moraxellaspp.40株（3.5％）であった（図2）．S.aureus125株中，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が99株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が26株であった．嫌気性菌は178株で，そのうちの169株がPropionibacteriumspp.であった．グラム陽性菌が全体の63.6％を占めていた．経年変化では，初年度は，検体総数が429株でS.epidermidisが102株（23.7％）と最も高頻度に検出され，ついでS.aureus66株（15.4％），Streptococcusspp.59株（13.8％），P.acnes40株（9.3％）の順であった．2年度から5年度まではP.acnesが最も多く，次いでS.epidermidisの順であったが，5年間を通して大きな傾向の変化は認められなかった（図3）．グラム染色別の検出菌の内訳・経年変化については，初年度，グラム陽性球菌が59.2％（254株）と最多であったが，2年度50.2％（87株），3年度47.9％（82株），4年度45.1％（84株），5年度42.6％（84株）と，初年度から5年度まで検出菌の約50％はグラム陽性球菌で占められていた（図4）．グラム陽性球菌は5年間を通して最も多く検出されていたものの，経年的には検出比率が減少した．3.地域別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）地域別（北海道・東北，関東，中部，関西，中国・四国，九州・沖縄）検出菌の内訳・経年変化は，グラム陽性球菌が地域・年度を問わず高頻度であった．初年度は，関西地域でグラム陰性菌が少なく，関西・関東で嫌気性菌の比率がやや高かった．しかし，2年度以降は地域間で参加施設の偏り（施設数，施設のタイプ）が生じたために，地域によってはばらつきがみられたものの，全体的な検出菌の頻度については，経年的，地域的に大きな差は認められなかった（図5）．4.施設別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）全症例615例の施設別内訳は，大学病院57例，総合病院127例，眼科クリニック431例であった．施設別の検出菌内訳・経年変化は，5年間を通じ，眼科クリニック，総合病院ではグラム陽性球菌の割合が突出していた．大学病院では，検体数が少ないため，各検出菌の頻度に大きなばらつきがみられ，一定の傾向を得ることはできなかった（図6）．5.年齢別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）全症例615例中の年齢別内訳をみると，65歳以上は282例（45.9％）であり，細菌性結膜炎の半数を高齢者が占めた．各年代（14歳以下，15～64歳，65歳以上）における検出菌の内訳・経年変化をみると，各年代を通じてグラム陽性球菌が最も高頻度であり，5年間を通してその傾向は変わらなかったものの，15歳以上の年代ではグラム陽性球菌の割合が経年的に減少しており，特に3年度以降ではその検出比率は半数を切っていた（図7）．0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度3729271021110121650341216941113142822202134201820301091413186105102278441733182517662839302940052122859■：Staphylococcusepidermidis■：MSSA■：MRSA■：その他のStaphylococcusspp.■：Streptococcusspp.■：Corynebacteriumspp.■：その他の好気性グラム陽性菌■：Haemophilusinfluenzae■：Moraxellaspp.■：その他の好気性グラム陰性菌■：Propionibacteriumacnes■：その他の嫌気性菌図3検出菌の経年変化（主要菌種別）MSSA9％その他の好気性グラム陰性菌14％その他の嫌気性菌1％MRSA2％その他の好気性グラム陽性菌6％Staphylococcusepidermidis19％その他のStaphylococcusspp.4％Streptococcusspp.13％Propionibacteriumacnes14％Moraxellaspp.3％Haemophilusinfluenzae5％Corynebacteriumspp.10％図2検出菌の種類（期間合計）0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度84848287254392223253546363431962844323044■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図4検出菌の内訳・経年変化（グラム染色別）682あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（80）6.季節別の検出菌内訳・経年変化初年度に季節を4回に分けて行った調査では，2月にグラム陽性桿菌が少なく，嫌気性菌が多かった．冬期に多いとされるHaemophilusinfluenzaeであるが，11月に6株，2月に6株，5月に6株，8月に4株検出されており，季節による大きな変化はみられなかった．なお，こうした初年度の結果1）を受け，2年度以降では季節別の比較は行わなかった（図8）．7.CL装用の有無との関連性CLは88.5％が装用しておらず，装用者は7.2％にとどまった．CL装用の有無でグラム陽性菌と陰性菌の比率に大きな差はなかったが，CL装用者にグラム陽性桿菌が少なく，嫌気性菌が多い傾向を認めた（図9）．8.薬剤感受性結膜炎由来臨床分類株である全検出菌1,156株（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）に対するLVFX，MCR，TOB，EM，CP，SBPC，CMXの抗菌力を，累積発育阻止率曲線で示した（図10）．全体としてのMIC80，MIC90はLVFX，CMXがその他の薬剤と比べて低い値となっており，結膜炎の主要な起炎菌に対する高い感受性が認められた．全検出菌に対する各薬剤の抗菌力の経年変化を，累積発育0％20％40％60％80％100％■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度九州・沖縄中国・四国関西中部関東北海道・東北51311631148112860117819542091024347231414627242892914315924881032510833106237139740362111472111030755789349145104017121494134341435795372513834622842148181176図5地域別検出菌の内訳・経年変化（グラム染色別）0％20％40％60％80％100％5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度65歳以上15～64歳14歳以下26411513216262025932832194729402110125247761810541932016198521276827131391517121213012132316628392244■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図7年齢別の内訳・経年変化（グラム染色別）0％20％40％60％80％100％■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度5年度4年度3年度2年度初年度眼科クリニック総合病院大学病院78645867144612161986148124371816182114561100213383432284952234020072337232324435510044210図6施設別（眼科クリニック，総合病院，大学病院）検出菌の内訳・経年変化0％20％40％60％80％100％2004年11月2005年2月2005年5月2005年11月6942529115811130151239562211■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌図8季節別の検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）（81）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011683阻止率曲線で示した（図11～17）．LVFXは5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図11）．MIC80，MIC90は低値を示しており，全検出菌に対する高い感受性が認められた．MCR（初年度～4年度）およびTOB（4～5年度）は5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図12～13）．EM，CP，SBPCについても5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンであった（図14.16）．CMXは5年間の調査期間で大きな変化はなく，累積発育阻止率曲線はほぼ同じパターンを描いた（図17）．MIC80，MIC90は低値を示しており，全検出菌に対する高い感受性が認められた．つぎに，細菌性結膜炎に対して最も広く使用されているLVFXの主要検出菌に対する抗菌力について，累積発育阻止率曲線で示した（図18～22）．S.epidermidis221株（初年度100株，2年度27株，3年度29株，4年度37株，5年度28株）では，年度間にて多少の変動は認められるものの，LVFXはS.epidermidisに対する高い感受性を5年間を通して維持していた（図18）．P.acnes166株（初年度40株，2年度29株，3年度30株，4年度39株，5年度28株）およびS.aureus（MSSA）101株（初年度50株，2年度16株，3年度12株，4年度10株，0％20％40％60％80％100％なしあり■：好気性グラム陽性球菌■：好気性グラム陽性桿菌■：好気性グラム陰性菌■：嫌気性菌5年度4年度3年度2年度5年度4年度3年度2年度初年度初年度79807383227235416372217253300400443429298611027274127303613406図9CL装用の有無による検出菌内訳・経年変化（グラム染色別）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）：LVFX：EM：SBPC：TOB：MCR：CP：CMX累積発育阻止率RangeMIC80MIC90LVFX≦0.06～128＜28MCR≦0.06～128＜32128TOB≦0.06～128＜64128EM≦0.06～128＜128128＜CP≦0.06～128816SBPC≦0.06～128＜1632CMX≦0.06～128＜28図10全検出菌1,156株に対する全薬剤の累積発育阻止率曲線100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度LVFX：2年度LVFX：3年度LVFX：4年度LVFX：5年度LVFXRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜482年度≦0.06～128＜283年度≦0.06～128＜124年度≦0.06～128＜285年度≦0.06～128＜416図11全検出菌1,156株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度MCR：2年度MCR：3年度MCR：4年度MCRRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜321282年度≦0.06～128＜32643年度≦0.06～128＜16644年度≦0.06～128＜32128＜図12全検出菌959株に対するMCRの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株）684あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（82）5年度11株）では，5年間を通して左に強くシフトした同様の曲線を描いており，P.acnesおよびMSSAに対するLVFXのきわめて高い感受性が示された（図19，20）．Streptococcusspp.150株（初年度59株，2年度21株，3年度20株，4年度22株，5年度28株）は，曲線が左にシフトしており，Streptococcusspp.に対するLVFXの高い感受性が示された（図21）．Corynebacteriumspp.118株（初年度30株，2年度20株，3年度18株，4年度20株，5年度30株）では，LVFXの感受性は低かったものの5年間の変化はほとんど認められず，LVFXに対する耐性化は進行していないと考えられた（図22）．III考按細菌性結膜炎は，眼感染症のなかで最も高頻度に発症する疾患であるが，日常診療で結膜炎症例の起炎菌を確定することは困難である．今回のスタディは5年間にわたる全国多施設による細菌性結膜炎の細菌の検出状況と薬剤感受性の検討であり，2007年の本スタディグループの報告1）に引き続き，細菌性結膜炎の現状把握と今後の適切な治療薬選択につながる臨床上有用な情報と考えられる．眼感染症における多施設100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：4年度TOB：5年度TOBRangeMIC80MIC904年度≦0.06～128＜128128＜5年度≦0.06～128＜3264図13全検出菌383株に対するTOBの累積発育阻止率曲線（全菌種：4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度EM：2年度EM：3年度EM：4年度EM：5年度EMRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜128＜128＜2年度≦0.06～128＜1281283年度≦0.06～128＜641284年度≦0.06～128＜128＜128＜5年度≦0.06～128＜64128図14全検出菌1,156株に対するEMの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度CP：2年度CP：3年度CP：4年度CP：5年度CPRangeMIC80MIC90初年度0.25～64882年度0.25～128883年度≦0.06～1288164年度≦0.06～1288325年度≦0.06～128832図15全検出菌1,156株に対するCPの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度SBPC：2年度SBPC：3年度SBPC：4年度SBPC：5年度SBPCRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜16642年度≦0.06～128＜8163年度≦0.06～128＜161284年度≦0.06～128＜16325年度≦0.06～128＜1632図16全検出菌1,156株に対するSBPCの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）（83）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011685スタディとしては，眼感染症学会による感染性角膜炎サーベイランス2,3）があり，感染性角膜炎診療ガイドライン4）の礎となった．本スタディは同一の全国多施設において5年間細菌性結膜炎の動向を観察した結果であり，意義深いものと考えられる．まず5年間にわたる細菌性結膜炎の細菌の検出状況についてであるが，起炎菌の累積頻度は，S.epidermidis（19.3％），P.acnes（14.5％），Streptococcusspp（.13.0％），S.aureus（10.8％），Corynebacteriumspp（.10.5％），Haemophilusinfluenzae（4.6％），Moraxellaspp.（2.7％）であり，S.aureusではMSSAが79％，MRSAが21％であった．西澤らは検出菌データの多いものから順に，S.epidermidis，S.aureus，Streptococcusspp.，Propionibacteriumspp.，Corynebacteriumspp.，Haemophilusinfluenzaeとレビューしている1,5～10）が，本スタディとほぼ同様の結果を示しており，わが国における細菌性結膜炎の検出菌はこれら7菌種が4分の3を占めているものと推測される．また，細菌性結膜炎は世代により検出菌と臨床経過が異なり，小児ではHaemophilus100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度CMX：2年度CMX：3年度CMX：4年度CMX：5年度CMXRangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜2162年度≦0.06～128＜483年度≦0.06～128＜2164年度≦0.06～128＜145年度≦0.06～128＜216図17全検出菌1,156株に対するCMXの累積発育阻止率曲線（全菌種：初年度429株，2年度173株，3年度171株，4年度186株，5年度197株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～40.50.52年度0.25～80.50.53年度≦0.06～20.50.54年度≦0.06～20.50.55年度≦0.06～10.50.5図19P.acnes166株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度40株，2年度29株，3年度30株，4年度39株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～128＜482年度0.13～8883年度0.13～128＜444年度0.13～128485年度0.13～128＜832図18S.epidermidis221株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度100株，2年度27株，3年度29株，4年度37株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128＜0.5162年度0.13～160.583年度≦0.06～0.250.250.254年度0.13～0.50.50.55年度0.13～128＜0.52図20S.aureus（MSSA）99株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度50株，2年度16株，3年度12株，4年度10株，5年度11株）686あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（84）influenzaeや，S.pneumoniaeが多く，高齢者ではS.aureusやCorynebacteriumspp.が多いとされる5）．本スタディでも，14歳以下では初年度にグラム陰性菌が32％を占め，その約半数がHaemophilusinfluenzaeであったが，その後経年的にグラム陰性菌の割合は減少した．また，各年代を通じてグラム陽性球菌が最も高頻度であり，5年間を通してその傾向はかわらなかったものの，15歳以上の年代ではグラム陽性球菌の割合が経年的に減少していた．つぎに検出菌における地域差については，経年変化や地域別に一定の傾向はみられなかった．施設別では，眼科クリニック，総合病院ではグラム陽性球菌の割合が多く，大学病院では嫌気性菌が多いものの，各検出菌の頻度に大きなばらつきがみられ，一定の傾向はなかった．CL装用の有無については，88.5％が装用しておらず，装用者は7.2％にとどまり，CL装用の有無でグラム陽性菌と陰性菌の比率に大きな差はなかった．以上より，2007年の報告と同様，今日の細菌性結膜炎の主要検出菌は，S.epidermidis，S.aureus，Streptococcusspp.，Corynebacteriumspp.，Haemophilusspp.と推察された．全検出菌に対する薬剤感受性（MIC80，MIC90）は，LVFX，CMXがその他の薬剤と比べて低い値となっており，結膜炎の主要な起炎菌に対する高い感受性が認められた．また，この5年間の調査期間中に，細菌性結膜炎の主要検出菌に対する薬剤感受性に大きな変化がみられなかったことから，急速な菌の変化，耐性化の進行は生じていないと考えられた．本来，細菌性結膜炎に対する抗菌薬の選択，投与方法は，起炎菌を検出したうえで検出された細菌に対する最も抗菌力の強い薬剤を選択し使用することに尽きるが，日常臨床では，患者苦痛の軽減，qualityoflife（QOL）低下の防止，感染拡大の阻止，病態の遷延化・難治化の阻止を治療の要点とし，起炎菌の検出を待たずに早期治療開始の必要性が迫られる．これらの事情を考慮すると，広域の抗菌スペクトルを示し，他の抗菌点眼薬と比較して高い感受性から，細菌性結膜炎の日常診療においてLVFX，CMXを第一選択としてよいと思われる．以上のように，今回の5年間にわたる調査により，細菌性結膜炎の検出菌の急速な変化や耐性化は進行していないことが明らかとなったが，初年度の報告の考按で示したごとく，多剤耐性菌の出現や菌交代現象の要因としてあげられている抗菌薬の過剰投与や広域スペクトルを有する薬剤の濫用の弊害を常に念頭に置き，上記のような広域抗菌点眼薬の投与は必要最低限にとどめるべきであると考える．COI細菌性結膜炎検出菌スタディグループ（50音順）注記：所属が眼科の場合は部門を省略，所属は調査参加当時のもの青木功喜（大橋眼科/札幌），浅利誠志（大阪大学医学部附属病院感染制御部），阿部達也（くろさき眼科），阿部徹（阿部眼科），有賀俊英（札幌社会保険総合病院），生駒尚秀（いこま眼科医院），稲森由美子（横浜市立大学），井上幸次（鳥取大学），魚谷純（魚谷眼科医院），薄井紀夫（総合新川橋病院），臼井正彦（東京医科大学），内尾英一（福岡大学），宇野敏彦（愛媛大学），卜部公章（町田病院），大橋勉（大橋眼科/札幌），大.秀行（大橋眼科/大阪），大橋裕一（愛媛大学），岡本茂樹（岡本眼科クリニック），奥村直毅（京都府立医科大学），亀井里実（バプテスト眼科クリニック），亀井裕子（東京女子医科大学東医療センター），川崎尚美（岡本眼科100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：2年度：3年度：4年度：5年度RangeMIC80MIC90初年度≦0.06～128442年度0.5～64223年度0.5～2114年度0.5～2225年度0.5～6412図21Streptococcusspp.150株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度59株，2年度21株，3年度20株，4年度22株，5年度28株）100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％≦0.060.130.250.51248163264128128＜MIC（μg/ml）累積発育阻止率：初年度：3年度：5年度：2年度：4年度RangeMIC80MIC90初年度0.13～128＜641282年度≦0.06～128＜32643年度≦0.06～128＜32644年度≦0.06～128＜641285年度≦0.06～128＜64128図22Corynebacteriumspp.118株に対するLVFXの累積発育阻止率曲線（初年度30株，2年度20株，3年度18株，4年度20株，5年度30株）（85）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011687クリニック），岸本里栄子（大橋眼科/札幌），北川和子（金沢医科大学），木村格（岡本眼科クリニック），久志雅和（中頭病院），小鹿聡美（東京医科大学），小嶋健太郎（京都府立医科大学），古城美奈（バプテスト眼科クリニック），小早川信一郎（東邦大学医療センター大森病院），坂本雅子（阪大微生物病研究会），渋谷翠（東京医科大学），島袋あゆみ（琉球大学），下村嘉一（近畿大学），白石敦（愛媛大学），鈴木崇（愛媛大学），外園千恵（京都府立医科大学），瀧田忠介（大分県立病院），田中康一郎（鹿嶋眼科クリニック），田中裕子（愛媛大学），中井義典（バプテスト眼科クリニック），中川尚（徳島診療所），中村行宏（NTT西日本九州病院），西崎暁子（バプテスト眼科クリニック），橋田正継（町田病院），橋本直子（岡本眼科クリニック），秦野寛（ルミネはたの眼科），原祐子（愛媛大学），檜垣史郎（近畿大学），東原尚代（京都府立医科大学），平野澄江（岡本眼科クリニック），福田正道（金沢医科大学），松本光希（NTT西日本九州病院），松本治恵（松本眼科），箕田宏（とだ眼科），宮嶋聖也（熊本赤十字病院），宮本仁志（愛媛大学医学部附属病院診療支援部），山口昌彦（愛媛大学），山崎哲哉（町田病院），横井克俊（東京医科大学）文献1）松本治恵，井上幸次，大橋裕一ほか：多施設共同による細菌性結膜炎における検出菌動向調査．あたらしい眼科24：647-654,20072）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス．日眼会誌110：961-972,20063）砂田淳子，上田安希子，井上幸次ほか：感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌における薬剤感受性と市販点眼薬のpostantibioticeffectの比較．日眼会誌110：973-983,20064）井上幸次，大橋裕一，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：769-809,20075）西澤きよみ，秦野寛：わが国の細菌性結膜炎の起炎菌は？あたらしい眼科26（臨増）：65-68,20096）宮尾益也，本山まり子，坂上富士男ほか：新潟大学眼感染症クリニックでの10年間の検出菌．臨眼45：969-973,19917）松井法子，松井孝治，尾上聡ほか：細菌性結膜炎の検出菌についての検討．臨眼59：559-563,20058）堀武志，秦野寛：急性細菌性結膜炎の疫学．あたらしい眼科6：81-84,19899）西原勝，井上慎三，松村香代子：細菌性結膜炎における検出菌の年齢分布．あたらしい眼科7：1039-1042,199010）秋葉真理子，秋葉純：乳幼児細菌性結膜炎の検出菌と薬剤感受性の検討．あたらしい眼科18：929-931,2001＊＊＊