あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.28，No.9，201112790910-1810/11/\100/頁/JCOPY（59）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦328.角膜上皮基底膜変性症三田村さやか江口洋徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部・眼科学分野図1角膜上皮基底膜変性症によるLAISK後の再発性角膜びらん（51歳，女性）LASIK後に植物の葉で眼を突いたことが契機となり，再発性角膜びらんを発症．中央に角膜びらんと角膜上皮接着不良領域を認める．当初は感染性角膜潰瘍として治療されていた．①②③図2図1のシェーマ①：上皮接着不良域．②：角膜びらん．③：フラップのライン．1秒後図3微小?胞本症例での無症候時に認められた微小?胞．一見すると涙液中のdebrisのようにみえるが，1秒間隔で撮影した写真にて，debris（赤丸）は移動しているが，微小?胞（矢印）は同じ位置であることがわかる．1280あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（00）角膜上皮基底膜変性症（epithelialbasementmembranedystrophy：EBMD）は1964年に初めて報告したCoganの名を取ってCoganmicrocysticdystrophyとよばれているが，細隙灯顕微鏡で特徴的な上皮所見を示し，地図状の上皮混濁（＝map）や，上皮内の微小?胞（＝dot），上皮の指紋状の皺襞（＝fingerprint）がみられるためmap-dot-fingerprintdystrophyともよばれている．病理組織学的には基底膜の重層化，基底膜の上皮層内への侵入や細胞核や細胞質の遺残物を含む上皮層内の?胞が認められ，未発達なヘミデスモゾーム，anchoringfibrilsの欠損により上皮のBowman膜への接着が弱くなっている1）．よって些細な外傷が契機となって容易に再発性角膜びらんとなる．実際，再発性角膜びらんの原因のなかでEBMDが約30％を占めるともいわれており，角膜ジストロフィのなかでは頻度が高い疾患である．しかし多くが見逃されていると考えられ，わが国でのEBMDの発生頻度は不明である．近年ではEBMDがあるとlaserinsitukeratomileusis（LASIK）術中・術後のさまざまな合併症のリスクが増えることが報告されている2）．マイクロケラトームによるフラップ作製時に上皮欠損や上皮の偏位を生じた場合，EBMDを積極的に疑う必要がある．術後早期ではフラップの皺襞や，epithelialingrowthが，1カ月以降の晩期ではdiffuselamellarkeratitis，フラップの融解などの合併症が比較的高率に生じる．無症候性のEBMDがLASIKを機に症候性になるとの報告もある．よって典型的かつ症候性のEBMDに対するLASIKは推奨されない．無症候性EBMDでは注意深くLASIKを施行するか，もしくはphotorefractivekeratectomy（PRK）を考慮すべきである．したがって屈折矯正手術前検査時は，注意深く細隙灯顕微鏡検査を行って，EBMDを疑う所見の有無を細隙灯顕微鏡で確認する必要がある．EBMDの治療は，角膜上皮の保護を目的としたヒアルロン酸ナトリウムや人工涙液の点眼，ビタミン剤や抗菌薬の眼軟膏の点入を基本とし，不十分な場合は自己血清点眼や治療用コンタクトレンズを適宜使用する．これらの保存的治療でも再発をくり返す症例には角膜実質穿刺，stromalpunctureやphototherapeutickeratectomy（PTK）が有効とされている3）．文献1）RodriguesMM：Disordersofthecornealepithelium；aclinicopathologicstudyofdot,geographic,andfingerprintpatterns.ArchOphthalmol92：475-482,19742）DastgheibKA：Sloughingofcornealepitheliumandwoundhealingcomplicationsassociatedwithlaserinsitukeratomileusisinpatientswithepithelialbasementmembranedystrophy.AmJOphthalmol130：297-303,20003）JohanJ：Clinicaloutcomeandrecurrenceofepithelialbasementmembranedystrophyafterphototherapeutickeratectomy.Ophthalmology118：515-522,2011

1278あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（58）2010年9月，奈良県立医科大学眼科学教室の第7代目の主任教授に緒方奈保子先生が就任された．同教室は，奈良県立医科大学の前身である奈良県立医学専門学校が戦時中の昭和20年4月に設立されたのに伴い水川孝先生を教授に迎え創設された．しかし水川先生がほどなく応召・出征されたため，周々木三千太郎教授があとを継がれ，その後，昭和24年からは神谷貞義教授のもとに戦後の混乱期を乗り越え，眼科学教室の形を整えられた．その礎は中尾恵一教授へと引き継がれ，中尾先生は特に屈折，矯正の研究の発展に尽力された．この間，昭和27年に現在の奈良県立医科大学に改称．更に西信元嗣教授が昭和58年に就任され，屈折，矯正の研究をより発展させて人工角膜の開発，調節力をもった眼内レンズの開発，人工硝子体の開発など幅広い研究を進められた．平成12年に就任された原嘉昭教授は引き続き人工水晶体・人工硝子体の研究のいっそうの発展に尽力された．そして昨年9月より，緒方先生による新たな体制のもとに教育，研究．そして診療に医局員一同励んでおられる．＊緒方先生は1983年3月関西医科大学卒業，同年5月より1年間，宇山昌延先生主宰の眼科学教室にて研修．1984年に同大学大学院医学研究科博士課程（眼科学専攻）に進まれて大熊?先生，金井清和先生の指導のもと網膜色素上皮細胞の組織学的研究により学位を取得．1988年4月より同大学眼科助手を務められ，1991年2月から1993年4月までUniversityofSouthFloridaの臨床免疫学教室に留学．帰国後の同年5月，関西医科大学眼科助手に復職，以後1994年4月同医科大学眼科講師，2003年7月同助教授，2007年同准教授を経て，2010年3月同医科大学附属滝井病院病院教授（併任），2010年7月同医科大学附属香里病院病院教授・眼科部長（併任）を歴任の後，同年9月に最初に紹介したように奈良県立医科大学眼科学教室の7代目の教授に就任された．＊1991年に留学されたUniversityofSouthFloridaでは骨髄移植を世界で最初に行った“近代免疫学の父”と呼ばれたRobertA.Good先生のもとで，当時最先端だった分子生物学的手法の研究に従事された．帰国後，関西医科大学眼科助手に復職，分子生物学的手法をはじめ留学中に得られた知識と手技を教室に導入し（『その間，自由に活動させて下さった宇山名誉教授には今も感謝しています』），それがその後の神経保護，眼内血管新生（糖尿病，加齢黄斑変性）等を中心に広く行うことができた基礎研究，臨床研究へとつながった．加齢黄斑変性に関しては，髙橋寛二先生が主に臨床面を担当され，緒方先生は基礎研究面を担当してこられた．更に近年は，pigmentepithelium-derivedfactor：PEDF（色素上皮由来因子）についての基礎研究および臨床研究を精力的に進めてこられ，眼内新生血管発生新生機序とPEDFとの関わり，さらにPEDFを用いた眼内新生血管治療を中心に研究されている．臨床では恩師の松村美代先生から緑内障手術，網膜硝子体手術，そして西村哲也先生から網膜硝子体手術の基本を学び，多くの症例を経験される一方，研修医や専修医の手術教育を担当され，『若い先生の教育がいかに大事かということを実感』してこられた．＊先生は，信条・抱負として『臨床の疑問を研究に，研究の成果を臨床に，といわゆるトランスレーショナルリサーチをめざして日々患者の立場に立った診療に努め，また，診療を通じて常に考えながら医療に従事する人材の育成を図り，優秀な臨床医を養成していきたい．そのために自分を育てて下さった多くの恩師から受けた恩と経験のすべてをこれからに生かしていきたい』と述べられ，最後に趣味をお尋ねしたところ『人に言えるような趣味はなく，特技は大食いです』と謙遜された．0910-1810/11/\100/頁/JCOPY時の人奈良県立医科大学眼科学・教授緒お方がた奈なほこ保子先生

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYることができない．具体例としてポリープ状脈絡膜血管症のOCT画像を図1に示した．OCTを使った臨床研究によれば，ポリープ状脈絡膜血管症ではBruch膜と網膜色素上皮の間の間隙（doublelayersign）が特徴的とされ，その間隙に異常血管があると報告されている．他方，異常血管網は脈絡膜内に主として存在するという報告もあり，結論はでていない．これは従来のOCTでは血流の存在そのものを確認することができないため，OCT所見が異常血管なのかどうかの議論が単なる推測に基づくためである．この問題の根本的な解決のためには，血流の存在という組織特性をOCT画像内で確認する必要がある．このような通常のOCTでは得られない組織特性（血流，組織弾性，複屈折，偏光解消性，酸素分圧，光刺激反応，など）を調べるOCTを，広い意味でfunctionalOCTとよんでおり，第三世代OCTとしI次世代光干渉断層計（OCT）光干渉断層計（OCT）は組織からの後方散乱光強度を干渉計を使って測定し，組織の断面画像を得る装置である．OCTの眼科応用には2段階のブレークスルーがあった1）．まずは1991年にHuangらによって発表されたタイムドメインOCTである．タイムドメインOCTの出現により，それまで仮説にすぎなかった患者網膜の断面像を観察することが可能になった．つぎのブレークスルーはWojtkowskiらによって2002年に発表されたフーリエ（Fourier）ドメインOCTである．フーリエドメインOCTの出現により，OCTの撮影速度は飛躍的に高速化され，高密度画像，画像加算，三次元画像解析が可能になった．この二つのブレークスルーを補完する技術として，脈絡膜画像（1μm）や前眼部画像（1.3μm）に特化した光源の使用や，超広帯域光源と補償光学による超高解像度OCTが考案されてきた1）．今回の特集号で紹介されている，EDI（enhanceddepthimaging）-OCTや高侵達OCTやAO-OCT（補償光学OCT）は二つのブレークスルーの応用技術として生まれたものである．それではOCTにつぎのブレークスルーはあるだろうか．本稿で解説するドップラー（Doppler）OCTは次世代OCTとして期待されているfunctionalOCTの一つである．従来の臨床用OCTは組織からの反射光の強さのみを計測しているが，これだけでは組織のもつ特性を確認す（51）1271＊MasahiroMiura：東京医科大学茨城医療センター眼科〔別刷請求先〕三浦雅博：〒300-0395茨城県稲敷郡阿見町中央3-20-1東京医科大学茨城医療センター眼科特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1271?1276，2011ドップラーOCTによる黄斑疾患の観察DopplerOpticalCoherenceTomographyImagingofMacularDisease三浦雅博＊図1ポリープ状脈絡膜血管症の通常のOCT画像異常血管の存在はわからない．（文献7の図を改変）1272あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（52）遠ざかる場合と近づく場合の2種類に分類される．正のドップラー信号および負のドップラー信号とよばれる．これら2種類のドップラー信号情報をOCT画像に重ね合わせたものをドップラーOCT画像とよんでいる．図3のドップラーOCT画像では，血流が観測者方向に向かう場合を白色，遠ざかる場合を黒色で表現している．ドップラー信号は血流速度を反映するため，ドップラーOCTを使えば網膜血流速度が算出できる．しかし図2に示すようにドップラー信号は，血流速度のうち入射光て期待されている1）．FunctionalOCTにはドップラーOCT，偏光OCT，opticalcoherenceelastography，分光OCT，photo-thermalOCT，狭義のfunctionalOCT（網膜内因性信号計測）などがあるが，このなかで眼科臨床応用が報告されているのは偏光OCTとドップラーOCTである．本稿では，ドップラーOCTの眼科臨床応用について解説したい．IIドップラーOCTドップラーOCTは，ドップラー効果を検出することを可能にしたOCTである．ドップラー効果は1842年にオーストリアの物理学者ChristianDopplerによって体系づけられた現象で，波（音波，光波，電波など）の発生源が観測者に対して相対的に動くときに，波の周波数が異なって観察される現象である．ドップラー効果は物体の動きを計測するのに用いられ，天文学（赤方偏移によるビッグバンの観察），速度取締（ドップラーレーダー），球速計測（スピードガン）などさまざまな分野に応用されている．医療現場ではもっぱら血流計測に用いられており，眼科分野ではlaserDopplerflowmetryによる網膜血流計測や，超音波ドップラーによる眼球近傍の血流計測が行われてきた．ドップラー効果はOCTでも計測可能であり，ドップラーOCTまたはopticalDopplertomographyとよばれている．ドップラーOCTではOCT画像内に血流情報を付加することが可能であり，さまざまな網膜疾患の病態研究への利用が期待されている．また，臨床用OCTで一般に採用されているフーリエドメイン方式では，通常の高密度OCT画像を演算処理することによりドップラーOCT画像を算出することが可能であり，特別な装置改造の必要はない．これらの点からドップラーOCTは次世代OCTの有力候補の一つとなっている．現在ドップラーOCTの眼科分野への応用としては，網膜血流計測と網脈絡膜血管三次元画像の二つが考えられている．III網膜血流計測図2に示すようにドップラー信号計測では，血流速度のベクトルのうち，入射光に平行なベクトル成分のみが検出される．ドップラー信号は観測者から見て，血流がOCT図2ドップラー信号の検出ドップラー信号計測では，血流速度のうち入射光に平行なベクトル成分のみが検出可能である．AB図3通常のOCT画像（A）とドップラーOCT画像（B）黒矢印は網膜内の血流，白矢印は脈絡膜内の血流を示している．（文献7より）（53）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111273像内に血流の存在が追加表示される．OCAではドップラーOCT画像を連続撮影して，ドップラー信号分布（血流分布）を三次元表示することにより，網脈絡膜血管三次元画像を算出する．さらにOCAでは，ドップラーOCT画像を網膜色素上皮層で分割することにより，脈絡膜と網膜の血管三次元画像を別々に表示することが可能である．図4Aは筆者の右眼のOCA画像（網脈絡膜血管三次元画像）で，図4BはOCAの平面画像である．図4Bで示した画像は，実際のインドシアニングリーン（ICG）造影画像初期相（図4C）とほぼ一致しており，実際の血管構築を描出していることがわかる．OCAはポリープ状脈絡膜血管症の臨床研究にすでに用いられており，病態に関する新しい知見をもたらしている7）．最初に解説したように，図1に示したポリープ状脈絡膜血管症のOCT画像では，血流の存在を確認することが病態解明に重要である．そこでドップラーOCTを使って，図1に示した画像を改めて検討してみたい．その結果，Bruch膜と網膜色素上皮の間にドップラー信号，すなわち血流の存在が確認された（図5）．続いてOCA画像を元に，この血流の存在範囲を検討した．すると，Bruch膜と網膜色素上皮の間に確認された血流（ドップラー信号）の分布は，ポリープ状脈絡膜血管症の異常血管網の分布に一致することがわかった（図6）．このことから，ポリープ状脈絡膜血管症の異常血管網のうち，少なくともかなりの部分が網膜色素上皮とBruchに平行なベクトル成分しか反映していないため，実際の血流速度を計算するためには血管走行角度を調べる必要がある．網膜血管走行角度の計測方法としては，1）乳頭周囲を円周方向に2カ所測定する方法（doublecircularscanmethod）2），2）三次元OCT画像を基に血管走行の全体像を把握する方法3），3）入射角度の異なる2系統のドップラーOCT計測を実施する方法4），が考案されているが，このなかでdoublecircularscanmethodのみの臨床応用が報告されている．Wangら4）は市販機OCT（RTVue）を用いてdoublecircularscanmethodを実施し，網膜から流出する静脈血流量の合計を検討した2）．その結果，増殖糖尿病網膜症，虚血性視神経炎，網膜静脈分枝閉塞，緑内障では血流量が減少していたことを報告している．しかしこれらの知見は，超音波ドップラーやscanninglaserDopplerflowmetryによってすでに確認された所見であり，まだドップラーOCTによる新知見はない．今後の研究成果が待たれる．IV網脈絡膜血管三次元画像（OCA）網脈絡膜血管三次元画像は，ドップラー効果から血管位置情報を得ることにより血管構築の三次元画像を得る技術で，2006年にMakitaら5）によってopticalcoherenceangiography（OCA）として報告された後，opticalmicro-angiography6）という呼称でも報告されている．図2に示したようにドップラーOCT画像ではOCT画ABC図4正常眼のOCA画像A：OCAによる網脈絡膜血管三次元画像，B：OCAによる網脈絡膜血管平面画像，C：同じ領域のICG造影早期画像．（文献7の図を改変）1274あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（54）でMakitaらは広範囲かつ高感度のOCA画像を可能にする，超高感度ドップラーOCT（dualbeamDopplerOCT）を考案した8）．DualbeamDopplerOCTは2軸のOCT計測を同時に行うことにより，広範囲の高感度ドップラーOCT計測を可能にする技術である．図7はdualbeamDopplerOCTによる中心窩網膜のOCA画像である．DualbeamDopplerOCTを用いることにより，フルオレセイン蛍光眼底撮影とほぼ同等の網膜血管OCA画像が得られることがわかる．さらにdualbeamDopplerOCTでは図8に示すような広範囲の撮影が可能であり，通常の蛍光眼底と比較しても遜色はない．また網膜色素上皮で画像を分割することにより，網膜血管画像と脈絡膜血管を完全に分離して観察することも可能である．DualbeamDopplerOCTは臨床応用も試みられており，図9に示すようにポリープ状脈絡膜血管症の異常血管を，通常のICG造影画像と何の遜色もなく描出できる．DualbeamDopplerOCTは通常の造影検査とほぼ同等の画像を描出することが可能であり，眼科臨床分野への応用が大いに期待できる．VIドップラーOCTの課題と今後ドップラーOCTは次世代の眼科用OCTとして期待されるが，臨床応用のためには克服しなければならない膜との間の間隙（doublelayersign）に存在することが実証された．これは，ポリープ状脈絡膜血管症の異常血管網の走行がtype1の脈絡膜新生血管に類似している可能性を示唆している．これらの所見から，ドップラーOCTが網脈絡膜疾患解明の有力な道具になりうることがわかった．V超高感度ドップラーOCT（dualbeamDopplerOCT）図3?7に示したドップラーOCT画像は，通常のフーリエドメインOCT（高侵達OCT）を用いて算出したものである．この方式では，既存のOCTを使える利点はあるが，いくつかの課題がある．まず超高密度のA-scanが必要なため狭い範囲の撮影しかできない．また微小血管の検討のためには測定感度が足りない．そこ図5図1に示したポリープ状脈絡膜血管症のドップラーOCT画像Doublelayersign内にドップラー信号（血流）の存在が確認できる．（文献7の図を改変）AB図6ポリープ状脈絡膜血管症の画像A：ICG造影画像，B：OCA画像で，doublelayersign内の血流分布を黒色で示した．（文献7の図を改変）図7正常人眼の中心窩のdualbeamDopplerOCT画像（文献8より）（55）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111275ている．ドップラー計測では血流速度のうち入射光に平行なベクトル成分を測定しているため，入射光に対して血流が垂直に走行していた場合は，ドップラー信号は測定できなくなってしまう．このような場合はOCTを傾けて入射光の角度を調整してやる必要がある．このように現行のドップラーOCTによる血流速度計測では，ドップラーOCTの設定と入射角度を，対象となる血管ごとに調整する必要があり，眼科臨床応用に使う場合は操作が煩雑になる．またドップラー信号計測には時間差で測定したOCT信号を使うため，眼球運動によってOCT信号の測定位置がずれると，測定誤差が大きくなってしまう．これらの課題を乗り越えることができれば，ドップラーOCTによる血流速度測定は広く臨床現場に普及する可能性がある．網脈絡膜血管三次元画像（OCA）については臨床現場への即戦力として期待できる．本稿で示したポリープ状脈絡膜血管症に関する知見は，従来の臨床研究では不可能だったものであり，OCAがいかに有用であるかを示したものである．ドップラーOCTの計測は数秒で終わいくつかの課題がある．まず血流計測を実施する際，つぎのような課題がある．現行のドップラーOCTは，計測可能な血流速度の範囲が設定によって変わってくる．そのため，対象となる血管の血流速度にある程度合わせて，ドップラーOCTの設定を変える必要がある．他の問題点としては血流の走行角度がある．網脈絡膜血管のかなりの部分は，網膜表面に対して平行に走行しており，ドップラーOCTの入射光に対しては垂直に走行し網膜血管脈絡膜血管図8DualbeamDopplerOCTによる網膜血管と脈絡膜血管の画像（文献8より）AB図9ポリープ状脈絡膜血管症の画像A：ICG造影画像，B：dualbeamDopplerOCTによる画像．（文献8の図を改変）1276あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011り，造影剤も必要としない．そのため，蛍光眼底造影と比較して患者への負担ははるかに少ない．しかも蛍光眼底造影では不可能な深さ方向の三次元解析が可能である．また血流速度測定と違って，血流の存在のみを確認すればよいので，ドップラーOCTの設定や入射角度を微調整する必要性は少ない．しかしドップラーOCTによる網脈絡膜血管三次元画像にも弱点はある．ドップラーOCTでは血流の存在そのものは確認できても，血管からの漏出という重要な所見を確認することができない．そのため，網膜新生血管や脈絡膜新生血管の診断，黄斑浮腫の原因病巣の確認，などの能力では蛍光眼底造影におきかわることはできない．そこで臨床現場での使い方としては，1）蛍光眼底造影と一緒に撮影して蛍光眼底造影の所見を補完する，2）最初は蛍光眼底造影で診断し，経過観察はドップラーOCTを使う，3）蛍光眼底造影が，副作用や全身状態の問題でできない患者に代用品として用いる，といったことが考えられる．ドップラーOCTによる網脈絡膜血管三次元画像（OCA）は網膜外来における，強力な戦力として期待できる．そう遠くない将来に，ドップラーOCTが次世代OCTとして臨床現場で広く使われる日がくるものと思われる．本稿の擱筆にあたり，御指導，御協力いただいたCOG筑波大学の安野嘉晃先生と巻田修一先生に深謝します．文献1）DrexlerW,FujimotoJG：State-of-the-artretinalopticalcoherencetomography.ProgRetinEyeRes27：45-88,20082）WangY,FawziAA,VarmaRetal：Pilotstudyofopticalcoherencetomographymeasurementofretinalbloodflowinretinalandopticnervediseases.InvestOphthalmolVisSci52：840-845,20113）MakitaS,FabritiusT,YasunoY：Quantitativeretinalbloodflowmeasurementwiththree-dimensionalvesselgeometrydeterminationusingultrahigh-resolutionDoppleropticalcoherenceangiography.OptLett33：836-838,20084）WerkmeisterRM,DragostinoffN,PircherMetal：BidirectionalDopplerFourier-domainopticalcoherencetomographyformeasurementofabsoluteflowvelocitiesinhumanretinalvessels.OptLett33：2967-2969,20085）MakitaS,HongY,YamanariMetal：Opticalcoherenceangiography.OptExpress14：7821-7840,20066）AnL,WangRK：Invivovolumetricimagingofvascularperfusionwithinhumanretinaandchoroidswithopticalmicro-angiography.OptExpress16：11438-11452,20087）MiuraM,MakitaS,IwasakiTetal：Three-dimensionalvisualizationofocularvascularpathologybyopticalcoherenceangiographyinvivo.InvestOphthalmolVisSci52：2689-2695,20118）MakitaS,JaillonF,YamanariMetal：Comprehensiveinvivomicro-vascularimagingofthehumaneyebydualbeam-scanDoppleropticalcoherenceangiography.OptExpress19：1271-1283,2011（56）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYサー」，その歪みを補正する「波面補正素子」，波面センサーからの情報に基づき波面補正素子を制御する「制御装置」によって構成される（図1）．これらの構成要素は電気的に結合されており，歪んだ入射波面をフラットな波面に補正する．波面補正素子には，可変形鏡と液晶空間位相変調素子の2種類あり，可変形鏡ではその表面形状を，液晶空間位相変調素子では光の位相分布を制御する．なお，時間的に変化する波面歪みを適切に補正するために毎秒数百回以上の計測と補正をくり返し，その結果，最終的にこの補償光学システムを通して目的の天体を観察すると，大気のゆらぎの影響が打ち消され，鮮明な天体像を取得することができる．II補償光学と眼底イメージング機器眼底カメラやSLO・OCTなどの眼底イメージング機はじめに近年，スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）が普及し，組織切片に似た画像を用いて診療を行うことが可能となったが，細胞レベルでの観察は困難であった．しかしOCTや走査型レーザー検眼鏡（SLO）に補償光学（adaptiveoptics：AO）技術を応用することにより，さらなる高解像度のイメージングを実現することが可能となる．本稿では，初めに補償光学技術に関する基礎的な知識を紹介し，ついで補償光学適用SLO（AOSLO）について述べ，AO-SLOにより得られた正常眼・病理眼における視細胞所見を供覧する．最後に究極の眼底イメージング機器として，補償光学適用OCT（AOOCT）の可能性について紹介したい．I補償光学とは補償光学は天文学分野への応用を目的として1950年代に提案された概念である．一般に，天体望遠鏡やカメラなどの光を使ったイメージング機器では，開口（結像レンズ）の大きさが大きいほど鮮明な像が得られる．しかし実際のところ，大型の天体望遠鏡を設置しても，開口径が10cm程度の小型の天体望遠鏡と同程度の分解能しか得られない．これは，大気のゆらぎの影響によって天体からの光の波面が歪み，さらに歪みが時間的にランダムに変動することによるためである．この問題を解決する手段が補償光学技術である．補償光学システムは，光の歪みを計測する「波面セン（43）1263＊SotaroOoto：京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学眼科学〔別刷請求先〕大音壮太郎：〒606-8507京都市左京区聖護院河原町54京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学眼科学特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1263?1270，2011補償光学（AO）イメージングによる黄斑疾患の観察AdaptiveOpticsImaginginMacularDiseases大音壮太郎＊制御装置波面センサー波面補正素子歪んだ波面ビームスプリッター補正された波面図1補償光学システムの概念図1264あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（44）tor）が注目されている．IV新しい眼底イメージング機器：AO?SLO近年欧米において，AOイメージング，とりわけAO-SLOの研究開発が進められている2）．筆者らは新エネルギー・産業技術総合開発機構（NEDO）による助成事業「高精度眼底イメージング機器研究開発プロジェクト」（平成17?21年度）の一環として，ニデック社・浜松ホトニクス社・産業技術総合研究所と共同でAOSLOの研究開発を行った3,4）．その光学系の概念図を図2に示す．イメージング用の入射光（スーパールミネッセントダイオード，840nm）は波面補正素子であるLCOS-SLMを経由して鋭くフォーカスされ，眼底上に輝点を形成する．眼底からの反射光は，同じ経路を逆向きに進み，光検出器（APD）の直前に置かれたピンホール上に再びフォーカスされる．ここで眼底上の輝点を二次元的に走査すると，共焦点の効果によりコントラストの高い高倍率の眼底像が取得される．つぎに眼球光学系の収差の影響を除去すべく補償光学系を動作させる．そのためには，まずイメージング用の入射光と同様に，波面測定用のレーザー（レーザーダイオード，780nm）を眼に入射し，眼底上に輝点を形成する．眼底上の輝点は一様に散乱され，角膜や水晶体などの眼球光学系の収差の影響を受けてひずんだ波面が眼から出射される．その光波のひずみを波面センサー（シャック・ハルトマンセンサー）で計測し，それを打ち消すようにLCOS-SLMの位相を素早く制御する．その結果，イメージング用の光波についても収差の影響が除去され，光検出器上に理想的な輝点を形成することができるため，高分解能の眼底像を取得することが可能となる．補償光学が作動したときと作動していないときの取得画像を図3に示す．細胞レベルでの観察を行うためには，補償光学がいかに重要な役割を果たしているかがわかる．器では，眼球の外部から内部に光を照射し，眼球光学系を通して眼底を観察する装置である．そのため，眼球光学系，特に角膜と水晶体に存在する歪み（高次の収差）の影響を避けられず，面分解能が制限されていた．ここで外部から照明された眼底を観測対象の星と考え，角膜と水晶体を大気のゆらぎと考えると，眼底イメージング機器に補償光学を導入する意義がはっきりする．すなわち，眼底イメージング機器に補償光学を導入すると，角膜や水晶体に存在する歪みの影響が除去され，鮮明な眼底像を得ることができる．補償光学システムによって理論上約2.0μmの面分解能が得られ，これまで生体眼での観察が不可能であった視細胞を眼底イメージング機器で観察できるようになるのである．III補償光学システムの実際天文学用の補償光学システムを構成する3つのサブシステムには，定番の組み合わせがある．波面センサーにはシャック・ハルトマン（Shack-Hartmann）センサーか波面曲率センサーが，波面補正素子には大型の可変形鏡が利用されることが多い．また制御装置としては性能の向上に伴い，最近では汎用のパソコンが利用される．補償光学を眼底イメージング機器に組み込む場合にも，天文学とまったく同じ補償光学システムを利用するのと同様の効果が期待される．実際，眼底カメラに補償光学をはじめて組み込み，鮮明な眼底像の取得に成功した1997年の先駆的研究においては，天文学分野と同様にシャック・ハルトマンセンサー，可変形鏡，およびパソコンで構成される補償光学システムが採用された1）．しかしこの補償光学システムは，大規模な装置構成・高価などの理由により，医療の現場で使用される眼底イメージング機器に設置する装置としては適切ではない．そのため，眼底イメージング機器への応用に適した補償光学システムの研究開発が盛んに進められるようになった．なかでも波面補償素子が，システム全体の価格と性能を決定する重要な鍵となる．現在のところ眼底イメージング機器に適した小型で安価な波面補正素子として，MEMS（microelectromechanicalsystems）技術を応用した可変形鏡やLCOS型液晶空間位相変調素子（LCOSSLM：liquid-crystal-on-siliconspatiallightmodula（45）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111265V正常眼におけるAO?SLO画像と画像解析方法現在AO-SLOでとらえられている像として，網膜神経線維束・大血管および毛細血管内の血球動態・視細胞があげられる（図4）．これまでの研究から，AO-SLOで見えている視細胞は，すべて錐体細胞と考えられている．正常眼における視細胞パノラマ像を図5に示す．黄斑部の組織学的所見では，中心窩においては小さな錐体細胞が密に配列しているのに対し，周辺では大きな錐体細胞の間を小さな杆体細胞が埋める構造をとる．AO-SLOにより得られる錐体細胞モザイクにおいても，中心窩近傍では小さな錐体細胞が密に配列しているのに対し，中心窩からの距離が離れるに従って，個々の細胞が大きく??????LCOS-SLM(????????????)????????(840nm)????????????????????????????????????????????????/OCT????????OCT??????????(840nm)????(780nm))??????????-(780nm)????????????????????????????????図2AO?SLO光路図高解像度AO-SLO画像（①）は広画角SLO（②）とリンクしていて，カーソル移動により後極部の任意の位置を撮影することができる．AO-SLO画像の画角は1.5°×1.5°．③：補償光学システム，④：OCT，⑤：前眼部モニター（撮影補助用），⑥：内部固視灯．図3補償光学の効果補償光学が作動しているとき（AO-ON）は視細胞像が観察されるが，補償光学を切断する（AO-OFF）と不明瞭な像となる．1266あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（46）図4AO?SLOにより得られる画像左：視細胞．中：網膜神経線維束．右：血管内の血球動態．*図5正常眼視細胞像左：通常SLO画像．拡大しても視細胞は確認できない．右：同部位のAO-SLO画像および拡大像．個々の視細胞が解像され，中心窩近傍（上方）では細胞が小さく，視細胞密度も高いが，中心窩から離れるに従って細胞は大きくなり，密度も低下する．＊：中心窩．図6視細胞重心の自動検出左：血管によるシャドウの少ない部位を選択．右：視細胞の重心をソフトウェアにより自動検出（緑で表示）．（47）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111267VI病理眼におけるAO?SLO画像（視細胞像）1.中心性漿液性脈絡網膜症寛解後の視細胞構造異常（図8）3）中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）は黄斑部の漿液性網膜?離（SRD）を特徴とする疾患である．多くの症例ではSRDは自然消退し，視力が回復するが，SRDが消退後も比較暗点や変視症・色覚異常を自覚する症例も多い．また，慢性型では恒久的な視力障害を残すことが知られている．これまで光干渉断層計を用いた研究により，CSC症例で視細胞内節外節接合部（IS/OS）に異常をきたすこなり，密度が低下することがわかる．中心窩から0.2,0.5,1.0mmの部位における平均視細胞密度は67,900,33,320,14,450個/mm2であり，組織学的研究の結果とほぼ一致している3）．得られた視細胞画像を用いて，視細胞密度の測定や，視細胞配列の解析を行うことができる．まず血管によるシャドウの少ない領域を選び，個々の視細胞の重心をソフトウェアにより自動検出する．眼軸長によるスキャン長補正を行ったのち，視細胞数/面積の計算により各部位における視細胞密度を算出することができる（図6）．また，得られた各視細胞重心からの垂直二等分線を引くことにより，Voronoi図（ある距離空間上の任意の位置に配置された複数個の点に対して，同一距離空間上の他の点がどの母点に近いかによって領域分けされた図）が得られ，視細胞配列の規則性を解析することができる（図7）．一般に1つの視細胞は6つの視細胞に近接した配列をとっており，Voronoi図の六角形の割合が多いほど配列が規則的であると考えられている．図7視細胞重心から得られるVoronoi図各視細胞重心の垂直二等分線を引くことにより得られる．視細胞配列の解析に使用．緑は六角形，青は五角形，黄色は七角形を示す．緑で表される六角形の割合が高いほど配列に規則性があると考えられる．図8中心性漿液性脈絡網膜症における視細胞異常A：初診時SD-OCT水平断．漿液性網膜?離（SRD）を認める．1カ月でSRDは自然寛解した．B,C：4カ月後．B：SD-OCT水平断．SRDは消失している．C：中心窩のAO-SLO画像．視細胞モザイク内に斑状のdarkregionを認め，視細胞の欠損と考えられる．視細胞密度は低下している．*：中心窩．スケールバー：100μm．（文献3より改変して転載）1268あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（48）膜厚と相関する．視細胞密度の減少が後遺症としての視力障害に関与していることが明らかとなり，比較暗点や色覚異常にも関与しているものと考えられる．これらは既存のSLOやSD-OCTでは検出不可能な所見であり，AO-SLOはCSCの病態理解に有用であるといえる．2.黄斑上膜症例における視細胞配列異常（図9）4）黄斑上膜症例の視機能異常として変視症があることはよく知られているが，変視症をひき起こすメカニズムはわかっていない．これまでOCTを用いた研究により，黄斑上膜症例でIS/OSに異常をきたすことや，中心窩における外顆粒層厚が増加することが判明し，黄斑上膜は視細胞層へ影響を及ぼすことが示されてきたが，個々の視細胞にどのような異常が生じているのかは不明であった．筆者らはAO-SLOを用いて黄斑上膜症例の視細胞構造について検討を行い，変視症への関与を考察した4）．黄斑上膜症例25眼を対象として，AO-SLOの撮影をとや，中心窩網膜厚が菲薄化することが報告され，CSCでは視細胞層に障害がもたらされていることが示唆されてきたが，個々の視細胞にどのような異常が生じているのかは不明であった．筆者らはAO-SLOを用いてSRDの消退したCSC症例の視細胞構造について検討を行い，SD-OCT所見および視力との関係を調べた3）．SRDの消失を認めたCSC症例38例45眼を対象としてAO-SLOの撮影を行ったところ，全例で5?100細胞大の視細胞脱落像が斑状に観察された．中心窩から0.2,0.5,1.0mmの部位における平均視細胞密度は31,290,18,760,9,980個/mm2であり，正常眼に比べ有意に低下していた．中心窩から0.2mmの部位における平均視細胞密度は平均視力および中心窩平均網膜厚と有意な相関がみられた．またSD-OCT像でのIS/OS不整群はIS/OS正常群に比べ有意に視細胞密度が低かった．このようにAO-SLOによりCSCにおける網膜復位後の視細胞構造異常が明らかとなった．CSCではSRD消失後も視細胞密度が減少し，残存視細胞密度は視力・網図9黄斑上膜における視細胞異常A：眼底写真にて黄斑上膜を認める．B：IR画像．C：アムスラーチャートにて広範囲な変視症を認める．D：SD-OCT水平断．黄斑上膜（黒矢印）を認める．中心窩IS/OSは不規則である（青矢印）．E：SD-OCT垂直断．F：AO-SLO画像（Bの白枠，D・Eの両矢印部位に相当）．視細胞モザイク内に多数のmicrofold（赤・黄矢印）を認める．*：中心窩．スケールバー：100μm．（文献4より転載）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111269行った．機能評価としてAmslercharts,M-CHARTSを用いて変視症を検出・定量化した．また，SD-OCTにより示される，視細胞内IS/OS不整像の有無を評価し，中心窩網膜厚・外顆粒層厚を測定した．AO-SLOにより25眼中24眼で視細胞間に多数の皺襞様低反射像を認め，筆者らはこの所見を“microfold”と名付けた．この所見は健常眼および他の網膜疾患においては認められないものである．黄斑上膜症例においてAO-SLOで認められるmicrofoldの幅は約5?10μmであり，眼底写真で認められる網膜皺襞（幅50μm以上）に比べ有意に細いものであった．Amslerchartsを用いた検査では，中心窩にmicrofoldを認める症例は13眼中12眼で固視点近傍に変視が検出されたのに対し，中心窩にmicrofoldを認めない5眼ではすべて固視点近傍に変視が認められなかった．M-CHARTSを用いて変視を定量化したところ，中心窩にmicrofoldを認める症例は認めない症例に対し，変視スコアが垂直・水平方向とも有意に高い結果となった．視細胞配列の解析を行うために得られた視細胞像からVoronoi図を作成したところ，六角形を示す割合は正常眼に比べ有意に低い結果となった（図10）．一方，SD-OCTで示されるIS/OSの不整像と視力・変視スコアに関係はみられなかったが，中心窩網膜厚・外顆粒層厚は視力・変視スコアと相関を認めた．この研究により，黄斑上膜症例において，既存のSLOやSD-OCTでは検出不可能な黄斑上膜特有の視細胞配列異常が判明し，変視との関係が認められた．黄斑上膜症例において，microfoldに表される視細胞配列の乱れが変視症の形成に関与していることが示唆される．ERMによる求心性の収縮が網膜の肥厚を起こすのみでなく，視細胞層にもさまざまな程度のひずみを生じ，AO-SLOで見られるmicrofoldをひき起こすと考えている．このようにAO-SLOにより得られる視細胞密度・視細胞配列と視機能や他のイメージング機器から得られる所見を比較することにより，さまざまな眼底疾患の病態理解を深めることができる．VIIAO?OCTの可能性補償光学技術はOCTにも応用可能である．2003年にはタイムドメインOCTに，2005年にはフーリエ（Fourier）ドメインOCTに補償光学が導入された．研究室レベルでは，面分解能・深さ分解能ともに3μmである超高解像度の3D画像が示されている（図11）5）．まさに眼底を“biopsy”するような画像といえる．AOSLOでは深さ分解能は高くなく，解析はおもに視細胞層・網膜神経線維層に限られるが，深さ方向の分解能も高いAO-OCTはまさに究極の眼底イメージング機器となりうる．病理眼に応用し，診療で使用できるレベルに達するにはスキャン速度の高速化・固視微動の除去などさまざまな問題を解決する必要があるが，AO-OCTが市場に登場すれば眼科の世界が変わる可能性がある．おわりに眼底カメラ・SLO・OCTにそれぞれ補償光学が導入され，眼底イメージングにおける補償光学の重要性が広く認識されてきた．補償光学は眼球光学系の歪みの影響を除去し，分解能の飛躍的向上を可能にする．同時に，（49）図10正常眼および黄斑上膜症例の視細胞配列正常眼（A,B）および黄斑上膜症例（C,D）における視細胞重心Voronoi図．正常眼では灰（A）もしくは緑（B）で示される六角形の割合が高いが，黄斑上膜では低下している．（文献4より転載）1270あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011コントラストやSN（signal-to-noise）比の改善も期待されるため，取得される眼底像の品質向上に大いに貢献する技術となる．近い将来，角膜のスペキュラーマイクロスコープを使うようにAO-SLOを用いて視細胞密度を数え，また生検を行うかのようにAO-OCTを用いて網膜biopsyscanを行って，網膜疾患や緑内障の治療適応を検討し，治療の効果判定に利用する時代がくると考えている．文献1）LiangJ,WilliamsDR,MillerDT：Supernormalvisionandhigh-resolutionretinalimagingthroughadaptiveoptics.JOptSocAmAOptImageSciVis14：2884-2892,19972）RoordaA,Romero-BorjaF,DonnellyWJIIIetal：Adaptiveopticsscanninglaserophthalmoscopy.OptExpress10：405-412,20023）OotoS,HangaiM,SakamotoAetal：High-resolutionimagingofresolvedcentralserouschorioretinopathyusingadaptiveopticsscanninglaserophthalmoscopy.Ophthalmology117：1800-1809,20104）OotoS,HangaiM,TakayamaKetal：High-resolutionimagingofthephotoreceptorlayerinepiretinalmembraneusingadaptiveopticsscanninglaserophthalmoscopy.Ophthalmology118：873-881,20115）MillerDT,KocaogluOP,WangQetal：Adaptiveopticsandtheeye（superresolutionOCT）.Eye25：321-330,2011（50）AO-OCTVolumeImageofRetinaNFLGCL????????????????????????????????OPLOS図11AO?OCTによる高解像度三次元画像NFL：網膜神経線維層．GCL：神経節細胞層．OPL：外網状層．OS：視細胞外節．（文献5より転載）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYdomainOCTでは解像度が低かったため網膜内の層単位での解析は困難であったが，2002年に登場した後継機では解像度が上がり神経線維層厚（NFL）が実用的に測定・解析可能になり，最近のspectral-domainOCTではさらに細かく網膜内の層別の解析が可能になってきはじめに光干渉断層計（OCT）は眼底を点光源でスキャンして，網膜の断層像を高解像度で撮影する検査装置である．1996年に登場した当初のtime-domainOCTはこのスキャンスピードが低速であったため，眼底の解析は線状のスキャンを組み合わせた程度のものであった（図1左列a?c）．しかし，近年登場してきたspectraldomainOCTでは，スキャンが高速で黄斑部全体をスキャンすることができるため，眼底を面で解析することが可能になった（図1右列d?f）．また，当初のtime-（35）1255＊YasukiIto：名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座〔別刷請求先〕伊藤逸毅：〒466-0065名古屋市昭和区鶴舞町65名古屋大学大学院医学系研究科頭頸部・感覚器外科学講座特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1255?1261，2011OCT画像の定量化QuantificationofRetinalParametersUsingOpticalCoherenceTomography伊藤逸毅＊図1OCTの黄斑部網膜厚マップの進歩a,b,c：Time-domainOCTであるStratusOCTでの黄斑部網膜厚マップ．a：放射状6本のスキャンで黄斑部をスキャンし，スキャン間は補完してマップが作成される．したがって，微細な病変は検出困難である．b：自動作成されたマップ．スキャン間が自動で補完され，きれいなグラデーションで描かれる．c：マップ上に対応する区画内の平均厚み．d,e,f：Spectral-domainOCTであるCirrusOCTでの黄斑部網膜厚マップ．d：Spectral-domainOCTでは，黄斑部は非常に多数のスキャンで全体が走査されるため，微細な病変も検出されやすい．e：自動作成されたマップ．黄斑部の凹凸がきれいに描出されている．特に網膜血管部が隆起しているのがわかるのが印象的である（矢印）．f：マップ上に対応する各区画内の厚み．CirrusOCTではより網膜深層で境界線が描かれるため，StratusOCTでの網膜厚よりも厚くなっている．275315230297247307256303312245271162258225265238271264adecfb1256あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（36）ている（図2）．本稿では，最近のOCTによる定量的解析について述べたい．Iセグメンテーションについてセグメンテーションとは，測定対象に輪郭線あるいは境界線を引くことである（図3）．境界線が引かれてはじめてその測定，すなわち定量的解析が可能になる．この図3自動セグメンテーションの代表例上から，硝子体/内境界膜（赤色），神経線維層/神経節細胞層（オレンジ），内網状層/内顆粒層（黄色），外網状層/外顆粒層（緑色），視細胞内節外節境界（水色），網膜色素上皮（ピンク色），の順に自動でセグメンテーションがされている．図2OCTの解像度の進歩a：1996年発売の初代OCT（time-domainOCT）による黄斑部断層像．b：2002年発売のtime-domainOCTによる画像．aでは見えなかった視細胞内節外節境界（IS/OS）（矢印）が見えるようになった．c：2007年発売のspectral-domainOCTによる画像．IS/OSはより明瞭になり，bで見えなかった外境界膜（矢印）が見えるようになった．d：2008年発売の解像度3μmのspectral-domainOCTによる画像．視細胞外節先端（OS-tip）（矢印）がより見えるようになった．abcd図4OCTでのマニュアル測定各機種にはキャリパー機能がついているので，任意の2点間の距離を測定できる．内蔵ソフトで解析できないものも測定できるが，主観が入るのが欠点である．（37）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111257II機種による測定値の差網膜全層の厚みを測定するときには，当たり前のことであるが，内境界膜から網膜色素上皮（RPE）までを測定する．そのうち，硝子体側は網膜前面が非常に明瞭に描出されているのでその決定には支障がないが，RPE側については，RPE自体が描出されることはないため，実はどこまでとするかがむずかしい．Time-domainOCT初代機ではRPE，視細胞内節（IS）外節（OS）境界（IS/OS）などが一塊に写っていて1本の線として描出されているが，自動解析での境界線はIS/OS付近に引かれていた．また，time-domainOCT第二世代機（StratusOCT）ではIS/OSがある程度写るようになったもののやはりIS/OS付近に境界線が引かれる傾向がある．しかし，spectral-domainOCTになると，IS/OSが完全に分離して描出されるようになったためか，CirrusOCTでは，RPEとOStipの真ん中近辺に線が引かれる（図6）．一方，スペクトラリスOCTでは，RPE側の線はBruch膜としてRPEの外側に線が引かれる．このように機種によりその傾向が異なるため，読影の際，その機種がどこにセグメンテーションをする傾向があるとき，マニュアルで測定する際（図4）は，測定者が各自の判断でその境界を決めて測定を行うが，測定者によりその判断が違ったり（inter-observervariability），測定者が同じでも計測の度に判断が違ったりする（intraobservervariability）ため注意が必要である1）．一方，各OCT装置では，自動でセグメンテーションする機能がついているため，一般的にはこちらが利用される．しかし，ノイズが多い画像や硝子体・出血・硬性白斑などによりシグナルがブロックされている画像では，自動セグメンテーションはうまくいかないことが多い（図5）．マップを解析する際，セグメンテーションがうまくいっていないものをそのまま解釈すると判断を誤る可能性があるため，不自然なマップをみたらセグメンテーション不良を考える必要がある．そのような場合にもどうしてもマップを作成したい場合は，マニュアルでの修正を行う（図5）．また，自動測定がうまくいっていたとしても，機種によりセグメンテーションのアルゴリズム，つまり線の引き方が異なるため，違う機種間では網膜厚の比較はできない2）．図5セグメンテーションエラーa：黄斑マップ上に不整な肥厚部分が見られる（矢印）．b：断層像を見ると，赤線の自動セグメンテーションが硝子体を捉えてしまっている（矢印）．c：こちらのマップも不整な肥厚部分が見られる（矢印）．セグメンテーションエラーのあるマップはスキャンの向きに沿った不整な肥厚あるいは菲薄化が特徴である．このマップではスキャンが横向きなので，不整な肥厚部位も横向きである．d：当該の断層像を見てみると，脈絡膜/強膜境界のほうにセグメンテーションが流れてしまっている（矢印）．e：マニュアルで修正したところ不整な肥厚部分はなくなった．f：マニュアルで修正した断層像．bdefca1258あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（38）かを把握しておくとより理解が深まると思われる2）．III正常値OCTの読影で最も大切なことは，正常像を理解しておくことである．正常像が頭のなかに入っていれば，眼底写真の読影と同様にOCTでも自然と異常所見は眼につくようになる．網膜の定量的解析についても同様であるが，この際に重要なパラメータは年齢と眼軸長である．網膜厚は加齢とともに菲薄化し，また眼軸が伸びるほど菲薄化する3）．よって，同じ網膜厚でも，若年者であれば菲薄化と判定されるが，高齢者であれば正常と判図6いろいろな機種でのOCTのセグメンテーション網膜色素上皮（RPE）側（紫色破線）が各機種で異なることがわかる．a：OCT初代機，b：StratusOCT：IS/OS近辺にセグメンテーションされている．c：CirrusOCT：OStipとRPEの線の中間付近にセグメンテーションされている．d：Spectralis：Bruch膜として，RPE下方にセグメンテーションされている．abcd図7CirrusOCT解析画面a：黄斑部網膜厚マップ．b：中心1mmの平均網膜厚，測定エリアの体積および平均厚み．cの基準に則り色がついている．c：配色の基準．平均母集団の5?95％までは緑色，それをはずれると程度に応じて色が変わる．d：ETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）各セクターの平均網膜厚．ここにもcの基準に則り配色がされる．e：本症例は若年正常者であるが，意図的に80歳として再解析すると配色が変わる．若年者のほうが網膜が厚いために同じ網膜厚でもその評価がかわることをソフトウェアが自動で判断してくれる．abcde（39）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111259ソフトウェアではそのOCTで測定された各年代別の正常値が組み込まれており，測定された厚みが正常群の分布のなかでどの位置にあるのかが自動表示されるようになっている（図7）．その結果，撮影結果の出力画面に定されることもある（図7）．この判定に有用なのが，下記に述べる内蔵ソフトウェアによる解析である．しかし残念ながら現在までのところ眼軸長までは考慮されていないため，強度近視眼においてはその都度その厚みを判断する必要がある．IV解析ソフトウェアSpectral-domainOCTの時代になり多数の会社がOCTを販売するようになった．そのおもな競争点は，画像の解像度，スキャンスピードであるが，それ以外に各社力をいれているのがソフトウェアである．Spectral-domainOCTでは，非常に多数の画像を短時間で撮影するが，実際の臨床でそれらをすべて1枚1枚時間をかけて見る余裕はない．また，わずかな菲薄化あるいは肥厚である場合はそれが異常であるかどうか判断することもまたむずかしい．ここで登場するのが解析ソフトウェアである．最近の図8後部ぶどう腫高の測定測定時の眼に対する機械の位置で変動がみられ注意が必要であるが，後部ぶどう腫高の進展評価に有用である．ここでは，中心窩から3mm離れた部位での網膜色素上皮の高さの差を測定する．図9アイトラッキング機能を用いた網膜静脈分枝閉塞に対するbevacizumab療法後の経時変化の評価a：Bevacizumab投与前のOCT撮影時の赤外線による眼底像．黄斑部上方に浮腫があるのがわかる．b：投与前の縦スキャン画像．画像右半分に浮腫がみられる．c：投与前の黄斑部網膜厚マップ．黄斑部上方に浮腫がみられる．d：Bevacizumab投与後約2週間のOCT撮影時の赤外線による眼底像．トラッキングするために眼底像がやや反時計回りに回旋している．e：投与後の縦スキャン画像．網膜浮腫がかなり軽減しているのがわかる．f：投与後の黄斑部網膜厚マップ．マップでも網膜浮腫がかなり軽減しているのがわかる．g：網膜断層像の投与前後のプロファイル．投与により任意の部位で何μm浮腫が改善したかがわかる．h：投与前後の差分マップ．上方中心に浮腫が軽減しているのがわかる．adbehcfg1260あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（40）と負の相関がある4）．しかし，脈絡膜についてはわかっていないことが多く，今後のさらなる研究の進展が望まれる．詳細は本特集の他項を参考にされたい．また，後部ぶどう腫の程度もOCTで定量することができる5,6）．具体的には，眼球後面の弯曲の程度を測定するものである（図8）．しかし，弯曲が強いと測定がむずかしいときもあるなどまだ測定法に課題はあるが，後部ぶどう腫の進展評価に有用である7）．VI定量的解析の精度の向上最近のOCTには，定量的解析の質を向上させるためのいろいろな機能が付加されている．そのうちの一つが平均加算である．平均加算によりノイズが減少するために網膜の層構造はよりはっきりと描出される．これによは，スキャンエリアのなかのどこに異常があるのか，また，おおむねどの程度異常であるかが自動で検出され表示されるようになっている．Vその他の解析最近，spectral-domainOCTの性能向上によりOCTで脈絡膜全体を描出することができるようになってきた．これにより中心性漿液性脈絡網膜症の脈絡膜の肥厚などが捉えることができるようになり，診断の参考にすることができる．残念ながら現時点ではOCT搭載のソフトウェアでは脈絡膜/強膜の境界をセグメンテーションできないため，厚みの評価については，各スキャン上でマニュアルで測定する必要がある．なお，脈絡膜厚についても網膜同様に，年齢・眼軸長図1054歳，女性，右眼緑内障の黄斑部網膜厚マッピング内蔵ソフトウェアによる自動解析により黄斑部マッピングから緑内障が容易に検出・評価できる1例．a：黄斑部網膜厚マップ．このマップからは明らかな異常は読み取りがたい．b：各セクターの網膜厚，およびその解析結果．対照群と比べて大きくはずれると赤やピンクの色がつく．ここでは上方を中心に菲薄化していることがわかる．c,d：黄斑部網膜厚マップの解析結果．視神経乳頭から黄斑上方に神経線維走行に沿って放射状に菲薄化領域が広がっているのがわかる．なお，cは正常対照群と比べてどの程度はずれているか，dは正常平均値からどの程度はずれているかが表示されている．e：網膜内層厚マップ．このマップでは，全層厚マップと異なり，上方に神経線維の走行に合致する菲薄化がより明らかである．f：各セクターの網膜内層厚，およびその解析結果．耳上側，鼻上側が赤，黄色で表示され，菲薄化していることを示している．g：網膜外層マップ．このマップが正常であることから，網膜の菲薄化が網膜外層由来ではないことがわかる．h,i：網膜内層厚の解析結果．全層厚マップよりも明瞭に神経線維の走行に合致する網膜内層の菲薄化が検出されている．acdhigbfeあたらしい眼科Vol.28，No.9，20111261り，より高精度な自動測定が可能になる．もう一つの重要な機能がアイトラッキング機能あるいはフォローアップ機能とよばれるものである．前者はSpectralisに装備されているものであり，撮影中動く眼底を自動追尾して同じ部位をスキャンし続けることができる．この機能により後日まったく同じ部位をスキャンすることができるため，より正確に厚みの増減を検出することが可能となる．後者は，後日撮影するときに，前回の眼底像を参考にスキャン位置を手動で調整できるようにする機能である．いずれの機能も前回と同じ位置でスキャンをしようとするものであり，改善，悪化の評価をより正確に判断することができる（図9）．おわりに網膜が菲薄化している症例を見ることは多い．この際，断層像を見ればおおよそ網膜のどの層に菲薄化が起きているかがわかる．また，マップを見れば黄斑部のどの部位にどの程度の障害が起きているかがわかる．内層，外層マップが利用可能な機種であればより発見・評価は容易である．しかし，黄斑部網膜厚が菲薄化している症例を調べてみて発見されるのは，実は網膜疾患でなく緑内障，ということも多い（図10）．黄斑スキャンであっても断層画像内の神経線維の占める割合は大きくその情報量は大きいので，緑内障・視神経疾患のチェックも怠らないようにしなければならない．もし疑わしければ視神経乳頭周囲のスキャンを追加するとより神経線維層の評価がしっかりできる．現在，OCTを用いれば網膜内のかなり細かい構造まで見えるようになってきたが，OCTは進化が続いており，今後はさらにもっと細かい所見まで見えるようなっていくと思われる．それとともに解析ソフトウェアも機能の向上が続いており，撮影画像の評価もより簡便になっていくものと期待される．文献1）RahmanW,ChenFK,YeohJetal：Repeatabilityofmanualsubfovealchoroidalthicknessmeasurementsinhealthysubjectsusingthetechniqueofenhanceddepthimagingopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci52：2267-2271,20112）KakinokiM,SawadaO,SawadaTetal：ComparisonofmacularthicknessbetweenCirrusHD-OCTandStratusOCT.OphthalmicSurgLasersImaging40：135-140,20093）SongWK,LeeSC,LeeESetal：Macularthicknessvariationswithsex,age,andaxiallengthinhealthysubjects：aspectraldomain-opticalcoherencetomographystudy.InvestOphthalmolVisSci51：3913-3918,20104）IkunoY,KawaguchiK,NouchiTetal：CoroidalthicknessinhealthyJapanesesubjects.InvestOphthalmolVisSci51：2173-2176,20105）IkunoY,TanoY：Retinalandchoroidalbiometryinhighlymyopiceyeswithspectral-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci50：3876-3880,20096）IkunoY,JoY,HamasakiTetal：Ocularriskfactorsforchoroidalneovascularizationinpathologicalmyopia.InvestOphthalmolVisSci51：3721-3725,20107）TakahashiA,ItoY,IguchiYetal：Axiallengthincreasesandrelatedchangesinhighlymyopicnormaleyeswithmyopiccomplicationsinfelloweyes.Retina,2011,inpress（41）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY能な範囲での憶測を含めた大まかな内容となることを最初に述べておく．IEDI?OCTについて通常，OCTで網膜の画像を撮影する際，網膜よりやや前方の硝子体中に，リファレンスプレーン（光干渉強度が最大となる面）が位置するようOCT装置の対物レンズと被験者の眼との距離を調節すると，網膜層構造がはじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）は，おもに感覚網膜下，網膜色素上皮（retinalepithelialendothelium：RPE）下に脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が発育する典型的AMD，おもにRPE下に異常血管網とその先端にポリープ状病巣を有するポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）と，網膜内の血管腫が網膜下へと発育する網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）の3つのsubtypeに分類されている．病型診断は，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）を行うとほぼ診断がつくが，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のみでもある程度の区別が可能である．AMDは眼底所見や患者の自覚症状がほぼ同様であるため，病型が異なっても，総じてAMDとよばれているが，実際のところ病型別の発生機序は不明で，病型によって，自然経過の特徴や治療方法が若干異なってくる．そこで，近年OCTによる病型診断がスタンダードとなっているが，網膜病変のみならず，CNVの発生源となる脈絡膜の血管病変について，enhanceddepthimagingOCT（EDI-OCT）1）の撮影法によって病態の把握をすることが注目されている．本稿では，典型的AMD，PCV，およびRAPの，EDI-OCTの撮影によって得られる病態把握のために必要な所見について述べるが，OCTは病理組織には到底及ばず，可（29）1249＊ChiekoShiragami：香川大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕白神千恵子：〒761-0793香川県木田郡三木町大字池戸1750-1香川大学医学部眼科学教室特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1249?1253，2011加齢黄斑変性，ポリープ状脈絡膜血管症の脈絡膜OCT所見ChoroidalFindingsinEyeswithTypicalAge-RelatedMacularDegenerationandPolypoidalChoroidalVasculopathyUsingEnhancedDepthImagingOpticalCoherenceTomography白神千恵子＊硝子体網膜脈絡膜カメラリファレンスプレーン硝子体網膜脈絡膜カメラリファレンスプレーンAB図1OCTによる網膜と脈絡膜の撮影の違いA：通常，OCTで網膜の画像を撮影する際，網膜よりやや前方の硝子体中に，リファレンスプレーン（光干渉強度が最大となる面）が位置するようOCT装置の対物レンズと被験者の眼との距離を調節すると，網膜層構造が最も明瞭なきれいな画像が得られる．B：EDI-OCTを撮影する際は，リファレンスプレーンが脈絡膜に近い部位に位置するように設定を変更すると，脈絡膜の解像度が最も高くなる．1250あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（30）膜循環障害とその慢性的な虚血環境における網膜色素上皮細胞などの二次的な変化，老廃物の沈着，および光そのものによるラジカルの発生などの慢性組織障害が起こり，Bruch膜にドルーゼンの蓄積が起こって脆弱性をきたし，脈絡膜新生血管の発生を誘発するとされている3）．以上のことより，AMD症例は特に加齢変化が強いと考えられるため，正常眼の加齢変化と比較して，脈絡膜血管の血管腔の閉塞，消失が著しく，それに伴って脈絡膜OCTにて血管腔の減少や，脈絡膜厚の菲薄化が顕著に現れると考えられる4,5）．しかし，実際のところAMD症例にEDI-OCTを撮影すると，個体差が比較的大きいことと，3種のsubtype間である程度の症例数をまとめると（表1），一定の特徴があることがわかった．1.病型別脈絡膜OCT所見a.典型的AMDOCTで最も定量化して比較しやすいのは中心脈絡膜厚（centralchoroidalthickness：CCT）である．当科において，典型的AMDで治療歴のない48眼のCCTを測定したところ，平均値は239±99.9μmで正常眼53眼の平均214.9μmと統計学的に有意差は認めなかった（表2）．しかし，個々の症例をみると年齢と比較して非常にCCTの薄い症例もあり，脈絡膜中大血管の血管腔最も明瞭なきれいな画像が得られる（図1A）が，EDIOCTを撮影する際は，リファレンスプレーンが脈絡膜に近い部位に位置するように設定を変更し（図1B），脈絡膜の解像度が最も高くなるという仕組みである．EDIOCTを撮影できるのは，現在市販されているOCTのなかではSpectralisOCT（Heidelberg社），3DOCT-2000（Topcon社）と，RTVue（Optovue社）の3機種だが，今後，他社のOCTも脈絡膜撮影ができるようにバージョンアップをする予定である．EDI-OCTの設定で撮影すると，正常眼では比較的詳細な脈絡膜構造，脈絡膜厚の把握ができるが，網膜内，網膜下に滲出物，出血，粘稠度の高い漿液性成分などが存在すると，光干渉強度の減衰が起こり，脈絡膜の画像が不明瞭となってしまうのが欠点である．IIAMDの脈絡膜所見AMDには前述したように，3種のsubtypeがあり，それぞれ脈絡膜OCTの特徴的な所見は異なっている．正常眼においても，加齢に伴い脈絡膜の厚さは薄くなる（図2A，B）ことが報告されている2）．AMDは特に，その発症原因から考えると加齢に伴う脈絡膜血管の変化が容易に想像できる．AMDの発症原因はいまだ定かではないが，一般的な説として，加齢に伴い黄斑部に脈絡表1正常眼と無治療の病型別AMDのCCT病型n平均年齢＊平均CCT（μm）標準偏差典型的AMD4873.7239.099.9PCV6571.0289.6107.3RAP2075.0237.4103.3正常5369.2214.963.9＊年齢に有意差なし．表2正常眼，AMD（無治療）の病型別CCTの比較組み合わせp値正常─PCV＜0.001＊PCV─典型的AMD0.030＊正常─典型的AMD0.587正常─RAP0.808PCV─RAP0.144RAP─典型的AMD1.000＊Tukey検定にて群間の対比較で有意差あり．BA図2正常眼のEDI?OCT画像A：6歳，男児の正常眼脈絡膜OCT画像．矢頭が脈絡膜と強膜の境界と思われるライン．CCT＝370μm．B：78歳，男性の正常眼脈絡膜OCT画像．矢頭が脈絡膜と強膜の境界と思われるライン．CCT＝230μm．（31）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111251が不明瞭で，血管腔に白血球などの炎症細胞が浸潤している，あるいは血管が障害されて閉塞していることがOCT所見より推察される（図3）．さらに症例数を増やして年齢とCCTとの関係をみると，正常眼よりも脈絡膜が薄くなっている可能性もあり，今後さらに検討したい．b.PCVPCVの平均CCTは289.6±107.3μmで，正常眼や他のタイプのAMDと比較して，明らかにCCTが厚い症例が多い．脈絡膜OCT所見の特徴としては，脈絡膜中大血管が拡張し，血管からの滲出液の貯留によると思われる脈絡膜間質の拡大所見も認められる（図4）．典型的AMD，RAP，正常眼のCCTと統計学的に比較したところ（表2），典型的AMDとPCV（p＜0.030,Tukey検定），正常眼とPCV（p＜0.001,Tukey検定）との間に統計学的に有意なCCTの肥厚を認めた（図5）（p＜0.05を有意差とした）．c.RAPRAPは高齢者に多く発症するとされており，当科でCCTを測定した連続症例のうち，RAPの平均年齢が一図3典型的AMD（76歳，女性）フルオレセイン蛍光造影画像で黄斑部上方にCNVからの蛍光漏出を認める．EDI-OCTでは，脈絡膜中大血管の血管腔が不明瞭な部位が多くみられ，血管が障害されて閉塞していることが推察される．CCTは142μmと薄く脈絡膜が広範囲に菲薄化している（矢頭）．図4PCV（66歳，男性）インドシアニングリーン蛍光造影画像でポリープ状病巣を認める．EDI-OCTでは，脈絡膜中大血管が拡張し，血管からの滲出液の貯留による思われる脈絡膜間質の拡大所見も認められる．CCTは500μmと厚く脈絡膜が広範囲に肥厚している（矢頭）．100200300400500典型的AMD正常PCVRAPTukey検定＊：p＜0.05＊＊CCT（μm）図5正常眼とAMD病型別CCTの比較グラフ正常眼とPCV，典型的AMDとPCVの間に有意差を認めた（Tukey検定，p＜0.05を有意差とする）．PCVは統計学的に正常眼，典型的AMDと比較すると有意に脈絡膜が肥厚していた．1252あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（32）2.治療歴のない患眼と僚眼（健眼）のCCTの比較片眼性の典型的AMD40例において，患眼（図6A，B）の平均CCTは221.1μm，僚眼（図6C）は233.0μmで，患眼のCCTは僚眼よりも統計学的に有意に薄くなっていた（p＜0.001,pairedt-test）．さらに，片眼性のRAP11例において，患眼の平均CCTは247.3μm，僚眼は288.4μmで，患眼のCCTは僚眼よりも統計学的番高かった（表1）．しかし，症例数が少ないことや年齢に幅があることもあり，CCTの厚さの個体差がかなり大きく，特徴的な所見というのはみられなかった（図5）．RAPの平均CCTは237.4±103.3μmで，平均値でみると典型的AMDとほぼ同等のCCTで，両者ともPCVと比較すると明らかに脈絡膜厚は薄かった（表2）．ABC図7PCV（73歳，男性）における，患眼と僚眼（健眼）の比較インドシアニングリーン蛍光造影（A）では，明瞭なポリープ状病巣と異常血管網を認める．患眼のEDI-OCT（B）ではCCT（両端矢印）は450μmに対し，僚眼のCCT（C，両端矢印）は335μmと患眼の脈絡膜は肥厚している．CAB図6典型的AMD（77歳，男性）における，患眼と僚眼（健眼）の比較フルオレセイン蛍光造影では，黄斑部耳側にCNVからの旺盛な蛍光漏出を認める（A）．患眼のEDI-OCT（B）でCCT（両端矢印）は90μmに対し，僚眼のCCT（C，両端矢印）は150μmと患眼の脈絡膜は菲薄化している．（33）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111253従来は病理組織でしかみることのできなかった脈絡膜の構造が，大まかではあるがOCTで簡単にみることができるようになったことは画期的である．AMDにおける3つのsubtypeは，高解像度のOCTで網膜とともに脈絡膜の所見を総合的にみることによって，さらに診断がつきやすくなった．OCTを用いた網膜と脈絡膜双方の所見に基づいた適格な診断は，適切な治療法へと導く．文献1）SpaideRF,KoizumiH,PozzoniMC：Enhanceddepthimagingspectral-domainopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol46：496-500,20082）IkunoY,KawaguchiK,NouchiTetal：ChoroidalthicknessinhealthyJapanesesubjects.InvestOphthalmolVisSci51：2173-2176,20103）市橋正光：特集加齢と抗加齢：抗加齢とフリーラジカル．あたらしい眼科19：865-873,20024）KoizumiH,YamagishiT,YamazakiTetal：Subfovealchoroidalthicknessintypicalage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1123-1128,20115）ChungSE,KangSW,LeeJHetal：Choroidalthicknessinpolypoidalchoroidalvasculopathyandexudativeagerelatedmaculardegeneration.Ophthalmology118：840-845,2011に有意に薄くなっていた（p＜0.001,pairedt-test）．一方，片眼性PCV47例においては，患眼（図7A，B）の平均CCTは287.9μm，僚眼（図7C）は273.0μmで，患眼のCCTのほうが僚眼よりも統計学的に有意に厚くなっていた（p＜0.001,pairedt-test）．典型的AMDとRAPの患眼は僚眼よりも脈絡膜が薄いということは，この2つのタイプはやはり脈絡膜の血管障害に伴う虚血，低酸素状態が誘引となって続発的に新生血管の発生を導いている可能性があることを示唆している．逆に，PCVは，患眼のほうが僚眼よりも脈絡膜が肥厚しており，前者2つの病型とは発症機序が異なるのかもしれない．PCVは病変部がおもにRPE下のBruch膜，脈絡膜に存在し，脈絡膜血管の拡張によるポリープ病巣を認め，網膜の血管瘤と同様に血管瘤からの透過性が亢進しており，脈絡膜血管腔の拡張＋間質への貯留液の増加による脈絡膜の肥厚が考えられる．おわりに脈絡膜OCTから得られる情報は，脈絡膜の厚さ，血管腔の拡張や狭窄，脈絡膜間質液の貯留，細胞浸潤など，大まかな推測の範囲の域を出ることはできないが，

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY背景についての詳細はここでは割愛するが，その方法によりさまざまな疾患で脈絡膜の厚みを測定することが可能となった10?14）．現在のところ，脈絡膜厚は年齢，屈折値，眼軸長などの影響を受けることや個体差が大きく正常眼においてもバラツキがあることがわかってきている．筆者らの自検例では177眼の正常眼においてEDIOCTで中心窩下の脈絡膜厚を測定したところ平均脈絡膜厚（±標準偏差）は250±75μmであった15）（図1）．本稿ではEDI-OCTを用いてCSCの脈絡膜を観察した結果を紹介し，CSCの病態解明のポイントについて解説する．なお，内容の詳細については飯田16）の報告を参考とした．ICSCの患眼と僚眼の脈絡膜厚ICGAにおいて脈絡膜血管透過性亢進が証明されることから脈絡膜厚の肥厚は予想されていたが，これまではその脈絡膜厚を実際に測定することは困難であった．はじめに1997年にわが国に光干渉断層計（OCT）が導入され，さらに高速化・高解像度化したスペクトラルドメインOCTが2006年に市販されたことで，さまざまな黄斑疾患の病態解明が進んできた．中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）においては，網膜視細胞の変化を急性期と復位期のいずれでも詳細に観察することが可能となり，視細胞層の障害と視力予後に関するさまざまな報告がなされている1?4）．一方で，1990年代以降インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（ICGA）によって脈絡膜循環を評価することが可能となり，さまざまな疾患で脈絡膜異常が証明された．CSCはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）で網膜色素上皮（RPE）からの漏出がその診断に最も重要であったため，以前にはRPE異常が疾患の本態と考えられてきた．しかし，CSCのICGAによる検討で脈絡膜血管の拡張や充盈遅延および脈絡膜異常組織染などの異常が指摘され，現在ではその一次的原因は脈絡膜にあると考えられている5?8）．CSCにおけるICGAの最も代表的な所見である中期像の脈絡膜異常組織染は脈絡膜血管の透過性亢進を反映していると考えられているが，元々厚みがある脈絡膜を二次元的にしか評価できないため読影者による差異が少なからず存在していた．2008年にSpaideら9）は市販のOCT装置を用いて脈絡膜を簡単に観察する方法を報告し，enhanceddepthimaging（EDI）OCTと呼称した．EDI-OCTの理論的（23）1243＊IchiroMaruko：福島県立医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕丸子一朗：〒960-1925福島市光が丘1番地福島県立医科大学眼科学講座特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1243?1248，2011EnhancedDepthImagingと中心性漿液性脈絡網膜症の脈絡膜OCT所見ChoroidalImagingforCentralSerousChorioretinopathyUsingEnhancedDepthImagingOpticalCoherenceTomography（EDI-OCT）丸子一朗＊250μm図1正常眼の脈絡膜厚（enhanceddepthimagingopticalcoherencetomography）30歳，男性，右眼．1244あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（24）IICSCの治療前後の脈絡膜厚の変化CSCは正常眼と比較して脈絡膜が肥厚していることが明らかになったが，CSCに対する治療による脈絡膜への影響についての詳細は不明であった．一般にCSCは視力予後良好で自然軽快する症例も多いとされているが，漿液性網膜?離が遷延する場合や再発をくり返す症例に対してはレーザー光凝固術が考慮される．ただし，漏出部位が中心窩下にある場合やびまん性漏出を示す場合には，光線力学的療法（PDT）の有効性が報告されている18,19）．筆者らは①レーザー光凝固群，②PDT群の2つに分けそれぞれの経時的な脈絡膜の変化を検討した18）．①レーザー光凝固群（図4，5）：FAでRPEからの明らかな点状漏出が観察されたCSC典型例12例12眼に対し，漏出点にレーザー光凝固を実施し，全例で2カ月以内に漿液性網膜?離は消失した．平均中心窩下脈絡膜厚は治療前345±127μmであり，治療1カ月後にも340±124μmと不変であった（p＝0.2）．②PDT群（図6，7）：FAでびまん性漏出が観察された慢性型CSC症例8例8眼に対し，ベルテポルフィン半量PDTを実施した．照射範囲はICGAにおける脈絡Imamuraら17）はEDI-OCTでCSC19例28眼の脈絡膜を観察し，平均中心窩下脈絡膜厚は505μmと肥厚していることを報告した．彼らの報告には発症眼の僚眼が含まれており，それらも肥厚していた．筆者らも片眼発症のCSC症例66例の脈絡膜をEDI-OCTの手法を用いて観察したところ，平均中心窩下脈絡膜厚は414±109μmであり，前述の正常177眼のうち年齢調整した66眼248±71μmと比較して肥厚していた15）．またCSC66眼の僚眼における平均中心窩下脈絡膜厚は350±116μmと発症眼と比較すると薄いものの，正常眼と比較すると肥厚していた（図2）．ICGAでCSCの脈絡膜血管透過性亢進を評価した報告では，Iidaら8）が発症眼の92％でみられるのに対し，その僚眼でも約60％でみられると報告している．筆者らの非発症眼である66眼のICGAでは43眼（65％）で脈絡膜血管透過性亢進所見が観察された（図3）．ICGAの脈絡膜血管透過性亢進所見の有無で脈絡膜厚を比較すると，血管透過性亢進がある群では410±92μmと肥厚しているのに対し，ない群では239±59μmであり正常眼とほぼ変わらない結果であった．このことはCSCでのICGAにおける脈絡膜血管透過性はEDI-OCTの手法を用いれば，非侵襲的に評価可能かもしれない．292μm317μmODOS図2中心性漿液性脈絡網膜症の発症眼（下段：左眼）と非発症眼（上段：右眼）の脈絡膜厚45歳，女性，右眼視力0.8，左眼視力0.4．左眼だけでなく，右眼においても脈絡膜が肥厚している．右眼では特に中心窩より耳側で脈絡膜肥厚がみられる．FAIA図3図2と同症例の両眼のFAとICGA画像上段：FAでは左眼中心窩上鼻側に淡い蛍光漏出がみられる．下段：IAでは左眼に脈絡膜血管透過性亢進所見が強くみられる．右眼では黄斑耳側に脈絡膜血管透過性亢進所見がみられる．これは図2における中心窩耳側の脈絡膜肥厚部位に一致している．（25）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111245μmと治療前より有意に減少した（p＜0.001）．①，②の結果からCSCの治療においてレーザー光凝固群では脈絡膜には変化がみられないのに対し，PDT群では脈絡膜が薄くなったことは，PDTがCSCの脈絡膜に直接作用していることを示している．PDT3カ月後のICGAでは治療前と比較して，脈絡膜血管透過性亢進所見が減少していたことから，EDI-OCTの手法を用いることでCSCに対するPDTの効果を非侵襲的に評価できる可能性が示された．また，自検例では自然軽快したCSC症例5例5眼の初診時と3カ月後の平均中心窩下脈絡膜厚はそれぞれ343μm，345μmと変化はみられなかった（図8，9）．レーザー光凝固群と自然軽快症例において脈絡膜厚が不変である一方，PDTにおいては薄くなったことは，PDTは長期経過において再発を抑制する効果も期待できるかもしれない．IIIPDT後の脈絡膜厚変化の長期経過筆者らはPDT後の脈絡膜変化の長期経過を知るために，前述のPDT群の8例を含めた13例13眼において1年間にわたり脈絡膜厚の変化を観察した20）．平均中心窩下脈絡膜厚は治療前397±108μmから1カ月後には膜血管透過性亢進所見と考えられる，中期像の過蛍光を含む範囲であり（ICGAguidedPDT），全例中心窩を含んでいた．平均中心窩下脈絡膜厚は治療前389±からPDT後2日目に462±124μmと一過性の増加が観察され，1週間後には360±100μm，1カ月後には330±103414μm408μmBaseline1M図5図4と同症例の脈絡膜厚の変化上段：治療前の脈絡膜厚は414μm．下段：治療後1カ月後には漿液性網膜?離は消失し，脈絡膜厚は408μm．FAIA図4レーザー光凝固群49歳，男性，左眼視力は0.2．カラー写真：黄斑部に漿液性網膜?離が観察できる．FA：中心窩上方に点状の蛍光漏出がみられる．IA：黄斑部に脈絡膜血管透過性亢進所見がみられる．OCT：黄斑部に漿液性網膜?離が確認できる．1246あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（26）みられなかった．CSCに対するベルテポルフィン半量PDT後の脈絡膜が1年後でも薄いままであり，再発がみられなかったことは，PDTの効果が1年間持続していることを示している．ただし，症例によってはPDT323±120μm（81％）に有意に減少し（p＜0.01），1年後でも321±122μm（81％）と減少したままであった（p＜0.01）（図10）．PDT治療2日後には441±120μmと一過性の脈絡膜厚の増加がみられた．また，全例で再発はFAIA図6光線力学的療法群65歳，男性，右眼視力は0.7．カラー写真：黄斑部に漿液性網膜?離が観察できる．FA：中心窩下からの淡い蛍光漏出がみられる．IA：黄斑部に脈絡膜血管透過性亢進所見がみられる．OCT：黄斑部に漿液性網膜?離が確認できる．353μm309μm407μm431μmBaseline2D1W1M図7図6と同症例の脈絡膜厚の変化左上：治療前の脈絡膜厚は407μm．左下：治療2日後の脈絡膜厚は431μm．漿液性網膜?離の増加がみられる．右上：治療1週間後の脈絡膜厚は353μm．右下：治療1カ月後の脈絡膜厚は309μm．（27）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111247FAIA図8自然軽快症例40歳，男性．右眼視力は1.2．カラー写真：黄斑部に漿液性網膜?離が観察できる．FA：中心窩下からの淡い蛍光漏出がみられる．IA：黄斑部にFAでの蛍光漏出部位を中心とした脈絡膜血管透過性亢進所見がみられる．OCT：黄斑部に漿液性網膜?離が確認できる．一部に網膜色素上皮の不整がみられる．395μm394μm図9図8と同症例の脈絡膜厚の変化上段：初診時の脈絡膜厚は395μm．下段：経過観察3カ月後の脈絡膜厚は394μm．3M6M1Y308μm308μm306μm図10図6と同症例における3カ月以降の脈絡膜の変化上段：治療3カ月後の脈絡膜厚は308μm．中段：治療6カ月後の脈絡膜厚は308μm．下段：治療1年後の脈絡膜厚は306μm．1248あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（28）6）PiccolinoFC,BorgiaL：Centralserouschorioretinopathyandindocyaninegreenangiography.Retina14：231-242,19947）SpaideRF,HallL,HaasAetal：Indocyaninegreenvideoangiographyofolderpatientswithcentralserouschorioretinopathy.Retina16：203-213,19968）IidaT,KishiS,HagimuraN：Persistentandbilateralchoroidalvascularabnormalitiesincentralserouschorioretinopathy.Retina19：508-512,19999）SpaideRF,KoizumiH,PozzoniMC：Enhanceddepthimagingspectral-domainopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol146：496-500,200810）MargolisR,SpaideRF：Apilotstudyofenhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinnormaleyes.AmJOphthalmol147：811-815,200911）FujiwaraT,ImamuraY,MargolisRetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol148：445-450,200912）SpaideRF：Age-relatedchoroidalatrophy.AmJOphthalmol147：801-810,200913）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：SubfovealchoroidalthicknessfollowingtreatmentofVogt-Koyanagi-Haradadisease.Retina31：510-517,201114）ImamuraY,IidaT,MarukoIetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthescleraindome-shapedmacula.AmJOphthalmol151：297-302,201015）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Subfovealchoroidalthicknessinfelloweyesofpatientswithcentralserouschorioretinopathy.Retina,inpress16）飯田知弘：黄斑疾患の病態画像診断による形態と機能解析．日眼会誌115：238-275,201117）ImamuraY,FujiwaraT,MargolisRetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidincentralserouschorioretinopathy.Retina29：1469-1473,200918）ChanWM,LaiTY,LaiRYetal：Safetyenhancedphotodynamictherapyforchroniccentralserouschorioretinopathy：one-yearresultsofaprospectivestudy.Retina28：85-93,200819）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Subfovealchoroidalthicknessaftertreatmentofcentralserouschorioretinopathy.Ophthalmology117：1792-1799,201020）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：One-yearchoroidalthicknessafterphotodynamictherapyforcentralserouschorioretinopathy.Retina,inpress21）UsuiS,MarukoI,IkunoY：Diurnalchangeofthesubfovealchoroidalthicknessanditsrelationshipwithclinicalfactorsinnormalhealthyeyes.ARVOmeeting,201122）VanceSK,ImamuraY,FreundKB：Theeffectsofsildenafilcitrateonchoroidalthicknessasdeterminedbyenhanceddepthimagingopticalcoherencetomography.Retina31：332-335,2011後に急激に脈絡膜が減少してしまう症例もある．現在筆者らはCSCに対してはベルテポルフィン半量PDTを実施しているが，症例によってはそれでも脈絡膜に過剰に影響を与えることを考慮することも必要である．これはCSCに対するPDT適応を決めるうえでも重要であり，今後多数例での検討が必要になると思われる．おわりに近年のICGAの検討でCSCの脈絡膜異常が証明され，その病態が明らかになってきたこの段階で，OCTによって脈絡膜を観察し，その厚みを測定することで，数値化して比較することが可能となった．これはICGAによる所見の評価のように読影者による差が生じないことから，方法論を統一すれば多施設で比較できることを示している．脈絡膜は日内変動があること21）や薬剤などで変化すること22）が報告されており，今後さらに脈絡膜変化に対するさまざまな因子が究明されれば，CSC未発症眼が今後発症するリスクや予防法が確立されていく可能性もある．EDI-OCTによる脈絡膜観察はまだ報告されてからそれほど時間が経過しておらず，これからCSCを含めたさまざまな疾患における脈絡膜の状態が研究され，病態解明につながっていくことが期待される．文献1）OjimaY,HangaiM,SasaharaMetal：Three-dimensionalimagingofthefovealphotoreceptorlayerincentralserouschorioretinopathyusinghigh-speedopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：2197-2207,20072）MatsumotoH,KishiS,OtaniTetal：Elongationofphotoreceptoroutersegmentincentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol145：162-168,20083）FujimotoH,GomiF,WakabayashiTetal：Morphologicchangesinacutecentralserouschorioretinopathyevaluatedbyfourier-domainopticalcoherencetomography.Ophthalmology115：1494-1500,20084）OjimaY,TsujikawaA,YamashiroKetal：Restorationofoutersegmentsoffovealphotoreceptorsafterresolutionofcentralserouschorioretinopathy.JpnJOphthalmol54：55-60,20105）GuyerDR,YannuzziLA,SlakterJSetal：Digitalindocyanine-greenvideoangiographyofcentralserouschorioretinopathy.ArchOphthalmol112：1057-1062,1994

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY下の組織，病変の観察にも優れている．また，EDIがlinescanのみの撮影であるのに対し，rasterscan，cubescanが可能で，一定面積の走査ができるため比較的大きな病変であっても病変全体を見ることができたり，黄斑部以外の病変でも取り逃がしたりすることが少ない．従来のOCTと比べ白内障による影響も少ないとの報告もある．しかし，現在はまだ高侵達OCTは市販されておらず，筆者らもTopcon社から提供された試作機を用いている．この試作機はswept-sourceを使用していて，中心波長1,050nm，垂直方向の解像度は8μm，スキャンスピードは100,000A-scan/秒である．撮影方法は市販のSD-OCTと同様にlinescan，radialscan，rasterscan,cubescan（6×6mm，512×128A-scans）があり，走査長は最大12mm，またB-scan画像を最大5,096枚まで重ね合わせることによって，よりコントラストが高い画像を得ることも可能である．同時に眼底写真も撮影できるので，眼底上での正確な位置も把握可能である（図1）．Cubescanで撮影した画像は従来のSD-OCTと同様に三次元画像や冠状断でも観察することが可能である．撮影は無散瞳下でも可能であるが，筆者らはより鮮明な画像を得るために散瞳下で行うことが多い．II正視，近視の脈絡膜脈絡膜は4層構造をなしていて内側からBruch膜，2つの脈絡膜実質層，上脈絡膜層となっている．強度近視はじめに加齢黄斑変性やポリープ状脈絡膜血管症，脈絡膜腫瘍などの脈絡膜に所見のある疾患では脈絡膜観察が必須であり，従来はインドシアニングリーン蛍光造影検査（ICGA）が用いられてきた．しかし，ICGAは結果が二次元的であること，定量性に欠けること，検査が侵襲的であることなどの欠点があった．光干渉断層計（OCT）は保険収載されたことにより，多くの施設で採用され今や網膜画像診断には欠かせない器械となっている．これまで，OCTで診断できる疾患のメインは網膜疾患や緑内障であったが，近年，脈絡膜の非侵襲的，定量的観察にも用いられるようになった．それが，市販されているspectral-domainOCT（SDOCT）を用いたEDI（enhanceddepthimaging）や従来のOCTよりも長波長の光源を用いた高侵達OCTである．I高侵達OCTとはEDIが従来のSD-OCTを用い，上下反転した画像を得ることで脈絡膜を観察するのに対し，高侵達OCTは従来のOCTと比較して波長の長い光源（1,000?1,060nm）を用いることで組織への侵達度を高め脈絡膜を観察する．技術的な面からほとんどがswept-source方式を採用している．従来の波長840nmの光源を用いるtime-domainOCT（TD-OCT）やSD-OCTと比較して，組織への侵達度が高く脈絡膜だけでなく，網膜色素上皮（19）1239＊KaoriSayanagi：淀川キリスト教病院眼科〔別刷請求先〕佐柳香織：〒533-0032大阪市東淀川区淡路2-9-26淀川キリスト教病院眼科特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1239?1242，2011近視，正常眼の脈絡膜OCT所見ChoroidalImagesObtainedbyHigh-PenetrationOCTinNormalandMyopicEyes佐柳香織＊1240あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（20）に観察ができるようになった．そのため脈絡膜厚を各機器に内蔵されたキャリパーを用いて正確に測定できるようになり，正常眼だけでなく，さまざまな疾患の脈絡膜厚が報告されるようになった．脈絡膜の構造に関しても今後は報告されると思われるが，現状では解像度が従来のOCTと比較して低いことや，血管走行のバリエーションが多く多数例の観察が必要であるためか，まだ報告はほとんどない．本稿でも以下は脈絡膜厚を中心に述べる．III正視，近視の脈絡膜厚これまで正視眼の脈絡膜厚は，組織学的検討により170?220μmとされてきた．Ramrattanらは生下時に200μm，90歳で80μmであるとしている2）．しかし，それらの検討は摘出眼でなされていること，組織の切片作製の際に組織が収縮する可能性があることから生体眼眼では病理所見上，脈絡膜血管の閉塞や消失，線維組織への置換が生じ，正視眼と比較して脈絡膜が菲薄化するといわれている．動物モデルでは脈絡膜毛細血管板の密度や血管径が低下し，種々の造影検査では脈絡膜循環の低下も証明されている．従来のOCTでも強度近視で網脈絡膜萎縮が高度な症例では脈絡膜を鮮明に描出でき，脈絡膜の菲薄化も観察できた．Ikunoらは近視性脈絡膜新生血管の患眼と健眼での脈絡膜をSD-OCTを用いた通常の撮影方法で得られた画像で比較し，患眼の黄斑下と黄斑1.5mm下方の脈絡膜厚は健眼と比較して優位に薄いことを報告している1）．しかし，正視眼や強度近視でも萎縮がないあるいは軽度な症例では，従来のOCTでは脈絡膜のごく浅い部分までしか観察できない．EDIや高侵達OCTの出現により，そのような症例においても強膜脈絡膜境界まで鮮明図1撮影した結果画面本試作機はTopcon社製の市販SD-OCTとほぼ同じ仕様である．左にHP-OCT，右に眼底写真が表示される．症例は37歳，正視眼である．（21）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111241と報告している9）．最近では基準点での測定だけでなく，網膜厚と同様に脈絡膜厚のthicknessmapの作成も可能になってきた．筆者らも初代の高侵達OCTならびに試作ソフトウェアを用いて正視，近視だけでなく，さまざまな疾患でETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）型の脈絡膜厚マップを作成した．その結果でもやはり鼻側脈絡膜は耳側よりも薄くなっていた．筆者らのグループでは高侵達OCT（波長1,060nm）を用いてでの正確な脈絡膜厚かどうか疑問であった．OCTを用いた脈絡膜厚は網膜色素上皮から強膜脈絡膜境界までの長さを指し，通常は機器に内蔵されたキャリパーを用いてマニュアルで測定する（図2）．最初にOCTで測定した正視眼の脈絡膜厚を報告したのはSpaideらで，EDIを用い黄斑下脈絡膜厚を測定，その厚さは287±76μmで年齢と負の相関にあると報告した3）．ManjinathらはSD-OCTの新しいソフトウェアを用いて画像を反転させずに測定し，黄斑下脈絡膜厚は272±81μmで年齢と負の相関を示したと報告した4）．高侵達OCTを用いた報告では，Ikunoらが1,060nmの波長を用いて測定し354±111μmで年齢と相関がある5），Esmaeelpourらが同じく1,060nmの波長で341±95μmで眼軸長，年齢，性別のいずれとも相関はなし6），Hirataらは同様に191.5±74.2μmで眼軸長と年齢と相関がある7），とそれぞれ報告している．近視眼ではFujiwaraらがEDIで測定し，厚さは93.2±62.5μmで年齢，等価球面値，近視性脈絡膜新生血管の既往の有無と負の相関を示していると報告した8）．高侵達OCTではDrexlerらのグループが1,060nmの波長で213±58μmで眼軸長と負の相関を示すと報告している（遠視眼は358±96μm）6）．どちらの報告でも近視眼の脈絡膜厚は正視眼と比較し有意に薄かった．部位別の脈絡膜厚は，いずれの報告でも正視，近視にかかわらず耳側が厚く鼻側が薄いとされている．Ikunoらは上下の比較もしており，下側が有意に上側より薄い図2脈絡膜厚測定脈絡膜厚は網膜色素上皮から強膜脈絡膜境界までと通常定義される．現在は器械に内蔵されたキャリパーを用いて測定することが多い．図3正視眼のHD?OCT像上が37歳（図1と同症例），下が78歳である．脈絡膜厚が下の症例では上の症例より薄くなっているのがわかる．網膜厚はほぼ同じである．図4近視眼のHD?OCT像上が18歳，下が54歳である．年齢が上がると脈絡膜厚が薄くなるのがわかる．また図2の正視と比較しても脈絡膜が薄いのがわかる．1242あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（22）らに高まればICGAの代わりとして非侵襲的な脈絡膜循環の評価ができるかもしれない．謝辞：最後に初代高侵達OCT（筑波モデル）ならびに三次元構築ソフトをご提供いただいた筑波大学安野嘉晃先生，第二代高侵達OCT（トプコンモデル）をご提供いただいた株式会社トプコン，症例提供と今回の執筆にあたりご指導下さった生野恭司先生，OCTを撮影して下さった城友香理先生に心から感謝いたします．文献1）IkunoY,JoY,HamasakiT,TanoY：Ocularriskfactorsforchoroidalneovascularizationinpathologicmyopia.InvestOphthalmolVisSci51：3721-3725,20102）RamrattanRS,vanderSchaftTL,MooyCMetal：MorphometricanalisisofBruch’smembrane,thechoriocapillaris,andthechoroidinaging.InvestOphthalmolVisSci35：2857-2864,19943）MargolisR,SpaideRF：Apilotstudyofenhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinnormaleyes.AmJOphthalmol147：811-815,20094）ManjunathV,TahaM,FujimotoJGetal：ChoroidalthicknessinnormaleyesmeasuredusingCirrusHDopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol150：325-329,20105）IkunoY,KawaguchiK,NouchiTetal：ChoroidalthicknessinhealthyJapanesesubjects.InvestOphthalmolVisSci51：2173-2176,20106）EsmaeelpourM,PovazayB,HermannBetal：Threedimensional1,060nmOCT：Choroidalthicknessmapsinnormalsandimprovedposteriorsegmentvisualizationincatarastpatients.InvestOphthalmolVisSci,inpress7）HirataM,TsujikawaA,MatsumotoAetal：Macularchoroidalthicknessandvolumeinnormalsubjectsmeasuredbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci,inpress8）FujiwaraT,ImamuraY,MargolisRetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol148：445-450,20099）IkunoY,TanoY：Retinalandchoroidalbiometryinhighlymyopiceyeswithspectral-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci50：3876-3880,200910）IkunoY,MarukoI,YasunoYetal：Reproducibilityofretinalandchoroidalthicknessmeasurementsinenganceddepthimagingandhigh-penetrationopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci52：5536-5540,2011強度近視6眼（平均等価球面値?9.6±2.3D，平均眼軸長27.4±1.3mm）と正視10眼のETDRS脈絡膜厚マップを作成した．作成は高侵達OCTのrasterscanで撮影後，網膜色素上皮層と脈絡膜強膜境界と思われるlineをマニュアルでトレースし，試作ソフトウェアを用いてマップを作成した．強度近視眼の中心6mm円内の脈絡膜体積は6.3±2.3mm3であり，正視眼8.3±2.2mm3より有意に小さいものであった．中心窩脈絡膜厚は286±120μm．3mm円鼻側は268±120μm，上側が297±112μm，耳側が294±113μm，下側が295±116μmで耳側と上側は正視眼と比較して有意に短いものであった．6mm円鼻側は229±99μm，上側は307±110μm，耳側は296±103μm，下側は298±107μmで，耳側，鼻側，下側は有意に正視眼より短いものであった．この試みは他のいくつかのグループでもなされている6,7）．脈絡膜厚測定の問題点として，網膜厚測定と異なり，網膜色素上皮から強膜脈絡膜境界までをマニュアルでトレースする必要があるため，正確性，再現性に欠ける可能性があった．しかしIkunoらはマニュアルによる測定であっても，EDI，高侵達OCTのいずれも高い再現性を示すことを報告し，またEDIと高侵達OCTで測定した脈絡膜厚に高い相関関係があることも示している10）．この報告から，おそらくマニュアル測定であっても正確性，再現性に問題がないことが推察されるが，今後，自動測定が可能になればさらに便利で有用になると思われる．おわりに脈絡膜厚の意義に関してはいまだ不明な点が多い．個体によるバリエーションが大きいこと，厚さを変化させる要因が多岐にわたると考えられることのためである．しかし，加齢黄斑変性や中心性漿液性脈絡網膜症，原田病などいくつかの疾患と関連があること，また治療によって脈絡膜厚が変化することが報告されていることから，今後は疾患のリスクファクターや治療のバロメーターとして使用できる可能性がある．特に脈絡膜厚マップの作成に時間がかからなくなれば適応疾患も広がると考えられる．また，冠状断像に関しても，今後解像度がさ

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY過去にはさまざまな視力予後因子が報告されている．黄斑上膜に関して例をあげれば黄斑浮腫，手術までの期間，術前視力など，黄斑円孔に関しては円孔径，ステージ，年齢，瞭眼の視力などである．また硝子体手術の進歩に伴い内境界膜（ILM）?離といった手術手技やILM染色の種類なども視力予後に関連する因子として報告された．しかし，OCTの普及に伴い網膜構造そのものを画像化することが可能となり，近年ではOCTを用いた評価が相次いだ．当初は中心窩網膜厚や閉鎖形態などが視力に関与するという報告であったが，time-domainOCT（TD-OCT），spectral-domainOCT（SD-OCT）とOCTの高解像度化が進むにつれて，視細胞内節外節接合部（IS/OSjunction）の形態が視力に大きく影響するということが共通の認識となってきた．II黄斑上膜1.術前OCTから推測する術後視力Michalewskiらは黄斑上膜症例においてSD-OCTを用いて中心窩網膜厚や中心窩陥凹の有無，視細胞層の形態などいくつかのパラメータと視力との関連について報告した．その結果，視細胞層の形態が特に重要な予測因子であると結論づけた1）．この報告はSD-OCTを用いて視細胞層の形態が視力に強く関与することを確認した大変意義あるものであったが，実際に硝子体手術を施行した黄斑上膜症例に対する術後視力に影響する因子に関はじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）に代表される画像診断機器の進歩は近年目覚ましい．最近では，黄斑疾患の診断や治療効果の判断に使用されるのみならず，術後視機能を予測する指標としてOCTが用いられるようになってきている．画像の高解像度化に伴い，視力に大きく関与すると思われる視細胞層の形態がOCTにて明瞭に描出できるようになったからである．本稿では，黄斑上膜や黄斑円孔に代表される黄斑疾患における硝子体手術前後の視細胞OCT所見と視力との関連について，最近の知見を交えて述べたい．I硝子体手術と視力予後硝子体手術は1970年代に考案されて以来，網膜硝子体疾患治療の中枢を担ってきた．近年では，器具や術式のさらなる進歩により，小切開硝子体手術（microincisionvitrectomysurgery：MIVS）が低侵襲かつ安全性の高い治療として台頭しつつある．特に，術後視機能が向上することを目的とする黄斑疾患において，MIVSは非常に良い適応であると考えられる．しかしながら，MIVSにより良好な経過をたどった症例でも，十分な術後視力を得られないことをわれわれはしばしば経験する．それはなぜなのか，黄斑疾患に対する硝子体手術が普及した頃から現在に至るまで視力予後因子の追究は大きなテーマであった．（11）1231＊MaikoInoue&KazuakiKadonosono：横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科〔別刷請求先〕井上麻衣子：〒232-0024横浜市南区浦舟町4-57横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1231?1237，2011硝子体手術前後の視細胞OCT所見EvaluationofPhotoreceptorLayerUsingOCTbeforeandafterMicroincisionVitrectomySurgery井上麻衣子＊門之園一明＊1232あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（12）をもたず，SD-OCT所見のなかではIS/OSjunctionの形態のみが有意に視力予後に関わることが明らかになった．しかし，術前IS/OSjunctionの形態を整，不整の2グループに分けて，それぞれの偽黄斑円孔，網膜内?胞様変化を有する割合について検討したところ，IS/OSjunctionが不整である群で網膜内?胞様変化を有する症例が有意に多かった．つまり，黄斑上膜による網膜牽引により視細胞層の形態悪化と同時に網膜内?胞様変化も生じている可能性が高いと考えられる．逆に，IS/OSjunctionの形態が整であっても，網膜内?胞様変化が存在すればIS/OSjunctionの形態に支障をきたす前段階である可能性があり，そのような症例に対しては，早期の硝子体手術を予定するのがよいのかもしれない（図2）．2.術後の視細胞OCT所見前項では術前の視細胞層所見で視力予後が予測できるしては不明であった．実際の臨床の場では術前検査所見のみで術後経過の予測まで患者に説明する必要があるため，術前OCTを用いた術後視力の予後因子の検討は非常に重要なことであると考えられる．そこで筆者らは術前SD-OCT所見を用いて黄斑上膜の視力予後因子について検討した2）．特発性黄斑上膜患者45例45眼を対象に，術前視力・白内障の程度・SDOCT所見（IS/OSjunctionの形態，中心窩網膜厚，偽黄斑円孔の有無，網膜内?胞様変化の有無）とMIVS術後1年の視力・視力改善度について重回帰分析にて検討した．その結果，IS/OSjunctionの形態と術前視力が術後1年の視力と強い相関を認めた．つまり，術前IS/OSjunctionの形態が整であり，術前視力が良いほど術後視力が良好であるという結果になった（図1）．過去には大きな偽黄斑円孔や?胞様変化を有する症例は視力改善を得にくいとも言われているが，今回の筆者らの検討ではこれらの因子は術後視力には有意な相関性図1特発性黄斑上膜症例左：78歳，男性．術前視力（0.6）．黄斑上膜の牽引により中心窩の陥凹は消失している．IS/OSjunctionは整に配列している．右：術後1年．視力（1.2）に改善．中心窩の形態はほぼ回復している．IS/OSjunctionは整を保っている．（13）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111233ったものの，術後1年までに全例が整に回復した（図3）．一方，術前IS/OSjunctionが不整であった症例は，術後1年を通じて全例が不整なままであり，術前IS/OSjunctionが整である症例と比較して有意に術後視力・視力改善度は不良であった（図4，5）．つまり筆者らの研究が示唆することは，術前IS/OSjunctionの形態が，可能性を示した．それでは黄斑上膜術後の視細胞層の変化はどうなるのであろうか．2009年にMitamuraらは，IS/OSjunctionの経時的変化を示し，術後経過が長くなるほどIS/OSjunctionの形態が良好となる症例の割合が増えていき，そのような症例ほど視力が有意に良好であったと報告した3）．また，SuhらはIS/OSjunctionの形態が術後に悪化することがあり，術後の視力回復を妨げると述べており，術後IS/OSjunction形態が視力に重要であるという見解を示した4）．しかし，これらの検討はTD-OCTを用いて行われており，IS/OSjunctionの形態がはっきり同定できない症例も存在するという問題点があった．筆者らは，前述した特発性黄斑上膜症例45例45眼においてSD-OCTを用いてIS/OSjunctionの術後形態の変化をプロスペクティブに検討した5）．45眼中34眼が術前IS/OSjunctionが整であり，残る11眼が不整であった．術前IS/OSjunctionが整である症例は，術後一過性にIS/OSjunctionが不整となった症例が約半数あ術前術後3カ月術後6カ月術後12カ月図3術後SD?OCT所見（術前IS/OSjunction：整）71歳，男性．術前視力（0.4）．術前IS/OSjunctionは整に配列している（矢印）．MIVS施行後3カ月，6カ月では一時的なIS/OSjunctionの途絶を認めた（矢頭）が，術後12カ月では整に回復した（矢印）．視力（1.2）に改善した．（文献5より）図2IS/OSjunctionの不整を認めた特発性黄斑上膜症例上：68歳，女性の術前SD-OCT．術前視力（0.4）．網膜内?胞様変化（＊）とIS/OSjunctionの不整（矢頭）を認める．下：術後1年のSD-OCT．黄斑上膜は除去され，網膜内?胞様変化は改善しているもののIS/OSjunctionの不整は残存している．視力（0.4）と不変であった．1234あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（14）牽引ですでに視細胞が不可逆的変化を起こしており，それ故，術後の視力改善度が劣ると思われた．つまり，IS/OSjunctionの術後一過性変化は術後視力と関連性はなく，術後視力・視力改善度に影響するのはむしろ術前のIS/OSjunctionの形態であると考えられた．しかし，黄斑上膜・ILM?離などの術中操作の際に，術後視力にも影響を与えるほどの視細胞層の不可逆的変化をひき起こす可能性も否定はできない．そのような場合，術前OCTにて術後視力が良好であると予測できても実際には視力改善を得られない可能性もある．手術器具や可視化技術の向上，照明系の進歩などによりMIVSを会得する眼科医は今後もますます増加していくと思われるが，安定した手術操作こそが術後視力を最大限にひき出すためには何よりも大事なことであると考える．III黄斑円孔術後の視細胞OCT所見OCTの普及以来，黄斑円孔においても黄斑上膜と同様に視細胞層が視力と関連するという報告が相次いだ．2004年，Kitayaらは黄斑円孔術後の視細胞層を整，不整に分類し，術後視力良好なグループにおいて術後視細胞層が整である割合が有意に高かったと報告した6）．さらに，Haritoglouらは中心窩の形態，中心窩網膜厚，神経線維層厚などのOCTパラメータと術後視力との相関を検討し，視細胞層の形態のみが唯一術後視力と相関があったと結論づけた7）．術後1年におけるIS/OSjunctionの形態を反映していたということである．推察ではあるが，術前のIS/OSjunctionの形態が整である症例において，一部に観察された術後IS/OSjunctionの一過性変化は術後炎症に伴う可逆的変化であると思われ，その変化自体が術後視力に影響するものではないと考えられた．一方で，術前IS/OSjunctionが不整である症例は，黄斑上膜による術前術後3カ月術後6カ月術後12カ月図4術後SD?OCT所見（術前IS/OSjunction：不整）52歳，男性．術前視力（0.5）．網膜内浮腫を認め，術前IS/OSjunctionは不整である．MIVS施行後12カ月の経過にてもIS/OSjunctionの不整は残存しており，術後視力も（0.7）にとどまっている．（文献5より）術前術後3カ月術後6カ月術後12カ月1.21.00.50.3小数視力（対数表示）＊＊＊：IS/OS整群：IS/OS不整群＊p＜0.01図5術前IS/OSjunctionの形態別の視力の推移両群ともに術前と比較して，術後視力の有意な改善を認めた．術前IS/OSjunction整群と不整群は，術前視力の有意差は認めなかったものの，術後視力はIS/OSjunction整群で有意に良好であった．（文献5より）（15）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111235射層であり，TD-OCTでは同定困難である．Wakabayashiらは，SD-OCTを用いて黄斑円孔術後のELMとIS/OSjunctionの変化を検討している10）．彼らは，黄斑円孔術後の変化においてELMの回復が，IS/OSjunctionの回復に先駆けて起こり，術後3カ月におけるさらに，BabaらはTD-OCTを用いて黄斑円孔術後の視細胞層と視力との関連を経時的に検討し，術後経過が長くなるほどIS/OSjunctionが整となる割合が増加し，術後3，6カ月においてIS/OSjunctionが整である症例ほど術後視力が有意に良好であったと報告した8）．この報告により，黄斑円孔術後のIS/OSjunctionが術後経過とともに回復していくことが示された．その後SD-OCTの登場に伴い，IS/OSjunctionの定量的評価が試みられるようになった．筆者らは黄斑円孔術後1年以上経過観察可能であった53例54眼を対象に，術後1年での視力と，IS/OSjunctionの欠損長・欠損面積との関係について検討した．その結果，これらの間に負の相関があることを報告した9）（図6）．つまり，術後1年でのIS/OSjunctionの欠損が大きいほど，術後視力も悪い傾向にあった（図7）．近年ではより詳細な網膜層構造の解析が進み，外境界膜（ELM）の存在がクローズアップされるようになった．ELMは外顆粒層の直下に位置する一層の中等度反050100150200250300IS/OSjunction欠損長（μm）1.00.80.40.20.1小数視力（対数表示）p＜0.01図6術後1年におけるIS/OSjunction欠損長と視力の相関（文献9より）術前術後1年図7黄斑円孔術後のIS/OSjunctionの変化左：59歳，女性．術前視力（0.1）．Gass分類Stage3黄斑円孔を認めた．この症例にMIVSを施行した．術後1年で視力（1.0）に改善．IS/OSjunctionの形態は回復し，欠損を認めない．右：59歳，女性．術前視力（0.1）．左の症例と同様にGass分類Stage3黄斑円孔を認めた．この症例にMIVSを施行したが，術後1年で視力（0.4）にとどまった．IS/OSjunctionの欠損（235μm）を認めた．1236あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（16）にすでにIS/OSjunctionの不整を認めている症例でも術後視力は有意に改善した．視細胞層の完全回復には至らなくても黄斑上膜の牽引が除去されることで，ある程度の機能回復を認めることが示唆される．当院では現在，明らかに黄斑上膜を認めれば視力が比較的良好でもIS/OSjunctionの形態が悪化する前に手術を施行するようにしているが，IS/OSjunctionの形態がすでに悪化している症例でも積極的に手術を行うことが推奨される．Wakabayashiらの黄斑円孔の検討においても，手術までの期間が長く円孔径が大きかった症例が，ELM，IS/OSjunctionの回復を得られなかったと述べている．円孔径が大きい症例は円孔の閉鎖が得られても視細胞層が回復せずにグリア細胞に置き換わるため，視力改善に至らないためであると思われる（図8）．また，筆者らの検討でも術後IS/OSjunctionの欠損が大きかった症例ELM回復が術後1年の視力と強い相関があったと結論づけた．黄斑円孔術後早期のELMの再構築がその後のIS/OSjunctionの回復につながり，良好な視力を得るうえで重要であることが示された．IV黄斑疾患に対する手術時期II，III章では特発性黄斑上膜・黄斑円孔術後の視細胞層の変化について文献を交えて述べてきた．両疾患に共通することは硝子体手術後のIS/OSjunctionがすべての症例において回復するわけではないということである．黄斑上膜に対する筆者らの検討でも45眼中11眼（24％）が術前よりIS/OSjunctionが不整であり，術後1年の経過でもIS/OSjunctionの完全な回復を得られなかったが，理由の一つとして発症から手術までの期間が長く，長期にわたり黄斑上膜による網膜への牽引力がかかっていたためと考えられる．しかしながら，初診時図8黄斑円孔術後にELM，IS/OSjunctionの回復を認めなかった症例68歳，女性．術前視力（0.09）．Gass分類Stage3黄斑円孔を認め，円孔径1,136μmであった．この症例にMIVSを施行したところ，円孔の閉鎖を認めたが，ELM，IS/OSjunctionの回復は認めず，術後視力も（0.1）にとどまった．あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111237は術前の円孔径が大きい傾向にあった．そのため，診断がつけば比較的早期に手術を予定するのが良好な視力予後につながるだろう．術後視力の予測と同時に手術時期の適切な判断にもOCTは有用である．おわりに以上，SD-OCTを中心に黄斑疾患における硝子体手術前後のOCT所見について解説した．OCTを用いることで硝子体手術前後の視細胞層の形態変化が詳細に観察できるようになり，術後視力の予測が可能になった．また，IS/OSjunctionの形態を診断することで，患者・家族への説明や手術適応の判断にも役立てることができる．今後，OCTの精度が向上することは間違いなく，さらなる病態解明が期待されるが，視細胞層が視機能評価の指標になることはゆるぎないものであろう．文献1）MichalewskiJ,MichalewskaZ,CisieckiSetal：Morphologicallyfunctionalcorrelationsofmacularpathologyconnectedwithepiretinalmembraneformationinspectralopticalcoherencetomography（SOCT）.GraefesArchClinExpOphthalmol245：1623-1631,20072）InoueM,MoritaS,WatanabeYetal：Preoperativeinnersegment/outersegmentjunctioninspectral-domainopticalcoherencetomographyasaprognosticfactorinepiretinalmembranesurgery.Retina31：1366-1372,20113）MitamuraY,HiranoK,BabaTetal：Correlationofvisualrecoverywithpresenceofphotoreceptorinner/outersegmentjunctioninopticalcoherenceimagesafterepiretinalmembranesurgery.BrJOphthalmol93：171-175,20094）SuhMH,SeoJM,ParkKHetal：Associationsbetweenmacularfindingsbyopticalcoherencetomographyandvisualoutcomesafterepiretinalmembraneremoval.AmJOphthalmol147：473-480e3.,20095）InoueM,MoritaS,WatanabeYetal：Innersegment/outersegmentjunctionassessedbyspectral-domainopticalcoherencetomographyinpatientswithidiopathicepiretinalmembrane.AmJOphthalmol150：834-839,20106）KitayaN,HikichiT,KagokawaHetal：Irregularityofphotoreceptorlayeraftersuccessfulmacularholesurgerypreventsvisualacuityimprovement.AmJOphthalmol138：308-310,20047）HaritoglouC,NeubauerAS,ReinigerIWetal：Longtermfunctionaloutcomeofmacularholesurgerycorrelatedtoopticalcoherencetomographymeasurements.ClinExperimentOphthalmol35：208-213,20078）BabaT,YamamotoS,AraiMetal：Correlationofvisualrecoveryandpresenceofphotoreceptorinner/outersegmentjunctioninopticalcoherenceimagesaftersuccessfulmacularholerepair.Retina28：453-458,20089）InoueM,WatanabeY,ArakawaAetal：Spectral-domainopticalcoherencetomographyimagesofinner/outersegmentjunctionsandmacularholesurgeryoutcomes.GraefesArchClinExpOphthalmol247：325-330,200910）WakabayashiT,FujiwaraM,SakaguchiHetal：Fovealmicrostructureandvisualacuityinsurgicallyclosedmacularholes：spectral-domainopticalcoherencetomographicanalysis.Ophthalmology117：1815-1824,2010（17）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYに中等度の反射ラインとして見えるようになった．さらにIS/OSと網膜色素上皮（RPE）の間に，もう1本の反射ラインが描出されるようになった．UltrahighresolutionOCTなどの研究により，このラインは錐体外節の先端（coneoutersegmenttip：COST）に相当すると考えられている（図1）1）．哺乳類では錐体の長さは杆体の長さの半分である．このために，錐体の先端では反射ラインが生じるのであろう．錐体の分布を考えると，COSTが黄斑で鮮明であることが理解できる．本稿では，さまざまな黄斑疾患における視細胞の基本病態を，症例をあげながら解説する．はじめに黄斑疾患を視細胞レベルで評価できるようになったのは，光干渉断層計（OCT）の発達に負うところが大きい．視細胞外節は光を電気信号に変換する部位で，いわば視力の根源にあたる．視細胞先端部は内節と外節からなっている．内節はミトコンドリアに富んでいるが，光受容体ではない．外節は円板を多数重ねた円筒形である．OCTの測定光は外節で強い反射波を発生する．これがIS/OS（視細胞内節外節接合部）とよばれる高反射ラインとして描出される．Spectral-domainOCT（SD-OCT）では，IS/OSに加えて外境界膜がIS/OSラインの前方（3）1223＊ShojiKishi：群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野〔別刷請求先〕岸章治：〒371-8511前橋市昭和町3-39-15群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野特集●黄斑疾患の病態解明に迫る光干渉断層計あたらしい眼科28（9）：1223?1230，2011黄斑疾患における視細胞とOCT所見OpticalCoherenceTomographyofPhotoreceptorsinMacularDisease岸章治＊????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????図1黄斑部視細胞のOCT像と組織学的対応1224あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（4）al）される．このため，障害が外節レベルであれば自然修復が可能と考えられる．筆者らは中心暗点を訴える患者で，OCTで外節から視細胞層に中程度の反射塊が見られ，暗点の消失とともにOCTが正常化した例を数例経験している2）．両眼性のこともある．原因は特定できないが，外節の消耗やウイルス感染が関係しているかもしれない．II不可逆的な外節の欠損1.特発性「見ようとする文字が見えない」というのが代表的な訴えである．症例は41歳，男性である（図3）．OCTでは中心窩にIS/OSの微小欠損があるが，検眼鏡では一見，正常である．3年間経過観察しているが変化はない．ロンドンのグループはこのような例をmacularmicroholeとして報告している3）が，特発性黄斑円孔とは無関係で，原因も不明である．現在，数多くの黄斑病態が中心窩のIS/OSの欠損を起こすことがわかっており，macularmicroholeが独立した疾患単位であるか不明である．2.続発性非常に多い．代表的な原疾患としては①中心性漿液性I可逆的な外節破壊症例は21歳，男性例で，5日前に片眼で見たところ，「右の視界の中心とそのまわりがにじんで見える」という訴えであった．コンピュータゲームの既往はない．視力は1.0pであった．患眼の中心窩には黄色顆粒があった（図2）．OCTでは中心窩でIS/OSが途切れており，外節層は淡い反射物質に置換されていた．特に処置はせず，1カ月後には暗点は消失し，OCTでもIS/OSは正常化していた．外節は生理的にその先端がRPEにより貪食され，その一方で内節側から新しい外節が作られ，杆体では約10日，錐体ではそれより長い時間をかけて，刷新（renew図2可逆的な外節破壊（21歳，男性）カラー眼底（上）：中心窩に黄色顆粒がある．OCT（中）：初診時．IS/OSの破壊がある．下：1カ月後．IS/OSは正常化した．図3不可逆的な外節微小欠損（41歳，男性）カラー眼底（上）：黄斑は正常である．OCT（下）：中心窩にIS/OSの微小欠損がある．原因は不明（特発性）．（5）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111225視力も回復する．OCTでは外節の破壊があるが視力回復とともにIS/OSが復活する4）．症例は41歳の女性である．5日前から右眼の中心部が，灰色がかって見えることに気づいた．その後，徐々に周辺部も斑状に見えにくいところが多数出現した．カラー眼底では中心窩周囲に淡い白斑が散在している．Humphrey視野では中心暗点とMariotte盲点の拡大がある．視力0.9．OCTでは灰白斑部で外節が破壊されており，IS/OSがそこで途切れている（図5）．本例は1カ月後にはIS/OSが修復され，暗点も消失した．2.AZOOR（acutezonaloccultouterretinopathy）若年女性の片眼あるいは両眼に好発し，光視症を伴う急激な視野欠損を特徴とする．視野欠損の多くはMariotte盲点の拡大という形をとる．そのため視力は良好なことが多いが，黄斑部を含むと0.1以下に低下する．筆者らは，本症は視細胞外節の欠損が一次病変であることをOCTで明らかにした5）．新鮮例では検眼鏡的には異常がないので，球後視神経炎に間違われることがある．視野欠損領域に一致してIS/OSの欠損があることが診断の決め手になる．多局所網膜電図（mfERG）でも視野脈絡網膜症（CSC），②裂孔原性網膜?離，③黄斑円孔，④糖尿病黄斑浮腫，④加齢黄斑変性がある．①，②では?離の遷延化により視細胞のアポトーシスが起こる．黄斑円孔では硝子体牽引が外境界膜まで波及し，外層円孔の原因になる．自然治癒したCSCや黄斑円孔は特発性の外節欠損と鑑別がむずかしい．症例は70歳の男性である．2カ月前から左眼が歪んで見えるということで紹介された．視力は（0.4）である．黄斑部はよく見ると萎縮があり，OCTでは黄斑一帯にIS/OS欠損と中心窩で視細胞層の菲薄化があった（図4）．眼底自発蛍光ではIS/OS欠損部で網膜色素上皮の輝度が上昇していた．陳旧性のCSCを疑い病歴を再度聴取したところ，20年前に見づらくなったことがあったという．III炎症による外節破壊1.MEWDS（multipleevanescentwhitedotsyndrome）近視眼の若年女性に好発し急激な視力低下と虫食い状の暗点，そしてMariotte盲点の拡大を特徴とする．眼底に円形の白斑が多発するが，1カ月ほどで自然消退し図4続発性外節欠損（70歳，男性）左眼の歪みが主訴（視力0.4）．カラー眼底（左）：黄斑に軽度萎縮あり．OCT（下）では黄斑一帯（破線）に外節の欠損がある．眼底自発蛍光（上）では黄斑一帯が過蛍光になっており，陳旧性の中心性漿液性脈絡網膜症が疑われた．1226あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（6）図5MEWDS（41歳，女性）カラー眼底（上左）：後極一帯に淡い白斑が散在している．OCT（下）では白斑に一致してIS/OSの破綻がある．視野（上右）は中心暗点とMariotte盲点の拡大がある．視力0.9．ODOSOSOD図6AZOOR（22歳，女性）カラー眼底（下左）は正常だが，右眼の視野はMariotte盲点の拡大がある（上左）．それに一致してmfERGで振幅の低下がある（上右）．OCT（下右）でも視野欠損に一致したIS/OSの輝度の低下とCOSTの消失がある．（7）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111227節がRPEから離れているため，RPEによる貪食と消化ができない．このため外節が伸びてきて氷柱のようになることがある6）．漿液性?離が遷延すると，視細胞のアポトーシスが起こり，外節は脱落し，網膜も菲薄化する．症例は47歳，男性である．初診の2年前と9カ月前にCSCが発症し，近医で経過観察していた．2週間前に再発したため紹介された．主訴は「右眼がぼやける，白く残像が残る」であった．矯正視力は1.2．黄斑に漿液性網膜?離があった．蛍光造影で黄斑上方アーケード付近に漏出点があり，光凝固を行った．2カ月後のOCTは伸長した外節がRPEに接しており，卵黄様黄斑ジストロフィに類似している．それから9カ月後のOCTでは漿液性?離と外節物質は吸収されている（図7）．欠損に一致した応答密度の低下がある．症例は22歳，女性．3週間前に右眼の耳側が突然見えなくなった．Mariotte盲点の拡大あり．近医で球後視神経炎を疑われ紹介された．視力は両眼1.2（?2.5D）．眼底はまったく正常であるが，OCT水平断で乳頭鼻側にIS/OSの反射低下と第3のラインの欠損がある（図6）．IS/OSラインはtime-domainOCTでは欠損として見えたが，SD-OCTでは低反射ながらある程度保たれているのが観察された．mfERGでは，IS/OSが低反射になった部位で振幅が低下している．IV外節の伸長CSCでは網膜?離が閉鎖腔であるため，外節とRPE間のレチノイドサイクルは維持される．このため裂孔原性網膜?離と異なり，視機能が維持される．しかし，外図7中心性漿液性脈絡網膜症（47歳，男性）再発性である．カラー眼底（上左）：黄斑に漿液性?離（矢印）がある．フルオレセイン蛍光造影（下左）ではアーケードの内側に2カ所，蛍光漏出点がある．OCT（上）：光凝固2カ月．伸長した外節がRPEに接着して，一見Best病に類似している．OCT（下）：その9カ月後には漿液性?離と外節物質は消失した．1228あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（8）化の障害による「視細胞外節蓄積病」と考えられる．症例は76歳，女性である．半年前から左眼の視力低下．白い壁を見ると丸い楕円が見えた．初診（2009.4.30）左眼視力は0.9であった．右眼は1.2．左眼黄斑に卵黄物質の貯留があった．網膜電図（ERG）は正常，EOGではL/D比の低下があった．蛍光造影では漿液性?離が過蛍光になっていたが，卵黄物質の部分は暗くブロックされていた．卵黄物質は増大し2年3カ月後には3×2乳頭径になった（図8）．OCTはCSCにおける外節伸長（図7）に似ているが，外節層は通常に保たれており，その下に卵黄物質が貯留しているのがわかる．VI中心窩への硝子体牽引黄斑円孔のごく初期の段階で，硝子体牽引により外境界膜が持ち上がることがある．この意外な現象は，中心窩の表面と視細胞内節の付け根に位置する外境界膜がV外節の蓄積卵黄様黄斑ジストロフィ（Best病）は黄斑に卵黄様物質が貯留するのが特徴である．常染色体優性であり，RPEのCa-Clイオンチャンネルをつくるベストロフィンをコードする遺伝子に異常がある．RPEの機能異常を反映して眼球電図（EOG）ではL/D（明極大/暗極大）比の低下がある．卵黄はRPE内に蓄積したリポフスチンであると考えられていたが，OCTにより卵黄物質は網膜下腔に貯留していることがわかってきた7）．リポフスチンはRPEに貪食された外節の消化産物である．眼底自発蛍光のソースはRPEに貯まったリポフスチンと考えられていたが，最近は外節やマクロファージに貪食された外節も自発蛍光を発することが知られてきた．卵黄物質が自発蛍光を発することから，卵黄物質は外節由来と考えられている．本症はRPEによる外節の貪食消図8卵黄様黄斑ジストロフィ（Best病）76歳，女性．カラー眼底（上左）：黄斑に卵黄物質が貯留している．OCT（下）では物質は外節終末端とRPEの間の網膜下腔に貯留している．眼底自発蛍光（上右）：卵黄物質は自発蛍光を出す．あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111229ミュラー細胞（Mullercellcone）でつながっていることで説明できる8）．症例は61歳の女性である．2週間前から右眼で見ると，道路標識が歪んで見えるのに気づいた．左眼は無水晶体眼で，コンタクトレンズで矯正している．初診時の右眼視力は1.2で，眼底も異常がなかったが，OCTでは外境界膜が鋭角に隆起していた（図9）．硝子体皮質は中心窩では接着しており，その周囲が?離している，いわゆるperifovealPVDの状態であった．超早期黄斑円孔を疑い，経過観察した．20日後stage2円孔になっていたが，円孔が極小で視力が1.2であったため，経過をみることにした．初診から2カ月後には中心窩でPVDが起こっていた．円孔は閉鎖したが，IS/OSの微小欠損が残っている．歪みも消失したとのことであった．文献1）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20082）KishiS,LiD,TakahashiMetal：Photoreceptordamageafterprolongedgazingatacomputergamedisplay.JpnJOphthalmol54：514-516,20103）ZambarakjiHJ,SchlottmannP,TannerVetal：Macularmicroholes：pathogenesisandnaturalhistory.BrJOphthalmol89：189-193,20054）LiD,KishiS：Restoredphotoreceptoroutersegment（9）2ヵ月後20日後初診図9超早期黄斑円孔（61歳，女性）上：初診時，IS/OSの鋭角的隆起がある．中心窩で硝子体皮質が接着（perifovealPVD）．中：20日後，stage2円孔に進行．下：中心窩で硝子体?離が起こっている．円孔は閉鎖し，IS/OSの微小欠損が残っている．1230あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011damageinmultipleevanescentwhitedotsyndrome.Ophthalmology116：762-770,20095）LiD,KishiS：Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125：1194-1200,20076）MatsumotoH,KishiS,OtaniTetal：Elongationofphotoreceptoroutersegmentincentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol145：162-168,20087）QuerquesG,RegenbogenM,QuijanoCetal：Highdefinitionopticalcoherencetomographyfeaturesinvitelliformmaculardystrophy.AmJOphthalmol146：501-507,20088）HangaiM,OjimaY,GotohNetal：Three-dimensionalimagingofmacularholeswithhigh-speedopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：763-773,2007（10）