0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）1449《原著》あたらしい眼科27（10）：1449.1453，2010cはじめに現在，国内で年間約100万件以上行われている白内障手術は，単に視力の改善を目的とするだけでなく，より優れた視機能（qualityofvision：QOV）を求めるようになっている．その背景には手術手技の向上や機器の改良などの要因のほかに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩があげられる1）．すなわちIOLに着色化や非球面化などの付加価値をつけ，網膜保護や高いコントラスト効果を期待するものである．近年登場した多焦点IOLは，従来の単焦点IOL挿入後に生じる調節機能喪失に対し，老視矯正の側面をもつ付加価値IOLである．この多焦点IOLを使用した白内障手術は2008年7月に先進医療として認可された．多焦点IOL挿入眼の視機能に関する報告2,3）は数多くされているが，高次収差について検討した国内での報告は少ない．今回筆者らは，2種類の多焦点IOLと単焦点IOL挿入眼の高次収差について比較検討した．I対象および方法2007年8月.2008年10月にバプテスト眼科クリニックにて白内障手術を施行し，その際に挿入した多焦点IOLのNXG1（ReZoomR，屈折型，AMO社）とSA60D3（ReSTORR，〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KiyoshiYamamura,M.D,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差山村陽＊1稗田牧＊2中井義典＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学PostoperativeWavefrontAnalysisofMultifocalIntraocularLensKiyoshiYamamura1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：多焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼の高次収差について検討した．方法：多焦点IOLのNXG1（ReZoomR）とSA60D3（ReSTORR）および単焦点IOLのSN60ATを白内障手術によって6眼ずつ挿入した．術後3カ月の視力，コントラスト感度，高次収差（全高次収差，コマ様収差，球面様収差，球面収差，解析径：3,4,5,6mm）を測定した．結果：全症例で術後遠方矯正視力は1.0以上であり，遠方矯正下近方視力は多焦点IOLが有意に良好であった．コントラスト感度はSN60ATで高い傾向があった．全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径に関係なくIOL間に有意な差はなかった．球面収差はSA60D3とSN60ATでは解析径が増えるにつれて増加したが，NXG1では解析径5,6mmでは減少した．結論：3種類のIOL挿入眼において，解析径5,6mmでは球面収差に違いがみられた．Wereporttheclinicalresultsofmultifocalintraocularlens（IOL）implantation.MultifocalrefractiveIOL（NXG1：ReZoomR）,multifocaldiffractiveIOL（SA60D3：ReSTORR）andmonofocalIOL（SN60AT）wereimplantedin6eyeseach.At3monthspostoperatively,distanceandnearvisualacuity（VA）andcontrastsensitivityweretested,andwavefrontanalysiswasperformedwith3,4,5and6mmopticalzones.AlleyesachievedcorrecteddistanceVAof≧1.0,butshowedastatisticallysignificantdifferenceinuncorrectednearVAbetweenmultifocalandmonofocalIOL.TheSN60AThadatendencytowardhighercontrastsensitivityvaluethanthemultifocalIOLs.ThesphericalaberrationofSA60D3andSN60ATshowedincreasewhileincreasingopticalzones,butthatofNXG1waslesswiththe5and6mmzonesthanwiththe3and4mmzones.ThesedifferentIOLtypesresultedinmeasurablydifferentpostoperativesphericalaberrationpatterns.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1449.1453,2010〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，コントラスト感度，高次収差，球面収差．multifocalintraocularlens,monofocalintraocularlens,contrastsensitivity,higher-orderaberration,sphericalaberration.1450あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（128）回折型，Alcon社）および単焦点IOLのSN60AT（Alcon社）のそれぞれ6眼ずつを対象とした．採用基準は，年齢60歳以下で白内障以外に眼疾患がなく，角膜乱視1.0D以下の症例とした．術式は，上方強角膜2.4.3.0mm小切開にて超音波水晶体乳化吸引術を施行し，IOLを.内固定した．IOL度数は，眼軸長をIOLMaster（ZEISS社）で測定し，目標屈折度を多焦点IOLは遠方正視に，単焦点IOLはやや近視寄り（.0.5.1.0D）としてSanders-Retzlaff-Kraff/theoretical（SRK-T）式を用いて算出した．明所と暗所における瞳孔径はOPDscan（NIDEK社）で測定した．患者背景についてはIOL間に差は認められなかった（表1）．検討項目は，術後3カ月の遠方と近方視力，コントラスト感度，高次収差とした．コントラスト感度はCSV-1000（VectorVision社）を用いて明所にて測定し，各周波数における対数コントラスト感度値とAULCF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）値を調べた．高次収差はOPDscanを用いて術後の角膜と眼球の高次収差を暗所散瞳下にて測定した．測定項目は全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6），コマ様収差（S3），球面様収差（S4），球面収差とし，解析径を3,4,5,6mmとした．統計学的検討はOne-factorANOVA，Tukey-Kramer検定を用い，有意確率5％未満を有意とした．II結果1.視力遠方矯正視力は各IOL挿入眼で1.0以上であった．近方裸眼視力はNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.61，0.62，0.21であり，遠方矯正下近方視力はそれぞれ順に0.61，0.64，0.26であり，近方視力はNXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であった（p＜0.01）．術後屈折度数（自覚的等価球面度数）は，IOL間に有意差はなかった（表2）．2.コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた（図1）．AULSF値を比較するとSN60AT（1.10±0.06），NXG1（1.07±0.14），SA60D3（1.02±0.23）の順に小さかったが，IOL間に有意差はなかった．表1患者背景NXG1SA60D3SN60ATp値症例数3例6眼4例6眼4例6眼性別（男/女）2/11/32/2年齢（歳）44.3±20.5（18.60）53.0±3.7（49.57）57.0±6.9（43.60）0.24眼軸長（mm）25.02±2.0726.23±1.3924.61±0.810.19明所瞳孔径（mm）3.72±0.583.62±0.474.04±0.820.51暗所瞳孔径（mm）5.89±0.925.40±0.765.54±1.010.63表2視力NXG1SA60D3SN60ATp値遠方裸眼視力1.221.080.63p＜0.05遠方矯正視力1.341.181.170.29近方裸眼視力0.610.620.21p＜0.01遠方矯正下近方視力0.610.640.26p＜0.01近方矯正視力0.660.710.85p＜0.01術後屈折度数（D）.0.17±0.26.0.27±0.30.0.54±0.430.1700.20.40.60.811.21.41.61.82空間周波数（cycles/degree）361218対数コントラスト感度NXG1SA60D3SN60ATp＝0.45p＝0.11p＝0.07p＝0.06図1コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014513.高次収差角膜については，各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった（図2）．眼球については，全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた（図3.5）．球面収差は，解析径3,4mmではIOL間に有意差はなかったが，5mmではNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μm，0.14±0.05μmとなり，NXG1はSN60ATよりも有意に球面収差が少なかっ□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT10.80.60.40.203456全高次収差解析径（mm）3456解析径（mm）収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）0.070.050.070.150.120.180.310.250.340.540.490.60コマ様収差0.060.040.060.400.390.500.240.200.310.130.100.163456解析径（mm）球面様収差0.030.030.030.070.070.070.340.270.240.180.140.133456球面収差解析径（mm）0.020.010.010.060.040.030.300.210.160.160.110.08図2高次収差（角膜）平均値を記載．各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった．0.170.150.140.270.270.240.430.450.380.840.690.561.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT図3全高次収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.140.130.130.180.220.210.360.370.320.700.550.45図4コマ様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．10.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.080.050.040.150.090.070.130.160.160.330.270.28図5眼球様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1452あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（130）た（p＜0.01）．解析径6mmでは，それぞれ順に.0.24±0.28μm，0.19±0.16μm，0.25±0.06μmとなり，NXG1はSA60D3とSN60ATよりも有意に球面収差が少なかった（p＜0.01）．SA60D3とSN60ATでは解析径が増加するにつれ球面収差は増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の球面収差を生じていた（図6）．III考按近年，白内障術後のQOVが大きく問われるようになり，視力だけでなくコントラスト感度や高次収差などを用いた視機能評価が重要になっている．高次収差については，核白内障や非球面IOL，素材・デザインの異なるIOLに関する報告4.6）があるが，多焦点IOL挿入眼7.10）に関する国内での報告は少ない．今回，2007年に医療材料としての承認を受けたNXG1とSA60D3を使用して術後の視力，コントラスト感度，高次収差について検討した．視力については，近方裸眼視力と遠方矯正下近方視力ともに，NXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であり，多焦点IOLの挿入効果が現れていると考えられた．コントラスト感度は視覚系の空間周波数特性を測定し，通常の視力検査では不十分とされる見え方の質が評価できる自覚的検査である．SA60D3では，光量の分配と光の損失によるコントラスト感度低下が生じるとされ，瞳孔径が大きくなる夜間に遠方への入射光の配分を多くしてこの欠点を補っている11）．一般に多焦点IOLでは単焦点IOLよりもコントラスト感度が低下し，特に回折型は高周波数領域で低下しや10.80.60.40.20－0.2－0.434＊＊＊＊＊＊56解析径（mm）＊＊：p＜0.01収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.050.020.010.120.050.050.020.110.14－0.240.190.25図6球面収差（眼球）平均値を記載．解析径3，4mmではIOL間に有意差はなかったが，5，6mmではNXG1とそれ以外のIOL間に有意差を認めた．NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の収差を生じていた．432Zone1234553.5D3.5D3.5D3.5D432Zone1234552.1mm4.3mm4.6mm3.45mm図8NXG1光学部の表面構造Zone2,4では近方視用に3.5Dの屈折力を加入した設計になっている．図7OPDmapNXG1ではZone2（白矢印）に一致して眼屈折力の高い円環状の部位がみられる．NXG1SA60D3SN60AT（131）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101453すいが，本研究ではIOL間に有意差はみられなかった．高次収差については，術後の角膜高次収差が各IOL挿入眼で差がないことを確認したうえで，眼球の高次収差を評価した．OPDscanは，検影法の原理で測定した眼屈折度数誤差分布（OPDmap）をZernike解析して収差成分を定量し，解析径を任意に設定できる波面センサーである12）．本研究では，眼球の全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかったが，球面収差については，解析径5，6mmではNXG1と他のIOL間に有意差を認め，SN60ATとSA60D3では解析径が増えるにつれ増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで減少していた．今回使用したIOLの光学部直径はすべて6.0mmとなっており，SN60ATは球面レンズ，SA60D3は中央3.6mmがアポダイズ回折構造，周辺が単焦点構造となっている球面レンズであるために，解析径の増加につれ球面収差は増加したものと考えられた．一方，NXG1は中央より同心円状の5つのゾーンを設け，Zone1,3,5は遠方視用として，Zone2,4は3.5Dの屈折力が加入された設計になっており近方視に用いられる（図7，8）．このZone2,4によって，NXG1は光学部表面が球面ではなく非球面効果をもつような構造になり，結果的に解析径の増加につれ球面収差が減少したのではないかと考えられた．Hartmann-Shack型の波面センサーを用いて解析径5mmで球面収差を検討した海外の報告によると，Ortizら8）はReZoomR（0.17±0.07μm）とReSTORR（0.06±0.04μm）で有意差があり，Zelichowskaら9）もReZoomR（0.15±0.01μm）とReSTORR（0.09±0.00μm）で有意差があったとしている．また，Rochaら7）やTotoら10）は，ReSTORRのアポダイズ回折構造が非球面効果をもたらしている可能性があると報告している．しかし，Gatinel13）やCharmanら14,15）は，回折型の多焦点IOL挿入眼の高次収差測定に関して，解析に必要な測定ポイント数が少ないことや測定光源として近赤外光を用いると可視光に比べて回折効率が低下することなどを理由に，測定結果が不正確であると報告している．本研究では解析径5mmにおける球面収差はNXG1，SA60D3それぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μmで，Ortizら8）やZelichowskaら9）の報告とは異なりNXG1のほうが球面収差が少なかったが，その後も経過観察可能であったNXG1挿入眼2例4眼の球面収差について，新たにHartmann-Shack型の波面センサーKR-1W（TOPCON社）を用いて検討した結果，解析径4mmでは0.07±0.02μm，6mmでは.0.10±0.04μmとなり，解析径6mmではOPDscanの測定結果と同様にNXG1では負の球面収差が生じていることが確認できた．今回，多焦点IOLのNXG1とSA60D3および単焦点IOLのSN60AT挿入眼の高次収差を比較検討した結果，解析径5,6mmにおいて球面収差に違いがあった．本論文の要旨は第32回日本眼科手術学会総会にて発表した．文献1）松島博之：眼内レンズ─最近の進歩．臨眼61：697-704,20072）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoomR）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20083）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20074）FujikadoT,KurodaT,MaedaNetal：Wavefrontanalysisofaneyewithmonoculartriplopiaandnuclearcataract.AmJOphthalmol137：361-363,20045）比嘉利沙子，清水公也，魚里博ほか：非球面および球面IOL挿入眼の高次波面収差の比較．臨眼59：1089-1093,20056）渕端睦，二宮欣彦，前田直之ほか：光学部および支持部の素材，デザイン，光学特性の異なる眼内レンズ挿入眼の高次収差の比較．臨眼61：1255-1259,20077）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：WavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiffractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）OrtizD,AlioJL,BernabeuGetal：Opticalperformanceofmonofocalandmultifocalintraocularlensesinthehumaneye.JCataractRefractSurg34：755-762,20089）ZelichowskaB,RekasM,StankiewiczAetal：Apodizeddiffractiveversusrefractivemultifocalintraocularlenses：opticalandvisualevaluation.JCataractRefractSurg34：2036-2042,200810）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperformanceandbiocompatibilityof2multifocaldiffractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,200711）茨木信博：多焦点眼内レンズの最近の進歩．臨眼62：1035-1039,200812）鈴木厚，大橋裕一：OPDスキャンの臨床応用．あたらしい眼科18：1363-1367,200113）GatinelD：LimitedaccuracyofHartmann-ShackwavefrontsensingineyeswithdiffractivemultifocalIOLs.JCataractRefractSurg34：528-529,200814）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：CanwemeasurewaveaberrationinpatientswithdiffractiveIOLs?.JRefractSurg33：1997,200715）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Problemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiffractivebifocalandmultifocalintraocularlenses.JRefractSurg24：280-286,2008＊＊＊
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多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差
2010年10月29日 金曜日岩手県におけるマイクロケラトロンTM での直接採取強角膜片の細菌学的ならびに角膜内皮細胞密度の検討
2010年10月29日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（123）1445《原著》あたらしい眼科27（10）：1445.1448，2010cはじめに角膜移植手術は長い歴史をもち，現在においてはパーツ移植も盛んに施行されているが，完全な人工角膜が存在しないことより，その手術は角膜の提供に依存している．岩手県においては，前身の「目の銀行」（恵眼協会）を経て昭和39年に厚生省の認可を受けて現在の眼球銀行として発足した岩手医大眼球銀行があり，献眼登録者数1万人運動を展開しその目標を達成するなど盛んな活動を行っているが，慢性的な提供角膜不足に変わりない1）．また，近年，提供角膜は強角膜片保存となり，その作製には全眼球摘出手技を含め多くの時間を必要とする．国内提供角膜に関しマイクロケラトロンTM（以下MK，図1）の導入後，献眼数が著明に増加したとの報告があり2），岩手県においてもアイバンク登録者による任意の団体として発足した岩手恵眼会より2007年にMKが寄贈〔別刷請求先〕木村桂：〒020-8505盛岡市内丸19-1岩手医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KatsuraKimura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine,19-1Uchimaru,Morioka020-8505,JAPAN岩手県におけるマイクロケラトロンTMでの直接採取強角膜片の細菌学的ならびに角膜内皮細胞密度の検討木村桂工藤利子江川勲浦上千佳子鎌田有紀黒坂大次郎岩手医科大学医学部眼科学講座BacteriologicContaminationandCornealEndothelialCellDensityinCorneoscleralButtonsDirectlyExcisedUsingtheMicro-KeratonTMinIwatePrefectureKatsuraKimura,RikoKudo,IsaoEgawa,ChikakoUrakami,YukiKamadaandDaijiroKurosakaDepartmentofOphthalmology,IwateMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：マイクロケラトロンTM（以下，MK）を用いて直接採取したドナー強角膜片の微生物学的汚染と角膜内皮細胞密度に関して検討を行う．方法：2009年2月から2010年1月までにMKで強角膜片直接採取した21名40眼において角膜採取直前の結膜.ならびに角膜移植後の残存強角膜片から細菌分離培養を行った．直接採取強角膜片の角膜内皮細胞密度と全眼球摘出後に作製した強角膜片の内皮細胞密度を比較した．結果：40眼中27眼（67.5％）の結膜.から細菌が分離された一方で，移植後の残存強角膜片からは全例で検出されなかった．移植後，急性期角膜感染症または術後眼内炎に至った例はなかった．MKにて直接採取した強角膜片の角膜内皮細胞密度（2,829個/mm2±392）と従来の全眼球摘出後に作製した強角膜片の内皮細胞密度（2,690個/mm2±396）との間に有意差はなかった．結論：MKにより直接採取された強角膜片は微生物学的汚染や角膜内皮細胞密度の点から移植に用いるのに問題が少ないと考えられた．Weevaluatedmicrobialcontaminationandcornealendothelialcelldensityofdonorcorneoscleralbuttons（CBS）directlyexcisedusingaportableelectrictrephine,theMicro-KeratonTM（MK）.BetweenFebruary2009andJanuary2010,CBSweredirectlyexcised,usingtheMK,from40eyesof21donors.BacterialcultureswereperformedonsamplestakenfromtheconjunctivalsacjustbeforecornealexcisionandfromresidualCBSaftercornealtransplantation.Inaddition,cornealendothelialcelldensityofdirectlyexcisedCBSwascomparedwiththatofCBSexcisedafterwholeeyeenucleation.Bacteriawereisolatedfromtheconjunctivalsacin27of40eyes（67.5％）,whereasnobacteriaweredetectedinanyresidualCBSaftertransplantation.Moreover,therewasnosignificantdifferenceincornealendothelialcelldensitybetweenCBSdirectlyexcisedwiththeMK（2,829cell/mm2±392）andthoseexcisedafterwholeeyeenucleation（2,690cell/mm2±396）.TherewerefewproblemswithmicrobialcontaminationorcornealendothelialcelldensitywhenusingCBSdirectlyexcisedbyMKfortransplantation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1445.1448,2010〕Keywords：マイクロケラトロンTM，角膜移植，提供眼球，細菌感染，ドナー角膜内皮細胞密度．Micro-KeratonTM,keratoplasty,donoreye,bacterialinfection,donorcornealendothelium.1446あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（124）された．MKは献眼時に強角膜片を直接採取することが可能であるため，全眼球摘出後の強角膜片作製と比較し短時間で強角膜片作製することができ，強膜の大半が残るため自然な義眼装用が可能となる．その一方で，MKによる直接強角膜片採取は完全な無菌的採取法でないこと，機械を用いることから採取時に角膜内皮の機械的損傷を生じる可能性が示唆されている3）が，これらに関して報告は少ない4）．今回筆者らはMKで直接採取した強角膜片の微生物学的汚染や角膜内皮細胞密度に関して検討し，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は2009年2月から2010年1月までにMKを用いての強角膜片直接採取が可能であった23名46眼中，HTLV（ヒトT細胞白血球ウイルス）陽性2眼，白内障手術既往歴あり角膜内皮細胞密度が減少していた2眼，角膜実質混濁1眼，保存角膜とした1眼を除く21名40眼（52～94歳，平均年齢75.8±11.9歳）である．献眼者からの角膜摘出は清潔操作にて行った．眼瞼を10％ポビドンヨードイソジンRで洗浄し，ドレーピングを行い，開瞼器で開瞼させた後，眼球を8倍PAヨードで洗眼した．角膜直接採取直前の状態でswabを用いて結膜.より結膜ぬぐい液を採取し，血液/チョコレート培地で炭酸ガス培養にて細菌の分離を行った．MKの使用ブレイドは14～16mmのなかから瞼裂に合わせ可能な限り大きいものを使用し，献眼者より直接強角膜片を作製した．強角膜を切り取った後，眼球内容物をシリンジで吸い取り，強膜内にシリカゲル粉末を入れ義眼を乗せた．摘出された強角膜片はただちにOptisolTM-GSを入れたcornealviewingchamberに保存され冷蔵運搬された．同一検者によって強角膜片の角膜内皮細胞密度を測定し，これまで当科で使用していた全眼球摘出後に作製した強角膜片（50歳代～90歳代各20眼）の内皮細胞密度と年齢をマッチさせ比較した（Mann-Whitney検定）．強角膜片は角膜移植時にシャーレに十分量満たしたBSS（平衡食塩液）で約30秒浸けおき洗浄し使用した．トレパンで打ち抜いた後の残存強角膜片も無菌的操作にてスピッツに保存し，同様の細菌分離培養を行った．また，移植後1カ月以内の急性期角膜感染症または術後眼内炎の有無を検討した．II結果対象となった21名40眼の結膜ぬぐい液から分離培養された細菌を表1に示す．40眼中27眼（67.5％）の結膜ぬぐい液から細菌が分離された．割合としてはCorynebacteriumspp.とCNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）の陽性率が高か表1細菌培養検査による検出菌の内訳角膜直接採取直前の結膜.ぬぐい液移植後残存強角膜片検出菌陽性数陽性率陽性数陽性率Corynebacteriumsp.14例35.0％0例0％CNS12例30.0％0例0％a-streptococci5例12.5％0例0％Staphylococcusaureus4例10.0％0例0％Moraxellacatarrhalis3例7.5％0例0％MRSA2例5.0％0例0％Acinetobacterbaumannii1例2.5％0例0％CNS：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．n＝40，重複8眼．移植後の残存強角膜片から細菌は全例で検出されなかった．表2角膜内皮細胞密度MKにて直接採取した強角膜片全眼球摘出後に作製した強角膜片年齢（平均年齢±標準偏差）数（眼）角膜内皮細胞密度（個/mm2平均±標準偏差）年齢（平均年齢±標準偏差）数（眼）角膜内皮細胞密度（個/mm2平均±標準偏差）50歳代54.0±2.043,065±50556.0±2.5202,942±25960歳代65.0±2.8102,998±36565.8±2.3202,700±40870歳代75.3±1.582,890±31375.9±1.1202,699±44780歳代84.8±2.4132,752±30784.4±2.3202,646±35390歳代92.4±1.452,419±24293.1±1.9202,483±343全例75.8±11.9402,829±39275.4±13.41002,690±396両群間で統計学的有意差を認めなかった．図1マイクロケラトロンTM（125）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101447った．18眼（32.5％）の結膜ぬぐい液からは細菌が検出されなかった．移植後の残存強角膜片から細菌は全例で検出されなかった．直接採取移植片を移植後1カ月以内にレシピエントが急性期角膜感染症または術後眼内炎に至った例はなかった．MKにて直接採取した強角膜片の各年代別の強角膜片数と角膜内皮細胞密度を表2に示す．従来の全眼球摘出後に作製した強角膜片の内皮細胞密度との間に有意差はなかった．III考察これまでのMKによって作製された強角膜片を用いた術後成績の報告によると，その成績は良好であり，従来の摘出全眼球から作製した強角膜片を用いた術後成績と遜色がないとされている2）が，その一方で，MKによる直接強角膜片採取は完全な無菌的採取法でないこと，機械を用いることから採取時に角膜内皮の機械的損傷を生じる可能性が示唆されている3）．高齢者の結膜.の常在菌に関する過去の報告では眼感染症のない65歳以上の高齢者500例1,000眼を対象に結膜.の常在菌を検索した結果，63.5％で何らかの細菌が検出されたとしている5）．今回の検討で強角膜直接摘出直前の結膜ぬぐい液において40眼中27眼（67.5％）からCorynebacteriumspp.14眼，CNS12眼，a-streptococci5眼，Staphylococcusaureus4眼，Moraxellacatarrhalis3眼，MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）2眼，Acinetobacterbaumannii1眼が検出されたことから，筆者らの行った消毒方法においても摘出時に完全な無菌的状態を作り出すことは不可能であった．また，提供眼の微生物汚染に関するこれまでの報告によると，死後4～14時間経過後に摘出した眼球240眼に対し，抗菌薬を使用する前に細菌培養を行った結果，全例から何らかの細菌を検出したとある6）．強角膜片を検体とした細菌の検出率は13.5～45.2％7～11）とあるが，今回の検討において移植直後の残存強角膜片からは細菌は検出されなかった．これは強角膜片作製時に強膜輪部を物理的に擦る操作およびポビドンヨード液を用いて積極的に洗浄することにより輪部強膜に付着する細菌が効果的に洗い流されるとする過去の報告が示すように12），開瞼器で開瞼させた後，眼球を8倍PAヨードで洗眼することでMKによる直接強角膜片採取にかかわる角膜近辺はより減菌された状態で摘出が行われた可能性が考えられる．また，当科において行った眼球保存液の細菌汚染に関しての過去の報告では，イソジンR原液で眼瞼皮膚を消毒し，8倍イソジンR液で結膜.内を洗浄後という今回筆者らが用いた消毒法とほぼ同様な消毒を行い，トブラシン10mgを添加したEP-II100mlに全眼球を保存した24名48眼中の保存液より1名2眼（4.2％）に細菌が分離培養されたとしている13）．今回の結果がこの報告よりさらに細菌分離が少なかったことから，レシピエントに移植後1カ月以内の急性期角膜感染症または術後眼内炎に至った例がなかった結果も踏まえて，今回行った筆者らの方法が角膜移植片の微生物汚染の危険をより少なくすることができる可能性があると考えられた．今回行ったMKを用いて採取した強角膜片での角膜内皮細胞密度は，白内障手術既往があり，角膜内皮細胞が減少していた2眼を除き，すべて2,000個/mm2以上であった．コントロールとして用いた従来の方法で作製した強角膜片の内皮細胞密度との間に有意差がなかったことから，MK使用時に懸念される機械的内皮損傷を起こしている可能性は低いと考えられた．今回使用された強角膜片のうち18眼は80歳以上の献眼者から採取されたものであった．これまでの高齢者ドナーを用いた手術成績の報告によると，透明治癒率，視力改善率ともにドナーの年齢には相関がなく重要なことは内皮細胞密度であり14），ドナーの年齢は角膜移植術に重大な影響を与えないとされている15）．筆者らは今回の検討を行うに当たりMKを周知する目的で2007年10月に行われた岩手恵眼会の総会において，献眼者から角膜のみを直接摘出するMKに関しての講演を行い，さらに2009年2月にマスコミを通じて，献眼はMKを使用し，全眼球摘出から角膜のみを摘出する方法に変えたことを岩手県全域に発信した．アイバンク調査により過去5年間の岩手県における献眼者からの摘出はすべて当科で行われたことが確認されたが，それによると2006年2月から2008年1月までの献眼者数は2005年2月から2006年1月までの献眼者数と比較し減少していたが，岩手恵眼会総会での講演以降の2008年2月から2010年1月までの献眼者数は増加傾向をみせた（図2）．当科としても今後広報活動の有効性をアンケートなどを用いて検討していく必要性はあるが，MKの広報的発表は献眼に対する意識を高め，献眼数の増加を期待できると考えられた．また，献眼数05101520252005年2月～06年1月06年2月～07年1月07年2月～08年1月08年2月～09年1月09年2月～10年1月献眼者数（名）図2献眼者数の推移献眼者は2006年，2007年には減少していたが，MKの岩手恵眼会総会講演（2007年10月），マスコミ広報（2009年2月）後に増加傾向を示した．1448あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（126）の増加に伴いそのなかの高齢者ドナーの割合が増えたとしても，提供角膜を有効に移植に使用できる可能性が高いと考えられる．以上のことよりMKによる強角膜片直接採取により作製された強角膜片は角膜内皮細胞密度や微生物学的汚染度の低さの点から移植に用いるのに問題が少ないと考えられた．また，献眼時に簡便かつ短時間に角膜のみを摘出できるMKの有用性の周知は提供角膜を増加させる有用な方法の一つと考えられた．文献1）石田かほり，吉田憲史，浜津靖弘ほか：岩手医大眼球銀行への献眼および提供眼球についての統計．眼紀53：154-158,20022）小嶺大志，隈上武志，谷口寛恭ほか：マイクロケラトロン採取による角膜移植の検討．臨眼57：173-176,20033）田坂嘉孝，木村亘，木村徹ほか：献眼者からの強角膜片直接採取の試み．眼紀49：479-482,19984）松本牧子，鈴間潔，宮村紀毅ほか：MKにて摘出した強角膜に関する細菌学的検討．眼科手術23：136-139,20105）大.秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜.内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19986）PolackFM,Locatcher-KhorazoD,GutierrezE：Bacteriologicstudyof“donor”eye.ArchOphthalmol78：219-225,19677）忍田太紀，三井正博，澤充：角膜移植ドナーの感染症調査結果．眼科44：205-209,20028）三井正博，澤充：角膜移植用提供眼の状況調査（1993～1998）．眼科43：1811-1815,20019）征矢耕一，水流忠彦：提供眼の微生物培養検査と添加抗生剤．あたらしい眼科12：1701-1706,199510）安藤一彦，鈴木雅信，天野史郎ほか：角膜移植用眼球の細菌培養結果．あたらしい眼科6：1383-1385,198911）水流忠彦，宮倉幹夫，澤充：移植用強角膜片の細菌および真菌培養．あたらしい眼科3：97-100,198612）杉田潤太郎：強角膜片保存における生物学的汚染の軽減法．あたらしい眼科12：975-978,199513）今泉利雄，清野雅子，吉田憲史ほか：角膜移植提供眼保存液の細菌汚染．あたらしい眼科10：1533-1535,199314）AbbottRL,FineM,GuilletE：Longtermchangesincornealendotheliumfollowingpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology99：676-684,199215）南波敦子，濱田直紀，山上聡ほか：高齢者ドナーを用いた全層角膜移植の検討．臨眼58：1429-1432,2004＊＊＊
小乳頭眼における網膜神経線維層厚と視野障害の相関
2010年10月29日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（117）1439《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（10）：1439.1443，2010cはじめに日本人においては開放隅角緑内障の約90％が正常眼圧緑内障であり1），その早期発見にはこれまでの眼圧測定に代わって視神経乳頭や乳頭周囲網膜を中心とした眼底検査が重要である．しかし小乳頭や視神経乳頭低形成では，緑内障性の変化の同定が困難で診断に苦慮することも少なくない．一方近年，眼底画像診断装置の発展は著しく，緑内障領域においても視神経乳頭形状や網膜神経線維層の定量的，客観的な測定が可能になってきている．代表的なものとして走査レーザーポラリメーター（LaserDiagnosticTechnologies,SanDiego,CA,USA,以下GDxVCC）や光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT），共焦点走査レーザー眼底鏡（Heidelbergretinatomography：HRT）などがあり，緑内障診療における有用性が多数報告されている2～4）．そこで今回はGDxVCCを用いて小乳頭眼における網膜神経線維層厚（RNFLT）と視野障害の相関を解析し，緑内障診断におけ〔別刷請求先〕高橋浩子：〒285-8765佐倉市江原台2-36-2聖隷佐倉市民病院眼科Reprintrequests：HirokoTakahashi,M.D.,SeireiSakuraCitizenHospital,2-36-2Eharadai,Sakura-shi,Chiba285-8765,JAPAN小乳頭眼における網膜神経線維層厚と視野障害の相関高橋浩子＊1藤本尚也＊2渡辺絵美＊1田中梨詠子＊1今井哲也＊1山本修一＊3＊1聖隷佐倉市民病院眼科＊2井上記念病院眼科＊3千葉大学大学院医学研究院眼科学CorrelationbetweenRetinalNerveFiberLayerThicknessandVisualFieldLossinEyeswithSmallOpticDiscHirokoTakahashi1）,NaoyaFujimoto2）,EmiWatanabe1）,RiekoTanaka1）,TetsuyaImai1）andShuichiYamamoto3）1）DepartmentofOphthalmology,SeireiSakuraCitizenHospital,DepartmentofOphthalmology,2）InoueMemorialHospital,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,ChibaUniversityGraduateSchoolofMedicine走査レーザーポラリメーター（GDxVCC）を用いて小乳頭眼における網膜神経線維層厚（RNFLT）と視野障害の相関を解析し，緑内障診断におけるその有用性を検討した．対象は緑内障精査を施行した小乳頭眼23例23眼．GDxVCCの乳頭周囲リング上のRNFLTの平均（TSNIT平均），その標準偏差（TSNIT標準偏差），nervefiberindicator（NFI）とHumphrey自動視野計中心30-2のmeandeviation（MD）値とpatternstandarddeviation（PSD）値との相関を検討した．またRNFLTの上・下の平均値と下・上半視野平均閾値との相関も解析した．TSNIT平均とMD値（r＝0.441，p＝0.035），PSD値（r＝.0.606，p＝0.0021）はそれぞれ有意な相関を示した．NFIとMD値，PSD値，および上・下RNFLT平均値と対応する半視野平均閾値も相関を認めた．23例中8例を原発開放隅角緑内障と診断した．RNFLT測定は眼底検査で診断がむずかしい小乳頭眼において緑内障の診断・鑑別に補助的な判断情報となりうることが示唆された．WeusedGDxVCCtoinvestigatethecorrelationbetweenretinalnervefiberlayerthickness（RNFLT）andvisualfieldlossin23patients（23eyes）withsmallopticdisc.ThefollowingRNFLTparametersweremeasuredandevaluated：TSNITaverage,TSNITstandarddeviation,nervefiberindicator（NFI）,superioraverageandinferioraverage.UsingPearson’scorrelationcoefficientstest,westudiedthecorrelationbetweenGDxparametersandmeandeviation（MD）,andthepatternstandarddeviation（PSD）oftheHumphrey30-2program.Wealsostudiedthecorrelationbetweensuperioraverageandlowervisualfields,andbetweeninferioraverageanduppervisualfields.AllexceptTSNITstandarddeviation,MDandPSDshowedsignificantcorrelation.Ofthe23eyeswithsmallopticdisc,glaucomawasdiagnosedin8eyesbyGDxVCC.RNFLTmeasurementsobtainedbyGDxVCCmightbeusefulfordiagnosingglaucomainpatientswithsmallopticdisc.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1439.1443,2010〕Keywords：GDxVCC,網膜神経線維層厚，小乳頭，緑内障，診断．GDxVCC,retinalnervefiberlayerthickness（RNFLT）,smallopticdisc,glaucoma,diagnosis.1440あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（118）る有用性を検討した．I対象および方法1.対象2006年9月から2009年6月に聖隷佐倉市民病院眼科で緑内障精査を施行した症例のなかで小乳頭を有した23例23眼（男性15例，女性8例）を対象とした．年齢は41～87歳（平均62.7歳），等価球面度数は.12Dから＋2.5D（平均.4.8D）であった．視神経乳頭径に対する視神経乳頭中心から黄斑部中心窩までの距離の比（distancebetweenthecentersofthediscandthemacula/discdiameter：DM/DD比）をとり，DM/DD比が3.0以上を小乳頭と診断した5）．DM/DD比の計測は散瞳下眼底撮影で得られた眼底写真をもとに算出した．対象23眼のDM/DD比の平均値は3.69±0.39（3.18～4.57）であった．内眼手術の既往，他の網膜疾患を有するものは除外した．緑内障の診断は緑内障診療ガイドライン6）に準じ，正常開放隅角かつ視神経乳頭と網膜神経線維層に緑内障性形態的変化を有し，それに対応した視野異常（Anderson基準）を伴う症例のうち他の疾患や先天異常を認めないものを原発開放隅角緑内障（広義）とした．また本研究ではGDxVCCによる網膜神経線維層厚の菲薄化を網膜神経線維層の障害とみなした．視神経乳頭所見と網膜神経線維層に特徴的な変化を有するものの，それに対応した視野欠損が認められない症例を緑内障疑いとした．上部視神経低形成（SSOH）は，上方乳頭辺縁部の菲薄化および上方網膜神経線維層欠損とそれに対応した下方視野欠損を呈する場合に診断した．鼻側視神経低形成は鼻側乳頭辺縁部および鼻側RNFLTの菲薄化とそれに対応した耳側視野欠損を呈する場合に診断した．傾斜乳頭は，乳頭の耳側および下方に傾斜がみられ，明らかな網膜神経線維層の菲薄化なしに上方に視野異常をきたした場合に診断した．2.方法GDxVCC，Humphrey自動視野計（HFA），散瞳下眼底撮影のすべての検査を6カ月以内に行った．GDxVCCの測定は，2人の検者が無散瞳下に直径3.2mmの乳頭周囲リング部のRNFLTを測定した，付属のソフトウェア（version5.5.0）にて測定スコア7以上のデータを採用し，標準的なパラメータであるTSNITaverage（乳頭周囲リング上のRNFLTの平均：以下TSNIT平均），superioraverage（上側120°象限内のRNFLTの平均），inferioraverage（下側120°象限内のRNFLTの平均），TSNITStd.Dev.（TSNIT平均の標準偏差），nervefiberindicator（NFI）を解析した．視野検査はHFA中心閾値30-2SITA-Standardを行い，視野指標のMD値，PSD値を解析対象とした．固視不良，偽陰性・偽陽性20％未満を採用した．各測定点の閾値を上下に分けてそれぞれの測定ポイントの合計を算出し，その合計値を測定ポイント（上下ともに38ポイント）で割った値をそれぞれ上半視野平均閾値，下半視野平均閾値として解析した．両眼のうち検査結果の信頼性の高いほうを解析対象とした．GDxVCCによるTSNIT平均とHFAのMD値，PSD値とのそれぞれの相関，TSNITStd.Dev.,NFIとHFAのMD,PSDとの相関，GDxVCCでのsuperioraverageとHFAの下半視野平均閾値との相関，GDxVCCのinferioraverageとHFAによる上半視野平均閾値との相関解析をそれぞれ行った．相関解析には，Pearsonの相関係数を求め危険率5％未満を統計学的有意とした．表1GDxVCC測定値とHFA測定値の相関（n＝23）rpTSNIT平均vsMD値0.4410.035TSNIT平均vsPSD値.0.6060.0021NFIvsMD値.0.4890.018NFIvsPSD値0.5520.063Superioraveragevs下半視野平均閾値0.5610.0053Inferioraveragevs上半視野平均閾値0.4760.021TSNITStdDevvsMD値0.1370.53TSNITStdDevvsPSD値0.1830.40GDxTSNIT平均（μm）GDxTSNIT平均（μm）MD値（dB）PSD値（dB）ab－15－10－5－005101520806040200806040200図1GDxTSNIT平均とHFAMD・PSD値の相関（n＝23）a：GDxTSNIT平均とHFAMD値は有意の相関が認められた（r＝0.441,p＝0.035）．b：GDxTSNIT平均とHFAPSD値は有意の相関が認められた（r＝.0.606,p＝0.0021）．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101441II結果表1および図1～3に示すように，TSNIT平均とMD値の間，TSNIT平均とPSD値との間（図1a,b），NFIとMD値の間，NFIとPSD値の間（図2a,b），superioraverageと下半視野平均閾値の間，inferioraverageと上半視野平均閾値の間（図3a,b）にそれぞれ有意な相関を認めた．TSNITStd.Dev.とMD値，PSD値の間には相関を認めなかった．前述の診断基準に従って23例のうち，8例が開放隅角緑内障（広義）（図4），2例が緑内障疑い，2例がSSOH，1例が鼻側視神経低形成，4例が傾斜乳頭と診断された．その他の6例は高眼圧症1例，明らかな緑内障性視野変化を認めなかった3例，視野異常を認めるものの確定診断には至らなかった2例であった．III考按緑内障眼においては，HFAのMD値，PSD値とGDxVCCのすべてのパラメータで統計学的に有意な相関を示すことがすでに報告されている2,3）．今回，緑内障性の変化の同定が困難で診断に苦慮することも少なくない小乳頭眼を対象に，GDxVCCの各パラメータと視野障害の相関を検討した結果，TSNIT平均およびNFIとHFAのMD値，PSD値の間で緑内障眼と同様に有意な相関が認められた．また徳田ら4）はGDxVCCとspectraldomainOCTによるRNFLTの解析の際に上下視野別の相関についても検討し，GDxVCCにおいてはsuperioraverageとHFAの下半視野平均閾値との相関がinferioraverageと上半視野平均閾値との相関に比べより有意であったとしている．その理由の一つとして乳頭周囲脈絡膜萎縮（parapapillaryatrophy：PPA）の存在をあげている．GDxVCCによるRNFLTの測定において，近視型乳頭では乳頭周囲リングがPPAにかかることがあり，この場合非典型的複屈折パターン（atypicalretardationpattern：ARP）が起こり，RNFLTの測定値が不正確になる可能性がある．このPPAは耳側，下耳側に高頻度で観察される7）ためinferioraverageと上半視野平均閾値との相関結果に影響した可能性があるとしている．今回の症例においても23例中7例で乳頭周囲リングがPPAにかかっていたためARPを認め，また上下RNFLTと視野との相関ではsuperioraverageとHFAの下半視野閾値のほうがより高い相関を示した．視神経低形成には，乳頭全体の低形成である小乳頭と部分低形成が知られている．一般に小乳頭は陥凹も小さく緑内障GDxNFIGDxNFIMD値（dB）PSD値（dB）ab－15－10－5－005101520120100806040200120100806040200図2GDxNFIとHFAMD・PSD値の相関（n＝23）a：GDxNFIとHFAMD値は有意の相関が認められた（r＝.0.489,p＝0.018）．b：GDxNFIとHFAPSD値は有意の相関が認められた（r＝0.552,p＝0.0063）．GDxSuperioraverage（μm）GDxInferioraverage（μm）HFA下半視野平均閾値（dB）HFA上半視野平均閾値（dB）ab0510152025303505101520253035100806040200100806040200図3半視野における相関（n＝23）a：GDxSuperioraverageとHFA下半視野平均閾値の相関（r＝0.561,p＝0.0053）．b：GDxInferioraverageとHFA上半視野平均閾値の相関（r＝0.476,p＝0.021）．1442あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（120）性の特徴的な所見がわかりにくく，乳頭変化が軽度に見えても広範な視野異常を伴っていることも多い．また，部分低形成には上方の視神経の低形成であるSSOHや鼻側視神経低形成などがあるが，これら低形成による視野異常と緑内障との鑑別は必ずしも容易ではなく，診断に苦慮することも多い8）．Unokiら9）や高田ら10）は視神経低形成の診断においてOCTによるRNFLTの測定がその診断に非常に有用であったと報告している．今回対象となった小乳頭23例のうち診断を確定できた症例は開放隅角緑内障（広義）が8例，緑内障疑いが2例，SSOH2例，鼻側視神経低形成1例，傾斜乳頭4例であった．これら診断のついた13例のうち，緑内障3例，SSOH2例，鼻側視神経低形成1例の計6例では，乳頭所見が軽微であったり豹紋状眼底で網膜神経線維層欠損がわかりにくいなどで眼底所見とそれに対応する視野検査結果の同定が困難であったが，GDxVCCでは視野障害と一致するRNFLTの菲薄化を認めており，その測定結果が診断に特に有用であったといえる．Mederiosらは緑内障眼における画像解析の精度と乳頭サイズの影響を検討した結果，OCT，GDxVCCは乳頭解析のHRTに比し，小乳頭ほどその精度が向上し初期緑内障異常検出が優れていたとしている11）．今回示した症例（図4）でもごく早期の緑内障性視野障害と一致するRNFLTの菲薄化をGDxVCCで認めた．また，今回の対象群では明らかな視野障害を認めない，またはごく軽度な視野障害のみを認める症例も含まれているが，網膜神経線維層と有意な相関を認めており，GDxVCCがRNFLTの軽微な変化を検出しえた可能性も考えられる．今回筆者らはRNFLTの計測にGDxVCCを用いたが，緑内障眼においてOCT，GDxVCC，HRTによるRNFLT測定値とMD値の相関を比較検討した結果，OCT，GDxVCC，HRTの順に有意な相関を示したとした報告もあり3），近年ではOCTによるRNFLTの計測が一般化してきている．しかしながら，何らかの理由でOCTによる測定が困難な環境下においてはGDxVCCによるRNFLTの計測結果も小乳頭眼における緑内障の補助診断の一助になりうると考えられた．以上，小乳頭眼におけるRNFLTと視野障害の相関を検討した結果，緑内障眼と同様にRNFLTと視野は有意に相関した．眼底検査で診断がむずかしい小乳頭眼において，緑内障やSSOHなどを含む視神経低形成の診断・鑑別の際，網膜神経線維層厚測定は補助的な判断情報となりうることが示唆された．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpriabdecf図4症例：70歳，男性，右眼DM/DD比が3.3の小乳頭であり（a,d），乳頭陥凹は垂直C/D0.6で乳頭耳側下方の辺縁部の菲薄化がみられる．HFA（b,e）では鼻側に3点以上連続した暗点，GDx（c,f）で下耳側に網膜神経線維層厚の菲薄化がみられ緑内障と診断した．（121）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101443maryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）今野伸介，西谷直子，大塚賢二：緑内障眼における視野障害と新しいGDxAccessVCCによる網膜神経線維層厚の関係．眼臨98：276-278,20043）早水扶公子，山崎芳夫，中神尚子ほか：緑内障眼における網膜神経線維層厚測定値と緑内障性視神経障害との相関．あたらしい眼科23：791-795,20064）徳田直人，井上順，上野聰樹：GDxVCCRとCirrusHD-OCTRによる網膜神経線維層厚の解析─上下視野別の相関について─．あたらしい眼科26：961-965,20095）WakakuraM,AlvarezE：Asimpleclinicalmethodofassessingpatientswithopticnervehypoplasia.Thediscmaculadistancetodiscdiameterratio（DM/DD）.ActaOphthalmol65：612-617,19876）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20067）大久保真司：乳頭周囲網脈絡膜萎縮（PPA）と脈絡膜萎縮の違いと意味は？あたらしい眼科25：84-86,20088）藤本尚也：読影シリーズIVまぎらわしい例その1Discのアノマリーを伴う例．FrontiersinGlaucoma10：59-64,20099）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomographyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthalmol86：910-914,200210）高田祥平，新田耕治，棚橋俊郎ほか：Superiorsegmentaloptichypoplasiaを含む視神経低形成の2家系．日眼会誌113：664-672,200911）MedeirosFA,ZangwillLM,BowdCetal：Influenceofdiseaseseverityandopticdiscsizeonthediagnosticperformanceofimaginginstrumentsinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci47：1008-1015,2006＊＊＊
緑内障患者に対する炭酸脱水酵素阻害薬の点眼回数が及ぼす眼圧の検討
2010年10月29日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（113）1435《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（10）：1435.1438，2010c緑内障患者に対する炭酸脱水酵素阻害薬の点眼回数が及ぼす眼圧の検討大槻智宏＊1森田哲也＊1庄司信行＊1,2冨岡敏也＊3有本あこ＊4原直人＊4鈴木宏昌＊5清水公也＊1＊1北里大学医学部眼科学教室＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊3日立横浜病院眼科＊4神奈川歯科大学附属横浜クリニック眼科＊5社会保険相模野病院眼科IntraocularPressure-loweringEffectsofTopicalCarbonicAnhydraseInhibitorsinGlaucomaTomohiroOtsuki1）,TetsuyaMorita1）,NobuyukiShoji1,2）,ToshiyaTomioka3）,AkoArimoto4）,NaotoHara4）,HiromasaSuzuki5）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,KitasatoUniversity,SchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofOphthalmology,HitachiYokohamaHopspital,4）DepartmentofOphthalmology,KanagawaDentalCollegeYokohamaClinic,5）DepartmentofOphthalmology,SagaminoHospital炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）であるブリンゾラミドとドルゾラミドでは推奨される点眼回数が異なるため日中眼圧変動を測定し，眼圧下降効果の維持の違いについて前向き研究を行った．ブリンゾラミド1日2回点眼を2カ月以上継続している緑内障患者18例34眼（男性6例11眼，女性12例23眼）を対象とした．変更前とドルゾラミド点眼（1日3回）に変更後2カ月目に眼圧を測定した（9時，12時，15時）．両点眼とも朝7時に点眼し，ドルゾラミドの昼の点眼は13時とした．そして，各測定時間における眼圧および，12時から15時にかけての眼圧変動を両点眼で比較した．各測定時間において，両点眼薬で眼圧に有意差はなかったが，12時と15時の眼圧の変動幅を比較すると，ブリンゾラミドでは0.7±2.2mmHg上昇したのに対して，ドルゾラミドでは.0.3±1.6mmHgと低下しており，統計学的に有意に眼圧低下を認めた（p＝0.02，対応のあるt検定）．CAI2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた8眼についてみると，1日3回点眼に変更し昼の点眼を追加したことで，12時よりも15時の眼圧が下がった症例は4眼，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなり，すべての症例で昼の点眼が有効であったことが示された．CAI患者の日中の眼圧が高い場合は，昼の点眼を追加したほうが午後の眼圧下降効果に有効な可能性が示唆された．Purpose：Tocompareintraocularpressure-loweringeffectbetweentwocarbonicanhydraseinhibitors,brinzolamideanddorzolamide,inpatientswithglaucoma.Patientsandmethods：Subjectsofthisprospectivestudycomprised34eyesof18glaucomapatients（11eyesof6males,23eyesof12females；meanage63±10years）.Intraocularpressurewasmeasuredat9,12,and15o’clockduringathree-times-dailyregimenwithtopicalbrinzolamideonly,followedbytwomonthsofathree-times-dailyregimenoftopicaldorzolamideonly.Results：At9,12,and15o’clock,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwocarbonicanhydraseinhibitorsintermsofintraocularpressure.Inthecaseofbrinzolamide,however,themeasurementsat15o’clockwerehigherby0.7±2.2mmHgthanthoseat12o’clock,whileinthecaseofdorzolamidethemeasurementsat15o’clockwerelowerby.0.3±1.6mmHgthanthoseat12o’clock.Thedifferenceineffectbetweenthetwodrugsaccordingtothetimeadministeredwasstatisticallysignificant（p＝0.02,pairedt-test）.Conclusions：Theresultssuggestthatadditionalapplicationatnoonwouldbeeffectiveinpatientswhoseintraocularpressureincreasedindaytimewithtopicalcarbonicanhydraseinhibitorsb.i.d.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1435.1438,2010〕〔別刷請求先〕大槻智宏：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohiroOtsuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN1436あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（114）はじめに緑内障薬物治療においては，プロスタグランジン製剤，b遮断薬が第一選択薬としておもに使用され1），効果不十分な場合に炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）などが併用薬として使用されている2～4）．わが国ではCAI点眼液として1999年5月に0.5％ならびに1％のドルゾラミド点眼薬が，2002年12月に1％ブリンゾラミド点眼薬が承認された．臨床試験により，それぞれの薬剤の点眼回数は1％ドルゾラミド点眼薬では「1回1滴，1日3回点眼」が推奨され，一方，1％ブリンゾラミド点眼薬では「通常1回1滴，1日2回点眼，十分な効果が得られない場合は1日3回点眼する」が推奨されている．筆者らの調べた限り，ブリンゾラミド点眼薬から1％ドルゾラミド点眼薬への変更の報告は3報しかなく，1％ドルゾラミド点眼薬3回点眼にしても眼圧下降効果に変化がなかったという報告5,6）と，有意に眼圧下降したという報告7）がある．切り替えにより眼圧が有意に下降した理由として，眼圧測定時間が症例ごとに異なっていたために薬剤の効果発現時間と測定時間の関係が結果に影響している可能性が示唆されていた．つまり，症例によって点眼効果のピーク値とトラフ値の時間の眼圧が混在していたため有意差が出た可能性がある．そこで今回，筆者らはブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）を使用中の緑内障患者を1％ドルゾラミド（1日3回点眼）に変更し，日中の眼圧変動を測定しCAIの点眼回数の違いが日中の眼圧変動に及ぼす影響を検討した．I対象および方法対象はブリンゾラミド1日2回点眼を2カ月以上継続している原発開放隅角緑内障（広義）患者のうち，文書で同意のとれた症例18例34眼（男性6例11眼，女性12例23眼）を対象とした．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）8眼，正常眼圧緑内障26眼であった．平均年齢は63.9±10.9歳（平均±標準偏差51～81歳）であり，併用薬剤は，b遮断薬（4例7眼），ab遮断薬（4例6眼），プロスタグランジン系薬剤（12例24眼）であった．併用薬剤の点眼時間はCAI変更前後ともに，それぞれの添付文書の使用方法に基づき，1日2回点眼の薬剤は7時，19時に点眼し，プロスタグランジン系薬剤は23時に点眼とした．炎症のある症例や術後早期などの症例は除外した．併用薬剤はそのまま継続した．眼圧測定当日のスケジュールはブリンゾラミド点眼薬1日2回点眼（7時，19時）を2カ月以上継続している患者を対象に，朝7時の1回目点眼後，9時，12時，15時にGoldmann圧平眼圧計で眼圧を測定し，その後休薬期間なしで1％ドルゾラミド3回点眼（7時，13時，19時）に変更し，2カ月以上継続した後に，朝7時の1回目点眼後，9時，12時に眼圧測定し，13時にドルゾラミド2回目点眼後の15時に再度眼圧を測定した．眼圧の前後の測定は同一検者が行った．CAIブリンゾラミド2回点眼時とCAIドルゾラミド3回点眼時の各時間での眼圧，および眼圧変動幅について検討した．なお，本研究は北里大学病院の倫理委員会の承認を得て行った（北里大学医学部・大学病院倫理委員会承認番号：C倫07-367）．II結果18例のうち1例はドルゾラミド点眼薬に変更後2週間で頭痛，動悸を自覚したため中止とし，残り17例32眼での眼圧の検討とした．眼圧はブリンゾラミド2回点眼時（ベースライン眼圧），9時15.4±3.2mmHg，12時15.6±3.7mmHg，15時16.1±3.2mmHgであり，ドルゾラミド3回点眼時9時15.6±3.2mmHg，12時16.1±3.7mmHg，15時15.7±3.5mmHgであった（表1）．各時間において変更することによる眼圧下降効果に有意差は認めなかった（9時p＝0.60，12時p＝0.24，15時p＝0.40）．〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：0000.0000,2010〕Keywords：緑内障，炭酸脱水酵素阻害薬，眼圧，日内変動．glaucoma,carbonicanhydraseinhibitor,intraocularpressure,diurnalvariation.表1結果―各時間での比較9時12時15時CAI2回点眼時（ベースライン眼圧）15.4±3.2mmHg15.6±3.7mmHg16.1±3.2mmHgCAI3回点眼時（切り替え後眼圧）15.6±3.2mmHg16.1±3.7mmHg15.7±3.5mmHgp＝0.60p＝0.24p＝0.40Paired-ttest：各時間で有意差なし．n＝32．表2眼圧変動幅9時～12時CAI2回点眼時0.2±2.2mmHgCAI3回点眼時0.5±2.0mmHg有意差なしp＝0.54（paired-ttest）12時～15時CAI2回点眼時0.7±2.2mmHgCAI3回点眼時.0.3±1.6mmHg有意差ありp＝0.02（paired-ttest）（n＝32）（115）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101437つぎに9時と12時の眼圧変動幅（12時の眼圧.9時の眼圧）で比較したところ2回点眼時0.2±2.2mmHg，3回点眼時0.5±2.0mmHgと両薬剤で有意差はみられなかった（p＝0.54）が，12時と15時の眼圧変動幅（15時の眼圧.12時の眼圧）では，2回点眼時0.7±2.2mmHg，3回点眼時.0.3±1.6mmHgとなり有意差を認めた（p＝0.02）（表2）．また，2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた8眼は，1日3回したことで，12時よりも15時の眼圧が下がった症例は4眼，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなった（表3）．一方，2回点眼時，12時から15時にかけての変動幅が±1mmHg以内であった不変例18眼では，昼の点眼後2mmHg以上の下降がみられた改善例が4眼，不変のままが13眼であった．最後に2回点眼時に2mmHg以上下降していた6眼においては，昼の点眼を加えてもさらに下降した症例はなかった（表3）．III考按これまで，1％ドルゾラミド点眼薬（1日3回点眼）をブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）に変更した報告は多数あり，変更後有意に下降した報告8,9）や，変わらなかったとする報告10～13）があることから，両薬剤の眼圧下降作用はほぼ同等と考えられている．しかし，眼圧測定時間が1回であり，同時刻でない報告が多いため，薬剤の眼圧降下作用のピーク値やトラフ値などの持続時間の影響は検討されていないことが結果に影響している可能性がある．今回の結果では，ブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）を1％ドルゾラミド点眼薬（1日3回点眼）に変更し，2カ月間投与して眼圧を測定したところ，各測定時間における平均眼圧値は，ブリンゾラミド2回点眼時（ベースライン眼圧）とドルゾラミド3回点眼時で差はみられなかった（表1）．このことより，今回の筆者らの結果でも同等の眼圧下降効果と考えられる．つぎに9時と12時の眼圧変動幅（12時の眼圧.9時の眼圧）は2回点眼時も3回点眼時も両薬剤で有意差はみられなかった．9時，12時では眼圧，眼圧変動幅に有意差がないことより，両薬剤の午前中の効果は同等と考えられる．しかし12時と15時の眼圧変動幅（15時の眼圧.12時の眼圧）は2回点眼時0.7±2.2mmHgと眼圧は上昇傾向を示したのに対し，3回点眼時.0.3±1.6mmHgとなり眼圧変動幅は小さくなり，有意な眼圧下降を認めた．今回のCAI2回点眼時と，CAI3回点眼時の違いは12時に眼圧測定後の13時の点眼の有無である．ブリンゾラミド，ドルゾラミドは点眼後約2時間でピーク値を認め，12時間でトラフ値を認めるとされている14）．このことより，CAI2回点眼時は朝と夜の2回の12時間おきの点眼になるため，夕方になると薬剤の効果が低下し眼圧が上昇してきてしまう可能性が考えられる．今回，眼圧変動幅に有意差が認められた12時.15時は，ドルゾラミドによる13時の点眼による点眼の効果のピークを再度迎えることにより，日中の眼圧上昇を抑えられたことが考えられる．しかし一方で，アドヒアランスを考えると1日2回点眼のほうが良いと考えられ，はたしてすべての症例で3回点眼する必要があるのかどうかも検討が必要と考えた．そこで今回の症例を3つの群に分けて検討した．まず2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた症例についてみると，1日3回に変更し昼の点眼を追加したことで，4眼は12時よりも15時の眼圧が下がり，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなり，すべての症例で昼の点眼が有効であったことが示された．一方，2回点眼時，12時から15時にかけての変動幅が±1mmHg以内であった不変例18眼では，昼の点眼後2mmHg以上の下降がみられた改善例が4眼，不変のままが13眼であった．最後に2回点眼時に2mmHg以上下降していた6眼においては，昼の点眼を加えてもさらに下降した症例はなかった．以上の結果から，すべての症例を1日3回点眼にするのではなく，昼から夕方にかけての眼圧上昇がみられる症例の場合は昼の点眼を追加し，そうでない症例はあえて昼の点眼を行う必要はないのではないかと考えられる．なお，1例のみドルゾラミド点眼後に頭痛を訴えた症例があった．直接の因果関係ははっきりしないが，同薬剤を中止後に軽減しており，その後とくに後遺障害を残すことはなかった．しかし，同薬剤の臨床試験時の安全性評価症例602例中0.3％にやはり頭痛がみられたと報告されており（薬剤添付文書），使用時には注意が必要である．結論としてCAIはアドヒアランスの面からは点眼回数が少ないほうが有利と考えられるが，昼の点眼を行ったほうが午後の眼圧下降効果に有効な可能性があるので，薬剤選択や点眼回数の決定の際は患者の日中の眼圧変動を測定し，その変動に応じた選択が望ましい．今後の課題として，今回は眼圧変動に左右差があるという報告15）に基づき1例2眼を対象としたが，今後症例数を増やし1例1眼でも同様の結果となるか検討する必要性がある表3昼の点眼の効果2回点眼時，12時.15時の眼圧変動幅による分類①上昇例（2mmHg以上）：8眼3回点眼で下降：4眼，上昇幅の減少：4眼→すべての症例で昼の点眼有効②不変例（±1mmHg以内）：18眼3回点眼で改善4眼，不変のまま13眼，悪化1眼③下降例（2mmHg以上）：6眼3回点眼でさらに下降した症例はなかった→昼の点眼はあまり効果がなかった1438あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（116）と思われる．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）ShojiN：Brinzolamide：efficacy.safetyandroleinthemanagementofglaucoma.ExpertReviewofOphthalmology2：695-704,20073）ShojiN,OgataH,SuyamaHetal：Intraocularpressureloweringeffectofbrinzolamide1.0％asadjunctivetherapytolatanoprost0.005％inpatientswithopenangleglaucomaorocularhypertension：anuncontrolled,openlabelstudy.CurrMedResOpin21：503-507,20054）緒方博子，庄司信行，陶山秀夫ほか：ラタノプロスト単剤使用例へのブリンゾラミド追加による1年間の眼圧降下効果．あたらしい眼科23：1369-1371,20065）今井浩二郎，森和彦，池田陽子ほか：2種の炭酸脱水酵素阻害点眼薬の相互切り替えにおける眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科22：987-990,20056）NakamuraY,IshikawaS,SakaiHetal：24-hourintraocularpressureinglaucomapatientsrandomizedtoreceivedorzolamideorbrinzolamideincombinationwithlatanoprost.ClinOphthalmol3：395-400,20097）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：ブリンゾラミド2回点眼からブリンゾラミド，ドルゾラミド3回点眼への変更による眼圧下降効果．臨眼63：63-67,20098）長谷川公，高橋知子，川瀬和秀：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え効果の検討．臨眼59：215-219,20059）秦桂子，田中康一郎，杤久保哲男：1％ドルゾラミドから1％ブリンゾラミドへの切り替えにおける降圧効果．あたらしい眼科23：681-683,200610）TsukamotoH,NomaH,MukaiSetal：Theefficacyandoculardiscomfortofsubstitutingbrinzolamidefordorzolamideincombinationtherapywithlatanoprost,timolol,anddorzolamide.JOculPharmacolTher21：395-399,200511）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較─切り替え試験．臨眼58：205-209,200412）InoueK,WadaSA,WakakuraMetal：Switchingfromdorzolamidetobrinzolamide：effectonintraocularpressureandpatientcomfort.JpnJOphthalmol50：68-69,200613）久保田みゆき，原岳，久保田俊介ほか：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え試験後の眼圧下降効果の比較．臨眼58：301-303,200414）ValkR,WeberC,SchoutenJetal：Intraocularpressureloweringeffectsofallcommonlyusedglaucoma.DrugsOphthalmol112：1177-1185,200515）TakahashiM,HigashideT,SugiyamaKetal：Discrepancyoftheintraocularpressureresponsebetweenfelloweyesinone-eyetrialsversusbilateraltreatment：Verificationwithnormalsubjects.Glaucoma17：169-174,2008＊＊＊
塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼による眼局所副作用の検討
2010年10月29日 金曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）1429《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（10）：1429.1434，2010c〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼による眼局所副作用の検討塩川美菜子＊1井上賢治＊1比嘉利沙子＊1増本美枝子＊1菅原道孝＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座AdverseReactionafterUseofBenzalkoniumChloride-freeTravoprost0.004％inJapaneseGlaucomaorOcularHypertensionPatientsMinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）,RisakoHiga1）,MiekoMasumoto1）,MichitakaSugawara1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：塩化ベンザルコニウム（BAC）非含有トラボプロスト点眼の長期点眼による副作用出現頻度を検討した．さらに患者のアンケート調査を行い患者の副作用に対する認容性を検討した．対象および方法：トラボプロストを新規，追加処方し，6カ月以上経過観察が可能であった緑内障あるいは高眼圧症患者62例を対象とした．トラボプロスト点眼前と点眼6カ月後に開瞼時，閉瞼時，虹彩を前眼部フォトスリットで撮影した．眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，睫毛変化（睫毛延長，剛毛化），眼瞼多毛の有無を写真から他覚的に判定し副作用出現頻度を検討した．アンケート調査により自覚的評価も検討した．結果：写真判定では睫毛延長が34.5％，睫毛剛毛化が17.2％，眼瞼多毛が58.6％，眼瞼色素沈着が3.5％，虹彩色素沈着が37.9％に出現した．眼瞼色素沈着の頻度は他の副作用と比較して有意に低い値であった．他覚的評価と自覚的評価は必ずしも一致しなかった．結論：BAC非含有トラボプロストにより副作用出現がみられたが，点眼中断例はなく患者の認容性は比較的良好であった．Purpose：Weprospectivelyinvestigatedadversereactionstotheuseoftravoprostbenzalkoniumchloride-free0.004％inJapaneseglaucomaorocularhypertensionpatients.Wealsoexaminedpatientacceptanceofadversereactionsviaquestionnaire.SubjectsandMethods：Subjectscomprised62Japanesepatientswithglaucomaorocularhypertension.Iridial,eyelidandeyelashphotographsweretakenbeforeandat6monthsafterbenzalkoniumchloride-freetravoprost0.004％treatment.Increaseineyelidpigmentation,iridialpigmentation,eyelashpigmentation,vellushairoflid,andhypertrichosiswereassessedfromthephotographs.Thecorrelationswereassessedbetweentheincidenceoftheseadversereactionsandthetimeofinstillation.Questionnairesweresenttoandfilledoutbypatients,theconsciousnesswereexamined.Results：Increasewasfoundineyelidpigmentation（3.5％）,irispigmentation（37.9％）,eyelashpigmentation（34.5％）,vellushairoflid（17.2％）,andhypertrichosis（58.6％）.Increasedeyelidpigmentationwasnotfrequentlyobserved（p＜0.0001）.Conclusions：Adversereactionscausedbybenzalkoniumchloride-freetravoprost0.004％appeardineyelids,eyelashes,andiris.Thepatients’acceptanceoftheadversereactionswasgood.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1429.1434,2010〕Keywords：塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト，副作用，眼瞼色素沈着，眼瞼多毛，睫毛延長・剛毛，虹彩色素沈着．travoprostbenzalkoniumchloride-free,adversereaction,lidpigmentation,lidhypertrichosis,irispigmentation.1430あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（108）はじめにプロスト系プロスタグランジン関連薬としてわが国において初めて1999年にラタノプロストが認可を受けて以来10年以上が経過した．この間にラタノプロストはその強力な眼圧下降効果と全身への副作用がないことから日本緑内障学会による緑内障診療ガイドライン1）においてbブロッカーとならび緑内障薬物治療における第一選択薬と記載されている．2008年に中井，塩川らが行った多施設における緑内障患者実態調査においてもラタノプロスト使用患者が最も多かったとの報告がなされている2,3）．しかし，ここ数年新たなプロスタグランジン関連薬が相次ぎわが国においても使用可能となり，これによりわれわれの緑内障点眼治療における選択肢は増加したが，選択肢が増加するほど薬剤の選択には副作用や使用感などの薬剤の独自性も含めて，十分な根拠をもった判断が要求される．トラボプロスト（トラバタンズR）はわが国ではラタノプロストに次いで2007年に認可されたプロスト系プロスタグランジン関連薬である．ラタノプロストと同様にプロスタノイド受容体の一種であるFP受容体に対して選択的に結合することによりぶどう膜強膜流出経路から房水を流出させ眼圧を下降させる．特徴としては従来の防腐剤である塩化ベンザルコニウム（BAC）に代わり，保存剤としてホウ酸/ソルビトール（緩衝剤）存在下で亜鉛イオンが保存効果を示す新しい保存システム「sofZiaTM（ソフジアTM）」を用いたことであり，これにより角結膜への影響を軽減することを意図している4）．眼圧下降効果についてはすでに2001年から海外において発売されていたBAC含有トラボプロストとラタノプロストでは同等とされており5,6），トラボプロストのBAC含有と非含有薬の眼圧下降効果も同等であるとされている7）．また，日本人を対象に行った研究においてもBAC非含有トラボプロストは十分な眼圧下降効果を有することが報告されている4,8～12）．トラボプロストの眼局所副作用としてはラタノプロストと同様に結膜充血，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，眼周囲の多毛，角膜上皮障害などがあり4,10），わが国においては角膜への影響については多数報告されている9,11,12）が，長期投与による副作用である眼瞼・虹彩色素沈着，眼瞼多毛，睫毛変化について十分に検討した報告はない．本研究ではBAC非含有トラボスロストを処方し，6カ月間点眼継続した緑内障および高眼圧症患者における睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着の発現頻度について自覚的・他覚的に評価を行った．I対象および方法本研究は井上眼科病院における倫理委員会の承認を得て実施した．対象は井上眼科病院に通院中で，2008年10月から2009年4月までに同意を取得のうえ，トラボプロスト点眼を新規あるいは追加投与した緑内障および高眼圧症患者62例62眼（男性26例，女性36例）である．年齢28～84歳，平均年齢は58.3±14.6歳（平均値±標準偏差）であった．新規投与症例は60眼，追加投与症例は2眼であり，追加投与された症例のトラボプロスト点眼追加前に使用されていた点眼はb遮断薬であった．両眼に点眼を行った場合は右眼を解析の対象とした．同意取得時に対象患者に本研究内容と睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着など，トラボプロスト点眼により出現の可能性がある副作用について十分に説明した．点眼方法については1日1回，夕方以降の点眼および点眼後の洗顔（眼瞼）を指導した．1.写真撮影トラボプロスト点眼開始前と点眼6カ月後に眼瞼を含む前眼部の写真撮影を行った．撮影にはフォトスリットランプ（RS-1000，ライト製作所）を使用し，撮影ユニットはNikonD200（有効1,000万画素）を用いた．耳側30度方向からの照明で，1）虹彩全体をDiffuse光で撮影（10倍，フラッシュ光量はマニュアル，光量3），2）開瞼時・閉瞼時眼瞼をDiffuse光で撮影（7.5倍，フラッシュ光量はマニュアル，光量1）した．画像は電子ファイリングシステム（VK-2server，Kowa社）にて記録し，昇華型プリンタ（CP900D，三菱電機）を使用して出力した．写真撮影は4名の熟練した写真撮影技師が行った．2.自記式アンケート調査（自覚的評価）点眼6カ月後に患者の自覚症状について自記式アンケート調査を行った．質問項目は1）睫毛が伸びていませんか，2）睫毛が太くなっていませんか，3）目の周りの産毛が増えていませんか，4）目の周りが黒くなっていませんか，5）茶目が黒くなっていませんか，6）他になにか変わったことはありますか，の6項目であり，いずれも1）はい，2）いいえ，3）どちらとも，の3つから回答する形式をとった．3.副作用出現判定（他覚的評価）副作用出現判定は，3名の眼科専門医が個別に患者情報をマスクしたうえでトラボプロスト点眼前後の写真を比較することにより行った．判定者は通し番号のみで呈示された62症例の点眼前後の写真を比較し，睫毛延長・剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着の5項目について出現の有無について判定した．3名のうち2名以上の一致により副作用出現ありと定義した．4.統計学的解析割合の差の検定については，Fisher直接確率あるいはc2検定を行い，平均値の差の検定には，群間では対応のないt（109）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101431検定を行い，群内の比較には対応のあるt検定を行った．有意水準は，p＜0.05とした．II結果62例中4例（6.5％）が投与中止となった．中止理由は疼痛1例，異物感1例，副作用出現を恐れたものが2例であった．睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着による中止例はなかった．その結果，副作用出現判定対象は58例となった．さらに自記式アンケート調査については2症例が未回収となり対象は56例となった．トラボプロスト投与開始前眼圧は17.5±3.0mmHg，投与6カ月後の眼圧は13.6±2.3mmHgであり，有意に下降していた（p＜0.0001対応のあるt検定）．それぞれの副作用の典型例を図1に示す．1.副作用出現頻度（他覚的評価）睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着のうちいずれか一つでも副作用が出現した症例は58例中42例（72.4％）であった．男性は42.9％，女性は点眼開始前点眼6カ月後abc図1トラボプロストによる眼局所副作用a：虹彩色素沈着．点眼6カ月に同心円状の色素沈着がみられる．b：眼瞼多毛・色素沈着．点眼6カ月後に下眼瞼産毛の増加と眼瞼色素沈着がみられる．c：睫毛延長・剛毛化．点眼6カ月後に睫毛の延長および剛毛化がみられる．1432あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（110）57.1％であった．平均年齢は60.2±13.9歳であった．副作用出現がみられなかった症例は58例中16例で男性は43.8％，女性は56.3％であった．平均年齢は53.4±15.4歳であった．副作用が出現した群と出現しなかった群を比較すると有意な性差，年齢差はみられなかった（男女比：p＞0.9999Fisher直接確率，平均年齢：p＝0.11対応のないt検定）（図2）．副作用出現頻度を図3に示す．睫毛延長は20例（34.5％），睫毛剛毛化10例（17.2％），眼瞼多毛32例（58.6％），眼瞼色素沈着2例（3.5％），虹彩色素沈着21例（37.9％）であった．副作用の出現頻度に有意に差があり，頻度としては眼瞼色素沈着が他の4つの副作用に比べて低かった（p＜0.0001c2検定）．2.自記式アンケート調査（自覚的評価）（図4）睫毛が伸びていませんか（睫毛延長）が22例（39.3％），睫毛が太くなっていませんか（睫毛剛毛化）15例（26.8％），表1自覚的評価と他覚的評価の照合自覚的評価他覚的評価はい（＋）いいえ（.）どちらとも合計睫毛が伸びていませんか（睫毛延長）有（＋）69520無（.）1612836合計22211356睫毛が太くなっていませんか（睫毛剛毛化）有（＋）44210無（.）11191646合計15231856目の周りの産毛が増えていませんか（眼瞼多毛）有（＋）9111232無（.）411924合計13222156目の周りが黒くなっていませんか（眼瞼色素沈着）有（＋）1102無（.）19211454合計20221456茶目が黒くなっていませんか（虹彩色素沈着）有（＋）0101121無（.）0161935合計0263056n＝56（人）34.5%17.2%58.6%3.5%0%20%40%60%80%100%37.9%睫毛延長睫毛剛毛化眼瞼多毛眼瞼色素沈着虹彩色素沈着■：有■：無p＜0.0001（c2検定）図3他覚的評価における副作用出現率平均年齢60.2±13.9（歳）■：男性■：女性平均年齢：NS（対応のないt検定）男女比：NS（Fisher直接確率）42.9％0％20％40％60％80％100％57.1％平均年齢53.4±43.8％15.4（歳）副作用出現あり副作用出現なし56.2％図2他覚的評価における副作用出現状況・年齢・男女差0%39.3%26.8%23.2%35.7%23.2%20%40%60%80%100%睫毛が伸びていませんか睫毛が太くなっていませんか目の周りの産毛が増えていませんか目の周りが黒くなっていませんか茶目が黒くなっていませんか他になにか変わったことはありますか■：はい■：いいえ■：どちらともNS（c2検定）図4自覚的評価における副作用出現率（111）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101433目の周りの産毛が増えていませんか（眼瞼多毛）13例（23.2％），目の周りが黒くなっていませんか（眼瞼色素沈着）20例（35.7％）であった．これら4つの副作用についての自覚的評価に差はなかった（p＝0.47c2検定）．茶目が黒くなっていませんか（虹彩色素沈着）を自覚した症例はなかった．3.他覚的評価と自覚的評価の照合他覚的評価と自覚的評価の照合した結果を表1に示す．他覚的評価において睫毛延長が出現した20例中，自覚的評価においても「はい」と回答し自覚的評価と他覚的評価が一致したのは6例であった．同様に，睫毛剛毛化は10例中4例，眼瞼多毛は32例中9例，眼瞼色素沈着は2例中1例で一致がみられた．虹彩色素沈着は他覚的評価では21例出現したが自覚していた例がなかった．一方，他覚的評価において睫毛延長が出現しなかった36例中，自覚的評価においても「いいえ」と回答し自覚的評価と他覚的評価が一致したのは12例であった．同様に，睫毛剛毛化は46例中19例，眼瞼多毛は24例中11例，眼瞼色素沈着は54例中21例で一致した．「どちらとも」と回答した症例を除外し，①一致：自覚的評価（＋）・他覚的評価（＋），②一致：自覚的評価（.）・他覚的評価（.），③不一致：自覚的評価（＋）・他覚的評価（.），④不一致：自覚的評価（.）・他覚的評価（＋）とし①～④の割合を比較すると，自覚がみられなかった虹彩色素沈着を除き睫毛延長，睫毛剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着いずれの副作用においても有意差はなかった（c2検定）．①～④の割合について虹彩色素沈着を除いた各副作用間での比較も有意差はなかった（c2検定）．III考按トラボプロスト（BAC含有製剤）の承認時までに日本人を対象に実施された臨床試験においてのおもな副作用は，結膜充血（22.0％），眼瞼色調変化（7.1％），.痒感（6.3％），眼周囲の多毛化（3.9％），虹彩色調変化（3.1％）であった4,10）．海外ではトラボプロスト（BAC含有製剤）とラタノプロストにおいてNetlandらは12カ月間の投与でそれぞれの副作用として充血38.0％と27.6％，視力低下5.9％と4.6％，疼痛2.9％と3.6％，不快感5.4％と2.6％，.痒感3.9％と6.1％，異物感2.4％と3.1％，ドライアイ2.4％と1.0％，角膜炎2.4％と2.0％，眼瞼炎1.0％と3.6％，虹彩色調変化4.9％と5.1％と報告した5）．Parrishらは3カ月間の投与でトラボプロスト（BAC含有製剤）で充血58.0％（ラタノプロスト47.1％），眼の刺激症状4.3％（ラタノプロスト6.6％），かすみ1.4％，疼痛2.9％（ラタノプロスト1.5％），睫毛変化0.7％，眼瞼色調変化2.9％（ラタノプロスト1.5％），ドライアイ1.4％（ラタノプロスト1.5％），視力低下2.2％（ラタノプロスト1.5％），.痒感2.2％と報告している6）．また，Ashayeらはトラボプロスト点眼（BAC含有製剤）の健常アフリカ人を対象に行った72時間投与で充血75.0％，刺激感20.0％，ドライアイ15.0％，異物感30.0％，かすみ5.0％，.痒感25.0％で13），Huangらは中国人を対象とした3カ月の投与で虹彩色素沈着が35.6％に出現したと報告した14）．今回，長期投与によるBAC非含有トラボプロストの眼局所副作用として睫毛変化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着を調査した結果，副作用出現は全体で72.4％であり，睫毛延長は34.5％，睫毛剛毛化17.2％，眼瞼多毛58.6％，眼瞼色素沈着3.5％，虹彩色素沈着37.9％であった．Netlandらの報告5）と比較すると虹彩色素沈着が多くみられ，Parrishらの報告6）と比較すると睫毛変化は多く，眼瞼色素沈着はほぼ同等であった．Huangらの報告14）と比較すると虹彩色素沈着はほぼ同等であった．わが国においては他のプロスト系プロスタグランジン関連薬であるラタノプロストの眼局所副作用については多数報告がある15～18）．井上らは本研究とほぼ同様の方法を用いて101例を対象にラタノプロストの眼局所副作用の評価を行い，睫毛延長50.5％，睫毛剛毛化28.7％，眼瞼多毛37.6％，眼瞼色素沈着5.9％，虹彩色素沈着31.7％であったと報告した18）．症例数が異なるために一概に比較はできないが本研究の結果と副作用出現頻度は類似していた．本研究では写真判定において点眼前後のマスクは行わなかった．前後マスクの有無により結果が異なる可能性があるが，本研究では判定の方法をラタノプロストで研究を行った井上ら18）の報告と同様にし，比較するために前後のマスクを行わなかった．今後の課題となった．さらに今回はトラボプロストの副作用出現に対する患者側の認容性を把握するため自記式アンケート調査もあわせて実施した．自覚的評価と他覚的評価を照合するといずれの副作用においても自覚的評価と他覚的評価が一致したのは30～40％，「どちらとも」と回答した症例を除外すると50～60％であった．トラボプロストの長期点眼による副作用は日本人においては睫毛や産毛の色素が濃いことから，睫毛変化，眼瞼の多毛や色調変化は目立ち，一方，虹彩色素が濃いことにより虹彩色素沈着は目立ちにくい傾向となる．他覚的評価において副作用出現がないにもかかわらず副作用出現を自覚し，自覚的評価と他覚的評価が不一致であった症例が睫毛延長で36例中16例，睫毛剛毛化で46例中11例，眼瞼多毛で24例中4例，眼瞼色素沈着で54例中19例みられたのは調査開始前に出現が予測される副作用についての説明と副作用出現の予防のための洗顔指導を行ったために副作用出現に過敏になった症例があったためと推察された．治療を開始するにあたり点眼薬の副作用についての説明は必要であるが，強調して説明することは患者の過度の不安を招く可能性があり症例により説明方法を選ぶ必要がある．他覚的評価で副作用出現がみられたにもかかわらず自覚がなく自覚的評価と他1434あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（112）覚的評価が不一致であった症例は，睫毛延長で20例中9例，睫毛剛毛化で10例中4例，眼瞼多毛で32例中11例，眼瞼色素沈着で2例中1例みられた．睫毛延長・剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着などにより顔面において眼周囲が強調されることは，充血や眼表面への影響と比較すると患者にとって軽微な副作用であることが示唆された．虹彩色素沈着については，色素の濃い日本人においては自覚困難な所見と考えた．本研究において副作用自覚の有無にかかわらず点眼開始後6カ月までにおいては点眼中止となった症例はなく，これら副作用に対する患者の認容性は比較的良好であった可能性が示唆された．また，今回のアンケート調査では選択肢を「はい」「いいえ」「どちらとも」の3つとした結果，各質問項目によっても異なるが，アンケート回収が可能であった56例中23.2～53.5％が「どちらとも」を回答したため自覚的評価判定の精度に限界があったことは否めない．今後は患者側の副作用出現に対する認容性についてより正確に把握するためアンケート回答の選択肢を増やすなどの課題が残った．以上，BAC非含有トラボプロストの長期投与による眼局所副作用を調査したところ，眼瞼多毛，虹彩色素沈着，睫毛延長，睫毛剛毛化，眼瞼色素沈着の順に出現し，患者も多かれ少なかれ副作用を自覚していることを確認した．これらの出現頻度は，報告されている他のプロスト系プロスタグランジン関連薬のそれとほぼ同等と考えられた．また，点眼6カ月間ではこれらの副作用により点眼中止となった症例はなかったため，副作用としては比較的軽微であり患者の認容性も良好であることが示唆された．しかしながら使用にあたり十分な説明と長期的な経過観察が必要である．文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-157,20032）中井義幸，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─薬物治療─．あたらしい眼科25：1581-1585,20083）塩川美菜子，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障─．臨眼62：1699-1704,20084）大林珠子，河嶋浩明，森君枝ほか：緑内障・高眼圧症治療剤プロスタグランジンF2a誘導体『トラバタンズ点眼液0.004％』の有効性と安全性．眼薬理22：15-20,20085）NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientwithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,20016）ParrishRK,PalmbergP,SheuW-Petal：Acomparisonoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure：a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135：688-703,20037）LewisRA,KatzGJ,WeissMJetal：Travoprost0.004％withandwithoutbenzalkoniumchloride：acomparisonofsafetyandefficacy.JGlaucoma16：98-103,20078）大島博美，新卓也，相原一ほか：日本人健常眼に対する塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト無作為単盲単回点眼試験による眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科26：966-968,20099）中原久恵，清水聡子，鈴木康之ほか：ラタノプロスト点眼薬からトラボプロスト点眼薬への切り替え効果．臨眼63：1911-1916,200910）佐伯忠賜朗，相原一：プロスタグランジン関連薬の特徴─増える選択肢．あたらしい眼科25：755-763,200811）湖﨑淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績─眼表面への影響─．あたらしい眼科26：101-104,200912）岡田二葉，井上賢治，若倉雅登ほか：トラボプロスト点眼薬の角膜上皮への影響．臨眼63：923-926,200913）AshayeAO,AdedapoADA,OlusanyaBAetal：ConjunctivalhyperaemiaandotheradverseeffectsonhealthyAfricansubjectsaftersingledosingwith0.004％travoprost.AfrJMedSci36：37-42,200714）HuangP,ZhongZ,WuLetal：IncreasediridialpigmentationinChineseeyeafteruseoftravoprost0.004％.JGlaucoma18：153-156,200915）小川一郎，今井一美：ラタノプロスト点眼による眼瞼虹彩色素沈着眼瞼多毛：1年後の成績．あたらしい眼科17：1559-1563,200016）原岳，小島孚允：ラタノプロスト点眼で生じる睫毛変化の評価．あたらしい眼科17：1567-1570,200017）原岳：ラタノプロスト点眼で生じた単色茶色の日本人の虹彩における色素増加．日眼会誌105：314-321,200218）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：ラタノプロスト使用患者の眼局所副作用．日眼会誌110：581-587,2006＊＊＊
眼科医にすすめる100冊の本－10月の推薦図書－
2010年10月29日 金曜日あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014230910-1810/10/\100/頁/JCOPY著者は科学的知識と英知の違いについてこの本の中で書きたいと記しています．また，私たちの大きな利益のために，科学はどのような役割を果たすべきか，特に著者が携わっている分野（分子生物学）がどのような役割を果たすべきかについても書きたいと述べています．そして，科学における英知の欠落は，おそらく感覚や心が時間を体験する方法と，科学の方法の間のギャップから，起こるべくして起こるものであると推論し，そのうえで，最近の脳研究の成果を取り入れて，時間の問題について考察しています．私は「体内時計」という言葉について，睡眠などの行動の約1日周期のリズムをつかさどっており，脳の視床下部の視交叉上核に存在し，最近では時計遺伝子（ピリオドとよばれる）も発見されている，というくらいの知識がある程度で，これもたまたま時計遺伝子の発見者である岡村均教授（当時は神戸大教授）が京都府立医科大学の同級生であったお陰でありますが，著者の使っている脳の時計，ゲノムの時計の「時計」の意味と岡村教授らのいう体内時計の「時計」の意味とは共通するところもあり，やや異なっているところもあるような気がします．著者はまず，物理的に測れる世界にあるわれわれの外側に流れる時間というものを設定しており，その時間と人の頭の中での時間の経過はまるで違う，と述べています．また，古くからある二つの時計が1個の細胞から体を作り，三つ目の時計は知覚のメカニズムを動かし，もう一つの時計は私たちを昼と夜に同調させ，さらにもう一つの時計が意識的な知覚を作ってそれを無意識的な記憶にリンクさせており，これらの時計によって作られた体内時間は多様で複雑であり，死によってそれらが止まる瞬間にだけ，全部がぴたりと合うのである，とも述べており，著者の「時計」のほうが広義に使用されているようです．著者は死というものを大変重要視しており，死や私たちの内部時間の終わりについて意識的に考えようとしないということが，限りある生命を精一杯生きるために科学的発見を利用する力を制限しているとしています．『第1章感覚』発生時計と脳の時計について解説がなされています．感覚を作っている時計には，私たちがほかの生命体と共有し，昔から新しい生命形態を生み出し続けている自然選択の時計，発生中の胚で遺伝子のスウィッチをオンにしたりオフにしたりするリズム信号である体内時計（発生時計），神経細胞の中でだけ動き，1秒に何千回と入ってくる刺激を神経回路につなぐ役割を果たしている限定された時計（神経細胞同調時計）の三つがあります．そして，私たちの脳内回路は，遺伝子発現を支配する発生時計が描き上げた配線回路の設計図どおりに，神経細胞の同調時計によって組み立てられます．神経回路の連結編成は経験によって追加し続けられるとのことですので，どの脳の配線も（たとえ一卵性双生児のものであれ）子供の頃からまったく違っているそうで，10歳くらいまでは複雑さや大きさは増していくそうですが，青年期の終わりには，脳内の連結と脳細胞の数は2歳児レベルまで減り，その後はゆっくりと衰えていくだけになるようです．私たちが世界を識別するのに過去の存在が必要であることを，嗅覚と色覚をモデルにして著者は説明しています．眼科医にとって色覚を理解するうえで，この章はわかりやすく大変役に立つと思います．『第2章意識』この章では面白い実験が紹介されており，それによると認識される時間と計測される時間との間には差があり，意識的な今とは，0.5秒過去のことであることが証（101）■10月の推薦図書■脳の時計，ゲノムの時計ロバート・ポラック著中村桂子・中村友子訳（早川書房）シリーズ─95◆小玉裕司小玉眼科医院1424あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010明されたとしています．つまり，この本の表紙に記されたように『ヒトは0.5秒前の過去に生きている！』ことになるわけです．人の脳が感覚を意識の瞬間にまとめるには半秒かかるのであり，私たちは半秒進んでいる意識の内部時計にコントロールされているからこそ，いま経験していると思いこんでいることはすべて半秒ほど前に起こっているにもかかわらず，同時感覚をもつことができるようです．『第3章記憶と無意識』無意識の精神活動をつかさどる脳中枢には，消えるでもなくそうかといって意識のなかに出しゃばってくるわけでもない記憶をつかさどる，安定してはいるが未開発のネットワークを維持する中枢があり，意識的に何かに注意を向けるとき，私たちは無意識のうちに自分の記憶をふるいにかけ，その認識と結びついているいくつかの記憶だけを意識化するとしています．そして，科学に影響を与えているのではないかと著者が指摘しているのが，人を含めて生物は死すべき運命にあるという事実を受け入れる恐れです．科学者も人間である以上，人間の脳が持っている性質が科学を作るのであり，科学者の死というものへの恐れが科学に影響を与えているという著者の観点は面白いと思います．『第4章侵略の恐怖』，『第5章暴動の恐怖』，『第6章死の恐怖』この3つの章では人間にとって，早すぎる死と回避可能な苦しみをもたらす伝染病，悪性腫瘍，老化の三つを取り上げており，この三者に対するこれまでの対処法を見直そうとしています．科学者はこれまで，これらの恐れに対抗して打ち勝とうという方法を取ってきましたが，そうではなく，科学の知識は十分に活かしながら，死への恐れを受け入れることが重要だと著者は述べています．『結論』「科学が努力してきたのにもかかわらず，死は避けられないものであるということを知り，信じることは難しい．残された仕事は，この知識を科学の限界と矛盾しない，分別ある，正直で良心的な行動に結び付けることで，科学を限界まで進め，延命のために最良を尽くすように変えていくことなのだ．」という言葉で著者はこの本を締めくくっています．ここでいう延命のため，というのは痛みを感じることなく，意識を有したまま社会的つながりを保ったままでの延命ということなのでしょう．現代の医学は，確かに多剤耐性菌と抗生物質のいたちごっこ，単に延命というだけの終末医療，産婦人科医や小児科医などの医師不足や患者の過度な要求といったような要因によって生じている医療崩壊など数え上げればきりがないほどの問題点を抱えています．著者はこの本の中で，ダニエル・キャラハンが科学と医学の限界を定め，死すべき運命という事実と並立させるためにした三つの提案を取り上げています．一つ目の提案は私たちは個体の死の必然性を認めなければならないということ，二つ目の提案は私たちは生命の長さではなく，質を高めるための研究を支援するべきだということ，三つ目の提案は政治的にも社会的にも，老人を生き永らえさせるためには何でもするという拘束を解き，生命の有限性と死の確実性を認める医学へと移行しなければならないということです．著者は医学のゴールは永遠の生命ではなく，ゲノムによって割り当てられた年数を，痛みもなく社会的に保障された状態で生きることなのだと述べています．確かにこのようなスタンスは医学者や著者のような分子生物学者にとっては必要なことかもしれませんし，このようなスタンスが現代の医学が有する多くの問題点を解明する鍵になるかもしれません．しかし，私は科学というものはもっと広い視野に立って研究を進めるものだというような気がしてなりません．なぜなら科学というものは物事や自然の本質や真理を追究するものであり，人間も自然の一部であるからには，自然というものの本質的な研究は，いずれは人間というものの解明に役立ち，それが医療というものと繋がる可能性も大きいと思うからです．いずれにしても，一眼科医としても，私はこの著者の言わんとしていることには大いに考えさせられるものがありました．ぜひ一読されることをお薦めいたします．（102）☆☆☆
眼研究こぼれ話 10．国立衛生研究所（NIH） 最高施設と非能率が同居
2010年10月29日 金曜日（99）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101421国立衛生研究所（NIH）最高施設と非能率が同居たくさんの人から推薦されている本に，「ミセスフリスビーとNIMHのラット」というのがある．子供向けの本であるが，大人も楽しめるいい物語である．私の現在働いている国立衛生研究所（NIH）の中にある精神医学研究所（NIMH）で犠牲になった白ネズミジョナサン氏の未亡人，ミセス・フリスビーの苦労話である．死んだ主人の友達で，すばらしく利巧になる注射を受けた白ネズミたちに，いろいろと世話になるのである．今回は，このNIHのことを紹介してみたいと思う．NIHは首都ワシントンの北西部約20キロばかり離れたベゼスダという町の林と緑のなかにある広大な国立医学研究所である．大きな病院を含め，約40ばかりの建物があって，そのなかに高度に設備の整った研究所が散らばっている．いい設備の一例として，DNA（核酸）の研究室の一つには，ビール会社を思わせるような培養工場があって，研究材料とする細菌を大量生産していたり，また，私の研究室には，高性能の電子顕微鏡が5台ある．この台数は，当地の普通の大きさの大学医学部基礎研究所全体にある機数とほぼ同じである．NIHの任務は，大ざっぱに二つに分かれている．その一つは，このベゼスダの構内で行われている部内研究であって，前述のような設備をもっている．他の部門は国全体の医学研究補助をする研究行政活動である．NIHの1年間の予算は，約35億ドル（7,000億円）であって，その約20％を部内の研究所で使い，残りの80％は研究補助として部外，すなわち，国全体に支給している．部外研究費の支給方法については，別稿に，アメリカの医学研究体系とともに書いてみたいと思う．この部外事務のための約5,000人の役人たちは，ベゼスダ構内とは別の所に大きなビルを持っている．緑の林のなかにあるNIHには，11の個々独立した研究所があり，私はその一つである眼研究所に属している．これらの研究所群には約5,000人の学者と，ほぼ同数の研究補助員が働いている．100万坪に及ぶ構内の芝と林を手入れする多数の庭師をはじめとして，数百人の大工，機械工らの技術員を含め，1万5,000人ばかりの職員をかかえている．個々の研究所は所長の考えで，研究題目の重要度が判定され，その下にいる数人の部長たちが，それによって個々の研究室を運営している．部長たちは大部分，大学，その他で仕事をしていた専門家である．しかし大学と異なることは，教育のための授業は行われていない．もちろん，私たちの領域では毎日の仕事が研究の連続であるから，活発なセミナー，学会などは，毎日，数え切れぬぐらい行われている．ベゼスダにある研究所では，十分な予算と，0910-1810/10/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長●連載⑩▲「ミセス・フリスビーとNIMHのラット」の表紙と筆者の研究室のあるNIHの建物1422あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010眼研究こぼれ話（100）最高の設備に応じて大発見が毎日行われているように期待されるが，残念ながら，そうでないことも述べねばならない．実態はたいへんなお役所式の非能率と，むだがたくさんの研究室にはびこっている．職員が全部国家公務員で，いったん採用されれば，働かなくても，終身の地位が保証されて，解雇の心配のない仕組みになっている．これは，大学や，民間の研究所では考えられない天国であって，役に立たなくなった古くからいる人，働く意欲のない下級雇用員たちが，非常にたくさんかかえられている．ミセス・フリスビーの友人たちは，数十万もいるだろうが，そのなかには，無計画な研究によって，全くむだに命を落としているものもたくさんいるはずである．非能率の一例として，NIHの動物飼育場には，最高の施設と，数百人の職員がいながら，白ネズミを増やすことができなくて，われわれはその数分の一の施設を持っている外部の動物商からネズミ類を購入せざるを得ない状態である．（原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆☆☆
インターネットの眼科応用 21．遠隔医療を進めるイノベーション2
2010年10月29日 金曜日あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014190910-1810/10/\100/頁/JCOPY携帯医療端末の可能性インターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．前章までに，医療知識・医療情報がインターネット上で共有される事例を数多く紹介してきました．インターネット上で共有された医療情報が蓄積され，世の中に還元される潮流を，「遠隔医療」と表現することができます．日本中での医療格差を消失させることが，遠隔医療の究極の目標です．遠隔医療を進めるイノベーションについて，さらに一歩，考察を深めてみます．遠隔医療において，機器の小型化・モバイル化は必須です．家庭で使える簡便なモノでないと普及しません．携帯端末を用いた遠隔医療の発展はこの10年間の賜物です．2001年11月に開催された日本救急医学会では，カメラ付き携帯電話でシャーカステンにかけたCT（コンピュータ断層撮影）像やMRI（磁気共鳴画像）像をそのまま撮影し，初期対応した研修医に専門医が助言を送る「遠隔コンサルテーション」法が山田実貴人（朝日大学附属村上記念病院脳神経外科）らによって報告されました．2001年当時としては，画期的かつ簡便な方法だったと考えられます1）．遠隔医療のデバイスは，携帯電話だけではありません．玩具からも発展したものもあります．2009年1月には，任天堂が，「WiiFitからだチェックチャンネル」を開発しました．遠隔地の保健指導者が，体重や運動データから導かれたアドバイスを，インターネットを通じて利用者に伝えます．通信技術の発達に加え，機器の小型化・モバイル化が進むことによって，遠隔医療はさらに身近になります．遠隔医療に必要な機器が医師側，患者側に普及するからです．視力検査・視野検査をパソコンやテレビのモニターで自己測定し，アイケアのような携帯型眼圧測定器で眼圧を自己測定する時代がくるかもしれません．遠隔医療の目指す究極の世界は，旭川医科大学の吉田晃敏学長の著書「格差なき医療」のタイトルのように，すべての人が最先端の医療を受けられる「医療格差のない」社会です．医療機器の小型化・モバイル化に加え，その機器同士を繋ぐ通信技術が目覚しく進歩しています．眼科以外の応用例を紹介しますと，家庭用医療機器で胎児の心拍を遠隔地からモニタリングしたり，フィットネスクラブの会員の運動負荷時のバイタルサインを測定し，遠隔地から適切な運動療法を指導したりすることができます2,3）．ですが，技術の発展だけでは遠隔医療は普及しません．われわれが，格差なき医療を提供するには何が必要でしょうか．事業性の問題点を第8章で指摘しました4）が，まだ大きな課題が2点あります．一つは，対面診療に関する法整備の問題です．日本では，医師-医師間の遠隔医療は，法的にまったく問題ありませんが，医師-患者間の遠隔医療は，医師法第20条により禁止されています．医師法第20条では，対面診療を原則にしますが，近年，法解釈が一部変更になりました．平成9年に離島山間部僻地で，平成15年には安定期にある慢性疾患患者の一部で遠隔医療が可能になりました．今後この規制は緩和される方向と考えられています．もう一つの課題は，「医師不足」です．遠隔医療サービスが日本の医師不足を解決する，との表現をマスメディアでも耳にしますが，これは大きな間違いです．現在の遠隔医療の延長線上では，医師の偏在化を解消しても医師不足は解決できません．（97）インターネットの眼科応用第21章遠隔医療を進めるイノベーション2武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ1420あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010遠隔医療は医師不足を解決するか遠隔医療の進歩に伴って，僻地に暮らす患者が享受するメリットは大きくなりますが，医師不足を解消するものではありません．インターネット回線によって，専門医の診察を受けられるようになる，これは素晴らしい出来事です．ですが，さまざまなデバイスを駆使しても，一人の医師が診察できる患者数には限度があります．私が予想するに，各家庭にモバイル化した遠隔医療機器が普及した後の世界において，遠隔医療を妨げるのは，法整備よりむしろ，医師不足です．機器に依存した遠隔医療は医師の偏在化を解決できても，医師不足は解決できません．九州の離島の患者を都心の医師が診療することは技術的には可能になりますが，都心の医師の時間は有限です．論文や臨床研究に向かう時間も重要です．通常の検査・治療・投薬を伴う医療は，人や物質の移動が伴うため対面式「OnetoOne」が原則です．それに対し，物質の移動を伴わない医療行為は，一人の医師が多数の患者に対応する「OnetoMass」に加え，医師集団が多数の患者に対応する「MasstoMass」の医療が可能になります4）．「OnetoOne」の遠隔医療は医師不足を解決しません．医師一人が診察できる患者数は限られています．「OnetoOne」の遠隔医療を成立させるためには，医師の仕事を高度な医療行為に限定できるよう，メディカルクラークとでもいうべき，医療行為に付随する雑務に精通したプロフェッショナル集団を育成するか，医師の人数を増やすしかありません．いずれにしても時間がかかります．「OnetoOne」の遠隔医療の臨床現場では別の問題を生みます．来院している地域の患者と，来院していない遠隔地の患者を交互に診察する状況を想定してください．「次の患者さんはオンラインです」という案内のもと，モニターを見ながら診察をします．ところが，モニターには歩行可能な，近隣の患者が診察を待っています．先端技術を「楽をするために」利用する方々は，必ずいます．ただ，それは避けられない状況でしょう．（98）本来は，十分な医療を受けられない遠隔地の患者を診療するために，遠隔医療は普及すべきです．しかし，人間の欲求は，当初の理念とは離れて，「楽を享受するために」遠隔医療を利用するでしょう．医療は，社会を支えるセイフティネットですが，利用者のみに軸を置いてはいけません．良好な医師-患者関係を構築できる，医療環境・医療文化を創造する義務が，われわれにはあります．最先端の技術が医療崩壊を招いては，本末転倒です．一人の医師が多数の患者に対応する「OnetoMass」，医師集団が多数の患者に対応する「MasstoMass」の遠隔医療を，事業として成立させる必要があります．Mass同士のインターフェースを技術的にどうするか，どのように事業化するか，法的リスクをどう解決するか，は大きな課題ですが，クリアできるものと信じています．前章で紹介した自動診断ソフトの発達は，本来の理念にかなった遠隔医療を実現させる，大きなイノベーションでしょう．「OnetoMass」に加え，「MasstoMass」の遠隔医療を具現化させます．【追記】NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvcjapan.orgまでご連絡ください．MVC-onlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1）http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/hotnews/archives/153586.html2）http://www.kms.ac.jp/~hospinfo/Medinfo/hi_forum/exclusive/pdf/20100616_2_02.pdf3）http://jglobal.jst.go.jp/detail.php?JGLOBAL_ID=2009022862078162834）武蔵国弘：「インターネットの眼科応用」第8章遠隔医療．あたらしい眼科26：1227-1228,2009☆☆☆
硝子体手術のワンポイントアドバイス 88．未熟網膜症に対する輪状締結術（中級編）
2010年10月29日 金曜日あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014170910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに未熟児網膜症の牽引性網膜.離に対する輪状締結術の有効性については過去に多くの報告がある1.4）．一般的にはStage4A（部分牽引性網膜.離，黄斑.離なし）あるいはStage4B（部分牽引性網膜.離，黄斑.離あり）が手術適応となり，Stage5（網膜全.離）は適応とはならない．硝子体手術の視力予後が不良なこともあり，本法で牽引性網膜.離の進行を阻止できれば臨床的に大きな意義がある．●輪状締結術の方法筆者は各象限にゴルフ刃で強膜トンネルを作製し，#240シリコーンバンドを通している（図1）．未熟児は強膜が菲薄なので，強膜トンネル作製がむずかしい場合にはアンカー糸を設置してもよい．前房穿刺を適宜併用し，眼底の隆起を双眼倒像鏡でチェックしながら締め具合を調整する．光凝固が不十分な症例では，経強膜冷凍凝固を併用することもある．シリコーンバンドは原則として半年.1年後に抜去している．●自験例の成績筆者は1999年.2009年に8例12眼（Stage4A：6例10眼，Stage4B：2例2眼）の輪状締結術を施行した．出生時体重は490.1,120g，在胎週数は23.29週であった．術式は輪状締結術のみが3眼，輪状締結術＋冷凍凝固が4眼，輪状締結術＋冷凍凝固＋網膜下液排除が5眼であった．網膜下液排除施行の是非については議論もあるが，筆者は網膜下液の多い症例では早期の網膜復位を目指して積極的に網膜下液排除を施行している．復位率は，完全復位が7眼，部分復位が3眼，非復位が2眼（後日，硝子体手術を施行）であった．通常，網膜復位が得られると新生血管の活動性は徐々に低下していく（図2）．（95）●視力予後3.4歳時に視力測定が可能であった3例5眼の術後視力は，0.05.0.1が2眼，眼前指数弁.0.05が2眼，眼前手動弁が1眼であった．視力不良の原因としては，牽引乳頭，黄斑変性，屈折異常（片眼性強度近視，乱視）が多かった．網膜の復位率はさほど悪くないものの，視力予後に関しては決して満足できるものではなかった．しかし，硝子体手術施行例よりは遥かに良好な視力が得られている．●術後合併症自験例では術後に牽引性網膜.離再発が1眼，白内障進行が1眼，閉塞隅角緑内障が1眼，前房内新生血管膜形成が1眼あった．よって術後も長期にわたって慎重な経過観察が必要である．文献1）BertMD,FriedmanMW,BallardR：Combinedcryosurgeryandscleralbucklinginacuteproliferativeretrolentalfibroplasia.JPediatrOphthalmolStrabismus18：9-12,19812）NoorilySW,SmallK,deJuanEJretal：Scleralbucklingsurgeryforstage4Bretinopathyofprematurity.Ophthalmology99：263-268,19923）TreseMT：Scleralbucklingforretinopathyofprematurity.Ophthalmology101：23-26,19944）初川嘉一，河合泰子，山岸智子ほか：未熟児網膜症の牽引性網膜.離に対する治療成績．眼臨93：1204-1207,1999硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載89未熟児網膜症に対する輪状締結術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1術中所見強膜トンネルに#240シリコーンバンドを通している．図2術後の眼底所見網膜復位が得られると，新生血管の活動性は徐々に低下する．
眼科医のための先端医療 118．増殖因子によるヒアルロナン代謝の調節
2010年10月29日 金曜日あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014150910-1810/10/\100/頁/JCOPYヒアルロナンとはヒアルロナンは一般にヒアルロン酸ともよばれるグリコサミノグリカンの一種で，細胞外マトリックスの一部として組織の形成と恒常性の維持に重要な役割を担っております．ヒアルロナンはヒアルロナン合成酵素によって合成され，ヒアルロナン分解酵素によって分解されます．これら酵素の活性は生体内のヒアルロナンの分子量に影響します．ヒアルロナンはCD44やRHAMM（receptorforhyaluronicacidmediatedmotility）などのヒアルロナン結合蛋白によって捕捉および細胞内移行されます．ヒアルロナン（ヒアルロン酸）と聞くと眼科領域では手術時の空間保持剤や角膜保護点眼を想起しますが，さまざまな生理活性や病態における関与の可能性がある分子です．増殖因子はヒアルロナン合成を促進し，シグナル伝達に協調する腫瘍や炎症といった病態では，PDGF（plateletderivedgrowthfactor）やTGF-b（transforminggrowthfactor-b）などのサイトカインがヒアルロナンを含む細胞外マトリックスの産生を増大させます．筆者らの研究では，ブタ硝子体由来細胞，ヒト角膜実質由来細胞，ヒト強膜実質由来細胞においてTGF-bとPDGF刺激によるヒアルロナン産生調節が認められました1,2）．乳癌の動物実験モデルではヒアルロナン合成酵素を過剰発現することによって腫瘍悪性化が促進されるといった報告3）があり，invivoでもヒアルロナンは間違いなく病態に影響を与えうる存在であることが考えられます．最近の研究では，ヒアルロナンと結合したCD44が活性型としてPDGFレセプターの活性化が抑制され4），また別の研究ではヒアルロナンによるTGF-bのシグナル伝達の抑制が認められました5）．これらの研究ではヒアルロナン結合蛋白であるCD44と増殖因子のレセプターの複合体が免疫染色と免疫沈降によって示され，invivoにおける増殖因子-ヒアルロナン-CD44の複雑な相互関係の存在を示唆するものとなっております6）．ヒアルロナンの血管新生への関与血管新生は糖尿病網膜症をはじめとして眼科領域で重要な病態です．おもな因子としては血管内皮細胞増殖因子（VEGF）が知られておりますが，ヒアルロナンも血管新生に関与するといった報告があります．炎症反応時にはヒアルロナン分解酵素が活性化されて，さまざまな分子量のヒアルロナンが蓄積します．ヒアルロナンは分子量によって生理活性の違いがあることが報告され7），たとえば低分子で血管新生促進，高分子で血管新生抑制といった眼疾患との関連に大変興味深いものがあります．病態においてはさまざまな増殖因子の受容体とヒアルロナン結合蛋白複合体が関与しているかもしれません（図1）．眼疾患にヒアルロナン・硝子体細胞が関与する可能性硝子体，硝子体細胞と眼内にはヒアルロナンを想起する名の組織，細胞はよく知られておりますが，眼内疾患におけるヒアルロナンの役割はまだよくわかっておりません．筆者らの研究では，眼内増殖性疾患における硝子体細胞の病態への関与としてヒアルロナンに着目しております．サイトカインによってヒアルロナン産生亢進のみられたブタ硝子体由来細胞の機能を調べるために，血管内皮細胞との共培養実験系を作製し炎症性サイトカインを刺激したところ，硝子体細胞の有無によって血管内（93）◆シリーズ第118回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊西塚弘一（山形大学医学部眼科）増殖因子によるヒアルロナン代謝の調節図1ヒアルロナン・サイトカイン・ヒアルロナン結合蛋白の相互関係ヒアルロナン・サイトカイン・ヒアルロナン結合蛋白が相互作用して病態に関与していると考えられる．ヒアルロナン低分子高分子・ヒアルロナンと結合・増殖因子受容体との結合ヒアルロナン分解酵素ヒアルロナン合成酵素・細胞外マトリックス産生制御・細胞外マトリックス分解制御サイトカインCD44,RHAMM1416あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010皮細胞の反応性の違いがみられ，硝子体細胞の病態への関与が示唆されました8）．ヒト硝子体から作製した細胞系統をサイトカインによるヒアルロナン産生調節についてブタ硝子体由来細胞と比較したところ，異なる反応性を示しました9）．これは硝子体細胞を研究する際の種間差の存在を考えるきっかけとなりました．ヒアルロナンは主なリガンドであるCD44とともに，細胞の分化・遊走・増殖をはじめとする生理活性作用があります．病態におけるヒアルロナンの関与を考えるにはヒアルロナン産生量・分子量・ヒアルロナン-CD44-増殖因子複合体に着目するとよいかもしれません．病態によって上昇した種々のサイトカインによって，眼内はどのような病的環境となっているでしょうか．産生されたヒアルロナンは分解酵素によって低分子化されて血管新生を促進しているのでしょうか？CD44が活性化されているのでしょうか？さらなる研究によって新しい治療ターゲットが見つかるかもしれません．文献1）NishitsukaK,KashiwagiY,TojoNetal：Hyaluronanproductionregulationfromporcinehyalocytecelllinebycytokines.ExpEyeRes85：539-545,20072）KashiwagiY,NishitsukaK,NambaHetal：Cloningandcharacterizationofcellstrainsderivedfromhumancornealstromaandsclera.JpnJOphthalmol54：74-80,20103）KoyamaH,HibiT,IsogaiZetal：Hyperproductionofhyaluronaninneu-inducedmammarytumoracceleratesangiogenesisthroughstromalcellrecruitment：possibleinvolvementofversican/PG-M.AmJPathol170：1086-1099,20074）LiL,HeldinCH,HeldinP：Inhibitionofplatelet-derivedgrowthfactor-BB-inducedreceptoractivationandfibroblastmigrationbyhyaluronanactivationofCD44.JBiolChem281：26512-26519,20065）ItoT,WilliamsJD,FraserDetal：Hyaluronanattenuatestransforminggrowthfactor-beta1-mediatedsignalinginrenalproximaltubularepithelialcells.AmJPathol164：1979-1988,20046）HeldinP,KarousouE,BernertBetal：Importanceofhyaluronan-CD44interactionsininflammationandtumorigenesis.ConnectTissueRes49：215-218,20087）NoblePW：Hyaluronananditscatabolicproductsintissueinjuryandrepair.MatrixBiol21：25-29,20028）TojoN,KashiwagiY,NishitsukaKetal：Interactionsbetweenvitreous-derivedcellsandvascularendothelialcellsinvitreoretinaldiseases.ActaOphthalmol88：564-570,20109）KashiwagiY,NishitsukaK,TakamuraHetal：Cloningandcharacterizationofhumanvitreoustissue-derivedcells.ActaOphthalmol2009Oct30［.Epubaheadofprint］（94）■「増殖因子によるヒアルロナン代謝の調節」を読んで■眼科医のなかで，ヒアルロナンを取り扱ったことのない方はおられないと思います．ヒアルロナンは，白内障手術や角膜移植手術には，欠かすことのできない手術補助薬です．しかし，手術で使用するヒアルロナンは，生理活性物質としてではなく，空間保持目的に用いられるので，ヒアルロナン代謝といわれてもピンとこないでしょう．1970年代までは，ヒアルロナンは形のない細胞外基質としか認識されていませんでした．ところが，それ以後の研究で，ヒアルロナンは生体反応の多くの重要な局面で調節因子として働いていることがわかり，現在さまざまな分野で研究されています．その一つは癌研究です．癌細胞が転移する際には，原発巣から癌細胞が遊離遊走して，転移先まで傷害されずに移動する必要があります．その際，ヒアルロナンは生理活性物質として，癌細胞を遊離させ，遊走しやすい間葉系細胞に転化させます．また，転移巣に固着するための細胞外基質としても働きます．そして，それぞれの過程には，CD44やRhokinaseが働いています．この過程は，増殖硝子体網膜症において，網膜色素上皮が神経網膜表面に固着して，増殖膜を形成する過程に類似しているといわれています．一方，西塚弘一先生が詳述されているように，血管新生においても重要な働きをします．細胞遊走や血管新生は，網膜硝子体疾患の病態形成の鍵となる反応ですので，ヒアルロナンの作用を解明することは，病態形成の理解に大きく寄与すると思います．ヒアルロナンは，もともと硝子体に豊富に含まれる物質ですが，眼科領域では，これまではあまり研究されていませんでした．それは，硝子体に問題があった場合，硝子体手術で取り去れば問題は解決すると，やや安易に考えられていたからかもしれません．しかし，これからは硝子体内薬物注射やchemicalvitrectomyなど，硝子体を取り除かない治療が主流になってきます．ヒアルロナンに関する研究は今後ますます重要になるでしょう．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二