あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114470910-1810/11/\100/頁/JCOPY病診連携とインターネットインターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．医療情報も，文書や動画などのさまざまな形態で，インターネット上で共有できるようになりました．前章と前々章で電子カルテの進化の予想図を紹介しました．インターネットは，電気や上下水道や公共交通機関や金融システムなどと同様に，社会基盤の一つです．ソフトバンク代表取締役社長の孫正義氏はインターネットにアクセスする権利（情報アクセス権）を，自由権，参政権，社会権に並ぶ基本的人権の一つである，とまで述べています．また「光の道」構想のなかで，電子教科書や電子カルテを低価格で普及させる，とアピールしています．つまり，医療情報のクラウドコンピューティング化（医療クラウド）により，電子カルテの低価格化が実現します．医療クラウドの可能性は電子カルテに留まりません．電子カルテは病院内で保有される診療情報ですが，個人情報に配慮したうえで，インターネットで病院間を繋ぐと，多施設で診療情報が共有され病診連携がスムーズに行われます．今回はインターネットによる病診連携の可能性とその意義について紹介したいと思います．日本では患者に診療情報提供書という文書を渡し，診療情報を他施設に伝えることが通例です．診療点数も，文書という伝達手段に基づいていました．近年ようやく，電話による患者指導が再診として認められるなど，現在の情報伝達の形に制度が追いついてきました．診療情報提供書にDVDが一緒に同封されることもあります．文書も手書きではなくワードなどで作られた文書が多くなり，診療情報のデジタル化は徐々に進んでいますが，IT化はまだまだこれからです．そのなかで，クラウドコンピューティングを用いた先駆的なインターネットサービスを一つ紹介します．コニカミノルタヘルスケアという医療機器メーカーは，レントゲン機器と関連商品をおもに扱います．レントゲン機器はデジタル化が進み，フィルムレスが当然になりました．デジタル化に対応していないアナログなレントゲン撮影機械のマーケットは完全に縮小しました．現在はCR（コンピューテッドラジオグラフィ）システムとよばれるレントゲン撮影機種が普及しています．コニカミノルタヘルスケアは，CRシステムの付属として，撮影された画像情報をインターネット上に多施設で共有し，紹介患者の経過報告や症例相談やセカンドオピニオンを求めることもできる，「連携BOX」というサービスを提供しています．基幹病院を軸にした関連施設で，このサービスの利用が徐々に普及していま（79）インターネットの眼科応用第33章医療のIT化で可能になること③─病診連携について─武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ図1連携BOXのイメージ図1448あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011す．このサービスで扱う情報は，CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）などの画像が中心ですが，眼科領域に置き換えると，眼底写真やOCT（光干渉断層計）画像，造影写真などの検査情報だけでなく，手術ビデオなどの治療情報もデジタル化されているものなら，何でも共有することが可能です（図1）．地域が育てる医療医療情報を多施設で共有することが示す，一つの世界観について触れたいと思います．良質で効率的な医療を受けることは，全国民の願いです．われわれ医療機関の収入が窓口負担だけでなく国費から得ている現状を考えると，われわれの顧客は，目の前の患者だけでなく，潜在患者でもある全国民です．われわれ医療者は，顧客が求める医療の効率化について，真摯に取り組む必要があります．医療クラウドを利用した医療機関の連携は，地域医療を効率化します．いい医療機関は地域が育てる，としばしば指摘されます．有名な事例を紹介しますと，兵庫県柏原市では，子供をもつ母親同士が定期的に勉強会を開いて，子供が病気になったときに受診すべきか自宅で経過をみるべきか，その判断力を養いました．その結果，小児科を緊急で受診する患者数が激減し，小児医療の崩壊を食い止めました1）．医療は電気やガスや水道と同じ，社会インフラの一つです．アナログな地域力は地域医療を育てます．インターネットの進化は，医療情報を社会インフラの一つに発展させ，地域力を補完するでしょう．上述した連携BOXのようなサービスを，民間企業ではなく医師会や行政が提供・もしくは提携すれば，地域の病診連携や診診連携がより深まります．地域が患者を診る，という文化が育ち，患者は地域の医療機関に安心して身を任せることができるでしょう．病状の急変時も，その患者がどういう基礎疾患をもっているか，かかりつけの医療機関でなくても容易に判断できます．この場合，電子カルテの所有者は，地域もしくは地域の医療機関といえます．前章で，インターネットの診療情報は誰が所有者か，（80）という問題提起をしました．医療クラウドが普及した世の中において，カルテの所有に患者，医師，医療機関に加え，システム会社の4者が関わります．情報アクセス権は，基本的人権の一つといえるほど重要です．患者が自分自身の健康情報にアクセスしたいという要求は，今後強くなるでしょう．生産者と消費者の立場を逆転させた，情報革命というインターネットの潮流から考えると，診療情報の所有者は医療機関（生産者）から患者自身（消費者）へと移行することは明らかです．患者は，自分自身の健康情報を自分でもつ権利を得る代わりに，その情報をシステム会社に預けることへのリスクを求められます．将来的には，患者の診療情報は患者自身が保有することになりますが，その前に，医療情報が社会インフラとして整備された段階において，地域の医療機関ネットワークが診療情報の所有者となります．私個人的には，基幹病院を中心とした医療機関ネットワークが，診療情報を把握する形態は，非常に日本的に感じます．医療クラウドが，地域力を補完できるようなインフラに発展することを願います．【追記】これからの医療者には，インターネットリテラシーが求められます．情報を検索するだけでなく，発信することが必要です．医療情報が蓄積され，更新されることにより，医療水準全体が向上します．この現象をMedical2.0とよびます．私が有志と主宰します，NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvcjapan.orgまでご連絡ください．MVC-onlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1）http://mamorusyounika.com/☆☆☆

（77）あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114450910-1810/11/\100/頁/JCOPY●網膜切開術の適応網膜切開術は，十分な増殖膜処理と強膜バックリングを行っても，なお牽引解除が不十分で，気圧伸展網膜復位術による術中網膜復位が得られない症例に対してのみ適応があるとされている．具体的には，網膜?離が陳旧化し極端に網膜が器質化した症例，再手術時にみられる網膜と増殖組織の強固な癒着，強固な網膜固定皺襞，穿孔性眼外傷などで強膜創に網膜が嵌頓した症例などがあげられる．特に増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後に生じる再?離例では，しばしば網膜の器質化，短縮化が著明で，網膜切開を余儀なくされることがある1）．●網膜切開の方法網膜切開には，1）円周方向，2）円周方向＋子午線方向，3）円周方向＋その周辺部の網膜切除，4）部分切除（図1?3）の4種類がある2）．網膜切開範囲は，残存牽引が強いものほど広範囲の切開が必要となる．網膜切開は必要十分な範囲に行うことが原則で，牽引が十分に解除されていないと，切開創から容易に再?離をきたす．切開縁では網膜血管を切断することになるので，断端の止血は眼内ジアテルミー凝固で確実に行う．残存牽引の判定には液体パーフルオロカーボンが有用である．●網膜切開術の術後合併症切開範囲が非常に広範囲になると，視野欠損だけでなく，術後炎症の遷延，切開縁からの再増殖，低眼圧などの合併症をきたしやすい．一般に円周方向の切開が90°以上になると復位率および視力予後は不良となりがちである．網膜切開施行例では術後のタンポナーデ物質としてはガスよりもシリコーンオイルを使用することが多いが，シリコーンオイルでは下方の網膜切開部位に対して十分なタンポナーデ効果が得られないため，再?離をきたしやすい．文献1）池田恒彦，田野保雄，前野貴俊ほか：対糖尿病硝子体手術における網膜切開術の長期予後．眼紀43：245-249,19922）MachemerR：Retinotomy.AmJOphthalmol92：768-774,1981硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載101101網膜切開術の適応と実際（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1網膜再?離例に生じた網膜の器質化，短縮化再増殖膜を処理しても，なお網膜の伸展性が回復しない．図2部分網膜切除術必要十分な範囲に網膜切除を行う．図3気圧伸展網膜復位術後の眼内光凝固液体パーフルオロカーボンで網膜の伸展性が得られていることを確認した後，気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固を施行する．

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114410910-1810/11/\100/頁/JCOPYサプリメントは食品から摂取すべき微量ミネラルやビタミン類を補う補完食品で，本来薬ではありません．しかし，疫学調査や加齢黄斑変性（age-relatedmaculardisease：AMD）に関する大規模前向き試験であるAge-RelatedEyeDiseaseStudy（AREDS）の報告1）により，その効果が大きく信頼され，眼科領域でも使用されるようになってきました．また，病態に酸化ストレスの関与が考えられるAMDで，抗酸化物質を含むサプリメントを摂取することは理にかなっているといえます．ここでは，AREDS関連サプリメントを中心とした眼科におけるサプリメントの現状と食品因子の有効性を検証するための基礎研究について報告します．AREDS?AREDS2AREDSは米国で行われた抗酸化ビタミン，亜鉛の摂取が白内障とAMDの発症，および進行予防に有効であるかを検討した多施設無作為比較対照試験です．AMDに関しては，55?80歳の3,640人が登録され，AMDの重症度を分類後，抗酸化ビタミン＋亜鉛，亜鉛のみ，抗酸化ビタミンのみ，プラセボが投与され，5年以上経過観察後，摂取効果が検討されました．その結果，軟性ドルーゼンのある群，AMDの対側眼において，抗酸化ビタミン＋亜鉛の摂取がAMD発症のリスクを25％減少，視力低下のリスクを19％減少させることが明らかとなり，摂取の有効性が示されました1）．この結果は，CochraneCollaborationにレビューされており，現時点では，軟性白斑がある患者，片眼にAMDを発症している非喫煙患者には，抗酸化ビタミンと亜鉛の併用摂取を考慮すべきでしょう．しかし，この結果はNTT（numberneededtotreatment）13と，5年間サプリメントを内服した13人に1人が罹患を免れたにすぎず，より早期の軟性ドルーゼンのない群では予防効果は認められていません．患者にサ（73）◆シリーズ第130回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊サプリメント1.510.50ControlVehicleLuteinEIURhodopsin＊＊＊1.510.50ControlVehicleLuteinEIUOSlength＊＊＊＊ONLISOSControlVehicleLuteinEIUControlVehicleLuteinEIURhodopsina-Tubulin＊p＜0.05＊＊p＜0.01ACBD図1ルテインの網膜保護効果ルテインは，炎症による視物質ロドプシンの低下（A,B），視細胞外節の短縮（C,D）をともに，阻止した．EIU：網膜・ぶどう膜炎モデル，ONL：外顆粒層，IS：視細胞内節，OS：視細胞外節．（文献4より）佐々木真理子（慶應義塾大学医学部眼科/CenterforEyeResearchAustralia,UniversityofMelburne）1442あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011プリメントの摂取を勧める際には，これらの点に留意する必要があります．わが国でのAREDSサプリメント摂取の実態を筆者らの施設の網膜外来で調べたところ，AREDSの基準で摂取が推奨される患者のうち，摂取していた患者は34.5％2）と米国に比べ低いこと，摂取している患者のほぼすべてが担当医の勧めにより摂取していたことがわかりました．今後，進行中のルテイン/ゼアキサンチン，w-3系多価不飽和脂肪酸に関する臨床試験，AREDS2の結果など新しい情報に注意し，患者に正しい情報を提供していく必要があると思います．基礎研究による有効性の検証サプリメントの有効性は疫学研究や臨床研究により示されてきましたが，そのメカニズムはよく知られていませんでした．現在，生物学的な有効性が基礎研究により検証されています．たとえば，黄斑部に新生血管を生じる滲出型AMDの動物実験モデルとして，炎症が関与して新生血管を形成するlaser-inducedCNV（脈絡膜血管新生）モデルがあります．筆者らのグループはこのモデルマウスを用いて，ルテインが血管内皮で炎症性サイトカインの下流シグナル・nuclearfactor（NF）-kBを抑え，血管新生を抑制したことを報告しました3）．これは，これまで数多く報告されてきたルテインのAMDにおける発症抑制効果の生物学的な根拠の一部を示すと考えます．さらに筆者らは，マウスの眼炎症モデルを用いて，炎症時に生じる網膜機能低下が，網膜内で増加した活性酸素種（reactiveoxygenspecies：ROS）が転写因子であるSTAT3を活性化し，蛋白分解系を亢進させ，視物質であるロドプシンを過剰に分解することにより生じることを明らかにしました4）．ルテインはROSを抑制することによりこの経路を断ち，視機能を保持したと考えられ，炎症に対して直接的な網膜保護作用をもつことが示されました．このように，これまで臨床的に示された食品因子の有効性を検証するほかに，分子生物学的に機能を探り，新たな疾患への応用も試みられています．サプリメントの将来AMDにおいては，いくつかの有効な治療法が見出されましたが，その効果は満足できるものではなく，一度傷害された網膜の機能は回復しません．そのため，予防の意義は大きく，決め手となる予防法がない現在，サプリメントは重要な役割を担っています．AMD発症に遺伝子の関与が明らかなため，今後はRotterdamstudyの報告5）のように，サプリメント摂取においても，遺伝子解析が摂取対象者の選択や早期栄養指導などに生かされていくと考えられます．また，今回取り上げたAMD以外の多くの疾病の病態や加齢変化に，酸化ストレスが関与していることを考えると，長期摂取が可能なサプリメントは予防法として有望であり，今後も基礎研究とともに遺伝子解析を含む臨床研究を進めることにより，臨床に応用されていくものと考えています．文献1）Age-RelatedEyeDiseaseStudyResearchGroup：Arandomized,placebo-controlled,clinicaltrialofhigh-dosesupplementationwithvitaminsCandE,betacarotene,andzincforage-relatedmaculardegenerationandvisionloss：AREDSreportno.8.ArchOphthalmol119：1417-1436,20012）SasakiM,ShinodaH,KotoTetal：UsageofmicronutrientsupplementforpreventingadvancedAge-relatedMacularDegenerationinJapan.ArchOphthalmol,inpress3）Izumi-NagaiK,NagaiN,OhgamiKetal：Macularpigmentluteinisantiinflammatoryinpreventingchoroidalneovascularization.ArteriosclerThrombVascBiol27：2555-2562,20074）SasakiM,OzawaY,KuriharaTetal：Neuroprotectiveeffectofanantioxidant,lutein,duringretinalinflammation.InvestOphthalmolVisSci50：1433-1439,20095）HoL,vanLeeuwenR,WittemanJCetal：Reducingthegeneticriskofage-relatedmaculardegenerationwithdietaryantioxidants,zinc,andw-3fattyacids：theRotterdamstudy.ArchOphthalmol129：758-766,2011（74）■「サプリメント」を読んで■サプリメントの有効性多くの疾患形成には，遺伝因子と環境因子の両方が関与しています．遺伝因子は改変不能ですが，環境因子は制御可能ですので，それにより疾患予防をする試みがなされています．実際に成功したものの一つが，赤ワインによる心疾患予防です．これは意図されたも（75）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111443のではありませんでしたが，環境因子により疾患発症を制御できることを証明した大規模事象であり，現在はそのメカニズムまで解明されています．加齢黄斑変性の発症にも環境因子が関与しています．発症メカニズムから類推して抗酸化物質の摂取が発症抑制すると期待されたので，抗酸化サプリメントと加齢黄斑変性との関係についての大規模研究が行われました．その結果，本文中にも述べられているように，抗酸化ビタミンなどの摂取が加齢黄斑変性の発症をある程度抑制することが証明されました．今回の佐々木真理子先生の研究で優れているのは，そのメカニズムに踏み込んだ点です．赤ワインによる心臓疾患抑制効果は，フレンチパラドックスとよばれ，疫学的には知られていましたが，メカニズムが不明なために十分に信用されていませんでした．そこで，英仏の大学による長年の研究により，原因物質がプロシアニジンであることが突き止められた結果，赤ワインの効果が科学的に裏付けられ，その価値がさらに高まりました．これは産学農による共同事業の素晴らしい成功例といえます．佐々木先生たちの研究は，赤ワインの場合と同様に，サプリメントによる疾患の予防について，将来大きな果実を生む可能性のある素晴らしいものです．サプリメントの危険性ただし，サプリメントについては良いことばかりではありません．ほとんどのサプリメントは健康食品に分類されており，医薬品のように厳密な成分表示がされていません．成分表示があってもそれを証明する必要がないので，表示と実際が異なるケースが多く報告されています．また，現在の医学基準を満たす有効性の証明がなされていないものが大部分です．さらに，他医薬品との相互作用が不明であり，安全性担保も十分とはいえません．有名なものでは，疾患予防のためにbカロチンサプリメント摂取の効果を調べた研究の途上で，男性喫煙者に有意に肺がん罹患率上昇が認められたために，急遽研究が中止された話があります．これが危険であるのは，bカロチンは動物実験レベルでは疾病抑制効果が認められたにもかかわらず，人では逆の結果をひき起こした点です．現在，サプリメントの成分が細胞実験や動物実験で有効であったから，人間の疾病予防に有効であると大々的に宣伝されているケースが多々見受けられます（白内障，緑内障，飛蚊症に効果があるというサプリメントなど）．これは学問的に間違っているのみならず，一般の人を危険に導く行為です．良心的で責任感のある医師であれば，効果が科学的に証明されたものについてのみ，そのように説明すべきでしょう．患者およびその家族は常に弱い立場にあります．治療法のない網膜変性に罹患していることがわかったときに，冷静な判断ができる人は多くいません．そのようなときに，正確な情報を伝えるのは医師の重要な役目です．サプリメントにはそのような危険性も内包されていることを知るべきでしょう．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114390910-1810/11/\100/頁/JCOPY角膜内皮炎は角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じる疾患で，1982年にKhodadoustらによって報告された．当時は自己免疫疾患と考えられていたが，その後の研究により，単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）などのウイルス感染が関与していることが知られるようになった．最近になって，抗ヘルペス薬による治療が奏効しない難治性の角膜内皮炎のなかに，サイトメガロウイルス（CMV）によるものが少なからずあることが報告され，注目されている1?3）．●CMV角膜内皮炎の臨床的特徴角膜内皮炎では，細胞浸潤や血管侵入を伴わない限局性の角膜浮腫と，浮腫の範囲に一致した角膜後面沈着物（keraticprecipitates：KPs）が認められる（図1，2）が，特にCMV角膜内皮炎では円形に配列したKPsからなる衛星病巣（コインリージョン）を伴うことが特徴である（図1）．ヒト角膜内皮細胞は生体内における増殖能が乏しいため，角膜内皮細胞の障害によって角膜内皮細胞密度の低下を生じ，進行すると水疱性角膜症に至る．片眼性の症例が多いが両眼性症例も報告されている．CMV角膜内皮炎の症例では，虹彩毛様体炎や続発緑内障を合併していることが多い．CMV角膜内皮炎は免疫機能不全のない患者にも発症することが特徴である．●CMV角膜内皮炎の診断と治療診断には，PCR（polymerasechainreaction）を用いた前房水中のCMVDNAの検索が有用である．PCRは非常に感度が高いため，病態と無関係のウイルスDNAを検出する可能性があるため注意が必要で，PCRの結果と臨床所見，抗ウイルス治療に対する反応などを総合的に判断してCMV角膜内皮炎と診断する必要がある．平成22年度厚生労働省難治性疾患克服研究事業「特発性角膜内皮炎研究班」が提唱したCMV角膜内皮炎の診断基準を表1に示す．CMV角膜内皮炎に対する治療は，CMV網膜炎に準じた抗CMV療法と，消炎を目的としたステロイド療法を併用する．初期治療としてガンシクロビル全身投与（71）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝木下茂大橋裕一30.サイトメガロウイルス角膜内皮炎小泉範子同志社大学生命医科学部医工学科近年，日和見感染症の原因として知られるサイトメガロウイルスが，免疫機能正常者における難治性の角膜内皮炎の原因となることが報告されている．本疾患では，コインリージョンとよばれる特徴的な角膜後面沈着物を認め，虹彩炎や高眼圧を伴うことが多い．水疱性角膜症に至る重症疾患であり，前房水PCR（polymerasechainreaction）を用いた早期診断と，抗ウイルス薬による治療が必要である．図1CMV角膜内皮炎（51歳，男性）上方周辺部から中央へと進行する角膜浮腫を認め，透明角膜側にはコインリージョンが存在する（矢印）．前房水PCRでCMVDNAを検出し，ガンシクロビル治療が有効であった．（文献1より改変）図2角膜移植後に発症したCMV角膜内皮炎（78歳，女性）角膜混濁に対する角膜移植の5カ月後に，下方から中央へ進行する角膜浮腫と浮腫に一致した範囲の角膜後面沈着物を認めた．ステロイド治療には反応せず，前房水からCMVDNAを検出した．（文献5より）1440あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（10mg/kg/日，2回に分けて点滴）を10?14日間行い，維持治療として0.5％ガンシクロビル点眼（自家調整薬，1日4?6回）を行う．低濃度ステロイド点眼薬（0.1％フルオロメトロンなどを1日4回）を併用する．内服投与が可能なバルガンシクロビルも用いられる．本疾患に対するガンシクロビル，バルガンシクロビルの使用は保険適用外となるため，大学倫理委員会などで承認されたプロトコールに従って，患者の同意を得て行う必要がある．筆者らの症例では，発症後早期にガンシクロビル全身投与を行った場合には速やかに角膜浮腫やKPsが改善され，角膜内皮機能を維持することが可能であった．しかし，発症から確定診断までに長期間が経過した症例では，診断時にすでに著明な角膜内皮密度の低下を生じており水疱性角膜症となる場合があった．筆者らは，全身投与で角膜内皮炎が軽快した症例においても，再発を予防する目的でガンシクロビル点眼を使用することが望ましいと考えているが，いつまで継続する必要があるのかについては今後の検討が必要である．（72）【CMVは他の前眼部炎症性疾患の原因としても注目されている】再発性の虹彩毛様体炎，Posner-Schlossman症候群やFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎においてもCMVなどのウイルスの関与が報告されており，CMV虹彩毛様体炎の症例のなかに角膜内皮障害を合併するものがあることが報告されている．これらの前眼部炎症と角膜内皮炎は一連の疾患の異なる病期をとらえている可能性がある．Suzukiら4）は角膜内皮炎を含むウイルスが関与する前眼部炎症性疾患をanteriorchamber-associatedimmunedeviation（ACAID）-relatedsyndromeとして包括的にとらえる新しい概念を提唱しており，興味深い．【CMV角膜内皮炎の病態は不明である】日本の成人ではCMVに既感染である場合が多く，潜伏感染したウイルスが角膜内皮細胞，あるいは隅角組織など角膜内皮近傍の組織において再活性化されて角膜内皮細胞に感染し，炎症を惹起するものと推測されるが，病態は明らかにはされていない．HSVによる角膜内皮炎の発症には，ACAID（前房関連免疫偏位：anteriorchamber-associatedimmunedeviation）とよばれる前房の特殊な免疫状態が関連していることがOhashiらによって報告されており，CMV角膜内皮炎の発症にもACAIDが関与している可能性が高い．しかし骨髄前駆細胞やマクロファージなどに潜伏感染していると考えられているCMVがどのようなルートで角膜内皮細胞に感染を生じるのかについては不明で，今後の課題である．謝辞：本論文に記載した「サイトメガロウイルス角膜内皮炎診断基準」は平成22年度厚生労働省科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）の援助を受けて作成したものである．文献1）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovirusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheliitis.AmJOphthalmol141：564-565,20062）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20083）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20074）SuzukiT,OhashiY：Cornealendotheliitis.SeminOphthalmol23：235-240,20085）小泉範子：サイトメガロウイルス角膜内皮炎．あたらしい眼科24：1619-1620,2007表1サイトメガロウイルス角膜内皮炎診断基準（平成22年度特発性角膜内皮炎研究班）Ⅰ．臨床所見①小円形に配列する白色の角膜後面沈着物（コインリージョン）②①以外の角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫③角膜内皮細胞密度の減少④再発性・慢性虹彩毛様体炎⑤眼圧上昇もしくはその既往Ⅱ．前房水PCR検査所見①CytomegalovirusDNAが陽性②HerpessimplexvirusDNAおよびvaricella-zostervirusDNAが陰性＜診断基準＞確定例I-①および，II-①，②に該当するもの．臨床的疑い例IのうちI-②を含む3項目以上，およびII-①，②に該当するもの．＜注釈＞1．角膜移植術後の場合は次のような点から拒絶反応が否定的であること．①臨床所見でhost側に角膜浮腫がある，あるいはgraft側にのみ角膜浮腫があるが，角膜浮腫と透明角膜の境界にhost-graftjunctionに一致した部分がない．②副腎皮質ステロイド薬あるいは免疫抑制薬による治療効果が乏しい．2．治療に対する反応も参考所見となる．①ガンシクロビルあるいはバルガンシクロビルにより臨床所見の改善が認められる．②アシクロビル・バラシクロビルにより臨床所見の改善が認められない．

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114370910-1810/11/\100/頁/JCOPY●緑内障患者の眼圧体位変動過去の論文では，眼圧測定にはPneumatonometerを使用しているものが多い．また体位については，座位から仰臥位での眼圧変化を評価しているものがほとんどである．さまざまな体位により眼圧変動が生じる機序は，完全には解明されていないが，上強膜静脈圧の上昇と脈絡膜血流増加があいまって生じると推測されている．一般的に正常人と比較し，緑内障患者において眼圧の体位変動は大きいとされる．筆者の施設では，眼圧測定にはICarereboundtonometer（ICare；TiolatOy,Helsinki,Finland）を用いている．この眼圧計は，Goldmann圧平眼圧計と比較して0.5?2.0mmHg測定値が高くなるが，再現性に優れると報告されている．また，仰臥位での測定が不可という欠点を有しているため，側臥位での眼圧測定を行っている（図1）．Age-matchingした広義の原発開放隅角緑内障（OAG）患者36眼と，正常者37眼に体位による眼圧変動（側臥位での眼圧値マイナス座位での眼圧値）を測定し，比較した．OAG患者では，体位による眼圧差が3.4±2.2mmHgであったのに対し，正常者では3.1±1.9mmHgであった（p＝0.4661；図2）．緑内障患者のほうが，体位による眼圧変動幅はその平均をみると大きかったが，たとえ正常人であっても個人差もまた非常に大きいのは確かなようで（69）●連載136緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也136.緑内障術後の眼圧体位変動澤田明岐阜大学医学部眼科古くから短期的あるいは長期的に眼圧変動が生じることは知られており，さまざまな生理的条件によりひき起こされる（表1）．近年，眼圧値のみならず，眼圧の変動が緑内障性視神経障害の発症ならびに進行に深くかかわっていることが示され，注目を集めるようになってきている．眼圧変動を生じる因子は多岐にわたるが，そのなかで眼圧の体位変動は，評価がしやすいという臨床上の利点を有している．表1眼圧変動を生じる生理的条件年齢日内変動，日差変動ホルモン（閉経など）季節調節瞬目運動飲水体位など図1ICarereboundtonometerによる眼圧測定（左：座位での測定，右：側臥位での測定）1438あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011ある．●線維柱帯切除術による眼圧体位変動の抑制線維柱帯切除術後に，体位による眼圧変動が抑制されるか否かについてはいまだ議論のあるところである．しかしながら，線維柱帯切除術は眼圧体位変動幅を減少させるという報告が最近は相次いでいる1,2）．筆者らは，OAG患者29症例について，手術前および術後12カ月に至るまで，眼圧体位変動を前述と同様な手法で評価した．線維柱帯切除術前は，体位変動の差が3.8±2.3mmHgであったが，術後1カ月の時点では1.3±1.7mmHgと統計学的に有意に減少した．この傾向は基本的に術後12カ月まで持続し，術後3および12カ月では各々0.9±1.5mmHg，1.7±2.2mmHgであった（図3）．しかしながら，術後12カ月の時点では，濾（70）過胞が退縮する症例も認められ，そうした症例では眼圧体位変動の差は大きくなる傾向を認めた．筆者は，眼圧体位変動を評価することは，線維柱帯切除術後における濾過胞の機能評価にも役立つ手法であると理解している2）．文献1）HirookaK,TakenakaH,BabaTetal：Effectoftrabeculectomyonintraocularpressurefluctuationwithposturalchangeineyeswithopen-angleglaucoma.JGlaucoma18：689-691,20092）WeizerJS,GoyalA,Ple-PlakonPetal：Blebmorphologycharacteristicsandeffectonpositionalintraocularpressurevariation.OphthalmicSurgLasersImaging41：532-537,2010☆☆☆図3線維柱帯切除術前後の眼圧体位変動幅図中の数値は平均を表している．眼圧（mmHg）0510152025術前1カ月3カ月12カ月座位：側臥位：17.221.09.610.99.110.010.512.2－50510側臥位眼圧－座位眼圧（mmHg）OAG正常人図2正常人と緑内障患者との眼圧体位変動幅の比較

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114350910-1810/11/\100/頁/JCOPY現在，国内において屈折矯正手術としてlaserinsitukeratomileusis（LASIK）は最もポピュラーな手術となっている．LASIKを希望する患者はコンタクトレンズや眼鏡がわずらわしい20?30歳代の若年者がメインであるが，40歳以上のいわゆる中高年者の希望も一定にみられ，これらの年代には老視の注意が必要となる．そもそもLASIKは角膜の形状を変化させることで近視や乱視といった屈折異常を矯正する手術であり，加齢に伴う老視を改善させるものではない．そのため老視が自覚されはじめる中高年者に対しては十分な老視についての説明はもとより，いかに老視を補い日常生活を快適にさせるかが満足度向上のポイントとなる．老視の矯正法の一つとして，代表的な方法にモノビジョン法があげられる．モノビジョン法とは一眼を遠見，他眼を近見に矯正し，両眼視にて遠見から近見まで良好な視力を得ることを目的とする方法である．これまで当教室では白内障手術においてこのモノビジョン法の有用性や注意点を報告してきた1,2）．また過去にLASIKにおけるモノビジョン法の応用も報告している3,4）が，今回は症例数を増やしより詳細なアンケートをもとにLASIKにおけるモノビジョン法の有用性について論じる．●北里大学および関連施設におけるモノビジョン法適応の流れ40歳以上の手術希望者に対しては全例，老視について説明したのち患者一人ひとりの生活習慣や仕事内容について問診する．その後，当院における一般的な術前検査を行ったのち，後日，実際にコンタクトレンズを用いて，正視ねらいおよびモノビジョン法をシミュレーションしてもらい総合的判断により適応および屈折差を決定する．もしもシミュレーションが不十分と判断した場合，使い捨てのソフトコンタクトレンズを数枚お渡しし日常生活での感想を聞くようにしている．（67）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載137監修＝木下茂大橋裕一坪田一男137.中高年者におけるモノビジョン法を用いたLASIK五十嵐章史清水公也北里大学医学部眼科中高年者に対するlaserinsitukeratomileusis（LASIK）において，モノビジョン法は高い満足度を得ることができ有用な方法である．しかし，長時間，車を運転する患者のなかには夜間視において不満を訴える例も存在するため，術前において十分なインフォームド・コンセントが必要である．表1術後アンケート質問事項回答1．手術を受けた後の気持ちを教えてください1）とても満足2）満足3）どちらともいえない4）やや不満5）不満1）7例（54％）2）3例（23％）3）2例（15％）4）1例（8％）5）0例（0％）2．今の見え方に対する満足度を100点満点で示してください84.2±13.0点（60～100点）3．見え方の日内変動はありますか1）なし2）昼間から見づらい3）夕方から見づらい4）夜間のみ見づらい1）5例（39％）2）0例（0％）3）2例（15％）4）6例（46％）4．手術前と比べ変化がありますかA．読書1）楽になった2）かわりなし3）困難になった1）4例（31％）2）6例（46％）3）3例（23％）B．パソコン1）楽になった2）かわりなし3）困難になった1）2例（15％）2）10例（77％）3）1例（8％）5．運転時の見え方はいかがですかA．昼間1）楽になった2）かわりなし3）困難になった1）8例（61％）2）5例（39％）3）0例（0％）B．夜間1）楽になった2）かわりなし3）困難になった1）6例（46％）2）4例（31％）3）3例（23％）6．もしも生まれかわり同じ状態であったなら，同じ手術をうけますか1）うける2）どちらともいえない3）うけない1）12例（92％）2）1例（8％）3）0例（0％）1436あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011●モノビジョン法を施行したLASIK患者の結果モノビジョン法を適用し，術後両眼とも矯正精度が±0.5D以内であった13例（男性8例，女性4例）を対象とした．今回の対象では全例，優位眼（DE）を遠方，非優位眼（NDE）を近方合わせとし，術前の平均年齢は47±4歳（40?54歳），等価球面度数は?5.24±1.74D（?2.25??8.00D），屈折差は白内障手術時とは異なり残余調節力が存在するため平均?0.85±0.19D（?0.50??1.00D）差と軽度の屈折差となった．術後6カ月における両眼開放下での裸眼視力はlogMAR（小数視力）で遠方が?0.13±0.09（1.35），近方が?0.09±0.08（0.81）と良好であった．●術後アンケート術後のアンケート結果を表1に示す．手術後の満足度は平均84.2点，全体の77％の患者から満足がいく結果を得ることができ，92％の患者は生まれ変わったとしてももう一度同じ手術を望むという結果を得た．しかし，46％の患者からは夜間の見づらさが自覚され，23％の患者は夜間の車の運転が困難になったという結果を得た．また手術前より読書が困難になったという例が23％でみられた．●術後合併症術後に重篤な合併症を認めた例はなかった．しかし，1例のみ夜間の運転が困難であることから，NDEを遠方合わせへ追加矯正を行い満足を得た．●LASIKにおけるモノビジョン法について老視の問題が生じてくる中高年層の屈折矯正手術患者において，モノビジョン法を用いたLASIKは遠見，近見とも視力は良好で満足度も高く有効な方法と考えられる．また残余屈折力により左右の屈折差も小さく，不快に感じられることもほとんどない．しかし今回の検討において約半数近くになんらかの夜間の見えづらさを訴えることがわかった．これらの訴えは夜間の車の運転の不自由さにもつながっており，全体の約2割の患者が運転の困難を訴えるという結果になった．従来の眼内レンズによるモノビジョン法では，夜間の見づらさや運転困難を訴える例はあまりない．これは対象が白内障患者より若年であることから車の使用頻度が多いことや見え方に関する捉え方が鋭敏であることが予想されるが，LASIK後の術後視機能にも関係があると考える．通常，LASIKでは矯正量が増加すると，角膜はoblate化をきたし高次収差は増加し，コントラスト感度が低下する傾向にある5）．しかし眼内レンズによるモノビジョン法では白内障手術を行うことでコントラスト感度は上昇する．コントラスト感度という点においてLASIKでは散瞳時には高次収差はさらに増大するため，より夜間での訴えが強くなるのかもしれない．このようにLASIKによるモノビジョン法は夜間視の不満を訴える例もあるが，術前に車に乗る頻度や職業を聞き，十分なインフォームド・コンセントを行うことで不満を減らすことができると予想される．また術後にどうしても不自由を訴える場合は，近見合わせとした眼を遠見へ再矯正することで不満は改善される．中高年者における屈折矯正手術では，老視に対してなにも考慮せずに手術を行った場合，強い不満を訴える例も存在する．近視や乱視と老視を同じに考えている患者も少なくないため，手術の際には老視について十分な説明を行う必要があり，もし希望する場合にはモノビジョン法は安全で有効であると考える．文献1）清水公也：白内障術後における老視の克服．IOL&RS18：30-35,20042）ItoM,ShimizuK,AmanoRetal：Assessmentofvisualperformanceinpseudophakicmonovision.JCataractRefractSurg35：710-714,20093）中島純子，新田任里江，神垣久美子ほか：LASIKによるモノビジョン法を施行した4症例．あたらしい眼科20：385-389,20034）清水公也：モノビジョンLASIK．あたらしい眼科22：51-52,20055）IgarashiA,KamiyaK,ShimizuKetal：Visualperformanceafterimplantablecollamerlensandwavefrontguidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopia.AmJOphthalmol148：164-170,2009（68）

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114330910-1810/11/\100/頁/JCOPY眼内レンズ（IOL）のピギーバック法は，通常，水晶体摘出後に1枚のIOLを挿入するところ，もう1枚追加，すなわちIOLを2枚挿入する．IOLの厚さは水晶体よりかなり薄いため，2枚挿入するスペースは十分である．従来，強度遠視において市販されているIOL度数で足りない場合やIOL挿入後の屈折が大幅にずれた場合に利用されてきた方法である．多焦点IOLの普及に伴い，これらの方法に加え，単焦点IOL挿入眼で多焦点IOLへの交換を希望する症例にもピギーバック法が用いられるようになった．水晶体?内固定用の多焦点IOLをピギーバック挿入する報告がある1,2）が，近年，球面度数がゼロないしは低い度数で，水晶体?内固定ではなく毛様溝固定用にデザインされたピギーバック用多焦点IOLが登場し，その良好な臨床成績が報告されている3）．ピギーバック用多焦点IOLピギーバック法を用いる場合，IOLを2枚とも水晶体?内固定した際にIOL間に水晶体上皮細胞が増殖し視力低下を起こすinterlenticularopacification（ILO）が報告され4），ピギーバックIOLは毛様溝固定をすることが推奨されている．このため，ピギーバック用多焦点IOLは水晶体?内固定用デザインに比べIOLの全長が長く，13.5?14.0mmのものが多い．また，瞳孔ブロックが危惧され，光学径も通常より大きな6.5?7.0mmとなっている（図1）．ピギーバック用多焦点IOLは，Diffractiva社，Rayner社，HumanOptic社といったヨーロッパの会社から販売されている（図2）が，残念ながらわが国で承認を得ていないので，実際に使用する場合は自費手術となる．このような未承認IOLを臨床に用いる場合，基本的には各施設の倫理委員会で承認を得，患者に十分な説明をした後に同意を取得して挿入すべきである．ピギーバック法の利点と問題点利点は，すでに挿入されているIOLを摘出する必要がないことである．IOL摘出は粘弾性物質を用い，光学（65）●連載多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子22.単焦点眼内レンズ挿入眼へのピギーバック法ビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院眼科多焦点眼内レンズ（IOL）の普及に伴い，すでに単焦点IOLが挿入されている症例で多焦点IOLへの交換を希望する例がある．この場合，挿入されたIOLを摘出する操作が予想以上に困難な場合がある．このような症例に，単焦点IOLを温存したままピギーバック用多焦点IOLを挿入する方法を紹介する．図1ピギーバック用眼内レンズ上側のピギーバック用眼内レンズは，毛様溝固定用に光学径，全長が大きいデザインである．図2ヨーロッパで開発されたピギーバック用多焦点眼内レンズ左：Sulcoflex（Rayner社），右：AddOn（HumanOptic社）．1434あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011部は水晶体?との癒着を容易に?離できるが，支持部の周りをトンネル状に包んでいる水晶体前後?の癒着をうまく?離することが困難である．このような場合，支持部を光学部から切断することで，支持部の摘出が容易になるが，眼内でこのような操作を行うには，ある程度の手術経験が必要である．一方，IOLを温存したまま，もう1枚追加挿入するピギーバック法は，粘弾性物質で前房および虹彩と水晶体?の間に空間を作り，白内障手術時のIOL挿入に準じてIOLを眼内に挿入するため，技術的にはむずかしくない．問題点は，挿入後である．現在，IOLの理想的な固定場所が水晶体?内で，毛様溝は特殊な場合のみである．2枚目のIOLを毛様溝固定するピギーバック法で起こりうる合併症は，従来のIOLを毛様溝固定する場合の合併症と同じで，支持部の刺激による虹彩色素脱落，慢性炎症，眼圧上昇，IOLが虹彩面に近いための瞳孔ブロック，ILOである4,5）．臨床成績単焦点IOL挿入眼への多焦点IOLピギーバック挿入後の視機能は，多焦点IOL挿入眼と類似している．すなわち，眼鏡に依存せず遠方と近方は見えるが，コントラスト感度が単焦点IOL挿入後よりも低下している例がある5）．筆者自身もすでに10眼以上挿入しているが，1年以上の経過観察で慢性炎症，眼圧上昇などの合併症は経験していない．今後の展開本セミナーでは単焦点IOLが挿入された症例への多（66）焦点IOLピギーバック挿入を中心に述べたが，すでに多焦点機能にトーリック機能が加わったものが開発されている．本セミナーで紹介した方法以外に，多焦点IOLが挿入された症例における球面および円柱度数の追加矯正をエキシマレーザーで行う方法がタッチアップとよばれ，近年，症例数が増えている．多焦点IOL挿入後に単焦点あるいはトーリックIOLを用いたピギーバック法による矯正は，高価なレーザーを持っていない施設でも導入可能なため，今後，IOLの毛様溝固定における長期予後を再検討したうえで，適応の拡大が期待される．文献1）AkashiL,TzelikisPF：PrimarypiggybackimplantationusingtheReSTORintraocularlens：caseseries.JCataractRefractSurg33：791-795,20072）AkashiL,TselikisPF,CondimJetal：PrimarypiggybackimplantationusingtheTecnisZM900multifocalintraocularlens：caseseries.JCataractRefractSurg33：2067-2071,20073）ビッセン宮島弘子，大木伸一，野中亮子：回折型多焦点眼内レンズのピギーバック挿入．あたらしい眼科28：577-581,20114）GuytonJL,AppleDJ,PengQetal：Interlenticularopacification：Clinicopathologicalcorrelationofacomplicationofposteriorchamberpiggybackintraocularlenses.JCataractRefractSurg26：330-336,20005）ChangWH,WernerL,FryLLetal：Pigmentarydispersionsyndromewithasecondarypiggyback3-piecehydrophobicacryliclens.Casereportwithclinicopathologicalcorrelation.JCataractRefractSurg33：1106-1109,2007☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114310910-1810/11/\100/頁/JCOPYToricIOL（眼内レンズ）の登場により，IOLによって角膜乱視を軽減することが可能になってきた．術者の惹起乱視を考慮した術後予測角膜強主経線にtoricIOLの弱主経線（toric軸）を合わせることにより，乱視を軽減させる．従来のnon-toricIOL挿入術と異なる点は，toricIOLを挿入後にIOLを水晶体?内で回転させて軸合わせを行うことである．このため，術後予測角膜強主経線が角膜上のどの位置に当たるのか測定する必要がある．仰臥位から座位に体位変動すると，約8％に10°以上の眼球回旋がみられた1）との報告があるため，術中の仰臥位における眼球の位置を基準にして軸角度を測定すると軸ずれを起こす危険性がある．このため，座位での基準点を術前に計測しておかなければならない．基準点を作成する方法としては，0?90°法がオリジナルの方法であるが，その他に6時マーク法，前眼部写真法，IOLマスター法，AxisRegistration法，前眼部OCT（光干渉断層計）法，トーリック軸画像識別システ（63）ムを用いる方法などがある．0?90°法で使用する3点式リファレンスマーカーを用いて角膜にマーキングする際，下方の角膜輪部と半円状のマーカー先端部の曲線を同心円状に合わせるようにして位置決めするため，270°の基準点は比較的正確にマーキングできる．しかし，0°，180°の位置決めでは，目安となるものがないため，検者の主観で決めることになり，位置ずれを起こす可能性がある．安宅氏リファレンスマーカーtoric用は，3点式リファレンスマーカーの先端部を円状に改良したものである2）．マーカー先端部および角膜ともに円形であるため，これら2つの円を同心円状に重ねるようにして，基準点を作成する（図1）．安宅氏リファレンスマーカーtoric用のマーカー先端部は，内径が9mm，外径が10.8mmであり，症例によっては，角膜径より大きい場合や逆に小さい場合もあるが，わずかに大きさの異なる2つの円を同心円状に重ねることは容易であり，また再現性も高い．角膜外周全周を目安にしながらマーキングできるた安宅伸介大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎302.安宅氏リファレンスマーカーToric用乱視矯正用眼内レンズ（toricIOL）を挿入する際，術前検査で決められた角膜乱視軸にIOLのtoric軸を合わせるように固定する．座位から仰臥位に体位変動すると眼球が回旋するため，術中の仰臥位での眼位を基準にして軸を決定することはできない．このため，術前に座位での基準点を作成しなければならない．図1安宅氏リファレンスマーカーtoric用によるマーキング（左）とマーキング後の前眼部写真（右）め，270°のみならず，0°，180°の基準点も比較的正確にマーキングできる．また，マーカー先端部が円状であるため，90°の位置も同時にマーキングできるため，上方切開の術者にとっては角膜切開の位置決めも容易になる．安宅氏リファレンスマーカーtoric用と3点式リファレンスマーカーを用いて位置決めをした症例を比較検討したので報告する．各マーカーで角膜にマーキングした後に，顕微鏡下にて角膜外縁に角度ゲージを合わせて，角度ゲージの中心とマーキングされた水平方向2点のなす角度を求め，軸ずれを測定した（図2）．安宅氏リファレンスマーカーtoric用では，すべてが5°以内に収まっていたが，3点式リファレンスマーカーでは，平均7.9°のずれがあり，また，ばらつきもみられた（表1）．先端部を半円状から円状に改良することにより，マーキングの精度は良くなったが，先端部が大きくなった分，瞼裂幅の狭い患者に対してはマーキングしにくくなることがこのマーカーの欠点である．ただし，ソフトコンタクトレンズの直径が13?14.5mmであることを考慮しても，大きすぎてマーキングできない大きさではないと考えている．文献1）SwamiAU,SteinertRF,OsborneWFetal：Rotationalmalpositionduringlaserinsitukeratomileusis.AmJOphthalmol133：561-562,20022）安宅伸介，矢寺めぐみ，山口真ほか：トーリック眼内レンズ用リファレンスマーカーの試作．あたらしい眼科28：273-276,2011表1各リファレンスマーカーを用いて作成した水平方向2点の軸ずれの検討3点式リファレンスマーカー安宅氏リファレンスマーカー症例角度（°）軸ずれ（°）症例角度（°）軸ずれ（°）12002011800218002180031755318554195154185551800518006185561855717557175581855818009185591800101901010185511190101118551219515121755平均7.9°の軸ずれがあり，軸ずれのばらつきがある平均2.9°の軸ずれであり，すべてが5°以内であるp＜0.05Mann-Whitney’sUtest．水平軸基準点マーク基準点マーク12時6時図2角度ゲージの中心とリファレンスマーカーで作成した水平方向2点のなす角度の測定方法赤矢印の角度を測定し，軸ずれを求めた．本来の水平軸にマーキングできた場合は180°になり，軸ずれは0°になる．

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114290910-1810/11/\100/頁/JCOPYフルオレセインパターンを，単にフラット，パラレル，スティープと判断していたのでは，円錐角膜や角膜移植術後などの難症例に対してハードコンタクトレンズ（HCL）を処方することはむずかしい．今回はフルオレセインパターンをより有効に利用するための具体的な評価方法について述べる．●評価は角膜中央部で行う通常，HCLの静止位置が角膜中央部になるように処方するが，HCLの静止位置が必ずしも角膜中央部に一致するとは限らない．評価は静止位置ではなく，HCLを角膜中央部へ誘導して行う．●中央部，中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）に分けて評価するフルオレセインパターンを正確に評価するためには，レンズの中央部，中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）と3つの区域に分けて，それぞれを別々に評価する（図1）．1.中央部中央部ではCL後面と角膜中央部との関係をアピカルタッチ（頂点接触），アライメント，アピカルクリアランスという表現を用いて評価する．アピカルタッチ（頂点接触）はレンズ後面中央部が角膜中央部に接触した状態（図2），アライメントはレンズ後面中央部のカーブが角膜中央部の形状にほぼ沿った（パラレルの）状態，アピカルクリアランスはレンズ後面中央部が角膜中央部に接触していない状態である（図3）．2.中間周辺部中間周辺部の評価は処方レンズのベースカーブを決定するうえで最も重要となる．レンズ後面のカーブが角膜の形状よりも緩やかなことをフラット（図4），ほぼ並行に沿った状態をパラレル，きついことをスティープ（図5）と表現する．この部分がスティープであるときレンズの動きがタイトになることが多く，フラットであるときルーズとなることが多い．（61）3.最周辺部（ベベル部分）最周辺部の評価も，中間周辺部と同様，重要である．中間周辺部のフィッティングが良好でも，最周辺部のフィッティングが不良であれば，さまざまなトラブルの糸井素純道玄坂糸井眼科医院コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純コンタクトレンズ基礎講座【ハードコンタクトレンズ編】328.フルオレセインパターン判定法（2）図1フルオレセインパターンの部位別判定A：中央部，B：中間周辺部，C：最周辺部（ベベル部分）．図2中央部アピカルタッチ（頂点接触）．図3中央部アピカルクリアランス．1430あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（00）原因となる．最周辺部ではレンズエッジ（ベベル）のデザインが評価に大きく影響する（図6，7）．この部分ではレンズエッジと角膜との距離（エッジリフト），ベベル部分の幅，ベベル部分とベースカーブの移行部のブレンド状態を正確に判定する．ベベル部分の涙液クリアランスが不十分だと，コンタクトレンズの動きが少なくなり，良好な涙液交換が得られない．逆に多すぎるとレンズの動きが大きすぎたり，ずれたり，はずれやすくなったりする．涙液クリアランスが多すぎても，少なすぎても装用感の不良の原因となる．ベベルのデザインはメーカーによって大きく異なり，処方するHCLのベベルのデザインを把握する必要がある．●その他の確認事項1.レンズの動きに伴うフルオレセインパターンの変化瞬目時のHCLの移動により，HCL下の涙液が交換され，涙液を介して角膜に酸素が供給される．フィッティング状態にもよるが，フルオレセインで涙液を染色すれば，HCLの移動に伴うフルオレセインパターンの変化により，この涙液交換を確認することができる．同時にレンズの動きに伴うベベル部分の涙液クリアランスの変化についても確認する．2.静止位置でのフルオレセインパターン理想的なレンズフィッティングでは，角膜中央部付近がレンズの静止位置となる．しかし，必ずしも角膜中央部がレンズの静止位置とは限らない．下方固着，上方偏位を生じているときは，何が原因であるかを確認するために，レンズの静止位置でのフルオレインパターンについても確認する．3.HCLが移動する際のレンズエッジと周辺部角膜，結膜との関係HCLが移動する際のレンズエッジと周辺部角膜，結膜との関係の評価も重要である．瞬目や眼球運動とともに，HCLが上下左右に移動したときに，レンズエッジが周辺部角膜や結膜に圧迫やこすれなどの機械的障害が生じていないかを確認する．図4中間周辺部フラット．図6最周辺部ベベル幅が狭く，エッジリフトも低い．図7最周辺部ベベル幅，エッジリフトともに適正．図5中間周辺部スティープ．

あたらしい眼科Vol.28，No.10，201114270910-1810/11/\100/頁/JCOPY（59）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦329.巨大な隆起性角膜真菌症中村由美子細谷友雅兵庫医科大学眼科図1初診時前眼部写真（79歳，男性）角膜耳下側に境界明瞭な巨大白色隆起性病変を認める．結膜充血は軽度でendothelialplaqueは認めない．①図2図1のシェーマ①：巨大な白色隆起性病変．図3術中写真白色塊は角膜との癒着がほとんどなく，一塊として容易に?離除去できた．図4白色塊のファンギ・フローラYR染色黄緑色の蛍光に染まった分節を伴う多数の糸状菌を認め，白色塊は糸状菌の集合体と考えられた．1428あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（00）糸状菌による角膜真菌症は植物の枝や葉による外傷が誘因となることが多く，起炎菌としてはFusariumsp.が多い．Fusariumsp.による角膜真菌症は角膜実質深層から内皮面へ病巣が拡大しやすく，治療に抵抗する例も多いため視力予後不良な例が多い1）．外傷後に約2カ月間副腎ステロイドを（以下，ステロイド）投与されていたにもかかわらず，病巣が表層に留まっていたため，予後が良好であったと考えられる症例を紹介する．〔症例〕79歳，男性．主訴：視力低下・右眼白濁．現病歴：右眼に栗のイガが落下し受傷した．受傷2日後に近医を受診し，右眼の角膜耳下側にイガの刺入を認めたため抜去された．角膜穿孔は認めなかった．経過中，刺入部角膜に細胞浸潤を認めたため，抗菌薬とステロイドの点眼加療が行われたが改善しなかった．受傷40日後より眼痛が出現し，病変部は白色の隆起性病変となった．その後も抗菌薬とステロイドの点眼加療が継続されたが，病変が増大したため受傷68日後に兵庫医科大学病院眼科を受診した．職業：農業．全身疾患：糖尿病など特記すべき異常なし．初診時所見：VD＝0.1（矯正不能）で，右眼耳下側に境界明瞭な巨大白色隆起性病変を認め，白色塊周辺部角膜には軽度の細胞浸潤を伴っていた．白色塊上に上皮はなかった．前房内炎症細胞は認めなかった．生体レーザー共焦点顕微鏡にて白色塊の全層にわたり無数の分節した菌糸を強く疑わせる所見を認めたため，角膜真菌症と診断し治療を開始した．経過：前医処方の0.1％フルオロメトロン点眼を直ちに中止し，ピマリシンR眼軟膏1日6回，自家調整0.1％ミカファンギン（ファンガードR）点眼液1日6回およびミカファンギン点滴，その後ボリコナゾール（ブイフェンドR）内服による治療を開始したが改善に乏しかったため，治療開始28日目にミカファンギン点眼を自家調整0.2％ミコナゾール（フロリードR）点眼液2時間ごとに変更したところ，改善を得た．白色塊を?離除去しファンギ・フローラYR染色を行い，分節を伴う多数の糸状菌を認めた．病巣擦過物の分離培養試験は陰性で，起炎菌を同定することはできなかった．7カ月後，VD＝（0.5×sph＋1.25D（cyl＋0.75DAx135°）となり，白内障の進行は認めたが瘢痕治癒した．考按：今回の症例は，外傷後に約2カ月間ステロイドを投与されていたにもかかわらず，病巣が表層に留まっていたため，予後が良好であったと考えられる．糸状菌のなかには長期間角膜実質の表層に病巣が限局し，緩慢な経過をたどる例がある．宇野は，Alternariasp.に代表される“表層型”の糸状菌は，体温より低い32℃好気性条件でのみ培養可能であったと報告している2）．今回起炎菌の同定は不能であったが，低温好気条件で成長する“表層型”の糸状菌であった可能性が高いと考えられる．角膜上に真菌塊を形成する角膜真菌症の報告はまれであり，長期のステロイド点眼投与が真菌塊の形成を助長したと考えられる．最後に，ご校閲いただきました三村治教授に深謝いたします．文献1）鈴木崇，宇野敏彦，宇田高広ほか：糸状菌による角膜真菌症13例の臨床的検討．眼科45：1183-1188,20032）宇野敏彦：眼科真菌症．真菌誌49：175-179,2008