0910-1810/10/\100/頁/JCOPY性視力障害の原因の上位にあり，今後もその発症予防，進展抑制，早期治療が求められている疾患である．糖尿病患者における糖尿病網膜症の存在は“視力低下の原因疾患”として重要なだけではなく，細小血管合併症や大血管症の存在を示唆する指標として重要である．実際に，複数の大規模疫学研究で糖尿病網膜症を有する糖尿病患者では将来の大血管症の発症の危険が高いことが示されている．これは糖尿病患者の生命予後に関わる大血管症の発症予防対策を考えるうえで重要な指標ともなりうる．現在，脳卒中や虚血性心疾患などの大血管症の発症予測には一般的にフラミンガムスコアのような年齢，性別，血圧，コレステロールなどに基づいたモデルが用いられているが，その精度は十分とはいえず，今なお新たな危険因子の探索は続けられている．そこで，フラミンガムスコアに“糖尿病網膜症の存在”（すなわち細小血管系における血管破綻の結果としての網膜出血や硬性白斑，軟性白斑などの所見）を加えて大血管症の発症予測を行うことで精度を向上させる可能性がある．本稿ではこのような観点から，糖尿病網膜症の存在が網膜症以外の糖尿病血管合併症とどのように関連しているのか，また，どの程度関連しているのかなど最近の疫学研究の結果を中心に概説する．I糖尿病網膜症とその他の細小血管合併症糖尿病網膜症を細小血管の代表として全身の末梢血管系の異常を反映する指標として考えれば8,9），非侵襲的はじめに糖尿病網膜症は糖尿病腎症，糖尿病性神経障害と並ぶ糖尿病の3大合併症であり，そのなかでも最も頻度が高い合併症といわれている1）．WisconsinEpidemiologicofDiabeticRetinopathy（WESDR）では，1型糖尿病患者では罹病期間20年でほぼ全例に2），2型糖尿病患者では罹病期間15年で約8割に糖尿病網膜症が認められたと報告されている3）．また，2004年に報告された米国を中心としたメタ研究では糖尿病患者のうち何らかの糖尿病網膜症を有する患者の割合は約40％，増殖糖尿病網膜症や黄斑症など視力障害を起こしうる網膜症を有する患者の割合は約8％と報告されている4）．現在わが国の推計糖尿病患者数（疑い含む）は約820万人（厚生労働省2006年11月時点）であり，これをもとに考えると少なくとも網膜症をもつ患者は約330万人，網膜症により視力障害を起こしうる網膜症を有する患者は約66万人に及ぶと推定できる．近年では血糖コントロールの重要性が広く受け入れられ，重症の糖尿病網膜症を有する患者数あるいはその割合が減少しつつあるという報告がある5～7）．わが国ではこれまでにそのような現象を報告した研究はないが，同様に重症例の割合は減少の傾向にあると考えられる．しかしながら糖尿病患者数そのものの増加には歯止めがかかっておらず，糖尿病患者数が増加し続ければ重症の糖尿病網膜症患者の割合が減少したとしても，患者絶対数が減少するとは限らない5）．糖尿病網膜症は現在も後天（3）1169＊1KeiHonma：山形大学医学部眼科学講座＊2RyoKawasaki：山形大学医学部眼科学講座／CentreforEyeResearchAustralia,RoyalVictorianEyeandEarHospital,UniversityofMelbourne,Australia／大阪府立健康科学センター〔別刷請求先〕本間慶：〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座特集●糖尿病と糖尿病網膜症あたらしい眼科27（9）：1169.1174，2010糖尿病網膜症の疫学：糖尿病網膜症と大血管症EpidemiologyofDiabeticRetinopathy：DiabeticRetionopathyandCardiovascularDiseases本間慶＊1川崎良＊21170あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（4）た，糖尿病網膜症は網膜血管系における毛細血管レベルでの血管内皮障害，炎症，毛細血管閉塞などを背景とすることから，心血管合併症に重要な動脈硬化とも共通する発症機序がある16）．さらに糖尿病網膜症の存在は動脈硬化と関連しているだけでなく，独立した大血管症の危険因子となっていることもわかっており大血管症のリスク層別化，予防や治療の必要性の判断などに有用な情報となる可能性がある．1.糖尿病網膜症と動脈硬化2型糖尿病患者において，増殖糖尿病網膜症の存在は冠動脈石灰化の存在と関連していることが報告されている17）．また，CardiovascularHealthStudyでは，糖尿病網膜症の患者は頸動脈における内膜中膜複合体厚の肥厚の危険が約3倍であった18）．ARICStudyでは糖尿病網膜症があると，内膜中膜複合体厚の肥厚のほかに，末梢動脈閉塞性疾患の指標である足関節/上腕血圧比（AnkleBrachialIndex：ABI）の低値（＜0.9）が有意に多くみられた19）．Multi-EthnicStudyofAtherosclerosis（MESA）では増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑症の存在が冠動脈石灰化やABI低値のリスクが2.5倍程度上昇することが報告されている20）．2.糖尿病網膜症と脳卒中（表1）以前から糖尿病網膜症を有する患者は脳卒中の発症のリスクが高いことが知られていたが，近年その関連がフラミンガムスコアに代表される古典的な脳卒中の危険因子で調整を行った後でも有意であることが大規模疫学研究で確認されている．糖尿病患者における大血管症の発症率について調査した国際共同研究であるWorldHealthOrganization-MultinationalStudyofVascularDiseaseinDiabetes（WHO-MSVDD）では，2型糖尿病患者において糖尿病網膜症の存在が脳卒中の発症に強く関連していることが報告されている21）．ARICStudyでは増殖糖尿病網膜症に至らない軽度の糖尿病網膜症であっても脳卒中の発症の危険が2倍から3倍程度上昇することが報告されている22）．糖尿病網膜症と脳白質病変が同時に存在すると，脳卒中の発症のリスクはどちらの所見も有しない人に比に直接観察することができることは大きな利点である．糖尿病網膜症とそれ以外の細小血管合併症，すなわち糖尿病腎症，糖尿病性神経障害には関連があることが示されている．1.糖尿病網膜症と糖尿病腎症糖尿病腎症において急速なアルブミン尿の増加は糖尿病腎症進展の発症予測因子となることが知られているが，WESDRでは微量アルブミン尿を呈する1型糖尿病患者で糖尿病網膜症の有病率が高いことが報告されている10）．AtherosclerosisRiskInCommunitiesStudy（ARICStudy）では，糖尿病網膜症をもつ2型糖尿病患者で，6年後に腎機能障害発症リスクが網膜症をもたない患者に比べて約2.5倍高いことと，血清クレアチニン値が有意に高くなることが報告されている11）．Renin-AngiotensinSystemStudyでは，1型糖尿病患者において糖尿病網膜症の重症度が腎機能障害の程度や腎組織形態異常と有意な相関があることが報告されている12）．このように糖尿病網膜症を有する患者では糖尿病腎症の存在や発症の危険を常に考慮する必要がある．2.糖尿病網膜症と糖尿病性神経障害糖尿病網膜症と糖尿病性神経障害の関連については糖尿病腎症ほど明らかになっていない．RochesterDiabeticNeuropathyStudyでは2型糖尿病患者において，糖尿病網膜症と糖尿病性神経障害それぞれの重症度の間に有意な相関があったと報告されている13）．II糖尿病網膜症と大血管症糖尿病網膜症は細小血管障害だけでなく，脳卒中・虚血性心疾患などの大血管症の存在や発症のリスクとなっていることが報告されている．糖尿病網膜症と大血管症の関連の土台となる仮説は「網膜血管系と心血管系とくに脳血管系が発生学的，解剖学的，機能的に共通点を有する」ことに基づく．そもそも網膜血管系は脳血管系や心血管系と解剖学的，血管生理学的な特徴を共有していることが知られている14,15）．よって糖尿病網膜症を有する患者では同時に脳血管系あるいは心血管系の細動脈レベルの血管にも病的変化が認められる可能性が高い．ま（5）あたらしい眼科Vol.27，No.9，201011713.糖尿病網膜症と虚血性心疾患（表2）糖尿病網膜症と虚血性心疾患の関連をはじめて示唆したのはフラミンガム研究だと思われるが，そこで非侵襲的に外部から直接観察できる網膜血管系の所見が心筋を含む全身の細小血管異常を反映しているだろうという考え方が提唱された26）．その後この関連は大規模疫学研究において多く報告されている．ARICStudyでは糖尿病網膜症を有する2型糖尿病患者では心筋梗塞などの虚血性心疾患の発症の危険27），うっ血性心不全の危険28）がそれぞれ2倍と上昇することが報告されている．同様に1型糖尿病患者についてはWHO-MSVDD21）とWESDR25）べて18倍にまで上昇するとの報告もある23）．WESDRは1型および2型糖尿病患者を20年追跡調査し，増殖糖尿病網膜症の存在は視力低下だけではなく大血管症の発症，脳卒中関連死亡の危険と関連していることが明らかとなった24）．また，1型糖尿病患者においては，糖尿病網膜症の重症度が脳卒中発症の危険と有意に関連していることがわかった25）．このように糖尿病網膜症の存在およびその重症度は脳卒中の発症の危険と関連していることが複数の研究から支持されている．表1糖尿病網膜症と脳卒中の発症研究名対象者数追跡期間網膜症の程度関連の強さ＊1型糖尿病WESDR24,25）9964年増殖糖尿病網膜症＋＋＋20年糖尿病網膜症の重症度＋＋WHO-MSVDD21）1,12612年糖尿病網膜症＋/.2型糖尿病WESDR24,25）1,3704年増殖糖尿病網膜症＋＋＋16年軽症非増殖糖尿病網膜症＋/.WHO-MSVDD21）3,17912年糖尿病網膜症＋＋＋ARICStudy22,23）1,6178年糖尿病網膜症＋＋＊関連の強さ：関連因子で調整した相対危険度あるいはハザード比で，有意差なし（＋/.），＜1.5（＋），1.5.2.0（＋＋），＞2.0（＋＋＋）．WESDR：WisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy,WHOMSVDD：WorldHealthOrganization-MultinationalStudyofVascularDiseaseinDiabetes,ARIC：AtherosclerosisRiskInCommunitiesStudy.表2糖尿病網膜症と虚血性心疾患の関連研究名対象者数追跡期間網膜症の程度関連の強さ＊1型糖尿病WESDR25）99620年糖尿病網膜症の存在あるいは重症度＋WHO-MSVDD21）1,12612年糖尿病網膜症＋＋.＋＋＋2型糖尿病Juutilainenら29）82418年非増殖糖尿病網膜症＋.＋＋増殖糖尿病網膜症＋＋＋Miettinenら30）1,0407年非増殖糖尿病網膜症＋増殖糖尿病網膜症＋＋＋WHO-MSVDD21）3,17912年糖尿病網膜症＋＋ARICStudy27）1,5248年糖尿病網膜症＋＋（虚血性心疾患）ARICStudy28）6277年糖尿病網膜症＋＋＋（心不全）＊関連の強さ：関連因子で調整した相対危険度あるいはハザード比で，有意差なし（＋/.），＜1.5（＋），1.5.2.0（＋＋），＞2.0（＋＋＋）．WESDR：WisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy,WHOMSVDD：WorldHealthOrganization-MultinationalStudyofVascularDiseaseinDiabetes,ARIC：AtherosclerosisRiskInCommunitiesStudy.1172あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（6）患者は16年の累積死亡率が高かった34）．さらにその関連は中等度非増殖糖尿病網膜症患者であっても有意だが，増殖網膜症ではより強い関連が認められた．同研究の1型糖尿病患者では糖尿病網膜症と死亡率の間に有意な関連は認められなかった．EURODIABProspectiveComplicationsStudyでは1型糖尿病約2,000名を8年間追跡したが，増殖糖尿病網膜症の存在と死亡率の関連は認められなかった35）．網膜光凝固治療の効果を検討したEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）では本来の研究の目的と同時にその対象者を追跡し糖尿病網膜症の重症度と死亡率の関連を調査したが，WESDR同様に中等度非増殖網膜症であっても5年死亡率の有意な上昇が認められ，増殖網膜症で関連がより強かった36）．これらのことから，2型糖尿病網膜症患者において，糖尿病網膜症を有すると死亡率を有意に高め，特に増殖糖尿病網膜症を有する場合には関連が強いこと，逆に1型糖尿病患者ではこのような関連が認められないなど興味深い．今後は糖尿病網膜症の発症予防，進展抑制により死亡率が低下するのかといったことが大血管症の予防を考えるうえで重要な研究課題となる．IV非糖尿病者における網膜症糖尿病患者だけではなく耐糖能異常をもつ人においても，網膜出血や毛細血管瘤などの所見が有意に多く認められることが報告されている37,38）．このような非糖尿病で，2型糖尿病患者についてはJuutilainenら29）やMiettinenら30）による研究において糖尿病網膜症が虚血性心疾患の発症と関連していることが報告されている．Targherら31）は2型糖尿病患者において糖尿病網膜症の重症度が虚血性心疾患による死亡の危険を高めることを報告している．Tongら32）は2型糖尿病患者において糖尿病網膜症と微量アルブミン尿，マクロアルブミン尿がそれぞれ心血管疾患の発症や死亡に独立して関連しているだけでなく，網膜症とアルブミン尿の両者が同時に存在すると交互作用をもって危険を高めることを報告している．糖尿病網膜症は虚血性心疾患の発症に関連するだけでなく，冠動脈バイパス手術などの治療予後を予測する因子となるかを研究した報告もある．Onoら33）は冠動脈バイパス手術を受けた糖尿病患者において，糖尿病網膜症を有する場合には術後の死亡の危険が約4倍と上昇し，再発の可能性も約3倍上昇することを報告し糖尿病網膜症の有無が虚血性心疾患に対する治療後の予後予測にも有用な指標となる可能性があると報告している．III糖尿病網膜症と死亡率（表3）Juutilainenら29）は2型糖尿病患者を18年間追跡し，糖尿病網膜症を有すると死亡率が有意に上昇し，さらに重症度に相関することを報告している．WESDRにおいても2型糖尿病患者において糖尿病網膜症が認められた表3糖尿病網膜症と死亡率の関連研究名対象者数追跡期間網膜症の程度関連の強さ＊1型糖尿病WESDR34）99616年中等症非増殖糖尿病網膜症より重症＋/.ETDRS36）1,4446年重症非増殖糖尿病網膜症＋/.EURODIAB35）2,2378年増殖糖尿病網膜症＋/.2型糖尿病WESDR34）1,37016年非増殖糖尿病網膜症＋/＋＋増殖糖尿病網膜症＋＋ETDRS36）2,2675年中等症から重症非増殖糖尿病網膜症＋増殖糖尿病網膜症＋＋＋Juutilainenら29）82418年非増殖糖尿病網膜症＋増殖糖尿病網膜症＋＋＋＊関連の強さ：関連因子で調整した相対危険度あるいはハザード比で，有意差なし（＋/.），＜1.5（＋），1.5.2.0（＋＋），＞2.0（＋＋＋）．WESDR：WisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy,ETDRS：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy,EURODIAB：EURODIABprospectivecomplicationsStudy.（7）あたらしい眼科Vol.27，No.9，20101173sionindiabeticretinopathyduringdifferenttimeperiods：Asystematicreviewandmeta-analysis.DiabetesCare32：2307-2313,20098）NagS,RobertsonDM,DinsdaleHB：Morphologicalchangesinspontaneouslyhypertensiverats.ActaNeuropathol52：27-34,19809）ChaversBM,MauerSM,RamsayRCetal：RelationshipbetweenretinalandglomerularlesionsinIDDMpatients.Diabetes43：441-446,199410）CruickshanksKJ,RitterLL,KleinRetal：Theassociationofmicroalbuminuriawithdiabeticretinopathy.TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy.Ophthalmology100：862-867,199311）WongTY,CoreshJ,KleinRetal：Retinalmicrovascularabnormalitiesandrenaldysfunction：theatherosclerosisriskincommunitiesstudy.JAmSocNephrol15：2469-2476,200412）KleinR,ZinmanB,GardinerRetal：Therelationshipofdiabeticretinopathytopreclinicaldiabeticglomerulopathylesionsintype1diabeticpatients：theRenin-AngiotensinSystemStudy.Diabetes54：527-533,200513）DyckPJ,DaviesJL,WilsonDMetal：Riskfactorsforseverityofdiabeticpolyneuropathy：intensivelongitudinalassessmentoftheRochesterDiabeticNeuropathyStudycohort.DiabetesCare22：1479-1486,199914）HoganMJ,FeeneyL：TheUltrastructureoftheRetinalBloodVessels：I.TheLargeVessels.JUltrastructRes9：10-28,196315）HoganMJ,FeeneyL：TheUltrastructureoftheRetinalVessels：II.TheSmallVessels.JUltrastructRes9：29-46,196316）GoldbergRB：Cytokineandcytokine-likeinflammationmarkers,endothelialdysfunction,andimbalancedcoagulationindevelopmentofdiabetesanditscomplications.JClinEndocrinolMetab94：3171-3182,200917）ReavenPD,EmanueleN,MoritzTetal：Proliferativediabeticretinopathyintype2diabetesisrelatedtocoronaryarterycalciumintheVeteransAffairsDiabetesTrial（VADT）.DiabetesCare31：952-957,200818）KleinR,MarinoEK,KullerLHetal：TherelationofatheroscleroticcardiovasculardiseasetoretinopathyinpeoplewithdiabetesintheCardiovascularHealthStudy.BrJOphthalmol86：84-90,200219）KleinR,SharrettAR,KleinBEetal：Theassociationofatherosclerosis,vascularriskfactors,andretinopathyinadultswithdiabetes：theatherosclerosisriskincommunitiesstudy.Ophthalmology109：1225-1234,200220）KawasakiR,CheungN,IslamAFMetal：Diabeticretinopathyandmarkersofsubclinicalcardiovasculardisease：TheMulti-EthnicStudyofAtherosclerosis.Ophthalmology,2010,inpress21）FullerJH,StevensLK,WangSL：Riskfactorsforcardiovascularmortalityandmorbidity：theWHOMutinational者にみられる網膜症も糖尿病網膜症と同様に脳卒中や虚血性心疾患の発症の危険との関連が報告されている．おわりに糖尿病網膜症の存在あるいは重症度は脳卒中や虚血性心疾患などの大血管症の発症の危険の指標として大きな可能性をもっている．脳卒中や虚血性心疾患などの大血管症も脳血管，冠血管系の微小循環障害の関与がある可能性も示されている．CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）検査など大血管症の画像評価法には著しい発展があるものの脳血管や冠動脈を直接観察することはいまだに困難である．簡便な眼底写真で糖尿病網膜症をはじめとする網膜血管系の評価が可能であり，これが大血管症の発症予測の指標となれば臨床的に有用である．一方で，これまでわが国では糖尿病網膜症と大血管症の関連を長期にわたって調査した研究はほとんどない．糖尿病や大血管症の疫学に人種差があることも報告されており，今後はわが国において糖尿病網膜症と大血管症の関連を検証していくことは非常に重要であると考えている．文献1）MohamedQ,GilliesMC,WongTY：Managementofdiabeticretinopathy：asystematicreview.JAMA298：902-916,20072）KleinR,KleinBE,MossSEetal：TheWisconsinepidemiologicstudyofdiabeticretinopathy.II.Prevalenceandriskofdiabeticretinopathywhenageatdiagnosisislessthan30years.ArchOphthalmol102：520-526,19843）KleinR,KleinBE,MossSEetal：TheWisconsinepidemiologicstudyofdiabeticretinopathy.III.Prevalenceandriskofdiabeticretinopathywhenageatdiagnosisis30ormoreyears.ArchOphthalmol102：527-532,19844）KempenJH,O’ColmainB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糖尿病網膜症の疫学：糖尿病網膜症と大血管症
2010年9月30日 木曜日序説：糖尿病と糖尿病網膜症
2010年9月30日 木曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY分子病態研究の面から，熊本大学荒木栄一教授・後藤秀生先生・西川武志先生，北海道大学石田晋教授に最新の知見をわかりやすく解説していただいた．今後の合併症治療薬の開発の方向性を加味した内容となっている．診断法としてOCT（光干渉断層計）などの3次元構造解析が精密にできるようになった現在，機能検査として血流動態の把握は多くの眼科医の悲願となっている．この分野で世界をリードしている旭川医科大学長岡泰司先生・吉田晃敏学長に最新の進歩を解説いただいた．本特集のアピールポイントは糖尿病網膜症を糖尿病という全身疾患としてとらえる観点からの解説を入れたことである．上記の分子病態研究に加えて，全身管理について兵庫医科大学難波光義教授とグループの先生方に解説いただき，網膜症が大血管合併症（脳卒中，心筋梗塞）のリスク評価に役立つという全身状態管理との関連を本間慶先生（山形大学）・川崎良先生（メルボルン大学）に解説をいただいた．また，リスク評価として遺伝子型による方法について岐阜大学塩谷真由美先生・堀川幸男先生・武田純教授にその最新の成果をわかりやすく解説いただいた．糖尿病という全身疾患のなかでの網膜症の位置づけを考える内容となっている．糖尿病患者数は世界中で急増しつつある．あるメタアナリシスによると，世界における糖尿病患者数の推計では2000年に約1億7千万人で，2030年にはこの患者数が約2倍になると予測している．日本でも厚生労働省の国民栄養調査によると，平成9年690万人，平成14年740万人，平成19年890万人と急激に増加している．これに伴い糖尿病網膜症を合併している糖尿病患者数も増加していると考えられる．糖尿病患者の約4割が網膜症を発症していると考えると，300万人以上の有病者数となり膨大な数となる．その結果，糖尿病網膜症は後天性視力障害の原因の約5分の1を占め，大きな社会問題にもなっている．若年者での糖尿病発症は糖尿病網膜症の発症および重症化のリスクが，より高齢で発症した糖尿病患者に比較して大きい．若年での糖尿病発症の増加は，医療経済としても患者本人およびその家族に大きな影響が波及する．今後，このような状態に対応するためには，失明を抑制する治療戦略ではなく，より高い視力予後を目指した予防医学的な戦略が必要とされ，近年の診断，治療法の急速な進歩はこの目的を見据えたものとなって成果を上げつつある．本特集は糖尿病網膜症診療の進歩を解説し，日常の診療に役立てていただくとともに，今後の新しい発展を考える企画となっている．（1）1167＊HidetoshiYamashita&TeikoYamamoto：山形大学医学部眼科学講座●序説あたらしい眼科27（9）：1167.1168，2010糖尿病と糖尿病網膜症RecentAdvancesinDiabetesMellitusandDiabeticRetinopathy山下英俊＊山本禎子＊1168あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（2）最後に眼科治療の最先端を，眼科治療の最前線で診療を行っておられるactiveな臨床医に解説をお願いした．網膜光凝固について東京大学加藤聡先生，硝子体手術と薬物治療について名古屋市立大学吉田宗徳先生，糖尿病黄斑浮腫の治療について山形大学後藤早紀子先生に執筆していただいたた．いずれも最近の進歩をエビデンスに基づいて整理していただき，診療の流れを整理して理解し，あすの診療に役立てるわかりやすい総説となっている．以上のように糖尿病網膜症の臨床は，基礎医学研究，社会医学研究の進歩をこっちへ取り込むことで，その幅と深みを大きくしてきている．しかし，患者数の増加，若年化などに十分に対応しきれているとは言い難い．これから，本特集でご紹介した多くの進歩が網膜症診療現場で有効に機能して網膜症による視力障害者が減少していくことを祈念している．写真展示作品募集The2ndAsiaCorneaSocietyBiennialScientificMeeting第2回アジア角膜学会〔The2ndAsiaCorneaSocietyBiennialScientificMeeting，2010年12月1日（水）～3日（金），ウェスティン都ホテル京都〕で開催される写真展示の作品を募集します．■募集内容角膜を対象として撮影した前眼部写真（珍しい症例や撮影に創意工夫をしたもの等）．■応募締め切り2010年10月31日必着■作品の送付先とお問い合わせ先第2回アジア角膜学会総会登録事務局〒530-0001大阪市北区梅田3-3-10梅田ダイビル4F株式会社JTBコミュニケーションズコンベンション事業局内TEL：06-6348-1391FAX：06-6456-4105E-mail：2acs@jtbcom.co.jp
眼瞼腫瘤にて発見された成人T細胞白血病リンパ腫の1例
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（145）1157《原著》あたらしい眼科27（8）：1157.1160，2010cはじめに成人T細胞白血病/リンパ腫（adultT-cellleukemia/lymphoma：ATL/L）は，humanT-lymphotropicvirustype-1（HTLV-1）感染によりひき起こされるT細胞のリンパ腫であり，臨床像は多彩で予後きわめて不良な疾患である1～3）．患者の発生は日本の南西部が多く，なかでも南九州は多発地域とされている．その初発症状のほとんどはリンパ節腫大や皮膚症状などであり，眼瞼の腫瘤が生じることはきわめてまれとされている．また，眼付属器に発生するリンパ性増殖病変のほとんどはMALTリンパ腫（mucosaassociatedlymphoidtissuelymphoma）（86％）で予後良好であり，ATL/Lの報告は少ない4,5）．今回筆者らは眼瞼腫脹を初発症状として発見されたATL/Lの1例を経験したので報告する．I症例患者：56歳，男性．主訴：左眼の上眼瞼腫瘤．出身地：福岡県．既往歴：高脂血症．家族歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕山口晃生：〒814-0180福岡市城南区七隈7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AkioYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Jonan-ku,Fukuoka814-0180,JAPAN眼瞼腫瘤にて発見された成人T細胞白血病リンパ腫の1例山口晃生＊1尾崎弘明＊1原潤＊1内尾英一＊1竹下盛重＊2＊1福岡大学医学部眼科学教室＊2同病理学教室CaseReportofAdultT-CellLeukemiawithLacrimalGlandInvasionAkioYamaguchi1）,HiroakiOzaki1）,JunHara1）,EiichiUchio1）andMorishigeTakeshita2）1）DepartmentofOphthalmology,2）DepartmentofPathology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversity成人T細胞白血病リンパ腫（ATL/L）は表在リンパ節腫大，全身倦怠感などを初発症状とすることが多く，眼瞼腫瘤で発見されることはまれである．今回筆者らは眼瞼腫瘤を主訴として発見されたATL/Lの1例を経験したので報告する．56歳の男性が左眼の眼瞼腫脹を主訴に受診．磁気共鳴画像（MRI）にて涙腺腫瘍の疑いで左眼眼瞼腫瘤摘出術を施行した．病理組織学的検査の結果，異型リンパ球の増加を認め，免疫組織学的検査ではT細胞の膜表面マーカーであるCD3，CD4，CD25が陽性かつ抗humanT-lymphotropicvirustype1（HTLV-1）抗体も陽性であり，ATL/Lと確定診断した．血液腫瘍内科へ転科後，顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）を併用した化学療法を施行し，全経過24カ月で現在寛解が得られている．ATL/Lでは眼瞼に初発の腫瘤として発見されることがまれにあり注意を要する．AdultT-cellleukemia/lymphoma（ATL/L）oftenshowsofsuperficiallymphnodeswellingandgeneralfatigue.WeexperiencedararecaseofATL/Linthelacrimalglandofapatientinwhommultiplesystemicinvasionswerelatersuspected.Thepatient,a56-yearoldmale,hadswellingintheupperlefteyelid.Amasslesioninthelacrimalglandwasdetectedbymagneticresonanceimagingandremovedsurgically.Routinehistologicandimmunohistochemicalanalyses,andthepresenceofhumanT-celllymphotropicvirustype1（HTLV-1）,revealedATL/L.Oneyearlater,paininthelowerextremetiesappearedandsystemicinvasionofATL/Lwassuspected.Thepatientunderwentcombinationchemotherapyandbonemarrowtransplant,andhasnowbeeninremissionfor24months，withnorecurrenceinthelacrimalgland.InfiltrationofATL/Ltothelacrimalglandisrare,andswellingastheinitialsymptomisevenmoreobscure.SincetheincidenceofHTLV-1infectionisespeciallyhighinJapan,itisanurgenttaskforphysicianstoeliminateHTLV-1infectionatanearlystage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1157.1160,2010〕Keywords：成人T細胞白血病リンパ腫，眼瞼腫瘤，ヒトTリンパ球好性ウイルス1型．adultT-cellleukemia/lymphoma（ATL/L）,lacrimalgland,humanT-lymphotropictype1（HTLV-1）.1158あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（146）現病歴：平成19年8月より左眼の眼瞼腫脹を自覚し，近医にてアレルギー性結膜炎と診断され点眼薬にて加療されるも軽快せず，同年9月10日精査加療目的で福岡大学眼科（以下，当科）外来を受診となった．初診時所見：視力は両眼とも矯正1.2，眼圧は右眼10mmHg，左眼14mmHg．外眼部所見は右眼は異常なく，左眼に上眼瞼の腫脹を認めた．角膜は両眼とも透明で，前房は両眼とも正常深度，透明，水晶体は両眼ともほぼ透明であった．眼底には両眼とも異常は認められなかった．全身所見ではリンパ節腫脹や皮膚症状などの異常は認めなかった．血液生化学所見：血液検査および血液生化学検査結果を表1に示した．白血球数4,700/μl,白血球分画でリンパ球46％と軽度上昇を認めたが，異型リンパ球はみられなかった．磁気共鳴画像（MRI）：平成19年9月15日のMRIT2画像で，左眼涙腺に相当する部分は腫大し，境界明瞭で均一なlowintensityareaとして認められた（図1A，B）．II経過以上の所見から左）涙腺腫瘍と診断し，平成19年10月31日に腫瘍の生検目的で入院するも左上眼瞼の腫瘤は縮小しており触知されず，左眼瞼腫脹も改善していたために生検は行わずに退院となった．しかし平成20年3月に左上眼瞼の腫瘤が再び増大したため，同年4月9日に当科に入院し，翌日経結膜より生検を行った．しかし，検体量が不十分であったためこの時点では病理学的には確定診断には至らなかった．その2カ月後に左上眼瞼の腫瘤が再び増大したため当科再入院した．7月1日に経眼瞼皮膚より左上眼瞼涙腺腫瘍摘出術を施行した（図2）．病理組織学的所見：ヘマトキシリン-エオジン染色で涙腺の正常な構築がみられず，腫瘍細胞がびまん性に増殖してい表1初診時の血液生化学所見WBC4,700/μlNa142mEq/lRBC466万/μlK4.6mEq/lHb14.2g/dlCl103mEq/lHt41.0％BUN23mg/dlPlt22.7万/μlCr0.9mg/dlBand0％AST30IU/lSeg51.0％ALT29IU/lEosino0％Ca9.5mg/dlBaso0％LDH219IU/lLympho46.0％Mono3.0％血液生化学検査では，白血球分画でリンパ球の軽度上昇を認めるのみでその他異常はみられなかった．WBC：白血球，RBC：赤血球，Hb：ヘモグロビン，Ht：ヘマトクリット，Plt：血小板，Band：桿状好中球，Seg：分葉核好中球，Eosino：好酸球，Baso：好塩基球，Lympho：リンパ球，Mono：単球，Na：ナトリウム，K：カリウム，Cl：塩素，BUN：血中尿素窒素，Cr：クレアチニン，AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，ALT：アラニン・アミノ基転移酵素，Ca：カルシウム，LDH：乳酸脱水素酵素．A図1平成19年9月15日のMRI所見T2画像で左眼涙腺の部位に腫大を認め，境界明瞭で均一なlowintensityareaが認められた（A，B）．B図2平成20年7月1日，左上眼瞼涙腺腫瘍摘出術術中写真（147）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101159た．異型リンパ球のびまん性の増殖を認め，細胞の核の大小不同および粗.なクロマチンがみられた（図3A）．免疫組織染色ではTリンパ系に特徴的なマーカーであるCD3，CD4，CD25が陽性であり（図3B），一方，Bリンパ系に特徴的なマーカーであるCD20は陰性であった（図3C）．さらに，平成20年7月12日の採血でHTLV-1抗体が陽性であり，また，ATL/Lの診断基準の一つである可溶性インターロイキン-2レセプターが6,052U/mlと高値であったため，これらの以上の結果と病理組織学的所見および免疫組織学的所見よりATL/Lであると確定診断した．その後平成20年7月に下肢の疼痛出現したためpositronemissiontomography（PET）を施行したところ，全身に転移性骨腫瘍が疑われた．なお，表在リンパ節腫脹および深部のリンパ節腫脹は認めていない．同年7月12日より当院血液腫瘍内科へ転科となった．病型分類ではリンパ腫型と診断され，化学療法〔modified-LSG（LymphomaStudyGroup）15療法〕を施行し，顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）を併用した．その後は平成21年2月に骨髄移植が行われ，現在も治療中であるが眼瞼腫瘤の再発はみられていない．III考察ATL/Lはレトロウイルスの一種であるHTLV-1が原因で発症する予後不良の血液疾患であり，疫学は日本では沖縄，九州を中心とした日本の南西部に多い．キャリアの0.1％から1％が30年から50年経過して成人T細胞白血病を発症するといわれている1,2）．ATLの初発症状としては皮疹が23.6％と最も多く，その他は全身倦怠感（21.8％），食欲不振（20.0％），発熱（16.4％），リンパ節腫脹（10.9％），感冒様症状（10.9％），白血球増多（10.9％）などがある3）．ATLは一般的に眼症状で発見されることはまれである．Moriらは眼瞼腫脹で発見されたATLの1例を報告しているが，腫瘍が眼窩内に浸潤している進行した症例であった6）．本症例は初診時の所見は眼瞼腫瘤のみであり，筆者らが検索した限りではATLの初発症状としての眼瞼腫瘤の報告は認められなかった．一方でATLの患者における眼症状の報告では上強膜炎，ぶどう膜炎，視神経乳頭炎，壊死性網膜炎，眼窩腫瘍などさまざまなものが報告されている7～12）．眼科領域におけるATLの腫瘤形成例の報告は少なく，眼瞼腫瘍の報告は大庭らの1例のみであり，眼窩内腫瘤の形成例もまれであった．本症例は初診時にはATL/Lに特徴的な末梢血の異常リンパ球の増加，皮疹，リンパ節腫脹はみられず，腫瘍摘出による病理組織学的所見よりT細胞系のリンパ腫を疑い，採血図3C免疫組織染色Bリンパ系に特徴的なマーカーであるCD20は陰性であった．図3A腫瘤摘出時のヘマトキシリン.エオジン染色の病理写真異型リンパ球のびまん性の増殖を認め，細胞の核の大小不同および粗.なクロマチンがみられる．図3B免疫組織染色Tリンパ系に特徴的な腫瘍マーカーであるCD3がびまん性に陽性を認めた．1160あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（148）にてHTLV-1抗体が陽性，可溶性インターロイキン-2レセプター値の著明な上昇を認めた．武本らはATL/Lの診断基準として，①成人での発症，②抗HTLV-1抗体陽性，③T細胞性悪性リンパ腫，④腫瘍細胞の表面マーカー，⑤HTLV-1プロウイルスの単クローン性組み込み，⑥可溶性インターロイキンレセプター高値（1,000U/ml以上）をあげている13）．本症例はそのうちの⑤以外のすべてを満たしており総合的に確定診断に至った．筆者らが最初に行った生検では腫瘤が結膜側寄りに存在すると判断し，眼瞼結膜からのアプローチを行った．その結果，生検が困難でありかつ得られた検体が小さいために診断確定には至らなかった．後に腫瘍全摘出を行った際にはより多くの検体採取のために眼瞼皮膚よりのアプローチを選択した．本症例のように腫瘤のサイズの変化を認める場合には，確実な病理診断を目的として皮膚側からのアプローチによる腫瘍の全摘出が望ましいと思われた．ATL/Lは病型により治療法が異なるため病型診断が重要である．病型は急性型（60.2％），リンパ腫型（23.7％），慢性型（9.1％），くすぶり型（7.0％）の4つに分類され生存率期間の中央値はそれぞれ1年未満，1年未満，2.3年，5年以上である．本症例は特に予後不良とされるリンパ腫型と診断され，従来の化学療法であるmodifiedLSG療法（VCAP/AMP/VECP療法）に加え，白血球減少期間の短縮目的のためG-CSFを併用した．しかし，リンパ腫型は他の悪性リンパ腫に比較して薬剤の効果持続が短く，再燃がきわめて早く起こるのが特徴で急性型と同様に予後不良である．したがって，腫瘍細胞を完全に消滅させる目的での骨髄移植が行われている．本症例はATL/Lの確定診断から1年以上が経過した時点で骨髄移植を行い寛解が得られた．全経過は24カ月である．ATL/Lに伴う眼症状は，①ATL/L細胞の直接浸潤によるもの，②免疫不全状態に関連した日和見感染によるもの，③白血球の増加や骨髄浸潤に伴う貧血や血小板減少によるものの3つに大別される．本症例の眼瞼腫瘍の場合は初発症状であること，患者の血液学的検査結果から日和見感染や白血病状態は否定的であり，ATL/L細胞による限局的な腫瘤形成と考えられる．ATL/Lの診断は一般的に容易であるが，本症例のようにATL/Lの限局的病変として眼瞼腫瘤で発症する症例もまれにあり，ATL/Lも念頭におき，適切な時期での血清HTLV-1の検討，病理組織学的検査を主体とした鑑別が重要と思われた．本論文の要旨は第43回日本眼炎症学会で発表した．文献1）高月清，山口一成，河野文夫：成人T細胞白血病の臨床．日本臨牀41：2659-2673,19832）田島和夫：成人T細胞白血病/リンパ腫の疫学．綜合臨床53：2083-2045,20043）柚木一雄，松元実：ATLの臨床像─診断のこつ．ATL（成人T細胞白血病），p17-24，メジカルビュー社，19864）MannamiT,YoshinoT,OshimaKetal：Clinical,histopathological,andimmunogeneticanalysisofocularadnexallymphoproliferativedisorders：characterizationofMALTlymphomaandreactivelymphoidhyperplasia.ModPathol14：641-649,20015）安積淳：リンパ性腫瘍の診断と治療．臨眼59：249-256,20056）MoriA,DeguchiE,MishimaKetal：Acaseofuveal,palpebral,andorbitalinvasionsinadultT-cellleukemia.JpnJOphthalmol47：599-602,20037）樺山八千代，伊佐敷誠，上原文行ほか：成人T細胞白血病における眼症状．臨眼42：139-141,19888）大庭紀雄，鮫島宗文，上原文行ほか：HTLV-1ウイルス感染の眼科的検討．あたらしい眼科5：265-267,19889）OhbaN,MatsumotoM,SameshimaMetal：OcularmanifestationsinpatientsinfectedwithhumanT-lymphotrophicvirustype1.JpnJOphthalmol33：1-12,198910）河野高伸，有田達生，岡村良一：HumanT-lymphotropicVirusType1感染者にみられた眼症状について．眼紀41：2182-2188,199011）KonoT,UchidaH,InomataHetal：OcularmanifestationsofadultT-cellleukemia/lymphoma.Ophthalmology100：1794-1799,199312）HirataA,MiyazakiT,TaniharaH：IntraocularinfiltrationofadultT-cellleukemia.AmJOphthalmol134：616-618,200213）武本重毅，田口博國：成人T細胞白血病の診断基準・病型分類．内科85：1679-1682,2000＊＊＊
血管新生緑内障に対する一眼Bevacizumab硝子体内投与の両眼への効果
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（141）1153《原著》あたらしい眼科27（8）：1153.1156，2010cはじめに抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体bevacizumab（AvastinR）は米国において結腸および直腸への転移性腫瘍に対する癌治療薬としてFDA（食品医薬品局）により認可された薬剤である1）．眼科領域で2005年にRosenfeldらがbevacizumab硝子体注入によって，加齢黄斑変性や網膜中心静脈閉塞症による黄斑浮腫の治療に有効であることを報告して以来2,3），同様の報告が相ついでおり4,5），近年わが国でも眼内新生血管や網膜浮腫の治療に使用されている4）．Bevacizumabの局所投与による重篤な副作用の報告は少ない6）が，女〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3医療法人社団済安堂井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN血管新生緑内障に対する一眼Bevacizumab硝子体内投与の両眼への効果菅原道孝大野尚登森山涼井上賢治若倉雅登井上眼科病院UnexpectedEffectsintheUntreatedFellowEyeFollowingIntravitrealInjectionofBevacizumabasTreatmentforFundusNeovascularizationMichitakaSugahara,HisatoOhno,RyoMoriyama,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言：血管新生緑内障の患者に抗VEGF（血管内皮増殖因子）抗体bevacizumab（AvastinR）硝子体内投与を施行し，注入眼のみならず，他眼に対しても効果のあった症例を経験した．症例：患者は59歳の男性．2年前近医で増殖糖尿病網膜症にて両眼汎網膜光凝固術を施行された．その後両眼視力低下し当院初診．初診時視力は右眼（0.2），左眼（0.2），眼圧は右眼30mmHg，左眼26mmHg．両眼ともに隅角に新生血管，漿液性網膜.離，視神経乳頭上に増殖膜を認めた．右眼は視神経乳頭上に新生血管を認めた．両眼に網膜光凝固の追加を行うとともに，右眼に対しbevacizumab1.0mg/40μlを右眼に硝子体内投与した．1週後には光干渉断層計で右眼のみならず左眼の漿液性網膜.離も軽快し，蛍光眼底造影でも両眼とも蛍光の漏出が減少した．結論：Bevacizumabは注入眼から，血流を介して血液房水関門破綻を有すると考えられる他眼へも移行し，効果が波及した可能性がある．Background：Toreporttreatmenteffectintheuntreatedfelloweyeafterintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）inapatientwithneovascularglaucoma.Case：A59-year-oldmalewhocomplainedofbilateralblurredvisionhadatwoyears-agohistoryoftreatmentforproliferativediabeticretinopathy,withlaserpanretinalphotocoagulationinbotheyes.Hisbest-correctedvisualacuitywas20/100bilaterally.Intraocularpressurevalueswere30mmHgrighteyeand26mmHglefteye.Gonioscopydisclosedneovascularizationattheanteriorchamberangleinbotheyes.Fundusexaminationshowedsignificantserousretinaldetachmentandproliferationofthediscinbotheyesandneovascularizationofthediscinrighteye.Additionallasertreatmentwasgivenandbevacizumab（1.0mg/40μl）wasintravitreallyinjectedintotherighteye.Oneweekafterinjection,opticalcoherencetomographyclearlyshowedimprovementoftheserousretinaldetachmentinboththeinjectedeyeandtheuntreatedfelloweye.Theleakageoffluorescentdyefromtheareaofneovascularizationinthefundusalsodecreasedsubstantiallyinbotheyes.Conclusions：Wespeculatethatthebevacizumabmigratedtotheuntreatedfelloweyeviathesystemiccirculation,followingbreakdownoftheblood-aqueousbarrier.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1153.1156,2010〕Keywords：bevacizumab，僚眼，増殖糖尿病網膜症，網膜血管新生，血管新生緑内障．bevacizumab,felloweye,proliferativediabeticretinopathy,retinalneovascularization,neovascularglaucoma.1154あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（142）性患者における月経異常の報告7）もあり，局所投与ながら全身に対しても少なからず影響を及ぼす可能性がある．今回筆者らは両眼の血管新生緑内障の患者にbevacizumab硝子体内投与を施行し，投与眼のみならず，非投与眼に対してもbevacizumabの作用が認められた症例を経験したので報告する．I症例患者は59歳，男性で，両眼視力低下を主訴に平成19年4月井上眼科病院（以下，当院）を受診した．30年前より糖尿病，高血圧があり，糖尿病網膜症が進行したため，平成17年10月近医にて両眼汎網膜光凝固術を施行した．その後自己判断で通院中断していた．視力が徐々に低下したため精査目的で当院を受診した．家族歴は特記すべきことはなかった．当院初診時所見：視力は右眼0.06（0.2×sph.1.0D（cyl.2.0DAx80°），左眼0.05（0.2×cyl.3.0DAx80°），眼圧は右眼30mmHg，左眼26mmHgであった．虹彩上には新生血管は認めなかったが，両眼隅角に新生血管を認めた．眼底は右眼視神経乳頭上に新生血管・増殖膜を認めた．左眼も図2蛍光眼底造影所見Bevacizumab投与前は右眼（A），左眼（B）ともに後期相で著明な蛍光漏出がみられた．投与後1週間で右眼（C），左眼（D）とも蛍光漏出は後期相でも減少した．投与前投与後1週521μm263μm282μm263μm右眼（投与眼）左眼（非投与眼）投与前投与後1週中心窩網膜厚図1OCT所見投与前は両眼とも漿液性網膜.離を認めたが，投与1週間後両眼とも漿液性網膜.離は改善し，中心窩網膜厚も減少した．（143）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101155視神経乳頭上に増殖膜を認めた．両眼ともに汎網膜光凝固後であったが，全体的に光凝固が不十分であった．光干渉断層計（OCT）で右眼は黄斑下方に漿液性網膜.離を，左眼は黄斑浮腫と漿液性網膜.離を認めた（図1）．中心窩網膜厚は右眼521μm，左眼282μmであった．蛍光眼底造影（FA）で，右眼は視神経乳頭からの蛍光漏出を（図2A），左眼は増殖組織，周辺新生血管からの旺盛な蛍光漏出を認めた（図2B）．以上の所見から両眼増殖糖尿病網膜症・血管新生緑内障と診断した．経過：両眼に網膜光凝固の追加をし，カルテオロール，ブリンゾラミド，ラタノプロスト点眼を開始し，1週間後の眼圧は両眼16mmHgに下降した．新生血管の範囲が左眼に比べ右眼が広いため，bevacizumab1.0mg/40μlを右眼に硝子体内投与した．投与翌日右眼眼圧は28mmHgと上昇したが，2日目以降は12mmHgと下降し，以後眼圧上昇は認めていない．投与翌日眼底所見に変化はなかったが，投与1週間後には隅角の新生血管が消退し，漿液性網膜.離も軽減しており（図1），中心窩網膜厚は263μmと減少し，FAでも蛍光漏出が改善していることが確認できた（図2C）．さらにbevacizumabを投与していない左眼でも隅角新生血管が消退し，漿液性網膜.離が軽減し，中心窩網膜厚は263μmと減少し，蛍光漏出の改善が認められた（図1，2D）．経過観察中両眼視力は（0.2）のままで不変である．II考按血管新生緑内障は，眼内虚血を基盤とし，虹彩表面および前房隅角に新生血管が発生する難治性の緑内障である．本症は眼内虚血が生じると血管内皮増殖因子（VEGF）に代表される血管新生因子が産生され，新生血管が惹起される．虹彩，隅角，線維柱帯に生じた新生血管が房水流出路を閉塞するために眼圧上昇をきたし，治療に難渋することが多い．糖尿病網膜症はVEGFなどの作用により血液眼関門の破綻をきたし，破綻の程度は糖尿病の病期に相関があるため，増殖糖尿病網膜症では血液眼関門の破綻が有意に顕著であるとされる8）．Bevacizumabは眼科領域では眼内新生血管と黄斑浮腫の治療に使用されている．Bevacizumabを硝子体内に投与する量は癌治療の数百分の一とごく微量であるが，Fungらの合併症の報告によると，局所投与における全身合併症には血圧上昇，深部静脈塞栓，脳梗塞などの合併症もあり，死亡例も報告されている6）．Averyらの文献によれば，糖尿病網膜症で網膜もしくは虹彩に新生血管を伴う32例45眼に対しbevacizumab（6.2μg.1.25mg）を硝子体注射したところ，bevacizumab1.25mgを投与した2例で非投与眼の網膜新生血管や虹彩新生血管が減少していた．そのうち1例は2週間で新生血管が再発したが，もう1例では11週間経ても再発を認めていない9）．Bakriらはbevacizumab1.25mgを20匹の健常家兎に硝子体注射し，投与眼で硝子体中の半減期が4.32日，30日後に10μg/ml以上認め，非投与眼でも硝子体中で4週間後に11.17μg/ml，前房中では1週間後29.4μg/ml，4週間後には4.56μg/ml認めたと報告している．非投与眼での濃度は前房水のほうが硝子体より高く，bevacizumabが脈絡膜循環より前房へ入ると考えている10）．以上から，今回の症例では増殖糖尿病網膜症により，VEGFなどの作用で血管の透過性が亢進し，さらに血管新生緑内障も合併していたことから，血液眼関門が高度に破綻していたと思われる．そのため体循環を介して，僚眼へ到達したbevacizumabが透過性亢進により僚眼の眼内に移行しやすくなり，隅角新生血管ならびに網膜からの蛍光漏出を軽減させたと考えた．網膜光凝固も追加しており，その影響も考えられるが，一般に網膜光凝固による効果の発現には一定期間を要すること，bevacizumabはAveryらの報告9）では投与後1週間以内で全例FAでの蛍光漏出が消失もしくは減少したことから，bevacizumabのほうが効果発現に即効性があると考え，投与後の浮腫の改善の経過からbevacizumabの影響が強いと判断した．今後bevacizumab硝子体内投与後は両眼の注意深い経過観察が必要と考えた．文献1）YangJC,HaworthL,SherryRMetal：Arandomizedtrialofbevacizumab,ananti-vascularendothelialgrowthfactorantibodyformetastaticrenalcancer.NEnglJMed349：427-434,20032）RosenfeldPJ,MoshfeghiAA,PuliafitoCAetal：Opticalcoherencetomographyfindingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）forneovascularage-relatedmaculardegeneration.OphthalmicSurgLasersImaging36：331-335,20053）RosenfeldPJ,FungAE,PuliafitoCAetal：Opticalcoherencetomographyfindingsafteranintravitrealinjectionofbevacizumab（AvastinR）formacularedemafromcentralretinalveinocclusion.OphthalmicSurgLasersImaging36：336-339,20054）OshimaY,SakaguchiH,GomiFetal：Regressionofirisneovascularizationinjectionofbevacizumabinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：155-158,20065）IlievME,DomigD,Worf-SchnurrburschUetal：Intravitrealbevacizumab（AvastinR）inthetreatmentofneovascularglaucoma.AmJOphthalmol142：1054-1056,20066）FungAE,RosenfeldPJ,ReichelE：TheInternationalIntravitrealBevacizumabSafetySurvey：usingtheinternettoassessdrugsafetyworldwide.BrJOphthalmol90：1344-1349,20067）ShimaC,SakaguchiH,GomiFetal：Complicationsin1156あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（144）patientsafterintravitrealinjectionofbevacizumab.ActaOphthalmol86：372-376,20088）WaltmanSR：Quantitativevitreousfluorophotometry.Asensitivetechniqueformeasuringearlybreakdownoftheblood-retinalbarrierinyoungdiabeticpatient.Diabetes27：85-87,19789）AveryRL,PearlmanJ,PieramiciMDetal：Intravitrealbevacizumab（AvastinR）inthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.Ophthalmology113：1695-1705,200610）BakriSJ,SnyderMR,ReidJMetal：Pharmacokineticsofintravitrealbevacizumab（AvastinR）.Ophthalmology114：855-859,2007＊＊＊
角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）1149《原著》あたらしい眼科27（8）：1149.1152，2010cはじめに輪部デルモイドは角膜輪部に発生する先天性の良性腫瘍で，発生異常により皮膚組織が角結膜に迷入して異所性に増殖した分離腫（choristoma）の一種である1,2）．生後に角膜径に対する相対的な大きさは変化しないが，その発生部位の特徴により角膜乱視をひき起こし，弱視を生じやすいために，整容的な面のみならず視機能の発達についても注意を払う必要がある2～7）．治療に関しても，腫瘍切除術や表層角膜移植を行うことで整容面の改善が得られることはよく知られているが，視機能の発達や弱視治療との兼ね合いからその手術時期については議論がある2～8）．しかし，わが国では多数例で輪部デルモイドの屈折異常や弱視の頻度を調査した報告は少ない．今回，筆者らが経験した輪部デルモイド42例を対象とし，輪部デルモイドに伴う〔別刷請求先〕谷井啓一：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1国立病院機構東京医療センター・感覚器センターReprintrequests：KeiichiYatsui,M.D.,NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN角膜輪部デルモイドの屈折異常と弱視に関する検討谷井啓一＊1羽藤晋＊1,2横井匡＊3東範行＊3山田昌和＊1＊1国立病院機構東京医療センター・感覚器センター＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3国立成育医療研究センター眼科RefractionandAmblyopiainPatientswithLimbalDermoidKeiichiYatsui1）,ShinHatou1,2）,TadashiYokoi3）,NoriyukiAzuma3）andMasakazuYamada1）1）NationalInstituteofSensoryOrgans,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,NationalCenterforChildHealthandDevelopment目的：輪部デルモイドは角膜乱視や弱視を合併しやすいことが知られているが，多数例でその屈折状態や視機能を調査した報告は少ない．今回輪部デルモイド42例の屈折異常と弱視の有無について検討したので報告する．方法：対象は国立成育医療研究センターと東京医療センターを受診中の輪部デルモイド症例42例42眼である．デルモイドの位置，大きさと等価球面度数，乱視度数，乱視軸，視力，弱視の有無の関係についてレトロスペクティブに調査した．結果：デルモイドの位置は下耳側が83％（35/42例）を占め，セントラルデルモイドの1眼を除いて瞳孔領を覆うものはなかった．デルモイドを大きさで3段階に分けると，斜乱視の程度，等価球面度数は大きさの程度と相関した．弱視を合併した例は59％（17/29例）であり，斜乱視と遠視の程度は弱視の有無と相関した．結論：デルモイドは大きいものほど屈折への影響が大きく，約6割の症例で不同視弱視を合併していた．デルモイドでは大きさの評価と屈折検査が視力予後の判定に重要な要素と思われた．Itisknownthatpatientswithlimbaldermoidtendtohaveastigmatismand/oramblyopia,althoughfewstudieshaveexaminedalargenumberofcases.In42eyesof42patientswithlimbaldermoididentifiedatourinstitutions,weretrospectivelyreviewedthelocationandsizeofthelimbaldermoids,theirsphericalequivalent,thedegreeofastigmatism,axisofastigmatism,visualacuityandpresenceofamblyopia.Mostpatients（35/42）hadlimbaldermoidintheinferotemporalregion.Nodermoid,exceptingonecentraldermoid,coveredthepupillaryarea.Whendermoidswereclassifiedinto3gradesbysize,positivecorrelationswerefoundbetweendermoidgradeanddegreeofastigmatismandsphericalequivalent（p＜0.05,Kruskal-Wallistest）.Amblyopiaoftheaffectedeyewasfoundin59％（17/29）ofpatients.Correlationswereobservedbetweentheiramblyopia,degreeofastigmatismanddegreeofhyperopia（p＜0.05,Mann-Whitney’sUtest）.Ourresultsshowthatlargerdermoidsarelikelyassociatedwithgreaterrefractiveerror,whichmayresultinanisometropicamblyopia.Sinceanisometricamblyopiaoftheaffectedeyewasfoundinabout60％ofourpatients,wesuggestthatdermoidsizeandrefractionareimportantinvisualprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1149.1152,2010〕Keywords：輪部デルモイド，屈折，弱視，乱視．limbaldermoid,refraction,amblyopia,astigmatism.1150あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（138）屈折異常と弱視について検討したので報告する．I対象および方法対象は2002年4月から2007年5月までに国立成育医療研究センターまたは国立病院機構東京医療センターを受診した輪部デルモイド42例42眼である．初診時年齢は生後1日～19歳（平均3.6±4.4歳）で，性別は男児が17例，女児が25例であった．罹患眼は右眼が23例，左眼が19例で，全例片眼性であった．このうち屈折検査ができた症例は34例で，屈折検査の時期は6カ月～19歳（平均6.3±4.9歳）であった．屈折検査は調節麻痺剤としてミドリンPRまたはサイプレジンR点眼後にオートレフラクトメータとスキアスコープで行うことを基本とし，初診時または最初に屈折検査を行った日のデータを用いた．レチノマックスRを含むオートレフラクトメータで再現性があり，スキアスコピーとも整合性のある値が測定できたものが30例あり，これらではオートレフラクトメータの値を用いた．オートレフラクトメータで計測不能であった例は4例あり，これらではスキアスコピーの値を用いた．視力検査ができた症例は29例で，初診時または最初に信頼性のある視力測定ができた日のデータを用い，測定時期は2歳4カ月～19歳（平均7.2±4.7歳）であった．弱視の判定は視力の数値だけではなく年齢も考慮し，健眼との視力差が明らかなものや健眼遮閉などの弱視治療を経過中に行った例は弱視ありと判定した．対象症例について診療録中のシェーマや写真を基にし，輪部デルモイドの発生部位を上下耳鼻側に分類し，大きさについてはGrade1（角膜半径の1/4までを覆うもの），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）の3つに分類した（図1）．なお，1例のみ角膜中央部を覆うようなデルモイド（セントラルデルモイド）の例があり，この症例は大きさの分類から除外した．デルモイドの大きさ，部位を検討するとともに，これらと等価球面度数，乱視度数と乱視軸，視力，弱視の有無の関係について検討した．II結果1.輪部デルモイドの大きさと発生部位輪部デルモイドの発生部位は下耳側が35例（83.3％），下鼻側が3例（7.1％），上耳側が2例（4.8％），下耳側と上耳側の両方に認めたものが1例（2.4％），中央部（セントラルデルモイド）が1例（2.4％）であり，ほとんどが下耳側に発生していた．輪部デルモイドの大きさの分類では，前述したようにセントラルデルモイドの1例を対象から除外した．この1例を除いた41例中，Grade1（角膜半径の1/4までを覆うもの）が20例（48.7％），Grade2（角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの）が15例（36.6％），Grade3（角膜半径の1/2以上を覆うもの）が6例（14.6％）であった．2.輪部デルモイドの屈折異常屈折検査を行うことができた34例を対象とした．輪部デルモイドの大きさと乱視の度数を検討すると，Grade1では1.3±1.3D（範囲0.4.75D），Grade2では4.8±2.3D（範囲0.5.8.0D），Grade3では8.4±1.4D（範囲7.25.10.0D），Grade1Grade2Grade3セントラルデルモイド図1デルモイドの大きさの分類Grade1を角膜半径の1/4までを覆うものとし，Grade2を角膜半径の1/4～1/2までを覆うもの，Grade3を角膜半径の1/2以上を覆うものとした．セントラルデルモイドの1例は分類から除外した．Grade11.3±1.3DGrade38.4±1.4DGrade24.8±2.3D0123456789乱視（D）図2デルモイドの大きさと乱視の度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．（139）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101151であった（図2）．デルモイドの大きさのGradeが高いほど乱視度数が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．なお，今回の症例はすべて片眼性であり，僚眼の乱視は平均0.8±0.8Dであった．乱視の軸は，弱主経線上にデルモイドを含むものが21例（61.8％），強主経線上にあるものが2例（5.9％），デルモイドの位置と関係のない軽度の直乱視が9例（26.5％），乱視のないものが2例（5.9％）であった（表1）．Grade別にみるとGrade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．一方で，Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．等価球面度数についてデルモイドの大きさとの関係を検討すると，Grade1では＋0.4±1.2D，Grade2では＋1.5±3.2D，Grade3では＋3.8±1.6Dであり，僚眼の等価球面度数は平均.0.1±1.6Dであった．デルモイドの大きさのGradeが大きいほど遠視が大きい傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）（図3）．3.輪部デルモイドの視力視力が測定できたのは29例であり，このうち17例（58.6％）が弱視を合併していた．弱視の有無と乱視の度数を検討すると，弱視のある症例では5.3±2.8D，弱視のない症例では2.3±2.2Dとなり，弱視のある症例のほうは乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図4）．弱視の有無と等価球面度数を検討すると，弱視のある症例では＋1.8±3.1D，弱視のない症例では＋0.5±1.8Dとなり，弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）（図5）．III考按今回筆者らは，輪部デルモイド42例を対象とし，その臨床像を検討するとともに，輪部デルモイドの大きさと屈折異常，弱視の有無について検討した．輪部デルモイドの発生部位は，下耳側に認めたものが83.3％と圧倒的に多く，これ表1乱視の軸とデルモイドの位置，大きさの関係GradeTotal平均乱視度数123弱主経線上にデルモイドを含む強主経線上にデルモイドを含むデルモイドの位置と関係しない直乱視乱視なし716211130300021例2例9例2例4.7±3.0D（0.5.10.0D）1.6±0.5D（1.3.2.0D）1.8±1.3D（0.3.3.8D）弱主経線上にデルモイドを含むものが多く，Grade2またはGrade3の大きなデルモイドほど弱主経線上にデルモイドを含む強い乱視を示す傾向があった．Grade1の小さなデルモイドでは，デルモイドの位置に関係しない軽度の直乱視や乱視のない例がみられた．－10－8－6－4－20246等価球面度数（D）Grade1＋0.4±1.2DGrade2＋1.5±3.2DGrade3＋3.8±1.6D8図3デルモイドの大きさと等価球面度数デルモイドの大きさのGradeが高いほど遠視が強い傾向にあり，統計学的にも有意であった（p＜0.05，Kruskal-Wallistest）．弱視なし2.3±2.2D弱視あり5.3±2.8D024681012乱視（D）図4弱視の有無と乱視の度数弱視のある例は乱視度数が有意に大きかった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．図5弱視の有無と等価球面度数弱視のある症例のほうが有意に遠視の度数が強かった（p＜0.05，Mann-Whitney’sUtest）．－10－8－6－4－202468等価球面度数（D）弱視なし＋0.5±1.8D弱視あり＋1.8±3.1D1152あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（140）は今までの報告を裏付けるものであった2,3,9～12）．デルモイドの大きさはGrade1が48.7％と約半数であったが，Grade2が36.6％，Grade3が14.6％とかなり大きなものもみられた．しかし，瞳孔領を覆う大きさのデルモイドはセントラルデルモイドの1例のみであった．セントラルデルモイドの存在は視力の発達を妨げ弱視を招くため3），早期の表層角膜移植による透明化が必要であると考えられた．輪部デルモイドの屈折異常は遠視が多く，弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多かった．これはデルモイドを含む経線が平坦化し，乱視と遠視化を形成するものと考えられた．ただし，堀田ら12）が報告したような強主経線上にデルモイドを含む乱視を示す症例も2例あり，デルモイドを含む経線が急峻化する症例もあることが示された．また，輪部デルモイドの大きさと乱視の程度，遠視の程度は相関し，大きいものほど屈折への影響が大きい結果となった．輪部デルモイドでは弱主経線上にデルモイドを含む乱視が多いことは従来から報告2,9,13）されているが，今回の検討で多数例でこのことを裏付けるとともに，デルモイドの大きさが乱視や遠視の程度と相関することを示すことができた．輪部デルモイドの58.6％の症例では弱視を合併しており，弱視の有無は乱視の程度，遠視の程度と相関することが示された．瞳孔領を覆うほどの輪部デルモイドは1例のみであったことから，弱視は遠視または乱視による不同視弱視と考えられた．ただし，4D以上の乱視と等価球面度数で＋4D以上の遠視を有する3例では弱視を合併しておらず，逆に乱視が1.5D以内で等価球面度数が＋1.0D以内であっても弱視を合併した例が2例みられた．したがって，単純に屈折異常の程度からだけでは弱視の有無の判定は困難な場合もあると思われた．器質的疾患によらない屈折異常でも，屈折異常の程度と弱視の有無は必ずしも一致しないことは従来から報告14,15）されており，輪部デルモイドの場合も同様であると考えられた．輪部デルモイドでは保護者らは整容的な問題に注目しがちであるが，半数以上の症例で弱視を合併することから，屈折検査を必ず行い，乱視や遠視が強い症例では早期から弱視治療に努める必要があると考えられた．東京医療センター・感覚器センターでは，乳幼児で視力が測定できない年齢であっても4D以上の不同視や4D以上の角膜乱視がある症例では1日2～3時間程度の健眼遮閉を指示し，視力が測定可能な年齢になったら左右差を中心に弱視の有無を判定して健眼遮閉の時間を増減し，眼鏡による屈折矯正を可能な限り行うようにしている．このような弱視治療の効果や予後に関しては，長期間の経過観察が可能であった症例を対象にして改めて評価する必要があると考えている．デルモイドの手術に関しては，表層角膜移植を行っても乱視の軽減効果はほとんどないことが報告4～6,10～11,13）されている．このことから真島ら4）は手術時期として，まず弱視治療を行って，ある程度の視力向上が得られてから，5.6歳前後で手術を行うのが良いと述べている．今回の検討でも，輪部デルモイドに伴う弱視は基本的に不同視弱視と考えられ，多くの症例ではこの方針に従って，まず屈折矯正と健眼遮閉による弱視治療を行ってから手術を考慮するのが良いと考えられた．しかし，輪部デルモイドで乱視の強い症例では，眼鏡による屈折矯正が困難と思われる症例も存在する．乱視が強く，Grade2以上の大きなデルモイドでは，早期に手術を行い，術後にハードコンタクトレンズによる屈折矯正を試みる方法も試される価値があると思われた．今回の検討の結果を踏まえると，デルモイドの大きさとともに屈折検査を行うことで，視力予後を判定することが可能であると考えられた．輪部デルモイドは整容面だけでなく，視機能の発達に影響を与えることが多いので，早期に屈折検査を行い，必要があれば屈折矯正，健眼遮閉などの弱視治療を早めに開始する必要がある．どのような弱視治療を行うかは，手術時期を含めて今後の検討が必要と考えられた．文献1）MansourAM,BarberJC,ReineckeRDetal：Ocularchoristomas.SurvOphthalmol33：339-358,19892）PantonRW,SugerJ：Excisionoflimbaldermoids.OphthalmicSurg22：85-89,19913）MohanM,MukherjeeG,PandaA：Clinicalevaluationandsurgicalinterventionoflimbaldermoid.IndJOphthalmol29：69-73,19814）真島行彦，村田博之，植村恭夫ほか：角膜輪部デルモイド手術例の視力予後．臨眼43：755-758,19895）奥村直毅，外園千恵，横井則彦ほか：表層角膜移植術を行った輪部デルモイド21例．眼紀54：425-428,20036）野呂充：角膜輪部デルモイドにおける弱視治療．眼臨91：490-491,19977）古城美奈，外園千恵：小児のデルモイド．あたらしい眼科23：43-46,20068）PandaA,GhoseS,KhokharSetal：Surgicaloutcomesofepibulbardermoids.JPediatrOphthalmolStrabismus39：20-25,20029）BaumJL,FeingoldM：OcularaspectsofGoldnhar’ssyndrome.AmJOphthalmol75：250-257,198310）ScottJA,TanDTH：Therapeuticlamellarkeratoplastyforlimbaldermoids.Ophthalmology108：1858-1867,200111）外園千恵，井田直子，西田幸二ほか：冷凍保存角膜を用いた輪部デルモイドと弱視の治療．臨眼51：179-182,199712）堀田喜裕，馬場順子，金井淳ほか：輪部デルモイド手術後の長期予後について．眼臨80：106-110,198613）堀純子，鈴木雅信，宮田和典ほか：角膜輪部デルモイドに対する表層角膜移植後の角膜形状解析．臨眼47：1173-1175,199314）大平明彦：最近の弱視の治療．臨眼41：1303-1306,198715）八子恵子：不同視弱視の治療．あたらしい眼科8：1557-1563,1991
緑内障患者におけるNEI VFQ-25を用いたQuality of Lifeの評価
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（133）1145《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1145.1147，2010cはじめに近年，qualityoflife（QOL）の改善を目指した医療が注目されている．特に緑内障では慢性進行性疾患であり，長期予後を推定しながら治療計画を立てる必要があるため，緑内障による視機能がQOLに与える影響を知ることは大変重要である．the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）は眼疾患患者のQOLを測定する尺度として開発され，その信頼性，妥当性が検証され，確立されている1）．日本語版VFQ-25を用いて，緑内障患者の視機能の質と視機能障害の程度における関係を検討した．I対象および方法対象は2008年12月から2009年8月までの間に苫小牧市立病院眼科で通院加療していた両眼に緑内障性視野異常がみられる83例（表1）．男性41名，女性42名，年齢は30～84歳，平均年齢66.9歳．両眼ともに矯正視力が0.5以上で，過去に白内障手術，緑内障手術以外の内眼手術の既往がない症例を対象とした．病型は正常眼圧緑内障55例，原発開放隅角緑内障28例であった．緑内障以外に視力，視野に影響を及ぼす眼疾患のある患者は対象から除外した．視機能評価〔別刷請求先〕中村聡：〒053-8567苫小牧市清水町1-5-20苫小牧市立病院眼科Reprintrequests：SatoshiNakamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Tomakomai-City-Hospital,1-5-20Shimizu-cho,Tomakomai-shi053-8567,JAPAN緑内障患者におけるNEIVFQ-25を用いたQualityofLifeの評価中村聡＊1日景史人＊1大黒浩＊2田中尚美＊1近藤隆徳＊1＊1苫小牧市立病院眼科＊2札幌医科大学眼科学講座EvaluatingQualityofLifeinGlaucomaPatients,Usingthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaireSatoshiNakamura1）,FumihitoHikage1）,HiroshiOoguro2）,NaomiTanaka1）andTakanoriKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,Tomakomai-City-Hospital,2）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine方法：対象は緑内障患者83症例，視機能の質は日本語版the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）を用いて調査した．視力良好眼および不良眼の矯正視力，MD（標準偏差）値良好眼および不良眼のMD値，およびエスターマン（Esterman）による両眼視野のスコアとVFQ-25の各項目の関係について比較検討した．結果：視力不良眼の矯正視力と「見え方」「心の健康」「役割制限」「自立」，MD値良好眼と「自立」，MD値不良眼と「心の健康」「自立」の間に相関関係がみられた（p＜0.01）．一方，日常視を重視したエスターマン両眼視野によるスコアとVFQ-25スコアの間には相関関係を認めなかった．結論：VFQ-25スコアは視力不良眼の矯正視力およびMD良好眼とMD不良眼のMD値と有意な相関を認めた．Weusedthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）toevaluatefeaturesofthequalityoflife（QOL）in83glaucomapatients.Questionsstronglyassociatedwithcorrectedvisualacuityinthebettereyerelatedto［generalvision］,［mentalhealth］,［rolelimitation］and［depend］.Themeandeviation（MD）inthebettereyecorrelatedwith［depend］andtheMDintheworseeyecorrelatedwith［mentalhealth］and［depend］（p＜0.01）.TherewaslittlecorrelationbetweenVFQ-25scoreandEstermanbinocularscore,whichwasweightedfordailylife.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1145.1147,2010〕Keywords：緑内障，視覚関連VFQ-25，生活の質，エスターマン両眼視野検査．glaucoma,the25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire,qualityoflife,Estermanbinocularvisualfieldtest.1146あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（134）は矯正視力およびHumphrey自動視野計（HFA）中心30-2のプログラムによるMD（標準偏差）値と両眼視野検査であるEstermanvisualfieldtest（以下，エスターマン視野）によるスコア値を用いた．エスターマン視野はHFA内に内蔵されたアルゴリズムを使用し，両眼開放下で矯正レンズを使用せず施行した（合計120カ所の測定点からなり，0～100点で算出される）．視機能の質はVFQ-25のアンケート用紙を用いて自己記入式で調査を行った．今回の研究では緑内障に関連があると考えられる7つの下位尺度「全体的見え方」，「近見視力による行動」，「遠見視力による行動」，「見え方による社会生活機能」，「見え方による心の健康」，「見え方による役割制限」，「見え方による自立」を用いた．これらの7つの下位尺度とエスターマンスコア，良いほうの眼の視力（矯正視力良好眼），悪いほうの眼の視力（矯正視力不良眼），良いほうのMD値（MD値良好眼），悪いほうのMD値（MD値不良眼）の相関関係を検討した．相関関係の解析にはPearsoncorrelationtestを用い，p＜0.01を有意差ありとした．II結果VFQ-25による平均スコアは「全体的見え方」75.7±23.7，「近見視力による行動」77.3±20.1，「遠見視力による行動」74.4±17.0，「見え方による社会生活機能」71.2±19.2，「見え方による心の健康」70.9±22.6，「見え方による役割制限」69.3±27.5，「見え方による自立」84.7±17.5であった（図1）．エスターマンスコアは94.5±9.9（23.3.100）であった．7つの下位尺度とエスターマンスコア，矯正視力良好眼，矯正視力不良眼，MD値良好眼，MD値不良眼の間の関係を表2に示す．エスターマンスコア，矯正視力良好眼とVFQ-25の7つの下位尺度の間には有意な相関関係がなかった．矯正視力不良眼と「見え方」「心の健康」「役割制限」「自立」の間には有意な相関関係がみられた（それぞれp＜0.01，p＜0.01，p＜0.001，p＜0.01）．また，MD値良好眼と「自立」（p＜0.01），MD値不良眼と「心の健康」「自立」の間に相関関係がみられた（p＜0.01，p＜0.001）．III考按Millsら2）は重症な緑内障患者においてVFQ-25とエスターマンスコアの間に中等度の相関関係がみられたと述べている．一方，Jampelら3）の調査ではエスターマンスコアの平均値は89.7±13.4点で，VFQ-25のスコアと有意な相関関係がなかったと述べている．Harrisら4）はエスターマン視野は指標輝度が高いために，ほとんどの症例で80点以上となってしまうことが問題点であり，重症ではない緑内障患者の評価にはあまり適していないと指摘している．本症例でもエスターマンスコアとVFQ-25の各下位尺度には有意な相関関係はみられなかった．その理由として，本研究の対象である矯正視力が0.5以上の緑内障患者でも，エスターマンスコアが高得点に集中してしまい，差がつかなかったことが一つの理由であると考えた．Jampelら5）はこれらの問題点を解決するため指標輝度をより低くした両眼視野検査を考案し，QOLとの関係を調べたが，それでも単眼視野のMD値のほうがQOLとより強く相関していたと結論づけている．またNelson-Quiggら6）は単眼ずつの視野を数学的に重ね合わせて両眼視野を推測する方法を提案し，BINOCULARSUMMATION（左右眼の閾値の二乗和の平方根），BESTLOCA-表2VFQ-25スコアと視機能の相関関係エスターマンスコア矯正視力良好眼矯正視力不良眼MD値良好眼MD値不良眼見え方0.170.140.29＊0.180.26近見0.000.140.120.130.09遠見0.000.220.170.130.13社会生活0.020.030.180.210.10心の健康0.160.120.33＊0.260.29＊役割制限0.090.150.39＊＊0.230.19自立0.200.150.29＊0.33＊0.37＊＊（Pearsoncorrelationtest＊：p＜0.01,＊＊：p＜0.001）表1患者背景対象：男性41名，女性42名年齢：平均66.9±11.2歳（30～84歳）緑内障病型：原発開放隅角緑内障28例正常眼圧緑内障55例視野MD（dB）：MD値良好眼.3.45±5.97（1.9～.27.82）MD値不良眼.8.28±7.58（1.15～.30.18）エスターマンスコア：94.5±9.9（23.3～100）屈折異常：右眼.2.67±3.15D（＋4.0～.11.0D）左眼.2.47±2.95D（＋3.0～.11.0D）100806040200自立役割制限心の健康社会生活遠見近見見え方スコア図1VFQ-25の各下位尺度の結果（135）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101147TION（左右いずれかの高いほうの閾値をその検査点の閾値として採用）が実際の両眼開放視野によく相関したと報告している．どのような症例にどのような両眼視野が適しているのか，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．またViswanathanら7）は緑内障に特異的な質問票を用いたところエスターマンスコアとよく相関したと述べている．VFQ-25は眼疾患関連のQOLを評価する方法として確立されているが，中心視力が保たれて視野障害をもつ緑内障患者に対しての特異的な質問票でないことがエスターマンスコアとVFQ-25が相関しなかった2つ目の理由として考えられた．緑内障患者のQOLは良いほうの眼と悪いほうの眼のどちらがより関係しているかということについて，Magioneら8）は視力良好眼と視力不良眼，MD値良好眼とMD値不良眼とQOLの関係には大きな差がないと述べている．また山岸ら9）は視野の悪い眼が進行しても，視野の良い眼が進行してもその程度に比例してQOLは低下すると述べている．これに対してJampelら5）は緑内障患者のQOLはMD値良好眼より，MD値不良眼と強く相関していたと述べ，Turanoら10）は緑内障患者が障害物をよけて歩く速度は，MD値良好眼よりもMD値不良眼とより強い相関関係がみられたと報告している．浅野ら11）は視力良好眼のMD値が悪化するに従ってVFQ-25スコアが悪化するが，.20dBより悪い視野ではQOLに差がなくなると述べている．今回の筆者らの調査では矯正視力については視力良好眼よりも視力不良眼がQOLと強く相関し，視野については良いほうの視野よりも悪いほうの視野がVFQ-25の1項目だけより多く有意な相関関係がみられた．この結果は緑内障疾患がQOLに与える影響として特徴的であると考えられ，大変興味深い結果であった．VFQ-25の各下位尺度に関して，今回の研究では「近見」「遠見」のVFQ-25スコアと，エスターマンスコア，視力，視野の間に有意な相関関係はなかった．これは矯正視力0.5以上を調査対象としたため，中心視力が比較的良好であるために，「近見」「遠見」が損なわれていないと考えられた．文献1）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,JapaneseVersion.HealthQualLifeOutcomes3：65,20052）MillsRP：Correlationofqualityoflifewithclinicalsymptomsandsignsatthetimeofglaucomadiagnosis.TransAmOphthalmolSoc96：753-812,19983）JampelHD：Glaucomapatients’assessmentoftheirvisualfunctionandqualityoflife.TransAmOphthalmolSoc99：301-317,20014）HarrisML,JacobsNA：IstheEstermanbinocularfieldsensitiveenough?PerimetryUpdate1995：403-404,19955）JampelHD,FriedmanDS,QuigleyHAetal：Correlationofthebinocularvisualfieldwithpatientassessmentofvision.InvestOphthalmolVisSci43：1059-1067,20026）Nelson-QuiggJM,CelloK,JohnsonCAetal：Predictingbinocularvisualfieldsensitivityfrommonocularvisualfieldresults.InvestOphthalmolVisSci41：2212-2221,20007）ViswanathanAC,McNaughtAI,PoinoosawmyD：Severityandstabilityofglaucoma：patientperceptioncomparedwithobjectivemeasurement.ArchOphthalmol117：450-454,19998）MagioneCM,LeePP,GutierrezPRetal：Developmentofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire.ArchOphthalmol119：1050-1058,20019）山岸和矢，吉川啓司，木村泰朗ほか：日本語版VFQ-25による高齢者正常眼圧緑内障患者のqualityoflife評価．日眼会誌113：964-971,200910）TuranoKA,RubinGS,QuigleyHAetal：Mobilityperformanceinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci40：2803-2809,199911）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,2006＊＊＊
隅角に不可逆的変化をきたした原発閉塞隅角緑内障の1例
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（129）1141《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1141.1144，2010cはじめに瞳孔ブロックタイプの閉塞隅角緑内障は，虹彩切開術がスタンダードな治療法である．今回筆者らは，レーザー虹彩切開術治療に同意されず慢性的な隅角閉塞をきたし，のちに手術加療が必要となった症例を経験し，線維柱帯切除の際に得られた線維柱帯組織を観察したので報告する．I症例患者：79歳，女性．主訴：右眼眼痛，視力低下．既往歴：13年前に脳腫瘍（良性）手術．10年前より糖尿病，慢性腎不全，4年前に乳癌で手術．また脂質異常症，高血圧，難聴がある．独り暮らしで内科通院も不定期であった．現病歴：2008年5月1日夜，右眼眼痛，右眼視力低下を〔別刷請求先〕甘利葉子：〒150-8935東京都渋谷区広尾4-1-22日本赤十字社医療センター眼科Reprintrequests：YokoAmari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,4-1-22Hiroo,Shibuya-ku,Tokyo150-8935,JAPAN隅角に不可逆的変化をきたした原発閉塞隅角緑内障の1例甘利葉子＊1濱中輝彦＊1尾羽澤英子＊2高桑加苗＊2村上晶＊3＊1日本赤十字社医療センター眼科＊2越谷市立病院眼科＊3順天堂大学医学部眼科学教室ACaseofChronicAngle-ClosureGlaucomaShowingIrreversibleChangesinOutflowRoutesYokoAmari1）,TeruhikoHamanaka1）,HanakoObazawa2）,KanaeTakakuwa2）andAkiraMurakami3）1）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,KoshigayaMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine症例は79歳，女性．右眼眼痛，視力低下を自覚し受診した．両眼浅前房，右眼眼圧33mmHgと高値を示し，レーザー虹彩切開術を試みるも，照射時の眼痛強く治療困難であった．約3カ月後に眼痛で再診した．右眼眼圧36mmHg，前房は消失，隅角は全周閉塞し，眼底は透見不能であった．再度レーザー虹彩切開術を試み成功したが，眼圧は一時低下したものの34mmHgに再上昇した．長期の閉塞隅角により隅角に不可逆的変化が生じている可能性と，術後悪性緑内障のリスクも考慮し，右超音波水晶体乳化吸引＋眼内レンズ挿入＋隅角癒着解離術＋計画的後.切開＋前部硝子体切除術＋線維柱帯切除術＋マイトマイシンC塗布を全身麻酔下で施行した．線維柱帯の病理学的所見では，色素を有した細胞が線維柱帯間隙を占有し，Schlemm管は完全に閉塞していた．長期慢性閉塞隅角緑内障では隅角の不可逆的変化を起こすことがあり，これを念頭においた治療を考えるべきである．A79-year-oldfemaleconsultedahospitalwithcomplaintofpainandlossofvisionintherighteye,whichexhibitedashallowanteriorchamberandelevatedintraocularpressure（IOP）of33mmHg.Laseriridotomycouldnotbesuccessfullycompletedbecauseofseverepain.Afteranabsenceof3months,sheconsultedthehospitalonceagain.Laseriridotomywasoncemoreattempted,andsucceededineffectinganopeningofsufficientsize.However,IOPagainincreased,to34mmHg.Inviewoftheriskofpostoperativemalignantglaucomaandirreversiblechangesintheoutflowroutes,cataractsurgery,goniosynechialysis,intentionalposteriorcapusulotomy,anteriorvitrectomyandtrabeculectomy（mitomycinC）wereperformedundergeneralanesthesia.HistologicalexaminationofthetrabeculectomyspecimendemonstractedocclusionoftheSchlemm’scanalandthetrabecularmeshworkspace.Physiciansshouldkeepinmindthatinchronicangle-closureglaucomaeyeswithlongstandinghighIOP,irreversiblechangesinoutflowroutesmayoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1141.1144,2010〕Keywords：慢性閉塞隅角緑内障，Schlemm管，前眼部光干渉断層計（OCT）．chronicangle-closureglaucoma,Schlemm’scanal,anteriorsegmentopticalcoherencetomography（OCT）.1142あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（130）自覚し，5月7日越谷市立病院受診．両眼浅前房，右眼眼圧＝33mmHgと高値を示し，急性緑内障発作と診断した．右眼に対してレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を試みるも，途中で疼痛を理由に本人の要望で治療が中止となった．その後，レーザー治療の恐怖心のため通院が途絶えていた．2008年8月22日眼痛で再診．右眼眼圧＝36mmHg，薬物療法で右眼眼圧＝25mmHg前後まで眼圧降下はみられたがコントロール不良であり，2008年9月16日，日本赤十字社医療センター眼科へ紹介となった．検査所見：視力は右眼＝0.2（矯正不能），左眼＝0.7（0.8×＋2.50D（cyl.1.50DAx160°）．前眼部・中間透光体はvanHerick法にて右眼grade0，左眼grade2と浅前房であった．白内障はEmery-Little分類で右眼grade3，左眼grade2．隅角は，右眼は全周閉塞していた．眼圧は右眼＝36mmHg，左眼＝10mmHg．眼底は右眼透見不能，左眼は糖尿病網膜症を認めなかった．Amodeでの眼軸長測定では右眼22.01mm，左眼22.31mmと短眼軸長であった．スペキュラマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度測定では右眼3,278個/mm2，左眼2,976個/mm2，中央角膜厚は右眼622μm，左眼562μmであった．前眼部光干渉断層計（以下，前眼部OCT,VisanteTM：CarlZeissMeditec）では，右眼前房深度1.22mmときわめて浅く（図1），4象限の隅角撮影では4象限とも隅角閉塞しており（図2），虹彩形状より瞳孔ブロックタイプの慢性閉塞隅角緑内障と診断した．同様に左眼も前房深度1.62mmと浅前房であった（図3）．II経過全周にわたる隅角閉塞を認めているため，全身麻酔下で右白内障＋隅角癒着解離術（goniosynechialysis：GSL）を予定した．しかし本人は手術に同意せず，そのためまずはレーザー治療の必要性を説得して了承され，2008年10月3日LIを施行した．その結果，右眼眼圧34mmHgから25mmHgと下降した．その後薬物療法（2％サンピロR，チモプトールRXE0.5％，トルソプトR点眼，ダイアモックスR内服）で経過をみていたが，右眼眼圧34mmHgと高値を示したため，手術加療が必要であることを再度説明し，手術の同意を得られた．手術計画としては，①今までの経緯から複数回の手術は避ける必要があり，②長期の閉塞隅角では隅角に不可逆的変化が生じている可能性が示唆され，③慢性閉塞隅角緑内障の手術では悪性緑内障のリスクが高いという3点を踏まえ，考えられるリスクを考慮して1回で手術を終えることを目標とした．まず，浅前房，虹彩前癒着解除のために白内障手術とGSLが必要と考えた．また，長期未治療の慢性閉塞隅角緑内障では隅角に不可逆的変化が生じている可能性が高く，白内障手術とGSLのみでは十分な眼圧下降が得られない可能性が高いと考え，線維柱帯切除術の必要性もあると考えた．そして慢性閉塞隅角緑内障における線維柱帯切除術は術後悪性緑内障のリスクが高いため，このリスク回避のため計画的後.切開＋前部硝子体切除術を加えた．2008年12月4日全身麻酔下で右超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（.外固定）＋GSL（1°～8°）＋意図的後.切開＋前部硝子体切除術＋線維柱帯切除術（11°）＋マイト18.3°11.4°10.05mm1.22mm1080μm550μm図1右眼術前前眼部OCT（2008年9月16日）右眼前房深度1.22mmときわめて浅い．8.8°11.1°11.42mm1.62mm1040μm550μm図3左眼前眼部OCT（2008年9月16日）前房深度1.62mmと浅前房である．12時6時9時3時全周にわたる隅角閉塞図2右眼術前前眼部OCT（2008年9月16日）4象限において全周にわたる隅角閉塞を認める．（131）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101143マイシンC塗布を施行した．術中は超音波乳化吸引術のあと硝子体圧が高く水晶体後.が角膜まで上昇した．この後計画したように前部硝子体切除術を行った．GSLでは癒着解離針は使用せず，ヒーロンVRのみを使用した．術後，中間周辺部に散在性の網膜出血を5.6カ所に認めたが，6カ月後に消退した．視神経乳頭は緑内障性視神経陥凹は認められなかったが，耳側全体が蒼白であった．術後の経過としては術翌日の右眼眼圧は20mmHg．その後眼圧は点眼使用下（キサラタンR・チモプトールR0.5％）であるが12.14mmHg程度と落ち着いており再上昇を認めず，大きな合併症も認めていない．術後右前眼部OCTでは前房深度2.92mmと前房が深くなり（図4），隅角の開大も認めている（図5）．術後視力は2009年9月7日右眼＝0.2（0.2×＋0.50D（cyl.1.25DAx60°）である．左眼も浅前房眼であり，こちらに対しては2009年7月1日に全身麻酔下で左超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を行った．III病理学的所見線維柱帯切除手術で得られた標本を3分割して2つのブロックをエポン包埋，中央のブロックをパラフィン包埋して病理学的検討を行った．エポン包埋トルイジンブルー染色標本では線維柱帯に多くの色素を有した細胞が線維柱帯間隙を占有しており，Schlemm管は完全に閉塞していた（図6）．正常眼でのパラフィン包埋のトロンボモジュリン免疫染色ではSchlemm管と集合管の内皮細胞が陽性像を示す1）が，本症例ではSchlemm管に相当する部位には陽性像は認められず，Schlemm管の内皮細胞は消失していた（図7）．線維柱帯では，線維柱帯細胞の消失，線維柱帯の癒合，色素細胞の遊出，線維柱帯細胞の色素貪食により線維柱帯間隙は消失していた．IV考按瞳孔ブロックタイプにおける慢性閉塞隅角緑内障の眼圧上昇機序は，まず短眼軸眼に加齢による水晶体厚の増加が加わ33.2°25.3°10.57mm2.92mm230μm650μm図4右眼術後前眼部OCT（2008年12月10日）手術により前房深度2.92mmと前房が深くなっている．12時6時9時3時全周にわたる隅角開大図5右眼術後前眼部OCT（2009年7月2日）隅角の開大を認める．前房100μm図6エポン包埋（トルイジンブルー染色）前房集合管100μm図7パラフィン包埋（トロンボモジュリン免疫染色）集合管は陽性を示すが，Schlemm管内皮細胞に相当する部位（楕円）は消失していて陽性所見はない．1144あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（132）ると前房が浅くなり，虹彩後面と水晶体前面の間の房水通過障害（相対的瞳孔ブロック）が起こる．これにより後房圧が前房圧より高くなり，虹彩が前方に押され虹彩周辺部の前彎が起こり，虹彩による隅角閉塞をきたして眼圧が上昇すると考えられている．本症例では短眼軸眼であり，前眼部OCTでも虹彩が前彎している形状が確認できた．原発閉塞隅角緑内障は，原発開放隅角緑内障での点眼治療と異なり原則的にレーザー治療を含めた外科的治療を要する疾患である2）．まず最初に試みられる外科的治療として，瞳孔ブロック解除のためにLIやプラトー虹彩に有効といわれるレーザー隅角形成（lasergonioplasty：LGP）があり，観血的治療としては水晶体摘出，GSLが推奨されている3）．本症例は前眼部OCT所見より瞳孔ブロックタイプの緑内障が疑われ，2回目のLIで十分な虹彩の穿孔が得られたにもかかわらず隅角閉塞が解除されないこと，視野障害が中等度に進行していることから，2008年5月より眼痛を訴えているもののさらなる長期の閉塞隅角が存在している可能性が高いと考えた．また，本症例では手術による疼痛に対してきわめて強い恐怖感があり，再手術は不可能であり全身麻酔下で一期的に手術を完成する必要があることを念頭においた．したがって水晶体摘出とともに，長期の隅角閉塞により隅角に器質的変化4,5）が生じていると考え，濾過手術は必要と判断した．しかし，慢性隅角閉塞緑内障における線維柱帯切除術は悪性緑内障のリスクが高く，本症例の状況を考えると，この悪性緑内障の予防も考えた前部硝子体切除術の追加も必要と判断した．悪性緑内障のトリガーとして水晶体虹彩隔壁の前方移動は線維柱帯切除術後に容易に起こることが予想される．この現象が，隅角閉塞，房水の硝子体腔への流入貯留，そして硝子体圧の上昇へと連鎖して水晶体虹彩隔壁の前方移動をさらに強めるという悪循環を生じる6）．このようなリスクを避けるためには硝子体のボリュームを減少させることが必要で7,8），これが実際に悪性緑内障の手術治療となっている．本症例で筆者らが手術中に経験したように，水晶体乳化吸引のあと硝子体圧が高く水晶体後.が角膜まで上昇したことは術後に悪性緑内障をひき起こすリスクの高いことを示唆する所見であり，前部硝子体切除術は本症例に妥当な術式であると考えられた．慢性閉塞隅角緑内障に関する組織学的検索は臨床報告に比べるときわめて少ない．本症例もSchlemm管の閉塞，線維柱帯間隙の消失4,5），線維柱帯細胞の消失と癒合が認められた4）．このような変化は不可逆な変化と考えられ，もし隅角全周にこの変化が生じていれば，たとえ白内障手術やGSLによって隅角が広くなっても術後高眼圧は免れないと考えられる．本症例のような隅角組織学的変化は，長期にわたって虹彩根部線維柱帯組織の接触によって生じた不可逆的変化と考えられる．疼痛に対する恐怖心が強くLIのみでは十分な眼圧下降の得られない慢性閉塞隅角緑内障症例では，全身麻酔下で前部硝子体切除術も含めた手術治療が必要な症例もあると考えられた．本症例にはGSLを併用したが，その意図は，線維柱帯と虹彩根部の接触が術後も存続することは好ましいことではなく，前述したように隅角にさらなる不可逆的変化を生じるリスクが高いと考えたためである．硝子体切除も併用した理由の一つも，硝子体を介して後方から前方への線維柱帯-虹彩接触力を弱め，GSLを効果的ならしめたと考えられることにある．文献1）WatanabeY,HamanakaT,TakemuraTetal：InvolvementofplateletcoagulationandinflammationintheendotheliumofSchlemm’scanal.InvestOphthalmolVisSci51：277-283,20102）永田誠：わが国における原発閉塞隅角緑内障診療についての考察．あたらしい眼科18：753-765,20013）大鳥安正：慢性閉塞隅角緑内障の診断と治療．あたらしい眼科22：1193-1196,20054）SihotaR,LakshmaiahNC,WaliaKBetal：Thetrabecularmeshworkinacuteandchronicangleclosureglaucoma.IndianJOphthalmol49：255-259,20015）LeeWR：Doynelecture.Thepathologyoftheoutflowsysteminprimaryandsecondaryglaucoma.Eye9：1-23,19956）栗本康夫：原発閉塞隅角緑内障治療の論点．眼科50：279-288,20087）三宅豪一郎，小池伸子，五十川博士ほか：白内障・眼内レンズ・隅角癒着解離同時手術後に生じた悪性緑内障の1例．あたらしい眼科23：821-824,20068）HabourJW,RubsamenPE,PalmP：Parsplanavitrectomyinthemanagementofphakicandpseudophakicmalignantglaucoma.ArchOphthalmol114：1073-1078,1996＊＊＊
トラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1137《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1137.1140，2010cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミー）をはじめとする緑内障濾過手術後の重大な合併症に上脈絡膜出血（以下，SCH）があり，その頻度は2～6.2％といわれる1～3）．SCH発症の危険因子として，眼局所としては，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，術中術後の代謝拮抗剤使用，術後の低眼圧，浅前房，脈絡膜.離などがあげられ，全身的には高齢，全身麻酔でのbucking，術後の嘔吐，咳，いきみ，抗凝固療法，血小板減少症などがある1～5）．硝子体手術後の長期経過中しばしば緑内障の発症をみるが，今回硝子体手術既往眼にレクトミーを施行したところ，術後に網膜同士が密着（kissing）して眼内レンズのすぐ後方にまで迫る重症のSCHを発症し，視力はほとんど光覚を失うまでに低下したが，無治療にて治癒し，視力0.3を得た症〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例森秀夫濱島紅大阪市立総合医療センター眼科ACaceofanAvitreousEyewithPost-TrabeculectomySeriousSuprachoroidalHemorrhagethatHealedSpontaneouslyHideoMoriandKoHamashimaDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalトラベクレクトミー（以下，レクトミー）施行後重症の上脈絡膜出血（SCH）を発症し，無治療で治癒した症例を経験したので報告する．症例は74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入併施）を施行した．2007年9月から眼圧上昇により点眼治療を開始し，2008年11月19日レクトミーを施行した．術前視力は0.7であった．術後眼圧は6～8mmHgで推移していたが，術後7日目に網膜同士が密着するSCHを発症し，視力は光覚弁となったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため経過観察とした．SCHは発症5日目から吸収しはじめ，14日目に視神経乳頭が観察され，23日目に網膜皺襞を残して消失した．皺襞は発症52日で消失し，視力は0.3となったが，1年後も改善はない．無硝子体眼はSCH発症の危険因子であり，レクトミー施行後は低眼圧予防に細心の注意を払うべきである．Wereportacaseofpost-trabeculectomy（TLE）serioussuprachoroidalhemorrhage（SCH）thathealedspontaneously.Thepatient,a74-year-oldfemale,underwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforretinalbranchveinocclusioninherlefteyeinOctober2004.Becausetheintraocularpressure（IOP）increasedabnormallyfromSeptember2007,pressure-loweringophthalmicsolutionwasinitiated.TLEwasperformedonNovember19,2008.Preoperativevisualacuitywas0.7.PostoperativeIOPwas6～8mmHg.SeriousSCHwithadjacentportionsoftheretinaadheringtoeachother,developedat7dayspostoperatively.Visualacuitywaslightperception：IOPwas11mmHg.Thepatientdidnotcomplainofpain,andremainedunderobservation.TheSCHbegansubsidingin5days.Theopticdiscwasvisiblein14days.TheSCHdisappearedin23daysleavingretinalfolds.Theretinalfoldsdisappearedin52days.Visualacuitywas0.3andremainsunchangedoveroneyear.TLEperformedonanavitreouseye,beingoneofriskfactorsofSCH,requiresgreatcarefortheavoidanceofpostoperativehypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1137.1140,2010〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，脈絡膜.離，硝子体手術，続発緑内障．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,choroidaldetachment,vitrectomy,secondaryglaucoma.1138あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（126）例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に対し硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入術併施）を施行した．2007年9月より眼圧が27mmHgに上昇したため，点眼治療を開始した．隅角は開放していた．しかし眼圧コントロール不良に陥り，2008年11月19日にレクトミー（マイトマイシンC使用）を施行した．術前視力は0.7であった．術後は良好なブレブが形成され，前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgで推移した．術後5日目に眼底3象限に周辺から中間周辺部にかけて丈の低い脈絡膜.離を認めたため，圧迫眼帯を開始した．前房深度は正常であった．術後7日目のスリットランプによる観察にて，突然の浅前房化に伴い，周辺部の無血管の網膜同士が褐色調に盛り上がって密着し，眼内レンズのすぐ後方に迫る所見を認めた（図1）．また，同時に少量の硝子体出血も認めた．患者の自覚的には，前日までは特に視力低下はなかったが，発症日には視界が真っ暗になったと訴え，視力は耳側最周辺でのみかろうじて光覚を弁ずるまでに低下していた．スリットランプの所見から重症のSCHの発症を疑ったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため，とりあえず圧迫眼帯を続けて経過観察とし，消退しなければ血腫除去術を施行することとしたが，突然ほとんど光覚を失ったことから患者の精神的不安は大きく，しかもこの状態は以後1週間続くことになった．発症2日以後も眼圧は9～11mmHgで推移し，発症後4日目に施図1上脈絡膜出血（SCH）発症当日の前眼部写真前房は浅い．眼内レンズ（矢頭）後方に，盛り上がって互いに密着（kissing）した網膜（矢印）を認める．視力は耳側最周辺でのみ光覚（＋）．眼圧は11mmHg．図3SCH発症7日目の眼底写真SCHは若干吸収されたが，依然kissing状態が続く．視力は光覚弁．眼圧10mmHg．耳側鼻側図2SCH発症4日目のB.modeecho網膜は互いにkissingしている．視力は光覚のみ．眼圧は10mmHg．図4SCH発症15日の眼底写真視神経乳頭が観察可能となる．視力は眼前手動弁．眼圧は17mmHg．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101139行したBモードエコー検査では，脈絡膜.離が硝子体腔を充満し，対面する網膜が広範囲にkissingしている所見が得られた（図2）．SCHは発症5日目からわずかに吸収しはじめ，発症7日目にはその丈が低くなって眼底写真が撮影可能となったが，依然として網膜のkissing状態は続いた（図3）．しかしこのころから周辺部の光覚（＋）の範囲の拡大傾向がみられた．このため血腫除去術は施行せず，経過観察を続けることとした．発症12日目には眼圧は15～19mmHgとなり，視野の中心部以外は光覚を回復し，SCHの吸収は続いた．発症14日目にはやっと視神経乳頭が観察可能となり，視野の中心も光覚が戻り視力は眼前手動弁となった（図4）．SCHは発症23日目にほぼ消失し，視力は0.08となったが，網膜全体に皺襞を認め，特に下方に著明であった（図5）．網膜皺襞は発症後52日で消失し，視力は0.3に改善した．発症後1年余りの現時点でもブレブは保たれ，眼圧は10mmHg台後半を維持しているが，視力は0.3に留まっている．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜.離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ6），この説は摘出人眼7）やウサギを使った実験8）での組織学的検討によって支持されている．SCHの種々の危険因子のうち，今回の症例では，高齢，無硝子体，術中代謝拮抗剤使用，術後の脈絡膜.離があてはまる．無硝子体眼は硝子体のタンポナーデ効果がないため，脈絡膜.離が拡大しやすく，今回の症例では前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgと著しい低眼圧でないにもかかわらず上記の機序が進行してSCHに至ったものと考えられる．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，SCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4.6,9）．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症時眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．筆者らも，SCH発症時眼圧が70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下して，即日血腫除去を施行したが，効果が不十分であったため，さらに2回の血腫除去と流出路再建をくり返した結果，最終視力は術前の0.4～0.5を回復できた症例を経験している5）．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである6）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか10），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,6,11）．今回の症例は重篤な網膜のkissing状態が10日以上も続き，血腫除去術に踏み切るかどうか迷ったが，光覚（＋）の範囲が拡大傾向を示したことで経過観察を続け，結果的には自然治癒が得られた．文献的にも今回の症例と同様に，kissingに至った重篤症例での自然吸収の報告がある12）．血腫除去術施行症例にも，自然吸収症例にも，良好な視力を得たとする報告が散見される4,5,9,12）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明～光覚弁も珍しくない9～11）．これは網膜.離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である9～11）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしているので，今回SCH吸収後に得られた0.3の視力は比較的良好な範疇に入ると思われる．今回の症例では，SCH発症後も痛みがなく，眼圧も良好であったため経過観察とした．発症後5日目からわずかに吸図5SCH発症23日の眼底写真SCHは消失．網膜全体に皺襞を認めるが，下方に著明．視力は0.08．眼圧は17mmHg．1140あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（128）収傾向が認められ，光覚（＋）の範囲は拡大してゆき，発症後3週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．視力は3週間で0.08，2カ月弱で0.3となったが，その後は発症後1年余りの現在も改善は認められず，術前の0.7には及ばない．無硝子体眼はレクトミー後のSCH発症危険因子であり，本症例を含めた2例の自験例5）から，無硝子体眼にレクトミーを施行した場合は術後の低眼圧予防に細心の注意が必要と思われる．また，低眼圧をきたす危険の少ない非穿孔性トラベクレクトミー13）やトラベクロトミーなどの術式の採用も考慮すべきと思われた．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowingfilterationprocedures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterfilteringsurgery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterfiltrationsurgery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）森秀夫，山口真：トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例．あたらしい眼科26：829-832,20096）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpulsivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19847）WolterJR,GarfinkelRA：Ciliochoroidaleffusionasprecursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19888）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19999）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomafilteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,198710）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200211）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199912）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroidalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOphthalmol109：1575-1581,199113）丸山勝彦，白土城照：非穿孔性トラベクレクトミーの良い適応．眼科診療プラクティス98：182,2003＊＊＊
狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）1133《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1133.1136，2010cはじめに狭隅角眼は，急性原発閉塞隅角症をひき起こす可能性があることから従来は予防的に，隅角開大のためにレーザー周辺虹彩切除術（laseriridotomy：LI）が行われてきた．近年，LIに代わって隅角開大を目的とした白内障手術が行われるようになり，隅角開大効果や眼圧下降効果を得られたとの報告が見受けられる1.5）．隅角開大効果の評価は，古くは検眼鏡所見に始まり，近年では超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）の登場により客観的に，かつ定量的に隅角の開大度を評価できるようになった．ただし，UBMの測定は多くの場合アイカップを溶液で満たし，眼表面に接触して測定する必要があり，白内障手術直後では感染を考慮すると測定しにくい面があった．近年，非接触で測定可能な前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）が登場し，従来のUBMと比較し解像度も向上し，外来で多数の症例を非侵襲，短時間で測定できるようになった．前眼部OCTで狭隅角や隅角〔別刷請求先〕橋本尚子：〒320-0861宇都宮市西1-1-11原眼科病院Reprintrequests：TakakoHashimoto,M.D.,HaraEyeHospital,1-1-11Nishi,Utsunomiya-shi,Tochigi-ken320-0861,JAPAN狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果橋本尚子原岳成田正弥本山祐大立石衣津子原たか子原孜原眼科病院Angle-wideningEffectofCataractSurgeryinPrimaryAngle-ClosureTakakoHashimoto,TakeshiHara,MasayaNarita,YutaMotoyama,ItsukoTateishi,TakakoHaraandTsutomuHaraHaraEyeHospital目的：狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果を評価する．研究デザイン：前向き研究，対照群はなし．対象および方法：対象は，原眼科病院で白内障手術を行った狭隅角眼，男性4例7眼，女性16例29眼．平均年齢は69.9±11.1（52.89）歳であった．術前と術後1，3カ月で前眼部OCT（光干渉断層計）を用いて耳側のAOD（angleofdistance）500，AOD750，TISA（trabecularirisspacearea）500，TISA750，SS（scleralspur）angleの定量を行った．合わせて，術前，術後1，3カ月での眼圧，角膜内皮細胞密度を測定した．結果：耳側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.11，0.39，0.38mmに，AOD750は0.19，0.60，0.61mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は，0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは12.2，37.5，36.7°となった．いずれのデータも術前と比べ術後1，3カ月でともに有意差（p＜0.01）を認めた．眼圧は18.6±5.0，14.4±2.9，13.3±2.6mmHgとなった．角膜内皮細胞密度は，2,539±441，2,434±496，2,348±441/mm2であった．結論：狭隅角眼に対する白内障手術は，隅角を開大する効果があると思われた．Purpose：Toevaluatetheangle-wideningeffectofcataractsurgeryinprimaryangle-closurepatients.PatientsandMethods：EnrolledinthisprospectivestudyatHaraEyeHospitalwere36eyes,allofwhichunderwentcataractsurgery.TemporalAOD（angleofdistance）500,AOD750,TISA（trabecularirisspacearea）500,TISA750andSS（scleralspur）angleweremeasuredbeforeandaftersurgerybyanteriorOCT（opticalcoherencetomograph）.Result：AOD500was0.11mmbeforesurgery,0.39mmat1monthaftersurgeryand0.38mmat3monthsaftersurgery.Atthesamerespectivetimepoints,AOD750was0.19,0.60and0.61mm；TISA500was0.05,0.13and0.13mm2；TISA750was0.09,0.25and0.25mm2,andSSanglewas12.2,37.5and36.7°.Conclusion：Cataractsurgeryhastheeffectofwideningtheangleinprimaryangle-closurepatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1133.1136,2010〕Keywords：狭隅角眼，超音波水晶体乳化吸引術，前眼部光干渉断層計，AOD（angleofdistance），TISA（trabecularirisspacearea），SS（scleralspur）angle．narrowangle,phacoemulsificationandaspiration,anteriorOCT,AOD,TISA,SSangle.1134あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（122）閉塞の認められる白内障手術症例の，手術前後の隅角角度の変化を前眼部OCTで定量した報告は調べられた範囲ではまだ少ない1）．今回，筆者らは白内障手術の対象症例のなかの狭隅角眼に対して，術前後の隅角の変化を前眼部OCT（VisanteR，カールツァイス社製）で評価したので報告する．I対象および方法対象は，2008年11月から2009年6月までに原眼科病院で白内障のために手術をし，かつ前眼部OCTで耳側の強膜岬での隅角角度（scleralspurangle：SSangle）が25°以下であった20例36眼で，内訳は男性4例7眼，女性16例29眼であった．年齢は69.9±11.1（平均値±標準偏差，以下同様）（52.89）歳，無散瞳下での眼圧は18.6±5.0（12.34）mmHgであった．全例，検眼鏡的に緑内障性視神経乳頭変化を有さなかった．白内障手術方法は，ベノキシール点眼麻酔にて施行した．角膜切開3.2mmを行い，粘弾性物質はヒーロンR＋ヒーロンVRを使用したハードシェル法6）で角膜内皮保護を行い，hydrodissection，hydrodelineation後，核分割法で超音波水晶体乳化吸引術（PEA）を施行，IA（灌流吸引術）を行った．その後ヒーロンRで前房形成後アクリル製折り畳み式眼内レンズを.内固定し，IAにて前房を洗浄して創口閉鎖を確認，無縫合で手術を終了した．手術は全症例，同一術者により施行された．なお，LI後，角膜疾患，ぶどう膜炎の既往のある症例は対象から除外した．対象患者には今回の手術治療に関する十分な説明を行い，文書による同意を得た．白内障手術術前と術後1，3カ月で前眼部OCTを用いて隅角の評価を行った．測定部位は耳側と鼻側とし，それぞれのAOD（angleofdistance）5007），AOD750，TISA（trabecularirisspacearea）5008），TISA750，SSangleの定量を行った（図1）．SSangleは，水平方向（0°，180°）で評価した値を用いた．同時に視力，眼圧，角膜内皮細胞密度を測定した．術前と術後1，3カ月後のデータでBonferroniの多重比較検定を行い，p＜0.01を有意水準とした．II結果術前の平均核硬度はEmery-Little分類で2.1±0.8（1.3），手術時間は6.8±2.5（5.17）分であり，対象症例のなかで白内障手術中，術後，経過観察中に特記すべき合併症が認められた症例はなかった．隅角の評価を前眼部OCT（VisanteR）を用いて行った．耳側に関して，耳側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.11，0.39，0.38mmに，AOD750は0.19，0.60，0.61mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは12.2，37.5，36.7°となった（表1）．鼻側のAOD500は術前，術後1，3カ月の順で，0.13，0.38，0.39mmに，AOD750は0.22，0.59，0.60mmに，TISA500は0.05，0.13，0.13mm2に，TISA750は0.09，0.25，0.25mm2に，となった．同様にSSangleは13.9，36.2，36.9°となった（表2）．AOD500，750，TISA500，750ともに術前と比較して，術後1，3カ月ともにp＜0.01と有意差が認められた．視力は，術前と術後1，3カ月の順で，（0.9），（1.0），（1.0）となり，眼圧表1耳側前眼部OCT術前術後1カ月術後3カ月AOD500（mm）0.11±0.060.39±0.13＊0.38±0.12＊AOD750（mm）0.19±0.100.60±0.21＊0.61±0.17＊TISA500（mm2）0.05±0.020.13±0.04＊0.13±0.04＊TISA750（mm2）0.09±0.040.25±0.08＊0.25±0.07＊SSangle（°）12.2±6.837.5±9.6＊36.7±9.2＊平均値±標準偏差．＊p＜0.01．表2鼻側前眼部OCT術前術後1カ月術後3カ月AOD500（mm）0.13±0.060.38±0.14＊0.39±0.11＊AOD750（mm）0.22±0.110.59±0.20＊0.60±0.16＊TISA500（mm2）0.05±0.020.13±0.05＊0.13±0.05＊TISA750（mm2）0.09±0.040.25±0.09＊0.25±0.07＊SSangle（°）13.9±6.536.2±10.4＊36.9±7.7＊平均値±標準偏差．＊p＜0.01．図1OCTによる隅角の測定部位①が強膜岬．強膜岬から虹彩に下ろした垂線の交差部②．①から500μm離れた角膜後面の点③から虹彩に下ろした垂線の交差部④．①から750μm離れた角膜後面の点⑤から虹彩に下ろした垂線の交差部⑥．③④の線の長さがAOD500，⑤⑥の長さがAOD750．①②③④の線で囲まれた面積がTISA500，①②⑤⑥の線で囲まれた面積がTISA750．①③④で囲まれた直角三角形の頂点の角度がSSangle．ICAngle-180°AOD600：0.378mmAOD750：0.533mmTISA500：0.127mm2TISA750：0.239mm2ScleralSpurAngle：36.7°（123）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101135は同様に18.6±5.0，14.4±2.9，13.3±2.6mmHgとなった．角膜内皮細胞密度は同様に，2,539±441，2,434±496，2,348±441/mm2であった．角膜内皮細胞減少率は，術前と比較した1カ月，3カ月後の減少率が，3.8±9.4，7.6±8.9％となった．視力，眼圧において術前に比較して，術後1，3カ月ではp＜0.01と有意差が認められた．角膜内皮細胞密度に関しては有意差が認められなかった．III考按今回筆者らは，白内障が認められ白内障手術適応となった症例のうち，前眼部OCTで耳側のSSangleが25°以下であった狭隅角眼に対する隅角の開大効果を，前眼部OCTを用いて検討した（図2）．症例選択に関しては本来1例1眼が理想的だが，今回は20例36眼と症例数が少ないため合計36眼を対象とした．隅角の評価は上方，下方，耳側，鼻側で隅角の開大度が異なるが，当院では非接触で，さらに眼瞼の挙上なども行わずに撮影できる水平断を撮影して評価している．閉塞隅角緑内障眼に対する白内障手術での隅角開大効果について，Nonakaらの報告5）では，UBMで評価した閉塞隅角眼の症例に対して白内障手術を行った術前後のAOD500の値は，術前0.09±0.07mm，術後3カ月で0.25±0.09mmと有意な増加が認められた．筆者らの前眼部OCT（VisanteR）での値も水平方向でのAOD500で術前0.1.0.13mmから術後0.38.0.39mmと増加している．Pereiraらの報告9）では通常の白内障症例での術前後の隅角角度を定量した評価で，AODは上方，下方，耳側，鼻側で比較すると術前後ともに水平方向が上下方向よりも隅角が開大している結果となっていた．筆者らの数値は耳側と鼻側の水平方向で評価しているため，上下方向の値よりは数値的に少し大きく出ている可能性もある．今回は測定部位も測定機器も異なるために単純比較はできないが，有意な増大が認められた．VisanteRで閉塞隅角緑内障のある白内障症例の術前後の隅角角度を定量したDawczynskiらの報告1）では，閉塞隅角緑内障症例の術前隅角の水平断での平均値は16.0±4.7°で術後は32.3±7.7°となっており，術後は有意な隅角の開大が認められた．Dawczynskiらの隅角評価は，VisanteRの隅角パラメータであるanteriorchamberangle（ACA）を用いて測定しており，虹彩と角膜の角度を測定したものである．今回の筆者らの隅角評価は同じVisanteRではあるが，強膜岬から隅角角度を測定したSSangleである．強膜岬より500μm離れた角膜後面から虹彩に下ろした垂直線で囲まれた，直角三角形の頂点の角度を測定しているため測定方法がまったく同じではない．結果はほぼ同様の数値となっていたが，これは大きな測定部位の相違がないことと，筆者らと同様の水平断での測定値であるためと思われた．前眼部OCTでの隅角評価は，非接触型であるため，アイカップを用いた方法と比較すると手術直後でも感染の心配がなく検査ができ，短時間での検査が可能であり，しかも解像度が高いため，隅角の詳細な評価をするうえでは有用であると思われた．角膜内皮細胞については，術後1カ月，3カ月の減少率が，3.8±9.4，7.6±8.9％となり，以前当院でヒーロンVRを併用した白内障手術の角膜内皮細胞密度の減少率，2.4％（術後1カ月），1.7％（術後3カ月）6）と比較して高い数値を示した．角膜内皮細胞密度に関しては今後も長期的，経時的な観察が必要と思われた．本研究に際し，術後検査にご協力いただきました猪木多永子先生，金子禮子先生，清水由花先生，原正先生，原裕先生に感謝いたします．文献1）DawczynskiJ,KoenigsdoerfferE,AugstenRetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforevaluationofchangesinanteriorchamberangleanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.EurJOphthalmol17：363-367,20072）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsi.cationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20083）HataH,YamaneS,HataSetal：Preliminaryoutcomesofprimaryphacoemulsi.cationplusintraocularlensimplantationforprimaryangle-closureglaucoma.JMedInvest55：287-291,2008術前術後図2白内障術前，術後の前眼部OCT術前と比較して術後は明らかな隅角の開大が認められる．1136あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（124）4）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,20055）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocesscon.gurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20066）橋本尚子，原岳，原孜ほか：ヒーロンVRの角膜内皮細胞保護作用─術後1年の観察．臨眼63：285-288,20097）PavlinCJ,HarasiewiczK,EngPetal：Ultrasoundbiomicroscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.AmJOphthalmol113：381-389,19928）RadhakrishnanS,GoldsmithJ,HuangDetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOphthalmol123：1053-1059,20059）PereiraFAS,CronembergerS：Ultrasoundbiomicroscopicstudyofanteriorsegmentchangesafterphacoemulsi.cationandfoldableintraocularlensimplantation.Ophthalmology110：1799-1806,2003＊＊＊
プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（115）1127《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1127.1132，2010c〔別刷請求先〕兵頭涼子：〒791-0952松山市朝生田町1-3-10南松山病院眼科Reprintrequests：RyokoHyodo,DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,1-3-10Asoda-cho,Matsuyama,Ehime791-0952,JAPANプロスタグランジン点眼容器の使用性の比較兵頭涼子＊1林康人＊1,2,3鎌尾知行＊1,2,3溝上志朗＊2,3吉川啓司＊4大橋裕一＊2＊1南松山病院眼科＊2愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学＊3愛媛大学視機能再生学（南松山病院）寄附講座＊4吉川眼科クリニックEvaluationofProstaglandinAnalogGlaucomaEyedropContainerUsabilityRyokoHyodo1）,YasuhitoHayashi1,2,3）,TomoyukiKamao1,2,3）,ShiroMizoue2,3）,KeijiYoshikawa4）andYuichiOhashi2）1）DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DivisionofVisualFunctionRegeneration,EhimeUniversitySchoolofMedicine,4）YoshikawaEyeClinic目的：3種類のプロスタグランジン点眼容器の使用性を比較すること．対象および方法：南松山病院において，緑内障もしくは緑内障疑い症例として経過観察中の患者のうち，過去に緑内障点眼薬の使用経験がない者を対象とした．プロスタグランジン点眼薬として現在上市され，点眼容器の性状が異なる，キサラタンR（Xa），トラバタンズR（Tr），タプロスR（Tp）を用いた．各薬剤を無作為に割り付けた順で参加者に渡し，眼の上にセットした透明カップ内に3滴くり返し滴下させた．試験終了後，各容器の使用感（開栓操作，持ちやすさ，押しやすさ，および，薬液の落ち方）に関する聞き取り調査を行った．最後に総合的に最も使用感が優れ，将来使用したいと思われた容器を選択させた．結果は65歳以上の高齢者と65歳未満の非高齢者に分けて解析した．結果：試験参加者は32人（男性14人，女性18人，平均年齢61.3歳），うち高齢者は18人，非高齢者は14人であった．高齢者において，開栓操作，容器の持ちやすさと押しやすさはTpがTr，Xaに比べて有意（Tukey多重検定，p＜0.05）に優れていた．薬液の落ち方は高齢者においては，TpがXaより有意（Tukey多重検定，p＜0.05）に高い評価を得たが，非高齢者群では有意差がなかった．最も優れた点眼容器として両群ともTpを選ぶものが有意（適合性のc2検定，p＜0.05）に多かった．結論：3種類のプロスタグランジン点眼容器の使用性はそれぞれ異なり，点眼治療におけるアドヒアランスに影響する可能性が示唆された．Purpose：Toevaluatetheusabilityofeyedropcontainersofthreeprostaglandin（PG）analogs.PatientsandMethods：Enrolledinthisstudywerepatients（14malesand18females,averageage61.3±17.2）withglaucomaorsuspectedglaucomaatMinamimatsuyamaHospitalwhowerenotundergoingeyedroptherapy.ThepatientswererandomlyprovidedoneofthreetypesofPGeyedropcontainers〔XalatanR（Xa）,TRAVATANZR（Tz）,andTaprosR（Tp）〕.Theywerethenaskedtoopenthecapsanddropadropletofthedrugthreetimesontoatransparentplasticcupthatwasheldabovetheireye.Theyweretheninterviewedastothefeelingsofopeningthecaps,handlingthebottles,squeezingthebottlesanddrippingadropletofthedrug.Theythenchosemultipletermsrelatingtoeyedropbottleusability.Finally,theychosethebestofthethreetypesofeyedropbottles.Statisticalanalysiswasperformedontheelderpatientgroup（.65years）andthenon-elderpatientgroup（＜65years）.Results：The32participantsweredividedintotheelderpatientgroup（18patients）andthenon-elderpatientgroup（14patients）.Intheelderpatientgroup,thefeelingofopeningthecap,handlingandsqueezingtheTpbottlewassignificantlybetterthantheresultsforXaandTz（Tukey’smultiplecomparisontest,p＜0.05）.Alsointheelderpatientgroup,thefeelingofdrippingadropletofTpwassignificantlybetter（Tukey’smultiplecomparisontest,p＜0.05）thantheresultsforXa,whereasnosignificantdifferencewasobservedbetweenthethreePGeyedropbottlesinthenon-elderpatientgroup.TheTpbottlewaschosenasthebestcontainerbymostmembersinbothgroups（chi-squaretestforgoodnessoffit,p＜0.05）.Conclusion：UsabilitydifferedamongthethreetypesofPGeyedropcontainers.Thesedifferencesmayaffecteyedroptherapyadhererance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1127.1132,2010〕1128あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（116）はじめにプロスタグランジン関連点眼薬（PG製剤）は眼圧下降作用と安全性により，緑内障治療の第一選択薬となった．一方，緑内障の有病率は加齢に伴い増加するため1～3）高齢者の緑内障点眼薬の使用頻度も必然的に増加する．以前，筆者らが行った調査により，点眼容器の構造や薬液の性状が使用感に深く関わり4），手指の精緻な運動能力に劣ると考えられる高齢者5）においては，長期使用を強いる緑内障点眼薬を不快に感じていることや，点眼薬間における使用感の差が大きいことが明らかとなった．すなわち，緑内障点眼治療のアドヒアランス向上のためには点眼容器のすぐれた使用性も影響し，特に高齢者ではその点に注目する必要性が高いと考えられる．そこで，現時点だけでなく，将来的にも使用頻度が高いと考えられるPG製剤の点眼容器の使用性に対するアンケート調査を行った．I対象および方法1.プロトコールの審査今回の調査にあたり，事前に南松山病院院内臨床研究審査委員会に所定のプロトコールを提出した．2.対象平成21年6月に南松山病院眼科緑内障外来を受診した年齢が20歳以上の緑内障または緑内障疑い患者のうち点眼治療開始前で，自己点眼が可能と判断され，かつ今回の調査に対し書面による承諾が得られたものを調査対象とした．3.点眼薬の準備点眼薬は図1Aに示す3剤〔キサラタンR点眼液0.005％（Xa），トラバタンズR点眼液0.004％（Tz），タプロスR点眼液0.0015％（Tp）〕を購入し，キャップ部分に（シュリンクフィルムなどによる）包装がある場合は，事前に.がしておき，キャップは一度緩めに軽く締め直した．今回の調査に直接参加しない担当者（Y.O.）が3種類の点眼薬をA，B，Cと無作為に記号化し，さらに，直接試験に参加しないもう1人の割付担当者（K.Y.）が試験開始前に無作為にA，B，Cの順番を割り付けした「割付表」に従い，試験担当者が，試験参加者に手渡した．4.点眼容器使用感の調査試験参加者は，渡された点眼容器それぞれを，キャップの開封から模擬的な点眼操作まで順に行い，試験参加者の眼の高さに試験担当者が保持した透明のカップの中に点眼液を3滴滴下した（図1B）．そのうえで試験参加者にキャップの開閉，容器の持ちやすさ，押しやすさと薬液の落ち方について1点から5点での評価を求めた．さらに表1に示す筆者らが用意した16の評価項目について試験担当者が質問を行い，その回答を用紙に書き込んだ．5.データの解析各評価項目を点数化（1.5点）し，65歳以上を高齢者群と65歳未満を非高齢者群と定義して分類し，それぞれの群内で分散分析を行いTukey法により多重比較を施行した．使用したい点眼容器は順位1位のみを適合性のc2検定（仮Keywords：点眼容器，ユーザビリティ，プロスタグランジン関連点眼薬，緑内障，高齢者．eyedropcontainer,usability,prostaglandinanalog,glaucoma,elderlypatient.121086420aABCbc5（cm）20.2930.3940.4950.5960.6970.7980.年齢（歳）人数図1研究デザインと対象A：各点眼容器の形状（a：Xa型，b：Tz型，c：Tp型）．B：模擬的な点眼操作．試験参加者は透明のカップの中に点眼液を3滴滴下する．C：試験参加者の年齢分布．（117）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101129説：各点眼容器が選択される確率は33.3％）を施行した．p＜0.05の場合，有意であると判定した．16の評価項目はJMPVer8.0（SASインスティチュートジャパン社）を用いてコレスポンディング分析を行った．II結果1.対象承諾が得られ試験に参加したのは合計32名（女性18名，男性14名，平均年齢61.3歳）であった（図1C）．非高齢者群14名と高齢者群18名の間で疾患〔緑内障と緑内障疑い（表2）〕と性別（表3）に有意差を認めなかった．2.キャップの開閉のしやすさキャップの開閉のしやすさは非高齢者群ではTp（平均4.1±0.9点）がXa（平均2.7±1.4点）に比べ有意に評価が高かったがTz（平均3.4±1.3点）の間に有意差を認めなかった．高齢者群ではTp（平均4.7±0.7点）がXa（平均3.1±1.4点）とTz（平均3.7±1.1点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体ではTp（平均4.4±0.8点）がXa（平均2.9±1.4点）とTz（平均3.5±1.2点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図2）．3.容器の持ちやすさと押しやすさの評価容器の持ちやすさの5段階評価は，非高齢者群はTp（平均4.3±0.9点）とTz（平均3.1±1.2点）の間に有意差を認めた．高齢者群でもTp（平均4.5±0.8点）はXa（平均3.1±1.3点）とTz（平均2.9±1.3点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体でもTp（平均4.4±0.8点）はXa（平均3.2±1.1点）とTz（平均3.0±1.2点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図3A）．容器の押しやすさの5段階評価は，非高齢者群は3種類の点眼容器間で有意差を認めなかった．高齢者群でTp（平均4.4±0.9点）はXa（平均3.5±1.2点）とTz（平均3.1±1.1点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体ではTp（平均4.1±1.1点）はTz（平均3.0±1.2点）に比べ有意に表3試験参加者の性別と非高齢者，高齢者の群別の人数65歳未満65歳以上全体女性61218男性8614合計141832表1アンケート調査の内容の要旨問1．キャップの開閉のしやすさ；5段階評価（開閉しにくい：1点～開閉しやすい：5点）問2．容器A，B，Cの容器の持ちやすさ；5段階評価（持ちにくい：1点～持ちやすい：5点）問3．容器A，B，Cの容器の押しやすさ；5段階評価（押しにくい：1点～押しやすい：5点）問4．容器A，B，Cの薬液の落ち方；5段階評価（よくない：1点～丁度良い：5点）問5．お使いいただいた各容器について印象を教えて下さい．選択肢に○をつけていただいても結構ですし，自由に記載しても構いません．・キャップが開けやすい・キャップが開けにくい・キャップが大きい・キャップが小さい・硬い・柔らかい・押しやすい・押しにくい・持ちやすい・持ちにくい・液がなかなか落ちない・液がすぐに落ちてしまう・液の切れが悪い・容器が大きすぎる・容器が小さすぎる・何も気にならない・その他（自由記載）問6．ご病気の治療に使用することのできる目薬が複数ある場合で，全てのお薬の費用・効き目・副作用が同じとします．今回のように容器の使用感を試してからお薬を選べるとしたら，選んで使いたいですか？1．はい2．いいえ問7，問6で「はい」と答えた方へ，これからあなたが長期間に渡って継続的に点眼し続けるとしたら，どの容器を使いたいと思いますか？順番をつけてください．順番容器1番ABC2番ABC3番ABC表2試験参加者の疾患と非高齢者，高齢者の群別の人数65歳未満65歳以上全体緑内障疑い71118緑内障7714合計1418321130あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（118）評価点の平均が高値を示した（図3B）．4.薬液の落ち方の評価薬液の落ち方は高齢者群でTp（平均4.3±1.0点）はXa（平均2.9±1.4点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した．全体でもTp（平均3.9±1.1点）はXa（平均3.2±1.3点）に比べ有意に評価点の平均が高値を示した（図4）．5.コレスポンディング分析各点眼容器について16の評価項目（表1の問5）のうち，「液の切れが悪い」と「容器が大きすぎる」を選択した試験参加者はなく，その結果14項目にはチェックがついた．Xa54321XaABTz全体分散分析＊p＜0.0001多重比較（Tukey法）＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＝0.0156Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.0134多重比較（Tukey法）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0001多重比較（Tukey法）＊p＝0.0010＊p＝0.0002Tp54321XaTz全体分散分析＊p＝0.0031多重比較（Tukey法）＊p＝0.0020Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.3155（ns）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0026多重比較（Tukey法）＊p＝0.0420＊p＝0.0022Tp図3容器の持ちやすさと押しやすさの評価A：容器が持ちにくいの1点から持ちやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．B：容器が押しにくいの1点から押しやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．54321XaTz全体分散分析＊p＜0.001多重比較（Tukey法）＊p＜0.0001＊p＜0.0065Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.0133多重比較（Tukey法）＊p＝0.0097Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＜0.0003多重比較（Tukey法）＊p＝0.0002＊p＜0.0250Tp図2キャップの開閉のしやすさの5段階評価開閉しにくいの1点から開閉しやすいの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．（119）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101131は「キャップが小さい」「容器が柔らかい」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多く，Tzは「容器が押しにくい」「液が落ちない」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多かった．Tpでは「容器が持ちやすい」「キャップが大きい」を選択した試験参加者が他2点眼容器より多かった．さらに，これら多項目による分析結果を可視化するため，ポジショニングマップを作成した（図5）．6.点眼容器の総合評価点眼薬の費用・効き目・副作用が同じ場合，容器の使用感を試してから選んで使いたいかの質問には全員が「はい」と回答した．そこで長期間継続的に点眼し続けるとした場合，最も使用したい点眼容器をとして選択したのは全体，非高齢者群，高齢者群ともTpが有意に多かった（それぞれp＜0.00001,p＝0.0021,p＝0.0103）（図6）．III考按緑内障診療における点眼治療の重要性6）については言を待たないが，その成否にはアドヒアランスが大きな鍵を握っている．以前に筆者らが報告した点眼薬使用感のアンケート調査4）では，点眼薬間で使用感に大きなばらつきがあり，特定の点眼薬で患者が点眼動作を不快に感じていることが示されており，また緑内障点眼容器の押し圧力計測では，1滴を落とすために必要とされる押し圧力が点眼薬により数倍も異なることが報告されている7）．一方，わが国における高齢化は顕著であり，緑内障患者に占める高齢者の割合も今後さらに増加することが予想される．その治療には，眼圧下降作用の強さと全身に対する安全性より，PG製剤がこれから先も第一選択薬として処方される可能性が高い．よってPG製剤の使用感を高めるための取り組みは重要である．今回のアンケート調査では，経験に基づく先入観を避けるため，点眼薬の使用経験がない集団を対象として選択したが，使用感を真剣に吟味できる集団として，近日中に点眼薬54321XaTz全体分散分析＊p＝0.0322多重比較（Tukey法）＊p＝0.0299Tp54321XaTz非高齢者分散分析＊p＝0.8865（ns）Tp54321XaTz高齢者分散分析＊p＝0.0066多重比較（Tukey法）＊p＝0.0050Tp図4薬液の落ち方の評価薬液の落ち方が良くないの1点から丁度良いの5点までの5段階評価の結果を全体と65歳未満の非高齢者群と65歳以上の高齢者群に分類して統計解析．その点数に評価した人数（度数）を○の数で表示し，エラーバーは平均値±標準偏差を示す．c1XaTzTpキャップが開けにくいキャップが開けやすいキャップが小さいキャップが大きい液が落ちない液が落ちる何も気にならない容器が押しにくい容器が押しやすい容器が硬い容器が持ちにくい容器が持ちやすい容器が柔らかい容器が小さすぎるc2－1.5－1.0－0.50.00.51.01.52.02.01.51.00.50.0－0.5－1.0－1.5－2.0図5コレスポンディング分析によるポジショニングマップ3種類の点眼容器●と筆者らが準備した点眼容器の性状を示す16項目■との距離で表現している．距離が近いほど関係が深い．16項目のうち2項目については選択した試験参加者が存在せず，図には示されていない．全体＊p＜0.00001Tp＊（23）Xa（4）Tz（5）Xa（2）Tz（3）Xa（2）Tz（2）Tp＊（13）Tp＊（10）高齢者＊p＝0.0021非高齢者＊p＝0.0103図6点眼容器の総合評価1132あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（120）治療を開始する予定である患者を調査の対象としたため，多数の参加者は得られなかった．にもかかわらず，今回，高齢者群では3種類のPG製剤間でキャップや容器の使用感について明らかな違いが認められたことは興味深く，高齢者では各容器の構造がその使用性に，より鋭敏に反映されることが窺えた．これは，非高齢者では問題にならない程度であっても，高齢者でみられる指先の力などの衰えが容器の扱いにくさ，すなわち，Xaのキャップの開閉のしにくさや，Tzの容器の持ちにくさ，押しにくさに結びつくものと考えられる．一方，今回の点眼容器の使用性調査で高齢者，非高齢者ともに平均スコアが高値を示し，使用感が良好であると考えられたのはTp型の容器であった．Tp型の容器は他の容器と異なり把持部に凹み（ディンプル12））を有しているため，点眼時の指先の操作がしやすいためと考えた．このような点眼容器の構造上の工夫は，年齢を問わず，その使用感の向上に寄与するが，特に，高齢者ではその影響が大きいものと考えた．点眼薬の円滑な使用にあたっては点眼指導8～10）や点眼補助具の開発11）も必要不可欠である．しかし，今回の結果から高齢者では点眼治療のアドヒアランスの向上のために，患者の要望や意見を反映した点眼容器の作製が求められるべきであることが強く示唆された．使用性の改善をめざした点眼容器のユニバーサルデザイン化が大いに望まれる．文献1）IwaseA,AraieM,TomidokoroAetal：PrevalenceandcausesoflowvisionandblindnessinaJapaneseadultpopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1354-1362,20062）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：RiskfactorsforopenangleglaucomainaJapanesepopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20063）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TheTajimiStudyreport2：prevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20054）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,20075）MathiowetzV,KashumanN,VollandGetal：Gripandpinchstrength：Normativedataforadult.ArchPhysMedRehabil66：69-74,19856）青山裕美子：教育講座緑内障の点眼指導とコメディカルへの期待緑内障と失明の重み．看護学雑誌68：998-1003,20047）兵頭涼子，林康人，溝上志朗ほか：圧力センサーによる緑内障点眼剤の点眼のしやすさの評価．あたらしい眼科27：99-104,20108）吉川啓司：〔緑内障診療のトラブルシューティング〕薬物治療点眼指導の実際．眼科診療プラクティス98：119-120,20039）木下眞美子：自己点眼継続に向けた高齢者への点眼指導後の効果．眼科ケア6：388-392,200410）福本珠貴，渡邊津子，井伊優子ほか：〔患者さんにまつわる小さな「困った」対処法50〕点眼指導で起こりうる小さな「困った」対処法．眼科ケア8：242-248,200611）沖田登美子，加治木京子：看護技術の宝箱高齢者の自立点眼をめざした点眼補助具の作り方．看護学雑誌69：366-368,200512）東良之：〔医療過誤防止と情報〕色情報による識別性の向上参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合．医薬品情報学6：227-230,2005＊＊＊