0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（111）1123《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1123.1126，2010cはじめに緑内障の治療は薬物療法が基本であり，最近では，プロスタグランジン（prostaglandin：PG）製剤点眼を第一選択とする機会が多くなっている．しかし，PGは水に難溶性であるため，溶解補助剤を使用しなければならない．ベンザルコニウム塩化物（benzalkoniumchloride：BAC）は有効な溶解補助剤の一つであるが，一方で防腐剤としての作用を併せ持つ．たとえば，ラタノプロスト点眼液には0.02％，ベタキソロール点眼液には0.01％，ブリンゾラミド点眼液には0.01％のBACが使用されている1）．しかしながら，BACには角膜上皮細胞や結膜上皮細胞への有害性があることが報告されており，さらに長期連用や点眼薬数の増加に伴い障害が重症〔別刷請求先〕山崎仁志：〒036-8562弘前市在府町5番地弘前大学大学院医学研究科眼科学講座Reprintrequests：HitoshiYamazaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine,5Zaifucho,Hirosaki036-8562,JAPANトラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響山崎仁志宮川靖博目時友美鈴木香伊藤忠横井由美子木村智美中澤満弘前大学大学院医学研究科眼科学講座EffectofTravoprostOphthalmicSolutioninSuperficialPunctateKeratopathyHitoshiYamazaki,YasuhiroMiyagawa,TomomiMetoki,KaoriSuzuki,TadashiIto,YumikoYokoi,TomomiKimuraandMitsuruNakazawaDepartmentofOphthalmology,HirosakiUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：トラボプロスト点眼液（トラバタンズR点眼液0.004％）は防腐剤であるベンザルコニウム塩化物を含有しないため眼表面に対して障害が少ないといわれている．今回，緑内障点眼加療中の患者のうち点状表層角膜症（superficialpunctatekaratopathy：SPK）の認められた症例に対してトラボプロストへ点眼を変更しSPKが改善するか検討した．対象および方法：平成21年4月から5月までに当科緑内障外来を受診し点眼加療中である患者265例499眼のうち，SPKの認められた84例143眼を対象とした．SPKの判定は既報のAD（area-density）分類で行った．変更後1カ月および3カ月でSPKを判定し，ADスコアが改善しているか検討した．過去1年以内に内眼手術の既往がある症例は除外した．結果：点眼変更後1カ月および3カ月においてADスコアで1ポイント以上改善したのはそれぞれ88眼（61.5％），107眼（74.8％）であった．結論：トラボプロスト点眼液への変更後1カ月および3カ月でSPKの改善がみられた．本点眼液は緑内障点眼薬による治療中の患者に多い点状表層角膜症を軽減させる．Becausetravoprostophthalmicsolution（TravatanzR0.004％）doesnotcontainbenzalkoniumchloride,whichisapreservative,itiswellknowntocausealowerrateofcomplicationsonocularsurface.Inpatientswhowereundergoingglaucomatreatment,weswitchedfromotherophthalmicsolutionstotravoprostophthalmicsolutionincaseswithsuperficialpunctatekeratopathy（SPK）,toexaminewhethertheSPKimproved.Among499eyesof265patientsthatwereunderglaucomatreatmentfromApriltoMay2009,SPKwasobservedin143eyesof84patients.WeevaluatedSPKgradeonthebasisofarea-density（AD）classificationat1and3monthsafterswitchtotravoprost,andconsideredwhetherornotSPKhadimproved.Weexcludedcaseswithahistoryofophthalmicsurgeryforthepastyear.Resultsrevealedthat88eyes（61.5％）and107eyes（74.8％）,respectively,hadimprovedmorethan1pointundertheADclassification.WeconcludethatthisophthalmicsolutioniseffectiveforthepatientswithSPK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1123.1126,2010〕Keywords：ベンザルコニウム塩化物（BAC），プロスタグランジン点眼液，ラタノプロスト点眼液，トラボプロスト点眼液．benzalkoniumchloride（BAC）,prostaglandinanalogous,latanoprostophthalmicsolution,travoprostophthalmicsolution.1124あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（112）化，遷延化することも少なくない2,3）．このような背景のもとに，BACの代わりに防腐剤として塩化亜鉛を用いたPG製剤点眼液，トラボプロスト点眼液（トラバタンズR点眼液0.004％）が開発された．そこで，今回筆者らは，緑内障点眼加療中に点状表層角膜症（superficialpunctatekaratopathy：SPK）を認めた症例に対してトラボプロストへ点眼剤を変更しSPKが改善するか検討したので報告する．I対象および方法1.対象平成21年4月から5月までに弘前大学医学部附属病院眼科（以下，当科）緑内障外来を受診し点眼加療中であった患者265例499眼のうち，SPKを認めた84例143眼を対象とした．平均年齢65.9歳，男性25例42眼，女性59例101眼を対象とした．このうち点眼数が1剤であったものは48眼（33.6％），2剤は53眼（37.0％），3剤は42眼（29.4％）であった．点眼薬には，PG製剤，bブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，abブロッカーが含まれていた．なお，過去1年以内に内眼手術の既往がある症例などは除外した．2.方法フルオレセインで角膜を染色し，SPKの重症度はAD（area-density）分類4）を用いて評価した．複数点眼を行っている場合も，ラタノプロストが含まれる場合はトラボプロストへ1剤のみ変更，ラタノプロストを使用していない場合は他剤（BAC含有）を1剤中止してトラボプロストへ変更した．また，複数点眼患者のうち視野障害進行速度が軽度に留まる症例〔MD（標準偏差）slopeが.0.5dB/year未満〕に対しては，SPKの改善を期待してトラボプロスト単剤へ変更した．変更後1カ月および3カ月で再度判定し，SPKが改善しているか検討した．AD分類での評価はA3からA2，A2からA1，A1からA0と改善した場合ADスコアが1ポイント改善，D3からD2，D2からD1，D1からD0と改善した場合も1ポイント改善とした．湖崎らの報告に準じて，ADスコアはA＋Dとして評価した5）．点眼剤変更前後でのADスコアの変化についてはKruskal-Wallistestによる一元配置分散分析，SPKの発現率や改善率の比較はc2検定にて解析し，眼圧値の変化についてはpairedt-testにて検定した．p＜0.05を有意水準とした．なお，眼圧はGoldmann圧平式眼圧計を用いて測定した．また，眼圧の測定時間は来院時間を統一し，同一時刻に測定するようにした．II結果2カ月間に当科緑内障外来を受診し，点眼加療中の患者499眼中143眼（28.7％）にSPKが発症していた．平均点眼数は1.83剤であり，点眼数が1剤での発症率は201眼中48眼で23.9％，2剤での発症率は188眼中53眼で28.2％，3剤での発症率は110眼中42眼で38.2％であった．1剤と2剤（p＝0.30）および2剤と3剤（p＝0.08）との間には有意差はみられなかったが，1剤と3剤（p＜0.01）との間で有意に発症率に差を認めた．また，このなかで糖尿病合併例は63眼あったが，糖尿病合併患者の点眼数が1剤での発症率は33眼中5眼で15.2％，2剤での発症率は15眼中6眼で40.0％，3剤での発症率は15眼中9眼で60.0％であった．糖尿病合併例では，1剤と2剤（p＝0.06）および2剤と3剤（p＝0.14）との間には有意差はみられなかったが，1剤と3剤（p＜0.01）との間で有意に発症率に差を認めた．糖尿病合併群と非糖尿病群との発症率の比較では，1剤の場合p＝0.19，2剤ではp＝0.29，3剤ではp＝0.06で両群の発症率に有意差はなかった．SPK発症例の内訳は，正常眼圧緑内障71眼（49.7％），狭義原発開放隅角緑内障58眼（40.6％），その他14眼（9.8％）（高眼圧症3眼，続発緑内障6眼，閉塞隅角緑内障3眼，発達緑内障2眼）であった．SPKは143眼中A1D1が84眼，A1D2が28眼，A2D1が17眼，A2D2が10眼，A2D3が1眼，A3D1が2眼，A3D2が1眼であった（図1）．変更後1カ月ではA0D0が53眼に増加，A1D1が69眼，A1D2が12眼，A2D1が3眼，A2D2が6眼，A2D3が0眼，A3D1が0眼，A3D2が0眼に減少した．変更後3カ月では，変更前に比べA0D0が80眼に増加，A1D1が43眼，A1D2が14眼，A2D1が2眼，A2D2が3眼，A2D3が0眼，A3D1が0眼，A3D2が1眼に減少した（表1）．ADスコアは，変更前2.52±0.73，変更後1カ月1.38±1.23，変更後3カ月1.03±1.27であり変更前に比べて，変更後1カ月，3カ月ともに有意に改善した（p＜0.001）（図2）．悪化は，変更後1カ月でA1D2へ2眼，A2D2へ5眼，3カ図1代表症例の角膜所見左：AD分類でA2D1．中：同A1D1．右：同A0D0．（113）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101125月でA1D2へ3眼，A2D2へ3眼であった．全体の改善率は，点眼変更後にADスコアで1ポイント以上改善したのは変更後1カ月で88眼（61.5％），変更後3カ月では107眼（74.8％）であった（表2）．このうち，SPK消失例は1カ月で57眼（39.9％），3カ月で79眼（55.2％）であった．また，ラタノプロストからの変更症例（38例64眼）の改善率をみると変更後1カ月でADスコアが1ポイント以上改善したのは38眼（59.4％），変更後3カ月では48眼（75.0％）であった．他剤からの変更症例（24例40眼）の改善率は変更後1カ月で24眼（60.0％），変更後3カ月では30眼（75.0％）であった．複数薬剤から単剤へ変更した症例（21例39眼）の改善率は，変更後1カ月で26眼（66.7％），変更後3カ月では29眼（74.4％）であった．①全体の改善率，②ラタノプロストからの変更による改善率，③他剤からの変更による改善率，④複数薬剤からの単剤変更の改善率の間には，c2検定にていずれも有意差はなかった（①と②：p＞0.70，②と③：p＞0.90，②と④：p＞0.10，③と④：p＞0.10）．眼圧に関しては，ラタノプロストからの変更症例では，平均値±標準偏差でみると変更前14.4±5.0mmHg，変更後1カ月14.4±5.8mmHg（p＝0.10），3カ月13.4±4.4mmHg（p＝0.66）であり有意差はみられなかった（図3）．他剤からの変更症例では，変更前13.1±3.2mmHg，変更後1カ月12.3±3.6mmHg（p＝0.38），3カ月11.9±3.6mmHg（p＝0.57）であり有意差はみられなかった（図4）．複数点眼から単剤へ変更した症例でも，変更前13.9±3.5mmHg，変更後1カ月12.5±3.6mmHg（p＝0.14），3カ月13.0±3.9mmHg（p＝0.28）であり有意差はみられなかった（図5）．III考按BACは有効な溶解補助剤であるが，一方で防腐剤としての作用を併せ持つ．一般に緑内障患者には高齢者が多く角膜上皮自体の再生予備能や涙液の基礎分泌が低い6）ことからBAC濃度が上昇しやすいと推測される．また，bブロッカーには眼表面麻酔作用があるため，涙液分泌低下によるドライアイを生じやすく7），BAC濃度が上昇しやすいと推測される．BACの家兎角膜上皮に対する実験ではBAC濃度依存的に角膜上皮の伸びが抑制されたが，通常量の0.05％であれば角膜上皮の伸びにはほとんど影響を及ぼさないものと表1変更後1カ月，3カ月のAD分類の変化（眼数）A0A1A2A3D00→53→80D184→69→4317→3→22→0→0D228→12→1410→6→31→0→1D31→0→0表2SPKの改善率（1ポイント以上の改善）変更後1カ月変更後3カ月全体（n＝143）61.5％（88眼）74.8％（107眼）ラタノプロストからの変更（n＝64）59.4％（38眼）75.0％（48眼）他剤からの変更（n＝40）60.0％（24眼）75.0％（30眼）複数薬剤から単剤変更（n＝39）66.7％（26眼）74.4％（29眼）0.05.010.015.020.025.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）14.4±5.014.4±5.813.4±4.4図3ラタノプロストからの変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝64）ADスコア2.52±0.731.38±1.231.03±1.270.000.501.001.502.002.503.003.504.00変更前変更後1カ月変更後3カ月図2ADスコアの推移変更後に角膜所見が改善している．Kruskal-Wallistestにて検定し，p＜0.001で有意の判定とした．平均スコア±標準偏差を示した．（n＝143）0.05.010.015.020.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）13.1±3.212.3±3.611.9±3.6図4他剤からの変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝40）0.05.010.015.020.0変更前変更後1カ月変更後3カ月眼圧（mmHg）13.9±3.512.5±3.613.0±3.9図5複数薬剤からトラボプロスト単剤変更症例の眼圧推移Pairedt-testにて検定し，p＜0.05で有意の判定とした．平均眼圧±標準偏差を示した．（n＝39）1126あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（114）考えられており8），市販の点眼薬のBAC含有量は安全な0.002～0.02％に調整されているものの，このように角膜上皮再生予備能の低下，涙液基礎分泌低下の状態に対して，点眼薬の長期連用，複数薬剤を併用することによりBAC濃度がさらに上昇し角膜障害を生じる可能性が考えられる．今回の筆者らの研究では，緑内障点眼加療中の患者499眼中143眼（28.7％）にSPKが発症していた．このうち，点眼数が1剤での発症率は22.7％，2剤での発症率は29.3％，3剤での発症率は38.2％であり，3剤になると1剤に比べて，よりSPKの発症率が高かった．日常診療で，臨床上問題ないと思われていた緑内障患者にも軽度（A1D1程度）ではあるが多数のSPKがみられ，点眼変更により角膜上皮障害が改善された．また，変更後1カ月の改善率は複数薬剤からの単剤変更症例で最も高く，変更後1カ月では66.7％であったが，これに関してはBAC総量が角膜上皮障害に影響を及ぼした可能性と複数薬剤そのものが影響を及ぼした可能性が考えられた．眼圧に関しては，ラタノプロスト点眼液からトラボプロスト点眼液への変更による臨床研究では，眼圧は下降もしくは同等との報告が多い9～11）．BACは界面活性剤であるため，薬剤の眼内移行を促進させる作用がある．そのためBAC非含有のトラボプロスト点眼液の眼圧下降効果への影響が懸念されたが，今回のラタノプロストからの変更症例では，変更前と比べ有意差はみられず，ほぼ同等であった．また，複数点眼から単剤へ変更した症例においても変更前と比べ，変更後1カ月および3カ月で有意差はみられなかった．点眼数の減少による眼圧上昇が懸念されたが，眼圧が上昇しなかった要因としてアドヒアランスの向上が考えられた．松本らは多剤併用患者の単剤切り替えによる眼圧下降効果は単剤切り替えがコンプライアンス向上に寄与したためと考察している12）が，今回の筆者らの結果も十分なインフォームド・コンセントにより薬剤による角膜上皮障害の可能性を理解し，BAC非含有製剤に切り替える必要性を患者が理解した結果かもしれない．安全面では，BAC非含有トラボプロスト点眼液はBACが含有されていないため，ヒト培養角膜細胞13），ヒト培養結膜細胞14），動物実験15）において安全性が報告されている．また，充血については，無作為に抽出した症例での比較ではトラボプロスト点眼液のほうがラタノプロスト点眼液より強いという報告9,10）がある一方で，切り替え試験では充血の程度は同等との報告16）がある．今回の臨床研究でも充血の悪化により投与中止した症例はなかった．以上からBAC含有点眼薬使用中のSPKの症例に対してはBAC非含有のトラボプロスト点眼液に点眼を変更することはSPKの改善に有効であると思われた．今回の研究は短期成績ではあるが，今後も長期的な経過観察が必要である．文献1）NovackGD,EvansR：Commsrciallyavailableocularhypotensiveproducts：Preservativeconcentration,stability,strage,andin-fileutilization.JGlaucoma10：483-486,20012）高橋奈美子，籏福みどり，西村朋子ほか：抗緑内障点眼薬の単剤あるいは2剤併用の長期投与による角膜障害の出現頻度．臨眼53：1199-1203,19993）小室青，横井則彦，木下茂：ラタノプロストによる角膜上皮障害．日眼会誌104：737-739,20004）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19945）湖.淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績．あたらしい眼科26：101-104,20096）近間泰一郎，内野佳代，久保玲子ほか：加齢と涙液分泌（シルマー試験）について．眼紀46：793-795,19957）東出朋巳：b遮断薬─副作用の薬理．あたらしい眼科25：775-782,20088）中村雅胤，山下哲司，西田輝夫ほか：塩化ベンザルコニウムの家兎角膜上皮に対する影響．日コレ誌35：238-241,19939）NetlandPA,LandryT，SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,200110）ParrishRK，PalmbergP，SheuWP：Acomparisonoflatanoprostbimatoprostandtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure：a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135：688-703,200311）KabackM,GeanonJ，KatzGetal：Ocularhypotensiveefficacyoftravoprostinpatientsunsuccessfullytreatedwithlatanoprost.CurrMedResOptin21：1341-1345,200412）松本宗明，木村貞美，洪里卓志ほか：多剤併用中の原発開放隅角緑内障患者におけるラタノプロストによる薬剤数の減少効果．臨眼56：426-428,200213）YeeRW，NereomEG，ZhaoXC：Comparisonoftherelativetoxicityoftravoprost0.004％withoutbenzalkoniumchlorideandlatanoprost0.005％inanimmortalizedhumancorneaepithelialcellculturesystem.AdvanceinTherapy23：511-518,200614）BaudouinC,RianchoL,WarnetJMetal：Invitrostudiesofantiglaucomatousprostaglandinanalogues：travoprostwithandwithoutbenzalkoniumchlorideandpreservedlatanoprost.InvestOphthalmolVisSci48：4123-4128,200715）KahookMY,NoeckerRJ：ComparisonofcornealandconjunctivalchangeafterdosingoftravoprostpreservedwithsofZia,latanoprostwith0.02％benzalkoniumchloride,andpreservative-freeartificialtears.Cornea27：339-343,200816）KumarRS,IstiantoroVW，HohSTetal：Efficacyandsafetyofasystematicswitchfromlatanoprosttotravoprostinpatientswithglaucoma.JGlaucoma16：606-609,2007
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2010年8月31日 火曜日緑内障患者におけるブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼への切り替え効果の検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）1119《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1119.1121，2010cはじめに日本国内で使用可能な炭酸脱水酵素阻害薬の点眼薬は，1999年に承認されたドルゾラミドと2002年に承認されたブリンゾラミドがある．ブリンゾラミドの承認後，ドルゾラミドからブリンゾラミドへの変更による眼圧下降効果について多くの報告1.7）が行われた．過去に当院にても秦ら1）がドルゾラミド3回点眼からブリンゾラミド2回点眼へ変更し，ブリンゾラミド2回点眼は，ドルゾラミド3回点眼に比べてさらなる眼圧下降効果が認められ，有効であることを報告した．今回，筆者らは改めて炭酸脱水酵素阻害薬切り替えによる眼圧への影響を検討するため，ブリンゾラミド2回点眼にて治療中の緑内障患者を対象に，ブリンゾラミド2回点眼継続群とドルゾラミド3回点眼変更群を比較検討した．〔別刷請求先〕丸山貴大：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：TakahiroMaruyama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriHospital,7-5-23Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN緑内障患者におけるブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼への切り替え効果の検討丸山貴大渡辺博木村正彦権田恭広松本直杤久保哲男東邦大学医療センター大森病院眼科EvaluationofSwitchingfromBrinzolamideTwiceDailytoDorzolamideThriceDailyforGlaucomaTakahiroMaruyama,HiroshiWatanabe,MasahikoKimura,YasuhiroGonda,TadashiMatsumotoandTetsuoTochikuboDepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOmoriHospital目的：炭酸脱水酵素阻害薬ブリンゾラミド2回点眼中の緑内障患者において，ブリンゾラミド2回点眼を継続した場合と，炭酸脱水酵素阻害薬ドルゾラミド3回点眼に切り替えた場合の眼圧下降効果を検討した．対象および方法：ブリンゾラミド2回点眼中の緑内障患者46例92眼において，基礎薬剤は継続し，ブリンゾラミド2回点眼を継続した場合と，ドルゾラミド3回点眼に切り替えた場合の3カ月後の眼圧を検討した．結果：ブリンゾラミド2回点眼継続群の開始前，3カ月後の眼圧平均値の変化はなかった．一方，ドルゾラミド3回点眼へ切り替えた群の平均眼圧は16.6±4.2mmHgで，3カ月後の眼圧は15.9±4.0mmHgと有意に下降した（p＜0.05）．結論：ブリンゾラミド2回点眼使用中の緑内障患者において，ドルゾラミド3回点眼への切り替えにより，さらなる眼圧下降効果が認められた．Purpose：Weevaluatedtheeffectonglaucomaofbrinzolamidetwicedailyandofdorzolamidethricedaily,switchedfrombrinzolamidetwicedaily.CasesandMethod：Subjectsofthiscomprised92eyesof46patientswhohadbeenreceivingothermedications,andbrinzolamidetwicedaily.The92eyesweredividedintotwogroups：onegroupswitchedtodorzolamidethricedailyfrombrinzolamidetwicedaily；theothergroupcontinuedbrinzolamidetwicedaily.Bothgroupscontinuedtheirotherpreviousmedications.Intraocularpressure（IOP）wasmonitoredfor3months.Results：NoIOPdifferenceswereobservedinthebrinzolamidetwicedailygroup.Inthedorzolamidethricedailygroup,ontheotherhand,IOPatthestartofthestudyaveraged16.6±4.2mmHgandduring3monthsafterthestartofthestudyaveraged15.9±4.0mmHg.At3monthsafterswitching,IOPhaddecreased（p＜0.05）.Conclusion：Switchingfrombrinzolamidetwicedailytodorzolamidethricedailyhasremarkableocularhypotensiveeffect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1119.1121,2010〕Keywords：ドルゾラミド，ブリンゾラミド，炭酸脱水酵素阻害薬，眼圧下降率，眼圧下降効果．brinzolamide,dorzolamide,carbonicanhydraseinhibitor,intraocularpressurereductionrates,ocularhypotensiveeffect.1120あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（108）I対象および方法対象は東邦大学医療センター大森病院眼科外来でブリンゾラミド2回点眼にて治療中の緑内障患者46例92眼で，男女比は46眼：46眼，平均年齢は69±12.4歳（40.88歳）であった．92眼のうち，開放隅角緑内障58眼，正常眼圧緑内障18眼，閉塞隅角緑内障12眼，続発緑内障4眼であった．基礎点眼薬は切り替え前1カ月から，および試験期間3カ月間は変更禁止，継続とし，1％ブリンゾラミド2回点眼の患者を無作為にブリンゾラミド2回点眼継続群と，ウォッシュアウト期間なしに，ブリンゾラミドを中止し，1％ドルゾラミド3回点眼に変更する群に割り付けた．エントリー時基礎薬剤の点眼薬数の平均は2.8±0.9剤であった．ベースラインを両群間で比較すると，ブリンゾラミド継続群のベースライン眼圧は15.3±2.8mmHg，男女比は14：11，平均年齢は68.9±12歳，病型は開放隅角緑内障32眼，正常眼圧緑内障8眼，閉塞隅角緑内障8眼，続発緑内障2眼，平均点眼薬数は1.76であった．手術既往は線維柱帯切除術1眼，線維柱帯切開術1眼，白内障手術3眼，線維柱帯切除術および白内障手術4眼，suturecanalizationおよび白内障手術2眼であった．対して，ドルゾラミドに変更群のベースライン眼圧は16.6±4.2mmHg，男女比は9：12，平均年齢は69.3±13歳，病型は開放隅角緑内障26眼，正常眼圧緑内障10眼，閉塞隅角緑内障4眼，続発緑内障2眼，平均点眼薬数は1.81であった．手術既往は白内障手術5眼，線維柱帯切除術および白内障手術5眼，suturecanalizationおよび白内障手術3眼であった．なお，白内障手術はすべて超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．眼圧はほぼ同時刻（午前10時±1時間）にCanon社製非接触眼圧計T-3にて測定した．各群の変更前後の眼圧を比較した．期間は2008年1月から7月までで，点眼薬の変更時と変更3カ月後までの平均眼圧下降値と平均眼圧下降率を両群間で比較した．本研究は目標症例数を各群30例，計60例と定め，無作為化で検討を行ったが，期間終了までに目標症例数に達することができなかったことから，試験期間内で終了できた症例で検討を行ったために，症例数にばらつきが認められた．また，両眼および片眼ブリンゾラミドどちらでも対象症例としたが，結果的に両眼ブリンゾラミドのみが組み入れられた．数値は平均値±標準偏差で表記した．検定は各群内の眼圧変動の比較は対応のある2標本t検定を使用し，両群間の眼圧下降量の比較検定は対応のない2標本t検定を実施した．統計上の有意水準は5％とした．本研究は倫理委員会の承認を得，患者に対しては本研究の目的を説明し，インフォームド・コンセントを書面にて得た．II結果ブリンゾラミド2回点眼継続患者25例50眼のベースライン眼圧は15.3±2.8mmHgで，3カ月後の眼圧は15.2±3.4mmHgとほぼ変化はなかった（NS）．一方，ドルゾラミド3回点眼へ切り替えた21例42眼のベースライン眼圧は16.6±4.2mmHgで，3カ月後の眼圧は15.9±4.0mmHgと眼圧は有意に下降した（p＜0.05）（図1）．平均眼圧下降幅はブリンゾラミドで0.1±2.9mmHg，ドルゾラミドで0.8±2.1mmHgであった（図2）．平均眼圧下降率はブリンゾラミドで0.4±16.9％，ドルゾラミドで3.7±12.5％であった（図3）．また両群とも試験期間を通して，副作用の報告はなかった．ドルゾラミド3回点眼への切り替えによる脱落もなく，両群とも試験期間を通して中止症例はなかった．NSブリンゾラミド2回点眼継続ドルゾラミド3回点眼切り替え眼圧下降率（％）0－5－10－15－20図3平均眼圧下降率NSブリンゾラミド2回点眼継続ドルゾラミド3回点眼切り替え眼圧下降幅（mmHg）0－0.5－1.0－1.5－2.0－2.5－3.0－3.5図2平均眼圧下降幅252015105ベースライン眼圧（mmHg）3カ月：ブリンゾラミド2回点眼継続：ドルゾラミド3回点眼に切り替え16.6±4.215.3±2.815.9±4.015.2±3.4＊＊p＜0.05（pairedt-test）Mean±SD図1眼圧推移（109）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101121III考按これまでに，ドルゾラミド3回点眼とブリンゾラミド2回点眼の変更による眼圧下降効果について多くの報告1.7）が行われてきた．おもにドルゾラミドからブリンゾラミドに変更した際の報告であり，眼圧は下降1,7）または変化なし2.6）とほぼ同等の効果があると報告されている．今回，ブリンゾラミド2回点眼をドルゾラミド3回点眼へ変更することによりさらなる眼圧下降が認められた．井上ら8）は1％ブリンゾラミド2回点眼を使用中の患者において，1％ブリンゾラミド点眼薬を3回点眼に増量あるいは1％ドルゾラミド3回点眼に変更することにより，有意に眼圧下降を示し，また1％ブリンゾラミド3回点眼と1％ドルゾラミド3回点眼には同等の効果を有すると報告している．今回の結果はこの結果と一致すると考えられ，ブリンゾラミド2回点眼で眼圧下降が認められない症例に対して，同系統であるドルゾラミド3回点眼への変更は，選択肢としても考慮可能である．しかし今回，炭酸脱水酵素阻害薬同士の変更であったが，治療に対して，前向きとなりコンプライアンスが改善したため，眼圧が下降した可能性もある．長期に点眼治療が行われる慢性緑内障では，点眼薬の怠薬が生じやすい．また点眼薬数も多く，コンプライアンスの低下している場合がある．ブリンゾラミド2回点眼からドルゾラミド3回点眼に変更することはコンプライアンスの低下につながる可能性もあるが，同じ点眼薬を長期的に使うことが多くなりやすい慢性緑内障の患者に服薬意識の向上をもたらし，コンプライアンスの向上につながり，同系統でも点眼薬を変更してみる価値はあると考えられた．文献1）秦桂子，田中康一郎，杤久保哲男：1％ドルゾラミドから1％ブリンゾラミドへの切り替えにおける眼圧効果．あたらしい眼科23：681-683,20062）SallK：Theefficacyandsafetyofbrinzolamide1％ophthalmicsuspension（Azopt）asaprimarytherapyinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.BrinzolamidePrimaryTherapyStudyGroup.SurvOphthalmol44：155-162,20003）SilverLH：Clinicalefficacyandsafetyofbrinzolamide（AzoptTM）,anewtopicalcarbonicanhydraseinhibitorforprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol126：400-408,19984）SeongGJ,LeeSC,LeeJHetal：Comparisonsofintraocular-pressure-loweringefficacyandsideeffectsof2％dorzolamideand1％brinzolamide.Ophthalmologica215：188-191,20015）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較─切り替え試験．臨眼58：205-209,20046）久保田みゆき，原岳，久保田俊介ほか：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え試験後の眼圧下降効果の比較．臨眼58：301-303,20047）今井浩二郎，森和彦，池田陽子ほか：2種の炭酸脱水酵素阻害点眼薬の相互切り替えにおける眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科22：987-990,20058）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：ブリンゾラミド2回点眼からブリンゾラミド，ドルゾラミド3回点眼への変更による眼圧下降効果．臨眼63：63-67,2009＊＊＊
タフルプロスト点眼液の緑内障患者脈絡膜血流への影響の検討
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（103）1115《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1115.1118，2010cはじめに今日の緑内障薬物治療において，強力な眼圧下降を有し，全身的な副作用が少ないプロスタグランジン系眼圧下降薬が治療の中心となっている1）．タフルプロスト点眼液は，わが国において2008年12月に発売されたプロスタノイドFP受容体に対して高い親和性を示す新しいプロスタグランジン系眼圧下降薬である2）．緑内障治療において，眼圧下降が最も重要であることは周知のとおりであるが，眼圧下降が十分であるにもかかわらず，視野障害が進行する症例が存在する．眼圧以外の緑内障性視神経障害進行因子の一つとして眼循環障害が示唆されている．緑内障患者において眼循環が障害されているという報告3,4）や，Ca（カルシウム）拮抗薬であるニルバジピンを投与すると，プラセボ群に比べ，眼循環が有意に改善され，視野のMDスロープが緩やかであったという報告もある5）．タフルプロストは強力な眼圧下降作用6,7）に加え，動物において眼循環を増加させることが報告されている8,9）．しかしながら，緑内障患者における眼血流動態への影響は明らか〔別刷請求先〕石垣純子：〒462-0825名古屋市北区大曽根三丁目15-68眼科三宅病院Reprintrequests：JunkoIshigaki,M.D.,MiyakeEyeHospital,3-15-68Ozone,Kita-ku,Nagoya-city462-0825,JAPANタフルプロスト点眼液の緑内障患者脈絡膜血流への影響の検討石垣純子＊1三宅三平＊1張野正誉＊2三宅謙作＊1＊1眼科三宅病院＊2淀川キリスト教病院EffectofTafluprostonChoroidalBloodFlowinGlaucomaJunkoIshigaki1）,SampeiMiyake1）,SeiyoHarino2）andKensakuMiyake1）1）MiyakeEyeHospital,2）YodogawaChristianHospital目的：原発開放隅角緑内障患者を対象として，タフルプロスト点眼液の眼血流への影響をlaserDopplerflowmetry（LDF）により検討した．対象および方法：新規に緑内障治療開始または4週間以上緑内障治療薬未使用であった原発開放隅角緑内障12例20眼を対象とした．年齢は53.3±15.0歳（平均±標準偏差）であった．タフルプロスト点眼前に，眼圧，血圧，脈拍およびLDFによる黄斑部の脈絡膜血流量を測定した．タフルプロストは1日1回8週間点眼し，点眼前後の眼圧，眼血流，血圧，脈拍および眼灌流圧を比較した．結果：眼圧は点眼前に比べ有意に低下した．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の脈絡膜血流量は，117.8±9.7％および123.5±13.3％であり点眼前に比べ有意に増加した．結論：タフルプロスト点眼により緑内障患者において脈絡膜微小循環が増加することが示唆された．Purpose：Weevaluatedtheeffectoftafluprostonocularbloodflowinglaucomapatients,usinglaserDopplerflowmetry（LDF）.SubjectsandMethods：Recruitedforthisstudywere20eyesof12primaryopen-angleglaucomapatientsbeingnewlytreatedorhavingbeenuntreatedformorethan4weeks.Agewas53.3±15.0years（mean±SEM）.Beforetafluprostinstillation,wemeasuredintraocularpressure（IOP）,brachialarterybloodpressureandpulserate.Wealsomeasuredchoroidalmicrocirculationinthefovea,usingLDF.Tafluprostwasinstilledoncedailyfor8weeks.WecomparedIOP,ocularbloodflow,brachialarterybloodpressure,pulserateandocularperfusionpressurebeforeandaftertafluprosttreatment.Results：TreatmentwithtafluprostresultedinasignificantdecreaseinIOP.Choroidalbloodflownormalizedtobaselineshowedsignificantincreaseat4and8weeksaftertreatment（117.8±9.7％and123.5±13.3％,respectively）.Conclusion：Tafluprostmayincreasechoroidalmicrocirculationinglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1115.1118,2010〕Keywords：タフルプロスト，緑内障，眼血流，脈絡膜，laserDopplerflowmetry（LDF）．tafluprost,glaucoma,ocularbloodflow,choroid,laserDopplerflowmetry（LDF）.1116あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（104）となっていない．今回筆者らは，緑内障患者を対象として，タフルプロスト点眼前後の中心窩脈絡膜微小循環をlaserDopplerflowmetry（LDF）を用いて検討した．I対象および方法対象は新規に緑内障治療開始，もしくは4週間以上緑内障治療薬未使用であった原発開放隅角緑内障（広義）12例20眼（男性5例10眼，女性7例10眼）である．症例の内訳は，原発開放隅角緑内障（狭義）1例2眼，正常眼圧緑内障11例18眼であった．年齢は53.3±15.0歳（平均±標準偏差）（37～77歳），等価球面度数は.3.9±3.4D（.9.75～＋0.25D）であった．喫煙者，眼血流測定が不可能な症例（眼振，固視不良，散瞳不良，高度白内障など），研究開始前6カ月以内に内眼手術，レーザー手術の既往があるもの，研究期間中に血流動態に影響を与える薬剤（降圧薬，利尿薬，抗血小板凝集薬，高脂血症治療薬，血栓溶解剤，心疾患治療薬，動脈硬化治療薬，糖尿病治療薬，末梢循環改善薬など）の追加，変更，中止が必要な症例は除外した．本研究は，医療法人湘山会眼科三宅病院倫理審査委員会の承認を受け，事前に自由意志に基づく文書による同意を得たうえで実施した．検査初日（点眼前）に，眼圧（Goldmann圧平眼圧計），上腕動脈血圧（自動血圧計），脈拍および眼血流を測定した．点眼前，点眼4週後および8週後の検査は午前のほぼ同時刻に実施した．点眼4週後および8週後の各検査は，点眼2～5時間後であった．眼圧測定および眼血流測定は研究期間中を通じ同一検者が実施した．タフルプロスト点眼液（タプロスR点眼液0.0015％，参天製薬，大阪）は1日1回朝点眼した．眼血流はLDF（OculixSarl,Arbaz,Switzerland）にて測定した．LDFはレーザー光を組織に照射し，組織中を移動する赤血球にあたってランダムに反射してきた光を解析することで毛細血管の相対的組織血流量を測定できる機械であり，その測定の原理，方法は既報のごとくである10,11）．0.5％トロピカミド/0.5％フェニレフリン点眼液（ミドリンPR点眼液0.4％，参天製薬，大阪）を用いて散瞳させ，LDFにて670nm，40μWのダイオードレーザーを中心窩150μmの範囲に照射した．組織中を流れる赤血球にあたって反射したレーザー光を光電子倍増管で感知し，血流解析装置を通して得た中心窩脈絡膜毛細血管板のFlow（血流量），Velocity（平均血流速度）およびVolume（組織中を移動する赤血球数）をコンピュータに連続的に記録した．なお，これらのパラメータの間には，Flow＝constant（比例定数）×Velocity×Volumeの関係があることが報告されている12）．血流測定中の固視はLDFが組み込まれた眼底カメラにて確認し，各パラメータは3回測定分の平均値を採用した．点眼前後の眼圧，収縮期血圧，拡張期血圧，眼灌流圧（2/3平均血圧.眼圧），脈拍，血流パラメータについて，反復測定一元配置分散分析（repeatedANOVA）およびDunnett多重比較検定にて検討した．平均血圧は拡張期血圧＋1/3（収縮期血圧.拡張期血圧）にて算出した．危険率5％未満を統計学的有意とした．なお，LDFの血流パラメータは相対値であるため，各症例について点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の変化量を算出した．II結果本測定法における中心窩脈絡膜Flow，VelocityおよびVolumeの変動係数は，それぞれ7.3％，8.9％および12.5％であった．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の中心窩脈絡膜Flowは，117.8±9.7％および123.5±13.3％であり点眼前に比し有意に増加した（p＜0.001）（図1，表1）．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のVelocityは105.6±10.5％および105.6±14.1％であり，点眼前値と比較し有意な変化はなかった（表1）．点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のVolumeは118.1±27.1％および119.4±20.8％と点眼前に比し有意な増加を認めた（p＜0.05,p＜0.05）（表1）．眼圧は点眼前，点眼4週後および8週後はそれぞれ，16.5±1.9mmHg，14.5±2.1mmHgおよび14.1±2.8mmHgであり，投与前に比べ有意な眼圧下降が認められた（p＜0.01）表1タフルプロスト点眼による中心窩脈絡膜Flow，Velocity，Volumeの推移4週8週Flow（％）117.8±9.7＊＊＊123.5±13.3＊＊＊Velocity（％）105.6±10.5105.6±14.1Volume（％）118.1±27.1＊119.4±20.8＊点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後の中心窩脈絡膜Flow，Velocity，Volumeを算出した．平均±標準偏差．＊p＜0.05,＊＊＊p＜0.001．901001101201301400週4週8週Flow（眼血流量）（%）＊＊＊＊＊＊図1タフルプロスト点眼による中心窩脈絡膜Flow（血流量）の推移点眼前の値を100％とした点眼4週後および8週後のFlowは点眼前に比べ有意に増加した（p＜0.001）．平均±標準偏差．＊＊＊p＜0.001．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101117（図2）．点眼4週後および8週後の点眼前からの眼圧変化値はそれぞれ1.9±2.0mmHgおよび2.2±2.3mmHg，眼圧変化率はそれぞれ11.1±11.6％および13.5±13.7％であった．収縮期血圧，拡張期血圧および脈拍は点眼前後で有意な変化はなかった．眼灌流圧は，点眼前，点眼4週後および8週後はそれぞれ，43.6±7.5mmHg，45.9±7.1mmHgおよび45.8±7.2mmHgであり，点眼前に比べ有意な変化はなかった（表2）．III考察本研究においてタフルプロストの点眼により，4週後および8週後において有意なFlowおよびVolumeの増加が認められた．Velocityについては，有意な変化を認めなかった．本研究では，LDFを用い，中心窩の脈絡膜微小循環を検討した．LDFは測定面積が直径150μmと小さいため，固視が最も良好な中心窩での測定を実施した．中心窩には網膜血管がないため，網膜循環の影響を回避してその下の脈絡膜循環を測定できることがわかっている13）．緑内障の本質が進行性の視神経障害であることを考えれば，緑内障に関わる眼循環測定の対象として，視神経，視神経乳頭およびその周辺組織が最も重要であると考えられるが，脈絡膜循環においても緑内障患者で障害されているという報告がある14,15）ことから，緑内障患者において脈絡膜微小循環の改善を示唆した本研究は臨床的に意義があると考える．プロスタグランジン系眼圧下降薬の緑内障患者への眼血流への影響については，眼循環が改善した16,17），あるいは不変であった18,19）との報告があり意見の一致はみていない．またLDFでプロスタグランジン系眼圧下降薬の眼血流への影響を評価したものはない．タフルプロスト点眼が眼循環に及ぼす影響については，動物実験による報告がある．Izumiら8）は，ネコにおいて，タフルプロスト点眼後明らかな網膜循環の増加があったと報告している．石田9）は，有色家兎において乳頭微小循環はタフルプロスト点眼28日後，点眼前に比べ明らかに増加したことを報告している．今回の検討結果は，これら過去の報告を支持するものと考えられる．プロスタグランジン系眼圧下降薬が眼循環を増加させる機序については，不明な点も多いものの，プロスタグランジンF2aやラタノプロストがウサギおとがい下静脈を弛緩させる20）という報告や，ラタノプロストがウサギ毛様体動脈を弛緩させるとの報告がある21）．また，タフルプロストは容量依存性カルシウムチャネルを通した細胞外カルシウム流入を阻害することにより，ウサギ毛様体動脈平滑筋を弛緩させるとの報告がある22）．脈絡膜微小循環について検討した本研究では，FlowおよびVolumeはタフルプロスト点眼前に比べ120％程度顕著に増加したのに対し，Velocityの増加量は105％程度とわずかであった．一方，網膜主幹動脈について検討したIzumiら8）はタフルプロスト点眼後，FlowおよびVelocityは有意に増加し，Diameterには影響がなかったと報告している．以上のことから，タフルプロストの眼血流への作用として，脈絡膜微小循環においては血管を拡張して血流量を増加させ（速度には影響なし），太い血管である網膜主幹動脈においては血流速度を上昇させる（血管径には影響なし）可能性が考えられる．また，全身循環パラメータに顕著な変化が認められないことから，タフルプロストによる眼血流増加は全身血圧の影響を受けたものではないと考えられる．眼血流が増加する機序としては，薬剤の血管拡張作用のほか，眼圧低下による眼灌流圧上昇のための血流量増加があげられる．前者は薬剤の直接作用，後者は間接作用と考えられる．タフルプロスト点眼後，眼灌流圧への作用はないことから，眼血管系への直接作用により眼血流増加を示したものと考えられた．タフルプロストの点眼により，4週後から有意な眼圧下降を示した．4週後および8週後の眼圧下降率はそれぞれ11.1±11.6％，13.5±13.7％であり，桑山らの報告27.6±9.6％7）と比較して低い．一因として，点眼前の平均眼圧が，桑山らの報告が23.8±2.3mmHgであったのに対し，本研究では16.5±1.9mmHgと低値であることが考えられる．対象患者について，桑山らの報告が原発開放隅角緑内障（狭義）または高眼圧症であったのに対し，本研究では対象20眼中，原表2タフルプロスト点眼前後の収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍，眼灌流圧の推移0週4週8週収縮期血圧（mmHg）120.3±12.3120.3±15.0120.1±13.9拡張期血圧（mmHg）74.1±11.774.0±12.772.6±12.9脈拍（回/分）65.3±5.666.0±7.865.3±6.2眼灌流圧（mmHg）43.6±7.545.9±7.145.8±7.2収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍および眼灌流圧いずれも点眼前後で有意な変化はなかった．1012141618200週4週8週眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊図2タフルプロスト点眼による眼圧推移タフルプロストの点眼4週後および8週後において点眼前値からの有意な眼圧下降を示した．平均±標準偏差．＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001．1118あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（106）発開放隅角緑内障（狭義）2眼，正常眼圧緑内障18眼であった．また本研究の眼圧は，点眼2.5時間後に測定したが，同じプロスタグランジン系眼圧下降薬のラタノプロストの眼圧が最低値（ピーク時眼圧）となるのは点眼8時間後であり23），タフルプロストも同時間帯にピーク時眼圧が得られると考えられることから，眼圧測定時間が変われば，さらなる眼圧下降が得られる可能性はある．今回の検討結果から，タフルプロスト点眼により緑内障患者において眼圧下降とともに脈絡膜微小循環が増加することが示唆された．基剤の関与の有無および測定部位別の詳細な検討を含め，今後多数例を対象とした長期的な検討が必要である．なお，本研究において，筆者らは，タフルプロスト点眼液の製造販売会社などとの間に利害関係はないことを明記する．文献1）相良健：緑内障の治療・薬物治療．あたらしい眼科25（臨増）：142-144,20082）TakagiY,NakajimaT,ShimazakiAetal：PharmacologicalcharacteristicsofAFP-168（tafluprost）,anewprostanoidFPreceptoragonist,asanocularhypotensivedrug.ExpEyeRes78：767-776,20043）FlammerJ,OrgulS,CostaVPetal：Theimpactofocularbloodflowinglaucoma.ProgRetinEyeRes21：359-393,20024）遠藤要子，伊藤典彦，榮木尚子ほか：正常眼圧緑内障の傍網膜中心窩毛細血管血流速度．あたらしい眼科25：865-867,20085）KosekiN,AraieM,TomidokoroAetal：Aplacebo-controlled3-yearstudyofacalciumblockeronvisualfieldandocularcirculationinglaucomawithlow-normalpressure.Ophthalmology115：2049-2057,20086）NakajimaT,MatsugiT,GotoWetal：NewfluoroprostaglandinF（2alpha）derivativeswithprostanoidFP-receptoragonisticactivityaspotentocular-hypotensiveagents.BiolPharmBull26：1691-1695,20037）桑山泰明，米虫節夫：0.0015％DE-085（タフルプロスト）の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.005％ラタノプロストとの第III相検証的試験．あたらしい眼科25：1595-1602,20088）IzumiN,NagaokaT,SatoEetal：Short-termeffectsoftopicaltafluprostonretinalbloodflowincats.JOculPharmacolTher24：521-526,20089）石田成弘：プロスタグランジン関連薬─基礎─．眼薬理22：27-30,200810）北西久仁子，張野正誉：LaserDopplerFlowmetry.NEWMOOK眼科7，眼循環（吉田晃敏編），p60-64，金原出版，200411）RivaCE,CranstounSD,GrunwaldJEetal：Choroidalbloodflowinthefovealregionofthehumanocularfundus.InvestOphthalmolVisSci35：4273-4281,199412）RivaCE：BasicprinciplesoflaserDopplerflowmetryandapplicationtotheocularcirculation.IntOphthalmol23：183-189,200113）吉田晃敏，長岡泰司：Flowmeter─視神経・脈絡膜─．NEWMOOK眼科7，眼循環（吉田晃敏編），p74-77，金原出版，200414）DuijmHF,vandenBergTJ,GreveEL：Choroidalhaemodynamicsinglaucoma.BrJOphthalmol81：735-742,199715）YamazakiS,InoueY,YoshikawaK：Peripapillaryfluoresceinangiographicfindingsinprimaryopenangleglaucoma.BrJOphthalmol80：812-817,199616）GherghelD,HoskingSL,CunliffeIAetal：First-linetherapywithlatanoprost0.005％resultsinimprovedocularcirculationinnewlydiagnosedprimaryopen-angleglaucomapatients：aprospective,6-month,open-labelstudy.Eye（Lond）22：363-369,200817）AlagozG,GurelK,BayerAetal：Acomparativestudyofbimatoprostandtravoprost：effectonintraocularpressureandocularcirculationinnewlydiagnosedglaucomapatients.Ophthalmologica222：88-95,200818）KozOG,OzsoyA,YarangumeliAetal：Comparisonoftheeffectsoftravoprost,latanoprostandbimatoprostonocularcirculation：a6-monthclinicaltrial.ActaOphthalmolScand85：838-843,200719）ZeitzO,MatthiessenET,ReussJetal：Effectsofglaucomadrugsonocularhemodynamicsinnormaltensionglaucoma：arandomizedtrialcomparingbimatoprostandlatanoprostwithdorzolamide.BMCOphthalmol5：6,200520）AstinM,StjernschantzJ：MechanismofprostaglandinE2-,F2alpha-andlatanoprostacid-inducedrelaxationofsubmentalveins.EurJPharmacol340：195-201,199721）IshikawaH,YoshitomiT,MashimoKetal：Pharmacologicaleffectsoflatanoprost,prostaglandinE2,andF2alphaonisolatedrabbitciliaryartery.GraefesArchClinExpOphthalmol240：120-125,200222）DongY,WatabeH,SuGetal：Relaxingeffectandmechanismoftafluprostonisolatedrabbitciliaryarteries.ExpEyeRes87：251-256,200823）三嶋弘，保手浜靖之：健常人におけるPhXA41（ラタノプロスト）点眼液単回点眼の影響─臨床第I相試験─．基礎と臨床29：4071-4084,1995＊＊＊
ラタノプロスト点眼薬へのレボブノロール点眼追加療法
2010年8月31日 火曜日1112（10あ0）たらしい眼科Vol.27，No.8，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1112.1114，2010cはじめにラタノプロスト点眼薬は，緑内障点眼薬のなかで眼圧下降効果の点で第一選択薬になることが多い1,2）．しかし，眼圧下降が不十分なために2剤併用療法が必要となることがあり，アドヒアランスの点からは1日1回の点眼薬の追加が望ましい．過去に井上ら3）はレボブノロール点眼薬がゲル化剤添加チモロール点眼薬と比べ，眼圧下降効果は同等で，使用感ではより好まれる傾向にあることを報告した．これまでプロスタグランジン関連点眼薬への追加併用2剤目としてのb遮断薬の眼圧下降効果については数多く報告がある4～8）が，ラタノプロスト点眼薬へのレボブノロール点眼薬の追加効果を検討した報告はない．今回，ラタノプロスト点眼薬を単剤で使用中の症例に2剤目としてレボブノロールを追加投与した際の眼圧下降効果を前向きに検討した．I対象および方法2009年1月～11月までの間に，井上眼科病院でラタノプロスト点眼薬を単剤で3カ月以上使用した結果，目標眼圧に達しない緑内障患者に0.5％レボブノロール点眼薬（1日1回朝点眼）の追加を勧め，同意の得られた連続した症例19例19眼を対象とした．既往歴に喘息や心疾患のある患者は除外した．平均年齢は61.8±14.1歳（平均±標準偏差）（21～82歳），性別は男性6例，女性13例であった．緑内障病〔別刷請求先〕森山涼：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：RyoMoriyama,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPANラタノプロスト点眼薬へのレボブノロール点眼追加療法森山涼＊1野口圭＊1河本ひろ美＊1塩川美菜子＊1井上賢治＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科OcularHypotensiveEffectofLevobunololSolutionAddedtoLatanoprostRyoMoriyama1）,KeiNoguchi1）,HiromiKoumoto1）,MinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita1）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterラタノプロスト点眼薬を単剤で使用中の原発開放隅角緑内障患者19例19眼に対して0.5％レボブノロール追加投与を行い，3カ月間の眼圧下降効果および副作用を前向きに調査した．レボブノロール追加投与時の平均眼圧は17.0±3.2mmHg，追加投与3カ月後14.3±2.3mmHgで投与前に比べ有意に下降した（p＜0.0001）．追加投与3カ月間の平均眼圧下降幅は1.7～2.9mmHg，平均眼圧下降率は10.1～16.0％であった．副作用は2例に出現し，異物感1例，頭痛1例であった．レボブノロール点眼薬はラタノプロスト点眼薬に追加投与した際，過去に報告されている他のb遮断薬追加投与とほぼ同等の眼圧下降が得られた．また，安全性においても重大な副作用を認めなかった．In19patientswithprimaryopen-angleglaucomawhowerebeingtreatedwithlatanoprostsolution,levobunololwasadministeredasasecondtherapy,toinvestigateadditiveocularhypotensiveeffects.Intraocularpressure（IOP）,IOPreduction,IOPreductionrateandsideeffectswereprospectivelycheckedmonthlyfor3months.At3monthafteraddictivetherapythemeanIOPhaddecreasedsignificantly,from17.0±3.2mmHgbeforeadditionto14.3±2.3mmHg（p＜0.0001）.ThemeanIOPreductionwas1.7～2.9mmHg,andthemeanIOPreductionratewas10.1～16.0％,Therewerenoserioussideeffects,includingforeign-bodysensationandheadache.Asasecondtherapyinadditiontolatanoprostsolution,levobunololiseffectiveforIOPreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1112.1114,2010〕Keywords：塩酸レボブノロール点眼薬，ラタノプロスト点眼薬，眼圧下降効果，副作用．levobunolol,prostaglandin-relatedsolution,ocularhypotensiveeffects,sideeffect.（101）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101113型の内訳は原発開放隅角緑内障13眼，正常眼圧緑内障6眼であった．眼圧は，レボブノロール追加投与時，追加1カ月後，3カ月後にGoldmann圧平眼圧計を用いて，患者ごとに同一の検者がほぼ同時刻に測定した．両眼に投与した症例では追加投与時に眼圧の高いほうの眼を，眼圧が同値の場合は右眼を対象眼とした．追加投与前後の眼圧はANOVA（analysisofvariance,分散分析）を用いて比較した．追加投与後の眼圧下降幅および下降率を算出し，それぞれ1カ月後，3カ月後の間で対応のあるt検定を用いて比較した．有意水準（危険率）はp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果眼圧はレボブノロール追加時には17.0±3.2mmHg（19眼），追加1カ月後は15.3±3.7mmHg（18眼），3カ月後は14.3±2.3mmHg（17眼）であった（図1）．追加1カ月後，3カ月後でそれぞれ投与前に比べ有意に下降していた（p＜0.0001,Bonferroni/Dunn）．眼圧下降幅は追加1カ月後1.7±2.4mmHg，3カ月後2.9±2.0mmHgで，追加1カ月後，3カ月後の眼圧下降幅には差はなかった（p＝0.2）．眼圧下降率は追加1カ月後10.1±12.3％，3カ月後16.0±9.9％で，追加1カ月後，3カ月後の眼圧下降率には差はなかった（p＝0.2）．副作用は19例中2例（10.5％）に出現し，異物感1例，頭痛1例であった．うち，異物感を訴えた1例は角膜所見には異常を認めなかったが，追加投与後1カ月の時点で患者の申し出により中止となった．頭痛を訴えた1例は，経過中に症状が軽快し，投与継続が可能であった．III考按プロスタグランジン関連点眼薬への追加併用2剤目としてのb遮断薬の眼圧下降効果についてはこれまでに数多くの報告がある4～8）．b遮断点眼薬のラタノプロストへの追加効果について，水谷ら4）はラタノプロスト点眼薬単剤投与で12週以上経過している正常眼圧緑内障患者7例にニプラジロールを2剤目として24週間投与した．眼圧は，追加投与後有意に下降し，24週後の眼圧下降幅は1.7mmHg，眼圧下降率は11.0％であった．河合ら5）は，ラタノプロスト点眼薬単剤投与で3カ月以上経過している広義の原発開放隅角緑内障患者8例にカルテオロールを2剤目として24週間投与した．眼圧は，追加投与後有意に下降し，24週後の眼圧下降幅は2.06mmHg，眼圧下降率は11.8％であった．本田ら6）は，ラタノプロスト点眼薬単剤投与で12週間治療した広義の原発開放隅角緑内障患者37例にチモロールまたはカルテオロールを2剤目として4週間投与した．眼圧は，追加投与後に有意ではないが下降し，4週後の眼圧下降幅はチモロール群が1.6mmHg，カルテオロールが2.1mmHg，眼圧下降率はチモロールが10.1％，カルテオロールが12.9％であった．橋本ら7）は，ラタノプロスト点眼薬単剤投与で3カ月以上経過している広義の原発開放隅角緑内障患者8例にカルテオロールを2剤目として24週間投与した．眼圧は，追加投与後有意に下降し，24週後の眼圧下降幅は2.06mmHg，眼圧下降率は11.8％であった．塩川ら8）は，ラタノプロスト点眼薬単剤投与で2カ月以上経過している緑内障および高眼圧症患者21例にゲル化チモロールを2剤目として12週間投与した．眼圧は，追加投与後有意に下降し，12週後の眼圧下降幅は3.3mmHg，眼圧下降率は18.3％であった．今回の結果では，ラタノプロスト点眼薬に対するレボブノロール点眼薬追加投与後の眼圧下降幅（1.7～2.9mmHg）と眼圧下降率（10.1～16.0％）は，過去の報告と追加投与前の眼圧が異なるので単純に数値を比較することはできないが，他のb遮断点眼薬追加投与時の眼圧下降幅や眼圧下降率とほぼ同等であった．また今回の結果は，ゲル化チモロールからレボブノロールへの切り替えにおいて眼圧には変化がなかったとする井上ら3）の報告からも妥当であることが推察される．副作用，使用感について，水谷ら4）はラタノプロストにニプラジロールを追加した際に眼瞼炎や充血を13.3％に認めたと報告している．河合ら5）はラタノプロストにカルテオロールを追加した際にBUT（涙液層破壊時間）悪化を37.5％に，角膜上皮障害を25％に認めたと報告している．塩川ら8）はラタノプロストにゲル化チモロールを追加した際に咳，痰，違和感，点状表層角膜炎を12.5％に認めたと報告している．今回は，異物感，頭痛を各1例（10.5％）に認め，うち1例では投与中止となっているが，これは過去の報告と比べて同等かやや少ないと思われる．また，井上ら3）はレボブノロールがゲル化チモロールと比べて，「しみる」「べとつく」追加投与前眼圧（mmHg）1カ月後＊＊3カ月後24222018161412100図1レボブノロール追加前後の眼圧（＊p＜0.0001，ANOVA）1114あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（102）といった使用感での訴えが少なく，レボブノロールのほうがより好まれることを報告している．今回は短期間の検討だが，レボブノロールを2剤目として追加した際，副作用や使用感でのマイナス面が少ないことは長期的なアドヒアランスの向上にも寄与する可能性がある．結論として，レボブノロール点眼薬はラタノプロスト点眼薬に3カ月間追加投与した際，過去に報告されている他のb遮断薬追加投与とほぼ同等の眼圧下降が得られ，安全性においても重大な副作用を認めなかった．ただし，本研究はcaseseriesで症例数も少ないため，結果にバイアスがかかりやすいことが考えられる．今後はより多くの症例数で無作為化するなどして結果のバイアスを減らし，長期間の眼圧下降効果や副作用，アドヒアランスについて検討する必要がある．文献1）ZhangWY,PoAL,DuaHSetal：Meta-analysisofrandomizedcontrolledtrialscomparinglatanoprostwithtimololinthetreatmentofpatientswithopenangleglaucomaorocularhypertension.BrJOphthalmol85：983-990,20012）MishimaHK,MasudaK,KitazawaYetal：Acomparisonoflatanoprostandtimololinprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.A12-weekstudy.ArchOphthalmol114：929-932,19963）井上賢治，若倉雅登，井上治郎ほか：チモロールゲルからレボブノロールへの切り替えによる効果．臨眼60：263-267,20064）水谷匡宏，竹内篤，小池伸子ほか：プロスタグランディン系点眼単独使用の正常眼圧緑内障に対する追加点眼としてのニプラジロール．臨眼56：799-803,20025）河合裕美，林良子，庄司信行ほか：カルテオロールとラタノプロストの併用による眼圧下降効果．臨眼57：709-713,20036）本田恭子，植木麻理，廣辻徳彦ほか：ラタノプロストと2種のb遮断薬による眼圧下降効果の比較検討．眼紀54：801-805,20037）橋本尚子，原岳，高橋康子ほか：正常眼圧緑内障に対するチモロール・ゲルとラタノプロスト点眼薬の眼圧下降効果．臨眼57：288-291,20038）塩川美菜子，井上賢治，若倉雅登ほか：熱応答ゲル化チモロールおよびブリンゾラミド点眼薬のラタノプロスト点眼薬の追加効果．あたらしい眼科25：1143-1147,2008＊＊＊
点眼容器の形状のハンドリングに対する影響
2010年8月31日 火曜日0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（95）1107《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1107.1111，2010cはじめに眼疾患の治療において点眼薬の役割は大きい．特に緑内障のように自覚症状に乏しく，しかし，進行性の視機能障害を認める疾患では，その治療の成否には点眼薬の継続的使用，すなわちアドヒアランスが大きく関与する1～3）．アドヒアランスに影響を及ぼす要因は多数あるが，点眼回数4,5）や点眼薬剤数6～9），点眼容器の使用性10,11）なども関連する要因の一つにあげられている．このうち，点眼容器の使用性には，キャップの開閉や容器の把持，内容液の滴下などのハンドリングも影響する10）．しかし，点眼容器の形状とハンドリングに関しての検討は十分にされていない．そこで，今回，緑内障を対象としてすでに臨床使用されている点眼薬を用いた模擬点眼試験を行い，点眼容器の形状の違いがハンドリングに及ぼす影響についてインタビュー調査した．また，点眼薬の使用が短期間に限られ，かつ明らかな自覚症状を伴う季節性アレルギー性結膜炎についても同様の調査を行い，結果を比較検討したので報告する．I対象および方法2009年5月から1カ月間に岡山大学病院および笠岡第一病院で，点眼治療期間が1年以上にわたる緑内障と，点眼治〔別刷請求先〕高橋真紀子：〒714-0043笠岡市横島1945笠岡第一病院眼科Reprintrequests：MakikoTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital,1945Yokoshima,Kasaoka,Okayama714-0043,JAPAN点眼容器の形状のハンドリングに対する影響高橋真紀子＊1,2内藤知子＊2大月洋＊2溝上志朗＊3吉川啓司＊4＊1笠岡第一病院眼科＊2岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学＊3愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学＊4吉川眼科クリニックInfluenceofEyedropBottleShapeonHandlingMakikoTakahashi1,2）,TomokoNaitou2）,HiroshiOhtsuki2）,ShiroMizoue3）andKeijiYoshikawa4）1）DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,3）DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）YoshikawaEyeClinic緑内障50例を対象に5種類の点眼薬（リザベンR，リボスチンR，キサラタンR，トラバタンズR，タプロスR）の容器を用いて模擬点眼試験を行い，点眼容器の形状がそのハンドリングに及ぼす影響を調査した．同様に季節性アレルギー性結膜炎50例に対しても調査を行い，その結果を比較した．ハンドリングは，緑内障，季節性アレルギー性結膜炎とも，キャップ，容器の把持する部分が長い点眼容器が高スコアを示した．さらに胴部に凹みがあるタプロスRの点眼容器は，他の容器に比べ有意に高スコアを示した（p＜0.05～p＜0.0001,Tukey法）．また，今後の治療時に使用希望する点眼容器としてタプロスRの点眼容器が有意に第一に選択された（結膜炎：p＝0.0001,緑内障：p＜0.0001,適合性のc2検定）．Thisinstillationtrial,involving50glaucomapatientsand50seasonalallergicconjunctivitispatients,wascarriedoutusing5kindsofeyedropbottles（RizabenR,LivostinR,XalatanR,TRAVATANZRandTaprosR）；theinfluenceofeyedropbottleshapeonhandlingwasalsoinvestigated.Inboththeglaucomaandconjunctivitispatients,thebottlewithalongcapandthebottletoholdreceivedhighscoresintermsofhandling.Inaddition,theTaprosRtypebottle,withthedentinthebody,receivedhigherscoresthanalltheotherbottles（p＜0.05～p＜0.0001,Tukeytest）.Inthechoiceofeyedropbottletousefortreatmenthenceforth,theTaprosRtypebottlewasthetopchoicebyasignificantmargin（conjunctivitis：p＝0.0001,glaucoma：p＜0.0001,chi-squaretestwhereappropriate）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1107.1111,2010〕Keywords：点眼容器，ハンドリング，緑内障，結膜炎．eyedropbottle,handling,glaucoma,conjunctivitis.1108あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（96）療を1カ月以内で終了した季節性アレルギー性結膜炎（結膜炎）に対し，模擬点眼操作施行後に，使用した点眼容器のハンドリングについてインタビュー調査した．対象には年齢40～75歳で，かつ，書面での同意が得られた症例を組み入れ，一方，手術や緊急的な処置の必要のある症例，明らかな重篤な眼疾患を有する症例，他の眼疾患に対し本試験で使用する容器と同形状の容器を使用中の症例は除外した．なお，本研究は笠岡第一病院倫理委員会の承認を得たうえで実施した．点眼容器（図1）には実薬が装.されたプロスタグランジン関連緑内障薬3種類（キサラタンR，トラバタンズR，タプロスR）およびアレルギー性結膜炎薬2種類（リザベンR，リボスチンR）を用いた．ラテン方格により割り付けた（YK）試験順序に従い，模擬点眼操作（キャップを開栓し，それぞれが最も好ましい高さで把持した点眼容器から，薬液をあらかじめ用意したシャーレに滴下）を施行した．なお，試験に先立ち，1名の眼科専門医（TM）が点眼容器のキャップ部分にシュリンクフィルムなどによる包装がある場合はこれを.離し，さらに，キャップは一度開栓し，再び閉栓した．また，点眼容器は10名の試験が終了した時点で，同様の準備を施行した未使用の容器に交換した．模擬点眼操作後，眼科専門医（TM）が点眼容器のハンドリングを中心としたインタビュー調査を行った．まず，ハンドリングに関しては，1.キャップの開閉のしやすさ，2.容器の持ちやすさ，3.容器の押しやすさ，4.薬液の落ち方の4項目に分けて調べた．それぞれの項目について，大変良い，良い，意識しない，やや悪い，悪い，の5段階での評価を求め，これをスコア化した（大変良い：スコア5，良い：スコア4，意識しない：スコア3，やや悪い：スコア2，悪い：スコア1）．つぎに，その薬効，薬価などが同一と仮定した場合，今後の治療時に使用を希望する点眼容器の選択を調べ，さらに，点眼容器への自由意見も聴取した．目標症例数は各疾患50例とし，得られた結果はデータ収集施設とは独立しJMP8.0（SAS東京）を用い，Tukey法，c2検定，Fisherの直接確率により解析（MS）した．有意水準はp＜0.05とした．II結果緑内障50例（男性26例，女性24例，平均年齢62.7±9.5歳），結膜炎50例（男性16例，女性34例，平均年齢50.9±10.7歳）が試験に参加し対象となった．1.各点眼容器のキャップ・容器のサイズおよび形状（図1）点眼容器のキャップのサイズ（最長部の横径×縦径）は，タプロスRが最も大型で，キサラタンRが最も小型であった．また，リボスチンR，トラバタンズRはキャップ先端の形状が凸であった．一方，容器のサイズはタプロスRが最も大型で，その胴部は凹んでいた．容器の横径はリザベンRが最も小型で，その胴部は円柱状であり，キサラタンR，トラバタンズRの容器は小型で，胴部は平坦であった．2.点眼容器のハンドリング評価ハンドリングについての5段階スコアを点眼容器間で多重比較（Tukey法）した（図2）．キャップの開閉のしやすさ（図2a）の平均スコアは，結膜炎群ではタプロスR（3.9±1.0），リボスチンR（3.9±1.0），リザベンR（3.7±1.1），トラバタンズR（3.5±1.1），キサラタンR（2.8±1.3）の順であり，緑内障群でも同様であった（タプロスR：3.9±1.0，リザベンR：3.7±0.9，リボスチンR：3.2±0.8，トラバタンズR：3.0±0.9，キサラタンR：2.7±1.1）．両疾患群ともキサラタンRのスコアが最も低く，特に結膜炎群リザベンRリボスチンRキサラタンRトラバタンズRタプロスR1.81.82.22.61.91.7（単位：cm）1.72.02.55.42.12.62.52.05.34.95.25.71.12.0キャップのサイズ・形状容器のサイズ・形状図1使用点眼容器のサイズおよび形状（97）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101109においては他の容器に比べ有意に低値を示した（p＜0.05～p＜0.0001）．一方，緑内障群ではリボスチンR，キサラタンR，トラバタンズRのスコアがタプロスR，リザベンRに比べ有意に低かった（キサラタンRvsタプロスR，リザベンR：p＜0.0001，トラバタンズRvsタプロスR：p＜0.001，トラバタンズRvsリザベンR，リボスチンRvsタプロスR：p＜0.01，リボスチンRvsリザベンR：p＜0.05）．容器の持ちやすさのスコア（図2b）は，結膜炎群ではタプロスR，リザベンR，リボスチンR，キサラタンR，トラバタンズRの順であり，緑内障群でも同様であった．両疾患群ともタプロスRのスコアが，他の容器に比べ有意に高値を示した（p＜0.01～p＜0.0001）．容器の押しやすさのスコア（図2c）は，結膜炎群ではタプロスR，キサラタンR，リボスチンR，リザベンR，トラバタンズRの順であり，緑内障群でも同様の傾向であった．両疾患群とも，タプロスRのスコアがリザベンR，トラバタンズRに比べ有意に高かった（p＜0.05～p＜0.001）．さらに，緑内障群ではリボスチンRのスコアが，キサラタンR，タプロスRに比べ有意に低値を示した（p＜0.0001）．図2点眼容器のハンドリング評価：平均値±標準偏差：結膜炎群，：緑内障群．＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.001，＊＊＊＊p＜0.0001：Tukey法．ただし，すべてのTukey法の結果をグラフ内に示すと煩雑になるため，a，cは主要な結果のみグラフ内に示し，他は本文中に結果を示した．Riz：リザベンR，Liv：リボスチンR，Xal：キサラタンR，Tra：トラバタンズR，Tap：タプロスR.（点）RizLivXalTraTap＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊54321（点）RizLivXalTraTap54321＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊（点）RizLivXalTraTap54321＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊（点）RizLivXalTraTap54321＊＊＊RizLivXalTraTap結膜炎3.7±1.13.9±1.02.8±1.33.5±1.13.9±1.0緑内障3.7±0.93.2±0.82.7±1.13.0±0.93.9±1.0a：キャップの開閉のしやすさRizLivXalTraTap結膜炎3.1±1.03.2±1.13.3±1.13.0±1.33.7±1.0緑内障3.2±0.82.7±0.83.6±1.03.1±1.03.9±1.0c：容器の押しやすさRizLivXalTraTap結膜炎3.4±0.93.3±0.83.2±1.13.1±1.24.2±0.9緑内障3.4±0.83.0±0.73.5±0.93.3±1.04.1±0.9b：容器の持ちやすさRizLivXalTraTap結膜炎3.4±1.03.4±1.13.2±1.03.5±1.13.7±1.0緑内障3.2±0.82.8±0.73.1±0.93.2±0.83.3±0.8d：薬液の落ち方1110あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（98）薬液の落ち方のスコア（図2d）は，結膜炎群ではタプロスR，トラバタンズR，リボスチンR，リザベンR，キサラタンRの順で，緑内障群ではタプロスR，リザベンR，トラバタンズR，キサラタンR，リボスチンRの順であった．結膜炎群では明らかな容器間の差を認めなかったのに対し，緑内障群はリボスチンRのスコアが，リザベンR，タプロスRに比べ有意に低く（p＝0.0387,p＝0.0057），容器の違いによる薬液の落ち方の差に鋭敏に反応した．3.今後の治療時に使用を希望する点眼容器今後の治療時に使用を希望する点眼容器（図3）として，結膜炎群ではタプロスR23例（46.0％），リボスチンR10例（20.0％），トラバタンズR8例（16.0％），リザベンR5例（10.0％），キサラタンR4例（8.0％）の順に，緑内障群ではタプロスR22例（44.0％），キサラタンR12例（24.0％），トラバタンズR7例（14.0％），リザベンR7例（14.0％），リボスチンR2例（4.0％）の順に選択された．両疾患群とも，タプロスRの点眼容器が有意に第一選択となった（結膜炎群：p＝0.0001，緑内障群：p＜0.0001）．4.点眼容器への自由意見点眼容器への要望などに対する自由意見では，結膜炎群12例（24.0％），緑内障群21例（42.0％）に回答があり，緑内障群のほうが点眼容器に対する意見を多くもつ傾向がみられた（p＝0.0556：c2検定）．さらに，緑内障群は意見数が多いだけでなく，回答内容も多彩であり，得られた意見数（結膜炎群：22，緑内障群：52）のうち，ハンドリング関連以外の意見の比率は，緑内障群（18：34.6％）で結膜炎群（2：9.1％）に比べ有意に高頻度であった（p＝0.0252：Fisherの直接確率）．III考按緑内障および季節性アレルギー性結膜炎（結膜炎）に対し，代表的点眼薬とその容器を用い，点眼容器のハンドリングに関するインタビュー調査を行い，点眼容器の形状がハンドリングに影響することが示唆された．点眼容器の使用性やハンドリングは点眼薬の継続的な使用に影響する可能性がある10,11）．しかし，自覚症状を伴い比較的短期治療が想定され，さらに点眼による治療効果が実感できる疾患ではその影響が少なく，一方，自覚症状に乏しく長期治療が想定される疾患では，ハンドリングの良否が点眼の継続使用の妨げとなることも推測される．そこで，今回，自覚症状に乏しい慢性疾患である緑内障と，掻痒感などの自覚症状が明らかな急性疾患である季節性アレルギー性結膜炎の両者に対し，容器の形状のハンドリングへの影響を調査した．今回，緑内障点眼薬としては，現在の緑内障治療において第一選択であるプロスタグランジン（PG）関連薬のうち，調査時にわが国で使用可能であった3種類を，また結膜炎点眼薬としては，使用割合の多い代表的点眼薬のうち，明らかに302010057＊＊＊（例）102412872322リザベンRリボスチンRキサラタンRトラバタンズRタプロスR図3今後の治療時に使用希望する点眼容器：結膜炎群，：緑内障群．＊p＝0.0001，＊＊p＜0.0001：適合性のc2検定．キャップの開閉残量の見え方薬液の落ち方容器の押しやすさ色による判別ラベルの.がしやすさ容器の大きさ1.9%キャップが転がるキャップの形キャップの大きさ汚染1.9%キャップの開閉容器の大きさ薬液の落ち方容器の硬さ1.9%容器の形容器の形容器の硬さキャップが転がる容器の持ちやすさ意見数22形による判別1.9%回答12/50例携帯しやすい携帯しやすい1.9%液が早くなくなりそう1.9%容器の持ちやすさ1.9%27.3%18.2%22.7%9.1%9.1%4.5%4.5%4.5%19.2%15.4%9.6%7.7%11.5%5.8%3.8%3.8%5.8%3.8%結膜炎意見数52回答21/50例緑内障図4点眼容器への自由意見：ハンドリング関連の意見，：ハンドリング以外の意見．（99）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101111形状が異なる2種類の点眼容器を，ハンドリングを比較する本調査に適すると考えて選択した．調査法としては模擬点眼操作を採用した．模擬点眼では点眼容器を扱い点眼薬を滴下するが，点眼薬をシャーレに滴下することで，眼表面への点入による刺激感や違和感など点眼容器以外の要因が排除されるため，点眼容器の違いによるハンドリングへの影響がより鋭敏に反映されると考えたためである．また，点眼操作前には，あらかじめ各点眼容器のキャップ部分を覆うラベルなどは.離したうえで開栓し，その後，緩く締め直した容器を準備することにより，点眼容器の使用前に必要となる操作10）の調査結果への影響の最小化を企図した．さらに，実際点眼時の使用感を可能な限り再現するために，容器胴体部分のラベルは.離せず，薬液は実薬を用いた．模擬点眼操作によるハンドリングの印象をよく反映した回答を得るため，点眼操作の直後に，検者が被検者に直接インタビューを行った．さらに，インタビューで得られた5段階評価を5点満点でスコア化し12），疾患群や点眼容器ごとに平均スコアを算出し，これを比較することによりハンドリングを評価した．その結果，結膜炎，緑内障患者ともに，キャップ，容器を把持するのに十分な長さ，太さを有する形状の点眼容器が高スコアを示し，その評価に疾患による明らかな差はなかった．今回は模擬点眼下でインタビューを行ったため，点眼薬を使用する際の点眼容器の形状の違いがハンドリング評価に反映された一方で，病態の違いによる差は検出されにくかったものと推察される．なお，特に，点眼容器を把持する胴部に凹みがある形状の容器は，持ちやすさ，押しやすさにおけるスコアが高値であり，容器の形状がハンドリング，すなわち点眼操作に影響することが強く示唆され，把持部に凹み（ディンプル13））を有した同形状の容器の使用感評価が高いことを示した報告10）と一致する結果と考えた．今後の治療時に使用を希望する容器のインタビューでは，結膜炎群はリボスチンR，緑内障群はキサラタンRと，それぞれの疾患において使用経験の多い点眼容器が比較的多く選択され，容器に対する慣れの影響は大きいと考えた．しかし，最も多く選択されたのが両疾患群ともハンドリング評価で高スコアを示したタプロスRの点眼容器であったことから，今回の模擬点眼操作によるインタビュー調査に，容器の形状のハンドリングへの影響が直接的に反映されたことが改めて評価できた．Open-endedquestionによるフリー回答では，個々の意見や要望をよく引き出すことが期待できる14）．この回答内容において，緑内障では結膜炎に比べ点眼容器についての意見数が多いだけでなく，ハンドリング以外の意見も有意に多く聴取することができた．その内容も残量や汚染など日常使用と直接的に関わる点に加え，判別しやすい色や形への要望など，インタビュー調査の評価項目にない多彩な意見を認めた．この結果は，緑内障では結膜炎とは異なり，点眼薬を一時的にではなく長期使用するため，ハンドリングに留まらず容器への関心が高いことを反映したものと考えた．緑内障点眼薬の継続的使用には点眼容器の使用性も影響するが，今回の結果から，点眼容器の形状がハンドリングに影響し，その使用性に関わることが示されたため報告した．文献1）ChenPP：Blindnessinpatientswithtreatedopen-angleglaucoma.Ophthalmology110：726-733,20032）JuzychMS,RandhawaS,ShukairyAetal：Functionalhealthliteracyinpatientswithglaucomainurbansettings.ArchOphthalmol126：718-724,20083）植田俊彦：緑内障患者のアドヒアランスとコンプライアンスレベルの上昇が眼圧下降に及ぼす影響．眼薬理23：38-40,20094）NordstromBL,FriedmanDS,MozaffariEetal：Persistenceandadherencewithtopicalglaucomatherapy.AmJOphthalmol140：598-606,20055）池田博昭，佐藤幹子，佐藤英治ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．薬学雑誌121：799-806,20016）MacKeanJM,ElkingtonAR：Compliancewithtreatmentofpatientswithchronicopen-angleglaucoma.BrJOphthalmol67：46-49,19837）RobinAL,NovackGD,CovertDWetal：Adherenceinglaucoma：objectivemeasurementsofonce-dailyandadjunctivemedicationuse.AmJOphthalmol144：533-540,20078）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20099）生島徹，森和彦，石橋健ほか：アンケート調査による緑内障患者のコンプライアンスと背景因子との関連性の検討．日眼会誌110：497-503,200610）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,200711）原岳，立石衣津子，原玲子ほか：抗緑内障点眼薬の点眼時刺激と容器の使用感．眼臨紀1：9-12,200812）MangioneCM,LeePP,GutierrezPRetal：Developmentofthe25-ItemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire.ArchOphthalmol119：1050-1058,200113）東良之：〔医療過誤防止と情報〕色情報による識別性の向上参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合．医薬品情報学6：227-230,200514）FriedmanDS,HahnSR,QuigleyHAetal：Doctor-patientcommunicationinglaucomacare.Ophthalmology116：2277-2285,2009
眼研究こぼれ話 8．眼の反射装置の研究 動物の眼が光るのは
2010年8月31日 火曜日（89）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101101眼の反射装置の研究動物の眼が光るのは…夜道をドライブしていると，犬やネコの目が，ピカッと光るのをよく見る．また，愛犬愛猫（びょう）の写真を，フラッシュカメラで撮ると，目が白く写って，がっかりすることがある．これは，動物の眼の奥にあるトペーツムという反射組織のせいである．これらの動物は，わずかな星あかりで食物をあさる野性の習性があり，少ない光を少しでも増幅して網膜に感じさせるような構造を持っている．光を感受する視細胞は網膜にあり，網膜の外を囲む部分は，普通，メラニンと呼ぶ黒い色素を持った細胞で覆われている．ところが，これらの反射装置を持った動物の眼では，黒い色素がその部分だけにはなく，反射部位の網膜は最大限度の光を受けられるように設計されている．トペーツムは同じ反射の目的があるが，動物によって，光る物質がそれぞれ異なっている．ヒツジ，牛，馬では，硬い繊維組織が鏡のように滑らかな青白い面を作っている．犬猫では，規則正しく並んだ小さい棒状の小体を持った細胞が並んでいて，これが，能率よく光を反射する．反射道路サインを設計している技師たちが，犬猫の光る眼の原理を塗料の中に応用できないものかと，私の所へ相談に来たことがある．ネコの小体は亜鉛を豊富に含んでいるので，金属と結合する性質を持った化学薬品を動物に与えると，この細胞層に変性を起こし，動物は失明する．普通のサルには反射装置はないが，南米産のリウーマと呼ばれる下等な猿類（えん─）ではビタミンAを大量に含んだ細胞層があって，反射するばかりでなく，けい光を発生する．北米南部に住んでいるオプサム（子持ちネズミ）では網膜のすぐ下にある色素上皮という細胞が，異常に大きく，その中に灰のような白い物質がたまっている．大変に早産をするこの動物は生まれたとき，免疫系統が発達していないので，免疫反応を除外して考えるような動物実験にこの子ネズミがよく使われている．南部で多数野生しているこの動物の肉が美味であることは，黒人の間でよく知られており，最近では広い農場で，肉を大量商品化している所もある．丸のまま（ちょうど鶏くらいの大きさになる）ローストしたオプサムは大変おいしそうだが，チャンスはあったが，私はまだ食べたことはない．昼間行動をする動物，例えば鳥類には，この反射装置はない．魚類になると，色素上皮細胞内に，黒い色素顆（か）粒とともに青白いグワニンという物質が含まれていて，青白い反射を起こしている．動物の住む環境によって，光を有効に利用するため，眼の中の構造がこのように違っているのは大変に面白い．0910-1810/10/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長●連載⑧.▲ネコのトペーツムの電子顕微鏡拡大図（1万倍）．細長い棒状の物質が個々の細胞の中で規則正しく並んでいる．1102あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010眼研究こぼれ話（90）以上に書いた眼は全部，反射装置を除くと，人間の眼によく似ている．ところが，背骨を持っていない下等動物の眼も，反射装置を持っているものがある．我々の眼と，構造が，基本的に異なっている貝類の眼には，一番奥の部分に，光沢のある反射鏡のような物質があって，光に感ずる視細胞は，ちょうど，その凹曲面の焦点を結ぶ場所にあって，ほんの少量の光でも増大して感ずるように作られている．犬猫の写真をフラッシュで撮るときには，真正面から照らさないようにするか，またはシャッターを押す瞬間に，ちょっと横を向かせるかすると，眼の光らないきれいな写真ができるコツのあることを付け加えておく．（原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆☆☆お申込方法：おとりつけの書店，また，その便宜のない場合は直接弊社あてご注文ください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科2010Vol.27月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）最新情報を，整理された総説として提供！眼科手術2010Vol.23■毎号の構成■季刊／1・4・7・10月発行A4変形判総140頁定価2,520円（本体2,400円＋税）（送料160円）年間予約購読料10,080円（本体9,600円＋税）日本眼科手術学会誌（4冊）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■【特集】あらゆる眼科手術のそれぞれの時点における最も新しい考え方を総説の形で読者に伝達．【原著】査読に合格した質の高い原著論文を掲載．【その他】トピックス・ニューインストルメント他株式会社〒113.0033東京都文京区本郷2.39.5片岡ビル5F振替00100.5.69315電話（03）3811.0544http：//www.medical-aoi.co.jp
インターネットの眼科応用 19．医療機器とインターネットの融合
2010年8月31日 火曜日あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010990910-1810/10/\100/頁/JCOPY身近に搭載されるインターネットインターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で，情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．このコミュニケーションはパソコンや携帯電話など特定の端末から利用するにとどまりません．テレビや，ビデオ，デジタルカメラ，カーナビなど，あらゆる機器から直接ネットワークに接続してサービスを利用する時代になりました．あらゆる機器が情報コミュニケーションツールとなる世界では，どのようなことが可能になり，その潮流がどのように医療にもたらされるでしょうか．家電にインターネットが搭載される理由は，「利便性」の追求です．家に帰る前にエアコンを入れたい，風呂を沸かしたい，鍵がかかっているか確認したい，ドライブの最中にお店の情報を知りたい，などの状況があげられます．が，いずれも生存に直結するものではありません．人間の欲求を満たす手段としてインターネットが使われていますが，これは，インターネットの本質に迫る活用方法ではありません．インターネットの本質は，「繋ぐ」「共有する」の2点に集約されます．Web1.0のインターネット社会では，「企業や団体」から「個人」へ情報が発信されました．これは一方向性の発信でした．Web2.0のインターネット社会では，「個人」から「個人」へ情報が発信されます．情報発信の主体者が，企業から個人へと移行したことは前述のとおりです．インターネット家電の場合，情報発信する主体者は人間です．「人間（＝個人）」から「家電（＝モノ）」への一方向の情報発信です．ここで，思考を広げてみます．Web1.0からWeb2.0への変化と同じように，インターネットに発信する主体者を「個人」から「モノ」に広げてみるとどうなるでしょう．個人と個人の間で無限の組み合わせを生み出したインターネットが，さらに膨大な量の組み合わせを生みます．あくまで個人的な見解ですが，情報発信者が「個人」から「モノ」へと拡大することが，インターネットの次世代の潮流と考えます．インターネットが「モノ」と「モノ」を繋ぐ時代になります．一つの例を示します．スマートグリッドとよばれる次世代の電力網があります．スマートグリッドとは，各家庭や事業所にある電気メーターに通信機能をもたせて，自動的に電力事業者へ遠隔報告する仕組みです．料金確認をすることが主な目的ではなく，電力使用量を常に観測し，適切な供給計画を作ることが最大の目的です．太陽光発電などで蓄電した電力が効率的に利用されることになります1,2）．スマートグリッドは，オバマ政権が，米国のグリーン・ニューディール政策の柱として打ち出したことから，一躍注目を浴びることになりました．米国・欧州を中心に，スマートグリッドの開発が進んでいます．オバマ政権は2009年10月に，スマートグリッド関連事業に3,100億円の助成金を交付する，と声明を出しています．現在の日本では一方向性かつ中央管理型の送電システムが主流です．議論の分かれるところですが，将来的には，日本でもスマートグリッドを活用した分散型電源が普及すると予想します．つまり，電力を双方向性に発信できるようになり，その制御網にインターネットが使われます．スマートグリッドは，インターネットが「モノ（＝電力計）」と「モノ（＝発電機）」を繋ぐ，いい事例です．人間の役目は全体の流れをチェックするに留まります．インターネットが「モノ」を情報発信の主体者として普及する時代は近いと考えます．（87）インターネットの眼科応用第19章医療機器とインターネットの融合武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ⑲1100あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010医療機器とインターネット医療機器がインターネットにアクセスできるとどのようなことが可能になるでしょう．もちろん情報管理などのさまざまなリスクを伴いますが，「リスクがあるからできない」ではなく，「大きなメリットがあるなら実現したい」という項目をあげてみます．くり返しになりますが，インターネットの特徴は，「繋ぐ」と「共有する」の2点に集約されます．医療サービスの流れは，究極的には，医療機関と患者の二者の関係に集約されます．つまり，医療機器がインターネットにアクセスすることで生まれるサービスは，①医療機関が共同利用するサービス，②医療機関と医療機関を繋ぐサービス，③医療機関と患者を繋ぐサービス，④患者が共同利用するサービスがあると考えます．具体例をあげます．①医療機関が共同利用するサービス：医療クラウドによる電子カルテ②医療機関と医療機関を繋ぐサービス：遠隔診断サービス③医療機関と患者を繋ぐサービス：遠隔医療④患者が共同利用するサービス：体内埋め込み型の医療機器による検査・治療医療機関が共同利用するサービス第17章と第18章で紹介しましたように，クラウドコンピューティングで電子カルテを使用できる時代は，そう遠いものではありません．孫氏（ソフトバンク代表取締役社長）の目指す医療クラウドが実現すると，電子カルテは無料で利用できる時代になります．すべての電子カルテがインターネットにアクセスした場合，医療費を抑制できるかどうかは不明ですが，医療は確かに標準化されるでしょう．医療行為がデジタル化されることにより，ひょっとすると，難治性疾患に対する専門医の処方が，「推奨される処方例」として表示され，全国に普及する可能性をもちます．医療クラウドは，医療者が有効に活用すれば上質な医療を普及させる可能性をもちます．医療機関と医療機関を繋ぐサービス遠隔診断サービスについては第3章で紹介しました．放射線科領域において，ここ数年で急速に普及したサービスです．代表的なものは，セコム医療システム株式会社が提供する，「ホスピネット」というサービスです．（88）病院機関が撮影したMRI（磁気共鳴画像）やCT（コンピュータ断層撮影）の画像データが，インターネットを通じてサーバーに蓄積されます．そのデータを他施設の専門医が読影してレポートをサーバー上に残します3）．株式会社以外に，民間病院，大学病院などの病院機関が事業主体者になって遠隔診断サービスが展開されています．遠隔医療先進国の米国では，夜間の救急撮影の読影は，インド在住の医師集団が対応するよう組織編成されています．時差をうまく利用しているのです4）．患者が共同利用するサービス体内埋め込み型の医療機器を用いた検査・治療は，インターネットの「モノ」から「モノ」を繋ぐ仕組みとして，非常に興味深い分野です．現在，さまざまな会社が，糖尿病治療に用いられる機器を開発しています．体内に埋め込まれた検査機器が血糖値を測定し，そのデータがインターネットを介して病院機関などに伝わり，治療プログラムに従ってインスリンの使用量が決まり，その指示が再びインターネットを通じて体内の治療機器に伝わり，血液中に注入されます．インスリンは皮下のタンクに充.され，定期的に医療機関で補充されます．この仕組みにより，インスリンの自己注射をする患者の苦労が軽減されます5）．一部の機器はFDA（米国食品医薬品局）の認可も下りています．ただ，体内埋め込み型の医療機器に共通する問題点は，動力源をどう確保するか，です．残念ながら太陽エネルギーや，温度，代謝エネルギーを活用できるようになるのはまだ先の話のようです．眼球は唯一，内部に光が届く臓器です．将来的には，光を有効に使い，眼圧を継続して測定し，治療薬を放出するコンタクトレンズができるかもしれません．産業界で活用された，デバイスの進歩とインターネットの進歩は，医療界に還元されます．スマートグリッドと医療の先端技術には，「モノ」と「モノ」を繋ぐインターネットの使い方において同様な先進性をもちます．文献1）http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B9%E3%83%9E%E3%83%BC%E3%83%88%E3%82%B0%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%892）http://jp.fujitsu.com/group/fri/column/opinion/200911/2009-11-3.html3）http://medical.secom.co.jp/it/hospinet/index.html4）武蔵国弘：インターネットの眼科応用医師の知的財産とインターネット．あたらしい眼科27：493-494,20095）http://www.f.waseda.jp/n.yamauchi/lecture/2005/sn/%5B2005%5D%5BSNW%5D05_Itao03.pdf
硝子体手術のワンポイントアドバイス 87．黄斑部からの人工的後部硝子体剥離作製法（初級編）
2010年8月31日 火曜日あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010970910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに人工的後部硝子体.離（PVD）を作製する方法としては，硝子体カッターの吸引により視神経乳頭上にグリア環を作製したり，PVD作製用ピックなどで引っ掛ける方法が行われている．しかし，若年者では網膜硝子体癒着が強固のため，しばしばPVDを作製するのが困難な症例を経験する．Otaniらは，このような症例に対して，黄斑部からアプローチすることで比較的容易に人工的後部硝子体.離が作製できることを報告した1）．その後，安藤も同様の報告をしており2），筆者らも追試を行い報告している3）．●黄斑部からの人工的後部硝子体.離作製法コアの硝子体切除を行い，トリアムシノロンにて硝子体を可視化する．その後，中心窩近傍の比較的癒着が弱い部位より，ダイアモンドダストイレーサーを用いて後部硝子体膜にwindowを作製する（図1）．その後，周辺部にむかってある程度windowを拡大したところで，硝子体カッターの吸引を用いて周辺まで人工的後部硝子体.離を作製する（図2）．この際に，windowの辺縁の薄い後部硝子体膜には子午線方向の亀裂が入らないよ（85）う，また後部硝子体膜が途中で断裂しないように注意し，一塊としてPVDを作製するのがコツである．この際に，視神経乳頭上の癒着も比較的容易に.離できることが多い（図3）．●本術式が有用な理由生理的に網膜硝子体の癒着が強固な部位としては，視神経乳頭，アーケード大血管，中心窩，硝子体基底部などがあげられる．一方，中心窩近傍は比較的癒着が弱くPVDを作製しやすい部位であると考えられる．これはOCT（光干渉断層計）所見で，中心窩には癒着が存在するものの，その周囲は潜在的な後部硝子体.離が認められることが多いことからも予想される．本術式の利点としては，網膜面に硝子体が残存しにくいことがあげられる．その理由として，windowのエッジが白内障の前.切開時に行うCCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）のごとく連続性があるため，後部硝子体膜に亀裂が生じて部分的PVDとなる危険性が少ないことが考えられる．このためには，windowの大きさを4.5乳頭径大程度に留め，windowのエッジを確実に網膜から遊離させ，その下に硝子体カッターが挿入できるスペースを作ることが重要である．文献1）OtaniT,KishiS：Surgicallyinducedposteriorvitreousdetachmentbytearingthepremacularvitreouscortex.Retina29：1193-1194,20092）安藤伸朗：私のこだわり─後部硝子体.離は黄斑部から─．臨眼62（増刊）：149,20083）佐藤孝樹，福本雅格，石崎英介ほか：黄斑部からの人工的後部硝子体.離作成法．眼科52：707-710,2010硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載87黄斑部からの人工的後部硝子体.離作製法（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1後部硝子体膜にwindowを作製トリアムシノロンで硝子体を可視化した後，ダイアモンドダストイレーサーを用いて後部硝子体膜にwindowを作製する．図2周辺部人工的後部硝子体.離作製Windowの辺縁の薄い後部硝子体膜に子午線方向の亀裂が入らないよう一塊としてPVDを作製する．図3視神経乳頭上の硝子体.離後部硝子体膜と連続した視神経乳頭上の癒着も比較的容易に.離できる．
眼科医のための先端医療 116．光干渉断層計の出現－もはや眼底検査は必要ないのか？
2010年8月31日 火曜日あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010930910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに眼科分野の医療機器の開発には目覚ましいものがあります．光干渉断層計（OCT）は最先端画像診断装置の1つですが，その出現によって網膜や硝子体・脈絡膜の検眼鏡検査ではこれまで知り得なかった情報が明らかになり，眼底疾患や緑内障の診断のみならず，疾患の理解や治療の評価に大いに貢献していることは，この機器を使用している者が一様に納得することと思います．解像度の高い最新機器では，より微細なレベルまで描出され，まさに光学顕微鏡をみているような錯覚に陥ります．昨今では，自分の眼で観察する前にOCT撮影を行い，眼底検査はOCTで得られた情報の確認，という状況も少なくありません．眼科医としての大半をOCTなしで過ごしてきた筆者の研修時代は，眼底所見を把握するのが先か，前置レンズをあてた患者から「まだですか？」といわれるのが先か，細隙灯の前でどきどきしながら検査をしたものでした．また，立体撮影した眼底写真や蛍光眼底造影写真の前にかがみ込み，頭の中に立体像が構築できるまで同じ姿勢で10分も15分もじっと眺めていたものです．それが，一瞬にしてこのようなスキルはもはや必要ないのかと思われる時代に突入しました．OCTが有用な眼底所見―アンケートの結果から実際に日常診療でOCTを使用しており，かつ，網膜硝子体疾患を診ることの多い医師20人を対象に，どのような眼底所見にOCTの有用性を感じるかについて具体的にアンケートをとってみると，結果は表1のようになりました．OCTの使用経験年数の平均は4.5年です．「眼底検査のみで容易に診断できる」眼底所見の1位は「硬性白斑」（80％），ついで「軟性ドルーゼン」（55％）でした．「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」所見の第1位は「.胞様黄斑浮腫」（95％），ついで「網膜色素上皮.離」（80％），「黄斑円孔」（75％）でした．「OCTを施行しても診断が難しい」にあげられた所見は，「脈絡膜新生血管」（60％）と「軟性ドルーゼン」（15％）の2つでした．これを，眼科の経験年数が10年未満，10年以上で分けて見直してみます（表2）．「網膜.離」は経験年数10年以上の医師では「眼底検査のみで容易に診断可能」が「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」を上回っていたのに対して，10年未満の医師では逆転していました．また，「網膜上膜」は経験年数10年以上の医師では「OCTなしで容易に診断可能」と「OCTなしで正確な診断が難しいことがある」が半々であったのに対して，10年未満では「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」が「OCTなしで容易に診断可能」を上回っていました．眼科医としての半分以上の期間をOCTなしで過ごしてきた世代は，他に頼るものがなかった分，自分の眼でしっかり眼底をみてきた結果だと考えたくなりますが，そうとばかりはいえません．なぜなら，「.胞様黄斑浮腫」，「黄斑円孔」，「網膜色素上皮.離」は，経験年数にかかわらず，人間（81）◆シリーズ第116回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊大久保明子（うのき眼科）光干渉断層計の出現─もはや眼底検査は必要ないのか？表1OCTに関するアンケート（眼底所見）（対象医師20人，OCTの平均使用年数4.5年）眼底所見OCTなし（眼底検査のみ）で容易に診断可能OCTなしでは正確な診断が難しいことがあるOCTを施行しても診断が難しい網膜.離8人（40）12人（60）0人（0）網膜色素上皮.離4人（20）16人（80）0人（0）硬性白斑16人（80）4人（20）0人（0）黄斑円孔5人（25）15人（75）0人（0）網膜上膜8人（40）12人（60）0人（0）.胞様黄斑浮腫1人（5）19人（95）0人（0）軟性ドルーゼン11人（55）6人（30）3人（15）脈絡膜新生血管2人（10）6人（30）12人（60）（括弧内はパーセンテージ）1094あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010の眼よりもOCTに軍配が上がる結果となっているからです．興味深いことに，これら3つの所見については「OCTを施行しても診断が難しい」との回答はまったくなかったのに対して，「脈絡膜新生血管」は「OCTを施行しても診断が難しい」という回答が，経験年数10年以上でも10年未満でも60％という高率でした．これは，前3つの所見が形態的所見を基に診断するものであるのに対して，「脈絡膜新生血管」は，形態のみではなく，蛍光眼底造影など，他の検査と組み合わせて総合的に判定する特殊な位置づけにあることを示しているといえます．経験年数を問わず「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」についたポイントが「眼底検査のみで容易に診断可能」についたそれを大幅に上回っていた（表2，合計欄）ということは，私たちの眼がいかにあてにならないか，ということの裏返しでもあります．診察の順番については，「OCTのみで殆ど眼底検査をしない」はなかったものの，「OCTを先に行い眼底検査は補助的に用いている」との回答が2名（経験年数10年未満）の医師から返ってきました（表3）．大きな市場伸長率わが国でOCTがコマーシャルベースで使用可能になったのは1997年であり，2010年6月現在で13年が経過していることになります．当初は大学病院などの教育機関でしか目にすることができませんでしたが，2008年に保険請求が可能になったことも手伝って，一般開業医にも急速な勢いで普及しつつあります．わが国では，眼科検査機器のうちOCTは市場伸長率が2006年から2009年の間で最も大きい機器で，現在7つの会社から約20種類が販売されています．OCTのみではなく，蛍光眼底造影装置や自発蛍光撮影装置なども装備した複合機器が開発されている現在，臨床面のみならず研究面での有用性もさらに高まっています．また，後眼部のみでなく前眼部にも光干渉の技術は応用されるようになりました．おわりにアンケート結果が示しているように，OCTを用いると眼底所見の把握がより正確にできることが多いため，使用するに越したことはありません．研修医も冒頭に述べたようなトレーニングを積まなくても，短期間で疾患を診断できるようになります．データ収集の際にも，人間の眼と比べてばらつきなく客観的な判定ができるのも間違いないことでしょう．とはいえ，全体を眺めてみれば，OCTは普及段階には入ったものの眼科を掲げる施設のすべてに装備してあるわけではないので，現状ではこの便利な機器を使えない環境も多いといえます．（82）表2OCTに関するアンケート（経験年数別）（対象医師：10年未満10人，10年以上10人）眼底所見OCTなし（眼底検査のみ）で容易に診断可能OCTなしでは正確な診断が難しいことがあるOCTを施行しても診断が難しい10年未満10年以上10年未満10年以上10年未満10年以上網膜.離268400網膜色素上皮.離228800硬性白斑882200黄斑円孔327800網膜上膜357500.胞様黄斑浮腫0110900軟性ドルーゼン653312脈絡膜新生血管014366合計2430494278（単位：人）表3OCTに関するアンケート（診察の順番）診察の順番眼底検査→OCT（OCTは補助的）18人OCT→眼底検査（眼底検査は補助的）2人OCTのみ（殆ど眼底検査をしない）0人（83）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101095OCTのもたらす恩恵に浴しつつも，一方で，OCTに頼れない環境でも戸惑わないように自分の眼を鍛えることも大切かもしれません．参考文献1）DrexlerW,FujimotoJG：State-of-theartretinalopticalcoherencetomography.ProgRetinEyeRes27：45-88,2008☆☆☆■「光干渉断層計の出現―もはや眼底検査は必要ないのか？」を読んで■今回は，大久保明子先生による眼底疾患診断のためにOCT（光干渉断層計）と眼底検査がどのように役立っているかを検証したとても興味深い研究のご紹介です．先端的な医療技術が開発されると疾患の概念が進化し，治療法にも大きな影響を及ぼします．OCTは網脈絡膜疾患，硝子体疾患の研究に大きな成果をあげている診断機器であることは誰もが認めるものです．これにより，vitreo-retinaltractionsyndromeのような疾患概念がうまれ，黄斑円孔の診断と治療が進歩し，加齢黄斑変性の診断と治療効果判定が進化し，などなど．とにかく毎日のようにOCTのデータと首っ引きになります．しかし，それにより眼底疾患の診断能力が向上するかどうかはいろいろな方法により眼底疾患をきちんと論理的に鑑別診断する能力が前提になっているように考えます．診断にはいろいろの情報を把握して，その情報のもつ臨床的な意味を深く理解すること，その情報を組み合わせて論理的な思考ができることが要求されます．このようなときに，大久保先生は，如何に一つの方法を盲信することが危険であるかを教えてくれます．この臨床研究の着眼の鋭さは，いつも眼底疾患を御自分の判断能力に基づいてデータを収集し，そのデータの意味をきちんと把握して，情報分析を大久保先生がやっておられるかを物語っています．その結びの言葉は「OCTのもたらす恩恵に浴しつつも，一方で，OCTに頼れない環境でも戸惑わないように自分の眼を鍛えることも大切かもしれません．」という珠玉の言葉となっています．この研究成果を拝見して思い出したことがあります．亡くなられた田野保雄先生が，ある研究会で「そのOCTの所見をみると違う解釈もできますね」と丁寧ながらとても本質をついたディスカッションをされたことを思い出します．田野先生のような名医はOCTを盲信せず，その臨床的な意義とその使い方をきちんと理解しておられることに感銘をうけました．これまでと同様に今後も眼科疾患の診断に役立つ多くの検査機器が開発されると考えられます．その情報を駆使することは眼科医療を豊かにし，患者の負担を軽減しつつ正しい治療法へと導く有効で安全な医療の提供へと結びつくと思います．時代を後戻りすることはできず，検査法の進歩はそれを無理に除くことはできませんので，新しい検査法が真に役立つためには疾患についての深い理解力と洞察力，そして高い倫理観を眼科医がもち続けることが重要であることを改めて考え直す良いきっかけをいただいたと考えます．山形大学医学部眼科学山下英俊
新しい治療と検査シリーズ 197．虹彩ルベオーシスに対するBevacizumab
2010年8月31日 火曜日あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010910910-1810/10/\100/頁/JCOPY新しい治療と検査シリーズ（79）.バックグラウンド虹彩ルベオーシスは増殖糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症などの眼内で虚血をきたす疾患に続発して生じる病態である．これまで，この病態に対しては虚血網膜に光凝固を行い，同部での酸素需要を減少させることが唯一の確立された治療法であった1）．ただ，この治療法は永続的な効果の期待できるものであるが，効果発現までにやや時間がかかること，新生血管の消失の効果に限界があることなどが問題であった．.新しい治療法虹彩ルベオーシスなどの眼内で新生血管を生じている病態では強力な新生血管作用をもつ血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が眼内で増加していることが知られている．そこで，最近多数登場した抗体医薬の一つであるbevacizumab（ヒト化抗VEGFモノクローナル抗体）を眼内に直接投与することで眼内新生血管を減弱あるいは消失させるという治療法が登場した2,3）．成熟していない初期の新生血管であればこの治療によってほぼ完全に新生血管を消退させることが可能である（図1）．.実際の投与法投与量は施設により多少のばらつきはあるが，当院ではbevacizumab1.0mgを使用し，これを29ゲージ針のついたインスリンシリンジに分注して硝子体内に投与している．まず，点眼麻酔（オキシブプロカインあるいはリドカイン）を十分に行い，8～16倍希釈したポビドンヨード液の点眼を行う．また，眼周囲，特に睫毛部をポビドンヨードで消毒し，睫毛部をカバーできるような開瞼器（たとえばバンガーター式）を用いて，輪部から3～3.5mm離れた強膜部に眼球の中央を目指して針を刺197.虹彩ルベオーシスに対するBevacizumabプレゼンテーション：日下俊次近畿大学医学部堺病院眼科コメント：稲谷大熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学図1Bevacizumab投与前の前眼部蛍光撮影瞳孔周囲の虹彩ルベオーシス部に過蛍光を認める．（図1，2とも大阪大学大島佑介先生のご厚意による）図2図1と同一症例のbevacizumab投与後の前眼部蛍光撮影瞳孔周囲の過蛍光は消失し，虹彩ルベオーシスが退縮している状態が観察される．1092あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010入する．インスリンシリンジなどの針先が短いものでは対面の網膜を誤って刺す可能性はきわめて低いので，十分な深さまで刺入して注入を行う．抜去時には鑷子で刺入部の強膜～針先を把持するようにして，刺入部から硝子体液が漏れないようにする．直後に希釈ポビドンヨード点眼を行う．投与前から眼圧上昇が認められる症例では，あらかじめ前房穿刺を行う．.本方法の良い点網膜光凝固に比し，虹彩ルベオーシス改善効果が迅速でかつ強力である点が最大のメリットである．虹彩および隅角にルベオーシスがあり，眼圧上昇が起こっていない，あるいは最近起こってきたような症例では速やかなルベオーシスの消退および眼圧低下が期待できる．ただし，効果持続期間は症例によってばらつきはあるものの有水晶体眼で1～2カ月程度であるので，この間に網膜光凝固などの治療を行う．また，すでに眼圧上昇から長期を経た症例では成熟した新生血管を生じており，隅角も閉塞していることが多いので本治療法ではその効果に限界がある．ただし，トラベクレクトミーあるいは硝子体手術前に投与することで病状を多少なりとも沈静化した状態で手術を行うことは手術成績の向上にとって有用である4）．文献1）WandM,DuekerDK,AielloLMetal：Effectsofpanretinalphotocoagulationonrubeosisiridis,angleneovascularization,andneovascularglaucoma.AmJOphthalmol86：332-339,19782）AveryRL：Regressionofretinalandirisneovascularizationafterintravitrealbevacizumab（Avastin）treatment.Retina26：352-354,20063）OshimaY,SakaguchiH,GomiF：Regressionofirisneovascularizationafterintravitrealinjectionofbevacizumabinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：155-158,20064）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitrealbevacizumabtotreatirisneovascularizationandneovascularglaucomasecondarytoischemicretinaldiseasesin41consecutivecases.Ophthalmology115：1571-1580,2008（80）るうえに，薬剤の効果がなくなったときに，汎網膜光凝固術が完成しているにもかかわらず，ルベオーシスが盛り返してくる症例を筆者は多数経験する．それは，単に抗VEGF効果が単純になくなったためだけなのか，bevacizumabを投与したために病勢をさらに悪化させているのか，いまだ判断しかねる．汎網膜光凝固術の前にbevacizumabを投与する際には，ルべオーシスが旺盛で眼圧も上昇しているが，まだ隅角閉塞には至っていない緊急性の高い症例に限定すべきではないかと思う．汎網膜光凝固術の完成を急がなければならない症例に対するbevacizumabの硝子体内注射は，不可逆的な隅角閉塞を伴う血管新生緑内障へ移行するのを防ぐうえで有効な手段である．しかし，著者（日下）も最後に指摘しているが，bevacizumabの効果は一過性であり，ルベオーシスが一時的に退縮しているうちに，汎網膜光凝固術を完成させることが絶対に必要で，bevacizumabの投与はあくまでも補助的な役割にすぎないことを筆者は強調したい．また，bevacizumabの硝子体内注射は正式には認可されていない治療であ■本方法に対するコメント■☆☆☆