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ガチフロキサシン点眼液(ガチフロ邃｢点眼液 0.3%)の製造販売後調査―特定使用成績調査(新生児に対する調査)―

2009年10月31日土曜日

———————————————————————- Page 1（131）ﾂꀀ 14290910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1429 1434，2009cはじめにガチフロR点眼液 0.3％（以下，本剤という）は，2004 年 9月の発売時点において 1 歳以上の小児については，その有用性の評価を終えていた．しかしながら，本剤効能である『眼瞼炎，涙炎，麦粒腫，結膜炎，瞼板腺炎，角膜炎（角膜潰瘍を含む）』のうち，特に急性細菌性結膜炎については免疫未熟な新生児，乳幼児に集中的にみられる疾患であり，眼科医療現場ではフルオロキノロン系抗菌点眼薬が「1 歳未満」の小児に対して汎用されていることから，「1 歳未満の小児」における本剤の安全性および有効性を評価することが急務であった．そこで筆者らは，1 歳未満の小児（細菌性外眼部感染症罹患児）に対する本剤の安全性および有効性の確認を目的として，2005 年 6 月から 2006 年 6 月に特定使用成績調査を実施した．その結果，乳児（生後 28 日以上 1 年未満）110 例および新生児（生後 27 日以下）3 例を収集し，全症例において副作用が認められなかったことを本誌において報告した1）．しかしながら，当該調査においては，新生児症例数が計画未達であったことから，新たに新生児を対象とした特定使用成績調査を実施し，当該症例群に対する本剤使用実態下における成績を得たので，続報として報告する．なお，当該調査は，GPSP 省令（「医薬品の製造販売後の調〔別刷請求先〕丸田真一：〒541-0046 大阪市中央区平野町 2-5-8千寿製薬株式会社開発本部育薬企画室Reprint requests：Shinichi Maruta, Post-Marketing Surveillance Department, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., 2-5-8 Hiranomachi, Chuo-ku, Osaka 541-0046, JAPANガチフロキサシン点眼液（ガチフロR点眼液 0.3％）の製造販売後調査―特定使用成績調査（新生児に対する調査）―丸田真一＊1末信敏秀＊1羅錦營＊2＊1 千寿製薬株式会社開発本部育薬企画室＊2 羅眼科Post-Marketing Surveillance of Gatiloxacin Ophthalmic Solution（GatiloR Ophthalmic Solution 0.3％）Use-Result Surveillance Speciied for NewbornsShinichi Maruta1）, Toshihide Suenobu1） and Ra Kin Ei2）1）Post-Marketing Surveillance Department, Senju Pharmaceutical Co., Ltd., 2）Ra Eye Clinic「ガチフロR点眼液 0.3％」の新生児（27 日以下）に対する安全性および有効性を検討することを目的として，プロスペクティブな連続調査方式にて特定使用成績調査を実施した．その結果，安全性評価対象として 65 例を収集し，その内訳は，外眼部感染症（眼瞼炎，涙炎および結膜炎）が 62 例，ならびに感染予防（効能外使用）が 3 例であったが，いずれの疾患においても副作用の発現は認められなかった．また，有効性の評価対象症例 61 例における医師判定による全般改善度（有効率）は 98.4％で，高い有効率を示した．以上の結果，本剤は新生児における細菌性外眼部感染症に対して有用な点眼薬であることが示唆された．To evaluate the safety and e cacy of GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％ for newborns（0 to 27 days）, use-result surveillance speci ed that patient grouping employ a prospective and continuous survey method. In the safe-ty evaluation, which involved 65 infants（57 term-newborns and 8 of low birth weight）comprising 62 with exter-nalﾂꀀ ocularﾂꀀ infection（blepharitis,ﾂꀀ dacryocystitisﾂꀀ orﾂꀀ conjunctivitis）andﾂꀀ 3ﾂꀀ beingﾂꀀ treatedﾂꀀ forﾂꀀ prophylaxis.ﾂꀀ Noﾂꀀ adverse drugﾂꀀ reactionsﾂꀀ wereﾂꀀ observed.ﾂꀀ Inﾂꀀ theﾂꀀ e cacyﾂꀀ evaluation,ﾂꀀ whichﾂꀀ involvedﾂꀀ 61ﾂꀀ infants（56ﾂꀀ term-newbornsﾂꀀ andﾂꀀ 5ﾂꀀ of low birth weight）, the e ective rate was 98.4％ . These results suggest that GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％ is a useful medication for treating external bacterial infections of the eye in newborns.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1429 1434, 2009〕Key words：ガチフロキサシン，ガチフロRﾂꀀ 0.3％点眼液，新生児，製造販売後調査，安全性，有効性．gati oxacin, GATIFLOR ophthalmic solution 0.3％, newborns, post-marketing surveillance, safety, e ectiveness.———————————————————————- Page 21430あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（132）査および試験の実施の基準に関する省令」平成 16 年 12 月20 日付厚生労働省令第 171 号）に則り，2007 年 5 月 2008 年 9 月に実施されたものである．I方法1. 調査対象本剤の効能・効果である細菌性外眼部感染症〔眼瞼炎，涙炎，麦粒腫，結膜炎，瞼板腺炎，角膜炎（角膜潰瘍を含む）〕を目的として本剤が投与された新生児（生後 27 日以下）患者を対象とした．なお，調査の対象施設は，本剤が納入・採用され，依頼および契約が文書で交わせる施設のうち眼科を中心とする医療機関とした．2. 調査方法，登録方法対象症例を無作為に抽出するため，プロスペクティブな連続調査方式で実施した．すなわち，契約締結日以降に本剤投与が開始された症例を，投与開始順に漏れなく連続して仮登録し，そのうち再診があった症例について投与開始順に最終登録する方法とした．また，最終登録したすべての症例について，調査票を記載することとした．3. 本剤の投与方法，観察期間など承認された本剤の用法・用量である「通常，1 回 1 滴，1日 3 回点眼する」に則り投与することとした．本調査の観察期間は，担当医師が必要と判断した期間としたが，1 症例当たりの標準的な観察期間は 3 14 日とした．なお，本調査は使用実態下での調査であるため，前治療薬，併用薬，処置などについては特に規制しなかった．4. 調査項目調査項目は，患者背景〔性別，低出生体重児の別，使用理由，投与開始時の基礎疾患・合併症（眼合併症，肝機能障害，腎機能障害）など〕，本剤の使用状況，併用薬剤の使用状況，臨床経過（自覚症状，他覚的所見），有害事象，有効性評価（全般改善度）などとした．5. 安全性の判定本剤投与中あるいは投与後に発現した医学的に好ましくないすべての事象を有害事象とし，その発現の有無について調査した．有害事象「あり」の場合は，種類，発現日，重篤度，発現日以降の本剤の投与状況，有害事象に対する処置，転帰，本剤との因果関係などについて調査した．有害事象のうち，本剤との因果関係が否定できないものを副作用として取り扱った．6. 有効性（全般改善度）の判定有効性の評価は，本剤の投与開始後の臨床経過などにより担当医師が総合的に判断し，「改善」，「不変」，「悪化」，「判定不能」の 3 段階 4 区分で判定した．このうち，「改善」の症例を有効例，「不変」および「悪化」の症例を無効例とした．7. 症例の取り扱いおよび解析方法調査（登録）症例のうち，何らかの理由で調査を完了できなかった症例を脱落症例として取り扱うこととした．また，調査完了症例のうち，安全性あるいは有効性評価対象症例群について層別集計を行い，安全性評価については安全性評価対象の全例に占める副作用発現率を，有効性評価については有効性評価対象の全例に占める有効（改善）率を算出した．また，有効性評価においては，要因別に有意水準を両側 5％として，Kruskal-Wallis 検定（以下，H 検定）を実施した．II結果1. 症例構成症例構成を図 1 に示した．すなわち，240 例（24 施設）に関する契約を締結した結果，68 例（16 施設）が最終登録され，すべての調査を完了しえた．これら調査完了症例 68 例のうち，登録期間終了後に本剤投与が開始された 1 症例および調査対象外症例（生後 28 日以上経過した症例）を除外した結果，安全性評価対象症例として 65 例（16 施設）を，さらに，効能外症例 3 例および有効性判定不能症例 1 例を除外した結果，有効性評価対象症例として 61 例（16 施設）を収集しえた．2. 安全性評価対象症例の患者背景および副作用発現率安全性評価対象症例 65 例において副作用は認められなか契約症例数240例（24施設）登録症例68例（16施設）登録期間外症例1例（1施設）調査完了症例68例（16施設）調査対象外症例2例（1施設）安全性評価除外症例3例（2施設）安全性評価対象症例65例（16施設）有効性評価除外症例4例（2施設）効能外症例3例（1施設）有効性判定不能症例1例（1施設）有効性評価対象症例61例（16施設）図 1症例構成———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091431（133）った（表 1）．患者背景は，男児 45 例（69.2％），女児 20 例（30.8％）であった．年齢（日齢）は，生後 1 27 日齢（平均±SD：13.4±8.18 日）であった．また，使用理由では，「涙炎」8 例（12.3％），「結膜炎」50 例（76.9％），さらに，「眼瞼炎＋結膜炎」などの「使用理由複数例」4 例（6.2％），「効能外症例（眼感染症予防）」3 例（4.6％）であった．投与開始時において肝機能障害および腎機能障害の基礎疾患・合併例は認められず，眼部における基礎疾患・合併症を有する症例は 11 例（16.9％）であり，うち，4 例が先天性鼻涙管閉塞，1 例が先天性鼻涙管狭窄であった．1 日投与回数（平均）は，用法・用量に定められた 1 日 3 回が 48 例（73.9％），投与期間 14 日以上の症例は 27 例（41.5％）であった．また，9 例において施行された併用処置はすべて涙洗浄などの涙道に対する処置であった（表 2）．さらに，7 例において初診時に細菌検査が施行（施行率：10.8％）され，coagulase-negative staphylococci（CNS）5 株（結膜炎 4 例および涙炎 1 例）を表 1患者背景等要因別副作用発現状況要因区分安全性評価対象症例数副作用発現症例数副作用発現症例率性別男児4500.00％女児2000.00％年齢（日齢）7 日未満1800.00％7 日以上 14 日未満1000.00％14 日以上 21 日未満2300.00％21 日以上 27 日以下1400.00％使用理由別涙炎800.00％結膜炎5000.00％眼瞼炎＋結膜炎100.00％涙炎＋結膜炎300.00％効能外使用（眼感染症予防例）300.00％合併症眼合併症あり1100.00％なし5400.00％肝（機能）障害あり00─なし5400.00％不明1100.00％腎（機能）障害あり00─なし5400.00％不明1100.00％1 日投与回数別（平均）3 回未満600.00％3回4800.00％3 回超1100.00％投与期間別＊1 日以上 3 日未満6500.00％3 日以上 7 日未満6500.00％7 日以上 14 日未満5000.00％14 日以上2700.00％併用薬剤の有無別あり800.00％なし5700.00％併用療法の有無別あり900.00％なし5600.00％合計6500.00％＊：累積症例数．———————————————————————- Page 41432あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（134）はじめとして計 10 株が分離同定された（表 3）．また，安全性評価対象 65 例においては，正期産新生児のほか，低出生体重児に該当する症例が 8 例認められた（表4）．すなわち，出生時体重による区分2）において，超低出生体重児（出生時体重：1,000 g未満）4 例，その他の低出生体重児（出生時体重：1,000 2,500 g未満）4 例が認められた．このうち，超低出生体重児の全例が未熟児網膜症を合併しており，うち 3 例については眼底検査時の感染予防を目的に隔日（4 日間隔）にて 4 5 回，残り 1 例は生後 22 日目から結膜炎に対して本剤が投与されていた．3. 有効性評価対象症例の患者背景および有効率効能外症例 3 例（いずれも超低出生体重児の感染予防目的）および有効性判定不能症例 1 例（併用処置により改善したため，本剤効果判定不能）を除外した結果，有効性評価対象症例は 61 例であり，有効性判定は「改善」60 例，「不変」1例，「悪化」0 例であったことから，有効率は 98.4％（60 例/ 61 例）であった（表 5）．「不変」と判定された 1 例は結膜炎（正期産新生児）に対して本剤が 12 日間投与された結果，すべての症状が消失したが，本剤投与 5 日目から併用した塩酸セフメノシキム点眼液が奏効し，本剤単独では「不変」であると評価された症例であった．また，本症例が要因別集計の「罹病期間」および「併用薬剤の有無」において，母数の少ない因子に層別された結果，有意差が認められた．III考察一般的に，新生児は免疫機能が未熟であり3）涙液分泌量が少ない4）など，眼感染症に易感染性の素因を有する．このことから，眼感染症の予防を目的として，古くは硝酸銀水溶液による Crede 法が普及したが，薬剤毒性などの理由から敬遠され，0.5％ﾂꀀ erythromycin，1％ﾂꀀ tetracycline 軟膏や povi-done-iodine が出生後における眼感染症予防に使用されるようになった5）．新生児は出生後ただちに周辺環境に存在する常在菌に曝され，NICU（新生児集中管理室）においてさえ 5％の新生児に細菌性結膜炎が発症する．また，その発症リスクは出生時体重に大きく依存し，超低出生体重児（出生時体重 1,000 g未表 2涙道部に対する処置併用療法診断名（使用理由）症例数涙指圧涙炎23涙炎＋結膜炎1涙管ブジー涙炎22涙洗浄＋涙指圧涙炎11涙洗浄＋涙管ブジー涙炎11涙洗浄＋涙指圧＋涙管ブジー涙炎22計9表 3初診時検出菌（7例）No.使用理由菌名1結膜炎Staphylococcus aureus＋ Acinetobacter baumannii2Coagulase-negative staphylococci（CNS）3CNS4CNS＋a-Streptococcus5MRCNS＋Haemophilus in uenzae6涙炎CNS7結膜炎＋涙炎Lactobacillus sp.表 4低出生体重児8例の概要No.出生児区分2）使用理由合併症使用期間（日）1超低出生体重児感染予防・未熟児網膜症・晩期循環不全隔日 4 回（4 日間隔）2結膜炎・未熟児網膜症・呼吸窮迫症候群223感染予防・未熟児網膜症・呼吸窮迫症候群・動脈管開存症隔日 5 回（4 日間隔）4感染予防・未熟児網膜症・晩期循環不全隔日 5 回（4 日間隔）5その他の低出生体重児涙炎＋結膜炎先天性鼻涙管閉塞366結膜炎─97結膜炎臍炎158結膜炎─12超低出生体重児：出生時体重 1,000 g未満．その他の低出生体重児：出生時体重 1,000 2,500 g未満．———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091433（135）表 5患者背景等要因別有効性評価要因区分症例数症例数有効率検定結果（H 検定）改善不変悪化性別男児454500100.0％d.f.＝1p0＝0.0935 n.s.女児16151093.8％年齢（日齢）7 日未満181800100.0％d.f.＝3p0＝0.6209 n.s.7 日以上 14 日未満101000100.0％14 日以上 21 日未満22211095.5％21 日以上 27 日以下111100100.0％入院・外来別入院8800100.0％d.f.＝2p0＝0.8958 n.s.外来50491098.0％入院・外来3300100.0％使用理由別涙炎7700100.0％d.f.＝3p0＝0.9743 n.s.結膜炎50491098.0％眼瞼炎＋結膜炎1100100.0％涙炎＋結膜炎3300100.0％投与前重症度別軽度404000100.0％d.f.＝1p0＝0.1675 n.s.中等度21201095.2％重症0000─罹病期間3 日未満292900100.0％d.f.＝3p0＝0.0059＊＊＊3 日以上 7 日未満121200100.0％7 日以上 14 日未満431075.0％14 日以上9900100.0％不明7700100.0％合併症眼合併症あり7700100.0％d.f.＝1p0＝0.7188 n.s.なし54531098.1％肝（機能）障害あり0000─検定になじまないなし505000100.0％不明11101090.9％腎（機能）障害あり0000─検定になじまないなし505000100.0％不明11101090.9％1 日投与回数別（平均）3 回未満3300100.0％d.f.＝2p0＝0.8616 n.s.3回47461097.9％3 回超111100100.0％投与期間別1 日以上 3 日未満0000─d.f.＝4p0＝0.7994 n.s.3 日以上 7 日未満121200100.0％7 日以上 14 日未満23221095.7％14 日以上 21 日未満151500100.0％21 日以上 28 日未満2200100.0％28 日以上9900100.0％併用薬剤の有無別あり431075.0％d.f.＝1p0＝0.0002＊＊＊なし575700100.0％併用療法の有無別あり8800100.0％d.f.＝4p0＝0.6976 n.s.なし53521098.1％合計61601098.4％n.s.：not signi cant，d.f.：degree of freedom．＊＊＊：p0＝＜0.05．注：「不明」は検定に含めない．———————————————————————- Page 61434あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（136）満）では，正期産新生児（同体重 2,500 g以上）に比して 7.9倍高い6）．本調査においては，眼底検査時の眼感染症予防を目的として 3 例の超低出生体重児に本剤が隔日投与（4 日間隔）されたが，投与期間中における眼感染症の発現ならびに副作用は認められなかった．さらに，超低出生体重児 1 例を含めた低出生体重児 5 例の眼感染症に対して，本剤が 9 36日間投与されたが，副作用は認められなかった．また，新生児における眼感染症は結膜炎が大半を占め，本調査においても 76.9％（50/65 例）が結膜炎であった．既報において，結膜炎罹患の新生児結膜からの分離菌としてはCNS の分離頻度が最も高く6,7），これは出生直後の正常結膜からは vaginalﾂꀀ delivery あるいは cesareanﾂꀀ section を問わず CNS の分離頻度が高い8,9）ことに起因するものと考えられる．本調査においても，一部の症例に関する結果ではあるが，結膜炎罹患の 5 眼のうち 4 眼（80.0％）から CNS〔4 株，うち MRCNS（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）1 株〕が分離された．一方，新生児結膜の細菌叢は，入院日数に大きく影響され，入院日数が 2 日を超えた場合，MRSE（メチシリン耐性表皮ブドウ球菌）あるいは MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）保菌率が 3 4 倍上昇する7）．また，大山ら10）は，入院あるいは外来の新生児（結膜炎罹患児）から分離されたStaphylococcusﾂꀀ aureusﾂꀀ 10 株のうち 8 株が MRSA であったことを報告し，さらに中村ら11）は同じく新生児結膜由来の Haemophilusﾂꀀ in uenzae をはじめとする主要検出菌に薬剤耐性株の存在を認めている．本調査においても，MRCNS検出症例（出生 15 日後に結膜炎に罹患）が認められており，新生児における細菌性結膜炎であっても，薬剤耐性を有する起炎菌である可能性を考慮し抗菌薬を選択する必要がある．また，本調査では収集されていないが，vaginalﾂꀀ delivery においては Chlamydia trachomatis による結膜炎にも注意が必要である．このように，新生児眼感染症における起炎菌は多岐にわたるため，幅広い抗菌スペクトルを有する抗菌薬の必要性が高いものの，全身投与による療法については，たとえ小児を含めた年長者における良好な臨床成績を有する抗菌薬であっても，新生児における生理学的，薬理学的特性から，年長者における成績を外挿することはきわめて困難である12）．このような観点から，新生児眼感染症に対する薬物療法は点眼薬が中心であり，フルオロキノロン系抗菌点眼薬については成人と同様の用法・用量にて新生児に対する第一選択薬として使用されるようになって久しい．筆者らは，2007 年に新生児を含めた 1 歳未満の小児眼感染症 113 例（新生児 3 例，乳児 110 例）に対する本剤投与成績において，副作用発現症例が認められなかったことを報告するなかで，新生児に対する症例集積を追加する必要性，ならびに新生児期を対象としたフルオロキノロン系抗菌点眼薬の臨床成績に関する報告がきわめて少ないことを述べた1）．そこで，今回筆者らは，正期産新生児 57 例および低出生体重児 8 例に対する投与成績を追加収集し，副作用発現症例を認めなかった．以上の結果，ガチフロR点眼液 0.3％は，注意深い観察が必要であることはいうまでもないが，新生児を含めた小児における細菌性外眼部感染症治療の一助になることが期待される．謝辞：稿を終えるにあたり，本調査にご協力賜り，貴重なデータをご提供いただきました多数の先生方に，この場をお借りし心より厚く御礼申しあげます．文献 1）丸田真一，末信敏秀，羅錦營：ガチフロキサシン点眼液（ガチフロR 0.3％点眼液）の製造販売後調査─特定使用成績調査（新生児および乳児に対する調査）．あたらしい眼科 24：975-980, 2007 2） 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増殖サルコイド網膜症に対する硝子体手術後に黄斑円孔をきたした 1 例

2009年10月31日土曜日

———————————————————————- Page 1（127）ﾂꀀ 14250910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1425 1428，2009cはじめにぶどう膜炎に続発した黄斑上膜（epiretinalﾂꀀ membrane：ERM）に対して，近年，硝子体手術の有用性が報告1,2）されている．今回筆者らは，サルコイドーシスに続発した線維増殖膜に対して硝子体手術を行い，術後 2 カ月以内で増殖性変化の再発と黄斑円孔（macularﾂꀀ hole：MH）が出現した 1 例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕田内慎吾：〒003-8510 札幌市白石区菊水 4-1-9-22勤医協札幌病院眼科Reprint requests：Shingo Tauchi, M.D., Department of Ophthalmology, Kin-I-Kyo Sapporo Hospital, 4-1-9-22 Kikusui, Shiroishi-ku, Sapporo-shi, Hokkaido 003-8510, JAPAN増殖サルコイド網膜症に対する硝子体手術後に黄斑円孔をきたした 1 例田内慎吾＊1竹田宗泰＊2佐藤唯＊2武内利直＊3大道光秀＊4＊1 勤医協札幌病院眼科＊2 市立札幌病院眼科＊3 市立札幌病院病理科＊4 大道内科・呼吸器科クリニックA Case of Macular Hole Following Vitrectomy for Proliferative Sarcoid RetinopathyShingo Tauchi1）, Muneyasu Takeda2）, Yui Sato2）, Toshinao Takeuchi3） and Mitsuhide Ohmichi4）1）Department of Ophthalmology, Kin-I-Kyo Sapporo Hospital, 2）Department of Ophthalmology, Sapporo City General Hospital, 3）Department of Pathology, Sapporo City General Hospital, 4）Ohmichi Clinic of Internal and Respiratory Medicine目的：サルコイドーシスに続発したぶどう膜炎と増殖網膜症に対して硝子体手術を行い，術後，奇異な黄斑円孔（macularﾂꀀ hole：MH）が出現した 1 例を経験したので報告する．症例：64 歳，女性．両眼の視力低下を主訴に，近医にて両眼に硝子体混濁および眼底出血の散在を認め，精査・加療目的にて，市立札幌病院眼科へ紹介となった．初診時視力は右眼（0.1），左眼（0.4）であった．硝子体混濁は一部雪玉状で，眼底に網膜静脈炎，乳頭炎の所見あり，サルコイドーシスが疑われた．両眼硝子体手術を施行し，内境界膜（internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane：ILM）は離しなかった．術後約 2 カ月目から右眼の歪視症状が出現し，眼底では増殖膜の再燃がみられ，光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherence tomography：OCT）で MH が確認された．このため，右眼硝子体再手術を行い，ILM を離した．術後，MH は閉鎖したが，視力は（0.15）にとどまった．結論：続発性の著明な増殖膜を伴う症例では，硝子体手術の際，再増殖を防ぐために ILMﾂꀀ 離を行ったほうが良い可能性がある．We report a case in which we performed vitrectomy for uveitis and the proliferative retinopathy occurred in sarcoidosis,ﾂꀀ andﾂꀀ aﾂꀀ strangeﾂꀀ macularﾂꀀ hole（MH）occurredﾂꀀ postoperatively.ﾂꀀ Theﾂꀀ patient,ﾂꀀ aﾂꀀ 64-year-oldﾂꀀ female,ﾂꀀ under-went a checkup by a local doctor．Because binocular vitreous opacity and fundus hemorrhage were seen, she was referredﾂꀀ toﾂꀀ theﾂꀀ Sapporoﾂꀀ Cityﾂꀀ Generalﾂꀀ Hospital’sﾂꀀ Departmentﾂꀀ ofﾂꀀ Ophthalmologyﾂꀀ forﾂꀀ detailedﾂꀀ examinationﾂꀀ andﾂꀀ treat-ment.ﾂꀀ Atﾂꀀ initialﾂꀀ examination,ﾂꀀ herﾂꀀ visualﾂꀀ acuityﾂꀀ was（0.1）rightﾂꀀ eyeﾂꀀ and（0.4）leftﾂꀀ eye.ﾂꀀ Sarcoidosisﾂꀀ wasﾂꀀ doubted because the vitrous opacity was partially snowball-like, and retinal phlebitis and papillitis were seen on the fundus. Weﾂꀀ performedﾂꀀ binocularﾂꀀ vitrectomyﾂꀀ butﾂꀀ didﾂꀀ notﾂꀀ exfoliateﾂꀀ theﾂꀀ internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane（ILM）.ﾂꀀ Distortion occurredﾂꀀ inﾂꀀ herﾂꀀ rightﾂꀀ eyeﾂꀀ aboutﾂꀀ twoﾂꀀ monthsﾂꀀ postoperatively.ﾂꀀ Proliferativeﾂꀀ membraneﾂꀀ recurrenceﾂꀀ wasﾂꀀ seenﾂꀀ onﾂꀀ the fundusﾂꀀ andﾂꀀ MHﾂꀀ wasﾂꀀ con rmedﾂꀀ viaﾂꀀ opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography（OCT）；weﾂꀀ reoperatedﾂꀀ onﾂꀀ theﾂꀀ rightﾂꀀ vitrectomy and exfoliated the ILM. The MH closed postoperatively, but visual acuity was limited to（0.15）in the right eye. In cases of vitrectomy with secondary manifest proliferative membrane，it is better to exfoliate ILM so as to prevent reproliferation．〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1425 1428, 2009〕Key words：サルコイドーシス，硝子体手術，黄斑上膜，黄斑円孔，内境界膜．sarcoidosis,ﾂꀀ vitrectomy,ﾂꀀ epiretinal membrane, macular hole, internal limiting membrane.———————————————————————- Page 21426あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（128）I症例患者：64 歳，女性．現病歴：両眼の視力低下（右眼は半年前から）を主訴に，2007 年 6 月 8 日，近医受診した．両眼に硝子体混濁および眼底出血の散在を認め，精査・加療目的にて，市立札幌病院眼科へ紹介となった．既往歴：高血圧症，高脂血症，骨粗鬆症で内服治療中．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見（2007 年 6 月 15 日）：視力は右眼 0.1p（0.1× 0.50 D（cyl 0.50 D Ax45°），左眼 0.1（0.4× 0.75 D（cyl 0.50 Dﾂꀀ Ax180°）で，眼圧は右眼 30 mmHg，左眼13 mmHgであった．前眼部は両眼の角膜，前房に異常なく，中間透光体は両眼の皮質，後下白内障，一部雪玉状の硝子体混濁および炎症細胞を認めた．眼底は，両眼ともに中間透光体の混濁で透見不良だった．見える範囲で，網膜静脈の拡張，血管周囲に結節，網膜出血，周辺部に網膜滲出斑の散在および右耳側下方に肉芽腫様の病変を認めた．隅角鏡では両眼ともに Scheie 分類グレード I の開大度で，虹彩前癒着や結節，新生血管は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（ uoresceinﾂꀀ angiography：FA）（2007 年 6 月 22 日）：FA 早期像で，一部，網膜血管壁の染色および滲出斑に一致した過蛍光を認めた．FA 後期像（図 1）では，両眼の網膜血管炎および乳頭炎の所見を認めた．また，右眼のアーケード外下方から下耳側にかけて，広範な無血管領域を認めた．光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography：OCT）（2007 年 6 月 22 日）（図 2）：OCT は，フーリエドメインOCT（トプコン社製 3D-OCT1000）を使用し，B スキャン（クロススキャン）で撮影した．右眼で網膜表面に増殖膜による黄斑牽引および網膜の肥厚を認めた．左眼には異常を認めなかった．これらの眼所見より，サルコイドーシスを疑って内科へ受診した．ツベルクリン反応は陽性であったが，両側肺門リンパ節腫脹，血清 ACE（アンギオテンシン変換酵素）活性高値，気管支肺胞洗浄検査でリンパ球増加および CD4/CD8比高値の 3 項目を認め，眼所見と合わせて，サルコイドーシスと臨床診断された．治療の経過：右眼の眼圧は，眼圧下降薬〔チモロール（0.5％リズモン TGR点眼×2/日），アセタゾラミド（ダイアモックスR内服 500 m g/日）〕の投与で改善した．しかし，両眼の視力 0.1 0.2 と低下し，ステロイド点眼（0.1％フルメトロンR点眼×4/日）にて視力の改善がなく，右眼に増殖膜も認められたため，2007 年 10 月 1 日に右眼，10 月 15 日に左眼の硝子体手術を施行した．手術の概要：両眼ともに，25 ゲージ 3 ポートシステムによる硝子体手術および白内障同時手術を行った．両眼底に滲出斑，肉芽腫を認め，右眼では網膜との癒着の強い新生血管を伴う増殖膜をアーケード外下方から後極部にかけて認めた．右眼では，一部新生血管を含み，黄斑部に進展した増殖膜を除去した．左眼では，増殖膜の進展はなかった．両眼ともに内境界膜（internal limiting membrane：ILM）は離しなかった．網膜光凝固を両眼下方に行い，トリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）を硝子体腔に注入して終了した．病理組織（2007 年 10 月 1 日）（図 3）：右眼から摘出した増殖膜の病理組織学的検査にて，多核巨細胞を含む小型の非左眼（11分25秒）右眼（12分18秒）図 1 フルオレセイン蛍光眼底造影（FA 後期）（2007 年 6 月22 日）両眼の網膜血管炎および乳頭炎の所見を認めた．右眼左眼図 2光干渉断層計（OCT）（2007 年 6 月 22 日）右眼で網膜表面に黄斑前膜および網膜の肥厚を認めた．左眼には認めなかった．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091427（129）乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシスと組織診断された．術後の経過：術後，中間透光体の混濁は改善し，眼底透見は良好となった．2007 年 10 月 26 日時点で，両眼ともに矯正視力（0.9）まで改善した．この時点で，術後早期に視力が回復したことより，術前の視力低下は，白内障および硝子体混濁が影響していたと思われた．その後，2007 年 11 月下旬より右眼の歪みの自覚があり，眼底で増殖膜および ERM の再発を認め，視力も 2007 年 12 月 7 日時点で（0.6）と低下し始めた（図 4）．OCT（図 5，上段）で，右中心窩から下方にかけて網膜内層および網膜全体の著明な肥厚を認め，漿液性網膜離および胞様黄斑浮腫（cystoidﾂꀀ macularﾂꀀ edema：CME）を伴っていた．さらに，2008 年 4 月 23 日の OCT（図 5，下段）で，スリット状の MH および網膜色素上皮の上に瘤状所見を認めた．右眼視力（0.2）まで低下したため，2008 年 5 月 19 日，右眼の硝子体手術を行った．ILM は，黄斑から vascular arcade 付近まで離した．術後，MH は閉鎖し，眼底では ERM の再発を認めていな図 3増殖膜（右眼）の組織生検（2007年10月1日）多核巨細胞を含む小型の非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた（矢印）．右眼左眼再増殖した膜状組織がvascular arcadeから黄斑部に伸びる図 4 眼底所見（2007年12月7日）右眼で増殖膜の再発を認めた．図 5右眼OCTの推移上段（2007 年 12 月 7 日）：右中心窩から下方にかけて網膜内層および網膜全体の肥厚を認めた．また，漿液性網膜離および胞様黄斑浮腫を呈していた．下段（2008 年 4 月 23 日）：中心窩下方の網膜内層の限局性萎縮と全層の肥厚に伴い，スリット状の黄斑円孔および網膜色素上皮の上に瘤状所見を認めた．右眼左眼図 6OCT（2008 年 10 月 17 日）右眼で術後に黄斑円孔は閉鎖したが，網膜の肥厚を認めた．左眼では黄斑上膜および網膜の肥厚を認めた．———————————————————————- Page 41428あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（130）い．しかし，OCT（図 6）では網膜の肥厚を認め，右眼視力は 2008 年 10 月 17 日時点で（0.15）にとどまった．左眼については，術後約 1 年の 2008 年 10 月 17 日のOCT（図 6）で ERM および網膜の肥厚を認めたが，視力は（1.0）を維持している．II考按サルコイドーシス眼病変の診断は，バリエーションが大きく広範な病変を伴うため，臨床的に眼所見に加えて，全身所見に基づいて臨床診断を下すことが多い．本症例では，眼所見（雪玉状硝子体混濁，網膜静脈炎，網膜滲出斑）からサルコイドーシスを疑い，内科的にも全身所見（両側肺門リンパ節腫脹，血清 ACE 活性高値，気管支肺胞洗浄検査でのリンパ球増加および CD4/CD8 比高値）を認め，サルコイドーシスと臨床診断された．今回さらに，サルコイドーシスの確定診断のために，硝子体手術の際に得られた網膜前増殖膜に対して病理組織学的検査を行った．その結果，非乾酪性類上皮細胞が検出され，サルコイドーシスによる網膜病変と組織学的にも診断が確定した．本症例と同様に，眼内の増殖膜を用いてサルコイドーシスの確定診断に至ったという報告3,4）も散見される．これまで，下眼瞼の円蓋部結膜の組織を盲目的に切除し，その生検組織から診断確定に至ったという報告5）もあるが，すでに薬物治療が始まっている場合，陽性所見を認めないこともある．手術により眼内組織が得られた場合には，積極的に病理検索を行うべきであると思われた．サルコイドーシス眼病変に対する治療として，一般的にはステロイドを中心とした薬物療法が行われる6,7）．しかし，薬物療法が奏効しない症例や黄斑病変を伴う症例に対して，近年，硝子体手術の有用性が報告1,2）されている．眼底病変の予後については一般に良好であるが，CME や網膜離，広範な虚血（新生血管→硝子体出血の出現）を伴う症例では不良な場合がある．本症例では，広範な虚血および新生血管を伴う増殖網膜症があるため，右眼の硝子体手術を施行した．術後，右眼の炎症所見は前眼部，後眼部ともに少なく，経過は良好であったため，左眼も同様に硝子体手術を施行した．また，骨粗鬆症で内服治療中で，副作用の面からステロイドの全身投与は行いにくく，ステロイド点眼のみ併用し，硝子体手術単独で加療した．今回，増殖性変化の強い右眼に対し，初回硝子体手術の際，ILMﾂꀀ 離は行わなかった．ILMﾂꀀ 離は，増殖膜の癒着が強い場合，出血や裂孔形成が懸念される．また，ILMﾂꀀ 離後，局所網膜電図（ERG）の b 波の回復が遅延するという報告8）もある．一方，ILMﾂꀀ 離によって細胞成分が増殖する足場がなくなるとの報告9,10）もある．横田らは，続発性ERM に対して ILMﾂꀀ 離を行った症例は，行わなかった症例と比べて再発が少なかったと報告11）している．今回筆者らの症例では，右眼に対する初回硝子体手術で増殖膜を切除したが，再増殖をきたして黄斑部に及んだため，接線方向の黄斑牽引がかかり，黄斑円孔を形成したと考えた．著明な増殖性変化を伴う症例では，初回硝子体手術の際，再増殖を防ぐために ILMﾂꀀ 離を行っておいたほうが良い可能性があると思われた．本論文の要旨は，第 155 回北海道眼科集談会にて報告した．文献 1）桐生純一，田辺昌代，喜多美穂里ほか：硝子体手術によるサルコイドーシス後部ぶどう膜炎の沈静化．眼科手術 12：515-518, 1999 2）原田麻依子，多田玲，木下茂ほか：黄斑上膜を伴った眼サルコイドーシスに対する硝子体手術の検討．眼紀 54：706-710, 2003 3）吉田和秀，井上真，小口芳久ほか：摘出黄斑前膜に類上皮細胞肉芽腫が検出された増殖サルコイド網膜症の 1 例．臨眼 58：1085-1089, 2004 4）村瀬耕平，後藤浩，臼井正彦ほか：眼内組織の病理組織学的検索により診断が確定したサルコイドーシスの 1 例．臨眼 57：1823-1826, 2003 5）飯田文人：サルコイドーシスの結膜盲目的生検．眼科プラクティス 8：120-122, 2006 6）北市伸義，合田千穂，大野重昭ほか：サルコイドーシス．臨眼 62：444-449, 2008 7）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科 78：1295-1300, 2007 8） Terasaki H, Miyake Y, Kondo M et al：Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macu-larﾂꀀ holeﾂꀀ surgery.ﾂꀀ Investﾂꀀ Ophthalmolﾂꀀ Visﾂꀀ Sci 42：229-234, 2001 9） Park DW, Dugel PU, Blaisdell J et al：Macular pucker removal with and without internal limiting membrane peeling：pilot study. Ophthalmology 110：62-64, 2003 10） Bovey EH, U er S, Achache F：Surgery for epimacular membrane：impactﾂꀀ ofﾂꀀ retinalﾂꀀ internalﾂꀀ limitingﾂꀀ membrane removal on functional outcome. Retina 24：728-735, 2004 11）横田幸大，橋本英明，岸章治ほか：続発性黄斑前膜に対する内境界膜離の有用性．臨眼 59：639-642, 2005＊＊＊

タグ:サルコイドーシス，硝子体手術，黄斑上膜，黄斑円孔，内境界膜
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遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ硝子体内投与と光線力学的療法を行った 1 例

2009年10月31日土曜日

———————————————————————- Page 1（119）ﾂꀀ 14170910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1417 1420，2009cはじめに中心性漿液性脈絡網膜症（centralﾂꀀ serousﾂꀀ chorioretinopa-thy：CSC）は，黄斑部の漿液性網膜離（serousﾂꀀ retinal detachment：SRD）を特徴とし，30 40 歳代の男性の片眼に多くみられ，小視症，変視症などの症状を認める．ただ矯正視力は比較的良好であることが多く，一般的には 3 4 カ月で自然治癒が可能であるが，遷延化，再発をくり返すことで矯正視力の低下をきたすことがある1,2）．今回筆者らは，CSC が 10 年以上もの長期間寛解と再発をくり返したために，視力低下に至った症例に対し，ベバシズマブ（アバスチンR）の硝子体内投与と光線力学的療法による治療を試みたので報告する．I症例患者：55 歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：特になし．現病：10 年前より左眼に CSC を発症し，何度も再発をくり返し，徐々に視力低下をきたした．レーザー光凝固は受けていない．眼所見：初診時の視力は右眼 0.8（n.c.），左眼 0.06（0.08×sph 1.0 D），眼圧は右眼 18 mmHg，左眼 16 mmHg であっ〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024 大阪市西区境川 1-1-39多根記念眼科病院Reprint requests：Toshiya Sakurai, M.D., Tane Memorial Eye Hospital, 1-1-39 Sakaigawa, Nishiku, Osaka 550-0024, JAPAN遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ硝子体内投与と光線力学的療法を行った 1 例櫻井寿也山田知之田野良太郎福岡佐知子竹中久張國中真野富也多根記念眼科病院A Case of Chronic Central Serous Chorioretinopathy, Treated with Bevacizumab Intravitreal Injection and Photodynamic TherapyToshiya Sakurai, Tomoyuki Yamada, Ryotaro Tano, Sachiko Fukuoka, Hisashi Takenaka, Kokuchu Choﾂꀀ and Tomiya ManoTane Memorial Eye Hospital遷延性中心性漿液性脈絡網膜症はときに視力予後不良となることがある．今回ベバシズマブ（アバスチンR）と光線力学的療法（PDT）を用いた治療効果について検討した．55 歳，女性．左眼に 10 年以上にわたって中心性漿液性脈絡網膜症の再発をくり返し，矯正視力が 0.08 となったため，ベバシズマブ 1.25 mg（0.05 ml）を硝子体内注入した．その後，漿液性網膜離（SRD）が残存したため 3 カ月後に PDT を追加治療した．PDT 治療後 SRD も消退し，術後再発を認めていない．矯正視力は 0.1 にとどまっている．遷延性中心性漿液性脈絡網膜症に対してベバシズマブ硝子体内投与だけでは不十分であり PDT を追加治療が有効であった．Weﾂꀀ reportﾂꀀ theﾂꀀ e cacyﾂꀀ ofﾂꀀ intravitrealﾂꀀ bevacizumabﾂꀀ injectionﾂꀀ andﾂꀀ photodynamicﾂꀀ therapy（PDT）inﾂꀀ theﾂꀀ treat-ment of chronic central serous chorioretinopathy（CSC）. The patient, a 55-year-old female, presented with serous retinal detachment and chronic CSC of 10 years’ duration. Bevacizumab（1.25 mg）intravitreal injection was admin-istrered. Three months later, photodynamic therapy was performed. Visual acuity improved from 0.08 before treat-mentﾂꀀ toﾂꀀ 0.1ﾂꀀ atﾂꀀ 1ﾂꀀ yearﾂꀀ afterﾂꀀ treatment.ﾂꀀ Intravitrealﾂꀀ bevacizumabﾂꀀ injectionﾂꀀ andﾂꀀ addedﾂꀀ PDTﾂꀀ compriseﾂꀀ anﾂꀀ e ective treament for chronic CSC.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1417 1420, 2009〕Key words：中心性漿液性脈絡網膜症，漿液性網膜離，べバシズマブ，光線力学的療法．central serous choriore-tinopathy, serous retinal detachment, bevacizumab, photodynamic therapy.———————————————————————- Page 21418あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（120）た．細隙灯顕微鏡検査では両眼ともに軽度の白内障を認めた．右眼眼底は特に異常を認めなかった．左眼の眼底は黄斑部に漿液性網膜離を認めた．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の初期中期に中心窩下方に点状漏出点を認め，その周囲へ時間とともに過蛍光の漏出拡大を認め，インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）では FA の過蛍光に一致した部位での脈絡膜血管の透過性亢進を示す蛍光漏出を認める（図 1）．光干渉断層計（opticalﾂꀀ coherenceﾂꀀ tomography：OCT）で SRD が確認された．3 カ月経過観察後も変化なく，当院倫理委員会承認のもと，ベバシズマブ（アバスチンR）1.25 mgﾂꀀ 0.05 ml を硝子体内投与した．ベバシズマブ投与後，左眼視力は 0.1（n.c.）にやや改善するも，OCT による SRDは投与により以前より減少はみられたが，3 カ月経っても投与後の SRD がこれ以上減少しないと判断し（図 2），追加治療としてベルテポルフィン（ビスダインR）を用いた光線力学的療法（PDT）を当院倫理委員会承認のもと施行した．ビスダインRﾂꀀ 6 mg/m2を 5％ぶとう糖液で調整して 30 ml としたものを 10 分間静脈内に連続投与した．投与後 5 分後にビズラス PDT システム 690S（カールツァイス社製）を用いて波長 689 nm のレーザーを 83 秒間 FA の蛍光漏出点を中心に PDT スポットサイズ 2,800 μm の径で照射した．照射径の決定は FA の蛍光漏出部分が 1,800 μm であったので1,000 μm 加えたサイズとした．PDT 施行後約 2 週間で SRDは消失し，その後 1 年間 SRD はみられていない．PDT 施行後 12 カ月の FA では黄斑部周辺に windowﾂꀀ defect と考えられる顆粒状の多数の過蛍光点を認めるが，後期に拡大することはなかった．また，IA において初診時のような蛍光漏出は認められなかった（図 3）．しかし，左眼の矯正視力は 0.1（n.c.）にとどまっていた．II考按CSC は自然治癒が期待され，予後良好と期待できる疾患ではあるが，一定期間 SRD が残存していることによる視細胞層へのダメージが考えられ，罹病期間を短縮し，再発を防DABC図 1初診時所見A：眼底写真．B：フルオレセイン蛍光眼底撮影（FA，造影 14 分後），矢印は点状漏出点．C：インドシアニングリーン蛍光眼底撮影（IA，造影左眼 1 分，右眼 5 分後），FA で過蛍光が認められた部位に脈絡膜血管の透過性亢進を示す蛍光漏出を認める．D：OCT において SRD を認める．図 2 ベバシズマブ硝子体内投与後3カ月のOCT 減少した SRF が残っている．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091419（121）ぐことが望まれる．CSC の病態としてはまず脈絡膜血管の循環障害，血管透過性亢進により網膜色素上皮細胞が障害され，SRD が生じると考えられる．そこで，今回，強力な血管透過性亢進抑制作用を有する抗血管内皮増殖因子（vascu-larﾂꀀ endothelialﾂꀀ growthﾂꀀ factor：VEGF）製剤に注目し，抗VEGF 製剤としてベバシズマブの硝子体内注入を試みた3）．これまで筆者らは CSC の脈絡膜循環障害から VEGFの発生が病態に関与するものと推測し，CSC に対するベバシズマブ硝子体内投与治療を施行した．ベバシズマブR硝子体内投与後 6 例中 4 例が 1 カ月後に SRD の消失を認めた．残りの 2 例は追加投与を行い初回投与から 2 カ月後には全例SRD の消退を認めた．治療後 3 カ月の矯正視力は全例において視力の改善もしくは維持が認められた．以上の結果を得て第 47 回日本網膜硝子体学会で発表した（あたらしい眼科投稿中）．CSC への PDT の応用はこれまでも報告され4,5），作用機序は PDT によって脈絡膜の血管透過性亢進が抑制されるとしている．今回の症例はかなり視力が低下しており，さらに，治療前の OCT からも網膜厚が菲薄化していることから，PDT を施行することで炎症を惹起し，さらなる VEGF の発生をきたす可能性6），および PDT によるレーザー照射範囲の正常脈絡膜血管の閉塞を伴いさらに網膜色素上皮細胞層の萎縮が推測されたために7），まずベバシズマブの投与を先に行った．しかし，SRD の大きさは減少したが完全に消退しなかったことから結果として PDT を追加治療として行った．今回の症例では罹病期間も長く，再発をくり返すことにより網膜厚が菲薄化しており，最終的には SRD の消失を認めたが視力改善には至らなかった．CSC の治療の第一選択はレーザー光凝固であるが，蛍光漏出点が黄斑近傍に存在する場合や SRD の丈が高いと効果的には使用できない．また，レーザー光凝固により脈絡膜新生血管が生じる例がある．CSCに対する治療は罹病期間を短縮し，できるだけ侵襲の少ないものが望まれる．これは本症が自然治癒傾向のある疾患であり，治療そのものによる合併症が生じると視力予後不良となってしまう可能性があるからである．今後は CSC への治療として早期に SRD を消退させ視機能を保護する新しい治療方法として抗 VEGF 製剤を試みる価値はあると考えられ，そのうえで効果が不十分な場合には PDT を検討すべきではないかと考えられた．本論文の要旨は第 32 回日本眼科手術学会総会にて発表した．図 3PDT施行後12カ月の所見A：眼底写真．B：FA 像（造影 15 分後）．Windowﾂꀀ defect を多数認めるが蛍光の拡大はなかった．C：IA 像（造影 5 分後）での蛍光漏出は認めない．D：SRD は消失している．ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ———————————————————————- Page 41420あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（122）文献 1）古泉英貴，飯田知弘：中心性漿液性網脈絡膜症の病態と治療．あたらしい眼科 22：567-572, 2005 2）飯田知弘，村岡兼光，萩村徳一ほか：中心性漿液性網脈絡膜症における脈絡膜血管病変．臨眼 48：1583-1593, 1994 3）石田晋：抗血管新生療法の奏功機序と将来の展望．日本の眼科 79：435-439, 2008 4） Taban M, Boyer DS, Thomas EL et al：Chronic central serous chorioretionpathy：photodynamic therapy. Am J Ophthalmol 137：1073-1080, 2004 5） Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE et al：Indocyanine green angiography-guided photodynamic therapy for treatment of chronic central serous chorioretinopathy. A pilot study. Retina 23：288-298, 2003 6） Schmidt-Erfurth U, Schlotzer-Schrehard U, Cursiefen C etﾂꀀ al：In uenceﾂꀀ ofﾂꀀ photodynamicﾂꀀ terapyﾂꀀ onﾂꀀ expressionﾂꀀ of vasucular endothelial growth factor（VEGF）, VEGF receptor 3, and pigment epithelium-deriverd factor. Invest Ophthalmol Vis Sci 44：4473-4480, 2003 7） Dewi NA, Yuzawa M, Tochigi K et al：E ects of photo-dynamic therapy on the choriocapillaris and retinal pig-mentﾂꀀ epitheliumﾂꀀ inﾂꀀ theﾂꀀ irradiatedﾂꀀ area.ﾂꀀ Jpnﾂꀀ Jﾂꀀ Ophthalmol 52：277-281, 2008＊＊＊

タグ:ベバシズマブ，眼圧，加齢黄斑変性，硝子体内注射
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光学部径 7 mm 眼内レンズの白内障・硝子体同時手術における有用性

2009年10月31日土曜日

———————————————————————- Page 1（115）ﾂꀀ 14130910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1413 1415，2009cはじめに近年，白内障，硝子体手術の進歩に伴い，白内障，硝子体同時手術を行うことが増加している．白内障硝子体同時手術を行う際に挿入する眼内レンズのサイズや安定性により，硝子体手術時の眼底の視認性が影響されることがあり，挿入する眼内レンズの選択には注意が必要である．今回筆者らは，折りたたみ可能な光学部径 7 mm 眼内レンズ，ETERNITYR X-70（参天製薬）を白内障・硝子体同時手術に使用し，眼底視認性，前房深度の変化を観察し白内障・硝子体同時手術における有用性を検討した．I対象および方法対象は 2008 年 5 10 月までに東京慈恵会医科大学附属病院において白内障，硝子体同時手術時に光学部径 7 mm 眼内レンズ ETERNITYRﾂꀀ X-70 を挿入した 22 例 22 眼である．術後経過観察期間は 3 9 カ月，平均 6.2 カ月であった．白〔別刷請求先〕渡辺朗：〒105-8461 東京都港区西新橋 3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座Reprint requests：Akira Watanabe, M.D., Department of Ophthalmology, The Jikei University School of Medicine, 3-25-8 Nishi-shinbashi, Minato-ku, Tokyo 105-8461, JAPAN光学部径 7 mm 眼内レンズの白内障・硝子体同時手術における有用性渡辺朗岡野喜一朗柴田朋宏加藤秀紀常岡寛東京慈恵会医科大学眼科学講座Clinical E cacy of 7 mm Intraocular Lens for Combined Pars Plana Vitrectomy, Phacoemulsiication and Intraocular Lens ImplantationAkira Watanabe, Kiichiro Okano, Tomohiro Shibata, Hideki Kato and Hiroshi TsuneokaDepartment of Ophthalmology, The Jikei University School of Medicine22 例 22 眼の白内障・硝子体同時手術に光学部径 7 mm 眼内レンズ，エタニティーR（参天製薬）を用いて有用性を検討した．白内障手術を 2.4 mm 強角膜切開創から行い眼内レンズを挿入後，23 ゲージシステムにて硝子体手術を行った．13 眼でガス置換を行った．術中の眼底の視認性および，前眼部解析装置 PENTACAMR（OCULUS 社）を用いて術前後の前房深度を測定した．術中の眼底の視認性は良好で，特に周辺部の観察時に良好であった．ガス置換を行った症例では術前の前房深度は平均 3.10 mm，術後 1 日 3.56 mm，1 週間 4.22 mm，1 カ月 4.25 mm となった．ガス置換を行っていない症例では術前の前房深度は平均 2.73 mm，術後 1 日 4.13 mm，1 週間 4.08 mm，1 カ月で 4.05 mm となった．術中の眼底の観察に優れ，硝子体内ガスの有無による術後の前房深度の変化が少ないエタニティーRは白内障・硝子体同時手術において有用である．We evaluated the clinical e cacy of a 7 mm intraocular lens（ETERNITYR, Santen Pharmaceutical Co., Ltd.）for combined pars plana vitrectomy, phacoemulsi cation and intraocular lens implantation. Subjects comprised 22 eyes of 22 cases in whom we observed retinal visibility during vitrectomy and measured anterior chamber depth before and after surgery, using the PENTACAMR. During vitrectomy, retinal visibility ─ especially of the peripheral reti-na ─ wasﾂꀀ good.ﾂꀀ Inﾂꀀ casesﾂꀀ involvingﾂꀀ gasﾂꀀ tamponade,ﾂꀀ anteriorﾂꀀ chamberﾂꀀ depthﾂꀀ averagedﾂꀀ 3.10 mmﾂꀀ preoperatively,ﾂꀀ and 3.56, 4.22 and 4.25 mm at 1 day, 1 week and 1 month postoperatively. In cases without gas tamponade the respec-tiveﾂꀀﾂꀀ guresﾂꀀ wereﾂꀀ 2.73,ﾂꀀ 4.13,ﾂꀀ 4.08ﾂꀀ andﾂꀀ 4.05 mm.ﾂꀀ Becauseﾂꀀ ofﾂꀀ goodﾂꀀ visibilityﾂꀀ duringﾂꀀ vitrectomyﾂꀀ andﾂꀀ stabilityﾂꀀ forﾂꀀ gas tamponade, ETERNITYR was useful for triple procedures.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1413 1415, 2009〕Key words：7 mm 眼内レンズ，エタニティーR，硝子体手術，有用性．7 mmﾂꀀ intraocularﾂꀀ lens,ﾂꀀ ETERNITYR, vitrectomy, e cacy.———————————————————————- Page 21414あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（116）内障手術は 2.4 mm 強角膜切開創から行い，同じ創口からHOYA E1 カートリッジRに装した ETERNITYR X-70 を眼内に挿入した．眼内レンズ挿入後，強角膜創からわずかでも漏出がみられた場合は，硝子体手術中の圧迫などによる前房虚脱を避けるため強角膜縫合を行い，23 ゲージシステムにて硝子体手術を行った．強角膜創を縫合した場合は，硝子体手術終了時に抜糸した．硝子体手術の適応となった疾患は，網膜離 8 眼，黄斑円孔 5 眼，黄斑前膜 4 眼，増殖糖尿病網膜症 5 眼であった．網膜離と黄斑円孔の 13 眼でガス置換を行った．ガス置換は 20％六フッ化硫黄（SF6）ガスを用い，硝子体腔を全置換した．術後 10 14 日で SF6ガスが消失した症例を対象とした．術中，術後の眼底の視認性および合併症について検討した．さらに，前眼部解析装置 PENTACAMR（OCULUS 社）を用いて術前，術後 1 日，1 週間，1 カ月に前房深度を測定し検討した．術前前房深度は角膜後面から水晶体前面まで，術後前房深度は角膜後面から眼内レンズ前面までの距離とした．II結果ETERNITYRﾂꀀ X-70 挿入眼では，7 mm 程度に散瞳した症例では瞳孔領を眼内レンズの光学部がほとんど占めるため，硝子体手術時は，光学部の有無により屈折が変化することなく硝子体切除時の視認性はきわめて良好であった．散瞳が8 mm 以上と良好な症例では光学部と瞳孔の間に隙間を生じるが，おもに術操作を行う領域には光学部の有無による屈折の変化はなく，硝子体切除時の視認性は良好であった．ETERNITYR X-70 挿入眼では，後極部の観察時も瞳孔領のほとんどを眼内レンズの光学部が覆っており，明瞭に観察できる範囲が 6.5 mm 光学部径の眼内レンズに比較し広かった．硝子体鉗子を動かしながら把持した黄斑前膜を離，除去していく場合，6.5 mm 光学部径の眼内レンズでは，鉗子で把持している部位は明瞭に観察できる．しかし，光学部のない周辺部では離している黄斑前膜の端が明瞭に観察できないことがあったが，ETERNITYR X-70 挿入眼では，鉗子で把持している部位のみではなく，離している黄斑前膜を端まで，網膜との付着部位を明瞭に確認しながら手術を行うことができた（図 1）．周辺部の硝子体切除の際には，6.5 mm 光学部径眼内レンズ挿入眼よりも軽度の強膜圧迫で観察が可能であった（図 2）．ガス置換時に眼内レンズの安定性は高く，眼底視認性も良好であった．術中および術後に網膜裂孔を認めた症例が，それぞれ 1 眼あり，術中，術後にレーザー光凝固を裂孔周囲に行った．光学部径が 7 mm あることにより周辺部の観察もしやすく，周辺部の新裂孔の観察やガス残存した状態でのレーザー治療の際にも安定した視認性が得られた（図 3）．ガス置換症例でも眼内レンズによる虹彩捕獲や虹彩後癒着がみられた症例はなかった．術後経過観察期間中に明らかなグリスニングの発生や後切開を要する後発白内障の発生がみられた症例はなかった．PENTACAMRを用いた前房深度の測定では，ガス置換を行った症例では術前の前房深度は平均 3.10±0.34 mm であり，術後 1 日に 3.56±0.36 mm，1 週間で 4.22±0.26 mm，1 カ月で 4.25±0.27 mm となった．ガス置換を行っていない図 1後極部の観察6.5 mm 眼内レンズ挿入眼では光学部がない周辺部はピントが合わず不明瞭（矢印）．ETERNITYRﾂꀀ X-70 挿入眼では 6.5 mm眼内レンズより広い範囲が明瞭に観察できる．6.5 mm 眼内レンズ挿入眼ETERNITYR X-70 挿入眼図 2強膜圧迫による周辺部観察ETERNITYR X-70 挿入眼では，光学部の有無によって屈折が変化することによる視認性の低下は少なく，軽度の強膜圧迫で周辺部の観察を行うことが可能であった．6.5 mm 眼内レンズ7 mm 眼内レンズﾂꀀ 3術後眼底観察術後の眼底マネージメントにおいても 7 mm 光学部径により周辺部の観察もしやすく，周辺部の新裂孔の観察やガス残存した状態でのレーザー治療の際にも安定した視認性が得られた．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091415（117）症例では，術前の前房深度は平均 2.73±0.32 mm であり，術後 1 日に 4.13±0.55 mm，1 週間で 4.08±0.47 mm，1 カ月で 4.05±0.41 mm となった．ガス置換の有無により術後 1日の前房深度に差はあるが，眼内ガスが約 40％残った術後1 週間以降ではガス置換の有無による前房深度の差はなくなった（図 4）．III考按眼内レンズ眼は一般的に眼内視認性が低下することが知られており，その原因は後発白内障や，眼内レンズに発生したグリスニングやヘイズ，混濁，前の混濁，収縮などがあげられる．このようなレンズの透明性の低下によるもの以外にも，眼内レンズの光学部がヒト水晶体より小さいために瞳孔領に眼内レンズの光学部により覆われない隙間が生じ，光学部の有無により屈折が変化し，その境目では視認性が低下する．また，ループやレンズエッジが観察の邪魔をしたりすることもある．7 mm 光学部径の眼内レンズは 6 mm 眼内レンズに比較し光学部面積は 36％，6.5 mm 眼内レンズより 16％増加する．周辺部の眼底視認性に影響する光学部と瞳孔との隙間は，瞳孔径が 8 mm の場合，6 mm 眼内レンズで 46.5％，6.5 mm 眼内レンズで 30.8％減少する．これにより7 mm 眼内レンズを挿入すると，硝子体手術を行う際に眼底視認性が 6 mm 眼内レンズや 6.5 mm 眼内レンズに比較して向上すると考えられる．3 9 カ月の短期間の経過観察期間ではあるが，明らかなグリスニングや著明な後発白内障がみられた症例はなく，7 mm 光学部径を有する ETERNITYR X-70 は硝子体手術中，術後の良好な眼底の視認性への貢献が期待できると考えられた．硝子体手術時には，疾患や術中合併症により硝子体腔を液-ガス置換することがあるが，その際に眼内レンズの安定性は眼底視認性や虹彩捕獲の発生に影響する1）．今回，白内障・硝子体同時手術の術翌日に測定した前房深度は，ガス置換をした症例のほうが浅かった．これはガス置換により眼内レンズが圧迫され前方に移動するためと考えられる．ETER-NITYR X-70 では，眼内にガスが約 40％貯留した状態である手術後 1 週間では前房深度にガス置換の有無による差はなくなった．アクリル 1 ピース眼内レンズの場合手術後 1 週間ではガス置換の有無により前房深度に差があることが報告されている2）が，今回用いた ETERNITYR X-70 ではガス置換を行っても前房深度の変化が少なく早期に安定するものと考えられた．虹彩捕獲の発生は，ガスタンポナーデによる眼内レンズの前方移動や眼内レンズの光学部径に比較し，大きな前切開が一因と考えられており1,3），ガスタンポナーデによる前方移動の程度が少なく，7 mm の光学部径を有するETERNITYR X-70 は虹彩捕獲の発症が低下すると考えられた．眼内レンズの安定性には，眼内レンズの光学部径のサイズばかりではなく，ETERNITYR X-70 光学部素材が硬いことが眼内安定性に貢献しているものと思われた．以上，眼底視認性や眼内安定性にすぐれた光学部径 7 mmを有する ETERNITYR X-70 は，白内障・硝子体同時手術において有用であると考えられた．文献 1）西口文，南政宏，植木麻理ほか：白内障と硝子体同時手術の虹彩捕獲．IOL&RS 18：299-303, 2004 2） Iwase T, Sugiyama K：Investigation of the stability of one-piece acrylic intraocular lenses in cataract surgery and in combined vitrectomy surgery. Br J Ophthalmol 90：1519-1523, 2006 3） Rahman R, Rosen PH：Pupillary capture after combined management of cataract and vitreoretinal pathology. J Cataract Refract Surg 28：1607-1612, 2002＊＊＊54.54.3.53.2.521.5術前術後1日術後1週間術後1カ月前房深度（mm）：ガス置換：ガス置換なし図 4白内障・硝子体同時手術による前房深度の変化ガス置換の有無により術後 1 日の前房深度に差はあるが，眼内に約 40％残った術後 1 週間ではガス置換の有無による前房深度の差はなくなった（t 検定 p＜0.01）．

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選択的レーザー線維柱帯形成術の白内障手術の有無における治療成績の比較

2009年10月31日土曜日

———————————————————————- Page 1（111）ﾂꀀ 14090910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ あたらしい眼科 26（10）：1409 1412，2009cはじめに近年，選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveﾂꀀ laser trabeculoplasty：SLT）は Nd：YAG レーザーを利用した治療法で，薬物治療と手術治療の間の低侵襲で有効な治療法1 8）として，緑内障治療の選択肢となりつつある．複数回照射の安全性と効果などの学会報告もみられるが，内眼手術（白内障手術）前後での安全性と効果に関する検討は，わが国においては報告されていない．今回筆者らは，SLT の適応と安全性の確立を目的に，白内障手術前後における SLT の効果をレトロスペクティブに検討した．また，線維柱帯切除術施行後に眼圧上昇をきたした症例に対して施行した SLT の効果に関しても検討したので報告する．I対象眼圧コントロール不良な開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障のうち，2003 年 8 月 2004 年 12 月までの間に木村眼科クリニックで SLT を施行した症例，および 2003 年 7 月 2006 年 3 月までの期間に東海大学医学部附属病院で施行した症例のうち，6 カ月以上観察可能であったものを対象とし〔別刷請求先〕岩崎紳一郎：〒259-1193 伊勢原市下糟谷 143東海大学専門診療学系眼科学Reprint requests：Shinichiro Iwasaki, M.D., Department of Ophthalmology, Tokai University School of Medicine, 143 Shimokasuya, Isehara-shi 259-1193, JAPAN選択的レーザー線維柱帯形成術の白内障手術の有無における治療成績の比較岩崎紳一郎＊1斉藤信夫＊1松倉修司＊1尾内宏美＊1河合憲司＊1木村肇二郎＊2＊1 東海大学専門診療学系眼科学＊2 木村眼科クリニックComparison of Clinical Results for Selective Laser Trabeculoplasty with or withoutﾂꀀ Cataract SurgeryShinichiro Iwasaki1）, Nobuo Saito1）, Shuji Matsukura1）, Hiromi Onouchi1）, Kenji Kawai1） and Choujirou Kimura2）1）Department of Ophthalmology, Tokai University School of Medicine, 2）Kimura Eye Clinic目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（selectiveﾂꀀ laserﾂꀀ trabeculoplasty：SLT）における内眼手術の既往別での眼圧下降効果について検討した．対象：白内障手術の既往がない 31 例 33 眼，白内障手術の既往がある 26 例 29 眼，線維柱帯切除術の既往がある 12 例 13 眼．結果：Out owﾂꀀ pressure（房水流出圧）下降率（以下，ΔOP）は照射後 6 カ月において白内障手術の既往がない症例で 32.8％，白内障手術の既往がある症例で 33.7％，線維柱帯切除後術の既往がある症例で 29.8％であった．各群間に統計学的な有意差はなかった．結論：SLT は白内障手術の既往の有無にかかわらず，有効な眼圧下降率を認めた．Purpose and Object：I examined the intraocular pressure drop e ect in selective laser trabeculoplasty（SLT）, following inner eye surgery front and back, in 33 eyes of 31 patients with no history of inner eye surgery that had required SLT, 29 eyes of 26 patients with a history of cataract surgery, and 13 eyes of 12 patients with a history ofﾂꀀ trabeculectomy. Result：Theﾂꀀ averageﾂꀀ intraocularﾂꀀ pressureﾂꀀ showedﾂꀀ aﾂꀀ meaningfulﾂꀀ dropﾂꀀ inﾂꀀ phakic/pseudophakic eyesﾂꀀ atﾂꀀ sixﾂꀀ monthsﾂꀀ afterﾂꀀ SLT（p＜0.0001）.ﾂꀀ Althoughﾂꀀ Iﾂꀀ didﾂꀀ notﾂꀀ recognizeﾂꀀ it,ﾂꀀ theﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erenceﾂꀀ acceptedﾂꀀ an e ective intraocular pressure drop in after trabeculectomy. Conclusion：SLT did not a ect presence of the past of inner eye surgery（cataract）, and it was thought that e ective intraocular pressure drop was achieved.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（10）：1409 1412, 2009〕Key words：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，内眼手術，白内障手術，線維柱帯切除術，有水晶体眼，偽水晶体眼．selective laser trabeculoplasty, intraocular pressure, inner eyes surgery, cataract surgery, trabeculectomy, phakia, pseudophakia.———————————————————————- Page 21410あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（112）た．内訳は白内障手術の既往がない 31 例 33 眼（以下，有水晶体眼とする）．白内障手術の既往がある 26 例 29 眼（以下，偽水晶体眼とする）．線維柱帯切除術の既往がある症例が 12例 13 眼（以下，線維柱帯切除後眼とする）であり，年齢はそれぞれ有水晶体眼で 67.2±15.1（平均値±標準偏差）歳，偽水晶体眼で 79.7±7.1 歳，線維柱帯切除後で 75.0±9.7 歳であった．また，それぞれの照射発，総エネルギー，および範囲は有水晶体眼では 68.6±26.1 発（総エネルギー 72.9±25.8 mJ）であり，そのうち下半周照射は 22 眼（36.3％）で全周照射は 21 眼（63.6％），偽水晶体眼では 84.1±21.5 発（総エネルギー 70.6±21.5 mJ）ですべて全周照射，線維柱帯切除後では 79.0±41.0 発（総エネルギー 105.0±23.4 mJ）ですべて全周照射であった．II方法SLT の照射装置は，Coherent 社 Selectaﾂꀀ 7000 およびLUMENIS 社 SELECTA duet で Q スイッチ半波長 Nd：YAG レーザーを使用した．レーザー波長は 532 nm，スポットサイズは 400 μm，照射時間 3 nsec にて，一般的には気泡を生じない最大エネルギーで行うのが一般的であったが，今回はわずかに気泡を生じる程度のエネルギー（0.6 1.3 mJ/回）にて，半周から全周に約 30 100 発照射した．また，術後一過性高眼圧防止のため，術前後に塩酸アプラクロニジン（アイオピジンR）を使用し，術前後で点眼の変更は行わなかった．III検討項目眼圧は Goldmann 圧平眼圧計で測定し，1 カ月，3 カ月，6 カ月後の①平均眼圧，②術前眼圧からの差（以下， ΔIOP），③ΔOP を Studentﾂꀀ t 検定を用いて統計学的に解析し，比較検討した．ΔIOP は術前眼圧照射後圧で，ΔOP は眼圧下降量（ΔI O P ）/（術前眼圧上強膜静脈圧）×100 の式で算出し，上強膜静脈圧を 10 mmHgとした．また，薬剤変更・他のレーザー治療・手術（白内障も含む）を追加したものはそれ以降の眼圧は他の要因が加味されるため脱落とし，除外した．生命表（Kaplan-Meier）は 2 回眼圧が 21 mmHg以上になった時点をエンドポイントと定義した．IV結果照射前・後の平均眼圧を図 1 に示した．照射前での眼圧はそれぞれ有水晶体眼で 19.5±4.1 mmHg，偽水晶体眼で 19.3±3.7 mmHg，線維柱帯切除後眼で 18.3±2.7 mmHgであった．1 カ月，3 カ月，6 カ月後でほぼ同様の眼圧下降が得られ，照射後 6 カ月では有水晶体眼で 16.1±2.9 mmHg，偽水晶体眼で 16.2±4.2 mmHgと術前と比べ優位な眼圧下降を認めた（p＜0.0001）．線維柱帯切除後眼では 16.2±5.2 mmHgで，統計学的に有意ではないものの緩やかに眼圧下降を認め，6 カ月後では他の群とほぼ同様の眼圧値を認めた．図 2 は同症例の平均ΔIOP を示す．1 カ月後では有水晶体眼で 3.1 mmHg，偽水晶体眼で 3.2 mmHg，線維柱帯切除後眼で 1.6 mmHgであった．1 カ月，3 カ月，6 カ月後でそれぞれ大きな変化なく，照射後 6 カ月で有水晶体眼で 3.5 mmHg，偽水晶体眼で 3.1 mmHg，線維柱帯切除後眼で 2.1 mmHgで，術後 1 カ月との間で有意差も認めなかった（p＞0.0001）．図3にΔOP を示す．1 カ月では有水晶体眼で 30.6％，偽水晶体眼で 34.5％，線維柱帯切除後眼で 21.5％であった．照射後 6 カ月において有水晶体眼で 32.8％，偽水晶体眼で33.7％，線維柱帯切除後で 29.8％であった．ΔOPは20％以上が有効とされている4）が，各群の間に統計学的な有意差は照射前1カ月平均眼圧（mmHg）＊＊＊＊24222018161412103カ月6カ月：有水晶体眼ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ （n＝33）：偽水晶体眼ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ （n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）図 1平均眼圧（mmHg）・平均値±標準偏差，片側表示．・症例数は各群で術後 6 カ月まですべて同数．・各群において術前眼圧との比較（＊：p＜0.0001，＊＊：p＞0.0001）．1カ月＊＊＊0123456783カ月6カ月：有水晶体眼（n＝33）：偽水晶体眼（n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）平均IOP（mmHg）Δ図 2平均ΔIOP（mmHg）・平均値±標準偏差，片側表示．・症例数は各群で 1 カ月，3 カ月，6 カ月ですべて同数．・各群において術後 1 カ月との比較（＊：p＞0.0001）．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，20091411（113）なく（p＞0.0001），常に 20％以上で経過し，6 カ月後で 20％以上は有水晶体眼で 33 眼中 26 眼（約 79％），偽水晶体眼で 29 眼中 20 眼（約 69％）認めた．今回，有水晶体眼，偽水晶体眼は 6 カ月後でともに 33％前後のΔOP を認めた．一方，線維柱帯切除後眼では 29.8％と有効な値ではあったものの，他の 2 群と比べると効果はやや劣っていた．また，照射 6 カ月以内に5 mmHg以上の眼圧上昇をきたした症例は有水晶体眼で 2 例 2 眼，偽水晶体眼で 2 例 2 眼であった．生命表（Kaplan-Meier）の分析結果を図 4 に示した．1 カ月，3 カ月，6 カ月後の生存率（症例数）は有水晶体眼で90.0％（45 眼），76.0％（38 眼），66.0％（33 眼），偽水晶体眼で 90.5％（38 眼），80.9％（34 眼），69.0％（29 眼），線維柱帯切除後眼で 95.0％（19 眼），70.0％（14 眼），65.0％（13眼）であった．それぞれ生存期間に有意差は認めなかった（Logrank 検定）．また，各群の平均観察期間は有水晶体眼で 15.3±7.8 週，偽水晶体眼で 19.3±7.6 週，線維柱帯切除後眼で 16.0±7.2 週であった．V考按今回筆者らは内眼手術の既往が SLT の効果に与える影響を検討した．今回の検討で術後 6 カ月の時点で，ΔOPﾂꀀ 20％以上を反応群とすると，反応率は約 70％であり，これまでの報告と同等の結果であった．さらに白内障手術前後において有意差を認めることなく有効な眼圧下降効果が得られ，重症な合併症も少ないことから，SLT は白内障手術の既往の有無にかかわらず，必要であれば施行可能であり，一定の効果が期待できると考えられた．今日まで，SLT の安全性と有効性の報告が多くなされるようになり，最近では SLT により濾過手術を行う時期を引き延ばせるという報告も散見される．しかしこの問題に関しては，手術を引き伸ばす間に神経障害が進行するのではという意見もあり，賛否両論みられる．一方，白内障手術を先に行い後にレクトミー単独で行った群と，白内障同時手術群との比較においては，前者のほうが経過が良いということは報告されている9,10）．今回，偽水晶体眼に対する SLT の有効性が得られたことから，白内障手術後ある程度の期間の後にレクトミー単独手術を検討している症例においては，白内障手術を行ってからレクトミーを行うまでの期間の視神経保護を目的に SLT を施行することにより，ある一定の眼圧下降を得られる可能性があると考えられた．線維柱帯切除後に SLT を施行した群は，ΔOP で 29.8％と有効な効果が得られたものの，症例数が少なかったこともあるが他の 2 群よりも眼圧下降効果が劣っていた．原因として，手術を行う時点で SLT ノンレスポンダーが含まれ，すでに他の 2 群と比べて線維柱帯機能が劣っている難治例が含まれていたこと，術前眼圧が他の 2 群より低いことなどが原因として考えられたが，詳細は不明である．今回の筆者らの統計は Kaplan-Meier 法においてそれぞれの生存期間に有意差は認めなかった（Logrank 検定）．ただ，症例数，観察期間ともに不十分なので，今後の経過観察および再検討が必要である．また，今回の問題点として，白内障手術後に SLT を試行するまでの期間が不均一であったことがあげられ，照射時期により眼圧下降効果に有意差があるか検討が必要である．また，白内障術後に眼圧下降が認められた症例と，認められなかった症例に対する SLT の効果も検討が必要である．そして今後，白内障手術後に認められる眼1カ月＊＊＊＊＊＊＊＊＊01020304050607080903カ月6カ月：有水晶体眼（n＝33）：偽水晶体眼（n＝29）：線維柱帯切除後（n＝13）平均OP（％）Δ図 3平均ΔOP（％）・平均値±標準偏差，片側表示．・症例数は各群で 1 カ月，3 カ月，6 カ月ですべて同数．・術後 1 カ月，ﾂꀀ 3 カ月，ﾂꀀ 6 カ月において，各群間での比較（＊：p＞0.0001）．生存率（％）生存期間（月数）0123456100806040200：有水晶体眼：偽水晶体眼：線維柱帯切除後眼図 4Kaplan Meier生存分析・2 回眼圧が 21 mmHg以上になった時点をエンドポイントと定義した．・6 カ月生存率は有水晶体眼は 33 眼で 66.0％，偽水晶体眼は 29 眼で 69.0％，線維柱帯切除後眼では 13 眼で 65.0％であった．・3 群間に生存期間の有意差は認められなかった（Logrank検定）．———————————————————————- Page 41412あたらしい眼科Vol. 26，No. 10，2009（114）圧下降の機序，SLT の作用機序やさらなる長期の安全性などが明らかにされれば，より正確な適応基準を決定できると考えられた．わずかな眼圧下降効果でいたずらに手術時期を延期し，視神経障害を進行させてはならないが，観血手術が安全確実でなく，複数回の施行が困難である現状では，SLT を積極的に行い，効果が不十分であれば速やかに観血手術ができる体制での注意深い経過観察が必要である．緑内障の治療方針決定には，視神経障害の程度・ベースラインとなる眼圧・年齢などの社会的背景などが絡み，明解な基準を作ることは困難である．その方針決定には客観的データの蓄積が不可欠であり，今回のデータがその一つとして役立てば幸いである．本稿の要旨は第 17 回日本緑内障学会で発表した．文献 1）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術とアルゴンレーザー線維柱帯形成術の効果比較．眼臨 99：633-637, 2005 2）前田貴美人，大黒浩，丸山幾代：Selectiveﾂꀀ Laserﾂꀀ Trabe-culoplasty の治療成績．あたらしい眼科 18：515-518, 2001 3）前田祥恵，今野伸介，大口修史ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の長期術後成績および眼圧日内変動との関連．臨眼 60：781-785, 2006 4）大口修史，今野伸介，鈴木康夫ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術が緑内障患者の眼圧日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科 21：812-814, 2004 5） Melamedﾂꀀ S,ﾂꀀ Benﾂꀀ Simonﾂꀀ GJ,ﾂꀀ Levkovitch-Verbinﾂꀀ H：Selec-tive laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 121：957-960, 2003 6） Latina MA, Sibayan SA, Shin DH et al：Q-switched 532-nmﾂꀀ Nd：YAGﾂꀀ laserﾂꀀ trabeculoplasty（selectiveﾂꀀ laserﾂꀀ trabe-culoplasty）. Ophthalmology 105：2082-2090, 1998 7） Latina MA, Gulati V：Selective laser trabeculoplasty：stimulating the meshwork to mend its ways. Int Ophthal-mol Clin 44：93-103, 2004 8） Cvenkel B：One-year follow-up of selective laser trabe-culoplasty in open-angle glaucoma. Ophthalmologica 218：20-25, 2004 9）朝岡亮，尾﨏雅博，尾﨏扇子ほか：白内障・緑内障同時手術と緑内障単独手術の術後成績の比較．あたらしい眼科 17：871-877, 2000 10）鈴木三保子，狩野廉，桒山泰明：原発閉塞隅角緑内障に対するトラベクレクトミー白内障同時手術の成績．眼紀 56：270-273, 2005＊＊＊

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