あたらしい眼科

———————————————————————- Page 1（77）ﾂꀀ 12350910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀ 19回 日本緑内障学会 原著》 あたらしい眼科 26（9）：1235 1238，2009cはじめに2001 年に行われた多治見スタディの結果，40 歳以上の緑内障の有病率は 5.0％であり，年齢が高くなるほどその有病率は上昇する傾向のあることが示された1）．多治見スタディにおいては，緑内障のスクリーニング法の一つとして眼底カメラにより得られた平面のデジタル眼底像が用いられているが，一般的には緑内障を診断する目的における視神経乳頭の観察には立体観察がゴールドスタンダードであると考えられている2）．しかしながら実際の臨床の現場においては，眼底を常に立体的に観察することは，散瞳の手順などを考えればやや煩雑であり，特に視神経乳頭を立体写真像として記録しそれを立体的に解析することは現時点ではルーチンに行われ〔別刷請求先〕高木誠二：〒153-8515 東京都目黒区大橋 2-17-6東邦大学医療センター大橋病院眼科Reprint requests：Seiji Takagi, M.D., Department of Ophthalmology, Toho University Ohashi Medical Center, 2-17-6 Ohashi, Meguro-ku, Tokyo 153-8515, JAPAN視神経乳頭陥凹の立体視判定と平面視判定の比較高木誠二富田剛司東邦大学医療センター大橋病院眼科/東邦大学医学部眼科学第二講座Comparison of Stereoscopic and Monoscopic Evaluations of Optic Disc TopographySeiji Takagi and Goji TomitaDepartment of Ophthalmology, Toho University Ohashi Medical Center/Second Department of Ophthalmology,ﾂꀀ Toho University School of Medicine目的：C/D 比（陥凹乳頭比）の判定には，通常，立体像による立体的観察により判定されるが，平面像から判定した C/D 比が立体像を用いたそれと大きく異なるのか否かについては，不明な点もある．今回筆者らは正常眼と緑内障眼においてオート無散瞳カメラを用いて C/D 比の判定を立体視と平面視で行った．対象および方法：無散瞳孔眼底カメラ AFC-210（NIDEK 社）のステレオ撮影モードにて正常 40 眼，緑内障 40 眼を撮影し，ファイリングシステムNAVIS-Lite を用いて，マウスで視神経のトレーシングを行い C/D 比（垂直，水平および面積比）を測定した．1 人の検者が 2 週間隔で平面視と立体視（ステレオビューワ装用）の測定を 2 回ずつ行い，平面視と立体視における C/D 比測定の再現性および値の差異を解析した．結果：C/D 比は，緑内障眼における水平 C/D 比を除き，平面視と立体視の間で有意な差はなく，級内相関係数は 0.72 0.92 であり，平面視，立体視とも測定再現性は良好であった．結論：視神経乳頭の計測に関しては，平面視と立体視で大きな違いを認めなかった．Weﾂꀀ investigatedﾂꀀ theﾂꀀ di erencesﾂꀀ betweenﾂꀀ stereoscopicﾂꀀ andﾂꀀ monoscopicﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ assessmentsﾂꀀ usingﾂꀀ digital optic disc images taken by a non-mydriatic fundus camera. Stereo-digital optic disc photographs were taken of 40 eyesﾂꀀ withﾂꀀ glaucomaﾂꀀ andﾂꀀ 40ﾂꀀ eyesﾂꀀ ofﾂꀀ normalﾂꀀ volunteers,ﾂꀀ usingﾂꀀ aﾂꀀ digitalﾂꀀ fundusﾂꀀ camera（AFC-210,ﾂꀀ NIDEKﾂꀀ Ltd., Japan）with a software package that enables the operator to de ne the optic disc parameters（vertical and horizon-talﾂꀀ cup/discﾂꀀ ratiosﾂꀀ andﾂꀀ cupﾂꀀ area/discﾂꀀ areaﾂꀀ ratio）.ﾂꀀ Aﾂꀀ maskedﾂꀀ observerﾂꀀ measuredﾂꀀ theﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ parametersﾂꀀ stereo-scopicallyﾂꀀ andﾂꀀ monoscopically,ﾂꀀ twiceﾂꀀ each,ﾂꀀ onﾂꀀ separateﾂꀀ occasions.ﾂꀀ Intra-observerﾂꀀ reproducibilityﾂꀀ ofﾂꀀ measurements wasﾂꀀ assessedﾂꀀ usingﾂꀀ intraclassﾂꀀ correlationﾂꀀ coe cients（ICC）；measurementﾂꀀ di erencesﾂꀀ betweenﾂꀀ stereoscopicﾂꀀ and monoscopicﾂꀀ evaluationsﾂꀀ wereﾂꀀ assessedﾂꀀ viaﾂꀀ theﾂꀀ pairedﾂꀀ t-test.ﾂꀀ Thereﾂꀀ wasﾂꀀ noﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erenceﾂꀀ inﾂꀀ cup/discﾂꀀ ratio measurements between the stereoscopic and monoscopic observations, excepting horizontal cup/disc ratio in glau-comatous eyes. Intra-observer reproducibility of measurements was excellent in both stereoscopic and monoscopic evaluations（ICC＝0.72 0.92）.ﾂꀀ Inﾂꀀ measurementﾂꀀ ofﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ cupping,ﾂꀀ thereﾂꀀ mayﾂꀀ beﾂꀀ noﾂꀀ signi cantﾂꀀ di erences between stereoscopic and monoscopic observations.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）26（9）：1235 1238, 2009〕Key words：陥凹乳頭径比，乳頭トポグラフィ，再現性，緑内障．cup/discﾂꀀ ratio,ﾂꀀ glaucoma,ﾂꀀ reproducibility,ﾂꀀ optic disc topography.———————————————————————- Page 21236あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（78）ていないのが現状といえる．視神経乳頭を立体解析する際の問題点として，まず，検者が像を立体視するためには特殊なミラーや装置などが必要なことがあげられる．また，眼底像の評価は検者の主観であり，立体視により高い診断力が得られたと報告しているのは通常は緑内障のエキスパートとされるグループからである2）．したがって立体視により視神経乳頭を観察しても，エキスパートとそうでないものでは差がある可能性は高い．そういった意味では緑内障をスクリーニングするうえで，立体眼底像を解析することが平面像を解析する場合と比較してどれほどのメリットをもたらすかは不明な点も残っている3）．今回筆者らは，陥凹乳頭径比（C/D 比）などの乳頭陥凹パラメータが判定可能なプログラムが付属しているオート無散瞳眼底カメラを用いて，正常眼と緑内障眼において，視神経乳頭の撮影を行い，平面と立体視での視神経乳頭パラメータの比較を行い，視神経乳頭陥凹を平面的に解析した場合と立体像を立体視して解析した場合の違いについて若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は，2008 年 2 月 3 月までの 1 カ月間に東邦大学医療センター大橋病院眼科に受診した原発開放隅角緑内障（広義）患者 32 例 40 眼（平均年齢 64 歳，男性 17 例，女性 15例）と眼科医局員や看護師を中心とした正常ボランティア25 例 40 眼である（平均年齢 48 歳，男性 15 例，女性 10 例）．緑内障の診断は，垂直 C/D 比が検眼鏡にて 0.7 以上で明らかな乳頭辺縁部萎縮か，あるいはそれに加えて，網膜神経線維層欠損が認められ，変化に一致した部位に通常の自動視野計にて視野欠損を認めた場合とした．正常眼の定義は，細隙灯顕微鏡，検眼鏡にて異常所見がなく，Humphrey 自動視野計のプログラム SITAﾂꀀ 24-2 にて，Anderson の緑内障判定基準4）に合致する異常点がなく，緑内障半視野テストにて正常と判定された場合とした．本研究は東邦大学医療センター大橋病院倫理委員会の承認を受け，被検者には研究の目的などを十分に説明したうえでインフォームド・コンセントを得た．眼底撮影には NIDEK 社の無散瞳眼底カメラ AFC-210 を使用した（図 1）．正常ボランティアにおいては基本的に 1 例2 眼，緑内障患者においては乳頭陥凹の大きい側を撮影し，両眼同程度の場合は両眼撮影した．なお，白内障や眼球運動などで眼底写真の鮮明度が低い眼や立体観察が困難であった眼は除外した．視神経乳頭を中心に置いてステレオ撮影モードにて立体視角を 2 mm として 2 ショット撮影した．ついで，カメラに付属している画像解析プログラム（NAVIS-Lite）にてステレオ観察用画像を作成した（図 2a）．立体観察は付属のステレオビューワを用いて行った（図 2b）．乳頭陥凹パラメータは，検者がマウス操作にて乳頭縁と陥凹縁を決定すると自動的に算出される（図 3）．今回，1 人の検者（S.T.：緑図 1無散瞳眼底カメラAFC 210の外観ﾂꀀ 図 2乳頭の立体観察a：眼底カメラに付属する画像解析プログラム（NAVIS-Lite）にて作成されたステレオ観察用画像．b：立体観察は付属のステレオビューワを用いて行う．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，20091237（79）内障専門 3 年目）が 2 週間隔で平面視（ステレオ観察用画像のうち片方の画像を使用）と立体視（ステレオビューワ使用）における測定を，解析対象眼の情報がわからない状態で交互に 2 回ずつ行い，平面視と立体視における乳頭陥凹パラメータの判定の再現性と結果の差異を検討した．乳頭径，陥凹径，陥凹面積は画素数で表示され，眼の屈折による画像拡大の補正は行われないため，今回の評価には，垂直および水平C/D 比，陥凹・乳頭面積比（以下，面積比）を用いた．測定再現性の解析は，級内相関係数（ICC）を算出して行った．平均値の差の検定には，対応のある t 検定を用いた．有意水準は p＜0.05 とした．II結果1. 平面視における測定再現性（表 1）全眼における平面視の 1 回目と 2 回目の測定結果の平均値は， 垂 直 C/D 比 で， そ れ ぞ れ 0.75，0.76 で あ り，ICC は0.87 であった．水平 C/D 比では，同じく 0.75，0.71，ICC＝0.72 であり，面積比は，0.56，0.53，ICC＝0.81 であった．緑内障眼と正常眼に分けて解析すると，正常眼では ICC はすべてのパラメータで 0.85 以上であり，良好な再現性があったが，緑内障眼では水平 C/D 比において ICC が 0.66 であり，他と比べて低かった．2. 立体視における測定再現性（表 2）全眼における平面視の 1 回目と 2 回目の測定結果の平均値±標準偏差は，垂直 C/D 比で，それぞれ 0.71，0.72 であり，ICC は 0.88 で あ っ た． 水 平 C/D 比 で は， 同 じ く，0.71，0.71，ICC＝0.83 であり，面積比は，0.50，0.53，ICC＝0.86であった．緑内障眼と正常眼に分けて解析すると，正常眼，緑内障眼とも，ICC はすべてのパラメータで 0.80 以上と良好な再現性があった．3. 平面視と立体視における測定結果の比較（表 3）各眼における 2 回の測定の平均値について，平面視と立体視の測定結果に違いがあるか検討した．全眼において，垂直図 3乳頭陥凹パラメータ乳頭陥凹パラメータは，検者がマウス操作にて乳頭縁と陥凹縁を決定すると自動的に算出される．表 1平面視における測定再現性1 回目平均値2 回目平均値ICC全体眼垂直 C/D 比0.750.760.87水平 C/D 比0.750.710.72面積比0.560.530.81正常眼垂直 C/D 比0.650.650.89水平 C/D 比0.630.620.88面積比0.420.430.87緑内障眼垂直 C/D 比0.820.810.86水平 C/D 比0.840.740.66面積比0.660.620.75 ICC：級内相関係数.表 2立体視における測定再現性1 回目平均値2 回目平均値ICC全体眼垂直 C/D 比0.710.720.88水平 C/D 比0.710.710.83面積比0.500.530.87正常眼垂直 C/D 比0.610.620.89水平 C/D 比0.590.600.90面積比0.400.380.88緑内障眼垂直 C/D 比0.810.810.87水平 C/D 比0.820.810.82面積比0.650.650.85 ICC：級内相関係数.表 3平面視と立体視における測定結果の比較平面視立体視差の SDp値全体眼垂直 C/D 比0.760.750.050.16水平 C/D 比0.740.700.080.02面積比0.540.510.050.11正常眼垂直 C/D 比0.650.640.040.23水平 C/D 比0.630.610.040.21面積比0.430.410.040.26緑内障眼垂直 C/D 比0.810.800.060.12水平 C/D 比0.830.810.10＜0.01面積比0.640.650.070.18 対応のある t-検定.———————————————————————- Page 41238あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009（80）C/D 比，面積比においては平面視と立体視で測定値に差はなかったが，水平 C/D 比において，平面視 0.74，立体視0.70 であるが有意に平面視が大きい値であった（p＝0.02）．正常眼と緑内障眼別に解析すると，正常眼においては，平面視と立体視で差はなかったが，緑内障眼においては，水平C/D 比が，平面視で 0.83，立体視で 0.81 であり，平面視で有意に大きな値となった（p＜0.01）．III考按今回筆者らは，眼底写真において，視神経乳頭陥凹を一人の検者が平面的に解析した場合と立体像を立体視して解析した場合の違いについて検討した．その結果，緑内障眼，正常眼を合わせた全眼においては，垂直および水平 C/D 比，面積比のすべてで，平面視と立体視の間で有意な差はなかった．級内相関係数は平面視の水平 C/D 比が 0.7 であった以外，すべて 0.8 以上であり，測定再現性は良好であった．また，緑内障眼と正常眼に分けて検討した場合でも，緑内障眼における平面視の水平 C/D 比においてのみ，ICC が 0.66 であり，他と比べて再現性が低く，測定値も平面視で 0.83，立体視で 0.81 であり，平面視で統計学的に有意に大きな値となったものの，他のパラメータにおいては，平面視と立体視で測定再現性に差はなく，測定値にも差はなかった．一般的に，乳頭陥凹は三次元的構造をしており，陥凹の深さと広がりを確認するためには，それを立体的に観察することが最も適切であると考えられる．しかしながら日常臨床の場において，眼底を常に立体的に記録しそれをさらに立体的に解析して診断に応用することは，特殊な研究目的以外には装置やコストの面も含めて容易ではない．一方，眼底を平面的に記録することは通常行われており，カルテへの添付も電子カルテも含めて容易である．また，人間ドックなどで行われる眼底写真検査も，ほぼすべて平面的な眼底写真であり，多治見スタディにおいても平面写真をもとに一次スクリーニングが行われている．さらに，視神経乳頭を立体的に観察することが，緑内障を診断するうえで平面的に解析する場合と比べて明らかに優れているというエビデンスを示した結果は比較的少なく，逆にメリットはほとんどないという報告もある3）．Morgan ら5）は，彼らが開発した立体ステレオ眼底像解析ソフトを用いて，3 人の検者が視神経乳頭を平面的に解析した場合と立体画像を解析した場合を比較検討している．この結果，平面視においても立体視においても検者間の測定一致度は級内相関係数における解析において良好であったが，立体視では 3 人の検者間においてすべて 0.7 以上とより良好であったと報告している．しかしながら，同一検者において，平面視と立体視での測定結果の違いについては言及していない．今回の筆者らの結果では，緑内障眼に対する水平C/D 比の測定において，平面視と立体視で測定値が有意に異なり，平面視の測定再現性が低かった．このことは，血管走行から陥凹縁を判断する平面視での測定の弱点かもしれない．緑内障性乳頭陥凹の判定には垂直 C/D 比がより重要視されているが，耳側の乳頭陥凹には黄斑部の視野障害の原因となる部分も含まれているので，平面視にて判定する場合はこの点に注意して判定する必要があると考えられた．今回使用した眼底カメラは，通常のカメラバックは付いておらず，得られた眼底写真はすべてデジタル画像としてコンピュータ内に記録される．デジタル眼底写真は，画像を構成する画素数に像の解像度が影響され，従来のいわゆるアナログ写真と比べて，細部の構造の鮮明度が落ちる懸念もある．しかしながら，本眼底カメラは 1,280 万画素の高精細なデジタル眼底画像を得られることができ，画像の鮮明性に関しては問題なかったと考える．また，立体視角が常に 2 mm と一定にすることができ，標準性のあるステレオ画像の作成が可能であった．以上，結論として，乳頭陥凹の判定において，平面視と立体視の間で測定再現性，測定結果ともに，少なくとも 1 人の検者が判定するうえでは大きな違いは見出せなかったが，乳頭内の血管走行が判定しにくいような部位がある場合は，測定にばらつきが出る可能性はあると思われた．そのため，適切 な 間 隔 で の 立 体 視 あ る い は HRT（Heidelbergﾂꀀ retina tomograph）や OCT（光干渉断層計）などの機器を使用した立体的な観察による判定も必要であると考えられた．文献 1） Iwase A, Suzuki Y, Araie M et al：The prevalence of pri-mary open-angle glaucoma in Japanese：the Tajimi Study. Ophthalmology 111：1641-1648, 2004 2） Caprioliﾂꀀ J：Clinicalﾂꀀ evaluationﾂꀀ ofﾂꀀ theﾂꀀ opticﾂꀀ nerveﾂꀀ inﾂꀀ glau-coma. Trans Am Ophthalmol Soc 92：590-641, 1994 3） Parkinﾂꀀ B,ﾂꀀ Shuttleworthﾂꀀ G,ﾂꀀ Costenﾂꀀ Mﾂꀀ etﾂꀀ al：Aﾂꀀ comparison of stereoscopic and monoscopic evaluation of optic disc topographyﾂꀀ usingﾂꀀ aﾂꀀ digitalﾂꀀ opticﾂꀀ discﾂꀀ stereoﾂꀀ camera.ﾂꀀ Brﾂꀀ J Ophthalmol 85：1347-1351, 2001 4） Andersonﾂꀀ DR,ﾂꀀ Patellaﾂꀀ VM：Automatedﾂꀀ Staticﾂꀀ Perimetry. 2nd ed, p152-153, Mosby, 1999 5） Morganﾂꀀ JE,ﾂꀀ Sheenﾂꀀ NJL,ﾂꀀ Northﾂꀀ RVﾂꀀ etﾂꀀ al：Digitalﾂꀀ imaging of the optic nerve head：monoscopic and stereoscopic analysis. Br J Ophthalmol 89：879-884, 2005＊＊＊

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912270910-1810/09/\100/頁/JCOPY遠隔医療の定義遠隔医療という言葉を時折，新聞・テレビなどで見かけます．報道 では最新の通信技術を中心に紹介するため，遠隔医療とは，離島や過疎地の医療を支援するインターネット上の仕組み，と理解されがちです．後ほど説明します が，「インターネットの医療応用」と「遠隔医療」は同一ではありません．ただ，遠隔医療は，医療者が積極的に関与すべき未開拓の分野です．学術的，産業 的，社会的な観点からも多様な可能性を秘めています．私は，日本遠隔医療学会（JTTA）の分科会長の役職を任されております．その立場も踏まえて，今月 号と次号で「遠隔医療」の現状，問題点，展望について紹介させていただきます．遠隔医療を英訳すると，Telemedicine and Telecareとなり，診療行為以外の広がりをもつ言葉になります．平成 9 年に厚生労働省遠隔医療研究班がまとめた「総括班最終報告書」によると，遠隔医療とは「映像を含む患者情報の伝送に基づいて遠隔地から診断，指示などの 医療行為及び医療に関連する行為を行うこと」と定義されます1）．JTTA は遠隔医療をもっとシンプルに定義します．「遠隔医療とは，通信技術を活用した健康増進， 医療，介護に資する行為をいう」となります2）．「画像」という情報に拘らない点，医療だけでなく，介護・ヘルスケアの領域にも定義を広げている点で，厚 労省の定義を拡大しています．つまり，電話健康相談，ネット健康相談は，実際の診察，検査，処方を伴いませんが，立派な遠隔医療です．近年，ネットで薬を 販売しても良いかどうかが議論になりましたが，医薬品のネット販売も遠隔医療に相当するでしょう．空間を共にしない人への医療知識の伝達がすべて，「遠隔 医療」になります．その伝達手段の一つがインターネットです．参考までに，Americanﾂꀀ Telemedicineﾂꀀ Association という米国の団体による遠隔医療の定義は，「Telemedicineﾂꀀ isﾂꀀ theﾂꀀ useﾂꀀ of medical information exchanged from one site to anoth-erﾂꀀ viaﾂꀀ electronicﾂꀀ communicationsﾂꀀ toﾂꀀ improveﾂꀀ patients’ healthﾂꀀ status.」となります．医療物質の移動ではなく，医療情報（medical information）を用いる営みを Tele-medicine といいます．遠隔医療の本質は，高度な通信技術に依存しません．医療というのは， きわめてアナログな行為です．そして，インターネットを含めた通信技術はどこまでいってもデジタルです．アナログな人間同士の営みが主となり，通信技術が 従になります．リアルな医療行為をどのようにバーチャルで補完するかが重要です．遠隔医療の現在の課題は，数ある事業をどのようにして維持させるか，の一 点です．遠隔医療学会では方法論や事業モデルについて議論がなされます．通信手段のなかでも，インターネットを用いる遠隔医療はさまざまな事例報告を積み 上げています．その事例報告も集約すると，その本質はきわめてシンプルです．前号までに何度か紹介しましたが，インターネットとは「繋ぐ」技術です．「イ ンターネットを用いた遠隔医療」は，インターネット上の医師集団と患者集団の両者を繋げば成立します．通常の検査・治療・投薬を伴う医療は，人や物質の移 動が伴うため対面式「One to One」ﾂꀀ が原則です．現行の保険制度は対面診療を基本にしています．それに対し，情報のみを扱う医療行為は，1 人の医師が多数の患者に対応する「Oneﾂꀀ toﾂꀀ Mass」に加え，インターネット通信を使うことで，医師集団が多数の患者に対応する「Massﾂꀀ toﾂꀀ Mass」の医療が可能になります．その Mass同士のインターフェースをどうするか，どのように事業化するか，が次の課題です．現在は，一部の例外を除いて遠隔診断料は健康保険制度の適用外で すが，将来，保険で認められる範囲が広がると予測されます．遠隔医療の分 遠隔医療には 3 つの形態があります．1 つ目が医師と（69）インターネットの眼科応用第8章遠隔医療武蔵国弘（Kunihiro Musashi）むさしドリーム眼 科シリーズ ⑧———————————————————————- Page 21228あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009医師を結ぶ媒体．2 つ目が医師と患者を繋ぐ媒体．3 つ目が患者同士のコミュニケーションを医師がガイドする媒体です．それぞれについて紹介します．1. 医 医の遠隔医療医師同士がインターネット通信を通じて，症例相談ができる媒体です．CT や MRI の画像を遠隔地から診断する，遠隔診断事業会社が 2000 年を境に日本で複数社設立されました3）．これらは有償のサービスですが，私が主宰している MVC-online のように無償で情報交換をしている媒体も見受けられます．今後，多忙な臨床医の情報源として利用範囲が広がるでしょう4）．2. 医 患の遠隔医療医師と遠隔地の患者を繋ぐ手段として，インターネットは現状のところ苦戦しています．基本的に日本の医療施設はフリーアクセスであるため，イ ンターネットのフリーアクセスの優位性が相対的に高くないのでしょう．また，アメリカほどの国土をもつわけでもありません．So-net M3 という医療者専用サイト内には，患者からの問いかけに対して医師が回答する「Askﾂꀀ Doctor」という掲示板機能があります．実験的な試みとして注目されます．また，T-PEC という企業は電話相談という方法で遠隔医療を事業化しています5）．これは，遠隔医療を事業化させた数少ない成功例の一つです．3. 患者のコミュニティ支援意外に思われるかもしれませんが，これも遠隔医療の一つです．インターネット禁煙マラソンという団体があります．禁煙者同士のメー リングリストを作ったり，セミナーを開いたり，禁煙に挫折しそうなメンバーを励ましあい，自分の体験談を公開することで，禁煙者の支援をしています．その コミュニティに禁煙の専門医師が参加し，アドバイスを発信します6）．これは直接の医療行為ではありませんが，「通信技術を活用した健康増進」に相当しま すので，立派な遠隔医療です．メーリングリストではなく，ブログを使って，闘病中の患者の声を集めた「TOBYO」というサイトも注目されています （図1）7）．患者同士のインターネット上での交流に医師が参加することで，遠隔医療が実現できます．これらを事業化にはもう少し時間がかかりそうで す．Google はGoogleﾂꀀ health という，個人が自分で健康情報を管理できるサービスを無償で提供しています（図2）．Boston州では，Googleﾂꀀ health で健康管理をしている人は，予防の意識が高く罹患率が低いとされ，有利な保険契約が可能ということです8）．（70）【追記】NPO 法人 MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざ まな試みを実践中です．MVCの活動に共感された方は，k.musashi@mvc-japan.org までご連絡ください．MVC-online からの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献 1） http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/04/dl/s0409-7b.pdf 2） http://square.umin.ac.jp/jtta/ 3） 武蔵国弘：他科のインターネット事情．あたらしい眼科 26：509-510, 2009 4） http://mvc-online.jp 5） http://www.t-pec.co.jp/ 6） http://kinen-marathon.jp/ 7） http://www.tobyo.jp/ 8） http://japan.cnet.com/news/media/story/0,2000056023, 20368434,00.htm図 1TOBYOのトップページ図 2Google healthのトップページ

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに 裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認め た．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認 め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い 黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この 部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912250910-1810/09/\100/頁/JCOPYはじめに鎌状網膜 離は家族性滲出性硝子体網膜症の重症型などにみられることがあり，すでに重篤な視力障害をきたしているため，一般に手術適応とはならない．しかし，まれに裂孔を併発し網膜全 離をきたすことがあり，僚眼が失明している場合に限って硝子体手術の適応となることがある．筆者は過去にこのような 2 症例に対して硝子体手術を施行した経験がある1）．そのうち 1 例を呈示する． 例呈示3 歳，男児，生来視力不良であったが，両親が急に手探りで歩くようになったことに気付き来院．家族歴として，従兄弟に牽引乳頭と周辺部網膜無血管野を認めた．初診時，左眼はすでに眼球癆，右眼は全周の虹彩後癒着と併発白内障で眼底透見不能であったが，超音波断層検査にて網膜全 離を認めた．視力は光覚弁であった．右眼に対して水晶体切除および硝子体手術による網膜復位術を施行した．術中所見として，全周で網膜血管形成不全を認め，耳下側に線維性増殖塊を認め，視神経乳頭から耳下側にかけて著明な網膜皺襞を形成していた．網膜は全 離の状態で，肥厚した後部硝子体膜が全周の網膜無血管帯に強固に癒着していた．硝子体切除後に，増殖膜除去と人工的後部硝子体 離を行った．術中，鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認め，これが網膜全 離の原因裂孔と考えられた（図1）．膜処理後に気圧伸展網膜復位術，輪状締結術，14％ C3F8（パーフルオロプロパン）によるガスタンポナーデを行い復位を得た（図2）．術後，矯正視力は眼前手動弁となった． 孔併発型鎌状網膜 離に対する硝子体手術上記の呈示症例を含めて自験例は 2 例とも，原因裂孔が網膜皺襞の斜面にあり，やや後極部に位置していた．この部位は黄斑部に相当する部位と考えられ，著明な網膜牽引により，最も網膜の薄い黄斑部に裂孔を形成した（67）可能性が考えられる．本疾患の硝子体手術の問題点として，肥厚した後部硝子体膜が網膜無血管野と強固に癒着しており，この部位の処理がきわめてむずかしいことがあげられる．しかし，双手法により，確実に後部硝子体膜を 離すれば復位が得られるので，このような症例には積極的に硝子体手術を施行し，完全失明から救済することが必要と考えられる．文献 1） Ikedaﾂꀀ T,ﾂꀀ Fujikadoﾂꀀ T,ﾂꀀ Tanoﾂꀀ Y：Combinedﾂꀀ tractionalﾂꀀ rheg-matogenous retinal detachment in familial exudative vitre-oretinopathyﾂꀀ associatedﾂꀀ withﾂꀀ posteriorﾂꀀ retinalﾂꀀ holes：sur-gical therapy. Retina 18：566-568, 1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載76ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ裂孔併発型鎌状網膜ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ 離に対する硝子体ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1術中所見鎌状 離の斜面やや後極側に萎縮性円孔を認める．図 2術後の眼底写真視神経乳頭から下耳側にかけて著明な網膜皺襞を認める．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912190910-1810/09/\100/頁/JCOPYなぜ硝子体の牽引は良くないのか？にな硝子体による網膜への牽引が性のとなっているといい文がにま）がではより糖尿病網膜症網膜症のに硝子体の牽引がているといをとににする硝子体がくてりのをてままのは性にて硝子体をいのをています）のの文をてはで（）がてとによりよくにいいてかなとまかではなぜ硝子体の牽引がままな病にかかってくるのでか？機械的刺激によるVEGF発現への影響が糖尿病網膜症の増悪子でるとはよくていまがの子機はまりていまんで網膜にる理的伸展刺激の影響（図1）を検討するため血管内皮増殖因子（VEGF）に着目し，VEGFの血管細胞での発現を検討しました3）．シリコーン製の培養皿の上に細胞を培養し伸展刺激を行ったところ，ウシ網膜血管周皮細胞にて，伸展刺激によりVEGF発現の増加が認められました．伸展刺激の振幅が大きいほど増加率が大きく，また刺激時間が長くなると発現もさらに増加していました（図2）．さらにERK（extracellularsignal-regulatedkinase）阻害剤，PKC（proteinkinaseC）阻害剤，PI3キナーゼ阻害剤，チロシンキナーゼ阻害剤などの薬理学的阻害剤を用いて検討したところ，PI3キナーゼ阻害剤とチロシ（61）◆シリーズ第105回◆ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ眼科医のための先端医療ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀ＝坂本泰二山下英俊鈴間潔（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科眼科視覚科学）硝子体の牽引が網膜疾患にとって良くない理由─機械的刺激のsignaltransduction390000101390139rclicstrtcrsVEGF34VEGF3493ontrolllVEGFrssionoldincras43210CyclicstretchVEGF高血圧ShearstressStretch高血糖酸化ストレス亢進（ROS）PKC活性化？？AGE・ソルビトール蓄積単純網膜症（Pericyteloss）網膜虚血（毛細血管消失）糖尿病黄斑症（血管透過性亢進）増殖網膜症（血管新生）VEGF発現亢進PKCb活性化図1機械的刺激による糖尿病網膜症の増悪メカニズム図2周期的伸展刺激によるVEGFの発現ウシ網膜血管周皮細胞にストレッチをかけてVEGFの発現をノザン解析で検討した．3％，9％のストレッチで時間と伸展度依存性にVEGFの発現が増加し，9％9時間で3倍に発現が増加した．———————————————————————-Page21220あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009ンキナーゼ阻害剤がVEGFの誘導を阻害しました．ストレッチによるVEGF発現はチロシンキナーゼとPI3キナーゼを介することがわかったわけです（図4）．機械的刺激の細胞死（アポトーシス）への影響糖尿病網膜症にいてはのく期に内皮細胞と細をている周皮細胞の的がるといていますで周期的細胞伸展刺激の周皮細胞アポトーシスへの影響をま）細胞に間ストレッチを化をするとの伸展では化はまんでがでは化がめまをいてにとトールではの性細胞がめの伸展を間までするとまで性が増まによの周期的伸展をとの伸展では性の増はめまんで（図3）．つぎに，アポトーシスのシグナルで重要なJNK（c-JunN-ter-minalkinase）とp38の活性化が関与しているかどうかTUENL法により検討しました．伸展負荷により増加した陽性率はJNK阻害剤の投与により抑制されましたが，p38阻害剤は有意に抑制しませんでした．これらの結果から伸展により誘発されるアポトーシスはJNK活性化が主要な役割をはたしている可能性が示唆されました（図4）．まとめ今回紹介した研究結果では細胞内のチロシンキナーゼやPI3キナーゼ，JNKなどのMAP（mitogenactivatedprotein）キナーゼが機械的刺激で活性化しさまざまなbiologicaleectをもたらすことが示されました．上記の細胞内シグナル分子はVEGFやFGF（broblastgrowthfactor）などの増殖因子，TNF（tumornecrosisfactor）などのdeathシグナルにおいても特異的に活性化されるのは有名です．このことは特別な増殖因子が存在しなくても機械的刺激が細胞に加わっただけでいろいろな効果が現われうるということを意味します．眼球には眼圧によりつねに周期的な機械的伸展刺激が加わっていますので，硝子体の異常な癒着による非生理的な牽引が病態にかかわってくるのでしょう．筆者らが検討した血管細胞以外では既に網膜色素上皮で機械的刺激によりVEGF（62）時間伸展度TUNEL法DNA断片度（48時間）伸展度別＊＊p＜0.01Ctl100908070605040302010048hrsStretchApoptoticcells（％）72hrs＊＊＊＊＊＊CtlCtlStretchCtlStretch2％10％NS10090807060504030201002hrsStretchApoptoticcells（％）10hrs図3ストレッチによる周皮細胞アポトーシス細胞に48時間ストレッチを負荷しDNA断片化を検討すると，2％の伸展では断片化はみられなかったが，10％では断片化が認められた．TUNEL法を用いて同様に検討したところ，コントロールでは12％のTUNEL陽性細胞が認められ，10％の伸展を72時間まで負荷すると40％まで陽性率が増加した．つぎに2％，および10％の周期的伸展を負荷したところ，2％の伸展では陽性率の増加は認められなかった．図4機械的刺激により活性化する細胞内シグナル———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.9，20091221（63）発現が誘導されることが報告されています5）．眼内にはほかにも硝子体細胞やグリア細胞，線維芽細胞などが存在し，同じ機械的刺激でも活性化される細胞内シグナルのパターンは細胞種特異的であると予想されるため，組織や細胞によって機械的刺激の効果は千差万別でまだまだその全容を解明するのには長い時間が必要かもしれません．文献1）KrebsI,BrannathW,GlittenbergCetal：Posteriorvitre-omacularadhesion：apotentialriskfactorforexudativeage-relatedmaculardegenerationAmJOphthalmol144：741-746,20072）IkedaT,SawaH,KoizumiKetal：Parsplanavitrectomyforregressionofchoroidalneovascularizationwithage-relatedmaculardegeneration.ActaOphthalmolScand78：460-464,20003）SuzumaI,SuzumaK,UekiKetal：Stretch-inducedreti-nalvascularendothelialgrowthfactorexpressionismedi-atedbyphosphatidylinositol3-kinaseandproteinkinaseC（PKC）-zetabutnotbystretch-inducedERK1/2,Akt,Ras,orclassical/novelPKCpathways.JBiolChem277：1047-1057,20024）SuzumaI,MurakamiT,SuzumaKetal：Cyclicstretch-inducedreactiveoxygenspeciesgenerationenhancesapoptosisinretinalpericytesthroughc-junNH2-terminalkinaseactivation.Hypertension49：347-354,20075）SekoY,FujikuraH,PangJetal：Inductionofvascularendothelialgrowthfactorafterapplicationofmechanicalstresstoretinalpigmentepitheliumoftheratinvitro.InvestOphthalmolVisSci40：3287-3291,1999「硝子体の牽引が網膜疾患にとって良くない理機械的刺激のsignaltransduction」を読んで■は鈴間潔に網膜硝子体疾患の病にいての的なをていま現のは子のの発展ととになをてまのめか化的な子と子のをにがてていますか鈴間はいで現をる性をにてかりすくてますのよに鈴間は子細胞のをかって網膜硝子体疾患の子病のにいては的なを発てですかのはがりますすなは（「細胞は」といでか）理的な（機械的刺激）にするよなをっているとが子のレルでるよになってとが病のといの発になとなりるとがかりまがにのよにてのよにてていくか（をとりかのがる）といのはいのにするですにいて化のでかなりなをってを化てはですのよなかの的なをるとがでるとがか現ののかいっていいなをるとがでるとますのににでるかをめるめには鈴間が性にする硝子体のを引のはいのがりますがている疾患の病のかのにるがる性がりまのをとにがするとい良いが期でます山山下英俊☆☆☆

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912170910-1810/09/\100/頁/JCOPY新しい治療と検査シリーズ（59） バックグラウンド1960 年代後半に，生体内の角膜の細胞の形態を直接観察するための方法として，生体共焦点顕微鏡検査（in vivo confocal microscopy）が開発された1）．観察対象を円板状に並んだ多数のピンホール光で走査するタンデムスキャン式で始まった生体共焦点顕微鏡は，その後，スリット光で走査するスリットスキャン式となり，画像の解像度を向上させた．最近では，レーザー光で走査するレーザースキャン式が登場し，その解像度はさらに向上することとなった．近年，角膜真菌症に対するレーザー生体共焦点顕微鏡検査の応用の報告がなされている2,3）． 新しい検査法レーザースキャン式生体共焦点顕微鏡（Heidelberg Retina Tomograph IIR：HRTﾂꀀ IIR）は，角膜観察用アタッチメント（Rostockﾂꀀ Corneaﾂꀀ ModuleR：RCMR）を 装着することにより，角膜全層を観察することが可能となる．今回は，角膜感染症，特に角膜真菌症に対して，その診断を目的とした検査を行った．〔症例〕66 歳，女性で，農作業中に左眼に木片が入った後，前医を受診した．前医では，左眼真菌性角膜潰瘍との診断にて，0.2％フルコナゾール点眼治療を 2 週間行われるも改善が認められず，当院を紹介となった．初診時，左眼の鼻側角膜に，角膜上皮欠損を伴う辺縁不整な角膜浸潤を認めた（図1）．そこで，まず，上記のレーザー生体共焦点顕微鏡にて，角膜潰瘍部を観察したところ，直線的な糸状構造物が角膜実質内に多数認められた（図2）．糸状真菌の菌体の存在を疑わせる所見であると考えられた．つぎに，角膜潰瘍部を擦過して，塗抹染色と培養検査を行った．塗抹染色では，明らかな菌体を検出することはできなかったが，Sabouraud 培地にて，糸状真菌が培養され，Paecilomyces lilacinus と同定さ192.生体共焦点顕微鏡を用いた前眼部観察：角膜真菌症プレゼンテーション：松本幸裕慶應義塾大学医学部眼科学教室コメント：近間泰一郎山口大学大学院医学系研究科眼科学図 1真菌性角膜潰瘍の前眼部写真左眼の鼻側には，角膜上皮欠損と実質の菲薄化を伴う辺縁不整な角膜浸潤を認め，充血，角膜浮腫，角膜潰瘍部への血管侵入，前房内炎症を伴っていた．ﾂꀀ 2角膜潰瘍部における生体共焦点顕微鏡検査角膜実質内に直線的な糸状構造物が多数交叉している画像が得られた．角膜神経，実質細胞，樹状細胞とも形態学的に異なるもので，糸状真菌の存在を疑わせるものである．———————————————————————- Page 21218あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009れた．薬剤感受性試験にて，フルコナゾールに耐性（最小発育阻止濃度：MIC にて，＞64 μg/ml）を示したものの，ボリコナゾールに感受性（MIC にて，1 μg/ml）を示した．1％ボリコナゾール点眼にて，角膜潰瘍は徐々に改善傾向となり，矯正視力も治療前（0.06）から治療後（1.2）となった． 使用方法まず，HRTﾂꀀ IIRに，RCMRを装着する．被検者の対象眼に，局所麻酔薬の点眼（0.4％ﾂꀀ oxybuprocaine）を行う．RCMRの対物レンズに，Comfortﾂꀀ gelRをつけた後，polymethyl methacrylate（PMMA）製の Tomo-CapRを装着する．角膜深度をゼロに設定し，Tomo-CapRの前面にも Comfort gelRをつけた後，被検者の顎を顎台に載せる．Tomo-CapRをゆっくり押し進め，開瞼された対象眼の角膜に接触させる．焦点面調整リングを手動で回すことにより，焦点面を Tomo-CapR前面より深くしていくことができる．それにより，任意の深さの組織の観察が可能となる．水平断の組織の画像は，リアルタイムでコンピュータのモニター画面に表示されるが，その記録開始は，フットスイッチにて操作することができる．検査時間は 5～10 分程度である． 本方法の利点生体共焦点顕微鏡の利点は，その瞬間に，非侵襲的に，生体内組織の形態を捉えることができるところである．しかも，角膜内組織は透明であるために，その全層（上皮から内皮まで）を細胞レベルで観察することが可能である．今回の検討の結果，この検査が角膜真菌症の補助診断として有用であると考えられた．角膜感染症においては，微生物学的検査として，塗抹染色や培養検査などが行われるが，特に起因菌が検出されなかったときに，この検査が早期診断に役立つと考えられる．また，非侵襲的な検査であり，くり返し検査が可能であることより，治療効果の評価にも有用であると考えられる．ﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 1） Petran M, Hadravski M, Egger MD et al：Tandem-scanning re ected-light microscope. J Opt Soc Am 58：661-664, 1968 2） Babu K, Murthy KR：Combined fungal and Acanthamoeba keratitis：diagnosis by in vivo confocal microscopy. Eye 21：271-272, 2007 3） Brasnu E, Bourcier T, Dupas B et al：In vivo confocal microscopyﾂꀀ inﾂꀀ fungalﾂꀀ keratitis.ﾂꀀ Brﾂꀀ Jﾂꀀ Ophthalmol 91：588-591, 2007（60）る．今回紹介されている糸状菌による角膜真菌症の場合にはその特異的な形態により診断の一助になる．一方で，アカントアメーバではシストの大きさが好中球などの血球細胞と類似し，細菌では観察系の倍率の問題で形態把握が困難であるので，診断の補助的な情報に留めるべきである．すなわち，感染症を疑う場合には塗抹検鏡および培養を行い，臨床所見などとともに総合的に診断することが重要である．生体共焦点顕微鏡は，角結膜などの生体組織を細胞レベルで非侵襲的にかつ経時的に観察できる．このことは，感染症などの病的状態で浸潤細胞あるいは角膜上皮細胞や実質細胞などといった組織固有細胞の変化をとらえることができるのみならず，治療効果の判定においても有用性を発揮する．しかしながら，病原体の同定に関しては注意が必要である．本検査は，あくまでも形態学的観察であるので異常な構造物をみた際には，その形状や大きさの判定に注意を払う必要があ 本方法に対するコメント ☆ ☆ ☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912150910-1810/09/\100/頁/JCOPYPosner-Schlossman症候群は，アメリカの眼科医PosnerとSchlossmanが，1948年に虹彩毛様体炎症を伴う眼圧上昇の反復発作を片眼にきたす症例を報告1）したことから命名された症候群で，別名glaucomatocy-cliticcrisisともよばれる．自覚症状は軽微で，霧視，光輪視，眼の違和感などを生じるが，充血や眼痛などの症状は少ない．ほとんどの症例は片眼発症で，同一眼にくり返し発症するとされるが，時期を違えて両眼に発症することもある．発作的に虹彩網様体炎を生じ，眼圧が高度に上昇することが特徴で，炎症は不定期に再発する．発作時の眼圧は40mmHg以上，ときに60mmHg以上となることもある．検眼鏡的には，前房に軽度の炎症細胞と，数個の色素沈着を伴わない小型中型の円形，少数の角膜後面沈着物が角膜中央から下方にかけて認められる（図1）．この角膜後面沈着物は眼圧上昇にやや遅れて（多くは数日後に）出現し，しばらくの間持続するため，受診時に眼圧が正常化していた場合などにも発作の既往を示す証拠となる．著しい眼圧上昇に比して，角膜浮腫や前房炎症はごく軽微であることが多い．隅角所見では，周辺虹彩前癒着や結節はみられず，経過中に虹彩後癒着を起こすこともないが，瞳孔は検眼と比べやや散大気味で，虹彩異色を呈することがある．また，眼底には炎症所見を認めない．発作の持続は数時間数週間とされている．また，緩解期には患眼の眼圧は僚眼に比べむしろ低くなっていることが多い．ほとんどのケースは，年齢2050歳であるとされ，比較的若年者に好発し，性別は男性にやや多いとされる．フィンランドでの内因性ぶどう膜炎1,122例の集計2）によれば，人口10万人当りの年間発生率は0.4，有病率は1.9であり，Posner-Schlossman症候群は特発性急性前部ぶどう膜炎，眼サルコイドーシスに続いて3位にランクされている．眼圧上昇は線維柱帯の炎症によって生じると考えられているが，本疾患の原因はいまだ完全には明らかにされていない．アレルギーやストレスを原因とする仮説や，異型発達緑内障，サイトメガロウイルス3）や単純ヘルペスウイルス4）の感染との関連などが提案されてきたが，いずれも未確定である．発作中の前房水中にプロスタグランジンが増加するという報告5）もあり，高眼圧は線維柱帯の炎症に続発した流出抵抗増大によるとみなされるが，房水産生上昇を示唆する動物実験成績もあって一義的説明はできていない．前述のように原因が未確定の疾患であるため，診断は特徴的な臨床所見による．隅角検査で患眼の隅角線維柱帯の色素は健眼より薄いことが多く（図2a,b），本疾患（57）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝木下茂大橋裕一21.PosnerSchlossman症候群藤本武園田康平九州大学大学院医学研究院眼科Posner-Schlossman症候群は，軽度の虹彩毛様体炎を伴う眼圧上昇発作を片眼にくり返す疾患で，従来は視神経，視野に影響を及ぼさない良性の疾患とされてきたが，遷延化すると視神経乳頭に障害が起こり，視野欠損をきたすこともある．眼圧コントロールが不良な場合の薬物療法，手術時期の検討に注意が必要である．図1色素沈着を伴わない，小～中型の角膜後面沈着物———————————————————————-Page21216あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009の確定診断に役立つ．Posner-Schlossman症候群に似た片眼性の前眼部炎症，眼圧上昇を示すものとしては，ヘルペス（HSV，VZV）虹彩毛様体炎，Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎などが鑑別除外すべき疾患となる．ぶどう膜炎以外に，原発開放隅角緑内障も鑑別の対象となる．療方発作自体は治療の有無にかかわらず自然緩解するた（58）め，発作時には副腎皮質ステロイド薬局所投与による炎症の抑制と，緑内障点眼による眼圧下降が主体となる．眼圧上昇が著しい場合には炭酸脱水酵素阻害薬の内服も併用する．薬物療法によく反応し，眼圧は通常数日で下降する．一過性の経過をたどることが多く，自然軽快も期待できるので長期の治療は必要ない．また，前述のように虹彩癒着が生じることはないため，瞳孔管理のために散瞳薬を使用する必要はない．従来，本疾患は視神経乳頭の変化や視野障害をきたさないと考えられてきたが，遷延化すると，視神経乳頭に障害が起こり，視野欠損をきたすこともある6）．眼圧が十分に下降しない症例では濾過手術も行われる．また，本症に開放隅角緑内障を併発するという報告もある．ステロイドの予防的長期投与は避け，本症が眼圧コントロール不良になった際にはステロイド緑内障の合併も視野に入れて治療薬の選択，投与期間に十分な注意が必要となる．文献1）PosnerA,SchlossmanA：Syndromeofunilateralrecur-rentattacksofglaucomawithcyclitissymptoms.ArdhOphthalmol39：517-535,19482）Paivonsalo-HietanenT,TuominenJ,Vaahtoranta-Leh-tonenHetal：IncidenceandprevalenceofdierentuveitisentitiesinFinland.ActaOphthalmolScand75：76-81,19973）Bloch-MichelE,DussaixE,CerquetiPetal：PossibleroleofcytomegalovirusinfectionintheetiologyofthePosner-Schlossmansyndrome.IntOphthalmol11：95-96,19874）YamamotoS,Paven-LangstonD,TadaRetal：PossibleroleofherpessimplexvirusintheoriginofPosner-Schlossmansyndrome.AmJOphthalmol119：796-798,19955）MasudaK,IzawaY,MishimaS：Prostaglandinsandglau-comatocycliticcrisis.JpnJOphthalmol19：368-375,19756）JapA,SivakumarM,CheeSP：IsPosnerSchlossmansyndromebenignOphthalmology108：913-918,2001☆☆☆2隅角所見患眼（a）の隅角は開放しており，結節や周辺虹彩前癒着はみられない．僚眼（b）と比べ色素は薄い．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26，No.9，200912130910-1810/09/\100/頁/JCOPY緑内障における視野検査の重要な役割に視野の進行評価がある．経過中に有意な視野進行が確認された場合，薬物療法の追加，観血的手術など眼圧下降療法をそれまでより厳重に行うなどの対応が必要となる．自動静的視野計を用いた視野進行判定には，視野を時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびに基準視野と観察時の視野を比較し進行判定するイベント解析が広く用いられている．しかしながら，どの手法にも長所短所があり，一つの手法ですべてを完全に網羅できる標準的な視野進行評価法はいまだ確立されていない．近年，新しい視野解析方法としてHumphrey視野計のGuidedProgressionAnalysis（GPA2），Octopus視野計のEye-SuitePerimetryが発表された．そのなかでも，新たに導入された2つの新しいトレンド解析法についてその特徴をみていきたい．GuidedProgressionAnalysis（GPA2）今回新しく開発されたGPA2では，VisualFieldIndex（VFI）とよばれる新しい視野指標が導入されている1）．これは，臨床上最も重要な，そして構造的にもより多くの網膜神経節細胞により構成されている視野中心部に重みづけを置いた新しい視機能の指標で，正常で100％，視野消失で0％となるように設計されている．GPA2では，このVFIを患者の実年齢を横軸にとったグラフであらわし，患者の実際の生命予後を含めたより実践的な評価が可能となっている（図1，2）．さらに新しい試みとして，数年先のVFIを予測することも可能となっている．統計学的でのいわゆる外挿予測は，その精度の面で，あくまで参考データとなるが，患者とともに長期的な立場にたった治療方針のよい参考材料となる．（55）●連載111緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也111.新しい静的視野経過観察プログラム松本長太近畿大学医学部眼科視野進行判定の代表的な手法に，時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析がある．近年，Humphrey視野計のGPA2では，中心視野に重みづけを置いた新しい視野指標VisualFieldIndexが導入された．またOcto-pus視野計のEyeSuitePerimetryでは，クラスタ解析が導入された．これら新しいトレンド解析法は，緑内障患者のqualityofvisionにより重点を置いた視野進行評価法として期待される．35歳－0.8％/yearVFI：92％73歳－3.2％/yearVFI：55％図135歳，男性：狭義原発開放隅角緑内障VFI92％で視野進行は0.8％/yearと緩徐である．図273歳，男性：狭義原発開放隅角緑内障VFI55％で視野進行は3.2％/yearと速い．5年後の進行予測ではVFIが40％を切っている．———————————————————————-Page21214あたらしい眼科Vol.26，No.9，2009EyeSuitePerimetry従来のMDなどの視野指標を用いたトレンド解析では，視野を全体として一つの数値でとらえるため，暗点の進行など局所的な変化を評価することができない．特徴的なパターンを呈する緑内障性視野障害は，網膜神経線維走行パターンに基づいており，視神経乳頭から広がるセクターとよばれる同時に障害されやすい範囲（クラスタ）が存在する．HAAG-STREIT社のEyeSuitePerimetryでは，Octopus視野計で用いられている測定プログラムGの測定点を11個のクラスタに分類し，それぞれ個々のクラスタにおける視野進行をトレンド解析で評価している（図3）．クラスタに分けることにより，局所の視野進行をより正確にとらえることが可能とな（56）り，臨床上特に重要となる固視点近傍の情報など，個々の症例のqualityofvision（QOV）を考慮した評価が可能となっている．さらにPolargraphとよばれる視野測定結果を網膜神経線維走行パターンに基づき，視神経乳頭周囲に再配置し，乳頭所見と視野所見の対応をより明確にする解析手法も新たに導入されており2），Polartrendでは実際の乳頭所見と対応をとりながら視野進行評価が可能となっている（図4）．おわりに日常診療において，個々の緑内障患者の視野進行を的確に把握するためには，従来の画一的なMDslopeのみによる評価では不十分である．視野としてどの部位の進行が速いのか，それが患者のQOVにどのように影響するのか，さらに年齢などの背景を考慮して，今後どのような治療戦略をたてるべきかなど，視野検査で得られた情報をより詳細にしかも明確に応用する必要がある．これら新しいトレンド解析法は，特に個々の緑内障患者のQOV評価により重点を置いた実践的な視野進行評価法として今後期待される．文献1）BengtssonB,HeijlA：Avisualeldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmol145：343-353,20082）七部史，有村英子，松本長太ほか：緑内障における新しい視野解析プログラムPolarGraphの使用経験．あたらしい眼科26：1269-1274,2009図3aEyeSuitePerimetryにおけるクラスタ配置図図3b51歳，男性：正常眼圧緑内障固視点近傍のクラスタで視野進行が認められる．??????????????????????????Polartrend（2002～2006）PolargraphCOgrayscale図455歳，女性：狭義原発開放隅角緑内障2002年の視野では，Polargraphにて2時方向に，眼底と対応する感度低下が確認されている．2006年の視野では2002年に認めていた6時の乳頭出血に対応した部位に新たに感度低下が出現している．Polartrendでは4年間の経過中に悪化した部位が赤で表現されている．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912110910-1810/09/\100/頁/JCOPYﾂꀀﾂꀀﾂꀀﾂꀀ 今回は，屈折矯正手術の適応検査のうちの角膜形状検査について記載する．角膜形状異常疾患である円錐角膜，円錐角膜疑い，ペルーシド角膜変性を除外し，ker-atectasia を予防することが大切である．角膜形状解析において，局所的急峻化を認めるもの，角膜屈折力が瞳孔領内や頂点と周辺部の差の大きいもの，上下差など非対称性のあるもの，角膜強主経線の曲線化を認めれば円錐角膜，円錐角膜疑い，そしてペルーシド角膜変性を疑い，同時に左右眼の対称性を確認する（図1）． 後屈折矯正手術後の屈折誤差の原因としては，①レーザー照射自体が低矯正の場合，②眼軸長の延長や水晶体の核硬化のため，近視が進行する場合，③術後の創傷治癒で regression を生じる場合，および④ keratectasiaの 4 つが考えられる．これらの 4 つを鑑別するためには，術後の経過が安定した時期，たとえば 1 カ月後と，定期診察のときに，角膜前面と後面の形状を測定できる機種で角膜形状解析を行い，経時的変化を確認することが大切である．たとえば，スリットスキャン式角膜形状解析装置のオーブスキャン（キヤノン社製）の elevation map で，定期診察時と安定した時期の結果を差し引いた di erence map と，術後数年経ったころと，安定した時期の map を引いた map を表示し，中央部の前方偏位量を求めるとよい（図2，3）．① 低矯正：術後の屈折誤差は安定していて，角膜形状でも経時的な変化は認められない．この場合は，残存角膜厚が十分であれば追加照射が可能である．② 近視の進行：術後の角膜形状には，経時的な変化を認めない．近視の原因が白内障であれば水晶体再建術を考慮する．眼軸の延長なら進行が止まるまで待つ．③ Regression：これは，創傷治癒によって近視化する場合で，角膜実質が瘢痕化する場合と，上皮の厚みが（53）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載112監修＝木下茂大橋裕一坪田一男112.ﾂꀀﾂꀀ 術前・術後の角膜形状解析島袋幹子友紘会総合病院眼科屈折矯正手術の適応判断で大切な角膜形状検査をみるポイント，術後の屈折誤差の原因である①レーザー照射自体が低矯正の場合，②近視が進行する場合，③ regression を生じる場合，および④ keratectasia の 4 つの鑑別点についてを述べる．図 1円錐角膜疑いのTMS 4（トーメー社製）画像スリットで異常を認めなかった LASIK（laserﾂꀀ inﾂꀀ situﾂꀀ keratomileusis）希望の 2 症例である．いずれの症例も円錐角膜自動診断プログラムで 0％であるが，どちらの症例も角膜屈折力に上下差があり非対称なことから，円錐角膜疑いと診断し，屈折矯正手術の適応から除外した．———————————————————————- Page 21212あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，2009増加する場合がある．角膜形状解析で後面には変化がないが，前面の屈折力が増加する．強度近視の場合，術後3 カ月以上にわたり進行することがあり1），屈折値が安定してから追加照射を考慮する（図3）．④ Keratectasia：過剰照射ないしは，円錐角膜，円錐角膜疑い，またはペルーシド角膜変性に気づかず屈折矯正手術を施行した場合に生じる．レーザーによる角膜実質切除により，角膜が菲薄化したため実質の強度が保てなくなり，眼圧で実質が前方偏位する状態をさす．角膜形状解析において前面，後面ともに前方偏位する．文献 1） Perez-Santonja JJ, Ayala MJ, Sakla HF et al：Retreat-ment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology 106：21-28, 1999（54）☆ ☆ ☆図 2LASIK術後で経過が順調な症例LASIK 術後で経過が順調な症例のオーブスキャンの画像である．向かって左画像が術後 3 年目と術後 1 カ月目の，向かって右画像が術後 6 カ月と術後 1 カ月目の角膜前面の elevation の di erenceﾂꀀ map である．角膜中央のelevation の色彩が，両方の画像とも緑色で，経時的変化がないことがわかる．角膜後面にも変化を認めなかった．図 3術後8年目にregressionを生じた症例これらは，LASIK 術後に regression を生じた症例のオーブスキャンにおける，角膜前面の elevationﾂꀀ のdi erence map である．向かって左画像が術後 3 カ月目から 1 カ月目を，向かって右画像が 8 年目から 1 カ月目を引いた左眼の di erenceﾂꀀ map である．経時的にみると，角膜中央部が水色から緑色に変化しており，角膜前面の中央部がやや前方突出していることがわかる．角膜後面には変化がなかった．以下のように自覚的屈折値もやや近視化していた．術後 3 カ月目 VS＝1.0（1.5×cyl 0.5 Dﾂꀀ Ax90° ），術後 8 年目ﾂꀀ VS＝0.7（1.5×sph 0.5 D（cyl-0.5 D Ax90°）．

———————————————————————- Page 1あたらしい眼科Vol. 26，No. 9，200912090910-1810/09/\100/頁/JCOPYアクアレース（AquaLaseR，アルコン社）は超音波を用いず，代わりに水流の力で水晶体の核を破砕する新しい水晶体核乳化吸引装置である．超音波を用いないことにより，振動による創口の熱障害，角膜内皮細胞障害などが少ない，あるいは に対する安全性がある．しかし，硬度の高い核での乳化吸引が困難であるという欠点がある．少量の水が短時間に勢いよく噴出するパルス波によって水晶体核を乳化吸引する．水を噴出させるために，アクアレースのハンドピース内で水を一旦沸騰させ，その沸騰した勢いでハンドピースの先端から水流が噴出する（図1）．沸騰した水は，ハンドピースの先端から噴出する際には，約 57℃に温度が下がっている．水としては balanced salt solution（BSS）が用いられる．この，BSS は AquaLaseR Solution（図2）との名称であり，In nitiTM System の中にねじ込み式で装着する（図3）．前房の灌流液である BSS plus は，BSS にオキシグルタチオンが添加されており，眼内組織の保護に効（51）果があるが，アクアレースの水流としては，このオキシグルタチオンがハンドピース内の細い管に詰まるため用いることはできない．水流は 4 μl の少量の水が毎秒最大 75 回のパルス波として噴出する．パルス波はチップ内の上方内面から下方内面に向かって一旦噴出した後に，チップ外に噴出される．チップ外に噴出されたパルス波は急速に減衰し破砕茨木信博自治医科大学眼科眼内レンズセミナー 監修／大鹿哲郎277.ﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀﾂꀀﾂꀀ ﾂꀀア ク ア レ ー スアクアレースは，超音波を用いずに，水流の力で水晶体核の乳化吸引を行うことができる．硬い核には乳化吸引ができないが，超音波振動による摩擦熱が発生しないこと，破 の危険が少ないことなどの眼組織に対して，やさしい手術が可能な器械である．図 1 アクアレースのハンドピースの先端 水流が噴出している．図 3 AquaLaseR SolutionをIn nitiTMに装着したところ図 2AquaLaseR Solution———————————————————————- Page 2能力を失う（図4）．超音波のように振動がチップで生じないことより，眼内の挿入部位での摩擦熱が発生しないため，強角膜創口部に対する熱傷が生じない．さらに，前述のごとく，チップから噴出されたパルス波は，急速にその破砕力を減弱することから，後 破損の危険性が低い．図5は，豚眼の後 にパルス波を噴射した際のものであるが，後 がパルス波で伸展はするが破 には至らなかった．図6は実際の白内障手術の際の前・後 研摩の際に後 を誤吸引した際のもので，後 の皺が認められるが，破 には至らなかった．アクアレースは，硬い核にはまったく破砕吸引ができないため，超音波に完全に取って代わる白内障手術ではない．また，乳化吸引もしっかりと核片をイリゲーション・アスピレーションのポジションで保持したうえでないと，効率よく乳化できない．核片の保持ができていない状態で，パルス波を発振すると，核片が弾き飛ばされ，乳化吸引ができなくなる．しかし， や他の眼内組織に対する障害が非常に少ない手術が可能で，核保持や乳化吸引の効率の悪いところを十分理解し，その対応をとりさえすれば，非常に安全な術式であるといえる．特に，破 の危険が超音波と比べものにならないぐらい少ないことから，白内障手術の初心者に対する教育の過程に用いるにも有用性があると思われる術式である．内小管ノズル図 4アクアレース・ハンドピースの構造ハンドピース内で沸騰した BSS が内小管を通って，先端まで達し，ノズル内上方から下方に向かって水流が噴出する．図 5豚眼の後 にアクアレースのパルス波を当てたところ後 （矢尻）の伸展（矢印）は認められるが，破 しない．図 6白内障手術時の後 吸引後 に皺形成が認められるが，破 はない．