あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS節応答には個人差が大きく，必ずしもすべての症例で有効であるとは限らない．特に調節力の豊富な小児では，検査中の随意性調節（voluntaryaccommodation）や，検査直前に近業作業を続けていた場合，調節の後効果（near-viewingaftereect）によって，検査値が実際の値より近視側へシフトすることは決して珍しくない．したがって，自動レフラクトメータのみで屈折度を判定するのは危険である．自覚的屈折検査や調節麻痺下の屈折検査を併用して，測定値の信頼性を吟味するべきであろう．2.自覚的検査法通常，自動レフラクトメータの測定値をもとに自覚的屈折検査を行う．近視の過矯正や遠視の低矯正では，残余の屈折異常は調節力で代償されるため，最高視力の得られる球面レンズの度数には調節力に応じて一定の幅がみられる（表1）．実際にはまず，自動レフラクトメータで得られた球面度数より約1Dプラス寄りの球面レンズ（4.00Dなら3.00Dのレンズ）を検眼用の眼鏡枠に取り付け（軽い雲霧状態．調節を働かせると像のボケは悪化するため，随意性調節を取り除く効果が期待できる），この値を起点として0.25Dステップでマイナス度数を上げていく（またはプラス度数を下げていく）．視標はしだいにクリアになり，乱視が十分矯正されている場合は最高視力1.01.5に達する．そして，この度数を超えてマイナスはじめに小・中・高校生になると，他覚的屈折検査に対して十分な協力が得られ，自覚的屈折検査の結果も信頼できるものになる．矯正レンズのプリズム効果に対する輻湊の順応（phoriaadaptation）や不等像視に対する感覚的な順応は，成人に比べると強力である．その意味では，眼鏡処方は楽といえるかもしれない．一方，強力な調節力（＞10D）をもつことから，調節の特性や屈折検査に及ぼす影響について熟知していないと，意図に反して過矯正眼鏡や低矯正眼鏡を処方してしまうことがある．本稿では，小・中・高校生の眼鏡処方について，特に調節機能との兼ね合いから解説したい．I近視の眼鏡矯正1.自動レフラクトメータ自動レフラクトメータは，最もよく使われる屈折検査であろう．しかし内部はブラックボックス化されており，測定値が測定眼の屈折度を正しく示しているかどうか，使用者は常に注意を払う必要がある．多くの自動レフラクトメータには，自動雲霧装置が搭載されている．固視視標をぼかす（雲霧）ことで像のボケに対する調節反応（blur-drivenaccommodation）を，遠方に置かれたかのような物体（気球や飛行機などの絵）を視標として用いることで，近接性調節（proximalaccommodation）を取り除き，屈折度を正確に測定しようとするものである．しかし，自動雲霧装置に対する調（23）747学学学眼学914251学学学眼学特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：747753，2009小学生，中学生，高校生の眼鏡PrescribingSpectaclesforElementary-,Middle-andHigh-SchoolChildren長谷部聡＊———————————————————————-Page2748あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（24）3.オーバー・レチノスコピーこの年齢層では，成長とともに屈折度が変動することが多い．そのため，現在使用中の眼鏡が低矯正になっていないか，または過矯正になってないかを頻繁に調べる必要がある．一般的には，自動レフラクトメータで得た屈折度とレンズメータで得られた眼鏡レンズ度数を比較する．しかし，直接的な検査法として，オーバー・レチノスコピー（図1）が便利である．この検査は，実空間で，遠方に置いた視標を見ながら行うため，自動レフラクトメータで問題となる随意性調節や近接性調節の影響を受けにくい．オーバー・レチノスコピーでは，まず眼鏡を装用させたうえで，遠方に置いた調節視標（高空間周波数の高コントラストの視標）を両眼で明視するよう指示する．ついで，検査したい眼の前に＋2Dレンズを置き，50cmの距離で検影法を実施する．眼底からの反射光が逆行すれば，眼の焦点（網膜共役点）は無限遠方よりも近く，近視眼であれば低矯正眼鏡，遠視眼であれば過矯正眼鏡を示している．眼底からの反射光が同行すれば，眼の焦点は無限遠方より遠く，近視眼であれば過矯正眼鏡，遠視眼であれば低矯正眼鏡を示している．反対眼も同様に度数を上げても，しばらくは最高視力のまま視力に変化はみられない．このとき，マイナス度数の変化分を調節力が代償しているためである．したがって，屈折度（＝調節が働いていない眼の屈折状態）を知るには，最高視力が得られる最も弱いマイナスレンズ，または最も強いプラスレンズを求めればよい．ただし，ここでは眼球の光学的な焦点深度（約0.5D）については考慮されておらず，厳密には自動レフラクトメータで得られた屈折度と自覚的屈折検査で得られた屈折度は若干異なるはずである．赤緑試験は，眼の色収差を応用した自覚的屈折検査である．近視の低矯正や遠視の過矯正では，焦点は網膜より前方に偏位するため，赤い背景の視標のコントラストが強くなる（濃くなる）．これに対し，近視の過矯正や遠視の低矯正では，焦点は網膜より後方へ偏位するため，緑の背景の視標のコントラストが強くなる．両方の視標が同様にコントラストよく見える球面レンズの度数には調節力に応じて一定の幅があるため，このうち，最も弱いマイナスレンズ，または最も強いプラスレンズを屈折度と考える（表1）．表1自覚的屈折検査による球面レンズ度数の決定の例球面レンズの度数視力赤緑試験矯正の状態近視例3.003.253.503.754.004.254.500.60.91.21.51.51.50.9赤＞緑赤＞緑赤＞緑赤＝緑赤＝緑赤＝緑赤＜緑低矯正低矯正低矯正完全矯正過矯正過矯正過矯正遠視例＋1.00＋1.25＋1.50＋1.75＋2.00＋2.25＋2.500.60.91.21.51.51.50.7赤＜緑赤＜緑赤＜緑赤＝緑赤＝緑赤＝緑赤＞緑低矯正低矯正低矯正低矯正低矯正完全矯正過矯正近視例でも遠視例でも，最良視力を得られるまたは赤緑試験で2つの視標が同じコントラストで見えるレンズ度数には，一定の範囲がある．最もプラス寄り度数が屈折度（完全矯正の度数）である．＋2DC50cm5mABC図1オーバー・レチノスコピー（開散光による）の方法と結果の解釈眼鏡を装用させたうえで，遠方の調節視標を明視させる．さらに＋2Dレンズを検査眼の前に置く．A）逆行：焦点（網膜共役点）は無限遠方より近方．近視眼であれば低矯正眼鏡．B）中和：焦点は無限遠方に一致．完全矯正眼鏡．または調節で代償可能な近視眼の過矯正または遠視眼の低矯正．C）同行：焦点は無限遠方より遠方．近視眼であれば調節により代償できない過矯正，遠視眼であれば低矯正．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009749（25）2.自覚的検査法（乱視表）乱視表の放射状パターンをみると，乱視がある場合，経線方向によってコントラストに差がみられる．しかし，最小錯乱円は前焦線と後焦線の中間に位置するため，もし最小錯乱円が網膜面付近にあれば，放射線パターンのボケは均等になり，判定が困難になる（図2A）．そこで，他覚的検査から得られた球面度数に12Dのプラス度数を加入して（マイナス度数を減らして），最小錯乱円を網膜より前方に移動させる操作が必要になる．この状況では，前焦線と網膜までの距離は，後焦線と網膜までの距離よりも大きくなるため，放射状パターンの判定が容易になる（図2B）．3.乱視矯正と年齢乱視矯正には，年齢を考慮することが大切である．問題になるのは円柱レンズによる不等像視，特に軸が交差する斜乱視である1）．このような乱視を眼鏡で完全矯正すると，空間が奥行き方向に傾斜するような異常感覚（スラント感覚）が生じ，装用感に重大な問題が生ずる．しかし小学生であれば多くの場合，感覚的な順応力が強いため，完全矯正眼鏡を装用可能である．ましてや矯正視力が不十分な場合，まずは完全矯正眼鏡を処方したうえで，視力の推移をみるのがよいだろう．中学高校生になれば，成人と同様に，眼鏡視力と装用感のトレード行う．近視眼鏡を処方する際にも，処方しようとする眼鏡レンズを装用したうえでオーバー・レチノスコピーを行い，眼底からの反射光が逆行すること（＝低矯正眼鏡であること）を確かめるとよい．この検査は，コンタクトレンズの処方の際にも有効である．ただし，乱視が十分矯正されていない場合は，残余乱視のため，判定がむずかしくなる．4.いつから近視眼鏡を始めるべきか？年齢，生活習慣，眼鏡に対する心理的抵抗など，さまざまな要素が組み合わさっている．このため，眼鏡の処方時期については症例ごとに判断する必要がある．一般に，視力0.7あると教室の後方の座席から，0.3あると前方の座席から黒板の文字を読むことができる．一つの参考になるかもしれない．また，「しばしば目を細めてみる」，「目つきが悪い」といった訴えがあれば，患児はピンホール効果を用いて視力低下を代償しているわけだから，眼鏡処方に踏み切る理由になる．II乱視の眼鏡矯正1.自動レフラクトメータ旧式の器械では，光学的測定装置を回転させながらスキャンしたため，測定の途中で調節が変動すると，時間差によって乱視の度数や軸に誤差が生ずるという欠点があった．しかし，最近では画像計測が主体であり，時間差による誤差は生じない．頭部の傾斜，注視方向のずれ，睫毛による測定領域の遮閉，角膜びらんなどに注意すれば，乱視度数や軸のデータについては比較的信頼性が高いといえる．たとえば，乱視軸の測定値が82°や13°であっても，眼鏡処方する際に90°や180°に変換する理由はないように思われる．特に円柱度数が強い眼鏡を処方する場合，最も信頼性の高い値（平均値または中央値）で軸角度を指示すべきである．乱視軸の誤差は小さくても，大きな残余乱視をひき起こすためである〔たとえば3Dの円柱レンズでは，軸角度に15°の誤差があると，約1.5D（50％）の残余乱視が発生する〕．この場合も自覚的な屈折検査を併用し，乱視軸を確認することが望ましい．ABCD図2乱視表による自覚的屈折検査最小錯乱円が網膜面にあるとき（A）は，乱視表による評価は困難である．12Dプラス度数を加えて，2つの焦線を網膜より前方に移動させる（B）と検査は容易になる．マイナス度数（C）では，調節反応が生じる（D）ため効果は期待できない．———————————————————————-Page4750あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（26）ものが，代償不全症状─近見視力障害を起こすことは少なくない．このような場合，近見視力検査に加えて，他覚的な調節検査であるダイナミック・レチノスコピー（dynamicretinoscopy）を行うとよい（図3）2）．近見時の調節誤差（調節ラグ）が消失または生理的範囲内（＜1D）になるまでプラス度数を加え，これを常用眼鏡として処方する．調節麻痺薬の使用のコツこの年齢層で最も使用しやすくかつ信頼できる調節麻痺薬は1％サイプレジン点眼液である．遠視，弱視，あるいは調節性内斜視が疑われた場合は，1％サイプレジンを用いた屈折検査を実施すべきである．サイプレジン点眼液の欠点としては，調節麻痺・散瞳効果が翌日まで持続すること，点眼時にしみることがあげられる．調節麻痺下で自覚的屈折検査を行う場合は，散瞳効果で周辺部の屈折の影響（球面収差など）が持ち込まれるのを防ぐため，人工瞳孔（直径3mm）を用いるのがよい．調節麻痺薬は生理的な調節（調節リード）まで麻痺させてしまう場合がある（特にアトロピンはその傾向が強い）．このため，得られた屈折度をもとに完全矯正眼鏡オフを念頭に置いて，処方上の調整（①円柱度数を下げる，②円柱レンズの軸を180°または90°方向にシフトさせる，③頂間距離を短めにする）を行う必要があるかもしれない．〔ケース1〕15歳，男子．屈折度：右眼）1.00D（cyl3.00DAx130°左眼）1.25D（cyl3.00DAx45°処方例：右眼）1.25D（cyl2.00DAx115°左眼）1.50D（cyl2.00DAx60°解説：空間の異常感覚を軽減するため，両眼とも，円柱レンズの軸を90°方向へ15°シフトするとともに，度数を66％（2D）に下げる．等価球面度数を一定に保つため，円柱度数を下げたぶんだけ，その半分（0.5D）を球面度数で調整する．等価球面度数において0.25Dの低矯正眼鏡である．感覚的な順応は，眼鏡度数を変えない限り持続する．したがって，軸が交差する強度の斜乱視に対しては，小学生の間に完全矯正眼鏡の装用を開始することは，一生涯にわたって視力の質（QOV）を保つうえで合理的といえるかもしれない．高齢者になってから十分な眼鏡視力を得るため完全矯正眼鏡が必要になった場合，順応に苦労するためである．III遠視の眼鏡矯正調節性内斜視が疑われる場合には，1％サイプレジン点眼（10分間隔で二度点眼し，その50分後に測定）による調節麻痺下の屈折検査を実施し，完全矯正眼鏡を処方する．完全矯正しても大きな内斜偏位が残るか内斜偏位のために両眼単一視がみられない場合は，斜視手術を考慮すべきである．不同視弱視を認める場合には，視力発達の感受性期間（68歳）を過ぎるまでは，完全矯正眼鏡を処方すべきである．この時期を過ぎると，眼鏡装用を中止しても弱視が再発する可能性は少ないが，両眼視機能を最大限に発揮させるためには，完全矯正眼鏡の使用を続けることが望ましい．では，斜視も弱視もみられない遠視に対してはどう考えるべきであろうか？この年齢層でも，成長とともに調節力は低下しているため，それまで潜伏遠視であった調節視標30cmcABC図3ダイナミック・レチノスコピー（開散光による）の方法と結果の解釈裸眼または眼鏡を装用させたうえで，レチノスコピーの直前に置いた調節視標を明視するよう指示する．A）逆行：焦点（網膜共役点）は視標より近方．近視（＞3D）または極端な低矯正眼鏡．B）中和：少なくとも近見では屈折矯正は良好．C）同行：焦点は視標より遠方．低調節（調節ラグ）が発生しており，遠視眼であれば眼鏡処方を考慮する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009751（27）小学生の間は，強力な感覚的な順応などにより，大きな不同視であっても完全矯正眼鏡を処方できることが多い．特に不同視弱視の症例では，調節麻痺下の屈折検査で得られた値をもとに，完全矯正眼鏡を処方するのが原則である．V間欠性外斜視がみられたとき間欠性外斜視や代償不全性外斜位があるとき（図4）は，近視であれば，完全矯正眼鏡を処方するのがよい．低矯正眼鏡または裸眼では，近方を明視するために必要な調節力が正視眼に比べて少なくて済む（たとえば，眼前25cmに置かれた物を明視する場合，完全矯正下では4Dの調節が必要であるが，1D低矯正の眼鏡を掛けていれば，調節は3Dで済む）．近見反射に基づいて，調節性輻湊が低下するため，逆に近見時の外斜偏位が増大する．両眼単一視するには融像性輻湊が必要になるが，外斜偏位が増大することにより，代償不全症状が発生し両眼単一視が不安定になることがある．一般的に，近視眼鏡は遠見時の視力障害を解消するために処方されるが，間欠性外斜視や代償不全性外斜位の症例では，より安定した両眼単一視を得るために，近業時にも眼鏡を装用するよう指導すべきである．VI近見内斜位がみられたとき近視を完全矯正して眼位検査をすると，23割の症例で，近見時に内斜位が観察される．眼鏡処方における考え方は，間欠性外斜視の場合と逆になる．内斜偏位があると（図5），両眼単一視を得るためには融像性輻湊（開散）運動が必要になる．しかし近見反射に従って開散運動は調節反応を低下させるため，対象物を明視するを処方した場合，遠視眼では過矯正眼鏡，近視眼では低矯正眼鏡になる場合がある．前者では，「眼鏡を装用すると裸眼より遠見視力が落ちる」という診療上の問題が起こる．遠視のみが問題の場合には，安全マージンを考えて，低矯正で処方するのがよいかもしれない．ミドリンPRは，調節麻痺薬としては効果が不十分である．しかし随意性調節を抑制することで，自動レフラクトメータの測定値の再現性を向上させるうえでは有効である．最大の調節麻痺効果が得られる時間は，散瞳効果とは必ずしも一致しない．調節麻痺効果は，点眼後30分で最大になり，その後，急速に効果が失われることに注意が必要である．IV不同視の眼鏡矯正眼鏡レンズは角膜頂点から約12mm離れたところに置かれるため，レンズを通して見る像は，その度数に比例して拡大（凸レンズの場合）または縮小（凹レンズの場合）して見える．左右に度数差がある眼（不同視眼）を完全矯正しようとすると，眼鏡レンズに度数差ができる．このため，眼鏡を装用して見た像の大きさは，左右の眼で数パーセント異なることになる（不等像視）．一般に，35％を超える不等像視は，両眼単一視の障害を起こし，眼精疲労の原因となるといわれている．レンズの度数差でいえば，約3Dに相当する．したがって，レンズ度数の左右差がこれを超えないように，眼鏡処方上の調整が必要になる．ただし，不等像視の程度は必ずしもレンズの度数差のみに依存するわけでなく，不同視の原因が軸性であるか屈折性であるかによっても異なる（Knappの法則）．粟屋のNewAnisekoniaTestなどを用いて，実際に不等像視を測定することが望ましい．LOBOAC図4間欠性外斜視（代償不全性外斜位）がみられた場合の近視矯正の考え方外斜位では（A），両眼単一視を得るには，融像性輻湊運動が必要である（B）．完全矯正眼鏡を処方する（C）と，凹レンズの度数だけ調節反応が生ずる．近見反射に基づき，調節反応は輻湊運動を伴うため，未矯正の場合（A）に比べて外斜偏位が軽減する．その結果，両眼単一視（A）に必要な輻湊努力は少なくて済む．L：完全矯正眼鏡，O：遮閉子．———————————————————————-Page6752あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（28）VII眼鏡処方の近視進行への影響早期発生近視（early-onsetmyopia）は，15歳頃まで進行する可能性がある．近視進行の原因は，大部分が，眼軸長の過伸展によるものである．EarlSmithIIIらのサルを対象とした実験4）をはじめ，複数の動物実験モデルは一致して，眼鏡処方のやり方がその後の近視進行（眼軸長の変化）を左右することを示している．われわれ臨床医は，まずこの科学的エビデンスを認識したうえで，小児に対する眼鏡処方のあり方を慎重に考えていく必要がある5）．累進屈折力レンズを装用することにより，単焦点眼鏡に比べ，近視進行速度が抑制されることは，複数の無作為化臨床比較試験により報告されている．しかし抑制効果は平均12％で，臨床的治療効果としては不十分といわざるをえない3,6）．低矯正眼鏡に関しては，近視進行を抑制するとする報告と加速させるとする報告があり，結論が得られていない．近視進行のトリガーと考えられている近業時の調節ために必要な調節を得られなくなり（過大な調節ラグ），近業時の霧視や眼精疲労が発生する3）．完全矯正眼鏡を装用して近見時に内斜位がみられた場合，低矯正眼鏡または累進屈折力レンズの処方を考える．近視眼鏡は低矯正で処方すべきであるとする経験則は，少なくとも一部は，このような理屈で説明できるはずである．間欠性外斜視の術後，過矯正になって近見時に内斜位が生じた場合も，しばしば同様の理屈で近見障害がみられる．〔ケース2〕12歳，男子．屈折度：右眼）3.25D（cyl1.50DAx180°左眼）3.75D（cyl1.25DAx175°完全矯正眼鏡装用下で近業時の霧視を自覚．完全矯正下の近見眼位12Δ内斜位．処方例（1）：低矯正の単焦点レンズ右眼）2.25D（cyl1.50DAx180°左眼）2.75D（cyl1.25DAx175°処方例（2）：累進屈折力レンズ（MCレンズ，Sola社）右眼）2.75D（cyl1.50DAx180°左眼）3.25D（cyl1.25DAx175°近見加入度数＋1.50D解説：完全矯正眼鏡で眼前33cmにある物を明視するために必要な調節量は約3Dである．処方例（1）は1D，処方例（2）の近用部は2Dの低矯正になっているため，それぞれ必要な調節量は約2Dと1Dになる．調節と調節性輻湊の比（AC/A比）を4Δ/Dとすると，眼鏡装用下の内斜偏位は，それぞれ，8Δと4Δとなるはずである．乱視軸に5°の差がみられるが，空間の異常感覚は軽微と考えられるので，変更の必要はない．Leung（1999）Shih（2001）Edwards（2002）COMET（2004）統合平均値差Hasebe（2007）－0.29＊－1.5－1.0－0.5単焦点眼鏡に対する近視抑制効果（D/年）00.5－0.14＊－0.07－0.07＊－0.12＊－0.11＊図6臨床比較試験により報告されている累進屈折力レンズの近視予防効果メタアナリシスによる統合平均値差を示す．＊p＜0.05．OOLLLABC図5近見内斜位がみられた場合の近視矯正の考え方近見時に内斜位がある（A）と，両眼単一視を得るには，融像性開散運動が必要になる．近見反射によって開散運動は調節反応を低下させるため，像のボケが発生する（B）．低矯正眼鏡（C）か累進屈折力レンズを考慮する．L：完全矯正眼鏡，O：遮閉子．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009753ラグ（lagofaccommodation）を低下させるうえでは，近業時に近視眼鏡をはずすという指示は理屈にあう．しかしそれならば，あらかじめ累進屈折力レンズを処方したほうが合理的かもしれない．過矯正眼鏡は良好な遠見視力を提供するものの，調節必要量を増大させるため，調節ラグが大きくなりやすい．近視進行を加速させることが懸念されるため，十分な注意が必要である．おわりに小・中・高校生で最も多い眼疾患は屈折異常である．屈折異常は成長に伴って大きく変動するため，きめ細かい診療が必要である．一方，成人に比べて調節力が強いことから，屈折検査や眼鏡処方においては，調節反応が屈折検査に与える影響，さらに眼鏡処方が調節機能へ与える影響について十分注意を払うべきである．本稿の解説が何らかのヒントになれば幸いである．文献1）GuytonDL：Prescribingcylinders.Theproblemofdistor-tion.SurvOphthalmol22：177-188,19772）HunterDG：Dynamicretinoscopy：Themissingdata.SurvOphthalmol46：269-274,20013）GwiazdaJ,HymanL,HusseinMetal：Arandomizedclinicaltrialofprogressiveadditionlensesversussinglevisionlensesontheprogressionofmyopiainchildren.InvestOphthalmolVisSci44：1492-1500,20034）SmithER3rd：Environmentallyinducedrefractiveerrorsinanimal.（In：MyopiaandNearWorked：RoseneldM,GilmartinB）,p57-90,Butterworth-Heinemann,Oxford,19985）長谷部聡：近視化の機構と小児の眼鏡矯正．あたらしい眼科19：143-148,20026）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：Eectofprogres-siveadditionlensesonmyopiaprogressioninJapanesechildren：aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,2008（29）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS4Dを超える乱視がみられた場合には乳児期からでも眼鏡処方を考慮する必要がある．一方，近視は弱視になりにくいが，7Dを超える近視では，近見視力も不良なので眼鏡を処方する．年齢相応の視力とは，3歳半で0.8，4歳で1.0である．I眼鏡の適応幼児期～小児期に眼鏡が必要なのは，眼鏡が視機能発達のために不可欠と判断されるときである．代表的なものは，弱視をひき起こす強度の屈折異常（近視，遠視，乱視），不同視，屈折性調節性内斜視（図1）である．したがって，眼鏡は医療用装具として考えられ，療養給付金の対象となる．この時期の小児の視力不良が疑われるのは，3歳児健診や幼稚園での視力検査，見づらそうな仕草があるときなどである．両眼性の視力不良であれば健診などで気づくことが多いが，不同視弱視のような，片眼の視力不良は健診でも見過ごされることがしばしばある．その他，特殊な例として，高AC/A比（調節性輻湊対調節比）を伴う非屈折性調節性内斜視に対する二重焦点眼鏡，先天または発達白内障術後に対する累進屈折力眼鏡，ロービジョン児に対する補助眼鏡などがあげられる．1.屈折異常弱視屈折異常弱視は，両眼の視力が屈折異常のために正常に発達していない状態をさす．正常な小児は遠視のことが多いが，＋5D以上の遠視，2.5D以上の乱視の場合に，デフォーカスのために，弱視になりやすいとされており眼鏡処方が勧められる．乱視による弱視を特に経線弱視というが，乱視は年齢による変化が少ないために，（17）741眼4313192121眼特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：741～746，2009幼小児の眼鏡SpectaclesforToddlersandChildren佐藤美保＊図1調節性内斜視眼鏡を装用すると眼位が良くなる．———————————————————————-Page2742あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（18）た．初診時の眼位は40Δの間欠性内斜視であった．アトロピン調節麻痺下屈折検査で右眼＋5.0D，左眼＋5.0Dの遠視を認めたため，完全屈折矯正度数で眼鏡を処方した．眼鏡装用によって，眼位は改善したため，手術をせずに経過をみている．現在4歳2カ月．視力は右眼1.2×＋4.5D，左眼1.2×＋5.0D．立体視は認められない．解説：内斜視のなかには，乳児内斜視との鑑別が困難な症例がしばしばみられる．乳児内斜視であれば，できるだけ早期に手術で眼位を整えることが必要であるが，屈折検査で明らかな遠視があれば屈折矯正を先に行う必要がある．この症例は，間欠性内斜視であったが，斜視角が大きく，不安定であることから早期発症調節性内斜視と診断されて眼鏡が処方された．II眼鏡処方のための視力検査と屈折検査1.視力検査正常に発達している幼児であれば，2歳半ごろから視力検査が可能となる．8歳以下の小児は読み分け困難が強いため，視力検査は片眼ずつの字ひとつ検査を原則とする．小児の視力は近距離から発達するため，遠見視力が不良な場合には，近見視力も測定する．遠見視力よりも近見視力が不良な場合には，真の視力不良を考えるが，特に遠視性弱視の存在を疑う．一般的な小児視力検査の方法としては，絵視標による2.不同視弱視不同視弱視は，左右の屈折異常の程度に差があるために起きる片眼の視力不良である．一般的に遠視では＋1.5D，乱視は1.0D以上の場合に，屈折異常の強いほうの眼が弱視になりやすく，眼鏡処方が勧められる．3.斜視弱視乳児内斜視や，屈折性調節性内斜視では，非優位眼が弱視になりやすい．一般的に，遠視性の屈折異常を伴うため，眼鏡による遠視の適切な矯正が必要である．そのうえで，優位眼を遮閉することによって，弱視治療を行い残余斜視があれば手術を考慮する．4.調節性内斜視生後1歳半以降に発症することが多い内斜視で，多くの場合，遠視を伴う．屈折異常を矯正した場合に，完全に斜視がなくなるものを純調節性内斜視，斜視が改善するが，残るものを部分調節性内斜視という．乳児内斜視のなかには，成長とともに遠視度数が増加し，調節性内斜視となるものも少なくない．逆に生後6カ月以内に発症する調節性内斜視もあり，乳児内斜視との鑑別が重要なこともある．〔症例（図2）〕生後すぐから内斜視がみられた．家族が持参した写真で確認できる．斜視は間欠性だったため，眼科は1歳6カ月で初診し生後3カ月1歳6カ月遠視の矯正で眼位が改善図2早期発症調節性内斜視———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009743（19）2.屈折検査3歳児であれば，オートレフラクトメータによる屈折検査可能率が90％になる．したがって，スクリーニングとしては，オートレフラクトメータで可能である1）．しかし，小児は調節力が強く，軽度～中等度の遠視や不同視の見逃しがあるため，検影法を用いて遠見時の屈折検査を行い，精密検査は必ず調節麻痺下で行う．調節麻痺薬としては，硫酸アトロピンあるいは塩酸シクロペントラートを用いる．トロピカミドは散瞳作用はあるが，調節麻痺作用はないことに注意する．硫酸アトロピンは1日1回の点眼を5～7日続ける必要がある．劇薬であるため，点眼に際しては副作用と点眼方法を記載した用紙を渡して十分に説明する（表1）．特に1歳以下の低年齢児では，副作用を避けるために，眼軟膏を使用するとよい．塩酸シクロペントラートは2回の点眼後45分あけて屈折検査を行う．副作用として精神症状や眠気があるため，外来で待っている間の行動には十分注意する．点眼後に視力の再検査を行う場合には，眠気のために良好な視力が得られないことがしばしばある．硫酸アトロピンの調節麻痺作用は，1週間以上持続するため，学童期以降は塩酸シクロペントラートを用いる2）．III眼鏡度数の決定1.眼鏡をいつ処方するか小児は一般的に遠視のことが多く，すべての遠視に対して眼鏡が必要なわけでないことは明らかである．乳児期であれば＋5Dの遠視があっても，正位で固視・追視が良好ならば眼鏡を処方する必要はない．しかし，＋6D以上の遠視，4D以上の乱視があれば視力検査が不可能な年齢であっても，眼鏡を処方することを原則とするが，家族が拒否したり，装用不可能なことも少なくない．その場合には，くり返し視力検査を行い，視力の変視力検査，Landolt環による字ひとつ視力検査があり，近距離視力検査としては森実ドットカードRがある．視力検査に際しては，検査の環境が重要である．できるだけ他の被検者や検者が眼にはいらない環境をつくること，午睡が日課の小児であれば，その時間帯を避けるか午睡をすませてから来院させること，検査をゆっくり行うことなどである．他院からの紹介患者で，視力不良とされていても，これらに気をつけて行うと，良好な視力が得られることは少なくない．片眼ずつの視力検査に先立って，両眼視力を測定しておく．このことは，片眼ずつの視力検査に非協力的で一方の眼の視力しか測定できなかったときの参考になる．初回の診察で，片眼の視力しか測定できなかった場合，次回の診察で他方の眼の視力検査を先に行うようにする．どうしても視力検査に協力できない幼児に対しては，立体視検査を行うこともある．立体視検査に合格すれば，どちらか一方の視力が著しく不良である可能性は低い．片眼ずつの視力検査に際しては，確実に他眼を遮閉することが重要である．母親の手で隠したり，遮眼子で隠したのでは，隙間から覗いてしまうことがある．前回の視力検査の結果と著しく異なる場合には，アイパッチを2枚重ねて確実に遮閉していることを確認しながら視力検査を行う必要がある．幼児期に眼鏡を処方する際には，家族への説明が必要である．親が十分に眼鏡の必要性を理解していない場合には，せっかく処方しても装用できないということになる．家族の理解を得るためには，近見視力検査が有用なことが多い．特に遠視性弱視では遠見視力に比べて近見視力が不良な場合には眼鏡の適応があると考える．また，近視のように「近づければよく見える」という状態でなく，「近づけても見えない」という状態は，家族にとっては視力不良の問題を理解しやすい．そこで，眼鏡装用に抵抗する家族には，近見視力検査をしているところを見せるとよい．それまで落ち着きのない子，あるいはいつまでたっても文字を覚えない子，として扱われていた幼児が，眼鏡をかけて以来，読書を好み，落ち着きがでてきたということはしばしば経験する．表1調節麻痺薬の副作用硫酸アトロピン塩酸シクロペントラート過敏症，アレルギー性結膜炎，眼瞼結膜炎，血圧上昇，心悸亢進，幻覚，痙攣，興奮，悪心，嘔吐，口渇，便秘，顔面潮紅，頭痛，発熱．過敏症，頻脈，一過性の幻覚，運動失調，情動錯乱，口渇，顔面潮紅．———————————————————————-Page4744あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（20）seikoniaTestRを用いる．3.瞳孔間距離の決定瞳孔間距離の誤りはレンズのプリズム効果をひき起こすので重要である．特に，遠視を伴う内斜視で瞳孔中心が凸レンズのレンズ中心の外側を通ると，基底内方のプリズムを装用したのと同じことになり，眼位の悪化につながるので注意する．IV眼鏡レンズの選び方レンズ素材についてレンズの素材にはプラスチックとガラスがある．眼鏡の重さは，レンズ素材の比重，屈折率，レンズの大きさで決まる．同じ度数，同じサイズのレンズであれば（比重）×（屈折率）で重さが決まってくる．小児の場合，遠視の比較的度数の強いものを必要とする場合が多いこと，鼻が低く，重さによって眼鏡が下がること，不同視があると左右のレンズの重さが変わることなどがあるため，レンズの重さに配慮する必要がある．一方で，小児はレンズに傷をつけたり，度数の変更が頻回に必要であったりするため，廉価であることも重要な要素である．レンズの屈折率は，ガラスレンズのほうがプラスチックレンズより高いが，比重はプラスチックのほうが軽いという特性がある．価格面ではガラスレンズのほうが廉価で耐用年数も長いが，最近はプラスチックレンズでも高屈折率の素材が開発されたこと，レンズの薄型加工が可能になり比較的薄く軽い眼鏡の作製が可能になったこと，療養給付の支給から費用面での負担が少なくなったことなどから，小児にはプラスチックレンズを選択することが多い．図3のように薄型加工を指定するとよい．化を見ながら眼鏡処方の時期を決定する．内斜視があれば，屈折性調節性内斜視と非屈折性調節性内斜視の鑑別のために眼鏡を処方することがある．特に乳児内斜視では，眼鏡を装用しても内斜視の程度が変化しないため，早期の手術が必要となる．逆に，乳児内斜視が後に調節性内斜視に移行してくることもある．内斜視術後の残余斜視に対しては，積極的に眼鏡の処方を行う．外斜視に，屈折異常を伴うことも少なくない．遠視は内斜視をひき起こすと考えられがちだが，遠視による不同視弱視があれば，外斜視となることもある．遠視を矯正することによって，調節力が引き出され，眼位が改善することもあるため，まず眼鏡処方を考慮する．逆に，遠視の矯正をすることによって，眼位が悪化すれば，斜視手術を考慮する．間欠性外斜視に近視を伴う場合は，遠方視時の像のぼけが眼位不良の原因の可能性があるので弱視がなくても眼鏡を処方する．2.調節麻痺下屈折度数と処方度数視力検査がしっかりできる児で，弱視がなければ，眼鏡の装用練習をしたうえで度数を加減することが可能である．近視でも遠視でもやや低矯正にしたほうが適応しやすい．しかし，遠視性屈折異常弱視では，調節麻痺下屈折値をそのまま処方するか，そこから生理的トーヌスを引いた値で処方するかで意見が分かれる．斜視のない遠視性弱視は，5歳以上であれば0.5D減らしたほうが，同等の視力改善で装用可能率が高くなることが報告されている．一方，5歳以下では，低矯正眼鏡にすることで内斜視が発症してくる可能性が高いと報告されており，装用可能であれば完全矯正が望ましい．内斜視を伴う遠視では，完全矯正を原則とする．もし，内斜視が残存すれば調節麻痺下屈折検査をくり返し行い，わずかな残余遠視も矯正する3）．不同視弱視では，不等像視が問題となることがある．しかし，片眼の人工的無水晶体眼のような屈折性不同視とは異なり，小児の不同視は眼軸長に左右差がある軸性不同視のため，眼鏡矯正による不等像視の出現は少ない．不等像視を測定するためには，AwayaNewAni-カットされる部分レンズの外径6560図3レンズ薄型加工———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009745（21）することが必要である．処方箋どおりの度数か，乱視の軸は合っているか，レンズ中心間距離は合っているか，をレンズメータを使ってチェックする．また，フレームのチェックをすることも必要で，フィッティングが悪い場合には，フレームの変更も含めて，眼鏡店に指示することもある．フィッティングのチェックポイントは，アイポイントが合っているか，角膜頂点間距離が保たれているか（図4），レンズの前傾角が良いか（図5），などである．患者の正面，上，横から眼鏡のかけ具合をチェックする．最後に眼鏡を外して，顔に傷がついていないかを確認する．鼻パッドの下がかぶれていても，小児では症状を訴えないことがあるので注意する．VI眼鏡処方後のフォロー1.眼鏡をかけられない場合と対応特に遠視の眼鏡を嫌がる場合には，いくつかの原因が考えられる．1）調節麻痺下屈折値で眼鏡を処方するために，調節力が戻ってから眼鏡を装用すると，「遠くがよく見えない」ということがある．眼鏡がかけられても，眼鏡をずり下げて，眼鏡の上から覗いているのも同様の原因で起こる．特に不同視弱視では，優位眼は裸眼でもよく見えることが多いため眼鏡装用に抵抗する．その場合，外来で硫酸アトロピンを点眼したのち，帰宅させることによって調節を再度麻痺させ，裸眼では見づらい間に装用の習慣をつけさせる．どうしても装用できない場合には一旦，遠視度数を下げたレンズに変更することもある．2）フレームが合わないために，眼鏡を装用することが不快：年齢が低いほど，初回の眼鏡を装用できないことは多い．特にフレームがきつくしまりすぎている場合には，痛みのために眼鏡をはずそうとすることがあるので，チェックする必要がある．2.眼鏡再処方のタイミング5歳未満では，最低でも1年に1回はレンズの変更を考慮する必要がある．多くの場合，レンズ表面に傷がついており，視機能に影響を与える可能性がある．外来受診の際には，必ずレンズの傷の有無をチェックする．また，顔の大きさの成長が著しい時期でもあるため，フレV眼鏡フレームの選び方1.小児用眼鏡フレーム小児は鼻根部が広く，顔の大きさもさまざまであるため，フレーム選びが重要となる．また，活動性が高く，扱いも乱暴になるためにフレームの素材やデザインに注意が必要である．ファッション性を重視して，フレームを選ぶとフレームの縦径が短すぎて視界をカバーしきれていなかったり，大きすぎるフレームを無理に合わせるために角膜頂点間距離が長くなりすぎたりしていることがある．眼鏡のテンプルの長さを種々揃えていて，自由に組み合わせることのできるフレームを勧めている．フレームの素材はプラスチックで形状のしっかりしたものが好ましい．成人に好まれるような「縁なし」のフレームは小児には不向きである．2.チェックポイント眼鏡を処方したあとで，眼鏡レンズ度数のチェックをテンプルが短い角膜頂点間距離が短い図4横からのフィッティングチェック図5眼鏡の前傾角不良———————————————————————-Page6746あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009ームも2年に1回くらいの頻度で変更することが必要である．5歳以上で，視力検査が十分にできるようであれば，視力と眼位を参考にして度数変更を考える．再処方に際しては，眼位と視力を参考にして，調節麻痺下屈折検査を行い，度数を決定する．視力が良好な場合には，調節麻痺下屈折値から0.5D引いた値を処方することで将来の調節不全を予防する．VII特殊な眼鏡特殊な幼小児の眼鏡として，高AC/A比を伴う二重焦点眼鏡がある．遠見眼位が良好であっても，近方視に際して調節を行ったときに過剰な輻湊を伴うものである．事前に＋3Dのレンズを眼前において，眼位が改善するとともに両眼視機能が改善する場合を適応とする．実際には，眼位が改善しても両眼視機能が改善しない場合が多く，適応を厳密に決めると，対象者は多くはない．また，二重焦点眼鏡を装用し続けて眼鏡から開放されることは決して多くない．この場合に使うレンズとしては，エグゼクティブ型とよばれる上下でレンズが分かれているタイプのもの，小玉の入ったもの，累進屈折力レンズなどである．小児の場合，うまくレンズの下方を利用することは容易ではないため，はっきりと上下が分かれるエグゼクティブ型の利用が理想的であるが，外見上の問題から累進屈折力レンズを使用するほうが装用可能率は高くなる．無水晶体眼のための眼鏡先天・発達白内障術後に眼内レンズを挿入しないことが多いため，術後の屈折矯正は，コンタクトレンズか眼鏡が必要になる．片眼性ではコンタクトレンズが必要であるが，両眼性の場合には眼鏡による矯正が安全で確実である．しかし，現在作製可能な眼鏡レンズ度数に限界があること，二重焦点眼鏡にするとさらに近用部が厚くなり実用的でないことから幼児期には，近方に合わせた単焦点眼鏡を処方することが多い．入学時に中間距離で処方し，成長に伴い遠視度数が減少してきたら二重焦点眼鏡に移行する．文献1）稲泉令巳子，内海隆，中村桂子ほか：小児の眼科スクリーニングにおけるレチノマックスの評価．眼臨92：722-724,19982）森隆史，八子恵子，飯田知弘ほか：乳幼児に対する1％アトロピン点眼液を用いた調節麻痺下の屈折検査．眼臨紀1：157-160,20083）内海隆：わかりやすい臨床講座小児の眼鏡．日本の眼科79：1377-1381,2008（22）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLS両眼とも振幅の低下をきたしていた．手術：早急に全身麻酔下検査，両眼白内障手術を施行（経角膜輪部水晶体・前部硝子体切除術），術中術後合併症なし．眼鏡の処方：術後炎症や角膜浮腫が消退し眼圧が安定する術後7日目に検影法（skiascopy）による屈折検査を実施，両眼とも屈折値＋18Dであった．乳児の視力の発達特性を考慮し，眼前33cmに焦点を合わせて両眼屈折矯正度数＋21D，瞳孔間距離は近見で計測し40mmとして眼鏡を処方した．処方時には，乳児用眼鏡枠（フレーム）を紹介し，安全性と重量・収差の軽減のためプラスチックレンズで作製するよう指示する．また，弱視の治療目的に常用する眼鏡であることを家族に十分に説明し，頻回作製の費用負担を少しでも軽減するため，治療用眼鏡の療育費給付について情報提供する．処方後の管理：顔幅に適したフレームを選び，レンズのサイズが十分に広く，正しい位置に安定して装着されているか（フィッティング）を確認する．フレームサイズ44mm，レンズサイズ34mmの乳児用眼鏡（アンファンベビー，オグラ製）を装着したが，レンズの重さのためフレームが下方にずれやすく，はじめはテープ固定を要した．成長とともに良好なフィッティングを維持できるようになった．生後10カ月時に屈折値，瞳孔間距離，顔幅が変化したため屈折矯正度数＋16D，瞳孔間距離45mmとして眼鏡を再処方した．はじめに乳児に眼鏡を処方する機会は限られているが，対象となる疾患は，いずれも発達途上の視力や両眼視機能に不可逆的な障害を及ぼす重症疾患である．近年，乳幼児眼疾患の早期発見，治療の進歩とあいまって，より早期に適切な屈折矯正を行う必要性も増してきた．2007年に本誌特集で乳児の眼鏡について概説したが1），本稿では，代表的なケースを呈示し，検査と処方の進め方，処方後の管理と注意点，眼鏡の効果について具体的に述べたい．I無水晶体眼1.症例呈示患児：生後17週，男児．主訴：眼振および異常眼球運動．現病歴：水平および上下に眼が揺れ，異常な眼球運動をすることに気づき近医受診．両眼の白内障を指摘され精査加療目的で紹介され初診となった．妊娠・出産に異常なし．発達の遅れを疑われ小児科で精査したが異常なし．家族歴として母が若年性白内障で手術を受けている．術前所見：瞳孔反応正常．左右眼とも固視・追視不良で，著明な眼振と異常眼球運動を認めた（図1a）．両眼に小角膜（9mm×9mm），膜状白内障を認め，散瞳不良であった．眼底透見不能であったが超音波Bモード検査では後眼部に異常なし．視覚誘発電位（VEP）では（11）735aca眼157眼特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：735740，2009乳児の眼鏡PrescribingSpectaclesforInfants仁科幸子＊———————————————————————-Page2736あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（12）徹照が悪いとき，屈折度の急激な変化を認めた場合には，後発白内障，緑内障，網膜離などの術後合併症の発症が疑われるため十分注意する．顔面の成長も速いため，フレームが顔幅に合っているか，瞳孔間距離は変化していないか，レンズの状態は良好か，つねに注意を払う．術後無水晶体眼では，瞳孔間距離のずれによってプリズム作用が出るため，2mm以上変化したら再処方を検討する．眼鏡はいったん慣れると継続して装用できることが多いが，心身の発達の過程で患児の体動が激しくなったり，取り扱いが粗雑になってコンプライアンスが悪くなることがある．患児の手で眼鏡をいじるようになると，レンズ面に汚れや傷が多くなり，フレームが曲がりやすくなる．頻回にフィッティングを調整して，患児ができ眼鏡の効果：眼鏡の常用により生後24週（術後7週目）には両眼に固視・追視を認め，顕性の眼振が著明に低下した（図1b）．眼位は正位軽度内斜視．生後8カ月時に縞視力（gratingacuity）にて両眼開放下矯正視力0.115まで検出された．2.解説乳児期は視性刺激遮断に対する感受性がきわめて高い時期であり，この時期に起こる疾患によって重篤な弱視を起こす．両眼性の先天白内障では，生後10週を過ぎると急速に眼振や異常眼球運動が顕著となるが2），早急に手術を行い3），眼鏡の装用ができると12カ月で眼振が軽減し安定した固視，追視がみられるようになる．視機能が急速に発達する時期であるため，適切な治療を行えばその効果も高い．術後の屈折矯正には眼鏡，コンタクトレンズのほか，最近では眼内レンズの適応も拡大しつつあるが，乳児に対しては，合併症がなく安全で，取り扱いが容易，成長に応じた変更が容易である点など，依然として眼鏡の利点は多い46）．術後早期から適正な屈折矯正が可能であり，良好なコンプライアンスが得られやすいため視機能の発達に有利である．成長に伴う屈折度の変化は，視覚の感受性の高い02歳で特に著しい．術後無水晶体眼では，少なくとも23カ月ごとに屈折検査を施行し，眼鏡が＋23Dの近見矯正に合っているかどうか調べ，4D以上の過矯正となれば変更する．実際には，眼鏡の装用状態が良好であることを確認し，レンズ装用下で検影法（overrefrac-tion）を施行すると簡便に正確な検査ができる（図2）．ab図1生後17週男児，両眼先天白内障a：術前，眼振・異常眼球運動が顕著であった．b：術後7週目，眼鏡常用にて眼振が低下し良好な固視・追視がみられる．図2眼鏡装用下で検影法（overrefraction）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009737（13）辺部全周に網膜血管の走行異常と無血管野を認め，耳下側周辺部の線維組織に向かう牽引乳頭を呈していたが，蛍光眼底造影にて蛍光漏出を認めず，活動性はないと判るだけ快適に眼鏡を装用できるよう注意する．3.今後の課題近年，重症未熟児網膜症（II型，aggressiveposteriorretinopathyofprematurity：AP-ROP）においても，早期硝子体手術技術が進歩し，比較的良好な視力予後が得られる可能性が出てきた7）．両眼の硝子体手術に水晶体切除を要することが多いため，術後無水晶体眼に対する屈折矯正の重要性も増している．現在市販されている乳児用眼鏡フレームは，テンプルが柔らかく頭部にバンドで固定するよう工夫されており，仰臥位で体位が変化しても安全に装着できる．サイズ30mm，瞳孔間距離32mmから特注で作製できるため，未熟児の術後無水晶体眼にも対応可能となった．レンズ度数は球面設計で＋33.0Dまで作製可能であるが，度数が大きいほど光学的欠点や重量が増すため，良好な装用状態を維持できるかどうかが問題となる．また，瞳孔間距離40mm未満または顔幅に比べて瞳孔間距離の狭い例では，レンズを内寄せして光学間距離を一致させるが，顔幅に比べて極端に瞳孔間距離が狭い例では作製がむずかしい．両眼先天白内障では全身症候群を伴う例が多いため，さまざまな顔面の特徴をもつ患児に対応した眼鏡の開発が望まれる．II強度屈折異常1.症例呈示患児：2歳，男児．主訴：右眼外斜視．現病歴：生後9カ月頃より右眼が外にずれていることが気になり近医受診．精査加療目的で紹介され初診となった．妊娠・出産に異常なし．既往歴，家族歴に特記すべきことなし．所見：瞳孔反応正常．左眼固視良好，右眼は角膜反射法で外斜視を呈していたが，カバー・アンカバーテストで斜視を検出せず，左眼を遮閉すると嫌悪反応がみられた．前眼部・中間透光体に異常なし．眼底検査にて右眼に牽引乳頭を認め，左眼にもごく軽度であるが牽引乳頭を認めた．また両眼とも周辺部網膜に全周にわたる無血管野を認めた．全身麻酔下検査を実施，両眼とも眼底周bca32歳男児，牽引乳頭に伴う強度近視a：右眼眼底所見，周辺部の線維組織に向かう高度の牽引乳頭を認める．b：左眼眼底所見，ごく軽度の牽引乳頭を認める．周辺部には全周にわたる網膜血管の走行異常と無血管野を認めた．c：眼鏡常用，右眼偽外斜視を呈している．———————————————————————-Page4738あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（14）無水晶体眼から強度近視・乱視まで，角膜混濁などの器質病変がある場合でも測定可能である．母親の腕や膝の上で正面を向かせ，自然に開瞼した状態を捉えて短時間で検査できるように，普段から習熟しておく必要がある．やむをえず開瞼器を使用する場合は乱視の混入に注意する．体動が少ない乳児では，手持ちオートレフラクトメータを用いると簡便に検査できる．しかし，測定範囲が限られており，調節の介入や乱視の混入が多い点，眼振や器質病変があると測定値がばらつき不正確である点に注意を要する．強度屈折異常に対する眼鏡処方は原則として図4のように大別している．乳児期に強度の遠視，遠視性乱視，遠視性不同視を認めた場合には，屈折異常弱視の予防のため眼鏡処方を検討する．内斜視のない場合には，調節麻痺剤として1％cyclopentolate点眼を用いることが多いが，強度遠視が疑われる場合は0.25％または0.5％アトロピン点眼による精密屈折検査が望ましい．乳幼児の平均屈折度は生後3カ月で＋3.9D，1歳で＋1.9D，2歳で＋0.9Dと報告されている8）．＋5.0Dを超える遠視，＋3.0Dを超える乱視がある場合は，縞視力（gratingacuity）や眼位を評価のうえ，完全矯正眼鏡を処方する9）．両眼の強度の近視，近視性乱視の場合には，近方視で網膜への結像が起こるため遠視に比べて弱視を生じにくい．しかし，年齢とともに遠見障害が視空間認知や視覚に基づく行動の発達に影響を及ぼすため，2歳頃から眼鏡処方を検討する．必ず1％cyclopentolate点眼による調節麻痺下屈折検査を行う．4.0Dを超える近視，3.0Dを超える乱視がある場合は，近視は低矯正，乱断された（図3a,b）．家族性滲出性硝子体網膜症が疑われるが，まだ両親の眼底検査は施行していない．眼球打撲に対する注意を促し，定期的に眼底検査を実施している．眼鏡の処方：1％cyclopentolate（サイプレジンR）点眼による調節麻痺下屈折検査を実施したところ，右眼5.5D，左眼6.0Dの近視を検出した．2歳のため眼前50cm1mに焦点を合わせて屈折矯正度数は右眼4.0D，左眼4.5D，瞳孔間距離は遠見で測定し48mmとして眼鏡を処方した．処方後の管理：すぐに眼鏡を好んで常用するようになり，装用状態は良好であった（図3c）．牽引乳頭の左右差が著しいため，健眼遮閉による弱視治療は効果が少なく，むしろ遮閉時の眼球打撲などのリスクを考えて行っていない．眼鏡の効果：3歳になり初めて絵視力を測定したところ，眼鏡矯正下で両眼0.4，右眼0.2，左眼0.3と比較的良好な結果が得られている．2.解説このケースでは斜視の精査目的で受診し眼底疾患が発見されたが，乳幼児期に視反応不良，眼位異常，眼振はもとより，他のさまざまな主訴にて来院した際にも，散瞳下の眼底検査，調節麻痺剤を使用した精密屈折検査は必ず施行しておきたい．一方，明らかな症状がない場合でも，乳児期に強度の屈折異常が検出された際には，しばしば器質的疾患が背景にあるため，前眼部から眼底周辺部まで詳細に観察すべきである．強度屈折異常を伴う代表的な疾患を表1に示す．乳児の屈折検査は検影法（skiascopy）が基本である．乳児期の強度屈折異常器質的眼疾患はないか近視性不同視器質病変（＋）予後不良両眼強度近視強度近視性乱視両眼強度遠視強度遠視性乱視遠視性不同視乳児期から眼鏡弱視予防2歳頃から眼鏡図4強度屈折異常に対する眼鏡処方表1乳児期に強度屈折異常を伴う代表的疾患強度遠視・遠視性乱視小眼球，Leber先天黒内障，扁平角膜，角膜瘢痕，先天無水晶体症．強度近視・近視性乱視発達緑内障，水晶体偏位，小球状水晶体，円錐水晶体，球状角膜，分娩外傷，角膜混濁，未熟児網膜症，網膜有髄神経線維，先天停止夜盲，Stickler症候群，Marfan症候群，Ehlers-Danlos症候群．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009739（15）による精密屈折検査を実施したところ，両眼に＋3Dの遠視を検出した．家族と相談し，完全矯正眼鏡（瞳孔間距離39mm）を処方した．処方後の管理：家族の協力により，はじめから眼鏡を嫌がらずに掛けられ，装用状態は良好であった（図5b）．眼鏡フレームのフロントサイズが小さくなったため，生後9カ月時に眼鏡を再処方した．眼鏡の効果：生後6カ月未満発症の大角度の内斜視であったが，眼鏡装用を開始して1カ月後には眼鏡装用下で眼位正位となった．非装用下では左眼内斜視となる．両眼の外転制限は徐々に改善している．2.解説乳児期に眼位異常をきたした場合，放置すると両眼視機能の発達が困難となる．特に生後34カ月は立体視の感受性が高いため11），早期発症内斜視（生後6カ月までに発症）では，迅速な診断と眼位矯正が必要である．このケースでは当初外転神経麻痺を疑い，精査，交代遮閉訓練を実施，早期手術も念頭に置いていたが，完全矯正眼鏡の常用にて眼位は正位となった．生後420週における20Δ以上の内斜視を追跡調査した近年の多施設研究では，小角度，変動する内斜視や，＋3.0D以上の遠視を伴う例では自然治癒する可能性もあると指摘されている12,13）．しかし，内斜視が遷延する際には，調節性要因の関与を疑い，完全矯正眼鏡を手術に先立って装用させるのが原則である．調節性内斜視のなかには生後4カ月で発症する例もあることが知られている14）．視は原則として完全矯正にて眼鏡を処方する．不同視差が5.0D以上の強度近視性不同視の場合，器質病変が潜在しており眼鏡を処方しても予後不良のことが多い．屈折度が10.0D以内で，眼底後極部の萎縮病変がなく，顕性斜視のない例では眼鏡を処方し，健眼遮閉による弱視治療を試みる10）．たとえ両眼に重篤な視覚障害をきたす器質的疾患があっても，残存視機能の発達と活用を促すために，強度屈折異常を検出し，適正な眼鏡を処方する必要がある．視距離に合わせた近見矯正とするのがコツである．III早期発症内斜視1.症例呈示患児：生後5カ月，女児．主訴：内斜視．現病歴：生後2カ月頃より左眼が寄り目になることに気づいた．その後右眼も寄るようになった．精査加療目的で紹介され初診となった．妊娠・出産に異常なし．既往歴として心室中隔欠損があり経過観察されている．発達正常．家族歴に特記すべきことなし．所見：瞳孔反応正常．左右眼とも固視良好であったが交代視しており，Krimsky法にて50Δの内斜視を検出した（図5a）．両眼に外転制限を認めた．前眼部・中間透光体・眼底に異常なし．散瞳下の屈折検査にて両眼に＋4Dの遠視を検出した．神経内科で精査，頭部MRI（磁気共鳴画像）を施行したが異常なし．1日30分の交代遮閉訓練を行ったが外転制限は残存し，斜視角は不変であった．眼鏡の処方：生後7カ月時に0.25％アトロピン点眼ab図55カ月女児，早期発症内斜視a：初診時眼位，内斜視50Δ．b：生後8カ月，完全矯正眼鏡装用にて正位．非装用時は内斜視．———————————————————————-Page6740あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（16）8）山本節：小児遠視の経年変化と眼鏡矯正．眼紀35：1707-1710,19849）WrightKW：Visualdevelopmentandamblyopia.In：WrightKW,SpiegelPH（ed）：PediatricOphthalmologyandStrabismus2nded,p157-171,Springer-Verlag,NewYork,200310）大野京子：強度屈折異常．丸尾敏夫（編）：眼科診療プラクティス27，p166-170，文光堂，199711）FawcettSL,WangYi-Z,BirchEE：Thecriticalperiodforsusceptibilityofhumanstereopsis.InvestOphthalmolVisSci46：521-525,200512）PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup：Theclinicalspectrumofearly-onsetesotropia：Experienceofthecon-genitalesotropiaobservationalstudy.AmJOphthalmol133：102-108,200213）PediatricEyeDiseaseInvestigatorGroup：Spontaneousresolutionofearly-onsetesotropia：Experienceofthecongenitalesotropiaobservationalstudy.AmJOphthal-mol133：109-118,200214）CoatsDK,AvillaCW,PaysseEAetal：Early-onsetrefractiveaccommodativeesotropia.JPediatrOphthalmolStrabismus35：275-278,1998文献1）仁科幸子：乳児の眼鏡．あたらしい眼科24：1141-1144,20072）LambertSR,LynnMJ,ReevesRetal：IstherealatentperiodforthesurgicaltreatmentofchildrenwithdensebilateralcongenitalcataractsJAAPOS10：30-36,20063）矢ヶ﨑悌司，粟屋忍，高良俊武ほか：術前に眼振が認められた先天白内障早期手術例の予後．眼臨87：342-349,19934）山本節：小児眼内レンズ挿入症例の長期観察．眼科手術13：39-43,20005）LambertSR,LynnM,Drews-BotschCetal：Acompari-sonofgratingvisualacuity,strabismus,andreoperationoutcomesamongchildrenwithaphakiaandpseudophakiaafterunilateralcataractsurgeryduringtherstsixmonthoflife.JAAPOS5：70-75：20016）仁科幸子：小児白内障手術と術後視力．あたらしい眼科23：19-24,20067）AzumaN,MotomuraK,HamaYetal：Earlyvitreoussurgeryforaggressiveposteriorretinopathyofprematuri-ty.AmJOphthalmol142：636-643,2006

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSこの後側頂点屈折力の測定にはレンズメータを使用する．現在ではレンズ当てにレンズを置くだけで値が表示されるオートレンズメータの普及が著しいが，マニュアル式レンズメータにはオートレンズメータにない機能，たとえばレンズ表面のあらさや結像性能を実際に眼で直接確認できるので有用である．ただ，接眼鏡をのぞく望遠式の場合は，測定の際に測定者の眼の調節が影響しないように，測定前に接眼スリーブを一旦引き出してからレチクルにピントを合わせるという視度合わせを行うとともに，測定するときは常にマイナス度数からプラス度数側に一方向に測定ハンドルを回転させて，ターゲットのピント合わせを行うなどのノウハウを必要とし，多少手数がかかる．ところで，レンズの屈折力測定は実際に眼に作用する屈折力を測定することが原則であるが，そのためにはレンズの装用状態を再現して測定することが不可欠である．レンズメータのレンズ当てに載せたときにこの装用状態が再現できるのは，一般にはレンズの光学中心位置および枠入れのときの心取り点で測定したときだけに限られる（図1A）．一般に光学中心で測定しなければならない理由はここにある．2.レンズ周辺部における屈折力測定眼鏡レンズが頭部に固定されているのに対して眼球は回旋することから，眼を振ったときの視線はレンズの周辺部を通過する．このときレンズの後側頂点にあった基はじめに出来上がった眼鏡の良し悪しは，装用する人自身の印象からなる「視界の見え」，「掛け心地」，「見栄え」などで判断される．近年の眼鏡レンズの製品動向といえば，まずこれらに対する改善が進められてきたことがあげられる．なかでも高屈折率プラスチック材料の普及や，ゆるいカーブの非球面レンズの普及によって，比較的強度の屈折度数までその表示度数を感じさせない薄く軽いレンズが供給可能となり，「掛け心地」，「見栄え」の改善に役立っている．また，フリーフォーム加工装置の普及により，累進面に代表される自由曲面が短時間に精度よく加工できるようになり，さらに最適化や個別設計などの手法の導入によって，個々の装用者に合わせて性能を向上させる新設計の累進屈折力レンズ（以下，累進レンズと略す）が提案されている．本稿では，広く一般的に使用されるようになった非球面レンズと累進レンズに絞り，特性と概要を述べる．I眼鏡レンズの光学特性―球面レンズと非球面レンズ1.眼鏡レンズの屈折力測定と収差眼鏡レンズの屈折力は，レンズの後側頂点から後側焦点までの距離f（メートル単位）の逆数1/fで求められる，いわゆる後側頂点屈折力で表すことになっている．単位は［m1］，記号はD（ジオプトリー）を使用する．（3）727Fmiksiン1408601163ン特集●眼鏡ケーススタディあたらしい眼科26（6）：727733，2009に役立つ眼鏡レンズの識SurveyofRecentSpectacleLensesforCorrection高橋文男＊———————————————————————-Page2728あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（4）図2の表はこのm像面とs像面の差で表される非点収差の値である．この表から，球面設計のレンズはゆるいカーブのレンズほど非点収差が大きく，等価球面度数が強度側に変化することがわかる．また，ここでは図示していないが歪曲収差（ディストーション）もカーブがゆるいレンズほど大きくなる．一方，プラスレンズの場合は符号が逆になるだけで同様の傾向を示し，カーブのゆるいレンズほど非点収差が大きくなり，その等価球面度数の像面はプラス強度に傾くようになる．このように球面設計のレンズで非点収差を削減するにはレンズカーブをきつくしなければならないが，きついカーブのレンズは厚さが増して見栄えが劣ることから，準点の軌跡は，回旋点を中心にした半径25mmの球面となる（図1B）．なお，この25mmは国内で慣用としている値で，海外では27mm前後の値を使用している．このような測定を実現するには，この基準球面にレンズ当てが接した状態で測定できるように，眼鏡レンズを空中に保持するための何らかの機構が必要であるが，一般には供給されていないためむずかしい．仮にそのような機構を組み込んだとして眼に作用する屈折力を測定するには，FOA方式のレンズメータが望ましい．このときの屈折度数F￠は基準球面から結像位置までの距離f￠の逆数1/f￠で求められる値となるが，レンズ周辺部を通る光線は一般に非点収差が発生しているため，次項3.で示すような像面度数で考えることになる．3.レンズカーブとレンズの性能図2は，sph6.00Dの球面設計のレンズでレンズカーブを3Dとびに変化させて，回旋角を変化させたとき，実際に眼に作用する屈折力をグラフにしたものである．非点収差が存在するため，ここではメリディオナル（m）像面とサジタル（s）像面の相加平均の値，すなわち等価球面度数をプロットしたものである．カーブのゆるいレンズほど等価球面度数が強めに傾斜してしまい，仮にこのsph6.00Dが処方度数ならレンズ周辺部で見たときは過矯正の度数レンズとして作用することになる．AB25mm図1眼鏡レンズの屈折力測定フィッティングポイントが光学中心または測定基準位置に一致する場合は，Aに示す測定でよいが，フィッティングポイントが測定基準位置と一致しない場合や，レンズ周辺部の屈折力を測定する場合には，Bに示す配置で実際に眼に作用する屈折度数を測定する．なお，台形の枠はレンズメータのレンズ当てを示す．00－8－7.5－7－6.5－6－5.5－5－4.5縦軸：眼球回旋角度（?）横軸：屈折度数（D）Es－3/－3Es－0/－6Es＋3/－9Es＋6/－12Es＋9/－1510102020303040403/－90/－6－3/－39/－156/－126/－123/30/6＋3/9＋6/12＋9/1540°4.321.820.500.200.5530°1.970.990.360.030.2620°0.760.430.180.010.1010°0.180.100.050.010.020°0.000.000.000.000.00図2球面設計レンズの等価球面度数（D）と非点収差（D）本例ではカーブの組み合わせ（前面カーブ/後面カーブ）のなかで，（＋6/12）が最小の非点収差を示しているが，等価球面度数としては周辺部で弱度側に傾いてしまう．一方，（＋3/9）の組み合わせは非点収差が増加するものの，等価球面度数は周辺部まで表示度数の6.00Dに最も近い値になる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009729（5）きてレンズの体積を小さくできる．強度レンズほど，またレンズ径が大きいほど効果が大きい（図3）．一方，高屈折率プラスチック材料は，屈折率と比重の比例係数がガラス材料の1/6と小さいため，いっそうの軽量化が期待できる．②ゆるいカーブのレンズ面を非球面化すると，プラスレンズは中心厚を，マイナスレンズは縁厚を削減できる方向に働くことから，結果としてよりスリムな形状となり軽くすることができる．これら①と②を組み合わせるとその効果が増す．図4はこの効果を示したものである．③薄型軽量化には小さい眼鏡フレームを選ぶことが効果的である．現在流行している小さいフレーム化はこの意味で有効である．ただし，プラス度数のレンズでは眼鏡枠より大きなレンズ径を使用すると不要な厚さが残る．フレームに最適な口径のレンズを提供できればレンズの余分な厚さが削減できることになる．このために外径指定やフレームパターンの選択で特注することが可能になっている．ほかに，フレームの形状をオンラインで測定して玉刷り加工まで行う特注システムが稼動している．最適な厚さに仕上がるばかりでなく，左右のレンズのバランスをとるなどして，そのまま枠入れ可能な状態カーブをゆるくする方策が模索されてきた．カーブをゆるくしたときに発生する非点収差を非球面化で削減する方法が実用化されたことによって，きついカーブのレンズから解放された．4.非球面レンズの光学特性と検眼レンズ，処方プリズムゆるいレンズカーブのレンズ面を非球面にして非球面係数を変化させたとき，発生する非点収差は図2にきわめて類似している．性能を重視した非球面レンズとして，図2のたとえば（＋6/12）のように非点収差を削減することができるが，レンズ周辺部における等価球面度数も同様に弱めになることから，眼には表示度数より弱めの屈折度数のレンズとして作用することになる．ゆるいカーブで作られた球面設計のレンズを長年装用してそれに慣れた人が，新しく掛け替えた非球面レンズに違和感を覚えることがある．それは光学特性に大きな差があるためで，装用し続けることでレンズに慣れると問題なく使うことができるようになる．一方，図2からわかるように，断面形状が両凸（3/3）や平凸（0/6）形状の検眼レンズの場合，表示度数通りの性能が保障されるのは，視線がレンズ光学中心を通るように正確に調整されているときに限られ，前傾角などの許容範囲は狭い．このことから非球面レンズの使用が想定される場合の屈折測定には，メニスカスタイプの検眼レンズの使用が望まれる．なお，非球面レンズの場合は，光学性能を重視するため処方プリズムは特注でプリズム加工を行い，球面設計レンズのように偏心処理では行わない．5.レンズの薄型化と軽量化掛けやすく見栄えが良い眼鏡にするには，眼鏡レンズを薄く軽くすることが効果的である．この目的のために，①高屈折率レンズ，②非球面レンズ，③小さい眼鏡フレーム，特注加工などを選択する方法がある．①高屈折率材料を使用すると，同じ曲率半径の屈折面でも面屈折力を大きくする効果がある．同じ屈折度数レンズでは曲率半径をゆるくできる分，レンズの厚さ（プラスレンズは中心厚，マイナスレンズは縁厚）が削減でSph－6D50f70fn＝1.8n＝1.550fSph＋6D図3材料の屈折率とレンズ断面形状レンズ材料の屈折率を1.501.90まで，0.10刻みに変えたときsph±6.00Dのレンズ断面形状．sph6.00Dは前面，sph＋6.00Dは後面の曲率半径が同一．レンズ径が大きいほど高屈折率材料を使用する効果は高い．———————————————————————-Page4730あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（6）計」であった．しかし，レンズ面の一部に大きな非点収差が発生するために使いにくく慣れにくい，使えるようになるにもかなりの時間，努力を要するものであった．その後，閉じ込めていた非点収差をレンズ面に薄くばらまくという「ソフトタイプの設計」によって，常用タイプに分類される累進レンズでも最大非点収差を，加入屈折力にほぼ等しい値まで削減させることができるようになって，慣れやすく使いやすいものとなり現在に至っている．とは言うものの，累進レンズを使いこなすにはある程度の慣れが必要である．初めての累進レンズの装用で加入度数が2.00Dを超えるような場合は，レンズの光学特性とともに年齢的な適応力の低下もあって慣れにくい傾向にある．また，累進レンズを使いたいという欲求が累進レンズを使い続けてそのハードルを越えさせる原動となって届くものである．II累進レンズの光学特性と種類1.設計および製造加工技術の進歩遠近の境目がない老視用の累進レンズは，見栄えが良いこともあって年頃の方の関心をひくレンズである．累進レンズの累進面は，レンズ面の中央下部に曲率半径が変化する領域を設けたレンズである．曲率半径の異なる球面の断面を上下につなぐと中心部ではつながっても周辺部では段差が生じる．しかも，この曲率半径を細かく分割して順につないで，それぞれの段差が小さくなっても滑らかな面につながることはない．累進レンズはこの段差を無理やりつないだものなので，結像に貢献する光学面にはできずに，非点収差が残る領域になる．この累進面を数学的に解析したMink-witz1）によれば，非点収差の発生量は，加入屈折力が加わる方向と垂直に，加入屈折力の勾配の2倍の勾配になるという（図5）．この法則に従えば，非点収差を削減するには加入屈折力の勾配を小さくすることであるが，それには累進帯を長くしなければならない．眼球の回旋角にも限度があり，遠用部に対して見やすい位置で近用部を使おうとすると，累進帯の長さも自ずと決まってしまうために究極の解決策とはならない．しかし，この法則は遠中重視累進レンズや中近累進レンズ，近々累進レンズなどの新しい製品に生かされている．一方，初期の累進レンズは発生した非点収差をレンズ面の一部の狭い領域に閉じ込めて，できるだけ非点収差のない球面領域を広くするという「ハードタイプの設Sph＋6D70（65）f4.48.65.75.715.2屈折率ne＝1.74屈折率ne＝1.50実線：非球面レンズ破線：球面レンズ16.6g19.4g20.1g（65f）/21.5g（70f）31.4g/26.2g10.18.68.6Sph－6D70f35035図4高屈折率材料使用と非球面化による薄型軽量化の効果Sph±6.00Dのレンズの断面形状を示す．1.50の球面レンズに比べると改善効果は大きい．2b≒a5Minkwitzの法則レンズ面に累進帯を設けることで，その子午線（YY）とは垂直方向（XX）に加入度数勾配bの2倍の非点収差aが発生する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009731（7）ためのフィッティング測定器なども開発されている．現在までに提案された新しい累進レンズを図6に示す．レンズは前面後面2面だけなので，考えられる組み合わせがほぼ出揃ったといえる．なお，累進レンズの遠用部のレンズカーブは，一般に上述した非球面レンズと同様に，ゆるいカーブが採用されている．この場合，原理的には非球面成分を加えて非点収差を削減している．3.二重表記累進レンズのカスタマイズや最適化などで光学性能を高めようとしたときに課題となるのが，レンズの屈折力測定である．高性能をうたうこれら累進レンズは，装用したときに視線が通過するところで処方度数になるようにレンズ面を設計する．一方，屈折力測定ではレンズメータのレンズ当てに載せるため，実際の視線と測定の光線とではレンズを透過する方向が異なり，測定した屈折度数が処方度数に一致しないという事態が発生する．これは，測定基準位置がレンズのフィッティングポイントに一致していないことに起因している．この解決のために，レンズ袋には処方度数のほかに従来からの測定方法でレンズを測定したときの値も併記している．このような表示を二重表記とよんでいる（図7）．4.アライメント基準マーク累進レンズのレイアウトと枠入れ調整に使う基準マークには，ペイントで描かれた一時的マークとレンズ上に描かれた永久マークの2種類ある．永久マークには図8力となっているので，この欲求が低いと早々に使用を中止する可能性もある．若い世代であれば適応力も高く必要な加入度数も小さいので，難なくクリアできることになる．この若い時期から装用を目的としたものではないが，老視にはまだ早い30代で疲れ目を自覚する人向けに，最弱度加入屈折力の累進のレンズを単焦点レンズ感覚で装用してもらって，疲れ目を少しでも軽減しようとする製品が商品化されている．最弱度の加入屈折力なので，発生する非点収差はレンズ全面にわたり許容値を下まわっているため，装用当初からほとんど違和感なく装用できる．2.最適化，カスタマイズ化ガラス材料の時代に比べて，プラスチックレンズは母型を使った成型法が可能となり，累進面のような自由曲面の製造加工の難度がある程度改善されたが，それでもあらかじめ累進面を成型して半製品の形で在庫することが一般的であった．しかし，近年になって旋盤加工装置を原理とした高速で精度の高いフリーフォーム加工装置が普及したことで，特注のように納期が厳しいレンズであっても注文を受けてから累進面を加工して納入することが可能となった．このフリーフォーム加工装置と光学設計を組み合わせることで，最適化設計やカスタマイズとよばれるような，個々の装用者に特有な各種パラメータをできるだけ設計に取り込んで，掛けやすく性能の高いレンズを供給する動きが出て，一部ですでに製品化されている．その外面累進レンズ内面累進レンズ両面複合累進レンズ両面設計累進レンズ線で示した部分は累進面または累進要素をもった面を表す遠用部近用部縦方向累進要素横方向累進要素度数面を表す中間累進帯図6新累進レンズ従来，レンズ前面に累進面を，後面に乱視面という外面累進レンズが主流であったが，新しい高精度な加工装置の開発に成功して内面累進レンズが登場した．その後，自由曲面加工が短時間でできるフリーフォーム加工装置が普及したことから，両面複合累進レンズや両面設計累進レンズなどが製品化された．内面累進レンズの前面は球面もしくは非球面で後面は累進面と乱視面を合成した面になる．両面複合累進レンズは，前面が縦方向の累進要素で後面が横方向の累進要素と乱視面の合成となる．両面設計累進レンズは，前面が累進面で後面には累進要素を含んだ収差フィルター面と乱視面を合成した面となる．———————————————————————-Page6732あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（8）近用部に発生するプリズム屈折力が左右レンズで異なり上下プリズム差が生じる．左右眼の度数差が大きくなると上下プリズム屈折力差も大きくなり，近用部で長時間の両眼視がむずかしくなる．残念ながら，現状では累進レンズの近用部に発生する上下プリズム差をコントロールすることができないため，左右眼で度数差が大きい不同視眼に累進レンズは適していない．に示すように，34mm離れて描かれた2つの水平基準マークを基準にして，この中点が累進帯の子午線になる．ほかに，品種などの識別用のマークや加入度数などが記載されている．ペイントマークはフィッティングポイントのほか，各部の測定基準位置などが描かれている．累進帯の長さは遠用フィッティングポイントから近用参照円の上辺までの距離で，累進帯の長さに違いをもたせた製品の場合には，この図のように両方併せて表示する場合もある．このペイントマークは枠入れ後消去されるので，消えてしまった後でこれら位置を再現するには，図8のようなアライメントシールを使う．累進レンズを枠入れするときに芯取り点となり基準となるのは，フィッティングポイントである．遠用部が存在する累進レンズの場合は，これを遠用瞳孔間距離に一致させる．中近累進レンズや近々累進レンズのように遠用部が明確でない累進レンズ場合は，中間視距離でのフィッティングポイントか近用視でのフィッティングポイントが指示されているほかに，遠用のフィッティングポイントを参考に描いている製品もあるので，どれかに合わせてアライメントすることになる．累進レンズは，他の多焦点レンズと同様に，1枚の遠用度数のレンズに近用部を設けていることから，一般にフィッティングポイントを外れると，遠用度数に応じたプリズム屈折力が発生する．左右眼で度数差があると，①遠用参照円中心を通る視線の方向②遠用度数測定光線の方向（FOA方式，2面当て）図7累進レンズの二重表記測定基準位置がフィッティングポイントから離れているため，上述した装用状態を再現して測定することが必要であるが，一般にはむずかしいため，従来からの通常の測定値を併せて表示している．単単単単本図8累進レンズのマークとアライメントシール一時的マークが消されると永久マークだけが頼りとなる．各位置を正確に再現するには製品ごとに準備されているアライメントシールを使用して確認する．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009733おわりに「掛けていることを忘れるような眼鏡」が，理想の眼鏡といわれている．はるか彼方の目標で実現は覚束ないものの，現状を紹介した．ほかに表面処理やその分光特性などを含めて，いろいろな機能をもつレンズが製品化されている．なかでも撥油コートとよばれる防汚加工が実用化されたことによって，汚れにくく拭きやすいレンズが製品化されてレンズの取り扱いが格段に楽になっていることもあり，眼鏡を掛ける人の使用環境や状況に合わせて最適なレンズを選択していただきたい．また，希望する付加機能が選択した製品の標準装備になくても，別途特注可能になっているものもあるので，各社の窓口などに確認願いたい．一方，ファッション業界に委ねられているフレームであるが，最近流行している小さいフレームが眼鏡の軽量化に効果的で「掛け心地」の改善にも貢献してくれている．しかし，小さくなった分だけ視界も狭くなるために，もろ手を挙げて歓迎できることでもない．流行にとらわれることなく選択して欲しいものである．文献1）MinkwitzG：UberdenFlachenastigmatismusbeigewis-sensymmetriscenAspharen.OptActa10：223-227,1963（9）語解FOA方式：レンズメータの測定方式には，マニュアル式に代表されるFOA（FocusonAxis）と多くのオートレンズメータが採用しているIOA（InnityonAxis）とよばれる2つの方式が存在する．両者は，光学中心位置で測定するときには基本的に同一の値となるが，プリズム屈折力が加わるレンズ周辺位置での測定になると，測定光線の方向の違いなどに起因して微妙な差異が生ずることがある．レンズカーブ：一般にはレンズ面の面屈折力を指す．屈折面の曲率半径をr（m），屈折率をnとすると，面屈折力Sは，S＝（n1）/rで求めることができる．記号はジオプトリー（D）で，カーブ（C）を使うこともある．「ゆるいレンズカーブ」とは曲率半径が大きな面の面屈折力を指し，零カーブは平面を指す．ベースカーブは，ある度数範囲を同じベースカーブで共通化させたとき，その共通化させたカーブを指す．非球面：頂点から周辺にかけ曲率が連続的に変化する回転面の一部．（JIST7330眼鏡レンズの用語から）補足）一般には球面以外の面形状をすべて非球面と称しているが，眼鏡レンズの分野に限り，回転対称な面を非球面としている．メリディオナル（m）像面，サジタル（s）像面：非点収差が存在するレンズは，レンズの直径方向の主経線屈折力によってできるメリディオナル像面と，レンズ円周方向の主経線屈折力によってできるサジタル像面に結像する．それぞれの主経線の方向に対して互いに垂直な方向に直線の像ができる．これを焦線とよび，先の基準円から各焦線までの距離（メートル）の逆数が各像面度数となり，その差が非点収差度数となる．等価球面度数：非点収差が残ったレンズや乱視屈折度数をもつレンズで，直交するそれぞれの主経線方向の屈折力PHとPVの平均値PE＝（PH＋PV）/2．または，PE＝Sph＋Cyl/2である．無限遠からの平行な光束はこの等価球面度数によって示される位置に円形に収束し，最小の面積に収束することから，最小錯乱円または最良像面ともよばれている．

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCLSいる．そこで，この時期には眼鏡が的確であるかを調べるのに検影器を使ったオーバーレフラクションが威力を発する．小学校の低学年では裸眼視力1.0未満でも近視とは限らず，1/3くらいは遠視であるので，必要に応じて調節麻痺薬の点眼や雲霧法を取り入れての屈折検査を行う．近年オートレフラクトメータが使われているが，この正しい使い方にも精通することが大切である．中学，高校にかけて近視は増加傾向にあり，高校生では裸眼視力1.0未満の90％以上が近視である2）．近業が近視の発生・進行に関係することから小中学生に累進屈折力レンズを装用させる試みもある3）．近視の眼鏡は近視の進行を考えて低矯正眼鏡が好んで使われている．成人になってから近視になったり，近視が進行したりする成人発生近視や成人進行近視が世界的に問題になっている4）．この原因はコンピュータの使用が関与するとの推察があるが不明である．近業により調節のヒステレーシスが起こるとか近業により成人でも眼軸が延長するとの報告もある5）．いずれにしても成人の眼鏡処方でも調節緊張の分を除いて過矯正にならない眼鏡処方が必要である．乱視は20歳前後までは直乱視が増加し続けるが20歳を過ぎると減少しはじめ，40歳前後から直乱視より倒乱視が増加する傾向にある6）．そこで，眼鏡処方にあ屈折の矯正手段には眼鏡，コンタクトレンズ，眼内レンズ（有水晶体眼内レンズ），屈折矯正手術などがあるが，眼鏡は簡便さ，安全性，矯正精度の高さから屈折異常や老視の矯正手段として広く使われている．そして，最近の眼鏡レンズの進歩は著しい．材料ではプラスチック，高屈折率レンズ；レンズデザインではレンズの非球面化，内面トーリック，内面累進レンズの遠近両用レンズなどである．プラスチックレンズは傷がつきやすいといわれていたが，コーティング技術の進歩によりガラスレンズと差がなくなりつつある．年齢による屈折状態の推移は乳児期には軽い遠視であるが，徐々に正視に近づき小学生になると屈折度分布曲線の頂点は正視になり，小学校高学年から中学，高校になると近視が多くなる．その後，高齢になると軽い遠視化が起こる1）．乳幼児，学童期は眼球の成長期で眼軸の延長に対して，水晶体屈折力は減少し正視を保つように働くが，このバランスが崩れると屈折異常が起こる．視力発達の感受性期は68歳といわれている．この時期までに外界の物体が網膜に明瞭な像を結ばないと弱視になる可能性がある．そこで，発達期にある乳幼児の屈折異常には適切な眼鏡を装用させ明瞭な像が網膜に結ぶようにしなければならない．この時期には成長とともに眼軸は延長し，これに伴い屈折状態は常に変化して（1）725●序説あたらしい眼科26（6）：725726，2009眼鏡の臨床ClinicalKnowledgeofSpectacles所敬＊———————————————————————-Page2726あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（2）ある．そこで，快適な生活を送るには適切な眼鏡を処方できる知識が必要であると同時に，視機能発達過程での眼鏡処方に関しての知識ももたなければならない．今回の「眼鏡ケーススタディ」では，まず，臨床に役立つ眼鏡レンズの知識に次いで乳児，幼小児，小学生，中学生，高校生，成人，高齢者と年齢を追って眼鏡について症例を交えた臨床に直結した記載と，最後に眼精疲労に配慮した眼鏡処方が記載されている．この特集によって，あらゆる年齢層での眼鏡処方の全貌が理解できると思う．文献1）桐沢長徳，浜志津子：眼屈折度数分布曲線の年齢的差異．日眼会誌47：886-889,19432）目の屈折力に関する調査研究委員会報告（平成3年度）．p1-38，日本学校保健会，19923）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：Eectofprogres-siveadditionlensesonmyopiaprogressioninJapanesechildren：aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,20084）所敬：近視の発生時期による分類．あたらしい眼科19：1123-1129,20025）McBrienNA,AdamsDW：Alongitudinalinvestigationofadult-onsetandadult-progressionofmyopiainanoccu-pationalgroup.Refractiveandbiometricndings.InvestOphthalmolVisSci38：321-333,19976）神谷貞義，西信元嗣，魚里博ほか：新しい視点からみた学校近視解析．その7キヤノン・オートケラトによる角膜乱視とニデック・オートレフによる全乱視の乱視軸ならびに乱視度の比較．眼紀37：88-96,1986たって乱視の軸の変化には注意が必要である．このように乱視の軸が変化するのは加齢とともに眼瞼圧が減少することが原因と考えられる．最近は高齢化時代といわれ65歳以上の人口は増加傾向にある．老視人口である45歳以上の総人口に対する割合も増加し，人口の約半数が老視になっている．人生80年の時代には老視での生活は人生の約半分である．Qualityofvision（QOV）時代に如何に老視に対処するかは重要な問題である．単焦点の老眼鏡のほかに，遠近両用の多焦点レンズ（二重焦点レンズ，三重焦点レンズ）や累進屈折力レンズがある．二重焦点レンズ，三重焦点レンズは遠用部と近用部との間にある境界線から敬遠され，継ぎ目のない累進屈折力レンズが使われている．累進屈折力レンズは現在300種類以上あり用途によって選択できる．すなわち，遠方も近方も見える標準型，遠方から中間距離まで見えるゴルフ用，中間距離から近方が見える室内用，近方から一寸遠くが見えるコンピュータ用などの種類のレンズがある．累進屈折力レンズには遠用部から近用部にかけて屈折力が徐々に変化する累進帯をもっているが，最近は眼鏡枠の小型化に伴って累進帯が短く9mmのものもできてきている．累進屈折力レンズにはいろいろな種類があるが，うまく使えない人もいて，最近ではオーダーメイドの累進屈折力レンズも売り出されている．このように，屈折異常はなくても眼鏡は，人生のうちで必ず一度は視力矯正用として使用する用具で