あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（119）8690910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：869872，2008cはじめに小眼球以外の眼異常や全身異常を伴わない「真性小眼球症1）」は，短眼軸（20mm以下），短眼軸に伴う遠視，ときに小角膜（角膜径10mm以下）を特徴とし，若年時より両眼性の浅前房，3040歳代には相対的に大きな水晶体による閉塞隅角緑内障を合併することが多い2）．また真性小眼球症は強膜肥厚による房水静脈の排出障害や渦静脈の圧迫などを伴うため，内眼手術時の大きな眼圧の変化は，高頻度に術後のuvealeusionを誘発し，視力予後は不良といわれていた3）．しかし，最近は真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対し水晶体超音波乳化吸引術（PEA）を行い良好な結果を得たとする報告もみられる4）．今回，小角膜と短眼軸にもかかわらず近視だった閉塞隅角緑内障の症例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行〔別刷請求先〕小嶌祥太：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShotaKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN小眼球症かつ近視であった閉塞隅角緑内障の1例小嶌祥太＊1杉山哲也＊1廣辻徳彦＊1池田恒彦＊1石田理＊2小林正人＊3＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院＊3第一東和会病院ACaseofAngle-ClosureGlaucomawithNanophthalmosandMyopiaShotaKojima1）,TetsuyaSugiyma1）,NorihikoHirotsuji1）,TsunehikoIkeda1）,OsamuIshida2）andMasatoKobayashi3）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）OsakaGyoumeikanHospital,3）DaiichiTowakaiHospital目的：小角膜と短眼軸にもかかわらず近視を呈した閉塞隅角緑内障例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行し良好な結果を得たので報告する．症例：52歳，女性．左眼眼圧上昇を指摘されて大阪医科大学附属病院に紹介受診した．初診時左眼視力は（0.8×cyl3.00DAx40°），左眼眼圧は46mmHg，両眼とも浅前房および狭隅角で，左眼は白内障と広範な虹彩前癒着を認めた．左眼は角膜径8mm，平均角膜曲率半径7.14mm，前房深度2.54mm,水晶体厚4.05mm，眼軸長20.55mmであった．眼圧下降薬の点眼と内服では十分な眼圧下降を得られなかったため，水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術＋隅角癒着解離術を施行した．3日後にレーザー隅角形成術を施行し，現在2剤点眼にて眼圧は20mmHg前後で安定している．結論：小眼球症にもかかわらず近視眼であった原因として，角膜屈折率の高さに加え，相対的に大きな水晶体の前方移動が考えられる．本症例のような続発緑内障に対して白内障手術併用による隅角癒着解離術が有効である．Wereportacaseofangle-closureglaucomawithnanophthalmosandmyopiaina52-year-oldfemalewhoexperiencedelevatedintraocularpressure（IOP）inherlefteyeandwasreferredtous.Hercorrectedvisualacuitywas20/25withcyl3.00DAx40°andIOPof46mmHginherlefteye；shepresentedwithcataractandperipher-alanteriorsynechia.Botheyesshowedshallowanteriorchamber.Cornealdiameter,averageradius,anteriorcham-berdepth,lensthicknessandaxiallengthwere8,7.14,2.54,4.05,and20.55mm,respectively.Sincetopicalandsystemicanti-glaucomamedicationfailedtoachievesucientIOPreduction,weperformedcombinedsurgeryofphacoemulsication,intraocularlensimplantationandgoniosynechialysis.Onthethirdpostoperativeday,lasergonioplastywasperformed.Subsequently,twotopicalanti-glaucomadrugshavemaintainedIOPataround20mmHg.Becausemyopiawithnanophthalmosmightbeattributabletoaforwardshiftoftherelativelylargelens,inadditiontohighcornealrefractivepower,combinedtreatmentofcataractsurgeryandgoniosynechialysiswaseectiveforIOPreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：869872,2008〕Keywords：小眼球，閉塞隅角緑内障，白内障，隅角癒着解離術，同時手術．nanophthalmos,angle-closureglau-coma,cataract,combinedsurgery.———————————————————————-Page2870あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（120）主訴：左眼視力低下．現病歴：平成18年8月頃からの左眼視力低下を自覚して近医に受診したところ，左眼眼圧上昇と両眼狭隅角を指摘されて平成18年9月27日に大阪医科大学附属病院に紹介受診した．し経過良好であったので報告する．I症例患者：52歳，女性．初診：平成18年9月27日．図1初診時前眼部写真（平成18年9月27日）両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，中間透光体には両眼に白内障を認め，左眼がより進行していた.右眼左眼図2術前左眼隅角・超音波生体顕微鏡検査（UBM）所見（平成18年9月27日）左眼隅角はSchaer分類grade0-1，上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．また，左眼の上側および耳側に広範で著明なPASを認めた．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008871（121）視野狭窄は認めなかったが，左眼に緑内障性視野狭窄（湖崎分類III-a）を認めた．II経過9月27日から左眼にラタノプロスト点眼，0.5％マレイン酸チモロール点眼，塩酸ドルゾラミド点眼およびアセタゾラミド1錠，L-アスパラギン酸カリウム2錠内服を開始したところ，眼圧は21mmHg以下にコントロールされていた．ところが11月8日に眼圧が28mmHgと上昇し始め，その後30mmHg以下に下降しなかったため，12月14日入院のうえ，12月15日に隅角癒着解離術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入を施行した．術後2日間の眼圧は17mmHg以下であったが，3日目に35mmHgと上昇したためアセタゾラミド内服および0.5％チモロール点眼を開始，レーザー隅角形成術を施行した．眼圧は徐々に下降し点眼のみで20mmHg前後に安定したため12月24日に退院となった．術後の左眼前眼部において，前房は術前と比較して深くな既往歴：A型肝炎（平成2年），高血圧（平成13年から）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（0.1×2.25D（cyl1.50DAx125°），左眼0.6（0.8×cyl3.00DAx40°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼46mmHg．両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，両眼の白内障は左眼がより進行していた（図1）．隅角は右眼Schaer分類grade1-2，左眼Schaer分類0-1で，左眼の上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた（図2）．右眼は狭隅角ではあったが，明らかなPASは認められなかった．眼底は左眼の視神経乳頭に陥凹拡大を認めた．角膜径は右眼9mm，左眼8mm，角膜厚は右眼420μm，左眼498μm，平均角膜曲率半径は右眼6.72mm（50.2ジオプトリーに相当），左眼7.14mm（47.5ジオプトリー），前房深度は右眼2.48mm，左眼2.54mm，水晶体厚は右眼4.38mm,左眼4.05mm，眼軸長は右眼20.08mm，左眼20.52mm，角膜内皮細胞密度は右眼2,457個/mm2，左眼1,485個/mm2であった．また10月4日の視野検査では，右眼に明らかな図3術後左眼隅角・UBM所見（平成19年5月28日）耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，再周辺部の癒着は解除されている．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page4872あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008晶体厚も眼軸長に比しやや厚いことや前方偏位が推測されることから，近視の原因はこれらが組み合わさった結果と考えられた．小眼球症に伴う緑内障の治療としてはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術11）が有用であったとする報告もあるが，極端な眼圧変動はuvealeusionや駆逐性出血の可能性が高いため，より眼圧変動の少ない手術が望ましい．近年の水晶体超音波乳化吸引術の進歩により小切開で術中眼圧変動が少ない白内障手術が可能となっている．特に今回のように水晶体が相対的に厚いと考えられる症例には閉塞隅角の機序に水晶体が関与していることが考えられ，白内障手術によりその主因が取り除かれると考えられる．ただし，PASが存在していたことから，機械的な隅角閉塞も眼圧上昇の一因と考えられたことより，白内障手術後に隅角癒着解離術を施行し，術後良好な結果を得ている．今回のように，小眼球にもかかわらず近視眼である閉塞隅角緑内障は，水晶体が眼圧上昇に大きく関与していると考えられ，初回手術の術式としては，白内障手術と隅角癒着解離術の併用が有用であると考えられた．文献1）Duke-ElderS：SystemofOphthalmology.Vol3,p488-495,HenryKimptom,London,19642）池田陽子，森和彦：12.小眼球に伴う緑内障．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方（根木昭編），p84-85，文光堂，20063）BrockhurstRJ：Cataractsurgeryinnanophthalmiceyes.ArchOphthalmol108：965-967,19904）刈谷麻呂，佐久間亮子，嘉村由美：真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対する白内障手術の一例．眼科42：1839-1843,20005）馬嶋昭生：小眼球症とその発生病理学的分類．日眼会誌98：1180-1200,19946）水流忠彦：角膜疾患に伴う緑内障．新図説臨床眼科講座4巻（新家真編），p178-179，メジカルビュー社，19987）KimT,PalayDA：Developmentalcornealanomaliesofsizeandshape.In：KrachmerJHetal（eds）：Cornea.Corneaandexternaldisease：Clinicaldiagnosisandman-agement,p871-883,Mosby,StLouis,19978）福地健郎，上田潤，原浩昭ほか：小角膜に伴う緑内障の生体計測と鑑別診断．日眼会誌102：746-751,19989）YalvacIS,SatanaB,OzkanGetal：Managementofglau-comainpatientswithnanophthalmos.EyeFeb9[Epubaheadofprint],200710）玉置泰裕，桜井真彦，新家真：Nanophthalmosの5症例．眼紀41：1319-1324,199011）住岡孝吉，雑賀司珠也，大西克尚：小眼球症例の緑内障に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した1例．眼紀56：831-836,2005（122）り，耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，同部位の最周辺部の癒着は解除されていた（図3）．7月30日の左眼視力は0.5（0.8×＋0.50D（cyl1.00DAx125°），左眼眼圧は18mmHgであり，現在も1％ピロカルピンおよび0.5％チモロール点眼にて眼圧は20mmHg以下で安定している．III考按馬嶋5）は眼軸長が男性20.4mm，女性20.1mm以下を小眼球の定義としている．今回の症例では眼軸が右眼20.08mm，左眼20.52mmであり，この定義によると右眼は小眼球，左眼は境界域であると考えられる．一方，今回の症例では角膜径が右眼9mm，左眼8mmであり，小角膜である．小角膜は虹彩欠損，瞳孔膜遺残などさまざまな眼異常6），全身異常や染色体異常7）に合併するが，まれに明らかな他の眼異常や全身異常を伴わない小角膜の症例があり，nanophthalmos，前部小眼球症（anteriormicro-phthalmos，狭義の小角膜症），扁平角膜（corneaplana），強角膜症（sclerocornea）などがこれにあたる8）．いずれの小角膜にも緑内障を併発することがある．福地ら8）はこの小角膜の症例を以下のように鑑別している．まず，角膜径が10mm以下であれば「広義の小角膜」で，これに角膜・強膜境界部異常が存在すれば「強角膜症」となり，なければ角膜曲率が43ジオプトリー未満であれば「扁平角膜」と診断される．今回の症例のように両眼とも45ジオプトリー以上である場合はさらに眼軸長で判断され，眼軸長が20mm未満であればnanophthalmos，20mm以上であれば「前部小眼球症」としている．この定義によると今回の症例では両眼とも厳密には前部小眼球症であるが，右眼は境界域であり，小眼球症とも考えられる．つまり小角膜と小眼球症の混合型，境界型と考えられ，福地らもそのような中間型の症例の存在を指摘8）している．小眼球症は眼軸が短いため遠視眼であることが特徴の一つとなっている．近年，小眼球症20例の生体データを調べたYalvacら9）はその屈折率の範囲が＋10.75±2.69（＋5＋15）ジオプトリーで，すべて遠視眼であったことを報告している．わが国においても玉置ら10）が5例の小眼球症を報告しているが，屈折値が測定できた4例の範囲は＋5.09±5.31（0.37＋15）ジオプトリーとなっており，1例を除いてすべて遠視眼である．その1例はきわめてまれな症例と考えられるが，混合乱視および近視であったと報告している．この理由として正常より角膜曲率半径が小さく，水晶体の厚さが大きく，その位置が前方に位置していたことを指摘している．今回の症例においても，角膜屈折力がやや強いこと，水＊＊＊

———————————————————————-Page1（115）8650910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：865867，2008cはじめに緑内障視神経症の治療は眼圧下降であるが，低眼圧であっても緑内障が進行する症例は少なくない．眼圧以外の因子として循環障害，神経障害が考えられている．筆者らは眼科既往のない健常者と正常眼圧緑内障患者（NTG）に対し，網膜傍中心窩の蛍光点移動速度を治療前後で測定することにより網膜傍中心窩の循環変化を比較して発表してきた1）．その結果より正常者では変化がみられなかった血流速度がNTGでは改善しているのではないかと考えた．そこで今までの結果をもとに，NTGは正常と比較して速度低下しているのか今まで測定した症例の傍中心窩毛細血管血流速度の平均値をそれぞれ正常群，NTG群とで比較した．I対象および方法対象は眼科既往疾患のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳），およびNTG9例10眼，年齢31〔別刷請求先〕遠藤要子：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YokoEndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN正常眼圧緑内障の傍網膜中心窩毛細血管血流速度遠藤要子＊1伊藤典彦＊1榮木尚子＊1永野葵＊1小熊亜弥＊1野村英一＊1杉田美由紀＊2水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2蒔田眼科PerifovealCapillaryBloodFlowVelocityinGlaucomaYokoEndo1）,NorihikoItoh1）,NaokoEiki1）,AoiNagano1）,AyaOguma1）,EiichiNomura1）,MiyukiSugita2）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）MaitaEyeClinic的：傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度を正常眼圧緑内障（NTG）と正常眼で比較する．対象および方法：眼科既往のない正常者7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG患者9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）に対しscanninglaserophthalmoscope（SLO）を用いた蛍光造影法（FA）時に観察される中心窩蛍光点移動速度を比較した．測定時に眼圧，血圧を測定し，眼圧，平均血圧，眼灌流圧を比較した．結果：眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgと差がなかった．平均血流速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）．結論：正常眼圧緑内障患者の傍中心窩毛細血管蛍光点移動速度は正常眼と比較して遅い．In7normalsubject（10eyes；age：36.3±3.2years）and9patientswithnormal-tensionglaucoma（NTG）（10eyes；age：39.5±4.1years）.Weperformeduoresceinangiographyusingascanninglaserophthalmoscope（SLO）,withanimagingangleof20degrees.Withadigitalvideorecorderwerecordeduoresceindotmovementintheperifovealcapillariesearlyaftercontrastmediuminfusion,andmeasuredintraocularandsystemicbloodpressures.Thespeedofuoresceindotmovementintheperifovealcapillarieswasmeasuredandthevelocitycalculatedusingnovelanalyticalsoftware.Thevaluewascomparedbetweenthetwogroups.Nosignicantchangeswereseenineithergroupintermsofintraocularpressure,meansystemicbloodpressureorocularperfusionpressure.Inthecontrolgroup,however,themeanbloodowvelocitywas209.3±37.9dots/sec,whereasintheNTGgroupitwas167.2±34.2dots/sec.Inaddition,themeanpretreatmentbloodowvelocityintheNTGgroupwassignicantlylowerthanthecontrolvalue（p＜0.02）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：865867,2008〕Keywords：緑内障，網膜毛細血管血流速度，網膜微小循環，SLO（scanninglaserophthalmoscope）．glaucoma,retinalcapillarybloodowvelocity,microcirculationofretina,SLO（scanninglaserophthalmoscope）.———————————————————————-Page2866あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（116）動速度は正常群209.3±37.9dots/sec，NTG群167.2±34.2dots/secと有意に低かった（p＝0.02t-test）（図2）．また，NTG群では平均蛍光点移動速度とHumphrey30-2MD値との間に関連はみられなかった（単回帰分析）（図3）．III考察緑内障は網膜神経節細胞のアポトーシスの結果であり，その主因は網膜神経節細胞に栄養や酸素を供給する網膜微小循環の障害であることが明らかになってきた．Schmann，Galassiらは正常者に比べ開放隅角緑内障患者では眼窩血管における循環の低下がみられ，進行性緑内障患者における循環量の低下が著しいと報告している3,4）．Hashimoto，Kondoらは特に正常眼圧緑内障患者では末梢循環障害が強いとしている5,6）．このように緑内障には循環障害が関与していることは明らかであるが，循環障害の原因や部位についてはわかっていない．今回SLOを用い蛍光眼底造影法（FA）時の傍中心窩毛細血管を移動する蛍光点の移動速度の測定値を正常群とNTG群とで比較をした．SLOを用い蛍光点を計測する方法は44歳（平均39.5±4.1歳）とした．NTG症例のHumphrey30-2meandeviation（MD）平均MD値は8.75±8.4であった．高血圧，高コレステロール血症，糖尿病など慢性疾患により投薬を受けている症例は除外した．本試験は横浜市立大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行った．Scanninglaserophthalmoscope（SLO）（Rodenstock）を用いてフルオレセイン眼底造影（FA）検査を検査画角は20°で行い，造影剤注入後早期にみられる傍中心窩毛細血管内を移動する蛍光点をデジタルビデオで記録した（図1）．検査前に眼圧（Goldmann圧平眼圧計），血圧，脈拍を測定した．収縮期血圧をBPs，拡張期血圧をBPdとすると平均血圧BPmはBPm＝BPd＋1/3（BPsBPd）と算出，眼灌流圧（OPP）を眼圧（IOP）からOPP＝2/3BPmIOPと計算した．解析は連続画像（1/60秒）をPCに取り込み解析した2）．固視ずれ画面の位置修正後，1眼において血管は2カ所以上，同一血管で5個以上の蛍光点を追跡し，同一血管で前後計測可能であった血管を対象とした．平均速度の計算は解析ソフトを用いて行った1,2）．解析ソフトは当施設とウェルシステムと共同で開発を行った．視野検査はNTG群のみHum-phrey30-2SITAstandardで行った．II結果正常群7例10眼，年齢3445歳（平均36.3±3.2歳）とNTG群9例10眼，年齢3144歳（平均39.5±4.1歳）の両群の年齢には統計学的有意差はなかった．眼圧は正常群15.0±3.1mmHg，NTG群15.6±2.1mmHg，平均血圧は正常群86.0±7.0mmHg，NTG群86.6±7.8mmHg，眼灌流圧は正常群42.4±4.4mmHg，NTG群42.2±4.9mmHgといずれも正常群とNTG群の間に差がなかった．平均蛍光点移図1SLO（画角20°）FA時傍中心窩毛細血管にみられる蛍光点蛍光点蛍光点図2平均蛍光点移動速度＊p＜0.02蛍光点移動速度（dot/sec）209.3167.2050100150200250300正常NTG＊図3MD値と平均蛍光点移動速度－30.0－25.0－20.0－15.0－10.0－5.00.00.050.0100.0150.0200.0250.0300.0蛍光点移動速度（dot/sec）MD値———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008867（117）文献1）遠藤要子，伊藤典彦，神尾美香子ほか：ラタノプロスト点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の変化．臨眼61：565-568,20072）門之園一明，遠藤要子：種々の眼循環測定法人に対する測定法フルオレセイン眼底造影法，SLO-Rodenstock．NEWMOOK眼科7，眼循環，p140-144，金原出版，20043）ScuhmannJ,OrgulS,GugletaKetal：Interoculardie-renceinprogressionofglaucomacorrelateswithinterocu-lardierencesinretrobulbarcirculation.AmJOphthal-mol129：728-733,20004）GalassiF,SodiA,UcciFetal：Ocularhemodynamicsandglaucomaprognosis：acolorDopplerimagingstudy.ArchOphthalmol121：1711-1715,20035）HashimotoM,OhtsukaK,OhtsukaHetal：Normal-ten-sionglaucomawithreversedophthalmicarteryow.AmJOphthalmol130：670-672,20006）KondoY,NiwaY,YamamotoTetal：Retrobulbarhemo-dynamicsinnormal-tensionglaucomawithasymmetricvisualeldchangeandasymmetricocularperfusionpres-sure.AmJOphthalmol130：454-460,20007）OjimaT,TanabeT,HangaiMetal：Measurementofret-inalnerveberlayerthicknessandmacularvolumeforglaucomadetectionusingopticalcoherencetomography.JpnJOphthalmol51：197-203,20078）遠藤要子，伊藤典彦，杉田美由紀ほか：ニプラジロール点眼による傍中心窩毛細血管血流速度の増加．第7回オフサルモニューロプロテクション研究会会誌：33-38,20049）KadonosonoK,ItouN,OhnoSetal：Perifovealmicrocir-culationineyeswithepiretinalmembranes.BrJOphthal-mol12：1329-1331,199910）KhoobehiB,ShoelsonB,ZhangYZetal：Fluorescentmicrosphereimaging：Aparticle-trackingapproachtothehemodynamicassesmentoftheretinaandchoroid.OphthalmicSurgLasers28：937-947,199711）吉本弘志：I解剖1網膜．NEWMOOK眼科7，眼循環，p1-8，金原出版，20041991年にWolf，Tanakaらによって最初に報告された2）．FA時観察される蛍光点はフルオレセインを含んだ白血球あるいは血球間の血漿と考えられている2,9,10）．毛細血管の血管径はわずか数μmであり白血球速度と血流速度は同等であるとされている11）．今回の結果では，眼圧，平均血圧，眼灌流圧は両群の間で有意差はなかったが，平均蛍光点移動速度は正常群に比べNTG群は減少していた．今まで点眼，あるいは内服前後で蛍光点移動速度を同一血管で比較したところ8），NTGではニプラジロール点眼，ラタノプロスト点眼にて増加した．しかし正常者ではニプラジロール点眼，塩酸ブナゾシン点眼，カリジノゲナーゼ内服では変化がなかった．今回の検討でもNTGでは傍中心窩の循環は低下していて，緑内障の治療により改善されるという今までの仮説を裏付ける結果となった．今回は点眼前後の同一血管を比較したものではなく，平均値を比較したものであること，平均年齢が若いため正常群とされている症例がNTGを発症する可能性は否定できないことなど問題は残されているが，今後症例を増やし検討課題としたい．最近のOCT（光干渉断層計）の進歩により黄斑部の神経線維層の菲薄化と視野の関連も報告されており7），黄斑部周囲の循環障害も緑内障進行に関連があることも示唆される．視野障害（MD値）と平均蛍光点移動速度の間には，今回の結果では相関はみられなかった．視神経細胞のアポトーシスの結果として血流障害がくるとするならば，視野障害が進んでいる症例は血流障害が高いと考えられる．しかし今回の結果ではMD値と蛍光点移動速度との関係は明らかではなく，長期にわたって追跡できた症例数が少なかったため，視野進行との関係も検討できなかった．今後の検討課題としたい．＊＊＊

———————————————————————-Page1（111）8610910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：861864，2008cはじめにサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）は，トラベクロトミー（LOT）術後に起こる一過性眼圧上昇の予防を目的にサイノストミー（SIN）を追加し，流出路再建術に濾過手術のエッセンスを加えたともいえる手術であり，術後眼圧は15mmHg程度にコントロールされるという報告1,2）が多い．この術式は安定した降圧効果に加え，重篤な合併症が従来の濾過手術に比べ明らかに少ないという大きな利点があるにもかかわらず，現状ではマイトマイシン併用トラベクレクトミーに取って代わる第一選択の手術となっている施設は少ない．その原因としては，目標眼圧が15mmHgよりも低い進行症例が多いことや，わが国では正常眼圧緑内障が多〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学講座Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi216-8511,JAPAN粘弾性物質でSchlemm管を拡張するサイノストミー併用トラベクロトミーの検討徳田直人井上順上野聰樹聖マリアンナ医科大学眼科学講座TrabeculotomyCombinedwithSinusotomyafterSchlemm’sCanalDilatationwithaViscoelasticSubstanceNaotoTokuda,JunInoueandSatokiUenoDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine目的：Schlemm管内に粘弾性物質を注入後に行うサイノストミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の術後成績を検討した．対象および方法：2年以上経過観察が可能であった73例90眼（平均年齢51.2歳）．LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT群，Schlemm管内に粘弾性物質を注入した40眼をVC＋LOT群とし比較検討した．結果：LOT群は術前26mmHgが術後30カ月で14mmHgへ，VC＋LOT群では術前27mmHgが14mmHgへと，両群とも良好な眼圧下降を維持した．術後3年の累積生存率はLOT群70％，VC＋LOT群76.8％であった．術後炎症を示す前房フレア値は術後3日目でVC＋LOT群はLOT群に比し有意に低く，VC＋LOT群のほうが術後速やかな消炎が得られた．線維柱帯切開時の早期穿行はVC＋LOT群では1例も認められなかった．結論：VC＋LOTは安全かつ有効な術式といえる．Westudiedthepostoperativeresultsoftrabeculotomycombinedwithsinusotomy（LOT＋SIN）carriedoutafterinjectingaviscoelasticsubstanceintoSchlemm’scanal.Thesubjectscomprised90eyesthatcouldbefol-lowedformorethan2years（meanage：51.2years）.Wecompared50eyesthatunderwentLOT＋SINonly（LOTgroup）and40eyesthatreceivedLOT＋SINafterviscoelasticsubstanceinjectionintoSchlemm’scanal（VC＋LOTgroup）.Bothgroupsmaintainedgooddecreasesinintraocularpressure（IOP）,withanaveragepreoperativeIOPof26mmHgdecreasingto14mmHgat30monthsaftersurgeryintheLOTgroupandof27mmHgdecreasingto14mmHgintheVC＋LOTgroup.Thecumulativesurvivalrateat3yearsaftersurgerywas70％intheLOTgroupand76.8％intheVC＋LOTgroup.Theanteriorchamberarevaluesat3daysaftersurgeryweresignicantlylowerintheVC＋LOTgroupthanintheLOTgroup；inammationalsodisappearedmorerapidlyintheVC＋LOTgroup.TherewerenocasesofearlyperforationduringtrabeculotomyintheVC＋LOTgroup.TheabovendingsthereforesuggestthatVC＋LOTisasafeandeectivesurgicalprocedure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：861864,2008〕Keywords：サイノストミー併用トラベクロトミー，viscocanalostomy，粘弾性物質，bloodreux．trabeculotomycombinedwithsinusotomy,viscocanalostomy,viscoelasticsubstance,bloodreux.———————————————————————-Page2862あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（112）II結果図1に各群における眼圧の推移を示す．術前眼圧は両群間に有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前25.7mmHgが術後30カ月で14.0mmHgへと，VC＋LOT＋SIN群では術前27.2mmHgが14.5mmHgへと，両群ともに良好な眼圧下降を維持していた．経過観察期間中，両群間で有意差を認めることはなかった．図2に薬剤スコアの比較について示す．術前の薬剤スコアに両群間で有意差は認めなかった．LOT＋SIN群は術前4.7点が術後30カ月で2.4点へ，VC＋LOT＋SIN群では術前3.4点が1.7点へと減少した．図3に各群のKaplan-Meier法による生存分析の結果を示す．各群の術後3年の累積生存率はLOT＋SIN群70％に対し，VC＋LOT＋SIN群は76.8％と若干VC＋LOT＋SIN群のほうが高値であった．図4に各群の術後早期の前房フレア強度の推移について示す．術翌日はLOT＋SIN群93.3±59.7pc/ms，VC＋LOT＋SIN群82.3±50.2pc/msと両群とも高値であったが，術後3いということも一因と思われるが，実際この術式を行おうとしても，熟達した指導者が少ないということも重要な要因と考える．当院におけるLOT＋SINは，不慣れな術者が行う場合は特に，トラベクロトームをSchlemm管内に挿入する際に，viscocanalostomy（VC）と同様に粘弾性物質をSchlemm管内に注入し，Schlemm管開口部を拡張させてからLOTを行うようにしている．しかし当然のことながらLOT後に粘弾性物質が前房内に流入する可能性が少なくないため，術後炎症の増強などが懸念される．そこで今回，粘弾性物質でSchlemm管を拡張するLOT＋SINの術後成績について検討したので報告する．I対象および方法1.対象とその分類対象は平成15年から17年までにLOT＋SINを施行され，2年以上経過観察が可能であった73例90眼（男性54眼，女性36眼）で，平均年齢は51.2±19.3歳であった．病型の内訳は，原発開放隅角緑内障57.8％，ぶどう膜炎による緑内障18.9％，ステロイド緑内障14.4％，落屑緑内障8.9％であった．Schlemm管を拡張する操作の追加による影響を検討するために，このLOT＋SINを施行した90眼を，LOT＋SINのみを施行した50眼をLOT＋SIN群（平均年齢：50.7±19.2歳），Schlemm管内に粘弾性物質を注入した後にLOTを施行した40眼をVC＋LOT＋SIN群（平均年齢51.9±19.2歳）とし比較検討した．2.検討項目眼圧はGoldmann圧平眼圧計により測定し，術前後の眼圧推移について検討した．その期間に使用していた薬剤を，抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点というように薬剤スコアとして評価した．生存分析はKaplan-Meier法により行った．死亡の定義は眼圧が観察期間中，2回連続して20mmHg以上を記録するか，再手術またはレーザー治療を施行した時点とした．術後炎症の程度は，レーザーフレアメーターFL-2000R（興和）により術前後の前房フレア値を測定し評価した．また術後合併症についても比較した．3.術式当院におけるLOT＋SINは，輪部基底結膜弁を作製後，強膜に二重弁を作製し，Schlemm管を同定する．その後VC＋LOT＋SIN群では，Schlemm管内に粘弾性物質（オペリードR）を注入し，Schlemm管の拡張を行ったのちにトラベクロトームを挿入し，線維柱帯を切開する．その後内方強膜弁を切除し，外方強膜弁を縫合し，サイノストミーパンチにてSINを行い，結膜を縫合し，手術終了としている．図1眼圧推移の比較2730術前13691215182124観察期間（月）0510152025303540：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群眼圧（mmHg）図2薬剤スコアの比較抗緑内障点眼薬1剤につき1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服は2点とした．2730術前13691215182124観察期間（月）01234567：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群薬剤スコア（点）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008863（113）進める三宅の報告よりも，粘弾性物質の注入量は明らかに少ないという点である．しかし当院におけるこの方法でも，線維柱帯を切開した部分よりも遠くの位置でDescemet膜離を起こした症例があり，粘弾性物質は少量でもSchlemm管の奥まで到達し，その部分を拡張させている可能性が示唆された．VCによる降圧効果の機序にはまだ不明な点が多いが，粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されることが眼圧下降に働くとするなら，このようにLOTで切開された部分よりも遠位での粘弾性物質によりSchlemm管の拡張が得られた場合，眼圧下降という点において，LOTの効果にVCの相加効果も期待できるのではないかと考えられたが，今回の検討では両者の相加効果といえるほどの効果は得られてはいない．第二の相違点は，粘弾性物質の種類である．Stegmann4）や三宅3）は，高粘弾性のヒアルロン酸ナトリウムを使用しているのに対して，当院では中分子量のオペリードRをあえて使用しているという点である．三宅はVC時の粘弾性物質の違いについてHealonRGVとHealonRVを比較した結果，HealonRVのほうが一過性眼圧上昇の頻度が高く，その原因として，VC施行時に線維柱帯が破壊され（viscotrabeculoto-my）房水の流れが阻害されたためとしている．つまり，VC日においてはLOT＋SIN群で65.0±49.2pc/msであったのに対して，VC＋LOT＋SIN群で37.5±27.8pc/msと有意に低く，VC＋LOT＋SIN群のほうが術後速やかな消炎が得られるという傾向がみられた．表1に術後合併症の頻度について示す．線維柱帯切開時のSchlemm管への誤挿入による早期穿行はLOT＋SIN群の4％存在したがVC＋LOT＋SIN群では1例も認めなかった．前房出血はLOT＋SIN群で90％と高値であるのに対しVC＋LOT＋SINでは50％に留まった．術後1カ月以内において眼圧が30mmHg以上もしくは前回の眼圧測定時より10mmHg以上の眼圧上昇したものを一過性眼圧上昇と定義した．一過性眼圧上昇は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％であった．その他，房水漏出はLOT＋SIN群10％，VS＋LOT＋SIN群12.5％，脈絡膜離はLOT＋SIN群2％，VC＋LOT＋SIN群5％とほぼ同等の頻度であった．III考按筆者らが行っているVC＋LOT＋SINは，Schlemm管にトラベクロトームを挿入する前に粘弾性物質によりSchlemm管が拡張されているため，トラベクロトームの挿入がかなり容易であった．その点はトラベクロトームの挿入という比較的難易度の高い操作がearlyperforationなしで行えたという意味で評価できる．そのうえ，LOT＋SINと遜色ない術後経過が得られるため，有効な術式と考えられるが，その術式と術後合併症について以下のように解析した．筆者らの施設で行っているVC＋LOT＋SINにおけるVCは，三宅が報告しているVC3）とは異なる点が2点存在する．第一の相違点は，筆者らのVC＋LOT＋SINにおけるVCはあくまでもSchlemm管内にトラベクロトームの挿入を簡便にする目的で追加した操作であるため，34回に分けてSchlemm管開口部近くから徐々に奥のほうへカニューレを図3各群の累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中2回連続し20mmHg以上または再手術，レーザー治療時．観察期間（カ月）510152025303500.20.40.60.81術前：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群累積生存率図4術後早期のフレア値の比較020406080100120140160180術前1371430観察期間（日）＊：VC＋LOT＋SIN群：LOT＋SIN群＊：p＜0.05前房フレア値（pc/ms）表1術後合併症LOT＋SIN群VC＋LOT＋SIN群早期穿孔2例/50例（4.0%）0例/40例（0%）前房出血45例/50例（90.0%）20例/40例（50.0%）一過性眼圧上昇6例/50例（12.0%）2例/40例（5.0%）濾過胞からの一過性房水漏出5例/50例（10.0%）5例/40例（12.5%）脈絡膜離1例/50例（2.0%）2例/40例（5.0%）Descemet膜離0例/50例（0%）1例/40例（2.5%）———————————————————————-Page4864あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（114）は22.9％で，LOT＋SINの前房出血の頻度に比し明らかに少ないとしている．川端ら6）はbloodreuxの有無がLOTの手術手技が成功したかのよい判断基準となるとしており，前房出血はやむをえない事象といえるが，同じ線維柱帯を切開しているのに術後出血が少ない理由については現在のところ不明な点が残る．しかし，一つの原因としてはトラベクロトーム切開部位での粘弾性物質による血液の圧排があげられる．つまり線維柱帯切開で静脈圧と前房圧の逆転がbloodreuxの要因と考えれば，一時的であるにせよ，血液成分が減少することはその原因となりうるのかもしれない．つまりVCを追加することによりLOT＋SIN単独よりも前房出血が少なくなり，それが術後早期のフレア値の軽減に関与した可能性が示唆された．合併症について早期穿孔はVC＋LOT＋SIN群では認められなかったが，これはVCを注入した時点で早期穿孔している場合，粘弾性物質が早々に前房内に確認できるため，その時点で注入を中止し，viscocanulaの挿入方向の見直しを行った後に再度VCを施行し直しているために未然に防げているとも考える．LOTで早期穿孔をさせてしまえば，その時点で前房は浅くなり，再度線維柱帯を切開しにくくなることを考えると，VC＋LOT＋SINはこの面から考えても安全な術式といえるのではないかと考えられる．文献1）青山裕美子，上野聰樹：ジヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期の眼圧推移．あたらしい眼科12：1297-1303,19952）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．臨眼57：1609-1613,20033）三宅三平：Viscocanalostomy．あたらしい眼科18：991-997,20014）StegmannR,PienaarA,MillerD：ViscocanalostomyforopenangleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurg25：316-322,19995）朴真紗美，谷戸正樹，千原悦夫：Viscocanalostomy・白内障同時手術の術後成績．日眼会誌106：173-177,20026）川畑篤彦，永田誠：トラベクロトミーにおけるBloodReuxと降圧効果の関係．眼紀36：707-710,1985では粘弾性物質が前房内に流入してしまうことが一過性眼圧上昇の一因となっているが，より分子量の高い粘弾性物質であるほどにその可能性は高くなるとも考えられる．そのような背景もあり，当院ではVC＋LOT＋SINを行う際には中分子量のオペリードRが適当であろうと考えている．実際，今回の検討においても術後一過性眼圧上昇発症率は，LOT＋SIN群で12％，VC＋LOT＋SIN群で5％とほぼ同等であることから，粘弾性物質流入による一過性眼圧上昇への影響は少ないと考えられた．しかし，どちらの術式においてもサイノストミーを併用しているにもかかわらず，一過性眼圧上昇の発症は0ではなかった．これらの発症メカニズムを推測する目的で一過性眼圧上昇をきたした症例の経過について検討した．VC＋LOT＋SIN群で一過性眼圧上昇を生じた2症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例とも術翌日であり，その時点でのフレア値は平均71.3pc/msと異常高値であったが，術後3日目には36.7pc/msと早々に改善している．LOT＋SIN群では，一過性眼圧上昇を生じた6症例において，一過性眼圧上昇をきたした時期は2症例で術後3日目，4症例で術後7日目であり，明らかにVC＋LOT＋SIN群に比し遅い時期に生じていた．LOT＋SIN群のフレア値の推移は術翌日平均106.5pc/msが術後3日目では70.6pc/msと依然として高く，術後5日目で平均30.6pc/msにまで改善している．つまり，これらの結果は，フレア値が顕著に下降した後に一過性眼圧上昇が生じてくることを示唆している．この現象を解析すると，まず術後の炎症細胞や赤血球が前房内を浮遊している状態から線維柱帯側へ沈み込む．この時点で前房フレア値は低下してくる．その後，線維柱帯に一時的に蓄積された炎症細胞や赤血球が房水の通過障害を生じさせ，一過性眼圧上昇が生じるのではないかと考える．したがってフレア値が下降してきた後，またはbloodreuxで生じた前房出血のニボーが消失してくる時点が一過性眼圧上昇の生じやすいタイミングであり，これらの現象から一過性眼圧上昇のタイミングをある程度予想できるのではないかと思われた．VC＋LOT＋SIN群のほうが一過性眼圧上昇の割合が少なかった原因としては，VC＋LOT＋SINのほうが術後の前房出血が少なかったことが考えられる．朴ら5）もVC＋PEA＋IOL後75.6％に前房出血が生じたが4日以上持続したもの＊＊＊

———————————————————————-Page1（105）8550910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：855859，2008cはじめにペニシリンによる駆梅療法が確立し，梅毒性ぶどう膜炎を診療現場で治療する機会は少なくなっている．しかし，近年梅毒は再び増加傾向にあるとされ1,2），ぶどう膜炎の原因として周知する必要がある．一般に梅毒性ぶどう膜炎は梅毒第二期または第三期にみられ3,4），臨床症状は多彩で特徴的な所見に乏しいとされている57）．しかし，後眼部病変としては脈絡網膜炎が一般的とされ，ごま塩眼底（pepper-and-saltfundus）は鎮静化した脈絡膜炎の所見としてよく知られている8）．今回，脈絡膜炎ではなく，視神経炎/網膜血管炎で発症した梅毒性ぶどう膜炎の1症例を経験した．ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の重複感染はなかったが，神経梅毒を合併し，通常の駆梅療法に抵抗したので以下に報告する．I症例患者：37歳，男性．主訴：左眼の視力低下および左眼窩深部痛．現病歴：2006年7月上旬より主訴を自覚し，同月21日に〔別刷請求先〕原ルミ子：〒675-8611加古川市米田町平津384-1加古川市民病院眼科Reprintrequests：RumikoHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KakogawaMunicipalHospital,384-1Hiratsu,Yoneda-cho,Kakogawa675-8611,JAPAN網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎の1例原ルミ子＊1三輪映美子＊1佐治直樹＊2安積淳＊3＊1加古川市民病院眼科＊2兵庫県立姫路循環器病センター神経内科＊3神戸大学大学院医学系研究科外科系眼科学分野ACaseofRetinitisinaPatientwithSyphilisRumikoHara1）,EmikoMiwa1）,NaokiSaji2）andAtsushiAzumi3）1）DepartmentofOphthalmology,KakogawaMunicipalHospital,2）DepartmentofNeurology,HyogoBrainandHeartInstitute,3）DepartmentofSurgeryRelatedDivisionofOphthalmology,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine：梅毒性ぶどう膜炎の一般的臨床所見は脈絡網膜炎とされている．症例報告：37歳，男性．左眼視力低下と眼窩深部痛を自覚し近医を受診，精査加療目的にて加古川市民病院眼科へ紹介された．左眼眼底に視神経乳頭の発赤腫脹と黄斑浮腫を認め，黄斑耳側の血管は強く白鞘化し，網膜静脈分枝閉塞症様の網膜出血があった．梅毒血清反応が高値である以外に異常はなく，梅毒性ぶどう膜炎と診断した．髄液検査結果から神経梅毒の合併も確認された．従来のペニシリン内服治療では眼底所見の改善が得られず，神経梅毒の治療に準じたペニシリン大量点滴治療（ステロイド内服併用）で病勢の収束が得られた．結論：網膜病変の強い梅毒性ぶどう膜炎では，神経梅毒に準じてより強力な治療法を選択する必要があると思われた．Background：Chorioretinitisisacommonpresentationofacquiredsyphiliticuveitis.CaseReport：A37-year-oldmalevisitedanophthalmologistwithacomplaintofblurredvisionofthelefteyewithdeeporbitalpainandwasreferredtoKakogawaMunicipalHospitalforfurtherexaminationandtreatment.Onexamination,hislefteyehaddiscswellingwithhyperemiaandmacularedema.Perivascularexudateswereseenassociatedwithbranchretinalveinocclusion-likeretinalhemorrhageatthetemporalretina.Syphiliticuveitiswasdiagnosedbasedonthelackofanyspecicndingotherthanpositiveresultsofserologyforsyphilis.Thediagnosiswasnarrowedtoneu-rosyphiliswhenresultsofserologictestingofspinaluidwerepositiveforsyphilis.Uveitiswasnotcontrolledbytheusualantiluetictherapybutdisappearedafterhigh-doseintravenouspenicillinandoralcorticosteroidmedica-tion.Conclusions：Incasesofsyphiliticuveitisinwhichtheretinaandopticdiscaremainlyaected,high-dosetherapysuchashasprovenusefulforneurosyphilisshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：855859,2008〕Keywords：梅毒，脈絡網膜炎，神経梅毒，ペニシリン大量点滴治療．syphilis,chorioretinitis,neurosyphilis,mas-sivedosetherapywithpenicillin.———————————————————————-Page2856あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（106）がみられたが，網膜細静脈の淡い過蛍光は網膜全周性にみられた（図3）．Goldmann動的量的視野（GP）検査では右眼に異常はなく，左眼では視神経病変および血管病変に一致した，Mariotte盲点から連続する水平性比較暗点が検出された（図4）．限界フリッカー値（CFF）は右眼39Hz，左眼25Hzであった．全身検査所見：胸部X線では異常所見がなく，ツベルクリン反応は陰性で，そのほか血液，生化学検査でも異常はなかった．梅毒血清反応で脂質抗原試験（rapidplasmareagin：RPR）法32倍，ガラス板法8倍，血清トレポネーマ抗原試験（treponemapallidumhemagglutinationassay：TPHA）法が10,240倍と高値を示していた．HIV検査は陰性であった．経過：梅毒性ぶどう膜炎と診断し皮膚科を受診させたが，梅毒を疑わせる皮疹などはないとされた．2006年8月2日より5週間の予定で合成ペニシリンであるアモキシシリン近医を受診したところ，視神経乳頭の発赤腫脹を指摘された．精査加療目的にて同月24日，加古川市民病院眼科へ紹介され受診した．既往歴：右眼不同視弱視（未治療）．初診時所見：視力は右眼0.06（0.1×sph＋9.0D），左眼0.2（0.3×sph＋0.75D），眼圧は右眼17mmHg，左眼15mmHgであった．前眼部所見では左眼の前房に中等度の炎症細胞と角膜後面沈着物がみられたが，前房蓄膿やフィブリン形成などはなく，中間透光体では軽度の炎症細胞浸潤を伴う硝子体混濁があった．左眼眼底には視神経乳頭の発赤腫脹と黄斑浮腫を認め，黄斑耳側の血管は強く白鞘化し，網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）様の網膜出血があった（図1）．右眼に異常はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）検査では右眼に異常はなかったが，左眼には造影初期から視神経乳頭からの強い蛍光漏出があり，徐々に増強した（図2）．造影後期にかけて，黄斑耳側の白鞘化した網膜静脈からは強い蛍光漏出図1初診時の左眼眼底所見視神経乳頭の発赤腫脹と耳側静脈の白鞘化・網膜静脈分枝閉塞症様の出血を認める．図2初診時の左眼フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）所見（造影初期）視神経乳頭からの強い蛍光漏出を認める．図3初診時の左眼FA所見（造影後期）白鞘化した網膜静脈からの強い蛍光漏出，網膜全体の網膜細静脈からの淡い過蛍光を認める．図4初診時の左眼Goldmann動的量的視野検査視神経および血管病変に一致した水平性比較暗点がみられた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008857（107）II考按厚生労働省の「性感染症サーベイランス研究班」の報告書1）によると，19982000年にかけてわが国では年間4,0005,000例の新規梅毒患者が発生したと推定されている2）．一般に免疫反応の確立にもかかわらず，感染が全身に拡大する第二期梅毒（感染後12週2年）の4.6％にぶどう膜炎を発症するとされている10）ので，眼科医は一定頻度で梅毒性ぶどう膜炎に遭遇すると思われる．本症例では高度な網膜血管の白鞘化とBRVO様の出血があり，はじめ結核性のぶどう膜炎が疑われた．しかし，ツベルクリン反応が陰性で，胸部X線でも結核を示唆する陰影はなかった．サルコイドーシスやBehcet病も鑑別にあげられたが，臨床経過や各種検査所見は厚生労働省の診断基準を満たさなかった．一方，血清学検査で梅毒反応は陽性であり，梅毒性ぶどう膜炎と診断し駆梅療法を開始した．しかし，通常の駆梅療法（アモキシシリン内服2週間）では臨床所見に変化がみられず，神経梅毒の治療（ペニシリン大量点滴治療（ステロイド内服併用））の開始後，病勢が急速に衰えた．髄液の血清学検査所見も改善し，最終的に神経梅毒を合併した梅毒性ぶどう膜炎と診断した．なお，神経梅毒とは梅毒トレポネーマ（Treponemapallidum：T.pallidum）が中枢神経に感染し，髄膜，血管，さらに脳脊髄の実質を障害する一連の病態の総称である．神経梅毒の診断基準は1．梅毒血清反応が陽性，2．髄液の炎症所見がある（細胞数および蛋白質の増加），3．髄液中の梅毒血清反応が陽性，4．神経症状があるもの，とされている11）．本症例はこの神経梅毒の診断基準をすべて満たしていた．梅毒感染後未治療の場合はその約5％に神経梅毒を発症するといわれている12）が，実際には神経症状がなくとも30％に髄液の異常があるとされて（750mg/日）の経口投与を開始した．同月16日（治療開始2週目）の梅毒血清反応はRPR法2倍，TPHA法640倍と治療効果を認めたが，視力は左眼0.15（0.3）で，眼底所見の改善傾向がなかった．一方，神経梅毒の合併も疑い，同月17日に兵庫県立姫路循環器病センター神経内科を受診させた．神経学的検査では神経伝達速度に異常はなかったが，上下肢の振動覚が低下していた．髄液検査ではリンパ球主体の細胞数の増加と蛋白質の増加があり（表1），髄液中のTPHA2,560倍，uorescenttreponemaantibodyabsorp-tion（FTA-ABS）が80倍と高値であったため神経梅毒と診断され，CentersforDiseaseControlandPrevention（以下，CDC）の神経梅毒の治療ガイドライン9）に準じた治療が開始された．同月18日よりペニシリン大量点滴（注射用ベンジルペニシリンカリウム；2,400万単位/日）をプレドニゾロン内服（30mg/日）と併用して開始した．治療開始後網膜静脈の白鞘化が消失し，同時に髄液検査所見（表2）と神経学的検査所見も改善した．しかし，視神経乳頭上に新生血管が生じ，FA検査では耳側網膜の無灌流領域が出現したため網膜光凝固術を施行した．その後，黄斑部および上方網膜に増殖変化が起こり一部牽引性網膜離も出現した（図5）．光干渉断層計（OCT）でも黄斑上の強い増殖変化と牽引による黄斑浮腫が確認された．FA検査では全体の炎症は消退していたが，強い増殖変化を生じていた．視力も左眼0.2（0.2）と改善がみられなかったため，11月30日に硝子体手術を施行した．現在までに視神経乳頭の発赤腫脹および静脈の拡張は消失した．GPでは初診時の比較暗点が消失し，CFFも左眼38Hzと改善した．左眼視力は（0.9）である．図5ペニシリン大量点滴治療後の左眼眼底所見黄斑上方網膜にかけての強い増殖変化と一部牽引性網膜離を認める．耳側網膜には網膜光凝固術が施行されている．表1ペニシリン大量点滴治療前の髄液検査所見（2006年8月17日）細胞数628/3↑リンパ球主体（基準値015個）糖41mg/dl（基準値5075mg/dl）蛋白質83.1mg/dl↑（基準値1041mg/dl）TPHA2,560倍↑（基準値10未満）FTA-ABS80倍↑（基準値1未満）リンパ球主体の細胞数の増加と蛋白質の増加を認める．TPHA：treponemapallidumhemagglutinationassay，FTA-ABS：uorescenttreponemaantibodyabsorption．表2ペニシリン大量点滴治療後の髄液検査所見（2006年9月21日）細胞数84/3（基準値015個）糖53mg/dl（基準値5075mg/dl）蛋白質44.6mg/dl（基準値1041mg/dl）TPHA80倍（基準値1.0未満）FTA-ABS5倍（基準値4.0以下）細胞数の軽度増加はあるが，治療前に比べ著明に減少している．また，蛋白質はほぼ正常域である．———————————————————————-Page4858あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（108）浮腫をきたした場合にはステロイドが必要ではないかという報告2022）もある．実際にはステロイド併用なしで治癒した報告2325）も多い．今後，ステロイドの併用に関しても検討の余地がある．以上，神経梅毒を合併した梅毒性ぶどう膜炎の1例を報告した．一般の駆梅療法が奏効しない視神経炎/網膜血管炎が強い梅毒性ぶどう膜炎においては，神経梅毒の合併を常に念頭におき，治療にあたるべきである．文献1）熊本悦明，塚本泰司，利部輝男ほか：日本における性感染症（STD）流行の実態調査─2000年度のSTD・センチネル・サーベイランス報告─．性感染症学雑誌13：147-167,20022）橋戸円，岡部信彦：わが国における性感染症の現状．化学療法の領域21：1083-1089,20053）KanskiJJ：Uveitis.p34-39,Butterworths,London,19874）松尾俊彦：梅毒性ぶどう膜炎．臨眼57：191-195,20035）後藤浩：全身疾患と眼性感染症と眼．眼科45：335-342,20036）横井秀俊：硝子体・網膜病変の診かた（2）梅毒．眼科46：1527-1532,20047）鈴木重成：梅毒性ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス47，感染性ぶどう膜炎の病因診断と治療（臼井正彦編），p14-18，文光堂，19998）Duke-ElderS,PerkinsES：Diseaseoftheuvealtract．SystemofOphthalmology,Ⅸ,p297-321,HenryKimpton,London,19669）CentersforDiseaseControlandPrevention：1998Guide-linesfortreatmentofsexuallytransmitteddiseases.MMWRMorbMortalWklyRep47（RR-1）：1-118,199810）MooreJE：Syphiliticiritis.Astudyof249patients.AmJOphthalmol14：110-126,193111）松室健士，納光弘：炎症性疾患スピロヘータ感染症梅毒トレポネーマ．別冊領域別症候群シリーズ神経症候群Ⅰ．日本臨牀26：615-619,199912）VermaA,SolbrigMV：Syphilis,Bradley,NeurologyinClinicalPractice.p1496-1498,Butterworth,Philadelphia,200413）高津成美：真菌，スピロヘータ，原虫および寄生虫感染神経梅毒．ClinNeurosci23：801-803,200514）松村雅義，中西徳昌：HIV感染と合併した梅毒性ぶどう膜炎の2例．臨眼49：979-983,199515）TamesisRR,FosterCS：Ocularsyphilis.Ophthalmology97：1281-1287,199016）ChessonHW,HeelngerJD,VoigtRFetal：EstimatesofprimaryandsecondarysyphilisrateinpersonswithHIVintheUnitedStates,2002.SexTransmDis32：265-269,200517）占部冶邦：最近の性病の傾向と治療の進歩梅毒．臨床と研究70：408-412,199318）後藤晋：疾患別くすりの使い方梅毒性ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス11，眼科治療薬ガイド（本田孔士編），p138-139，文光堂，1994いる13）．梅毒性ぶどう膜炎はT.pallidumが血流を介して眼内組織に到達し，炎症が惹起された病態である．一般に臨床症状は虹彩毛様体炎や脈絡網膜炎など多彩で，特徴的な所見はないとされる57）．しかし，梅毒が散見された時代の古典的成書によれば，梅毒性ぶどう膜炎の一般型は脈絡網膜炎であり，脈絡膜毛細血管板からの炎症細胞浸潤がBruch膜/網膜色素上皮を侵して進展する8）とされている．一方，本症例は視神経乳頭病変や高度に白鞘化した網膜静脈炎があり，FA検査では乳頭上新生血管や静脈壁の染色がみられた．視野ではMariotte盲点と連なる水平性半盲があり，最終的に血管新生を伴う増殖性変化から硝子体手術を要した．これらは，本症例の病巣の主座が視神経や網膜血管にあったことを示唆しており，上述した梅毒性ぶどう膜炎の一般的臨床所見と異なる．こうした臨床像は近年のHIV感染を伴う梅毒性ぶどう膜炎に類似例をみつけることができる14）．HIV感染が早くから社会問題化した米国では，梅毒とHIVとの重複感染に警鐘がならされてきた15）．HIV感染者では梅毒性ぶどう膜炎の頻度が非感染より有意に高いこと，神経梅毒を早期から発症しやすいこと16）がよく知られている．本症例でHIV感染は証明されなかったが，感染の比較的早い時期に神経梅毒を発症しており，こうした場合梅毒性ぶどう膜炎は視神経や網膜を主座とする病巣を形成しやすいのではないか，と思われた．一般に駆毒治療に関しては，感染後2年以内の早期梅毒では十分なペニシリンを少なくとも10日間投与すればT.pal-lidumが死滅し，梅毒は完治すると証明されている17）．梅毒性ぶどう膜炎についても梅毒第二期以降に出現するため，治療は一般の駆梅療法第二期に準じて行うとされている18）．しかし，神経梅毒ではより強力な治療が必要とされる．CDCの神経梅毒の治療ガイドライン9）によれば，水性ペニシリン静脈注射（以下，静注）（ペニシリンG1,800万2,400万単位/日）を1014日間施行することが推奨されている．これはPolnikornら19）が水性ペニシリン静注（ペニシリンG2,400万単位/日），および水性ペニシリン静注（ペニシリンG200万単位/日）とプロベネシド内服（2g/日）を施行した症例で，T.pallidumに殺菌的に作用する髄液ペニシリン濃度が検出されたとの報告などに則っている．本症例では通常の駆梅療法で十分な治療効果を得られず，神経梅毒の治療開始後に病勢の収束をみた．網膜や視神経は中枢神経系と連続性のある組織である．本症例のように脈絡網膜炎ではない，視神経炎/網膜血管炎とすべき梅毒性ぶどう膜炎には，神経梅毒に準じて初期からペニシリン大量点滴治療が選択されるべきである，と思われた．今後，症例を重ねて検証する必要がある．なお，副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）の併用に関しては統一した見解はなく，特に視神経症や胞様黄斑———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008859（109）どう膜炎（田野保雄編），p122-123，メジカルビュー社，199923）新井根一，滝昌弘，稲葉浩子：視神経網膜炎で発見された2期梅毒の1例．臨眼61：197-201,200724）中山亜紀，高橋康子，大島隆志ほか：梅毒性網脈絡膜炎の4例．眼紀43：991-997,199225）菅英毅，岩城陽一：梅毒性ぶどう膜炎の1例．臨眼49：1453-1455,199519）PolnikornN,WitoonpanichR,VorachitMetal：Penicillinconcentrationsincerebrospinaluidafterdierenttreat-mentregimensforsyphilis.BrJVenterDis56：363-367,198020）玉置泰裕：梅毒性視神経網脈絡膜炎の2例．臨眼45：113-117,199121）吉川啓司，馬場裕行，井上洋一ほか：梅毒性ぶどう膜炎の1例．眼紀40：2167-2174,198922）安藤一彦：梅毒．新図説臨床眼科講座第7巻，感染症とぶ＊＊＊

———————————————————————-Page1（101）8510910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：851854，2008cはじめに原田病の視力予後はおおむね良好といわれているが，炎症の遷延化に伴い網膜変性を生じた場合や再燃をくり返す場合には視力低下をきたすこともあり，速やかな消炎が治療の目標となる．そのためには，発症早期に十分な副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）の全身投与が必要であるとされている1）．ステロイド投与の方法としては，従来，内服あるいはステロイド大量点滴療法が行われていた．最近，発症早期に十分なステロイド投与が可能であることと，ステロイドの全身的な副作用は総投与量よりも投与期間に影響を受けやすいとされていることより，ステロイドパルス療法が用いられるよう〔別刷請求先〕島千春：〒530-0005大阪市北区中之島5-3-20住友病院眼科Reprintrequests：ChiharuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SumitomoHospital,5-3-20Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討島千春春田亘史西信良嗣大黒伸行田野保雄大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）講座SignicanceofCorticosteroidPulse-DoseTherapyinPatientswithVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseChiharuShima,HiroshiHaruta,YoshitsuguSaishin,NobuyukiOhguroandYasuoTanoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：原田病では，発症早期の十分な副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）投与がその消炎に必要とされている．ステロイドパルス療法を行った原田病患者について，発症から治療開始までの期間と臨床経過の相違について検討した．方法：ステロイドパルス療法を施行した初発の原田病患者で，6カ月以上経過観察できた21例42眼を対象とした．視力予後，再発・遷延の頻度，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間，ステロイド内服の期間と総投与量，晩期続発症の発生頻度について検討した．結果：39眼（92.9％）で最終視力が1.0以上であった．再発・遷延例は5例で，非遷延例に比べ有意に発症から治療開始までの期間が長かった．発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間に有意な相関関係を認めた（r＝0.655，Pearsontest）．Dalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑は再発・遷延例で有意に多くみられた．結論：発症から治療開始までの期間が短いほど，速やかな消炎が可能であったことから，早期治療が重要であると考えられる．Purpose：WeretrospectivelyanalyzedtherelationshipbetweentheperiodofinitiationoftreatmentafteronsetandtheclinicalcourseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.Methods：Forty-twoeyesof21patientstreatedwithpulse-dosecorticosteroidtherapywerefollowedfor6monthsorlongerafterinitiationoftherapy.Finalvisualacuity,recurrenceorprolongationofinammation,periodoftimefromonsetofVKHtoinitiationoftreatmentandfromtreatmentinitiationtoremission,thetotaldaysofsystemicallyadministeredcorticosteroid,andocularcomplicationswererecorded.Results：Thirty-nineeyesattainedanalvisualacuityof20/20.Recurrenceorprolongedinammationoccurredin5cases.Inthese5cases,theperiodbetweenonsetandinitiationoftreat-mentwaslongerthanforcaseswithoutprolongation.TherewasastatisticallysignicantcorrelationbetweentheperiodoftimefrominitiationonsetofVKHtooftreatmentandtheperiodoftimefrominitiationoftreatmenttoremission（r＝0.655,Pearsontest）.Conclusions：EarlyuseofsystemiccorticosteroidtherapyincasesofVKHdis-easemayshortenthedurationofinammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：851854,2008〕Keywords：原田病，ステロイドパルス療法，再発，合併症．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,steroidpulsethera-py,recurrence,complication.———————————————————————-Page2852あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（102）4.統計Mann-Whitneyranksumtestを用い，p＜0.05を統計学的に有意であるとした．II結果今回の症例を2001年，国際原田病診断基準2）に基づいて分類すると，完全型8眼，不全型（疑い例を含む）34眼であった．また，主病変の存在部位で大別すると，後極部離型が38眼，乳頭周囲浮腫型が3眼，前眼部病変型が1眼と90.5％の症例が後極部離型であった．まず視力の推移であるが，平均視力は初診時0.66であったが，1カ月後，3カ月後，6カ月後の平均視力はそれぞれ1.0，1.2，1.2といずれも1.0を超えていた．最終視力が1.0以上であったものは42眼中39眼（92.9％）であった．再発例，遷延例の頻度を表1に示した．21例中，再発例は1例，一度消炎が得られたにもかかわらず再燃し，その結果1年以上消炎できなかった再発かつ遷延例が4例であった．また，前駆期にみられた症状の発生頻度を再発・遷延例とそれ以外で比較検討したものを表2に示した．前駆期の症状は再発・遷延例と非再発・遷延例の間で有意差がなかった．しかしながら，発症から治療開始までの期間は遷延例で60±48日であったのに対し，非遷延例では11±8日と有意に非遷延例のほうが短かった（p＝0.014，Mann-Whitneyranksumtest）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，治療開始までが10日以内の群では再発・遷延例が2例，非再発・遷延例が8例，11日以上の群では再発・遷延例が3例，非再発・遷延例が8例であり，有意差がなかった．再発例，遷延例を除いた症例，すなわち一連の治療で治癒に至った経過良好群において寛解に至るまでの期間は9138日であり，平均43日であった．それら経過良好群においても，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解まになってきた．今回筆者らは，原田病に対するステロイドパルス療法の長期的効果について検討したので報告する．I対象および方法1.対象19932005年に大阪大学医学部附属病院を未治療で受診し，6カ月以上の経過観察が可能であった初発の原田病21例42眼を対象とした．男性10例，女性11例であった．年齢は2358歳（平均年齢39歳）であった．観察期間は694カ月（平均34カ月）であった．2.治療プラン初診時当日あるいは翌日から3日間連続してメチルプレドニゾロン500mgあるいは1gを3日間連続投与した（ステロイドパルス療法）．ステロイドパルスの1回のステロイド投与量は500mgの症例が4例，1gの症例が17例であった．ステロイド投与量は患者の体重により決定した．すなわち，体重が50kg以上では1gを投与し，50kg未満では500mgを選択した．ステロイドパルス終了の翌日よりプレドニゾロン換算40mgから内服を開始し，内服開始約1週間後に蛍光眼底造影検査で漏出点の消失を確認した後に減量を開始し，炎症の程度を見きわめながら24週間で510mgの減量を行った．3.検討事項視力の推移，再発・遷延例の頻度，発症から治療開始までの期間，再発・遷延例を除いた症例における発症から治療開始までの期間と寛解までの期間，ステロイド内服期間と総投与量，晩期続発症の種類と頻度についてレトロスペクティブに検討した．今回用いた視力は，小数視力の数値をlogMAR視力に換算した後に平均値を求め，再び小数視力に戻したものである．なお，再発例とは経過中に一度消炎が得られたにもかかわらず，再度炎症が出現した症例とし，遷延例とは消炎のために1年以上のステロイドの投与が必要であった症例とした．寛解とは，検眼鏡的に前房内細胞，硝子体内細胞，漿液性網膜離が消失した時点とした．表1再発例，遷延例の頻度例（％）再発例1（4.8）遷延例0再発かつ遷延例4（19.0）非再発・遷延例16（76.2）表2前駆症状の内訳例再発・遷延例非再発・遷延例p値耳鳴251.000頭痛281.000治療開始から寛解まで（日）16014012010080604020005101520発症から治療開始まで（日）253035図1発症からステロイドパルス治療開始までの日数と治療開始から寛解までの日数———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008853（103）併発白内障，続発緑内障を誘発しやすく視力予後不良の原因となる．三村ら1）は，遷延例への移行防止のためには発病後10日以内のコルチコステロイド療法の開始，および発病後1カ月以内のコルチコステロイドの総投与量がプレドニゾロン換算で600mg以上であることが統計学的に有意であると報告している．今回行ったステロイドパルス療法は，最初の3日間で1,500mgあるいは3,000mgのステロイド投与が可能であり，前述の600mgという条件を十分満たすものである．筆者らは以前，ステロイドパルス療法が原田病における漿液性網膜離を早期に消失させる効果があることを報告した4）．今回の検討では長期経過をみたが，過去に報告されている大量点滴療法と比較して，再発・遷延例の発生頻度，最終視力予後に差はみられなかった5）．なお，大量点滴療法はステロイドパルス療法に比べて肝機能障害や耐糖能障害など全身副作用がやや多い傾向にあるとの報告がある6）．今回のステロイドパルス療法の経過中には，全身副作用を呈した症例はなかった．このことより，長期予後は変わらないが，副作用の面からはステロイドパルス療法は大量点滴療法より優れていると思われる．今回検討した症例（21例42眼）はほぼ同じプロトコールで加療されている．また，ステロイドパルス1g投与例と500mg投与例，および完全型と不全型でステロイド投与期間，総投与量に差がなかったので，この二つの因子については今回の検討に大きな影響を及ぼさないと考えた．それを踏まえて，再発・遷延例では発症からステロイド投与までの期間が有意に長かったこと，また，再発・遷延例を除いた経過での期間との間には，図1に示すとおり相関関係を認めた（p＜0.01）．一方，ステロイド内服期間，内服量と，1.完全型と不完全型，2.ステロイドパルス療法1回のステロイド投与量500mgと1gの2項目について比較した結果を表3，4に示した．この比較ではいずれも有意差を認めなかった．晩期続発症についての検討では，夕焼け状眼底が9例18眼（42.9％）に，Dalen-Fuchs斑が4例7眼（16.7％）に，皮膚白斑は2例（9.5％），脱毛および白髪は3例（14.3％）にみられた．経過中に白内障の進行を認めたものは2例4眼（9.5％），眼圧上昇を認めたものは4例8眼（19.0％）であった．脈絡膜新生血管，視神経萎縮を呈した症例はなかった．これらの発生頻度を再発，遷延例とそれ以外に分けて比較して検討したところ，Dalen-Fuchs斑，皮膚白斑，脱毛および白髪は再発，遷延例において有意に多かった（表5）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，この検討においては有意差がみられた項目はなかった（表6）．III考按原田病は基本的には増悪と寛解という時間経過をとる，自己制限的な疾患であると考えられている3）．多くの場合，前駆期，眼病期，回復期という三つの病期がみられる．前駆期症状として，耳鳴，頭痛などの髄膜刺激症状が出現した後に，あるいはこれらの症状がおさまった後に，両眼性に眼症状が出現する．その後，治療を開始すると回復基調となることが一般的である．しかしながら，ときにこれに反して，6カ月を超えて内眼炎症が持続する症例を経験することがあり，「遷延型」とよばれている．炎症の遷延は虹彩後癒着や表3ステロイド内服期間・量と病型型型ステロイド内服期間日±148204±800.513ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）3,070±852,760±1,0500.696表4ステロイド内服期間・量とステロイドパルス1回投与量ステロイドパルス回投与ステロイド内服期間日±112214±800.744ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）2,355±6802,940±1,0550.323表5晩期続発症の内訳再発・遷延例例眼再発・遷延例例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例表6晩期続発症と治療開始までの日数治療開始までの日数日内例眼日例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例———————————————————————-Page4854あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（104）的背景をそろえた集団内での検討が必要であるが，今回の検討から少なくともステロイドパルス療法を施行する場合においても，早期治療が重要であることが確認された．今後，個々の症例の重症度，年齢，病型などに応じ適切なステロイド投与方法，および投与量を検討していく必要がある．文献1）三村康男，浅井香，湯浅武之助ほか：原田病の診断と治療．眼紀35：1900-1909,19842）ReadRW,HollandGW,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：ReportofanInternationalCommitteeonNomenclature.AmJOphthal-mol131：647-652,20013）安積淳：Vogt─小柳─原田病（症候群）の診断と治療．1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,20054）YamanakaE,OhguroN,YamamotoSetal：EvaluationofpulsecorticosteroidtherapyforVogt-Koyanagi-Haradadiseaseassessedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol134：454-456,20025）北明大洲，寺山亜希子，南場研一ほか：Vogt─小柳─原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,20046）岩永洋一，望月學：Vogt─小柳─原田病の薬物療法．眼科47：943-948,20057）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討─特に夕焼け状眼底との関連．臨眼41：933-937,19878）KeinoH,GotoH,MoriHetal：AssociationbetweenseverityofinammationinCNSanddevelopmentofsun-setglowfundusinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol141：1140-1142,20069）ReadRW,YuF,AccorintiMetal：Evaluationoftheeectonoutcomesoftherouteofadministrationofcorti-costeroidsinacuteVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol142：119-124,200610）山本倬司，佐々木隆敏：原田病におけるステロイド剤の全身投与を行わなかった症例の長期予後．眼臨84：1503-1506,1990良好群でも，発症からステロイド投与までの期間と検眼鏡的な寛解までの期間が有意に相関していたという結果は，やはり早期治療による速やかな消炎が本疾患の治療戦略として重要であることを示している．晩期続発症については，過去の報告4）では夕焼け状眼底は大量投与群で54.5％，ステロイドパルス療法群では16.7％とステロイドパルス群のほうが有意に少ないとされているが，今回の検討では42.9％と過去の報告に比べて多くみられた．このことの理由は不明であるが，今回の結果からはステロイドパルス療法が夕焼け状眼底の予防に有効という結論は導き出せなかった．夕焼け状眼底では色覚やコントラスト感度の異常がみられたとの報告もあり7），発生を少なくするべく原因の解明が課題である．また，晩期続発症のうち，脱色素，すなわちメラニン組織に対する自己免疫反応が強く生じた結果起こると考えられるDalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑が再発・遷延例で多くみられたことは，発症早期の免疫反応の抑制が十分でないとメラノサイトが破壊されるとともに不可逆的な変化をもたらすことを示していると考えられた．最近，Keinoら8）により髄液検査での細胞数の増加と夕焼け状眼底発現との間に相関関係があるとの報告が出されており，髄液検査が晩期続発症進展の予想に有用である可能性がある．今回の症例では，髄液検査を全例で施行していないため，この点については確認できなかったが，今後の検討課題としたい．最近の多施設共同研究では，ステロイド内服治療と点滴治療で視力予後や晩期続発症に差がないということが報告されている9）．欧米では一般的に原田病に対するステロイド点滴投与はあまりなされていない．また，軽症例ではステロイドの眼局所投与とステロイドの少量内服で十分消炎が可能であるといわれており，実際ステロイドの全身投与を施行せずに長期間経過を観察しても視力予後が悪くないことを山本ら10）は報告している．ステロイドの投与経路については今後遺伝＊＊＊

———————————————————————-Page1（97）8470910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：847850，2008cはじめに家庭用永久磁石磁気治療器は，薬事法（昭和36年）の規定に基づき，厚生労働省で認可されている一般家庭での磁気治療に使用する機器である．装着部位のこり44および血行の改善を使用目的，効能または効果とする．磁気は神経細胞に働き，抗うつ効果や抗ストレス効果を与え，靱帯や筋肉その他の細胞に働き，血行の促進，疲労回復に有効とされるが，血流動態に関する詳細な報告はみられていない．今回は，磁気治療器による眼循環効果を解明するため，家兎網膜中心動脈（CRA）の血流速度を超音波パルスドプラ法で測定した．I実験対象および方法対象は雌SPFDutch種家兎12匹〔体重2.16±0.80kg（平〔別刷請求先〕山田利津子：〒216-8511川崎市宮前区菅生2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学講座Reprintrequests：RitsukoYamada,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa-ken216-8511,JAPAN磁気治療器の家兎眼窩内網膜中心動脈の血流動態への効果山田利津子＊1上野聰樹＊1山田誠一＊2辻本文雄＊3＊1聖マリアンナ医科大学眼科学講座＊2東京医科歯科大学国際環境寄生虫病学講座＊3聖マリアンナ医科大学臨床検査医学講座EfectsofMagneticTherapyonBloodFlowKineticsinOrbitalCentralRetinalArteryRitsukoYamada1）,SatokiUeno1）,Sei-ichiYamada2）andFumioTsujimoto3）1）DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine,2）SectionofEnvironmentalParasitology,GraduateSchool,TokyoMedicalandDentalUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofLaboratoryMedicine,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine目的：磁気治療器装着後の眼循環動態を解明するため，家兎網膜中心動脈（CRA）の血流速度を超音波パルスドプラ法で評価した．方法：雌Dutch種家兎12匹（体重2.16±0.80kg）の頸部にペット用磁気ネックレスを装着し，装着後15分，1，2，3，4時間後，超音波パルスドプラ法を用いて，眼窩内CRAの血流速度を測定した．結果：磁気ネックレス装着後，正常家兎心拍数は1，2時間後に有意に上昇した．磁気ネックレス装着後，CRAの平均流速（Vmean）は2，3，4時間後に有意な上昇を示し，resistanceindex（RI）は1時間後に有意な低下を示した．心拍数変動率は14時間後まで有意に高値を示し，Vmeanの変動率は，2，4時間後に有意な上昇を示し，RI変動率は1時間後に有意な低下を示した．結論：磁気治療器の装着により，末梢循環抵抗の低下と血流速度の上昇にみられる血流量の増加が観察される可能性が示唆された．Afterplacingamagneticnecklaceonrabbits,bloodowvelocitiesincentralretinalarteriesweremeasuredbythepulsedDopplermethodandevaluatedtoelucidatethehomodynamics.Themagneticnecklaceforpetswasplacedaroundthenecksof12femaleDutchrabbits（bodyweight：2.16±0.80kg）.BloodowvelocitiesintheorbitalcentralretinalarteriesweremeasuredbythepulsedDopplermethodat15minutes,1,2,3and4hoursafternecklaceplacement.Theheartrateintherabbitswassignicantlyincreasedat1and2hoursafterplace-mentofthenecklace.Themeanbloodowvelocitiesweresignicantlyincreasedat2,3and4hours,andresis-tanceindices（RI）weresignicantlydecreasedat1hour.Heartrateregulationwassignicantlyincreasedfrom1to4hoursafterplacement,asweremeanbloodvelocitiesregulationat2and4hours；andRIregulationweresig-nicantlydecreasedat1hour.Itissuggestedthatbloodowvolumeofthecentralretinalarteriesmaybeincreased,atleastwhilethemagneticnecklaceisinplace.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：847850,2008〕Keywords：永久磁石，磁気治療，パルスドプラ法，網膜中心動脈，流速変動率．permanentmagnet,magnettherapy,pulsedDopplermethods,centralretinalartery,bloodowvelocityregulation.———————————————————————-Page2848あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（98）13：00において有意な変動を示さなかった（図1）．b.心拍数心拍数は前値247.1±1.9（以下，平均値±標準誤差）回/分で，1時間後270.8±5.4回/分，2時間後265.1±2.3回/分と有意な（各々p＜0.05，p＜0.005）上昇を示した．c.血流速度CRAの平均流速は2，3，4時間後，有意な（各々p＜0.0001，p＜0.05，p＜0.0001）上昇を示した．CRAのRIは1時間後，有意な（p＜0.01）下降を示した（図2）．2.変動率日内変動を考慮して算出した基準値からの変動率を算出したところ，以下の結果が得られた．a.心拍数心拍数の変動率は1，2，3と4時間後に有意な（各々p＜0.0001，p＜0.005，p＜0.01，p＜0.01）上昇を示した（図3）．均値±標準偏差：以下同様）〕であり，日内変動測定の対象は20匹（体重2.20±0.50kg）を用いた．動物愛護の立場から適切な実験計画を立て，全実験期間を通じて飼養および保管に配慮した．日内変動の測定は測定を行う予定の10：00，11：00，12：00，13：00に実施した．治療開始前値は7日前の対象の測定値を用いた．磁気治療器はネオジウムを磁性体とするペット用磁気ネックレス〔表面磁束密度：2,000ガウス（G）（200ミリテスラ（mT）〕で，家兎頸部に装着し，頭部を露出した状態で，木製固定器に固定した．装着後15分，1，2，3，4時間に，超音波パルスドプラ法を用いて，眼窩内CRAの血流速度を測定した．血流速度は超音波診断装置SSA-260（東芝：東京），探触子中心周波数7.5MHzを用いて測定した1,2）．CRAの血流は視神経乳頭の約3mm後方のカラードプラ信号をとらえ3），fastFouriertransformed（FFT）波形の分析を行った．心拍数，平均流速（Vmean），resistanceindex（RI）について検討した．両眼の測定を行い，平均値を測定値とした．血流速度の日内変動を考慮し，測定時刻ごとに基準値を算出した．基準値は，各時刻における20匹の平均値とした．治療開始後の各時刻における測定値（x）の，各時刻の基準値（x0）からの変動率（dx）を下記のように算出し，治療開始前値と比較した4）．dx＝100（xx0）/x0平均値の差の検定はKruskal-Wallis検定ならびにMann-WhitneyのU検定で行った．II結果1.測定値a.日内変動CRAのVmeanならびにRIは10：00，11：00，12：00，97510：0011：00時間12：0013：0010：0011：00時間12：0013：00Vmean（cm/sec）0.60.550.5RI図1網膜中心動脈の流速の日内変動Bar：SE．975前15min1hr2hr3hr4hr時間前15min1hr2hr3hr4hr時間＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊Vmean（cm/sec）0.60.4RI図2磁気治療器装着後の網膜中心動脈の流速の変動Bar：SE，＊＊＊＊p＜0.0001，＊＊p＜0.01，＊p＜0.05．－5051015前15min1hr2hr3hr4hr時間＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊dHR（％）図3磁気治療器装着後の心拍数変動率の変動Bar：SE，＊＊＊＊p＜0.0001，＊＊＊p＜0.0005，＊＊p＜0.01．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008849（99）い．今回，磁気ネックレスを装着させた家兎を用いて検討した結果，網膜中心動脈の血流速度は上昇し，末梢循環抵抗指数は下降した．このことから，網膜中心動脈の血流量は増加している可能性が示唆された．変動率の算出から平均流速の上昇は，2時間で23.7％，4時間で28.0％であった．磁気治療器の作用機序は十分な解明はなされておらず，統一見解は得られていないものの，コリンエステラーゼ産生の抑制による自律神経系の活性化，ヘモグロビンの酸素放出の促進9,10）などが報告されている．本研究では心拍数は1時間後から有意な増加（変動率で約10％の増加）がみられ，交感神経系の亢進していることが示される．網膜中心動脈レベルの動脈では1時間目にはRIの低下にみられる血流量の増加が，その後2，3，4時間目には平均流速の増加による血流量の増加がみられる可能性が示唆された．マグネタイド微粒子による癌治療の開発とともに帯磁性治療器の各種医療分野への応用が期待される昨今となっている．永久磁石は治療器としての歴史が長いにもかかわらず，この効能を疑う報告11）がなされたりもし，治療器が店頭販売されることもなく，民間のものとして埋もれている感がある．しかし，今回の測定では，眼血流に関しては眼血流量の増加が期待される結果であった．磁気治療器の作用機序を解明するための一つの手がかりになったことが示唆される．文献1）YamadaR,YamadaS：Dopplerassessmentofocularcir-culationintheeyesofrabbits.JMedUltrasonics25：29-37,19982）YamadaR,KudoM,UenoSetal：Analysisofhemody-namicsinocularBehcet’sdiseasebytheDopplermethods.JMedUltrasonics24：953-957,19973）RuskelGL：Bloodvesselsoftheorbitandglobe.In：PrinceJH（ed）：TheRabbitinEyeResearch,p514-553,CharlesCThomas,Springeld,19644）山田利津子，上野聰樹，山田誠一：カリジノゲナーゼ内服後の家兎眼窩内網膜中心動脈と短後毛様動脈の血流速度の2時間後で10.8％の上昇であった．b.平均流速平均流速の変動率は2，4時間後，有意な（各々p＜0.01，p＜0.0005）上昇を示した（図4）．4時間後で28.0％の上昇であった．c.RIRIの変動率は1時間後，有意な（p＜0.05）下降を示した（図5）．1時間後で14.7％の下降であった．III考按磁気治療に使用される磁場には永久磁石によるものと，交流磁場治療器があり，永久磁石では表面磁束密度は2,000ガウス（200ミリテスラ）までと規定されている．永久磁石にはフェライト，コバルト，ネオマックス，ネオジウムなどがあり，また，希土類磁性材料であるサマリウム（Sm），ネオジウム（Nd）を表面処理することにより，多種の金属製磁石が作製されている．今回はネオジウム磁石を用いたが，磁石の種類による効能の違いについての報告はみられていない．磁気の医療への応用としては，癌の新しい治療法として，マグネタイト微粒子を発熱体とする温熱療法が研究されている．マグネタイト微粒子をカチオン製のリン脂質で被覆したマグネタイトカテオニックリボソーム（MCL）を作製し，癌細胞に対する特異的な抗体をマグネットリボソームに結合させた素材（AML）が開発された．これらの素材は交番磁界を照射すると腫瘍組織のみを選択的に加温できるため，非常に高い治療効果が得られる．このような磁性微粒子を用いた癌温熱療法が成果をあげ，治療の新たな展開として注目されてきた5,6）．生体には磁性が観測され，生体磁石はマグネタイトを脂肪酸が覆う構造である．ヒトの脳にも鼻孔後側上方，脳下垂体前方，松果体や脳表面の細胞に生体磁石が存在する．このことから，磁場をうつ病,てんかん，Alzheimer病などの治療に用いる試みがなされ，有効とされている7,8）．このような動きのなかで，磁場の眼球に対する影響は十分知られていな－100102030前15min1hr2hr3hr4hr時間＊＊＊＊＊dCRAVmean（％）図4磁気治療器装着後のVmean変動率の変動Bar：SE，＊＊＊p＜0.0005，＊＊p＜0.01．－25－5－155前15min1hr2hr3hr4hr時間＊dCRARI（％）図5磁気治療器装着後のRI変動率の変動Bar：SE，＊p＜0.05．———————————————————————-Page4850あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（100）trolledtrialandeconomicanalysis.HealthTechnolAssess11：1-54,20078）AndersonIM,DelvaiNA,AshimBetal：Adjunctivefastrepetitivetranscranialmagneticstimulationindepression.BrJPsychiatry190：533-534,20079）KawakuboT,YamauchiK,KobayashiTetal：Eectofmagneticeldonmetabolicactionintheperipheraltissue.JpnJApplPhys38：L1201-L1203,199910）KawakuboT,OkadaO,MinamiT：MoleculardynamicsstimulationsofevolvedcollectivemotionsofatomsinthemyosinmotordomainuponperturbationoftheATPasepocket.BiophysChem115：77-85,200511）RameyDW：Magneticandelectromagnetictherapy.ScienticReviewofAlternativeMedicine2：13-19,1998変動．臨眼61：561-564,20075）LeB,ShinkaiM,KitadeTetal：Preparationoftumorspecicmagnetoliposomersandtheirapplicationforhyperthermia.JournalofChemicalEngineeringofJapan34：66-72,20016）MatsuoH,IwaiT,MitsudoKetal：Interstitialhyper-thermiausingmagnetitecationicliposomesinhibittotumorgrowthofVX-7transplantedtumorinrabbittongue.JapaneseJournalofHyperthermicOncology17：141-149,20017）McLoughlinDM,MoggA,ErantiSetal：Theclinicaleectivenessandcostofrepetitivetranscranialmagneticstimulationversuselectroconvulsivetherapyinseveredepression：amulticentrepragmaticrandomizedcon-＊＊＊