あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（11）：1639.1643，2013c両眼先天性鼻側視神経低形成の2例山下真理子＊1湯川英一＊1,2西智＊1大萩豊＊3,4緒方奈保子＊1＊1奈良県立医科大学眼科学教室＊2ゆかわ眼科クリニック＊3西の京病院眼科＊4おおはぎ眼科クリニックTwoPatientswithCongenitalBilateralNasalOpticNerveHypoplasiaMarikoYamashita1），EiichiYukawa1,2），TomoNishi1），YutakaOhagi3,4）andNahokoOgata1）1）DepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity,2）YukawaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,NishinokyoHospital,4）OhagiEyeClinic両眼先天性鼻側視神経低形成の2例を経験した．これまでにわが国において松本らが視神経小乳頭の先天性鼻側視神経低形成を報告しているが，今回の症例は2例4眼中3眼で視神経乳頭サイズは正常であり，動的視野検査では両眼とも光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で得られた鼻側網膜神経線維層の菲薄化に一致して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられた．2症例とも数年にわたり視野に変化はなく，OCTが本症の補助診断に有用であった．視神経低形成は元来，視神経線維数が減少しているため，将来緑内障を合併しやすいことも考えられる．わが国では正常眼圧緑内障の有病率が高いことも考え合わせると今後も定期的な観察が必要と思われた．Weencountered2patientswithbilateralnasalopticnervehypoplasia.Matsumotoetal.reportedcongenitalnasalopticnervehypoplasiawithsmallopticdiscinJapan,butdiscsizewasnormalin3ofthe4eyesofourpatients.Moreover,dynamicperimetrydisclosedawedge-shapeddefectofthetemporalvisualfieldtowardtheMariotteblindspot,bilaterally,thatcorrespondedtonasalretinalnervefiberlayerthinningobservedonopticalcoherencetomography（OCT）.Thevisualfieldsofthepatientshadnotchangedforseveralyears,andOCTwasusefulintheauxiliarydiagnosisofthisdisease.Sincethenumberofopticnervefibersisoriginallydecreasedinopticnervehypoplasia,thecomplicationofglaucomaislikelytooccurinthefuture.Periodicexaminationmaybenecessaryinthesecases,sincetheprevalenceofnormal-pressureglaucomaishighinJapan.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（11）：1639.1643,2013〕Keywords：先天性鼻側視神経低形成，楔状耳側視野欠損，乳頭サイズ，網膜神経線維層厚，光干渉断層計．congenitalbilateralnasalopticnervehypoplasia,wedge-shapedtemporalvisualfielddefect,opticdiscsize,retinalnervefiberlayerthickness,opticalcoherencetomography.はじめに視神経低形成は網膜神経節細胞と視神経線維が正常人より減少していることで生じる先天異常であるが1），視神経部分低形成では一般に視力は良好であり，局在的な視野欠損が認められる2,3）．そしてこれまでにMariotte盲点に向かう楔状下方視野欠損を示す上方視神経低形成については比較的多くの報告がなされているものの4.7），先天性鼻側視神経低形成についての報告は少ない8.10）．今回筆者らは両耳側視野欠損を示し，乳頭サイズが正常な先天性鼻側視神経低形成の2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕31歳，女性．主訴：視神経乳頭の精査希望．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：コンタクトレンズ作製時に視神経乳頭の腫れを指摘されたため，精査目的にて平成21年7月に奈良県立医科大学眼科外来を受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（1.5×sph.3.00D），左眼（1.2×sph.2.25D）であり，眼圧は右眼18mmHg，左眼16mmHgであった．前眼部，中間透光体に異常は認められ〔別刷請求先〕湯川英一：〒635-0825奈良県北葛城郡広陵町安部236-1-1ゆかわ眼科クリニックReprintrequests：EiichiYukawa,M.D.,YukawaEyeClinic,236-1-1Abe,Koryo-cho,Kitakatsuragi-gun,Nara635-0825,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（147）1639ab右眼左眼右眼左眼c左眼右眼図1症例1a：眼底写真．DM/DD比は右眼2.8，左眼2.8であり，右眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈している．b：光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）所見．両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められる．c：動的視野結果．両眼ともにMariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損が認められる．なかった．眼底所見では右眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳として測定するDM/DD（distancebetweenthecentersof頭浮腫を呈していた（図1a）．視神経乳頭サイズの評価法とthediscandthemacula/discdiameter）比については，右してWakakuraら11）の提唱した乳頭径を横径と縦径の平均眼2.8，左眼2.8であった．光干渉断層計（opticalcoherence1640あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013（148）ab右眼左眼右眼左眼c左眼右眼図2症例2a：眼底写真．DM/DD比は右眼3.0，左眼3.4であり，両眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈している．b：光干渉断層計（OCT）所見．両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められる．c：動的視野結果．両眼ともにMariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損が認められる．tomography：OCT）にて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層は両眼ともOCTで得られた網膜神経線維層の菲薄化に一致厚を測定したところ，両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられ化が認められた（図1b）．同時期に施行した動的視野検査でた（図1c）．頭部磁気共鳴画像（magneticresonanceimag（149）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131641ing：MRI）では視交叉の低形成や透明中隔欠損は認めなかった．経過：その後，約4年にわたって経過観察しているが，初診時と比較して視野に変化はなく，これらの所見から先天性鼻側視神経低形成と診断した．〔症例2〕52歳，女性．主訴：眼圧の精査希望．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：検診にて眼圧が高いことを指摘され，精査目的にて平成20年1月に西の京病院眼科外来を受診した．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2×sph.5.00D（cyl.1.00DAx180°）左眼（1.2×sph.5.75D（cyl.1.00DAx10°）であり圧は右眼20mmHg，左眼21mmHgであった．前眼部，中間透光体に異常は認められなかった．眼底所見では両眼の視神経乳頭鼻側は軽度の偽乳頭浮腫を呈していた（図2a）．DM/DD比は右眼3.0，左眼3.4であった．OCTにて視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚を測定したところ，両眼ともに鼻側網膜神経線維層の菲薄化が認められた（図2b）．同時期に施行した動的視野検査では両眼ともOCTで得られた網膜神経線維層の菲薄化に一致して，Mariotte盲点に向かう楔形の耳側視野欠損がみられた（図2c）．頭部MRIでは視交叉の低形成や透明中隔欠損は認めなかった．経過：その後，5年にわたって経過観察しているが，初診，眼(，)時と比較して視野に変化はなく，これらの所見から先天性鼻側視神経低形成と診断した．II考按視神経低形成は先天的に網膜神経節細胞と視神経線維が減少しており1），小乳頭と高度な視機能障害を示す先天異常とされ，小児の視力障害となる原因疾患の一つではあるが，なかには視力が良好で視野が局在的に欠損する視神経部分低形成が存在する．視力が良好な先天性視神経乳頭鼻側低形成についてはBuchananら8）が耳側視野欠損を示す先天性視神経乳頭低形成として報告し，さらに松本ら9）は視神経乳頭サイズが小さな3症例を報告している．今回，筆者らが示した症例は，Wakakuraらが提唱するDM/DD比をみると3.2以上を小乳頭，2.2以下を巨大乳頭としており，2例4眼中3眼で視神経乳頭サイズは正常であった．そして高木ら12）は視神経低形成と乳頭低形成は異なる疾患単位であることを強調している．すなわち前者は視神経軸索が生来欠落し，その部位が視野検査にて視野欠損として検出される一方で，後者は検眼鏡的に小乳頭など視神経乳頭の形成不全として観察される．そのため両者は合併することも単独で生じることもあると述べている．今回筆者らが提示した2例でも乳頭サイズが正常であった3眼中2眼で軽度ではあるが鼻側に偽乳頭浮腫がみられた．このことはたとえ乳頭サイズが正常であったと1642あたらしい眼科Vol.30，No.11，2013しても網膜神経節細胞や視神経線維の先天的な形成異常が生じている結果であるとも考えられる．今回の2例はともに両耳側視野欠損が認められた．鑑別診断として視交叉付近の病変が考えられたが，動的視野検査からはMariotte盲点に向かう視野欠損であり，OCTで得られた鼻側網膜神経線維層の菲薄化所見が補助診断に有用であった．また橋本ら13）は両耳側視野欠損を示し，頭部MRIにて著明に菲薄化した視交叉と透明中隔欠損がみられたseptoopticdysplasiaを先天性視交叉低形成として報告しているが，筆者らの症例ではともにそれらの所見は認めなかった．ただし症例1では左後頭葉白質に頭部MRIにて高信号領域を認めており，神経内科にて膠原病，代謝性疾患，ミトコンドリア関連疾患などが疑われ，精査されるも現在のところ明らかな異常は認めず，経過観察中である．視神経部分低形成の一つである上方視神経低形成についてはわが国では正常眼圧緑内障の有病率が高いことから，緑内障検診の普及とともにその鑑別が重要となっている．さらに視神経低形成は元来，視神経線維数が減少しているため，将来緑内障を合併しやすいことも考えられる14）．またOhguroら10）は鼻側視神経低形成症例，緑内障を伴った鼻側視神経低形成症例，および耳側視野欠損を示す緑内障症例を詳細に検討した結果，鼻側視神経低形成症例では緑内障合併の有無にかかわらず，12眼中11眼で小乳頭が認められた一方で，耳側視野欠損を示す緑内障症例では3眼すべてで乳頭サイズは正常であったことを報告している．このことを考えると，耳側視野欠損を示す症例に対しては乳頭サイズが鼻側視神経低形成なのかあるいは緑内障であるのかを判断する一つの指標となりうるのかもしれない．そして今回の症例1では緑内障性乳頭陥凹は認められないものの，両眼とも乳頭サイズは正常であることから，さらなる長期経過により耳側視野欠損が進行する可能性も否定できない．さらに症例2において初診時眼圧はGoldmann圧平眼圧計にて右眼20mmHg，左眼21mmHgであり，その後は両眼とも17mmHgから22mmHgにて推移している．現在のところ先天性鼻側視神経低形成に高眼圧症が合併しているということになるが，両症例とも今後も定期的に動的視野検査とHumphrey視野検査を組み合わせて測定することで緑内障の発症につき十分に注意を払っていく必要があると思われた．文献1）WhineryR,BlodiF：Hypoplasiaoftheopticnerve：Aclinicalandhistopathologicalcorrelation.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol67：733-738,19632）GardnerHB,IrvineA：Opticnervehypoplasiawithgoodvisualacuity.ArchOphthalmol88：255-258,19723）BjorkA,LaurellC,LaurellU：Bilateralopticnervehypoplasiawithnormalvisualacuity.AmJOphthalmol86：（150）524-529,19784）PurvinVA：Superiorsegmentalopticnervehypoplasia.JNeuro-Ophthalmol22：116-117,20025）UnokiK,OhbaN,HoytWF：Opticalcoherencetomographyofsuperiorsegmentaloptichypoplasia.BrJOphthalmol86：910-914,20026）YamamotoT,SatoM,IwaseA：SuperiorsegmentaloptichypoplasiawithfoundinTajimiEyeHealthCareProjectparticipants.JpnJOphthalmol48：578-583,20047）小澤摩記，平野晋司，藤津揚一朗ほか：上方視神経低形成の5例．あたらしい眼科24：115-120,20078）BuchananTAS,HoytWF：Temporalvisualfielddefectsassociatedwithnasalhypoplasiaoftheopticdisc.BrJOphthalmol65：636-640,19819）松本奈緒美，橋本雅人，今野伸介ほか：先天性視神経乳頭鼻側低形成の3例．あたらしい眼科22：1009-1012,200510）OhguroH,OhguroI,TsurutaMetal：Clinicaldistinctionbetweennasalopticdischypoplasia（NOH）andglaucomawithNOH-liketemporalvisualfielddefects.ClinOphthalmol4：547-555,201011）WakakuraM,AlvarezE：Asimpleclinicalmethodofassessingpatientswithopticnervehypoplasia.Thedisc-maculadistancetodiscdiameterratio（DM/DD）.ActaOphthalmolScand65：612-617,198712）高木峰夫，阿部春樹：視神経部分低形成の概念．神眼24：379-388,200713）橋本雅人，鈴木康夫，大塚賢二：先天性視交叉低形成の1例．あたらしい眼科19：249-251,200514）藤本尚也：視神経低形成と緑内障との鑑別と合併．神眼24：426-432,2007＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.30，No.11，20131643

《原著》あたらしい眼科30（2）：276.281，2013c光線力学的療法を施行したラニビズマブ反応不良ポリープ状脈絡膜血管症7例井尻茂之杉山和久金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）PhotodynamicTherapyforPolypoidalChoroidalVasculopathyRefractorytoRanibizumabShigeyukiIjiriandKazuhisaSugiyamaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：ラニビズマブ硝子体内投与（IVR）に反応不良であったポリープ状脈絡膜血管症（PCV）7例に対し光線力学的療法（PDT）を施行したので治療経過を報告する．対象および方法：対象は，IVR単独治療を施行するも光干渉断層計（OCT）上反応不良にてPDTを施行し，PDT後6カ月以上経過観察できたPCV7例7眼である．6例は，導入期の連続3回投与後もOCTにて滲出性変化が悪化または残存したためIVR反応不良と判断した．1例は，維持期に再発した滲出性変化が計3回の投与後も残存したためIVR反応不良と判断した．7例ともポリープ状病巣は残存し，初回IVR時から視力またはOCT所見が経時的に悪化したためPDTを施行した．PDT後の平均観察期間は11.0±2.0カ月であった．PDT前後の視力，OCT所見，蛍光眼底造影所見，再治療，合併症について検討した．結果：7例中6例は，ポリープ状病巣が閉塞しPDT後6カ月までに滲出性変化の消失または改善を認めた．6例中3例は滲出性変化が再発し，3例中2例は残存異常血管網からの漏出に対しIVR単独で再治療を行い，2例とも1カ月後に滲出性変化は消失した．もう1例は，中心窩外に再発したポリープ状病巣に対し光凝固を施行し，光凝固3カ月後で滲出性変化は消失した．7例中1例は，ポリープ状病巣が閉塞せず滲出性変化も悪化した．再治療としてIVR併用PDTを施行したが，ポリープ状病巣および滲出性変化は残存した．本症例のみ，視力はPDT後3カ月までに悪化したが，最終的には全症例が維持または改善した．合併症については，1例のみPDT後に1乳頭径未満の出血性網膜色素上皮.離を生じたが，出血は自然吸収され最終観察時まで再治療なく視力を維持できた．結論：解剖学的にIVRに反応不良なPCVに対するPDTは有効であった．Purpose：Toreport7casesofpolypoidalchoroidalvasculopathy（PCV）thatunderwentphotodynamictherapy（PDT）becausetheywererefractorytointravitrealranibizumab（IVR）monotherapy.SubjectsandMethods：Weinvestigated7casesofPCVthatunderwentPDTbecausetheywererefractorytoIVRmonotherapy.Exudativechangesasevaluatedbyopticalcoherencetomography（OCT）increasedorremainedunchangedinallcases,despite3consecutivemonthlyIVRinjections.Themeanfollow-upperiod（±standarddeviation）afterPDTwas11.0±2.0months.Patientdataretrievedincludedbest-correctedvisualacuity（BCVA）,OCTfindings,fluoresceinangiographicfindings,indocyaninegreenangiographic（IA）findings,re-treatmentsandcomplications.Results：IAperformedat3-monthintervalsafterPDTrevealeddisappearedpolypoidallesionsin6of7cases.ExudativechangesasevaluatedbyOCTdisappearedorresolvedby6monthsafterPDTinthese6cases,butrecurredin3ofthe6.In2ofthose3,recurringexudationswerethecauseofresidualbranchingvascularnetworkvessels.These2caseswerere-treatedwithIVR；theexudativechangeshadcompletelydisappearedat1monthafterre-treatment.Theothercasewasre-treatedwithphotocoagulation（PC）forrecurrentextrafovealpolypoidallesions；theexudativechangeresolvedby3monthsafterPC.Inoneofthe7cases,polypoidallesiononIAdidnotdisappearandexudativechangeonOCTgraduallyincreasedafterPDT.Thiscasewasre-treatedwithPDTcombinedwithIVR.Thepolypoidallesiondidnotdisappearafterre-treatment,andexudativechangeremained.BCVAdeterioratedat3monthsafterPDTin1casewithoutthepolypoidallesiondisappearing,butimprovedorwasmaintainedatfinalvisitsinall7cases.Hemorrhagicretinalpigmentepithelialdetachmentsmallerthan1discdiameter〔別刷請求先〕井尻茂之：〒920-8641金沢市宝町13番1号金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）Reprintrequests：ShigeyukiIjiri,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takara-machi,Kanazawa-shi920-8641,JAPAN276276276あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013（142）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPYwasseenat1monthafterPDTin1case.Thehemorrhagedisappearednaturally,andvisualacuitywasmaintainedatfinalvisitwithoutre-treatment.Conclusion：PDTwaseffectiveforcasesofPCVthathadpooranatomicresponsetoIVRmonotherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（2）：276.281,2013〕Keywords：光線力学的療法，ラニビズマブ，ポリープ状脈絡膜血管症，滲出型加齢黄斑変性，光干渉断層計．photodynamictherapy,ranibizumab,polypoidalchoroidalvasculopathy,exudativeage-relatedmaculardegeneration,opticalcoherencetomography.はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）抗体であるラニビズマブ（ルセンティスR，ノバルティスファーマ）硝子体内注射（intravitrealranibizumab：IVR）は，2009年に臨床使用が開始され，現在AMD治療の主要な治療法として確立されている．国内外の臨床試験では，平均視力は投与開始後から急速に改善し，1カ月毎連続3回の導入期終了までにプラトーに達するという良好な結果である1.3）．しかしながら，AMDに対するIVR単独治療には，約3割で解剖学的反応不良例が存在することが報告されており4,5），抗VEGF単独治療に抵抗性を示すAMDにはポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）や網膜色素上皮.離（retinalpigmentepithelialdetachment：PED）主体のoccult脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）例が多いことが報告されている6.8）．実際の臨床でも導入期の投与に解剖学的に反応しない症例や，導入期の投与には反応したものの維持期での追加投与に反応が不良になってくる症例を経験し，近年，このようなIVR単独治療に抵抗性を示すAMD症例への対応が問題となってきている．IVR以外のAMDに対する治療としては，ベルテポルフィン（ビスダインR，ノバルティスファーマ）を用いた光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）があり，2004年にわが国で臨床使用が可能となっている．PDTは，IVR治療と比較し視力に関してはその長期成績は劣るものの1），解剖学的所見の改善や視力維持効果が多数報告されており，特にPCVで有効とされている9.12）．近年，抗VEGF抗体の硝子体内注射単独治療に抵抗性を示すAMDに対するPDTの有効性が報告されている7）．今回，筆者らはIVR単独治療を行うも光干渉断層計（OCT）にて解剖学的に改善が得られないためPDTを施行し，PDT後6カ月以上経過観察できたPCV7例の経過を報告する．I対象および方法対象は，2009年3月から2011年3月の間に，金沢大学附属病院眼科で初回治療としてIVR単独治療を施行するもOCT上反応不良にてPDTを施行し，PDT後6カ月以上経過観察できたPCV7例7眼である．PDT後の平均観察期間は11.0±2.0カ月であった．PCVの診断は，日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会による診断基準の確実例を満たすものとした13）．症例2を除く6例は，ラニビズマブ0.5mg/0.05mlを導入期として1カ月毎連続3回投与したにもかかわらず，OCTにて網膜下液（subretinalfluid：SRF）または漿液性PEDが悪化または残存したためIVR反応不良と判断した．症例2は，導入期の連続3回投与にてSRFは消失したが，維持期に再発したSRFが計3回の投与でも消失しなかったためIVR反応不良と判断した．7例ともインドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyaninegreenangiography：IA）でIVR開始前に認めたポリープ状病巣はPDT前に増減なく残存し，初回IVR時から視力またはOCT所見が経時的に悪化したためPDTを施行した．各症例の治療前の背景を表1に示す．PDTは，標準の条件で施行した（ベルテポルフィンを体表面積当たり6mg/m2で10分かけて点滴静注，エネルギー50J/cm2，波長689nm，照射時間83秒）．最大病変直径はIAで決定し，照射径は，病変最大直径に1mm（周囲に500μm）の縁取りをつけたものとした．全症例，PDT前とPDT後1カ月毎に小数視力（3mまたは5mで測定）とOCT（トプコン社製，3DOCT-1000MARKII）を測定し，PDT前とPDT後3カ月以降にフルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）およびIA（ハイデルベルグ社製，ハイデルベルグスペクトラリスHRA＋OCTで撮影）を施行した．再治療は，初回PDT後3カ月以降にOCTにて滲出性変化の残存または悪化を認めた場合に施行した．再治療は，中心窩下にポリープ状病巣を認める場合にはPDTを施行し，中心窩外にポリープ状病巣を認める場合は網膜光凝固を施行した．ポリープ状病巣を認めず異常血管網のみから漏出している場合は，IVRを施行した．検討項目は，①視力およびOCT所見（PDT前，PDT1カ月後，3カ月後，6カ月後，最終観察時），②ポリープ状病巣閉塞の有無（PDT前とPDT3カ月以降に施行したIAを比較し評価），③再治療について，④合併症について，である．（143）あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013277表1各症例のPDT前背景IVR前IVR前IVR最終IVR.PDT前PDT前PDT前のPDT前PDT前ポリPDT照射症例年齢（歳）・性BCVACFT（μm）回数PDT期間（月）BCVACFT（μm）OCT所見FA分類ープ状病巣径（μm）166・男性1.02403170.5295SRF,sPEDOccultsub4,800283・男性0.327862.50.5224SRFOccultsub6,000362・女性0.619336.00.8193sPEDOccultextra4,000466・男性0.823933.00.3557SRF,sPEDOccultsub,extra3,850573・男性0.635833.80.15422SRF,sPEDOccultsub4,200680・男性0.730632.30.7424SRFOccultsub,extra5,500767・女性0.817034.10.5147SRFOccultsub2,700PDT：photodynamictherapy,IVR：intravitrealranibizumab,BCVA（小数視力）：bestcorrectedvisualacuity,CFT：centralfovealthickness,OCT：opticalcoherencetomography,SRF：subretinalfluid,sPED：serousretinalpigmentepithelialdetachment,FA：fluoresceinangiography,Occult：occultwithnoclassic,sub：subfovea,extra：extrafovea.表2各症例のPDT後の経過症例PDT前1MBCVA3M6M最終PDT前CFT（μm）1M3M6M最終ポリープ状病巣再治療合併症観察期間（月）10.50.60.30.50.7295＊352＊355＊221＊238＊残存IVR併用PDTなし820.50.50.50.60.6224＊175＊153137132閉塞なしhPED1030.80.80.81.01.0193126107104135閉塞なしなし1240.30.30.30.70.6557＊305＊238215＊241＊再発光凝固なし1150.150.70.90.91.0422＊173＊188＊151152閉塞IVR1回なし1360.70.80.90.90.7424＊165＊196166160閉塞IVR1回なし1370.50.60.70.90.9147＊139150176156閉塞なしなし13PDT：photodynamictherapy,IVR：intravitrealranibizumab,BCVA（小数視力）：bestcorrectedvisualacuity,CFT：centralfovealthickness,hPED：hemorrhagicretinalpigmentepithelialdetachment.＊：光干渉断層計にてsubretinalfluidを認めるもの．II結果各症例のPDT後の経過を表2に示す．7例中6例（症例2,3,4,5,6,7）は，IAでポリープ状病巣が閉塞した．ポリープ状病巣が閉塞した6例のうち，PDT前にSRFのみを認めた3例（症例2,6,7）はPDT後3カ月までにSRFが消失した．PDT前に漿液性PEDのみを認めた症例3はPDT後1カ月で漿液性PEDは消失した．PDT前にSRFと漿液性PEDの両者を認めた2例のうち，症例5はPDT後1カ月までに漿液性PEDが，PDT後2カ月までにSRDが消失した．もう1例の症例4は，PDT後2カ月で一旦SRFは消失したが，PDT後6カ月でSRFが再発し，漿液性PEDは残存した．本症例は，IAでPDT前に認めた中心窩下のポリープ状病巣は閉塞していたが，中心窩外（異常血管網の末端）にポリープ状病巣が再発していた．再発したポリープ状病巣に対し光凝固を施行したところ3カ月後までにSRFは消失した．再治療については，症例5がPDT後3カ月で，症例6がPDT後11カ月でSRFが再発したが，IAではポリープ状病巣の再発は認めず異常血管網のみであった．2例ともIVRで再治療を行い，IVR1カ月後にSRFは消失した．症例1278あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013は，PDT後もSRFおよび漿液性PEDは悪化し，IAでもポリープ状病巣が残存した．再治療として初回PDTから4カ月後にIVR併用PDTを施行した（PDT7日前にIVR1回，PDT後2カ月後にIVRを2回連続施行）．再治療後，SRFは減少し漿液性PEDは縮小したがいずれも残存し，ポリープ状病巣も閉塞しなかった．症例2,3,7は，初回PDT後SRFの再発は認めず，再治療は施行しなかった．視力については，ポリープ状病巣が残存しOCT所見が悪化した症例1のみPDT後3カ月までに悪化したが，最終的には全症例が維持または改善した．小数視力をlogarithmicminimumangleofresolution（logMAR）値に換算し，logMAR値0.3以上の変化を改善または悪化とすると，7眼中2眼（28.6％）が改善，7眼中5眼（71.4％）が不変であった．合併症については，症例2がPDT後1カ月時に中心窩下に1乳頭径未満の出血性PEDを認めた．PDT後6カ月までに出血は吸収され，ポリープ状病巣は閉塞し，最終観察時まで再治療なく視力を維持できた．全身的合併症は1例も認めなかった．代表例（症例7）を図1に示す．67歳女性で，中心窩下に橙赤色隆起性病巣を認め，IAで異常血管網とポリープ状病（144）BCDABCDA図1症例7（67歳，女性）A：PDT前のFA・IA同時撮影像（後期像）．IAで中心窩下に異常血管網とポリープ状病巣を認めた．点線丸で病変最大長径を，実線丸で照射径（2,700μm）を示した．FAでは点状の漏出点を2カ所認めた．B：PDT前のOCT所見．中心窩下にノッチサインを伴う網膜色素上皮の隆起とSRFを認めた．C：PDT3カ月後のFA・IA同時撮影像（後期像）．IAで異常血管網の縮小とポリープ状病巣の閉塞を認め，照射野に一致して低蛍光領域を認めた．FAでは蛍光漏出点は消失していた．D：PDT3カ月後のOCT所見．網膜色素上皮の隆起とSRFの消失を認めた．（145）あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013279巣を認めた．導入期に連続3回のIVRを施行したがSRFは残存し，視力が徐々に低下するため最終IVRから4カ月後にPDTを施行した．PDT1カ月後の時点でSRFは完全に消失し，PDT3カ月後のIAで異常血管網の縮小とポリープ状病巣の閉塞を認めた．PDT後観察期間13カ月でOCT上滲出性変化の再発は認めず，視力は0.5から0.9に改善した．III考按AMDに対するIVR反応不良の治療前因子として，正らは61眼のAMD例を対象に検討を行い，年齢，男女比，治療歴，視力，病変最大直径，病型，FAによる病変タイプのすべての項目について滲出消失群（69％）と残存群（31％）に有意差を認めなかったと報告している5）．一方，抗VEGF単独治療に抵抗性を示すAMDにはPCV例やPED主体のoccultCNV例が多いことが報告されている6.8）．また，Koizumiらは，PCVに対するIVR反応不良の治療前因子として大きなポリープ状病巣とPEDの存在を報告している4）．本報告におけるIVR反応不良PCV7例も，全例がFAでocculttypeのCNVであり，7例中4例で漿液性PEDを認めた．PCVでは抗VEGF単独治療よりも，PDTを併用したほうがポリープ状病巣の閉塞が得られやすいことが報告されている．Choらは，抗VEGF単独治療が無効のPCV9例に抗VEGF療法併用PDTを行い，8例（89％）がIAとOCTで完全寛解が得られたと報告している7）．また，EVERESTstudyによると，PCVにおけるポリープ状病巣の完全閉塞率はIVR単独では28.6％，PDTを併用すれば77.8％，PDT単独でも71.4％である14）．本報告でもPDTを施行することで，IVR単独では閉塞が得られなかったポリープ状病巣が7例中6例（85.7％）で閉塞した．AMDに対するPDTは長期的には再発が多いことが報告されている11,12,15）．本報告でも7例中3例が再発し，再治療を必要としなかったのは2例のみであった．また，症例1は初回PDTが無効のため再治療としてIVR併用PDTを施行したが，ポリープ状病巣は閉塞せず滲出性変化が残存した．症例1は，PDT前の中心窩網膜厚や病変面積が他症例と比較し著しく大きくはなかったが，最終IVRからPDTまでの期間が顕著に長かった（症例1は17カ月，他症例は6カ月以内）．今後は，長期的な再発を減らせるような治療法や，症例1のようなIVR単独にもPDT単独にもIVR併用PDTにも抵抗性を有するAMD例の治療法が課題である．PCVに対するPDT後の残存異常血管網からの漏出に対しては抗VEGF薬単独治療が有効との報告がある16,17）．Saitoらは，残存異常血管網からの漏出に対する治療でIVR単独治療を施行した群はPDT単独を施行した群よりも視力予後が良好であったと報告している17）．本報告でも，症例5と症280あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013例6はポリープ状病巣が閉塞したが，PDT後3カ月以降に異常血管網からの漏出によるSRFの再発を認め，IVRを施行した．2例ともIVR後1カ月でSRFは完全に消失し，良好な視力を維持できた．PDT後に約4.5％の割合で重篤な視力低下をきたすという報告9）や，PDT後にVEGF産生が亢進するとの報告があること18）から，ポリープ状病巣が閉塞したあとの残存異常血管網からの漏出に対する再治療は，PDTではなく抗VEGF単独治療を行うべきと考えられる．AMDに対するPDTの国内臨床試験の結果に基づいて作成された日本版PDTガイドラインでは，治療前視力が0.5よりも良好な患者は12カ月後の視力が有意に低下していたという結果から，視力が0.5よりも良好な症例には「推奨」または「モニタリング」とされている19）．本報告では，PDT前視力が0.5よりも良好な症例は2症例存在した（症例3が0.8，症例6が0.7）．症例3は，中心窩下の漿液性PEDにより強い歪視の訴えがあったためPDTを施行した．症例6は，導入期中も最終IVR後も比較的急速にSRFが増加したため速やかにPDTを施行した．本報告のまとめとして，IVR反応不良PCV例にPDTを施行した．その結果，7例中6例はポリープ状病巣が閉塞し，OCT上滲出性変化の消失と視力の改善を認めた．解剖学的にIVRに反応不良なPCVに対するPDTは有効であった．文献1）BrownDM,MichelsM,KaiserPKetal；ANCHORStudyGroup：Ranibizumabversusverteporfinphotodynamictherapyforneovascularage-relatedmaculardegeneration：Two-yearresultsoftheANCHORstudy.Ophthalmology116：57-65,20092）RosenfeltPJ,BrownDM,HeierJSetal；MARINAStudyGroup：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,20063）TanoY,OhjiM；EXTEND-IStudyGroup：EXTENDI：safetyandefficacyofranibizumabinJapanesepatientswithsubfovealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.ActaOphthalmol88：309-316,20104）KoizumiH,YamagishiT,YamazakiTetal：Predictivefactorsofresolvedretinalfluidafterintravitrealranibizumabforpolypoidalchoroidalvasculopathy.BrJOphthalmol95：1555-1559,20115）正健一郎，尾辻剛，津村晶子ほか：ラニビズマブ硝子体注射における反応不良例の検討．眼臨紀4：782-784,20116）ArosaS,MckibbinM：One-yearoutcomeafterintravitrealranibizumabforlarge,serouspigmentepithelialdetachmentsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.Eye25：1034-1038,20117）ChoM,BarbazettoIA,FreundKB：Refractoryneovascularage-relatedmaculardegenerationsecondarytopoly（146）poidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol148：70-78,20098）StangosAN,GandhiJS,Nair-SahniJ：Polypoidalchoroidalvasculopathymasqueradingasneovascularage-relatedmaculardegenerationrefractorytoranibizumab.AmJOphthalmol150：666-673,20109）BresslerNM；TreatmentofAge-RelatedMacularDegenerationwithPhotodynamicTherapy（TAP）StudyGroup：Photodynamictherapyofsubfovealchoroidalneovascularizationinage-relatedmaculardegenerationwithverteporfin：two-yearresultsof2randomizedclinicaltrials-tapreport2.ArchOphthalmol119：198-207,200110）JapaneseAge-RelatedMacularDegenerationTrial（JAT）StudyGroup：PhotodynamictherapywithverteporfininJapanesepatientswithsubfovealchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration（AMD）：resultsoftheJapaneseAMDTrial（JAT）extension.JpnJOphthalmol52：99-107,200811）TsuchiyaD,YamamotoT,KawasakiRetal：Two-yearvisualoutcomesafterphotodynamicinage-relatedmaculardegenerationpatientswithorwithoutpolypoidalchoroidalvasculopathylesions.Retina29：960-965,200912）GomiF,OhjiM,SayanagiKetal：One-yearoutcomesofphotodynamictherapyinage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathyinJapanesepatients.Ophthalmology115：141-146,200813）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：日本ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．日眼会誌109：417-427,200514）KohA,LeeWK,ChenLJetal：EVERESTstudy：efficacyandsafetyofverteporfinphotodynamictherapyincombinationwithranibizumaboraloneversusranibizumabmonotherapyinpatientswithsymptomaticmacularpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina32：14531464,201215）AkazaE,YuzawaM,MoriR：Three-yearfollow-upresultsofphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.JpnJOphthalmol55：39-44,201116）WakabayashiT,GomiF,SawaMetal：Intravitrealbevacizumabforexudativebranchingvascularnetworksinpolypoidalchoroidalvasculopathy.BrJOphthalmol96：394-399,201217）SaitoM,IidaT,KanoM：Intravitrealranibizumabforpolypoidalchoroidalvasculopathywithrecurrentorresidualexudation.Retina31：1589-1597,201118）TatarO,AdamA,ShinodaKetal：ExpressionofVEGFandPEDFinchoroidalneovascularmembranesfollowingverteporfinphotodynamictherapy.AmJOphthalmol142：95-104,200619）TanoY；OphthalmicPDTStudyGroup：GuidelinesforPDTinJapan.Ophthalmology115：585-585.e6,2008＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.30，No.2，2013281

《第17回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（1）：89.92，2013c術前網膜外層形態からみた糖尿病黄斑症に対する硝子体手術成績水流宏文中村裕介大矢佳美安藤伸朗済生会新潟第二病院眼科AssociationbetweenPreoperativeFovealPhotoreceptorLayerandOperationOutcomesinDiabeticMaculopathyHirofumiTsuru,YusukeNakamura,YoshimiOyaandNoburoAndoDepartmentofOphthalmology,SaiseikaiNiigataDainiHospital目的：糖尿病黄斑症に対する硝子体手術において，術前の網膜外層構造と術後成績との関連を検討する．方法：済生会新潟第二病院で糖尿病黄斑症に対し硝子体手術を施行し，3カ月以上経過観察した32例36眼（平均観察期間10.6カ月）について術前，術後1年または最終観察時に，視力と光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）を測定した．また，術前に外境界膜（externallimitingmembrane：ELM），視細胞内節外節接合部（photoreceptorinnerandoutersegments：IS/OS）をOCTで観察し，水平断画像で中心窩を中心とした1,000μm内にELM，IS/OSの連続性が50％以上あるものをELM，IS/OS陽性とした．A群：ELM・IS/OSともに陽性，B群：ELM陽性かつIS/OS陰性，C群：ELM・IS/OSともに陰性の3群に分類（A群8眼，B群9眼，C群19眼）し，各群の視力，CRTの術後変化を検討した．結果：術後logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はA，B，C群いずれも有意に改善．CRTはB，C群で有意に減少．小数視力0.7以上を視力良好，0.7未満を不良とすると術後良好眼はA群8眼中5眼，B群9眼中4眼，C群19眼中1眼でC群に比べA，B群では有意に術後視力良好眼が多かった．結論：術前網膜外層構造が保たれている例では，術後視力成績が良好であった．Purpose：Toassesstherelationbetweenpreoperativephotoreceptorlayerandpostoperativeresultsindiabeticretinopathytreatedwithparsplanavitrectomy.Methods：Weretrospectivelystudied36eyesof32patientswithdiabeticmaculopathyonwhomwehadperformedparsplanavitrectomy（PPV）.Weassessedvisualacuity（VA）andcentralretinalthickness（CRT）,usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SD-OCT）,beforeandafterPPV.Wemeasuredthepreoperativeintegrityphotoreceptorinnerandoutersegments（IS/OS）andexternallimitingmembrane（ELM）within1,000μmatthecenterofthefovea.Morethan50％existenceof1,000μmwasdefinedas“positive”；lesswasdefinedas“negative.”Wecategorizedthe36eyesinto3groupsaccordingtointegrityofELMandIS/OS：（1）theAgroup,withELMandIS/OSpositive,（2）theBgroup,withELMpositiveandIS/OSnegative,and（3）theCgroup,withELMandIS/OSnegative.Weestimatedthecorrelationbetweenthegroupsandthesurgicalresults.Results：GroupsA,BandCcomprised8,9and19eyes,respectively.AfterPPV,theVAofall3groupswassignificantlyimprovedandtheCRTofgroupsBandCwassignificantlyreduced（B：p＜0.05,C：p＜0.01）.Theproportionofeyeswithdecimalvisualacuityequaltoorgreaterthan0.7wassignificantlyhighingroupswithpreservedphotoreceptorlayer（AandBgroups）,comparedwithCgroup（Agroup：p＜0.01,Bgroup：p＜0.05）.Conclusion：EyeswithpreoperativelypreservedphotoreceptorlayerachievebetterVApostoperativelythandoeyeswithoutpreservedphotoreceptorlayer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：89.92,2013〕Keywords：糖尿病黄斑症，光干渉断層計，外境界膜，視細胞内節外節接合部，網膜外層構造，経毛様体扁平部硝子体切除術．diabeticmaculopathy,opticalcoherencetomography（OCT）,externallimitingmembrane（ELM）,photoreceptorinnerandoutersegments（IS/OS）,photoreceptorlayer,parsplanavitrectomy.〔別刷請求先〕安藤伸朗：〒950-1104新潟市西区寺地280-7済生会新潟第二病院眼科Reprintrequests：NoburoAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiNiigataDainiHospital,280-7Terachi,Nishi-ku,NiigataCity950-1104,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（89）89はじめに1990年代，Lewisら1）やTachiら2）により糖尿病黄斑症に対して硝子体手術が有効であることが報告されて以来，硝子体手術は糖尿病黄斑症の治療法の一つとして，わが国では多数施行されている．その後，opticalcoherencetomography（OCT）の登場により形態的な評価が可能となり，大谷ら3）は糖尿病黄斑浮腫を基本型に分類した．糖尿病黄斑浮腫の形態と硝子体手術後の視力との関連性が検討されてきたが，浮腫形態に基づく硝子体手術の効果予測には限界があり，術前に術後視力を予測することは困難であった．近年，スペクトラルドメインOCT（SD-OCT）が登場し，外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）や視細胞内節外節接合部（photoreceptorinnerandoutersegments：IS/OS）などの網膜外層構造の詳細な評価が可能となり，各種疾患で網膜外層構造と視力との有意な相関が報告されるようになった4,5）．糖尿病黄斑浮腫においても，Maheshwaryら6），Murakamiら7），Yanyaliら8）が中心窩のIS/OSやELMの連続性と視力とが相関すると報告している．今回，筆者らは新たな試みとして，糖尿病黄斑症の術前の網膜外層構造が硝子体手術後の成績を反映する指標となりうるのではないかと考え，術前のELM，IS/OSをSD-OCTで評価し，硝子体手術成績との関連性について検討した．I対象および方法対象は2008年1月から2011年3月の間に，済生会新潟第二病院で糖尿病黄斑症に硝子体手術を施行し，3カ月以上経過観察した32例36眼（平均観察期間10.6カ月）．症例の1,000μmABLogMAR視力図1OCTにおけるELM・IS/OS評価トプコン社3DOCT-1000MARKIIの白黒表示を用いて，中心窩を中心とした1,000μm内のELM・IS/OSを計測した．A：IS/OS742μmで50％以上の連続性を認める．B：ELM1,000μmで50％以上の連続性を認める．内訳は男性18例21眼，女性14例15眼，Davis分類では増殖前網膜症17眼，増殖網膜症19眼であった．36眼中22眼に白内障手術を施行し，11眼に内境界膜.離を併用した．血管新生緑内障を合併していた4眼および術後網膜.離で追加手術を要した2眼は本検討から除外した．OCTの解析にはトプコン社3DOCT-1000MARKIIを用い，白黒表示にて術前網膜外層を評価し，色素上皮の高反射ラインの直上のラインをIS/OS，その直上のラインをELMと定義した．中心窩を中心とした1,000μm以内のELM，IS/OSを計測し，50％以上連続性が保たれているものをそれぞれ陽性と判定した（図1）．ELM，IS/OSの連続性から，ELM・IS/OSともに陽性のA群，ELM陽性・IS/OS陰性のB群，ELM・IS/OSともに陰性のC群に分類した．A，B，Cの3群において術前および術後1年（または最終観察時）に視力と中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）を測定し，その結果を各群で比較検討を行った．II結果OCT所見からA群8眼，B群9眼，C群19眼に分類された．なお，ELM陰性・IS/OS陽性の例は認めなかった．術前logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はA群0.36，B群0.60，C群0.83で，A群とC群間で有意差を認めた（p＜0.01，Mann-Whitney検定）．術後logMAR視力はA群0.14，B群0.40，C群0.70であり，いずれの群も術前に比べて有意に改善を認めた（それぞれp＜0.05，対応のあるt検定）．A群とC群間では術前後のいずれにおいても有意差を認めた（p＜0.01，術前はMannWhitney検定，術後はWelchのt検定）（図2）．視力評価はlogMAR視力で術前後0.2以上の変化を視力0術前術後＊0.1：A群0.20.36A群0.14ELM（＋）IS/OS（＋）0.3：B群0.40.60B群＊0.40＊＊ELM（＋）IS/OS（－）0.5：C群0.6＊＊0.70ELM（－）IS/OS（－）0.70.83C群＊p＜0.050.8＊＊p＜0.010.9＊図2術前後のlogMAR視力術前logMAR視力A群：0.36，B群：0.60，C群：0.83．A・C群間で有意差を認めた（A・C群間：p＜0.01Mann-Whitney検定）．術後logMAR視力A群：0.14，B群：0.40，C群：0.70．A・C群間で有意差を認めた（A・C群間：p＜0.01Welchのt検定）．術後視力はA，B，C群いずれも有意に改善した（p＜0.05対応のあるt検定）．90あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（90）20600550ELM（＋）IS/OS（＋）15500ELM（＋）IS/OS（－）4眼5眼7眼4眼4眼9眼0眼0眼3眼A群B群C群：改善■：不変■：悪化：A群：B群：C群＊p＜0.05＊＊p＜0.01349.5332.3495.4353.8529.6401.3術前術後＊＊＊＊＊＊＊A群B群C群CRT（μm）450400350300250視力改善度10ELM（－）IS/OS（－）50図4術前後のCRT図3術後視力改善度LogMAR視力0.2以上の変化を改善，悪化とした．A群：改善4眼，不変4眼．B群：改善5眼，悪化4眼，C群：改善7眼，不変9眼，悪化3眼．A，B，C群いずれの群においても改善眼を得た．ELM陽性であるA，B群では，ELM陰性のC群に比べて改善眼の割合が高かった．悪化眼はELM陰性のC群のみで認められ，ELM陽性のA，B群では認めなかった．改善・悪化として検討し，全体では改善16眼，不変17眼，悪化3眼であった．各群での検討では，A，B群において改善眼の占める割合がC群より高く，悪化眼はみられなかった．C群では改善眼が19眼中7眼のみであり，3眼の悪化を認めた（図3）．術後小数視力0.7以上を良好眼，0.7未満を不良眼に分類して比較したところ，A群では8眼中5眼が良好眼，B群では9眼中4眼が良好眼であるのに対し，C群では19眼中1眼のみが良好眼であり，C群に比べA，B群で有意に視力良好眼が多かった（A群C群間p＜0.01，B群C群間p＜0.05，Fisherの直接確率計算法）．術前CRTはA群349.5μm，B群495.4μm，C群529.6μmで，A群とB群間およびA群とC群間で有意差を認めた（それぞれp＜0.01，Studentのt検定）．術後CRTはA群332.3μm，B群353.8μm，C群401.3μmであり，B群とC群において術後有意に減少した（B群：p＜0.05，Wilcoxon符号付順位和検定，C群：p＜0.01，対応のあるt検定）．術前に認められたA群とB群間ならびにA群とC群間の有意差は術後には認めなかった（図4）．術後の網膜外層構造の変化では，A群は全例でELM，IS/OSともに保たれており，B群ではIS/OS回復例が2眼，不変例が3眼，ELM消失例が4眼であり，C群ではELM回復例が2眼，不変例が17眼でありIS/OS回復眼は得られなかった．III考按Diabeticmacularedema（DME）に対して.胞様黄斑浮腫，漿液性網膜.離などの浮腫形態に基づいて硝子体手術成績が検討されてきたが，硝子体手術効果の予測には限界があ（91）術前A群：349.5μm，術前B群：495.4μm，術前C群：529.6μm．A・C群間，A・B群間で有意差を認めた（A・C群間，A・B群間p＜0.05Studentのt検定）．術後A群：332.3μm，術後B群：353.8μm，術後C群：401.3μm．B群，C群において術後有意にCRTが低下した（B群：p＜0.05，Wilcoxon符号付順位和検定，C群：p＜0.01，対応のあるt検定）．術前に認められたA群とB群間ならびにA群とC群間の有意差は術後には認めなかった．り，術前に術後視力を予測することは困難であった．近年，SD-OCTの登場で網膜外層構造の評価が可能となり，各種疾患において網膜外層構造と視力との相関が強いとの報告が多数出てきており，DMEにおいても同様の関連性が報告されている6.8）．筆者らは黄斑円孔の硝子体手術後の視力を検討し，ELM，IS/OSとの関連性が強いという知見を得た9）．今回，DMEにおける硝子体手術後の視力予測因子として網膜外層構造に注目し，術前のELM，IS/OSをSD-OCTで評価し，硝子体手術成績との関連性について検討を行った．Oishiら5）は加齢黄斑変性症において，疾患重症度とELM，IS/OSの関係を検討し，まずIS/OSが消失し，さらに重症化するとELMも消失すると述べている．今回のDMEに関する検討でも加齢黄斑変性症と同様の結果を得た．硝子体手術後の視力はいずれの群でも有意に改善を認めたが，術前に網膜外層破綻が少ないA群では，破綻の進んだC群に比べて有意に術後視力が良好であった．網膜外層破綻が進む前に手術治療を行うことで視力回復が大きくなることを示唆しており，ELMの存在が術後良好な視力を目指す硝子体手術を行ううえで重要である．本検討では網膜外層の評価にOCTを用い，中心窩を中心とした1,000μm以内のELM，IS/OSを計測し，50％以上連続性が保たれているものをそれぞれ陽性と判定した．OCTによる網膜外層の評価に際しては，OCTのshadowingによる検出不能例が問題となり，shadowingにより実際には保たれているIS/OS，ELMを消失と評価してしまう可能性がある．そのため，今回筆者らは網膜浮腫や硬性白斑による局所のshadowingにより，ELM，IS/OSが陰性と誤評価あたらしい眼科Vol.30，No.1，201391されないように50％以上連続していれば外層構造が保たれていると基準を少し緩く定めることでshadowingの影響を最小限にするよう配慮した．しかし，それでも黄斑浮腫による網膜肥厚の著しい症例では，OCTの機能・特性上，shadowingによる検出不能例は少なからず存在するはずであり，現時点でのOCTの性能の限界である．今後のOCTの性能向上に期待したい．ELMは漿液性網膜.離を伴う例においても判別可能であるという点で有用である．板谷ら10）は漿液性網膜.離を伴う中心性漿液性脈絡網膜症において，IS/OSは網膜色素上皮との正確な判別が困難である一方で，ELMは評価が可能であると報告している．漿液性網膜.離を伴うDME眼においても，IS/OSの同定は困難である一方でELMは判別可能であった．網膜外層構造の破綻が強く，漿液性網膜.離を含めた多形態を示すDMEにおいて，より多くの症例で網膜外層構造を評価しうる点でELMは優れた指標と考えられる．今回，少数例の検討ではあったがIS/OS，ELMが術後視力の予測因子として利用可能であり，特にELMは有用性が高い指標である可能性が示唆された．今後，OCTの進化による分解能，描出力向上により，さらに正確な評価が可能となるはずである．さらなる症例検討を重ねたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LewisH,AbramsGW,BlumenkranzMSetal：Vitrectomyfordiabeticmaculartractionandedemaassociatedwithposteriorhyaloidaltraction.Ophthalmology99：753759,19922）TachiN,OginoN：Vitrectomyfordiffusemacularedemaincasesofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol122：258-260,19963）OtaniT,KishiS,MaruyamaY：Patternsofdiabeticmacularedemawithopticalcoherencetomography.AmJOphtalmol127：688-693,19994）MatsumotoH,KishiS,OtaniTetal：Elongationofphotoreceptoroutersegmentincentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol145：162-168,20085）OishiA,HataM,ShimozonoMetal：Thesignificanceofexternallimitingmembranestatusforvisualacuityinage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol150：27-32,20106）MaheshwaryAS,OsterSF,YusonRMetal：Theassociationbetweenpercentdisruptionofthephotoreceptorinnersegment-outersegmentjunctionandvisualacuityindiabeticmacularedema.AmJOphthalmol150：63-67,20107）MurakamiT,NishijimaK,SakamotoAetal：Associationofpathomorphology,photoreceptorstatus,andretinalthicknesswithvisualacuityindiabeticretinopathy.AmJOphthalmol151：310-317,20118）YanyaliA,BozkurtKT,MacinAetal：Quantitativeassessmentofphotoreceptorlayerineyeswithresolovededemaafterparsplanavitrectomywithinternallimitingmembraneremovalfordiabeticmacularedema.Ophthalmologica226：57-63,20119）中村裕介，安藤伸朗：特発性黄斑円孔の術後閉鎖過程の光干渉断層計による観察．臨眼64：1677-1682,201010）板谷正紀，尾島由美子，吉田章子ほか：フーリエドメイン光干渉断層計による中心窩病変出力の検討．日眼会誌111：509-517,2007＊＊＊92あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（92）

《原著》あたらしい眼科29（10）：1426.1428，2012c急速に改善したAcuteZonalOccultOuterRetinopathyの1例原和之寺田佳子秋元悦子柴田貴世広島市立広島市民病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithRapidImprovementKazuyukiHara,YoshikoTerada,EtsukoAkimotoandKiyoShibataDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital今回，急速な改善を認めたacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）を経験した．45歳，女性が左眼の暗点を自覚して受診した．眼底に異常はみられなかったが，左眼のMariotte盲点の拡大を認めた．頭部磁気共鳴画像法（MRI），full-fieldelectroretinographyで異常なく光干渉断層計（OCT）で乳頭近くの視細胞内節外節接合部（IS/OS）が不整であることよりAZOORと診断した．その後盲点は拡大，視力が低下したが初診時より1.5カ月で自然に暗点は縮小して視力は改善した．OCTでIS/OSは改善していた．急速に改善したAZOORの1例と考えた．Weexperiencedacaseofacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）withrapidimprovement.Thepatient,a45-year-oldfemale,presentedwithscotomainherlefteye.Noabnormalfindingwaspresentintheanteriorsegment,ocularmediaorfundus.Perimetryshowedanenlargedblindspot.Opticalcoherencetomography（OCT）revealedlossoftheinnersegment-outersegment（IS/OS）junctionintheareacorrespondingtothescotoma.By6weekslater,thescotomahadresolvedspontaneouslyandvisualacuityhadimproved.TheIS/OSjunctionwasalsorestored.WesurmisethatthiswasacaseofAZOORwithrapidimprovement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1426.1428,2012〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，視細胞内節外節接合部．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,opticalcoherencetomography（OCT）,innersegment-outersegment（IS/OS）junction.はじめにAZOOR（acutezonaloccultouterretinopathy）は1993年にGassが提唱した疾患概念であり，眼底所見は正常であるにもかかわらず視野障害，視力障害をひき起こす網膜疾患である1,2）．網膜外層の機能低下が本疾患の機序と考えられていたが，光干渉断層計（OCT）により視細胞内節外節接合部（IS/OS）の不整，欠損が報告され3,4），この仮説が正しいことが証明された．OCTが診断に有用な疾患として注目されている5.7）．視野障害は急速に進行するが回復はさまざまとされている2）．今回，約1カ月半の間に視力障害，視野障害が進行，改善したAZOORと思われる症例を経験したので報告する．I症例患者：45歳，女性．主訴：左眼の暗点およびその内部の光視症．既往歴：3年前にLASIK（laserinsitukeratomileusis）を受けているほか特記すべきことなし．現病歴：3日前に左眼の暗点に気づき，前日より暗点の拡大を自覚して当院受診．初診時所見：視力はVD＝0.5（1.2×.0.75D），VS＝0.15（1.2×.1.25D），眼圧は右眼7mmHg，左眼9mmHg，対光反射は正常，前眼部，中間透光体に異常なく炎症細胞を認めなかった．眼底検査，蛍光眼底撮影で異常を認めなかった．Goldmann視野検査で左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図1A）．限界フリッカ値は両眼約30Hz，頭部CT（コン〔別刷請求先〕原和之：〒730-8518広島市中区基町7-33広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests：KazuyukiHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital,7-33Motomachi,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8518,JAPAN142614261426あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（110）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYABC図1左眼Goldmann視野A：初診時視野．絶対暗点の周囲に比較暗点が広がっている．B：2週間後．暗点は拡大．C：6週間後．初診時と同程度の暗点となった．ABCDEピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）で視神経，頭蓋内に異常を認めなかった．採血検査では特に異常を認めなかった．FullfieldERG（網膜電図）では振幅は保たれており大きい左右差は認められなかった．OCT（3DOCT-1000,トプコン）の水平断で乳頭付近のIS/OSが不鮮明となっていた図2左眼OCT水平断A：初診時，視力（1.2）．矢印の間はIS/OSが不鮮明となっている．B：1週間後，視力（0.8）．不鮮明な部分が拡大．C：2週間後，視力（0.6）．鼻側のIS/OSはほとんど観察されない．D：6週間後，視力（1.0）．IS/OSは不明瞭ながら連続的に観察される．E：6カ月後，視力（1.2）．正常となっている．（図2A）．経過：初診時より1週間後に見にくい部分が中心に近づくのを自覚し左眼視力（0.8）となった．Mariotte盲点はより拡大していた．OCTでIS/OSの不鮮明部分が拡大して中心窩下では不鮮明となっていた（図2B）．その1週間後にはさらに盲点が拡大して視力（0.6）となった（図1B）．IS/OSはさらに不整となり中心窩より鼻側では部分的に確認できるだけとなった（図2C）．外顆粒層は保たれていたが，外境界膜は確認できなくなった．その後特に治療は行わなかったが，初診時より6週間後に光視症は減少して左眼視力（1.0）となった．Mariotte盲点は初診時程度まで縮小し（図1C），中心窩のIS/OSは不明瞭ながら連続的に観察されるようになった（図2D）．その後初診時より6カ月後には視力（1.2）で盲点は正常となっていた．眼底に異常は認められずIS/OSは正常であった（図2E）．II考按本症例は当初，進行性のMariotte盲点の拡大を認めたことより視神経炎を疑った．しかし，限界フリッカ値は左右差がなくMRIで異常ないこと，本症例では暗さは自覚せず光視症を自覚していたことより視神経炎は否定的であった．また，腫瘍関連網膜症も考慮したがERGの振幅が保たれていること，急速に進行したことより否定的と考えた．本症例では初診時にMariotte盲点の拡大部分に相当する領域，乳頭（111）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121427中心窩の間の乳頭側1/3の領域でIS/OSの不整，欠損を認め，その後視野障害の進行とともに欠損部分が拡大した．乳頭耳側のOCTは評価しておらず多局所ERGは行っていないが，OCTで進行性の網膜外層の障害があることよりAZOORと診断した．AZOORでは60.88％に光視症を自覚する2）とされており本症例の暗点の中がキラキラするという自覚症状に合致すると考える．ほかにMariotte盲点が拡大する疾患としてMEWS（multipleevanescentwhitedotsyndrome）がある．急速に改善することが知られているが，本症例では初診時より眼底に白点状変化を認めなかった点より否定される．しかしMEWSはAZOORの関連疾患であるとされており2,4），発症より約1カ月ほどで視野が著明に回復した点からするとMEWSに近い症例であったのかもしれない．AZOORは78％が発症後6カ月で症状が安定して進行が停止するが，改善するのは約1/4であり，眼底に異常のないAZOORは視力改善しやすいことが知られている2）．今回の症例は比較的短期間の間に悪化と改善が観察され，AZOORとしては経過が良好であった．日本人のAZOORは欧米より軽症である可能性が指摘されている5）．また，OCTの普及により網膜外層の障害が検出されやすくなり，本症例のような軽症のAZOORの発見が増加している可能性があると考える．Spaideらの報告4）と同様に今回の症例でもIS/OSの修復とともに視力，視野は改善した．しかしIS/OSが改善しても視野，ERGは改善しない症例の報告8）がある．近年OCTによる網膜構造の評価の指標としてIS/OSの他にCOST（coneoutersegmenttip）が注目されている9）．黄斑円孔の術後ではIS/OSよりも遅れて修復され，IS/OSより視力に相関する10）とされている．AZOORについては発症時にIS/OS,COSTが障害されるが，回復期でCOSTが障害されているにもかかわらず視機能が改善している報告がある11）．このようにAZOORの回復期ではOCTで観察した網膜外層構造の回復と視機能の回復に乖離がある．最近，補償光学を使った観察によりAZOORでは杆体ではなく錐体の障害が観察されたとの報告12）がある．明るいところで視野障害，光視症が悪化する2）とのAZOORの症状に相当する所見の可能性がある．錐体と杆体で障害されやすさに差があるのかもしれない．今後の課題として注目される．文献1）GassJD：Acutezonaloccultouterretinopathy.DondersLecture：TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maastricht,Holland,June19,1992.JClinNeruroophthalmol13：79-97,19932）GassJD,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：along-termfollow-upstudy.AmJOphthalmol134：329-339,20023）LiD,KishiS：Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125：1194-1200,20074）SpaideRF,KoizumiH,FreundKB：Photoreceptoroutersegmentabnormalitiesasacauseofblindspotenlargementinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdiseases.AmJOphthalmol146：111-120,20085）近藤峰生：AZOORとその近縁疾患．臨眼65：1077-1017,20116）岸章治：AZOOR,MEWS,OMD．臨眼65：1774-1783,20117）MonsonDM,SmithJR：Acutezonaloccultouterretinopathy.SurvOphthalmol56：23-35,20118）水口忠，谷川篤宏，堀口正之：Acutezonaloccultouterretinopathyにおける光干渉断層計所見の経時変化．眼臨紀2：735-738,20099）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,200810）ItoY,InoueM,RiiTetal：Significantcorrelationbetweenvisualacuityandrecoveryoffovealconemicrostructuresaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol153：111-119,201211）SoK,ShinodaK,MatsumotoCDetal：Focalfunctionalandmicrostructuralchangesofphotoreceptorsineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy.CaseReportOphthalmol2：307-313,201112）MkrtchyanM,LujanBJ,MerinoDetal：Outerretinalstructureinpatientswithacutezonaloccultouterretinopathy.AmJOphthalmol153：757-767,2012＊＊＊1428あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（112）

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（137）739《原著》あたらしい眼科28（5）：739.741，2011cはじめに中心窩分離症（myopicfoveoschisis：MF）は中高年女性に好発し，強度近視に伴う後極部の非裂孔原性網膜分離，.離を主徴とする疾患で，最初Phillipsらによって1953年，黄斑円孔のない近視性後極部網膜.離として報告された1）．その後光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の発達によって，より詳細な観察が可能となり2），今では多くの形態的なサブタイプがあることが報告されている．Benhamouらは中心窩分離症の中心窩形態として，中心窩.離型（fovealdetachment），分層円孔型（lamellarhole），そして.胞型（cystic）の3種があると報告した3）．中心窩分離に対して硝子体手術が有効であることはすでに報告されている4.7）が，筆者らは手術成績を基に視細胞が網膜色素上皮より.離している中心窩.離型（fovealdetachment）とまだ.離していない網膜分離型（retinoschisis）の2つに分類し，前者のほうが硝子体手術による視力改善が大きく，より手術に適するのではないかと考察した8）．中心窩分離の成因として，硝子体牽引，黄斑前膜の形成，内境界膜や網膜血管の非伸展性や後部ぶどう腫の形成が考えられている9,10）．また，放置すると黄斑円孔を形成したり網〔別刷請求先〕十河薫：〒665-0832宝塚市向月町15-9宝塚第一病院眼科Reprintrequests：KaoriSoga,M.D.,DepartmentofOphthalmology,Takarazuka-DaiichiHospital,15-9Kozuki-cho,Takarazuka,Hyogo665-0832,JAPAN大阪大学病院での近視性中心窩分離症における中心窩形態の特徴十河薫佐柳香織生野恭司大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室FovealAnatomicalProfileofMyopicFoveoschisisinHighMyopiaClinicofOsakaUniversityHospitalKaoriSoga,KaoriSayanagiandYasushiIkunoDepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine強度近視に続発する中心窩分離症症例の形態的特徴を検討した．対象は2000年から2005年の間に大阪大学病院強度近視外来を受診している強度近視に続発した中心窩分離症症例52例63眼である．強度近視の定義は等価球面屈折値が.8ジオプトリー以上または眼軸長26mm以上とした．症例の内訳は男性8例10眼，女性44例53眼で，どの年齢層でも女性が多かった．平均年齢は62.1歳で，60歳代が最も多かった．平均眼軸長は28.9mmであった．両眼性は11例，片眼性は41例で，形態分類の内訳は中心窩.離型が34眼（65％）で最も多く，続いて分層円孔型20眼（38％），.胞型9眼（17％）であった．視力は中心窩.離型が最も悪く，続いて分層円孔型，.胞型の順であったが，眼軸長については3者で大きな差はみられなかった．外来受診する中心窩分離症の多くは60歳代の女性かつ，中心窩.離型が多い．ThefovealanatomicalprofileofmyopicfoveoschisiswasinvestigatedatthehighmyopiaclinicofOsakaUniversityHospitalbetween2000and2005.Subjectscomprised63eyesof52patients（8male,44female；meanage,62.1years；meanaxiallength,28.9mm）.Theconditionwasbilateralin11patientsandunilateralin41patients.Ofthe63eyes,18（28％）werefovealdetachmenttype,29（46％）wereretinoschisistypeand16（25％）weremacularholetype.Visualacuitywasworstinmacularholetype,althoughtheaxiallengthwassimilar.About80％ofmacularholeandfovealdetachmenttypeeyesunderwentvitrectomy,ascomparedto50％ofretinoschisistypeeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：739.741,2011〕Keywords：強度近視，中心窩分離症，硝子体手術，光干渉断層計．highmyopia,myopicfoveoschisis,vitrectomy,opticalcoherencetomography.740あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（138）膜.離に至る11）ことから，それ以前に予防的に硝子体手術が盛んに行われている．黄斑円孔を併発していない場合，手術予後はおおむね良好であるが，黄斑円孔を併発してしまった場合，閉鎖率が低いことから，手術成績は著しく悪い12）．中心窩分離症は網膜分離から中心窩.離を併発し，最終的に中心窩が菲薄化して黄斑円孔になると考えられているが，これらの事情から黄斑円孔になるまでに手術を行うのが理想とされている9）．中心窩分離症はこのように強度近視にとって大きな脅威であるが，頻度が低いことから疾患の詳細な情報は得られていない．本稿では，大阪大学病院（以下，当院）強度近視外来を受診した中心窩分離症症例を分析しその傾向を検討した．I対象および方法対象は2000年から2005年の間に当院強度近視外来を初診で受診している強度近視に続発した中心窩分離症症例52例63眼である．すでに他院で手術や光線力学的療法など加療をされているもの，脈絡膜新生血管など他の黄斑疾病を合併しているもの，そして極度の網脈絡膜萎縮をきたしている症例は除外した．強度近視の定義は等価球面屈折値が.8ジオプトリー以上または眼軸長26mm以上とした．これら症例の視力や症例の状態を後ろ向きに診療録やOCTイメージを調査，検討した．中心窩分離症は，中心窩のOCTイメージの状態からBenhamouの分類に従い，以下のように分類した．中心窩.離をきたしているもの（fovealdetachment：FD），分層円孔となっているもの（lamellarhole：LH），.胞様変化をきたしているもの（cystic：CT）とした．また，血管アーケードを超えるような網膜.離および明らかな黄斑前膜症例は除外した．II結果症例の内訳は男性8例10眼，女性44例53眼であった．平均年齢は62.1歳で，平均眼軸長は28.9mmであった．年齢別にみると40歳代は6例（12％），50歳代は13例（25％），60歳代は22例（42％），70歳代は11例（21％）であった．両眼性は11例，片眼性は41例で，形態分類の内訳は中心窩.離型が34眼（65％）で最も多く，続いて分層円孔型20眼（38％），.胞型9眼（17％）であった．また，初診時すでに黄斑円孔を併発していたものが26眼（50％）あった．年代別の男女構成を図1に示す．40歳代を除き男性の割合は10.20％であった．これは年齢にかかわらず，症例のほとんどを女性が占めるということである．つぎにFD，LH，およびCTの各タイプ別における視力の分布を図2に示した．FDが最も悪く，0.1未満の症例が40％前後と最も多くを占め，また0.4以上の症例が20％前後と3タイプのなかで最も少なかった．最も良好であったのはCTタイプで，ほとんどの症例が0.4以上の視力を有していた．LHタイプはFDとCTの中間のような視力分布であった．つぎに眼軸長が測定可能であった29眼について，タイプTotaln＝5270～n＝1160～69n＝2250～59n＝1340～49n＝60％20％40％60％80％100％■：男性■：女性図1年齢別にみた男女の比率Totaln＝29CTn＝3LHn＝10FDn＝16■：28mm未満■：28mm以上30mm未満■：30mm以上0％20％40％60％80％100％図3FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の眼軸長分布Totaln＝63CTn＝9LHn＝20FDn＝34■：0.1未満■：0.1～0.3■：0.4以上0％20％40％60％80％100％図2FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の矯正視力分布Totaln＝63CTn＝9LHn＝20FDn＝34■：手術施行例■：手術非施行例0％20％40％60％80％100％図4FD（中心窩分離型），LH（分層円孔型）およびCT（.胞型）の手術施行例.非施行例の割合（139）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011741別にその分布を調査した（図3）．FD，LHタイプともに眼軸長28mm未満の症例が50％程度，30mmを超える症例が30％程度でその分布は非常に類似していた．CTは唯一30mm以上の症例がなかったが，今回は3症例の検討であった．手術の施行と非施行の割合を調査したところ，FDが最も手術されている割合が高く約70％の症例に手術が施行されていた（図4）．一方でLHとCTには40.50％前後にしか手術は施行されていなかった．III考按今回は当院強度近視外来を受診中の中心窩分離症症例の特に中心窩の形態を検討した．今までに病院ベースで中心窩分離のプロファイルを調査した統計はなく，そのため詳細な比較検討はむずかしいが，FD，LH，CTの3群に分類した場合，Benhamouら3）はCTが10眼，LHが6眼そして，FDが6眼と報告している．今回は少しこれらと異なるが，当院でみられる中心窩分離のほとんどがFDであった．FDは，視力改善という点では，中心窩分離のなかでも最も硝子体手術に適するとされており，このように手術が必要とされるサブタイプであるFDが多く来院することは眼科医として肝に銘じておくべきである．中心窩分離症を放置した場合，2，3年のうちに約半数が黄斑円孔や網膜.離を発症するとされている11）．強度近視における黄斑円孔は，特に網膜分離を伴った場合，予後が悪いため12），黄斑円孔が生じる前に硝子体手術を行い，その予防的措置を行うことが重要である．特にFDでは，網膜.離のために，中心窩が薄くなっており，経過観察中に黄斑円孔発症の可能性が高いと考えられる．したがって外来診療においては，このように黄斑円孔のリスクの高い患者が多く診療に訪れることを知っておくべきであろう．今回の調査では中心窩分離の症例は40歳代から70歳代に分布していた．中心窩分離は後部ぶどう腫の発症に従って生じるとされていることから，ある程度近視が進行して後部ぶどう腫が形成される年齢に達していることが必須であると考えられる．どの年齢においても女性が優位であったが，40歳代のみやや男性が多い傾向があった．近視も一般に女性が多いとされている．しかしながら，この場合40歳代が6例と少ないため，40歳代だけ比率が異なるか否かの判断は注意を要すると考えられる．FDで視力が一番不良であったのは，網膜.離に伴う視細胞の障害が最も顕著であるからと考えられる．LH，CTともに視力の低下している症例はあったが，FDほどの低下はみられなかった．中心窩分離においては，分離でも網膜障害が生じるが，視力という面ではやはり，中心窩視細胞の.離の有無が大きく関係するものと考えられる．実際筆者らの検討でも，中心窩.離がある症例のほうが，ない症例よりも視力が悪い8）．また，硝子体手術においても，中心窩.離がある症例のほうが，ない症例よりも視力の回復が良好であることが報告されており8），治療では視細胞の救済が非常に重要であることを示唆するものである．これと関連して，手術された症例の割合はFDが最も高かった．これはFDが最も手術的に回復することが可能であること，視力不良の症例が多くを占め，手術を勧めやすいことが考えられる．最後にこれはあくまで病院における後ろ向き検討であるので，必ずしも疫学ベースでの結果と異なる可能性がある．特に視力が良好な間は，中心窩分離症例はなかなか病院を受診しないことも考えられる．本格的な疫学調査に関しては，今後の検討が待たれるところである．文献1）PhillipsCI：Retinaldetachmentattheposteriorpole.BrJOphthalmol42：749-753,19582）TakanoM,KishiS：Fovealretinoschisisandretinaldetachmentinseverelymyopiceyeswithposteriorstaphyloma.AmJOphthalmol128：472-476,19993）BenhamouN,MassinP,HaouchineBetal：Macularretinoschisisinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol133：794-800,20024）石川太，荻野誠周，沖田和久ほか：高度近視眼の黄斑円孔を伴わない黄斑.離に対する硝子体手術．あたらしい眼科18：953-956,20015）KobayashiH,KishiS：Vitreoussurgeryforhighlymyopiceyeswithfovealdetachmentandretinoschisis.Ophthalmology110：1702-1707,20036）IkunoY,SayanagiK,OhjiMetal：Vitrectomyandinternallimitingmembranepeelingformyopicfoveoschisis.AmJOphthalmol137：719-724,20047）HirakataA,HidaT：Vitrectomyformyopicposteriorretinoschisisorfovealdetachment.JpnJOphthalmol50：53-61,20068）IkunoY,SayanagiK,SogaKetal：Fovealanatomicalstatusandsurgicalresultsinvitrectomyformyopicfoveoschisis.JpnJOphthalmol52：269-276,20089）生野恭司：強度近視眼に続発した中心窩分離症の病因と治療．日眼会誌110：855-863,200610）BabaT,Ohno-MatsuiK,FutagamiSetal：Prevalenceandcharacteristicsoffovealretinaldetachmentwithoutmacularholeinhighmyopia.AmJOphthalmol135：338-342,200311）GaucherD,HaouchineB,TadayoniRetal：Long-termfollow-upofhighmyopicfoveoschisis：naturalcourseandsurgicaloutcome.AmJOphthalmol143：455-462,200712）IkunoY,TanoY：Vitrectomyformacularholesassociatedwithmyopicfoveoschisis.AmJOphthalmol141：774-776,2006

———————————————————————-Page1（117）1170910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（1）：117120，2009cはじめに鈍的外傷や濾過手術後などに低眼圧が持続すると，網脈絡膜皺襞や低眼圧黄斑症をはじめとするさまざまな病態が生じ，続発して視力の低下や歪視が出現し，低眼圧黄斑症とよばれる1）．低眼圧黄斑症に関する報告は，これまでに数多くみられるものの27），光干渉断層計（opticalcoherencetomo-graphy：OCT）を用いて黄斑形態を検討した報告は比較的少なく2,3），また網膜外層のOCT所見に着目した報告は，調べた限りでは存在しない．今回筆者らは，Time-DomainOCT（TD-OCT），Spectral-DomainOCT（SD-OCT）の2種類の光干渉断層計を用いて，黄斑形態，特に網膜外層所見を観察した低眼圧黄斑症の1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕大井城一郎：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学Reprintrequests：JouichirouOoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalScience,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima890-8520,JAPAN2種類の光干渉断層計を用いて観察した外傷性低眼圧黄斑症の1例大井城一郎山切啓太園田恭志坂本泰二鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学ACaseofTraumaticHypotonyMaculopathyEvaluatedbyTwoKindsofOpticalCoherenceTomographyJouichirouOoi,KeitaYamakiri,YasushiSonodaandTaijiSakamotoDepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalScience目的：Time-Domain（TD），Spectral-Domain（SD）形式の2種類の光干渉断層計（OCT）を用いて評価した外傷性低眼圧黄斑症の1例を報告する．症例：49歳，女性．右眼を殴られ受傷し視力低下を主訴に受診した．右眼矯正視力は（0.2），眼圧は6mmHgであり，浅前房で白内障があった．乳頭は浮腫状で網膜血管の蛇行と黄斑周囲に放射状の皺襞がみられ，外傷性白内障，低眼圧黄斑症と診断した．TD-OCTでは網脈絡膜の皺襞による蛇行所見があり，中心窩の視細胞内節外節境界部（IS/OSライン）は低反射であった．経過：白内障手術後眼圧は回復し，SD-OCTでIS/OSラインも描出されたが，再び低眼圧となり視力も低下した．硝子体手術を施行したが眼圧，視力は回復していない．結論：再手術後のOCTでIS/OSラインが不連続であったことから，低眼圧黄斑症では網膜外層が障害され視力が低下している可能性が示唆された．Wereportacaseoftraumatichypotonymaculopathythatwasevaluatedusingtwokindsofopticalcoherencetomography（OCT）：Time-DomainOCT（TD-OCT）andSpectral-DomainOCT（SD-OCT）.Therighteyeofa49-year-oldfemalewashitbyaccident,thevisualacuityoftheeyesubsequentlydecreasing.Visualacuityatrstpresentationwas（0.2）；intraocularpressure（IOP）was6mmHgintherighteye,withnarrowanteriorchamberangleandcataract.Therewasopticdiscswelling,vesseltortuosityandstellatefoldingoftheretinaaroundthefovea,compatiblewithhypotonymaculopathy.TD-OCTdisclosedirregularsurfaceofretinaandchoroid,andinnerandoutersegmentjunction（IS/OS）wasfoundtobeobscureatthefovea.IOPtemporarilyreturnedtothenormalrangeandIS/OSreappearedclearly,buthypotonyandvisualacuitydecreasehadrecurredintherighteye.IS/OSdetectedbybothTD-OCTandSD-OCTmightbethecauseofvisualacuitydecreaseinhypotonymaculopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（1）：117120,2009〕Keywords：低眼圧黄斑症，光干渉断層計，視細胞内節外節境界部．hypotonymaculopathy,Time-Domainopticalchoerencetomography（OCT）,Spectral-DomainOCT,innerandoutersegmentjunction（IS/OS）line.———————————————————————-Page2118あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（118）I症例患者：49歳，女性．主訴：右眼の視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2006年7月に右眼を殴られ受傷し，同年10月に近医を受診した．右眼の浅前房，軽度の白内障の診断を受けたが，その後放置していた．2007年4月に視力低下を強く自覚し，同院を再診した．右眼視力が（0.2）で，外傷性白内障の診断で同年6月5日に鹿児島大学病院眼科を紹介受診した．初診時視力は右眼（0.3），左眼（1.2），眼圧は右眼8mmHg，左眼13mmHgであった．右眼は浅前房であり，水晶体の亜脱臼が考えられたため，手術が必要であったが，家庭の事情のため8月20日に当科に入院した．入院時所見：視力は右眼（0.4），眼圧は6mmHgと低下していた．眼底所見を示す（図1）．視神経乳頭は浮腫状で，網膜血管の蛇行ならびに黄斑周囲の網膜に放射状の皺襞がみられたことから，外傷性白内障による低眼圧黄斑症と診断した．また，右眼は中心フリッカー値が2630Hzとやや低下していて，Goldmann視野検査では，Mariotte盲点が拡大し，中心感度が低下していた．TD-OCTでは（図2）網膜内層の構造はよく保たれていたが，網脈絡膜皺襞のために，全体が波打っていた．中心窩では，視細胞内節外節境界部（IS/OSライン）とされる高反射帯が波打った部分では低反射となり追えなくなるのに対して，網膜色素上皮-Bruch膜とされる高反射帯は明瞭であった．経過：外傷性白内障に対して，8月28日に右眼水晶体摘出術と眼内レンズ挿入術を施行した．術後1日目には，視力図2入院時TDOCT所見低眼圧による網脈絡膜皺襞のために，全体が波打っている．中心窩下では，視細胞内節外節境界部（IS/OSライン）とされる高反射帯が波打った部分では低反射となり追えなくなる（＊）のに対して，網膜色素上皮-Bruch膜とされる高反射帯（↑）は明瞭である．図3白内障手術後SDOCTIS/OSラインはきれいに描出されている．図1入院時眼底所見視神経乳頭は浮腫状で，網脈絡膜皺襞に伴う網膜血管の蛇行ならびに黄斑周囲の網膜に放射状の皺襞がみられる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009119（119）が矯正（0.9）まで改善し，眼圧も12mmHgに回復した．術後1日目のSD-OCT（図3）では，網膜皺襞の影響のためか，正常眼であればIS/OSライン，網膜色素上皮-Bruch膜，両者の間にみられるまだ同定されていない層の通常3層に描出される8）中心窩の高反射帯は，IS/OSラインはきれいに描出されるものの，残りの2層は判別できず，全体で2層となっていた．術後経過観察中に，徐々に眼圧，視力が再び低下してきた．超音波生体顕微鏡（UBM）で，全周の毛様体解離が確認されたため，2008年1月8日に前房内粘弾性物質注入，同年1月15日には硝子体手術を行い，ガスタンポナーデを施行した．術後の眼底写真（図4），TD-OCT（図5）ならびにSD-OCT（図6）を示す．初回手術後にはみられなかった網膜皺襞が中心窩に出現してきたために，いずれもOCTでは網膜内層にも高反射がみられる．TD-OCTでは，中心窩下で網膜色素上皮-Bruch膜ラインに比べIS/OSラインの描出が劣るのに比べ，SD-OCTでは，網膜外層の描出が改善されている．そのため，IS/OSラインが不連続であることが，より明瞭に描出されている．術後3カ月が経過し，視力，眼圧とも回復傾向ではあるが不十分である．しかし，患者本人が追加加療を希望しないため，経過を観察中である．II考察低眼圧によって視力が低下する理由として，眼圧の低下によって二次的に生じる黄斑症，角膜症，白内障の進行，脈絡膜滲出，視神経乳頭浮腫，不整乱視などがあげられてい図4硝子体手術後の眼底写真網脈絡膜皺襞があり，網膜血管の蛇行が目立つ．中心窩には網膜皺襞（↑）もみられる．図5硝子体手術後TDOCT上図：TD-OCTの黄斑の拡大像．網膜皺襞に一致する内層の高反射帯（＊）がみられる．IS/OSラインは判別しづらい（↓）．下図：TD-OCTの全体像．網脈絡膜皺襞がみられる．図6硝子体手術後SDOCT上図：SD-OCTの黄斑の拡大像．網膜皺襞のために，本来網膜内層が描出されないはずの中心窩であたかも描出されているようにみえる（＊）．IS/OSラインは破線状に描出されている（↓）．下図：SD-OCTの全体像．網脈絡膜皺襞がみられる．———————————————————————-Page4120あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（120）る14）．本症例では，中心フリッカー値の低下は軽度であり，視神経障害が視力低下の主因とは考えにくく，黄斑症が視力低下の主因と考えられた．低眼圧黄斑症については，SD-OCTを用いた評価を行った報告は，調べる限り存在しなかったが，TD-OCTを用いた報告では，網脈絡膜皺襞を描出しえたものや，網膜浮腫が改善されたというもので，網膜外層の異常がみられなかったとする報告と，網膜外層の所見については特に言及していない報告もある2,3）．低眼圧黄斑症では，強膜壁の虚脱によって網脈絡膜に皺襞が生じ，この変化に続発する変化が黄斑部網膜に生じる．すなわち，視細胞のレセプターの蛇行による機能低下や血管透過性の亢進による胞様黄斑浮腫などである1,3）．本症例では，明らかな黄斑浮腫をいずれのOCTでも捉えることができなかった．しかし，術後1日目のSD-OCTでは，中心窩の高反射帯は2層であったものの，IS/OSラインはきれいに描出されていて，視力の改善とも一致している．それに対して，再手術後視力が回復していない状態では，中心窩で網膜内層の皺襞による高反射がみられている．網膜のひずみによる変形が視力の低下をひき起こした可能性も考えられるものの，皺襞は中心窩から少し外れている．中心窩では，むしろIS/OSラインの不連続所見を比較的明瞭に捉えることができた．これは，視細胞の蛇行による障害の結果生じたと思われ，視力低下の原因の一つとして，網膜外層の異常が関与している可能性を示すものである．ただし，OCT所見でIS/OSラインが描出されなくなる理由について，Hoangら9）は，視細胞層が網膜色素上皮の接線方向から大きく偏位する病変では，光学的反射率の急峻な変化が後方反射の低下の原因である可能性があると報告している．板谷ら8）は，黄斑疾患でIS/OSの信号が低下する場合は，視細胞障害の有無にかかわらず光学的な理由によるものであり，視細胞障害そのものを必ずしも描出できるわけではないと述べている．すなわち，IS/OSラインが描出されないことは，必ずしも視細胞の器質的異常を意味しないことになる．ただし，層の同定は，あくまでも組織標本に対比させたものにすぎない10）．すなわち，IS/OSラインとよばれる高反射帯は，内節，外節の接合部のみではなく，おそらくどちらかもしくは両方の一部を含んでいる可能性がある．したがって，今回のSD-OCTの所見は必ずしも障害の存在を特定できないが，網膜外層の異常が関与している可能性はある．以上から，網脈絡膜皺襞によってOCT像が修飾された可能性は否定できないものの，IS/OSラインの描出が低下していることから，本症例でみられた低眼圧黄斑症における視力低下の機序に網膜外層の異常が関与している可能性がある．今後，低眼圧黄斑症のSD-OCT所見が蓄積されていけば，その真偽が明らかになるであろう．文献1）CostaVP,ArcieriES：Hypotonymaculopathy.ActaOph-thalmolScand85：586-597,20072）BudensDL,SchwartzK,GeddeSJ：Occulthypotonymaculopathydiagnosedwithopticalcoherencetomogra-phy.ArchOphthalmol23：113-114,20053）KokameGT,deLeonMD,TanjiT：Serousretinaldetachmentandcystoidmacularedemainhypotonymac-ulopathy.AmJOphthalmol131：384-386,20014）FanninLA,SchimanMS,BudenzDL：Riskfactorsforhypotonymaculopathy.Ophthalmology110：1185-1191,20035）OyakhireJO,MoroiSE：Clinicalandanatomicalreversaloflong-termhypotonymaculopathy.AmJOphthalmol137：953-955,20046）TakayaT,SuzukiY,NakazawaM：Fourcasesofhypoto-nymaculopathycausedbytraumaticcyclodialysisandtreatedbyvitrectomy,cryotherapy,andgastamponade.GraefesArchClinExpOphthalmol244：855-858,20067）松永裕史，西村哲哉，松村美代：前房内粘弾性物質注入が有効であった硝子体手術後の低眼圧黄斑症の1例．臨眼55：1203-1206,20018）板谷正紀，尾島由美子，吉田章子ほか：フーリエ光干渉断層計による中心窩病変描出力の検討．日眼会誌111：509-517,20079）HoangQV,LinsenmeierRA,ChungCKetal：Photore-ceptorinnersegmentsinmonkeyandhumanretina：Mitochondrialdensity,optics,andresionalvariation.VisNeurosci19：395-407,200210）ZawadzkiRJ,JonesSM,OlivierSSetal：Adaptive-opticsopticalcoherencetomographyforhigh-resolutionandhigh-speed3Dretinalinvivoimaging.OptExpress13：8532-8546,2005＊＊＊