《第54回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科39（5）：660.665，2022c治療前に光干渉断層計所見の著明な改善を認めたAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）の1例永田篤加藤大輔日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitis（ASPPC）inwhichOCTFindingsRevealedSpontaneousResolutionBeforeTreatmentAtsushiNagataandDaisukeKatoCDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedicalCenterNagoyaDainiHospitalC目的：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）に特徴的なCOCT像は多く報告されているが，病態は不明である．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を報告する．症例：52歳，男性．1週間前に急に右中心暗点を自覚し近医より紹介受診．視力は右眼C0.03（0.15），左眼C0.05（1.0），右眼黄斑部に黄白色非隆起性病変（placoidlesion：PL）を認めた．眼底自発蛍光，フルオレセイン蛍光造影で過蛍光所見，インドシアニングリーン蛍光造影で低蛍光をCPLより縦に広い範囲に認めた．OCT所見はCellipsoidzone（EZ）の消失，PL部位の色素上皮ラインの不正隆起を認めた．梅毒反応陽性を認めCASPPCと診断した．受診C23日後のCOCTでCPLの消失とCOCT所見の改善を認めた．結論：画像所見から免疫機序の炎症反応が示唆された．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinopathy（ASPPC）inCwhichCopticalCcoherencetomography（OCT）imagingCrevealedCspontaneousCimprovementCinCtheCearlyCstageCpriorCtoCtreatment.CCaseReport：ThisCstudyCinvolvedCaC52-year-oldCmaleCwithCcentralCscotomaCinChisCrightCeyeCforC1CweekCpriorCtoCpresentation.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.15ODand1.0OS,andayellowishplacoidlesionwasobservedinCtheCmacularCregionCofCtheCrightCeye.CFundusCauto.uorescenceCandC.uoresceinCangiographyCshowedChyper.uorescence,CandCindocyanineCgreenCangiographyCrevealedChypocianescenceCinCtheCupperCmacularCregion.COCT.ndingsshoweddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andnodularthickeningoftheretinalpigmentepitheli-um（RPE）,whichcorrespondedtothelesionoftheangiographicallydamagedarea.Syphilisserology.ndingswerepositive,CandCheCwasCdiagnosedCasCASPPC.CHowever,CatC23-daysCpostCpresentation,COCTCimagingCrevealedCresolu-tionoftheinitialEZandRPE.ndings.Conclusion：Inthiscase,multimodalretinalimaging.ndingssuggestedanimmuneresponsetoASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（5）：660.665,C2022〕Keywords：梅毒，ASPPC，梅毒性ぶどう膜炎，光干渉断層計．syphilis,ASPPS,syphiliticuveitis,opticalcoher-encetomography.Cはじめに床像を示すため診断に難渋することが多い．虹彩炎，強膜梅毒患者はC2010年以降わが国では急速に増加しており，炎，網膜血管炎，硝子体混濁などを認めるが，特異的な所見日常診療の場で遭遇する機会が増えてくると考えられる．梅はないためぶどう膜炎の鑑別には常に梅毒を考慮する必要が毒による眼病変は多彩で，そのなかのぶどう膜炎も多彩な臨ある．一方acutesyphiliticposteriorchorioretinitis（ASPPC）〔別刷請求先〕永田篤：〒466-8650愛知県名古屋市昭和区妙見町C2-9日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院眼科Reprintrequests：AtsushiNagata,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossAichiMedeicalCenterNagoyaDainiHospital,2-9Myokencho,Syowa-ku,Nagoya-shi,Aichi466-8650,JAPANC660（110）はC1988年に初めて報告され1），Gassらが後にCASPPCと命名した梅毒性ぶどう膜炎の一つである2）．所見が特徴的で，さらに最近は光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）像も多く報告され3,5,6），鑑別を要する類似したOCT像を呈する疾患もあるが，この眼底所見とCOCT所見の特徴を知っていれば，梅毒血性反応を行い，陽性となれば診断は比較的容易である．しかし，ASPPCの病態はよくわかっていない．今回治療前早期に急速にCOCT像の改善を認めたC1例を経験したので，その特徴につき考察する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：右中心暗点．既往歴：1年前亀頭に皮疹が出現し皮膚科で経過観察し自然に改善した．2019年C5月頃口内炎がよくできた．現病歴：2019年C11月C24日に急に右中心暗点を自覚し近医を受診し，原因不明の視力障害精査目的にてC12月C2日に当院を紹介受診した．当科初診時視力は右眼C0.03（0.15C×.8.0D），左眼C0.05（1.0C×.7.5D（cyl.1.5DAx170°），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部，中間透光体に異常所見は認めず，眼底には，右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion：PL）を認めた．左眼は異常所見を認めなかった（図1）．黄斑部CPLはCOCT所見の網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）ラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．Ellipsoidzone（EZ）の消失も認めた．さらに，冠状断では逆三角で示す範囲の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた（図2）．冠状断連続切片ではCPLの範囲の横径の幅で上方に帯状に同様の網膜外層異常を認めた．初診時の右眼眼底自発蛍光（fundusauto.uorescence：FAF），フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCfundusangiography：FA），インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenangiography：IA）で各々の検査はCPL以外の広い範囲の障害部位を描出した．FAは時間の経過とともに過蛍光を示し，IAではCPLは造影後期で強い低蛍光，その他の病巣も顆粒状の低蛍光を示した．またC3検査で描出された異常部位範囲はおおよそ一致し，その縦の範囲はCOCT冠状断の異常部位と一致していた（図3）．左眼はいずれも異常を認めなかった．以上の所見より，また年齢，性別，既往歴から梅毒性ぶどう膜炎を疑い，とくにCASPPCを疑い採血を行った．梅毒血性反応CrapidplasmaCregain（RPR）128倍，treponemaCpallidumChemag-glutination（TPHA）81,920倍，HIV陰性，HBs抗原陰性，HCV陰性であった．その他の全身所見に異常は認めなかった．RPR，TPHAの抗体価高値より梅毒性ぶどう膜炎，ASPPCと診断した．当院総合内科にて髄液検査を施行し，CTPHA10,240倍を認め，第C2期梅毒と診断された．初診からC15日後のC12月C17日の右眼視力は矯正C0.4に改善し中心暗点の自覚症状も改善を認めた．右眼眼底のCPLは消退しOCTではCPL部位のCRPEラインの不整隆起も改善を示し，12月C25日にはCEZも改善を認めた．視力は矯正C0.5に改善を認めた．しかし，FAFの過蛍光領域は拡大を示した（図4）．治療はC12月C26日から開始し総合内科にてセフトリアキソンC2CgをC1日のみ注射し，翌日よりペニシリンCGをC400万単位，6日間点滴治療を行った．治療後の経過ではCOCTの外層の異常所見は翌年のC2月C7日時点でほぼ改善を認め，図1初診時眼底右眼黄斑部に境界明瞭な淡い非隆起性の黄色網膜外層病変（placoidlesion）が認められる．図2初診時右眼OCT所見a：冠状断．黄斑部CPL部位（→）の範囲のCRPEラインの不整隆起を認め，一部は結節状の小隆起を認めた．EZの消失も認めた．で示す範囲（黄斑部上方）の外境界膜ラインの消失，EZの消失や不連続所見，RPEラインの結節状隆起を認めた．Cb：水平断．PL部位（→）の範囲にCRPEラインの不整隆起を認めた．bdf図3右眼の初診時所見a：カラー眼底写真．淡いCPLを認めた．Cb：FAF．PLから上方に帯状に過蛍光を認めた．Cc：FA（1分C9秒）．わずかに黄斑部上方に点状の過蛍光を認めた．Cd：FA（15分C17秒）．PLを含んで上方に過蛍光所見を認めた．Ce：IA（1分C9秒）．PLにわずかな低蛍光像を認めた．Cf：IA（15分C17秒）．PLは強い低蛍光像を示し，PLと連続して顆粒状の低蛍光所見を認めた．図4右眼治療前のOCT水平断像とFAF所見a,b：12月C17日．初診からC15日後でCFAFは初診時より過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位のCRPEの肥厚の改善を認めた．c,d：12月C25日．FAFはさらに過蛍光領域の拡大を認める．OCTではCPL部位はCRPEの肥厚は消退しCEZの回復を認めた．黄斑上方のCEZも一部断続的であるが改善を認めた．FAFも過蛍光領域は消失した．3月C6日には視力は矯正C1.0に改善した（図5）．全身的にはその後もとくに異常所見は認めなかった．CII考按Enandiらの報告では過去に報告されたCASPPCの論文をレビューしC16症例のCASPPCの患者の臨床的，血管造影的特徴を考察している4）．平均発症年齢C40歳，9例が両眼性，7例がC2期梅毒の皮膚粘膜所見の既往あり，9例がCHIV陽性であった．眼底後極部に大きなCPLを認めCFAで病変部の過蛍光所見を認め，抗菌薬治療により短期間にCPLの消失と視力の改善を認めている．ASPPCは眼に起こる梅毒病変のなかで頻度はまれではあるがはっきりとした特徴的な所見を示すと結論づけている．OCT所見の特徴としてはCPLに一致して外境界膜，EZ，interdigitationzoneの消失，RPEの不整隆起，凹凸変化，結節状の小隆起を認めることが報告されている3.6）．本症例は片眼の黄斑部CPLとその範囲以上の広範囲に網膜外層障害所見を認めた．さらに当院受診のC1年前に陰茎亀頭の皮疹が出現していた．これらのことから梅毒感染，ASPPCを強く疑い診断に至った．HIV感染の合併も可能性としてあるため抗体検査を行ったが陰性であった．当院で経験した症例の所見の特徴として，PLはC2週間という短期間で，かつ無治療の段階で自然消失を認め，OCTではCRPEラインの不整隆起像も同様に急速に改善を認めた．無治療で早期に改善した理由は不明であったが，このことは既報でも同様の報告があるが7,8）これらの報告でもCHIV感染はなく，免疫状態が正常で他の全身徴候がなく軽い状態のASPPCであったためと考察している．本症例でもCHIVは陰性であったため同様のことが考えられるが，EnandiらはHIV陽性患者と陰性患者で臨床的特徴と長期の視力予後で違いはなかったと述べている4）．つぎに本症例では検眼鏡所見ではほとんどわからないCPL以外の病変をCOCT，FA，FAF，IAのマルチモーダルイメージングで明瞭に描出した．初診時これらの検査ではCOCT冠状断のCEZ，RPEラインの異常範囲とCFAF，FA，IAの異常範囲は一致を認めた．OCTでは網膜外層の障害の特徴図5右眼治療後のOCT水平断像とFAF所見a,b：2020年C1月C6日．FAFで一部過蛍光領域の残存を認める．OCT所見はわずかにCEZの不整を認めるのみであった．視力は矯正C0.7に改善した．Cc,d：202年C2月C7日．FAFで過蛍光所見は消退を認め，OCT所見はほぼ正常となった．視力は矯正C0.8に回復した．と範囲を示し，FAFでは障害の範囲におおよそ一致した高輝度所見を明瞭に示した．時間的経過とともに範囲は拡大し視力やCOCTの改善にやや遅れて改善を認めた．FAFでは過去の報告でも高輝度を示すことが報告されているが4,5,9）CPLに一致かその周辺の同心円状の高輝度所見の報告が多く，本症例のようにCPLから連続して縦に長く認めた例は筆者らが調べた限りではなかった．高輝度を示す理由としてCMatus-motoら9）は高輝度の範囲はCPLの範囲に限局していてCRPEの機能不全によるリポフスチンの蓄積と一部視細胞外節の不完全な貪食とによるとし，それが眼底所見のCPLとして認めると考察している．さらに本症例ではCIA所見で異常部位を明瞭に描出している．ASPPCのCIA所見はCPL部位の低蛍光を認めるが4,5），本症例では後期相においてCPL部位の強い低蛍光と上方に連続した病変の顆粒状の低蛍光を認めた．低蛍光部位はCFAFの高輝度部位，FAの後期相とほぼ一致を認めた．他のASPPCの報告を調べても筆者らが調べた限り当症例のようにCPL以外の範囲にも非常に明瞭な低蛍光像，顆粒状の低蛍光像を示した報告は認めなかった．ASSPPCの病態ついてはいまだ明らかではない．本症例で得られた異常所見から推測すると，他の報告同様9,10），病変は急性の局所性炎症によりCRPEの障害を起こしリポフスチンがおもに黄斑部のCRPE上に沈着しそれが眼底所見ではPLとして観察され，またCOCTでみられる顆粒状のCRPEの隆起所見も部分的な沈着であり，それはCIAで認めた顆粒状の低蛍光所見として認め，異常部位全体が低蛍光を示したのは沈着によるブロックと考えた．広い範囲の外層障害を起こしたが，それはCOCTのCEZの消失として認め，黄斑部にCPL所見を示したのは周辺網膜と黄斑部の代謝や解剖学的な違いからか，障害の程度の違いからか，リポフスチンの沈着を多く認めたためではないかと推測した．縦に帯状に障害を認めた理由は不明である．炎症反応をCRPEに起こす機序は依然不明であるが梅毒感染後に起こるなんらかの免疫応答が推測され，本症例ではCHIV感染がなく正常の免疫応答が働き早期の炎症の改善に伴い駆梅治療前の短期間に良好な視力に改善したと考えた．今回筆者らが経験した症例はCplacoidlesionのみならず広い範囲に網膜外層障害を認めたC1例で，マルチモーダルイメージングが診断の助けとなった．今後梅毒やCHIV感染の増加に伴い日常診療でCOCTで網膜外層異常を認めた場合ASPPCも重要な鑑別候補にあがると考えた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DeSouzaEC,JalkhAE,TrempleCLetal：Unusualcen-tralCchorioretinitisCasCtheC.rstCmanifestationCofCearlyCsec-ondarysyphilis.AmJOphthalmolC105：271-276,C19982）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.OphthalmologyC97：1288-1297,C19903）BristoP,PenasS,CarneioAetal：Spectral-domainopti-calcoherencetomographyfeaturesofacutesyphiliticpos-teriorretinitis：theroleofautoimmuneresponseinpatho-genesis.CaseRepOphthalmolC2：39-44,C20114）EnandiCCM,CNeriCP,CAdelmanCRACetal：AcuteCsyphiliticCposteriorCplacoidchorioretinitis：reportCofCaCcaseCseriesCandCcomprehensiveCreviewCofCtheCliterature.CRetinaC32：C1915-1941,C20125）PichiCF,CGiardellaCAP,CCunninghamCETCJrCetal：SpectralCdomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinopathy.CRetinaC34：373-384,C20146）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：SpectraldomainCopticalCcoherenceCtomographyC.ndingsCinCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CJCOphthalmicCIn.ammInfectC4：2,C20147）JiYS,YangJM,ParkSW：EarlyresolvedacutesyphiliticposteriorCplacoidCchorioretinitis.COptomCVisCSciC92：S55-S58,C20158）BaekCJ,CKimCKS,CLeeWK：NaturalCcourseCofCuntreatedCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CClinCExperimentOpthalmolC44：431-433,C20169）MatsumotoCY,CSpaideRF：Auto.uorescenceCimagingCofCacuteCsyphiliticCposteriorCplacoidCchorioretinitis.CRetinalCCases&BriefReportsC1：123-127,C200710）佐藤茂，橋田徳康，福島葉子ほか：Acutesyphiliticpos-teriorCplacoidchorioretinitis（ASPPC）を呈した梅毒性ぶどう膜炎のC3例．臨眼72：1263-1272,C2018＊＊＊
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内境界膜下出血に対してNd：YAG レーザーを用いた 内境界膜穿破後のOCT 所見
2021年9月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科38（9）：1118.1122，2021c内境界膜下出血に対してNd：YAGレーザーを用いた内境界膜穿破後のOCT所見加納俊祐＊1木許賢一＊2八塚洋之＊2久保田敏昭＊2＊1加納医院＊2大分大学医学部眼科学講座OCTFindingsafterNd：YAGLaserPhotoDisruptionforSub-InternalLimitingMembraneHemorrhageShunsukeKano1）,KenichiKimoto2）,HiroyukiYatsuka2）andToshiakiKubota2）1）KanoClinics,2）DepartmentofOpthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineC目的：外傷性内境界膜下出血に対して，Nd：YAGレーザー（以下，YAG）にて内境界膜を穿破したあとの内境界膜の変化を光干渉断層計（OCT）で観察したC1例を報告する．症例：36歳の男性．雑木の牽引作業中に断裂したロープによって両眼の眼球打撲を生じた．両眼の前房出血のため大分大学眼科を紹介受診した．右眼には内境界膜下出血があり，YAGで内境界膜を穿破した．内境界膜下出血は速やかに硝子体腔に拡散し，穿破してC3時間後には穿破部をCOCTで同定することができたが，穿破部はC2日後には同定できなくなった．穿破当初は内境界膜と神経線維層との間に空洞があったが，内境界膜下出血の消退に伴い消失した．その後も，黄斑部には膜様反射があり，OCTでも膜が描出されるが，網膜外層には変化はなく，視力低下や歪視の訴えはない．結論：内境界膜下出血に対して内境界膜をCYAGで穿破したあとの変化をCOCTで観察できた．穿破孔は数日で閉鎖し，平坦化した内境界膜は網膜前膜による皺を呈した．CPurpose：Toreportopticalcoherencetomography（OCT）.ndingspostNd：YAGlaser（YAG）membranotomyforatraumaticsub-internallimitingmembrane（ILM）hemorrhage.Case：A36-year-oldmaleexperiencedbilat-eralocularbruisingduetoaropebreakingwhilehaulingsmallfallentrees,andwasreferredtotheOitaUniversi-tyHospitalduetobilateraltraumatichyphema.Fundusexaminationrevealedasub-ILMhemorrhageinhisrighteye,andhewasadmittedtothehospital.WethenperformedYAGmembranotomyoftheILM.Thesub-ILMhem-orrhageCrapidlyCdi.usedCintoCtheCvitreousCcavity,CandCalthoughCtheCmembranotomyCsiteCwasCidenti.edCbyCOCTC3Choursaftertheperforation,itcouldnotbedetected2dayslater.Soonaftertheperforation,acavitywasobservedbetweentheILMandtheCnerveC.berlayer,CyetCitdisappearedwithCtheCdisappearanceCofthesub-ILMChemorrhage.Posttreatment,fundusexaminationrevealedamembranousre.exonthemacula,andthemembranewasvisual-izedbyOCT,buttherewasnoabnormalchangeintheouterlayeroftheretinaandnocomplaintofvisualdistur-bancefromthepatient.Conclusion：OCT.ndingsrevealedtime-dependentchangesoftheILMpostYAGmem-branotomyCforCaCsub-ILMChemorrhage,Chowever,CtheCperforationCwasCclosedCwithinCaCfewCdaysCandCtheC.attenedCILMshowedawrinkleandresultedinepiretinalmembrane.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（9）：1118.1122,C2021〕Keywords：内境界膜下出血，Nd：YAGレーザー，光干渉断層計．sub-internallimitingmembranehemorrhage,Nd：YAGlaser,opticalcoherencetomography.はじめに界膜を穿破した後に光干渉断層計（OCT）で評価した報告は網膜前出血や内境界膜下出血に対して，Nd：YAGレーザ多くない．筆者らは眼球打撲傷によって生じた内境界膜下出ー（以下，YAG）で内境界膜を穿破して硝子体腔に出血をド血に対して内境界膜を穿破して治療を行った後の内境界膜のレナージする治療法が行われることがある1）．しかし，内境変化をCOCTで追うことができたので報告する．〔別刷請求先〕加納俊祐：〒879-2441大分県津久見市中央町C3-14加納医院Reprintrequests：ShunsukeKano,KanoClinics,3-14Chuomachi,Tsukumi-shi,Oita879-2441,JAPANC1118（136）I症例36歳，男性．家族歴，既往歴に特記すべき事項なし．2018年C9月C17日，雑木の牽引作業中に断裂した直径C10.12Cmmほどのロープで両眼を打撲した．視力低下を自覚して近医眼科を受診し，両眼の前房出血のため当科を紹介受診した．初診時所見：VD＝30cm手動弁（矯正不能），VS＝0.02（0.3C×sph.6.50D），RT＝21mmHg，LT＝22mmHg．前眼部は右眼に外傷性散瞳があり，両眼に前房出血があった．右眼眼底に硝子体出血および黄斑部に境界明瞭な血腫があった．血腫の辺縁は神経線維層が出血で染色され，刷毛状に毛羽立っていた．OCTでは胞状に膜が突出していた．内部は出血による高輝度反射があり，ニボーを形成していた．右眼の内境界膜下出血と診断した（図1,2）．左眼眼底には網膜振盪および網膜出血があり外傷性黄斑円孔を生じていた．安静目的に入院して経過をみたが，内境界膜下出血の移動や消退はなく，前房出血も消退したため，2018年C9月C22日にCYAGで内境界膜を穿破し，出血を硝子体腔にドレナージすることとした．機器はセレクタオフサルミックレーザーシステム（日本ルミナス社）で，レンズはトランスエークエー図1初診時の右眼広角眼底写真後極にはニボーを形成する大きな内境界膜下出血を生じていた．前房出血のため不鮮明な画像となっている．（AmJOphthalmolC136：763-766,C2003）図2内境界膜穿破後の眼底写真・OCT上：内境界膜穿破C1分後の眼底写真．内境界膜下出血は速やかに穿破部（C.）から後部硝子体皮質ポケット，そして硝子体腔へと拡散した．下：Nd：YAGレーザー穿破3時間後の右眼OCT．内境界膜穿破部（）が同定できた．図3右眼OCT（黄斑部・垂直断）と視力の経時的変化内境界膜下出血の吸収に伴い，内境界膜と神経線維層との間の空洞は消失し，視力も改善した．ター（VOLK社）を使用した．条件はC3.0CmJで黄斑外下方に1発照射し，内境界膜を穿破した．出血は速やかに穿破部から後部硝子体皮質ポケット，そして硝子体腔に拡散していった（図2a）．3時間後にはCOCTで穿破部を同定することができ，穿破部は出血が排出されるのに伴って硝子体腔に向けて突出するような形状をとっていた．穿破部の裂隙の幅は67Cμmで，突出の幅はC258Cμmであった（図2b）．穿破部は1日後には同定できたが，2日後には同定できなくなった．術後，内境界膜と神経線維層との間に空洞が生じていたが，内境界膜下出血がしだいに吸収されていくに伴い，6カ月後には消失した．また，視力は内境界膜下出血の吸収に伴い，しだいに改善した（図3）．硝子体腔に排出された出血は器質化し，硝子体腔の下方に少量残存している．黄斑部には黄斑前膜様の反射があり，OCTでも高輝度の膜様物が描出され，軽度の網膜皺襞があるが，網膜外層には変化はなく，視力低下や歪視の訴えはない（図4）．一方，左眼は受傷当日から外傷性黄斑円孔を生じていたが，1週間後には全層円孔となり，徐々に円孔径が拡大し，円孔縁の外網状層に.胞形成が生じてきた．自然閉鎖は期待できないと考えたため，受傷C1カ月後に手術を行った．水晶体を温存して硝子体を円錐切除したあとに後部硝子体.離を作製し，アーケード血管内の内境界膜をC3乳頭径ほど.離した．眼内を空気で置換して術後は腹臥位とした．術後C5日で黄斑円孔は閉鎖したことが確認できた．以後，黄斑円孔の再発はない．1年C9カ月後の最終受診時にはCVD＝（1.2），VS＝（1.2），CRT＝15CmmHg，LT＝19CmmHgであった．歪視の自覚はない．CII考按Valsalva網膜症やCTerson症候群，白血病などの血液疾患，網膜細動脈瘤，加齢黄斑変性，糖尿病網膜症などによって内境界膜下出血を生じることがあり，出血が遷延して視力障害をきたす場合には治療が必要となる1.3）．内境界膜下出血に対してCYAGで内境界膜を穿破し，出血を硝子体腔に拡散させる治療法はC1989年にCGabelらにより報告された1）．わが国での報告もあり，後部硝子体.離の生じている高齢者は硝子体が液化しているため，出血が速やかに硝子体腔へ拡散し吸収されることが期待できる．そのため，よい適応とされる3）．合併症としては，黄斑円孔，裂孔原性網膜.離，網膜前膜，一過性の網膜前の空洞などがあると報告されている2,4）．本症例で，内境界膜を穿破した直後は，出血の流出のために検眼鏡やCOCTで穿破部を同定することはできなかった．図4最終受診時の右眼眼底写真とOCT黄斑部には膜様反射がある．OCTでも膜が高輝度として描出され，軽度の網膜牽引も伴っている．しかし，流出が止まるにつれて，OCTで内境界膜穿破部の同定，直径の計測が可能となった．孔の縁は硝子体側に突出しており，裂隙部の幅はC67μmであり，突出部の幅は258Cμmであった．穿破部の同定が不可能だったため，内境界膜穿破直後の裂隙の幅は不明だが，内境界膜下出血の流出に伴って裂隙や突出部の幅は広がった可能性がある．翌日には突出はなくなり孔の縁は平坦化していた（図5）．内境界膜下出血の流出に伴って縁が突出していたものが，流出の停止によって平坦化したものと考えられた．内境界膜下出血が硝子体腔に排出されるに伴い，内境界膜と網膜神経線維層との間には空洞が生じた．術翌日にも穿破部を同定できたが，2日目にはCOCTで穿破部を同定することは不可能となった．内境界膜と神経線維層との空洞は一過性のもので，内境界膜下血腫の消失に伴いしだいに縮小していき，2カ月後には消失した．また，6カ月後には内境界膜下出血も吸収された．既報でも内境界膜下血腫にCYAGで内境界膜穿破を行った症例で，OCTで経過を追った報告はいくつかある5.7）．本症例でもみられたように，一過性に網膜前の空洞が生じたことも報告されている．この空洞の発生原因としては，既報では，網膜下血腫が排出された後に増殖細胞が内境界膜上を覆って穿破部を被覆し，網膜前の凸型の空洞を形成したという仮説が立てられている5）．本症例で穿破部の同定ができなくなったのも，穿破部を細胞が被覆して閉鎖されたことが原因と考えられる．また，その後は内境界膜下出血の排出は止まり，僚眼の手術時に数日間腹臥位となったが，その間に内境界膜下出血が硝子体腔に排出されて減少することはなかった．残存した出血はおそらく網膜側に吸収されたと思われる．空洞消失後，OCTでは網膜前に高輝度の膜が描出されるようになり，中心窩の網膜内層は牽引されて平坦化している．現状では視力低下や歪視はないため経過観察をしており，高輝度反射の膜は表面に細胞増殖を伴った内境界膜と考えられるが，画像上の判別は困難である．もし，今後手術で膜を.離するようなことになれば，病理検査を行う予定である．既報では，内境界膜下血腫に対する内境界膜穿破後に生図5右眼OCT（内境界膜穿破部）穿破当日は穿破孔の縁は硝子体側に突出していたが，翌日には突出はなくなり，孔の縁は平坦化していた．じた網膜前膜に対して硝子体手術を施行した際，インドシアニングリーンで染色されない網膜前膜があり，.離した内境界膜の病理学的検査では内境界膜の網膜側にはマクロファージ内にヘモジデリンが付着していたと報告されている8）．前述の仮説に従うと，内境界膜上にグリア細胞などによる細胞増殖が生じて穿破部を被覆した後も細胞増殖が遷延し，二次性に内境界膜と一体となった網膜前膜を発症した可能性が考えられた．CIII結論内境界膜下血腫に対して内境界膜をCYAGで穿破した後の変化をCOCTで観察できた．穿破孔は数日で閉鎖し，穿破C6カ月後には内境界膜と神経線維層との間の空洞は消失した．空洞の消失により平坦化した内境界膜はちりめん状の皺を呈した．文献1）GabelCV,CBirngruberCR,CGunter-KoszukaCHCetal：Nd-YAGlaserphotodisruptionofhemorrhagicdetachmentoftheCinternalClimitingCmembrane.CAmCJCOphthalmolC107：C33-37,C19892）MaeyerCKD,CGinderdeurenCRV,CPostelmansCLCetal：Sub-innerClimittingCmembranehemorrhage：causesCandCtreat-mentCwithCvitrectomy.CBrCJCOphthalmolC91：869-872,C20073）森秀夫，太田眞理子，鈴木浩之：黄斑部内境界膜下血腫に対するCNd：YAGレーザー治療．眼科手術C22：113-181，C20094）UlbigCMW,CNabgouristasCG,CRothbacherCHHCetal：Long-termCresultsCafterCdrainageCofCpremacularCsubhyaloidChemorrhageCintoCtheCvitreousCwithCaCpulsedNd：YAGClaser.ArchOphththalmolC116：1465-1469,C19985）MayerCCH,CMennelCS,CRodriguesCEBCetal：PersistentCpremacularCcavityCafterCmembranotomyCinCValsalvaCreti-nopathyevidentbyopticalcoherencetomography.RetinaC26：116-118,C20066）HeichelCJ,CKuehnCE,CEichhorstCACetal：Nd：YAGClaserChyaloidotomyCforCtheCtreatmentCofCacuteCsubhyaloidChem-orrhage：acomparisonoftwocases.OphthalmolTherC5：C111-120,C20167）Vaz-PereiraS,BaratAD：Multimodalimagingofsubhya-loidhemorrhageinValsalvaretinopathytreatedwithNd：CYAGlaser.OphthalmolRetinaC2：73,C20188）KwokCAK,CLaiCTY,CChanNR：EpiretinalCmembraneCfor-mationCwithCinternalClimitingCmembraneCwrinklingCafterNd：YAGClaserCmembranotomyCinCValsalvaCretinopathy.CAmJOphthalmolC136：763-766,C2003（140）
前視野緑内障と早期緑内障の黄斑部網膜神経節細胞複合体異常領域面積評価
2019年7月31日 水曜日《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（7）：942.947，2019c前視野緑内障と早期緑内障の黄斑部網膜神経節細胞複合体異常領域面積評価水上菜美＊1山下力＊1,2家木良彰＊1瀬戸口義尚＊1後藤克聡＊1荒木俊介＊1春石和子＊1,2三木淳司＊1,2桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学リハビリテーション学部視能療法学科CAbnormalGanglionCellComplexAreainPreperimetricandEarlyGlaucomaNamiMizukami1）,TsutomuYamashita1,2）,YoshiakiIeki1）,YoshinaoSetoguchi1）,KatsutoshiGoto1）CAraki1）,KazukoHaruishi1,2）,AtsushiMiki1,2）andJunichiKiryu1）C,Syunsuke1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOrthoptics,FacultyofRehabilitation,KawasakiUniversityofMedicalWelfareC目的：前視野緑内障（PPG）と早期緑内障（EG）の検出における網膜神経節細胞複合体（GCC）異常領域面積（GCC異常面積）の有用性について検討した．対象および方法：対象はCPPG群C34眼，EG群C34眼，正常対照群C34眼である．スペクトラルドメイン光干渉断層計のCRTVue-100を用い，GCCパラメータ（GCC厚，FLV，GLV），cpRNFL厚，乳頭形態を測定した．GCC解析ソフトを用い，正常眼データのC5％未満のCGCC異常面積を算出した．受信者動作特性曲線下面積（AUC）を用い，緑内障検出力を評価した．結果：GCC異常面積パラメータは，正常対照群，PPG群，EG群の順で大きかった．PPGのCAUCは全体のCGCC異常面積がもっとも高値を示した（0.998）．GCC異常面積の領域別評価では，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べ高かった．結論：GCC異常面積はCPPGの検出に有用な新たなパラメータであることが示唆され，とくに耳側の評価が有用であると考えられる．CPurpose：CToCevaluateCtheCdiagnosticCabilityCofCtheCganglionCcellcomplex（GCC）signi.canceCmapCwithCspec-tral-domainCopticalCcoherencetomography（SD-OCT）inCdetectingCpreperimetricglaucoma（PPG）andCearlyCperi-metricglaucoma（EG）.CSubjectsandMethods：CAnalyzedCwereC34controlCeyes,C34eyesCwithCPPGCandC34eyesCwithCEG.CGCCCparameters,CcircumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer（cpRNFL）thicknessCandCopticCnerveChead（ONH）parametersCwereCmeasuredCbySD-OCT（RTVue-100）.AbnormalCareasCofCtheCGCCConCSD-OCTCimages（yellowandredareas；pixelsat1％and5％level,respectively,insigni.cancemapofGCCmeasurements）werequanti.edCwithCsoftwareCforCanalyzingCsectoralCGCC.CTheCabilityCofCtheCGCCCparameters,CcpRNFLCthicknessCandCONHparameterstodiscriminatebetweenglaucomatousandnormaleyeswasexaminedusingtheareaunderthecurve（AUC）ofCreceiverCoperatingcharacteristics（ROC）.CResults：CAbnormalCareasCofCtheCGCCCinCbothCPPGCandCEGweresigni.cantlydecreasedincomparisontocontroleyes.Signi.cantly,intheAUCofPPG,abnormalareasoftheCGCCCwerehighest（0.998）.InCtheCevaluationCaccordingCtoCtheCregionCofCGCCCabnormalCareas,CAUCsCofCbothCPPGandEGwerehigherinthetemporalregionthaninthenasalregion.Conclusion：CItissuggestedthatGCCabnormalareaswereusefulfordetectingPPG.EvaluationofthetemporalregionofGCCabnormalareasisusefulfordetectinglocalizedretinalganglioncelldamageduetoearlyglaucomatousopticneuropathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：942.947,C2019〕Keywords：前視野緑内障，早期緑内障，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体．preperimetricCglaucoma,earlyglaucoma,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex.C〔別刷請求先〕水上菜美：〒701-0192倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：NamiMizukami,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,CJAPANCはじめに前視野緑内障（preperimetricCglaucoma：PPG）は，眼底検査において緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常がありながらも，通常の自動静的視野検査で視野欠損を認めない状態のことである1）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）の進歩により，網膜神経節細胞（retinalganglioncell：RGC）の障害を容易に捉え，定量化することが可能となり，緑内障診断において有用な検査となっている．PPGの診断はCOCTが主体となっているが，一般に用いられている黄斑部網膜神経節細胞複合体（ganglionCcellcomplex：GCC）厚の実測値による確率判定では，緑内障極初期の局所的なCRGCの障害が平均化して判定されるためCPPGの初期変化を検出できない可能性が考えられる．一方で，Kanamoriら2）は黄斑C6C×6Cmmの網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）厚および神経節細胞層（ganglionCcelllayer：GCL）＋内網状層（innerCplexiformlayer：IPL）厚マップを用いて詳細なグリッド解析を行い，確率マップで1％以下の点がCRNFLの走行に沿って連続した場合をクラスターと定義し，PPGの診断力を定性的に検討したところ，高い診断力が得られたことを報告している．また，Rimayantiら3）は早期緑内障（earlyCglaucoma：EG）以降の緑内障性視神経症の検出においてCGCC異常領域面積（GCC異常面積）による定量解析が高い診断力であったことを報告している．そこで筆者らは，GCC異常面積を領域別かつ定量的に評価することで緑内障極初期の局所的な構造障害を捉えられる可能性に着目し，PPGとCEGを対象に，GCC異常面積による緑内障性視神経症の検出力について検討した．CI対象および方法対象はC2015年C4月.2018年C2月に川崎医科大学附属病院眼科でCPPGもしくはCEGと診断され，スペクトラルドメインCOCT（spectraldomain-OCT：SD-OCT）とCHumphrey静的視野計（CarlCZeissMeditec）を施行したCPPG群C34眼，EG群C34眼および年齢を適合させた正常対照群C34眼とした．今回の研究は，川崎医科大学附属病院倫理委員会の承認のもとに行われた（承認番号C3028）．本研究におけるCPPGの定義は，緑内障専門医による検眼鏡および眼底写真を用いた観察において，緑内障性視神経乳頭所見や網膜神経線維層欠損所見などの緑内障を示唆する異常はあるが，Humphrey静的視野計（中心C30-2SITA-Satan-dardまたはCSITA-Fast）で，AndersonPatellaの基準4）である1）パターン偏差確率プロットで，p＜5％の点がC3個以上隣接して存在し，かつそのうちC1点がCp＜1％，2）パターン標準偏差がCp＜5％，3）緑内障半視野テストが正常範囲外を満たさない症例とした．EG群はCAndersonPatellaの基準を満たした症例で，Anderson-Hodapp分類を用い，meandeviation（MD）値がC.6CdB以上の初期症例と定義した．視野検査は，OCT施行後からC3カ月以内に測定し，固視不良，偽陽性，偽陰性のすべてがC20％未満の結果のみを採用した．各群において，矯正視力がC0.8未満の者，C±6D以上の屈折異常がある者，緑内障以外の眼疾患を有する者，内眼手術の既往がある者は対象から除外した．SD-OCTはCRTVue-100（Optovue社）を用い，スキャンプロトコルはGCC，ONH，3DDiscとした．OCTはsignalstrengthindexがC45以上のデータを採用した．検討項目は，黄斑部直径C6Cmm範囲内のCGCCパラメータ（GCC厚，glob-allossvolume：GLV，focallossvolume：FLV），視神経乳頭中心から直径C3.4Cmm部位の視神経乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.verlayer：cpRNFL）厚，乳頭形態パラメータ（乳頭陥凹面積，リム面積，C/D横径比，C/D縦径比，陥凹体積，リム体積，神経乳頭体積）とした．GLVおよびCFLVは，年齢別正常データベースとの差をもとにCGCC厚の菲薄化をパーセント表示するプログラムである．GLVはCGCCのスキャンエリア全体の菲薄化，FLVは局所的な菲薄化を意味する．GLVはCdeviationmapの0％以下のCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出している．FLVはCdeviationmapおよびCpatternCdeviationmapを使用して算出しており，devi-ation値が0％以下であり，かつ，patterndeviation値が5％以下であるポイントのCdeviation値の合計をCGCCmapのトータルデータポイント数で割って算出される．GCC異常面積の算出には，筆者らが株式会社スーパーワンと共同開発したCRTVue-100のCGCC厚解析ソフト（スーパーワン）5）を用いて行った．スーパーワンは，4ファイル（xmlファイル，GCC厚，signi.cancemap，deviationmap）のデータを入力し，画像およびテキストファイルとして解析結果を出力し，それらの有効範囲内の色要素を取り出し，1pixel当たりのCred，yellow，greenの面積を算出することができる．今回は，signi.cancemapを用い中心窩を中心として垂直および水平経線にC4分割したCGCC異常面積（正常眼データの5％未満）のセクター別面積を算出した（図1）．統計学的検討は，正常眼とCPPG群およびCEG群の比較は，Kruskal-Wallis検定で比較検討を行い，そこで有意差が得られた場合はCSche.e多重比較法を行った．受信者動作特性曲線下面積（areaCunderCtheCreceiverCoperatingcurve：AUC）を用い，緑内障性視神経症の検出力を評価した．AUCの比較はCMedCalc（MedCalcCSoftwareInc）を用いた．統計学的分析は，統計解析ソフトCSPSSStatistics23.0（IBM-SPSSInc）を使用した．危険率5％未満を統計学的に有意とした．図1GCC解析ソフトにより解析した結果（左眼）GCC厚（上），signi.cancemap（中），deviationmap（下）の中心窩を中心にC4分割されたデータが数値化される．表1患者背景pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGC年齢（歳）C65.5±6.0C62.4±11.2C65.2±12.0C0.1609C0.6296C0.6370等価球面度数（D）C.2.1±1.5C.2.1±2.2C.1.7±2.2C0.1376C0.0687C0.4601MD（dB）C0.3±1.3C.0.3±1.5C.2.2±2.1C0.3128C0.0001C0.0024PSD（dB）C1.7±0.3C1.9±0.5C4.4±2.9C0.1678C0.0001C0.0001VFI（％）C99.5±0.7C99.0±1.0C94.5±4.5C0.1482C0.0001C0.0001平均値±標準偏差．MD：meandeviation,PSD：patternstandarddeviation,VFI：visualC.eldindex.II結果PPG群，EG群，正常対照群の年齢，屈折値，MD値，PSD値，visualC.eldindex（VFI）値の結果を表1に示す．各群において，年齢および等価球面度数に有意差はなかった．MD値，PSD値，VFI値は正常対照群とCPPG群で有意差がなかったが，EG群では正常対照群，PPG群と有意差を認めた．各群におけるCGCC異常面積の結果を表2に示す．GCC異常面積は，正常対照群C0.18C±0.11Cmm2，PPG群C6.66C±4.76Cmm2，EG群C12.33C±5.90Cmm2の順で有意に拡大していた．また，セクター別の評価においては，PPG群は正常群よりも全セクターで拡大し，EG群はCPPG群よりも下鼻側，上耳側で有意に拡大していた．各COCTパラメータによる緑内障性視神経症の検出力の結果を表3に示す．PPGのCAUCは，GCC異常面積がもっとも高値を示しC0.998，平均CcpRNFL厚C0.932やCFLVC0.949よりも有意に高く，GLV0.982とは同等であった．EG群におけるCGCC異常面積のCAUCは，cpRNFL厚，GCC厚パラメータと差がなかった．また，GCC異常面積の領域別評価では，PPG群ではCGCC異常面積の耳側領域（上：0.959，下：0.957）のCAUCが，鼻側領域（上：0.855，下：0.784）に比べて有意に高かった（それぞれ，p＝0.0182，p＝0.0038）．EG群においても同様の結果であった．視神経乳頭パラメータは，PPG群，EG群どちらも他のパラメータの検出力には及ばなかった．表2GCC異常面積の実測値pvalueCNormalgroupCPPGgroupCEGgroupCNormalvs.PPGCNormalvs.EGCPPGvs.EGCGCC異常面積（mmC2）CWholeC0.18±0.11C6.66±4.76C12.33±5.90C0.0001C0.0001C0.0405CSuperiornasalC0.03±0.02C1.32±1.15C1.76±1.19C0.0001C0.0001C0.2889CInferiornasalC0.04±0.02C0.98±1.08C1.66±1.30C0.0004C0.0001C0.0481CSuperiortemporalC0.06±0.07C2.38±2.02C4.62±2.64C0.0001C0.0001C0.0430CInferiortemporalC0.05±0.05C1.98±2.08C4.30±3.05C0.0001C0.0001C0.0691表3各パラメータの緑内障検出力Normalvs.PPGCNormalvs.EGCAUCC95％CILowerboundCUpperboundCpvalueCAUCC95％CICLowerboundCUpperboundCpvaluecpRNFLparametersCAverageC0.9317C0.8662C0.9971p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9191C0.8511C0.9871p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CInferiorC0.9152C0.8454C0.9851p＜C0.001C0.9965C0.9890C1.0041p＜C0.001CSTC0.8932C0.8136C0.9727p＜C0.001C0.9935C0.9808C1.0062p＜C0.001CTUC0.8685C0.7776C0.9594p＜C0.001C0.9537C0.9010C1.0064p＜C0.001CTLC0.8222C0.7241C0.9204p＜C0.001C0.8672C0.7854C0.9490p＜C0.001CITC0.9109C0.8410C0.9808p＜C0.001C0.9836C0.9548C1.0123p＜C0.001CINC0.8123C0.7058C0.9188p＜C0.001C0.9022C0.8228C0.9817p＜C0.001CNLC0.6916C0.5604C0.8228C0.0042C0.8581C0.7562C0.9601p＜C0.001CNUC0.7292C0.6039C0.8546p＜C0.001C0.9308C0.8682C0.9934p＜C0.001CSNC0.8387C0.7437C0.9336p＜C0.001C0.9260C0.8569C0.9951p＜C0.001CONHparametersCRimVC0.7924C0.6819C0.9028p＜C0.001C0.8153C0.7142C0.9164p＜C0.001CNHVC0.7868C0.6733C0.9003p＜C0.001C0.8036C0.6995C0.9077p＜C0.001CCupVC0.5731C0.4350C0.7112C0.2997C0.5061C0.3641C0.6480C0.9334CODAC0.5112C0.3710C0.6515C0.8751C0.6704C0.5389C0.8019C0.0111CC/DRC0.7664C0.6545C0.8784p＜C0.001C0.7189C0.5972C0.8406p＜C0.001CHC/DRC0.6817C0.5528C0.8105C0.0057C0.6981C0.5710C0.8252C0.0022CVC/DRC0.8170C0.7183C0.9158p＜C0.001C0.8525C0.7576C0.9475p＜C0.001CRimAC0.7829C0.6704C0.8953p＜C0.001C0.8283C0.7327C0.9238p＜C0.001CCupAC0.6708C0.5402C0.8015C0.0104C0.5740C0.4358C0.7121C0.2939CGCCparametersCAverageC0.9715C0.9312C1.0117p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiorC0.9351C0.8620C1.0082p＜C0.001C0.9697C0.9121C1.0274p＜C0.001CInferiorC0.9792C0.9522C1.0062p＜C0.001C0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001CFLVC0.9490C0.9044C0.9935p＜C0.001C0.9888C0.9712C1.0063p＜C0.001CGLVC0.9818C0.9537C1.0100p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001GCC異常面積CWholeC0.9983C0.9941C1.0024p＜C0.001C1.0000C1.0000C1.0000p＜C0.001CSuperiornasalC0.8547C0.7479C0.9614p＜C0.001C0.9537C0.8976C1.0099p＜C0.001CInferiornasalC0.7837C0.6610C0.9065p＜C0.001C0.9455C0.8892C1.0018p＜C0.001CSuperiortemporalC0.9593C0.9149C1.0038p＜C0.001C0.9922C0.9763C1.0081p＜C0.001CInferiortemporalC0.9567C0.8970C1.0165p＜C0.001C0.9948C0.9861C1.0036p＜C0.001ST：superiorCtemporal,CTU：temporalupper,CTL：temporalClower,CIT：inferiorCtemporal,CSN：superiorCnasal,NU：nasalCupper,NL：nasallower,IN：inferiornasal,AUC：areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurves,CI：con.denceinterval.（107）あたらしい眼科Vol.36，No.7，2019C945III考察本研究ではCPPGおよびCEGの診断パラメータとしてCOCTによるCGCC異常面積の検出力を検討した結果，GCC異常面積は他のCOCTパラメータに比べてCPPGの検出力が高いことが明らかとなった．本研究におけるCGCC異常面積は，正常対照群よりもCPPG群，PPG群よりもCEG群の順で大きかった．Kimら6）の緑内障と診断された同一患者をC3年間追跡した検討では，cpRNFL厚，GCL＋IPL厚の異常領域面積が経時的に増加し，緑内障の進行評価に有用であると報告している．そのため，本研究の結果は，病期の進行に伴うCRGCの障害を反映した結果であり，GCC異常面積においても緑内障の進行に伴い拡大すると考えられる．したがって，GCC異常面積を経時的に評価することは緑内障初期の進行評価に有用であると思われ，OCTの新たなパラメータとして期待される．GCC異常面積によるCPPGの検出力は，平均CcpRNFL厚やCFLVよりも有意に高い結果となり，GLVとは同等であった．cpRNFL厚がCGCC異常面積よりも検出力が低かった理由としては，cpRNFL厚は個人差によるばらつきが存在すること，極早期の網膜神経線維層欠損が存在しても平均化されるためにその局所の変化を捉えられないことがあげられる．また，局所的な菲薄化の割合を反映するCFLVでは，patterndeviation値がC5％以下であるポイントを用いて算出されているため，緑内障極初期のわずかなCGCCの菲薄化が異常として検出されない可能性が考えられる．一方，GCC厚全体における菲薄化の割合を反映するCGLVでは，deviationmapにおけるC0％以下のCdeviation値の合計を用いて算出されているため，PPGにおけるわずかなCGCC厚の減少を検出できたと考えられる．したがって，PPGの検出に有用なCOCTパラメータはCGCC異常面積とCGLVであることが示唆された．つぎにCGCC異常面積によるCEGの検出力は，cpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同等の検出力であった．Rimayantiら3）は，初期・中期・後期の緑内障においてCGCC異常面積は診断に有用な指標であり，初期緑内障においてはCGCC異常面積が全体CcpRNFL厚よりも検出力が高く，GCC厚パラメータと同等の検出力であったと報告している．そのため，EGにおいてもCGCC異常面積はCcpRNFL厚やCGCC厚パラメータと同様に早期の緑内障性視神経症の検出に有用であると考えられる．GCC異常面積におけるセクター別の検討では，PPG群，EG群ともに，耳側領域のCAUCが鼻側領域に比べて高かった．Mwanzaら7）は，黄斑部耳側CGCL＋IPL厚は，鼻側に比べて緑内障検出力が高く，緑内障性初期変化は黄斑耳側から起きていると報告している．そのため，GCC異常面積はCGCL＋IPL厚と同様に耳側領域の検出力が高く，緑内障初期における黄斑耳側のCRGC障害を反映した結果であると考えられる．また，これまでCPPGの検出にはCGCL厚における上下非対称性の評価が有用であると報告されている8）．しかし，本研究の結果から，PPGの検出には上下非対称性の評価だけでなく，GCC異常面積における黄斑部の耳側と鼻側の左右非対称性の評価も有用であることが示唆された．また，本研究において耳側領域のCAUCが鼻側領域よりも高くなった理由として，RTVue-100のCGCC測定領域は測定領域中心が中心窩から耳側にC0.75Cmmずれており，耳側面積の解析範囲が鼻側面積に比べて広く解析されていることが影響している可能性も考えられた．視神経乳頭パラメータはCPPGおよびEG群ともに他のOCTパラメータよりも検出力が低い結果となった．以前に筆者ら9）は，RTVue-100によるCGCC厚，cpRNFL厚，GLV，FLVはいずれも緑内障性視野障害を初期から反映しており，視神経乳頭パラメータよりも緑内障性視神経症の検出に有用なパラメータであることを報告した．視神経乳頭パラメータが他のOCTパラメータよりも検出力が低かった理由として，視神経乳頭の個人差10）による影響が考えられる．したがって，PPGやCEGにおける視神経乳頭パラメータは，他のOCTパラメータに比べて早期の緑内障性視神経症による変化を捉えにくいと考えられる．今回の検討により，GCC異常面積はCPPGの診断に有用な新たなパラメータであることが示された．また，PPGやCEGにおける早期の緑内障性視神経症による局所的なCRGCやその軸索の障害の検出には，耳側領域のCGCC異常面積を評価し，耳側と鼻側の左右非対称性を観察することが有用であると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）KanamoriA,NakaM,AkashiAetal：Clusteranalysesofgrid-patternCdisplayCinCmacularCparametersCusingCopticalCcoherencetomographyforglaucomadiagnosis.InvestOph-thalmolVisSciC54：6401-6408,C20133）RimayantiCU,CLatiefCMA,CArinatawatiCPCetal：WidthCofCabnormalCganglionCcellCcomplexCareaCdeterminedCusingCopticalCcoherenceCtomographyCtoCpredictCglaucoma.CJpnJOphthalmol58：47-55,C20144）AndersonCDR,CPatellaVM：AutomatedCstaticCperimetry.CMosby,St.Louis,19995）山下力，三木淳司：外側膝状体以降の視路疾患のCOCT．神眼C31：181-191,C20146）KimHJ,JeoungJW,YooBWetal：PatternsofglaucomaprogressionCinCretinalCnerveC.berCandCmacularCganglionCcell-innerplexiformlayerinspectral-domainopticalcoher-enceCtomography.JpnJOphthalmolC61：324-333,C20177）MwanzaJC,DurbinMK,BudenzDLetal：Glaucomadiag-nosticCaccuracyCofCganglionCcell-innerCplexiformClayerthickness：comparisonCwithCnerveC.berClayerCandCopticCnervehead.OphthalmologyC119：1151-1158,C20128）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Maculargangli-onCcellClayerCimagingCinCpreperimetricCglaucomaCwithCspeckleCnoise-reducedCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.OphthalmologyC118：2414-2426,C20119）山下力，家木良彰，後藤克聡ほか：スペクトラルドメインCOCTによる網膜神経線維層厚と黄斑部網膜内層厚の視野障害との相関．あたらしい眼科C26：997-1001,C200910）Ho.mannCEM,CZangwillCLM,CCrowstonCJGCetal：OpticCdisksizeandglaucoma.SurvOphthalmolC52：32-49,C2007＊＊＊
急激な血糖値低下により急性増悪した単純糖尿病網膜症症例の脈絡膜変化
2019年1月31日 木曜日《第23回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科36（1）：102.106，2019c急激な血糖値低下により急性増悪した単純糖尿病網膜症症例の脈絡膜変化山﨑厚志河本由紀美魚谷竜稲田耕大佐々木慎一井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学CChoroidalThicknessChangeinaCaseofSimpleTypeDiabeticRetinopathyDeterioratedafterRapidBloodGlucoseControlAtsushiYamasaki,YukimiKawamoto,RyuUotani,KoudaiInata,ShinichiSasakiandYoshitsuguInoueCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversityC急激な血糖値低下とともに単純糖尿病網膜症が増殖糖尿病網膜症に移行した症例における脈絡膜厚の変化を観察した．初診時に視力は右眼（0.08），左眼（1.5）で，右眼は増殖型，左眼は単純型の糖尿病網膜症であった．初診時にHbA1cはC12.8％であったが，1カ月でC9.5％に低下し，左眼脈絡膜厚がC211Cμmから244Cμmに増加した．そのC3カ月後，左眼は増殖型に移行し，網膜光凝固術後に脈絡膜厚は菲薄化した．急激に血糖値を降下させた場合，網膜症の悪化に先行して脈絡膜厚の増加をきたす可能性が示唆された．CChangesinchoroidalthicknesswereobservedinacaseofsimplediabeticretinopathythattransitedtoprolif-erativediabeticretinopathyafterrapidbloodglucosecontrol.AtC.rstvisit,visualacuitywas0.08righteyeand1.5lefteye.Therighteyewasproliferativetype,theleftwassimpletypediabeticretinopathy.AtC.rstvisit,HbA1cwas12.8％；however,ithaddecreasedto9.5％inonemonth,andchoroidalthicknessinthelefteyehadincreasedfrom211Cμmto244Cμm.Threemonthslater,thelefteyehadshiftedtoproliferativetype,andchoroidalthicknesshadthinnedafterretinalphotocoagulation.Itissuggestedthatwhenbloodglucoseisrapidlycontrolled,choroidalthicknessmayincreasebeforeretinopathydeterioration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：102.106,C2019〕Keywords：糖尿病網膜症，ヘモグロビンCA1c，急激な血糖コントロール，光干渉断層計，中心窩下脈絡膜厚．dia-beticretinopathy,HbA1c,rapidbloodglucosecontrol,opticcoherencetomography,subfovealchoroidalthickness.Cはじめに糖尿病患者における脈絡膜の変化については，病理学的には脈絡膜血管の動脈硬化性変化や基底膜肥厚，管腔の狭窄や閉塞などが古くから報告されており1,2），糖尿病脈絡膜症という概念として確立されているが，生体での詳細な変化は検討がむずかしかった．近年，光干渉断層計（opticcoherencetomography：OCT）の進歩により，生体での構造的変化が解析できるようになり，糖尿病患者における脈絡膜の厚さや構造および網膜症との関係についての研究が進められている．脈絡膜厚に関しては，糖尿病網膜症では重症度に伴い肥厚するという報告3,4）と，逆に菲薄化するという報告5）があるが，血糖の低下により網膜症が悪化したときの脈絡膜厚の変化については報告がない．今回，単純網膜症を有する糖尿病患者において，急激な血糖値低下とともに増殖糖尿病網膜症に移行した時期の中心窩下脈絡膜厚（subfovealCchoroidalthickness：以下SCT）の変化を観察できたので報告する．CI症例患者：25歳，女性．主訴：右視力低下．現病歴：右眼に飛蚊症を自覚し，改善しないため近医受診．右眼硝子体出血の診断にて当院に紹介となった．〔別刷請求先〕山﨑厚志：〒683-8504鳥取県米子市西町C36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：AtsushiYamasaki,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago,Tottori683-8504,JAPANC102（102）図1初診時の眼底写真およびフルオレセイン蛍光眼底撮影a：右眼眼底写真，Cb：左眼眼底写真，Cc：右眼フルオレセイン蛍光眼底撮影，Cd：左眼フルオレセイン蛍光眼底撮影．右眼はびまん性硝子体出血をきたしており，左眼はわずかに毛細血管瘤を認める程度の単純糖尿病網膜症であった．図2初診から4カ月後の左眼眼底写真とフルオレセイン蛍光眼底撮影a：左眼眼底写真．アーケード内網膜に線状出血を生じている．Cb：左眼鼻側，Cc：左眼後極部のフルオレセイン蛍光眼底撮影．広範な無灌流領域および乳頭周囲に新生血管を認めた．図3左眼眼底写真とOCTによる脈絡膜厚の変化a,b：初診時（HbA1c：12.8％）の眼底写真およびCOCT（SCT：211Cμm）．Cc,d：初診C1カ月後（HbA1c：9.5％）の眼底写真およびCOCT（SCT：244Cμm）．Ce,f：初診C4カ月後（HbA1c：7.8％）の眼底写真およびCOCT（SCT：224Cμm）．Cg,h：初診C7カ月後（HbA1c：7.2％）の眼底写真およびCOCT（SCT：180Cμm）．Ci,j：初診C8カ月後（HbA1c：8.0％）の眼底写真およびCOCT（SCT：174Cμm）．Ck,l：初診C9カ月後（HbA1c：8.0％）の眼底写真およびCOCT（SCT：154Cμm）．HbA1c左脈絡膜厚右脈絡膜厚12.8%眼内光凝固6月7月10月12月3月図4本症例のHbA1cと中心窩下脈絡膜厚（SCT）の変化HbA1cの降下時に左眼はCSCTが増加し，その後に糖尿病網膜症が悪化した．汎網膜光凝固術後にCSCTは菲薄化した．右眼は硝子体手術と眼内光凝固術後よりCSCTは菲薄化した．PPV：parsplanaCvitrectomy，経毛様体扁平部硝子体切除術．PRP：panretinalphotocoagulation，汎網膜光凝固術．既往歴：I型糖尿病の診断がついていたが，4年前より内科治療を自己中断していた．眼科受診歴はなし．初診時所見：視力は右眼C0.03（0.08C×.5.0D），左眼C0.15（1.5C×.5.0D）．眼圧は右眼C15mmHg，左眼C17mmHg．中間透光体は正常で，眼底は右眼に増殖糖尿病網膜症によるびまん性硝子体出血をきたしており，左眼はわずかに毛細血管瘤を認める程度の単純糖尿病網膜症であった（図1）．光学式眼軸長測定装置にて眼軸長は右眼C25.86mm，左眼C26.16mm．SCTは右眼は測定不能，左眼はC211Cμmだった．全身所見：I型ミトコンドリア糖尿病でCHbA1cはC12.8％．頸動脈エコーでは内頸動脈の狭窄は認めなかった．右眼は水晶体温存経毛様体扁平部硝子体切除術を行い，増殖膜処理および眼内レーザーで汎網膜光凝固を行い，術後視力は（1.0）と改善した．OCTで観察したところ，術後C1カ月目の右眼CSCTはC199Cμmで左眼より薄かった．術前後でHbA1cはC1カ月でC12.8％からC9.5％に低下した．左眼の網膜症は単純型のまま不変であったが，初診時にC211CμmだったSCTが244μmへ増加した．その後C3カ月間でCHbA1cはC7.8％とゆっくり低下し，SCTはC224Cμmに減少した．左眼アーケード内網膜に線状出血を生じ，フルオレセイン蛍光眼底撮影で無灌流領域および乳頭周囲新生血管を認めたため（図2），網膜光凝固術を施行した．左眼はそのC2カ月後には線維性増殖膜の形成および網膜前出血を生じ，SCTはC180μmとなった．そのC3カ月後には右眼視力は（1.0）と良好であったが，左眼は（0.6）まで低下した．SCTは右眼C129Cμm，左眼C154Cμmまで菲薄化した．以後C2年後の現在まで両眼ともに網膜症の悪化はなく，SCTの大きな変化は認めていない．経過中に黄斑浮腫の発症はみられなかった．左眼眼底写真とCOCTによる脈絡膜厚の変化およびCHbA1cの変化との関係について図3,4に示す．なお，治療経過において本症例の血圧，体重，血清アルブミン量については著明な変化は認めなかった．CII考察急激な血糖降下によって糖尿病網膜症の増悪が生じることは知られている6,7）．その原因として，血液凝固能の亢進，線溶低下，赤血球の酸素解離能低下，血液量低下，低血糖による酸素欠乏7,8）などから，内皮細胞の障害や脱落を生じて出血や浮腫を生じることがいわれている．今回筆者らは，急激な血糖降下により生じた糖尿病網膜症の増悪に先行して，脈絡膜の肥厚を生じた症例を経験した．本症例は，片眼の硝子体手術前後でCHbA1c値がC1カ月間でC3％以上の急激な低下を生じ，反対眼の単純型の糖尿病網膜症が増殖型に急激に移行した．血糖値が急激に低下したC1カ月目にCSCTの増加を生じた．糖尿病患者の脈絡膜は糖尿病網膜症の重症度に伴い肥厚するという報告3,4）がある一方で，逆に菲薄化するという報告5）もある．病理組織的には，脈絡膜血管周囲のCPAS（periodicacid-Schi.）染色陽性の結節の形成や血管透過性亢進が間質の体積を増加させて脈絡膜を肥厚させ，脈絡膜毛細血管板における毛細血管の消失や中大血管壁の肥厚と内腔の閉塞が脈絡膜を菲薄化させる原因と考えられている9）．ただし，脈絡膜循環には血糖，血圧，腎機能などの全身因子が密接に影響していることが考えられ，これらの全身因子の急激な変化を生じた場合，脈絡膜厚に影響を及ぼす可能性は否定できない．Joらは，強化療法で血糖降下を行った網膜症を有さないII型糖尿病患者において，2週間で脈絡膜厚が有意に増加したと報告しており，網脈絡膜血流の変化に言及している10）．脈絡膜血管の血流増加の原因として網脈絡膜血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）濃度の関与を推察している文献はあるが4），血糖値の急激な変化によって網脈絡膜のCVEGF濃度が変化することを示したものはなく，脈絡膜血管の組織学的変化についても不明である．今回，脈絡膜厚増加の点ではまだ網膜症の変化はみられず，網膜症より脈絡膜の変化が先行したように思われた．血糖値の低下により網膜毛細血管閉塞が促進され網膜症の急性増悪を生じるその前段階として，脈絡膜の微小血管異常いわゆる糖尿病脈絡膜症を生じ，脈絡膜血管の透過性亢進とともに脈絡膜厚が増加したものと考えられ，脈絡膜厚が糖尿病網膜症の急性増悪の前兆あるいはパラメーターになりうる可能性が示唆された．軽度の網膜症では，非糖尿病眼に比較して脈絡膜厚が肥厚している報告がある1）ほか，境界型糖尿病の患者では脈絡膜厚の増加がみられ，早期網膜症の前兆となりうるという報告もある11）．一般に網膜毛細血管はCblood-reti-nalbarrierがあり自己制御されているが，脈絡膜血管にはこの制御機能がないため12），網膜と脈絡膜は異なる経過を生じるのではないかと考えられている．血糖値の変化に対し，自己制御が利かない脈絡膜の変化が先に生じ，その後に網膜の変化が生じるのではないかと推察された．本症例の経過中，硝子体手術と術中汎網膜光凝固を施行した右眼および増殖型に移行し汎網膜光凝固を行った左眼はSCTが徐々に減少した．汎網膜光凝固術により脈絡膜血流は著明に減少することが知られており，術後に脈絡膜は菲薄し，萎縮傾向を示すことがいわれている4,13,14）．汎網膜光凝固によるCVEGF濃度の減少が原因と思われた．正常眼の脈絡膜は，加齢により菲薄化することが知られている．本症例は若年例であり，通常の糖尿病網膜症症例よりSCTが厚いことが考えられるほか，加齢に伴う動脈硬化性変化も少ない可能性が考えられた．しかし，網膜症が重症化し，網膜光凝固や硝子体手術を施行すると，SCTはかなり菲薄化することが示唆された．屈折については，眼軸が長く屈折度が近視に傾くほどCSCTは薄くなる．本症例はC.5.0Dの近視があるが，両眼ともにぶどう腫や網脈絡膜萎縮などの所見はみられず，SCTに強く影響するほどの強度近視ではないように思われた．ただし眼軸長は右眼C25.86Cmm，左眼26.16Cmmで，この左右差が網膜症悪化の差に関与している可能性も考えられた．CIII結論今回，単純型網膜症において，急激な血糖値低下とともに増殖糖尿病網膜症に移行したときのCSCTの変化を観察できた．急激な血糖コントロールを施行する場合，網膜症の悪化に先行してCSCTの増加を生じる可能性が示唆された．単純糖尿病網膜症に対し，やむをえず急激な血糖コントロールを行う場合，OCTによる脈絡膜厚の変化を観察することで，網膜症の増悪に対しての治療の時期を予測できる可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Yano.M：OcularCpathologyCofCdiabeticCmellitus.CAmJOphthalmolC67：21-38,C19692）HidayatCAA,CFineBS：DiabeticCchoroidopathy.CLightCandCelectronmicroscopicobservationsofsevencases.Ophthal-mologyC92：512-522,C19853）XuJ,XuL,DuKFetal：SubfovealchoroidalthicknessindiabetesCandCdiabeticCretinopathy.COphthalmologyC120：C2023-2029,C20134）KimJT,LeeDH,JoeSGetal：Changesinchoroidalthick-nessCinCrelationCtoCseverityCofCretinopathyCandCmacularCedemaCinCtypeC2diabeticCpatients.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：3378-3384,C20135）ShenCZJ,CYangCXF,CXuCJCetal：AssociationCofCchoroidalCthicknesswithearlystagesofdiabeticretinopathyintype2diabetes.IntJOphthalmolC10：613-618,C20176）福田雅俊：糖尿病網膜症の治療．日本糖尿病学会（編）：糖尿病学の進歩第C7集，p171-178，診断と治療社，19737）森田千尋，荷見澄子，大森安恵ほか：急激な血糖コントロールの網膜症に及ぼす影響─内科の立場より─．DiabetsCJournalC20：7-12,C19928）BursellSE,ClermontAC,KinsleyBTetal：RetinalbloodC.owCchangesCinCpatientsCwithCinsulin-dependentCdiabeticCmellitusCandCnoCdiabeticCretinopathy.CInvestCOphthalmolCVisSciC37：886-887,C19969）村上智昭：糖尿病と脈絡膜．臨眼C70：1868-1873,C201610）JoCY,CIkunoCY,CIwamotoCRCetal：ChoroidalCthicknessCchangesafterdiabetestype2andbloodpressurecontroleinahospitalizedsituation.ReinaC34：1190-1198,C201711）YazganCS,CArpaciCD,CCelikCHUCetal：MacularCchoroidalCthicknessCmayCbeCtheCearliestCdeterminerCtoCdetectCtheConsetCofCdiabeticCretinopathyCinCpatientsCwithCprediabeticCretinopathyCinCpatientsCwithprediabetes：ACprospectiveCandCcomparativeCstudy.CCurrCEyeCResC42：1039-1047,C201712）Cio.GA,GranstamE,AlmA：Ocularcirculation.Adler’sPhysiologyoftheEye.10thed,（KaufmanPL,AlmA,eds）C,p747-784,Mosby,StLous,200313）OkamotoCM,CMatsuuraCT,COgataN：E.ectsCofCpanretinalCphotocoagulationConCchoroidalCthicknessCandCchoroidalCbloodC.owinpatientswithseverenonproliferativediabet-icretinopathy.RetinaC36：805-811,C201614）OharaCZ,CTabuchiCH,CNakamuraCSCetal：ChangesCinCcho-roidalCthicknessCinCpatientsCwithCdiabeticCretinopathy.CIntCOphthalmolC38：279-286,C2018＊＊＊
眼内リンパ腫の経過中にAZOOR様網膜病変を認めた1例
2018年11月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科35（11）：1563.1566，2018c眼内リンパ腫の経過中にAZOOR様網膜病変を認めた1例牧野輝美1,2）小川俊平1,2）中野匡1）酒井勉1,3）＊1東京慈恵会医科大学附属病院眼科＊2厚木市立病院眼科＊3東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科CACaseofIntraocularLymphomawithAcuteZonalOccultOuterRetinopathy-likePhenotypeTerumiMakino1,2）C,ShumpeiOgawa1,2）C,TadashiNakano1）andTsutomuSakai1,3）1）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,AtsugiCityHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiDaisanHospitalC目的：Barileらは，眼内リンパ腫の初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）様網膜病変を報告した．今回筆者らも同様の症例を経験したので報告する．症例：56歳，男性．2011年C6月より硝子体混濁を伴う汎ぶどう膜炎を認め，眼内リンパ腫を疑い硝子体生検を行うも確定診断は得られなかった．2012年C5月，感覚性失語，頭痛が出現し，頭部CMRIにて右側頭葉に腫瘤を認めた．びまん性大細胞型CB細胞リンパ腫と診断され，化学療法と放射線療法が開始された．2014年C2月から光視症，左眼視力低下がみられた．光干渉断層計では黄斑部視細胞内節Cellipsoidzone（EZ）の不明瞭化，多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の低下を認めた．2週後，自覚症状の改善，EZの明瞭化が確認された．2015年C2月，右眼にも同症状を認めたが自然寛解した．結論：眼内リンパ腫関連網膜症の表現型の一つとしてCAZOOR類似の網膜症に留意する必要がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCwithCacuteCzonalCoccultCouterretinopathy（AZOOR）C-likeCphenotypeCsecondaryCtoCintraocularlymphoma.Case：A56-year-oldmalepresentedwithpanuveitiswithvitreousopacityfrom2011June.DiagnosticCvitrectomyCwasCperformedCforCexaminationCofCintraocularClymphoma,CbutCtheCresultsCdidCnotCleadCtoCdiagnosisofintraocularlymphoma.In2012May,hecomplainedofheadacheandhadsensoryaphasia.BrainMRIshowedatumorintherighttemporallobe,leadingtodiagnosisofdi.uselargeB-celllymphoma.In2014Febru-ary,CheCcomplainedCofCacuteCreducedCvisionCwithCphotophobiaCinCtheCleftCeye.CFunduscopicCexaminationCofCtheCleftCeyeshowednoabnormallesion.Spectral-domainopticalcoherencetomographyrevealeddisruptionoftheellipsoidzone（EZ）andCmultifocalCelectroretinogramCdemonstratedCaCdecreaseCofCcentralCamplitude,CsuggestingCAZOOR.CTwoCweeksClater,CthereCwasCrecoveryCofCEZ,CwithCresultantCspontaneousCresolutionCofCmacularCmorphologyCandCfunctioninsixmonths.In2015February,therighteyehadthesameconditionandclinicalcourse.Conclusion：CCliniciansshouldbeawareofAZOOR-likephenotypeinatypicalmanifestationsofintraocularlymphoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（11）：1563.1566,C2018〕Keywords：眼内リンパ腫，B細胞リンパ腫，急性帯状潜在性網膜外層症，光干渉断層計，多局所網膜電図．intra-ocularlymphoma,Bcelllymphoma,AZOOR,opticalcoherencetomography,multifocalelectroretinogram.Cはじめに眼内リンパ腫には，眼および中枢神経を原発とするものと，全身の悪性リンパ腫の経過中に眼内に病変を生じるものがある．このうちとくに眼に初発するリンパ腫は，眼内原発リンパ腫（primaryintraocularlymphoma：PIOL）とよばれる．PIOLは，組織学的にその大部分が非CHodgkinびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫に分類され，悪性度がきわめて高い1,2）．加えてCPIOLは，診断に難渋するいわゆる仮面症候群の代表的疾患である．ぶどう膜炎に類似した所見は，いわゆる炎症反応とは異なり腫瘍細胞播種によるものであるが，ステロイドに反応があるため鑑別は容易ではない．眼内リンパ腫の眼底所見として，硝子体混濁，黄白色の網膜下浸潤病変，漿液性網膜.離，.胞様黄斑浮腫様所見，視神経乳頭浮腫，網膜血管炎様所見，黄斑部卵黄様病巣があげ〔別刷請求先〕牧野輝美：〒105-8461東京都港区西新橋C3-25-8東京慈恵会医科大学附属病院眼科Reprintrequests：TerumiMakino,DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine,3-25-8Nishishimbashi,Minato-ku,Tokyo105-8461,JAPANCられる．これらに加えてCBarileらは，2013年にCPIOLの初期病変として急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopathy：AZOOR）類似の網膜症が認められたC1症例を報告した3）．今回筆者らは，眼内リンパ腫経過中にCAZOOR類似の網膜症が認められた症例を経験したので報告する．CI症例患者：56歳，男性．初診日：2011年C7月6日．主訴：両視力低下，飛蚊症．既往歴：高血圧．現病歴：2011年C6月末より両眼の視力低下，飛蚊症を自覚し，近医で両眼硝子体混濁を指摘され，同年C7月C6日東京慈恵会医科大学附属病院（以下，当院）紹介受診となった．初診時所見：視力はCVD＝0.4（1.5C×-0.75D（cyl-1.25DAx95°），VS＝0.3（1.5C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．両眼に豚脂様角膜後面沈着物，前房内細胞およびオーロラ様硝子体混濁を認めた．採血，胸部CX線に異常はなかった．硝子体混濁の改善がみられなかったため，眼内リンパ腫を疑い，同年C8月C9日左眼硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,310Cpg/dl，IL-6：286Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．同年C7月のCPET-CT，胸腹部造影CCT，頭部CMRIでは異常はなかった．確定診断が得られなかったこと，右眼硝子体混濁が改善しないことから，2012年C3月6日，右眼の硝子体生検を施行した．硝子体液の精査の結果は，細胞診クラスCIII，IL-10：1,320Cpg/dl，IL-6：324Cpg/dlで，IgH再構成は認めなかった．この時点で，眼内リンパ腫の確定診断は得られなかったが，眼内リンパ腫疑いとして診断した．術後に自覚症状の改善が認められ，全身精査で有意な所見がなかったことから経過観察となった．2012年C6月から頭痛，感覚性失語が出現するようになり，当院脳神経外科を受診した．頭部CMRIにて右側頭葉に約C32mmの腫瘤が指摘され（図1），6月C18日開頭生検を施行し，病理検査からびまん性大細胞型CB細胞リンパ腫（DLBCL）の診断に至った．この結果から，本症例は眼内リンパ腫（PIOL疑い）と診断し，眼病変が脳に転移した可能性を考慮した．7月C3日よりメトトレキサート（MTX）大量投与を開始するも，副作用として肝障害がみられ，2コース目以降投与量をC80％に減量し，計C4コースを行った．9月C7日より全脳照射（眼球含む）40CGy/20Cfrも開始され，11月には脳病変の寛解が得られた．この間，視覚に関する自覚症状はなかった．2014年C2月C19日に左眼視力低下，光視症を自覚し，当院眼科を再診した．再診時視力はCVD＝0.4（1.5C×.0.75D（cylC.1.25DAx95°），VS＝0.3（0.7C×.1.25D（cyl.1.00DAx95°）で，眼圧は両眼C18CmmHgであった．検眼鏡的に眼底に有意な所見はなかったが，自発蛍光では左眼黄斑部に軽度過蛍光領域がみられた（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）において，ellipsoidCzone（EZ），interdigitationCzone（IZ）の不明瞭化（図3上）を認めたが，網膜色素上皮層には不整な所見を認めなかった．多局所網膜電図では黄斑部の応答密度の著明な低下を認めた（図3下）．血液検査にて，自己抗体含め，抗網膜抗体は陰性であった．以上よりCAZOOR類似の網膜症と診断し，経過観察の方針となった．その後，2週で自覚症状および視力の改善，EZの明瞭化を認め，6カ月後に視力（1.0）となり，EZはほぼ復活した（図4）．多局所網膜電図でも黄斑部応答密度の改善がみられた（図5）．その後も再発なく経過．2015年C2月右眼にも同様の症状，所見を認めたが，自然に寛解した．2016年C3月に精巣への転移，7月には脳病変の再発を認め，その後肺炎を合併し，8月C23日に永眠された．CII考察本症例の特徴は，眼内リンパ腫の経過中に光視症を呈し，OCTでCEZの不明瞭化による網膜外層の形態的障害と，mfERGで応答密度の低下による網膜外層の機能的障害を認めたことであり，眼内リンパ腫の背景がなければCAZOORの診断に合致する点である．AZOORはC1992年にCGassらが報告した原因不明の網膜外層障害疾患群である4）．若年から中年の健康な女性の片眼あるいは両眼に好発し，光視症，または視野障害を主症状とする．AZOORの診断は，検眼鏡的に網膜に異常所見はみられず，多局所網膜電図とCOCTで視野異常部位での網膜外層の機能・形態障害を証明することで診断される5）．mfERGでは視野異常部位に一致した応答密度の低下が，OCTでは同部位に不明瞭なCEZやCIZが認められる6）．また，近年では眼底自発蛍光で視野異常部位に一致して過蛍光所見がみられることが報告されている6）．しかし，AZOORの病因はいまだに明らかではない．Gassらは外層網膜へのウイルス感染が原因である可能性を示唆した4）．その後，原因として自己免疫性機序と炎症7,8），抗網膜抗体9,10）が重要な役割を担うとされた．これらの自己免疫による網膜の障害は，自己免疫性網膜症（autoimmuneretinopathy；AIR）とよばれる．一方，上皮由来の悪性腫瘍により自己免疫反応を生じ，視細胞を傷害するものは癌関連網膜症（cancerCassoicatedCretinopa-thy：CAR）11）とよばれ，上皮由来以外の悪性腫瘍であるリンパ腫や肉腫などによる視細胞の障害は腫瘍関連網膜症（paraneoplasticretinopathy）とよばれる．病因としては神図1頭部MRI頭部CMRIにて右側頭葉腹側に約C33Cmm大の比較的境界明瞭な腫瘤を認める．水平断（左），冠状断（右）．図2眼底自発蛍光写真眼底自発蛍光では黄斑部に軽度過蛍光領域（円内）を認めた．図3多局所網膜電図多局所網膜電図では黄斑部の応答振幅の著明な低下を認めた．図5多局所網膜電図多局所網膜電図で黄斑部応答密度の改善がみられた．経組織に発現している蛋白が腫瘍組織に異所性に発現することにより，腫瘍組織に発現した蛋白と網膜の蛋白がともに非自己と認識され，自己抗体が発現し攻撃を受けることによると考えられている．CARの症状は比較的急速に進行する夜盲と視野狭窄である．AZOORで求心性視野狭窄を生じることはまれで，CARもしくはリンパ腫による腫瘍関連網膜症とは鑑別される．また，本症例において抗網膜抗体は陰性であった．本症例はCAZOORの特徴的な眼所見をすべて有しており，その診断自体は困難ではないが，眼内リンパ腫との関連が不明で，経過観察にあたっては慎重を要した．PIOLにCAZOOR類似の網膜症を呈したという報告は，筆者らが検索したところCBarileらの報告12）のみであった．Barileらの報告は，PIOLにみられた緩徐に進行したCAZOOR類似の網膜症であったが，本症例は急性発症で自然寛解が得られたこと，反対眼にも発症したことが相違点としてあげられる．これらの点から，本症例は眼内リンパ腫関連網膜症の新しい表現型の可能性が示唆される．以上，Barileらの症例と本症例の報告から，AZOORあるいはCAZOOR類似の網膜症が疑われた場合には，眼内リンパ腫の可能性があることも考慮されるべきである．眼内リンパ腫がCAZOOR類似の網膜症を引き起こす病態としては二つのことが考えられる．Barile12）らが推察する自己免疫性機序による視細胞障害の可能性とCKeinoら12）が指摘するCRPEへのリンパ球浸潤によるCRPEの機能障害と視細胞障害の可能性である．Keinoら12）はC13例C21眼の眼内リンパ腫の経時的CSD-OCT所見を検討し，経過中にC47.6％にEZの破綻，33.3％に網膜色素上皮（retinalCpigmentCepithe-lium：RPE）もしくはCRPEより内層にChyper-re.ectivenodulesが認められることを，さらにChyper-re.ectiveCnod-ulesはCMTX治療で減少あるいは消失することを報告した．本症例においては，OCT上CRPEには有意な所見を認めなかったこと，MTX大量療法後の寛解期に本病変を発症し無治療で自然寛解したことから，Barileらの自己免疫性機序による視細胞障害の可能性が疑われる．本症例では，無治療で自然寛解したが，経過観察で視機能障害の悪化が懸念される場合には，積極的な治療が必要になるかもしれない．自己免疫の関与が推察されることから，AZOORに準じて副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬の全身治療が有効13,14）である可能性が示唆されるが，抗腫瘍効果を期待してCMTXやリツキシマブの硝子体内注射も考慮される必要があると考える12,15）．積極的な抗腫瘍治療は，再発，反対眼の発症，他の臓器への転移を防ぐことで生命予後を改善するかもしれない．謝辞：本研究はCJSPS科研費C17K18131の助成を受けたものです．文献1）CJahnkeCK,CKorfelCA,CKommCJCetal：IntraocularClym-phoma2000-2005：resultsCofCaCretrospectiveCmulticentreCtrial.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC244：663-669,C20062）SagooCMS,CMehtaCH,CSwampillaiCAJCetal：PrimaryCintra-ocularlymphoma.SurvOphthalmolC59：503-516,C20143）BarileGR,GargA,HoodDCetal：UnilateralretinopathysecondaryCtoCoccultCprimaryCintraocularClymphoma.CDocCOphthalmolC127：261-269,C20134）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19935）MrejenCS,CKhanCS,CGallego-PinazoCRCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aCclassi.cationCbasedConCmulti-modalimaging.JAMAOphthalmolC132：1089-1098,C20146）FujiwaraT,ImamuraY,GiovinazzoVJetal：Fundusauto-.uorescenceCandCopticalCcoherenceCtomographicC.ndingsCinacutezonaloccultouterretinopathy.RetinaC30：1206-1216,C20107）JampolLM,WireduA：MEWDS,MFC,PIC,AMN,AIBSE,andAZOOR：OneDiseaseorMany?RetinaC15：373-378,C19958）JampolCLM,CBeckerKG：WhiteCspotCsyndromesCofCtheretina：ahypothesisbasedonthecommongenetichypoth-esisCofCautoimmune/in.ammatoryCdisease.CAmCJCOphthal-molC135：376-379,C20039）TagamiM,MatsumiyaW,ImaiHetal：Autologousanti-bodiestoouterretinainacutezonaloccultouterretinopa-thy.JpnJOphthalmolC58：462-472,C201410）QianCX,WangA,DeMillDLetal：Prevalenceofantiret-inalantibodiesinacutezonaloccultouterretinopathy：Acomprehensivereviewof25cases.AmJOphthalmolC176：C210-218,C201711）SawyerRA,SelhorstJB,ZimmermanLEetal：BlindnesscausedCbyCphotoreceptorCdegenerationCasCaCremoteCe.ectCofcancer.AmJOphthalmolC81：606-613,C197612）KeinoH,OkadaAA,WatanabeTetal：Spectral-domainopticalcoherencetomographypatternsinintraocularlym-phoma.OculImmunolIn.ammC24：268-273,C201613）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmol793026,C201514）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C201515）SouCR,COhguroCN,CMaedaCTCetal：TreatmentCofCprimaryCintraocularClymphomaCwithCintravitrealCmethotrexate.CJpnCJOphthalmolC52：167-174,C2008＊＊＊
Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitisの1例
2017年6月30日 金曜日《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（6）：857.861，2017cAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisの1例熊野誠也＊1武田篤信＊1,2仙石昭仁＊1清武良子＊1,3川野庸一＊3園田康平＊1＊1九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊2国立病院機構九州医療センター眼科＊3福岡歯科大学総合医学講座眼科学分野ACaseofAcuteSyphiliticPosteriorPlacoidChorioretinitisSeiyaKumano1）,AtsunobuTakeda1,2）,AkihitoSengoku1）,RyokoKiyotake1,3）,YoichiKawano3）andKoh-HeiSonoda1）1）DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyushuMedicalCenter,3）SectionofOphthalmology,DepartmentofGeneralMedicine,FukuokaDentalCollegeAcutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型である．眼所見，画像所見，血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した1例を報告する．症例は39歳，女性．1週間前からの左眼視力低下を主訴に来院した．左眼黄斑部に網膜下黄白色扁平病変がみられた．光干渉断層計では，左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，また網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた．血清および前房水の梅毒抗体価上昇からASPPCと診断した．髄液中の梅毒抗体価上昇から神経梅毒の合併も考慮しペニシリン点滴治療を開始した．治療に速やかに反応し，以後再燃はみられていない．ASPPCが疑われた場合には血清および前房水の梅毒抗体価測定が診断に有用なことがある．A39-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalduetoseveresuddenvisuallossinherlefteyeforaweek.Ophthalmicexaminationshowedyellowishplacoidlesionsinvolvingthemaculainthelefteye.Opticcoherencetomographyrevealedthatbothellipsoidzoneandouterlimitedmembranehaddisappeared,andthattherewerenodularlesionsprojectingbetweentheretinalpigmentepitheliumandoutergranularlayerattheyellowishplacoidlesions.Thepatientwasdiagnosedashavingacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）,basedonpositiveresultsofserologyforsyphilisinserumandaqueoushumor.Thepatientwassuccessfullytreatedwithhigh-doseintravenouspenicillin,inviewofpositiveserologyresultsforsyphilisinthespinal.uid.Serologictestingofocular.uids,aswellasserum,isusefulfordiagnosingASPPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：857.861,2017〕Keywords：梅毒，acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis，光干渉断層計，前房水，梅毒血清反応．syph-ilis,acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis,opticalcoherencetomography,ocular.uids,serologyforsyphi-lis.はじめに近年，わが国の梅毒患者報告数は2014年で1,671人，2015年で2,698人と急増しており，とくに若年女性の増加が顕著である1）．梅毒性ぶどう膜炎はおもに梅毒第2期以降でみられ，その臨床像は多彩で特徴的な眼所見に乏しい2）．Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis（ASPPC）は1988年，第2期にみられた中心性網脈絡膜炎としてdeSouzaらによって報告され3），黄斑部に大型の円板状黄白色病変を呈する特徴から1990年にGassらによりASPPCと命名された4）．筆者らはASPPCと診断した1例を経験したので報告する．I症例患者：39歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：2015年2月，甲状腺乳頭癌摘出術を受けた．術〔別刷請求先〕熊野誠也：〒812-8582福岡市東区馬出3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：SeiyaKumano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyushuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka-shi,Fukuoka812-8582,JAPAN前に梅毒感染は検出されなかった．現病歴：2016年1月に左眼視力低下を自覚し1週間後に近医受診．左眼後部強膜炎と診断され，左眼トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行されるも改善がみられず，精査加療のため九州大学病院眼科に紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.08（1.2×sph.3.00D），左眼Vs＝0.03（0.04×sph.2.50D）．眼圧は右眼15mmHg，左眼16mmHg．両眼とも前眼部に炎症所見はみられず，中間透光体にSUN分類で1＋の硝子体混濁がみられた．眼底は両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹がみられ，左眼には黄斑部を中心に約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた（図1）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では，左眼黄斑部に視細胞内節エリプソイド（photoreceptorinnersegmentellipsoid：ellipsoidzone）と外境界膜の消失，および，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）から外顆粒層へ突出した結節性病変がみられた（図2）．右眼黄斑部にOCT上特記すべき所見はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinfundusangiography：FA）では，右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．右眼は検眼鏡的にはみられなかった病変が蛍光眼底造影ではみられ，左眼と同様に造影初期には顆粒状の過蛍光，造影後期にはその増強がみられた．インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocyaninegreenfundusangiography：IA）では，両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた（図3a）．眼底自発図1眼底写真両眼に視神経乳頭の軽度の発赤腫脹，左眼黄斑にかけて約6乳頭径大の円板状黄白色病変がみられた．図2光干渉断層計左眼黄斑部では視細胞内節エリプソイドと外境界膜の消失，網膜色素上皮から外顆粒層へ突出した結節性病変（白矢印）がみられた．図3蛍光眼底検査，眼底自発蛍光検査a：（FA）右眼アーケード上方と左眼黄斑部で造影初期には顆粒状の過蛍光がみられ，造影後期にはその増強を認めた．（IA）両眼とも同部位で造影初期には低蛍光，造影後期にはFAの過蛍光部位に一致した蛍光漏出を認めた．b：（FAF）両眼とも同部位で過蛍光がみられた．図4Goldmann視野検査右眼は明らかな視野異常はみられなかったが，左眼は中心暗点がみられた．蛍光検査（fundusauto-.uorescence：FAF）においても同部位で過蛍光がみられた（図3b）．中心フリッカー値は右眼39.8Hz，左眼22.8Hzであった．Goldmann視野検査（Gold-mannperimeter：GP）では，右眼には異常はみられず，左眼に中心暗点がみられた（図4）．全身検査所見：胸部X線では異常所見がなく，ツベルクリン反応は弱陽性であった．血液検査ではCRP0.64mg/dlと軽度上昇，また梅毒血清反応では，ラテックス凝集法（Treponemapallidumlatexagglutinationtest：TPLA）1,662.0TU，rapidplasmareagintest（RPR）18.0RUと陽性を示した．ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.-ciencyvirus：HIV）抗体検査は陰性であった．前房水の梅毒抗体価はTPLA8倍と上昇していた．髄液検査では糖108mg/dl，蛋白65mg/dl，白血球数20/mm3，蛍光トレポネーマ抗体吸収試験（.uorescenttreponemalantibody-absorptiontest：FTA-ABS）8倍と上昇していた．発熱およびリンパ節腫脹や皮疹，粘膜疹などはみられなかった．治療経過：眼所見および全身検査所見よりASPPCと診断図5治療開始後の光干渉断層計，Goldmann視野検査a：治療開始前にみられた外境界膜の一部消失や網膜色素上皮から突出した結節性病変は消失していた．b：治療開始1カ月（右）から3カ月（左）後と中心暗点領域の改善を認めた．し，神経梅毒の合併を考慮しベンジルペニシリンカリウム2,400万単位/日の経静脈投与を14日間行った．治療開始1カ月後，左眼視力は（1.0）まで改善した．治療開始3カ月後，OCTで初診時にみられた外境界膜の一部消失やRPEからの結節性突出は消失していた（図5a）．FAFでは右眼で過蛍光は消失し，左眼では一部残存するもその後増悪はみられなかった．GPでは左眼で中心暗点が縮小していた（図5b）．梅毒血清反応ではTPLA28.5TU，RPR1.5RUまで低下し，眼底病変の再発はみられていない．II考按ASPPCの特徴として，半数は片眼性で平均年齢は40歳，約80％に前房や硝子体に炎症がみられ，黄斑部に大型の円板状黄白色病変がみられる5）．画像所見では，spectral-domainOCTにてellipsoidzoneと外境界膜の消失，RPEの肥厚や結節性突出などが報告されており6.8），本症例でも過去の報告と一致していた．また，FAで病変部は初期で低蛍光，後期にかけて増強する過蛍光とleopardspottingとよばれる部分的な低蛍光を呈すると報告されており4,5），本症例でも同様であった．ASPPCの病変の主座については，過去の報告における画像所見から脈絡膜毛細血管板.RPE.網膜視細胞層にあると考えられている3,4）が，さらに本症例ではFAFで過蛍光を呈していたことから機能的にRPEレベルの異常も考えられた．鑑別診断として，画像所見からは急性帯状潜在性網膜外層症や多発消失性白点症候群，また片眼性急性特発性黄斑症などがあげられたが6），臨床所見のみでは鑑別が困難であった．本症例では眼所見や画像所見に加え，血清および前房水中の梅毒抗体価が上昇したことからASPPCと診断した．梅毒性ぶどう膜炎は眼内にTreponemapallidum（TP）が直接浸潤して生じるとされている．神経梅毒では髄液中の梅毒抗体価上昇や細胞数，蛋白増多などの炎症所見が検出されるが，これは中枢神経系にTPが直接浸潤し炎症が励起されることに起因する9）．本症例では前房水中の梅毒抗体価が上昇したことから，ASPPCの病態にTPの眼内直接浸潤の関与が示唆された．また，polymerasechainreaction（PCR）を利用した眼微量検体での迅速で網羅的な病原体遺伝子検索法が開発されており10），今回のような症例に用いることで診断がより迅速で効率的になる可能性について，今後検討が必要であると考えられた．梅毒は性感染症であり，海外では20.70％にHIV感染との合併が報告されている11）．HIV感染合併例では梅毒性ぶどう膜炎の頻度が高く，非典型的であり，重篤化することがある12）．本症例では発症約1年前の血液検査では梅毒感染は検出されておらず，その後の性交渉による感染が疑われている．HIV感染は検出されなかったが，ASPPCの症例ではHIV感染の検索を進めると同時に，パートナーを含めた感染拡散や再感染の防止に努める必要があると考えられた．また梅毒は感染症法により全数把握対象疾患の5類感染症に定められており，診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出ることが義務づけられている．梅毒性ぶどう膜炎では第2期以降に出現するため，治療は一般の駆梅療法第2期に準じて行う13）．また，ASPPCの患者の約25％に神経梅毒の合併があると報告されている9）．本症例では髄液中の蛋白増多，細胞数増多，梅毒抗体価上昇がみられたため，神経梅毒に準じた治療を行った．治療によく反応したものの，初診時OCTにみられたellipsoidzoneと外境界膜の消失は治療開始3カ月後にも一部残存していた．そのためASPPCの治療では，神経梅毒の合併がなくても長期的な神経網膜の保護を考慮した強力な治療を行う必要性があると考えられた．また，駆梅療法としての抗生物質投与にステロイドを併用した報告がある14）．本症例では前医でステロイド局所投与が行われていたこともあり，ステロイド全身投与は行わなかった．しかし，抗炎症による神経保護の観点からASPPCに対してはステロイド全身投与についても検討する必要があるかもしれない．以上，梅毒性ぶどう膜炎のなかでもまれな病型であるASPPCの1例を報告した．本症例では短期間で重篤な視力低下がみられたが，眼所見よりASPPCを疑い，血液検査や眼内液の梅毒抗体価の測定を行うことで早期に診断，治療を行うことが可能であった．RPE障害を伴うぶどう膜炎において梅毒検査は重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩橋千春，大黒伸行：梅毒．あたらしい眼科33：953-956,20162）八代成子：梅毒性ぶどう膜炎．所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）：p226-231，医学書院，20133）deSouzaEC,JalkhAE,TrempeCLetal：Unusualcen-tralchorioretinitisasthe.rstmanifestationofearlysec-ondarysyphilis.AmJOphthalmol105：271-276,19884）GassJD,BraunsteinRA,ChenowethRG：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.Ophthalmology97：1288-1297,19905）EandiCM,NeriP,AdelmanRAetal：Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis：reportofacaseseriesandcomprehensivereviewoftheliterature.Retina32：1915-1941,20126）関根裕美，八代成子，大平文ほか：画像所見よりacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitisを疑い駆梅療法が奏効した1例．日眼会誌119：266-272,20157）PichiF,CiardellaAP,CunninghamETJretal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinpatientswithacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinopathy.Retina34：373-384,20148）BurkholderBM,LeungTG,OstheimerTAetal：Spectraldomainopticalcoherencetomography.ndingsinacutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis.JOphthalmicIn.ammInfect4：2,20149）松室健士，納光弘：炎症性疾患スピロヘータ感染症梅毒トレポネーマ．別冊領域別症候群シリーズ神経症候群1，日本臨躰26：615-619,199910）SugitaS,OgawaM,ShimizuNetal：Useofacompre-hensivepolymerasechainreactionsystemfordiagnosisofocularinfectiousdiseases.Opthalmology120：1761-1768,201311）LeeSY,ChengV,RodgerDetal：Clinicalandlaboratorycharacteristicsofocularsyphilis：anewfaceintheeraofHIVco-infection.JOphthalmicIn.ammInfect5：26,201512）ChessonHW,He.el.ngerJD,VoigtRFetal：EsimatesofprimaryandsecondarysyphilissrateinpersonswithHIVintheUnitedStates,2002.SexTransmDis32：265-269,200513）後藤晋：疾患別くすりの使い方梅毒性ぶどう膜炎．眼科診療プラクティス11，眼科治療薬ガイド（本田孔士編），p138-139，文光堂，199414）原ルミ子，三輪映美子，佐治直樹ほか：網膜炎として発症した梅毒性ぶどう膜炎の1例．あたらしい眼科25：855-859,2008＊＊＊
難治性糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与の短期成績
2017年2月28日 火曜日《第21回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科34（2）：264.267，2017c難治性糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与の短期成績石田琴弓加藤亜紀太田聡平野佳男野崎実穂吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Short-termOutcomeofIntravitrealA.iberceptforDiabeticMacularEdemaKotomiIshida,AkiKato,SatoshiOta,YoshioHirano,MihoNozaki,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与の治療効果を検討した．対象および方法：糖尿病黄斑浮腫に対しアフリベルセプト硝子体内投与を行い，6カ月以上経過観察できた11例15眼（非増殖糖尿病網膜症7例9眼，増殖糖尿病網膜症4例6眼）を対象とした．平均年齢は58.3歳，平均観察期間は8.7カ月であった．必要に応じて追加投与を行い，矯正視力，中心網膜厚，黄斑体積を検討した．結果：平均投与回数は2.9回であった．最終受診時において，投与前と比較して平均視力はlogMAR視力で0.49から0.38（p＜0.05）に，中心網膜厚は526μmから433μmに（p＜0.05），黄斑体積は13.6mm3から12.3mm3（p＜0.01）にいずれも有意に改善を示した．結論：糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与は，視力および黄斑浮腫の改善に有効であった．Purpose：Toreportthee.cacyofintravitreousinjectionofa.ibercept（IVA）forthetreatmentofdiabetimacularedema.PatientsandMethod：Enrolledwere15eyeswithdiabeticmacularedema（9eyeswithnon-pro-liferativediabeticretinopathy,6eyeswithproliferativevitreoretinopathy）thatunderwentIVAandwerefollowedupfor6monthsorlonger.Meanagewas58.3years；averagefollow-upperiodwas8.7months.Alleyesunder-wentIVAintheprorenata（PRN）regimenandbest-correctedvisualacuity（BCVA）measurement；centralreti-nalthickness（CRT）andmaculavolume（MV）onopticalcoherencetomographyweremeasuredperiodically.Results：ThemeanIVAfrequencywas2.9times.Atlastvisit,logMARBCVAsigni.cantlyimprovedfrom0.49to0.38（p＜0.05）,CRTdecreasedfrom526μmto433μm（p＜0.05）andMVdecreasedfrom13.6mm3to12.3mm3（p＜0.01）,comparedtobaseline.Conclusion：Intravitrealinjectionofa.iberceptisane.ectivetreatmentfordiabeticmacularedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：264.267,2017〕Keywords：アフリベルセプト，抗血管内皮増殖因子，糖尿病黄斑浮腫，光干渉断層計．a.ibercept,antivascularendothelialgrowthfactor,diabeticmaculaedema,opticalcoherencetomographyはじめに糖尿病網膜症は先進国において主要な成人の失明原因である．わが国においても，若生ら1）の視覚障害の原因調査で糖尿病網膜症は2位（15.6％）を占めている．糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症の重症度にかかわらず発症し，直接視力低下の原因となるため，その治療は重要である．糖尿病黄斑浮腫に対しては毛細血管瘤に対する直接凝固や，閾値下凝固を含む格子状凝固，あるいはステロイド局所投与，硝子体手術が施行されてきたが，治療に抵抗することも少なくない．2014年に抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）製剤であるラニビズマブとアフリベルセプトが相次いで糖尿病黄斑浮腫の治療薬として承認され，重要な役割を果たしている．ラニビズマブはVEGFに対する中和抗体のFab断片で2），アフリベルセプトはVEGF受容体-1およびVEGF受容体-2の細胞外ドメインとヒトIgG1のFcドメインからなる遺伝子組換え融合糖蛋白質であり，VEGF-A，VEGF-B，胎盤成長因子などのVEGFファミリーに高い親和性を有するとされている3）．〔別刷請求先〕加藤亜紀：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：AkiKato,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN264（122）今回筆者らは糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内注射後の視力，滲出性変化への影響を評価したので報告する．I対象および方法対象は2014年11月.2015年3月に名古屋市立大学病院で，他の治療で改善が困難な糖尿病黄斑浮腫に対し，アフリベルセプト2mg硝子体内注射を施行し，6カ月以上経過観察できた11例15眼である．投与前視力が小数視力で1.2以上の症例，無硝子体眼は対象から除外した．平均年齢58.3±3.3歳，平均観察期間8.7±0.3カ月（6.10カ月）であった．病型の内訳は非増殖糖尿病網膜症7例9眼，増殖糖尿病網膜症4例6眼であった．全例において糖尿病黄斑浮腫に対して治療歴があり，トリアムシノロン後部Tenon.下投与11例13眼，網膜光凝固12例14眼，（毛細血管瘤に対する直接凝固11眼，格子状閾値下凝固2眼，汎網膜光凝固7眼）ラニビズマブ硝子体内注射5例6眼であった（重複含む）．初回アフリベルセプト投与後は原則毎月診察を行い，矯正視力，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）（シラスHD-OCT,ZEISS社）から，小数視力で2段階以上の視力低下あるいはOCTで黄斑部浮腫の残存または増悪が認められた場合はアフリベルセプトの追加投与を行った（prorenata：PRN投与）．また症例によっては他の治療法を併用した．矯正視力およびOCTによる中心網膜厚，黄斑体積を後ろ向きに検討した．視力変化は，小数視力をlogarithmofminimalangleofresolution（logMAR）視力に換算したうえで0.3以上の差を改善または悪化とし，それ以外を不変とした．またCRTは20％以上の変化を改善，悪化とした．logMAR視力，中心網膜厚，黄斑体積の投与前と投与後の統計的比較には，Dunnett’stestを用いて，p＜0.05を有意差ありとした．II結果平均投与回数は2.9±0.32であった．アフリベルセプト投与前後の最高矯正視力の変化を図1に示す．平均logMAR視力は，投与前0.49±0.08に対し，投与後最高時では0.26±0.08で有意に改善を認めた．また投与後最高視力においては，視力が改善した症例5眼（33％），不変が10眼（67％）で悪化した症例はなかった．投与後1カ月，3カ月，6カ月，最終受診時ではそれぞれ，0.34±0.05，0.36±0.06，0.39±0.08，0.39±0.08で，いずれの時点においても術前と比較して有意に改善を認めた（図2）．最終受診時における視力変化は改善2眼（13％），不変13眼（87％）で悪化した症例はなかった（図3）．平均中心網膜厚は投与前526±37μm，投与後1カ月，3カ月，6カ月，最終受診時ではそれぞれ，353±21μm，431±50μm，473±45μm，443±47μmで，投与前と比較し1カ月と最終受診時で有意に改善を認めた（図4）．投与後最良中心網膜厚は改善が11眼（73％），不変が4眼（26％）で悪化した症例はなかった．最終受診時の中心網膜厚は改善7眼（47％），不変7眼（47％）で悪化1眼（6％）であった．平均黄斑体積は投与前13.6±0.46mm3，投与後1カ月，3カ月，6カ月後，最終受診時はそれぞれ11.9±0.31mm3，12.2±0.53mm3，12.1±0.53mm3，12.3±0.50mm3で，いずれの時点においても術前と比較して有意に改善を認めた（図4）．経過観察中に，黄斑浮腫に対してアフリベルセプト以外の治療を行った症例は7例8眼で，トリアムシノロン後部Tenon.下注射2例2眼，トリアムシノロン硝子体内注射1例1眼，毛細血管瘤に対する直接凝固4例4眼，格子状閾値下凝固1例2眼，硝子体手術1例1眼（重複含む）であった．経過観察中に浮腫が消失し，その後再発しなかった症例は3例3眼で，2例はアフリベルセプト投与直後に毛細血管瘤に対する直接凝固を併用した症例，1症例はアフリベルセプト投与の2週間前に直接凝固を施行していた症例であった．6例9眼は浮腫が一度は消失したが，経過観察中に浮腫が再発し追加治療を行った．3例3眼は経過観察中，一度も浮腫の改善が得られなかった．経過観察中に，眼内炎，水晶体損傷，網膜.離，網膜裂孔など，直接アフリベルセプト硝子体内投与が関与したと思われる合併症はみられなかった．両眼加療中の患者1例で経過観察中に網膜中心動脈閉塞症を発症した．左眼へのアフリベルセプト投与3日後，右眼へのアフリベルセプト投与2カ月後に急に右眼視力が光覚弁にまで低下，蛍光眼底造影検査で右眼の著明な動脈の灌流遅延を認めた．その後視力は発症前程度にまで改善した．この症例は血糖値のコントロールが不安定で，前増殖型ではあったが，比較的無灌流領域の広い症例であった．またその他の重篤な有害事象は認めなかった．III考按今回筆者らは他の治療で改善が困難な難治性糖尿病黄斑浮腫に対してアフリベルセプト硝子体内投与を施行した．約9カ月間での平均投与回数は約3回で，アフリベルセプト後，最高視力はlogMAR視力で0.49から0.26に有意に改善，また33％の症例で視力が0.3以上改善した．経過観察中の平均視力は投与前と比較し有意に改善していた．中心網膜厚は最良時において73％が投与前と比較して改善し，平均中心網膜厚は最終受診時において投与前と比較して有意に改善していた．また平均黄斑体積も視力と同様，経過観察中投与前と比較し有意に改善していた．経過観察中浮腫の再発を認めなかったのは3眼（20％）で，9眼（60％）は浮腫が再発し，1.201.000.800.600.400.20アフリベルセプト投与後最高視力投与前136最終受診時（カ月）0.200.400.600.801.001.20図2アフリベルセプト投与後の視力の推移（logMAR）矯正視力は投与前と比較していずれの時点においても有意に改善を認めた（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05,Dunnett’stest,bar±SE）．アフリベルセプト投与前視力（logMAR）図1アフリベルセプト投与前視力と投与後最高視力（logMAR）全症例のアフリベルセプト投与前と投与後の最高視力を示す．60015.0526中心網膜厚黄斑体積13.6473431433＊12.3＊＊353＊＊12.2＊＊12.1＊＊11.9＊＊中心網膜厚（μm）黄斑体積（mm3）50014.0最高視力40013.0最終視力30012.020011.0投与前136最終受診時（カ月）図4アフリベルセプト投与後の中心網膜厚・黄斑体積の推移中心網膜厚は投与前と比較して1カ月，最終受診時，有意に改善を認めた．黄斑体積は投与前と比較していずれの時点においても有意に改善を認めた（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05,Dunnett’stest,bar±SE）．ト2mgを4週間ごとに5回投与後，8週ごとに連続投与した群では100週目で10文字程度改善し（VISTA11.1文字，VIVID9.4文字），15文字以上改善を維持していた割合は（VISTA33％VIVID31％）であったとしている．一方でRESTOREstudy6）やREVEALstudy7）ではPRN投与方式でラニビズマブ単独投与と黄斑部に対する網膜光凝固の併用の比較をしている．いずれも1年後において視力改善は6文字程度（RESTORE：IVR単独群6.1文字，併用群5.9文字，REVEAL：IVR単独群6.6文字，併用群6.4文字）で，ラニビズマブ投与回数は7回であったとしている．また網膜光凝固を併用した群と，しなかった群では結果に差はなかったと報告している．今回の筆者らの検討では，logMARでの0.02の変化をETDRS視力の1文字と換算したとき，最高視力は0.23改0％20％40％60％80％100％図3最高視力時・最終受診時における視力改善度logMAR視力で0.3以上の変化を改善・悪化としたとき，最高視力時は改善が33％，最終受診時は改善13％，残りは不変で悪化した症例はなかった．残りの3眼（20％）は経過観察中浮腫が残存した．糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬の有効性はすでに大規模臨床試験で示されている．わが国で最初に承認されたラニビズマブ0.5mg硝子体内投与については，RISEandRIDE試験4）として知られる毎月ラニビズマブ硝子体内投与（intravitrealranibizumab：IVR）の有効性を評価した報告で，24カ月後においてETDRS視力で12文字（RIDE12.0文字，RISE11.9文字）の改善を認め，36カ月後でも11文字（RIDE11.4文字，RISE11.0文字）程度の改善を認めたとしている．また36カ月後15文字以上の改善を維持していた割合は約40％（RIDE40.2％，RISE41.6％）であったとしている．アフリベルセプトにおいても連続投与に関する報告がされており，VISTAandVIVID試験5）においてアフリベルセプ善で約11.5文字改善しており，0.3以上の改善すなわち15文字以上の改善がえられた症例は33％で，最高視力時だけを比較すると，アフリベルセプトの連続投与での改善度に近いが，最終視力はlogMARで0.1の改善，ETDRSに換算すると5文字の改善にとどまり，15文字以上改善した症例も13％になり，PRN投与による既報と同等かそれ以下であると考えられる．投与回数も1年で約4回の計算になり，他の試験と比較すると少ない．実臨床においてたとえPRN方式であったとしても，医師が必要と判断したときに必ずしも患者が治療を希望するとは限らない．患者によっては金銭的な理由からステロイドの局所投与や，網膜光凝固を選択する場合も少なくない．よって可能な限り治療回数と，治療費を抑えることが必要になる．当院では以前から，インドシアニングリーン蛍光眼底造影を利用した毛細血管瘤の直接凝固8）を積極的に行っており，今回追加治療の必要なかった症例はいずれも治療の前後に直接凝固の治療歴があった．網膜光凝固の併用は差がないとの報告も多いが6,7），近年追尾システムを導入した網膜光凝固機器による網膜光凝固の併用でラニビズマブの投与回数を少なくできたとの報告がされており9），抗VEGF治療に毛細血管瘤に対する直接凝固を併用することは糖尿病黄斑浮腫の治療に有用であると思われる．今回の症例では5例6眼にラニビズマブ硝子体内投与の既往があった．糖尿病黄斑浮腫の治療において，現在わが国で認可されているどちらの薬剤の治療効果が高いかは興味深いところであるが，ベバシズマブ，ラニビズマブ，アフリベルセプト3剤の治療効果を比較したprotocolTとよばれる検討10,11）においては，治療開始後1年目では視力が20/50以下の群ではアフリベルセプトは他の群と比較して有意に視力改善がみたれたが，2年目では，3群の視力改善度も投与回数もともに差はなく，また合併症についても3群間で大きな差はみられなかったとしており，今回の症例においても長期経過を検討する必要があると思われる．今回，網膜中心動脈閉塞症と思われる所見を呈した症例が1例あった．両眼治療中で，左眼へのアフリベルセプト投与3日後，右眼へのアフリベルセプト投与2カ月後に右眼に症状が出現し，その後無治療で視力は発症前程度にまで改善したことから，動脈の完全閉塞が生じていたかどうかは定かではないが，抗VEGF薬による加療は眼内炎，網膜裂孔，水晶体損傷など眼への直接的な侵襲によるもののみならず，全身の血流，あるいは今回のように眼局所の血流にも影響を及ぼす可能性があり，注意深い経過観察が必要である．アフリベルセプトは糖尿病黄斑浮腫に対して他の治療に抵抗する症例においても浮腫の改善に有効であった．しかし効果は一時的で，大部分の症例において浮腫が再発し，追加治療が必要であった．視力改善を維持するためには投与回数を増やしたほうが良いとも思われるが，実臨床の場ではむずかしい部分もあり，併用療法も含め今後さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,20142）FerraraN,GerberHP,LeCouterJ：ThebiologyofVEGFanditsreceptors.NatMed9：669-676,20033）HolashJ,DavisS,PapadopoulosNetal：VEGF-Trap：aVEGFblockerwithpotentantitumore.ects.ProcNatlAcadSciUSA99：11393-11398,20024）BrownDM,NguyenQD,MarcusDMetal：Long-termoutcomesofrenibizumabtherapyfordiabeticmaculaedema：the36-monthresultsfromtwophaseIIItrials：RISEandRIDE.Ophthalmology120：2013-2022,20135）BrownDM,Schmidt-ErfurthU,DoDVetal：Intravitreala.iberceptfordiabeticmacularedema：100-weekresultsfromtheVISTAandVIVIDstudies.Ophthalmology122：2044-2052,20156）MitchellP,BandelloF,Schmidt-ErfurthUetal：TheRESTOREstudy：ranibizumabmonotherapyorcombinedwithlaserversuslasermonotherapyfordiabeticmacularedema.Ophthalmology118：615-625,20117）IshibashiT,LiX,KohAetal：TheREVEALStudy：Ranibizumabmonotherapyorcombinedwithlaserversuslasermonotherapyinasianpatientswithdiabeticmacularedema.Ophthalmology122：1402-1415,20158）OguraS,YasukawaT,KatoAetal：Indocyaninegreenangiography-guidedfocallaserphotocoagulationfordia-beticmacularedema.Ophthalmologica234：139-150,20159）LieglR,LangerJ,SeidenstickerFetal：Comparativeevaluationofcombinednavigatedlaserphotocoagulationandintravitrealranibizumabinthetreatmentofdiabeticmacularedema.PLoSONE9：e113981,201410）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork：A.iber-cept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMed372：1193-1203,201511）WellsJA,GlassmanAR,AyalaARetal：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema：Two-yearresultsfromacomparativee.ectivenessran-domizedclinicaltrial.Ophthalmology123：1351-1359,2016＊＊＊
光干渉断層計を用いて網膜神経節細胞複合体厚の経時的変化を観察できたVogt-小柳-原田病の3例
2016年11月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科33（11）：1666?1672，2016c光干渉断層計を用いて網膜神経節細胞複合体厚の経時的変化を観察できたVogt-小柳-原田病の3例荒木俊介＊1,2後藤克聡＊1,2三木淳司＊1,2,3水川憲一＊4山下力＊1,3桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学1教室＊2川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科＊3川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科＊4医療法人明世社白井病院ThreeCasesofVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseinwhichRetinalGanglionCellComplexThicknessWasObservedUsingOpticalCoherenceTomographySyunsukeAraki1,2）,KatsutoshiGoto1,2）,AtsushiMiki1,2,3）,KenichiMizukawa4）,TsutomuYamashita1,3）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,2）GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,3）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,4）ShiraiEyeHospital目的：Vogt-小柳-原田病（VKH）において，スペクトラルドメイン光干渉断層計（RTVue-100R，OptovueInc.）を用いて神経節細胞複合体（GCC）厚および乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚の経時的変化を観察できた3症例を報告する．症例：症例1は42歳，女性で後極部の病変を認めない乳頭浮腫型VKH,症例2は65歳，男性で乳頭の炎症所見を伴わない後極型VKH,症例3は61歳，男性で乳頭の炎症所見を伴った後極型VKHであった．症例1および症例2は，経過を通じてGCCおよびcpRNFLの菲薄化を認めなかった．一方で，症例3は網膜外層の萎縮部位に対応した領域でGCCの菲薄化を認めた．結論：乳頭炎症所見が顕著であった乳頭浮腫型VKHは，乳頭の炎症を認めないVKHと同様にGCCおよびcpRNFLの菲薄化がみられなかった．VHKにおける乳頭浮腫は続発性の視神経障害をきたさないことが示唆された．Purpose：Wereport3casesofVogt-Koyanagi-Haradadisease（VKH）inwhichthetimecoursesofganglioncellcomplex（GCC）andcircumpapillaryretinalnervefiberlayer（cpRNFL）thicknesswereobservedusingspectral-domainopticalcoherencetomography（SD-OCT）.Cases：Patient1,a42-year-oldfemale,wasdiagnosedwithperipapillaryedematypeVKH.Patient2,a65-year-oldmale,wasdiagnosedwithposteriortypeVKHwithoutopticdiscedema.Patient3,a61-year-oldmale,wasdiagnosedwithposteriortypeVKHwithopticdiscedema.Patients1and2didnotshowthinningoftheGCCorcpRNFLthroughoutthecourse.Patient3,however,showedthinningoftheGCCintheareacorrespondingtoatrophyoftheretinalouterlayer.Conclusion：VKHwithopticdiscedemadidnotexhibitthinningoftheGCCandcpRNFLsimilarlytoVKHwithoutopticdiscedema.ItissuggestedthattheopticdiscswellinginVHKdoesnotcauseopticnervedysfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1666?1672,2016〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，乳頭浮腫，光干渉断層計，網膜神経節細胞複合体，乳頭周囲網膜神経線維層．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,opticdiscedema,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplex,circumpapillaryretinalnervefiberlayer.はじめにVogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：VKH）は，ぶどう膜炎を主とする眼症状および白髪，難聴，髄膜炎などの眼外症状を呈する全身性疾患で，メラノサイト特異的自己免疫疾患が本態と考えられている1）．VKHの急性期では，眼底所見としてぶどう膜炎に伴う漿液性網膜?離や視神経乳頭浮腫を呈するが，まれに前眼部炎症を伴わず，乳頭浮腫以外の眼底病変が欠落するもの（乳頭浮腫型VKH）がある2）．そのような場合，視神経炎などの乳頭の炎症所見を伴う疾患との鑑別が困難となる．近年，スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の登場で，網膜厚の精細な定量的評価が可能となった．緑内障では視神経の障害を神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚や乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）厚の減少としてとらえることができる3）．また，特発性視神経炎4）や虚血性視神経症5），外傷性視神経症6）などの視神経疾患においても視神経障害に伴うGCCやcpRNFLの菲薄化が報告されている．以前，筆者らは視神経乳頭炎において，治療によって乳頭浮腫および視機能が改善した後もGCCおよびcpRNFLの菲薄化が進行したことを報告した4）．VKHの急性期においてもしばしば視神経乳頭炎に類似した乳頭の発赤や浮腫を伴うが，これまでVKHにおいてGCC厚およびcpRNFL厚の測定により網膜神経節細胞の障害を検討した報告は筆者らの知る限りない．今回，GCC厚およびcpRNFL厚の経時的変化を観察することができた乳頭浮腫型VKH，乳頭の炎症所見を認めなかった後極型VKH，および乳頭の炎症所見を伴った後極型VKHの3症例を報告する．なお，本研究は本学倫理委員会の承認を得ており，また，患者の同意を得て実施した．I症例〔症例1〕42歳，女性．主訴：両眼の充血と霧視．既往歴，家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年1月中旬，両眼の充血と霧視を自覚し，近医を受診した．その3日後，VKH疑いで，川崎医科大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼1.2（1.5×cyl?0.50DAx100°），左眼1.5（矯正不能），眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHgであった．ハンディフリッカHFR（NEITZ）による中心フリッカー（criticalflickerfrequency：CFF）値は右眼36Hz，左眼37Hzで，相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）は陰性であった．前眼部は両眼の豚脂様角膜後面沈着物および前房内細胞遊出を認めた．眼底は両眼の視神経乳頭の発赤と浮腫がみられ，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では両眼の視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた（図1）．髄液検査では，髄液細胞数が113.7/3mm3と増多していた．以上の結果から乳頭浮腫型VKHと診断された．経過：即日入院とし，ソルメドロール1,000mgによるステロイドパルス療法を1クール施行後，プレドニゾロン内服50mg/dayから漸減療法を行った．前眼部の炎症所見および乳頭浮腫は軽快傾向にあったが，治療開始後2.5カ月で視神経乳頭の浮腫が再燃したため，再度ステロイドパルス療法を1クール施行し，プレドニゾロン内服40mg/dayから漸減療法を行った．その後，前眼部の炎症所見および乳頭浮腫は軽快し，治療開始から約2年間の経過観察を行ったが再発はなく，視力は経過を通じて良好であった．SD-OCT（RTVue-100R，softwareversion4.0；OptovueInc.）による平均GCC厚（右眼/左眼）は治療開始後2.5カ月で96.17/92.63μm，6カ月で89.82/95.60μm，12カ月で93.99/96.31μmであった（図4）．また，平均cpRNFL厚（右眼/左眼）は治療開始後2.5カ月で194.64/145.70μm，6カ月で106.72/100.31μm，12カ月で112.38/106.23μmであった（図5）．両眼の平均GCC厚は経過を通じて明らかな変化を認めず，平均cpRNFL厚は治療開始6カ月後で減少し，6カ月後と12カ月後では明らかな変化はなかった．また，平均GCC厚および平均cpRNFL厚の確率的評価では，両眼ともに経過を通じて，正常データベースと比較して有意な減少はみられなかった（p＞0.05）．なお，GCC厚は内蔵のGCCスキャンプログラム用い，中心窩から耳側1mmの部位を中心とした直径6mmの範囲を解析した．cpRNFL厚はONHスキャンプログラムを用い，乳頭中央を中心とした直径3.45mmの円周上の厚みを解析した．また，それぞれの解析に用いたデータは，SignalStrengthIndexが50以上得られ，セグメンテーションエラーのないものを採用した．〔症例2〕65歳，男性．主訴：両眼の視力低下．既往歴：40年前，右耳に溶接の火花が入り，難聴あり．現病歴：2013年3月初旬，両眼の視力低下を自覚し，近医を受診した．VKHを疑われ，翌日に当科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.7（0.8×?0.50D），左眼0.1（0.9×＋1.50D），眼圧は右眼15mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部の炎症所見は明らかでなかった．眼底は両眼性の漿液性網膜?離が散在していたが，視神経乳頭の発赤および浮腫はなかった．FAでは，両眼の漿液性網膜?離に一致した網膜下への蛍光貯留を認めたが，視神経乳頭からの蛍光漏出はなかった（図2）．髄液検査では，髄液細胞数の増多は認めなかったが，典型的な眼底所見からVKHと診断された．経過：即日入院とし，ソルメドロール1,000mgによるステロイドパルス療法を3クール施行後，プレドニゾロン内服50mg/dayから漸減療法を行った．視力は治療後2.5カ月で右眼（1.2），左眼（1.2）と改善がみられた．両眼の漿液性網膜?離は治療開始後1カ月の時点で消失し，12カ月後では両眼ともに夕焼け状眼底を呈していた．平均GCC厚（右眼/左眼）は治療開始後2.5カ月で94.59/95.14μm，6カ月で93.86/93.24μm，12カ月で93.01/94.37μmであった（図4）．また，平均cpRNFL厚（右眼/左眼）は治療開始後2.5カ月で106.21/97.81μm，6カ月で108.23/102.31μm，12カ月で104.86/100.10μmであった（図5）．両眼の平均GCC厚および平均cpRNFL厚は，経過を通じて明らかな変化がなかった．また，平均GCC厚および平均cpRNFL厚の確率的評価では，両眼ともに経過を通じて，正常データベースと比較して有意な減少はみられなかった（p＞0.05）．〔症例3〕61歳，男性．主訴：両眼の変視症．既往歴：2013年11月中旬に抜歯．現病歴：2013年11月下旬，約1カ月前からの変視症を自覚し，近医を受診した．両眼後極部の網膜下液と右眼の乳頭黄斑間の網膜膨化を認め経過観察を行っていたが，増悪したため12月初旬に当科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（1.2×-1.00D（cyl?1.00DAx100°），左眼0.3（1.0×＋1.25D（cyl?0.50DAx90°），眼圧は右眼15mmHg，左眼19mmHgであった．CFF値は右眼33Hz,左眼21Hzで，RAPDは陰性であった．前眼部の炎症所見は明らかでなかった．眼底は両眼性の漿液性網膜?離および視神経乳頭の発赤と浮腫がみられた．さらに，右眼黄斑部下方および左眼黄斑部耳側に網膜色素上皮の変性を認めたが，夕焼け状眼底や明らかな網脈絡膜萎縮病巣は認めなかった．FAでは，両眼の漿液性網膜?離に一致した網膜下への蛍光貯留，視神経乳頭からの蛍光漏出，網膜色素上皮の変性部位に一致したwindowdefectを認めた（図3）．髄液検査では，髄液細胞数が54.0/3mm3と増多していた．以上の結果からVKHと診断された．経過：3日後に当科入院し，翌日からソルメドロール1,000mgによるステロイドパルス療法を1クール施行した．1クール終了後の視力は右眼（1.5），左眼（0.7）で左眼の漿液性網膜?離は残存していた（図6a）．患者の都合により長期間の入院が困難であったため，ステロイドパルス療法2クール目を施行後に退院し，その1週間後から3クール目を施行した．その後，プレドニゾロン内服40mg/dayから漸減療法を行った．治療開始から約1カ月後には，左眼の漿液性網膜?離は軽快傾向にあり，乳頭の発赤と浮腫は両眼ともに改善していた．治療開始後約3カ月には，視力は右眼（1.5），左眼（1.5）と改善し，両眼の漿液性網膜?離は消失したが，左眼の耳側領域で網膜外層の菲薄化を認めた（図6b）．平均GCC厚（右眼/左眼）は治療開始後1カ月で100.04/85.22μm，2カ月で98.02/84.67μm，3カ月で99.83/86.10μmであった（図7a）．また，平均cpRNFL厚（右眼/左眼）は治療開始後1カ月で126.25/118.22μm，2カ月で119.54/111.88μm，3カ月で117.04/111.16μmであった（図7b）．平均GCC厚および平均cpRNFL厚は，両眼ともに経過を通じて明らかな変化がなかったが，治療開始後1カ月で左眼の平均GCC厚は右眼に比して減少していた．しかし，平均cpRNFL厚は右眼と左眼で明らかな差がみられなかった．平均GCC厚および平均cpRNFL厚の確率的評価は，治療後3カ月で両眼ともに正常範囲内（p＞0.05）であった．しかし，左眼のGCCsignificancemapでは，網膜外層の菲薄化部位に一致した耳側領域に菲薄化（p＜0.01）を認め，局所的なGCC厚の減少を示すfocallossvolume（FLV）は11.50％と異常値（p＜0.01）を示した（図6c）．II考按乳頭浮腫型VKHの症例1，および乳頭の炎症所見を伴わない後極型VKHの症例2は，ともに経過を通じてGCCおよびcpRNFLの菲薄化を認めなかった．一方で，経過観察中に網膜外層の萎縮を呈した症例3では，網膜外層の萎縮部位に応じた領域でGCCの菲薄化がみられた．今回の3症例は，いずれも眼外傷や内眼手術の既往はなく，症例1および症例3はVKHの国際診断基準7）を満たしていた．症例2は診断基準に必要な眼外所見がなかったが，病後期に夕焼け状眼底となり，典型的な眼底所見からVKHと診断された．症例1の乳頭浮腫型VKHにおいて，cpRNFL厚は治療開始6カ月後に減少したが，乳頭浮腫改善後のcpRNFL厚は経過を通じて正常範囲内であった．乳頭浮腫を有する眼ではcpRNFL厚が正常眼に比べ肥厚するとされている8）．したがって，症例1でみられたcpRNFL厚の減少は，炎症による軸索輸送障害によって誘発されたcpRNFLの肥厚が，治療による消炎に伴い改善したものであり，炎症による神経線維障害の進行を反映したものではなかったと考えられる．症例1と症例2において，GCCおよびcpRNFLは経過を通じて明らかな菲薄化を認めなかった．VKHはメラノサイトに対する自己免疫疾患であり，メラノサイトはくも膜にも存在するため，VKHでは髄膜炎が生じる．そのためVKHでは髄鞘内に炎症が留まっている状態であり，視神経の直接障害はない2）とされている．また，VKHでは0.1未満に視力が低下していても，CFF値は軽度低下に留まる9）ことが知られており，ぶどう膜炎の視神経の障害は特発性視神経炎などと比較して軽微であるとされている10）．しかし，筆者らの知る限りVKHにおけるGCC厚およびcpRNFL厚の経時的変化を検討した報告はない．今回，乳頭浮腫を伴うVKHでは治療後，明らかな神経節細胞の障害はきたさないことが他覚的に評価できたと考えられる．治療により視機能が改善した後にも神経節細胞や神経線維の障害が進行する視神経疾患4?6）とは異なる病態を示した．症例3では，治療開始後早期から右眼に比して左眼のGCC厚が減少していた．しかし，網膜神経節細胞の軸索を評価しているcpRNFL厚は右眼と左眼で明らかな差を認めなかった．cpRNFLに菲薄化がみられなかった理由としては，GCCの障害部位が限局していたためcpRNFL厚の減少として反映されなかったと考えられる．左眼GCC厚の減少については，GCCが菲薄化した部位に一致して網膜外層が萎縮を呈したことより，網膜下液の遷延もしくは炎症性変化に伴った視細胞のアポトーシスが生じ，順行性に網膜神経節細胞萎縮を生じた可能性がある．また，初診時のFAで左眼黄斑部耳側にwindowdefectがみられており，過去に何らかの疾患による滲出性変化が生じたことで網膜外層の菲薄化や網膜色素上皮障害がすでに存在していた可能性も否定できない．そのため，左眼GCCの菲薄化は，過去の網膜外層や網膜色素上皮の障害を反映した結果かもしれない．VKHによる漿液性網膜?離とGCC菲薄化の関連性について，今後症例数を増やしての検討が必要である．一方で，これまで乳頭浮腫を伴うVKHで虚血性視神経症を合併した症例がいくつか報告されている11,12）．虚血性視神経症では，GCCおよびcpRNFLが経時的に菲薄化する5）ため，網膜外層の萎縮に関連した網膜神経節細胞萎縮との鑑別に注意が必要であると思われる．今回，急性期に乳頭の炎症所見を呈する乳頭浮腫型VKHと乳頭の炎症所見を伴わない後極型VKHにおいて，GCC厚およびcpRNFL厚の経時的変化を観察した．VKHにおける乳頭浮腫は，続発性の視神経障害をきたさないことが示唆されたが，一方で網膜外層の萎縮に関連した網膜神経節細胞萎縮を認めた症例も経験した．乳頭浮腫を伴ったVKHにおいてGCC厚やcpRNFL厚を評価することは，病態の把握に有用であると考えられる．文献1）杉浦清治：Vogt-小柳-原田病．臨眼33：411-424,19792）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20073）KimNR,LeeES,SeongGJetal：Structure-functionrela-tionshipanddiagnosticvalueofmacularganglioncellcomplexmeasurementusingFourier-domainOCTinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4646-4651,20104）後藤克聡，水川憲一，三木淳司ほか：神経節細胞複合体の急激な菲薄化を認めた小児視神経炎の2例．日眼会誌117：1004-1011,20135）GotoK,MikiA,ArakiSetal：Timecourseofmacularandperipapillaryinnerretinalthicknessinnon-arteriticanteriorischemicopticneuropathyusingspectral-domainopticalcoherencetomography.NeuroOphthalmology40：74-85,20166）荒木俊介，後藤克聡，水川憲一ほか：光干渉断層計を用いて神経節細胞複合体厚および乳頭周囲網膜神経線維層厚の経時的変化を観察できた小児外傷性視神経症の1例．あたらしい眼科31：763-768,20147）ReadRW,HollandGN,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportofaninternationalcommitteeonnomenclature.AmJOphthalmol131：647-652,20018）MenkeMN,FekeGT,TrempeCL：OCTmeasurementsinpatientswithopticdiscedema.InvestOphthalmolVisSci46：3807-3811,20059）三村康男：ブドウ膜炎の診断，治療と医原性の問題について，第4章各疾病の診断と治療，IIVogt-小柳-原田病．日本の眼科48：190-194,197610）毛塚剛司：視神経炎をみたら．あたらしい眼科30：731-737,201311）YokoyamaA,OhtaK,KojimaHetal：Vogt-Koyanagi-Haradadiseasemasqueradinganteriorischemicopticneuropathy.BrJOphthalmol83：123,199912）NakaoK,MizushimaY,AbematsuNetal：AnteriorischemicopticneuropathyassociatedwithVogt-Koyanagi-Haradadisease.GraefesArchClinExpOphthalmol247：1417-1425,2009〔別刷請求先〕荒木俊介：〒701-0192倉敷市松島577川崎医科大学眼科学1教室Reprintrequests：SyunsukeAraki,DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPAN図1症例1の初診時眼底所見a：蛍光眼底造影所見．両眼に視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．b：黄斑部OCT所見（水平断）．両眼ともに黄斑部の滲出性変化は認めなかった．c：乳頭部OCT所見（水平断）．両眼ともに乳頭浮腫を認めた．OCT：opticalcoherencetomography．図2症例2の初診時眼底所見a：蛍光眼底造影所見．両眼の漿液性網膜?離に一致した網膜下への蛍光貯留を認めたが，視神経乳頭からの蛍光漏出は認めなかった．b：黄斑部OCT所見（水平断）．両眼ともに黄斑部の漿液性網膜?離を認めた．c：乳頭部OCT所見（水平断）．両眼ともに乳頭浮腫は認めなかった．OCT：opticalcoherencetomography．図3症例3の初診時眼底所見a：蛍光眼底造影所見．両眼の漿液性網膜?離に一致した網膜下への蛍光貯留と視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．また，右眼黄斑部下方および左眼黄斑部耳側にwindowdefectを認めた．b：OCT所見（水平断）．両眼ともに黄斑部の漿液性網膜?離および乳頭浮腫を認めた．OCT：opticalcoherencetomography．あたらしい眼科Vol.33，No.11，201616671668あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（130）図4症例1および症例2の平均GCC厚の経時的変化症例1,症例2の平均GCC厚は両眼ともに経過を通じて明らかな変化がなかった．また，乳頭の炎症所見の有無にかかわらず両症例の最終的な平均GCC厚に明らかな差はなかった．GCC：ganglioncellcomplex．図5症例1および症例2の平均cpRNFL厚の経時的変化平均症例1の平均cpRNFL厚は治療開始6カ月後で減少し，その後は一定であった．症例2の平均cpRNFL厚は両眼ともに経過を通じて明らかな変化がなかった．また，乳頭の炎症所見の有無にかかわらず両症例の最終的な平均cpRNFL厚に明らかな差はなかった．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer．（131）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161669図6症例3のOCT所見a：治療後3日のOCT所見．右眼の乳頭黄斑間の網膜膨化および左眼黄斑部の漿液性網膜?離の残存を認めた．b：治療後3カ月のOCT所見．右眼の網膜膨化が改善した．左眼の漿液性網膜?離は改善したが，耳側領域（矢頭で示した部位）で網膜外層の萎縮が認められた．c：治療後3カ月のGCCmap．左眼のGCCsignificancemapにおいて，耳側に異常領域が認められ，FLVは11.50％と異常値を示した．右眼のFLVは1.45％で正常範囲内であった．FLV：focallossvolume,GCC：ganglioncellcomplex,OCT：opticalcoherencetomograph1670あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（132）図7症例3の平均GCC厚および平均cpRNFL厚の経時的変化a：症例3の平均GCC厚の経時的変化．左眼の平均GCC厚は経過を通じて右眼に比して減少していた．b：症例3の平均cpRNFL厚の経時的変化．平均cpRNFL厚は両眼ともに経過を通じて明らかな変化がなかった．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer,GCC：ganglioncellcomplex．（133）あたらしい眼科Vol.33，No.11，201616711672あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（134）
スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量
2015年10月31日 土曜日《原著》あたらしい眼科32（10）：1493.1498，2015cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量今井俊裕＊1後藤克聡＊2,3水川憲一＊2瀧澤剛＊2荒木俊介＊2,3桐生純一＊2＊1川崎医科大学眼科学2教室＊2川崎医科大学眼科学1教室＊3川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正専攻QuantifyingDistancebetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliumatMacularRegioninNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyToshihiroImai1）KatsutoshiGoto2,3）KenichiMizukawa2）,GoTakizawa2）SyunsukeAraki2,3）andJunichiKiryu2），，，1）DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,3）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における黄斑部領域での定量および検討を行った．対象および方法：正常眼57眼に対し，中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトにより計測し，黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．結果：TotalOS&RPE/BMは中心窩で平均80.6±5.5μmであった．また，全象限で1mm部位（上方70.3μm，耳側70.9μm，下方68.9μm，鼻側71.3μm）より3mm部位（上方68.0μm，耳側67.0μm，下方66.0μm，鼻側66.8μm）が有意に薄く，下方が他象限に比較し薄い傾向にあった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは年齢と負の相関を認めた（r＝.0.4936，p＝0.0104）が，屈折度数との相関はなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは中心窩がもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄かった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは加齢に伴い減少する．Purpose：Toquantifythedistancebetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE）atthemacularregioninnormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomogra-phy（SD-OCT）.SubjectsandMethods：Each12pointsofTotalOS&RPE/BMat1mmand3mmareas（total24points）fromthefoveawereexaminedbySD-OCTin57normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgender,andcomparedthethicknessinfourquadrants.Results：TotalOS&RPE/BMwassignificantlythinatthe3mmareasite（superior70.3μm,temporal70.9μm,inferior68.9μm,nasal71.3μm）thanatthe1mmareasite（superior68.0μm,temporal67.0μm,inferior66.0μm,nasal66.8μm）inallquadrants.Inferiorquadrantswerethincomparedtotheotherquadrants.TotalOS&RPE/BMatthefoveainmalesshowedsignificantnegativecorrelationwithage.Therewasnocorrelationwithrefraction.Conclusion：TotalOS&RPE/BMwasthickestinthefovea,the3mmareabeingsignificantlythinnerthanthe1mmareainallquadrants.TotalOS&RPE/BMofthefoveainmalesdecreasedwithage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1493.1498,2015〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，年齢．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,age.〔別刷請求先〕今井俊裕：〒700-8505岡山市北区中山下2丁目1番80号川崎医科大学眼科学2教室Reprintrequests：ToshihiroImai,DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2-1-80Nakasange,Okayama7008505,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1493 はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の普及により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を指標に視力の根源とされている視細胞外節の状態を評価できるようになった．しかし，視細胞外節の評価はOCTの解像度や自動セグメンテーションの問題により，厚みによる定量的評価を行った報告は少なく1,2），おもにIS/OSの有無による定性的評価が行われてきた3,4）．近年では，IS/OSとされていた高反射ラインは視細胞内節のミトコンドリアを反映しているellipsoidzoneであると報告されている5）が，本研究では筆者らの既報6,7）に合わせてIS/OSと表記する．以前に筆者らは，視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）を含めたIS/OS内縁からRPE外縁までの距離（totaloutersegmentandRPE/bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）2）の定量を行い，中心窩下のTotalOS&RPE/BMは平均81.3μmで年齢との相関がないことを報告した6）．さらに，裂孔原性網膜.離術後における中心窩下のTotalOS&RPE/BMは正常眼よりも減少しおてり，経過とともに増加し，術後6カ月で正常眼と同等の値になったことから，視細胞外節の再生過程を二次的に定量することが可能であったことを報告した7）．今回，筆者らは黄斑部領域における視細胞外節の厚みと視機能との上方耳側鼻側下方関連を検討する前段階として，層境界検出アルゴリズムによりTotalOS&RPE/BMの測定が可能なSD-OCTを用いて，正常眼における黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，OCT所見が正常であり，屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者57例57眼（男性26例，女性31例）で，右眼のデータを採用した．矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．全体の平均年齢は49.7±18.4（20.79）歳で，平均屈折度数は.1.75±3.12（＋3.75..9.50）Dであった．男性の平均年齢は48.7±18.8（20.79）歳，年齢の内訳は20代5例，30代5例，40代3例，50代5例，60代4例，70代4例，女性の平均年齢は50.5±18.3（20.79）歳，年齢の内訳は20代4例，30代5例，40代5例，50代5例，60代6例，70代6例である．平均屈折度数は男性.2.60±3.20（＋2.75..9.50）Dで，女性.1.00±2.90（＋3.75..8.50）Dであった．使用機器はSD-OCT（RS-3000R：NIDEK）を用い，スキャンモードとして6.0mmの黄斑ラジアルスキャンで測定した．黄斑ラジアルスキャンは黄斑部を15°間隔に12本スキャンし，加算枚数は5枚とした．中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&視細胞内節外節接合部内縁網膜色素上皮外縁図1TotalOS&RPE/BMのセグメンテーション上段：SD-OCTにより黄斑部を15°間隔に12本ラジアルスキャンし，中心窩から1mmと3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトより抽出した．1mm，3mm部位の耳側（135°.225°），上方（45°.135°），鼻側（45°.315°），下方（225°.315°）の平均を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした．下段：TotalOS&RPE/BMは視細胞内節外節接合部内縁.網膜色素上皮外縁とした．1494あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（122） RPE/BMを計測し，上方（45°.135°），耳側（135°.225°），下方（225°.315°），鼻側（45°.315°）の平均値を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした（図1）．TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁までとし，そのセグメンテーションは内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した（図1）．検討項目はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較，TotalOS&RPE/BMの年齢，屈折度数との相関および性差である．統計学的検討はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較に対して，分散分析（ANOVA）法を用いて有意差が得られた場合はScheffe多重比較法を行った．また，年齢や屈折度数との相関に対して，4象限ではSpearman順位相関係数，性差に対してはMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を統計学的に有意とした．なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.TotalOS&RPE/BMの中心窩および4象限での比較TotalOS&RPE/BMは，中心窩では80.6±5.5μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.3±3.4μm，耳側70.9±3.4μm，下方68.9±3.6μm，鼻側71.3±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚く，下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位は上方68.0±3.0μm，耳側67.0±3.3μm，下方66.0±3.6μm，鼻側66.8±3.8μmで，上方，耳側，鼻側，下方の順に厚く，下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．全象限1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．性差では，男性は中心窩80.3±6.4μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方69.8±3.5μm，耳側70.0±3.4μm，下方68.0±4.1μm，鼻側70.2±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．3mm部位は上方67.9±2.4μm，耳側66.7±3.2μm，下方65.8±4.0μm，鼻側69.2±3.9μmで，鼻側，上方，耳側，下方の順に厚かった（図2，3）．女性は中心窩80.8±4.8μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.6±3.2μm，耳側71.7±3.3μm，下方69.7±3.0μm，鼻側72.0±3.4μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．下方は耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．3mm部位は上方68.2±3.5μm，耳側67.1±3.3μm，下方66.2±3.3μm，鼻側66.5±3.7μmで上方，耳側，鼻側，下方の順に厚かった（図2，3）．男女ともに中心窩は他象限と比較して有意に厚く，全象限（123）図2TotalOS&RPE/BMマップ内円：1mm部位TotalOS&RPE/BM．外円：3mm部位TotalOS&RPE/BM．1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．また，各象限における性差では，1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄かった（p＜0.05）（図4）．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151495 901mm部位8090全体＊＊＊TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）＊男性701mm＊＊70＊＊＊＊女性＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側903mm部位80＊上方耳側下方鼻側90男性80男性701mm＊＊70＊＊女性＊＊＊＊◆3mm60605050上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側90女性＊801mm＊＊＊＊70＊＊＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側図31mm，3mm部位における各象限の比較全体，男性，女性：4象限ともに1mm部位より3mm部位が図41mm，3mm部位における各象限の性差男性1mm部位の鼻側のみ，女性よりも有意に薄かった（p＜0.05）．＊：p＜0.05．RPE/BMは中心小窩から周辺になるに従い薄くなると報告している2）．この理由として，中心窩では錐体外節の先端がRPEまで達しているのに対して，周辺では錐体外節が杆体外節の半分の長さでRPEから伸びた微絨毛に包まれていることが関与していると述べている．また，Ootoらの3DOCTを用いた検討では，視細胞外節の厚みは中心部網膜から周辺有意に薄かった（p＜0.01）．全体：1mm部位において下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位において下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．女性：1mm部位において下方は鼻側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．2.TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢との相関では，男性の中心窩のみ加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関が認められた．屈折度数との相関では男性，女性ともに全象限において屈折度数との相関はなかった（表1）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢（p＝0.7075），屈折度数（p＝0.1044）に有意差はなかった．III考按1.TotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量今回のSD-OCTを用いたTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域における定量により，TotalOS&RPE/BMは中心窩でもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄いことが明らかとなった．Srinivasanらのultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）を用いた検討では，TotalOS&1496あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015になるにつれ薄くなると報告している1）．Hoganら8）のヒト網膜の組織学的検討では，視細胞内節の付け根からRPEの距離は後極部より周辺部のほうが短いと報告している．本研究の結果は，これらのUHR-OCTを用いたSrinivasanら2）や3DOCTを用いたOotoら1）の報告，Hoganら8）の組織学的所見とも一致する結果であった．よって，TotalOS&RPE/BMを測定することでRPEを含めた視細胞外節厚を二次的に定量することが可能であると考えられた．今回の検討により，日本人における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量することができた．2.TotalOS&RPE/BMの4象限での比較および年齢，屈折度数との関連4象限における比較検討では，有意差はみられなかったが，1mm部位および3mm部位において下方が他象限と比較して薄い傾向があった．また，各象限で性差をみたところ1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄く，その他の象限も男性が薄い傾向にあったが有意差はなかった．Curcioら9）の組織学的検討では，44.58歳頃から杆体細胞密度は下方網膜から減少しはじめ，その減少は加齢とともに全体へ広がると報告している．しかし，本研究では男性の中心窩以外はTotalOS&RPE/BMと年齢に負の相関はみら（124） 表1TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢屈折度数相関係数p値相関係数p値中心窩.0.10940.41800.09720.4721全体1mm上方耳側下方鼻側.0.1673.0.0203.0.13350.01920.21360.88090.32210.8871.0.05370.05590.03940.12530.69140.67950.77110.35303mm上方耳側下方鼻側.0.04250.1458.0.1535.0.09520.75330.27910.25440.4813.0.14670.0927.0.00080.03940.27610.49270.99500.7712中心窩.0.49360.0104＊.0.11050.5909男性1mm上方耳側下方鼻側.0.15760.0496.0.3019.0.03800.44200.81000.13390.85380.04130.0921.0.07650.05720.84120.65440.71020.78133mm上方耳側下方鼻側.0.03060.1149.0.2326.0.15860.88190.57620.25280.43890.07940.0965.0.09710.10960.69970.63920.63700.5941中心窩0.19480.29360.25700.1628女性1mm上方耳側下方鼻側.0.1814.0.0820.0.03110.00280.32880.66100.86800.9880.0.2337.0.11510.0172.0.02340.20580.53750.92680.90043mm上方耳側下方鼻側.0.04200.1511.0.0469.0.01270.82250.41720.80240.9457.0.30080.05720.0416.0.01370.10020.75990.82400.9418れなかったため，下方が他象限よりも薄かった理由や1mm部位の鼻側のみ男性が有意に薄かった理由は不明であり，今後もさらなる検討が必要である．年齢や屈折度数との関連については，男性の中心窩のみ加齢に伴い薄くなる負の相関がみられたが，全象限で屈折度数との相関はなかった．これは，以前に筆者らが報告した中心窩下のTotalOS&RPE/BMは加齢による変化がなく，女性のみ屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関がみられた結果6）と異なるものであった．TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を検討した報告は少なく，Srinivasanらの加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少するという本研究と同様の報告2）もあるが，一定の見解は得られなかった．本研究と筆者らの既報との結果が異なる要因としては，対象者における屈折異常の程度差による影響も考えられるため，屈折異常の程度を揃えたうえで，TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を詳細（125）（＊：p＜0.05）に検討する必要がある．おわりに今回，筆者らはSD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量を行った．TotalOS&RPE/BMは男性の中心窩のみ年齢との相関があり，耳側，上方，鼻側と比較して下方が薄い傾向にあった．しかし，本研究の問題点としては，対象者に中等度以上の近視眼が含まれていること，黄斑部ラジアルスキャンにおける測定ポイントの少なさ，症例数の少なさがあげられる．そのため，今後は症例数を増加し，対象の屈折異常の程度を限定したうえでのさらなる検討が必要である．そして，視細胞外節病をはじめとする網膜疾患における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151497 文献1）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20112）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20083）OokaE,MitamuraY,BabaTetal：Fovealmicrostructureonspectral-domainopticalcoherencetomographicimagesandvisualfunctionaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol152：283-290,20114）OtaM,TsujikawaA,MurakamiTetal：Fovealphotoreceptorlayerineyeswithpersistentcystoidmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol145：273-280,20085）StaurenghiG,SaddaS,ChakravarthyUetal：Proposedlexiconforanatomiclandmarksinnormalposteriorsegmentspectral-domainopticalcoherencetomography：theIN・OCTconsensus.Ophthalmology121：1572-1578,20146）後藤克聡，水川憲一，山下力ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮間距離の定量．あたらしい眼科30：1767-1771,20137）後藤克聡，水川憲一，今井俊裕ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による裂孔原性網膜.離術後の視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮距離の経時的変化．あたらしい眼科31：1070-1074,20148）HoganMJ,AlvaradoJA,WeddellJE：RETINA.HISTOLOGYoftheHUMANEYE─anatlasandtextbook.W.B.Sanuderscompany,Philadelphia,19719）CurcioCA,MillicanCL,AllenKAetal：Agingofthehumanphotoreceptormosaic：evidenceforselectivevulnerabilityofrodsincentralretina.InvestOphthalmolVisSci34：3278-3296,1993＊＊＊1498あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（126）
視神経鞘髄膜腫に対し強度変調放射線療法が著効した1例
2014年12月31日 水曜日《原著》あたらしい眼科31（12）：1885.1888，2014c視神経鞘髄膜腫に対し強度変調放射線療法が著効した1例柏木孝夫三村治兵庫医科大学病院眼科Intensity-ModulatedRadiationTherapyforOpticNerveSheathMeningioma：ACaseReportTakaoKashiwagiandOsamuMimuraDepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine53歳の女性．緩徐に進行する右眼視力低下で来院した．右眼視力は矯正0.6，Humphrey視野のMD（平均偏差）値で.16dBの低下と右視神経乳頭耳側蒼白を認め，giantcellarteritisGCAでも軽度の菲薄化を認めた．MRI（磁気共鳴画像）で右視神経鞘髄膜腫と診断し，強度変調放射線療法を行ったところ，GCAの菲薄化の進行にもかかわらず視力も視野も正常まで回復した．強度変調放射線療法は視神経鞘髄膜腫の進行停止だけでなく視機能回復にも有効である．Wereportacaseofopticnervesheathmeningiomatreatedbyintensity-modulatedradiationtherapy（IMRT）.A53-year-oldfemalepresentedcomplainingofaslowly-progressingvisualdisturbanceinherrighteye.Ophthalmoscopicexaminationrevealedtemporalpalloroftherightopticdisc,andexaminationbyopticalcoherencetomographyrevealedslightthinningofthegiantcellarteritis（GCA）intherighteye.Magneticresonanceimagingrevealedopticnervesheathmeningioma（ONSM）ofthepatient’srightopticnerve,andshesubsequentlyunderwentIMRT.PostIMRT,thethinningoftheGCAslightlyincreased,butherright-eyevisualacuityandmaculardegenerationvaluerecoveredtonormal.IMRTwasfoundtobeeffectivefornotonlyslowingtheprogressionofONSM,butalsofortherecoveryofvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1885.1888,2014〕Keywords：視神経鞘髄膜腫，強度変調放射線療法，光干渉断層計．opticnervesheathmeningioma,intensitymodulatedradiationtherapy,OCT.はじめに視神経鞘髄膜腫（opticnervesheathmeningioma：ONSM）は，以前は視力・視野障害が現れてから初めて眼科を受診することが多く，進行性視力障害，視神経乳頭蒼白，乳頭毛様短絡血管（optociliaryshuntvessels）が本症の特徴的な三徴（Hoyt-Spencer徴候）とされていた1）．しかし，最近では画像診断の進歩とともに健診や眼底検査で早期のONSMが発見されるようになり，それとともに放射線治療も進歩し，以前は経過観察だけであった早期患者に対しても放射線治療の道が拓けつつある2）．今回，1年に及ぶ緩徐な片眼の視力低下で受診し，Humphrey視野のMD（平均偏差）値で.16dBの感度低下と光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のganglioncellcomplex（GCC）の菲薄化が認められたONSM症例に対して，強度変調放射線療法（intensitymodulatedradiationtherapy：IMRT）を行ったところGCC菲薄化の進行にもかかわらず視力・視野の改善がみられた症例を経験したので報告する．I症例患者：53歳，女性．主訴：右眼視力低下．経過：約1年前からの右眼視力低下で近医受診するも原因不明のため，精査目的で2013年12月9日当科を紹介受診した．現症：視力はVD＝0.6（0.6×sph＋0.50D），VS＝1.2（矯〔別刷請求先〕柏木孝夫：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町1番1号兵庫医科大学病院眼科Reprintrequests：TakaoKashiwagiM.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cyou,Nishinomiyacity,Hyogo663-8501,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（147）1885 図1初診時眼底写真右眼視神経乳頭の軽度耳側蒼白を認める．図2初診時右眼Humphrey視野耳側を中心に求心性狭窄様の視野変化を認める．図3初診時OCT（GCA）右眼GCC厚は左眼に比べて平均10μm菲薄化している．正不能），右眼相対性求心路瞳孔異常（RAPD）陽性，眼圧は正常，眼球運動制限なく，眼球突出度は右眼21mm，左眼18mmであった．眼底では左眼は正常であったが，右眼の視神経乳頭の境界は鮮明であったが，耳側に軽度の蒼白化を認めた（図1）．Humphrey視野検査30-2プログラムにて右眼に著明な求心性狭窄を認め（図2），MD値は.16.18dBであった．左眼は特に異常を認めずMDも.0.12dBであった．OCTにてGCC厚は右眼で左眼と比し平均10μmの軽度の菲薄化を認めた（図3）．経過：右眼の軽度眼球突出，緩徐進行性の視力・視野障害から，ONSMや眼窩内腫瘍による圧迫性視神経症を疑い，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）検査を施行した．MRIの結果では，右眼窩内に右視神経鞘を含む長径9mm大の腫瘍性病変を認め，周囲への浸潤は認めなかった．T1強調像では筋肉と等信号，STIRで高信号を呈し，造影剤で増強効果を認めONSMを疑う所見（図4）であった．視機能が非常に緩徐ではあるが進行性に悪化していることから，放射線治療の適応と考え，近医放射線科に治療を依頼した．2014年1月30日から3月13日まで，同放射線科にて右ONSMに対しIMRT（Novalis6MV）を用い，線量1.80Gy/回を計30回の総線量54Gy照射を行った．IMRT治療中である2月27日，右眼矯正視力は1.0に，右眼Humphrey視野検査にてMD値も.1.90dB（図5）まで回復し，RAPDは陰性化した．また，4月17日IMRT治療効果判定のため頭部造影MRI検査（図6）を行い，右ONSMの大きさに変化がないことを確認できた．6月12日現在，VD＝（1.0×sph＋0.50D），右眼Humphrey視野検査にてMD＋0.04dBの視機能を維持している．一方で，OCT検査におけるGCC厚は右眼平均20μmの菲薄化に至り（図7），視機能とGCC厚の相関は認められなかった．II考按ONSMは，視神経鞘の硬膜から発生し，全眼窩腫瘍の約2％，全髄膜腫の1.2％を占める比較的稀な良性腫瘍で中年女性に多い3）．眼科を受診する契機は視神経を取り巻く視神経鞘への腫瘍の進展のための圧迫性視神経症であり，眼症状1886あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（148） 図5終診時右眼Humphrey視野右眼耳側の感度の低下は消失している．図4頭部MRI冠状断のT1強調像（上段）およびSTIR法（中段）で右視神経の拡大，冠状断の造影（下段）MRIで高度の増強効果が認められる．図6IMRT後の頭部MRI冠状断の造影MRIで右ONSMの大きさは変化がない．図7終診時OCT（GCA）右眼のGCC厚は左眼に比し，さらに平均20μmの菲薄化を認める．としては視力・視野障害，ときに眼球突出，眼球運動障害，眼痛4）などを訴える．治療は，1990年以前は“waitandsee”といわれるように経過観察が原則で，患側眼が完全失明するか視交叉（反対眼）に及びそうになって初めて脳外科的な手術が行われた．これは観血的に全摘を行うと，たとえ視神経を温存しても網膜中心動脈閉塞などによる重篤な視力・視野障害をきたし，失明に至ることが多いためであった5）．しかし，現在では放射線治療技術が飛躍的に進歩し，（149）健常組織への照射を最低限にしつつ視神経周囲に限局的な分割照射を行うことで，視機能の維持のみならず改善までが得られることが明らかになってきた．この放射線治療としては，照射野をコンピュータ制御で行う3次元分割放射線治療（hyperfractionatedradiationtherapy：HFRT），あるいは定位放射線治療（stereotacticradiotherapy：SRT）が一般的である．これら放射線治療の侵襲性を示す晩期合併症は，放射線網膜症，硝子体出血，視神経症，放射線白内障などでああたらしい眼科Vol.31，No.12，20141887 るが，その頻度は外科手術や経過観察よりもはるかに低く，SRTの有用性を否定するものにはならない5）．最近ではさらなる低侵襲をめざし，画像誘導下分割照射でより複雑な形状の病変に対して行われるIMRT6）が普及しつつある．このIMRTの利点としては，照射野を腫瘍の複雑な形状に合わせることができるために，線量分布が均一となり腫瘍に対して均一にダメージを与えることができ，周囲の正常組織への線量を最小限にとどめ副作用を極力減らすことができる．一方，OCTでは黄斑部網膜内層の神経節複合体をGCC厚として解析することができる．今回のGCC厚の変化は，ONSMによる圧迫性視神経症のため網膜神経節細胞が逆行性変性をきたし，GCC厚の菲薄化として認められたものと思われる．今回経験した症例においては，IMRT後にOCT検査にて健常眼と比べて平均10.20μmとGCC厚のさらに進行性の菲薄化を認めながらも，視機能の維持のみならず視力・視野の正常化にまで至った．このことは，ONSMに対しIMRTが有用であるとする三村らの報告2）と，GCC厚は視機能を直接に反映しているわけではないとする山下らの報告7）と同様であった．また，IMRT後の頭部造影MRI検査で，ONSMの大きさや性状に変化がないにもかかわらず視機能が改善したことは，圧迫性視神経障害をもたらした腫瘍の軟化や浮腫が改善したことにより軸索輸送や循環障害が改善したためと推察される．この結果から，眼科医が患者に対しONSMの診断を下した場合，いたずらに視機能の進行性の悪化を待つのではなく，たとえGCC厚の菲薄化が認められたとしても積極的に放射線治療医に紹介することが求められると考える．文献1）Muci-MendozaR,ArevaloJF,RamellaMetal：Optociliaryveinsinopticnervesheathmeningioma.Ophthalmology106：311-318,19992）三村治，林綾子：視神経髄膜腫．眼科55：685-692,20133）EddlemanCS,LiuJK：Opticnervesheathmeningioma：currentdiagnosisandtreatment.NeurosurgFocus23：E4,20074）LandertM,BaumertBG,BoschMMetal：Thevisualimpactoffractionatedstereotacticconformalradiotherapyonseveneyeswithopticnervesheathmeningiomas.JNeuroopthalmol25：86-91,20055）白根礼造，渡辺孝男，鈴木二郎：視神経髄膜腫5例の検討．日外会誌22：739-743,19826）MacleanJ,FershtN,BremnerFetal：Meningiomacausingvisualimpairment：outcomesandtoxicityafterintensitymodulatedradiationtherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys85：e179-186,20137）山下力，三木淳司：半盲．眼科55：933-942,2013＊＊＊1888あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（150）