あたらしい眼科

《第21回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科34（2）：264.267，2017c難治性糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与の短期成績石田琴弓加藤亜紀太田聡平野佳男野崎実穂吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Short-termOutcomeofIntravitrealA.iberceptforDiabeticMacularEdemaKotomiIshida,AkiKato,SatoshiOta,YoshioHirano,MihoNozaki,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences目的：糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与の治療効果を検討した．対象および方法：糖尿病黄斑浮腫に対しアフリベルセプト硝子体内投与を行い，6カ月以上経過観察できた11例15眼（非増殖糖尿病網膜症7例9眼，増殖糖尿病網膜症4例6眼）を対象とした．平均年齢は58.3歳，平均観察期間は8.7カ月であった．必要に応じて追加投与を行い，矯正視力，中心網膜厚，黄斑体積を検討した．結果：平均投与回数は2.9回であった．最終受診時において，投与前と比較して平均視力はlogMAR視力で0.49から0.38（p＜0.05）に，中心網膜厚は526μmから433μmに（p＜0.05），黄斑体積は13.6mm3から12.3mm3（p＜0.01）にいずれも有意に改善を示した．結論：糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内投与は，視力および黄斑浮腫の改善に有効であった．Purpose：Toreportthee.cacyofintravitreousinjectionofa.ibercept（IVA）forthetreatmentofdiabetimacularedema.PatientsandMethod：Enrolledwere15eyeswithdiabeticmacularedema（9eyeswithnon-pro-liferativediabeticretinopathy,6eyeswithproliferativevitreoretinopathy）thatunderwentIVAandwerefollowedupfor6monthsorlonger.Meanagewas58.3years；averagefollow-upperiodwas8.7months.Alleyesunder-wentIVAintheprorenata（PRN）regimenandbest-correctedvisualacuity（BCVA）measurement；centralreti-nalthickness（CRT）andmaculavolume（MV）onopticalcoherencetomographyweremeasuredperiodically.Results：ThemeanIVAfrequencywas2.9times.Atlastvisit,logMARBCVAsigni.cantlyimprovedfrom0.49to0.38（p＜0.05）,CRTdecreasedfrom526μmto433μm（p＜0.05）andMVdecreasedfrom13.6mm3to12.3mm3（p＜0.01）,comparedtobaseline.Conclusion：Intravitrealinjectionofa.iberceptisane.ectivetreatmentfordiabeticmacularedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（2）：264.267,2017〕Keywords：アフリベルセプト，抗血管内皮増殖因子，糖尿病黄斑浮腫，光干渉断層計．a.ibercept,antivascularendothelialgrowthfactor,diabeticmaculaedema,opticalcoherencetomographyはじめに糖尿病網膜症は先進国において主要な成人の失明原因である．わが国においても，若生ら1）の視覚障害の原因調査で糖尿病網膜症は2位（15.6％）を占めている．糖尿病黄斑浮腫は糖尿病網膜症の重症度にかかわらず発症し，直接視力低下の原因となるため，その治療は重要である．糖尿病黄斑浮腫に対しては毛細血管瘤に対する直接凝固や，閾値下凝固を含む格子状凝固，あるいはステロイド局所投与，硝子体手術が施行されてきたが，治療に抵抗することも少なくない．2014年に抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）製剤であるラニビズマブとアフリベルセプトが相次いで糖尿病黄斑浮腫の治療薬として承認され，重要な役割を果たしている．ラニビズマブはVEGFに対する中和抗体のFab断片で2），アフリベルセプトはVEGF受容体-1およびVEGF受容体-2の細胞外ドメインとヒトIgG1のFcドメインからなる遺伝子組換え融合糖蛋白質であり，VEGF-A，VEGF-B，胎盤成長因子などのVEGFファミリーに高い親和性を有するとされている3）．〔別刷請求先〕加藤亜紀：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：AkiKato,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN264（122）今回筆者らは糖尿病黄斑浮腫に対するアフリベルセプト硝子体内注射後の視力，滲出性変化への影響を評価したので報告する．I対象および方法対象は2014年11月.2015年3月に名古屋市立大学病院で，他の治療で改善が困難な糖尿病黄斑浮腫に対し，アフリベルセプト2mg硝子体内注射を施行し，6カ月以上経過観察できた11例15眼である．投与前視力が小数視力で1.2以上の症例，無硝子体眼は対象から除外した．平均年齢58.3±3.3歳，平均観察期間8.7±0.3カ月（6.10カ月）であった．病型の内訳は非増殖糖尿病網膜症7例9眼，増殖糖尿病網膜症4例6眼であった．全例において糖尿病黄斑浮腫に対して治療歴があり，トリアムシノロン後部Tenon.下投与11例13眼，網膜光凝固12例14眼，（毛細血管瘤に対する直接凝固11眼，格子状閾値下凝固2眼，汎網膜光凝固7眼）ラニビズマブ硝子体内注射5例6眼であった（重複含む）．初回アフリベルセプト投与後は原則毎月診察を行い，矯正視力，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）（シラスHD-OCT,ZEISS社）から，小数視力で2段階以上の視力低下あるいはOCTで黄斑部浮腫の残存または増悪が認められた場合はアフリベルセプトの追加投与を行った（prorenata：PRN投与）．また症例によっては他の治療法を併用した．矯正視力およびOCTによる中心網膜厚，黄斑体積を後ろ向きに検討した．視力変化は，小数視力をlogarithmofminimalangleofresolution（logMAR）視力に換算したうえで0.3以上の差を改善または悪化とし，それ以外を不変とした．またCRTは20％以上の変化を改善，悪化とした．logMAR視力，中心網膜厚，黄斑体積の投与前と投与後の統計的比較には，Dunnett’stestを用いて，p＜0.05を有意差ありとした．II結果平均投与回数は2.9±0.32であった．アフリベルセプト投与前後の最高矯正視力の変化を図1に示す．平均logMAR視力は，投与前0.49±0.08に対し，投与後最高時では0.26±0.08で有意に改善を認めた．また投与後最高視力においては，視力が改善した症例5眼（33％），不変が10眼（67％）で悪化した症例はなかった．投与後1カ月，3カ月，6カ月，最終受診時ではそれぞれ，0.34±0.05，0.36±0.06，0.39±0.08，0.39±0.08で，いずれの時点においても術前と比較して有意に改善を認めた（図2）．最終受診時における視力変化は改善2眼（13％），不変13眼（87％）で悪化した症例はなかった（図3）．平均中心網膜厚は投与前526±37μm，投与後1カ月，3カ月，6カ月，最終受診時ではそれぞれ，353±21μm，431±50μm，473±45μm，443±47μmで，投与前と比較し1カ月と最終受診時で有意に改善を認めた（図4）．投与後最良中心網膜厚は改善が11眼（73％），不変が4眼（26％）で悪化した症例はなかった．最終受診時の中心網膜厚は改善7眼（47％），不変7眼（47％）で悪化1眼（6％）であった．平均黄斑体積は投与前13.6±0.46mm3，投与後1カ月，3カ月，6カ月後，最終受診時はそれぞれ11.9±0.31mm3，12.2±0.53mm3，12.1±0.53mm3，12.3±0.50mm3で，いずれの時点においても術前と比較して有意に改善を認めた（図4）．経過観察中に，黄斑浮腫に対してアフリベルセプト以外の治療を行った症例は7例8眼で，トリアムシノロン後部Tenon.下注射2例2眼，トリアムシノロン硝子体内注射1例1眼，毛細血管瘤に対する直接凝固4例4眼，格子状閾値下凝固1例2眼，硝子体手術1例1眼（重複含む）であった．経過観察中に浮腫が消失し，その後再発しなかった症例は3例3眼で，2例はアフリベルセプト投与直後に毛細血管瘤に対する直接凝固を併用した症例，1症例はアフリベルセプト投与の2週間前に直接凝固を施行していた症例であった．6例9眼は浮腫が一度は消失したが，経過観察中に浮腫が再発し追加治療を行った．3例3眼は経過観察中，一度も浮腫の改善が得られなかった．経過観察中に，眼内炎，水晶体損傷，網膜.離，網膜裂孔など，直接アフリベルセプト硝子体内投与が関与したと思われる合併症はみられなかった．両眼加療中の患者1例で経過観察中に網膜中心動脈閉塞症を発症した．左眼へのアフリベルセプト投与3日後，右眼へのアフリベルセプト投与2カ月後に急に右眼視力が光覚弁にまで低下，蛍光眼底造影検査で右眼の著明な動脈の灌流遅延を認めた．その後視力は発症前程度にまで改善した．この症例は血糖値のコントロールが不安定で，前増殖型ではあったが，比較的無灌流領域の広い症例であった．またその他の重篤な有害事象は認めなかった．III考按今回筆者らは他の治療で改善が困難な難治性糖尿病黄斑浮腫に対してアフリベルセプト硝子体内投与を施行した．約9カ月間での平均投与回数は約3回で，アフリベルセプト後，最高視力はlogMAR視力で0.49から0.26に有意に改善，また33％の症例で視力が0.3以上改善した．経過観察中の平均視力は投与前と比較し有意に改善していた．中心網膜厚は最良時において73％が投与前と比較して改善し，平均中心網膜厚は最終受診時において投与前と比較して有意に改善していた．また平均黄斑体積も視力と同様，経過観察中投与前と比較し有意に改善していた．経過観察中浮腫の再発を認めなかったのは3眼（20％）で，9眼（60％）は浮腫が再発し，1.201.000.800.600.400.20アフリベルセプト投与後最高視力投与前136最終受診時（カ月）0.200.400.600.801.001.20図2アフリベルセプト投与後の視力の推移（logMAR）矯正視力は投与前と比較していずれの時点においても有意に改善を認めた（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05,Dunnett’stest,bar±SE）．アフリベルセプト投与前視力（logMAR）図1アフリベルセプト投与前視力と投与後最高視力（logMAR）全症例のアフリベルセプト投与前と投与後の最高視力を示す．60015.0526中心網膜厚黄斑体積13.6473431433＊12.3＊＊353＊＊12.2＊＊12.1＊＊11.9＊＊中心網膜厚（μm）黄斑体積（mm3）50014.0最高視力40013.0最終視力30012.020011.0投与前136最終受診時（カ月）図4アフリベルセプト投与後の中心網膜厚・黄斑体積の推移中心網膜厚は投与前と比較して1カ月，最終受診時，有意に改善を認めた．黄斑体積は投与前と比較していずれの時点においても有意に改善を認めた（＊＊p＜0.01,＊p＜0.05,Dunnett’stest,bar±SE）．ト2mgを4週間ごとに5回投与後，8週ごとに連続投与した群では100週目で10文字程度改善し（VISTA11.1文字，VIVID9.4文字），15文字以上改善を維持していた割合は（VISTA33％VIVID31％）であったとしている．一方でRESTOREstudy6）やREVEALstudy7）ではPRN投与方式でラニビズマブ単独投与と黄斑部に対する網膜光凝固の併用の比較をしている．いずれも1年後において視力改善は6文字程度（RESTORE：IVR単独群6.1文字，併用群5.9文字，REVEAL：IVR単独群6.6文字，併用群6.4文字）で，ラニビズマブ投与回数は7回であったとしている．また網膜光凝固を併用した群と，しなかった群では結果に差はなかったと報告している．今回の筆者らの検討では，logMARでの0.02の変化をETDRS視力の1文字と換算したとき，最高視力は0.23改0％20％40％60％80％100％図3最高視力時・最終受診時における視力改善度logMAR視力で0.3以上の変化を改善・悪化としたとき，最高視力時は改善が33％，最終受診時は改善13％，残りは不変で悪化した症例はなかった．残りの3眼（20％）は経過観察中浮腫が残存した．糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF薬の有効性はすでに大規模臨床試験で示されている．わが国で最初に承認されたラニビズマブ0.5mg硝子体内投与については，RISEandRIDE試験4）として知られる毎月ラニビズマブ硝子体内投与（intravitrealranibizumab：IVR）の有効性を評価した報告で，24カ月後においてETDRS視力で12文字（RIDE12.0文字，RISE11.9文字）の改善を認め，36カ月後でも11文字（RIDE11.4文字，RISE11.0文字）程度の改善を認めたとしている．また36カ月後15文字以上の改善を維持していた割合は約40％（RIDE40.2％，RISE41.6％）であったとしている．アフリベルセプトにおいても連続投与に関する報告がされており，VISTAandVIVID試験5）においてアフリベルセプ善で約11.5文字改善しており，0.3以上の改善すなわち15文字以上の改善がえられた症例は33％で，最高視力時だけを比較すると，アフリベルセプトの連続投与での改善度に近いが，最終視力はlogMARで0.1の改善，ETDRSに換算すると5文字の改善にとどまり，15文字以上改善した症例も13％になり，PRN投与による既報と同等かそれ以下であると考えられる．投与回数も1年で約4回の計算になり，他の試験と比較すると少ない．実臨床においてたとえPRN方式であったとしても，医師が必要と判断したときに必ずしも患者が治療を希望するとは限らない．患者によっては金銭的な理由からステロイドの局所投与や，網膜光凝固を選択する場合も少なくない．よって可能な限り治療回数と，治療費を抑えることが必要になる．当院では以前から，インドシアニングリーン蛍光眼底造影を利用した毛細血管瘤の直接凝固8）を積極的に行っており，今回追加治療の必要なかった症例はいずれも治療の前後に直接凝固の治療歴があった．網膜光凝固の併用は差がないとの報告も多いが6,7），近年追尾システムを導入した網膜光凝固機器による網膜光凝固の併用でラニビズマブの投与回数を少なくできたとの報告がされており9），抗VEGF治療に毛細血管瘤に対する直接凝固を併用することは糖尿病黄斑浮腫の治療に有用であると思われる．今回の症例では5例6眼にラニビズマブ硝子体内投与の既往があった．糖尿病黄斑浮腫の治療において，現在わが国で認可されているどちらの薬剤の治療効果が高いかは興味深いところであるが，ベバシズマブ，ラニビズマブ，アフリベルセプト3剤の治療効果を比較したprotocolTとよばれる検討10,11）においては，治療開始後1年目では視力が20/50以下の群ではアフリベルセプトは他の群と比較して有意に視力改善がみたれたが，2年目では，3群の視力改善度も投与回数もともに差はなく，また合併症についても3群間で大きな差はみられなかったとしており，今回の症例においても長期経過を検討する必要があると思われる．今回，網膜中心動脈閉塞症と思われる所見を呈した症例が1例あった．両眼治療中で，左眼へのアフリベルセプト投与3日後，右眼へのアフリベルセプト投与2カ月後に右眼に症状が出現し，その後無治療で視力は発症前程度にまで改善したことから，動脈の完全閉塞が生じていたかどうかは定かではないが，抗VEGF薬による加療は眼内炎，網膜裂孔，水晶体損傷など眼への直接的な侵襲によるもののみならず，全身の血流，あるいは今回のように眼局所の血流にも影響を及ぼす可能性があり，注意深い経過観察が必要である．アフリベルセプトは糖尿病黄斑浮腫に対して他の治療に抵抗する症例においても浮腫の改善に有効であった．しかし効果は一時的で，大部分の症例において浮腫が再発し，追加治療が必要であった．視力改善を維持するためには投与回数を増やしたほうが良いとも思われるが，実臨床の場ではむずかしい部分もあり，併用療法も含め今後さらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）若生里奈，安川力，加藤亜紀ほか：日本における視覚障害の原因と現状．日眼会誌118：495-501,20142）FerraraN,GerberHP,LeCouterJ：ThebiologyofVEGFanditsreceptors.NatMed9：669-676,20033）HolashJ,DavisS,PapadopoulosNetal：VEGF-Trap：aVEGFblockerwithpotentantitumore.ects.ProcNatlAcadSciUSA99：11393-11398,20024）BrownDM,NguyenQD,MarcusDMetal：Long-termoutcomesofrenibizumabtherapyfordiabeticmaculaedema：the36-monthresultsfromtwophaseIIItrials：RISEandRIDE.Ophthalmology120：2013-2022,20135）BrownDM,Schmidt-ErfurthU,DoDVetal：Intravitreala.iberceptfordiabeticmacularedema：100-weekresultsfromtheVISTAandVIVIDstudies.Ophthalmology122：2044-2052,20156）MitchellP,BandelloF,Schmidt-ErfurthUetal：TheRESTOREstudy：ranibizumabmonotherapyorcombinedwithlaserversuslasermonotherapyfordiabeticmacularedema.Ophthalmology118：615-625,20117）IshibashiT,LiX,KohAetal：TheREVEALStudy：Ranibizumabmonotherapyorcombinedwithlaserversuslasermonotherapyinasianpatientswithdiabeticmacularedema.Ophthalmology122：1402-1415,20158）OguraS,YasukawaT,KatoAetal：Indocyaninegreenangiography-guidedfocallaserphotocoagulationfordia-beticmacularedema.Ophthalmologica234：139-150,20159）LieglR,LangerJ,SeidenstickerFetal：Comparativeevaluationofcombinednavigatedlaserphotocoagulationandintravitrealranibizumabinthetreatmentofdiabeticmacularedema.PLoSONE9：e113981,201410）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork：A.iber-cept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMed372：1193-1203,201511）WellsJA,GlassmanAR,AyalaARetal：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema：Two-yearresultsfromacomparativee.ectivenessran-domizedclinicaltrial.Ophthalmology123：1351-1359,2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科32（10）：1493.1498，2015cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼における黄斑部の視細胞内節外節接合部―網膜色素上皮間距離の定量今井俊裕＊1後藤克聡＊2,3水川憲一＊2瀧澤剛＊2荒木俊介＊2,3桐生純一＊2＊1川崎医科大学眼科学2教室＊2川崎医科大学眼科学1教室＊3川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正専攻QuantifyingDistancebetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliumatMacularRegioninNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyToshihiroImai1）KatsutoshiGoto2,3）KenichiMizukawa2）,GoTakizawa2）SyunsukeAraki2,3）andJunichiKiryu2），，，1）DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,3）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における黄斑部領域での定量および検討を行った．対象および方法：正常眼57眼に対し，中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトにより計測し，黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．結果：TotalOS&RPE/BMは中心窩で平均80.6±5.5μmであった．また，全象限で1mm部位（上方70.3μm，耳側70.9μm，下方68.9μm，鼻側71.3μm）より3mm部位（上方68.0μm，耳側67.0μm，下方66.0μm，鼻側66.8μm）が有意に薄く，下方が他象限に比較し薄い傾向にあった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは年齢と負の相関を認めた（r＝.0.4936，p＝0.0104）が，屈折度数との相関はなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは中心窩がもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄かった．男性における中心窩のTotalOS&RPE/BMは加齢に伴い減少する．Purpose：Toquantifythedistancebetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE）atthemacularregioninnormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomogra-phy（SD-OCT）.SubjectsandMethods：Each12pointsofTotalOS&RPE/BMat1mmand3mmareas（total24points）fromthefoveawereexaminedbySD-OCTin57normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgender,andcomparedthethicknessinfourquadrants.Results：TotalOS&RPE/BMwassignificantlythinatthe3mmareasite（superior70.3μm,temporal70.9μm,inferior68.9μm,nasal71.3μm）thanatthe1mmareasite（superior68.0μm,temporal67.0μm,inferior66.0μm,nasal66.8μm）inallquadrants.Inferiorquadrantswerethincomparedtotheotherquadrants.TotalOS&RPE/BMatthefoveainmalesshowedsignificantnegativecorrelationwithage.Therewasnocorrelationwithrefraction.Conclusion：TotalOS&RPE/BMwasthickestinthefovea,the3mmareabeingsignificantlythinnerthanthe1mmareainallquadrants.TotalOS&RPE/BMofthefoveainmalesdecreasedwithage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（10）：1493.1498,2015〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，年齢．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,age.〔別刷請求先〕今井俊裕：〒700-8505岡山市北区中山下2丁目1番80号川崎医科大学眼科学2教室Reprintrequests：ToshihiroImai,DepartmentofOphthalmology2,KawasakiMedicalSchool,2-1-80Nakasange,Okayama7008505,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（121）1493はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の普及により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を指標に視力の根源とされている視細胞外節の状態を評価できるようになった．しかし，視細胞外節の評価はOCTの解像度や自動セグメンテーションの問題により，厚みによる定量的評価を行った報告は少なく1,2），おもにIS/OSの有無による定性的評価が行われてきた3,4）．近年では，IS/OSとされていた高反射ラインは視細胞内節のミトコンドリアを反映しているellipsoidzoneであると報告されている5）が，本研究では筆者らの既報6,7）に合わせてIS/OSと表記する．以前に筆者らは，視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）を含めたIS/OS内縁からRPE外縁までの距離（totaloutersegmentandRPE/bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）2）の定量を行い，中心窩下のTotalOS&RPE/BMは平均81.3μmで年齢との相関がないことを報告した6）．さらに，裂孔原性網膜.離術後における中心窩下のTotalOS&RPE/BMは正常眼よりも減少しおてり，経過とともに増加し，術後6カ月で正常眼と同等の値になったことから，視細胞外節の再生過程を二次的に定量することが可能であったことを報告した7）．今回，筆者らは黄斑部領域における視細胞外節の厚みと視機能との上方耳側鼻側下方関連を検討する前段階として，層境界検出アルゴリズムによりTotalOS&RPE/BMの測定が可能なSD-OCTを用いて，正常眼における黄斑部領域での定量および年齢，屈折度数との相関，性差について検討した．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，OCT所見が正常であり，屈折異常以外の眼科的疾患を有さない健常者57例57眼（男性26例，女性31例）で，右眼のデータを採用した．矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．全体の平均年齢は49.7±18.4（20.79）歳で，平均屈折度数は.1.75±3.12（＋3.75..9.50）Dであった．男性の平均年齢は48.7±18.8（20.79）歳，年齢の内訳は20代5例，30代5例，40代3例，50代5例，60代4例，70代4例，女性の平均年齢は50.5±18.3（20.79）歳，年齢の内訳は20代4例，30代5例，40代5例，50代5例，60代6例，70代6例である．平均屈折度数は男性.2.60±3.20（＋2.75..9.50）Dで，女性.1.00±2.90（＋3.75..8.50）Dであった．使用機器はSD-OCT（RS-3000R：NIDEK）を用い，スキャンモードとして6.0mmの黄斑ラジアルスキャンで測定した．黄斑ラジアルスキャンは黄斑部を15°間隔に12本スキャンし，加算枚数は5枚とした．中心窩から1mm部位と3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&視細胞内節外節接合部内縁網膜色素上皮外縁図1TotalOS&RPE/BMのセグメンテーション上段：SD-OCTにより黄斑部を15°間隔に12本ラジアルスキャンし，中心窩から1mmと3mm部位の各12点（合計24点）のTotalOS&RPE/BMを内蔵ソフトより抽出した．1mm，3mm部位の耳側（135°.225°），上方（45°.135°），鼻側（45°.315°），下方（225°.315°）の平均を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした．下段：TotalOS&RPE/BMは視細胞内節外節接合部内縁.網膜色素上皮外縁とした．1494あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（122）RPE/BMを計測し，上方（45°.135°），耳側（135°.225°），下方（225°.315°），鼻側（45°.315°）の平均値を算出し，4象限のTotalOS&RPE/BMとした（図1）．TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁までとし，そのセグメンテーションは内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した（図1）．検討項目はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較，TotalOS&RPE/BMの年齢，屈折度数との相関および性差である．統計学的検討はTotalOS&RPE/BMの4象限での比較に対して，分散分析（ANOVA）法を用いて有意差が得られた場合はScheffe多重比較法を行った．また，年齢や屈折度数との相関に対して，4象限ではSpearman順位相関係数，性差に対してはMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を統計学的に有意とした．なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.TotalOS&RPE/BMの中心窩および4象限での比較TotalOS&RPE/BMは，中心窩では80.6±5.5μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.3±3.4μm，耳側70.9±3.4μm，下方68.9±3.6μm，鼻側71.3±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚く，下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位は上方68.0±3.0μm，耳側67.0±3.3μm，下方66.0±3.6μm，鼻側66.8±3.8μmで，上方，耳側，鼻側，下方の順に厚く，下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．全象限1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．性差では，男性は中心窩80.3±6.4μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方69.8±3.5μm，耳側70.0±3.4μm，下方68.0±4.1μm，鼻側70.2±3.6μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．3mm部位は上方67.9±2.4μm，耳側66.7±3.2μm，下方65.8±4.0μm，鼻側69.2±3.9μmで，鼻側，上方，耳側，下方の順に厚かった（図2，3）．女性は中心窩80.8±4.8μmと他象限と比較し有意に厚く（p＜0.01），1mm部位は上方70.6±3.2μm，耳側71.7±3.3μm，下方69.7±3.0μm，鼻側72.0±3.4μmで，鼻側，耳側，上方，下方の順に厚かった．下方は耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．3mm部位は上方68.2±3.5μm，耳側67.1±3.3μm，下方66.2±3.3μm，鼻側66.5±3.7μmで上方，耳側，鼻側，下方の順に厚かった（図2，3）．男女ともに中心窩は他象限と比較して有意に厚く，全象限（123）図2TotalOS&RPE/BMマップ内円：1mm部位TotalOS&RPE/BM．外円：3mm部位TotalOS&RPE/BM．1mm部位より3mm部位が有意に薄かった（p＜0.01）（図2，3）．また，各象限における性差では，1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄かった（p＜0.05）（図4）．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151495901mm部位8090全体＊＊＊TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）TotalOS＆RPE/BM（μm）＊男性701mm＊＊70＊＊＊＊女性＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側903mm部位80＊上方耳側下方鼻側90男性80男性701mm＊＊70＊＊女性＊＊＊＊◆3mm60605050上方耳側下方鼻側上方耳側下方鼻側90女性＊801mm＊＊＊＊70＊＊＊＊◆3mm6050上方耳側下方鼻側図31mm，3mm部位における各象限の比較全体，男性，女性：4象限ともに1mm部位より3mm部位が図41mm，3mm部位における各象限の性差男性1mm部位の鼻側のみ，女性よりも有意に薄かった（p＜0.05）．＊：p＜0.05．RPE/BMは中心小窩から周辺になるに従い薄くなると報告している2）．この理由として，中心窩では錐体外節の先端がRPEまで達しているのに対して，周辺では錐体外節が杆体外節の半分の長さでRPEから伸びた微絨毛に包まれていることが関与していると述べている．また，Ootoらの3DOCTを用いた検討では，視細胞外節の厚みは中心部網膜から周辺有意に薄かった（p＜0.01）．全体：1mm部位において下方は鼻側，耳側と比較し有意に薄かった（p＜0.01，0.05）．3mm部位において下方は上方と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．女性：1mm部位において下方は鼻側と比較し有意に薄かった（p＜0.05）．＊＊：p＜0.01，＊：p＜0.05．2.TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢との相関では，男性の中心窩のみ加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関が認められた．屈折度数との相関では男性，女性ともに全象限において屈折度数との相関はなかった（表1）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢（p＝0.7075），屈折度数（p＝0.1044）に有意差はなかった．III考按1.TotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量今回のSD-OCTを用いたTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域における定量により，TotalOS&RPE/BMは中心窩でもっとも厚く，全象限で1mm部位より3mm部位が有意に薄いことが明らかとなった．Srinivasanらのultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）を用いた検討では，TotalOS&1496あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015になるにつれ薄くなると報告している1）．Hoganら8）のヒト網膜の組織学的検討では，視細胞内節の付け根からRPEの距離は後極部より周辺部のほうが短いと報告している．本研究の結果は，これらのUHR-OCTを用いたSrinivasanら2）や3DOCTを用いたOotoら1）の報告，Hoganら8）の組織学的所見とも一致する結果であった．よって，TotalOS&RPE/BMを測定することでRPEを含めた視細胞外節厚を二次的に定量することが可能であると考えられた．今回の検討により，日本人における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量することができた．2.TotalOS&RPE/BMの4象限での比較および年齢，屈折度数との関連4象限における比較検討では，有意差はみられなかったが，1mm部位および3mm部位において下方が他象限と比較して薄い傾向があった．また，各象限で性差をみたところ1mm部位の鼻側のみ女性と比較して男性が有意に薄く，その他の象限も男性が薄い傾向にあったが有意差はなかった．Curcioら9）の組織学的検討では，44.58歳頃から杆体細胞密度は下方網膜から減少しはじめ，その減少は加齢とともに全体へ広がると報告している．しかし，本研究では男性の中心窩以外はTotalOS&RPE/BMと年齢に負の相関はみら（124）表1TotalOS&RPE/BMと年齢および屈折度数との相関年齢屈折度数相関係数p値相関係数p値中心窩.0.10940.41800.09720.4721全体1mm上方耳側下方鼻側.0.1673.0.0203.0.13350.01920.21360.88090.32210.8871.0.05370.05590.03940.12530.69140.67950.77110.35303mm上方耳側下方鼻側.0.04250.1458.0.1535.0.09520.75330.27910.25440.4813.0.14670.0927.0.00080.03940.27610.49270.99500.7712中心窩.0.49360.0104＊.0.11050.5909男性1mm上方耳側下方鼻側.0.15760.0496.0.3019.0.03800.44200.81000.13390.85380.04130.0921.0.07650.05720.84120.65440.71020.78133mm上方耳側下方鼻側.0.03060.1149.0.2326.0.15860.88190.57620.25280.43890.07940.0965.0.09710.10960.69970.63920.63700.5941中心窩0.19480.29360.25700.1628女性1mm上方耳側下方鼻側.0.1814.0.0820.0.03110.00280.32880.66100.86800.9880.0.2337.0.11510.0172.0.02340.20580.53750.92680.90043mm上方耳側下方鼻側.0.04200.1511.0.0469.0.01270.82250.41720.80240.9457.0.30080.05720.0416.0.01370.10020.75990.82400.9418れなかったため，下方が他象限よりも薄かった理由や1mm部位の鼻側のみ男性が有意に薄かった理由は不明であり，今後もさらなる検討が必要である．年齢や屈折度数との関連については，男性の中心窩のみ加齢に伴い薄くなる負の相関がみられたが，全象限で屈折度数との相関はなかった．これは，以前に筆者らが報告した中心窩下のTotalOS&RPE/BMは加齢による変化がなく，女性のみ屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関がみられた結果6）と異なるものであった．TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を検討した報告は少なく，Srinivasanらの加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少するという本研究と同様の報告2）もあるが，一定の見解は得られなかった．本研究と筆者らの既報との結果が異なる要因としては，対象者における屈折異常の程度差による影響も考えられるため，屈折異常の程度を揃えたうえで，TotalOS&RPE/BMと年齢，屈折度数との関連を詳細（125）（＊：p＜0.05）に検討する必要がある．おわりに今回，筆者らはSD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるTotalOS&RPE/BMの黄斑部領域での定量を行った．TotalOS&RPE/BMは男性の中心窩のみ年齢との相関があり，耳側，上方，鼻側と比較して下方が薄い傾向にあった．しかし，本研究の問題点としては，対象者に中等度以上の近視眼が含まれていること，黄斑部ラジアルスキャンにおける測定ポイントの少なさ，症例数の少なさがあげられる．そのため，今後は症例数を増加し，対象の屈折異常の程度を限定したうえでのさらなる検討が必要である．そして，視細胞外節病をはじめとする網膜疾患における黄斑部領域のTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．あたらしい眼科Vol.32，No.10，20151497文献1）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20112）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20083）OokaE,MitamuraY,BabaTetal：Fovealmicrostructureonspectral-domainopticalcoherencetomographicimagesandvisualfunctionaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol152：283-290,20114）OtaM,TsujikawaA,MurakamiTetal：Fovealphotoreceptorlayerineyeswithpersistentcystoidmacularedemaassociatedwithbranchretinalveinocclusion.AmJOphthalmol145：273-280,20085）StaurenghiG,SaddaS,ChakravarthyUetal：Proposedlexiconforanatomiclandmarksinnormalposteriorsegmentspectral-domainopticalcoherencetomography：theIN・OCTconsensus.Ophthalmology121：1572-1578,20146）後藤克聡，水川憲一，山下力ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮間距離の定量．あたらしい眼科30：1767-1771,20137）後藤克聡，水川憲一，今井俊裕ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計による裂孔原性網膜.離術後の視細胞内節外節接合部-網膜色素上皮距離の経時的変化．あたらしい眼科31：1070-1074,20148）HoganMJ,AlvaradoJA,WeddellJE：RETINA.HISTOLOGYoftheHUMANEYE─anatlasandtextbook.W.B.Sanuderscompany,Philadelphia,19719）CurcioCA,MillicanCL,AllenKAetal：Agingofthehumanphotoreceptormosaic：evidenceforselectivevulnerabilityofrodsincentralretina.InvestOphthalmolVisSci34：3278-3296,1993＊＊＊1498あたらしい眼科Vol.32，No.10，2015（126）

《原著》あたらしい眼科31（12）：1885.1888，2014c視神経鞘髄膜腫に対し強度変調放射線療法が著効した1例柏木孝夫三村治兵庫医科大学病院眼科Intensity-ModulatedRadiationTherapyforOpticNerveSheathMeningioma：ACaseReportTakaoKashiwagiandOsamuMimuraDepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine53歳の女性．緩徐に進行する右眼視力低下で来院した．右眼視力は矯正0.6，Humphrey視野のMD（平均偏差）値で.16dBの低下と右視神経乳頭耳側蒼白を認め，giantcellarteritisGCAでも軽度の菲薄化を認めた．MRI（磁気共鳴画像）で右視神経鞘髄膜腫と診断し，強度変調放射線療法を行ったところ，GCAの菲薄化の進行にもかかわらず視力も視野も正常まで回復した．強度変調放射線療法は視神経鞘髄膜腫の進行停止だけでなく視機能回復にも有効である．Wereportacaseofopticnervesheathmeningiomatreatedbyintensity-modulatedradiationtherapy（IMRT）.A53-year-oldfemalepresentedcomplainingofaslowly-progressingvisualdisturbanceinherrighteye.Ophthalmoscopicexaminationrevealedtemporalpalloroftherightopticdisc,andexaminationbyopticalcoherencetomographyrevealedslightthinningofthegiantcellarteritis（GCA）intherighteye.Magneticresonanceimagingrevealedopticnervesheathmeningioma（ONSM）ofthepatient’srightopticnerve,andshesubsequentlyunderwentIMRT.PostIMRT,thethinningoftheGCAslightlyincreased,butherright-eyevisualacuityandmaculardegenerationvaluerecoveredtonormal.IMRTwasfoundtobeeffectivefornotonlyslowingtheprogressionofONSM,butalsofortherecoveryofvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（12）：1885.1888,2014〕Keywords：視神経鞘髄膜腫，強度変調放射線療法，光干渉断層計．opticnervesheathmeningioma,intensitymodulatedradiationtherapy,OCT.はじめに視神経鞘髄膜腫（opticnervesheathmeningioma：ONSM）は，以前は視力・視野障害が現れてから初めて眼科を受診することが多く，進行性視力障害，視神経乳頭蒼白，乳頭毛様短絡血管（optociliaryshuntvessels）が本症の特徴的な三徴（Hoyt-Spencer徴候）とされていた1）．しかし，最近では画像診断の進歩とともに健診や眼底検査で早期のONSMが発見されるようになり，それとともに放射線治療も進歩し，以前は経過観察だけであった早期患者に対しても放射線治療の道が拓けつつある2）．今回，1年に及ぶ緩徐な片眼の視力低下で受診し，Humphrey視野のMD（平均偏差）値で.16dBの感度低下と光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）のganglioncellcomplex（GCC）の菲薄化が認められたONSM症例に対して，強度変調放射線療法（intensitymodulatedradiationtherapy：IMRT）を行ったところGCC菲薄化の進行にもかかわらず視力・視野の改善がみられた症例を経験したので報告する．I症例患者：53歳，女性．主訴：右眼視力低下．経過：約1年前からの右眼視力低下で近医受診するも原因不明のため，精査目的で2013年12月9日当科を紹介受診した．現症：視力はVD＝0.6（0.6×sph＋0.50D），VS＝1.2（矯〔別刷請求先〕柏木孝夫：〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町1番1号兵庫医科大学病院眼科Reprintrequests：TakaoKashiwagiM.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cyou,Nishinomiyacity,Hyogo663-8501,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（147）1885図1初診時眼底写真右眼視神経乳頭の軽度耳側蒼白を認める．図2初診時右眼Humphrey視野耳側を中心に求心性狭窄様の視野変化を認める．図3初診時OCT（GCA）右眼GCC厚は左眼に比べて平均10μm菲薄化している．正不能），右眼相対性求心路瞳孔異常（RAPD）陽性，眼圧は正常，眼球運動制限なく，眼球突出度は右眼21mm，左眼18mmであった．眼底では左眼は正常であったが，右眼の視神経乳頭の境界は鮮明であったが，耳側に軽度の蒼白化を認めた（図1）．Humphrey視野検査30-2プログラムにて右眼に著明な求心性狭窄を認め（図2），MD値は.16.18dBであった．左眼は特に異常を認めずMDも.0.12dBであった．OCTにてGCC厚は右眼で左眼と比し平均10μmの軽度の菲薄化を認めた（図3）．経過：右眼の軽度眼球突出，緩徐進行性の視力・視野障害から，ONSMや眼窩内腫瘍による圧迫性視神経症を疑い，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）検査を施行した．MRIの結果では，右眼窩内に右視神経鞘を含む長径9mm大の腫瘍性病変を認め，周囲への浸潤は認めなかった．T1強調像では筋肉と等信号，STIRで高信号を呈し，造影剤で増強効果を認めONSMを疑う所見（図4）であった．視機能が非常に緩徐ではあるが進行性に悪化していることから，放射線治療の適応と考え，近医放射線科に治療を依頼した．2014年1月30日から3月13日まで，同放射線科にて右ONSMに対しIMRT（Novalis6MV）を用い，線量1.80Gy/回を計30回の総線量54Gy照射を行った．IMRT治療中である2月27日，右眼矯正視力は1.0に，右眼Humphrey視野検査にてMD値も.1.90dB（図5）まで回復し，RAPDは陰性化した．また，4月17日IMRT治療効果判定のため頭部造影MRI検査（図6）を行い，右ONSMの大きさに変化がないことを確認できた．6月12日現在，VD＝（1.0×sph＋0.50D），右眼Humphrey視野検査にてMD＋0.04dBの視機能を維持している．一方で，OCT検査におけるGCC厚は右眼平均20μmの菲薄化に至り（図7），視機能とGCC厚の相関は認められなかった．II考按ONSMは，視神経鞘の硬膜から発生し，全眼窩腫瘍の約2％，全髄膜腫の1.2％を占める比較的稀な良性腫瘍で中年女性に多い3）．眼科を受診する契機は視神経を取り巻く視神経鞘への腫瘍の進展のための圧迫性視神経症であり，眼症状1886あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（148）図5終診時右眼Humphrey視野右眼耳側の感度の低下は消失している．図4頭部MRI冠状断のT1強調像（上段）およびSTIR法（中段）で右視神経の拡大，冠状断の造影（下段）MRIで高度の増強効果が認められる．図6IMRT後の頭部MRI冠状断の造影MRIで右ONSMの大きさは変化がない．図7終診時OCT（GCA）右眼のGCC厚は左眼に比し，さらに平均20μmの菲薄化を認める．としては視力・視野障害，ときに眼球突出，眼球運動障害，眼痛4）などを訴える．治療は，1990年以前は“waitandsee”といわれるように経過観察が原則で，患側眼が完全失明するか視交叉（反対眼）に及びそうになって初めて脳外科的な手術が行われた．これは観血的に全摘を行うと，たとえ視神経を温存しても網膜中心動脈閉塞などによる重篤な視力・視野障害をきたし，失明に至ることが多いためであった5）．しかし，現在では放射線治療技術が飛躍的に進歩し，（149）健常組織への照射を最低限にしつつ視神経周囲に限局的な分割照射を行うことで，視機能の維持のみならず改善までが得られることが明らかになってきた．この放射線治療としては，照射野をコンピュータ制御で行う3次元分割放射線治療（hyperfractionatedradiationtherapy：HFRT），あるいは定位放射線治療（stereotacticradiotherapy：SRT）が一般的である．これら放射線治療の侵襲性を示す晩期合併症は，放射線網膜症，硝子体出血，視神経症，放射線白内障などでああたらしい眼科Vol.31，No.12，20141887るが，その頻度は外科手術や経過観察よりもはるかに低く，SRTの有用性を否定するものにはならない5）．最近ではさらなる低侵襲をめざし，画像誘導下分割照射でより複雑な形状の病変に対して行われるIMRT6）が普及しつつある．このIMRTの利点としては，照射野を腫瘍の複雑な形状に合わせることができるために，線量分布が均一となり腫瘍に対して均一にダメージを与えることができ，周囲の正常組織への線量を最小限にとどめ副作用を極力減らすことができる．一方，OCTでは黄斑部網膜内層の神経節複合体をGCC厚として解析することができる．今回のGCC厚の変化は，ONSMによる圧迫性視神経症のため網膜神経節細胞が逆行性変性をきたし，GCC厚の菲薄化として認められたものと思われる．今回経験した症例においては，IMRT後にOCT検査にて健常眼と比べて平均10.20μmとGCC厚のさらに進行性の菲薄化を認めながらも，視機能の維持のみならず視力・視野の正常化にまで至った．このことは，ONSMに対しIMRTが有用であるとする三村らの報告2）と，GCC厚は視機能を直接に反映しているわけではないとする山下らの報告7）と同様であった．また，IMRT後の頭部造影MRI検査で，ONSMの大きさや性状に変化がないにもかかわらず視機能が改善したことは，圧迫性視神経障害をもたらした腫瘍の軟化や浮腫が改善したことにより軸索輸送や循環障害が改善したためと推察される．この結果から，眼科医が患者に対しONSMの診断を下した場合，いたずらに視機能の進行性の悪化を待つのではなく，たとえGCC厚の菲薄化が認められたとしても積極的に放射線治療医に紹介することが求められると考える．文献1）Muci-MendozaR,ArevaloJF,RamellaMetal：Optociliaryveinsinopticnervesheathmeningioma.Ophthalmology106：311-318,19992）三村治，林綾子：視神経髄膜腫．眼科55：685-692,20133）EddlemanCS,LiuJK：Opticnervesheathmeningioma：currentdiagnosisandtreatment.NeurosurgFocus23：E4,20074）LandertM,BaumertBG,BoschMMetal：Thevisualimpactoffractionatedstereotacticconformalradiotherapyonseveneyeswithopticnervesheathmeningiomas.JNeuroopthalmol25：86-91,20055）白根礼造，渡辺孝男，鈴木二郎：視神経髄膜腫5例の検討．日外会誌22：739-743,19826）MacleanJ,FershtN,BremnerFetal：Meningiomacausingvisualimpairment：outcomesandtoxicityafterintensitymodulatedradiationtherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys85：e179-186,20137）山下力，三木淳司：半盲．眼科55：933-942,2013＊＊＊1888あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（150）

《原著》あたらしい眼科31（5）：763.768，2014c光干渉断層計を用いて神経節細胞複合体厚および乳頭周囲網膜神経線維層厚の経時的変化を観察できた小児外傷性視神経症の1例荒木俊介＊1後藤克聡＊1水川憲一＊1三木淳司＊1,2山下力＊1,2仲河正樹＊1桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学教室1＊2川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科ACaseofPediatricTraumaticOpticNeuropathywithThinningofGanglionCellComplexandCircumpapillaryRetinalNerveFiberLayerThicknessUsingOpticalCoherenceTomographySyunsukeAraki1）,KatsutoshiGoto1）,KenichiMizukawa1）,AtsushiMiki1,2）,TsutomuYamashita1,2）,MasakiNakagawa1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：小児の外傷性視神経症（TON）において，スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて神経節細胞複合体（GCC）厚および乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚の経時的変化を観察できた1例を報告する．症例：11歳，男児．左眼窩縁付近を打撲後に視力低下を自覚．左眼視力0.1，相対的瞳孔求心路障害と中心フリッカー値低下を認め，左眼TONと診断．ステロイドパルス療法後，視機能が改善したにもかかわらず，GCC厚およびcpRNFL厚は，受傷後から不可逆的な菲薄化が進行した．結論：小児のTONにおいて，受傷後から経時的に神経節細胞や神経線維の萎縮を捉えることができた．自覚的検査の信頼性が低い幼小児において，SD-OCTを用いたGCC厚やcpRNFL厚の測定は，短時間で容易に構造的変化を捉えることができ，病態把握や経過観察およびTON診断の一助としても有用であると考えられる．Purpose：Wereportachildwithtraumaticopticneuropathy（TON）inwhichthetimecourseofganglioncellcomplex（GCC）andcircumpapillaryretinalnervefiberlayer（cpRNFL）thinningwereobservedusingspectral-domainopticalcoherencetomography（SD-OCT）.Case：An11-year-oldmalerealizedvisuallossinhislefteyeaftertraumaticinjurytothelateralorbitalmargin.Correctedvisualacuitywas0.1.RelativeafferentpupillarydefectOSanddecreasedcriticalflickerfrequencyOSwerenoted,andhewasdiagnosedwithTONOS.Althoughvisualfunctionimprovedaftersteroidpulsetherapy,GCCandcpRNFLthinningsubsequentlyprogressed.Conclusion：WewereabletodetectlongitudinalchangesinganglioncellandretinalnervefiberatrophyinpediatricTON.Inyoungchildrenwithlowreliabilityinsubjectivetesting,SD-OCTcaneasilydetectstructuralchange,soisconsideredusefulforpathologicalassessment,follow-upanddiagnosisofTON.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：763.768,2014〕Keywords：外傷性視神経症，小児，光干渉断層計，神経節細胞複合体厚，乳頭周囲網膜神経線維層厚．traumaticopticneuropathy,child,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplexthickness,circumpapillaryretinalnervefiberlayerthickness.〔別刷請求先〕荒木俊介：〒701-0192倉敷市松島577川崎医科大学眼科学教室1Reprintrequests：SyunsukeAraki,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（137）763はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domainopticalcoherencetomography：SD-OCT）では，スキャンスピードと空間解像度の向上に伴い，網膜各層のセグメンテーションが可能となった．RTVue-100R（Optovue社）では網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）・神経節細胞層（ganglioncelllayer：GCL）・内網状層の3層をまとめて神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）として測定することが可能である．GCC厚の菲薄化は，網膜神経線維と軸索輸送障害に伴う網膜神経節細胞の障害を反映していると考えられており，緑内障性視神経症ではGCC厚が菲薄化するとされている1）．また，GCC厚測定における緑内障の診断力は乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）厚の測定に匹敵すると報告されており2），その有用性は高い．神経眼科領域においても多発性硬化症や視神経炎において，脱髄や炎症に伴う網膜神経線維や神経節細胞の萎縮を経時的に捉えるために，SD-OCTを用いてGCC厚やcpRNFL厚の検討がなされている3,4）．以前に，筆者らは小児の視神経乳頭炎において治療により視機能が改善したにもかかわらずGCC厚が不可逆的に菲薄化したことを報告した5）．外傷性視神経症（traumaticopticneuropathy：TON）においては，これまでtime-domeinOCTやscanninglaserpolarimeterを用いて黄斑部網膜厚やcpRNFL厚の菲薄化が報告されているが6.8），SD-OCTを用いたGCC厚やcpRNFL厚の経時的変化に関する報告は少なく9），小児での報告は筆者らの知る限りではない．今回，SD-OCTを用いてGCC厚およびcpRNFL厚の経時的変化を観察できた小児のTONの1例を報告する．なお，本研究は本学倫理委員会の承認を得ており，また，患者の同意を得て実施した．I症例患者：11歳，男児．主訴：左眼視力低下．既往歴，家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年12月25日，サッカー中に友人の頭部で左眼窩縁付近を打撲し，視力低下を自覚したため近医を受診した．左眼のTONを疑われ，その翌日に川崎医科大学附属病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼1.5（矯正不能），左眼0.1（矯正不能），眼圧は右眼15mmHg,左眼15mmHgであった．対光反射は左眼の直接反射が弱く，相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）が陽性，ハンディフリッカHFR（NEITZ）による中心フリッカー（criticalflickerfrequency：CFF）値は右眼41Hz,左眼15.20Hzで764あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014あった．Goldmann視野検査では，右眼は正常，左眼は中心10°以内の中心暗点および下方の水平半盲傾向を認めた（図1a）．前眼部，中間透光体，眼底に異常所見はなく，磁気共鳴画像検査，コンピュータ断層撮影法検査においても眼窩および視神経に異常を認めなかった．以上の結果より，左眼TONと診断した．経過：即日入院とし，ソル・メドロールR1,000mgによるステロイドパルス療法を2クール施行した．左眼視力の経過は受傷後翌日で（0.1），1カ月で（0.5），3カ月で（0.6），8カ月で（0.5），12カ月で（0.4）であった．CFF値は受傷後翌日で15.20Hz，1カ月で25Hz，3カ月で33Hz，8カ月で38Hz，12カ月で36Hzであった．また，12カ月後のGoldmann視野検査では，中心暗点の改善および下方視野の拡大を認めたが，下方の暗点は残存した（図1b）．SD-OCT（RTVue-100R，Optovue社）による平均GCC厚は，受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，右眼でそれぞれ，96.63μm，97.06μm，97.18μm，98.13μm，99.13μm，左眼で95.28μm，72.95μm，72.67μm，64.44μm，64.08μmであった（図2a）．左眼の平均GCC厚は，健眼である右眼と比較し，受傷後翌日で1.4％，1カ月で24.8％，3カ月で25.2％，8カ月で34.3％，12カ月で35.4％減少していた．GCCThicknessMapでは，右眼は経過を通じて明らかな変化はみられなかったが，左眼では経過とともに中心窩周囲，特に鼻側と上方で菲薄化が進行した（図2b）．平均cpRNFL厚は受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，右眼でそれぞれ116.35μm，113.67μm，114.54μm，118.17μm，114.12μm，左眼で108.86μm，81.3μm，67.85μm，61.12μm，64.25μmであった（図3a）．左眼の平均cpRNFL厚は，健眼である右眼と比較し，受傷後翌日で6.4％，1カ月で28.5％，3カ月で40.8％，8カ月で48.3％，12カ月で43.7％減少していた．cpRNFLThicknessMapでは，右眼は経過を通じて明らかな変化はみられなかったが，左眼では，経過とともに菲薄化が進行し，特に上方および耳側で顕著であった（図3b）．さらに，平均cpRNFL厚を視神経乳頭上方，耳側，下方，鼻側の4象限に分けた象限別平均cpRNFL厚は，受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，それぞれ上方が右眼で145μm，146μm，138.5μm，151.5μm，138μm，左眼で127.5μm，96μm，70μm，74μm，80.5μmであった．耳側が右眼で82μm，94.5μm，97.5μm，103μm，93.5μm，左眼で87.5μm，44μm，39μm，35.5μm，41μmであった．下方が右眼で157μm，145μm，150μm，147.5μm，153.5μm，左眼で152μm，117μm，98μm，89μm，93μmであった．鼻側が右眼で81.5μm，69.5μm，72.5μm，70μm，71μm，左眼で68.5μm，67.5μm，63.5μm，（138）ab図1左眼Goldmann視野所見の経過a：受傷後翌日．中心10°以内の中心暗点および下方の水平半盲傾向を認めた．b：受傷後12カ月．中心暗点の改善および下方視野の拡大を認めたが下方の暗点は残存した．a1051009590858075706560受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月：右眼GCC厚：左眼GCC厚GCC厚（μm）b：GCCThicknessMap右眼左眼図2平均GCC厚の経時的変化a：平均GCC厚の経時的変化．左眼の平均GCC厚は受傷後1カ月で右眼に比べ急激な菲薄化を認め，その後，経過とともに減少傾向にあった．b：GCCThicknessMap．左眼において，経過とともに中心窩周囲，特に鼻側と上方で菲薄化が進行した．GCC：ganglioncellcomplex.（139）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014765cpRNFL厚（μm）a1251151059585756555：右眼cpRNFL厚：左眼cpRNFL厚受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月b：cpRNFLThicknessMap右眼左眼図3平均cpRNFL厚の経時的変化a：平均cpRNFL厚の経時的変化．左眼の平均cpRNFL厚は平均GCC厚と同様に，受傷後1カ月で右眼に比べ急激な菲薄化を認め，その後，経過とともに減少傾向にあった．b：cpRNFLThicknessMap．左眼において，経過とともに菲薄化が進行し，特に上方および耳側で顕著であった．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer,GCC：ganglioncellcomplex．46μm，42μmであった（図4）．解析に用いたデータは，SignalStrengthIndexが50以上得られたデータとし，固視不良やセグメンテーションエラーがある場合は複数回の測定を行い，最も信頼性のあるデータを採用した．受傷後翌日では，平均GCC厚および平均cpRNFL厚ともに右眼（健眼）と左眼（患眼）で大きな差がみられなかったが，その後，受傷後1カ月で左眼視力は改善を認めたにもかかわらず，平均GCC厚および平均cpRNFL厚はともに減少した．また，象限別平均cpRNFL厚では受傷後翌日において，欠損のあった下方視野に対応する上方cpRNFL厚は右眼に比べて左眼で軽度減少していた．その後，12カ月後では右眼に比べて左眼は全象限においてcpRNFL厚の減少を認めた．766あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014II考按小児のTONにおいて視力やCFF値などの視機能が改善したにもかかわらず，GCC厚やcpRNFL厚は経過とともに急速に菲薄化が進行し，受傷後12カ月においても菲薄化が残存した．TONは，広義にはいくつかの分類に分けられるが，眉毛部外側の鈍的打撲により介達性に同側の視神経機能が急激に障害されるものが一般的である．その病態は，衝撃が眼窩上壁の骨を経由して介達性に視神経管に到達した際，視神経管内視神経部で浮腫や出血が生じ，視神経を圧迫することが主たるものと考えられている10）．本症例では，左眼窩縁付近の鈍的衝撃の直後に，同側の急激な視神経機能の低下を認めた．また，開放性の損傷はなく，視神経管骨折や眼球直後に生じる視神経乳頭離断も認めなかったことから，眼窩後方の（140）右眼160140120cpRNFL厚100：上方：耳側80：下方：鼻側604020受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月160140120cpRNFL厚100：上方：耳側80：下方：鼻側604020図4象限別平均cpRNFL厚の経時的変化受傷後翌日において，上方cpRNFL厚が右眼に比べて左眼で軽度減少していた．その後，左眼は受傷後12カ月では全象限においてcpRNFL厚の減少を認めた．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer．視神経管近傍に生じたいわゆる狭義の介達性TONであったと考えられる．TONにおけるSD-OCTを用いたGCC厚およびcpRNFL厚の検討については，Kanamoriら9）が成人例においてGCC厚およびcpRNFL厚は，受傷後2週目から健眼に比べて有意に減少しはじめ，20週間後には頭打ちになることを報告し，機能検査でしか捉えられなかった受傷後の経過を構造的に評価している．本症例においても治療後に視力や視野などの視機能が改善したにもかかわらず，受傷後1カ月からGCC厚およびcpRNFL厚の減少が認められた．TONにおけるGCC厚とcpRNFL厚の菲薄化は，浮腫や出血による視神経圧迫に伴う軸索損傷が原因の不可逆的なGCLやRNFLの萎縮を捉えたものと考えられる．しかし，本症例では受傷後翌日から受傷後1カ月までGCC厚およびcpRNFL厚の評価が行えておらず，菲薄化が検出されはじめる詳細な期間については検討できていない．また，cpRNFL厚の象限別検討では，受傷後翌日で健眼に比べて，患眼の上方cpRNFL厚が軽度減少していた．これまで，TONでは急性期におけるcpRNLF厚は正常か網膜神経線維の増大による肥厚を示す11）とされている．しかし，（141）cpRNFL厚（μm）cpRNFL厚（μm）左眼受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月受傷後早期にcpRNFL厚の有意な変化が捉えられるかどうかについては，今後症例数を増やし詳細な検討が必要である．これまで視神経炎においてcpRNFL厚の減少と視力や視野の障害に相関があると報告されている12,13）が，TONではGCC厚およびcpRNFL厚と視機能の相関についての報告はない．しかし，乳頭黄斑線維がおもに障害される視神経炎と異なり，TONでは視神経実質内の浮腫の部位により，さまざまな視野変化が起こりうることから視力や中心視野との相関は一様でないことが推察される．本症例では，GCC厚やcpRNFL厚の菲薄化が進行したにもかかわらず視力や視野が保持されていた．その理由として，Quigleyら14）はGoldmann視野計では網膜神経節細胞の約50％が障害されないと中心視野の異常を検出できないと報告しており，本症例でも視力検査やGoldmann視野検査ではGCC厚やcpRNFL厚の形態的変化が網膜神経節細胞の余剰性により機能異常として検出できなかった可能性が考えられる．TONの診断は，眉毛部外側の打撲の既往と視力・視野障害，RAPDの存在があれば，診断は比較的容易であるが，幼小児においては自覚的な訴えが曖昧なことが多く，外傷による皮下出血や挫滅創のない場合には診断が困難である15）．このような場合，swingingflashlighttestによるRAPDの検出がほとんど唯一の他覚的所見であるとされてきたが，GCC厚やcpRNFL厚の測定は他覚的にGCLやRNFLの萎縮を捉えることができ，自覚的検査の信頼性が低い幼小児において，病態把握や経過観察に有用であると考えられる．また，幼小児のTONにおいて鑑別すべき疾患としては，外傷をきっかけとした心因性視覚障害16）や弱視17）などがあげられる．弱視眼ではGCC厚の菲薄化は認めないと報告されており18），弱視や心因性視覚障害とTONをはじめとする視神経疾患との鑑別の一助としてもGCC厚およびcpRNFL厚の測定は有用であると思われる．今回，小児のTONにおいて，SD-OCTを用いたGCC厚およびcpRNFL厚の測定により，不可逆的なGCLやRNFLの萎縮を捉えることができた．SD-OCTは，短時間の固視や座位の保持が可能であれば幼小児でも比較的容易に撮影が可能であるため，GCC厚やcpRNFL厚の測定が幼小児の視神経疾患における病態把握，経過観察および診断の一助としても有用であると考えられる．今後，TONにおけるGCC厚およびcpRNFL厚の減少と視機能との相関について，症例数を増やしてさらに詳細な検討を行う予定である．文献1）MorookaS,HangaiM,NukadaMetal：Wide3-dimensionalmacularganglioncellcompleimagingwithspectral-domainopticalcoherencetomographyinglaucoma.Investあたらしい眼科Vol.31，No.5，2014767OphthalmolVisSci53：4805-4812,20122）KimNR,LeeES,SeongGJetal：Structure-functionrelationshipanddiagnosticvalueofmacularganglioncellcomplexmeasurementusingFourier-domainOCTinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4646-4651,20103）FjeldstadC,BembenM,PardoG：Reducedretinalnervefiberlayerandmacularthicknessinpatientswithmultiplesclerosiswithnohistoryofopticneuritisidentifiedbytheuseofspectraldomainhigh-definitionopticalcoherencetomography.JClinNeurosci18：1469-1472,20114）SycSB,SaidhaS,NewsomeSDetal：Opticalcoherencetomographysegmentationrevealsganglioncelllayerpathologyafteropticneuritis.Brain135：521-533,20125）後藤克聡，水川憲一，三木淳司ほか：神経節細胞複合体の急激な菲薄化を認めた小児視神経炎の2例．日眼会誌117：1004-1011,20136）VessaniRM,CunhaLP,MonteiroML：Progressivemacularthinningafterindirecttraumaticopticneuropathydocumentedbyopticalcoherencetomography.BrJOphthalmol91：697-698,20077）MedeirosFA,MouraFC,VessaniRMetal：Axonallossaftertraumaticopticneuropathydocumentedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol135：406-408,20038）MiyaharaT,KurimotoY,KurokawaTetal：Alterationsinretinalnervefiberlayerthicknessfollowingindirecttraumaticopticneuropathydetectedbynervefiberanalyzer,GDx-N.AmJOphthalmol136：361-364,20039）KanamoriA,NakamuraM,YamadaYetal：Longitudinalstudyofretinalnervefiberlayerthicknessandganglioncellcomplexintraumaticopticneuropathy.ArchOphthalmol130：1067-1069,201210）河合一重：外傷．眼科診療プラクティス12やさしい神経眼科（安達惠美子編），p60-63，文光堂，199411）藤本尚也，横山暁子：視神経疾患のOCTとHumphrey静的視野検査．あたらしい眼科29：743-749,201212）NovalS,ContrerasI,RebolledaGetal：Opticalcoherencetomographyversusautomatedperimetryforfollow-upofopticneuritis.ActaOphthalmolScand84：790-794,200613）CostelloF,HodgeW,PanYIetal：Trackingretinalnervefiberlayerlossafteropticneuritis：aprospectivestudyusingopticalcoherencetomography.MultScler14：893-905,200814）QuigleyHA,AddicksEM,GreenWR：Opticnervedamageinhumanglaucoma.III.Quantitativecorrelationofnervefiberlossandvisualfielddefectinglaucoma,ischemicneuropathy,papilledema,andtoxicneuropathy.ArchOphthalmol100：135-146,198215）三村治：眼のかすみを起こす疾患視神経疾患．あたらしい眼科27：191-195,201016）鈴木利根，瀬川敦，杉谷邦子ほか：中学・高校の運動部活動に関連し外傷を契機とした心因性視力障害．眼臨101：708-711,200717）波田順次，中筋康夫，中村誠ほか：健眼遮閉により視力改善をみた小児外傷性視神経症の1例．眼臨93：204-206,199918）FiratPG,OzsoyE,DemirelSetal：Evaluationofperipapillaryretinalnervefiberlayer,maculaandganglioncellthicknessinamblyopiausingspectralopticalcoherencetomography.IntJOphthalmol6：90-94,2013＊＊＊768あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（142）

《原著》あたらしい眼科31（4）：615.619，2014cレバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト井上康＊1越智進太郎＊1山口昌彦＊2大橋裕一＊2＊1井上眼科＊2愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野TearClearanceEvaluationwithOCT,Using2％RebamipideOphthalmicSuspensionasTracerYasushiInoue1）,ShintaroOchi1）,MasahikoYamaguchi2）andYuichiOhashi2）1）InoueEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity目的：光干渉断層計（OCT）を用い，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）をトレーサーとして涙液クリアランスを検討した．対象および方法：健常ボランティア28名56眼を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用い，rebamipide10μl点眼後の涙液メニスカス高（TMH），涙液メニスカス断面積（TMA）および涙液メニスカス内の平均輝度を1分ごとに測定限界まで測定した．ImageJ（NIH）を用い，平均輝度から算出されたrebamipide濃度の経時変化より涙液クリアランス率および涙液量を求めた．結果：点眼5分後までの測定が可能であり，涙液量は9.0±7.0μlであった．TMHとTMAの有意な上昇が点眼直後と点眼1分後に認められたため（p＜0.01），点眼直後から点眼2分後を反射分泌による量的負荷状態の急速相，点眼後2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，急速相では99.3±49.3％/min，緩徐相では45.1±23.8％/minであった．従来，基礎分泌下として報告されている5分以降の涙液クリアランス率を今回の結果から予測した値は23.3％/minであった．結論：Rebamipide濃度変化を指標にOCTを用いて涙液クリアランスを評価することが可能であったが，基礎分泌下の涙液クリアランス率を測定するためにはより長時間の測定が必要とされる．Purpose：Toevaluatetearclearanceusingopticalcoherencetomography（OCT）,followinginstillationof2％rebamipideophthalmicsuspensionasatracer.MethodsandParticipants：EnrolledinthisstudyusingtheRS-3000R（NIDEK,JAPAN）were56eyesof28volunteers.Afterinstillationof10μlof2％rebamipideophthalmicsuspension,tearmeniscusheight（TMH）,tearmeniscusarea（TMA）andmeangrayvalue（MGV）ofthetearmeniscusweremeasuredeveryminute,tothedetectionlimit.TearclearancerateandtearvolumewerecalculatedfromthesequentialchangeinrebamipideconcentrationobtainedfromMGV,asanalyzedbyImageJ1.47v（NIH）.Results：Measurementswerepossiblefor5minutesafterinstillation.Tearvolumewas9.0±7.0μl.TMHandTMAincreasedsignificantlyjustafterandat1minuteafterinstillation,sothistimewedefinedthetearclearanceat0-2minutesafterinstillationastheacutephaseunderreflectivehypersecretionandthetearclearanceat2-5minutesafterinstillationastheslowphasewithoutquantitativeload.Tearclearanceratesat0-5,0-2and2-5minutesafterinstillationwere63.7±17.3％/min,99.3±49.3％/minand45.1±23.8％/min,respectively.Theestimatedtearclearancerateat5-15minutesafterinstillation,previouslyreportedasthebasaltearclearancerate,was23.2％/min.Conclusion：TearclearancecanbeexaminedusingOCTwithrebamipideconcentrationasaparameter,butmeasurementoveramoreextendedtimeisnecessaryinordertoevaluatebasaltearclearancerate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：615.619,2014〕Keywords：光干渉断層計，レバミピド懸濁点眼液，涙液クリアランステスト，涙液量．opticalcoherencetomography,2％rebamipideophthalmicsuspension,tearclearancetest,tearvolume.〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（137）615はじめに流涙症とはさまざまな要因により，涙液の分泌過多あるいは排出障害を生じる疾患の総称であり，眼不快感や視機能異常を伴うと定義されている1）．流涙症を生じる原因疾患は多様であり，その病態を把握するために涙液の動態解析は重要な要素である．涙液動態を解析するための一つのアプローチとして，涙液クリアランスの測定を試みた報告はこれまでに数多くある．Mishimaら2）は，蛍光光度計を使用して点眼後のフルオレセインナトリウム濃度を経時的に測定し，その結果から得られた涙液のクリアランス率や涙液量について詳細に報告している．その後にも同様の報告は多数みられるが，肝心のフルオロフォトメータが現在市販されていないという難点がある．小野ら3）は，Schirmer試験紙に吸収されたフルオレセインナトリウムの色調の濃淡を比色表で比較することによって涙液クリアランス測定を試みているが，Schirmer試験の際に使用するSchirmer紙による刺激分泌のため，基礎分泌下での涙液クリアランスを正確に反映しているとは言い難い．近年，普及が進んでいる光干渉断層計（OCT）を用いた低侵襲での定量的な評価の試みとして，Zhengら4）は生理食塩水点眼直後から30秒後までの量的負荷状態での涙液クリアランスを評価している．今回，筆者らはOCTにより懸濁性点眼液の粒子を撮影することが可能である点に着目し，涙液メニスカス内の粒子の平均輝度をもとに算出した粒子濃度を用いて，涙液クリアランス測定を試みた．懸濁性点眼液として，粒子径が2μmと最も小さく，単位当たりの粒子数が最も多いレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）を用いた．I対象および方法本研究は川崎医療福祉大学倫理審査委員会の承認を得て行われた．ドライアイ，角膜疾患，涙道通水障害を有さない健常ボランティアに対し，十分な説明を行い，インフォームド・コンセントの得られた28名56眼（男性11名，女性17名），年齢39.0±11.8歳（範囲：22.58歳）を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用いた．涙液メニスカスの水平方向の測定幅はRS-3000Rでは2.1mmに設定されている．上下涙液メニスカスを同時に撮影することは不可能であったため，下方涙液メニスカスのみを高解像度で測定するため垂直方向の測定幅は2mmに設定した．前眼部アダプターを装着し，オートコントラストをオフにして撮影を行った．健常ボランティアに対する測定を行う前に，平均輝度とrebamipide濃度の相関を確認する目的で，rebamipideおよび倍量希釈したrebamipide希釈液の平均輝度測定を行った．オートレフラクトメータ（KR-8900R，TOPCON）のキャリブレーション用模擬眼にrebamipide原液および生理食塩水で希釈した1％，0.5％，0.25％，0.125％，0.0625％，0.03125％，0.015625％，0.0078125％のrebamipide希釈液10μlをマイクロピペットにて点眼し，前眼部アダプターを装着したRS-3000Rにて撮影を行った．健常ボランティアにおける涙液メニスカスの撮影は，自然瞬目下にて，涙を拭うなど眼瞼に触れないよう指示したうえで行った．Rebamipide点眼は両眼にマイクロピペットを用いて10μl点眼した．点眼前と点眼直後から1分間隔で平均輝度の測定限界まで撮影を行った．撮影した画像を，画像加算は行わずにパーソナルコンピュータに取り込み，ビットマップに変換し，画像処理ソフトウェアImageJ1.47v（アメリカ国立衛生研究所）を用いて平均輝度，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）および涙液メニスカス断面積（tearmeniscusarea：TMA）を算出した．平均輝度の測定範囲は模擬眼による結果から平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高い測定幅を選択した．測定幅の設定はビットマップ画像であるためpixel数で決定した．また，rebamipide粒子の涙液中での溶解率を知るために，pH7.2.8.2であるビーエスエスプラスR500眼灌流液0.0184％日本アルコン（BSS）200μlにrebamipide100μlを混合し，平均輝度の経時的変化を測定した．II結果模擬眼におけるOCT画像を図1に示す．液面に近い画面上方で反射強度が強く，下方では反射が減衰していた．rebamipideの濃度が高いほどこの傾向が著明に認められた．測定範囲を図2に示す．Y軸方向の測定幅は平均輝度に影響を認めなかった．Z軸方向の測定幅と平均輝度との関係を図3に示す．測定幅を20pixelに設定した場合の平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高かった．これに従うと，rebamipide濃度と平均輝度の相関は，rebamipide濃度＝0.000055207718215e0.02992313134691×平均輝度（r2＝0.993）で表すことができる．健常ボランティアにおけるrebamipide濃度の測定は点眼5分後まで可能であった．TMHとTMAは点眼直後と点眼1分後に有意な増加を示した（p＜0.01）．点眼2分後以降は点眼前との間に有意差は認められなかった（図4）．この結果より，点眼直後から点眼2分後までを反射分泌および量的負荷状態における急速相，点眼2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．模擬眼で得られた計算式を用いて涙液メニスカス内の平均輝度からrebamipide濃度を算出した．下方涙液メニスカス内のrebamipide濃度の経時変化を図5に示す．616あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（138）2％1％0.5％0.125％0.0625％0.03125％0.015625％0.0078125％図1Rebamipide原液および生理食塩水で希釈したムコスタ希釈液とOCT像上：Rebamipide原液および生理食塩水で希釈した各ムコスタ希釈液．下：RS-3000Rで撮影したOCT像．1TMA（mm2）測定範囲Y軸Z軸Rebamipide濃度（mg/μl）y＝0.0000552e0.0299×平均輝度r2＝0.99350100150200：20pixel：40pixel：60pixel：80pixel：100pixel0.10.010.0010.00010.000010図2平均輝度の測定範囲の設定平均輝度＊＊図3Rebamipide濃度とZ軸幅との相関＊＊＊＊＊＊：TMH：TMA0.80.090.70.07－30.6－90min1min2min3min4min5min緩徐相急速相ln（rebamipide濃度）THM（mm）－40.50.05－50.40.030.3－60.010.2－7－0.010.1－80BL0min1min2min3min4min5min－0.03経過時間経過時間図4TMH，TMAの経時変化図5健常人ボランティアにおけるrebamipideKruskalWallistest多重比較：Steel：＊p＜0.05，＊＊p＜0.01濃度の経時変化（139）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014617250200150100500－50涙液クリアランス率（％/min）経過時間y＝121.76x－0.725r2＝0.98730～1min1～2min2～3min3～4min4～5min図6点眼直後から5分間の涙液クリアランス率の経時変化点眼直後のrebamipide濃度から涙液量は，涙液量（μl）＝10μl×点眼したrebamipide濃度/点眼直後rebamipide濃度.1で表すことができる．健常ボランティアの涙液量は9.0±7.0μl（平均値±標準偏差）であった（表1）．涙液クリアランス率は，涙液クリアランス率（％/min）＝ln（slope）×100を用いて算出した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，点眼2分後までの，急速相における涙液クリアランス率は99.3±49.3％/min，点眼2分後から5分後までの緩徐相における涙液クリアランス率は45.1±23.8％/minであった（表1）．5分間の涙液クリアランス率の経時変化から近似式を求めるとy＝121.7611x（.0.7246）（r＝0.987）が得られ（図6），この式により5.15分後の涙液クリアランス率を予測すると23.3％/minであった．III考按今回，測定された涙液量は9.0±7.0μlでありMishimaら2）や清水ら5）の報告とほぼ同様であった．このことから，結膜.内のrebamipide懸濁粒子は瞬目により涙液中に均一に配分されていることが予想される．一方，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/minであり，Mishimaら2）52％/min，清水ら5）31.5±14.45/minの報告と比べて高値を示していた．清水ら5）は点眼量と刺激分泌に関する検討を行っており，同一濃度であっても，1μl点眼よりも5μl点眼したほうが涙液量，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は有意に高値を示したと報告している．健常者に対する10μl点眼後のrebamipide濃度の測定限界は5分と短く，点眼量を少なくすると5分以内に測定可能範囲（2％.0.0078125％）下限以下となるため，今回の測定ではムコスタ点眼量を10μlとした．この点が今回測定された涙液クリアランス率が高値を示した原因の一つと考えられる．さらに，rebamipide懸濁粒子の涙液中での溶解も考慮す618あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014表1涙液量と，点眼直後から5分後，急速相および緩徐相の涙液クリアランス率涙液量（μl）9.0±7.0涙液クリアランス率（％/min）点眼直後から5分後63.7±17.3急速相（点眼直後から2分後）99.3±49.3緩徐相（点眼2分後から5分後）45.1±23.8る必要がある．Rebamipideは点眼ボトル内ではpH5.5.6.5に調整されており溶解しないが，涙液のpHに近いと考えられるBSS中では7.89±1.77％/minの溶解が起こっている．したがって，今回の結果については，真の涙液クリアランス率にrebamipideの溶解率を加えたものを測定している可能性がある．また，今回の検討ではTMH，TMAが点眼前に戻る2分後以降を緩徐相とし，量的負荷がなく基礎分泌下における涙液クリアランス率に近い値が得られることを予測していた．しかし，涙液クリアランス率は2分以降も漸減していることから，緩徐相においては反射分泌の亢進が導涙の予備能により代償されており，反射分泌の減少とともに涙液クリアランス率が低下してきていると考えられる．涙液クリアランスに関する従来の報告では，点眼後5分以降の値を基礎分泌下でのクリアランスと定めているものが多い．基礎分泌下での涙液クリアランス率を知るためにはより長時間の測定をする必要があること，そのためには涙液中でも溶解しない，より濃度の高い懸濁液が必要とされることが改めて確認された．今回の測定値から推定された5分後以降の基礎分泌下における涙液クリアランス率は3.3％/minであり，従来の点眼5分後以降の涙液クリアランス率を測定した報告10.7.30.0％/min2,5.10）にはほぼ一致していた．一般臨床への応用を考えると，短時間の測定結果から基礎分泌下の涙液クリアランス率を予測する手法も今後の検討に値すると考えられる．文献1）横井則彦：巻頭言─流涙症の定義に想う─．眼科手術22：1-2,20092）MishimaS,GassetA,KlyceSDetal：Determinationoftearvolumeandtearflow.InvestOphthalmol5：264-275,19663）小野眞史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1147,19914）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol2013Sep11.doi：10.1111/aos.12260［Epubaheadofprint］5）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フルオロフォトメト（140）リーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1048-1052,1996）XuKP,TsubotaK：Correlationoftearclearancerateandfluorophotometricassessmentoftearturnover.BrJOphthalmol79：1042-1045,19957）WebberWR,JonesDP,WrightP：Fluorophotometricmeasurementsoftearturnoverrateinnormalhealthypersons：evidenceforacircadianrhythm.Eye1：615620,19878）SahlinS,ChenE：Evaluationofthelacrimaldrainagefunctionbythedroptest.AmJOphthalmol122：701708,19969）VanBestJA,BenitezdelCastilloJM,CoulangeonLM：Measurementofbasaltearturnoverusingastandardizedprotocol.Europeanconcertedactiononocularfluorometry.GraefesArchClinExpOphthalmaol233：1-7,199510）OcchipintiJR,MosierMA,LaMotteJetal：Fluorophotometricmeasurementofhumantearturnoverrate.CurrEyeRes7：995-1000,1988＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014619

《原著》あたらしい眼科31（2）：289.294，2014c糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術を施行した部位の網膜感度の検討荻原彩子＊1,2稲垣圭司＊1箕輪有子＊1藤谷周子＊1,2大越貴志子＊1村上晶＊2＊1聖路加国際病院眼科＊2順天堂大学医学部眼科学教室RetinalSensitivityofMaculaafterGridPhotocoagulationforDiabeticMacularEdemaAyakoOgiwara1,2）,KeijiInagaki1）,YukoMinowa1）,ShukoFujitani1,2）,KishikoOhkoshi1）andAkiraMurakami2）DepartmentofOphthalmology,1）St.Luke’sInternationalHospital,2）JuntendoUniversitySchoolofMedicine目的：糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術施行部位の網膜感度を評価した．方法および対象：対象は閾値凝固を行った糖尿病黄斑浮腫症例，男性5例5眼，女性6例7眼の計11例12眼，年齢は52.78歳．マイクロペリメーター1（NIDEK社）を用い術前，術後早期（1週.1カ月），3カ月，7.20カ月の照射部網膜感度をフォローアップモード測定し比較検討した．結果：12眼全体の平均網膜感度（dB）は術前，術後早期，3カ月，7カ月以降の最終網膜感度（7.20カ月）においてそれぞれ10.88，9.81，10.32，11.69で有意な低下は認めなかった．各症例の平均網膜感度の変化が2dB以上を有意とすると，術後早期で11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）となった．最終網膜感度は7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）となり，術後早期よりも改善している割合が増加した．結論：格子状光凝固術後の凝固部位の網膜感度は凝固後1週.1カ月には低下傾向であったが，それ以降は回復傾向となった．Purpose：Toassess,viafundus-relatedmicroperimetry,changesinretinalsensitivityfollowinggridphotocoagulationfordiabeticmacularedema（DME）.Methods：DiabeticpatientswithdiffuseDME（11patients,12eyes）weretreatedwithgridphotocoagulation.Postoperativeretinalsensitivity（1week.20months）wascomparedtopreoperativeretinalsensitivityasmeasuredbymicroperimeter-1（MP-1,NidekTechnologies）.Results：Meanretinalsensitivitydidnotdecreasesignificantlybefore（10.88dB）orafter（1week.1month：9.81dB,3months：10.32dB,7.20months：11.69dB）gridphotocoagulation.Therewasatendencytowardtemporaryretinalsensitivitydecreaseaftergridlasertreatment,butsensitivitygraduallyrecovered.Conclusion：Itseemedthatretinalsensitivityinitiallydecreasedbetween1weekand1monthaftergridlaserphotocoagulation,andgraduallyrecoveredafterward.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：289.294,2014〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，黄斑感度，マイクロペリメトリ，格子状光凝固，光干渉断層計．diabeticmacularedema,macularsensitivity,microperimetry,gridphotocoagulation,opticalcoherencetomography.はじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は糖尿病網膜症による視力障害の主たる原因の一つである．1985年にEarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）1）がclinicallysignificantmacularedema（CSME）に対する光凝固術の視力維持効果を証明し，また1986年Olk2）によってびまん性黄斑浮腫に対する格子状光凝固術の有効性が報告された．しかしその後，凝固斑の進行性拡大3）や暗点4），網膜下線維増殖5）などレーザーによる組織障害に起因する合併症が報告され，より低侵襲に行える凝固条件や適応などが見直されてきた．また，近年DMEの浮腫の程度，視力，網膜感度の関係を検討している報告6,7）や，格子状光凝固術前後の黄斑部感度を測定した報告8）が散見される．しかし，それらは黄斑部全体の網膜感度を測定しており，凝固〔別刷請求先〕荻原彩子：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoOgiwara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）289部に限定した網膜感度を術前後で検討した報告はない．そこで今回筆者らはDMEに対し格子状光凝固術を行った部位の凝固術前後の網膜感度をマイクロペリメーター1を用いて検討したので報告する．I対象および方法対象は，ETDRSのCSMEに該当するDMEを有する11例12眼である．除外基準は1カ月以内のトリアムシノロン後部Tenon.下投与，4カ月以内の白内障手術後症例，6カ月以内の硝子体手術後症例とした．症例の内訳は，男性5例5眼，女性6例7眼，年齢は52.78歳（66.1±7.6歳：平均値±標準偏差，以下同様）であった．平均血清Hb（ヘモグロビン）A1C値は8.7±1.9％，網膜症分類は増殖前網膜症6眼，増殖網膜症6眼であった．腎症を有する7眼は，透析症例ではなかった．また，術前視力は0.1以下が3眼，0.2.0.5が3眼，0.6.0.9が6眼であった．DMEに対して治療歴のある症例は12眼中7眼（58％）で，内訳は硝子体手術3眼，トリアムシノロン後部Tenon.下投与5眼であった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）所見でびまん性漏出を認め，かつ浮腫が存在する部位に格子状光凝固術を行った．10眼はマルチカラーレーザーイエロー561nm（ルミナス社，NOVUSVARIA），2眼はパターンスキャンレーザー532nm（トプコン社，PASCAL）を使用した．マルチカラーレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシング1.5．パターンスキャンレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.01秒，スペーシング1.0．凝固出力はマルチカラーレーザーは0.08.0.1W，パターンスキャンレーザーは0.15.0.2Wで，それぞれ凝固斑が観察される最低条件で照射した．また，FAで毛細血管瘤からの蛍光漏出の強い症例3眼には毛細血管瘤への直接凝固も併用した．光凝固術前，術後1，2，3，6，12カ月の視力，中心窩網膜厚，黄斑体積および術後早期1週.1カ月，3カ月，7カ月以降（7.20カ月）の最終網膜感度の凝固部網膜感度を測定した．中心窩網膜厚，黄斑体積の測定はOCT3000（CarlZeissMeditecDublin,CA,USA）を用い，中心6mmの範囲をファーストマクラモードにて測定し黄斑体積とし中心窩1mmの範囲の平均網膜厚を自動計測し評価に用いた．また，各症例ごとに厚さの測定基点がずれていないことを確認した．網膜感度はマイクロペリメーター1（microperimetor-1：MP-1）（Nidektechnologies,Padova,Italy）を用いた．MP-1の指標はGoldmannIII，閾値ストラテジーは4-2，固視標は1mmのシングルクロスを用いた．マニュアルモードで1×1mm内0.5°間隔，49ポイントのグリッドパターンを作成し，びまん性蛍光漏出を伴い浮腫を認め，毛細血管瘤290あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014がない部分の凝固予定部位の網膜感度を測定し，眼底写真と対比させながらその部位が確実に照射されるように格子状光凝固術を行った．その後フォローアップモードで同部位の網膜感度を測定した．光凝固術前後の視力，OCTで測定した中心窩網膜厚，黄斑体積および凝固部網膜感度の変化をWilcoxon符号付順位和検定で検討した．視力は少数視力で測定し，logarithmoftheminimalangleofresolution（logMAR）値に換算して統計処理を行った．網膜感度の変化は49ポイントの感度の平均値にて評価した．II結果平均視力（logMAR値±SD）は術前0.43±0.41（n＝12），術後1カ月では0.41±0.38（n＝12），2カ月では0.32±0.36（n＝11），3カ月では0.27±0.44（n＝12），6カ月では0.29±0.28（n＝10），12カ月では0.27±0.28（n＝10）であり，術後3カ月で術前と比較し有意に改善していた（p＝0.044，Wilcoxon符号付順位和検定）が，その後は有意な変化は認めなかった（図1）．平均中心窩網膜厚は術前396.3±164.0μm（n＝12），術後1カ月では337.3±79.8μm（n＝12），2カ月は357.8±139.1μm（n＝12），3カ月は338.4±113.2μm（n＝12），6カ月は281.3±91.3μm（n＝9），12カ月は290.4±73.9μm（n＝11）であり，有意な変化は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図2）．12例全例の平均黄斑部体積は術前10.50±1.64mm3，術後1カ月では10.42±1.89mm3，2カ月は9.90±1.83mm3，3カ月は10.25±1.94mm3，6カ月は9.71±1.55mm3，12カ月は9.91±2.07mm3であり，術後6カ月で術前と比較し有意に減少していた（p＝0.033，Wilcoxon符号付順位和検定）が，12カ月では有意な減少は認めなかった（図3）．平均網膜感度は術前10.88±2.08dB（n＝12），術後早期（1週.1カ月）では9.81±2.65dB（n＝11），3カ月では10.32±2.03dB（n＝7），7カ月以降の最終網膜感度は11.69±2.98dB（n＝7）で有意な低下は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図4）．各症例の平均網膜感度を，2dB以上の増減を有意とすると，術前と比較し術後早期は11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）であった．また最終網膜感度は術前と比較し7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）であった（表1）．Wilcoxon符号付順位和検定では，術後早期は11眼中改善3眼（27％），不変1眼（9％），悪化6眼（55％）となり，最終網膜感度は7眼中改善4眼（57％），不変1眼（14％），悪化2眼（29％）であった（表2）．ともに術後早期より改善している症例の割合が上昇していた．代表的な症例を以下に提示する．（130）0－0.05450400350－0.1300－0.150術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月＊平均中心窩網膜厚（μm）logMAR視力250－0.2－0.25－0.3－0.3520015010050－0.4－0.45観察期間－0.5術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月図2平均中心窩網膜厚の推移観察期間術前と比較し有意な変化は認めなかったが減少傾向だ図1平均logMAR視力の推移った．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）術前との比較では，術後3カ月でのみ有意に改善した．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）＊1210.611.5平均黄斑部体積（mm3）10.4平均網膜感度（dB）1110.2109.810.5109.69.59.499.2術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月8.5術前1週～3カ月7～観察期間（n＝12）1カ月（n＝7）20カ月図3平均黄斑部体積の推移術後6カ月で術前と比較し有意な減少を認めたが，12カ月では有意な変化は認めなかった．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）表1平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善2眼（18％）2眼（29％）不変4眼（36％）3眼（43％）悪化5眼（45％）2眼（29％）2dB以上の変化を有意とした．78歳，女性．OCTで中心窩に漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫があり，FAでは黄斑部にびまん性の漏出を認めた．そこでマルチカラーレーザーを用いて格子状光凝固術を施行した．凝固条件は波長561nm，スポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシンング1.5，凝固出力は凝固斑がわずかに残る程度の凝固とした．小数点視力は術前0.4，術後2週以降は0.6であった．中心窩網膜厚は術前390μm，術後2週も390μmと浮腫の改善はなかったが，術後3カ月で240μmに減少，術後4カ月は229μmとなり浮腫はほぼ消失した．凝固部網膜感度は術前13.63dB，浮腫の引かない（131）（n＝11）（n＝7）観察期間図4平均網膜感度の推移術前と比較し有意な変化は認めなかった．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）表2平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善3眼（27％）4眼（57％）不変1眼（9％）1眼（14％）悪化6眼（55％）2眼（29％）Wilcoxon符号付順位和検定による．術後2週は9.84dBに低下，浮腫が引くのに伴って術後3カ月は13.22dBに上昇，術後7カ月には14.78dBと術前よりも改善した（図5,6）．III考察DMEと網膜感度の相関を検討する報告は数多い．2006年Okadaら6）は，DMEで中心窩網膜厚と黄斑部網膜感度（中心10°，24ポイント：MP-1）は有意な関係があり，さらに網膜感度はDMEの予後測定因子となりうると報告していあたらしい眼科Vol.31，No.2，2014291ＢＡＤ図5症例（78歳，女性）：術前検査所見A：術前のカラー眼底写真．硬性白斑を伴う黄斑浮腫を認める．B：術前のフルオレセイン蛍光眼底造影撮影．黄斑部にびまん性漏出を認める．C：術前の光干渉断層計写真．漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫を認める．中心窩網膜厚は390μmであった．D：術前のマイクロペリメーター1．平均感度は13.63dBであった．る．2011年Hatefら7）がDMEの中心窩網膜厚（中心12°，28ポイント：OPKO/OTI）は280.320μmで最も感度が高く，それより低値あるいは高値であるほど感度は低下すると報告した．一方，DMEに対する黄斑光凝固術は，直接凝固と格子状凝固がある．ETDRS1）は1985年に黄斑局所凝固（直接凝固と格子状凝固）が視力維持に有効であることを報告し，それ以降，今日まで，エビデンスレベルの高い治療法として広く用いられてきた．しかしながら，黄斑部という最も視機能に直結する部位をレーザーにて破壊する治療であるため，黄斑機能がレーザーにより損なわれる可能性が懸念されている．このため，視力の評価はもとより，網膜感度に代表される黄斑機能評価は不可欠である．特に格子光凝固術は黄斑部全体または4分の1の範囲といった比較的広い範囲の網膜に凝固斑を置くため，今日まで光凝固術前後の感度変化を評価するためのさまざまな研究がなされてきた．格子状光凝固術前後の網膜感度はこれまでHumphrey視野計9,10），走査レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）4,8），highcontrastvisualdiscriminatoryfunction11）などで測定し報告されてきた．2005年Klausら8）は，DMEに対する閾値凝固術前後の黄斑部網膜感度（SLO）は1dB以上の変化を有意とすると30眼中改善15眼，不変7眼，悪化7眼だったと報告している．また，辻本ら4）は，黄斑光凝固の凝固斑を走査レーザー検眼鏡で感度を測定し，術直後，絶対暗点になることを報告している．また，Sinclairら11）は，閾値レベルの凝固は，従来のETDRS凝固に比較して網膜感度への影響が少ないことを報告している．しかし，これまでの報告では，黄斑全体の感度を評価，またはマニュアルにて凝固斑の1点のみを評価するなど，厳密に格子状凝固そのものの黄斑感度への影響を評価する方法ではなかった．その理由はこれまでの機器は同一箇所の感度を測定するのは事実上不可能であり，臨床上評価に値する治療前後のデータを得ることは不可能であったからである．一方，今回使用したMP-1はトラッキング機能による固視ずれの補正やフォローアップ機能をもち，同一箇所を測定できる網膜感度測定機器である．この利点を生かし，純粋に光凝固部位に合わせ，1×1mm内0.5°間隔，49ポイントと小さいグリットパターンをマニュアルモードで作成し，凝固部そのものの感度の術前後の変化を経時的に測定することができた．また，MP-1の網膜感度の変化については，評価の方法が確立されていないため，今回2dB以上による評価と，ポイントに対応するWilcoxon符号付順位検定を用いた．292あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（132）ＥＦＧＨIJ図6症例（78歳，女性）：術後検査結果E：術後2週の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は術前と変化なく390μmだった．F：術後2週のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は9.84dBに低下した．G：術後3カ月の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は240μmに減少した．H：術後3カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は13.22dBに上昇した．I：術後7カ月の光干渉断層計写真．黄斑浮腫はほぼ消失している．J：術後7カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は術前より改善し14.78dBとなった．今回DMEに対する格子状光凝固術は，術後早期では45％の症例で凝固部の網膜感度が低下したが，術後3カ月以降は回復傾向にあった．症例数が少なく有意な黄斑部体積減少を認めたのは6カ月の時点のみであり12カ月では有意な減少は認めなかったが，平均値では減少しており，凝固部を含めた黄斑部全体の浮腫が減少傾向に転じたことに起因するものと推定される．レーザーによる網膜の障害は凝固直後から1，2カ月で形態的変化が最も強く，その後術後約2カ月で視細胞内節外節接合部（IS-OSライン）の修復が始まることをInagakiら12）が報告しており，また動物実験でも同様の報告13）がある．今回はOCTによる凝固斑の観察はしていないが，既報告におけるレーザー後の網膜障害と回復の過程が，感度の回復の過程に類似した経過をたどった．そして，黄斑部全体の浮腫が減少するにつれて凝固部局所の感度が改善し，術前より感度が改善する症例があったことを考慮すると，光凝固による障害が黄斑感度に与える影響が，浮腫改善による黄斑機能の回復で相殺され，その結果感度上昇に転じたものと推定された．今回の検討では，視力の有意な変化の時期と黄斑部体積の有意な変化の時期がずれていた．視力の変化は主として中心窩の機能を反映しているが，黄斑部体積は黄斑部全体の浮腫の評価になり視力の変化と一致しなかった可能性が考えられる．また，OCT3000では，6本のラインを用いた疑似体積での評価になり，実際の体積の評価にはなっていないことが原因とも推定される．今回の結果を，他のレーザー治療法と比較すると，同様な凝固部位の感度測定方法でマイクロパルス閾値下凝固の術前後の感度を星川らが報告しており14），術後早期に2dB以上（133）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014293の感度低下を示した症例はなかった．また，2009年に中村ら15）は，硬性白斑が集積するDMEに対するマイクロパルス閾値下凝固前と術後3カ月で黄斑部全体の網膜感度を測定し有意な改善はみられなかったと報告している．2010年Vujosevicら16）は，DMEに対するマイクロパルス閾値下凝固，modifiedETDRS凝固を比較検討し，両者において術後12カ月の中心窩網膜厚は有意な変化を認めなかったが，黄斑部感度（中心4°，12°：MP-1）はマイクロパルス閾値下凝固では有意に改善しmodifiedETDRS凝固では有意に低下したと報告している．このように，黄斑感度の変化から推定すると，今回の調査で対象となった従来の格子状凝固より，マイクロパルス閾値下凝固のほうが低侵襲であることが考えられる．近年，選択的色素上皮凝固可能なマイクロパルス閾値下凝固術が浮腫減少に有効であることが報告されている17）．従来の格子状凝固は視細胞層の破壊を免れえないが，マイクロパルスは視細胞層を破壊せず，色素上皮層に修復可能なレベルの障害を与えるのみでレーザーの効果を発揮するため，感度の変化が少ないのではないかと推定される．今回の検討は12眼と症例数が少なく，そのうち2眼は他と異なるレーザーを使用していることが検討課題としてあげられる．光凝固の効果と侵襲のバランスは今後の検討課題である．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol103：1796-1806,19852）OlkRJ：Modifiedgridargon（blue-green）laserphotocoagulationfordiffusemacularedema.Ophthalmology93：938-950,19863）SchatzH,MadeiaD,McDonaldRetal：Progressiveenlargementoflaserscarsfollowinggridlaserphotocoagulationfordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol109：1549-1551,19914）辻本元一，斉藤喜博，井上智之ほか：格子状光凝固術のSLOMicroperimetryによる検討．眼紀47：37-41,19965）GuyerDR,D’AmicoDJ,SmithCW：Subretinalfibrousafterlaserphotocoaglationfordiabeticmacularedema.AmJOphthalmol113：652-654,19926）OkadaK,YamamotoS,MizunoyaSetal：Correlationofretinalsensitivitymeasuredwithfundus-relatedmicroperimetryandretinalthicknessineyeswithdiabeticmacularedema.Eye20：805-809,20067）HatefE,ColantuoniE,WangJetal：Therelationshipbetweenmaculasensitivityandretinalthicknessineyeswithdiabeticmacularedema.AmJOphthalmol152：400405,20118）KlausR,StefanB,RolandGetal：Scanninglaserophthalmoscopefundusperimetrybeforeandafterlaserphotocoagulationforclinicallysignificantdiabeticmacularedema.AmJOphthalmol129：27-32,20059）OlkRJ,StriphGG,HertWM：Modifiedgridlaserphoto-coagulationfordiabeticmacularedema.Theeffectforthecentralvisualfield.Ophthalmology95：1673-1679,198810）大越貴志子，草野良明，四蔵裕美ほか：糖尿病黄斑浮腫に対する光凝固．視力良好例に対する予防的照射の検討．臨眼48：676-678,199411）SinclairSH,AlanizR,PrestiP：Lasertreatmentofdiabeticmacularedema：ComparisonofETDRS-leveltreatmentwiththreshold-leveltreatmentbyusinghighcontrastdiscriminantcentralvisualfieldtesting.SeminOphthalmol14：214-222,199912）InagakiK,OhkoshiK,OhdeS：Spectraldomainopticalcoherencetomographyimageofretinalchangesafterconventionalmulticolorlaser,subthresholdmicropulsediodelaser,orpatternscanninglasertherapyinJapanesewithmacularedema.Retina32：1592-1600,201213）PaulusYM,JainA,GarianoRFetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49：5540-5545,200814）星川有子，大越貴志子，山口達夫：糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス閾値下凝固後の網膜感度の短期的検討．日眼会誌115：13-19,201115）中村洋介，辰巳智章，新井みゆきほか：硬性白斑が集積する糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス・閾値下凝固の治療成績．日眼会誌113：787-791,200916）VujosevicS,BottegaE,MarghweitaCetal：Microperimetryandfundusautofluorescenceindiabeticmacularedema.Retina30：908-916,201017）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemaforJapanese.AmJOphthalmol149：133-139,2010＊＊＊294あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（134）

《原著》あたらしい眼科30（12）：1767.1771，2013cスペクトラルドメイン光干渉断層計による正常眼での視細胞内節外節接合部.網膜色素上皮間距離の定量後藤克聡＊1,2水川憲一＊1山下力＊1,3今井俊裕＊1渡邊一郎＊1三木淳司＊1,3桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学教室＊2川崎医療福祉大学大学院医療技術学研究科感覚矯正学専攻＊3川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科QuantifyingDistanceJunctionbetweenInnerandOuterSegmentsofPhotoreceptor-RetinalPigmentEpitheliuminNormalEyesUsingSpectralDomainOpticalCoherenceTomographyKatsutoshiGoto1,2）,KenichiMizukawa1）,TsutomuYamashita1,3）,ToshihiroImai1）,AtsushiMiki1,3）,IchiroWatanabe1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DoctoralPrograminSensoryScience,GraduateSchoolofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,3）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）の自動セグメンテーション機能を用いて視細胞外節を含めた視細胞内節外節接合部（IS/OS）から網膜色素上皮までの厚み（TotalOS&RPE/BM）を測定し，正常眼における定量および検討を行った．対象および方法：正常眼160眼に対し，SD-OCTで中心窩網膜厚（CRT）および中心窩下のTotalOS&RPE/BMを測定し，年齢や屈折度数との相関，性差について検討した．結果：CRTは平均228.7±16.6μm,TotalOS&RPE/BMは平均81.3±4.1μmであった．TotalOS&RPE/BMは，屈折度数と正の相関を認め（r＝0.2160,p＝0.0061），CRTは男性が女性よりも有意に厚かった．他のパラメータに関して相関はみられなかった．結論：TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，CRTは性別が関与していることがわかった．Purpose：Toquantifythedistancejunctionbetweeninnerandoutersegmentsofphotoreceptor-retinalpigmentepithelium（TotalOS&RPE/BM）innormaleyes,usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SDOCT）.CasesandMethods：Centralretinalthickness（CRT）andTotalOS&RPE/BMunderthefoveawereexaminedbySD-OCTin160normaleyes.Wealsoinvestigatedtherelationshipofage,refractionandgenderwithCRTandTotalOS&RPE/BM.Results：MeanCRTwas228.7±16.6μm；meanTotalOS&RPE/BMwas81.3±4.1μm.TotalOS&RPE/BMshowedsignificantpositivecorrelationwithrefraction（r＝0.2160,p＝0.0061）.CRTwassignificantlygreaterinmalesthaninfemales.Therewasnocorrelationwithotherparameters.Conclusion：TotalOS&RPE/BMdecreasedwithmyopia,andCRTwasassociatedwithgender.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（12）：1767.1771,2013〕Keywords：光干渉断層計，視細胞外節，網膜色素上皮，中心窩網膜厚，屈折．opticalcoherencetomography,photoreceptorofoutersegment,retinalpigmentepithelium,centralretinalthickness,refraction.はじめに視細胞外節は光を電気信号に転換する働きを持ち視力の根源をなしているため，外節の障害は視機能に鋭敏に反映される．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）の出現により視細胞内節外節接合部（junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment：IS/OS）を明瞭な高反射ラインとして観察が可能となり，IS/OSを指標に外節障害を評価できるようになった．現在，網膜疾患においてIS/OSの有無と視力の関連が数〔別刷請求先〕後藤克聡：〒701-0192倉敷市松島577川崎医科大学眼科学教室Reprintrequests：KatsutoshiGoto,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）1767多く報告されている1.3）．しかし，それらはIS/OSの有無による定性的な評価のみで，視細胞外節の厚みによる定量的評価の報告は少ない4,5）．これまでSD-OCTで視細胞外節の厚みを定量することは，網膜層の自動セグメンテーションや解像度の問題から困難であり，正確にセグメンテーションが可能な解析ソフトを有するhigh-speedultrahigh-resolutionOCT（UHR-OCT）5）や特別な境界セグメンテーションアルゴリズム6）が必要であったが，より高性能なSD-OCTの登場により自動セグメンテーションが可能となってきた．そこで今回筆者らは，自動セグメンテーション可能なSD-OCTを用いて，IS/OSから視細胞外節の代謝に重要である網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）までの厚み（totaloutersegmentandRPE/Bruchmembrane：TotalOS&RPE/BM）5）を定量し，正常眼において検討を行ったので報告する．I対象および方法対象は研究に対してインフォームド・コンセントを行い同意が得られ，眼科疾患の既往はなく，検眼鏡や眼底写真，光干渉断層計による所見が正常で，屈折異常以外に眼科的疾患を有さない160例160眼（男性78例，女性82例），矯正視力は1.0以上で中心固視が可能であったものとした．平均年齢は50.2±20.6歳（12.89歳）で，年齢の内訳は10代3例，20代35例，30代18例，40代15例，50代30例，60代28例，70代21例，80代10例であった．平均屈折度数は.1.79D±3.13D（＋3.50D..10.25D）で，白内障手術の既往のある症例は除外した．使用器機はSD-OCT（RS-3000R,NIDEK）を用い，スキャンパターンとして6.0mmの黄斑ラインスキャンで測定した．本機の仕様は，解像度7.0μm，53,000A-scan/secondの高速スキャン，highspeedaveragingによる最大50枚加算が可能である．方法はSD-OCTを用いて中心窩を通る水平断面をスキャンし，中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）および中心窩下のTotalOS&RPE/BMを測定した．検討項目は屈折度数との相関，年齢との相関および性差である．CRTは内境界膜（internallimitingmembrane：ILM）からRPE外縁とし，TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁からRPE外縁とした．CRTとTotalOS&RPE/BMのセグメンテーションは，内蔵ソフトの層境界検出アルゴリズムにより自動で行われた（図1）．層境界の検出が不正確な場合は再測定を行い，画質を示すsignalstrengthindex（SSI）は7以上の信頼性のある結果を採用した．統計学的検討は，屈折度数や年齢との相関に対してSpearman順位相関係数，男女比に対してMann-WhitneyUtestを用いて危険率5％未満を有意とした．1768あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013図1CRTおよびTotalOS&RPE.BMのセグメンテーション上段：CRTはILM（矢印）.RPE外縁（矢頭）とした．下段：TotalOS&RPE/BMはIS/OS内縁（矢印）.RPE外縁（矢頭）とした．セグメンテーションは，内蔵ソフトにより自動で行われた．CRT：centralretinalthickness,ILM：internallimitingmembrane,RPE：retinalpigmentepithelium,BM：Bruchmembrane,IS/OS：junctionbetweenphotoreceptorinnerandoutersegment.なお，本研究は川崎医科大学倫理委員会の承認を得て行った．II結果CRTは平均228.7±16.6μm（195.271μm），TotalOS&RPE/BMは平均81.3±4.1μm（70.91μm）であった．屈折度数との相関では，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，遠視化に伴い増加する正の相関を認めた（r＝0.2160,p＝0.0061）．CRTは屈折度数との相関がなかった（r＝.0.0007,p＝0.9930）（図2）．年齢との相関では，CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに相関はなかった（図3）．性別による各パラメータでの比較では，男女間で年齢，屈折度数，TotalOS&RPE/BMに有意差はなかったが，CRTでは男性が平均231.1μm,女性が226.3μmと男性が有意に厚かった（p＝0.0309）（表1）．屈折度数と相関のあったTotalOS&RPE/BMに関して，さらに性別で相関をみたところ，男性では相関はなかったが（r＝0.1178,p＝0.3074），女性では屈折度数の近視化に伴い厚みが減少し，遠視化に伴い増加する正の相関が認められた（120）（121）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131769（r＝0.3023,p＝0.0058）（図4）．III考按1.CRTおよびTotalOS&RPE.BM今回のSD-OCTによる検討では，CRTはILMからRPE外縁までの厚みを測定し，平均228.7±16.6μmであった．Ootoら7）は，3DOCT-1000を用いて248眼を対象に日本人の正常黄斑部網膜厚を検討し，1mm直径のCRTは221.9±18.8μm（178.3.288.0μm）であったと報告している．今回の結果は，既報と比べても大差なく，異なったSD-OCT間でも数値の比較が可能であり，日本人における正常中心窩網膜厚を定量することができたと考えられた．TotalOS&RPE/BMは，IS/OS内縁からRPE外縁までの厚みを測定し，平均81.0±4.1μm（70.91μm）であった．CRT年齢（歳）160180200220240260280300y＝0.0765x＋224.84r＝0.0864,p＝0.2772厚み（μm）102030405060708090TotalOS&RPE/BM60708090100y＝－0.0038x＋81.47r＝－0.0476,p＝0.5503年齢（歳）厚み（μm）100102030405060708090図3年齢との相関CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに年齢との相関はなかった（r＝0.0864,p＝0.2772）（r＝-0.0476,p＝0.5503）．CRT：centralretinalthickness,TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．CRT160180200220240260280300y＝－0.0127x＋228.66r＝－0.0007,p＝0.9930屈折度数（D）厚み（μm）－12－10－8－6－4－2024厚み（μm）TotalOS&RPE/BM屈折度数（D）60708090100y＝0.3388x＋81.888r＝0.2160,p＝0.0061－12－10－8－6－4－2024図2屈折度数との相関CRTは屈折度数との相関がなかったが（r＝-0.0007,p＝0.9930），TotalOS&RPE/BMは正の相関を認めた（r＝0.2160,p＝0.0061）．CRT：centralretinalthickness,TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．表1性別による検討男性（n＝78）女性（n＝82）p値年齢（歳）51.1±21.449.2±19.80.5497屈折度数（D）.2.08±3.17.1.50±3.070.2455CRT（μm）231.1±15.4226.3±17.30.0309TotalOS&RPE/BM（μm）80.7±3.881.8±4.30.1957CRT：centralretinalthickness.TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．男性女性1001009090y＝0.171x＋81.096r＝0.1178,p＝0.3074厚み（μm）y＝0.4864x＋82.498r＝0.3023,p＝0.0058厚み（μm）80807070－6012－10－8－6－4－2024－6012－10－8－6－4－2024屈折度数（D）屈折度数（D）図4性別における屈折度数とTotalOS&RPE.BMとの相関男性では相関はなかったが（r＝0.1178,p＝0.3074），女性では屈折度数と正の相関を認めた（r＝0.3023,p＝0.0058）．TotalOS&RPE/BM：視細胞内節外節接合部から網膜色素上皮外縁までの厚み．Srinivasanら5）は，UHR-OCTを用いて網膜外層の形態を検討し，TotalOS&RPE/BMは平均72.7±1.8μmであったと報告している．Srinivasanら5）よりも厚い結果となった理由としては，OCTによる解像度やセグメンテーションの精度，人種による違いが影響していると考えられた．2.屈折度数および年齢との相関CRTは屈折度数との相関がなかったが，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，遠視化に伴い増加した．また，CRTおよびTotalOS&RPE/BMともに年齢による影響はなかった．屈折度数との関連について，timedomainOCTを用いた検討では，CRTは屈折の近視化に伴いfovealminimumは厚くなるとの報告8,9）や屈折度数と相関がなかったとの報告10,11）もあり，一定の見解はなかった．しかし，解像度やセグメンテーションの精度がより高いSD-OCTを用いた本研究では，CRTは屈折度数と相関がなく，他のSD-OCTによる報告7,12）でも同様の結果であった．一方，TotalOS&RPE/BMと屈折度数との関連についての報告はなく，今回の検討によりTotalOS&RPE/BMは屈折度数と相関することが明らかとなった．病理組織学的に強度近視の初期には，RPEが菲薄化することが報告されている13）．つまり，TotalOS&RPE/BMではRPEの占める割合が大きいため近視化によるRPEの菲薄化の影響が大きく，一方，CRTではRPEの占める割合が少なくRPEの菲薄化の影響を受けにくいため，屈折度数との相関がなかったと考えられた．年齢との関連については，CRTとの相関はみられず，既報と同様の結果であった7,8,11,12,14）．網膜厚減少の約80％は網膜神経線維層の減少によるものとされており15），CRTはほぼ外顆粒層で構成されているため加齢による影響を受けないと考えられる．また，TotalOS&RPE/BMについても，年齢との相関はみられなかった．Srinivasanら5）は，加齢に伴いTotalOS&RPE/BMが減少する負の相関があったと報告しているが，この検討では43例70眼という対象眼の少なさや同一被検者で両眼測定している症例も含まれていることが結果に影響している可能性がある．そのため，より多数例で片眼データのみを用いた本研究は，Srinivasanら5）よりも年齢によるTotalOS&RPE/BMの詳細な変化を捉えており，信頼性も高いと思われる．1770あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（122）3.性差による検討CRTは男性が女性よりも有意に厚く，性差は平均4.8μmであった．CRTの性差については多数の報告7,8,10,12）があり，本研究も既報と同様の結果であった．Ootoら4）は，外網状層＋外顆粒層厚は男性が女性よりも厚いことが，CRTにおける性差の理由かもしれないと報告しているが，性差の原因については今後もさらなる検討が必要と思われる．また，TotalOS&RPE/BMについては性差の報告がなされていない．今回の検討では，TotalOS&RPE/BMの性差は認められなかったが，女性で屈折度数と正の相関があったことは興味深い結果であり，今後さらなる検討を重ねていく予定である．今回筆者らは，SD-OCT（RS-3000R）を用いて日本人の正常眼におけるCRTおよびTotalOS&RPE/BMの定量を行った．CRTは男性が女性よりも厚く，性別が関与しており，TotalOS&RPE/BMは屈折度数の近視化に伴い減少し，加齢による変化はなかった．しかし，本研究では各年齢層の症例数にばらつきがあったため，さらに対象を増やして各年齢において詳細な検討が必要である．今後は視細胞外節病におけるTotalOS&RPE/BMを定量し，臨床的意義や視機能との関連を検討する予定である．文献1）MatsumotoH,SatoT,KishiS：Outernuclearlayerthicknessatthefoveadeterminesvisualoutcomesinresolvedcentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol148：105-110,20092）WakabayashiT,FujiwaraM,SakaguchiHetal：Fovealmicrostructureandvisualacuityinsurgicallyclosedmacularholes：spectral-domainopticalcoherencetomographicanalysis.Ophthalmology117：1815-1824,20103）ShimodaY,SanoM,HashimotoHetal：Restorationofphotoreceptoroutersegmentaftervitrectomyforretinaldetachment.AmJOphthalmol149：284-290,20104）OotoS,HangaiM,TomidokoroAetal：Effectsofage,sex,andaxiallengthonthethree-dimensionalprofileofnormalmacularlayerstructures.InvestOphthalmolVisSci52：8769-8779,20115）SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal：Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49：1571-1579,20086）YangQ,ReismanCA,WangZetal：AutomatedlayersegmentationofmacularOCTimagesusingdual-scalegradientinformation.OptExpress18：21293-21307,20107）OotoS,HangaiM,SakamotoAetal：Three-dimensionalprofileofmacularretinalthicknessinnormalJapaneseeyes.InvestOphthalmolVisSci51：465-473,20108）LamDS,LeungKS,MohamedSetal：Regionalvariationsintherelationshipbetweenmacularthicknessmeasurementsandmyopia.InvestOphthalmolVisSci48：376382,20079）髙橋慶子，清水公也，柳田智彦ほか：光干渉断層計による黄斑部網膜厚─屈折，眼軸長の影響─．あたらしい眼科27：270-273,201010）WakitaniY,SasohM,SugimotoMetal：Macularthicknessmeasurementsinhealthysubjectswithdifferentaxiallengthsusingopticalcoherencetomography.Retina23：177-182,200311）金井要，阿部友厚，村山耕一郎ほか：正常眼における黄斑部網膜厚と加齢性変化．日眼会誌106：162-165,200212）SongWK,LeeSC,LeeESetal：Macularthicknessvariationswithsex,age,andaxiallengthinhealthysubjects：aspectraldomain-opticalcoherencetomographystudy.InvestOphthalmolVisSci51：3913-3918,201013）BlachRK,JayB,KolbH：Electricalactivityoftheeyeinhighmyopia.BrJOphthalmol50：629-641,196614）KakinokiM,SawadaO,SawadaTetal：ComparisonofmacularthicknessbetweenCirrusHD-OCTandStratusOCT.OphthalmicSurgLasersImaging40：135-140,200915）AlamoutiB,FunkJ：Retinalthicknessdecreaseswithage：anOCTstudy.BrJOphthalmol87：899-901,2003＊＊＊（123）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131771