あたらしい眼科

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：998.1001，2012cインターネット通販でコンタクトレンズを購入し末期緑内障に至った1例下地貴子＊1新垣淑邦＊2澤口昭一＊2＊1ちばなクリニック眼科＊2琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座ACaseofTerminalGlaucomainWhichContactLensesWerePurchasedviaInternetShoppingTakakoShimoji1）,YoshikuniArakaki2）andShoichiSawaguchi2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibanaClinic,2）DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicineインターネット通販でコンタクトレンズ（CL）を購入し続け，受診時に末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．症例は24歳，男性．10年前にCL量販店でCLを購入．その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．右眼の視力低下自覚し，近医を受診したところ，緑内障と診断され，緑内障薬点眼開始．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日にちばなクリニック眼科初診となった．初診時，視力は右眼（0.5），左眼（1.2）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった．緑内障はすべての年齢層で発症し，近視が危険因子であり，また末期まで自覚症状に乏しい場合が多い．CL処方には眼圧や眼底検査を含めた定期的な眼科一般検査が必要である．Wereportayoungcaseofadvancedglaucomavisualfielddisturbance.Thepatient,a24-year-oldmale,hadpurchasedcontactlenses（CL）atashoptenyearspreviously.For9yearssubsequently,hecontinuedpurchasingCLofthesameprescriptionviainternetshopping.Admittedtoanophthalmologistbecauseofblurredvisioninhisrighteye,hewasdiagnosedwithopenangleglaucomaandcommencedmedicaltreatmentwithanti-glaucomaeyedrops.VisualfieldtestingshowedstageIIIbrighteyeandstageIIIaleft,viaKosakiclassification.Glaucomaisadiseasenotonlyofadultbutalsoofyoungerindividuals,andmyopiaisknowntobeariskfactor.Moreover,mostglaucomapatientsareasymptomatic,unlessvisualfieldlossbecomessevere.ItisrecommendedCLusersundergoophthalmologicalexaminationincludingintraocularpressuremeasurementandfundusexamination,especiallyoftheopticnervehead.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：998.1001,2012〕Keywords：若年者，開放隅角緑内障，近視，インターネット通販，コンタクトレンズ．younggeneration,openangleglaucoma,myopia,internetshopping,contactlens.はじめにコンタクトレンズ（CL）はおもに近視眼における屈折矯正の手段として近年，広く普及している．CLの入手方法は眼科病院，眼科医院のみならず，CL量販店やインターネット通販でも購入することが可能である．後者では一般的な眼科検査が行われない，不十分にしか行われていない，あるいは眼科医以外の医師によって行われることがまれではなくこれらが相まって，潜在する眼科疾患の見逃し，あるいはCLによる合併症が少なからず報告1,2）されている．緑内障は高齢者に多くみられる疾患である3）が，若年者においても決してまれな疾患ではなく4.9），眼科日常診療上注意が必要である．今回，インターネット通販でCL購入を続け，受診時，末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．I症例患者：24歳，男性．主訴：右眼視力障害．家族歴，既往歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕下地貴子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座Reprintrequests：TakakoShimoji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207AzaUehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN998998998あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYab現病歴：10年前にCL量販店でCLを処方され，その後，その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．ちばなクリニック（以下，当科）受診1カ月前に右眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ，両眼の緑内障と診断された．処方は両眼への1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.005％ラタノプロスト点眼液であった．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.02（0.5×.6.5D（cyl.0.5DAx10°），左眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.0DAx180°）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．前眼部，中間透光体ab図1眼底所見（a：右眼，b：左眼）両眼ともに進行した緑内障性視神経萎縮を認める．には異常なく，隅角は開放（Shaffer分類4°）であったが，虹彩の高位付着は認めず，軽度虹彩突起が観察された．眼底は緑内障視神経萎縮が著明であり，特に右眼は末期の緑内障性変化と著明な萎縮の所見を認めた（図1）．HRT（HeidelbergRetinaTomograph）-II，SD-OCT（spectraldomainopticalcoherencetomography）による眼底画像解析の結果は両眼とも進行した陥凹の拡大と，神経線維の高度な欠損が観察された（図2，3）．念のため頭部の画像〔コンピュータ断層撮影（CT），磁気共鳴画像（MRI）〕を調べたが，異常は検出されなかった．Humphrey静的視野検査では両眼とも進行した視野異常を認め，特に右眼は中心視野がわずかに残存した末期の緑内障性視野異常であった．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった（図4）．II臨床経過当科初診時より1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.004％ラタノプロスト点眼液の両眼への点眼治療を再開した．また，CL装用継続希望があり，アドヒアランスを考慮し点眼薬数と点眼回数の減少を図り，平成23年8月11日よりトラボプロスト点眼液，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼液に切り替えた．その後眼圧は13.16mmHgで推移している．図2HRT.II（a：右眼，b：左眼）著明な乳頭陥凹の所見を認める．（123）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012999III考按インターネット通販で約10年間CLを購入し，末期緑内障で受診した若年者の緑内障患者を経験した．患者は右眼の視力低下を自覚し来院した．初診時右眼の矯正視力は0.5と不良であり，またGoldmann視野検査は湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野障害を認めた．両眼とも等価球面度数でおよそ.7Dの高度近視であった．緑内障薬物治療に反応し，眼圧コントロールは良好である．図3SD.OCT乳頭周囲の視神経線維の高度な菲薄化を認める．緑内障の多くは成人以降に発症し，40歳以降の成人人口の5％が罹患していることがわが国の疫学調査で明らかにされた3）．一方，ホスピタルベースのデータではあるが，眼科クリニックを受診した40歳未満の緑内障患者は0.12％と報告され4），若年者の緑内障にも注意が必要とされている．若年者の緑内障の特徴として屈折が近視であることが報告されている5.7）．本症例も両眼とも等価球面度数で約.7Dの強い近視眼であった．また，若年者の正常眼圧緑内障患者も青壮年以降発症のそれと比べ，有意に近視眼が多いことが知られており6），近視性の屈折異常はこの点に十分に注意して眼科検査を行う必要がある．このように若年者の緑内障は近視眼に多く，その発見の契機はCLや眼鏡作製時の偶然の眼底検査やときに眼圧上昇であることが知られている7,8）．今回の症例は10年前に量販店のコンタクトレンズセンターでCLを処方されており，その際にどのような眼科的検査が行われていたかは明らかではない．一般的には近視，特に強い近視を伴う緑内障では視神経乳頭の形状異常や視神経線維層欠損が見逃しやすいなど，緑内障性変化の検出が困難なことも多く，専門の眼科医での検査が重要である．近年，わが国において，近視の有病率が急速に増加している．13年間で17歳以下の近視有病率は49.5％から65.6％に増加しており，また10歳以上の学童の屈折は有意に近視にシフトしていることが明らかとなっている10）．また，アンケート調査ではCLを装用開始する年齢層は小学校高学年13％，中学生59％，高校生では24％となっており11），これらの年齢層での眼疾患，特に緑内障のスクリーニングはきわめて重要といえる．このような近視人口の増加に伴うCL装用者の増加とともに患者側の問題点としてアンケート調査12,13）が行われたが，2008.2009年にインターネットでのCL購入者が12.4％から22.9％と増加していること，処方時に眼科医を含めた医師の診察を受けていない症例が6.7％にab図4Goldmann視野検査（a：右眼，b：左眼）湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野異常を認める．1000あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（124）上ること，また約半数の45.5％が不定期ないし定期検査を受けていないことが明らかにされた．CL処方時のスクリーニング検査の問題点としては2005年にコンタクトレンズ診療ガイドラインが示され14），問診に始まり，他覚的屈折検査，自覚的屈折検査を始め，13項目の眼科検査項目が列挙されている．そのなかで眼圧検査と眼底検査は緑内障を含めた眼科標準検査項目であるにもかかわらず，ルーチンの検査とはされず，検査は医師の裁量に任されている．緑内障は青壮年以降に好発する疾患であり，真の発症時期に関しては当然ではあるがより若年層である可能性が推察される．また，眼圧は緑内障進行・悪化の重要かつ最大の危険因子であり，その変動も緑内障進行悪化に影響すると考えられている．今回の症例のように若年者でも高眼圧を伴った開放隅角緑内障を認める可能性もあり，自覚症状も乏しいことから眼科専門医による確実，かつ精度の高い検査がきわめて重要と言える．IVまとめ成人以降の緑内障は末期に至るまで自覚症状に乏しく，多くの潜在患者がいることが報告された3）．一方で，緑内障はすべての年齢層で発症し，余命が長いほど失明に至る可能性が増加する．若年者の緑内障は近視性の屈折異常が多く，CLあるいは眼鏡作製で眼科を受診するときが発見の好機となる．一方で，近視眼では陥凹の境界が不鮮明かつ乳頭辺縁（リム）が不鮮明である，乳頭が傾斜していることがある，視神経線維層欠損が検出しにくい，など眼科医でも診断に苦慮する場合が少なくない．この観点からも緑内障の診断には最終的には専門の眼科医の診察が重要である．さらに医療側だけでなく患者側に対してもCL処方時の診察と定期検査の必要性，重要性についての教育が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）植田喜一，宇津見義一，佐野研二ほか：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計報告（平成21年度）．日本の眼科81：408-412,20102）熊川真樹子，稲田紀子，庄司純ほか：KingellaKingaが検出されたコンタクトレンズ関連角膜感染症の1例．眼科52：319-323,20103）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20044）岡田芳春：若年者における緑内障．臨眼57：997-1000,20035）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者の正常眼圧緑内障．あたらしい眼科14：1235-1241,19976）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者と中高年者の正常眼圧緑内障の比較．あたらしい眼科16：423-426,19997）末廣久美子，溝上志朗，川崎史朗ほか：初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例．あたらしい眼科23：697-700,20088）小川一郎：若年性正常眼圧緑内障．臨眼89：1631-1639,19959）丸山亜紀，屋宜友子，神前あいほか：若年発症した正常眼圧緑内障の視神経乳頭．臨眼99：297-299,200510）MatsumuraH,HiraiH：Prevalenceofmyopiaandrefractivechangesinstudentsfrom3to17yearsofage.SurvOphthalmol44（Suppl1）：S109-S115,199911）鳥居秀成，不二門尚，宇津見義一：学校近視の現況に関する2010年度アンケート調査報告．日本の眼科82：531541,201112）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本コンタクトレンズ協議会）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者のコンプライアンスに関するアンケート調査．日本の眼科81：394-407,201013）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本眼科医会医療対策部）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者の実態調査．日本の眼科80：947-953,200914）糸井素純，稲葉昌丸，植田喜一ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン．日眼会誌109：637-665,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121001

———————————————————————-Page1（127）10310910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（7）：10311034，2008cはじめに小切開で行う超音波水晶体乳化吸引術と折りたたみ式眼内レンズ（PEA＋IOL）の普及で白内障手術の安全性は飛躍的に高まった．このことを背景として，開放隅角緑内障に対しても白内障手術が積極的に行われるようになっている．緑内障手術既往のない症例では白内障術後に眼圧は下降し，緑内障点眼薬数も減少すると報告されることが多い14）．一方で線維柱帯切除術の既往のある症例ではさまざまな報告がなされており，眼圧コントロール不良になることがある5,6），長期的にみても眼圧に悪影響を及ぼさない7,8）など意見が一致しない．そこで今回，開放隅角緑内障眼にPEA＋IOLを行ったときの眼圧および併用緑内障点眼薬数の変動を調べ，線維柱帯切除術既往が及ぼす影響について検討した．I対象および方法2004年11月から2007年6月に広島大学病院眼科にて白内障手術を施行した原発開放隅角緑内障患者34例34眼（男性22例，女性12例）を対象とし，別に白内障以外に眼疾患〔別刷請求先〕原田陽介：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学Reprintrequests：YosukeHarada,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScience,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN緑内障眼における白内障手術の眼圧経過への影響原田陽介＊1望月英毅＊2高松倫也＊2木内良明＊2＊1県立広島病院眼科＊2広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学EectonIntraocularPressureafterPhacoemulsicationinGlaucomatousEyesYosukeHarada1）,HidekiMochizuki2）,MichiyaTakamatsu2）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaPrefecturalHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity緑内障眼に対する白内障術後早期の眼圧について手術既往のない開放隅角緑内障22眼と線維柱帯切除術を受けている12眼で手術前および術後2カ月の時点での眼圧，点眼薬数について検討した．眼圧は手術既往のない群では術前14.37±3.01mmHgから術後13.22±3.45mmHgへ，線維柱帯切除術既往群では12.61±2.86mmHgから11.41±2.64mmHgへ低下した．緑内障点眼数は手術既往のないものでは1.66±1.01剤から1.00±0.94剤へ，線維柱帯切除術既往群は1.08±1.51剤から0.33±0.15剤へとともに術前に比べて減少した．しかし，線維柱帯切除術を受けている症例では1例が術後眼圧コントロール不良に，1例が濾過胞の機能不全となり，線維柱帯切除術や濾過胞再建術を施行されている．緑内障眼に白内障手術を行った場合，手術既往のない緑内障眼では術後眼圧は下降する傾向を認めたが，濾過胞を有する症例には細心の注意が必要である．Cataractsurgerywasperformedon34eyeswithopen-angleglaucoma,comprising22eyeswithnohistoryofsurgery（phaco-onlygroup）and12eyesthathadundergonelteringsurgery（trabeculectomygroup）.Preopera-tiveintraocularpressure（IOP）was14.37±3.01mmHginthephaco-onlygroupand12.61±2.86mmHginthetra-beculectomygroup,whichdecreasedto13.22±3.45mmHgand11.41±2.64mmHgintwomonthsaftersurgery,respectively.Meannumberoftopicalmedicationsalsodecreased,from1.66±1.01to1.00±0.94inthephaco-onlygroupandfrom1.08±1.51to0.33±0.15inthetrabeculectomygroup.However,2outof12eyesinthetrabeculec-tomygroupunderwentadditionallteringsurgeryaftercataractsurgeryduetolossofIOPcontrolorreducedblebfunction.Theseresultsindicatethatineyeswithoutpreviouslteringsurgery,cataractsurgeryisbenecialforIOPcontrol,butthatinsomeeyeswithpreviouslteringsurgeryitmayjeopardizetheeect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（7）：10311034,2008〕Keywords：白内障手術，開放隅角緑内障，術後眼圧，線維柱帯切除術，一過性眼圧上昇．cataractsurgery,open-angleglaucoma,postoperativeintraocularpressure（IOP）,trabeculectomy,transientIOPelevation.———————————————————————-Page21032あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008（128）±2.90mmHg（p＝0.014）といずれの群においても術前眼圧と比較して有意に低下していた（表1）．一過性眼圧上昇の有無を検討したところ，対照群では32眼中1眼のみであったのに対し，緑内障眼では手術既往のないものは22眼中7眼，線維柱帯切除術既往のあるものは12眼中5眼とともに対照群と比較して有意に一過性眼圧上昇をきたしやすいことが明らかになった（手術既往なし：p＝0.004，線維柱帯切除術既往：p＝0.001）（図1）．緑内障眼においては一過性眼圧上昇の有無で年齢，術前眼圧，術前併用点眼薬数，術前MD値について検討したが，手術既往の有無にかかわらずこれらの因子との間には明らかな相関関係は指摘できなかった．2.併用緑内障点眼薬数の変化手術既往のない群では術前は平均1.66±1.01剤であった併用点眼薬数は術後2カ月の時点で1.00±0.94剤と有意に減少していた（p＝0.014）．一方，線維柱帯切除術既往のある症例では術前1.08±1.51剤が術後2カ月で0.33±0.15剤と減少傾向があるものの有意差はなかった（p＝0.109）（表2）．3.緑内障再手術が必要になった症例線維柱帯切除術の既往がある12眼のうち2眼は濾過手術が追加された．緑内障再手術に至る経緯としては，1眼では術前眼圧16mmHgから術後1日より30mmHgを超える眼圧上昇が続き，濾過胞の機能不全もきたしたため白内障手術後4日目に線維柱帯切除術を施行した．もう1眼は術後の急激な眼圧上昇はなかったが，術後1カ月より濾過胞機能不全となり，その後も改善が認められなかったため，白内障術後のない32例32眼の成績と比較した．緑内障患者において両眼白内障手術を施行された症例については，視野障害の進行した眼側を対象とした．症例の内訳は，手術既往のないものが22眼，線維柱帯切除術の既往があり，濾過胞のあるものが12眼である．対象には正常眼圧緑内障4眼（手術既往なし3眼，線維柱帯切除既往あり1眼）も含まれている．手術既往のない症例では強角膜切開で，濾過胞を有する症例では耳側角膜切開で白内障手術を行い折りたたみレンズを内に挿入した．全例とも白内障手術は問題なく行われ，術中に後破損，硝子体脱出などの合併症を生じた症例は対象から除外した．線維柱帯切除術は全例鼻上側または耳上側で施行している．各症例の手術前後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した．術前眼圧は手術前の別の日に測定した2回の眼圧の平均とし，術後は術翌日から退院時までと術後1カ月，2カ月の眼圧を調べた．また，術後退院までに眼圧が30mmHg以上になったとき，術前と比べて5mmHg以上の眼圧が上昇したときを術後一過性眼圧上昇と定義し，緑内障群と対照群でその頻度を比較した．緑内障群では一過性眼圧上昇をきたした症例に共通の特徴があるか調べるために年齢，術前眼圧，術前点眼薬数，術前MD（平均偏差）値について検討した．結果は平均±標準偏差で表記し，術前後の眼圧変化はpaired-t検定，点眼数の変化はWilcoxonsigned-rankedtestを用い，p＜0.05を有意差ありとした．緑内障群と対照群における術後一過性眼圧上昇をきたす頻度の比較はMann-WhitneyUtestを用い，Bonferroniの補正を行って，p＜0.025を有意差ありとした．II結果1.眼圧の経過白内障手術前眼圧は緑内障手術の既往のない緑内障眼22眼では14.37±3.01mmHgであり，線維柱帯切除術を受けている12眼では12.61±2.86mmHgであった．白内障以外に眼疾患のない対照群の術前平均眼圧は14.23±3.17mmHgであった．白内障手術後2カ月の時点の眼圧は緑内障手術既往のないものは13.22±3.45mmHg（p＝0.040），線維柱帯切除術の既往症例は11.41±2.64mmHg（p＝0.031），対照群では12.47表1術前後の眼圧変化n術前眼圧（Mean±SDmmHg）術後眼圧（2カ月）（Mean±SDmmHg）対照群3214.23±3.1712.51±2.90（p＝0.002）手術既往なし2214.37±3.0113.22±3.45（p＝0.040）TLE既往1212.61±2.8611.41±2.64（p＝0.031）手術既往なし：手術既往のない緑内障眼，TLE既往：線維柱帯切除術既往のある緑内障眼．（Pairedt-test）表2術前後の緑内障点眼薬数の変化術前，剤数（Mean±SD）術後（2カ月），剤数（Mean±SD）手術既往なし1.66±1.011.00±0.94（p＝0.014）TLE既往1.08±1.510.33±0.15（p＝0.109）Wilcoxonsingle-ranktest．図1術後早期における一過性眼圧上昇TLE既往（眼）Mann-WhitneyUtest手術既往なし対照群———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.7，20081033（129）の眼圧上昇は術後1カ月の時点で全例改善しているのに対し，手術既往のある1症例は術後早期の眼圧上昇が持続したため緑内障再手術に至っている．白内障術後の眼圧上昇のピークは術後46時間後に起こるとの報告もあり13），術後当日に眼圧測定し早期の対応ができるようにするなど注意が必要である．以上より，緑内障眼に対して白内障手術を行った症例を検討した結果，手術既往のない群では術後早期の一過性眼圧上昇はきたしやすいものの，術後2カ月の時点では点眼数が減少した状態で術前に比べ眼圧下降が得られた．一方，線維柱帯切除術既往例では手術既往のない群と同様に眼圧下降効果は認めるも，症例数は少ないが2/12の確率で術後に眼圧コントロール不良，濾過胞機能不全による緑内障再手術が必要となっている．したがって，患者へリスクの説明を十分行い，手術中には水晶体残渣や粘弾性物質を取り除くべく前房灌流を十分行い，術後は眼圧変動，濾過胞の状態に注意することが必要と考える．文献1）MonicaLM,ZimmermanTJ,McMahanLB：Implantationofposteriorchamberlensesinglaucomapatients.AnnOphthalmol109：9-10,19852）PohjalainenT,VestiE,UnsitaloRetal：Phacoemulsica-tionandintraocularlensimplantationineyeswithopen-angleglaucoma.ActaOphthalmolScand79：313-316,20013）尾島知成，田辺昌代，板谷正紀ほか：白内障単独手術を施行した原発性開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，偽落屑緑内障の術後経過．臨眼59：1993-1997,20054）松村美代，溝口尚則，黒田真一郎ほか：原発性開放隅角緑内障における超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術の眼圧経過への影響．日眼会誌100：885-889,19965）CassonR,RahmanR,SalmonJF：Phacoemulsicationwithintraocularlensimplantationaftertrabeculectomy.JGlaucoma11：429-433,20026）EhrnroothP,LehtoI,PuskaPetal：Phacoemulsicationintrabecutomizedeyes.ActaOphthalmolScand83：561-565,20057）ParkHJ,KwonYH,WeitzmanMetal：Temporalcornealphacoemulsicationinpatientswithlteredglaucoma.4カ月で濾過胞再建術を行った（表3）．III考按今回筆者らは開放隅角緑内障眼に白内障手術を行った後の眼圧および緑内障点眼薬数の変化について検討した．その結果，線維柱帯切除術の既往のない群では，白内障術後2カ月の時点では術前と比べて眼圧は下降し，必要とされる緑内障点眼薬数も減少して，過去の報告14）と矛盾しないものであった．眼圧が下降する機序としては，①手術による房水産生量の低下，②血液房水関門の変化，③手術操作による線維柱帯からの房水排泄効率の上昇，④白内障手術により前房が深くなるためなどの仮説がある912）が詳細は不明である．線維柱帯切除術既往のある群では，眼圧は手術既往のないものと同様に下降していた．しかし点眼数については，減少効果はあるものの有意差はなかった．これは症例数が限られていたことも要因となっているであろう．手術既往群では12眼中2眼で緑内障再手術が必要となっていることは注目に値する．手術既往のある症例に対する白内障手術の眼圧への影響は1年以上経過を追っている文献でも，眼圧上昇傾向を示すもの5）もあれば逆に眼圧に悪影響を及ぼさないとの報告7,8）もあり意見は分かれている．白内障手術後1年間経過観察したParkらの報告によると，白内障術後3カ月以降は術前眼圧とほぼ同等になっているが，白内障術後1カ月までは眼圧は変動し術前に比べ高眼圧の傾向にある7）．われわれもひき続き長期的に眼圧の変動を観察し過去の報告との比較検討が必要である．しかし，白内障手術により血液房水関門が破綻し，炎症メディエーターが前房中に放出されることで，強膜弁の瘢痕形成と周辺結膜の癒着が起こり，濾過胞の機能不全に陥る可能性は十分考えられる．したがって，手術既往のある症例に対する白内障手術は術後早期に緑内障再手術の危険性を伴うことを念頭に置く必要がある．術後の一過性眼圧上昇は対照群に比べ，手術既往の有無にかかわらず，緑内障眼で高頻度に起こった．術後の一過性眼圧上昇をきたす機序としては，①血液房水関門の破綻，②線維柱帯の浮腫や屈曲による流出障害，③水晶体残渣による流出抵抗の増大，④房水蛋白の増加，⑤粘弾性物質の残留などが考えられている13）．また，手術既往のない緑内障群ではこ表3術後眼圧上昇をきたした2例過去の緑内障手術の回数術前眼圧（mmHg）一過性眼圧上昇経過症例1（77歳，男性）2線維柱帯切除術1濾過胞再建116＋眼圧上昇のため術後4日目に線維柱帯切除術施行症例2（80歳，女性）1線維柱帯切除術114.7眼圧上昇，濾過胞限局化のため術後4カ月で濾過胞再建施行———————————————————————-Page41034あたらしい眼科Vol.25，No.7，2008ArchOphthalmol115：1375-1380,19978）MietzH,AndersenA,WelsandtGetal：Eectofcata-ractsurgeryonintraocularpressureineyeswithprevi-oustrabeculectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol239：763-769,20019）BiggerJF,BeckerB：Cataractsandprimaryopen-angleglaucoma：theeectofuncomplicatedcataractextractiononglaucomacontrol.TransAmAcadOphthalmolOtolar-yngol75：260-272,197110）HandaJ,HenryJC,KrupinTetal：Evtracapsularcata-ractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol105：765-769,198711）MeyreMA,SavittML,KopitasE：Theeectofphaco-emulsicationonaqueousoutowfacility.Ophthalology104：1221-1227,199712）SteuhlKP,MarahrensP,FrohnCetal：Intraocularpres-sureandanteriorchamberdepthbeforeandafterextra-capsurecataractextractionwithposteriorchamberlensimplantation.OphthalmicSurg23：233-237,199213）大西健夫，小池昇，浅野徹ほか：白内障術後24時間における瞳孔径・眼圧・角膜乱視の経時的変化．あたらしい眼科10：835-839,1993（130）＊＊＊

———————————————————————-Page1（127）8770910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：877880，2008cはじめにトラベクロトミーは，原発開放隅角緑内障や落屑緑内障などの開放隅角緑内障に対して選択される1）．よく奏効しているトラベクレクトミーの術後眼圧に比べると，トラベクロトミー単独の術後眼圧は高いため，進行した緑内障眼に対してはトラベクレクトミーがより効果的であると考えられる．しかしながら，トラベクレクトミーは術後に濾過胞が形成されるので，濾過胞からの房水漏出や術後感染などの合併症に留意しながら経過観察を行わなければならない．とりわけ下方の結膜からトラベクレクトミーを行うと上方から行った場合よりも術後感染の発生頻度が高いため，上方から行うことが望ましい．トラベクロトミー，トラベクレクトミーのいずれの術式でも，術後期間が長くなるにつれて眼圧コントロールが不良となる症例の割合は増加してゆく．したがって患者の余命を考慮して緑内障治療を考えるとき，初回手術としては下方からトラベクロトミー，追加手術としては初回手術とは反対側で下方の部位からトラベクロトミーを行い，上方結膜は将来トラベクレクトミーが必要となった場合のために温存しておく考え方が提唱されている24）．これをさらに進めて，下方から行った初回のトラベクロトミーと同一部位を使って再度トラベクロトミーを行うことが有効であれば，将来トラベクレ〔別刷請求先〕岡田守生：〒710-8602倉敷市美和1-1-1倉敷中央病院眼科Reprintrequests：MorioOkada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital,1-1-1Miwa,Kurashiki710-8602,JAPAN初回手術と同一部位から行うトラベクロトミー再手術の試み岡田守生王英泰高山弘平内田璞倉敷中央病院眼科PilotStudyofRepeatedTrabeculotomyatSiteofPreviousSurgeryMorioOkada,HideyasuOh,KouheiTakayamaandSunaoUchidaDepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital初回手術と同一部位からのトラベクロトミー（以下，LOTと略す）再手術の有効性を調べた．対象は，初回手術（全例で耳下側からLOTと白内障手術の同時手術を施行）で眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障症例3眼である．再手術までの期間は4年から6年で，再手術決定時の眼圧は35mmHg（眼圧下降薬点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服），22mmHg（点眼3剤），18mmHg（点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術は，全例にLOT＋シヌソトミー＋Schlemm管内壁の内皮網除去を施行し，全例で両側のSchlemm管内壁を開放できた．全例で術後一時的に25mmHgを超える高眼圧となったが，保存的治療で眼圧は下降した．それぞれの症例の再手術後の眼圧はおのおの21mmHg，19mmHg，17mmHgであった．初回手術と同一部位から行うLOT再手術は有効である可能性がある．Theeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevioussurgerywasstudiedin3patientswithopen-angleglaucomawhohadundergonecombinedtrabeculotomyandcataractsurgeryandwhoshowedintraocularpressure（IOP）increaseafter4to6yearsdespitemaximalmedicaltreatment,includingperoraladministrationofcarbonicanhydraseinhibitor.Wesuccessfullyperformedtrabeculotomyandsinusotomywithpeelingofthebroticliningfromthejuxtacanaliculartrabecularmeshworkinalleyes.Afterre-operation,anIOPspikewasnotedinalleyes；respectiveIOPthendecreasedfrom35mmHgto21mmHg,from22mmHgto19mmHgandfrom18mmHgto17mmHg.Thisstudysuggestsapossiblehypotensiveeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevi-oussurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：877880,2008〕Keywords：開放隅角緑内障，緑内障手術，トラベクロトミー，再手術．open-angleglaucoma,glaucomasurgery,trabeculotomy,re-operation.———————————————————————-Page2878あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（128）（点眼2剤使用），症例3：25mmHg（点眼3剤使用）であった．初回手術の術式は，全例で耳下側からトラベクロトミー（症例3ではシヌソトミーを併用）を行い，同じ部位で白内障超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，bloodreuxを確認した．初回手術後の眼圧は，症例1：15mmHg以下（点眼3剤使用），症例2：1619mmHg（点眼3剤使用），症例3：12mmHg（点眼2剤使用）であった．その後年余を経て眼圧が再上昇したために再手術となったが，再手術までの期間は，症例1：4年，症例2：6年，症例3：6年であった．再手術前の眼圧は，症例1：35mmHg（点眼3剤を使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服），症例2：1722mmHg（3剤使用），症例3：18mmHg（3剤使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術前の視野は，湖崎分類で，症クトミーを選択する際に用いる上方結膜を温存できる．今回，初回手術としてトラベクロトミーを耳下側から行い眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧が再上昇した症例に，初回手術と同一部位からトラベクロトミーを行い眼圧下降を得たので報告する．I対象および方法対象は，初回手術が当科で合併症なく施行され眼圧下降を得た後，年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障3眼〔原発開放隅角緑内障（POAG）1眼，落屑緑内障（PE）2眼〕で，いずれも2006年に当科で再手術を行った．症例1は63歳，女性でPE，症例2は80歳，女性でPOAG，症例3は75歳，男性でPEである．おのおのの初回手術前の眼圧は，症例1：28mmHg（眼圧降下薬点眼3剤使用）（以下，「眼圧降下薬点眼」を「点眼」と略す），症例2：21mmHg図1初回手術創初回手術部の結膜を離し，強膜創を露出．図2Schlemm管の同定Schlemm管内壁を露出．図4Bloodreuxトラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開した．両側のbloodreuxを認める．図3内皮網除去トラベクロトームを挿入後，線維柱帯内皮網を除去．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008879（129）眼圧はやや上昇傾向を認め，症例1：21mmHg（術後10カ月，点眼3剤），症例2：19mmHg（術後8カ月，点眼2剤），症例3：17mmHg（術後6カ月，点眼2剤）であった．図5に，初回手術から再手術後間での眼圧の経過を示す．III考按トラベクロトミー施行眼の再手術に際しては，初回手術以外の部位からトラベクロトミーを行うか，あるいは上方の結膜からトラベクレクトミーを行うことが通常である．特にトラベクロトミーを再手術として行う場合は，上方を避け下方から行うことによって，将来必要となるかもしれないトラベクレクトミーのための上方結膜を温存することができる．同様に，上方結膜を温存する意味で初回にトラベクロトミーを行った部位と同一部位で再度トラベクロトミーを行うことができ，それが有効であればさらに有利であろうと考えられる．トラベクロトミーの効果が次第に減じてゆく原因としては，Schlemm管内壁の切開部の再閉鎖が考えられるが，これまで再手術の部位として前回と同一部位を用いた報告はない．これは，初回手術の部位の瘢痕を離し手術部を露出することの困難さと，一旦手術した部位のSchlemm管の働きが失われているのではないかという危惧が原因であろう．今回の症例では初回手術の際にトラベクロトミーに加え一部ではシヌソトミーを併用していたが，全例で初回手術部を露出でき両側のSchlemm管内壁を初回と同様に切開することができた．再手術の際でもトラベクロトームを回転してSchlemm管内壁を切開したときには，初回手術と同様にSchlemm管内壁からの抵抗が感じられたことから，初回手術の内壁切開創は再閉鎖していたのではないかと考えられ，これが眼圧再上昇の原因と推察された．Schlemm管内壁切開によって隅角からbloodreuxを認めたことにより，同部が房水静脈との交通を維持していることが示され，Schlemm管の機能が残っていることが示唆された．術後高眼圧が全例に起こったが，いずれも眼圧下降薬点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服を行い，術後59日で眼圧下降を得た．トラベクロトミーと同時にシヌソトミーを，さらには内皮網除去を併用すると，術後一過性眼圧上昇が少ないことが報告されている510）．今回はシヌソトミーと内皮網除去の両方を行ったにもかかわらず全例で術後一過性の高眼圧をきたした．これは前房出血が比較的多かったことが原因と推測されるが，出血が多い理由は不明である．幸い術後に視野狭窄が進行した例はなかったが，本法を行う際には術後眼圧上昇の可能性に留意しておく必要があると思われる．術後の一時的な高眼圧の時期を過ぎた後の眼圧経過をみると，全例で再手術前の眼圧より低下しており手術の効果が認められた．シヌソトミーを併用すると，若干の房水が結膜下例1：Ⅲb，症例2：Ⅲa，症例3：Ⅲaであった．再手術前の手術眼の隅角は，全例でテント状周辺虹彩前癒着が散在するも，おおむね開放隅角を保っていた．再手術の術式は，全例で初回手術の術創を再び用いてトラベクロトミーを行い，シヌソトミーとSchlemm管内壁の内皮網除去を併用した．まず，円蓋部基底の結膜切開を施行し結膜癒着を離した（図1）．ついで初回手術の強膜弁を離してゆくと初回手術時に露出したSchlemm管内壁が確認できた（図2）．同部を用いてSchlemm管にトラベクロトームを挿入した．ついで内皮網除去を施行した後（図3），トラベクロトームを前房に向かって回転させてSchlemm管内壁の切開を行った（図4）．強膜弁は10-0ナイロン5糸にて縫合するとともに，シヌソトミーを行った．手術後当日は手術部が上になるように側臥位安静とした．II結果全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，両側の切開部からのbloodreuxを認めた．同じく全例でSchlemm管内壁の内皮網除去とシヌソトミーを施行できた．トラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開する際には，初回手術時に経験するようなSchlemm管内壁の抵抗を感じた．術翌日には全例にやや多目の前房出血を認め，25mmHg以上（症例1：25mmHg，症例2：40mmHg，症例3：30mmHg）の一時的な眼圧上昇が起こったが，保存的治療（眼圧降下薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬内服）で59日後には20mmHg以下となった．術後，シヌソトミー部の結膜に軽度の濾過胞を認めたが，速やかに吸収され濾過胞が残存したものはなかった．その他の合併症として1例で前房出血が硝子体腔へ回り硝子体出血となったが，自然吸収された．再手術後の眼圧は，症例1：16mmHg（術後3カ月，点眼2剤），症例2：16mmHg（術後4カ月，点眼2剤），症例3：15mmHg（術後2カ月，点眼2剤）であった．その後の図5手術前後の眼圧経過初回手術および再手術後に眼圧が下降している．4035302520151050眼圧（mmHg）初回手術前初回手術後再手術前再手術後2～4カ月再手術後6～10カ月：症例1：症例2：症例3———————————————————————-Page4880あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（130）は適応があると考えられる．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectoftrabeculotomyabexternoinadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndorome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19932）黒田真一郎：緑内診療のトラブルシューティングVI.手術治療1．トラベクロトミー1）初回は上からか下からか．眼科診療プラクティス98：150,20033）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後成績．眼科手術15：389-391,20024）桑円満喜，南部裕之，安藤彰ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋シヌソトミーの術後3年の成績．眼臨99：684,20055）熊谷映治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用後の眼圧．臨眼46：1007-1011,19926）谷口典子，岡田守生，松村美代ほか：トラベクロトミー，シヌソトミー併用手術の効果と問題点．眼科手術7：673-676,19947）南部博之，岡田守生，西田明弘ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術の術後成績．眼科手術8：153-156,19958）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19969）安藤雅子，黒田真一郎，永田誠：トラベクロトミー術後の一過性高眼圧に対する内皮網除去の効果．あたらしい眼科20：685-687,200310）富田直樹，徳山洪一：サイヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期成績．眼科手術18：425-429,200511）塩田伸子，岡田丈，稲見達也ほか：内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績．あたらしい眼科22：1693-1696,200512）伊藤正臣，中野匡，高橋現一郎ほか：非穿孔性線維柱帯切除術およびサイヌソトミーを併用した線維柱帯切開術の術後4年後の成績．眼科手術17：557-562,200413）小寺由里子，林寿子，田村和寛ほか：線維柱帯切開術に併用した深部強膜切除術の変法に術後短期経過．臨眼59：1561-1565,2005に流れて軽度の濾過胞を形成することがあるが，これは速やかに消失する．今回の症例でも軽度の濾過胞は速やかに消失したので，房水濾過の要素が眼圧下降に作用しているとは考えられない．再手術後，短期の眼圧は初回手術後の眼圧にほぼ匹敵することから，再手術の効果は短期的には初回手術とほぼ同程度ではないかと思われた．トラベクロトミーにシヌソトミーあるいは内皮網除去を併用すると，濾過胞の形成を認めないにもかかわらず，トラベクロトミー単独手術より術後眼圧が低く保たれることが報告されている413）．今回はシヌソトミーと内皮網除去を施行しているが，術後眼圧はいずれも16mmHgを超えており，ロトミー単独手術の術後眼圧に近い印象がある．また，術後6カ月を越えたころから次第に眼圧上昇傾向を示している．これらの現象は，同一部位から行う方法の限界を示すものかもしれない．今回の症例では再手術時の強膜弁離で困難を感じることはなく，初回手術創を切開し脈絡膜が透けて見える程度の深さで強膜弁離を開始すると，途中で自然と前回手術の深さでの強膜弁が離してきた．トラベクロトームの挿入が困難であった例はなかったが，トラベクロトームをSchlemm管に挿入する際の一般的な注意としてSchlemm管内壁を破らないように，Schlemm管断端にトラベクロトームの先端をわずかに挿入したら，トラベクロトームを離して持針器などでそっとトラベクロトームの尻をつつくようにして挿入した．もし早期に前房に穿孔した場合は，持針器でトラベクロトームの案内側のアーム（挿入しないほうのアーム）を持ち，先端部をSchlemm管に挿入したら，持針器で持ったままトラベクロトームの挿入側のアームをSchlemm管外壁に押し付けるような感じで挿入すると成功することがある．症例数が少なく経過観察期間も短いが，本法は初回手術あるいは別の部位から行うトラベクロトミー再手術に準ずる眼圧下降効果があった．再手術としてトラベクロトミーが適応となる症例，特にトラベクレクトミーを行う部位を残しておきたいが，すでに複数回の手術を行っており同一部位からトラベクロトミーを行わざるをえない症例などに対して，本法＊＊＊