‘記事’ カテゴリーのアーカイブ

急速に改善したAcute Zonal Occult Outer Retinopathyの1例

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1426.1428,2012c急速に改善したAcuteZonalOccultOuterRetinopathyの1例原和之寺田佳子秋元悦子柴田貴世広島市立広島市民病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathywithRapidImprovementKazuyukiHara,YoshikoTerada,EtsukoAkimotoandKiyoShibataDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital今回,急速な改善を認めたacutezonaloccultouterretinopathy(AZOOR)を経験した.45歳,女性が左眼の暗点を自覚して受診した.眼底に異常はみられなかったが,左眼のMariotte盲点の拡大を認めた.頭部磁気共鳴画像法(MRI),full-fieldelectroretinographyで異常なく光干渉断層計(OCT)で乳頭近くの視細胞内節外節接合部(IS/OS)が不整であることよりAZOORと診断した.その後盲点は拡大,視力が低下したが初診時より1.5カ月で自然に暗点は縮小して視力は改善した.OCTでIS/OSは改善していた.急速に改善したAZOORの1例と考えた.Weexperiencedacaseofacutezonaloccultouterretinopathy(AZOOR)withrapidimprovement.Thepatient,a45-year-oldfemale,presentedwithscotomainherlefteye.Noabnormalfindingwaspresentintheanteriorsegment,ocularmediaorfundus.Perimetryshowedanenlargedblindspot.Opticalcoherencetomography(OCT)revealedlossoftheinnersegment-outersegment(IS/OS)junctionintheareacorrespondingtothescotoma.By6weekslater,thescotomahadresolvedspontaneouslyandvisualacuityhadimproved.TheIS/OSjunctionwasalsorestored.WesurmisethatthiswasacaseofAZOORwithrapidimprovement.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1426.1428,2012〕Keywords:急性帯状潜在性網膜外層症,光干渉断層計,視細胞内節外節接合部.acutezonaloccultouterretinopathy(AZOOR),opticalcoherencetomography(OCT),innersegment-outersegment(IS/OS)junction.はじめにAZOOR(acutezonaloccultouterretinopathy)は1993年にGassが提唱した疾患概念であり,眼底所見は正常であるにもかかわらず視野障害,視力障害をひき起こす網膜疾患である1,2).網膜外層の機能低下が本疾患の機序と考えられていたが,光干渉断層計(OCT)により視細胞内節外節接合部(IS/OS)の不整,欠損が報告され3,4),この仮説が正しいことが証明された.OCTが診断に有用な疾患として注目されている5.7).視野障害は急速に進行するが回復はさまざまとされている2).今回,約1カ月半の間に視力障害,視野障害が進行,改善したAZOORと思われる症例を経験したので報告する.I症例患者:45歳,女性.主訴:左眼の暗点およびその内部の光視症.既往歴:3年前にLASIK(laserinsitukeratomileusis)を受けているほか特記すべきことなし.現病歴:3日前に左眼の暗点に気づき,前日より暗点の拡大を自覚して当院受診.初診時所見:視力はVD=0.5(1.2×.0.75D),VS=0.15(1.2×.1.25D),眼圧は右眼7mmHg,左眼9mmHg,対光反射は正常,前眼部,中間透光体に異常なく炎症細胞を認めなかった.眼底検査,蛍光眼底撮影で異常を認めなかった.Goldmann視野検査で左眼のMariotte盲点の拡大を認めた(図1A).限界フリッカ値は両眼約30Hz,頭部CT(コン〔別刷請求先〕原和之:〒730-8518広島市中区基町7-33広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests:KazuyukiHara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHospital,7-33Motomachi,Naka-ku,Hiroshima-shi730-8518,JAPAN142614261426あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(110)(00)0910-1810/12/\100/頁/JCOPY ABC図1左眼Goldmann視野A:初診時視野.絶対暗点の周囲に比較暗点が広がっている.B:2週間後.暗点は拡大.C:6週間後.初診時と同程度の暗点となった.ABCDEピュータ断層撮影),MRI(磁気共鳴画像)で視神経,頭蓋内に異常を認めなかった.採血検査では特に異常を認めなかった.FullfieldERG(網膜電図)では振幅は保たれており大きい左右差は認められなかった.OCT(3DOCT-1000,トプコン)の水平断で乳頭付近のIS/OSが不鮮明となっていた図2左眼OCT水平断A:初診時,視力(1.2).矢印の間はIS/OSが不鮮明となっている.B:1週間後,視力(0.8).不鮮明な部分が拡大.C:2週間後,視力(0.6).鼻側のIS/OSはほとんど観察されない.D:6週間後,視力(1.0).IS/OSは不明瞭ながら連続的に観察される.E:6カ月後,視力(1.2).正常となっている.(図2A).経過:初診時より1週間後に見にくい部分が中心に近づくのを自覚し左眼視力(0.8)となった.Mariotte盲点はより拡大していた.OCTでIS/OSの不鮮明部分が拡大して中心窩下では不鮮明となっていた(図2B).その1週間後にはさらに盲点が拡大して視力(0.6)となった(図1B).IS/OSはさらに不整となり中心窩より鼻側では部分的に確認できるだけとなった(図2C).外顆粒層は保たれていたが,外境界膜は確認できなくなった.その後特に治療は行わなかったが,初診時より6週間後に光視症は減少して左眼視力(1.0)となった.Mariotte盲点は初診時程度まで縮小し(図1C),中心窩のIS/OSは不明瞭ながら連続的に観察されるようになった(図2D).その後初診時より6カ月後には視力(1.2)で盲点は正常となっていた.眼底に異常は認められずIS/OSは正常であった(図2E).II考按本症例は当初,進行性のMariotte盲点の拡大を認めたことより視神経炎を疑った.しかし,限界フリッカ値は左右差がなくMRIで異常ないこと,本症例では暗さは自覚せず光視症を自覚していたことより視神経炎は否定的であった.また,腫瘍関連網膜症も考慮したがERGの振幅が保たれていること,急速に進行したことより否定的と考えた.本症例では初診時にMariotte盲点の拡大部分に相当する領域,乳頭(111)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121427 中心窩の間の乳頭側1/3の領域でIS/OSの不整,欠損を認め,その後視野障害の進行とともに欠損部分が拡大した.乳頭耳側のOCTは評価しておらず多局所ERGは行っていないが,OCTで進行性の網膜外層の障害があることよりAZOORと診断した.AZOORでは60.88%に光視症を自覚する2)とされており本症例の暗点の中がキラキラするという自覚症状に合致すると考える.ほかにMariotte盲点が拡大する疾患としてMEWS(multipleevanescentwhitedotsyndrome)がある.急速に改善することが知られているが,本症例では初診時より眼底に白点状変化を認めなかった点より否定される.しかしMEWSはAZOORの関連疾患であるとされており2,4),発症より約1カ月ほどで視野が著明に回復した点からするとMEWSに近い症例であったのかもしれない.AZOORは78%が発症後6カ月で症状が安定して進行が停止するが,改善するのは約1/4であり,眼底に異常のないAZOORは視力改善しやすいことが知られている2).今回の症例は比較的短期間の間に悪化と改善が観察され,AZOORとしては経過が良好であった.日本人のAZOORは欧米より軽症である可能性が指摘されている5).また,OCTの普及により網膜外層の障害が検出されやすくなり,本症例のような軽症のAZOORの発見が増加している可能性があると考える.Spaideらの報告4)と同様に今回の症例でもIS/OSの修復とともに視力,視野は改善した.しかしIS/OSが改善しても視野,ERGは改善しない症例の報告8)がある.近年OCTによる網膜構造の評価の指標としてIS/OSの他にCOST(coneoutersegmenttip)が注目されている9).黄斑円孔の術後ではIS/OSよりも遅れて修復され,IS/OSより視力に相関する10)とされている.AZOORについては発症時にIS/OS,COSTが障害されるが,回復期でCOSTが障害されているにもかかわらず視機能が改善している報告がある11).このようにAZOORの回復期ではOCTで観察した網膜外層構造の回復と視機能の回復に乖離がある.最近,補償光学を使った観察によりAZOORでは杆体ではなく錐体の障害が観察されたとの報告12)がある.明るいところで視野障害,光視症が悪化する2)とのAZOORの症状に相当する所見の可能性がある.錐体と杆体で障害されやすさに差があるのかもしれない.今後の課題として注目される.文献1)GassJD:Acutezonaloccultouterretinopathy.DondersLecture:TheNetherlandsOphthalmologicalSociety,Maastricht,Holland,June19,1992.JClinNeruroophthalmol13:79-97,19932)GassJD,AgarwalA,ScottIU:Acutezonaloccultouterretinopathy:along-termfollow-upstudy.AmJOphthalmol134:329-339,20023)LiD,KishiS:Lossofphotoreceptoroutersegmentinacutezonaloccultouterretinopathy.ArchOphthalmol125:1194-1200,20074)SpaideRF,KoizumiH,FreundKB:Photoreceptoroutersegmentabnormalitiesasacauseofblindspotenlargementinacutezonaloccultouterretinopathy-complexdiseases.AmJOphthalmol146:111-120,20085)近藤峰生:AZOORとその近縁疾患.臨眼65:1077-1017,20116)岸章治:AZOOR,MEWS,OMD.臨眼65:1774-1783,20117)MonsonDM,SmithJR:Acutezonaloccultouterretinopathy.SurvOphthalmol56:23-35,20118)水口忠,谷川篤宏,堀口正之:Acutezonaloccultouterretinopathyにおける光干渉断層計所見の経時変化.眼臨紀2:735-738,20099)SrinivasanVJ,MonsonBK,WojtkowskiMetal:Characterizationofouterretinalmorphologywithhigh-speed,ultrahigh-resolutionopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci49:1571-1579,200810)ItoY,InoueM,RiiTetal:Significantcorrelationbetweenvisualacuityandrecoveryoffovealconemicrostructuresaftermacularholesurgery.AmJOphthalmol153:111-119,201211)SoK,ShinodaK,MatsumotoCDetal:Focalfunctionalandmicrostructuralchangesofphotoreceptorsineyeswithacutezonaloccultouterretinopathy.CaseReportOphthalmol2:307-313,201112)MkrtchyanM,LujanBJ,MerinoDetal:Outerretinalstructureinpatientswithacutezonaloccultouterretinopathy.AmJOphthalmol153:757-767,2012***1428あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(112)

確認困難な網膜毛様動脈を伴った網膜中心動脈閉塞症の1例

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1423.1425,2012c確認困難な網膜毛様動脈を伴った網膜中心動脈閉塞症の1例秋澤尉子*1廣渡崇郎*1石田友香*1真木剛浩*2*1公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科*2石川台駅前眼科ACaseofCentralRetinalArteryOcclusionwithSmallCilioretinalArteryYasukoAkizawa1),TakaoHirowatari1),TomokaIshida1)andTakehiroMaki2)1)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,2)IshikawadaiekimaeEyeClinic網膜中心動脈閉塞症はcherryredspotを示し,視力予後が悪いことで知られるが,網膜中心動脈閉塞症のうち,黄斑部を灌流する網膜毛様動脈を伴う例は比較的視力障害が軽いと指摘されている.今回典型的なcherryredspotを呈さず,視力も比較的良好な症例に遭遇した.検眼鏡的には網膜毛様動脈は確認されなかったが,フルオレセイン蛍光眼底所見でfoveolaを灌流する小さな網膜毛様動脈と網膜中心動脈の閉塞とが確認され,網膜毛様動脈を伴う網膜中心動脈閉塞症の診断を得た.典型的なcherryredspotを示さない症例では必ず注意深い蛍光眼底検査を行い,網膜毛様動脈の存在やその灌流域を確認する必要がある.Purpose:Toreportacaseofcentralretinalarteryocclusion(CRAO)withsmallcilioretinalarterysparing.Case:Thepatient,a66-year-oldotherwisehealthymale,cametoEbaraHospitalhavingexperiencedsuddenlossofvisioninhisrighteye2dayspreviously.Examinationshowedthattheeye’sbest-correctedvisualacuitywas4/20.Ophthalmoscopicexaminationoftheeyeshowedretinaledemainthemacularareaandabsenceofacherryredspot.Fluoresceinangiographydisclosedasmallcilioretinalarterywithfoveolarsparing.Thepatient’svisionimprovedto20/20aweeklater.Conclusion:Becauseofthesmallcilioretinalartery,itwasdifficulttodiagnoseCRAOintheatypicalabsenceofacherryredspot,usingnormalophthalmoscopy.TodiagnoseCRAO,itisimportanttocarefullyexaminethefluoresceinangiograph.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1423.1425,2012〕Keywords:網膜中心動脈閉塞症,網膜毛様動脈,cherryredspot,フルオレセイン蛍光眼底検査.centralretinalarteryocclusion,cilioretinalartery,cherryredspot,fluoresceinangiography.はじめに網膜中心動脈閉塞症(centralretinalarteryocclusion:CRAO)は,急な視力低下で発症し,予後不良な疾患で知られる.Brownら1)は10,000人に1人の発症率であり,60歳代前半に多く,男性に多いと報告し,Hayrehら2)は網膜毛様動脈を伴う例は視力予後がよいとしている.さらに視力予後には網膜毛様動脈の灌流域が関与している3)との報告がある.今回筆者らは発症後2日を経過したCRAOでありながら視力予後が良い例を経験した.検眼鏡所見ではcherryredspotを呈さなかったが,蛍光眼底検査では網膜中心動脈の閉塞の他,小さな網膜毛様動脈を確認したが,これが中心窩を灌流しており視力予後が良い原因と思われた.CRAOでは網膜毛様動脈の確認は視力予後の予測ばかりか,治療方法の選択にも重要である.そのためには注意深い蛍光眼底検査で網膜毛様動脈の灌流域を確認する必要がある.I症例患者:66歳,男性.主訴:右眼の視力低下.現病歴:平成24年3月19日右眼視力低下に気付き,近医を初診した.右眼CRAO疑いで紹介され,21日荏原病院眼科を初診した.既往歴:なし.初診時所見:視力は右眼0.02(0.2×.3.75D(cyl.0.75D〔別刷請求先〕秋澤尉子:〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests:YasukoAkizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashiyukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(107)1423 図1初診時眼底写真(右眼)発症2日後の眼底写真であり,網膜動脈の狭細あり.後極網膜には浮腫があるが,cherryredspotは明瞭でない.図3蛍光眼底写真造影開始後1分1秒造影開始後1分1秒で右眼網膜中心動脈の造影が始まった.Ax70°),左眼0.2(1.5×.3.25D(cyl.1.25DAx70°).眼圧は右眼17mmHg,左眼17mmHg.両眼とも初発白内障あり.検眼鏡では右眼眼底はcherryredspotはなく視神経から後極網膜に不正反射あり,わずかに浮腫を認めたが,網膜毛様動脈は確認できなかった(図1).Goldmann視野では右眼中心4°の比較暗点あり.フルオレセイン蛍光眼底検査を施行したところ,造影開始33秒で右眼視神経乳頭耳側に黄斑部に向かう小さな網膜毛様動脈のみが造影された(図2).37秒では毛様動脈の静脈還流も確認された.さらに1分1秒で右眼網膜中心動脈の造影が始まった(図3).蛍光眼底検査の所見から網膜毛様動脈を伴うCRAOの診断にて3月21日入院となった.血圧194/101mmHgであり,血液検査で随時血糖200mg/dlであり,内科で高血圧・糖尿病1424あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012図2初診時蛍光眼底写真(右眼)造影開始後33秒左下は拡大写真.造影開始後33秒で右眼視神経乳頭耳側に黄斑部に向かう小さな網膜毛様動脈のみが造影された.の診断を得た.CRP(C反応性蛋白)は0.08mg/dlであった.経過:全身的には高血圧に対し内服開始,糖尿病に食事療法を開始した.3月21日からウロキナーゼ12万単位点滴5日間,高圧酸素療法1気圧1時間10日間を施行した.頭部MRI(磁気共鳴画像)を施行し,視神経周囲炎の所見はなかったが,右眼内頸動脈の狭窄が指摘され抗凝固剤の内服開始となった.右眼視力は,3月26日0.1(0.5×.3.75D(cyl.0.75DAx70°),高圧酸素終了時には0.2(1.0×.3.50D(cyl.0.75DAx80°),4月13日には0.2(1.2×.3.5D(cyl.0.75DAx80°)と改善した.Goldmann視野では傍中心比較暗点が残存したが,4月13日退院となった.II考按CRAOは急激な視力低下で発症し,視力予後が不良なことで知られる.Hayrehらによる動物実験で網膜中心動脈の完全閉塞後97分では網膜の機能は回復するが105分では網膜機能に障害が出る4),完全閉塞後4時間を過ぎると網膜の壊死が始まる5)という報告をもとに,発症後4時間以内に治療を開始することが求められている.さらにHayrehら2)はCRAOの視力予後を論じるなかで,治療法・予後の違いがありnon-arteric-CRAO,non-arteric-CRAOwithcilioretinalarterysparing,transientCRAO,artericCRAOの4群に別けて論じる必要があるとし,non-arteric-CRAOwithcilioretinalarterysparingは視力予後が比較的良いと報告している.自験例は初診時矯正視力は0.2であったが,初診時の眼底検査では,黄斑部に軽度に白濁した網膜浮腫があったが,中心窩周囲には網膜浮腫はなくcherryredspotはなかった.CRAO疑いと診断はしたものの,検眼鏡的には網膜毛様動(108) 脈が確認できなかったため,なぜcherryredspotを呈さないのか,視力低下が軽度なのか,診断が確定できなかった.強度近視6)や網脈絡膜萎縮が高度な症例7)ではCRAOでありながらcherryredspotを呈さないとの報告があるが,自験例では網脈絡膜萎縮はなかった.フルオレセイン蛍光眼底検査を行ったところ,造影開始33秒で黄斑部を灌流する小さな網膜毛様動脈を確認し,44秒で静脈還流を認め,さらに1分を過ぎてから網膜中心動脈の充盈が始まった.蛍光眼底検査の結果から網膜毛様動脈を伴ったCRAOの診断を得,視力低下が軽度な原因も確認できた.一方,視野の中心暗点の鑑別診断として球後視神経炎も検討すべきであり,頭部MRI検査を行ったが,視神経周囲炎などの所見はなく内頸動脈の狭窄がありCRAOの診断と矛盾するものはなかった.ところで,cilioretinalarteryがあれば,CRAOでも視力予後が期待でき,その存在を確認することは重要である.Cilioretinalarteryの発生頻度については諸家の報告がある.Liuら8)は蛍光眼底検査5,000眼の検討で923眼35%にciliaryarteryを確認し,このうち耳側に分布するものが78%,すなわち全体の27%と報告している.一方,Hayrehら2)はCRAO260眼の報告でnon-arteric-CRAOwithcilioretinalarterysparingは35例,すなわち13%と報告している.Lorentzen9)はCRAO53眼の報告でcilioretinalarteryは12%,Brownら3)は網膜動脈閉塞症187例のうちCRAOは107例,このうちcilioretinalarteryがあったのは28例,すなわち26%と報告している.このように耳側に向かう網膜毛様動脈の頻度は12%から27%と報告によって大きな差がある.網膜毛様動脈の状況は大小さまざまであり,大きな網膜毛様動脈が網膜全体を栄養している症例も報告10)されている.一方,自験例は検眼鏡では確認できず,注意深い蛍光眼底検査で初めて検出できた極小な網膜毛様動脈であった.網膜毛様動脈の頻度の差は人種差というだけではなく検出がむずかしいことも一因と思われる.CRAOの視力予後については,Hayrehら2)がCRAOを前述の4群に分類し,transientとnon-arteric-CRAOwithcilioretinalarterysparingは予後が良いとしている.しかし,網膜毛様動脈はその大きさや灌流部位がさまざまである.網膜毛様動脈の灌流部位に関してBrownら3)は耳側に向かうciliaryarterysparing28例をさらにfoveolaを灌流する12例,paramaculaの半分以上を灌流する例が11例,半分以下を灌流する例が5例と分類し,foveolaを灌流する例はそもそも視力低下が少なく予後が良いと報告した.網膜毛様動脈を伴うCRAOでは,単に網膜毛様動脈が耳側に向かうというのみでなく,その灌流域を確認することが重要である.自験例はごく小さい網膜毛様動脈であったがfoveolaを灌流していたため,発症時の視力低下が少なくかつ治療後視力が1.2という良好な視力予後を得たものと考える.CRAOの治療については,Hayrehらは閉塞後4時間で網膜には不可逆的な変化が生じる5)ので治療は発症後4時間以内に開始すべきであり,自然経過でもある程度の改善があり2),有効な治療はないとしている.このため,CRAOの治療は時間との戦いであり,発症後4時間を過ぎて初診してきた例は多くの施設で治療法はないと診断されてきたのが実情である.一方,Brownら3)はfoveolaを灌流するcilioretinalarteryを伴うCRAOでは閉塞後の浮腫で視力が低下するのであり,浮腫がとれれば視力が改善すると述べている.自験例ではCRAOから2日が経過しており,治療は効果がないとされるところであるが,foveolaに向かう網膜毛様動脈があるので中心窩の血流改善を目的として高圧酸素治療を行い1.2の矯正視力を得た.高圧酸素装置のある病院は限られているが,Brownら3)の考えに従えば,高圧酸素装置がなくてもfoveolaを灌流するcilioretinalarteryを伴うCRAOでは浮腫をとる治療などの可能性がある.今後はCRAOでは注意深く蛍光眼底検査を行って網膜毛様動脈の有無を確認し,灌流域がfoveolaを含んでいる例では発症後時間が経過していても十分な治療を行うようにしていきたい.文献1)SharmaS,BrownGC:Retinalarteryobstruction.In:RyanSJ(ed):Retina.3rded,p1350-1367,CVMosby,StLouis,20012)HayrehSS,ZimmermanMB:Centralretinalarteryocclusion:Visualoutcome.AmJOphthalmol140:376-391,20053)BrownGC,ShieldsJA:Cilioretinalarteriesandretinalarterialocclusion.ArchOphthalmol97:84-92,19794)HayrehSS,KolderHE,WeingeistTA:Centralretinalarteryocclusionandretinaltolerancetime.Ophthalmology87:75-78,19805)HayrehSS,ZimmermanMB,KimuraAetal:Centralretinalarteryocclusion.Retinalsurvivaltime.ExpEyeRes78:723-736,20046)井上亮,生野恭司,沢美喜ほか:強度近視眼に発症した網膜中心動脈閉塞症の一例.眼紀58:549-552,20077)松葉真二,岡本紀夫,三村治:桜実紅斑を呈しなかった網膜中心動脈閉塞症の一例.眼臨紀2:140-142,20098)LiuL,LiuLM,ChenL:IncidenceofcilioretinalarteriesinChinesehanHanpopulation.IntJOphthalmol4:323325,20119)LorentzenSE:Incidenceofciliaryarteries.ActaOphthalmol(Copenh)48:518-524,197010)HedgeV,DeokuleS,MatthewsT:Acaseofacilioretinalarterysupplyingtheentireretina.ClinAnat19:645647,2006(109)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121425

白内障術後に発症した後部強膜炎の1例

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1419.1422,2012c白内障術後に発症した後部強膜炎の1例小池保志溝部惠子小林史郎京都第二赤十字病院眼科ACaseofPosteriorScleritiswithThickeningofScleraafterCataractSurgeryYasushiKoike,KeikoMizobeandShiroKobayashiDepartmentofOphthalmology,KyotoSecondRedCrossHospital目的:後部強膜炎は前部強膜炎に比してまれであり多彩な臨床像を呈するため診断が困難なことも少なくない.今回,白内障手術術後に発症したため診断に苦慮した後部強膜炎の症例を経験したので報告する.症例:79歳,女性.両眼白内障手術の術後経過は順調であったが,術後3カ月後より右眼の鈍痛と飛蚊症が出現した.軽度の前房炎症に対して遅発性の眼内炎を念頭に置き治療を開始したが,右眼の眼瞼腫脹と結膜の充血浮腫が著明となり硝子体混濁も出現した.Bモードエコーとコンピュータ断層撮影スキャンを施行した結果,強膜肥厚像を認め,後部強膜炎と診断し,治療をステロイドの全身投与に切り替えた.ステロイド全身投与開始後,症状・所見は速やかに改善し治癒した.結論:後部強膜炎はステロイド全身投与が著効することが多いため,非特異的炎症の際には後部強膜炎の可能性も念頭に置き,速やかに診断と治療を行うことが必要である.Itisdifficulttodiagnoseposteriorscleritisbecauseofvariousandnonspecificclinicalsymptoms.Weherereportacaseofposteriorscleritisaftercataractsurgery.Thepatient,a79-year-oldfemale,complainedofdullpainandfloatersinherrighteyeabout3monthsafterbilateralcataractsurgery.Becausemildiritiswasnotedinherrighteye,antibioticandanti-inflammatoryeyedropswereprovided.Despitethesetreatments,however,markedswellingandrednessoflidandconjunctiva,andvitreousopacityweresuddenlyobservedintherighteye.B-modeultrasoundscanandcomputedtomographyscanrevealeddiffusethickeningofthescleraoftheeye,whichledtoadiagnosisofposteriorscleritis.Aftertreatmentwithsystemiccorticosteroid,theposteriorscleritisimmediatelyreduced.Wemustconsiderthatanynonspecificocularinflammationpresentsthepossibilityofposteriorscleritis.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1419.1422,2012〕Keywords:後部強膜炎,ステロイド治療,強膜肥厚,白内障術後.posteriorscleritis,systemiccorticosteroid,thickeningofsclera,cataractsurgery.はじめに後部強膜炎は1902年にFucks1)により初めて報告された疾患で,前部強膜炎と比べて比較的まれな疾患である.疼痛,視力障害,視野狭窄,眼球突出などの多彩な臨床症状を呈することが知られているが,特異的な所見に乏しいことから,しばしば確定診断が困難である.リウマチなどの膠原病や感染症などの全身性随伴疾患が強膜炎に合併することが知られている2)が,後部強膜炎が眼内手術術後に発症した報告はほとんどない.筆者らは,白内障術後に発症したため診断に苦慮した後部強膜炎の症例を経験したので報告する.I症例患者:79歳,女性.主訴:右眼の違和感,変視症,飛蚊症.既往歴:特になし.現病歴:2008年3月11日に左眼,3月18日右眼の白内障に対して超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術(耳上側無縫合強角膜小切開)を施行した.術後視力は右眼が1.2(1.2×+0.25),左眼が0.5(1.0×.0.5(cyl.0.5DAx180°)で,両眼とも経過は良好で3月22日退院し,近医で経過観察となった.白内障術後約2カ月の2008年5月2〔別刷請求先〕小池保志:〒602-8026京都市上京区釜座通丸太町上ル春帯町355-5京都第二赤十字病院眼科Reprintrequests:YasushiKoike,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoSecondRedCrossHospital,355-5Haruobicho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8026,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(103)1419 日に事故で左前腕骨折したため近医整形外科で治療を受けていたが,5月16日頃より右眼の軽度疼痛と飛蚊症を自覚し始めた.症状が軽快しないため6月5日当院に再度紹介受診となった.2008年6月5日受診時所見:視力は右眼0.5(0.8×+0.5(cyl.0.5DAx90°),左眼0.6(1.2×.0.5(cyl.0.5DAx100°),と右眼視力の軽度低下を認めた.右眼に軽度虹彩炎(わずかな前房細胞)を認めたが充血および眼球運動痛はなく,眼圧は右眼14mmHg,左眼17mmHgと正常で,眼底にも明らかな異常を認めなかった.遅発性の術後眼内炎を疑い,レボフロキサシンと硫酸フラジオマイシン・リン酸ベタメタゾン点眼を各々4回/日,ジクロフェナク点眼3回/日を右眼へ開始した.経過:虹彩炎所見と右眼視力はほぼ不変のまま推移したが,6月13日から手術創口部強膜に充血を伴う炎症所見と上方角膜に樹枝状角膜炎を思わせる角膜上皮障害が生じた.同日の血液,生化学検査では,白血球数は8,700個/μlと正常で,C反応性蛋白質(CRP)も0.37と陰性,抗ストレプトリジン-O(ASO),リウマチ因子などの上昇も認めなかった.ヘルペス性角結膜炎もしくは遅発性眼内炎も否定できなかったため,硫酸フラジオマイシン・リン酸ベタメタゾン点眼を中止しアシクロビル眼軟膏5回/日とセフタジジム点滴2g/日を開始したところ,角膜炎は改善した.しかし虹彩炎は軽快せず,6月15日より急激な眼瞼腫脹,結膜の充血浮腫を認め,6月16日には強膜浮腫および脈絡膜.離,硝子体混濁を右眼に生じた(図1).右眼視力は(0.2×.1.5)と著明に低下した.フルオレセイン蛍光眼底造影検査(fluoresceinangiography:FA)では軽度の黄斑浮腫と網膜血管からの軽度びまん性過蛍光を認めた(図2).Bモード超音波断層検査と眼窩部コンピュータ断層撮影法(computedtomography:CT)検査で後部強膜の浮腫像と壁肥厚像を認め(図3,4),後部強膜炎と診断した.アシクロビル眼軟膏5回/日とセフ図1ステロイド全身投与前の前眼部写真左:正面からみた結膜全体の状態,右:上方の結膜・強膜の状態.右眼の強膜・結膜に著明な充血と浮腫を認める.図2ステロイド全身投与前のフルオレセイン蛍光眼底造影検査所見左:前期,右:後期.造影後期に軽度の黄斑浮腫とびまん性過蛍光を認める.1420あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(104) 図3ステロイド全身投与前のBモード強膜の肥厚と壁の不整を認める(矢印).図4ステロイド全身投与前の眼窩部CT検査所見右眼の後部強膜の肥厚像(矢印)を認める.タジジム点滴2g/日を中止し,6月17日朝からステロイド全身投与(リン酸ベタメタゾン6mg点滴)を開始した.1.0%硫酸アトロピン点眼1回/日,レボフロキサシン点眼4回/日,ジクロフェナク点眼3回/日の治療も併用した.リン酸ベタメタゾン点滴開始後2日目の6月18日からは眼瞼浮腫と強膜充血は著明に改善し,脈絡膜.離と強膜浮腫も改善傾向を認めた.6月19日には前房内炎症および硝子体混濁も完全に消失し(図5),6月20日のFAでは血管からのびまん性過蛍光はほぼ消失した.所見の著明な改善を認めたため,ステロイドを以後漸減し,20日からリン酸デキサメタゾン点滴を4mgに,6月23日から2mgに減少した.6月25日の眼窩部CT検査では強膜肥厚所見も改善を示し(図6),同日点滴を終了し,6月26日からプレドニゾロン内服20mgに切り替えた.6月29日には右眼視力(0.9×+1.0(cyl.1.5DAx90°)と改善し退院した.退院後は1週間から2週間の間隔でステロイド内服量を漸減し,8月13日で内服は完全に終了した.ステロイド投与中止後も右眼視力(1.5×+1.0(cyl.1.0DAx90°),動的視野検査でも明らかな視野異常は認めず,炎症の再燃もなく良好に経過した.(105)図5治療後の前眼部写真上:正面からみた結膜全体の状態,下:耳上側の結膜・強膜の状態.右眼の強膜・結膜の充血と浮腫は消失した.図6治療後眼窩部CT検査所見右眼の強膜の肥厚像と壁の不整像および,左右差は消失した(矢印).II考按1976年にWatsonら3)が報告した後部強膜炎の診断基準には1)疼痛,2)視力低下,3)つぎのうち1つ以上a)眼底変化(滲出性網膜.離,網膜下腫瘤,黄斑浮腫,脈絡膜.離,網脈絡膜変化,乳頭浮腫),b)浅前房,c)視野変化,d)眼球突出,e)眼球運動制限,f)下眼瞼の後退,の各項目が記あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121421 載されている.本症例では当科初診時に視力低下を自覚しており,当科経過観察中に疼痛,網脈絡膜変化,視野変化などがみられ,上記の診断基準を満たしていた.一般に後部強膜炎は主病巣が後部強膜にあるため,病巣を直接観察することが困難な疾患である.過去には眼内腫瘍との鑑別に難渋したため眼球摘出に至った症例の報告もみられた4).後部強膜炎は多様な症状を呈するにもかかわらず特異的な症状に乏しいため,実際の確定診断には画像検査が有用である.後部強膜炎の画像検査では,超音波断層検査では眼球後部の肥厚・平坦化や眼球壁後方の浮腫(いわゆるT-sign)など,CT検査では眼球壁の肥厚や不整など,磁気共鳴画像(magneticresonanceimaging:MRI)検査では病変部は脳実質と比較してT1強調画像で等信号から低信号を,T2強調画像で低信号を呈するなど,の所見が認められる.FAでは早期,後期とも過蛍光を示し,インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査(indocyaninegreenangiography:IA)では低蛍光を示さず蛍光漏出を認める.本症例では,超音波断層検査にて右眼後部強膜の肥厚像と周辺不整像を,CT検査にて右眼後部強膜の肥厚像を認め,FA所見でもぶどう膜炎様の過蛍光像がみられ,画像検査にて後部強膜炎に矛盾しない典型的な所見を呈した.後部強膜炎の多くには,慢性関節リウマチ,全身性エリテマトーデス(SLE)などの自己免疫疾患や,結核,ヘルペスといった感染症,などの全身疾患が随伴することが以前より指摘されている5,6)一方,特発性眼窩炎症の一型としての特発性のものも少なくない.今回の症例では全身疾患の合併は認めず,白内障手術の既往と後部強膜炎発症との関係についても不明であるため,発症の機序は不明である.感染,特にヘルペスの免疫応答による眼窩内の免疫反応7)が後部強膜炎をひき起こした可能性も否定できないが,感染の所見が軽微で感染に対する治療には無反応であったことなどから,感染による免疫反応による機序は否定的と考える.この症例はのちの2010年7月に左鼻皮膚に基底細胞癌が発生し,外科的治療を受けた.癌患者の腫瘍細胞と中枢神経系との間に生じた共通抗原に対する自己免疫機序がひき起こす悪性細胞随伴神経症が知られているが,それと同様の機序で後部強膜炎が発症したという報告もある8).後部強膜炎治療の時点では基底細胞癌の存在は不明であったが,悪性細胞随伴神経症発症機序と同様の機序で今回の症例の右眼に後部強膜炎が発症した可能性も考えられる.今回の症例では,全身疾患の合併は認めなかったこと,白内障手術後3カ月で発症したこと,初期に角膜上皮炎も有したことなどから,術後遅発性眼内炎やヘルペス性角膜炎も否定できず診断・治療に苦慮した.急激な症状悪化で示された典型的症状によりはじめて後部強膜炎を疑い,画像診断にて確定診断できた.初期治療と診断は遅れたものの,診断後速やかに副腎皮質ステロイド全身投与を行ったことで完全治癒を得ることができた.後部強膜炎は眼球後方炎症の程度や随伴疾患によって多彩な臨床像を呈するものの,多くはステロイド反応性が良好で,ほとんどが0.5以上の良好な視力が保持でき,視力予後不良例(0.1以下)は20%未満といわれている9).しかし,再発を繰り返す例10)や眼球摘出に至った例11)も報告されているため注意が必要である.今回の症例のように後部強膜炎の診断と治療に苦慮する例も少なくないが,早期診断と早期の副腎皮質ステロイドの全身投与が後部強膜炎の遷延化や再発の防止にも重要であると考えられているため,非特異的炎症の際には後部強膜炎の可能性も念頭に置いて臨床症状,検査所見,特に画像診断法などから速やかに診断を行い治療することが必要である.文献1)FucksE:Scleritisposterior.BerDtschOphthalmolGesHeidelberg30:71-77,19022)McCluskeyPJ,WatsonPG,LightmanSetal:Posteriorscleritis.Ophthalmology106:2380-2386,19993)WatsonPG:TheScleraandSystemicDisorders.p122130,WBSaunders,London,19764)南部裕之,高橋寛二,木内克治ほか:眼内腫瘍が疑われ眼球摘出に至った後部強膜炎の2例.眼科41:1593-1600,19995)BensonWE,ShieldsJA,TasmanWetal:Posteriorscleritis.ArchOphthalmol97:1482-1486,19796)荒木かおる,中川やよい,多田玲ほか:最近11年間における強膜炎75例の解析.臨眼41:1593-1600,19997)BhatPV,JakobiecFA,KurbanyanKetal:Chronicherpessimplexscleritis:characterizationof9casesofanunderrecognizedclinicalentity.AmJOphthalmol25:779-789,20098)田治えりか,小菅恵子,杤久保哲男:卵巣癌を伴った難治性後部強膜炎の1例.あたらしい眼科21:551-554,20049)若山久仁子,堀純子,塚田玲子ほか:日本医科大学附属病院眼科における強膜炎患者の統計的観察.あたらしい眼科27:663-666,201010)良藤恵理子,永木憲雄,半田幸子:パルス療法後の再発性後部強膜炎の1例.臨眼55:876-878,200111)小山ひとみ,廣渡崇郎,武田桜子ほか:著しい強膜肥厚を認めた後部強膜炎の1例.臨眼61:1289-1293,2007***1422あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(106)

1ピース非球面眼内レンズZCB00の早期臨床成績

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1415.1418,2012c1ピース非球面眼内レンズZCB00の早期臨床成績宮田和典片岡康志松永次郎本坊正人尾方美由紀南慶一郎宮田眼科病院Short-termOutcomesofOne-pieceAsphericIntraocularLensZCB00KazunoriMiyata,YasushiKataoka,JiroMatsunaga,NaotoHonbou,MiyukiOgataandKeiichiroMinamiMiyataEyeHospital1ピース非球面眼内レンズ(IOL)の術後1カ月の臨床成績を,同じプラットホームを有する3ピースIOLと比較した.対象は,1ピース非球面IOLZCB00(AMO)を挿入した33例41眼(1ピース群)と,3ピースのZA9003(AMO)を挿入した41例41眼(3ピース群).術後1カ月までの,矯正視力,屈折誤差,IOLの偏位と傾斜,前房深度を比較検討した.また,眼軸長,および,角膜屈折力の屈折誤差への影響も検討した.1ピース群では,視力とIOL傾斜は3ピースと同等に良好であったが,屈折誤差は遠視化,IOLの偏位はより小さく,前房深度は大きくなる傾向を示した.3ピース群では,短眼軸長,高い角膜屈折力で近視化する傾向がみられた.1ピースIOLの術後1カ月までの臨床成績は,術後視力は良好で,優れた.内固定が得られていることが示唆された.Clinicaloutcomesofthe1-pieceasphericintraocularlens(IOL)ZCB00(AMO)at1monthpostoperativelywerecomparedwiththoseofthe3-pieceIOLZA9003(AMO)withthesameplatform.Receivingthe1-pieceIOLwere41eyesof33patients(1-piecegroup);receivingthe3-pieceIOLwere41eyesof41patients(3-piecegroup).Best-correctedvisualacuity,refractionerrorfortheimplantedIOL,decentrationandtiltingoftheIOL,andanteriorchamberdepthuntil1monthpostoperativelywerecompared.Effectsoftheaxiallengthandkeratometryontherefractionerrorwerealsoexamined.The1-piecegroupexhibitedsignificanthyperopicshiftinrefractionerror,smallerIOLdecentration,anddeeperanteriorchamberdepth,thoughbestcorrectedvisualacuityandIOLtiltingdidnotdiffer.Inthe3-piecegroup,refractionerrorsignificantlyshiftedtomyopicforshorteraxiallengthorhigherkeratometry.Clinicaloutcomesofthe1-pieceIOLat1monthpostoperativelydemonstratedgoodcorrectedvisualacuityandstableimplantationinthecapsularbag.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1415.1418,2012〕Keywords:眼内レンズ,1ピース,3ピース,眼内レンズ安定性,屈折誤差.intraocularlens,1-piece,3-piece,intraocularlensstability,refractionerror.はじめに非球面眼内レンズ(IOL)挿入眼では,球面IOL挿入眼と比較して,術後の球面収差は低下し,コントラスト感度などの視機能は向上する1,2).非球面IOLの効果を享受するには,術後裸眼視力が良好であることが必要となる.光干渉式の眼軸測定と第三世代のIOL度数決定法により,通常の白内障症例では,術後の球面度数の誤差は十分に小さくなった.一方,術後乱視により裸眼視力の低下がより重要な問題となり3),惹起乱視が少ない小切開白内障手術が必要となっている.それに伴って,より小さい切開から挿入可能な1ピースIOLの使用が望まれる.近年,軟性アクリル製の非球面3ピースIOLZA9003(AMO)の1ピース版のZCB00(AMO)が使用可能となった.光学部の素材と非球面光学デザインが同一である,1ピースと3ピース非球面IOLの術後1カ月の臨床成績を比較検討した.I対象および方法対象は,2011年8月から2012年4月に宮田眼科病院にて白内障手術を受け,1ピース非球面IOLZCB00を挿入した33例41眼(1ピース群)である.コントロールは,2005年9月から2006年4月に同様に,3ピース非球面IOLZA9003を挿入した41例41眼(3ピース群)とした.本前〔別刷請求先〕宮田和典:〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests:KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(99)1415 表11ピースと3ピースの非球面IOLを挿入した対象の背景1ピース群(IOL:ZCB00)3ピース群(IOL:ZA9003)p値年齢(歳)眼軸長(超音波式)(mm)前房深度(mm)術前平均角膜屈折(D)術前角膜乱視度数(D)69.1±6.723.26±1.13(21.3.27.1)3.18±0.32(2.58.4.14)44.7±1.4(41.4.47.4)0.73±0.53(0.00.2.25)70.3±7.723.25±0.78(21.9.25.4)3.12±0.37(2.49.4.36)44.5±1.6(41.0.48.1)0.65±0.41(0.00.1.75)0.470.970.460.550.42術前暗所瞳孔径(mm)5.41±0.81(3.7.7.8)5.31±0.69(4.1.7.0)0.57挿入IOL度数(D)21.7±1.7(18.0.24.0)20.9±3.0(11.5.25.0)0.13平均±標準偏差(範囲).p値:対応のないt検定.0.4向きの検討は,宮田眼科病院の倫理審査委員会の承認を得たのち,ヘルシンキ宣言に沿って実施された.患者の背景は表1に示す.両群間に有意差はなかった.1ピース群は,2.4mm幅の強角膜1面切開より水晶体を超音波乳化吸引し,水晶体.にZCB00を専用インジェクターで挿入した.3ピース群は,2.75mm幅の強角膜3面切開により白内障除去術,IOLZA9003をインジェクターで水:1-piece:3-piece屈折誤差(D)矯正視力(logMAR)0.20.0-0.2晶体.挿入を行った.全例,単一術者によって切開以外は同-0.41D1W1M一の術式で行った.術中合併症はなかった.IOL度数は,眼図1術後裸眼視力の変化軸長をIOLマスター(Zeiss)と超音波式で,角膜屈折力をオートケラトメータARK-700(NIDEK)で測定し,推奨A1.5定数(ZCB00は118.8,ZA9003は119.1)を用いて,正視狙1.0:1-piece:3-piece1D1W1Mp<0.001p<0.001p<0.001いでSRK/T式を使って求めた.術後1日,1週,1カ月の矯正視力,屈折誤差を比較検討した.屈折誤差は,挿入IOL度数での予想術後屈折値と自覚等価球面度数との差とした.また,術後1カ月における,0.50.0-0.5惹起乱視,IOLの偏位と傾斜,術後前房深度も検討した.惹起乱視は,術前の角膜乱視からの変化をJaffe法で求めた.IOLの偏位と傾斜,術後前房深度は,前眼部解析装置EAS1000(NIDEK)を用いて評価した4).1ピースIOLにおける.内固定位置の安定性と術後屈折との関係を調べるため,眼軸長(超音波式),および,角膜屈折力と,術後1カ月の屈折誤差との関係も評価した.両群間の視力はMann-WhitneyのU検定で,それ以外は対応なしt検定で評価した.眼軸長と角膜屈折力の影響は,回帰分析を行い,相関の有無を調べた.p<0.05を統計学的に有意差ありとした.結果は,平均±標準偏差で表記する.II結果術後1日,1週,1カ月の矯正視力を図1に示す.術後1日では,1ピース群の平均視力1.11に対して3ピース群(1.32)は有意に良かった(p=0.001)が,1週後では1ピース群が改善し,それ以降,両群間に差はなかった.1ピース群の屈折誤差は,術後1日で0.57±0.58D,1カ月で0.35±0.41Dと,3ピース群の屈折誤差が術後1日で.0.41±0.631416あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012-1.0-1.5図2術後屈折誤差の変化1ピースは3ピースと比較して有意に遠視化した(t検定).表2術後1カ月の1ピースと3ピースのIOLの偏位,傾斜,前房深度1ピース群3ピース群(IOL:ZCB00)(IOL:ZA9003)p値偏位(mm)0.13±0.060.21±0.08<0.001傾斜(°)1.97±0.712.22±0.860.17前房深度(mm)4.11±0.263.76±0.25<0.001平均±標準偏差.p値:対応のないt検定.D,1カ月で.0.53±0.55Dと近視化したのに対して,各観察時で有意に遠視化した(p<0.001)(図2).惹起乱視は,術後1週間で1ピース群が0.71±0.47D,3ピース群が0.61±0.43D,1カ月で0.54±0.46D,0.50±0.24(100) 2.01.51.5術後屈折誤差(D)1.00.50.0-0.5-1.0-1.5-2.0眼軸長(mm)図3眼軸長と屈折誤差3ピース群は眼軸長と有意に相関した(直線).Dと群間差はなかった(p=0.32,0.60).術後1カ月におけるIOLの偏位と傾斜,および,術後前房深度を表2に示す.1ピース群は,3ピース群に比べて有意に偏位は少なく,術後前房深度は深かった.眼軸長,および,角膜屈折力の屈折誤差への影響をそれぞれ,図3,4に示す.1ピース群では,眼軸長,角膜屈折力に対して有意な相関関係はみられなかったが,3ピース群では,眼軸長が短くなる(p=0.0017,r2=0.2264),または,角膜屈折力が大きくなる(p<0.001,r2=0.4331)と有意に近視化する傾向を示した.III考按今回の比較では,1ピース群と3ピース群は同様に良好な視力となったが,IOLの偏位,眼軸長と角膜屈折力による影響は1ピース群がより小さかった.異なるアクリル素材のIOLにおける比較では,視力,IOLの偏位,傾斜に差はなかったと報告されている5).両3ピースIOLの支持部は,ともに,ポリメチルメタクリレート(PMMA)製であるが,光学部の屈折率は異なり,本検討のIOLのほうが厚い.1ピースでも同様で,IOL厚が.内安定性に関与している可能性が考えられた.しかし,形状の違いは他にもあるため,さらなる検討が必要である.3ピース群の屈折誤差は眼軸長と角膜屈折力と相関を示した.術前の前房深度は,両群で同程度であったが,3ピース群の術後前房深度は,1ピース群より0.35mmだけ有意に小さく,3ピースIOLの位置は,IOL度数計算で予想した本来の位置より前方に偏位していた可能性が考えられた.1ピースIOL挿入後では,支持部は.に接触しながら.内に広がり,IOLは後.に接触する位置で固定されると考えられる.一方,3ピースIOL挿入時は,支持部と.との接触がない,支持部の.へのテンションが弱いなどにより,IOL固定は不安定となる場合があると考えられる.IOLの位置が前方にず(101)y=0.3334x-8.2842r2=0.2264●:1-piece:3-piece-1.0-1.540y=-0.2329x+9.8336r2=0.4331●:1-piece:3-piece45角膜屈折力(D)図4角膜屈折力と屈折誤差3ピース群は角膜屈折力と有意に相関した(直線).れた場合,眼球の屈折力は近視化し,その変動量は眼軸長と角膜屈折力により変動することは,Nawaらによって確認されている6).眼軸長24.0mmの眼球でIOLが1mm移動した場合は,1.3Dだけ屈折が変化すると計算される.同様に,0.35mmの前房深度の変化は,約0.45Dの近視化に対応する.これは,3ピース群の屈折誤差とよく一致する.以上のことより,3ピース群でみられた眼軸長と角膜屈折力との相関は,IOL固定位置のずれが要因であると示唆される.3ピース群の屈折誤差は近視化したが,1ピース群は遠視化した.術後のIOL位置は,3ピースは1ピースより前方であり,この位置の違いが,屈折誤差の違いの要因であると考えられた6).1ピース群では,IOLの偏位が小さかったことから,.内固定は良好であったと考えられる.また,IOLマスターにおけるA定数は119.3に更新されていることから,1ピースIOLの遠視化に対しては,A定数の再検討が必要であると考えた.3ピースIOLでみられた近視化は,単焦点IOLでは問題となることは少ない.しかし,多焦点IOLでは,正確に正視とすることが求められる7)ため,眼軸長,角膜屈折力による近視化は問題である.角膜屈折力における相関は強いため,強度近視の症例に3ピースIOLと同じ構造の多焦点IOLを挿入する場合は,十分な注意を要する.1ピースIOLと同じ構造の多焦点IOLでは,術後屈折の変動は少ないと予想される.文献1)OhtaniS,MiyataK,SamejimaTetal:Intraindividualcomparisonofasphericalandsphericalintraocularlensesofsamematerialandplatform.Ophthalmology116:896901,20092)森洋斉,森文彦,昌原英隆ほか:非球面眼内レンズ(TECNISZA9003)挿入眼の収差とコントラスト感度.ああたらしい眼科Vol.29,No.10,201214171.0術後屈折誤差(D)0.50.0-0.5202224262830 たらしい眼科25:561-565,20083)HayashiK,ManabeS,YoshidaMetal:Effectofastigmatismonvisualacuityineyeswithadiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg36:1323-1329,4)HayashiK,HaradaM,HayashiHetal:Decentrationandtiltofpolymethylmethacrylate,silicone,andacrylicsoftintraocularlenses.Ophthalmology104:793-798,19975)NejimaR,MiyataK,HonbouMetal:Aprospective,randomizedcomparisonofsingleandthreepieceacrylicfoldableintraocularlenses.BrJOphthalmol88:746-749,20046)NawaY,UedaT,NakatsukaMetal:Accommodationobtainedper1.0mmforwardmovementofaposteriorchamberintraocularlens.JCataractRefractSurg29:2069-2072,20037)deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal:Dissatisfactionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg37:859-865,2011***1418あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(102)

チューブシャント手術を行った発達緑内障の2 例

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1411.1414,2012cチューブシャント手術を行った発達緑内障の2例田口万藏*1中村友美*2小林隆幸*2竹中丈二*3木内良明*3*1済生会呉病院眼科*2市立三次中央病院眼科*3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学(眼科学)TubeShuntOperationsinTwoCasestoRemedyDevelopmentalGlaucomaManzoTaguchi1),TomomiNakamura2),TakayukiKobayashi2),JojiTakenaka3)andYoshiakiKiuchi3)1)DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKureHospital,2)DepartmentofOphthalmology,MiyoshiCentralHospital,3)DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity複数回の線維柱帯切開術(TLO)や線維柱帯切除術(TLE)を行ったが,良好な眼圧コントロールが得られずチューブシャント手術を行った発達緑内障を2例経験したので報告する.症例1は0歳,女児.両眼Peters’anomaly,発達緑内障と診断し,TLOとTLEを2回ずつ行ったが眼圧コントロールが不良のためにチューブシャント手術を行った.症例2は0歳,女児.両眼先天無虹彩症,発達緑内障に対してTLOを2回とTLEを1回行ったが眼圧コントロールが不良でありチューブシャント手術を行った.計4眼のうち3眼は最終手術から1年以上22mmHg未満の眼圧を維持している.1眼は白内障術後に眼内炎を生じて眼球癆になった.チューブシャント手術は難治性の小児緑内障に対して適した術式の一つになりうる.Wereporttubeshuntoperationsthatwereperformedtocorrecttwocasesofdevelopmentalglaucoma,becausegoodintraocularpressurecontrolwasnotprovidedbyrepeatedtrabeculotomy(TLO)andtrabeculectomy(TLE).Case1,afemale(age:0years),wediagnosedasbilateralPerters’anomalyanddevelopmentalglaucoma.SheunderwentTLOandTLEtwiceeach,butgoodintraocularpressurecontrolwasnotachieved.Wethereforeperformedtubeshuntoperations.Case2,afemale(age:0years),wediagnosedasbilateralaniridiaanddevelopmentalglaucoma.SheunderwentTLOtwiceandTLEonce,butgoodintraocularpressurecontrolwasnotachieved.Wethereforeperformedtubeshuntoperations.Intraocularpressurewasmaintainedatlessthan22mmHgin3of4eyesforover12monthssincethelastoperation.Theremainingeyesufferedendophthalmitisaftercataractsurgery;phthisisbulbiresulted.Tubeshuntoperationcanbeoneofthesuitabletreatmentforrefractoryinfantiledevelopmentalglaucoma.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1411.1414,2012〕Keywords:発達緑内障,チューブシャント手術,アーメド緑内障バルブ,バルベルト緑内障インプラント.developmentalglaucoma,tubeshuntoperation,AhmedTMGlaucomaValve,BaerveldtRGlaucomaImplant.はじめに発達緑内障は隅角の発達異常のために房水流出が障害されて眼圧が上昇する.本疾患の発生頻度は出産10,000.12,500に1人で,平均的な眼科医が経験する率は5.10年に1例といわれているまれな疾患である1).その発症が視力発達の時期と重なるため,現在でもなお主要な小児の失明原因の一つであり,わが国の盲学校の失明者のうち4.1%が本症によると報告されている2).本症の治療は手術療法が主体であり,房水流出抵抗の最も高い傍Schlemm管結合組織の抵抗を解除する目的で,線維柱帯切開術や隅角切開術が第一選択とされる.しかし,複数回の手術を行っても眼圧のコントロールが不良な場合も少なくない.欧米において難治性緑内障に対してはチューブシャント手術を行うことが一つの選択肢とされる.今回,複数回の線維柱帯切開術や線維柱帯切除術を行ったが,良好な眼圧コントロールが得られなかったためにチューブシャント手術を行った難治性の発達緑内障の2例を経験したので報告する.I症例〔症例1〕0歳,女児.〔別刷請求先〕田口万藏:〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests:ManzoTaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(95)1411 abab図1症例1の初回手術時の前眼部写真a:右眼,b:左眼.両眼とも高度の角膜混濁がある.主訴:両眼角膜混濁.既往歴:ラトケ(Rathke).胞.家族歴:特記事項なし.現病歴:2008年4月1日帝王切開(在胎40週,2,812g)で出生した.出生時から両眼の角膜混濁があるため4月9日(生後8日目)広島大学病院眼科に紹介されて受診した.初回手術時検査所見:角膜は両眼とも中央部は混濁し,輪部からの血管侵入があり,混濁は左眼のほうが強かった(図1).超音波生体顕微鏡では角膜中央部が周辺部よりも薄く,両眼とも瞳孔縁と角膜後面の癒着はなかった.網膜徹照は良好であったが,角膜混濁のため眼底は透見不良であった.超音波Bモード上,眼内に異常はなかった.眼圧はSchotz眼圧計で右眼24.4mmHg,左眼37.2mmHg,Tonopen眼圧計で右眼19.0mmHg,左眼32.0mmHgであった.角膜横径は右眼12.0mm,左眼12.0mmであった.経過:両眼Peters’anomalyあるいは前眼部形成不全に続発した緑内障と診断し,2008年4月11日に両眼とも上方から線維柱帯切開術を行った.5月9日に右眼は耳下側から,左眼は鼻下側から線維柱帯切開術を行い,6月6日に両眼と1412あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012図2症例1の初回チューブシャント手術時の術中写真右眼.GDDを挿入しているところ.も上方からマイトマイシンC併用線維柱帯切除術,8月26日に両眼濾過胞再建術を追加した.しかし,良好な眼圧コントロールが得られなかったため,12月12日に両眼とも耳下側からglaucomadrainagedevices(GDD)(AhmedTMGlaucomaValveFP8)を挿入した(図2).GDD周囲に線維膜増殖が生じて眼圧が上昇してきたために2009年3月6日と6月19日に両眼GDD周囲の癒着を.離した.7月15日,左眼の眼脂が急に増えGDD周囲から上下眼瞼結膜に強い充血を伴っていた.結膜創が解離してGDDを含んだ領域が感染症を生じていたために7月17日に左眼GDDを除去した.炎症がおさまると再度眼圧が高くなったために8月21日に再び左眼の耳上側からGDD(AhmedTMGlaucomaValveFP8)を挿入した.9月29日に左眼,2010年2月5日に両眼のGDD周囲の癒着を.離した.8月27日に右眼のGDD周囲の癒着を.離し,左眼に対し耳下側から2個目のGDD(BaerveldtRGlaucomaImplant250)を挿入した.2011年1月14日に右眼に対しても耳上側から2個目のGDD(BaerveldtRGlaucomaImplant250)を挿入した.左眼の眼圧コントロールは良好であったが超音波生体顕微鏡上,水晶体の著明な膨隆があったため,2月4日に内視鏡下で左眼の白内障手術を行った.経角膜的に23ゲージ硝子体カッターで混濁した水晶体物質を吸引するとともに,水晶体.と前部硝子体の切除を行った.しかし,術後に眼内炎を生じ,3月2日に左眼硝子体手術を行ったが,網膜.離を生じ眼球癆となった.右眼はチューブシャント最終手術後の眼圧は経過良好である.〔症例2〕0歳,女児.主訴:両眼角膜混濁.既往歴:眼以外に異常を指摘されていない.家族歴:特記事項なし.現病歴:2010年9月24日に出生した.出生時から両眼の角膜混濁があり,9月29日(生後5日目)に広島大学病院眼科に紹介されて受診した.(96) aaaab図3症例2の初回手術時の前眼部写真a:右眼,b:左眼.両眼とも角膜混濁がある.初回手術時検査所見:角膜は両眼とも中央部の混濁,肥厚化および輪部からの血管侵入があった(図3).虹彩は両眼とも根部を残し欠損していた(図4).網膜の徹照は良好であったが,角膜混濁のため眼底は透見不良であった.超音波Bモード上,眼内に異常はなかった.眼圧はSchotz眼圧計で右眼22.8mmHg,左眼22.8mmHg,Tonopen眼圧計で右眼47.3mmHg,左眼52.7mmHgであった.角膜横径は右眼11.6mm,左眼11.0mmであった.経過:小児科で行った腹部エコーで左腎に低エコー領域があったが,病的意義はなく両腎に明らかな腫瘤はなかった.両眼先天無虹彩症,続発発達緑内障と診断し,2010年10月12日に両眼とも上方から線維柱帯切開術を行った.眼圧が下降しても角膜の混濁は改善せず,角膜中央部の角膜厚も周辺部と比べて厚いままであった.そのため先天角膜内皮欠損を伴っていると判断した.眼圧が再度上昇したため11月30日に両眼の耳下側から線維柱帯切開術を施行した.さらには2011年1月11日に両眼の上方からマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を行った.しかし良好な眼圧コントロールが得られなかったため,2011年2月15日に両眼の耳上側からGDD(AhmedTMGlaucomaValveFP8)を挿入した(図5).6月3日に両眼のGDD周囲の癒着.離を必要としたが,両眼とも術後1年間の眼圧経過は良好であった.(97)b図4症例2の初回手術時の超音波生体顕微鏡画像a:右眼,b:左眼.両眼とも角膜中央部は肥厚しており虹彩は短く写っている.図5症例2の初回チューブシャント手術時の術中写真左眼.矢印が指す方向にチューブの先端がある.II考察今回,度重なる線維柱帯切開術や線維柱帯切除術にても眼圧コントロールが不良な難治性の発達緑内障2症例4眼に対し,チューブシャント手術を行うことによって,4眼中3眼は最終手術後良好な眼圧コントロールが得られた.1眼は白内障手術後に眼内炎となった後に網膜.離を生じて,眼球癆になった.発達緑内障の治療は線維柱帯切開術または隅角切開術が第一選択とされている.複数回手術を要する難治症例にはマイあたらしい眼科Vol.29,No.10,20121413 トマイシンC併用線維柱帯切除術を行う.線維柱帯切開術による治療成績は過去の報告によると目標眼圧を20mmHgとした場合,原発性の発達緑内障では65.85%がコントロール良好であったのに対し,他の先天異常を伴う発達緑内障では30.80%と隅角発達異常のみの症例に比べ,手術成績は劣るとの報告がある3).今回は2例とも隅角の発達異常以外の合併症をもっていた.また,早期に発見される先天緑内障は予後不良といわれている4)が,今回の2症例とも出生直後から緑内障と診断されている.線維柱帯切開術の予後が不良であり,複数回の手術を要したことは過去の報告と矛盾しない.度重なる線維柱帯切除術でもコントロール不良となった難治性緑内障への対応は困難である.つぎの選択肢としては毛様体光凝固術,毛様体冷凍凝固術などとともにチューブシャント手術があげられる.毛様体破壊術の侵襲性や合併症を考慮すると,毛様体破壊術の前にチューブシャント手術を行うという選択肢もありうる.症例はいずれも乳児であり,眼球の発育や正常機能を抑制してしまうという点でも,毛様体破壊術はやはり最後に選択されるべきである5).足立ら6)は数回の毛様体破壊術を行ったが,眼圧の改善がなかった発達緑内障の1症例に対し,チューブシャント手術を行ったところ,良好な眼圧コントロールが得られたことも報告している.チューブシャント手術はGDDを設置して房水を眼外に導出させる手術であり,1906年のRolletらの報告に始まり,100年以上にわたり素材や形状の改良を受け今日に至る術式である7).従来,チューブシャント手術は難治性緑内障に対してのみ行われてきたが,前房にGDDを挿入したBaerveldtRGlaucomaImplantとマイトマイシンC併用線維柱帯切除術との前向き比較試験であるTheTubeVersusTrabeculectomy(TVT)Study8)にて,比較的軽症な緑内障症例でもマイトマイシンC併用線維柱帯切除術群よりもチューブシャント手術群の眼圧成績が良く,合併症も少ないという報告があった.その結果を受け,米国では従来よりも早い段階からチューブシャント手術を導入する傾向がある9,10).国内において前房留置型チューブシャント手術の成績は必ずしも良いものではない.その理由として,対象が難治性の緑内障であることの他に,人種が異なる影響も示唆されている11).一方で,同じ黄色人種である中国人ではチューブシャント手術の結果は白色人種と変わらないという報告もある12).今回の2例は難治性の発達緑内障であるが,4眼中3眼は最終手術から12カ月以上良好な眼圧が維持できた.症例1はAhmedTMGlaucomaValve挿入時には繰り返しGDD周囲の線維膜の.離が必要であったが,BaerveldtRGlaucomaValve手術後の眼圧は良好に保たれている.TheAhmedBaerveldtComparison(ABC)Study13)においては,1年後の目標眼圧を14mmHg以下とすると眼圧下降率がBaerveldtRGlaucomaImplantのほうが良好であるが,重篤な合併症はAhmedTMGlaucomaValveのほうが少ないと報1414あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012告されている.一方で眼圧下降率や合併症などは両者に差はないとする報告がある14).AhmedTMGlaucomaValveの最大の特徴は内圧が8mmHgで開放する弁を有していることである.素材は従来はポリプロピレンであったが,最近はシリコーン製であり,プレート面積は184mm2と96mm2の製品があるが,今回は小児用のサイズの小さいAhmedTMGlaucomaValveFP8を挿入した.BaerveldtRGlaucomaImplantは弁を有していない.素材はシリコーン製であり,プレート面積は350mm2と250mm2の製品があるが,今回は250mm2のサイズのものを挿入している.それらの要因が今回の結果に影響を与えていることが推測される.小児では,レーザー切糸術を含めて術後のケアを十分に行うことは困難である.したがって合併症がより少なく,術後の処置が少ない術式を選択したい.現時点で,チューブシャント手術は小児の難治性の緑内障に対して適した術式の一つになりうると思われる.文献1)前田秀高,根木昭:小児緑内障.眼科43:895-902,20012)山本節,溝上國義,勝盛紀夫ほか:先天緑内障の長期予後.あたらしい眼科4:1503-1508,19873)原田陽介,望月英毅,高松倫也ほか:発達緑内障における線維柱帯切開術の手術成績.眼科手術23:469-472,20104)根木昭:小児緑内障の診断と治療.あたらしい眼科27:1387-1401,20105)福地健郎:毛様体破壊術に踏み切るとき.あたらしい眼科19:1441-1446,20026)足立初冬,高橋宏和,庄司拓平ほか:経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治性緑内障.日眼会誌112:511-518,20087)RolletM,MoreauM:Traitementdelehypopyonparledrainagecapillariedelachamberanterieure.RevGenOphthalmol25:481-489,19068)GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal:Three-yearfollow-upoftheTubeVersusTrabeculectomyStudy.AmJOphthalmol148:670-684,20099)石田恭子:インプラント手術の可能性.あたらしい眼科27:1089-1090,201010)石田恭子:インプラント手術.臨眼65(増刊号):228-232,201111)高本紀子,林康司,前田利根ほか:AhmedTMGlaucomaValveの手術成績.あたらしい眼科17:281-285,200012)LaiJS,PoonAS,ChuaJKetal:EfficacyandsafetyoftheAhmedglaucomavalveimplantinChineseeyeswithcomplicatedglaucoma.BrJOphthalmol84:718-721,200013)BudenzDL,BartonK,FeuerWJetal:TreatmentoutcomesintheAhmedBaerveldtComparisonStudyafter1yearoffollow-up.Ophthalmology118:443-452,201114)SyedHM,LawSK,NamSHetal:Baerveldt-350implantversusAhmedvalveforrefractoryglaucoma:acase-controlledcomparison.JGlaucoma13:38-45,2004(98)

緑内障治療用の配合点眼液の1日薬剤費用評価

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1405.1409,2012c緑内障治療用の配合点眼液の1日薬剤費用評価冨田隆志*1櫻下弘志*1池田博昭*1塚本秀利*2木平健治*1*1広島大学病院薬剤部*2高山眼科EconomicConsiderationsRegardingtheNewFixed-CombinationOphthalmicSolutionsforTreatingGlaucomaTakashiTomita1),HiroshiSakurashita1),HiroakiIkeda1),HidetoshiTsukamoto2)andKenjiKihira1)1)DepartmentofPharmaceuticalServices,HiroshimaUniversityHospital,2)TakayamaEyeClinic新たに上市された緑内障用配合点眼液について,後発品を含む単味製剤を併用した場合と比較した薬剤経済性を評価した.評価対象は,ザラカムR,デュオトラバR,コソプトRと,これらを構成する成分の単味製剤(キサラタンR,ラタノプロスト後発品,トラバタンズR,チモプトールR0.5%,チモロールマレイン酸塩0.5%後発品,トルソプトR1%)のうち,入手可能であった22銘柄とし,各製剤の薬価,および総滴下数・1日使用回数・薬価から算出した理論上の1日薬剤費用を比較した.配合剤は先発品の単味製剤併用と比較すると安価で,後発品単味製剤併用と比較すると高価であったが,1日薬剤費用では後発品単味製剤を使用しても配合剤より高価になる組み合わせも認められた.1日薬剤費用の比較は,配合剤の評価においても必要と考えられる.Thecostsofthenewlyapprovedfixed-combinationophthalmicsolutionsfortreatingglaucomawereinvestigatedandcomparedwithuseoftheirseparatecomponents,includinginnovatorandgenericproductformulations.XalacomR,DuotravaRandCosoptR,asfixedcombinations,andtheiravailableseparatecomponentformulationswerestudied.Thepriceperbottleandthetheoreticalactualdailycostwerecalculatedonthebasisoftotaldropcountperbottle,standarddailydosageandofficialpriceofeachproduct.Thepriceperbottleandthedailycostoffixed-combinationproductswerelowerthanthoseofseparateformulationcombinationswhenusinginnovatorproducts,andconsiderablyhigherwhenusinggenericproducts.However,evaluationonthebasisofactualdailycostrevealedthatcertaincombinationsusinggenericproductsweremoreexpensivethanfixed-combinationproductformulations.Actualdailycostmayalsobehelpfulineconomicalevaluationoffixed-combinationophthalmicsolutions.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1405.1409,2012〕Keywords:薬剤費,緑内障,配合点眼液,先発医薬品,後発医薬品.medicationcosts,glaucoma,fixed-combinationophthalmicsolution,innovatorproduct,genericproduct.はじめに医療用配合剤の承認申請の要件として,2005年に「患者の利便性の向上に明らかに資するもの」(医薬審査発第0331009号医薬食品局審査管理課長通知)が追加されて以降,内服薬を中心に多くの配合剤が発売された.点眼液の配合剤は2010年4月からザラカムR(ファイザー),2010年6月からデュオトラバR(日本アルコン),コソプトR(MSD)の3銘柄が上市されている(それぞれラタノプロスト0.005%,トラボプロスト0.004%,ドルゾラミド塩酸塩1%とチモロールマレイン酸塩0.5%の配合剤).筆者らは,点眼液の1滴容量は,容器を含む種々の要因で銘柄間に差が存在するため,点眼液の薬剤費用を比較する際は1瓶当たりの薬価基準(以下,薬価)を比較することに加え,点眼液1瓶を実際に使用できる期間(以下,点眼可能期間)から算出した薬剤費用の比較を行うことで,より適切に薬剤経済性が比較できることをこれまでに報告した1.4).今回,新たに上市された配合剤の薬剤経済性を明らかにする目的で,配合成分の単味製剤(先発医薬品:以下先発品,〔別刷請求先〕池田博昭:〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学病院薬剤部Reprintrequests:HiroakiIkeda,DepartmentofPharmaceuticalServices,HiroshimaUniversityHospital,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(89)1405 および後発医薬品:以下後発品を含む)を併用点眼した場合の経済性を,1瓶当たりの薬価および実際の点眼可能期間を考慮した1日薬剤費用(以下,1日薬剤費用)で比較した.I方法対象は,ザラカムR,デュオトラバR,コソプトRの3種の配合剤,およびこれら配合剤を構成する単味製剤(キサラタンR,ラタノプロスト後発品,トラバタンズR,チモプトールR0.5%,チモロールマレイン酸塩0.5%後発品,トルソプトR1%)のうち,入手可能であった22銘柄とした.1.1瓶の薬価調査対象とした点眼液の多くは,1日1回点眼の製剤は1瓶容量2.5mL,1日2回点眼の製剤は1瓶容量5mLであることから,1瓶当たりの薬価を比較に用いた.なお,トルソプトRは1日3回点眼で1瓶容量5mLであるため,比較には1.5瓶分の薬価を用いた.薬価は,小数点以下を四捨五入して比較した.2.1日薬剤費用a.ザラカムR,デュオトラバR,コソプトRについて既報1.4)と同様に室温(23℃)で専任者1名により1滴ずつ加圧滴下し,1瓶当たりの総滴数を計測した.計測は1名の計測者により同一ロット3瓶について行い,その平均値の小数点以下を切り捨てた滴下数と,添付文書記載の用法で両眼1回1滴点眼した場合の1日点眼滴数と2012年4月1日改訂薬価から,理論上の1日薬剤費用を算出した.b.その他の点眼液キサラタンR,ラタノプロスト後発品,トラバタンズR,トルソプトR1%,チモプトールR0.5%,チモロールマレイン酸塩0.5%後発品の1日薬剤費用は,筆者らの既報の滴下数1.4)を2012年4月1日改訂薬価に基づいて再計算した.II結果1.1瓶の薬価表1に対象とした配合剤および単味製剤の1瓶容量,1日表1対象とした点眼薬の1瓶容量,薬価および点眼回数製品名1瓶容量(mL)1瓶薬価(円)点眼回数(片眼)配合剤先発品ザラカムR配合点眼液2.53,243.001デュオトラバR配合点眼液2.53,386.251コソプトR配合点眼液5.03,340.002ラタノプロスト先発品キサラタンR点眼液0.005%2.51,923.251後発品ラタノプロストPF点眼液0.005%「日点」ラタノプロスト点眼液0.005%「AA」,「アメル」,「ケミファ」,「センジュ」,「ニットー」2.51,427.001同「NS」,「TOA」,「ニッテン」2.51,364.751同「NP」,「TYK」,「イセイ」,「科研」,「コーワ」,「トーワ」,「わかもと」2.51,280.001同「キッセイ」,「タカタ」,「マイラン」2.51,191.751同「CH」,「KRM」,「TS」,「サワイ」2.51,094.001同「三和」,「日医工」2.5936.001トラボプロスト先発品トラバタンズR点眼液0.004%2.52,449.001ドルゾラミド先発品トルソプトR点眼液1%5.01,445.50*3チモロール先発品チモプトールR点眼液0.5%5.01,760.502チモプトールRXE点眼液0.5%2.51,877.501リズモンRTG点眼液0.5%2.51,839.751後発品チモレートR点眼液0.5%,チモレートRPF点眼液0.5%,リズモンR点眼液0.5%5.0583.502チモロール点眼液0.5%「テイカ」,チモロール点眼液T0.5%5.0532.002チアブートR点眼液0.5%,ファルチモR点眼液0.55.0348.002*:トルソプトR点眼液は1日3回点眼で1瓶容量5mLであるため,以後の比較では1.5瓶分の薬価を用いている.1406あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(90) 点眼回数,1瓶薬価を示し,配合剤を構成する単味製剤の組み合わせの薬価の分布を図1に示した.a.ザラカムRについて(表1)ザラカムR1瓶の薬価は3,243円で,単味製剤先発品の合計薬価3,684円(キサラタンR1瓶1,923円とチモプトールR0.5%1瓶1,761円)より441円安価であったが,最も安価な単味製剤後発品併用の合計薬価1,284円(ラタノプロスト・三和または日医工1瓶936円とチアブートRまたはファルチモR1瓶348円)より1,954円高価であった.ザラカムRに対する単味製剤併用の薬価比は0.40.1.14であった.それぞれの単味製剤の先発品と後発品の1瓶の最大薬価差はチモロールが1,530円,ラタノプロストが987円であり,後発品を使用することによって生じる薬価差はチモロールで:配合剤:先発品+先発品:先発品+チモロール後発品:ラタノプロスト後発品+先発品:後発品+後発品A4,500影響が大きかった.一方,後発品の銘柄間の1瓶薬価の差は,チモロールが236円,ラタノプロストが491円であり,後発品の銘柄選択の影響はラタノプロストで大きかった.b.デュオトラバRについて(表1)デュオトラバR1瓶の薬価は3,386円で,単味製剤先発品の合計薬価4,210円(トラバタンズR1瓶2,449円,チモプトールR0.5%1瓶1,761円)より824円安価であったが,トラバタンズRとチモプトールR0.5%の最も安価な後発品(チアブートRまたはファルチモR1瓶348円)併用の合計薬価2,797円より589円高価であった.デュオトラバRに対する単味製剤併用の薬価比は0.83.1.24であった.c.コソプトRについて(表1)コソプトR1瓶の薬価は3,340円で,単味製剤先発品の合計薬価3,929円(トルソプトR1.5瓶2,168円,チモプトールR0.5%1瓶1,761円)より589円安価であったが,トルソプトRにチモプトールR0.5%の最も安価な後発品(チアブートRまたはファルチモR1瓶348円)併用の合計薬価2,516円より824円高価であった.コソプトRに対する単味製剤併用の薬価比は0.75.1.18であった.1瓶薬価(円)B4,0002.1日薬剤費用3,500今回,新たに計測した配合剤の1日薬剤費用を表2に,筆3,000者らの既報値から現在の薬価を用いて再算出した単味製剤の2,5001日薬剤費用を表3に示した.図1に配合剤を構成する単味2,0001,500製剤の組み合わせの1日薬剤費用の分布を示した.1,000a.ザラカムRについて500ザラカムRの1日薬剤費用は72.1円で,単味製剤先発品0の合計88.3円(キサラタンR42.3円,チモプトールR0.5%1801日薬剤費用(円)160140120100806040200ザラカムRデュオトラバRコソプトR図1配合剤と単味製剤併用の1瓶薬価および1日薬剤費46.0円)より16.2円安価であったが,最も安価な単味製剤後発品併用の合計30.7円(ラタノプロスト・三和または日医工20.8円,チアブートR9.9円)より41.4円高価であった.ザラカムRに対する単味製剤併用の1日薬剤費用比は0.43.1.22であり,単味製剤をいずれも後発品で併用した場合はどの組み合わせでもザラカムRよりも安価であった.b.デュオトラバRについてデュオトラバRの1日薬剤費用は67.7円で,単味製剤先発品の合計93.6円(トラバタンズR47.6円,チモプトールR用の比較0.5%46.0円)より25.9円安価であった.トラバタンズRとA:1瓶薬価.B:1日薬剤費用について,横線で配合剤チモプトールR0.5%の最も安価な後発品(チアブートR9.9の費用を示し,縦線で単味製剤併用時の費用の分布(最大値から最小値)を示した.円)の合計57.5円より10.2円高価であった.デュオトラバR表2配合点眼薬の点眼可能期間を考慮した1日薬剤費用製品名1瓶薬価(円)点眼回数(片眼)滴下可能数1滴薬剤費用(円)1日薬剤費用(両眼)(円)ザラカムR配合点眼液デュオトラバR配合点眼液コソプトR配合点眼液3,2433,3863,34011290.7±2.1100.7±3.1123±1.736.033.927.272.167.7108.6(91)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121407 表3単味製剤の点眼可能期間を考慮した1日薬剤費用製品名1日薬剤費用(円)キサラタンR点眼液0.005%42.31)ラタノプロスト点眼液0.005%「アメル」41.41)ラタノプロスト点眼液0.005%「TOA」40.11)ラタノプロスト点眼液0.005%「AA」38.61)ラタノプロスト点眼液0.005%「ニットー」38.61)ラタノプロストPF点眼液0.005%「日点」38.11)ラタノプロスト点眼液0.005%「ニッテン」37.91)ラタノプロスト点眼液0.005%「トーワ」36.61)ラタノプロスト点眼液0.005%「科研」35.61)ラタノプロスト点眼液0.005%「ケミファ」31.71)ラタノプロスト点眼液0.005%「センジュ」31.41)ラタノプロスト点眼液0.005%「KRM」30.41)ラタノプロスト点眼液0.005%「NP」30.11)ラタノプロスト点眼液0.005%「サワイ」29.21)ラタノプロスト点眼液0.005%「NS」28.71)ラタノプロスト点眼液0.005%「タカタ」26.81)ラタノプロスト点眼液0.005%「わかもと」26.11)ラタノプロスト点眼液0.005%「コーワ」25.91)ラタノプロスト点眼液0.005%「マイラン」24.81)ラタノプロスト点眼液0.005%「キッセイ」24.61)ラタノプロスト点眼液0.005%「TS」22.81)ラタノプロスト点眼液0.005%「三和」20.81)ラタノプロスト点眼液0.005%「日医工」20.81)トラバタンズR点眼液0.004%49.52)トルソプトR点眼液1%78.13)リズモンRTG点眼液0.5%94.34)チモプトールRXE点眼液0.5%49.44)チモプトールR点眼液0.5%46.04)チモレートR点眼液0.5%21.24)リズモンR点眼液0.5%18.14)チモロール点眼液0.5%「テイカ」17.04)チモロール点眼液T0.5%16.84)ファルチモR点眼液0.512.14)チアブートR点眼液0.5%9.94)に対する単味製剤併用の1日薬剤費用比は0.85.1.38であった.c.コソプトRについてコソプトRの1日薬剤費用は108.6円,単味製剤先発品の合計124.1円(トルソプトR78.1円,チモプトールR0.5%46.0円)より15.5円安価であった.トルソプトRとチモプトールR0.5%の最も安価な後発品(チアブートR9.9円)の合計87.9円より20.7円高価であった.コソプトRに対する単味製剤併用の1日薬剤費用比は0.81.1.14であった.III考察配合剤を使用する利点として,点眼回数の減少とそれに伴う点眼間隔に要する時間の減少などの患者の利便性向上によ1408あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012るアドヒアランスの改善の他,複数回点眼時に直前に点眼した薬剤が洗い流されてしまうリスクも少ないことなどがある.また,配合剤では,点眼液に含まれる添加剤の角膜上皮への曝露量を最小限にできることから,副作用の軽減などの治療上の改善も考えられる5).緑内障患者は長期にわたり点眼液を使用するため,点眼液の薬剤費用がアドヒアランスに影響を及ぼすという報告もある6,7).点眼液を選択するうえでは治療効果のみならず,その経済性も考慮することが望まれる.配合剤使用の薬剤費用への影響は,点眼回数の違いや後発品の存在のため複雑である.今回検討対象とした配合剤の1日点眼回数は,配合した単味製剤の少ないほうに統一されている.ザラカムR,デュオトラバRではチモロールの点眼回数が1日2回から1回に,コソプトRではドルゾラミドの点眼回数が1日3回から2回に減ることになる.しかしながら,ザラカムR,コソプトRについては,単味製剤をそれぞれの用法で併用した場合と比較した眼圧降下作用の非劣性が臨床試験で示されている(ザラカムR配合点眼液承認審査報告書およびコソプトR配合点眼液承認審査報告書,医薬品医療機器総合機構).デュオトラバRについても,チモロールの点眼回数についてはザラカムRと同様であることから,本検討では薬剤費用だけを評価した.点眼液の薬剤費用を評価する手段としては,1瓶薬価を比較することが簡便である.配合剤の1瓶薬価は,単味製剤先発品併用の合計より割安であったが,チモロールの後発品を用いた併用では,いずれの組み合わせでも配合剤の薬剤費用が割高となった.配合剤の新収載時の薬価は,単味製剤の合計金額(後発品が発売されている品目については,最も安価な銘柄の薬価を使用)の8割,あるいは単味製剤いずれかの薬価の高い価格と改められている.しかし,今回検討の対象とした3種の配合剤の薬価収載時には外用剤はこのルールから除外されており,先発品の薬価の単純な合計額となっている.配合剤の1日点眼回数が単味製剤使用時よりも少なく設定されているという用法の違いから,先発品使用時を考えると配合点眼薬は単剤併用よりも安価になるが,その程度は軽微である.単味製剤にはすでに後発品も上市されている場合があり,後発品を組み合わせて使用することを考えると,配合剤の薬価が割高となった.一方,点眼液の滴下容量は,薬剤の種類のみでなく,点眼容器の形状,添加物濃度などの影響を受けるため,点眼液の経済性比較を行う際には,1滴容量を加味した1日薬剤費用の評価が必要である.1日薬剤費用での比較においても,先発品を使用すると単味製剤併用よりも配合剤が安価になり,後発品を使用すると単味製剤併用が配合剤よりも安価になる傾向は変わらなかった.しかし,単味製剤併用において,後(92) 発品を用いても配合剤の薬剤費用を上回る組み合わせも存在しており(デュオトラバR67.7円に対し,トラバタンズRとチモレートRの併用が70.7円,など),後発品間の1日薬剤費用の違いが薬価の違いよりも大きいこと,ラタノプロスト製剤は,後発品のなかに1日薬剤費用が先発品とほとんど変わらないものも存在していることなどの影響が認められた.今回の検討では,1日薬剤費用の考慮により,配合剤の経済性を実際に即した形で評価できた.容器や添加物の違いも,使用性や忍容性にも影響しうるため,薬剤選択のうえで重要な要素である.しかし,1日薬剤費用による経済性の比較は,配合剤の評価においても必要と考えられる.本論文の要旨は第22回日本緑内障学会(2011)で発表した.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)櫻下弘志,冨田隆志,池田博昭ほか:ラタノプロスト点眼液の先発医薬品と後発医薬品における1日あたりの薬剤費の比較.臨眼65:1079-1082,20112)冨田隆志,櫻下弘志,池田博昭ほか:プロスタグランジン関連薬の滴下可能期間と1日薬剤費の比較.あたらしい眼科28:1179-1181,20113)冨田隆志,池田博昭,塚本秀利ほか:緑内障点眼薬の1滴用量と1日薬剤費用.臨眼60:817-820,20064)冨田隆志,池田博昭,櫻下弘志ほか:b遮断薬点眼薬の先発医薬品と後発医薬品における1日あたりの薬剤費の比較.臨眼63:717-720,20095)山崎仁志,宮川靖博,目時友美ほか:トラボプロスト点眼液の点状表層角膜症に対する影響.あたらしい眼科27:1123-1126,20106)FriedmanDS,HahnSR,GelbLetal:Doctor-patientcommunication,health-relatedbeliefs,andadherenceinglaucomaresultsfromtheGlaucomaAdherenceandPersistencyStudy.Ophthalmology115:1320-1327,20087)TsaiJC:Acomprehensiveperspectiveonpatientadherencetotopicalglaucomatherapy.Ophthalmology116:S30-S36,2009***(93)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121409

安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液への切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1401.1404,2012c安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液への切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果南泰明*1星最智*1近藤衣里*1岩部利津子*2森和彦*2*1藤枝市立総合病院眼科*2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学ImprovementofDrugInducedCornealEpithelialDisturbanceuponSwitchingtoLatanoprostOphthalmicSolutionContainingSodiumBenzoateYasuakiMinami1),SaichiHoshi1),EriKondoh1),RitsukoIwabe2)andKazuhikoMori2)1)DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2)DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的,対象および方法:先発医薬品から防腐剤として塩化ベンザルコニウムではなく安息香酸ナトリウムを含有するラタノプロスト点眼液に切替え,1および3カ月後の眼圧と角膜上皮障害の程度(AD分類)を検討して切替えによる薬剤性角膜上皮障害の改善効果の評価を行った.対象は先発医薬品ラタノプロスト点眼液を3カ月以上使用している広義原発開放隅角緑内障または高眼圧症66例97眼(男性31例46眼,女性35例51眼)とした.結果:切替え前と1カ月後,3カ月後では眼圧に有意差を認めなかった(各々p=0.355,p=0.244).AスコアとDスコアは切替え1カ月後,3カ月後に有意に改善した(各々p<0.010).結論:先発医薬品ラタノプロスト点眼液を安息香酸ナトリウム含有の後発医薬品へ変更することで,眼圧下降効果を維持しつつ角膜上皮障害の改善効果が期待できる.Purpose:Toreporttheimprovementofcornealepithelialdisturbanceuponswitchingfromalatanoprostophthalmicsolutioncontainingbenzalkoniumchloride(BAC)toalatanoprostophthalmicsolutioncontainingsodiumbenzoate.Cases:PrimaryopenangleglaucomaorocularhypertensionpatientswhohadbeentreatedwithlatanoprostophthalmicsolutioncontainingBAC(XalatanReyedrops0.005%)forlongerthan3months(66cases,97eyes).Method:Superficialpunctatekeratopathy,gradedonthebasisofarea-densityclassificationandintraocularpressure(IOP),wasevaluatedat1and3monthsafterswitchingfromXalatanRtoa0.005%latanoprostophthalmicsolution「Nitten」RcontainingsodiumbenzoateinsteadofBAC.ResultandConclusion:At1and3monthsafterswitching,therewasnosignificantchangeinIOP(p=0.355,p=0.244,respectively),thoughareascoreanddensityscoreimprovedsignificantly(p<0.010).SwitchingtolatanoprostcontainingsodiumbenzoatecouldimprovecornealepithelialdisturbanceduetoBAC.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1401.1404,2012〕Keywords:ラタノプロスト,塩化ベンザルコニウム,安息香酸ナトリウム,角膜上皮障害,薬剤毒性.latanoprost,benzalkoniumchloride,sodiumbenzoate,cornealepithelialdisturbance,drugtoxicity.はじめにプロスタグランジンF2a誘導体であるラタノプロストは優れた眼圧下降作用をもつ薬剤であるが,その先発医薬品であるキサラタンR点眼液0.005%(ファイザー株式会社)(以下,Xal)は塩化ベンザルコニウム(benzalkoniumchloride:以下,BAC)による角膜上皮障害が生じやすいことが指摘されており1.3),過去の報告では単剤使用症例でも頻度として約15.40%に認められるといわれている4,5).Xalを処方中に薬剤性角膜上皮障害をきたした場合は,主剤の異なる点眼液へ切替えるなどの方法で対処していた6,7)が,2010年にラタノプロスト点眼液の後発医薬品が多数市場に出ることにより,添加物の異なる種々のラタノプロスト点眼液から選択することが可能となった.ラタノプロスト後発医薬品にはBACを低減させたものや防腐剤不要の容器を〔別刷請求先〕南泰明:〒426-8677藤枝市駿河台4丁目1番11号藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests:YasuakiMinami,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11Surugadai,Fujieda-shi,Shizuoka426-8677,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(85)1401 表1先発医薬品との組成比較主剤防腐剤その他の基剤キサラタンR点眼液0.005%ラタノプロスト(1ml中に50μg)塩化ベンザルコニウム無水リン酸一水素ナトリウム,リン酸二水素ナトリウム一水和物,等張化剤ラタノプロスト点眼液0.005%「ニッテン」Rラタノプロスト(1ml中に50μg)安息香酸ナトリウムホウ酸,トロメタモール,ポリオキシエチレンヒマシ油,エデト酸ナトリウム水和物,pH調節剤用いたものなど製剤によって工夫がみられるが,そのなかでラタノプロスト点眼液0.005%「ニッテン」R(日本点眼薬研究所)(以下,LatNT)はBACの代わりに食品添加物としても使用されている安息香酸ナトリウムを防腐剤として用いており,他のラタノプロスト後発医薬品にない特徴を有している(表1).本剤はBACを含まないためにXalよりも角膜上皮細胞に対する毒性が低いことが予想されるが,多数の緑内障症例における眼圧下降効果や眼表面への影響については十分な検討がなされていないのが現状である.今回筆者らは,XalからLatNTへ変更することによる眼圧と角膜への影響について比較検討を行ったので報告する.I対象および方法対象は2010年9月から2011年3月までに藤枝市立総合病院眼科を受診した広義原発開放隅角緑内障または高眼圧症で,眼圧下降薬としてXalを3カ月以上単剤使用している症例とした.①コンタクトレンズ装用者,②慢性あるいは再発性のぶどう膜炎・強膜炎・角膜ヘルペスを合併しているもの,③6カ月以内に眼外傷・内眼手術・レーザー手術の既往のあるもの,④炭酸脱水酵素阻害薬の全身投与を受けているもの,⑤Sjogren症候群を含むドライアイの患者については対象より除外した.XalからLatNTへの切替え前,1および3カ月後の眼圧をGoldmann圧平眼圧計を使用して,眼圧日内変動に配慮して測定した.角膜上皮障害の程度は切替え前,1および3カ月後にAD分類8)を用いて評価した.切替え前後の眼圧,AスコアおよびDスコアについて,解析にはSPSSStatisticsVersion19(IBM)を用いて統計学的に比較検討した.統計学的解析はWilcoxon符号付順位検定を用い,有意水準は5%とした.II結果1.対象者の特徴対象は66例97眼(男性31例46眼,女性35例51眼)であり,平均年齢は71.3±10.2(平均値±標準偏差)歳であった.病型の内訳は,正常眼圧緑内障が50例72眼,原発開放隅角緑内障が11例15眼,高眼圧症が5例10眼であった.表2脱落症例の詳細症例年齢(歳)性別病型対象眼ベースラインの角膜上皮障害脱落理由切替え1カ月までの離脱症例157女NTG右A1D2コンプライアンス不良左A1D2284女NTG右A0D0通院自己中断左A0D0385男NTG右A2D3コンプライアンス不良左A1D2473男NTG右A0D0コンプライアンス不良左A0D0切替え1カ月後から3カ月までの脱落症例591男NTG左A0D0通院自己中断684男NTG左A0D0通院自己中断770男NTG右A0D0点眼後不快感左A0D0NTG:正常眼圧緑内障.1402あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(86) AスコアDスコア***0.60.7**00切替え前1カ月後3カ月後切替え前1カ月後3カ月後***:p<0.01**:p<0.001図1ADスコアの平均値の推移切替え前切替え1カ月後切替え3カ月後Dスコアの平均値0.50.60.50.4Aスコアの平均値0.40.30.30.20.20.10.1A0A1A2A3D043D13230D2520D3000→A0A1A2A3D065D12000D2000D3000→A0A1A2A3D062D12100D2200D3000図2角膜上皮障害の変化脱落症例は,切替え1カ月後まででは通院自己中断が1例2眼,コンプライアンス不良が3例6眼であり,切替え1カ月以降3カ月まででは通院自己中断が2例2眼,点眼後不快感による投薬変更が1例2眼であった(表2).調査期間中に重篤な有害事象は認めなかった.2.眼圧変化3カ月後までに脱落した症例を除いた59例85眼について,眼圧は切替え前の12.8±2.7(平均値±標準偏差)mmHgから切替え1カ月後に12.6±2.7mmHgとなり,有意な変化は認めず(p=0.355),切替え3カ月後には12.9±2.8mmHgであり,切替え前との比較で有意な変化は認めなかった(p=0.244).3.角膜上皮障害の変化3カ月後までの脱落症例を除いた59例85眼について,切替え前と切替え1カ月後のAスコアとDスコアを比較すると,Aスコアは0.59±0.66(平均値±標準偏差)から0.24±0.43へと有意に改善し(p<0.001),Dスコアも0.54±0.59から0.24±0.43へと有意に改善した(p<0.001).同様に切替え前と切替え3カ月後のAスコアとDスコアを比較すると,Aスコアは0.27±0.45へと有意に改善し(p<0.001),Dスコアも0.29±0.51へと有意に改善した(p=0.003)(図1).切替え前,切替え1カ月後と3カ月後のAスコアとDスコアの推移は図2のとおりであった.III考按ラタノプロストの先発医薬品であるXalはその優れた眼圧下降効果により1999年の発売以降,わが国でも広く用いられてきた.そのなかでXal使用患者において薬剤性と考えられる角膜上皮障害についての報告1,2)が散見されるようになり,原因の一つとしてBACの細胞毒性が指摘されるようになった2,9.11).福田らは,BACの培養家兎由来角膜細胞に対する影響について評価し,BACの濃度依存性に細胞毒性が高まることを報告している12).重度の薬剤性角膜上皮障害を認めた場合,これまではXalから他剤への変更を余儀なくされていたが,2011年にラタノプロストの後発医薬品が多数発売されるようになってからは主剤を変更することなく眼表面への毒性がより少ないと考えられる点眼剤を選択できるようになった.しかしながら,後発医薬品ごとに添加物の種類や濃度が異なるため,実際にどの製剤を使用すべきかの医学的根拠が不足している状況である.LatNTは,BACの代わりに安息香酸ナトリウムを防腐剤として用いたラタノプロスト点眼液であり,防腐剤不要の特別な容器を必要としない製剤であるが,その眼圧下降効果と角膜への影響については多数の緑内障患者を対象として評価する必要があると考え,今(87)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121403 回の調査を行った.眼圧に関しては,切替え前と切替え1カ月後および3カ月後の眼圧の比較では有意差を認めなかった(各々p=0.355,p=0.244).したがって,XalからLatNTに変更しても眼圧下降効果は維持できていると考えられた.角膜上皮障害に関しては,切替え前と切替え1カ月後の比較においてAスコアとDスコアともに有意に改善した(各々p<0.001).さらに切替え前と切替え3カ月後の比較においてもAスコアとDスコアともに有意に改善した(各々p<0.001,p=0.003).眼科領域における安息香酸ナトリウムの安全性と細胞毒性に関する研究では,杉浦らがヒト羊膜由来培養細胞を用いて検討しており,生存細胞の減少速度は塩化ベンザルコニウムに比較して安息香酸ナトリウムで少なかったと報告している13).さらに,福田らはXalと後発医薬品ラタノプロスト点眼液の培養家兎由来角膜細胞に対する影響について評価し,Xalに比較してLatNTで細胞障害が少なかったと報告している12).上記のような研究結果は,今回の筆者らの結果と矛盾しないものと考えられ,Xalを使用中に薬剤性と考えられる角膜上皮障害がみられた場合には,LatNTへ切替えることも有用な対処法の一つと考えられた.得られた結果について,LatNtとXalの2剤の防腐剤が異なることが,今回SPK(点状表層角膜症)が改善したおもな理由と考えられるが,他の基剤成分が影響を与えている可能性も考えられる.本研究における問題点としては,まず,切替え3カ月後の眼圧までしか評価していない点である.眼圧の季節性変動までを考慮するならば,さらに長期の眼圧の推移をみる必要がある.つぎに,LatNTと他のラタノプロスト後発医薬品との比較である.ラタノプロストの後発医薬品にはXalよりもBACの濃度が低いものや,防腐剤不要の容器を用いたものが存在する.これらの点眼液とLatNTとの比較も必要と考えられる.また,両眼を解析していることが患者の個別要因による影響を与えている可能性もある.Xalを継続した対照群との比較試験なども今後の追加検討が必要と思われる.結論としては,先発医薬品ラタノプロスト点眼液による薬剤性角膜上皮障害に対して安息香酸ナトリウム含有ラタノプロスト点眼液に変更することで,眼圧下降効果を維持しつつ角膜上皮障害の改善効果が期待できる.本論文の要旨は第22回日本緑内障学会(2011年9月,於秋田)において発表した.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)小室青,横井則彦,木下茂:ラタノプロストによる角膜上皮障害.日眼会誌104:737-739,20002)田聖花,中島正之,植木麻理:ラタノプロストによると考えられる角膜上皮障害.臨眼55:1995-1999,20013)井上順,岡美佳子,井上恵理:プロスタグランジン関連薬のウサギ角膜上皮細胞に対する影響.あたらしい眼科28:886890,20114)湖崎淳:抗緑内障点眼薬と角膜上皮障害.臨眼64:729732,20105)北澤克明・ラタノプロスト共同試験グループ:ラタノプロスト点眼液156週間長期投与による有効性および安全性に関する多施設共同オープン試験.臨眼60:2047-2054,20066)YeeRW,NorcomEG,ZhaoXC:Comparisonoftherelativetoxicityoftravoprost0.004%withoutbenzalkoniumchlorideandlatanoprost0.005%inanimmortalizedhumancorneaepithelialcellculturesystem.AdvTher23:511-518,20067)KahookMY,NoeckerRJ:ComparisonofcornealandconjunctivalchangesafterdosingoftravoprostpreservedwithsofZia,latanoprostwith0.002%benzalkoniumchloride,andpreservative-freeartificialtears.Cornea27:339-343,20088)宮田和典,澤充,西田輝夫ほか:びまん性表層性角膜炎の重症度の分類.臨眼48:183-188,19949)高橋信夫,向井佳子:点眼剤用防腐剤塩化ベンザルコニウムの細胞毒性とその作用機序─細胞培養学的検討.日本の眼科58:945-950,198710)高橋信夫,佐々木一之:防腐剤とその眼に与える影響.眼科31:43-48,198911)井上順,岡美佳子,井上恵理:プロスタグランジン関連薬のウサギ角膜上皮細胞に対する影響.あたらしい眼科28:886-890,201112)福田正道,稲垣伸亮,荻原健太ほか:ラタノプロスト後発品点眼薬の角膜上皮細胞に対する安全性の検討.あたらしい眼科28:849-854,201113)杉浦栄一,今安正樹,岩田修造:コンタクトレンズ用材の生体適合性に関する研究第5報点眼用防腐剤の細胞毒性.日コレ誌26:78-83,1984***1404あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(88)

視力回復の可能性のない水疱性角膜症に対するPhototherapeutic Keratectomyの長期成績

2012年10月31日 水曜日

《原著》あたらしい眼科29(10):1395.1400,2012c視力回復の可能性のない水疱性角膜症に対するPhototherapeuticKeratectomyの長期成績武藤貴仁*1佐々木香る*2熊谷直樹*2高塚弘美*1武藤興紀*1出田隆一*2*1熊本眼科医院*2出田眼科病院Long-TermOutcomeofPhototherapeuticKeratectomyforBullousKeratopathywithPoorVisualPotentialTakahitoMuto1),KaoruAraki-Sasaki2),NaokiKumagai2),HiromiTakatsuka1),KokiMuto1)andRyuichiIdeta2)1)KumamotoEyeClinic,2)IdetaEyeHospital目的:視力回復の見込みのない水疱性角膜症に対し,疼痛解除の目的で,phototherapeutickeratectomy(PTK)を施行した長期結果を報告する.対象および方法:視力回復の見込みのない水疱性角膜症8例8眼.男性5例,女性3例,平均年齢77.6歳で,全例緑内障罹患眼であった.疼痛により,使い捨てソフトコンタクトレンズ(DSCL)連続装用を余議なくされていた.患者の同意を得てNIDEK社製・EC-5000CXIIIを用いてPTKを施行した(平均切除深度:124μm).術後は2週間DSCLを装用のうえ,ステロイド,抗生物質,ヒアルロン酸,ジクロフェナクの点眼を投与した.結果:PTK施行後約4.5日で上皮欠損は全例修復した.平均観察期間19.6カ月において,角膜厚は増加傾向にはあったが,8例中7例では,上皮欠損や巨大bullaは生じず,疼痛も消失した.前眼部光干渉断層計(OCT)では実質表層のスムージングが観察された.結論:視力回復の見込みのない疼痛を伴う水疱性角膜症におけるDSCL離脱を図る場合,羊膜や角膜を用いた移植手術の前に,PTKはまず試みてよい方法の一つと考えられた.Purpose:Wereportonourexperienceswithphototherapeutickeratectomy(PTK)forpainfulbullouskeratopathywithpoorvisualpotential.MaterialsandMethods:Subjectscomprised8eyesof8bullouskeratopathypatients(5males,3females;averageage:77.6years).PTKwasperformedwiththeEC-5000CXIII(NIDEKCo.,Ltd.)withanaverageabrasiondepthof124μm.Thedisposablesoftcontactlens(DSCL)wasappliedforatleast2weeksandtheeyesweretreatedwithtopicalsteroid,antibiotics,hyaluronicacidanddiclofenac.Results:Theepithelialerosionhealedat4.5daysafterPTKinallcases.Althoughthecornealthicknessgraduallyincreasedduringtheobservationperiod(19.6months),theepithelialsheetwasmaintainedwithnoerosion,giantbullaorpainin7eyes.Anterioropticalcoherencetomograph(OCT)showedsmoothingoftheanteriorstroma.Conclusion:PTKisamethodoffirstchoicefortreatingpainfulbullouskeratopathywithpoorvisualpotency.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1395.1400,2012〕Keywords:水疱性角膜症,角膜上皮欠損,治療的レーザー角膜切除,エキシマレーザー,コンタクトレンズ.bullouskeratopathy,cornealepithelialerosion,phototherapeutickeratectomy,excimalaser,contactlens.はじめに医療技術や医療機器の進歩の反面,それに伴い増加した疾患もある.たとえば,レーザー虹彩切開術や複数回の内眼手術などにより生じる水疱性角膜症もその一つである.通常,水疱性角膜症に対しては,角膜内皮移植や全層移植が選択されるが,提供角膜には限りがあり,視神経萎縮など視力予後不良の症例に対しては,移植の適応とはされない.水疱性角膜症が高度になると,異物感や疼痛が出現するため,治療の中心は疼痛のコントロールとなる.このような視力不良の水疱性角膜症に対する治療として,治療用コンタクトレンズ(disposablesoftcontactlens:DSCL)装用,羊膜移植などが選択される1.4).しかし,DSCLでは感染の危険が常に付きまとうことや頻回に通院が必要なこともあり,高齢者には困難が生じること〔別刷請求先〕武藤貴仁:〒862-0976熊本市九品寺2-2-1熊本眼科医院Reprintrequests:TakahitoMutoh,M.D.,KumamotoEyeClinic,2-2-1Kuhonji,Kumamoto862-0976,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(79)1395 が多い.また,羊膜移植においては,施行可能な施設が限られていることや,入院のうえ,手術が必要であり,視力回復が望めない患者に対するストレスも多い.文献的には水疱性角膜症の疼痛に対しphototherapeutickeratectomy(PTK)が有効である報告が散見される5.7)が,わが国ではまだ一般的でない.加えて,もともと水疱性角膜症では内皮細胞不全が存在し,PTKは根本的な加療ではないため,長期予後も検討する必要がある.今回,視力回復の可能性のない水疱性角膜症8眼に対し,疼痛軽減の目的でPTKを施行したので,その経過を報告する.I対象および方法1.対象対象は出田眼科病院,熊本眼科医院に通院治療している視力回復の可能性のない,あるいは角膜移植を希望しない水疱性角膜症の患者8例8眼で,男性5例5眼,女性3例3眼,平均年齢は77.6±10.1歳(66.90歳)であった.水疱性角膜症の原因としては,角膜移植後1眼,外傷1眼,複数回内眼手術後5眼,続発緑内障1眼であった.また,視力回復の可能性がない原因としては,網脈絡膜萎縮1眼,外傷による視神経萎縮1眼,緑内障による視神経萎縮3眼,糖尿病網膜症1眼,黄斑変性症2眼であった.8例中7眼では,治療用コンタクトレンズを装用しなければ日常生活が困難で連続装用を施行しており,2週間ごとに通院のうえ,DSCLを交換していた.1眼では,交換のための通院が困難であることから眼帯,閉瞼にて対処していた.2.方法PTKの3日前から抗生物質点眼を投与し,術前には16倍希釈ポビドンヨードにて眼瞼皮膚および結膜.を洗眼し,オゾン水で洗浄した.PTKはNIDEK社製EC-5000CXIIIを用いてPTKモードでopticalzone径6mm,transitionzone径7.5mmに設定し施行した.切除量に関してはMainiらの文献8)に従って,術前コンタクトレンズ非装用時の角膜中央部の角膜厚を,前眼部光干渉断層計(OCT)(CirrusTM,HDOCT,CarlZeiss,orRTVue-100,OPTOVUE)を用いて計測し,その約25%を切除量とした.なお,PTKに際して,上皮.離は施行しなかった.その際,最低400μmを残存ベッドとして確保するように設定した.術後は上皮が安定するまでDSCLを装用のうえ,ステロイド,抗生物質,ヒアルロン酸,ジクロフェナクの点眼を投与し,細隙灯顕微鏡および前眼部OCTを用いて経過観察をした.前眼部OCTによる角膜厚測定はスリット所見で確認しながら角膜中央を通る同一部位で測定した.II結果[症例の一覧]全症例の年齢,性別,術前角膜厚,術後最終観察時角膜厚,切除量,術前・後視力を表1に示す.術前角膜厚は平均753.63μm(515.1,180μm)であり,角膜切除量は平均144.4±56.4μm(100.240μm)であった.また,術後視力が悪化する症例はなく,4例ではわずかながら視力向上がみられた.なお,術中合併症は認めなかった.[代表症例1]70歳,女性(症例⑤).術前所見:細隙灯顕微鏡にて強い実質浮腫を認め(図1a),OCTにおいても角膜上皮.実質間に巨大blebを認めた(図1b).角膜厚は770μmであった.PTK切除量:平成22年1月下旬,130μmを切除量としてPTKを施行した.術後経過:順調に上皮は再生され,5日後にDSCLを離脱した.術後2カ月の時点では,再生された上皮表層に微細なフルオレセイン染色にて不整パターンを認めるが,上皮欠損は認められなかった(図2a).前眼部OCTでは実質表層の浮腫の軽減と実質表層の平坦化による上皮の安定化を認めた(図2b).角膜厚は術後4カ月で568μm,術後11カ月で560μmであった.[代表症例2]66歳,男性(症例⑥).術前所見:高度の水疱性角膜症を認め(図3a),OCTでは角膜厚986μmと肥厚していた(図3b).DSCLを装用していたため,上皮欠損は認めなかったが上皮細胞の接着不全を示唆する所見を認めた.表1全症例の年齢・性別,術前・後角膜厚,切除量,術前・後視力症例年齢(歳)・性別術前角膜厚(μm)切除量(μm)術後角膜厚(μm)術前視力①68・女性6101003560.09②70・男性6921001,220m.m.③85・女性6521105320.03④90・男性624110560s.l.(.)⑤70・女性770130560m.m.⑥66・男性98624085610cm/n.d.⑦89・男性515120430m.m.⑧83・男性1,1802401,3360.01m.m.:手動弁,n.d.:指数弁,s.l.:光覚弁.術後視力0.07m.m.0.04s.l.(.)10cm/n.d.10cm/n.d.m.m.0.021396あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(80) baba図1a,b代表症例1:70歳,女性(症例⑤)術前には強い実質浮腫を認め(a),前眼部OCTでも角膜上皮層と実質の間に巨大blebを認めた(b).ab図2a,b図1の症例の術後2カ月目の所見再生された上皮表層に微細なフルオレセイン染色の不整パターンを認めるが,上皮欠損は認められない(a).角膜OCTでは実質表層の浮腫の軽減と平坦化により安定した上皮層が観察される(b).ab図3a,b代表症例2:66歳,男性(症例⑥)術前角膜厚は986μmと非常に強い浮腫を認めた(a).OCTでも膨化した角膜浮腫と実質表層の混濁を認め,上皮層の接着不良を認める(b).(81)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121397 aa01234567891112131516171922242840術後月数(M)cb図4a,b,c図3の症例の術後3カ月目の所見角膜浮腫が軽減し,異物感による充血も鎮静化している(a).フルオレセイン染色では小さな不整は認める(b)が,上皮は安定しており,OCTでも角膜実質厚は減少し,角膜上皮層と実質間のbullaも消失している(c).PTK切除量:平成22年7月下旬,240μmを切除量としてPTKを施行した.術後経過:術後一過性に切除部分の周辺角膜の浮腫を認めたが,約1週間で速やかに上皮修復を得た.術後3週間目にDSCLを外したが,その後も最終観察日までの16カ月間,上皮欠損および疼痛を訴えない.術後3カ月の時点での細隙角膜厚(μm)1,4001,2001,0008006004002000灯顕微鏡所見では浮腫を認めるものの,術前より軽度であり,フルオレセイン染色でも上皮接着不全を示唆するblebは存在せず,上皮が均一である(図4a,b).また,OCTにても角膜厚が減少し,上皮細胞と基底膜にわずかな間隙は認めるものの,安定化している(図4c).その後も上皮は安定し,角膜厚は術後3カ月で800μm,術後17カ月で856μmであった.[臨床経過]PTK施行後約1週間以内(術後4.7日,平均4.5日)で全例上皮欠損は修復し,上皮修復の期間は疼痛を訴えたものはなかった.平均18.9(±15.5)日で1例を除いて,全例DSCLを外すことが可能となり,術後感染症などの合併症は認められなかった.:症例①:症例②:症例③:症例④:症例⑤:症例⑥:症例⑦:症例⑧図5全症例の角膜厚の経時的変化1398あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(82) 術前には,全例で上皮.離予防のためにDSCLのほぼ連続的な装用が必要であったが,PTK施行後平均観察期間19.6(±6.8)カ月において,1症例を除いて全例で上皮の安定化を継続して得ることができ,DSCLの離脱が図れた.OCTにおいても,実質表層の浮腫の軽減と実質表層の平坦化による上皮の安定が観察できた.角膜厚の経時的変化は図5に示したとおり,PTK後,角膜厚が安定している症例と,徐々に増加傾向を示す症例があった.術前角膜厚以上に増加した症例が2例,ほぼ同等となった症例が1例,術前角膜厚以下の保たれた症例が5例であった.DSCL離脱が困難であった症例④では8カ月目にDSCLを中止した後,上皮欠損の再発と治癒を繰り返したが,家族の希望もありPTKの追加および羊膜移植は施行せず,その都度,眼帯にて経過観察している.III考按水疱性角膜症における治療目的は,視力改善とともに疼痛コントロールが重きを占める.特に視力回復の見込みのない場合,コンタクトレンズや羊膜移植以外に,患者に負担の少なく,それでいて快適に日常生活を送れる治療が望まれる.水疱性角膜症の疼痛改善におけるPTKに関して,その効果,安全性,および長期経過が今回の検討課題であった.まず,効果に関して,今回は既報と同じく水疱性角膜症に対してPTKを施行した8眼中7眼において,疼痛解消およびDSCLの離脱という目標を達することができた.術後経過観察期間19.6カ月において,角膜厚は増加傾向にある症例も認めたが,疼痛解除の状態を維持することができ,臨床的に有用な手段であると考える.当初,懸念していた遷延性上皮欠損は認められず,全例で一旦は速やかな上皮修復を得られたこと,さらに感染症などの合併症を認めなかったことから,安全性についても問題ないと考えられた.水疱性角膜症に対しては,PTK以外に,羊膜移植が有効であることが2003年頃より報告されている4).PTK単独と羊膜移植単独はいずれも有効で,両者に有意差を認めなかったという報告9)や,羊膜移植とPTKの併用が有用との報告もある10).羊膜移植とanteriorstromalpunctureとの併用を推奨する報告もある11,12).しかし,羊膜移植は羊膜の入手や手術手技の問題,さらに術後感染の問題もつきまとう.一方,anteriorstromalpunctureについては過度の上皮下fibrosisを生じることが懸念される13).症例にもよるが,第一選択としては,できるだけ簡便な術式で再現性のよいものが推奨される.したがって,単独でまず行う方法としては,PTKが第一選択として試みてよい方法ではないかと思われた.水疱性角膜症に対するPTKの奏効機序としてはいくつかの考察がなされている5.7).1)extracellularmatrix産生上昇による上皮接着能亢進,2)上皮下のfibrosisあるいは高度浮腫組織除去による実質平坦化,3)角膜内mucopolysaccharide絶対量の減少による実質浸透圧低下に起因するhydrationの向上,4)上皮下神経叢の切除による疼痛軽減である.おそらくこれらの機序のすべてが関与して奏効すると思われる.実際,術後の前眼部OCT検査においても,残存実質の組織は術前の浮腫を示唆する疎な所見から術後には密な状態になっており,実質表層の組織が上皮伸展の土台として改善したことが示された.術後視力がわずかながら向上し,自覚的にも見やすくなったと答えた患者が存在したこと,細隙灯顕微鏡所見でも透明性が向上した症例があったことから,全体の角膜厚の低下によるhydrationの向上が示唆された.術後は全例でまったく疼痛を訴えることがなく,さらに上皮欠損が再発した症例でも,上皮欠損再発時には疼痛を訴えなかったことから,神経叢切除による機序も関与していると思われた.角膜切除深度に関しては,既報を参考に設定した.しかし,浮腫を生じて増加した角膜厚であるため,角膜厚に関する術後炎症の影響が推測できず,過多な切除を避けなければならないと考え,最低400μmは残存するように心がけた.術前のOCT画像ではほぼ全例で角膜浅部に比して深部の実質は,より浮腫が少ない傾向にあった.したがって,できるだけ浮腫の少ない実質表面が確保できる切除深度と術後角膜強度保持のための角膜厚保存の両面を考慮して,症例により切除深度を決定する必要があると考えられた.エキシマレーザーの設定も今回使用した機器では200μmが1回の施術で可能な最大切除深度であったが,より深い切除深度のPTKが有用であったと報告されているように8),症例によっては経過をみながら追加照射を施行することも考慮すべきかもしれない.今回,上皮欠損が再発した1例については,本人,家族の希望により,眼帯にて経過観察することとなったが,追加照射や羊膜移植が有効であったかもしれない.術後角膜厚の推移については,図5に示すように,症例によって差があった.角膜厚減少が乏しかった3例はいずれも術前角膜厚が650μm以上と角膜の浮腫が著明であったと考えられる症例であり,切除前の角膜厚が高度な症例ほど,術後増加しやすい傾向にあった.1年以上の長期経過を観察できた症例では,術後1年以内の角膜厚の変動に比べ1年目以降では比較的安定して推移していた.PTK後に上皮欠損が再発した症例の術前角膜厚は624μmであり,今回の対象症例のなかでは,中程度に位置する値であった.したがって,術前角膜厚のみに術後経過が規定されるのではなく,原疾患や水疱性角膜症を発症してからの期間にも影響されると思われた.さらなる症例の蓄積により,角膜厚が一定以上の水疱性角膜症には,PTKに加えてさらに羊膜移植の必要があるという基準が設定できるかもしれない.(83)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121399 長期予後,症例ごとの適切な切除深度が今後の検討課題であるが,視力予後不良の水疱性角膜症に対するPTKは安全,簡便な手技であり,疼痛改善,DSCL離脱の面から非常に有用であり,まず試みてよい方法と考えられた.文献1)AltiparmakUE,OfluY,YildizEHetal:Prospectivecomparisonoftwosuturingtechniquesofamnioticmembranetransplantationforsymptomaticbullouskeratopathy.AmJOphthalmol147:442-446,20092)ChawlaB,TandonR:Suturelessamnioticmembranefixationwithfibringlueinsymptomaticbullouskeratopathywithpoorvisualpotential.EurJOphthalmol18:9981001,20083)SrinivasS,MavrikakisE,JenkinsC:Amnioticmembranetransplantationforpainfulbullouskeratopathy.EurJOphthalmol17:7-10,20074)EspanaEM,GrueterichM,SandovalHetal:Amnioticmembranetransplantationforbullouskeratopathyineyeswithpoorvisualpotential.JCataractRefractSurg29:279-284,20035)ThomannU,Meier-GibbonsF,SchipperI:Phototherapeutickeratectomyforbullouskeratopathy.BrJOphthalmol79:335-338,19956)ThomannU,NissenU,SchipperI:Successfulphototherapeutickeratectomyforrecurrenterosionsinbullouskeratopathy.JRefractSurg12:S290-292,19967)LinPY,WuCC,LeeSM:Combinedphototherapeutickeratectomyandtherapeuticcontactlensforrecurrenterosionsinbullouskeratopathy.BrJOphthalmol85:908911,20018)MainiR,SullivanL,SnibsonGRetal:Acomparisonofdifferentdepthablationsinthetreatmentofpainfulbullouskeratopathywithphototherapeutickeratectomy.BrJOphthalmol85:912-915,20019)ChawlaB,SharmaN,TandonRetal:Comparativeevaluationofphototherapeutickeratectomyandamnioticmembranetransplantationformanagementofsymptomaticchronicbullouskeratopathy.Cornea29:976-979,201010)VyasS,RathiV:Combinedphototherapeutickeratectomyandamnioticmembranegraftsforsymptomaticbullouskeratopathy.Cornea28:1028-1031,200911)GregoryME,Spinteri-CornishK,HegartyBetal:Combinedamnioticmembranetransplantandanteriorstromalpunctureinpainfulbullouskeratopathy:clinicaloutcomeandconfocalmicroscopy.CanJOphthalmol46:169-174,201112)SonmezB,KimBT,AldaveAJ:Amnioticmembranetransplantationwithanteriorstromalmicropuncturefortreatmentofpainfulbullouskeratopathyineyeswithpoorvisualpotential.Cornea26:227-229,200713)FernandesM,MorekerMR,ShahSGetal:Exaggeratedsubepithelialfibrosisafteranteriorstromalpuncturepresentingasamembrane.Cornea30:660-663,2011***1400あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012(84)

わたしの工夫とテクニック TIBURONTMを使用した眼瞼手術用ドレープの試作

2012年10月31日 水曜日

あたらしい眼科29(10):1391.1393,2012わたしの工夫とテクニックあたらしい眼科29(10):1391.1393,2012わたしの工夫とテクニックMyDesignandTechniqueTIBURONTMを使用した眼瞼手術用ドレープの試作ANewSurgicalDrapeforEyelidSurgeryUsingNewMaterialTIBURONTM要約覆布の素材に吸収性の高いティブロン(TIBURONTM)という不織布を使用し,穴あき部分も楕円形にした新しい糊つき両眼瞼手術用ドレープを開発した.実際に手術に使用したところ,フィッティング,使用感,覆う範囲などが良好なだけでなく,出血を吸収し,周囲の汚染も少ないことがわかった.両眼瞼の同時手術や左右眼瞼の形状を確認しながら手術を行う際に有用なドレープと考えた.キーワード:ティブロン,ドレープ,眼瞼手術,両眼開放.はじめに眼瞼手術は他の眼科手術とは異なり,両眼開放下で行われることが多い.これは両眼の形状を比較して,切開線の高さや皮膚切除幅の決定をし,左右を調節するためである.また,眼瞼下垂手術の際には座位にて調整する必要があるため,体位変換してもドレープがずれないものが好ましい.しかし,眼科片眼用のドレープには,眼瞼手術の要望を満たすものが少なかったため,汎用性があり,かつ使いやすいものを考案し試作するに至った.I開発の経緯現在まで当科では,眼科手術用の丸穴で(大12cm,中9cm,小6cm)裏にシール(糊)のついたものを使っていた.眼瞼手術では術野の適切な確保が手術の成功につながるといっても過言ではないが,いずれも適当な大きさといえるものではなかった.仕方なく,成人では丸穴12cm直径のものを使用し,皮膚貼布時に左右に広げて横幅を稼ぎ楕円形に付着させていた.しかし厳密には,このときにシールの貼り直しが必要になる.詳しく言うと,まず顔面の中央部に丸穴がくるように広げて,一旦皮膚面とくっついたシールを.が中内一揚*し,再度最適な形状に貼りなおすという手順を取っていた.ところが,最近になり,シール糊が海外製のものに変更されたために,粘着力が以前よりも強くなった..がそうとすると,皮膚表面が.がれてしまうのではないかという不安があり,実際に部分的に眉毛が抜けてしまったケースもみられた.また,患者に被せている紙製帽子に付着して脱げてしまい,せっかく消毒をした手術野が不潔になるという不具合も発生した.このため,当科では,新たに眼瞼手術用のドレープを試作することになった.さまざまな意見を参考に1),まず初めに考えたのは,糊なしのドレープである.しかし,これを使用した場合,デカダームRなどのシールが別に必要で価格も安価とはいえない.また,一手間多くなるのと,皮膚切開時には邪魔になるという意見もみられた.形成外科領域では,ターバンといって,覆布を三角巾のように折ってそれで髪を覆うように包む方法もあるが,覆布にある程度の大きさが必要なのと,手術台に手台が付属している場合,結び目が邪魔になる.結局,糊つきのドレープを使うのが最も便利であると思われた.II今回開発したドレープの特徴以下の4点を変更点として作製した.①穴開き形状を11cm×14cmの楕円形とした(図1).②糊を以前使用していた国産のものに戻した(株式会社TAC,PET#1644W).③覆布の素材を吸収性の高いティブロン(TIBURONTM)という不織布に変更して,出血が耳側に垂れるのを防止した(図2).④覆布の大きさを拡大して,1枚で頭部から胸元まで隠れるものにした(120×120cm).図1上にドレープの穴形状を示す.下は患者顔面にドレープを貼布したところである.眉毛上から鼻までが露出されている.穴の大きさがちょうど良いので,貼りなおさずに手術*KazuakiNakauchi:兵庫医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕中内一揚:〒663-8501西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学教室0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(75)1391 2cm11cm14cm開窓部拡大図(裏面)11×14cm楕円形開窓部裏面テープ付(テープ幅2cm)2cm11cm14cm開窓部拡大図(裏面)11×14cm楕円形開窓部裏面テープ付(テープ幅2cm)図1ドレープの穴形状眉毛上から鼻までが露出されている.両眼開放にちょうど良い大きさである.を開始することができる.また,術中に患者を座位にした場合にも糊が.がれることはなく,かつ皮膚に対する粘着度合も良好である.図2に術中の使用例を示す(上眼瞼挙筋前転術).左上は切開前の状態,右上は切開直後にかなりの出血がドレープ上に流れているのがわかる.左下は切開から約20分後,閉創時にはすでにドレープは乾き始めている.右下は,手術終了時にドレープを.がしたところであるが,皮膚面にはほとんど出血がついていないのが確認できる.大きさを変更したことで,今までは,上半身と腹部に2枚ドレープを使用していたのを1枚で胸部まで覆うことができるようになった.コスト的にも,環境的にもやさしくなったと考える.今回使用した素材はティブロン(TIBURONTM)という不織布である.日本ではケアフュージョン(メドライン)からティブロンを使ったさまざまな外科用ドレープが販売されている.その特徴を数点述べる.通常の不織布では外層が濡れるとドレープを貫通して液体や細菌が運ばれて感染や汚染をひき起こす原因となる.そのため,従来のドレープは液体が溜まらないように撥水効果のある素材を使用していた.しかし,血液が床に流れたり,接着面からドレープの裏側に回っ1392あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012図2術中の使用例左上:切開前.右上:切開直後.左下:切開から約20分後.右下:手術終了時.て患者の皮膚を汚染するということが頻繁にみられた.これに対してティブロンは液体を表面側の外層で素早く吸収し,内層には通さないために高いバリア性を示す.具体的には,スパンボンド-ポリオレフィン-スパンボンドの3層構造(吸水-防水-吸水)をとっており,手術中の体温低下を防いだという報告もある2).スパンボンドは以前より3MTMから発売されている素材で,すでに不織布としての評価は高い3).ティブロンはさらに高い穿孔抵抗性があり,鋭利な器具からの皮膚損傷を防ぐ効果がある.また,低リントであるために表面の毛羽立ちが少なく,術野に細かい線維が侵入することも少ない.微細な眼科手術を行ううえで適した素材であるといえる.従来のドレープと比べると,若干厚い感じがするものの手触りが柔らかく,またその出血吸収性を知ると,眼瞼用ドレープとしてきわめて優秀な素材であると思われた.素材とその効果もさることながら,ドレープ形状,シール粘着力を含め,良い使用感であったので,今回製品化(TK-OP028)することになった.「あたらしい眼科」読者のお役に立てば幸いである.文献1)前田直之,大橋裕一:EyeSurgeryバトルロイヤル白内障手術シリーズ消毒とドレープ勝利のための戦場作り.眼紀51:426-431,20002)MaglingerPE,SesslerDI,LenhardtR:Cutaneousheatlosswiththreesurgicaldrapes,oneimpervioustomoisture.AnesthAnalg100:738-742,20053)佐藤大輔,井戸均,瀬川澄子ほか:スパンボンド製不織布の効果的な使用方法SWOT分析による使用満足度の検討.日本手術医学会誌27:303-306,2006(76) SUMMARYANewSurgicalDrapeforEyelidSurgeryUsingNewMaterialTIBURONTMKazuakiNakauchiDepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicineWehavedevelopedanewoval,perforateddrapeforeyelidsurgeryusingthenewmaterialTIBURONTM,whichiscomposedofthreelayers(absorbent-waterrepellent-absorbent).Thankstothesefeatures,amoderatehemorrhageduringeyelidsurgerycanbeabsorbedbythedrape,leavingcleartheareasurroundingtheoperativefield.Theinfectionandpollutionratedecreaseasaresult.Also,theshapeandadhesibilityofthedrapeareadvantageousduringbilateraleyelidexposureforblepharoplasty.Thisdrapeiscommonlyrecommendedforeyelidsurgery.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(10):1391.1393,2012〕Keywords:TIBURONTM,drape,eyelidsurgery,bilateraleyelidexposure.Reprintrequests:KazuakiNakauchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8501,JAPAN☆☆☆(77)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121393

後期臨床研修医日記 19.神戸大学医学部眼科学教室

2012年10月31日 水曜日

●シリーズ⑲後期臨床研修医日記神戸大学医学部眼科学教室山崎悠佐松本佳子大西健寺岡力新宇津永遠前田早織(執筆順)神戸大学医学部眼科教室には現在7人の専攻医がおり,みんなで日々楽しく勉強しています.そんな専攻医の生活を,1週間を通してご紹介します.月曜日1週間のはじめ,月曜日は教授回診から始まります.自分の診察記事,スケッチがチェックされることもあるので,少し緊張します.それが終わると,火曜日に手術予定の患者さんが入院してくるため,入院時の診察をします.対光反射や眼球運動から始まり,隅角所見,散瞳して眼底スケッチまで一通り診察するため,それなりに時間がかかってそれだけで午前中が終わってしまいます.昼からは入院中外来.入院中の患者さんは月曜日にまとめて専攻医で診察していますが,大学病院なので脳神経外科や神経内科の疾患,小児科の疾患,その他むずかしい疾患の患者さんが来ることもあります.そのときは上級医の先生方に教えを仰いで勉強させていただいています.はじめは眼底もなかなかみられなかったので,上の専攻医の先生方と一緒に診察させていただいていましたが,ようやく独り立ちして何とか頑張っています.夕方からはカンファレンスがあります.スタッフの先生方による専攻医のためのエッセンシャルレクチャーは,普段授業を受けて学ぶ機会がないので,大変勉強になります.たまに学会の予演会や症例発表に変更になるときもあります.このような感じで月曜日は過ぎていきます.(山崎悠佐)火曜日火曜日と木曜日は手術日です.特に全身麻酔での手術は火曜日に集中します.全身麻酔が適応になる方は,他の疾患を抱えていたり年齢が若かったりと局所麻酔に比べて注意点が多く,手術開始ギリギリまで気を遣います.特に赤ちゃんの手術(67)0910-1810/12/\100/頁/JCOPY▲初期研修医と一緒にでは,麻酔導入後から手術開始までの間が普段できない検査のチャンスタイムです.手持ちオートレフなどありとあらゆる機材を手術室に持ち込み,寝ている間に検査してしまいます.手術そのものも複雑かつ繊細で,術者の先生の横に座っているだけでも緊張し,終わった頃には汗だくです.術後の診察も大事です.白内障術後の方が眼帯を外した瞬間に「よく見えます」と言ってくださったときは喜びも一入です.術後診察が終わったら,後は明日入院してくる方の予習と準備をしつつ日が暮れてゆきます.(松本佳子)水曜日水曜日の朝は抄読会が8時に始まるため少し早いです.火曜日手術の担当患者さんを一通り診察し終えた頃に,木曜日手術予定の患者さんたちが入院して来られます.今年は専攻医および研修医の数が多く,担当する手術症例は週に2,3例程度,その分入院時の診察は眼底スケッチを含めて時間を十分にかけ詳細に行うことができます.時間があれば黄斑専門外来の見学をさせていたあたらしい眼科Vol.29,No.10,20121383 ▲術前カンファレンス風景だき,AMDなどさまざまな黄斑疾患の眼底を造影検査の結果と照らし合わせてみることもできます.2年目,3年目の専攻医はときどき,外来や手術介助の外勤があり,臨時収入も有難いし,異なった環境で勉強になることもあります.14時半頃からは本田講師による病棟医長回診があり,術前術後の患者さんを診ていただき,いろいろと相談できる格好の場です.病棟係の水曜日は割と時間に余裕があるので,担当疾患についての基礎知識や手術法を勉強することができます.外来係の水曜日は雑用に追われ忙しいですが,PDTもあり学べる機会も多いです.(大西健)木曜日木曜日,2人の専攻医が術前外来を担当します.今日は術前患者さんが11人もいました.一人一人の血液検査,レントゲン,心電図を確認し,患者さんに説明します.あれれ,硝子体トリプル手術予定患者さんのHbA1Cが10.7%です.手術を延期のうえ,糖尿病内科へ血糖コントロール依頼となりました.大学病院となりますと全身状態の良くない患者さんがよくいますので,他科受診依頼書の作成などに時間と手間がかかります.また,手術の内容や合併症なども説明し,患者さんからの質問にも答えないといけません.この業務の合間に薬のみ希望の患者さんに対応しつつ,初診患者さんの問診もします.午後からは造影外来を担当します.日によって違いますが,大体5,6人予約患者さんがいます.一人一人を1384あたらしい眼科Vol.29,No.10,2012〈プロフィール〉(50音順)宇津永遠(うづとわ)平成23年より神戸大学医学部眼科学教室にて眼科後期研修開始.大西健(おおにしけん)平成22年より眼科後期研修開始し,平成23年4月より神戸大学医学部眼科学教室にて研修.寺岡力新(てらおかりきしん)平成20年より眼科後期研修開始し,平成23年4月より神戸大学医学部眼科学教室にて研修.前田早織(まえださおり)平成22年より眼科後期研修開始し,平成23年4月より神戸大学医学部眼科学教室にて研修.松本佳子(まつもとよしこ)平成23年より神戸大学医学部眼科学教室にて眼科後期研修開始.山崎悠佐(やまさきゆさ)平成23年より神戸大学医学部眼科学教室にて眼科後期研修開始.診察し,所見の記録,造影剤の処方,静脈注射などをします.それから次週の術前カンファレンスの準備があります.前の週に出された課題の復習もしないと,カンファレンス時にいきなり発表させられるかもしれません.次週の入院患者さんの振り分けは術前カンファレンスの直前に決まりますので,病棟担当医の皆が注目します.なぜなら振り分けられた症例によって,手術執刀のチャンスが違ってくるからです.カンファレンス後,主治医の先生と一緒に担当患者さんを診察して,長い一日が終わります.(寺岡力新)金曜日金曜日は病棟業務,カンファレンスの日です.まずは木曜日に手術をした患者さんの術後診察から始まります.昨日の線維柱帯切除術の濾過胞の具合はどうか,眼圧が上がっていないか,白内障の眼内レンズは固定されているか,術後感染症などは起こっていないか,など緊張しながら診察しています.術後経過の良好であるのを確認し,病棟業務を切り上げ専門外来を見学に行きます.金曜日の専門外来は角膜外来,緑内障外来で,各々の特徴的な所見をスリットなどで観察できるチャンスの場です.そうしているうちに16時から網膜カンファレンスが(68) 始まります.このカンファレンスは1週間の間に行われた蛍光眼底造影の検査を自分で撮影し,さらに読影を行い簡単なプレゼンテーションを行います.緊張の瞬間ですが…スタッフの先生方が優しく丁寧にご指導してくださるのでとても勉強になります.そして引き続きぶどう膜カンファレンス,緑内障カンファレンスが行われ,各分野の専門の先生方に熱心に教えていただけるので大変貴重な機会になっています.(宇津永遠)土曜日土曜日,病棟は退院のラッシュです.指導医からのメッセージみなさん眼科医としてのスタートを切ったばかりで,勉強すべきことがたくさんあり大変ではありますが,最も大切な時期でもあります.三つ子の魂百まで,専攻医としての初めの3年はその後の眼科医人生の方向性に大きく影響するでしょう.大変なこともたくさんあるでしょうが,それを乗り越えた記憶は,この先さまざまな困難に直面した折に糧となってくれる診察を終え患者さんを見送ります.“次の外来受診まで何も起きませんように”と願いながら.大学病院での約1年,何人の患者さんを見送ったのだろう.眼疾患を通じて患者さんの全身状態,生活環境,またその人生が垣間みえたり.不思議な仕事???でも素敵な仕事??果たしてやっていけるんだろうか??そんなこと考える暇があるなら教科書を読みなさい.はい!また新たな1週間が始まります!!(前田早織)すが,苦労した分みなさんのなかにはナニカが生まれていると思います.体を壊さない範囲で,自分の可能性を自らの手でおし広げていってもらえれば嬉しいです.そして医学的な勉強だけでなく,そんなナニカもしっかり育てて,よりよい先生になっていっていただければ….応援しています.頑張ってくださいね!!(神戸大学医学部眼科学教室・助教藤原雅史)はずです.若いころの苦労は買ってでもしろと申しま☆☆☆(69)あたらしい眼科Vol.29,No.10,20121385