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発症から3年および21年後に僚眼に再発した急性網膜壊死の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1769.1772,2011c発症から3年および21年後に僚眼に再発した急性網膜壊死の1例森地陽子臼井嘉彦奥貫陽子坂井潤一後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofAcuteRetinalNecrosisRecurrenceinFellowEye3and21YearsafterInitialOnsetYokoMorichi,YoshihikoUsui,YokoOkunuki,JunichiSakaiandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity発症から3年後および21年後の2回にわたり僚眼に再発した急性網膜壊死(ARN)の1例を経験したので報告する.症例は39歳の男性で,1988年に右眼の霧視を自覚,当院を紹介受診し,単純ヘルペスウイルス(HSV)-ARNと診断された.その3年後,左眼に前眼部炎症と眼底周辺部に黄白色滲出斑を認めた.眼内液よりHSV-DNAが検出され,僚眼におけるARNの再発と考えられた.さらに18年後,左眼に前眼部炎症,硝子体混濁,眼底に黄白色の滲出病巣と網膜.離を生じ,眼内液よりHSV-2-DNAが4.7×102copy/ml検出され,ARNの僚眼における再発と診断した.まれではあるがARNは僚眼に再発することがある.原因としてはHSVの眼局所における再活性化の可能性が推測される.Wereportacaseofherpessimplexvirus(HSV)-relatedacuteretinalnecrosis(ARN)syndromethatrecurredinthefelloweyetwice─3and21yearsaftertheinitialonset.A39-year-oldmalepresentedwithblurredvisioninhisrighteyein1988.HewasdiagnosedwithARNcausedbyHSV.Threeyearslater,hislefteyeshowedanterioruveitiswithyellowish-whiteretinallesionsintheperipheryofthefundus.HSV-DNAwasdetectedintheintraocularfluid,leadingtoadefinitivediagnosisofARN.After18years,hislefteyeshowedanterioruveitis,vitreousopacity,yellowish-whiteretinallesionsofthefundusandretinaldetachment.HSV-2-DNA(4.7×102copy/ml)wasdetectedintheintraocularfluid.ARNrarelyrecursinthefelloweye.RecurrencemaybecausedbylocalreactivationofHSV.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1769.1772,2011〕Keywords:急性網膜壊死,単純ヘルペスウイルス,PCR法,再発.acuteretinalnecrosis,herpessimplexvirus,polymerasechainreaction,recurrence.はじめに急性網膜壊死(acuteretinalnecrosis:ARN,桐沢型ぶどう膜炎)は,単純へルペスウイルス(herpessimplexvirus:HSV)または水痘帯状疱疹ウイルス(varicellazostervirus:VZV)により生じる視力予後不良な疾患である1,2).1986年にBlumenkrauzらは,ARNの34%が両眼に発症すると報告している3).わが国において,ARNの治療薬としてアシクロビルが使用され始めたのは1985年頃である4)が,アシクロビルの全身投与治療によりARNの両眼発症例の頻度は減少し,筆者らの過去の報告では8.8%1),英国における全国調査においても9.7%5)とアシクロビル治療導入前と比較して明らかに減少している.ARNが僚眼にも発症する場合,先発眼の発症からは比較的短期間のことが多いとされる4)が,長期経過後に発症する例も報告されている6.15).しかし,同一眼に複数回にわたって再発をきたす症例はきわめて少ない8,10).以前筆者らは,片眼発症から3年6カ月に発症したHSVによるARNの1例を報告している16)が,その症例が18年〔別刷請求先〕森地陽子:〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests:YokoMorichi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-shinjuku,Shinjukuku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(107)1769 後,すなわち初診時から21年後に再度僚眼に再発をきたしたため,その臨床経過を中心に報告する.I症例患者:39歳,男性.主訴:右眼の霧視.既往歴:20年前に左眼ぶどう膜炎の診断を受けているが,その詳細については不明である.家族歴:特記すべき事項なし.現病歴:1988年2月に突然,右眼の霧視を自覚した.近医を受診した際にぶどう膜炎の診断を受け,東京医科大学病院眼科(以下,当科)へ紹介受診となった.初診時右眼発症時の眼所見と臨床経過:視力は右眼0.04(0.4×.1.50D),左眼0.8(1.0×.0.75D),眼圧は右眼36mmHg,左眼16mmHgであった.右眼には豚脂様角膜後面沈着物と前房内に中等度の炎症を認めた.視神経乳頭に発赤,腫脹がみられ,網膜動脈に沿った出血と黄白色滲出斑が眼底周辺部の広範囲にわたってみられた.左眼には20年前のぶどう膜炎によると思われる虹彩後癒着と白内障がみられ,眼底周辺部には網膜変性巣がほぼ全周にわたって観察された.蛍光眼底造影検査では右眼の広範囲に閉塞性網膜血管炎を思わせる所見を認め,左眼は散瞳不良のため撮影が困難であった.以上の眼所見よりARNを疑い,諸検査を施行したところ,右眼の前房水を用いて測定した抗体率Q値はHSVが18.9と高値を示した.また,同じく前房水を用いたdothybridization法によりHSV-DNAが検出されたが,VZVとサイトメガロウイルスは検出されなかった.なお,このときはHSVの型別検査は実施しなかった.その他,全身に異常所見は認められなかった.以上より本症をHSVによるARNと診断し,アシクロビルと副腎皮質ステロイド薬(ステロイド)の全身投与を主体とした治療を開始した.しかし,治療開始2カ月後に右眼の網膜.離をきたしたため,輪状締結術を併用した硝子体手術を施行した.術後の経過は良好であったが,右眼発症後3年6カ月経過した1991年8月に僚眼である左眼の霧視を自覚し,当科を再受診となった.左眼(後発眼)発症時眼所見と臨床経過:視力は右眼0.02(0.06×+16.00D),左眼1.2(矯正不能)で,眼圧は右眼4mmHg,左眼16mmHgであった.左眼には角膜後面沈着物とともに中等度の虹彩毛様体炎,虹彩後癒着および白内障がみられた.僚眼におけるARNの再発が疑われたため,前房水を採取してpolymerasechainreaction(PCR)法を施行したところ,HSV-DNAが検出された.このときはHSVの型別検査は実施しなかった.PCR法施行後4日目より,左眼眼底周辺部に黄白色滲出斑と閉塞性血管炎が出現した.アシクロビル,インターフェロン-bの全身投与を行ったところ,1770あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011図1初発から21年後に2度目の再発をきたしたときの左眼眼底写真硝子体混濁と眼底の下方に黄白色滲出斑(矢印)および約1象限の網膜.離を認める(矢頭).3週間後には眼底の滲出斑は消失し,病変は鎮静化した.この左眼における再発時には糖尿病がみられたため,ステロイドの全身投与は行われなかった.なお,耐糖能異常以外には全身的な異常はみられず,特に免疫抑制状態を示唆する検査所見もみられなかった.先発眼である右眼は徐々に低眼圧となり,最終的に眼球瘻となっていった.その後,初発から21年経過した2009年2月,再び左眼の飛蚊症を自覚したため,再度当科を紹介受診となった.左眼の2度目の発症時眼所見と臨床経過:視力は右眼光覚弁なし,左眼1.2(矯正不能)で,眼圧は右眼2mmHg,左眼11mmHgであった.左眼の眼底には硝子体混濁と眼底下方に黄白色滲出斑とともに約1象限の網膜.離がみられ,2週間後には.離が黄斑部に及び,矯正視力も0.1まで低下した(図1).検眼鏡的には観察可能な範囲内で明らかな網膜裂孔は検出されなかった.その他,糖尿病以外は全身に異常所見は認められなかった.再初診時に採取した左眼前房水からは,real-timePCR法でHSV-2-DNAが4.7×102copies/ml検出された.入院時よりアシクロビル2,250mg点滴/日,ベタメタゾン2mg点滴/日を9日間使用した.点滴開始後6日には網膜.離に対して輪状締結術を併用した硝子体手術およびシリコーンオイル注入術を施行した.術後,網膜は復位し,左眼矯正視力は0.1から0.6に改善した.退院後は塩酸バラシクロビル3,000mg内服/日を2カ月間,プレドニゾロン10mg内服/日を5日間継続した.2009年10月にシリコーンオイルを抜去し,その後1年経過した現在まで眼底所見の悪化はなく,左眼の矯正視力は0.8,眼圧は10mmHgで(108) 図22度の再発に対して治療を行った後の左眼眼底所見輪状締結術を併用した硝子体手術後,網膜は復位し,眼底所見は鎮静化している.ある(図2).II考按ARNにおける再発はまれであるが,その機序にはヘルペスウイルスの再活性化が推察されている17).再活性化の誘因として,宿主の細胞性免疫の低下,副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬の使用,手術,外傷,高体温,紫外線曝露などが報告されている17.19).本症例においては,僚眼におけるいずれの再発作時にも全身的な異常を認めず,明らかな誘因を特定することは困難であった.ただし,2回目の再発時には年齢が63歳であったことから,加齢による免疫能の低下がHSVの再活性化に関与した可能性はあったかもしれない.ARNの両眼発症例では,先発眼発症から僚眼発症までの期間は1カ月以内の症例が全体の68.4%で,比較的短期間における発症が多いとの報告がある4).一方,今回筆者らが経験した症例のように,長期間経過した後に僚眼へ再発した報告も少ないながら散見される.筆者らが調べた限りでは,ARNが発症し10年以上経過した後に僚眼の再発をきたした症例はこれまでに10例の報告がある6.15).その内訳は,患眼発症から10年以上19年以内に僚眼へ発症をきたした症例が5例6.10),20年以上経過した後に僚眼へ発症をきたした症例が5例11.15)であった.しかし,これら10症例のうち,浦山らが初めてARNを報告した1971年20)以前に先発眼が発症した症例が7例6,7,9,10,13.15)を占め,さらに,いずれの症例についても先発眼に対するウイルス学的検索は行われておらず,真にARNを罹患した長期経過後の再発例であったか否かは不明である.このように初発時に眼内液からウイ(109)ルスの同定が可能であった報告は乏しいが,今回筆者らが経験した症例では1988年の初発時と,その後2回の再発時において,いずれも眼内からHSVが同定され,その経過を追跡することができた.なお,本症例では詳細は不明であるが,当科を初診した1988年より約20年前にも左眼のぶどう膜炎を指摘されており,当科初診時にはすでに虹彩後癒着,併発白内障,および眼底周辺部の変性巣が存在していた16).ARNの両眼発症例のうち,僚眼における2回以上の発症はきわめてまれである10)が,初発時より20年前の左眼におけるぶどう膜炎もHSVに起因した炎症であったと仮定すると,本症は左眼に計3回の発症をくり返したことになる.ARNの視力予後は,real-timePCR法で測定される原因ウイルスのコピー数と相関するという報告がある21,22).特に原因ウイルスが104copies/ml以上の場合には,経過中に網膜壊死病巣が眼底の後極付近まで進行することが多いという23).一方,ウイルスが102.3copies/mlの際には網膜壊死病巣は眼底周辺部に限局し,薬物療法のみでも視力予後が良好なことがあるという23).本症例の先発眼における視力は光覚弁なしときわめて不良であったのに対し,後発眼の最終矯正視力は0.8と良好であった.これは後発眼のウイルスコピー数が柞山らの報告24)と同様,前房水中で102copies/mlと比較的少なかったため,良好な視力予後となった可能性が考えられた.いずれにしても,ARNでは長期経過の後に僚眼を含めた再発の可能性があることを念頭に置く必要があると考えられた.III結語片眼発症から3年後および21年後に僚眼に発症したHSVによるARNの1例を経験した.まれではあるがARNは僚眼にくり返し発症することがある.文献1)臼井嘉彦,竹内大,毛塚剛司ほか:東京医科大学における急性網膜壊死(桐沢型ぶどう膜炎)の統計的観察.眼臨101:297-300,20072)UsuiY,GotoH:Overviewanddiagnosisofacuteretinalnecrosissyndrome.SeminOphthalmol23:275-283,20083)BlumenkrauzMS,CulbertsonWW,ClarksonJGetal:Treatmentoftheacuteretinalnecrosissyndromewithintravenousacyclovir.Ophthalmology93:296-300,19864)坂井潤一,頼徳治,臼井正彦:桐沢・浦山型ぶどう膜炎(急性網膜壊死)の抗ヘルペス療法と予後.眼臨85:876881,19915)MuthiahMN,MichaelidesM,ChildCSetal:Acuteretinalnecrosis:anationalpopulation-basedstudytoassesstheincidence,methodsofdiagnosis,treatmentstrategiesandoutcomesintheUK.BrJOphthalmol91:1452あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111771 1455,20076)SagaU,OzawaH,SoshiSetal:Acuteretinalnecrosis(Kirisawa’suveitis).JpnJOphthalmol27:353-361,19837)SaariKM,BokeW,MantheyKFetal:Bilateralacuteretinalnecrosis.AmJOphthalmol93:403-411,19828)MatsuoT,NakayamaT,BabaT:Sameeyerecurrenceofacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol131:659-661,20019)LudwigIH,ZegarraH,ZakovZN:Theacuteretinalnecrosissyndrome.Possibleherpessimplexretinitis.Ophthamology91:1659-1664,198410)RabinovitchT,NozikRA,VarenhorstMP:Bilateralacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol108:735736,198911)SchlingemannRO,BruinenbergM,Wertheim-vanDillenPetal:Twentyyears’delayoffelloweyeinvolvementinherpessimplexvirustype2-associatedbilateralacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol122:891-892,199612)山崎有加里,河原澄枝,木本高志ほか:長期経過後に他眼に再発した桐沢型ぶどう膜炎の2例.眼臨98:1056,200413)MartinezJ,LambertHM,CaponeAetal:Delayedbilateralinvolvementintheacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol113:103-104,199214)EzraE,PearsonRV,EtchellsDEetal:Delayedfelloweyeinvolvementinacuteretinalnecrosissyndrome.AmJOphthalmol120:115-117,199515)FalconePM,BrockhurstRJ:Delayedonsetofbilateralacuteretinalnecrosissyndrome:A34-yearinterval.AnnOphthalmol25:373-374,199316)岩本衣里子,後藤浩,薄井紀夫ほか:3年6カ月後に他眼に発症した桐沢・浦山型ぶどう膜炎の1例.眼臨86:2453-2457,199217)GaynorBD,MargolisTP,CunninghamETJr:Advancesindiagnosisandmanagementofherpeticuveitis.IntOphthalmolClin40:85-109,200018)ItohN,MatsumuraN,OgiAetal:Highprevalenceofherpessimplexvirustype2inacuteretinalnecrosissyndromeassociatedwithherpessimplexvirusinJapan.AmJOphthalmol129:404-405,200019)TranTH,StanescuD,Caspers-VeluLetal:ClinicalcharacteristicsofacuteHSV-2retinalnecrosis.AmJOphthalmol137:872-879,200420)浦山晃,山田酉之,佐々木徹郎ほか:網膜動脈周囲炎と網膜.離を伴う特異的な片眼性急性ぶどう膜炎について.臨眼25:607-619,197121)AbeT,SatoM,TamaiM:Correlationofvaricella-zosterviruscopiesandfinalvisualacuitiesofacuteretinalnecrosissyndrome.GraefesArchExpOphthalmol236:747-752,199822)AsanoS,YoshikawaT,KimuraHetal:MonitoringherpesvirusesDNAinthreecasesofacuteretinalnecrosisbyreal-timePCR.JClinVirol29:206-209,200423)杉田直,岩永洋一,川口龍史ほか:急性網膜壊死患者眼内液の多項目迅速ウイルスpolymerasechainreaction(PCR)およびreal-timePCR法によるヘルペスウイルス遺伝子同定.日眼会誌112:30-38,200824)柞山健一,渋谷悦子,椎野めぐみほか:若年で発症し5年の間隔をあけ僚眼に発症したと考えられた単純ヘルペスウイルスによる急性網膜壊死.臨眼61:751-755,2007***1772あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(110)

シリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1765.1767,2011cシリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例立花信貴尾花明郷渡有子西村香澄聖隷浜松病院眼科ACaseofAsteroidHyalosiswithCalcificationofaSiliconeIntraocularLensNobutakaTachibana,AkiraObana,YukoGotoandKasumiNishimuraDepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital眼内レンズの石灰化は数多く報告されているが,シリコーン眼内レンズの石灰化報告は少ない.今回筆者らは,特に問題なく挿入されたシリコーン眼内レンズの石灰化によって視力低下をきたし,摘出を余儀なくされた症例を経験した.蛍光X線分析で摘出レンズの付着物からカルシウムとリンが検出された.これまでに報告されているシリコーン眼内レンズの石灰化22例中19例が星状硝子体症であったが,本例も星状硝子体症であった.シリコーンはカルシウムを吸着する性質をもつため,眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた.Calcificationisarelativelyrarecomplicationwithsiliconeintraocularlenses,althoughtherehavebeenmanyreportsconcerningintraocularlenscalcification.Wefoundcalcificationonasiliconeintraocularlensthathadbeenremovedduetovisualdisturbance.X-rayfluorescenceanalysisrevealedcalciumandphosphorusinthesubstanceadheringonthesurfaceoftheintraocularlens.Asteroidhyalosiswaspresentinthepreviouslyreported19of22casesthathadsiliconeintraocularlenscalcification;thepresentcasealsohadasteroidhyalosisintheaffectedeye.Sincecalciumadherestosilicone,weconcludethatsiliconelensimplantationshouldbeavoidedineyeswithasteroidhyalosis,whichhashighcalciumconcentration.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1765.1767,2011〕Keywords:石灰化,シリコーン眼内レンズ,星状硝子体症,蛍光X線分析,リン酸カルシウム.calcification,siliconeintraocularlens,asteroidhyalosis,X-rayfluorescenceanalysis,calciumphosphate.はじめに白内障手術で使用される眼内レンズ素材には複数のものがあるが,素材により透明性の低下や変性などの報告がある.最も歴史の古いporymethylmethacrylate(PMMA)レンズでは,レンズ表面にカルシウム顆粒の沈着した11例がJensenら1)によって報告された.わが国でも佐藤ら2)がPMMAレンズ挿入後10年を経てレンズ表面に白色顆粒の沈着を生じてレンズ摘出に至った例を報告している.モールド工法で加工されたアクリルレンズでは術後グリスニングとよばれる小さな水滴状混濁を生じるものがある3,4).これは製造過程でアクリル素材内に混入した水分が体温で温められることにより水滴として眼内レンズ内に出現するもので,レンズ素材自体の変性ではないが,グレアの原因として危惧される.1999年にわが国での使用承認を受けたハイドロジェルレンズは当初,重大な合併症がなかったが,1997年にレンズ包装がバイアル方式からフォールダーとシリコーンガスケットを組み合わせたシュアホールド方式に変更されてから,挿入後のレンズ表面の混濁により摘出,交換を余儀なくされた症例が相次いで報告5,6)された.その後の研究で,混濁は光学部表面に付着したシリコーン(silicone)が沈着基点となる表面石灰化であることが判明し,2001年11月に新容器に変更されて以降,混濁発生はなくなった7).シリコーンとは珪素を含む高分子の総称であるが,主骨格であるシロキサン結合の数によってオイルやゲル,エラストマー(ゴム)などさまざまな形態をとる.シリコーンは1945年米国DowCorning社で開発され,軽量で柔軟性に富み,生体内で変性せず,組織への刺激性が少なく耐熱性に優れるため,早くから長期埋植に適した生体材料と考えられてき〔別刷請求先〕立花信貴:〒430-8558浜松市中区住吉2丁目12番12号聖隷浜松病院眼科Reprintrequests:NobutakaTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-city,Shizuoka430-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(103)1765 た.折り畳み眼内レンズとして最初に臨床に用いられた材料もシリコーンであり,1978年にMazzoccoによって考案され,1990年に米国食品医薬品局(FDA)の臨床使用承認を得た8).シリコーンは生物学的に不活性物質であり,他の材質の眼内レンズと比較しても細胞接着性が少ないとされてきた.また,シリコーン眼内レンズは分子間隙が非常に狭く疎水性であるため,親水性のハイドロジェルレンズと異なり表面石灰化は生じないとされた9).しかし,2004年に世界で初めてシリコーン眼内レンズ表面の石灰化がWackernagalら10)によって報告され,以降わが国での渕端ら11)の1例を含めて22例の報告がある12.14).今回,筆者らもシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたし,レンズ交換を余儀なくされた症例を経験したので報告する.I症例患者:71歳,男性.既往歴:高血圧症と脂質代謝異常症があったが,糖尿病,腎疾患はなかった.現病歴:1998年8月に近医で両眼超音波白内障乳化吸引術とシリコーン眼内レンズ(AQ110NV:CANNONSTAAR社)挿入術を受けた.レンズはインジェクターと専用カートリッジを使って行われた.術後経過は良好であったが,2000年頃に右眼の視力低下を自覚した.その後,視力低下が徐々に進行したため,2003年に右眼後発白内障の診断のもとにNd:YAGレーザー後.切開術を受けた.しかし,視力の改善は得られず,その後も徐々に視力が低下したため,2010年6月に当科を受診した.初診時所見と経過:右眼の後.切開窓に一致した眼内レンズ後面の混濁を認めた(図1).視力は右眼(0.4),左眼(1.2)であった.左眼にも同じシリコーン眼内レンズが挿入されて図1細隙灯顕微鏡写真眼内レンズの後面に白色の混濁を認める.混濁はNd:YAGレーザー後.切開窓に一致して認められる.1766あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011いたが,眼内レンズの混濁は認めなかった.なお,左眼にはNd:YAGレーザー後.切開術はなされていなかった.眼底検査では両眼網膜に異常所見はなかったが,右眼に星状硝子体症を認めた.左眼には星状硝子体を認めなかった.右眼の視力低下の原因はレンズの混濁であると判断し,2010年9月に眼内レンズの摘出および新しいレンズへの交換手術を施行した.手術時所見:レンズは.内固定され,支持部は鼻側と耳側に位置した.粘弾性物質で前房を保持したうえで,レンズ光学部を前.の上に移動させ,前房内で眼内レンズカッターによりレンズ光学部を2分割した.しかし,鼻側の支持ループが水晶体.内の残存皮質に埋没,癒着していて,半切した光学部とループを摘出できなかったため,鼻側ループを切断し,ループの一部を.内に残したまま鼻側半分の光学部を摘出した(図2).耳側ループは.との癒着がなかったので,耳側光学部はループとともに摘出できた.後.切開創から脱出した硝子体を硝子体カッターで切除し,新しい眼内レンズ図2摘出した眼内レンズ光学部を2分割し,鼻側のループは切断して摘出している.後.切開窓に一致した混濁は擦過によって除去することはできなかった.表1蛍光X線分析の結果(WT%)SiCOPCaSClO/Si白濁部39.8028.8024.704.322.000.070.250.62比較部44.9024.5030.000.420.150.04ND0.67Si:珪素,C:炭素,O:酸素,P:リン,Ca:カルシウム,S:イオウ,Cl:塩素.(104) (MA60BM:Alcon社)を毛様溝に固定した.摘出レンズの付着物質分析:摘出から9カ月後に,眼内レンズの成分分析を走査型X線蛍光分析装置〔ZSXPrimusII,(株)リガク,東京〕を用いて施行した.その結果,混濁部からカルシウムとリンが検出された(表1).術後経過:術後視力は(1.2)に改善し,術後6カ月経過した時点で石灰化の再発は認めていない.II考按親水性のハイドロジェルレンズと異なりシリコーン眼内レンズは完全な疎水性で分子間が非常に緻密なため,表面石灰化は生じにくいとされてきた.しかし,2004年に初めてシリコーン眼内レンズの表面石灰化が報告10)されてから,わが国での1例11)と今回の症例を含めて23例の報告がある.シリコーンレンズの石灰化原因を考えるうえで,ハイドロジェルレンズの混濁が参考になる.ハイドロジェルレンズでは,保存用バイアルを密封するために使用された低分子シリコーンがレンズ表面に付着すると,シリコーンは疎水性なので前房内の脂肪酸の疎水性基がこれに結合する.すると脂肪酸の親水性基は房水中に突き出る形になり,ここにカルシウムイオンが吸着すると考えられている15).したがって,シリコーンは前房水中の遊離脂肪酸との結合を介してリン酸カルシウムの凝集を生じさせて石灰化の原因になる.また,過去に報告された22例中18例の患眼に星状硝子体症が確認されており,シリコーン眼内レンズの石灰化と星状硝子体症の関係が示唆されている.残りの4例中1例は僚眼に星状硝子体症を認め,3例は星状硝子体症に関する記載がなかった.星状硝子体の主成分はリン酸とカルシウムであるとされ,星状硝子体のない症例より眼内のリン酸カルシウム濃度は高いことが推測される.そのため,もともとカルシウムを吸着する性質のあるシリコーンは星状硝子体症の高いリン酸カルシウム濃度によって石灰化をきたしやすかったと考えた.Nd:YAGレーザー後.切開窓に一致して混濁がみられたことも,星状硝子体と接したためと考えられる.なお,糖尿病網膜症や侵襲の大きな内眼手術を受けた症例では,血液網膜関門や血液房水関門破綻により房水中に脂肪酸などの血清分子が遊離してカルシウム沈着を起こしやすくなることが指摘されているが,本症例では糖尿病や水晶体再建術以外の内眼手術の既往はなかった.今回,筆者らはわが国で2例目となるシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたした症例を経験した.シリコーンにはカルシウムが沈着する性質があるため,眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症例や,糖尿病網膜症,内眼手術によって血液網膜関門や血液房水関門の障害された例ではレンズ混濁の危険性がある.特に,Nd:YAGレーザー後.切開術によってレンズが星状硝子体と接すると石灰化の可能性が高くなるので注意が必要である.したがって,少なくとも星状硝子体症を有する患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた.文献1)JensenMK,CrandallAS,MamalisNetal:CrystallizationonintraocularlenssurfacesassociatedwiththeuseofHealonGV.ArchOphthalmol112:1037-1042,19942)佐藤孝樹,浅田幸男,菅陽子ほか:PMMA眼内レンズのcrystallineopacification.臨眼57:1809-1813,20033)宮田章,鈴木克則,朴智華ほか:アクリルレンズに発生する輝点.臨眼51:729-732,19974)渋谷昭彦:新しい眼内レンズの材質または今後の動向.IOL&RS14:144-147,20005)AppleDJ,WernerL,Escobar-GomezMetal:Depositsonthesurfacesofhydroviewintraocularlenses.JCataractRefractSurg26:796-797,20006)PandeySK,WernerL,AppleDJetal:Hydrophilicacrylicintraocularlensopticandhapticsopacificationinadiabeticpatient.Ophthalmology109:2042-2051,20027)永本敏之,川真田悦子:摘出交換を要したハイドロビューTM眼内レンズ混濁.日眼会誌109:126-133,20058)清水公也:シリコーン眼内レンズの最新情報.あたらしい眼科20:571-575,20039)永本敏之:アクリルFoldable眼内レンズの最新情報.あたらしい眼科20:577-583,200310)WackernagalW,EttingerK,WeitgasserUetal:Opacificationofasiliconeintraocularlenscausedbycalciumdepositsontheoptic.JCataractRefractSurg30:517-520,200411)渕端睦,斉藤喜博,北口善之ほか:シリコーン眼内レンズに石灰化が発生した星状硝子体症の1例.日眼会誌110:736-741,200612)FootL,WernerL,GrillsJPetal:Surfacecalcificationofsiliconelateintraocularlensesinpatientwithasteroidhyalosis.AmJOphthalmol137:979-987,200413)WernerL,KollaritsCR,MamalisNetal:Surfacecalcificationofa3-piecesiliconeintraocularlensinapatientwithasteroidhyalosis:clinicopathologiccasereport.Ophthalmology112:447-452,200514)StringhamJ,WernerL,MonsonBetal:Calcificationofdifferentdesignsofsiliconeintraocularlensesineyeswithasteroidhyalosis.Ophthalmology117:1486-1492,201015)荻野哲男,竹田宗泰,宮野良子ほか:ハイドロビュー眼内レンズ混濁の発生機序の検討.あたらしい眼科23:405410,2006***(105)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111767

光干渉式と超音波眼軸長測定装置による眼球生体計測値の比較検討

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1758.1764,2011c光干渉式と超音波眼軸長測定装置による眼球生体計測値の比較検討山下力*1,2前田史篤*1,2岡真由美*1,2田淵昭雄*1*1川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科*2川崎医科大学眼科学教室ComparisonofOcularBiometryMeasurementsusingPartialCoherenceInterferometryandUltrasonographyTsutomuYamashita1,2),FumiatsuMaeda1,2),MayumiOka1,2)andAkioTabuchi1)1)DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,2)DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool目的:光干渉式および超音波眼軸長測定装置を用い,眼球生体計測値を比較検討した.対象および方法:対象は,屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼(平均年齢20±1歳)であり,屈折値は.3.1±3.2Dであった.眼軸長および前房深度,角膜厚の測定にはLENSTARLS900(以下,LS)およびOA-1000(以下,OA)とAL-3000(以下,AL)を用いた.水晶体厚の測定にはLSとALを用いた.結果:眼軸長の平均(mm)はLS24.86,OA(Immersion値)24.78,OA(Contact値)24.61,AL24.65であった.角膜厚(μm)はLS532.90,OA516.38,AL538.58で有意に相関し,OAは低値であった(p=0.0001).前房深度(mm)はLS3.67,OA3.79,AL3.71で有意に相関し,LSは低値であった(p=0.0070).水晶体厚(mm)はLS3.56,AL3.61で相関係数は0.56であり,有意な差を示した(p=0.0007).結論:機器により眼球生体計測値が異なることを認識する必要がある.Purpose:Tocompareocularbiometrymeasurementsusingpartialcoherenceinterferometryandultrasonography.SubjectsandMethods:Wemeasured101eyesof101normalvolunteers(meanage:20±1years)withnooculardiseases.Meanrefractiveerrorwas.3.1±3.2diopters.Axiallength,anteriorchamberdepthandcornealthicknessweremeasuredusingLENSTARLS900,OA-1000andAL-3000.LensthicknesswasmeasuredusingLENSTARLS900andAL-3000.Results:Axislengthaveraged24.86±1.37mmbyLS900,24.78±1.36mmbyOA-1000(Immersionvalue),24.61±1.36mmbyOA-1000(Contactvalue)and24.65±1.36mmbyAL-3000.Cornealthicknessaveraged532.90±28.92μmbyLS900,516.38±28.96μmbyOA-1000and538.58±28.96μmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelatedwitheachother,buttheOA-1000cornealthicknessvaluesweresignificantlysmallerthanthoseoftheothertwodevices.Anteriorchamberdepthaveraged3.67±0.25mmbyLS900,3.79±0.24mmbyOA-1000and3.71±0.28mmbyAL-3000.Thesethreevaluesweresignificantlycorrelated,buttheLS900anteriorchamberdepthvaluesweresignificantlysmaller.Thecorrelationcoefficientwas0.56,andaveragelensthicknessshowedasignificantdifferencebetweenLS900(3.56±0.18mm)andAL-3000(3.61±0.18mm).Conclusion:Ocularbiometrymeasurementsdifferedamongtheinstruments.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1758.1764,2011〕Keywords:生体計測,眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚.biometry,axiallength,cornealthickness,anteriorchamberdepth,lensthickness.はじめにに大きく影響を及ぼす.近年,光干渉式を原理とした眼球生白内障手術は,水晶体の混濁を取り除くためだけではな体計測器が続々と開発されており,計測値の評価を行ううえく,屈折矯正手術としての意味をもち,よりよい視機能を獲で各機器の特性を正しく把握する必要がある.得することが要求される.特に,術後屈折度は,患者満足度超音波眼軸長測定機器では眼内レンズ(IOL)度数計算の〔別刷請求先〕山下力:〒701-0193倉敷市松島288川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科Reprintrequests:TsutomuYamashita,DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare,288Matsushima,KurashikiCity701-0193,JAPAN175817581758あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(96)(00)0910-1810/11/\100/頁/JCOPY 誤差要因に関して,眼軸長の測定誤差54%,術後前房深度予測の誤り38%,角膜屈折力の測定誤差8%とされている1,2).一方,光干渉式眼軸長測定装置では,非接触であること,測定時間が短いこと,検者間の測定誤差がなく再現性に優れること,および測定精度が高いことが知られている3.5).また光干渉式眼軸長測定値では,ULIB(UserGroupforLaserInterferenceBiometry)に掲載されているA定数を用いることや,超音波Aモードで計測される値に変換することにより,良好な術後屈折度が得られるようになった6).術後屈折度の誤差を最小限にするため,前房深度をパラメータに加えた新たな計算式を開発してIOL度数計算の精度向上が取り組まれている.超音波式と光干渉式の眼軸長測定装置を比較した論文では眼軸長や測定率,術後屈折値を検討した報告が多く,角膜厚,前房深度などの測定値を比較検討した報告は少ない.眼軸長のみならず眼球生体計測を正確に行ううえで,機器による測定値の違いや各機器との相関性,測定精度を把握しておくことは非常に重要である.そこで今回,光干渉式眼軸長測定装置としてLENSTARLS900RとOA-1000および超音波眼軸長測定装置としてAL-3000の3機種を同一症例に対して用い,正常眼の眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚の測定値とその精度を比較検討した.I対象および方法対象は屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常者101名101眼(右眼)である.本研究は川崎医療福祉大学倫理委員会の承認を得て,十分にインフォームド・コンセントを得たうえで行った.年齢は20±1(平均±標準偏差)歳(19.23歳)で,屈折値は.3.1±3.2D(.11.0.+7.5D)であった.眼軸長,角膜厚,前房深度の計測にはLENSTARLS900R(以下,LS900,HAAG-STREIT),OA-1000(TOMEY),AL-3000(TOMEY)を用いた.水晶体厚の計測にはLS900とAL-3000を用いた.LS900は1回の計測で眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚の値が算出され,6回計測した平均値を採用した.OA-1000およびAL-3000での眼軸長,角膜厚,前房深度,水晶体厚は,1回の計測で得られる10データの平均値を採用した.OA-1000では,涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測する「Optical値」,網膜の厚さを補正した「Immersion値」,超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜までを計測した値に補正する「Contact値」の3種類の異なった計測値が算出される.本研究においてはOA-1000での眼軸長値は,Contact値およびImmersion値を求めた.測定は無散瞳下で行い,1名の検者がすべての測定を行った.各装置の測定時間帯を同一とした.各機器における眼球生体計測値の比較および相関関係は,統計学的に検討した.3機種における眼軸長,角膜厚および前房深度は,Friedman検定を用い比較検討を行った.そこで有意差が得られた場合,Scheffe多重比較法を行った.各機種の水晶体厚は,Wilcoxon符号順位和検定を用いた.相関関係の検討はSpearman順位相関係数を用い,危険率5%未満を統計学的に有意とした.各機種の精度比較はBland-Altmanplotを用い,測定値間の一致の程度を分析した.許容範囲内かどうかの評価や系統誤差は,2機種の測定値の差の平均値±標準偏差の1.96倍を95%LimitsofAgreement(以下,95%LoA)として算出した.II結果1.眼軸長各機種による眼軸長の平均値±標準偏差(括弧内は範囲)はLS90024.86±1.37mm(21.19.28.04),OA-1000(Immersion値)24.78±1.36mm(21.14.27.78),OA-1000(Contact値)24.61±1.36mm(20.98.27.61),AL-300024.65±1.36mm(21.08.27.73)であり,各機種間で有意差はなかった(表1).LS900はAL-3000よりも210μm長く,OA-1000(Immersion値)よりも130μm程度長く測定された.LS900とOA-1000(Immersion値),AL-3000とOA1000(Contact値)の相関係数はそれぞれ0.9991,0.9987であり,有意に高い相関を示した(すべてp=0.0001).Bland-Altmanplotによる分析では,LS900とOA-1000(Immersion値)との差は平均0.08mmであり,95%LoAが0.0.16mm表1各測定装置における眼球生体計測値眼軸長(mm)角膜厚(μm)前房深度(mm)水晶体厚(mm)LS90024.86±1.37(21.19.28.04)532.90±28.92(464.0.597.0)*3.67±0.25(3.17.4.26)**3.56±0.18(3.17.4.01)OA-100024.78±1.36(Immersion値)(21.14.27.78)516.38±28.963.79±0.24***OA-1000(Contact値)24.61±1.36(20.98.27.61)(449.2.581.1)*(3.28.4.43)AL-300024.65±1.36(21.08.27.73)538.58±28.96(467.0.612.0)3.71±0.28(3.04.4.43)3.61±0.18(3.20.4.04)Scheffe多重比較法(*:p=0.0001,**:p=0.0070),Wilcoxon符号順位和検定(***:p=0.0007).(97)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111759 (mm)(mm)LS-OA(Immersion)0.40.30.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4mean0.08mean-1.96SDmean+1.96SDAL-OA(Contact)-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4mean0.04mean-1.96SDmean+1.96SD202224262830(mm)202224262830(mm)〔LS+OA(Immersion)〕/2〔AL+OA(Contact)〕/2図1LSとOA(Immersion値),ALとOA(Contact値)の眼軸長のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOA(Immersion値)の差:0.08±0.04mm,95%LoA:0.0.16mm.ALとOA(Contact値)の差:0.04±0.05mm,95%LoA:.0.06.0.14mm.(μm)(μm)(μm)650650650600600600550550550OAOALS500500500450450450400400450LS500550600(μm)650400400450500AL(μm)55060065040040045AL0500550600(μm)650図2LSとOA,ALとLS,ALとOAとの角膜厚の相関LS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの相関では,y=0.9854x.8.7286,R2=0.9680,r=0.9705,p=0.0001.LSとALの相関では,y=0.8779x+59.979,R2=0.9284,r=0.9564,p=0.0001.OAとALの相関では,y=0.8685x+48.529,R2=0.9058,r=0.9405,p=0.0001.と,ばらつきが少なかった.AL-3000とOA-1000(Contact値)との差は平均0.04mmで,95%LoAが.0.06.0.14mmであり,AL-3000とOA-1000(Contact値)との一致の程度が高かった(図1).2.角膜厚各機種による角膜厚の平均値±標準偏差はLS900532.90±28.92μm(464.0.597.0),OA-1000516.38±28.96μm(449.2.581.1),AL-3000538.58±28.96μm(467.0.612.0)であった(表1).OA-1000は,LS900およびAL-3000に比べ有意に薄かった(p=0.0001).AL-3000とLS900の差は5.78μmであり,有意差はなかった.LS900とOA1000,LS900とAL-3000,OA-1000とAL-3000は有意に強く相関していた(相関係数はそれぞれ0.9705,0.9564,0.9405,すべてp=0.0001)(図2).Bland-Altmanplotによる分析では,LS900とOA-1000との測定値差は平均16.52μmで,95%LoAが6.33.26.70μmで,ばらつきが小さかった(図3).LS900とAL-3000およびOA-1000とAL1760あたらしい眼科Vol.28,No.12,20113000の比較検討では,2つの測定値の乖離が増加し比例誤差を生じた.これは,角膜が厚くなるとAL-3000はより角膜が厚く測定される傾向があることを示唆している.3.前房深度各機種による前房深度の平均値±標準偏差はLS9003.14±0.25mm(2.66.3.74),OA-10003.79±0.24mm(3.28.4.43),AL-30003.71±0.28mm(3.04.4.43)であった.LS900とOA-1000,LS900とAL-3000に有意な差を示した(すべてp=0.0001).LS900による前房深度は,角膜後面から水晶体前面までを計測しているため,LS900で計測した角膜厚を加算し求めた.角膜厚を含むLS900の前房深度は3.67±0.25mm(3.17.4.26)であり,OA-1000とは有意な差があった(p=0.0007)(表1).AL-3000とLS900の差は0.03mmであり,有意差はなかった.LS900とOA1000,LS900とAL-3000,OA-1000とAL-3000は有意に強く相関を示した(相関係数はそれぞれ0.9218,0.8118,0.8432,すべてp=0.0001)(図4).Bland-Altmanplotによ(98) (μm)(μm)(μm)60mean16.52mean-1.96SDmean+1.96SD40mean5.68mean-1.96SDmean+1.96SD60503050mean22.19mean-1.96SDmean+1.96SD20403020AL-OALS-OAAL-LS100-1010-200400450500550600650(μm)400450500550600650(μm)400450500550600650(μm)(LS+OA)/2(AL+LS)/2(AL+OA)/2図3LSとOA,ALとLS,ALとOAの角膜厚のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの差:16.52±5.20μm,95%LoA:6.33.26.70μm.ALとLSの差:5.68±8.67μm,95%LoA:.11.32.22.68μm,y=0.0934x.44.377,R2=0.1046,r=0.2819,p=0.0017.ALとOAの差:22.19±10.00μm,95%LoA:2.60.41.79μm,y=0.0946x.27.612,R2=0.0833,r=0.2474,p=0.0126.(mm)(mm)(mm)4.54.54.544.04OAOA3.5LS3.53.533.032.52.53.0LS3.54.0(mm)4.52.52.53AL3.54(mm)4.52.52.533.5AL44.5(mm)図4LSとOA,ALとLS,ALとOAの前房深度の相関LS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの相関では,y=0.8514x+0.6605,R2=0.8372,r=0.9218,p=0.0001.LSとALの相関では,y=0.7867x+0.7592,R2=0.6988,r=0.8118,p=0.0001.OAとALの相関では,y=0.7513x+1.005,R2=0.7684,r=0.8432,p=0.0001.(mm)(mm)(mm)0.60.60.6mean-0.12mean-1.96SDmean+1.96SDmean0.03mean-1.96SDmean+1.96SDmean-1.96SDmean+1.96SDmean-0.080.40.40.20.20.2AL-LSAL-OA-0.2-0.2-0.4-0.4LS-OA-0.2-0.400-0.6(mm)(mm)-0.6(mm)図5LSとOA,ALとLS,ALとOAの前房深度のBland.AltmanplotLS:LS900,OA:OA-1000,AL:AL-3000.LSとOAの差:.0.12±0.10mm,95%LoA:.0.31.0.08mm.ALとLSの差:0.03±0.15μm,95%LoA:.0.26.0.31mm.ALとOAの差:.0.08±0.13mm,95%LoA:.0.34.0.18mm,y=0.164x.0.6975,R2=0.0939,r=0.3086,p=0.0017.33.544.55(LS+OA)/233.544.55(AL+LS)/233.544.55(AL+OA)/2(99)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111761 (mm)(mm)4.50.60.44mean-1.96SDmean+1.96SDmean0.06AL-LS9000.20LS3.5-0.23-0.4-0.62.52.533.544.5(mm)2.533.544.5(mm)AL(AL+LS)/2図6ALとLSの水晶体厚の相関およびBland.AltmanplotLS:LS900,AL:AL-3000.ALとLSの相関では,y=0.5633x+1.5229,R2=0.3188,r=0.5578,p=0.0001.ALとLSの差:0.06±0.17mm,95%LoA:.0.27.0.38mm.る分析では,LS900とOA-1000の差は平均.0.12mmで,95%LoAが.0.31.0.08mmでばらつきが小さかった(図5).OA-1000とAL-3000の比較検討では,2つの測定値の乖離が増加し比例誤差が生じた.これは,前房深度が深くなるとAL-3000はより前房深度が深く測定される傾向があることを示唆している.4.水晶体厚各機種による水晶体厚の平均値±標準偏差はLS9003.56±0.18mm(3.17.4.01),AL-30003.61±0.18mm(3.20.4.04)で中程度の相関を示した(相関係数は0.5578,p=0.0001)(図6).AL-3000とLS900の測定値には有意差はあった(p=0.0007).III考按正確な眼球生体計測は,視機能評価,病態把握,白内障に対する術前検査として重要なことである.IOL度数計算の誤差原因としては,眼軸長測定,術後予想前房深度,角膜曲率半径の計測があげられ,眼球生体計測機種の測定精度および他との比較分析をすることが重要である.本研究では,光干渉式眼軸長測定装置としてLS900とOA-1000を対象とし,IOLMasterTMは採用しなかった.その理由は,IOLMasterTMでは角膜厚測定ができないこと,眼軸長測定が光干渉方式であるのに,前房深度に関してはスリット方式であり,眼測定部位により原理が異なることがあげられる.また,IOLMasterTMの測定光源が半導体レーザーであるのに対し,LS900およびOA-1000の測定光源はスーパールミネッセントダイオードレーザーという違いもあり,IOLMasterTMは除外した.光干渉式眼軸長測定は,非接触で圧迫や感染の心配がなく,短時間で測定でき測定精度や再現性が高いことが利点であるが,症例によっては測定限界がある.視軸上に強い混濁のある症例や固視不良例では測定困難となり,測定不能率が1762あたらしい眼科Vol.28,No.12,20118.15%程度認められる7.9).一方,超音波式測定は測定原理や測定部位が光干渉方式と異なり,検者の測定技術習熟度の差に左右されることが報告されている10).したがって,それぞれの測定原理や特徴を理解し,症例に応じた使い分けや測定技術の習得が重要である.本研究の眼軸長測定の結果は,LS900とOA-1000(Immersion値)および,AL-3000とOA-1000(Contact値)の相関が非常に高く,ばらつきも少なかった.OA-1000では,涙液表面から網膜色素上皮までの実測値を計測するOpticalモードでのOptical値,IOLMasterTMと同様に網膜厚を考慮したImmersion値,超音波Aモードと同じ角膜表面から内境界膜まで計測した値に補正するContact値である3種類の測定値を得ることができる.すなわち,実測値はOptical値,Immersion値,Contact値の順で長く,それぞれ150.300μmの差があると報告されている1).白内障眼に対しOA-1000の測定を行い,IOL計算の精度を検討した報告では,超音波式への眼軸長変換式を作成し用いることにより,従来のメーカー推奨A定数を使用し良好な成績を得ることができたとしている6).本研究においても,OA-1000の変換値は光干渉式であるLS900の値および超音波式であるAL-3000の値と相関し一致しており,Optical値からの変換は適切であり臨床上有用であると考えられる.角膜厚の目的は,角膜内皮細胞層の機能評価,角膜屈折矯正手術の適応評価,眼圧測定の誤差評価などである.高眼圧症では角膜厚が厚く,正常眼圧緑内障では角膜厚が薄いと報告されている11).角膜厚の測定は,原理が異なると測定結果に差異があることは知られている12).超音波式では局所麻酔点眼薬の角膜厚への影響13)があることや,超音波の反射面が角膜前面からDescemet膜の近傍となるため,角膜全層を測定していない可能性がある14).光干渉式では涙液層を含むことがその要因として考えられる.山村ら15)はOA-1000で健常者17例34眼の角膜厚を測定(100) し,超音波式やスリットスキャン式など原理の違う機器と比較検討した結果,約20.30μm有意に小さい値であったとしている.本研究でもOA-1000は低値であったことから,OA-1000で測定した角膜厚は補正が必要であると考えられる.Bland-Altmanplotによる精度比較において,超音波式のAL-3000と光干渉式のLS900とOA-1000との間に比例誤差を生じた.このことは,超音波式は角膜厚が厚く(薄く)なると,光干渉式よりも厚く(薄く)測定される傾向が示唆された.前房深度測定は,前房深度をパラメータとして用いるIOL度数計算式において,狭隅角のスクリーニング法や緑内障病態把握,治療方針決定に用いられている.本研究の前房深度測定の結果,各機種の相関は有意に強かったが,LS900とOA-1000の前房深度には0.12mmの有意な差があり,AL-3000とOA-1000には比例誤差を生じた.石塚ら16)は,白内障症例の42例78眼においてLS900とOA-1000の前房深度測定値には相関はなかったと報告している.OA-1000では,固視誘導を行い水晶体前面のピークを検出する方法であり,視軸や光軸での計測ではないことが要因だと考えられる.今回,水晶体混濁のない若年成人では両機器の相関があったが,白内障眼では相関を示さなかった原因としてつぎのことがあげられる.OA-1000の光干渉波は干渉領域が狭いため,水晶体の膨化や水晶体前面に凹凸などがあると,水晶体前面を垂直に捉えて干渉波ピークを得ることができない.そのため,固視方向や注視方向を2.9°.5.7°ずらすことでピークを捉えやすくなるという特徴があり,その固視誘導に伴う波形の検出にばらつきがあると考えられた.これらのことから,ピークを捉えるために症例によって固視方向や注視方向をずらす程度や方向が違うために,ばらつきが生じると考えられた.水晶体は加齢および調節に伴い厚くなり17,18),白内障の有無で水晶体の厚さに差があることが指摘されている19).眼軸長や前房深度を加味したIOL計算式では,加齢に伴い前房が浅くなり水晶体は厚くなることに対応できないことが予想され,水晶体厚も計算要素に加える必要がある.本研究において,LS900とAL-3000で測定された水晶体厚の差は0.06mmであり,原理や測定軸の違いがあり中程度の相関が得られ,ばらつきがあった.水晶体厚の測定には十分な調節麻痺が望ましいが,本研究では調節麻痺薬の点眼が角膜厚や前房深度に影響を及ぼすことを考慮して無散瞳で行った.眼軸長測定において,調節が水晶体厚および眼軸長に影響20.22)を及ぼした可能性が考えられた.本研究で用いた各眼球生体計測器の表示分解能に違いがある.LS900およびOA-1000の眼軸長,前房深度計測の分解能は0.01mmで,AL-3000では0.1mmである.また,角膜厚計測の分解能において,LS900は1μm,OA-1000は(101)10μm,AL-3000は5μmである.水晶体厚計測の分解能において,LS900は0.01mm,AL-3000は0.1mmである.機器の測定精度の違いが,本研究の結果に影響を及ぼしたことも考えられた.本研究では,LS900とOA-1000の角膜厚および前房深度には有意差があり,AL-3000とOA-1000の角膜厚,LS900とAL-3000の水晶体厚には有意差があった.しかし,角膜厚においてはLS900とAL-3000は5.68μmの差が生じ,前房深度においてはAL-3000とLS900およびOA-1000はそれぞれ0.03mm,0.08mmの差が生じたが有意差はなかった.表示分解能の統一が可能であれば,統計学的結果は異なったかもしれない.測定値の精度や誤差の観点から,その差異が臨床的に重要な意味を有するかは,今後において検討すべき点である.測定にあたっては,眼球生体計測法の原理や特徴を理解し,測定値を比較および評価する必要があり,複数の機器による測定が望ましいと考えられる.各施設において使用機器の傾向の把握をしておく必要がある.文献1)NorrbyS:Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg34:368-376,20082)OlsenT:Sourcesoferrorinintraocularlenspowercalculation.JCataractRefractSurg18:125-129,19923)嶺井利沙子,清水公也,魚里博:IOLMasterTM.眼科手術15:49-51,20024)佐藤彩,須藤史子,島村恵美子ほか:眼内レンズ度数算出における非接触式眼軸長測定装置(IOLマスターTM)の有用性.あたらしい眼科22:505-509,20055)須藤史子:光干渉眼軸長測定装置.眼科手術22:197-202,20096)水島由紀子,川名啓介,須藤史子ほか:新しい光干渉式眼軸長測定装置による眼軸長測定の検討.眼科手術23:453457,20107)佐藤千秋,須藤史子,島村恵美子ほか:IOLMasterTMにおける信頼性係数(SNR)別術後成績.日視会誌34:107113,20058)SutoC,SatoC,ShimamuraEetal:Influenceofthesignal-to-noiseratioontheaccuracyofIOLMastermeasurements.JCataractRefractSurg33:2062-2066,20079)NarvaezJ,CherwekDH,StultingRDetal:Comparingimmersionultrasoundwithpartialcoherenceinterferometryforintraocularlenspowercalculation.OphthalmicSurgLasersImaging39:30-34,200810)島村恵美子,須藤史子,菊池理香ほか:眼内レンズ度数予測のための生体計測の検者別精度.日視会誌32:163-168,200311)CoptRP,ThomasR,MermoudA:Cornealthicknessinocularhypertension,primaryopen-angleglaucoma,andnormaltensionglaucoma.ArchOphthalmol117:14-16,199912)SuzukiS,OshikaT,OkiKetal:Cornealthicknessmeasurements:scanning-slitcornealtopographyandnonconあたらしい眼科Vol.28,No.12,20111763 tactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29:1313-1318,200313)NamSM,LeeHK,KimEKetal:Comparisonofcornealthicknessaftertheinstillationoftopicalanesthetics:proparacaineversusoxybuprocaine.Cornea25:51-54,200614)ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB:Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20:711-714,200115)山村陽,稗田牧,足立紘子ほか:新しい光干渉式眼軸長測定装置OA-1000による眼軸長と角膜厚測定.IOL&RS24:425-429,201016)石塚哲也,須藤史子,島村恵美子ほか:白内障眼における光学式眼軸長測定装置の比較.眼科手術23:609-613,201017)幡手昭男,広川博之,小川俊彰ほか:正常眼における水晶体厚年齢・屈折度との関連.あたらしい眼科15:713716,199818)DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHAetal:Changesintheinternalstructureofthehumancrystallinelenswithageandaccommodation.VisionRes43:23632375,200319)柴田崇志,佐々木一之:ヒト水晶体各層の生体計測非白内障眼および後.下白内障眼の検討.日眼会誌90:453-458,198620)DubbelmanM,VanderHeijdeGL,WeeberHA:Changeinshapeoftheaginghumancrystallinelenswithaccommodation.VisionRes45:117-132,200521)前田征宏,市川一夫,中村英樹ほか:ACMasterTMによる調節に伴う角膜厚・前房深度および水晶体厚の変化.IOL&RS20:57-61,200622)AtchisonDA,SmithG:PossibleerrorsindeterminingaxiallengthchangesduringaccommodationwiththeIOLMaster.OptomVisSci81:283-286,2004***1764あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(102)

ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩への切り替え 3日後に発症した脳梗塞の1例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1753.1757,2011cラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩への切り替え3日後に発症した脳梗塞の1例西野和明*1八巻稔明*2吉田富士子*1新田朱里*1齋藤三恵子*1齋藤一宇*1*1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科*2KKR札幌医療センター脳神経外科OccurrenceofCerebralInfarctiononDay3afterSwitchfromMorningTimololtoEveningFixedCombinationofLatanoprostandTimololKazuakiNishino1),ToshiakiYamaki2),FujikoYoshida1),AkariNitta1),MiekoSaito1)andKazuuchiSaito1)1)KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,2)KKRSapporoMedicalCenter,DivisionofNeurosurgery目的:緑内障点眼薬のアドヒアランスの向上を目的として,近年配合点眼液の使用が増加してきた.一方,チモロールマレイン酸塩が配合されているため高齢者に対する心肺機能や脳血管障害など重大な副作用に注意する必要がある.今回筆者らは多剤併用療法から配合点眼液ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩(FCLT)に切り替えた3日後,脳梗塞が発症した症例を経験したので報告する.症例:78歳,男性.原発開放隅角緑内障(POAG)の診断にて1998年1月から点眼治療を行ってきたが,右眼の視野は湖崎分類IV期,左眼はVb期で末期のPOAGである.点眼治療はラタノプロスト,チモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回),ドルゾラミド塩酸塩の併用療法で,眼圧は右眼17mmHg,左眼16mmHg.患者は末期のPOAGであるにもかかわらず,点眼遵守不良であったため,2010年5月14日からFCLT(夜1回)とドルゾラミド塩酸塩の併用にしたところ,5月19日「一昨日からの急激な視力低下」を主訴として再診.変更前の視力は右眼(0.8),左眼(手動弁)であったが,変更後は右眼(0.1),左眼(光覚弁)と低下し,眼圧は右眼18mmHg,左眼20mmHgと上昇していた.めまい,ふらつき,吐気,右手の脱力感もみられたため脳神経外科を受診させたところ両側後頭葉の脳梗塞と診断された.結論:本症は約10年もの間,チモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回)を併用していたにもかかわらず副作用がなく,FCLT(夜1回)に切り替えた3日後に脳梗塞が発症していることから,FCLTの副作用である可能性を否定できない.FCLTの夜点眼が要因の一つである可能性がある.Purpose:Toreportacaseofcerebralinfarctionthatoccurredonday3afterswitchingfromtimololinthemorningtoafixedcombinationoflatanoprostandtimololintheevening.Case:Thepatient,a78-year-oldmale,hadbeentreatedatKaimeidohOphthalmicClinicsinceJanuary1998forprimaryopen-angleglaucoma.Eyedropmedicationsweretimolol,dorzolamideandlatanoprost.intraocularpressure(IOP)was17mmHgrighteye,16mmHglefteye.Despitetheadvancedstageglaucoma,adherencewaspoor.Themedicationplanwasthenswitchedtoafixedcombinationoflatanoprostandtimololintheevening,withdorzolamide.Onday3aftertheswitch,thepatientsufferedsuddenvisionloss.Bestcorrectedvisualacuityoftherighteyedecreasedfrom0.8to0.1.IOProseto18mmHgrighteyeand20mmHglefteye.Thepatientexperienceddizziness,faintness,nauseaandlossofmusclepowerinhisrightarm;hewassenttoNeurosurgeryClinicforfurtherexamination.Thediagnosiswascerebralinfarction.Conclusion:Thecauseofcerebralinfarctionwasundeniablyassociatedwiththeswitchfrommorningtimololtoeveningfixedcombinationoflatanoprostandtimolol.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1753.1757,2011〕Keywords:ラタノプロスト,チモロールマレイン酸塩,配合点眼液,ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩,脳梗塞.timolol,latanoprost,fixedcombinationoflatanoprostandtimolol,cerebralinfarction.〔別刷請求先〕西野和明:〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1医療法人社団ひとみ会回明堂眼科・歯科Reprintrequests:KazuakiNishino,M.D.,KaimeidohOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(91)1753 bbはじめに緑内障点眼薬のアドヒアランスの向上を目的として,近年配合点眼液の使用が増加してきた.一方,チモロールマレイン酸塩が配合されているため高齢者に対する心肺機能や脳血管障害など重大な副作用に注意する必要がある.今回筆者らはアドヒアランスの向上を目的として,チモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回)を含むプロスタグランジン関連薬,炭酸脱水酵素阻害薬の多剤併用療法から,配合点眼液ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩(FCLT)の夜1回点眼と炭酸脱水酵素阻害薬の多剤併用に切り替えた直後,脳梗塞が発症した症例を経験したので報告する.I症例患者:78歳,男性(脳梗塞発症時年齢).主訴:視力低下,めまい,ふらつき(脳梗塞発症時).眼科既往歴:2000年4月19日,回明堂眼科・歯科(以下,当院)にて左眼白内障手術,4月25日,右眼白内障手術.全身既往歴:1997年,大腸癌の手術.その後は転移などの異常はみられない.その他にも身長161.5cm,体重55kg,血圧110/65,脈拍80/分と目立った問題はない.家族歴:特記すべきことなし.現病歴:総合病院眼科にて緑内障の診断で点眼治療を受けていたが,1998年1月8日,近医である当院を初診.精査の結果,原発開放隅角緑内障(POAG)と診断した.初診時視力は右眼0.04(0.5×.5.25D(cyl.0.5DAx95°),左眼0.06(0.3×.3.75D(cyl.1.0DAx90°).眼圧は前医のチモロールマレイン酸塩とイソプロピルウノプロストンの併用で右眼17mmHg,左眼20mmHg.前房は深く,隅角は開放している.中間透光体には中等度の白内障がみられた.眼底検査では視神経乳頭の陥凹が深く,C/D(陥凹乳頭比)はほぼ1.0でかなり進行した緑内障と考えられた.Humphreya図2Goldmann視野検査(2007年3月28日:脳梗塞発症26カ月前)右眼,湖崎分類IV期.当日左眼の検査を実施していないが,後日湖崎分類Vb期へと進行したことを確認した.視野計(30-2)では,MD(平均偏差)値が右眼.14.54dB,左眼.26.59dBとかなり進行していた.当初から進行したPOAGであったため,b遮断薬,炭酸脱水酵素阻害薬,プロスタグランジン関連薬などを複数組み合わせる多剤併用の点眼治療を選択.2001年11月30日からは多剤併用点眼の治療内容をチモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回)ラタノプロスト,ドルゾラミド塩酸塩の併用療法に固定.眼(,)圧は両眼ともほぼ16mmHgから18mmHgまでで推移した.緑内障の進行を抑制するため,さらなる眼圧下降を期待し手術を検討したが,患者が手術を希望しなかったことや,アドヒアランスも不良であったことなどから視野は徐々に悪化.最近数年間で右眼は湖崎分類IIIb期からIV期へ,左眼はIV期からVb期へと進行した(図1a,b,図2).同時期の眼底検査でも緑内障末期の視神経乳頭を確認することができる図1Goldmann視野検査(2006年3月27日:脳梗塞発症38カ月前)a:左眼,湖崎分類IV期,b:右眼,湖崎分類IIIb期.1754あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(92) abab図3視神経乳頭所見(2008年12月24日:脳梗塞発症15カ月前)a:右眼視神経.陥凹は深く,laminacribrosaが透見しうる.乳頭耳側の辺縁はかなり薄く,C/Dはほぼ1.0である.b:左眼視神経.右眼とほぼ同等であるが,相対的に右眼より色調が蒼白化している.(図3a,b).アドヒアランス不良の改善を目的として,2010年5月14日からFCLT(夜1回)とドルゾラミド塩酸塩の併用に切り替えた.経過:5月19日「一昨日から急激に視力が低下した」ことを主訴として再診.変更前の矯正視力は右眼(0.8),左眼(手動弁)であったが,変更後は右眼(0.1),左眼(光覚弁)と低下し,眼圧は右眼18mmHg,左眼20mmHgと上昇していた.患者がこの視力低下などはFCLTへの切り替えが原因ではないかと考えたことや,本人の希望もあり,点眼計画をFCLTへの切り替え前と同じチモロールマレイン酸塩図4頭部MRI(磁気共鳴画像)所見(2010年5月21日:脳梗塞発症4日後)T2強調画像で,両側後頭葉に広範囲に脳梗塞を認める.ab図5Goldmann視野検査(2010年7月12日:脳梗塞発症2カ月後)a:左眼,湖崎分類Vb期,b:右眼,湖崎分類IV期.(93)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111755 持続性製剤(朝1回),ラタノプロスト,ドルゾラミド塩酸塩の併用療法に戻した.また,患者が眼科的な所見以外にめまい,ふらつき,吐気,右手の脱力感も自覚していたため,脳神経外科を受診させたところ両側後頭葉の脳梗塞と診断された(図4).脳神経外科では急性期の治療はせず,リハビリテーション中心の治療を行った.リハビリテーション中,徐脈(36回/分),頻脈(136回/分)のくり返しが発症,それが数日続き,失神もみられた.しかしながら循環器内科による精査でも異常はみられなかった.6月9日,右眼の矯正視力は(0.2)まで回復した.7月14日,Goldmann視野検査では3年前と大きな変化はみられなかった(図5a,b).今後チモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回)に関しては,より心肺への影響が少なく,かつ内因性交感神経刺激様作用を有するカルテオロール塩酸塩に変更していく予定である.II考按1983年米国のFDA(FoodandDrugAdministration)とAAO(AmericanAcademyofOphthalmology)が中心になってまとめた,チモロールマレイン酸塩の副作用に関する全国登録(NationalRegistry)によれば1),1,472人の副作用が登録され,心臓血管系だけでも300人に副作用が認められた.その内訳は徐脈71人,不整脈36人,低血圧25人,CVA(cerebrovascularaccident)28人,その他140人で,そのなかに心不全,狭心症,心筋梗塞,脳梗塞が含まれる.ちなみにその当時の点眼は朝夕の2回であったと思われる.また,オーストラリアで3,654人の住民を対象としたBlueMountainsEyeStudyによれば,9年間の間に死亡した住民は873人で,そのうち312人は心臓血管系の疾患で死亡している.そのなかで緑内障と診断されていた患者の心臓血管系の疾患による死亡率は14.6%で,緑内障ではない患者8.4%に比べ高かったと報告している2).その理由としてチモロールマレイン酸塩の点眼をあげている.わが国においても北澤らがチモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回)の治験で,有害事象にあげられた「心房細動」「左足愁訴(脳梗塞)」に関して,本剤との関連が不明ながら,主薬のb遮断作用に基づく循環器系障害が関与した可能性を否定できないと述べている3).別の治験においてもチモロールマレイン酸塩の点眼グループで脳出血の患者が1例確認されている4).一方,チモロールマレイン酸塩の点眼後の血中濃度は体位や運動などの負荷などにより若干の差はあるものの,徐脈をひき起こすことは間違いないという.しかし,血圧や脳卒中には関係しなかったと述べている5).ただし,この報告は25人の緑内障あるいは高眼圧症を対象とした規模の小さい研究であり,同様の複数の研究結果の集積が必要と思われる.本症における脳梗塞が点眼計画の変更との因果関係につい1756あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011て検討するようになったきっかけは,FCLTへ切り替えてからわずか3日後に発症しており,患者がFCLTの使用が原因ではないかと感じたということからである.もちろんこの脳梗塞の原因は眼科の点眼とは関係がなく,偶然起こったと考えることもできる.患者は13年前に大腸癌の手術を受けた以外には大きな既往歴もなく,職場の健康診断でも常に血液データ,血圧などに異常はなかったという.しかも大腸癌の手術後に転移などの異常は指摘されていない.飲酒,喫煙歴がなく,家族歴にも心臓血管系の患者がなく,脳梗塞の発症要因が少ない患者であったと考えられる.本症ではアドヒアランスの改善を目的として,チモロールマレイン酸塩持続性製剤(朝1回),ラタノプロスト,ドルゾラミド塩酸塩の多剤併用療法を,より簡単なFCLTとドルゾラミド塩酸塩の多剤併用療法に切り替えた.この切り替えにより,唯一変更になった点は,チモロールマレイン酸塩持続性製剤の朝1回点眼が,FCLTに含まれるチモロールマレイン酸塩の夜1回点眼になったということである.チモロールマレイン酸塩は点眼後,その80%が涙道の粘膜から血管中に吸収される.その薬理学的作用により脳内血流が低下しさまざまな脳症状,つまり意識障害,軽度の頭痛,失神,見当識障害をひき起こすことが知られている6).仮にその脳血流量の低下の危険性が朝点眼より夜点眼のほうが高いとすれば,夜点眼が本症の脳梗塞の要因の一つになった可能性がある.もちろん本症だけでは証拠は不十分で,今後も同様の症例の集積が必要である.本症は偶然にも軽い脳梗塞で,患者が直接眼科を再診したため,点眼薬と脳梗塞の因果関係を検討するきっかけになった.もし脳梗塞が重篤で脳神経外科で直接治療を受けていたとしたら,チモロールマレイン酸塩と脳梗塞の因果関係は検討されなかったかもしれない.この10年間の緑内障点眼薬の主流はプロスタグランジン関連薬であり,すっかりチモロールマレイン酸塩などのb遮断薬にとって代わっている.ところが昨年からは日本においても配合点眼薬が3種類発売され,そのいずれにもチモロールマレイン酸塩が配合されており,再びチモロールマレイン酸塩の使用頻度が期せずして増加することになった.今のところFCLTに関するヨーロッパの複数多施設による長期の安全性に関する研究では大きな問題は報告されていない7).ちなみに分析した974例中,副作用のため中止になったのは133例で,そのうち重症な全身副作用と考えられた13例中3例のみがFCLTとの因果関係があると判定された.その内訳は頭痛,失神,徐脈などで,脳梗塞は含まれていなかった.チモロールマレイン酸塩は前述のごとく1),心臓血管系に対する重大な副作用を起こすことが知られており,それを含む配合点眼薬の使用に際しては,患者の健康状態を十分に把握し,慎重に投与する必要がある.その意味で本症は,チモロールマレイン酸塩の全身(94) への副作用を改めて理解するうえで重要と思われる.本症のみからチモロールマレイン酸塩の点眼は朝方と夕方のいずれの時間帯が安全かを述べることはできないが,今後どの時間帯に点眼するのが安全かを考えるうえでも,貴重な症例と思われ報告した.本論文の要旨は第158回北海道眼科集談会(札幌)で口演した.文献1)ZimmermanTJ,BaumannJD,HetheringtonJ:Sideeffectsoftimolol.SurvOphthalmol28:243-249,19832)LeeAJ,WangJJ,KifleyAetal:Open-angleglaucomaandcardiovascularmortality:theBlueMountainsEyeStudy.Ophthalmology113:1069-1076,20063)北澤克明,塚原重雄,東郁郎ほか:原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するWP-934点眼液の第Ⅱ相試験─8週間および長期投与試験─.臨床医薬12:2663-2682,19964)北澤克明,東郁郎,三島弘ほか:塩酸ベタキソロール点眼液の心肺機能への影響に関する検討─緑内障または高眼圧症を対象としたマレイン酸チモロール点眼液との無作為化比較試験─.あたらしい眼科19:1379-1389,20025)NieminenT,UusitaloH,TurjanmaaVetal:Associationbetweenlowplasmalevelsofophthalmictimololandhaemodynamicsinglaucomapatients.EurJClinPharmacol61:369-374,20056)VanBuskirkEM,FraunfelderFT:Timololandglaucoma.ArchOphthalmol99:696,19817)AlmA,GrundenJW,KwokKK:Five-year,multicentersafetystudyoffixed-combinationlatanoprost/timolol(Xalacom)foropen-angleglaucomaandocularhypertension.JGlaucoma20:215-222,2011***(95)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111757

外科的に摘出した眼瞼・眼窩乳児血管腫の2例

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1747.1752,2011c外科的に摘出した眼瞼・眼窩乳児血管腫の2例林憲吾嘉鳥信忠板倉秀記上田幸典聖隷浜松病院眼形成眼窩外科TwoCasesofOrbitalandEyelidInfantileHemangiomawithSurgicalTreatmentKengoHayashi,NobutadaKatori,HidekiItakuraandKousukeUedaDepartmentofOcularPlastic&OrbitalSurgery,SeireiHamamatsuGeneralHospital目的:眼瞼から眼窩へ及ぶ乳児血管腫2例の外科的治療の経過を報告する.症例1:5カ月,女児.初診時,左上眼瞼から眼窩へ及ぶ血管腫を認めた.ステロイド内服を開始したが残存した.2歳時に血管腫を摘出し減量した.3歳時左眼視力0.01(0.03)で,健眼遮閉を開始した.5歳時に血管腫を再度摘出したが左眼の弱視は残存した.症例2:2カ月,女児.左上眼瞼から内眼角にかけて血管腫を認め,増大傾向にあった.視機能障害のリスクがあると考え外科的に摘出した.1歳9カ月時,視力は左右差なく良好であった.結論:視機能障害をきたすリスクのある眼瞼・眼窩乳児血管腫には外科的摘出を含めた早期治療を検討する必要があると考えられた.Objective:Toreport2casesoforbitalandeyelidinfantilehemangiomawithsurgicaltreatment.Case1:A5-month-oldfemalewithhemangiomainthelefteyelidandorbit.Thehemangiomarespondedsomewhattosystemiccorticosteroidtreatment,butthegreaterpartofthetumorremainded.Wesurgicallyexcisedtheeyelidhemangiomawhenthepatientwas2yearsofage.Thevisualacuityofthelefteyewaspoorat3yearsofage,soweperformedocclusiontherapyonthefelloweye.Althoughwesurgicallyexcisedtheorbitalhemangiomaat5yearsofage,theform-deprivationamblyopiaremained.Case2:A2-month-oldfemalewithhemangiomainthelefteyelidandglabella.Thetumortendedtoincrease.Sincehighriskofform-deprivationamblyopiawassuspected,weperformedsurgicalexcision.Thevisualacuityofthebotheyeswasnearlyequivalent,andgood.Conclu-sions:Earlytreatment,includingsurgicalexcisioncanbeconsiderediforbitaleyelidinfantilehemangiomaposeshighriskofcausingpermanentamblyopia.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1747.1752,2011〕Keywords:苺状血管腫,乳児血管腫,毛細血管腫,外科的治療,プロプラノロール.strawberrymarkhemangioma,infantilehemangioma,capillaryhemangioma,surgicaltreatment,propranolol.はじめに乳児血管腫(=苺状血管腫)は,生後1.2週後より赤色斑として生じ,その後6カ月頃まで増大する隆起性の腫瘤である.一般的に1年以内にその増大傾向を失い学童期までに自然に退縮するため,経過観察となることが多い.しかし,眼瞼や眼窩の乳児血管腫は血管腫の増大時期と視覚発達時期が一致するので,形態覚遮断弱視など視機能障害をきたす場合がある.今回筆者らは,眼瞼から眼窩へ及ぶ巨大な乳児血管腫2例に対して外科的治療を行ったので,その治療経過について報告する.I症例〔症例1〕5カ月,女児.主訴:左上眼瞼腫脹.既往歴・家族歴:特記すべき事項なし.現病歴:生後2週間後から左上眼瞼に紅色腫瘤を認め,その後増大傾向を認めたため聖隷浜松病院(以下,当院)形成外科に受診.乳児血管腫で3カ月間経過観察していたが,増大傾向が著明なため眼形成眼窩外科(以下,当科)へ紹介受診となった.初診時所見:左上眼瞼鼻側に顆粒状の赤色隆起腫瘍が2カ〔別刷請求先〕林憲吾:〒430-8558浜松市中区住吉2-12-12聖隷浜松病院眼形成眼窩外科Reprintrequests:KengoHayashi,M.D.,DepartmentofOcularPlastic&OrbitalSurgery,SeireiHamamatsuGeneralHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-shi430-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(85)1747 AB図1症例1のステロイド内服前後の写真A:初診時,左眼開瞼困難な状態.B:ステロイド内服4カ月後,若干開瞼状態が改善したが依然残存している.ABC図2初診時のMRI画像A:T2強調画像の冠状断,左眼窩上内側に不整形な腫瘍.B:T2強調画像の矢状断,眼瞼皮下から眼窩筋円錐外へ及ぶ腫瘍.C:ガドリニウム造影画像の水平断,強い造影効果.内部にflowvoidを認める.所あり,眼瞼広範囲にわたり皮下血管拡張しており皮下に青紫色弾性軟の腫瘤が認められた.眼瞼腫脹が著明で開瞼困難な状態であった(図1A).耳側から瞳孔領が若干観察可能であった.眼内には異常はみられなかった.血液検査・凝固機能は正常範囲内であった.画像所見:眼窩部magneticresonanceimaging(以下,MRI)画像で左上眼瞼から眼窩上内側部の筋円錐外へ及ぶT1強調画像で低信号,T2強調画像で高信号の内部不均一な不整形な腫瘤が認められた.ガドリニウムによる強い造影効果がみられ,腫瘍内に管状のflowvoidが認められ,腫瘍内部の拡張した血管の存在が疑われた.腫瘍は上斜筋と上直筋を含んだ状態で,眼球は外下方へ偏位していた(図2).経過:以上の検査結果から腫瘤型の乳児血管腫と診断した.腫瘍はMRI画像所見では外眼筋との境界は不鮮明で手術による安全な摘出は困難と考えプレドニゾロン2mg/kg/day内服を開始した.3カ月後に若干縮小傾向がみられ開瞼状態は改善したが,依然第一眼位で瞳孔中央に眼瞼が覆う状態で腫瘍は残存した(図1B).プレドニゾロンは4カ月間で漸減し中止した.その後,腫瘍の増減はない状態が続いたため,2歳時に外科的治療を施行した.手術では画像所見どおり血管腫は周辺組織との境界不明瞭であったため,眼窩内の腫瘍は残して,眼瞼部の腫瘍のみ摘出し減量した.病理検査の結果capillaryhemangiomaであった.3歳時(初回手術から1年後)VD=1.0(n.c.),VS=0.01(0.03×+3.0D(cyl.3.5DAx30°)で,アイパッチを使用し健眼遮閉を開始した(6.8時間/日).5歳時にMRI画像診断で境界が明瞭となってきたため,眼瞼・眼窩部の残存血管腫を再度外科的摘出した.術中に腫瘍へ栄養する後篩骨動脈へ連続する動脈を確認し,これを結紮切断した.腫瘍は上斜筋と分離可能で40mm大の血管腫が摘出された(図3).術後,MRIで血管腫の容積は著明に減少した(図4).眼位は正位で眼球運動制限はなく,開瞼状態が改善し整容的にも良好であった.その後1748あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(86) AB図3術中所見A:眼輪筋下,周辺組織と.離した血管腫.B:摘出した血管腫,40mm大.ACDB図4眼窩の血管腫摘出前後の比較A:術前のMRIT2強調画像水平断,眼瞼皮下から眼窩へ及ぶ血管腫(白矢印).B:術前の顔面写真.左眼瞼腫脹と皮下の青紫色の血管拡張がみられる.外斜視の状態.C:術後のMRIT2強調画像水平断,血管腫が著明に減少(白矢印).D:術後の顔面写真.左眼瞼に腫脹なく色調正常.眼位も正位.(87)あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111749 ABC図5症例2の手術前後A:初診時,眉根部から左眼瞼にかけて腫脹.軽度外斜視.B:手術後1週間,摘出により軽度陥凹がみられる.C:手術後1年6カ月,眉根部平坦化.左右差なく整容的良好.眼位も正位.ABもアイパッチを使用し視能訓練は継続した.しかしながら8歳時VD=1.0(1.2×.0.25D),VS=0.04(0.1×+0.5D(cyl.3.0DAx45°)と左眼の弱視は残存した.〔症例2〕2カ月,女児.主訴:眼瞼および眉根部の腫脹.既往歴・家族歴:特記すべき事項なし.現病歴:生後1カ月頃から,左上眼瞼から眉根部にかけて腫脹を認め,増大したため当科を受診した.初診時所見:眉根部から左上眼瞼にかけて著明に腫脹しており,内眼角付近に2カ所点状の紅斑が認められた(図5A).開瞼は可能で瞳孔領には及んでいなかった.眼内には異常はみられなかった.血液検査・凝固機能は正常範囲内であった.画像所見:MRI画像で眉根部から左上眼瞼の皮下と眼窩浅部にT1強調画像で低信号,T2強調画像で高信号の内部不均一な不整形な腫瘤が認められた.ガドリニウムによる強い造影効果がみられ,腫瘍内に管状のflowvoidが認められ,腫瘍内部の拡張した血管の存在が疑われた.左眼球は外側へ偏位していた(図6).経過:以上の検査結果から腫瘤型の乳児血管腫と診断した.その後も増大傾向があり視機能障害のリスクがあると考え,月齢3カ月時に外科的に治療した(図5B).手術は眉根部正中切開でアプローチし多房性の脆弱な赤色腫瘤と術中拍動性の出血がみられた.腫瘍は全摘出可能であった.組織は病理検査にてcapillaryhemangiomaであった.1歳時,1歳9カ月時ともにgratingacuitycard法にて視力は左右差なく良好で,整容的にも良好であった(図5C).II考按乳児血管腫(いわゆる苺状血管腫)は組織学的には未熟な毛細血管内皮細胞の異常増殖を主体とするcapillaryhemangioma(毛細血管腫)である.一般的には生後数日から数週間で出現し,増殖期,退縮期,消退期と自然退縮傾向がある1).そのため重篤な合併症がない場合,経過観察となること図6症例2の初診時MRI画像A:T2強調画像の水平断,眉根部皮下から眼窩浅部へ不整形な腫瘍.左眼は外側へ偏位.B:脂肪抑制法(STIR法)の矢状断,内部にflowvoidがみられる.1750あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(88) が多い.増殖期の臨床像から3つの型に分類されその頻度・経過・予後に違いがある2.4).最も頻度の多い局面型は血管腫の主体が真皮内にあり,外見が赤色の苺状あるいは顆粒状の扁平な隆起を呈する.つぎに多い腫瘤型は真皮内と皮下に血管腫があり,三次元的な血管腫の塊となり大きな隆起を呈する.稀な皮下型は皮下のみに血管腫があり,外見上正常な皮膚色あるいは青色調を呈する.自然経過として局面型と皮下型は6カ月頃に増大の極期を迎え,その後1歳頃より退縮期に入り学童期(5.6歳)には消退期となり自然消退する.一方,顔面の腫瘤型は9カ月以降も増大を続けることがあり,7歳時でも約半数の症例で残存するといわれている4).いずれの臨床型であっても乳幼児期には増大期であり,眼瞼や眼窩の乳児血管腫の場合,その増大時期と視覚発達時期が一致するため形態覚遮断弱視・斜視・乱視など視機能障害をきたす場合がある5).乳幼児期は1週間程度の片眼遮光でも不可逆的な弱視をきたす可能性があることがいわれている6,7).さらに視機能障害は眼瞼部の血管腫が眼瞼の1/2を超える大きさで退縮の遅いものに生じやすく,重症度は遮閉の期間と相関することが報告されている8).特に上記の腫瘤型の場合,長期にわたり増大し残存するため合併症をきたす可能性が懸念される9).そのため,視機能障害をきたす可能性のある眼瞼・眼窩乳児血管腫は治療の対象となる.治療にはステロイド内服やステロイド局所注射,色素レーザー,bブロッカー(プロプラノロール)投与,インターフェロンa皮下注射,放射線治療,外科的摘出などがある.ステロイド内服は従来から血管腫に対して広く行われてきた治療法でプレドニゾロン2.3mg/kg/dayの量で有効な場合,通常2週間程度で効果が発現し血管腫の増大が停止または衰退するといわれている10).また,生後4カ月までの増殖期が最も効果が高く,1歳を過ぎると効果が少なくなるといわれている10).ステロイド内服にはさまざまな副作用があり,特に乳幼児期における長期にわたるステロイド投与では易感染性,成長遅延,副腎皮質機能不全などの危険性があるため,小児科医による全身管理が必要不可欠である5,8).隆起の少ない3カ月までの局面型や早期の腫瘤型には,ステロイド局所注射や色素レーザーの有効性が知られている11,12).しかし大型の腫瘤型や深部例には無効である.特に本症例の症例1のような眼窩の深部に及ぶ例では,注射による不測の球後出血による重篤な合併症をきたす可能性がある12).眼瞼に血管腫がみられる症例は74%と高率に眼窩内血管腫を伴っていることが報告されている5).眼瞼に血管腫がみられた場合,眼窩内の検索とそれに応じた治療が必要である.2008年,非選択性のbブロッカーであるプロプラノロールの内服の有用性が初めて報告された13).その後も良好な成(89)績とその安全性が数多く報告され,頭頸部血管腫の第一選択療法とする報告もある14.16).Missoiらは17名19眼瞼の乳児血管腫(月齢中央値:4.5カ月)に対してプロプラノロールの経口投与を治療期間中央値6.8カ月で全症例の血管腫サイズの縮小がみられ,その減少率は中央値39%であったと報告している17).さらにステロイド抵抗性の眼瞼・眼窩乳児血管腫に対してもプロプラノロールの有効性が報告されている17,18).国内では血管腫10例に対してプロプラノロール内服を使用した結果,退縮期の1例を除く増殖期9例には数日後から2週間以内の早期退縮が認められ,その安全性と効果発現の早さが報告されている19).しかし,プロプラノロールはbブロッカーのため徐脈,低血圧,低血糖,末梢冷感などの副作用があげられ,投与導入時は循環動態のモニターリングが必要である20).現在,当院でも血管腫に対する治療方針としてプロプラノロール内服あるいは点滴を第一選択としている.プロプラノロールの無効例で早期の根治が必要な場合は第二選択として外科的摘出を検討している.しかし外科的治療は血流に富む腫瘍のため丹念な止血操作が必要であり,さらに血管腫と他の組織との境界がときに不明瞭で神経や筋肉などの組織を損傷する可能性があり,その難易度が問題点としてあげられる.本症例1は眼瞼から眼窩へ及ぶ巨大な腫瘍型の血管腫で,乳幼児期にステロイドの内服を開始し,2歳時と5歳時に腫瘍を摘出したが,8歳時に弱視が残存した.これは治療のタイミングとそれに続く視能訓練の遅れが結果的に不可逆的な視機能障害をきたしたものと考えられる.本症例2は眉根部から眼瞼・眼窩へ及ぶ腫瘤型で,生後3カ月時に早期の外科的摘出を施行し,1歳9カ月に視機能の左右差はみられず良好な経過であった.これは早期の予防的な治療が良好な結果につながったものと考えられる.視機能障害をきたす可能性のある眼瞼・眼窩の乳児血管腫には外科的治療も含めた可及的早期の治療と早期の視能訓練を検討する必要があると思われる.文献1)ThomasJ,GampperMD,RaymondFetal:Vascularanomalies:Hemangiomas.PlastReconstrSurg110:572585,20022)NakayamaH:Clinicalandhistologicalstudiesoftheclassificationandthenaturalcourseofthestrawberrymark.JDermatol8:277-291,19813)倉持朗:乳児血管腫/苺状血管腫.皮膚臨床47:15891606,20054)水谷ひろみ:小児の血管腫.皮膚科MOOK9:59-73,19875)HaikBG,JakobiecFA,EllsworthRMetal:Capillaryhemangiomaofthelidsandorbit:ananalysisoftheclinicalfeaturesandtherapeuticresultsin101cases.Ophthalあたらしい眼科Vol.28,No.12,20111751 mology86:760-792,19796)河野真一郎,根木昭,原山憲治ほか:眼瞼いちご状血管腫の視機能に及ぼす影響.眼紀32:1152-1156,19817)栗屋忍:視性刺激遮断弱視について.眼科19:13951404,19778)StigmarG,CrawfordJS,WardCMetal:Ophthalmicsequelaeofinfantilehemangiomasoftheeyelidsandorbit.AmJOphthalmol85:806-813,19789)村岡道徳:腫瘤型苺状血管腫の早期治療.形成外科36:1355-1360,199310)BrucknerAL,FriedenIJ:Hemangiomasofinfacy.JAmAcadDermatol48:477-496,200311)NelsonBL,MelickJE,HarleyRD:Intralesionalcorticosteroidinjectionsforinfantilehemangiomasoftheeyelid.Pediatrics74:241-245,198412)KushnerBJ:Intralesionalcorticosteroidinjectionforinfantileadnexalhemangioma.AmJOphthalmol93:496506,198213)Leaute-LabrezeC,DumasRE,HubicheTetal:Propranololforseverehemangiomasofinfancy.NEnglJMed358:2649-2651,200814)SansV,RoqueED,BergeJetal:Propranololforsevereinfantilehemangiomas;Follow-upreport.Pediatrics124:423-431,200915)HolmesWJ,MishraA,GorstCetal:Propranololasfirst-linetreatmentforinfantilehemangiomas.PlastReconstrSurg125:420-421,201016)FuchsmannC,QuintalMC,GiguereCetal:Propranololasfirst-linetreatmentofheadandneckhemangiomas.ArchOtolaryngolHeadandNeckSurg137:471-478,201117)MissoiTG,LuederGT,GilbertsonK:Oralpropranololfortreatmentofperiocularinfantilehemangiomas.ArchOphthalmol129:899-903,201118)LiYC,McCahonE,RoweNAetal:Successfultreatmentofinfantilehaemangiomasoftheorbitwithpropranolol.ClinExperimentOphthalmol38:554-559,201019)木下佳保里,朴修三,木村眞之介ほか:血管腫に対するプロプラノロール内服療法について.形成外科54:669676,201120)GraafM,BreurJ,RaphaelMFetal:Adverseeffectsofpropranololwhenusedinthetreatmentofhemangiomas:Acaseseriesof28infants.JAmAcadDermatol65:320-327,2011***1752あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(90)

市中眼科診療所におけるアデノウイルスの院内汚染調査

2011年12月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科28(12):1743.1746,2011c市中眼科診療所におけるアデノウイルスの院内汚染調査石岡みさき*1,2伊藤典彦*2*1みさき眼科クリニック*2横浜市立大学医学部眼科学教室SurveillanceofNosocomialContaminationbyAdenovirusatUrbanEyeClinicMisakiIshioka1,2)andNorihikoItoh2)1)MisakiEyeClinic,2)DepartmentofOphthalmologyYokohamaCityUniversitySchoolofMedicine新規開業の眼科診療所において,アデノウイルスの院内感染予防マニュアルを作成・実施し,同ウイルスの院内汚染を調査した.みさき眼科クリニックは外来診療のみの診療所で,内眼手術,レーザー治療,コンタクトレンズ処方のいずれも行っていない.アデノウイルスの院内汚染を調べるために11カ所の検出ポイントを設定し,開業前から開業後1年6カ月にわたり毎月拭き取り調査を行った.アデノウイルスの検出には定性polymerasechainreaction(PCR)法を用いた.アデノウイルス感染が疑われる患者にはウイルスの迅速診断キットを施行した.期間中アデノウイルスによる結膜炎疑いの患者は34名,ウイルス迅速診断キット陽性患者は7名,院内感染が疑われる症例はみられなかった.調査全期間を通してすべての検出ポイントからウイルスDNAは検出されなかった.外来診療のみの小規模眼科診療所においては,感染予防対策を施すことで施設内がアデノウイルスにより汚染される可能性は低い.Wecreatedandfollowedaprotocolofinfectioncontrolforadenovirusatanewlyopenedeyeclinicandsurveyednosocomialcontaminationbythisvirus.Theclinichasnowardsanddoesnotperformintraocularsurgery,lasertreatmentorcontactlensprescription.Weset11pointsfordetectingadenovirusandcheckedforviralcontaminationusingpolymerasechainreaction(PCR)beforestartingtheclinicandateverymonthfor18months.Anadenovirusrapiddiagnosiskitwasusedonpatientswithsymptomsofadenoviruskeratoconjunctivitis.Duringthestudyperiod,34patientsshowedsymptomsofadenoviruskeratoconjunctivitis;7ofthemshowedpositiveusingthediagnosiskit.Nopatientsweresuspectedofhavinganosocomialinfection.Duringthestudyperiod,noviralDNAwasdetectedatanydetectionpoint.Atasmalleyeclinicwithnowards,thepotentialfornosocomialcontaminationbyadenovirusmaybekeptlowwiththisprotocolofinfectioncontrol.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(12):1743.1746,2011〕Keywords:アデノウイルス,角結膜炎,院内感染,ウイルス汚染,PCR.adenovirus,keratoconjunctivitis,nosocomialinfection,viralcontamination,PCR.はじめにアデノウイルスは眼科における院内感染の原因となる.患者にとってはもちろんのこと,医療側にも社会的・経済的な損害は重大となる.院内感染発生時の汚染源は,医療従事者の手指1,2),点眼瓶1,3),眼圧計1,2,4),などがあげられているが,実際の院内感染発生時に特定できない場合が多い.アデノウイルス院内感染予防のマニュアルに従っても,院内汚染そして感染は起きるのか,院内感染発生時にウイルスの院内汚染は発生しているのか,そして,院内汚染発生時に院内感染は起きるのか,これらはいずれも未解決である.今回新規開設の眼科診療所で,無理なく実施可能な院内感染予防のマニュアルを作成,実施し,アデノウイルスの院内汚染と結膜炎発症症例を1年6カ月にわたり追跡した.I方法2008年5月,渋谷区に開業した眼科診療所,みさき眼科クリニック(以下,当院)にて調査を実施した.当院は外来診療のみで,観血的手術は霰粒腫の切開のみを施行し,レーザー治療は施行せず,コンタクトレンズの取り扱いは行っていない.医師は1名,コメディカルは常勤1名と非常勤が1〔別刷請求先〕石岡みさき:〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests:MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY(81)1743 表1当院の院内感染予防マニュアル1日常診療(1)初診,再診とも,まず診察を行う.(2)患者ひとりごとに診察後薬用液体ハンドソープ,流水にて手洗いを施行する.ペーパータオルを使用後,速乾性手指消毒剤をすりこむ.(3)眼表面に触れる検査・処置器具は患者ごとに取り換え,高圧蒸気滅菌を施行する.高圧蒸気滅菌が不可能な器具は次亜塩素酸ナトリウムにて消毒する.2内装(1)水栓(診察室,検査室,トイレ)はセンサー式自動水栓を採用.(2)待合室に雑誌は置かない.(3)待合室ソファ,受付カウンターはアルコールで清拭できる材質を使用.3清拭市販のアルコールタオルにて,午前・午後外来終了時に以下の場所を清拭する.(1)待合室ソファ(2)受付カウンター(3)診察室ドア取っ手(4)診察用椅子(5)入口自動ドアタッチセンサー(6)トイレドアノブ,鍵4点眼散瞳薬,麻酔薬,抗菌薬の点眼は5ml瓶を1カ月ごとに交換する.5結膜炎患者受診時(1)濾胞性結膜炎の症状を呈し,アデノウイルス感染の可能性が高い患者に対して,アデノウイルス迅速診断キットを施行する.(2)ウイルス迅速診断キット施行時は点眼麻酔薬を使用し,そのつど点眼瓶は破棄する.(3)患者帰宅後,清拭施行.(場所は3に前述.)名勤務していた.日本眼科学会が作成した「ウイルス性結膜炎のガイドライン」5)に準拠し策定した当院の院内感染予防マニュアルを表1に示す.診療は1カ所の診察室を使用し,細隙灯顕微鏡で行った.通常の細隙灯顕微鏡での検査が困難な乳幼児の場合のみ,手持ちの細隙灯顕微鏡を使用した.初診時および再診患者で次回の検査指示が出されていた場合でも,各種検査前に医師の診察を行った.診察時に使い捨て手袋は使用しなかった.睫毛鑷子,硝子棒は患者1人ごとに交換し,使用後は洗浄のうえ高圧蒸気滅菌を施行し再使用した.眼圧計のチップは測定ごとに交換し,0.1%次亜塩素酸ナトリウム(ミルトンR)に30分以上浸漬後(途中攪拌),流水にて洗浄しペーパータオルにて水気を拭き取り使用した.スリーミラーなどの接触型レンズは水洗後ミルトンRに30分以上浸漬し,流水にて洗浄後風乾した.患者が触れると想定される院内施設については,午前・午後の診療終了時,アデノウイルス感染の可能性が高い結膜炎の患者が受診した際は随時,アルコールタオル(商品名メディクロス,エタノール76.9.81.4vol%)にて清拭を施行した.濾胞性結膜炎の症状を呈し,アデノウイルス感染の可能性が高い患者に対しては,アデノウイルスの迅速診断キット(キャピリアアデノアイR,わかもと製薬)を施行した.迅速診断施行時には点眼麻酔薬(防腐剤入りオキシブプロカイン,ベノキシールR,参天製薬)を使用し,そのつど点眼瓶は破棄した.診察後,医師は液体ハンドソープ,流水にて手洗いし,ペーパータオル使用後に速乾性手指消毒剤をすりこんだ.患者帰宅後,待合室ソファ,受付カウンター,診察室ドア取っ手,診察用椅子,入り口自動ドアタッチセンサー(同患者が使用すればトイレドアノブ,鍵)をアルコールタオルにて清拭施行した.図1施設内ウイルス検出ポイント①:入口自動ドアタッチセンサー,②:待合室ソファ,③:診察室ドア取っ手,④:受付カウンター,⑤:非接触眼圧計エアーノズル,⑥:トイレドアノブ,⑦:眼圧計チップ,⑧:接触型レンズ(スリーミラー),⑨:医師の手,⑩:点眼麻酔薬,⑪:散瞳薬.(ただし,⑦.⑪は図中では省略)1744あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(82) アデノウイルス結膜炎疑い患者数(人/月)543210:アデノウイルス結膜炎疑い患者:迅速診断キット陽性患者受けることができないことは,患者側の不利益となる可能性があり回避されるべきである.全国約650カ所の定点観測7)によると,流行性角結膜炎の平均症例数は35.65例/年/1施設である.この定点観測は「重症な急性濾胞性結膜炎に角膜上皮下混濁,あるいは耳前リンパ節の腫脹・圧痛を伴う症例」という臨床症状に基づく診断である.当院のウイルス性結膜炎疑い例が1年半の間に34名というのは定点観測と比べると少ない発症数であるが,定点観測を報告している施設の規模はさまざまであり,症例数の多い施設は受診患者数自体が多い可能性もある.東京都眼科医会が毎年6月分と11月分の保険請求を調査している1010ト陽性患者数.9月図月別結膜炎患者数と迅速診断キット陽性数2濾胞性結膜炎の症状を呈し,アデノウイルス感染の可能性が高い患者の月別人数と,そのうちのアデノウイルス迅速診断キッ院内汚染調査は開業前から開業後1年6カ月にわたり定期1回,午前の診療終了後院内清拭前に(点眼瓶交換前)綿棒にて①から⑨の検出ポイントを擦過した.点眼麻酔薬,散瞳薬はノズル先端を綿棒にて擦過し同時に点眼残液を浸透させた.アデノウイルスDNAの検出は定性polymerasechain6)reaction(PCR)法にて行った.調査期間中における月平均外来患者数は153名(1日平均8名),そのうちの濾胞性結膜炎患者数とアデノウイルス迅速診断キット陽性患者数を図2に示す.期間中アデノウイルスによる結膜炎疑いは34名,アデノウイルス迅速診断キット陽性患者は7名であった.院内感染を疑わせる症例はなかった.調査全期間を通して,すべての検出ポイントからアデノウイルスDNAは検出されなかった.的に行った.計11カ所の検出ポイントを図1に示す.月にII結果9月III考察今回,眼科診療所院内のウイルス汚染調査を新規開業診療所において1年半にわたり行った.ウイルス迅速診断キット結果が陽性であるアデノウイルス結膜炎患者が受診していたにもかかわらず,院内のウイルス汚染は検出されなかった.ウイルス性結膜炎患者は通常診療に使用される診療室・診察機器で検査を受けており,当院策定のウイルス対策マニュアルに沿った診療業務を行うことにより,ウイルス性結膜炎患者が受診しても院内がウイルスに汚染され,院内感染が発生する可能性は低いと考えられた.ウイルスの院内汚染をおそれるあまりに,ウイルス性結膜炎疑いの患者が十分な診察を(83)月8月7月6月5月11が,手術を行っていない施設の2010年6月の請求件数は平月11128月7月6月5月4月3月2月1月月月均765件であり,ここ10年は大きく変動していない8).こ月のデータと比較すると,当院の外来患者数は手術をしていない眼科施設としても少ないほうであるため,結膜炎の患者数が少なくウイルス汚染が起きにくかったとも考えられる.わが国では入院施設がある病院での院内感染報告が主である5)が,海外では外来における院内感染の報告1),院内感染発症の主体が外来患者という報告4)もあり,当院が外来診療のみのため院内感染が起きなかったとは言い切れない.受診患者数,その他の施設条件(入院施設の有無,コンタクトレンズ処方の有無,手術施行の有無など)の相違も,院内汚染・院内感染の検討課題になりうるであろう.流行性角結膜炎流行時のケースコントロールスタディでは,点眼瓶,眼圧計が危険因子であると報告されている1,2,4).流行性角結膜炎患者の指がウイルス汚染されていること9),ウイルスは乾燥した場所でも長く生き残る報告10)を踏まえると,患者が接触するすべての院内施設の汚染の可能性は十分に考えられる.施設によってはウイルス性結膜炎が疑われる患者の動線を変更,専用の細隙灯顕微鏡で診察を行っている.当院においては当該結膜炎患者の隔離は行っていないが,施設内のウイルス汚染は起きていない.しかし,流行性角結膜炎の院内感染発生時に結膜炎疑いの患者を隔離するまで流行が終焉しなかったという報告もあり1,4),施設汚染は院内感染の重要な危険因子となりうるであろう.実際に汚染が起こるのか,そしてそれはどこに起きるのかを明確にするさまざまな規模の施設が参加した前向き調査を期待したい.調査時に開院直後で患者数の少なかった当院でも,数年たち患者数が増えたところで追試を検討したい.今回院内汚染は検出されなかったが,検出された場合どれくらいのウイルス数を院内感染の原因と判定するかはむずかしいところもある.施設のウイルス汚染を調べる場合には院内感染の動向も調べ,汚染が感染の原因になっているか定量的なウイルスDNAによる確認が必要と考えられる.迅速診断キットの陽性率は100%ではなく,採取方法や発症時期による検体のウイルス量によっても陽性率が異なってくる.アあたらしい眼科Vol.28,No.12,20111745 デノウイルスによる結膜炎を疑い迅速診断キットが陰性であった場合でもこのウイルスによる感染を完全に否定することはむずかしいため,院内汚染・院内感染調査時にはキットを施行した患者についてPCRにてもチェックすることを検討したほうがよいと考えられる.手指がウイルス汚染した場合には洗っても完全に除去することができないという報告がある2).当院では手袋の使用は行われなかったが,医療従事者が使い捨ての手袋を使用したほうが良いかは検討の余地があると考えられた.一方,点眼瓶汚染の可能性は高いとされ,当院でも疑い症例への使用後は廃棄を行っている.処置用点眼薬を小分けし使用ごとに破棄する方法も推奨されている1).麻酔薬,抗生物質には使い切りの点眼がすでに販売され,小分けにする手間を省くことが可能である.アデノウイルスによる結膜炎は,眼科であればどのような規模の施設でも避けては通ることのできない疾患である.一般診療所でも今回策定したような実践可能な感染対策マニュアルで院内汚染,院内感染への対策が可能であると思われる.外来患者数の多い施設においては,検査などの再来時にまず医師の診察がむずかしいことも考えられ,コメディカルスタッフの教育も重要である.文献1)VineyKA,KehoePJ,DoyleBetal:AnoutbreakofepidemickeratoconjunctivitisinaregionalophthalmologyclinicinNewSouthWales.EpidemiolInfect136:11971206,20082)JerniganJA,LowryBS,HaydenFGetal:Adenovirustype8epidemickeratoconjunctivitisinaeyeclinic:riskfactorsandcontrol.JInfectDis167:1307-1313,19933)UchioE,IshikoH,AokiKetal:Adenovirusdetectedbypolymerasechainreactioninmultidoseeyedropbottlesusedbypatientswithadenoviralkeratoconjunctivitis.AmJOphthalmol134:618-619,20024)WarrenD,NelsonKE,FarrarJAetal:Alargeoutbreakofepidemickeratoconjunctivitis:Problemsincontrollingnosocomialspread.JInfectDis160:938-943,19895)塩田洋,大野重昭,青木功喜ほか:アデノウイルス結膜炎院内感染対策ガイドライン.日眼会誌113:25-46,20096)AokiK,IshikoK,KonnoTetal:Epidemickeratoconjunctivitisduetothenovelhexon-chimeric-intermediate22,37/H8humanadenovirus.JClinMicrobiol46:32593269,20087)国立感染症研究所サーベイランス感染症発生動向調査http://idsc.nih.go.jp/idwr/ydata/report-Jb.html8)健康保険請求状況調査報告平成22年6月診療分.東京都眼科医会報213:32-36,20109)AzarMJ,DhaliwalDK,BowerKSetal:Possibleconsequenceofshakinghandswithyourpatientswithepidemickeratoconjunctivitis.AmJOphthalmol121:711-712,199610)GordonYJ,GordonRY,RomanowskiEetal:Prolongedrecoveryofdesiccatedadenovirusserotypes5,8,and19fromplasticandmetalsurfaceinvitro.Ophthalmology100:1835-1840,1993***1746あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(84)

眼研究こぼれ話 24.緑内障の治療 効果あるマリファナ

2011年12月30日 金曜日

●連載眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長緑内障の治療効果あるマリファナ飲酒のあげく,とっくりやビールびんで,頭から血が出ることはあっても特に眼のけがをするということは聞かない.ところが当地ではワイングラスで眼のけがをする人が相当にある.ワイングラスの柄が眼に突き刺さるのである.今回はアルコールについてちょっと触れてみよう.日本を訪れた当地の人がびっくりするのは,アルコール中毒患者が,米国に比べて,はるかに少ないはずの日本で大病人のような酔っぱらいが夜の街頭で見られることである.これは日本人が少量のアルコールでひどく酔っぱらうことを物語っている.その第一の理由は,大部分の日本人には,人種的にアルコールを分解するアルコール脱水素酵素が不足しているのである.それで欧米人のようにたくさん楽しく飲むことが出来ない.私のこちらの友人たちは,ビールを飲みながらテニスに興ずることが出来るが,われわれには出来ない.幸いに,早くひどく酔うことは,アルコール中毒の発生を防いでいる.米人たちは,いくらでも飲めるから,比較的短期の飲酒癖で心身共に高度のアル中となる.エド・ケネディ上院議員の奥さん,前大統領フォード氏の奥さん,または数えきれない程の有名人がアル中となり,また治療されて正常に復帰している.有名なマサチューセッツ・ゼネラル病院の前々病院長は飲酒量が多いという理由で首になっている.責任ある地位の人は,アルコールを飲むことを,本人も周りの人も極度に恐れている.面白いことに,米人よりもはるかに多量のアルコールを消費しているヨーロッパ人には,アル中が少ないのである.大いに心理学的な因子が作用していると考えら(69)0910-1810/11/\100/頁/JCOPY▲電子顕微鏡で見た網膜の神経の切り口.大きく丸いのが一つの神経線維で,その中にたくさんの小さい小管が電話線のように並んでいる.緑内障のときにはこの神経が変性を起こす.れる.アルコールは眼圧を下げるので,眼科学的には非常に役立つ薬剤と考えられている.緑内障の患者は,少量のアルコールを飲用すると,他の薬剤よりも効果的に眼内の圧力を下げられるのである.もう数年も前のことであるが,ハウ研究所の緑内障研究の大家,グラント博士の研究室の様子が,何となく違ってきたことに気がついた.彼自身は知らぬ顔をしているが,見知らぬ人の出入りがあったり,中には高声で話す連中が居るのである.あとでわかったことは,眼圧とアルコールの関係についての人体実験を始めていたのである.たくさんの正常者を募って,飛行機内で出すような小型のウイスキーびんをふるまっていたのである.技術員も秘書も彼の部屋に数百本の小びんが仕込まれていることを秘密にしていたし,空きびん処理も誰(だれ)にもわからないようにしていたのは実に見事であった.彼のこの研究業績は大変有名になっている.あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111731 眼研究こぼれ話眼研究こぼれ話同様に眼圧を下げる有効な薬剤はマリファナでああって,主成分はカナビノールと呼ばれる化学物質る.これをすうと,実際に緑内障の治療に役立つとであるが,その他に,100を超える物質があり,どされていて,麻薬法のうるさい当地で,この患者はれが,眼圧に有効なのかまだ不明である.ただ心配安く,マリファナを購入することが出来るようになのは,この麻薬は,遺伝因子を持っている染色体なっている.また,政府も積極的にこの療法についに影響があるらしいことである.て,有識者の協力を求めている.マリファナは中国(原文のまま.「日刊新愛媛」より転載)では紀元前1500年も前から使われていた秘薬で☆☆☆1732あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(70)

インターネットの眼科応用 35.医療のIT化で可能になること(5)-遠隔医療・遠隔診断の可能性-

2011年12月30日 金曜日

インターネットの眼科応用シリーズインターネットの眼科応用シリーズ第35章医療のIT化で可能になること⑤─遠隔医療・遠隔診断の可能性─武蔵国弘(KunihiroMusashi)むさしドリーム眼科遠隔医療・遠隔診断の歴史本シリーズでは毎号,インターネットの眼科応用についてご紹介してきましたが,残る連載も今回を含めてあと2回となりました.ぜひ最後までお付き合いください.本章では,インターネットを用いた遠隔医療・遠隔診断の現状と可能性について紹介します.将来,眼科医療が変わるイノベーションを含んでいます.まず,インターネットを用いた遠隔医療・遠隔診断の歴史を紹介しますと,大きく分けて以下の4つの潮流があります.括弧内は情報伝達の組み合わせを示します.①遠隔地で撮影された画像を読影する遠隔診断(医師-医師)②遠隔地の患者を手術する遠隔医療(医師-患者)③遠隔地の医師同士が診療情報を議論するインターネット上の研究会(医師-医師)④遠隔地の患者を診察,問診する遠隔医療(医師-患者)上記①と②は事業として成立し世の中に定着しましたが,③と④は一部の例外を除いて事業としては未成熟です.この違いに焦点を当てて話を進めます.まず①の遠隔診断ですが,その歴史は1990年代のアメリカの放射線科医によって始まりました.わずか数年間に数々の遠隔診断会社が設立されました.そのなかでも,VirtualRad社は夜間の救急の症例はインド在住の医師が読影するなど,グローバルな視野でインターネットの即時性を活用したサービスを提供しています.インターネットを用いた遠隔診断は,社会的ニーズもあり継続性のあるサービスといえます.日本においても,放射線科医の佐藤俊彦らによって1997年に設立された株式会社ドクターネットは,国内最大規模の遠隔診断企業です.彼らは,10人の読影医が集まれば遠隔診断事業を始められることを証明しました.医師が起業して成功し(67)た数少ない事例といえます.同じシステムを応用すれば,眼科医が遠隔地の患者の眼底写真を読影することが可能です.また,日本の高い読影技術を海外に輸出することも可能です.②の遠隔手術はどうでしょう.ダヴィンチとよばれる遠隔手術ロボットは,遠隔地の医師と患者を繋ぎます.ダヴィンチのシステムを用いてアメリカの医師が大西洋を越えてヨーロッパの患者を手術することが可能です.このシステムの開発は,負傷した兵士を遠隔地から手術する軍事利用目的から始まりました.DARPA(国防高等研究計画局)というアメリカ国防総省の機関が推進し,1990年にスタンフォード研究所が試作品を完成させました.そして,1995年にスタンフォード研究所から特許ライセンスを受け設立されたIntuitiveSurgical社は,2000年に上場を果たし,2008年の売上高が8億7,500万ドル,世界中で1年間に約14万回使用され,2008年12月31日現在で合計1,111台が普及するまでに成長しました〔825台(米国),194台(欧州),92台(その他)〕1).現在では,インターネットで遠隔地を繋ぐ遠隔手術というよりは,ロボットで操作することによる操作性の向上が重視されて前立腺癌の手術に多用されています.ロボット内で動かした手の動きを縮小して病巣に伝えることができる,という繊細さがアメリカでは受け入れられているそうです.これは,硝子体手術の膜処理に応用できるシステムかもしれません.遠隔医療・遠隔診断の可能性③のインターネット上の研究会については日本がさまざまな先駆的な試みを世界に発信しています.吉田晃敏らにより,旭川医科大学の手術室からスケペンス眼研究所へ硝子体手術ライブが行われ,症例検討を行ったのが1996年.三重大学の村瀬澄夫らが世界で初めて,投稿,査読,議論する場をすべてインターネット上で行う国際あたらしい眼科Vol.28,No.12,201117290910-1810/11/\100/頁/JCOPY 学会を開催したのが1998年でした.2007年には旭川医科大学を中心に「3カ国同時開催3D-HDバーチャル眼科シンポジウム」が開催されました2).現状では,この③のモデルは実験的な試みにとどまり事業として継続しにくいようですが,その解決方法はインターネットの潮流にあります.2010年にはGoogleのPVをフェースブックが越えた,というIT業界において画期的な出来事がありました.フェースブックに代表されるソーシャルメディアのもつ力については今までにも紹介してきました.中東の政変が良い例です.インターネットは近年,交流という使われ方をします.インターネットが当事者間を「繋ぐ」だけでは③のモデルは事業化できません.インターネットを「繋ぐ」だけでなく,「共有する」ツールとして活用して,人の集まる媒体を作る必要があります.人が集まる流れを創ることは,実世界においてもインターネットの世界においても,事業が成立するために必要です.④の遠隔医療を事業化するにもソーシャルメディアの活用が必要です.たとえば,フェースブックのようなソーシャルメディアのうえでクリニックを開業することは,日本では医師法に抵触する恐れがありますが,慎重にサービスを限定すれば可能です.現にアメリカではインターネット相談と往診のみを提供するオンラインクリニックが誕生しています.さらにアメリカでは,ソーシャルメディアに発展した医師限定のソーシャルネットワーキングサービス「Sermo」とよばれるサービスがあり,上場も果たしました.アメリカでは実験的な試みを受け入れ,評価する仕組みがあるのでしょう.最後に,遠隔医療を事業化させるイノベーションを一つ紹介します.自動診断ソフトは,第20章でも紹介しましたがスタンフォード大学から始まりました.1970年代のことです.「MYCIN」と名付けられたこの人工知能システムは,感染症患者に対してベストの抗生物質の選択をします.スタンフォード大学で試用され優れた性能を示しました3.5).また,近年,悪性腫瘍に関する自動診断ソフトが商用化されました.横浜国立大学大学院環境情報研究院の有沢博らは,陽電子放射断層撮影装置(PET)とコンピュータ断層撮影装置(CT)の画像を組み合わせて,99.3%の精度で癌細胞を発見できる自動診断システムを開発しました.画像を読み取る読影医の診断ノウハウをデータベース化し,独自開発のプログラム言語とアルゴリズムを用いてシステムを構築しました6).2009年法政大学理工学部応用情報工学科の彌冨仁らは,悪性黒色腫の診断を自動化する技術を確立しました.疑わしい皮膚組織の写真データをインターネット上のソフトを用いて診断するシステムで,約85%程度の高い診断精度を実証しています.霰粒腫と断定しにくい腫瘍の補助診断に役立つ可能性をもちます7).われわれ眼科医が臨床の現場で疑わしい眼瞼腫瘍を発見したら,その画像を自動診断ソフトに転送し診断を仰ぐことが可能になるかもしれません.患者自身が直接,画像相談することも可能でしょう.さらに,眼底疾患を眼底写真から診断するソフトが登場すると,われわれ眼科医は仕事を失う可能性がありますが,これは医師がより高度な医療のみを担えるようにする前向きなイノベーションかもしれません.もちろん,自動診断ソフトの普及には,自分の診断をインターネットに委ねてよい,とする患者側の意識の変容も必要です.自動診断ソフトの普及によって,④の遠隔医療は大きく発展する可能性をもちます.インターネットを用いた遠隔医療と遠隔診断には,4つの潮流があることを紹介しました.これらが継続して育つことと,この4つ以外のモデルが生まれることを期待しています.文献1)http://www.intuitivesurgical.com/index.aspx2)http://astec.asahikawaidai.jp/history.html3)http://ja.wikipedia.org/wiki/Mycin4)YuVL,BuchananBG,ShortliffeEHetal:Evaluatingtheperformanceofacomputer-basedconsultant.ComputProgramsBiomed9:95-102,19795)SotosJG:MYCINandNEOMYCIN:twoapproachestogeneratingexplanationsinrule-basedexpertsystems.AviatSpaceEnvironMed61:950-954,19906)http://www.dogaiken.com/2/post_225.html7)http://www.diginfo.tv/2009/11/13/09-0283-r-jp.php☆☆☆1730あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(68)

硝子体手術のワンポイントアドバイス 103.網膜格子状変性巣縁が裂けた大きな弁状裂孔網膜剥離の対処法(中級編)

2011年12月30日 金曜日

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載103103網膜格子状変性巣縁が裂けた大きな弁状裂孔網膜.離の対処法(中級編)池田恒彦大阪医科大学眼科はじめに網膜格子状変性巣の辺縁には,全周に硝子体が強固に癒着しており(図1),辺縁が裂けて弁状裂孔が形成され裂孔原性網膜.離に進行することがある.硝子体牽引が強いと,網膜格子状変性巣の後縁が広範囲にわたって裂け,しばしば大きな弁状裂孔を形成する(図2).このような症例では,通常,硝子体手術による網膜復位術が選択されるが,網膜格子状変性巣周辺側の硝子体の処理は結構むずかしい.●網膜格子状変性巣に対する意図的網膜切除このような症例では,網膜格子状変性巣周辺側の硝子体切除が不十分だと,術後の残存牽引によりしばしば再.離をきたす.硝子体牽引をより確実に解除するためには,網膜格子状変性巣自体を硝子体カッターで切除するほうが手技も簡単で確実な牽引解除が期待できる.網膜裂孔自体は子午線方向に拡大してしまうが,あまり問題にはならないようである.意図的網膜切除の際には,裂孔周囲の網膜血管断端から出血が生じるので,眼内ジアテルミー凝固で念入りに止血する.気圧伸展網膜復位術後には裂孔周囲に確実に眼内光凝固を施行しておく.図1網膜格子状変性巣周囲の硝子体牽引網膜格子状変性巣の辺縁には,全周に硝子体が強固に癒着しており,辺縁が裂けて弁状裂孔が形成され網膜.離に進行することがある.図2網膜格子状変性巣後極縁に形成された大きな弁状裂孔硝子体牽引が強いと,網膜格子状変性巣の後縁が広範囲にわたって裂け,しばしば大きな弁状裂孔を形成する.図3硝子体手術の術中所見(1)網膜格子状変性巣後極縁が裂けて大きな裂孔を形成している.図4硝子体手術の術中所見(2)硝子体カッターで網膜格子状変性巣ごと意図的に切除する.図5硝子体手術の術中所見(3)裂孔は拡大するが,裂孔周囲に確実に眼内光凝固を施行する.(65)あたらしい眼科Vol.28,No.12,201117270910-1810/11/\100/頁/JCOPY

眼科医のための先端医療 132.新たなステロイド点眼薬による糖尿病黄斑浮腫の治療効果

2011年12月30日 金曜日

監修=坂本泰二◆シリーズ第132回◆眼科医のための先端医療山下英俊ステロイド点眼薬による糖尿病黄斑浮腫の治療新たなステロイド点眼薬による糖尿病黄斑浮腫の治療効果後藤早紀子(山形大学医学部眼科)糖尿病黄斑浮腫に対する治療の現状筆者らの施設では,この新しいステロイド点眼薬がDMEの治療として有効ではないかと考え治療を開始しました(山形大学医学部倫理委員会承認).点眼治療のメリットとしては,切開など外科的処置が必要ないこと,副作用出現時にはすぐに投与を中止して余分な薬剤への曝露を抑制できること,薬物クリアランスの問題がないことから硝子体手術後も点眼可能であることなどがあげられます.糖尿病黄斑浮腫(diabeticmacularedema:DME)は糖尿病患者における視力低下の大きな原因の一つです.汎網膜光凝固を行い糖尿病網膜症の病勢は沈静化しているにもかかわらず,黄斑浮腫があるために視力が思わしくない,という症例の経験がある先生も多いのではないでしょうか.DMEに対する治療は,黄斑光凝固,ステロイド眼局所投与,抗vascularendotherialgrowthfactor(VEGF)薬硝子体内注射,硝子体手術が一般的に行われています.しかし,DMEに対する特効薬はなく,硝子体手術もすべての症例に有効であるわけではありません.病状に合わせていくつかの治療法を組み合わせているのが現状です.そこで,治療法の選択肢が多いことは戦略的に望ましいことと考えられます.新しいステロイド点眼薬の登場硝子体手術後も残存するDME症例7例11眼に対してDifluprednateophthalmicemulsion0.05%を最初の1カ月間は1日4回,その後2カ月間は1日2回点眼し,3カ月間の点眼治療を行いました3).点眼開始時の平均logMAR視力は0.67±0.35であり,点眼開始後3カ月では0.67±0.29と視力を維持していました.点眼開始時の平均網膜厚は500.6±207.7μmでしたが,点眼開始後3カ月では341.2±194.8μmと減少しました.点眼開始時網膜厚から20%以上減少した割合は73%でした.硝子体手術後も残存するDMEに対する治療は薬物クリアランスの点から硝子体内注射の有効期間が短縮するため,トリアムシノロンTenon.下注射(sub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonide:STTA)が日本ではおもに行われています4).平均網膜厚の推移を硝子体手術後にSTTAを施行した10例11眼と比較したとこDifluprednateophthalmicemulsion0.05%は米国食ろ,同等の効果が認められました(図1).ステロイド薬品医薬品局で術後抗炎症薬として認可されている新しいの副作用である眼圧上昇は36%に生じましたが,点眼ステロイド点眼薬です.Difluprednate(DFBA)は皮膚800科領域で開発,使用されているステロイド薬であり,外用薬としては‘verystrong’に属します.DFBAを点眼700薬として開発するにあたり問題となったのは,疎水性が600強いということです.この点はoilinwatertypelipidemulsionとすることで解決され,点眼薬として製剤化されました.動物実験では,点眼後1時間の前房内濃度は懸濁液に比べ5.7倍と高いものでした1).また,有色家兎眼にトリチウムで放射性ラベルしたDFBAを1回点眼したところ,網膜・脈絡膜で59ngeq./g検出されました2).これは116nmolに相当する濃度であり,薬理学的に有効な濃度で後眼部へ達していると考えられます.したがって,これまで点眼薬では治療が困難であった後眼部疾患に対して,本点眼薬が有効である可能性が考えられました.(63)0910-1810/11/\100/頁/JCOPY平均網膜厚(μm)2001000点眼開始時1カ月2カ月3カ月:点眼治療:STTA図1平均網膜厚の推移点眼治療を施行した7例11眼とSTTAを施行した10例11眼の平均網膜厚の推移を比較した.網膜厚減少において点眼治療はSTTAと同様の効果が認められた.あたらしい眼科Vol.28,No.12,20111725500400300 中止や眼圧下降薬の使用により正常範囲となりました.本検討から,Difluprednateophthalmicemulsion0.05%が硝子体手術後のDMEに対して効果があることがわかりました.その後,硝子体手術既往のない症例や汎網膜光凝固に伴うDME症例に対する治療効果についても検討を重ねています5,6).今後の展望Difluprednateophthalmicemulsion0.05%によるDME治療は網膜厚減少において明らかな効果を示しています.一方で点眼治療が無効な症例もあり,有効性と関連する因子を見つけだすことができれば,より治療効果を高めることが可能であると考えます.DMEはさまざまなサイトカインやカスケードが関与する炎症性疾患の一面があります.そのため,ステロイド薬のようにターゲットが広い薬剤が有効であり,簡便な治療法である点眼薬が今後のDME治療において選択肢の一つとなることが期待されます.文献1)YamaguchiM,YasuedaS,IsowakiAetal:Formulationofanophthalmiclipidemulsioncontainingananti-inflammatorysteroidaldrug,difluprednate.IntJPharm301:121-128,20052)TajikaT,IsowakiA,SasakiH:Oculardistributionofdifluprednateophthalmicemulsion0.05%inrabbits.JOcularPharmacolTher27:43-49,20113)NakanoS,YamamotoT,KiriiEetal:Steroideyedroptreatment(difluprednateophthalmicemulsion)iseffectiveinreducingrefractorydiabeticmacularedema.GraefesArchClinExpOphthalmol248:805-810,20104)KogaT,MawatariY,InumaruJetal:Trans-Tenon’sretrobulbartriamcinoloneacetonideinfusionforrefractorydiabeticmacularedemaaftervitrectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol243:1247-1252,20055)GotoNS,YamamotoT,KiriiEetal:Treatmentofdiffusediabeticmacularoedemausingsteroideyedrops.ActaOphthalmol,inpress6)YamamotoT,GotoNS,AbeSetal:Difluprednateophthalmicemulsion0.05%asadjunctivetreatmenttopan-retinalphotocoagulationforproliferativediabeticretinopathywithclinicallysignificantmacularedema.RetinalCases&BriefReports,inpress■「新たなステロイド点眼薬による糖尿病黄斑浮腫の治療効果」を読んで■近年の薬物治療の進歩により,従来は治療困難であでしょうが,有効濃度の薬物を網膜に送達することはった網膜硝子体疾患の治療が可能になってきました.簡単ではありません.また,全身への影響もより考慮抗血管内皮増殖因子(VEGF)薬による加齢黄斑変性する必要があります.その点からは,点眼薬による薬の素晴らしい治療効果は,多くの方が経験されている物送達が理想的ですが,網脈絡膜への十分な薬物送達でしょう.また,抗血小板由来増殖因子抗体薬,抗イはむずかしいために,実用化されていませんでした.ンテグリン抗体薬などが,つぎつぎに開発されつつあ今回紹介された点眼薬治療による糖尿病黄斑症の治療り,薬の選択肢は広がっていくでしょう.しかし,こは,その意味から画期的なものです.糖尿病黄斑症にれらの治療には,共通かつ未解決な問題点がありまステロイド薬が有効なことは知られていましたが,副す.それは,これらの治療では,薬物送達のために眼作用や効果の点から,抗VEGF薬のほうが優れてい球に注射する必要がある点です.眼球注射は,感染症るという論調が最近は主流でした.しかし,これは双などの副作用が避けられないので,医療者にとって頭方とも硝子体注射で行うという条件下での判断であを悩ませる手技ですが,それ以上に患者さんにとってり,仮に抗VEGF薬治療は硝子体注射が必要であるは非常に抵抗を感じる治療法です.通常の注射ですらが,ステロイド薬は点眼治療でよいという条件下での忌避するのに,眼球注射など,考えただけでもおぞま判断になると,まずは点眼ステロイド薬を選択するほしいと言う人は少なくありません.米国では,患者さうが圧倒的に多いと思います.んの心理的負担を減らすために,治療中に音楽を流す本法は,ステロイド薬を使用するので地味な印象をなどの研究がされていますが,逆にこのことは眼球注受けますが,網膜治療の観点からみると革命的とも射に対する恐怖は決して小さくないことを示していまいってよい方法です.医療の主体は,医療者ではなくす.患者さんであることを考えると,その意味はさらに大眼球注射よりも優れた方法としては,経口剤や点眼きいといえます.薬があげられます.経口剤は,治療への恐怖感はない鹿児島大学医学部眼科坂本泰二1726あたらしい眼科Vol.28,No.12,2011(64)