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立体視を応用した視野検査の試み

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(129)8530910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):853856,2009cはじめに現在までに視野異常検出のためにさまざまな視野検査機器が開発され臨床応用されているが,大半は片眼ずつの測定である.しかし,検査時間が長いうえに検査中常に一点の固視灯を注視していなければならず,視野検査は被検者に大きな負担を強いる検査となっており,その検査時間の長さゆえ検査の信頼度の低下なども問題となる.一方,日常診療において,下方視野に異常のある患者では,階段の特に下りにおいて立体感が得られにくく怖いという訴えや,机の上に置いてある文房具の距離感がおかしいなどの訴えがあることから,立体視を応用することで視野障害を検出することが可能ではないかと考えた.立体視とは,それぞれの眼の網膜に映る像の差(=視差)に基づいて得られる奥行き感のことで1),立体視の成立する条件として,①両眼の視力の差が小さいこと,②各眼の網膜に映る像の大きさの違い(=不等像視)が小さいこと,③斜視がないこと,④各眼の中心窩がそれぞれ共通した位置づけの感覚をもった関係であること(=正常網膜対応),⑤後頭葉視中枢において両眼視細胞が発達していることが必要である2).よって,緑内障によりどちらか一方の視野のある部位に異常がある場合,両眼の網膜像の重なり合いが必要な立体視に関しては得られない可能性がある.そこで今回,二次元(2D)の映像をリアルタイムに三次元(3D)の映像に変換する装置を利用し,さらに偏光フィルターやシャッター眼鏡を装用せずに両眼それぞれに視差のついた映像を投影できるモニターを使用することにより,正常若〔別刷請求先〕望月浩志:〒228-8555相模原市北里1-15-1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学Reprintrequests:HiroshiMochizuki,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofKitasatoUniversity,1-15-1Kitasato,Sagamihara,Kanagawa228-8555,JAPAN立体視を応用した視野検査の試み望月浩志*1庄司信行*1,2太田有紀*2五味梓*2須賀美幸*2*1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学*2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻ExperimentonaStereoVisualFieldTestHiroshiMochizuki1),NobuyukiShoji1,2),YukiOota2),AzusaGomi2)andMiyukiSuga2)1)DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofKitasatoUniversity,2)OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity筆者らは2D映像をリアルタイムに3D映像に変換する装置と裸眼両眼開放下で立体映像を得られるモニターを用いて,視野異常を立体視の低下あるいは欠如として検出できるかどうかを調べた.対象は正常若年者13名で,上下左右の半盲4パターンと右上・右下・左上・左下の1/4盲4パターンの計8パターンの模擬視野異常を作成し,視野異常と自覚的な見え方の一致率(=正答した人数/全対象の人数)を算出した.その結果,半盲4パターンでは一致率は平均76.9%,1/4盲4パターンでは一致率は平均67.3%で,合計8パターンでは一致率は平均73.7%であった.部位別にみると,他の部位と比べて鼻側および下方視野の一致率が悪かった.今回の検討結果から,立体視を利用することで視野障害を検出できる可能性が示唆された.Wedevelopedanewsimplestereo-perimeterthatmakesuseofstereopsis,andinvestigateditsclinicaluseful-nessasavisualeldtest.Testsubjectscomprised13normalvolunteers.Inthisstudyweinvestigatedthecoinci-denceoftestresultsusingthestereo-perimeterandND(neutraldensity)lter-simulatedscotomacomprising4patternsofhemianopiaand4ofquadrantanopia.Thecorrectanswerpercentagesforhemianopiaandquadrantano-piawere76.9%and67.3%,respectively(averageof8patterns:73.7%).Theratioofcoincidenceinthenasalandlowervisualeldswasinferiortothatinthetemporalandupperelds.Theseresultssuggestthatscotomascanbedetectedwiththisnewmethod,usingstereopsis.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):853856,2009〕Keywords:視野,視野検査法,立体視,スクリーニング.visualeld,perimetry,stereopsis,screening.———————————————————————-Page2854あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(130)年者に模擬視野異常を作成した場合,立体視を用いて裸眼両眼開放下で視野異常を検出できるかどうかを検討した.I対象および方法1.対象対象は,屈折異常以外に眼疾患を認めない正常若年者13名(平均年齢22.6±2.8歳)で,平均屈折値は3.14±3.36Dであった.事前に,全員に近見立体視検査であるTitmusstereotestsにて一般的に正常値といわれている100secofarc.よりも良好な立体視機能を有していることを確認した.2.立体視野検査機器の構成今回試作した立体視野検査機器は,パーソナルコンピュータ,ダウンスキャンコンバータ,2Dの映像をリアルタイムに3Dに変換する装置である3DMAVE(株式会社マクニカ)および裸眼3D液晶モニターLL-151D(シャープ株式会社)で構成されている(図1).パーソナルコンピュータから出力された解像度1,280×768ピクセル(WXGA)の映像をダウンスキャンコンバータにてS-VIDEO方式に変換し,3DMAVEにて色の濃淡などの奥行き情報をもとに2Dの映像からリアルタイムに3D映像を構築し,視差バリアを利用して左右眼それぞれに視差のついた別々の映像を投影することができる裸眼3D液晶モニターに入力することで立体映像を得た.このモニターは偏光フィルターやシャッター眼鏡などの特別なフィルターや眼鏡を用いずに立体像が得られるため,より自然な日常両眼視の状態で簡便な検査が可能となる35).3.検査画面(図2)提示する映像については,事前にコンピュータグラフィックス・風景・アニメなどさまざまな映像で検討したが,3D変換装置の特性上色の濃淡などから奥行き情報を得ているため,カラフルな映像や動画では大きな立体感を感じづらかった.そこで,今回の映像は背景が灰色でそこに白と黒の円が交互に並んでいるような幾何学的な静止映像とした.中央に小さな赤い円を置き固視標とした.白と黒の円は視差のついていない立体感のない映像であっても白い円が浮き上がって見えてしまうという錯覚が起こる.この錯覚の影響を避けるため,黒い円が背景よりも飛び出して見え,白い円が沈んで見えるよう3D変換装置を設定した.4.測定の手順全員,遠見完全屈折矯正度数の検眼レンズを装用し,検査内容について十分説明を行い,一般的な視野検査と同様に中央の固視標から視線を動かさず注視したとき,立体感が得られる部分・得られない部分がある場合はその部分を答えてもらうこととした.検査距離は,裸眼3D液晶モニターの最適距離である60cmとした.視差バリア方式の裸眼3Dモニターは視差バリアとよばれる垂直方向の細長いスリットの開口部の裏面に,適当な間隔で左右眼の映像を交互に配置して,特定の位置から見たときに左右映像がそれぞれに分離して見えるという方式であるため,画面からの最適距離が固定されており,さらに視点移動して自由に見ることが不可能であり,指定の距離において真正面から画面を見ることが重要である35).そのため,必ず検査前に指定の位置で立体感のある映像が得られていることを確認した.測定条件を統一するために検査時間は全員一定の1回につき30秒とした.模擬視野異常は,眼科検査および治療時に人為的に視力を落とす目的で使われる半透明のNDフィルター(neutraldensitylter)を検眼レンズに貼り付けることで作成した.模擬視野異常は,鼻側,耳側,上,下半盲の4パターンと鼻ダウンスキャンコンバータ裸眼3D液晶モニターLL-151DPC図1機器の概略本機器は,PC(WindowsXP),ダウンスキャンコンバータ,3DMAVE(2Dの映像をリアルタイムに3Dに変換する装置),裸眼3D液晶モニターの4つの装置からなる.図2今回使用した映像灰色の背景に白(○)と黒(●)の円が交互に配置されており,固視標として中央に小さな赤い円()を配置した.黒い円が背景よりも浮き上がって見え,白い円が背景より沈んで見えるよう設定した.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009855(131)上,鼻下,耳上,耳下1/4盲の4パターンの合計8パターンとし,被検者1人につき8パターンをランダムに提示した.検眼レンズにて視野異常を作成する場合,検眼レンズと網膜が共役ではないため正確な半盲および1/4盲を作成することはむずかしいが,今回は臨床応用の前段階として正常若年者においての検討であり,正常者に人為的に正確な視野異常を作成することが困難であるため上記の方法を用いた.また,日常両眼視の状態で,なるべく擬似視野異常を自覚させないためにhole-in-cardtestにて決定した非優位眼すなわち,利き目ではないほうの目に擬似視野異常を作成することとした.なお,擬似視野異常を測定する際には,固視点と一致すべき部位のフィルターに小さな赤い点を描き,その点と画面中心の固視標を重ねてもらうことで,センタリングを行った.5.検討項目最初に遠見完全屈折矯正度数の検眼レンズを装用した状態で,検査画面全体にわたって黒い円が白い円に比して浮き上がって見えることを確認した.その後,模擬的に作成した視野異常の部位と,自覚的に立体感の消失している部位がどの程度一致するかを検討した.被検者の回答が,模擬視野異常を作成した範囲に完全一致もしくは内包されている場合を正答とした.そして,一致率=正答した人数/全対象の人数として計算した.統計学的検定には,t検定を用い,有意水準が5%未満の場合を有意差ありとした.II結果(図3)まず,13名全員において,今回用いた装置でモニター画面全体にわたって立体画像を得ることが可能であった.模擬視野異常作成下における視野異常と自覚的な見え方の平均一致率は,半盲作成時は,鼻側半盲61.5%,耳側半盲92.3%,上半盲84.6%,下半盲69.2%であった.1/4盲作成時は,上鼻側53.8%,下鼻側69.2%,上耳側76.9%,下耳側69.2%であった.半盲4パターンでの平均一致率は76.9%,1/4盲4パターンでの平均一致率は67.3%,すべての模擬視野異常での平均一致率は73.7%であり,1/4盲作成時に比べ半盲で一致率がよい結果となった.鼻側半盲は耳側半盲に比べ有意に一致率が低かった(t検定p=0.04).III考察立体視は網膜神経節細胞のP細胞系を選択的に刺激するといわれている6).P細胞系は一般的に余剰性が高いと考えられているが,立体視機能に関しては,病期が初期であっても有意に低下し,さらには明度識別視野検査において緑内障性視野異常が出現していなくても立体視機能は有意に低下するという報告もみられる79).したがって,立体視を利用することにより,通常の明度識別視野に比べ,より早期から視野異常を検出できる可能性が考えられる.模擬視野異常を作成した正常若年者において,一致率は平均73.7%(53.892.3%)とおおむね良好な一致率が得られたが,なかには立体感が小さくわかりづらいという意見もあり,より小さな視野異常(半盲に比べ1/4盲)で一致率が低下するという結果になった.緑内障性視野異常では,今回の模擬視野異常のようなはっきりとした絶対暗点ばかりではなく,孤立暗点や比較暗点などのように小さな範囲のわずかな感度低下が出現することも多いため,実際に緑内障患者に現在の視標で検査を行うと,一致率が低下する可能性が考えられる.また,スリットの開口部を利用して特定の位置から見たときに左右の画像がそれぞれ左右眼に分離して投影する方式であるため,あまり視聴距離を変えたり視線移動をして見ることができない.真正面から見ることで一番大きな立体視が得られるため,画面の周辺部では中心部に比べ立体感が得づらいという欠点がある35).網膜各部位における立体視は中心から離れるに従って低下し,特に中心から3°離れるだけで急激に感度低下が起こると報告されており10),より周辺の立体視を測定するためには,視標の視差についてさらに検討する必要がある.今回使用した裸眼3D液晶モニターは,画面のサイズが15型(縦21.4cm×横28.5cm)であり,画面の機能的に最適な視聴距離が画面から60cmと固定されているため,今回の装置では,縦10.1°×横13.4°の視野を測定していることになる.臨床応用のためには,緑内障性視野障害の出現しやすいブエルム(Bjerrum)領域や鼻側周辺部も測定できる大きさのモニターが必要となる.本研究を行っている時点では15型を超える3Dモニターは高価であったため,入手しやすい15型を用いたが,今後の研究のために,大型の3Dモニターがより安価で入手できるようになることを期待したい.耳側鼻側一致率:84.6%一致率:69.2%一致率:92.3%*一致率:61.5%一致率:53.8%一致率:69.2%一致率:76.9%一致率:69.2%図3それぞれの模擬視野異常作成時の一致率半盲作成時(一致率:76.9%)に比べ1/4盲作成時(一致率:67.3%)に一致率が低下していた.鼻側半盲は耳側半盲に比べ有意に一致率が低かった.t検定*p<0.05.———————————————————————-Page4856あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(132)視野検査では,信頼性の高い結果を得ることが重要であり,そのためには固視を確認しながら検査を行うことが多い.しかし,今回の装置では他覚的な固視確認の方法がなく,検査前に十分な説明をして,検査中は声掛けをしながら被検者の眼を観察するという方法をとった.信頼性の高い検査を目指すには固視の確認は必要不可欠であるため,今後固視監視の方法について検討してゆきたい.耳側に比べ鼻側の一致率が低いという結果が得られ,鼻側の立体視機能は耳側に比べ低いことが示唆された.鼻側網膜(耳側視野)および耳側網膜(鼻側視野)の視機能について,ヒトでは生後23カ月までの視運動性眼振(optokineticnystagmus:OKN)や視野の発達・広さ,視細胞や神経節細胞の分布,神経結合の相対的な強さ,視力(特に網膜中心窩から20°以上離れた周辺視野)で鼻側網膜(耳側視野)優位と報告されている11).これらの優位性は,網膜から大脳視覚野に至る交叉性経路(耳側網膜から大脳視覚野への経路)と非交叉経路(耳側網膜から大脳視覚野への経路)の発達的な違いや神経結合の違いによって説明されているがいまだ不明な点も多い.立体視に関しても鼻側視野に比べ耳側視野で一致率が高く,OKNや視力などと同様に立体視機能においても耳側視野で優位であることがわかった.緑内障性視野異常において,特に鼻下方視野の障害では立体視機能が著明に低下するため12),立体感が得づらく階段などの段差がわかりにくいので独りでの外出が億劫になるといわれており,緑内障性視野異常はqualityoflife(QOL)を著しく低下させる原因となる13,14).緑内障の有病率が40歳以上の5.0%と非常に高いと報告され一般的に緑内障への関心が高まってきた現在,より検出率が高く手軽な視野のスクリーニング法が開発されることで早期発見・早期治療が可能となり,緑内障によるQOLの低下を防止することが可能になると思われる.今回使用した装置では視差の調整ができないことや測定範囲が狭いことなど,解決すべき問題は多いものの,模擬的に作成した大きな視野異常に関しては,立体視の欠如として検出しうることが示唆された.この結果を足がかりにして,視標や装置を改良することでより良好な一致率を目指し,立体視を用いた視野異常の検出方法が視野障害の早期発見の一助となるよう,今後も検討を重ねたい.文献1)日本視覚学会:視覚情報処理ハンドブック.p283-310,朝倉書店,20002)丸尾敏夫,粟屋忍:視能矯正学改訂第2版.p190-201,金原出版,19983)畑田豊彦:立体視機構と3次元ディスプレイ.日本視能訓練士協会誌16:19-29,19884)金谷経一,星野美保,吉居正一:めがねなし3Dディスプレイと医療応用.視覚の科学16:90-92,19955)奥山文雄:三次元画像と眼:原理と装置.眼科40:153-159,19986)大平明彦:両眼視機能.眼科診療プラクティス17:246-250,19957)BassiCJ,GalanisJC:Binocularvisualimpairmentinglau-coma.Ophthalmology98:1406-1411,19918)EssockEA,FechtnerRD,ZimmermanTJetal:Binocularfunctioninearlyglaucoma.JGlaucoma5:395-405,19969)GuptaN,KrishnadevN,HamstraSJetal:Depthpercep-tiondecitsinglaucomasuspects.BrJOphthalmol90:979-981,200610)中西史憲,二唐東朔:網膜各部位における深径覚感度の相違─心理物理学的計測─.岩手医誌47:441-448,199511)本田仁視:視覚交叉経路と非交叉経路の機能差─皮質下視覚機能の行動学的・心理物理学的研究─.心理学評論46:597-616,200312)重冨いずみ,原道子,倉田美和ほか:緑内障性視野異常と立体視機能.日本視能訓練士協会誌29:197-202,200113)NelsonP,AspinallP,PapasouliotisOetal:Qualityoflifeinglaucomaanditsrelationshipwithvisualfunction.JGlaucoma12:139-150,200314)浅野紀美江,川瀬和秀,山本哲也:緑内障患者のQualityofLifeの評価.あたらしい眼科23:655-659,2006***

小児頭蓋内疾患患者に対する動的視野測定の可能性

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1848あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(00)848(124)0910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):848852,2009cはじめに視野測定は動的視野測定,静的視野測定ともに自覚的な検査法であり,被検者の理解力や集中力などの影響をうける.さらに小児においては検査への協力やコミュニケーションが得られにくいため,1回の検査で信頼性のある視野検査結果を得ることは困難であることが予想される.しかし一方で,頭蓋内疾患により視覚領や視路に障害が生じている場合には,視野測定は原疾患の病態把握や治療前後での評価に重要な情報をもたらしてくれる.そこで今回,筆者らは視野障害が疑われる小児の頭蓋内疾患患者に対して動的視野測定がどの程度可能であるかを検討してみたので報告する.I対象および方法対象は2007年4月から2008年3月の間に奈良県立医科大学附属病院小児科発達外来より視野障害が疑われるため当科に視機能評価の依頼があった10歳までの小児頭蓋内疾患患者で,視力検査が施行できた症例とした.動的視野検査はすべて一人の視能訓練士によって行われた.それぞれの患者〔別刷請求先〕湯川英一:〒634-8521橿原市四条町840奈良県立医科大学眼科学教室Reprintrequests:EiichiYukawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity,840Shijo-cho,Kashihara-shi,Nara634-8521,JAPAN小児頭蓋内疾患患者に対する動的視野測定の可能性池田仁英湯川英一宮崎大介松浦豊明原嘉昭奈良県立医科大学眼科学教室UtilityofKineticPerimetryinChildrenwithIntracranialDiseasesHitoeIkeda,EiichiYukawa,DaisukeMiyazaki,ToyoakiMatsuuraandYoshiakiHaraDepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity視野障害が疑われる小児の頭蓋内疾患患者に対して動的視野測定がどの程度可能であるかを検討してみた.対象は2007年4月から2008年3月の間に奈良県立医科大学附属病院小児科発達外来より視野障害が疑われるため,眼科に精査依頼があった10歳までの頭蓋内疾患患者10例で,年齢4歳2カ月9歳10カ月,平均年齢6歳10カ月である.動的視野検査は1回の検査で信頼のある結果が得られない場合には固視状態や検査に対する理解力などを考慮し,3回目までは少なくとも1カ月以内ごとに再検査を行った.その後は症例に合わせて6カ月以内で適宜再検査とした.その結果,10例中9例で信頼のある視野測定結果が得られ,検査回数は14回,平均2.3回であった.小児頭蓋内疾患患者でも検査をくり返すことで短期間のうちに信頼のある視野検査結果が得られた.今後,われわれは小児科医や脳神経外科医との協力下に視野測定に最大限の努力を払うべきである.Weevaluatedtheutilityofkineticperimetryinchildrenwithintracranialdiseasesandsuspectedvisualelddefects.Subjectscomprised10childrenwithintracranialdiseaseswhorangedinagefrom4years,2monthsto9years,10months(meanage:6years,10months).TheyhadbeenreferredfromtheDepartmentofPediatrics,NaraMedicalUniversity,betweenApril2007andMarch2008,forsuspectedvisualdysfunction.Ifkineticperime-tryresultswerenotreliableontherstexamination,weconductedperimetryagainwithinatleast1month,using3consecutiveexaminations,consideringeyexationandthechildren’sunderstandingoftheexaminations.Wethenconductedre-examinationuntilreliabledatawereobtainedwithin6months.For9of10children,reliableresultswereobtainedforkineticperimetry.Theexaminationswereperformedfrom1to4times,themeanbeing2.3times.Wewereabletoobtainreliableperimetryforonlyashortperiod,thoughweexaminedrepeatedly.Weshouldthereforeputourbesteortsintoobtainingreliablekineticperimetrydatainchildren,inclosecollaborationwithpediatriciansandbrainsurgeons.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):848852,2009〕Keywords:動的視野検査,小児,頭蓋内疾患,動的視野計.kineticperimetry,children,intracranialdisease,kineticperimeter.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009849(125)で視野検査ごとにシートを作成し,検査時間,固視状態(固視の可否,持続性),検査に対する応答(検査に対する理解力,視標の追従,再現性,Mariotte盲点の検出),検査に対する集中力や意欲,機嫌,検査環境の評価を行った.1回の検査で信頼のある結果が得られなかった場合には固視状態や検査に対する理解力,積極性などを考慮しながら,視野検査が3回目までは少なくとも1カ月以内ごとに再検査を行った.その後は症例に合わせて6カ月以内で適宜再検査とした.なお,動的視野検査は応答の再現性やMariotte盲点の検出を指標にしたうえで,V/4,I/4,I/3,I/2のイソプターで,中心暗点が疑われる症例ではさらにI/1までのイソプターで従来の視野検査法にて信頼性のある結果が得られた時点をもって動的視野検査が可能と判断した.今回の研究に関しては患者の両親に視野検査の重要性を理解してもらい,書面にてインフォームド・コンセントを得た.II結果小児科発達外来より依頼があった10例の結果を表1に示す.年齢は4歳2カ月から9歳10カ月,平均年齢は6歳10カ月であり,すべての症例で矯正視力検査が可能であった.動的視野検査は10例中9例で信頼のある視野検査結果が得られた.視野検査回数は1回から4回であり,平均2.3回施行された.十分な視野検査が施行できなかった1例は中等度の精神発達遅滞を伴っており,3回の視野検査を試みるも検査に対する理解が得られなかった.代表例として正常視野と考えられた4歳8カ月,女児(症例7)の測定結果を図1に,左同名半盲が認められた5歳6カ月,男児(症例4)の測定結果を図2に示す.症例7では1回目の検査では片眼で固視移動点による視野測定法1)と中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法でしか検査が行えなかったが,検査3回目(初回より約1カ月後)には両眼で従来の視野検査法で信頼性のある動的視野検査結果を得た.また,症例4でも1回目の検査ではやはり固視移動点による視野測定法と中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法でしか検査が行えなかったが,検査4回目(初回より約3カ月後)には両眼で従来の視野検査法で信頼性のある動的視野検査結果を得た.III考按これまでに正常小児の視野検査においては,年齢の増加に伴い網膜各部位で視野閾値が低下することで年齢的変化を認めるとする報告24)や,年齢による有意な変化はみられないとする報告5)がみられる.今回は半盲や暗点は異常と判定する一方で,各イソプターについては極端な狭窄がみられない場合には異常なしと判定した.また,これまでに小児固有の視野反応として暗点,比較暗点の検出において求心法と遠心法では結果が異なる場合があること,固視が良好であるにもかかわらずMariotte盲点が検出されない場合があること6),さらには小児の視野検査の注意点として親との同室による不安感の除去,検査時間と集中力の持続状態の把握,固視状態の確認,視標の呈示方法などが報告されている1,7,8)ことから,筆者らはこれらの項目を検査ごとに再評価し,次回の検査時の助けとした.そして今回は成人と同様の測定法で視野検査が完遂できたときをもって視野検査可能と判断したが,症例によっては検査を行っていく過程で固視移動点による視野測定法1)や中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法も取り入れた.特に中心から周辺部に向かって視標を動かし視標消失域を測定する方法は被検者が最初から視標が見えている安心感からか固視が安定しやすいうえ,検者側からは固視ずれが生じた際にはすぐに注意を促しやすく,視野検査に慣れていくうえで有効な方法であると思われた.一方,固視移動法については今回,成人と同様に従来の検査法で施行することを最終目標としており,この方法に慣れてしまうことで固視の安定性がより得られにくいことが懸念表1動的視野検査を行った小児例症例年齢性別疾患名矯正視力検査回数視野結果備考123456789106歳11カ月5歳7カ月8歳1カ月5歳6カ月8歳3カ月9歳10カ月4歳8カ月4歳2カ月6歳1カ月9歳4カ月男女女男男女女女女女新生児脳梗塞神経線維腫,視神経膠腫疑い左側頭葉腫瘍多発性脳梗塞右くも膜胞術後左後頭葉腫瘍術後脳室周囲白質軟化症脳室周囲白質軟化症脳室周囲白質軟化症脳室周囲白質軟化症右眼1.2,左眼1.2右眼1.0,左眼1.0右眼1.2,左眼1.0右眼1.2,左眼1.2右眼1.2,左眼1.2右眼1.0,左眼1.2右眼1.2,左眼1.2右眼1.0,左眼1.0右眼0.8,左眼1.0右眼1.2,左眼1.21114123433異常認めず異常認めず右同名半盲左同名半盲左同名半盲右1/2半盲異常認めず異常認めず異常認めず測定不能5歳11カ月時には測定不能軽度精神遅滞軽度精神遅滞中等度精神遅滞———————————————————————-Page3850あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(126)abc左眼右眼図14歳8カ月,女児(症例7)の動的視野検査結果a.検査1回目:右眼で固視移動点による視野測定法と中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法により検査を行った.左眼は集中力が続かず断念した.b.検査2回目:両眼で中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法と周辺から中心に向かって視標を動かし,見えた時点でボタンを押す方法を組み合わせることによりそのずれを確認しながらV/4I/2イソプターでの測定が行えたが,Mariotte盲点の検出が不安定であった.c.検査3回目:両眼で従来の視野検査とほぼ同様の方法でV/4I/2イソプターで応答の再現性を確認し,Mariotte盲点の安定した検出がみられた.図25歳6カ月,男児(症例4)の動的視野検査結果a.検査1回目:両眼で固視移動点による視野測定法と中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法により視野検査を行った.右眼の鼻上側で特に応答が不安定であった.b.検査2回目:両眼で中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法と周辺から中心に向かって視標を動かし,見えた時点でボタンを押す方法を組み合わせることによりそのずれを確認しながらV/4I/2イソプターでの測定がかろうじて行えたが,固視の状態が非常に不安定であった.c.検査3回目:両眼で中心から周辺に向かって視標を動かし,見えなくなった時点でボタンを押す方法と周辺から中心に向かって視標を動かし,見えた時点でボタンを押す方法を組み合わせることによりそのずれを確認しながらV/4I/2イソプターでの測定を行えたが,固視の状態が不安定であった.d.検査4回目:両眼で従来の視野検査とほぼ同様の方法でV/4I/2イソプターで応答の再現性を確認し,Mariotte盲点の安定した検出がみられた.———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009851(127)abcd左眼右眼図25歳6カ月,男児(症例4)の動的視野検査結果(図説明はp.850参照)———————————————————————-Page5852あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(128)されたため,必要最小限にとどめるようにした.また,4歳の2症例(症例7と症例8)では顔が小さいため,あご台と額部の間隔が広く検査が困難であったため,あご台にパッドを敷くことで対応した.症例10は3回の視野検査を行ったが検査を重ねても改善がみられず,固視移動点による方法も困難であった症例であり,精神遅滞による理解力不足が原因と考えられた.症例5においては5歳11カ月時に一度動的視野検査が試みられているが,理解力不足とのことで測定不能と判断されていた.しかしその2年4カ月後の今回では1回の検査で信頼のある視野検査結果が得られており,以前より数回にわたり視野検査を施行していればより早い時期から視野障害をとらえていた可能性があると思われた.今回の結果では10例中9例で最終的に視標を周辺から中心に向かって動かし,視標出現域を測定する従来の視野検査と同様な方法で検査を行うことができたが,この大きな理由の一つとして被検者の病院に対する慣れがあると思われた.すなわち今回の症例はすべて何らかの頭蓋内疾患を有しており,以前よりさまざまな治療や検査を経験してきている.このようなことが視野検査に対しても積極的に取り組もうとする姿勢にあらわれたり,ひいては検査に対する順応が早いものと思われた.実際,視野検査をゲーム感覚でとらえ,次回の検査を楽しみにしてくれる患者もみられた.そして今回行った視野検査は平均2.3回であり,比較的短期間で信頼性のある視野検査結果が得られた.このことは頭蓋内疾患に対する術後だけではなく,術前においても眼科医に3カ月程度の時間が与えられれば,十分に視野評価が行える可能性があることを示している.そのためには今後,小児科医や脳神経外科医に理解を得たうえで,われわれは視野検査に最大の努力を払うべきであると考えられた.文献1)山本節:小児の視野検査.あたらしい眼科19:1297-1301,20022)LakowskiR,AspinallPA:Staticperimetryinyoungchil-dren.VisionRes9:305-312,19693)普天間稔:小児の視野集団検診について.日眼会誌77:719-730,19734)廖富士子:ゴールドマン視野計による小児の動的および静的視野.日眼会誌77:1270-1277,19735)野村耕治:小児の視野測定.眼科プラクティス15,視野(根木昭編),p309-311,文光堂,20076)友永正昭:小児の量的視野について.日眼会誌78:482-491,19747)原澤佳代子:小児の視野検査.あたらしい眼科3:1659-1670,19868)可児一孝,貫名香枝:視野検査の実際.臨眼44:1537-1541,1990***

両眼に発症したIntrapapillary Hemorrhage with Adjacent Peripapillary Subretinal Hemorrhage (IHAPSH)の1例

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(121)8450910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):845847,2009cはじめに若年者にみられる乳頭周囲出血の原因としては,乳頭血管炎や,近視性乳頭出血,後部硝子体離に伴うものなどが知られている.そのほかに,intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage(IHAPSH)は,2004年にKokameらが10眼の臨床報告を行ったことで知られている1).今回,2年の間に両眼にIHAPSHを生じたと考えられた症例を経験したので報告する.I症例患者:25歳,女性.初診:平成18年9月7日.主訴:右眼霧視.既往歴:特記事項なし.現病歴:平成18年9月7日に,左眼の霧視を主訴に,奈良県立医科大学附属病院を受診した.初診時視力は,VD=両眼に発症したIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhage(IHAPSH)の1例西智湯川英一松浦豊明原嘉昭奈良県立医科大学眼科学教室ACaseofIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhageinBothEyesTomoNishi,EiichiYukawa,ToyoakiMatsuuraandYoshiakiHaraDepartmentofOphthalmology,NaraMedicalUniversity今回,筆者らは2年の間に両眼にintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage(IHAPSH)を生じたと考えられた症例を経験したので報告する.症例は,25歳,女性で,主訴は左眼の霧視である.初診時矯正視力は両眼1.2であった.右眼眼底には異常なく,左眼の視神経乳頭周囲に網膜下出血と網膜前出血,および軽度の硝子体出血を認めた.無治療下にて定期的な外来通院による経過観察とした.その後,徐々に出血は吸収され,消失した.その2年後に右眼の霧視を自覚し当科を受診した.矯正視力は両眼1.2であった.左眼眼底には異常なく,右眼の視神経乳頭周囲に網膜下出血と網膜前出血,および軽度の硝子体出血を認めたが,その後,無治療下にて徐々に出血は吸収され,消失した.その後現在まで両眼とも再発は認めていない.Wereportthecaseofa25-year-oldfemalewhosuferedintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapil-larysubretinalhemorrhage(IHAPSH)inbotheyesfor2years.SheexperiencedblurredvisionintheOS(oculussinister).Oninitialexamination,visualacuitywas1.2OU(oculusuterque).Theanteriorsegment,ocularmediaandfundusexaminationswerenormalOD(oculusdexter),butOSshowedsubretinal,preretinalandvitreoushem-orrhagearoundthedisc.Withnotreatment,thehemorrhageslowlydisappeared.After2years,shepresentedwithblurredvisionintheOD;visualacuitywas1.2OU.Therewassubretinal,preretinalandvitreoushemorrhagearoundthediscOD;OSwasnormal.Thehemorrhageslowlydisappeared.Thusfar,therehasbeennorecurrence.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):845847,2009〕Keywords:視神経周囲乳頭出血,近視眼.intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage(IHAPSH),myopiceye.———————————————————————-Page2846あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(122)(1.2×sph2.0D),VS=(1.2×sph2.25D)であった.前眼部,中間透光体には異常は認めず,後部硝子体離も認めなかった.左眼眼底は,乳頭周囲に網膜下出血と網膜前出血を認めた(図1a).フルオレセイン蛍光眼底撮影にて乳頭の組織染による過蛍光を認め,検眼鏡の所見でも軽度の乳頭浮腫を認めた(図1b)が,無血管領域や新生血管などは認めなかった.その後,徐々に出血は吸収され,12月11日受診時にはほぼ消失した.その後所見は安定していたが,平成20年1月4日に今回は右眼の霧視を自覚したため受診した.左眼には異常所見なく,右眼の乳頭周囲に網膜下出血と網膜前出血を認めた(図2a).視力は,VD=(1.2×sph2.0D),VS=(1.2×sph2.25D)で,初診時と同様であった.蛍光眼底撮影でも,同様に乳頭の組織染による過蛍光を認め,検眼鏡の所見でも軽度の乳頭浮腫を認めた(図2b)が,無血管領域や新生血管などは認めなかった.その後,徐々に出血は吸収され,同年4月8日受診時には,ほぼ消失した(図3).血液検査や,胸部単純X線写真でも異常所見は認めなかった.現在,再発は認めていない.また,静的視野検査でも現在異常は認めていない.II考按今回は,両眼に2年の間にIHAPSHを生じ,その後再発のみられなかったと考えられた症例を経験した.Kokameら1)によると,IHAPSHの特徴は,①乳頭からの出血であること,②中等度近視眼,傾斜乳頭で頻度が高いこと,③乳頭の上方,鼻側に出血が生じることが多いこと,④発症は急性で,黄斑部病変がなければ無治療で良好な視機能の改善がみられること,⑤再発がみられないこと,⑥女性に多いこと,⑦フルオレセイン蛍光眼底造影検査で出血による蛍光遮断と乳頭の組織染による過蛍光がみられることがあげられており,今回の症例にあてはまった.10例の臨床報告のなかで,両眼発症は1例のみであり,今回の症例はまれなものではないかと考えられた.鑑別診断としては,近視性乳頭出血や乳頭血管炎を考慮に入れた.近視性乳頭出血は,1989年に廣辻ら2)によって報告された.その報告によれば,近視による乳頭の出血は脈絡膜乳頭境界部で脈絡膜とBruch膜が水平方向に伸展され,解剖学的に脆弱になることが理由として考えられている.このような近視性の乳頭出血は以前から報告されており35),いずれも,若年者で,中等度あるいは軽度の近視の片眼で,乳頭から花冠状に広がる網膜下出血を特徴としている.その後,2004年にKokameら1)がIHAPSHとして報告しており,また2008年加藤ら6)によってIHAPSHの可能性もある近視性乳頭出血を報告している.また,乳頭血管炎は,今回の症例では,網膜血管の蛇行や拡張がみられなかったことや,ステロイド治療などを施行せずに早期に回復を示したことから,否定的と考えられた.出血の機序としては,Kokameら1)もいくつかの機序の可能性を示している.視神経乳頭篩板前部は特異的な循環構造をもっている.動脈系は,乳頭周囲脈絡膜と後部短毛様動脈に栄養されているが,それらが,脈絡膜の細静脈によって網膜中心静脈へ還流しているために細静脈のうっ滞を生じやすいことから出血が生じる可能性について報告している.また,急性の視神経乳頭浮腫も出血の誘因になるのではないかとも述べている.筆者らは,両眼に乳頭出血を生じたが,いずれも無治療で早期に回復した症例を経験した.今後,再発がないかどうか経過観察を行っていく予定である.図1初診時左眼乳頭所見(a)と蛍光眼底撮影所見(b)図3現在の右眼の乳頭所見(a)と左眼の乳頭所見(b)図2右眼発症時乳頭所見(a)と蛍光眼底撮影所見(b)———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009847(123)文献1)KokameGT,YamamotoI,KishiSetal:Intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemor-rhage.Ophthalmology111:926-930,20042)廣辻徳彦,布出優子,中倉博延ほか:近視性乳頭出血.眼紀40:2787-2794,19893)渡辺千舟,白木重次郎,吉永健一:若年者にみられた片眼性乳頭出血.眼科23:241-246,19814)三木正敬,藤岡孝子:片眼性乳頭出血の2症例.眼臨76:1542-1544,19825)升田義次,中川正人:10才台の近視の若者に見られた片眼性乳頭出血の3症例.眼臨78:368-372,19846)加藤健,牧野伸二,金上千佳ほか:若年女性にみられた乳頭周囲出血の1例.眼紀1:25-28,2008***

甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(117)8410910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):841844,2009cはじめに甲状腺眼症(thyroid-associatedophthalmopachy:TAO)に伴う緑内障では,眼窩内圧上昇に基づく上強膜静脈圧上昇に起因して眼圧上昇がもたらされると考えられている1).一般的には本症例に対する降圧手術としては眼窩減圧術2)や濾過手術3)が有用と考えられているものの,文献的に調べた限りでは眼窩減圧術に関する論文3件のみ46)である.今回筆者らはTAOに伴う緑内障患者2名に対し,初回手術でtrabeculotomy(LOT)を施行し,1例は良好な眼圧低下が得られたものの,もう1例は眼圧下降にtrabeculecto-my(LEC)の追加手術を要した症例を経験し,本症に対する緑内障手術の効果について若干の考察を加えて報告する.I症例〔症例1〕29歳,女性.TAOの精査加療目的に近医より2002年5月10日当科紹介初診.2002年ステロイドパルス療法(1クール;ソルメドロールR1,000mg×3日間)を3クール行い,2004年にはステロイドの内服が終了し,外来定期通院をしていた.ステロイドパルスおよび内服中に眼圧上昇は認められなかった.ス〔別刷請求先〕渡部恵:〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests:MegumiWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedcine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例渡部恵鶴田みどり松尾祥代稲富周一郎田中祥恵大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座TwoCasesofGlaucomaAssociatedwithThyroid-AssociatedOphthalmopathyInitiallyTreatedbyTrabeculotomyMegumiWatanabe,MidoriTsuruta,SachiyoMatsuo,ShuichiroInatomi,SachieTanaka,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的:甲状腺眼症に伴う緑内障に対してtrabeculotomyを施行した2症例の報告.症例:症例1;29歳,女性.甲状腺眼症でステロイドパルス療法3年経過後から眼圧上昇,緑内障性視神経障害が進行し,trabeculotomyを施行後は右眼は43mmHgから15mmHgへ,左眼は24mmHgから15mmHgへ眼圧下降した.症例2;32歳,女性.Base-dow病の診断で9年後から眼圧コントロール不良のため,trabeculotomyを施行したが,約3カ月後に眼圧再上昇し,trabeculectomyを行った.結論:甲状腺眼症に伴う緑内障に対して,trabeculotomyが有効な症例があり,初回手術として選択肢となると思われた.Purpose:Wereporttwocasesofglaucomaassociatedwiththyroid-associatedophthalmopathy(TAO)thatwereinitiallytreatedbytrabeculotomy.Cases1,a29-year-oldfemale,hadreceivedsteroidtherapyforTAO.Threeyearslater,glaucomatousopticneuropathydeveloped.Herintraocularpressure(IOP)wassuccessfullycon-trolledbytrabeculotomy.InCase2,a32-year-oldfemalewithglaucomaassociatedwithTAO,glaucomatousopticneuropathyhadworsenedoveraperiodof9years.ToachievesuitableIOPcontrol,initialtrabeculotomywasinsaggingandtrabeculectomywasrequired.Trabeculotomymaybeasuitableinitialsurgeryforglaucomaassociat-edwiththyroidassociatedophthalmopathy.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):841844,2009〕Keywords:甲状腺眼症,緑内障,トラベクロトミー,トラベクレクトミー.thyroid-associatedophthalmopathy,glaucoma,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2842あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(118)テロイド治療終了後も眼圧上昇がなかった.2005年より眼圧上昇,緑内障性視神経障害が進行し,点眼3剤でも眼圧コントロールが不良となり,手術目的で2006年10月10日入院した.当院緑内障専門外来初診時視力は右眼(0.8×8.0D(cyl1.0DAx5°),左眼(0.8×7.0D(cyl2.25DAx180°),眼圧はラタノプロスト,1%ドルゾラミドの点眼下で右眼43mmHg,左眼24mmHgであった.眼球突出は右眼21mm,左眼19mm,眼球運動も正常でTAOの活動性はなかった.前眼部および水晶体に異常はなく,隅角所見は両眼Shaer4,眼底は右眼C/D比(陥凹乳頭比)0.8,左眼C/D比0.7であった.視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageIII,左眼stageIIであった(図1).治療経過を図2に示す.2006年10月13日に右眼LOT,10月30日に左眼LOTを施行した.退院時は両眼とも2%ピロカルピン点眼下で15mmHgであった.術後6カ月目頃より右眼の眼圧上昇傾向が認められたため,チモロールおよびラタノプロストを追加し,術後1年半経過した時点で眼圧は両眼とも15mmHg前後と安定しており,視野進行も認められていない.〔症例2〕32歳,女性.1995年よりBasedow病の診断を受けていたが,Basedow病に対する治療は特にされていなかった.2004年近医眼科初診で眼圧は右眼30mmHg,左眼38mmHgでチモロール,1%ドルゾラミド,ラタノプロストが処方されたが,薬剤抵抗性で眼圧上昇,緑内障性視神経障害が進行したため,手術目的で2007年10月30日当科紹介初診となった.当科初診時では,視力は右眼(0.4×11.0D(cyl1.0DAx120°),左眼(0.1×12.0D),眼圧はラタノプロスト,ブリンゾラミド,チモロール,ブナゾシンの点眼下で右眼22mmHg,左眼25mmHgであった.眼球突出は右眼21mm,左眼21mm,眼球運動は正常で前眼部および水晶体も異常を認めなかった.隅角所見は両眼Shaer4で,眼底は右眼C/D比0.8,左眼C/D比0.9,視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageII,左眼stageVであった(図3).治療経過を図4に示す.同年12月3日に左眼,12月10日に右眼のLOTを施行した.退院時の眼圧はチモロール,1%ドルゾラミド,2%ピロカルピン点眼およびアセタゾラミド(250mg)1錠内服下で両眼19mmHgであった.術後2図1症例1のHumphrey視野(302)Aulhorn分類Grave変法で右眼(左図)はstageIII,左眼(右図)はstageIIであった.05101520253035404550眼圧(mmHg):右眼:左眼チモロールラタノプロスト18カ月15カ月12カ月9カ月6カ月3カ月1カ月退院時手術後初診時図2症例2の眼圧経過右眼43mmHg,左眼24mmHgから,LOT施行後の退院時では両眼とも15mmHgへ下降,術後6カ月頃より眼圧上昇傾向が認められたので,右眼のみチモロールを術後7カ月目,ラタノプロストを8カ月目に追加している.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009843(119)カ月後頃より眼圧上昇傾向を認め,fullmedicationでも眼圧が右眼16mmHg,左眼32mmHgとコントロール不良であったため,再入院し,2008年3月26日に左眼,4月16日に右眼のLEC(マイトマイシンC併用)を行った.退院時眼圧は2%ピロカルピン点眼下で右眼5mmHg,左眼6mmHgであり,LEC術後半年経過した時点でnomedicationで5mmHg程度を維持している.II考按TAOの緑内障合併率はKalmannらの0.8%という海外の報告7)に対し,わが国では6.5%と一般人口の緑内障有病率よりも高いという報告8)とがあり,わが国におけるTAOでは臨床的に緑内障の合併に注意しなくてはならない.本報告ではTAOの後に緑内障を発症した2例を提示したが,緑内障の原因として,①直接TAOに起因する可能性,②TAOの治療に用いたステロイドによる可能性,および③偶然緑内障を併発した可能性が考えられる.これらの可能性のなかで2例ともTAOの治療中に眼圧上昇,緑内障視神経変化,および発達緑内障でみられる隅角所見がなく,TAOの治療終了後にステロイドの使用もない時点で眼圧上昇および種々の緑内障性視神経変化,視野障害がみられたことから本症例はTAOに併発した緑内障と考えた.現在までに考えられているTAOに併発した高眼圧の機序は,1)外眼筋肥大および癒着による眼球圧迫による機械的要因9)に加え,2)球後軟部組織の炎症が起こることで眼窩内圧が上昇し,眼窩静脈を圧迫,上強膜静脈圧の上昇を起こす1)場合や,3)炎症によって産生されるglycosaminoglycan(GAG)の前房隅角沈着10)によるなど諸説がある.したがってTAO合併の緑内障に対する降圧手術としては,高眼圧機序が1),2)による場合には原因がSchlemm管より後方の房水流出抵抗が存在するため,眼窩減圧術や濾過手術が有効と考えられるが,筆者らが調査した限りでは眼窩減圧術の3例46)のみであり,濾過手術の効果に関しては明確ではない.一方,高眼圧の機序が3)の場合にはLOTが有効と考えられるもののまったく報告例はない.TAOに伴う緑内障の場合の濾過手術では,上強膜静脈圧が亢進している可能性があるので,術中および術後に著明な脈絡膜離や脈絡膜出血,駆逐性出血のリスクが通常の濾過手術よりも高い可能性があ図3症例2のHumphrey視野(302)Aulhorn分類Grave変法で右眼(左図)はstageII,左眼(右図)はstageVである.05101520253035眼圧(mmHg):右眼:左眼6カ月5カ月4カ月3カ月2カ月1カ月手術後初診時TrabeculotomyTrabeculectomy図4症例2の眼圧経過初診時は右眼22mmHg,左眼21mmHgであったが,LOT施行後は両眼とも19mmHg,術後2カ月頃より眼圧上昇傾向を認め,右眼16mmHg,左眼32mmHg,LEC施行後は5mmHgを維持している.———————————————————————-Page4844あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(120)る11).また,眼球突出を伴っている場合には結膜が露出しており,濾過胞感染から眼内炎を起こす危険が高いことも予想される12).LOTは単独手術で眼圧が16mmHg程度と眼圧降下作用は濾過手術に劣るものの,濾過手術に比べ術後併発症が少なく安全性が高い.今回の症例では年齢が30歳前後と若年であったこと,目標眼圧を16mmHg以下としたこと,および初回手術であったことから術後合併症の少ない流出路手術であるLOTを初回手術として選択した.その結果1例でLOTにより眼圧下降が得られた.LOTは濾過手術に比べて術後管理が比較的容易で術後感染の危険も少ないなど利点が多く,甲状腺眼症に伴う緑内障においても初回手術としてLOTが選択肢となりうると思われた.文献1)JorgensenJS,GuthoR:DieRolledesEpiscleralenVenendrucksbeiderEntstehungvonSekundar-glauko-men.KlinMonatsblAugenheilkd193:471-475,19882)山崎斉,井上洋一:甲状腺眼症に伴う緑内障.眼科44:1674-1672,20023)吉冨健志:上強膜静脈圧に伴う高眼圧.緑内障診療のトラブルシューティング,眼科診療プラクティス98,p110,文光堂,20034)CrespiJ,RodriguezF,BuilJA:Intraocularpressureaftertreatmentforthyroid-associatedophthalmopathy.ArchSocEspOftalmol82:691-696,20075)DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal:Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthy-roid.Orbitopathy.CanJOphthalmol33:314-319,19986)AlgvereP,AlmqvistS,BacklundEO:PterionalorbitaldecompressioninprogressiveophthalmopathyofGraves’disease.ActaOphthalmol51:461-474,19737)KalmannR,MouritisMP:PrevalenceandmanagementofelevatedintraocularpressureinpatientswithGraves’orb-itopathy.BrJOphthalmol82:754-757,19988)OhtsukaK,NakamuraY:Open-angleglaucomaassociat-edwithGravesdisease.AmJOphthalmol129:613-617,20009)BraleyAE:Malignantexophthalmols.AmJOphthalmol36:1286-1290,195610)ManorRS,KurzO,LewitusZ:Intraocularpressureinendocrinologicalpatientswithexophthalmos.Ophthalmo-logica168:241-252,197411)BellousAR,ChylackLTJr:Choroidaleusionduringglaucomasurgeryinpatienswithprominentepiscleralvessels.ArchOphthalmol97:493-497,197912)一色佳彦,横山光伸:悪性眼球突出に合併した緑内障に対する一手術例.眼紀56:997-1001,2005***

眼内レンズ挿入後の経過が良好であった感覚性外斜視を伴うJuvenile Chronic Iridocyclitis

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1838あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(00)838(114)0910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):838840,2009cはじめにJuvenilechroniciridocyclitis(JCI)は,15歳以下で発症し慢性の経過をとる非肉芽腫性の虹彩毛様体炎である.通常両眼性であり,帯状角膜変性,虹彩後癒着を伴うことが多く,若年性特発性関節炎(juvenileidiopathicarthritis:JIA)の合併例が多いが,約2割は全身疾患を合併しない1).JCIに伴う白内障に対する手術で眼内レンズ(IOL)を挿入しても,術後に強い炎症を起こし視力不良となるため禁忌2)とされたこともあり,近年でもその可否は議論の多いところ35)である.今回筆者らは,JCIに続発した白内障の手術でIOLを挿入し,術後の炎症も問題なく,感覚性外斜視もFresnel膜プリ〔別刷請求先〕木ノ内玲子:〒078-8510旭川市緑ヶ丘東2条1丁目1-1旭川医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests:ReikoKinouchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1-1Midorigaoka-higashi,Asahikawa078-8510,JAPAN眼内レンズ挿入後の経過が良好であった感覚性外斜視を伴うJuvenileChronicIridocyclitis山賀郁木*1木ノ内玲子*1,2広川博之*1菅原一博*1河原温*1高橋淳一*1吉田晃敏*1*1旭川医科大学医学部眼科学講座*2同医工連携総研講座ExcellentCourseafterIntraocularLensImplantationinPatientwithJuvenileChronicIridocyclitiswithSensoryExotropiaIkukoYamaga1),ReikoKinouchi1,2),HiroyukiHirokawa1),KazuhiroSugawara1),AtsushiKawahara1),JunichiTakahashi1)andAkitoshiYoshida3)1)DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalCollege,2)DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,AsahikawaMedicalCollege目的:Juvenilechroniciridocyclitis(JCI)では,眼内レンズ(IOL)を挿入すると術後炎症が強くなり予後不良とされてきた.今回,IOLの挿入を行い経過が良好であったJCIの1例を経験したので報告する.症例:初診時,5歳の女児.両眼に帯状角膜変性,前房細胞(++),フレア(+),ほぼ全周の虹彩後癒着,軽度の後下白内障,30Δの間欠性外斜視があった.左眼視力は0.5であったが,白内障の進行により2年後に0.01に低下し恒常性外斜視となり,水晶体吸引術,前部硝子体切除術とIOL挿入術を行った.矯正視力は1.0に改善し,術後炎症も問題なかった.50Δの外斜視のため複視を自覚し,プリズム眼鏡を処方し輻湊訓練を行った.4カ月後,25Δと外斜位となり眼鏡なしで複視もなくなった.結論:JCIでも手術前に十分に炎症のコントロールを行えば,IOL挿入は可能であると考えられた.Wereportacaseofjuvenilechroniciridocyclitis(JCI)withsensoryexotropiainwhichthecoursewasexcel-lentafterintraocularlens(IOL)implantation.Thepatient,a5-year-oldfemale,atherrstvisittoourhospitalexhibitedbilateralbandkeratopathy,anteriorcells(++),are(+),nearly360°posteriorsynechia,mildposteriorcapsularcataractand30prismintermittentexotropia.Over2years,visualacuityinherlefteyegraduallydecreased0.5to0.01duetocataract,andexotropiabecameconstantat50prism.Afterlensectomy,anteriorvit-rectomyandintraocularlensimplantation,hervisualacuityrecoveredto1.0anddiplopiaappeared.After4monthsofprismspectacleswearandconvergencetraining,exotropiabecameexophoriaanddiplopiadisappearedwithoutspectacles.Eyepositionandvisualacuityremainstableat18monthsaftersurgery.IOLimplantationwasper-formedsafelyandthepostoperativecoursewasgood.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):838840,2009〕Keywords:juvenilechroniciridocyclitis(JCI),感覚性外斜視,輻湊訓練,眼内レンズ.juvenilechronicirido-cyclitis(JCI),sensoryexotropia,convergencetraining,intraocularlens.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009839(115)ズム眼鏡と輻湊訓練によって改善した1例を経験したので報告する.I症例患者:7歳(白内障手術時),女児.主訴:充血と角膜混濁.既往歴:特記事項なし.現病歴:2005年7月2日(5歳),充血と角膜混濁を主訴に近医眼科を受診,ぶどう膜炎の診断で7月4日に当科紹介となった.初診時所見:視力は右眼1.2(矯正不能),左眼0.4(0.5×+1.50D(cyl2.00DAx50°),眼圧は両眼とも16mmHg.両眼に帯状角膜変性症(図1a)と,ほぼ全周の虹彩後癒着(図1b)がみられ,前房細胞(++),フレア(+)であった.軽度の後下白内障を認めたが,眼底には異常を認めなかった.眼位(表1)は,交代プリズム遮閉試験(alternatingprismcovertest:APCT)で30Δ間欠性外斜視であった.検査所見では抗核抗体は160倍と高値であったが,ヒト白血球抗原(HLA)-B27は認めず,リウマチ因子,C反応性蛋白,赤血球沈降速度,アンギオテンシン変換酵素,リゾチームは正常範囲内であった.胸部X線に異常はなく,小児科を受診し精査したが,全身的な疾患は認められなかった.経過:リン酸ベタメタゾンの点眼により虹彩炎は1カ月で前房細胞(±),フレア(+)に沈静化した.2006年3月(6歳)に瞳孔ブロックを予防するため,両眼の周辺虹彩切除術を施行した.左眼は白内障の進行(図1c)により,2007年4月には左眼の視力が0.01(矯正不能)まで低下し,Hirschberg法で約30°の恒常性外斜視となった.白内障手術:2007年7月(7歳)に左眼の水晶体吸引術,後のcontinuouscurvilinearcapsulorrhexis,前眼部硝子図1左眼の前眼部所見a:初診時,角膜帯状変性症(矢印)を認める.右眼も同様の所見を認めた.b:散瞳剤点眼後であるが,ほぼ全周の虹彩後癒着(矢印)のため散瞳しない.右眼も同様の所見であった.c:白内障手術前,瞳孔領に白内障を認める.d:白内障の手術でIOLを挿入した.手術の際,虹彩後癒着を離し瞳孔を拡大したので,瞳孔がやや不整となっている.初診時白内障手術前後表1眼位の経過遠見近見初診時1416ΔXT30ΔX(T)¢白内障手術時約30°XT¢(Hirschberg)術後1カ月30ΔXT50ΔXT¢術後4カ月20ΔX25ΔX¢———————————————————————-Page3840あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(116)体切除術,IOL(SA60ATR,Alcon)内挿入術を施行した.手術前後の1カ月間はメトトレキサート(6mg)/週を投与した.術後経過:術後(図1d),前房細胞は(++)であったが,リン酸ベタメタゾン点眼で10日後には(±)になった.視力は0.5(1.0×+1.75D(cyl1.00DAx180°)に改善したが,術直後から複視を自覚し,手術後1カ月で眼位(表1)はAPCT遠見30Δ外斜視で,近見50Δ外斜視であった.複視の矯正のためFresnel膜プリズム眼鏡を40Δbase-inを左眼に処方した.同時に輻湊訓練を開始し,眼鏡装用から3カ月後,眼位は遠見20Δ外斜位で近見25Δ外斜位と改善され,プリズム眼鏡は不用となった.術後1年6カ月現在,視力,眼位とも変わっていない.II考按JCIは両眼性の非肉芽腫性虹彩毛様体炎を示し,角膜帯状変性症,虹彩後癒着,白内障,緑内障などを合併することがあり,本症例では,初診時に両眼に強い虹彩炎があり,角膜帯状変性症と軽度の後下白内障,虹彩後癒着を認めた.JIAの合併はなかったが,典型的な眼所見からJCIと診断した.本症例では,虹彩炎はリン酸ベタメタゾンの点眼のみで1カ月後に虹彩炎は軽快したが,全周の虹彩後癒着があり,瞳孔ブロックを予防するために両眼の周辺虹彩切除術を施行した.その後,左眼の白内障が徐々に進行した.原因として,虹彩炎が弱いながらも前房細胞(±)程度で持続していたことと,周辺虹彩切除術の際,瞳孔縁の虹彩後癒着部で水晶体前に負荷がかかった影響が考えられる.従来,JCIに続発する白内障の手術では,術後炎症が遷延し管理が困難なためIOL挿入は議論の多いところ15)とされてきたため,本症例では視力低下が強くなるまで手術を遅くし,手術前後の1カ月間はインフォームド・コンセントのうえメトトレキサートを投与した.手術後にはフィブリン析出や眼圧上昇はなく,術後1年6カ月現在まで良好な視力が維持されている.2006年にKotaniemiらは,JIAによるぶどう膜炎でも炎症をコントロールしたうえでのIOL挿入は有用であると報告した6).その後もIOL挿入に肯定的な報告7)がでてきており,十分な炎症のコントロールと前部硝子体切除を併用する近年の小児白内障に適応される術式で行うことで,IOL挿入は安全に行えると考えられた.本症例では,左眼の白内障手術前には視力0.01まで低下し,Hirschberg法で約30°の感覚性外斜視となっている.手術後は左眼の視力が回復し複視が出現したが,Fresnel膜プリズム眼鏡で複視をなくし両眼視を維持させて,眼位が安定した時点での斜視手術を考えていた.本症例では近見でおもに複視を訴えていたので,左眼に40Δbase-inで処方したが,これにより複視が解消された.Fresnel膜プリズムは12Δを超すと,反射による光量の減少のため12段階の視力低下を起こすといわれており,高いパワーで視力低下が大きいとされる8)が,今回は40Δを装用しても極端な視力低下なく両眼視を促すことができた.4カ月後には,APCT遠見20Δ外斜位,近見25Δ外斜位となり,Fresnel膜プリズムを使用しなくても複視がなくなり,良好な結果が得られた.眼位が改善した要因として,手術により左眼の視力が1.0に改善し,Fresnel膜プリズムの装用によって両眼視が成立した状態での輻湊訓練が有効であったことが考えられる.今回,IOL挿入により手術後速やかにプリズム治療や視能訓練を開始することができた.術前に十分な炎症のコントロールが可能なJCIの症例では,IOL挿入は可能と考えられた.文献1)KanskiJJ:Lensectomyforcomplicatedcataractinjuve-nilechroniciridocyclitis.BrJOphthalmol76:72-75,19922)中村聡:若年性関節リウマチ.眼科診療プラクティス8:76-79,19933)南場研一:ぶどう膜炎併発白内障における手術適応の決定・術後の処置.あたらしい眼科21:3-6,20044)BenEzraD,CohenE:Cataractsurgeryinchildrenwithchronicuveitis.Ophthalmology107:1255-1260,20005)HeiligenhausA:Whenshouldintraocularlensesbeimplantedinpatientswithjuvenileidiopathicarthritis-associatediridocyclitis.OphthalmicRes38:316-317,20066)KotaniemiK,PenttilaH:Intraocularlensimplantationinpatientswithjuvenileidiopathicarthritis-associateduveitis.OphthalmicRes38:318-323,20067)ZaborowskiAG,QuinnAG,GibbonCEetal:Cataractsurgerywithprimaryintraocularlensimplantationinchildrenwithchronicuveitis.ArchOphthalmol126:583-584,20088)Veronneau-TroutmanS:視力に対するFresnelプリズムの効果.プリズムと斜視(不二門尚,斎藤純子訳),p35,文光堂,1998***

愛媛大学眼科における細菌性角膜炎症例の検討

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(109)8330910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(6):833837,2009cはじめに感染性角膜炎においては,病巣部より起炎菌を同定し,その起炎菌に感受性のある抗微生物薬を投与して治療することが求められる.しかし,実際には起炎菌の同定ができず,経験的な薬剤選択のもとに治療を開始し,その治療効果をみながら薬剤の変更を行うといった状況は少なくない.さらに第一線に立つ医療機関ですでに治療が開始された後に基幹病院に紹介されるような場合,細菌学的検査が治療開始後になることもある.近年,抗菌薬の開発と普及により,メチシリン耐性黄色ブ〔別刷請求先〕木村由衣:〒737-0046呉市中通2-3-28木村眼科内科病院Reprintrequests:YuiKimura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KimuraEyeandIntermedicalHospital,2-3-28Nakadori,Kure-shi,Hiroshima737-0046,JAPAN愛媛大学眼科における細菌性角膜炎症例の検討木村由衣*1,2宇野敏彦*1山口昌彦*1原祐子*1島村一郎*1,3鈴木崇*1山西茂喜*1大橋裕一*1*1愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野*2木村眼科内科病院*3鷹ノ子病院眼科BacterialKeratitisTreatedatEhimeUniversityHospitaloverthePastFiveYearsYuiKimura1,2),ToshihikoUno1),MasahikoYamaguchi1),YukoHara1),IchiroShimamura1,3),TakashiSuzuki1),ShigekiYamanishi1)andYuichiOhashi1)1)DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,2)DepartmentofOphthalmology,KimuraEyeandIntermedicalHospital,3)DepartmentofOphthalmology,TakanokoHospital目的:愛媛大学医学部附属病院眼科において入院加療を行った細菌性角膜炎の臨床的特徴について検討する.方法:対象は2002年11月以降5年間に入院加療を行った48例49眼.発症誘因,培養結果,視力予後などにつきレトロスペクティブに検討した.結果:発症誘因では外傷・異物が15眼,コンタクトレンズ(CL)装用10眼などであった.CL装用者は誘因のない症例より視力予後が良好であった.培養検査を行った43眼のうち,細菌検出は26眼(60%)37株であり,その内訳はcoagulasenegativeStaphylococcus(CNS)8株,メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(methi-cillin-resistantStaphylococcusaureus:MRSA)3株を含むStaphylococcusaureus6株,Pseudomonasaeruginosa5株などであった.培養検査時点で抗菌薬未使用の15眼のうち13眼(87%)が培養陽性であったが,使用例28眼では13眼(46%)であった.結論:細菌性角膜炎の主要起炎菌としてCNS,S.aureus,P.aeruginosaがあげられた.CL装用など,発症の誘因により起炎菌および視力予後に違いがあることが示唆された.WereviewedthecharacteristicsofbacterialkeratitiscaseshospitalizedatEhimeUniversityHospital.Thesub-jectscomprised48patients(49eyes)whowerehospitalizedandtreatedbetweenNovember2002andOctober2007.Retrospectivelyanalyzedparametersincludedinfectiontrigger,bacterialcultureresultsandvisualprognosis.Themajorfactorspredisposingtocornealinfectionwereinjury/foreignbody(15cases)andcontactlens(CL)use(10cases).ThevisualoutcomewasstatisticallybetterinCLwearers.Ofthe37casesinwhichculturingwasper-formed,19bacterialstrainswereisolatedfrom26cases(60%),including8strainsofCNS(7ofStaphylococcusepi-dermidis),6strainsofStaphylococcusaureus(3ofmethicillin-resistantStaphylococcusaureus:MRSA),and5strainsofPseudomonasaeruginosa.Ofthe15casesthathadnotreceivedtopicalantibiotictherapy,cultureresultswerepositivein13cases(87%).Incontrast,ofthe28casesthathadinitiatedtopicalantibiotictherapy,only13(46%)wereculturepositive.Incasesofbacterialkeratitis,themostcommonpathogenswereCNS,S.aureusandP.aeruginosa.Pathogensandvisualprognosismaybeinuencedbypredisposingfactors,suchasCLwear.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):833837,2009〕Keywords:細菌性角膜炎,発症誘因,培養検査,視力予後.bacterialkeratitis,triggersoftheinfection,bacterialculture,visualprognosis.———————————————————————-Page2834あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(110)ドウ球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus:MRSA)を代表とする薬剤耐性菌の台頭が叫ばれて久しい.眼科領域でもニューキノロンを中心とした広域スペクトルの抗菌点眼薬の普及は,感染性角膜炎の起炎菌プロフィールに大きな影響を与えているものと考える.今回筆者らは愛媛大学医学部附属病院眼科(以下,当科)において過去5年間に入院加療を行った感染性角膜炎の症例について,細菌学的および臨床的特徴をレトロスペクティブに検討した.一定期間に加療した感染性角膜炎を集計し,全体の臨床像を把握することは今後の治療方針の参考となり,また病診連携のあり方を考えるうえで有益であると思われるので報告する.I対象対象は2002年11月から2007年10月までの5年間,当科にて入院加療を行った細菌性角膜炎48例49眼である.この診断は細菌学的検査に基づいたもののほかに臨床所見,治療に対する効果による臨床的診断を含んだものである.細菌培養検査を施行したものは全例角膜病巣の擦過物を検体としている.なお,当院における耐性の判断は臨床検査標準協会(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute:CLSI)のものに準じている.今回は,細菌性角膜炎と診断した症例につき,発症の誘因,前医における治療,当科での培養結果,当科における治療内容,視力予後などについて検討した.対象症例は平均年齢62.15歳(794歳),男性17例,女性31例であった.なお,視力予後あるいは視力改善度の判定には視力をlogMAR視力に換算ののちKruskal-Wallis検定において有意水準5%で判定した.II.結果1.発症の誘因・背景因子について感染の直接的な誘因および背景因子は対象の48例中39例(81%)に認められた(表1).直接的な原因と考えられる外傷および異物が15眼(例),コンタクトレンズ(CL)装用が10眼(例)(うちソフトCL装用者は7眼)であった.このほか,角膜移植術を中心とした眼科手術歴を有する症例,および眼表面疾患を有する症例が多いという結果であった.2.培養検査陽性率と検出菌の内訳培養検査結果では,検査未施行例の6眼を除く43眼中,培養検査陽性は26眼で60%であった.1症例から複数菌が検出されたものも含まれるため検出株の合計は37株であった.この内訳を表2に示す.多く検出された菌としてcoag-ulasenegativeStaphylococcus(CNS),Corynebacteriumsp.,MRSAを含めたStaphylococcusaureusなどがあげられた.培養陽性となった26眼のうちCL装用者は4眼であった.この4眼からは合計6株の細菌が検出され,その内訳はPseudomonasaeruginosa3株,CNS3株であった.これとは別に紹介元の眼科施設で行った細菌学的検査が陽性であったという報告が4眼について得られた.このうち1眼からはStaphylococcusaureusとa-Streptococcusの2株が,残りの3眼からはそれぞれStaphylococcusaureus,Streptococcuspneumoniae,Moraxellasp.が1株ずつ検出されていた.Streptococcuspneumoniaeが検出された1眼については当科でも同じ菌を検出したが,そのほかの3眼においては当科の細菌学的検査では培養陰性であった.3.抗菌薬処方の有無と培養検査結果表3に当科初診時点での抗菌点眼薬使用の有無と培養陽性表1誘因・背景因子<眼局所>外傷・異物15例コンタクトレンズ装用10例眼科手術既往12例(うち角膜移植術後7例)眼表面疾患(手術既往の症例を除く)4例<全身>アトピー性皮膚炎1例糖尿病7例重複してカウント.表3抗菌薬使用の有無と培養陽性率抗菌薬使用の有無培養有(28眼)無(15眼)陽性1313陰性152培養陽性率46%87%表2培養検査結果CNS8株(うちS.epidermidis7株)Corynebacteriumsp.7Staphylococcusaureus6(うちMRSA3株)Pseudomonasaeruginosa5Streptococcuspneumoniae2b-Streptococcus2Micrococcussp.1Streptococcuspyogenes1Enterococcusfaecalis1Klebsiella1GNF-GNR(glucosenon-fermentinggram-negativerod)1Bacillus1Nocardia1———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009835(111)率の関係を示す.当科受診時点で抗菌点眼薬を使用していた例は全例,紹介元の前医によって処方されたものであった.抗菌点眼薬使用中であった28眼のうち13眼(46%)が培養陽性であり,抗菌点眼薬未使用例15眼中13眼(87%)で培養陽性であった.前医で抗菌薬が処方されていた症例で,当科初診時点での培養陽性率が低いという結果となった.4.検出菌の薬剤感受性について検出された菌の薬剤感受性試験結果から,おもな薬剤に対する耐性率とその菌種についてまとめた(表4).検出された37株中,セファゾリン耐性株6株(16.2%),レボフロキサシン耐性株10株(27.0%),ゲンタマイシン耐性株11株(29.7%)であった.今回の検討対象となったMRSA3株はセファゾリンのみならずレボフロキサシン,ゲンタマイシンにも耐性を示していた.セファゾリン・レボフロキサシン・ゲンタマイシンのいずれかに耐性を示したものは合計19株であり,17眼から検出されていた.このうち9眼は前医にてすでに抗菌薬が処方されており,さらにそのなかの3眼は慢性結膜炎や角膜移植術などの眼科手術後,長期間抗菌点眼薬が使用されていた.5.培養検査結果による治療変更について日常臨床では培養検査で得られた菌種や薬剤感受性結果を受けて抗菌薬の変更を行うことも少なくない.今回の対象症例において抗菌点眼薬の変更がどの程度行われたのか検討した.培養検査が陽性であった26眼のうち,使用していた抗菌薬が検出菌に対し感受性を有していることが判明し,そのまま治療を続行したものが15眼(58%)であった.使用している抗菌点眼薬に対し耐性であっても治療効果がすでに得られていたために薬剤の変更を行わなかった例は4眼(15%)であった.薬剤感受性結果を受けて点眼薬の変更を行ったものは4眼(15%)であった.このうち2眼はMRSAを検出し,セフメノキシムをアルベカシン自家調整点眼に変更したものが1眼,さらにバンコマイシン自家調整点眼およびトブラマイシンを併用していた1眼でトブラマイシンを中止しアルベカシン自家調整点眼に変更していた.残りの3眼(12%)は当初角膜真菌症を疑い抗真菌薬を投与していたもので,培養検査で細菌を検出した時点で抗菌点眼薬による治療に変更している.6.初診時視力と最終視力の検討48例中6例は痴呆などにより視力検査が不能であったため,42例43眼につき検討を行った.視力は2段階以上の改善が18眼と全体の42%を占めており,不変例が21眼(49%),悪化例が4眼で全体の9%となった.視力予後にはどのような因子が影響しているのか検討を行った.図1は当科の培養検査における細菌検出の有無と視力予後についての結果である.培養陽性であり視力経過も追えた24眼のうち2段階以上の視力改善は13眼(54%),不変10表4主要な薬剤ごとの耐性率と菌種セファゾリン耐性株耐性率16.2%MRSA3*Pseudomonasaeruginosa2Streptococcuspneumoniae1*計6レボフロキサシン耐性株耐性率27.0%MRSA3*Corynebacteriumsp.4S.epidermidimis2*Nocardia1計10ゲンタマイシン耐性株トブラマイシン耐性株耐性率29.7%MRSA3*S.epidermidimis2*b-Streptococcus2Streptococcuspneumoniae2*Streptococcuspyogenes1Enterococcusfaecalis1計11*重複してカウント.1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.:培養陽性:培養陰性図1菌検出の有無と視力予後培養検査未施行の3眼を除く.1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.:抗菌点眼薬使用:抗菌点眼薬未使用図2初診時点での抗菌点眼薬使用の有無と視力予後———————————————————————-Page4836あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(112)眼(42%),2段階以上の悪化1眼(4%)であった.培養陰性例と比較したが,菌検出の有無が視力予後に明らかな影響を与えるとはいえなかった.当科初診時点ですでに前医で処方された抗菌点眼薬を使用していたか否かと視力予後の関係をみたものが図2である.視力を追えた抗菌点眼薬使用例28眼のうち視力改善が14眼(50%),不変12眼(43%),悪化2眼(7%)であった.視力が大幅に改善した例で初診時にすでに抗菌点眼薬を使用していたものが多い傾向にあったが,統計学的に有意な差を認めることはできなかった.つぎに感染に至った誘因と視力予後の関係について検討した.図3はこれら誘因別に視力予後を検討した結果である.外傷および異物が誘因であった症例の最終視力は比較的良好であったが,誘因の認められなかった症例の視力予後と統計学的に有意差は認められなかった.一方,CLが発症の誘因であった症例は誘因の認められなかった症例と比較し,視力予後は有意に勝っていた.III考察愛媛大学眼科において過去5年間に入院加療を行った細菌性角膜炎の症例について検討したところ,培養陽性率は60%であった.過去の報告16)における菌の検出率は39.083.3%と施設によりさまざまであるが,これらを平均すると51%との考察6)もあり,筆者らの結果もほぼこれに一致するものであった.培養陽性率がそれほど高くなかったおもな理由として当科初診時点ですでに抗菌点眼薬が処方され使用中であった症例が多いことがあげられる.これはこれまでの報告6,7)でも指摘されていることであるが,筆者らの検討でも抗菌点眼薬使用中での細菌培養陽性率は46%と低い結果となった.一旦抗菌薬の使用が開始されると,起炎菌の同定は困難となり,細菌性角膜炎の確定診断の障害になりうると考えられる.第一線の医療機関においても抗菌点眼薬による治療開始前に細菌学的検査を行い,この情報を紹介先にも伝えるといった病診連携の重要性を改めて再認識させられるものである.2003年Bourcierら8)は細菌性角膜炎の検出菌の65%はグラム陽性球菌であり,このうちCNSが多くを占めていた結果を報告している.中林らの報告5)や竹澤らの報告6)はともに筆者らの報告と同様に入院加療を行った症例についてのものであり,Staphylococcusaureus,CNS,Streptococcuspneumoniae,Pseudomonasaeruginosaなどが主体であった.筆者らの今回の検討における検出菌はStreptococcuspneu-moniaeが少ない傾向にあったが,中林らおよび竹澤らの報告5,6)とほぼ同様の傾向を示しており,わが国における比較的重症な細菌性角膜炎の一般的な起炎菌プロフィールと考えてよいと思われた.竹澤ら6)の報告によると,レボフロキサシン耐性株は21.2%(7/33株),ゲンタマイシン耐性株は27.3%(9/33株)認められている.また宮嶋ら4)もオフロキサシン耐性株は22.2%(2/9株)と報告している.筆者らの検討における耐性株の割合は,これら過去の報告と比較してやや高い傾向がみられた.薬剤耐性菌を検出した症例には前医にてすでに抗菌薬が処方されていた症例や長期間の抗菌点眼薬使用の履歴がある症例が多くみられた.起炎菌が耐性菌であったために治療に難渋し当科紹介に至った例や抗菌点眼薬の長期使用により薬剤耐性菌が誘導され角膜炎が発症した症例が含まれているためと考えられる.広域スペクトルをもつニューキノロン系薬剤の普及に伴い,さらなる耐性株の増加が危惧される.今回筆者らは視力予後にどのような因子が影響しているのか,検討を行った.菌を検出し,この薬剤感受性試験の結果を受けて薬剤の選択を行うのが基本であり,これが早期の治癒に貢献するものと考えられる.しかし,今回の検討では菌検出の有無は視力予後に影響を与えないという結果であった.この理由として,前医からの抗菌点眼薬による治療で菌量が減った時点で紹介を受けた,または,元来菌量の少ない症例であったなどの要因により培養陰性例でも比較的視力予後の良いものが多かったという解釈も成り立つが,詳細は不明である.Pachigollaら9)は菌を検出できなかった例(“ster-ilegroup”)では角膜穿孔や眼内炎など重篤な併発症が少なかったと報告している.培養検査で陰性になることは起炎菌同定ができないというマイナスの側面をもつのは確かであるが,同時に視力予後を含めた治療経過の見込みについてはプラスの面もありうると考えられる.Keayら10)は感染性角膜炎の発症誘因について考察している.この報告によると最も多かった誘因は外傷で全体の36.4%,続いてCL装用が33.7%であった.CL装用が誘因となっている症例は他の誘因によるものに比べ有意に年齢が低く,グラム陰性菌の頻度が高かったと報告している.筆者らの検討では直接的な誘因として外傷・異物が最も多く,続1.00.10.01n.d.m.m.s.l.null0.1初診時視力最終視力1.00.01s.l.m.m.n.d.:外傷・異物:コンタクトレンズ*:誘因なし**p0.05(Kruskal-Wallis検定)図3発症の誘因と視力予後———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009837(113)いてCL装用であった.CL装用者の過半数はソフトCL装用者であった.これはCL装用を誘因とする角膜感染症において,ソフトCL装用が誘因となる症例のほうが多かったという過去の報告13,11,12)と一致するものである.CL装用者の起炎菌としてはCNS,Pseudomonasaeruginosa,Serratiaspp.の頻度が高いとされている15).2003年の1年間,日本全国の24施設において感染性角膜炎の動向を把握する目的で全国サーベイランスが行われた13).このサーベイランスは入院・外来を含めた検討であるが,20歳代以下の症例の9割程度がCL装用者であったという.また従来型のソフトCLおよび2週間交換などの頻回交換ソフトCLではグラム陰性桿菌が検出菌として特に頻度が高いことが示されている.今回の対象症例のなかでCL装用者での培養陽性は4眼のみであったが,このうち3眼でPseudomonasaeruginosaが検出されていた.Pseudomonasaeruginosaが起炎菌である場合,短期間で重篤になりやすいと考えられているが,入院加療を条件とした今回の検討で本菌がCL装用者の主要検出菌であったことがきわめて妥当なものと思われた.なお,筆者らのレトロスペクティブの検討では使用していたCLの種類や消毒液の情報が収集できておらず,CLケアの観点での検討を行うことはできなかった.発症の背景因子として角膜移植を中心とした眼科手術歴,あるいは眼表面疾患をもつ症例が少なくないことが判明した.角膜上皮のバリア機能の低下,長期にわたる抗菌点眼薬使用による正常細菌叢の修飾,ステロイド点眼薬の使用による易感染性といったさまざまな要因が複合的に関与していると考えられた.全身的疾患としては糖尿病が数例認められた.しかし今回の検討では糖尿病の重症度・治療経過についての検討は行っておらず,糖尿病自体の有病率が高い点を考慮すると感染性角膜炎との関連性については慎重に判断する必要があるものと思われた.文献1)杉田美由紀,田中直彦,磯部裕ほか:細菌(真菌)性角膜炎の最近7年間の統計.臨眼41:629-633,19872)北川和子,浅野浩一,佐々木一之ほか:最近6年間に経験した細菌性角膜炎.眼科34:1259-1265,19923)宮嶋聖也,松本光希,奥田聡哉ほか:熊本大学における過去20年間の細菌性角膜潰瘍の検討.あたらしい眼科15:223-226,19984)宮嶋聖也,松本光希,奥田聡哉ほか:熊本大学における過去3年間の細菌性角膜潰瘍症例の検討.あたらしい眼科17:390-394,20005)中林條,美川優子,沖波聡ほか:佐賀医科大学における最近10年間の感染性角膜潰瘍の検討.眼紀53:368-372,20026)竹澤美貴子,小幡博人,中野佳希ほか:自治医科大学における過去5年間の感染性角膜潰瘍の検討.眼紀56:494-497,20057)三木篤也,井上幸次,大黒伸行ほか:大阪大学眼科における角膜感染症の最近の動向.あたらしい眼科17:839-843,20008)BourcierT,ThomasF,BorderieVetal:Bacterialkerati-tis:predisposingfactors,clinicalandmicrobiologicalreviewof300cases.BrJOphthalmol87:834-838,20039)PachigollaG,BlomquistP,CavanaghHD:Microbialkera-titispathogensandantibioticsusceptibilities:a5-yearreviewofcasesatanurbancountyhospitalinnorthTexas.EyeContactLens33:45-49,200710)KeayL,EdwardsK,NaduvilathT:Microbialkeratitispredisposingfactorsandmorbidity.Ophthalmology113:109-116,200611)北川和子,都筑春美,佐々木一之ほか:細菌性角膜感染症の検討.眼紀37:435-439,198612)秦野寛:細菌性角膜炎.眼科38:567-573,199613)感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ:感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況.日眼会誌110:961-972,2006***

トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(105)8290910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26(6):829832,2009cはじめにトラベクレクトミー(以下,レクトミーと略す)をはじめとする濾過手術の重篤な合併症として術後の上脈絡膜出血(以下,SCHと略す)があり,その頻度は26.2%といわれる13).発症の危険因子として,高齢,無水晶体,強度近視,無硝子体,術前の高眼圧,抗凝固療法,全身麻酔(手術終了時のbuckingや術後の咳,嘔吐が関連),術後の代謝拮抗剤結膜注射,低眼圧,浅前房,脈絡膜離,嘔吐,咳,いきみ〔別刷請求先〕森秀夫:〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests:HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例森秀夫山口真大阪市立総合医療センター眼科APatientwithThrombocytopeniawhoSuferedSuprachoroidalHemorrhageafterTrabeculectomy,withMaintenanceofGoodVisionResultingHideoMoriandMakotoYamaguchiDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalC型肝硬変による血小板減少症のある74歳,女性に,トラベクレクトミー(TLC)を施行したところ,術後上脈絡膜出血(SCH)が発症したが,最終的に良好な視力を得た.症例は両眼開放隅角緑内障があり,右眼は強度近視性黄斑円孔にて視力不良であった.2002年11月左眼黄斑前膜に白内障硝子体同時手術施行後に眼圧上昇し,TLCを施行した.2004年3月24日にTLCの再手術後,低眼圧・脈絡膜離を認め,術後9日目に眼痛・嘔気・嘔吐を訴え,眼圧は70mmHgに上昇し,浅前房と著明なSCHを認めた.即日経強膜的血腫除去を行うも術中再出血し,その7日目と10日目に再度経強膜的血腫除去と房水流出路再建を併施した.その後眼圧は正常化し,残存脈絡膜離は術後2年でほぼ消失した.術後4年間視力0.5を維持している.本症例では高齢・無硝子体眼・術後低眼圧などに加え,血小板減少もSCHの危険因子と考えられた.またSCHは再手術時にも初発しうるので注意を要する.A74-year-oldfemalewiththrombocytopeniafromhepatitisCcirrhosissueredsuprachoroidalhemorrhage(SCH)aftertrabeculectomy(TLE),withmaintenanceofgoodvisionresulting.Shehadopen-angleglaucomainbotheyes.Visualacuityinthelefteyewaspoorbecauseofseveremyopicmacularhole.Sheunderwentbothcata-ractextractionandvitrectomyforpremacularmembraneintherighteyeinNovember2002,followedbyTLEfortheintraocularpressure(IOP)rise.AsecondTLEwasperformedonMarch24,2004,resultinginhypotonyandchoroidaldetachment.Ontheninthpostoperativedayshesueredocularpain,nauseaandvomiting,herIOPbeingashighas70mmHg.Theanteriorchamberwasshallow,withmarkedSCH.Althoughtransscleraldrainageofthehematomawasperformedonthesameday,hemorrhagerecurred.Transscleraldrainageandaqueousoutowpathwayreconstructionwereperformedagain7daysand10dayslater,respectively.Subsequently,theIOPnor-malized.Thechoroidaldetachmentdisappearedintwoyears.Hervisualacuitywas0.5overfouryearspostopera-tively.InadditiontoseveralriskfactorsforSCH,suchasadvancedage,vitrectomyandpostoperativehypotony,thrombocytopeniawasalsoconsideredariskfactorinthiscase.ItshouldbenotedthatSCHcanoccurafterasec-ondorthirdoperation.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):829832,2009〕Keywords:トラベクレクトミー,上脈絡膜出血,経強膜的血腫除去術,血小板減少症,肝硬変.trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,transscleraldrainage,thorombocytopenia,livercirrhosis.———————————————————————-Page2830あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(106)などがあげられている14).今回C型肝硬変(後に肝癌発症)による血小板減少症例にレクトミー術後9日目にSCHが発症した.患眼は事実上の唯一眼であったが,3回にわたる経強膜的血腫除去術を施行し,有用な視力を保持できたので報告する.I症例患者:74歳,女性の左眼.既往歴:大阪市立総合医療センター眼科初診は2002年10月で,当時左眼の黄斑前膜にて近医より紹介された.矯正視力は0.2であった.全身的にはC型肝硬変に罹患しており,血小板数は45万/μlで,4万を下回れば血小板輸血を施行されていた.右眼は強度近視性網脈絡膜萎縮,それに引き続く黄斑円孔網膜離にて矯正視力は0.020.04と不良であったため,左眼が事実上の唯一眼であった.また,両眼の原発開放隅角緑内障をbブロッカー点眼(ベントスR)にて加療され,眼圧は20mmHg以下にコントロールされていた.左眼視神経乳頭の陥凹/乳頭比は0.8であった.2002年11月13日左眼の黄斑前膜に対して超音波白内障手術,眼内レンズ(IOL)挿入術,硝子体手術(トリアムシノロン不使用)を施行したが,術後3550mmHg(Goldmann眼圧計にて測定.以下も同様)の眼圧上昇が持続し,内科的治療や数回の前房穿刺にても眼圧がコントロールできなかったため,1週後の11月20日,耳上側に輪部基底結膜切開にてレクトミーを施行した.マイトマイシンCRは使用しなかった.術後も高眼圧が持続し,降圧点眼,眼球マッサージ,lasersuturelysis,needlingなどを施行し,1カ月後ようやく眼圧コントロールを得た.点眼はキサラタンR,0.5%チモプトールR,トルソプトRの3剤であった.矯正視力は0.4に改善した.術後4カ月の2003年3月に濾過胞は消失したが,点眼治療により眼圧は20mmHg以下にコントロールされていた.現症:初回レクトミー術後1年4カ月の2004年3月になると,上記の点眼にダイアモックスR1錠内服を加えても眼圧コントロール不良(37mmHg)となったため,レクトミーの再手術が必要となった.2004年3月24日に鼻上側に輪部基底結膜切開にてマイトマイシンCR併用(0.04%,3分塗布)レクトミーを施行した.前回のレクトミー術後に高眼圧が持続したことから,強膜弁はやや緩めに縫合した.すると術後3mmHg以下の低眼圧となり,軽度の前房硝子体出血と軽度の脈絡膜離を認めた.前房は正常の深さに形成されていた.術後5日目までは圧迫眼帯としたが,この間脈絡膜離は増強傾向を示した.低眼圧は術後8日目まで続いたが,術後9日目の4月2日朝から,突然眼痛,嘔気,嘔吐を訴え,眼圧は70mmHgに上昇した.視力は眼前手動弁であった.角膜は浮腫状で浅前房化を認め,眼底透見性は不良ながら脈絡膜離の増悪(kiss-ingに迫る)を認め,SCHの発症を疑った.後方からの圧排による毛様体前方偏位を疑い,前眼部超音波検査を試みたが,眼痛などが障害となり,よい画像が得られなかった.SCHの治療と経過:眼圧が70mmHgと非常な高値であり,高浸透圧利尿剤と炭酸脱水酵素阻害薬の点滴にても低下せず,眼痛も持続したため,即日経強膜的血腫除去術を行った.手技として3時方向で輪部より5mm後方の強膜を放射状に2mm切開し,眼球を軽く圧迫すると,最初黄色の漿液が,続いて茶褐色の血液が排出された(図1).さらにゆっくり時間をかけて多量の血液を排出した.眼圧下降を得られたので強膜創を縫合閉鎖したところ,再び急激な眼球の緊張を認めた.再出血を疑い,そのまま数分間,止血を期待して待った.その後縫合糸をはずして創を開放し,今度は圧迫を加えずに創から自然に血液を流出させた.ある程度血液が流出し,若干の眼圧下降が得られた段階で,再度の出血を恐れて創を閉鎖した.しかし術後も4050mmHgの高眼圧と角膜浮腫が持続し,降圧剤の点眼,高浸透圧利尿剤と炭酸脱水酵素阻害薬の点滴などを続けたが眼圧は下降せず,眼痛も続いたため,1週後の4月9日,再度前回の強膜創より血腫除去を行った.この再手術時には,血腫の排出後,レクトミーの強膜弁を開放し,スパーテルを前房に挿入して房水の流出を確認して手術を終了した.ところがこの術後も4050mmHgの高眼圧と浅前房が持続したため,その3日後の4月12日,再度同部より経強膜的血腫除去を施行した.このときもレクトミーの強膜弁を開放し,さらに虹彩切除孔を何らかの組織が閉鎖している可能性を疑い,切除孔を鑷子で探り,把持できた組織を切除すると,水晶体前と思われる膜状組織であった.これは毛様体が水晶体(IOLは内固定)を前方へ圧迫し,前が虹彩切除孔を閉塞していたと思われる.図1上脈絡膜血腫除去の術中写真3時の強膜創から黒褐色の血液が流出(矢印).———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009831(107)上述の3回の血腫除去術の経過中の視力は指数弁であった.最後の手術後前房は深くなり,眼圧は正常化した.術後10日間は硝子体出血のため眼底透見性が不良であったが,その後徐々に眼底の透見性は向上し,著明であった脈絡膜離は後極側より徐々に減少した.視力は術後4週目に0.3を得た.脈絡膜出血は鼻側に長く残存した(図2,3)が,術後2年でほぼ消失した(図4).術後4年の現在その部は褐色の色調を呈し,若干の皺襞を残している.現在まで,視力は0.40.5を維持しており,レクトミーの扁平なブレブは保たれ,眼圧は点眼併用にてコントロールされている.術後2年半の時点でのGoldmann視野では,もともとの緑内障による鼻側階段を認めるが,遷延した脈絡膜出血は視野に異常は残していない(図5).II考按緑内障術後のSCHと,すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは,重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている.すなわち典型的には,低眼圧,脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出,脈絡膜離,毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ5),この説は摘出人眼6)やウサギを使った実験7)での組織学的検討によって支持されている.本例はレクトミー術後のSCHの危険因子とされる高齢,無硝子体眼,術前の高眼圧,術後の低眼圧など14)を併せ持つものであったが,肝硬変による血小板減少と易出血性もSCHの危険因子と考えられた.特に,初回の経強膜的血腫除去術の術中,貯留血液が排出され,一旦眼圧下降を得られた直後,急激な再出血をきたしたことは,易出血性の影響を疑わせる.一般に肝硬変では血小板が10万/μl以下となり,図3血腫除去2カ月後の眼底写真脈絡膜離はやや軽減.図2血腫除去1カ月後の眼底写真乳頭鼻側に脈絡膜離著明.図4血腫除去2年半後の眼底写真脈絡膜離消失.脈絡膜離の部に網膜色素沈着・皺襞あり.図5血腫除去術後2年半の視野緑内障による鼻上側視野の欠損はあるが,遷延した脈絡膜離に相当する耳側視野は正常である.———————————————————————-Page4832あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(108)4万/μlを下回ると血小板輸血が必要で,この症例もときどき施行されていた.血液凝固系異常がSCHの危険因子となりうることは,抗凝固療法がSCHの危険因子であるとする報告3)によっても支持される.SCHの治療として,経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある.発症時の眼圧に着目すると,今回の症例のようにSCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合,一般に血腫除去が行われる4,5,8).これはもともと緑内障で障害されている視神経を保護するうえで合理的である.Frenkelら4)はレクトミー術前視力0.05であった症例が,SCH発症により眼圧が55mmHgまで上昇し,一旦光覚を喪失したが,即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し,最終視力0.07を得た症例を報告している.今回の症例ではSCH発症時眼圧は70mmHgまで上昇し,視力は指数弁に低下したが,即日血腫除去を施行し,最終視力は術前の0.45を回復できた.一方,SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や,一時的に上昇しても,自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については,血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである.SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである5)が,重症例の場合,早期に血腫除去を行うか9),数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,5,10).しかし,kissingに至った重篤な症例でも,自然吸収が得られたとの報告もある11).血腫を手術的に除去した例にも,自然吸収を待った例にも,良好な視力が保たれたとする報告が散見される4,8,11)ものの,一般的にSCHの予後は悪く,失明光覚弁も珍しくない810).これは網膜離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である811).多数例を検討した報告3)では,SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36(小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当)であったとしている.本症例のSCHは,唯一眼に発症し,非常な高眼圧を伴いkissingに迫る重症例であった.これに対する治療として,発症直後より経強膜的血腫除去術と流出路再建術を眼圧正常化が得られるまでくり返し施行した結果,有用な視力ならびに視野さえ保持できた.SCHが遷延した鼻側眼底が後に褐色の色調を呈したが,これは網膜色素上皮レベルの色素沈着と思われる.しかし,視野としてはこの部分も障害を認めなかった.文献的にもSCHの吸収後に網膜色素上皮の変化が起きたとの報告があるが,脱色素なのか色素沈着なのかは記載がない5).今回の症例では,初回レクトミー手術後はSCHが起こらず,再手術の術後発症した.再手術後には低眼圧となったが,低眼圧はSCHの必須条件ではない4,8,10).文献的にも3回目のレクトミーの後に発症した症例が報告されており5),初回であるか再手術であるかを問わず,濾過手術術後はSCH発症の可能性がある.高眼圧を伴うSCHの発症をみた場合は早急に血腫除去術を施行すべきで,血腫除去術のみで眼圧下降が得られない場合は,流出路再建術も併施して眼圧下降を図るべきと思われる.文献1)RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG:Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowinglterationproce-dures.ArchOphthalmol104:201-205,19862)TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup:Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterlteringsur-gery.AmJOphthalmol113:501-507,19923)TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal:Delayedsuprachor-oidalhemorrhageafterglaucomaltrationprocedures.Ophthalmology108:1808-1811,20014)FrenkelRE,ShinDH:Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterltrationsur-gery.ArchOphthalmol104:1459-1463,19865)GresselMG,ParrishRK,HeuerDK:Delayednonexpul-sivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102:1757-1760,19846)WolterJR,GarnkelRA:Ciliochoroidaleusionaspre-cursorofsuprachoroidalhemorrhage:Apathologicstudy.OphthalmicSurg19:344-349,19887)BeyerCF,PeymanGA,HillJM:Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107:1648-1653,19998)GivensK,ShieldsB:Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomalteringsurgery.AmJOphthalmol103:689-694,19879)小島麻由,木村英也,野崎実穂ほか:緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例.臨眼56:839-842,200210)木内良明,中江一人,堀裕一ほか:線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例.臨眼53:1031-1034,199911)ChuTG,CanoMR,GreenRLetal:Massivesuprachoroi-dalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOph-thalmol109:1575-1581,1991***

エタンブトール視神経症が合併し,急速に進行したようにみえた正常眼圧緑内障の1例

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(101)8250910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26(6):825828,2009cはじめにエタンブトール視神経症は,典型的には視力低下,中心暗点を特徴とする.したがって,通常,エタンブトール視神経症が緑内障に合併しても,その認識や鑑別は比較的容易である.しかし,エタンブトール視神経症のなかには,まれに周辺視野狭窄を生ずるものも報告されている.その認識がないと,エタンブトール視神経症を緑内障と診断する可能性がある.さらに,緑内障にそのようなエタンブトール視神経症を合併すると,あたかも緑内障が急速に進行したようにみえ,点眼追加や手術加療など,誤った治療を選択する可能性がある.今回筆者らは,実際に経過観察していた緑内障患者に,周辺視野に視野欠損を生じるエタンブトール視神経症が合併し,あたかも緑内障の視野の悪化のようにみえた症例を経験〔別刷請求先〕井上由希:〒889-1692宮崎県宮崎郡清武町木原5200宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests:YukiInoue,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANエタンブトール視神経症が合併し,急速に進行したようにみえた正常眼圧緑内障の1例井上由希*1中馬秀樹*1河野尚子*1中馬智巳*1直井信久*1沖田和久*2*1宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学*2国民健康保険中部病院眼科ACaseofNormal-TensionGlaucoma(NTG)withApparentlyRapidProgressionduetoComplicationofEthambutol-ToxicOpticNeuropathyYukiInoue1),HidekiChuman1),NaokoKawano1),TomomiChuman1),NobuhisaNao-i1)andKazuhisaOkita2)1)DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,2)DepartmentofOphthalmology,KokuhoTyubuHospital緑内障に,周辺視野に視野欠損を生じる非典型的なエタンブトール視神経症を合併し,あたかも緑内障が急速に進行したようにみえた症例を報告する.症例は65歳,女性.近医にて緑内障を指摘され,外来にて経過観察されていたが,眼圧コントロール良好にもかかわらず急速に視野が悪化したとして紹介された.結核の既往があり,エタンブトール内服中であった.緑内障に対してはラタノプロストが点眼されていた.Humphrey静的視野にて上下に弓状に広がる視野欠損を認め,4カ月前と比較してMD(meandefect)値で右眼は2.74Dから17.46D,左眼は4.0Dから17.81Dへ悪化していた.エタンブトール内服を中止し,7カ月後右眼は5.82D,左眼は4.36Dへ改善した.典型例ではないエタンブトール視神経症では,周辺視野の狭窄をみる例がある.緑内障に周辺視野の狭窄が重なれば,あたかも緑内障が悪化したようにみえるため,注意が必要である.Wereportacaseofglaucomathatappearedtoprogressrapidlybecauseitwasassociatedwithatypicalethambutolopticneuropathy.Thepatient,a65-year-oldfemale,wasreferredtoourhospitalforevaluationofrap-idlyprogressingvisualelddefectinglaucoma,despitegoodcontrolofintraocularpressure.Shehadbeentreatedwith750mg/dayethambutolfortuberculosis.Humphreystaticvisualeldexaminationshowedanerveberbun-dletypedefect,whichwasconsistentwiththelocationoftheopticdiscrimdefect.Themeandefect(MD)wors-enedfrom2.74dBto17.46dBoculusdexter(OD)andfrom4.0dBto17.81dBoculussinister(OS)overthe4-monthevaluationperiod.MDrecoveredto5.82dBODand4.36dBOSat7monthsafterethambutoldis-continuation.Ethambutoltoxicopticneuropathyrarelydevelopsasaperipheralvisualelddefect.Inglaucomapatientswithethambutoltoxicopticneuropathy,thevisualelddefectappearstoprogressrapidly.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):825828,2009〕Keywords:正常眼圧緑内障,エタンブトール視神経症,周辺視野狭窄.normal-tensionglaucoma,ethambutol-toxicopticneuropathy,constrictionofperipheralvisualeld.———————————————————————-Page2826あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(102)したので報告する.I症例および臨床経過症例は,65歳,女性.2006年末頃より両眼のちらつきを自覚していた.2007年4月,近医眼科を受診した.眼圧は両眼14mmHgであったが,緑内障性視神経乳頭所見を認め,それに一致した視野欠損を呈していたため,両眼の正常眼圧緑内障と診断された.このときの中心フリッカー値は右眼47Hz,左眼48Hzであった.ラタノプロスト点眼が開始され,外来にて経過観察されていた.同年10月,眼圧コントロールが良好であるにもかかわらず,急速に視野が悪化してきたとして宮崎大学眼科(以下,当科)紹介初診となった.この間自覚症状には変化はなかった.既往歴として,40歳頃肺結核を指摘され,1998年よりエタンブトールを断続的に投与されていた.2000年に右肺上葉を切除され,2006年8月からエタンブトール750mg/day内服中であった.高脂血症を指摘されていたが,高血圧や糖尿病は指摘されていない.また,片頭痛や急速な血圧低下の既往もなかった.当科初診時,視力はVD=0.5(1.2×sph+3.50(cyl1.50DAx50°),VS=0.5(1.2×sph+3.25(cyl1.25DAx95°)であった.瞳孔は正円,同大.対光反応は迅速,完全で,RAPD(relativeaerentpupillarydefect)は陰性であった.眼球運動は正常で,眼位は正位.眼圧は,両眼16mmHgであった.隅角は両眼とも開放隅角で,Shaer分類でGrade4,Scheie分類でGrade0であった.色覚は石原式色覚検査表ですべて正答した.中心フリッカー値は,右眼37Hz左眼38Hz.前眼部,中間透光体は,両眼とも軽度白内障を認めた.眼底では,視神経乳頭が両眼ともに垂直C/D(cup/図1本症例の眼底写真視神経乳頭は垂直C/D比0.8.特に下方のリムの菲薄化を認めた.左:右眼,右:左眼.図2当科初診時の静的視野MD値は右眼17.46dB,左眼17.81dB.〔左眼〕〔右眼〕———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009827(103)disc)比0.8で,下方のリムの菲薄化を認めた(図1).Hum-phrey静的視野検査にて上下に弓状に広がる視野欠損を認め(図2),当科受診4カ月前の視野(図3)と比較すると,MD値で右眼は2.74dBから17.46dBへ,左眼は4.0dBから17.81dBへと悪化していた.静的視野検査の結果は視野の信頼係数も良好で,また,再現性も認められ,有意な視野欠損と考えた.2007年4月に前医を受診して以来,本人の自覚症状に変化はなかった.図4エタンブトール中止7カ月後の静的視野MD値は右眼5.82dB,左眼4.36dBと改善している.〔左眼〕〔右眼〕図3当科受診4カ月前の静的視野MD値は右眼2.74dB,左眼4.0dB.〔左眼〕〔右眼〕———————————————————————-Page4828あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(104)エタンブトール視神経症の可能性を考え,エタンブトール中止としたうえで経過観察を行った.抗緑内障薬の追加やその他の点眼,内服の追加は行わなかった.エタンブトール中止後,静的視野検査の結果は次第に改善し,エタンブトール中止7カ月後にはMD(meandefect)値は右眼が17.46dBから5.82dBに,左眼が17.81dBから4.36dBに改善した(図4).II考按本症例では,当科初診時の静的視野(図2)における視野欠損の形態からは,一見緑内障が進行したかのようにみえた.しかし,眼圧コントロールが良好であったにもかかわらず,きわめて急速に視野障害が進行していること,視野障害の進行に一致した緑内障性視神経乳頭陥凹所見を認めないこと,2006年8月以来1年以上にわたってエタンブトール内服中であり,前医初診時と比較すると中心フリッカー値の著明な悪化を認めたことなどから,非典型的ではあったが,エタンブトールの関与を考えた.そのほか,アーチファクトや,心因性のものも考慮された.しかし,視野検査の再現性が良かったこと,視野の信頼係数も良好であったことから,アーチファクトや,心因性のものは除外した.加えて,抗緑内障薬の追加をせず,エタンブトール中止のみで,視野は次第に改善したことから,本症例においてみられた視野の悪化は,緑内障によるものではなく,エタンブトール視神経症の合併によるものであったと考えた.現在でも結核治療の主要薬剤として使用されているエタンブトールは,Carrら1)による最初のエタンブトール視神経症の報告以来,数多くの報告がなされており2),眼科領域では中毒性視神経症の原因薬剤として広く認識されている.典型的な臨床症状としては視力低下,中心暗点,色覚異常,中心フリッカー値の低下を特徴とする.一方で,こうした典型的な臨床症状を呈さないタイプのエタンブトール視神経症も数多く報告されている.Leibold3,4)はエタンブトール視神経症を中心暗点型と周辺視野狭窄型の2つに分け,そのほかに特殊なタイプとして視神経乳頭の発赤・腫脹をきたす乳頭網膜障害型があることを報告している.近年でも,頻度は少ないながら,両耳側半盲や周辺視野感度が低下する症例も報告されている5).通常,典型的なエタンブトール視神経症が緑内障に合併しても,視力低下や中心暗点が表現され,その認識や,鑑別は比較的容易であることが多い.しかし,本症例のように,緑内障に,周辺視野狭窄を生ずるエタンブトール視神経症を合併すると,あたかも緑内障が急速に進行したようにみえる可能性がある.エタンブトール視神経症では早期発見し薬剤を中止することにまさる治療法はなく,発見が遅れ高度に視力低下が進んだ症例では,視機能の改善がみられない,あるいは視機能障害が残存することが報告されている6).緑内障および他疾患にて経過観察中の場合でも急激な視力低下,視野欠損をみたときには,エタンブトール視神経症を念頭において内服の有無を確認する必要があると考えられた.本症例では,あたかも緑内障が進行したかのような弓状暗点の増悪をみた.この点については,エタンブトールは網膜神経節細胞(RGC)に有害であるとの研究報告もあることから7),緑内障眼にエタンブトール視神経症が合併した場合,Bjerrum領域のRGCが傷害されやすい可能性が示唆されると考えられた.近年opticalcoherencetomography(OCT)による視神経線維層厚の解析はさかんに行われており,エタンブトール視神経症についても,エタンブトールの中止および視機能の改善に伴い,浮腫の軽減などによると思われる視神経線維層厚の減少を認めることが報告されている8,9).今回はOCTによる視神経線維層厚の解析を行っていないが,今後の経過観察をするにあたってはこうした点にも留意していく必要があると思われた.また,本症例ではエタンブトール中止7カ月後の静的視野でも投与前のMD値まで回復していない.エタンブトール中止を継続していくが,緑内障が進行している可能性も否定できない.今後も注意深く経過観察を継続する必要があると思われた.文献1)CarrRE,HenkindP:Ocularmanifestationofethambutol.ArchOphthalmol67:566-571,19622)BarronGJ,TepperL,IovineG:Oculartoxicityfromethambutol.AmJOphthalmol77:256-260,19743)LeiboldJE:Theoculartoxicityofethambutolanditsrelationtodose.AnnNYAcadSci135:904-909,19664)LeiboldJE:Drugshavingatoxiceectontheopticnerve.IntOphthalmolClin11:137-157,19715)比嘉利沙子,塩川美菜子,深作貞文ほか:エタンブトール視神経症の耳側感度低下.臨眼62:473-478,20086)横山哲朗,田川博,菅野晴美ほか:高度に視力低下したエタンブトール視神経症.あたらしい眼科9:1623-1626,19927)HengJE,VorwerkCK,LessellEetal:Ethambutolistoxictoretinalganglioncellsviaanexcitotoxicpathway.InvestOphthalmolVisSci40:190-196,19998)ZoumalanCI,SadunAA:Opticalcoherencetomographycanmonitorreversiblenerve-verlayerchangesinapatientwithethambutol-inducedopticneuropathy.BrJOphthalmol91:839-840,20079)ChaiSJ,ForoozanR:Decreasedretinalnerveberlayerthicknessdetectedbyopticalcoherencetomographyinpatientwithethambutol-inducedopticneuropathy.BrJOphthalmol91:895-897,2007

原発開放隅角緑内障におけるSinusotomyおよびDeep Sclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(97)8210910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26(6):821824,2009cはじめに流出路再建術である線維柱帯切開術(trabeculotomy:LOT)は,濾過胞を形成しないため,術後感染症などの重篤な合併症が少ない安全な手術である反面,期待眼圧が1618mmHgであり,眼圧下降は十分とはいえなかった13).しかし,術後短期間での一過性高眼圧を抑制する目的でsinusotomy(SIN)を併施することで,一過性高眼圧の頻度が低下しただけでなく,期待眼圧も1516mmHgに下降し,適応の範囲が広がった37).さらに,LOTと白内障手術(phacoemulsicationandaspirationandintraocularlensimplantation:PEA+IOL)の同時手術では単独手術よりも術後眼圧が低いという報告8)もあり,LOT+SINとPEA+IOLの同時手術では,約1415mmHgの術後眼圧が期待できるとされている911).〔別刷請求先〕後藤恭孝:〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests:YasutakaGoto,M.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Hourai-cho,Nara-shi631-0844,JAPAN原発開放隅角緑内障におけるSinusotomyおよびDeepSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績後藤恭孝黒田真一郎永田誠永田眼科Long-TermResultsofTrabeculotomyCombinedwithSinusotomyandDeepSclerectomyinEyeswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaYasutakaGoto,ShinichiroKurodaandMakotoNagataNagataEyeClinic線維柱帯切開術(LOT)にsinusotomy(SIN)とdeepsclerectomy(DS)を併施し,術後の長期成績について検討した.対象は永田眼科でLOT+SIN+DSを施行した原発開放隅角緑内障40眼である.白内障手術を同時に施行した同時群は13眼,単独群は27眼であった.術前平均眼圧は同時群18.8±2.7mmHg,単独群19.9±4.3mmHg,術後5年での平均眼圧は同時群15.1±1.6mmHg,単独群13.9±2.2mmHg,Kaplan-Meier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は,同時群が53.8%,単独群が36.0%であった.術後の視野障害進行速度の平均値は0.15dB/Yであり,経過観察可能であった27眼中15眼で進行は停止していた.LOT+SIN+DSはLOT+SINとほぼ同等かより良好な眼圧下降効果が得られ,LOT+SIN+DSは,視野障害の進行を予防できる症例があることが示された.Weevaluatedthelong-termresultsoftrabeculotomycombinedwithsinusotomyanddeepsclerectomyin40eyeswithprimaryopen-angleglaucoma.Trabeculotomywithsinusotomyanddeepsclerectomycombinedwithcataractsurgerywasperformedin13eyes.Trabeculotomywithsinusotomyanddeepsclerectomywasperformedin27eyes.Postoperativeintraocularpressure(IOP)during5yearsaftersurgeryaveraged15.1±1.6mmHgintheformergroupand13.9±2.2mmHginthelatter.WhenthesuccessfulpostoperativeIOPlevelwasdenedas14mmHgandtheKaplan-Meierlifetablemethodwasapplied,thesuccessratewas53.8%intheformergroupand36.0%inthelatter.Thepostoperativevisualelddefectworseningrateaveraged0.15dB/Y;visualelddefectworseningceasedin15of27eyes.Trabeculotomywithsinusotomycombinedwithdeepsclerectomyseemstohaveasomewhathighersuccessratethantrabeculotomywithsinusotomyonly,andalleviatesworseningofvisualelddefect.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):821824,2009〕Keywords:原発開放隅角緑内障,線維柱帯切開術,深部切除術,Schlemm管外壁開放術,視野進行速度.prima-ryopen-angleglaucoma(POAG),trabeculotomy,deepsclerectomy,sinusotomy,meandeviationslope.———————————————————————-Page2822あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(98)また,deepsclerectomy(DS)では術後DS単独で約15mmHgへ,PEA+IOLとの同時手術で約13mmHgへの眼圧下降が期待できる12)とされており,現在当施設では,さらなる眼圧下降を期待し,DSも併施している.今回は,LOT+SINにDSを追加しその長期成績を検討したので報告する.I対象および方法対象は,永田眼科において2001年4月から2002年3月までの間に,原発開放隅角緑内障(primaryopen-angleglaucoma:POAG)に初回手術としてLOT+SIN+DSを行い,5年間以上経過観察できた32例40眼,術前の平均眼圧は19.5±3.8mmHg,術前の点眼数は2.4±1.1剤である.手術時の平均年齢は63.4±16.4歳であった.そのうち,白内障手術を併施しなかった単独群は21例27眼,術前の平均眼圧は19.9±4.3mmHg,術前の点眼数は2.9±0.8剤,手術時の平均年齢は57.7±16.1歳であり,白内障手術を併施した同時群は11例13眼,術前の平均眼圧は18.8±2.7mmHg,術前の点眼数は1.4±1.0剤,手術時の平均年齢は75.2±8.0であった.眼圧測定にはすべてGoldmannの圧平式眼圧計を用いた.術前の眼圧値は点眼治療下の眼圧で手術直前3回の平均とし,術後5年間の眼圧経過を検討した.眼圧コントロール率に関しては,眼圧値が14mmHg以下であれば,Goldmann視野では,経過年数にかかわらず視野障害の進行が停止したと報告されている13)ことを考慮して,術後6カ月以降に,眼圧が2回続けて14mmHgを超えた時点,眼圧下降剤の数が術前より増加した時点,アセタゾラミドの内服および追加手術を行った時点をコントロール不良とし,Kaplan-Meier生命表法を用いて検討した.視野障害は静的視野計としてHumphrey自動視野計(HFA:ZEISS社)を用い,そのmeandeviation(MD)で評価した.また,視野障害の進行度は,HFAlesR(B-line社)上で5回以上視野測定を行ったMDslopeによる視野進行速度で評価した.II結果1.眼圧経過単独群,同時群ともに術後6カ月目から有意(p<0.05)に眼圧下降し,術後5年目での眼圧は単独群13.9±2.2mmHg,同時群15.1±1.6mmHg,眼圧下降率は単独群27.5±17.9%,同時群18.8±10.9%であった(図1).2.眼圧コントロール率Kaplan-Meier生命表法による14mmHg以下へのコントロール率は,術後5年で,単独群が34.5%,同時群が47.4%であった(図2).Logrank検定にて両群間に有意差(p<0.05)は認めなかった.3.点眼数術前の平均点眼数は単独群で2.9±0.8剤,同時群で1.4±1.0剤であった.術後5年目での点眼数は単独群が1.5±1.1剤,同時群が0.5±0.8剤と単独群,同時群とも有意(p<0.05)に減少していた.4.術後併発症術後の平均前房出血持続期間は,単独群が2.5±2.4日,同時群が2.77±3.1日とほぼ同等であった.術後1週間以内の30mmHg以上の一過性高眼圧は単独群で1例に認められただけであった.持続性低眼圧,網脈絡膜離,低眼圧黄斑症は認めなかった.経過観察中に術後感染症も認めなかった.5.視野経過視野に関しては,術後5年経過時まで,Humphrey自動視野計のSITAstandard30-2プログラムで経過観察可能であった27眼(単独群20眼,同時群7眼)について検討した.視野進行速度に関しては,0dB/Y以上の場合,すべて0dB/Yとし,進行停止として評価した.術前の平均のMDは11.29±7.3dB(2.5724.79),術後の視野進行速度の平均値は0.15±0.31dB/Y(1.370)であり,27眼中15眼(56%)は0dB/Y以上で進行停止していた.術前の視野0510152025061224364860観察期間(M)眼圧(mmHg):Student-ttestp<0.05************図1術後眼圧経過に術後以に眼圧下生率図2KaplanMeier生命表法による14mmHg以下への術後眼圧コントロール成績にめ———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009823(99)障害の程度で,MD>6dBを初期群として,MD≦6dBを中期以降群として分類した場合,初期群では術前の平均のMDは3.13±2.1dB(5.910)で,術後の視野進行速度の平均値は0.17±0.27dB/Y(0.820)であり,9眼中5眼(56%)は0dB/Y以上で進行停止していた.中期以降は術前の平均のMDは15.50±4.8dB(24.797.85)で,術後の視野進行速度の平均値は0.15±0.33dB/Y(1.370)であり,18眼中10眼(56%)は0dB/Y以上で進行停止していた(表1).また,術前後でMDslopeの評価が可能であった9眼では,視野進行速度は,術前が0.77±0.71dB/Y(2.290)であったものが,術後は0.20±0.44dB/Y(1.370)になっていた.術前の視野障害の程度で分類すると,初期群では術前が0.18±0.09dB/Y(0.260.08)であったものが,術後は0.06±0.11dB/Y(0.20)に,中期以降群では術前が0.94±0.76dB/Y(2.290)であったものが,術後は0.27±0.54dB/Y(1.370)となっていた(表2).III考按術後期待眼圧はLOT単独では術後3年で18.4mmHg3),術後5年で16.1mmHg2),10年で16.7mmHg1)という報告があり,また,SINの併施によって術後2年で13.5mmHg4),術後35年で約15mmHg3,57)まで下降したと報告されている.LOT+SINにPEA+IOLを併施した場合,術後1年で14.6mmHg10),術後5年で13.6mmHg11)という報告もある.DSは非穿孔手術であり,その作用機序は,前房内から強膜内のlakeに染み出した房水が,DSの強膜床を通って,経ぶどう膜強膜路から吸収されるか,強膜創を通って結膜下に濾過されるかによるものであるとの報告14)があり,DS単独では約15mmHg,PEA+IOLとの併施で約13mmHgへの眼圧下降が期待できるとされている12).さらに,LOTにDSを併施した場合,眼圧が術後1年で14.4mmHgに下降したと報告されている15).また,LOTに内皮網除去のみを併施した場合の短期成績では,約15mmHgへの眼圧下降が期待できるとされている16).今回の結果では,術後5年目の平均眼圧は単独群においては13.9mmHgであり,以前のLOT+SIN,DS,LOT+DS,LOT+内皮網除去とほぼ同等かやや低い結果となった.同時群においては15.1mmHgとなっており,LOT+SIN+PEA+IOLおよびDS+PEA+IOLとほぼ同等かやや高い結果となった.この結果から,期待眼圧においてはLOT+SINにDSを併施することによる効果は少ない可能性が考えられた.しかし,14mmHg以下への眼圧コントロール率においては,LOT単独では術後10年で12%1),LOT+SINでは術後5年で26%11),LOT+SIN+PEA+IOLでは術後5年で31%という報告11)があるが,今回は単独群で34.5%,同時群で47.4%と,以前のLOTおよびLOT+SINの報告よりもやや良好な結果であった.今回の結果とは観察期間,死亡の定義が異なるため直接比較はできないが,LOTに内皮網除去を併施した場合,術後1年での21mmHg未満へのコントロール率は,単独で約60%,PEA+IOL併施だと約95%であり,LOT+内皮網除去ではLOTの効果を減弱させる可能性があるという報告16)がある一方で,DSにSkGelを使用した場合,術後5年で16mmHg以下へのコントロール率が89.7%であったという報告17),あるいは,DSにPEA+IOLを併施した場合の術後1年の18mmHg以下へのコントロール率は50%であったという報告15)がある.内皮網除去の併施だけでは眼圧コントロールは向上しなかったのかもしれないが,今回はDSも併施したため,DSの眼圧下降効果が相乗的に作用した結果,LOTおよびLOT+SINより長期に眼圧コントロールが維持できた可能性があると考えられた.点眼数は,LOT3),LOT+SIN35,7),LOT+PEA+IOL8),LOT+SIN+PEA+IOL9,11)の報告と同様の傾向を示し,術前は単独群で2.9±0.8剤,同時群で1.4±1.0剤であったものが,術後5年で,単独群が1.5±1.1剤,同時群が0.5±0.8剤と有意に減少していた.前房出血持続期間は以前のLOT+SIN10)の報告と同様であり,DSを併施することで,前房出血が増加していないことが確認された.今回術後一過性高眼圧の発生率が低かったことは,内皮網除去は一過性眼圧上昇を減少させる可能性が表1術後の視野障害進行速度(MDslope)術前平均MD術後視野進行度進行停止11.29±7.3dB(2.5724.79)0.15±0.31dB/Y(1.370)15/27眼(56%)術前MD術前平均MD術後視野進行度進行停止≧6.0dB3.13dB±2.1dB(5.910)0.17±0.27dB/Y(0.820)5/9眼(56%)6.0dB>15.50±4.8dB(7.8524.79)0.15±0.33dB/Y(1.370)10/18眼(56%)上段:観察可能であった全症例,下段:視野障害の程度で分類.表2術前後の視野障害進行速度の変化(MDslope)術前術後進行停止0.77±0.71dB/Y(2.290)0.20±0.44dB/Y(1.370)5/9眼(56%)術前MD術前術後進行停止≧6.0dB0.18±0.09dB/Y(0.260.08)0.06±0.11dB/Y(0.20)2/3眼(67%)6.0dB>0.94±0.76dB/Y(2.290)0.27±0.54dB/Y(1.370)3/6眼(50%)上段:観察可能であった全症例,下段:視野障害の程度で分類.———————————————————————-Page4824あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(100)ある16)とされていることから,内皮網除去を併施したことも影響していると思われた.緑内障ガイドラインでは,緑内障は眼圧を十分下降させれば,視神経障害を改善もしくは抑制しうる疾患であると定義されている.ということは,視神経障害つまり視野障害の進行が抑制されているかどうかが重要であり,眼圧下降が十分であったかどうかの評価となると考えられる.LOT単独では初回手術で眼圧コントロールが良好であった症例の32%で1),LOT+SINでは術後23%で3,5),LOT+SIN+PEA+IOLでは18%で11)視野障害が進行していたとの報告があるが,すべてGoldmann視野検査での評価であった.Goldmann視野では,視野障害の進行の細かな評価が困難であると考えられ,今回は,視野進行速度について静的視野計のMDslopeで評価することとした.今回視野障害が評価可能であった症例の,術後の視野進行速度の平均は0.15dB/Yであった.手術時の平均年齢63.4歳から推定すると平均余命は約20年であり,平均余命中には3.0dBしか進行せず,術前の平均のMD値11.29dBを考慮すると,十分視機能は保持できると考えられた.手術時のMD値を6dBで分け,MD≧6dBを初期群,MD<6dBを中期以降群としても,術後の視野障害の進行速度の平均はそれぞれ0.17dB/Yおよび0.15dB/Yであり,術前の平均のMD値がそれぞれ3.13dBおよび15.50dBであったことを考慮すれば,やはり十分視機能,あるいは視力が保持できる可能性が高いと考えられた.また,視野障害の程度に関係なく,全例中約半数で視野障害の進行が停止しており,LOT+SIN+DSで眼圧を1415mmHgに下降させることで,十分管理可能な症例も存在することが示唆された.さらに,術前の視野進行速度が評価可能であった9症例について検討すると,術後の平均の進行速度は術前より低く,視野障害の進行は術後に抑えられていることが確認された.初期群では,術後,平均でもほぼ0dB/Yとなっており,早期手術を行う意義があることが示された.また,中期以降群でも,術後,進行速度が抑制されており,1415mmHgに眼圧を下降させることで,視野障害の進行を抑えることができることが示唆された.今回の検討から,LOT+SIN+DSはLOT+SINと比較し,期待眼圧を大きく低下させることはできなかったが,LOT+SINより眼圧コントロール率が向上する可能性があり,LOT+SIN+DSの効果が持続している間は,十分視野障害の進行が抑えられていることが示された.LOT+SIN+DSは重篤な術後併発症の発生頻度が低いことから考えると,早期手術として,眼圧が高値の視野障害が中期以降の症例に対しても,十分適応があると考えられた.文献1)TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal:Surgicalefectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111:1653-1661,19932)寺内博夫,永田誠,松村美代ほか:Trabeculotomypro-spectivestudy(術後10年の成績).あたらしい眼科17:679-682,20003)溝口尚則,黒田真一郎,寺内博夫ほか:シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較.臨眼50:1727-1733,19964)青山裕美子,上野聡:ジヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期眼圧推移.あたらしい眼科12:1297-1303,19955)溝口尚則,黒田真一郎,寺内博夫ほか:開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績.日眼会誌100:611-616,19966)MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal:Surgicalefectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmolScand78:191-195,20007)安藤雅子,黒田真一郎,寺内博夫ほか:原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績.臨眼57:1609-1613,20038)HonjoM,TaniharaH,InataniMetal:Phacoemulsica-tion,intraocularlensimplantation,andtrabeculotomytotreatpseudoexfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg24:781-786,19989)溝口尚則,松村美代,門脇弘之ほか:眼内レンズ手術がシヌソトミー併用トラベクロトミーの術後眼圧におよぼす効果.臨眼52:1705-1709,199810)畑埜浩子,南部裕之,桑原敦子ほか:PEA+IOL+トラベクロトミー+サイヌソトミーの術後早期成績.あたらしい眼科18:813-815,200111)松原孝,寺内博夫,黒田真一郎ほか:サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績.あたらしい眼科19:761-765,200212)D’EliseoD,PastenaB,LonganesiLetal:ComparisonofdeepsclerectomywithimplantandCombinedglaucomasurgery.Ophthalmologica217:208-211,200313)岩田和雄:低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構.日眼会誌96:1501-1531,199214)MarchiniG,MarrafaM,BrunelliCetal:Ultrasoundbio-microscopyandintraocular-pressureloweringmecha-nismsofdeepsclerectomywithreticulatedhyaluronicacidimplant.JCartaractRefractSurg27:507-517,200115)LukeC,DietleinTS,LukeMetal:Prospectivetrialofphaco-trabeculotomycombinedwithdeepsclerectomyversusphaco-trabeculectomy.GraefesClinExpOphthal-mol246:1163-1168,200816)塩田伸子,岡田丈,稲見達也ほか:内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績.あたらしい眼科22:1693-1696,200517)GalassiF,GiambeneB:DeepsclerectomywithSkGelimplant:5-yearresults.JGlaucoma17:52-56,2008

鳥取大学における若年者の角膜感染症の現状

2009年6月30日 火曜日

———————————————————————-Page1(91)8150910-1810/09/\100/頁/JCLS45回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科26(6):815819,2009cはじめに近年,角膜感染症の若年化が問題となっており,2003年に行われた感染性角膜炎の全国サーベイランス1)においても,年齢分布は二峰性を示し,60歳代以外に20歳代にもピークを生じていた.さらに,若年層ではコンタクトレンズ(CL)使用中の感染が9割以上を占め,わが国の感染性角膜炎の発症の低年齢化の大きな原因として,CLの使用がある1,2).この10数年間に,使い捨てソフトCL(DSCL)や頻回交換ソフトCL(FRSCL)の登場により,装用者は急激に増加し,CLの使用状況は大きく変わっている.約1,500万人を超えるといわれるCL装用者がいるなか,近年,CL使用の低年齢化が起こり,10歳代,20歳代の若者の使用が増〔別刷請求先〕池田欣史:〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests:YoshifumiIkeda,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago,Tottori683-8504,JAPAN鳥取大学における若年者の角膜感染症の現状池田欣史稲田耕大前田郁世大谷史江清水好恵唐下千寿石倉涼子宮大井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学CurrentStatusofInfectiousKeratitisinStudentsatTottoriUniversityYoshifumiIkeda,KohdaiInata,IkuyoMaeda,FumieOtani,YoshieShimizu,ChizuToge,RyokoIshikura,DaiMiyazakiandYoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity近年,角膜感染症の若年化が問題となっており,重症例が増加している.今回,当院での若年者の角膜感染症の現状を報告する.2004年1月2008年2月に入院加療した角膜感染症患者のうち,発症年齢が30歳未満であった13例14眼を対象に,コンタクトレンズ(CL)使用状況・治療前後の視力・起炎菌について検討した.発症年齢1428歳.男性5例5眼,女性8例9眼.11例で頻回交換ソフトCL,1例でハードCLを使用していた.初診時視力が0.5以下は9例10眼,0.1以下は6例7眼であった.治療後の最高視力は比較的良好であったが,0.04にとどまった例が1例,治療的角膜移植施行例が1例あった.推定起炎菌はアカントアメーバ4眼,細菌10眼であり,分離培養で確認されたものは緑膿菌2眼,黄色ブドウ球菌2眼,セラチア1眼,コリネバクテリウム1眼であった.若年者角膜感染症でも特に重症例が増加しており,早期の的確な診断・治療の重要性とともにCL装用における感染予防策の必要性が示唆された.WereportthecurrentstatusofinfectiouskeratitisinstudentsatTottoriUniversity.Wereviewedtherecordsof14eyesof13patientsbelow30yearsofageamongthosetreatedforinfectiouskeratitisatTottoriUniversityHospitalfromJanuary2004toFebruary2008.Patientswereevaluatedastomethodofcontactlensuse,visualacuitybeforeandaftertreatmentandmicrobiologicaletiology.Theagedistributionrangedfrom14to28years.Ofthe13patients,11usedfrequent-replacementsoftcontactlensesand1usedhardcontactlenses.Atinitialvisit,thevisualacuityof10eyes(9patients)waslessthan20/40,andthatof7eyes(6patients)waslessthan20/200.Bettervisualacuitywasnotedaftertreatmentinallbut2cases,1ofwhichhadpoorvisualacuity,theotherhav-ingreceivedpenetratingkeratoplasty.ThepresumedcausativeagentswereAcanthamoebaspeciesin4eyesandbacteriain10eyes.SomeofthesewereprovenbyculturingtobePseudomonasaeruginosa(2eyes),Staphylococ-cusaureus(2eyes),Serratiamarcescens(1eye)andCorynebacterium(1eye).Reportsofyoungercasesofcontactlens-relatedsevereinfectiouskeratitishavebeenontheincrease.Theimportanceofearlyproperdiagnosisandtreatmentisindicated,asistheneedforstrategyinpreventingcontactlens-relatedinfectiouskeratitis.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(6):815819,2009〕Keywords:角膜感染症,若年者,アカントアメーバ,緑膿菌,コンタクトレンズ.infectiouskeratitis,younggeneration,Acanthamoeba,Pseudomonasaeruginosa,contactlens.———————————————————————-Page2816あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(92)加している.今後ますます若年者のCL原因の感染性角膜炎が増加すると予想される.啓発活動も含めた意味で,今回筆者らは,鳥取大学における角膜感染症のうち,特に30歳未満の若年者を対象に,CLの使用状況・起炎菌・初診時視力・治療後視力などについて検討し,予防策について考察したので報告する.I対象および方法対象は,鳥取大学医学部附属病院眼科において2004年1月から2008年2月までの約4年間に,入院加療を要した角膜感染症117症例(ヘルペス感染を含む)のうち,30歳未満の13例14眼(男性5例5眼,女性8例9眼)である.117症例に対する若年者の割合と若年者全例の年齢・性別・発症から当院紹介までの日数・初診時視力・治療後最高視力・起炎菌・前医での治療の有無・ステロイド使用歴の有無・CLの種類や使用状況についての検討を行った.II結果角膜感染症117症例全体の若年者の年代別の割合を図1に示す.2004年は5.9%,2005年は0%,2006年は9.5%と低かったが,2007年には21.4%と上昇し,2008年には1月,2月のみで,42.9%と高かった.なお,30歳未満13例表1全症例(13例14眼)の内訳症例年齢(歳)性別患眼発症から当院初診までの日数起炎菌初診時視力治療後最高視力前医での治療114女右42アカントアメーバ0.81.2あり(ステロイド)217女右4細菌0.81.2なし322男右11細菌0.091.0なし注1415女左3セラチア0.91.2あり528女右14アカントアメーバ0.21.0あり(ステロイド)621男左22アカントアメーバ0.41.5あり719男左2緑膿菌0.51.0あり(ステロイド)816女左3細菌手動弁/30cm0.9あり928男左3細菌1.21.5なし1024女右4黄色ブドウ球菌0.030.9なし24女左4黄色ブドウ球菌0.011.2なし1118女左33アカントアメーバ指数弁/15cm1.2注2あり(ステロイド)1216女左4緑膿菌手動弁/10cm0.04あり1323男左2コリネバクテリウム0.030.6なし注1:知的障害およびアレルギーあり.注2:治療的全層角膜移植術施行後の視力.症例CLの種類CL誤使用の有無1FRSCL(1M)無2FRSCL(2W)有(就寝時装用)3なし4FRSCL(2W)無5FRSCL(2W)無6FRSCL(2W)無7FRSCL(1M)有(使用期限超え,消毒不適切)8FRSCL(1M)有(連続装用,消毒不適切)9FRSCL(2W)有(連続装用,消毒不適切)10HCL有(消毒不適切)HCL有(消毒不適切)11FRSCL(1M)有(消毒不適切)12FRSCL(1M)有(就寝時装用,消毒不適切)13FRSCL(2W)有(連続装用,消毒不適切)05101520253035402004年2005年2006年2007年2008年(12月):30歳以上:30歳未満2/34(5.9)0/27(0)2/21(9.5)6/28(21.4)3/7(42.9)症例数(人)図1鳥取大学における角膜感染症の若年者の割合の推移(13/117症例)上段の数値は年別の若年者数/全症例数(若年者の割合)を示す.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009817(93)14眼の内訳(表1)は,男性5例5眼,女性8例9眼で,発症年齢は1428歳(平均20±5歳)であり,10歳代が7例と半数近くを占めていた.初診時矯正視力は0.5以下が9例10眼で,0.1以下が6例7眼と重症例が目立った.治療後最高視力は0.6以上が11例12眼で,1.0以上が9例9眼と比較的良好であった.しかし,最終的に1例は治療的角膜移植術を行い,1例は最終視力0.04と視力不良であった.症例3は知的障害とアレルギー性結膜炎があり,角膜潰瘍を生じた例で,それ以外は,全例CL使用者で,11例にFRSCL,1例にハードCL(HCL)の装用を認めた.なお,CLの洗浄,擦り洗い,CLケースの定期交換などの適切な消毒を行っていない症例や,CLの使用期限を守らない,就寝時装用,連続装用など不適切なCL装用状況が8例9眼で認められた.推定起炎菌は細菌が10眼,アカントアメーバが4眼で,細菌10眼のうち6眼が分離培養できたが,アカントアメーバは分離培養できておらず,検鏡にて確認した.HCL使用の1例2眼で黄色ブドウ球菌が検出され,FRSCLでは緑膿菌が2眼,セラチアとコリネバクテリウムが1眼ずつ検出された.なお,セラチアは主要な細菌性角膜炎の起炎菌であり1),病巣部より分離培養できたことから起炎菌と判断した.コリネバクテリウムは結膜の常在菌であり,角膜での起炎性は低いが,この例では病巣部よりグラム陽性桿菌を多量に認め,分離培養結果も一致し,好中球の貪食像も認められたため起炎菌とした.また,発症から当院へ紹介されるまでの日数は平均11日であるが,アカントアメーバ角膜炎は平均28日と約1カ月かかっていた.さらに,前医で治療を受けた8例中半数の4例にステロイドの局所または全身投与がなされており,そのうち,3例がアカントアメーバであった.ここで重症例の症例11と12の経過を報告する.〔症例11〕18歳,女性.現病歴:平成19年12月7日左眼眼痛と充血を主訴に近医を受診し,角膜上皮障害にてSCL装用を中止し,抗菌薬,図3症例11:左眼前眼部写真(平成20年1月22日)ステロイド中止後に角膜混濁は悪化した.図5症例11:ホスト角膜の切片(ファンギフローラYR染色)ホスト角膜にアカントアメーバシスト(矢印)が散在した.図2症例11:初診時左眼前眼部写真(平成20年1月8日)角膜中央に円形の角膜浸潤と毛様充血を認め,角膜擦過物よりアカントアメーバシストを認めた.VS=15cm/指数弁.図4症例11:左眼前眼部写真(平成20年3月12日)2月26日に治療的全層角膜移植術を施行した.VS=(1.0).———————————————————————-Page4818あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009(94)角膜保護薬の点眼にて経過観察されていた.12月26日に,角膜後面沈着物が出現し,ヘルペス性角膜炎と診断され,ステロイド点眼・内服を追加されるも,改善しないため,平成20年1月7日に鳥取大学医学部附属病院眼科を紹介となった.なお,CLは1日15時間以上使用し,CLの消毒はマルチパーパスソリューション(multi-purposesolution:MPS)を使用し,週に23回しか消毒しておらず,CLケースもほとんど交換していなかった.初診時所見:左眼視力は15cm指数弁で,角膜中央に円形で境界不明瞭な角膜浸潤と角膜浮腫および上皮欠損を生じており,特に下方では潰瘍となっていた(図2).治療:角膜擦過物のファンギフローラYR染色にてアカントアメーバシストが確認されたため,アカントアメーバ角膜炎との診断で,ステロイド中止のうえ,角膜掻爬に加え,イトラコナゾール内服,0.02%クロルヘキシジン・フルコナゾール・1%ボリコナゾール点眼,オフロキサシン眼軟膏の三者併用療法を開始した.ステロイド中止後,角膜混濁は悪化し(図3),ピマリシン点眼に変更するも,治療に反応せず,角膜混濁もさらに悪化したため,平成20年2月26日に治療的全層角膜移植術を施行した(図4).術後,再発を認めず,矯正視力1.2と安定した.なお,角膜移植時に切除したホスト角膜片の病理検査でのファンギフローラYR染色にてアカントアメーバシストが認められた(図5).〔症例12〕16歳,女性.現病歴:平成20年2月7日からの左眼眼痛にて翌日近医を受診し,角膜上皮離の診断にて点眼加療された.2月9日角膜混濁が出現し,抗菌薬の点眼・内服を追加されるも改善せず,2月10日に,角膜潰瘍と前房蓄膿が出現したため,同日,鳥取大学医学部附属病院眼科を紹介となった.なお,CLは1日16時間以上使用し,毎日MPSにて消毒はしていたが,擦り洗いは週に1回程度であり,ときどき装用して就寝することもあった.初診時所見:左眼視力は10cm手動弁で,角膜中央に輪状膿瘍,角膜潰瘍を認め,さらに,前房蓄膿を伴っていた(図6).治療:急速な進行と臨床所見から,緑膿菌感染と判断し,イミペネムの点滴,ミクロノマイシン点眼,オフロキサシン眼軟膏にて治療を開始した.角膜擦過物の塗抹鏡検にてグラム陰性桿菌を認め,後日培養にて緑膿菌を検出した.治療にはよく反応し,翌日には前房蓄膿は消失し,角膜潰瘍は徐々に軽快した.しかし,最終的に角膜中央に混濁を残して治癒し(図7),最終視力は0.04と良好な視力を得られなかった.III考按2003年の角膜サーベイランス1)での年齢分布のグラフにおけるCL非使用の感染性角膜炎の年齢分布は,1972年から1992年にかけての報告を集計した金井らの論文にみられる60歳代にピークをもつ感染性角膜炎の年齢分布2)とあまり変わっていない.このことから,使用しやすいSCL(DSCL,FRSCL)の登場により,CL使用者(おもに若年者)が急激に増加し,その安易な使用によって,CL使用者の感染性角膜炎が上乗せされた形となり,10歳代,20歳代にもう1つのピークが生じたとみてとれる.さらに,10歳代の感染はほぼ100%CL関連であり,20歳代もCL使用が89.8%であったと報告されている.しかも,20歳代の割合が60歳代を上回る状況となっている1,3).20歳代のCL関連の感染の増加はCL使用割合がその年代に多いためと推察されるが,10年後,20年後には,これがさらに上の年代へと拡大していく危険性をはらんでいる.今回,筆者らは30歳未満の若年者を対象にデータ解析を行ったが,CL関連が92.3%であり,レンズの不適切な使用によると思われる感染が大半を占めていた.若年者の失明は以後のQOL(qualityoflife)を大きく損なうため,早期発見と適切な早期治療が必須である.図6症例12:初診時左眼前眼部写真(平成20年2月10日)角膜中央に輪状膿瘍と前房蓄膿を認めた.VS=10cm/手動弁.図7症例12:左眼前眼部写真(平成20年3月11日)最終的に角膜中央に混濁を残して治癒した.VS=0.04(n.c.).———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26,No.6,2009819(95)今回の4例のアカントアメーバ角膜炎では,症状発生から適切な治療までに2週間から約1カ月半が経過しており,そのうち3例はヘルペス感染との診断にて,ステロイド加療がされており,最終的に1例に治療的角膜移植術を施行した.そのため,眼科医の早期の適切な診断と治療が重要となってくる.CL装用者の場合には,ヘルペスと思われる上皮・実質病変が存在しても,ヘルペスよりもアカントアメーバの感染をまず念頭に置き,前房内炎症が生じていても,ステロイド投与の開始については慎重に考慮する必要がある.また,SCL装用による両眼性アカントアメーバ角膜炎も報告46)されており,診断,治療が困難な場合には,早急に角膜疾患の専門家のいる病院へ紹介することが重要である.一方,細菌感染の場合は,アメーバと異なり進行が速いため,症状発生から紹介までは約4日と短く,抗菌薬頻回点眼・点滴を含めた早期治療が大切となる.細菌性角膜感染炎ではアカントアメーバ角膜炎よりも診断が容易であるが,緑膿菌では進行が速く,重症化するため,症例12のように治癒しても社会的失明の状態となる.若年者の角膜感染による失明を防止するには,CL関連感染角膜感染症の存在とその予防策について,若年のCL装用者に十分知識をもってもらうことが重要である.さらに,CLケースの洗浄や交換が行われていなかった例や,インターネットにて購入した例もあり,眼科専門医の適切な指導のもと,CLの処方のみならず,洗浄液も処方箋による販売が行われる体制が望ましいのではないかと思われる.現にシリコーンハイドロゲルレンズにおいて,洗浄液との相性があわず,上皮障害をひき起こす場合もあり79).眼科医がしっかりとCL装用者のCL使用状況を把握するうえでも,CLと洗浄液とを同時に眼科医が処方できるようにすべきではないかと考える.今回の症例に使用されたSCLはすべてFRSCLであり,適切に使用した症例でも,感染をひき起こしていることを考慮すると,感染予防という点では,現行のMPSでは限界があり,煮沸消毒に及ばないと考えられる10).また,適切に使用すれば外部からの細菌の持ち込みがないという点において,DSCLへの変更も留意する必要がある.一番の問題点はCL使用者がCLの利便性のみにとらわれ,CLの危険性に関して無知であることである.これは,各CLメーカーの宣伝の影響が大きいと考える.SCLのパンフレットには注意事項は裏面に小さな字で記載されているのみで,内容も「調子よく使用し,異常がなくても,定期検査は必ず受けてください」・「少しでも異常を感じたら,装用を中止し,すぐに眼科医の診察を受けてください」といった,当たり障りのない文句が書かれている.適切な使用を怠ると,感染性角膜炎になり,失明する可能性があることを説明し,実際の感染性角膜炎の写真を掲載するなどして,視覚的に訴えていく必要がある.タバコの外箱に記載されている肺癌の危険性と同様に,常時手にとるCLのパッケージへも失明の可能性ありとの記載があると,CL装用者への啓発となると考える.今後も,若年性CL関連角膜感染症は増加していくと推察されるため,CL装用指導と角膜感染症発症についてのCL装用者への啓発の重要性を改めて認識する必要性がある.文献1)感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ:感染性角膜炎全国サーベイランス分離菌・患者背景・治療の現況.日眼会誌110:961-972,20062)金井淳,井川誠一郎:我が国のコンタクトレンズ装用による角膜感染症.日コレ誌40:1-6,19983)宇野敏彦:コンタクトレンズの角膜感染症予防法.あたらしい眼科25:955-960,20084)WilhelmusKR,JonesDB,MatobaAYetal:Bilateralacanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol145:193-197,20085)VoyatzisG,McElvanneyA:Bilateralacanthamoebakera-titisinanexperiencedtwo-weeklydisposablecontactlenswearer.EyeContactLens33:201-202,20076)武藤哲也,石橋康久:両眼性アカントアメーバ角膜炎の3例.日眼会誌104:746-750,20007)JonesL,MacdougallN,SorbaraLG:Stainingwithsili-cone-hydrogelcontactlens.OptomVisSci79:753-761,20028)植田喜一,稲垣恭子,柳井亮二:化学消毒剤による角膜ステイニングの発生.日コレ誌49:187-191,20079)工藤昌之,糸井素純:シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤との相性.あたらしい眼科22:1349-1355,200510)白石敦:マルチパーパスソリューション(MPS)の現況および問題点.日本の眼科79:727-732,2008***