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高齢者に発生した視神経膠腫の1例(視交叉神経膠腫)

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(121)1210910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):121126,2009cはじめに成人の原発性視神経膠腫は,まれな疾患とされ1,2),小児では神経線維腫type1と関連し予後良好3,4)であるのと対照的に,通常は予後不良な悪性視神経膠腫57)とされている.初症状は突然の視力低下を呈し,急速に進行し,失明,死亡に至る812).眼底は,視神経炎や虚血性視神経症に似た所見〔視神経乳頭の浮腫,蒼白(萎縮)〕を呈する13).視路の神経膠腫の25%が視神経に限局し,残りが視交叉,視索に「浸潤する」13).今回筆者らは,視交叉部が原発と考えられた高齢者の神経膠腫症例を経験したので報告する.患者は発症時85歳と視神経膠腫の既報のなかでは最高齢の部類で,その原発部位が視交叉部であると推定されることから,その治療〔別刷請求先〕深作貞文:〒113-8602東京都文京区千駄木1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests:SadafumiFukasaku,M.D.,D.MSc.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8602,JAPAN高齢者に発生した視神経膠腫の1例(視交叉神経膠腫)深作貞文*1,2藤江和貴*1前原忠行*3新井一*4若倉雅登*1*1井上眼科病院*2日本医科大学眼科学教室*3順天堂大学医学部放射線医学講座*4順天堂大学医学部脳神経外科学講座ACaseofPrimaryOpticGlioma(OriginatingintheChiasma)inan85-Year-OldFemaleSadafumiFukasaku1,2),WakiFujie1),TadayukiMaehara3),HajimeArai4)andMasatoWakakura1)1)InouyeEyeHospital,2)DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,3)DepartmentofRadiology,JuntendoUniversity,SchoolofMedicine,4)DepartmentofNeurosurgery,JuntendoUniversity,SchoolofMedicine高齢女性での視交叉部神経膠腫を発症したまれな症例を経験したので報告する.症例は85歳,女性.左眼耳側の視野異常を主訴に井上眼科病院(以下,当院)に来院,前眼部は白内障を認め,眼底は左視神経乳頭がやや蒼白であった.左相対的瞳孔求心路障害(RAPD)陽性,左眼中心フリッカー値低下,Amsler検査で両耳側の暗点,Goldmann視野計にて両耳側半盲を認めた.以上より視交叉の病変を疑い,頭部磁気共鳴画像(MRI)を施行した.視交叉部視神経膠腫が強く疑われ,患者は順天堂大学病院(以下,同院)脳神経外科にて化学および,放射線治療を施行された.退院後当院眼科での経過観察中,再び左眼視力低下,フリッカー値低下をきたした.同院にて副腎皮質ステロイド薬治療を受けたが,状態は悪化し当院初診から1年後永眠した.高齢者の突然の視力低下を呈する疾患としては,視神経膠腫はきわめてまれであり,診断過程では画像検査(MRI)が有用であった.年齢と病変部位(視交叉部)を考慮して化学および,放射線治療が施行された.しかしながらこの疾患の予後は依然として不良であった.Wereportararecaseofopticchiasmalgliomainaveryelderlyfemale.Thepatient,85yearsofage,present-edwithtemporalvisualelddefectinherlefteye.Slit-lampexaminationdisclosedbilateralcataract;fundscopyrevealedapaleleftopticdisc.Inthelefteye,relativeaerentpupillarydefect(RAPD)waspositive,andcentralickerfrequency(CFF)waslow.Amsler’schartdisclosedbilateraltemporalscotoma.Goldmannperimetryrevealedbilateraltemporalhemianopia.Onthebasisofthesesignsandsymptoms,achiasmallesionwassuspected.Cranialmagneticresonanceimaging(MRI)stronglysuggestedanopticchiasmalglioma.Thepatientunderwentradiotherapyandchemotherapyatauniversityhospital.Duringpost-treatmentobservation,weagainfounddecreasedvisualacuityandCFFinthelefteye.Thepatientwasthereforehospitalizedandmedicatedwithste-roids.Despitethesemeasures,herconditiondeterioratedandshedied12monthsafterinitialpresentation.Primaryopticgliomasinveryelderlyindividuals,causeearlylossofvisionareveryrare.Insuchcases,cranialMRIwasusefulforearlydiagnosis.Consideringthispatient’sageandlesion(chiasmal),sheunderwentradiotherapyandchemotherapy.Nevertheless,thecourseofthediseaseinthiscasewasunsatisfactory.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):121126,2009〕Keywords:高齢者,視神経膠腫,視交叉,両耳側半盲,放射線治療.veryelderlyindividuals,opticglioma,opticchiasma,bitemporalhemianopia,radiotherapy.———————————————————————-Page2122あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(122)方針,および経過につき参考になると思われるものである.I症例呈示患者:85歳,女性.初診:2007年5月18日.主訴:左眼耳側の視朦.現病歴:近医にて左眼白内障と指摘され2種類の点眼にて経過観察されていた.以前はよく見えていたというが,井上眼科病院(以下,当院)受診の半月前から左眼の主訴を感じていた.上記主訴にて当院初診となった.家族歴・既往歴:特記すべきことはない.初診時所見:視力は,VD=0.04(0.09×sph+5.00D(cyl1.50DAx95°),VS=0.05(0.08×sph+3.75D(cyl1.25DAx95°),眼圧は正常(右眼=14mmHg,左眼=16mmHg),眼位は外斜視であった.瞳孔不同はなく,眼球運動の制限なく,円滑であった.対光反射は左右とも迅速,十分で,相対的入力瞳孔反射異常(RAPD)はなかった.前眼部は,深前房,両眼白内障(E2)があり,散瞳がやや不良であった.眼底は,乳頭,黄斑,周辺部に異常はなかった.Amslerチャートで両耳側に暗点,動的視野計にて両耳側半盲を呈していた(図1).フリッカー値は,右眼30Hz,左眼17Hzと左眼が有意に低下していた.視交叉病変が疑われ,頭部磁気共鳴画像法(MRI)を施行した.経過:再診時(2007年5月25日)視力は,VD=0.03(0.2×sph+5.00D(cyl1.50DAx95°),VS=0.02(0.09×sph+3.75D(cyl1.25DAx95°),静的視野計(Humphrey30-2fast-pac)にても両耳側半盲を認め,左眼は中心窩閾値が測定できなかった.MRI所見では,視交叉から右眼窩内視神経の腫大とガドリニウム増強効果を認め,視交叉は左右対称的に腫大と増強効果がみられた(図2,3).下垂体には図1動的量的視野所見両耳側半盲を呈している.図2井上眼科病院初診時MRIT1強調画像(Gd造影).矢印部に増強効果を呈している.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009123(123)異常なく,硬膜,髄膜に増強効果は認めなかった.画像診断では,視交叉から右眼窩内視神経腫瘍で,神経膠腫の凝いが強いとされた.鑑別疾患としては悪性リンパ腫,肉芽腫性疾患が指摘された.当院神経眼科医の精査では,瞳孔は3.5mm同大で,対光反射は直接反応が両眼ともに迅速であり,左眼のRAPDが陽性であった.フリッカー値は,右眼2933Hz,左眼17Hzと低下していた.眼底は,乳頭の色がやや蒼白であった.以上の経過より視交叉部神経膠腫疑いとし,順天堂大学病院(以下,同院)脳神経外科へ紹介した.同院入院治療経過:6月初診時の同院MRI所見にて視交叉部神経膠腫と診断された(図4).7月4日患者の両眼の視力低下が進行し(光覚弁),入院治療となった.治療は局所放射線療法が施行された.約1カ月間に48Gy(LINAC)照射された.同時に内服治療も試行され,開始時プレドニゾロン30mg/日であり,退院時は3mg/日となった.入院中の7月末の視力は,右眼(0.08),左眼(0.02)であり,MRI所見では腫瘍縮小を認め(図5),8月6日退院となった.9月に当院の再診時は,視力はVD=(0.09×sph+5.00D(cyl1.50DAx95°),VS=0.04(0.04×sph+3.75D(cyl1.25DAx80°),フリッカー値は右眼78Hz,左眼17Hzと両眼図3図2と同一症例のMRI(右視神経から視交叉部まで)T1強調画像(Gd造影).矢印部に右視神経の腫大がみられる.図4順天堂大学病院受診時MRIT1強調画像(Gd造影).視交叉部の腫大を認める.———————————————————————-Page4124あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(124)がともに有意に低下していた.このときは右眼にRAPDが陽性であり,白内障(右眼に強い)を認め,左視神経乳頭は蒼白を呈していた.静的視野計は中心固視点が見えず計測できなかった.腫瘍が再び増大した可能性もあり,同院に再紹介となった.9月にテモダール療法のため入院となり,5日間100mg/日を内服した.その後全身倦怠感や胸部不快感があり,再度入院して点滴治療を行った.通院中も視力,視野に関しては改善傾向は認めなかった.さらにMRIで脳幹部にも造影効果を受ける部位も出現し,視交叉の病変も増大していたが,プレドニゾロン10mg投与で軽度改善した.12月末に全身状態悪化から入院し,視力は光覚弁であった.退院後自宅近くの病院で保存的治療を受けていたが,6月腫瘍の播種による頭蓋内ヘルニアをきたし,自宅にて永眠した.II考按成人の原発性視神経膠腫(opticglioma)は,中枢神経腫瘍の1%を占める1,2)まれな疾患である.小児では,毛様性星状細胞腫(pilocyticastrocytoma)で神経線維腫type1と関連し予後良好3,4)であるのに対し,一方,成人では予後不良な悪性視神経膠腫〔悪性星状細胞腫(astrocytoma)〕57)で,多くが数カ月以内に失明し,1年以内に死亡する812).特徴的な所見として,急激な視力低下,および視神経炎や虚血性視神経症に似た眼底所見〔視神経乳頭の浮腫,蒼白(萎縮)〕を呈することが知られている13).この時点では乳頭に異常所見が現れないものも多い9).悪性視神経膠腫の鑑別診断として,突然の視力低下を示すものでは,視神経炎,虚血性視神経症がある8,10,13).本症例でも,白内障で経過観察中に,両耳側の視野異常,視力の急速な低下という初期症状を呈しており,視神経乳頭は正常所見でRAPD陽性,フリッカー値の低下,静的および動的視野計での両耳側半盲所見に加え,MRIによる画像診断によって視神経膠腫が強く疑われたものであった.視神経膠腫の徴候や症状は,通常その腫瘍の解剖的浸潤程度に相関しているとされ,一側の遠位側の視神経が腫瘍に巻き込まれると片側の視機能不全をきたし(視力低下70%,視野欠損43%),眼底検査で,乳頭浮腫(41%),静脈の捩れ,視神経萎縮(14%),腫瘍による閉塞性乳頭血管の虚血性梗塞を呈することもある9,10).本症例の視交叉部神経膠腫でも左眼の乳頭において初診時は白色調,3カ月後は蒼白であった.本疾患の診断においては,早期のMRI画像が強力な手段である12,14).悪性視神経膠腫では,T1強調画像で脳実質と等信号輝度から低信号輝度,T2強調画像では,高信号輝度を示し,ガドリニウム造影剤ではわずかに増強される15,16).Anaplasticastrocytomでは,造影剤で増強される肥厚した視神経や,視交叉,鞍上部の腫瘍がみられる10,15).実際に本症例の当院初診時のT1強調造影画像では,視交叉において左右対称的に腫大と増強効果がみられていた.ここで先にあげた鑑別診断を検討した.虚血性視神経症の初期では眼窩内の腫瘍性病変を疑わせる他覚的所見を通常欠如しているとさ図5図4と同一症例の退院時MRIT1強調画像(Gd造影).放射線療法後腫瘍は縮小した.———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009125(125)れ9),多発性硬化症で特徴的な側脳室周辺の病変が,本症例のMRIではみられない10).また視神経炎では,突然の視力低下,乳頭腫脹に加え球後痛がみられ,副腎皮質ステロイド薬の静脈注射で視力は急速に回復することが多い9).これらの病態と比較検討してみると,この症例では球後痛はなく,視力も結果的に回復しなかったことから,本症例においては,視神経炎や虚血性視神経症は否定的であった.しかしながら,悪性視神経膠腫はまれな症例であるため,開頭術や生検を施行する前に,診断がつくのはごく限られた症例となっている14,17,18).治療では,眼窩内視神経に限局するもの(前部型)では経過観察し,症状の進行があった場合外科的切除,放射線療法,化学療法併用(アクチノマイシン,ビンクリスチン)を行うが,視交叉,視索に発生あるいは浸潤したもの(後部型)では腫瘍の根治はむずかしく,外科的治療は限界があり,放射線治療を含むadjuvant療法が利用される12,14,17,19).小児例では自然治癒もあり,臨床的に症状悪化がみられた場合は手術も行われ,予後は比較的良好である3,11,19)が,反対に成人の悪性視神経膠腫は視交叉,視索に沿って急速に視交叉,下垂体に浸潤するとされる8,13,16).これらのことを考慮すると病変を縮小させるための手術は疑問とされ,腫瘍の部分摘出術の危険性は,生検術に比して疑いなく大きいと考えられている14,17).一方では,放射線療法はより良い術後療法とみられており,施行された患者は,されない場合に比べてより長い生存率を示している17).放射線療法を施行された患者の平均生存率期間は,9.7カ月とされ,化学療法を併用した場合としない場合では,それぞれ12.2カ月,8.8カ月との報告もあるが,統計的に有意ではないとされる9).放射線治療を施行する場合,最適な放射線量は57Gy,または54Gy以下とされ,その量では周辺組織のダメージを避けることができる1,2,14,20).病変が片側の場合には補助的療法も残りの対眼を維持するために考慮される必要がある.本症例では,年齢(85歳)と,また家族の意向もあり,手術ではなく放射線治療が同院で施行された.現在可能な治療法では予後を改善することはできないが,部分的には放射線治療で病状進行の抑制はできる10).今回本患者には,約33日間で48Gyが照射された.照射後の患者の自覚所見は改善がみられ,眼底は,視神経乳頭がなお蒼白を呈していたが,その他の副作用であるⅢ,Ⅳ,Ⅵ脳神経の障害などは確認されていない.本症例では2回目の入院以後は,視力は光覚弁となっていた.その後も同院にて副腎皮質ステロイド薬による内科的治療を受けていたが,12月末に全身状態悪化から入院した.ただ意識は清明であり,流動食によって体力は維持されていた.退院後は,自宅近くの病院で保存的治療を受けていたが,6月初旬に腫瘍の播種による頭蓋内ヘルニアをきたし,自宅にて永眠した.当院初診から約1年であった.悪性視神経膠腫の確定診断は,開頭術による生検でなされる(前述).その組織形はglioblastomaや,低悪性度astro-cytomaが報告されてきた8,10).成人の視神経膠腫の予後は不良であり,平均生存期間はanaplasticastrocytomaで8.1カ月,glioblastomaで8.3カ月と報告されている10,14).本症例の患者は発症時85歳と視神経膠腫の既報のなかでは最高齢の部類に入り,また疾患の原発部位が,片側の視神経から視交叉部であると推定され,以上の点により当疾患の診断過程,他の疾患との鑑別点,治療方針,および経過につき眼科的に参考になると思われるものである.文献1)SafneckJR,NapierLB,HallidayWC:Malignantastrocy-tomaoftheopticnerveinachild.CanJNeurolSci19:498-503,19922)HamiltonAM,GarnerA,TripathiRCetal:Malignantopticnerveglioma.BrJOphthalmol57:253-264,19733)RushJA,YoungeBR,CampbellRJetal:Opticglioma:long-termfollow-upof85histopathologicallyveriedcases.Ophthalmology89:1213-1219,19824)EggersH,JakobiecFA,JonesIS:Opticnervegliomas.DiseasesoftheOrbit(edbyJonesIS,JakobiecFA),p417-433,Harper&Row,NewYork,19795)RuddA,ReesJE,KennedyPetal:Malignantopticnervegliomasinadults.JClinNeuro-ophthalmol5:238-243,19856)CummingsTJ,ProvenzaleJM,HunterSBetal:Gliomasoftheopticnerve:histological,immunnohistochemical(MIB-1andp53),andMRIanalysis.ActaNeuropathol99:563-570,20007)SpoorTC,KennerdellJS,MartinezAJetal:Malignantgliomasoftheopticnervepathways.AmJOphthalmol89:284-292,19808)HoytWF,MeshelLG,LessellSetal:Malignantopticgliomaofadulthood.Brain96:121-132,19739)WabbelsB,DemmlerA,SeitzJetal:Unilateraladultmalignantopticnerveglioma.GraefesArchClinExpOph-thalmol242:741-748,200410)HartelPH,RosenC,LarzoCetal:Malignantopticnerveglioma(Glioblastomamultiforme):Acasereportandlit-eraturereview.WVaMedJ102:29-31,200611)AlbersGW,HoytWF,FornoLSetal:Treatmentresponseinmalignantopticgliomaofadulthood.Neurolo-gy38:1071-1074,198812)AstrupJ:Naturalhistoryandclinicalmanagementofopticpathwayglioma.BrJNeurosurg17:327-335,200313)KosmorskyGS,MillerNR:Inltrativeopticneuropathies.Walsh&Hoyt’sClinicalNeuro-Ophthalmology(edbyMillerNR,NewmanNJ),Chapter15:681-689,Williams&Wilkins,Baltimore,199814)MiyamotoJ,SasajimaH,OwadaKetal:Surgicaldecisionforadultopticgliomabasedon[18F]uorodeoxyglucose———————————————————————-Page6126あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(126)positronemissiontomographystudy─casereport─.Neu-rolMedChir(Tokyo)46:500-503,200615)TanakaA:Imagingdiagnosisandfundamentalknowl-edgeofcommonbraintumorsinadults.RadiatMed24:482-492,200616)中尾雄三:腫瘍による視神経症.眼科プラクティス,第5巻これならわかる神経眼科(根木昭編),p198-201,文光堂,200517)DarioA,IadiniA,CeratiMetal:Malignantopticgliomaofadulthood.Casereportandreviewofliterature.ActaNeurolScand100:350-353,199918)ManorRS,IsraeliJ,SandbankU:Malignantopticgliomaina70-year-oldpatient.ArchOphthalmol94:1142-1144,197619)宮崎茂雄:視神経膠腫.眼科診療プラクティス眼科診療ガイド(丸尾敏夫,本田孔士臼井正彦,田野保雄編),p467,文光堂,200420)北島美香:中枢神経系放射線治療後の変化.画像診断26:922-931,2006***

2 種類の光干渉断層計を用いて観察した外傷性低眼圧黄斑症の1例

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(117)1170910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):117120,2009cはじめに鈍的外傷や濾過手術後などに低眼圧が持続すると,網脈絡膜皺襞や低眼圧黄斑症をはじめとするさまざまな病態が生じ,続発して視力の低下や歪視が出現し,低眼圧黄斑症とよばれる1).低眼圧黄斑症に関する報告は,これまでに数多くみられるものの27),光干渉断層計(opticalcoherencetomo-graphy:OCT)を用いて黄斑形態を検討した報告は比較的少なく2,3),また網膜外層のOCT所見に着目した報告は,調べた限りでは存在しない.今回筆者らは,Time-DomainOCT(TD-OCT),Spectral-DomainOCT(SD-OCT)の2種類の光干渉断層計を用いて,黄斑形態,特に網膜外層所見を観察した低眼圧黄斑症の1例を経験したので報告する.〔別刷請求先〕大井城一郎:〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学Reprintrequests:JouichirouOoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalScience,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima890-8520,JAPAN2種類の光干渉断層計を用いて観察した外傷性低眼圧黄斑症の1例大井城一郎山切啓太園田恭志坂本泰二鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学ACaseofTraumaticHypotonyMaculopathyEvaluatedbyTwoKindsofOpticalCoherenceTomographyJouichirouOoi,KeitaYamakiri,YasushiSonodaandTaijiSakamotoDepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalScience目的:Time-Domain(TD),Spectral-Domain(SD)形式の2種類の光干渉断層計(OCT)を用いて評価した外傷性低眼圧黄斑症の1例を報告する.症例:49歳,女性.右眼を殴られ受傷し視力低下を主訴に受診した.右眼矯正視力は(0.2),眼圧は6mmHgであり,浅前房で白内障があった.乳頭は浮腫状で網膜血管の蛇行と黄斑周囲に放射状の皺襞がみられ,外傷性白内障,低眼圧黄斑症と診断した.TD-OCTでは網脈絡膜の皺襞による蛇行所見があり,中心窩の視細胞内節外節境界部(IS/OSライン)は低反射であった.経過:白内障手術後眼圧は回復し,SD-OCTでIS/OSラインも描出されたが,再び低眼圧となり視力も低下した.硝子体手術を施行したが眼圧,視力は回復していない.結論:再手術後のOCTでIS/OSラインが不連続であったことから,低眼圧黄斑症では網膜外層が障害され視力が低下している可能性が示唆された.Wereportacaseoftraumatichypotonymaculopathythatwasevaluatedusingtwokindsofopticalcoherencetomography(OCT):Time-DomainOCT(TD-OCT)andSpectral-DomainOCT(SD-OCT).Therighteyeofa49-year-oldfemalewashitbyaccident,thevisualacuityoftheeyesubsequentlydecreasing.Visualacuityatrstpresentationwas(0.2);intraocularpressure(IOP)was6mmHgintherighteye,withnarrowanteriorchamberangleandcataract.Therewasopticdiscswelling,vesseltortuosityandstellatefoldingoftheretinaaroundthefovea,compatiblewithhypotonymaculopathy.TD-OCTdisclosedirregularsurfaceofretinaandchoroid,andinnerandoutersegmentjunction(IS/OS)wasfoundtobeobscureatthefovea.IOPtemporarilyreturnedtothenormalrangeandIS/OSreappearedclearly,buthypotonyandvisualacuitydecreasehadrecurredintherighteye.IS/OSdetectedbybothTD-OCTandSD-OCTmightbethecauseofvisualacuitydecreaseinhypotonymaculopathy.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):117120,2009〕Keywords:低眼圧黄斑症,光干渉断層計,視細胞内節外節境界部.hypotonymaculopathy,Time-Domainopticalchoerencetomography(OCT),Spectral-DomainOCT,innerandoutersegmentjunction(IS/OS)line.———————————————————————-Page2118あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(118)I症例患者:49歳,女性.主訴:右眼の視力低下.既往歴・家族歴:特記すべきことなし.現病歴:2006年7月に右眼を殴られ受傷し,同年10月に近医を受診した.右眼の浅前房,軽度の白内障の診断を受けたが,その後放置していた.2007年4月に視力低下を強く自覚し,同院を再診した.右眼視力が(0.2)で,外傷性白内障の診断で同年6月5日に鹿児島大学病院眼科を紹介受診した.初診時視力は右眼(0.3),左眼(1.2),眼圧は右眼8mmHg,左眼13mmHgであった.右眼は浅前房であり,水晶体の亜脱臼が考えられたため,手術が必要であったが,家庭の事情のため8月20日に当科に入院した.入院時所見:視力は右眼(0.4),眼圧は6mmHgと低下していた.眼底所見を示す(図1).視神経乳頭は浮腫状で,網膜血管の蛇行ならびに黄斑周囲の網膜に放射状の皺襞がみられたことから,外傷性白内障による低眼圧黄斑症と診断した.また,右眼は中心フリッカー値が2630Hzとやや低下していて,Goldmann視野検査では,Mariotte盲点が拡大し,中心感度が低下していた.TD-OCTでは(図2)網膜内層の構造はよく保たれていたが,網脈絡膜皺襞のために,全体が波打っていた.中心窩では,視細胞内節外節境界部(IS/OSライン)とされる高反射帯が波打った部分では低反射となり追えなくなるのに対して,網膜色素上皮-Bruch膜とされる高反射帯は明瞭であった.経過:外傷性白内障に対して,8月28日に右眼水晶体摘出術と眼内レンズ挿入術を施行した.術後1日目には,視力図2入院時TDOCT所見低眼圧による網脈絡膜皺襞のために,全体が波打っている.中心窩下では,視細胞内節外節境界部(IS/OSライン)とされる高反射帯が波打った部分では低反射となり追えなくなる(*)のに対して,網膜色素上皮-Bruch膜とされる高反射帯(↑)は明瞭である.図3白内障手術後SDOCTIS/OSラインはきれいに描出されている.図1入院時眼底所見視神経乳頭は浮腫状で,網脈絡膜皺襞に伴う網膜血管の蛇行ならびに黄斑周囲の網膜に放射状の皺襞がみられる.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009119(119)が矯正(0.9)まで改善し,眼圧も12mmHgに回復した.術後1日目のSD-OCT(図3)では,網膜皺襞の影響のためか,正常眼であればIS/OSライン,網膜色素上皮-Bruch膜,両者の間にみられるまだ同定されていない層の通常3層に描出される8)中心窩の高反射帯は,IS/OSラインはきれいに描出されるものの,残りの2層は判別できず,全体で2層となっていた.術後経過観察中に,徐々に眼圧,視力が再び低下してきた.超音波生体顕微鏡(UBM)で,全周の毛様体解離が確認されたため,2008年1月8日に前房内粘弾性物質注入,同年1月15日には硝子体手術を行い,ガスタンポナーデを施行した.術後の眼底写真(図4),TD-OCT(図5)ならびにSD-OCT(図6)を示す.初回手術後にはみられなかった網膜皺襞が中心窩に出現してきたために,いずれもOCTでは網膜内層にも高反射がみられる.TD-OCTでは,中心窩下で網膜色素上皮-Bruch膜ラインに比べIS/OSラインの描出が劣るのに比べ,SD-OCTでは,網膜外層の描出が改善されている.そのため,IS/OSラインが不連続であることが,より明瞭に描出されている.術後3カ月が経過し,視力,眼圧とも回復傾向ではあるが不十分である.しかし,患者本人が追加加療を希望しないため,経過を観察中である.II考察低眼圧によって視力が低下する理由として,眼圧の低下によって二次的に生じる黄斑症,角膜症,白内障の進行,脈絡膜滲出,視神経乳頭浮腫,不整乱視などがあげられてい図4硝子体手術後の眼底写真網脈絡膜皺襞があり,網膜血管の蛇行が目立つ.中心窩には網膜皺襞(↑)もみられる.図5硝子体手術後TDOCT上図:TD-OCTの黄斑の拡大像.網膜皺襞に一致する内層の高反射帯(*)がみられる.IS/OSラインは判別しづらい(↓).下図:TD-OCTの全体像.網脈絡膜皺襞がみられる.図6硝子体手術後SDOCT上図:SD-OCTの黄斑の拡大像.網膜皺襞のために,本来網膜内層が描出されないはずの中心窩であたかも描出されているようにみえる(*).IS/OSラインは破線状に描出されている(↓).下図:SD-OCTの全体像.網脈絡膜皺襞がみられる.———————————————————————-Page4120あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(120)る14).本症例では,中心フリッカー値の低下は軽度であり,視神経障害が視力低下の主因とは考えにくく,黄斑症が視力低下の主因と考えられた.低眼圧黄斑症については,SD-OCTを用いた評価を行った報告は,調べる限り存在しなかったが,TD-OCTを用いた報告では,網脈絡膜皺襞を描出しえたものや,網膜浮腫が改善されたというもので,網膜外層の異常がみられなかったとする報告と,網膜外層の所見については特に言及していない報告もある2,3).低眼圧黄斑症では,強膜壁の虚脱によって網脈絡膜に皺襞が生じ,この変化に続発する変化が黄斑部網膜に生じる.すなわち,視細胞のレセプターの蛇行による機能低下や血管透過性の亢進による胞様黄斑浮腫などである1,3).本症例では,明らかな黄斑浮腫をいずれのOCTでも捉えることができなかった.しかし,術後1日目のSD-OCTでは,中心窩の高反射帯は2層であったものの,IS/OSラインはきれいに描出されていて,視力の改善とも一致している.それに対して,再手術後視力が回復していない状態では,中心窩で網膜内層の皺襞による高反射がみられている.網膜のひずみによる変形が視力の低下をひき起こした可能性も考えられるものの,皺襞は中心窩から少し外れている.中心窩では,むしろIS/OSラインの不連続所見を比較的明瞭に捉えることができた.これは,視細胞の蛇行による障害の結果生じたと思われ,視力低下の原因の一つとして,網膜外層の異常が関与している可能性を示すものである.ただし,OCT所見でIS/OSラインが描出されなくなる理由について,Hoangら9)は,視細胞層が網膜色素上皮の接線方向から大きく偏位する病変では,光学的反射率の急峻な変化が後方反射の低下の原因である可能性があると報告している.板谷ら8)は,黄斑疾患でIS/OSの信号が低下する場合は,視細胞障害の有無にかかわらず光学的な理由によるものであり,視細胞障害そのものを必ずしも描出できるわけではないと述べている.すなわち,IS/OSラインが描出されないことは,必ずしも視細胞の器質的異常を意味しないことになる.ただし,層の同定は,あくまでも組織標本に対比させたものにすぎない10).すなわち,IS/OSラインとよばれる高反射帯は,内節,外節の接合部のみではなく,おそらくどちらかもしくは両方の一部を含んでいる可能性がある.したがって,今回のSD-OCTの所見は必ずしも障害の存在を特定できないが,網膜外層の異常が関与している可能性はある.以上から,網脈絡膜皺襞によってOCT像が修飾された可能性は否定できないものの,IS/OSラインの描出が低下していることから,本症例でみられた低眼圧黄斑症における視力低下の機序に網膜外層の異常が関与している可能性がある.今後,低眼圧黄斑症のSD-OCT所見が蓄積されていけば,その真偽が明らかになるであろう.文献1)CostaVP,ArcieriES:Hypotonymaculopathy.ActaOph-thalmolScand85:586-597,20072)BudensDL,SchwartzK,GeddeSJ:Occulthypotonymaculopathydiagnosedwithopticalcoherencetomogra-phy.ArchOphthalmol23:113-114,20053)KokameGT,deLeonMD,TanjiT:Serousretinaldetachmentandcystoidmacularedemainhypotonymac-ulopathy.AmJOphthalmol131:384-386,20014)FanninLA,SchimanMS,BudenzDL:Riskfactorsforhypotonymaculopathy.Ophthalmology110:1185-1191,20035)OyakhireJO,MoroiSE:Clinicalandanatomicalreversaloflong-termhypotonymaculopathy.AmJOphthalmol137:953-955,20046)TakayaT,SuzukiY,NakazawaM:Fourcasesofhypoto-nymaculopathycausedbytraumaticcyclodialysisandtreatedbyvitrectomy,cryotherapy,andgastamponade.GraefesArchClinExpOphthalmol244:855-858,20067)松永裕史,西村哲哉,松村美代:前房内粘弾性物質注入が有効であった硝子体手術後の低眼圧黄斑症の1例.臨眼55:1203-1206,20018)板谷正紀,尾島由美子,吉田章子ほか:フーリエ光干渉断層計による中心窩病変描出力の検討.日眼会誌111:509-517,20079)HoangQV,LinsenmeierRA,ChungCKetal:Photore-ceptorinnersegmentsinmonkeyandhumanretina:Mitochondrialdensity,optics,andresionalvariation.VisNeurosci19:395-407,200210)ZawadzkiRJ,JonesSM,OlivierSSetal:Adaptive-opticsopticalcoherencetomographyforhigh-resolutionandhigh-speed3Dretinalinvivoimaging.OptExpress13:8532-8546,2005***

眼内毛様体光凝固を施行した血管新生緑内障の3例

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(113)1130910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):113116,2009cはじめに増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障は,網膜虚血に伴う隅角の新生血管・線維組織の増殖が,房水流出抵抗を増大させ,眼圧を上昇させる続発緑内障である.密な広域汎網膜光凝固を行い,網膜症の沈静化,眼圧下降を図るが,徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず,眼圧コントロール不良となる症例がある.線維柱帯切除術はこのような血管新生緑内障に有効である.伊藤らは術後3年で62.1%,新垣らは点眼併用にて77.8%が眼圧コントロール良好であったと報告1,2)している.その一方で長期成績については,代謝拮抗薬を併用しても5年で28%程度しか眼圧コントロールできないとする報告3)もある.実際に,徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず,隅角新生血管の活動性が高い場合は,術後早期には前房出血が濾過胞の管理を困難にする.術後晩期には強膜弁上に増殖膜を形成し,濾過胞が消失する.また,増殖膜を形成する症例では,ニードリング,濾過胞再建術,別部位への線維柱帯切除術を行っても早期に濾過胞が消失し,難治となることがある.難治性の血管新生緑内障に対して,海外では緑内障バルブ〔別刷請求先〕田中最高:〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学Reprintrequests:YoshitakaTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima890-8520,JAPAN眼内毛様体光凝固を施行した血管新生緑内障の3例田中最高山下高明山切啓太坂本泰二鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学ThreeCasesofRefractoryNeovascularGlaucomaTreatedbyEndocyclophotocoagulationYoshitakaTanaka,TakehiroYamashita,KeitaYamakiriandTaijiSakamotoDepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences隅角新生血管に活動性がある増殖糖尿病網膜症が原因の血管新生緑内障に対して,眼内毛様体光凝固を行い,その効果を検討した.対象は糖尿病網膜症に対して硝子体手術を行い,網膜最周辺部まで光凝固を行ったにもかかわらず,虹彩および隅角の新生血管が消退せず,眼圧コントロール不良となった3例4眼.眼内毛様体光凝固(ダイオードグリーン,出力200mW,時間0.2秒,範囲180°)を行い,術前後の眼圧・視力についてレトロスペクティブに調査を行った.術後経過観察期間は2例3眼9カ月,1例1眼7カ月であった.1例2眼では眼圧下降が不十分であったが,2例2眼では経過観察中21mmHg以下に眼圧がコントロールできた.視力の悪化はなく,重篤な副作用は認めなかった.線維柱帯切除術が効きにくいと予想される症例の眼圧下降手術では,眼内毛様体光凝固は一つの選択肢となりうる.Weconductedaretrospectivestudyofpatientswhohadundergoneendocyclophotocoagulationforneovascularglaucomaduetoproliferativediabeticretinopathy.Thestudyincluded4eyesof3patientswithdiabeticneovascu-larglaucomawhohadpreviouslyundergonesucientpanretinalphotocoagulationwithparsplanavitrectomy.Alleyescontinuedtohaveactiverubeosisiridisandcouldnotmaintainintraocularpressure(IOP).Endocyclophotoco-agulation(diodegreen,200mW,0.2s,180degrees)wasperformedintheseeyes.IOPandvisualacuityweremoni-toredbeforeandafterendocyclophotocoagulation.Thefollow-upperiodwas9monthsin3eyesand7monthsin1eye.PostoperativeIOPwassuccessfullycontrolledin2eyesof2patients,thoughcontrolcouldnotbeachievedin2eyesof1patient.Preoperativevisualacuitywasmaintainedinalleyes,andnoseverepostoperativecomplica-tionswerenoted.Endocyclophotocoagulationisonesurgicaloptionforneovascularglaucomapatientsinwhomrubeosisiridisremainsactive.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):113116,2009〕Keywords:毛様体光凝固,血管新生緑内障,硝子体手術,糖尿病網膜症.cyclophotocoagulation,neovascularglaucoma,vitrectomy,diabeticretinopathy.———————————————————————-Page2114あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(114)を用いたインプラント手術で一定の効果をあげているが,日本では認可されておらず,材料の入手,使用に際して問題がある.近年になってアジア人に対する手術成績の報告も増えてきているが,角膜内皮減少,低眼圧などの課題が残っている4,5).一方,毛様体破壊術では,眼球癆の危険性があることや房水産生を低下させることから,一般的には眼圧下降の最終手段とされている.しかし,Pastorらは,術式ごとの眼球癆の頻度を,毛様体冷凍凝固で934%,経強膜レーザー凝固の014%であるのに対し,眼内法(経硝子体法)では2.7%と報告6)しており,内眼手術時のレーザー毛様体破壊は比較的眼球癆になりにくく,直視下で確実に毛様突起を凝固することができることから,近年,難治性血管新生緑内障に対する有効な治療として積極的に施行されつつある.眼内毛様体光凝固は180240°の範囲で出力200700mWの条件で行われ79),Hallerらは73眼を対象として,1年後に87.3%の症例で眼圧コントロール可能であったと報告7)している.眼圧下降効果が濾過胞に頼らない眼内毛様体光凝固は,易出血性で,強膜弁に増殖膜を形成するような血管新生緑内障に特に有効と考えられる.そこで,糖尿病網膜症に対して,徹底した汎網膜光凝固を施行したにもかかわらず,虹彩および隅角の新生血管が消退せず,眼圧コントロールが不良となった血管新生緑内障に対し眼内毛様体光凝固を行い,効果の検討を行った.I対象および方法対象は平成17年1月から平成18年12月に鹿児島大学医学部附属病院眼科で,糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対して眼内毛様体光凝固を施行した3例4眼である.いずれの症例も硝子体手術の既往があり,その際,最周辺部まで十分な網膜光凝固を行ったにもかかわらず,虹彩および隅角の新生血管が消退せず,眼圧が25mmHg以上になったため手術となった.眼内毛様体光凝固は,通常の硝子体手術時と同様に,上鼻側および耳側の結膜を切開し,20ゲージでスリーポートを作製.強膜を圧迫内陥し,直視下にダイオードグリーン,出力200mW,時間0.2秒の条件で毛様突起1つに対して23発凝固し,180°の範囲で施行した(図1).圧迫で毛様突起が見えないときは内視鏡を用いて凝固を行った.全例眼内レンズ挿入眼であり,当院で同一術者にて手術を施行した.術前後の眼圧,視力,視野についてレトロスペクティブに調査した.眼圧経過の判定は,術後,緑内障点眼薬を併用しても2回連続して21mmHgを超えた場合に不良とした.〔症例1〕67歳,男性.主訴:視力低下.既往歴:2型糖尿病,高血圧.現病歴:平成8年両眼の白内障手術を施行された.平成9年頃より糖尿病を指摘され,平成14年6月に近医にて増殖糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固を施行されるが,以降受診が途絶えていた.平成15年6月,近医を受診し右眼の血管新生緑内障を指摘され,当科紹介受診となった.初診時所見:視力は右眼0.4(0.8×1.75D(cyl1.25DAx70°),左眼0.04(矯正不能).眼圧は右眼39mmHg,左眼16mmHg.右眼は虹彩および隅角全周に,左眼は虹彩の一部に新生血管を認めた.右眼眼底には新生血管および増殖膜が存在し,左眼は硝子体出血を認めた.臨床経過:初診時より右眼の網膜光凝固を追加したが,血糖コントロールは不良であり糖尿病網膜症の進行を認めたため,平成16年9月,右眼硝子体手術施行.硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し,20ゲージシステムで行った.その後も眼圧は抗緑内障点眼を3剤使用しても20mmHg台後半で推移し,視野障害の進行を認めたため,平成16年11月右眼の線維柱帯切除術を施行した.しかし,虹彩の新生血管は消退せず,濾過胞が消失し,眼圧は30mmHg以上となった.周辺虹彩前癒着(PAS)は4分の1周に認め,その他の部位にはPASはないものの多数の新生血管を認めた.硝子体出血の再発もあり,眼圧が33mmHgと上昇したため,平成17年10月硝子体手術および眼内毛様体光凝固術を施行した.術前のヘモグロビン(Hb)A1Cは10.4%と糖尿病のコントロールは不良で,Hbは11g/dlと低下していた(図2).〔症例2〕51歳,男性.主訴:視力低下.既往歴:2型糖尿病.現病歴:平成8年より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた.平成16年近医にて糖尿病網膜症の診断を受け,平成図1毛様体光凝固術中写真強膜を圧迫しながら,直視下で毛様突起を光凝固している.毛様体の表面に白色の凝固斑を認める.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009115(115)17年1月より両眼の汎網膜光凝固を開始された.平成18年1月に左眼の白内障手術を施行された.糖尿病黄斑症により視力低下してきたため,当科受診となった.初診時所見:視力は右眼0.2(矯正不能),左眼0.7(矯正不能).眼圧は右眼16mmHg,左眼18mmHg.虹彩,隅角には新生血管はなかった.右眼眼底には新生血管,左眼には硝子体出血が存在し,両眼ともに黄斑浮腫を認めた.臨床経過:左眼の増殖糖尿病網膜症,糖尿病黄斑症に対し,平成18年6月左眼硝子体手術を施行した.硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し,20ゲージシステムで行った.その後,眼圧は10mmHg台で落ち着いていた.平成18年10月に虹彩新生血管を認めた.PASを4分の1周に認め,PASのない部分にはSchlemm管充血と少数の新生血管を認めた.眼圧は34mmHgと上昇しており,同月に眼内毛様体光凝固術を施行した.術前のHbA1Cは6%で,Hbは14.9g/dlであった.〔症例3〕64歳,男性.主訴:視力低下.既往歴:2型糖尿病.現病歴:40歳頃より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた.平成17年11月近医眼科を受診,糖尿病網膜症および白内障を指摘された.平成18年1月頃より両眼眼圧が2527mmHgと上昇し,新生血管緑内障の診断となった.2月から3月にかけて両眼の汎網膜光凝固を施行されるも眼圧の上昇を認め,当科を紹介された.初診時所見:視力は右眼0.3(0.6×+1.75D(cyl1.25DAx90°),左眼0.2(0.4×+1.75D).眼圧は右眼36mmHg,左眼42mmHg.両眼に隅角の虹彩前癒着,新生血管を認めた.蛍光眼底造影では両眼ともに広範な無血管野と黄斑浮腫を認めた.臨床経過:平成18年6月に左眼の硝子体手術および白内障手術を,7月に右眼硝子体手術および白内障手術を施行した.硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し,20ゲージシステムで行った.左眼は虹彩・隅角の新生血管が消退せず,PASを2分の1周に認め,眼圧が26mmHgに上昇したため,平成18年9月に眼内毛様体光凝固術を行った.術前のHbA1Cは5.9%で,Hbは13.8g/dlであった.その後,右眼も虹彩・隅角の新生血管が再出現し,PASを4分の1周に認め,眼圧は32mmHgに上昇したため,平成18年12月に眼内毛様体光凝固術を施行した.術前のHbA1Cは7.9%で,Hbは13.8g/dlであった.II結果経過観察期間は,症例1と3が9カ月,症例2は7カ月であった.眼圧は,術後1週間は全症例で著明な下降を認めたが,13週にかけて再上昇し,抗緑内障点眼の追加を必要とした.症例1と2は抗緑内障点眼2剤使用して15mmHg程度にコントロールできたが,症例3は抗緑内障点眼を3剤使用しても両眼とも21mmHgを超え,眼圧コントロール不良となった(図3).術後早期合併症は,硝子体出血を3眼,硝子体腔内フィブリン析出を3眼,前房内フィブリン析出を2眼,5mmHg以下の低眼圧を1眼に認めたが,いずれも自然に軽快した.眼球癆・大量の眼内出血などの重篤な副作用は認めなかった.矯正視力はそれぞれ,術前は手動弁,0.3,0.07,0.3から最終0.4,0.4,0.04,0.3となった.硝子体出血を除去した症例1は出血前と同等の視力に改善し,症例2,症例3では大きな変化はなかった.Goldmann視野はいずれの症例でも明らかな悪化はなかった.隅角および虹彩の新生血管は術後いずれの症例もやや減少したが,最終観察時も残存していた.図2症例1の術前前眼部写真虹彩に新生血管を認める.01020304050術前2468101214162024283236経過観察期間(週)眼圧(mmHg):症例1:症例2:症例3左:症例3右図3眼圧経過図症例1,2は術後眼圧コントロール良好だが,症例3は両眼とも眼圧コントロール不良となった.———————————————————————-Page4116あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(116)III考按症例1,2では一定の眼圧下降効果を認めたが,症例3では両眼とも効果が不十分であった.その原因としては,凝固条件が弱めであったことがあげられる.Hallerらは出力200700mW,範囲240°以上という条件でも眼球癆の合併は2.7%であったと報告7)している.対象となった症例は比較的視機能が保たれていたため,眼球癆にならないよう,凝固範囲は半周とし,出力に関しては,参考にした欧米の報告と比べ,色素の多い日本人で施行することも考慮して200mWと設定した.今回は同一術者によって手術が行われているが,レーザープローブと毛様体の距離,凝固時のぶれ具合は術者間で異なることが予想され,術者ごとに凝固範囲,条件を模索する必要があるのではないかと考えている.術後眼圧コントロールが不良の症例3では,抗緑内障点眼のコンプライアンスが悪く,眼圧変動が大きくなっている.患者の理解が得られれば,追加の手術を検討している.症例はすべて眼内レンズ挿入眼であったが,水晶体の混濁はほとんどなく,強膜圧迫で半周近くの毛様突起が視認できた.そのため,ほとんどは圧迫で毛様体を凝固することができたが,一部は内視鏡を用いないと凝固できなかった.今回の症例ではなかったが,痛みが強く圧迫が困難,水晶体が混濁しているなど,強膜圧迫で毛様突起を確認することが困難な場合が予想されるので,確実に半周以上凝固するためには内視鏡が必要となる.毛様体破壊術にはさまざまな方法があるが,眼内光凝固を採用した理由としては,眼球癆の合併が低率であることに加えて,硝子体術者がいつも施行している手技と大差なく,比較的容易に行えることがあげられる.経強膜毛様体光凝固には特殊な機材が必要であるが,眼内毛様体光凝固は硝子体手術用の機材があれば施行可能であり,たとえば無治療の血管新生緑内障では,初回硝子体手術時に同時に行えるという利点もある.しかし,今回の凝固条件では眼圧コントロールの有効率は50%であり,線維柱帯切除術を上回る手術ではなかった.凝固条件を強くすれば,有効率は上昇することが予想されるが,眼球癆になる可能性がある.このことから,血管新生緑内障においては線維柱帯切除術が無効な症例に行う術式であると考えられる.本研究では対象症例数も少なく,経過観察期間も半年程度であるが,眼内毛様体光凝固術は一定の眼圧下降効果を得られ,重篤な合併症は認めなかった.近年,米国では緑内障手術における毛様体光凝固の割合は増加10)しており,合併症の危険が比較的少ないこと,手技的に濾過手術より簡便であることが一因となっていると思われる.適応・凝固条件・長期的な眼圧下降効果など,検討すべき課題は多いが,わが国においても重要な選択肢の一つとなりうる.今後症例を重ね,さらなる検討をしたいと考えている.文献1)伊藤重雄,木内良明,中江一人ほか:血管新生緑内障でのマイトマイシンC併用線維柱帯切除術成績に影響する因子.眼紀54:892-897,20032)新垣里子,石川修作,酒井寛ほか:血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期治療成績.あたらしい眼科23:1609-1613,20063)TsaiJC,FeuerWJ,ParrishRK2ndetal:5-Fluorouracillteringsurgeryandneovascularglaucoma.Long-termfollow-upoftheoriginalpilotstudy.Ophthalmology102:887-892,19954)木内良明,長谷川利英,原田純ほか:Ahmedglaucomavalveを挿入した難治性緑内障の術後経過.臨眼59:433-436,20055)WangJC,SeeJL,ChewPT:ExperiencewiththeUseofBaerveldtandAhmedglaucomadrainageimplantinanAsianpopulation.Ophthalmology111:1383-1388,20046)PastorSA,SinghK,LeeDAetal:Cyclophotocoagula-tion:areportbytheAmericanAcademyofOphthalmol-ogy.Ophthalmology108:2130-2138,20017)HallerJA:Transvitrealendocyclophotocoagulation.TransAmOphthalmolSoc94:589-676,19968)LimJI,LynnM,CaponeAJretal:Ciliarybodyendo-photocoagulationduringparsplanavitrectomyineyeswithvitreoretinaldisordersandconcomitantuncontrolledglaucoma.Ophthalmology103:1041-1046,19969)SearsJE,CaponeAJr,AabergTMetal:Ciliarybodyendophotocoagulationduringparsplanavitrectomyforpediatricpatientswithvitreoretinaldisordersandglauco-ma.AmJOphthalmol126:723-725,199810)RamuluPY,CorcoranKJ,CorcoranSLetal:UtilizationofvariousglaucomasurgeriesandproceduresinMedi-carebeneciariesfrom1995to2004.Ophthalmology114:2265-2270,2007***

片眼の高眼圧を伴う虹彩炎が初発症状であった再発性多発性軟骨炎の1例

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(109)1090910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):109112,2009cはじめに再発性多発性軟骨炎(relapsingpolychondritis:RP)は全身のムコ多糖やプロテオグリカンを多く含む組織(眼組織,鼻軟骨,耳介軟骨,内耳,喉頭気管支軟骨,関節軟骨,心弁膜,全身血管,腎臓など)に再発性の炎症およびそれに伴う組織の変形,破壊を生じる原因不明の炎症性疾患で,多彩な局所症状や全身症状を合併する.眼組織においては本疾患の5060%で炎症,変性や機能異常などの多彩な症状を呈し,全病期においては耳介軟骨炎,関節炎についで高い発症率である.本疾患の発症率は3.5人/100万人1)とまれであるが,眼組織において日常経験するあらゆる炎症所見に関係している可能性があり,適切な治療を行ううえで早期に本疾患を疑うことは重要であると考えられる.今回筆者らは片眼の虹彩炎〔別刷請求先〕内田真理子:〒629-0197京都府南丹市八木町八木上野25番地公立南丹病院眼科Reprintrequests:MarikoUchida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NantanGeneralHospital,25YagiUeno,Yagi-cho,Nantan629-0197,JAPAN片眼の高眼圧を伴う虹彩炎が初発症状であった再発性多発性軟骨炎の1例内田真理子*1伴由利子*1吉田祐介*1土代操*1山本敏也*2*1公立南丹病院眼科*2同耳鼻咽喉科ACaseofRelapsingPolychondritisOccurredbyUnilateralIritiswithOcularHypertentionMarikoUchida1),YurikoBan1),YusukeYoshida1),MisaoDoshiro1)andToshiyaYamamoto2)1)DepartmentofOphthalmology,2)DepartmentofOtolaryngology,NantanGeneralHospital70歳,男性,右眼視力低下を自覚,右眼虹彩炎と高眼圧があり,Posner-Schlossman症候群を疑われた.その後両上強膜炎および右耳介軟骨炎を発症し,プレドニゾロンの内服治療(30mg/日)に反応した.診断基準である,典型的な多発する炎症,ステロイド反応性の2項目を満たしたことにより再発性多発性軟骨炎と診断した.高眼圧の発症から診断までは約半年であった.初期の血液検査ではCRP(C反応性蛋白)値の上昇など,急性炎症の存在を示したが,抗Ⅱ型コラーゲン抗体の測定はステロイド治療の開始後に行われたため陰性であった.以後再発,寛解をくり返し,症状増悪時にはステロイドの増量が必要であった.ステロイドの減量をめざし,コルヒチン1mg/日またはシクロスポリン300mg/日内服を併用したが改善せず,現在もプレドニゾロン15mg/日内服を継続している.症状はほぼ軽快しているが,今後ステロイド内服に伴う眼合併症および全身合併症にも注意をしていく必要がある.A70-year-oldmalewithinitialsymptomsofvisualacuityloss,iritisandocularhypertensioninhisrighteyewassuspectedofhavingPosner-Schlossmansyndrome.Subsequently,hesueredepiscleritisinbotheyesandauricularchondritisintheleftear;theyrespondedwelltooralprednisolone30mg/d.Hewasdiagnosedwithrelapsingpolychondritis,inviewofthetypicalepisodeofcartilaginoustissueinammationanditsresponsetocor-ticosteroidtherapy.Itwasalmost6monthsfromtherstsymptomstoourdiagnosis.Laboratoryevaluationinitial-lyrevealedacuteinammatorychanges;circulatingautoantibodiestotypeIIcollagenwerenegativewhiletakingprednisolone15mg/d.Relapseagainoccurred,atwhichpointwehadtoincreasetheprednisolone.Wetriedadmin-isteringcolchicine1mg/dorcyclosporine-A300mg/dincombinationwithprednisolone,buttheyhadnorecogniz-ableeect.Thepatientisnowtakingprednisolone15mg/dandsymptomshavealmostcleared.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):109112,2009〕Keywords:再発性多発性軟骨炎,高眼圧,上強膜炎,虹彩炎,耳介軟骨炎,ステロイド療法,抗Ⅱ型コラーゲン抗体.relapsingpolychondritis,ocularhighpertentsion,episcleritis,iritis,auricularchondritis,corticosteroidtherapy,circulatingautoantibodiestotypeⅡcollagen.———————————————————————-Page2110あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(110)に伴う高眼圧の発症後に両上強膜炎を呈した後,右耳介軟骨炎を合併し,本疾患の診断に至った症例を経験したので報告する.I症例患者:70歳,男性.主訴:右眼視力低下.既往歴:特記すべきことなし.現病歴:2005年1月6日,上記主訴にて近医を受診したところ,右眼眼圧46mmHgと上昇があり,軽度の虹彩炎を伴いPosner-Scholssman症候群の診断となった.眼圧は眼圧下降薬点眼にて20mmHg前後にコントロールされたが,経過中両上強膜炎を発症し2005年3月12日精査目的で当科紹介となった.初診時所見:視力は右眼0.1(1.0×+2.5D(cyl1.25DAx90°),左眼0.15(0.7×+3.0D(cyl1.0DAx60°).眼圧はマレイン酸チモロール(チモプトールR)両眼2回/日,塩酸ドルゾラミド(トルソプトR)両眼3回/日点眼下にて,右眼20mmHg,左眼22mmHgであった.両眼とも角膜は透明で耳側上強膜に充血があり,前房内炎症はcell(+)であった.水晶体には中等度の白内障があったが,硝子体混濁や眼底には異常はなかった.隅角所見は両眼ともShaer分類grade2,右眼は3時-6時,左眼は8時-10時にかけ周辺虹彩前癒着の散在を認めたが結節は認めなかった.血液検査は白血球4,880/μlと正常値であったが,CRP(C反応性蛋白)4.1mg/dl,補体価58.7U,a1-globulin3.8%,a2-globulin9.7%,b-globulin11.1%,g-globulin25.4%,赤沈(60分値)52mmとそれぞれ上昇があり急性炎症を示す結果であった.リウマチ因子,抗核抗体や抗DNA抗体は陰性であった.その他ヘモグロビン12.6g/dl,MCV(平均赤血球容積)96.7,MCH(平均赤血球血色素量)32.3pg,MCHC(平均赤血球血色素濃度)33.4%と正球性正色素性貧血があった.II経過リン酸ベタメタゾンナトリウム(リンデロンR)両眼4回/日点眼にて約1カ月で両上強膜炎がほぼ軽快した.2005年5月右耳介の発赤腫脹を自覚(図1),耳鼻科にて右耳介軟骨炎と診断され,プレドニゾロン内服(30mg/日)を開始され,15mg/日まで漸減しながら約3カ月で寛解した.この時点で,上強膜炎およびステロイド投与に反応する耳介軟骨炎の合併を認めたことから,RPにおけるDamianiらの改革診断基準2)を満たし本症の診断となった.プレドニゾロン内服を10mg/日に漸減したところ両上強膜炎が再燃,プレドニゾロン20mg/日内服へ増量したが,再度10mg/日に自己判断で減量し,上強膜炎が悪化した(図2).そのため,プレドニゾロン15mg/日内服を継続して約1カ月で左眼症状はほぼ軽快した.抗Ⅱ型コラーゲン抗体検査は本人の承諾がなく未施行であったが,この時点で承諾を得られ調べたところ陰性であった.眼圧下降薬点眼下にて両眼圧が20mmHgを超えることもあり,ステロイド緑内障の発症を危惧しプレドニゾロン内服減量を目的にコルヒチン(コルヒチンR)1mg/日内服併用やシクロスポリン(ネオーラルR)300mg/日内服併用を試みたが,症状は改善せず,ステロイドの減量はむずかしかった.その後も強膜炎および耳介軟骨炎の再燃がみられ,さらに2007年9月左耳の耳鳴りを自覚,左内耳障害を疑い耳鼻咽喉科にてコハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム(サクシゾンR)を500mg/日より経静脈的に漸減投与され(500mg/日×3日,400mg/日×2日,300mg/日×2日,200mg/日×図1右耳介軟骨炎2005年5月,右耳介の発赤,腫脹がある.図2右上強膜炎再燃時2005年12月,上強膜全体に強い充血がみられる.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009111(111)2日,100mg×3日),上強膜炎および耳鳴りともに軽快した.現在もプレドニゾロン内服(15mg/日)を続けている.現在までのところ関節炎や呼吸器症状はない.眼圧は眼圧下降薬点眼下にて正常範囲内にあり視野異常はないが,両眼ともに皮質白内障に進行している.以上の経過を図3に示す.III考按RPは1923年にJaksch-Wartenhorstにより報告されて以来現在までに約1,000例ほど報告されてきている1).本疾患の原因は明らかではないが,自己免疫疾患の合併率が30%と高率でありムコ多糖類を多く含む組織を選択的に障害することや,急性期の約30%に抗Ⅱ型コラーゲン抗体の上昇を認めること3),ステロイドや各種の免疫抑制薬に有効性を認めることから免疫異常が原因であると考えられている.好発年齢は4060歳だが新生児から90歳代まで報告がある4).性差はなく,遺伝性は報告されていない.初発症状で高率なのが鼻軟骨炎の約20%,眼症状の19%,呼吸器症状の14%である.全病期において最も発症率が高いのは耳軟骨炎の95%,ついで多いのは関節炎の5080%となっており,眼疾患や鼻軟骨炎も約5060%とそれらについで高率に発症する.気道閉塞,肺炎,心弁膜症,腎障害などにより1986年では10年生存率が55%であったが,早期にステロイド治療などを開始されるようになったため1998年で8年生存率は94%となっている.眼症状として最も多いのが結膜炎,上強膜炎,強膜炎で鼻軟骨炎や関節炎と平行して再燃,寛解をくり返すことが多い.強膜炎の3.1%が本症と診断されたという報告もある5).その他ぶどう膜炎(25%),角膜炎(10%),網脈絡膜炎(10%),静脈分枝閉塞症,虚血性視神経症,眼瞼浮腫,眼窩偽腫瘍,外眼筋炎などが報告されており,全眼組織が本疾患で炎症を生じる可能性がある6).本疾患の診断は1976年にMcAdamらが提案した診断基準を,DamianiとLevineら2)が1979年に拡大したものが多く用いられている.診断においては,合併する局所症状の組み合わせが基準となるため,発症から診断までの期間は長く68%の症例で1年以上を要し,平均は2.9年ほどである.検査所見では赤沈値の亢進,CRP上昇やポリクローナルなグロブリン値上昇などの急性炎症の所見以外に正球性正色素性貧血を認めることが多い.その他急性期の約30%に抗Ⅱ型コラーゲン抗体3)が陽性になるため診断確定の補助となる.またCRPは症状の増悪,軽快に平行して変動することが多く本疾患の活動性の指標になりうる.しかし,抗Ⅱ型コラーゲン抗体は慢性関節リウマチやMeniere病でも陽性となるため本疾患特異的な抗体ではない7).本症例においては,片眼の軽度虹彩炎と眼圧上昇という非典型的な初発症状で発症したが,3カ月後に上強膜炎を,5カ月後には耳介軟骨炎を発症し,約6カ月と平均に比べ比較的早期に診断が可能であった.図3発症より現在までの経過上強膜炎耳介軟骨炎内右右右耳介耳介耳り———————————————————————-Page4112あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(112)本症例は発症12カ月の時点で抗Ⅱ型コラーゲン抗体の上昇がなかったが,すでにステロイド内服を開始していたことや急性期でなかったことが一因であると思われる.また,CRP値は耳介軟骨炎の増悪に一致して上昇する傾向を認めたが,上強膜炎とは関連性がなかった.治療法としてのガイドラインはないが,抗炎症薬,免疫抑制薬,抗悪性腫瘍薬に有効性が報告されている.軽微な局所症状のみであれば非ステロイド系抗炎症薬8)の内服,より重症と判断される場合はダプソン9)やステロイド(0.51mg/kgより開始)の全身投与,ステロイドパルス療法の施行,その他シクロホスファミド,アザチオプリン,シクロスポリン10),メソトレキセートやコルヒチン8)などの単独投与またはステロイドとの併用の有効性が報告されている.症状が強い場合シクロホスファミドやアザチオプリンを第一選択とする場合もある11).また,アザチオプリンやメソトレキセート内服併用がステロイド減量に有効だったとの報告もある12).眼局所に対してはステロイド結膜下注射なども有効である.本症例ではプレドニゾロンに反応したが,減量すると増悪や再発を起こした.コルヒチン併用,シクロスポリン併用については明らかな効果がなかった.本症例は,片眼の虹彩炎および高眼圧にて発症したが,後に上強膜炎および耳介軟骨炎を合併しRPの診断となった.現在のところ発症時の主症状が高眼圧であった報告はほかに認めないが,高眼圧を伴う軽度の虹彩炎であっても本疾患を疑う必要性があると思われる.本症例の治療においてはプレドニゾロン内服を減量すると増悪するため維持量を継続せざるをえず,ステロイド内服によるステロイド緑内障および全身合併症にも注意をしていくことが重要である.文献1)GergelyP,PoorG:Relapsingpolychondritis.BestPractResClinRheumatol18:723-738,20042)DamianiJM,LevineHL:Relapsingpolychondritis.Oph-thalmology93:681-689,19863)FoidartJM,AbeS,MartinGRetal:AntibodiestotypeIIcollageninrelapsingpolychondrites.NEnglJMed299:1203-1207,19784)ArundellFW,HaserickJR:Familialchronicatrophicpolychondritis.ArchDermatol82:439-440,19605)JabsDA,MudunA,DunnJPetal:Episcleritisandscleri-tis.AmJOphthalmol130:469-476,20006)PeeboBB,MarkusP,FrennessonC:Relapsingpolychon-dritis:ararediseasewithvaryingsymptoms.ActaOph-thalmolScand82:472-475,20047)垣本毅一,真弓武仁:抗Ⅱ型コラーゲン自己抗体.日本臨牀63:643-645,20058)MarkKA,FranksAGJr:Colchicineandindomethacinforthetreatmentofrelapsingpolychondritis.JAmAcadDermatol46:S22-24,20029)MartinJ,RoenigkHHJr,LynchWetal:Relapsingpoly-chondritiswithdapsone.ArchDermatol112:1272-1274,197610)OrmerodAD,ClarkLJ:Relapsingpolychondritistreat-mentwithcyclosporineA.BrJDermatol127:300-301,199211)LetkoE,ZarakisP,BaltatzisSetal:Relapsingpoly-chondritis:Aclinicalreview.SeminArthritisRheum31:384-395,200212)TrenthamDE,LeCH:Relapsingpolychondritis.AnnInternMed129:114-122,1998***

両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(105)1050910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):105108,2009cはじめに角膜内皮細胞は角膜の最内面に存在し,角膜の透明性維持に重要な役割を果たしている.ヒトの生体内では角膜内皮細胞は障害をうけてもほとんど増殖,再生しない.このため,内皮細胞の障害は細胞密度の減少に直結し,500cells/mm2以下では水疱性角膜症となり,高度の視力障害の原因となる.角膜内皮炎は1982年にKhodadoustらにより,原因不明に角膜内皮に特異的な炎症が生じ,角膜後面沈着物と同部位に角膜浮腫が出現する病態として初めて報告された1).病因として,単純ヘルペスウイルス(HSV)や水痘・帯状疱疹ウイルス(VZV)などのヘルペス群ウイルスの関与が考えられ,抗ヘルペスウイルス薬による治療が行われてきたが,治療への反応が乏しく水疱性角膜症となる症例も存在し,その原因は不明であった.サイトメガロウイルス(CMV)角膜内皮炎は2006年にKoizumiらによって初めて報告2)された疾患である.CMV角膜内皮炎は角膜内皮炎のうち,抗ヘルペ〔別刷請求先〕細谷友雅:〒663-8131西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests:YukaHosotani,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8131,JAPAN両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例細谷友雅*1神野早苗*1吉田史子*1小泉範子*2稲富勉*2三村治*1*1兵庫医科大学眼科学教室*2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学ACaseofBilateralCytomegalovirusCornealEndotheliitisYukaHosotani1),SanaeKanno1),FumikoYoshida1),NorikoKoizumi2),TsutomuInatomi2)andOsamuMimura1)1)DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,2)DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine症例は65歳,男性.両眼虹彩毛様体炎,右眼続発緑内障の既往があり,右眼の水疱性角膜症に対し全層角膜移植術および水晶体乳化吸引術(PEA)+眼内レンズ(IOL)挿入術を施行した.術後4カ月目に右眼に輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物を認めた.副腎皮質ステロイド薬を併用した抗ヘルペス治療を行ったが改善せず,左眼にも同様の角膜後面沈着物が出現した.Polymerasechainreaction(PCR)で両眼の前房水からサイトメガロウイルス(CMV)-DNAが検出され,共焦点生体顕微鏡では両眼の角膜内皮に“owl’seye”様所見が認められたため両眼性CMV角膜内皮炎と診断した.ガンシクロビル点滴および点眼投与により角膜後面沈着物は消退した.原因不明の水疱性角膜症に角膜移植術を行う際には角膜内皮炎の可能性を考え,術後に角膜内皮炎を生じたら前房水PCRによるウイルス検索を行う必要がある.CMV角膜内皮炎の過去の報告例は片眼性が多いが,両眼性の症例も存在すると考えられ,僚眼にも注意して経過観察を行う必要がある.A65-year-oldmalewhohadbeenreceivingtreatmentforbilateraliritisandsecondaryglaucomainhisrighteyeunderwentpenetratingkeratoplasty(PKP)withphacoemulsicationandintraocularlensimplantationforbullouskeratopathyintherighteye.Fourmonthsaftersurgery,whitish,coin-shapedkeraticprecipitates(KPs)wereobservedintherighteye.Despitesystemicanti-herpetictherapywithcorticosteroids,similarKPsappearedinthelefteye.Polymerasechainreaction(PCR)revealedcytomegalovirus(CMV)-DNAinthebilateralaqueoushumor,andconfocalmicroscopyrevealed“owl’seye”cellsinthebilateralcornealendothelialarea,leadingtoadiagnosisofbilateralCMVcornealendotheliitis.SystemictherapyandganciclovireyedropinstillationreducedtheKPs.WhenperformingPKPforbullouskeratopathyofunknownorigin,itisimportanttoconsiderthepossibilityofCMVcornealendotheliitis.Anyoccurrenceofpostoperativecornealendotheliitiswillnecessitateaqueous-humorPCR.AlthoughCMVcornealendotheliitisisusuallyunilateral,carefulobservationofthefelloweyeisimportant.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):105108,2009〕Keywords:サイトメガロウイルス,角膜内皮炎,ガンシクロビル,水疱性角膜症,生体レーザー共焦点顕微鏡.cytomegalovirus(CMV),cornealendotheliitis,ganciclovir,bullouskeratopathy,confocalmicroscopy.———————————————————————-Page2106あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(106)ス療法に反応せず,前房水からHSVやVZV-DNAは検出されず,CMV-DNAが検出されるものをいう.これまで18例のCMV角膜内皮炎の症例が報告されている25)が,片眼性の症例が多く,両眼性の症例は3例のみである.今回,両眼性CMV角膜内皮炎の1例を経験したので報告する.I症例患者:65歳,男性.主訴:右眼痛.現病歴:平成16年より近医にて両虹彩毛様体炎,右眼続発緑内障として加療されていた.右眼が水疱性角膜症となったため(図1),平成19年5月に兵庫医科大学病院において右眼全層角膜移植術および水晶体乳化吸引術(PEA)+眼内レンズ(IOL)挿入術を施行した.術後4カ月目に右眼痛が出現.右眼に角膜後面沈着物を多数認めたため,精査加療目的に入院となった.既往歴:全身状態は良好で,免疫不全を認めない.入院時所見:視力は右眼0.4(0.9×sph+1.00D(cyl3.50DAx85°),左眼1.2p(矯正不能),眼圧は右眼16mmHg,左眼20mmHgであった.右眼角膜移植片の内皮に,輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物(coinlesion)を認め(図2),前房内に56個/eldの細胞を伴っていた.宿主角膜組織の角膜後面沈着物の有無は不明であった.角膜浮腫は目立たなかった.びまん性虹彩萎縮を認めた.中心角膜厚は549μm,角膜内皮細胞密度は1,122cells/mm2であった.左眼は陳旧性色素性角膜後面沈着物を数個認めたが,前房内に細胞は認めなかった.中心角膜厚は630μm,角膜内皮細胞密度は1,869cells/mm2であった.中間透光体,眼底には特記すべき問題はなく,CMV網膜炎は認めなかった.経過:ヘルペス性角膜内皮炎と考え,副腎皮質ステロイド薬(以下,ステロイド)を併用したアシクロビル点滴5mg/図1右眼術前写真右眼矯正視力(0.08).水疱性角膜症となっている.角膜後面沈着物は認めなかった.図2入院時右眼前眼部写真右眼矯正視力(0.9).輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物を認める(矢印,○内).ab3生体レーザー共焦点顕微鏡写真a:右眼,b:左眼.両眼の角膜内皮に“owl’seye”細胞が認められる.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009107(107)kg,1日3回を行ったが改善せず,治療開始4日後より,左眼にも右眼と同様の輪状角膜後面沈着物が出現した.血液検査でCMV-IgG10.3(+)・IgM0.28(),HSV-IgG193(+)・IgM0.36()であり,CMVとHSVの既感染があると考えられた.CMV抗原血症(antigenemia)は陰性であった.生体レーザー共焦点顕微鏡で両眼の角膜内皮細胞領域に,CMV感染細胞に特徴的といわれる“owl’seye”細胞が観察された(図3).CMV角膜内皮炎を疑い前房水polyme-rsasechainreaction(PCR)3)を施行したところ(図4),両眼の前房水よりcuto値以上のCMV-DNAが検出され,臨床的意義があると考えられた.HSV,VZVは陰性であった.以上より,両眼性CMV角膜内皮炎と診断し,治療を開始した.0.5%ガンシクロビル点眼(自家調整)を両6/日で開始し,ガンシクロビル点滴5mg/kg,1日2回を14日間施行した.徐々に角膜後面沈着物は小さくなり,数も減少し,角膜内皮炎の活動性は低下したと考えられた(図5).点滴終了1カ月後,左眼のステロイド点眼を中止したところ,2週間後に左眼の眼圧が25mmHgと上昇し,角膜後面沈着物の増加を認めた.ステロイド点眼を再開したところ,左眼の眼圧は速やかに正常化した.右眼は経過良好で変化を認めなかった.発症から5カ月後,角膜内皮細胞密度は右眼783cells/mm2,左眼1,919cells/mm2であり,右眼に角膜内皮細胞数の減少を認めた.現在も通院加療中であり,ガンシクロビル点眼,ステロイド点眼を続行している.II考按CMV角膜内皮炎の特徴として,①輪状に集簇する白色角膜後面沈着物(coinlesion)を認める,②角膜浮腫は軽微なことが多い,③前房内炎症と眼圧上昇を伴うことが多い,④全身の免疫不全を認めない,⑤片眼性のことが多い,⑥血中CMV-IgGが陽性,IgMは陰性(既感染),⑦前房水PCRでCMV-DNAが検出されるがHSV,VZV-DNAは検出され図4前房水採取時の両前眼部写真a:右眼高倍率写真,b:左眼.右眼矯正視力(0.6),左眼視力1.2.両眼に輪状に集簇する白色角膜後面沈着物を認める(矢印,○内).ab図5ガンシクロビル投与後前眼部写真a:右眼,b:左眼.右眼矯正視力(1.0),左眼視力1.0.両眼とも,角膜後面沈着物は小さくなり,数も減少した.ab———————————————————————-Page4108あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(108)ない,⑧生体レーザー共焦点顕微鏡で“owl’seye”細胞が検出されることがある,⑨ガンシクロビルによる治療が有効である,などがあげられる.本症例でもこれらの特徴を満たしていたが,両眼性であった.これまでの報告のうち,Koizumiらの報告3)では,両眼性は8例中1例のみであり,Cheeらの報告4)でも両眼性は10例中2例のみである.しかし本症例のように両眼性の症例も存在するため,僚眼にも注意して経過観察を行う必要がある.CMVはDNAウイルスで,bヘルペスウイルスの一種である.乳幼児期に不顕性の初感染を起こしCD14陽性mono-cyte,骨髄のCD34/33陽性細胞などに潜伏感染するが,免疫不全状態になると再活性化し,網膜炎や肺炎,肝炎,脳炎などの原因となる6).日本人成人のCMV抗体保有率は90%以上と高く,本症例でもCMV-IgGのみが陽性であったことから既感染と考えられた.CMV角膜内皮炎の特徴は,免疫不全状態でなくても発症することであり,これが他のCMV感染症との大きな相違点である.何らかのきっかけで再活性化したCMVが房水を経由して角膜内皮に感染し,炎症を惹起するものと推測されるが,その発症機序についてはいまだ不明な点が多い.両眼性と片眼性の発症メカニズムや臨床所見の差についても不明であり,今後の検討が必要である.ガンシクロビルはウイルスDNA合成阻害薬であり,おもにCMV感染症に対して使用される7).血球減少症や腎機能障害の副作用があり,投与には注意を要する.CMVに対し高い選択毒性をもつが,ウイルス遺伝子が発現していなければ効果はない.CMVは潜伏感染している間はウイルス遺伝子を発現していないため,ガンシクロビルを投与してもCMVを宿主から完全に除去することはできない.このため,治療に際してはCMVを再度潜伏感染の状態にし,再活性化を起こさせない投与法の確立が必要である.今後,CMVを完全に体内から除去できる新薬の登場が望まれる.経過中,左眼はステロイド点眼の中止によって眼圧上昇と角膜後面沈着物の増加を認めた.炎症が再燃したためと考えられたが,この理由として,CMV角膜内皮炎はウイルス抗原に対する免疫反応と,ウイルスの増殖という感染症との両側面をもっているため,ウイルスを減少させるためにステロイドを中止したところ,ウイルス抗原に対する免疫反応が増大して,炎症が惹起されたのではないかと推察される.本症例には原因不明の虹彩毛様体炎と続発緑内障の既往があり,右眼の水疱性角膜症の原因疾患はCMV角膜内皮炎および虹彩毛様体炎であった可能性がある.原因不明の水疱性角膜症に角膜移植術を行う際には角膜内皮炎の可能性を考え,術後に角膜内皮炎を生じたら前房水PCRによるウイルス検索を行う必要がある.角膜内皮炎が遷延すると角膜内皮細胞数が減少し,水疱性角膜症となり高度の視力障害の原因となるため,速やかな病因の解明と治療が必要である.本症例では生体レーザー共焦点顕微鏡による観察で,Shiraishiらの報告8)と同様,CMV感染細胞に特徴的といわれる“owl’seye”細胞が観察された.生体レーザー共焦点顕微鏡による観察は侵襲が少なく,CMV角膜内皮炎の補助診断として有用であると考えられた.本稿の要旨は第32回角膜カンファランスにて発表した.文献1)KhodadoustAA,AttarzadehA:Presumedautoimmunecornealendotheliopathy.AmJOphthalmol93:718-722,19822)KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal:Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141:564-565,20063)KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal:Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115:292-297,20084)CheeSP,BacsalK,JapAetal:Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114:798-803,20075)SuzukiT,HaraY,UnoTetal:DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26:370-372,20076)多屋馨子:サイトメガロウイルス感染症.日本臨牀65(増刊号2):136-140,20077)峰松俊夫:抗ヘルペスウイルス薬および抗サイトメガロウイルス薬.日本臨牀65(増刊号2):396-400,20078)ShiraishiA,HaraY,TakahashiMetal:Demonstrationof“owl’seye”morphologybyconfocalmicroscopyinapatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendothe-liitis.AmJOphthalmol143:715-717,2007***

トラボプロスト点眼液の臨床使用成績眼表面への影響

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(101)1010910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):101104,2009cはじめに緑内障の治療は薬物療法が基本であり,最近では,プロスタグランジン(PG)製剤点眼が主流である.しかし,PGは水に溶けにくいという性質をもっている.そのため,溶解補助剤を使用しなければならない.塩化ベンザルコニウム(BAC)は防腐剤としての作用があるが,溶解補助剤としての作用ももっている.そのため,ラタノプロスト点眼液には0.02%のBACが使用されており,BACの有効濃度0.0020.01%の倍以上の濃度である.しかし,BACには角膜上皮細胞や結膜上皮細胞への有害性があり,長期連用により,障害がまれに遷延化されることがある1,2).そこで,BACのかわりに,防腐剤として塩化亜鉛を用いたPG製剤点眼液,トラボプロスト点眼液(トラバタンズR点眼液0.004%)が開発された.このトラボプロスト点眼液の臨床使用成績,特に眼表面への影響を検討したので報告する.〔別刷請求先〕湖淳:〒545-0021大阪市阿倍野区阪南町1-51-10湖崎眼科Reprintrequests:JunKozaki,M.D.,KozakiEyeClinic,1-51-10Hannan-cho,Abeno-ku,Osaka-city,Osaka545-0021,JAPANトラボプロスト点眼液の臨床使用成績眼表面への影響1大谷伸一郎*2鵜木一彦*3竹内正光*4宮田和典*2*1湖崎眼科*2宮田眼科病院*3うのき眼科*4竹内眼科医院ClinicalEcacyofTravoprostOphthalmicSolution:EectOnOcularSurfaceJunKozaki1),SinichiroOhtani2),KazuhikoUnoki3),MasamitsuTakeuchi4)andKazunoriMiyata2)1)KozakiEyeClinic,2)MiyataEyeHospital,3)UnokiEyeClinic,4)TakeuchiEyeClinic目的:緑内障点眼液は多剤を長期にわたり使用する可能性が高く,眼表面への安全性が望まれる.今回筆者らは,塩化ベンザルコニウム(BAC)非含有トラボプロスト点眼液(トラバタンズR点眼液0.004%)の眼表面への影響を調査した.対象および方法:ラタノプロスト点眼液を3カ月以上単剤使用している緑内障患者114名を対象とし,BAC非含有トラボプロスト点眼液に変更して1カ月後の,眼圧,結膜,角膜への影響を調査した.結果:眼圧は変更前が15.4±3.5mmHgで,変更後が14.8±3.6mmHgとほぼ同等であった.約30%の症例では2mmHg以上の眼圧下降がみられた.結膜充血は変更前は23.7%にみられたが,変更後は21.1%であり,悪化した症例はなかった.点状表層角膜症(SPK)は変更前には114眼中67眼にみられたが,変更後は20眼となった.AD分類(Area-Densityclassication)によるSPKスコアの評価では,変更後有意に改善した(p<0.0001,Wilcoxonsigned-ranktest).結論:短期成績ではあるが,BAC非含有トラボプロスト点眼液の眼表面への安全性が確認できた.Glaucomaophthalmicsolutionsaregenerallyusedinlong-termmulti-drugtherapy,andareexpectedtocauselittleharmtotheocularsurface.Weinvestigatedtheocularsurfaceeectoftravoprostwithoutbenzalkoniumchlo-ride(BAC)(TravatanzR0.004%).In114glaucomapatientswhoreceivedlatanoprostmonotherapyover3months,weinvestigatedtheeectonintraocularpressure(IOP),conjunctivaandcorneaatonemonthafterswitchingtotravoprostwithoutBAC.IOPwerealmostequivalent,at15.4±3.5mmHgbeforeswitchingand14.8±3.6mmHgafterswitching.Conjunctivalhyperemiawasobservedin23.7%beforeswitchingand21.1%afterswitching.Supercalpunctatekeratopathy(SPK)wasobservedin67eyesbeforeswitchingandin20eyesafterswitching.TheevaluationofSPKscorebyArea-Densityclassicationwasimprovedsignicantly(p<0.0001,Wilcoxonsignedrank-test).Regardingeectontheocularsurface,theshort-termsafetyoftravoprostwithoutBACwasconrmed.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):101104,2009〕Keywords:塩化ベンザルコニウム(BAC),プロスタグランジン製剤,ラタノプロスト点眼液,トラボプロスト点眼液.benzalkoniumchloride(BAC),prostaglandinanalogous,latanoprostophthalmicsolution,travoprostophthalmicsolution.———————————————————————-Page2102あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(102)I対象および方法1.対象参加4施設で通院中の,眼圧の安定している緑内障および高眼圧症患者で,3カ月以上ラタノプロスト点眼液を単剤で投与されている114名を対象とした.男性は36名,女性は78名であった.評価対象眼は眼圧の高いほうの眼とし,同じ眼圧であれば右眼を対象とした.内訳は原発開放隅角緑内障44眼,正常眼圧緑内障58眼,高眼圧症12眼であった.なお,本研究はヘルシンキ宣言の趣旨に則り,共同にて設置した倫理委員会の承認の後,患者より参加の同意を得て実施した.2.方法現在使用しているラタノプロスト点眼液をトラボプロスト点眼液に変更し,変更前および変更1カ月後に視力を測定し,結膜を観察した.その後,フルオレセインで角膜を染色し,コバルトブルーフィルターまたは,ブルーフリーフィルターを用いて角膜を観察し,眼圧を測定した.結膜の充血は正常範囲,軽度,中等度,重度の4段階で評価し,角膜所見は点状表層角膜症(SPK)をAD分類3,4)を用いて評価した.II結果変更前の矯正視力の平均は0.96で変更後も0.96と変更前後で有意差はなかった.眼圧は,変更前が15.4±3.5mmHg,変更後が14.8±3.6mmHgで有意差がみられた(p<0.01,pairedt-test).眼圧が2mmHg以上上昇した症例は17眼14.9%,2mmHg以上低下した症例は36眼31.6%であった.結膜充血は変更前が,軽度が24眼,中等度が3眼,重度は0眼で,23.7%に充血がみられた.変更後は軽度が21眼,中等度が3眼,重度が0眼と変化はなかった.SPKは114眼中,A0D0が47眼,A1D1が50眼,A1D2が2眼,A1D3が1眼,A2D1が7眼,A2D2が5眼,A3D2が2眼にみられ,67眼(58.8%)でSPKが認められた.変更後1カ月にはA0D0が94眼に増加,A1D1が15眼に,A1D2が1眼に,A1D3が0眼に,A2D1が2眼に,A2D2が2眼に,A3D2が0眼に減少し,20眼(17.5%)にSPKが認められた.ADスコア(A+D)の評価では変更後有意に改善した(p<0.0001,Wilcoxonsigned-ranktest)(表1).全体では67眼中52眼(77.6%)で角膜所見は改善し,47眼(70.1%)でSPKは消失した.個々の変化は図1のごとくであった.悪化はA1D1からA1D2へ1眼,A1D1からA2D2へ1眼の計2眼であった.III代表症例〔症例1〕73歳,女性.両眼高眼圧症の左眼.図1切り替え前後のSPKスコア比較(p<0.01,chi-squaretest)023451切り替え前1月後153250962(点)47SPKスコア(A+D)表1変更前後のAD分類の変化(眼数)A0A1A2A3D047→94D150→157→2D22→15→22→0D31→0図2症例1:両眼高眼圧症(73歳,女性,左眼)a:角膜全域に軽度のSPK(A3D1)を認める.b:下方にわずかにSPKを認める.ab———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009103(103)5年前から,ラタノプロスト点眼液を使用.自覚症状はないが,慢性的にSPK(A3D1)を両眼に認める(図2a).ラタノプロスト点眼液を中止し,トラボプロスト点眼液に変更した.変更後約1カ月で下方にSPKをわずかに残すのみとなった(図2b).眼圧は左眼=17mmHgから19mmHgへと上昇したが,視神経乳頭と視野に異常がないため,トラボプロスト点眼液は続行した.〔症例2〕81歳,男性.両眼原発開放隅角緑内障の左眼.2年前から,ラタノプロスト点眼液を使用.最近,両眼にかすみを自覚するようになる.両眼の中央部付近に帯状のSPK(A2D2)がみられた(図3a).ラタノプロスト点眼液を中止し,トラボプロスト点眼液に変更した.変更後12日でSPKは消失した(図3b).眼圧は変更の前後とも16mmHgで不変であった.IV考按ラタノプロスト点眼液からトラボプロスト(BAC含有)点眼液への切り替えによる臨床研究では,眼圧は下降もしくは同等との報告が多い57).BACは界面活性剤であるため,薬物の眼内移行を促進させる作用がある.そのため,BAC非含有のトラボプロスト点眼液(トラバタンズR点眼液0.004%)は眼圧下降効果への影響が懸念された.しかし,今回の調査で眼圧はほぼ同等であり,BAC非含有の影響はないものと思われた.また,Lewisら9)もBAC含有と非含有のトラボプロスト点眼液を比較して,眼圧は同等と報告している.今回,約30%の症例で2mmHg以上の眼圧下降がみられ,b遮断薬点眼液と同様にPG製剤内でもラタノプロスト点眼液との相互切り替えに使用できる可能性があると考える.充血については,無作為に抽出した症例での比較ではトラボプロスト点眼液のほうがラタノプロスト点眼液より強いとの報告がある5,6).しかし,切り替え試験では充血の程度は同等とも報告されており8),今回の筆者らの調査でも切り替え試験であり充血に差はみられなかった.同じプロスタグランジン誘導体であるラタノプロスト点眼液からの切り替えの場合,充血の増悪は少ないものと思われた.BAC非含有トラボプロスト点眼液は,BACが含有されていないため,ヒト培養角膜細胞10),ヒト培養結膜細胞11),動物実験12)において安全性が報告されている.しかし,臨床上の安全性の報告はみられない.今回の筆者らの切り替え試験ではSPKスコアは変更後有意に改善されており,変更前にSPKを認めた67眼中52眼(77.6%)の症例で角膜上皮の障害は改善された.緑内障は複数の点眼を長期にわたって使用する可能性が高い疾患である.また,高齢者は角膜上皮の再生予備能が低く涙液の基礎分泌も低下している.そのため,緑内障点眼液には他の点眼液以上に安全性が求められる.日常診療では,臨床上問題がないと思われていた緑内障患者の角膜に軽度(A1D1程度)ではあるが,多数のSPKがみられた.そして,BAC非含有トラボプロスト点眼液に切り替えることで,高率にSPKが改善,消失した.今回の研究は短期成績ではあるが,BAC非含有トラボプロスト点眼液の臨床使用上,眼表面への安全性が確認できたと思われる.今後も長期的な経過観察が必要である.文献1)高橋奈美子,籏福みどり,西村朋子ほか:抗緑内障点眼薬の単剤あるいは2剤併用の長期投与による角膜障害の出現頻度.臨眼53:1199-1203,19992)小室青,横井則彦,木下茂:ラタノプロストによる角膜上皮障害.日眼会誌104:737-739,20003)宮田和典,澤充,西田輝夫ほか:びまん性表層角膜炎の重症度の分類.臨眼48:183-188,19944)MiyataK,AmanoS,SawaMetal:Anovelgradingmethodforsupercialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrectionwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121:1537-1539,2003図3症例2:両眼原発開放隅角緑内障(81歳,男性,左眼)a:角膜中央に帯状のSPK(A2D2)を認める.b:SPKはみられない.ab———————————————————————-Page4104あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(104)5)NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal:Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOph-thalmol132:472-484,20016)ParrishRK,PalmbergP,SheuWP:Acomparisonoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure:a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135:688-703,20037)KabackM,GeanonJ,KatzGetal:Ocularhypotensiveecacyoftravoprostinpatientsunsuccessfullytreatedwithlatanoprost.CurrMedResOpin21:1341-1345,20048)KumarRS,IstiantoroVW,HohSTetal:Ecacyandsafetyofasystematicswitchfromlatanoprosttotravo-prostinpatientswithglaucoma.JGlaucoma16:606-609,20079)LewisRA,KatsGJ,WeissMJetal:Travoprost0.004%withandwithoutbenzalkoniumchloride:acomparisonofsafetyandecacy.JGlaucoma16:98-103,200710)YeeRW,NereomEG,ZhaoXC:Comparisonoftherela-tivetoxicityoftravoprost0.004%withoutbenzalkoniumchlorideandlatanoprost0.005%inanimmortalizedhumancorneaepithelialcellculturesystem.AdvanceinTherapy23:511-518,200611)BaudouinC,RianchoL,WarnetJMetal:Invitrostudiesofantiglaucomatousprostaglandinanalogues:travoprostwithandwithoutbenzalkoniumchlorideandpreservedlatanoprost.InvestOphthalmolVisSci48:4123-4128,200712)KahookMY,NoeckerRJ:Comparisonofcornealandcon-junctivalchangeafterdosingoftravoprostpreservedwithsofZia,latonoprostwith0.02%benzalkonoumchlo-ride,andpreservative-freearticialtears.Cornea27:339-343,2008***

マルチパーパスソリューションとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとの組み合わせで発生する角膜ステイニングの評

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1(93)930910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26(1):9399,2009cはじめにマルチパーパスソリューション(MPS)は,消毒,洗浄,すすぎ,保存を1本で行うことのできるソフトコンタクトレンズ用のレンズケア用品であり,簡便さを特徴としている.しかし,その一方で,MPS特有の角膜上皮障害(角膜ステイニング)1),アレルギー反応2)などの障害も報告されている.コンタクトレンズ(CL)使用者で発生する薬剤毒性による角膜ステイニングは,重篤な角膜障害のリスクファクターになりうるといわれており,それを生じた患者は,生じていない患者と比べ,角膜炎の発生率が3倍と報告されている3).つ〔別刷請求先〕糸井素純:〒150-0043東京都渋谷区道玄坂1-10-19糸井ビル1F道玄坂糸井眼科医院Reprintrequests:MotozumiItoi,M.D.,DougenzakaItoiEyeClinic,1-10-19-1FDougenzaka,Shibuya-ku,Tokyo150-0043,JAPANマルチパーパスソリューションとシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとの組み合わせで発生する角膜ステイニングの評価糸井素純道玄坂糸井眼科医院CornealStainingwithCombinationsofMultipurposeSolutionsandSiliconeHydrogelContactLensesMotozumiItoiDougenzakaItoiEyeClinic目的:3種のマルチパーパスソリューション(MPS)と4種のシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ(SHCL)との組み合わせを,実際の装用サイクルで1週間使用したときに発生する角膜ステイニングの程度を評価した.方法:試験MPSに塩化ポリドロニウムを含むMPS1種(MPS-1)と塩酸ポリヘキサニド(PHMB)を含むMPS2種(MPS-2およびMPS-3)を,試験レンズに4種のSHCLを使用した.対象者は,3種のMPSを1週間ずつランダムに使用した.角膜ステイニングは使用8日目の装用2時間後に観察し,病変の範囲と密度を0(なし)3(重度)にそれぞれスコア化し,2つのスコアを掛け合わせた総スコアを角膜ステイニングのスコアとした.結果:いずれのSHCLとの組み合わせにおいても,角膜ステイニングの程度は,MPS-3が他の2種のMPSより有意に高く,MPS-1とMPS-2で有意な差はなかった.結論:実際の装用サイクルにおいてもMPSとSHCLの組み合わせにより角膜ステイニングが発生した.その程度は,組み合わせにより異なった.Thepurposeofthisstudywastoevaluatecornealstainingwithcombinationsof3multipurposesolutions(MPS)and4siliconehydrogelcontactlenses(SHCL),wornfor1week.Usedwiththe4SHCLwere1polyquad(polyquaternium-1)-basedMPS(MPS-1)and2PHMB(polyhexamethylenebiguanide)-basedMPS(MPS-2,MPS-3).Thesubjectsusedthe3MPSwiththe4SHCLfor1week.Cornealstaining,asgradedbyRangeandDensityfromNone(0)toSevere(3),wasobservedat2hoursafterinstillationatday8afterstartingtolenswear.ThetotalscoreforthecornealstainingwascalculatedbymultiplyingoftheRangeandDensityscores.ThetotalscoreforcornealstainingwithMPS-3wassignicantlyhigherthanthetotalscoresfortheother2MPS.TherewerenosignicantdierencesbetweenMPS-1andMPS-2.ThelevelofcornealstainingdependedonthecombinationofMPSandSHCL.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(1):9399,2009〕Keywords:多目的用剤,シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ,角膜ステイニング.multipurposesolution,siliconehydrogelcontactlens,cornealstaining.———————————————————————-Page294あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(94)まり,MPSによる角膜上皮障害は,重篤な角膜障害のリスクファクターとなりうるため,臨床上,注意をはらう必要がある.MPSによる角膜ステイニングは,MPSに含まれる消毒成分が原因と考えられている.現在,MPSに配合されている消毒成分は,塩酸ポリヘキサニド(PHMB)もしくは塩化ポリドロニウムのいずれかであるが,PHMBを消毒成分として含むMPSのほうが,角膜ステイニングの発生リスクが高いと報告されている4,5).MPSによる角膜ステイニングはCLとの組み合わせによって,その程度が異なるため6),それぞれの組み合わせについて,その発生状況を確認する必要がある.この角膜ステイニングが,CL装用14時間後に最も程度が高くなり,その後は回復する挙動を示す7)ことから,MPSとCLのそれぞれの組み合わせについて装用2時間後の角膜ステイニングを観察し,臨床上のリスクを評価する研究が行われてきた6,8).この研究では,短期間のうちに,多くのMPSとCLの組み合わせにおける臨床上の角膜ステイニングの発生リスクを予測することが可能だが,実際の使用では,CLに付着した蛋白質,脂質,涙液成分(ムチンなど),微生物などの汚れやCLの劣化も角膜に影響を与えると考える.したがって,MPSとCLの組み合わせで発生する角膜ステイニングの臨床上のリスクを評価する場合,これまでの短時間装用試験の結果に加え,実際の装用サイクルに基づいた試験系での評価が望まれる.そこで本試験では,実際の装用サイクルに基づいて,MPSとシリコーンハイドロゲルCL(SHCL)の組み合わせによる角膜ステイニングを評価するため,3種のMPSと4種のSHCLを使用し,それぞれの組み合わせにおける使用8日目の装用2時間後に角膜ステイニングの程度を評価した.I対象および方法1.試験MPS試験MPSは,オプティフリーRプラス〔MPS-1,日本アルコン(株)社製〕,エピカコールド〔MPS-2,(株)メニコン社製〕およびレニューRマルチプラス〔MPS-2,ボシュロムジャパン(株)社製〕を使用した.消毒成分として,MPS-1は塩化ポリドロニウムを,MPS-2およびMPS-3はPHMBを含む.これらの成分を表1に示す.2.試験レンズ試験レンズは,アキュビューRアドバンスR〔CL-1,ジョンソン・エンド・ジョンソン(株)社製〕,アキュビューRオアシスTM〔CL-2,ジョンソン・エンド・ジョンソン(株)社製〕,O2オプティクス〔CL-3,チバビジョン(株)社製〕および2ウィークプレミオ〔CL-4,(株)メニコン社製〕の4種のSHCLを使用した.これらの物性値を表2に示す.表1試験マルチパーパスソリューション(MPS)の成分MPS-1MPS-2MPS-3メーカー日本アルコン(株)(株)メニコンボシュロムジャパン(株)消毒成分塩化ポリドロニウム(0.0011%)PHMB(0.0001%)PHMB(0.00011%)洗浄成分クエン酸テトロニックPOE硬化ヒマシ油*1グリコール酸AMPD*2ポロキサミンハイドラネート*1POE硬化ヒマシ油:植物原料の界面活性剤,*2AMPD:アミノメチルプロパンジオール.表2試験シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ(SHCL)の物性値CL-1CL-2CL-3CL-4メーカージョンソン・エンド・ジョンソン(株)ジョンソン・エンド・ジョンソン(株)チバビジョン(株)(株)メニコンUSAN*1galylconAsenolconAlotralconAasmolconA酸素透過係数(Dk)*260103140129酸素透過率(Dk/L)*386147175161含水率(%)47382440FDA分類*4I*5III*1USAN:米国一般名(UnitedStatesAdopotedNames).*2酸素透過係数:×1011(cm2/sec)・(mlO2/(ml×mmHg)).*3酸素透過率:×109(cm/sec)・(mlO2/(ml×mmHg)).*4FDA分類:米国食品医薬品局(FDA;FoodandDrugAdministration)によるソフトコンタクトレンズの分類.*5FDA分類グループI:非イオン性,低含水性のソフトコンタクトレンズ.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,200995(95)3.対象対象者は,試験前にインフォームド・コンセントにより同意を得たボランティア30名で,いずれも屈折異常以外に眼疾患を有さないハイドロゲルCL装用者であった.対象者は無作為に15名ずつ4群に分けた.第1群は計15名(男性11名,女性4名)で,平均年齢は35.3±7.2歳(平均±標準偏差,範囲:2444歳),第2群は計15名(男性11名,女性4名)で,平均年齢は35.3±7.2歳(平均±標準偏差,範囲:2444歳),第3群は計15名(男性11名,女性4名)で,平均年齢は36.5±7.6歳(平均±標準偏差,範囲:2248歳),第4群は計15名(男性11名,女性4名)で,平均年齢は36.5±7.6歳(平均±標準偏差,範囲:2248歳)であった.4群間の年齢に有意差はなかった(p>0.05,Steel-Dwass検定).4.方法a.試験レンズ装用各対象者に適切な度数の試験レンズを選択し,第1群はCL-1,第2群はCL-2,第3群はCL-3,第4群はCL-4をそれぞれランダムに終日装用した.また,4群とも,3種のMPSをランダムに1週間ずつ使用させた.なお,MPSの種類を切り替える際は,1週間以上のウォッシュアウト期間(MPSを使用しない期間)を設け,その期間は1日使い捨てCLもしくは眼鏡を装用するよう指示した.b.角膜ステイニングのスコア化MPSの薬剤毒性による角膜ステイニングは深度が浅く,点状のステイニングの形態をとる.この角膜ステイニングの程度を独自な方法でスコア化して評価した.まず角膜ステイニングを,病変部位の範囲と密度について,それぞれ4段階にスコア化した.範囲については,角膜ステイニングのないものを“0”,染色のある範囲が角膜の125%のものを“1”,2650%のものを“2”,51%以上のものを“3”とした(図1).密度については,角膜ステイニングのないものを“0”,密度が低いものを“1”,中等度のものを“2”,高いものを“3”とした(図1).最終的に範囲のスコアと密度のスコアを掛け合わせた総スコアを角膜ステイニングの程度のスコアとした.c.角膜ステイニングの評価方法MPSとSHCLのそれぞれの組み合わせについて,使用8日目の角膜ステイニングの程度を前述した方法で同一人物が評価した.角膜の観察は,装用2時間後に行った.角膜を観範囲0(0%)密度0範囲1(125%)範囲2(2650%)密度1密度2範囲3(51%)密度3図1角膜ステイニングのスコア1)範囲(上段) 角膜ステイニングなし:スコア0,障害範囲が角膜の125%:スコア1,障害範囲が角膜の2650%:スコア2,障害範囲が角膜の51%以上:スコア3.2)密度(下段) 角膜ステイニングなし:スコア0,障害密度が低い:スコア1,障害密度が中等度:スコア2,障害密度が高い:スコア3.———————————————————————-Page496あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(96)察する際は,CLをはずし,フルオレセインで染色し,イエローフィルターを挿入した細隙灯顕微鏡を使用した.CLのとりはずしは同一人物が実施した.また,角膜ステイニングを評価する際は,MPSとSHCLの種類を評価者には知らせないobserver-maskの方法で実施した.d.統計処理各MPS間で角膜ステイニングの程度の差が生じるか否かをSteel-Dwass検定を用いて,統計学的に解析した.さらに,各SHCL間で角膜ステイニングの程度に差が生じるか否かについても,同様の統計手法で解析した.II結果MPS-3(PHMB含有MPS)は,4種のSHCLとのすべての組み合わせにおいて,MPS-1(塩化ポリドロニウム含有MPS)およびMPS-2(PHMB含有MPS)より,角膜ステイニングのスコアが有意に高かった(Steel-Dwass検定,MPS-1vs.MPS-3:CL-1:p=0.021,CL-2:p=0.0053,CL-3:p=0.00198,CL-4:p=0.00022;MPS-2vs.MPS-3:CL-1:p=0.035,CL-2:p=0.0041,CL-3:p=0.0042,CL-4:p=0.0066,表3,図2).MPS-1とMPS-2の間で図3MPS1(塩化ポリドロニウムを含むMPS)に浸漬したCL1を装用した2時間後の角膜点状の染色はごくわずかであった.(総スコア1:範囲スコア1,密度スコア1)図4MPS2(PHMBを含むMPS)に浸漬したCL1を装用した2時間後の角膜点状の染色はごくわずかであった.(総スコア1:範囲スコア1,密度スコア1)図5MPS3(PHMBを含むMPS)に浸漬したCL1を装用した2時間後の角膜角膜の全面に点状の染色があった.(総スコア6:範囲スコア3,密度スコア2)CL-1CL-2CL-3CL-4100806040200(%)CL-1CL-2CL-3CL-4CL-1CL-2CL-3CL-4MPS-1MPS-2MPS-3:9点:6点:4点:3点:2点:1点:0点***************p0.05,**p0.01,Steel-Dwass検定(n15)図2角膜ステイニングの総スコアの結果表3角膜ステイニングの総スコアの平均値CL-1CL-2CL-3CL-4MPS-11.1±1.51.2±0.61.2±0.61.1±0.7MPS-21.1±0.81.1±1.01.5±1.51.9±1.3MPS-33.1±2.33.1±2.04.5±2.44.7±2.4———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26,No.1,200997(97)は,4種のSHCLとのいずれの組み合わせにおいても,角膜ステイニングの程度に有意な差はなかった(表3,図2).また,同一のMPSと組み合わせた場合,SHCL種類の違いによる角膜ステイニングの程度に差はなかった.CL-1と3種のMPSとのそれぞれの組み合わせで観察された角膜ステイニングの代表例を示す.これらは,同一対象眼のものだが,MPS-1およびMPS-2では角膜ステイニングはごくわずか[MPS-1:総スコア1(図3),MPS-2:総スコア1(図4)]だが,MPS-3では,角膜の全面に密度の高い点状のステイニングが観察された(総スコア6,図5).III考察本試験の結果,実際に1週間の装用サイクルで使用した場合でも,角膜ステイニングが発生することがわかった.過去の報告と同様に,角膜ステイニングの程度はMPSとSHCLの組み合わせにより差があった.ただし,同じ組み合わせでも,角膜上皮障害の発生程度には個人差があった.たとえば,角膜ステイニングの発生の多かったMPS-3とCL-4を例に取ると,軽度な症例はごくわずかなステイニング(総スコア1)で臨床上問題はなかったが,重度な症例では角膜の全面に密度の高い点状のステイニング(総スコア9)が観察され,その組み合わせを継続して使用することは問題と思われるレベルであった.つまり,MPSとSHCLの組み合わせで発生する角膜ステイニングは,それらの相性も重要であるが,個人の眼の状態(角膜の健常性,涙液状態など)も関与することが示唆された.MPSで発生する角膜ステイニングは,それに含まれる消毒成分が原因と考えられており,そのリスクは塩化ポリドロニウムよりPHMBのほうが高いと報告されていた4,5)が,今回の結果では,消毒成分としてほぼ同濃度のPHMBを含むMPS間でも角膜ステイニングの程度に有意な差があった.PHMBを消毒成分として含むMPSのうち,MPS-2に関しては,角膜ステイニングの程度が塩化ポリドロニウムを消毒成分として含むMPS-1と差がなかった.つまり,PHMBの存在のみが角膜ステイニングの発生に関係しているのではなく,MPSに含まれるすべての成分(消毒剤,界面活性剤,緩衝剤,キレート剤など)のバランスが関係することが示唆された.消毒効果の高いMPSは細胞毒性が高くなる,つまり角膜などへの影響が強くなる可能性が懸念されていた9)が,角膜ステイニングの程度に有意な差があったMPS-2とMPS-3に関しては,消毒効果には大きな差がないことが報告されている10).つまり,角膜ステイニングの発生するリスクは,必ずしもMPSの消毒効果とは関係がないと考えられた.今回の結果と,過去に筆者らが実施した短時間装用試験の結果を比較すると,CL-2(アキュビューRオアシスTM)とCL-3(O2オプティクス)に関しては,ともにMPS-1とMPS-2の角膜ステイニングの程度に有意な差はなく,MPS-3はこれら2種類のMPSと比べ,その程度が有意に高かった6).つまり,CL-2とCL-3については,短時間装用試験と実際の装用サイクルでの結果の傾向が一致しており,短時間装用試験で得られる結果で,実際の使用における角膜ステイニングのリスクをある程度,評価できることがわかった.ただし,CL-1(アキュビューRアドバンスR)については,PHMBを含むMPSとの組み合わせにおいて,本試験の角膜ステイニングの総スコアの程度が,短時間装用試験の結果11)よりも有意に軽度であった(MPS-2:p<0.0001,MPS-3:p=0.0008,Mann-WhitneyのU検定,図6).つまり,SHCLの種類によって,短時間装用試験の結果と今回の結果が一致するものと差が生じるものがあるということがわかった.これまでに実施した短時間装用試験では新品のCLを使用しており,そこには蛋白質,脂質,涙液成分(ムチンなど),微生物などの汚れは付着していない.しかし,実際の使用においては,適切に洗浄を行っても,ある程度,汚れが残存し,CLに付着した汚れが角膜ステイニングに影響を与える可能性があるといわれている12).SHCLの種類によって蛋白質,脂質,涙液成分(ムチンなど),微生物などの汚れの付着性は異なると考えられ,それが新品のSHCLと1週間使用したSHCLとの間の差を招いたのではないかと推測される.ただし,どの成分が今回の差を招いたかは明らかではな**p0.01,Mann-Whitney検定(n15)(%)MPS-1MPS-2MPS-3新品のSHCLNS****1009080706050403020100:6,9点:2,3,4点:0,1点MPS-1MPS-2MPS-31週使用したSHCL図6CL1とMPSの組み合わせによる角膜ステイニングの1週間使用したSHCLと新品のSHCLの比較PHMBを含むMPS-2およびMPS-3において新品のSHCLの角膜ステイニングの程度が有意に高かった(新品のSHCLのデータは文献11より引用).———————————————————————-Page698あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009(98)い.今回の実験系ではMPSとSHCLの組み合わせによる角膜ステイニングの発生の程度を判定した.角膜ステイニングはMPSの薬剤毒性によるものと考えられており,CLの種類によっては,実際の使用により,薬剤毒性が低下することが判明した.薬剤毒性が低下することは,眼組織にとって非常に良いことであるが,MPSの消毒効果が果たして維持されているのか疑問が残る.粘膜中に含まれるムチンが消毒効果を低下させるという報告があり13),涙液中のムチンがMPSの消毒効果に影響を与える可能性もある.多くのMPSの消毒効果試験は,実際の装用サイクルのレンズを使用していない.この点については,今後の検討課題である.MPSで発生する角膜ステイニングに関しては,装用14時間後に最も程度が高く,6時間後には軽減もしくは解消する性質をもつことから,臨床上問題となるか否かは議論の分かれるところであった.しかし,今回の結果から,実際の装用サイクルで1週間使用した場合でも角膜ステイニングが発生することが明らかになり,角膜ステイニングは,日々,発生と消失をくり返している可能性が示唆された.角膜が障害されたとき,角膜上皮バリア機能が低下しているという報告があり14),MPSによる角膜ステイニングであっても,角膜上皮のバリア機能が低下する可能性がある.正常眼であっても,その結膜に常在菌は存在しており15),角膜ステイニングにより,角膜上皮のバリア機能が低下した場合,角膜感染症のリスクは上がると考える.また,最近では,薬剤毒性による角膜ステイニングがある場合,角膜浸潤などの角膜炎の発生頻度が高くなるとの報告3)や,MPSそのものが角膜上皮バリア機能を低下させる可能性を示唆した報告16)もある.したがって,MPSとSHCLの組み合わせで発生する角膜ステイニングについては,感染症や角膜炎のリスクも考慮し,今後も注意して観察すべきである.MPSで発生する角膜ステイニングは,“深度の浅い,点状のステイニング”という特有の形態をもって現れる.これらは,MPSとSHCLの組み合わせ,あるいは,個人差によって程度が異なるため,その都度,より適切な評価方法で,その程度を評価する必要がある.角膜ステイニングの評価方法で一般的な方法の一つであるCCLRU(CorneaandContactLensResearchUnit)GradingScale17)では,その形態(Type),深度(Depth),面積(Extent)についてそれぞれ分類し,評価している.しかし,MPSで発生する角膜上皮障害の多くは,形態は“点状(1:Micropunctate)”,深度は“1:角膜上皮の表層(1:Supercialepithelial)”に分類され,差が生じるのは面積(Extent)のみである.その点に特化してこれら角膜ステイニングを評価したのが,Andraskoらである.彼らは,10種のケア用品と9種のCL(3種のHyCLと6種のSHCL)の組み合わせで発生する角膜ステイニングを,形態(Type)と面積(Area)でそれぞれ評価したが,形態はすべて“点状(1:Micropunctate)”で差がなかったことから,最終的なリスク判定は角膜ステイニングの面積の結果のみで行っている18).角膜ステイニングの程度を評価するにあたっては,CCLRUGradingScaleにおいても,Andraskoらの研究においても,角膜を5つの領域(中央,上方,下方,耳側,鼻側)に分け,それぞれの領域における角膜の病変面積を算出している.CCLRUGradingScaleでは病変面積の程度をGrade分類し,5領域のGradeを合計して最終的な判定をしている18).また,Andraskoら18)の研究では5領域の病変面積の平均を算出している.研究レベルでは,このような詳細な分類および評価が可能であるが,一般の眼科診療において,個々の患者に対しこれほど詳細な評価を行うのは困難である.宮田らは,びまん性表層角膜炎の重症度を評価する簡便な方法として,障害をAreaとDensityに分け,それぞれを“障害なし(分類:0)”から“重度(分類:3)”の4段階に分けて評価するAD分類を提案している19).この方法は一般診療において,視診のみで角膜上皮障害の重症度を判定できる方法として有用である.しかし,AreaとDensityに分けて評価しているため,全体の重症度を数値で評価できないという問題があると考える.そこで,本試験では,一般の診療現場で簡便にMPSの薬剤毒性による角膜上皮障害を評価でき,かつ,その病変面積を数値で評価する方法として,病変部位の範囲(Range)と密度(Density)を掛け合わせる方法を考案し,MPSによる角膜ステイニングの程度を評価した.この方法を採用するにあたっては,事前にMPSによる角膜ステイニングが発生した300眼を対象に,本評価方法で評価した場合と,CCLRUGradingScaleで評価した場合とで相関が得られるか否かを確認した.その結果,これら2つの評価方法は高い相関(r=0.881)があり(図7),今回採用した病変の範囲(Range)と密度(Density)を掛け合わせ0123456789100510152025(n300)r0.881範囲(R)密度(D)CCLRUGradingScale(5領域の合計)図7角膜上皮障害〔範囲(Range)×密度(Density)〕とCCLRUGradingScaleの相関———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26,No.1,200999(99)る方法は,MPSで発生した角膜ステイニングを評価するのに適切な方法であると判断した.MPSとSHCLの組み合わせで発生する角膜ステイニングは,その評価方法も含め,臨床上どの程度問題となるかが今後も議論されると思われる.ただし,角膜ステイニングが短時間で消失するものであったとしても,一時的に角膜の健常性は損なわれ,感染症や角膜炎のリスクファクターとなりうると考える.MPSとCLの相性も重要であるが,同じ組み合わせを使用しても,個々で角膜ステイニングの発生程度は異なる.今後,MPSとCLを患者に選択する立場にある者は,それらの相性を十分に把握し,さらには角膜ステイニングの発生程度に個人差があることも理解したうえで,最終的には実際の使用のなかで角膜への影響を観察していくことが重要であると考える.文献1)丸山邦夫,横井則彦:マルチパーパスソリューション(MPS)による前眼部障害.あたらしい眼科18:1283-1284,20012)植田喜一:塩化ポリドロニウム(POLYQUAD)による角結膜障害が疑われた1例.日コレ誌42:164-166,20003)CarntN,JalbertI,StrettonSetal:Solutiontoxicityinsoftcontactlensdailywearisassociatedwithcornealinammation.OptomVisSci84:309-315,20074)LebowKA,SchachetJL:Evaluationofcornealstainingandpatientpreferencewithuseofthreemulti-purposesolutionsandtwobrandsofsoftcontactlenses.EyeCon-tactLens29:213-220,20035)JonesL,MacDougallN,SorbaraLG:Asymptomaticcor-nealstainingassociatedwiththeuseofbalalconsilicone-hydro-gelcontactlensesdisinfectedwithapolyminopro-pylbiguanide-preservedcareregimen.OptomVisSci79:753-761,20026)工藤昌之,糸井素純:O2オプティクスと各種ソフトコンタクトレンズ消毒剤との組み合わせによる安全性.あたらしい眼科24:513-519,20077)GarofaloRJ,DassanayakeN,CareyCetal:Cornealstain-ingandsubjectivesymptomswithmultipurposesolutionsasafunctionoftime.EyeContactLens31:166-174,20058)工藤昌之,糸井素純:シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒剤の相性.あたらしい眼科22:1349-1355,20059)植田喜一,稲垣恭子,柳井亮二:化学消毒剤による角膜ステイニングの発生.日コレ誌49:187-191,200710)柳井亮二,植田喜一,西田輝夫ほか:市販多目的用剤の消毒効果と細胞毒性の比較.日コレ誌49:S13-S18,200711)糸井素純:シリコーンハイドロゲルレンズとケア製品の適合性.日コレ誌50(補遺):S11-S15,200812)丸山邦夫,横井則彦:シリコーンハイドロゲルソフトコンタクトレンズとマルチパーパスソリューションとの組み合わせで発生しうる角膜上皮障害とその考察.あたらしい眼科24:449-450,200713)AnsorgR,RathPM,FabryW:Inhibitationoftheanti-staphylococcalactivityoftheantisepticpolihexanidebymucin.Arzneimittelforschung53:368-371,200314)横井則彦,清水章代,西田幸二ほか:新しいフルオロフォトメーターによる角膜上皮バリアー機能の定量的評価.あたらしい眼科10:1357-1363,199315)金井淳,井川誠一郎:我が国のコンタクトレンズ装用よる角膜感染症.日コレ誌40:1-6,199816)ImayasuM,ShiraishiA,OhashiYetal:Eectsofmulti-purposesolutionsoncornealepithelialtightjunctions.EyeContactLens34:50-55,200817)TerryRL,SchniderCM,HoldenBAetal:CCLRUstan-dardsforsuccessofdailyandextendedwearcontactlenses.OptomVisSci70:234-243,199318)AndraskoGJ,RyenKA:EvaluationofMPSandsiliconehydrogellenscombinations.ReviewofCornea&ContactLenses:36-42,200719)宮田和典,澤充,西田輝夫ほか:びまん性表層角膜炎の重症度の分類.臨眼48:183-188,1994***

硝子体手術のワンポイントアドバイス68.先天緑内障眼の網膜剥離(中級編)

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009870910-1810/09/\100/頁/JCLS先天緑内障眼に生じた裂孔原性網膜離例は,種々の解剖学的特性のため,診断および手術が困難であることが多く,手術成績も一般に不良とされている.その理由として,先天緑内障眼ではDescemet膜破裂による角膜混濁や長期縮瞳薬点眼による散瞳不良(図1)などにより,眼底の視認性がしばしば不良であることに加えて,生来弱視の症例が多く,網膜離を発症しても自覚症状に乏しいために発見が遅れがちとなることがあげられる1,2).また,強度近視眼と同様に硝子体が高度に液化変性していることが多く,胞状の網膜離や脈絡膜離を合併しやすい(図2).膜硝子体手術を施行する際の注意点先天緑内障眼では,強度近視眼のように前後方向のみ眼球が長いのではなく,眼球全体が球状に拡張する形態をとる.よって輪状締結を施行する場合は,通常の強膜バックリング手術よりはバックルの全長が長くなる.また,角膜径が大きいので硝子体手術用コンタクトレンズ設置時にはセンタリングがややむずかしい.強膜も通常高度に菲薄化しているため,通糸時には細心の注意が必要である.バックル設置後の再手術の際には,強膜破裂などの合併症に注意が必要である.硝子体は強度近視と同様に一見後部硝子体離が生じているように見えても,薄い硝子体皮質が網膜全面に付着していることが多い.トリアムシノロンで残存硝子体を可視化したうえで,ダイアモンドダストイレイサーを用い丁寧に硝子体を処理する必要がある.後の眼圧上昇に注意緑内障眼であるため,当然術後の眼圧コントロールが問題となる.トラベクレクトミーがすでに施行され濾過胞が機能している症例では,小切開硝子体手術が有用であるが,強膜が菲薄化しているため自己閉鎖しにくい.(87)また,硝子体の容積が非常に大きいため,ガスタンポナーデを施行した場合には長期にわたってガスが眼内に滞留し,無水晶体眼では隅角癒着が生じやすい.まずは網膜を確実に復位させることに主眼をおかなければならないが,できる限り術後の眼圧上昇をきたす要因を排除するように努力する必要がある.文献1)中村貴子,田聖花,濱田潤ほか:先天緑内障に合併した裂孔原性網膜離の1例.眼臨94:1238-1240,20002)藤尾裕子,池田恒彦,檀上真次ほか:牛眼にみられた網膜離の2症例.眼紀45:1087-1090,1994硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載68先天緑内障眼の網膜離(中級編)池田恒彦大阪医科大学眼科図1自験例の前眼部所見先天緑内障によるDescemet膜破裂を認め,角膜径は著明に拡大し,散瞳不良であった.図2術前眼底写真網膜離と脈絡膜離を認めたが,裂孔は術前には検出できなかった.硝子体手術中,下耳側周辺部に小裂孔を認めた.

眼科医のための先端医療97.ミトコンドリアの功罪

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009830910-1810/09/\100/頁/JCLSProgrammedcelldeath/Apoptosis12errのecrosisの1のapoptosisアトのprogrammedcelldeathのののののののアトののののンアcaspaseのcaspasecaspasecascadeAのcaspasedepedetcelldeathミトコンドリア細胞死とミトコンドリアミトコンドリアを細胞で細胞とでく細細胞取りとミトコンドリアの子を細胞で分ミトコンドリアで子リンりアシンリンを細胞ーを細胞をのミトコンドリアのををアポトーシスを子をのりの子をとで細胞のとのをの細胞でーとをんでのででミトコンドリア細胞をミトコンドリアのく子をりくの分子ミリー子と子りとでの子のをりミトコンドリアン分子のをと細胞ーをで細胞をを視細胞とミトコンドリア視細胞の細胞分を細胞でをとをドシンの視をとで細胞ををのでのーをと視細胞でミトンドリアを細胞の視細胞ミトコンドリアと視を視細胞のを分を分の細胞と視細胞リア細胞で細胞ととリアを視細胞のミトコンドリアをとをの視をくををくををシリアと細でを視をと下細胞取り視細胞とでリ分を細胞でをシスのをシリアを分子群の子とをと◆シリーズ第97回◆眼科医のための先端医療=坂本泰二山下英俊久冨智朗(九州大学大学院医学研究院眼科学)ミトコンドリアの功罪———————————————————————-Page284あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009視細胞のアポトーシスででとの視とで視細胞アポトーシスをの下くとシリー「視下」18:61-63,2001参照).この過程ではミトコンドリアから放出されるAIFやcytochromecが重要な役割を占めています2).視細胞死をひき起こすmonocytechemoattractantpro-tein-1(MCP-1)の発現増加やミクログリアの活性化4),high-mobilitygroupbox1(HMGB-1)の遊離の抑制に加えて5),ミトコンドリアの透過性を維持によるpro-apoptoticproteinの放出抑制など6),さまざまなアプローチで視細胞死を抑制する試みがなされています.また,色素変性症や加齢黄斑変性など,視細胞変性疾患においてもこうした治療法の応用が考えられ,手術療法に加えて神経細胞保護という新しい分野が発展することが期待されています.文献1)KerrJF,WyllieAH,CurrieAR:Apoptosis:abasicbio-logicalphenomenonwithwide-rangingimplicationsintis-suekinetics.BrJCancer26:239-257,19722)HisatomiT,SakamotoT,MurataTetal:Relocalizationofapoptosis-inducingfactorinphotoreceptorapoptosisinducedbyretinaldetachmentinvivo.AmJPathol158:1271-1278,20013)TsujikawaM,MalickiJ:Intraagellartransportgenesareessentialfordierentiationandsurvivalofvertebratesensoryneurons.Neuron42:703-716,20044)NakazawaT,HisatomiT,NakazawaCetal:Monocytechemoattractantprotein1mediatesretinaldetachment-inducedphotoreceptorapoptosis.ProcNatlAcadSciUSA104:2425-2430,20075)ArimuraN,Ki-IY,HashiguchiTetal:High-mobilitygroupbox1proteininendophthalmitis.GraefesArchClin(84)1ミトコンドリアを取り巻くアポトーシス関連分子群ミトコンドリアにはアポトーシスを促進する分子群が内蔵されており,この透過性を促進・抑制する制御分子群が発達している.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,200985ExpOphthalmol246:1053-1058,20086)HisatomiT,NakazawaT,NodaKetal:HIVproteaseinhibitorsprovideneuroprotectionthroughinhibitionofmitochondrialapoptosisinmice.JClinInvest118:2025-2038,2008(85)「ミトコンドリアの」を読んでの久冨智朗視細胞のをーのりく視細胞くのの細胞でをトンスーーのをのをーミトコンドリアのくとりのを視細胞ののののりで視下のくとりのトス分でりのとのをとのートと細胞のーくとの久冨のの細胞のミを読細胞のをく細胞のをーとをのくと視をのミ細胞とのをく久冨「視細胞でミトコンドリアを細胞の」と視細胞のミトコンドリアをと細胞のーと細胞のをとくでとのをのの分アーーをと山視分山下英俊☆☆☆

新しい治療と検査シリーズ186.Noncontact Meibographyの開発

2009年1月31日 土曜日

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009790910-1810/09/\100/頁/JCLS射される.マイボーム腺で赤外光が反射される理由はわからないが脂の性状によるものと考えている.赤外線透過フィルターは遷移波長が700~850nmの範囲で,光源はスリットランプの光学系をそのまま利用する.赤外線カメラは,700~1,000nmの近赤外線領域に感度を有するCCDカメラを用いる.使用方法非接触型マイボグラフィーは,以下に示すように,一般外来のドライアイ患者を診察する流れのなかに自然に組み込まれる.まず,患者に細隙灯顕微鏡の顎台に顔を乗せてもらう.マイボーム腺開口部周辺や眼瞼の状態を細隙灯顕微鏡の散乱光を用いて観察したのち,フルオレセイン染色をして,ブルーフィルター(もしくはブルーフリーフィルター)で角結膜上皮障害の観察,涙液破綻時間(BUT)の計測を行う.その後,さらにフィルター新しい治療と検査シリーズ(79)バックグラウンドマイボーム腺は皮脂腺の一種であり,涙液の油層を形成し,過剰な涙液の蒸発を防ぐ役割をしている.マイボグラフィーとはマイボーム腺を皮膚側から透過することによりマイボーム腺構造を生体内で形態学的に観察する唯一の方法である.30年以上前Tapie1)によって初めての報告があって以来,赤外線フィルム2,3)や赤外線ビデオカメラ4),赤外線プローブ5)といった改良がなされてきたが,光源プローブが患者眼瞼に直接接触することによる,疼痛や不快感を解消することはできなかった.また,従来の光源プローブの照射範囲も狭く,上下眼瞼耳側から鼻側まで全体を把握するためには時間と苦痛を伴う侵襲的検査と位置づけられ,一般外来で普及することはなかった.しかし一般臨床の場で,われわれ眼科医が,最も多く遭遇する慢性疾患の一つである,マイボーム腺機能不全(MGD)を診断するうえで,マイボグラフィーによるマイボーム腺の脱落は,スリットランプで観察する眼瞼所見とともに最も重要な所見である.今回,筆者らは細隙灯顕微鏡を利用し,フィルターを1枚回転させるだけで,非接触的,非侵襲的にマイボーム腺を観察できるマイボグラフィーの開発を行ったので報告する.新しい検査法(原理)観察用の光が可視光線である場合,散乱が大きくマイボーム腺を観察することはできない.それに対して,可視光線カットフィルター(以下,赤外線透過フィルター)により,可視光線を排除して赤外線を用いて観察を行うと,散乱の問題は生じず,良好にマイボーム腺を観察することができる.可視光は瞼板によって光が反射されるので奥にあるマイボーム腺は見えないが,赤外光は深部到達度が高く,瞼板を透過し,マイボーム腺によって反186.NoncontactMeibographyの開発プレゼンテーション:有田玲子1,2)天野史郎1)1)伊藤医院/2)東京大学大学院医学系研究科外科学専攻眼科学コメント:横井則彦京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学1非接触型マイボグラフィー装置細隙灯顕微鏡のブルーフィルターをはさむ部分に,赤外線透過フィルターをはめ込み,小型赤外線CCDカメラを搭載しただけのものである.(文献6より)———————————————————————-Page280あたらしい眼科Vol.26,No.1,2009を1枚回転させ,赤外線透過フィルターにし,患者の下眼瞼の瞼結膜を観察するときのように下に翻転しながら,観察用モニターでマイボーム腺を観察,評価する(図1).このとき,倍率は細隙灯顕微鏡の範囲内であれば自由に変更できるので,まず弱拡大で下眼瞼全体を観察し(マイボーム腺は本方法では白く見える),マイボーム腺が脱落,短縮,途絶,拡張,歪曲など異常所見を見つけたら,その部分を強拡大にして腺房まで詳細に観察する.また,同部に一致したマイボーム腺の開口部を再度観察したいときにはフィルターを1枚回すだけでよい.同様に上眼瞼のマイボーム腺も上眼瞼を翻転し,全体から細部まで観察する.ここまで通常3分以内で終了する6)(図2,3).本方法のよい点(表1)今回筆者らが新しく開発した非接触型マイボグラフィーは,特殊で大掛かりな装置やそのスペースを必要とするものでなく,眼科施設であればどこにでもあり,眼科医であれば誰でも使えて,マイボーム腺関連疾患を診断するうえで最もたくさんの情報を提供してくれる細隙灯顕微鏡に小型赤外線CCDカメラと赤外線透過フィルターを搭載しただけのものである.細隙灯顕微鏡の光源を利用して観察するため,従来のように患者へ直接接する光源プローブは一切必要ないことが非接触,非侵襲(80)グレード2グレード0グレード3グレード1図2マイボスコア(文献6より)非接触型マイボグラフィーを用いてマイボーム腺の消失面積をグレード分類した.グレード0:マイボーム腺の脱落面積なし.グレード1:マイボーム腺の脱落面積が全体の1/3以下.グレード2:マイボーム腺の脱落面積が全体の1/3以上2/3以下.グレード3:マイボーム腺の脱落面積が全体の2/3以上.図3マイボーム腺機能不全症例(74歳,男性,右眼)a:右上眼瞼結膜散乱光で観察.マイボーム腺は観察できない.b:非接触型マイボグラフィーによる,右上眼瞼マイボーム腺所見.鼻側から中央にかけてマイボーム腺が脱落(dropout)していることがはっきりわかる.耳側にかけても短縮していたり,開口部周辺のみ認めるが,途絶しているマイボーム腺など詳しく観察できる.c:右下眼瞼結膜散乱光で観察.一部のマイボーム腺は観察できている.d:非接触型マイボグラフィーによる,右下眼瞼マイボーム腺所見.右下中央部,脱落するマイボーム腺を認める.鼻側1/3のマイボーム腺は認められない.acbd———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.1,200981(81)的マイボグラフィーの最大の利点である.さらに,倍率も自由に変えることができ,スリットランプの長所をそのまま生かしながら,それに新しい機能を付加させるものといえる.文献1)TapieR:BiomicroscopialstudyofMeibomianglands(inFrench).AnnOcul(Paris)210:637-648,19772)RobinJB,JesterJV,NobeJetal:Invivotransillumina-tionbiomicroscopyandphotographyofmeibomianglanddysfunction.Ophthalmology92:1423-1426,19853)MathersWD,ShieldsWJ,SachdevMSetal:Meibomianglanddysfunctioninchronicblepharitis.Cornea10:277-285,19914)MathersWD,DaleyT,VerdickR:Videoimagingofthemeibomiangland.ArchOphthalmol112:448-449,19945)YokoiN,KomuroA,YamadaHetal:Anewlydevelopedvideo-meibographysystemfeaturinganewlydesignedprobe.JpnJOphthalmol51:53-56,20076)AritaR,ItohK,InoueK,AmanoS:Noncontactinfraredmeibographytodocumentage-relatedchangesofthemeibomianglandsinanormalpopulation.Ophthalmology115:911-915,2008表1マイボグラフィーの比較(従来型と非接触型)従来型非接触型プローブが直接接触疼痛,羞明,侵襲的非接触非侵襲的特別な技術,熟練が必要スリットランプが使えれば誰でもできる光源が必要スリットランプの光源倍率の変更も自由ほぼ下眼瞼中央部しか見えない上下眼瞼,耳側から鼻側まで全部簡単に見えるも,低侵襲で鮮明なマイボーム腺像を得るProbeを開発したが,本法では,Probeなしに,白黒反転像として同様の像を得ることができる.眼瞼結膜側から観察できることは,上眼瞼が厚い場合のマイボーム腺の観察には有用と考えられる.マイボグラフィーはあくまでも形態検査であり,機能検査ではない.この限界を知ったうえで,この新しいマイボグラフィーがマイボーム腺疾患の病態に深く迫ってくれることを期待したい.マイボーム腺は,赤外光を翻転した眼瞼皮膚側から照射し,その透過光を赤外線ビデオカメラでとらえるのが,最も鮮明な画像を得るための常識と考えられてきたが,その常識を覆す新しいマイボグラフィーが開発された.その成功のポイントは,赤外線CCDカメラを用いたこと,および,赤外光がマイボーム腺組織で反射されるということを見出したことであろうか.本法は,Noncontactというよりむしろ,Probe-freeといったほうがよいのかもしれない.筆者(横井)ら本方法に対するコメント☆☆☆