緑内障における点眼治療戦略：豊富なバリエーションをどう使い分けるのか？MedicalTreatmentStrategyforGlaucoma：HowtoChooseGlaucomaMedications中元兼二＊はじめに緑内障に有効な治療は眼圧下降のみであるが，緑内障は超慢性的な疾患で，生涯にわたり定期的な通院と点眼治療が必要となる．点眼薬の眼圧下降効果および副作用は患者によって異なり，許容できる副作用も異なる．そのため眼科医は，患者の点眼へのモチベーションを保つために，眼圧下降効果が良好であることはもちろんであるが，少しでも毎日点眼を継続しやすい薬剤を患者に応じて選択する必要がある．近年，多種多様の緑内障点眼薬が発売され，処方できるようになった（図1，表1）．このこと自体は治療のバリエーションが増えるため，医師・患者ともに大変ありがたいことではあるが，眼科医はますます薬剤選択に苦慮することが多くなってきた．そこで，本稿では，まず眼圧下降治療の重要性と治療戦略について述べ，ついで緑内障点眼薬選択のポイントを，最後に薬物治療の限界について筆者の見解も混じえて解説する．CI眼圧下降治療の重要性と治療戦略1,2）眼圧は，多くの大規模研究により，緑内障の有病率，発症，進行のリスクファクターであり，かつ唯一治療可能なリスクファクターである．眼圧がかかわるリスクファクターのなかでは，外来眼圧レベル（平均眼圧）がもっとも重要である．したがって，まず眼科医が最初に行うべき眼圧下降治療は，外来眼圧から目標眼圧を設定し，それを下回るようしっかり外来眼圧を下降させることである（図2）．しかし，眼圧には，眼圧長期変動，日内変動，体位変動（たとえば，座位から仰臥位への体位変換に伴う眼圧上昇）などの変動があり，これらの変動の大きさも緑内障進行のリスクファクターの一つとされている．とくに外来眼圧レベルが低い症例に対しては，これらの変動も小さくすることが望ましい．他に，眼圧がかかわるリスクファクターとしては，低い（とくに夜間の）眼灌流圧（血圧C.眼圧），脳脊髄圧との差（眼圧C.脳脊髄圧差）があるが，いずれの因子も理論的に眼圧を十分下降させることで改善させうる（図3）．CII緑内障点眼薬選択のポイント（図4）3）C1.第一選択薬緑内障点眼薬の選択のポイントは，①眼圧下降効果が大きいこと，②（とくに全身的）副作用が少ないこと，③点眼回数が少ないことのC3条件のバランスがよい薬剤を選択することといえる．最近では，経済的な問題を訴える患者も増え，ジェネリック医薬品を含むより安価な薬剤を選択する必要性も生じてきた．3条件のバランスは個々の患者により異なるが，ここでは代表的な点眼薬の選択法について述べる．現在，緑内障治療薬の第一選択薬には，優れた眼圧下降効果と良好な認容性により，プロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬またはCb遮断薬が推奨され＊KenjiNakamoto：日本医科大学眼科〔別刷請求先〕中元兼二：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（9）C1221ピロカルピンリパスジルジピベフリン膜強膜流出量増加による両方の機序を有する．ab遮断薬ニプラジロールブナゾシンa2刺激薬ブリモニジン炭酸脱水酵素阻害薬ドルゾラミドブリンゾラミドアセタゾラミド図1緑内障点眼薬と眼圧下降機序緑内障点眼薬を眼圧下降機序別に分類した．ab遮断薬，a2刺激薬は房水産生抑制，ぶどう表1配合点眼薬一覧商品名ザラカムデュオトラバタプコムミケルナコソプトアゾルガ成分チモロールラタノプロストチモロールトラボプロストチモロールタフルプロストカルテオロールラタノプロストチモロールドルゾラミドチモロールブリンゾラミド市販年2000年2005年2014年2017年2010年2013年保存年数2年1.5年3年2.5年3年2年点眼回数1日1回1日1回1日1回1日1回1日2回1日2回保存状況2.C8℃室温室温室温室温室温防腐剤CBAC塩化ポリドロニウムCBACC─CBACCBACBAC：塩化ベンザルコニウム．図3眼圧が関与するリスクファクターと治療方針眼圧レベルを下降させることがもっとも重要で，十分な眼圧下降が得られても進行する場合は，眼圧変動について考慮する．いずれのファクターも理論的に眼圧を十分下降させることで改善させうる．図5PAPがみられた1例PG関連薬治療によりCDUES，上眼瞼下垂がみられることがある．目標眼圧達成（＋）（－）薬剤変更薬剤継続レーザー治療・手術治療＊図2眼圧下降治療戦略外来眼圧から目標眼圧を設定し，できるだけ単剤でそれを下回るようしっかり外来眼圧を下降させる．配合点眼薬は多剤併用治療であることに注意する．PG関連薬・PG関連薬内変更・PG関連薬以外に変更・PG/b配合剤・PG＋borCAIora2orROCK・PG＋CAI/b配合剤＋a2orROCKa2：a2刺激薬b：b遮断薬CAI：炭酸脱水酵素阻害薬ROCK：ROCK阻害薬図4緑内障点眼薬の具体的処方例第C1選択薬はCPG関連薬．眼圧下降不十分の場合は他剤に変更．併用治療では配合剤をうまく活用する．眼圧（mmHg）2015105010am1pm4pm7pm10pm1am3am7am測定時刻図63剤併用治療中に座位測定眼圧の日内変動で夜間眼圧が高かった症例58歳，女性の原発開放隅角緑内障患者．緑内障点眼薬C3剤併用治療中．外来眼圧は低いが，夜間に著しい眼圧上昇を認めた．C■用語解説■Prostaglandinassociatedperiorbitopathy（PAP）：プロスタグランジン関連薬による脂肪組織の萎縮やコラーゲン分解などに伴う眼周囲形態変化の総称．上眼瞼溝深化（DUES）に加え，眼球のくぼみ，上眼瞼下垂，下眼瞼涙袋の平坦化，下方強膜の露出などがある．-
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緑内障における点眼治療戦略：豊富なバリエーションをどう使い分けるのか？
2017年9月30日 土曜日眼科医療における点眼薬の位置づけ
2017年9月30日 土曜日眼科医療における点眼薬の位置づけPresentSituationofEyedropsinOphthalmicPractice山田昌和＊はじめにもうC20年ほど前，米国のCDuke大学に留学していたときの話になる．Dukeアイセンターではスタッフや外部から招聘した臨床医，研究者のセミナーが頻繁に開催された．英語に少しでも慣れようと出席していたなかで今も記憶に残っている二つのレクチャーがある．一つは白内障，もう一つは網膜色素変性症の薬物治療の可能性についてのものだった．前者では，たとえば糖尿病による白内障を完全に予防できる点眼薬ができたとしても，白内障の原因は数多く，それぞれの原因をブロックするために何十種類もの薬を一生涯使用しなくてはならなくなる．それよりは白内障になってから手術治療をしたほうがよいという結論であった．一方，後者の網膜色素変性症では原因遺伝子が異なっていても最終的にはよく似た臨床型を示す．何らかのC.nalcommonpathwayがあるはずで，ここに介入すれば薬物療法が可能なはずだと締めくくられた．二つの疾患の性格が異なることもあるが，薬物療法に対する多様な見方，考え方として印象深い．本稿では眼科医療における点眼薬の位置づけを俯瞰してみる．まず，薬剤投与法としての点眼薬について述べ，眼科で点眼薬が頻用される理由と問題点について考える．次に，薬剤が医療のなかで占める位置，主要な薬剤の変遷について述べ，そのうえで眼科医療における点眼薬の位置づけを医療全体の薬剤の位置づけと対比してみる．最後に点眼薬の未来，点眼薬に代わる治療法について述べる．CI点眼薬が使われる理由薬剤の投与方法としては，内服，点滴，局所注射などさまざまな方法があり，点眼薬はそのなかの一つにすぎない．しかし，眼科医療では点眼薬が圧倒的に多く使われる．これには大きく三つの理由があるように思う．一つ目は効率よく眼組織に薬剤を移行させるため，二つ目は眼局所だけに薬剤を到達させることができ，全身への影響を減らすことができるため，三つ目は簡単な投与法で，患者の苦痛や負担が少ないことである1）．点眼された薬剤は，涙液に溶け込んだ後に角膜に接触して吸収され，前房内，さらに虹彩・毛様体に至る．ただし，角膜のバリア機能のために点眼された薬剤のうち前房内に到達するのはC0.01～0.1％程度で，ほとんどは眼内に達しない2）．一見，効率の悪い薬剤投与法のようだがそうでもない．たとえば，オフロキサシンをC200mg内服した場合，静脈内投与した場合の前房水中濃度はそれぞれC0.38μg/ml，0.45μg/mlであるのに対し，0.3％点眼薬をC6回点眼すると前房水中濃度はC0.84Cμg/mlとなり，全身投与を大きく上回る薬剤濃度を達成できる3）．同様のことはステロイド剤や非ステロイド系抗炎症薬でも報告されている．点眼という投薬経路を取ることで全身への影響を避けるという意味では，炭酸脱水酵素阻害薬が代表例である．内服による全身投与では手足のしびれ，尿路結石，＊MasakazuYamada：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕山田昌和：181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（3）C12155045国民医療費40薬剤費4035薬剤費比率金額（兆円）3025201510503020100薬剤費の比率（％）図1国民医療費と薬剤費，薬剤費の比率の推移医療費に占める薬剤費の比率はC30％を超えた時期もあったが，1998年以降はC20％前後の値を推移している．中医協資料（文献4）を基に筆者が作図．循環器官用薬外皮用薬中枢神経作用薬感覚器官用薬消化器官用薬抗生物質製剤割合（％）2520151050200520072009201120132015図2医薬品の薬効大分類別生産金額（国内生産分）の推移加齢性疾患，慢性疾患に対する治療薬の比率が増加している．感覚器用薬はC3～4％の間を推移している．薬事工業生産動態統計調査（文献5）を基に筆者が作図．350,000300,000250,000200,000150,000金額（百万円）100,00080,000金額（百万円）60,00040,00019981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520161998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016図3眼科用剤市場の推移図4点眼薬市場の領域別の推移眼科用剤市場の急速な伸びは抗CVEGF薬によるもので抗緑内障薬と角膜疾患治療薬の成長は，眼科領域でも加齢ある．ただし点眼薬に限っても着実な増加がみられる．性慢性疾患が主要な治療対象となっていることを示す．-
序説：点眼治療戦略：Pros ＆ Cons
2017年9月30日 土曜日点眼治療戦略：Pros&ConsEye-dropTreatmentStrategy：Pros&Cons白石敦＊高橋浩＊＊はじめに点眼治療は手術治療とともに眼科治療を支える大きな柱であり，眼科医療になくてはならないものです．毎年のように，主要疾患に対して新たな点眼薬が上市され，多くの後発点眼薬がリリースされる中で，2,000億円を超える市場に成長しています．そうした現状を踏まえ，本特集では，点眼薬・点眼治療の基本的な知識を再確認していただくとともに，使用機会の多い疾患を対象に，臨床医がマスターしておくべき点眼治療の最新情報を，各専門領域のエキスパートからわかりやすく紹介していただきました．今回はとくに，副題を「Pros&Cons」と定め，点眼薬の上手な使い方，犯しやすい過ちなどについて解説いただきました．われわれ眼科医は，日常診療のなかで当たり前のように点眼治療を行っており，他の治療法は？と疑問を抱くことはほとんどないと思います．点眼治療を行ううえで，なぜ点眼治療なのか，薬剤としての点眼薬の特徴について知識の整理をし，眼科医療における点眼薬の位置づけも含めて，眼科医療の現状について改めて考えていただきたいと思います．1.各種専門領域における点眼治療戦略専門領域としては，緑内障，ドライアイ，アレルギー性結膜炎，感染性角膜炎，周術期を取りあげました．上述したように点眼市場は2,000億円を超える規模となりましたが，約半数は緑内障点眼薬が占めています．新たな緑内障点眼薬が続々と登場して治療の選択肢が増えたことにより，眼科医と患者さんの双方にさまざまな恩恵がもたらされましたが，その反面，薬剤選択に苦慮する場面にも直面するようになりました．緑内障に対する治療戦略における点眼薬の役割と限界について，最新の治療戦略を学んでいただきたいと思います．ドライアイ領域においては，従来の涙液減少から，涙液膜の安定性の評価による診断であるTFOD（tear.lmorienteddiagnosis）という概念がわが国を中心に広がりつつあります．それに伴い，ドライアイ治療もTFOT（tear.lmorientedtherapy）が提唱されるようになってきました．その治療の中心になるのが，近年処方が可能となったジクアホソルナトリウム点眼とレバミピド点眼です．まさに，日本が世界をリードする分野での最新の治療戦略に触れていただきたいと思います．これまで治療に難渋していた重症のアレルギー性結膜疾患は，免疫抑制剤点眼薬の登場により治療戦略が画期的に進歩しました．一方で，増殖性変化を伴わない季節性や通年性アレルギー性結膜炎に対し＊AtsushiShiraishi：愛媛大学大学院医学系研究科器官・形態領域眼科学＊＊HiroshiTakahashi：日本医科大学眼科学教室0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（1）1213
2週間で急激な視力低下をきたし両眼光覚に至った癌関連網膜症
2017年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（8）：1201.1204，2017c2週間で急激な視力低下をきたし両眼光覚に至った癌関連網膜症村上敬憲＊1難波広幸＊1冨田善彦＊2土谷順彦＊3大黒浩＊4山下英俊＊1＊1山形大学医学部眼科学講座＊2新潟大学泌尿器科学講座＊3山形大学泌尿器科学講座＊4札幌医科大学眼科学講座CCancer-associatedRetinopathywithRapidOnsetofSevereVisualLossin2WeeksTakanoriMurakami1）,HiroyukiNamba1）,YoshihikoTomita2）,NorihikoTsuchiya3）,HiroshiOhguro4）CHidetoshiYamashita1）and1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofUrology,NiigataUniversityFacultyofMedicine,3）DepartmentofUrology,YamagataUniversityFacultyofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）は自身の網膜への自己抗体により種々の症状・所見を呈する．今回C2週間で急速に視力が低下し光覚に至ったCCARの症例を経験したので報告する．症例はC82歳，男性で両視力低下のため近医を受診．近医初診時の矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.5であったが約C2週間で両光覚まで増悪したため，山形大学附属病院を紹介受診した．網膜電図（electroretinogram：ERG）で平坦な波形を認め，血清中の抗リカバリン抗体が陽性であったことからCCARと診断した．血液検査にて前立腺特異抗原（prostatespeci.cantigen：PSA）の上昇を認め，MRI上でも前立腺がんが疑われたが，患者に生検検査の希望なく，現在は近医泌尿器科にて経過観察となっている．短期間で所見に乏しく急速な視力低下をきたす場合はCCARの可能性を考慮し，全身検査を行う必要がある．InCcancer-associatedCretinopathy（CAR）C,CseveralCretinalClesionsCareCcausedCbyCantiretinalCautoantibodies.CThisCreportdescribesacaseofCARwithseverevisuallossoccurringrapidlywithin2weeks.An82-year-oldmalevis-itedanophthalmologicalclinicduetovisualloss.Hisdecimalbest-correctedvisualacuityat.rstvisitwas0.1righteyeCandC0.5CleftCeye.CHeCwasCreferredCtoCourChospitalCbecauseChisCvisualCacuityCdecreasedCtoClightCperceptionCinC2weeks.Sinceanelectroretinogram（ERG）revealedsigni.cantlydecreasedretinalfunctionandanti-recoverinanti-bodywasdetectedintheserum,thediseasewasdiagnosedasCAR.Elevatedprostate-speci.cantigenlevelsledtoCaCsuspicionCofCprostateCcancer.CHowever,CtheCpatientCrefusedCbiopsyCandCfollow-upCexamination.CSevereCvisualClossCcanCoccurCrapidlyCinCCAR.CHence,CitCisCnecessaryCtoCconsiderCCARCinCcasesCwithCrapidCdeteriorationCinCvisionCoverafewweeks.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1201.1204,C2017〕Keywords：癌関連網膜症，網膜電図，抗リカバリン抗体．cancer-associatedretinopathy,electroretinogram,an.ti-ricoverinantibody.Cはじめに癌関連網膜症（cancer-associatedCretinopathy：CAR）は自身の網膜を標的とする抗リカバリン抗体などの自己抗体により種々の症状・所見を呈する．自覚症状としては視力低下や視野障害，暗順応の低下など，検眼鏡的には網膜血管の狭細化や視神経萎縮，網脈絡膜萎縮などを認めることが多い1）．しかし，特異的所見が少なく網膜色素変性症とも類似した眼底所見を呈するため，鑑別に苦慮することも多い．短期間で急激な視力低下をきたす場合もあり，3日間で急速に手動弁にまで低下した症例報告があるが，その一方で視力低下がほとんどないままC11年経過した症例も報告されている2,3）．今回，2週間の経過で急速に両眼の視力が低下し，光覚に至ったCCARの症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕村上敬憲：〒990-9585山形市飯田西C2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakanoriMurakami,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversityFacultyofMedicine,YamagataCity,Yamagata990-9585,JAPANI症例患者：82歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：特記事項なし．現病歴：2012年C11月下旬より両眼の視力低下を自覚し近医眼科を受診．矯正視力は右眼C0.1，左眼C0.5であったが前眼部や眼内に明らかな異常所見は認めなかった．12月上旬再診時に両眼光覚まで増悪し，山形大学附属病院（以下，当院）へ紹介となった．初診時所見：視力は右眼が光覚（＋）（矯正不能），左眼は光覚（C.）（矯正不能）で眼圧は右眼C17mmHg，左眼C15mmHgであった．前眼部には両眼にCEmery-Little分類でGradeIIIの核白内障を認めたが炎症所見は認めず，眼底にも明らかな異常所見を認めなかった（図1）．対光反応は両眼とも遅鈍であり，相対的入力瞳孔反射異常は陰性．中心フリッ図1初診時眼底写真両眼底に明らかな異常所見を認めない．図2初診時フルオレセイン蛍光眼底造影写真右は腕網膜循環時間の遅延を認める．左は視神経乳頭の過蛍光を認める．図3初診時OCT両眼ともCellipsoidzoneが不明瞭となっている．カー値は両眼ともにC0CHz，動的量的視野検査でも両眼とも反応は検出されなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinCangiography：FA）では右眼では腕網膜循環時間の遅延を認め，左眼では視神経乳頭で過蛍光を認めた（図2）．頭部磁気共鳴画像（magneticCresonanceCimaging：MRI）では明らかな異常所見を認めなかった．光干渉断層計（opti-calCcoherenceCtomograpy：OCT）では両眼ともにCellipsoidzoneが消失していた（図3）．網膜電図（electroretinogram：ERG）では暗順応CERG（桿体応答，フラッシュCERG），明順応CERG（錐体応答，フリッカーCERG）ともに平坦な波形を認めた．経過：鑑別診断として網膜色素変性症，CAR，ビタミンA欠乏症などが考えられたが，入院直後にノロウイルス感染による胃腸炎を認めたため，ステロイドパルスを施行せずビタミン製剤の内服のみで経過観察となった．血液検査で抗リカバリン抗体が陽性であったためCCARと診断し全身検索を行ったところ，血液生化学検査で前立腺特異抗原（pros-tateCspeci.cCantigen：PSA）がC33.817Cng/ml（基準値≦4.0ng/ml）と上昇を認めた．骨盤部単純CMRIでも前立腺左葉の浸潤発育を認めたため前立腺癌が疑われた．当院泌尿器科へ紹介し，確定診断のための前立腺生検を提案したが，本人が拒否したため臨床的前立腺癌として経過観察されていた．PSAは徐々に上昇がみられていたが後に近医泌尿器科へ紹介となった．眼科も通院を拒否し無治療で経過観察終了となった．CII考按本症例ではC2週間で両眼の急激な視力低下，視野狭窄をきたし，ERGの波形平坦化やCOCTでのCellipsoidCzoneの不明瞭化もみられている．FAでは腕網膜循環時間の遅延や視神経乳頭の過蛍光を認めているものの，検眼的に前眼部や眼底に明らかな異常所見は認めなかった．急激な視力低下や視野狭窄をきたす疾患として網膜動脈閉塞症や硝子体出血が考えられるが，眼底やCFA所見からは否定的であった．ERGの波形平坦化がみられる疾患としては網膜色素変性症が鑑別にあがったが，色素沈着も認めておらず視野狭窄の進行も緩徐であり，今回の経過からは否定的，またCellipsoidzoneが不明瞭化する疾患としては急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterCretinopathy：AZOOR）が考えられたが，視野の部分欠損を示す疾患であり，本症例の動的量的視野検査でまったく反応が検出されないものとは異なる．このような経過から鑑別疾患としてCARの可能性を考え，血中抗体検査を施行したところ抗リカバリン抗体陽性であったことからCCARの診断となった．また，同時期に腫瘍性病変の検索として造影CMRIを施行したところ，前立腺癌の可能性が考えられた．CARはC1976年にCSawyerらが初めてC3例の報告をしており1），網膜視細胞の特異的抗原が異所性に癌細胞に発生し，自己免疫機序によって網膜障害が生じる疾患である2）．抗原としてはリカバリン，heat-shock-proteinC70などが報告されている3）．また，血液中に抗リカバリン抗体が陰性であっても，肺小細胞癌の腫瘍細胞上にリカバリンの異所性発現を示した報告がある4）．原因となる癌としては肺，消化器系，婦人科系の癌が多く，Yamaguchiらの報告ではCCAR57例のうちで肺癌はC43例，そのうち肺小細胞癌はC37例という結果が報告されている5）．また，肺小細胞がんや広範囲で遠隔転移が存在している症例で急速な視力低下が生じるという報告がある6,7）．本症例では臨床的に前立腺癌が疑われたが，生検未施行であるため詳細は不明となっている．CARの臨床的所見としては進行性の視力低下，視野狭窄，網膜中心動脈の狭細化，夜盲，網膜電図の平坦化などがある2）．過去の報告として眼底に明らかな異常は認めないもののCOCTで網膜外層の菲薄化を認めたこと，ERGで振幅の低下を認めたことからCCARを疑い診断に至ったという報告があり8），本症例もほぼ同様の臨床像がみられている．CARは眼症状から癌の発見につながりうるため，早期発見により眼のみならず生存率延長にも寄与する可能性がある．本症例のように短期間で急速な視力低下を認めているにもかかわらず検眼的に異常を認めない場合，CARの可能性を検討し，必要に応じて全身検査を施行する必要があると思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SawyerRA,SelhorstJB,ZimmermanLEetal：BlindnesscausedCbyCphotoreceptorCdegenerationCasCaCremoteCe.ectCofcancer.AmJOphthalmolC81：606-613,C19762）大黒浩，山崎仁志：癌関連網膜症の分子病態と新しい治療法．医学のあゆみ201：193-195,C20023）OhguroCH,CYumikoCY,CIkuyoCOCetCal：ClinicalCandCimmu-nologicalCaspectsCofCcancer.associatedCretinopathy.CAmJOphthalmolC137：1117-1119,C20044）新屋智之，笠原寿郎，藤村正樹ほか：悪性腫瘍随伴網膜症（Cancer-associatedCretinopathy：CAR）を合併した肺小細胞癌の一例．肺癌C46：741-746,C20065）AkiraCY,CTamiCF,COsamuCHCetCal：ACsmallCcellClungCcan-cerCwithCcancer-associatedCretinopathy：detectionCofCtheCprimarysiteinthelung15monthsafterresectionofmet-astaticCmediastinalClymphadenopathy.CJpnCJCLungCCancerC44：43-48,C20046）KornguthCSE,CKleinCR,CAppenCRCetCal：OccurrenceCofCanti-retinalCganglionCcellCantibodiesCinCpatientsCwithCsmallCcellCcarcinomaofthelung.CancerC50：1289-1293,C19827）GuyCJ,CAptsiauriCN：TreatmentCofCparaneoplasticCvisualClossCwithCintravenousCimmunoglobulin.CReportCofC3Ccases.CArchOphthalmolC117：471-477,C19998）上野真治：腫瘍関連網膜症．あたらしい眼科C33：971-979,C2016＊＊＊
当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績
2017年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011
無血管濾過胞に対する濾過胞再建術の成績
2017年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（8）：1191.1195，2017c無血管濾過胞に対する濾過胞再建術の成績宮平大輝與那原理子新垣淑邦酒井寛琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座COutcomesofSurgicalRevisionforAvascularFilteringBlebHirokiMiyahira,MichikoYonahara,YoshikuniArakakiandHiroshiSakaiCOphthalmology,UniversityoftheRyukyus目的：無血管濾過胞に対する濾過胞再建術の成績を報告する．対象：琉球大学医学部附属病院において，2011年10月.C2015年C9月に線維柱帯切除術後の無血管濾過胞に対し濾過胞再建術を施行した連続症例C8例C8眼．7眼で濾過胞漏出を，2眼で濾過胞感染を合併していた．方法：手術はC1眼で無血管濾過胞下にCTenon.被覆を，1眼は濾過胞除去＋結膜縫合を，6眼は濾過胞除去＋結膜円蓋部減張切開＋自家結膜有茎弁移植を行った．結果：術後経過観察期間は12.48カ月（平均C24.8カ月）．術前眼圧はC4.16mmHg（7.6C±4.3mmHg），緑内障点眼数はC1.9C±1.2であった．Tenon.被覆を行ったC1眼と，濾過胞除去と減張切開併用結膜被覆を行ったC6眼で術後有血管性濾過胞が形成された．濾過胞除去と結膜被覆のみを行ったC1眼では濾過胞は消失した．濾過胞漏出再発はなく，最終観察時眼圧はC8.18mmHg（13.5C±2.8CmmHg），点眼数C2.1C±1.1であった．結論：無血管濾過胞に対する濾過胞再建術により濾過胞漏出は解消され，眼圧もコントロールされた．結膜円蓋部減張切開を併用した結膜被覆術は，濾過胞を維持する有効で安全な方法である．CPurpose：Toreportthesurgicalresultsofblebrevisionforleakingavascularblebaftertrabeculectomy.Sub-jects：EightCconsecutiveCeyesCofC8CpatientsCwhoChadCundergoneCtrabeculectomyCdevelopedCleakingCavascularCblebCorblebitis.Methods：Sixeyesunderwentblebremoval＋autologousconjunctivatransplantationwithrelaxinginci-sion.CTennon’sCcapsuleCtransplantationCorCsimpleCconjunctivaCsuturingCwereCperformedCinCtheCotherC2Ceyes.CResults：PreoperativeCintraocularCpressure（IOP）wasC7.6C±4.3CmmHg,CtreatedCwithC1.9±1.2Canti-glaucomaCeye-drops.Inanaverageof24.8months’（range12-48）follow-upperiod,IOPwascontrolledwithin8-18CmmHg（13.5C±2.8）withC2.1±1.1Canti-glaucomaCeyedrops.CVascularCblebCwasCobservedCinC7Ceyes,Cexcepting1CeyeCthatCreceivedCsimplesuturing.Conclusions：Surgicalblebrevisionforavascularblebise.ectiveandsafe.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1191.1195,C2017〕Keywords：線維柱帯切除術，無血管濾過胞，濾過胞漏出，濾過胞炎，結膜移植．trabeculectomy,avascularbleb,leakingbleb,blebitis,autologousconjunctivatransplantation.Cはじめに緑内障は世界において失明原因の第C2位1），日本において視力障害の原因の第C1位2）とされている．治療法として眼圧下降療法の有用性が示されており，開放隅角緑内障に対しては薬物治療が第一選択とされるが，眼圧コントロールが不十分な症例には手術が行われる．手術による眼圧下降療法としてはレーザー線維柱帯形成術，流出路再建術，線維柱帯切除術や深層強膜切除術などの濾過手術，緑内障インプラント手術などがある．なかでも，マイトマイシンCC（MMC）併用線維柱帯切除術（trabeclectomy：TLE）は，確実な眼圧下降によりわが国において標準術式として広く行われている3）．一方，TLEにはさまざまな合併症が存在することが知られている．浅前房・前房消失，濾過胞漏出，脈絡膜.離，巨大濾過胞，悪性緑内障，上脈絡膜出血，線維柱帯切除部の閉鎖，encapsulatedCbleb，角膜乱視，中心視野消失，過剰濾過，濾過胞漏出，低眼圧黄斑症，濾過胞感染，白内障，over-hangingbleb，眼瞼下垂，角膜乱視の増加などのさまざまな合併症のなかでも，濾過胞感染および術後眼内炎は失明の可〔別刷請求先〕酒井寛：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学医学部眼科医局Reprintrequests：HiroshiSakai,Ophthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN表1濾過胞漏出に対する保存的加療の報告治療方法Cn成功寧（％）合併症ソフトコンタクトレンズ7）C15C80ドライアイ（6.7％）CSimmons’shell8）C5C80C.フィブリン糊9）C12C75記載なしシアノアクリレート9）C8C37.5記載なし自己血清点眼10）C42C42.1C.自己血濾過胞内注入11）C12C58.3前房出血（58.3％）全眼球炎（8.3％）ヒアルロン酸CNa濾過胞内注入12）C2C100C.トリクロロ酢酸による焼灼13）C3C100C.Nd：YAGレーザー14）C14C57.1医原性漏出（42.9％）虹彩収縮（42.9％）高眼圧（7.1％）Argonレーザー15）C15C86.7医原性穿孔（20％）角膜実質混濁（6.7％）表2濾過胞漏出に対する手術療法の報告（海外，国内）術式Cn術後眼圧（mmHg）緑内障手術追加漏出再発濾過胞感染発症49C13.8±4.8C2C..上方結膜前方移動16.18）C34C14.08±7.36C1C1C1C海外濾過胞切除＋遊離結膜弁19）C羊膜移植18）C強膜移植20）C15C58C15C15C12.7±1.3C12.67±4.83C10.9±0.9C14.1±3.3C3C2C3C.1C3C4C..1.1濾過胞焼灼＋遊離結膜弁21）C47C11.9±4.1C.2C.国内濾過胞切除＋上方結膜前方移動22）C遊離結膜弁23）C337.1C5C6.1C6C……Tenon.遊離移植24）C54.1C4C.1C.濾過胞切除または温存＋羊膜移植25）C211.1C5C…濾過胞拡大＋compressionsuture26）C21.9C…能性のある重篤な合併症と考えられている．最近，日本においてCTLE術後の濾過胞感染症の発症頻度を研究する前向きの多施設前向き研究CCollaborativeCBleb-relatedCInfectionIncidenceCandCTreatmentCStudy（CBIITS）が行われ，TLE術後の濾過胞感染症の発症率はC5年間で累積C2.0C±0.5％と報告された4）．TLE術後の濾過胞感染症の実態を調査する多施設調査研究CJapanGlaucomaSocietySurveyofBleb-relatedInfection（JGSSBI）では，開放隅角緑内障眼の術後濾過胞感染における失明率は全濾過胞関連感染においてC16％，眼内炎を発症した場合にはC44％と報告されている5）．筆者らは当院において硝子体手術を必要とした重症濾過胞感染症例の視力予後の検討を行い，失明率がC70％（10眼中C7眼）と高率であることを報告した6）．TLE術後の濾過胞感染の危険因子として濾過胞漏出の既往が示されており，CBIITSによれば術後C5年間での発症率は濾過胞漏出の既往がある場合C7.9C±3.1％であり，既往のない場合C1.7C±0.4％の約C5倍である4）．濾過胞漏出に対する治療としてさまざまな方法が報告され1192あたらしい眼科Vol.34，No.8，2017ている．手術以外の保存的方法には，濾過胞内に物質を注入する方法と濾過胞を被覆する方法がある．（表1）7.15）有効率の低さ，治療後の重篤な合併症の可能性も報告されており，菲薄化した濾過胞が残存するという根本的な問題点も存在する．手術加療には大きく分けて二つの方法がある．一つは濾過胞を拡大させ，濾過胞にかかる内圧を減少させることにより漏出を止める方法，もう一つは濾過胞を自家組織（結膜，Tenon.）や生体材料（羊膜，ドナー強膜）を用いて被覆する方法である．表2に国外，国内から報告されている手術方法およびその術後眼圧，緑内障手術追加，漏出再発，濾過胞感染発症などの術後成績を示す16.26）．わが国においては過剰濾過に対する濾過胞再建術の術後成績の報告は比較的少ない．今回，筆者らは当院で行った濾過胞再建術の経過についてその術式を含めて報告する．CI対象および方法対象：2011年C10月.2015年C9月に，濾過手術後に無血（118）術前術後術前術後図1濾過胞再建術前（a,c,e,g,i,k,m,o,q）および術後（b,d,f,h,j,l,n,p,r）濾過胞の細隙灯顕微鏡写真および前眼部OCT写真（o,p）Ca,b：症例1，Cc,d：症例2，Ce,f：症例3，Cg,h：症例4，Ci,j：症例5，Ck,l：症例6，Cm,n,o,p,：症例7，Cq,r：症例8．C管濾過胞を呈し濾過胞再建術を行った全症例C9例C9眼．このうち，無血管濾過胞に広範な強膜壊死と眼内炎を生じ，緊急で姑息的に結膜被覆術を行ったC1症例（図1a,b）を除外したC8例C8眼を解析対象とした．1例のみ通院自己中断があり，その他C7例はC2016年C9.11月が最終診察で，現在術後C1.5年の経過観察中である．観察期間はC12.48カ月，平均C24.8カ月であった．濾過手術の術式はすべて線維柱帯切除術であり，1例を除いてCMMCを併用していた．術前背景，術後眼圧，術後点眼，術後濾過胞の経過について検討した．術式：濾過胞再建術はCTenon.または結膜＋Tenon.の自家移植または縫合で行った．1例では濾過胞は切除せずにTenon.を輪部側へ進展させ無血管濾過胞の下の強膜に10-0ナイロン糸で縫着した（症例C1，図1c,d）．7例では無血管濾過胞を切除した．このうち，1例では，強膜弁縫合と10-0ナイロン糸により周辺結膜を寄せて縫合する結膜縫合のみを行った（症例2，図1e,f）．6例（症例3.8，図1i.t）で円蓋部で結膜のみを減張切開し，Tenon.を伸展させ結膜を角膜輪部へC7-0バイクリル糸で縫合する有茎弁移植を施行した．後方の結膜を寄せて角膜輪部をC10-0ナイロン糸にて縫合した．輪部へと寄せるための円蓋部結膜の減張切開は1.3列，すだれ状に行いCTenon.を伸展させ，結膜を角膜輪部へC7-0バイクリル糸で縫合する有茎弁移植（図2）を施行した．円蓋部結膜減張切開部は縫合や被覆は行わず，abc図2濾過胞切除術＋減張切開併用結膜有茎弁移植術a：濾過胞切除＋円蓋部結膜減張切開（灰色線）．b：結膜減張切開のさらに円蓋部側に結膜切開をすだれ状に追加．Cc：結膜弁を前方移動させ輪部にC7-0バイクリル糸で縫合，円蓋部CTenon.は露出（斜線）．Tenon.が露出した状態で手術を終了した．このC6例のうちC1例では強膜弁縫合を追加し，1例では同時手術として白内障手術を行った．CII結果全C8症例の術前，術後の細隙灯顕微鏡写真および症例C7の術前および術後の前眼部COCT所見を図1に示す．Tenon.移植した症例C1と，結膜有茎弁移植を行った症例C3.8において術後も丈のある濾過胞が維持された．濾過胞再建術前，術後の視力，眼圧，薬剤数（1薬C1点，アセタゾラミド内服2点），術後濾過胞の有無，術後の濾過胞漏出の有無を表3に示す．術後に矯正視力が術前からC2段階以上の視力低下を表3術前，術後患者背景と所見MMC発症までの術前濾過胞性状濾過胞術後術前術後術前眼圧術後最終術前術後術後術後症例年齢性別緑内障病型C観察眼圧濾過胞濾過胞（0.04％）期間（年）丈血管漏出C感染期間視力視力（mmHg）（mmHg）点眼数点眼数の有無漏出1C70CM血管新生緑内障5分C10.3ありなしありなしC14C0.04C0.01C4C13C1C3ありなしC2C75CMCPOAG5分C4.0ありなしなしありC48C0.01手動弁C4C15C2C3なしなしC3C68CMCPOAG3分30秒C4.0ありなしありありC37C0.7C0.9C4C12C4C3ありなしC4C56CMぶどう膜炎続発4分20秒C8.4ありなしありなしC31C0.9C1.2C6C14C2C1ありなしC5C56CM血管新生緑内障不明約8ありなしありなしC22C0.03C0.06C16C16C3C3ありなしC6C72CM落屑緑内障5分C0.8ありなしありなしC19C0.5C0.7C6C8C0C2ありなしC7C59CFCPACG4分C7.3ありなしありなしC15C0.04C0.03C10C14C2C0ありなしC8C57CM色素緑内障なしC26.4ありなしありなしC12C1.0C1.2C11C14C1C2ありなしPOAG：原発開放隅角緑内障，PACG：原発閉塞隅角緑内障．きたした症例はなかった．濾過胞再建後に水晶体再建術がC2眼に施行され，1例で術前C0.9が術後C1.2，1例で術前C0.5が術後C1.5に回復した．点眼数は術前平均C1.9，術後C2.1で統計的に差はなかったが，眼圧は術前平均C7.6C±4.3CmmHgからC13.5C±2.8CmmHgへと有意に上昇した（p＝0.0032，対応のあるCt検定）．術前眼圧はC6CmmHg以下の低眼圧がC5眼であったが，術後に低眼圧症例はなかった．術後に濾過胞漏出や感染をきたした症例はなく，眼圧上昇により緑内障手術の追加を要した症例もなかった．CIII考按濾過胞漏出に対してはさまざまな保存的療法が報告されており，当院においても過去に自己血注射，粘弾性物質の注入，レーザー光凝固などを施行してきた．しかしながら，その成績は既報のとおり満足のいくものではなかった．そのため，保存療法としては眼軟膏の点入などを行っているだけであった．また，濾過胞漏出への対応としては強膜フラップの縫合により濾過胞を完全に機能させなくすることが有効であると考えていたが，緑内障性視神経症の進行予防のためにはより低い眼圧が望ましいと考えられるため，こうした観血的手術の施行を行うことは非常にまれであった．しかしながら，TLE術後症例数の増加に伴い，当院においても術後感染症例は近年増加傾向である．筆者らも参加した全国的な多施設研究であるCCBIITSによれば，線維柱帯切除術後に濾過胞漏出のある濾過胞では術後C5年以内にC12.7人にC1人（7.9％）が感染性の眼内炎を発症する4）．濾過胞漏出の発症時期は術後一定期間を経てからであることを考慮すると，漏出した濾過胞を呈して眼が数年以内に濾過胞感染を引き起こす可能性は十分に高いことが認識できる．また，硝子体手術を必要とする重症濾過胞感染症例の視力予後が失明率C70％（10眼中C7眼）と不良であったこと6）を考慮すると，濾過胞漏出に対して再建術を行うことを検討しなければならない．濾過胞再建術は，海外から比較的多数例の報告があるが，わが国においてその報告は少ない．眼圧下降が得られている濾過胞に対して侵襲を加えることにより濾過効果が失われ，眼圧上昇，緑内障性視神経症が進行することには懸念がある．一方で，TLE術後眼内炎の頻度は高く，予後不良であることから治療の必要性は高い．わが国において濾過胞漏出に対する再建術の報告が少ない理由の一つとしては，日本人では西洋人よりも術後瘢痕の形成が強いと推定されていることがあるだろう．加えて，沖縄県住民は眼球構造が小さく27），濾過胞形成の条件はさらに不利であることが推定される．結膜円蓋部も浅く濾過胞形成に不利である眼に形成された濾過胞に侵襲を加えるためには，濾過胞再建術の成績を検討する意義は大きい．今回，筆者らがC4年間に行った濾過胞再建術の成績は，おおむね海外からの報告どおり良好であった．また，筆者らは結膜.が狭い症例への対応のための必要性から結膜円蓋部の減張切開をC5眼に施行したが，結果として濾過胞圧の軽減と術後濾過胞の維持に貢献した可能性がある．円蓋部の結膜を大きく無縫合にする術式であり濾過胞漏出や結膜被覆不全も懸念されたが，Tenon.により濾過胞漏出はなく，結膜上皮欠損部は上眼瞼結膜上皮にシールドされて結膜上皮の増殖による被覆に問題が起きた症例もなかった．今回の検討はC8眼と少なく，最小経過観察期間がC1年と短いことは本研究の限界である．過去の報告にあるように濾過胞漏出の再発，眼内炎の発症，眼圧上昇による緑内障手術の追加の可能性については今後とも経過観察を行いたい．結論として，TLE後の濾過胞漏出漏出に対する濾過胞再建術は安全で有効な方法であり，減張切開を併用する結膜有茎弁移植濾過胞維持の可能な術式である．濾過胞感染の発症率の高さを考慮すると，TLE術後に濾過胞漏出が出現した場合濾過胞再建術を検討する必要がある．文献1）WorldCHealthCOrganization.CVisualCimpairmentCandCblind-ness,FactsheetNo.282.April2011.Availableat：http://Cwww.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en/.CAccessedAugust6,20112）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：長寿社会と眼疾患─最近の視覚障害原因の疫学調査から．GeriatricCMedicineC44：1221-1224,C20063）阿部春樹，相原一，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌C116：3-46,C20124）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetCal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafter.lteringsurgerieswithadjunctivemitomycinC.col-laborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreatmentCstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20145）YamamotoT,KuwayamaY,NomuraEetal：ChangesinvisualCacuityCandCintra-ocularCpressureCfollowingCbleb-relatedCinfection：theCJapanCGlaucomaCSocietyCSurveyCofCBleb-relatedCInfectionCReportC2.CActaCOphthalmolC91：Ce420-e426,C20136）宮平大輝，新垣淑邦，與那原理子ほか：琉球大学眼科における重症濾過胞炎の臨床的特徴と経過，眼科手術C30：335-340,C20177）BlokCMD,CKokCJH,CvanCMilCCCetCal：UseCofCtheCMegasoftCBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabec-ulectomy.AmJOphthalmolC110：264-268,C19908）RudermanCJM,CAllenCRC：SimmonsC’CtamponadeCshellCforCleaking.ltrationblebs.ArchOphthalmolC103：1708-1710,C19859）AsraniSG,WilenskyJT：Managementofblebleaksafterglaucoma.lteringsurgery.Useofautologous.brintissueglueasanalternative.OphthalmologyC103：294-298,C199610）MatsuoCH,CTomidokoroCA,CTomitaCGCetCal：TopicalCappli-cationofautologousserumforthetreatmentoflate-onsetaqueousCoozingCorCpoint-leakCthroughC.lteringCbleb.CEyeC19：23-28,C200511）LeenCMM,CMosterCMR,CKatzCLJCetCal：ManagementCofCover.lteringCandCleakingCblebsCwithCautologousCbloodCinjection.ArchOphthalmolC113：1050-1055,C199512）出口香穂里，横山知子，木内良明：線維柱帯切除術後早期の濾過胞からの房水漏出に対し高分子量ヒアルロン酸ナトリウム高濃度製剤の濾過胞内注入を行ったC2例．あたらしい眼科C26：969-972,C200913）GehringCJR,CCiccarelliCEC：TrichloraceticCacidCtreatmentCof.lteringblebsfollowingcataractextraction.AmJOph-thalmolC74：622-624,C197214）GeyerCO：ManagementCofClarge,Cleaking,CandCinadvertant.lteringblebswiththeneodymium：YAGlaser.Ophthal-mologyC105：983-987,C199815）HennisCHL,CStewartCWC：UseCofCtheCargonClaserCtoCcloseC.lteringCblebCleaks.CGraefesCAuchCClinCExpCOphthalmolC230：537-541,C199216）TannenbaumCDP,CHo.manCD,CGreaneyCMFCetCal：Out-comesCofCblebCexcisionCandCconjunctivalCadvancementCforCleakingCorChypotonousCeyesCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.BrJOphthalmolC88：99-103,C200417）Al-ShahwanS,Al-TorbakAA,Al-JadaanIetal：Long-termCfollowCupCofCsurgicalCrepairCofClateCblebCleaksCafterCglaucomaC.lteringCsurgery.CJCGlaucomaC15：432-436,C200618）RauscherCFM,CBartonCK,CBudenzCDLCetCal：Long-termCoutcomesofamnioticmembranetransplantationforrepairofCleakingCglaucomaC.lteringCblebs.CAmCJCOphthalmolC143：1052-1054,C200719）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：OutcomesofblebexcisionCwithCfreeCautologousCconjunctivalCpatchCgraftingCforCblebCleakCandChypotonyCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.JGlaucomaC20：392-397,C201120）HarizmanCN,CBen-CnaanCR,CGoldenfeldCMCetCal：DonorCscleralpatchfortreatinghypotonyduetoleakingand/orover.lteringblebs.JGlaucomaC14：492-496,C200521）HarrisCLD,CYangCG,CFeldmanCRMCetCal：AutologousCcon-junctivalCresurfacingCofCleakingC.lteringCblebs.COphthal-mologyC107：1675-1680,C200022）木内良明，梶川哲，追中松芳ほか：房水が漏出する濾過胞（Leakingbleb）の再建術．眼科C39：667-672,C199723）岡部純子，木村英也，野崎実穂ほか：房水漏出を認める濾過胞に対する遊離結膜弁移植．臨眼C55：545-549,C200124）山内遵秀，澤口昭一，江本宜暢ほか：Tenon.移植による漏出濾過胞再建術．あたらしい眼科C25：557-560,C200825）椋野洋和，金森章泰，瀬谷隆ほか：晩発性濾過胞漏出に対する羊膜を用いた濾過胞再建術．臨眼C57：1699-1704,C200326）三浦聡子，臼井審一，多田明日美ほか：強膜弁直上に漏出点がある場合の新しい濾過胞再建術を施行したC2症例．眼臨紀C7：174-178,C201427）鯉淵浩，早川和久，上原健ほか：沖縄県久米島住民の前眼部生体計測．日眼会誌C97：1185-1192,C1993
中心暗点を有する網膜変性患者の視覚神経回路構築と機能
2017年8月31日 木曜日《第5回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科34（8）：1186.1190，2017c中心暗点を有する網膜変性患者の視覚神経回路構築と機能増田洋一郎東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科CVisualNeuralCircuitFunctioninCentralScotomaYoichiroMasudaCDepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversity,KatsushikaMedicalCenterCはじめに両眼の中心視野障害は，視覚の質を大きく損なうこととなる．そのため両眼性中心視野障害をきたす網膜変性疾患の治療は，眼科医療において重要な課題である．網膜治療の成功は，変性網膜以降の神経回路の構築が保たれ，正常に機能することに依存する．両眼の中心視野障害をきたす網膜変性疾患はいくつか存在するが，疾患によって発症時期，変性細胞が異なる．網膜視細胞変性で先天発症のものではレーベル先天盲（Lebercongenitalamaurosis：LCA），後天発症のものは黄斑ジストロフィ（maculardystrophy：MD），網膜神経節細胞変性で後天発症のものはレーベル遺伝性神経症（LeberhereditaryCopticCneuropathy：LHON）が代表的なものとしてあげられる．これらC3疾患は両眼の中心暗点を有するという点で共通の臨床症状を呈するが，発症時期，変性細胞の違いなど疾患のプロフィールが異なる，本稿では，これらC3疾患における視覚神経回路の機能と構築に関する研究成果と若干の考察を紹介する．CI視覚神経回路眼球に入射された光刺激は，網膜では視細胞，双極細胞，神経節細胞へと伝達され，神経節細胞から発生する神経活動電位が長い軸索で外側膝状体（lateralCgeniculateCnucleus：LGN）へと伝達されていく（膝状体経路）．LGNからはさらに長い軸索として視放線を形成し，大脳皮質の第一次視覚野（primaryCvisualCcortex：V1）のニューロンへ投射されていく．外側膝状体投射ニューロンは，直接CV1ニューロンを刺激するCprimaryCsignalを伝達するもの，V1へのフィードバックを抑制するCgatingCsignalを伝達するものなどが考えられている（図1）．この膝状体経路とは別に，網膜神経節細胞から上丘などに投射し高次視覚野とよばれている領域へとPhotoreceptorBipolarcellRGCLGNPrimaryFeed-backsignalvisualcortexExtrastriatecortex図1視覚神経回路模式図投射する膝状体外経路も存在する．両眼性中心部網膜変性患者の場合，網膜変性部以降のニューロンへの刺激が失われ，V1へと投射するCprimarysignalとCgatingCsignalを失うこととなるが，この網膜病変脳投射領域（lesionCprojectionCzone：LPZ）の構築と機能がどのように変化するのか，しないのかを知ることは網膜治療成功のために重要となる（図2）．CII網膜変性疾患のプロフィール今回計測したC3疾患の症例の特徴について提示する（図3）．図3は左からMD，LHON，LCAであり，それぞれ視野，眼底写真（白字は機能的磁気共鳴画像（functionalCMRI：fMRI）撮像時期），網膜COCT，発症時期（年齢），網膜障害部，視力を示す．MDは後天発症，視細胞変性であり，〔別刷請求先〕増田洋一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸C6-41-2東京慈恵会医科大学葛飾医療センター眼科Reprintrequests：YoichiroMasuda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversity,KatsushikaMedicalCenter,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPAN1186（112）Visual.eld図2網膜部位再現と網膜病変脳投射領域（lesionprojectionzone：LPZ）黄斑ジストロフィレーベル遺伝性視神経症（MD）（LHON）左右90PRL:視覚刺激提示領域発症時期後天：18歳後天：34歳先天障害部視細胞神経節細胞視細胞視力（右,左）0.05,0.07HM,HM0.09,0.08図3黄斑ジストロフィ，レーベル遺伝性視神経症，レーベル先天盲症例のプロフィールLHONは後天発症でCMDと同様であるが異なるのは神経節細胞変性である．CLCAは先天発症の視細胞変性である．こIIIV1の網膜部位再現とLPZれらC3疾患の共通点は両眼性の大きな中心暗点を有するといV1は，網膜からの投射に規則性をもった地図を有しておう点であるが，それぞれ発症時期もしくは網膜変性細胞のプり，それを網膜部位再現地図という．網膜中心窩の投射は，ロフィールが異なる点が特徴となる．C後頭葉後頭極へ，視野の水平経線にあたる網膜投射は鳥距溝へ，垂直経線はそれぞれCV1の上端と下端へと投射されるC図4機能的磁気共鳴画像（functionalMRI）（図2）．そのため，視野欠損に一致して網膜からの信号を失うCLPZを有することになる．このCLPZの構築と機能が先にあげたプロフィールの異なるC3疾患においてコントロールとどのように異なるのか，を検証した．推察されるCV1-LPZの状態は，①経シナプス変性により，構築が変性，機能が低下.消失していること，②可塑性により，構築が改変，機能が変化していること，③安定性により，構築が保存，機能も保存されていること，の三つの仮説が考えられる．CIVLPZ機能計測法：functionalMRI（fMRI）本研究では，脳機能計測の手法として，MRIを用いて計測するCfunctionalCMRI（fMRI）を用いた（図4）．fMRIは非侵襲的に大脳皮質におけるベースラインとの比較における活動をCBOLD（bloodCoxygenClevelCdependent）効果を応用して計測する手法である．視覚刺激は，driftingCcontrastCpattern（DCP）を用いた（図5）．DCPは，1秒ごとに動的コントラストパターンの動き方向が変化する特徴をもつ．被験者はこのCDCPを二つの条件で固視する．一つ目の条件は，中心の固視点を見続け，課題を行わない「タスクなし」，もう一つの条件は固視点を見続けながら，コントラストの動き方向が一つ前と同じ動きをしたときに手に持ったボタンを指で押す「タスクあり」である．また，固視点は患者の偏心視域（PRL：preferredret-inallocus）の網膜部位に投影した（図2）．CVMDのfMRI結果MD，コントロールにおいて，DCPの「タスクなし」の場合CLPZは無反応であった（図6）．しかし，「タスクあり」の場合，LPZはCMDでのみ有意な反応を呈した．視覚刺激は同じCDCPであるが，LPZはタスク依存性に反応を有したといえる．この現象は，網膜変性部から入力を失ったCgat-ingsignalが，既存のタスク依存性のフィードバック信号を図5Driftingcontrastpattern視覚刺激抑制することができず，この信号が顕性化した結果の反応であると筆者らは推察している．つまり，MDではCV1における神経回路が比較的保存されている可能性が示唆される．CVILHONのfMRI結果LHONにおいては，タスクの有無にかかわらずCLPZは無反応であった（図7）．これは同じ中心暗点を有するCMDとは異なる反応を呈したことになる．つまり，LHONにおけるCLPZはタスク非依存性無反応であった．この現象は，網膜変性部からCgatingsignalを失う点ではCMDと同様であるが，網膜視細胞変性と異なり神経節細胞変性の場合，V1に至る視覚神経回路が経シナプス変性をきたしており，フィードバック信号が到達できない結果であると推察した．つまり，LHONではCV1における神経回路が変性されている可能性が示唆される．CVIILCAのfMRI結果LCAにおいては，タスクにかかわらずCLPZは反応した（図8）．つまり，LCAにおけるCLPZはタスク非依存性反応を有した．これはCMD，LHONとはまったく異なる反応を呈したことになる．この現象は，機能網膜からのCprimarysignalが，LPZにタスクに依存することなくCV1へと到達した結果であると推察した．つまり，LCAではCV1までに至る神経回路が改変されている可能性が示唆された．CVIII結果のまとめと考按結果のまとめを表1に提示する．臨床症状としては，両眼性中心暗点を有するという点で共通するこれらC3疾患ではあるが，V1におけるCLPZのCfMRI反応はそれぞれ異なった．MDにおけるタスク依存性CLPZ反応は，タスクによるフィードバック反応によるものであり，既存の神経回路におけるフィードバック信号が顕性化さPrimaryvisualcortexExtrastriatecortex図6黄斑ジストロフィのfMRI結果（coherence＞0.3）図7レーベル遺伝性視神経症のfMRI結果（coherence＞0.3）れた結果なのではないかと考えている．つまり，後天的に視障患者におけるCLGN，CV1が変性をきたしていることを合わ細胞が変性しても，安定性により構築と機能が保存されていせ，LCHONでも緑内障と同様に経シナプス変性をCV1にきたる可能性が示唆される．CLHONでは，CMDで認めたタスクしている可能性があり，タスクの有無にかかわらずCV1が無依存性反応を呈さなかった．後天発症であるという点でCMD反応であった可能性が示唆される．LCCAは，MCD,LHONでと共通するが，網膜神経節細胞変性であるという点でCMD認めなかったタスク非依存性CLPZ反応をCV1に認めた．とは異なる．過去の報告で網膜神経節細胞変性をきたす緑内LCAはこれらC3疾患のなかで唯一先天発症であるが，可塑Cレーベル先天盲（LCA）PhotoreceptorBipolarcellRGCLGNPrimaryvisualcortex図8レーベル先天盲のfMRI結果（coherence＞0.3）表1中心暗点を有する疾患において実験的に推察されるLPZ構築と機能黄斑ジストロフィ（MD）レーベル遺伝性視神経症（LHON）レーベル先天盲（LCA）障害部視細胞神経節細胞視細胞発症後天後天先天LPZ反応タスク依存性反応無反応タスク非依存性反応LPZ特性安定性経シナプス変性可塑性構築保存変性改変機能保存低下.消失変化性を有する臨界期に神経回路構築が改変し，網膜部位再現地図が通常と異なっている可能性が示唆された．謝辞本研究は東京慈恵会医科大学研究奨励費，公益信託参天製薬創業者記念眼科医学研究基金の助成を受けた．文献1）MasudaY,DumoulinSO,NakadomariSetal：V1projecC-tionCzoneCsignalsCinChumanCmacularCdegenerationCdependContask,notstimulus.CerebCortexC18：2483-2493,C20082）MasudaY,HoriguchiH,DumoulinSOetal：Task-depen-dentCV1CresponsesCinChumanCretinitisCpigmentosa.CInvestCOphthalmolVisSciC51：5356-5364,C20103）OgawaCS,CTakemuraCH,CHoriguchiCHCetCal：WhiteCmatterCconsequencesCofCretinalCreceptorCandCganglionCcellCdam-age.InvestOphthalmolVisSciC55：6976-6986,C20144）Ho.mannCMB,CKauleCFR,CLevinCNCetCal：PlasticityCandCstabilityofthevisualsysteminhumanachiasma.NeuronC75：393-401,C20125）WandellCBA,CSmirnakisCSM：PlasticityCandCstabilityCofCvisualC.eldCmapsCinCadultCprimaryCvisualCcortex.CNetCRevCNeurosciC10：873-884,C20096）BaselerCHA,CGouwsCA,CHaakCKVCetCal：Large-scaleCremap-pingCofvisualcortexisabsentinadulthumanswithmac-ulardegeneration.NatNeurosciC14：649-655,C2011C＊＊＊
視機能検査のraison d＇etre～視機能から病態に迫る～ 網膜電図（ERG）による視機能解析
2017年8月31日 木曜日《第5回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科34（8）：1182.1185，2017c視機能検査のraisond＇etre～視機能から病態に迫る～網膜電図（ERG）による視機能解析篠田啓*1,2,3大出尚郎*3,4寺内岳*2＊1埼玉医科大学医学部眼科学講座＊2帝京大学医学部眼科学講座＊3慶應義塾大学医学部眼科学講座＊4幕張おおで眼科CVisualFunctionAnalysisbyElectroretinogramKeiShinoda1,2,3）,HisaoOhde3,4）andGakuTerauchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniverstyFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TeikyoUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,4）MakuhariOodeEyeClinicCはじめに網膜電図（electroretinogram：ERG）は，視覚電気生理検査の一つであり，網膜機能についてきわめて多くの情報をもたらしてくれる1）．視覚電気生理検査は数少ない他覚的視機能検査である．また，ERG以外の検査も含めた視覚電気生理検査の組み合わせによる視路疾患評価は，障害部位の特定に役立つ．たとえば，ERGを行い網膜レベルの異常の可能性が否定され，視覚誘発電位（visualCevokedCpotentials：VEP）での異常が認められた場合，障害部位は網膜より上位であることが示唆される．本稿ではおもにCERGを中心に，視野障害の部位特定や病態評価における視覚電気生理検査の有用性を紹介する．CIERGの種類と各成分ERGでは刺激条件を変えることで網膜全体あるいは網膜局所からの反応を記録できる．また，順応状態や記録条件を変化させることで得られる波形成分が異なるが，その分析によって網膜内の層別機能解析が可能である（図1）2,3）．図2は各種検査および各成分とそれらが対応する視路の特定部位の対応を示している．従来CERGは網膜の機能評価に有用であるが，視神経の評価には不適切と考えられてきたが，今世紀に入ったころからは，錐体応答の波形成分の一つであるphotopicCnegativeCresponse（PhNR）を解析することで神経節細胞の機能評価が可能となり，緑内障や視神経疾患の評価に多く用いられるようになった4,5）．また，刺激時間を長くした錐体応答においてCon応答とCo.応答を分離記録することで，on型双極細胞，o.型双極細胞の応答経路を別々に評価することができる6）．CII症.例.検.討症例C1は，52歳，男性．2カ月前から両視力低下，視野狭窄，羞明が出現．血液検査異常なし，家族歴なし，喫煙歴30年．視力は右眼（0.9×.4.75D），左眼（0.9×.4.25D），両眼ともに視野検査では広範囲の傍中心暗点を認め，ERGは著明に減弱していた（図3）．4週間後には視力は（0.07）/（0.09）に低下し，血液検査では抗リカバリン抗体陽性，全身画像検査にて肺癌が認められ，癌関連網膜症（cancerassociatedretinopathy：CAR）7）と診断された．症例C2は，39歳，男性．7年前に両眼視力低下を自覚し複数の病院で精密検査受けるも原因不明．家族歴はなし．視力は右眼C0.05（0.4p×sph.6.0D），左眼C0.09（0.7×sph.4.25DCcyl.0.75DCAx100°），両眼ともに眼底は近視性変化を認め，視神経乳頭は蒼白様であった（図4）．また，光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）では一部乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapirallyCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）の菲薄化と黄斑部の網膜神経節細胞複合体層（ganglionCcellCcomplex：GCC）の菲薄化を認めた．視野検査では傍中心暗点を認め，ERGはおおむね異常なく，パターンCVEPでは潜時延長を認めた（図4）．また，両眼なので評価はむずかしいが，PhNRの低下が認められた．家族歴はないものの優性遺伝性視神経萎縮を疑い血液検査を行ったところCOPA1（MIMCno.C605290）の変異が見つかり，本疾患と診断することができた8）．症例C3は，26歳，男性．1年前に左眼羞明を自覚し，複〔別刷請求先〕篠田啓：〒350-0495埼玉県入間群毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KeiShinoda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SaitamaMedicalUniverstyFacultyofMedicine,38Morohongo,Moroyama-machi,Iruma-gun,Saitama350-0498,JAPAN1182（108）C（108）C1182図1全視野網膜電図の種類上段：暗順応下記録によるCERG．左：杆体応答，中央：錐体杆体混合応答，右：律動様小波（oscillatorypotentials：OP波）の抽出．下段：明順応下記録によるERG．左：錐体応答，右：フリッカー刺激によるERG．網膜電図は記録条件によって得られる波形が異なる．PhNR：photopicnegativeresponse.C網膜～中枢VEP（視覚誘発電位）網膜神経節細胞PhNRパターンERGERG網膜内層b波とOP（網膜電図）（双極細胞,アマクリン）網膜外層a波（錐体,杆体）網膜色素上皮細胞EOG（眼電図）図2網膜の各層と電気生理検査各波形成分の起源の対応左に網膜断面のシェーマ（上が硝子体側）を示す．中央は各種波形成分とその起源．右は対応する検査名．PhNR：photopicnegativeresponse，OP：律動様小波数の病院で検査したが原因不明．家族歴はなし．視力は，右眼C0.04（1.2C×sph.11.75D（cyl.1.75DCAx40°），左眼C0.04（0.8C×sph.10.0D（cyl.2.25DCAx150°）．視野検査では左眼にCMariotte盲点を含む中心比較暗点を有し，眼底検査では強度近視を認めた．錐体CERGにて左眼のCPhNRの低下が認められた（図5）．視神経レベルの障害と判断し，眼窩MRIを行ったところ，眼窩腫瘍が見つかった．症例C4は，26歳，女性．4日前に左眼の飛蚊症と光視症が出現し眼科を受診．視力は右眼C0.04（1.2C.2.5D（cyl.0.75DCAx80°），左眼C0.04（1.2C.4.0D）．眼底所見に異常なく，多局所CERGで視野障害に一致した応答密度の低下を認めた．図3症例1の臨床所見上段：眼底写真（左が右眼）．中段：Goldmann視野（左が右眼）．輪状暗点および周辺にも暗点が散在している．下段：全視野網膜電図．左は混合応答，右は律動様小波，いずれも著明に減弱している．図4症例2の臨床所見1段：眼底写真（左が右眼）．C2段：Goldmann視野（左が右眼）．右眼はCMariotte盲点と連続した中心暗点，左眼は傍中心暗点を認める．C3段：多局所網膜電図（左が右眼）．左右とも正常な応答を認める．C4段：左：光干渉断層計（OCT）による乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapirallyCretinalCnerve.berClayer：cpRNFL）厚解析．一部に菲薄化を認めたが視野所見とは一致しない．中央：OCTによる黄斑部の網膜神経節細胞複合体層（ganglionCcellCcomplex：GCC）厚解析．両眼ともびまん性の菲薄化を認める．右：視覚誘発電位．左右とも潜時の延長を認める．図5症例3の臨床所見左：眼底写真および光干渉断層計（OCT）．いずれも左が右眼．中央：Goldmann視野（GP）および多局所網膜電図（mfERG）の結果．いずれも左が右眼．GPでは左眼にCMariotte盲点を含む中心比較暗点を認める．mfERGでは視野障害に一致した応答密度低下は認められない．右上段：全視野網膜電図錐体応答．左が右眼．左眼はCphotopicnegativeresponse（PhNR）が低下している（→）．下段左：OCTによる黄斑部の網膜神経節細胞複合体層（ganglioncellcomplex：GCC）厚解析．左眼はびまん性の菲薄化を認める．下段右：眼科CMRIT2強調イメージにて，左眼窩腫瘍が認められる．また，OCTでは視野障害部位に対応した網膜の範囲内の断層像において視細胞外層の構造に異常がみられ，総合的に急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterretinopa-thy：AZOOR）と診断した（図6）9,10）．本例は眼底所見は正常であったがCERGによって局所的な障害を特定できた．CIII考按本シンポジウムは，視機能検査のCraisond’etre，すなわち存在意義をテーマとしたもので，本稿では，おもにCERGを含む視覚電気生理検査から病態にアプローチする臨床例を提示した．症例C1では，急激に進行する視力，視野障害の症例で，眼底所見に大きな異常がみられない場合，視野障害の原因が網膜レベルにあること，その障害の程度が強いことを確認することでCCARを疑うことができた．CARは眼症状のみ発症することも多いこと，しかし抗リカバリン抗体の検出率は必ずしも高くなく，ときに全身画像検索でも現病が見つかりにくいこともあり，眼科医の診断力が予後に大きく影響する可能性が高いことからも，ERGはきわめて有用であると考えられた．症例C2,C3では，ERGが正常であることから網膜レベルでは二次ニューロンまでには異常がないこと，そしてCPhNRまたはCVEPの異常から，三次ニューロン以降の障害を特定できた．PhNRは錐体CERGのCb波に続く陰性波で，神経節細胞由来と考えられている4,5）．今回提示した診断学的ツールとしての有用性はもとより，緑内障，視神経疾患，網膜循環障害や，近年広く行われている硝子体手術時の内境界膜.離などにおける網膜内層機能の評価での有用性も大きい．症例C4では，視野障害に対応した局所網膜の反応の低下を検出することができ，診断の有力な根拠となった．このことから，多局所CERGは網膜レベルの他覚的視野検査としてきわめて有用であると考えられる．診断技術，各種治療法の発展とともに，ERGを含む視覚電気生理学的検査は視野異常において，障害レベルの特定，治療効果の評価，病態の理解に有用であり，とくに視野検査，さらには画像検査との組み合わせによりその威力は強く発揮される．視覚電気生理検査は種類が多く得られる情報が多岐にわたるので，臨床の各場面において適切な検査を選ぶことも重要である．文献1）MiyakeCY：ElectrodiagnosisCofCRetinalCDiseases（editedbyMiyakeY）C,p1-231,Springer,Tokyo,20052）McCullochCDL,CMarmorCMF,CBrigellCMGCetCal：ISCEVStandardCforCfull-.eldCclinicalCelectroretinography（2015update）.DocOphthalmol130：1-12,C2015図6症例4の臨床所見上段：眼底写真．左が右眼．中央：光干渉断層計（OCT）．左が右眼．左眼の黄斑部の網膜外層のCellipsoidzoneが断続的に低反射となっている．下段：左：左眼のCHumphrey30-2検査結果．固視点を囲むように上方と耳側に暗点を認める．右：左眼の多局所網膜電図の結果．視野障害に一致した応答密度低下を認める．3）篠田啓：ERGとはなにか，どうとる？どう読む？CERG（山本修一，新井三樹，近藤峰生ほか編），p12-27,メジカルビュー社，20154）FrishmanL：Electrogenesisoftheelectroretinogram.Ret-ina,C5thCedition（editedCbyCRyanCSJ,CSchachatCAP,CSaddaAR）,p177-201,Elsevier,NewYork,20135）MachidaS：CClinicalapplicationsofthephotopicnegativeresponsetoopticnerveandretinaldiseases.JOphthalmol2012；2012：397178.Cdoi：10.1155/2012/3971786）MiyakeCY,CShinodaCK：ClinicalCElectrophysiology.CRetina,5thCedition（editedCbyCRyanCSJ,CSchachatCAP,CSaddaCAReditors）,p202-226,Elsevier,NewYork,20137）DhaliwalR,SchachatA：Remotee.ectsofcancerontheretina.CRetina,C5thCedition（editedCbyCRyanCSJ,CSchachatAP,SaddaAR）C,p2196-2204,Elsevier,NewYork,20138）GochoCK,CKikuchiCS,CKabutoCTCetCal：High-resolutionCenCfaceCimagesCofCmicrocysticCmacularCedemaCinCpatientsCwithCautosomalCdominantCopticCatrophy.CBiomedCResCInt2013；2013：676803.Cdoi：10.1155/2013/6768039）AgarwalCA：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CGassC’atlasCofCmacularCdiseases,C5thCedition（editedCbyCAgarwalA）,p980-983,Elsevier,201210）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetCal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathyCinCJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOne.2015CAprC28；10（4）：e0125133.Cdoi：10.1371/journal.Cpone.0125133
ニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め
2017年8月31日 木曜日《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1178.1181，2017cニードリングによる濾過胞再建術の術前に施行した赤外線画像を用いた強膜弁の位置決め野村英一＊1安村玲子＊2石戸岳仁＊1伊藤典彦＊3野村直子＊1田勢沙帆＊1武田亜紀子＊1遠藤要子＊4西出忠之＊1水木信久＊1＊1横浜市立大学医学部眼科学教室＊2横浜市立みなと赤十字病院＊3鳥取大学農学部動物医療センター＊4長後えんどう眼科クリニックCPositioningofScleraFlapsUsingInfraredRayImagingbeforeFiltrationBlebNeedlingRevisionsEiichiNomura1）,ReikoYasumura2）,TakehitoIshido1）,NorihikoItoh3）,NaokoNomura1）,SahoTase1）,AkikoTakeda1）,YokoEndo4）,TadayukiNishide1）andNobuhisaMizuki1）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,2）C3）TottoriUniversityVeterinaryMedicalCenter,4）ChogoEndoEyeClinicYokohamaCityMinatoRedCrossHospital,目的：ニードリング前に赤外線（IR）画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針を挿入できたC6例を報告する．対象および方法：平均年齢C70.3±12.7歳，原発開放隅角緑内障C2名，続発緑内障C4名のC6例C6眼．12回のニードリングが行われた．点眼麻酔後，scanninglaserophthalmoscope（SLO）でCIR画像を撮影中に強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写し，手術顕微鏡でニードリングを施行した．IRと可視光で確認した強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．転写できた強膜弁の角の数，強膜弁下から前房内へのC27CG針の挿入の可否を確認した．結果：確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91±0.29，可視光でC1.00±1.04であった（WilcoxonCsigned-rankstest：p＜0.05）．強膜弁の角はC3.85±0.55カ所を転写できた．12回すべてで強膜弁下から前房内までC27CG針を挿入できた．CObjective：Wereport6casesinwhichneedlescouldbeinsertedunderscleral.apsthroughpositioningofthe.apsCusingCinfraredCray（IR）imagingCbeforeC.ltrationCblebCneedlingCrevisions.CCasesandmethods：12Cneedlingrevisionsfrom6casesofglaucoma（2primaryopen-angleglaucomaand4secondaryglaucoma,averageage70.3±12.7years）wereCstudied.CBeforeCneedlingCrevisions,CtheCanglesCofCscleraC.apsCvisibleCviaCinfraredCrayCimagesCformscanningClaserCophthalmoscope（SLO）wereCmarkedCwithCgentianCviolet.CToCassessCvisibility,CtheCnumberCofCsidesCviaCIRCimagesCandCvisibleCrayCimagesCwereCcompared.CNeedleCrevisionsCwereCperformedCwithCsurgicalCmicroscopeCguidedbythegentianvioletmarks.Result：ThenumberofsidesviaIRimagesandvisiblerayimageswere2.91C±0.29CandC1.00±1.04,respectively（Wilcoxonsigned-rankstest：p＜0.05）.The3.85±0.55anglesofthequadran-gularscleral.apweremarkedontheconjunctivawithgentianviolet.Inall12instances,needlescouldbeinsertedintotheanteriorchamber.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1178.1181,C2017〕Keywords：赤外線，緑内障手術，濾過胞再建術，ニードリング，位置決め．infraredrays,glaucomasurgery,.ltrationblebrevision,needling,positioning.Cはじめに波である．赤色の可視光線に近い特性のため，人間に感知で波長がおよそC0.75.1,000Cμmの電磁波は赤外線（IR）とよきない光として，IR（infraredCray）カメラや情報機器などばれる．そのうち，近赤外線はおよそC0.75.2.5Cμmの電磁に応用されている1）．さらに，IRには組織深達性があり，イ〔別刷請求先〕野村英一：〒236-0004横浜市金沢区福浦C3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EiichiNomura,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama,Kanagawa236-0004,JAPAN1178（104）ンドシアニングリーンの蛍光と併せて，乳がんでリンパ節の検索に利用されている2）．IRを利用した緑内障領域の研究としては，Kawasakiらの，サーモグラフィを用いた濾過胞の機能評価の報告がある3）．また，前眼部CopticalCcoherenceCtomography（OCT）はCIRを光源とするが，これにより濾過胞形状を調べ，濾過機能の評価や4,5），濾過胞再建術に役立てた報告がある6）．ニードリングの際に，結膜下の強膜弁の視認性が不良のため，強膜弁下への注射針の挿入が困難な場合がある．筆者らは，IR画像を用いることで，IRの組織深達性により，術前に以前の緑内障手術の強膜弁の位置を確認できることを報告した7）．さらに筆者らは，手術顕微鏡に赤外線に感受性のあるCcharge-coupledCdevice（CCD）を設置し，組織深達性があるCIR画像を用いて，観血的濾過胞再建術の術中に結膜下，Tenon.下，強膜弁下の手術器具の視認性が改善されることを報告した8）．また，同様の手法でニードリングの術中に，器具の先端の視認性が改善することを，第C22回日本緑内障学会にて報告した（2011年，秋田）．手術中にCIR画像を用いる方法は結膜下の視認性の改善に有用であるが，手術顕微鏡にCIR用CCCDを設置する必要がある8）．また，術中にCOCT画像によってガイドしながら行うニードリングの報告9）もあるが，OCTを付属した手術顕微鏡が必要となる．今回，筆者らは術前にCscanningClaserCophthalmoscope（SLO）のCIR画像で強膜弁を撮影することで判明した強膜弁の角の位置を，SLO画像を取得中にピオクタニンで結膜上に転写し，その後ピオクタニンの印を参考にニードリングを行うことで，強膜弁下への注射針の挿入を行う際に強膜弁の位置がわかりやすくなる方法を考案した．この方法は術中に特殊な機器を使用しない利点がある．ニードリング前にCIR画像で強膜弁の位置を確認し，強膜弁下から前房内へ針の挿入が可能であったC6例を経験したので報告する．CI症例症例は平均年齢C70.3C±12.7歳，男性C2例，女性C4例，病型は原発開放隅角緑内障C2例，続発緑内障C4例（ぶどう膜炎2例，落屑症候群2例）の6例6眼．2016年4.10月に行われたC12回のニードリングを対象とした．このC6例に対して線維柱帯切除術はC7回施行されていた．最後の線維柱帯切除術から各症例の初回のニードリングまでの期間は平均C4.3年C±5.6年（最小C57日，最大C9年）であった．CII方法IR画像は，SLO（HeidelbergCEngineering,CSPECTRA-LIS）で濾過胞部分を波長C920Cnmで撮影し取得した．可視abc図1IR画像で強膜弁の位置を決めた後，ニードリングする方法a：可視光では瘢痕化した濾過胞の下にある強膜弁（四角形）の位置はわかりにくいことがある．円弧は角膜輪部，三角形は周辺虹彩切除部を示す．Cb：0.4％オキシブプロカイン点眼液で点眼麻酔後，IRで強膜弁の辺が見えたら強膜弁の角に相当する部位にピオクタニンで印（丸印）を付ける．Cc：可視光の手術顕微鏡下でピオクタニンの印をガイドに，強膜弁下にC27CG針（矢印）をくぐらせ前房内まで挿入する．線維柱帯切除部や強膜弁下も癒着を.離，その後C27G針およびCblebknifeを用いて結膜と強膜の癒着も.離する．刺入部はC10-0ナイロン糸（丸針）にて縫合する．C光画像は眼底カメラ（Kowa,CVx10i）の前眼部モードで撮影し取得した．0.4％オキシブプロカインで点眼麻酔後，強膜弁の角の位置を結膜上からCIR画像で確認し，撮影中にピオクタニン（Richard-Allan,RegularTipSkinMarker）で結膜上に転写した．その後，27CG針，および幅C1.0Cmmのベントタイプの濾過胞再建用ナイフ（KAI,blebknife,BKB-10AGF）を用いて手術顕微鏡下にニードリングを行った（図1）．これらの操作を行った症例に対して，診療録をもとに後ろ向きに下記の項目を検討した．IR画像と可視光画像で確認できた強膜弁の辺の数を視認性の指標として比較した．すべての画像は電子カルテの画像ファイリングソフト（PSC,Clio）に取り込まれ，四角形の強膜弁の輪部を除いたC3辺のうち何辺がみえるかを比較した．IR画像の取得には当院の倫理委員会の承認（承認番号B1000106015），および患者の文書による同意を得た．また，結膜上にピオクタニンで転写できた強膜弁の角の数の平均値を求めた．さらに強膜弁下から前房内までC27CG針が挿入できたか，またニードリングに伴う有害事象がないかを調査した．さらに，強膜弁の辺のうち，実際に刺入した辺がCIRまたは可視光で視認できたかを比較した．さらに術前と術後C2週目の平均眼圧，平均点眼数を対応のあるCt検定を用いて比較した．CIII結果確認できた強膜弁の辺の数はCIRでC2.91C±0.29，可視光でC1.00±1.04．（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）であり，IRで有意に強膜弁の視認性が改善していた．強膜弁の角はC3.85C±0.55カ所を結膜上にピオクタニンで印を付けることが可能であった．12回すべてにおいて強膜弁下から前IR画像可視光画像図2IR画像下に強膜弁の位置決めをした症例89歳，女性，続発緑内障（落屑症候群）．13年前に他院で左眼の線維柱帯切除術を施行された．VS＝（0.02），眼圧はC15.19CmmHg程度で経過した．1年半前から眼圧C39CmmHgとなり，当院紹介受診し，ニードリングでC13.19CmmHg程度に下降した．2カ月前より次第に眼圧上昇し，点眼数C4にて眼圧C32CmHgと上昇し，今回，2度目のニードリングを施行された．IR画像で強膜弁のC3辺が確認できた（C.）．可視光画像ではC1辺が確認できた（C.）．強膜弁の角に赤外線画像下にピオクタニンで印を付けた．術後C2カ月の時点で点眼数C5にて左眼眼圧C16CmmHgとなった．房内までC27CG針を挿入できた．図2に典型例を示した．術後に前房出血がC2回みられたが自然軽快した．そのほかに明らかな有害事象はみられなかった．12回のニードリングにおいて，実際に刺入した強膜弁の辺が視認できたのは，IRでC12回，可視光ではC3回で，IRで有意に視認できた（WilcoxonCsigned-ranksCtest：p＜0.05）．可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．術前の平均眼圧C26.2C±6.4CmmHgに対して，術後C2週目の平均眼圧はC19.3C±3.0CmmHgと有意に下降した（対応のあるt検定，p＜0.05）．平均点眼数は術前C3.7C±1.9，術後C2週目C3.3±1.7で有意差はみられなかった（対応のあるCt検定，p＝0.81）．ニードリングの追加，術前眼圧をC2回連続で上回ったときを死亡と定義すると，術後C2週の生存率はC50.0％であった．6眼中C1眼において線維柱帯切除術の追加を要した．CIV考察IR画像ではカラー画像より強膜弁の辺の視認性が高い傾向がみられた．このため強膜弁の角の位置をCIR画像下で結膜上にピオクタニンで転写が可能であったと考えられた．ニードリングによる濾過胞再建術を手術顕微鏡で施行する際，強膜弁の角の位置をピオクタニンで結膜上に転写した印に基づいて，強膜弁の辺の位置が想定できた．これにより注射針を辺に相当する強膜弁の切開部を通して，強膜弁下から前房内に挿入する操作が容易になった．可視光で手術をしているため操作自体は通常と変わらないが，挿入部位がわかりやすいため，安全に施行できたと考えられた．手術操作自体は可視光で行ったため，手術の前半では結膜と強膜との.離は最小限に留め，結膜下の出血を抑えることで針先の視認性を保った．強膜弁下から前房内に注射針を刺入後，強膜弁下の組織を.離し，手術の後半で濾過胞の大きさを維持するため強膜弁の上および周辺の結膜と強膜の.離をC27CG針およびCblebknifeで行った．12回のニードリングにおいて，可視光では辺が視認できず，IRのみで視認できた回数はC9回（75％）であった．刺入部位は濾過胞の状態や，鼻や前額部の張り出し具合などで制限をうけるため，可視光で視認できる部位が必ずしも術者の希望する刺入部位とは限らない．今回のC12回は図1のようにすべて放射状方向の辺から刺入している．刺入部位に制限のあるなかで，75％の部位でCIRでのみ視認できており，本法は可視光で視認できない部位から術者が刺入を検討する場合にとくに有用であると考えられた．また，直接刺入しない辺も含めて視認性がCIR画像で改善していたが，これは強膜弁と濾過胞全体の形状の把握に役立ち，結膜の癒着範囲が想定しやすくなると考えられた．筆者らは，濾過胞再建術の術中にCIR画像で観察する場合は視認性が改善することを報告している8）．今回の方法は手術顕微鏡にCIR画像用の器具が不要な利点はある．しかし，手術顕微鏡の可視光で手術するため，結膜下出血がある場所では視認性が低下する．このため結膜下出血が少ない処置の前半で，強膜弁下から前房内へのC27CG針の刺入の操作を終えることで術中にCIR画像で確認できない点を補った．ニードリングは結膜下の増成組織を強膜と結膜から.離し，さらに可能であれば強膜弁下から前房への交通の回復，強膜弁下の癒着を解除することで濾過胞の機能を回復する手技である10）．強膜弁下から前房内への注射針の挿入は，線維柱帯切除部から強膜弁下に癒着が生じている場合には房水流出路の回復が得られると考えられる．結膜上からの視認性が悪い場合に，強膜弁下から前房内への注射針の刺入は施行が困難な場合がある．また，視認性が悪い場合は強膜穿孔，結膜穿孔などの合併症の危険性が生じうる．今回の方法は前房内への注射針の挿入を安全に行うために有用であると考えられた．CV結論IRの組織深達性を利用しCIRでの位置決め後に行うニードリングは，可視光で視認できないがCIRで視認できる部位からの刺入，および強膜弁全体の形状の把握に利点があり，強膜弁下から前房内への注射針の挿入において有用である可能性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久野治義：赤外線の基礎．赤外線工学，p1-13，社団法人電子情報通信学会，19942）KitaiCT,CInomotoCT,CMiwaCMCetCal：FluorescenceCnaviga-tionwithindocyaninegreenfordetectinglymphnodesinbreastcancer.BreastCancerC12：211-215,C20053）KawasakiS,MizoueS,YamaguchiMetal：Evaluationof.lteringblebfunctionbythermography.BrJOphthalmolC93：1331-1336,C20094）KawanaK,KikuchiT,YasunoYetal：Evaluationoftra-beculectomyblebsusing3-dimensionalcorneaandanteri-orsegmentopticalcoherencetomography.OphthalmologyC116：848-855,C20085）TominagaA,MikiA,YamazakiYetal：Theassessmentofthe.lteringblebfunctionwithanteriorsegmentopticalcoherencetomography.JGlaucomaC19：551-555,C20106）KojimaCS,CInoueCT,CKawajiCTCetCal：FiltrationCblebCrevi-sionCguidedCbyC3-dimensionalCanteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography.JGlaucomaC23：312-315,C20147）野村英一，伊藤典彦，野村直子ほか：赤外線を用いた強膜弁の観察．あたらしい眼科C28：879-882,C20118）野村英一，安村玲子，伊藤典彦ほか：赤外線画像により観血的濾過胞再建術を観察したC1例．あたらしい眼科C32：C1027-1031,C20159）DadaT,AngmoD,MidhaNetal：IntraoperativeopticalcoherenceCtomographyCguidedCblebCneedling.CJCOpthalmicCVisResC11：452-454,C201610）Green.eldDS,MillerMP,SunerIJetal：Needleelevationofthescleral.apforfailing.ltrationblebsaftertrabecu-lectomywithmitomycinC.OphthalmicSurgC24：242-248,C1993＊＊＊
緑内障眼の傍視神経乳頭網膜分離症
2017年8月31日 木曜日《第27回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科34（8）：1169.1177，2017c緑内障眼の傍視神経乳頭網膜分離症市.岡.伊.久.子市岡眼科CPeripapillaryRetinoschisisinGlaucomaEyesIkukoIchiokaCIchiokaEyeClinic緑内障症例に網膜分離症を認めることがあり，おもに黄斑部に及んだ例が報告されているが，網膜.離の合併がなく黄斑部に及ばない症例は見過ごされている可能性がある．当院で緑内障経過観察中の症例にCOCTにて視神経乳頭耳側断面を測定したところ，5眼に視神経乳頭近傍に網膜分離症を認めた．分離部形状は網膜各層間.層内の浮腫で黄斑部に進展した例はなく，経過を追えたC4眼では緩解，増悪を繰り返した．平均年齢C71.2歳，屈折はC.0.15±1.5D，発症時眼圧はC12.2C±1.3CmmHg，発症時CMD値はC.3.73±3.4CdBであった．網膜分離症の範囲は神経線維層菲薄部に一致し，網膜分離症の視神経乳頭部にC1眼に乳頭Cpitを認めた．頻度はC6カ月間にCOCTにて検査した緑内障患者C5人/490人（1.0％）に認めた．3眼は網膜分離症に対応する部の視野障害が進行した．眼圧は低めだが，さらなる眼圧下降によりC3眼の分離症は軽減している．OCTによる視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚の測定では網膜分離症発症時の網膜神経線維層厚が厚く検出されるため，注意が必要である．Retinoschisiswithglaucomaisreportedasmainlyinvolvingthemacularregion；casesrestrictedtobesidetheopticdiscarerare.Atourhospital,thetemporalsideoftheopticdiscwasscannedusingCirrus（CarlZeissMed-itec,CInc.）OCT.CInC490CpatientsCundergoingCglaucomaCfollowCup,C5CretinoschisisCeyesCwereCfound（1.0％）C.CAverageagewas71.2years；1male,4female；refractionC.0.15±1.5D,intraocularpressureatonset12.2±1.3CmmHgandMDvalueatonset.3.73±3.4CdB.Theschisiswasinvolvedeachretinallayer,attachedtotheopticdiscandover-lappedwiththeretinalnerve.berlayerdefect（NFLD）；nocaseinvolvedthemacula.OpticdiscpitwasobservedinConeCeye.CAlthoughCtheCintraocularCpressureCwasClow,CthreeCretinoschisisCeyesCwereCreducedCowingCtoCfurtherCreductionCofCintraocularCpressure.CAttentionCshouldCbeCpaidCinCmeasuringCtheCretinalCnerveC.berClayerCaroundCtheopticdisc（cpRNFL）withtheOCT,becauseincreaseinRNFLthicknessmeasurementwasobservedatthetimeofretinoschisis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（8）：1169.1177,C2017〕Keywords：緑内障，網膜分離症，視神経乳頭pit，視野障害．glaucoma,retinoschisis,opticdiscpit,visual.elddisturbance.Cはじめに緑内障症例に視神経乳頭近傍に網膜分離症を認めることがあり，黄斑部に及んだ例が報告されている1.4）が，視神経乳頭近傍に限局する場合，見過ごされやすい．近年ようやく光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）を用い視神経乳頭近傍に限局した網膜分離症が注目されはじめているが報告は少ない5,6）．今回当院で緑内障経過観察中の症例C5眼に視神経乳頭近傍に限局する網膜分離症を認めたので，臨床所見を含め報告する．CI症例当院で緑内障にて経過観察中の男性C1人，女性C4人，計C5人の片眼C5眼にCCirrus（CarlCZeissCMeditec,CInc.）OCTにて傍視神経乳頭網膜分離症を認めた．当院ではC2012年より緑内障全例に経過観察中，6カ月ごとに視神経乳頭耳側の網膜断層撮影を施行し，網膜分離症疑い例にはC3-DCscanや検査〔別刷請求先〕市岡伊久子：〒690-0003島根県松江市朝日町C476-7市岡眼科Reprintrequests：IkukoIchioka,M.D.,IchiokaEyeClinic,476-7Asahi-machi,Matsue,Shimane690-0003,JAPAN0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（95）C1169表1症例の内訳網膜分離症発症部位経過観察期間（年）症例性別年齢左右屈折（D）眼軸長（mm）視神経乳頭発症まで発症後C1CMC62CRC0.5C24.37下C5.83C2.80C2CFC60CLC.2.75C24.59下C13.31C1.42C3CFC79CRC0.75C21.08下C18.63C1.08C4CFC69CLC0.25C21.74上C11.57C2.26C5CFC86CRC0.5C22.91下C9.3C0.1平均C71.2C.0.15±1.5C22.9±1.7C13.2±4.5表2症例の内訳症例初診時眼圧（mmHg）初診時CMD分離症発症時眼圧（mmHg）平均眼圧（mmHg）網膜分離症発症後平均眼圧発症時CMD（dB）CMDCslope（dB/年）分離症部CMDCslope（dB/年）CPit発症時CPVD分離症部位（Disc.CNFLD部）視野欠損部C1C21C2.35C12C13.4±1.9C12.2±1.1C.5.45C.0.35C.0.56＋.耳下鼻上C2C13C.0.56C13C13.2±1.3C13.4±1.1C.5.47C.0.48C.0.59不明＋耳下鼻上C3C14C.3.66C13C12.5±1.7C11.4±2.0C.7.17C.0.81C.1.16不明＋耳下鼻上C4C13C1.84C10C8.6±0.9C8.5±1.0C1.39C0.01C.0.06不明＋耳上鼻下C5C13C.1.95C13C12.6±1.8C.1.95C0.04C0.06不明＋耳下上平均C14.8±3.5C.0.39±2.5C12.2±1.3C12.1±2.0C11.4±2.0C.3.73±3.4C.0.32±0.4C.0.5±0.5C部を変えて断層撮影を施行し視神経乳頭周囲の変化を精査している．平成C28年C3.8月のC6カ月間に緑内障患者C972眼490人中C5人C5眼に網膜分離症を認めた．症例の内訳を表1,2に示す．男性C1人，女性C4人，平均年齢C71.2歳，屈折は近視C1人，遠視C4人で高度近視症例はなかった．眼軸長は平均C22.9C±1.68Cmmであった．経過観察期間は平均C13.2C±4.5年，初診後網膜分離症を認める前は5.18年，認めた後はC0.1.2.8年経過をみていた（表1）．初診時眼圧はC13.21mmHg,平均C14.8C±3.5CmmHg，初診時MD値はC.3.66.2.35CdB，平均C.0.39±2.5CdB，網膜分離症発症時の眼圧はC12.2C±1.3CmmHgと低めで発症時CMD値はC.7.17.＋1.39CdB，平均C.3.73±3.4CdBであった（表2）．網膜分離症は全例視神経乳頭から神経線維層菲薄部に一致し，黄斑部に分離症が及ぶ症例はなかった．症例C1は視神経乳頭耳下側に網膜分離症を認めた（図1a,b）．視神経乳頭の分離症部に明らかなCpitを認め，OCTにてCpit部より網膜分離症をきたしている様子を認め，視神経乳頭陥凹内部に硝子体癒着を認めた（図1c,d）．初診時眼圧はC21CmmHg，その後点眼薬で眼圧は下降し，経過観察中の平均眼圧はC13.4C±1.9CmmHg，視野感度低下部は下方網膜分離症に対応する上方視野欠損を認め，MDCslopeはC.0.35±0.2CdB/年であったが，下方網膜分離症に対応する上方視野は.0.56±0.24CdBの進行を認めた．図2に網膜分離症をきたした後の眼圧と網膜厚のグラフを示す．眼圧と網膜厚とは連動してはいなかったが，最近は網膜分離症の程度はやや軽減している．症例C2は後部硝子体.離後の症例で，視神経乳頭陥凹は全体に深く下方C1/4に及ぶ網膜分離症をきたした．図3aにOCTCangiographyのCenCface画像，上層に網膜分離症部の神経線維層が描出されており，断面図（図3b）では網膜分離症部が何層にも膨化し，菲薄した神経線維層を認める．蛍光眼底撮影では中期から後期にびまん性の過蛍光を認めたが漏出点は認めなかった（図4）．眼圧平均は網膜分離症をきたした右眼C13.2C±1.3CmmHgと比較的安定しているが，MDslopeは.0.48±0.2CdB/年で他眼C0.11C±0.2CdB/年に比し，視野進行を認め，網膜分離症部に対応する上方視野はC.0.59±0.25dB/年の進行を認めた（表2）．網膜分離症をきたした後の眼圧と網膜厚のグラフを示す．この症例も眼圧と網膜分離症厚にあまり関連はないが網膜分離症がやや増悪傾向である（図5）．本症例のCOCTでの視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚（cpRNFL）の網膜分離症発症前後を比較すると，発症前に視神経乳頭下方神経線維層が右眼に比し左眼の菲薄化を認め図1症例1のOCT画像a：OCTenface画像で視神経乳頭耳下側の暗い部分が網膜分離症の範囲．Cb：OCT視神経乳頭下方断面，視神経乳頭Cpit部より下方に網膜分離症を認める．Cc：OCTangiography脈絡膜層Cenface画像にて耳下側のCpit部の深い陥凹を認める．Cd：OCT水平断にて視神経乳頭下方Cpit部内側に硝子体癒着を認める．C80016網膜厚（μm）700600500400300200100014121086420眼圧mmHg2014/112014/122015/12015/22015/32015/42015/52015/62015/72015/82015/92015/102015/112015/122016/12016/22016/32016/42016/52016/62016/72016/8disc下部厚（μm）耳側部厚（μm）眼圧（mmHg）図2症例1の眼圧と視神経乳頭下部，耳下側部の網膜厚眼圧と網膜厚は連動していない．Cるが（図6），網膜分離症発症後，下方網膜厚は厚く測定され，MDslopeはC.0.81±0.12dB/年と他眼C.0.35±0.17dB/年に左眼の神経線維層菲薄部が右眼より厚くなっている（図7）．比し進行しており，とくに上方視野はC.1.16±0.2CdB/年の症例C3は右眼耳下側に網膜分離症を認め，OCTangiogra-進行を認めた（表2）．phyの脈絡膜層で右眼視神経乳頭耳下側に深い陥凹を認めた症例C4は左眼耳上側の網膜分離症を認め，視神経乳頭陥凹（図8）．網膜分離症に対応する上方視野欠損の進行が著明で，は全体に拡大しており，OCT断面図で視神経乳頭陥凹内部図3症例2のOCT画像a：OCTangiographyのCenface画像，表層に網膜分離症部の神経線維層が描出されている．Cb：断面図では網膜分離症部が何層にも膨化し，菲薄した神経線維層を認める．図4症例2の蛍光眼底撮影中期から後期にびまん性の過蛍光を認めたが，漏出点は認めなかった．80020網膜厚（μm）6001540010200500眼圧mmHg2015/42015/52015/62015/72015/82015/92015/102015/112015/122016/12016/22016/32016/42016/52016/62016/7disc下部厚（μm）眼圧（mmHg）図5症例2の眼圧と視神経乳頭下部の網膜分離症部の網膜厚経過眼圧と網膜厚は連動せず，網膜厚はやや増加し，網膜分離症が増悪傾向である．C図6症例2．網膜分離症発症前のOCT画像a：網膜分離症発症前のCcpRNFL測定にて右眼に比し左眼の視神経乳頭下部神経線維層の菲薄化を認める．Cb：同時期の視神経乳頭耳側網膜断面図．耳下側に網膜神経線維層の著明な菲薄化を認める．C図7症例2．網膜分離症発症後のOCT画像a：症例2，網膜分離症発症後のCcpRNFL測定にて左眼の視神経乳頭下方神経線維層が右眼に比し厚く測定されている．Cb：視神経乳頭下方に網膜分離症を発症し，網膜厚が厚くなっている．図8症例3のOCT画像a：症例3，右眼耳下側に網膜分離症を認める．OCTangiographyのCenface画像，網膜分離症部が暗く認められる．Cb：視神経乳頭下方の網膜分離症．外顆粒層より内層の各層間，層内に浮腫を認める．Cc：OCTangiographyの脈絡膜層で視神経乳頭耳下側に深い陥凹を認めた．Cd：視神経乳頭耳下側の断面図．pitは不明だが網膜分離症に接する部分の陥凹が深くなっている．より網膜分離症発症を認める（図9）．MDCslopeは＋0.01±0.1CdB/年と進行傾向はなかったが，網膜分離症に対応する下方視野のCMDCslopeはC.0.06±0.08CdB/年と感度低下を認めた（表2）．症例C5は約C1カ月前に右眼耳下側に網膜分離症を認めた症例である．OCTCangiographyのCenCface画像で網膜分離症部の視神経乳頭陥凹が深く，分離症部と接していることがわかる（図10）．CII考按緑内障眼における網膜分離症については以前より黄斑部に及ぶ症例が報告されていたが，最近ではCOCTの解像度の向上に伴い，視神経乳頭近傍に限局する網膜分離症症例が報告され始めている．Leeら5）は視神経乳頭周囲の網膜神経線維層と黄斑部のCSD-OCTCscan,赤外線写真撮影により緑内障の網膜分離症を調査し，372人中C22人（5.9％）25眼に網膜分離症を認めたと報告．当院の症例と同様，網膜分離症は視神経乳頭に接続し，網膜神経線維層菲薄部にきたしており，C黄斑部に網膜分離症が波及している症例はなかったと報告している．Bayraktarら6）はCOCTを用いC940人の緑内障と801人の緑内障疑患者を比較調査し，緑内障群はC3.1％，緑内障疑群はC0.87％の網膜分離症を認めたとし，彼らの症例も黄斑部に網膜分離症が波及している症例はない．今回は当院で緑内障経過観察中，網膜分離症を視神経乳頭付近に認めたC5症例を報告した．当院では緑内障経過観察時全例半年ごとにOCTで視神経乳頭耳側断面を測定しており，当院での網膜分離症出現頻度は約C1.0％である．上記C2文献と比べると頻度が低いが，これらは視神経乳頭周囲全周の断面図CBモードスキャンを測定し調査しており，当院では視神経乳頭鼻側のみ測定したため，上方，下方にきたした軽度の網膜分離症を検出できなかったものと思われる．Leeらの報告5）では神経線維層のみの分離がC13眼C52％と報告しており，比較的軽度な症例が多く含まれていることがわかる．今回の症例では全例多層にわたって網膜分離をきたしていた．上記C2文献のように視神経乳頭サークルスキャンの断層像を用い軽度の症例を見逃さなければ，より高い検出率となる可図9症例4のOCT画像a,b：左眼耳上側の網膜分離症を認める．Cc：OCTangiography脈絡膜層Cenface画像，視神経乳頭陥凹は全体に拡大していた．Cd：OCT網膜分離症部断面図で視神経乳頭陥凹内部より分離症を認める．C図10症例5のOCT画像a：症例5，OCTangiographyのCenface画像，右眼耳下側に網膜分離症が暗く認められる．網膜分離症部の視神経乳頭陥凹が深く分離症部と接している．Cb：網膜分離症部の断面図．視神経乳頭陥凹に接して網膜分離症を認める．能性がある．OCTの視神経乳頭周囲のサークルスキャンに緑内障の網膜分離症の原因は以前より黄斑部に網膜分離症おいては今回症例C2で表示したように，網膜分離症をきたすをきたした症例より考察されている．Zhaoら1）は正常眼圧と厚みが増加し，神経線維層菲薄部が改善したように見える緑内障の黄斑部網膜分離症症例を報告し，緑内障に伴い神経ため，断層像を直接チェックできない機種では注意が必要で線維層菲薄化や欠損部より液化硝子体が網膜内に入り，網膜ある．C分離症または網膜.離を引き起こす危険があると考察，Zumbroら2）は緑内障患者C5人の網膜分離症につき報告，明らかな視神経乳頭の先天異常を認めない症例に網膜分離症をきたしたことより，視神経乳頭に先天異常がなくても緑内障性陥凹拡大より黄斑網膜分離症，症例によっては網膜.離をきたすことを報告している．彼らは液化硝子体が乳頭陥凹の薄い組織の小孔より漏れ出た可能性がありCopticCpitと機序が類似していると考察している．Takashinaら3）はCpitを認めない緑内障患者に黄斑分離症をきたし硝子体手術を施行，視神経乳頭上膜様組織から網膜分離症をきたし，トンネル状に硝子体と網膜分離症がつながっていたと報告している．Inoueら4）は緑内障C11人C11眼の黄斑分離症（そのうちC10眼は.離症例）を報告，視神経乳頭陥凹拡大はC0.7以上でCpitは認めていない．脆弱神経線維層，視神経乳頭部に硝子体牽引が加わり，網膜血管に沿った裂け目より液化硝子体が入る可能性につき言及している．上記のように網膜分離症は乳頭pitを認めない緑内障例で多数報告されており，緑内障による視神経乳頭陥凹拡大症例に多く，低眼圧の症例でも報告されている．今回の症例は全例網膜分離症はすべて緑内障による網膜神経線維層菲薄部に生じ，OCTで視神経乳頭陥凹部内側の網膜分離を認めた．症例C1のみCopticpitとCpit部への硝子体癒着をCOCTにて認めた．その他の症例ではCpitを認めていない．OCTangiographyのCenface画像でCpitのある症例C1では網膜分離症に接する視神経乳頭部にCpitを認めたが，pitを認めていない症例C3，5において最深陥凹部が網膜分離部に偏り，近接していた．症例C2，4では陥凹が全体に拡大していた．症例2，3，5は網膜分離症を認めるC5年以上前より後部硝子体.離をきたしており，症例C4は分離症を認める約半年前に後部硝子体.離をきたしていた．Kiumehrら7）はEDI-OCTを用い緑内障C45眼中C34眼に篩状板障害を検出したと報告，そのうちC11眼は乳頭Cpitで他はCrimの菲薄化，欠損で下方耳下側に多く上方視野感度低下が強いことを報告，Youら8）は同様にCEDI-OCTで検出できた緑内障篩状板185眼中C40眼にClamellarhole（11眼），離断（36眼）を認めたことを報告している．このように緑内障症例では後天性pitのみでなくCOCTの発展とともに緑内障篩状板障害の頻度の高さが報告されてきている．今回COCTで網膜分離症を視神経乳頭陥凹内に認め，硝子体癒着が明らかな例以外に，後部硝子体.離数年後の硝子体牽引があった可能性の少ない症例にも網膜分離症を認めたことより，Zumbroら2）の考察したように乳頭下部の篩状板部の小孔より硝子体液が網膜内に侵入し網膜分離症をきたした可能性が考えられる．菲薄化した網膜や視神経乳頭縁，血管側の小孔から網膜分離症をきたす可能性については強度近視例や視神経乳頭部の硝子体癒着例でそのような症例を認めることがあるが，今回報告した網膜分離症は視神経乳頭内から隣接する網膜線維層欠損部に扇状に及んでおり，形状が異なると思われる．経過観察中，眼圧，硝子体牽引にかかわらず，網膜分離症部の網膜厚の増減を認め，自然閉鎖が困難な篩状板小孔が原因となっている可能性がある．網膜分離症は緑内障進行に影響があるかどうかだが，今回の症例1.3は網膜分離症に対応する視野の進行傾向を認め，症例C2，3は他眼に比しとくに著明な視野進行を認めた（表2）．症例C4は耳上部の網膜分離症で軽度のためか進行は少なく，症例C5は網膜分離症を最近きたした状態で現在はまだ視野進行は認めていない．網膜分離症では分離した網膜神経線維層は著明に菲薄化しており，分離症自体が悪化要因になるかどうかは不明だが，眼圧が低めでも進行性緑内障に発症しやすい可能性がある．網膜分離症の原因が分離症部に接する視神経乳頭に篩状板障害をきたしているとするとCKiumehrら9）の症例と同様に進行しやすい可能性があると思われる．網膜分離症をきたした症例に対する治療法だが，黄斑部に進展した症例はCpit-macular症候群と同様硝子体手術を施行した症例が報告されており，Inoueら4）はC11眼に硝子体手術を施行し，消失まで平均C11カ月かかったと報告している．Zumbroら2）はC1眼は緑内障濾過手術，2眼は硝子体手術で治癒したと報告している．Leeら5）はC22眼中C2眼にトラベクレクトミー，5眼に緑内障点眼を追加し，眼圧下降後の網膜分離症は軽減したと報告している．以上の報告より緑内障合併網膜分離症は黄斑部に及ぶと黄斑.離をきたす危険性もあり，定期検査，注意が必要かと思われる．硝子体手術以外に緑内障手術でも網膜分離症が治癒した報告があり，機序が不明だが網膜分離症の発症に眼圧上昇や変動が誘因になっている可能性が報告されており5,9），濾過手術による大幅な眼圧低下が有効な可能性がある2,5）．今回のC5症例は網膜分離症発症時眼圧はC10.13CmmHgと低めだが，視野進行傾向に伴い点眼薬を増加し症例C2以外はさらなる眼圧降下により網膜分離症は軽減している．症例C2に関しては網膜分離症をきたした後の眼圧平均はあまり低下していなかったのでさらに眼圧を低下させる必要があるのかもしれない．これら，網膜分離症の機序や治療についてはさらなる検討が必要かと思われる．網膜神経線維層菲薄部の網膜分離症はCOCTにて同部の断層撮影をしないと発見しにくい変化である．網膜分離症は悪化すると病変が黄斑部に及ぶ危険性もあり，より眼圧を下降させる必要があると思われる．また視神経乳頭周囲サークルスキャンでの神経線維層厚の増加に注意が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ZhaoCM,CLiCX：MacularCretinoschisisCassociatedCwithCnor-maltensionglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1255-1258,C20112）ZumbroCDS,CJampolCLM,CFolkCJCCetCal：MacularCschisisCandCdetachmentCassociatedCwithCpresumedCacquiredCenlargedCopticCnerveCheadCcups.CAmCJCOphthalmolC144：C70-74,C20073）TakashinaS,SaitoW,NodaKetal：MembranetissueontheCopticCdiscCmayCcauseCmacularCschisisCassociatedCwithCaCglaucomatousCopticCdiscCwithoutCopticCdiscCpits.CClinCOphthalmolC7：883-887,C20134）InoueM,ItohY,RiiTetal：Macularretinoschisisassoci-atedCwithCglaucomatousCopticCneuropathyCinCeyesCwithCnormalCintraocularCpressure.CGraefesCArchCClinCExpCOph-thalmolC253：1447-1456,C20155）LeeEJ,KimTW,KimMetal：Peripapillaryretinoschisisinglaucomatouseyes.PLoSOneC9：e90129,C20146）BayraktarS,CebeciZ,KabaaliogluMetal：PeripapillaryretinoschisisCinCglaucomaCpatients.CJCOphthalmol,C2016：CID1612720C8pages,C20167）KiumehrCS,CParkCSC,CSyrilCDCetCal：InCvivoCevaluationCofCfocalClaminaCcribrosaCdefectsCinCglaucoma.CArchCOphthal-molC130：552-559,C20128）YouJY,ParkSC,SuDetal：FocallaminacribrosadefectsassociatedCwithCglaucomatousCrimCthinningCandCacquiredCpits.JAMAOphthalmolC131：314-320,C20139）KahookCMY,CNoeckerCRJ,CIshikawaCHCetCal：PeripapillaryCschisisCinCglaucomaCpatientsCwithCnarrowCanglesCandCincreasedCintraocularCpressure.CAmCJCOphthalmolC143：C697-699,C2007＊＊＊