あたらしい眼科

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋355.ハイドロダイセクションを必要としないsemi-cratersculptingandsplittechnique（S&S法）谷口重雄小沢眼科内科病院水晶体乳化吸引術における乳化方法として，ハイドロダイセクションを必要としないsemi-cratersculptingandsplittechnique（S&S法）を考案した．本法はハイドロダイセクションに伴う合併症を回避でき，また型通りの手順で手術が可能なため有用である．●スカルプト法とS&S法水晶体乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）における乳化方法として現在広く用いられているdivideandconquer（D&C）法では，.内で核を回す必要があり，核をスムースに回すためにはハイドロダイセクションが必須の操作になるが，必ずしも全例で完全に行えるものではない．そこで，核処理の前半で核を回す必要のないスカルプト法1,2）を1995年に考案し，現在までに2万件以上を行ってきた．当初はハイドロダイセクションを併用していたが，併用しない場合でも手術効率や術中合併症に差がないことがわかり，これをS&S法（semi-cratersculptingandsplittechnique）3）と改称して2015年に報告した．●手術方法①Semi.cratersculptingと核分割まず核の中央前面にUSチップ径1個分の深さに閉塞吸引で溝を作製する（図1A）．溝を左右に広げて扇状（semi-crater）にチップ径2個分の深さを目安に削る．垂直の壁を作り，先端部のみ後.近くまで削る（図1B）．このステップでは溝掘りモードの低い吸引圧（90mmHg）を用いることで後.の誤吸引を予防する．次に，核を左右に2分割する．壁の底で，チップで核を押さえ，フック（KuglenHook,Katena社）で払うようにして分割する（図1C）．1/2核の真ん中に細い溝を作製した後，1/4の大きさに核を割る（図1D）．②核乳化と残り1.2核の脱臼・回転チップの先にある2つの1/4核を瞳孔領で乳化する．核片除去モードの高い吸引圧（200～350mmHg）で，核片をチップで保持して.から引き離す（図2A）．このとき，チップの下にある反対側の核片はsemi-crater状に（63）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY削られていてスペースができているため，ハイドロダイセクションを行わなくとも，吸引による保持のみで核片を.から容易に離すことができる．核片を瞳孔領で乳化する（図2B）．このステップでは核を回転させることなく半分の核を除去できる．チップの真下にある残り半分の核は，フックで.から引き離す（図2C）．核片の脱臼は，ハイドロダイセクションが行われていなくても，すでに半分の核が除去されているため容易に行える．.赤道部から離れた核片断面の端にフックを当て，連続円形切.（continuouscurvilinearcapsulorrhexis：CCC）の形状に沿って核を180°回して反対側に移動する（図2D）．③phacochop法による核乳化チップの対側に移動させた残り半分の核は，phacochop法に準じて1/4に分割しこれを除去する．核の断面中央をチップで保持して瞳孔領に移動した後（図図1Semi.cratersculptingと核分割A：チップ径1個分の溝を作る．B：扇状（semi-crater）に削る．C：チップとフックで核を半分に割る．D：さらに割って1/4片にする．あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016823図2核乳化と残り1.2核の脱臼・回転A：核片を瞳孔領まで引き寄せる．B：核片を乳化する．C：核を.から離す．D：核を180°回して反対側に移動する．3A），赤道部に当てたフックで挟むようにして核を分割する（図3B）．1/4核片を瞳孔中央に移動して後.破.に注意して乳化する（図3C）．●適応S&S法は，D&C法と同様にEmery分類のgrade2～3がよい適応となる．瞳孔領で核片を処理できるため小瞳孔例にも適している．最初の1/2核を処理する段階で，.内で核を回す操作がないため，Zinn小帯へのストレスが少ない．そのため，Zinn小帯の脆弱例や断裂例にT字型.フック（capsuleexpander，はんだや）を用いたPEAの際の核乳化法としてとくに有用である．●おわりにS&S法は，ハイドロダイセクションの出来，不出来図3phacochop法による核乳化A：核をチップで保持して瞳孔領に移動する．B：核をチップとフックで挟んで分割する．C：核片を乳化する．に左右されずに型通りの手順で手術ができるため，当院における基本術式として採用している．後.破.や前部硝子体膜バリアの破壊など，ハイドロダイセクションの合併症を回避でき，D&C法に代わる標準術式になり得ると考えている．文献1）谷口重雄，朴智華：PEAの習得法①．超音波白内障手術の修得（大鹿哲郎編），ESNOWIllustratedNo.4,p102111，メジカルビュー社，19972）谷口重雄：7スカルプト法．白内障手術パーフェクトマスター，p53-58，中山書店，20133）SodaM,YaguchiS：Phacoemulsificationwithouthydrodissection：Semi-craterandsplittechnique.CataractRefractSurg41：1132-1136,2015

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方つぎの一歩～症例からみるCL処方～監修／下村嘉一20.患者とのコミュニケーション濱野孝ハマノ眼科●はじめにコンタクトレンズ（CL）装用者の老視処方には，少なからぬ煩わしさを伴うものである．なぜならそこには，老視用CL自体の問題と，患者とのコミュニケーションの問題が存在するからである．前者については，いずれの老視用CLであっても，患者の調節力を回復させるような光学系をもっているわけではない．そして，処方の方法は単焦点CLとは異なる．一方，患者とのコミュニケーションの問題にはどのようなものがあるだろうか．患者が老視についての知識を十分もっていないこと，老視矯正方法の知識不足から矯正に抵抗感をもっていること，老視矯正による遠近の見え方が理解しにくいことなどが考えられる．本稿では，患者とのコミュニケーションが円滑に運ぶ方法を提示する．●老視への気づき日常診療において，患者から発せられる「近くが見づらい」「ピントが合うまでの時間がかかる」といった日常生活における近方の見え方への不便さや不安を察知した場合に，医師は質問を通して丁寧な説明をして信頼関係を構築していくことが，その後の老視矯正を円滑に進めるうえで重要である．患者が老視を自覚していない，もしくはそれを認めたくないとする反応を示すことも多くあるが，そのような場合においては，たとえばスマートフォン使用時の見え方や肩こりの有無，眼の疲れ1）などの日常生活における状況や症状を確認し，患者自身にも老視症状を認識してもらうことが必要になる．ただし，あらかじめ種々の検査により，その症状が老視によるものかどうかを判定しておく必要がある．近視過矯正，遠視低矯正，斜位あるいはドライアイなどが原因で，老視に似た症状が現れている場合もある．●老視症状の説明老視については，表1に示すように，「誰にでも起きる症状」「近くを見るときは目の中の筋肉が緊張して働（61）表1患者へ老視症状を説明するときの表現例・誰にでも起きる症状である・近くを見るときは目の中の筋肉が緊張して働き続けている・近くを見るときはピントを合わせようと負担がかかっている・1日中ピントを合わせようと目が疲れてしまっている・ピント合わせ，見える範囲，調節力，など表2コンタクトレンズでの老視の対応策1．コンタクトレンズと眼鏡（近用または遠用）の併用2．コンタクトレンズの球面度数を中間距離に設定3．コンタクトレンズによるモノビジョン法（優位眼を遠用，非優位眼を近用に設定）4．遠近両用コンタクトレンズの使用（文献2より引用）き続けている」などの言葉を組み合わせたり，眼球模型を使ったりして，わかりやすく説明することが大切である．なお，老視を認めたくない患者に対しては，その心理に配慮し，寄り添う姿勢で，「老視」や「老眼」という言葉を持ち出さないことが良好なコミュニケーション構築につながる．●老視の矯正方法の紹介老視症状や年齢，CL，眼鏡使用歴などをもとにして，患者にとって最適な矯正方法を選択する必要がある．CLでの老視への対応方法2）は，CLと眼鏡を併用する方法，CLの球面度数を中間距離に設定する方法，CLによるモノビジョン法3），そして遠近両用CLを使用する方法の4つが考えられる（表2）．CLと眼鏡を併用する方法には，遠方視用に球面度数を設定したCL装用上に近用眼鏡を処方する方法と，近方視用に球面度数を設定したCL装用上に遠用眼鏡を処方する方法がある．CLの球面度数を中間距離に設定する方法は，調節力の不足分を補うために球面度数を遠方度数よりもプラス側に設定し，遠方の見え方がやや不良となることと引き換えに，日常生活にあまり不便のない近方の見え方が得あたらしい眼科Vol.33，No.6，20168210910-1810/16/\100/頁/JCOPY822あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（00）られるようにする方法である．モノビジョン法とは，眼の調節力が減衰したときに，片眼は遠方が，他眼は近方が見やすくなるように左右それぞれの明視域をずらして，両眼解放時の明視域を広げる方法である．通常は優位眼を遠方，非優位眼を近方用として矯正する．両眼に単焦点CLを使用する方法だけでなく，単焦点CLと遠近両用CL，あるいは両眼に遠近両用CLを使用する方法もある．遠近両用CLの使用は，調節力の不足分を補うために，近方視用に加入度数を設定した遠近両用CLを両眼に処方する方法である．屈折状態により満足度は異なる4）が，近年，利用できるCLの適応範囲が広がっている．遠近両用CLはその光学特性から，単焦点CLや眼鏡とは見え方の質が異なる．このような遠近両用CLの特性を理解して処方することが，患者満足度を高めるために必要である．●おわりに老視患者が見たい対象が何であるか，距離はどれくらいか，頻度や時間はどれくらいかなどを患者から具体的に聞き取ることは，それに続く視力矯正を円滑に進め，良好なコミュニケーションを構築するうえで大切である．文献1）井手武：老視と眼の疲れ．あたらしい眼科27：309-315,20102）塩谷浩：老視．あたらしい眼科32：1427-1428,20153）濱野孝，濱野保，濱野啓子ほか：モノビジョン法による老視対策─毎日使い捨てソフトコンタクトレンズを用いて─．日コレ誌57：24-28,20154）渡邉潔：遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方方法（2）．あたらしい眼科7：971-972,2008☆☆☆ZS970あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（00）られるようにする方法である．モノビジョン法とは，眼の調節力が減衰したときに，片眼は遠方が，他眼は近方が見やすくなるように左右それぞれの明視域をずらして，両眼解放時の明視域を広げる方法である．通常は優位眼を遠方，非優位眼を近方用として矯正する．両眼に単焦点CLを使用する方法だけでなく，単焦点CLと遠近両用CL，あるいは両眼に遠近両用CLを使用する方法もある．遠近両用CLの使用は，調節力の不足分を補うために，近方視用に加入度数を設定した遠近両用CLを両眼に処方する方法である．屈折状態により満足度は異なる4）が，近年，利用できるCLの適応範囲が広がっている．遠近両用CLはその光学特性から，単焦点CLや眼鏡とは見え方の質が異なる．このような遠近両用CLの特性を理解して処方することが，患者満足度を高めるために必要である．●おわりに老視患者が見たい対象が何であるか，距離はどれくらいか，頻度や時間はどれくらいかなどを患者から具体的に聞き取ることは，それに続く視力矯正を円滑に進め，良好なコミュニケーションを構築するうえで大切である．文献1）井手武：老視と眼の疲れ．あたらしい眼科27：309-315,20102）塩谷浩：老視．あたらしい眼科32：1427-1428,20153）濱野孝，濱野保，濱野啓子ほか：モノビジョン法による老視対策─毎日使い捨てソフトコンタクトレンズを用いて─．日コレ誌57：24-28,20154）渡邉潔：遠近両用ソフトコンタクトレンズの処方方法（2）．あたらしい眼科7：971-972,2008☆☆☆ZS970

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦385.進行したMooren潰瘍に対する米田亜規子外園千恵京都府立医科大学眼科学教室角膜上皮形成術図2図1のシェーマ①輪部結膜充血および毛様充血②急峻に掘れ込む潰瘍③細胞浸潤図1術前の所見（83歳，女性，左眼）鼻側角膜周辺部に急峻に掘れ込む潰瘍を認め，輪部結膜充血と毛様充血を伴う．潰瘍底に細胞浸潤がみられる．図3術前の所見潰瘍部に一致して上皮欠損を認める．図4角膜上皮形成術施行後2週間潰瘍底を掻爬した後，7-12時方向輪部に2片のlenticuleを縫着した．鼻側の毛様充血，潰瘍部への細胞浸潤は消失した．（59）あたらしい眼科Vol.33，No.6，20168190910-1810/16/\100/頁/JCOPY図5他のMooren潰瘍の症例で施行した前眼部光干渉断層計の所見（62歳，男性，左眼）潰瘍部に強い菲薄化を認める．潰瘍の深さや進行度合の評価には前眼部光干渉断層計が有用である．症例は83歳女性で，1カ月前からの右眼視力低下を主訴に当科を受診した．左眼には自覚症状を認めなかったものの，両眼の毛様充血および両鼻側角膜の周辺部潰瘍を認め，両Mooren潰瘍と診断された（図1,2）．初診時よりベタメタゾンの内服および点眼，およびシクロスポリンの内服治療が開始されたが，所見の改善は得られなかった．内科的治療のみでは治療困難と判断して，初診から3週間後に角膜上皮形成術を施行した．Mooren潰瘍は，角膜周辺部に難治性潰瘍を生じる疾患であり，リウマチ性角膜潰瘍やカタル性角膜潰瘍といった他の周辺部角膜病変を呈する疾患との鑑別が必要となる．本疾患は眼科手術や化学外傷などが誘因となって生じることが多く，外的要因を契機に放出された角膜組織抗原に対し，自己抗体が産生されて生じると考えられている．初期は比較的浅い周辺部潰瘍を呈するためカタル性角膜潰瘍と類似するが，次第にundermining（角膜実質が表面よりもやや下で深く掘れ込んだような所見）やoverhangingedge（潰瘍縁が周辺部へ鋭角に突出する所見）といった特徴的な潰瘍像を呈するようになる．一方，リウマチ性角膜潰瘍とも潰瘍所見が類似しているが，リウマチ性ではしばしば強膜炎や強膜融解を伴うのに対して，Mooren潰瘍は強膜に病変を伴わず，毛様充血が主体となる．周辺部角膜潰瘍を認めても毛様充血が主体で結膜充血が軽微な症例では，低濃度ステロイドによる治療が漫然と行われるうちに角膜穿孔に至る場合がある．Mooren潰瘍は耳側，鼻側の順に発症頻度が高く，上方は少ないとされており，全周性に発展する例は全体の6％と少ないことが報告されている1）．Mooren潰瘍の治療では，ステロイド薬や免疫抑制薬の局所および全身投与を行うが，内科的治療で十分な効果が得られない場合は外科的治療の適応となり，潰瘍底の掻爬と角膜上皮形成術（keratoepithelioplasty：KEP）が有効である2）．健常な角膜実質とBowman膜を移植することで，炎症細胞の浸潤および結膜組織の強膜側からの侵入を防ぐ生物学的ブロック効果があると考えられている3）．また，治療用ソフトコンタクトレンズの連続装用も潰瘍の進行予防ならびに再発予防に効果的であり，涙液中の免疫担当細胞と角膜組織の接触を減らすことがその奏効機序として考えられている．文献1）SrinivasanM,ZegansME,ZelefskyJRetal：ClinicalcharasteristicsofMooren’sulcerinSouthIndia.BrJOphthalmol91：570-575,20072）木下茂，大橋裕一：Mooren潰瘍の病態と治療．眼紀41：2055-2061,19903）KinoshitaS,OhashiY,OhjiMetal：Long-termresultsofkeratoepithelioplastyinMooren’sulcer.Ophthalmology98：438-445,1991820

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：813.818，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：813.818，2016屈折矯正における涙液層の重要性ImportanceofTearFilminRefractiveCorrection高静花＊はじめにまばたきを我慢したまま眼を開けているとだんだんと見づらくなってくるが，まばたきをするときれいに見えるようになった……あるいは，まばたきした直後からはっきりと見づらく，そのまま見ていても見えづらく，再度まばたきをする……といったような経験はないだろうか．眼球の最表層に位置する涙液層は，角結膜の湿潤性の維持，眼表面の感染防御，角結膜への物質の供給といった生理学的な働きに加えて，瞬目による光学面の形成といった光学的に重要な役割を果たす．しかも，常に外部環境（空気）にさらされ，風，湿度などの外部環境の変化，瞬目によってその量や質が変化し得るという特徴をもつ．近年，眼科臨床においては，視覚の質の評価の重要性が広く認識され，各種疾患および手術アウトカムの評価として，従来の視力検査だけでなく，より正確に総合的な視覚の質を評価することが求められている．また，罹患患者数が増加しつつあるドライアイにおいて，視機能異常を伴うことがドライアイの定義1）に含まれるようになり，屈折矯正における涙液層の重要性がより強く認識されるようになってきている．本稿においては，筆者らの施設がこれまでに行ってきたさまざまな涙液動態と視機能に関する研究を基に，屈折矯正における涙液層の重要性について述べる．I涙液と眼の光学的特性に影響を及ぼすものこれまで，涙液が眼の光学的特性に及ぼす影響については，コントラスト感度，角膜形状解析装置，高次収差測定，散乱測定などを用いた研究がなされてきた．今回の「屈折矯正」というテーマにおいては，眼球全体の光学的特性に影響を与えうる主たるものと考えられる収差と散乱に焦点を置く．また，涙液の影響を考える場合，涙液に接する角膜前面（おもに角膜上皮あるいは角膜表層）も考慮する必要がある．II収差1.高次収差とは収差は低次収差と高次収差に分けられる．低次収差とは従来の視力検査で検出でき，また眼鏡で矯正が可能である近視，遠視，乱視などに該当し，高次収差は従来の視力検査では検出できず，眼鏡で矯正することができない不正乱視に該当する（図1）．収差の定量評価は波面センサーを用いて行うことができる．高次収差を定量的に成分解析して定性的に収差マップで表現できるため，眼科のさまざまな疾患において見え方を客観的に評価することが可能である．角膜形状解析を備えたものや，収差の連続測定機能を搭載したものなど，さまざまな種類がある．なお，高次収差はその由来により3つに分けられ，目的に応じて定量測定評価される．＊ShizukaKoh：大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室〔別刷請求先〕高静花：565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（53）813低次収差（球面，乱視）高次収差－6－5－4－3－2－10123456mnZnm0123456コマ様収差：S3＋S5球面様収差：S4＋S6全高次収差：S3＋S4＋S5＋S62次収差（低次収差）3次収差（S3）4次収差（S4）5次収差（S5）高次収差6次収差（S6）低次収差（球面，乱視）高次収差－6－5－4－3－2－10123456mnZnm0123456コマ様収差：S3＋S5球面様収差：S4＋S6全高次収差：S3＋S4＋S5＋S62次収差（低次収差）3次収差（S3）4次収差（S4）5次収差（S5）高次収差6次収差（S6）図1波面収差の定量解析波面収差の定量解析ではZernike多項式が用いられる．Zernike係数の値は収差の大きさを示す．右上のシェーマで，高次収差と低次収差のざっくりとした概念を示す．あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016815（55）図2涙液層破綻が高次収差に与える影響涙液層破綻後には，スポットパターンに乱れがみられ，また高次収差マップにも変化が生じている．涙液層破綻後には，高次収差が有意に増加している．（文献2より改変引用）0.6RMS（μm）高次収差＊：p＜0.01，pairedt-test＊＊：p＜0.05，pairedt-test■BeforeBreak-up■AfterBreak-up0.50.40.30.20.10.0＊＊＊＊＊＊＊＊Coma-likeSpherical-likeTotalComa-likeSpherical-likeTotal（Central4mm）（Central6mm）スポットパターン高次収差マップ瞬目直後涙液層破綻後瞬目瞬目132456789瞬目後（秒）高次収差マップ132456789瞬目瞬目瞬目後（秒）高次収差マップのこぎり型安定型図3正常眼における見え方の変化：安定型とのこぎり型（文献3より引用）図2涙液層破綻が高次収差に与える影響涙液層破綻後には，スポットパターンに乱れがみられ，また高次収差マップにも変化が生じている．涙液層破綻後には，高次収差が有意に増加している．（文献2より改変引用）0.6RMS（μm）高次収差＊：p＜0.01，pairedt-test＊＊：p＜0.05，pairedt-test■BeforeBreak-up■AfterBreak-up0.50.40.30.20.10.0＊＊＊＊＊＊＊＊Coma-likeSpherical-likeTotalComa-likeSpherical-likeTotal（Central4mm）（Central6mm）スポットパターン高次収差マップ瞬目直後涙液層破綻後瞬目瞬目132456789瞬目後（秒）高次収差マップ132456789瞬目瞬目瞬目後（秒）高次収差マップのこぎり型安定型図3正常眼における見え方の変化：安定型とのこぎり型（文献3より引用）瞬目直後瞬目4秒後瞬目8秒後瞬目8秒後瞬目瞬目瞬目後123456789（秒）高次収差マップ図4BUT短縮型ドライアイにおける見え方（文献4より改変引用）瞬目瞬目123456789（秒）高次収差マップ図5角膜中央部に上皮障害がある涙液減少型ドライアイにおける見え方（文献5より改変引用）後方散乱前方散乱入射光と反対方向に入射光の方向に散乱する光散乱する光入射光図6前方散乱と後方散乱-

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：807.812，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：807.812，2016角膜内リング（ICRS）による不正乱視治療TreatmentofIrregularAstigmatismwithIntracornealRingSegments荒井宏幸＊はじめに角膜リング治療の目的は，主として突出により高度に変形した角膜の形状を，扁平化させることにより，より正常に近い形状に戻そうとするものである．現在，主として円錐角膜およびLASIK後の角膜エクタジアに応用されている．円錐角膜は基本的に，両眼性・進行性・非炎症性であり，角膜曲率の縮小と角膜の菲薄化を特徴とする疾患である．軽度から中等度の進行例までは，HCL（hardcontactlens）の装用によって矯正視力を確保することが可能であるが，高度の進行例ではHCLの装用が困難なばかりでなく，菲薄部のDescemet膜破裂やHCLとの擦過による瘢痕形成により，矯正視力は著しく不良となる．最近までは，進行した円錐角膜に対する外科的な治療としては，角膜移植（epi-keratoplastyを含む）が唯一の方法であった．ところが2000年にColinらによって，それまで軽度近視に対する手術に用いられていたICRS（intracornealringsegments）を円錐角膜眼に応用した報告があり，それ以降多くの臨床報告がなされるようになった1,2）．今回は，筆者らの自験例をもとに，手術の方法や結果なども含めて述べる．また，近年ではリボフラビン（ビタミンB6）を角膜に浸透させ，紫外線を照射することによって，角膜実質コラーゲンの架橋構造を増やす「角膜クロスリンキング法」が開発され，円錐角膜や角膜エクタジアの進行予防に応用されている．しかし，角膜クロスリンキング法では角膜形状は変化しないため，矯正視力の確保には角膜内リングとの併施が必要である．IICRSの種類（図1）1.IntacsRとIntacsRSK（Additiontechnology社）本来，軽度近視（.4.0D未満）に対する屈折矯正手術用に考案・開発された．角膜中心部に侵襲を加えないため，LASIKやPRK（photorefractivekeratectomy）におけるグレアなどの合併症が少ないことが利点として考えられていたが，マニュアル法による手術操作が煩雑なことと，乱視矯正ができないことなどにより普及することはなかった．円錐角膜や角膜屈折矯正手術後の角膜エクタジアに対しての効果が確認されて以降，少しずつ普及し，フェムトセカンドレーザーの出現により，多くの屈折矯正手術施設にて導入され始めている．IntacsRは従来からのモデルで，素材はPMMAであり，2つのリングの内径（オプティカルゾーン）は6.8mmである．2006年より進行性の円錐角膜およびエクタジアに対して使用するIntacsRSKが開発された．PMMAの断面形状を改良し，リングの内径は6.0mmであるため，より強い角膜の扁平化が期待できる．角膜のK値がおおむね55D以上であれば，IntacsRSKを使用するケースが多いが，事前に角膜形状の三次元解析データをAdditiontechnology社に送れば，適切なリングの種類と留置部位をアドバイスしてもらうことが可能である．＊HiroyukiArai：みなとみらいアイクリニック〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208神奈川県横浜市西区みなとみらい2-3-5クイーンズタワーC8Fみなとみらいアイクリニック0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（47）807Intacs.Intacs.SKKeraRing./FerraraRing.Intacs.Intacs.SKKeraRing./FerraraRing.図1各ICRSの前眼部写真左上のIntacsRから右上のIntacsRSK，KeraRingR/FerraraRingRの順に光学部径が小さくなっているのがわかる．瞳孔径に近いほど，角膜変形作用は大きくなるが，暗所におけるグレアの起こる頻度も高くなる．2.FerraraRingR（AJL社）とKeraRingR（Mediphacos社）進行性の円錐角膜に対する角膜扁平化を目的として開発されたICRSである．2社から発売されているが，リングそのものは同じものである．リングの長さ，内径の角度にさまざまなバリエーションがある（図2）．頻用されるのは，90°または120°で内径が5mmのタイプを1対使用する方法であり，強力な角膜扁平化効果が期待できる一方，リングの留置部位が瞳孔中心に近いため，センタリングや暗所時瞳孔径の判定などを慎重に行わないと，強いグレアを起こす可能性がある．FerraraRingRにおける目標点は，角膜のQ値（離心率）の改善である．Q値の改善により，良好な裸眼視力または眼鏡による矯正視力を得ることがノモグラムの基本原理となっている．808あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016210°160°150°120°90°図2FerraraRingRのバリエーション角膜の変形度に応じて1つまたは1対のリングを用いる．リングの内径は5.6mmである．II手術方法手術方法はIntacsRおよびIntacsRSKでもFerraraRingRでも手順は同じである．以下にその手術方法を述べる．フェムトセカンドレーザーが導入される以前は，マニュアル法により挿入していたが，より正確な深さと（48）図4ICRS術中の挿入時の様子対側はすでに挿入されている．図3フェムトセカンドレーザーによるICRS挿入のためのグルーブ作製の様子紫のラインは挿入方向のマーキングである．図5自験例の術前トポグラフィー下方に特徴的な急峻部を認める．図6図5の症例の術後1カ月のトポグラフィー図7突出度に応じて弱主径線方向に挿入されたICRS瞳孔領は扁平化しており，下方の急峻部は消失している．上下でリングのサイズは異なるものが選択されている．あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016811（51）表1解析の対象症例116例145眼（男性89例109眼，女性27例36眼）手術期間2003年1月.2013年10月観察期間1年.10.7年平均年齢35.6歳手術方法Manual法69眼，Femtosecondlaser法76眼男性の症例が女性の約3倍であった．2009年3月以降はすべてfemtosecondlaser法による．表2対象のStage別症例数Satge1Stage2Stage3Stage4合計円錐角膜11282750116ペルーシド変性321713角膜エクタジア194216合計15393259145病気分類はEdwardsetal.2001による．重傷度の高いStage4の症例数が多いことがわかる．00.511.522.5全症例S1～3S4術前術後角膜形状解析SRI（surfaceregularitiyindex）の変化＊＊＊＊＊図8角膜形状解析（SRI）の結果SRIはTMSR（トーメーコーポレション社製）による．術前に比べ有意に形状が改善していることがわかる．＊p＜0.0001＊＊p＜0.01t-test00.511.522.533.544.5全症例S1～3S4術前術後角膜形状解析SAI（surfaceasymmetryindex）の変化正常0.41未満異常疑い0.42～0.49異常0.50以上＊＊＊＊＊図9角膜形状解析（SAI）の結果SAIはTMSR（トーメーコーポレション社製）による．術前に比べ有意に形状が改善していることが正常域とは大きな差がある．＊p＜0.001＊＊p＜0.01t-test0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％2段階以上改善変化なし（＋1～－1）2段階以上低下1W1M3M6M1Y2Y3Y4Y5Y6Y7Y8Y9Y10Y図10術後矯正視力の変化術後安定である6カ月以降において，おおむね50％程度の症例に2段階以上の改善が認められている．症例数は各時期にて異なる．術前術後0.01（0.4×－6.0C－4.5×10）0.5（0.8×cyl－3.5DA×50）上方150/160下方250/160図11FerraraRingRによる術前後の形状変化ペンタカムR（Oculus社）による術前後の形状解析である．Q値（離心率）が.1.04から.0.31まで改善し，矯正視力の改善が得られている（Q値の正常値は.0.23付近である）．表1解析の対象症例116例145眼（男性89例109眼，女性27例36眼）手術期間2003年1月.2013年10月観察期間1年.10.7年平均年齢35.6歳手術方法Manual法69眼，Femtosecondlaser法76眼男性の症例が女性の約3倍であった．2009年3月以降はすべてfemtosecondlaser法による．表2対象のStage別症例数Satge1Stage2Stage3Stage4合計円錐角膜11282750116ペルーシド変性321713角膜エクタジア194216合計15393259145病気分類はEdwardsetal.2001による．重傷度の高いStage4の症例数が多いことがわかる．00.511.522.5全症例S1～3S4術前術後角膜形状解析SRI（surfaceregularitiyindex）の変化＊＊＊＊＊図8角膜形状解析（SRI）の結果SRIはTMSR（トーメーコーポレション社製）による．術前に比べ有意に形状が改善していることがわかる．＊p＜0.0001＊＊p＜0.01t-test00.511.522.533.544.5全症例S1～3S4術前術後角膜形状解析SAI（surfaceasymmetryindex）の変化正常0.41未満異常疑い0.42～0.49異常0.50以上＊＊＊＊＊図9角膜形状解析（SAI）の結果SAIはTMSR（トーメーコーポレション社製）による．術前に比べ有意に形状が改善していることが正常域とは大きな差がある．＊p＜0.001＊＊p＜0.01t-test0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％2段階以上改善変化なし（＋1～－1）2段階以上低下1W1M3M6M1Y2Y3Y4Y5Y6Y7Y8Y9Y10Y図10術後矯正視力の変化術後安定である6カ月以降において，おおむね50％程度の症例に2段階以上の改善が認められている．症例数は各時期にて異なる．術前術後0.01（0.4×－6.0C－4.5×10）0.5（0.8×cyl－3.5DA×50）上方150/160下方250/160図11FerraraRingRによる術前後の形状変化ペンタカムR（Oculus社）による術前後の形状解析である．Q値（離心率）が.1.04から.0.31まで改善し，矯正視力の改善が得られている（Q値の正常値は.0.23付近である）．812あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（52）という報告もされている4,5）．本来であれば，思春期において早期の段階にて診断がつけば，角膜変形による不正乱視を起こす前にクロスリンキング法にて進行を止めることがもっとも有効な手段であろう．また，屈折矯正手術を施術する者にとって，円錐角膜やエクタジアは避けて通れないものであって，ICRSは外科的なアプローチの一つとして必要な手技であると考える．文献1）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkerato-cornuswithintracornealrings.JCataractRefractSurg26：1117-1122,20002）SiganosCS,KymionisGD,KartakinsNetal：ManagementofkeratocornuswithIntacs.AmJOphthalmol135：64-70,20033）HellstedtT,MakelaJ,UnsitaloRetal：Treatingkerato-conuswithintacscornealringsegments.JRefractSurg21：236-246,20054）CoskunsevenE,JankovMR2nd,HafeziFetal：Effectoftreatmentsequenceincombinedintrastromalcornealringsandcornealcollagencrosslinkingforkeratocornus.JRefractSurg35：2084-2091,20095）YeungSN,KuJY,LichtingerAetal：Efficacyofsingleorpairedintrastromalringsegmentimplantationcom-binedwithcollagencrosslinkinginkeratocornus.JCata-ractRefractSurg39：1146-1151,2013V考按と今後の展望不正乱視の治療にはHCLが用いられることが一般的であるが，その対象となるのは，円錐角膜およびその類似疾患である．これらの疾患に対してエキシマレーザーは禁忌である．HCL装用が可能であれば問題がないが，コンタクトレンズ不耐となった場合には生活に必要な視力を確保する手段がない．最終的には角膜移植という手段になるが，感染や拒絶反応などの避けられない合併症も存在する．今回紹介したICRSは，術後の視力や角膜形状などの予測性において今後の研究の結果を待たねばならない点も多くあるが，角膜強度の増加による進行予防と角膜中央部の扁平化によるコンタクトレンズ装用の容易化という大きなメリットがあることも事実である．この点はLASIK後のエクタジアにも応用されている．また，前述したように，ICRS挿入により眼鏡矯正視力が良好になれば，phakicIOLを挿入して日常生活に十分な裸眼視力を得る可能性もあり，実際に筆者らの施設ではICRS手術を受けた患者の50％以上がphakicIOLを希望する．また，最近では角膜コラーゲンのクロスリンキング法が確立されつつあり，角膜厚が適応範囲にある円錐角膜やエクタジアに対して，ICRSと組み合わせて行うことによって，より安定した術後経過が得られる

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：801.805，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：801.805，2016多重焦点眼鏡による近視進行抑制MultifocalSpectaclesforControllingMyopiaProgression神田寛行＊不二門尚＊I近視進行抑制の意義文部科学省の最新の調査報告によると，裸眼視力1.0未満の小学生の割合は30.97％，中学生では54.05％と報告されている（平成27年度学校保健統計調査より）．この割合は，年々増加の一途をたどっている．とくに今回の小学生の結果は過去最高を記録しており，30年前と比べて約1.7倍，10年前と比べても約1.2倍多い．おそらく，この裸眼視力低下の要因は，近視によるものが大半を占めると推察される．世界的にみても近視人口の割合は増加傾向を示している．Holdenらによるメタ解析によると，2000年の時点の近視の有病率が22.9％（推定値）に対して，2050年には全世界の49.8％の人々が近視に罹患すると予測されている1）．社会の環境の変化が近視人口の増加に影響しているものと推察される．近視進行に伴う生体への影響は，単に裸眼視力の低下だけに留まらない．強度近視によって眼軸長が著しく延長した場合，眼球後極部の変形に伴い脈絡膜新生血管や黄斑円孔網膜.離などの近視性網膜症を発症する2）．いわゆる病的近視である．障害者手帳の新規認定者を対象とした調査によると，第一級視覚障害（失明）に認定された方々の障害原因疾患のなかで病的近視は第4位（6.5％）を占める3）．近視性網膜症はある一定の近視度数を超えると必ず発生するというものではなく，近視度数が大きくなるにつれ徐々に罹患率が上昇することが報告されている4）．このほかにも，近視は正常眼圧緑内障や網膜.離など失明につながるさまざまな眼疾患のリスクファクターとしても知られている4）．これらの事実は，最終的な近視の程度を低く抑えることができれば，その後の重度視覚障害のリスク軽減につながる可能性を示唆している．これが近視進行抑制の意義の一つである．さらに，単純近視の状態でも視機能の低下や網膜の構造変化をきたすことが近年の研究によって明らかになりつつある．たとえば，Stoimenovaらによると近視度数が高いほどコントラスト感度が低下する5）．近視に伴うコントラスト感度低下の直接的な原因は未だ不明である．しかし，北口らは補償光学眼底カメラの試作機を用いて健康な成人被験者の視細胞密度を調査したところ，「近視度数と視細胞の密度」および「眼軸長と視細胞の密度」共に負の相関関係が認められたと報告している6）．つまり，単純近視の状態であっても近視の程度が強いほど視細胞密度が低下することから，眼軸長延長によって生じた視細胞密度低下が網膜機能の低下を引き起こし，その結果コントラスト感度低下を生じたのではないかと考えることもできる．いずれにしても，単純近視であっても最終的な近視の程度をできるだけ小さく抑さえることは，視機能維持の点で重要あるといえよう．II網膜像のdefocusが近視進行に与える影響これまでに近視の発生機序を解明する目的で動物モデルを用いた研究が数多く行われてきた．それらの研究結＊HiroyukiKanda&＊TakashiFujikado：大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学教室〔別刷請求先〕神田寛行：〒565-0871大阪府吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学教室0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（41）801802あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（42）付加するとヒヨコ同様に眼軸長延長が促される9）．LIMの実験結果は，網膜がdefocusの方向性を検知し，とくに遠視性のdefocusによって眼軸長延長が促されることを示している．それでは日常の環境において遠視性defocusはどのような要因で生じるのであろうか．その一つは近方視時に生じる調節ラグである．調節ラグとは調節力が十分にある若年者においても，近方視時に必要調節量よりも調節反応量が小さくなる状態のことである（図2）．この生理的な低調節により，焦点が網膜後方にずれて，遠視性defocusを生む．Gwaizdaらは，近視学童では調節ラグが大きいことを報告し，この調節ラグが近視進行の要因ではないかと報告している10）．遠視性defocusを生むもう一つの要因は，軸外収差である．多くの場合，視力を司る網膜黄斑部に比べて網膜周辺部では相対的に屈折度が遠視側にシフトしている（図3）．この現象は近視眼によくみられる．加えて，一般の眼鏡レンズやコンタクトレンズは黄斑部の屈折矯正果から，“Blurtheory”が有力な説の一つとして受け入れられるようになった．これは，ピントの合っていないぼやけた網膜像，つまりdefocusした網膜像が眼軸長延長を促すというものである．この説の根拠となる代表的な研究に，ヒヨコを使った実験近視の研究がある7,8）．成長過程のヒヨコの眼前に半透明の遮蔽板を装着して網膜像をdefocusさせた状態で飼育すると，眼軸長が延長し近視が誘発される．また，遮蔽板の代わりにレンズを使って網膜像をdefocusさせても，近視が誘発される．前者の実験近視は視性刺激遮断近視（form-deprivationmyopia：FDM），後者はレンズ誘発性近視（lens-inducedmyopia：LIM）とよばれる．正視眼にマイナスレンズを装用すると平行光線束は網膜後方に焦点を結び，遠視と同じ状況となる（図1a）．一方，プラスレンズを装用すると網膜前方に焦点を結び，近視と同じ状況となる（図1b）．興味深いことに，ヒヨコにおけるLIMではマイナスレンズを付加すると眼軸長が延長し，プラスレンズを付加すると眼軸長が短縮する8）．霊長類を用いた研究ではプラスレンズ付加に伴う眼軸長短縮はみられないものの，マイナスレンズを図1レンズで生じるdefocusa：正視眼にマイナスレンズを装用すると遠視性defocus（点線部）を生む．b：正視眼にプラスレンズを装用すると近視性defocus（点線部）を生む．遠視性defocus近視性defocusab図2調節刺激に対する調節反応の例（9歳，女児）オートレフラクトメータの内部固視標を用いて調節刺激を行い，生じた調節反応をオートレフラクトメータで計測した．図中の灰色点が調節反応を示し，黒線が調節必要量を示す．調節必要量よりも調節反応がわずかに小さくなっていることがわかる（→）．この生理的な低調節を調節ラグとよぶ．NIDEK製オートレフラクトメータARK-1sを用いて測定．－9－8－7－6－5－4－3－2－10－9－8－7－6－5－4－3－2－10調節反応（D）調節刺激（D）調節ラグ図1レンズで生じるdefocusa：正視眼にマイナスレンズを装用すると遠視性defocus（点線部）を生む．b：正視眼にプラスレンズを装用すると近視性defocus（点線部）を生む．遠視性defocus近視性defocusab図2調節刺激に対する調節反応の例（9歳，女児）オートレフラクトメータの内部固視標を用いて調節刺激を行い，生じた調節反応をオートレフラクトメータで計測した．図中の灰色点が調節反応を示し，黒線が調節必要量を示す．調節必要量よりも調節反応がわずかに小さくなっていることがわかる（→）．この生理的な低調節を調節ラグとよぶ．NIDEK製オートレフラクトメータARK-1sを用いて測定．－9－8－7－6－5－4－3－2－10－9－8－7－6－5－4－3－2－10調節反応（D）調節刺激（D）調節ラグ3.00a2.00通常の単焦点レンズ遠視性defocus1.000.00－1.00右眼－2.00左眼－3.00－4.00－5.00－6.00等価球面屈折度数（D）視軸からのずれ量図3視軸からのずれ量と屈折度の関係の例（11歳，男児）青線は右眼の結果を，赤線は左眼の結果を示す．視軸から大きくずれるほど屈折度がプラス側にシフトしている様子がわかる．これはすなわちち，網膜周辺部は網膜黄斑部に比べて相対的に遠視側にシフトしていることを表している．グランドセイコー（現：シギヤ製作所GS事業部）製，両眼開放型オートレフラクトメータWR-5100Kを用いて測定．b軸外収差補正レンズ図4近視眼に対する屈折矯正時の結像状態を示す模式図a：単焦点レンズを使用した場合，網膜周辺部で遠視性defocusが生じる（点線部）．b：軸外収差補正レンズでは，網膜周辺部の遠視性defocusは軽減されるように設計されている．abLensLenscontrolcontrol0.01.0MyoVisionMyoVision0.8平均眼軸長（mm）－0.5平均屈折度（D）0.6－1.00.4－1.50.2－2.0.0.5装用期間（年）エラーバー：95％信頼区間1.51.02.00.0.0.5装用期間（年）エラーバー：95％信頼区間1.51.02.0図5MyovVsionに対するの多施設共同臨床試験の結果a：屈折度の変化量の推移を示す．青線は単焦点レンズ装用群（比較対照）の結果，緑線はMyoVision装用群の結果を示す．b：眼軸長の変化量の推移を示す．こちらも同様に青線は単焦点レンズ装用群，緑線はMyoVision装用群を示す．屈折度および眼軸長共に両群の平均値に有意な差を認めなかった（エラーバーは95％信頼区間を示す）．さらに18カ月の経過観察が行われた．試験の結果，PALは単焦点レンズに比べて，統計学的に有意な近視抑制効果を認めた．近視抑制効果は1年間あたり平均0.17Dだった．これは近視進行抑制率で約15％に相当する．国外でもPALを用いた臨床試験の結果は複数報告されており，それらのメタ解析の結果によるとPALの近視抑制効果は95％信頼区間で0.07.0.25D/年とのことである13）．これは統計学的に有意な差ではあるが，臨床的に治療に用いるには効果はまだ十分とはいえない．2.軸外収差抑制レンズを用いた近視進行抑制の臨床研究CarlZeiss社は軸外収差抑制レンズとしてMyoVisionを開発した．MyoVisionは同心円状にプラスの加入度数が追加され，周辺部に行くほどに度数が強くなる．このレンズを使った眼鏡を装用して正面視をした場合，レンズ周囲の加入度数により網膜周辺部の焦点は前側に移動する（図4b）．これにより，単焦点レンズでは解決できなかった網膜周辺部の遠視性defocusを矯正できると考えられている．PALとは使い方が異なり，MyoVi-804あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016sionでは遠方視時も近方視時もレンズ中心を使って対象物を見る．MyoVisionの臨床試験については中国人の小児（6.16歳）210名に対して前向き臨床試験が行われた14）．この臨床試験では3種類のMyoVision（TypeI，II，III）について評価が実施された．TypeIとTypeIIのデザインは累進帯がレンズ中心を取り囲む回転対称となっており，それぞれの加入度数は＋1Dと＋2Dである．一方，TypeIIIはレンズ中央部に球面設計の部分の領域を有し，また累進帯の形状は非対称な環状となっている（加入度数は＋1.9D）．被験者は無作為にMyoVisionTypeI装用群（50名），TypeII装用群（60名），TypeIII装用群（50名），そして単焦点レンズ装用群（比較対照）（50名）の4群に割付けされ，12カ月間の経過観察が行われた．その結果，全体では統計学的に有意な近視抑制効果は認められなかったが，TypeIII装用群のサブグループ（50人中19人）で有意な近視抑制が認められた．このサブグループは，年齢が6.12歳で両親のうち少なくとも1人が近視であるという条件に該当する被検者群である．この群に対する近視進行抑制効果は単焦点レンズ装用群と比較して0.29D/年だった（抑制率で（44）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016805（45）文献1）HoldenBA,FrickeTR,WilsonDAetal：Globalpreva-lenceofmyopiaandhighmyopiaandtemporaltrendsfrom2000through2050.Ophthalmology00：00-00,20162）生野恭司：強度近視に伴う眼底疾患治療の進歩．日本眼科学会雑誌117：325-327,20133）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：わが国における視覚障害の現状．厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業網脈絡膜萎縮・視神経萎縮に関する研究，平成17年度総括分担研究報告書，20064）FlitcroftDI：Thecomplexinteractionsofretinal,opticalandenvironmentalfactorsinmyopiaaetiology.ProgRetinEyeRes31：622-660,20125）StoimenovaBD：Theeffectofmyopiaoncontrastthresh-olds.InvestOphthalmolVisSci48：2371-2374,20076）KitaguchiY,BesshoK,YamaguchiTetal：Invivomea-surementsofconephotoreceptorspacinginmyopiceyesfromimagesobtainedbyanadaptiveopticsfunduscam-era.JpnJOphthalmol51：456-461,20077）WallmanJ,TurkelJ,TrachtmanJetal：Extrememyopiaproducedbymodestchangeinearlyvisualexperience.Science201：1249-1251,19788）FujikadoT,KawasakiY,SuzukiAetal：Retinalfunctionwithlens-inducedmyopiacomparedwithform-depriva-tionmyopiainchicks.GraefesArchClinExpOphthalmol235：320-324,19979）SmithEL3rd,HungLF：Theroleofopticaldefocusinregulatingrefractivedevelopmentininfantmonkeys.VisionRes39：1415-1435,199910）GwiazdaJ,ThornF,BauerJetal：Myopicchildrenshowinsufficientaccommodativeresponsetoblur.InvestOph-thalmolVisSci34：690-694,199311）CharmanWN；RadhakrishnanH：Peripheralrefractionandthedevelopmentofrefractiveerror：Areview.Oph-thalmicPhysiolOpt30：321-338,201012）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：Effectofprogres-siveadditionlensesonmyopiaprogressioninjapanesechildren：Aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,200813）WallineJJ,LindsleyK,VedulsSSetal：Interventionstoslowprogressionofmyopiainchildren.CochraneDatabaseSystRevCD004916,201114）SankaridurgP,DonovanLetal：Spectaclelensesdesignedtoreduceprogressionofmyopia：12-monthresults.OptomVisSci87：631-641,201015）FujikadoT,NinomiyaS,KobayashiTetal：Effectoflow-additionsoftcontactlenseswithdecenteredopticaldesignonmyopiaprogressioninchildren：Apilotstudy.ClinOphthalmol8：1947-1956,2014約30％に相当）．この結果を受け，わが国でも，軸外収差抑制レンズの日本人児童に対する有効性を検証する多施設共同臨床試験が，旭川医科大学，慶應義塾大学，筑波大学，東京医科歯科大学，岡山大学，京都府立医科大学，大阪大学が参加して行われた．試験デザインは，前向き二重盲検比較対照試験が採用された．上記の中国人を対象とした研究結果を参考に，被験者の選択基準として，年齢が6.12歳であること，また，両親のうち少なくとも1人は近視であることを選択基準に加えられ，選択基準を満たす203名の日本人児童が参加した．評価対象のレンズはMyoVisionのTypeIIIである．MyoVision装用群と単焦点レンズ装用群（比較対照）の二群に無作為に割付けされ，6カ月ごとに2年間にわたり経過観察が行われた．その結果，屈折度の変化量について統計学的有意差は認められなかった（.1.51±0.87Dv.s..1.40±0.70D,p＝0.33,t-test）（mean±SD,MioVisionv.s.Control）（図5a）．眼軸長の変化量についても両群で統計学的に有意差を認めず（0.75mmv.s.0.68mm,p＝0.12）（図5b），今回の臨床試験ではMyoVisionによる近視進行抑制効果を検証できなかった．一方，多焦点コンタクトレンズではわずかな軸外収差補正によって，多焦点眼鏡よりも大きな近視抑制効果が認められている15）．この原因として，眼鏡はコンタクトレンズよりも眼球運動の影響を受けやすく，ゆえに軸外収差補正の効果が十分に得られなかったのではないかと考えられる．おわりに以上のように，近視進行抑制を目的とした多焦点眼鏡は一部で有意な抑制効果が認められているが，その効果は小さく臨床学的にはまだ十分とはいえない．この効果を少しでも増加させるためには，個人毎の軸外収差をカスタマイズした軸外収差補正レンズの開発や，低濃度アトロピン点眼や多焦点コンタクトレンズとの併用などが考えられる．

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：795.800，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：795.800，2016オルソケラトロジーによる近視抑制MyopiaControlbyOrthokeratology平岡孝浩＊はじめにオルソケラトロジー（orthokeratology，以下orthok）の近視進行抑制効果が学術論文として初めて報告されてから十数年が経過する．その間にさまざまな報告がなされてきたが，この効果を否定するものは皆無といっても過言ではなく，人種を問わず近視進行抑制効果が確認されている．本稿では既報をレビューし，その抑制効果と現在考えられているメカニズム，そして今後の課題について概説する．I眼軸長と近視進行成長とともに眼球は大きくなり眼軸長も伸びていくが，幼少時は角膜や水晶体の曲率が変化することにより近視化を最小限に抑えている．しかし，学童期に入ると角膜や水晶体の変化はプラトーとなり，眼軸長の伸長を代償できなくなるため近視が進行してしまう（軸性近視）．つまり学童期の眼軸長伸長は近視進行を意味する．Ortho-kの近視進行抑制効果を判断するときは眼軸長の変化で議論することが一般的となっている．なぜ等価球面値などの屈折値で比較しないのかというと，orthok継続中は角膜中央がフラット化しており，屈折を測っても正視に近い状態となるため，屈折の変化で近視の進行を評価することが難しいからである．もちろん治療を一定期間中止すれば正しい屈折状態が評価できるが，患者は裸眼視力を向上させ日中の眼鏡やコンタクトレンズ（contactlens：CL）矯正から解放されたいがためにortho-k治療を継続しているので，屈折を評価したいから2週間ほど治療を中止してほしいと依頼しても簡単には受け入れてくれない．したがって，ortho-kの臨床研究においては眼軸長の評価がゴールドスタンダードとなっている．したがって，本稿では“眼軸長伸長抑制”と“近視進行抑制”の2つの用語をほぼ同義として使用することをあらかじめお断りしておく．II世界的な普及と近視進行抑制効果Ortho-kは北米や欧州でも普及しているが，中国，韓国，香港，台湾などの東アジア諸国での拡大が著しい．これらの国々では近視の有病率が著しく高く，学童の近視コントロールを目的として本治療が広く導入されている．諸外国でここまで受け入れられるようになったのは，以下に示すようにさまざまな臨床研究において有望な結果が得られたことに起因する．2004年にCheungらは，片眼だけortho-kを開始した11歳男児の2年後の眼軸長変化を調べたところ，治療眼は0.13mmしか延長しなかったのに対して，僚眼は0.34mmの延長が認められ，大きな差が生じていることを報告した1）．その後，2年間のパイロットスタディが行われ2,3），Choらはortho-kを継続中の学童において眼鏡装用の対照群よりも眼軸長の伸びが有意に抑制（46％）されたことを報告し2），Wallineらはソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）装用の対照群よ＊TakahiroHiraoka：筑波大学医学医療系眼科〔別刷請求先〕平岡孝浩：〒305-8575茨城県つくば市天王台1-1-1筑波大学医学医療系眼科0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（35）79546％56％36％43％63％52％010203040506070眼軸長伸長抑制効果（％）46％56％36％43％63％52％010203040506070眼軸長伸長抑制効果（％）Choetal2）Wallineetal3）Kakitaetal4）Choetal5）Charmetal6）Chenetal7）（2005）（2009）（2011）（2012）（2013）（2013）図1オルソケラトロジー近視進行抑制効果に関する既報の比較列挙したものはすべて2年間の臨床研究であり，対照群（単焦点眼鏡もしくはSCL）との眼軸長変化を比較しているが，いずれの研究においてもオルソケラトロジー群は対照群よりも有意に眼軸長伸長が抑制されており，その抑制効果は36.63％と報告されている．りも56％抑制されていることを報告した3）．2011年，筆者らは非ランダム化比較試験により2年間で36％の眼軸長伸長抑制効果が達成されていることを日本人学童において確認した4）．また，2012年にはランダム化臨床試験（randomizedcontrolledtrial：RCT）が香港で施行され，2年間で43％の眼軸長伸長抑制効果が確認された5）．さらに最近ではpartialreductionortho-kといって，強度近視眼に対してortho-kを用いて4Dだけ部分的に近視矯正を行い，残存した近視度数に対して眼鏡を装用させるという研究が行われ，きわめて強い眼軸長伸長抑制効果（63％）が確認されている6）．また，TO-SEEstudyと命名された研究では，乱視を有する近視眼を対象としてトーリックortho-kレンズによる2年間の治療効果が検討され，やはり強い眼軸長伸長抑制効果（52％）が報告された7）．このように近視進行抑制を目的としたortho-kの適応範囲が近年拡大していることも興味深い．もちろん成長期の眼軸長伸長を完全に抑制することはできないが，これらの既報に基づけば2年間で3.6割程度の抑制効果が期待できるといえる（図1）．III長期効果前述した臨床研究はいずれも2年間に限局されていたため，筆者らは5年間へと観察期間を延長したプロスペ796あたらしい眼科Vol.33，No.6，201650％37％35％33％29％0102030405060眼軸長伸長抑制効果（％）1年間2年間3年間4年間5年間図2オルソケラトロジー眼軸長伸長抑制効果の経時変化眼軸長伸長抑制効果は初年度がもっとも強く（50％），期間が長くなるほど減弱する傾向があった．しかし，5年間でも約3割の抑制効果が確認された8）．y＝－0.166x＋2.656y＝－0.312x＋4.5140.00.51.01.52.02.53.0789101112135年間の眼軸長伸長（mm）●Ortho-k群▲眼鏡群ベースラインの年齢（歳）図3開始時年齢と眼軸長伸長の相関オルソケラトロジー群（●），眼鏡対照群（▲）いずれもベースライン（治療開始時）年齢が若いほうが，5年間トータルでの眼軸長伸長が大きいという相関が認められた．8歳から治療を開始すると5年後には13歳になり，8.13歳の眼軸長の伸びをみていることになる．12.17歳の5年間よりも8.13歳の5年間の眼軸長変化が大きいのは当然といえるが，注目すべきは近似直線の傾きで，オルソケラトロジー群では対照群の約半分の傾きとなっている．つまり8歳で治療を開始したほうが12歳から開始するよりも抑制効果が強く得られるということを示唆している．（文献8より改変引用）クティブ研究を行った．その結果，治療期間が長くなると効果は減弱する傾向があるが，5年間の長期にわたっても約3割の眼軸長伸長抑制効果を有することが判明した（図2）8）．また，治療開始が早いほど近視進行抑制効果が強く得られることもわかり（図3），この知見は他の研究でも確認されるようになっている．（36）IVエビデンスの蓄積2014年には双生児研究の結果が報告された．一卵性双生児のうち1例はortho-k，もう1例は単焦点眼鏡が処方され，前向きに2年間の変化が検討されているが，ortho-k治療を受けた児は近視進行が抑制されており9），つまり遺伝や環境要因を一致させてもortho-kは有効であることが示された．さらに2015年に入って，エビデンスレベルがもっとも高いメタアナリシス（meta-analysis）の結果が立て続けに4篇報告された．いずれの報告もortho-kは眼鏡やSCLなどの対照群と比較して有意に眼軸長の伸長を抑制し，安全性も許容できると結論付けられている10.13）．治療前の近視の程度と眼軸長伸長抑制効果の関連についてもいくつかの報告があるが14），メタアナリシスの結果によれば，弱度の近視よりも中等度.強度近視のほうが抑制効果が強く得られている10）．また，人種別の検討では，白人よりも中国（アジア）人のほうが効くとされている10）．V近視進行抑制メカニズムOrtho-kの近視進行抑制メカニズムとしてもっとも支持されているのは軸外収差理論である．この理論はSmithらの研究結果に基づいており15），周辺網膜（軸外）－0.2－0.100.10.20.30.40.50.6－0.200.20.40.60.81年間の眼軸長の伸び（mm）コマ様収差変化量（μm）r＝－0.461p＝0.0003図5高次収差と眼軸長伸長の関係オルソケラトロジー開始後のコマ様収差増加量が大きいほど眼軸長の伸びが小さい．つまり高次収差は近視進行に抑制的に働いている可能性が考えられている．（文献19より改変引用）周辺部遠視性デフォーカス結像面結像面遠視性デフォーカスの改善ab眼鏡（凹レンズ）による矯正オルソケラトロジー治療後図4眼鏡とオルソケラトロジーの網膜結像面の違いa：眼鏡で近視矯正すると，周辺部に遠視性デフォーカス（焦点ぼけ）を生じ，これが眼軸を伸長（近視を進行）させるトリガーとなると考えられている．b：オルソケラトロジー後は角膜中央がフラット化し近視が軽減するが，周辺部角膜は肥厚，スティープ化するため周辺での屈折力が増し，その結果，周辺網膜像での遠視性デフォーカスが改善する．それゆえ眼軸長伸長が抑制され近視が進行しにくくなると考えられている．（37）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016797798あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（38）における遠視性defocusが眼軸長延長のトリガーとなると考えられている．通常の眼鏡やCLによる近視矯正では，周辺部網膜の遠視性defocusを矯正できないが，ortho-kでは角膜中央が扁平化すると同時に周辺角膜が厚くなるため，周辺部での屈折力が強くなる．それゆえ網膜周辺部での遠視性defocusが改善し，眼軸長の過伸展が抑制されると考えられている（図4）．しかし，このメカニズムだけでは説明できない事象も多い．近年，多焦点SCLの近視進行抑制効果も報告されるようになってきたが16.18），これらのレンズのなかには周辺部の遠視性defocusが改善しないデザインも含まれている17,18）．別のメカニズムとして高次収差と近視進行の関連が近年注目されており，ortho-k治療眼において高次収差の増加と眼軸長の伸長に有意な負の相関が認められたと報告されている（図5）19）．高次収差は偽調節量を増加させたり，焦点深度を広げるため20），とくに近業時の調節負荷軽減に寄与している可能性が示唆されている（図6）19）．このメカニズムに関してはさらに検証される必要があるが，近視の発生や進行のメカニズムはきわめて複雑で単一のメカニズムでは説明できない可能性が高い．多要因が複雑に絡み合っているうえに個々の眼球においてもバリエーションが多いことが，その解明を困難にしていると考えられる．VI他の抑制法との比較前述した多焦点SCLに関してはortho-kに匹敵する効果が報告されており，今後さらに有効なデザインが開発される可能性がある．多焦点SCLのメリットは角膜形状変化をもたらさないことと就寝時装用を要しないことがあげられ，通常のSCLとハンドリングやケア方法は変わらないため一般的に受け入れられやすい．しかしデメリットして，小学生の低学年には処方が難しいことがあげられる．なぜなら終日装用のCLは自分で装脱着できる人に処方するのが原則であり，装用中にトラブルが生じても最低限の対処（脱着など）は患者自身に求められるからである．一方，ortho-kは日中装用しないので，装着も脱着も親が家庭で管理できることが強みで比較的低年齢から開始できるという利点がある．小学校の低学年ではortho-kによる近視進行抑制を行い，高学年6m1m50cm33cm25cm20cm低次収差に高次収差が加わると焦点深度が拡大視標距離低次収差のみ低次＋高次収差VSOTF＝0.08600cmLead＝－0.34DPupil＝6.59VSOTF＝0.12600cmLead＝－0.34DPupil＝5.23VSOTF＝0.26100cmLag＝＋0.04DPupil＝6.13VSOTF＝0.0950cmLag＝＋0.45DPupil＝5.93VSOTF＝0.0733cmLag＝＋0.61DPupil＝5.57VSOTF＝0.0825cmLag＝＋0.80DPupil＝5.49VSOTF＝0.0920cmLag＝＋1.02DVSOTF＝0.95100cmLag＝＋0.04DVSOTF＝0.0650cmLag＝＋0.45DVSOTF＝0.0333cmLag＝＋0.61DVSOTF＝0.0225cmLag＝＋0.80DVSOTF＝0.00920cmLag＝＋1.02D図6高次収差と焦点深度視標距離が変化した際の，自然瞳孔における網膜像の変化をシミュレーションした結果である．左は低次収差（デフォーカス）のみを考慮したシミュレーション像で，1mの中間距離がもっともクリアである．遠方（6m）に行くと調節リードが生じるため視標はぼける．また近方（50→20cm）に移動すると調節ラグが生じるためやはり網膜像はぼける．これに対して低次収差と高次収差の両方を加味したシミュレーションでは（右図）は，1mの視標はややぼけるものの，調節リードやラグの影響が緩和され，遠方・近方ともに網膜像が改善している．このように高次収差には焦点深度（明視域）を広げる作用がある．（文献19より改変引用）6m1m50cm33cm25cm20cm低次収差に高次収差が加わると焦点深度が拡大視標距離低次収差のみ低次＋高次収差VSOTF＝0.08600cmLead＝－0.34DPupil＝6.59VSOTF＝0.12600cmLead＝－0.34DPupil＝5.23VSOTF＝0.26100cmLag＝＋0.04DPupil＝6.13VSOTF＝0.0950cmLag＝＋0.45DPupil＝5.93VSOTF＝0.0733cmLag＝＋0.61DPupil＝5.57VSOTF＝0.0825cmLag＝＋0.80DPupil＝5.49VSOTF＝0.0920cmLag＝＋1.02DVSOTF＝0.95100cmLag＝＋0.04DVSOTF＝0.0650cmLag＝＋0.45DVSOTF＝0.0333cmLag＝＋0.61DVSOTF＝0.0225cmLag＝＋0.80DVSOTF＝0.00920cmLag＝＋1.02D図6高次収差と焦点深度視標距離が変化した際の，自然瞳孔における網膜像の変化をシミュレーションした結果である．左は低次収差（デフォーカス）のみを考慮したシミュレーション像で，1mの中間距離がもっともクリアである．遠方（6m）に行くと調節リードが生じるため視標はぼける．また近方（50→20cm）に移動すると調節ラグが生じるためやはり網膜像はぼける．これに対して低次収差と高次収差の両方を加味したシミュレーションでは（右図）は，1mの視標はややぼけるものの，調節リードやラグの影響が緩和され，遠方・近方ともに網膜像が改善している．このように高次収差には焦点深度（明視域）を広げる作用がある．（文献19より改変引用）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016799（39）axiallengthinthetwoeyesofamonocularorthokeratolo-gypatient.OptomVisSci81：653-656,20042）ChoP,CheungSW,EdwardsM：Thelongitudinalortho-keratologyresearchinchildren（LORIC）inHongKong：apilotstudyonrefractivechangesandmyopiccontrol.CurrEyeRes30：71-80,20053）WallineJJ,JonesLA,SinnottLT：Cornealreshapingandmyopiaprogression.BrJOphthalmol93：1181-1185,20094）KakitaT,HiraokaT,OshikaT：Influenceofovernightorthokeratologyonaxiallengthelongationinchildhoodmyopia.InvestOphthalmolVisSci52：2170-2174,20115）ChoP,CheungSW：RetardationofmyopiainOrthokera-tology（ROMIO）study：a2-yearrandomizedclinicaltrial.InvestOphthalmolVisSci53：7077-7085,20126）CharmJ,ChoP：Highmyopia-partialreductionortho-k：a2-yearrandomizedstudy.OptomVisSci90：530-539,20137）ChenC,CheungSW,ChoP：Myopiacontrolusingtoricorthokeratology（TO-SEEstudy）.InvestOphthalmolVisSci54：6510-6517,20138）HiraokaT,KakitaT,OkamotoFetal：Long-termeffectofovernightorthokeratologyonaxiallengthelongationinchildhoodmyopia：a5-yearfollow-upstudy.InvestOph-thalmolVisSci53：3913-3919,20129）ChanKY,CheungSW,ChoP：Orthokeratologyforslow-ingmyopicprogressioninapairofidenticaltwins.ContLensAnteriorEye37：116-119,201410）LiSM,KangMT,WuSSetal：Efficacy,safetyandacceptabilityoforthokeratologyonslowingaxialelonga-tioninmyopicchildrenbymeta-analysis.CurrEyeRes41：600-608,201511）SunY,XuF,ZhangTetal：Orthokeratologytocontrolmyopiaprogression：ameta-analysis.PLoSOne10：e0124535,201512）SiJK,TangK,BiHSetal：Orthokeratologyformyopiacontrol：ameta-analysis.OptomVisSci92：252-257,201513）WenD,HuangJ,ChenHetal：Efficacyandacceptabilityoforthokeratologyforslowingmyopicprogressioninchil-dren：Asystematicreviewandmeta-analysis.JOphthal-mol2015：360806,2015.Epub2015Jun1114）FuAC,ChenXL,LvYetal：Highersphericalequivalentrefractiveerrorsisassociatedwithsloweraxialelongationwearingorthokeratology.ContLensAnteriorEye.39：62-66,201615）SmithEL3rd,KeeCS,RamamirthamRetal：Peripheralvisioncaninfluenceeyegrowthandrefractivedevelop-mentininfantmonkeys.InvestOphthalmolVisSci46：3965-3972,200516）SankaridurgP,HoldenB,SmithE3rdetal：Decreaseinrateofmyopiaprogressionwithacontactlensdesignedtoreducerelativeperipheralhyperopia：one-yearresults.になったら多焦点SCLに変更するという使い方も一つのオプションとなるかもしれない．また，既報に基づけば，1％アトロピン点眼はortho-kよりも強い近視進行抑制効果を有するが，さまざまな局所・全身副作用により学童への導入は現実的に難しい．とくに調節麻痺・散瞳に伴う羞明や近方視力低下が必発であり，視機能を犠牲にするという側面を有するが，ortho-kや多焦点SCLは視力を向上させるため，視機能の改善を図りながら，近視進行抑制効果を得るというメリットがある．近年，低濃度（0.01％）アトロピン点眼の有効性と安全性が報告された21）．副作用が劇的に改善しており，今後の広い臨床応用が期待される．しかし，効果に関しても濃度依存性に低下しており，さらなる検証が必要と考えられる．VII今後の課題Ortho-kは意図的に角膜を変形させる手法であるがゆえ，角膜への侵襲は避けられない．とくに角膜上皮への影響は大きく，中央部は菲薄化しバリア機能も低下すると考えられる．したがって，感染性角膜潰瘍には他のCLよりも注意する必要があり，レンズケアを含めた患者教育は厳格に行わなければならない．また，発達期にある眼球に対して意図的に形状変化を強いる治療に対して，否定的な意見があるのも事実であり，手放しに本治療を推奨するわけにはいかない．わが国においても厚労省の承認後約7年が経過しており，さまざまな報告がなされてきたので，これらの蓄積した臨床データをもとに本治療の是非に関しては改めて議論する必要があるだろう．また，ortho-k中止後の近視進行抑制効果の戻り（リバウンド）に関してはほとんどわかっていない．さらに他の治療法へ切り替えた場合の効果維持やアトロピン点眼など薬物療法との併用効果も不明である．さらなる研究の蓄積により，最大限の効果を得るための治療期間や切り替え・併用療法の効果が今後明らかにされることを期待する．文献1）CheungSW,ChoP,FanD：Asymmetricalincreasein-

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：787.793，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：787.793，2016追加矯正眼内レンズを用いた白内障術後屈折矯正UseofSupplementalSulcus-FixatedIOLtoCorrectPseudophakicRefractiveErrors西恭代＊根岸一乃＊はじめに白内障手術後の屈折異常は，術前の生体計測および眼内レンズ度数計算式の精度の限界があるため，手術の成否と関係なくある程度避けられない．また，極度の長眼軸長眼，あるいは短眼軸長眼では，規定の眼内レンズに適合する度数が存在しないため，術前の生体計測および眼内レンズ度数決定計算式の精度とは無関係に，術後に高度の屈折異常が起きることがある．このような白内障術後の屈折異常に対するおもな治療の選択肢として，眼鏡やコンタクトレンズなどの補助具による保存的治療，レーシックや角膜切開による角膜屈折矯正手術，眼内レンズ交換や追加矯正眼内レンズ挿入などの眼内レンズを用いた屈折矯正手術がある．眼内レンズによる外科的矯正について，近年ElAwadyらは白内障術後屈折異常に対する眼内レンズ交換とピギーバック固定の術後成績の比較では，ピギーバック固定のほうが眼内レンズ交換に比べ予測屈折誤差が少なく，合併症も少ないと報告している1）．本稿では，白内障術後の屈折異常および老視症状の治療を目的とした追加用矯正眼内レンズについて述べる．Iさまざまな追加矯正眼内レンズ（表1）近年，毛様溝固定専用の眼内レンズが登場してきており，海外ではHumanOptics社（ドイツ）のAdd-OnRRayner社（イギリス）のSulcoflexR，1stQ社（ドイツ）(，)のAddOnRなどが販売されている．いずれのレンズも既存のレンズとの接触を防ぐために前方は凸面，後面は凹面となっている2）．これらのレンズは国内では2016年4月現在未承認である．以下にそれぞれのレンズの特徴について述べる．1.Add.OnR（HumanOptics社）（表2）白内障術後の眼内レンズ挿入眼に対し，すでに挿入されている眼内レンズは保存し，もう1枚新たに毛様溝にピギーバック固定する眼内レンズであるためAdd-Onという名前がついている（図1）．光学径は瞳孔捕獲を防ぐために7mm（有効光学径6mm）のシリコーン製の3ピースレンズである．全長は，毛様溝固定用に14.0mm，支持部の素材はPMMAで角度10°のCループデザインである．毛様溝とは支持部の約半分が接触するよう作製してある（図2）．白内障術後のさまざまな屈折異常に対する矯正を目的として，単焦点眼内レンズ（モデル名：Aspira3P-sPB），乱視矯正眼内レンズ（モデル名：Torica-sPB），回折型多焦点眼内レンズ（モデル名：DiffractivaDiff-sPB），乱視矯正多焦点眼内レンズ（モデル名：ToricaDiff-sPB）の4種類のモデルがあり，それぞれにクリアタイプとイエロータイプがある．なお，乱視矯正をもつレンズの足は，術後に回転しないよう細かな溝が刻んであるため，術中無理に回転すると，毛様溝から出血することがあるため注意が必要である．標準的な制作範囲は表2のとおりであるが，特注すればほぼ全域のパワーの眼内レンズを作製することが可能で＊YasuyoNishi&＊KazunoNegishi：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕西恭代：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（27）787表1さまざまな追加矯正眼内レンズ販売元HumanOpticsRayner1stQ販売名Add-OnRSulcoflexRAddOnR光学部材質シリコーン親水性アクリル親水性アクリル光学部直径（mm）7.06.56.0全長（mm）14.014.013.0レンズ色無着色/着色無着色無着色多焦点機構回折型屈折型回折型世界ではさまざまな追加矯正眼内レンズが販売されているが，国内では2016年4月現在未承認である．表2Add.OnR（HumanOptics社）の種類と標準的製作範囲モデル名Aspira3P-sPBTorica-sPBDiffractivaDiff-sPBToricaDiff-sPB球面度数（等価球面度数）－6D～＋6D（0.5Dステップ）－30D～＋6D（0.5Dステップ）－6D～＋6D（0.5Dステップ）－2.5D～＋1D（0.5Dステップ）円柱度数なし＋1D～＋30D（1.0Dステップ）なし＋1D～＋4D（0.5Dステップ）近方加入度数（IOL平面）なしなし＋3.5D＋3.5Dそれぞれにクリアタイプとイエロータイプがある．標準的な制作範囲は表のとおりであるが，特注すればほぼ全域のパワーの眼内レンズを作製が可能である．ある．図3は他院にて水晶体.外摘出術＋眼内レンズ挿入術後の角膜乱視〔図4：前眼部三次元光干渉断層計（TOMEY）のRealPower（図の赤枠部分：角膜前後面の屈折力の和に角膜厚み補正を加えて算出される値）にて7.6Dの倒乱視を認める〕に対して，乱視矯正モデルのAdd-OnRレンズを挿入した写真である．既存のレンズの前にもう1枚レンズが挿入されており（赤色矢印），レンズ間のスペース（黄色矢印）は保たれていることがわかる．●①●②●③●④図1Add.OnR挿入時の模式図①膜，②虹彩，③毛様溝（Add-OnR），④水晶体.（従来の眼内レンズが挿入されているもしくは1枚目の眼内レンズが入る場所）．788あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（28）45°7.014.0inmm45°7.014.0inmm図2Add.OnR眼内レンズ光学径7mm（有効光学径6mm）のシリコーン製の3ピースレンズである．支持部の素材はPMMAで角度10°のCループデザインである．毛様溝とは支持部の約半分が接触するよう作製してある．図3Add.OnR挿入例他院にてECCE＋IOL後（水晶体摘出時に10時.12時の虹彩離断を認めている）の角膜乱視に対して，Add-OnR（）を挿入した写真．2枚のレンズ間のスペース（）は保たれていることがわかる．図4角膜形状前眼部三次元光干渉断層計（TOMEY）のRealPower（図の赤枠部分：角膜前後面の屈折力の和に角膜厚み補正を加えて算出される値）にて7.6Dの倒乱視を認める．（29）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016789表3SulcoflexR（Rayner社）の種類と標準的製作範囲販売名（モデル名）Aspheric（653L）Toric（653T）Multifocal（653F）MultifocalToric（653Z）球面度数（等価球面度数）－5D～＋5D（0.5Dステップ）－3D～＋3D（0.5Dステップ）－3D～＋3D（0.5Dステップ）－3D～＋3D（0.5Dステップ）円柱度数なし＋1D～＋3D（0.5Dステップ）なし＋1D～＋3D（0.5Dステップ）近方加入度数（IOL平面）なしなし＋3.5D＋3.5D特徴的なゆるやかに波打つラウンドエッジのデザインにより回転を防ぎ，虹彩や毛様体との接触を最小限にするとされている．表4AddOnRレンズ（1stQ社）の種類と標準的製作範囲販売名refractivetoricprogressiveSMLモデル名A4SW00A4TW0TA4TW00A4FW0TA4FW00A4DW0NA4EW0NA4MW00球面度数（等価球面度数）－10.0～＋10.0D0.25Dステップ0.0D－10.0～＋10.0D0.25Dステップ（0.0Dを除く）0.0D－5.0～－0.5D＋0.5～＋5.0D0.25DステップOnrequest円柱度数1.50～4.50D0.75Dステップ5.25～8.25D0.75Dステップ1.50～4.50D0.75Dステップ5.25～8.25D0.75Dステップ9.00～11.00D1.00Dステップ9.00～11.00D1.00Dステップ近方加入度数（IOL平面）＋3.0D＋10D4本の弾性のある支持部で毛様溝に固定し回転を防ぐ．瞳孔捕獲を予防するためスクエアデザインとなっている．2.SulcoflexR（Rayner社）（表3）親水性アクリルの1ピースレンズで，光学径は6.5mm，全長は14mmである．支持部の角度は10°で特徴的なゆるやかに波打つラウンドエッジのデザインにより回転を防ぎ，虹彩や毛様体との接触を最小限にするとされている．単焦点眼内レンズ（モデル名：SulcoflexRAspheric），乱視矯正眼内レンズ（モデル名：SulcoflexRToric），屈折型多焦点眼内レンズ（モデル名：SulcoflexRMultifocal），乱視矯正多焦点眼内レンズ（モデル名：SulcoflexRMultifocalToric）の4種類のモデルがある．レンズ色はクリアタイプのみである．3.AddOnR（1stQ社）（表4）親水性アクリルの1ピースレンズで，光学径は6mm，全長は13mmである．4本の弾性のある支持部で毛様溝に固定し回転を防ぐ．また，瞳孔捕獲を予防するためスクエアデザインとなっている．回折型単焦点モデル（AddOnRspherical），乱視矯正モデル（AddOnRtoric），多焦点モデル（AddOnRprogressive）に加え，黄斑症患者のためにデザインされた中央1.5mmの領域に＋10Dを加入し，近方視時の拡大鏡の効果を狙ったAddOnRSML（SchariothMaculaLens）の4種類のモデルがある．レンズ色はクリアタイプのみである．790あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（30）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016791（31）は水平に固定できないと予想される場合（例：.内の残余水晶体皮質が不均一に盛り上がっている場合など）・小眼球・浅前房・年齢18歳以下・コントロール不良の緑内障，進行性の糖尿病網膜症，活動性のぶどう膜炎，虹彩血管新生，網膜.離などの活動性眼疾患・角膜代償不全，角膜内皮損傷（多焦点モデルの禁忌）・眼疾患のため良好な術後矯正視力が得られない．・網膜レーザー治療の必要性が予想される．・術後乱視が1.5D以上が予想される（0.75D以上では最適な視機能が得られない8））・多焦点レンズの見え方に順応できそうにない．・すでにマルチフォーカル眼内レンズが挿入されている．その他，多焦点眼内レンズモデルの非適応は，病的眼，神経質な人など従来の多焦点眼内レンズに準じる．従来の多焦点眼内レンズと同様に，コントラスト感度低下が指摘されるため9,10），職業やライフスタイルを見きわめた適応が望ましい．III手術方法散瞳薬と麻酔薬の点眼後，角膜または強角膜切開創を作製する．Add-OnRレンズを縦折りにして挿入する際の切開創は約3.5mm前後であるが，HOYAのインジェクター（ISH-001）を用いて2.8mmの角膜切開創から挿入した報告がある11）．SulcoflexR，AddOnRはメーカー推奨のインジェクターを用い2.5mm前後の角膜あるいは強角膜切開創から挿入することが可能である．すでに.内に挿入されている眼内レンズと虹彩の間にスペースを作るために粘弾性物質を注入し，前足を虹彩下に滑り込ませ，回転させながら両足を毛様溝に固定する．挿入後，粘弾性物質を吸引除去して終了する．IV合併症一般的な水晶体再建術と同程度の合併症は起き得るその他，本来有水晶体眼に使用されるStaarSurgical社（米国）のVisianRICL（implantablecollamerlens）は，コラーゲンとHEMA（hydroxyethylmethacry-late）の共重合体で構成され，もともと毛様溝固定用レンズであり生体適合性が高い．厚みも通常のレンズよりも薄く，レンズ形状は中央部が凸状であり，レンズとレンズの間にスペースを生じることで，レンズ間の混濁や変形が起こりにくいため，白内障術後の追加矯正眼内レンズとしての有用性を指摘されている3）．通常有水晶体眼に用いるVisianRICLのパワー計算ソフトウェアは，偽水晶体眼にも応用できると報告されている4）．また，乱視の症例に対してはトーリックレンズも入手可能であり，偽水晶体眼に対しても優れた乱視矯正効果を得られることが示されており5），今後も偽水晶体眼に対する追加矯正眼内レンズとしての応用が期待される．II適応6.8）従来の眼内レンズの製作範囲内を超える度数の眼内レンズが必要な白内障患者や，すでに眼内レンズ挿入術を施行され，術後の眼内レンズ挿入による追加の屈折矯正を希望し，屈折矯正により視機能改善が期待される患者が対象となる．とくに白内障術後数カ月以上が経過し，水晶体.と眼内レンズの癒着が生じている場合は，眼内レンズ摘出交換に比べ，ピギーバック挿入は短時間かつ技術的に容易である利点がある．実施に際しては患者本人あるいは代諾者に対して上記の治療内容と意義を十分に説明し，インフォームド・コンセントが得られた場合にのみ治療を行う．＜適応基準＞・すでに挿入されている眼内レンズが.内固定である．・毛様溝にレンズを挿入するスペースがある（偽水晶体眼の前房深度4mm以上）．・医師の説明を理解している．・提供可能な眼内レンズ度数範囲内の患者．＜禁忌＞・挿入されている眼内レンズが.外固定である．・挿入されている眼内レンズが偏位または.内固定が不安定（例：Zinn小帯断裂，前.周辺部の欠損など）・追加矯正眼内レンズが毛様溝に挿入できない，あるい792あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（32）視力の有意な改善を認め，術後の回旋も平均3°程度と良好であり，高次収差も有意な減少を認めた．また，コントラスト感度については有意差がないものの改善傾向を認めたと報告されている14）．さらに，角膜移植後の角膜乱視症例に対しても，SulcoflexRの乱視矯正モデル挿入後平均12カ月の追跡で，有意な視力の改善と乱視の軽減を認めたと報告されている15）．また，.2D..17Dの高度の乱視を認める症例20例21目に対し，Add-OnRの乱視矯正モデルを挿入後平均7.6カ月の追跡では，乱視の中央値が70.59％（0..5D）減少したと報告している16）．3.多焦点モデルAdd-OnRの回折型多焦点眼内レンズ（21例33眼）とSulcoflexRの屈折型多焦点眼内レズ（19例35眼）の比較の報告によると，術後3カ月の視力に有意差はないが，コントラスト感度はAdd-OnRのほうが有意に良好であった．グレア・ハローはSulcoflexRの群で多く認めた一方，挿入時の操作性はSulcoflexRのほうがよいと述べている11）．おわりに現在のところ追加矯正眼内レンズ挿入に伴う重篤な合併症の報告は見あたらないが，長期予後については今後の報告が待たれるため，患者への十分な説明と長期の経過観察は必須である．文献1）ElAwadyHE,GhanemAA：SecondarypiggybackimplantationversusIOLexchangeforsymptomaticpseu-dophakicresidualametropia.GraefesArchClinExpOph-thalmol251：1861-1866,20132）McIntyreJS,WernerL,FullerSRetal：Assessmentofasingle-piecehydrophilicacrylicIOLforpiggybacksulcusfixationinpseudophakiccadavereyes.JCataractRefractSurg38：155-162,20123）神谷和孝：新しい時代の白内障手術．満足度の高い眼内レンズ度数決定ピギーバックの度数決定．臨床眼科64：124-128,20104）HsuanJD,CaesarRH,RosenPHetal：CorrectionofpseudophakicanisometropiawiththeStaarCollamerimplantablecontactlens.JCataractRefractSurg28：が，眼内レンズを毛様溝固定することによる予測し得る合併症として2枚の眼内レンズ間の混濁（interlenticu-laropacification：ILO），色素性緑内障，瞳孔ブロックがあげられる．ILOは，水晶体赤道部で増殖した水晶体上皮細胞が閉ざされた2枚のIOLの間へ遊走することが原因とされ，おもに眼内レンズを2枚.内に固定した際に起きる合併症であるため，前.切開を大きくすること，眼内レンズの1枚は水晶体.内，もう1枚は毛様溝固定することで予防できる．次に，毛様溝固定された眼内レンズのエッジ部分が虹彩を慢性的に刺激するために生じる色素性緑内障の問題がある．この合併症は，とくにシングルピースのアクリル素材で，かつ後発白内障予防目的で光学部縁がシャープな眼内レンズで注意すべきとされている10）．また，虹彩捕獲に伴う瞳孔ブロックによる眼圧上昇の症例報告がある12）が，これは通常の.内固定用眼内レンズを毛様溝固定した場合の報告である．本稿で述べた毛様溝固定専用の追加矯正眼内レンズは，これらの合併症を予防すべく，虹彩や毛様体との摩擦を防ぐためシャープエッジデザインではなく，光学径の大きさやデザインは瞳孔捕獲を防ぐものとなっているため，これらの合併症の発生する可能性は低いと思われるが，患者への十分な説明が必要である．V術後成績近年，毛様溝固定専用の追加矯正眼内レンズの中期成績が報告されてきている．1.単焦点モデル分節型多焦点眼内レンズ（LentisMplus；Oculentis社，ドイツ）挿入後の屈折異常に対して，SucoflexRの単焦点レンズモデルを挿入した80眼の1年間の追跡では，93.8％の症例の術後屈折は予測屈折値の±0.5D以内に収まり，近方，遠方の裸眼視力に有意な改善を認めたと報告している13）．2.乱視矯正モデルSulcoflexRの乱視矯正モデル挿入症例10例10眼に対する平均7カ月の追跡では，術前と比べ裸眼視力，矯正–

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：779.786，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：779.786，2016PhakicIOLによる強度近視治療PhakicIntraocularLensImplantationforHighMyopia神谷和孝＊はじめには，“有水晶体後房レンズ”として厚生労働省より認可有水晶体眼内レンズ（phakicintraocularlens：phaされている後房型phakicIOLによる近視治療についてkicIOL）は前房型（隅角支持型，虹彩支持型）および後概説する．房型（毛様溝固定型）レンズに分類され（図1），レンズの種類によってそれぞれ特性が異なる（表1）．本稿でPhakicIOLの分類前房型隅角支持型虹彩支持型後房型毛様溝固定型図1有水晶体眼内レンズの分類前房型（隅角支持型・虹彩支持型）と後房型（毛様溝固定型）レンズに分類される．＊KazutakaKamiya：北里大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕神谷和孝：〒252-0374神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（19）779780あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（20）あった1）．これらの係数は，術前視力より術後視力が1段階ないしは2段階向上し，術前矯正視力と同じ術後裸眼視力が期待できることを意味し，興味深い．理由としては，第一にLASIKでは角膜中央部の切除により，prolateからoblateへの角膜形状変化を生じ四次収差が増加することや，フラップ作製や照射ずれにより三次収差が増加すること（図4），第二にphakicIOLでは瞳孔面上で矯正を行うため，網膜像の倍率変化を生じにくいことが指摘されている（図5）．個体差を有する角膜創傷治癒反応も受けにくいため，予測精度・安定性もきわめILASIKとの比較屈折矯正手術の標準術式はLASIK（laserinsitukeratomileusis）であるが，医原性角膜拡張症の発症や本来角膜が備え合わせる優れた光学特性の低下などが問題点としてあげられる．それらの欠点を補うべくphakicIOLが開発されたが，高い安全性・有効性だけでなく，術後視機能の優位性が報告されている1,2）（図2,3）．自験例による検討では，toricphakicIOL術後1年の時点で，安全係数が1.17±0.21，有効係数が1.00±0.29で表1有水晶体眼内レンズの特徴前房型後房型隅角支持型虹彩支持型毛様溝固定型認可××○トーリック×○○レーザー虹彩切開の必要性×○○（HoleICL不要）角膜内皮減少＋＋±白内障±±±.＋問題点回転・内皮障害手技・位置ズレサイジング・白内障レンズの種類によって認可，トーリックの有無，レーザー虹彩切開（LI）の必要性，合併症などが異なる．phakicIOLLASIK●術後●術前空間周波数（c/d）空間周波数（c/d）1.53612181.5361218コントラスト感度3002001005020105230020010050201052.33.5125102050.33.5125102050図2強度近視眼におけるphakicIOLとLASIK術後のコントラスト感度PhakicIOL術後はコントラスト感度が有意に上昇するのに対し，LASIK後は有意に低下する．表1有水晶体眼内レンズの特徴前房型後房型隅角支持型虹彩支持型毛様溝固定型認可××○トーリック×○○レーザー虹彩切開の必要性×○○（HoleICL不要）角膜内皮減少＋＋±白内障±±±.＋問題点回転・内皮障害手技・位置ズレサイジング・白内障レンズの種類によって認可，トーリックの有無，レーザー虹彩切開（LI）の必要性，合併症などが異なる．phakicIOLLASIK●術後●術前空間周波数（c/d）空間周波数（c/d）1.53612181.5361218コントラスト感度3002001005020105230020010050201052.33.5125102050.33.5125102050図2強度近視眼におけるphakicIOLとLASIK術後のコントラスト感度PhakicIOL術後はコントラスト感度が有意に上昇するのに対し，LASIK後は有意に低下する．phakicIOLWFG-LASIK図3強度近視眼におけるphakicIOLとLASIK術後の見え方のシミュレーションPhakicIOL術後は，LASIK後に比較してよりシャープな像が得られる．00.10.20.30.4prepost3Mprepost3MphakicIOLWFG-LASIKOcularHOAs（μm，4mm）N.S.＊＊＊＊＊＊p＜0.001,Wilxoconsignranktest図4強度近視眼におけるphakicIOLとLASIKの高次収差の比較PhakicIOL術後は高次収差に有意な変化は認めないが，LASIK後は有意に増加する．て良好であり3），もちろん調節力も温存可能である4）．ていたが，瞳孔面における矯正は理論上もっとも優れたさらに，高価なレーザー装置も一切不要であり，内眼手方法であり5），軽中等度近視にまで適応が拡大しつつあ術に習熟した術者であれば手術手技も比較的容易である6）．そのほかにも，LASIKと比較して術後長期においる．当初強度近視に対する屈折矯正方法として注目されて自覚的にも視覚の質に優れること7），長期的な観点か（21）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016781782あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（22）III新たな貫通孔付きレンズ（HoleICL）の開発ICL術後合併症としては，白内障，眼圧上昇（瞳孔ブロックを含む），角膜内皮細胞密度低下，網膜.離，眼内炎などが報告されている．このような術後合併症の軽減を目的として，貫通孔付き有水晶体眼内レンズ（HoleICL：KS-APTM）が開発されている（図6）．ICLの問題点として術後白内障の発症や瞳孔ブロック予防を目的とした術前レーザー虹彩切除の必要性があげられるが，HoleICLはこれらの問題を解決すべくレンズ中央部に直径0.36mmの貫通孔を作製したものであり，光学シミュレーション上，貫通孔作製に伴う眼球光学特性の低下はほとんど認めていない．さらに，ミニブタを使用した動物実験では，房水循環動態を改善することによって白内障の発症を有意に抑制し，瞳孔ブロックによる眼圧上昇も生じないことが報告されている．実際に，世界に先駆けて北里大学病院において臨床治験が行われ，Shimizuらは，世界に先駆けてHoleICLの初期臨床成績らも術後屈折の戻りやレンズサイズ選択への影響が少なく8,9），臨床的・光学的な観点から中等度までの屈折ずれを生じても視機能に影響しにくいこと10）が報告されている．II円錐角膜，ペルーシド角膜変性，角膜屈折矯正手術後への応用現在，円錐角膜や他の屈折矯正手術歴のある患者は適応外とされているものの，非進行性・軽度円錐角膜11.13）・ペルーシド角膜変性症14）やLASIK・放射状角膜切開後の残余屈折異常15,16）に対する有用性も報告されている．とくに軽度・非進行性円錐角膜に対してtoricICL挿入術を施行した症例の長期臨床成績を検討したところ，術後3年の時点で平均裸眼・矯正視力は1.15,1.32であり，予測誤差±1.0D以内が76％，屈折変化は0.04±0.33Dであり，角膜屈折力・角膜乱視に有意な変化を認めなかった13）．0.700.800.901.001.101.201.301.40－20－18－16－14－12－10－8－6－4－202468101214161820網膜像倍率矯正度数（D）眼鏡HCLLASIKPhakicIOL図5PhakicIOLとLASIKの網膜像倍率変化の比較PhakicIOLでは近視量が強くなっても，網膜像倍率は変化しない．一方，LASIKでは近視が強くなるほど，網膜像倍率は低下する．0.700.800.901.001.101.201.301.40－20－18－16－14－12－10－8－6－4－202468101214161820網膜像倍率矯正度数（D）眼鏡HCLLASIKPhakicIOL図5PhakicIOLとLASIKの網膜像倍率変化の比較PhakicIOLでは近視量が強くなっても，網膜像倍率は変化しない．一方，LASIKでは近視が強くなるほど，網膜像倍率は低下する．あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016783（23）を含む眼圧上昇を生じない，②少なくとも術後早期成績からは白内障の発症抑制が期待できる，③貫通孔の有無が眼球光学特性に及ぼす影響は少なく，臨床的にはあまり問題となりにくいことが期待される．もちろん白内障の発症抑制については，今後長期的な観点からの検討がを報告している17）．術後6カ月の時点における安全性・有効性・予測性・安定性はいずれも良好であり，術前レーザー虹彩切開を一切行わないにもかかわらず，術後瞳孔ブロックを含む眼圧上昇や白内障は認めなかったとしている．さらに，HoleICLを片眼，従来のICLを僚眼に挿入する無作為化同一個体内比較を行い，その結果，術後3カ月における高次収差は，三次収差，四次収差，全収差ともに両群間に有意差はなく（図7），コントラスト感度（明所，暗所，暗所グレア下）もほぼ同等の結果が得られた18）（図8）．いずれの群ともにグレア・ハローの自覚症状は約3割に認められ，貫通孔の有無がこれらの自覚症状に影響しないことが明らかとなった（図9）．さらに筆者らは，ICL術後の眼球光学特性は，空間周波数特性，Strehl比，前方散乱のいずれも正常眼と有意差を認めず19）（図10），さらにHoleICLと従来のICLの眼球光学特性も本質的に同等であること20），自覚的前方散乱やグレア・ハローにおいても有意差を認めないこと21）を報告している．以上より，①臨床的な観点からも術前レーザー虹彩切開術を行うことなく，瞳孔ブロック0.010.010.020.030.010.0300.050.10.150.20.25ChangesinHOAsfora4-mmpupil（μm）HoleICL従来ICLΔ三次収差Δ四次収差Δ全高次収差図7HoleICLと従来ICL術後の高次収差（瞳孔径mm）三次収差，四次収差，全収差ともに，HoleICLと従来のICLに有意な差異を認めない．図6HoleICL術後の前眼部写真術前虹彩切開の不要化・白内障の発症抑制を目的として開発されたレンズであり，中央部に直径0.36mmの貫通孔を有する．0.010.010.020.030.010.0300.050.10.150.20.25ChangesinHOAsfora4-mmpupil（μm）HoleICL従来ICLΔ三次収差Δ四次収差Δ全高次収差図7HoleICLと従来ICL術後の高次収差（瞳孔径mm）三次収差，四次収差，全収差ともに，HoleICLと従来のICLに有意な差異を認めない．図6HoleICL術後の前眼部写真術前虹彩切開の不要化・白内障の発症抑制を目的として開発されたレンズであり，中央部に直径0.36mmの貫通孔を有する．logcontrastsensitivity2.521.510.5000.511.522.5logcontrastsensitivityHoleICL術前HoleICL術後従来ICL術前従来ICL術後00.20.40.60.811.21.400.20.40.60.811.21.4logspatialfrequency（cycles/degree）logspatialfrequency（cycles/degree）図8HoleICLと従来ICL術後のコントラスト感度明所におけるコントラスト感度は，HoleICLと従来のICLに有意な差異を認めない．暗所でも同様の結果であった．グレアやハローを自覚しますか？いいえ68％はい（両眼とも）はい（HoleICL挿入眼）5％はい（従来ICL挿入眼）9％3D2DICL術後3D2D正常眼18％図9HoleICLと従来ICL術後の自覚症状術後3カ月におけるグレア・ハローの自覚症状はHoleICLと従来ICLともに約3割に認め，貫通孔の有無による影響は少ない．待たれるが，同一個体内比較において術後5年経過をみたものでは，白内障の発症を認めなかった22）．図10HoleICL術後と正常眼の眼球光学特性おわりにHoleICL術後の眼球光学特性は，正常眼のそれとほぼ同単純にマーケットシェアの観点から考えると，現在の等である．784あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（24）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016785（25）phakicIOL手術はLASIKに代表される角膜屈折矯正手術に比較して圧倒的に少ないのが現状である．それにもかかわらず，これだけphakicIOLが注目されているのには，それだけの理由が存在する．もちろん，屈折異常の症例に対して内眼手術を行うことの是非は十分な議論がなされるべきである．しかしながら，患者が日常生活において眼鏡やコンタクトレンズから開放される恩恵は，多くの眼科医が考える以上に大きいのも事実である．医師の先入観や固定観念が，この恩恵の妨げとなっている可能性はないのであろうか？他の前房型phakicIOL（隅角支持型・虹彩支持型）の長期予後が明らかにされつつあり，最新型のHoleICLが登場している現状を鑑みると，後房型phakicIOLのマーケットにおける優位性はより一層明確になっている．理論的な裏付けだけでなく，実際の臨床成績からも期待度は高く，屈折矯正手術におけるパラダイムシフトとなる可能性がある．LASIKやRefractiveLenticuleExtraction（ReLEx）などの角膜屈折矯正手術とのマーケットにおける位置付けについても見直されるべきであろう．今後，屈折矯正手術のなかでも後房型phakicIOLのシェアは増加すると予想されているが，長期的な経過観察は術者の責務であり，正しい理解のもとで普及していくことを期待したい．文献1）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：One-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology117：2287-2294,20102）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Four-yearfollow-upofposteriorchamberphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopia.ArchOphthalmol127：845-850,20093）IgarashiA,KamiyaK,ShimizuKetal：Visualperformanceafterimplantablecollamerlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopia.AmJOphthalmol48：164-170,20094）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：Timecourseofaccommodationafterimplantablecollamerlensimplantation.AmJOphthalmol146：674-678,20085）神谷和孝，清水公也，川守田拓志ほか：有水晶体眼内レンズ，laserinsitukeratomileusis，眼鏡が空間周波数特性および網膜像倍率に及ぼす影響．日眼会誌112：519-524,20086）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Visualperformanceafterposteriorchamberintraocularlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforlowtomoderatemyopia.AmJOphthalmol153：11781186,20127）KobashiH,KamiyaK,IgarashiAetal：Long-termqualityoflifeafterposteriorchamberphakicintraocularlensimplantationandafterwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisformyopia.JCataractRefractSurg40：20192024,20148）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Factorsinfluencinglong-termregressionafterposteriorchamberphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthalmol158：179-184,20149）KamiyaK,ShimizuK,AndoWetal：Comparisonofvaultafterimplantationofposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralhole.JCataractRefractSurg41：67-72,201510）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Effectofmyopicdefocusonvisualacuityafterphakicintraocularlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusis.SciRep5：10456,201511）KamiyaK,ShimizuK,AndoWetal：PhakictoricImplantableCollamerLensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus.JRefractSurg24：840-842,200812）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Clinicaloutcomesofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus：6-monthfollow-up.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1073-1080,201113）KamiyaK,ShimizuK,KobashiHetal：Three-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus.BrJOphthalmol99：177183,201514）KamiyaK,ShimizuK,HikitaFetal：Posteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforhighmyopicastigmatismineyeswithpellucidmarginaldegeneration.JCataractRefractSurg36：164-166,201015）KamiyaK,ShimizuK,KomatsuM：Implantablecollamerlensimplantationandlimbalrelaxingincisionsforthecorrectionofhyperopicastigmatismafterlaserinsitukeratomileusis.Cornea29：99-101,201016）KamiyaK,ShimizuK：Implantablecollamerlensforhyperopiaafterradialkeratotomy.JCataractRefractSurg34：1403-1404,200817）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Earlyclinicaloutcomesofposteriorchamberphakicintraocularlenswithacentralhole（HoleICL）implantationformoderatetohighmyopia.BrJOphthalmol96：409-412,201218）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Intraindividualcomparisonofvisualperformanceafterposteriorchamber786あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016（26）phakicintraocularlenswithandwithoutacentralholeimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthal-mol154：486-494,201219）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Clinicalevaluationofopticalqualityandintraocularscatteringafterposteriorchamberphakicintraocularlensimplantation.InvestOph-thalmolVisSci53：3161-3166,201220）KamiyaK,ShimizuK,SaitoAetal：comparisonofopticalqualityandintraocularscatteringafterposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralhole（HoleICLandConventionalICL）implantationusingthedouble-passinstrument.PLoSOne8：e66846,201321）IijimaA,ShimizuK,YamagishiMetal：Assessmentofsubjectiveintraocularforwardscatteringandqualityofvisionafterposteriorchamberphakicintraocularlenswithacentralhole（HoleICL）implantation.ActaOphthal-mol.inpress22）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Long-termcomparisonofposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralhole（HoleICLandConventionalICL）implantationformoderatetohighmyopiaandmyopicastigmatism：CONSORT-CompliantArticleMedicine（Baltimore）95：e3270,2016

特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：771.777，2016特集●屈折矯正を見直す！あたらしい眼科33（6）：771.777，2016SMILEによる新しい近視矯正NewConceptionofLaserCornealRefractiveSurgery：SMILE中村友昭＊はじめにフェムトセカンド（femtosecond：FS）レーザーは1,000兆分の1秒単位の超短パルスを発生する波長1,053nmの近赤外線レーザーである．1968年，Treacyが固体レーザーで初めてフェムト秒パルスを発生させ，おもに理化学的な計測機器としての応用が始まった．その後2002年，米国イントラレース社により眼科領域への応用として，FS15が発売された．FSレーザーは角膜実質内で光切断（photo-disruption）した点を連続させて間隙を作ることにより，組織内での精度の高い切削が可能である（図1）．また，組織の障害もきわめて少ない．その性質を利用して，レーシック（laserinsitukeratomileusis：LASIK）においてはマイクロケラトームより精密に，少ない誤差で設定した厚みのフラップを安全に作製することができるようになった．また，任意の位置に，任意の形で正確に切削が可能なことから，角膜実質をレンチクルとして切除することにより屈折矯正するReLExSMILEが開発され，角膜屈折矯正手術の新たな進歩に繋がった．さらに深い位置での切開を行うことが可能となり，それにより白内障手術へも応用され，現在，眼科手術のトピックとなっている．FSレーザーは今後さまざまな眼科手術へ応用されることが予想される．今回は，ReLExSMILEについて，手技とともに，その利点と課題点について述べる．図1フェムトセカンドレーザーによる光切断のシェーマ角膜実質内で光切断した点を連続させて間隙を作ることにより，組織内での精度の高い切削が可能であり，組織の障害もきわめて少ない．IReLExSMILEとはReLExはRefractiveLenticuleExtractionの頭文字を取ったCarlZeissMeditec社（以下，CZM社）の登録商標で，CZM社が開発したFSレーザーVisuMaxのみで角膜屈折矯正手術を行う新技術である．2007年，最初に行われたのがFLEx（FemtosecondLenticuleExtraction）で，フラップを作製した後，角膜実質をエキシマレーザーによって蒸散させて切除するのではなく，FSレーザーによって光切断しレンチクルとして摘＊TomoakiNakamura：名古屋アイクリニック〔別刷請求先〕中村友昭：〒456-0003名古屋市熱田区波寄町25-1名鉄金山第一ビル3F名古屋アイクリニック0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（11）771図2SMILEのイメージ図わずか2.4mmの切開よりレンチクルを抜き取ることにより屈折矯正を行う．13244図3SMILEの模式図最初にレンチクル後面を切断し（1），次にレンチクルのサイドカットを行う（2）．レンチクル前面（キャップ）の切断を行った後（3），下方ないし側方に2.0.4.0mmのサイドカットを行う（4）．最後にレンチクルをスパーテルで分離した後，鑷子にて除去する．1.171.441.171.44去する．1.441.481.531.491.32IV手術成績1.00名古屋アイクリニックでReLExSMILEを受け，1年間経過を追うことのできた61例104眼（平均年齢32.6±6.5歳，平均球面度数.3.88±1.60D，柱面度数.0.66±0.53D，等価球面度数.4.21±1.56D）の手術成績を報告する．術後1年の平均球面度数＋0.15±0.36D，柱面度数.0.17±0.25D，等価球面度数は＋0.06±0.27Dであった．LASIKと比較し視力の立ち上がりはやや遅いものの，術後1年目での平均裸眼視力は1.53，矯正視力は1.66で，98.1％が裸眼視力1.0以上，78.8％が裸眼視力1.5以上となり，2段階以上矯正視力が低下する症例は認めなかった（図4,5）．安全係数（術後矯正視力/術前矯正視力）は1.17，有効係数（術後裸眼視力/術前矯正視力）は1.05ととても良好であった．矯正精度は±0.5Dとなったものが97.1％，±1.0Dが100％で，術0.091.03視力0.100.01前の屈折度数にかかわらずほぼ狙いどおりの屈折となった（図6）．屈折度数の推移は，LASIKと異なり，1年視力高次収差の比較を報告している10）．術後1年のSMILE群の球面収差は.0.31±0.31μmで，LASIK群の.0.59±0.35μmより有意に低値であった（p＝0.0039）（図8）．コマ収差は，両群間に有意差を認めなかった（p＝0.845）．今回，球面収差のみSMILE群はLASIK群より有意に低値を示したが，Ganeshらは高次収差がSMILE群で有意に低値であったと報告11）しており，Linらも高次収差，球面収差ともSMILE群で有意に低値であったと報告9）しており，筆者らの結果と同様であった．y＝0.982x－0.1368R2＝0.9711－9－8－7－6－5－4－3－2－10達成度数±0.5D97.1%±1.0D100%その理由として，エキシマレーザーでは中心部より周辺0－1－2－3－4－5－6－7－8－9目標度数術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年n＝104図4裸眼視力の推移翌日の視力は1.03と，LASIKと比較し視力の立ち上がりはやや遅いものの，その後徐々に向上し，約1カ月で目標の視力に到達する．その後安定している．1.491.581.611.601.66術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年を通して安定しており，ほぼ正視となった（図7）．他施設の報告も筆者らと同様，良好な結果となっている1.9）（表1）．高次収差に関して球面収差は術前.0.15±0.18μmから.0.34±0.29μmへ，コマ収差は.0.34±0.18μmから.0.49±0.28μmへと有意に増加した（p＜0.0001）．澤木らは，当施設での同一患者に対する片眼にLASIK，もう片眼にSMILEを施行した17例34眼のn＝104図5矯正視力の推移翌日は1.17と低下するが，術1週目でほぼ術前の矯正視力に回復する．2段階以上低下した症例は認めなかった．部で切除効率が落ちるが，FSレーザーでは，理論的には照射効率の低下をきたさないため，球面収差に関して図6矯正精度矯正精度は±0.5Dとなったものが97.1％，±1.0Dが100％で，術前の屈折度数にかかわらず，ほぼ狙いどおりの屈SMILEはLASIKより有利ではないかと考えた．これ折となった．（13）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016773－6.00－5.00－4.00－3.00－2.00－1.000.001.00術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年屈折度数－6.00－5.00－4.00－3.00－2.00－1.000.001.00術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年術前翌日1週間1カ月3カ月6カ月1年屈折度数術前術後1年－1＊－0.8－0.6■SMILE－0.4■LASIK－0.2＊0.00390n＝1040.2図7屈折度数（等価球面）の推移レーシックと異なり術直後にオーバーシュートすることなく，また近視への戻りもほとんどなく，1年を通じて安定した結果となる．表1他施設からの報告図8術前後の球面収差の比較術後1年のSMILE群の球面収差は，LASIK群より有意に低値であった．（文献10より引用）研究眼数期間術前球面度数術後球面度数±0.50D裸眼1.0以上矯正視力2段階低下Sekundo2011916カ月.4.75.0.0180％84％1.10％Shah2011516カ月.4.87.0.7591％62％0％Vestergaad20121273カ月.7.18.0.0977％37％0.40％Hjortdal20126703カ月.7.19.0.2580％61％2.40％Wang2013883カ月─.0.11─100％0.00％Kamiya2014266カ月.4.210.01100％96％0.00％Sekundo2014541年.4.68.0.1992％88％0.00％Agca2014401年.4.03.0.3395％65％0.00％Lin2014603カ月.5.13.0.09─85％1.70％に関して当施設の片岡はSMILEはLASIKよりも角膜周辺の切除効率が高くなることを報告している（2014年眼光学学会），V合併症とその対策通常はLASIKやFLExで角膜屈折矯正手術を修練した後，SMILEを行う．ある程度のラーニングカーブはあるものの，最初から比較的安全に手術を行うことができる．最近では筆者が開発した専用器具を用いることにより，より簡便かつ確実に手術を行うことができるようになった．1.術中合併症a.サクションロス術中合併症の多くはサクションロスである．VisuMaxは専用のアタッチメントにより角膜周辺部で吸引固定774あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016し，レーザー照射時間は通常の設定では20数秒である．その間眼圧は70.80mmHgほど上昇するが，マイクロケラトームによるフラップ作製時と異なり患者はブラックアウトせず，ある程度の固視が可能であるが，中盤から白くなり緑の固視灯を見失うようである．とくに患者が過度に緊張している場合は，サクションが外れやすい．Wongらの報告によるとその率は1％程度で，ラーニングカーブにより，そのリスクは1％未満になりうる12）．手術前からリラックスさせることとレーザー中の声掛けは重要であるが，サクションロスを起こした際は，レーザー中盤までであれば，その日は中止する．中盤以降であれば，最初からレーザーをするか，途中から続行することにより，問題なく手術を完遂することができる13）．b.レンチクル分離不全顕微鏡下で，すでにレーザーにて切断されたレンチクルを専用のスパチュラにて分離するが，その断端を見つ（14）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016775（15）b.ドライアイLASIKではフラップ作製のために円弧状に約20mmの切開を行い，それにより角膜知覚神経が切断されるが，SMILEではレンチクルを引き出すために行う角膜切開の長さは2.4mmとLASIKと比較して非常に短い．また，知覚神経が密集している角膜表層を温存できるため，角膜知覚神経への影響がより少ないと考えられる（図9）15）．実際に共焦点顕微鏡を使ったIshiiらの報告16）では，SMILE群に対してFLEx群では角膜神経線維密度が術前に比較して術後1年において有意に低下していたとされている．先ほど提示した同一患者に対する片眼にLASIK，もう片眼にSMILEを施行した症例の術前後の角膜知覚の変化を示す（図10）10）．術前，術後1年での角膜知覚は2群間に有意差を認めなかった（p＞0.999，p＝0.375）が，術後1カ月ではSMILE群で51.4±12.3mm,LASIK群で41.4±15.0mmであり，SMILE群はLASIK群に比較して有意に高値であり（p＝0.0059），SMILEは術後経過を通じて，角膜知覚が保たれているのがわかった．海外でも同様な報告が多数なされており17），SMILEの角膜知覚神経への影響が軽微であることは実証されている（図11）．また，Xuらは，LASIK，SMILEともにドライアイに関するパラメータは術後悪化するものの，Schirmerテスト，BUT，乾燥感などの自覚スコアはSMILE群のほうが有意に良好であったことを報告している18）．けることが難しい場合，スパチュラにて仮道を作ってしまい，さらに分離が難しくなる場合がある．抵抗がある場合は，速やかに別の断端を見つけるように心がける．筆者が考案した器具により，より簡便に断端を見つけることが可能になった．c.不完全レンチクル除去レンチクルは比較的強度があり，その除去中にそれがちぎれて残存してしまうことは滅多にないが，もし残存してしまった場合は，スポット照明などで確認してしっかり分離することにより除去することが可能である．それが困難な場合は，フラップを作製して，それを起こした後に，残存したレンチクルをしっかり確認して除去することが可能である．2.術後合併症SMILE特有の術後合併症はなく，ほぼLASIKの術後管理と同様でよいと思われる．a.層間炎症（DLK）術後炎症は，LASIKに比較してきわめて少ない印象である．術後早期に層間に淡い混濁を認めることがあるが，レーザーによる軽度の組織炎症か，.離時の組織に対する物理的な刺激によるものが考えられる14）．最近ではレーザー設定値の適正化と専用器具による手術のスムーズ化により，これもあまり問題にはなっていない．筆者の施設では，ステロイドは2週間で終了している．図9角膜の知覚神経の走行図角膜の知覚神経は角膜の周辺部から入り，実質の前部3分の1の深さで神経束を作る．その後角膜前方に向かい上皮下に神経叢を形成する．SMILEはこの知覚神経が密集している部分への侵襲が少ないため，知覚が保たれる．（文献15より引用）AB図9角膜の知覚神経の走行図角膜の知覚神経は角膜の周辺部から入り，実質の前部3分の1の深さで神経束を作る．その後角膜前方に向かい上皮下に神経叢を形成する．SMILEはこの知覚神経が密集している部分への侵襲が少ないため，知覚が保たれる．（文献15より引用）AB（mm）SMILE群LASIK群図10角膜知覚の経時的変化の比較術前，術後1年での角膜知覚は2群間に有意差を認めなかったが，術後1カ月ではSMILE群はLASIK群に比較して有意に高値であり，SMILEは角膜知覚が一貫して保たれているのがわかる．（文献10より引用）706050403020100＊0.0059＊術前1M3M6M1Yc.追加矯正術後の戻りが少なく，ほとんど追加矯正する必要がない．筆者はこれまで350眼のSMILEを行ったが，初期設定による低矯正に対し2例の追加を行っただけで，近視への戻りによる追加矯正は行っていない．一般に3.5％の追加率といわれるLASIKに比較し，非常に少ないと思われる．追加矯正が困難なことがSMILEの欠点であるが，通常はPRKで対処している．また，SMILEのCapと同様の深さでフラップを作製してLASIKを行うことも可能である．最近ではCIRCLEというプログラムで，サイドカットのみを行いLASIK様のフラップを作製することにより簡便に追加矯正を行うことができるようになった．また，SMILEの特性を維持するため，内部のレンチクルの再作製を行い，そこのみを切除し小切開創から抜き出すという方法も考案されている．おわりにFSレーザーは，LASIKに始まり白内障手術へと，今後多くの眼科手術に応用されるようになってくると思われる．LASIKへの応用としてのFLEx，さらに進化したSMILE．一定の技量をもった術者であれば，安全に手術を行うことができる．結果も安定しており，ドライアイなど術後の合併症もとても少ない．現在は近視，乱視の矯正に限られているが，すでに遠視矯正のプログラムも作成されおり，海外では臨床応用が始まっている．776あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016MeanCornealSensation（mm）6050403020100LASIK（16studies）SMILE（7studies）－10123456789101112TimePoint（Months）図11角膜知覚の推移（比較）複数の論文から，LASIKとSMILEの術後の角膜知覚の推移を平均化したもの．いずれの論文も両者とも術後一過性に角膜知覚は低下するものの，SMILEは低下が少なく，また回復が早いことを示している．（ReinsteinDZ,ArcherTJ,GobbeM：Smallincisionlenticuleextraction（SMILE）history,fundamentalsofanewrefractivesurgerytechniqueandclinicaloutcomes.EyeandVision1：3,2014）今後，究極の角膜屈折矯正手術として，切開創のほとんどない組織内切除が可能になる日が訪れることは，それほど遠くないことかもしれない．文献1）ShahR,ShahS,SenguptaS：Resultsofsmallincisionlenticuleextraction：all-in-onefemtosecondlaserrefractivesurgery.JCataractRefractSurg37：127-137,20112）SekundoW,KunertKS,BlumM：Smallincisioncornealrefractivesurgeryusingthesmallincisionlenticuleextraction（SMILE）procedureforthecorrectionofmyopiaandmyopicastigmatism：resultsofa6monthprospectivestudy.BrJOphthalmol95：335-339,20113）HjortdalJO,VestergaardAH,IvarsenAetal：Predictorsfortheoutcomeofsmall-incisionlenticuleextractionforMyopia.JRefractSurg28：865-871,20124）VestergaardA,IvarsenAR,AspSetal：Small-incisionlenticuleextractionformoderatetohighmyopia：predictability,safety,andpatientsatisfaction.JCataractRefractSurg38：2003-2010,20125）WangY,BaoXL,TangXetal：Clinicalstudyoffemtosecondlasercornealsmallincisionlenticuleextractionforcorrectionofmyopiaandmyopicastigmatism.ZhonghuaYanKeZaZhi49：292-298,20136）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Visualandrefractiveoutcomesoffemtosecondlenticuleextractionand（16）-