あたらしい眼科

監修＝大橋裕一連載.MyboomMyboom第34回「林孝彦」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載.MyboomMyboom第34回「林孝彦」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介林孝彦（はやし・たかひこ）横浜南共済病院眼科私は平成15年に岡山大学を卒業し，平成16年に横浜市立大学眼科学教室に入局させていただきました．その後大学院に入学し，角膜移植の拒絶反応や角膜内皮細胞移植の研究に従事したのち，臨床に復帰しました．横須賀共済病院で白内障手術や硝子体手術の勉強をした後，平成23年より，東京歯科大市川病院に国内留学し，島﨑潤教授のもと，最先端の角膜移植について研鑽を積ませていただきました．現在は，医局の関連病院である横浜市南部の横浜南共済病院で，白内障手術，角膜移植手術を中心に活動中です．今回は琉球大学眼科の親川格先生からのご紹介で記事を書かせていただくことになりました．親川先生は東京歯科大学市川病院で角膜の勉強を一緒にした元同僚です．もともと無趣味な私ですが，私なりのMyboomについて，近況を交えながら書かせていただきたいと思います．仕事のMyboom①：動画編集で自分をふりかえる私が日頃の臨床において日課としていることは，手術は毎日復習するということです．そのために，まず，その日に行った手術をすぐさま動画編集ソフトで編集します．この作業により，手術をパーツごとに分解する癖が身につきます．難しい手術も細かいパーツに分解することで，基本作業の積み重ねであると認識することができ（89）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYます．また，編集動画を友人限定でシェアすることで，賢明な友人から貴重なアドバイスをいただくことができます．また，編集した動画をipodなどに保存しておけば，通勤中などに復習することができます．こういった作業をとおして自分の癖や特徴をつかむことができ，大変有用と考えています．仕事のMyboom②：手術中の音楽鑑賞現在の病院は，術者1人縦1列で手術を行う必要があり，毎日白内障手術12件と角膜移植1件程度を同僚と分担して行っています．単調で飽きないように手術中に聞く音楽を選ぶのが楽しい毎日です．最近のMyboomはJUJUのアルバム（最近はDOOR）で，1日4回転すると，看護師さんに飽きられて，患者入れ替えの際にさりげなく替えられてしまいます．まあ，術者目線で音楽を選んでよいのかという問題はありますが……．仕事のMyboom③：自分に合った道具を開発する前述のように，日頃の復習により自分の特徴がつかめてきます．すると，自分に足りないものが見えてきます．器用な先生なら，今ある道具で対処するのでしょうが，僕は「手術は安全確実が一番」と考えているので，「便利な道具でもっと簡単にできないだろうか？」と考えます．こうして最初にできたのが，角膜内皮移植術（DSAEKやDMEK）の際に用いるHayashi式デスメピーリング鑷子（Asico）です（写真1）．これはつまみの部分が角膜側を.いているため，角膜の視認性が悪い症例においてデスメ膜をつまみとるのに有用です．あるいは，Hayashi式デスメピーリングフック（Asico）も大変おススメです．最近，私もDMEKを始めたため，こうしたあたらしい眼科Vol.31，No.11，20141655写真1林式DSAEK専用デスメピーリング鑷子デバイスは大変有用です．その他，深層層状角膜移植（DALK）の際に用いるHayashi式DALKhooker（Asico）という実質線維を裂くフックなども開発しました．最近は色々と道具を考えるのが楽しくなってきました．まったく売れませんけどね……．仕事のMyboom④：臨床研究以前は，マウスを使った基礎研究をしていましたが，最近は時間がないことを言い訳に基礎研究はさっぱりです．そういうわけで，自分は大好きな角膜で臨床をさせていただいています．最近は自分自身の手術データをふりかえって角膜移植術の臨床研究を主に行っています．とくに，前眼部OCT，CASIAは大変素晴らしく，自分の手術をデータに変換してくれる優秀な器械です．見たくないものまで見えてしまうのですけどね……．基礎研究は現在ほとんどできていませんが，研究で培った人脈で，仕事の幅が広がったのに間違いはありません．でも，たまにマウスの実験もしたくなります……．PrivateのMyboomプライベートは無趣味に近いのですが，実は学生時代ラグビーをしていた私は，筋力トレーニングを20年間継続してきております．筋力トレーニングは無酸素運動に分類されますが，東京歯科大市川病院に勤務したことがきっかけで，ジョギングなどの有酸素運動も再開しました．週1でジム通いをして，週1で走り，たまに草ラグビーをする．業務に支障の出ない程度に運動ができていると思います．では，まず，筋力トレーニングについて．最近分かったことですが，体を苛め抜くようなきついトレーニングは，筋力の維持にはあまり関係がないとわかりました．ほどほどの負荷で，筋線維と神経を刺激すれば，あとは成長するということです．学生時代は筋トレ部屋に籠っ1656あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014写真2タッチラグビーの仲間と集合写真て歩けなくなるような激しいトレーニングをしていましたが，生活がトレーニング中心となっていました．しかし，週1回のジム通いならば，仕事をもつ社会人でも十分に可能だろうと思われます．スポーツはひとりで淡々とやるのもいいですが，たまに仲間と集まってやるのも楽しいものです．本気でラグビーをすると，脳震盪や骨折はしょっちゅうなので，手術ができなくなってしまいます．というわけで，もう本気でラグビーはできません．今もガチでラグビーしている眼科の先生もいらっしゃるかもしれませんが……．自分はタッチラグビーという衝突の少ない球技をたまにやっています．大人の部活です（写真2）．スポーツ後，お酒を飲むのが最高です．以上，最近の私の日常について書かせていただきましたが，まだ30代なのでどんどん新しいことにもチャレンジしていきたいと思っています．次のプレゼンターは山之手眼科（愛知）の松田淳平先生です．松田先生は，大学の先輩で，学生時代からクラブ（？）活動などで，大変お世話になっていた，遊びも仕事も一生懸命な先生です．期待しています．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．（90）

連載現場発，病院と患者のためのシステム連載現場発，病院と患者のためのシステム組織の強みを知り，情報システムを整備することで勝利する杉浦和史＊.内容1.SWOT的分析戦略を作るフレームワークにSWOT（スオット）分析（表1）と呼ばれるものがあります．ポピュラーでわかりやすいので広く使われています．SWOT分析とはいわないまでも，同じような方法で，自院の強み弱みを把握し，経営に活かしている経営者層は意外に多くいると思われます．表1SWOTの分類＃分類当該組織にとっての意味1Strength（強み）強み2Weakness（弱み）弱み3Opportunity（機会）チャンス（好機）4Threat（脅威）都合の悪いこと，ピンチ筆者がある大学で自治体管理職を教えているとき，他の先生が自治体の組織そのもののSWOT分析を行わせ，発表させているところを見かけたことがあります．基本的に競合がない自治体（行政）にこの手法が合うのかどうかわかりませんが，無理矢理分類させているような感じだったことを覚えています．過疎地域にある自治体の場合には，活性化のための施策を検討する際の整理整頓には使えるかも知れませんが，医療機関の場合はどうでしょう？首都圏にある医療機関は患者数が多い反面，競合も多く，強みでもあり弱みにもなります．地方にある医療機関はその反対です．地方の場合，スタッフの確保が難しい反面，転職機会が少ないため働き続けてくれることで，技術の継承，蓄積が可能という面は見逃せません．患者数は少ないものの，選択の余地が少ない分，あちこち変わることなく通い続けてくれこと，およびそれにより経過観察のデータを得やすいという面は大きなメ思いつきやヒラメキの施策ではどうにもなりませんが，何が自院の強みなのかを把握したうえでの経営戦略をITで支援するのが情報システムの役割です．このような位置づけにあるシステムを戦略情報システムと呼んでいます．このシステム，部門システムの寄せ集めでは実現できません．筋の通ったコンセプトと，硬直化した指揮命令系統の改革など，システム以前の環境整備が必要です．リットといえ，弱点ではなくむしろ強みになっています．一概に強み弱みとならないところに注意が必要です．次に，機会と脅威です．例えば，医療費改定，包括診療制などがそれに該当しますが，これには地域的な差はなく，全国一律です．包括診療に危機感を抱く医療機関もありますが，医療の質をあげて効率よく治療をすればでき高払い方式よりも収益を高めることができ，チャンスと捉えることができます．実績を踏まえた定量的な評価をしなければならない場合もあります．今春の改訂で白内障手術を1回の入院で両眼手術する場合の点数が引き下げられましたが，これが脅威となる医療機関と，それほど響かないところがあります．白内障手術件数の多少だけではなく，1回の入院で両眼の手術が多いか少ないかの割合によります．つまり，同じ外的要因でも影響の度合いが違います．ここのところを冷静に判断せず，悲観的になったり，楽観的になったりしてはいけません．あくまでも定量的に判断すべきです．危機感をあおるためにオーバにいう場合もありますが，あくまでも事実を捉えたうえでのことです．定量判断のための情報を提供するのは，戦略情報システムであることはいうまでもありません．以上述べてきましたが，画一的な評価をせず，良い意味でのケースバイケースで判断しなければならないことが多々あるので注意が必要です．＊KazushiSugiura：杉浦技術士事務所（情報工学部門）http://sugi-tec.tokyo/（87）あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416530910-1810/14/\100/頁/JCOPY1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月図1来院数減少の中で増えている事例万人2001,810,990人／日年250日稼働として約8250万人減1501,481,332人厚労省19年医療施設（動態）調査・病院報告の概況）抜粋002002’072.環境の整備製造業では5S（ごエス）といわれる基本があり，①整理，②整頓，③清掃，④清潔，⑤躾が必須となっています．これがなくして，業務改革，改善，情報システム整備は進められないというものです．医療機関にはこのようなものはありませんが，来院された患者さんが気持ちよくいられ，スタッフがきびきび働き，明るい雰囲気のある環境を整備することは，SWOTでいう強みになるといえるでしょう．予算があれば設備面の充実は図れますが，お金で買える有形なものではなく，意識の持ち方，努力次第で実現可能な無形なものが強みになるようにしたいものです．3.BPR（業務改革，改善）の実施業務を構成する作業，手順をプロセスと呼びますが，このプロセスを0ベースで見直すことがBPRです．BPRを実施する際の基本的なチェック項目は以下のとおりです．①何をするプロセスか，②絶対必要か，③なければ，何が（誰が）どう困るのか，④困る頻度は，⑤前後のプロセスで重複している機能はないか，⑥それは前後の，あるいは他のプロセスを見直すことで吸収できないか？です．難しいことではありません．このBPRをコンサルティングファームに頼んだり，ベンダ（システム開発会社）に頼んだりするのが一般的ですが，現場スタッフを教育すれば，OJT（onthejobtrainning）でできるようになります．是非チャレンジしてください．院内に人材が育ち，雰囲気も高まり，一石二鳥です．4.情報システムの整備SWOT的アプローチで自身を良く知り，次にBPR（業1654あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（人）8,0007,5007,0002004年6,5002003年6,0002002年受診抑制策で外来患者数が減っている5,5002001年なかで前年を上回る来院数を示す．．務改革，改善）を行って問題点を整理し，意味なく昔から引継がれている仕事のやり方をなくしたり，変えたりして，滞りなく作業が流れるようになれば，ようやく情報システムの出番です．図1左側は，受診抑制策で外来患者数が激減してきていることを示す厚生労働省のデータです．2000年に全国で1日181万人の来院者があったものが，2007年には148万に激減しています．年間の稼働日数を250日とすると約8,250万人も患者が減ったことになり，医療機関にとっては厳しい状況であることがわかります．しかし，図1右側に示すように，全国の推移とは逆に，来院数が増えている医療機関もあります．この差はどこから来ているのでしょう．サービス業でもある医療機関は，患者さんに来てもらわないと商売になりません．そのためには，予約を確実に取ることがポイントです．患者さんにとっては，計画的な診察を受けることでQOVひいてはQOLを維持することができます．図1右側の医療機関では，受付，検査，診察，入院（ベッド確保），手術，次回予約など，予約に関係するすべての情報を，相互に連携して総合的に処理するシステムを整備しました．このシステムにより，確実で迅速な予約処理が行え，人が動かず情報が動くことによる所要時間の削減が奏効したのではないかと考えています．もちろん，関連業務のBPRをしてから仕様を作ったのはいうまでもありません．なお，このシステムは日経コンピュータから情報システム大賞編集部特別賞を受賞しています．（88）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載138138液体パーフルオロカーボンによる網膜下増殖組織の牽引評価（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに増殖性硝子体網膜症（proliferativevitreoretinopathy：PVR）では，しばしば網膜下増殖組織が網膜復位の妨げとなる．網膜下増殖組織による牽引が軽度であれば，硝子体ゲルおよび網膜前の増殖組織の除去のみで網膜の伸展が得られることもあるが，著明な網膜下増殖組織が存在する症例では意図的裂孔を介してこれを除去する必要がある．また，網膜下増殖組織が広範囲に存在する症例では，どの程度除去したら網膜の伸展性が得られるかが問題となる．その判断には液体パーフルオロカーボン（perfluorocarbonliquid：PFCL）がきわめて有用である．●網膜下増殖組織の牽引評価網膜下増殖組織が残存した状態で，気圧伸展網膜復位術で網膜を伸展すると，意図的裂孔が拡大し網膜下に空気が迷入することがある．症例によってはこの際に網膜が大きく裂けてしまい，その後の処置に苦慮する．このような場合には，まずPFCLで網膜の伸展性を確認するほうがよい．写真はPVRの1例であるが，まず硝子体ゲルおよび網膜前の増殖膜を.離除去（図1）した後，PFCLを一塊となるように後極部からゆっくりと注入する．この症例では血管アーケード上方に網膜下索状物による牽引が残存し，網膜の伸展が得られないことが判明する（図2）．この時点でさらにPFCLを多量に注入すると裂孔を介して網膜下にPFCLが迷入するので，適度な量にとどめる．その後，PFCLをいったん吸引除去し，意図的裂孔から網膜下索状物を抜去し（図3），再度PFCLを注入して網膜の伸展性を確認する（図4）．十分に伸展が得られれば，眼内光凝固を施行し，PFCLと空気あるいはシリコーンオイルを置換する．図1術中所見（1）増殖性硝子体網膜症例．まず硝子体ゲルおよび網膜前の増殖膜処理を行う．図2術中所見（2）PFCLを注入し網膜を伸展させるが，上方に網膜下索状物による牽引が残存していることが判明する．図3術中所見（3）意図的裂孔から網膜下索状物を抜去する．図4術中所見（4）再度，PFCLを注入し，網膜の伸展性を確認する．●この手術の注意点術中に大きな医原性裂孔を形成するとPFCLが網膜下に迷入しやすくなるので，医原性裂孔の形成には注意する．また，周辺部の残存硝子体牽引が強いと，周辺部に網膜が吊り上げられたような状態になり，PFCLが網膜下に迷入しやすくなるだけでなく，網膜下増殖組織の牽引評価が難しくなる．可能な範囲で周辺部の硝子体を処理したうえでPFCLを使用すべきである．（85）あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416510910-1810/14/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第167回◆眼科医のための先端医療山下英俊光曝露による色素上皮細胞のサイトカイン誘導と加齢黄斑変性成松俊雄小沢洋子（慶應義塾大学医学部眼科学教室）光とその受容光は視覚に必須の刺激ですが，一方で過剰な光刺激により視機能障害が進行することも古くから知られていました．1966年にはNoellらによって，ラットを室内光に曝露することで網膜視細胞が徐々に消失し，視機能が低下することが初めて報告されました1）．その報告の中で，紫外線や青色光といった短波長光が網膜への障害を生じやすいことがすでに指摘されており，後に可視光の中では短波長である青色光が最も視細胞および網膜色素上皮細胞（retinalpigmentepithelium：RPE）に対する影響が大きいことがHamらによって示されました2）．これには光のエネルギーが関係するということがいわれています3,4）．また眼における光受容は，網膜視細胞だけでなくメラノプシンを発現する網膜神経節細胞が関与することがわかっています．後者はphotosensitiveganglioncellともいわれ，概日リズムに関与することが報告されています．この細胞は青色光を感受することも解明され5），昨今は青色光と概日リズムとの関連の研究も盛んになっています．光と加齢黄斑変性，酸化ストレス欧米での失明原因の1位，わが国でも4位の加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）において，光曝露との関係は以前からよく議論されてきました6）．AMDの危険因子としても取りあげられています7）．ただし，現在欧米でいくつかの大規模な疫学研究が進んでいますが，光曝露とAMDのはっきりとした因果関係は見出せていない状況です8～10）．光曝露の程度を測定する方法が確立されていないことが，その一因と考えられます．しかし基礎研究のレベルでは，網膜あるいはRPEへの光曝露は酸化ストレスを発生させることが解明されており11,12），また酸化ストレス自身はAMDを惹起する因子の1つと考えられていました13）．このことから，やはり光曝露はAMDと何らかの因果関係があるのではないかと目されてきました．RPEにおける光曝露でのサイトカイン誘導AMDには大きく2つのタイプがあります．萎縮型（drytype）ではRPEの萎縮がみられ，滲出型（wettype）では脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が形成され，RPEを突破し網膜下腔へ侵入することがあります．このようにAMDの病態にはRPEの関与が大きいと考えられます．実際に，基礎研究レベルでは，光曝露によるRPEの変化については以前からinvitroで報告があります14）．また光曝露のみならず酸化ストレスとしての活性酸素種（reactiveoxygenspecies：ROS）や腫瘍壊死因子a（tumornecrosisfactora：TNFa）による刺激といった各種ストレスがRPEを障害する，あるいは上皮間葉移行へ導くことも報告されていました15,16）．また光曝露された網膜で，マクロファージを誘導する単球走化性タンパク質-1（monocytechemoattractantprotein-1：MCP-1）やマクロファージそのものがRPEにおけるCNV形成に関与していることが示されました17,18）．さらにレーザー誘導CNVモデルによるAMDマウスモデルにおいては，CCL11がMCP-1同様アク光曝露抗酸化剤NAC酸化ストレスROCK阻害剤AlternativepathwaysRho-ROCKシグナルRPEにおける病的サイトカインの誘導AMD関連病態の形成・RPE細胞間接着破綻・マクロファージの網膜下腔への浸潤NAC：N-acetyl-L-cysteineROCK：Rho-associatedcoiled-coilkinaseRPE：retinalpigmentepitheliumAMD：age-relatedmaculardegeneration図1網膜色素上皮への光曝露による急性障害に伴うAMD関連病態形成の仮説（81）あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416470910-1810/14/\100/頁/JCOPYチンの再形成を伴う血管内皮細胞の動員と増殖をうながすことがいわれています19）．そこで実際に動物における光曝露のRPEへの影響を確認すべく，白色のBalb/cマウスに暗順応後白色蛍光灯を光曝露させ，その際のRPEでの変化を解析したところ，以下のようなことが明らかになりました20,21）．1）光曝露によってROSが発生し，密着結合，接着結合においてRPE間の接着が破綻しました．両者の裏打ちタンパク質であるアクチンの配置も異常をきたしました．光障害により生じたROSに伴い，RPE-choroid複合体においては，上述のようにAMDの病態ではその存在が増加するといわれているMCP-1ならびにCCL11が，遺伝子レベルでもタンパク質のレベルでも増加していました．前者はRho-associatedcoiled-coilkinase（Rho-ROCK）シグナルをも経由しました．さらに最終的には上述のようにCNV形成に関与するマクロファージが網膜下腔に誘導されました．2）光障害による1）にみられる各変化は，抗酸化剤N-acetyl-L-cysteine（NAC）投与によって予防的に抑制されました．またNACでROSを抑制するとROCKの活動性は抑制されました．以上より，まだ動物実験レベルではありますが，AMDの病態形成の一部に光曝露が関与する可能性と，そのメカニズムとしてROSやRho-ROCKシグナルが関与し得ることが示されたものと考えます．新たな治療の可能性以上より，光曝露によりRPEにおいてAMD様病態に向かう各種変化が生じる可能性があることが明らかになりました．光曝露による病態の一部には酸化ストレスもあり，また酸化ストレスを予防的に除去することでRPEの形態学的な変化を抑制しえたことから，上述のNACのような抗酸化剤は新たな治療あるいは予防に資する可能性があると目されます．また上述のようにROCK阻害剤がこの病態形成の一部を抑制していることから，今後，病態のさらなる解明が進むことでRho-ROCKシグナルの関与機序がより明確になれば，ROCK阻害剤もまた新たな治療薬として開発が期待されます．文献1）NoellWK,WalkerVS,KangBSetal：Retinaldamagebylightinrats.InvestOphthalmol5：450-473,19661648あたらしい眼科Vol.31，No.11，20142）HamWTJr,MuellerHA,SlineyDH：Retinalsensitivitytodamagefromshortwavelengthlight.Nature260：153155,19763）TanitoM,KaidzuS,AndersonRE：Protectiveeffectsofsoftacrylicyellowfilteragainstbluelight-inducedretinaldamageinrats.ExpEyeRes83：1493-1504,20064）NarimatsuT,OzawaY,MyakeSetal：Biologicaleffectsofblockingblueandothervisiblelightonthemouseretina.ClinExpOphthalmol42：555-563,20145）MiyamotoY,SancarA：VitaminB2-basedblue-lightphotoreceptorsintheretinohypothalamictractasthephotoactivepigmentsforsettingthecircadianclockinmammals.ProcNatlAcadSciUSA95：6097-6102,19986）AmbatiJ,AmbatiBK,YooSHetal：Age-RelatedMacularDegeneration：Etiology,Pathogenesis,andTherapeuticStrategies.SurvOphthalmol48：257-293,20037）石田晋：加齢黄斑変性の予防医学．特集2目と耳の老化と老年病．学術の動向17：80-85,20128）KleinR,MyersCE,CruickshanksKJetal：Markersofinflammation,oxidativestress,andendothelialdysfunctionandthe20-yearcumulativeincidenceofearlyage-relatedmaculardegeneration：theBeaverDamEyeStudy.JAMAOphthalmol132：446-455,20149）DelcourtC,CarriereI,Ponton-SanchezAetal：Lightexposureandtheriskofage-relatedmaculardegeneration：thePathologiesOculairesLieesal’Age（POLA）study.ArchOphthalmol119：1463-1468,200110）DarzinsP,MitchellP,HellerRF：Sunexposureandage-relatedmaculardegeneration.AnAustraliancase-controlstudy.Ophthalmology104：770-776,199711）NarimatsuT,OzawaY,MiyakeSetal：AngiotensinIItype1receptorblockadesuppresseslight-inducedneuraldamageinthemouseretina.FreeRadicBiolMed22：176-185,201412）BeattyS,KohH,PhilM：Theroleofoxidativestressinthepathogenesisofage-relatedmaculardegeneration.SurvOphthalmol45：115-134,200013）MettuPS,WielgusAR,OngSSetal：Retinalpigmentepitheliumresponsetooxidantinjuryinthepathogenesisofearlyage-relatedmaculardegeneration.MolAspectsMed33：376-339,201214）IriyamaA,IriyamaT,TamakiYetal：Effectsofwhitelightonb-cateninsignalingpathwayinretinalpigmentepithelium.BiochemBiophysResCommun375：173-177,200815）InumaruJ,NaganoO,TakahashiEetal：Molecularmechanismsregulatingdissociationofcell-celljunctionofepithelialcellsbyoxidativestress.GenesCells14：703716,200916）TakahashiE,NaganoO,IshimotoTetal：Tumornecrosisfactor-alpharegulatestransforminggrowthfactor-beta-dependentepithelial-mesenchymaltransitionbypromotinghya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あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416450910-1810/14/\100/頁/JCOPYことである．この涙液減少の急速相（earlyphaseもしくはinitialtearturnover）を利用して，TMHおよびTMAの減少率を求め，涙液クリアランス率を算出する（図3）4）．新しい治療と検査シリーズ（79）.バックグラウンド涙液クリアランスは涙液の動態を反映する重要なパラメータである．器質性または導涙機能障害による流涙症ではクリアランスが低下する．涙液クリアランス低下はドライアイの発症に関与することも知られている．涙液クリアランスの代表的な評価法を表1に示す．これまで多くの評価法が考案されてきたが，生理的に自然な状態での涙液クリアランス評価法はまだ実現していない．短時間で実施でき，かつ高精度で定量的で完全に非侵襲的な涙液クリアランス評価方法の開発が求められている．.新しい検査法筆者は，前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopti-calcoherencetomography：AS-OCT）を用いた「前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験」を考案したので紹介する．この検査法では，前眼部OCTで涙液メニスカス（tearmeniscus：TM）の断層像を撮影し，メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）と面積（tearmeniscusarea：TMA）をパラメータとして使う（図1）．被検者は自然瞬目状態にて，5μl生理食塩水（30℃）を点眼涙液負荷し，点眼直後と一定時間後のTMをOCTで撮影する．点眼後TMの動態変化を図2に示す．TMは大体2分後にベースラインまで戻る．とくに重要なのは，TMが点眼直後から30秒の間に急速に下がる222.前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験表1涙液クリアランスの代表的な評価法名称内容メリット問題点文献Jones法フルオレセンを点眼後，鼻から色素の有無を調べる簡便偽陽性率が高い1Fluophotometry法特殊な機械にて涙液内蛍光の減弱度を調べる高精度時間がかかる2フルオレセンクリアランス試験フルオレセンを点眼後，シルマー紙にて涙液の色を調べる簡便半定量非侵襲的ではない3図1前眼部OCTによる涙液メニスカス画像TMHTMA図25μl生食点眼後の下眼瞼中央TMHの経時変化00.050.10.150.20.250.30.350.40.450.5BL0s30s1min2min3min4min5minTMH（TearMeniscusHeight）Time点眼後30秒間：EarlyPhaseTearClearance（OCT涙液クリアランス試験）プレゼンテーション：鄭暁東愛媛大学大学院視機能外科学分野コメント：小野眞史日本医科大学眼科あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416450910-1810/14/\100/頁/JCOPYことである．この涙液減少の急速相（earlyphaseもしくはinitialtearturnover）を利用して，TMHおよびTMAの減少率を求め，涙液クリアランス率を算出する（図3）4）．新しい治療と検査シリーズ（79）.バックグラウンド涙液クリアランスは涙液の動態を反映する重要なパラメータである．器質性または導涙機能障害による流涙症ではクリアランスが低下する．涙液クリアランス低下はドライアイの発症に関与することも知られている．涙液クリアランスの代表的な評価法を表1に示す．これまで多くの評価法が考案されてきたが，生理的に自然な状態での涙液クリアランス評価法はまだ実現していない．短時間で実施でき，かつ高精度で定量的で完全に非侵襲的な涙液クリアランス評価方法の開発が求められている．.新しい検査法筆者は，前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopti-calcoherencetomography：AS-OCT）を用いた「前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験」を考案したので紹介する．この検査法では，前眼部OCTで涙液メニスカス（tearmeniscus：TM）の断層像を撮影し，メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）と面積（tearmeniscusarea：TMA）をパラメータとして使う（図1）．被検者は自然瞬目状態にて，5μl生理食塩水（30℃）を点眼涙液負荷し，点眼直後と一定時間後のTMをOCTで撮影する．点眼後TMの動態変化を図2に示す．TMは大体2分後にベースラインまで戻る．とくに重要なのは，TMが点眼直後から30秒の間に急速に下がる222.前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験表1涙液クリアランスの代表的な評価法名称内容メリット問題点文献Jones法フルオレセンを点眼後，鼻から色素の有無を調べる簡便偽陽性率が高い1Fluophotometry法特殊な機械にて涙液内蛍光の減弱度を調べる高精度時間がかかる2フルオレセンクリアランス試験フルオレセンを点眼後，シルマー紙にて涙液の色を調べる簡便半定量非侵襲的ではない3図1前眼部OCTによる涙液メニスカス画像TMHTMA図25μl生食点眼後の下眼瞼中央TMHの経時変化00.050.10.150.20.250.30.350.40.450.5BL0s30s1min2min3min4min5minTMH（TearMeniscusHeight）Time点眼後30秒間：EarlyPhaseTearClearance（OCT涙液クリアランス試験）プレゼンテーション：鄭暁東愛媛大学大学院視機能外科学分野コメント：小野眞史日本医科大学眼科TMH0sec－TMH30secOCTtearclearancerate（TMH）＝TMH0sec×100％例：TMH0sec＝0.4mm；TMH30sec＝0.1mmOCTtearclearancerate（TMH）＝（0.4－0.1）/0.4×100％＝75％TMAwasautomaticallycorrectedor級内相関係数検定（ICC）TMH：ICC＝0.92－0.94；TMA：ICC＝0.89－0.91manuallycorrectbyrefractiveindexof1.343ICC：intraclasscorrelationcoefficients図3OCT涙液クリアランス率の計算式.本法の利点性が考えられる．前眼部OCTは不可視検査光源を使用するため検査光文献のまぶしさはなく，自然状態の涙液を直接観察すること1）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisorができ，非接触，非侵襲的な測定が可能である．本法はders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassages.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngol66：506-524,フルオレセンクリアランス試験と有意に相関し，涙液の1962turnoverも反映できる可能性が考えられる．筆者は，2）WebberWR,JonesDP,WrightP：Fluorophotometricmeasurementsoftearturnoverrateinnormalhealthy加齢による涙液クリアランスの低下，内転眼位では正面persons：evidenceforacircadianrhythm.Eye（Lond）1：視よりクリアランスが亢進すること，また結膜弛緩症お615-620,1987よび涙道閉塞症の手術後にOCTクリアランスが術前よ3）XuKP,TsubotaK：Correlationoftearclearancerateandfluorophotometricassessmentoftearturnover.BrJOphり有意に改善したことを確認した．thalmol79：1042-1045,1995涙液クリアランスを正確に把握することは眼表面涙液4）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegの動態，導涙機能の評価に重要であり，ドライアイ，流mentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmologica涙症の病態の理解，発症機序の解明，治療に役立つ可能92：105-111,2014.「前眼部OCT点眼負荷涙液クリアランス試験」へのコメント.すばらしい検査方法と思います．涙液クリアランス交換率計測のためには，極少量の涙液量変化量（1～は眼表面の極微量な涙液の動態を知るうえで必須の2μl/分）を高精度で計測できる方法が必要となりまファクターであり，重症ドライアイ，涙点閉鎖評価，す．今回の検査方法は，最初の点眼負荷は必須です防腐剤，他の治療薬の影響などを評価するうえでも重が，十分少量で刺激性もほとんどないよう配慮されて要と考えます．おり，メニスカスの計測を2回とも同一位置で，かつ涙液動態を知るには，「系の動態」の評価が必要と適当な時間間隔で計測できれば，他の色素を用いた検なり，計測学上一般に静的状態に何らかの負荷を与査法より精度，侵襲性という点で明らかな優位性があえ，その後その変化を計測する必要が生じるため，完り，前眼部OCT計測器の費用を別にすれば，涙液ク全な非侵襲検査はできません．また再現性のある涙液リアランス計測法として最良と考えます．1646あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（80）

連載⑱私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也連載⑱私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也18.BAC濃度を最適化したプロスタグランジン鈴木克佳関連点眼薬：タプロスR点眼液0.0015％山口大学大学院医学系研究科眼科学タプロスR点眼液0.0015％は，含有される防腐剤のベンザルコニウム塩化物をできるだけ低濃度に最適化している．緑内障点眼治療で頻度の多い副作用である眼表面障害の危険性が軽減されるため，すでに眼表面障害をきたしている患者やその発症の危険性が高いドライアイを有する患者での使用をお勧めする．緑内障患者における眼表面障害緑内障は慢性疾患で，眼圧下降治療を一生にわたって継続しなければならず，目標眼圧を達成するために，緑内障薬を1剤だけでなく複数使用している場合も多い．緑内障薬に限らず，点眼薬はその投与経路として必ず眼表面に浸透するが，とくに眼表面が点眼薬に長期間くり返し暴露される緑内障点眼治療下では，使用している点眼薬数が増えるほど，眼表面障害の発症頻度が増加し重症化すると報告されており，点状表層角膜炎に代表される眼表面障害は決してまれな副作用ではない1）．また，加齢に伴い増加するドライアイが背景にある場合には，緑内障点眼治療が眼表面の状態をさらに悪い方向へ修飾し，眼表面障害を惹起しやすい．防腐剤の功罪緑内障点眼薬には主剤だけでなく，点眼薬を調整・成立させるために賦形剤が含まれる．防腐剤もそのひとつで，点眼容器内を細菌や真菌などの微生物汚染から清潔に保つために必須の成分であり，現時点ではベンザルコニウム塩化物（BAC）が防腐剤として最も用いられている．しかしながら，BACは細菌や真菌などへの殺菌作用を発揮する一方で，高濃度のBACは角膜や結膜の細胞にも細胞障害性を有する．また，BACは涙液の安定性や動態を低下させたり2），炎症細胞浸潤や角結膜細胞死や異常なターンオーバーをきたしたりすると報告されている．したがって，汚染予防作用と眼表面障害作用の絶妙なバランスをとるために，点眼薬に含まれるBAC濃度は十分に考慮されなければならない．このバランスへの配慮は，緑内障点眼薬だけに限ったことではなく，その他の種類の点眼薬にも当てはまる問題である．（77）AB図1A：タプロスR点眼液0.0015％．B：タプロスミニR点眼液0.0015％．防腐剤濃度を最適化したタプロスR点眼液0.0015％プロスタグランジン関連薬は，その強力で持続力がある眼圧下降効果を根拠に現在の緑内障点眼治療の第一選択薬であり，多剤併用療法における主軸をなしている．最も新しいプロスタグランジン関連薬であるタフルプロストを主成分としたタプロスR点眼液0.0015％は，日本で2008年に発売された（図1）．防腐剤にはBACを用いているが，発売して約1年後にはBAC濃度を0.01％から0.001％へと1/10に減量し，現時点で点眼薬に含まれるBACとしては最低濃度である（表1）．このBAC濃度では細胞障害性試験において防腐剤を含まな本欄の記載内容は，執筆者の個人的見解であり，関連する企業とは一切関係ありません（編集部）．あたらしい眼科Vol.31，No.11，201416430910-1810/14/\100/頁/JCOPY表1プロスタグランジン関連点眼薬に含まれる防腐剤の比較製剤名キサラタンR点眼液0.005％トラバタンズR点眼液0.004％ルミガンR点眼液0.03％タプロスR点眼液0.0015％防腐剤ベンザルコニウム塩化物0.02％SofZiaRシステム（ホウ酸，ソルビトール，塩化亜鉛）ベンザルコニウム塩化物0.01％ベンザルコニウム塩化物0.001％ODOSABいタフルプロスト群と同等に細胞障害性が低いことがわかっている3）．前述した通り，緑内障専門外来においてアプラネーション眼圧計を用いて眼圧測定するためにフルオレセイン染色を行った場合，軽症ではあるが点状表層角膜炎を認めることが意外と多い．これらの患者は自発的に眼症状を訴えることは少なく，非染色下では他覚的には認識しづらいが，軽症であっても将来にわたって長期的に緑内障点眼治療を行うことを考えると，できるだけ眼表面の状態をケアしておくことが望ましい．緑内障点眼薬の副作用による眼表面障害が重症であれば，その原因であODOS図2A：前プロスタグランジン関連点眼薬の使用下．B：タプロスR点眼液0.0015％への切り替え後．る点眼薬や治療自体の中止が速やかに必要だが，軽症の場合には，主作用としての眼圧下降効果を維持しながら眼表面の状態を改善するために，点眼薬の変更がリーズナブルだと思われる．この観点からBAC濃度を最適化したタプロスR点眼液0.0015％は，眼圧下降効果を維持しつつ，眼表面障害を低減することが期待できる（図2）．なお，BACのアレルギーが懸念される場合は，防腐剤を含まない使い切りのタプロスミニR点眼液0.0015％も発売されている2）（図1）．現在の緑内障薬物治療の第一選択薬で多剤併用療法の主軸であるプロスタグランジン関連薬のうち，このタプロスR点眼液0.0015％は，有用性と安全性のバランスが良く，眼表面障害をきたしている場合や，その発症の危険性が高いドライアイを有する患者での使用に適していると思われる．文献1）FechtnerRD,GodfreyDG,BudenzDetal：Prevalenceofocularsurfacecomplaintsinpatientswithglaucomausingtopicalintraocularpressure-loweringmedications.Cornea29：618-621,20102）UusitaloH,ChenE,PfeifferNetal：Switchingfromapreservedtoapreservative-freeprostaglandinpreparationintopicalglaucomamedication.ActaOphthalmol88：329-336,20103）浅田博之，七條（高岡）優子，中村雅胤ほか：0.0015％タフルプロスト点眼液のベンザルコニウム塩化物濃度の最適化検討─眼表面安全性と保存効力の視点から─．YakugakuZasshi130：867-871,20101644あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（78）

●連載抗VEGF治療セミナー監修＝安川力髙橋寛二10.脳梗塞既往のある加齢黄斑変性井上麻衣子横浜市立大学大学院医学研究科視覚再生外科学患者への治療方針脳梗塞既往のある加齢黄斑変性（AMD）患者を治療する場合は脳梗塞のリスクと治療のベネフィットを考え，患者に十分説明したうえで治療を選択する．そのためには症例により治療のベネフィットがどの程度なのか予測できることが望ましい．また，患者背景や病変の特徴を捉え，抗VEGF薬の種類や投与法を選択するようにする．脳梗塞既往と抗VEGF薬加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬は，多くの症例で良好な視力改善・維持が得られるとして第一選択薬として確立してきた．しかし，副作用の懸念もあり，とくに全身性副作用として脳血管イベントの増加がいわれている．過去の大規模スタディーのプール分析では，脳血管イベントの既往のある患者に対するラニビズマブの血栓・塞栓イベントのリスクは不明確であるものの，慎重なモニタリングが必要であると結論づけている1）．しかしながらAMD患者に対する抗VEGF薬は患者のQOLの改善に大きく寄与するため2），脳梗塞の既往がある場合でも治療が必要な事態にしばしば直面する．脳梗塞既往のある患者を治療する場合，脳梗塞のリスクと治療のベネフィットを考え，患者に十分説明したうえで治療を選択する．そのためには治療のベネフィットがどの程度なのか見きわめられるようになることが望ましい．たとえば，活動性の低いAMDや，発症してからの経過時間が長く治療効果が期待できない症例は，治療によるベネフィットは低いと考えられる．したがって，そのような症例の場合，脳梗塞既往がある場合はとくに血栓・塞栓のリスクを考えると抗VEGF薬治療は行わず，経過観察になる場合がしばしばみられる．また，脳梗塞のリスクに難色を示したり，脳梗塞発症後間もない場合（明確な基準はないが筆者は累積再発率が10％といわれる1年以内を目安にしている）3）でAMD治療が必要な場合は選択的VEGF阻害薬であるペガプタニブの使用や，光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）なども考慮して，非選択的抗VEGF薬の使用回数をできる限り少なくするように心がける．（75）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYアフリベルセプトとラニビズマブアフリベルセプトはVEGFファミリーと強い結合親和性を示し，強力な治療効果を示す一方で血栓・塞栓イベントリスクの危険性も懸念されている．しかし，現在のところ脳血管イベントとの関連性は不明であり，今後の報告が待たれるところである．脳梗塞既往のあるAMD患者にとってアフリベルセプトとラニビズマブ，どちらの薬剤を選択するのかは非常に難しい問題である．筆者は患者背景（年齢，僚眼の視力，通院が容易か否か，など）や病変の特徴〔病変タイプ・病型，網膜色治療前導入期治療後治療後1年図1超高齢者のアフリベルセプト治療前後アフリベルセプトの導入期治療後，計画的投与で維持していき，1年経過して視力（0.6）と維持できている．あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141641治療前治療前治療後図2抗VEGF薬治療を拒否した視力良好PCVに対するPDT治療前後1回のPDTで網膜色素上皮.離はほぼ消退し，視力も（0.7）から（1.0）に改善した．素上皮.離（pigmentepithelialdetachment：PED）の大きさ・種類，など〕から総合的に抗VEGF薬の種類と投与方法を決定している．たとえば，高齢者であっても通院困難な場合は，治療効果を最大限にして通院回数を最低限にするため，脳梗塞の既往があってもVEGFに親和性の高いアフリベルセプトを勧める場合もある．正解はないのだが，患者にとっての一番のメリットは何なのかということを考えて治療にあたるようにしている．症例をつぎに示す．症例症例1：97歳，男性，ラクナ梗塞あり．車椅子使用．家族付き添いあり．僚眼はAMDのため低視力．左視力（0.3）に低下，PEDを伴いフィブリン・網膜下液が出現している（図1）．症例2：66歳，男性．脳梗塞の既往はないものの血縁者に複数脳梗塞患者がいて，抗VEGF薬治療を断固として拒否している．右視力（0.7）（図2）．筆者が行った治療症例1：僚眼が低視力であるため視力維持が必須だが，大きなPEDがあるため再発が多い可能性がある．また超高齢者であり，通院を最低限にする必要がある．脳梗塞のリスクや網膜色素上皮裂孔の可能性も話したうえで，アフリベルセプトの計画的投与とした．現在治療後1年が経過して，PEDは残存するものの視力（0.6）を維持できている．全身性副作用は現在のところみられない．症例2：病型はポリープ状脈絡膜血管症（polypoidal1642あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014choroidalvasculopathy：PCV）である．視力は（0.5）以上であったものの，本人の希望が強く，リスクも話したうえでPDTを施行した．1回の治療でPEDは改善し，視力も（1.0）に改善した．治療後6カ月では初診時に認められたポリープは消退しているものの，新たなポリープも生じており，今後追加治療する可能性もある．おわりに以上，脳梗塞既往患者に対する治療方針について述べた．脳梗塞既往患者に対する明確なAMD治療指針はないため，個々の医師の裁量に任されているのが現状である．今後はより症例を集め安全性について検討していく必要があると思われる．また，脳梗塞の再発リスクを恐れるあまりにAMD治療への対応が遅くなる事態はさけるべきである．そのような見きわめがむずしい場合は，早めに網膜専門医に送ることもときには必要であろう．文献1）BresslerNM,BoyerDS,WilliamsDFetal：Cerebrovascularaccidentsinpatientstreatedforchoroidalneovascularizationwithranibizumabinrandomizedcontrolledtrials.Retina32：1821-1828,20122）InoueM,ArakawaA,YamaneSetal：Intravitrealinjectionofranibizumabusingprorenataregimenforage-relatedmaculardegenerationandvision-relatedqualityoflife.ClinicalOphthalmology,inpress3）HataJ,TanizakiY,KiyoharaYetal：TenyearrecurrenceafterfirsteverstrokeinaJapanesecommunity：theHisayamastudy.JNeurolNeurosurgPsychiatry76：368-372,2005（76）

●連載173緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也173.緑内障における生活不自由度朝岡亮東京大学医学部附属病院眼科緑内障患者において，機械学習法（ランダムフォレスト法など）を用いて視力と視野の各測定点の感度を総合的に勘案することが，visionrelatedqualityoflife（VRQoL）を正確に推定するために有用であった．また，日常生活の各タスクに視野のどの部位が重要であるかについても解析を行った．●緑内障におけるVisionrelatedqualityoflife解析緑内障患者治療の根源的な目標は患者のvisionrelatedqualityoflife（VRQoL）保持であることは論を待たず，視力や視野から正しくVRQoLを推測することは，重要である．過去のさまざまな研究で，重要な視野部位はタスクによって異なると報告されている．これまではVRQoLと視機能のパラメータの関係は，各視機能パラメータ（視野各測定点の感度など）ごとに別個に解析されているが，視野の測定点同士や，中心視野と視力1）は密接に関連していることは明らかであり，視野や視力からVRQoLを予測，解析する際には，本来単におのおのの関係を別々に調べるべきではない．そこで筆者らは機械学習法を用いて視力と全測定点の感度を総合的に勘案し，VRQoLを予測することが有用ではないかと考え，検証を行った2,3）．とくにランダムフォレスト（RF）法はブートストラップリサンプリングを行うことで多数の決定木を作成するもので，最も精度の良い機械学習法の一つとして知られている．●方法164例の緑内障患者にSumiらの質問票を用いてVRQoLの聞き取りを行い，この結果と30-2視野（HFA）の各測定点のtotaldeviation（TD）値と，視力および年齢との関係を解析した．まず最初に，良い眼の視力，悪い眼の視力，両眼視野（integratedvisualfield：IVF）4）のmeandeviation（IVFMD）のおのおのを別個に用い，leave-one-out交差検証法により，各VRQoL予測スコアと予測誤差を計算し，rootmeansquarederror（RMSE）を算出した．つぎに，種々の機械学習法（RF法，SVM：サポートベクターマシン法，Boost：グラ（73）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYディエントブースティング法）を用いて各測定点のTD値と，視力および年齢を同時に解釈し，同様にleaveone-out交差検証法により，各VRQoL予測時のRMSEを算出した．比較のため，各測定点のTD値と，視力および年齢を用いたstepwiseAIC変数選択法（線形回帰法）によるRMSEを計算した．●予測誤差図1と表1はタスクごとのRMSEを示す．いずれにおいても，視力やIVFMDを一つずつ用いたり，線形回帰法で各測定点のTD値と視力および年齢を組み合わせて解釈したりするよりも，機械学習法を用いて予測したほうがVRQoL予測の際のRMSEは小さくなった．RMSE43210VA（worse）VA（better）IVFMDVAsandMDLinearAICRandomForestSVMBoostLinearmodelsMachinelearningalgorithmsGeneralVRQoLscorerange；0to14points2.683.152.422.353.201.991.992.21図1種々の方法によるvisionrelatedqualityoflife（totalscore）予測の予測誤差予測誤差はleave-one-out交差検証法を用いてrootmeanofthesquaredpredictionerror（RMSE）として求めた．VA（worse）：悪い眼の視力，VA（better）：良い眼の視力，IVFMD：integratedvisualfield（両眼視野）のmeandeviation，VAsandMD：両眼の視力とIVFMD（重回帰分析），LinearAIC：stepwiseAIC変数選択法（線形回帰法），RF：RandomForests法，SVM：supportvectormachine法，Boosting：GradientBoosting法あたらしい眼科Vol.31，No.11，20141639表1種々の方法によるvisionrelatedqualityoflife（lettersandsentences,walking,goingout,dining）予測の予測誤差lettersandsentencesrankwalkingRMSErankgoingoutRMSErankdiningRMSErankVF（worse）1.0260.3960.4360.406VA（better）1.1470.4670.5380.437IVFMD0.9440.3440.4250.385VAsandMD0.9230.3440.3940.384AIC1.3180.5080.5070.528RF0.8510.3020.3210.332SVM0.9550.3330.3730.353Boosting0.8620.2910.3320.321予測誤差はleave-one-out交差検証法を用いてrootmeanofthesquaredpredictionerror（RMSE）として求めた．VA（worse）：悪い眼の視力，VA（better）：良い眼の視力，IVFMD：integratedvisualfield（両眼視野）のmeandeviation，VAsandMD：両眼の視力とIVFMD（重回帰分析），LinearAIC：stepwiseAIC変数選択法（線形回帰法），RF：RandomForests法，SVM：supportvectormachine法，Boosting：GradientBoosting法とくにRF法ではその弱学習器（内部構造）である決定木において，各パラメータが同時に使用されたりされなかったりするため，相互に関連したパラメータを総合的に使用するのに向いており，この結果が反映されたものと考えられる．●視野部位つぎに，各VRQoLにどの視野部位が重要であるかを検証した．検証の際にはRF内部の決定木おのおので，各パラメータを変化させ，その影響の多寡を観察した．各活動，総合スコアともに，良い眼の視力が最も重要であった．悪い眼の視力は3番目（lettersandsentences，goingout，diningの各活動および総合スコア）ないし16番目（walking）に重要であった．各視野測定点の重要度は図2の通りであるが，各活動とも水平線沿いに広く分布した部位に加え，各々に特異的な部位（lettersandsentences：左上下方，walking：下方とくに左側，goingout：上方，dining：広く分布）が重要であった2）．●おわりに本稿では機械学習法を用いたVRQoLの予測の正確な推定方法と，さらに，その中身を詳細に解析することで特定された重要な視野部位について紹介した．本稿の内容以外にも，近年アンケート結果の解釈にはさまざまな進歩がみられる．たとえばアンケート結果の解釈の際には単純な算数和を用いるのでなく，Rasch法を用いて解釈することが推奨されており，実際筆者らの検証でもその有用性が明らかとなっている5）．今後はこれらの点を1640あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014図2種々のVisionrelatedqualityoflifeに重要な視野検査点視野検査点はRandomForests法の中の，各々の決定木のパラメータを任意に動かし，その予測結果に対する影響を比較することによって同定された．a.lettersandsentencesb.walkingc.goingoutd.dininge.totalscore1102026110202611020261102026110202630degrees30degrees30degrees30degrees網羅した一層の研究の発展が期待されるところである．文献1）AsaokaR：Therelationshipbetweenvisualacuityandcentralvisualfieldsensitivityinadvancedglaucoma.BrJOphthalmol97：1355-1356,20132）MurataH,HirasawaH,AoyamaYetal：Identifyingareasofthevisualfieldimportantforqualityoflifeinpatientswithglaucoma.PLoSOne8：e58695,20133）HirasawaH,MurataH,Mayamaetal：Evaluationofvariousmachinelearningmethodstopredictvision-relatedqualityoflifefromvisualfielddataandvisualacuityinpatientswithglaucoma.BrJOphthalmol98：1230-1235,20144）AsaokaR,CrabbDP,YamashitaTetal：Patientshavetwoeyes!：binocularversusbettereyevisualfieldindices.InvestOphthalmolVisSci52：7007-7011,20115）HirasawaH,MurataH,MayamaCetal：ValidatingtheSumiqualityoflifequestionnairewithraschanalysis.InvestOphthalmolVisSci55：5776-5782,2014（74）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載174大橋裕一坪田一男174.円錐角膜眼に対する井手武南青山アイクリニック有水晶体眼内レンズ円錐角膜治療はハードコンタクトレンズ（HCL）が困難であれば全層角膜移植というのが以前の治療戦略であった．現在はその間を埋める角膜治療も出てきている．通常は正常眼の屈折矯正に利用されるフェイキックIOL（phakicimplantablecontactlens：P-IOL）も適応を理解し，期待値をコントロールすれば有力な治療ツールとなりうる．●円錐角膜治療全般円錐角膜は軽症から重症に進行するにつれて，眼鏡，ソフトコンタクトレンズ（SCL），HCL（球面・非球面・多段階カーブ），ピギーバック（SCLの上にHCLを重ねて装用）で対応し，進行してコンタクトレンズ（CL）不耐症になれば全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）というのが従来の治療方針であった．CLと移植では精神的・経済的・社会的など患者にとって多くの意味で隔たりがあるため，その間を埋める治療法が渇望されていた．それらが角膜内リング，クロスリンキング，熱形成などである．パーツ移植については知識や経験が広まり，角膜・屈折矯正を専門としない医師の間にも円錐角膜にはPKPだけでなく深層層状角膜移植（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）という選択肢もあることは知られるようになった．しかし，現在でもHCLやピギーバックがだめなら移植（PKP，DALK）という説明を受けている患者が多い．●P.IOL治療円錐角膜に対する基本治療戦略の例を図1に示す．樹系図の左側には円錐角膜の進行がある際の治療選択を示した．最近の流れでは，進行がある場合には視力が良好でも早めにクロスリンキングを施行することが多くなっている．樹系図の右側に示された進行がない場合には，円錐角膜の軽重に応じて移植に至るものから，眼鏡矯正視力が良好な場合にはP-IOLまである．P-IOL治療は角膜そのものに加療するものではないが，円錐角膜の進行がなく眼鏡矯正視力が良好なものが基本適応となる．円錐角膜患者のなかには基礎疾患としてアトピーやアレルギー性結膜炎があるためにCL不耐（71）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1円錐角膜の治療方針判断の1例円錐角膜の治療方針は進行の有無，矯正視力，角膜厚みなどにより判断される．しかし，これらの判断基準は施設・医師などによっても変わる．症例では，眼鏡をおもな矯正手段とせざるをえない．しかし，左右眼で非対称性に円錐角膜が進行して大きな不同視がある症例の場合，片眼の矯正視力が良くても両眼では装用不可となる．そのような症例では現実的な対応として，進行があったとしても不同視をできるだけ消すためにもP-IOLが適応になる．しかし，円錐角膜眼のP-IOLの適応については留意しなくてはならない点が大きく3つある．1．角膜が歪んでいる以上度数ずれが起こりやすいこと．しかし，白内障手術と異なり計算式はレンズ位置を眼前12mmから虹彩前面もしくは裏面に持ってくる式であるため，角膜K値のずれによる大きな度数ずれにはつながりにくい．2．円錐角膜において，乱視は不可避な問題であること．自覚，レフケラトメータ，トポグラフィーやトモグあたらしい眼科Vol.31，No.11，20141637図2円錐角膜患者の1例右眼だけであると形状は正常にみえるが，左眼が典型定期な円錐角膜所見を呈する．円錐角膜は両眼性の疾患であるため，外科的治療を考慮する場合には右眼も円錐角膜眼として考える必要がある．ラフィーのデータが大きく異なる場合もあるため，トーリックの角度を回転しなくてはならない場合や，術後眼鏡やコンタクトレンズが必要なこともある．3．P-IOLにはTORICとNON-TORICレンズがあること．進行が止まっており眼鏡矯正視力がよい場合にはTORICレンズを挿入すればよいが，進行している症例の場合，術直後は良くても，角膜形状が変化しHCL装用が必要になった場合に，眼内レンズの乱視が顕在化してより矯正が困難になることがありえるため，進行症例ではTORICレンズの挿入は推奨しにくい．手術自体は非円錐角膜眼に対する手術と変わりがないので型通りの手術を行う．しかし，円錐角膜眼ではヤングモジュール（弾性）が低く，創傷治癒過程が正常眼に比べて劣るということもあり1），ARTIFLEX（OPHTEC社）のような通常は縫合しないことが多いP-IOLでも，創離解をできるだけ避けるために1針縫うのが望ましいかもしれない．●症例提示：33歳，男性視力は右眼0.06（0.9×1Sph.8.5（cyl.1.0A×180°），左眼0.15（0.5×Sph.2.0（cyl.2.0A×40°），角膜厚は右眼515μm，左眼479μmで，視力向上を期待され当院を紹介受診された．眼鏡矯正視力の出る右眼に対するARTIFLEX挿入術を施行，左眼は円錐角膜用HCLを処方した．術後1年で右眼0.9（N.C），左眼0.7×HCLである．初診時トポグラフィーを図2に示す．ここで右眼の屈折が近視度数が.8.5Dではなく，.3.0Dだった場合にはどうなるであろうか？形状は正常で残存角膜厚みも十分なため，LASIKという判断がされるかもしれないが，円錐角膜の特徴は「両眼の進行性疾患」であるので，片眼が円錐角膜である場合，その療眼も円錐角膜であるという前提で治療を行う必要がある．したがって進行がなく，角膜厚み・形状が正常“様”であっても，LASIKが適応になることはない．●おわりに円錐角膜の治療戦略は，新しい臨床知見が出るごとに選択閾値が変わっていく．大きな過渡期を我々は経験しているため，注目し続けていく必要がある．文献1）CheungIM,McGheeCN,SherwinT：Deficientrepairregulatoryresponsetoinjuryinkeratoconicstromalcells.ClinExpOptom97：234-239,20141638あたらしい眼科Vol.31，No.11，2014（72）