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前眼部編：結膜・眼瞼疾患の生体染色

2012年12月31日月曜日

特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1599.1605，2012特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1599.1605，2012前眼部編結膜・眼瞼疾患の生体染色VitalStainingforDisordersofConjunctivaandLids横井則彦＊はじめに眼表面では，涙液層と表層上皮が1つのユニットを形成しており，一方が他方の健常性を保つ関係にある．そのため，涙液層と表層上皮のいずれかに障害が生じると眼表面に悪循環が生じうる．また，眼表面は，眼瞼と動的に緊密な関係をもっており，瞬目時の眼瞼の働きによって，涙道に向かう涙液動態や眼表面における涙液層の形成が制御され，かつ，眼表面上皮のターンオーバがなされる．そのため，眼瞼の障害は，眼表面に異常をもたらし，眼表面の異常は，眼瞼に異常をきたす要因となる．このような眼瞼と眼表面との関係を理解するうえで，生体染色は，きわめて有用であり，涙液，涙液層，上皮の正常と異常についての情報を与えてくれる．本稿では，結膜と眼瞼（特に眼瞼縁や眼瞼結膜）を対象に，生体染色の染色特性を紹介しながら，それによって検出される異常所見を紹介してみたい．日常臨床の参考になれば幸いである．I結膜，眼瞼を評価するための染色法日常診療で，結膜や眼瞼を評価するための色素として，フルオレセイン，ローズベンガル，リサミングリーンの3種類が代表的であり，本稿では，それらを紹介するが，鑑別診断や病態の把握を的確に行うためには，それぞれの色素の特性（表1）1）を理解して使用し，目的に応じて使い分ける必要がある．IIフルオレセインの特性とフルオレセイン染色所見の観察法フルオレセインは，そのナトリウム塩（分子式C20H10Na2O5，分子量376.275）が臨床に用いられる．フルオレセインの最大吸収波長は494nm（青色光），最大放出蛍光波長は521nm（緑色光）であるが，十分な蛍光強度を得るための至適濃度（0.2％程度）が存在し，濃度が高いと蛍光強度が逆に弱まってしまうという特性〔クエン表1フルオレセイン，ローズベンガル，リサミングリーンの特性と染色性特徴色素フルオレセインローズベンガルリサミングリーン光毒性（.）（＋）（.）健常細胞の染色性（.）（＋）（.）死細胞，変性細胞の染色性（.）（＋）（＋）ムチンによるブロック（.）（＋）＊（.）細胞間接着の破綻死細胞，変性細胞染色性が増加する病態上皮バリアの障害膜型ムチン（.）の細胞死細胞，変性細胞＊ムチン（.）なら正常細胞も染色．（文献1より改変）＊NorihikoYokoi：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（9）1599図1フルオレセインの蛍光特性―クエンチング（quenching）同一の眼にフルオレセインを過剰に投与した場合（上図）と涙液量を増やさないように投与した場合（下図）を比較すると，過剰投与では，蛍光強度が弱いばかりか涙液層の破壊や上皮障害が非常に観察しづらくなっていることがわかる．チング（quenching，図1）〕があり，観察対象のコントラストが減弱する．そのため，良好なコントラストを得るためのコツがある．すなわち，実際の臨床使用では，できるだけ蛍光強度を高め，かつ，涙液量を変化させないために，自家調整の滅菌溶液を用いる場合には，1％，1μl程度をマイクロピペットにて点眼し，専用の試験紙を用いる場合には，生理食塩水などを2滴程度試験紙に滴下し，よく水分を振り切って，下眼瞼縁の涙液メニスカスの水際に触れるだけの操作で染色するのがポイントである（図2）．結膜の診察にフルオレセインを用いる場合，上記のようなフルオレセイン固有の蛍光特性に加えて，角膜組織とは異なる結膜組織としての特性があるため，そこにも観察上のいくつかのポイントがある．1600あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012図2フルオレセイン試験紙を用いた染色法よく水分を振り切った試験紙を，眼瞼縁に平行に，メニスカスの水際を想定しながら，その中央に軽く当てるだけの操作で投与するとよい．図3フルオレセインの透過性亢進を伴う角膜上皮障害（点眼毒性）フルオレセイン染色後5分程度経過したのち再び観察すると，フルオレセインの透過性亢進から上皮のバリア機能の障害を定性的に評価することができる．まず，球結膜は，本来，組織的に柔軟であるうえに加齢性に皺襞を伴いやすく，皺襞にフルオレセインが貯留すると結膜上皮障害を観察する際に妨げとなりやすい．また，フルオレセインの励起光であるコバルトブルーの反射光やそれによって励起された強膜の自発蛍光が，観察時のコントラストを低下させる要因になる．さらに，角膜上皮は強いバリア機能をもつため，高いコントラストをもって上皮障害を観察することができる〔そのことを逆利用して，角膜上皮のバリア機能を定性的に評価することも可能（図3）〕が，結膜上皮は角膜上皮に比べて（10）バリア機能が弱いため，上皮下にフルオレセインが拡散しやすく，それによる背景蛍光の増加のために，時間を置くと上皮障害を観察しづらくなる．以上のことから，結膜上皮障害の観察においては，染色直後に観察するように心がけ，角膜の前に結膜の観察を終えておくのがよい．一方，高いコントラストをもって結膜上皮障害を観察するために，最大放出蛍光波長の緑色光を選択的に透過させるフィルター（ブルーフリーフィルター2）：530nm付近）や眼表面での反射光をカットするフィルター（イエローフィルター：580nm付近）を用いることもできる．しかし，より明瞭に結膜上皮障害の範囲を把握するには，臨床的には，後述するローズベンガル，あるいはリサミングリーン染色が有用である．IIIフルオレセイン染色を用いた結膜および眼瞼の異常の観察の実際フルオレセインで涙液を染色すると，涙液メニスカスに貯留した涙液と結膜の皺襞間に貯留した涙液が観察される．この皺襞間の色素の貯留は，逆に結膜の皺襞を浮き彫りにしてくれるため，結膜弛緩症の評価にフルオレセイン染色は非常に有用である（図4）．また，角膜と結膜の両方に上皮障害を伴う疾患の観察においては，フルオレセイン染色とブルーフリーフィルターを用いると，両方の上皮障害を同程度のコントラストで観察できるた図4フルオレセインとブルーフリーフィルターを用いた結膜皺襞の観察結膜皺襞に貯留するフルオレセインは，上皮障害の観察の妨げにはなるが，結膜弛緩症の観察には有用である．ブルーフリーフィルターを用いると高いコントラストで観察が可能である．め，非常に有用である（図5）．一方，流涙症の鑑別診断において，適切に染色されたメニスカスの高さが高い場合，一度，しっかりと瞬目させて観察することで，眼瞼の機能を介した涙小管ポンプの機能を評価することができる．すなわち，強く瞬目させて十分に涙小管ポンプを働かせた場合にメニスカスが低くなれば，涙道閉塞（狭窄を含む）の関与はあるとしても少ないということになる．実際このテストは，結膜弛緩症と涙道狭窄のどちらが流涙症の原因になっているのかを鑑別するうえで役立図5フルオレセインとブルーフリーフィルターを用いた輪部近傍の上皮障害の観察角膜と結膜の両方にまたがって上皮障害が存在する眼表面疾患の観察にフルオレセインとブルーフリーフィルターの併用はきわめて有用である．図6Sjogren症候群における球結膜の上皮障害の観察Sjogren症候群では，角膜にほとんど上皮障害を認めない場合でも球結膜に高度の結膜上皮障害がみられる場合がよくあり，フルオレセインとブルーフリーフィルターを用いた観察で結膜上皮障害をコントラストよく観察できる．（11）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121601つ．また，結膜上皮障害の観察は，涙液減少型ドライアイ（特にSjogren症候群）と薬剤性角膜上皮障害の鑑別に非常に有用であり，前者では，角膜に比べて結膜の上皮障害が強く（図6），後者では，結膜に比べて角膜の上皮障害が高度になりやすいという特徴がある3）．眼瞼結膜についていえば，フルオレセイン染色を用いると，濾胞や乳頭を観察しやすい．さらに結膜結石もよく染色されるため，フルオレセインとブルーフリーフィルターで観察しながら，結石を除去すると出血に邪魔されずに結石除去を行いやすい．さらに，眼瞼結膜のlidwiper領域（異物溝前方の眼瞼縁の眼瞼結膜領域）は，眼表面と摩擦を生じうる部位であるが，この部の上皮障害（lid-wiperepitheliopathy4））はフルオレセインとブルーフリーフィルターを用いることでより明瞭に観察することができ，同様に，マイボーム腺機能不全でみられうる皮膚-粘膜移行部の乱れも明瞭に観察できる．さらに，この方法で涙腺の導管の開口部からの涙液分泌をSeidelテストのごとくに観察することも可能である．IVローズベンガルの特性とローズベンガル染色所見の観察法ローズベンガル〔フルオレセインの誘導体，食品添加物（食紅）の1つ，分子式C20H2Cl4Na2O5，分子量1017.64〕は，1％の自家調整溶液，あるいは，日本では市販されていないが，ローズベンガル試験紙が臨床に用いられる．試験紙を用いた場合，フルオレセイン試験紙の場合と異なり生理食塩水などを多めに（数滴以上）滴下しないと色素が試験紙から離れにくい．また，十分に涙液中に投与しないと染色が薄く高いコントラストが得られにくい．一方，染色後は，すぐさま洗い流さないと結膜や眼瞼の染色が抜けにくいという難点がある．ローズベンガルは光照射により一重項酸素を発生し光毒性をもつ（表1）．刺激性が強いため染色前に点眼麻酔を必要とし，この刺激性や染色範囲が濃度依存性に広がることのため，近年，同様の染色特性を示す（表1）リサミングリーン染色に取って代わられ，使用されなくなってきている．しかし，近年，表層上皮の微絨毛に発現する膜型ムチンの1つ（MUC16）とガレクチン3のクロスリンクがバリア機能を有し，ローズベンガルの透過を制限することが明らかにされ5），MUC16-ガレクチン3のバリア機能の障害を検出する色素としてローズベンガルが注目されているVローズベンガル染色を用いた結膜および眼瞼の異常の観察の実際ローズベンガルはフルオレセインと同様に正常の細胞を染色しないが，理論的には膜型ムチンの発現を欠く正常細胞は染色するため（しかし，このような細胞が実際の眼で存在するのかどうか疑問がもたれる），ムチンの被覆を欠く表層上皮，死細胞や変性細胞を染色する（表図7Sjogren症候群でみられた上方球結膜の上皮障害所見涙液減少のため瞬目時の摩擦によって生じたものと考えられる．フルオレセインを用いた観察（ブルーフリーフィルターなし）では，観察しづらい上皮の障害領域をローズベンガルを用いることで明瞭に観察することができる．1602あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（12）図8Lid.wiperepitheliopathyにおけるフルオレセイン染色（左）とローズベンガル染色（右）の比較同様の部位が染色されているのがわかるが，ローズベンガル染色のほうが病変の広がりが明瞭である．1）．ただし，フルオレセインと異なり点状表層角膜症は染色しない．したがって，Sjogrenによって初めて紹介されたように，Sjogren症候群の診断における球結膜の上皮障害（ムチンの被覆を欠く領域）の検出に優れ，一般的にもドライアイにおける結膜上皮障害の観察や上輪部角結膜炎の診断に用いられてきた（図7）．また，下方円蓋部の粘糸や角膜糸状物，lid-wiperepitheliopathy4）（図8），ソフトコンタクトレンズで生じる球結膜染色6）の観察にも役立つ．健常眼でも，Marx’sline（眼瞼縁の皮膚粘膜移行部にほぼ一致）7.9）が染色される．球結膜上皮の障害部位では，ローズベンガルに染色された上皮細胞は，赤い斑点として観察される（図9）が，詳細に見ると，色素は上皮細胞内に取り込まれており，特に，核において濃度が高いとされる．ローズベンガル染色は，ドライアイ研究会によるドライアイの診断基準に採用されてはいるが，近年，刺激性の少ないリサミングリーンに取って代わられつつある．VIリサミングリーンの特性とリサミングリーン染色所見の観察法リサミングリーンB（アシッドグリーン50，分子式C27H25N2NaO7S2，分子量576.61）は，1％のリサミングリーン自家調整溶液，あるいは，日本では市販されていないが，専用の試験紙が臨床に用いられる．試験紙を用いる場合，ローズベンガルの場合と同様，生理食塩水などを多め（5滴程度）に滴下しないと色素が離れにくく，十分に投与しないと染色が薄くなりやすい．また，染色（13）図9上輪部角結膜炎の症例に対するローズベンガル染色の高倍率での観察所見高倍率で，上皮細胞が赤い斑点として染色されているのがわかる．後は，すぐさま洗い流さないと眼瞼皮膚や結膜の染色が抜けにくいという難点があり，これもローズベンガルの場合と同様である．臨床的には，リサミングリーンの染色性はローズベンガルと同様〔細胞レベルではリサミングリーンは，ムチンのバリアにその透過を妨げられない（表1）．しかし，ムチンのバリアが健常な変性細胞や死細胞は存在しないと思われるため，変性細胞や死細胞の染色性は，ローズベンガルと同様と考えられる〕と考えられるが，ローズベンガルのような眼表面に対する刺激性がないため，近年，ローズベンガルに代わって好んで用いられるようになってきている．あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121603VIIリサミングリーン染色を用いた結膜および眼瞼の異常の観察の実際リサミングリーンもドライアイの結膜上皮障害の検出にすぐれ，Sjogren症候群を初めとする涙液減少型ドライアイや上輪部角結膜炎の診断に非常に有用である．特に充血などの赤色病変の影響を受けにくいため，ローズベンガルよりも結膜病変の観察に優れる．ドライアイ研図10リサミングリーンによるMarx＇slineの染色所見角膜上方に上皮欠損（その部にリサミングリーンが貯留し基底部を染色している）を認める症例でのMarx’slineの染色所見（白入り▽）．ところどころ乱れはあるが，Marx’slineが明瞭に染色されている．図12乾燥感を訴えるハードコンタクトレンズ装用眼でみられたBitot斑Bitot斑部の上皮は病的角化を伴っているため，その表面が疎水性を示して染色されず，その周りを取り囲むように，ムチンの被覆を失った変性細胞が染色されていると考えられる（矢印）．究会のドライアイの診断基準における角結膜上皮障害の検査に本検査も採用されており，近年，ドライアイ用の点眼薬の臨床治験が本色素を用いて行われることもある．正常でもMarx’sline7.9）（図10）が染色される．ドライアイを訴えるソフトコンタクトレンズ装用眼のlid-wiperepitheliopathyや球結膜ステイニング（図11）やハードコンタクトレンズ装用眼のビトー斑10）（Bitot’sspot）（図12）の検出にも優れるため，コンタクトレン図11乾燥感を訴えるソフトコンタクトレンズ装用眼にみられたlid.wiper部と球結膜の障害部のリサミングリーンによる染色所見Lid-wiperepitheliopathy（白抜き▽）と球結膜染色が明瞭に認められる．図13リサミングリーンによる結膜縫合に用いたシルク糸の可視化手術後2週間の所見．自然脱落していないシルク糸がリサミングリーン染色されている（白入り▽）．取り残しのない抜糸に糸の可視化は有用である．1604あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（14）ズ装用眼のドライアイ検査としても有用である．また，眼瞼下垂術後にみられる眼瞼と上方球結膜の摩擦11）による上皮病変の検出や，結膜をシルク糸で縫合した場合に，抜糸前の糸の可視化（図13）にも有用である．おわりに角膜に比べ，結膜や眼瞼（眼瞼縁や眼瞼結膜）の病変は，積極的に意識して観察しないと情報が得られない．そのため，これらの病変はともすれば見落とされやすい．また，ローズベンガル染色やリサミングリーン染色は，国内で入手できる試験紙がないために，海外から輸入したり，自己調整しなければならないという煩雑さがあり，このことも眼表面の診察におけるハードルとなっている．しかしながら，ローズベンガルと同様の染色性を有しながら刺激性のないリサミングリーン染色やフィルターを併用したフルオレセイン染色を駆使することにより，眼表面と眼瞼がかかわる異常を看破でき，眼表面の鑑別診断や治療が大幅にグレードアップすることは事実である．そして，それは，角膜観察だけでは得られないさまざまな病態への洞察を生む契機ともなる．眼表面の治療の進歩とともに，的確な診断が求められている．そのためにも，染色色素の特性をよく理解したうえでそれらを最大限に活用し，病態把握と診断につなげていただきたい．文献1）ChodoshJ,DixRD,HowellRCetal：StainingcharacteristicsandantiviralactivityofsulforhodamineBandlissaminegreenB.InvestOphthalmolVisSci35：1046-1058,19942）KohS,WatanabeH,HosohataJetal：Diagnosingdryeyeusingablue-freebarrierfilter.AmJOphthalmol136：513-519,20033）YokoiN,KinoshitaS：Importanceofconjunctivalepithelialevaluationinthediagnosticdifferentiationofdryeyefromdrug-inducedepithelialkeratopathy.AdExpMedBiol438：827-830,19984）KorbDR,GreinerJV,HermanJPetal：Lid-wiperepitheliopathyanddry-eyesymptomsincontactlenswearers.CLAOJ28：211-216,20025）ArguesoP,Guzman-AranguezA,MantelliFetal：Associationofcellsurfacemucinswithgalectin-3contributestotheocularsurfaceepithelialbarrier.JBiolChem284：23037-23045,20096）LakkisC,BrennanNA：Bulbarconjunctivalfluoresceinstaininginhydrogelcontactlenswearers.CLAOJ22：189-194,19967）YamaguchiM,KutsunaM,UnoTetal：Marxline：fluoresceinstaininglineontheinnerlidasindicatorofmeibomianglandfunction.AmJOphthalmol141：669675,20068）BronAJ,YokoiN,GaffneyEAetal：Asolutegradientinthetearmeniscus.I.AhypothesistoexplainMarx’sline.OculSurf9：70-91,20119）BronAJ,YokoiN,GaffneyEAetal：Asolutegradientinthetearmeniscus.II.Implicationsforlidmargindisease,includingmeibomianglanddysfunction.OculSurf9：92-97,201110）東原尚代，横井則彦：ビトー斑（Bitot’sspot）．日コレ誌48：171-172,200611）横井則彦，加藤浩晃，渡辺彰英：眼瞼下垂手術と角膜上皮障害．眼科手術25：387-389,2012（15）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121605

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前眼部編：角膜疾患の生体染色

2012年12月31日月曜日

特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1593.1598，2012特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1593.1598，2012前眼部編角膜疾患の生体染色VitalStainingoftheCornea相馬剛至＊はじめに眼表面疾患の診察の際に用いられる生体染色としてフルオレセイン，ローズベンガル，リサミングリーンがあげられる．このうち角膜疾患の診断に有用な生体染色はフルオレセインである．一方，ローズベンガルやリサミングリーンは結膜病変の描出に優れている．フルオレセイン染色は一般的に角膜上皮障害を検出する検査法と捉えられているが，それ以外にもバリア機能の評価や涙液の可視化など種々の用途がある．本稿では，フルオレセインの特徴およびフルオレセイン染色が診断に有効な角膜病変について，臨床例をあげながら紹介したい．なお，ドライアイならびに一部の結膜・眼瞼疾患に伴う角膜病変については次項以降に譲る．Iフルオレセインの特徴1.フルオレセインとは？フルオレセインは分子式C20H12O5で示され，分子量は332.31である（図1）．水に不溶のため，臨床的には水溶性のフルオレセインナトリウム（C20H12O5Na，分子量376.26）が用いられる．アルカリ溶液中で強い緑色の蛍光を発する．490nm（青色光）付近に最大吸収波長を有し，最大蛍光波長は520.530nm（緑色光）である．臨床では，スリットランプに設置された励起フィルターを通した青色光を当てて，励起された緑色蛍光色を観察する．さらに，530nm付近の緑色光を選択的に透過させるBlueFreeFilter（ブルーフリーフィルター）を用HOOOCOOH図1フルオレセインの構造式いて観察することで，より鮮明な観察像を得ることができる1）．2.フルオレセインの優位性フルオレセインが眼表面の観察に用いられるにはいくつか理由がある．第一に分子量が比較的小さいため，眼表面の細かな病変にまで浸透することが可能である．第二に点眼時の刺激が少なく，細胞毒性も低い．また，検査後容易に洗い流せる．第三に検査が簡便であり，安価であることもあげられる．IIフルオレセイン染色の方法大きくフルオレセイン試験紙を用いる方法，マイクロピペットを用いてフルオレセイン染色液を点眼する方法，硝子棒などに染色液を付着させて用いる方法があげられるが，一般的にはフルオレセイン試験紙法が清潔かつ簡便であり推奨される．治験などの厳密な評価を要する場合にマイクロピペット法が用いられる．＊TakeshiSoma：大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室〔別刷請求先〕相馬剛至：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）15931.フルオレセイン試験紙を用いる方法フルオレセイン試験紙（フローレスR眼検査用試験紙0.7mg）に生理食塩水を1.2滴，摘下したのち，試験紙を振って水分を十分に切る．試験紙に水分が多量に残存している場合，涙液量を誤って評価する原因になるとともに，眼表面の涙液量が増大することによって観察に支障をきたすので注意が必要である．つぎに，試験紙の一角の先端のみを下眼瞼結膜の周辺部に接触させる．少量で十分であり，フルオレセインを浸透させた部位すべてを付着させる必要はない．また，眼球結膜に直接つけることがないようにする．染色後は十分に瞬目させて眼表面全体にフルオレセインが分布するようにする．2.マイクロピペットを用いる方法0.5.1％のフルオレセイン溶液を準備し，マイクロピペットを用いて1.2μlを涙液メニスカスのエッジに滴下する．症例ごとに一定量のフルオレセインで染色することが可能であり，治験などの厳密な観察が必要な場合に有用である．IIIフルオレセイン染色による観察フルオレセイン染色が診断に有用な角膜病変として角膜上皮障害，バリア機能障害，他の上皮の侵入，涙液の可視化（隆起病変，Seidel試験など）があげられる．1.角膜上皮障害角膜上皮は重層扁平上皮5.6層の細胞からなり，何らかの原因で細胞が脱落した場合を角膜上皮障害とよぶ．フルオセイン染色を施すと，欠損した部位にフルオレセインが貯留することにより病変を容易に観察することができる．一口に角膜上皮障害といっても表層の細胞のみが脱落する点状表層角膜症から，上皮全層が脱落する角膜びらん，角膜実質障害を伴う角膜潰瘍まで程度はさまざまであるが，すべてフルオレセイン陽性所見をとる．上皮障害はその有無だけでなく，分布が診断に重要である．たとえば，点状表層角膜症の発生部位は大別すると上方，中央，下方，びまん性の4パターンに分けられ，原因ごとに分布がある程度きまっているため，どのパターンにあてはまるかが診断するうえで大きな手がか1594あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012りになる．2.バリア機能障害角膜上皮の表層細胞間には密着結合（tightjunction）が密に発達しており，外来物質に対する強固なバリアとなっている．また，上皮細胞間には接着結合（adherensjunction）や，デスモソーム（desmosome）が，基底細胞間にはギャップジャンクション（gapjunction）が存在する．そのため，角膜上皮細胞の脱落がなくても，細胞障害に伴い細胞間結合に異常が生じバリア機能が傷害されると，フルオレセインが実質内へ浸透していく像が観察される．薬剤毒性角膜症や膠様滴状角膜ジストロフィで典型的である．3.他の上皮の侵入角膜上を被覆した結膜などの上皮は，フルオレセインの浸透度の違いにより描出することができる．これは前項で解説したバリア機能の違いを利用している．たとえば，角膜上皮幹細胞疲弊症では結膜上皮が侵入してくるが，血管を伴わず透明上皮であればスリットランプでは観察が困難である．この場合に，フルオレセイン染色が侵入結膜の観察に有効である．4.涙液の可視化a.隆起病変軽微な隆起病変はスリットランプのみでは観察が困難である．このような場合，フルオレセイン染色により涙液を可視化すると，隆起性病変上の涙液分布が不整になり，その描出が容易になる．b.角膜穿孔角膜が穿孔した場合，前房水が眼表面に流れ出すが，透明な前房水は観察が困難であり，また穿孔部位の同定は容易ではない．フルオレセインにより涙液を染色すると，Seidel部位から漏出された染色されていない前房水の流れを観察することができる．（4）IV角膜上皮障害1.角膜びらん，角膜潰瘍（非感染性）a.単純びらん角膜上皮が全層にわたって欠損した状態で角膜実質障害は伴わない．異物の飛入や打撲により生じる．びらん部位に一致してフルオレセインの染色を認める（図2）．b.再発性角膜びらん同一部位に，数週間.数カ月間隔で角膜上皮.離を繰り返す．.離部位の角膜上皮の接着不良が原因であり，びらんに一致した染色を認め，周囲の接着不良部位は淡く染色される（図3）．原因は外傷性単純びらんや角膜ジストロフィ，糖尿病などがあげれられる．c.神経麻痺性角膜症角膜知覚低下や消失により点状表層角膜症，角膜びらんが生じる．重症例では，遷延性上皮欠損に至り，潰瘍底の実質が混濁，浮腫をきたし，びらんに一致したフルオレセイン染色および周囲の接着不良部位は淡く染色される（図4）．角膜の知覚神経を司る三叉神経が傷害された場合に生じ，角膜ヘルペス後や全層角膜移植後，脳外科手術後などで起こりうる．d.周辺部角膜潰瘍角膜周辺部に細胞浸潤にはじまる上皮びらん，潰瘍が生じ輪部に沿って拡大する．免疫反応が原因であり，関節リウマチに伴う潰瘍やMooren潰瘍があげられる．Mooren潰瘍では，潰瘍は中心部に向かって坑道状にえぐれて進行し（undermined），潰瘍縁がせり出すのが特徴である（overhanging）（図5）．e.カタル性潰瘍細胞浸潤を伴う角膜潰瘍を角膜周辺部に認める．ブドウ球菌および産生毒素に対するアレルギー反応が原因であり，眼瞼と接する部位に生じやすい．病変と角膜輪部の間には透明帯（lucidinterval）とよばれる浸潤を伴わない部位が存在する（図6）．f.Meesmann角膜上皮ジストロフィ本疾患は角膜上皮内に微小.胞を認める非常にまれな遺伝性疾患3,4）で，ケラチン312（KRT12）が責任遺伝子である．両眼の角膜上皮内に無数の点状混濁として観察される円形の微小.胞が特徴的である．上皮基底部で図2単純びらん眼鏡の柄の飛入により生じた単純びらん．図3再発性角膜びらんびらんに一致した染色を認め，周囲の接着不良部位は淡く染色される．図4神経麻痺性角膜症脳外科手術後の神経麻痺性角膜症．ドライアイも合併している．図5Mooren潰瘍3時.7時の輪部に沿った孤状の潰瘍を認める．生じた.胞は上皮のturnoverに伴って表層へ移動し，表面に達すると破裂して角膜びらんとなり，点状表層角膜症様の所見を呈する（図7）．（5）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121595図6カタル性潰瘍周辺角膜に細胞浸潤を伴う病変が多発している．図7Meesmann角膜上皮ジストロフィScleralscatter法で無数の点状混濁が観察され，点状表層角膜症様に染色される．図8樹枝状角膜炎Terminalbulbを伴う樹枝状角膜炎．潰瘍周囲の上皮は盛り上がった形状を呈する．2.角膜感染症a.樹枝状角膜炎単純ヘルペスウイルスによって生じる上皮病変である．末端にterminalbulbを伴い，潰瘍周辺の上皮は盛り上がっているのが樹枝状角膜炎の特徴である（図8）．b.細菌性角膜炎細菌による感染性角膜炎であり，ブドウ球菌や緑膿菌，肺炎球菌などが原因としてあげられる．菌種により病変は異なるが，一般的には角膜中央部に細胞浸潤を伴った円形の潰瘍を呈する（図9：緑膿菌による角膜炎）．潰瘍部がフルオレセインにて染色される．1596あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012図9細菌性角膜炎角膜中央に円形の潰瘍を認める．前房蓄膿を伴っている．図10真菌性角膜炎Stevens-Johnson症候群，角膜移植後に発症したカンジダ感染．2時.3時のグラフト内に病巣を認めるが，上皮欠損は病巣よりも小さい範囲である．図11アカントアメーバ角膜炎角膜中央に楕円形の浸潤病変を認める．放射状角膜炎が特徴的である．c.真菌性角膜炎起炎菌としては糸状菌であるフザリウム属および酵母菌であるカンジダ属が多い．糸状菌は境界不明瞭な羽毛状の病変を呈し，endothelialplaqueを伴う場合が多い．土壌中に存在し，植物による外傷などが契機になる．一方，酵母菌感染では病変の境界は比較的明瞭で，角膜実（6）質の浅層に限局することが多い（図10）．角膜移植後など易感染状態で発症しやすい．フルオレセイン染色は病巣と同じもしくは小さく，上皮欠損が修復しても感染が治癒していない場合があるので注意が必要である．d.アカントアメーバ角膜炎初期は，角膜中央に楕円形の混濁，浸潤病変を認める．偽樹枝状角膜炎を伴う場合があり，角膜ヘルペスなどとの鑑別が重要である．放射状角膜神経炎は本疾患に特徴的である（図11）．移行期.完成期になると，角膜浸潤が進行し輪状，円板状の病変（しばしば潰瘍）を呈する．Vバリア機能障害薬剤毒性などにより上皮のバリア機能が傷害され，透過性が亢進した結果フルオレセインが上皮内に浸透する．薬剤毒性角膜症では上皮細胞の脱落の亢進および基底細胞の分裂低下が生じるため，角膜上皮が正常にメンテナンスされず，点状表層角膜症やハリケーン角膜症とよばれる状態になる．さらに進行するとepithelialcracklineを認め，最終的に遷延性角膜上皮欠損に至る（図12）．VI他の上皮の侵入a.角膜上皮幹細胞疲弊症角膜上皮幹細胞が種々の原因で傷害されると角膜内に結膜が侵入する．角膜上を被覆した結膜上皮は，フルオレセインの浸透度の違いにより角膜上皮と区別できる（図13）．原因はさまざまで先天性の無虹彩症や後天性のStevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡，熱・化学腐蝕などがあげられる．b.角結膜上皮内癌（CIN：cornealandconjunctivalintraepithelialneoplasia）隆起状病変が輪部周辺から発生し，角膜上へ進展していく．フルオレセイン染色を施すと，角膜上皮とは明らかに区別ができるため進展範囲の同定が可能である．また，花火状の血管を伴っており，結膜とは区別できる（図14）．図12薬剤毒性角膜症角膜下1/3の位置にびらんを認め，その周囲はハリケーン状の点状表層角膜症が生じている．図13角膜上皮幹細胞疲弊症結膜が侵入した部位は，フルオレセインの浸透性が高く，また凹凸があるため表面に濃淡が生じる．図14角結膜上皮内癌フルオレセイン染色にて，角膜上皮とは染色パターンが異なる病変が確認できる．VII隆起病変a.Thygeson点状表層角膜炎両眼性に角膜上皮内に灰白色の点状混濁病変を認める．病変はやや隆起していることが多い．フルオレセイン染色陽性で，隆起しているため周囲はやや黒く抜ける（図15）．b.水疱性角膜症角膜内皮障害に伴い，角膜実質に浮腫をきたした状態．上皮下にbullaとよばれる水疱が生じる場合がある．フルオレセイン染色で不正な角膜表面を描出できる（図16）．（7）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121597図15Thygeson角膜炎角膜上皮内に灰白色の点状混濁病変を認める．フルオレセイン染色陽性で，隆起しているため周囲はやや黒く抜ける．図16水疱性角膜症内皮細胞障害により角膜実質に浮腫をきたしている．フルオレセイン染色にて不整が眼表面を描出できる．VIII角膜穿孔前房水は透明であり，通常のスリットランプでは穿孔の有無の観察は困難である．フルオセインにて涙液を染色することにより，穿孔の有無および穿孔創の位置の描出が可能になる（図17）．図17角膜穿孔（Seidel試験）フルオセイン染色にて，穿孔の有無および穿孔創の位置を描出できる．文献1）KohS,WatanabeH,HosohataJetal：Diagnosingdryeyeusingablue-freebarrierfilter.AmJOphthalmol136：513-519,20032）IdeT,NishidaK,MaedaNetal：Aspectrumofclinicalmanifestationsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyinJapan.AmJOphthalmol137：1081-1084,20043）IrvineAD,CordenLD,SwenssonOetal：Mutationsincornea-specifickeratinK3orK12genescauseMeesmann’scornealdystrophy.NatGenet16：184-187,19974）NishidaK,HonmaY,DotaAetal：Isolationandchromosomallocalizationofacornea-specifichumankeratin12geneanddetectionoffourmutationsinMeesmanncornealepithelialdystrophy.AmJHumGenet61：1268-1275,19971598あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（8）

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序説：眼科生体染色のアップデート

2012年12月31日月曜日

●序説あたらしい眼科29（12）：1591.1592，2012●序説あたらしい眼科29（12）：1591.1592，2012眼科生体染色のアップデートUpdate：VitalStaininginOphthalmology江内田寛＊白石敦＊＊生体染色は古くから前眼部の診断に使用されており，近年では手術中に用いられるようになり，眼科領域では広く用いられている方法である．眼球は透明な組織が多いゆえ生体染色によって得られる知見も数多く存在し，その方法は少しずつ進歩を遂げている．今回の特集では，前眼部および後眼部における生体染色法についてそれぞれの分野における専門家の先生方に最新の知見を交え解説をお願いした．眼科領域における生体染色は1880年代にはすでにフルオレセイン染色が角膜上皮障害の診断に用いられている．また，1930年にはSjogrenが眼乾燥感と口渇を訴える患者の眼表面をフルオレセイン染色とローズベンガル染色を用いて染色し，角結膜の上皮障害を認めたことからSjogren症候群の診断基準の一つとなっている．このように前眼部の生体染色法は細隙灯顕微鏡による通常光での観察所見と合わせて多くの疾患の診断に重要な役割を果たしてきており，現在においても重要な診断方法である．近年では，ブルーフリーフィルターを用いてフルオレセイン染色の感度を上げることにより詳細な観察が可能となり，ローズベンガルは刺激性が強いことが難点であったが，同様の染色効果をもつリサミングリーン染色の登場により，患者に対して容易に染色が可能となった．本特集「前眼部編」では，眼表面を角膜，結膜・眼瞼，ドライアイの3つのパートに分け，角膜に関しては，通常光での観察と合わせた補助診断としてフルオレセイン染色の重要性について，さまざまな疾患の染色パターンを相馬剛至先生に，結膜・眼瞼に関しては古くからの疾患に新しい考え方が登場してきており横井則彦先生に，ドライアイ診療において生体染色は必須の検査法であり，染色のテクニックと新しい考え方について鎌尾知行先生と山口昌彦先生に解説していただいた．また，白内障手術時の前.染色は手術における生体染色の先駆けであり，本特集ではトリパンブルー染色を中心に染色方法，他の染色方法との違いについて永本敏之先生に解説していただいた．「後眼部編」についての生体染色はおもに硝子体手術中に行われる．元来透明であったり，きわめて薄く視認性が不良な組織，たとえば内境界膜や硝子体を生体染色を用いて視認性を向上させる手術法はchromovitrectomyとよばれる．特に硝子体術中の内境界膜.離術は，現在の硝子体手術において必要不可欠でかつ一般的な手技となったが，かつてはその.離は視認性の問題から難易＊HiroshiEnaida：九州大学大学院医学研究院眼科学分野＊＊AtsushiShiraishi：愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学分野0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）1591度の高い手技で，その実施には高度の熟練を要した．ところが現在のように広く術者に浸透した理由の一つとして，2000年にKadonosonoらにより報告されたインドシアニングリーン（ICG）による内境界膜染色と.離法の全世界的な普及があげられる．また，硝子体手術における術中の生体染色の試みは，1978年Abramsらによりフルオレセインを使用した硝子体染色の可能性が報告されたが，当時は臨床応用には至らなかった．その後自己血を用いた後部硝子体の染色などが報告されたが，広く実用化されるに至らなかった．そして2002年Sakamotoらによりトリアムシノロン（TA）による硝子体の可視化が報告され，近年手術補助剤として承認されることで，広く普及することとなった．現在では適切な手術補助剤の組み合わせにより，元来手術中に視認が困難な組織を選択的に可視化することできめ細やかな手術の実現が可能になるだけでなく，病態を形成している組織の状態の術中把握が視覚的に可能になった．本特集では，内境界膜の染色に関しICGによる内境界膜染色についてはオリジナルの原法を含み臨床成績を中心に山根真先生に，新しい内境界膜の染色剤であるブリリアントブルーG（BBG）については最新の情報を踏まえ福田恒輝先生に詳しく解説いただいた．TAによる硝子体の可視化については山切啓太先生と坂本泰二先生に多施設共同研究の結果や合併症も踏まえ担当していただいた．また，これら補助剤を使用する際必ず問題となる安全性の問題について，ICG，BBGとトリパンブルー（TB）に関し入山彩先生にお願いした．最後に，今回特集した情報が明日からの診療や手術技術のアップデートにつながることを切望し序言にかえる．1592あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（2）

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北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査

2012年11月30日金曜日

《原著》あたらしい眼科29（11）：1579.1585，2012c北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査一色佳彦森哲大久保朋美宮原晋介小倉記念病院眼科SurveyofTransscleralSutureFixationofIntraocularLensinKitakyushuCityYoshihikoIsshiki,SatoshiMori,TomomiOkuboandShinsukeMiyaharaDepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital目的：北九州市における眼内レンズ（IOL）縫着術の実態調査．対象および方法：北九州市の眼科医に対し，IOL縫着術に関するアンケート調査を行い，27名から回答を得た．結果：眼内レンズ縫着糸通糸法は，abexterno法が多く（17名，63.0％），右眼手術時の縫着糸の通糸方向は，2-8時（11名，40.7％），4-10時（9名，33.3％）が多かった．縫着糸の輪部からの通糸位置は，2mm（12名，44.4％），1.5mm（11名，40.7％）が大半を占めた．IOLへの縫合糸結紮方法は，カウヒッチ縫合（10名，37.0％）が最も多く，3-1-1縫合（9名，33.3％）と続いた．縫着糸の強膜結紮固定方法は，三角フラップ（12名，44.4％）が最も多かった．創口の幅が4mm以下で施行する術者は10名，37.0％であった．結論：IOL縫着術は，使用IOLや手術器具などが施設によりさまざまであった．また，小切開手術を選択する術者もみられた．Purpose：Tosurveytransscleralsuturefixationofintraocularlenses（IOL）inKitakyushuCity.Methods：OftheophthalmologistsinKitakyushuCity,27respondedtoourquestionnaireregardingtransscleralsuturefixationofIOL.Result：TheabexternomethodwasmostcommonlyusedintransscleralsuturefixationofIOLby17surgeons（63.0％）.Thetransscleralsuturewasmadeatthe2and8o’clockpositionsby11surgeons（40.7％）,andthe4and10o’clockpositionsby9surgeons（33.3％）.Thetransscleralsuturewasfixedat2mmfromthesurgicallimbusby12surgeons（44.4％）,and1.5mmfromthesurgicallimbusby11surgeons（40.7％）.Themostcommonlyusedtransscleralsuturewoundwasthetriangularflap,usedby12surgeons（44.4％）.ThesuturemethodsateachIOLhapticscomprisedthecowhitchmethod,usedby10surgeons（37.0％）,andthe3-1-1suture,usedby9surgeons（33.3％）.ThesizeoftheIOLimplantationincisionwas4mmorsmallerfor10surgeons（37.0％）.Conclusions：RegardingtransscleralsuturefixationofIOL,varioussurgicalmethods,IOLtypesandsurgicalinstrumentswereselectedbythesurgeons.TransscleralsuturefixationofIOLviathesmall-incisionapproachisincreasinglyused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1579.1585,2012〕Keywords：眼内レンズ縫着術，アンケート調査，白内障手術，小切開手術，北九州市．transscleralsuturefixationofintraocularlens,questionnaire,cataractsurgery,smallincisionsurgery,KitakyushuCity.はじめに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術が一般的な術式となったのは1980年代であり，それ以後白内障手術時には可能な限りIOLが.内もしくは.外固定で挿入されている．しかしZinn小帯脆弱例や破.例などIOL固定に水晶体.を使用することができない症例にIOLを挿入する場合は，IOL縫着術が選択されることが多い．このように重要な術式であるIOL縫着術だが，手術手技や使用器具は施設あるいは術者によって異なる．筆者らが調べた限りでは，これまでにそのような多様性についての報告はなされていない．今回筆者らは，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査するためアンケートを行い，使用IOL，IOL縫着創作製方法，硝子体処理方法など18項目を調査し検討したので報告する．〔別刷請求先〕一色佳彦：〒802-8555北九州市小倉北区浅野3丁目2番1号小倉記念病院眼科Reprintrequests：YoshihikoIsshiki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KokuraMemorialHospital,3-2-1Asano,Kokurakita-ku,KitakyushuCity,Fukuoka802-8555,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（129）1579I対象および方法IOL縫着術を行っている福岡県北九州市の眼科医を調査対象とした．方法は，2011年1月初旬に21項目の設問からなるアンケート調査表を郵送した．取得した情報を集計・分析し，個人が特定できない統計データに加工し集計データのみを第三者に開示（学会発表・論文投稿）すること，学会発表・論文投稿を除き収集した情報を第三者に開示・提供することはないことを注記した．上記に同意し2011年3月末までに回答があった15施設27名の眼科医からの回答を有効対象とした（アンケート発送数34，回収率79.4％）．有効対象とした27名の眼科医の背景は，日本眼科学会専門医取得者は24名，指導者が必要な術者は4名（3名は眼科専門医未取得者）であった．なお，本調査は，水晶体脱臼やZinn小帯脆弱，過去の白内障.内摘出術による人工無水晶体眼など，白内障手術で水晶体を除去したもののIOLを.内・.外固定することが不能であった場合のみのIOL縫着術を対象とし，水晶体核落下した場合やIOL摘出が必要な場合（IOL亜脱臼，IOL脱臼など），また.内もしくは.外に固定されていたIOLをそのまま使用した場合のIOL縫着術は除外した．II結果（表1，2）1.過去3年間のIOL縫着術件数術者あたりの過去3年間のIOL縫着術件数は，1.5例が10名（37.0％），6.10例が7名（25.9％），10.20例，20例以上がそれぞれ5名（18.5％）ずつであった．【眼内レンズ縫着術】2.IOL縫着糸の通糸法IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法が17名（63.0％），abinterno法が7名（25.9％），abexterno変法（abinternowithabexterno法）3名（11.1％）であった．3.使用するIOL縫着糸使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸（直・曲）（ペアパック含む）が16名（52.3％），10-0ポリプロピレン表1IOL縫着術のアンケート結果（単位：人）①［過去3年間の眼内レンズ縫着手術件数］④［縫着糸の通糸位置方向（右眼）］⑤［縫着糸の輪部からの通糸位置（距離）］1.5例102-8時112mm126.10例74-10時91.5mm1110.20例53-9時52.2.5mm120例以上55-11時11mm14-10時もしくは2-8時12mm以上1②［眼内レンズ縫着糸の通糸法］その他1Abexterno法17（Abexterno法）Abinterno法72-8時6（Abexterno法）Abexterno変法34-10時82mm63-9時21.5mm9③［使用する眼内レンズ縫着糸］5-11時12.2.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）164-10時もしくは2-8時11mm110-0ポリプロピレン（両端ループ）102mm以上19-0ポリプロピレン（直・曲）1（Abinterno法）その他02-8時4（abexterno法）4-10時1（Abinterno法）10-0ポリプロピレン（直・曲）163-9時22mm410-0ポリプロピレン（両端ループ）05-11時01.5mm39-0ポリプロピレン（直・曲）14-10時もしくは2-8時02.2.5mm11mm0（Abinterno法）（Abexterno変法）2mm以上010-0ポリプロピレン（直・曲）02-8時0その他010-0ポリプロピレン（両端ループ）74-10時29-0ポリプロピレン（直・曲）03-9時1（Abexterno変法）5-11時02mm2（Abexterno変法）4-10時もしくは2-8時01.5mm010-0ポリプロピレン（直・曲）02.2.5mm010-0ポリプロピレン（両端ループ）31mm09-0ポリプロピレン（直・曲）02mm以上0その他11580あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（130）糸（両端ループ針）が10名（37.0％），9-0ポリプロピレン糸（直・曲）が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別に検討すると，「abexterno法」は，すべてポリプロピレン糸（直・曲）であったが，「abinterno法」「abexterno変法」は，すべてポリプロピレン糸（両端ループ針）であった．4.縫着糸の通糸方向右眼手術を想定し回答を得た．「2-8時方向」が11名（40.7〔表1つづき〕％）「4-10時方向」が9名（33.3％）「3-9時方向」が5名（18「5-11時方向」が1名（3「4-10時もしく.5％）(，).7％），(，)は2-8時方(，)向」が1名（3.7％）であった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，「abexterno変法」以外は「2-8時方向」が多かった．5.縫着糸の外科的輪部からの通糸位置（距離）縫着糸の輪部からの通糸位置は，「2mm」が12名（44.4（単位：人）⑥［縫着糸の強膜結紮固定方法］⑨［眼内レンズ挿入創の幅］三角フラップ122mm以上3mm未満7強膜ポケット作製63mm以上4mm未満22本の縦切開作製24mm以上6mm未満61本の縦切開作製26mm以上7縫合糸を長くし結膜下に置く26mm以上もしくは3mm以上4mm未満22本の縦切開もしくはポケット作製26mm以上もしくは2mm以上3mm未満2三角フラップもしくはポケット作製13mm以上4mm未満もしくは2mm以上3mm未満1⑦［眼内レンズへの縫着糸結紮方法］⑩［縫着時使用の眼内レンズ］（複数回答あり）カウヒッチ縫合（2重縫合：内2名）10VA70AD（HOYA株式会社，東京）123-1-1縫合9P366UV（Bausch&Lombジャパン，東京）102-1-1縫合3YA65BB（HOYA株式会社，東京）83-1-1-1縫合2CZ70BD（AlconLaboratories,Inc.,USA）53-2-1-1縫合1VA65BB（HOYA株式会社，東京）33-3縫合1NR-81K（株式会社NIDEK，愛知）13-1-1縫合もしくはカウヒッチ縫合1⑪［IOL.内固定時と比較した縫着IOLの屈折度数］⑧［眼内レンズ挿入創の作製方法］.1.0D14強角膜三面切開法21同じ7強角膜一面切開法6.0.5D5＋1.0D1⑫［周辺虹彩切除もしくは周辺虹彩切開術の有無］施行しない23症例による4表2IOL縫着術（硝子体処理）のアンケート結果（単位：人）⑬［IOL縫着手術を一次的に行うか］⑯［硝子体処理を行う機器］原則一次10硝子体手術機器22原則二次10白内障手術機器5症例による7⑰［硝子体切除範囲］⑭［インフュージョンポートの設置位置］Anteriorvitrectomyのみ23毛様体扁平部から12Subtotalvitrectomy2角膜サイドポートから9Totalvitrectomy2つけない5バイマニュアルinfusin/aspirationを灌流に使用1⑱［硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ］23ゲージ9⑮［硝子体カッター挿入位置］25ゲージ9角膜サイドポート1920ゲージ1毛様体扁平部325ゲージもしくは23ゲージ3角膜サイドポートもしくは毛様体扁平部3強角膜創（眼内レンズ挿入創）2（131）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121581％）「1.5mm」が11名（40.7％），「2.2.5mm」が1名（3.7％）「(，)1mm」が1名（3.7％），「2mm以上」が1名（3.7％），「その(，)他」1名（3.7％）であった．「その他」と回答した術者は，abexterno変法で内視鏡で眼内より毛様溝を確認し通糸しているため，輪部からの距離は症例により異なるとのことであった．IOL縫着糸の通糸法別でも検討したが，すべての方法で2mmの位置が多かった．6.縫着糸の強膜結紮固定方法縫着糸の強膜結紮固定方法は，「三角フラップ」が12名（44.4％）「強膜ポケット」が6名（22.2％）「2本の縦切開線」が27.4％）「1本の縦切開線」が2（7.4％），「縫合糸を長くして結に置く」が2名（7.4％），「2本の縦切開作製もしくは強膜ポケット」が2名（7.4％），「三角フラップもしくは強膜ポケット」が1名（3.7％）であった．片側は名（(，)名(，)膜下(，)上記だが，対側の固定方法は，IOL挿入創内に縫合するという回答（1名）もあった．7.IOLへの縫合糸結紮方法IOLへの縫合糸結紮方法は，「カウヒッチ縫合」が10名（37.0％）「3-1-1縫合」が9名（33.3％）「2-1-1縫合」が3名（11「3-1-1-1縫合」が2名4％）「3-2-1-1縫合」が1.7％）「3-3縫合」が1名（3.7「3-1-1.1％）(，)（7.(，)名（3(，)％），(，)縫合もしくはカウヒッチ(，)縫合」が1名（3.7％）であった．カウヒッチ縫合10名のうち，2名は2重縫合であった．8.IOL挿入創の作製方法IOL挿入創の作製方法は，「強角膜三面切開法」が21名（77.7％），「強角膜一面切開法」が6名（22.2％）であった．角膜切開法を選択する術者はいなかった．9.IOL挿入創の幅IOL挿入創の幅は，「6mm以上」が7名（25.9％），「4mm以上6mm未満」が6名（22.2％）「3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「2mm以上3mm未(，)満」が7名（25.9％）であった．使用するIOLによって創を調整している術者もおり，「6mm以上，もしくは3mm以上4mm未満」が2名（7.4％），「6mm以上，もしくは2mm以上3mm未満」がZinn小帯離断など一期的にコンバートする緊急時に用いるIOLが異なる術者（2名）もいた．11.縫着IOLの屈折度数の決定縫着IOLの屈折度数は，「.内固定時より.1.0D」が14名（51.9％），「.内固定時と同じ」が7名（25.9％），「.内固定時より.0.5D」が5名（18.5％），「.内固定時より＋1.0D」が1名（3.7％）であった．12.周辺虹彩切除もしくは周辺レーザー虹彩切開術の施行の有無手術時周辺虹彩切除もしくは術後周辺レーザー虹彩切開術を施行するか否かは，「施行しない」が23名（85.2％），「症例によっては施行する」が4名（14.8％）であった．【硝子体処理】13.IOL縫着術を一次的に行うか白内障手術時起こった破.・Zinn小帯離断時などに，IOL縫着術を一次的に行うか，二次的に行うかは，「原則一次」「原則二次」が各10名（37.0％）「症例による」が7名（25.9％）であった．「症例による」と答した術者は，破.の範囲，眼底疾患の有無，手術経過時間，患者の状態などにより決定（1名），硝子体処理終了後の患者の状態による（2回(，)名），術前にIOL縫着を予測できる場合は一次的に施行（2名）とのことであった．14.インフュージョンポートの設置位置インフュージョンポートの設置位置は，「毛様体扁平部」が12名（44.4％）「角膜サイドポート」が9名（33.3％）「インフュージョン(，)ポートは設置しない」が5名（18.5％），(，)「バイマニュアル灌流を使用」が1名（3.7％）であった．15.硝子体カッター挿入位置硝子体カッター挿入位置は，「角膜サイドポート」19名（70.3％）「毛様体扁平部」3名（11.1％）「角膜サイドポー毛様体扁平部」3名（11.1％「IOL挿入創」2トもしくは(，)）(，)名（7.4％）であった．「毛様体扁平部」を選(，)択した術者で，縫着用の強膜ポケット部に硝子体カッターポートを作製する.7名（24％），「3mm以上4mm未満，もしくは2mm以上3mm未満」が1名（3.7％）であった．10.縫着時使用するIOLの種類術者が1名いた．16.硝子体処理を行う機器硝子体処理を行う機器は，「硝子体手術機器」22名（81.5縫着時使用するIOLの種類は，眼状態などによって選択するIOLを変更している施設・術者もおり複数の回答があった．最も多かったのが「VA70ADR（HOYA株式会社，東京）」で12名（44.4％），続いて「P366UVR（Bausch&Lombジャパン株式会社，東京）」で10名（37.0％），ほか「YA65BBR（HOYA株式会社，東京）」8名（29.6％）「CZ70BDR（AlconLaboratories,Inc.,USA）」5名（18.5％）(，)，「VA65BBR（HOYA株式会社，東京）」3名（11.1％），「NR-81KR（株式会社NIDEK,愛知）」1名（3.7％）であった．予定縫着時と，1582あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012％），「白内障手術機器」5名（18.5％）であった．17.硝子体切除範囲硝子体切除範囲は，「anteriorvitrectomyのみ」23名（85.2％），「subtotalvitrectomy」2名（7.4％），「totalvitrectomy」2名（7.4％）であった．18.硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージ硝子体手術機器を使用する場合のカッターのゲージは，「23ゲージ」9名（33.3％），「25ゲージ」9名（33.3％），「20ゲージ」1名（3.7％），「25ゲージもしくは23ゲージ」3名（132）（11.1％）であった．III考按白内障手術や，屈折矯正手術などの前眼部手術については，米国では，1985年以降AmericanSocietyofCataractSurgery（ASCRS）の学会員を対象に調査が毎年行われており1,2），2004年以降は米国会員を対象に継続調査され報告されている．欧州3.5）ならびに最近ではアジア，豪州など諸外国においても同様な調査が開始され，国際比較を検討する試みもされている6,7）．日本でも，日本眼内レンズ屈折手術学会会員を対象とした同様なアンケート調査が18年間行われている8）が，IOL縫着術についての調査報告はされていない．平成24年6月現在，北九州市で白内障手術を行っている術者は約82名であり，またIOL縫着術を行っている術者は約30名である．今回，福岡県北九州市という一地域におけるIOL縫着術についての実態を調査した．IOL縫着糸の通糸法は，abexterno法（Lewis法）9），abinterno法10），さらに眼外から強膜にお迎え針を挿入し，強膜切開創や角膜サイドポートから弱弯針を入れお迎え針に挿入するabexterno変法11）がある．Abexterno法は，眼内操作や創口を通した操作が少なく，縫着部位を眼外から設定できる．眼内操作が多くなると糸が絡んだり，眼内組織を損傷したりする危険性が高くなり，また創口を通した操作が多くなると，眼内圧の急激な変動により重篤な合併症をひき起こす危険性があるため，abexterno法は，安全性の高い手術方法といわれている．Abinterno法は，強膜固定時に2本の糸が使用できる，IOLの支持部への結紮に断端が発生しないカウヒッチ縫合を容易に行えるという利点があるが，眼内から非直視下で針をさす手技上の問題がある．Abexterno変法は，両者の利点を取り入れた方法である．本調査では，abexterno法を選択する術者が2/3を占めた．Abexterno変法を選択している術者で，眼内内視鏡を用い，毛様溝を確認して通糸する術者がいたが，眼内内視鏡を用いることにより，安全かつ正確に毛様溝に通糸でき，またブラインド操作を少なくすることが可能となる12,13）．使用するIOL縫着糸は，10-0ポリプロピレン糸が多かった．最近は，糸の強度などから9-0ポリプロピレン糸を使用する報告もある14）．IOL縫着糸は，生体内劣化を防止するためポリプロピレン糸もしくはマーシリン糸が使用される．これらの糸は非常に硬く，縫着糸を強膜創に埋没しないと結膜を突き破る可能性が高い．縫着糸が結膜を突き破ると糸を伝って眼内まで細菌が侵入する可能性があり，ときに眼内炎を起こす原因にもなる15）．このように縫着糸縫合はIOL縫着手術のなかでも重要なポイントといえる．本調査では，強膜フラップ作製が最も多く，強膜ポケット作製，強膜溝作製，埋没させず縫着糸を長く残し結膜下に置くなどさまざまな方（133）法が選択されていた．近年強膜創を作製せず，ジグザグに5回強膜を通糸することにより結び目を作らないZ-sutureの報告16）もあり，現在も縫着糸縫合の研究がなされている．縫着糸の通糸方向は，2-8時方向，4-10時方向が多かった．前毛様動脈眼筋枝は3，6，9，12時，長後毛様動脈は3，9時に位置するため，3-9時方向への通糸は硝子体出血17）などの出血の危険性が高くなる．本調査でも3-9時を選択している術者も散見したが，合併症を考えると避けるべきと考えている．縫着糸の外科的輪部からの通糸位置は，毛様溝固定9.11），毛様体扁平部固定18,19）のどちらを目的とするかにより変わる．本調査では，毛様溝縫着を目的とする術者が大半を占めた．毛様溝固定は，毛様体皺襞による支えがあるためIOLの術後安定性が優れており，輪部後端から強膜に垂直に穿刺する場合で0.5.1.0mm20），虹彩に平行に穿刺する場合で1.5mmが目安といわれている9）．しかし，前述のとおり盲目的であり，症例により毛様溝の位置に差があるため，実際は目的の部位への穿刺成功率は高くないとの報告がなされている12）．内視鏡を用いて毛様溝を確認し穿刺する報告もある13）が，高度な技術が必要であり器具を所持しない施設も多い．一方，毛様体扁平部固定の場合は，輪部後端から約3.5mmと幅広く位置するため盲目的操作でも穿刺成功率はほぼ100％である．IOLの虹彩への接触による炎症も少なく，それによるぶどう膜炎の発症も少ない19,21）．しかし，IOLを支える組織がないため縫着糸のみでIOLを支えることになり，また毛様体扁平部の長径は通常使用するIOLより大きいため，特に眼球が大きい場合などはIOLの位置移動や傾斜が起こりやすい19）．縫着用IOLは，縫着糸を通すアイレット付きタイプ（CZ70BDR，P366UVRなど），縫着糸の結び目のズレを防止するディンプルタイプ（NR-81KRなど），支持部端を太くして縫着糸が抜けないタイプ（VA-70ADR，VA/YA-65BBR22）など）がある．IOL挿入創の切開幅は，使用するIOLによって決定されるのでIOLの選択は重要である．近年IOLの多様化が進み，日本では2008年から7.0mm光学径のアクリル製フォーダブルIOLが発売された．このIOLは，インジェクターを用いると切開幅2.4.3.0mm，折りたたみ法を用いると約3.75.4.0mmで挿入できるため，IOL縫着手術時に使用する術者もいる23.25）．小切開法でのIOL縫着術はさまざまな利点がある．第1の利点は，術後惹起乱視が少ない25,26）ことである．大光学径のIOLをそのまま挿入するためには6mm以上の強膜切開が必要となるので，術後惹起乱視が大きくなり早期の視力回復が期待できにくい．第2の利点は，より安定したclosedeyesurgeryが可能なことである．無水晶体眼や無硝子体眼では，切開創からの出し入れが多いIOL縫着術においてはあたらしい眼科Vol.29，No.11，20121583容易に眼球虚脱に陥りやすい．しかし，小切開法では，切開創が小さいため眼内灌流をつけると硝子体切除などの眼内操作時も眼球が虚脱することは少なくなる．6mm以上の大きな切開創では，眼内灌流の流れにより切開創からの虹彩脱出，それによる瞳孔偏位や虹彩損傷，術後炎症の増大をきたすこともあるが，3mm以内の小切開法ではそのような合併症を起こすことはほぼない．IOL縫着が必要な症例は，硝子体脱出を伴っている場合が多く，IOLの固定位置に水晶体遺残物や前部硝子体が残存していると，術後にIOLの位置異常や偏位をきたしやすくなる27）．IOL縫着術の術後合併症として硝子体出血や網膜.離もあるが，それらも眼内で縫着糸を通糸する際に硝子体が絡み，術後の硝子体牽引によってひき起こされることが多いと考えられている28）．そのため，最周辺部まで硝子体切除している術者もいる．近年硝子体の処理法は，23ゲージや25ゲージの小切開硝子体手術が普及してきており，IOL縫着術でも使用されている24）．本調査でも前部硝子体切除のみ行う術者が多いが，小切開硝子体手術にて容易に周辺部まで硝子体処理ができるようになった現在，合併症予防として最周辺部まで硝子体処理をしたほうがいいのかもしれない．急速な高齢化社会によるqualityoflifeを重要視する傾向であるなか，眼科領域でもqualityofvisionを軽視できない環境となっており，IOL縫着術においてもより良い術後視力が期待されるようになってきた．小切開法から挿入できる縫着用IOLが開発され，術後惹起乱視は大幅に解決されてきた．白内障手術は現在までいくつもの時代の波によって変化してきた．IOL縫着術もさらなる発展により，低侵襲で合併症が少なく早期の視機能回復を得られる手術にならなければならないと考えている．今回の調査は，北九州市という一地域の小規模な調査であった．今後さらなる大規模な調査が望まれる．本論文の要旨は，第65回日本臨床眼科学会にて発表した．文献1）KraffMC,SandersDR,KarcherDetal：Changingpracticepatterninrefractivesurgery：resultsofasurveyoftheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery.JCataractRefractSurg20：172-178,19942）LeamingDV：PracticestylesandpreferencesofASCRSmembers-2003survey.JCataractRefractSurg30：892900,20043）WongD,SteeleADM：AsurveyofintraocularlensimplantationintheUnitedKingdom.TransOphthalmolSocUK104：760-765,19854）Ninn-PedersonK,SteneviU：CataractsurgeryinaSwedishpopuration：Observationsandcomplications.JCataractRefractSurg22：1498-1505,19961584あたらしい眼科Vol.29，No.11，20125）SchmackI,AuffarthGU,EpsteinDetal：RefractivesurgerytrendsandpracticestylechangesinGermanyovera3-yearperiod.JRefractSurg26：202-208,20106）NorregaadJC,ScheinOD,AndersonGF：Internationalvariationinophthalmologicmanagementofpatientswithcataracts.ArchOphthalmol115：399-403,19977）NorregaardJC,Bernth-PetersonP,BellanLetal：IntraoperativeclinicalpracticeandriskofearlycomplicationsaftercataractextractionintheUnitedStates,Canada,Denmark,andSpain.Ophthalmology106：42-48,19998）佐藤正樹，大鹿哲郎：2009年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS24：462-485,20109）LewisJS：Abexternosulcusfixation.OphthalmicSurg22：692-695,199110）StarkWJ,GoodmanG,GoodmanDetal：Posteriorchamberintraocularlensimplantationintheabsenceofposteriorcapsularsupport.OphthalmicSurg19：240-243,198811）德田芳浩：毛様体溝固定3）通糸法の工夫─対面通糸法変法．臨眼64（増刊号）：235-240,201012）ManabeS,OhH,AminoKetal：Ultrasoundbiomicroscopicanalysisofposteriorchamberintraocularlenseswithtransscleralsulcussuture.Ophthalmology107：2172-2178,200013）SasaharaM,KiryuJ,YoshimuraN：Endscope-assistedtransscleralsuturefixationtoreducetheincidenceofintraocularlensdislocation.JCataractRefractSurg31：1777-1780,200514）DickHB,AugustinAJ：Lensimplantselectionwithabsenceofcapsularsupport.CurrOpinOphthalmol12：47-57,200115）HeilskovT,JoondephBC,OlsenKRetal：Lateendophthalmitisaftertransscleralfixationofaposteriorchamberintraocularlens.ArchOphthalmol107：1427,198916）SzurmanP,PetermeierK,AisenbreySetal：Z-suture：anewknotlesstechniquefortransscleralsuturefixationofintraocularimplants.BrJOphthalmol94：167-169,201017）HeidemannDG,DunnSP：Visualresultandcomplicationsoftranssclerallysuturedintraocularlensesinpenetratingkeratoplasty.OphthalmicSurg21：609-614,199018）TeichmannKD：Parsplanafixationofposteriorchamberintraocularlenses.OphthalmicSurg25：549-553,199419）門之園一明：毛様体扁平部縫着術眼内からの刺入による毛様体扁平部縫着．IOL&RS21：323-326,200720）DuffeyRJ,HollandEJ,AgapitosPJetal：Anatomicstudyoftranssclerallysuturedintraocularlensimplantation.AmJOphthalmol108：300-309,198921）MiyakeK,AsakuraM,KobayashiH：Effectofintraocularlensfixationontheblood-aqueousbarrier.AmJOphthalmol98：451-455,198422）YaguchiS,YaguchiS,NodaYetal：Foldableacrylicintraocularlenswithdistendedhapticsfortransscleralfixation.JCataractRefractSurg35：2047-2050,200923）SzurmanP,PetermeierK,JaissleGBetal：Anewsmallincisiontechniqueforinjectorimplantationoftranssclerallysuturedfodablelenses.OphthalmicSurgLasersImag（134）ing38：76-80,2007術後成績─シリコーン眼内レンズとpolymethyl-methacry24）塙本宰：インジェクターを用いた7.0mmフォーダブル眼late眼内レンズの比較─．日眼会誌98：362-368,1994内レンズの毛様溝縫着術．IOL&RS24：90-94,200927）種田人士，大島佑介，恵美和幸：自己閉鎖創による眼内レ25）金高綾乃，柴琢也，神前賢一ほか：小切開眼内レンズ縫ンズ毛様溝縫着術の手術成績の検討．眼紀49：218-222,着術を施行した水晶体亜脱臼の1例．眼科手術24：339-1998343,201128）安田秀彦，鈴木岳彦，矢部比呂夫：後房レンズ毛様溝縫着26）大鹿哲郎，坪井俊児，谷口重雄ほか：小切開白内障手術の術後に生じた網膜.離の2症例．臨眼50：53-56,1996＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121585

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Heidelberg Edge Perimeter（HEP）の使用経験

2012年11月30日金曜日

《原著》あたらしい眼科29（11）：1573.1578，2012cHeidelbergEdgePerimeter（HEP）の使用経験江浦真理子＊1松本長太＊1橋本茂樹＊1奥山幸子＊1高田園子＊1小池英子＊2野本裕貴＊1七部史＊1萱澤朋康＊1沼田卓也＊1下村嘉一＊1＊1近畿大学医学部眼科学教室＊2近畿大学医学部堺病院眼科ClinicalUsefulnessofHeidelbergEdgePerimeterMarikoEura1）,ChotaMatsumoto1）,ShigekiHashimoto1）,SachikoOkuyama1）,SonokoTakada1）,EikoKoike2）,HirokiNomoto1）,FumiTanabe1）,TomoyasuKayazawa1）,TakuyaNumata1）andYoshikazuShimomura1）1）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SakaiHospitalKinkiUniversityFacultyofMedicine目的：HeidelbergEdgePerimeter（HEP）は錯視輪郭であるFlickerDefinedForm（FDF）視標を用いM-cell系の異常を選択的に捉え，早期の緑内障性視野異常の検出を目的として開発された視野計である．今回，HEPの臨床的有用性について検討した．対象および方法：正常被験者20例20眼，緑内障患者20例20眼（平均年齢47.1±14.7歳）（極早期10眼，早期10眼）を対象に，HEP（FDFASTA-Standard24-2）を用い視野測定を行った．結果：HEPのROC（ReceiverOperatingCharacteristic）曲線下面積は0.73（トータル偏差），0.87（パターン偏差），特異度は30％（トータル偏差），80％（パターン偏差）であった．結論：HEPは早期の緑内障において視野障害を検出できる検査法の一つであることが示唆された．一方，正常値に関しては再検討の必要があると考えられた．Purpose：TheHeidelbergEdgePerimeter（HEP）wasdevelopedtodetectearlyglaucomausingFlickerDefinedForm（FDF）,anewstimulusthatselectivelystimulatesthemagnocellularsystemtogenerateanillusoryedgecontour.WeevaluatedtheclinicalusefulnessofHEP.SubjectsandMethods：Subjectscomprised20eyesof20normalsubjectsand20eyesof20patientswithglaucoma（averageage,47.1±14.7years；10eyeswithpreperimetricglaucomaand10eyeswithearlystageglaucoma）.AllsubjectsunderwentHEPusingtheFDF24-2ASTA-Standardstrategy.Results：Theareaunderthecurve（AUC）inHEPwas0.73usingtotaldeviationand0.87usingpatterndeviation.HEPspecificitywas30％withtotaldeviationand80％withpatterndeviation.Con-clusion：HEPappearstobeausefulmethodfordetectingearlyglaucoma,althoughthenormaldatabaseinHEPmayneedfurthervalidation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1573.1578,2012〕Keywords：緑内障，視野，HeidelbergEdgePerimeter（HEP），錯視輪郭，FlickerDefinedForm（FDF）．glaucoma,visualfield,HeidelbergEdgePerimeter,illusorycontour,FlickerDefinedForm（FDF）.はじめに緑内障では明度識別視野検査で異常が検出される時期ではすでに多くの神経線維が障害されていることが知られている．Quigleyらは，Goldmann視野計では視野異常の出現までに約50％の，自動視野計では5dBの感度低下の出現までに約20％の網膜神経節細胞の減少が生じていることを報告している1,2）．これらのデータはヒトの視神経の余剰性を示す一方，明度識別視野検査による極早期緑内障検出の限界も示している．網膜神経節細胞は，解剖学的・生理学的特徴によっていくつかのサブタイプに分類される3,4）．Quigleyらは緑内障ではそのサブタイプのなかで特に太い軸策を持つ大型の網膜神経節細胞（K-cell系，M-cell系）が早期に減少することを報告している5）．また，K-cell系，M-cell系は比較的少数で余剰性が少ないため，これらの機能を選択的に検査することで検出能力が上がるとする考え方もある6）．そこで，これらのサブタイプをターゲットとし，通常の視野検査よりも早期に異常を検出しうる機能選択的視野検査法が開発されてきた．〔別刷請求先〕江浦真理子：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MarikoEura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMedicine,377-2Ohno-Higashi,Osakasayama-shi589-8511,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）1573K-cell系をおもにターゲットとしたShortWavelengthAutomatedPerimetry（SWAP）（CarlZeiss社製），M-cell系をおもにターゲットとしたFrequencyDoublingTechnology（FDT）（CarlZeiss社製）やフリッカー視野（Haag-Streit社製）は，緑内障の早期検出に有用であることが報告されている7.10）．Flanaganらは，緑内障の早期発見を目的に，おもにMcell系をターゲットとした視野計であるHeidelbergEdgePerimeter（HEP）（Heidelberg社製）を開発した（図1）．HEPは，FlickerDefinedForm（FDF）という錯視現象を用いている11）．FDFとは，平均輝度50cd/m2の背景において，背景と直径5°内に，白と黒の相の異なるランダムなドットをおき，白と黒を反転させ，反転速度を上げていくと，15Hz以上ではドット自体は認識されず，円の輪郭つまり“edge”のみが浮かび上がる錯視現象である（図2）．錯視現象については，Livingstoneらが，2つの隣接した輝度の異なった領域を15Hzで反転させると，その領域の境界に輪郭が知覚されると初めて提唱した4）．その後，Rogersらが，刺激視標をランダムな点に変えても同様の錯視現象が生じることを報告しており12），HEPはこの現象を応用し開発された．図1HeidelbergEdgePerimeter（HEP）の外観今回，極早期および早期の緑内障患者を対象に，HEPの臨床的有用性について検討したので報告する．I対象および方法対象は，正常被験者20例20眼（平均年齢36.2±9.7歳）緑内障患者20例20眼（平均年齢57.8±10.0歳），計40例(，)40眼（平均年齢47.1±14.7歳，男性15例，女性25例）である．緑内障の内訳は，正常眼圧緑内障10例10眼，原発開放隅角緑内障（狭義）10例10眼，病期は極早期10例10眼，早期10例10眼（Anderson分類13））である．今回対象とした正常被験者は，眼底に異常を認めず，StandardAutomatedPerimetry（SAP）を少なくとも2回以上測定したことのあるものを採用した．極早期の定義は，眼底に視神経乳頭陥凹拡大，網膜神経線維束欠損，視神経乳頭辺縁部の菲薄化などの緑内障性変化を認めるが，SAPにおいてAnderson基準を満たさないものとした．全例に対し，構造的検査として眼底写真およびCirrusOCT（光干渉断層計）〔RetinalNerveFiberLayer（RNFL）ThicknessAnalysis：OpticDiscCube200×200〕，機能的検査としてSAP（HFASITA-Standard24-2）およびHEP（FDFASTA-Standard24-2）（SoftwareVersion2.1）を施行した．視野検査の信頼性は，SAPおよびHEP両者とも，固視不良が20％未満，偽陽性が15％未満，偽陰性が33％未満のすべてを満たす場合を対象とした．なお，矯正視力が0.8以下，等価球面度数が.6.00D以上の近視眼，中間透光体の混濁があるもの，視神経・網膜疾患の既往のあるものは対象から除外した．また，この研究は近畿大学医学部付属病院倫理委員会で承認され，ヘルシンキ宣言に基づき，全例から書面によるインフォームド・コンセントを得て行われた．今回用いたHEPのASTA-Standard24-2はHFAのSITA-Standard24-2と類似した測定アルゴリズムである．4dBと2dBの2種類で行うbracketing法を用い，正常者の年齢別感度パターンに照らし，被験者の期待される閾値に最も近い輝度を順次提示する最尤法を用いている．SITAが正＋＝図2FlickerDefinedForm（FDF）背景と直径5°内に白と黒の相の異なるランダムなドットを置き，白黒を反転させると，15Hz以上ではドット自体は認識されず，円の輪郭“edge”のみが浮かび上がる．1574あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（124）常者と緑内障患者の年齢別感度パターンを元に測定しているのに対し，ASTAは正常者の年齢別感度パターンを元に測定している点が異なっている．測定点はHFAと同じ中心24°内の52ポイントを計測する．50cd/m2の背景スクリーンの中に，視角0.33°の大きさのドットが，視角1°内に約3.5個の密度でランダムに配置されている．その中で，検査視標となる直径5°の円内にあるドットと，それ以外の背景のドットは15Hzで白黒が反転する．FDF錯視が成立すると，視標の輪郭が直径5°のリング状に知覚される．視標内のドットの輝度と背景のドットの輝度はそれぞれ0.100cd/m2の範囲で変化し，両者の平均が常に50cd/m2になるように設定されている．たとえば，背景のドットが平均輝度よりも20cd/m2明るいときには，視標内のドットは平均輝度よりも20cd/m2暗く，逆に背景のドットが平均輝度よりも20cd/m2暗いときには視標内のドットは平均輝度よりも20cd/m2明るい．このように，視標内と背景のドットのコントラストを変化させ，FDF錯視で認められるリング状の輪郭が自覚できる最少のコントラストを閾値として用いている．視標の応答基準は，インストラクションマニュアルに従い，点滅する背景の中に，リングのみならず何かグレーの部分が見えたらボタンを押すよう説明した．視標提示時間は400msである．固視監視はビデオカメラ法で行われ，瞬目，固視不良，偽陰性，偽陽性はリアルタイムにサイドのモニターに表示される．今回の視野検査は，2回目以降の検査結果を採用し，検査順序は無作為に選択し，各検査間には十分な休憩を入れた．HEPの緑内障検出能の評価においては，視野検査における測定点52点中のp＜5％の異常点数を用い，ReceiverOperatingCharacteristic（ROC）曲線を作成してROC曲線下面積（areaunderthecurve：AUC）を病期別に算出し，AUC0.5との有意差を統計学的に検討した．つぎに，正常被験者20眼の視野検査結果に対しAnderson基準を適応し，HEPの特異度を算出した．測定結果をもとに，SAPとHEPのmeandeviation（MD），測定時間についても比較検討を行った．II結果HEPのAUCは，極早期と早期を合わせると，トータル偏差において0.73（p＝0.060），パターン偏差において0.87（p＜0.01）であった．病期別にみると，極早期ではトータル偏差で0.72（p＝0.13），パターン偏差で0.85（p＜0.05），早期ではトータル偏差で0.74（p＝0.11），パターン偏差で0.89（p＜0.01）であった．正常被験者20眼におけるHEPの特異度は，トータル偏差では30％と非常に低く，パターン偏差においては80％であった．正常被験者20眼におけるSAPとHEPのMD値を（125）20－2.0－4.0－6.0－8.0－10図3各視野計の正常被験者におけるMD値（平均値±SD）表1緑内障各病期および正常被験者の検査に要した時間（平均値）MD（dB）（n＝20）－0.91±1.16－4.09±2.39SAPHEPSAPHEP正常（n＝20）緑内障（n＝20）極早期（n＝10）早期（n＝10）4分32秒5分18秒5分02秒5分34秒7分51秒10分31秒10分17秒10分44秒図3に示す．SAPのMD値は.0.91±1.16と，SAPに内蔵されている年齢別正常値との差はほとんど認めなかった．それに対し，HEPのMD値は.4.09±2.39であり，HEPに内蔵されている年齢別正常値よりも非常に低く，ばらつきも大きかった．表1に，検査に要した平均時間を示す．HEPの平均測定時間は，正常被験者では7分51秒，緑内障患者においては10分31秒であった．病期別にみると，極早期では10分17秒，早期では10分44秒であった．図4は44歳，女性で，極早期の原発開放隅角緑内障の右眼の検査結果である．眼底写真およびCirrusOCTにおいて下方の視神経線維層欠損（nervefiberlayerdefect：NFLD）を認めた．HEPでは，トータル偏差においてびまん性の視感度の低下を認めた．一方，パターン偏差ではNFLDに一致した，おもに上半視野に限局した視感度の低下を認めた．図5は65歳，女性の正常眼圧緑内障の右眼で，Anderson分類の早期に相当した．眼底写真およびCirrusOCTでは，下方にNFLDを認めた．HEPでは，トータル偏差においてびまん性の視感度の低下を認めたが，パターン偏差では，NFLDに一致した，おもに上半視野の視感度の低下を認めた．III考按HEPは緑内障の早期発見を目的に新しく開発された機能選択的視野検査法であり，網膜神経節細胞のサブタイプの一つであるM-cell系をおもにターゲットとしている．今回，極早期および早期の緑内障患者を対象にHEPを用いて視野あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121575abcdefga：眼底写真b：CirrusOCTc：SAP（グレースケール）d：SAP（トータル偏差）e：HEP（トータル偏差）f：SAP（パターン偏差）g：HEP（パターン偏差）図4症例1（44歳，女性）：原発開放隅角緑内障（狭義）（極早期，右眼）測定を行い，その臨床的有用性について検討した．まず，HEPの緑内障検出能について検討するため，HEPのAUCを算出した．HEPのAUCは病期が進むほど高い値を示し，極早期＋早期，極早期，早期のすべてにおいて，パターン偏差を用いた場合にAUC0.5との有意差を認めた．パターン偏差におけるHEPのAUCは，従来から緑内障の早期検出に有用とされているSWAP，FDT，フリッカー視野の過去の論文におけるAUCと類似した値であった14）．このことから，HEPは極早期および早期緑内障の検出に有用な検査法の一つであると考えられた．一方，トータル偏差におけるAUCは極早期＋早期，極早期，早期のすべてにおいてパターン偏差におけるAUCよりも低く，AUC0.5との有意差も認めなかった．実際の症例においても，トータル偏差ではびまん性の異常として示されるのに対し，パターン偏差にすると限局した視感度の低下として示された．視野検査におけるトータル偏差でのびまん性の異常の原因としては，一般的に，被験者が検査に不慣れであること，疲労現象，白内障などの中間透光体の影響，屈折の影響などがあげられる．今回の検査は，学習効果を考慮して2回目以降の検査結果を採用し，疲労現象を回避するために十分な休憩をとり施行した．白内障などの中間透光体の混濁のある症例や等価球面度数が.6.00D以上の近視眼は除外し，検査時には遠用の屈折矯正レンズを用いた．これにもかかわらず，今回トータル偏差でびまん性の異常が検出されており，HEPに内蔵されている正常値に問題がある可能性が考えられた．正常被験者におけるHEPのMD値は.4.09±2.39と低く，ばらつきも大きいことがわかった．また，HEPの特異度はトータル偏差では30％と非常に低く，パターン偏差では80％であった．このことから，正常被験者においても，トータル偏差でびまん性の異常が検出されることがわかり，HEPに内蔵されている正常値に関してはやはり再考の必要があると考えられた．正常値が低くなった原因として，ドームを持たないタイプの視野計で，レンズ系を覗きながら視野検査を行う場合，若年者では調節の影響でびまん性感度低下が生じやすいという報告があり15），今回の正常被験者は比較的若年者が多かった1576あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（126）abecdfga：眼底写真b：CirrusOCTc：SAP（グレースケール）d：SAP（トータル偏差）e：HEP（トータル偏差）f：SAP（パターン偏差）g：HEP（パターン偏差）図5症例2（65歳，女性）：正常眼圧緑内障（早期，右眼）ことも影響している可能性が考えられる．さらに，視標の応答基準も正常値が低くなった要因の一つであることが推測されたが，今回はFDTで行われているのと同様に16），リングが見えたらではなく，リングは認識されなくても何かが見えたら応答するという形をとっており，こちらのほうがむしろ感度は上がると考えられるため，正常値が低い原因としては考えにくい．HEPの検査に要した平均時間は，正常被験者で7分51秒，緑内障患者で10分31秒であり，ともにSAPよりも長かった．また，極早期では10分17秒，早期では10分44秒であり，病期が進行すると検査時間が長くなった．HEPではSAPと同様，24-2の測定点の配置を用いたため，測定点の配置に関して両者に差はなく，HEPにおいて検査時間が長い原因としては，SAPとHEPの閾値測定アルゴリズムの違いが考えられる．今回HEPで用いた閾値測定アルゴリズムであるFDFASTA-Standardは，SAPのSITA-Standardと類似した閾値測定アルゴリズムであるが，SITAが正常者と緑内障患者の年齢別感度パターンを元に測定しているのに対し，ASTAは正常者の年齢別感度パターンを元に測定している点が異なっている．現在，さらに時間を短縮した新しい閾値測定アルゴリズムが開発され，つぎのバージョンで搭載予定となっている．被験者のHEPに対する印象としては，「他の視野検査と比較し視標の認識がむずかしい」など，検査の難易度が高いことをあげる被験者が多かった．HEPは従来の視野計と異なり，視標のみでなく，背景もフリッカーしコントラストが変化するため，リングが認識しにくくなり，検査の難易度が高くなると考えられる．測定に際しては，実際に提示される視標を用いて，十分な説明と練習が不可欠であると考えられた．今回，HEPの使用経験を経て，HEPは極早期および早期の緑内障の検出に有用な検査法の一つであることがわかった．一方，問題点として，内蔵されている正常値に関して再考の必要がある点，検査時間が長い点などがあげられた．今後，これらの問題を改善することにより，HEPは緑内障の早期診断の補助検査方法の一つとなる可能性があると考えら（127）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121577れた．文献1）QuigleyHA,AddicksEM,GreenWR：Opticnervedamageinhumanglaucoma.III.Quantitativecorrelationofnervefiberlossandvisualfielddefectinglaucoma,ischemicneuropathy,papilledema,andtoxicneuropathy.ArchOphthalmol100：135-146,19822）QuigleyHA,DunkelbergerGR,GreenWR：Retinalganglioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumaneyeswithglaucoma.AmJOphthalmol107：453464,19893）LivingstoneMS,HubelDH：Psychophysicalevidenceforseparatechannelsfortheperceptionofform,color,movement,anddepth.JNeurosci7：3416,19874）ShapleyR：Visualsensitivityandparallelretinocorticalchannels.AnnuRevPsychol41：635-658,19905）QuigleyHA,SanchezRM,DunkelbergerGRetal：Chronicglaucomaselectivelydamagelargeopticnervefibers.InvestOphthalmolVisSci28：913-920,19876）JohnsonCA：Selectiveversusnonselectivelossesinglaucoma.JGlaucoma1：S32-34,19947）JohnsonCA,AdamsAJ,CassonEJetal：Progressionofearlyglaucomatousvisualfieldlossasdetectedbyblue-on-yellowandstandardwhite-on-whiteautomatedperimetry.ArchOphthalmol111：651-656,19938）BrusiniP,BusattoP：Frequencydoublingperimetryinglaucomaearlydiagnosis.ActaOphthalmol227：23-24,19989）MedeirosFA,SamplePA,WeinrebRN：Frequencydoublingtechnologyperimetryabnormalitiesaspredictorsofglaucomatousvisualfieldloss.AmJOphthalmol137：863-871,200410）MatsumotoC,TakadaS,OkuyamaSetal：AutomatedflickerperimetryinglaucomausingOctopus311：acomparativestudywiththeHumphreyMatrix.Ac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