あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（1）：127.129，2013c先天眼瞼下垂と診断されていた重症筋無力症の1例坂本裕美宇田川さち子大久保真司杉山和久金沢大学医薬保健学域医学系視覚科学ACaseofMyastheniaGravisDiagnosedasCongenitalPtosisYumiSakamoto,SachikoUdagawa,ShinjiOhkuboandKazuhisaSugiyamaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience幼少期には先天眼瞼下垂と診断されていたが，31歳時に眼症状および全身症状が悪化し，免疫療法を施行した重症筋無力症の1例を経験したので報告する．本症例では全身型への移行により，長期間にわたりqualityoflifeの低下が生じていたことが推測された．小児期に発症する重症筋無力症では，初発症状が眼所見のことが多く，最初に眼科を受診する場合が多い．幼少期に片眼性の先天眼瞼下垂を疑わせる所見であっても，眼瞼下垂や眼位異常などの日内変動や日々変動の有無を注意深く問診し，まずはアイステストや上方注視負荷試験などの外来で可能な検査を行うことが必要である．そのうえで，重症筋無力症との鑑別を確実に行い，適切な治療へ導くことが非常に重要である．Acasediagnosedascongenitalptosisinchildhoodsince.Attheageof31,thepatientexperienceddiplopiaandwasdiagnosedwithmyastheniagravis.Immediatelythereafter,systemicsymptomsbecameexacerbated,andimmunotherapywasadministered.Itispresumedthatthepatient’squalityoflifehaslongbeendeteriorating,sincetheconditionhadshiftedtosystemictype.Manyincipientsymptomsofmyastheniagravisthatdevelopinchildhoodareocularfindings；mostpatientsinitiallyconsultanophthalmologist.Ifunilateralcongenitalptosisissuspectedinchildhood,itisnecessarytocarefullyinterviewthepatientastowhethertherearediurnalorday-todayvariationsofptosisorstrabismus,andtostartwithlessdemandingexaminations,suchastheicetestandtheupwardgazeloadtest.Furthermore,forappropriatetreatment,itisveryimportanttoensurethatmyastheniagravisisdifferentiatedfromptosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：127.129,2013〕Keywords：重症筋無力症，先天眼瞼下垂，アイステスト，上方注視負荷試験．myastheniagravis,congenitalptosis,icetest,upwardgazeloadtest.はじめに重症筋無力症（myastheniagravis：MG）は，神経筋接合部の後シナプス膜に存在するアセチルコリン受容体に対する自己抗体の存在により，この抗体が補体介在性にアセチルコリン受容体を破壊するために信号が運動神経から筋肉に伝わらず，筋力低下が発現する疾患である1）．眼瞼下垂を初発症状とすることが多く，乳幼児期および小児期に発症した場合には，先天眼瞼下垂との鑑別が重要である2,3）．今回，幼少期に先天眼瞼下垂と診断された後，31歳時に複視の増悪がみられたことから精査した結果，重症筋無力症と診断された後，全身症状が悪化し免疫療法を施行した1例を経験したので報告する．I症例患者：31歳，女性．主訴：左眼瞼下垂と複視．既往歴：子宮頸癌検査で異常を指摘されたが，現在は経過観察中である．現病歴：幼少期に左眼瞼下垂が出現し，小学校高学年頃より目立つようになり近医眼科を受診した．近医では，先天眼瞼下垂と診断され，いずれ「吊り上げ術」をするように勧められていた．2010年秋頃に左眼瞼下垂と正面視および側方視時の複視を自覚し，近医眼科を受診したが精神的なものだろうといわれていた．2011年1月頃には眼瞼下垂の頻度が〔別刷請求先〕宇田川さち子：〒920-8641金沢市宝町13-1金沢大学医薬保健学域医学系視覚科学Reprintrequests：SachikoUdagawa,C.O.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takara-machi,Kanazawa920-8641,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）127（A）（B）図1アイステスト（A）はアイステスト施行前である．瞼裂高は，右眼10.0mm，左眼6.5mmであった．（B）はアイステスト施行後である．瞼裂高は，右眼10.0mm，左眼8.0mmで，左瞼裂高は1.5mm改善した．（A）（B）図2上方注視負荷試験上方注視負荷前（A）と比較して，1分間の上方注視施行後には，著明な左眼瞼下垂の悪化と軽度の右眼瞼下垂を認めた（B）．増加したため，再度近医眼科を受診した．脳神経外科でMRI（磁気共鳴画像法）を施行したが，頭蓋内に異常は指摘されなかった．その後，左眼瞼下垂と複視のさらなる悪化を認めたため，精査および加療目的で2011年7月11日に当科紹介初診となった．視力：VD＝0.07（1.2×sph.4.75D），VS＝0.1（1.2×sph.3.00D（cyl.0.75DAx170°）．眼圧（非接触型眼圧計）：右眼11.0mmHg，左眼14.5mmHg．眼位：完全屈折矯正下の交代プリズム遮閉試験で，遠見眼位は正位，近見眼位は2Δ外斜位であった．眼球運動：眼球運動制限なし．アイステスト：アイステスト前の瞼裂高（垂直方向の瞼裂幅）は，右眼10.0mm，左眼6.5mmであった．左眼アイステスト後の瞼裂高は，右眼10.0mm，左眼8.0mmであった（図1）．上方注視負荷試験：1分間上方視を指示し，1分後には左眼瞼下垂の著明な悪化と軽度の右眼瞼下垂を認めた（図2）．経過と治療：アイステストと上方注視負荷試験の結果から重症筋無力症を疑い，採血などの精査を行った．問診では担当医の「疲れやすくはないか．食べ物が飲み込みにくいなどの症状はないか．」の質問に対して「小さい頃からなので，気にならなかった．」と話し，病的だという自覚症状はなかった．2011年7月11日の血液検査では，抗アセチルコリンレセプター抗体（抗ACh-R）陽性（134pmol/ml）であった．2011年7月25日に当院神経内科に対診依頼し，顔面筋筋力128あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013低下および球症状と軽度の四肢筋力の低下を認め，重症筋無力症分類でMGFA（MyastheniaGravisFoundationofAmerica）IIIと診断された．胸部CT（コンピュータ断層撮影）にて胸腺腫はみられなかった．初期治療としてピリドスチグミン臭化物（以下，メスチノンR）を日中2錠内服し，左眼瞼下垂および筋力低下は軽減した．同年8月21日より胸の圧迫されるような感じや飲み込みにくさなどの自覚症状が悪化したため，メスチノンRの内服量を増加したが症状は改善しなかった．嚥下障害および呼吸不全が急速に増悪する急性増悪（クリーゼ）の危険性を考慮し，2011年8月26日に免疫吸着療法施行目的で当院神経内科入院となった．2011年8月30日から9月1日に当院腎臓内科にて免疫吸着療法を施行した．9月6日よりステロイド内服療法を開始，漸増し，16日よりプレドニゾロン（以下，プレドニンR）50mg/隔日としたが同日症状に悪化を認め，外眼筋，眼瞼，頸，四肢の筋の易疲労性が継続していた．抗ACh-R抗体価は免疫吸着療法後34.8pmol/mlと低下していたが，6日には41.4pmol/ml，21日は49.8pmol/ml，30日は96.6pmol/mlとやや急な再上昇を呈していた．プレドニンRは50mg/隔日を継続としたまま，27日よりタクロリムス（以下，プログラフR）3mg/日を追加した．それ以後も症状は変わらず呼吸状態や球症状に問題がなかったため，10月6日退院となった．退院後はプレドニンR漸減とプログラフR3mg/日を継続している．現在全身症状は安定しているが，易疲労性および眼瞼下垂が持続している．II考按本症例の重症筋無力症の発症時期を病歴から推測すると，幼少期に眼筋型として発症し，その後全身型へ移行した例であると考えられた．重症筋無力症は，眼瞼下垂や斜視などの眼所見が初発症状として出現することが報告されている3）．幼少期に恒常的な眼瞼下垂や斜視がみられた場合には，視機能にも影響を及ぼす可能性がある4）．また，重症筋無力症の眼瞼下垂は両眼性であるとは限らず，本症例のように片眼性の例も存在する2,4,5）．本症例では，幼少期より左眼瞼下垂が著明ではあったが，左眼の機能的弱視には至っていなかった．重症筋無力症による機能的弱視の発生は4歳1カ月以下6），3歳8カ月以下7），1歳6カ月4）で発症した例がそれぞれ報告されている．しかし，これらは眼瞼下垂のほかに恒常性斜視の合併例を含んだ報告であるため，眼瞼下垂のみが原因で弱視が発症したとは断言できない．以上のことから，視機能の観点からも，幼少期の眼瞼下垂を診た場合には，先天眼瞼下垂と重症筋無力症との鑑別が非常に重要2）であると思われる．重症筋無力症の診断には，古くからテンシロンテストが使（128）用されてきた．しかし，副作用や所要時間の関係で，現在眼科の日常臨床で施行することは困難である場合が多い．そこで，実際の臨床で施行可能な重症筋無力症の眼科的補助的診断の検査方法として，アイステスト8），睡眠テスト9），上方注視負荷試験10）などが報告されている．アイステストは，眼瞼下垂のあるほうの眼に氷（アイスパック）を2分間当て，瞼裂高が2mm以上改善すれば陽性と判定する．上方注視負荷試験は，患者の眼前約45°上方に視標を1分間提示し眼瞼下垂の増強や眼位の上下ずれの有無を自覚的および他覚的に検査する．鈴木ら10）は，3歳以下で重症筋無力症の5例に対するテンシロンテストは陽性所見を得るまでに反復した検査が必要であったが，上方注視負荷試験では初回から全例で陽性所見を示したことを報告した．本症例では，アイステスト後に左眼瞼裂高に1.5mmの改善を認めた．上方注視負荷試験では，上方注視を開始した1分後に左眼瞼下垂が著明に悪化し，上方注視負荷試験は陽性と判定した．これらの補助的診断方法は，小児にも施行可能な検査であるといえる．成人に対しても日常診療の時間で簡便に行うことができる検査であることから活用していくことが望ましいと考える．本症例は，幼少期より左眼瞼下垂がみられ先天眼瞼下垂と診断された．重症筋無力症に対しては無治療のまま経過し，31歳時に眼症状および全身症状が悪化した．重症筋無力症は日常生活においてQualityofLife（QOL）の低下が生じ，治療と運動療法によるQOLの改善が報告されている11）．本症例でも全身型への移行により長期間にわたりQOLの低下が生じていたことが推測された．小児期に発症する重症筋無力症では，初発症状が眼所見であることが多く，最初に眼科を受診することが多いと報告3）されている．以上のことからも本症例のように幼少期に片眼性の先天眼瞼下垂を疑わせる所見を認めた場合にも，眼瞼下垂や眼位異常などの日内変動や日々変動の有無を注意深く問診し，まずはアイステストや上方注視負荷試験などの外来で可能な検査を行うことが必要である．そのうえで重症筋無力症との鑑別を確実に行い，適切な治療へ導くことが非常に重要である．文献1）KeeseyJC：Clinicalevaluationandmanagementofmyastheniagravis.MuscleNerve29：484-505,20042）伊藤大蔵，井上克洋，田中香純：各種眼瞼下垂における視機能の比較と考察．眼臨84：1431-1434,19903）GamioS,Garcia-ErroM,VaccarezzaMMetal：Myastheniagravisinchildhood.BinoculVisStrabismusQ19：223-231,20044）籠谷保明，本田茂，関谷善文ほか：小児重症筋無力症の臨床的検討．眼臨88：454-457,19945）菅原敦史，大庭正裕，長内一ほか：小児の眼筋型重症筋無力症の1例．あたらしい眼科22：547-550,20056）小沢哲磨，佐藤好彦，小白博子ほか：小児の重症筋無力症第2報，病状経過について．眼臨69：1045-1048,19757）堤篤子，山西律子，小林典子ほか：小児重症筋無力症の眼症状と予後について．眼臨74：839-842,19808）KubisKC,Danesh-MeyerHV,SavinoPJetal：Theicetestversustheresttestinmyastheniagravis.Ophthalmology107：1995-1998,20009）OdelJG,WinterkornJM,BehrensMM：Thesleeptestformyastheniagravis.AsafealternativetoTensilon.JClinNeuroophthalmol11：288-292,199110）鈴木聡，駒井潔，三村治ほか：小児の重症筋無力症について上方注視負荷試験．眼臨88：458-460,199411）長島正明，森島優，中村重敏ほか：運動能力とQOLが劇的に改善した重症筋無力症一症例．国立大学法人リハビリテーションコ・メディカル学術大会誌30：55-57,2009＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013129

《原著》あたらしい眼科30（1）：123.126，2013cぶどう膜炎の白内障手術における術後前眼部炎症の予測因子岩崎優子＊1,2高瀬博＊1諸星計＊1宮永将＊1川口龍史＊1,2冨田誠＊3望月學＊1＊1東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学＊2都立駒込病院眼科＊3東京医科歯科大学医学部附属病院臨床試験管理センターSynechiaeasRiskFactorforSevereAcuteInflammationafterCataractSurgeryinPatientswithUveitisYukoIwasaki1,2）,HiroshiTakase1）,KeiMorohoshi1）,MasaruMiyanaga1）,TatsushiKawaguchi1,2）,MakotoTomita3）andManabuMochizuki1）1）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanKomagomeHospital,3）DepartmentofClinicalResearchCenter,TokyoMedicalandDentalUniversityHospitalofMedicine目的：ぶどう膜炎併発白内障における，白内障術後の前房内フィブリン析出，虹彩後癒着の出現に関連する術前，術中因子を検討する．対象および方法：2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した85眼を対象とし，患者診療録を後方視的に調査した．結果：術後の前房内フィブリン析出および虹彩後癒着は6眼で観察され，術前における虹彩後癒着の存在（p＜0.001,Fisher’sexacttest），術前における前房フレア値高値（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest），手術中の虹彩処置（p＝0.02,Fisher’sexacttest）と有意に関連していた．術前における虹彩後癒着と前房フレア値は有意に関連していた（p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）．結論：虹彩後癒着の存在は，術後のフィブリン析出や虹彩後癒着形成の危険因子である．Purpose：Toinvestigatepredictivefactorsforsevereacuteinflammationaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Methods：Therecordsof85patientswithuveitiswhohadundergonephacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationbetweenAugust2009andSeptember2011wereretrospectivelyexamined.Weanalyzedtheassociationbetweenpre-andintra-operativefactorsandpostoperativefibrinformationorsynechiae.Results：Postoperativefibrinformationorsynechiaedevelopedin6patients.Highflarevaluebeforesurgery,presenceofsynechiaebeforesurgeryandrequisitepupildilatationduringsurgerywereassociatedwithpostoperativefibrinformationorsynechiae（p＝0.049,Mann-WhitneyUtest,p＜0.001,p＝0.02,Fisher’sexacttest,respectively）.Preoperativeflarevaluewashigherinpatientswithsynechiaethanwithoutsynechiae（median29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms）,11.2pc/ms,p＜0.001,Mann-WhitneyUtest）.Conclusion：Patientswithsynechiaeweremorelikelytodevelopsevereacuteinflammationaftercataractsurgerythanpatientswithoutsynechiae.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：123.126,2013〕Keywords：虹彩後癒着，ぶどう膜炎，白内障手術，術後炎症，前房フレア値．synechiae,uveitis,cataractsurgery,inflammation,flarevalue.はじめにましいが，十分に消炎されていると判断して手術を施行したぶどう膜炎罹患眼に対する白内障手術は，超音波乳化吸引症例においても時に強い術後炎症を経験する．そのような術術の導入により術後成績が改善したと多く報告され，広く行後炎症としては，前房内のフィブリン析出や虹彩後癒着の形われている1.5）．手術は炎症の非活動期に施行することが望成があげられる．これらの発生を術前に予測することが手術〔別刷請求先〕岩崎優子：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学Reprintrequests：YukoIwasaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversity,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）123計画を立てる際には重要であるが，そのための明確な指標は確立されていない．今回筆者らは，ぶどう膜炎に併発した白内障に対して手術を行った症例で，術後に強い前眼部炎症をきたした症例の特徴を調べ，その予測因子を検討した．I対象および方法東京医科歯科大学医学部附属病院眼科でぶどう膜炎と診断し，2009年8月から2011年9月の間に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した症例で，術前1カ月以内に前房フレア値を測定した眼を対象とした．手術は3名の術者が創口幅2.4mmの角膜1面切開もしくは強角膜3面切開で施行した．虹彩後癒着や小瞳孔で散瞳不良の症例に対しては，必要に応じて放射状瞳孔括約筋切開もしくは虹彩リトラクターを使用した．眼内レンズはアクリルレンズ（Alcon社アクリソフRIQもしくはHOYA社iSertR）を使用した．術前にそれぞれの症例で行われていた点眼，内服などの消炎治療は原則的に手術前後を通じて継続し，主治医の判断により必要と判断された症例においては内服の増量，局所注射の追加を行った．手術終了時には全例でデキサメタゾンの結膜下注射を施行した．除外基準は，手術前後に内服や局所注射の追加を行ったもの，糖尿病網膜症または偽落屑症候群の所見を有するもの，術中に後.破損などの合併症が生じたものとした．両眼が基準を満たした症例については無作為に片眼を選択した．患者診療録からの後方視的な調査を行い，術前および術中の調査項目と術後の前眼部炎症の関連を検討した．術前の評価項目としては，ぶどう膜炎の原因疾患，術前消炎期間，術前の前房フレア値，術前の前房内細胞，虹彩後癒着の有無とその程度，水晶体核硬化度，屈折度を調査した．術前消炎期間は術前に前房内細胞（1＋）以下を保っていた期間とした．前房フレア値はKOWA社製のレーザーフレアーメーターR（FM500）で測定し，複数回測定の平均値を採用した．術中の評価項目として，虹彩に対する処置の有無を調査した．術後の前眼部炎症とは，術後1週間以内に生じた前房内のフィブリン析出，もしくは虹彩後癒着の形成と定義した．術前および術中の因子と術後前眼部炎症の発生との関連について，統計ソフト「Rpackageforstatisticalanalysisver.2.8.1」を用い，Mann-WhitneyUtest，Fisher’sexacttestを行い検定し，p＜0.05を統計学的有意と判定した．本研究は，東京医科歯科大学医学部附属病院倫理委員会の承認を得て行った．II結果1.対象の内訳と術後前眼部炎症対象となった症例は85例85眼（男性24例，女性61例），年齢は中央値61歳（29.84歳）であった．124あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013表1対象患者の内訳疾患眼数サルコイドーシス19Vogt-小柳-原田病7Behcet病5帯状疱疹ウイルス性ぶどう膜炎5（急性網膜壊死，前部ぶどう膜炎）（3,2）原発性眼内リンパ腫4急性前部ぶどう膜炎2交感性眼炎2強膜炎2サイトメガロウイルス虹彩炎1乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎1真菌性眼内炎1HTLV-1ぶどう膜炎1特発性ぶどう膜炎34計85HTLV-1：humanT-lymphotropicvirustype-1.ぶどう膜炎の原因疾患の内訳は，サルコイドーシス19眼（22％），Vogt-小柳-原田病7眼（8％），Behcet病5眼（7％）特発性ぶどう膜炎34眼（39％），その他20眼であった（表(，)1）．術後，前房内フィブリン析出や虹彩後癒着などの強い前眼部炎症は85眼のうち6眼（7％）で生じ，その原因疾患の内訳は，特発性汎ぶどう膜炎5眼，乾癬に伴う前部ぶどう膜炎1眼であった．2.術前因子と術後前眼部炎症術前の調査項目を，術後に強い前眼部炎症が発生した群（n＝6）とそれ以外の群（n＝79）の2群間で比較した．術後に強い前眼部炎症を生じた6眼は術前の前房フレア値が有意に高く（p＝0.049），そのすべてに術前の虹彩後癒着が存在していた（p＜0.001，表2）．このことから，術前の前房フレア値が高く，虹彩後癒着が存在する眼では手術侵襲による易刺激性が高いことが示唆された．そこで，術前の前房フレア値と虹彩後癒着の有無の関係を検討したところ，術前に虹彩後癒着が存在した群（n＝25）の術前における前房フレア値は中央値29.2photoncountpermilliseconds（pc/ms），最小値1.2pc/ms，最大値274.8pc/msで，術前に虹彩後癒着が存在しなかった群（n＝60）の前房フレア値（中央値11.2pc/ms，最小値2.1pc/ms，最大値118pc/ms）と比較し有意に高値であり（p＜0.001），虹彩後癒着の存在と前房フレア値には関連がみられた（図1）．その他の術前因子と術後の前眼部炎症の発生について関連を調べたところ，年齢（p＝0.95），性別（p＝0.45），屈折度（p＝0.94），水晶体核硬化度（p＝0.89），術前消炎期間（p＝0.10），術前の前房内細胞（p＝0.54）のいずれも有意な関連はなかった．（124）表2術前因子と術後の強い前眼部炎症術前因子術後の強あり（n＝6）い前眼部炎症なし（n＝79）p値年齢0.95中央値59歳61歳最小値.最大値（40.73歳）（29.84歳）性別男性1例，女性5例男性23例，女性56例0.45屈折度0.94中央値.0.13D0D最小値.最大値（.10.＋2.75D）（.14.＋5.25D）核硬化度b（n＝81a）0.89Grade0.II3眼57眼GradeIII.V2眼19眼術前消炎期間（n＝83c）0.103カ月以内2眼6眼4カ月以上4眼71眼前房内細胞d0.54（0）5眼70眼（1＋）以上1眼9眼前房フレア値0.049＊中央値28.4pc/ms11.6pc/ms最小値.最大値（5.4.274.8pc/ms）（1.2.186.9pc/ms）術前における虹彩後癒着＜0.001＊＊＊あり6眼19眼なし0眼60眼pc/ms：photoncountpermilliseconds．a：4眼で散瞳不良のため評価困難であった．b：Emery-Little分類．c：2眼が紹介元で経過観察されていたため評価困難であった．d：Nussenblattらの分類10）．＊：p＜0.05,Mann-WhitneyUtest．＊＊＊：p＜0.001,Fisher’sexacttest．◆：炎症が生じなかった眼図1術前の前房フレア値と虹彩後癒着の存在，および術後◇：炎症が生じた眼炎症1,00085眼の術前における前房フレア値は，術前に虹彩後癒着が存在した群では存在しなかった群よりも高値であった（p＜0.001，Mann-WhitneyUtest）．術後に強い前眼部炎症が生じた6眼は，すべて術前に虹彩後癒着が存在した．術前における前房フレア値（pc/ms）10010p＜0.0013.術中因子と術後の強い前眼部炎症術中の虹彩に対する処置の有無と術後炎症の関連を検討したところ，術中の虹彩処置を行った19眼のうち4眼（21％）と，虹彩処置を行わなかった66眼のうち2眼（3％）で術後に強い前眼部炎症が生じ，炎症の発生と虹彩処置の有無には有意な関連があった（p＝0.02）．術前における虹彩後癒着の範囲は，虹彩後癒着があった25眼のうち，瞳孔縁の1/2周未満だったのが6眼（24％），1/2周以上であったのが19眼（76％）であった．虹彩後癒着が瞳孔縁の1/2周未満だった6眼中1眼，1/2周以上であった19眼中5眼で強い前眼部炎症が生じたが，虹彩後癒着の程度と術後炎症発生には関連は認めなかった（p＝0.55）．行われた虹彩処置と強い前眼部1炎症の発生を表3に示した．処置の種類と炎症の発生に傾向虹彩後癒着（－）（＋）はみられなかった（p＝0.75）．（125）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013125表3虹彩処置と術後炎症虹彩処置起炎症眼処置眼前眼部炎症の発生率虹彩リトラクター0眼1眼0％瞳孔括約筋切開3眼11眼28％両者の併用1眼6眼17％処置なし2眼9眼22％合計6眼27眼a22％a：術前に虹彩後癒着が存在した症例25眼，および小瞳孔で虹彩処置を要した2眼．III考察ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術の術後成績に関連する因子については，これまでに多くの報告がある．本研究での術後の強い前眼部炎症の発生率は7％であり，既報と同様の結果であった1,5,6）．術後視力には，術後1週間以内のぶどう膜炎の再燃，術後の.胞様黄斑浮腫（CME）の存在が影響する7,8）．また，術後のCME発生には，術前消炎期間が3カ月に満たないこと，術後1週間以内に強い前眼部炎症が生じることが有意に関連する2,8）．ぶどう膜炎罹患眼の白内障手術に際してこれらの合併症を防ぐには，各々の症例において術後炎症の程度を予測し，適切に消炎の強化を図ることが必要と考えられる．本研究で，術後の強い前眼部炎症と関連があった因子は，術前の虹彩後癒着の存在，術前の高い前房フレア値，術中の虹彩に対する処置であった．術前に虹彩後癒着が存在した症例では前房フレア値が高く，また虹彩処置を要するため，これらのなかでは術前における虹彩後癒着の存在が最も重要な因子であると考えられる．術前の消炎期間，前房内細胞浸潤は，今回の検討においては術後炎症と有意に関連しなかった．従来より強い術後炎症を予防するためには3.6カ月程度の術前消炎期間が必要であるとされている8,9）．本研究においては術前消炎期間が3カ月未満である群，前房内細胞が（1＋）以上の状態で手術を行った群が非常に少なかったことが結果に影響していると考えられ，術前消炎期間や前房内細胞浸潤の評価の有用性を否定するものではない．瞳孔括約筋切開や虹彩リトラクターなど，虹彩処置の違いによる手術侵襲の程度は処置法により異なりうるが，筆者らが検索した限り処置法による術後炎症を比較検討した報告はない．今回対象とした患者群では，用いた虹彩処置法と術後炎症発生に傾向はみられなかったが，それぞれの患者数が少なく今後さらなる検討が望まれる．一方，粘弾性物質のみによる虹彩後癒着の解除を行い手術遂行が可能であった2眼においても強い術後炎症が生じた．このことからは，虹彩処置による手術侵襲の増強だけでなく，虹彩後癒着の存在そのものが手術侵襲に対する易刺激性を示唆するために，術後炎症126あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013の予測因子として重要であると考えられる．これまでにも術後3カ月以内のぶどう膜炎の再燃に術前の虹彩後癒着の存在が関連するとの報告があり，本報告と同様に術後炎症の予測因子としての虹彩後癒着の重要性が示されている4）．虹彩後癒着が存在する症例では，術前，術中，術直後の消炎治療の強化を検討する必要がある．虹彩後癒着の性質や虹彩処置の方法の情報を含めた，より詳細な術後炎症反応との関連の検討が，今後の課題と考えられる．IV結論ぶどう膜炎の併発白内障に対する白内障手術において，術前に虹彩後癒着が存在する症例では術後早期の強い前眼部炎症をきたす可能性が高い．虹彩後癒着の存在する症例では，術後の速やかな消炎強化の必要性を想定し手術計画を立てる必要がある．文献1）EstafanousMF,LowderCY,MeislerDMetal：Phacoemulsificationcataractextractionandposteriorchamberlensimplantationinpatientswithuveitis.AmJOphthalmol131：620-625,20012）OkhraviN,LightmanSL,TowlerHM：Assessmentofvisualoutcomeaftercataractsurgeryinpatientswithuveitis.Ophthalmology106：710-722,19993）FosterCS,FongLP,SinghG：Cataractsurgeryandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.Ophthalmology96：281-288,19894）ElgoharyMA,McCluskeyPJ,TowlerHMetal：Outcomeofphacoemulsificationinpatientswithuveitis.BrJOphthalmol91：916-921,20075）KawaguchiT,MochizukiM,MiyataKetal：Phacoemulsificationcataractextractionandintraocularlensimplantationinpatientswithuveitis.JCataractRefractSurg33：305-309,20076）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,20057）QuekDT,JapA,CheeSP：RiskfactorsforpoorvisualoutcomefollowingcataractsurgeryinVogt-Koyanagi-Haradadisease.BrJOphthalmol95：1542-1546,20118）BelairML,KimSJ,ThorneJEetal：Incidenceofcystoidmacularedemaaftercataractsurgeryinpatientswithandwithoutuveitisusingopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：128-135,20099）花田厚枝，横田眞子，川口龍史ほか：東京医科歯科大学におけるぶどう膜炎患者の白内障手術成績．眼紀55：460464,200410）NussenblattRB,WhitcupSM,PalestineAG：Examinationofthepatientwithuveitis.Uveitis,p58-68,Mosby,StLouis,1996（126）

《原著》あたらしい眼科30（1）：117.121，2013c視神経乳頭を含んで光線力学的療法を施行したポリープ状脈絡膜血管症の1例矢野香＊1張野正誉＊1富永明子＊1越智亮介＊1山岡青女＊2喜田照代＊3＊1淀川キリスト教病院眼科＊2福岡青州会病院眼科＊3大阪医科大学付属病院眼科ACaseofPeripapillaryPolypoidalChoroidalVasculopathyTreatedwithPhotodynamicTherapyIncludingOpticDiscKaoriYano1）,SeiyoHarino1）,AkikoTominaga1）,RyosukeOchi1）,SeijyoYamaoka2）andTeruyoKida3）1）DepartmentofOphthalmolgy,YodogawaChristianHospital,2）3）DepartmentofOphthalmolgy,OsakaMedicalUniversityDepartmentofOphthalmolgy,FukuokaSeisyuukaiHospital,目的：傍乳頭部のポリープ状脈絡膜血管症に対し，視神経乳頭を含んだ領域に光線力学的療法を施行した症例の報告．症例：69歳の男性が1カ月前からの左眼の変視にて来院した．所見：矯正視力は左眼0.3，右眼1.0で，左眼視神経乳頭近傍に橙赤色隆起病巣，網膜下出血，硬性白斑を認めた．インドシアニングリーン蛍光眼底造影にて視神経乳頭近傍にポリープ状病巣による過蛍光部位を認め，ポリープ状脈絡膜血管症と診断した．光線力学的療法を施行し，治療3カ月後矯正視力1.0に回復し，また視神経症の発症も認めなかった．治療から24カ月後において，再発を認めなかった．結論：視神経乳頭を含む光線力学的療法を行い，合併症なく経過良好である1例を経験した．Purpose：Toreportacaseofperipapillarypolypoidalchoroidalvasculopathy（PCV）treatedwithphotodynamictherapy（PDT）includingtheopticdisc.Patient：A69-year-oldmalehadmetamorphopsiaofhislefteye,ofonemonth’sduration.Best-correctedvisualacuity（BCVA）ofhislefteyewas0.3；righteyewas1.0.HehadperipapillaryPCVwithretinalhemorrhageandhardexudates.Indocyaninegreenangiographyshowedhyperfluorescenceneartheopticdisc.BCVAimprovedto1.0at3monthsafterPDTtreatment；therewerenosignsofopticneuropathy.Weobservednosignsofrecurrenceat24months.Conclusion：NocomplicationsappearedinacaseofPCVtreatedwithPDTincludingopticdisc.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：117.121,2013〕Keywords：ポリープ状脈絡膜血管症，傍乳頭病変，光線力学的療法．polypoidalchoroidalvasculopathy,peripapillarylesion,photodynamictherapy.はじめに光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）はわが国で2004年5月に認可されて以降，中心窩下に脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）やポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）を有する加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の治療として用いられている．現在，PDTの照射範囲はフルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）で最大病変径（GLD）を決定し，それに500μmを加えた治療スポットにレーザーを照射することがガイドラインで推奨されている．最大病変径が5,400μm以下，治療スポットの鼻側縁端は視神経乳頭の側頭側縁端から200μm以上離れた位置とすることが標準的であるが，視神経乳頭に病変が近い場合は，照射範囲が乳頭にかかってどこに照射するか迷うこともある．これまで，視神経乳頭を含んで照射するのは禁忌とされていたが，Bernsteinらは，視神経乳頭を含んでPDTを施行した加齢黄斑変性の7例2）について，またSchmidt-Erfurthらは傍視神経乳頭部血管腫に対し視神経乳頭内の中心動脈を含まずPDTを施行し視神経障害を認めなかった例を報告し〔別刷請求先〕矢野香：〒540-0008大阪市中央区大手前1丁目5番34号大手前病院眼科Reprintrequests：KaoriYano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OtemaeHospital,1-5-34Otemae,Cyuo-ku,OsakaCity540-0008,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）117ている3）．そこで今回，筆者らはポリープ状病巣が視神経乳頭に近く，視神経乳頭を含む領域をPDTの照射範囲に設定し治療を行ったが，明らかな視神経障害は認めず経過良好であった1例を経験したので報告する．I症例患者：69歳，男性．主訴：左眼変視．現病歴：2008年9月初旬頃より左眼の変視を自覚し，2007年10月14日近医を受診したところ，黄斑部近傍の出血を指摘され淀川キリスト教病院紹介となった．既往歴：痛風があり内服治療中．嗜好歴：40年間1日20本の喫煙．初診時所見：視力は右眼0.6（1.0×sph＋0.5D（cyl.1.25DAx130°），左眼0.2（0.3×sph＋1.25D（cyl.1.0DAx70°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼14mmHg．前眼部は著変なく，中間透光体に両眼軽度皮質白内障を認めた．眼底（図1）は右眼は著変なし，左眼に視神経乳頭の耳側上方に橙赤色隆起病巣，黄斑の上方と下方に網膜下出血，その出血の上方に硬性白斑を認めた．FAの後期像にて視神経乳頭耳側から上方に接する過蛍光と蛍光漏出を認めた（図2）．インドシアニングリーン蛍光眼底造影（indocyaninegreenangiography：IA）にて過蛍光部位をポリープ状病巣と判断し，傍視神経乳頭部のPCVと診断した（図2）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて橙赤色隆起病巣に一致するポリープ状病巣の急峻な隆起とその周囲の滲出性網膜.離を認めた（図3）．経過：中心窩外のポリープ状脈絡膜血管症で，レーザー光凝固の適応も考えられたが，乳頭に接している病変で，乳頭や乳頭黄斑線維束の障害が危惧されたことと，PCVに対するPDTの有効性がほぼ確立されていたことから，PDTの施行を考慮した．そして，患者本人と家族に，ガイドラインとは異なる照射方法であることと，視神経への影響から視野へ障害がでる可能性があること，視力の低下が起こる可能性があることを丁寧に説明し，十分なインフォームド・コンセントを得た．2008年11月17日PCVに対しPDTを施行した．abcd図1初診時の眼底写真とPDT治療後の眼底写真a：初診時．橙赤色の隆起性の病巣と眼底出血を認める．b：PDT3カ月後．橙赤色病巣の縮小を認めるが，硬性白斑が増加した．c：PDT6カ月後．病巣の消失，出血の消失を認める．d：PDT18カ月後．再発を認めない．118あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（118）ababcd図2蛍光眼底造影写真所見a：初診時FA後期8分．b：初診時IA後期15分．視神経乳頭に接して過蛍光を認めた．c：PDT3カ月後FA後期10分．d：PDT3カ月後IA後期8分．過蛍光部位の消失を認めた．出血によるブロックも減少した．abdec図3光干渉断層計所見a：初診時．ポリープ病巣（灰色矢印）および滲出性網膜.離（SRD：白色矢印）を認めた．b：PDT1カ月後．c：PDT3カ月後．PEDおよびSRDの消失を認めた．d：PDT6カ月後．e：PDT18カ月後．（119）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013119図4PDTデザイン病変に500μmのマージンをとりPDTスポットサイズ（白色矢印）を決定した．GLD3,641μm．PDTスポットサイズ4,600μm．ガイドラインに沿って，ベルテポルフィンを6mg/m2（体表面積）を10分間かけて静脈投与し，薬剤投与から15分後に83秒間レーザー光を照射した．最大病変部直径（GLD）は3,641μmであり，500μmのマージンをとり治療スポットサイズをFAでの漏出部位にて決定した（図4）．治療スポットサイズは直径4,600μmであり，視神経乳頭を75％含んでの照射となった．PDT1カ月後に左眼矯正視力は0.5に，3カ月後には視力は1.0と回復した．眼底所見ではPDT3カ月後，硬性白斑は依然認めたが，網膜下出血の減少，橙赤色隆起病巣の縮小を認め，6カ月後には橙赤色隆起病巣の消失および，網膜下出血も消失した．18カ月後も再発を認めなかった．IAにて，PDT3カ月後には治療前に認めていたポリープ状病巣の過蛍光は消失した．また，OCT（図3）にてPDT3カ月後，滲出性網膜.離の消失およびポリープ状病巣の平坦化を認め，6カ月後には消失した．18カ月後も再発なく経過した．PDT後24カ月経過した現在も左眼矯正視力1.0を維持し，再治療を必要としていない．今回視神経を含みレーザー照射を行ったため，視神経症発症の可能性を考慮し，PDT後視力改善を認めた段階で視神経に対する評価として，PDT17カ月後にGoldmann視野検査（Goldmannperimeter：GP）を行った（図5）．ポリープ状病巣に一致して相対暗点を認めるが，視神経症で一般的に認める中心暗点やMariotte盲点の拡大といった異常所見は認めなかった．また，限界フリッカー値（cirticalfusionfrequency：CFF）は右36Hz，左37Hzと左右差なく正常範囲内であった．120あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013図5PDT17カ月後のGoldmann視野検査病変に一致して相対暗点を認めるが，中心暗点やMariotte盲点の拡大はない．II考按PCVには視神経乳頭近傍に発生するものと黄斑部に発生するものがある．わが国では黄斑部に生じるものが多いが，欧米では視神経乳頭近傍に生じるものが多い1,4,5）．本症例は，ポリープ状病巣が視神経乳頭に接しており，PDTガイドラインに沿って治療スポットサイズを決定すると，必ず視神経乳頭が含まれるため，やむをえず視神経乳頭を含んだ照射となった．ガイドラインでは乳頭を含んでPDTを施行することは認められていないが，Bernsteinらは視神経乳頭を含んでPDTを施行した加齢黄斑変性の7例について，全例でPDT後の視神経障害を認めず，相対的入力瞳孔反射異常（RAPD）は陰性，視野障害は認めなかったと報告している2）．また，Schmidt-Erfurthらは傍視神経乳頭部血管腫に対し視神経乳頭内の中心動脈を含まずPDTを施行し視神経障害を認めなかった例を報告している3）．また，視神経乳頭近傍の病変に対するPDTの照射方法として筆者らのとった照射方法以外に，以下のような報告がある．Rosenblattらは，傍視神経乳頭部に脈絡膜新生血管を認める加齢黄斑変性の5眼に対し視神経乳頭から125μm離して，すべての病変が照射されるように照射野を3つのパートに分け，各エリアに30秒（18J/cm2）照射する方法で視神経への照射を回避し，平均10カ月の経過観察期間内に視神経傷害を認めなかったと報告している6）．また，Wachtlinらは巨大脈絡膜血管腫に対し，腫瘍中心の周りにPDTスポットを一定速度で回転させ，視神経を照射野に含めず，また照射野すべてに均等にPDTを行うことができたと報告している7）．（120）本症例でも視神経への障害の判定のために施行したGP・CFFで異常を認めなかった．GPの暗点は，視神経の異常ではなく，初めにPCVがあった部位に相当すると考えられた．しかし，わずかな異常が検査結果に現れなかった可能性もあるので，今回は施行できなかったが，視神経に対する退行性変性の有無を観察するため，OCTで視神経線維厚もしくはGCC（ganglioncellcomplex）の測定も有用であると思われる．今回の症例は，一度のPDTで再発することなく良好な視力を得たが，もし再発した場合には，何回も繰り返し視神経を含んでPDTを行うことは推奨できない．今回の症例では承認前で使用することができなかった抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬であるラニビズマブ（ルセンティスR）は2009年4月より使用可能となっている．今回視神経乳頭への照射で視神経への障害は認められなかったが，今後同様の症例があった場合，初回治療はルセンティスRを選択するほうがよいかもしれない．投稿にあたり，貴重なご意見を賜りました市立豊中病院眼科，佐柳香織先生に厚く御礼申し上げます．文献1）YannuzziLA,CiardellaA,SpaideRFetal：Theexpandingclinicalspectrumofidiopaticpolypoidalchoroidalvasculopathy.ArchOphthalmol115：478-485,19972）BernsteinPS,HornRS：Verteporfinphotodynamictherapyinvolvingtheopticnerveforperipapillarychoroidalneovascularization.Retina28：81-84,20083）Schmidt-ErfurthUM,KusserowC,BarbazettoIAetal：Benefitsandcomplicationsofphotodynamictherapyofpapillarycapillaryhemangiomas.Ophthalmology109：1256-1266,20024）ShoK,TakahashiK,YamadaHetal：Polypoidalchoroidalvasculopathy：incidence,demographicfeatures,andclinicalcharacteristics.ArchOphthalmol121：1392-1396,20035）MarukoI,IidaT,SaitoMetal：Clinicalcharacteristicsofexudativeage-relatedmaculardegenerationinJapanesepatients.AmJOphthalmol144：15-22,20076）RosenblattBJ,ShahGK,BlinderK：Photodynamictherapywithverteporfinforperipapillarychoroidalneovascularization.Retina25：33-37,20057）WachtlinJ,SpyridakiM,StrouxA：TherapyforperipapillarylocatedandlargechoroidalhaemangiomawithPDT‘paint-brushtechnique’.KlinMonblAugenheilkd226：933-938,2009＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013121

《原著》あたらしい眼科30（1）：113.116，2013c正常眼圧緑内障に対するタフルプロストとラタノプロストの眼圧下降効果と安全性の比較中室隆子中野聡子清崎邦洋山田喜三郎久保田敏昭大分大学医学部眼科学講座ComparisonofEfficacyandSafetyofTafluprostandLatanoprostinPatientswithNormalTensionGlaucomaTakakoNakamuro,SatokoNakano,KunihiroKiyosaki,KisaburoYamadaandToshiakiKubotaDepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicineラタノプロストで治療中の正常眼圧緑内障患者14例28眼を対象に，タフルプロストに切り替え後，4週目，12週目の眼圧，有害事象を観察した．その後再度ラタノプロストに戻して4週目，12週目に同様に観察した．開始時の眼圧は12.9±2.0mmHg，タフルプロスト切り替え後12週目の眼圧は11.8±1.9mmHg，再度ラタノプロストに戻して12週目の眼圧は12.9±2.0mmHgで，タフルプロスト切り替えにより12週目で有意な眼圧下降を認めた（p＝0.017）．また，ラタノプロストへの戻しにより，タフルプロスト12週目とラタノプロスト12週目の眼圧に有意な眼圧上昇を認めた（p＝0.009）．両薬剤で治療中の有害事象はいずれも軽度であった．ラタノプロストで治療中の正常眼圧緑内障患者に対して，タフルプロストに切り替えることで，さらなる眼圧下降効果が認められた．Thesubjectsofthisstudycomprised28eyesof14normaltensionglaucomapatientsthatwerefollowedfor12weeksafterswitchingfromlatanoprosttotafluprost.Thefollow-upwascontinuedforanadditional12weeks,afterswitchingbackfromtafluprosttolatanoprost.Weinvestigatedtheeffectonintraocularpressure（IOP）andsideeffectsbeforetheswitchings,andat4and12weeksafter.MeanIOPbeforeswitchingfromlatanoprosttotafluprostwas12.8±2.0mmHg；at12weeksaftertheswitch,ithadreducedto11.8±1.9mmHg.At12weeksaftertheswitchbackfromtafluprosttolatanoprost,meanIOPwas12.9±2.0mmHg.ThereweresignificantdifferencesinIOPbetweenbeforeandat12weeksafterswitchingfromlatanoprosttotafluprost,andbetweenbeforeandat12weeksafterswitchingbackfromtafluprosttolatanoprost.Therewerenoseveresideeffects.TafluprostwassuperiorinreducingIOPforpatientswithnormaltensionglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：113.116,2013〕Keywords：タフルプロスト，ラタノプロスト，正常眼圧緑内障，アドヒアランス．tafluprost,latanoprost,normaltensionglaucoma,adherence.はじめにプロスタグランジン関連薬はプロストン系とプロスト系に大別され，プロスト系プロスタグランジン関連薬は，1日1回点眼で終日持続する強力な眼圧下降・日内変動抑制効果を有するので，緑内障治療の第一選択薬となっている．わが国では4種の薬剤が使用可能で，それぞれの特徴を踏まえ，患者ごとに有効性，安全性，アドヒアランス，経済性を鑑みながら選択する必要がある1）．点眼薬の変更により，点眼薬の眼圧下降効果を比較する場合，点眼変更によりアドヒアランスが改善し，変更後の薬剤が有利になる可能性がある．本研究では日本人の正常眼圧緑内障（NTG）患者におけるラタノプロストとタフルプロストの有効性と安全性について比較検討した．そして点眼薬の切り替えによるアドヒアランス改善の影響を除外するため，ラタノプロストをタフルプロストに切り替えた後，さらにタフルプロストからラタノプロストに戻して，それぞれの眼圧の下降率，副作用を検討した．〔別刷請求先〕中室隆子：〒879-5593大分県由布市挾間町医大ヶ丘1-1大分大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TakakoNakamuro,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasama-machi,Yufu-shi,Oita879-5593,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（113）113表1副作用スコア（有害事象をスコア化して比較を行った）調査項目スコア自覚症状/他覚所見刺激感0123しみない少ししみるしみる大変しみて我慢できない掻痒感0123痒くない少し痒いが，掻かずに我慢できる痒い大変痒く我慢できない異物感0123コロコロする感じがない少しコロコロする感じがあるがあまり気にならないコロコロする感じがあって気になるコロコロする感じが大変強く，気になって仕方がないフルオレセイン染色0123フルオレセインで染色されない限局的に点状のフルオレセイン染色が認められる限局的に密なまたはびまん性のフルオレセイン染色が認められるびまん性に密な点状のフルオレセイン染色が認められる充血0123充血は認められない限局的に軽微な充血が認められる眼瞼結膜または眼球結膜に軽度な充血が認められる眼瞼結膜または（および）眼球結膜に著しい充血が認められるI対象および方法本研究は，2010年4月から2011年11月の間に臨床研究参加の同意を患者から取得し，参加登録を行った．参加施設は，大分県内の大分大学医学部附属病院，大分県立病院，大分赤十字病院，杵築市立山香病院，健康保険南海病院，天心堂へつぎ病院の6施設で行った．本研究に先立ち，大分大学医学部倫理委員会で研究実施の承認を得た．対象は，参加6施設に通院中の20歳以上の正常眼圧緑内障患者で，両眼ともラタノプロストで4週間以上治療中の患者14例28眼であった．性別は男性6例，女性8例．年齢は平均65.7±9.3歳（42.76歳）であった．両眼とも4週間以上ラタノプロストを使用している患者に対し，タフルプロストに切リ替え後，4週目，12週目の眼圧，有害事象を観察した．その後，タフルプロストからウォッシュアウト期間なしに再度ラタノプロストに戻して，4週目，12週目に同様に眼圧，有害事象を観察した．有害事象については，自覚症状として刺激感，掻痒感，異物感について問診し，他覚所見として細隙灯顕微鏡で角膜のフルオレセイン染色，結膜充血を観察した．自覚症状，他覚所見は表1のようにスコア化した．開始時と点眼変更後3カ月のスコアを比較し，スコアが1以上低下したものを改善，1以上上昇したものを悪化として比較した．ラタノプロスト単独治療症例は10例20眼で，他剤併用症例は4例8眼であった．他の緑内障点眼薬を併用している患者はラタノプロスト以外の緑内障点眼薬を変114あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013更せずに観察を行った．眼圧の有意差の検定にはt検定を行い，p＜0.05を有意差ありと判定した．II結果試験開始時の眼圧は，12.9±2.0mmHg，タフルプロスト切り替え後4週目の眼圧は12.4±1.9mmHg，12週目の眼圧は11.8±1.9mmHg，再度ラタノプロストに戻した後4週目の眼圧は12.6±1.9mmHg，12週目の眼圧は12.9±2.0mmHgであり，タフルプロスト切り替えにより12週目で有意な眼圧下降を認めた（p＝0.017）．また，ラタノプロストへの戻しにより，タフルプロスト12週目とラタノプロスト12週目の眼圧に有意な眼圧上昇を認めた（p＝0.009）（図1）．眼圧変動について1mmHg以上低下を改善，1mmHg以上上昇を悪化，眼圧変動がなかった例を不変と定義すると，ラタノプロストからタフルプロストへの変更12週で改善12眼，不変12眼，悪化4眼であった．一方，タフルプロストからラタノプロストへの変更で改善6眼，不変9眼，悪化13眼であった（図2，3）．有害事象のうち刺激感については，タフルプロストに変更後改善が2例，悪化が2例，ラタノプロストに変更後改善が1例，悪化が2例であった．掻痒感は，タフルプロストに変更後改善が2例，悪化が0例，ラタノプロストに変更後はすべて不変であった．異物感は，タフルプロストに変更後改善が1例，悪化が0例，ラタノプロストに変更後改善は0例，悪化が1例であった．角膜のフルオレセイン染色は，タフル（114）p＝0.017p＝0.009刺激感掻痒感異物感フルオレセイン染色充血1111.51212.51313.5眼圧（mmHg）（週）0.000.050.100.150.200.250.300.350.4004812162024副作用スコア（週）0412162412W12W4W～ラタノタフルプロストラタノプロストプロスト図1観察期間中の眼圧変動タフルプロスト切り替えにより12週目で有意な眼圧下降を認めた．また，ラタノプロストへの戻しにより，タフルプロスト12週目とラタノプロスト12週目の眼圧に有意な眼圧上昇を認ラタノ12W12W4W～タフルプロストラタノプロストめた．プロスト図4副作用スコアの経過中の変動改善12不変12悪化4化は図4のようであり，経過中変動は軽微であった．なお，両薬剤で治療中に発現した有害事象はいずれも軽度かつ一過性であり，使用中止例はなかった（図4）．III考按点眼薬切り替え試験では，被験者選定でアドヒアランスが向上し，薬効が過大評価されるHawthorne効果が生じるとされる2）．本研究では，4週間以上ラタノプロストを使用している患者を選定し，全例をタフルプロストに切り替え後，4週目，12週目の眼圧，有害事象を観察した．その後，タフルプロストからウォッシュアウト期間なしに再度ラタノプロストに戻して，同様な検査を行った．このswitchback法図2ラタノプロストからタフルプロストへの変更後の眼圧変動改善6不変9悪化13によって切り替えによるアドヒアランス改善の影響を除外した．正常眼圧緑内障において，ラタノプロストからタフルプロストへ切り替えた結果，有意に眼圧が下降した．また，ラタノプロストへの戻しにより，タフルプロスト点眼12週目とラタノプロスト点眼12週目の眼圧に有意な眼圧上昇を認めた．プロスト系プロスタグランジン関連薬には，プロスタノイド誘導体とプロスタマイド誘導体がある．プロスタノイド誘図3タフルプロストからラタノプロストへの変更後の眼圧変動プロストに変更後改善が1例，悪化が3例，ラタノプロストに変更後改善は0例，悪化が4例であった．タフルプロスト変更後悪化した3例のうち，ラタノプロスト変更後に改善が1例，悪化が0例，不変は2例であった．充血は，タフルプロストに変更後改善が3例，悪化が3例，ラタノプロストに変更後改善は1例，悪化が1例であった．副作用スコアの変（115）導体にはラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロストがある．プロスタマイド誘導体にはビマトプロストがある．海外のメタ解析では，眼圧下降効果はラタノプロスト≒トラボプロスト≦ビマトプロストの傾向にあるとされる3,4）．ラタノプロスト，タフルプロスト，ビマトプロストの3剤を比較した自験例では，ビマトプロストが最も眼圧下降が良好であった1）．原発開放隅角緑内障にはプロスタノイド誘導体3剤の効果はほぼ同等で，プロスタマイド誘導体であるビマトプロストはやや効果が強い．正常眼圧緑内障に対するプロスあたらしい眼科Vol.30，No.1，2013115タグランジン関連薬の比較に関しては，まだ報告は少ない5,6）．正常眼圧緑内障患者でラタノプロストからタフルプロストに変更して3カ月経過観察した報告では，有意な眼圧下降が報告されている5）．本研究ではさらにタフルプロストからラタノプロストに戻して，下降した眼圧が上昇したことを観察した．眼圧下降は有意であったが，平均で1mmHg程度の眼圧の動きであり，また症例数も多くないので，今後多数例の検討が必要であると考える．プロスタグランジン関連薬には，期待された眼圧下降が得られないノンレスポンダーの存在も指摘されている7,8）．今回の対象者にノンレスポンダーが含まれていたかどうかの検討はできていない．ラタノプロストとタフルプロストのノンレスポンダー比率の違いが本研究の結果に影響した可能性は否定できない．本研究では症例数が少ないために両眼とも対象にして解析した．1例1眼で解析するほうが望ましい．また，ラタノプロスト単独症例と他剤併用症例が含まれているが，症例数が少ないので，解析は両者を含めて行った．今後は多数例での検討が必要である．有害事象については，フルオレセイン染色による角膜上皮障害スコアは，タフルプロスト，ラタノプロスト変更後ともに，やや悪化傾向にある．長期に薬剤を使用するほど角膜上皮障害が悪化する確率が上がってくるので，このような結果になるのは点眼薬を使用した結果だと考え，タフルプロストとラタノプロストによる差異ではないと判断した．ラタノプロスト，タフルプロストともに3カ月の点眼期間の観察では副作用は軽微なものであり，角膜のフルオレセイン染色以外の副作用スコアで変動はほぼ認めなかったことから，両点眼とも忍容性は高いことが推測される．文献1）中野聡子，久保田敏昭：プロスタグランジン関連薬の比較．あたらしい眼科28：511-512,20112）FrankeRH,KaulJD：TheHawthorneexperiments：Firststatisticalinterpretation.AmSociolRev43：623-643,19783）AptelF,CucheratM,DenisP：Efficacyandtolerabilityofprostaglandinanalogs：ameta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JGlaucoma17：667-673,20084）vanderValkR,WebersCA,SchoutenJSetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs：ameta-analysisofrandomizedclinicaltrials.Ophthalmology112：1177-1185,20055）湖﨑淳，鵜木一彦，安達京ほか：正常眼圧緑内障に対するラタノプロストからタフルプロストへの切り替え効果．あたらしい眼科27：827-830,20106）大谷伸一郎，湖崎淳，鵜木一彦ほか：日本人正常眼圧緑内障眼に対するラタノプロストからトラボプロスト点眼液への切り替え試験による長期眼圧下降効果．あたらしい眼科27：687-690,20107）RossettiL,GandolfiS,TraversoCetal：Anevaluationoftherateofnonresponderstolatanoprosttherapy.JGlaucoma15：238-243,20068）IkedaY,MoriK,IshibashiTetal：Latanoprostnonresponderswithopen-angleglaucomaintheJapanesepopulation.JpnJOphthalmol50：153-157,2006＊＊＊116あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（116）

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：107.111，2013c線維柱帯切除術後の晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の成績有本剛丸山勝彦土坂麻子後藤浩東京医科大学眼科学教室OutcomeofTransconjunctivalScleralSuturingforLate-OnsetBlebLeakageFollowingTrabeculectomyGoArimoto,KatsuhikoMaruyama,AsakoTsuchisakaandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityマイトマイシンC併用線維柱帯切除術後晩期に無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で低眼圧を生じた6例6眼に対して経結膜的強膜縫合を行った．縫合前眼圧は3.5±2.3（レンジ：0.6）mmHg，線維柱帯切除術から縫合までの期間は15カ月.30年であった．10-0ナイロン丸針を用いて房水漏出部位を結膜上から強膜に達するまで通糸し結紮した．縫合1週間後の眼圧は9.2±5.8（3.20）mmHg，1カ月後は7.8±6.2（2.19）mmHgであった．縫合後，1眼を除いてニードリングや経結膜的強膜縫合の追加を要した．最終的に房水漏出は2眼で消失し，これらの症例の最終観察時の眼圧（経過観察期間）はそれぞれ3mmHg（21カ月），14mmHg（24カ月）で，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離は認めなかった．房水漏出に伴う低眼圧が改善しなかった4眼に対しては観血的手術を施行した．Weevaluatedtheefficacyoftransconjunctivalscleralsuturing（TCSS）forthemanagementoflate-onsetblebleaksaftertrabeculectomywithmitomycinC.Sixeyesof6patientswithhypotonycausedbyavascularblebleakageunderwentTCSSusinga10-0nylonsuturewitharound,taperedneedle.TheperiodbetweentrabeculectomyandTCSSrangedbetween15monthsand30years.Theintraocularpressure（IOP）（mean±standarddeviation）,3.5±2.3mmHg（range：0-6mmHg）beforeTCSS,was9.2±5.8mmHg（range：3-20mmHg）at1weekand7.8±6.2mmHg（range：2-19mmHg）at1monthafterTCSS.Fivecasesrequiredneedlerevisionand/orTCSStotreatpersistentblebleakage,whereastheblebleakageresolvedin2cases.TheIOP（follow-upperiod）inthese2caseswas3mmHgat21monthsand14mmHgat24months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：107.111,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，濾過胞，晩期，房水漏出，経結膜的強膜縫合．trabeculectomy,late-onset,blebleak,transconjunctivalscleralsuture.はじめに線維柱帯切除術後の晩期房水漏出は無血管性濾過胞を有する症例に生じやすく1），その頻度は1.10％とされ2），マイトマイシンCなどの代謝拮抗薬を併用した場合にはさらに高頻度になることが知られている3）．房水漏出の存在は濾過胞関連感染症の発症リスクを高めるだけではなく4），低眼圧による視力低下，ならびに浅前房に伴う角膜内皮障害や白内障発生の原因となるため濾過胞の修復を要する．房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する処置として，これまで遊離結膜弁移植術5），結膜前方移動術6），羊膜移植術7），血清点眼8），コンタクトレンズ装用9），濾過胞内自己血注入10）などが報告されているが，低侵襲性かつ確実性の高い方法はなかった．結膜上から強膜を直接縫合する経結膜的強膜縫合は，線維柱帯切除術後の過剰濾過に対する処置として報告された手技である11）．この経結膜的強膜縫合は，房水漏出部に行うことによって瘻孔部にかかる圧力を減弱させ修復を促すことができるため，線維柱帯切除術後晩期に房水漏出をきたした症例に対しても有効である可能性があるが，これまで報告されて〔別刷請求先〕有本剛：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：GoArimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-Shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）107はいない．今回，線維柱帯切除術後の晩期房水漏出に対して経結膜的強膜縫合を行い，有効性と安全性を検討したので報告する．I対象および方法マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後，無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で6mmHg以下の低眼圧をきたし，経結膜的強膜縫合を施行した6例6眼について診療録をもとに後ろ向きに調査した．対象の背景を表1に示す．縫合前眼圧は3.5±2.3mmHg（平均±標準偏差）で，症例2では脈絡膜.離を，その他の症例では低眼圧黄斑症を認めたが，角膜内皮と虹彩が接触するほどの浅前房をきたしていた症例はなかった．また，線維柱帯切除術での結膜弁作製方法は症例2のみ輪部基底結膜弁で，他の症例は円蓋部基底結膜弁であった．なお，いずれの症例も経結膜的強膜縫合前に房水漏出に対する処置は行われていなかった．無血管性濾過胞は細隙灯顕微鏡による観察で表面が白色調に透き通り湿潤で，血管が観察されない濾過胞と定義した．また，房水漏出は細隙灯顕微鏡の青色光による観察で判定し，湿ったフルオレセイン試験紙を濾過胞壁に静かに接触させ，濾過胞を圧迫しなくても漏出点から自然に房水が漏出する場合を陽性とした．経結膜的強膜縫合は以下のような方法で行った．リドカイン点眼液（キシロカインR点眼液4％，アストラゼネカ）による点眼麻酔後，クロルヘキシジングルコン酸塩（ステリクロンRW液0.05，健栄製薬）による消毒を行い，バラッケ氏開瞼器で開瞼を行った．続いて細隙灯顕微鏡で観察しながら滅菌綿棒で濾過胞を圧迫し濾過胞丈を減少させ，ただちに10-0ナイロン丸針（10-0針付縫合糸ナイロンブラック・モノ，品番1475，マニー）を用いて房水漏出部位を結膜上から強膜に達するまで通糸，結紮した（図1）．その後，房水漏出が持続あるいは再発した場合には経結膜的強膜縫合を追加し，濾過胞の限局化が強い症例に対してはニードリングを行って濾過胞境界の癒着組織を切開し濾過胞内圧の減圧を試みた．縫合後はレボフロキサシン点眼薬（クラビットR点眼液0.5％，参天製薬）とベタメタゾン酸エステルナトリウム液（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％，塩野義製薬）の点眼を1日4回行い，適宜漸減した．経結膜的強膜縫合を行った翌日と，縫合後1カ月間は1週間ごとに，その後は1カ月ごとの診療記録を調査した．II結果各症例の縫合後の経過を示す（表2）．初回の経結膜的強膜縫合後1カ月まで追加処置を行った症例はなく，縫合1週間後の眼圧は9.2±5.8mmHg，1カ月後は7.8±6.2mmHgであった（平均±標準偏差）．症例1は経結膜的強膜縫合後，房水漏出は消失したが縫合後6.12カ月の間に眼圧が高度に上昇したため眼圧下降目的のニードリングを計6回施行し，その後は最終観察時まで眼圧調整は良好であった．症例2は，1回目の経結膜的強膜縫合で一度房水漏出は消失したものの，縫合21カ月後に再度房水漏出をきたして低眼圧となったため経結膜的強膜縫合を追加し，その後は最終受診時まで房水漏出の再発はみられなかった．症例3は，初回の経結膜的強膜縫合直後は房水漏出が消失したものの経過とともに再発を繰り返し，縫合1週後に経結膜的強膜縫合を1回と，縫合1.6カ月の間に濾過胞内圧の減圧を目的としたニードリングを計3回追加した．その結果，最終的に房水漏出が消失しなかったため縫合後12カ月で結膜前方移動術を行った．症例4は経結膜的強膜縫合後も房水漏出が消失せず，縫合後2カ月で結膜前方移動術を，15カ月で水晶体再建術を行った．症例5は，縫合後1カ月で濾過胞内圧の減圧目的のニードリングを1回施行したが房水漏出が持続したため，縫合2カ月後に観血的手術を追加した．手術術式は，限局化した濾過胞の濾過胞境界に増殖した結合組織を切開する目的で，濾過胞再建用ナイフ（BlebknifeIIR，カイインダストリ表1対象の背景症例年齢性別左右病型＊緑内障手術以外の手術既往期間縫合時眼圧線維柱帯切除術.房水漏出房水漏出.経結膜的強膜縫合178歳女性左SG水晶体再建術全層角膜移植4年0カ月1カ月0mmHg284歳男性右POAG水晶体再建術30年0カ月1カ月6mmHg362歳男性左POAG水晶体再建術1年3カ月1カ月5mmHg465歳女性右POAGなし5年3カ月1カ月2mmHg570歳男性左NVG水晶体再建術硝子体切除術1年7カ月3カ月3mmHg666歳男性右SG水晶体再建術5年0カ月2カ月5mmHg病型＊SG：ぶどう膜炎に伴う続発緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障．108あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（108）abcd図1房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する経結膜的強膜縫合例a：縫合前，b：房水漏出を認める，c：縫合直後，d：最終観察時（ニードリングならびに経結膜的強膜縫合追加後）．表2縫合後の経過症例縫合1週後眼圧縫合1カ月後眼圧縫合後追加処置（回数）房水漏出の転機追加した観血的手術経過観察期間19mmHg8mmHgニードリング＊（6）消失なし21カ月‡220mmHg19mmHg経結膜的強膜縫合（1）消失なし24カ月‡39mmHg10mmHgニードリング†（3）経結膜的強膜縫合（1）持続濾過胞前方移動術12カ月¶48mmHg5mmHgなし持続濾過胞前方移動術水晶体再建術2カ月¶53mmHg3mmHgニードリング†（1）持続ブレブナイフによる濾過胞再建術2カ月¶66mmHg2mmHgニードリング†（1）持続緑内障チューブシャント手術5カ月¶＊：高度眼圧上昇に対するニードリング，†：濾過胞内圧の減圧目的のニードリング，‡：縫合から最終経過観察期間，¶：縫合から観血的手術追加までの期間．ーズ）を用いた濾過胞再建術とした．症例6も縫合後1カ月能を消失させたうえで，他部位に緑内障フィルトレーションで濾過胞内圧の減圧目的のニードリングを1回施行したが房デバイス（アルコンエクスプレスR，日本アルコン）による水漏出が改善せず，縫合5カ月後に観血的手術を行った．本緑内障チューブシャント手術を行った．症例は無血管性濾過胞が広範囲で結膜前方移動術の施術が困このように，経結膜的強膜縫合後，症例4を除く6眼中5難だったため，経結膜的強膜縫合により元の濾過胞の濾過機眼には追加処置が必要となり，その結果，房水漏出は6眼中（109）あたらしい眼科Vol.30，No.1，20131092眼（症例1，症例2）で消失し，房水漏出が消失した症例の最終観察時眼圧ならびに経過観察期間はそれぞれ3mmHgと14mmHg，21カ月と24カ月で，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離は認めなかった．なお，全経過を通じて処置に伴う結膜損傷や濾過胞関連感染症をきたした症例はなかった．III考按マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後晩期に無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で低眼圧をきたした6例6眼に対して経結膜的強膜縫合を行った結果，経結膜的強膜縫合の追加やニードリングなどの処置の併用は要したものの，2眼では房水漏出が消失し観血的手術の追加を回避することができた．房水漏出に対する低侵襲な処置として，血清点眼8）やコンタクトレンズ装用9），濾過胞内自己血注入10）などが行われることがあるが，確実に房水漏出を改善させることは困難なことが少なくない．血清点眼についてはMatsuoら8）が，代謝拮抗薬併用線維柱帯切除術後晩期にoozingあるいはpointleakをきたした症例に対する有効性を検討しているが，血清点眼を1日4回12週間使用した結果，oozingは63％で消失したのに対し，pointleakの消失率は27％に留まったとし，中等度以上の房水漏出を有する症例に対する血清点眼の効果の限界が示唆される．また，コンタクトレンズ装用についてはBlokら9）が直径20.5mmの大型コンタクトレンズ装用による房水漏出消失率は8割と比較的良好な結果を示しているが，一方でBurnsteinら6）は，コンタクトレンズ装用をはじめとする非侵襲的な治療よりも結膜前方移動術を行ったほうが持続する房水漏出や濾過胞関連感染症の予防には優れていると報告しており，評価が一定していない．さらに，濾過胞内自己血注入についてはBurnsteinら10）が，注入後5カ月での房水漏出消失率は28％であったとしている．いずれにしても，これらの侵襲の小さい処置は，房水漏出を改善させるには確実性に乏しい方法であることがうかがえる．一方，房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する観血的手術に関しては，菲薄化し脆弱化した結膜を切除し，その結果生じた結膜欠損部位を他の組織で被覆する手術が行われており，これまで遊離結膜弁移植術5），結膜前方移動術6），羊膜移植術7）などが報告されている．これらの報告の成績をまとめると，各術式により50.80％の症例は術後数年間の眼圧調整は良好で，かつ房水漏出なく経過するとされているが，同一部位への再手術は侵襲が大きく，手術操作も煩雑になるため施術には熟練を要する．また，羊膜は医療材料として使用できる施設が限られるという難点もある．今回行った経結膜的強膜縫合は，追加処置の併用は必要な場合もあるが，1/3の症例で房水漏出に対する改善効果があ110あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013った．経結膜的強膜縫合は，房水漏出部にかかる圧力を低下させることで瘻孔部の修復を促す処置であるのに対し，コンタクトレンズ装用や血清点眼，濾過胞内自己血注入の効果は脆弱化した濾過胞壁の補強のみが期待される処置である．このことから経結膜的強膜縫合は，コンタクトレンズ装用や血清点眼，濾過胞内自己血注入より房水漏出改善の確実性が高い可能性がある．今回の対象のうち，4眼については経結膜的強膜縫合による房水漏出の改善はみられなかった．線維柱帯切除術後の無血管性濾過胞は，濾過胞境界の結合組織の増殖に伴って濾過胞の限局化が生じ，濾過胞内圧が上昇して濾過胞壁が菲薄化し，それに代謝拮抗薬の影響も加わった結果生じると考えられる．この無血管性濾過胞の形成機序を考えると，経結膜的強膜縫合は一時的に瘻孔部にかかる圧力を低下させるものの，濾過胞の限局化が高度な症例では濾過胞内圧がかえって上昇し，結果的には結膜菲薄部位に再度圧力がかかるため，瘻孔部の閉鎖が得られにくくなる．今回は初回の経結膜的強膜縫合を単独で行ったが，今後は縫合時にニードリングや濾過胞再建用ナイフを使用した濾過胞再建術を併用することにより成績が向上するか検証を行いたいと考えている．本研究は少数例を対象とした後ろ向き調査であり，症例の背景や経結膜的強膜縫合に併用した処置も一定していない．また，晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の有効性を検証するには，他の対処方法との比較を行う必要がある．しかし，今回の結果から経結膜的強膜縫合により観血的手術の追加が回避できる症例があり，線維柱帯切除術後晩期に房水漏出をきたした症例に対して侵襲の大きな追加手術を行う前に試みる価値のある処置と考えられた．今後症例数を重ね，他の処置との比較を行って晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の有効性についてさらに検討したい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MatsuoH,TomidokoroA,SuzukiYetal：Late-onsettransconjunctivaloozingandpointleakofaqueoushumorfromfilteringblebaftertrabeculectomy.AmJOphthalmol133：456-462,20022）WilenskyJ：Lateblebleaks.In：ShaarawyTMetal（eds）：GlaucomaSurgicalManagement2,p243-246,Elsevier,20093）GreenfieldDS,LiebmannJM,JeeJetal：Late-onsetblebleaksafterglaucomafilteringsurgery.ArchOphthalmol116：443-447,19984）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitimycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOph（110）thalmol81：877-883,19975）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：Outcomesofblebexcisionwithfreeautologousconjunctivalpatchgraftingforblebleakandhypotonyafterglaucomafilteringsurgery.JGlaucoma20：392-397,20116）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomafilteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,20027）BudenzDL,BartonK,TsengSC：Amnioticmembranetransplantationforrepairofleakingglaucomafilteringblebs.AmJOphthalmol130：580-588,20008）MatsuoH,TomidokoroA,TomitaGetal：Topicalapplicationofautologousserumforthetreatmentoflate-onsetaqueousoozingorpoint-leakthroughfilteringbleb.Eye19：23-28,20059）BlokMD,KokJH,vanMilCetal：UseoftheMegasoftBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabeculectomy.AmJOphthalmol100：264-268,199010）BurnsteinA,WuDunnD,IshiiYetal：Autologousbloodinjectionforlate-onsetfilteringblebleak.AmJOphthalmol132：36-40,200111）ShiratoS,MaruyamaK,HanedaM：Resuturingthescleralflapthroughconjunctivafortreatmentofexcessfiltration.AmJOphthalmol137：173-174,2004＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013111

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：103.106，2013c中心角膜厚と相関する要因の検討西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇回明堂眼科・歯科RelatingFactorsAssociatedwithCentralCornealThicknessKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidoOphthalmic&DentalClinic目的：中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）と相関する要因につき．その再現性を確認すること．対象および方法：2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧，平均角膜屈折力（K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（±標準偏差）72.5±8.8歳．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため右眼のみの手術眼を選択．除外基準は過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．緑内障点眼薬の未使用眼の眼圧（n＝77），K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数として単回帰分析を行った．緑内障（23眼），糖尿病（24例）をそれぞれ有する群とない群の2群に分けStudentttestで比較分析を行った．結果：各測定値の平均値（±標準偏差）はCCT510.7±30.6μm，眼圧13.6±2.6mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm．CCTと眼圧のみに有意な正の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）がみられ，K値，眼軸長，年齢との相関（各p＝0.49，p＝0.77，p＝0.25）を認めなかった．緑内障，糖尿病の有無による2群間のCCTでも有意差（各p＝0.397，p＝0.601）を認めなかった．結論：CCTとの相関は眼圧のみで再確認された．年齢に相関がみられなかったのは，研究サンプルの平均年齢が70歳以上と偏っていたためと考えられる．Purpose：Toexaminetheassociationbetweencentralcornealthickness（CCT）andvariousrelatingfactorsinourclinic.Methods：Thestudygroupcomprised100eyesof100recipientsofpreoperativecataractsurgery,including24withdiabetesmellitusand23withglaucoma.Themean（±standarddeviation）ageofthestudysamplewas72.5±8.8years；38eyeswereofmales,62eyeswereoffemales.Noindividualshadundergonepreviousintraocularsurgeryorhadothersignificantocularpathology.TheCCT,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature（K）andaxiallength（AL）weremeasuredinallsubjects,respectivelyusingspecularmicroscope（TOPCON,SP-3000P）,Goldmannapplanationtonometer,keratometerandA-scanultrasoundbiometer.CorrelationbetweenCCTandotherfactorswereestimatedstatistically.Results：MeanCCTwas510.7±30.6μm,IOP13.6±2.6mmHg,Kwas44.6±1.4dioptersandALwas23.8±1.6mm.SignificantpositivecorrelationwasnotedbetweenCCTandIOP（p＝0.0082）.NosignificantcorrelationswereidentifiedbetweenCCTandK（p＝0.49）,AL（p＝0.77）orage（p＝0.25）.CCTwasnotassociatedwithglaucoma（p＝0.397）ordiabetesmellitus（p＝0.601）.Conclusions：OnlyIOPwasfoundtobeassociatedwithincreasedCCT.AgefactorwasnotcorrelatedwithCCT,presumablyduetothehigheragesample.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：103.106,2013〕Keywords：中心角膜厚，眼圧，平均角膜曲率半径（平均角膜屈折力），眼軸長，年齢．centralcornealthickness（CCT）,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature,axiallengh,age.はじめにCCT）の影響を受けることはよく知られている1）．つまり眼圧の実測値はGoldmann圧平眼圧計であれ，非接触型CCTが大きくなるほど眼圧の実測値は大きくなる傾向があ眼圧計であれ，中心角膜厚（centralcornealthickness：る．したがって緑内障診療において，CCTの大小が眼圧に〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidoOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（103）103どの程度影響するかを理解することはもちろん重要であるが，近年CCTの増減に影響する要因にはどのようなものがあるかが検討されるようになってきており，それらの理解も必要である．現在までにCCTの増加と関係する全身要因として糖尿病，肥満などが知られ2,3），一方，加齢はCCT減少の要因として報告されている2,4,5）．また，眼科的要因としては眼圧上昇，緑内障，角膜曲率半径の増加がCCT増加の要因になるという2,6.8）．今回筆者らは回明堂眼科・歯科（当院）においてそれらの要因とCCTの相関について，再現性が認められるかどうかを検討した．さらに，過去にはほとんど報告がみられなかった眼軸長についても2），合わせて検討した．I対象および方法2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧（Goldmann圧平眼圧計），平均角膜曲率半径（オートレフラクトメータによる平均角膜屈折力＝K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（標準偏差）72.5±8.8歳．緑内障23眼，糖尿病24例を含む．緑内障23眼の内訳は原発として，狭義の原発開放隅角緑内障（POAG）と正常眼圧緑内障（NTG）を合わせた広義の原発開放隅角緑内障11眼，原発閉塞隅角緑内障3眼，続発としては落屑緑内障7眼，現在発作の起きていないPosner-Schlossmann症候群の既往眼1眼，現在炎症が鎮静化している虹彩毛様体炎1眼である．また，本研究の糖尿病の定義は，現在内科へ通院中で何らかの治療を指示されているものとした．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため，右眼のデータのみを選択した．除外基準は各測定値に影響を与える因子，つまり過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．登録した100眼すべてを対象とし眼圧，K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数としてそれぞれの項目について単回帰分析を行った．ただし，緑内障患者ではすでに緑内障点眼薬の使用により眼圧が低下しているため，それ以外の未使用眼から得られた77眼の眼圧のみを選択し追加で検討した．また，緑内障，糖尿病の検討では，それらの有無で2群に分けStudentttestで比較検討を行った．II結果CCTの平均値（標準偏差）は510.7±30.6μm，男性513.4±27.7μm，女性509.1±31.8μmであった．男性の値がやや高い結果が得られたが，統計的な有意差は認められなかった（p＝0.485：Welchのt検定）．その他の平均値はそれぞれ眼圧14.1±3.1mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm，年齢72.5±8.8歳であった．緑内障以外の77眼での平均眼圧は13.6±2.6mmHgであった．CCTと有意な相関が認められたのは眼圧（r2＝0.09，p＝CCT（μm）CCT（μm）650600550500450400450500550600650384042444648CCT（μm）4000510152025眼圧（mmHg）K値（diopters）図1CCTと眼圧図2CCTとK値y＝3.35x＋463.76，r2＝0.0896，p＝0.0082．y＝.1.51x＋578.39，r2＝0.0049，p＝0.49．650600550500450CCT（μm）4004505005506006504050607080904001520253035眼軸長（mm）年齢（歳）図3CCTと眼軸長図4CCTと年齢y＝0.56x＋498.33，r2＝0.00087，p＝0.77．y＝0.41x＋498.33，r2＝0.013，p＝0.25．104あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（104）p＝0.397p＝0.601p＝0.601CCTの程度CCTの程度緑内障あり緑内障なし23眼77眼図5緑内障の有無によるCCTの比較0.0024）のみで，追加検討した緑内障以外の77眼の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）について図1に示した．K値（p＝0.49），眼軸長（p＝0.77），年齢（p＝0.25）との相関は認められなかった（図2.4）．緑内障（p＝0.397），糖尿病（p＝0.601）の有無による2群間のCCTでも有意差を認めなかった（図5，6）．III考按CCTは眼圧をはじめとするさまざまな要因と相関することが知られている1.8）．それらのなかで眼圧以外の要因として，全身的なものでは糖尿病，肥満，喫煙がCCTの増加と相関することや，眼科的にはK値の減少がCCTの増加と相関することなどが報告されている．そこで当院においても，それらの因果結果の再現性を確認する目的で臨床研究することを計画したが，一民間病院においては，患者の同意を得ることなど容易ではなかった．そこで白内障手術前の患者であれば，必ず術前にスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度を測定しなければならず，その際に測定機種のTOPCON，SP-3000Pで同時にCCTを測定することが可能である．したがって，臨床研究に必要なCCTのデータが無理なく容易に取得することができる．しかも連続症例で検討することができるという利点もある．これらの理由により本研究の対象として白内障手術前の患者のデータを選択した．本研究においてCCTが眼圧と相関したというのは，過去の研究の追試にすぎないが，異なる点はCCTの平均値が他の研究に比べ，低い値であったこと，CCTと年齢との相関がみられなかったことである．これにはいくつかの理由が考えられる．まず一つには今回使用したCCTの測定機種がスペキュラーマイクロスコープであり，一般的に超音波法による540μm前後の値よりも低い値になることが知られていることである4,5,7,8.10）．ちなみに多治見市内で一般住民を対象として行われた正常な日本人のスクリーニング検査（多治見スクリーニング）でもスペキュラーマイクロスコープ（TOP（105）糖尿病あり糖尿病なし24例76例図6糖尿病の有無によるCCTの比較CON，SP-2000P）が使用され，そのCCTの平均値は517.5±29.8μm，男性521.5±30.3μm，女性514.4±29μmと7），本研究はそれと類似する結果であった．しかしながら，それでもなお本研究のCCTの平均値510.7±30.6μmは，多治見スクリーニングの平均値よりもさらに低い．これは本研究が白内障手術前の患者をサンプルとして採用しており，平均年齢が70歳以上と高齢であったことが，原因と考えられる．過去の報告でも10歳進むごとにCCTは5μm減少することが知られている4,5）．このように本研究ではスペキュラーマイクロスコープを測定機種として採用したことや，対象としたサンプルに年齢的な偏りがあったことが，過去の研究よりも低いCCTの実測値が得られた原因であろうと考えた．また，CCTが年齢と相関しなかった理由も同様にサンプルの選び方が原因と考えたが，それを実証するためには，今後は若い年齢層との比較検討が必要である．今後このような研究でさらに精度を上げるためにはいくつかの工夫が必要である．まずは，今回の研究では定義としてプロスタグランジン関連薬の使用の有無を差別化しなかった点である．その理由は，プロスタグランジン関連薬を使用している眼球では，CCTが減少するという報告がみられるものの11,12），それらの多くは10μm前後と大きくなく，しかも施設，研究デザイン，経過観察期間の違いで結果が異なることからである．しかしながら，今後さらに厳密なデザインによるデータを得るためには，プロスタグランジン関連薬の影響を考慮しつつ，患者の組み入れを工夫する必要性があるかもしれない．それ以外にも緑内障の扱いに関して，緑内障の種類別でCCTが異なる場合もあり6），それらを区別しながら比較検討する必要がある．さらに緑内障関連以外で今回検討できなかった因子は肥満である．それは今回の研究が後ろ向きであったため，手術前に体重は測定していたものの，身長は全員に確認していなかったことからbodymassindex（BMI）を計算できなかったためである．現在は全員の身長を確認しており，今後の研究では相関関係を検討していく予あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013105定である．糖尿病に関してもその程度とCCTの相関なども合わせて検討していきたい．今回の研究では，CCTと相関する可能性の要因を過去の報告からリストアップし，当院においても再現性がみられるかどうか検討した．前述のごとく研究デザインにいくつかの不十分な点はあったものの，CCTと年齢の相関を考えるうえで今後の参考になるデータは得られた．今後は他の研究報告をさらに検討し，研究の精度を高めていくとともに，施設や機種などによる結果のばらつきを補正する目的で，さらに複数多施設での症例の集積と比較検討が必要と考えた．また，近年CCTに影響を及ぼす因子として遺伝的な研究報告もみられるようになり，今後の発展が注目される13.15）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DoughtyMJ,ZamanML：Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures：areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367408,20002）WangD,HuangW,LiYetal：Intraocularpressure,centralcorneathicknessandglaucomainchineseadults：theliwaneyestudy.AmJOphthalmol152：454-462,20113）NishitsukaK,KawasakiR,KannoMetal：DeterminantsandriskfactorsforcentralcorneathicknessinJapanesepersons：theFunagatastudy.OphthalmicEpidemiol18：244-249,20114）WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal：Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocularpressure：TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123：767-772,19975）HahnS,AzenS,Ying-LaiMetal：CentralcornealthicknessinLatinos.InvestOphthalmolVisSci44：1508-1512,20036）PangCE,LeeKY,SuDHetal：CentralcornealthicknessinChinesesubjectswithprimaryangleclosureglaucoma.JGlaucoma20：401-404,20117）SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal：CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalomol112：1327-1336,20058）TomidokoroA,AraieM,IwaseAetal：Cornealthicknessandrelatingfactorsinapopulation-basedstudyinJapan：theTajimistudy.AmJOphthalmol144：152154,20079）ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB：Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20：711-714,200110）SuzukiS,OshikaT,OkiKetal：Corneathicknessmeasurements：scanning-slitcornealtopographyandnoncontactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29：1313-1318,200311）BirtCM,BuysYM,KissAetal：Theinfluenceofcentralcornealthicknessonresponsetotopicalprostaglandinanaloguetherapy.CanJOphthalmol47：51-54,201212）ZhongY,ShenX,YuJetal：Thecomparisonoftheeffectsoflatanoprost,travoprost,andbimatoprostoncentralcornealthickness.Cornea30：861-864,201113）VitartV,BencicG,HaywardCetal：NewlociassociatedwithcentralcornealthicknessincludeCOL5A1,AKAP13andAVGR8.HumMolGenet19：4304-4311,201014）VithanaEN,AungT,KhorCCetal：Collagen-relatedgenesinfluencetheglaucomariskfactor,centralcornealthickness.HumMolGenet20：649-658,201115）CornesBK,KhorCC,NongpiurMEetal：Identificationoffournovelvariantsthatinfluencecentralcornealthicknessinmulti-ethnicAsianpopulations.HumMolGenet21：437-445,2012＊＊＊106あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（106）