あたらしい眼科

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一39.屈折検査（他覚検査）半田知也北里大学医療衛生学部視覚機能療法学●はじめに眼科臨床における他覚的屈折検査は，短時間測定，簡便性の点からオートレフラクトメータが中心となっている．わが国ではC1980年頃よりオートレフラクトメータの眼科臨床への普及が始まり，現在でも他覚的屈折検査の中心である．その間，オートレフラクトメータの機能は進歩を続けている．今回は，他覚的屈折検査の臨床的中心であるオートレフラクトメータの原理と使用法を改めて紹介する．C●検査対象眼科臨床において通常使用されている据え置き型オートレフラクトメータは，座位を保つことができ，顎台への顔の固定が可能な被検者が対象となる．ポータブルオートレフラクトメータは場所や体位を選ばずに測定が可能である．C●測定原理オートレフラクトメータの測定原理には画像解析式，合致式，検影式，結像式などがある1）．いずれの測定原理においても眼科臨床上問題となる測定誤差は認められない．本稿では画像解析式（ARK-1s，ニデック）について紹介する（図1）．画像解析式を用いた眼屈折力測定原理は，被検眼眼底に光軸外から測定用光源（superluminescentdiode：SLD）を投影し，眼底に生じる像の図1装置外観および測定原理（画像解析式，ARK.1s，ニデック）高さを検出することで眼屈折力を測定している．眼屈折力に応じて眼底に形成される像を超高感度CCCD（charged-coupledCdevices）センサーで検出し，コンピュータで画像解析して屈折値（球面，円柱，軸）を求める．C●目標と限界オートレフラクトメータは被検眼の球面，円柱度数と軸を，明室下で容易に，しかも精度よく測定できる．オートレフラクトメータは被検眼に調節が介入していない状態の眼屈折測定を目標とする．調節の介入を防ぐために，各社ともさまざまな雲霧機構を採用している．雲霧機構の雲霧量（各社非公開）は機種により異なるが，デフォーカスと調節介入の関係からC1.5～2.0D程度の雲霧量が適当であると考える．検者側からは意識することが少ないが，固視目標も各社各様である．調節介入を防ぎ，日常視を意識するという観点から考えると，固視を促しやすいことと，同時に絵画的遠近感，およびリアリティのある固視目標が望ましいと考える（図2）．オートレフラクトメータの測定限界として，中間透光体混濁，角膜不正乱視，測定範囲を超える屈折異常，小瞳孔，固視不良（眼振など）など，被検眼の原因により測定値が不安定または測定不能になる場合がある．オートレフラクトメータを導入する際にはジョイスティックの操作感，各種応答性という検査者側の視点だけでな（97）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C970910-1810/18/\100/頁/JCOPY図2固視目標（ARK.1s，ニデック）絵画的遠近法により固視目標である気球が遠方に存在するように感じる．リアリティの追及のためか，青空に雲が浮かび，道路には自動車も配置されている．く，雲霧機構と固視目標という被検者側の視点からも考えて機器を選択することが，オートレフラクトメータの正確で安定した測定を行うために考慮すべき点である．C●測定機器の使い方とコツ検者が測定において注意すべき点は，①調節の寛解，②センタリングとピント合わせ，③眼瞼や睫毛への対応である．①調節の寛解日常臨床でおもに用いられる内部視標固視型の機種では，片眼で装置内部を覗き込むため，調節の介入の懸念がある．覗き込むことによる調節の介入要因として器械近視が知られている2～3）．器械近視を引き起こす直接的原因は明確ではないが，近接感，視野サイズ制限，瞳孔径4）への影響などが考えられる．②センタリングのピント合わせ器械の測定中心を被検眼の瞳孔中心と正確に合わせることが必要である．測定中，検査者は常にセンタリングを確認し，必要に応じて微調整することが求められる．近年のオートレフラクトメータにはC3Dの自動追尾機能＆オート測定が可能な機種もあり，安定したセンタリングとピント合わせが可能になっている．正しいセンタリングのためには，測定開始時に被検者の頭部が傾いていないこと，額当てから額がはずれていないこと，測定前に瞬目を促して眼表面（涙液の貯留）を安定させることなど確認する必要がある．③眼瞼や睫毛に対する対応眼瞼や睫毛が測定光束内にかからないようにする．眼を大きく開けても眼瞼や睫毛が測定光束内にかかる場合には，眼球を圧迫しないように眼瞼挙上が必要である．C●検査データの読み方と解釈左右眼で複数回の測定を行い，各回の測定値に大きな変動がなく，乱視軸も安定している場合には正常に測定されているとみなすことができる．センタリングやピント合わせを正しく測定したにもかかわらず，各回の測定値が大きく変動する場合は，オートレフラクトメータの測定限界，調節の介入，アーチファクトの影響などにより，測定値の信頼性が低下している可能性がある．C●おわりに身近な他覚的屈折検査器であるオートレフラクトメータであるが，その機能は明らかに進歩している．各眼科施設にはオートレフラクトメータが設置されていること多いが，3D自動追尾機構，操作感，雲霧機構，固視目標のデザインなど，各社ごとに多くの違いがあるので，それらの違いについて，検者としてだけでなく，被検者としても改めて試してみることをお勧めしたい．文献1）川守田拓志，半田知也：オートレフラクト（ケラト）メータ．眼科検査ガイド第C2版（根木昭監修），p54-59，文光堂，C20162）大橋利和：器械近視に関する研究．臨眼11：57-60,C19663）霧島正：顕微鏡による眼調節（器械近視）．臨眼C8：C55-60,C19674）HandaT,ShojiN,KawamoritaTetal：Developmentofawide-.eld,binocular,open-viewtypeelectronicpupilome-ter.JRefractSurgC28：672-673,C2012CPAS101

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦404.術中OCTを用いた角膜内皮移植難波広幸山形大学医学部眼科学講座図2図1のシェーマ①レシピエント角膜②ドナー.レシピエント間の前房水の残存③ドナー角膜C図1DSAEK，前房内への空気注入時ドナー.レシピエント間に水が残存している．図4術中OCTによる虹彩切除の確認角膜の透見性が低い症例でも確認可能である．図3図1確認後，手術終了時空気圧を上げ，レシピエント角膜のポートから水を抜くことで接着が得られた．（95）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018950910-1810/18/\100/頁/JCOPY水疱性角膜症に対しての外科的治療は，従来の全層角膜移植に加えてDescemet’sstrippingauto-matedendothelialkeratoplasty（DSAEK）をはじめとする角膜内皮移植術が広がりをみせ，治療の選択肢として定着した感がある．内皮移植は全層移植に比べ，術後の乱視が少ないことによる視機能の優位性のみならず，拒絶反応が少ないことや，縫合糸に起因する感染がないこと，外力への剛性といった安全面でも優れている．手術手技はオープンスカイとならないため，駆逐性出血などの重篤な合併症のリスクは低いものと考えられるが，特有の合併症もあり，その習得にはラーニングカーブがあるといわれる．一方，眼科領域に光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）が導入されてからC20年が経過し，外来ではすでに必須の検査となっている．網膜，脈絡膜の層構造のほか，前眼部では隅角，角膜厚の三次元的な把握により，診断，手術計画に寄与している部分は大きい．近年，手術そのものにもCOCTが導入され1,2），DSAEKを含め角膜移植においても有効性が報告されている3）．術中COCTにより術野の三次元的な把握がより詳細にできるようになるほか，その光学的特徴により手術用顕微鏡では観察しにくい部分も評価可能である．筆者の施設では，OCT組み込み手術用顕微鏡（OPMILUMERA700andRESCAN700，ZEISS社）を用いて手術を行っている．DSAEK術中の画像を提示する．DSAEKの合併症の一つにグラフトの脱落があげられる．グラフトの接着のために，術中に前房内へ空気を注入するが，術後の瞳孔ブロックの危険があるため，大量に空気を残すことはむずかしい．脱落の可能性を減らすには，術中にグラフト.レシピエント間の接着を確認する必要があり，このために従来はスリット照明などが使われてきた．DSAEK時の術中COCTの用途として，この接着の確認はもっとも有効性が発揮されるところであり（図1，3），グラフトC.レシピエントの間隙（前房水の残存）が明瞭に描出される．前房内でのグラフト位置も見られるため，グラフトが隅角や虹彩に接触，引っかかった場合も確認できる．加えてCDescemetC’sCmem-braneCendothelialCkeratoplasty（DMEK）においては，前房内へ挿入したドナーのCrollingの状態や表裏などの確認が容易となる．DSAEKでは重要な術後合併症である瞳孔ブロックの予防のため，散瞳させたり，虹彩切除を行うことがある．虹彩切除は術前にレーザーで行う施設もあるが，もともとの角膜浮腫により視認性に問題があることも多く，筆者の施設では術中に硝子体カッターを使用して虹彩切除を行っている．この場合は上皮を.離した状態で行うことになるが，実質浮腫・線維化が強い症例ではそれでも切除部が見えないことがある．これも術中COCTを使用することで確認可能である（図4）．手術を含め，眼科医療の発展は著しい．新しい技術により，治療不可能だった疾患の治療へ道が開けることはもちろん目覚ましい進歩であるが，加えてこの術中OCTなどにより，より安全な手術が可能となることもひとつの進歩であろう．文献1）EhlersCJP,CDuppsCWJ,CKaiserCPKCetCal：TheCprospectiveCintraoperativeandperioperativeophthalmicimagingwithopticalCcoherenceCtomography（PIONEER）study：2-yearCresults.AmJOphthalmolC158：999-1007,C20142）NishitsukaCK,CNishiCK,CNambaCHCetCal：IntraoperativeCopticalCcoherenceCtomographyCimagingCofCtheCperipheralCvitreousandretina.Retina.Inpress3）KobayashiA,YokogawaH,MoriNetal：VisualizationofprecutDSAEKandpre-strippedDMEKdonorcorneasbyintraoperativeCopticalCcoherenceCtomographyCusingCtheCRESCAN700.BMCOphthalmolC16：135,C2016

琉球大学医学部眼科学教室教授こいずみひでき古泉英貴先生琉球大学医学部は国内で最後に設立された国立大学医学部である．眼科学教室は1981年に初代・福田雅俊教授を迎えて開設され，第2代・長瀧重智教授，第3代・澤口昭一教授の下，「緑内障の琉球大学」が表看板となった．久米島スタディや超音波生体顕微鏡を駆使した臨床研究などの世界的業績も数多く産み出してきた．この琉球大学眼科学教室の第4代教授に，2017（平成29）年10月，黄斑疾患・網膜硝子体疾患を専門とする古泉英貴先生が就任した．古泉先生は現在45歳，全国の眼科学教室の現職最年少教授となった．＊古泉先生は京都生まれの京都育ち，京都府立医科大学出身の生粋の京男である．1998年に同大学卒業後は，当時の木下茂教授率いる眼科学教室に入局した．当時，京都府立医科大学眼科は言わずと知れた角膜の牙城であり，多くの医局員が専門分野として角膜を選択していた．そのなかで，古泉先生は日々の臨床を通じて，眼底疾患の診断学に強い興味をもつ．当時はOCTもほとんど普及していない時代だったが，教科書や海外文献を引っ張り出しての独学に加え，他施設のカンファレンスに足を運び，蛍光眼底造影の読影などに夢中になって取り組んだ．そして当時はまだ黎明期であった“medicalretina”の魅力にとりつかれ，それをライフワークとすることを決意した．2006年から2年間はmedicalretinaのトップ施設であるニューヨークのManhattanEye,EarandThroatHospitalに留学したが，当初はほとんど業績もなく，英会話もままならないこともあって，ボスのDr.Yan-nuzziに認められるまでに相当の時間を要したそうだ．しかし，奮闘努力のかいあって，最終的には数多くの業績をあげ，貴重な人脈を得て帰国．京都府立医大に戻り，ゼロから黄斑外来を開設した．この時，「多くの後輩の臨床と研究指導をしたことで，教育者としての教授職を意識するようになった」と古泉先生は述懐される．2012年からは東京女子医科大学に異動，眼底疾患の大家である飯田知弘教授とともに黄斑外来の設立に従事し，外来，手術，研究に加え，後進の教育に無我夢中で取り組んだ．そして，このたびの琉球大学眼科学教室教授着任へとつながる．＊古泉先生の研究テーマは多岐にわたるが，主に黄斑疾患・網膜硝子体疾患に関する臨床研究である．米国留学中にはEDI-OCTや眼底自発蛍光撮影装置の開発に従事した．それらの非侵襲的眼底イメージング法を駆使して多数の黄斑疾患の病態解析を行い，とくに加齢黄斑変性の分野では網膜色素上皮や脈絡膜所見に注目した新しい疾患概念の確立と個別化医療の提案を行った．それらの業績は世界中から高く評価され，日本眼科学会学術奨励賞，日本網膜硝子体学会田野YoungInvestigator’sAwardを受賞，2015年には厳しい入会基準で知られる米国MaculaSocietyの日本人最年少メンバーにも選出されている．＊琉球大学教授就任にあたって，恩師の木下先生の言葉「続ければ本物になる，本物は続く」が身に染みてわかったそうだ．あきらめずに自分の信念を貫いたこと，そして多くの人々が支えてくれたことで今がある．このことを胸に刻んで，医局運営にあたる毎日である．「琉球大学眼科には毎年優秀な新入医局員を迎えることができており，そして多くの女性医師が出産や育児と仕事を十分に両立させている．これらは教室運営を考えるうえで大変心強い要素です．今後は地域医療への貢献はもちろんのこと，アジア太平洋地域の玄関口でもある沖縄の地の利を活かし，国内外における琉球大学眼科のプレゼンスを高めていきたい」と，非常にチャレンジ精神にあふれた抱負を語っていただいた．一個人としては少し状況が落ちつけば，風光明媚な沖縄各地を巡り，素晴らしい琉球文化を深く学んでみたいとのことである．（93）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018930910-1810/18/\100/頁/JCOPY

眼感染症OcularInfectiousDisease戸所大輔＊鈴木崇＊＊はじめに医学は遺伝子工学・分子生物学やレーザー技術をはじめとするテクノロジーの進歩とともに発展してきた．そのスピードは近年ますます目覚ましく，眼科専門医として眼科学の進歩に追いつくことすらやっとである．分子標的薬の硝子体注射が保険適用となってクリニックで日常的に施行されるようになることを10年前に誰が想像できただろうか．眼感染症の領域も例外ではなく，新しい技術によってさまざまな新しい潮流が生まれている．そのいくつかは近い将来さらに発展し，眼感染症診療の常識になっていると思われる．本稿では，筆者らの私見で将来性に富んだ新しい診断法・治療法をピックアップし，なるべく平易に解説した．興味のある内容については，成書や参考文献を参照いただきたい．本稿が読者の先生方の日常診療や研究アイデアの一助となれば幸いである．I検査・診断検査・診断では，病原体遺伝子を検出する方法が進歩している．ここでは，multiplexPCR・次世代シークエンサーについて解説する．1.multiplexPCR眼感染症の診断においては，原因の微生物を同定することが重要である．そのためには臨床所見をもとに塗抹鏡検，培養，抗体価測定，病理組織診などの古典的検査を駆使し，診断する必要がある．しかし，病原体によっては，鏡検による検出に熟練が必要であったり，培養に特殊な設備が必要であったり，サンプル量が微量であるなどの理由で古典的な方法による微生物の特定が困難である．ウイルス性眼疾患とアカントアメーバ角膜炎はその代表であると思われる1）（図1，2）．21世紀に入ってpolymerasechainreaction（PCR）が眼感染症の診断に応用されるようになった．もともとPCRは微量のDNAを短時間に増幅する手法であり，1980～1990年代に遺伝子工学の分野に革命をもたらした．PCRの原理を発明したKaryMullisは1993年にノーベル化学賞を受賞している．PCRが眼感染症の診断に応用されるようになり，さまざまな眼感染症の診断の幅が広がった．たとえば桐沢型ぶどう膜炎（急性網膜壊死）は1980年代には眼内液（硝子体液）を用いたウイルス培養や抗体率の測定が必要なため，眼底所見から診断するしかなかったが2），現在では前房水のPCRを併用することで早期に確実な診断が可能となっている3）．しかし，通常のPCR法を診断に応用する場合，高感度であるがゆえにコンタミネーション（汚染）の問題が常にあり，応用範囲は血液や眼内液など無菌的なサンプルに限られていた．この欠点を克服したのがリアルタイムPCR法であり，サンプル中のDNA量の定量が可能となった．リアルタイムPCR法によりコンタミネーションと有意なDNA検出が区別できるようになったことで角膜擦過物を検体として用いることが可能にな＊DaisukeTodokoro：群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学分野＊＊TakashiSuzuki：いしづち眼科〔別刷請求先〕戸所大輔：〒371-8511前橋市昭和町3-39-15群馬大学大学院医学系研究科脳神経病態制御学講座眼科学分野0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（85）85図1単純ヘルペスウイルスによる角膜内皮炎全層角膜膜移植術を受けたC73歳，男性．移植片の上方に局所性浮腫があり，角膜後面沈着物が線状に配列している（）．前房水のCPCRで単純ヘルペスウイルスCDNAが検出された．スリット所見から内皮型拒絶反応と鑑別することは困難である．図2アカントアメーバ角膜炎1日使い捨てコンタクトレンズを装用していたC53歳，男性．前医でステロイド点眼を投与されており，放射状角膜神経炎などの典型的所見がみられない．角膜擦過物の網羅的CPCRにより高コピー数のアカントアメーバCDNAが検出された．図3MRSA臨床分離株の全ゲノム解析次世代シークエンサーによって全ゲノムをマッピングし，既知のゲノムと比較することが可能になる．図4アカントアメーバシストに対するPDTの効果a：未処理群．b：PDT治療群．PDT治療群ではシストが破壊されている．図5角膜ヘルペスに対する深層層状角膜移植（DALK）術後実質型角膜ヘルペスを繰り返し，高度の角膜瘢痕を残したC78歳，男性．角膜内皮機能は正常であったことから，DALKを施行した（Ca：術前，b：術後）．DALKでは全層角膜移植術に比べ拒絶反応のリスクが少ないため，術後ステロイド点眼を中止しやすい．C図6フェムトセカンドレーザーを用いた表層角膜移植創口適合性が良好であり，無縫合での手術が可能である．（文献C13より許可を得て転載）図8SMILEレンチクルの引き抜き弧状切開創より遊離したレンチクルを引き抜く．（文献C15より許可を得て転載）図7SMIE（smallincisionlenticuleextraction）のシェーマフラップに該当する辺縁に弧状切開を加え，マニュピレーターを用いてレンチクル前面と後面を鈍的に.離する．その後，鑷子を用いて遊離したレンチクルを切開創より引き抜く．（文献C14より許可を得て転載）含む混濁が生じた場合は，高次収差が増強することで永続的な視力低下を残す12）．こういった瘢痕性混濁を薬物療法で回復することはむずかしく，ハードコンタクトレンズで不正乱視を矯正するか，感染が完全に鎮静化したのちに光学的角膜移植を行うしかない．感染病巣を除去する目的で治療的角膜移植を行う場合もあるが，これに関して本稿では触れない．感染性角膜炎後の瘢痕に対して光学的角膜移植を行う場合，ヘルペス性角膜炎とそれ以外に分けて考える必要がある．ヘルペス性角膜炎では再発がありうるため，極力深層層状角膜移植（deepCanteriorClamellarCkerato-plasty：DALK）や表層角膜移植（anteriorlamellarker-atoplasty：ALK）などの術式を選択することが望ましい（図5）．これらの術式では内皮性の拒絶反応が理論上生じないため，全層角膜移植（penetratingCkeratoplas-ty：PKP）に比べて術後のステロイド点眼への依存度が低いためである．PKP，DALK，ALKいずれの術式であっても，角膜縫合によって生じる不正乱視は術後視機能に大きな影響を与える．感染性角膜炎治癒後は角膜新生血管を伴っていることが多く，端々縫合を選択することが多いと思われる．メスやトレパンを用いた従来の術式では，移植片の接合面の癒着が得られるまで角膜縫合を置くことは必須である．しかし，近年では光切断（photodisruption）の原理によってきわめて短時間（約C10～15秒）で高出力のエネルギーを圧縮して発振し，角膜組織を任意の深さや方向で自由自在に加工できるフェムトセカンドレーザーが眼科手術に応用されるようになっている13）．フェムトセカンドレーザーを用いると垂直切開面がハの字になるように角度をつけることで無縫合のCALKも可能となる（図6）．フェムトセカンドレーザーを用いた無縫合ALKは軽症から中等症までの角膜瘢痕に対する手術として，今後の適応拡大が期待される．コンタクトレンズ関連角膜炎などによる若年者の角膜瘢痕では，多くは実質浅層に限局した瘢痕であり，また角膜上皮も正常であることが多い．将来的な可能性として，屈折矯正手術分野で行われているCsmallCincisionlenticuleCextraction（SMILE）14,15）の応用も期待されるところである（図7，8）．おわりに今回紹介した手法やテクニックが近い将来，眼感染症の診断や治療に応用され，多くの新事実が明らかにされることが期待される．いずれにしろ，新しい潮流をとらえることで，感染症が決して“難治性”ではない時代がやってくると思われる．しかしながら，これらの新しい手法も，従来の検査法や抗微生物薬を正しく理解したうえで使用することで，さらに有効に使用できると思われる．謝辞：写真をご提供いただきました北里大学医学部眼科学教室の神谷和孝先生に感謝いたします．文献1）IkedaCY,CMiyazakiCD,CYakuraCKCetCal：AssessmentCofCreal-timeCpolymeraseCchainCreactionCdetectionCofCAcan-thamoebaCandCprognosisCdeterminantsCofCAcanthamoebaCkeratitis.OphthalmologyC119：1111-1119,C20122）臼井正彦：急性網膜壊死の病因桐沢・浦山型ぶどう膜炎．眼科30：793-804,C19883）TakaseCH,COkadaCAA,CGotoCHCetCal：DevelopmentCandCvalidationCofCnewCdiagnosticCcriteriaCforCacuteCretinalCnecrosis.JpnJOphthalmolC59：14-20,C20154）InoueCT,COhashiCY：UtilityCofCreal-timeCPCRCanalysisCforCappropriateCdiagnosisCforCkeratitis.CCorneaC32：S71-S76,C20135）杉田直：ぶどう膜炎の網羅的診断法．臨眼（増刊号）C65：C332-338,C20116）中野聡子：病原微生物検索のための新しい網羅的CPCRシステム．眼科手術30：100-104,C20177）MatsuokaK,KanaiT：Thegutmicrobiotaandin.amma-toryboweldisease.SeminImmunopatholC37：47-55,C20158）DoanT,AkileswaranL,AndersenDetal：PaucibacterialmicrobiomeandresidentDNAviromeofthehealthycon-junctiva.InvestOphthalmolVisSciC57：5116-5126,C20169）LeeAY,AkileswaranL,TibbettsMDetal：Identi.cationofCtorqueCtenoCvirusCinCculture-negativeCendophthalmitisCbyrepresentationaldeepDNAsequencing.OphthalmologyC122：524-30,C201510）MitoCT,CSuzukiCT,CKobayashiCTCetCal：E.ectCofCphotody-namicCtherapyCwithCmethyleneCblueConCAcanthamoebaCinCvitro.InvestOphthalmolVisSciC53：6305-6313,C201211）ShettyR,NagarajaH,JayadevCetal：Collagencrosslink-ingCinCtheCmanagementCofCadvancedCnon-resolvingCmicro-bialkeratitis.BrJOphthalmolC98：1033-1035,C201412）ShimizuCE,CYamaguchiCT,CYagi-YaguchiCYCetCal：CornealChigher-orderaberrationsininfectiouskeratitis.CAmJOph-thalmol175：148-158,C201790あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018（90）

斜視・弱視と小児眼科Strabismus,AmblyopiaandPediatricOphthalmology佐藤美保＊外園千恵＊＊はじめにここ数年の間に，小児眼科，斜視・弱視をとりまく状況は大きく進歩した．そのなかで新しい流れにつながるものについて，これまでの経過，新しい情報，および今後の展望について述べる．CI斜視斜視の診断については，MRI画像を用いた診断の発展が著しい．これまでにも麻痺性斜視や先天外眼筋異常，甲状腺眼症，強度近視に伴う斜視などに対して眼窩MRI画像が用いられてきた．近年CChaudhuriとCDemer1）によって，saggingeye症候群という新しい病態が提唱されている．これは，加齢によって外眼筋を支えている眼窩組織に緩みが出てくることが原因で生じる症候群で，従来原因不明だった高齢者の上下斜視や開散不全型内斜視の原因を説明するものである（図1）．診断のためには眼窩画像診断が必須であり，とくに冠状断が有効である．中枢性疾患や外傷との関連はないとされている．横山らが提唱した強度近視のために外眼筋の筋紡錘から眼球後部が脱臼する強度近視性内斜視2）や，若倉らが提唱した眼窩容積に比して近視眼において眼球容積が大きいという眼窩と眼球のアンバランスから起こる内斜視3）などとともに，外眼筋，眼球形状，眼窩組織，眼窩が斜視の原因となっているので，今後ますます画像を用いた斜視の原因究明が進められるであろう．斜視手術については，他の眼科手術と同様に低侵襲手術に向けての研究が進んでいる．結膜切開を小さくするminimallyCinvasiveCstrabismusCsurgery（MISS）4）や，眼筋を付着部から切離せずに折りたたむCplication法，減弱の際には外眼筋の部分切腱法が再度注目されている．極小結膜切開では，術後の瘢痕が目立たず，出血も最小限のため術後の不快感も早期に解消される．しかし，Guytonが提唱した円蓋部小切開による斜視手術5）と比べると長期的にみると，患者の自覚的反応に差がないとして，術者の技量や好みで結膜切開を選択すればよい6），との報告もある．Plication法については，筋を切除しないために筋への損傷が少なく，血管が温存されるため術後の全眼部虚血のリスクが少なく，術後C1週間以内程度であれば糸の調整が可能とされている7）．部分切腱術は，①点眼麻酔のみで行うことが可能である，②手術室でなく外来でも可能である，③切除する範囲を患者の反応を見ながら増加させることができる，④短時間で可能である，という点で注目されている．とくにCWrightが提唱した結膜上から切腱する方法では，結膜縫合も不要であり，小角度の複視を伴う斜視に有効としている8）．しかし，筋を露出しない方法では，筋付着部を直視しないことから筋の紛失のリスクが常に伴う．いずれにしてももっとも重要なことは，安全で再手術可能な方法を選択することだと筆者は考える．＊MihoSato：浜松医科大学医学部眼科学講座＊＊ChieSotozono：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕佐藤美保：〒431-3192静岡県浜松市東区半田山C1-2-1浜松医科大学医学部眼科学講座0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（79）C79図1MRI冠状断画像a：甲状腺眼症による内斜視患者のCMRI冠状断画像．上直筋と外直筋をつなぐCpulley（C.）がはっきりしている．Cb：Saggingeye症候群による内斜視患者のCMRI冠状断画像．上直筋と外直筋をつなぐCpulley（C.）がゆるんでいる．図2OCT撮影3歳以上で撮影できる子が多い．C図3SPOTvisionScreenerの結果画面屈折値，眼位ずれが一定以上であると，「精密検査を勧める」と画面に表示される．図4白皮症の姉妹の妹の頭髪と眼底写真全ゲノム解析によってCHermansky-Pudruc症候群の新規の遺伝子異常がみつかり，診断が確定した23）．図5RETeval小児でも，外来で無散瞳，皮膚電極で網膜電図を記録することができる．–

神経眼科視神経疾患の新たな考え方─原発病変部位・病因・視機能障害─NewConceptofOpticNerveDisorders─PrimaryLesion,PathogenesisandImpairedVisualFunction─中尾雄三＊はじめに視神経疾患は神経眼科領域ではもっとも重要な位置にある．近年の基礎および臨床研究の急速な進歩から，神経免疫学の面では抗aquaporin（AQP）4抗体陽性視神経炎と抗myelinoligodendrocyteglycoprotein（MOG）抗体陽性視神経炎の解明，分子遺伝学ではLeber遺伝性視神経症（Leberhereditaryopticneuropathy：LHON）の詳細，神経解剖生理学ではメラノプシン含有網膜神経節細胞の発見，画像検査ではMRIや光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の多面的な臨床応用，新規薬剤による中毒性視神経症の発症など，次々に新たな展開がみられる．今回，従来の経験と現在の最新知見から，視神経疾患の原発の病変部位を網膜神経節細胞の軸索障害（代表：視神経炎）と細胞体障害（代表：Leber遺伝性視神経症）に大別し，病因と視機能障害の関係を対比し考察した．I視神経炎1.分類とその特徴視神経炎には原因不明の特発性視神経炎（idiopathicopticneuritis：IDON），他の中枢神経も脱髄性に障害し再発をみる多発性硬化症（multiplesclerosis）の視神経炎（MSON），視神経脊髄炎の自己抗体である抗AQP4抗体が陽性の視神経炎（AQPON），髄鞘の構成成分の自己抗体である抗MOG抗体が陽性の視神経炎表1視神経炎の症状と所見＊：視神経炎に特有の所見．（MOGON）の4疾患がある．典型的な視神経炎の特徴を表1に示した．視神経炎では中心フリッカー値（日本眼科学会の『眼科用語集』では，限界フリッカ値，critical.ickerfrequency：CFF）の低下と瞳孔対光反応の障害が特有であり，この二つは診断するうえで絶対に必要な眼科所見として重要である．2.中心CFFCFFは生理学では疲労の指標とされていたが，1960年代半ばに大阪大学眼科で視神経との関連について研究が開始された．中心CFF測定器を大鳥利文が開発し，筆者らと視神経炎への臨床応用の研究を行った1）．中心CFFは視神経機能を鋭敏に反映し，視神経炎では必ず35Hz未満に低下した（近大式中心フリッカー値測定器の正常下限は35Hz）．測定法は簡便で，高齢者や幼児でも，簡単に正確な測定が可能である．＊YuzoNakao：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕中尾雄三：〒589-8511大阪狭山市大野東377-2近畿大学医学部眼科学教室0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（69）69中心CFF40Hz20Hz図1視神経炎の視力－中心CFF解離6.網膜神経節細胞網膜神経節細胞（retinalganglioncell：RGC）の細胞体から伸びる軸策が神経線維（眼内では網膜神経線維，眼外では視神経線維）である．RGCの分類としては，比較的小さな細胞体で黄斑中心部に集中して存在するmidget細胞（X細胞）があり，これは外側膝状体の小細胞層へ向かう（parvocellularpathway）ためP細胞ともよばれ，おもに形態覚（視力）や色覚の情報伝達に関与する．また，大きな細胞体で全体に分布するparasol細胞（Y細胞）は外側膝状体の大細胞層へ向かう（magno-cellularpathway）ため，M細胞とよばれ，運動覚（フリッカー）を伝達する3,4）．ほかに，W細胞は視蓋前域へ向かい，瞳孔の対光反応（初期縮瞳反応）に関与する．最近，メラノプシンを含有し光を感知する内因性光感受性（intrinsicallyphotosensitive）またはメラノプシン含有（melanopsin-containing）RGCが発見され，概日リズムと瞳孔対光反応（縮瞳の維持）に関与することが判明した5,6）．視神経炎でみられる視力.中心CFF解離の発生機序は，RGCのうち中心CFFに関与するM細胞と瞳孔対光反応に関与するW細胞とメラノプシン含有細胞がとくに炎症に対して脆弱で，選択的に障害されやすく，一方，P細胞はM細胞に比較して障害が軽度ですむからではないかと推測される．7.MRI所見視神経炎の炎症部位はMRI撮像で必ず描出できる．単純撮像では，眼窩内視神経はshortTIinversionrecovery（STIR）法，頭蓋内視神経は.uidattenuatedinversionrecovery（FLAIR）法で，造影法ではT1強調画像脂肪抑制造影法で，いずれも炎症部位は腫大して高信号になる7）．視神経萎縮もSTIR法では高信号であるが，直径が狭細化し，造影剤による増強効果がないので区別できる7）．8.蛍光眼底造影所見乳頭浮腫を示す例では，蛍光眼底造影で蛍光色素の漏出をみる．炎症による血管障害で視神経線維間に浮腫（水の漏出と貯留）を生じたもので，血管性浮腫（vaso-genicedema）とよばれる病態である．炎症，浸潤，脳圧亢進でみられる．9.OCT所見発症時，乳頭の浮腫例では乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnerve.berlayer：cpRNFL）は肥厚するが，乳頭の異常なし（球後神経炎）例では肥厚はない．発症時には乳頭の浮腫の有無に関係なく，黄斑部網膜内層厚〔＝網膜神経線維層（nerve.berlayer：NFL）＋網膜神経節細胞層（ganglioncelllayer：GCL）＋内顆粒層（innerplexiformlayer：IPL）〕にまだ異常はない（菲薄はない）．治療経過後（とくに予後不良の視神経萎縮例）のOCTでは，cpRNFLは菲薄（とくに耳側）を示し，同時に黄斑部網膜内層厚にも菲薄がみられる．とくにAQPON例では視機能悪化の後遺に対応して短期間で顕著な菲薄がみられる8）．10.障害機序と病態a.軸索流（軸索輸送）（図3）RGC内でリボゾームから合成された各種蛋白質，ミトコンドリア，細胞内小器官が軸索内に入り脳方向（順行性）へ輸送される．また，脳内からは脳由来栄養因子（brain-derivedneurotrophicfactor：BDNF）や成長因子が細胞体方向（逆行性）へ輸送される．輸送物質はATPaseの働きをもつモーター蛋白のキネシン（順行性）とダイニン（逆行性に）に接続し，ATPを加水分解でエネルギーとし微小管内を輸送される．この物質の動きは軸索流（axoplasmic.ow）または軸索輸送（axoplasmictransport）とよばれ，RGC細胞体や軸索の生存，成長，機能の維持に必要不可欠なシステムである9）．b.視神経萎縮（図4）視神経炎（IDON，MSON，AQPON，MOGON）では激しい炎症により軸索流（axoplasmic.ow）の停滞，途絶で輸送障害を生じてRGC細胞体や軸索で必要物質の枯渇が起こり，治療の効果がなければ最終的に視神経萎縮やRGC細胞死にまで至る10）．脳内・眼窩内の視神経線維（軸索）の萎縮が眼球方向へ向かって進行（逆行性萎縮）し，眼内の視神経乳頭や（71）あたらしい眼科Vol.35，No.1，201871図3軸索輸送（軸索流）眼球外（軸索＋髄鞘）の傷害⇒眼球内へaxoplsmic.ow（軸索流）の減少・途絶RGC：おもにM細胞/W細胞（＋メラノプシン細胞）障害vasogenicedema逆行性変性（萎縮）図4眼球外（視神経線維）の障害と萎縮（代表：視神経炎）網膜に及ぶことになる．眼球外から眼球内への進行である．この視神経萎縮の進展と所見の出現はCMRI（STIR法）とCOCTの経時的な観察で容易に確認することができる．72あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018（72）中心CFF40Hz20Hz図5Leber遺伝性視神経症の視力－中心CFF“逆”解離c図7Leber遺伝性視神経症30歳，女性．左眼の発症C3カ月後で視力は（0.06），中心CCFFはC37CHzで，視力C.中心CFF“逆”解離を示した．Ca：眼底写真．乳頭は発赤し，境界は不鮮明，網膜の反射の乱れがある．Cb：OCTの乳頭周囲網膜神経線維層厚．まだ肥厚がみられる．c：OCTの黄斑部網膜内層厚．すでに黄斑部全体に有意な菲薄が乳頭部よりも先行して現われている．NFL：nerve.berlayer，GCL：ganglioncelllayer，IPL：innerplexiformlayer．：網膜神経節細胞mtDNA11778点変異（G→A）軸索RGC細胞体＋眼球内軸索傷害⇒眼球外へmitochondriaの代謝障害⇒ATP産生阻害RGC：おもにP細胞系障害cytotoxicedema順行性変性（Waller変性）図8眼球内（RGC細胞体＋軸索）の障害と萎縮（代表：Leber遺伝性視神経症）常染色体優性視神経萎縮（ADOA），エタンブトール（EB），リネゾリド（LZD）．表2視神経炎vsLeber遺伝性視神経症（原発病変部位・機序と視機能障害の対比）-’’-’—’

眼炎症性疾患（ぶどう膜炎，強膜炎）OcularIn.ammatoryDisease（Uveitis,Scleritis）蕪城俊克＊岡田アナベルあやめ＊＊はじめにぶどう膜炎は虹彩・毛様体・脈絡膜（ぶどう膜と総称）を中心として眼内に炎症を生じる疾患の総称で，50種類近い原因疾患があるとされている．ぶどう膜炎は，感染性ぶどう膜炎（ヘルペス性虹彩炎，急性網膜壊死，細菌性眼内炎，眼トキソプラズマ症など），非感染性ぶどう膜炎（Behcet病，サルコイドーシス，Vogt-小柳-原田病など），仮面症候群（眼内悪性リンパ腫など）の三つのカテゴリーに分けられる．2009年のわが国36大学病院におけるぶどう膜炎初診患者の統計では，非感染性ぶどう膜炎ではサルコイドーシス（10.6％），Vogt-小柳-原田病（7.0％），急性前部ぶどう膜炎（6.5％），強膜炎（6.1％）が多く，感染性ぶどう膜炎ではヘルペス性虹彩炎（4.2％），細菌性眼内炎（2.5％）が多かった（表1）1）．強膜炎は眼内よりも強膜に炎症の首座のある病態で，強膜充血，眼痛を主訴とすることが多い．検査を行っても原因を特発できない症例（特発性）が全体の約7割を占めるが，関節リウマチや血管炎症候群などの膠原病疾患に合併する症例や，ヘルペスウイルスや細菌などの感染が原因であることもある．ぶどう膜炎・強膜炎の治療にあたっては，可能な限り原因疾患を特定して治療法を選択するのが原則である．とくに感染性，非感染性，腫瘍性（仮面症候群）の三つのカテゴリーを超えた誤診をしないように注意して鑑別診断を行う．近年の眼炎症性疾患に関する潮流として，①眼内液を表1わが国でのぶどう膜炎の原因別頻度用いたpolymerasechainreaction（PCR）検査の進歩により感染性ぶどう膜炎を非感染性ぶどう膜炎と誤診する可能性が減ったこと，②画像診断，とくに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）による画像診断が普及したこと，③新しい免疫抑制薬として腫瘍壊死因子（tumornecrosisfactor：TNF）阻害薬が使用可能になったこと，があげられる．本稿ではそれらについて総説する．＊ToshikatsuKaburaki：東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学＊＊AnnabelleAyameOkada：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕蕪城俊克：〒113-0033東京都文京区本郷7-3-1東京大学大学院医学系研究科外科学専攻感覚・運動機能講座眼科学0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（63）63・（分離）培養⇒陽性率が低い抗体価率＝前房水中VZV－IgG濃度÷前房水中総IgG濃度・病原体DNAの証明（定量的PCR）（Q値）血清中VZV－IgG濃度÷血清中総IgG濃度─発症1カ月以内・抗体価率（Q値）Q値＞＝6：眼内感染あり（確定診断）─発症1カ月以降6＞Q値＞＝1：眼内感染の疑い図1感染性ぶどう膜炎の診断方法感染性ぶどう膜炎の診断法には，①眼内液の鏡検・培養，②眼内液中と血液中の病原体に対する抗体価の割合を比較する方法（抗体価率），③眼内液中の病原体CDNAのCPCR検査がある．内液（50.100Cμl）からCDNAを抽出し，定性的CmultiC-plexCPCRでヘルペスウイルスC1-8型，トキソプラズマなどの病原体CDNAの有無をスクリーニング的に検討し，陽性になった項目に対して定量的CPCR検査を施行して眼内液中の病原体の量（コピー/ml）をする3）．また，細菌，真菌の約C60％の菌種で共通しているCDNA配列に対する定量的CPCR（細菌C16s4）および真菌C28sリボゾーマルCRNA-DNA）5）を行うことで，細菌性，真菌性眼内炎の推定も可能である．Sugitaらは，これらのCPCR検査を組み合わせて行うことで，感染性ぶどう膜炎を診断できる感度，特異度はそれぞれC91.3％，98.8％であったと報告している3）．本システムを用いて診断された眼トキソプラズマ症の症例を図2aに示す．患者はC59歳の男性で突然の視力低下を自覚し来院した．黄斑部の大型の黄白色の滲出性病変と前房水CPCR検査でトキソプラズマCDNAがC2.6C×10^4コピー/ml陽性から眼トキソプラズマ症と診断した．注意点として，スリットランプで前房内に炎症細胞が観察されないときに前房水を採取しても，PCR検査は陽性とはなりにくいことがあげられる．無駄な検査を避けるためには，前房内に炎症細胞がみられる日に前房水を採取したほうがよい．最近，眼感染性疾患を引き起こす主要なC24種類の病原体を簡便に網羅的に検索するシステムとして，眼感染症網羅的CPCR検査「stripPCR」が開発された6）．また，さらに眼内液からのCDNA抽出の手順が不要で眼内液を直接検査できる「directstripPCR」も開発されている．これはCPCRに必要な試薬がCPCRチューブの底に固層化して張り付けられており，反応液チューブに眼内液と蒸留水を入れて攪拌後，ストリップCPCRチューブに分注しCPCR装置に載せて反応させるだけで検査ができるようになっている．眼内液を採取してからC2時間程度で検査結果が出るため，外来でその日のうちに検査結果が出て治療が開始できるようになることが期待される．HSV1,HSV2,VZV,EBV,CMV,HTLV-1，梅毒，トキソプラズマを対象にした感染性ぶどう膜炎キット（directstripPCR）はC2018年C2月ごろ発売予定である．マルチプレックスではない通常のCPCR機器でも検査可能な試薬も用意されている．このような眼感染症の診断のためのCPCR検査システムの開発と進歩は，実臨床において感染性ぶどう膜炎の確定診断例を増加させ，感染性ぶどう膜炎を非感染性と誤診する危険性を減らしていると思われる．CII画像診断の進歩OCTは近赤外線低干渉波を眼内に向かって発振し，光の干渉現象を利用して網膜の組織断面像を撮影する装置である．網膜の層構造が非侵襲的にわかるほか，病的な組織についても，網膜出血や網膜内瘢痕病巣，脈絡膜由来新生血管などは高反射信号（高輝度）に写り，網膜浮腫，網膜下液，網膜内.胞（.胞様黄斑浮腫など）は低反射信号（低輝度）に写る．ぶどう膜炎では，網膜内の炎症病巣，硝子体内の混濁や網膜前膜，黄斑浮腫，網膜下液の貯留，脈絡膜の肥厚などの病態を非侵襲的に観察できるため，日常診療で頻用されている．ぶどう膜炎では，炎症の首座が網膜実質内にある疾患，網膜色素上皮層にある疾患，脈絡膜にある疾患がある．OCTを使って網膜・脈絡膜内での病変の位置を確認することは，ぶどう膜炎の鑑別診断を考えるうえで有用な情報となる9）．また，ぶどう膜炎の原因疾患に特徴的なCOCT像を知っておくことは，鑑別診断を考えるうえでの一助となりうる9,10）．代表的なぶどう膜炎疾患の典型例のCOCT像を図2に示す．眼トキソプラズマ症では黄斑部または周辺部網膜に通常C1個の網膜滲出性病変を呈する．OCT像では，網膜実質内に高度の炎症細胞浸潤と網膜層構造の破壊が観察される（図2a）．Behcet病によるぶどう膜炎では，眼発作時の白色滲出斑の部位には網膜浅層を中心に炎症細胞浸潤がみられ，網膜浮腫を呈する（図2b）．慢性的な.胞様黄斑浮腫を呈する症例もある．サルコイドーシスによるぶどう膜炎では，網膜滲出斑の部位をスキャンすると，ダイヤモンド型の網膜内肉芽腫が観察されることがあり，サルコイドーシスぶどう膜炎に特徴的とされている（図2c）．多発一過性白点症候群（multipleCeva-nescentCwhiteCdotCsyndrome：MEWDS）は多発性の淡い網膜滲出斑が出現し，無治療でも自然消退することを特徴とするが，OCT像では白斑部はCellipsoidCzoneの断裂・不鮮明化と色素上皮層の肉芽様の隆起性変化が観（65）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C65図2代表的なぶどう膜炎疾患の眼底像とOCT像a：眼トキソプラズマ症．網膜実質内への高度の炎症細胞浸潤のため，網膜表層から深層まで全層にわたり高輝度に描出される．b：Behcet病の眼発作時．網膜白斑がみられる部位では，網膜内は炎症細胞浸潤のため表層付近から高反射となる．網膜浮腫により網膜深層はシャドーとなって詳細はわかりにくい．Cc：サルコイドーシス．蝋様網脈絡膜滲出斑は，外顆粒層から神経線維層に渡る網膜内肉芽腫である．Cd：多発一過性白点症候群（MEWDS）．ellipsoidzoneの断裂・不鮮明化と色素上皮層の肉芽様の隆起性変化が観察される．Ce：眼内悪性リンパ腫．多発性の網膜下浸潤病巣は，色素上皮層のドーム状の隆起として観察される．f：Vogt-小柳-原田病．脈絡膜の肥厚，色素上皮層の波打ち，漿液性網膜.離などが観察されることが多く，漿液性網膜.離の中にフィブリン析出がみられることもある．C表2ぶどう膜炎に保険適用のあるTNF阻害薬一般名おもな商品名剤型通常の投与量，投与間隔保険適用疾患インフリキシマブレミケード点滴1回あたりC5Cmg/kgをC0週目，C2週目，6週目，以降C8週ごとに点滴投与難治性CBehcet病網膜ぶどう膜炎アダリムマブヒュミラ皮下注射初回C80mg，C2回目（1週間後）C40mg，以降C2週ごとにC40Cmg非感染性の中間部，後部，汎ぶどう膜炎（難治例）積して検討する必要がある．TNF阻害薬の使用に際しては，投与時反応や感染症などの副作用に注意する必要がある．このため，本剤の使用は日本眼科学会の眼科専門医，および日本眼炎症学会の会員に限定される．日本眼炎症学会のホームページに「非感染性ぶどう膜炎に対するCTNF阻害薬使用指針および安全対策マニュアル（2016年版）」12）が掲載されており，これを熟読したうえで日本眼炎症学会のホームページに掲載されているCe-learningを受講して合格する必要がある．TNF阻害薬のとくに注意すべき副作用として，日和見感染症および陳旧性結核やウイルス性肝炎の再活性化がある．投与開始前に，ツベルクリン反応，胸部CX線や胸部CCT，肝炎ウイルス抗体価，血清中CbDグルカン測定（真菌症の検査）などのスクリーニング検査を行い，内科医と併診で診療にあたることが推奨されている12）．文献1）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectiveCmulti-centerCepidemiologicCsurveyCofCuveitisCinCJapan.JpnJOphthalmolC56：432-435,C20122）SugitaS,ShimizuN,WatanabeKetal：UseofmultiplexPCRCandCreal-timeCPCRCtoCdetectChumanCherpesCvirusCgenomeinocular.uidsofpatientswithuveitis.BrCJOph-thalmolC92：928-932,C20083）SugitaS,OgawaM,ShimizuNetal：Useofacomprehen-siveCpolymeraseCchainCreactionCsystemCforCdiagnosisCofC

網膜・硝子体：SurgicalRetinaRetina-Vitreous：SurgicalRetina小椋祐一郎＊はじめにSurgicalretinaの最近の進歩として，①極小切開硝子体手術，②C3Dモニターによる硝子体手術（heads-upsurgery），③網膜自家移植術について概説する．CI極小切開硝子体手術DeCJuanが開発したC25ゲージの極小切開硝子体手術は，その後C23ゲージ，27ゲージの手術器具が開発されて，硝子体手術の本流となっている1）．23ゲージシステムはドイツのCEckardtにより開発され，27ゲージシステムは田野，大島らにより開発されている2,3）．わが国では25ゲージを使用している術者がもっとも多いが（図1），欧米ではC23ゲージを使用している術者も多い．従来のC20ゲージ手術とのもっとも大きな違いは，強膜創をトロッカー・カニューラ・システムで作製して，手術終了時に縫合を必要としないことである．極小切開硝子体手術は強膜切開創が小さいというだけではなく，手術時の眼圧が安定している，強膜創に関連する合併症が少ないなどの利点があり，従来のC20ゲージの硝子体手術に比較して重篤な合併症の頻度が大きく低下している．このようなことから硝子体手術を行う術者が増加しており，比較的初心者でも硝子体手術を安全に行うことができるようになっている．開発当初には，手術適応は黄斑上膜や黄斑円孔などの黄斑手術に限定されていたが，手術器具の改良・手術術式の開発などが進み，現在ではほぼすべての疾患が極小切開硝子体手術で適応可能となっている．しかし，そのような適応の拡大には極小切開硝子体手術に適切な手術器具（wideCviewingCsystem，シャンデリア照明など）の確保や手術手技（二手法など）の習得が必要である．ゲージが小さくなると，カッターの吸引口が小さくなり切除効率が低下するが，それを克服する工夫により，27ゲージであっても十分な切除効率が得られるようになっている．しかし，個人的には全体的なバランスでは25ゲージがもっとも優れていると考えており，筆者はほとんどすべての症例をC25ゲージシステムで行っている．CII3Dモニターによる硝子体手術（Heads.upvitreoussurgery）手術顕微鏡の術野の画像をC3Dモニターに映して，顕微鏡の接眼部を覗かずに，3Dモニターを見ながら手術を行う方式（heads-upCsurgery）は，WeinstockらによりC2010年に白内障手術で報告されたが，あまり普及はしなかった4）．EckardtらはC46インチのC3Dハイビジョンモニターを使用してCheads-upにて，硝子体手術を行うことが有用であることをC2014年に報告した5）．彼は，顕微鏡手術の経験のないC20人のボランティアに手術顕微鏡とC3Dモニターの二つの方法でボタンを針に通す，釘を積み上げるなどの作業を行わせて，その正確さと作業の容易さを比較検討した．結果は半数以上の人がC3Dモニター下での作業のほうが速くて容易であったと回答＊YuichiroOgura：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学（眼科）〔別刷請求先〕小椋祐一郎：〒467-8602名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学（眼科）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（57）C57100％3％11％13％15％90％20％22％25％33％80％46％70％17％60％60％30％40％71％75％75％27G50％77％25G44％78％23G40％20G30％64％41％20％48％35％33％25％10％23％13％19％12％9％7％4％6％0％3％2％1％1％20072008200920102011201220132014201520162017図1日本における硝子体手術ゲージ別頻度2017年にはC99％の手術が極小切開硝子体手術であり，約C8割がC25ゲージで行われている．（日本アルコンの社内データーより引用）図2Heads.up手術図3Digitallyassistedvitreoretinalsurgery（DAVS）3Dビューイング用の偏光眼鏡を装用してC3Dモニターを見な3Dモニターに術前の眼底所見やCOCT画像を投影して手術をがら手術を行う．行っている．図4黄斑円孔に対する神経網膜遊離弁自家移植後のOCT所見黄斑円孔は移植された網膜により閉鎖している．（文献C9より引用）図5加齢黄斑変性に対する神経網膜.網膜色素上皮.脈絡膜遊離弁移植手術a：術前眼底所見．進行した加齢黄斑変性で黄斑部に網膜色素上皮萎縮（）を認める．Cb：術後眼底所見．黄斑部に移植された網膜色素上皮-脈絡膜と神経網膜（）を認める．＊は神経網膜を採取した部位を示す．Cc：術前OCT所見．Cd：術後COCT所見．移植された組織（）が生着しており，移植された脈絡膜の血管腔（）が観察される．（文献C10より引用）-

網膜・硝子体：MedicalRetina病的近視Retina-Vitreous：MedicalRetinaPathologicMyopia横井多恵＊大野京子＊はじめに2010年の厚生労働省資料およびわが国の種々の疫学研究の結果を分析したCYamadaらの報告では，病的近視は矯正視力C0.1以下の視覚障害のC13％を占め，緑内障に次ぐ第C2位の失明原因であった4）．病的近視はわが国のみならず，すでに東アジア諸国を中心とした世界の失明の主要な原因疾患であるが，近年の世界的な近視人口の爆発的な増加により，今後ますます病的近視による視覚障害者が増加することが懸念されている4）．病的近視における視覚障害は，異常な眼軸長伸展に伴うさまざまな網脈絡膜萎縮病変を主体とする近視性黄斑症や，これに伴う近視性脈絡膜新生血管，近視性牽引黄斑症，近視性視神経症などの種々の眼合併症に起因する．現状では網脈絡膜萎縮病変に対する有効な治療法はないが，近視性脈絡膜新生血管や近視性牽引黄斑症，近視性視神経症に関しては，早期発見と早期治療によって予防や治療がある程度可能である．以下に，最新の病的近視の定義や，病的近視に伴う眼合併症の一部について詳細を述べる．CI病的近視の用語と定義用語に関しては，「強度近視」「高度近視」「変性近視」「悪性近視」が使用されてきたが，「強度近視」という用語は，近視が単に強度に至った病態を示すもので，近視に伴う眼合併症から視覚障害に至る疾患概念を正確に反映していない．さらに強い近視を「高度近視」と定義すると，弱い近視は「低度近視」になるが，そのような用語はない．また，近視に伴う眼合併症が常に網脈絡膜の「変性」というわけではないし，「悪性近視」は，悪性の腫瘍性疾患を想起させるものである．このため近年は，「病的近視」という用語が，もっとも適切な用語として普及するようになった．眼底所見から病的近視を定義した研究・調査は近年まであまりなく，多くの疫学・研究報告が病的近視を，屈折値，眼軸長，もしくはその両者を含めて定義してきた．しかし，屈折値や眼軸長による定義は，単に近視が強度に至った状態を示すものであり，近視に伴うさまざまな眼合併症から視覚障害に至る病的近視の疾患概念を示すものではない．統一された基準を定めることで，国内外での調査研究間の比較を可能とするために，2015年の病的近視の国際メタ解析スタディ（theMeta-AnalC-ysisforPathologicMyopiastudy：META-PM）では5），病的近視を「びまん性萎縮以上の萎縮性変化を眼底に有する，もしくは後部ぶどう腫を有する」眼であると定義した．CII後部ぶどう腫の定義と診断病的近視の病態の最大の特徴は，眼軸延長による後部ぶどう腫の形成である．2014年にCSpaideらは，「周囲の眼球壁の曲率半径よりも明らかに小さい曲率半径を有する後極部眼球壁の突出」を，後部ぶどう腫を示す用語として図1のように明確に定義した6）．これによると図＊TaeYokoi&＊KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕横井多恵：〒113C.8519東京都文京区湯島C1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（49）C49acd図1Spaideらによる後部ぶどう腫の診断a：正常の眼球形態．b：赤道部眼球壁が伸展した後部ぶどう腫のない軸性近視．c：後部ぶどう腫のある軸性近視．周囲の眼球壁の曲率半径（rC1）よりも小さい曲率半径（rC2）を有する後極部眼球壁の突出が後部ぶどう腫．d：軸性近視のない眼に生じた後部ぶどう腫．（SpaideRF：Staphyloma.Springer,2013より引用）タイプⅥタイプⅦタイプⅧタイプⅨタイプⅩ図2Curtinによる後部ぶどう腫の分類Curtin分類では後部ぶどう腫は，I.Vの基本タイプと，I.Vの基本タイプの複合型であるCVI.Xのタイプに分類される．（CurtinBJ：TransAmOphthalmolSocC75：67-86,C1977より引用）タイプⅠタイプⅡタイプⅢタイプⅣタイプⅤ黄斑広域型黄斑限局型乳頭周囲型鼻側型下方型その他図3Ohno.Matsuiらによる後部ぶどう腫の新分類後部ぶどう腫を，後部ぶどう腫の最外周縁の範囲と位置で再分類し，理解しやすい名称に変更した．Curtin分類においてVI.Xの複合型後部ぶどう腫はすべて黄斑広域型に分類される．（Ohno-MatsuiK：OphthalmologyC121：1798-1809,C2014より引用）表1病的近視の国際メタ解析スタディ（theMeta.AnalysisforPathologicMyopiastudy：META.PM）で提唱された近視性黄斑症の分類と定義図4近視性黄斑症の眼底病変a：びまん性萎縮．b：斑状萎縮．c：Lacquercracksと単純型黄斑部出血．Cd：近視性脈絡膜新生血管退縮後のFuchs斑と近視性脈絡膜新生血管関連黄斑萎縮．3.Lacquercracksと単純型黄斑部出血（図4c）LacquerCcracksは，眼軸延長とそれに伴う脈絡膜萎縮，Bruch膜の弾性線維の減少などによって，Bruch膜が機械的に断裂することで生じる．検眼鏡的には，後局部の黄色線状病変としてみられる．LacquerCcracksが生じるときに脈絡膜毛細血管も同時に障害されるため，単純型黄斑部出血を伴うことが多い．LacquerCcracksによる裂隙は将来，脈絡膜新生血管を伴う結合組織が色素上皮下あるいは網膜下へ増殖する足場となる．C4.近視性脈絡膜新生血管とFuchs斑（図4d）脈絡膜血管由来の新生血管を基盤とする病変で，萎縮が比較的軽い若年者の強度近視眼に生じることが多い．比較的小型で滲出性変化も軽度であることが多く，無治療で放置しても自然退縮することが多い．しかし，近視性脈絡膜新生血管は，中心窩およびその近傍に好発しやすく，かつ退縮後に網膜色素上皮と基底膜の過形成からなるCFuchs斑とよばれる色素沈着を伴った瘢痕病巣を形成するため，これが黄斑を障害し，比較的急速に黄斑萎縮に至ることが多い．近視性脈絡膜新生血管による黄斑萎縮は，近視性脈絡膜新生血管関連黄斑萎縮と呼称され，斑状萎縮とは区別される．CIV現状における病的近視の診断の問題点病的近視には，①病的近視に特徴的な眼合併症が生じ，すでに視覚障害に至った状態と，②病的近視に特徴的な眼合併症はないが，将来，病的近視よる眼合併症から視覚障害に至るリスクがある状態の二つの病期がある．本来は①②の病期にある病的近視を含む診断基準が理想と考えられるが，近視に伴うさまざまな種類の近視性黄斑症や後部ぶどう腫は，通常は加齢とともに出現するため，現状のCMETA-PMスタディの定義では②の段階での診断は困難である．現状の診断基準では，びまん性萎縮の有無が病的近視を診断するうえで重要な所見と考えられているが，病的近視以外の疾患で脈絡膜が菲薄化し，結果的にびまん性萎縮病変をきたす可能性のある疾患（たとえば慢性期の原田病などの網脈絡膜炎後に脈絡膜萎縮を生じる疾患群）を鑑別する必要がある．また，脈絡膜は加齢によっても高度に菲薄化し，びまん性萎縮病変をきたす．白色人種では色素の関係で，網脈絡膜の萎縮性病変が観察困難である．これらの問題点を整理するには，病的近視の本態の一つである眼軸長の過度な伸展を年齢に応じて検討し，評価項目に加えることや，脈絡膜厚の計測値などの新しい指標を用いて評価することも，病的近視を的確に診断するうえで必要と考えられる．CV病的近視の眼合併症病的近視による視覚障害は，近視性黄斑症に総称される網脈絡膜萎縮病変と近視性脈絡膜新生血管，近視性牽引黄斑症，近視性視神経症などの種々の眼合併症に起因する．代表的な病的近視に伴う眼合併症についての詳細を述べる．C1.近視性脈絡膜新生血管近視性脈絡膜新生血管は，病的近視の視覚障害の最大の原因疾患である．発生頻度は病的近視眼のC5.2.11.3％であり，約C1/3が半年間の間隔を経て僚眼にも近視性脈絡膜新生血管を発症する．無治療の自然経過ではC5年以内でC88.9％，10年以内でC96.3％が近視性関連黄斑萎縮を主とする黄斑部障害から矯正視力C0.1以下に至る10）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangiogra-phy：FA）では出血でブロックされることがほとんどない明瞭な過蛍光を示すCclassicCNVである．一方，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyanineCgreenCangi-ography：IA）では，darkrimに囲まれ周囲と同程度の蛍光を示す．色素漏出を示すことはまれで，臨床でCIAを行う意義は低い．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では，活動期は境界不明瞭な網膜下隆起病変として観察されるが，活動性が低下すると色素上皮の囲い込みから境界明瞭となる．再発時にはこの囲い込みが一部不鮮明となるため，患者の自覚症状悪化の訴えをもとにCOCTを行うことで，漏出が少ない症例でも鋭敏に再発をとらえることが可能である．現在，治療は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）抗体が第一選択である．1，2回の投与C（53）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C53図5近視性牽引黄斑症において黄斑部網膜分離が黄斑部網膜.離へ進行する過程と黄斑円孔網膜.離（すべて非同一症例）a：Stage0．黄斑部網膜外層に異常はない．Cb：Stage1．黄斑部網膜外層に乱れ，あるいは厚みの上昇が生じる．Cc：Stage2．網膜外層分層円孔が形成される．d：Stage3．外層分層円孔が拡大し網膜分離と.離が共存する状態となる．Ce：Stage4．網膜.離の丈の上昇に伴い黄斑部網膜分離が消失する．f：黄斑円孔網膜.離．abTypeⅦTypeⅨ図6近視性視神経症による視野障害a：Curtin分類のCtypeVIIまたはCtypeIXに属する乳頭耳側の強膜カーブの変形がある症例．Cb：鼻側に加え耳側視野も欠損した“ひょうたん型視野”がみられる．

網膜・硝子体：MedicalRetina糖尿病網膜症Retina-Vitreous：MedicalRetinaDiabeticRetinopathy阿部さち＊山下英俊＊はじめに平成C28年の「国民健康・栄養調査」では糖尿病有病者と糖尿病予備群はC1000万人と推計されている．糖尿病網膜症の有病率に関してはC2011年のメタアナリシスではC35％との報告もあり，国内にC350万人の糖尿病網膜症患者がいることになる1）．さらにC2011年のCJapanDiabetesCComplicationsCStudy（JDCS）の報告では日本人C2型糖尿病患者の網膜症発症頻度はC38.3/1000人・年であり，すでに網膜症を有している患者における網膜症進展頻度はC21.1/1,000人・年である2）．つまり，日本国内で，1年でC25万人の糖尿病網膜症患者が新たに発症し，すでに発症しているうちC1年でC7万C4000人の糖尿病網膜症患者が進展している概算になる．厚生労働省『平成C26年患者調査の概況』によると，糖尿病の総患者数（継続的に治療を受けていると推測される患者数）はC316万C6000人で，前回調査よりもC46万人増加したと報告された．同報告から，眼および付属器の疾患での入院患者がC1万C1500人で外来患者がC33万C7900人，合計でC35万人と報告されている．前述の概算糖尿病網膜症患者数と，眼科を受診した全体の患者数を比較しても，未だ病気をもちながら受診していない患者が非常に高い割合でいることが推測される．硝子体手術の進歩の時代，抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthCfactor：VEGF）治療のコマーシャルメッセージが氾濫した時代を経て，近年は糖尿病網膜症の眼科管理の確立をえた気持ちにもなりがちであるが，これらの数字を見るに，未だ啓発，糖尿病内科を含めた他科との連携，検診受診率の向上などが喫緊の課題であると痛感する．CIスクリーニング・診断『糖尿病診療ガイドラインC2016』には，定期的な眼科受診が，糖尿病の発症・進展を阻止するうえで有用である（推奨グレードCA）と記載されている．2017年のAmericanCDiabetesCAssociationの報告でも，スクリーニングの項目において「眼底写真によるスクリーニングは眼科診察に比して確立しておらず，初回は眼科専門医による診察が推奨される．1型糖尿病患者は発症からC5年以内，2型糖尿病患者は診断時の眼科医専門医（oph-thalmologistCorCoptometrist）の診察を推奨」と記載されている3）．2003年のCAmericanAcademyofOphthal-mologyの報告などでは，無散瞳眼底カメラによる網膜症スクリーニングについて，眼科医による網膜症管理には及ばないものの，簡便でコストが安く，眼科の受診が困難な患者での有用性が期待できるとする考え方も一部にはあるが，眼底写真によるスクリーニングには現時点では慎重な対応が必要であり，現時点では眼科専門医の眼底診察によるスクリーニング，診断が確実な方法といえる4）．今後の潮流としては，Optos（Optos200Tx,Optos社）に代表されるような広角眼底カメラの登場や，machinelearning（機械学習）などのCarti.cialCintelligence（AI）＊SachiAbe&＊HidetoshiYamashita：山形大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕阿部さち：〒990-9585山形市飯田西C2-2-2山形大学医学部眼科学教室0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（43）C43テクノロジーの進化により，スクリーニングがさらに簡便かつ確実に行えるようになることが期待される．現にAIによる眼底写真読影と眼科医の読影を比較して糖尿病網膜症の所見検出率が遜色なかったとする報告なども2016年頃より散見されている5,6）．さらに元来広く行われてきた，フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）にかわる検査として，OCTangiographyがあり，非侵襲的に短時間でこれまで見えなかった微細な網膜血管などの描出が可能になってきている．網膜血管瘤や無灌流領域の描出は蛍光眼底造影検査よりも精緻な画像が得られる．しかし，新生血管やバリア機能が破綻した網膜血管の蛍光漏出など，血管機能の描出には現時点ではCFAが必要である．今後，FAとCOCTangiographyとの所見の比較や，他のレーザースペックルフローグラフィなどの機能を反映する検査との組み合わせによってさらに検査精度が上がることが期待される7）．CII内科的治療内科的治療の基本は，血糖コントロール，血圧コントロールである（糖尿病診療ガイドライン，推奨グレードA）．血糖コントロールは介入試験であるCDCCT（DiabetesControlCandCComplicationsCTrial）とCUKPDS（UnitedKingdomCProspectiveCDiabetesCStudy）の結果では，HbA1cは正常に近ければ近いほど網膜症の発症・進展は抑制されている．とくにCDCCTでは，1型糖尿病患者に強化インスリン治療を行うか，通常インスリン治療を行うかで無作為に割り付けを検討し，強化インスリン治療による厳格な血糖コントロールにより網膜症の発症進展を抑制する結果を得ただけでなく，その後両群に強化インスリン治療を行い血糖コントロールに差がなくなった後も，早期の強化インスリン治療群が網膜症の進展抑制されていることがわかり，早期からの血糖コントロールの重要性が証明された8.10）．わが国での血糖コントロールに関する報告はCKuma-motoCStudyがある．日本人C2型糖尿病において強化インスリン治療により網膜症の発症進展が抑制された．KumamotoCStudyの功績はコントロールの基準を明確に示したことであり，糖尿病網膜症に関してはCHbA1c（JDS）6.5％［HbA1c（NGSP）6.9％］，空腹時血糖値110Cmg/dl，食後C2時間血糖値C180Cmg/dl未満が閾値として示された9）．JDCSでの解析結果からもCHbA1cがC7％未満の患者に比して，HbA1cがC7.9％の患者の網膜症発症のリスクはC2倍，9％以上ではC4倍になる．網膜症進行のリスクはC7％未満の患者に比して，7.8％の層がC2倍，8.10％でC3.5倍，10％以上の患者ではC7.6倍である2）．血糖コントロールの期間に関しては確立した結論は未だ得られていないが，網膜症の観点からは過去の研究からCHbA1cでC0.5.1.3％/月のペースが網膜症の増悪が軽度である妥当とするステートメントが多い．血圧コントロールはCUKPDSの結果から厳格血圧管理群（収縮期目標血圧C150CmmHg未満）のほうが，ゆるやかな血圧管理群（収縮期目標血圧C180CmmHg未満）に比べて網膜症進展が有意に抑制された11）．同CUKPDSでは降圧薬の種類では網膜症進展抑制は証明されなかったが，ADVANCEではペリンドプリルとインダパミド合剤による血圧コントロールで黄斑浮腫や毛細血管瘤は有意に減少したと報告された12）．また，UCLID，DIRECT-Prevent1Protect1では血圧正常のC1型糖尿病患者にレニン・アンギオテンシン系阻害薬を投与することにより網膜症発症を抑制する可能性が示された13,14）．血糖，血圧管理以外のリスクファクターとしては以下のものがある．脂質コントロールについてはCFIELDstudyでフェノフィブラートの使用により網膜症進展の抑制の可能性が示唆された．しかし，血清脂質との関連が証明されず，『糖尿病診療ガイドランC2016』では推奨レベルはCBにとどまっている15）．抗血小板薬の投与は，網膜症発症・進展の抑制ができる証明はないが，2017年のCADAのガイドラインには糖尿病網膜症存在下の心血管管理目的の抗血小板薬（アスピリン）投与は，網膜出血や網膜症進展のリスクを増加させないとの記述がある3）．ほかにCJDCSでは糖尿病罹病期間も網膜症発症のリスクファクターとしてあげられており，“はじめに”でも述べたが，年間C4％の新規発症がある．高齢糖尿病患者44あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018（44）表1網膜症，黄斑浮腫の推奨治療網膜症なし（NDR）なし軽症非増殖糖尿病網膜症なし（mildNPDR）中等症非増殖糖尿病網膜症なし（modNPDR）重症非増殖糖尿病網膜症汎網膜光凝固（severeNPDR）増殖糖尿病網膜症（PDR）汎網膜光凝固もしくは抗CVEGF治療黄斑浮腫なし（NoDME）中心窩を含まない黄斑浮腫（Non-CIDME）中心窩を含む黄斑浮腫（CIDME）なし中心窩を含む黄斑浮腫への進展への注意深い経過観察抗CVEGF治療が第一選択．抗VEGF治療に抵抗性の症例には光凝固治療の併用を検討．代替療法としてステロイド硝子体内投与．「血糖，脂質，高血圧の全身管理，患者教育を眼症状の有無にかかわらず行ったうえで」とのただし書きがあり，国際重症度分類の病期に応じた網膜症治療と，黄斑浮腫治療が記載されている．（CDiabeticCRetinopathy：CACPositionCStatementCbyCtheADAより改変）C504030DRS失明率（％）2010ETDRSPatient0図1増殖糖尿病網膜症の5年間の視力経過DRSの無治療眼ではC3年で約C30％の症例が失明に至っているのに比べ，ETDRSで汎網膜光凝固を施行された症例はC5年間での失明はC1.4％である．（文献C16からの改変引用）0246年aSham＋PromptLaserRanibizumab＋PromptLaserbSham＋PromptLaserRanibizumab＋PromptLaserRanibizumab＋DeferredLaserRanibizumab＋DeferredLaserTriamcinolone＋PromptLaserTriamcinolone＋PromptLaser11111098765410987654321004812162024283236404448525660646872768084889296100104Visitweek04812162024283236404448525660646872768084889296100104Visitweek52weeks68weeks84weeks104weeks52weeks68weeks84weeks104weeksSham＋promptlaser,nRanibizumab＋promptlaser,nRanibizumab＋deferredlaser,n269165173249159169232157159211136139Sham＋promptlaser,nRanibizumab＋promptlaser,nRanibizumab＋deferredlaser,n784140754140734140784140Triamcinolone＋promptlaser,n175152152142Triamcinolone＋promptlaser,n46434247図2ラニビズマブ硝子体内注射とステロイド硝子体内注射の視力効果比較全症例ではC2年以降，ステロイド治療群の視力が低下するが，眼内レンズ眼では有意差がない．（文献C23からの引用）bese点眼治療3M図3ジフルプレドナート点眼による糖尿病黄斑浮腫治療症例62歳，女性．右眼．眼内レンズ眼，硝子体手術後に発症した.胞様黄斑浮腫．ジフルプレドナート点眼治療をC1クール，3カ月間施行し，浮腫改善を得た．視力は（1.0）から（1.2）と維持された．–’