あたらしい眼科

microRNAの臨床応用の可能性microRNAの臨床応用の可能性ポストゲノム時代の到来以降，がん研究を中心に特定の分子を治療標的とした治療薬の開発が進められ，近年，抗体医薬を中心とした分子標的薬が浸透しています．とくに眼科では，これまで抗CVEGF抗体，アプタマーなど革新的分子標的薬がいち早く検討され，実績をあげてきました．昨今，microRNA（miRNA）という小さな核酸分子が，新たな創薬ターゲットとして多分野で注目を浴びています．CmicroRNAとはmiRNAは約C20塩基長の小さなノンコーディングCRNAであり，複数の標的メッセンジャーCRNAに結合して遺伝子発現を制御しています．1993年の発見以来，爆発的に研究が行われ，数多くの生命現象，疾患の発症に大きく関与することが明らかにされてきました．このCmiRNAは血液や尿中でも安定しており，がんをはじめ，さまざまな疾患の病態との関連性があることから，バイオマーカーとして有用視されています．また，miRNAを標的とした核酸医薬の開発も進んでおり，C型肝炎ウイルスの複製に必須であるCmiR-122の阻害薬はCPhaseC2で有効性が報告されています1）．核酸医薬は抗体医薬と比較して安価で安定した生産が可能であるというメリットもあり，今後のさらなる効果と安全性の確認が期待されます．眼科の領域では近年，多くの眼疾患の病態とCmiRNAの関連が報告されて図1miRNAの関与が示唆されている代表的な眼科疾患と臨床応用眼科疾患においてもさまざまな疾患とCmiRNAの関連が報告されている．硝子体，前房水中に存在すFuchs角膜内皮変性るCmiRNAが疾患の発症，進行をmiR-29familyetc.評価するバイオマーカーとして機アルカリ外傷能する可能性や病態に機能するmiR-21etc.miRNAの異常を核酸医薬にて補充または抑制し，miRNAの正常翼状片miR-200familyetc.化を図る治療も今後期待される．ぶどう膜炎miR-155etc.大内亜由美DepartmentofMolecularMedicine,TheScrippsResearchInstitute順天堂大学医学部附属浦安病院眼科おり，疾患モデルマウスなどに対してCmiRNAを標的とした核酸を局所投与する解析から，病態への有効性が示されています2）．またヒト前房水，硝子体，涙液中にもCmiRNAが数多く存在しており，疾患の発症とともに発現変動することも報告されています（図1）．たとえば，microRNA-21は糖尿病網膜症の硝子体中で発現が上昇しており，糖尿病性細小血管障害や増殖性変化に機能する可能性が示唆されています3）．今後の展望近年，次世代シーケンサーの登場により，いわゆる“千ドルゲノム”の時代を迎え，miRNAを含め膨大なシークエンス情報を得られるようになりました．この技術革新により，眼疾患においてもさまざまな標的分子が明らかになり，それに基づく核酸，抗体医薬の開発が加速することが予想されます．今後，miRNAを標的とすることで，従来型の医薬品ではアプローチできない眼疾患を治療できるようになるかもしれません．文献1）JanssenCHL,CReesinkCHW,CLawitzCEJCetCal：TreatmentCofCHCVCinfectionCbyCtargetingCmicroRNA.CNCEnglCJCMedC386：1685-1694,C20132）ShenJ,YangX,XieBetal：MicroRNAsregulateocularneovascularization.CMolTher16：1208-1216,C20083）Usui-OuchiA,OuchiY,KiyokawaMetal：UpregulationofMir-21levelsinthevitreoushumorisassociatedwithdevelopmentofproliferativevitreoretinaldisease.PlosOneC28：e0158043,C2016（93）Cあたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C10990910-1810/18/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載183183前眼球癆の眼所見（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●眼球癆の原因眼球癆（phthisisbulbi）は，毛様体機能が低下し，房水が産生されなくなって眼球が萎縮した状態をいう．増殖性硝子体網膜症，眼内炎，外傷などに続発，あるいはそれらの硝子体手術後に生じることが多い．硝子体手術の黎明期であった1980年代はわが国でも多くの眼球癆症例がみられたが，最近は激減している．しかし，今でも硝子体手術後の予後不良例は多くが最終的に眼球癆となっている．とくに水晶体を摘出した眼球で網膜が復位しない場合には，眼球癆はほぼ必発と考えてよい．硝子体手術後の眼球癆の原因としては網膜非復位が圧倒的に多いが，網膜が復位していても，前部増殖性病変のため房水産生が低下して眼球癆に至る症例もある．前部増殖性病変の原因としては，①初回硝子体手術時の不十分な周辺部硝子体切除，②それを基盤とする前部増殖性組織の形成，③術後炎症の遷延，などがあげられる．●前眼球癆の眼所見硝子体手術後の予後不良例は，どのような経過をたどりながら最終的に眼球癆になるのであろうか．これは過去の教科書や文献にはあまり書かれていないので，あえて今回の話題としてとりあげることにした．これだけ硝子体手術が普及してきた現代においては，硝子体手術を行わない施設でも，このような患者が受診する機会はあるので，一般の眼科臨床医もある程度の知識をもっておく必要がある．硝子体手術後の前眼球癆の眼所見としては，①極端な低眼圧（通常1～3mmHg前後），②網膜血管の蛇行・拡張（図1a），③視神経乳頭の腫脹，④網脈絡膜皺襞（図1b），⑤角膜の皺襞形成（図2），⑥眼内の高度のフレア，などがあげられる．このうち①～④は低眼圧黄斑症にも共通した所見である．進行すると眼球自体が萎縮するの（91）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1前眼球癆の眼底所見アトピー性網膜.離に対して他院を含めて計4回の硝子体手術が施行された．いったん網膜の復位は得られ，矯正視力も0.04に改善したが，眼内の高度のフレアが持続し，眼圧は2mmHgに低下してきた．眼底は網膜血管の拡張蛇行を認め（a），上方では脈絡膜にも皺襞が形成されている（b）．図2前眼球癆の前眼部所見角膜も全体的に張りがなく，細かい皺襞が形成されており，細隙灯顕微鏡で前置レンズを用いなくても網膜が透見できる．で，無水晶体眼では細隙灯顕微鏡で前置レンズなしに網膜が透見できるようになる．いったんこのような前部増殖性病変が生じると，眼球癆を予防することはきわめてむずかしい．シリコーンオイルを注入することである程度は眼球癆の進行を予防できるが，水疱性角膜症を発症して角膜が混濁することが多い．●前眼球癆から眼球癆への進行過程症例によって差があるが，硝子体手術後の前眼球癆が完全な眼球癆になるには，ある程度のタイムラグがある．増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後などでは，しばしば硝子体出血が生じて，眼底が透見できないまま，次第に角膜が混濁し，眼球癆へと進行することが多い．網膜.離例では眼内のフレア値が高くなり，次第に角膜が混濁し，徐々に眼球は萎縮していく．あたらしい眼科Vol.35，No.8，20181097

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人41.GVHDと結膜線維化小川葉子慶應義塾大学医学部眼科学教室GVHDによるドライアイは眼類天疱瘡やCStevens-Johnson症候群に類似し，眼表面粘膜に特殊な免疫性線維化を併発する．おもな結膜所見に，線維性血管膜，瞼球癒着，結膜.短縮，上下眼瞼癒着，角膜の結膜化，血管新生がある．ドナーとレシピエント由来の特殊な線維芽細胞の活性化が病態の中心的役割を果たしている．●はじめに造血幹細胞移植は血液悪性疾患の根治療法として確立され，わが国では年間にC5千例以上，世界的にもC6万例以上の新規移植が行われている1）．同種造血幹細胞移植後の主要な合併症として，慢性移植片対宿主病（graft-versus-hostCdisease：GVHD）があげられる．眼科領域でのもっとも頻度の多いCGVHDによる合併症がドライアイであり，同種造血細胞移植後の約C50％に発症することが知られている2～4）．C●GVHDによる結膜線維化の臨床像GVHDによるドライアイは眼類天疱瘡やCStevens-Johnson症候群によるドライアイに類似し，眼表面粘膜に特殊な免疫性線維化を併発する2）．代表的な結膜所見には，結膜線維性血管膜，瞼球癒着，結膜.短縮，上下眼瞼癒着に加えて角膜輪部機能不全，角膜の結膜化，角膜への新生血管がある5,6）．移植後半年ごろにドライアイが発症し，ドライアイ発症からわずかC3カ月以内に結膜の特殊な線維化が進行する場合が高頻度に認められる（図1）．急速な線維化へと前駆症状としては，結膜粘膜偽膜が先行する場合がある．重症例では，涙腺の排出導管やマイボーム腺の導管閉塞の原因となり，ドライアイ発症後，急速なドライアイの進行，重症化を認め，反射性涙液分泌，基礎的涙液分泌がともに極めて減少する7）．C●GVHDの結膜線維化の病理GVHDによるドライアイ症例の生検診断時における結膜の病理像には，高度な線維化とリンパ球を主体とした免疫担当細胞浸潤を認める．結膜上皮基底細胞基底膜の屈曲蛇行と断裂，CD8陽性CT細胞の結膜基底細胞付近への浸潤を認める．診断時の残余検体で（承認番号20090277），上皮間接着分子のCEカドヘリンの減弱，（89）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1慢性GVHDによるドライアイに併発した結膜線維化像眼瞼結膜粘膜に白色に変化している結膜線維化部位を認める．上皮間葉転換の主要な転写因子であるCSnailの発現，基底膜の分解酵素としてのCMMP9の発現上昇を認め，結膜基底細胞が上皮間葉転換をきたし，線維芽細胞に変換することによる線維化を引き起こすことを報告した8）．一方CGVHDによるドライアイ症例の結膜.付近には，ドナー由来線維芽細胞の集積を認める（図2）．GVHDモデルマウスでも同様の部位にドナー由来線維芽細胞が浸潤している9）．結膜線維化の病態にはドナーおよびレシピエント由来の線維芽細胞が協調して病態を増幅していると考えられる．C●GVHDの結膜線維化の治療現在，保険適用となっている抗線維化点眼薬はない．臨床では，アレルギー性結膜炎の治療薬として承認されているトラニラストが抗線維化効果をもち，有用である可能性がある．疼痛緩和や高度な癒着防止のために治療用コンタクトレンズが，高度な瞼球癒着，結膜.短縮に対して羊膜移植術が報告されている10）．基礎研究レベルあたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1095図2慢性GVHDによるドライアイ症例の結膜.におけるドナー由来線維芽細胞の局在a：結膜.におけるCCD34陽性の特殊な線維芽細胞の集積．緑色は紡錘形線維芽細胞（CD34）．青色は核（TO-PRO3）．Cb：aと同一切片同一部位におけるCY染色体CFISH陽性シグナル．ドナーは男性，レシピエントは女性．同一切片でCD34陽性細胞と同一細胞（.）にCY-FISHシグナルを検出した．で，炎症抑制とともに線維化抑制効果が認められた薬剤として，涙腺，結膜においてはCVascularCAdhesionProtein-1抑制薬，羊膜の抽出物であるCHeavyCChain-Hyaluronan/PentraxinC3，涙腺においてフェニル酪酸，レニンアンジオテンシン拮抗薬が報告されている11）．C●おわりに今後，GVHDによるドライアイの病態に関与する結膜粘膜の免疫性線維化に対する有効な治療法がみいだされれば，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群をはじめとした難治性眼表面線維化疾患における瞼球癒着，結膜.短縮などの新規治療法の開発に役立つ可能性があると考えられる文献1）稲本賢弘：移植後長期フォローアップと慢性CGVHD．日本造血細胞移植学会雑誌6：84-97,C20172）BronAJ,dePaivaCS,ChauhanSKetal：TFOSDEWSIIpathophysiologyreport.OculSurfC15：438-510,C20173）JagasiaCMH,CGreinixCHT,CAroraCMCetCal：NationalCInstiC-tutesCofCHealthCConsensusCDevelopmentCProjectConCCrite-riaCforCClinicalCTrialsCinCChronicCGraft-versus-HostCDis-ease：I.CTheC2014CDiagnosisCandCStagingCWorkingCGroupCreport.BiolBloodMarrowTransplant21：389-401,Ce381,C20154）ShikariCH,CAntinCJH,CDanaCR：OcularCgraft-versus-hostdisease：areview.SurvOphthalmolC58：233-251,C20135）KusneY,TemkitM,KheraNetal：Conjunctivalsubepi-thelialC.brosisCandCmeibomianCglandCatrophyCinCocularCgraft-versus-hostdisease.OculSurfC15：784-788,C20176）RobinsonCMR,CLeeCSS,CRubinCBICetCal：TopicalCcorticoste-roidCtherapyCforCcicatricialCconjunctivitisCassociatedCwithCchronicCgraft-versus-hostCdisease.CBoneCMarrowCTrans-plantC33：1031-1035,C20047）OgawaY,OkamotoS,WakuiMetal：Dryeyeafterhae-matopoieticCstemCcellCtransplantation.CBrCJCOphthalmolC83：1125-1130,C19998）OgawaY,ShimmuraS,KawakitaTetal：Epithelialmes-enchymalCtransitionCinChumanCocularCchronicCgraft-ver-sus-hostdisease.AmJPatholC175：2372-2381,C20099）五十嵐秀人，小川葉子，山根みおほか：慢性移植片対宿主病マウスモデルの結膜.におけるドナー由来線維芽細胞の集積．あたらしい眼科35：2018印刷中10）TungCCI：CurrentCapproachesCtoCtreatmentCofCocularCgraft-versus-hostdisease.IntOphthalmolClinC57：65-88,C201711）OgawaCY,CSpecialCIssue.CDryCEyeCResearchCUpdateCinCJapan.Inthe25thCAnniversaryofJapanDryEyeSociety.4.SubtypesofDryEyeB.Aqueoustearde.cientdryeyeSjogren’sCsyndrome（SS）C,CNon-Sjogren’sCsyndrome,CandCGraft-versus-hostCdisease.CInvestCOphthalmoloCVisCSci.inpressC1096あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018（90）

●連載監修＝安川力髙橋寛二55.抗VEGF療法とロービジョンケア斉之平真弓鹿児島大学眼科ロービジョン外来抗CVEGF療法は現在，滲出性加齢黄斑変性においてスタンダードな治療になっている．しかし，治療により脈絡膜新生血管の活動性が低下しても，網膜色素上皮や脈絡膜の萎縮，さらには黄斑部瘢痕化に至り，視力予後不良になる症例も少なくはない．そこで治療と同時に，病期に応じた適切なロービジョンケアが必要である．はじめに日本人の平均寿命は女性C87.1歳，男性C81.3歳に延び，2030年までにはC3人にC1人がC65歳以上という超高齢社会に到達する．高齢化に伴い，今後，加齢黄斑変性（age-relatedCmacularCdegeneration：AMD）のような慢性疾患が増加することが予測される．AMDに対する効果的治療が存在しなかった時代には失明も避けられなかったが，現在，抗CVEGF療法が広がり，AMDによる失明は大幅に減少した．しかしながら，治療により脈絡膜新生血管（choroidalCneovascularization：CNV）の活動性が低下しても，網膜色素上皮細胞や神経網膜が萎縮しロービジョンに至る症例も少なくはない．そこで，治療を継続しながら快適な生活を送るための視覚リハビリテーション，すなわちロービジョンケアが重要となる．抗VEGF療法導入期およびCNV活動期のロービジョンケアAMD発症と日光曝露の多寡には関連があると指摘されているが，AMD発症後の日光曝露と進行に関して否定的な意見もあり，結論は出ていない．それでも僚眼のことを考え，羞明がない場合でも長時間，屋外にいるときは遮光眼鏡（図1）つば付き帽子またはサンバイザー，日傘を勧めている．た，だし，遮光眼鏡に度数を入れる場合は維持期まで待ったほうがよい．必要に応じて福祉制度や環境整備について助言を行う．・福祉制度身体障害者手帳の取得により，税の優遇措置や交通機関運賃の割引，補装具（遮光眼鏡，矯正眼鏡，弱視眼鏡，白杖など）や日常生活用具の給付を受けることができる．身体障害手帳に該当しなくてもCAMDは障害者総合支援法の「難病」であるため，補装具や日常生活用具の給付，同行援護サービス（移動支援）が受けられる．「難病」による補装具申請の場合，患者が住民票のある市町（87）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY村の障害福祉課で医師意見書（書式は市町村で異なる）を取得し，医師（身体障害者福祉法第C15条指定医師または視覚障害者用補装具判定医師）が「AMDにて羞明が強く，遮光眼鏡を装用する必要がある」などと理由を記述する必要がある．また，65歳以上の移動支援は介護保険制度による支援が優先される（自治体により支援内容に差がある）．・環境整備患者本人の見え方が変わらなくても，住環境の整備により生活がしやすくなる．AMDでは黄斑部の網膜感度低下により，コントラスト感度が低下し薄暗く見えるため，室内の照明の種類や照度を変え，羞明が出ない程度に明るくする1）．物の色と背景色を対比させ，コントラストを高め見やすくする（例：黒色の茶碗・しゃもじ・まな板など）．大きな文字，太い文字，ゴシック体を使用する．時計の文字盤を利用して配膳する（例：飲み物はC10時からC2時の位置に置くと倒しにくい）．その他，生活用品を常に整理整頓し，定位置を決めておく．また，患者の見え方をシュミレーションメガネで家族に体験してもらい，環境整備に積極的に協力してもらうことも必要である2）．抗VEGF療法維持期およびCNV活動停止期のロービジョンケア少なくともC3カ月以上視力が安定してから，眼鏡や視覚補助具の処方を実施する．補助具使用の場合，視距離に応じた矯正眼鏡が必要になる．最初に，所持眼鏡のチェックを実施し，必要であれば適切な眼鏡処方を行う．中心暗点や歪視を伴う症例では遠近両用（とくに累進屈折力）眼鏡のレンズ領域と網膜感度の良好領域が合わない場合があるため，遠近両用眼鏡よりも遠用および近用の単焦点眼鏡が勧められる．・「読み・書き」のロービジョンケアCInternationalCClassi.cationCofCDisease-10-ClinicalModi.cation（ICD-10-CM）によれば，両眼開放視力があたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1093図1遮光眼鏡（補装具）図2照明と書見台図3据置型拡大読書器（日常生活用具）短波長光をカットし，羞明を軽減する．書見台により楽な姿勢で読書が可能．照「読み・書き」だけでなく日常生活全般に活用できる．明は頭や手が影にならない位置にアームが自由に動くタイプを選択する．図4LEDライト付きの卓上型図5コロコロ号スタンドタイプ図6タイポスコープ拡大鏡キャスターのついた台にCiPadを載せ，台を前黒い囲みで読み書きしたい部分を強調する．さまざまな倍率の卓上型拡大鏡後にコロコロと動かしながら読むことができさまざまな書式に合わせて作成可能．があり，用途に合わせる．る．スタンドはC4段階の角度調節が可能．0.25以下で読書用補助具が必要になるロービジョンと定義されている．しかし，両眼性CAMDの場合，視力がよくても黄斑病変により中心暗点や歪視があるため「読み・書き」に困る症例が多く，ロービジョンケアが必要である．中心暗点がある場合，「読み・書き」したい対象物に近づいて見ることで，中心暗点が小さくなり見やすくなる．ただし，頭が陰にならないように，「読み・書き」をする時には照明（アームが自由に動くタイプ）と書見台を併用する（図2）．また，対象物を拡大コピーしたり，ルーペ（拡大鏡）や拡大読書器で拡大する方法で，中心暗点があっても網膜像の拡大により「読み・書き」がしやすくなる．拡大読書器は視力C0.1以下でも有効で，「読み・書き」のほかに，爪切りや携帯電話の操作，野菜の汚れチェックなど，日常生活全般に活用できる優れた補助具である．高齢者には携帯型よりもモニターが大きい据置型拡大読書器が勧められる（図3）．拡大鏡は高齢者の場合，LEDライト付きの卓上型拡大鏡が安定して使いやすい（図4）．iPadはアクセシビリティ機能を備えており，付属カメラで携帯型拡大読書器のように利用できる．平らな場所で前後・左右に動かしながら読字できるCiPad用専用台も市販されている（図5）．「読み・書き」したい場所を黒い囲みで強調し，行間違1094あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018いを防ぐ「タイポスコープ」も中心暗点や歪視のある症例に勧められる（図6）．中心暗点がある場合，網膜感度の良好な領域で見る偏心視訓練も重要である．心のケアCNV再発の恐れや治療の経済的負担，見たい物が見えないストレスなど，AMD患者は抑うつ状態になりやすいことが報告されている．ロービジョンケア実施グループはロービジョンケアを実施していないグループと比較し，QOL向上だけでなく有意に抑うつ状態も低い結果であった3）．眼科医が抗CVEGF療法とともに，ロービジョンケアの存在を伝えることが，患者のCQOL向上や心のケアにつながる．文献1）藤田京子：疾患別のロービジョンケア加齢黄斑変性．眼科クオリファイC26．ロービジョンケアの実際．p176-181，中山書店，20152）仲泊聡：眼科医療としてのロービジョンケアロービジョンケアとは？眼科クオリファイC26．ロービジョンケアの実際．p2-8，中山書店，20153）DeemerCAD,CMassofCRW,CRovnerCBWCetCal：FunctionalCoutcomesCofCtheClowCvisionCdepressionCpreventionCtrialCinCage-relatedCmacularCdegeneration.CIOVS58：1514-1520,C2017（88）

●連載218監修＝岩田和雄山本哲也218.緑内障診療からみる木ノ内玲子旭川医科大学医学部医工連携総研講座，同大眼科学講座遠隔医療川井基史旭川医科大学眼科学講座ICT（informationandcommunicationtechnology）の進歩・普及はめざましく，また急速である．医療においてもICTをうまく利用することで，遠隔地の患者に専門医療を提供でき，通院回数を減らす効果が期待できる．緑内障診療から見る眼科遠隔医療の実際について紹介し，また，遠隔医療の現在の問題点についても言及する．●はじめに緑内障の診断には，陳旧性網膜静脈閉塞症や，他の視神経疾患の除外，病型分類のための隅角検査や前房炎症の有無の確認などが必要で，現在のところ遠隔診療のみでの診断はむずかしい．旭川医科大学では地域の眼科医をサポートする形で，緑内障診療に遠隔医療システムを利用している1）．●リアルタイム遠隔診療仮想プライベートネットワーク（virtualprivatenet-work：VPN）を利用し，地方病院の眼科医から患者のリアルタイムの診察画像（細隙灯顕微鏡所見など）を送信してもらい，遠隔地の患者の診療を行うものである（図1）．利点としては遠隔診療したうえで，患者と直接コミュニケーションが取れることである．事前に聞いていた情報ではつかめなかった印象がとらえられ，問診の追加や手術の決断が可能である．手術を決定した際は，“こちらで引き受けさせてもらいます”といった説明ができるので，患者との信頼関係構築に役立ち，また，遠隔地から外来受診してもらうことなく，直接入院が可能となる．このシステムを緑内障の術後管理に利用することもある2）．リアルタイム診療では，診療報酬を相談側と折半できるという利点もある．リアルタイム診療の欠点としては，設備投資や通信費といった経費に加え，相談側と相談を受ける側との時間調整の手間があげられる．●遠隔相談システムインターネットの遠隔相談システムで，地方病院の眼科医からの相談を受けるものである．リアルタイムではないので，相談をする側も答える側も余裕をもって利用できる．地方に派遣している眼科医を支援する機能を果たしており，さまざまな専門分野の相談が寄せられる3）．緑内障では，光干渉断層計や視野などの画像を添付して（85）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1リアルタイム遠隔診療カメラ画像やスリット画像を切り替えて利用できる．の診断や治療方針の相談があり，専門医の意見が求められたりする（図2）．欠点としては，セキュリティの確保のため管理者（旭川医大遠隔医療センター）に負担がかかる点である．相談は個人情報を除いた情報でやり取りを行い，パスワードでログインする形態をとっているが，個人情報の厳格化で，個人の名前だけでなく，虹彩紋理も個人識別符号と定義されたため，一層の注意が必要となってきている．●インターネットを利用した眼底写真検診インターネット上の「ウェルネットリンク」を利用して，眼底写真の検診を行っている（図3）．「ウェルネットリンク」は旭川医大の遠隔医療センターが運営するネット上の健康医療情報管理システムで，バイタルデータの管理や健康診断結果の管理ができるようになっている．ウェルネットリンク上の画像を見て，診察が必要と判断された人には二次検査を受けるように案内を出している．現在，この検診は北海道留萌市の協力のもと，臨床研究として行っている．あたらしい眼科Vol.35，No.8，20181091図2遠隔相談システム画像や病歴などを載せ，相談したい医師や専門グループを指定する．図4モバイルを利用した医師間のコミュニケーション簡便で迅速な連絡が可能である．●医療関係者間コミュニケーションアプリを利用したモバイル端末での相談モバイル端末（スマートフォン）での情報のやり取りは，簡便かつ汎用性があり，医療での活用も進められてきている．救急の場面では，CTなどの画像を迅速に専門医のモバイル端末に送信することで，専門医がどこに居ようともコンサルトが可能で，迅速に指示をもらうことができる．1092あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018図3眼底写真検診眼底画像をクリックすると拡大した眼底画像がみられる．読影結果を入力し回答する．当院では医療コミュニケーションアプリ「Join」（アルム）を研究として導入しており，外科救急と眼科診療で活用している（図4）．このアプリケーションはLINEのようなコミュニケーション様式となっており，診療相談や情報共有，業務連絡に使われている．アプリケーションで使用する患者画像情報はモバイル端末に残らず，クラウドに保存される．また，画像情報に個人情報は載せないようにして，運用している．●今後無散瞳眼底カメラによる写真を遠隔地でスクリーニングし，要精査の人には医療施設で光干渉断層計をはじめとした検査を受けてもらい，眼科医はどこにいてもデータから緑内障と診断することが，技術的には遠くない将来に可能となる．ソフト面で追いつかなければならない課題として，個人情報の取り扱いルールの明確化，ネットセキュリティの確保，責任の所在の明確化，診療報酬，対面診療の意義の明確化などがあげられる．患者も医療者側も遠隔医療の恩恵を受けられるよう，課題を解決していく必要がある．文献1）石子智士，木ノ内玲子，花田一臣ほか：【遠隔医療を推進する旭川医科大学の取り組み】眼科における遠隔医療の意義．日遠隔医療会誌10：4-7,20142）山口亨，石子智士，木ノ内玲子ほか：遠隔医療システムを活用した眼科術後管理の有用性．日遠隔医療会誌9：33-38,20133）花田一臣，石子智士，守屋潔ほか：遠隔医療支援システムを活用した眼科遠隔医療の運用実績．日遠隔医療会誌9：125-128,2013（86）

監修＝木下茂●連載219大橋裕一坪田一男219.MiniWellReady野口三太朗ツカザキ病院眼科ウェーブフロントエンジニアリングを基にデザインされた眼内レンズ（IOL）であるCMiniWellReadyが日本でも使用可能となった．IOLオプティカルゾーンはC3ゾーンに分割されており，中心に正の球面収差，その周辺に負の球面収差を付加することで焦点深度を拡張させている．レンズ面にステップがないため，多焦点CIOLで問題となる夜間のグレア，ハローが少ない可能性がある．●多焦点IOLからEDOFIOLへ近方視に対しても多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いることで，眼鏡の装用率を低下させることが可能になったが，その反面，多焦点CIOLには大きな欠点としてグレア，ハローの出現，コントラストの低下，単眼複視の出現が存在することもわかってきた．とくに瞳孔径の大きくなる夜間の症状は強く，夜間の運転は辛くなる．およそC40～50％の患者がハローを自覚，30％の患者がグレアを自覚，そしてC20％の患者が「とても不快」と感じているといわれている1）．このような副症状を低減する目的で開発されたレンズがextendeddepthoffocus（EDOF）IOLである．C●MiniWellReady（SIFIMedTech社）IOLが多焦点性を得るには，①回折格子，②屈折加入，③小開口，④球面収差，⑤コマ収差の五つの手法があるが，そのうち⑤は像質が不良になることから，実際にはC4手法が考えられる．①，②はすでに多焦点CIOLに用いられている．MiniWellReadyは上記C4手法のうち，④の球面収差図1MiniWellReadyの構造レンズ長径はC10.75Cmmで，レンズ光学面の直径はC6Cmm，ウルトラバイオレットフィルターが施されている．ハプティクスはC4足になっており，傾斜などが起きにくい仕様である．レンズパワーのラインナップは0～＋30Dと広く製造されている．（83）0910-1810/18/\100/頁/JCOPYを用いている．世界初のプログレッシブ構造をもった非球面多焦点CIOLで，プリロードシステムにて販売されている．近方加入度数はC3.0Dである．IOLオプティカルゾーンはC3分割されており，中心に正の球面収差，その周辺に負の球面収差を付加し，最周辺ゾーンは単焦点となっている．理論を簡単にいうならば，正の球面収差は焦点から近方方向に焦点が伸びる．逆に負の球面収差は焦点から遠方方向に焦点が伸びる（図1）．その両方を一つのレンズのなかに併せもつことで焦点深度を拡張するというコンセプトである．回折リング，ステップ，屈折ステップがないために，ゴースト，グレア，ハローが非常に出にくい構造となっており，狭義のCEDOFCIOLといえる（図1，2）．Readyと命名されているように，レンズはプリロード式である．レンズセッティングの煩雑さがなく，カートリッジを保存液の中からとりだし，インジェクターに装着し，カバーをはずせばよいだけで，レンズに触るこ図2MiniWellReady移植眼の所見実際に手術をして眼内に移植するとわかるが，レンズ自体にステップがないため，単焦点CIOLと見まちがえる．眼球を傾けたりするとCPurkinje像の反射の乱れで，レンズ中央部にプログレッシブになっている部分がわかる．あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1089Vergence（m）Vergence（m）1.000－1.00－0.50－0.33－0.25－0.200.71.000－1.00－0.50－0.33－0.25－0.200.50.60.40.50.30.4MTFMTF0.20.1010－1－2－3－4－5Vergence（D）図3眼孔径3mmでのMTF赤線：MiniWellReady，青：3焦点CIOLその一，緑線：3焦点CIOLその二．明所においては，3焦点CIOLでは遠方，70Ccm，30CcmのC3カ所でCMTFが高値となっており，3点において焦点があることがわかる．しかし，MiniWellReadyは遠方とC80～35Ccmに連続的に焦点をもつことがわかる．従来型の多焦点CIOLとは異なることがわかる〔throughCfocusMTF（modulationCtransferCfunction）50Ccycles/mm，3Cmm瞳孔径〕．（文献C4より一部改変して引用）となく移植可能である．そのため，レンズのセッティングミスが起きにくいと思われる．推奨切開創は角膜2.2Cmmである．明所瞳孔では遠方から近方への焦点の伸びがあるが，夜間になると（瞳孔径C5Cmm以上）近方のパワー比率が減少し，遠方優位の単焦点のようなふるまいをする．これにより，ハローなど，今まで多焦点CIOLで一番問題とされ，宿命でもあった副症状を大部分取り除くことができた（図3，4）．遠方から近方まで他の多焦点CIOL（3焦点CIOL，他のCEDOFCIOL，2.5D多焦点CIOL）と比較して質の高い映像が得られるとされている2～4）．レンズ偏位や傾きに対して耐性があり，そのような場合でも像質は良好ともされている5）．しかし，何もかもがすべてにおいて優れているわけではない．一つは，収差コントロールによる深度拡張であるために，角膜，水晶体.，硝子体の光路の乱れに対して他のレンズよりも敏感である可能性が考えられる．また，従来型多焦点CIOLと比較するとやや近方視力が弱い可能性がある．最後にレンズデザインからも推察されるが，3ゾーンの光量により焦点や焦点深度の深さが変わる可能性が高い．つまり．瞳孔の拡大，近見縮瞳反射によって焦点が変わってくる可能性が高い．筆者の経験としては，瞳孔運動，瞳孔径の大きな若年者には非常に像質の高い良好な遠中近視力を提供し，かつ，夜間のグ1090あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018暗所では，いずれのC3焦点CIOLも近方C30Ccmにピークがあり，0.30.20.1010－1－2－3Vergence（D）－4－5図4眼孔径4.5mmでのMTF暗所でもC30Ccmの近距離にもある程度の焦点をもつ．そのために暗所でのグレアやハローが感じやすくなる可能性が考えられる．MiniWellReadyでは遠方でのCMTF値が非常に高く，暗所での遠方視における像質が良好である可能性が考えられる．しかし，中，近には焦点をもたないため，暗所では近方が見えにくくなり，グレア，ハローが自覚されにくいと思われる（throughfocusMTF50cycles/mm，4.5Cmm瞳孔径）．（文献C4より一部改変して引用）Cレア，ハローを感じさせにくいクリアビジョンを得ることができる可能性があると思われる．そのため，若い患者には現時点では第一選択にあがってもよいレンズであると思われる．今後，MiniWellReadyと瞳孔径，瞳孔位置などの関係について，さらなる研究結果が待たれる．文献1）WoodwardCMA,CRandlemanCJB,CStultingCRD：Dissatisfac-tionCafterCmultifocalCintraocularClensCimplantation.CJCCata-ractRefractSurgC28：992-997,C20092）SonCHS,CTandoganCT,CLiebingCSCetCal：InCvitroCopticalCqualityCmeasurementsCofCthreeCintraocularClensCmodelsChavingidenticalplatform.BMCOphthalmol17：108,C20173）Dominguez-VicentCA,CEsteve-TaboadaCJJ,CDelCAguila-CarrascoAJetal：Invitroopticalqualitycomparisonof2trifocalCintraocularClensesCandC1CprogressiveCmultifocalCintraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC42：138-147,C20164）SaviniCG,CSchiano-LomorielloCD,CBalducciCNCetCal：VisualCperformanceofanewCextendedCdepth-of-focusCintraocularClensCcomparedCtoCaCdistance-dominantCdi.ractiveCmultifo-calintraocularlens.JRefractSurgC39：228-235,C20185）BellucciR,CuratoloMC：AnewextendeddepthoffocusintraocularClensCbasedConCsphericalCaberration.CJCRefractCSurgC33：389-394,C2017（84）C

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋鈴木久晴381.エタニティーアクセスイーズ善行すずき眼科，日本医科大学プッシュ式インジェクターは，ときとして眼内レンズ（IOL）の暴発をきたし，後.破損やZinn小帯断裂などの危険性がまれにある．今回紹介するエタニティーアクセスイーズは，プッシュ式でありながら構造的な工夫で暴発が最小限に抑えられ，セッティングも容易であり，灌流液の充.によって，安全に挿入できるインジェクターである．●製品仕様参天製薬のエタニティーアクセスイーズは，同社の6mmのシングルピース眼内レンズ（intraocularlens：IOL）であるエタニティーナチュラルユニアールW-60R用のモデルSWJ-60R（図1a）と，エタニティーX-70をはじめとした7mmの3ピースIOL用のモデルであるSXJ-70II（図1b）の2種類がある．どちらもカートリッジとインジェクターが一体化しているディスポーザブルインジェクターである．また，IOLの装.は，タッキングなどはせず，カートリッジの所定の位置に置き（図1c），キャップを閉じるだけとなっている．また，カートリッジ内の充.物は粘弾性物質（ophthal-micviscosurgicaldevice：OVD），灌流液のどちらでも可能である（図1d）．そして，改良されたスプリング機構を採用しているため，プランジャーをゆっくりと押し進めることができ，ロケット発射を抑制できる．abcd図1エタニティーアクセスイーズの外観とセッティングa：SWJ-60R,6mmIOL用．b：SXJ-70II，7mmIOL用．c：IOLのセッティング．d：OVDもしくは灌流液の注入．●セッティングまずIOLを装.するために，バイアルから鑷子でループをもってインジェクターの所定の位置に置くが，この際には，後方ループがプランジャー先端の上にあることを確認する（図1c）．次にキャップを閉じ，所定の注入口からOVDもしくは灌流液を注入する（図1d）．●挿入のコツインジェクターの充.物質において，筆者は以前OVDを用いていたが，現在は灌流液を用いるようにしている．OVDを使わなくなった理由は，①OVDで充.しようとすると比較的多くの量を必要とする．②感染防御の点からなるべく眼内にOVDを残したくないため，IOL挿入に際してのOVDは最小限としたい．③挿入時に水晶体.内に充.しているOVDに加えて，インジェクターからOVDが眼内に追加注入されることにより，図2に示すように眼内の圧力が上がっている可能性があると考えたからである．図2IOL挿入時のサイドポートからのOVD漏出a：OVDの漏出を認める（.）．b：OVDの漏出を認めない（.）．（81）あたらしい眼科Vol.35，No.8，201810870910-1810/18/\100/頁/JCOPY図3プランジャーの二度押しa：IOLのタッキングを確認したら，一度プランジャーを引く．b：再度プランジャーを押して，タッキングを深くする．●IOL開放のコツ（SWJ.60R）SWJ-60Rを用いてワンアクションで水晶体.内に固定するコツとしては，プランジャーを押し出した時点で，少し斜め方向にループの根元を押していくことよい．このほかに，プランジャーで後方ループを二度押しして光学部内部で深くタッキングさせることによって，後方ループが.内に入りやすくする方法がある（図3）．いずれの方法であっても，プッシュ式の利点であるフリーになるほうの手を用い，鑷子をサイドポートに差し込んだ状態で眼球をコントロールすることにより，挿入がよりスムーズになる．●IOL開放のコツ（SXJ.70II）SXJ-70IIを用いる際の注意点は，レンズが3ピースであることから，支持部を常に水平になるように保ちながら光学部の開放を行うことである．先行ループの開放図4IOL挿入後のダイヤリング7mmIOLワンアクションでの.内挿入にこだわらず，フックで微調整する．に続き，光学部がチップ先端から出はじめた時点でインジェクター本体を反時計回りに約90°回旋させるとよい．後方ループの処理では，光学部径が大きいことからプランジャーを押し込んでのワンアクションは.への負荷となり得るため，フックを用いて後方ループを.内へ挿入する方法がよいと考える（図4）．●おわりにエタニティーアクセスイーズは，より簡単に，より正確に，より安全にというコンセプトのもとに設計されており，このコンセプトは十分に達成されていると思われる．今後は，さらなる小切開からの挿入や感染防御のためのプリセット構造などの改良も期待したい．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一46.コンタクトレンズの素材●はじめに日本ではハードコンタクトレンズはC1951年に非含水素材であるポリメチルメタクリレート（polymethyl-methacrylate：PMMA）製が初めて処方された．PMMAは酸素を透過しない素材であり，角膜の酸素不足が起きるため，1970年代末に酸素を通すシリコーン系素材とフッ素系素材によるガス透過性レンズが開発され，1979年に日本でも発売された1）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）はC1972年に含水性（ハイドロゲル）素材であるメタクリル酸C2-ヒドロキシエチル（2-hydroxyethylCmethacrylate：HEMA）製が発売された1,2）．HEMAを用いたハイドロゲルレンズでは，素材中の水を介して酸素が透過するため，含水率を高める（酸素透過性を高める）ためにイオン性および非イオン性モノマー（単量体）と共重合したCSCLが開発された．その後，1998年に疎水性・高酸素透過性のシリコーン成分をハイドロゲル素材に合成したシリコーンハイドロゲルレンズ（siliconeChydrogelCcontactClens：SHCL）が発売された．本稿では，現在もっとも多く処方されているCSCLの素材について解説する．SCLはCFDA分類で表1のように分類される．グループCIIIのレンズは現在，製品として販売されていない．SHCLはグループCVに分類される．ハイドロゲルレンズとCSHCLの大きな違いは，酸素透過性を高めるために含水性素材であるイオン性あるいは非イオン性ポリマーを用いているか，疎水性素材である親油性のシリコーンを用いているかにある．それぞれ大口泰治福島県立医科大学医学部眼科学講座の素材の特性の違いによる特徴を利点と欠点としてまとめると表2のようになる．C●ハイドロゲルレンズとSHCLの臨床における使い分けハイドロゲルレンズとCSHCLの使い分けのイメージを図1に示す．酸素透過性を比較すると，ハイドロゲルレンズは終日装用に必要とされる酸素透過率CDk/t（酸素透過係数CDkをレンズの厚さCtで割った値）＝24.1×10.9（cm/sec）・（mlOC2/（ml・mmHg））3）を超えるレンズは少ない．それに対してCSHCLは連続装用で角膜中央部の浮腫が4％未満となるCDk/t＝87×10.9（cm/sec）・（mlOC/（ml・mmHg））を超えるレンズがほとんどで，酸素透2過性は表1SCLの分類グループ名含水材料定義CI低含水非イオン性含水率C50％未満イオン性モノマーC1mol％以下CII中～高含水非イオン性含水率C50％以上イオン性モノマーC1mol％以下CIII低含水イオン性含水率C50％未満イオン性モノマーC1mol％超CIV中～高含水イオン性含水率C50％以上イオン性モノマーC1mol％超CV高酸素透過性含水材料CDk＝30×10.11（cm2/sec）・（mlOC/（ml・mmHg））以上2Dk：酸素透過係数．グループCVはさらにCV-A，V-B，V-C，V-Cm，V-Crに細分化される．表2ハイドロゲルレンズとSHCLの利点と欠点利点欠点ハイドロゲルレンズレンズの種類，デザインが多い．レンズが柔らかく，装用感がよい．脂質汚れがつきにくい．酸素透過性が劣る．酸素透過性を上げるために含水率を高めると乾燥感が強くなる．CSHCL酸素透過性が高い．乾燥感が少ない．蛋白汚れがつきにくい．レンズの種類，デザインが少ない．レンズが硬い．脂質汚れ，化粧品汚れがつきやすい．巨大乳頭結膜炎，SEALsの発症率がやや高い．SEALs：上部角膜上皮弓状病変．SHCLは角膜上での動きが小さくフィッティングがわかりづらい．（文献C2より改変）（79）あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C10850910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1ハイドロゲルレンズとSHCLの使い分けのイメージ圧倒的に優位である．若年者で長期にわたる使用が想定される患者，長時間装用者，レンズが厚くなる強度屈折異常などにはCSHCLが勧められる．硬さ，装用感，乾きやすさについては，一般に高含水になるほど柔らかく，装用感がよくなるが乾きやすくなる．ハイドロゲルレンズは，酸素透過性を高めるために高含水にすると理論上は乾きやすくなる．そのため表面処理を工夫することで乾きにくいレンズが販売されている1）が，その処理でも対応がむずかしく，グループCIVで乾燥感がある際はグループCIへの変更を考える．SHCLは初期の製品は含水率がC24％と低く硬かったため，上部角膜上皮弓状病変（superiorCepithelialCarcuatelesions：SEALs）や異物感，巨大乳頭結膜炎の発症率がやや高めであったが，現在の製品は含水率が上がり，比較的柔らかくなり装用感も改善している．ドライアイに関してCSHCLはよい選択だが，SEALsや異物感の訴え，アレルギーを生じた際は，素材への不適応が考えられるため，ハイドロゲルレンズへの変更が勧められる．蛋白汚れ，脂質（化粧品）汚れについては，ハイドロゲルレンズの蛋白汚れはイオン性高含水であるグループIVのレンズにつきやすいため，問題になる場合は，グループCIか表面処理の工夫により以前より改善しているSHCLへの変更が勧められる．SHCLには洗浄剤（塩酸ポリヘキサニド系のCmultiCpurposeCsolution）と相性により不具合がある場合があるので注意が必要である．とくにCSHCLは脂質汚れがつきやすいので，化粧をする前に装用することが大切である．最近はCSCLのカラーコンタクトも発売されているが種類が少なく，医療用の虹彩付きコンタクトレンズはハイドロゲルレンズのみである．酸素透過性の面から医療用の虹彩付きコンタクトレンズにもCSHCLが待たれる．強度近視や強度遠視には，ハイドロゲルレンズであれば頻回交換型でも.24D～＋10Dまで，従来型であればC.25D～＋25Dまである．この厚みのあるレンズこそSHCLが有用であると思われるが，現時点では対応する製品がみられないのは残念である．その他，ハイドロゲルレンズは装着しづらく脱着しやすいが，SHCLは装着しやすく脱着しにくいため，変更時は注意を要する．文献1）佐野研二：コンタクトレンズ診療の進歩．コンタクトレンズ素材とその進歩．日コレ誌50：13-23,C20082）木下茂，大橋裕一，村上晶ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌118：557-557,C20143）HoldenCBA,CMertzCGW：CriticalCoxygenClevelsCtoCavoidCcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.InvestOphthalmolVisSciC25：1161-1167,C1984CPAS108