あたらしい眼科

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人小幡博人46.外眼角炎埼玉医科大学総合医療センター眼科外眼角炎は外眼角の皮膚に生じる炎症で，疼痛や違和感を主症状とし，皮膚の発赤，びらんなどを伴う．比較的高齢者に多く，起炎菌は表皮ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，モラクセラ菌などである．●外眼角炎とは眼瞼炎のなかで，内眼角や外眼角に生じる皮膚の炎症を眼角炎（angularblepharitis）という．外眼角炎は外眼角の皮膚に生じる炎症で，疼痛や違和感を主症状とし，皮膚の発赤，びらんなどを伴う（図1）．ときに結膜充血も伴う．いわゆる目尻の炎症で，外来でよくみる疾患であるが，文献検索をすると，驚くほど資料が少ない1,2）．片側にできることも両側にできることもある．●起炎菌起炎菌は表皮ブドウ球菌，黄色ブドウ球菌，モラクセラ属が多いとされている2,3）（図2，3）．複数の細菌が同時に検出されることもある．ヘルペスによる外眼角炎の報告もある4）．モラクセラは双桿菌と書いてあったり，双球菌と書いてあったり，混乱させる菌である．筆者の理解では，一般的にいうモラクセラはグラム陰性桿菌であるが，Moraxellacatarrhalisはグラム陰性の双球菌である．Moraxellacatarrhalisは，従来Branhamellacatarrhalisとよばれていた菌が，遺伝子解析の結果，モラクセラ属に分類されることになった．Moraxellacatarrhalisは呼吸器感染症の起炎菌として重要なので，モラクセラは双球菌と書かれていることが多いようである．モラクセラ属はMoraxellaとBranhamellaの2亜属に分類するという考えがある．●発症要因外眼角に皮膚炎が発症する要因は不明であるが，上眼瞼の皮膚弛緩が外眼角部の皮膚に接触することや，流涙症で目尻がwetな状態になることは一因と考えられる（図4）．図1モラクセラによる外眼角炎70歳，女性．外眼角部の皮膚に広範囲のびらんと発赤がみられる．培養検査でMoraxellacatarrhalisが検出された．図2モラクセラの塗抹標本モラクセラによる角膜潰瘍の塗抹標本．グラム陰性の双桿菌が観察される．ただし，Moraxellacatarrhalisは従来Branhamellacatarrhalisとよばれ，グラム陰性の双球菌である．（ルミネはたの眼科秦野寛先生のご厚意による）（71）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019710910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3黄色ブドウ球菌による外眼角炎a：65歳，男性．外眼角部の皮膚の発赤とびらんがみられる．結膜充血もみられる．培養検査でメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が検出された．b：本例とは別の外眼角炎症例で，培養検査で黄色ブドウ球菌が分離された外眼角炎から得られた塗抹標本．グラム陽性のぶどう球菌が観察される（ルミネはたの眼科秦野寛先生のご厚意による）．図4眼瞼皮膚弛緩と外眼角炎a：75歳，女性．右眼の上眼瞼皮膚弛緩があり，皮膚が睫毛の上に乗っている．b：弛緩した皮膚を持ち上げると，外眼角部の皮膚に発赤とびらんを認めた．培養検査でKlebsiellapneumoniaeとCitrobacterfreundiiが検出された．本例の外眼角炎は両側にみられ，上眼瞼皮膚弛緩と流涙症が一因と考えられた．2）秦野寛：モラクセラ外眼角炎．あたらしい眼科21：●治療63-64,2004レボフロキサシン眼軟膏を処方する．治りが悪い場合3）OstlerHB：Diseasesoftheeyelidandlidmargin.In：Dis-easesoftheExternalEyeandAdnexa：Atextandatlasは，ステロイド眼軟膏（プレドニン眼軟膏）を追加し，（edbyOstlerHB.Williams&Wilkins,Baltimore,p11-66,感染を元にしたアレルギー反応を消炎することもある．19934）JakobiecFA,SrinivasanBD,GamboaET：Recurrenther-peticangularblepharitisinanadult.AmJOphthalmol文献88：744-747,19791）JacksonWB：Blepharitis：currentstrategiesfordiagnosisandmanagement.CanJOphthalmol43：170-179,200872あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（72）

●連載監修＝安川力髙橋寛二60.網膜静脈閉塞症と抗VEGF療法坪井孝太郎愛知医科大学眼科学教室網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫は抗CVEGF薬が治療の第一選択となる．網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）では多くの症例は初回単回投与後，必要時投与（1＋PRN投与）で十分な視力改善，黄斑形態の改善が得られる．一方，網膜中心静脈閉塞症（CRVO）でも有意な平均視力の改善，黄斑形態の改善は得られるものの，視力低下に至る症例も少なくないことや，虚血型への移行を注意する必要がある．以下，BRVOとCCRVOの抗CVEGF薬治療について概説する．網膜静脈分枝閉塞症網膜静脈分枝閉塞症（branchretinalveinocclusion：BRVO）は，網膜の動静脈交差部での静脈閉塞が原因で発症する網膜循環疾患である（図1）．急性期には，閉塞部より上流側の静脈領域において出血，浮腫や網膜下液などの滲出性変化，そして網膜虚血を生じる．慢性期には，網膜虚血に続発する新生血管や遷延する黄斑浮腫が臨床上問題となってくる．抗血管内皮増殖因子（vascu-larCendothelialCgrowthfactor：VEGF）薬の登場以降，BRVO治療における第一選択薬は抗CVEGF薬となった．抗CVEGF薬の治療効果に関しては，BRAVO試験（ラニビズマブ）とCVIBRANT試験（アフリベルセプト）にてその有効性が確認されている．両試験ともC5カ月までは毎月投与をC6回行った後，6カ月以降（観察期間）では必要時投与（proCrenata：PRN）（6＋PRN）を行った．その結果，両試験ともC15文字以上の良好な平均視力の改善を得られた．大規模臨床試験では，導入期に毎月C6回の抗CVEGF薬投与を行い，BRAVO試験において年8.4回の注射回数と報告されている．この導入期の注射回数について，BRVOに対する抗CVEGF薬治療の導入期を，1＋PRNとC3＋PRNのC2群に分けた検討が報告されている1）．その結果，12カ月目の視力変化量および中心窩網膜厚変化量に有意な差は認められなかった．初期の治療方針については議論の残るところではあるが，1＋PRN治療においても十分な治療効果が得られ，実臨床においては現実的な投与方法であると思われる．治療開始時期に関しては，6カ月の経過観察の後に治療開始したシャム群と早期治療開始のラニビズマブ投与群で，2年目時点の視力改善に差を認めないことが報告されている．一方で，早期開始群と抗CVEGF薬治療を6カ月目から開始した群で，2年時点でも視力改善に有意差を認めたとする報告もある．多くのCBRVO症例は（69）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY図1BRVO治療経過の一例64歳，男性，初診時眼底写真にて下方の動静脈交差部（→）の末梢側に網膜出血を認めている．抗CVEGF薬治療を計C3回行い，視力は初診時（0.3）から（1.2）まで改善を認めた．一定期間の経過観察を経ても長期的には視力改善が得られると思われるが，治療開始が遅れることが，長期の視力改善に悪影響を与える症例も存在する可能性があり，症例を見きわめることが今後の課題である．既報にて網膜下出血を認めるCBRVO症例では，黄斑浮腫改善後もCellipsoidzoneや外境界膜欠損などの網膜外層障害を認めることが報告されており2），また抗CVEGF薬投与の有無で網膜下出血の吸収速度が促進されることも示されている．このことから網膜下出血を認める症例においては，早期からの抗CVEGF薬治療を行うことで，網膜外層障害を防ぐ必要があると思われる．通院間隔に関しては，OCTangiographyを用いて血流の状態を経過観察した結果，血流が減少した症例では黄斑浮腫の再発回数が多かったと報告されている3）．BRVOの観察期間は，安定期においても浮腫が再発，増悪する前に診察し，加療することが重要であると思われる．あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C69図2虚血型CRVOの一例55歳，男性．眼底写真では斑状の出血を眼底全体に認めている．OCTにて網膜内層の高反射を認めており，網膜内層が浮腫を引き起こしていることが示唆される．造影検査では早期相（30秒）では静脈が描出されず，後期相（10分）では眼底全体の無灌流領域を認めており，高度の虚血型CCRVOであることがわかる．本症例では発症後C2カ月で虹彩新生血管の出現を認めた．網膜中心静脈閉塞症網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：CRVO）は，視神経内で網膜静脈が閉塞し，網膜血管拡張，視神経乳頭のうっ血や充血，網膜全周の出血を認める疾患であり，強い黄斑浮腫や虚血性変化により視力低下をきたす．また，10乳頭径以上の無灌流領域を認める虚血型CCRVO（図2）では虹彩新生血管の発症リスクが高い．CRVOに伴う黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の効果は，CRUISE試験（ラニビズマブ），COPERNICUS試験（アフリベルセプト）にて良好な視力改善が報告されている．CRUISE試験ではCBRAVO試験と同様に，6＋PRN投与により，12カ月時点でC13.9文字の改善が得られている．また，COPERNICUS試験でも同様にC6＋PRN投与にて，12カ月時点でC16.2文字の改善が得られている．診察間隔に関しては，CRUISE試験に引き続き行われたCHORIZON試験にて，試験開始C2年目に診察間隔をC3カ月に延長すると，約C5文字近い視力低下を認め，3カ月ごとの診察では間隔が空きすぎていると結論づけられている．また，治療プロトコールに関しては，初診後C7回まで毎月投与を行ったあとに，そのまま毎月投与した群とCPRN投与した群とでは，両群間に視力改善で差を認めなかったことが報告されている．前述の通りCCRVOでは約C2～3割の虚血型が存在し，また非虚血型のC3割がC3年以内に虚血型へ移行する（図3）とされている．虚血型CCRVOにおける虹彩新生血管C70あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019図3非虚血型から虚血型に移行したCRVOの一例81歳，女性．初診時の造影検査で無灌流領域を認めず，非虚血型のCCRVOと診断した．黄斑浮腫に対して抗CVEGF薬治療を行い，1カ月後には視力改善を認めた．その後黄斑浮腫は改善していたが，OCTangiographyにて毛細血管脱落の増悪を認め，造影検査にて虚血型CCRVOへの移行が認められた．は新生血管緑内障に至るリスクがある．抗CVEGF薬による虹彩新生血管発生抑制効果に関しては，発生率は自然経過と変わらず，有効性は示されなかった．また，自然経過ではC9カ月までに大半の症例で発生するのに対して，抗CVEGF薬投与群では平均C24カ月と発症時期が遅れるため，注意深い長期経過観察が必要となる．まとめ抗VEGF薬治療は網膜静脈閉塞症（retinalCveinocclusion：RVO）に伴う黄斑浮腫に対する有効な治療法である．BRVOにおいては良好な視力改善が得られているが，一部症例では長期にわたる治療期間や治療回数が必要となる場合もあり，今後の治療最適化が課題であると思われる．CRVOにおいては抗CVEGF薬により黄斑浮腫の抑制は得られるものの，最終的に視力低下に至る症例も多く，また重篤な合併症である新生血管緑内障の抑制効果は乏しいのが現実である．RVOは網膜静脈の閉塞に起因する疾患であり，これまで閉塞の解除を目的とした治療の試みがなされてきたが，芳しい成果は得られてこなかった．抗CVEGF薬治療は閉塞に伴う黄斑浮腫に対して有効な治療方法であるが，今後のさらなる病態解明に基づく治療法の開発が望まれる．文献1）MiwaCY,CMuraokaCY,COsakaCRCetal：RanibizumabCforCmacularCedemaCafterCbranchCretinalCveinocclusion：OneCinitialCinjectionCversusCthreeCmonthlyCinjections.CRetinaC37：702-709,C20172）MuraokaCY,CTsujikawaCA,CTakahashiCACetal：FovealCDamageCDueCtoCSubfovealCHemorrhageCAssociatedCwithCBranchRetinalVeinOcclusion.PLoSONEC10：e0144894-16,C20153）WinegarnerCA,CWakabayashiCT,CFukushimaCYCetal：CChangesCinCretinalCmicrovasculatureCandCvisualCacuityCafterCantivascularCendothelialCgrowthCfactorCtherapyCinCretinalCveinCocclusion.CInvestCOphthalmolCVisCSciC59：C2708-2709,C2018（70）

●連載223監修＝岩田和雄山本哲也223.悪性緑内障の治療とロングチューブ千原悦夫医療法人千照会千原眼科シャント手術悪性緑内障では房水のCmisdirectionによって前部硝子体が虹彩根部を押し上げ，これによる閉塞隅角と高眼圧がさらなるCmisdirectionを誘発するという悪循環を起こす．治療としては硝子体手術と前房再建が重要であるが，隅角閉塞が周辺虹彩前癒着やCSoemmering輪のために開放できない場合は，経扁平部型のロングチューブシャント手術がよい適応になる．●悪性緑内障の病態悪性緑内障はCaqueousCmisdirectionsyndrome，cili-aryCblockglaucomaともいわれ，高齢の女性に多い．Chandlerによると，一般的には浅前房の眼に濾過手術をしたあとにC0.6～4％の割合で起こるが1），まれには手術既往なく起こることもある．悪性緑内障では房水がなんらかの原因で硝子体腔方向に流れ，前部硝子体ゲル（あるいは虹彩後面に形成された腫瘤）が前方に押しやられ，虹彩根部を前方移動させて隅角閉塞を起こし，眼圧が上昇してさらに硝子体の前方移動を悪化させるという悪循環に陥る．このタイプの緑内障はトラベクレクトミー，虹彩切除，前房内へのチューブ挿入といった方法を行っても前房と後房の間の交通路が確保できず，眼圧のコントロ―ルが困難で，しばしば失明に至る恐ろしい病態である．教科書的な治療法としてアトロピンによる散瞳，水晶体摘出，YAGレーザーによる前部硝子体膜の破壊，硝子体腔の液化した硝子体吸引，硝子体切除，毛様体破壊術などが報告されているが，必ずしも成功するわけではない．図1濾過手術既往のない眼に起こったタイプ2の悪性緑内障虹彩とCIOLは迷入した房水の圧力に押されて角膜後面に押し付けられ，虹彩後面と前部硝子体膜の間にまったく空間がないことがわかる（眼圧C53mmHg）．（67）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY悪性緑内障を診断するためには，浅前房眼で瞳孔ブロックや，プラトー虹彩によるものではないことを示す必要があるが，その検査として前眼部光干渉断層計検査と超音波生体顕微鏡検査はきわめて大切であり，浅前房を確認するとともに，虹彩の後ろに水晶体や前部硝子体膜がべったりとくっついて，まったく空間がない状態を確認することが必要である（図1，2）．C●悪性緑内障のタイプと治療悪性緑内障の治療としては経毛様体扁平部硝子体切除（parsplanaCvitrectomy：PPV）が必須であり，発症からの時間が短く，隅角における癒着が進行していない眼では，PPVと分散型の粘弾性物質による前房と隅角の再形成（あるいは隅角癒着解離術）だけで眼圧のコントロールが得られることもある（図3）．筆者の経験によると悪性緑内障には大きく分けて二通りあり，一つは濾過手術のあとなどに房水が後房から硝子体腔に迷入（mis-direction）し，硝子体圧の上昇に伴って前部硝子体膜が虹彩後面に押し付けられるタイプである．もう一つは虹彩の後面に腫瘤が形成され，その成長に伴って虹彩が角膜後面に押し付けられ，そこから悪循環が始まって悪性緑内障になるタイプである．虹彩後面にできる腫瘤のなかでもっとも頻度が高いのがCSoemmering輪2）であり，そのほかにも腫瘍，出血塊，炎症産物などがありうる．図2タイプ1の悪性緑内障の症例偽水晶体と前部硝子体が虹彩後面にべったりと接触し，後房が形成されていない．あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C67図3図1の症例に硝子体手術を行い，分散型粘弾性物質によって前房形成を行って2日目の前眼部OCT像前房は深く形成され，隅角は開大され，眼圧はC13CmmHgに下がった．虹彩後面に対称性の球形像がみられ，これが悪性緑内障発症のきっかけとなったCSoemmering輪である．図5超音波生体顕微鏡検査で虹彩の後ろに楕円形の腫瘤を確認できるタイプ2の悪性緑内障レーザー虹彩切開による虹彩穿通があり経毛様体扁平部硝子体切除（PPV）もすんでいる眼で，なおかつ浅前房が進行する眼である．Soemmering輪が認められ隅角開放がむずかしい．タイプC1で陳旧化している場合は周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS）が形成されて，単に隅角を開大しても眼圧は下がらないことがあり（図2，4），タイプC2でも腫瘤が大きい場合，あるいは白内障手術から時間がたってCSoemmering輪が線維化して固くなっている場合は除去がむずかしく，硝子体手術を行っても隅角が開かず，眼圧のコントロールができないことがある．この場合の一つの解決法は硝子体手術と硝子体腔内へのチューブの挿入である（図5）．虹彩後面のCSoemmering輪がまだ線維化していない柔らかいタイプである場合は，YAGレーザーによる前.開放3,4）や前房側から二手法による灌流と吸引5,6）でこの腫瘤を吸引して除くことにより，前房隅角の開大が得られることもある．図5はレーザー虹彩切開による虹彩穿通がありCPPVもすんでいるが，なお浅前房が進行する眼である．超音波生体顕微鏡で検査すると，虹彩の後ろに楕円形の腫瘤があることが確認された．これは白内障術後に起こったCSoemmering輪であり，このような眼では虹彩切除や濾過手術が効かない悪性緑内障になるC68あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019図4図2の症例のPPV＋バルベルト緑内障インプラント挿入術後の前眼部OCT所見と眼底a：眼圧は術前のC35～37CmmHgから術後4～7CmmHgに降下した．前眼部COCTで高度のCPASの残存が確認されるが図C2より前房が深くなり改善している．Cb：Optosで撮影したもの．上方に硝子体腔内のチューブが見える．リスクが高い．悪性緑内障はチューブシャント手術が導入される以前には失明のリスクが高かった．現在このような眼においても，硝子体腔にチューブを挿入することによって助かるようになったことは大きな進歩と考えられる．文献1）ChandlerPA,SimmonsRJ：Malignantglaucoma：MedicalandCsurgicalCtreatment.CAmCJCOphthalmologyC66：495-502,C19682）KungCY,CParkCSC,CLiebmannCJMCetal：ProgressiveCsyn-echialCangleCclosureCfromCanCenlargingCSoemmeringCring.CArchOphthalmolC129：1631-1632,C20113）SuwanCY,CPurevdorjCB,CTeekhasaeneeC：PseudophakicCangle-closureCfromCSoemmering.CBMCCOphthalmologyC16：91,C20164）松山加耶子，南野桂三，安藤彰ほか：Soemmeringによる続発閉塞隅角緑内障の一例．あたらしい眼科C27：1603-1606,C20105）BhattacharjeeH,BhattacharjeeK,BhattacharjeePetal：CLique.edaftercataractanditssurgicaltreatment.IndianJOphthalmolC62：580-584,C20146）石澤聡子，黒岩真友子，澤田明ほか：眼圧上昇をきたしたCSoemmering輪を伴う液性後発白内障の一例．眼科臨床紀要8：657-660,C2015（68）

監修＝木下茂●連載224大橋裕一坪田一男224.PiXLによる軽度近視治療神谷和孝北里大学医療衛生学部視覚生理学PiXL（photo-intrastromalcross-linking）は，角膜クロスリンキング後の角膜形状変化に着目して，紫外線照射強度や照射パターンを工夫し，カスタマイズした紫外線照射を行うことで，軽度近視，遠視，乱視矯正を可能とする新たな屈折矯正手術である．手術侵襲が少ないことから，白内障手術後のタッチアップや老視矯正への応用が期待されている．C●はじめに角膜クロスリンキング（cornealcross-linking：CXL）は，角膜実質のコラーゲン線維間の架橋構造を強めることにより，角膜全体の剛性を上げる治療である．波長370Cnmの紫外線で励起された光感受性物質であるリボフラビン（ビタミンCBC2）が，酸素分子との反応により活性酸素の一種である一重項酸素を産生し，角膜実質コラーゲン線維の架橋結合を増加させることで（図1），結果として角膜自体の剛性を高め，角膜形状を保持することによって，円錐角膜や角膜拡張症の進行を抑制する唯一のエビデンスを有する治療である．本治療の副次的効果として，紫外線照射部位である角膜中央部のフラット化とその周辺角膜のスティープ化を生じるため，遠視化しやすい（図2）．逆に，周辺部にドーナツ状の照射をすると，周辺部のフラット化と中央部のスティープ化を生じ，近視化しやすくなる．このような紫外線照射後の角OHOPOH2COHHCOHHCOHCHOHUVA（365nm）H2CH3CNNHNOH3CNORivo.avin（VitaminB2）膜形状変化に着目して，強度や照射パターンを工夫することで，屈折矯正手術の一つとして応用を試みたのが，PiXL（photo-intrastromalCcross-linking）であり，いずれも軽度ではあるが近視，遠視，乱視治療が可能と報告されている1～5）．外科的な手術というより処置に近く，手術侵襲が少ないことから，白内障手術後のタッチアップや老視矯正への応用が期待されている．本稿では，新たな屈折矯正手術の一つであるCPiXLの現状と今後の展開について述べる．C●手術の実際現在PiXLを施行可能な装置はMosaicCSystem（Avedro社，図3）のみであり，本装置を用いて行う．眼球運動を追尾するアイトラッキングシステムも搭載されており，角膜形状解析データを基に，選択的に紫外線を照射するトポガイド照射も可能である1）．まず点眼麻酔を行い，0.25％リボフラビン点眼を約C10分間行い，図2角膜クロスリンキング後の角膜形状変化紫外線照射部位の角膜中央部のフラット化とその周辺部のスティープ化が生じる．図1角膜クロスリンキングの奏効機序紫外線で励起されたリボフラビンが酸素分子との反応により，一重項酸素を産生し，コラーゲン線維の架橋結合を増加させる．（65）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C650910-1810/19/\100/頁/JCOPY図3MosaicSystem（Avedro社）図4PiXLの紫外線照射パターン近視矯正，乱視矯正，遠視矯正（左から）．図3MosaicSystem（Avedro社）の外観角膜形状解析データに応じた選択的な紫外線照射が可能であり，アイトラッキングシステムも内蔵している．角膜内に十分に浸透させる．角膜表面上に残るリボフラビンはCBSSなどで洗い流す．角膜上皮.離を行う方法とそうでない方法がある．その後，酸素ゴーグルを着用させ，酸素を還流させることにより，ゴーグル内の酸素濃度がC95％以上となることを確認した後，術前の屈折状態（近視，遠視，乱視）に応じた選択的な紫外線照射を行う（図4）．その後，コンタクトレンズを装用させ，手術を終了する．C●過去の報告Ellingら2）は，14例C26眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴わないCPiXLを施行し，矯正視力が有意に改善，球面度数がC0.99C±0.47D減少し，術後重篤な合併症を認めなかったと報告している．さらに彼ら3）は，14例C24眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴うCPiXLを施行し，同様に矯正視力が有意に改善，球面度数がC0.90±0.40D減少し，術後重篤な合併症を認めなかったと言及している．Limら4）は，8例C14眼の軽度近視に対して角膜上皮.離を伴わないCPiXLを施行し，等価球面度数がC0.72C±0.43Dが減少，平均裸眼視力がC0.25logMAR改善したと報告している．Kanellopoulosら5）は，角膜周辺部へのリング状の紫外線照射によって遠視矯正が可能であり，上皮.離ありで平均C0.75D，なしで平均C0.85Dの近視化を生じ，遠視矯正により近方視に有利に作用し，老視矯正としても使用できると述べている．C66あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019●おわりにいずれも最新のテクノロジーを応用したものであり，今後長期データの蓄積は必要であるが，手術侵襲を最小限にした屈折矯正手術を希望する患者にとっては，新たな福音となりえるであろう．その一方，現状では軽度屈折異常しか対応できないので，潜在的需要としては，白内障手術後のタッチアップや老視矯正など限定的かもしれない．また，円錐角膜や角膜拡張症など，バイオメカニクスが低下している症例における手術としても理に適った方法と考えられる．今後は紫外線照射強度や照射パターンを工夫し，屈折矯正効果が最大限に得られる照射プログラムの開発が期待される．文献1）神谷和孝：トポガイド角膜クロスリンキング．眼科手術，印刷中2）EllingCM,CKersten-GomezCI,CDickHB：PhotorefractiveCintrastromalCcornealCcrosslinkingCforCtheCtreatmentCofCmyopicCrefractiveerrors：Six-monthCinterimC.ndings.CJCataractRefractSurgC43：789-795,C20173）EllingCM,CKersten-GomezCI,CDickHB：PhotorefractiveCintrastromalcornealcrosslinkingforCtreatmentofmyopicrefractiveerror：FindingsCfrom12-monthprospectiveCstudyCusingCanCepithelium-o.Cprotocol.CJCCataractCRefractCSurgC44：487-495,C20184）LimCWK,CSohCZD,CChoiCHKYCetal：Epithelium-onCpho-torefractiveCintrastromalcross-linking（PiXL）forCreduc-tionoflowmyopia.ClinOphthalmolC11：1205-1211,C20175）KanellopoulosCAJ,CAsimellisG：Hyperopiccorrection：CclinicalCvalidationCwithCepithelium-onCandCepithelium-o.Cprotocols,CusingCvariableC.uenceCandCtopographicallyCcus-tomizedcollagencornealcrosslinking.ClinOphthalmolC8：C2425-2433,C2014（66）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋386.I-Ringを用いた小瞳孔Zinn小帯脆弱例の塙本宰小沢眼科内科病院白内障手術小瞳孔のCZinn小帯脆弱例に対してCVisitecI-RingCPupilCExpander（以下，I-Ring）を用いて瞳孔拡張後に前.切開を行ったあとに，前.縁にCI-Ringをかけ直して形状保持を行い水晶体核処理まで行うことができた症例を提示する．本症例では水晶体乳化吸引後にCI-Ringを除去してCIOL強膜内固定を行った．I-Ringは小瞳孔のZinn小帯脆弱例でも手術工程を補助できることが示唆された．●はじめにVisitecI-RingCPupilCExpander（以下，I-Ring．Bea-ver-VisitecInternational社製）は，小瞳孔の白内障手術の補助器具として開発され，米国ではC2015年に，わが国ではC2016年に認可されたデバイスである（図1）．小瞳孔の白内障手術例では，ときに偽落屑症候群とZinn小帯脆弱を合併する場合があり，場合によっては水晶体.の支持が得られずに眼内レンズの固定手術まで行う場合がある．そのような場合に，瞳孔拡張した同じデバイスで，水晶体.を支持して水晶体核処理まで補助できるようであれば非常に有用と思われる．今回はCI-Ringを用いた小瞳孔のCZinn小帯脆弱例の白内障手術併用強膜内固定術の一例を報告する．C●症例79歳，男性．既往歴はない．右眼散瞳不良で極度の浅前房を伴い，ときどき頭痛がするということで紹介され受診した．視力は右眼C0.08（0.8C×sph＋2.0D（cyl－3.5DA80°），左眼1.2（n.c），眼圧は右眼30mmHg，左眼C15CmmHgであった．前眼部COCTでは右眼の極度の浅前房化を認めた（図2）．IOLマスターを用いた測定値は，眼軸長C22.43mm，前房深度C1.28mmであった．Zinn小帯脆弱と続発閉塞隅角緑内障を伴う白内障として，右眼の手術を行った．キシロカインのCTenon.下麻酔を行ったあとに前房内に粘弾性物質を注入し，I-Ringを挿入して瞳孔拡張を行った．明らかなCZinn小帯脆弱を前.切開時に認めたが，チストトームと前.鑷子を用いて前.切開を完成させた（図3a）．その後，超音波水晶体乳化吸引を行ったが，Zinn小帯脆弱のため術中の.形状維持が困難であった．そこで，I-Ringを（63）abc図1I.Ringインサーターからリリースする瞳孔拡張デバイスである．（Beaver-VisitecInternationalのホームページより掲載．http://www.beaver-visitec.co.jp/products/i-ring.html）水晶体.にかけ直し（図3b），その後の水晶体核処理は可能となった．水晶体核の乳化吸引後にCI-Ringを除去して水晶体.の状況を確認したが，脆弱度は強いように思われたため，.の温存はあきらめた（図3c）．その後，水晶体.除去と硝子体切除を行ったのち，眼内レンズの強膜内固定を行った（図3d）．術後は眼圧の上昇なく，右眼視力CR.V.＝0.4（1.2C×sph＋2.0D（cyl－2.75DA90°）で，術後C6カ月まで経過良好である．C●考按：I.Ringの可能性従来の報告では，虹彩リトラクターを小瞳孔に用いて，その後前.縁にかけ直す方法や，カプセルエキスパンダーを用いた同様の方法1），MalyuginCRingを用いた方法2）などが報告されている．I-Ringを用いた方法は調べたかぎりではないようである．I-Ringは角膜ポートを必要としない点が最大の利点であるが，やや厚みがあるために挿入して瞳孔縁に引っ掛ける際に，浅前房例では若干余裕がない．このため角膜内皮に接触するなどの合併症が懸念されるが，筆者は経験していない．水晶体.拡張デバイスの適応は円形前.切開が完成であたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C630910-1810/19/\100/頁/JCOPYきた症例であるが，I-Ringも前.に掛ける場合は同様いやすい．で可能なら大きな前.切開がなされているほうがより行I-Ringは水晶体.拡張デバイスとしても使用可能で図2前眼部OCTによる経線方向の断面像隅角狭小化が著明である．あるため，IOL固定手術になりそうな小瞳孔のCZinn小帯脆弱例でも，手術工程を補助できる有用性が示唆された．文献1）西村栄一：チン小帯脆弱アップデートカプセルエキスパンダーの適応と使用方法．IOL&RSC32：1341-3678,C20182）AgarwalA,MalyuginB,KumarDAetal：Modi.edMalyC-uginCringCirisCexpansionCtechniqueCinCsmall-pupilCcataractCsurgeryCwithCposteriorCcapsuleCdefect.CJCCataractCRefractCSurgC34：724-726,C2008図3I.Ringを用いた手術の実際a：I-Ringを用いて瞳孔を拡大し前.切開．Cb：I-Ringを瞳孔と前.切開縁に同時に引っ掛ける．Cc：I-Ringを水晶体.拡張デバイスとしてCPEAを完遂．Cd：水晶体.を除去し，IOL強膜内固定．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一51.乱視用ソフトコンタクトレンズ処方東原尚代ひがしはら内科眼科クリニック（適応・検査）京都府立医科大学眼科学教室●はじめに100%2003年にC7％だった日本のトーリックソフトコンタ90%80%Proportionoflens.tsクトレンズ（SCL）処方率はC2016年にC13％とわずかに増加したが（図1）1），諸外国に比して低いのが現状である2）．実際，弱度乱視のある患者でも球面CSCLを処方されることが多く，その背景には，トーリックCSCL処方の経験が少ないゆえに処方がむずかしいという先入観70%Sphere60%50%Toric40%MultiFocal30%Cosmetic20%Orthokeratologyや，過去にうまくいかなかった苦い経験などがあるように思う．適切な乱視矯正は良好な視力が得られるだけでなく，眼精疲労の改善など見え方の質の向上が期待できる．乱視用CSCL処方についてC2回に分けて解説するが，第C1回目となる今回はトーリックCSCLの適応の見きわめと検査の注意点について解説する．C●トーリックSCLの適応乱視はC1.0～2.5Dまでがよい適応で，まずは処方しやすい直乱視からトライするとよい．倒乱視や斜乱視になると少し処方の難易度が上がる．3D以上の乱視や不正乱視ではハードコンタクトレンズのほうが矯正力は優れる．乱視の未矯正で眼精疲労のある症例はよい適応である．日常生活で問題なく見えているか症状を問診して，乱視の有無を確認する「乱視チェックカード」は大変に便利である（図2）．C●トーリックSCL処方時の検査と注意点通常，オートレフケラトメーターでは近視は強く出るが，乱視度数と軸は比較的信頼できる．まず，眼鏡矯正視力の測定では適正な乱視矯正を心がける．乱視があるにもかかわらず球面CSCLを処方された症例では，乱視の未矯正を補うように球面度数が強めに処方されている．最初のCSCL選択をまちがうと，その後の検診において患者が見えにくいと訴えた際，球面レンズでさらなる追加補正を行ってしまう結果，近視の過矯正となるリスクが高い．また，眼科検査室の明るい条件下において球面レンズのみの補正で矯正視力（1.0）が得られても，（61）C0910-1810/19/\100/頁/JCOPY10%0%20032004200520062007200820092010201120122013201420152016Years図1日本における各種ソフトコンタクトレンズ処方比率（文献C1より引用）眼科医や検査員はその結果を過信してはいけない．逆に，患者自身も矯正視力（1.0）と聞くと「自分は見えている」と思い込んでしまう．日常生活では検査室より悪い条件でものを見ていることが多く，また時間帯によって見え方は変化するため，日常生活の見え方は一般視力検査では評価しきれない．Watanabeらは健常人に意図的に乱視を負荷した場合，直乱視C0.5D以上，倒乱視1.0D以上で実用視力が有意に低下すること，また，1.0Dの乱視負荷でC96％の症例は視力C1.0を維持できたが，実用視力を維持できる症例は直乱視でC50％，倒乱視でC62％に低下したことを報告している3）．とくに，若い世代では調節力が旺盛なため，球面レンズだけで見かけ上は良好な矯正視力が出やすい．乱視の未矯正では球面レンズで近視の過矯正をつくることとなり，遠方視時からすでに調節力を強いられる結果，勉強中など近業時には調節の負荷がさらに増えてしまう．したがって，最初の段階で完全屈折矯正を行うことが肝要である．C●トーリックSCLの勧め方保険適用ではないが，筆者はトポグラフィーを撮影し，写真で乱視の有無を示しながらトーリックCSCLの必要性について患者に説いている．すでに他院で球面SCLを処方されているケースでは，1日の終わりでの見あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C61図2乱視チェックカード（ジョンソンエンドジョンソンより提供）え方や細かい文字が見づらくないかなど，具体的に問診し，見え方について疲れなどさまざまな症状を聞き出す努力をする．また，検査時に直乱視ではCLandolt環が横に，倒乱視では縦に伸びて見えなかったかなど具体的に質問する（図3）．球面CSCLで自覚症状が強くなかった患者も，実際にトーリックCSCLを試すと「楽に見える」「手元が見やすくなった」など，それまで自覚しなかった症状に気づくことも多い．トーリックCSCLは価格が高くなるが，見え方の質が改善するとその価値を理解されることが多い．C●おわりに患者は自分で乱視に気づいてトーリックCSCLの処方を希望するわけではない．われわれ眼科医が乱視を正しく評価し，積極的にトーリックCSCLを選択して適切な乱視矯正を心がけなければならない．その一方で，患者は価格を気にされるため，高価なCSCLを押し売りされるという印象を与えないよう，丁寧な問診と検査で問題点を引き出し，乱視矯正の必要性を理解してもらうことが大切である．次回は，トーリックCSCLのレンズ選択とフィッティングをテーマに解説する予定である．図3トーリックSCL装用前後の見え方の変化WaveCFrontAnalyzerにて計測．左：弱度乱視を球面CSCLで矯正したとき．Landolt環は縦ににじんでいる．右：弱度乱視をトーリックCSCLで矯正したとき．Landolt環はより鮮明に見える．文献1）ItoiM,ItoiM,EfronNetal：Trendsincontactlenspre-scribingCinJapan（2003-2016）C.CContCLensCAnteriorCEyeC41：369-376,C20182）MorganCPB,CEfronCN,CWoodsCA；InternationalCContactCLensCPrescribingCSurveyConsortium：AnCinternationalCsurveyoftoriccontactlensprescribing.EyeContactLensC39：132-137,C20133）WatanabeCK,CNegishiCK,CKawaiCMCetal：E.ectCofCexperi-mentallyCinducedCastigmatismConCfunctional,Cconventional,CandClow-contrastCvisualCacuity.CJCRefractCSurgC29：19-24,C2013CPAS113

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦416.Leukoplakiaを伴う結膜扁平上皮癌北澤耕司京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①Cleukoplakia②流入血管図1角膜輪部に発生した結膜腫瘍異常角化が強く，whiteplaque（leukoplakia）の沈着を伴っている．図3扁平上皮癌打ち上げ花火様の血管流入を認める．図4腫瘍切除後2Cmmのセーフティマージンをとって切除した．（59）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C590910-1810/19/\100/頁/JCOPY結膜上皮性腫瘍は，組織の深部に達していない上皮内癌（cervicalintraepithelialneoplasia：CIN）と，深部にまで及び基底膜を超えて浸潤している扁平上皮癌（squamouscellcarcinoma：SCC）に分けられる1）．結膜異形成（dysplasia）は，結膜上皮細胞が局部的に異常増殖し，細胞の形態や配列が乱れ，極性が不明瞭になるなどの異型像を示すもので，CINに含まれる．CINはSCCの前駆病変で，不透明で表面はツルツルした無茎性の隆起性病変である．一方，SCCはカリフラワー状で表面は凹凸不整の白色の隆起性病変であり，腫瘍部分には打ち上げ花火様といわれる特徴的な血管や腫瘍に流入する不規則な血管がみられる．また，フルオレセイン染色で透過性亢進所見を認めるため，悪性度の判断に有用である．角膜輪部，眼瞼結膜，涙丘など，眼表面いずれの部位からも発生する．角膜輪部に発生した場合は，病変が角膜におよび視力低下を引き起こすこともある．また，涙丘に発生した場合は，涙道から眼表面外に転移する可能性があり注意が必要である．SCCの発生要因にはヒトパピローマウイルス（humanCpapillomavirus：HPV）16型とC18型の関与が指摘されている．また，ヒト免疫不全ウイルス（humanCimmunode.ciencyvirus：HIV）感染や肝移植既往があるとC12倍からC20倍の発症リスクになることが報告されている2）．本症例（図1，2）は，41歳，男性で，1年前から結膜腫瘍を認めており，腫瘍が増大してきたため当院に紹介された患者である．典型的な打ち上げ花火様の血管は認めてないが（図3），本症例のように異常角化が強い場合はCwhiteplaque（leukoplakia）の沈着を伴うことがあり，特徴的な所見として覚えておく必要がある．治療は完全切除が第一選択で，本症例ではリサミングリーンを用いて腫瘍の範囲を確認し，2Cmmのセーフティマージンをとって腫瘍切除後（図4），術中にマイトマイシンCCを塗布した．後療法として，1％5-フルオロウラシル（FU）点眼やマイトマイシン点眼，インターフェロンCa-2b点眼治療なの有効性が報告されている3,4）．本症例は病理検査の結果，異型細胞は基底膜を超えておらず，CINの診断となった．しかし，若年であることから，倫理審査委員会の承認のもと患者の同意を得て，後療法としてC1％C5-FU点眼治療を行い，現在のところ再発なく経過している．文献1）小幡博人，青木由紀，久保田俊介ほか：眼瞼・結膜の良性腫瘍と悪性腫瘍の発生頻度．日眼会誌109：573-579,C20052）DiCGirolamoN：AssociationCofChumanCpapillomaCvirusCwithpterygiaandocular-surfacesquamousneoplasia.Eye（Lond）C26：202-211,C20123）ParrozzaniCR,CFrizzieroCL,CTrainitiCSCetal：Topical1％C5-.uoruracilCasCaCsoleCtreatmentCofCcorneoconjunctivalCocularsurfacesquamousneoplasia：long-termstudy.BrJOphthalmolC101：1094-1099,C20174）JoagCMG,CSiseCA,CMurilloCJCCetal：TopicalC5-.uorouracil1％CasCprimaryCtreatmentCforCocularCsurfaceCsquamousCneoplasia.Ophthalmology123：1442-1448,C2016

眼内悪性リンパ腫・仮面症候群関連MasqueradeSyndrome（IntraocularLymphoma）武田篤信＊はじめに眼内悪性リンパ腫は，症状と所見などの病像がぶどう膜炎と類似する，いわゆる「仮面症候群」とよばれる代表疾患の一つである．原因不明のぶどう膜炎として診断され，長期間にわたるステロイド全身投与に反応しない場合には眼内悪性リンパ腫を疑う必要がある．眼原発の眼内悪性リンパ腫の診断はむずかしく，症状出現から診断がつくまでの期間が中枢神経系原発あるいは転移性の眼内悪性リンパ腫よりも長いことが報告されている．しかし，近年では，診断技術の進歩や情報の共有により眼内悪性リンパ腫の早期診断も可能になってきている．眼内悪性リンパ腫に対する治療は，眼病変については局所療法でコントロール良好であるが，問題は眼内悪性リンパ腫の約60～90％の症例で数年以内に発症する，生命予後に直結する中枢神経系原発悪性リンパ腫（centralnervoussystemlymphoma．以下，CNSリンパ腫）に対して予防効果がないことである．CNSリンパ腫を伴わない場合でもCNSリンパ腫発症を遅らせ，無増悪生存期間（progressionfreesurvival：PFS）および全生存率（overallsurvival：OS）の向上を図るため，眼局所療法に加え，年齢あるいは全身状態が許せば，CNSリンパ腫の発症予防目的で全身化学療法あるいは全身化学療法後に放射線療法を併用する施設もある．眼内悪性リンパ腫は一般的には眼原発のものと中枢神経系（centralnervoussystem：CNS）からの浸潤が知られており，CNSリンパ腫の一亜型と考えられている．網膜硝子体悪性リンパ腫（vitreoretinallymphoma：VRL）という名称もある．中枢神経系以外の臓器原発，いわゆる転移性のVRLは少なく，約10％と報告されている1）．転移性のものは網膜硝子体よりもむしろ脈絡膜に発症することが多いともいわれている．本稿ではVRLを眼内悪性リンパ腫として取り上げる．I疫学眼内悪性リンパ腫の頻度は眼内腫瘍の1％未満とまれな疾患である．しかし，米国では最近15年間で約3倍に増えており2），日本でも大学病院におけるぶどう膜炎の疫学調査において，仮面症候群（眼内悪性リンパ腫）は2002年では原因の1％であったのが，2009年の調査では2.5％と増加傾向にある3）．眼内悪性リンパ腫の発症は平均50，60歳代，女性に多いが，近年男性の罹患者数も増えているとの報告がある．人種差はないとされている．II検査と臨床症状1.症状初発の眼症状は目のかすみ，視力低下，飛蚊症が主である．眼外症状として，運動失調，めまい，頭痛，見当識障害などの中枢神経系浸潤による症状が出現することがある．＊AtsunobuTakeda：国立病院機構九州医療センター眼科〔別刷請求先〕武田篤信：〒810-8563福岡市中央区地行浜1-8-1国立病院機構九州医療センター眼科0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（53）53図1前眼部写真大型の細胞がみられる．図2網膜下浸潤病変黄白色で内部に顆粒状の色素斑を伴う隆起病変がみられる．図3網膜下浸潤病変の光干渉断層計所見色素上皮とCBruch膜の間に充実性のドーム状隆起病変がみられる．図4視神経乳頭浮腫図5眼内灌流液を用いたセルブロック法による細胞診a：HE染色．悪性細胞がみられる（）．Cb：CD20免疫染色．CD20陽性細胞がみられる（）．（臨床眼科72：図3，306-310，2018より引用）図7PET.CT傍大動脈にCFDG異常集積（白円内）がみられる．図6頭部MRI拡散強調画像（di.usionweightedimage：DWI）で前頭葉に高信号（赤円内）を呈している．定が鑑別に有用である．②転移性脈絡膜腫瘍眼内悪性リンパ腫ではみられない網膜.離が生じている．また，硝子体混濁はまれである．FAで過蛍光を呈する．③網膜色素上皮症経過観察しながら鑑別する．CIII治療治療として眼局所治療と全身化学療法，放射線療法がある．眼局所治療には局所化学療法または局所放射線療法がある．CNSリンパ腫を伴う場合には眼局所療法と併せてCCNSリンパ腫に準じた全身化学療法あるいは放射線療法を併用することがある．CNSリンパ腫を伴わない場合のCCNSリンパ腫発症予防目的での全身化学療法の最適なレジメンは未だ確立していない．しかし，CNSリンパ腫発症予防目的で全身化学療法単独，あるいは全身化学療法後に放射線療法を併用する施設もある．ただし，いずれの場合でも全身状態や年齢によっては併用できないことがある．C1.局所療法眼病変に対し，局所化学療法または局所放射線療法がある．局所化学療法，局所放射線療法のいずれの治療法もCCNSリンパ腫発症に対する予防効果はない5）．Ca.眼局所放射線療法古くは眼局所放射線療法が標準的な治療法であった．眼局所にC30～40Gy照射するが，再発が少なくなく，再発した場合には再照射できないことが問題であった．そのため，現在は局所化学療法を選択することが多い．Cb.局所化学療法局所化学療法には葉酸代謝拮抗薬であるメトトレキサート（methotrexate：MTX）の硝子体注射がおもに用いられている．MTXはデカドロン注射液またはオキシグルタチオン溶液で溶解してC400Cμg/100Cμlに調整したものを用いる．投与方法はC1週間にC2回投与をC4週間，続いて維持療法として週にC1回をC4週間，1カ月にC1回をC9カ月間行う．副作用として，薬剤性角膜上皮障害の頻度が高い．細胞診によりCCD20陽性眼内悪性リンパ腫と診断された症例に対し，CD20の分子標的薬であるリツキシマブ（rituximab）の硝子体注射の有用性も報告されている．C2.全身化学療法CNSリンパ腫に準じた全身化学療法はCMTX大量療法〔high-dose（HD）・MTX〕を基盤とした化学療法＋ホリナートカルシウム（ロイコボリンCR）救援療法が行われる6）．CNS以外の節外CDLBCLに対して用いられるR-CHOP（リツキシマブ，シクロフォスファミド，ドキソルビジン，ビンクリスチン，プレドニゾロン）療法は脳血液関門（blood-brainbarrier：BBB）を通過できないことからCCNSリンパ腫には効果がない．MTXは大量投与によりCBBBを通過可能であり，抗腫瘍効果を発揮できる．ロイコボリンCR投与は葉酸としてCMTXによる骨髄抑制などの臓器障害を防ぐが，BBBを通過できずCCNS内の腫瘍細胞には限定した救援作用しかしないことを利用している．MTXはC1Cg/mC2以上で中枢神経実質に，3Cg/mC2で脳脊髄液に殺腫瘍効果が期待できる濃度に達するとされ，多くの施設でC3.5Cg/mC2で用いられることが多い．副作用として感染症，間質性肺炎，消化器症状，肝障害，腎障害，骨髄抑制などがあり，なかでも腎障害，白質脳症が問題となる．眼原発眼内悪性リンパ腫に対するCCNSリンパ腫発症予防目的での全身化学療法について近年いくつかの報告がなされており，HD-MTXによる予防的化学療法施行群ではCCNSリンパ腫の発症までの期間を有意に遅らせたという報告がいくつかなされている．また，先行する化学療法を強化し，放射線療法を最小限にする治療法の開発も進められている．眼原発眼内悪性リンパ腫に対するCHD-MTXにリツキシマブなどを併用したCR-MPV（リツキシマブ，HD-MTX，プロカルバジン，ビンクリスチン）療法をC5クール後に低用量全脳照射を併用した治療法の効果についての前向き研究の結果によると，4年間での無増悪生存期間（progressionCfreesurvival：PFS）および全生存率（overallCsurviv-al：OS）の向上が報告されている7）．また，HD-MTX（57）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C57-

皮膚疾患関連OcularDiseasesRelatedtoDermatology内翔平＊柳井亮二＊はじめに眼瞼・眼球・皮膚表面はいずれもその病変を直接視認することができる臓器である．発生学的にも角結膜や涙腺と皮膚は表皮外胚葉由来で，皮膚疾患と関連する眼疾患も少なくない．眼瞼ヘルペスやアトピー性眼瞼炎などの眼瞼疾患は眼科・皮膚科の境界領域となり，どちらの科でも診療しえるものである．また，広義の全身性自己免疫性疾患の中には，眼合併症とともに皮膚合併症をきたすものがあり，三大ぶどう膜炎であるサルコイドーシス，原田病，Behcet病にも皮膚病変が出現する．本稿では，皮膚疾患に関連し疾患概念および治療法が変化している眼疾患として，アトピー性皮膚疾患および眼部帯状疱疹，さらにノーベル賞受賞で話題となっている悪性黒色腫に対する免疫チェックポイント阻害薬に関連する眼疾患について概説する．Iアトピー性皮膚疾患1.疾患概念と現状の皮膚疾患の治療法アトピー性皮膚炎は，「増悪・寛解を繰り返す，.痒のある湿疹を主病変とする疾患」と定義される1）．患者の多くはアトピー素因として，①家族歴・既往歴（気管支喘息，アレルギー性鼻炎・結膜炎，アトピー性皮膚炎），もしくは②IgE抗体を産生しやすい体質を有する．IgE抗体は即時型アレルギー反応を担っており，アレルゲンによる感作により特異IgE抗体が形質細胞で産生される．アレルギーの血液検査で測定しているのがこのIgE抗体の量であり，個々のアレルゲンに対するIgE抗体価ならびに，血清総IgE値も重症度の評価の参考になる．アトピー性皮膚疾患の治療は，①薬物療法，②皮膚の生理学的異常に対する外用療法・スキンケア，③悪化因子の検索と対策の3点とされている（図1）1）．薬物療法は主としてステロイドおよびタクロリムス軟膏で行われ，非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidalanti-in.ammatorydrugs：NSAIDs）や抗菌薬の使用は推奨されていない．タクロリムス軟膏は別途公表されている「アトピー性皮膚炎におけるタクロリムス軟膏の使用ガイダンス」に忠実に従うことが必要であり，専門性を有する皮膚科医により使用されることが前提となる．その他，皮膚の保湿，および悪化防止としての食物・ダニなどのアレルゲン，汗などの悪化因子への対策が治療の基本とされている．アトピー性皮膚炎の短期的な重症度や病勢の参考となる検査には，末梢血好酸球数，血清LDH（lactatedehydrogenase）値やTARC（thymusandactivation-regulatedchemokine）値などがある．2.アトピー性皮膚炎に関連する眼疾患ガイドラインには，眼科領域との関連として，アトピー性皮膚疾患の重要な眼合併症として白内障と網膜.離が表記され，その他，眼合併症として眼瞼皮膚炎，角結膜炎，円錐角膜が記載されている．ステロイド外用薬による眼周囲への副作用としては，白内障はリスクを高め＊Sho-HeiUchi&＊RyojiYanai：山口大学大学院医学系研究科眼科学〔別刷請求先〕内翔平：〒755-8505山口県宇部市小串1-1-1山口大学大学院医学系研究科眼科学0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（43）43確実な診断現病歴，既往歴，罹病範囲や重症度の評価（患者および家族の背景も含めて）疾患と治療の目標・ゴールの説明薬物療法・スキンケアに関する具体的な説明，適正治療のための患者教育補助療法＜例＞・抗ヒスタミン薬の内服・悪化因子の検索と除去・心身医学的アプローチ図1アトピー性皮膚炎の診断治療アルゴリズム薬物療法としてプロアクティブ療法が記載されており，また薬物療法以外にもスキンケアに関する説明や患者教育，アドヒアランスの配慮が重視されている．（文献1より引用）治療アドヒアランスへの配慮表1アトピー性皮膚疾患ガイドラインの眼合併症記載項目CQ3.ステロイド外用薬の眼周囲への使用は眼合併症のリスクを高めるか．推奨文：アトピー性皮膚炎のステロイド外用薬の眼周囲への使用は白内障のリスクは高めないが，緑内障のリスクは高める可能性がある．（白内障）エビデンスレベルB（リスクを高めない）（緑内障）エビデンスレベルC（リスクを高める）解説：アトピー性皮膚炎患者は，白内障，緑内障，網膜.離，結膜炎などの眼合併症が多いことが知られているが，ステロイドによる治療の副作用として問題となるのは白内障と緑内障である．白内障に関しては7件の症例集積研究が報告されており，ステロイド忌避による顔面皮疹の悪化や叩打癖が危険因子と考えられるほか，アトピー性皮膚炎自体による炎症もリスクファクターと考えられている．ステロイド外用薬の眼周囲への使用期間についてはいずれも関係がないと報告されており，白内障のリスクを高めるとはいえないと考えられた．緑内障については1件の症例集積研究があり，弱いランクのステロイドを少量使用する分にはリスクは低いと考えられる．しかしながら，リスクを否定できるだけのエビデンスは乏しく，ステロイド外用治療後の緑内障の症例は多数報告されていることから，緑内障のリスクを高める可能性は十分に考えられる．（文献1より引用）ab図2アトピー性皮膚炎患者の前眼部写真a：18歳，男性．アトピー性皮膚炎の既往あり．前極・後.下白内障を認める．b：30歳，男性．アトピー性皮膚炎の既往あり．円錐角膜とDescemet膜破裂による角膜実質浸潤を認める．この後，眼底は増殖糖尿病網膜症となっている．ピー性皮膚炎の病勢が落ち着いている期間（寛解維持期間）もステロイド外用薬の使用を継続する，プロアクティブ療法がガイドラインに組み込まれている．その指標として，Th2ケモカインである血清TARCが保険収載され，その値を参考にステロイドの力価を低下・維持させていく方法が推奨されている．増悪時にステロイド再開を行うリアクティブ療法よりも，長期寛解維持効果が高く組織破壊が少ないとされている．b.眼科領域における抗炎症点眼のプロアクティブ療法眼科領域でもこれに関連して，近年では眼瞼春季カタルに対する免疫抑制薬（タクロリムス）点眼において，添付文書上の1日2回点眼のみならず，寛解期にも「2日に1回点眼.1週間に1回点眼」など間隔を徐々に空けながら寛解を維持するプロアクティブ療法がしばしば報告されている．なお，タクロリムス点眼については，難治性アレルギー性眼疾患に対する使用においてステロイド点眼併用群と非併用群で治療効果に差がないことが報告され，単剤投与での有用性が示されている3）．ぶどう膜炎領域でもアトピー性皮膚疾患同様に，炎症の重症度に応じたステロイドの使用量調整が必要となる．ただし炎症寛解期の局所ステロイド選択と点眼回数については，ぶどう膜炎の性質上個々の症例により多彩であるため眼科医の裁量によるところが多く，長期のプロアクティブ療法がとりづらくなっている．その要因として，①ステロイド点眼薬に白内障，緑内障などの副作用が生じること，②アトピー性皮膚疾患に利用される血清TARC値に相当するような眼内炎症の画期的なマーカーに欠けること，③点眼薬として使用できるステロイドの種類が非常に少ないこと，などがあげられる．治療の実際として，寛解期はリン酸ベタメタゾンからステロイド副作用の少ないフルメトロンへの切り替えで継続する，眼内移行性を考慮しリン酸ベタメタゾン0.1％点眼1日1回点眼を継続する，レーザーフレアセルメーターによる他覚的評価を指標にして回数を決める，などが行われているが，いずれも明確なエビデンスはない．今後のバイオマーカー登場が待たれる．II眼部帯状疱疹1.疾患概念と現状の皮膚疾患の治療法単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）ともに，皮膚科を受診する頻度の高い疾患である．本項ではとくにVZVによる眼部帯状疱疹について述べる．帯状疱疹は脊髄後根神経節，三叉神経節などに潜伏し，年余を経てから再活性されることにより発症する感染症で，片側の神経分節性支配に沿って有痛性の小水疱を生じるのが特徴である．抗ウイルス治療として皮疹発症から72時間以内に抗ウイルス薬（アシクロビル，バラシクロビル，ファムシクロビル）などを1週間投与することが勧められている．治癒後の帯状疱疹後神経痛はqualityoflife（QOL）を著しく低下させるが，急性期の疼痛緩和が帯状疱疹後神経痛への移行を抑制できることにつながるため，疼痛管理も重要である．アセトアミノフェン，NSAIDsなどの薬物療法に始まり，重症例ではオピオイド，プレガバリン，三環系抗うつ薬などの併用や，末梢神経ブロック，交感神経節ブロックなども実施されている．2.眼部帯状疱疹に関連する眼疾患三叉神経第一枝（眼神経）領域の帯状疱疹は眼部帯状疱疹と称される．「鼻尖や鼻背部に帯状疱疹がみられると，高率に眼合併症を生じる」ことが有名で，Hutchin-son徴候とよばれる．Hutchinson徴候がある患者は9割以上に眼合併症を生じる．もっとも高頻度に起きる合併症は角膜炎で，次いで虹彩炎，結膜炎と多い（表2）4）．局所療法としては，アシクロビル軟膏の1日5回塗布が基本となる．帯状疱疹の重症度に応じてバルトレックスの内服が適応となるが，帯状疱疹に対しては7日までしか適応がない．a.ヘルペス性眼瞼炎，ヘルペス性角結膜炎HSVでは木の枝のように染まり末端膨大部（terminalbulb）を伴う樹枝状潰瘍が特徴で，VZVでは先端が先細りの偽樹脂状潰瘍がみられる．角膜炎はHSVで多くみられVZVでは比較的まれである．局所治療としてアシクロビル軟膏で治療するが，虹彩炎に対して使用され46あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019（46）表2眼部帯状疱疹の眼合併症角膜炎虹彩炎，ぶどう膜炎結膜炎重度の眼痛眼圧上昇強膜炎，上強膜炎角膜瘢痕浸潤眼瞼下垂角膜潰瘍視力低下霧視ヘルペス性白内障複視急性網膜壊死144（76.2％）88（46.6％）67（35.4％）27（14.3％）25（13.2％）20（10.6％）19（10.1％）15（7.9％）9（4.8％）6（3.2％）6（3.2％）6（3.2％）5（2.6％）0（0.0％）（文献C4より改変引用）図3眼部帯状疱疹にARNを合併した症例a：前額中央部から左眉毛内側部・鼻翼部に皮疹を認めた．Cb：大小不同の豚脂様角膜後面沈着物を伴う虹彩毛様体炎がみられた．Cc：著明な硝子体混濁があり，術中所見としては周辺部網膜壊死を認めた．表3急性網膜壊死の診断基準〈診断基準の考え方〉初期眼所見項目，経過項目，検査項目を総合して診断する．初期眼所見項目のC1aとC1bを認めた場合には急性網膜壊死を強く疑い，必要な検査と治療を開始することが望ましい．その後の経過と検査結果に基づいて診断を確定する．急性網膜壊死は免疫健常人に発症する疾患であるが，免疫不全の背景を有する患者においては，以下に限らない多彩な眼所見を呈することに留意する．1．初期眼所見項目C1a.前房細胞または豚脂様角膜後面沈着物がある．C1b.一つまたは複数の網膜黄白色病変（初期は顆粒状・斑状，次第に癒合して境界明瞭となる）が周辺部網膜に存在する．C1c.網膜動脈炎が存在する．C1d.視神経乳頭発赤がある．C1e.炎症による硝子体混濁がある．C1f.眼圧上昇がある．2．経過項目C2a.病巣は急速に円周方向に拡大する．C2b.網膜裂孔，網膜.離を生じる．C2c.網膜血管閉塞を生じる．C2d.視神経萎縮をきたす．C2e.抗ヘルペスウイルス薬に反応する．3．眼内液検査前房水または硝子体液を用いた検査（CPCR法あるいは抗体率算出など）で，HSV-1，HSV-2，VZVのいずれかが陽性．4．分類（C1）確定診断群：眼内液においてウイルスの関与を証明できない．あるいは検査未施行であるが，初期眼所見項目のうちC1aとC1bを含むC4項目と経過項目のうちC2項目を認め，他疾患を除外できるもの．（文献C6より引用）脳炎無菌性髄膜炎下垂体炎甲状腺炎甲状腺機能低下症甲状腺機能亢進症肺炎血小板減少症貧血肝炎副腎不全腎炎血管炎関節痛神経障害ぶどう膜炎口渇粘膜炎発疹白斑心筋炎膵炎自己免疫性糖尿病大腸炎小腸炎表4免疫チェックポイント阻害薬の眼副作用眼窩，附属器重症筋無力症眼窩筋炎感染性眼窩炎症Tolosa-Hunt症候群脳神経麻痺動眼神経麻痺外転神経麻痺顔面神経麻痺眼表面ドライアイ感染性角膜炎強膜炎CGraftrejection視神経網膜視神経炎視神経症ぶどう膜炎前部ぶどう膜炎後部ぶどう膜炎汎ぶどう膜炎網膜血管炎漿液性網膜.離CVogt-Koyanagi-HaradalikediseaseC（文献C11より引用）図4免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象（文献C9より承諾を得て引用）図5抗PD.1抗体製剤使用中のぶどう膜炎a：64歳，女性．非小細胞肺癌に対しニボルマブC3カ月間使用後，両眼にジネキアを伴う前部ぶどう膜炎を認めた．Cb：同症例のCOCT画像．漿液性網膜.離を認めた．（文献C12より承諾を得て改変引用）

強直性脊椎炎関連AnkylosingSpondylitisandRelatedDiseases楠原仙太郎＊はじめに急性前部ぶどう膜炎は日常診療で時々遭遇する疾患であるが，その診療にあたっては目の前にある眼炎症をコントロールすると同時に，その背景にある全身疾患に留意する必要がある．強直性脊椎炎（ankylosingspondyli-tis）は脊椎・仙腸関節に生じる背部痛を伴う慢性炎症性疾患であり，約30％に急性前部ぶどう膜炎を認めるとされている．強直性脊椎炎の進行期では不可逆的な脊椎強直によって日常的な動作が著しく困難となることから，早期治療が重要であることは広く認識されている．しかしながら，現行の強直性脊椎炎診断基準によると，症状の出現から診断に至るまでに7～8年を要するという問題があった．このことから，早期治療介入を考慮した分類基準が作成され，現在では強直性脊椎炎を脊椎関節炎（spondyloarthritis）という広い疾患概念のなかでとらえることが一般的となっている．脊椎関節炎は多彩な関節外症状を合併することが知られているが，そのなかでも急性前部ぶどう膜炎の頻度は高く，強直性脊椎炎を含む脊椎関節炎の早期発見における眼科医の役割は大きいと考えられる．I脊椎関節炎としての強直性脊椎炎1.疾患概念脊椎関節炎の疾患概念は，Wrightによって1979年にリウマトイド因子陰性の脊椎関節症として提唱された1）．脊椎関節炎患者ではHLA-B27陽性率が高く，経過中に，体軸関節炎（脊椎炎および仙腸関節炎），末梢関節炎，腱付着部炎，指趾炎，急性前部ぶどう膜炎，乾癬，炎症性腸疾患を伴うことが多いという共通の特徴をもつ．脊椎関節炎は，そのおもな罹患部位が体軸関節か末梢関節かによって有効な薬剤が異なることから，体軸性脊椎関節炎と末梢性脊椎関節炎に分類されるようになった（図1）2）．強直性脊椎炎は体軸性脊椎関節炎に分類される疾患であり，フランスにおける大規模調査では脊椎関節炎の71％を占めると報告されている3）．AxialSpAPeripheralSpA図1脊椎関節炎の分類AxialSpA：体軸性脊椎関節炎，PeripheralSpA：末梢性脊椎関節炎，AS：強直性脊椎炎，PsA：乾癬性関節炎，ReA：反応性関節炎，IBD-SpA：炎症性腸疾患関連関節炎，Undi.erentiatedPeripheralSpA：分類不能末梢性脊椎関節炎．（文献2より改変引用）＊SentaroKusuhara：神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野〔別刷請求先〕楠原仙太郎：〒650-0017神戸市中央区楠町7-5-2神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（35）35表1強直性脊椎炎診断のための改訂ニューヨーク診断基準（Modi.edNewYorkCriteria，1984年）（文献4より改変引用）45歳未満発症の3カ月以上続く背部痛を有する患者において＊仙腸関節炎の画像所見MRIにおける脊椎関節炎による仙腸関節炎を強く示唆する活動性炎症所見，または改訂ニューヨーク基準におけるX線診断基準を満たす．＊＊脊椎関節炎の特徴1）炎症性背部痛，2）関節炎，3）付着部炎（踵），4）ぶどう膜炎，5）指趾炎，6）乾癬，7）クローン病／潰瘍性大腸炎，8）NSAIDsへの良好な反応，9）脊椎関節炎の家族歴，10）HLA-B27陽性，11）CRP上昇図2体軸性脊椎関節炎の分類基準（文献2より改変引用）関節炎or付着部炎or指趾炎の存在に加えて図3末梢性脊椎関節炎の分類基準（文献C2より改変引用）図4強直性脊椎炎患者の眼病変（急性前部ぶどう膜炎）前眼部炎症は落ちついたが虹彩後癒着が生じ散瞳不良である．る18）．大動脈弁では弁の付着部である弁基部に変化が強いことがわかっている．Cf.肺病変高解像度CCTを用いた検討ではC61％になんらかの肺病変がみつかっている．とくに非特異的間質性肺病変については病初期の呼吸器症状のない患者においても検出されることから注意が必要である19）．Cg.腎病変強直性脊椎炎患者C210例の後ろ向き研究ではC13.3％になんらかの腎障害が合併しており，蛋白尿と腎機能障害の頻度が高かったと報告されている20）．C2.診断基準・重症度基準「改訂ニューヨーク診断基準」（表1）が用いられているが，ASASによる体軸性脊椎関節炎の分類基準を早期治療に取り入れる流れがある．わが国では以下のいずれかを満たす場合を重症例とし，医療費助成の対象としている．1）BASDAIスコアがC4以上，かつCCRPが1.5Cmg/dl以上，2）BASMIスコアがC5以上，3）脊椎CX線上，連続するC2椎間以上に強直（bamboospine）が認められる，4）薬物治療が無効の高度な破壊や変形を伴う末梢関節炎がある，5）局所治療抵抗性・反復性もしくは視力障害を伴う急性前部ぶどう膜炎がある（難病情報センター，http://www.nanbyou.or.jp/entry/4848）．ASASは強直性脊椎炎の疾患活動性の指標として「0.121C×背部痛の程度＋0.058×朝のこわばり持続時間＋0.110×患者全般評価＋0.073×末梢関節の疼痛・腫脹の程度＋0.579×Ln（CRP＋1）」の計算式から算出されるCAnkylosingCSpondylitisCDiseaseCActivityCScore（ASDAS）をC2011年に提唱した．ASDASのカットオフ値によって当初は，inactiveCdisease,CmoderateCdis-easeCactivity,ChighCdiseaseCactivity,CveryChighCactivityと分類されていたが21）．近年の治療法の変化により，2018年にCinactivedisease，lowCdiseaseCactivity,Chighdiseaseactivity,veryhighactivityへと命名法が変更されている22）．また，骨格障害の評価の指標として椎体CX線写真における変化をスコア化したCmodi.edCStokeCAnkylosingSpondylitisSpinalScore（mSASSS）が用いられている23）．3.治療2009年にCASASがCMRI所見を組み入れた体軸性脊椎関節炎の分類基準を作成したことは，強直性脊椎炎の早期病変としてのCX線陰性体軸性脊椎関節炎の治療をめざしたものであったが，両者は同一の疾患であるかどうかは議論が続いている15）．一方，生物学的製剤を中心とする治療法はこれらを区別せずに進歩してきたことから，2016年にCASASと欧州リウマチ学会議（EuropeanLeagueCagainstCRheumaticDiseases：EULAR）は体軸性脊椎関節炎全体をターゲットとして，そのマネジメントに関するレコメンデーションをアップデートすることとなった．そのアルゴリズムは図5に示すとおりで疾患マネジメントを三つのフェーズに分けて治療法を選択する方式になっている24）．フェーズCIでは，生活指導（定期的な運動と禁煙）と理学療法に加え症状に応じてNSAIDsの投与が薦められる．フェーズCIIでは，末梢症状が優位な症例ではステロイド局所注射およびスルファサラジン投与，純粋な体軸関節炎であればCTNF阻害薬の適応となる．フェーズCIIIでは，他のCTNF阻害薬やIL-17阻害薬への切り替えが推奨される．また，レコメンデーションでは，持続寛解時の生物学的製剤の減量，腰椎・股関節手術の適応，treat-to-target（T2T）についても言及されている．T2Tの概念は関節リウマチで広く認識されているが，治療法の進歩により体軸性脊椎関節炎においてもCT2Tが意識されるようになってきた25）．関節リウマチと異なり，疾患全体として共通の治療ターゲットは明確にされていないが，ASDASを用いて脊椎関節炎の活動性を評価しながら個別に治療ターゲットを設定するアルゴリズムが提唱されている．骨化に関しては，TNF阻害薬が強直性脊椎炎患者における骨化の進行を抑制できないことが懸念されていた時期があったが，10年の治療経過では機能的な進行はなかったことが報告されている26）．CIII眼科医の役割強直性脊椎炎を含む脊椎関節炎の診療における眼科医の役割は，急性前部ぶどう膜炎の適切な治療と脊椎関節炎の早期診断への貢献である．ぶどう膜炎の治療については前述のとおり眼局所ステロイド投与が中心であり，（39）あたらしい眼科Vol.36，No.1，2019C39治療継続治療継続図5脊椎関節炎の治療（ASAS.EULAR2016recommendations）ASDAS：AnkylosingSpondylitisDiseaseActivityScore，BASDAI：BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex，bDMARD：biologicalCdisease-modifyingCantirheumaticdrug．＊BASDAIもしくはCASDASのいずれかで評価．（文献C24より改変引用）脊椎関節炎の患者向け資料を提供リウマチ医に紹介脊椎関節炎の患者向け資料を提供図6DUETアルゴリズム（文献C28より改変引用）vey.ArthritisCareRes（Hoboken）C64：919-924,C20124）vanderLindenS,ValkenburgHA,CatsA：EvaluationofdiagnosticCcriteriaCforCankylosingCspondylitis.CACproposalCformodi.cationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheumC27：361-368,C19845）CalinCA,CPortaCJ,CFriesCJF,CSchurmanDJ：ClinicalChistoryCasCaCscreeningCtestCforCankylosingCspondylitis.CJAMAC237：2613-2614,C19776）AmorCB,CDougadosCM,CMijiyawaM：CriteriaCofCtheCclassi.cationCofCspondylarthropathies.CRevCRhumCMalCOsteoarticC57：85-89,C19907）DougadosM,vanderLindenS,JuhlinRetal：TheEuroC-peanCSpondylarthropathyCStudyCGroupCpreliminaryCcrite-riaCforCtheCclassi.cationCofCspondylarthropathy.CArthritisCRheumC34：1218-1227,C19918）DashtiCN,CMahmoudiCM,CAslaniCSCetal：HLA-B＊27Csub-typesCandCtheirCimplicationsCinCtheCpathogenesisCofCanky-losingspondylitis.GeneC670：15-21,C20189）神田眞輔．三浪三千男．斉藤輝信ほか：血清反応陰性関節炎患者の日本CAS研究会第C2回アンケート調査報告．日関節病会誌18：167-176,C199910）TaylorW,GladmanD,HelliwellPetal：Classi.cationcri-teriaCforCpsoriaticarthritis：developmentCofCnewCcriteriaCfromCaClargeCinternationalCstudy.CArthritisCRheumC54：C2665-2673,C200611）CoatesCLC,CKa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