あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（2）：258.262，2018c点眼容器の形状と色調が緑内障患者の使用性に与える影響鎌尾知行＊1溝上志朗＊2浪口孝治＊1篠崎友治＊3田坂嘉孝＊2,3白石敦＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座＊2愛媛大学大学院医学系研究科視機能再生学講座＊3南松山病院眼科CIn.uenceofEyedropContainerPropertyandVisibilityonUsabilitybyPatientswithGlaucomaTomoyukiKamao1）,ShiroMizoue2）,KojiNamiguchi1）,TomoharuShinozaki3）,YoshitakaTasaka2,3）andAtsushiShiraishi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmologyandRegenerativeMedicine,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,Minami-MatsuyamaHospital目的：緑内障患者が点眼しやすい容器の形状と色調を調査する．対象および方法：対象は，南松山病院に通院中の緑内障患者C100例（男性C49例，女性C51例，平均年齢C64.6±13.5歳）．「ルミガンR点眼液C0.03％」容器の旧型と新型で，キャップの大きさ，キャップの開閉操作のしやすさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさについての聞き取り比較調査を行った．つぎに，容器の色調が異なるC3種類の現行型の容器で白色ノズルの視認性を調査した．結果：キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさは新型の評価が高く（p＜0.0001），総合的にも新型を好む者が多かった（p＜0.0001）．ノズルの視認性は，緑色，褐色，灰白色の容器の順に評価が高く，各群間に差を認めた（p＜0.0001）．結論：点眼容器の形状と色調は，ともに緑内障患者の使用性に影響する．CPurpose：Toinvestigatethein.uenceofeyedropcontainershapeandcolorcombinationonusabilityandvisi-bilityCinCglaucomaCpatients.CSubjectsandMethods：ThisCcaseCseriesCstudyCcomprisedC100CglaucomaCpatients（49malesCandC51Cfemales）atCMinami-MatsuyamaCHospitalCfromCDecemberC2015CtoCMarchC2016.CAllCpatientsCwereCscoredCasCtoCusabilityCofCconventionalCandCcurrentCtypeCLumiganRCeyedropCcontainersCviaCquestionnaires,CrankingCvisibilityamong3di.erentcolorcombinationsofeyedropnozzles.Results：Thecurrenttypewassigni.cantlybet-terastocapsizes,bottlehandling,bottlesqueezingandfeelingofdrippingonedropthantheconventionaltype（p＜0.0001）.Amongthethreecontainers,colorevaluationswerehighintheorderofgreen＞brown＞grayish-white（p＜0.0001）.Conclusion：OurCresultsCsuggestCthatCeyedropCcontainerCusabilityCandCvisibilityCareCa.ectedCbyCcon-tainershapeandcolorcombination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（2）：258.262,C2018〕Keywords：点眼容器，緑内障，使用性，視認性．eyedropcontainer,glaucoma,usability,visibility.Cはじめに点眼容器は形状や硬さ，キャップの大きさなどにより持ちやすさ，さしやすさ，開閉操作などの使用性が異なり1），患者は使用性に優れた点眼容器を支持することから2,3），点眼容器の使用性改善により点眼アドヒアランスの向上も期待できる．近年，プロスタグランジン関連薬の一つである「ルミガンR点眼液C0.03％」（以下，ルミガン）の容器が使用性の向上を目的として変更されたが4），実際に緑内障患者の使用性にどのような影響を与えたかに関してはまだ検討されていない．一方，視野障害を有する緑内障患者では，健常者に比べ点眼の際にノズル視認性に劣るため，眼表面への適切な滴下が困難であり5），より視認性の高いノズルを有する点眼容器が〔別刷請求先〕鎌尾知行：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座Reprintrequests：TomoyukiKamao,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN258（98）望ましい．しかしながら，筆者らが調べた限りではこれまで点眼容器の色調の違いがノズルの視認性に与える影響に関する検討もされていない．そこで今回，緑内障性視野障害を有する緑内障患者を対象として，ルミガンの旧型と新型容器（図1a）の使用性に関するインタビュー調査を行った．同様に，ノズル先端と点眼容器の色コントラストが視認性に与える影響について，同一の白色のノズルを有しながら容器の色が異なる，褐色のルミガン新型容器，緑色の「アイファガンCR点眼液C0.1％」（以下，アイファガン）容器，および灰白色容器（以下，コントロール）（図1b）を用いて検討した．CI対象および方法対象はC2015年C12月.2016年C3月に南松山病院眼科を受診した緑内障患者のなかから本研究に同意が得られた満C20歳以上の男女で，片眼もしくは両眼に緑内障性視野障害を認める患者を選択した．なお，過去にルミガンと同形状の点眼容器の使用経験がある者，手指の運動障害により点眼操作が不可能な者は除外した．点眼容器の使用性の調査は，評価者が被験者に開封済みのルミガンの新旧容器を渡し，キャップや容器の把持，開閉操作，点眼操作をさせた後，キャップと容器の使用性に関する5項目について，既報1）に準じて評価させた（表1）．最後に継続して使用したい点眼容器を選択させた．ノズルの視認性の調査は，キャップをはずしたルミガン新型，アイファガン，コントロールの三つの点眼容器を被験者に擬似点眼操作をさせ，対象眼に実際に点眼する距離まで容器を近づけたときのノズル先端の視認性を順位づけさせた．評価する容器の順番はアトランダムに割り付けた．対象眼はHumphrey自動視野計のCMD（meanCdeviation）の低値側とした．さらに視認性に関与する因子を調べるため，ノズルと各容器の色差およびコントラスト比を測定した．色差は，ノズルとそれぞれの容器のCL＊a＊b＊表色系を分光測色計（コニカミノルタ製，CM-5）にて測定し，色差（CΔE＊ab）を評価した6）．コントラスト比は，ノズル（白）とそれぞれの容器（緑色，褐色，灰白色）の輝度を二次元輝度計（コニカミノルタ製CA-2500）にてC3回測定し，輝度の比の平均を算出した．統計解析にはCJMPCR11.2（SASCinstitute,CNorthCCarolina,USA）を用いた．使用性のC5項目はC1.5点で点数化し，各項目についてルミガン旧型と新型でCWilcoxon符号順位検定旧型新型253522142121211717（mm）2123正面側面正面側面a：ルミガンR点眼液C0.03％（ルミガン）旧型と新型容器のキャップと容器写真．新型はキャップが小型化，容器が大型化し，形状が円柱から扁平型に変更された．ルミガン新型アイファガンコントロールb：褐色容器ルミガン新型，緑色容器アイファガンCR点眼液C0.1％（アイファガン），灰白色容器（コントロール）のキャップをはずしノズル側より撮影した写真．図1調査に使用した点眼容器表1使用性のアンケート調査の設問と選択肢小さすぎやや小さいちょうどよいやや大きい大きすぎ1．キャップの大きさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）開けやすいやや開けやすいふつうやや開けにくい開けにくい2．キャップの開閉操作のしやすさ（5点）（4点）（3点）（2点）（1点）持ちやすいやや持ちやすいふつうやや持ちにくい持ちにくい3．容器の持ちやすさ（5点）（4点）（3点）（2点）（1点）硬すぎやや硬いちょうどよいやや軟らかい軟らかすぎ4．容器の押しやすさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）出すぎるやや出すぎるちょうどよいやや出にくい出にくい5．1滴量の滴下のしやすさ（1点）（3点）（5点）（3点）（1点）旧型容器がよい6．総合評価新型容器がよいキャップの大きさ，開閉操作のしやすさ，容器の持ちやすさ，押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさのC5項目をルミガン新旧容器それぞれについて，5段階評価させた．最後に総合評価として継続して使用したいと考える点眼容器を選択させた．キャップの大きさ＊Wilcoxon符号順位検定1滴量の＊キャップの開閉操作＊滴下のしやすさ容器の押しやすさ＊容器の持ちやすさ＊新型4.46±1.023.66±1.114.04±1.074.32±1.144.18±1.14p＜0.0001p＝0.0927p＜0.0001p＜0.0001p＜0.0001図2使用性の平均スコア灰色五角形が旧型容器，黒線五角形が新型容器のC5項目それぞれの平均スコアのレーダーチャート．キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさは，有意に新型の評価が高かった（＊p＜0.0001，Wilcoxon符号順位検定）を行った．総合評価はC1変量のCc2検定で解析した．視認性はCSteel-Dwass法による多重比較を行った．有意水準は5％とした．本研究を実施するに際し，事前に愛媛大学医学部附属病院臨床研究審査委員会（1511007）の承認を得た．また，UMIN臨床試験登録に登録したうえで施行した（UMIN000020122）．なお，本研究に使用したルミガン新旧型製品およびルミガン新型，アイファガン，コントロールの空き容器は千寿製薬より提供を受け，受託研究として行った．CII結果対象として選択されたのはC100例（男性C49例，女性C51例，平均C64.6C±13.5歳：34.88歳）だった．対象の緑内障罹病期間は平均C7.2C±5.2年：0.5.22年，使用緑内障点眼剤数は平均C1.3C±0.7剤（0.3剤），有水晶体眼C69眼，眼内レンズ挿入眼C31眼，近見視力は平均C0.32C±0.47（0.1.1.0），Hum-phrey自動視野計のCMD値は平均C.12.94±7.70CdB（C.32.07..0.76CdB）であった．白内障による視力低下を認めた症例はなかった．点眼容器の使用性は，キャップの大きさに関しては，ちょうどよいと答えたのは旧型がC39例（39.0％）に対して，新型がC76例（76.0％）であった．キャップの開閉操作のしやすさは，開けやすいと答えたのは旧型がC26例（26.0％）に対して，新型がC32例（32.0％）であった．容器の持ちやすさは，持ちやすいと答えたのは旧型がC13例（13.0％）に対して，新型が42例（42.0％）であった．容器の押しやすさは，ちょうどよいと答えたのは旧型がC19例（19.0％）に対して，新型がC71例（71.0％）であった．1滴量の滴下のしやすさはちょうどよいと答えたのは旧型がC32例（32.0％）に対して，新型が63例（63.0％）であった．キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，1滴量の滴下のしやすさのC4項目については，新型が旧型より有意に使用性が高いという結果であった（Wilcoxon符号順位検定，p＜0.0001）．2容器それぞれで使用性の評価結果の平均スコアを算出したレーダーチャートを図2に示した．点眼容器の使用性と患者背景の関連を調べるため，使用性のスコアと年齢の相関を検討した．新型はキャップの開閉操作と年齢に正の，旧型はキャップの大きさ，容器の押しやすさ，1滴の落としやすさと年齢に負の相関を認めた（Spearmanの順位相関係数＝0.2899，C.0.2068，C.0.3477，C.0.2876，p＝0.0034，0.0390，0.0004，0.0037）．一方，男女C2群で使用性を比較したが，スコアは有意差を認めなかった．また，継続して使用したいと考える点眼容器については，旧型を選んだのがC21名（21.0％）だったのに対して，新型を選択したのがC79名（79.0％）で，総合的に新型を好む者が多かった（Cc2検定，p＜0.0001）．つぎに，点眼容器の視認性は，1位に順位付けされたのがルミガン新型C19例（19.0％），アイファガンC69例（69.0％），コントロールC12例（12.0％）であった（図3）．2位はルミガ■ルミガン新型■アイファガン■コントロール9080706050403020100例数1位2位3位図3視認性の順位1位はルミガン新型C19例，アイファガンC69例，コントロールC12例．2位はルミガン新型C73例，アイファガンC22例，コントロールC5例，3位はルミガン新型8例，アイファガンC9例，コントロールC83例であった．アイファガン，ルミガン新型，コントロールの順で有意に視認性が優れていた（Steel-Dwass法，p＜0.0001）．ン新型がC73例（73.0％），3位はコントロールがC83例（83.0％）ともっとも多く，視認性はアイファガン，ルミガン新型，コントロールの順で優れていた（Steel-Dwass法，p＜0.0001）．近見視力，中心窩閾値の中央値，0.4，34CdBを閾値としてC2群に分けて視認性を検討したが，同様の結果であり，視機能の良否にかかわらずアイファガンの視認性が優れていた．最後に，ノズルとルミガン新型，アイファガン，コントロールのC3つの点眼容器の色差（CΔE＊ab）は，それぞれC15.4，21.2，7.1であった．コントラスト比は，それぞれC2.14C±0.09，2.10C±0.24，1.21C±0.06であった（表2）．CIII考按ルミガンの新旧容器の使用性の比較では，新型容器のほうが，キャップの大きさ，容器の持ちやすさ，容器の押しやすさ，およびC1滴量の滴下のしやすさのC4項目で，旧型容器よりも優れていた．なお，今回の調査では，使用経験の有無によるバイアスを排除するため，過去に新旧容器の使用経験のない者を対象として選択している．新型容器の大きな改良点としては，容器が円柱型から把持部面積の大きい扁平型になり，キャップが小型化したことがあげられる．とくに，容器の持ちやすさやと押しやすさに関しては，過去の報告でも把持部に十分な高さをもつものや凹みを有しているものが優れるとされており1），今回の把持部面積の大きい扁平型の新型容器が高く評価された結果は矛盾しない．また，キャップの大きさ，容器の押しやすさ，1滴の落としやすさのスコアは，旧型容器では年齢と負の相関を認めたが，新型容器では相関を認めなかった．つまり旧型容器は高齢者ほど使用性が悪いと評価しているが，新型容器は改善されていることが示唆される．表2ノズル先端と容器の色差，コントラスト比色差Cルミガン新型15.4Cアイファガン21.2Cコントロール7.1コントラスト比C2.14±0.09C2.10±0.24C1.21±0.06C一方，キャップの開閉操作については新旧容器間で使用性に差がなかった．円柱型のキャップを有する旧型に対し，新型はC10角形に成形され，把持性を向上させるためにキャップ全体に縦方向のねじれをつけているが，その使用感に差はみられなかった．しかし，新型容器は年齢と使用性に正の相関を認めたため，高齢者においては高評価を得ている．新型容器は旧型容器よりもC1滴量の滴下のしやすさに優れていた．新型容器では，旧型よりも軽いスクイズ力でC1滴目が滴下可能で，2滴目の滴下に要するスクイズ力は旧型よりも大きくなるように設計されていることで4），1滴を点眼しやすく，連続で射出されにくい構造になっている．この容器の物性の改良点が，患者の使用感の向上に寄与したと推測される．今回の調査では約C8割の患者が旧型容器よりも新型容器を支持した．この結果は，形状と物性の両面からの改良が反映された結果と推測されるが，旧型容器を好む患者も約C2割存在した．この結果は，点眼容器の好みには，手指の大きさやスクイズ力の違いなどの身体的要因，あるいは過去にどのような点眼容器をどれくらいの期間使用してきたかなどの経験的要因など，さまざまな因子が影響する可能性が考えられる．白色のノズルの視認性については，もっとも優れていたのは点眼容器が緑色のアイファガンであり，褐色のルミガン新型容器と灰白色のコントロールと続いた．この結果は視機能に影響されなかった．分光測色計を用いた色差の評価でもアイファガン，ルミガン新型容器，コントロールの順番であり，ノズル先端と容器の形状はC3容器ともに同一であることから，ノズルと点眼容器の配色やコントラスト比が視認性に影響を与えたことが示唆された．緑内障患者では色覚やコントラスト感度が低下しているため7,8），ノズルの視認が困難な患者が多く，とくに緑内障点眼薬の容器の設計にあたっては，配色やコントラスト比に留意する必要性が示唆された．以上，今回の結果より，点眼容器の形状や物性の改良以外にも，ノズルと容器の色コントラストを改善することは，患者の使用性の向上と，アドヒアランスの向上につながる可能性が示された．本稿の要旨は第C27回日本緑内障学会にて発表した．文献1）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,C20072）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行ほか：プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較．あたらしい眼科C27：1127-1132,C20103）兵頭涼子，林康人，溝上志朗ほか：押し圧力と滴下時間が点眼容器の使用性に与える影響．あたらしい眼科C28：C1050-1054,C20114）大塚忠史：点眼アドヒアランスの向上を指向した医療用点眼容器の開発．人間生活工学12：32-38,C20115）SleathCB,CBlalockCS,CCovertCDCetCal：TheCrelationshipCbetweenCglaucomaCmedicationCadherence,CeyeCdropCtech-nique,CandCvisualC.eldCdefectCseverity.COphthalmologyC118：2398-2402,C20116）小松原仁：色差式の開発動向．照明学会誌C76：496-499,C19927）BullCO：BemerkungenCuberCdenCFarbensinnCunterCver-schiedenenCphysiologischenCundCpathologischenCVerhalt-nissen.CAlbrechtCvonCGraefesCArchivCfurCOphthalmologieC29：71-116,C18838）CampbellCFW,CGreenCDG：OpticalCandCretinalCfactorsCa.ectingvisualresolution.JPhysiolC181：576-593,C1965＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（2）：253.257，2018c角膜移植後に外傷により創口離開した症例の検討小野喬＊1森洋斉＊1子島良平＊1安楽陽子＊1天野史郎＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2井上眼科病院CInvestigationofTraumaticWoundDehiscenceafterCornealTransplantationTakashiOno1）,YosaiMori1）,RyoheiNejima1）,YokoAnraku1）,ShiroAmano2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：角膜移植術後の外傷による創口離開の状況を検討すること．対象および方法：平成10年4月.平成28年3月に宮田眼科病院で角膜移植術を行った症例を対象とした．診療録より後ろ向きに，術式，外傷までの期間，眼鏡での矯正視力（logMAR），保護眼鏡の使用について検討した．また，矯正視力がC2以下の視力良好群とC2より大きい視力不良群で，受傷前の矯正視力，年齢，抜糸，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻をリスクファクターとして比較した．結果：494例C630眼が対象となり，外傷による創口離開はC33例C33眼（5.2％）で認め，全例が全層角膜移植術であった．外傷までの期間はC7.1C±4.1年，矯正視力（logMAR）は受傷前がC0.73C±0.76，最終観察時がC1.98C±0.93と有意に低下した（p＜0.01）．保護眼鏡はC18.2％で使用していた．視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に差はなかった．結論：角膜移植術後の外傷による創口離開は術後長期にわたり発生し，視力低下を生じる．CPurpose：Toidentifythesituationoftraumaticwounddehiscenceaftercornealtransplantation.Patientsandmethod：PatientswhounderwentcornealtransplantationfromApril1998toMarch2016atMiyataEyeHospitalwereCincluded.CFromCtheCmedicalCrecords,CweCretrospectivelyCreviewedCtypeCofCcornealCtransplantation,CdurationsinceCsurgery,CbestCspectacle-correctedCvisualCacuity（BCVA）（logMAR）andCuseCofCprotectiveCglasses.CFurther-more,wecomparedBCVAbeforeinjury,age,sutureremoval,familialstructure,useofprotectiveglassesandtimeofinjuryasriskfactorsbetweenpatientswhose.nalBCVAwastwoorless（betterBCVAgroup）andmorethantwo（worseBCVAgroup）C.CResults：Sixhundredandthirtyeyesof494patientswereincluded.TraumaticwounddehiscencesCwereCobservedCinC33CeyesCofC33Cpatients（5.2％）；allCcasesCwereCpenetratingCkeratoplasty.CDurationCsinceCsurgeryCwasC7.1±4.1Cyears.CBCVACbeforeCtraumaCwasC0.73±0.76,Csigni.cantlyCdecreasingCtoC1.98±0.93Cat.nalobservation（p＜0.01）.Usersofprotectiveeyeglassescomprised18.2％.Therewasnodi.erenceineachout-comebetweenbetterandworseBCVAgroups.Conclusion：Traumaticwounddehiscenceoccursforalongtimeafteroperationandcausesdecreaseofvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：253.257,C2018〕Keywords：全層角膜移植術，角膜内皮移植術，深層層状角膜移植術，外傷，創口離開．penetratingkeratoplasty,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,deeplamellarkeratoplasty,trauma,wounddehiscence.Cはじめに重篤な角膜混濁を呈する疾患に対し，全層角膜移植術（pen-etratingCkeratoplasty：PKP），角膜内皮移植術（DescemetC’sstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）などの角膜移植法が広く普及し，その長期成績が報告されている1.4）．角膜移植術後の外傷は術後早期から発生する合併症の一つであり，手術創の離開を生じ，重篤な視機能障害につながる可能性がある5.11）．創口離開の原因として，角膜への血管侵入が生じにくいため術後の強度が術前まで戻らない点，ステロイド点眼薬の頻回使用，術後早期より視力が出ることで患者の活動度が上がり不注意による外傷が増える点，などが指摘されてきた9）．外傷の原因は，患者本人による因子や環境因子などの複数の要素が考えられるが，いくつかの要因に関しては事前の患者や家族への啓発により予防できる〔別刷請求先〕小野喬：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiOno,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kuraharacho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（93）C253可能性が高い．したがって，外傷により創口離開した症例を解析することは，その予防策につながるため，移植角膜の透明治癒率の向上に寄与すると考えられる．わが国において角膜移植後の創口離開症例を解析し，予防策を考察している報告は少なく12.14），患者のCactivitiesCofCdailyCliving（ADL）や保護眼鏡の使用などについて統計学的に検討した報告はない．今回筆者らは，角膜移植術後の外傷による創口離開の発生状況と，その原因について調査し，外傷の予防法について検討した．CI対象および方法本研究は，宮田眼科病院（以下，当院）の倫理委員会の承認を得て行った．平成C10年C4月.平成C28年C3月に，当院で角膜移植術〔PKP，DSAEKおよび深層層状角膜移植術（deepanteriorlamellarkeratoplasty：DALK）〕を行った症例を対象とし，角膜移植術後に外傷により創口離開を認めた症例を，診療録から後ろ向きに検討した．保存角膜を移植した治療的CPKP，術後に一度も透明治癒が得られなかったprimarygraftfailure，診療録による追跡が困難であった症例は除外した．複数回の角膜移植を行った症例は，全手術を対象とした．受傷時の年齢，性別，術式，縫合糸の抜糸の有無，外傷までの期間，角膜移植の原疾患，受傷前および最終観察時の眼鏡での矯正視力，家族構成，受傷時刻，受傷原因，ADLの状況，保護眼鏡の使用の有無について調査した．受傷時刻は，朝（4時.11時），昼（11時.17時），夜（17時.4時）に分類した．また，TheCOcularCTraumaCClassi.-cationGroupによる分類を参考にして15），創口離開による外傷の程度を，GradeC1：創口離開のみ，GradeC2：水晶体もしくは眼内レンズか硝子体の脱出，GradeC3：網膜の脱出に分類した．診療録のみで情報が不十分な場合は，患者本人または家族にアンケートを用いて調査を行った．また，視力予後のリスクファクターについて，最終観察時の矯正視力（logMAR）がC2以下の群（視力良好群）と，2より大きい群（視力不良群）に分けて検討した．検討項目は，受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下，2より大きい），年齢（65歳以上，65歳未満），抜糸の有無，家族構成（独居，2人暮らし以上），保護眼鏡の有無，受傷時刻（日中，夜間）と比の比較にはCc2検定，受傷前後の矯正視力にはCWilcoxonsigned-rankCtest，矯正視力の割合の変化にはCMcNemar検定，受傷時刻と重症度にはCKruskal-Wallis検定，外傷症例と非外傷症例の年齢，保護眼鏡と年齢の比較にはCWelchC’sCttest，リスクファクターについてはCFischerの直接検定を用いた．5％を有意水準として用いた．CII結果対象となった症例は全C494例C630眼であった．平均C69.5C±14.8歳，男性C196例，女性C298例であり，術式による内訳は，PKPが409例517眼，DSAEKが97例105眼，DALKがC8例C8眼であった．角膜移植の原疾患は，角膜白斑がC222眼，水疱性角膜症がC248眼，再移植がC82眼，円錐角膜がC38眼，角膜潰瘍がC23眼，角膜変性症がC10眼，角膜穿孔がC7眼であった．外傷による創口離開を認めた症例はC33例C33眼（5.2％）であった．外傷眼C33例の背景因子を表1に示す．全症例がPKPであり，術式と外傷発生数の間に統計学的な有意差を認めた（p＝0.022）．外傷症例と非外傷症例で，男女比に差はなく（p＝0.74），年齢にも差はなかった（p＝0.79）．受傷時の年齢分布をみると，70歳代が多かった（図1）．また，角膜移植の原疾患は角膜白斑と水疱性角膜症が主であり，原疾患別の発生率では角膜穿孔後の創口離開発生率がC28.6％と高かった（表2）．受傷前の矯正視力（logMAR）はC0.73C±0.76，最終観察時はC1.98C±0.93であり，有意な低下が認められた（p＜0.01）．光覚弁以下の症例は，外傷前には認めなかったが最終観察時はC5眼であった．矯正視力（logMAR）1以上の割合は，受傷前がC36.4％，最終観察時はC81.8％であり有意に増加していた（p＜0.01）．家族構成は，独居がC7眼（21.2％），2人がC12眼（36.4％）3人以上がC14眼（42.4％）であった．外傷の受傷時刻の分布，を表3に示す．独居者C7眼のうちC6眼は朝に受傷していた．141210表1外傷により創口離開した症例の背景因子受傷時年齢（歳）C76.2±9.8（52.97）051～6061～7071～8081～9091～100男：女（人）14：19受傷時年齢（歳）術式全例CPKP図1受傷時年齢の分布抜糸の有無（眼）25：8受傷時年齢はC50.90歳代まで幅広く，71.80歳が多か外傷までの期間（年）C7.1±4.1（0.13年）った．C眼数（眼）した．8統計学的手法として，術式，外傷症例と非外傷症例の男女642表2原疾患別の創口離開発生率原疾患別の創口離開眼数（眼）年齢（歳）発生率（％）角膜白斑15（45.5％）C78.3±7.1C6.8水疱性角膜症13（39.4％）C75.5±9.6C5.2角膜穿孔2（6.1％）C77.2±9.0C28.6角膜変性症1（3.0％）C97C10.0円錐角膜1（3.0％）C52C2.6角膜潰瘍1（3.0％）C70C4.3表4外傷の重症度と矯正視力Grade眼数（眼）最終観察時の矯正視力C1C13C1.66±0.94C2C18C2.11±0.90C3C2C2.9受傷時刻と年齢の間に明らかな相関はなかった（p＝0.062）．外傷の原因は，打撲がC24眼（72.7％），転倒がC7眼（21.2％）その他がC2眼（6.1％）であった．受傷時のCADLの状況は，，杖使用がC14眼（42.4％），車椅子使用がC3眼（9.1％），自力歩行がC16眼（48.5％）であった．受傷時に保護眼鏡を使用していた例はC6眼（18.2％）であり，10眼（30.3％）は使用していたか不明であった．外傷の程度は，Grade1がC13眼，Grade2がC18眼，Grade3がC2眼であり，各CGradeでの矯正視力は表4のとおりであった．重症度が高いほど矯正視力は悪い傾向にあり，Grade1とC3の間に有意差を認めた（p＝0.042）．リスクファクターについては，視力良好群と視力不良群の間で各検討項目に有意差はなかった（表5）．CIII考按本検討では，角膜移植症例のC5.2％に外傷による創口離開を生じた．移植後の外傷の発生率はC1.28.5.8％と報告されており7,16），本検討での発生率は既報に合致していたが，とくにわが国においては川島らがC1.8％と報告しており13），本検討はやや高い割合であった．川島らの報告での平均年齢はC62.5±18.8歳であり13），本検討は平均年齢がC76.2歳と高いことが，外傷の発生率の差に影響を与えた可能性がある．また，施設や地域によって発生率には差があり，手術後長期間経過してからも受傷するリスクがあるため，観察期間が発生率に影響すると考えられる．外傷により創口離開が生じる頻度は低くなく，角膜移植後に長期にわたり予防策が必要である点を，患者および家族に周知しておく必要があると考えられた．表3外傷の受傷時刻眼数（眼）年齢（歳）朝（4時.1C1時）昼（1C1時.1C7時）夜（1C7時.4時）不明14（C42.4％）C7（2C1.2％）C10（C30.3％）C2（6C.1％）C80.4±8.174.6±5.170.7±12.480.0±8.5表5視力良好群と視力不良群におけるリスクファクターの比較視力視力良好群不良群p値眼数C17C16C─受傷前の矯正視力（logMAR）（2以下：2より大きい）17：014：2C0.23年齢（6C5歳以上：6C5歳未満）14：316：0C0.12抜糸（あり：なし）11：614：2C0.13家族構成（独居：2人暮らし以上）2：1C55：1C1C0.17保護眼鏡（あり：なし）2：94：8C0.37受傷時刻（日中：夜間）10：711：3C0.22C角膜移植後の外傷は，50.90歳代にかけて生じたが，おもにC70歳代に多く認められた．受傷時の平均年齢はC16.6.75.4歳と報告により大きな差がみられる10,12）．若年で角膜移植術を受ける原因の一つとして円錐角膜があげられ，円錐角膜に対する角膜移植後は外傷を受けやすいという報告がある10）．今回の検討では円錐角膜の症例はC1眼のみであり，この点が平均年齢に影響を与えた可能性がある．若年の男性は活動性が高く眼外傷を受けやすいが10），高齢者ではCADLの低下に伴い転倒しやすく，眼外傷のリスクは高齢者にも十分にあることが示唆された．本検討では，外傷を生じた症例はすべてCPKPであった．角膜移植後は，十分な縫合を行っても組織学的に創部は脆弱である16.18）．DSAEKは縫合部が小さく角膜に与える構造変化が少なく19），PKPと比較して外力に強い点が今回の結果につながった可能性が考えられた．また，PKPとCDALKでは術後に角膜のChysteresisに差があると報告されており，生体力学的にCDALK術後のほうが強度が高い可能性がある20,21）．本結果でもCDALK術後に創口離開は認めず，hys-teresisの差が寄与していたかもしれない．しかし，DALKの症例はC8眼と少なく，今後さらに症例数を増やした形での検討が必要である．本検討では，抜糸を行った症例がC33眼中C25眼（75.8％）であった．PKP後の抜糸は，創口離開，感染，拒絶反応，駆血性出血のリスクとなることが指摘されている22）．縫合糸によって移植片接合部の強度は保たれており5），抜糸によって脆弱化する可能性がある．しかし，本検討は外傷を受けて創口離開を生じた症例のみを検討したため，縫合糸による外傷時の創口離開への影響を解析することができず，今後のさらなる検討が必要であると考えられた．今回の検討における角膜移植術から外傷による創口離開までの期間は，平均C7.1C±4.1年であった．全層角膜移植術後，1年間は外傷のリスクが高いという報告があるが16），術後C33年での受傷例もあり8），本検討の結果からも術後長期間にわたり外傷のリスクが続くと考えられた．日常生活を送るうえで，運動時などのリスクの高い活動のみならず，低リスクと考えられる生活動作においても外傷は生じうる22）．既報では術後C6カ月までは保護眼鏡が推奨されており16），術後早期の外傷予防については，保護眼鏡を薦めることが重要と考えられる．しかし，長期間安定していた場合でも，保護眼鏡装用の自己中断や高齢化に伴うCADLの低下により，受傷しやすくなる可能性がある．術後長期にわたって，外来での経過観察中に外傷予防の啓発を行うことが必要である．既報では，円錐角膜に対するCPKP症例で，外傷が多いことが示されている9,10,17）．一方，わが国での外傷例は，角膜白斑や水疱性角膜症が多い13）．本検討も同様に，角膜白斑と水疱性角膜症の症例が多く認められた．また，本検討は単独施設における研究であり，角膜白斑と水疱性角膜症に対するPKPが多く行われたことが今回の結果に影響している可能性が高い．また，角膜移植の原疾患と外傷の発生には関係がないという報告もある23）．しかし，本検討では角膜穿孔に対する角膜移植後の症例で，28.6％に外傷による創口離開を生じていた．角膜穿孔の原因として外傷があげられ，そのような既往のある患者は再び外傷を生じやすい可能性が示唆された．本検討では角膜穿孔の症例が少なく，原疾患ごとの外傷の発生率とその予後については対象数を増やしたさらなる検討や，メタアナリシスなどの解析が必要と考えられる．最終観察時の矯正視力は，矯正視力（logMAR）1以上の割合がC81.8％と受傷前よりも低下しており，光覚弁以下の症例もC5眼認められた．既報においても，外傷による創口離開後の視力は悪いと報告されており7,13,23），本検討も同様の傾向がみられた．また，外傷の重症度をCGradeに分けて分類した結果，GradeC1では最終観察時の矯正視力がC1.66C±0.94であるのに対してCGrade3はC2.9であり，重症になるほど視力が低下する傾向が認められた．創口離開の視力予後のリスクファクターとして，水晶体13），大きな離開範囲，網膜.離などの後眼部の合併症5,17）などが報告されている．創口離開が生じた場合，治癒過程で創口近くに新生血管が進入すると，再移植の際に拒絶反応が起こりやすく，予後が悪くなる可能性が考えられた．PKPの再移植例は初回例と比較して移植片不全となりやすいことも24）本結果に関与しているかもしれない．今回のCGrade分類は離開範囲の程度とは異なり，外傷による組織破壊の程度で分類した方法であり，本方法が視力予後予測の一助となる可能性が示された．一方で，本検討では受傷前の矯正視力，年齢，抜糸の有無，家族構成，保護眼鏡の有無，受傷時刻はいずれも視力予後のリスクファクターではなかった．とくに保護眼鏡の使用は，眼の外傷を予防するうえでは重要と考えられたが予想と異なる結果となった．この原因として，保護眼鏡が眼外傷を予防することは可能だが，受傷した場合の視機能維持には働かない可能性，また本研究は対象となる眼数が少なく統計学的な検出力が低かったことなどが考えられた．独居の患者はC7眼（21.2％）であり，受傷時刻は夜から朝が多かった．家族など同居者がいても，夜間は目が行き届かない場合があると考えられた．既報では，術直後や抜糸後は24時間常に，また術後C6カ月までは日中に，保護眼鏡の使用が推奨されている16）．しかし，退院後の患者は就寝前後に保護眼鏡をはずしている可能性がある．角膜移植後で視力が低下している症例では，夜間にいっそう高いリスクが懸念されるため，退院後の外来診療において生活状況を把握することが重要である．本人だけでなく家族にも，外傷のリスクについて十分に説明し，保護眼鏡や環境整備などの積極的な支援が必要と考えられた．外傷を起こした症例のうち，約半数が杖や車椅子を使用していた．角膜移植時の平均年齢は高く，加齢に伴ってCADLが低下した症例も少なくない．手術時には若年であっても，外傷による創口離開が起こる時期は長期にわたるため，ADLが下がるリスクは常にあると考えられる．外傷発生の予防策として，代表的なものは注意喚起と保護眼鏡の使用である16.18）．当院でも保護眼鏡を術後に推奨しているが，実際に保護眼鏡を使用していたのはC18.2％のみであり，保護眼鏡は十分に普及していないと考えられた．本検討では保護眼鏡の有無について視力良好群と視力不良群で明らかな差は認めなかったが，今後はさらに非外傷眼についても保護眼鏡の使用について調査し，その効果について解析することが必要である．角膜移植術後の外傷による創口離開は視力低下の原因の一つである．術後早期だけでなく，長期的に外傷のリスクがあることを家族や本人に伝え，保護眼鏡などの予防策をとることが重要である．文献1）IngJJ,IngHH,NelsonLRetal：Ten-yearpostoperativeresultsCofCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmologyC105：C1855-1865,C19982）PatelCSV,CHodgeCDO,CBourneCWM：CornealCendotheliumCandCpostoperativeCoutcomesC15CyearsCafterCpenetratingCkeratoplasty.AmJOphthalmolC139：311-319,C20053）PriceCMO,CFairchildCKM,CPriceCDACetCal：Descemet’sCstrippingendothelialkeratoplasty.ve-yeargraftsurvivalandCendothelialCcellCloss.COphthalmologyC118：725-729,C2011C4）LiJY,TerryMA,GosheJetal：Three-yearvisualacuityoutcomesafterDescemet’sstrippingautomatedendotheli-alkeratoplasty.OphthalmologyC119：1126-1129,C20125）MeyerJJ,McGheeCN：Incidence,severityandoutcomesoftraumaticwounddehiscencefollowingpenetratinganddeepCanteriorClamellarCkeratoplasty.CBrCJCOphthalmolC100：1412-1415,C20166）TsengCSH,CLinCSC,CChenCFK：TraumaticCwoundCdehis-cenceafterpenetratingkeratoplasty：clinicalfeaturesandoutcomein21cases.CorneaC18：553-558,C1999,7）AgrawalV,WaghM,KrishnamacharyMetal：Trauma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《原著》あたらしい眼科35（2）：247.252，2018c全層角膜移植術後の角膜感染症に対する治療的角膜移植術の検討脇舛耕一＊1,2粥川佳菜絵＊1北澤耕司＊1,3稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学CRetrospectiveAnalysisofTherapeuticKeratoplastyforCornealInfectionPostPenetratingKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）C,KanaeKayukawa1）,KojiKitazawa1,3）C,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）術後の角膜感染症に対し，治療的角膜移植術を行った症例について検討を行った．対象および方法：バプテスト眼科クリニックにおいて，2003年C1月.2016年C7月にCPKPを行ったC835眼中，細菌または真菌感染症を発症したC33眼のうち，ドナー角膜内に活動性の感染部位を認めるが，ホスト角膜への感染は波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで，治療的角膜移植術を行ったC5眼（0.6％）を対象とした．起因菌，発症時年齢，感染症発症までの期間，原疾患，予後および視機能についてレトロスペクティブに検討した．結果：起因菌は細菌がC2眼，真菌がC2眼，起因菌不明がC1眼であった．細菌感染症ではコアグラーゼ陰性ブドウ球菌，レボフロキサシン耐性コリネバクテリウム属を，真菌感染症ではカンジダ属，酵母型真菌を各C1眼に検出した．発症時年齢（中央値）はC75歳（59.88歳），角膜移植から発症までの期間（中央値）はC7.0（1.0.9.6）年であった．原疾患は格子状角膜ジストロフィC2眼，水疱性角膜症C2眼，梅毒性角膜実質炎C1眼であった．治療的角膜移植術後の最終経過観察期間（中央値）はC1.0（0.7.1.2）年であり，5眼全例で透明治癒が得られていた．矯正視力（小数換算）は発症前C0.18，発症後C0.02，治療的角膜移植術後C0.23であった．結論：PKP術後の角膜感染症は，ホスト角膜への感染の波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を行うことで良好な視力予後を得られた．CPurpose：Toanalyzeeyesthatunderwenttherapeutickeratoplastyforcornealinfectionpostpenetratingker-atoplasty（PKP）C.CMethods：OfC835CeyesCthatChadCundergoneCPKPCatCBaptistCEyeCInstituteCfromCJanuaryC2003CtoJuly2016,fromamongthe33eyesthatdevelopedmicrobialkeratitisweretrospectivelyreviewed5eyes（0.6％）CthatChadCundergoneCkeratoplastyCforCmicrobialCkeratitisClocalizedCwithinCtheCdonorCgraftCandCwithCnoCactiveCinfec-tiouslesioninthehostcornea.Microbiologicaletiology,periodbetweenPKPandinfection,primarydisease,visualacuityandprognosiswerealsoevaluatedretrospectively.Results：Infectionsincludedbacterial（2eyes）,fungal（2eyes）,CandCunknown（1Ceye）C.CTheCbacterialCandCfungalCinfectionsCwereCcausedCbyCmethicillin-resistantCcoagulase-negativeCstaphylococci/levo.oxacin-resistantCCorynebacteriumCspecies,CandCCandidaCspecies/yeast-typeCfungus,respectively.MeanperiodbetweenPKPandinfectiononsetwas7.0years（range：1.0-9.6years）C.PrimarydiseasesprePKPwerelatticecornealdystrophy（2eyes）,bullouskeratopathy（2eyes）andsyphilis（1eye）C.Meanlastfol-low-upCperiodCafterCtherapeuticCkeratoplastyCwasC1Cyear（range：0.7-1.2Cyears）；donor-corneaCclarityCwasCobtainedinalleyesatthelastfollow-upperiod.Meanbest-correctedvisualacuitywas0.18preinfection,0.02postinfection,CandC0.23CpostCtherapeuticCkeratoplasty.CConclusions：TherapeuticCkeratoplastyCforCpostCPKPCinfectionCenabledbettervisualprognosispreinvasionorposthealingofinfectionatthehostcornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（2）：247.252,C2018〕〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町C12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeInstitute,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,CJAPANKeywords：全層角膜移植術後角膜感染症，治療的角膜移植術，細菌性角膜炎，角膜真菌症，薬剤耐性菌．postop-erativeinfectionpostpenetratingkeratoplasty,therapeutickeratoplasty,bacterialkeratitis,fungalkeratitis,resis-tantbacteria.Cはじめに全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）後角膜感染症は，視機能に影響を及ぼす重篤なCPKP術後合併症の一つである1.21）．PKP術後角膜感染症の発症頻度はC1.76.12.1％とされているが2.21），施設による差異があり16），また，発展途上国では発症率が高いとの報告がある7,9,15,16）．PKP術後角膜感染症の発症因子としては，縫合糸の緩みやソフトコンタクトレンズの使用，ステロイドの長期投与，遷延性上皮欠損，graftCfailureの存在などが指摘されている1.3,5.8,10.12,14.24）．PKP術後角膜感染症の視力予後は一般的に不良であり1,2,5,6,15,16,21），保存的治療のみでは感染症の沈静化が得られても透明治癒を得られる症例はC30-40％とされている1,5,21）．一方，角膜感染症に対する治療的角膜移植術は，術後感染の再燃や眼内炎への移行などにより，視機能改善が維持できる症例はC60.80％とされている25.28）．今回，バプテスト眼科クリニック（以下，当院）で施行したCPKP術後の角膜感染症に対して，ドナー角膜内には活動性の感染部位を認めるが，ホスト角膜への感染は波及前，あるいは保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を施行した症例について検討を行ったので報告する．CI対象および方法対象は，2003年1月.2016年7月に当院にてPKPを施行したC835眼中，手術後に細菌性または真菌性の角膜感染症を発症したC33眼のうち，治療的角膜移植術を施行したC5眼（0.6％）である．ヘルペス性角膜炎を含むウイルス性疾患は除外した．また，PKP術後にアカントアメーバ角膜炎を発症した症例は除外した．本研究はヘルシンキ宣言を遵守し，京都有識者倫理審査委員会承認のもと，患者本人に十分なインフォームド・コンセントを行った後に文書による同意を得て施行した（UMIN000024891）．PKP後感染症の起因菌，PKP施行から感染症発症までの期間，発症時年齢，原疾患，発症部位，発症までのCPKP既往，僚眼の視力，予後，角膜内皮細胞密度および視機能についてレトロスペクティブに検討した．治療方法については，発症時にホスト角膜に病変が及んでいない場合は，ただちに治療的角膜移植術を施行した．一方，ホスト角膜に病変が及んでいる例では，抗菌薬あるいは抗真菌薬の投与による保存的治療を行い，ホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで，治療的角膜移植術を行った（図1,2）．保存的治療の方法は，細菌感染症では菌培養薬剤感受性を考慮してC1.5％レボフロキサシン，0.5％モキシフロキサシン，0.5％セフメノキシムなどのC1時間ごとの点眼，真菌感染症ではC0.1％ミコナゾールのC1時間ごとの点眼およびピマリシン眼軟膏のC1日C5回の点入を行った．起因菌が同定されなかったC1例ではC0.5％モキシフロキサシン，0.1％ミコナゾールのC1時間ごとの点眼を同時に行った．局所ステロイドの使用については，起因菌や炎症の状態などによって症例ごとに中止またはC0.1％フルオロメトロンC1日C2回点眼に変更した．治療的角膜移植術については，病巣を含んだドナー角膜を適切なサイズのトレパンで切除し，ホスト側の角膜には感染巣がないことを確認し，0.25Cmm大きなサイズのドナー角膜をC10-0ナイロンで連続または端々縫合した．移植術後の局所投薬はC0.5％ガチフロキサシンとC0.1％リン酸ベタメタゾンの点眼をC1日C4回とした．手術前が真菌感染症の例では0.1％ミコナゾールの点眼C1日C4回を追加した．全身投薬は，リン酸ベタメタゾンC4CmgとセファゾリンナトリウムC1Cg，マンニトールC300Cmlの点滴をC3日間，リン酸ベタメタゾン1mgとセフカペンピボキシル塩酸塩，アセタゾラミド500Cmgの内服をC5日間，および術後炎症の状態によってメチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC125Cmgの静脈注射を追加した．予後については，治療的角膜移植術C6カ月後，最終経過観察の時点での角膜の透明治癒の状態について検討した．視機能については，感染症発症前，発症後，治療的角膜移植術C6カ月後の視力および角膜内皮細胞密度を比較した．統計学的検定については，Kruskal-Wallis検定を用いてCScheffe法による多重比較の検討を行い，p値C0.05未満を統計学的有意水準とした．CII結果1.起因菌，感染症発症までの期間今回対象となった症例はC835眼中C5眼（0.6％，男性C2眼，女性C3眼）であり，起因菌は，細菌を検出した症例がC2眼，真菌を検出した症例がC2眼，細菌学的検査では起因菌が同定できなかったが，細隙灯顕微鏡検査所見から細菌または真菌感染症が疑われた症例がC1眼であった．細菌感染症のうち，培養検査にてメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantCcoagulase-negativeCstaphylococci：MRCNS）を検出した症例がC1眼，コリネバクテリウム属を検出した症例がC1眼であった．培養で検出されたコリネバクテリウム属はレボフロキサシン耐性であった．真菌感染症で症例1症例2症例3症例4症例5図1治療的角膜移植例左が感染症発症前，中央が感染症発症後，右が治療的角膜移植術後である．（症例1）88歳，女性．起因菌はメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．（症例2）64歳，男性．起因菌はコリネバクテリウム属．（症例3）81歳，女性．起因菌はカンジダ属．（症例4）75歳，男性．起因菌は酵母型真菌．（症例5）59歳，女性．起因菌は培養検査，擦過鏡検では検出されなかった．は，培養検査でカンジダ属を検出した症例がC1眼，酵母型真った（表1）．菌を検出した症例がC1眼であった．PKP施行から感染症を発症するまでの期間（年，中央値）はC7.0（1.0.9.6）年であ症例1症例3症例4症例5図2治療的角膜移植術前に保存的治療後を施行した症例左が保存的治療前，右が保存的治療後である．左の写真では主感染巣のほかホスト角膜側に浸潤を認める（.）が，右の写真ではドナー角膜内に感染巣は残存する（C.）ものの保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化（C.）しており，この後治療的角膜移植を行った．表1各症例の内訳症例性別起因菌発症までの期間（年）発症時年齢（歳）原疾患発症部位PKPの既往（回）僚眼の視力C1女性CMRCNSC6.9C88格子状角膜ジストロフィ瞳孔領C3光覚（-）C2男性コリネバクテリウム属C8.4C64水疱性角膜症縫合糸C4C0.5C3女性カンジダ属C1.0C81梅毒性角膜実質炎縫合糸C1指数弁C4男性酵母型真菌C9.6C75水疱性角膜症瞳孔領C2光覚（-）C5女性不明C6.3C59格子状角膜ジストロフィ縫合糸C1C0.1MRCNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci）表2各症例の矯正視力変化治療的角膜移植術症例発症前発症後6カ月後C1C0.09手動弁C0.1C2C0.1指数弁C0.2C3C0.2C0.02C0.2C4C0.3C0.1C0.2C5C0.4C0.07C0.42.発症時年齢，原疾患，発症部位，発症までのPKPの既往，僚眼の視力感染症発症時の年齢はC75歳（中央値，59.88歳）であり，原疾患は格子状角膜ジストロフィC2眼，水疱性角膜症C2眼，梅毒性角膜実質炎C1眼であった．発症部位は，瞳孔領がC2眼，縫合糸近傍がC3眼であり，発症後感染巣がドナー角膜内に限局しただちに治療的角膜移植術を施行できた症例がC1眼，初診時すでに感染巣がホスト角膜に及んでおり，保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植術を行った症例がC4眼であった．発症までにCPKPを施行された回数（中央値）はC2回（1.4回）であり，5眼中C3眼で複数回CPKPを施行されていた．このC3眼における過去のCgraftfailureの原因はすべて自然経過による角膜内皮細胞密度減少によるもので，角膜感染症の既往眼は認めなかった．僚眼の視力については，5眼中C3眼が低視力であった（表1）．C3.予後および視力治療的角膜移植術後の最終経過観察期間はC1.0年（中央値，0.7.1.2年）であり，最終観察時C5眼全例（100％）において角膜の透明治癒を得られており，感染の再燃を認めていない．平均矯正視力（小数換算）は，感染症発症前C0.18，発症後C0.02，治療的角膜移植術C6カ月後C0.23であり，治療的角膜移植術後は有意に改善し（p＝0.03），感染症発症前と有意差を認めなかった（表2）．治療的角膜移植術C6カ月後の角膜内皮細胞密度（中央値）はC2,297（2,038.2,451）であった（表3）．C表3各症例の角膜内皮細胞密度変化治療的角膜移植術症例発症前6カ月後C1C1,016C2,038C2測定不能C2,354C3C2,579C2,297C4測定不能C2,451C5測定不能C2,042CIII考按今回の検討で対象となったC5眼は，同検討期間中にCPKPを施行した全C835眼のC0.6％であった．発症の背景について，起因菌は，細菌感染ではCMRCNSやレボフロキサシン耐性コリネバクテリウム属が，真菌では酵母型真菌が検出され，これらは以前に当院で検討した結果とほぼ同様であった20）．原疾患では，格子状角膜ジストロフィと水疱性角膜症が多く，発症部位はドナー角膜側の縫合糸近傍や瞳孔領であった．格子状角膜ジストロフィは，PKP術後もホスト角膜上皮がドナー角膜上皮に置き換わることで，角膜上皮の接着不良による角膜上皮障害をきたしやすい．水疱性角膜症でも角膜上皮の接着不良を生じやすく，これら原疾患による角膜上皮障害が感染症発症の一因と考えられた．他の背景因子として，本検討でのC5眼全例で免疫低下をきたす全身疾患は認めなかったが，高齢者やモノクルス症例が多いこと，PKPの複数回施行例が多いこと，PKP術後に低濃度ステロイド点眼を長期継続していたことなどにより，局所の免疫不全状態をきたしていた可能性が高く，これらが感染症発症のリスクファクターと考えられた．治療的角膜移植術後の視機能改善はC60.80％とされており，予後不良例として，感染の再燃や眼内炎への移行が報告されている25.29）．再燃のピークは治療的角膜移植術後C6週間以内に認められ，とくに糸状型真菌では再燃の危険性が高く25,28），治療的角膜移植を行うタイミングとして，ホスト角膜側の周辺部に病巣が残った状態で治療的角膜移植を行うと感染の再燃を生じることが報告されている25,29）．本検討では，5眼全例で治療的角膜移植術C6カ月後に視機能の改善を認め，最終観察時点で感染の再燃を認めず透明治癒が得られている．その理由として，ホスト角膜側への感染の波及を認めた症例では，保存的治療によりホスト角膜側の感染が鎮静化したうえで治療的角膜移植を行ったことが考えられた．今回の症例のうち，症例C2を除くC4症例はいずれもモノクルスであり，また保存的加療のみにより短期間に透明治癒が得られる状態ではなく，可及的速やかな外科的治療が必要であった．また症例C2のCPKP術後眼は，保存的治療を行ってから光学的移植を行うのが本来であるが，角膜感染症を発症する前からCgraftfailureをきたしており，受診時に感染巣はドナー角膜内に限局し，ホスト角膜への波及や前房内炎症を認めず，グラフトの交換にて感染巣の完全除去が得られる状態であり，加えて患者の強い希望もあったため，治療的角膜移植に踏み切った．しかし，治療的角膜移植術C1年後以降に感染の再燃を認めた症例もあり25,28），引き続き経過観察が必要である．PKP術後の角膜感染症では，ホスト角膜への感染の波及の有無に留意し，ドナー角膜内に感染巣を限局させてから治療的角膜移植を行うことで，感染の再燃を抑制し，光学的角膜移植と同等の改善効果が得られる可能性が高いと考えられた．文献1）兒玉益広，水流忠彦：角膜移植術後感染症の発症頻度と転機．臨眼50：999-1002,C19962）TubervilleCAW,CWoodCTO：CornealCulcersCinCcornealCtransplants.CurrEyeRes1：479-485,C19813）大塚裕子，曽根隆一郎，村松隆次：全層角膜移植術に伴った術後感染症．あたらしい眼科10：419-421,C19934）LamensdorfCM,CWilsonCLA,CWaringCGOCetCal：MicrobialCkeratitisafterpenetratingkeratoplasty.OphthalmologyC89（Sept.Suppl）：124,19825）HarrisDJJr,StultingRD,WaringGOIIIetal：LatebacC-terialCandCfungalCkeratitisCafterCcornealCtransplantation.CSpectrumofpathogens,graftsurvival,andvisualprogno-sis.Ophthalmology95：1450-1457,C19846）FongLP,OrmerodLD,KenyonKRetal：Microbialkera-titiscomplicatingpenetratingkeratoplasty.OphthalmologyC95：1269-1275,C19887）Al-HazzaaSA,TabbaraKF：Bacterialkeratitisafterpen-etratingkeratoplasty.OphthalmologyC95：1504-1508,C19888）BatesAK,KirnessCM,FickerLAetal：Microbialkerati-tisafterpenetratingkeeratoplasty.EyeC4：74-78,C19909）AkovaCYA,COnatCM,CKocCFCetCal：MicrobialCkeratitisCfol-lowingCpenetratingCkeratoplasty.COphthalmicCSurgCLasersC30：449-455,C199910）LeaheyAB,AveryRL,GottschJDetal：Sutureabscess-esCafterCpenetratingCkeratoplasty.CCorneaC12：489-492,C199311）中島秀登，山田昌和，真島行彦：角膜移植眼に生じた感染性角膜炎の検討．臨眼55：1001-1006,C200112）WrightCTM,CAfshariCNA：MicrobialCkeratitisCfollowingCcornealCtransplantation.CAmCJCOphthalmolC142：1061-1062,C200613）TsengSH,LingKC：Latemicrobialkeratitisaftercornealtransplantation.CorneaC14：591-594,C199514）VajpayeeCRB,CBoralCSK,CDadaCTCetCal：RiskCfactorsCforgraftCinfectionCinCIndia：aCcase-controlCstudy.CBrCJCOph-thalmolC86：261-265,C200215）VajpayeeRB,SharmaN,SinhaRetal：Infectiouskerati-tisCfollowingCkeratoplasty.CSurvCOphthalmolC52：1-12,C200716）WagonerMD,Al-SwailemSA,SutphinJEetal：BacterialkeratitisCafterCpenetratingCkeratoplasty：incidence,Cmicro-biologicalCpro.le,CgraftCsurvivalCandCvisualCoutcome.COph-thalmologyC114：1073-1079,C20071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