あたらしい眼科

新しい治療と検査シリーズ218.エクスプレスTM（EX.PRESSTM）プレゼンテーション：石田恭子東邦大学医療センター大橋病院眼科コメント：稲谷大福井大学医学部感覚運動医学講座眼科学.バックグラウンド緑内障濾過手術のゴールドスタンダードは長らく線維柱帯切除術であったが，本術式は強力な眼圧下降が得られる反面，濾過量の定量性が困難で，術早期の過剰濾過に伴う浅前房や脈絡膜.離などの合併症が生じやすい．緑内障ドレナージデバイスであるアルコン社のエクスプレス（EX-PRESS）は1998年にイスラエルで開発され，2005年以降，強膜弁下挿入器具として濾過手術に使用されている．本術式は緑内障インプラント手術と呼ばれるもので，器具を通して房水を導くため，より定量性のある濾過手術を行える可能性がある．.新しい器具の原理と特徴エクスプレスは調圧弁をもたないglaucomadrainagedeviceで，強膜弁下から前房内に挿入し，毛様体から産生され瞳孔領を通り前房に出た房水を，本器具を通じて結膜下へ導き結膜濾過胞に貯留させ，眼圧を下降させる（図1）．エクスプレスモデルP-50は，全長が2.64mm，Shaftの太さが400μm，内腔が50μm，眼内迷入や眼外突出を防ぐ目的で，前房側にかえし，強膜側に鍔が付いている．房水の流入口は2カ所あり，先端部が閉塞した場合に備えて，上側面にも流入口が付けられている．また，鍔にはverticalchannelと呼ばれる溝が付いており，エクスプレスを通じて流れ込んだ房水がより後方へ流れるように工夫されている．エクスプレスは心臓治療用ステントと同じステンレス鉱製で，組織異物反応や炎症反応が少なく，3テスラ以下の磁場強度でのMRI撮影であれば偏位や熱発生はなく，安全とされている．なお，エクスプレス本体は専用のデリバリーシステム（EXPRESSdeliverysystem：EDS）の先端に搭載された状態で販売されている．（79）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY房水の流れ図1エクスプレスインプラント手術眼での房水の流れ.実際の手術方法基本的には線維柱帯切除術に準ずる．上方の象限に円蓋部もしくは輪部基底の結膜切開を行い，次に輪部基底の強膜弁を，強膜岬を超えて強角膜移行部（グレーゾーン）まで切込み作製する．症例に応じて，増殖阻害剤であるマイトマイシンC（MMC）を塗布した後，生理食塩水で十分洗浄する．強膜弁下の強角膜移行部の下端で，強膜岬の上に相当する位置から，25ゲージ針にて虹彩面に水平に前房穿刺し，デバイス挿入路を作製する．ペンを持つようにEDSを保持し，挿入孔を通じて，EDSに搭載されたエクスプレスをはじめは90°水平に倒して前房内に挿入する．エクスプレスのかえしとshaftが完全に前房内に入り，鍔の部分でそれ以上前に入らないことを確認した後，EDSを正位に戻し，deliverysystemのボタンを押すと，先端のエクスプレスがリリースされ，移植は完了する．エクスプレス留置後，本器具の前房内での位置が適切であること，さらにサイドポートからBSSを入れてエクスプレスから房水が流れ出ることを確認し，強膜弁を10-0ナイロン糸にて房水流量を確認しながら縫合あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014853図2手術例耳上に結膜濾過胞，同部位の前房内にエクスプレスが留置されている．する．最後に結膜を房水漏出のないようにしっかり縫合する（図2）．.本方法の良い点（エクスプレスの利点と成績）前房開放時間が少なく挿入が比較的容易であること，流出路の大きさが標準化（50μm）できること，虹彩切除や線維柱帯切除が不要であることがその利点としてあげられる．虹彩切除や線維柱帯切除を行わないため，術中の出血や炎症を軽減でき，また，流出路の大きさが標準化できることから，過剰濾過に伴う合併症を減少させる可能性がある．エクスプレス併用濾過手術と線維柱帯切除術を比較した研究では，手術成功の定義を5≦眼圧≦21mmHgとすると，両術式の手術成績は同等であるが，術後1週間以内の低眼圧（眼圧＜5mmHg）や脈絡表1エクスプレスと線維柱帯切除術との比較エクスプレス線維柱帯切除術前房開放時間短長手術手技（虹彩，線維柱帯切除）の必要性必要不要前房出血少多術後視力回復早遅手術コスト高安膜.離は有意に少なかった1）．また，線維柱帯切除術の成績を比較したメタ解析では，両術式の手術成績および眼圧下降率は同等としながら，術後合併症としての前房出血が有意に少ないことが報告されている2）．さらに術後炎症の程度が比較的軽度なため，線維柱帯切除術と比較し一般に術後視力回復が早い3～5）．エクスプレスと線維柱帯切除術との比較を表1に示す．文献1）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20072）WangW,ZhouM,HuangWetal：Ex-PRESSimplantationversustrabeculectomyinuncontrolledglaucoma：ameta-analysis.PLoSOne8：e63591,20133）GoodTJ,KahookMY：AssessmentofblebmorphologicfeaturesandpostoperativeoutcomesafterEx-PRESSdrainagedeviceimplantationversustrabeculectomy.AmJOphthalmol151：507-513,20114）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20115）Beltran-AgulloL,TropeGE,JinYetal：ComparisonofvisualrecoveryfollowingEx-PRESSversustrabeculectomy：resultsofaprospectiverandomizedcontrolledtrial.JGlaucoma2013［Epubaheadofprint］.EX.PRESSに対するコメント.線維柱帯や虹彩切除の手間が省けるので，虹彩から腔が細すぎるので，目視で確認もできなければ管腔のの出血が少なく，駆逐性出血を起こす危険の高い前房中を掃除することもできない．また，アジア人の狭い開放時間が短い．流量が安定しているので，術後の低前房に挿入すると，エクスプレスの先端が虹彩に接触眼圧に伴う合併症が少ない．エクスプレスは濾過手術することも多い．異物反応が少ないとはいえ，ステン選択の敷居を下げた画期的なデバイスであるといえる．レスは異物反応を起こす．トラベクレクトミーではなしかし，術後眼圧が上昇したときに，エクスプレスく，エクスプレスが絶対適応の症例はどういった症例がじゃまで思いきったニードリングができないことなのかと質問されると私も答えに窮してしまう．形や，実はエクスプレスの管腔が詰まっているのでは？状，材質ともに改良の余地が残されていると思う．という疑念が湧いてしまう．チューブが不透明かつ管854あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（80）

連載⑬私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也連載⑬私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也13.眼炎症と相性のよい配合点眼薬岩尾圭一郎熊本大学医学部附属病院眼科―コソプトRとアゾルガR―ぶどう膜炎などの眼炎症に伴う眼圧上昇例では，プロスタグランジン関連薬は潜在的に炎症を惹起するリスクがあるため，なるべくその使用を回避したい．すでに複数の点眼を使用されて眼圧も高めであることが多いため，アドヒアランスの面や強い眼圧下降作用が期待できる点で，コソプトRやアゾルガRの処方をお勧めしたい．症例呈示58歳，男性．2週間前から右眼の視力低下と顕著な充血を自覚．近医を受診したところ，前眼部炎症を認め，ぶどう膜炎との診断の下にリンデロンR点眼が開始される．しかし，眼圧上昇と角膜浮腫が生じたため紹介受診となる．初診時，右眼視力矯正0.2，右眼眼圧28mmHg．角膜上皮および実質浮腫，豚脂様角膜後面沈着物が生じており，前房内に強い炎症を認めた（図1）．明らかな皮疹などは認めなかったが，ヘルペスなどのウイルス感染性ぶどう膜炎が疑われた．リンデロンR点眼，1％アトロピンR点眼による消炎に加え，眼圧下降点眼を検討すべきであると判断した．前房水採取・PCRを行ったところ，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）陽性であることが判明し，VZVに伴う虹彩ぶどう膜炎と最終的に診断された．抗ウイルス薬の内服・眼軟膏，抗炎症点眼，眼圧下降点眼で加療を行ったところ，消炎とともに眼圧下降が起こり，8カ月後には点眼をすべて中止としたが，眼圧は正常化し炎症の再燃もない．ぶどう膜炎と緑内障点眼本症例のようなぶどう膜炎とそれに関連して眼圧上昇がみられる場合，その点眼のチョイスには気を配る必要がある．現代の開放隅角緑内障治療では，眼圧下降作用の強さと1日1回でよいという使い勝手の良さから，プロスタグランジン関連薬（PG薬）群がファーストラインの座を確保している．しかしながら，ぶどう膜炎などの炎症に続発する緑内障に対しては，その作用機序から炎症を増悪させる潜在的リスクを持ち合わせるため，少し事情が異なる．ぶどう膜炎の既往がまったくない緑内（77）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1水痘・帯状疱疹ウイルス性虹彩毛様体炎著明な毛様充血と角膜浮腫が認められる．角膜後面には豚脂様沈着があり，強い炎症を伴う肉芽腫性ぶどう膜炎の所見である．障眼ですら，いずれのPG薬を使用した場合でも，頻度はけっして高くないものの，炎症が惹起されることが知られる1）．本欄の記載内容は，執筆者の個人的見解であり，関連する企業とは一切関係ありません（編集部）．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014851図2ぶどう膜炎続発緑内障の点眼表当院で患者に渡ししている点眼表の1例である．ぶどう膜炎続発緑内障では，抗炎症のための副腎皮質ステロイド点眼をはじめ，多くの点眼を必要とする．炎症に対するステロイド薬でステロイド誘発眼圧上昇をきたしている可能性が高い場合，炎症管理はほぼできているが徐々に眼圧上昇を生じた場合などは，慎重な管理下にPG薬を使用することも可能とする報告も散見されるようになってきている2）が，急性期の強い炎症状態では可能な限りその使用は避けたほうが望ましい1）．以上の点を踏まえ，炎症に伴う眼圧上昇機転における選択肢としては，PG薬に次ぐ眼圧下降効果が期待できるb遮断薬，a2刺激薬，炭酸脱水酵素阻害薬があげられよう．ぶどう膜炎続発緑内障症例の点眼の特徴原発緑内障と異なり，眼炎症眼では多くの点眼を必要とするケースが多い（図2）．抗炎症の主力となるリンデロンR点眼やアトロピンR点眼，虹彩後癒着を防ぐための散瞳薬，場合によってはステロイド薬による易感染性に対して予防的に抗菌薬点眼を処方する医師もいらっしゃるであろう．このような多種類の点眼に加え，さらに眼圧下降点眼を追加することになるが，このような続発緑内障の場合，眼圧レベルは少し高めであることが一般的で，単剤のみではいささか不安を感じることも多い．原発緑内障症例で視野進行に伴い徐々に点眼数が増えていく場合と異なり，初回から一度に多くの点眼が処方されるわけであるから，患者サイドからもそれぞれの点眼の役割や重要性を理解するのは困難な状態であると思われ，初発ぶどう膜炎のケースではとくにアドヒアランスの面で気を遣う．そのため，筆者は配合剤をうまく使って，なるべく少ない点眼で管理したいと考えおり，852あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図3コソプトRとアゾルガRb遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬配合剤として，これまでのコソプトRに加え，2013年からアゾルガRが新しく使用できるようになった．全身的・局所的に合併症の心配がなければ，最初からb遮断薬／炭酸脱水酵素阻害薬配合剤の積極的な使用を行っている．幅が広がったb遮断薬.炭酸脱水酵素阻害薬配合剤この連載でも何度かチモロールとドルゾラミドの合剤であるコソプトRの有用性・利便性が取り上げられているが，これに加え，ドルゾラミドとの合剤であるアゾルガRもわが国で使用が可能となった（図3）．この2剤間には，眼圧下降作用に有意な差はないと報告されている3）．眼刺激症状の程度や懸濁性点眼独特の使用感など，患者の受け入れやすさなどから点眼が選択できるようになったのは歓迎したい．点眼がとくに多くなりがちな炎症性続発緑内障には，これらの配合剤点眼の利用をぜひ一度検討していただきたい．文献1）山本聡一郎，岩尾圭一郎，平田憲ほか：プロスタグランジン関連眼圧下降薬で惹起された前部ぶどう膜炎．あたらしい眼科28：115,20112）ChangJH,McCluskeyP,MissottenTetal：Useofocularhypotensiveprostaglandinanaloguesinpatientswithuveitis：doestheiruseincreaseanterioruveitisandcystoidmacularoedema?BrJOphthalmol92：916-921,20083）ManniG,DenisP,ChewPetal：Thesafetyandefficacyofbrinzolamide1％/timolol0.5％fixedcombinationversusdorzolamide2％/timolol0.5％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma18：293300,2009（78）

●連載抗VEGF治療セミナー監修＝安川力髙橋寛二5.抗VEGF薬と地図状萎縮白潟ゆかり香川大学医学部眼科学講座地図状萎縮（geographicatrophy：GA）は萎縮型AMDの代表的所見として知られているが，萎縮型AMDにおけるGAとは別に，滲出型AMDに対する抗VEGF薬療法後にもGAが生じることがわかってきた．GAが進行するとdrymaculaを維持できていても視力が低下してしまうため，注意してフォローする必要がある．GAを生じる疾患加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）は，萎縮型AMDと滲出型AMDに分類される．萎縮型AMDでは，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）が変性・萎縮して脈絡膜血管が透見できる地図状萎縮（geographicatrophy：GA）を認める．滲出型AMDは，通常の脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）から起こるものを典型AMDといい，滲出型AMDの特殊型として，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）と網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）がある．GAは萎縮型AMDに特徴的な所見であるが，滲出型AMDに対する抗VEGF（vascularendothelialcellgrowthfactor）薬療法後にもGAが生じることがあり，経過とともに拡大する傾向があることが近年数多く報告されている．滲出型AMDに対する抗VEGF治療後のGA発生現在，滲出型AMDに対する治療の中心は抗VEGF薬である．ラニビズマブ（ルセンティスR）を用いた大規模スタディであるMARINAstudyやANCHOR図1RAPの長期経過中にGAの拡大を認めた症例78歳，女性．RAP：初診時矯正視力は0.07，検眼鏡（左）にてアーケード内に多数のドルーゼンがあり，網膜出血も認める．眼底自発蛍光画像（FAF）（右）で小さいGAが多発しているのがわかる．Ranibizumab硝子体内注射を計3回施行し，滲出性変化は消失した．studyでは，抗VEGF薬療法により視力の維持改善を得られている．その一方で，2年の経過でMARINAstudyでは9％，ANCHORstudyでは10％の症例で15文字以上の視力低下をきたしたとも報告されている1,2）．Rosenfeldらは，視力低下につながる所見として，RPEの異常や萎縮性瘢痕などがあげられること，それらは時間の経過とともにGAへ発展し，視力低下をきたす可能性があることを指摘している3）．CATTstudyでは，2年間にわたる抗VEGF薬療法を行った後，18.3％の症例でGAが発生したと報告されている4）．また，IVANstudyでは2年の経過で30％の症例でGAが認められている5）．両試験とも，抗VEGF薬の投与回数が多いほうが有意にGA発生率が高いため，GAの発症に抗VEGF薬が関与する可能性が指摘されている．また，滲出型AMDのサブタイプのうち，RAPの症例でGAの発生率が高かったと報告されている4）（図1，2）．抗VEGF薬とGA発生の関連VEGF-Aアイソフォームのうち，VEGF-Aは血管新生や炎症惹起，透過性亢進などの病理的作用に(165)大きく関与していると考えられている．一方，VEGF-A121はマウスの脈絡膜毛細血管板の正常な機能維持に関与（75）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148490910-1810/14/\100/頁/JCOPYし6），神経保護作用や，脈絡膜毛細血管板の層構造の形成を維持するという生理的機能もあると報告されている7）．このような生理的役割をもったVEGF-A121を過剰に抑制することが，GAの発生・拡大につながるのではないかと危惧されている．現在，使用可能な抗VEGF薬は，ペガプタニブ（マクジェンR），ラニビズマブ，アフリベルセプト（アイリーアR）で，これらが使用可能となる前はベバシズマブ（アバスチンR）をオフラベルで使用していた．ベバシズマブ，ラニビズマブ，アフリベルセプトはVEGF-Aのすべてのアイソフォームを阻害する薬剤で，ペガプタニブはVEGF-A165を選択的に阻害する．また，アフリベルセプトはVEGF-AだけでなくVEGF-B，胎盤増殖因子（placentalgrowthfactor：PlGF）も阻害するなど，作用が少し異なるが，抗VEGF薬の種類でGAの発生率が異なるかについては現時点では明確にはわかっていない．抗VEGF薬投与とGA発生の関連は，さらに長期経過を観察しなければわからないことも多い．中心窩外のGAはただちに視力低下につながるわけではなく，現実に抗VEGF薬を用いた各大規模スタディでは良好な視力維持改善効果が得られ，毎月の固定投与の視力経過はprorenata（PRN）投与よりも安定した視力経過が得られている．その一方で，drymaculaが維持できていても，しばしばGAは徐々に拡大し，中心窩外のGAも経過とともに中心窩に向かって拡大してくる8）．GA領域の視細胞は萎縮するため，GAが中心窩に及んで視力が大きく低下してしまうことが懸念されている．今後に向けて抗VEGF薬療法においては，OCTでdrymaculaを維持することが視力の維持改善に最も重要であり，滲出性変化を繰り返すと徐々に視力が低下してくる．したがって，実臨床の場においてもアンダートリートメントにならないよう注意する必要がある．しかし，抗VEGF850あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図2初診時より4年3カ月後Ranibizumab硝子体内注射3回施行後，drymaculaを維持していたが，網膜出血が少量残存している．GAは著明に拡大した．矯正視力は0.15となった．薬の投与回数の増加に伴う費用負担や全身への副作用のリスクに加えて，GA発生・拡大を極力抑えるという観点からも，投与方法やフォローアップの方法を工夫して，抗VEGF薬の過剰投与を避ける努力も大切である．また，フォローアップ中は，滲出性変化の有無だけでなく，眼底自発蛍光画像でRPEの異常やGAの発生・拡大のチェックも忘れず行う必要がある．文献1）RosenfeldPJ,BrownDM,HeierJSetal：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,20062）BrownDM,MichelsM,KaiserPKetal：Ranibizumabversusverteporfinphotodynamictherapyforneovascularage-relatedmaculardegeneration：Two-yearresultsoftheANCHORstudy.Ophthalmology116：57-65.e5,20093）RosenfeldPJ,ShapiroH,TuomiLetal：Characteristicsofpatientslosingvisionafter2yearsofmonthlydosinginthephaseIIIranibizumabclinicaltrials.Ophthalmology118：523-530,20114）GrunwaldJE,DanielE,HuangJetal：Riskofgeographicatrophyinthecomparisonofage-relatedmaculardegenerationtreatmentstrials.Ophthalmology121：150-161,20145）ChakravarthyU,HardingSP,RogersCAetal：AlternativetreatmentstoinhibitVEGFinage-relatedchoroidalneovascularisation：2-yearfindingsoftheIVANrandomisedcontrolledtrial.Lancet382：1258-1267,20136）MarnerosAG,FanJ,YokoyamaYetal：Vascularendothelialgrowthfactorexpressionintheretinalpigmentepitheliumisessentialforchoriocapillarisdevelopmentandvisualfunction.AmJPathol167：1451-1459,20057）Saint-GeniezM,KuriharaT,SekiyamaEetal：AnessentialroleforRPE-derivedsolubleVEGFinthemaintenanceofthechoriocapillaris.ProcNatlAcadSciUSA106：18751-18756,20098）LindbladAS,LloydPC,ClemonsTEetal：ChangeinareaofgeographicatrophyintheAge-RelatedEyeDiseaseStudy.AREDSreportnumber26.ArchOphthalmol127：1168-1174,2009（76）

●連載168168監修＝岩田和雄山本哲也168.TriggerfishRによる眼圧測定新明康弘北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野緑内障セミナースイスのSENSIMED社が開発したTriggerfishRは，軟性のシリコーンでできたコンタクトレンズの内部にマイクロチップと測定器が埋め込まれており，最長24時間にわたり眼圧を5分おきに自動的に測定記録する装置である．高コストであることと，角膜厚などへの影響から実際の測定値をmmHgに変換することができないなど定量性に欠けることが今後の課題である．●はじめに眼圧は24時間のうちに変動しており，日内変動の幅は緑内障の進行に関与するという報告がある1,2）．筆者の施設では，眼圧のコントロールが一見良いにもかかわらず，視野狭窄が進行していくような患者には，1泊入院での24時間眼圧測定を行っている．すると外来を受診しないような夜中や早朝に，眼圧が上昇している患者が存在することがわかる．●コンタクトレンズ型眼圧計TriggerfishRスイスのSENSIMED社が開発したTriggerfishRは，軟性のシリコーンでできたコンタクトレンズで，内部に信号処理用マイクロチップ，測定器（圧センサー）と送信用アンテナが埋め込まれている（図1）．コンタクトレンズに内蔵する圧センサーは角膜と強膜の移行部に円周状に配置され，その部位の引き伸ばされる力を測定することで眼圧の変動をみている3,4）．患者は測定器が読み取った眼圧情報を受信するアンテナを目の周りに貼り付け，ポケットサイズの記録装置を24時間，装着する4）（図2）．同時に，この受信用アンテナは，測定用コンタクトレンズにラジオ波を送ることで，マイクロチップの駆動電力を供給する役割も担っており，それによって測定器のコードレス化を実現している．測定用コンタクトレンズはSteep（ベースカーブ8.4）Medium（ベースカーブ8.7），Flat（ベースカーブ9.0）(，)の3種類がある．記録が終わると記録装置をPCに接続して，専用の解析ソフトで読み込むことになる（図3）．医療器具としての認可は日本で受けていないので，あくまでも研究目的ということでのみ個人輸入ができる（73）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1センサーを実際に装着したところ図2アンテナと記録装置アンテナはシールになっており，患者眼周囲に貼って使用する．黒いボックスが記録装置で，充電して使用する．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014847図3記録された実際のデータ画面（http://www.sensimed.ch/参照）．●TriggerfishRの導入コストコンタクトレンズ型センサーとアンテナはシングルユースで，とくにコンタクトレンズ型センサーに関しては，測定時にシリアルナンバーをPCから入力して，接続した記録装置に記憶させる仕組みである．同一患者に日を変えて測定しようとしても，一度使用したコンタクトレンズでは2回目の記録はできない．コンタクトレンズ型センサーが800スイスフラン（約9万円），アンテナが80スイスフラン（約9千円）なので，一度記録を行うと約10万円がランニングコストとして発生する．アンテナは目の周囲に貼るシール付きなので，こちらもリユースには向いていない．記録装置とソフトウエアは約100万円であり，こちらには使用回数に制限はない．●TriggerfishRの限界眼圧は24時間連続的に測定しているわけではなく，実際には5分毎にセンサーと記録装置が無線で通信を行って記録されている．コンタクトレンズ型センサーを長時間入れていると，ある程度センサーに厚みと硬さがあるので，あたかもオルソケラトロジーのように角膜が変形して，屈折が変化することがあり，角膜厚自体も浮腫により増加する5）．通常1日程度で元に戻るので心配はないが，翌日眼を使うような仕事が控えている場合には，測定を避けたほうがよい．角膜上皮にも軽度の障害848あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014を起こすので，ドライアイ眼では原則禁忌と考えている．また記録は一度に片眼しか行えない．測定した眼圧はmVeqという独自の単位で表示される．残念ながら，これをmmHgに変換する計算式は現在までに存在しない．実際コンタクトレンズ型センサーの装着前後でアプラネーション眼圧計で眼圧を測定しても，mVeqの値との間に相関はみられない．おそらく装着による角膜浮腫などの影響によるものと思われる．文献1）AsraniS,ZeimerR,WilenskyJetal：Largediurnalfluctuationsinintraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientswithglaucoma.JGlaucoma9：134142,20002）LeePP,WaltJW,RosenblattLCetal：GlaucomaCareStudyGroupAssociationbetweenintraocularpressurevariationandglaucomaprogressiondatafromaUnitedStateschartreview.AmJOphthalmol144：901-907,20073）LeonardiM,LeuenbergerP,BertrandDetal：Firststepstowardnoninvasiveintraocularpressuremonitoringwithasensingcontactlens.InvestOphthalmolVisSci45：3113-3117,20044）MansouriK,WeinrebR：Continuous24-hourintraocularpressuremonitoringforglaucoma─timeforaparadigmchange.SwissMedWkly142：w13545,20125）DeSmedtS,MermoudA,SchnyderC：24-hourintraocularpressurefluctuationmonitoringusinganoculartelemetrySensor：tolerabilityandfunctionalityinhealthysubjects.JGlaucoma21：539-544,2012（74）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載169大橋裕一坪田一男169.角膜移植後の屈折矯正手術と坂谷慶子みなとみらいアイクリニックFLAKのメリット角膜移植後であっても，屈折矯正手術は安全性において大きな問題はなく，有効な方法であり，日常生活に必要な裸眼視力を獲得することが可能である．FLAK（femtosecondlaser-assistedkeratoplasty）は縫合の最小化により，乱視の軽減だけでなく，創傷治癒・抜糸時期の早期化の利点があり，角膜移植後の屈折矯正手術を早期に行える可能性がある．●角膜移植後の屈折矯正手術角膜移植後の視力回復を妨げる要因としては，拒絶反応や感染症，上皮障害などがあげられるが，最も大きな要因は屈折異常であることが多い．角膜移植後の乱視を軽減するためには，手術終了時に移植片の歪みを最小限にすることと，術後に選択抜糸やアジャストを行うなどの適切な追加処置が必要である．それでも角膜の不正乱視を生じやすいことが知られており，眼鏡では十分な矯正視力が得られないことが多い．また，強い近視や遠視が生じる場合もあり，不同視のために眼鏡装用が困難となることもある．このような症例では，コンタクトレンズ（contactlens：CL）での矯正が選択されるが，CL不耐，フィッティング不良，高齢のためにCLの取り扱いが困難など，CLでの矯正もむずかしい場合があり，屈折矯正手術が選択肢の一つとなりえる．移植後一定期間が経過して創傷治癒が完成し，抜糸が終了した後，角膜形状や屈折度数が安定したものが屈折矯正手術の適応となる．報告されている屈折矯正手術としては，乱視矯正角膜切開術（astigmatickeratotomy：AK），laserinsitukeratomileusis（LASIK）や有水晶体眼内レンズ（phakicintraocularlens：p-IOL）挿入術などがあり，それぞれ安全性で大きな問題はなく，高い効果を示したとするものが多い1.4）．1.AK角膜のスティープな方向に切開を加えてフラット化させる方法である．通常，グラフト接合部の内側に弧状に切開を置く．切開の深さと長さで矯正量を調節し，中等度までの乱視矯正に適しているが，球面度数はほとんど変化しないので近視や遠視を伴っている場合には別の矯正法が適している．2.LASIKおよびphotorefractivekeratectomy（PRK）LASIKはPRKに比べて疼痛が少なく視力回復が早いこと，術後のヘイズが生じにくいことが利点としてあげられる．角膜移植後に行うLASIKの合併症としては，フラップ形成不全，フラップずれ，矯正誤差（予測性が劣る），矯正視力低下などのリスクが通常のLASIKと比較すると若干高くなる．また，拒絶反応や移植片不全の惹起などの可能性についても，術前に十分なインフォームド・コンセントが必要である．フラップ作製にはマイクロケラトームを使用する．強い吸引圧をかけるが，グラフト接合部にずれを生じたという合併症の報告はなく，フラップは接合部をまたぐ形になるが，創傷治癒が完成していれば問題はない．しかし，接合部が菲薄化している症例や角膜曲率が極端にフラットまたはスティープである症例では，フラップ形成不全の可能性が高くなる．また，瞼裂狭小例ではマイクロケラトームの吸引不良が起こりやすく，LASIKの適応を慎重に判断しなければならない．術前の角膜厚と術後のベッド厚については通常のLASIKと基準は同じである．また，角膜内皮細胞の機能が低下している症例ではフラップの接着が弱い傾向があり，フラップを戻してからの安静時間を長めにとり，バンデージソフトCLを装用する．3.p.IOL高度の屈折異常や角膜の薄い症例などでは，p-IOL（ArtisanR/ArtiflexR/ICLRなど）を用いた矯正が適応となることがある．角膜移植眼では内皮細胞が減少している症例も少なくないので，術中ソフトシェル法で角膜内皮を保護する，後房型のレンズを選択するなどの配慮が必要である．（71）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148450910-1810/14/\100/頁/JCOPYabcabc図角膜トポグラフィの変化a：角膜移植前0.04（0.1×S.4.00D（C.3.00DAx10）．b：角膜移植全抜糸後0.5（1.5×S.0.25D（C.3.00DAx65）．c：LASIK後1.2（1.5×S.0.25D（C.0.75DAx100）．●フェムトセカンドレーザーを使用した角膜移植の利点FLAKでは，さまざまな形状の角膜切開を行うことができる．従来のトレパンと角膜パンチで切開する方法と比較して，トップハット型やジグザグ型に切開を行うと，実質の接着面積が広くなることにより創口の強度が増加する．そのため，縫合が少なくてすむので角膜乱視の発生を軽減することができ，創傷治癒が早まるので抜糸を早期に行うことができる．その結果，早期の視力回復が得られる可能性がある5）．当院においてFLAK後にiDesigniLASIKを行った846あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014症例を紹介する．【症例】22歳，男性．円錐角膜．初診時視力は0.04（0.1×S.4.00D（C.3.00DAx10°）．iFSフェムトセカンドレーザーを使用してジグザグ切開にて全層角膜移植を施行し，移植後11カ月で全抜糸した．視力0.5（1.5×S.0.25D（C.3.00DAx65°）を得たが，裸眼視力改善の希望が強く，6カ月後にLASIKを施行した．LASIK前の角膜厚は608μm，内皮細胞数は1,795/mm2，直径は11.4mm，K値は42.25Dであった．ケラトームはNIDEK社製のMK-2000/9.0リング/130ヘッドを使用した．AMO社製のiDesignにて照射プログラムを作成し，エキシマレーザーはVISXStarS4IRを使用した．合併症はなく，1.2（1.5×S.0.25D（C.0.75DAx100°）と良好な裸眼視力が得られた（図）．●おわりに今後も長期にわたって慎重に経過を観察する必要があるが，角膜移植後であっても屈折矯正手術は安全性において大きな問題はなく，有効な方法であり，日常生活に必要な裸眼視力を獲得することが可能である．とくに，不同視による眼鏡矯正困難や，CL不耐に対しては有用な屈折矯正方法であり，患者の満足度は高い．FLAKでは，縫合の最小化による乱視の軽減化だけでなく，創傷治癒・抜糸時期の早期化の利点により，角膜移植後の屈折矯正手術を早期に行える可能性がある．文献1）ViswanathanD,KumarNL：Bilateralfemtosecondlaser-enabledintrastromalastigmatickeratotomytocorrecthighpost-penetratingkeratoplastyastigmatism.JCataractRefractSurg39：1916-1920,20132）LeeHS,KimMS：FactorsrelatedtothecorrectionofastigmatismbyLASIKafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg26：960-965,20103）MoshirfarM,BarsamCA,ParkerJW：ImplantationofanArtisanphakicintraocularlensforthecorrectionofhighmyopiaafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg30：1578-1581,20044）AlfonsoJF,LisaC,AbdelhamidAetal：Posteriorchamberphakicintraocularlensesafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg35：1166-1173,20095）ChamberlainWD,RushSW,MathersWDetal：Comparisonoffemtosecondlaser-assistedkeratoplastyversusconventionalkeratoplasty.Ophthalmology118：486-491,2011（72）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎334.強角膜一面切開創のOCT画像小池伸子財団法人田附興風会医学研究所北野病院眼科水晶体超音波乳化吸引術において，創口作製は，その後に続く眼内操作を安全に遂行するための重要なステップである．また，創構築の良否は，術後感染症や手術惹起乱視に影響すると思われる．近年の光干渉断層計（OCT）技術の進歩は，白内障手術創の非侵襲的な形態的解析を可能なものとしている．強角膜一面切開創の術後早期にみられる形態的特徴および創傷治癒過程を，前眼部OCTの断層画像で評価した．●創口作製法について小切開白内障手術における創口作製法には角膜切開と強角膜切開がある．角膜切開は比較的簡便だが，創閉鎖の確実性では強角膜切開が勝っていると思われる．眼内炎の発症頻度については賛否両論あるが，角膜切開のほうが強角膜切開に比べてリスクが高いとの報告がある．強角膜四面切開は創を弁状に作製しているので確実な創閉鎖が期待できるが，手技はやや煩雑である．強角膜一面切開は角膜切開の簡便さと強角膜切開の創の堅牢さを兼ね備えた切開法と考えられ，近年では創口作製手技の主流となっている．●術後早期の所見今回，強角膜一面切開の切開部を前眼部OCT（RTVue-100）を用いて観察したが，術後1日目から6カ月後までの各時期で特徴的な所見が得られた．図1に示すように，創部に対して垂直の断面を撮影した．まず，術後早期に切開創の結膜側と内皮側に見られる所見を解説する．結膜側の創の切れ込み（図2）は術後1日目では91.8％で認められた．術後約1週間で35.1％に減少し，術後1カ月では全例で結膜表面は平滑化した．結膜側の創の癒合が完成すれば，創経由での感染リスクは減少すると考えられ，抗生物質点眼薬の使用期間の妥当性を検討するうえで有力な根拠となる．創の内皮側の所見としては，デスメ膜.離，亀裂（図2），段差（図3）が認められる．デスメ膜.離は術後1日目には55.7％で認められ，術後2.3週目では14％となり，1カ月には1.6％となった．亀裂は術後1日目には41.2％に認められたが，術後2.3週目には著減し，術後1カ月で消失した．段差は術後1日目では50.5％（69）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1OCT撮影部デスメ膜.離結膜の亀裂内皮側の亀裂250μm図2結膜側の創の切れ込み，デスメ膜.離，亀裂に認められ，術後1カ月では2.9％程度となったが，以後6カ月目まで残存した．以上の結果から，強角膜一面切開創の内皮側の治癒機転は1カ月程度で完成するものと考えられる．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014843内皮側の段差250μm図3段差内皮側の段差250μm図3段差隆起250μm図5創の接合面の隆起収縮250μm図4創の接合面の収縮●術後1カ月以降の所見術後1カ月目以降に出現する所見として，内皮側の創の接合面における収縮（図4），隆起（図5）がある．いずれの所見も術後1カ月目から漸増する傾向にあった．収縮の所見は術後早期に見られる段差と似ているが，段差が遷延したものではなく，時間経過とともに出現したものである．自検例では2.3週で16％，6カ月で37％にみられた．Wangら1）は角膜切開での“retraction”の発症頻度は術後2.3週で33.3％，1.3年で75.0％，3年で90.5％と報告しており，変化は長期にわたるものと思われる．隆起の所見は術後6カ月目で約60％に認められた．これらの所見は，創の瘢痕形成の過程と考えられる．●まとめ透明角膜切開における創部の観察を行った既報では，術後1日目の創の内皮側の亀裂は85.7％1），70％2）であったが，自検例では41.2％と少ない結果だった．強角膜一面切開は強膜組織を含む創構築であり，このことが内皮側の創の形態回復にも寄与すると思われる．また，強角膜一面切開は結膜による創表面の被覆も期待できることから，感染対策としてもすぐれた手技であると考える．文献1）WangL,DixitL,WeikertMetal：Wound-healingchangesinclearcornealcataractincisionsEvaluatedusingFourier-domainopticalcoherencetomography.JCataractRefractSurg38：660-665,20122）XiaY,LiuX,LuoLetal：Earlychangesinclearcorneaincisionafterphacoemulsification：ananteriorsegmentopticalcoherencetomographystudy.ActaOphthalmol87：764-768,2009

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方はじめの一歩監修／下村嘉一1.ハードコンタクトレンズ糸井素純道玄坂糸井眼科医院―素材，装用期間，装用方法，乱視用，老視用など―●特徴現在，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）の主流となっているガス透過性ハードコンタクトレンズ（rigidgaspermeablecontactlens：RGPCL）の特徴は，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）に比べて，重篤な眼障害の発生頻度が少なく，眼球への酸素供給量が多く，円錐角膜，強度角膜乱視などの角膜乱視の矯正が可能であることである．角膜に傷ができても，SCLではバンデージ効果のため痛みを感じにくいが，HCLでは痛みを感じ，結果として，傷が重症化しにくい．HCL装用下の酸素供給は主に瞬目によるレンズの動きに伴う涙液交換により行われ，SCL装用下の酸素供給は主に素材を通過する酸素による．そのためSCLでは，レンズ厚が厚くなるほど，酸素供給量が低下するが，HCLではレンズ度数が厚くなっても，フィッティングが良好であれば，高いレベルの酸素供給を確保できる．HCLは，角膜上でも，その形状が保持されるため，眼鏡では矯正できない角膜乱視を矯正することができる．その一方で，HCLには装用開始初期の特有の異物感があり，毎日，一定時間以上装用しないと，異物感は軽減しにくい．SCLに比べて，レンズが小さく，目への接着性が弱いため，レンズがずれたり，紛失することも多い．3時9時の角結膜上皮障害，眼瞼下垂などHCL特有の合併症もある．●素材HCLは，非ガス透過性ハードコンタクトレンズ（polymethylmethacrylatecontactlens：PMMACL）とRGPCLに大別される．PMMACLが日本に登場したのは1951年であり，60年以上の歴史があるが，近年，RGPCLの普及により，PMMACLの処方割合はHCLの1％未満となっている．RGPCLにおいては，次々と酸素透過性の高い素材が開発され，素材の酸素透過性により低Dk（40未満），中Dk（40以上，90未満），高Dk（90以上）の3種類に分類されている．日本では高（67）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYハードコンタクトレンズの素材■PMMA■低Dk0.7％10.6％■中Dk■高Dk28.2％60.4％2013年2月図1日本におけるハードコンタクトレンズ素材別の処方割合DkのRGPCLが最も普及している（図1）が，欧米では中DkのRGPCLが最も普及している1）．これは日本の酸素透過性を重視する考え方と欧米のレンズの汚れやフィッティングを重視する考え方の相違によるものと考える．●装用期間一部，6カ月交換，あるいは，1年交換のHCLと販売されているものもあるが，ほとんどのHCLは従来型として販売されている．つまり，変形，傷，破損などのレンズの劣化，あるいは度数の変化，角膜形状の変化など装用者側の要因で交換し，定められた装用期間はない．一般的にはRGPCLの寿命は2.3年と考えられている．酸素透過性が高い素材ほど，寿命は短い．逆に低Dk素材のRGPCLであれば，管理状態が良ければ，10年近く使用できることもある．●装用方法終日装用と連続装用である．終日装用は就寝前までには必ずコンタクトレンズ（contactlens：CL）をはずす使用方法であり，連続装用はCLを就寝中もはずさずにあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014841842あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（00）連続して装用する使用方法をいう．これまでは，多くのRGPCLが連続装用CLとしての認可を受けていたが，実際には終日装用で使用されており，近年，新しく国の認可を受けたRGPCLは，たとえ酸素透過性が高い素材であっても，終日装用CLとして販売されていることが多い．●特殊な目的のHCLHCLには乱視用，老視用，円錐角膜用，角膜移植術後用，屈折矯正術後用，オルソケラトロジーレンズなどの特殊目的のCLがある．●乱視用一般に乱視用のCLはトーリックCLと呼ばれる．トーリックCLは，角膜上でCLの軸が適正な位置に安定することが必要であり，そのためにレンズデザインに工夫がなされている．乱視矯正と軸安定のためのレンズデザインにより，トーリックHCLは後面トーリック，前面トーリック，両面トーリックにレンズデザインを分けることができる．●老視用一般に老視用のCLは遠近両用，バイフォーカル，あるいはマルチフォーカルCLなどと呼ばれる．交代視型と同時視型があり，交代視型は目線の移動が必要であるが，像の鮮明度は良好である．●円錐角膜用，角膜移植術後用，屈折矯正術後用これら特殊目的でデザインされたHCLは，多段カーブHCLである．処方目的に応じて，中央部，中間周辺部，周辺部のそれぞれの部位で，HCLの後面カーブが異なる値で設定されている．角膜形状にフィットするようにレンズデザインが工夫されている．●オルソケラトロジーレンズ多段カーブHCLで，HCLのもつオルソケラトロジー（角膜扁平）効果により，近視を矯正するものである．この近視矯正効果は可逆的なものである．効果を維持させるためには，原則としてretainerlens（維持レンズ）の装用が必要となる．●適応（表1）CLの適応には，絶対的なものなく，状況に応じた判断が必要となる．そのため，処方する医師は，処方前のスクリーニング検査を確実に実施し，各種CLの特徴を理解し，患者の年齢，目の状態，希望する装用方法などを加味した上で，CLの適応を見きわめ，適切なCLを選択し，最適な状態で処方する．文献1）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2013.ContactLensSpectrumJanuary：30-35,2014表1ガス透過性ハードコンタクトレンズの適応良い適応1．円錐角膜，角膜不整乱視，強度角膜乱視などの角膜乱視比較的良い適応1．強度近視2．装用時間が長い3．若年者（装用期間が長いことが予想される）4．週7日装用を予定している5．軽度のドライアイ悪い適応1．過激なスポーツ（柔道，ラグビー，サッカーなど）2．マリンスポーツ（サーフィン，ダイビングなど）あまり良くない適応1．occasionaluse2．スポーツ（テニス，野球，バスケットボールなど）3．ハードコンタクトレンズ特有の異物感の訴えが強い人，あるいは継続する人4．3時9時の角結膜上皮障害，結膜充血の程度が強い人5．コンタクトレンズ装用による眼瞼下垂の人6．中高年のハードコンタクトレンズ未経験者ZS931

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦361.慢性中心性漿液性脈絡網膜症加藤雄人京都府立医科大学眼科学教室（chronicCSC）舞鶴赤十字病院眼科図2図1のシェーマ①：atrophictract（descendingtract）図1眼底カラー写真（パノラマ合成）黄斑部を含め，漿液性網膜.離（SRD）は認めない．後極部から網膜下方にかけて広範な網膜色素上皮（RPE）の萎縮（atrophictract）を認める．図4光干渉断層計（OCT）像，水平断図3眼底自発蛍光（FAF，パノラマ合成）萎縮したRPEに一致して著明な低蛍光を示している．SRDは認めていないが，すでに視細胞内節外節接合部（IS/OSライン）は消失している．深部強調画像（EDI-OCT）では脈絡膜の肥厚（両矢印）と脈絡膜大血管の拡張像（＊）を認める．（65）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148390910-1810/14/\100/頁/JCOPY中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschori-oretinopathy：CSC）は壮年男性に好発し，ストレスやステロイド薬などが発症の誘因となり，黄斑部に平坦な漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）をきたす疾患である．急性期には黄斑部にSRDをきたしても視力低下が軽度なものが多い．また，黄斑外に病変がある場合は自覚症状がほとんどなく，初診時にすでに再発例や遷延例である症例にしばしば遭遇する．慢性CSC（chronicCSC）はSRDの再発，遷延を特徴とし，長期間にわたりSRDが続くため，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）障害をきたす．SRDは急性CSCに比べ小さい傾向があり，検眼鏡的には網膜内および網膜下の黄白色の沈着物やRPE萎縮を認めることが多い．RPE障害が強いものはdiffuseretinalpigmentepitheliopathy（DRPE）と呼ばれることもある1）．濃縮された網膜下液が遷延し，重力で下方に垂れ広がることで広範囲なRPE委縮を帯状にきたすことがあり，atrophictractもしくはdescendingtractと呼ばれる（図1，2）．RPEの代謝状況を反映する眼底自発蛍光（fundusautofluorescence：FAF）ではatrophictractに一致して帯状の低蛍光を呈し，RPEの広範囲な萎縮として観察できる（図3）．光干渉断層計（OCT）ではSRDの遷延に伴い外顆粒層の菲薄化，視細胞外節の伸長所見や欠損像，視細胞内節外節接合部（IS/OSライン）の反射減弱もしくは欠損，中心窩網膜の菲薄化などを特徴とする．近年ではOCT深部強調画像（EDI-OCT）により脈絡膜の肥厚（脈絡膜血管拡張）が見られることが明らかとなった．治療は急性CSCと同様，フルオレセイン蛍光眼底造影での漏出点への網膜光凝固を検討するが，面状の蛍光漏出をきたしている症例では光線力学的療法（photodynamictherapyPDT）が奏効する2,3）．文献1）IidaT,SpaideRF,HaasAetal：Leopard-spotpatternofyellowishsubretinaldepositsincentralserouschorioretinopathy.ArchOphthalmol120：37-42,20022）YannuziLA,SlakterJS,GrossNEetal：Indocyaninegreenangiography-guidedphotodynamictherapyfortreatmentofchronicentralserouschorioretinopathy：apilotstudy.2003.Retina32Suppl1：288-298,20123）YannuzziLA,SlakterJS,GrossNEetal：Indocyaninegreenangiography-guidedphotodynamictherapyfortreatmentofchroniccentralserouschorioretinopathy：apilotstudy.Retina23：288-298,2003840あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（00）

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：833.835，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：833.835，2014次世代のレーザーLasertobeAppliedtoMedicalField米谷新＊はじめに1960年にルビーの結晶からレーザー光が発振して以来，多様，多種類のレーザー光が眼科臨床に導入されていている．われわれに馴染みの深い光凝固の光源だけでも今までに，アルゴンレーザーから始まって，クリプトンレーザー，色素レーザー，倍周波数YAGレーザー，半導体レーザーなど，実に多彩なレーザーの臨床応用がなされてきている．それぞれのレーザー光源の特性を最大限に活かし，組織損傷を最小限に抑え，最大の効果を上げようという臨床医の理想と意欲がそこにはあったと理解している．透明組織をもつ器官を診療対象とするという特殊性もあるが，この光凝固へのレーザー応用の歴史があり，眼科臨床医は他科の臨床に比べレーザーの臨床応用に対してより抵抗がないように思われる．この意欲は，臨床を発展させるためにはとても大切だが，一方，新しく開発されたレーザー装置を無抵抗に受け入れてしまうという反面を持ち合わせる．眼科臨床医は，物理学者でないので理論を熟知する必要はないし，それは無理な要求である．しかし，新しいレーザーをただ頭から信奉するのではなく，批評的な眼を併せ持って評価するべきである．その実例として一つの歴史的事実を紹介することにより，臨床応用されるレーザーとはどう有るべきかを検証することが未来のレーザー装置開発につながるものと考える．INd：YAGレーザーの事例から考えるNd：YAGレーザーの眼科臨床への応用は，ある意味衝撃的であった．というのは，それまでレーザー治療といえば光凝固術だけであり，レーザーの熱作用以外の可能性を初めて眼科臨床に紹介されたのがYAGレーザーなのである．YAGレーザーでは，空気中の焦点の大きさ約30μmの光をコンタクトレンズでさらに小さくして集光し，エネルギーを凝集させることにより短時間に局所温度が6,000度以上に上昇させるとプラズマを生ずる．これがオプティカルブレイクダウンという現象である（図1）．プラズマの発生図1オプティカルブレイクダウンの瞬間を捉えた写真＊ShinYoneya：埼玉医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕米谷新：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38埼玉医科大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（59）833このとき音響波が生じて，組織切開が得られる．この音響波が大き過ぎると，周囲組織への影響が大きくなる．しかし，非観血的に眼内の組織を切断する治療方法は，このレーザーが登場した1980年の中頃では画期的なものであった．IIQ.スイッチとモードロックYAGレーザー：レーザーの発振時間レーザーの物理特性として1．可干渉性2．高指向性3．単色性4．高出力を挙げることができるが，これ以外に，レーザー光の大きな特性として，発振モードの選択を挙げることができる．通常の連続発振の光は1秒間に30万キロメートルのスピードで飛んで行くのに対して，発振モードを選択することにより光を切り刻むことができるのである．YAGレーザーでも，それを発振，照射する方法として，Q-スイッチとモードロック方式があった．治療装置として，両者が過去において上梓されたことがある．現在は，Q-スイッチのみが種々の事情により臨床で使われている．この事情は後の述べることとする．Mode-lockedNd：YAGLaser媒体：水Q-スイッチでは，照射時間はナノ秒の単位であるのに対して，モードロックではピコ秒の単位であり千分の一Q-スイッチよりも短いのである．1ピコ秒に光は30μmしか飛ばないが，1ナノ秒では30mmの光が飛ぶことになる．この物理特性の違いは，臨床効果の差になって表れ，Q-スイッチでのプラズマ形成は大きく，それに伴う衝撃波もモードロックに比べ大きいものと計測される（図2）．この時間差は熱伝導の差としても観察され，Q-スイッチでは周囲組織への熱作用が否定できないレベルとなる．治療レーザーとしては，モードロックヤグレーザーがより安全といえるが，臨床導入された時点での問題点は，装置が大型であり高価であったことである．III検査および治療装置の光源として期待されるレーザー光源治療，検査にはその目的にあった波長を決めなくてはいけない．そして，レーザー光は可干渉性が高いとはいっても，揺らぎがあり必ずしも安定した光ではない．その一つの例がレーザースペックルである．一方，モードロック方式ではこの揺らぎはなくなり，安定した可干渉性が得られる．そして，フェムトセカンドの発振では熱伝導はなくなり，照射された部位のみが反応することになる．Q-swichNd：YAGLaser媒体：水4.0mJ3.4mJCAL.1mmHgCAL.10mmHg2.8±0.2mmHg（N＝10）6.6±0.7mmHg（N＝8）図2衝撃波の圧測定結果で，Q-スイッチによる衝撃波圧はモードロックのそれに比べ3倍程大きく測定される．834あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（60）したがって，これからの医療機器に期待される理想的なレーザー光源のキーワードは，モードロック方式でありフェムトセカンドということになる．IVレーザー応用の可能性最高レベルに調整されたレーザーであれば，レーザーの波長を選択することによりその医学・生物学的な応用だけでなくあらゆる分野での発展が期待される．その一つの例として軟X線レーザーを挙げることができる．結論だけを述べれば，このレーザー技術の完成により，細胞膜の分子構造などの解析が可能となる．まさに，ポストゲノムの技術なのである．もう一つレーザー技術の臨床応用としてわかりやすい例として，癌の治療器がある．現在，最先端癌治療法して重粒子線による治療がある．この装置は，大型であるだけでなく放射線を発生させるため，その装置の設置には広い土地と，その周囲を土塁で囲む必要がある．しかし，レーザー技術を使うことにより小型化され，しかも，この重粒子線照射による放射能の発生を最小限に抑えることが可能となる．レーザー技術の医療，生物分野への応用の未来について，一端を紹介したが，まさに近未来の臨床医学を大きく変貌させる潜在的力をもっているのがレーザーであり，その技術であることを強調しておきたい．（61）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014835

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：827.832，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：827.832，2014炭酸ガスレーザーPracticalGuidetoCO2LaserforOphthalmologist中内一揚＊はじめに炭酸ガスレーザーは眼科医になじみの深いレーザーである．他に外科，形成外科，皮膚科，産婦人科領域などで使われており，小手術に多用されている．その理由は比較的安価でかつ小型であり，日常診療で多く遭遇する皮膚の上皮系小病変を無血に近い状態で手術することができるからである．本稿では，眼瞼下垂手術と眼瞼周囲の手術利用について述べる．I総論炭酸ガスレーザーは，1964年に初めて発振され，医療目的にも使用しうる高出力レーザーは1968年にPatelによって開発された．Maimanによる世界初のルビーレーザーの発振成功が1960年であるので，比較的歴史の古いレーザーであるといえる1）．炭酸ガスレーザーはボンベ（現在はレーザーチューブ）の中に封入された炭酸ガスを励起して発振させる気体レーザーである．波長は10,600nmの長波長で，可視光ではないため，ガイドビームとして半導体レーザーやHe-Neレーザーなどの赤色光がつけられていることが多い．最近では偏光フィルターを利用した緑色のものもある．また，ガイドビームを同軸で出すためには，反射板を利用してレーザーをプローブ先端まで送る必要があり，アームがカニ足のような多関節となっているのが特徴的である．ファイバープローブの製品もあるが，レーザー光が無色のため眼瞼皮膚切開には向かない．炭酸ガスレーザーは，水に高い吸光度を示し組織内の水分に吸収され，温度は最大1,500℃に達するため，照射された組織は一瞬で蒸散される．また，直径0.5mm以下の血管断端を瞬時に凝固するため，理論的にはほとんど出血することなく皮膚切開が可能である．そこで外科用メスとしての使用が期待されたが，残念ながらある程度以上の太い血管は止血できず，用途は限られてしまった．現在では，外科系では皮膚小腫瘍の切除に威力を発揮している．また，産婦人科では子宮頸部の上皮切除に使用されている．眼科では眼瞼下垂手術に使用すると，とくにMuller筋タッキング手術においては，ほとんど無血に近い手術が可能であることから，広く使われている．ただし，挙筋腱膜前転術や，挙筋短縮術などに使用するには，出血や微妙な切開の深さをコントロールすることがむずかしいために炭酸ガスレーザーのみでの手術はむずかしくなる．ここで現在眼科用に販売されている炭酸ガスレーザーのおもな機種の比較表を示す（表1）．効率よく皮膚切開手術を行うためには，スーパーパルス（ユニパルス）が必要である．CW（continuouswave）のみでは，凝固は可能だが切開には向かない．切開に必要なワット数は通常2.4Wで，10W以上のパワーは必要ない．電源はすべて100Vに対応している．価格帯はすこし開きがあるが，美容形成に使われるscanner（fractional）機能がついているものが600万円台，ないものは400.500万円台となっている．＊KazuakiNakauchi：兵庫医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕中内一揚：〒663-8501西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学講座0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（53）827表1炭酸ガスレーザー比較表製品名アキュパルス30WユニパルスCOL-1015レザリー15ZレザックCo2-25製造販売元日本ルミナスニデックエムエムアンドニークレザック波長10.6μm10.6μm10.6μm10.6μm出力モード連続（CW）スーパーパルス（SP）パルサー（P）連続（CW）UNIPULSEIUNIPULSEII連続（CW）スーパーパルス（SP）連続（CW）スーパーパルス（SP）ガイド光緑出力CW：1.0.30WSP：0.5.10WP：1.0.25WCW：1.0.15WUNIPULSEI：1.0.10WUNIPULSEII：1.0.10WCW：1.0.15WSP：1.0.7WCW：0.5.25WSP：0.5.10Wスキャナーありありなしなし電源100V,50/60Hz100V,50/60Hz100V,50/60Hz100V,50/60HzII眼瞼下垂手術への利用ここでなぜMuller筋タッキングならば炭酸ガスレーザーを有効に使用できるのか，以下に手技を振り返りながら要点をまとめてみる2）．1.皮膚切開（図1）この作業は，炭酸ガスレーザーの最も得意とするところである．スーパーパルスならば，2W程度の出力で出血を起こさず皮膚を1mm程度の深さまで切ることができる．眼瞼は血管の豊富な組織であるが，瞼縁の血管径は0.5mmより細いことがほとんどである．皮膚弛緩が合併しているときは，やや上方まで皮膚切除を必要とするため出血を起こすことがあるが，たいがい耳側で太めの血管からである．この場合は，モスキートなど先細のペアンで出血点をつまみ，その周囲をレーザー凝固することで止血できる．その意味でも眼瞼縁切開というのが条件に合っており，眉毛下や眉毛上の切開では，炭酸ガスレーザーのみだと止血はむずかしい．しばしば，極端に眼瞼の厚みが薄い人も存在するので，照射時は角膜上に角板あるいは保護シールドをかぶせて，レーザーが貫通しないように気をつける．2.瞼板の露出（図2）皮膚切開が終了すると眼輪筋が見える．さらに瞼板上の結合組織を瞼板が露出するまで切開する．ほとんど出828あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014血はみられない．瞼板は硬く，深目に切開が入っても，そこで止まる．3.Muller筋の露出（図3）Muller筋を探すには牽引が大切である．4-0シルクを使って，上下に眼瞼を牽引・展開する．とくに，下方（足側）へ瞼縁の牽引をすることで，瞼板に連続するMuller筋（血管が入っている赤色の組織）がきれいに確認できる．その上にある挙筋腱膜の足（結合組織）をレーザーで切開すると，真っ白な挙筋腱膜の裏側が確認できる．Muller筋にはできるだけ当たらないように，腱膜をさらにレーザーで.ぎ上がる．4.Muller筋のタッキング（図4，5）引き上げたい量の約3倍をキャリパーで計測する（軽症で6.7mm，中等度で8.9mm，重度で10mm以上が目安）．瞼板とMuller筋の移行部から牽引糸で引っ張った状態で計測して，筋上にマーキングする．つぎに瞼板上に縫いつける点をマークする．6-0ポリゾーブRで3糸縫縮する．開瞼させて開き方を確認する．できれば座位にして確認するほうがよい．この方法では，挙筋腱膜の前面を見ないので，眼窩隔膜を開けることもない．よって，挙筋前転や短縮法より作業が一段階以上少なくて済む．これが，出血を苦手とする多くの眼科医に好まれている理由である．もちろん，Muller筋の菲薄化している症例や，術前（54）図1皮膚切開および切除マーキング部分の皮膚切開が終了し，皮膚を引き上げるようにして皮膚背面の眼輪筋を切開している．ガイド光は赤色．図3Muller筋の露出切開した瞼板上組織の下端をめくり上げるようにして，瞼板に連続するMuller筋を露出する．Muller筋の前面は挙筋腱膜と接している．挙筋腱膜の白い反射を見ながら約10mm.ぎ上がる．から挙筋能が明らかに悪い症例では再発が起きたり，改善がみられないこともあるので，その場合には腱膜前転や挙筋短縮を施行するようにしている．最後に開瞼を確認し皮膚縫合をして手術を終了する（図6）．ここで，最近の炭酸ガスレーザーが進歩した点につい（55）図2瞼板の露出創を4-0シルクで上下に展開したのち，眼輪筋とその下の結合組織を瞼板が露出するまで切開する．牽引することで止血効果も生まれる．て記しておく．眼科医は顕微鏡下で手術を行うことがほとんどであり，すなわち強拡大で手術をしている．その視野で見ると，炭酸ガスレーザーによる切開創というのは，組織蒸散によるギザギザの小裂創の集簇となる．また，辺縁が炭化して皮膚縫合を行った後も，メス切開に比べて上皮化が遅れることが多かった．初期のレーザーではこの点が気になり，筆者はあまり使用していなかったのだが，最近のスーパーパルス（ユニパルス）発振では，小裂創のギザギザが微分的に小さくなり，顕微鏡下でも直線のように見えるようになった．かつ辺縁の炭化も格段に少なくなったために，現状ではエルマンなどの高周波メスと変わらない切れ味を呈するようになった．また，切開時の止血作用は高周波メスよりも強いために止血に費やされる時間を短くすることができる．あとは，直線的なハンドピースの作りが問題である．もう少し柔軟な作りになると，微妙な曲線が引きやすくなり，切開の深さの微調整もできるようになると考える．III眼瞼周囲の腫瘤切除への応用世に出ている数多くの美容形成あるいはエステ美容などの宣伝を見ていると，切らずに治すという謳い文句がみられる．このなかには炭酸ガスレーザーを使用したシあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014829図4Muller筋のタッキング瞼板の上端より8mmのところにマーキングして瞼板とMuller筋とをマットレス縫合でタッキングする（6-0ポリゾーブR使用）．図6手術終了時皮膚縫合は7-0プロリン糸で行っている．全行程を通して，止血器具を使わずにレーザープローブのみで手術を行うことができる．ミ取り・若返りなども含まれているのだが（図7），一般に効果のあるレーザーほど術後のダウンタイムが大きくなる．打ったあとを乾燥させたり，ほったらかしにしておくと，色素沈着や陥凹形成を起こして，打つ前よりも汚くなってしまうことが多い．眼科医は，この部分のケアを専門的には学んでいないので，スキャナーモード付き炭酸ガスレーザーを持ってはいても，宝の持ちぐされ830あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図5中央，耳側，鼻側の3本のタッキング糸をかけ終わったところ牽引糸を緩めているが，ほとんど出血はない．図7おでこのリサーフェシングを行っているところ（ガイド光は緑）眼にはカバーがつけられていることに注目．1回の施行で200.300発は当てている．当てた部分はクーリングを行い，その後乾燥しないようにハイドロコロイド製剤を貼布するとよい．痂疲形成が起こったのちに，2.3週間で新しい皮膚へと生まれ変わる．となっていることが多い．しかし，母斑や老人性疣贅の切除など，切り取ってしまうという作業には，術後のケアによって左右される部分が少ないために，十分に施術医としての期待に応えることができる．炭酸ガスレーザーの教科書としては，葛西の著書3）に詳しいが，眼科医が治療すべきまぶたを含んだ眼瞼周囲の疾患についていくつか紹介をさせていただく．（56）1.瞼周囲の粉瘤（図8）粉瘤は軟らかい皮膚に好んで発生するため，眼瞼や眉毛周囲にも時々みられる．中味は垢のつまった袋である．皮膚側の角栓が取れて中味が露出していることもある．老人の皮膚は軟らかくかつ余っているために，目立たずそのままになっていることが多い．成長するので，指摘して本人または家人が気にする場合は切除適応としてよい．1％エピネフリン添加キシロカインR溶液を粉瘤の周囲に注射して5分ほど待つ．切開は，真ん中が破れている場合はその切開を広げる方向に置く．破れていない場合は，外から触れる大きさの約8割程度の長径の紡錘形の切開を粉瘤の直上に置く．中の袋をできるだけ破らないように袋の外側を皮下と分離して取り出す．破れた場合には鋭匙などを使用してもよい．中身が明らかに垢ではない場合，病理検査に提出する切開創が大きい場合，7-0ナイロン糸で1.2針縫合する．2.母斑（ほくろ）（図9）眼瞼の母斑は目立つものである．明らかに母斑が疑われる場合（均一な色調と境界の鮮明さを強拡大で確認），切除希望があれば切除してよいと考える．切除時には角板あるいはシールドを使用する．母斑細胞は皮下にも及んでいる．眼瞼皮膚の母斑は，眼輪筋の層まで食い込むように切除する必要がある．しかし，眼瞼縁母斑は瞼板に及ぶ切除をすると眼瞼縁の変形を起こすので，全部はとれなくてもよいので浅目の切除を心がける．瞼板を含む切除が予測される場合は，かならず事前に，「術後に目の形が変わります．少し変形が残ります」と説明しておく．切除した標本はできるだけ病理検査に提出するほうがよい．3.黄色腫（図10）黄色腫は皮膚切除で取り除くと，一旦は改善する．しかし再発した場合，余分の皮膚がなくなっているので，再切除ができなくなる．これをレーザーを使用して表面の黄色腫の部分のみ削り取ることができれば，最善の治療になると考える．眼輪筋を残すように表面の黄色腫のみを削る．少し残ってもよい．削り終わった後は，湿潤環境において（タリビット眼軟膏を一日3回塗布しても（57）図8眼瞼周囲の粉瘤切除粉瘤は中の袋を破らずに取り出せたら満点．破れてしまっても，霰粒腫を取り出す要領で鋭匙などで内容物を摘出すればよい．袋を取り残すと再発することがある．〔文献3）より転載〕らうだけでよい）1週間もすればほとんど上皮化する．黄色腫が再発するまでは通常数年かかるので，その場合には再度削ってやればよい．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014831図9眼瞼縁の母斑黒子を完全に取りきろうとするとむずかしい．ボリュームを減らすイメージで切除する．〔文献3）より転載〕おわりに敬愛している萬井先生を筆頭に本来は眼科医が手術を施行すべき眼瞼周囲にも，形成外科医の手が及んでいるのが現状である．炭酸ガスレーザーをお持ちの先生，または購入を考えておられる先生に眼瞼下垂以外にも利用法があることを周知したいと思い執筆した．今後の参考にしていただければ幸いである．文献1）青木律，百束比古：炭酸ガスレーザー．レーザー治療：最近の進歩（波利井清紀，谷野隆三郎編），改訂第2版p30-36，克誠堂出版，20042）三村治：炭酸ガスレーザー（CO2レーザー）手術装置を用いた眼瞼手術．眼科診療のコツと落とし穴2手術─後眼部・眼窩・付属器（樋田哲夫，江口秀一郎編），p18，中山書店，20083）葛西健一郎，酒井めぐみ，山村有美：炭酸ガスレーザー治療入門─美容皮膚科医・形成外科医のために，p44-45，p82-83，p88-89，文光堂，2008832あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（58）図10眼瞼黄色腫大きなものは皮膚ごと切除すると皮膚がよらないことがある．表面のみ切除を心がけると目立たなくなる．〔文献3）より転載〕