《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：891.894，2014c正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科VisualFieldDefectandVariousFactorsinNormal-TensionGlaucomaPatientsKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：正常眼圧緑内障（NTG）患者の視野障害度による各種要因の関連を検討した．対象および方法：NTG289例を対象とし，視野欠損の程度分類で初期群139例，中期群81例，後期群69例に分けた．全症例で視野のmeandeviation（MD）値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を検討した．3群間で上記の因子と配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を比較した．結果：MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）に有意な負の相関を認めた．使用薬剤数は，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった．結論：NTG患者では視野障害の進行に伴い使用薬剤数や配合点眼薬使用が増えていた．Purpose：Drugtherapybydegreeofvisualfielddefectinnormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasinvestigated.SubjectsandMethods：Subjectswere289NTGpatients,classifiedinto3groupsbasedondegreeofvisualfielddefect：139earlystage,81middlestageand69finalstage.Correlationwasinvestigatedbetweenmeandeviation（MD）valueofvisualfieldandage,intraocularpressure,refractiondegree,glaucomahistoryandnumberofeyedropsused.Thesefactors,fixed-combinationeyedropusagerateandcornealepitheliumdisorderwerealsocomparedamongthe3groups.Results：SignificantnegativecorrelationwasrecognizedbetweenMDvalueandage（correlationcoefficientr＝.0.263）,numberofeyedrops（r＝.0.392）andglaucomahistory（r＝.0.165）.Thenumberofeyedropswassignificantlygreaterinthefinalstagegroup.Therateoffixed-combinationeyedropswassignificantlylowerintheearlystagegroup.Conclusion：Thenumberofeyedropsandfixed-combinationeyedropsincreasedduetoprogressionofvisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：891.894,2014〕Keywords：正常眼圧緑内障，視野障害，薬物治療，配合点眼薬，関連．normal-tensionglaucoma,visualfielddefect,drugtherapy,fixed-combinationeyedrop,relation.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の残存視野の維持であるが，視野の維持に対して高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1）．眼圧を下降させるために通常点眼薬を第一選択として使用するが，治療にあたっては目標眼圧を設定することが緑内障診療ガイドライン2）で提唱されている．目標眼圧の設定は病期，無治療時眼圧，余命，視野障害進行，その他の危険因子を考慮すると記されている．岩田は視野障害と目標眼圧について報告し，（狭義）原発開放隅角緑内障ではI期（Goldmann視野正常）は19mmHg以下，II期（弧立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）は16mmHg以下，III期（視野欠損1/4以上）は14mmHg以下，正常眼圧緑内障は12mmHg以下とした3）．また正常眼圧緑内障では30％以上の眼圧下降により視野が維持された患者が有意に多かったと報告されている1）．しかし臨床現場において患者の視野障害度に関連して点眼薬をはじめとした各種要因を調査した報告はない．そこで今回，正常眼圧緑内障患者を対象として，視野障害度と各種要因の関連を検討した．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）891 I対象および方法2012年3月12日.18日に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者で以下の条件を満たした289例289眼を対象として後ろ向きに調査を行った．対象の条件は，Humphrey視野検査を2011年12月以降に実施しており，固視不良が20％以下，偽陽性率33％以下，偽陰性率33％以下とした．両眼該当症例は右眼を，片眼該当症例は患眼を対象とした．白内障手術，緑内障手術を施行している症例は除外した．対象は，男性143例，女性146例，年齢は25.90歳で，平均年齢は61.1±12.5歳（平均値±標準偏差）だった．眼圧は13.6±2.2mmHg，8.21mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation（MD）値は.7.9±6.7dB，.29.5.＋1.8dBだった．これらの症例をAndersonらによるHumphrey視野における視野欠損の程度分類4）を参考にして初期群，中期群，後期群の3群に分けた．具体的にはMD値＞.6dBを初期群，.12dB≦MD値≦.6dBを中期群，MD値＜.12dBを後期群とした．初期群は139例，中期群は81例，後期群は69例だった．全症例において視野のMD値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を各々検討した（Spearmanの順位相関係数）．初期群，中期群，後期群の3群間で年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数，配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を各々比較した（ANOVA，Kruskal-Wallis検定）．なお配合点眼薬は2剤として解析した．また，当研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得た後に行った．II結果全症例においてMD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で各々有意な負の相関を認めた（p＜0.01）（図1）．一方MD値と屈折度数，眼圧には相関がなかった．初期群，中期群，後期群の3群間の比較では，年齢は後期群（66.7±11.4歳）が初期群（58.7±11.4歳），中期群（60.5±13.7歳）に比べて有意に高かった（p＜0.0001）（表1）．使用薬剤数は3群間に有意差があり，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった（p＜0.0001）．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった（p＜0.05）．眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，角膜上皮障害の有無は3群間で同等だった．III考按今回，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査した．視野障害度（MD値）と年齢，緑内障罹病歴，使用薬剤数に負の相関を認めた．これらは若年者で，緑内障罹病歴が短く，視野障害が初期で，単剤使用の症例が多数含まれていたためと考えられ，緑内障の早期発見，早期治療の観点からは好ましい結果であった．使用薬剤数の結果は視野障害が進行すれば，たとえ眼圧が安定していても，さらに低い目標眼圧を設定し直すことになり，薬剤の追加が行われる状況を反映していた．一方，屈折度数や眼圧は全症例においても3群間（初期，中期，後期）の比較においても視野障害度との相関や視野障害度別の差がなかった．近視は緑内障発症の危険因子と報告されており5），今回も3群ともに屈折度数は近視を示していたが，視野障害度との関連はなかった．今回の調査では調査日測定の眼圧値のために，眼圧の変動については考慮されていない．また測定した眼圧がその患者の目標眼圧に到達しているかどうかも不明である．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）に比べて中期群（12.8％），後期群（10.6％）で有意に多かったが，使用薬剤数が関与していると考えられる．多剤併用症例ではアドヒアランスが低下するため6），配合点眼薬を使用することで点眼液数，総点眼回数を減らし，アドヒアランスの向上が期待できる．角膜上皮障害は使用薬剤数の多い中期群，後期群で出現しやすいと予想したが，3群間で有意差はなかった．今回は配合点眼薬を2剤として解析したが，角膜上皮障害の原因の一つである防腐剤は配合点眼薬では1剤分しか含有していないことが寄与したと考えられる．もし配合点眼薬を1剤として解析した場合は，今回の症例の使用薬剤数は初期群1.1±0.7剤，中期群1.2±0.5剤，後期群1.8±0.9剤となり差は縮まる．ただし角膜上皮障害は防腐剤だけではなく，基剤やドライアイなども関与するためにその原因の特定はむずかしい．正常眼圧緑内障患者を対象として視野障害度と各種要因の検討を行った報告は少ない7）．NakagamiらはHumphrey視野のMD値を基準にして.6dB以上の初期群（29例），.6..12dBの中期群（34例），.12dB以下の後期群（29例）に分けて，背景因子を検討した7）．年齢，性別，経過観察期間，屈折度，1日の最高眼圧，1日の平均眼圧，1日の最低眼圧，1日の眼圧変動幅，視神経乳頭出血の頻度のすべての因子において3群間で差がなかった．今回の結果とは異っていたが，その理由は不明である．一方，正常眼圧緑内障患者の視野障害進行に関連する因子については多数報告されている1,7.13）．近視8），年齢9），性別（女性）10），視神経乳頭出血7,10,11），経過観察時の平均眼圧1,7,12,13）などが指摘されている．これらの報告では数年間の経過観察を行い，視野障害進行に関連する因子を抽出してお892あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（118） （119）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014893（歳）（dB）a：年齢（r＝－0.263,p＜0.0001）（剤）b：使用薬剤数（r＝－0.392,p＜0.0001）60－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－36（dB）（dB）（dB）0（歳）0020406080100012345c：緑内障罹病歴（r＝－0.165,p＝0.0048）（dB）510152025（mmHg）（D）d：屈折度数（r＝0.0041,p＝0.510）e：眼圧（r＝－0.032,p＝0.589）－20－15－10－50510510152025図1視野障害と各種要因の相関a：年齢，b：使用薬剤数，c：緑内障罹病歴，d：屈折度数，e：眼圧．MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で有意な負の相関を認めた．MD値と屈折度数，眼圧に相関は認めなかった． 表1初期群，中期群，後期群間の各種要因の比較初期群中期群後期群p値例数1398169─年齢（歳）58.7±11.460.5±13.766.7±11.4＜0.0001眼圧（mmHg）13.4±2.513.4±2.213.7±2.10.6241屈折度数（D）.3.0±4.0.3.3±4.3.3.7±4.80.6256緑内障罹病歴（年）5.6±4.36.5±5.27.2±4.90.0542使用薬剤数（剤）1.1±0.71.3±0.72.0±1.0＜0.0001配合剤使用率（％）3.412.810.6＜0.05角膜上皮障害出現率（％）6.51.24.30.1944り，今回のようにある時点における比較とは異なる．今回の症例では，薬物治療で眼圧が十分に下降し，視野障害進行が抑制されている症例や，現在行っている薬物治療では眼圧下降が不十分で，視野障害が進行中の症例などが含まれていることがこれらの報告1,7.13）との相違の原因と考えられる．結論として，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査したところ，視野障害の進行に伴い年齢や緑内障罹病歴が増加しており，また使用薬剤数や配合点眼薬の使用が増えていた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20123）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19924）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2ndedition,p121-190,Mosby,St.Louis,19995）WilsonMR,HertzmarkE,WalkerAmetal：Acase-controlstudyofriskfactorsinopenangleglaucoma.ArchOphthalmol105：1066-1071,19876）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJ：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20097）NakagamiT,YamazakiY,HayamizuF：Prognosticfactorsforprogressionofvisualfielddamageinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol50：38-43,20068）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,20139）DeMoraesCG,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Riskfactorsforvisualfieldprogressioninthelow-pressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol154：702711,201210）DranceS,AndersonDR,SchulzerM：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,200111）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaK：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200012）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子ほか：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物用法の効果．日眼会誌108：408-414,200413）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物療法と臨床背景因子の検討．日眼会誌114：592-597,2010＊＊＊894あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（120）
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正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連
2014年6月30日 月曜日視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考
2014年6月30日 月曜日《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：886.890，2014c視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考仲泊聡国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部／東京慈恵会医科大学眼科学講座ReconsiderationofPeripheralVisionasIndexforEstimatingDegreeofVisualImpairmentSatoshiNakadomariDepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities/DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine視覚障害者実態調査で得られたデータを因子分析と共分散構造分析により視覚を構成する要素の分離同定を行い，得られた要素を用いて視野インデックスにおける寄与度を解析した．視野インデックスは，全盲，視野狭窄3段階と視野十分の5段階評価であった．共分散構造分析により，構成概念「視力」および「視野」は「視覚」に影響を及ぼし，標準化パス係数は「視力」からの因果関係が0.12であるのに対し，「視野」からの因果関係は0.88と約7倍の大きな影響があることが判明した．一方，視覚関連に限定した項目の解析からは視覚に強く関連する3つの主要因子を推定した．Factor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子で，Factor2は，視力に固有の因子であった．また，Factor3は視野に固有の因子であり，GoldmannV/4eで半径20°を必要とした．Onthebasisofelementsisolatedfromdatainaquestionnairesurveyofpersonswithvisualimpairment,thedegreeofimpairmentcontributiontotheVisualFieldIndexwasanalyzed.TheVisualFieldIndexhasafive-gradeevaluationcomposedoftotalblindness,threegradesofvisualfieldconstrictionsandsufficientvisualfield.Structuralequationmodelingshowedthattheconcepts‘visualacuity’and‘visualfield’haverespectivelycausalrelationshipswith‘vision’thecausalrelationshipvaluefrom‘visualacuity’being0.12andthatfrom‘visualfield’being0.88；thatis,thelatterhas7timesthecontributionoftheformer.Additionally,threefactorswereextractedfromanalysislimitedtovisualbehavioritems.Factor1issharedbybothbest-correctedvisualacuityofthebettereyeandVisualFieldIndex；Factor2isvisualacuity-specific.Factor3isvisualfield-specific,requiringa20-degreeradiusofvisualfield（GoldmannV/4e）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：886.890,2014〕Keywords：視覚障害，周辺視野，日常生活動作，共分散構造分析．visualimpairment,peripheralvisualfield,activitiesofdailyliving,structuralequationmodeling.はじめに求心性視野狭窄になると歩行速度が顕著に低下することが知られている1）．また，いわゆる生活の質（qualityoflife：QOL）も視野障害によって低下することが報告されている2）．しかし，QOL低下の度合いは，視力低下のそれと比較すると軽度である．加齢黄斑変性患者の視力とQOLの相関を検討した研究では，良いほうの眼の矯正視力の0.125.0.2とThe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）の50点が対応する3）．しかし，緑内障を対象とした視野障害とQOL低下との対応では，VFQ-25の50点となるHumphrey視野検査30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は，.28ときわめて重篤である2）．この矯正視力との解離には，いかなる原因が隠されているのであろうか．視覚障害は，現行法規では視力障害と視野障害の合算で評価される．しかし，視力と視野は互いに独立した機能とはいえない．一般的に視力は，中心窩での形態覚の閾値であり，視野の一部分ともいえる．そして，視野が障害されるような疾患に罹患すると，いずれは視力低下も生じることが多い．したがって，これらを合算するという評価方法は数理的には正しくはない．視覚を構成する要素を整理して，その本質的な特性を探索し，これを活用することで初めて実態に近い評〔別刷請求先〕仲泊聡：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部Reprintrequests：SatoshiNakadomari,M.D.,DepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa-shi359-8555,JAPAN886886886あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（112）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY 価が可能になるのではないだろうか．脳科学では，視覚は「どこ分析」と「なに分析」の2つをメインとする情報処理系として理解されている．また，周辺視野に出現したものに視線を向けるという，いわば「どこ分析」と「なに分析」を繋ぐ機能も独立した視覚として存在すると考えられる4）．究極的には，このような大脳生理学的な知見に基づいた評価が実現すると，より正確に視覚障害者の障害程度を反映する機能評価が可能になるものと思われるが，現段階では，これらにはまだ不明な点が多く，臨床に応用できる状況ではない．そこで，実際の視覚障害者の障害特性に着眼し，実態調査で得られたデータの分析により，視覚の本質的要素について検討する．実態調査に使用されたアンケートは，既存のものとそれを分析して作成したものであり，これまで多くの研究者が検討を重ねてきた観点が網羅されている．したがって，まずはこれに頼って視覚というものを分析することから始めるのがよいと考えた．つぎに，これらの多岐にわたる質問項目から，特に視覚に関連する項目だけを抽出し，改めて詳細に分析する．そしてこれらにより，視覚を構成する要素を分離同定し，改めて視野のもつ意味について検討したい．I対象および方法対象は，良いほうの眼の矯正視力が0.3以下の視力低下または半径40°以内の求心性視野狭窄か同名半盲を有する249名の患者で，男性123名，女性126名，平均58.1歳（13.92歳）であった5）．対象の良いほうの眼の矯正視力は，全盲から1.2まで全体的にほぼ均等に分布した．視野は，Goldmann視野計のV/4e視標での半径で判定し，全盲が20％，5°以下が13％，10°以下が10％，20°以下が6％，その他の視野障害が24％，視野十分が9％，不明が11％であった．ここで，その他の視野障害と不明は，他の視野障害との比較が困難なため除外し，残りの5群について0，5，10，20，40の順序尺度の指数を決めた．これを「視野インデックス」とよぶ．この集団に対し，日常的なニーズ，基本的日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL），視覚関連ADL（以下，vADL），視覚関連QOL（vQOL），認知機能低下，うつ傾向，他の障害，生活環境など，多岐にわたる計174項目についてのアンケートを行った5）．vADLについてはDailyLivingTasksDependentonVisionversion4.0（以下，DLTV）6）を，vQOLについてはVFQ-25日本語版7）を，認知機能低下についてはMini-MentalStateExamination（MMSE）8）を，うつ傾向についてはCenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale（CES-D）9）の既存の質問票を使用した．解析は，まず，全データについて因子分析（主因子法，バリマックス法による回転，SPSS/IBM）を行い，同定された主因子のうち上位のものを参考にして，共分散構造分析（Amos/IBM）を行った．ここで，（1）測定指標を良いほうの眼の矯正視力や視野インデックス，うつ傾向などの項目，（2）測定指標に基づく構成概念を「なに分析」「どこ分析」「順エラーエラーエラーエラーエラーデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーなに分析どこ分析順応視覚うつ傾向認知機能vADL総合点vQOL総合点相関関係因果関係図1視覚の共分散構造分析の初期値モデル（113）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014887 応」「うつ傾向」「認知機能」（3）これらの構成概念を総合すオフ値を推定し，各因子の意味について検討した．る構成概念を「視覚」，そして(，)（4）「視覚」が影響を及ぼす従II結果属変数をvADL総合点とvQOL総合点として初期値モデルを立て（図1），これについて適合度指標を参考に試行錯誤で「なに分析」に関連する負荷量の大きな独立変数は，良いモデルの最適化を試みた．ほうの眼の矯正視力と「あなたはふだん，あなたが何か言っつぎに，アンケート調査の対象からMMSEで20点以下たときに相手がどう反応するかをみますか？」の項目となっの8名と肢体不自由で「日常生活に支障あり」または無回答たため，構成概念名を「視力」に改めた．また，「どこ分析」の26名を除外した．残りの対象のうち，良いほうの眼の矯では，結局のところ視野インデックスだけからの関連を定義正視力と視野インデックスが得られた148名分に対し，欠したときに適合度指標が最良となり，構成概念名を「視野」損値が10件以上の項目を除外し128項目に限定して解析をと改めた．また，「うつ傾向」は「ものが見えにくいために，行った．まず，因子分析を行い，視覚に関連すると思われる自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするので第一因子の因子負荷量が0.35以上のアンケート項目を選択はないかと心配である」という項目との関連が強く，より大し，これに再度因子分析を行った．さらに，ここで得られたきな概念として「心理要因」と改名した．そして，最終モデ視覚に強く関連する因子を用いて，良いほうの眼の矯正視力ルは，（1）「視力」と「視野」は互いに強く相関するとともと視野インデックスの重回帰分析を行い，各因子の標準化偏に，総合的な構成概念である「視覚」に影響を及ぼした．こ回帰係数（ベータ）を比較した．また，各因子と視野インこで，「視力」から「視覚」への影響関係を意味する共分散デックスのカイ二乗検定を行い，視野インデックスのカット構造分析の標準化パス係数が0.12であるのに対し，「視野」e12e13e22e31e32e41e43良い方の眼VFQ_11の矯正視力VF_index暗順応明順応うつ傾向VFQ_25.79.63.69.86.91.39－.54視力視野順応心理要因.90.63－.23.57.88.12－.29－.73e01視覚.531.00e02vADL総合点e03vQOL総合点図2視覚の最適モデルVFQ_11：「あなたはふだん，あなたが何か言ったときに相手がどう反応するかをみますか？」VF_index：視野インデックスVFQ_25：「ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配である」888あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（114） 良いほうの眼の矯正視力求心性狭窄の視野インデックスFactor1Factor1Factor3Factor2Factor3Factor2図3良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの3因子重回帰分析結果プロットした数値は，各因子の標準化偏回帰係数（ベータ）．大きな白丸：1％水準，小さな白丸：5％水準，小さな黒丸：NS.から「視覚」へのそれは0.88と約7倍の影響があった．その一方で「順応」は「視野」および「視力」との相関関係のみで「視覚」に直接影響関係を認めなかった．（2）そして，「視覚」は，視覚関連ADL「vADL総合点」と視覚関連QOL「vQOL総合点」に影響を及ぼした．また，（3）「心理要因」は「視野」および「視力」との相関はあったが，「順応」との相関はなく，「視覚」を経由しない「vQOL総合点」との直接の影響関係をもっていた（図2）．以上，すべての標準化パス係数は5％水準で有意であり，適合度指標は，CFI（comparativefitindex）＝0.999，RMSEA（rootmeansquareerrorofapproximation）＝0.016であった．なお，初期モデルで設定した「認知機能」はあるとかえって適合度指数を悪化させたので除外した．視覚に関連すると思われる第一因子の因子負荷量が0.35以上の32項目について，再度，因子分析を行ったところ，以下の4つの主要因子を得た．各因子に対しての因子負荷量の大きな代表的2項目を示す．Factor1では，「道路標識を読むのにどの程度困難がありますか（因子負荷量0.83）」「通りの向こう側にいる人の外観を見分けるのにどの程度困難がありますか（0.78）」，Factor2では「新聞の普通の大きさの活字を読むのにどの程度困難がありますか（0.75）」「通信文（請求書，手紙，葉書など）を読むのにどの程度困難がありますか（0.69）」，Factor3では「左右どちらか横にある物に気づくのにどの程度困難がありますか（0.55）」「ふだん道を歩くとき，まわりのものに気がつかないことがありますか（0.53）」，そしてFactor4では，「自分のために飲み物を注ぐのにどの程度困難がありますか（0.72）」「自分の指の爪を切るのにどの程度困難がありますか（0.68）」であった．この4因子間の相関係数の絶対値はいずれも0.08未満であった．各因子と視野インデックスのカイ二乗検定の結果，視野インデックスのカットオフ値は，Factor1では視野インデックスが0と5の間（c2＝23.1，p＜0.001），Factor2では5と10の間（c2＝13.2，p＜0.001），Factor3では20と40の（115）間（c2＝39.9，p＜0.001）であり，これらは視覚と強く関連するものであることがわかった．しかし，Factor4では，10と20の間（c2＝7.57，p＝0.006）にカットオフ値があるものの，視野が狭いほど良いという逆相関であった．すなわち，Factor4は，全盲であっても可能な行動のリストであり，初期の視覚障害においてむしろ障害される項目であると考えられた．そこで，得られた4因子のうち，視覚に強く関連するFactor1から3の3因子だけを用い，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスについて重回帰分析を行った（図3）．これによるとFactor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子であり，Factor2は，視力に固有の因子であり，Factor3は，視野に固有の因子であった．各因子のVIF（varianceinflationfactor）は1.1未満であった．III考按本研究における視野インデックスは，結果的には「どこ分析」の代表となったが，これが内包する意味をさらに詳しく検討する必要があると考えられる．Factor1は，視力と視野の両方が共有する因子であり，視野インデックスのカットオフ値から考えると中心視野が見えるか見えないかの違いとなる．強く関連するアンケート項目はすべて「なに分析」に関連している．Factor2は，視力に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から5°以上の視野が必要になる因子ということになる．強く関連するアンケート項目はすべて読字に関連するため，読字を意味しているのかもしれない．そしてFactor3は，視野に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から20°以上の視野が必要になるものということになる．これは，強く関連するアンケート項目の上位2つは，周囲のものに気づくかどうかに関係し，「どこ分析」を意味しているようである．今回は除外したが，求心性狭窄とは別の範疇の視野障害が及ぼす影響についての評価は，さらに困難であると思われあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014889 る．しかし，もし視野インデックスに内在する「どこ分析」を意味する固有要素を独自に測定可能となれば，これにより視野障害からもたらされる障害程度の判定がより明快にできるに違いない．本解析からでは，視覚障害者のvADLに視力の7倍もの影響力のある視野に内在する固有要素を明確に特定するに至らなかったが，その原因の一つとして，本解析に用いた既存のアンケート項目に，その要素に本質的に関連する項目がそもそも含まれていなかったということも考えられる．この解明に向けてのさらなる検討が望まれる．論文執筆に際し，ご指導いただいた京都大学大学院教育学研究科の楠見孝教授に深謝する．本研究は，厚生労働科学研究費補助金．障害者対策総合研究事業．感覚器障害分野（H22-感覚-一般-005）により行われ，その要旨については第2回日本視野学会で報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeruschatDR,TuranoKA,StahlJW：Traditionalmeasuresofmobilityperformanceandretinitispigmentosa.OptomVisSci75：525-537,19982）McKean-CowdinR,WangY,WuJetal：Impactofvisualfieldlossonhealth-relatedqualityoflifeinglaucoma：theLosAngelesLatinoEyeStudy.Ophthalmology115：941-948,20083）RevickiDA,RentzAM,HarnamNetal：ReliabilityandvalidityoftheNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire-25inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci51：712-717,20104）仲泊聡：視覚皮質の機能局在とADL．日本視能訓練士協会誌41：7-17,20125）仲泊聡，西田朋美，飛松好子ほか：総合的視覚リハビリテーションシステムプログラムの開発（H22-感覚-一般-005）．平成23年度厚生労働科学研究費補助金事業総括・分担研究報告書，20126）HartPM,ChakravarthyU,StevensonMRetal：Avisionspecificfunctionalindexforuseinpatientswithagerelatedmaculardegeneration.BrJOphthalmol83：11151120,19997）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,Japaneseversion.HealthandQualLifeOutcomes3：65,20058）FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR：“Mini-mentalstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes12：189-198,19759）RadloffLS：TheCES-DScale：Aself-reportdepressionscaleforresearchinthegeneralpopulation.ApplPsycholMeas1：385-401,1977＊＊＊890あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（116）
病的近視による視野障害のメカニズムを考える
2014年6月30日 月曜日《第2回日本視野学会シンポジウム》あたらしい眼科31（6）：882.885，2014c病的近視による視野障害のメカニズムを考える大野京子東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野KyokoOhnoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciencesはじめに近視眼と緑内障との関連については，従来からわが国を中心に研究が進められており，近視の存在が緑内障発症の危険因子となることが示されている1.5）．Iwaseら6）は，多治見スタディにおいて，近視の有無は眼圧や年齢とともに原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleglaucoma：POAG）の有意な危険因子であったと報告した．軽度近視のオッズ比は1.85で，強度近視のオッズ比は2.60であった．Marcusら4）は，13の疫学研究（対象総数48,161名）のメタ解析研究を行い，うち11の研究の解析結果では，緑内障発症における近視のオッズ比は1.92であった．そのうち軽度近視（.3Dまで）のオッズ比は1.65であり，強度近視のオッズ比は2.46であったと述べている．また，わが国における研究から明らかになったように，強度近視眼の緑内障では，乳頭-黄斑間の神経線維が障害されやすいこと5,7），異所性や多発性など通常の緑内障と異なるパターンの網膜神経線維層欠損を呈する8）などの特徴もある．しかし，非常に強度の近視眼は，緑内障の有無を的確に診断することがむずかしい．その理由として，強度近視眼では，視神経乳頭がしばしば高度に変形しており，緑内障性乳頭変化の有無を判断することがむずかしいこと，大きなコーヌスや合併する近視性黄斑部病変のために，静的視野検査の結果の解釈がむずかしいことなどがあげられよう．しかしながら，強度近視患者において，眼底病変から予測できない視野障害を呈する患者は多く，緑内障を含む視神経障害が多く存在する可能性が示唆されていた．本稿では病的近視眼の視野障害について，東京医科歯科大学病院強度近視外来で行われてきた研究成果を中心に概説する．I病的近視眼における眼底病変でできない視野障害筆者ら9）は，屈折度.8D未満または眼軸長26.5mm以上の病的近視眼308名492眼（絶対暗点をきたすような萎縮病変や黄斑部新生血管を合併しない，軽度びまん性病変までの症例）を5年以上経過観察し，Goldmann視野検査でV-4イソプターが10％以上欠損したものを有意な視野変化と定義して解析した．その結果，経過観察中に13.2％が近視性黄斑部および周辺部網膜病変で説明できない視野障害を生じた．視野障害はしばしば非典型的であり，鼻側視野欠損に加えて耳側視野欠損も合併した“ひょうたん型視野”も多くみられるといった特徴があった（図1）．特にCurtin分類10）のTypeVIIまたはTypeIXぶどう腫のような乳頭耳側に強膜のカーブの変形がある症例で視野障害の頻度が高いこともわかった9）．図1病的近視眼にみられるひょうたん型視野耳側および鼻側の欠損を示す．〔別刷請求先〕大野京子：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野Reprintrequests：KyokoOhno-Matsui,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-5-45Yushima,Bunkyo-ku,Tokyo113-8519,JAPANあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（00）882882882（108）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY 以上から，病的近視眼では視神経障害によると思われる視野欠損は決して稀ではないことがわかる．Akagiら11）は，強度近視眼の乳頭周囲をswept-sourceOCT（光干渉断層計）でスキャンし，TypeIXぶどう腫にみられるような乳頭耳側の強膜の突出の角度が急であるほど網膜神経線維が薄く，視野障害が高度であると報告している．II強度近視の視野障害に関与する病変の同定OCTを用いた研究から，病的近視の視神経およびその周囲に生じる機械的な変化が同定され，これらが視野障害に関与している可能性がある．1.Intrachoroidalcavitation（ICC，図2）Freundら12）は，病的近視眼の乳頭下方にしばしば三日月状のオレンジ色病変がみられることを報告し，OCTでこの病変が網膜色素上皮.離であると報告し，peripapillarydetachmentinpathologicmyopia（PDPM）として報告した．筆者らは，PDPMは強度近視眼の約5％にみられ，本病変があると70％に緑内障様視野障害を合併することを報告した13）．その後，Toranzoら14）は，より高解像度のOCTを用いて，本病変が色素上皮.離ではなく，脈絡膜内の洞様構造であることを明らかにし，intrachoroidalcavitation（ICC）とよんだ．Spaideと筆者らの共同研究15）では，ICCの部位では強膜のカーブが眼球後方に偏位していること，さらにICCと乳頭の境界領域に沿って網膜内層の欠損がみられることをEDI-OCTとswept-sourceOCTを用いて明らかにした．後天的ピットと同様に，ICCにおいても，境界部位における網膜内層の連続性の途絶により，当該の神経線維走行に一致する視野欠損を示す．通常のICCは乳頭下方に生じるが，ときに乳頭耳側を中心にICCが生じることがあり，その場合には，乳頭-黄斑線維の連続性が途絶し，中心暗点もしくは傍中心暗点の原因となる．2.視神経周囲くも膜下腔の拡大病的近視眼ではコーヌスを通して，その後方にあるくも膜下腔を観察することが可能である16,17）．強度近視眼では，くも膜下腔は眼球に近いほうを基底部とする三角状の低反射として観察され，くも膜下腔が拡大している．Cスキャン画像では，視神経乳頭周囲のコーヌス内の広範囲に太いarachnoidtrabeculaeを含むくも膜下腔が観察される．くも膜下腔上の強膜はきわめて菲薄化し，極端な症例では，硝子体腔とくも膜下腔が直接交通している症例もある．Jonasら18）は，強度近視眼を組織学的に検討し，強度近視眼の視神経周囲ではくも膜下腔が拡張し，くも膜下腔上の強膜が著しく菲薄化していること，乳頭周囲の網膜は神経線維しかなく，神経線維層がじかに強膜の上にのっていることなどを報告している．これらの組織学的所見はOCTでみられた筆者らの所見abc図2Intrachoroidalcavitation（ICC）a：眼底写真では乳頭下方の扇形または三日月状の黄色病変としてみられる（矢頭）．b：乳頭を通る垂直方向のOCT画像．乳頭下方で脈絡膜の肥厚または上脈絡膜腔のかい離がみられる．ICCの縁ではbordertissueofJacobyの破綻がみられる（矢印）．神経網膜はICC内に嵌入している（ON：視神経）．c：別の垂直方向のスキャンでは，ICC内部に液性成分を示す低反射像がみられる（矢印）．と共通している．3.視神経乳頭ピットおよびコーヌス内ピット病的近視眼では視神経乳頭内もしくはコーヌス内にピット様の裂隙がみられる19）（図3）．198眼の強度近視眼を調べたところ，32眼（16.2％）にピットが認められ，うち1/3は乳頭ピット，残り2/3はコーヌスピットであった．乳頭ピットは主として乳頭面積が大きい巨大乳頭様の症例において，乳頭の上極もしくは下極に生じ，深いものでは1mm以上もの深さに達する．（109）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014883 fedcabfedcab図3乳頭ピットの症例a：眼底写真．乳頭上下にコーヌスがみられる．白色の線はOCTのスキャン方向を示す．b：OCTから再構成した画像では乳頭鼻上側と上方にピットがみられる．白色の線はOCTのスキャン方向を示す．c～e：OCTでは鼻上側の深いピットと上側の浅いピットがみられる（矢印）．f：Goldmann視野では下方の沈下がみられる．（文献19から引用）一方，コーヌスピットはほとんどの症例でCurtin分類10）のTypeIXぶどう腫を合併する眼に生じ，乳頭耳側のridgeの斜面に生じる．いずれのタイプでも，ピット部位では必ずピット上を走行する網膜神経線維の連続性が破綻しており，その線維走行に一致した視野欠損がみられる．緑内障眼においても乳頭ピット類似の局所的な篩状板欠損があることが近年EDI-OCTを用いた研究により報告20）されており，病的近視の乳頭ピットと類似性があるのかもしれない．III病的近視の眼球変形と屈折暗点傾斜乳頭症候群に伴う下方ぶどう腫の症例では，ぶどう腫の部位が後方に突出するために焦点の位置がほかの部位とずれており，そのため屈折暗点を生じることが古くから知られている21）．筆者らは，最近3DMRI（磁気共鳴画像）を用いて病的近視の眼球形状を解析し，病的近視眼における多様な眼球の変形を観察してきた22,23）．そこで，3DMRIの所見から屈折暗点の有無や程度を予測して，プラスレンズあるいはマイナスレンズを付加すると，視野の沈下が消失，もしくは改善する所見がみられている（佐藤ら，第67回日本臨床眼科学会）．病的近視患者の視野検査を行うに際しては，予想以上に屈折暗点の影響を考慮する必要があるのかもしれない．おわりに強度近視眼では眼底病変で説明できない視野障害を合併することは稀ではないが，乳頭の変形や屈折暗点，合併する黄斑病変などにより，視野障害の診断や評価には困難な点が多々ある．しかし，近年の画像診断技術の進歩に伴い，視野障害の原因となる病巣が解明されてきており，病的近視の視野障害の一端が明らかとなりつつある．今後の研究の進歩に期待したい．文献1）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：Riskfactorsforopen-angleglaucomainaJapanesepopulation：theTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20062）ChangRT,SinghK：Myopiaandglaucoma：diagnosticandtherapeuticchallenges.CurrOpinOphthalmol24：96-101,20133）XuL,WangY,WangSetal：HighmyopiaandglaucomasusceptibilitytheBeijingEyeStudy.Ophthalmology114：216-220,20074）MarcusMW,deVriesMM,MontolioFGetal：Myopiaasariskfactorforopen-angleglaucoma：asystematicreviewandmeta-analysis.Ophthalmology118：19891994,20115）MayamaC,SuzukiY,AraieMetal：Myopiaandadvanced-stageopen-angleglaucoma.Ophthalmology109：2072-2077,2002884あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（110） 6）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20047）KimuraY,HangaiM,MorookaSetal：Retinalnervefiberlayerdefectsinhighlymyopiceyeswithearlyglaucoma.InvestOphthalmolVisSci53：6472-6478,20128）ChiharaE,SawadaA：Atypicalnervefiberlayerdefectsinhighmyopeswithhigh-tensionglaucoma.ArchOphthalmol108：228-232,19909）Ohno-MatsuiK,ShimadaN,YasuzumiKetal：Longtermdevelopmentofsignificantvisualfielddefectsinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol152：256-265,201110）CurtinBJ：Theposteriorstaphylomaofpathologicmyopia.TransAmOphthalmolSoc75：67-86,197711）AkagiT,HangaiM,KimuraYetal：Peripapillaryscleraldeformationandretinalnervefiberdamageinhighmyopiaassessedwithswept-sourceopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol155：927-936,201312）FreundKB,CiardellaAP,YannuzziLAetal：Peripapillarydetachmentinpathologicmyopia.ArchOphthalmol121：197-204,200313）ShimadaN,Ohno-MatsuiK,YoshidaTetal：Characteristicsofperipapillarydetachmentinpathologicmyopia.ArchOphthalmol124：46-52,200614）ToranzoJ,CohenSY,ErginayA：Peripapillaryintrachoroidalcavitationinmyopia.AmJOphthalmol140：731,732,200515）SpaideRF,AkibaM,Ohno-MatsuiK：Evaluationofperipapillaryintrachoroidalcavitationwithsweptsourceandenhanceddepthimagingopticalcoherencetomography.Retina32：1037-1044,201216）ParkSC,DeMoraesCG,TengCCetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofdeepopticnervecomplexstructuresinglaucoma.Ophthalmology119：3-9,201217）Ohno-MatsuiK,AkibaM,MoriyamaMetal：Imagingtheretrobulbarsubarachnoidspacearoundtheopticnervebysweptsourceopticalcoherencetomographyineyeswithpathologicmyopia.InvestOphthalmolVisSci52：9644-9650,201118）JonasJB,JonasSB,JonasRAetal：Histologyoftheparapapillaryregioninhighmyopia.AmJOphthalmol152：1021-1029,201119）Ohno-MatsuiK,AkibaM,MoriyamaMetal：Acquiredopticnerveandperipapillarypitsinpathologicmyopia.Ophthalmology119：1685-1692,201220）KiumehrS,ParkSC,SyrilDetal：Invivoevaluationoffocallaminacribrosadefectsinglaucoma.ArchOphthalmol130：552-559,201221）BrownGC,TasmanW：CongenitalAnomaliesoftheOpticDisc,172-178,Grune&Stratton,NewYork,198322）MoriyamaM,Ohno-MatsuiK,HayashiKetal：Topographicalanalysesofshapeofeyeswithpathologicmyopiabyhigh-resolutionthreedimensionalmagneticresonanceimaging.Ophthalmology118：1626-1637,201123）MoriyamaM,Ohno-MatsuiK,ModegiTetal：Quantitativeanalysesofhigh-resolution3DMRimagesofhighlymyopiceyestodeterminetheirshapes.InvestOphthalmolVisSci53：4510-4518,2012＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014885
眼部帯状疱疹における角膜炎発症の関連因子
2014年6月30日 月曜日《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（6）：879.881，2014c眼部帯状疱疹における角膜炎発症の関連因子齋藤勇祐亀井裕子三村達哉五嶋摩理松原正男東京女子医科大学東医療センター眼科RiskFactorofKeratitisinHerpesZosterYusukeSaito,YukoKamei,TatsuyaMimura,MariGotoandMasaoMatsubaraDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast2011年4月.2013年2月までに当院を初診した三叉神経領域の帯状疱疹患者69人について疱疹の発生部位，眼炎症の発生頻度と種類，また患者背景との関連について診療録をもとに後ろ向きに検討を行った．疱疹の部位は前額部のみが21例で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例であった．眼炎症は24例に認めた．偽樹枝状角膜炎のみを生じた患者は15例，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が5例，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が3例，虹彩炎のみを認めた患者が1例であった．全身疾患を有する患者は29例で，このうち糖尿病が8例であった．糖尿病の患者は眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差はみられなかった．65歳以上の患者はそれ以外の患者と比較し眼炎症の発生するオッズ比が高く有意差がみられた．男女，また高血圧の有無で有意差はみられなかった．Thisretrospectivestudywasperformedonpatientsaffectedwithvaricella-zostervirusinthetrigeminalnerveareawhoweretreatedatourhospitalfromApril2011toFebruary2013.Weinvestigatedskinlesions,ocularcomplicationsandsystemicbackgrounds.Ofthe69patients,skinlesionswereforeheadonlyin21patients,foreheadanduppereyelidin18patients,andbridgeofthenoseinadditiontoallthesein14patients.Inflammationsoftheeyewereseenin24patients,15patientshadpseudodendritickeratitisonly,5patientshadkeratitisparenchymatosa,iridocyclitisandpseudodendritickeratitis,3patientshadkeratitisparenchymatosaandiridocyclitis,and1patienthadiridocyclitisonly.Patients65andoverweresignificantlycomplicatedwithocularinflammation,comparedtothoseunder65（oddsratio3.32）.Patientswithdiabeteswerealsolikelytobeassociatedwithocularsymptoms（oddsratio2.35）.Nosignificantdifferenceswerefoundbetweensexes.Hypertensionwasnotasignificantriskfactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：879.881,2014〕Keywords：水痘帯状疱疹ウイルス，眼部帯状疱疹，糖尿病，偽樹枝状角膜炎．varicella-zostervirus,herpeszosterophthalmicus,diabetesmellitus,pseudodendritickeratitis.はじめに日常診療において眼炎症を伴う眼部帯状疱疹はしばしば経験する疾患の一つである1,2）．しかし，その具体的な頻度や臨床所見，さらに関連する危険因子の具体的な検討報告は，わが国では少ない3.6）．眼病変の診断，早期治療開始は重症化を防ぐ観点からも重要であり，そのためには危険因子や臨床症状の実際を把握しておくことが肝要となる．今回，筆者らは眼部帯状疱疹がどのような臨床症状を呈し，また眼炎症を発症するにあたり欧米での報告と差異がみられるのかを調査した．また，免疫系に関与する疾患の代表例として糖尿病を，その他の疾患として高血圧を取り上げ，眼炎症の発生に関連があるかを診療録をもとに後ろ向きに調査し，疾患集積性がみられるのか，また具体的にどの程度の関与がみられるのかに関する検討を行った．また，日常診療においては高齢者および女性の患者が多い印象があるが，実際に眼炎症の発生率にも差異があるのかに関して同時に検討を行った．I方法本研究は，東京女子医科大学倫理委員会の承認を得て行った．対象は東京女子医科大学東医療センター眼科を平成23〔別刷請求先〕齋藤勇祐：〒116-8567東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：YusukeSaito,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishiogu,Arakawa,Tokyo116-8567,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（105）879 年4月1日.平成25年2月28日までの間に初診し，かつ初診時診療録に帯状疱疹の病名登録がある症例のうち，すでに皮膚科で確定診断のついた69例とし，診療録をもとに患者背景と初診時点での臨床所見を後ろ向きに調査検討した．患者背景として性別，年齢（65歳以上，65歳未満）ならびに糖尿病，高血圧を含む全身疾患の有無を，臨床所見として帯状疱疹の発生部位（前額部，眼瞼，鼻梁）と眼炎症の種類を検討項目とした．眼炎症は偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎，虹彩炎の発生を調査し，結膜炎のみの症例に関しては検討対象から除外した．患者背景についてそれぞれ頻度の多かったリスク因子の有無，また年齢，性差によるリスクをオッズ比にて比較検討し，さらに統計解析ソフトSPSSR，MicrosoftExcelR2010を用いたc2検定を利用し有意差を評価した．II結果調査対象は男性27例，女性42例の合計69例で平均年齢は61.4歳であった．このうち65歳以上の患者は36名，65歳未満の患者は33名であった．全身疾患を有する者は29例（42％）で，高血圧19例，糖尿病8例，ほかにアトピー前額部のみ前額部＋眼瞼21例（30％）18例（26％）眼瞼のみ6例（9％）前額部＋眼瞼＋鼻梁14例（20％）眼瞼＋鼻梁6例（9％）鼻梁のみ4例（6％）（n＝69）図1皮疹の分布疱疹の部位は前額部のみが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった．表1眼炎症と性別，年齢との関係（N＝69）男性女性65歳以上65歳以下眼炎症あり915177眼炎症なし18271926性別と眼炎症との間には関連がなかった．65歳以上の患者では眼炎症を発生する比率が有意に高かった（オッズ比3.32，p＝0.044）．（n＝65）880あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014や関節リウマチがみられた．疱疹は前額部のみに分布したものが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった（図1）．前額部のみに皮疹を認める症例で眼炎症を起こしている症例は，今回の検討ではみられなかった．患者集団の眼炎症の発症は24例（35％）であった．また，鼻部に皮疹を認めた症例では眼炎症を有するものが17例，眼炎症のないものが7例であり，鼻部に皮疹がない患者集団（眼炎症あり7例，なし38例）と比較し有意に眼炎症の発生が多かった（p＜0.001）．眼炎症の内訳は偽樹枝状角膜炎のみのものが15例（22％）で最も多く，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を合併した症例が5例（7.2％），角膜実質炎に虹彩炎を合併した症例が3例（4.3％），虹彩炎のみ認めた症例が1例（1.4％）であった（図2）．性別と眼炎症との間には関連がなかった（p＝0.955）．65歳以上の患者では眼炎症を発生するオッズ比が高く有意差がみられた（オッズ比3.32，p＝0.044）（表1）．糖尿病患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったものの有意差はみられなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症には有意差はみられなかった（オッズ比偽樹枝状角膜炎のみ15例（22％）眼炎症なし45例（65％）（n＝69）図2眼炎症の種類と内訳眼炎症の発症は24例（35％）で，そのうち偽樹枝状角膜炎が15例（22％）で，偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％），角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％），虹彩炎が1例（1.4％）であった．表2眼炎症と患者のもつ疾患との関連偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％）角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％）虹彩炎のみ1例（1.4％）糖尿病あり糖尿病なし高血圧あり高血圧なし眼炎症あり417815眼炎症なし4401126糖尿病の患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差は得られなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症との関連はオッズ比1.26であり有意差はみられなかった（p＝0.90）．（糖尿病に関する検討はn＝65，高血圧はn＝60にて検討）（106） 1.26，p＝0.90）（表2）．III考察皮疹の分布領域は前額部のみに分布するものが最も多く，前額部から眼瞼に及ぶもの，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものと続いた．過去の文献ではHutchinson領域の皮疹の分布を主体として検討したものが多く，臨床での3領域の分布を検討したものは少ない．前額部に皮疹が出現することが多いことが示されたが，やはりよく知られているとおりHutchinson領域を含む鼻梁の皮疹が眼炎症に関与していることが改めて確認される結果となった．臨床において以前より指摘されているように6），鼻の皮疹のある症例には改めて注意が必要であるといえる．眼部に発生する帯状疱疹は女性のほうがやや多いという報告が散見される5,7）が，眼部帯状疱疹集団の中での眼炎症の発生の性差に関しての検討を行った文献は少ない．今回の症例集団においては男女間で発生の有意差は検出されなかった．帯状疱疹の発症率とは異なり，帯状疱疹患者集団の中での眼炎症の発症率と性差には相関がないことがうかがえる結果となった．男女にかかわらず帯状疱疹患者を診察した際には，眼炎症発生に注意が必要であるということが改めて示された．年齢と眼炎症との関連に関しては，年齢が上昇するにつれ眼炎症の発生率が上昇するという報告がみられる8）．Borkarらは，65歳以上の患者で眼部帯状疱疹における眼炎症の発生確率は65歳未満の発生率の5倍であったと報告している9）．今回の検討でも同様に，有意差をもって高齢者での発生率が高いことが示された．高齢者は若年者に比べて免疫機能が低いと考えられ，このことが発症率の違いに関与していると考えられる．高齢の帯状疱疹患者を診察する際にはより一層の注意を必要とすることが確認された．全身疾患との合併に関して，今回の調査では糖尿病と高血圧のみを取り扱った．今回の検討の中では症例数が不足したこともあり，統計学的に有意差を出すには至らなかったが，糖尿病合併帯状疱疹患者で眼炎症の発生が高くなるという傾向があった．また，その一方で高血圧患者との相関はみられず，複数の疾患をもっている患者において眼炎症が多く発生するというより，免疫応答に関連する疾患に眼炎症が関与していることが改めて確認された．今回の調査期間中には急性網膜壊死などの重篤な合併症に至った症例や，帯状疱疹のリスクとして認知されているエイズウイルス陽性例や骨髄移植患者などの重傷免疫不全症例7）には遭遇しなかったが，さらに症例数を重ねることでこれらとの関連に関しても調査を進められると考えられる．文献1）Pavan-Langston：Herpeszosterophthalmicus.Neurology45：50,19952）SeversonEA,BaratzKH,HodgeDOetal：HerpeszosterophthalmicusinOlmstedcounty,Minnesota：havesystemicantiviralsmadeadifference?ArchOphthalmol121：386,20033）TomkinsonA,RoblinDG,BrownMJ：Hutchinson’ssignanditsimportanceinrhinology.Rhinology33：180-182,19954）三井啓司，秦野寛，井上克洋：眼部帯状ヘルペスの統計的観察皮膚病変と眼合併症との関連．眼臨医報79：603608,19855）安藤一彦，河本ひろ美：眼部帯状疱疹の臨床像．臨眼54：385-387,20006）松尾明子，松浦浩徳，藤本亘：三叉神経領域におけるHutchinson徴候：35例の検討．川崎医会誌34：291-295,20087）PuriLR,ShresthaGB,ShahDNetal：Ocularmanifestationsinherpeszosterophthalmicus.NepalJOphthalmol3：165-171,20118）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthaimology115：S3-S12,20089）BorkarDS,ThamVM,EsterbergEetal：Incidenceofherpeszosterophthalmicus：resultsfromthepacificocularinflammationstudy.Ophthalmology120：451-456,2013＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014881
後期臨床研修医日記 32．三重大学眼科学教室
2014年6月30日 月曜日●シリーズ後期臨床研修医日記三重大学眼科学教室一尾享史小林真希大井里恵布目貴康はじめに私たち4人は，昨年4月に三重大学眼科学教室に後期研修医として入局しました．優しくて面白く，カラオケとAKBが大好きな教授として有名な近藤峰生先生の指導の下，研修生活を送っています．手術件数や外来患者数も多く忙しい日々ですが，同期にも恵まれて楽しく過ごしています．月曜日月曜日の午前中は検査番か外来です．専門分野も決まってきており，それぞれ黄斑や糖尿病，角膜の外来をしたり，また再来の患者さんを診察したりしています．一人での外来は不安ですが，わからないことは指導医に相談すると，すぐ丁寧に教えていただけるので，とても勉強になります．そして午後は，手術です．白内障はもちろん，網膜.離や緑内障，糖尿病網膜症，斜視の手術など幅広くしているので，症例は多いです．覚えるまでは助手に入らせていただき，執刀医の技術を学んでいます．（小林真希）火曜日火曜日は外来付きの日です．朝，外来が始まる前に，昨日の手術患者さんを中心写真1同期の4人左から一尾，小林，大井，布目．に，受け持ち患者さんの回診をします．手術をして見えるようになった，明るくなったと患者さんがいわれるのを聞くと，朝から嬉しくなります．回診が終わったら角膜，涙道専門外来で処置の助手をしたり，外来を見学したりします．角膜，涙道外来では，よく目にする疾患からとてもマニアックな疾患まで，多くの症例に触れることができます．角膜感染症の方が来られると，角膜を擦過し，検体をとり，鏡検します．角膜の検体をとったり染色したりするのはまだ慣れていないため，少し緊張しますが，うまく原因菌が見つかると少しホッとします．涙道閉塞の患者様が来られたら，涙道内視鏡の助手をします．涙道の構造を立体的に把握するのはむずかしいです．角膜，涙道外来が終わると，特殊コンタクトレンズ外来が始まります．一般的なコンタクトレンズと違って，円錐角膜の人などの特殊なコンタクトレンズが必要な患者さんが来られます．微調整を行いますが，なかなか合うコンタクトレンズが見つからず苦労することもあります．特殊コンタクトレンズ作製のためにORTさんや業写真2wetlaboの様子小林（左）と指導してくださっている講師の生杉先生．（93）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148670910-1810/14/\100/頁/JCOPY 写真3勉強会指導してくださっている松井先生（右）．者の方にも協力していただいて，とてもありがたいです．専門外来は，専門の先生に直接基本的なことから専門的なことまで教えていただける機会であり，とても勉強になります．（大井里恵）水曜日水曜日は網膜.離の外来日です．朝に手早く回診を終え，8時半には外来に向かいます．上級医の先生の外来をお手伝いしながら一緒に診察します．自分で診察し見立てた所見と，上級医の先生の所見とを比べながら指導していただきます．所見がおかしかった点や，見落としを指摘され，それを踏まえてもう一度診察したりします．そうこうするうちに外来も終了です．急いで昼食をすませ，蛍光眼底造影とサブテノン注射に向かいます．ここは僕たちがほぼ一人でドキドキしながら行います．その後急いで病棟に上がり，木曜日の手術の患者さんを診察し，IOLを準備したりします．水曜日は医局会兼カンファランスがあります．この1週間で気になった症例や勉強になる症例を提示していただいたり，明日の手術症例をプレゼンテーションしたりします．教授をはじめ，上級医の先生方に解説や指導していただき，とても勉強になります．帰宅前に医局図書館で今日わからなかったことを調べたり，他愛もないことを同期や若手の先生方と談笑して帰宅します．明日は手術日なので，さっさと寝て翌日に備えます．（一尾享史）868あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014写真4近藤教授と一緒に“ピース！”左から一尾，近藤教授，小林，大井．木曜日木曜日は手術番の日です．手術が始まる前に患者さんの回診をすませ，手術室で顕微鏡，機械類のセッティングや手術道具の準備をします．この日は白内障手術や硝子体手術，全層角膜移植，斜視，結膜弛緩症の手術がありました．白内障手術も，合併症のない症例から難症例まであり，とても勉強になります．顕微鏡下での操作はむずかしく，もっと練習が必要だなと反省する日々です．硝子体手術で目の中を顕微鏡で見ていると，別世界を見ているような気分になります．予定手術は17時頃に終了しましたが，今日は網膜.離と緑内障の緊急手術がありました．緊急手術も無事終了し，残りの仕事を片付けてから帰宅しました．手術の日は，普段よりも忙しく，緊張もするので，とても疲れます．（大井里恵）金曜日金曜日の朝はいつもより早めです！昨日の手術の患者さんの診察があるからです．病棟で患者さんをまわり，見え方はどうか，昨晩はゆっくりできたか聞き，術後に起きうる合併症などを念頭に置きながら診察します．今日は糖尿病網膜症の専門外来の日です．PRPが必要な症例のレーザーをさせてもらっています．十分に注意しながらレーザーし，その後，上級医に確認してもらっています．最周辺部など，とくにまだまだ上手に打てず，上級医の先生の手を煩わせることもしばしばです．（94） 夢中になってがんばっていると，いつの間にか夕方になっています．もうこの頃になると1週間の疲れが大分たまってきてヘロヘロです．残っている仕事を片付けに病棟に行くと，上級医の先生が僕らの仕事を「やっといたよ！」と．仕事が遅くて申し訳ないと思いつつ感謝感激です．こうして1週間は終わっていきます．（一尾享史）土曜日・日曜日基本的に土日は自由です．疲れているときは休みますし，元気なときは当直の先生の手伝いに行ったりもします．朝回診に出かけ，夕方は勉強会や研究会に出席したりしていることが多いです．普段バタバタしているので，土日はゆっくり勉強するチャンス．教科書を読んだり，手術DVDを見たりしています．指導医からのメッセージ2013年に三重大学眼科に入局された4人の研修医の先生，毎日の仕事とても大変だと思いますが，本当に真面目に頑張っておられますね．今年の4人の先生は同期同士とても仲が良いようにみえます．あまり詳しく知らないのですが，噂では「仲の良いみんなのために，ぜひ研修医室に置こう！」と近藤教授が買ってくれた赤い大きなソファ，リラックスムードで，少しうらやましいです．さて，これまでもこれからも，三重大学眼科では研修1年目からどんどん実践トレーニングを積んでいただきます．手術研修も硝子体手術や緑内障手術の助手〈プロフィール〉一尾享史（いちおあつし）大阪医科大学卒．厚生連尾西病院にて初期研修後，2013年4月より三重大学医学部眼科学教室前期専攻医．小林真希（こばやしまき）宮崎大学卒．山本総合病院（現桑名東医療センター）にて初期研修後，2013年4月より三重大学医学部眼科学教室前期専攻医．大井里恵（おおいさとえ）富山医科薬科大学卒．四日市市民病院にて初期研修後，2013年4月より三重大学医学部眼科学教室前期専攻医．布目貴康（ぬのめたかやす）三重大学卒．三重大学附属病院にて初期研修後，2013年4月より三重大学医学部眼科学教室前期専攻医．現在は岡波総合病院勤務．（一尾享史）はもちろんのこと，自らの執刀症例も，結膜手術，白内障手術の基本的な手技などからどんどん始めてもらっています．手術治療は執刀医の技量がダイレクトに患者さんの治療予後に影響します．緊張しますが，それだけやりがいもあります．これからいろいろ失敗することもあるかもしれませんが，それを糧にできるのも研修医ならでは．プライベートを大切にしながらも積極的に研修に参加し，眼科医としての経験を一歩一歩積み重ねていってください．（三重大学眼科生杉謙吾）☆☆☆（95）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014869
My boom 29．
2014年6月30日 月曜日監修＝大橋裕一連載MyboomMyboom第29回「加藤弘明」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載MyboomMyboom第29回「加藤弘明」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介加藤弘明（かとう・ひろあき）京都府立医科大学視覚機能再生外科学私は2004年に京都府立医科大学を卒業し，同大学附属病院で2年間のスーパーローテート研修を行った後に，眼科学教室に入局しました．入局後，大学病院で1年間，関連病院で5年間，眼科の臨床経験を積んだ後，2012年から母校の大学院に進学し，ドライアイに関する研究を行っています．今回は，私の専門かつMyboomであるドライアイにまつわるお話をさせていただきます．ドライアイを選んだ理由私が，ドライアイに興味をもつようになったのは，大学病院での研修中に，横井則彦准教授のドライアイ外来で勉強させていただいているときでした．横井先生の診療では，涙液や角結膜の所見から病態を推測し，治療を進めていく過程が完璧といえるほどの美しい論理で構成されていて，当時，ドライアイについてなにもわかっていなかった私にとって，それはまるで魔法のように思えました（これが，他大学の先生方がおっしゃる「横井ワールド」の魅力なのかもしれません）．そんな横井先生が外来をされている様子はとても楽しそうで，「横井先生が見ている世界を見てみたい」と思うようになったのが，私がドライアイを専門にしたいと思ったきっかけでした．一つ目の転機―シドニーでの講演―2009年の夏，ある転機が訪れました．横井先生から，シドニーのドライアイのシンポジウムに呼ばれたので，（91）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY一緒に行ってみないかというお誘いがありました．私の分の旅費も主催者側がサポートしてくれるとのことであり，「外国に無料で行ける？！これは行くしかない！」というやや不純な動機もありながらも，「行きます」と返事したところ，何日かして主催者の先生からメールをいただきました．ただ出席するだけと思っていたシンポジウムでしたが，若手研究者が集まって行うsessionで涙液油層のダイナミクスについて講演してほしいとのことでした．「話が違う！」と思いながらも，結局引き受けることにしたのですが，横井先生に相談したところ，まずはこれを読みなさいと，多量の英語論文を紹介されました．英語の論文を読んで，それを英語でスライドにまとめるなんてやったこともなかったため，泣きそうになりながら必死でスライドを作ったのを覚えています．今から思えば，このときの勉強が涙液の基礎研究に関する知識を深める良い機会になったと思います．シンポジウムは，世界中の涙液・ドライアイの研究者（とその弟子の若手研究者）が集まって，お互いの研究分野の話をしてコラボレーションの機会を作ろうというコンセプトのものでした．シンポジウムに参加して驚いたのは，参加者のうち，横井先生と私を含めて臨床家は3人だけで，あとはすべて基礎研究の先生たちばかりでした．しかも生物系の研究者だけでなく，物理や化学を専門とする研究者が多く，シンポジウムの内容は，私がそれまでに参加してきたものとは趣向が大きく異なるものでした．涙液は物理学者や化学者から見ても，とても興味深い性質をもつものだったようで，そのとき，私がそれまでにもっていたものとまったく異なる涙液の見方があることを知り，私の中の涙液のイメージが大きく変わっていくことに，とても興奮を覚えました．なお，万端（？）な準備のおかげで，シンポジウムでの私の講演は大きな問題なく終了し，その日の夕方の飲あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014865 写真1シドニーの日本食レストランにてシンポジウムで出会った友人たちと．み会では，若手研究者同士で親睦を深めました（写真1）．このときに出会った研究者たちとは，その後も海外学会で出会うことがあり，彼らは今でも本当に大切な友人です．昨年のTFOSの後には，ブルガリアの友人が横井先生と私を連れて，ブルガリアを案内してくれました（写真2）．おそらく日本人が誰も行ったことがないだろう多くの場所に連れていってくれて，横井先生と私は，その友人とのシドニーでの出会いに本当に感謝したことを覚えています．また，このシドニーでのシンポジウムに参加して以降，私は涙液に関する物理・化学・数学の論文も読むようになりました．生物系の論文だけでは知ることのできないドライアイの姿を垣間見ることができ，私はますますドライアイにハマっていきました．二つ目の転機―新しいドライアイ点眼液の登場―その後，私のドライアイ人生に二つ目の転機が訪れました．それは新しいドライアイ点眼の登場です．2010年12月にジクアスR，2012年1月にムコスタRが発売され，約15年ぶりの新しいドライアイ点眼の登場に関係者は大いに盛り上がりました．2剤とも眼表面のムチンを増やすというこれまでにない画期的な作用をもち，おもに基礎研究の中でしか議論がなされていなかったドライアイとムチンの関係について，臨床の場からも新しい知見が生まれるかもしれないという，臨床の研究者にとって，ワクワクする時代の幕が開けました．当初は2剤とも，臨床において同じような薬効を示すだろうと予測されていましたが，いざこれらの点眼を使写真2ブルガリアのRoseValleyにあるカザンラク近郊の町にてブルガリアの友人たちと横井先生と．用してみると，まったく異なる効果を示すことがわかってきました．詳細についてはまだいえない部分はありますが，この2剤の薬効の違いが，今まで考えられてきたドライアイの病態の構図を大きく書き換えるものになるだろうと予想していて，今まさにドライアイの世界が大きく変わろうとしている時代の真っ只中に自分はいるのだと思うと，本当に心が躍る感じがします．おわりにとりとめのないお話をしてしまったかもしれませんが，私はドライアイを通じて，多くの人と出会い，自分の中にある世界がとても大きく広がったと感じています．私の中でドライアイはまだまだMyboomであり続けていくと信じていますし，他の多くの先生たちにもドライアイがMyboomだといってもらえるようになるように，ドライアイの世界をもっともっと面白くしていきたいと考えています．次のプレゼンターは富山大学の宮腰晃央先生です．宮腰先生ともドライアイつながりで知り合った仲で，富山大学で角膜外来の看板を背負って頑張っておられます．一体どんなMyboomを紹介してくださるのか，とても楽しみです．よろしくお願いいたします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．866あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（92）
日米の眼研究の架け橋 Jin H. Kinoshita先生を偲んで 18．Jin H. Kinoshitaより教わったこと
2014年6月30日 月曜日JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑱責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑱責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生より教わったこと堀田喜裕（YoshihiroHotta）浜松医科大学医学部眼科学講座教授1983年順天堂大学医学部卒業．1986年米国NationalInstitutesofHealth（NIH）に留学．1996年順天堂大学医学部眼科講師．1999年名古屋大学医学部眼科講師．2000年浜松医科大学医学部眼科学講座教授．2007年（公財）静岡県アイバンク理事長を兼務．●JinH.Kinoshita先生と私★平成24年1月より連載のコラム「Jin.H.Kinoshita先生を偲んで」も回を重ね，とうとう私の番となりました．いかがでしたでしょうか．ご愛読ありがとうございました．Kinoshita先生の学問レベルの高さ，見識の深さ，研究に対する公正な態度，後進の研究者に対するきめ細かな配慮などについては，これまでの諸先生方が繰り返し触れてくださったとおりです．私の知るKinoshita先生も，NationalEyeInstitute（NEI）のScientificDirectorという要職にあるにもかかわらず，ときどき個々の研究室に巡回して来られては，後進に親しく声をかけてくださいました．私が脳回状網脈絡膜萎縮患者の遺伝子異常をノーザンブロットで確認できたときには，この結果を自分のことのように喜んでくださいました．私にとって忘れられないKinoshita先生との思い出です．私は，Kinoshita先生のご専門の水晶体の研究をしたことがありません．したがって，Kinoshita先生に教わった2つのことを後進のために書いて，先生を偲びたいと思います．かなり昔のことなので，細かい部分は違っているかもしれません．その点はご容赦ください．●その人のCV（CURRICULUMVITAE：履歴書）を見れば仕事のQualityがわかる★これは私にとっては耳の痛い教えです．先生は「一流の研究をする研究者は，研究内容が一貫している．あれもこれもする人は評価されない．その人の履歴書を見れば仕事のqualityがわかる」といわれました．私はといえば，コンタクトレンズや角膜の研究をしたり（実はこ（89）写真11986年8月25日，JinH.Kinoshita先生をはじめて訪問したときの写真それまで面識程度であった坪田一男先生（現慶應義塾大学教授）から突然電話があり，NEIのトップから順番に会いたいからアレンジしてくれと頼まれました．そのおかげでこの写真が残っています．の仕事が現在の臨床に役立っていたり，いちばん引用されたりしている），緑内障の研究もしていて，今に至るまで研究内容が定まっていないようにみられがちです．それでも，なるべく眼疾患の遺伝の研究を一貫してやるよう心がけてきました．私は，NEI時代に遺伝子診断と遺伝子治療に関する基礎研究を行い，現在はその臨床応用に向けての研究に携わっています．これは先生の教えのおかげで，とても幸せなことだと思っています．●どんなに有名な研究者でも5年間良い仕事が出ないと居場所がなくなる★たしかNIHCreditUnion（NIH信用金庫）にお金を引あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148630910-1810/14/\100/頁/JCOPY 写真21980年後半のNationalEyeInstitute（NEI）の日本人研究者とその家族の集合写真当時のNEIでは一大勢力でした．留学時代の友人は重要で，いまだに親交のある先生もいます．（NEIでない他の研究所の先生も含まれているかもしれません）き出しに行ったときだったと思います．Kinoshita先生から突然に呼び止められました．NIHに在籍されていた有名な研究者のことに触れて，「彼は最近5年間にいい仕事が出ていない．したがってNIHを去って他にポジションを探すしかない」と話しかけられたのです．その有名な研究者が，私の恩師の先生と親交が深かったので，事情を説明されたのかもしれません．NIHは，グラントを取らなくても研究が続けられるという全米で数少ない研究所のひとつですが，いい仕事が出せないと，スペースを奪われ，研究費も取り上げられてしまうので，必然的に研究を続けることが困難になり，他に移らざるを得なくなるのです．アメリカは日本と違って厳しい世界だと思い知らされた出来事でした．●おわりに★Kinoshita先生は，ご自身で明らかにした疾患メカニズムに基づいて，新しい治療薬の開発に挑戦した，眼科領域ではおそらく最初の研究者でしょう．先生は糖尿病白内障モデルラットの研究によって，アルドース還元酵素による細胞膜透過性の低いポリオールの蓄積が白内障の原因であることを明らかにされました．その結果，ラットの糖尿病白内障では明らかな白内障抑制効果のあるアルドース還元酵素阻害薬が注目され，白内障だけでなく糖尿病による合併症に対して，多数の臨床治験が行われてきたのです．現在のところ糖尿病白内障の治療薬の普及は実現していませんが，神経内のソルビトールの蓄積を抑制する糖尿病神経障害の薬という成果につながっています．基礎研究の成果を臨床応用して疾患を治療するという，眼科医の究極の夢を思い描きながら，Kinoshita先生のことを思い返しました．ご冥福を心からお祈り申し上げます．●★●★864あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（90）
現場発，病院と患者のためのシステム 29．医療情報システムは，一気通貫の統合型か，部門別の集合型にするか
2014年6月30日 月曜日連載現場発，病院と患者のためのシステム連載現場発，病院と患者のためのシステム杉浦和史＊医療情報システムは，一気通貫の統合型か，部門別の集合型にするか.部門別システムの導入と問題点一般的に，システムの整備方針（InformationSystemArchitecture：ISA）をもたず，必要になった都度，導入するのが部門別，業務別導入です．医事会計は最初に導入されるシステムの筆頭でしょう．以降，検査機器からのデータを処理するファイリングシステム，処方を支援するオーダリングシステム，看護記録システム，病棟業務を支援する各種システムなど，必要性を感じたところから予算に応じて導入します．単独で導入できるこれらシステムは，相互に連携して動くことを想定していない自己完結型なぶん，導入は簡単です．一方，連携して使われることを前提としていないので，複数業務，部門間で機能，情報を連携して使おうとすると接続が面倒です．業務システムの連携をベルトコンベアに例えると，図1のようになります．最初のものは，情報の引継ぎを手作業（赤点線）で行うことを示しています．業務システムAの出力結果を，次の業務システムBに入力するというものです．人手で対応する手間を考えると非効率感は否めず，システムERP（EnterpriseResoursePlanning）と呼ばれるすべての業務をシステム化の対象とした一気通貫な統合情報システムがあります．一方，医事会計，検査データファイリング，オーダリング，看護記録など，部門毎，あるいは業務単位で動く部門別システムがあり，適宜これらを組み合わせて使います．理想的には前者ですが，後者が圧倒的に多いのが現状です．どちらがお勧めなのか意見の分かれるところです．化した効果が薄まってしまいます．導入を決める上層部は，現場がこのようなことを強いられる状況になることを理解する必要があるでしょう．2番目のものは，データベースを介して電子的に処理（青点線）することで，ハンドリングの手間を解消するものです．ただし，次の2点をクリアしていることが前提です．①業務システムAを作っているベンダ（システム開発会社）が情報を開示し，そのアクセス方法につき，協力してくれる．②業務システムBを作っているベンダが，画面からの入力を介さずデータベース経由情報を取得する処理を作ってくれる．ベンダ間で話し合ってもらうことになりますが，一般業務システムA業務システムB業務システムCハンドリング1ハンドリング2業務システムA情報の引継ぎ処理2情報の引継ぎ処理1業務システムB業務システムC業務システムS図1部門別のシステムのつなぎ合わせと統合型の違いc＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）（87）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148610910-1810/14/\100/頁/JCOPY 的にやりたがりません．それは，ノウハウのかたまりである仕様を開示すること，例外を作ってしまうこと，および顧客（医療機関）毎の仕様の管理が必要になり手間がかかるからです．また，トラブル発生時の原因の切り分けがむずかしく，対応が困難になることも予想されます．.統合情報システム（ERP）の導入と問題点自己完結型で個別最適の業務システムをつなぎ合わせて使うと，機能，情報の重複，過不足があり，また作ったベンダが異なると，見た目や操作性が違ってきます．これに対し，全体構想を描き，そのコンセプトの下でシステムを整備してゆく統合情報システムは，図1の3番目に示すように，他の2者に比べ，継ぎ目がありません．機能，情報がシームレスに連携し，情報は理想的な，“createonetime,usemanytimes”になっています．このようなシステムについては，過去この連載でも，“病院統合情報システムの必要性”，“医療機関向けERP”として触れてきました．しかしながら，自称はともかく病院向けのERPシステムは見当たりせん．オーダーメイド（スクラッチ開発）で作ろうとすると，多くの工数（費用，時間）がかかりますが，費用に見合う効果は寄せ集めシステムの比ではありません．しかし，良いことばかりではありません．トラブル発生時の対応です．すべての機能，情報が相互に連動して動くことを前提としていることから，その一部に不具合が起きると，それ以降，前工程の情報を引継いで処理するシステムに連鎖反応的に影響が広がります（図2）．業務システムS処理すべき情報が来ない図2一気通貫のシステムの問題点c正常に動いている処理だけは動かしたいという向きがあります．しかし，引継ぐべき情報の整合性がとれないまま運用することになり，傷を深くし，収拾がつかなくなる怖れがあるので避けるべきでしょう．ソウルの地下鉄事故がありましたが，それ以上傷を深くしないというフェールセーフ的な考え方でいけば，すべて赤信号にし862あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014て進めなくすべきでした．これと同じことで，トラブル発生時には不具合が発生した処理だけではなく，情報授受を行っている処理すべてを止めるほうが安全です．万が一のことを考えて紙ベース作業を併用するところもあるようですが，一部とはいえ患者情報を紙で管理することになり，従来通りのハンドリング作業が残り，情報を電子的に取り扱うシステム化の意味が薄れます．.見解BCP（トラブルによって業務が停止しないための考察）の観点でみると，一気通貫の統合情報システムと，部分システムの寄せ集めで動くシステムとの，どちらに軍配が挙るでしょう．トラブルに強いかどうかの視点で評価すると後者です．理由は簡単で，元々単独で動いていたものだからです．連動して動かなくなったら，単独で運用していた時に戻ればよく，BCPとしては実行可能解になります．しかし，トラブルが起きないよう信頼性を上げて運用に入るのが普通です．万が一のことを考え，正常に動いている時にも，我慢して効率の悪い方法で運用することはないでしょう．通常，病院ERPを目指すシステムは，人間ならではの作業を除き，院内業務全体をシステム化の対象にします．1カ所でトラブルが起きると，ベルトコンベアの途中が切れることと同じ（図2）で，“createonetime,usemanytimes”になっているぶん，対応が大変です．それを考慮しても，圧倒的に多い正常時の運用を前提とすべきでしょう．また，院内全体の情報を共有し，利用し合えることのメリットを評価すべきではないかと思います．万が一の事態ができるだけ起きないよう，システムのMTBF（MeanTimeBetweenFailure／平均故障間隔）を長くし，万が一起きた時のMTTR（MeanTimeToRepair／平均修理時間）（図3）を極力短くする方策を立てたうえで，一気通貫の統合情報システムを目指したいものです．故障故障修理完MTBFMTTR図3MTBF，MTTRc（88）
硝子体手術のワンポイントアドバイス 133．斜視手術既往眼に対する強膜バックリング手術（中級編）
2014年6月30日 月曜日硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載133133斜視手術既往眼に対する強膜バックリング手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに若年者の周辺部裂孔に起因する網膜.離は，一般に強膜バックリング手術が第一選択となる．裂孔が最周辺部に位置していても，通常はエクスプラントで大半の症例は裂孔閉鎖が可能であるが，斜視手術既往眼では，バックルの設置に苦慮することがある．この場合，強膜半層切開とインプラントを用いた術式は一つのオプションとなりうる1）．●症例16歳，男性．近医で両眼の裂孔原性網膜.離を指摘された．既往歴として7歳で左眼外斜視手術（前後転術）を受けていた．両眼とも眼底周辺部に網膜無血管領域が存在し，耳側最周辺部の網膜無血管野内に裂孔が多発していた．両眼とも耳側に網膜.離を認め，右眼は黄斑部近傍に及び，左眼は黄斑部を含んでいた（図1）．まず左眼に対して強膜バックリング術を施行した．術中所見：全周で結膜切開を行い，外眼筋を露出し制御糸をかけた．水平直筋の付着部近傍には斜視術後の強い癒着を認めたため，丁寧に癒着を.離したのち，経強膜冷凍凝固を施行した．外直筋は斜視手術の際に後転されていたので，本来の付着部より4mm後方に付着部が移動していた．外直筋付着部ぎりぎりに#501シリコーンスポンジを縫着しても，裂孔よりかなり後極にバックルの隆起が出ることが予想されたため，外直筋付着部直下にバックルを設置する目的で，H型の強膜半層弁を作製した（図2）．ついで#501シリコーンスポンジをインプラントとして同部位に埋没し（図3），強膜弁を縫合した．網膜下液排除は強膜半層弁よりも後極で施行した．術後，ガスタンポナーデの追加を要したが，水晶体は温存したまま網膜は復位した．右眼に対しては，後日，バックル手術を施行し復位を得た．術後，左眼の眼球運動障害は認めず，バックルの隆起も十分に保持できている．図1左眼の術前眼底写真耳側周辺部から黄斑部にかけて網膜.離を認める．裂孔は周辺部に位置していた．図2手術のシェーマ鼻側外直筋4mm後転耳側外直筋は斜視手術の際元の筋付着部に後転されており，バックル設置部位が付着部の直下に位置して内直筋6.5mmいた．インプラント設短縮置のためH型の強膜前後転術による半層弁を作製した．筋付着部の移動図3術中所見#501シリコーンスポンジをインプラントとして同部位に埋没した．●斜視手術既往眼に対する強膜バックリング手術のオプション本症例は家族性滲出性硝子体網膜症（familialexudativevitreoretinopathy：FEVR）が疑われ，硝子体手術の適応も考えたが，FEVRでは肥厚した後部硝子体膜が中間周辺部から周辺部にかけて網膜と強固に癒着していることが多く，硝子体手術の難易度も高いと判断して，まずは強膜バックリング手術を試みた．強膜半層切開＋インプラント手術は，鋸状縁裂孔や毛様体裂孔に対して適応となることが多かったが，今回はその方法を応用したものである．近年はこのような症例に対して水晶体切除を併用した硝子体手術を施行する術者が多いと考えられるが，本法は水晶体を温存できる利点もあり，強膜バックリング手術の一つのオプションとなりうる．文献1）三宅淳子，佐藤孝樹，家久来啓吾ほか：斜視手術既往眼に発症した裂孔原性網膜.離に対してインプラント法を施行した1例．眼科手術26：465-468,2013（85）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148590910-1810/14/\100/頁/JCOPY
眼科医のための先端医療 162．高侵達光干渉断層計による加齢黄斑変性の観察
2014年6月30日 月曜日監修＝坂本泰二◆シリーズ第162回◆眼科医のための先端医療山下英俊HPOCTとは高侵達光干渉断層計による加齢黄斑変性の観察佐柳香織（大阪大学医学部眼科学教室）はじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は保険収載されたことにより，多くの施設で採用され，いまや網膜画像診断には欠かせない機器となってきています．加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の診断や治療効果判定には，これまで造影検査が主に用いられてきましたが，OCTが加わることで診断精度が増し，造影検査の試行回数が減ってきています．筆者の施設でもAMDの診断の際には造影検査とOCTの両者を用いていますが，経過観察中は病態に大きな変化がない場合は，OCTのみで行っていることも多くなっています．OCTは技術の進歩に伴い，time-domain（TD）からspectral-domain（SD）へと進化し大幅に撮影時間が短縮し，画像解像度が向上しました．高侵達OCT（highpenetrationopticalcoherencetomography：HPOCT）はTDOCTやSDOCTの波長よりも長波長の光源を用いることで，より深部組織まで光が到達し，硝子体から強膜，脈絡膜まで観察が可能になりました．本稿ではHPOCTのAMD診断への有用性を解説したいと思います．HPOCTは従来のOCTと比較して長波長の光源（1,000.1,060nm）を用いて組織への侵達度を高めた機器です（図1）．技術的な面から，ほとんどがsweptsourceを採用しています．組織への侵達度が高いことから，網膜色素上皮下や脈絡膜の組織，病変の観察に優れていています1）．SDOCT同様，linescanだけでなく一定面積の走査ができるため，病変の全体像を把握でき，黄斑外の病変でも見のがしが少なくなっています．従来のOCTと比べ，白内障による影響も少ないとの報告もあります．同様に網膜色素上皮下や脈絡膜を観察する方法として，SDOCTを用いたenhanceddepthimaging（EDI）があります2）．現在，HPOCTはTopcon社から市販されています．このHPOCTは中心波長1,050nm，深さ方向解像度は8μm，横方向分解能は20μm，スキャンスピードは100,000A-scan/秒です．撮影方法は市販のSDOCTと同様にlinescan，crossscan，radialscan，circlescan，3Dスキャンがあり，走査長は最大12mm，またB-scan画像を最大50枚まで重ね合わせることによって，よりコントラストが高い画像を得ることも可能です．また，3Dスキャンで撮影した画像から冠状断画像（en-face画像）も構築できます．AMDへの応用1.網膜色素上皮下病変の観察AMDは主に網膜色素上皮上（II型）あるいは網膜色素上皮下（I型）に脈絡膜新生血管（choroidalneovas-cularization：CNV）が発生する典型的AMDと，その特殊型である網膜色素上皮下にポリープ状病巣と異常血図1正常眼左がSDOCT，右がHPOCT画像である．SDOCT画像と比較して，脈絡膜の血管構造が詳細に描出されている．（81）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148550910-1810/14/\100/頁/JCOPY 図2加齢黄斑変性左がSDOCT，右がHPOCT画像である．HPOCT画像では網膜下出血内に網膜色素上皮.離があることがわかる．また，脈絡膜まで描出されている．管網が存在するポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV），網膜内の血管腫が網膜下へと進展する網膜内血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）に分類されます．AMDの診断，治療効果の判定には従来，蛍光造影検査が用いられてきて，現在でも必須の検査ではありますが，最近では非侵襲的で定量性のあるOCTを併用している施設が多くなっています．とくにOCTの定量性を利用し，網膜内浮腫や網膜下液などの滲出性変化を数値化して，AMD治療の主流となっている抗VEGF薬治療の際の再治療判定に用いています．SDOCTは出血やfibrinなどの高輝度を示す病変の下や網膜色素上皮.離内の病変の観察ではシグナルが減衰するためやや劣っており，HPOCTのほうが優れています．たとえば，濃いfibrin下のCNVがI型かII型かどうかの判定は，HPOCTでは簡単にできる場合があります（図2）．2.脈絡膜の変化HPOCTのもう一つの特徴として，従来のOCTと比較して脈絡膜の描出にも優れている点があげられます．これまで正視眼の脈絡膜厚は，組織学的検討により170.220μmとされてきました．また，年齢を追うごとに薄くなっていくことが知られています．また，日内変動があることも報告されています．OCTを用いた脈絡膜厚は網膜色素上皮から強膜脈絡膜境界までの長さをさし，機器に内蔵されたキャリパーを用いてマニュアルで測定します3）．AMDには先述のように典型的AMD，PCV，RAPのサブタイプがあり，既報ではAMDの中心窩脈絡膜厚204.245μm，PCVは243.319μmとなっており，多くの報告でPCVの方が典型AMDよりも中心窩脈絡膜厚は厚いとしています4,5）．また，治療によって脈絡膜厚が変化することも報告されており，抗VEGF薬投与単独では脈絡膜には影響が少ないが，光線力学的療法後には脈絡膜厚は減少するといわれています6,7）（発症時脈絡膜が厚くなる原田病や中心性漿液性脈絡膜症では，治療によって脈絡膜厚が減少することが報告されています）．脈絡膜厚にはもともと個体差がありますから，脈絡膜厚だけで診断することはできませんが，診断に迷った際には補助的な役割をはたします．また，治療法による脈絡膜厚変化の解析が進めば，治癒機序の解明や治療の選択基準の確立に役立つのではと期待されます．おわりにAMDの診断の際，従来の造影検査にOCTを併用することで診断精度を上げることができます．冠状断像に関しても，今後，解像度がさらに高まれば，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：ICGA）の代わりとして非侵襲的な脈絡膜循環の評価が可能となるでしょう．また，AMDの発症機序についても，脈絡膜や網膜色素上皮下の観察が欠かせません．本稿が高侵達OCTの理解を深める一助となりましたら幸いです．文献1）SayanagiK,GomiF,IkunoYetal：Comparisonofspec-tral-domainandhigh-penetrationOCTforobservingmorphologicchangesinage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol252：3-9,20142）MargolisR,SpaideRF：Apilotstudyofenhanceddepth856あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（82） imagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinnormaleyes.AmJOphthalmol147：811-815,20093）IkunoY,KawaguchiK,NouchiTetal：ChoroidalthicknessinhealthyJapanesesubjects.InvestOphthalmolVisSci51：2173-2176,20114）KoizumiH,YamagishiT,YamazakiTetal：Subfovealchoroidalthicknessintypicalage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol249：1123-1128,20115）ChungSE,KangSW,LeeJHetal：Choroidalthicknessinpolypoidalchoroidalvasculopathyandexudativeage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology118：840845,20116）YamazakiT,KoizumiH,YamagishiTetal：Subfovealchoroidalthicknessafterranibizumabtherapyforneovascularage-relatedmaculardegeneration：12-monthresults.Ophthalmology119：1621-1627,20127）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Subfovealretinalandchoroidalthicknessafterverteporfinphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol151：594-603,2011■「高侵達光干渉断層計による加齢黄斑変性の観察」を読んで■今回は大阪大学医学部眼科学教室の佐柳香織先生にでの臨床医学の歴史で臨床医が経験してきたことでよる高侵達光干渉断層計（HPOCT）の仕組みと臨床す．とくに眼科学は臨床検査を眼科医自らの手で多く的な意義についての解説です．学会でも注目の分野でを行う診療科ですから，新しい技術を眼科疾患の診療あり，読者の先生方が学会に出席した場合に，今後，に応用する力をもち，技術開発を担当する技術者には発表のなかで多く接することになると考えます．っきりとした目的をもって要求することができる眼科波長を長波長の光源（1,000.1,060nm）とすること医は，技術開発のキーになれると考えます．昨今，日で組織への侵達度，とくに網膜下のCNVや脈絡膜へ本の成長戦略で医療技術を世界に売り出すことが大きの侵達度を高めた機器であることを明解に説明していな柱となっています．世界が高齢化し眼科医療への需ただきました．これにより，出血やfibrinなどの高輝要がますます高まり，産業としての眼科医療機器の開度を示す病変の下や網膜色素上皮.離内の病変の観察発への期待も大きくなってくると考えます．佐柳先生でHPOCTのほうが優れていて，fibrin下のCNVがの紹介されたHPOCTの開発と日常臨床への応用は，I型かII型かどうかの判定を可能にするとのこと，日大きなヒントをこのような医療機器開発の世界に投げ常臨床での有用性が大きいことがわかります．また，かけていると考えます．日本発信の眼科医療機器が世これまで検査法の発達が臨床的な意味づけに比較して界の眼科医療に貢献し，それにより日本の医療機器産遅れていた脈絡膜の病態を新たに観察する手段として業が大きな恩恵を受けることは，国民の眼科医療の充HPOCTがきわめて有用で，今後の大きな可能性をも実にもつながることですので，われわれ眼科医が日常つことをわかりやすく説明していただきました．臨床から育んだアイデアを形にするようなシステムの新しい技術が新たな疾患概念を作り，それが実際の構築が望まれます．疾患の診断，治療に大きな役割をはたすことはこれま山形大学眼科山下英俊☆☆☆（83）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014857