《原著》あたらしい眼科31（1）：115.118，2014cプロスタグランジン関連点眼液併用下でのb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液から1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液への変更時の眼圧下降効果と安全性井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科OcularHypotensiveEffectandSafetyofTreatmentwith1％DorzolamideHydrochloride/0.5％TimololMaleateinPlaceofb-BlockerorCarbonAnhydraseInhibitorKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：プロスタグランジン（PG）関連点眼液併用下で，b遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液（以下，CAI）を1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液（以下，DTFC）へ変更した際の眼圧下降効果と安全性を検討する．対象および方法：PG関連点眼液とb遮断点眼液あるいはCAIの2剤併用中の原発開放隅角緑内障，落屑緑内障患者53例53眼を対象とした．b遮断点眼液（30例）あるいはCAI（23例）を中止し，washout期間なしでDTFCに変更した．眼圧を変更前と変更1，3カ月後に測定し，比較した．結果：眼圧は両群ともに変更1，3カ月後に変更前と比べて有意に下降した（p＜0.0001）．眼圧下降率は変更1カ月後はb遮断点眼液群11.5±11.7％，CAI群16.5±13.1％，変更3カ月後はb遮断点眼液群15.0±13.0％，CAI群15.8±15.3％で変更1カ月後と3カ月後で有意差なく，b遮断点眼液群とCAI群の間に有意差はなかった．副作用が出現した症例はなかった．結論：PG関連点眼液とb遮断点眼液あるいはCAIを併用中に，b遮断点眼液あるいはCAIを中止してDTFCに変更することで，約15％の眼圧下降が得られ，安全性も良好だった．Purpose：Weinvestigatedthesafetyandefficacyofswitchingfromb-blockerorcarbonanhydraseinhibitor（CAI）to1％dorzolamidehydrochloride/0.5％timololmaleatefixed-combinationeyedrops（DTFC）inanefforttoreduceintraocularpressure（IOP）.SubjectsandMethods：Thestudypopulationcomprised53eyesfromprimaryopen-angleorexfoliationglaucomapatientswhowereconcomitantlyusingprostaglandinanalogsandb-blockersorCAI.Theb-blockersorCAIwerediscontinuedandthepatientsswitchedtoDTFC.IOPwasmeasuredat1monthbeforeandat1and3monthsaftertheswitch.Results：IOPhaddecreasedsignificantlyinbothgroupsat1and3monthsaftertheswitch（p＜0.0001）.TheIOPdecreaseratesafter3monthswereabout15％.Innocaseweretheeyedropsdiscontinuedduetoadversereaction.Conclusion：Patientsconcomitantlyusingprostaglandinanalogsandb-blockersorCAIsafelyreducedtheirIOPabout15％bydiscontinuinguseofb-blockerorCAIandswitchingtoDTFC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：115.118,2014〕Keywords：1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液，b遮断点眼液，炭酸脱水酵素阻害点眼液，変更，眼圧，緑内障．1％dorzolamidehydrochloride/0.5％timololmaleatefixed-combinationeyedrops,b-blocker,carbonicanhydraseinhibitor,switch,intraocularpressure,glaucoma.〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（115）115 はじめに近年アドヒアランスの向上を目的として配合点眼液が開発された．日本でも2010年に1％ドルゾラミド点眼液と0.5％チモロール点眼液の配合点眼液（コソプトR）が発売された．1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液の眼圧下降効果は，b遮断点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液からの切り替えの報告が多い1.5）．点眼液治療における第一選択はプロスタグランジン関連点眼液である．その理由としてプロスタグランジン関連点眼液が強力な眼圧下降効果を有する点，全身性副作用が少ない点，1日1回点眼の利便性を有する点があげられる6）．しかしプロスタグランジン関連点眼液単剤で眼圧下降効果が不十分な場合は他の点眼液の追加投与が必要となる．点眼液の作用機序を考慮するとb遮断点眼液や炭酸脱水酵素阻害点眼液が2剤目として適している．プロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液の併用を行っても眼圧下降効果が不十分な場合には3剤目の点眼液の追加投与が必要となる．3剤目としては2剤目までに使用していない炭酸脱水酵素阻害点眼液あるいはb遮断点眼液が使用されることが多い．2012年には，ブリモニジン点眼液が使用可能となり3剤目の選択肢として増えたが，今回はブリモニジン点眼液の使用経験が少ないため検討は行わなかった．このように多剤併用療法になるとアドヒアランスの低下が問題となる7）．配合点眼液の登場により，従来の3剤目の追加投与ではなく，1剤を配合点眼液に変更する方法が考えられる．しかしこのような変更による眼圧下降効果の報告は多くない4,8.10）．さらに3剤目を追加投与する場合と1剤を配合点眼液に変更する場合の眼圧下降効果の違いは不明である．そこで今回，プロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液の2剤併用中の緑内障患者に対して，b遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を中止して，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液へ変更した際の眼圧下降効果と安全性を前向きに解析した．そして3剤目を追加投与した際の効果との比較を，文献的情報11,12）をもとに試みた．I対象および方法2010年12月から2011年7月までの間に井上眼科病院に通院中で，プロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液の2剤のみを使用中で目標眼圧に到達していない原発開放隅角緑内障（正常眼圧緑内障も含む）あるいは落屑緑内障53例53眼（男性25例25眼，女性28例28眼）を対象とした．これらの症例をプロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液の併用群30例（男性16例，女性14例）（グループ1）とプロスタグランジン関連点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液の併用群23例（男性9例，女性14例）（グループ2）に分けた（表1）．緑内障手術既往歴を有する症例および3カ月以内に白内障手術を施行した症例は除外した．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．使用中のb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を中止し，ウォッシュアウト期間なしで1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液（1日2回朝夜点眼）に変更した．プロスタグランジン関連点眼液は継続とした．変更前と変更1，3カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定し，変表1患者背景（グループ1とグループ2）グループ1グループ2患者（例）3023年齢（歳）（平均±標準偏差，範囲）70.9±10.6，42.8572.3±7.2，55.84原発開放隅角緑内障2823緑内障の病型正常眼圧緑内障1─落屑緑内障1─プロスタグランジン関連点眼液ラタノプロストトラボプロストタフルプロスト27211562チモロール11─b遮断点眼液カルテオロールレボブノロール97──ベタキソロール2─ニプラジロール1─炭酸脱水酵素阻害点眼液ブリンゾラミド─13ドルゾラミド─10Meandeviation値（dB）（平均±標準偏差，範囲）.11.9±6.88，.23.65..0.10.9.13±5.60，.19.12..0.71点眼変更前眼圧（mmHg）（平均±標準偏差，範囲）18.4±3.1，13.2521.0±4.5，15.31116あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（116） 更1，3カ月後の眼圧を変更前と比較した〔ANOVA（analysisofvariance）およびBonferroni/Dunnet検定〕．変更前2回の来院時の眼圧を測定し，各々の差が1mmHg以内で，眼圧が安定している症例を対象とした．そして今回用いた変更前眼圧は，変更時の眼圧値を使用した．変更1，3カ月後の眼圧下降幅，眼圧下降率を変更前と比べることで算出し，比較した（Mann-WhitneyのU検定）．さらにグループ1とグループ2の変更1，3カ月後の眼圧下降幅，眼圧下降率を比較した（Mann-WhitneyのU検定）．変更後に来院時ごとに副作用を細隙灯による前眼部の観察，眼底の観察，患者の自覚症状から調査した．統計学的有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果グループ1とグループ2の患者背景を表1に示す．プロスタグランジン関連点眼液は全例1日夜1回点眼で，ブリンゾラミド点眼液は全例1日2回朝夜点眼である．グループ1とグループ2の間に年齢，MD（meandeviation）値に有意差はなかった．眼圧はグループ2がグループ1に比べて有意に高かった（p＜0.05）．グループ1の眼圧は変更1カ月後16.2±3.1mmHg（平均値±標準偏差），3カ月後15.5±3.5mmHgで，変更前18.4±3.1mmHgに比べて有意に下降した（p＜0.0001）（図1）．眼圧下降幅は変更1カ月後（2.2±2.3mmHg）と3カ月後（2.9±2.6mmHg）で有意差がなかった（p＝0.0875）．眼圧下降率は変更1カ月後（11.5±11.7％）と3カ月後（15.0±13.0％）で有意差がなかった（p＝0.0715）．グループ2の眼圧は変更1カ月後17.2±3.1mmHg，3カ月後17.2±4.1mmHgで，変更前21.0±4.5mmHgに比べて有意に下降した（p＜0.0001）（図1）．眼圧下降幅は変更1カ月後（3.8±3.5mmHg）と3カ月後（3.6±4.4mmHg）で有意差がなかった（p＝0.6149）．眼圧下降率は変更1カ月後（16.5±13.1％）と3カ月後（15.8±15.3％）で有意差がなかった（p＝0.6009）．グループ1とグループ2の眼圧下降幅は変更1カ月後，3カ月後ともに有意差がなかった（p＝0.0686，p＝0.7102）．同様に眼圧下降率は変更1カ月後，3カ月後ともに有意差がなかった（p＝0.0863，p＝0.9714）．変更後3カ月間に点眼液が中止となった症例はなかった．グループ2で変更1カ月後に2例（8.7％）で点状表層角膜症が出現したが，2例ともAD（area-density）分類13）ではA1D1で，点眼液を継続したところ，変更3カ月後には消失した．III考按プロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液あるいは（117）302520151050変更前変更1カ月後変更3カ月後眼圧（mmHg）：グループ1：グループ2図11％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液変更前後の眼圧グループ1，グループ2ともに眼圧は変更1，3カ月後に変更前と比べて有意に下降した．グループ1はプロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液からの変更群，グループ2はプロスタグランジン関連点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液からの変更群である．値は平均値±標準偏差を示す．炭酸脱水酵素阻害点眼液を併用中の患者の3剤目の点眼液としてさまざまな方法が考えられるが，今回は以下の2つの方法を検討した．b遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を中止し，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液へ変更する方法と，2剤目までに使用していない炭酸脱水酵素阻害点眼液あるいはb遮断点眼液を追加投与する方法とした．アドヒアランスに関しては点眼液数，1日の総点眼回数が少ない配合点眼液へ変更したほうが有利である．しかし過去に今回と同様の変更を行った報告は多くはない4,8.10）．Pajicらは，2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液使用中の患者の投与前後の眼圧と安全性を多施設で調査した8）．ラタノプロスト点眼液とb遮断点眼液を使用中の37例で，b遮断点眼液を中止して2％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液へ変更したところ，眼圧は変更前（19.8±4.2mmHg）に比べて変更後（16.5±3.3mmHg）に有意に下降し，眼圧下降幅は3.3±2.9mmHgだった．石橋らは，タフルプロスト点眼液とb遮断点眼液併用中の20例で，b遮断点眼液を中止して1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液へ変更した9）．眼圧は変更前（15.8±2.9mmHg）に比べて，変更1カ月後（14.0±2.8mmHg），3カ月後（14.0±2.7mmHg）に有意に下降し，眼圧下降幅は1.8mmHgだった．早川らは，プロスタグランジン関連点眼液とチモロール点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液併用中の9例で，チモロール点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を中止して1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液へ変更した10）．眼圧は変更前（17.6±2.1mmHg）に比べて変更4週間後（15.8±2.2mmHg），12週間後（15.0±2.7mmHg）に有意に下降し，眼圧下降幅は1.8mmHgと2.6mmHgだった．今回，筆者らは，プロスタあたらしい眼科Vol.31，No.1，2014117 グランジン関連点眼液とb遮断点眼液の併用群，プロスタグランジン関連点眼液と炭酸脱水酵素阻害点眼液の併用群の2群に分けて解析したが，その結果は過去の報告8.11）とほぼ同等であった．一方，2剤目までに使用していない炭酸脱水酵素阻害点眼液を追加投与し，その眼圧下降効果を検討した報告11,12）として，Tsukamotoらは，ラタノプロスト点眼液とb遮断点眼液を使用中で眼圧下降効果が不十分な原発開放隅角緑内障患者52例に対して1％ドルゾラミド点眼液あるいはブリンゾラミド点眼液を8週間追加投与した11）．8週間後には両群ともに眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1％ドルゾラミド点眼液群が1.8±1.4mmHg，ブリゾラミド点眼液群が1.9±1.3mmHgだった．また，丹羽らは，ラタノプロスト点眼液とb遮断点眼液を使用中で眼圧下降効果が不十分な慢性緑内障患者41例に対して1％ドルゾラミド点眼液を4週間追加投与した12）．4週間後には眼圧は有意に下降し，眼圧下降幅は1.9mmHg，眼圧下降率は11.2％だった．以上をもとに考えると，眼圧下降幅は1剤を配合剤に変更する今回のグループ1（変更1カ月後2.2mmHg，3カ月後2.9mmHg），グループ2（変更1カ月後3.8mmHg，3カ月後3.6mmHg），過去の報告（1.8mmHg9,10），2.6mmHg10），3.3mmHg8））のほうが3剤目を追加投与する報告（1.8mmHg11），1.9mmHg12））より大きいと推測される．同様に眼圧下降率も1剤を配合剤に変更する今回のグループ1（変更1カ月後11.5％，3カ月後15.0％），グループ2（変更1カ月後16.5％，3カ月後15.8％），過去の報告（10.2％10），11.4％9），14.8％10），16.7％8））のほうが3剤目を追加投与する報告（9.8％11），11.2％12））より大きいと推測される．3剤目としてb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を追加投与するよりも配合点眼液へ変更するほうが，眼圧下降幅や眼圧下降率が大きかったが，その理由としてアドヒアランス，点眼液の刺激感，対象の平均年齢が70歳を超えていることなどが関与している可能性がある．今回のグループ1とグループ2の変更前眼圧に有意差があったが，変更1カ月後，3カ月後の眼圧下降率は両グループ間に有意差はなかった．さらにグループ1，グループ2ともに変更前眼圧が高値だったが，対象のなかにアドヒアランス不良例やプロスタグランジン関連点眼液のノンレスポンダー例が特にグループ2に多く含まれていた可能性がある．それらの詳細な検討は今回行わなかった．結論として日本人の原発開放隅角緑内障および落屑緑内障患者に対してプロスタグランジン関連点眼液とb遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液の2剤併用中で，b遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液を中止して，1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液に変更することで，点眼液数を増やすことなく眼圧を下降させることができ，患者の自覚症状や前眼部・眼底所見において安全性も良好だった．その眼圧下降率は3剤目を追加投118あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014与するよりも大きいと推測され，点眼液を2剤併用中の患者の3剤目として配合点眼液を使用することは有用であると考える．文献1）井上賢治，富田剛司：ドルゾラミド・マレイン酸チモロール配合点眼液1年間投与の効果．あたらしい眼科30：857860,20132）NakakuraS,TabuchiH,BabaYetal：Comparisonofthelatanoprost0.005％/timolol0.5％＋brizolamide1％versusdorzolamide1％/timolol0.5％＋latanoprost0.005％：a12-week,randomizedopen-labeltrial.ClinOphthalmol6：369-375,20123）InoueK,ShiokawaM,SugaharaMetal：Three-monthevaluationofocularhypotensiveeffectandsafetyofdorzolamidehydrochloride1％/timololmaleate0.5％fixedcombinationdropsafterdiscontinuationofcarbonicanhydraseinhibitorandb-blockers.JpnJOphthalmol56：559-563,20124）武田桜子，村上文，松原正男：b遮断薬・炭酸脱水酵素阻害薬配合点眼液に切り替えた緑内障患者の効果および安全性．あたらしい眼科29：253-257,20125）嶋村慎太郎，大橋秀記，河合憲司：アドヒアランス不良な多剤併用緑内障治療眼に対する配合剤への切り替え効果の検討．眼臨紀5：549-553,20126）ChengJW,CaiJP,WeiRL：Meta-analysisofmedicalinterventionfornormaltensionglaucoma.Ophthalmology116：1243-1249,20097）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20098）PajicB,fortheConductorsoftheSwissCOSOPTSurvey（CSCS）：ExperiencewithCOSOPT,thefixedcombinationoftimololanddorzolamide,gainedinSwissophthalmologists’offices.CurrMedResOpin19：95-101,20039）石橋真吾，田原昭彦，永田竜朗ほか：タフルプロスト点眼薬併用下でのb遮断点眼薬から1％ドルゾラミド/0.5％チモロール配合点眼薬への切り替え効果．あたらしい眼科30：551-554,201310）早川真弘，澤田有，阿部早苗ほか：ドルゾラミド塩酸塩/チモロールマレイン酸塩配合点眼液への切り替え経験．あたらしい眼科30：261-264,201311）TsukamotoH,NomaH,MatsuyamaSetal：Theefficacyandsafetyoftopicalbrinzolamideanddorzolamidewhenaddedtothecombinationtherapyoflatanoprostandabeta-blockerinpatientswithglaucoma.JOculPharmacolTher21：170-173,200512）丹羽義明，山本哲也：各種緑内障眼に対する塩酸ドルゾラミドの効果．あたらしい眼科19：1501-1506,200213）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,2003（118）
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プロスタグランジン関連点眼液併用下でのβ遮断点眼液あるいは炭酸脱水酵素阻害点眼液から1％ドルゾラミド塩酸塩・0.5％チモロールマレイン酸塩配合点眼液への変更時の眼圧下降効果と安全性
2014年1月31日 金曜日前眼部OCTにて経過観察できた栗の毬による角膜外傷の1例
2014年1月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（1）：111.114，2014c前眼部OCTにて経過観察できた栗の毬による角膜外傷の1例谷口ひかり堀裕一金井秀仁柴友明前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科Anterior-segmentOpticalCoherenceTomographyExaminationofCornealInjuryfromChestnutBurrHikariTaniguchi,YuichiHori,HidehitoKanai,TomoakiShibaandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter症例は，65歳，女性．平成24年9月に落下してきた栗の毬で左眼を受傷した．初診時の患眼視力は0.9p（n.c.），細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が認められ，角膜浸潤を認めた．前眼部OCT検査にて毬の刺入部に高輝度の部分を認め，また限局した角膜浮腫がみられ，同部位の角膜厚は646μmであった．前眼部OCT（光干渉断層計）上では，毬による前房内への穿孔は認められなかった．左眼に対し，抗菌薬点眼および抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を処方したところ，治療に反応し，投与開始後28日目の診察では，視力も（1.2）と改善し，前眼部OCT検査にて，角膜浮腫の軽減が確認できた．受傷58日後の診察では，左眼視力（1.2），前眼部OCT所見でも角膜浮腫が消失し，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった．今回筆者らは，前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経時的に経過観察することができた．A65-year-oldfemalewithleftcornealinjurycausedbyafallingchestnutburrwasreferredtousinSeptember2012.Best-correctedvisualacuity（BCVA）inthelefteyewas0.9.Slit-lampexaminationshowedseveralcornealwoundsfromtheburr,cornealinfiltrationandedemainthecenterofthecornea.Anterior-segmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）showedcornealthicknesstobe646μminthefocaledematousregion；therewasnocornealpenetration.Thepatientwastreatedwithantiviralandantifungaltopicaleyedrops,resultingincompleteresolutionafter2months.FinalBCVAwas1.2inthelefteye.Inthiscase,usingAS-OCT,throughoutthetreatmentcourseweobservedthecornealwoundscausedbythechestnutburr,aswellasthechangeinthefocalcornealedema.Itwasveryusefultoevaluatethetherapeuticeffectovertime,usingAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：111.114,2014〕Keywords：前眼部OCT，栗の毬，角膜外傷，角膜浮腫，抗真菌薬．AS-OCT,chestnutburr,cornealinjury,cornealedema,antifungalmedication.はじめに栗の毬による角膜障害は，海外ではまれであるが，日本では毬による角膜穿孔の症例や1.6），さらに毬が水晶体まで到達して外傷性白内障をきたした症例7,8）など数多く報告されている．それらの報告の多くは，角膜に刺さった毬の有効な除去方法の報告9）や，抗菌薬で症状の改善を認めない症例への抗真菌薬投与で改善したことの報告10）であり，画像検査による治療経過を報告したものは少ない．今回筆者らは，栗の毬による角膜異物により角膜障害をきたした1症例を経験し，初診時より前眼部OCT（光干渉断層計）検査にて異物の角膜深達度や角膜浮腫の程度を評価し，治療開始後もその経過を追っていくことができた．前眼部OCT検査により治療効果を画像検査で評価することができ，治療方針の変更，継続の判断をするために非常に有用であったと考え，ここに報告する．〔別刷請求先〕谷口ひかり：〒285-8741千葉県佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：HikariTaniguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）111 I症例症例は，65歳，女性で，平成24年9月，栗拾いをしていた際に，木の上から落ちてきた栗が左眼に当たった．受傷当日は自宅で経過をみていたが，翌日にも眼痛が改善しないため，近医眼科を受診した．左眼角膜に栗の毬が刺さっており，異物除去の際に角膜穿孔などの危険があることから，同日，東邦大学医療センター佐倉病院眼科（以下，当科）を紹介受診された．当科初診時の視力は右眼0.6（1.2×sph＋1.00D），左眼0.9p（n.c.），眼圧は右眼11mmHg，左眼12mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が7カ所認められ，そのうち2カ所に実質深層まで達する異物の残存があり，異物周囲の角膜浸潤を認めた（図1a，b）．前房内炎症，角膜後面沈着物がみられ，Descemet膜皺襞を認めた．中間透光体，眼底に明らかな異常所見は認めなかった．前眼部OCT検査（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）にて毬の刺入部には高輝度の部分を認め，また，限局した角膜浮腫がみられ，角膜厚は646μmであった（図1c）．前眼部OCT上で創が深いと考えられた4カ所（右眼角膜中心部より3時方向の2点，5時方向の1点，8時方向の1点）は前房内への異物の穿孔はみられなかったが，深度が最も深い部分では角膜内皮付近まで刺入していると考えられた（図1c）．また，前眼部OCT像にて，角膜浮腫は前房側へ凸の形を呈していた（図1c）．同日，2カ所の残存角膜異物に対して，局所麻酔下にて異物除去術を施行した．角膜穿孔はなく，前房水の漏出もなかった．同日より左眼にモキシフロキサシン点眼1日6回，セフメノキシム点眼1日6回，セフカペンピボキシル内服を開始した．翌日および翌々日の再診時には，痛みの自覚症状は改善がみられたが，左眼視力は0.3（0.5p×sph＋1.50D（cyl.2.00DAx85°）と悪化していた．眼圧は8mmHgであった．診察上，創部周辺の角膜浮腫の増悪を認め，前房内炎症や角膜後面沈着物も残存していた．異物による外傷で，抗菌薬投与により効果がみられなかったことから，初診翌々日より前述の抗菌薬に加えて，抗真菌薬であるミコナゾールを点眼に調剤した0.2％ミコナゾール点眼を1日6回，オフロキサシン眼軟膏1日3回，アトロピン点眼1日2回を追加投与した．追加投与3日後の再診時には，左眼視力0.4（1.2p×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgとなり，前房内炎症細胞は消失して，Descemet膜皺襞も改善していた．ミコナゾール点眼の効果があったと判断し，抗菌薬内服は終了とし，点眼，眼軟膏を継続とした．ミコナゾール点眼使用開始後8日目には，左眼視力（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧8mmHgであった．前房内炎症の再発はなく，角膜浸潤，Descemet膜皺襞112あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014ab646μmc図1初診時の右眼前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜に毬の刺入による創が7カ所認められた．そのうち2カ所は細隙灯顕微鏡検査にて実質深層まで達していると考えられた．c図は角膜中心部の創部を前眼部OCT（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）で確認したものである．角膜浮腫を呈している部分は前房側に突出しており，角膜厚は646μmであった．は改善傾向だった．同日よりミコナゾール点眼，モキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼を1日6回から4回に，オフロキサシン眼軟膏を1日3回から1回に減量とし，アト（112） 525μm525μm図2フロリード点眼治療開始28日後の左眼角膜受傷部の前眼部OCT角膜実質に混濁は残存するものの，角膜浮腫は軽減し，角膜厚は525μmであった．ロピン点眼は中止とした．ミコナゾール点眼開始後から28日後の診察時には，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.50D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgと裸眼視力も改善していた．前眼部所見もさらに改善しており，前眼部OCTでは軽度角膜混濁に一致した高輝度の所見はみられたものの，初診時に前房側に凸となる浮腫を認めた部分の角膜厚が525μmと正常化し，改善が認められた（図2）．また，点眼，眼軟膏は終了とした．受傷58日後の再診時にも，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgと著変なく，前眼部所見，角膜内皮細胞検査ともに正常であった．同日の前眼部OCT検査にて角膜浮腫は認めず，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった（図3）．受傷より4カ月半経過した平成25年1月31日の外来診察では，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgであった．前眼部OCT所見でも悪化は認めず，経過良好であり，経過観察を終了とした．II考按栗は，日本国内で多く栽培されており，わが国では栗の毬による角膜外傷の報告例は多い1.10）．毬や棘のある植物による角膜外傷は，角膜内に異物が残存することがあり9），また，角膜穿孔の危険もあるため1.6），注意して加療する必要がある．さらに，植物による角膜外傷と角膜真菌症の発症には深い関係がある14）．諸戸らは，栗の毬の刺入後の角膜感染症患者の角膜裏面の滲出液から酵母菌であるMalasseziarestrictaをPCR（polymerasechainreaction）にて検出し，抗真菌治療が奏効した症例を報告している10）．本症例では微生物学的検査は行っていないが，当初抗菌薬投与のみで治療を開始したものの，翌日，翌々日と悪化傾向にあったため，抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を追加処方し奏効した．植物による角（113）ab505μmc図3受傷時より58日後の前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜にわずかの混濁を残すのみで，角膜厚は正常化した（505μm）．膜外傷で，抗菌薬治療で効果がない場合は抗真菌薬治療を考慮するため，初診時症状が軽度であっても頻回の診察が必要であると思われる．今回，本症例の角膜浮腫に対して前眼部OCTにて経過観察を行うことができた．初診時は，毬が角膜内皮面まで達しており，前房側に凸な角膜浮腫を認めた．治療に伴って浮腫あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014113 は軽減していき，角膜厚も減少した．角膜障害は細隙灯顕微鏡検査だけである程度は観察可能であるが，角膜浮腫や混濁の程度を客観的に評価するには，前眼部OCTでの角膜断面観察が有用であると思われる．今回の角膜浮腫が前房側に凸であった理由であるが，浸潤などで角膜浮腫となり膨化する場合，角膜上皮側はBowman層があるために構造が乱れにくいが，内皮側のDescemet膜は構造的には弱いため，内皮側に凸の形をとるのではないかと考えられる．しかしながらそのメカニズムは不明であり，今後，角膜の限局性の浮腫に対して，多数例に検査を行っていきたいと考える．今回筆者らは，栗の毬による角膜外傷の1例を経験した．治療には抗真菌薬点眼が有効であった．前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経過観察することができた．文献1）小暮信行，佐渡一戌，足立和孝ほか：栗のいがによる角膜深層異物の2症例．眼臨101：1709-1712,19982）越智亮介，清水一弘，山上高生ほか：栗のイガ刺入による角膜穿孔の2例．臨眼59：449-452,20053）甲谷芳朗，楠田美保子，井上一紀ほか：栗のとげによる穿孔性角膜外傷の1例．臨眼50：836-838,19964）浦島容子，郡司久人，鎌田芳夫ほか：栗のイガが刺入した角膜深層異物の3症例．眼科43：1735-1738,20015）隈上武志，高木茂，伊藤久太朗ほか：栗のイガによる角膜外傷の3例．眼臨87：992-995,19936）小林武史，尾崎弘明，加藤整：栗の毬による眼外傷の1例．眼臨98：95-96,20047）河合公子，瀬戸川亜希子，馬場高志ほか：栗のイガによる眼障害の1例．眼臨92：1713-1715,19988）柚木達也，北川清隆，柳沢秀一郎ほか：栗のイガによる外傷性白内障の1例．眼臨100：889-890,20069）越智順子，渡邊一郎，桐生純一ほか：栗イガによる角膜外傷の1例．臨眼65：1075-1078,201110）諸戸尚也，小森伸也，小國務ほか：栗のイガ刺入後に生じたMalasezia眼感染症の1例．臨眼66：623-627,201211）ChenWL,TsengCH,WangIJetal：Removalofsemi-translucentcactusspinesembeddedindeepcorneawiththeaidofafiberopticilluminator.AmJOphthalmol134：769-771,200212）SteahlyLP,AlmquistHT：Cornealforeignbodiesofcoconutorigin.AnnOphthalmol9：1017-1021,197713）BlakeJ：Ocularhazardsinagriculture.Ophthalmologica1-3：125-135,196914）塩田洋，内藤毅，兼松誠二ほか：角膜真菌症の早期診断・早期治療．臨眼40：325-329,1986＊＊＊114あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（114）
眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルに対するジクアホソルナトリウム点眼液とレバミピド点眼液の効果
2014年1月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（1）：105.109，2014c眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルに対するジクアホソルナトリウム点眼液とレバミピド点眼液の効果堀裕一柴友明前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科ComparisonofEfficacybetweenDiquafosolOphthalmicSolutionsandRebamipideOphthalmicSuspensionsinTreatmentofRatDryEyeModelYuichiHori,TomoakiShibaandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenterラットドライアイモデルに対する3％ジクアホソルナトリウム点眼液と2％レバミピド点眼液の効果について比較検討した．涙液減少型ドライアイモデルとして眼窩外涙腺を摘出し8週以上経過したラットを用いた．3％ジクアホソルナトリウム点眼液，2％レバミピド点眼液，防腐剤無添加人工涙液をそれぞれ4週間点眼し，角膜上皮障害をフルオレセイン染色スコアにて評価した．また，各点眼液を単回点眼し，10分後の涙液量を測定した．さらに，4週間点眼後に眼瞼結膜を採取し，過ヨウ素酸シッフ（PAS）陽性細胞率を算出した．その結果，3％ジクアホソルナトリウム点眼液群では人工涙液群と比べ有意に角膜上皮障害の改善，涙液量およびPAS陽性細胞率の増加を認めた（p＜0.05,Tukey’stest）が，2％レバミピド点眼液群では有意差は認められなかった（p＞0.05,Tukey’stest）．また，点眼2週後のフルオレセイン染色スコアにおいて3％ジクアホソルナトリウム点眼群は2％レバミピド群に比して有意に低値を示した（p＜0.05,Tukey’stest）．以上より，涙液減少型ドライアイモデルにおいて3％ジクアホソルナトリウム点眼液は2％レバミピド点眼液に比べて改善効果を示した．Wecomparedtheeffectsof3％diquafosolophthalmicsolutionsand2％rebamipideophthalmicsuspensionsintreatingaratdryeyemodel.Ratexorbitallacrimalglandswereremovedsurgicallytodevelopthedryeyemodel.Diquafosolophthalmicsolutions（6timesdaily）,rebamipideophthalmicsuspensions（4timesdaily）andunpreservedartificialtears（6timesdaily）wereadministeredfor4weeks.Weperformedfluoresceincornealstaining（FCS）andperiodicacid-Schiff（PAS）stainingofthepalpebralconjunctivatodeterminechangesinFCSscoreandPAS-positivecellratiointheratdryeyemodelafter2and4weeksoftreatment,respectively.TheFCSscoredecreasedsignificantly（p＜0.05,Tukey’smultiplecomparison）withthediquafosolophthalmicsolutions,ascomparedwiththeunpreservedartificialtearsafter2and4weeksoftreatmentandwiththerebamipideophthalmicsuspensionsafter2weeksoftreatment.ThePAS-positiveratiointhepalpebralconjunctivaincreasedsignificantlyafter4weeksoftreatmentwithdiquafosolophthalmicsolutions（p＜0.01,Tukey’smultiplecomparison）,ascomparedwiththerebamipideophthalmicsuspensions.Theseresultsindicatethatintear-deficiencytypedryeye,diquafosolophthalmicsolutionsaremoreeffectivethanrebamipideophthalmicsuspensions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：105.109,2014〕Keywords：ドライアイ，ジクアホソルナトリウム点眼液，レバミピド点眼液，ラットドライアイモデル．dryeye,diquafosolophthalmicsolutions,rebamipideophthalmicsuspensions,ratdryeyemodel.はじめにり，眼不快感や視機能異常を伴う」と定義しており，ドライわが国では2006年にドライアイ研究会が「ドライアイとアイは，多因子による疾患であることが認識されている1）．は，様々な要因による涙液および角結膜上皮の慢性疾患であドライアイは大きく涙液減少型ドライアイと蒸発亢進型ドラ〔別刷請求先〕堀裕一：〒285-8741佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：YuichiHori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（105）105 イアイに分けられるが，涙液減少型ドライアイはSjogren症候群と非Sjogren症候群に分類され，蒸発亢進型ドライアイは，内因性と外因性に分けられ，内因性はマイボーム腺機能不全，瞬目率の低下などが含まれ，外因性ではビタミンA欠乏症，防腐剤，コンタクトレンズ装用などが含まれる2）．このように原因も症状もさまざまなドライアイに対して，従来の点眼治療の大半は精製ヒアルロン酸点眼液が使用されていた．しかし，ドライアイ治療薬として2010年12月に3％ジクアホソルナトリウム点眼液（ジクアスR点眼液3％，以下ジクアス），2012年1月に2％レバミピド点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，以下ムコスタ）が上市され，これらの新しいドライアイ治療用点眼液の登場により，治療選択幅が広がった．最近ではドライアイ治療の新しい考えとして，眼表面を層別に治療する考え方（tearfilmorientedtherapy：TFOT）も浸透しつつある3）．ジクアスはP2Y2受容体作動薬であり，涙液分泌促進作用4），ムチン分泌促進作用5,6）および膜型ムチン遺伝子（MUC1，MUC4およびMUC16）発現促進作用7）を有することが報告されている．一方，ムコスタは，杯細胞増殖作用8），ムチン様糖蛋白質産生促進作用および膜型ムチン遺伝子（MUC1およびMUC4）発現促進作用9）を有することが報告されている．今後この2剤をどのようなドライアイに対して使い分けていくかが今後の検討課題となっている．本研究では，ジクアスとムコスタの薬理学的特性を明らかにするために，眼窩外涙腺摘出ラットのドライアイモデルの角膜上皮障害，杯細胞数および涙液量に対する両剤の効果を比較検討した．I実験方法1.点眼液防腐剤無添加人工涙液（ソフトサンティアR，参天製薬，以下ソフトサンティア），3％ジクアホソルナトリウム点眼液（ジクアスR点眼液3％，参天製薬，以下ジクアス）および2％レバミピド点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下ムコスタ）を用いた．2.実験動物ラット（雄性SD）は日本エスエルシーより購入し，1週間馴化飼育した．本研究は，「動物の愛護及び管理に関する法律（昭和48年10月1日，法律第105号）」および「実験動物に飼養及び保管並びに苦痛の軽減に関する基準（平成18年4月28日，環境省告示第88号）」を遵守し，実施した．3.ドライアイモデル作製および点眼Fujiharaらの方法10）に従って，眼窩外涙腺を各ラットの片眼において摘出した．対照として，眼窩外涙腺摘出を実施しない正常ラット（8眼）を設定した．涙腺摘出から8週間以上経過後，ソフトサンティア，ジクアスおよびムコスタの106あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014点眼を開始した．角膜上皮障害の評価および過ヨウ素酸シッフ（PAS）陽性細胞数の評価では，各点眼液の臨床上の用法用量に従い，ソフトサンティアおよびジクアスは1日6回，ムコスタは1日4回で，いずれも1回5μl，4週間点眼した（各8眼）．また，涙液貯留量の評価では，各点眼液を単回点眼した（各12眼）．4.角膜上皮障害の評価各点眼液の点眼前，点眼2および4週後に村上らの方法11）に従って，各眼のフルオレセイン染色スコア（0.9点）により評価した．5.涙液貯留量の評価ラットをペントバルビタール（ソムノペンチル，共立製薬）の腹腔内投与で全身麻酔後，各点眼液を各眼に各5μl点眼した．点眼10分後に，Schirmer試験紙（シルメル試験紙，昭和薬品化工）を1×17mmに裁断したSchirmer試験紙の先端をラットの下眼瞼の結膜.に挿入した．挿入1分後に試験紙を抜き取り，ただちに濡れた部分の長さを0.5mm単位で読み取り，涙液量の評価を行った．6.PAS染色によるPAS陽性細胞率の評価各点眼液を4週間点眼後，ペントバルビタールの腹腔内投与をし，全身麻酔を施した．腹部大動脈切断による放血殺にて安楽死させたのち，眼瞼結膜を採取し，4％パラホルムアルデヒド固定液に浸漬した．ヘマトキシリン・エオジン（HE）およびPAS染色を行い，PAS陽性細胞率を算出した．7.統計解析生物実験データ統計解析システムEXSUS（シーエーシー）を用いて5％を有意水準として解析した．試験系成立の解析ではStudentのt検定（等分散），薬剤比較の解析ではTukeyの多重比較検定を行った．II結果1.角膜上皮障害の検討図1に，眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルに対してソフトサンティア，ジクアスあるいはムコスタを点眼した際の点眼前，点眼2週後および点眼4週後の角膜のフルオレセイン染色スコアの結果を示す．点眼前のフルオレセイン染色スコアは，正常ラットに比して有意に高値を示した（p＜0.01，Studentのt検定）．ソフトサンティア群では，点眼2週後，4週後においてフルオレセイン染色スコアは有意に高値のままであった（p＜0.01，Studentのt検定）．ジクアスを点眼した群では，点眼2週後および4週後においてソフトサンティア群に比してフルオレセイン染色スコアは有意に低値を示した（2週後：p＜0.01，4週後：p＜0.05，Tukeyの多重比較検定）．一方，ムコスタ群では，点眼2週後および4週後においてソフトサンティア群に比べて有意な変化は認められなかった（2週後：p＝0.68，4週後：p＝0.20，Tukey（106） 200μm200μmの多重比較検定）．また，ジクアス群とムコスタ群を比べたティア，ジクアスあるいはムコスタを単回点眼し，10分後ところ，点眼2週後においてジクアス群はムコスタ群に比しの涙液量を比較したところ，ジクアス群では顕著な涙液量のて有意に低値を示した（p＜0.05，Tukeyの多重比較検定）．増加が認められ，無点眼群，ソフトサンティア群およびムコ2.涙液貯留量の比較図2に示すとおり，眼窩外涙腺を摘出すると涙液量は半分86点眼10分後＃＃＄＄＊＊¶¶■：涙腺摘出・無点眼■：涙腺摘出・以下に減少した（p＜0.01，Studentのt検定）．ソフトサン7：正常・無点眼角膜上皮フルオレセイン染色スコア：正常・無点眼■：涙腺摘出・ソフトサンティア＊＊＊＊＊＊＃＃＃†■：涙腺摘出・ジクアス■：涙腺摘出・ムコスタ7涙液量（mm）5ソフトサンティア■：涙腺摘出・ジクアス46■：涙腺摘出・ムコスタ3543212010点眼前点眼2週後点眼4週後図2眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルの涙液量減少に対するジクアスとムコスタの効果200μm200μm正常・無点眼涙腺摘出・無点眼図1眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルの角膜上皮障害に対するジクアスとムコスタの効果各値は，8例の平均値±標準誤差を示す．＊＊：p＜0.01，正常・無点眼群との比較（Studentのt検定）．#：p＜0.05，##：p＜0.01，涙腺摘出・ソフトサンティア群との比較（Tukeyの多重比較検定）．†：p＜0.05，涙腺摘出・ムコスタ群との比較（Tukeyの多重比較検定）．各値は，8あるいは12例の平均値±標準誤差を示す．＄＄：p＜0.01，正常・無点眼群との比較（Studentのt検定）．＊＊：p＜0.01，涙腺摘出・無点眼群との比較（Studentのt検定）．##：p＜0.01，涙腺摘出・ソフトサンティア群との比較（Tukeyの多重比較検定）．¶¶：p＜0.01，涙腺摘出・ムコスタ群との比較（Tukeyの多重比較検定）．200μm200μm涙腺摘出・ソフトサンティア涙腺摘出・ジクアス涙腺摘出・ムコスタ図3眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルの各群の代表的な病理組織像（107）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014107 ＊＃20304050無点眼無点眼ソフトサンティアジクアスムコスタPAS陽性率（%）†＊＃20304050無点眼無点眼ソフトサンティアジクアスムコスタPAS陽性率（%）†正常涙腺摘出図4眼窩外涙腺摘出ラット・ドライアイモデルのPAS陽性細胞率減少に対するジクアスとムコスタの効果各値は，8例の平均値±標準誤差を示す．＊：p＜0.05，正常・無点眼群との比較（Studentのt検定）．＃：p＜0.05，涙腺摘出・無点眼群との比較（Tukeyの多重比較検定）．†：p＜0.05，涙腺摘出・ムコスタ群との比較（Tukeyの多重比較検定）．スタ群に比して統計学的有意差が認められた（いずれもp＜0.01，Tukeyの多重比較検定）．一方，ムコスタ群は無点眼群およびソフトサンティア群に比べて増加傾向を示したが，統計学的有意差は認められなかった（無点眼群：p＝0.43，ソフトサンティア群：p＝0.49，Tukeyの多重比較検定）．3.PAS陽性細胞率の比較図3に正常ラットおよび眼窩外涙腺摘出ラット（無点眼），さらに眼窩外涙腺摘出ラットに対してソフトサンティア，ジクアスあるいはムコスタを4週間点眼したときの眼瞼結膜のPAS染色像を示す．また，図4に各群の眼瞼結膜におけるPAS陽性細胞率を示す．眼窩外涙腺を摘出し8週以上経過したドライアイラットモデルにおいては，眼瞼結膜のPAS陽性細胞数は減少しており，PAS陽性細胞率は正常と比べ有意差を認めた（p＜0.05，Studentのt検定，図4）．4週間の点眼後，ジクアス群では無点眼群と比べ，PAS陽性細胞率の有意な増加を認めた（p＜0.05，Tukeyの多重比較検定）が，ソフトサンティア群およびムコスタ群では有意な変化を認めず（p＞0.05，Tukeyの多重比較検定），さらにジクアス群はムコスタ群に比して有意に高値を示した（p＜0.05，Tukeyの多重比較検定）．III考按本研究では，ドライアイモデル動物である眼窩外涙腺摘出ラットを用いて，ジクアスおよびムコスタの効果を角膜上皮フルオレセイン染色スコア，涙液量およびPAS陽性細胞率を指標に比較検討した．その結果，ジクアスは角膜上皮フル108あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014オレセイン染色スコア，涙液量およびPAS陽性細胞率のいずれに対しても改善作用を示し，既報10）と同様の結果が認められた．一方，ムコスタは，いずれの指標においても効果が低かった．ドライアイ治療では，最近は眼表面の層別治療であるTFOTが提唱されており，このためには，眼表面のどの部分が障害されているかを見きわめる眼表面の層別診断（TFOD：tearfilmorienteddiagnosis）が必要になってくる12）．これらの層別診断や層別治療はわが国において，ジクアス，ムコスタという新しいドライアイ治療薬が登場したことで可能になった．ジクアスは涙液4）およびムチン分泌促進作用5,6），膜型ムチン発現促進作用7）を有しており，ムコスタは杯細胞増殖作用8）や膜型ムチン発現促進作用9）を有することから，TFOTでは両剤とも液層および上皮の治療に適していると考えられる．さらにジクアスはMGD治療にも効果があることが報告され13），今後油層の治療剤としても期待される．ジクアホソルナトリウムは結膜上皮細胞上のP2Y2受容体に結合し，細胞内カルシウムイオン濃度を上昇させることでクロライドイオンが涙液側に放出され，浸透圧差が生じ，実質側から涙液側へ水分が誘導される4）．また，結膜杯細胞上のP2Y2受容体にも作用し，同様に細胞内カルシウム濃度を上昇させることで，細胞内に貯蔵されたムチンを分泌させる5）．今回用いたドライアイモデルは，眼窩外涙腺を外科的に摘出しており，涙液量が正常ラットの約半分に低下する．したがって涙液減少型のドライアイモデルと考えられる．このような涙液分泌が減少しているドライアイに対しては，涙液を改善させる点からジクアスが有効であると考えられる．本研究には，いくつかの限界があるが，その一つに角膜障害の評価方法が挙げられる．今回ドライアイモデルの眼表面上皮障害の指標にはフルオレセイン染色を使用したが，他の指標としてローズベンガル染色やリサミングリーン染色がある．特に結膜の評価にはローズベンガル染色やリサミングリーン染色が適しており，結膜杯細胞の増殖作用を有するムコスタ8）はローズベンガル染色では違った結果が得られた可能性がある．また，Toshidaらは，結膜障害モデルにおいてビタミンA点眼後にフルオレセインスコアの改善がローズベンガルスコアの改善よりも先行すると報告している14）．このことからも涙液量増加作用を伴うジクアスではフルオレセイン染色スコアの改善が先行し，それにPAS陽性細胞数の改善効果が続いていると考えられ，ムコスタよりも有意であった可能性がある．今後は，ジクアスとムコスタの使い分けについて検討する必要があると考えられるが，ジクアスおよびムコスタのドライアイ患者に対する報告では，両剤ともに角結膜上皮障害の改善効果を示すが，涙液量に対してはジクアスによる効果は（108） 認められている15）ものの，ムコスタでは改善しないという報告16）がある．したがって，涙液量の減少が著しい症例では，涙液層の安定化に積極的に働きかけるジクアスがより効果を示す可能性が示唆され，また，ムコスタはもともと胃粘膜保護剤であることから上皮障害が有意な症例に有効な可能性が考えられる．今後，臨床報告が蓄積されるに従って明らかになっていくと思われる．文献1）島﨑潤（ドライアイ研究会）：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20072）DEWSmembers：Thedefinitionandclassificationofdryeyedisease：ReportoftheDefinitionandClassificationSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkshop（2007）.OculSurf5：75-92,20073）横井則彦，坪田一男：ドライアイのコア・メカニズム─涙液安定性仮説の考え方─．あたらしい眼科29：291-297,20124）七條優子，村上忠弘，中村雅胤：正常ウサギにおけるジクアホソルナトリウムの涙液分泌促進作用．あたらしい眼科28：1029-1033,20115）七條優子，篠宮克彦，勝田修ほか：ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用．あたらしい眼科28：543-548,20116）七條優子，阪元明日香，中村雅胤：ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのMUC5AC分泌促進作用．あたらしい眼科28：261-265,20117）七條優子，中村雅胤：培養ヒト角膜上皮細胞におけるジクアホソルナトリウムの膜結合型ムチン遺伝子の発現促進作用．あたらしい眼科28：425-429,20118）UrashimaH,TakejiY,OkamotoTetal：Rebamipideincreasesmucin-likesubstancecontentsandperiodicacidSchiffreagent-positivecellsdensityinnormalrabbits.JOculPharmacolTher28：264-270,20129）TakejiY,UrashimaH,AokiAetal：Rebamipideincreasesthemucin-likeglycoproteinproductionincornealepithelialcells.JOculPharmacolTher28：259-263,201210）FujiharaT,MurakamiT,FujitaHetal：ImprovementofcornealbarrierfunctionbytheP2Y2agonistINS365inaratdryeyemodel.InvestOphthalmolVisSci42：96-100,200111）村上忠弘，中村雅胤：眼窩外涙腺摘出ラットドライアイモデルに対するヒアルロン酸点眼液と人工涙液の併用効果．あたらしい眼科21：87-90,200412）山口昌彦，松本幸裕，高静花ほか：TFOT（TearFilmOrientedTherapy）時代における点眼薬の使い方．FrontiersinDryEye7：8-16,201213）AritaR,SuehiroJ,HaraguchiTetal：Topicaldiquafosolforpatientswithobstructivemeibomianglanddysfunction.BrJOphthalmol97：725-729,201314）ToshidaH,OdakaA,KoikeDetal：Effectofretinolpalmitateeyedropsonexperimentalkeratoconjunctivalepithelialdamageinducedbyn-heptanolinrabbit.CurrEyeRes33：13-18,200815）TauberJ,DavittWF,BokoskyJEetal：Double-maskedplacebo-controlledsafetyandefficacytrialofdiquafosoltetrasodium（INS365）ophthalmicsolutionforthetreatmentofdryeye.Cornea23：784-792,200416）KinoshitaS,AwamuraS,OshidenKetal：Rebamipide（OPC-12759）inthetreatmentofdryeye：Arandomized,double-masked,multicenter,placebo-controlledphaseIIstudy.Ophthalmology119：2471-2478,2012＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014109
アレルギー性結膜炎患者を対象とした0.05％エピナスチン点眼液のオープンラベル長期投与試験成績
2014年1月31日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（1）：97.104，2014cアレルギー性結膜炎患者を対象とした0.05％エピナスチン点眼液のオープンラベル長期投与試験成績中川やよい＊1大橋裕一＊2高村悦子＊3藤島浩＊4＊1医療法人中川医院＊2愛媛大学大学院医学系研究科高次機能統御感覚機能医学視機能外科学＊3東京女子医科大学医学部医学科眼科＊4鶴見大学歯学部附属病院眼科SafetyandEfficacyofLong-TermTreatmentwith0.05％EpinastineOphthalmicSolutionforAllergicConjunctivitisYayoiNakagawa1）,YuichiOhashi2）,EtsukoTakamura3）andHiroshiFujishima4）1）NakagawaClinic,2）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,SchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmology,TsurumiUniversitySchoolofDentalMedicine0.05％エピナスチン塩酸塩点眼液（DE-114点眼液）の長期投与時の安全性と有効性を検討するため，アレルギー性結膜炎患者130例を対象としたオープンラベルによる多施設共同試験を実施した．被験薬は1回1滴，1日4回，8週間点眼とした．安全性について，副作用は，眼刺激（1.5％），眼の異物感（0.8％）および羞明（0.8％）が認められた．これらはすべて軽度であり，無処置で速やかに消失した．有効性について，眼掻痒感を含むすべての自覚症状スコアは，点眼開始1週間後より有意な減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．他覚所見スコアの多くは，点眼開始1週間後より有意な減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．以上より，DE-114点眼液のアレルギー性結膜炎患者に対する長期投与における安全性および有効性が示唆された．Thepurposeofthisstudywastoevaluatethesafetyandefficacyof0.05％epinastinehydrochlorideophthalmicsolution（DE-114）inalong-term,open-label,multicenterstudyincluding130allergicconjunctivitispatients.DE-114wasinstilledonedropatatime,QIDfor8weeks.Thefollowingadversedrugreactionsoccurred：eyeirritation（1.5％）,foreignbodysensation（0.8％）andphotophobia（0.8％）.Allweremildinseverityandresolvedquicklywithouttreatment.Allsubjectivesymptomscores,includingocularitching,decreasedsignificantlystartingfrom1weekpost-initiationandcontinuedtodecreasethroughoutthestudyperiod.Likewise,mostoftheobjectivesignscoresdecreasedsignificantlystartingfrom1weekpost-initiationandcontinuedtodecreasethroughoutthestudyperiod.TheaboveresultsverifythesafetyandefficacyofDE-114asalong-termtreatmentdrugforallergicconjunctivitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：97.104,2014〕Keywords：アレルギー性結膜炎，点眼液，エピナスチン塩酸塩，長期投与試験，DE-114．allergicconjunctivitis,ophthalmicsolution,epinastinehydrochloride,long-termstudy,DE-114.はじめにアレルギー性結膜炎は，感作された個体の眼結膜に抗原が接触することにより誘発される「I型アレルギーが関与する結膜の炎症性疾患で，何らかの自他覚症状を伴い，結膜に増殖性変化の見られないアレルギー性結膜疾患」と定義・分類されている1）．その発症機序として，肥満細胞に抗原が結合した結果起こる脱顆粒により結膜局所に遊出した炎症性のケミカルメディエーターが三叉神経第一枝のC繊維を刺激することで眼掻痒感を引き起こして，さらに毛細血管の拡張や透過性亢進などを誘発し，結膜充血などの結膜炎症状を引き起こすことが知られている1）．エピナスチン塩酸塩は，ヒスタミンH1受容体に対して強く結合し，ヒスタミンH1受容〔別刷請求先〕中川やよい：〒535-0002大阪市旭区大宮2-17-23医療法人中川医院Reprintrequests：YayoiNakagawa,M.D.,NakagawaClinic,2-17-23Omiya,Asahi-ku,Osaka535-0002,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（97）97 体拮抗作用を発揮するとともに，ヒスタミンやロイコトリエンなどのメディエーター遊離抑制作用も併せて示すことにより，従来の抗アレルギー点眼液に比してアレルギー性結膜炎に対する強い治療効果を発揮すると考えられている2.5）．アレルギー性結膜炎は通年性アレルギー性結膜炎と季節性アレルギー性結膜炎に分類される．特に，日本ではスギ花粉の飛散時期に季節性アレルギー性結膜炎を発症し，強い眼のかゆみや充血を訴える患者が多く，毎年同じ時期に日常生活が大きく妨げられることが，社会問題化している1）．スギ花粉の季節性アレルギー性結膜炎の治療では，花粉の飛散期間中の点眼治療が主体であり，また，通年性アレルギー性結膜炎では点眼治療がさらに長期にわたることから点眼薬の安全性と有効性の確保はきわめて重要である．そこで本試験では，アレルギー性結膜炎患者を対象として0.05％エピナスチン塩酸塩点眼液（DE-114点眼液）の長期投与による安全性および有効性を検討したので，その結果を報告する．I対象および方法1.実施医療機関および試験責任医師本臨床試験は3医療機関において各医療機関の試験責任医師のもとに実施された（表1）．試験の実施に先立ち，各医療機関の臨床試験審査委員会において試験の倫理的および科学的妥当性が審査され，承認を得た．なお，本試験はヘルシン表1試験実施医療機関一覧（順不同）医療機関名試験責任医師名医療法人社団信濃会左門町クリニック平岡利彦医療法人平心会大阪治験病院安藤誠医療法人平心会ToCROMクリニック松田英樹キ宣言に基づく原則に従い，薬事法第14条第3項および第80条の2ならびに「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）」を遵守し実施された．2.対象対象は季節性または通年性アレルギー性結膜炎と診断され，選択基準および除外基準を満たす患者とした．なお，表2におもな選択基準および除外基準を示した．試験開始前に，すべての被験者に対して試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し，理解を得たうえで，文書による同意を取得した．3.方法a.試験デザイン・投与方法本試験は多施設共同オープンラベル試験として実施した．被験者から文書による同意取得後，DE-114点眼液を1回1滴，1日4回，8週間点眼した．b.被験薬被験薬であるDE-114点眼液は，1ml中にエピナスチン塩酸塩を0.5mg含有する無色澄明の水性点眼液である．4.検査・観察項目試験期間中は検査・観察を表3のとおり行った．5.併用禁止薬および併用禁止療法試験期間を通じて，すべての眼局所投与製剤，他の被験薬およびエピナスチン塩酸塩は投与経路を問わず禁止した．また，試験期間中の併用療法に関しては，免疫療法，コンタクトレンズの装用，眼洗浄など薬効評価に影響を及ぼすと考えられる療法を禁止した．6.評価方法a.安全性の評価有害事象および副作用，臨床検査，眼科的検査をもとに安全性を評価した．表2おもな選択基準および除外基準1）おもな選択基準（1）同意取得時に12歳以上で自覚症状を明確に表現できる被験者とし，性別は不問〔未成年（20歳未満）の場合，その代諾者（家族などで被験者の最善の利益を図り得る人）からも同意を得る〕（2）同意取得時にアレルギー性結膜疾患に特有な臨床症状がある（3）治療期開始時に来院前3日間（来院日を含む）に認められた眼掻痒感の平均が両眼ともに中等度（スコア値：＋＋）以上，かつ，治療期開始時に両眼ともに眼掻痒感が中等度（スコア値：＋＋）以上認められる（4）治療期開始時に治療期開始前2年以内の検査で，I型アレルギー検査陽性であることが確認できる（問診での確認は不可）2）おもな除外基準（1）外眼部もしくは前眼部の炎症性眼疾患（春季カタル，アトピー性角結膜炎，眼瞼炎など）またはドライアイを合併している（2）アレルギー性結膜炎以外の治療を必要とする眼疾患を有する（3）少なくとも片眼の矯正視力0.1未満（4）治療期開始前90日以内に内眼手術（レーザー治療を含む）の既往を有する（5）涙点の閉塞を目的とした治療（涙点プラグ挿入術，外科的涙点閉鎖術など）を治療期開始前30日以内まで継続していた（6）治療期開始前7日以内に副腎皮質ステロイド，抗アレルギー薬，ヒスタミンH1受容体拮抗薬，非ステロイド抗炎症薬，免疫抑制薬および血管収縮薬の眼局所投与製剤（点眼薬，眼軟膏，結膜下注射剤など）を使用したことがある（7）アレルギー性鼻炎などで減感作療法もしくは変調療法を行っている（8）試験期間中にコンタクトレンズの装用を必要とする98あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（98） 表3おもな検査・観察項目観察項目＊来院1来院2来院3来院4来院5来院6中止時0日7日（4.10日）14日（11.21日）28日（22.35日）42日（36.49日）56日（50.63日）文書同意の取得●被験者背景●I型アレルギー検査●IgE抗体測定●自覚症状●●●●●●●他覚所見●●●●●●●細隙灯顕微鏡検査●●●●●●●眼圧測定，眼底検査，視力検査●●●臨床検査●●●症例登録●点眼遵守状況●●●●●●有害事象●●＊：日本アレルギー性結膜疾患標準QOL調査票については，試験途中に検査・観察項目に追加した．表4自覚症状判定基準眼掻痒感＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋.我慢できない程度．日常作業が妨げられるようなかゆみ持続的にかゆみがあり，眼をこすりたい．ただし，日常作業は妨げられていない持続的にかゆみがある時々かゆみがあるなし眼脂＋＋＋＋＋＋.多量に出て朝，瞼がくっついている眼脂が多くて拭う必要あり眼脂が粘つく感じほとんどない流涙＋＋＋＋＋＋.涙があふれてほほに流れる涙が出てときどき拭う必要あり涙っぽい涙は出ない異物感＋＋＋＋＋＋.たえずゴロゴロして眼が開けられないゴロゴロするが努力すれば眼が開けられるときどきゴロゴロするないb.有効性の評価1）有効性評価眼有効性評価眼は，被験薬点眼開始前のアレルギー性結膜炎症状のうち眼掻痒感スコアの高いほうの眼（左右が同値の場合は右眼）とした．2）自覚症状評価項目は，自覚症状（眼掻痒感，眼脂，流涙，異物感）の変化量の推移とした．なお自覚症状は，来院ごとに，問診にて来院前3日間（来院日を含む）に認められた自覚症状の平均を確認し，表4に示す基準で判定した．3）他覚所見評価項目は，眼瞼結膜（充血，腫脹，濾胞，巨大乳頭，乳頭），眼球結膜（充血，浮腫），輪部（Trantas斑，腫脹），角膜上皮障害の変化量の推移とした．なお他覚所見は，来院ごとに，他覚所見の程度を表5に示すアレルギー性結膜疾患診療ガイドライン1）の判定基準に基づき，細隙灯顕微鏡を用いて判定した．4）QOL（追加評価項目）試験開始前と試験終了時の日常生活の支障度および総括的状態について，スギ花粉飛散期の季節性アレルギー性結膜炎（99）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201499 表5アレルギー性結膜疾患の臨床評価基準眼瞼結膜充血＋＋＋＋＋＋.個々の血管の識別不能多数の血管拡張数本の血管拡張所見なし腫脹＋＋＋＋＋＋.びまん性の混濁を伴う腫脹びまん性の薄い腫脹わずかな腫脹所見なし濾胞＋＋＋＋＋＋.20個以上10.19個1.9個所見なし巨大乳頭＋＋＋＋＋＋.上眼瞼結膜の1/2以上の範囲で乳頭が隆起上眼瞼結膜の1/2未満の範囲で乳頭が隆起乳頭は平坦化所見なし乳頭＋＋＋＋＋＋.直径0.6mm以上直径0.3.0.5mm直径0.1.0.2mm所見なし眼球結膜充血＋＋＋＋＋＋.全体の血管拡張多数の血管拡張数本の血管拡張所見なし浮腫＋＋＋＋＋＋.胞状腫脹びまん性の薄い腫脹部分的腫脹所見なし輪部Trantas斑＋＋＋＋＋＋.9個以上5.8個1.4個所見なし腫脹＋＋＋＋＋＋.範囲が2/3周以上範囲が1/3周以上2/3周未満1/3周未満所見なし角膜上皮障害＋＋＋＋＋＋.シールド潰瘍（楯型潰瘍）または上皮びらん落屑様点状表層角膜炎点状表層角膜炎所見なし患者を対象に，試験開始時に設定した評価項目に追加して検討した．なおQOL（qualityoflife）の項目は，日本眼科アレルギー研究会による「日本アレルギー性結膜疾患標準QOL調査票（Japaneseallergicconjunctivaldiseasequality-oflifequestionnaire：JACQLQ）ver.16）」を用い，被験者が記載した．7.解析方法a.安全性解析対象安全性の解析は，被験薬を少なくとも1回点眼し，安全性100あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014に関する何らかの情報が得られている被験者を安全性解析対象集団とした．b.有効性解析対象有効性の解析は，最大の解析対象集団（FullAnalysisSet：FAS）を有効性の検討に使用し，点眼前後の比較には対応のあるt検定を用いた．検定の有意水準は両側5％とし，区間推定の信頼係数は両側95％とした．解析ソフトはSASversion9.2（株式会社SASインスティチュートジャパン）を用いた．（100） また，自覚症状（眼掻痒感），他覚所見（眼瞼結膜充血，眼球結膜充血）について，アレルギー性結膜炎の病型別（季節性，通年性）に示した．なお，自覚症状，他覚所見において，治療期開始日（0日）以降がすべて症状なし「─」の被験者は，当該検査項目の解析から除外した．II結果1.被験者の構成被験者の内訳を図1に示した．文書同意を得て試験に組入れられた被験者および被験薬が点眼された被験者は130例であった．被験薬点眼開始後6例が試験を中止し，124例が試験を完了した．安全性解析対象集団における被験者背景を表6に示した．2.安全性a.有害事象および副作用治療期中には有害事象が130例中22例に認められ，そのうち被験薬との因果関係が否定できない副作用は3例であった．治療期に認められた副作用を表7に示した．副作用は，眼の異物感（0.8％，1/130例），眼刺激（1.5％，2/130例）および羞明（0.8％，1/130例）であった．これらの副作用はすべて眼障害で，重症度は軽度であり，点眼継続中に無処置で速やかに消失した．また，副作用はすべて被験薬点眼開始表6被験者背景21日後までに発現し，長期投与により発現率が上昇することはなく，被験薬投与期間が経過するにつれて発現頻度が上昇する遅発性の副作用も認められなかった．b.臨床検査臨床検査値の異常変動〔ALT（alanineaminotransferase）上昇，g-GTP（g-glutamyl-transpeptidase）上昇，白血球数上昇，リンパ球減少，好酸球上昇〕は，いずれの異常変動も被験薬との因果関係なしと判断された．c.眼科検査細隙灯顕微鏡検査，眼圧測定，視力検査および眼底検査は，被験薬点眼前後で医学的に問題となる変動は認められな図1被験者の内訳組入れられた被験者:130例被験薬が投与された被験者：130例試験を完了した被験者：124例中止した被験者：6例中止理由有害事象不適格例転院，転居，多忙などにより通院不可能：1例：3例：2例例数安全性解析対象集団130病型季節性77（59.2）通年性53（40.8）性別男61（46.9）女69（53.1）年齢（歳）最小.最大平均±標準偏差12.7040.2±13.0年齢区分（未成年者／成年者）未成年者（.19）成年者（20.）11（8.5）119（91.5）年齢区分（非高齢者／高齢者）非高齢者（.64）高齢者（65.）124（95.4）6（4.6）血清抗原特異的IgE抗体スギ陰性陽性12（9.2）118（90.8）血清抗原特異的IgE抗体ハウスダスト2陰性陽性78（60.0）52（40.0）血清抗原特異的IgE抗体ヤケヒョウダニ陰性陽性77（59.2）53（40.8）治療期開始日（0日）の眼掻痒感＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋最小.最大平均±標準偏差28（21.5）96（73.8）6（4.6）2.42.8±0.5例数（％）．（101）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014101 表7治療期に認められた副作用安全性解析対象集団：130例合計累積発現時期（日）0.2122.3536.4950.発現率＊眼障害眼の異物感1（0.8）───1（0.8）眼刺激2（1.5）───2（1.6）羞明1（0.8）───1（0.8）合計（件）4───4＊：試験薬投与開始日＝0日目例数〔Kaplan-Meierの累積発現率（％）〕事象名：MedDRA/Jver14.1かった．3.有効性a.自覚症状自覚症状スコアの推移を図2に示した．眼掻痒感は，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した（p＜0.001）．また，他の自覚症状の眼脂，流涙および異物感についても，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した（p＜0.05）．眼掻痒感について，アレルギー性結膜炎の病型別スコアの経時的推移を表8に示した．季節性，通年性のいずれの集団においても，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．b.他覚所見他覚所見スコアの推移を図3，4に示した．眼瞼および眼球結膜充血は，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した（p＜0.001）．また，他の他覚所見スコアについても，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．眼瞼結膜腫脹，眼瞼結膜乳頭および眼球結膜浮腫は，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認めた（p＜0.01）．眼瞼結膜濾胞は，点眼開始2週間後の来院3以降，有意なスコアの減少を認めた（p＜0.005）．輪部腫脹は点眼開始4週間後の来院4以降，有意なスコアの減少を認めた（p＜0.01）．なお，角膜上皮障害，眼瞼結膜巨大乳頭および輪部Trantas斑については，解析対象例数が10例以下となり，有効性の検討が困難であるため平均および標準誤差を算出しなかった．眼瞼および眼球結膜充血について，アレルギー性結膜炎の病型別スコアの経時的推移を表9に示した．季節性，通年性のいずれの集団においても，点眼開始1週間後の来院2以降，有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．c.QOL（追加評価項目）点眼前後の日常生活の支障度の合計スコアおよび総括的状102あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014スコア経過日数（日）2842560714＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3.02.52.01.51.00.50：眼掻痒感：眼脂：流涙：異物感平均±標準誤差＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001対応のあるt検定（点眼開始時との比較）n＝（130）（130）（126）（125）（125）（124）●（115）（115）（111）（110）（110）（109）○（116）（116）（112）（111）（111）（110）□（116）（116）（112）（111）（111）（110）×図2自覚症状スコアの推移（眼掻痒感，眼脂，流涙，異物感）表8病型別の眼掻痒感スコアの経時推移（FAS）アレルギー性結膜炎平均±標準誤差対応のある病型別（例数）t検定のp値季節性来院1（0日）2.8±0.1（77）─来院2（7日）2.5±0.1（77）＜0.001来院3（14日）2.3±0.1（74）＜0.001来院4（28日）1.6±0.1（73）＜0.001来院5（42日）1.1±0.1（73）＜0.001来院6（56日）0.5±0.1（73）＜0.001通年性来院1（0日）2.8±0.1（53）─来院2（7日）1.8±0.1（53）＜0.001来院3（14日）1.4±0.1（52）＜0.001来院4（28日）1.3±0.1（52）＜0.001来院5（42日）1.2±0.1（52）＜0.001来院6（56日）0.9±0.1（51）＜0.001態スコアについて，試験開始前と試験終了時のスコア（平均±標準誤差）を比較した結果，日常生活の支障度の合計スコアは試験開始前18.9±1.7から試験終了時5.7±1.2に，総括的状態スコアは試験開始前2.3±0.1から試験終了時0.8±0.1となり，それぞれ有意なスコアの減少を認めた（p＜0.001）．III考察アレルギー性結膜炎の治療は，安全性と有効性の面から抗アレルギー点眼薬が第一選択薬となっている1）．特に，日本の多くの地域においては，毎年3月，4月にスギ花粉の大量飛散がみられることから，約2カ月間にわたる継続使用時の安全性を確保することは重要である．また，スギ花粉のみでなく複数の花粉抗原に感作されている場合や，通年性アレル（102） ：眼瞼結膜充血：眼瞼結膜腫脹2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.2＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：眼瞼結膜濾胞：眼瞼結膜乳頭平均±標準誤差＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊スコア28425607141.41.21.00.80.60.40.20：眼球結膜充血：眼球結膜腫脹：輪部膨張平均±標準誤差＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊スコア00714284256経過日数（日）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001経過日数（日）対応のあるt検定（点眼開始時との比較）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，＊＊＊：p＜0.001n＝（130）（130）（126）（125）（124）（124）●対応のあるt検定（点眼開始時との比較）（114）（114）（110）（109）（108）（108）○n＝（127）（127）（123）（122）（121）（121）●（103）（103）（99）（98）（97）（97）□（87）（87）（84）（84）（83）（83）○（100）（100）（97）（96）（95）（95）×（28）（28）（28）（28）（28）（28）□図3他覚所見スコアの推移図4他覚所見スコアの推移（眼瞼結膜充血，眼瞼結膜腫脹，眼瞼結膜濾胞，眼瞼結膜乳頭）（眼球結膜充血，眼球結膜浮腫，輪部腫脹）表9病型別の眼瞼および眼球結膜充血スコアの経時推移（FAS）眼瞼結膜充血眼球結膜充血アレルギー性結膜炎病型別平均±標準誤差対応のある平均±標準誤差対応のある（例数）t検定のp値（例数）t検定のp値季節性来院1（0日）1.8±0.1（77）─1.2±0.0（74）─来院2（7日）1.6±0.1（77）0.0010.8±0.1（74）＜0.001来院3（14日）1.6±0.1（74）0.0110.9±0.1（71）＜0.001来院4（28日）1.3±0.1（73）＜0.0010.6±0.1（70）＜0.001来院5（42日）1.1±0.1（73）＜0.0010.4±0.1（70）＜0.001来院6（56日）0.8±0.1（73）＜0.0010.3±0.1（70）＜0.001通年性来院1（0日）1.8±0.1（53）─1.2±0.1（53）─来院2（7日）1.5±0.1（53）＜0.0010.8±0.1（53）＜0.001来院3（14日）1.4±0.1（52）＜0.0010.8±0.1（52）0.001来院4（28日）1.2±0.1（52）＜0.0010.6±0.1（52）＜0.001来院5（42日）1.0±0.1（51）＜0.0010.6±0.1（51）＜0.001来院6（56日）0.9±0.1（51）＜0.0010.5±0.1（51）＜0.001期間を通した症状なし例を除く．ギー性結膜炎ではさらに長期間の継続使用が必要となり，安全性確保の重要性はいうまでもない．有効性の検討においては，アレルギー性結膜炎の最も代表的な症状の眼掻痒感に加え，異物感，充血，眼脂，流涙を伴うことが多く，これらの症状を改善させ，低下したQOLの向上を図ることが重要であることを深川らの調査7）および筆者らの報告8）で明らかにしている．すなわち，低下したQOLの向上を図るには，継続使用時の抗アレルギー点眼薬による副作用が少ないこと，また，アレルギー性結膜炎の症状を改善することが必須となる．DE-114点眼液はエピナスチン塩酸塩を有効成分とする抗アレルギー点眼薬であり，諸外国では1日2回点眼による安全性および有効性が報告されている9.11）．日本では，2回もしくは4回点眼を想定した開発が進められていたため，本試験では，想定される最大用法として1日4回点眼を設定し，日本人のアレルギー性結膜炎患者を対象に，DE-114点眼液の長期投与（8週間）による安全性および有効性を検討した．点眼期間については，季節性の場合には臨床で使用される期間は8週間程度であると想定し，8週間とした．まず，DE-114点眼液の安全性であるが，認められた副作（103）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014103 用は，眼の異物感，眼刺激および羞明であった．また，副作用はすべて被験薬点眼開始21日後までに発現しており，長期投与により発現率が上昇することはなく，被験薬投与期間が経過するにつれて発現頻度が上昇する遅発性の副作用も認められなかった．これらの副作用の重症度はすべて軽度であり，点眼継続中に消失したことから，DE-114点眼液の長期投与における安全性および忍容性に問題はないと考えられた．つぎに，DE-114点眼液の有効性であるが，眼掻痒感，眼脂，流涙および異物感のすべての自覚症状ならびに結膜充血を含む多くの他覚所見は，点眼開始1週間後の来院2より有意なスコアの減少を認め，点眼期間の経過に伴いスコアは減少した．すなわち，アレルギー性結膜炎に対する有効性は，長期投与において持続し減弱しないこと，QOLの改善が期待できる点眼薬であることが示された．また，本試験では，日本眼科アレルギー研究会により開発されたアレルギー性結膜疾患の標準QOL調査票（JACQLQ）による評価も行った．その結果，試験開始前と試験終了時の変化量について，日常生活の支障度の合計スコアおよび総括的状態スコアは，有意なスコアの減少を認めた．すなわち，DE-114点眼液の有するヒスタミンH1受容体拮抗作用とメディエーター遊離抑制作用により，眼掻痒感や充血などの症状を改善させ，QOLの向上が示されたと考える．以上より，DE-114点眼液は，アレルギー性結膜炎の症状を改善することで，低下したQOLを向上させる点眼薬であり，長期投与における安全性についても問題なく，有用性が高いことが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン作成委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌114：829-870,20102）FugnerA,BechtelWD,KuhnFJetal：Invitroandinvivostudiesofthenon-sedatingantihistamineepinastine.Arzneimittel-Forschung/DrugResearch38：1446-1453,19883）TasakaK,AkagiM,IzushiKetal：Antiallergiceffectofepinastine：theelucidationofthemechanism.Pharmacometrics39：365-373,19904）MatsushitaN,AritakeK,TakadaAetal：PharmacologicalstudiesonthenovelantiallergicdrugHQL-79：II.Elucidationofmechanismsforantiallergicandantiasthmaticeffects.JpnJPharmacol78：11-22,19985）KameiC,MioM,KitazumiKetal：Antiallergiceffectofepinastine（WAL801CL）onimmediatehypersensitivityreactions：（II）Antagonisticeffectofepinastineonchemicalmediators,mainlyantihistaminicandanti-PAFeffects.ImmunopharmacolImmunotoxicol14：207-218,19926）深川和己，藤島浩，福島敦樹ほか：アレルギー性結膜疾患特異的qualityoflife調査票の確立．日眼会誌116：494502,20127）深川和己：アレルギー性結膜疾患患者に対する治療実態および治療ニーズ調査─人口構成比に基づくインターネット全国調査─．アレルギー・免疫15：1554-1565,20088）中川やよい，内尾英一，岡本茂樹ほか：アレルギー性結膜炎患者の求める診断・治療ニーズについて─インターネット患者アンケート全国調査2009年度報告─．新薬と臨牀58：2086-2098,20099）WhitcupSM,BradfordR,LueJetal：Efficacyandtolerabilityofophthalmicepinastine：arandomized,double-masked,parallel-group,active-andvehicle-controlledenvironmentaltrialinpatientswithseasonalallergicconjunctivitis.ClinTher26：29-34,200410）FigusM,FogagnoloP,LazzeriSetal：Treatmentofallergicconjunctivitis：resultsofa1-month,single-maskedrandomizedstudy.EurJOphthalmol20：811818,201011）BorazanM,KaralezliA,AkovaYAetal：EfficacyofolopatadineHCI0.1％,ketotifenfumarate0.025％,epinastineHCI0.05％,emedastine0.05％andfluorometholoneacetate0.1％ophthalmicsolutionsforseasonalallergicconjunctivitis：aplacebo-controlledenvironmentaltrial.ActaOphthalmol87：549-554,2009＊＊＊104あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（104）
後記臨床研修医日記 28．旭川医科大学眼科学講座
2014年1月31日 金曜日●シリーズ後期臨床研修医日記旭川医科大学眼科学講座海野茂樹旭川医科大学眼科学講座では現在，後期臨床研修医2年目として大学病院で1人，関連病院で2人が研修を積んでいます．吉田晃敏学長をはじめ各分野の専門の先生方やORTなどのスタッフの皆さんに指導していただきながら，しっかりとした知識と技術を身につけ，北海道の眼科医療に貢献すべく頑張っています．当講座では初期臨床研修病院を大学選択にすると約1年間の眼科選択が可能であり，初期研修時代に眼科医としての一歩をすでに踏み出しています．基礎的な診察方法や疾患に対する知識・手術の際の外科的技術などを習得し，後期研修1年目では関連病院で一般的な外来診療や手術の経験を積み，再び大学病院に戻りさらに専門的な知識・経験を身につけていくというのが当講座の研修のおおまかな流れです．また，研究分野に興味がある場合には大学院生として大学病院に戻り，研究の道を選択することも可能です．今回は当講座の北海道ならではの特徴なども含めてご紹介したいと思います．外来編外来でのおもな仕事は初診担当，教授診の陪席などです．もちろん初めから一人で初診の患者さんの担当などできるわけもなく，はじめは上級医の先生の外来に陪席しながら問診の取り方や検査オーダーの仕方，所見の書き方などを教わっていきます．そうして一通り所見を取り検査を終えたあとに，教授に診察していただき，足りない検査の追加指示や各専門外来の先生と相談するようにとの指示をいただいたりします．当科には旭川市内はもちろん北海道各地から紹介の患者さんが集まってくるほか，当科での診察を希望されて飛び込みで受診される患者さんも数多くいらっしゃるので，てきぱきと進めていかないとすぐに外来が患者さんであふれてしまいます．当科には眼循環や糖尿病，黄斑疾患，緑内障，斜視弱視，角膜などの各種専門外来があり，前眼部OCTやSD-OCTなどの新しい検査機器も多数揃っているため，担当の患者さんに合ったそれぞれの外来の先生にご指導をいただきながら，より専門的な検査・診察を進めていくことができることは大学病院の強みであるなと感じています．また，毎週月曜日は吉田学長の外来に陪席するのですが，実習の学生も見学しており，モニターに映し出される画像の解説などもします．今でこそそれなりに説明することができるようになりましたが，初期研修のころは「自分でもわかっていないのに学生に説明するなんて…」と思いながら大嘘だけはつかないように何とか頑張っていました．病棟編旭川医科大学病院の眼科病棟は約40床ですが，基本的には予定入院の方で埋まってしまい，網膜.離や外傷などの緊急入院でベッドが足りなくなると他病棟に借りるほどで，常時ほぼ満床以上となっています．当院の眼写真1眼科医局吉田学長を中心に当講座の先生方です．（89）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014890910-1810/14/\100/頁/JCOPY 写真2診察室にて（筆者）科の手術日は原則として火曜日と木曜日となっているため，その前日の月曜と水曜に多くの患者さんが入院してきます．私たちは交代で病棟当番をすることになっていますが，院内各階に当科の患者さんが入院することもあり，入院時の指示出しや糖尿病がある方のインスリン指示など，患者さんのいるフロアを順番に訪問しながら間違いがないように進めていくのはなかなか大変です．眼科はどこもそうだと思いますが，基本的には入院期間が短い患者さんが多いので，入院時の指示出しや検査値の確認，入退院サマリーなどの書類の作成といった諸々の雑務が短期のサイクルで押し寄せます．大変な業務ですが，これをやらないと当科の業務全体が回らなくなると考えると，とても責任重大でありおろそかにはできないのが病棟係の仕事です．手術編前述のように，当院では原則的に火曜日と木曜日が眼科の手術割り当て日となっており，一般の手術室が2列と，病棟手術室が2列の計4列で手術を行っています．一般手術室では硝子体手術や角膜移植術，斜視手術などが行われており，病棟手術室では白内障手術や翼状片手術などが行われています．1日に約20件，年間で約1,600件の手術が行われていますが，件数だけでなく疾患の種類も多様であり，助手としてそれらの症例を経験できることは今後にとって大きなプラスとなると思います．そのように忙しいなかでも，翼状片手術や白内障手術の部分ごとの指導から完投までの指導，テーマごとの手術勉強会などをしていただいております．気が付けば，今までに執刀医として白内障手術150例，翼状片そのほかの手術15例もの経験を積むことができました．また，当科にはおもに道北・道東から臨時手術が必要90あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014写真3朝の手術勉強会のひとコマな患者さんが紹介されてくることもあり，非常に広い地域をカバーしているため，手術日ではない日でも何かしらの臨時手術を行っていることが多いです．遠方から来院するということもあり，到着が遅い時刻となれば手術の開始時刻も遅くなり，ときにはすべての科のなかでも最後まで手術室に残っているという日もあります．当講座ではここ数年で看護師さんやメディカルクラークさんのさらなる協力が得られ，研修医や若手医師の雑務の負担がだいぶ軽減されてきました．もちろんそれでも忙しいことに変わりはないのですが，少しでも診療技術や知識の習得に充てる時間が増えていることは，とてもありがたいことだと感じています．出張は小旅行並み後期研修医として大学病院に戻ってきてからは道内の関連病院への外来応援の出張や学校検診が当たるなど学外での勤務も増え，いろいろな環境で診療を進めていくことに対応することが求められます．普段，大学では当たり前にオーダーしているOCTやHFAなどもどこにでもあるものではありません．そういった検査機器を備えていない施設では，いつも以上に問診や眼底所見の観察をしっかりと行うことが大切であるということを実感します．また，そのような検査が必要となった場合でも，最寄りの大きな病院までは100km以上ということも珍しくはありません．患者さんもいろいろな事情がありますし，冬の北海道では移動そのものが困難であるため，なかなかすぐには受診できないということがあります．そのようなときでも，できるだけ受診を促すために検査の必要性を含めしっかりと疾患のことを説明できる（90） ように，自分自身の疾患に対する理解を深めていくことの大切さを感じています．このような環境下ですので，いわゆる一般的な外勤出張のイメージとはだいぶ様相の異なる展開となることがあります．旭川は北海道の中心に位置するのですが，道内各地への出張には鉄道や飛行機やマイカー，離島に行く際にはフェリーまで使うこととなります．私は先日まで道東の釧路に赴任していましたが，旭川.釧路間は陸路では約300km・6時間ほどであり，大学から応援に来ていただく先生方は前日の仕事を終えたあと，夕方に旭川を出発して鉄道や空路で出張に来ていただいていました．また，常任の眼科医がいない地域の学校検診などもさせてもらいますが，先日もやはり300kmの移動があり，このときは自分の車で移動しました．私はもともと本州出身ですので，入局した当初は先輩の先生方が「これから18時のJRで出張行くんだよね（目的地は200km先…）」とか「雪がひどくて飛行機もJRも怪しいから，とりあえず行けるところまで行っておくわ」などと当然のように話していることに驚いていました．本州に住んでいたころは300kmの移動となれば相当な距離と思っていましたが，北海道での生活が長くなるにつれて不思議となんでもないことのように感じてきて，今では自分も道内のあちこちに行かせていただいています．また，このような出張の際には，仕事の合間や移動の際に観光地を巡ったり，夜はその土地の美味しいものをいただいたりと，普段は忙しくてなかなか旅行などに行けない分の穴埋め以上に楽しい経験もしています．おわりに『後期臨床研修医日記』というタイトルからはやや外れてしまったような内容ですが，当講座の紹介をさせていただきました．今現在は大学病院に戻ってきましたが，戻ってからは臨床経験だけではなく学術分野での経験も積ませてもらっています．昨年は韓国プサンでのAPAOで発表をしましたし，それをもとに論文も執筆中です．また，今年東京で開かれるWOCにも演題を出しており，今から楽しみにしています．眼科医としては，まだはじめの一歩を踏み出したばかりですが，外来診療，手術，研究とそれぞれに熱い先輩方にご指導をいただきながら，多忙ながらも楽しい日々を過ごしています．〈プロフィール〉海野茂樹（かいのしげき）平成12年東北大学法学部卒業．平成22年旭川医科大学卒業．旭川医科大学病院にて初期研修修了後，平成24年4月旭川医科大学眼科学講座入局．後期研修医．指導医からのメッセージ―「高い志，深い配慮」それが，後期臨床研修医の将来を決める―現在，旭川医科大学眼科には，後期臨床研修医の2年目として3名が在籍しており，大学病院で日夜奮闘しているのが海野先生であり，大学院に進学した宋先生，関連病院で活躍している川口先生，それぞれの道でとてもよく頑張っている．初期臨床研修制度が平成16年にスタートしてから，地方の大学では眼科入局者が減少している．当教室も例外ではないが，プログラムを工夫した．すなわち，大学選択の研修にすると，初期臨床研修の2年間で約1年間の眼科選択が可能となる．これによって，本学では，6年生のときに眼科を選んでくれた初期臨床研修医は，海野先生のように，2年間ですでに眼科医としての基礎的なトレーニングを始めている．さらに，後期研修1年目では通常は関連病院で一般的な外来診療や手術の経験を積み，再び本学病院に戻りさらに専門的な眼科学を学ぶのが当科の研修方針である．「鉄は熱いうちに打て」とはよくいわれることだが，私は，この時期の1年1年は本当に大事な時期であり，「高い志，深い配慮」，それが後期臨床研修医の将来を決めると思って，海野先生をはじめこの3名に心から期待している．そして，全国から研修医が集まるようなプログラムも用意している．私の研修医の頃と比べると今の環境は，素晴らしくバージョンアップされており，多くの学生や若い医師に自信をもって眼科学を学ぶことを勧めていきたい．（旭川医科大学眼科学講座教授吉田晃敏）（91）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201491
My boom 24．
2014年1月31日 金曜日監修＝大橋裕一連載MyboomMyboom第24回「山下高明」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）連載MyboomMyboom第24回「山下高明」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す（●は複数回）自己紹介山下高明（やました・たけひろ）鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学眼科学私は鹿児島大学眼科に平成10年に入局して臨床研修後，網膜細胞外マトリックスの基礎研究，網膜硝子体の臨床研究を行ってきました．平成17年から緑内障を専門にして，平成21年にロンドンのモアフィールズ眼科病院で統計学を勉強しました．現在は，眼科疾患の大半は眼球の構造的なバリエーションで起こるという思い込みのもと，画像解析と統計解析を用いて，緑内障と近視を主に研究しています．最近のmyboomはブラック企業，統計，伝達力です．臨床のmyboom私が入局した当時は，多くの大学病院も同じ状況だったと思いますが，昼食もとれない激務で1日16時間を超える長時間労働，時間外給与が出ない，医師以外が行うべき業務を数多くこなさなければいけない，休みも月1回程度という状態でした．私自身は頑強であり，同僚・上司に頼もしい先生が多かったために，楽しく仕事をすることができましたが，過酷な環境に耐えられず，やめてしまった先生もいます．転帰は，数年前に研修医から，大学の眼科はブラック企業だから研修したくないといわれたことです．たしかに，上に列挙した内容はまさにブラック企業に当てはまります．そこで，入局者の多い医局を見学すると，多くの業務をこなしているにもかかわらず，時間に余裕があ（87）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYることがわかりました．そこから鹿児島大学眼科をホワイト企業にするべく，窮状を訴える要望書作成がはじまりました．視能訓練士を含めたコメディカルスタッフを増員して医師以外でもできる業務は任せる，時間外給与は全額確保，手術室を増やして手術が早く終わるようにする，医局の雰囲気を良くするなど，教室員一丸となって改善しました．幸いだったことは当院の事務・病院長が眼科のブラックな環境に理解を示し，迅速に対応してくださったことです．その結果，手術数が年々増加しているにもかかわらず，通常業務を早く終わらせることができるようになりました．その分，研究・調査する時間がとれるようになり，学会発表・論文投稿も増加しました．今は研修医に人気＝充実した仕事ができる医局になるよう，さらなる工夫を模索しています．研究のmyboomロンドン留学を機に始めた統計学ですが，今は業務改善で得た時間を利用して，医学と同程度の時間を割いて勉強しています．一見するとわからないことが，統計学によって明らかになるため，その楽しさにはまってしまい，統計学の論文にまで目を通すようになりました．統計学を用いれば，細かいですが重要な違いを発見することができます．その違いを説明できる仮説を閃くことができれば，より真実に近づけるのではないかと思っています．そのため，どこかの某刑事のように，細かいことが気になってしょうがないという悪い癖がついてしまいました．この癖がつくと，図表やデータをみると何か一言いわずにはいられなくなります．そのような眼で，昔読んだ論文を読み返すと，以前は気付かなかった新しい発見がたくさんあります．統計学を勉強することで，世間がまったく違ってみえることは統計学者の先生方が本に書いていますが，私も実感しています．本当に統計学あたらしい眼科Vol.31，No.1，201487 写真1今後の課題である雑然とした暗室写真1今後の課題である雑然とした暗室写真2国際視野学会にて鹿児島弁なまりの英語で説明中はお勧めの学問です．ただ，勉強していて感じることは，従来から用いられていた手法が必ずしも適切ではないことが判明したり，より正確な評価ができる統計手法が発表されたりと，統計学も日々進歩しているということです．私自身，統計学に関してはまだまだ未熟で，自分のいっていることが本当に良い方法なのか不安を感じます．それでも，眼科専門医でかつ統計に詳しいことの利点は強く実感していますので，今後も精進していきたいと思っています．交流のmyboomイギリス緑内障学会と国際視野学会にそれぞれ2回連続で参加しました．この2つの学会は参加人数が少なめで1会場で発表するため，すべての講演を聞くことができます．両学会とも統計解析を駆使した発表が多く，統計に興味のある先生にはお勧めの学会だと思います．プライベートのmyboom伝達力とは言葉尻に惑わされず，相手の伝えたいことを感じ取り，自分の伝えたいことを相手にわかってもらう能力とされています．伝達力が身につけば，仕事では患者の希望を感じ取り，適切なムンテラができます．プライベートでは，幼い娘と息子が伝えたいことを感じ取り，適切な言葉を選んで教育することができます．心に余裕が必要なので，昔は激務のためまったくできませんでしたが，最近は家族と過ごす時間が増え，徐々に伝達力が身についている実感があります．自身の言動を振り返ると，同じ眼科医である教授と話すときよりも，異性である妻と話すときのほうが，よほど言葉に気を使って話しています．自分の伝えたいことを相手が不快にならないように話すのは，私にとってはまだまだむずかしいことですが，結婚して十数年たち，最近，妻が私の伝達力を少し認めてくれるようになりました．今後はプライベートだけではなく，教授に対してももう少し気を使った言葉づかいを心がけたいと思います．次回のプレゼンターは，山口の鈴木克佳先生（山口大学）です．鈴木先生は留学先が同じで，昨年のイギリス緑内障学会でご一緒した仲です．よろしくお願いします．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．88あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（88）
日米の眼研究の架け橋 Jin H. Kinoshita先生を偲んで 13．海外留学のススメ
2014年1月31日 金曜日JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑬責任編集浜松医科大学堀田喜裕JinH.Kinoshita先生を偲んで日米の眼研究の架け橋★シリーズ⑬責任編集浜松医科大学堀田喜裕海外留学のススメ森和彦（KazuhikoMori）京都府立医科大学眼科学教室1988年京都府立医科大学卒業・同大学眼科研修医．1989年同大学大学院入学．1991年留学．1993年福井医科大学（現福井大学）眼科助手．1995年京都府立医科大学眼科助手．1999年同大学眼科講師．2006年日本緑内障学会評議員．2007年須田記念緑内障研究奨励基金受託．現在に至る．●Jin先生との関わり★現在，緑内障を専門としている私とJinH.Kinoshita先生との関わりは，それほど回数の多いものではありませんでした．私の留学時期は，先生がNEIを去りカリフォルニアに移られてから1年半ほど経過していたため，先生がNEIに来られたときや学会でお会いする程度でした．直接ご指導をお受けしたわけでもなく，英語もままならぬ私に対して「KyotoBoyか，元気にしているか」といつも親しくお声をかけていただいたことを覚えております．しかしながら，研究室には先生の遺された温かい雰囲気が随所に感じられ，また先生がおられた当時をよく知る日本人の研究者の方々も数多く残っておられましたので，大変に努力をされたすばらしい方であることを間接的にいつもお聞きしておりました．残念ながら帰国後に研究分野を変えざるを得なかったため，その後学会でお会いすることもできませんでしたが，ご自身で書かれた水墨画の写真に温かいメッセージを添えたクリスマスカードを何度かやり取りさせていただきました（写真1）．このような間柄ではありますが，当時を知る最後の世代の1人として本稿を書かせていただきます．●留学までの経緯★私は，1988年京都府立医科大学眼科学教室に入局後，糖尿病眼合併症を研究対象とする研究グループに加入してガラクトース血症ラットを用いた研究に携わり，赤木好男講師（前福井大学教授）らのご指導を受けました．翌1989年より大学院に進学し，森本武利教授の主宰す（85）写真1Jin先生よりいただいたクリスマスカードる第2生理学教室にて西川弘恭助教授（前明治鍼灸大学教授）の指導のもと，核磁気共鳴法の基礎を学びました．当時，京都府立医科大学眼科からは米国国立衛生研究所眼研究部門（NEI/NIH）やミシガン大学など，海外へ数多くの先生方が留学しておられ，漠然といつかは自分も留学したいものだと考えていました．大学院2年目の秋が過ぎた頃，NEIでMRIを用いたプロジェクトが進行中とのことで，赤木講師の推薦により留学の打診がありました．留学前の状況はといえば，日中は研修医と同じ臨床業務をこなしつつ，定収入のない院生として当直や外勤務に精を出しながら，夜になって研究室へ戻り，夜中まで研究を行うような生活をしていました．とくに英語が得意なわけでも英会話教室に通った経験もなく，海外どころか飛行機に乗ったこともない内気な性格でしたから，単身での海外留学は非常に不安で，清水の舞台から飛び降りるかのような一大決心が必要でした．留学が決まった後も日本での研究をまとめる必要もあり，到底，留学準備の時間的余裕もなく英会話教室に通うこともできません．不安な中，2月にハワあたらしい眼科Vol.31，No.1，2014850910-1810/14/\100/頁/JCOPY 写真2Poolsvilleでのビーグル犬の前眼部撮影イの学会でPeterKador博士と面談し，いよいよ4月からの留学が確定しました．●留学時代の想い出★1991年4月からNEIのKador博士のもとでMRIを用いたイヌガラクトース白内障の定量的研究を行うことになりました．前任の狩野宏成先生（金沢医科大学非常勤講師）から仕事を引き継いだ後，2年間の留学期間中にはNHLBIのBobBaraban博士のラボとの共同研究，NIH設立当初の建物であるBuilding#1地下のNMR室ごもり，郊外のPoolsvilleにあった犬舎でビーグル犬の前眼部写真撮影（写真2），全麻下ビーグル犬のMRI解析などの仕事を行いました．幸い同じラボには佐藤佐内先生（元オクラホマ大学教授），高橋幸男先生（元福井医科大学助教授），寺田知行先生（大阪大谷大学教授）らの日本人研究者もおられたため，英語には不自由しましたが一度もホームシックになることはありませんでした．右も左もわからぬ若輩者でしたが，各国の研究者が集まり世界最高峰の研究機関で行われている研究は驚嘆の連続であり，そのNEIのScienceDirectorであったJin先生のおかげで自分がここにいることができることに常に感謝させていただいておりました．●若い頃の海外留学のススメ★1990年代初めはようやく研究所内でメールが使い始められた時代で，自宅ネット回線も個人メールアドレスもなく，日本の情報といえば数日遅れで回って来る読売新聞衛星版と1日に数時間ケーブルテレビで放映されるNHKニュースぐらいでした．海外で生活してみると，86あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014生まれてこのかたどっぷりと漬かっていた日本社会というものが絶対的なものではなく，世界標準からすれば極めて特殊なものであるというショッキングな事実を突きつけられ，世界の中の日本というものを強く意識させられます．これは海外旅行では味わえない海外在住経験者独特の感覚であり，単に国際感覚というだけでは済まされない貴重な体験でした．近年，若くして海外留学をしようとする日本の研究者が減っていると聞きます．少しでも若い時期にこのような視点，すなわち日本の常識が世界の非常識であるという多様性の認知ができれば，その後の研究生活のみならず人生においても有用であるように思います．現代は世界の情報距離がどんどん狭くなっていて，一瞬で世界中に情報が飛び回ります．ネット環境さえあれば日本の情報はいくらでも手に入れることができますから，当時のような孤独感，隔離感はなかなか味わえなくなってしまいました．以前と比べれば海外留学のメリットが少し薄れてしまいましたが，若くして日本を離れ見聞を広める意義自体は決して小さくはないと考えます．●専門分野変更のデメリット：異分野でも経験は生きる★若くして留学する場合の問題点として，帰国後に必ずしも留学中の専門分野を生かせるとは限らないことがあります．私も諸般の事情により留学時の研究を継続することができずに，新しい分野を開拓する必要に迫られました．専門分野を変更すると，折角海外で培った留学中の人脈が使えませんし，学んできた最新の技術を直接応用することができません．しかしながら当座はメリットがなくとも，どのような分野であっても何らかのつながりはありますから，全く無駄になってしまうわけではありません．長い目で見れば，その経験がプラスになるときが必ず来るといえます．●諸先生方ならびにJin先生への感謝★振り返って今の自分があるのはJin先生を始めとして諸先生方の薫陶のお陰と改めて感謝する次第です．そのような経験を少しでも若い先生方に伝えていくことこそが，恩返しに繋がるのではないかと思っております．若い皆さん，積極的に海外へ出ていきましょう．（86）
WOC2014への道
2014年1月31日 金曜日WOC2014東京開催が目前に迫ってきました．多くの日本の眼科医にとって，日本で開催される国際眼科学会を経験することができる，生涯を通じて貴重な唯一の機会になることでしょう．私は日本眼科医会の執行部役員として，WOC各種委員会に参加させていただいております．前回はアブダビ，前々回はベルリンで開催されたWOCに委員として出席して参りました．ベルリンではドイツの伝統や歴史に触れることができ，アブダビでは場内を歩き回るだけで筋肉痛になるほど，世界で開催されるどの学会より学会場が広く，何でも世界一を目指す国の姿勢を感じることができました．WOC2014東京では，「おもてなしの心」で学会参加者をお迎えしようということになりました．日本がもっとも美しく，日本らしい春の桜の咲く時期に「おもてなしの心」と日本特有の「きめ細やかな配慮」で学会運営をさせていただき，日本の伝統を感じ取ってお帰りいただきたいというのが我々の願いです．大鹿哲郎WOC2014会長も「世界から多くの眼科医を迎え，わが国のハイテクと伝統の融合を味わっていただきたい」と述べています．さて，日本眼科医会は1978年に京都で開催された国際眼科学会にも最大限の協力をさせていただきました．会員へ学会参加の呼びかけを行い，多くの国内参加者で賑わったそうです．なお，1978年京都大会の事前登録料が7万円，当日登録料は8万円と当時としてはかなり高額で，それに比べWOC2014東京の登録費用がとても割安であることがわかります．さらに，寄付金の呼びかけや組織委員会議事録などを日本眼科医会雑誌『日本の眼科』に掲載し，その結果1億円以上のご寄付をいただいたそうです．各種委員会にも20名の日本眼科医会役員を参加させました．現在でも「予想以上の参加者に湧いた国際学会」と，当時を知る先生方からは評価されています．WOC2014東京は，前回の京都開催を大きく上回る規模になることは間違いありませんが，その成功には日本眼科学会と日本眼科医会，そして日本国内の眼科の先生方の協力が不可欠です．日本眼科医会役員として，京都大会のときと同様，今回のWOC2014東京へのご協力をお願いする次第です．WOC2010ベルリンの参加者は，参加者総数が13,100人でその約半数がドイツ国内からの登録者であったそうです．他の国で開催された場合も同様で，ほぼ半数は国内からの参加者であったようです．WOC2014東京も12,000人以上の参加者を目指していますが，そのためにも，7,000人以上の日本国内からの参加者が必要です．日常の臨床でお忙しい日本の先生方が，海外に出向く機会は少ないのが現状ではありますが，WOC2014東京の参加を今後の国際交流を深めていくうえでの足掛りにしていただきたいと願っております．WOC2014への道あとカ月小沢忠彦小沢眼科内科病院，日本眼科医会常任理事写真第23回国際眼科学会（1978年5月14～20日，京都）開会式3WOC2014東京開催が目前に迫ってきました．多くの日本の眼科医にとって，日本で開催される国際眼科学会を経験することができる，生涯を通じて貴重な唯一の機会になることでしょう．私は日本眼科医会の執行部役員として，WOC各種委員会に参加させていただいております．前回はアブダビ，前々回はベルリンで開催されたWOCに委員として出席して参りました．ベルリンではドイツの伝統や歴史に触れることができ，アブダビでは場内を歩き回るだけで筋肉痛になるほど，世界で開催されるどの学会より学会場が広く，何でも世界一を目指す国の姿勢を感じることができました．WOC2014東京では，「おもてなしの心」で学会参加者をお迎えしようということになりました．日本がもっとも美しく，日本らしい春の桜の咲く時期に「おもてなしの心」と日本特有の「きめ細やかな配慮」で学会運営をさせていただき，日本の伝統を感じ取ってお帰りいただきたいというのが我々の願いです．大鹿哲郎WOC2014会長も「世界から多くの眼科医を迎え，わが国のハイテクと伝統の融合を味わっていただきたい」と述べています．さて，日本眼科医会は1978年に京都で開催された国際眼科学会にも最大限の協力をさせていただきました．会員へ学会参加の呼びかけを行い，多くの国内参加者で賑わったそうです．なお，1978年京都大会の事前登録料が7万円，当日登録料は8万円と当時としてはかなり高額で，それに比べWOC2014東京の登録費用がとても割安であることがわかります．さらに，寄付金の呼びかけや組織委員会議事録などを日本眼科医会雑誌『日本の眼科』に掲載し，その結果1億円以上のご寄付をいただいたそうです．各種委員会にも20名の日本眼科医会役員を参加させました．現在でも「予想以上の参加者に湧いた国際学会」と，当時を知る先生方からは評価されています．WOC2014東京は，前回の京都開催を大きく上回る規模になることは間違いありませんが，その成功には日本眼科学会と日本眼科医会，そして日本国内の眼科の先生方の協力が不可欠です．日本眼科医会役員として，京都大会のときと同様，今回のWOC2014東京へのご協力をお願いする次第です．WOC2010ベルリンの参加者は，参加者総数が13,100人でその約半数がドイツ国内からの登録者であったそうです．他の国で開催された場合も同様で，ほぼ半数は国内からの参加者であったようです．WOC2014東京も12,000人以上の参加者を目指していますが，そのためにも，7,000人以上の日本国内からの参加者が必要です．日常の臨床でお忙しい日本の先生方が，海外に出向く機会は少ないのが現状ではありますが，WOC2014東京の参加を今後の国際交流を深めていくうえでの足掛りにしていただきたいと願っております．WOC2014への道あとカ月小沢忠彦小沢眼科内科病院，日本眼科医会常任理事写真第23回国際眼科学会（1978年5月14～20日，京都）開会式3（83）あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014830910-1810/14/\100/頁/JCOPY
現場発，病院と患者のためのシステム 24．非専門家の登場と問題
2014年1月31日 金曜日連載現場発，病院と患者のためのシステム連載現場発，病院と患者のためのシステムExcelのマクロが組め（作れ），Accessも使いこなせるし，インターネットを駆使して情報を入手し，適宜編集して利用することもできる…20年以上前の大型汎用コンピュータの時代に非専門家の登場と問題杉浦和史＊は，専門的な教育を受けた者にしかできなかったことが，今や簡単なシステムなら，非専門家だった者が作ってしまう時代になりました．専門家ではじめに手軽に購入できるようになったパソコンを使い，試行錯誤と経験で知識を得た一家言もっている医師はじめ医療従事者はたくさんいます．これらの方々が，新しい製品や環境が発表されると直ちに製品を購入して使い勝手を確かめ，実務に応用してしまうことは，それほど珍しはない現場の者が直接システムに関与することをEUC（EndUserComputing）といいますが，医療機関でのEUCとその問題につき簡単に説明します．いことではない時代です．20年以上前の大型汎用コンピュータ時代に専門的な教育を受けた昔の技術者が，「じっくり考えて」「機能解説書を読んで」などといっているうちに，試行錯誤しながらアッという間に使いこなしてしまう非専門家は確実に増えています．EUCが進めば，欲しい機能を手に入れるまでの時間が大幅に短縮され，実務に基づいているので，使いやすい機能，操作性に優れていることは容易に想像できます．しかし，良いことばかりではなく，問題もあります．代表的なものを3つあげます．①全体を見据えていない．②信頼性，品質，性能への関心が希薄．③保守性，拡張性を考慮しない．それぞれにつき，簡単に説明します．.全体を見据えていない“群盲，象を撫でる”というインドの寓話があります．目の不自由な者が何人かで象を撫で，それぞれ撫でた部分の感想を述べるというものです．牙を触った人は，堅い細長いもの，鼻を触った人はグニャグニャした長いものというでしょう．尻尾を触った人は，綱のようなものというに違いなく，結局，触ったものが象であることは誰にもわかりません．象に関する説明をし，特徴を理解してもらったうえで，牙はここ，鼻はここ，という説明を受ければ，眼が不自由でも理解できたでしょう．システムも同じです．何を作ろうとしているのかの全体像（最終形）を理解せず，牙，鼻，尻尾，足や耳に相当す（81）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYる部門のシステムを作っても，部門間の機能の連携がわからず，情報の授受もわからず，システム全体として不整合なものができあがってしまう怖れがあります．最初に手をつけるべきは，院内業務をシステムに載せるための一環した方針を作り，最終形を描くことです．つぎに，この方針をスタッフに強制するのではなく自発的に理解してもらいます．周知された後，非専門家だがパソコンに習熟している者なら対応可能な範囲の機能を切り出せば，その部分をシステム化しても問題ないでしょう．しかし，院内全業務をカバーするシステムにチャレンジするのは止めましょう．考慮する幅と深さが違います．.信頼性，品質，性能への関心が希薄1.信頼性一言でいえば，“動けば完成”と考えるのは危ない，ということです．自分の守備範囲の作業効率化（PersonalAutomation：PA）や，トラブル発生時に影響を受ける範囲が限られた業務，作業であり，代替え手段がある場合には，それほど気にしなくても良いかも知れません．しかし，対象が基幹業務だった場合には，トラブル発生で病院の業務が止まってしまいます．今や，24時間365日稼働するシステムは特別なケースではなくなって＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO/技術士（情報工学部門）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201481 いますが，相互に正しく動いていることを前提としているなか，おかしくなったら最初（再起動）から，という発想は危険です．立ち上げ中は，そのシステムとの間で情報授受ができなくなり，玉突き衝突的に不具合が連鎖し，システム全体が止まってしまいます．しかし，パソコン黎明期には再起動して最初からやり直せば済むという考え方が普通でした．パソコンが独立して使われるスタンドアロンの使い方なら構いませんが，相互に連携して動く規模の大きなシステムの場合には，この発想は危険です．2.品質品質を保証するためには，適当にピックアップしたいくつかのケースでテストするのではなく，処理の対象となる業務，作業で起こりえるすべてのケースでテストをしなければなりません．テスト漏れがないよう，テスト項目を洗い出し，テストの方法を含めてのレビューも必要になります．テストの方法とは，環境も含め，その方法でテストしたことになるかどうかということです．3.性能性能（レスポンス）は見落としがちな点ですが，とても重要な要素です．検査結果，所見，処方指示などのデータがあるサーバにアクセスが集中する場合を考えてみましょう．コンピュータ，記憶装置などは一度に多くの要求を処理しているようにみえるものの，顕微鏡的にみれば，瞬間的には1つの処理しかしていません．パソコンからの処理要求は，処理の順番がくるまで待ち，行列のなかで待たされます．しかし，超高速で処理されるため，あたかも一度に多くの要求が処理されているようにみえるだけです．サーバを参照したり書き込んだりするパソコンの台数が増えれば，必然的に処理要求数が増えます．その分，待ち行列の長さが長くなり，順番が回ってくるのが遅くなる＝レスポンスに影響が出るということです．システム化対象業務を増やしたり，パソコンを増やしたら，レスポンスが悪くなった例はよく聞きますが，性能に関する基本的な知識を身につけ，気にする習慣をつけていれば大事には至りません．.保守性，拡張性を考慮しないシステムを設計する際には，今後変わるかもしれない要素を考慮しなければなりません．例えば，保険請求，82あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014薬剤処方，用法用量の規則です．これらは変化があることを前提とした作り方になっていなければなりません．医師はじめスタッフも追加・削除・変更ができるようになっていないと，採用，退職に対応できません．消費税が8％，10％に引き上げられることが決まりました．竹下内閣のときに導入されたこの消費税，最初は3％でした．橋本内閣のときに5％に上がりましたが，この税率を固定にしたプログラムの作り方にしてしまうと，変更のあった都度，関係する個所を直さなければなりません．これを売価×aのように，消費税率をパラメタaにしておき，aの値を変えることで関係するすべての該当個所が間違いなく更新されるよう，プログラムすべきです．これはプログラミングの基礎で教えてもらうことですが，この辺の気配りが，非専門家と一連の系統だった教育を受けた者との違いになって現れます．また，眼科は検査の種類が多いことで知られていますが，新しい検査機器が増設されたときのサポート手順も決めておかなければ，検査結果をシステムに取り込めるようになるまでに時間を要してしまいます．この辺の配慮も，訓練を受け，実戦経験をした者と，そうではないパソコン操作が長じた非専門家とでは，違いがでてくるところです．.その他システム化対象業務，作業はBPR（業務改革）が実施されていることが望ましいのはいうまでもありません．非専門家にとっては日常的にやっている業務を根本から見直すなどということは，なかなかできませんが，システム化の前に行うことが望ましいことはいうまでもありません．例外処理はBPRの対象として適しているというのが過去の経験です．往々にして，無理無駄の宝庫であり，トラブルの発生源になっていますが，例外処理が腕の見せ所だったベテランは，その価値を失うことを怖れるかも知れません．しかし，仕事の属人性を解消するためには必要なことと理解しなければなりません．例外処理が少なくなれば，プログラムは作りやすくなり，テストもしやすくなり，システムの品質向上が期待できます．手間を要す例外処理がなくなれば，作業の品質も上がるはずです．（82）
タブレット型PCの眼科領域での応用 20．教育分野でのタブレット型PC活用の現状
2014年1月31日 金曜日シリーズ⑳シリーズ⑳タブレット型PCの眼科領域での応用三宅琢（TakuMiyake）永田眼科クリニック第20章教育分野でのタブレット型PC活用の現状■見る喜びを育てる，弱視者教育分野での導入の意義第20章で取り上げる端末は，私が代表を務めるGiftHandsの活動や臨床業務で活用しているタブレット型PC“iPadAir（米国AppleInc）”と，iPhone5s（米国AppleInc）のiOSバージョン7.0.4です．この章ではタブレット型PCやスマートフォンの弱視者を含む教育分野での活用の現状と意義を紹介していきます．■教育とICTの関わり経済協力開発機構（OECD）が，世界65カ国・地域の15歳51万人以上が参加した2012年の学習到達度調査（PISA）の結果を発表しました．日本は数学的応用力7位（前回9位），読解力4位（前回8位），科学的応用力4位（前回5位）と順位を回復させました．これらの学力の向上の背景には，一部にゆとり教育から応用力を育てる教育への変換があるといわれています．応用力の育成に焦点を当てた教育の特徴は，これまでの国語や算数といった科による縦割りの教育ではなく，数理（算数と理科の知識を組み合わせて問題を解決する授業）やことば（コミュケーション能力の育成を行う授業）など科の枠を超えた問題解決能力とコミュケーション能力の育成を行う授業の導入にあります．また，教師と生徒が双方向性の高い授業の確立が重要と考えられるため，生徒が授業で自発的に意見を発信するツールの一つとして，近年iPadに代表される情報通信技術ICT（informationandcommunicationtechnology）の教育分野への導入が試みられています．小学校・中学校・高校・大学・専門スクール・学習塾などの指導者で結成された“iTeachers”は，各施設におけるICT導入・活用事例を共有するために，イベン（79）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYトやメディアを通して多方面にICTの教育現場での導入の重要性についての情報発信を行っている団体です（http://www.iteachers.jp）．iTeachersによる外国語学授業での活用事例では，生徒が考えたシナリオを外国語の台詞で演技して，スマートフォンで撮影した作品をタブレット型PCで編集し各自がプレゼンするなど新しい形での授業スタイルを報告しています．これまでのテキストによる教育とは異なり，これらの授業スタイルは極めて創造性と自由度が高く生徒は自発性や応用力を発揮しやすく，自ら考え表現することが可能になるといえます．タブレット型PCやスマートフォンといったICT機器の一般社会での普及に伴い，教育分野のみならず他分野において，今後このような変化は一層活性化すると考えられます．また，以前にも紹介しましたが，弱視教育の分野におけるICTの活用の可能性はとても大きく，さまざまな施設での検討が始まっています．■弱視者教育分野の活用事例広島大学大学院教育学研究科の氏間らは，国内の複数の協力施設（小学校，中学校，視覚支援特別学校など）においてタブレット型PC活用の指導を行い，理科の授業をはじめとしたさまざまなICT導入事例を報告しています（図1）．また，大阪府立視覚支援学校ではタブレット型PCやスマートフォンを用いた，弱視者や全盲の児童・生徒での実習への導入事例を報告しています（図2）．これらの事例報告に共通していえることは，タブレット型PCを導入したことで，視覚障害をもつ児童・生徒が視覚障害をもたない児童・生徒と同じ空間で，同時に実習を体験することができるということです．タブレット型PCやスマートフォンのアプリを通して障害による実習内容の認知の差を少しでも埋めることあたらしい眼科Vol.31，No.1，201479 図1氏間研究室のウェブサイト導入事例の報告や手引きが紹介されている．（http://home.hiroshima-u.ac.jp/ujima/src/index_j.html）が可能となります．また，視覚障害をもつ児童・生徒が一般的に普及した汎用性の高いデバイスであるがゆえに，楽しみながら自発的に使えるツールであるということが重要です．今後，弱視者や全盲者の活用事例が蓄積されることで，多くの施設が導入の際に事例を模倣することが容易となり，視覚障害児童・生徒の教育分野においてもICTの導入はより一層の活性化することが予想されます．■教育分野におけるデジタルデバイス導入の意義と課題これまで紹介してきたようにタブレット型PCやスマートフォンを用いたロービジョンケアの目的は，視覚障害者を情報障害者にすることを回避することにあります．社会で生きていくための手段を学ぶ時期，教育の現場でそれらを用いることは，障害を不便と感じることなく情報の入手や発信が行えるようになるために，とても重要な機会だと感じます．また，教育現場が視覚障害者専用のロービジョンエイドとしてのタブレット型PCやスマートフォンを導入するのではなく，すべての児童・図2大阪府立視覚支援学校のホームページiPadやiPhoneを用いた弱視児童や全盲生徒の授業事例が報告されている．（http://www.osaka-c.ed.jp/mou/）生徒が応用力を高める授業スタイルの一部として利用することで，視覚障害をもつ児童・生徒と視覚障害をもたない児童・生徒との距離を近づけることが可能だと思います．今後，諸外国で導入事例があるように，わが国においても教科書が電子書籍として配布され，生徒が教育を受けるための一つのツールとしてタブレット型PCを持参する時代は遠くないと私は考えています．そのような時代の到来に向けて，眼科医としてGiftHandsの活動を通して，タブレット型PCやスマートフォンを利用して生活の不便さを解消している視覚障害者の存在を社会に認識させ，教育の現場に導入されることの意義を伝えることが何よりも重要だと私は信じています．本文の内容や各種セミナーの詳細に関する質問などはGiftHandsのホームページ「問い合わせのページ」よりいつでも受けつけていますので，お気軽に連絡ください．GiftHands：http://www.gifthands.jp/☆☆☆80あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（80）