あたらしい眼科

新しい治療と検査シリーズ212.新しい抗VEGF剤―アイリーアRプレゼンテーション：安川力名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学コメント：岡田アナベルあやめ杏林大学医学部眼科学教室.バックグラウンド滲出性加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する主な治療法は抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射と光線力学的療法である．ペガプタニブ（マクジェンR），ラニビズマブ（ルセンティスR），ベバシズマブ（アバスチンR）（適用外）の使用経験が4年以上になり，抗VEGF療法の問題点も浮き彫りになってきた．導入期の治療が有効で再発も少ない症例も多い一方，再発を繰り返す症例や，治療に抵抗する漿液性網膜.離や色素上皮.離を主病態とする症例を経験する．このような症例の長期的な視力維持はむずかしく，医師と患者の負担も大きい．そのなかで，アフリベルセプト（アイリーアR）が認可され，従来の薬剤よりも強い効果と注ペガプタニブ（マクジェン.）ラニビズマブ（ルセンティス.）ペパシズマブ（アバスチン.）第3ドメインVEGF-AVEGF-BPIGF第2ドメインアフリベルセプト（アイリーア.）射回数を減らすことができる可能性があり，期待される．.新薬の効果アフリベルセプトはVEGF-A，Bおよび胎盤増殖因子（placentalgrowthfactor：PlGF）に親和性の高いVEGF受容体（VEGFR）-1の第2ドメインとVEGF-Aに親和性の高いVEGFR-2の第3ドメインをヒトIgG1のFcドメインに融合させた分子量約115,000の可溶化受容体合成蛋白である（図1）1）．ラニビズマブ，ベバシズマブがVEGF-Aの全アイソフォーム，ペガプタニブがVEGF-A165に結合してVEGF-Aの作用を阻害するのに対し，アフリベルセプトはVEGF-Aの全アイソフォームに加え，VEGF-BとPlGFに結合する．抗体製剤であるラニビズマブよりVEGF-Aと数十倍以上の親図1アフリベルセプト（アイリーアR）の構造VEGF受容体であるVEGFR-1の第2ドメインとVEGFR-2の第3ドメインを抗体のFcドメインに結合させた可溶化受容体製剤で，従来の抗VEGF薬がVEGF-Aに結合するのに対し，アフリベルセプトはVEGF-A，VEGF-B，PlGFに結合する．VEGER-1VEGER-2（血管内皮・単球など）（血管内皮など）（65）あたらしい眼科Vol.30，No.12，201317130910-1810/13/\100/頁/JCOPY0123456789101112導入期PRN毎月投与推奨）計画的（proactive）投与：再発時（reactive）投与：OCT所見によらない計画的投与OCTにて滲出あり投与OCTにて滲出なく経過観察123456789101112導入期PRN毎月投与推奨）計画的（proactive）投与：再発時（reactive）投与：OCT所見によらない計画的投与OCTにて滲出あり投与OCTにて滲出なく経過観察表1抗VEGF薬の比較一般名商品名ペガプタニブマクジェンRラニビズマブルセンティスRベバシズマブアバスチンRアフリベルセプトアイリーアR製剤のタイプ分子量眼内半減期VEGFとの親和性PlGFとの親和性規定の最小投与間隔薬価（円）3段階以上の視力改善率滲出抑制効果長所核酸（アプタマー）50,000約6日＋（VEGF-A165のみ）.6週間123,4575～15％弱い安全性高いプレフィルドシリンジ抗体断片48,000約3日＋＋＋（VEGF-A）.4週間176,23530～40％強い血中半減期短い（比較的安全？）抗体149,000約4～6日＋＋（VEGF-A）.4～6週間45,563（80人分相当）30～40％やや強い安価（適用外）受容体合成蛋白115,000約4～5日＋＋＋＋（VEGF-A,B）＋＋4～8週間159,28930～40％さらに強い他剤無効例にときに有効隔月投与でも有効？ルセンティスRより安価バイアルの液量多め導入期ありの場合図2VIEW試験の投与方法と従来のPRN計画的（proactive）投与は予防的投与である反面，過剰投与の可能性もある．一方，再発時（reactive）投与は定期的なOCT検査と適切な追加投与が視力維持に重要である．VIEW試験1年目導入期＋隔月投与（アイリーアRVIEW試験2年目PRN＋最低2カ月ごと投与（再発なし）PRN＋最低2カ月ごと投与（再発あり）従来からの通常の使用方法（例）和性を有する．しかも，分子量がペガプタニブやラニビズマブより大きく眼内滞留期間が長く，ベバシズマブよりは小さく網膜を通過しやすいように製剤設計されている（表1）．VEGF-BとPlGFは単球などに発現するVEGFR-1と結合することによる直接的効果のほか，血管内皮細胞においてVEGFR-1，2両方に親和性のあるVEGF-AのVEGFR-2への結合を優位にすることによる間接的効果で，血管新生や炎症を誘導するようである．したがって，VEGF-Aに加え，VEGF-B，PlGFを阻害するアフリベルセプトはより強力な抗炎症，抗血管1714あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013新生作用を発揮しうる．.使用方法世界中で実施された臨床試験であるVIEW1，VIEW2試験でラニビズマブに対する非劣性が示された1）．1年目は，①アフリベルセプト（0.5mg）を4週ごと，②アフリベルセプト（2.0mg）を4週ごと，③アフリベルセプト（2.0mg）を最初の3回毎月投与の後，8週ごと，または，④ラニビズマブ（0.5mg）を4週ごとに硝子体内注射を行う4群に無作為に割付し，2年目は，全治療（66）群とも，毎月の検査をもとに，滲出が残存している場合や再発時に必要時（prorenata：PRN）投与を行うことに加え，滲出を認めなくても前回の投与から3カ月目には予防的に投与を行うことと設定された（図2）．視力の改善・維持は1年目，2年目とも全群，差はなかった1）．アフリベルセプト（2.0mg）の導入期後に8週ごとの投与でも同等の治療効果が得られ，2年目の最投与基準でも，2.0mg投与群で，ラニビズマブ群より投与回数が少なく，約半数の症例で3カ月ごとの投与を要したのみであった．このような背景から，添付文書上の使用方法は，「アフリベルセプトとして2mgを1カ月ごとに1回，連続3回（導入期）硝子体内投与する．その後の維持期においては，2カ月ごとに1回，硝子体内投与する．なお，症状により投与間隔を適宜調節する．」と設定された（図2）．.本薬剤の良い点日本より早く認可された米国より，従来の治療で滲出性変化が遷延する症例や頻回再発症例に対するアフリベルセプトへの切り替えの有効性が報告されてきている．切り替えにより，滲出性変化は高率で消失し，投与間隔も延長できそうである（表1）2～4）．また，網膜色素上皮.離に対する有効性が報告されている2）．国内でも，発売されまだ1年に満たないが同様な効果が経験されている．自検例でも複数回のラニビズマブ投与でも遷延していたポリープ状脈絡膜血管症の漿液性網膜.離が消失したり，色素上皮.離の平坦化が得られたりした．また，頻回再発例でも再発の間隔がルセンティスR投与時より延長する症例を認めた．アフリベルセプトのほうが強い作用を有する理由として，VEGF-B，PlGFの阻害作用によるか，VEGF-Aへの高い親和性と眼内での滞留性に優れる点が考えられる．文献1）HeierJS,BrownDM,ChongVetal（VIEW1andVIEW2StudyGroups）：Intravitrealaflibercept（VEGFtrapeye）inwetage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology119：2537-2548,20122）KumarN,MarsigliaM,MrejenSetal：Visualandanatomicaloutcomesofintravitrealafliberceptineyeswithpersistentsubfovealfluiddespiteprevioustreatmentswithranibizumabinpatientswithneovascularage-relatedmaculardegeneration.Retina33：1605-1612,20133）YonekawaY,AndreoliC,MillerJBetal：Conversiontoafliberceptforchronicrefractoryorrecurrentneovascularage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol156：29-35,20134）ChoH,ShahCP,WeberMetal：AfliberceptforexudativeAMDwithpersistentfluidonranibizumaband/orbevacizumab.BrJOphthalmol97：1032-1035,2013.本治療薬に対するコメント.アフリベルセプトは，滲出型加齢黄斑変性（AMD）プトで推奨されている維持期の治療法は2カ月おきにに認可された3つ目の硝子体内注射薬剤であり，投与することである．このようなproactive治療法でAMD治療の選択肢が増えたことは大変喜ばしい．とは，必ず何割かの眼には過剰治療となる．この必要なくに，眼内半減期が少し長いとされているアフリベルい治療の分，当然，硝子体内注射のリスク，経済負セプトは，滲出変化が頻繁に再発する患者には，維持担，血管内皮増殖因子（VEGF）や胎盤増殖因子期中に必要とする投与回数が減少することを期待でき（PlGF）の抑制による眼および全身における影響が懸る．さらに，日本人AMDに多い病態であるポリープ念される．また，維持期の治療はいつまで継続する必状脈絡膜血管症（PCV）には網膜色素上皮.離（PED）要があるかはわかっていない．さらに，アフリベルセが合併していることがあり，アフリベルセプトの投与プト維持期の2カ月おき投与は，滲出変化を完全に抑により，他の薬剤でみられなかったPEDの軽減が経制するには不十分な症例もある．その場合，投与の間験されている．したがって，認可されてからまだ長く隔を短縮することを検討する．ないが，アフリベルセプトの短期成績は良いとはいえ以上のprosandconsを含めて，日本のAMD治療るでしょう．におけるアフリベルセプトの位置づけを評価する必要しかし，どの薬剤でもprosandconsがある．先ほがある．どはprosであったが，consとしては，アフリベルセ（67）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131715

連載⑦私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也連載⑦私の緑内障薬チョイス企画・監修山本哲也7.コソプトRの利便性廣岡一行香川大学医学部眼科学教室コソプトRは，プロスタグランジン関連薬単剤と同等の眼圧下降を有するので，プロスタグランジン関連薬が使えない症例での代替薬として選択できる．また，プロスタグランジン関連薬，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬を含む多剤併用療法の患者では，コソプトRを処方した場合にもっとも適したプロスタグランジン関連薬を選択できる．45コソプトRのメリット4035＊＊2010年にわが国でも緑内障治療において配合剤（ザラカムR，デュオトラバR，コソプトR）が処方できるようになった．コソプトRはチモロールとドルゾラミドの眼圧（mmHg）30252015配合剤であり，チモロールとドルゾラミドを処方した場合，点眼回数は5回/日になるが，コソプトRではわずか2回/日ですむ（表1）．コソプトRの眼圧下降効果は2剤併用療法と比べ，同等あるいはそれ以上の眼圧下降効果が得られると報告されている1,2）．薬理学的に考えると両者の効果は同等と思われるが，コソプトRのほうが眼圧下降効果に優れているとする報告では，配合剤により点眼回数が減少したために，アドヒアランス向上が結果に関与しているものと思われる．pHは5.5.5.8と酸性であるため眼刺激感は若干あるものの（表1），処方時にあらかじめ説明をしておくと患者も不安なく点眼を継続することができる．プロスタグランジン関連薬，b遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬を含む多剤併用療法を行っている患者で，プロスタグランジン関連薬とb遮断薬の配合剤（ザラカムR，デュオトラバR）に切り替えた場合には，炭酸脱水酵素阻害薬は2種類（ブリンゾラミド，ドルゾラミド）あるため，組み合わせ方は2×2＝4種類である．一方，プロスタグランジン関連薬は4種類（ラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロスト，ビマトプロスト）あるため，コソプトRを処方した場合の組み合わせ方も同様に表1チモロール，ドルゾラミド，コソプトRの比較105001カ月2カ月＊p＜0.01図1無治療時の眼圧が30mmHg以上の患者のコソプト処方前後での眼圧（文献3より）4種類である．しかし，プロスタグランジン関連薬の眼圧下降効果は，同一眼でも種類によりその効果が異なることが知られており，コソプトRを処方した場合は，その患者にもっとも適したプロスタグランジン関連薬を選択できるというメリットがある．どのような症例に処方しているか片眼のみ眼圧は高いが（30.40mmHg），炎症所見はなく，隅角はきれいであり，偽落屑物質も認めず，なぜ片眼だけこんなに眼圧が高いのだろうかと考えさせられる症例にときどき遭遇することがある．このような症例では最初にプロスタグランジン関連薬を使うのは何となく気味が悪く，b遮断薬あるいは炭酸脱水酵素阻害薬単剤では眼圧が十分に下がるとは思えないので，最初からコソプトRを処方している（図1）．また，女性で片眼のみ眼圧下降の必要性がある場合点眼回数/日pHチモロールドルゾラミドコソプトR2326.5.7.55.5.5.95.5.5.8本欄の記載内容は，執筆者の個人的見解であり，関連する企業とは一切関係ありません（編集部）．（61）あたらしい眼科Vol.30，No.12，201317090910-1810/13/\100/頁/JCOPY352.1円/ml289.1円/ml668.0円/ml642.2円/ml図21mlあたりの薬価の比較に，プロスタグランジン関連薬ではどうしても片眼のみの睫毛伸長や虹彩色素沈着などの副作用の問題で敬遠されがちである．このような症例では，まずb遮断薬を処方しているが，眼圧下降効果が不十分な場合にはコソプトRに切り替えている．そうすることにより，点眼回数が増えることなく，炭酸脱水酵素阻害薬の追加によるさらなる眼圧下降が得られる．配合剤ならではの質問配合剤に切り替えるときに患者からときどき質問されることがある．たとえば，現在プロスタグランジン関連薬とb遮断薬，炭酸脱水酵素阻害薬を使用している患者に配合剤の話をすると，配合剤と単剤2剤とでは金額的に違うのかと尋ねられることがある．現在の薬価（2012年4月改訂）ではチモロールとドルゾラミドの合計金額よりコソプトRのほうが若干高くはなっているが（図2），ドルゾラミドは3回/日であり消費量が多くな●ることから，ほぼ同程度と考えてよい．チモロールが含まれているためb遮断薬が使えない症例では，当然コソプトRも使えないが，そうでない症例ではぜひ試していただき，コソプトRの利便性を実感していただきたい．文献1）StrohmaierK,SnyderE,DuBinerHetal：Theefficacyandsafetyofthedorzolamide-timololcombinationversustheconcomitantadministrationofitscomponents.Ophthalmology105：1936-1944,19982）FrancisBA,DuLT,BerkeSetal：Comparingthefixedcombinationdorzolamide-timolol（Cosopt）toconcomitantadministrationof2％dorzolamide（Trusopt）and0.5％timolol：arandomizedcontrolledtrialandareplacementstudy.JClinPharmTher29：375-380,20043）HendererJD,WilsonRP,MosterMRetal：Timolol/dorzolamidecombinationtherapyasinitialtreatmentforintraocularpressureover30mmHg.JGlaucoma14：267-270,20051710あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（62）

●連載162緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也162.Topcon3DOCT.2000齋藤瞳公立学校共済組合関東中央病院眼科トプコン社の3DOCT-2000の使用経験からその特徴をあげると以下のようになる．1）眼底写真を同時撮影できる，2）黄斑部のパラメータの上下の差分を表示しており，初期緑内障眼における局所的変化をとらえやすくしている，3）日本人のデータベースが入っている，4）新たに進行解析プログラムが搭載されていることなどがあげられる．●3DOCT.2000の緑内障用撮影モード3DOCT-2000（図1）には緑内障解析用の撮影モードとして，視神経乳頭周囲の網膜神経線維層厚（retinalnervefiberlayerthickness：RNFLT）や，視神経乳頭形状を測定するためのdisc3Dモードと，黄斑部の網膜内層厚を測定するためのmacula（V）モードの2つが搭載されている．Disc3Dモード（図2）では，視神経乳頭周囲を6mm×6mmの3Dscanで撮影する．乳頭中心から直径3.4mmの円周上のRNFLTを求め，それをTSNITgraphや分割プロットに表示する．OCTの器械内には正常人データベースが搭載されており，年齢と性別に合わせた正常眼データと比較し測定値の異常確率をカラーマップで表示している．さらに，SD-OCTでは，短時間で大量の情報を取得・解析できるため，3Dscanした全範囲における各測定点の異常確率をsignificancemapの形で表示し，nervefiberlayerdefectの存在範囲を可視化することができる．また，乳頭面積やrim，cupパラメータなどの視神経乳頭の立体形状を計測することも可能である．Macula（V）モード（図3）では，緑内障性変化が出現する黄斑部の網膜内層厚を測定している．黄斑部RNFLT，網膜神経節細胞（ganglioncelllayer：GCL）厚，内網状層（innerplexiformlayer：IPL）厚などが測定される．本来緑内障変化を鋭敏にとらえているのはRNFLとGCL厚と思われるが，GCLは画像の精度により必ずしも分層できないことが多いため，IPLとの複合層（3DOCT-2000ではGCL＋と名付けている）もしくはmRNFL，GCL，IPLの3層の複合層（一般的にganglioncellcomplexと呼ばれているが，3DOCT-2000（57）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1トプコン3DOCT.2000の外観ではGCL＋＋と名付けている）を代替的に用いている．また，通常の網膜疾患の観察に用いられる黄斑部の撮影では横向きのA-scanを行うが，初期緑内障は上下のいずれかの半網膜に異常が始まるため，緑内障用の黄斑部撮影はあえて縦向き（vertical）のA-scanを行っている．●3DOCT.2000の特徴3DOCT-2000の乳頭周囲RNFLTおよび黄斑部パラメータの再現性は良好と報告されている1）．また平均MD値.2.5dBの初期緑内障における乳頭周囲の緑内障感度・特異度は90％を超えるとの報告もあり2），その緑内障診断能は高く評価されている．しかし，各社SD-OCTで網膜分層の定義が若干異なるため実測値の互換性は必ずしもなく，注意が必要である3）．他社のSD-OCTと比較した際に3DOCT-2000の特徴として，1）眼底写真を同時撮影できるため，眼底と網膜断層図の所見部位を正確に合わせることが可能である，2）黄斑部のパラメータでは，厚みの実測値，正常あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131705実測値のカラーマップ正常データベースとの比較上下の差分のカラーマップ*実測値のカラーマップ正常データベースとの比較上下の差分のカラーマップ*視神経乳頭形状解析Significancemap分割プロットTSNITgraphとの比較以外に上下の差分を表示しており，初期緑内障眼における局所的変化をとらえやすくしている，3）日本人のデータベースが入っている，4）新たに進行解析プログラムが搭載されていることなどがあげられる．文献1）HirasawaH,AraieM,TomidokoroAetal：Reproducibilityofthicknessmeasurementsofmacularinnerretinallay1706あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013図2Disc（3D）の解析結果のプリントアウト左上方に同時撮影された眼底写真，撮影範囲のRNFL厚のカラーマップ，正常データベースとの比較を示したsignificancemapが表示されている．左下方には乳頭周囲直径3.4mm上のRNFL厚をTSNITgraphや4，12，36分割で示した分割plotが表示される．右には視神経乳頭形状の解析結果が表示されている．図3Macula（V）の解析結果のプリントアウト黄斑部を縦に6mm×6mmでスキャンしている．右側には上段から，実測値のカラーマップ，正常データベースとの比較を示したsignificancemap，上下の差分量のカラーマップ（差分が大きいほど青で表示）を表示している．ersusingSD-OCTwithorwithoutcorrectionofocularrotation.InvestOphthalmolVisSci54：2562-2570,20132）MayamaC,SaitoH,HirasawaHetal：Circle-andgrid-wiseanalysesofperipapillarynervefiberlayersbyspectraldomainopticalcoherencetomographyinearly-stageglaucoma.InvestOphthalmolVisSci54：4519-4526,20133）PakravanM,PakbinM,AghazadehamiriMetal：Peripapillaryretinalnervefiberlayerthicknessmeasurementby2differentspectraldomainopticalcoherencetomographymachines.EurJOphthalmol23：289-2952013（58）＊差が大きいと青で表示される．

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載163大橋裕一坪田一男163.フラップレス屈折手術SMILE五十嵐章史北里大学医学部眼科学教室SMILEの初期臨床成績は良好であり，フラップを作製しないことから，従来のLASIKと比較し術後の三叉神経への侵襲は少ない新たな角膜屈折矯正手術である．はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）は，高い安全性と安定した臨床成績から，現在も屈折矯正手術の主流であるが，外傷によるフラップトラブルや遷延するドライアイなどフラップに伴う合併症は長期的にも認められている．そこで近年，フラップを作製しないsurfaceablationが見直されていたなか，新たな角膜屈折矯正手術であるsmallincisionlenticuleextraction（SMILE）が登場し，注目されている．SMILEはLASIKと異なり次世代フェムトセカンドレーザーのみを使用し，角膜実質内にレンチクルを作製し除去することによって角膜形状を変化させる手術である．LASIKのように角膜表面にフラップは作製せず，3.4mmの小切開のみを作製することから，より角膜に対する侵襲が少なく，良好なオキュラーサーフェスを獲得することが期待されている．本稿では，実際のSMILEの手術方法とその臨床成績について概説する．●手術方法①通常の内眼手術と同様に消毒を行ったのちに，ドレーピング，点眼麻酔を行う．②矯正量，レーザーの設定の確認を行う．③専用のアイコーンを瞳孔中心を目標にして角膜表面に接触させ吸引固定する．④レーザー照射を行う．⑤専用のスパーテルを用いてレンチクルの上皮側を鈍的に.離する（図1）．⑥同様にレンチクルの内皮側を鈍的に.離する．⑦.離したレンチクルをセッシにて除去する（図2）．⑧層間を洗浄して終了．●SMILEの臨床成績Kamiyaらの報告をもとに，当院におけるSMILE術（55）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY後6カ月の成績を述べる1）．対象は26名26眼．術前の平均年齢，等価球面度数，乱視度数はそれぞれ31.5±6.2歳，.4.21±1.63D，.0.54±0.74Dであった．a.安全性，有効性矯正視力が1段階の上昇例が8％，不変例が77％，1段階の低下を認めたものが15％，2段階以上低下した例は0％であった．裸眼視力は小数視力にて0.5以上を100％，1.0以上を96％に認めた．b.予測性（矯正精度）自覚等価球面度数が0.5D以内に100％であった．c.安定性術後1週間から6カ月の自覚等価球面度数変化は0.00±0.30Dであった．d.合併症術後1週に一過性の層間混濁を19％に認めたが，その後ステロイド点眼にて全例改善を認めている．●フラップレス手術のアドバンテージ前述のとおりSMILEにおいてLASIKともっとも異なる点は，フラップを作製しない点である．フラップレスであることは角膜への侵襲が少なくなり，術後のオキュラーサーフェスや角膜強度という点でとくにアドバンテージを得られるのではないかと期待される．一般に角膜内の三叉神経はBowman膜付近にsubbasalnerveplexusと呼ばれる密な神経叢を形成しており，角膜フラップを作製する手術では，一部ヒンジを残しほぼ全周この神経叢を障害することになる．そのためLASIK術後にはドライアイが必発し，時間経過とともに改善はするものの症状が遷延する例も存在する．SMILEでは3.4mm程度の小切開のみのため神経に対する侵襲は少なく，自験例においても術後の神経線維密度は比較的温存される傾向を認める（図3）．Vestergaardらの報告によるとフラップを作製するFLEx（femtosecondlentiあたらしい眼科Vol.30，No.12，20131703図1レンチクルの.離フェムトセカンドレーザーの切断面はミシン目状に癒着しているため，スパーテルを用いて鈍的に.離を行う．100μm100μm図3術後1カ月の神経線維（共焦点顕微鏡）術後1カ月のsubbasalnerveplexusを示す．左はFLEx術後，右はSMILE術後である．術後1カ月ではフラップ作製を行うFLExでは短い神経線維（矢印）がわずかに観察できるほどだが，SMILEでは長い神経線維（矢印）が多く観察できる．culeextraction）とSMILEのオキュラーサーフェスへの影響を比較したところ，術後6カ月においてSMILE群では有意に角膜知覚低下が少なく，神経線維数・密度ともに少ない減少だったとしている．一方でSchirmer試験やBUT検査には有意な差はなく，どの程度オキュラーサーフェスに影響を与えるかは今後中長期的に自覚症状を含め評価しなければいけないだろう2）．また，角膜強度に関してもいくつか報告されている．Agcaらは，ORA（OcularResponseAnalysis,ReichetInc）を用いてSMILE群とLASIK群の生体力学特性を比較したところ，有意な差は認めなかったとしている3）．Reinsteinらは，SMILE，PRK（photorefractivekeratectomy），図2レンチクルの除去レンチクルの両面の.離後，セッシを用いてレンチクルを除去する．LASIKのtensilestrengthを比較したところPRKやLASIKに比べSMILEでは有意に強度が高く，よりkeratectasiaのリスクが少ないかもしれないと報告している4）．臨床的に角膜強度の測定はむずかしく客観的な評価は困難であるが，外傷に対する強度という点では明らかに優位性があり，長期的にフラップトラブルの危険性はなく格闘技やボクシングを行う患者にとっては新たな選択肢となり得るであろう．文献1）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Visualandrefractiveoutcomesoffemtosecondlenticuleextractionandsmall-incisionlenticuleextractionforMyopia.AmJOpthalmolEqubaheadofprint,20132）VestergaardAH,GronbechKT,GrauslundJetal：Subbasalnervemorphology,cornealsensation,andtearfilmevaluationafterrefractivefemtosecondlaserlenticuleextraction.GraefesArchClinExpOphthalmol251：25912600,20133）AgcaA,OzgurhanEB,DemirokAetal：Comparisonofcornealhysteresisandcornealresistancefactoraftersmallincisionlenticuleextractionandfemtosecondlaser-assistedLASIK：Aprospectivefelloweyestudy.ContLensAnteriorEye.Equbaheadofprint,20134）ReinsteinDZ,ArcherTJ,RandlemanJB：MathematicalmodeltocomparetherelativetensilestrengthofthecorneaafterPRK,LASIK,andsmallincisionlenticuleextraction.JRefractSurg29：454-460,20131704あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（56）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎328.縫着眼内レンズ下での脱臼水晶体破砕西村知久美川眼科医院脱臼水晶体の白内障手術では，的確に角膜内皮保護処置を行わないと，術後に角膜内皮細胞減少をきたしてしまう．先行して眼内レンズ縫着を行い，その後に脱臼水晶体や硝子体の処理を行うことで，角膜内皮保護を的確に行うことができる．脱臼水晶体の白内障手術では，水晶体脱臼の程度，水晶体の核硬化の程度，網膜硝子体疾患の有無，角膜内皮細胞の状態，散瞳の状況，乱視の状況など，さまざまな状態を考慮して適切な手術計画を立て，計画に基づいた手術を的確に遂行する必要がある．完全脱臼の状態で，水晶体核硬化がある程度ある場合には，通常はパーフルオロカーボンを用いて後房まで脱臼水晶体を浮遊させて，超音波乳化吸引を用いて水晶体を処理する必要がある．水晶体処理とともに眼内レンズ縫着，さらに硝子体切除も必要となる．このような場合，脱臼水晶体の処理，眼内レンズ縫着および硝子体切除を行うために手術時間が長くなることと，水晶体が本来の正常な位置に存在しないために角膜内皮保護を行う粘弾性物質の前房内への充.が的確にできない（図1）ために，術後に角膜内皮細胞減少をきたすことが懸念される．今までの図1脱臼水晶体眼および無水晶体眼での粘弾性物質の挙動＊：粘弾性物質．脱臼水晶体の白内障手術では，硝子体切除→パーフルオロカーボン使用→水晶体処理→眼内レンズ縫着という手順で行っていたが，術後に比較的高度な角膜内皮細胞の減少をきたす症例を経験していた．そこで今までとは手順を変え，最初に眼内レンズ縫着を行ってから脱臼水晶体および硝子体の処理を行うことを試みた．今回の症例は51歳，男性．Marfan症候群で，右眼の水晶体脱臼を認めた．約20年間，硝子体腔内に水晶体が落下しており，水晶体の形態は球状を呈し，核硬化度も高度であった．また，脱臼水晶体は眼内を浮遊しており，ときおり前房内にも脱臼し（図2），角膜内皮細胞の減少が著明であった．今回の手術では，最初に眼内レンズの毛様溝縫着を行い，前房内を粘弾性物質で満たして角膜内皮保護を行った（図3）．その後，硝子体切除を行って，パーフルオロカーボンを眼内に注入し，脱臼水晶体を後房まで浮遊させて，眼内レンズの後方で超音波白内障手術を行った（図4，5）．脱臼水晶体の超音波白内障手術では，水晶体の挙動が大きく，水晶図2Marfan症候群で水晶体脱臼をきたした症例の前眼部写真（53）あたらしい眼科Vol.30，No.12，201317010910-1810/13/\100/頁/JCOPY図4縫着眼内レンズ下での脱臼水晶体破砕図3眼内レンズ縫着を行った場合の粘弾性物質の挙動＊：粘弾性物質．体核の硬化度が高度の場合には，超音波での処理にも時間がかかり，超音波使用量も多くなる．今回の症例では，散瞳状態も良好であったため，術中の視認性にも問題なく手術を行うことができた．フォールダブル眼内レンズを縫着したことにより小切開手術を施行することができ，術後乱視への影響を抑えることもでき，術後早期の視力回復が可能となった．また，本来の目標であった角膜内皮保護を的確に行えたため，術後に角膜内皮細胞も保持されていた．今回の経験をもとに考察をすると，脱臼水晶体眼の白内障手術や無水晶体眼の硝子体手術を行うときには，最初に眼内レンズ縫着を行い，前房内を的確に粘弾性物質で充.することにより，しっかりと角膜内皮細胞を保護することができる．術中の眼内灌流液の使用量が多くな法である．今回の症例では散瞳状態が良かったため直径る長時間の手術や，硝子体術中に液空気置換を行う場6.0mmの眼内レンズを用いたが，散瞳不良例では直径合，パーフルオロカーボン，シリコーンオイルやガスを5.5mmの眼内レンズを選択する必要もあると考える．注入する場合にも，角膜内皮保護を行ううえで有効な方図5縫着眼内レンズ下での脱臼水晶体破砕のシェーマ＊：粘弾性物質，＊＊：水晶体，＊＊＊：パーフルオロカーボン．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ診療のギモン②7本コーナーでは，コンタクトレンズ診療に関する読者の疑問に，臨床経験豊富なTVCI※講師がわかりやすくお答えします．※TVCIは「ジョンソン・エンド・ジョンソンビジョンケアインスティテュート」の略称です．眼科医および視能訓練士を対象とするコンタクトレンズ講習会を開催しています．コンプライアンスの悪いコンタクトレンズ患者がよく来院します．こうした患者への指導のポイントを教えてください講師植田喜一ウエダ眼科コンタクトレンズ（CL）の購入が医師の処方に基づくことが法的に定められていないため，勝手にCLを購入する使用者が増えている．処方せん不要をうたった広告が拍車をかけている．医療機関を受診すればCLの使用やレンズケアのポイントなどを説明できるが，定期検査を受けない患者も多い．誤ったCLの使用によりトラブルが生じて眼科を受診するといった患者が増えている．こうした患者への対応には頭を悩ませる．筆者の施設では，CL患者に対して専用の問診票を渡して記入を求めている．使用中のCL製品名，装用時間，使用期限のあるCLの場合は開封してからの日数（装用期間），ケア用品名，CLのこすり洗いの状況，レンズケースの取り扱いなどについて質問している．診察の前に知りたい情報が入手できるだけでなく，患者の自己チェックにもなる．●CLの製品名再診の患者の場合，必ずしも処方したCLを装用しているとは限らない．製品名を確認するとともに，患者には勝手に製品を変更しないように指導する．初診では自分が使用している製品名を知らない患者がいる．とくにカラーCL装用者にそういったケースが多い．できればスマートフォン，タブレットなどで製品名を調べてもらうと良い．トラブルが生じた患者の場合は，製品名を特定する必要がある．次回の受診時に外箱，あるいはブリスターケースを持参するように指導する．（51）●装用時間1日の装用時間が長いようであれば生活の状況を聴取して，眼鏡を掛ける時間を具体的に指導する．遅くても入浴前には眼鏡にするように説明する．眼鏡を所有していない患者や眼に合った眼鏡を使用していない患者には適正な眼鏡を処方する．来院した日の装着を開始した時間とはずす予定の時間も聴取する．前眼部所見から患者の日頃の装用時間が適当であるかを判断する．装着直後であると問題のないことが多いので，なるべく長時間装用した状況で来院するよう説明する．●装用期間再診の場合は処方したCLの枚数と受診の間隔から，装用期間を延長して使用していないかチェックする．患者はCLを毎日使用していないこともあり，CLと眼鏡の使用状況を確認する必要がある．●ケア用品の種類不適切なレンズケアによる角膜感染症が増えている．説明したケア用品とは異なる製品を使用している場合があるので，患者が現在使用しているケア用品名を確認する．製品によって洗浄・消毒効果に差がある1.4）ので，患者にもっとも有用だと考えられる製品をすすめる．●CLのこすり洗いCLの汚れ（蛋白質，脂質，微生物，花粉など）を落とすには，こすり洗いがもっとも効果的である．普段行っているこすり洗いの頻度と回数を確認する．筆者の施設では，CLをはずした後だけでなく，装着する前の2度行うように指導している．ソフトコンタクトレンズ（SCL）については表と裏を各20.30回こすり洗いする．回数を守るために1回，あたらしい眼科Vol.30，No.12，201316990910-1810/13/\100/頁/JCOPY2回，3回……と声に出して洗うように説明している．ハードコンタクトレンズ（HCL）については手のひらでレンズの表面を（図1a），3本指でレンズの裏面を（図1b）しっかりこするように説明している．こうした指導をしているにもかかわらずCLが汚れている場合には，実際に患者に日頃行っているレンズケアをみせてもらい，問題点を具体的に指摘する．また，SCLの化学消毒剤のボトル汚染が問題になっているので，開栓後は1カ月以内に使用するように指導する5）．CLを調子良く使用していると思っている患者であっても，細隙灯顕微鏡で検査すると前眼部に異常所見やCLに汚れなどを認めることはよくある．SCLの場合，装用感が良いため異常所見があっても自覚していないことも多い．言葉で説明しても患者に理解してもらえないことがあるので，画像を撮り，それらをみせて説明すると効果的である．●レンズケースレンズケースに付着する微生物が問題になっている．レンズケースも1日に2度こすり洗いして，CLを保存しないときは自然乾燥するように説明する．SCLは，ケア用品にレンズケースが付属されているので，3カ月程度で交換していると思われる．HCLのレンズケースは別売になっていることがほとんどであるため，短期間に交換するように指導する．次回の受診時に指導した内容が守られていれば，そのことを褒めてモチベーションを上げることも大切である．改善されていない場合にはさらに具体的な指導を行うことになる．ab図1HCLのこすり洗いa：手のひら洗浄b：3本指洗浄文献1）植田喜一：コンタクトレンズケアの実際．あたらしい眼科17：935-944,20002）植田喜一，柳井亮二：ハードコンタクトレンズのケアの問題点とその対策．あたらしい眼科28：1673-1680,20113）植田喜一，柳井亮二：マルチパーパスソリューション．あたらしい眼科24：747-757,20074）植田喜一：角膜感染症の予防から考えるハードコンタクトレンズのケア．日コレ誌55：120-123,20135）日本コンタクトレンズ協議会，ソフトコンタクトレンズ用消毒剤検討委員会：ソフトコンタクトレンズ用消毒剤に対する提言．日本の眼科83：101-103,20121700あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（00）ZS693

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦355.睫毛内反による続発性宮本佳菜絵＊1木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニックアミロイドーシス＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学アミロイド沈着図2図1のシェーマ図1初診時の前眼部所見角膜中央やや下方に，灰白色の限局した隆起性病変を認める．図3下眼瞼睫毛内反図4フルオレセイン染色所見下眼瞼の睫毛内反を認め，睫毛の接触部位に一致して，角膜の隆起性病変のほか，鼻側下方に睫毛内反による角膜上皮障害を隆起性病変が生じていることがわかる．本症例では，表層角膜認める．切除とともに下眼瞼内反症手術を施行した．（49）あたらしい眼科Vol.30，No.12，201316970910-1810/13/\100/頁/JCOPY角膜アミロイドーシスは，原発性と続発性に分類される．原発性アミロイドーシスは，おもに遺伝子異常が原因でアミロイドが産生されると考えられ，格子状角膜ジストロフィや膠状滴状角膜ジストロフィで観察される．一方，続発性アミロイドーシスは，外的因子が原因でアミロイドが産生されると考えられ，睫毛内反や睫毛乱生，円錐角膜を基礎疾患として生じることが多く，睫毛の接触や円錐角膜におけるコンタクトレンズ装用などの慢性刺激により，角膜上皮のバリアが破壊され，そこになんらかの蛋白が沈着してアミロイドを形成すると考えられる．続発性アミロイドーシスは女性に多く，臨床所見は，膠状滴状角膜ジストロフィに類似した灰白色の隆起性病変，格子状角膜ジストロフィに類似した格子状病変，もしくは両者の合併の3タイプに分類される1,2）．アミロイドーシスの診断は，臨床所見に加えて，病理組織学的検査が必要であるが，実際の臨床では，臨床所見のみで診断されることも多い．本症例では，切除標本の病理組織学的検索にて，ヘマトキシリンエオジン染色で橙色，コンゴレッド染色で赤橙色，偏光顕微鏡では緑色を呈する物質を認めたことより，病変がアミロイド物質の沈着であることが確認された．沈着するアミロイド物質については，佐々木らが，561番目のコドンがグルタミンからアスパラギン酸へ変化した変異ラクトフェリンが前駆蛋白であると報告している3）．ラクトフェリンは，精巣においてアミロイドの前駆蛋白であることがすでに報告されており4），invitroにおいてラクトフェリンがアミロイド形成能を有することも確認されている5）．しかし，近年，ケラトエピテリンが前駆蛋白であるという報告もなされており6），現在もまだ明確な病態解明には至っていない．続発性アミロイドーシスの治療は，視機能への影響，またそのほかの自覚症状の有無により判断する．自覚症状がなければ必ずしも切除する必要はないが，異物感や流涙があれば，表層角膜切除の適応と考えられる．病変が大きく視力低下を伴う場合は，表層角膜移植が選択されることもある．また，再発予防のため，睫毛手術や定期的な睫毛抜去，円錐角膜であればコンタクトレンズのフィッティングの見直しといったように，原因となる外的因子の除去も行うことも重要であると考える．本症例では，表層角膜切除および下眼瞼内反症手術を行い，術後約1年が経過する現在も再発を認めず良好に経過している．文献1）佐々木香る，小幡博人，山田昌和ほか：続発性アミロイドーシスの臨床像について．臨床眼科61：1641-1644,20072）Araki-SasakiK,HiranoK,OsakabeYetal：Classificationofsecondarycornealamyloidosisandinvolvementoflactoferrin.Ophthamology6：1166-1172,20133）Araki-SasakiK,AndoY,NakamuraMetal：LactoferrinGlu561Aspfacilitatessecondaryamyloidosisinthecornea.BrJOphthalmol89：684-688,20054）TsutsumiY,SerizawaA,HoriS：Localizedamyloidosisoftheseminalvesicle：identificationoflactoferrinimmunoactivityintheamyloidmaterial.PathologyInternational46：491-497,19965）NilssonMR,DobsonCM：Invitrocharacterizationoflactoferrinaggregationandamyloidformation.Biochemistry42：375-382,20036）SuesskindD,Auw-HaedrichC,SchorderetDFetal：Keratoepithelininsecondarycornealamyloidosis.GraefesArchClinExpOphthalmol244：725-731,20061698あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（00）

特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1689.1693，2013特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1689.1693，2013維持期の長期管理Long-TermManagementintheMaintenancePhaseofAnti-VEGFTherapy永井由巳＊I抗VEGF療法滲出型加齢黄斑変性（exudativeage-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する治療として，血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）を抑制する抗VEGF剤の硝子体内投与が広く行われるようになった．厚生労働省研究班の加齢黄斑変性治療指針1）でも，中心窩を含む脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）を認めるAMDに対する治療は，抗VEGF療法あるいは光線力学療法（photodynamictherapy：PDT）と抗VEGF療法の併用療法が推奨されている．この抗VEGF療法はCNVの活動性を抑制して視力を回復させる導入期と，その後に回復した視力を維持させる維持期とに分けて治療戦略や治療効果を考える必要がある．特に，わが国で抗VEGF剤が承認されて5年が過ぎ，長期にわたる治療戦略が課題となっている．AMDは慢性疾患であり，維持期における再発を認める症例も多く，またその時期については病型や個々の病態によっても異なっている．その維持期における観察，再投与についての現時点での考え方を述べる．II維持期の再投与における考え方現在，国内ではペガプタニブ，ラニビズマブ，アフリベルセプトの3種の抗VEGF剤が承認され，AMDに対して一定の成績を認めている．その投与法はどの薬剤も導入期が設けられており，ペガプタニブであれば初回投与から6週間あけて2回，ラニビズマブとアフリベルセプトは4週間おきに3回投与することが基準となっている．導入期の投与で滲出抑制効果を得られれば経過観察となるが，症例によっては再発を認めるものもあり，再発時には同じ薬剤あるいは別の薬剤に変更して再治療を行うことになる．しかしながら，この維持期における治療は，症例によって病状が異なるため個々に対応が必要となる．維持期の再投与における考え方として，投与のタイミングに関しては，病状の悪化を防ぐために事前に計画した間隔で投与する「計画的投与：Proactive」と，病状の悪化を認めたときに事後的に投与する「事後対応的投与：Reactive」とがある．さらに個々の患者への対応として，最大の治療効果を得るために個々の病状によらずに一定の間隔で投与する「標準化：Standardized」と“Proactive”“Reactive”（計画的投与）（事後対応的投与）“Standardized”（標準化）“Individualized”（個別化）Fixeddosing（定期的投与）PRN,asneeded（PRN投与）ObserveandTreatTAE（TreatandExtend）図1抗VEGF療法：維持期における投与の考え方＊YoshimiNagai：関西医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕永井由巳：〒573-1010枚方市新町2丁目5番1号関西医科大学医学部眼科学教室0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（41）1689ANCHOR試験15視力の平均変化量（文字数）1050－5－10－15：ラニビズマブ0.5mg：ラニビズマブ0.3mg：ベルテポルフィン：シャム注射p＜0.001vsベルテポルフィン（ANOVA）月ラニビズマブ0.5mgn＝139ラニビズマブ0.3mgn＝140ベルテポルフィンn＝143ラニビズマブ0.5mgn＝240ラニビズマブ0.3mgn＝238シャム注射n＝238p＜0.001vsシャム注射（ANOVA）03691215182124月03691215182124MARINA試験10視力の平均変化量（文字数）50－5－10－15図2抗VEGF療法：ANCHOR試験・MARINA試験ラニビズマブの月1回投与により，有意な視力改善をもたらし24カ月にわたって維持した．15個々の病状や事情に合わせて投与間隔を変更する「個別化：Individualized」とがある（図1）．III維持期における投与法①：PRN（prorenata）現在，わが国でおもに行われている維持期の再投与方視力の変化量（文字数）12963：平均値：中央値法は図1で示したPRN（prorenata：必要時投与）であり，事後対応的投与が多く行われている．このPRNが行われるようになるにあたっては，以下のようなさまざまな臨床試験の結果によるところが大きい．まず，ラニビズマブの大規模臨床試験である，ANCHOR試験2），MARINA試験3），アフリベルセプトのVIEW試験4）では維持期に毎月投与することで，導入期で改善させて視力を維持し続けることができた（図2）．このことから維持期の投与間隔をあける投与法が検討され，投与間隔を3カ月としたPIER試験5）が行われたが，導入期で改善した視力はその後徐々に低下した．1690あたらしい眼科Vol.30，No.12，20130024681012141618202224最初の注射からの月図3抗VEGF療法：PrONTO試験ラニビズマブの維持期における投与を8週ごとで行ったところ，視力スコアの平均値，中央値は有意に改善した．そこで投与間隔を8週ごとにしたPrONTO試験6）が行われ，ラニビズマブ8週ごとの投与で改善された視力が2年間にわたって維持されることが証明された（図3）．この8週ごとの投与での視力維持効果はVIEW試験でも確認されている．しかしながら，すべての症例に2カ（42）ラニビズマブ導入期3回投与IVR①LV＝（0.8）IVR②LV＝（0.8）IVR③LV＝（0.9）IVR④LV＝（0.7）IVR⑤LV＝（0.7）IVR⑥LV＝（0.5）IVR⑦LV＝（0.9）経過観察4カ月ラニビズマブ導入期3回投与IVR①LV＝（0.8）IVR②LV＝（0.8）IVR③LV＝（0.9）IVR④LV＝（0.7）IVR⑤LV＝（0.7）IVR⑥LV＝（0.5）IVR⑦LV＝（0.9）経過観察4カ月図4PRNで経過をみた症例症例は70歳の男性．典型AMDのオカルトタイプ．ラニビズマブの導入期3回投与を行うも滲出の消退を得ず，2回再投与を行い漿液性網膜.離は吸収した．4カ月後に漿液性網膜色素上皮.離の拡大を認め視力も（0.5）に低下．再度ラニビズマブを投与し網膜色素上皮.離は吸収して視力も（0.9）に回復した．月ごとの経過観察と硝子体内投与を行うことは，通院回数や治療に必要な医療費の増加などの患者負担や，医療現場の外来患者数や治療件数の増加に伴う医療スタッフの負担増加など問題点が多い7）．また，疾患の性質上高齢者が多いことから投与回数が増えることで，薬剤による全身副作用の頻度が増えることも懸念される．これらの結果から，毎月診察を行って，個々の症例の病状の変化に応じて再投与を行うPRNの方法が広く行われることになった（図4）．先に示した毎月投与の試験とPRNを比較した大規模臨床試験としてCATT試験8），HARBOR試験9），IVAN試験10）などが公表され，毎月投与群とPRN群との間に視力維持の効果については差がないことが示されている（図5）．ただし，PRNで経過をみるには厳密に再発の有無を判読する必要があり，（43）151413121110：ラニビズマブ月1回投与：ベバシズマブ月1回投与：ラニビズマブPRN投与：ベバシズマブPRN投与9876543210週8.87.76.75.0p＝0.046，104週目に月1回投与とPRN投与を比較視力の平均変化量（文字数）0412243652647688104図5抗VEGF療法：CATT試験ラニビズマブ，ベバシズマブを毎月投与群とPRN投与群で比較すると，2年にわたって両群ともに同等の視力改善をみた．どちらの群も，PRN投与群よりも毎月投与群に比して若干視力は低かった．あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131691診察医の判断によっては再治療に適した時期を逃して結果的に視力が下がってしまう可能性があること，毎月経過をみる必要があること，患者も受診した日の結果を知らされるまで投与の有無が分からず心理的負担が大きいこと，先に示した毎月投与との比較試験8.10）において劣性は証明されなかったがPRNのほうが若干視力経過が悪いことなどの問題点も多い．PRNで経過観察を行うにあたっては，これらの問題点も念頭において厳密な病状の判断を行い的確な再治療を行う必要がある．また，毎月の経過観察を全患者に行うのは外来の混雑や患者自身の通院の問題もあり，病院-病院連携や病院診療所連携を強化して経過観察を行うというシステムの改善も必要である．IV維持期における投与法②：Treat&ExtendPRNは前述のように，きめ細かい診察を行い厳密に再投与基準に合致しないかの判断を必要とする．実臨床の現場では，再発を認めたときに即座に再投与できないことも多く（患者や付き添い者の事情，自宅との距離や移動手段などの事情，外来混雑による再投与日の予約困難，患者の経済的事情），また診察医による再投与判断のぶれなどもあって，的確な時期に再投与を行うのはむずかしい状況にある．実際に，ANCHOR試験2），MARINA試験3）の追跡試験（HORIZON試験11），SEVEN-UP試験12））で長期に経過観察すると視力が段階的に低下するとの報告もある（図6）．こういった問題点を解消すべく，滲出性所見が消退していても計画的投与（Proactive投与）を行い，安定している期間を考慮して投与間隔を延長しながら経過観察を行うTreat&Extendという考え方が提唱され欧米では広まりつつある13）．この方法は，ラニビズマブやアフリベルセプトの3回導入期投与の4週後に滲出が消退して眼底がドライになっていても再投与を行い，2週経過観察期間を延ばして6週後の受診として再投与を行い，眼底がドライである間は再投与と経過観察期間の延長を繰り返して最長3カ月まで間隔をあける管理方法である．中途で滲出の再燃を認めたら再投与のうえ，観察期間を4週に戻すかあるいは2週観察期間を短くして診察と再投与を行い，また2週ずつ期間延長を繰り返していく．1692あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013MARINA,ANCHORHORIZONSEVEN-UPMonthlyRealworldtreatment－10－5051015＋11.2＋1.7－8.6＋9.0＋4.1＋2.01234567.3year－15－20＊＊＊＊＊：Ranibizumabtreated：SEVEN-UP：Ranibizumabtreated：HORIZONETDR文字数（n＝65）（n＝50）（n＝65）（n＝388）＊＊p＜0.005＊＊p＜0.0001＊＊＊p＜0.001（vsSEVEN-UP7.3y）図6抗VEGF療法：HORIZON試験・SEVEN.UP試験ANCHOR試験・MARINA試験の後，継続して3または4年間のフォローアップにおいて，最初の試験でラニビズマブ治療を受けた群では視力の段階的な低下が認められた．さらに7年目まで経過観察したところさらに視力の低下をみた．この方法によって投与日を決めることにより，症例に適した通院間隔を決めることができ，また来院日には再投与を行うということで患者の再投与をするか否かというPRNでの経過観察時における通院時の不安も解消できる．そういったことからも，多くの硝子体内投与を受けるAMD患者が増え続けている現状のなかで，必要以上の通院回数を削減でき，来院時には再投与の準備をするということで医療サイド側の診療効率も上がると考えられる．しかしながら，症例のなかには抗VEGF剤の導入期3回以降，まったく再発を起こさず落ち着いている人もいるので，Treat&Extendで再投与を行うことで過剰投与になることもありうる．この点についてはさらに今後の検討が必要であると考える．V維持期における今後の治療現在の抗VEGF剤投与の維持期における投与法について考察した．PRNでは厳しく再燃の判断を行い速やかに再投与を行うことができれば，導入期に改善した視機能を維持できるが，通院回数，外来の煩雑さの問題などがある．Treat&Extendでは診察と投与日を前もって決めることができ，患者側と医療者側の負担の軽減を見込めるが，過剰投与を行う症例があって医療費の増加の問題に繋がる．こういったPRNとTreat&Extendとの長所と短所を考慮し，よりきめ細やかな個別化医療（44）を検討する必要がある．文献1）髙橋寛二，小椋祐一郎，石橋達朗ほか：加齢黄斑変性の治療指針．日眼会誌116：1150-1155,20122）BrownDM,MichelsM,KaiserPKetal：Ranibizumabversusverteporfinphotodynamictherapyforneovascularage-relatedmaculardegeneration：Two-yearresultsoftheANCHORstudy.Ophthalmology116：57-65,20093）RosenfeldPJ,BrownDM,HeierJS,etal；MARINAStudyGroup：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,20064）HeierJS,BrownDM,ChongV,etal；VIEW1andVIEW2StudyGroups：Intravitrealaflibercept（VEGFTrapEye）inwetage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology119：2537-2548,20125）RegilloCD,BrownDM,AbrahamPetal：Randomized,double-masked,sham-controlledtrialofranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration：PIERstudyyear1.AmJOphthalmol145：239-248,20086）LalwaniGA,RosenfeldPJ,FungAEetal：Avariable-dosingregimenwithintravitrealranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration：year2ofthePrONTOstudy.AmJOphthalmol148：43-58,20097）StewartMW,RosenfeldPJ,PenhaFMetal：Pharmacokineticrationalefordosingevery2weeksversus4weekswithintravitrealranibizumab,bevacizumab,andaflibercept（vascularendothelialgrowthfactortrap-eye）,Retina32：434-457,20128）MartinDF,MaguireMG,YingG-Setal；CATTResearchGroup：Ranibizumabandbevacizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed364：1897-1908,20119）BusbeeBG,MurahashiWY,LiZetal：Efficacyandsafetyof2.0mgor0.5mgranibizumabinpatientswithsubfovealneovascularAMD：HARBORstudy［abstract］.Presentedat：AnnualMeetingoftheAmericanAcademyofOphthalmology（AAO）；October22-25,2011；Orlando,FL.SessionPA031,201110）ChakravarthyU,HardingSP,RogersCAetal；TheIVANStudyInvestigatorsWritingCommittee：Ranibizumabversusbevacizumabtotreatneovascularage-relatedmaculardegeneration：one-yearfindingsfromtheIVANrandomizedtrial.Ophthalmology119：1399-1411,201211）SingerMA,AwhCC,SaddaSetal；HORIZONStudyGroup：HORIZON：anopen-labelextensiontrialofranibizumabforchoroidalneovascularizationsecondarytoage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology119：1175-1183,201212）RofaghaS,BhisitkulRB,BoyerDSetal（SEVEN-UPStudyGroup）；Seven-YearOutcomesinRanibizumab-TreatedPatientsinANCHOR,MARINA,andHORIZON：AMulticenterCohortStudy（SEVEN-UP）.Ophthalmology120：2292-2299,201313）GuptaOP,ShienbaumG,PatelAHetal：Atreatandextendregimenusingranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegenerationclinicalandeconomicimpact.Ophthalmology117：2134-2140,2010（45）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131693

特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1681.1688，2013特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1681.1688，2013網膜血管腫状増殖の治療と管理TreatmentandManagementofRetinalAngiomatousProliferation白潟ゆかり＊白神千恵子＊はじめに網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）は，滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の一病型で，2001年Yannuzziらにより提唱された疾患概念1）である．RAPは，網膜血管由来の網膜内新生血管を起源とし，網膜下へ進展して脈絡膜新生血管と吻合する．RAPは日本人の滲出型AMDのうち，5％程度と少ないものの，他のAMDと比較して予後は不良で，レーザー凝固や光線力学的療法（PDT）に抵抗性を示す．抗血管内皮増殖因子（VEGF）療法でも単独ではRAPの病変の完全閉塞は困難で，再発が多く，治療回数が多くなりがちである．またRAPでは，早期から網膜内病変が出現するため，初期から著しい視力低下をきたしやすく，より早期からの治療が望まれる．RAPは両眼発症も多く，フォローアップ中は僚眼の傍中心窩の毛細血管の拡張や網膜内出血，軟性ドルーゼンなどの初期病変にも注意する必要がある．このように，RAPの管理では，治療抵抗性で両眼発症が多いことが問題となる．RAPの管理の概要を，診断，治療，治療後のフォローアップという流れで説明する．I診断拡張した網膜血管と網膜内新生血管との吻合retinal-retinalanastomosis（RRA）やretinal-choroidalanastomosis（RCA）が最も重要なRAPの所見である．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）やインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（IA）にてRAP病巣に血流を供給している所見があり，RRAが確認できればRAPと確定できる．IA造影晩期にはRAP病巣はhotspotとして認められる．StageIの症例はFAのみで診断できることもあるが，FAのみでは周囲の滲出性変化や出血による蛍光ブロックのために新生血管がわかりにくいことも多い．IAのほうが明瞭にRRAや網膜内新生血管（IRN）を検出できるので，可能であればIAも施行したほうが治療前に正確な評価ができる．RAPは垂直方向に進展するため，光干渉断層計（OCT）の所見も診断，ステージ分類に非常に有用となる．また，フォロー中においても，OCTではわずかな滲出性変化をとらえることができるため，早期診断や再発の早期発見につながる．1.ステージ分類Yannuzziのステージ分類に沿って各ステージにおける所見を解説する．StageI網膜内新生血管（intraretinalneovascularization：IRN）：拡張蛇行した網膜微小血管がみられ，網膜内に網膜血管由来の微小な異常血管が生じる．ごく初期の病変をみつけることはむずかしいが，注意深く観察すると，拡張した網膜毛細血管や網膜内の小出＊YukariShirakata&ChiekoShiragami：香川大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕白潟ゆかり：〒761-0793香川県木田郡三木町大字池戸1750-1香川大学医学部眼科学講座0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（33）1681血，IRNの赤いRAP病巣が検眼鏡で検出できることがある．IRNはOCTでは網膜内の中等度.高反射の病変として検出され，その周囲に.胞様黄斑浮腫（CME）を伴うと視力が低下する．造影検査では拡張した網膜血管，IRNを検出できる．IRNにつながるRRAが造影で確認できれば確定診断となる．傍中心窩毛細血管拡張症でも同様に傍中心窩に毛細血管の拡張や黄斑浮腫を認めるため，鑑別に苦慮することがあるが，色素上皮の異常所見やドルーゼンの沈着があればRAPの初期病変の可能性が高く，参考になる．StageII網膜下新生血管（subretinalneovascularization：SRN）：IRNが網膜内から感覚網膜下まで進展し，網膜全層に新生血管が及ぶ．漿液性網膜.離（SRD）や漿液性網膜色素上皮.離（PED）を伴うこともある．新生血管の垂直方向への進展は，検眼鏡や造影所見，OCTで判定するが，OCTで見ると最もわかりやすい．新生血管が色素上皮と接すると漿液性PEDを生じることがある．StageIII脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）：SRNの色素上皮下への進展とともにCNVを伴い，吻合してRCAを形成する．OCTでPEDの内部にも中等度.高反射を認め，網膜色素上皮（RPE）の上下に新生血管が存在していることがわかる．IRNの進展方向（IRNの下）にRPEの断裂があり，断裂部分の上下に連続して新生血管を示す反射を検出できることもある．PEDの内部に新生血管を確認できればstageIIIということになるが，PEDを伴うstageIIの症例では，OCTや造影検査でもstageIIIと見分けがつかないことがある．RCAもstageIIIのRAPの重要な所見であるが，RCAの存在が造影所見で明瞭に確認できる症例は少ない．また，AMDの経過でdisciformscarとなったものには網膜血管とCNVの吻合がみられることもあるので注意が必要である．2.RAPの前駆病変軟性ドルーゼンの併発が多い．最近では，他のAMD1682あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013と比較し，reticularpseudodrusenを併発することが多いという報告があり2），両眼にドルーゼンが多発している所見は診断の参考所見となる．II治療RAPの治療の概要以前は，RRA切断術，PDT単独療法，トリアムシノロン硝子体内注射併用PDTが行われてきたが，再発が多く，いずれも長期的には高いエビデンスは得られなかった．VEGFを標的とする薬剤が使用可能となり，治療の中心となってからは，RAPの治療成績は大きく改善した．AMDの3病型のうち，RAPではVEGFの関与が特に大きいと考えられていること3），網膜内病変には硝子体内に注入した抗VEGF薬が到達しやすいことも有利な点である．現在日本でおもに使用されている抗VEGF抗体はpegaptanibsodium（MacugenR），ranibizumab（Lucen-tisR），aflibercept（EYLEAR）である．これらが使用可能となる前はbevacizumab（AvastinR）をオフラベルで使用していた．これまでの報告では，bevacizumab，ranibizumabが用いられているものが多く，両薬剤は分子量が異なるが，両方ともすべてのアイソフォームのVEGF-Aを阻害する薬剤であり，良好な治療成績が示されている．しかし，抗VEGF療法単独ではRRAが完全に閉塞しにくく，硝子体内注射の回数が多くなりがちということが問題となる．注射に伴う合併症のリスク増加を考慮することはもちろんであるが，RAPは高齢者に多く，治療回数の増加による患者負担も考慮しなければならない．Afliberceptは2012年11月に国内で使用可能となった最も新しい抗VEGF薬で，VEGF-Aのみでなく，VEGF-B，胎盤増殖因子（PlGF）も阻害する．この点において他の抗VEGF薬よりも有利な治療が可能かどうかはまだ不明だが，今後の治療成績の評価に期待したい．PDT-抗VEGF薬併用療法では，抗VEGF療法単独よりRRAの閉塞率が高く，治療回数が少なくてすむことが期待できる．Saitoらによる，日本人のRAPの症例に対するPDT-抗VEGF薬併用療法の2年成績の報（34）告では，日本人のRAPの症例13眼に対し，抗VEGF薬硝子体内注射後PDTを施行し，平均PDT回数2.8回，平均抗VEGF薬投与回数は3.4回と良好な成績であった4）．PDTの問題点としては，PDTによるphotochemicalstressや照射領域の脈絡膜循環障害が，長期的な視力低下や，さらなるVEGFの発現に伴うCNV再発につながることが指摘されている．PDTは必要最小限におさえなければならず，視力良好例には抗VEGF薬単独療法を選択するのがよいと考える．また，PDTの侵襲を軽減するために，通常のPDTではなく，照射エネルギーを半分にした低照射エネルギーPDT（reduced-fluencePDT：RFPDT）を用いる場合もある．他には，トリアムシノロンを併用したPDTを行う場合がある．抗VEGF薬が使用可能になる以前にはトリアムシノロン硝子体内注射を併用したPDTが行われ，良好な成績を得ていたが，抗血管新生作用は抗VEGF薬のほうが優れることや，長期的には白内障の併発によって視力が低下すること，さらに高眼圧の問題から，あまり行われなくなった．抗VEGF薬併用PDTのほうがトリアムシノロン併用PDTよりも再発が少ないという報告も示されている5）．しかしながら，ステロイドは抗VEGF薬とは作用機序が異なるため，場合によってはトリアムシノロンの硝子体内注射やTenon.下注射を併用してPDTを行う場合もある．日本眼科学会が推奨するAMD治療指針のガイドライabcdefg図1症例1：89歳，男性初診時の矯正視力は（0.3），インドシアニングリーン眼底造影写真（IA）（a）にて新生血管（矢頭）に連なる流出入血管（矢印）を認め，光干渉断層計（OCT）（b）で新生血管が網膜下に進展し，網膜色素上皮（RPE）と接しているのがわかる．StageIIのRAPと診断し，ラニビズマブ硝子体内注射を併用した低照射エネルギー光線力学的療法（RFPDT）を行った．治療後3カ月のIA（c）で流出入血管の閉塞と新生血管の退縮が確認でき，OCT（d）にて滲出性変化は消失しており，矯正視力は（0.3）を維持していた．治療後6カ月（e）でも再発はなかったが，治療後9カ月（f）で網膜の.胞様変化を認めた．矯正視力は（0.3）で，造影検査にて明らかな新生血管の再発はなく，ラニビズマブ硝子体内注射を行った．以後2カ月に1回のラニビズマブ硝子体内注射を継続している．網膜の.胞様変化は変わらないが，増悪はなく，視力治療後15カ月（g）が経過しているが矯正視力（0.3）のまま維持できている．（35）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131683ン6）では，RAPに対しては初回治療からPDT-抗VEGF薬併用療法が推奨されている．また，視力0.6以上の視力良好例においては抗VEGF療法の単独療法の選択もありうると付記されている．筆者らの施設では，網膜内病変のみにとどまるstageIの症例や視力良好例には抗VEGF薬単独療法を，stageII以上の症例にはRFPDT-抗VEGF薬併用療法を行うことを基本としている．症例1（図1）は，RFPDT-抗VEGF薬併用にて治療したstageIIの症例である．1回の併用療法でRRAの完全閉塞を確認し，以後9カ月まで滲出性変化の再発はなく，少ない治療回数でコントロールできた症例である．また，afliberceptが使用可能になってからは，stageII以上の症例にもafliberceptの硝子体内注射単独を試みている．前述したが，VEGF-AだけでなくVEGF-B，PlGFも阻害するafliberceptが，RRAの閉塞率や治療回数で他の抗VEGF薬よりも有利な治療が可能か，まだ結果は出ていない．Afliberceptの硝子体内注射単独にて治療した例を症例2（図2），症例3（図3）に示す．両症例ともstageIIの症例であるが，1カ月ごとに3回の連続投与終了時に症例2では流入血管が完全閉塞せず残存し，症例3では完全なRRAの閉塞を認めた．治療後早期の重篤な合併症として，RPE裂孔があり，著明な視力低下に至ることがある．治療による新生血管の収縮に伴い，RPEに裂孔が生じると考えられる．丈の高いPED，面積の大きなPED，RPEに皺襞のある症abcdefg図2症例2：84歳，男性初診時，矯正視力は（0.2）で，カラー眼底写真（a）で網膜出血，ドルーゼンの沈着を認める．IA（b）では，新生血管（矢頭）に連なる流出入血管（矢印）を認める．OCT（c）では，新生血管が網膜下まで進展し，SRDと色素上皮の隆起を認める．StageIIのRAPと診断し，アフリベルセプト硝子体内注射の単独療法を行った．アフリベルセプト硝子体内注射は，1カ月ごとに3回の導入期治療と，その後2カ月ごとの維持投与を施行している．初回3回治療後，カラー眼底写真（d）で網膜出血はわずかに残存している．本症例ではIA（e）で新生血管は不明瞭となり閉塞してると考えられるが，流入血管（矢印）は完全閉塞せず残存している．OCT（f）にて，滲出性変化は完全に消失している．初回治療後6カ月が経過しているが，滲出性変化は再発していない（g）．1684あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（36）defghijabcdefghijabc図3症例3：82歳，女性初診時の矯正視力は（0.2）で，カラー眼底写真（a）で網膜出血を認め，IA（b）にて新生血管（矢頭）とそれに連なる流入血管（矢印）を認める．OCT（c）では新生血管が網膜下まで達しているのがわかり，SRDを認める．StageIIのRAPと診断し，アフリベルセプト硝子体内単独療法を計画した．1回目のアフリベルセプト硝子体内投与より1カ月で，滲出が減少してきているのがわかる（d）．同日，2回目の注射を行った．初回投与から2カ月で，滲出性変化は完全に消失し（e），同日，3回目の投与を行った．初回投与から3カ月（f），4カ月（g）では，滲出性変化の再発はなく，新生血管が徐々に収縮してきているのがわかる．4カ月目では，矯正視力（0.5）と改善し，維持のため4回目の注射を施行した．初回投与より6カ月の矯正視力は（0.5），カラー眼底写真（h）で出血は完全に吸収されており，IA（i）で新生血管，流入血管ともに閉塞していることがわかる．OCT（j）でも，滲出性変化の再発を認めない．維持のため5回目の注射を施行した．例ではリスクが高いといわれており7,8），特に注意が必要である．RAPでは，stageの進行とともに新生血管が網膜下に達し，RPEに接してPEDを生じるため，治療後にRPE裂孔を生じやすいと考えられる．症例4（図4，5）はstageIIIのRAPの症例で，治療前に丈の高く，面積の大きいPEDを伴っており，RFPDT-抗VEGF薬併用療法後早期にRPE裂孔をきたした．IIIフォローアップのポイントRAPは，再発・再燃が多く，網膜浮腫などの網膜内病変が初期に出現するため，早期から著しく視力が低下する．早期発見に努めること，再発のサインを見逃さないこと，僚眼の初期病変を見逃さない工夫が必要である．維持期には，おもに視力とOCTの所見を基本としてフォローを続ける．最も鋭敏に滲出性変化の再発を検出できるのはOCTであるが，中心窩を通るクロススキャンだけでなく，病変全体のボリュームスキャンを撮らなければ，わずかな所見を見逃してしまいやすい．また，必ず検眼鏡で眼底をよく観察することも重要である．滲出性変化の再発がなくても，わずかな網膜出血が再発のサインとなることがある．併用療法による初回治療後，再発が疑われたときは，造影検査にて新生血管の有無と進展の度合いを確認する．当院では，明らかな新生血管がない場合や，網膜内病変のみの場合は抗VEGF薬単独の追加，新生血管が網膜下まで進展している場合にはRFPDT-抗VEGF薬（37）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131685acdbacdb図4症例4：77歳，男性初診時の矯正視力は（0.1），カラー眼底写真（a）にて硬性白斑，ドルーゼンを認める．IA（b）にて新生血管（矢頭）に連なる流出入血管（矢印）を認める．水平断のOCT（c）で網膜内新生血管が網膜下へ進展し，RPEと接しているのがわかり（矢印），網膜色素上皮.離（PED）を認める．新生血管を通る垂直断のOCT（d）にて，RPEが断裂し，新生血管がRPE下へ進展しているように見える（矢頭）．StageIIIのRAPと診断し，ルセンティス硝子体内注射と低照射エネルギー量PDTの併用を行った．→図5症例4（2）症例4の治療後1カ月のカラー眼底写真（a），眼底自発蛍光（FAF）（b），OCT（c）にて，滲出性変化は消失したが，RPEtear（矢印）をきたしていることがわかる．矯正視力は（0.09）となった．治療後のRPEtearは，治療前に大きなPEDを認めていた症例でリスクが高いといわれている．治療後3カ月では，カラー眼底写真（d），FAF（e）でRPE欠損部（矢印）が自然経過にて拡大している．矯正視力は（0.1）であった．OCT（f）にてrollingしたRPEが重責した所見（矢印）を認める．併用療法を再度行う．抗VEGF薬単独療法の場合，通常のAMDの場合と同様，1カ月ごとに3回の連続投与後，維持期に定期的に抗VEGF薬投与を継続する方法，滲出性変化の再発が認められた時点で再投与する方法（prorenata：PRN），維持のための投与を継続しながら滲出性変化の再発がなければ投与間隔を延ばすというTreat&abcExtendという方法があるが，欧米ではTreat&Extenddef1686あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（38）efgabchdefgabchd図6症例5：80歳，女性初診時，右眼の矯正視力は（0.4），カラー眼底写真（a）では，ドルーゼンの沈着を認める．検眼鏡的には網膜内の異常血管は検出できなかったが，IA（b）にて網膜内新生血管（IRN）を認めた．IRNを通る垂直断のOCT（c）では，IRNが網膜下まで達しているように見える（矢印）．滲出性変化がないため当初は経過観察とした．経過中白内障手術を行い，矯正視力は（1.0）となったが，初診時より12カ月で網膜浮腫が出現し（d），ラニビズマブ硝子体内注射の単独療法を行った．初診時の左眼の矯正視力は（1.0），カラー眼底写真（e）にて網膜内出血，ドルーゼンの沈着を認める．IA（f）で新生血管と連なる流出入血管が確認できる．新生血管を通る垂直断のOCT（g）では，網膜浮腫を認め，新生血管が網膜下まで進展しているのがわかる．StageIIのRAPと診断したが，視力が良好なため，ラニビズマブ硝子体内注射の単独療法を3回施行後，滲出性変化は消失した（h）．が主流になりつつある．前述のように，RAPは両眼発症も多いので，患眼のフォローの際，時々僚眼も散瞳してチェックしておく．特に，造影検査をするときには，僚眼も必ず撮影しておく．検眼鏡やOCTで異常を検出できなかった場合でも，網膜内の異常血管がみつかることもある．特に，軟性ドルーゼンやreticularpseudodrusenなどの前駆病変があ（39）abc図7症例5（2）症例5の初診時の眼底自発蛍光（FAF）写真（a）では，右眼で色素上皮が萎縮した部分が低蛍光となっている．左眼では，出血の部位が蛍光のブロックとなっているが，RPEが萎縮して低蛍光となっている部分もある．初診時より24カ月間で，右眼は計6回，左眼は計8回のラニビズマブ硝子体内注射を施行しており，24カ月後の右眼矯正視力は（0.07），左眼矯正視力は（0.2）であった．FAF（b）では，左右眼とも低蛍光の面積が広がっており，経過に伴って地図状萎縮が進行していることがわかる．同日のOCT（c）では，滲出性変化は完全に消失している．る症例では要注意である．実際，当院で治療したstageIの症例のほとんどがstageII以上のRAP症例のフォロー中，僚眼に認めたものであった．僚眼をきちんとフォローすることで早期発見，早期治療ができ，良好な視力を維持できる症例がある．初診時に僚眼にもIRNを認めた例として，症例5（図6，図7）を示す．この症例は，初診時に検眼鏡にて左眼に網膜浮腫と網膜出血，両眼にドルーゼンの沈着を認めた．検眼鏡では左眼のみRAPを発症していると思われたが，造影検査をすると滲出性変化のない右眼にもIRNを認めた．左眼のフォロー中，右眼の観察も続けたが，初診時より12カ月で網膜浮腫が出現し治療を開始した．AMDでは，治療後，地図状萎縮（geographicatrophy：GA）がみられることが知られており，滲出消失後もGAは経時的に拡大する．RAPでは，GAの発生率あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131687が高いという報告9）がある．滲出性変化の再発がなく，追加治療が不要であってもGAは拡大し，視機能の低下につながると考えられるが，現在，GAの進行に対する治療は確立されていない．おわりに現在日本では，RAPの治療のメインはPDT-抗VEGF薬併用療法である．Afliberceptが使用可能となり，抗VEGF薬の選択肢が増えた．難治性で再発の多いRAPに対し，再治療回数などの点でより有利な治療法が確立されていくことが期待される．文献1）YannuzziLA,NegraoS,IidaTetal：Retinalangiomatousproliferationinage-relatedmaculardegeneration.Retina21：416-434,20012）Ueda-ArakawaN,OotoS,NakataIetal：Prevalenceandgenomicassociationofreticularpseudodruseninage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol155：260-269.e2,20133）OkamotoN,TobeT,HackettSFetal：Transgenicmicewithincreasedexpressionofvascularendothelialgrowthfactorintheretina：anewmodelofintraretinalandsub-retinalneovascularization.AmJPathol151：281-291,19974）SaitoM,IidaT,KanoM：Two-yearresultsofcombinedintravitrealanti-VEGFagentsandphotodynamictherapyforretinalangiomatousproliferation.JpnJOphthalmol57：211-220,20135）SaitoM,ShiragamiC,ShiragaFetal：Comparisonofintravitrealtriamcinoloneacetonidewithphotodynamictherapyandintravitrealbevacizumabwithphotodynamictherapyforretinalangiomatousproliferation.AmJOphthalmol149：472-481.e1,20106）髙橋寛二，小椋祐一郎，石橋達朗ほか：加齢黄斑変性の治療方針．日眼会誌116：1150-1155,20127）ChiangA,ChangLK,YuF,SarrafD：PredictorsofantiVEGF-associatedretinalpigmentepithelialtearusingFAandOCTanalysis.Retina28：1265-1269,20088）NagielA,FreundKB,SpaideRFetal：Mechanismofretinalpigmentepitheliumtearformationfollowingintravitrealanti-vascularendothelialgrowthfactortherapyrevealedbyspectral-domainopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol156：981-988.e1,20139）McBainVA,KumariR,TownendJetal：Geographicatrophyinretinalangiomatousproliferation.Retina31：1043-1052,20111688あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（40）

特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1669.1680，2013特集●加齢黄斑変性診療ガイドあたらしい眼科30（12）：1669.1680，2013ポリープ状脈絡膜血管症の管理ManagementofPolypoidalChoroidalVasculopathy森隆三郎＊はじめにポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：PCV）は網膜色素上皮レベルの橙赤色隆起病巣を特徴とし，再発性の漿液性，出血性網膜色素上皮.離を生じ，インドシアニングリーン蛍光眼底検査（indocyaninegreenangiography：IA）では，特徴的なポリープ状病巣を認めるYannuzziらが提唱した疾患概念で1），わが国では滲出型加齢黄斑変性の特殊型に分類されている2）．PCVの頻度は，日本PCV研究会の診断基準3）が発表された以降のMarukoらの報告では，日本人の加齢黄斑変性の54.7％がPCVである4）．Uyamaらの自然経過の報告では，33カ月の経過観察中，視力の維持，改善率は約半数であるが，35％で重篤な視力低下をきたしており5），PCVの自然経過が良好であるとは言えない．PCVの黄斑部の滲出性変化は，不可逆性の視力低下の原因ともなり，大量の網膜下出血や硝子体出血を生じ重篤な視力低下をきたす症例もある．PCVを管理するために必要な診断と治療について述べる．I診断2005年に日本PCV研究会によりポリープ状脈絡膜血管症の診断基準が作成された3）（表1）．IAを行わなくても眼底検査で橙赤色隆起病巣を認めた場合には確実例として診断が可能である．PCVの病巣はIAで異常血管網とポリープ状病巣から成るが，異常血管網は判別できない場合もあり，特徴的なポリープ状病巣を認めれば確実例となる．IAで異常血管網のみを認めた場合と眼底検査で再発性の出血性，漿液性網膜色素上皮.離を認めた場合は不確実例となる．また，わが国の加齢黄斑変性の診断基準では，50歳以上と明記されているが，PCVの診断基準では年齢の記載はなく，40歳代のPCVも稀ではない．筆者の施設ではPCVを脈絡膜血管異常である狭義PCVと網膜色素上皮下脈絡膜新生血管（Gass分類Type1CNV）にポリープ状病巣を伴うpolypoidalCNVの2つに分類している6,7）．1.眼底検査後極部を超える網膜下出血や漿液性網膜.離を認めることもあり，倒像鏡で眼底全体を観察して，ついで，前置レンズを用いて黄斑部の詳細を観察する．診断基準にある橙赤色隆起病巣は，PCVの病巣の本体であり，網膜色素上皮が限局性に隆起している（図1）．網膜下出血を伴う場合や出血性網膜色素上皮.離の辺縁に存在する場合は検出できないこともある．また，橙赤色隆起病巣がフィブリンに覆われると辺縁が不整な灰白色隆起病巣として認められる．辺縁が明瞭で小さい網膜色素上皮の丈の低い白色隆起病巣は，橙赤色隆起病巣が退縮した状態で，さらに，時間が経過し，色素沈着を伴い茶褐色になる場合もある．異常血管網の範囲に一致して網膜色素上皮の萎縮がみられる場合があるが，異常血管網自体による網膜色素上皮の変化によるものか異常血管網の滲出性変化に伴う2次的な変化によるものかは鑑別できな＊RyusaburoMori：日本大学医学部視覚科学系眼科学分野〔別刷請求先〕森隆三郎：〒101-8309東京都千代田区神田駿河台1-8-13駿河台日本大学病院眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（21）1669表1PCVの診断基準確実例以下のいずれかの1項目を満たすものとする．1．眼底検査で橙赤色隆起病巣＊を認める．2．インドシアニングリーン蛍光造影検査で，特徴的なポリープ状病巣＊＊を認める．不確実例以下のいずれかの1項目を満たすものとする．1．インドシアニングリーン蛍光造影検査で異常血管網＊＊＊のみを認める．2．再発性の出血性，漿液性網膜色素上皮.離を認める．＊：.橙赤色隆起病巣は，網膜色素上皮レベルの境界明瞭な隆起病巣であり，充実性で，漿液性あるいは出血性網膜色素上皮.離とは区別できる．＊＊：.ポリープ状病巣は，インドシアニングリーン蛍光造影で瘤状あるいはぶどうの房状の病巣である．.造影時間の経過とともに大きくなり，ある時点から形，大きさは変わらない．.早期には，内部に小さな過蛍光を認めることもある．.後期に輪状の過蛍光を示すことがある．＊＊＊：.異常血管網は，インドシアニングリーン蛍光造影で早期に分枝した脈絡膜内層の血管として造影され，血管の走行，口径から正常の脈絡膜血管と区別できる．.異常血管網の範囲は後期に面状の過蛍光を示すことが多い．〔日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．文献4）より〕い．2.インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）PCVは，網膜色素上皮下の病変であるのでIA所見が重要となる．ポリープ状病巣はIAでみられる瘤状病巣であり，造影の始まりは脈絡膜動脈と同時であったり，やや遅れて脈絡膜静脈と同時であったりとさまざまであるが，いずれも造影時間の経過とともに大きくなり，ある時点から形，大きさは変わらない．早期には，細血管の形態を示すもの（図1）や内部に小さな過蛍光点を認めることもある．後期にポリープ状病巣は均一な過蛍光を示すものが多いが（図2），輪状の過蛍光を示すものもある．異常血管網のIA早期所見は，PCVを狭義PCVとpolypoidalCNVに分類する際に重要である．狭義PCVでは栄養血管がなく，血管の数は少なく，拡張，蛇行などの走行異常を示すが（図1），polypoidalCNVでは，栄養血管が検出され，起始部から放射状に血管が広がり血管の数が多い（図2）．いずれも造影後期像は面状の過蛍光を示すものが多い（図1，2）．3.光干渉断層検査（opticalcoherencetomograph：OCT）ポリープ状病巣や異常血管網の特徴的な3次元的構造と網膜.離，網膜色素上皮.離，黄斑浮腫の有無と範囲や高さが確認できるが，PCVの診断基準にはOCT所見は含まれていない．ポリープ状病巣はポリープ状病巣が網膜色素上皮を押し上げることによって，網膜色素上皮が急峻な立ち上がりを示す隆起性高反射として認められる8,9）（図1）．網膜色素上皮.離の辺縁に連なる不正な網膜色素上皮の隆起として認める場合もあり10）tomographicnotchsignとよばれる11）（図3）．ポリープ内の瘤状の血管も確認できることがある（図1）．ポリープ状病巣がフィブリンに覆われる場合には網膜色素上皮の隆起性高反射の上に厚い高反射の所見がみられる．また，網膜下出血によりIAでポリープ状病巣が検出できない場合でも，出血下の網膜色素上皮の急峻な立ち上がりを示すポリープ状病巣を捉えることができることもある．異常血管網の範囲は網膜色素上皮を示す高反射帯とそれより外層にみられる高反射帯の間に間隙が認められる場合があり，その所見はdouble-layersignとよばれる（図1670あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（22）abcdabcd図1狭義PCVa：カラー眼底写真．黄斑部に橙赤色隆起病巣（矢印）を認める．耳側の病巣は白色化している．b：OCT．ポリープ状病巣は，網膜色素上皮が急峻な立ち上がりを示す隆起性高反射として認められる（矢印）．鼻側の病巣は内部の血管構造が確認できる．異常血管網の範囲は網膜色素上皮を示す高反射帯とそれより外層にみられる高反射帯の間に間隙（double-layersign）が認められる（矢頭）．c：インドシアニングリーン蛍光造影（IA）早期．ポリープ状病巣は細血管の形態を示し（矢印），異常血管網は拡張，蛇行などの走行異常が認められる（矢頭）．d：IA後期．ポリープ状病巣は瘤状の過蛍光を示し（矢印），異常血管網は面状の過蛍光を示す（矢頭）．ab図2PolypoidalCNVa：IA早期．ポリープ状病巣は異常血管網の辺縁血管の拡張蛇行部に認め（矢印），異常血管網は起始部から放射状に血管が出て血管の数が多い（矢頭）．b：IA後期．ポリープ状病巣は瘤状の過蛍光を示し（矢印），異常血管網は面状の過蛍光を示す（矢頭）．（23）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131671abab図3PCVのOCT（tomographicnotchsignとdouble.layersign）a：IA5分．ポリープ状病巣の矢印と異常血管網の2点の矢頭を結ぶラインはOCTと一致した部位．b：OCT．ポリープ状病巣は，網膜色素上皮.離の辺縁に連なる不正な網膜色素上皮の隆起として認めtomographicnotchsignとよばれる（矢頭）．異常血管網の範囲は網膜色素上皮を示す高反射帯とそれより外層にみられる高反射帯の間に間隙が認められ，その所見はdouble-layersignとよばれる（2点の矢印を結ぶライン）．→図4再発と緊急治療：レーザー光凝固（大出血の原因となるポリープ状病巣が中心窩外に検出）（54歳，女性）初診時．矯正視力0.7．a：カラー眼底写真．黄斑部橙赤色隆起病巣（矢印）と出血性色素上皮.離を認める（矢頭）．b：IA後期．ポリープ状病巣（矢印）を認める．c：OCT．網膜色素上皮.離を認める（※）．Ranibizumab硝子体注射（IVR）単独療法7回後にIVRと光線力学的療法（PDT）併用療法の変更3カ月後．矯正視力0.7．d：カラー眼底写真．e：OCT．黄斑部に認めた橙赤色隆起病巣と網膜色素上皮.離は消失している．併用療法1年後に突然の大出血が生じる．矯正視力0.2．f：カラー眼底写真．黄斑部に橙赤色隆起病巣（矢印）と出血性網膜色素上皮.離（大矢頭），網膜下出血（小矢頭）を認める．g：IA後期．中心窩外のポリープ状病巣からの蛍光色素の漏出を強く認める（矢印）．ポリープ状病巣に対する直接レーザー光凝固直後．翌日IVRを行う．h：カラー眼底写真．凝固部位は灰白色となっている（矢印）．2カ月後．i：カラー眼底写真．出血の拡大は防止でき，出血は器質化し，吸収傾向にある．1年後．矯正視力0.5．j：カラー眼底写真．出血の再発はない．凝固瘢痕病巣を認める（矢印）．1672あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（24）abcdefghij※abcdefghij※図4（図説明は前ページ）（25）あたらしい眼科Vol.30，No.12，201316731，3）12）．II治療1.治療の適応PCVと診断したら，治療するのか経過観察とするのかを判断する．治療の適応となるのは，出血，漿液性網膜.離，網膜色素上皮.離，網膜浮腫などの滲出性所見を認める活動性のあるPCVである．活動性の所見がなければその時点では適応とならないが，視力にかかわらず，また加療後に活動性がなくなり安定した場合も含め，後に活動性の所見が出現することがあるため（図4），定期的な経過観察は必要となる．黄斑部がすでに線維性瘢痕病巣になり高度の視力低下を生じていても，視野の残存により，患者は読み書き以外のことができ，安定している患者も多い．しかし，病巣の再発により，周辺の視機能に影響を及ぼすこともある．定期的な診察で黄斑部とその周辺部を確認することで患者の失明への不安を軽減することができる．さらに自覚的な変化が生じた場合にすぐに迅速な診察ができるような受診態勢にしておくことが，治療の遅れを防ぐのに必要である．2.治療指針活動性のあるPCVは，上記のわが国の加齢黄斑変性の治療指針に沿って13），図5のアルゴリスムで示す治療を行う．抗血管内皮増殖因子（anti-vascularendothelialgrowthfacter：VEGF）硝子体注射で使用する薬剤は，ranibizumabあるいは，afriberceptである（afriberceptは，わが国で保険収載されたのは2012年11月であり，未治療のPCVに対する効果については，現時点では明らかになっていない）．光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）は，通常の設定で行う．〔図5のアルゴニズムは，筆者の施設で行われているものである．図，本文の治療内容は文献14）から引用〕3.緊急治療PCVは，突然の出血を生じることがある．その出血により視機能のさらなる低下を早急に防ぐ必要がある場合が緊急治療の適応となる．つぎの2つのケースがある．1674あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013PCVの治療適応；滲出性所見を伴う活動性のあるPCV病巣の位置（異常血管網とポリープ状病巣）緊急治療の必要（出血に伴う視機能の低下を早急に防ぐ必要）有り無し光凝固大出血をきたす可能性が高い黄斑下血腫0.6以上視力良好0.5以下視力不良出血原因病巣光凝固中心窩外中心窩中心窩外中心窩抗VEGF注射※抗VEGF注射※ガス硝子体注入抗VEGF注射※黄斑下血腫移動術あるいは（抗VEGF注射※併用）PDT併用※※図5ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の治療アルゴリズム（文献14図1と同一）※抗VEGF注射：抗血管内皮増殖因子（VEGF）硝子体注射．※※PDT：光線力学的療法．a.大出血を生じる可能性が高い緊急に治療しないと広範囲に網膜下出血が拡大あるいは硝子体出血となる可能性が高い場合は，ただちにIAを行い，IAで出血の原因となるポリープ状病巣を検出する．ポリープ状病巣を中心窩外に認めれば，レーザー光凝固を行い（図4），中心窩に認めた場合や出血によるブロックでポリープ状病巣が検出できない場合には抗VEGF硝子体注射を行う（図6）．b.黄斑下血腫（中心窩下網膜下出血）中心窩の網膜下出血は，早期に視細胞に不可逆性変化を生じさせるため，緊急性が高い．発症から2週間以内，2乳頭径以上，脈絡膜中大血管が透見できない程度の厚い出血の場合は，ガス硝子体注入による黄斑下血腫移動術を行う15,16）．ガス注入後は，うつ伏せ姿勢が必須となるため，うつ伏せ姿勢ができることも治療条件となる．ガス注入と同時にあるいは前・後数日以内に抗VEGF硝子体注射を行うことも多い（図7）．発症から2週間以上経過して，出血の器質化が生じ始めている場合は，血腫が移動しにくく，またすでに視細胞の障害が不可逆性となっている場合もあり，中心視力の低下を防ぐことができないため適応とならない．（26）abc※abc※defg図6緊急治療：抗VEGF硝子体注射（大出血の原因となるポリープ状病巣が検出されない）（66歳，女性：文献14図3と同一症例）．経過観察中に突然の網膜下出血と出血性網膜色素上皮.離が生じた．即日ranibizumab硝子体注射を行う．矯正視力1.2．a：カラー眼底写真．黄斑部耳側に網膜下出血と出血性網膜色素上皮.離を認める．b：IA後期，異常血管網は中心窩を含めて検出されるが（矢頭），ポリープ状病巣は確認できない．c：OCT．中心窩に網膜下出血は及んでいない（※）．3週間後．矯正視力1.2．d：カラー眼底写真．e：OCT．軽度の硝子体出血は生じたが，出血の拡大は防止でき，出血は器質化している．6カ月後．矯正視力1.2．f：カラー眼底写真．g：OCT．出血は吸収している．III緊急治療とならない通常の治療治療方針が異なる．IAで認める病巣（異常血管網とポリープ状病巣）が中1.病巣が中心窩を含まない場合心窩を含まない場合（中心窩外）と中心窩を含む場合で病巣全体へのレーザー光凝固の適応となる．異常血管（27）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131675abcde※abcde※図7緊急治療：ガス硝子体注入による黄斑下血腫移動術（中心窩下網膜下出血）（68歳，女性：文献14図3と同一症例）．初診日即日にranibizumab硝子体注射（IVR）を行い，翌日SF6ガス硝子体注入を行う．矯正視力0.4．a：カラー眼底写真．黄斑部鼻側に橙赤色隆起病巣（小矢頭）と出血性網膜色素上皮.離（大矢頭），2乳頭系以上の大きさの脈絡膜の中大血管が透見できない程度の網膜下出血（矢印）を認める．b：OCT．中心窩を含む網膜下出血と出血性網膜色素上皮.離（※）を認める．SF6ガス硝子体注入1日後．c：カラー眼底写真．中心窩の血腫は下方にシフトしている．上方に硝子体内のガスが確認できる（矢頭）．3カ月後．IVRは計3回行っている．矯正視力1.0．d：カラー眼底写真．e：OCT．出血は吸収している．網が中心窩に存在する中心窩外のポリープ状病巣のみの本版眼科PDTガイドライン」18）ではPCVはPDTの良レーザー光凝固は，ポリープ状病巣の再発も多いため推い適応にされている．それは，PCVが治療前と比較し奨されない17）．治療後は，レーザー光凝固部位に一致して1年後視力が有意に改善し，PCVなし（通常の滲出た暗点が生じるため，特にレーザー光凝固部位が中心窩型加齢黄斑変性）の群に比べ，PDT後3カ月の時点でに近い場合は，術後の暗点についてのインフォームド・有意に平均視力が良く，12カ月後まで継続していたたコンセントが必須となる（図8）．めである．他の報告でも同様に，初回PDT後1年の成績は80.95％の症例で視力の維持・改善が得られてい2.病巣が中心窩に存在した場合る．しかし，視力良好例のPCVは，視力が低下するこ抗VEGF硝子体注射単独療法，PDT単独療法，PDTともあり推奨されていない．そこで，0.6以上と0.5以と抗VEGF硝子体注射併用療法の治療方法がある．「日下に分けてから治療方法を決定する．1676あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（28）abcdefabcdef図8病巣が中心窩外に存在した場合（病巣全体へのレーザー光凝固）（68歳，男性）治療前．矯正視力0.4．病巣（異常血管網とポリープ状病巣）を中心窩外に認めたため，レーザー光凝固を行う．a：カラー眼底写真．黄斑部に橙赤色隆起病巣（矢印）と網膜色素上皮.離（矢頭）を認める．b：OCT．ポリープ状病巣を示唆するtomographicnotchsignを認め，中心窩に病巣は及んでいないのが確認できる（矢頭）．c：IA後期：異常血管網（矢印）とポリープ状病巣（矢頭）を認める．3カ月後．矯正視力0.8．d：カラー眼底写真．病巣の再発はなく，凝固瘢痕病巣（矢頭）が確認できる．e：OCT．網膜色素上皮.離は消失し，中心窩の陥凹を認める．凝固部位（2点の矢印を結ぶライン）の視細胞内節外節接合部のラインは消失している（矢頭）．f：Humphrey視野検査10-2凝固部位に一致した暗点を認める．a.矯正視力が0.6以上の視力良好例なる．筆者らのIVRの検討では，IVRの単独療法は，抗VEGF硝子体注射単独療法の適応となる（図9）．中心窩網膜厚は有意に減少し，視力は改善されるが，経視力不良例も含め，Hikichiらは，PCVに対する過観察中に再発やIVRに対して無反応となる症例もあranibizumabの硝子体注射（intravitrealinjectionofり，afriberceptへの変更や0.5以下になった時点でranibizumab：IVR）単独療法の2年の効果は良好であPDTとの併用も検討する必要があると考える（図10）．ると報告しているが19），視力良好なPCVに限定したb.矯正視力が0.5以下の視力不良例IVRの単独療法の1年の効果について，Saitoらの18抗VEGF硝子体注射単独療法あるいはPDTと抗眼20），筆者らの50眼21）の検討では，いずれも視力は有VEGF硝子体注射併用療法の適応となる．PDTは，ポ意に改善している．導入期以後の維持期は，毎月診察リープ状病巣が閉塞しても長期経過となると治療前よりし，再治療の適応があれば，IVRを行うprorenata：も視力が悪化する症例が増えることから，PDT単独療（PRN）で行うことが原則必要である．Afriberceptを選法の選択がされなくなっている．併用療法の利点とし択した場合は，導入期以後は2カ月ごとの計画的投与とて，血栓形成によるCNVに対する選択的血管閉塞作用（29）あたらしい眼科Vol.30，No.12，20131677※abcd※abcd図9病巣が中心窩に存在した場合〔afribercept硝子体注射（IVA）単独療法〕（67歳，男性）治療前．矯正視力0.9であったためIVA単独療法を開始する．a：IA後期．異常血管網とポリープ状病巣（矢頭）を認める．b：OCT．ポリープ状病巣を示唆する内部に血管構造を伴う網膜色素上皮の急峻な隆起（矢印）と漿液性網膜.離を認める（※）．3カ月後．計3回のIVAを行う．矯正視力1.5．c：IA後期．異常血管網は残存するが（小矢頭），ポリープ状病巣は確認できない（大矢頭）．d：OCT．ポリープ状病巣を示唆する網膜色素上皮の急峻な隆起は縮小し（矢印），漿液性網膜.離は消失している．であるPDTと新生血管の血管内皮増殖阻害作用，血管上述したHikichiらの報告ではIVRの単独療法も，ポ透過性の抑制作用である抗VEGF薬の異なる奏効機序リープ状病巣の消失は25％，異常血管網は残存・拡大により治療効果を高められることと，抗VEGF薬によするが，2年間の長期期間で視力の観点からは有効でありPDTによるVEGFの増加，PDT後早期の血管外漏ることから19）IVRの単独療法も適応となる．出などの副反応を抑制できることが挙げられ，さらに治今後，afriberceptがranibizumabと異なる治療成績療回数の減少が期待できる．治療回数が減ることによりが報告される可能性もあり，抗VEGF硝子体注射に対患者の経済的負担を減らすこととなる．わが国の加齢黄してPDTの併用の可否は，現時点で結論はだせない．斑変性の治療指針では，PDTと抗VEGF薬併用療法は，しかし，抗VEGF硝子体注射単独療法で，無効例や薬PDT単独療法よりも視力成績が良好で，PDTの合併症剤耐性例に関しては，上述した理由でPDTを併用するとしての出血の頻度を低下させるという報告があることことにより，治療効果が期待できる可能性もある．から22.25），併用療法も適応になるとしている13）．併用療法の方法としてIVRをPDTの7日前に行うよりも2おわりに日前に行ったほうが有意に視力の改善が得られるとの報PCVにはさまざまな所見があり，さまざまな経過を告もある23）．たどるので，完全に予後をコントロールできる管理方法1678あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（30）abcdabcd図10病巣が中心窩に存在した場合〔ranibizumab硝子体注射（IVR）単独療法から光線力学的療法（PDT）併用に変更〕（63歳，男性）計8回のIVRを行うも漿液性網膜.離の消失と再発を繰り返し，矯正視力0.5となったため，PDTとの併用療法を行う．a：IA後期．異常血管網（矢頭）とポリープ状病巣（矢印）を認める．b：OCT．ポリープ状病巣を示唆するtomographicnotchsignを認める（矢頭）．12カ月後．PDTとの併用療法後再発は認めず追加治療は行っていない．矯正視力1.0．c：IA後期．異常血管網は残存するが（矢頭），ポリープ状病巣の過蛍光は減弱している（矢印）．d：OCT．網膜色素上皮.離は平坦化している（矢頭）．はない．PCVと診断したら，生涯にわたり治療を含めた定期診察と自覚的な変化が生じた場合の迅速な診察，迅速な治療がPCVの管理の基本となる．文献1）YannuzziLA，CiardellaA,SpaideRFetal：Theexpandingclinicalspectrumofidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy.ArchOphthalmol115：478-485,19972）髙橋寛二，石橋達朗，小椋祐一郎ほか（厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮症調査研究班加齢黄斑変性診断基準作成ワーキンググループ）：加齢黄斑変性の分類と診断基準．日眼会誌112：1076-1084,20083）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．日眼会誌109：417-427,20054）MarukoI,IidaT,SaitoMetal：Clinicalcharacteristicsofexudativeage-relatedmaculardegenerationinJapanesepatients.AmJOphthalmol144：15-22,20075）UyamaM,WadaM,NagaiYetal：Polypoidalchoroidal（31）vasculopathy.Naturalhistory.AmJOphthalmol133：639-648,20026）湯澤美都子：ポリープ状脈絡膜血管症．日眼会誌116：200-232,20127）KawamuraA,YuzawaM,MoriRetal：Indocyaninegreenangiographicandopticalcoherencetomographicfindingssupportclassificationofpolypoidalchoroidalvasculopathyintotwotypes.ActaOphthalmol91：e474e481,20138）IijimaH,ImaiM,GohdoTetal：Opticalcoherencetomographyofidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol127：301-305,19999）IijimaH,IidaT,ImaiMetal：Opticalcoherencetomographyoforange-redsubretinallesionineyeswithidiopathicpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol129：21-26,200010）TsujikawaA,SasaharaM,OtaniAetal：Pigmentepithelialdetachmentinpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol143：102-111,200711）Sato,KishiS,WatanabeGetal：Tomographicfeaturesofあたらしい眼科Vol.30，No.12，20131679branchingvascularnetworksinpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina27：589-594,200712）SatoT,IidaT,HagimuraNetal：Correlationofopticalcoherencetomographywithangiographyinretinalpigmentepithelialdetachmentassociatedwithage-relatedmaculardegeneration.Retina24：910-914,200413）髙橋寛二，石橋達朗，小椋祐一郎ほか（厚生労働省網膜脈絡膜・視神経萎縮症調査研究班加齢黄斑変性診断基準作成ワーキンググループ）：加齢黄斑変性の治療指針．日眼会誌116：1150-1155,201214）森隆三郎：ポリープ状脈絡膜血管症．特集：加齢黄斑変性に対する治療の選択．眼科手術26：358-365,201315）HattenbachLO,KlaisC,KochFHJetal：Intravitreousinjectionoftissueplasminogenactivatorandgasinthetreatmentofsubmacularhemorrhageundervariousconditions.Ophthalmology108：1485-1492,200116）OhjiM,SaitoY,HayashiAetal：Pneumaticdisplacementofsubretinalhemorrhagewithouttissueplasminogenactivator.ArchOphthalmol116：1326-1332,199817）YuzawaM,MoriR,HaruyamaM：Astudyoflaserphotocoagulationforpolypoidalchoroidalvasculopathy.JpnJOphthalmol47：379-384,200318）TanoY：GuidelinesforPDTinJapan.Ophthalmology115：585-585.e6,200819）HikichiT,HiguchiM,MatsushitaTetal：Resultsof2yearsoftreatmentwithas-neededranibizumabreinjectionforpolypoidalchoroidalvasculopathy.BrJOphthalmol97：617-621,201320）SaitoM,IidaT,KanoM：Intravitrealranibizumabforexudativeage-relatedmaculardegenerationwithgoodbaselinevisualacuity.Retina32：1250-1259,201221）MoriR,YuzawaM,AkazaEetal：Treatmentresultsat1yearofranibizumabtherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathyineyeswithgoodvisualacuity.JpnJOphthalmol57：365-371,201322）GomiF,SawaM,WakabayashiTetal：Efficacyofintravitrealbevacizumabcombinedwithphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol150：48-54,201023）SatoT,KishiS,MatsumotoHetal：Combinedphotodynamictherapywithverteporfinandintravitrealbevacizumabforpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol149：947-954,201024）TomitaK,TsujikawaA,YamashiroKetal：Treatmentofpolypoidalchoroidalvasculopathywithphotodynamictherapycombinedwithintravitrealinjectionsofranibizumab.AmJOphthalmol153：68-80,201225）SaitoM,IidaT,KanoMetal：Two-yearresultsofcombinedintravitrealranibizumabandphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol251：2099-2110,201326）SatoT,KishiS,MatsumotoHetal：Comparisonsofoutcomeswithdifferentintervalsbetweenadjunctiveranibizumabandphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.AmJOphthalmol156：95-105,20131680あたらしい眼科Vol.30，No.12，2013（32）