あたらしい眼科

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：107.111，2013c線維柱帯切除術後の晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の成績有本剛丸山勝彦土坂麻子後藤浩東京医科大学眼科学教室OutcomeofTransconjunctivalScleralSuturingforLate-OnsetBlebLeakageFollowingTrabeculectomyGoArimoto,KatsuhikoMaruyama,AsakoTsuchisakaandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityマイトマイシンC併用線維柱帯切除術後晩期に無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で低眼圧を生じた6例6眼に対して経結膜的強膜縫合を行った．縫合前眼圧は3.5±2.3（レンジ：0.6）mmHg，線維柱帯切除術から縫合までの期間は15カ月.30年であった．10-0ナイロン丸針を用いて房水漏出部位を結膜上から強膜に達するまで通糸し結紮した．縫合1週間後の眼圧は9.2±5.8（3.20）mmHg，1カ月後は7.8±6.2（2.19）mmHgであった．縫合後，1眼を除いてニードリングや経結膜的強膜縫合の追加を要した．最終的に房水漏出は2眼で消失し，これらの症例の最終観察時の眼圧（経過観察期間）はそれぞれ3mmHg（21カ月），14mmHg（24カ月）で，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離は認めなかった．房水漏出に伴う低眼圧が改善しなかった4眼に対しては観血的手術を施行した．Weevaluatedtheefficacyoftransconjunctivalscleralsuturing（TCSS）forthemanagementoflate-onsetblebleaksaftertrabeculectomywithmitomycinC.Sixeyesof6patientswithhypotonycausedbyavascularblebleakageunderwentTCSSusinga10-0nylonsuturewitharound,taperedneedle.TheperiodbetweentrabeculectomyandTCSSrangedbetween15monthsand30years.Theintraocularpressure（IOP）（mean±standarddeviation）,3.5±2.3mmHg（range：0-6mmHg）beforeTCSS,was9.2±5.8mmHg（range：3-20mmHg）at1weekand7.8±6.2mmHg（range：2-19mmHg）at1monthafterTCSS.Fivecasesrequiredneedlerevisionand/orTCSStotreatpersistentblebleakage,whereastheblebleakageresolvedin2cases.TheIOP（follow-upperiod）inthese2caseswas3mmHgat21monthsand14mmHgat24months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：107.111,2013〕Keywords：線維柱帯切除術，濾過胞，晩期，房水漏出，経結膜的強膜縫合．trabeculectomy,late-onset,blebleak,transconjunctivalscleralsuture.はじめに線維柱帯切除術後の晩期房水漏出は無血管性濾過胞を有する症例に生じやすく1），その頻度は1.10％とされ2），マイトマイシンCなどの代謝拮抗薬を併用した場合にはさらに高頻度になることが知られている3）．房水漏出の存在は濾過胞関連感染症の発症リスクを高めるだけではなく4），低眼圧による視力低下，ならびに浅前房に伴う角膜内皮障害や白内障発生の原因となるため濾過胞の修復を要する．房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する処置として，これまで遊離結膜弁移植術5），結膜前方移動術6），羊膜移植術7），血清点眼8），コンタクトレンズ装用9），濾過胞内自己血注入10）などが報告されているが，低侵襲性かつ確実性の高い方法はなかった．結膜上から強膜を直接縫合する経結膜的強膜縫合は，線維柱帯切除術後の過剰濾過に対する処置として報告された手技である11）．この経結膜的強膜縫合は，房水漏出部に行うことによって瘻孔部にかかる圧力を減弱させ修復を促すことができるため，線維柱帯切除術後晩期に房水漏出をきたした症例に対しても有効である可能性があるが，これまで報告されて〔別刷請求先〕有本剛：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：GoArimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1Nishi-Shinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）107はいない．今回，線維柱帯切除術後の晩期房水漏出に対して経結膜的強膜縫合を行い，有効性と安全性を検討したので報告する．I対象および方法マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後，無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で6mmHg以下の低眼圧をきたし，経結膜的強膜縫合を施行した6例6眼について診療録をもとに後ろ向きに調査した．対象の背景を表1に示す．縫合前眼圧は3.5±2.3mmHg（平均±標準偏差）で，症例2では脈絡膜.離を，その他の症例では低眼圧黄斑症を認めたが，角膜内皮と虹彩が接触するほどの浅前房をきたしていた症例はなかった．また，線維柱帯切除術での結膜弁作製方法は症例2のみ輪部基底結膜弁で，他の症例は円蓋部基底結膜弁であった．なお，いずれの症例も経結膜的強膜縫合前に房水漏出に対する処置は行われていなかった．無血管性濾過胞は細隙灯顕微鏡による観察で表面が白色調に透き通り湿潤で，血管が観察されない濾過胞と定義した．また，房水漏出は細隙灯顕微鏡の青色光による観察で判定し，湿ったフルオレセイン試験紙を濾過胞壁に静かに接触させ，濾過胞を圧迫しなくても漏出点から自然に房水が漏出する場合を陽性とした．経結膜的強膜縫合は以下のような方法で行った．リドカイン点眼液（キシロカインR点眼液4％，アストラゼネカ）による点眼麻酔後，クロルヘキシジングルコン酸塩（ステリクロンRW液0.05，健栄製薬）による消毒を行い，バラッケ氏開瞼器で開瞼を行った．続いて細隙灯顕微鏡で観察しながら滅菌綿棒で濾過胞を圧迫し濾過胞丈を減少させ，ただちに10-0ナイロン丸針（10-0針付縫合糸ナイロンブラック・モノ，品番1475，マニー）を用いて房水漏出部位を結膜上から強膜に達するまで通糸，結紮した（図1）．その後，房水漏出が持続あるいは再発した場合には経結膜的強膜縫合を追加し，濾過胞の限局化が強い症例に対してはニードリングを行って濾過胞境界の癒着組織を切開し濾過胞内圧の減圧を試みた．縫合後はレボフロキサシン点眼薬（クラビットR点眼液0.5％，参天製薬）とベタメタゾン酸エステルナトリウム液（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％，塩野義製薬）の点眼を1日4回行い，適宜漸減した．経結膜的強膜縫合を行った翌日と，縫合後1カ月間は1週間ごとに，その後は1カ月ごとの診療記録を調査した．II結果各症例の縫合後の経過を示す（表2）．初回の経結膜的強膜縫合後1カ月まで追加処置を行った症例はなく，縫合1週間後の眼圧は9.2±5.8mmHg，1カ月後は7.8±6.2mmHgであった（平均±標準偏差）．症例1は経結膜的強膜縫合後，房水漏出は消失したが縫合後6.12カ月の間に眼圧が高度に上昇したため眼圧下降目的のニードリングを計6回施行し，その後は最終観察時まで眼圧調整は良好であった．症例2は，1回目の経結膜的強膜縫合で一度房水漏出は消失したものの，縫合21カ月後に再度房水漏出をきたして低眼圧となったため経結膜的強膜縫合を追加し，その後は最終受診時まで房水漏出の再発はみられなかった．症例3は，初回の経結膜的強膜縫合直後は房水漏出が消失したものの経過とともに再発を繰り返し，縫合1週後に経結膜的強膜縫合を1回と，縫合1.6カ月の間に濾過胞内圧の減圧を目的としたニードリングを計3回追加した．その結果，最終的に房水漏出が消失しなかったため縫合後12カ月で結膜前方移動術を行った．症例4は経結膜的強膜縫合後も房水漏出が消失せず，縫合後2カ月で結膜前方移動術を，15カ月で水晶体再建術を行った．症例5は，縫合後1カ月で濾過胞内圧の減圧目的のニードリングを1回施行したが房水漏出が持続したため，縫合2カ月後に観血的手術を追加した．手術術式は，限局化した濾過胞の濾過胞境界に増殖した結合組織を切開する目的で，濾過胞再建用ナイフ（BlebknifeIIR，カイインダストリ表1対象の背景症例年齢性別左右病型＊緑内障手術以外の手術既往期間縫合時眼圧線維柱帯切除術.房水漏出房水漏出.経結膜的強膜縫合178歳女性左SG水晶体再建術全層角膜移植4年0カ月1カ月0mmHg284歳男性右POAG水晶体再建術30年0カ月1カ月6mmHg362歳男性左POAG水晶体再建術1年3カ月1カ月5mmHg465歳女性右POAGなし5年3カ月1カ月2mmHg570歳男性左NVG水晶体再建術硝子体切除術1年7カ月3カ月3mmHg666歳男性右SG水晶体再建術5年0カ月2カ月5mmHg病型＊SG：ぶどう膜炎に伴う続発緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障．108あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（108）abcd図1房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する経結膜的強膜縫合例a：縫合前，b：房水漏出を認める，c：縫合直後，d：最終観察時（ニードリングならびに経結膜的強膜縫合追加後）．表2縫合後の経過症例縫合1週後眼圧縫合1カ月後眼圧縫合後追加処置（回数）房水漏出の転機追加した観血的手術経過観察期間19mmHg8mmHgニードリング＊（6）消失なし21カ月‡220mmHg19mmHg経結膜的強膜縫合（1）消失なし24カ月‡39mmHg10mmHgニードリング†（3）経結膜的強膜縫合（1）持続濾過胞前方移動術12カ月¶48mmHg5mmHgなし持続濾過胞前方移動術水晶体再建術2カ月¶53mmHg3mmHgニードリング†（1）持続ブレブナイフによる濾過胞再建術2カ月¶66mmHg2mmHgニードリング†（1）持続緑内障チューブシャント手術5カ月¶＊：高度眼圧上昇に対するニードリング，†：濾過胞内圧の減圧目的のニードリング，‡：縫合から最終経過観察期間，¶：縫合から観血的手術追加までの期間．ーズ）を用いた濾過胞再建術とした．症例6も縫合後1カ月能を消失させたうえで，他部位に緑内障フィルトレーションで濾過胞内圧の減圧目的のニードリングを1回施行したが房デバイス（アルコンエクスプレスR，日本アルコン）による水漏出が改善せず，縫合5カ月後に観血的手術を行った．本緑内障チューブシャント手術を行った．症例は無血管性濾過胞が広範囲で結膜前方移動術の施術が困このように，経結膜的強膜縫合後，症例4を除く6眼中5難だったため，経結膜的強膜縫合により元の濾過胞の濾過機眼には追加処置が必要となり，その結果，房水漏出は6眼中（109）あたらしい眼科Vol.30，No.1，20131092眼（症例1，症例2）で消失し，房水漏出が消失した症例の最終観察時眼圧ならびに経過観察期間はそれぞれ3mmHgと14mmHg，21カ月と24カ月で，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離は認めなかった．なお，全経過を通じて処置に伴う結膜損傷や濾過胞関連感染症をきたした症例はなかった．III考按マイトマイシンC併用線維柱帯切除術後晩期に無血管性濾過胞からの房水漏出が原因で低眼圧をきたした6例6眼に対して経結膜的強膜縫合を行った結果，経結膜的強膜縫合の追加やニードリングなどの処置の併用は要したものの，2眼では房水漏出が消失し観血的手術の追加を回避することができた．房水漏出に対する低侵襲な処置として，血清点眼8）やコンタクトレンズ装用9），濾過胞内自己血注入10）などが行われることがあるが，確実に房水漏出を改善させることは困難なことが少なくない．血清点眼についてはMatsuoら8）が，代謝拮抗薬併用線維柱帯切除術後晩期にoozingあるいはpointleakをきたした症例に対する有効性を検討しているが，血清点眼を1日4回12週間使用した結果，oozingは63％で消失したのに対し，pointleakの消失率は27％に留まったとし，中等度以上の房水漏出を有する症例に対する血清点眼の効果の限界が示唆される．また，コンタクトレンズ装用についてはBlokら9）が直径20.5mmの大型コンタクトレンズ装用による房水漏出消失率は8割と比較的良好な結果を示しているが，一方でBurnsteinら6）は，コンタクトレンズ装用をはじめとする非侵襲的な治療よりも結膜前方移動術を行ったほうが持続する房水漏出や濾過胞関連感染症の予防には優れていると報告しており，評価が一定していない．さらに，濾過胞内自己血注入についてはBurnsteinら10）が，注入後5カ月での房水漏出消失率は28％であったとしている．いずれにしても，これらの侵襲の小さい処置は，房水漏出を改善させるには確実性に乏しい方法であることがうかがえる．一方，房水漏出を伴う無血管性濾過胞に対する観血的手術に関しては，菲薄化し脆弱化した結膜を切除し，その結果生じた結膜欠損部位を他の組織で被覆する手術が行われており，これまで遊離結膜弁移植術5），結膜前方移動術6），羊膜移植術7）などが報告されている．これらの報告の成績をまとめると，各術式により50.80％の症例は術後数年間の眼圧調整は良好で，かつ房水漏出なく経過するとされているが，同一部位への再手術は侵襲が大きく，手術操作も煩雑になるため施術には熟練を要する．また，羊膜は医療材料として使用できる施設が限られるという難点もある．今回行った経結膜的強膜縫合は，追加処置の併用は必要な場合もあるが，1/3の症例で房水漏出に対する改善効果があ110あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013った．経結膜的強膜縫合は，房水漏出部にかかる圧力を低下させることで瘻孔部の修復を促す処置であるのに対し，コンタクトレンズ装用や血清点眼，濾過胞内自己血注入の効果は脆弱化した濾過胞壁の補強のみが期待される処置である．このことから経結膜的強膜縫合は，コンタクトレンズ装用や血清点眼，濾過胞内自己血注入より房水漏出改善の確実性が高い可能性がある．今回の対象のうち，4眼については経結膜的強膜縫合による房水漏出の改善はみられなかった．線維柱帯切除術後の無血管性濾過胞は，濾過胞境界の結合組織の増殖に伴って濾過胞の限局化が生じ，濾過胞内圧が上昇して濾過胞壁が菲薄化し，それに代謝拮抗薬の影響も加わった結果生じると考えられる．この無血管性濾過胞の形成機序を考えると，経結膜的強膜縫合は一時的に瘻孔部にかかる圧力を低下させるものの，濾過胞の限局化が高度な症例では濾過胞内圧がかえって上昇し，結果的には結膜菲薄部位に再度圧力がかかるため，瘻孔部の閉鎖が得られにくくなる．今回は初回の経結膜的強膜縫合を単独で行ったが，今後は縫合時にニードリングや濾過胞再建用ナイフを使用した濾過胞再建術を併用することにより成績が向上するか検証を行いたいと考えている．本研究は少数例を対象とした後ろ向き調査であり，症例の背景や経結膜的強膜縫合に併用した処置も一定していない．また，晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の有効性を検証するには，他の対処方法との比較を行う必要がある．しかし，今回の結果から経結膜的強膜縫合により観血的手術の追加が回避できる症例があり，線維柱帯切除術後晩期に房水漏出をきたした症例に対して侵襲の大きな追加手術を行う前に試みる価値のある処置と考えられた．今後症例数を重ね，他の処置との比較を行って晩期房水漏出に対する経結膜的強膜縫合の有効性についてさらに検討したい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MatsuoH,TomidokoroA,SuzukiYetal：Late-onsettransconjunctivaloozingandpointleakofaqueoushumorfromfilteringblebaftertrabeculectomy.AmJOphthalmol133：456-462,20022）WilenskyJ：Lateblebleaks.In：ShaarawyTMetal（eds）：GlaucomaSurgicalManagement2,p243-246,Elsevier,20093）GreenfieldDS,LiebmannJM,JeeJetal：Late-onsetblebleaksafterglaucomafilteringsurgery.ArchOphthalmol116：443-447,19984）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitimycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOph（110）thalmol81：877-883,19975）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：Outcomesofblebexcisionwithfreeautologousconjunctivalpatchgraftingforblebleakandhypotonyafterglaucomafilteringsurgery.JGlaucoma20：392-397,20116）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomafilteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,20027）BudenzDL,BartonK,TsengSC：Amnioticmembranetransplantationforrepairofleakingglaucomafilteringblebs.AmJOphthalmol130：580-588,20008）MatsuoH,TomidokoroA,TomitaGetal：Topicalapplicationofautologousserumforthetreatmentoflate-onsetaqueousoozingorpoint-leakthroughfilteringbleb.Eye19：23-28,20059）BlokMD,KokJH,vanMilCetal：UseoftheMegasoftBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabeculectomy.AmJOphthalmol100：264-268,199010）BurnsteinA,WuDunnD,IshiiYetal：Autologousbloodinjectionforlate-onsetfilteringblebleak.AmJOphthalmol132：36-40,200111）ShiratoS,MaruyamaK,HanedaM：Resuturingthescleralflapthroughconjunctivafortreatmentofexcessfiltration.AmJOphthalmol137：173-174,2004＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013111

《第23回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：103.106，2013c中心角膜厚と相関する要因の検討西野和明吉田富士子新田朱里齋藤三恵子齋藤一宇回明堂眼科・歯科RelatingFactorsAssociatedwithCentralCornealThicknessKazuakiNishino,FujikoYoshida,AkariNitta,MiekoSaitoandKazuuchiSaitoKaimeidoOphthalmic&DentalClinic目的：中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）と相関する要因につき．その再現性を確認すること．対象および方法：2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧，平均角膜屈折力（K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（±標準偏差）72.5±8.8歳．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため右眼のみの手術眼を選択．除外基準は過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．緑内障点眼薬の未使用眼の眼圧（n＝77），K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数として単回帰分析を行った．緑内障（23眼），糖尿病（24例）をそれぞれ有する群とない群の2群に分けStudentttestで比較分析を行った．結果：各測定値の平均値（±標準偏差）はCCT510.7±30.6μm，眼圧13.6±2.6mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm．CCTと眼圧のみに有意な正の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）がみられ，K値，眼軸長，年齢との相関（各p＝0.49，p＝0.77，p＝0.25）を認めなかった．緑内障，糖尿病の有無による2群間のCCTでも有意差（各p＝0.397，p＝0.601）を認めなかった．結論：CCTとの相関は眼圧のみで再確認された．年齢に相関がみられなかったのは，研究サンプルの平均年齢が70歳以上と偏っていたためと考えられる．Purpose：Toexaminetheassociationbetweencentralcornealthickness（CCT）andvariousrelatingfactorsinourclinic.Methods：Thestudygroupcomprised100eyesof100recipientsofpreoperativecataractsurgery,including24withdiabetesmellitusand23withglaucoma.Themean（±standarddeviation）ageofthestudysamplewas72.5±8.8years；38eyeswereofmales,62eyeswereoffemales.Noindividualshadundergonepreviousintraocularsurgeryorhadothersignificantocularpathology.TheCCT,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature（K）andaxiallength（AL）weremeasuredinallsubjects,respectivelyusingspecularmicroscope（TOPCON,SP-3000P）,Goldmannapplanationtonometer,keratometerandA-scanultrasoundbiometer.CorrelationbetweenCCTandotherfactorswereestimatedstatistically.Results：MeanCCTwas510.7±30.6μm,IOP13.6±2.6mmHg,Kwas44.6±1.4dioptersandALwas23.8±1.6mm.SignificantpositivecorrelationwasnotedbetweenCCTandIOP（p＝0.0082）.NosignificantcorrelationswereidentifiedbetweenCCTandK（p＝0.49）,AL（p＝0.77）orage（p＝0.25）.CCTwasnotassociatedwithglaucoma（p＝0.397）ordiabetesmellitus（p＝0.601）.Conclusions：OnlyIOPwasfoundtobeassociatedwithincreasedCCT.AgefactorwasnotcorrelatedwithCCT,presumablyduetothehigheragesample.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：103.106,2013〕Keywords：中心角膜厚，眼圧，平均角膜曲率半径（平均角膜屈折力），眼軸長，年齢．centralcornealthickness（CCT）,intraocularpressure（IOP）,averagecornealcurvature,axiallengh,age.はじめにCCT）の影響を受けることはよく知られている1）．つまり眼圧の実測値はGoldmann圧平眼圧計であれ，非接触型CCTが大きくなるほど眼圧の実測値は大きくなる傾向があ眼圧計であれ，中心角膜厚（centralcornealthickness：る．したがって緑内障診療において，CCTの大小が眼圧に〔別刷請求先〕西野和明：〒062-0020札幌市豊平区月寒中央通10-4-1回明堂眼科・歯科Reprintrequests：KazuakiNishino,M.D.,KaimeidoOphthalmic&DentalClinic,10-4-1Tsukisamuchu-o-dori,Toyohira-ku,Sapporo062-0020,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（103）103どの程度影響するかを理解することはもちろん重要であるが，近年CCTの増減に影響する要因にはどのようなものがあるかが検討されるようになってきており，それらの理解も必要である．現在までにCCTの増加と関係する全身要因として糖尿病，肥満などが知られ2,3），一方，加齢はCCT減少の要因として報告されている2,4,5）．また，眼科的要因としては眼圧上昇，緑内障，角膜曲率半径の増加がCCT増加の要因になるという2,6.8）．今回筆者らは回明堂眼科・歯科（当院）においてそれらの要因とCCTの相関について，再現性が認められるかどうかを検討した．さらに，過去にはほとんど報告がみられなかった眼軸長についても2），合わせて検討した．I対象および方法2007年1月.4月までの間，当院にて白内障手術前にCCT（TOPCON，SP-3000P），眼圧（Goldmann圧平眼圧計），平均角膜曲率半径（オートレフラクトメータによる平均角膜屈折力＝K値），眼軸長（IOLマスター）を測定した100例100眼．男性38眼，女性62眼．平均年齢（標準偏差）72.5±8.8歳．緑内障23眼，糖尿病24例を含む．緑内障23眼の内訳は原発として，狭義の原発開放隅角緑内障（POAG）と正常眼圧緑内障（NTG）を合わせた広義の原発開放隅角緑内障11眼，原発閉塞隅角緑内障3眼，続発としては落屑緑内障7眼，現在発作の起きていないPosner-Schlossmann症候群の既往眼1眼，現在炎症が鎮静化している虹彩毛様体炎1眼である．また，本研究の糖尿病の定義は，現在内科へ通院中で何らかの治療を指示されているものとした．患者の選択は連続とし，患者の重複を避けるため，右眼のデータのみを選択した．除外基準は各測定値に影響を与える因子，つまり過去のレーザー治療を含む眼科手術歴，外傷や角膜疾患の既往，網膜浮腫などのある眼球とした．登録した100眼すべてを対象とし眼圧，K値，眼軸長，年齢を説明変数，CCTを目的変数としてそれぞれの項目について単回帰分析を行った．ただし，緑内障患者ではすでに緑内障点眼薬の使用により眼圧が低下しているため，それ以外の未使用眼から得られた77眼の眼圧のみを選択し追加で検討した．また，緑内障，糖尿病の検討では，それらの有無で2群に分けStudentttestで比較検討を行った．II結果CCTの平均値（標準偏差）は510.7±30.6μm，男性513.4±27.7μm，女性509.1±31.8μmであった．男性の値がやや高い結果が得られたが，統計的な有意差は認められなかった（p＝0.485：Welchのt検定）．その他の平均値はそれぞれ眼圧14.1±3.1mmHg，K値44.6±1.4diopters，眼軸長23.8±1.6mm，年齢72.5±8.8歳であった．緑内障以外の77眼での平均眼圧は13.6±2.6mmHgであった．CCTと有意な相関が認められたのは眼圧（r2＝0.09，p＝CCT（μm）CCT（μm）650600550500450400450500550600650384042444648CCT（μm）4000510152025眼圧（mmHg）K値（diopters）図1CCTと眼圧図2CCTとK値y＝3.35x＋463.76，r2＝0.0896，p＝0.0082．y＝.1.51x＋578.39，r2＝0.0049，p＝0.49．650600550500450CCT（μm）4004505005506006504050607080904001520253035眼軸長（mm）年齢（歳）図3CCTと眼軸長図4CCTと年齢y＝0.56x＋498.33，r2＝0.00087，p＝0.77．y＝0.41x＋498.33，r2＝0.013，p＝0.25．104あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（104）p＝0.397p＝0.601p＝0.601CCTの程度CCTの程度緑内障あり緑内障なし23眼77眼図5緑内障の有無によるCCTの比較0.0024）のみで，追加検討した緑内障以外の77眼の相関（r2＝0.0896，p＝0.0082）について図1に示した．K値（p＝0.49），眼軸長（p＝0.77），年齢（p＝0.25）との相関は認められなかった（図2.4）．緑内障（p＝0.397），糖尿病（p＝0.601）の有無による2群間のCCTでも有意差を認めなかった（図5，6）．III考按CCTは眼圧をはじめとするさまざまな要因と相関することが知られている1.8）．それらのなかで眼圧以外の要因として，全身的なものでは糖尿病，肥満，喫煙がCCTの増加と相関することや，眼科的にはK値の減少がCCTの増加と相関することなどが報告されている．そこで当院においても，それらの因果結果の再現性を確認する目的で臨床研究することを計画したが，一民間病院においては，患者の同意を得ることなど容易ではなかった．そこで白内障手術前の患者であれば，必ず術前にスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞密度を測定しなければならず，その際に測定機種のTOPCON，SP-3000Pで同時にCCTを測定することが可能である．したがって，臨床研究に必要なCCTのデータが無理なく容易に取得することができる．しかも連続症例で検討することができるという利点もある．これらの理由により本研究の対象として白内障手術前の患者のデータを選択した．本研究においてCCTが眼圧と相関したというのは，過去の研究の追試にすぎないが，異なる点はCCTの平均値が他の研究に比べ，低い値であったこと，CCTと年齢との相関がみられなかったことである．これにはいくつかの理由が考えられる．まず一つには今回使用したCCTの測定機種がスペキュラーマイクロスコープであり，一般的に超音波法による540μm前後の値よりも低い値になることが知られていることである4,5,7,8.10）．ちなみに多治見市内で一般住民を対象として行われた正常な日本人のスクリーニング検査（多治見スクリーニング）でもスペキュラーマイクロスコープ（TOP（105）糖尿病あり糖尿病なし24例76例図6糖尿病の有無によるCCTの比較CON，SP-2000P）が使用され，そのCCTの平均値は517.5±29.8μm，男性521.5±30.3μm，女性514.4±29μmと7），本研究はそれと類似する結果であった．しかしながら，それでもなお本研究のCCTの平均値510.7±30.6μmは，多治見スクリーニングの平均値よりもさらに低い．これは本研究が白内障手術前の患者をサンプルとして採用しており，平均年齢が70歳以上と高齢であったことが，原因と考えられる．過去の報告でも10歳進むごとにCCTは5μm減少することが知られている4,5）．このように本研究ではスペキュラーマイクロスコープを測定機種として採用したことや，対象としたサンプルに年齢的な偏りがあったことが，過去の研究よりも低いCCTの実測値が得られた原因であろうと考えた．また，CCTが年齢と相関しなかった理由も同様にサンプルの選び方が原因と考えたが，それを実証するためには，今後は若い年齢層との比較検討が必要である．今後このような研究でさらに精度を上げるためにはいくつかの工夫が必要である．まずは，今回の研究では定義としてプロスタグランジン関連薬の使用の有無を差別化しなかった点である．その理由は，プロスタグランジン関連薬を使用している眼球では，CCTが減少するという報告がみられるものの11,12），それらの多くは10μm前後と大きくなく，しかも施設，研究デザイン，経過観察期間の違いで結果が異なることからである．しかしながら，今後さらに厳密なデザインによるデータを得るためには，プロスタグランジン関連薬の影響を考慮しつつ，患者の組み入れを工夫する必要性があるかもしれない．それ以外にも緑内障の扱いに関して，緑内障の種類別でCCTが異なる場合もあり6），それらを区別しながら比較検討する必要がある．さらに緑内障関連以外で今回検討できなかった因子は肥満である．それは今回の研究が後ろ向きであったため，手術前に体重は測定していたものの，身長は全員に確認していなかったことからbodymassindex（BMI）を計算できなかったためである．現在は全員の身長を確認しており，今後の研究では相関関係を検討していく予あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013105定である．糖尿病に関してもその程度とCCTの相関なども合わせて検討していきたい．今回の研究では，CCTと相関する可能性の要因を過去の報告からリストアップし，当院においても再現性がみられるかどうか検討した．前述のごとく研究デザインにいくつかの不十分な点はあったものの，CCTと年齢の相関を考えるうえで今後の参考になるデータは得られた．今後は他の研究報告をさらに検討し，研究の精度を高めていくとともに，施設や機種などによる結果のばらつきを補正する目的で，さらに複数多施設での症例の集積と比較検討が必要と考えた．また，近年CCTに影響を及ぼす因子として遺伝的な研究報告もみられるようになり，今後の発展が注目される13.15）．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DoughtyMJ,ZamanML：Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures：areviewandmeta-analysisapproach.SurvOphthalmol44：367408,20002）WangD,HuangW,LiYetal：Intraocularpressure,centralcorneathicknessandglaucomainchineseadults：theliwaneyestudy.AmJOphthalmol152：454-462,20113）NishitsukaK,KawasakiR,KannoMetal：DeterminantsandriskfactorsforcentralcorneathicknessinJapanesepersons：theFunagatastudy.OphthalmicEpidemiol18：244-249,20114）WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal：Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocularpressure：TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123：767-772,19975）HahnS,AzenS,Ying-LaiMetal：CentralcornealthicknessinLatinos.InvestOphthalmolVisSci44：1508-1512,20036）PangCE,LeeKY,SuDHetal：CentralcornealthicknessinChinesesubjectswithprimaryangleclosureglaucoma.JGlaucoma20：401-404,20117）SuzukiS,SuzukiY,IwaseAetal：CornealthicknessinanophthalmologicallynormalJapanesepopulation.Ophthalomol112：1327-1336,20058）TomidokoroA,AraieM,IwaseAetal：Cornealthicknessandrelatingfactorsinapopulation-basedstudyinJapan：theTajimistudy.AmJOphthalmol144：152154,20079）ModisLJr,LangenbucherA,SeitzB：Scanning-slitandspecularmicroscopicpachymetryincomparisonwithultrasonicdeterminationofcornealthickness.Cornea20：711-714,200110）SuzukiS,OshikaT,OkiKetal：Corneathicknessmeasurements：scanning-slitcornealtopographyandnoncontactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.JCataractRefractSurg29：1313-1318,200311）BirtCM,BuysYM,KissAetal：Theinfluenceofcentralcornealthicknessonresponsetotopicalprostaglandinanaloguetherapy.CanJOphthalmol47：51-54,201212）ZhongY,ShenX,YuJetal：Thecomparisonoftheeffectsoflatanoprost,travoprost,andbimatoprostoncentralcornealthickness.Cornea30：861-864,201113）VitartV,BencicG,HaywardCetal：NewlociassociatedwithcentralcornealthicknessincludeCOL5A1,AKAP13andAVGR8.HumMolGenet19：4304-4311,201014）VithanaEN,AungT,KhorCCetal：Collagen-relatedgenesinfluencetheglaucomariskfactor,centralcornealthickness.HumMolGenet20：649-658,201115）CornesBK,KhorCC,NongpiurMEetal：Identificationoffournovelvariantsthatinfluencecentralcornealthicknessinmulti-ethnicAsianpopulations.HumMolGenet21：437-445,2012＊＊＊106あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（106）

《第51回日本白内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：93.96，2013cモキシフロキサシン結膜下注射後の前房内薬剤濃度の変化松浦一貴＊1寺坂祐樹＊1井上幸次＊2大村菜美＊3後藤隆浩＊3＊1野島病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学講座＊3鳥取大学大学院医学系研究科生体高次機能学部門PharmacokineticsofSubconjunctivallyInjectedMoxifloxacinKazukiMatsuura1）,YukiTerasaka1）,YoshitsuguInoue2）,NamiOhmura3）andTakahiroGotou3）1）DepartmentofOphthalmology,NojimaHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,3）DivisionofIntegrativeBioscience,TottoriUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：白内障術後早期の薬剤投与が重要とされるが，早期点眼を徹底できる施設は限られている．そこで，手術終了時に抗菌薬の結膜下注射を行うことにより，早期より十分な薬剤濃度を安全に達成できる可能性があると考えた．本実験は，モキシフロキサシン（MFLX）の結膜下注射の有効時間の検討を目的とした．方法：白内障手術患者26人36眼にMFLX（原液または2倍希釈）0.2mlを手術1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）に結膜下注射した．手術開始時に前房水0.1mlを採取し，高速液体クロマトグラフィーを行った．結果：腸球菌の最小発育阻止濃度：0.5μg/mlに対し，原液では1時間値3.07μg/ml，3時間値1.78μg/ml，5時間値0.53μg/ml，6時間値0.19μg/mlであった．2倍希釈液では3時間値0.54μg/ml，6時間値0.35μg/mlであった．結論：MFLX結膜下注射で約5時間程度は腸球菌に対して有効な抗菌薬濃度が保たれた．Purpose：Toreportthesafetyandeffectofmoxifloxacinsubconjunctivalinjectioninpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.Methods：Atvarioustimepointspresurgery,0.2mlofmoxifloxacin（stocksolutionor2-folddiluted）wassubconjunctivallyinjectedtopatientgroups（1,3,5,or6hpriortocataractsurgery；n＝6in3h-stocksolution,5inothergroups）.Aftersamplingof0.1mlaqueoushumor,high-performanceliquidchromatographywasconducted.Results：Theconcentrationsaftermoxifloxacinstocksolutioninjectionwere3.07μg/mlat1h,1.78μg/mlat3h,and0.53μg/mlat5h.Thisshowedthatalevelabovethe90％minimuminhibitoryconcentration（MIC90）forEnterococcusfaecalis（0.5μg/ml）canbemaintainedfor5h.Withthe2-folddilutedsolution,however,theconcentrationwas0.54μg/mlat3hand0.35μg/mlat5h.Conclusions：TheMIC90levelforE.faecaliswasmaintainedfor5haftersubconjunctivalinjectionofmoxifloxacinstocksolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：93.96,2013〕Keywords：結膜下注射，モキシフロキサシン，白内障手術，眼内炎，前房水．subconjunctivalinjection,moxifloxacin,cataractsurgery,endophthalmitis,anterioraqueoushumor.はじめに白内障をはじめとする眼手術後の感染予防のための抗菌薬投与法としてはおもに点眼が用いられるが，患者自身が点眼することが多くコンプライアンスによる影響を強く受けることがある．また，手術直後にすでに前房内に10.20％細菌を認めるとの報告もあり1,2），術後早期から有効な薬剤濃度を保つことが重要とされている．ウサギの眼内炎モデルにおいては，術直後もしくは数時間以内に点眼を開始した場合，菌の増殖が抑制され眼内炎所見の悪化を防ぐとの報告がある3）．また，術翌日から点眼を開始した場合，当日から開始した場合に比べて眼内炎発症リスクがオッズ比13倍高まるという臨床報告もある4）．しかし，白内障術後の抗菌薬は患者自身が点眼することが多く，マンパワーなどの面でも早期から全員に点眼を徹底できる施設は限られている．一方，前房内投与5.7）は高い薬剤濃度を達成できるが，組織障害の懸念や誤投与の危険性8）が指摘されている．そこで，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば，患者のコンプライアンスや施医療者の介助に頼らず，安全に術後早期より感染予防に〔別刷請求先〕松浦一貴：〒683-0854米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学講座Reprintrequests：KazukiMatsuura,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago683-0854,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（93）93十分な薬剤濃度を長く保てる可能性があると考えられる．そこで，術直後に投与する抗菌薬として注目されているモキシフロキサシン結膜下注射の有効時間の検討を目的として本実験を行った．データの一部はすでに報告している9）が，今回さらに濃度設定を変更して検討を加えた．I方法対象は2011年6月.7月に野島病院にて，通常の超音波白内障手術を受けアクリルレンズを挿入された26人36眼である．本研究は鳥取大学倫理審査委員会の承認を得て施行された．書面によるインフォームド・コンセントを得た後，白内障手術の開始1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）にベガモックスR0.5％点眼液（5,000μg/ml）（モキシフロキサシン原液）の原液もしくは2倍希釈の0.2ml結膜下注射を行った．手術の妨げとならないように下方の結膜に注射した．手術開始時に29ゲージ針を用いて経角膜的に前房水0.1mlを採取した．検体は凍結保存し，濃度測定は高速液体クロマトグラフィーを用いた．検体は凍結保存し，高速液体クロマトグラフィーにて励起波長（Ex：290nm），蛍光波長（Em：470nm）における蛍光強度を測定した．対数曲線を用い，腸球菌の90％最小発育阻止濃度（MIC90：0.5μg/ml）を上回る時点までを効果持続時間と考えた．II結果原液を使用した実験の1時間値.5時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）を超えていたが，6時間値0.19μg/mlでは下回っていた．5時間まではMIC90を維a．原液5持できると想定された（図1a）．2倍希釈を使用した実験の1時間値.3時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90を超えていたが，5時間値0.35μg/mlでは下回っていた（図1b）．III考察モキシフロキサシンは前房移行もよく，抗菌スペクトルも広いため，感染予防に対して現在選択可能な最も理想的な点眼液の一つといえる．福田ら10）は，ウサギ点眼でのモキシフロキサシンの前房内最高濃度が9.04μg/mlと高く，点眼後4時間以上にわたって有効濃度が保たれたことを示しているが，当然ながらこれは実験的環境下でのデータである．手術終了時のような浮腫，炎症，出血や流涙などが亢進している環境下では，1滴の点眼が十分に結膜.に留まり，実際に有効な前房内濃度を実験的環境下と同様に保てない可能性がある．さらに，白内障手術の対象となる患者は当然ながら高齢者が多く患者自身での点眼指導を徹底することはむずかしく，患者自身あるいは感染に対する知識の浅い医療従事者による早期点眼はかえって新たなリスクとなりかねない．近年，注目され始めているモキシフロキサシンをはじめとする抗菌薬の前房内注入は，術直後に十分な薬液濃度を確実に達成することができる．しかし，高濃度の薬液を注入する5.7）ことに抵抗を感じる術者が多く，わが国では一般的に普及するには至っていないのが現状である．なぜなら，網膜や角膜毒性および誤投与の可能性8）や無菌性の眼内炎ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）の発症リスクも懸念されているからである11）．一方で，白内障術後の結膜下注射は古くから行われており，英国では77％12），米国では16％13）の術者が何らかの結b．2倍希釈5y＝－1.60Ln（x）＋3.19モキシフロキサシン濃度（μg/ml）y＝－0.56Ln（x）＋1.20腸球菌腸球菌MIC90MIC900001234560123456房水採取時間（h）房水採取時間（h）図1モキシフロキサシン濃度の時間経過原液では腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）に対して5時間値は超えていた（a）が，6時間値は下回っていた．2倍希釈では5時間値で最小発育阻止濃度以下となった（b）．44モキシフロキサシン濃度（μg/ml）33221194あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（94）膜下注射を行っている．筆者らは，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば患者のコンプライアンスに頼らず術後早期の感染予防に十分な薬剤濃度を安全に長く保てる可能性があると考え，モキシフロキサシンでの手術終了時の1回の注射が，1）最低有効濃度を何時間保つことができるか，2）有効性，安全性の評価のため最高濃度がどの程度まで上昇するかを検討することを目的とした．1.有効時間の検討原液を用いた場合，約6時間まで腸球菌のMIC90を上回った（図1a）．2倍希釈を用いた場合，3時間値までは腸球菌のMIC90を上回ったが，6時間では下回っていた（図1b）．眼内濃度が上がりすぎることを恐れて2倍以上に希釈したり，あるいはステロイド薬や他の抗菌薬との混注をする術者もいるようだが，濃度の観点からは原液での注射が理想的であると考えられる．2.薬効，安全性の評価（最高濃度）原液の1時間値の平均濃度は3.07μg/mlであり，最高値でも4.40μg/mlであった（図1a）．報告によって若干の差はあるものの，頻回の点眼でも得られる前房濃度はおおよそ2μg/mlになるといわれており14），筆者らの結膜下注射での濃度は頻回点眼よりやや高濃度であったといえる．結膜下注射は，あくまで眼球外への投与であるため実際の前房内への吸収には個人差，条件による差があると思われ，1時間値では約1.3μg/mlから約4.4μg/mlとばらつきがあった（図1a）．近年，キノロンに対する耐性化が進んでおり，MIC90が32μg/mlに達するコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）も報告されている15）．前房内投与ではこのような高度耐性菌においても著しく高い薬液濃度を実現できるため，かなりの起因菌をカバーすることができる．しかし，前房内注入には希釈時，取り分け時，注入時の量や濃度の間違いや汚染の可能性を懸念する術者も多く16），まだ一般化するには至っていない．一方，結膜下注射は原液をそのまま注入するため希釈などの間違いや汚染のリスクが少ないと考えられる．結膜下注射は抗菌力，眼内炎予防の観点からすれば多少薬効では劣るものの，安全に相応の効果を期待でき，かつ誰でも容易に行える選択肢であると考える．結膜下注射に用いる薬剤としては，ゲンタマイシン，セフロキシムの有効性17,18）およびその薬剤動態19,20）の報告があり，わが国でもゲンタマイシンが一般的に用いられているようである．しかし，重要な眼内炎の起因菌である腸球菌に対してゲンタマイシンは感受性が低く，セフロキシムは感受性をもっていない．また，ゲンタマイシンには組織障害21），セフロキシムにはアナフィラキシー22）の報告もある．これらのことより，幅広い抗菌スペクトルをもち，重篤な合併症の報告されていないモキシフロキサシンは，結膜下注射に適し（95）た薬剤と考えられる．手術終了時にモキシフロキサシンを結膜下注射すれば，術者自身によって確実に術後早期の前房内薬液濃度を保ち，感染リスクを軽減することができる．しかし，高度耐性菌などへの効果を期待する場合には，安全性の問題などを考慮したうえで前房内投与も検討する必要があると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JohnT,SimsM,HoffmanC：Intraocularbacterialcontaminationduringsutureless,smallincision,single-portphacoemulsification.JCataractSurg26：1786-1792,20002）TervoT,LjungbergP,KautiainenTetal：Prospectiveevaluationofexternalocularmicrobialgrowthandaqueoushumorcontaminationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg25：65-71,19993）WadaT,KozaiS,TajikaTetal：Prophylaticefficacyofophthalmicquinolonesinexperimentalendophthalmitisinrabbits.JOculPharmacolTher24：278-289,20084）WallinT,ParkerJ,JinYetal：Cohortstudyof27casesofendophthalmitisatasingleinstitution.JCataractRefractSurg31：735-741,20055）RamonCG,EspirituCR,CaparasVLetal：Safetyofprophylacticintracameralmoxifloxacin0.5％ophthalmicsolutionincataractpatients.JCataractRefractSurg33：63-68,20076）EndophalmitisSurgeryGroup,EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophalmitisfollowingcataractsurgery：ResultoftheESCRSmulticenterstudyandidentificationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20077）KimSY,ParkYH,LeeYC：Comparisonoftheeffectofintracameralmoxifloxacinandcefazolinonrabbitcornealendotherialcells.ClinExperimentOphthalmol36：367370,20088）LockingtonD,FlowersH,YoungDetal：Assessingtheaccuracyofintracameralantibioticpreparationforuseincataractsurgery.JCataractSurg36：286-289,20109）MatsuuraK：Pharmacokineticsofsubconjunctivalinjectionofmoxifloxacininhumans.GraefesArchOphthalmol：Epubaheadofprint,201210）福田正道，佐々木洋，大橋裕一：モキシフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科23：1353-1357,200611）MamalisN,EdeihauserHF,DawsonDGetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,200612）Gordon-BennettP,KarasA,FlanaganDetal：AsurveyofmeasuresusedforthepreventionofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgeryintheUnitedKingdom.Eye15：620-627,200813）ChangDF,Braga-MeleR,MamalisNetalfortheASCRSあたらしい眼科Vol.30，No.1，201395CataractClinicalCommittee：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgery.Resultsofthe2007ASCRSmembersurvey.JCataractRefractSurg33：1801-1805,200714）HariprasadSM,BlinderKJ,ShahGKetal：Penetrationpharmacokineticsoftopicallyadministered0.5％moxifloxacinophthalmicsolutioninhumanaqueousandvitreous.ArchOphthalmol123：39-44,200515）MillerD,FlynnPM,ScottIUetal：Invitrofluoroquinoloneresistanceinstaphylococcalendophthalmitisisolates.ArchOphthalmol124：479-483,200616）DelyferMN,RougierMB,LeoniSetal：Oculartoxicityafterintracameralinjectionofveryhighdosesofcefuroximeduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg37：271-278,201117）MontanPG,KoranyiG,SetterquistHEetal：Endophthalmitisaftercataractsurgery：riskfactorsrelatingtotechniqueandeventsoftheoperationandpatienthistory：aretrospectivecase-controlstudy.Ophthalmology105：2171-2177,199818）LehmannOJ,RobertsCJ,IkramKetal：Associationbetweennonadministrationofsubconjunctivalcefuroximeandpostoperativeendophthalmitis.JCataractRefractSurg23：889-893,199719）JainMR,GoyalM,JainV：Ocularpenetrationofsubconjunctivallyinjectedgentamicin,sisomicinandcephaloridine.JpnJOphthalmol32：392-400,198820）JenkinsCD,TuftSJ,SheraidahGetal：Comparativeintraocularpenetrationoftopicalandinjectedcefuroxime.BrJOphthalmol80：685-688,199621）JenkinsCD,McDonnellPJ,SpaltonDJ：Randomisedsingleblindtrialtocomparethetoxicityofsubconjunctivalgentamicinandcefuroximeincataractsurgery.BrJOphthalmol74：734-738,199022）VilladaJR,VicenteU,JavaloyJetal：Severeanaphylacticreactionafterintracameralantibioticadministrationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg31：620621,2005＊＊＊96あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（96）

《第17回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（1）：89.92，2013c術前網膜外層形態からみた糖尿病黄斑症に対する硝子体手術成績水流宏文中村裕介大矢佳美安藤伸朗済生会新潟第二病院眼科AssociationbetweenPreoperativeFovealPhotoreceptorLayerandOperationOutcomesinDiabeticMaculopathyHirofumiTsuru,YusukeNakamura,YoshimiOyaandNoburoAndoDepartmentofOphthalmology,SaiseikaiNiigataDainiHospital目的：糖尿病黄斑症に対する硝子体手術において，術前の網膜外層構造と術後成績との関連を検討する．方法：済生会新潟第二病院で糖尿病黄斑症に対し硝子体手術を施行し，3カ月以上経過観察した32例36眼（平均観察期間10.6カ月）について術前，術後1年または最終観察時に，視力と光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）にて中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）を測定した．また，術前に外境界膜（externallimitingmembrane：ELM），視細胞内節外節接合部（photoreceptorinnerandoutersegments：IS/OS）をOCTで観察し，水平断画像で中心窩を中心とした1,000μm内にELM，IS/OSの連続性が50％以上あるものをELM，IS/OS陽性とした．A群：ELM・IS/OSともに陽性，B群：ELM陽性かつIS/OS陰性，C群：ELM・IS/OSともに陰性の3群に分類（A群8眼，B群9眼，C群19眼）し，各群の視力，CRTの術後変化を検討した．結果：術後logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はA，B，C群いずれも有意に改善．CRTはB，C群で有意に減少．小数視力0.7以上を視力良好，0.7未満を不良とすると術後良好眼はA群8眼中5眼，B群9眼中4眼，C群19眼中1眼でC群に比べA，B群では有意に術後視力良好眼が多かった．結論：術前網膜外層構造が保たれている例では，術後視力成績が良好であった．Purpose：Toassesstherelationbetweenpreoperativephotoreceptorlayerandpostoperativeresultsindiabeticretinopathytreatedwithparsplanavitrectomy.Methods：Weretrospectivelystudied36eyesof32patientswithdiabeticmaculopathyonwhomwehadperformedparsplanavitrectomy（PPV）.Weassessedvisualacuity（VA）andcentralretinalthickness（CRT）,usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SD-OCT）,beforeandafterPPV.Wemeasuredthepreoperativeintegrityphotoreceptorinnerandoutersegments（IS/OS）andexternallimitingmembrane（ELM）within1,000μmatthecenterofthefovea.Morethan50％existenceof1,000μmwasdefinedas“positive”；lesswasdefinedas“negative.”Wecategorizedthe36eyesinto3groupsaccordingtointegrityofELMandIS/OS：（1）theAgroup,withELMandIS/OSpositive,（2）theBgroup,withELMpositiveandIS/OSnegative,and（3）theCgroup,withELMandIS/OSnegative.Weestimatedthecorrelationbetweenthegroupsandthesurgicalresults.Results：GroupsA,BandCcomprised8,9and19eyes,respectively.AfterPPV,theVAofall3groupswassignificantlyimprovedandtheCRTofgroupsBandCwassignificantlyreduced（B：p＜0.05,C：p＜0.01）.Theproportionofeyeswithdecimalvisualacuityequaltoorgreaterthan0.7wassignificantlyhighingroupswithpreservedphotoreceptorlayer（AandBgroups）,comparedwithCgroup（Agroup：p＜0.01,Bgroup：p＜0.05）.Conclusion：EyeswithpreoperativelypreservedphotoreceptorlayerachievebetterVApostoperativelythandoeyeswithoutpreservedphotoreceptorlayer.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：89.92,2013〕Keywords：糖尿病黄斑症，光干渉断層計，外境界膜，視細胞内節外節接合部，網膜外層構造，経毛様体扁平部硝子体切除術．diabeticmaculopathy,opticalcoherencetomography（OCT）,externallimitingmembrane（ELM）,photoreceptorinnerandoutersegments（IS/OS）,photoreceptorlayer,parsplanavitrectomy.〔別刷請求先〕安藤伸朗：〒950-1104新潟市西区寺地280-7済生会新潟第二病院眼科Reprintrequests：NoburoAndo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiNiigataDainiHospital,280-7Terachi,Nishi-ku,NiigataCity950-1104,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（89）89はじめに1990年代，Lewisら1）やTachiら2）により糖尿病黄斑症に対して硝子体手術が有効であることが報告されて以来，硝子体手術は糖尿病黄斑症の治療法の一つとして，わが国では多数施行されている．その後，opticalcoherencetomography（OCT）の登場により形態的な評価が可能となり，大谷ら3）は糖尿病黄斑浮腫を基本型に分類した．糖尿病黄斑浮腫の形態と硝子体手術後の視力との関連性が検討されてきたが，浮腫形態に基づく硝子体手術の効果予測には限界があり，術前に術後視力を予測することは困難であった．近年，スペクトラルドメインOCT（SD-OCT）が登場し，外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）や視細胞内節外節接合部（photoreceptorinnerandoutersegments：IS/OS）などの網膜外層構造の詳細な評価が可能となり，各種疾患で網膜外層構造と視力との有意な相関が報告されるようになった4,5）．糖尿病黄斑浮腫においても，Maheshwaryら6），Murakamiら7），Yanyaliら8）が中心窩のIS/OSやELMの連続性と視力とが相関すると報告している．今回，筆者らは新たな試みとして，糖尿病黄斑症の術前の網膜外層構造が硝子体手術後の成績を反映する指標となりうるのではないかと考え，術前のELM，IS/OSをSD-OCTで評価し，硝子体手術成績との関連性について検討した．I対象および方法対象は2008年1月から2011年3月の間に，済生会新潟第二病院で糖尿病黄斑症に硝子体手術を施行し，3カ月以上経過観察した32例36眼（平均観察期間10.6カ月）．症例の1,000μmABLogMAR視力図1OCTにおけるELM・IS/OS評価トプコン社3DOCT-1000MARKIIの白黒表示を用いて，中心窩を中心とした1,000μm内のELM・IS/OSを計測した．A：IS/OS742μmで50％以上の連続性を認める．B：ELM1,000μmで50％以上の連続性を認める．内訳は男性18例21眼，女性14例15眼，Davis分類では増殖前網膜症17眼，増殖網膜症19眼であった．36眼中22眼に白内障手術を施行し，11眼に内境界膜.離を併用した．血管新生緑内障を合併していた4眼および術後網膜.離で追加手術を要した2眼は本検討から除外した．OCTの解析にはトプコン社3DOCT-1000MARKIIを用い，白黒表示にて術前網膜外層を評価し，色素上皮の高反射ラインの直上のラインをIS/OS，その直上のラインをELMと定義した．中心窩を中心とした1,000μm以内のELM，IS/OSを計測し，50％以上連続性が保たれているものをそれぞれ陽性と判定した（図1）．ELM，IS/OSの連続性から，ELM・IS/OSともに陽性のA群，ELM陽性・IS/OS陰性のB群，ELM・IS/OSともに陰性のC群に分類した．A，B，Cの3群において術前および術後1年（または最終観察時）に視力と中心窩網膜厚（centralretinalthickness：CRT）を測定し，その結果を各群で比較検討を行った．II結果OCT所見からA群8眼，B群9眼，C群19眼に分類された．なお，ELM陰性・IS/OS陽性の例は認めなかった．術前logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はA群0.36，B群0.60，C群0.83で，A群とC群間で有意差を認めた（p＜0.01，Mann-Whitney検定）．術後logMAR視力はA群0.14，B群0.40，C群0.70であり，いずれの群も術前に比べて有意に改善を認めた（それぞれp＜0.05，対応のあるt検定）．A群とC群間では術前後のいずれにおいても有意差を認めた（p＜0.01，術前はMannWhitney検定，術後はWelchのt検定）（図2）．視力評価はlogMAR視力で術前後0.2以上の変化を視力0術前術後＊0.1：A群0.20.36A群0.14ELM（＋）IS/OS（＋）0.3：B群0.40.60B群＊0.40＊＊ELM（＋）IS/OS（－）0.5：C群0.6＊＊0.70ELM（－）IS/OS（－）0.70.83C群＊p＜0.050.8＊＊p＜0.010.9＊図2術前後のlogMAR視力術前logMAR視力A群：0.36，B群：0.60，C群：0.83．A・C群間で有意差を認めた（A・C群間：p＜0.01Mann-Whitney検定）．術後logMAR視力A群：0.14，B群：0.40，C群：0.70．A・C群間で有意差を認めた（A・C群間：p＜0.01Welchのt検定）．術後視力はA，B，C群いずれも有意に改善した（p＜0.05対応のあるt検定）．90あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（90）20600550ELM（＋）IS/OS（＋）15500ELM（＋）IS/OS（－）4眼5眼7眼4眼4眼9眼0眼0眼3眼A群B群C群：改善■：不変■：悪化：A群：B群：C群＊p＜0.05＊＊p＜0.01349.5332.3495.4353.8529.6401.3術前術後＊＊＊＊＊＊＊A群B群C群CRT（μm）450400350300250視力改善度10ELM（－）IS/OS（－）50図4術前後のCRT図3術後視力改善度LogMAR視力0.2以上の変化を改善，悪化とした．A群：改善4眼，不変4眼．B群：改善5眼，悪化4眼，C群：改善7眼，不変9眼，悪化3眼．A，B，C群いずれの群においても改善眼を得た．ELM陽性であるA，B群では，ELM陰性のC群に比べて改善眼の割合が高かった．悪化眼はELM陰性のC群のみで認められ，ELM陽性のA，B群では認めなかった．改善・悪化として検討し，全体では改善16眼，不変17眼，悪化3眼であった．各群での検討では，A，B群において改善眼の占める割合がC群より高く，悪化眼はみられなかった．C群では改善眼が19眼中7眼のみであり，3眼の悪化を認めた（図3）．術後小数視力0.7以上を良好眼，0.7未満を不良眼に分類して比較したところ，A群では8眼中5眼が良好眼，B群では9眼中4眼が良好眼であるのに対し，C群では19眼中1眼のみが良好眼であり，C群に比べA，B群で有意に視力良好眼が多かった（A群C群間p＜0.01，B群C群間p＜0.05，Fisherの直接確率計算法）．術前CRTはA群349.5μm，B群495.4μm，C群529.6μmで，A群とB群間およびA群とC群間で有意差を認めた（それぞれp＜0.01，Studentのt検定）．術後CRTはA群332.3μm，B群353.8μm，C群401.3μmであり，B群とC群において術後有意に減少した（B群：p＜0.05，Wilcoxon符号付順位和検定，C群：p＜0.01，対応のあるt検定）．術前に認められたA群とB群間ならびにA群とC群間の有意差は術後には認めなかった（図4）．術後の網膜外層構造の変化では，A群は全例でELM，IS/OSともに保たれており，B群ではIS/OS回復例が2眼，不変例が3眼，ELM消失例が4眼であり，C群ではELM回復例が2眼，不変例が17眼でありIS/OS回復眼は得られなかった．III考按Diabeticmacularedema（DME）に対して.胞様黄斑浮腫，漿液性網膜.離などの浮腫形態に基づいて硝子体手術成績が検討されてきたが，硝子体手術効果の予測には限界があ（91）術前A群：349.5μm，術前B群：495.4μm，術前C群：529.6μm．A・C群間，A・B群間で有意差を認めた（A・C群間，A・B群間p＜0.05Studentのt検定）．術後A群：332.3μm，術後B群：353.8μm，術後C群：401.3μm．B群，C群において術後有意にCRTが低下した（B群：p＜0.05，Wilcoxon符号付順位和検定，C群：p＜0.01，対応のあるt検定）．術前に認められたA群とB群間ならびにA群とC群間の有意差は術後には認めなかった．り，術前に術後視力を予測することは困難であった．近年，SD-OCTの登場で網膜外層構造の評価が可能となり，各種疾患において網膜外層構造と視力との相関が強いとの報告が多数出てきており，DMEにおいても同様の関連性が報告されている6.8）．筆者らは黄斑円孔の硝子体手術後の視力を検討し，ELM，IS/OSとの関連性が強いという知見を得た9）．今回，DMEにおける硝子体手術後の視力予測因子として網膜外層構造に注目し，術前のELM，IS/OSをSD-OCTで評価し，硝子体手術成績との関連性について検討を行った．Oishiら5）は加齢黄斑変性症において，疾患重症度とELM，IS/OSの関係を検討し，まずIS/OSが消失し，さらに重症化するとELMも消失すると述べている．今回のDMEに関する検討でも加齢黄斑変性症と同様の結果を得た．硝子体手術後の視力はいずれの群でも有意に改善を認めたが，術前に網膜外層破綻が少ないA群では，破綻の進んだC群に比べて有意に術後視力が良好であった．網膜外層破綻が進む前に手術治療を行うことで視力回復が大きくなることを示唆しており，ELMの存在が術後良好な視力を目指す硝子体手術を行ううえで重要である．本検討では網膜外層の評価にOCTを用い，中心窩を中心とした1,000μm以内のELM，IS/OSを計測し，50％以上連続性が保たれているものをそれぞれ陽性と判定した．OCTによる網膜外層の評価に際しては，OCTのshadowingによる検出不能例が問題となり，shadowingにより実際には保たれているIS/OS，ELMを消失と評価してしまう可能性がある．そのため，今回筆者らは網膜浮腫や硬性白斑による局所のshadowingにより，ELM，IS/OSが陰性と誤評価あたらしい眼科Vol.30，No.1，201391されないように50％以上連続していれば外層構造が保たれていると基準を少し緩く定めることでshadowingの影響を最小限にするよう配慮した．しかし，それでも黄斑浮腫による網膜肥厚の著しい症例では，OCTの機能・特性上，shadowingによる検出不能例は少なからず存在するはずであり，現時点でのOCTの性能の限界である．今後のOCTの性能向上に期待したい．ELMは漿液性網膜.離を伴う例においても判別可能であるという点で有用である．板谷ら10）は漿液性網膜.離を伴う中心性漿液性脈絡網膜症において，IS/OSは網膜色素上皮との正確な判別が困難である一方で，ELMは評価が可能であると報告している．漿液性網膜.離を伴うDME眼においても，IS/OSの同定は困難である一方でELMは判別可能であった．網膜外層構造の破綻が強く，漿液性網膜.離を含めた多形態を示すDMEにおいて，より多くの症例で網膜外層構造を評価しうる点でELMは優れた指標と考えられる．今回，少数例の検討ではあったがIS/OS，ELMが術後視力の予測因子として利用可能であり，特にELMは有用性が高い指標である可能性が示唆された．今後，OCTの進化による分解能，描出力向上により，さらに正確な評価が可能となるはずである．さらなる症例検討を重ねたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LewisH,AbramsGW,BlumenkranzMSetal：Vitrectomyfordiabeticmaculartractionandedemaassociatedwithposteriorhyaloidaltraction.Ophthalmology99：753759,19922）TachiN,OginoN：Vitrectomyfordiffusemacularedemaincasesofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol122：258-260,19963）OtaniT,KishiS,MaruyamaY：Patternsofdiabeticmacularedemawithopticalcoherencetomography.AmJOphtalmol127：688-693,19994）MatsumotoH,KishiS,OtaniTetal：Elongationofphotoreceptoroutersegmentincentralserouschorioretinopathy.AmJOphthalmol145：162-168,20085）OishiA,HataM,ShimozonoMetal：Thesignificanceofexternallimitingmembranestatusforvisualacuityinage-relatedmaculardegeneration.AmJOphthalmol150：27-32,20106）MaheshwaryAS,OsterSF,YusonRMetal：Theassociationbetweenpercentdisruptionofthephotoreceptorinnersegment-outersegmentjunctionandvisualacuityindiabeticmacularedema.AmJOphthalmol150：63-67,20107）MurakamiT,NishijimaK,SakamotoAetal：Associationofpathomorphology,photoreceptorstatus,andretinalthicknesswithvisualacuityindiabeticretinopathy.AmJOphthalmol151：310-317,20118）YanyaliA,BozkurtKT,MacinAetal：Quantitativeassessmentofphotoreceptorlayerineyeswithresolovededemaafterparsplanavitrectomywithinternallimitingmembraneremovalfordiabeticmacularedema.Ophthalmologica226：57-63,20119）中村裕介，安藤伸朗：特発性黄斑円孔の術後閉鎖過程の光干渉断層計による観察．臨眼64：1677-1682,201010）板谷正紀，尾島由美子，吉田章子ほか：フーリエドメイン光干渉断層計による中心窩病変出力の検討．日眼会誌111：509-517,2007＊＊＊92あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（92）