あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（6）：869.871，2012c25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較柳田智彦清水公也北里大学医学部眼科学教室ComparisonofVitrectomyTime,Using25-GaugeSystem,betweenAccurusRandConstellationRTomohikoYanagitaandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine25ゲージ硝子体手術で，アルコン社の硝子体手術装置であるアキュラスRと後継機種のコンステレーションRを用いて，硝子体切除に要する時間を2機種間で前向きに比較した．完全後部硝子体.離のある，黄斑上膜または黄斑円孔に対し白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．それらをアキュラス群，コンステレーション群の2群に振り分け，硝子体切除の時間を計測し，術中，術後の合併症を調べた．硝子体切除に要した時間はアキュラス群が7分53秒±1分53秒（標準偏差），コンステレーション群が4分14秒±37秒（標準偏差）とコンステレーション群が有意に短かった．両群とも1例ずつ術中に医原性網膜裂孔を生じた．術後，特記すべき合併症はなかった．Theaimofthisstudywastoprospectivelycomparevitrectomytime,usinga25-gaugesystem,betweenAccurusRandConstellationR.The20patientsinvolvedinthestudy,dividedintotheAccurusgroupandtheConstellationgroup,underwentphacoemulsificationandvitrectomyforepiretinalmembraneandmacularholewithcompleteposteriorvitreousdetachment.Mainoutcomemeasureswerevitrectomytimeandincidenceofintraoperativeandpostoperativecomplications.Themeandurationofvitrectomywas7min53sec±1min53secintheAccurusgroupand4min14sec±37secintheConstellationgroup.ThevitrectomytimeoftheConstellationgroupwassignificantlyshorterthanthatoftheAccurusgroup.Onepatientineachgrouphadintraoperativeiatrogenicretinalbreaks.Therewerenopostoperativecomplicationsineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：869.871,2012〕Keywords：硝子体手術，25ゲージ，アキュラスR，コンステレーションR，硝子体切除時間．vitrectomy,25-gauge,AccurusR,ConstellationR,vitrectomytime.はじめに硝子体手術は25，23ゲージの小切開手術が主流になっているが，25ゲージシステムは器具の径口の細さのため，硝子体カッターの開口部が小さく，従来の20ゲージに比較すると吸引流量が少なく1.3），硝子体切除に要する時間も長い4）とされている．コンステレーションRビジョンシステムは2011年6月にアルコン社から発売された硝子体手術装置で，1997年から販売され広く普及しているアキュラスRの後継機である．新たな硝子体カッターの駆動方式と灌流制御のシステムを備えたことにより，硝子体切除の効率が向上し，手術時間が短縮した5）と報告されている．そこで硝子体切除に要する時間を，25ゲージシステムを用いてアキュラスRとコンステレーションRで比較した．I対象および方法1.対象2011年9月から10月までの間，北里大学病院において，術前に完全後部硝子体.離のある黄斑上膜またはGass旧分類でステージ4の黄斑円孔に対して同一術者が初回の白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．〔別刷請求先〕柳田智彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohikoYanagita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（147）869硝子体手術に使用する装置は手術を予定した順に，アキュラス群とコンステレーション群で交互に振り分け，硝子体切除に要した時間と，硝子体切除時の合併症，術後1カ月での合併症を検討項目とし2群間で比較した．統計学的検討はFisherの直接確率計算，t検定，Mann-WhitneyU検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．2.術式術前にすべての症例から手術についての同意を得た．麻酔は2％リドカイン2mlと0.5％ブピバカイン2mlを混和したものを，鼻側下方の位置で経Tenon.球後麻酔を行った．2.8mmの上方角膜切開から超音波乳化吸引術を行い，光学径6mmのスリーピースアクリルレンズ（興和社製アバンシイTMPU6）を.内に固定した．25ゲージトロカールシステムで角膜輪部から3.5mmの位置に3ポートを作製し，レンズリングを6時と12時の結膜に縫い付けた．硝子体カッターを右手に，ライトガイドを左手に持ち眼内に挿入し，平凹の硝子体レンズをのせ，眼内レンズ後方の前部硝子体の中央から硝子体切除を開始した．中央部の硝子体を切除しながら，後部硝子体膜の中央に孔を開け，それを拡大するように眼内レンズの辺縁付近まで切除した．硝子体切除が眼内レンズの辺縁を越えた段階で，30°プリズムレンズに交換し，術者の指でレンズを360°回しつつ，硝子体カッターとライトガイドは持ち替えずに，そのレンズで見える範囲を可及的に切除した．すべての硝子体切除は眼球を可能な限り正位に保って行った．黄斑上膜に対しては，内境界膜.離鑷子を用いて黄斑上膜を.離し，黄斑円孔に対しては，トリアムシノロンアセトニドを用い，円孔周囲，直径2乳頭径の範囲で内境界膜を.離した．上方2カ所のカニューラ周囲の硝子体を，硝子体基底部周辺の硝子体がカニューラ先端に嵌頓しない程度に切除した．周辺部の医原性網膜裂孔の有無を確認し，ガス置換を行わない黄斑上膜の症例では，上方2カ所のカニューラは灌流圧を0mmHgにして抜去し，35mmHgに上げて表1装置の設定値アキュラス群コンステレーション群灌流方式VGFIRIOPコントロール灌流圧35mmHg35mmHgカットレート2,500cpm5,000cpm吸引圧600mmHg650mmHgcpm：cutsperminute．表2硝子体切除の時間計測区分1.コア：平凹レンズで眼内レンズ辺縁の内側2.30°プリズム：眼内レンズ辺縁の外側.30°プリズムレンズで可及的切除3.総計時間：1と2を加えたもの870あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012創口から眼内液の漏出がないことを確認した．インフュージョンカニューラは灌流圧35mmHgのまま素早く抜去した．黄斑円孔の症例では空気灌流圧30mmHgで液-空気置換し，すべてのカニューラを抜去後，100％の六フッ化硫黄1.2mlを毛様体扁平部から注入した．3.装置の設定値硝子体手術の灌流液は両群ともBSSPLUSR500（アルコン社）を使用した．装置の設定値は表1に示すとおりで，灌流は，アキュラス群がVGFIR（ventedgas-forcedinfusion）を用い，灌流ボトル内の液面の位置を眼球と同じ高さに合わせ，コンステレーション群はIOPコントロールに設定した．硝子体カッターはアキュラス群が25＋/2,500cpm（アルコン社），コンステレーション群はUltravitR25＋/5,000cpm（アルコン社）を用い，それぞれの最高カットレートと最高吸引圧に設定した．硝子体カッター作動時はフットスイッチを完全に踏み込み，最高の吸引圧ですべての硝子体切除を行った．4.硝子体切除の時間計測手術開始から終了までをデジタルビデオで録画し，実際に硝子体カッターが作動し硝子体切除を行っている時間のみを，10分の1秒まで計測した．表2に示すとおり，硝子体切除の時間を2つに区分した．1つは‘コア’とし，平凹レンズで，眼内レンズ辺縁から内側の硝子体をすべて切除するのに要した時間，もう1つは‘30°プリズム’とし，眼内レンズ辺縁を越えた部分から周辺の硝子体を30°プリズムで可及的に切除するのに要した時間で，‘コア’と‘30°プリズム’を加えた時間を総計時間とした．II結果2群の患者背景を表3に示す．アキュラス群，コンステレーション群それぞれ10例10眼ずつで，黄斑上膜と黄斑円孔の例数の比，年齢，男女比，術眼の左右比，眼軸長に差は表3患者背景アキュラス群コンステレーション群p値n1010内訳黄斑上膜8例8眼黄斑上膜8例8眼黄斑円孔2例2眼黄斑円孔2例2眼1.00a年齢（歳）平均±SD67.1±7.0963.2±5.020.17b範囲55.8255.69男/女6/45/51.00a右/左5/54/61.00a眼軸長（mm）平均±SD24.72±1.3224.85±2.060.87bSD：standarddeviation（標準偏差）．a：Fisherの直接確率計算．b：t検定．（148）表4硝子体切除に要した平均時間アキュラス群コンステレーション群p値1.コア3分21秒±49秒1分18秒±13秒p＜0.012.30°プリズム4分31秒±1分15秒2分55秒±27秒p＜0.013.総計時間7分53秒±1分53秒4分14秒±37秒p＜0.01Mann-WhitneyU検定．なかった．硝子体切除に要した平均時間を表4に示す．‘コア’‘30°プリズム’，総計時間で，コンステレーション群が有意に(，)短かった．両群とも1例ずつ，医原性網膜裂孔を生じた．術後1カ月の時点で特記すべき合併症はなかった．III考察アキュラス群とコンステレーション群の硝子体切除に要した時間の差は，中央部の硝子体切除の時間である‘コア’でみると2分3秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の39％の時間で切除しており，周辺部の硝子体切除の時間である‘30°プリズム’では1分36秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の65％の時間で切除していた．総計時間では3分39秒，コンステレーション群が短かった．また，標準偏差もコンステレーション群が小さく，症例によってばらつきが少ないことがいえる．RizzoらはアキュラスRとコンステレーションRで，眼内に最初に器具を挿入した時点から最後に抜き去るまでの硝子体手術の時間を，ストップウォッチで計測し比較している5）が，今回の筆者らの検討は実際の硝子体切除のみの時間を計測しており，2機種間の差をより正確に検出できたと思われる．硝子体切除の時間が大幅に短縮された理由として二つの点が考えられ，その一つとしては硝子体カッターの駆動方式が変わったことがあげられる．どちらも空気駆動式であるが，アキュラスRは開口部の閉鎖は空気圧で，開放時はばねの力で開いている．一方，コンステレーションRは開口部の閉鎖，開放とも空気圧で制御されている6）．それによりカッティングが精緻になり，5,000cpmの高いカットレートでも十分な吸引流量を保てるようになった．また，ばねを廃したことにより開口部の開閉速度が速くなり6），カッティングがより鋭利になっている．今回の結果では周辺部の硝子体切除の時間に比べ，中央部の硝子体切除の時間がより短縮しているが，これは後部硝子体膜の中央に孔を開ける際，硝子体カッターの鋭利なカッティングにより効率的に硝子体膜を切除できるようになったためと推察する．もう一つの理由として，灌流方式にIOPコントロールが導入されたことが考えられる．今回の検討で用いたアキュラスRのVGFIRは，灌流ボトルに空気圧をかけることによりボトル内の灌流液を押し出して，眼内に流し込む方式であるが，実際の圧が数字で表示される利点はあるものの，術中に眼圧が低下しても，それを補うように灌流量が増加することはない．よって吸引流量が灌流量を過度に上回った場合は眼球が虚脱することがある．今回の検討では最高の吸引圧を維持しても眼球虚脱を生じた症例はなかったが，硝子体切除中に吸引圧と灌流圧の細かな制御が必要になれば，その分，硝子体切除に時間がかかることが予測される．一方，コンステレーションRのIOPコントロールは，灌流チューブ内の圧を装置が感知し，それに応じて灌流量が変化するシステム6）である．これにより，眼球が虚脱することなく，高い吸引圧を維持したまま硝子体切除を行えるようになったことも時間が短縮された一因と考える．合併症に関して，両群とも硝子体切除時に医原性網膜裂孔を1例ずつ生じたが，症例数が少ないため比較はできない．今回の研究の限界として，サンプルサイズが小さい，2群間に振り分ける際に無作為化を行っていない，術前に後部硝子体.離がある症例のみを選択しており，術中に後部硝子体.離を作製した場合の硝子体切除に要する時間と合併症は不明である，という点があげられる．今後は硝子体切除時間の短縮によって得られる視機能の改善や合併症の低減に関して，長期的な評価を行う必要があると思われる．文献1）FangSY,DeBoerCMT,HumayunMS：Performanceanalysisofnew-generationvitreouscutters.GraefesArchClinExpOphthalmol246：61-67,20082）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-,23-,and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20083）SatoT,KusakaS,OshimaYetal：Analysesofcuttingandaspiratingpropertiesofvitreouscutterswithhigh-speedcamera.Retina28：749-754,20084）KellnerL,WimpissingerB,StolbaUetal：20-gaugevs25-gaugesystemforparsplanavitrectomy：aprospectiverandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol91：945948,20075）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20116）CharlesS,CalzadaJ,WoodB：Constellationarchitecture.Vitreousmicrosurgery,fifthedition,p32-36,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2011＊＊＊（149）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012871

《原著》あたらしい眼科29（6）：863.868，2012c円錐角膜に原因不明の網膜ジストロフィが合併した1例山添克弥横田怜二堀田順子堀田一樹亀田総合病院眼科ACaseofKeratoconuswithRetinalDystrophyKatsuyaYamazoe,ReijiYokota,JunkoHottaandKazukiHottaDepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalCenter円錐角膜に網膜ジストロフィが合併した症例を経験した．症例は53歳，男性．30年前に円錐角膜を指摘された．2年前より両眼視力低下を自覚し，精査目的で当科紹介受診．細隙灯顕微鏡所見，角膜形状解析の結果より円錐角膜と診断した．両眼底には，後極に限局した境界不鮮明な網膜色素上皮萎縮がみられ，フルオレセイン蛍光眼底造影では後極病変に一致したwindowdefectを示した．全視野刺激網膜電図で錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下，brightflashでa波の保たれた陰性型を示した．多局所網膜電図では中心部で高度の感度低下を示した．遺伝子検査は施行していないが，原因不明の網膜ジストロフィと診断した．円錐角膜では網膜変性疾患の合併を考慮する必要がある．角膜移植適応例で，術前に眼底評価がむずかしい症例では，網膜電図を施行し，網膜変性疾患の有無を評価しておく必要がある．Wereportacaseofkeratoconuswithretinaldystrophy.Thepatient,a53-year-oldmale,wasreferredtouswithcomplaintofblurredvisioninbotheyes.Hewasdiagnosedaskeratoconus,whichhadbeenpointedout30yearsearlier,byslit-lampbiomicroscopeexaminationandcornealtopography.Botheyesshowedatrophyoftheretinalpigmentepitheliumattheposteriorpole,withcorrespondingwindowdefectonfluoresceinangiography.Full-fieldelectroretinography（ERG）discloseddiminishedrodandconeresponse.MultifocalERGshowedamplitudedecreaseinthecentralarea.Althoughgenetictestingwasnotperformed,wediagnosedatypicalretinaldystrophy.Thiscasesuggeststhatretinaldystrophymaybepresentinkeratoconus.Incaseswhichkeratoplastyisplanned,particularlyiffundusassessmentisdifficult,ERGshouldbeperformedpreoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：863.868,2012〕Keywords：円錐角膜，網膜ジストロフィ，網膜電図．keratoconus,retinaldystrophy,electroretinogram.はじめに円錐角膜は角膜菲薄化とそれに伴う前方偏位を特徴とする非炎症性角膜拡張症で，さまざまな関連疾患が知られている1）．アトピー性皮膚炎やDown症候群，Marfan症候群などの全身疾患や，春季カタルや無虹彩症，網膜変性疾患などの眼疾患がみられる1）．円錐角膜に合併した網膜変性疾患の報告として網膜色素変性症は散見される2,3）が，黄斑ジストロフィの報告は非常に少なく，筆者らの渉猟する限り錐体ジストロフィ4,5），錐体杆体ジストロフィ6）の3症例のみである．今回筆者らは円錐角膜患者に原因不明の網膜ジストロフィを合併した症例を経験したので報告する．I症例患者：53歳，男性．主訴：両眼視力低下．現病歴：30年前に某大学付属病院で円錐角膜の診断を受け，4年間通院したが，その後自己中断していた．2年前より両眼視力低下を自覚して近医を受診し，眼底異常を指摘されたが詳細は不明．2006年9月当院膠原病内科より視力低下自覚の精査目的で眼科紹介受診した．既往歴：肺癌（腺癌），慢性関節リウマチ（クロロキン使用歴はない）．家族歴：特記事項なし（近親婚なし）．初診時所見：視力は右眼（0.09×.2.0D（cyl.3.0DAx〔別刷請求先〕山添克弥：〒296-8602鴨川市東町929亀田総合病院眼科Reprintrequests：KatsuyaYamazoe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KamedaMedicalCenter,929Higashi-cho,Kamogawa-shi296-8602,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（141）86330°），左眼（0.03×cyl.8.0DAx180°）．眼圧は右眼11mmHg，左眼8mmHg．両眼角膜の実質深部の線条，左眼角膜中央部の突出，菲薄化がみられた（図1）．中間透光体には異常はみられなかった．眼底は両眼とも黄斑部からやや耳側にかけて4乳頭径大円形の黄色に色調変化した網膜色素上皮萎縮がみられた（図2）．周辺部に色素沈着や血管狭細化などの明らかな異常はみられなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceinangiography：FA）では，後極病変に一右眼左眼図1前眼部写真両眼角膜の実質深部の線条，左眼角膜中央部の突出，菲薄化がみられた．図2眼底写真（左：右眼，右：左眼）両眼黄斑部からやや耳側にかけて4乳頭径大円形の粗.な色調変化した網膜色素上皮萎縮がみられた．864あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（142）致したwindowdefectを示した（図3）．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）では黄斑部網膜に網膜色素上皮層および神経網膜層の菲薄化がみられた（図4）．角膜形状解析（TMS-4）で右眼は上耳側，左眼は中央よりやや下耳側に急峻な曲率部分を認め，Fourier解析で角膜中央の非球面性と非対称性の増加を認めた．Keratoconusscreeningsystemでは，KCI（keratoconusindex）は右眼58.2％，左眼92.2％，KSI（keratoconusseverityindex）は右眼50.2％，左眼76.1％であった（図5）．Goldmann視野検査で中心10.25°に病変部に一致した比較暗点を認めた．全01：0601：34図3蛍光眼底造影写真（左：右眼，右：左眼）後極病変に一致した範囲でwindowdefectによる過蛍光がみられた．図4OCT像（左：右眼，右：左眼）黄斑部網膜に軽度菲薄化がみられた．図5角膜形状解析（TMS-4）右眼（左）は上耳側に急峻な部分を認める．左眼（右）は中央よりやや下耳側に急峻な部分を認める．（143）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012865視野刺激網膜電図（electroretinogram：ERG）で錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下を示した．Blightflashでa波の保たれた陰性型を示し，長時間刺激ERGでoff反応は保たれていたが，on反応は極端に減弱していた（図6）．多局所ERGで全体に高度の感度低下を示した（図7）．色覚検査はパネルD-15を含め識別不能であった．以上から，円錐角膜SingleflashRodConeFlickerOn-Off図6全視野刺激ERG錐体系，杆体系ともに軽度の振幅低下を示すのみであった．Blightflashではa波の保たれた陰性型を示し，広範ではあるが網膜内層機能に限局した障害が疑われた．RL正常本症例に合併した網膜ジストロフィを疑った．II考察円錐角膜の診断は，細隙灯顕微鏡と角膜形状解析から行われる．典型例では，細隙灯顕微鏡検査では視軸よりやや下方を頂点とする角膜の円錐形の突出および角膜実質の菲薄化がみられ，角膜形状解析では局所の急峻化，非対称性を呈する1）．本症例の右眼はKeratoconusscreeningsystemでは典型的な円錐角膜形状を示していると言い難いが，左眼の細隙灯顕微鏡，角膜形状解析の所見から円錐角膜症例と診断した．また，円錐角膜は，思春期に発症することが多く，一般的には緩徐な進行で，30.40代までには進行が停止すると考えられている．本症例はすでに53歳であることから，数年前から進行した視力低下の原因が円錐角膜の進行に伴うものとは考えにくく，中間透光体や眼底疾患の関与を疑った．水晶体や硝子体に明らかな混濁はなかったが，検眼鏡的に黄斑部に限局した萎縮性病変（網膜色素上皮萎縮）がみられた．全視野刺激ERGでは錐体系および杆体系応答の軽度低下，多局所ERGでは周辺部の錐体機能は保たれていたものの黄斑部全体に広範な振幅低下がみられた．また，全視野刺激ERGで陰性型を示し，長時間刺激ERGでoff反応は保たれていたが，on反応は極端に減弱していたことから，広範な網膜内層障害が生じていると考えられた．錐体系および杆200nV080ms200nV080ms図7多局所ERG（左：右眼，右：左眼）全体に高度の感度低下を認めたが，最周辺部の一部は比較的振幅が保たれ，周辺部錐体機能の維持が確認できる．866あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（144）体系応答がある程度保たれ，骨小体様色素沈着や血管の狭細化，視神経乳頭の蒼白化といった網膜色素変性に特徴的な眼底所見もみられないことから，中心型を含む網膜色素変性症や錐体ジストロフィ，錐体杆体ジストロフィなどの定型的網膜変性疾患は否定的であった．また，比較的黄斑周囲に限局した疾患のうち中心性輪紋状脈絡膜萎縮は，多局所ERGで中心窩を避けた応答密度の低下を示し，病後期には後極部病変（特に脈絡膜萎縮）の境界が鮮明となることから7），本症例とは異なる．また，萎縮型加齢黄斑変性では，本症例のようにERGで陰性型を示すことはない．リウマチ関節炎に対して使用されることがあるクロロキンは体内蓄積に伴い網膜症を起こすことが知られている8）が，本症例では服用歴がない．肺癌の既往があり，癌関連網膜症も鑑別診断として考えられるが，夜盲や網膜色素変性様の眼底所見，極端に応答の低下したERG所見などはみられなかった．また，卵黄状黄斑ジストロフィやStargardt病，若年網膜分離症などの定型的黄斑ジストロフィは原因遺伝子がほぼ単一で，遺伝子検査が診断に有用である．本症例の遺伝子検査は施行していないが，これら定型的黄斑ジストロフィとは明らかに臨床像が異なる．他に，陰性型のERGを示す先天停在性夜盲，網膜血管閉塞性疾患とも明らかに臨床像が異なる．また，患者の希望で血縁者の検査協力も得られていないが問診上，高度視力低下のある親族はいない．若年性，両眼対称性の萎縮型黄斑変性で陰性型のERGを示し以上の疾患を除外できることより，遺伝的裏付けはないが，原因不明の網膜ジストロフィと推測した．円錐角膜に合併する網膜疾患として，網膜色素変性2,3）やLeber先天盲9），黄斑コロボーマ（黄斑形成不全，無形成）10）などが報告されている．円錐角膜に合併した黄斑ジストロフィとして，錐体ジストロフィ4,5），錐体杆体ジストロフィ6）が報告されている．これらの疾患は，これまで多数の原因遺伝子が報告されており，遺伝子異常の点から円錐角膜との関連を考察する．錐体ジストロフィ，錐体杆体ジストロフィの原因遺伝子とされるCRX遺伝子11,12）は，Leber先天盲もひき起こすとされる13）．Leber先天盲の原因遺伝子は，ほかにRPE65，GUCY2D，AIPL1，CRB1，RPGRIP1などがあり，視細胞や色素上皮細胞の機能や構造の維持に関与する13）．McMahonら14）は遺伝子診断されたLeber先天盲16例を検討し，円錐角膜を伴っていた5例にはCRB1またはCRX遺伝子の異常がみられたと報告している．これらの遺伝子は，網膜色素変性の原因遺伝子でもあり15），円錐角膜発症に関与する可能性が示唆される．Wilhelmus4）は円錐角膜と進行性錐体ジストロフィの合併例の報告で，角膜と網膜の変化を起こす原因は，細胞外マトリックス再構築を制限する遺伝子の異常であると推察している．本症例においても，網膜と角膜の両者に影響を与える遺伝子異常が関与している可能性があるが，両者に共通の遺伝子異常は見つかっていない．一方，Foglaら6）による円錐角膜に対する角膜移植後に錐体杆体ジストロフィと診断された症例の報告では，術前には屈折異常，角膜混濁のため眼底評価が困難であったとしている．Moschoら3）も，円錐角膜223眼の全視野刺激網膜電図を検討し，6眼で消失型または明らかな異常b波がみられ，その6眼のうち角膜移植を施行した2眼はいずれも視力は改善しなかったと報告している．本症例では角膜混濁はみられず眼底評価は比較的容易であったが，角膜移植を必要とする症例ではときに高度角膜混濁などのため眼底評価がむずかしい．網膜電図は中間透光体の混濁に左右されず，術前の電気生理学的評価が術後の予後を予測するために有用であると思われた．今回筆者らは，円錐角膜を伴った非定型的な網膜ジストロフィを経験した．陰性波から網膜内層の広範な機能障害の可能性を考慮すると，今後広範な網膜変性疾患へ進展する可能性もあり経過を観察していく必要がある．極端に視力不良の円錐角膜では合併する網膜変性疾患の可能性を念頭に置くべきである．角膜移植の適応判断の一助に網膜電図やOCTなど網膜病変の評価をしておく必要がある．文献1）許斐健二，島﨑潤：円錐角膜総論．あたらしい眼科27：419-425,20102）尾崎憲子，原彰，多田知子：網膜色素変性症に円錐角膜が合併した1症例．眼臨88：347-352,19943）MoschosM,DroutsasD,PanagakisEetal：Keratoconusandtapetoretinaldegeneration.Cornea15：473-476,19964）WilhelmusKR：Keratoconusandprogressiveconedystrophy.Ophthalmologica209：278-279,19955）YehS,SmithJA：Managementofacutehydropswithperforationinapatientwithkeratoconusandconedystrophy：casereportandliteraturereview.Cornea27：10621065,20086）FoglaR,IyerGK：Keratoconusassociatedwithcone-roddystrophy：acasereport.Cornea21：331-332,20027）湯沢美都子，若菜恵一，松井瑞夫：中心性輪紋状脈絡膜萎縮症の病像の検討．臨眼37：453-459,19838）HobbsHE,SorsbyA,FreedmanA：Retinopathyfollowingchloroquinetherapy.Lancet3：478-480,19599）HeherKL,TraboulsiEI,MaumeneeIH：ThenaturalhistoryofLeber’scongenitalamaurosis：age-relatedfindingsin35patients.Ophthalmology99：241-245,199210）FreedmanJ,GombosGM：Bilateralmacularcoloboma,keratoconus,andretinitispigmentosa.AnnOphthalmol3：644-645,197211）FreundCL,Gregory-EvansCY,FurukawaTetal：Coneroddystrophyduetomutationinanovelphotoreceptor-specifichomeoboxgene（CRX）essentialformaintenanceofthephotoreceptor.Cell91：543-553,1997（145）あたらしい眼科Vol.29，No.6，201286712）KitiratschkyVB,NagyD,ZabelTetal：Coneandcone-14）McMahonTT,KimLS,FishmanGAetal：CRB1generoddystrophysegregatinginthesamepedigreeduetomutationsareassociatedwithkeratoconusinpatientsthesamenovelCRXgenemutation.BrJOphthalmolwithLebercongenitalamaurosis.InvestOphthalmolVis92：1086-1091,2008Sci50：3185-3187,200913）池田康博：Leber先天盲（Leber先天黒内障）．あたらしい15）堀田喜裕，中西啓：網膜色素変性とUsher症候群の遺伝眼科28：921-925,2011子診断．あたらしい眼科28：907-912,2011＊＊＊868あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（146）

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（6）：844.847，2012c血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障の1例奥野高司＊1,2菅澤淳＊1,2奥英弘＊2杉山哲也＊2小嶌祥太＊2池田恒彦＊2＊1香里ヶ丘有恵会病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室ACaseofNeovascularGlaucomainWhichIntraocularPressureCorrelatedwithBloodPressureTakashiOkuno1,2）,JunSugasawa1,2）,HidehiroOku2）,TetsuyaSugiyama2）,ShotaKojima2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,Korigaoka-YukeikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：血圧と眼圧との間に相関がみられた血管新生緑内障について報告する．症例：心臓弁膜症に伴う心不全のある透析中の69歳の女性が右眼に眼虚血症候群に伴うと考えられる血管新生緑内障（NVG）を発症した．その後，心臓弁膜症が悪化し内科に入院となり，数日ごとに血圧が大きく変動した．左眼の眼圧には変動が少ないにもかかわらず，右眼の眼圧は血圧の変動に伴い変動した．血圧と右眼眼圧との間には有意な正の相関がみられたが，左眼には有意な相関がなかった．重症の心不全のため積極的な治療を行うことができず，NVG発症の2カ月後には右眼の視力は0.01から30cm手動弁となり，右眼の残存していた部位の視野も消失した．その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．結論：NVGの症例のなかには血圧の大きな変動に伴って眼圧が変動し，眼圧と血圧の間に関連がみられる例がある．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．Purpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）inwhichintraocularpressure（IOP）variedwithfluctuationofbloodpressure（BP）.Case：A69-year-oldfemaleundergoinghemodialysisdevelopedretinalarteryocclusion,probablywithocularischemicsyndrome,followedbyNVGinherrighteye（OD）.Hercondition,valvulardisorderoftheheart,causedlargefluctuationsinBP,whichcorrelatedwellwithIOPchangesinOD,infactbeingstatisticallysignificant,whereasIOPinherlefteyewasnotcorrelatedwithBP.Becausehersevereheartfailurepreventedactivetreatment,visualacuityinODdecreasedfrom0.01to30-cmhandmotion,thevisualfieldinODdisappearingat2monthsafterNVGoccurrence.VisualacuityandvisualfieldinODhavesubsequentlynotrecovered.Conclusion：IOPchangesinaccordancewithBPfluctuationinsomecasesofNVG.Therefore,themanagementofBPisalsoimportantinsomecasesofNVG,andcooperationwithanotherbranch,suchasinternalmedicine,isrecommended.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：844.847,2012〕Keywords：血圧，眼圧，血管新生緑内障，血圧と眼圧の相関，心臓弁膜症．bloodpressure,intraocularpressure,neovascularglaucoma,correlationbetweenbloodpressureandintraocularpressure,valvulardisorderofheart.はじめに房水はその8割から9割が毛様体上皮を介して能動的に産生されるため1,2），血圧が変化しても房水産生には直接影響せず，血圧と眼圧は直接関係していないといわれている．実際に血圧を変化させた場合に眼圧を測定した報告として，たとえば運動で血圧が上昇しても眼圧は逆に下がることが筆者らの研究を含め多く報告されている3,4）．さらに動物でも低血圧としても眼圧が低下しないとする報告5）もあり，一般に血圧の変動により眼圧が大きく変動することはないと考えられる．一方，慢性の高血圧などが眼圧に影響するとする報告6.8）はあるが，多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究であり，個々の症例で血圧の変動と眼圧の変動が相関していたわけではない．ところが，今回，心臓弁膜症のため大幅な低血圧となる血管新生緑内障（NVG）患者の眼圧と血圧とを比較したところ有意な正の相関がみられた．筆者らの調べた限り同様の症例の報告がなく，今回の〔別刷請求先〕奥野高司：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TakashiOkuno,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN844844844あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYように非常に大きな血圧変動に伴い眼圧が大きく変動する症14140例は比較的まれと考えられるが，興味深い症例であるので報120告する．なお，この患者のNVGは眼虚血症候群を主因とし10080収縮期血圧拡張期血圧右眼眼圧左眼眼圧キサラタンR，エイゾプトR右眼に点眼継続血圧（mmHg）眼圧（mmHg）て比較的広範囲な網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を発症の1.2カ月後に発症したと考えられるが，NVGが発症する経過の詳細については既報にて報告している9）．6040I症例200患者：69歳，女性．主訴：右眼の視力低下．6/126/176/206/277/47/117/258/219/810/2811/1812/212/912/254/74/215/7現病歴：以前より中等度白内障や20mmHg台前半の高眼圧症などにて香里ヶ丘有恵会病院（当院）眼科で経過観察中であったが，平成20年4月上旬に右眼の広範囲なBRAOを発症し，視力が0.5から0.01に低下した．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）の腕網膜時間が32秒と延長しており，内頸動脈狭窄などの合併も考えられるうえに，全身状態も不良で，本人も積極的治療を希望しなかったため経過観察していたところ，右眼の眼圧上昇をきたし虹彩と隅角に血管新生H20仰臥位で測定H21図1血圧と眼圧の経時変化心臓弁膜症のため，血圧はしばしば低血圧となった．低血圧時に眼圧も低下し，血圧の回復時の眼圧は上昇していた．基本的にアプラネーション眼圧計にて眼圧を測定した．体調不良で仰臥位にて測定した期間はトノペンRを使用した．a50回帰分析：|r|＝0.599，p＝0.0142眼圧（mmHg）40302010を生じたためNVGと診断した．眼痛が少なく，全身状態が不良で，本人も積極的な治療を希望しなかったため，レーザー網膜光凝固は行わずにラタノプロスト（キサラタンR）とブリンゾラミド（エイゾプトR）の点眼による加療のみで経過観察した．既往歴：慢性腎不全のため数年前より当院で透析中であった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全のため0020406080100120数年前より当院に通院中であったが，全身状態が不良のため血圧（mmHg）弁膜症手術は適応なしと判断されていた．心不全は当院内科b50で平成20年6月3日から入院して保存的に加療中であった．回帰分析：|r|＝0.397，p＝0.12840302010眼圧（mmHg）経過：右眼視力は眼圧上昇後もしばらくの間変化せず（0.01）を保持していたが，8月21日には右眼の残存視野が消失し，右眼視力も30cm手動弁となり，その後，右眼の視力と視野は回復しなかった．右眼の視神経乳頭の陥凹はしだいに拡大し，網膜血管は狭細化した．一方，左眼の視力や眼所見に変化はなかった．僧帽弁狭窄症と大動脈弁狭窄症を伴う慢性心不全は増悪と寛解を繰り返しながらしだいに悪化0020406080100120し，平成21年6月17日に死亡した．眼圧と血圧の関係：体調が比較的良好な時期に診察を行って眼圧を測定した．透析後は体調が不安定となるため眼圧測定を行うことはできなかった．左眼の眼圧はほとんど変動しなかったが，右眼の眼圧は大幅に変動した（図1）．一方，血圧も心不全が悪化したため入院中の血圧は数日単位で大幅に変動し，しばしば低血圧となった．血圧は1日に数回測定しているが，図1に眼圧測定時に最も近い時間帯に測定した血圧を示す．眼圧測定は比較的体調が落ち着いている日に行っているため，眼圧測定日の血圧値には測定時間による差が少なかったが，それぞれの眼圧測定日の間では血圧は大きく変（123）血圧（mmHg）図2平均血圧と眼圧の散布図．a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と眼圧との間に有意な正の相関がみられた．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.599,p＝0.0142．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．動していた．さらに血圧が低下すると右眼の眼圧も低下していたため，眼圧と血圧との間の散布図を作成したところ，左眼には相関がなかったが，血圧と右眼の眼圧との間に統計学的に有意な正の相関がみられた（図2-a）．さらに，仰臥位であたらしい眼科Vol.29，No.6，2012845の排出障害が主因であると考えられており11），NVG眼ではa50眼圧変動に伴う房水排出のコントロールは不良と考えられ眼圧（mmHg）回帰分析：|r|＝0.605，p＝0.0129403020100020406080100120血圧（mmHg）る．また，急性閉塞隅角緑内障のため高眼圧となると血液房水柵が障害されるとする報告があり12），今回の症例はNVGではあるが高眼圧のため血液房水柵が破綻していた可能性が考えられる．血液房水関門機能として，毛様体上皮の無色素細胞に細胞間接着構造としてデスモゾームやtightjunctionがあり房水産生などの調整機能があるが，この血液房水柵破綻により組織篩の開大が起こり，房水内の蛋白濃度の増加と血球成分の漏出を生じるとされており13），本症例でも血液房50b回帰分析：|r|＝0.291，p＝0.2754030眼圧（mmHg）20100020406080100120血圧（mmHg）図3平均血圧と仰臥位での測定値を補正した眼圧の散布図水柵の障害などに伴って受動的な房水産生の割合が増加し，血圧の影響が強くなった可能性が考えられた．透析によって眼圧が変動することは多く報告されている14）ため，今回の症例においても影響を完全に否定することはできない．しかし，眼圧の測定が透析後18時間以上経過している時点で行っていることや，透析の影響だけでは血圧と眼圧との間に有意な相関がみられたことの説明がつかないことより，単純な透析の眼圧への影響による眼圧変動ではないと考えた．したがって，今回の症例で血圧と眼圧との間に相関がみられたのは，心臓弁膜症を伴った心不全のため血圧の変動が大a：右眼〔血管新生緑内障（NVG）眼〕，b：左眼（僚眼）．NVG眼では，平均血圧と補正した眼圧との間に有意な正の相関がみられ，相関係数はわずかながら増加した．単回帰分析，Pearsonの相関係数|r|＝0.605,p＝0.0129．一方，僚眼では血圧が変化しても眼圧の変化は小さく，有意な相関がみられなかった．は眼圧が5mmHg程度高眼圧となるとの報告があるため10），仰臥位での測定値を補正し5mmHg減じた血圧と眼圧の散布図では左眼は相関がなかったが，右眼の相関はわずかながら強くなった（図2，3）．II考按血圧と眼圧との間に直接の相関はないと考えられている1.5）が，毛様体突起部の網膜血管は有窓内皮を有し，そこから血漿の限外濾過による受動的な房水産生も1割程度あるとされる1,2）．さらに，これまでの多数の症例の傾向を比較する大規模な地域住民を対象とした研究では，検診時の血圧と眼圧との間に相関があるとする報告6,7）があり，慢性の高血圧ラットを用いた研究でも高血圧ラットの眼圧は高くなることが報告されており8），慢性の血圧変化は眼圧にある程度影響する因子であることが知られている．しかし，NVGでない左眼には血圧と眼圧との間に相関がみられなかったため，本症例程度の比較的短期間の血圧変動では正常眼の眼圧に影響しないと考えられる．NVGによる眼圧上昇は隅角に生じた新生血管による房水きく，NVGのため房水の排出による眼圧のコントロールが不良であり，血液房水柵の障害などにより房水産生が血圧の影響を受けやすかったためと考えられた．他方，NVGの症例のなかには今回の症例のように眼圧と血圧の間に関連がみられる例があると考えられた．このためNVGの症例のなかには血圧の管理も重要な場合があり，内科など他科との連携が重要であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GabeltBT,KaufmanPL：Productionandflowofaqueoushumor.Adler’sPhysiologyoftheEye,11thedition,edbyKaufmanPL,AlmA,LevinALetal,p274-307,Saunders/Elsevier,Edinburgh,andothers,20102）MarkHH：Aqueoushumordynamicsinhistoricalperspective.SurvOphthalmol55：89-100,20093）OkunoT,SugiyamaT,KohyamaMetal：Ocularbloodflowchangesafterdynamicexerciseinhumans.Eye20：796-800,20064）RisnerD,EhrlichR,KheradiyaNSetal：Effectsofexerciseonintraocularpressureandocularbloodflow：areview.JGlaucoma18：429-436,20095）WoodwardDF,DowlingMC,ChenJetal：Sustaineddecreasesinsystemicbloodpressuredonotcauseocularhypotension.OphthalmicRes21：37-43,1989846あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（124）6）KleinBE,KleinR,LintonKL：IntraocularpressureinanAmericancommunity.TheBeaverDamEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci33：2224-2228,19927）ShioseY：Theagingeffectonintraocularpressureinanapparentlynormalpopulation.ArchOphthalmol102：883-887,19848）VaajanenA,MervaalaE,OksalaOetal：Istherearelationshipbetweenbloodpressureandintraocularpressure?Anexperimentalstudyinhypertensiverats.CurrEyeRes33：325-332,20089）奥野高司，長野陽子，池田佳美ほか：網膜動脈分枝閉塞症を発症後に血管新生緑内障を併発し予後不良であった眼虚血症候群の1例．あたらしい眼科27：1617-1620,201010）佐々木誠，原岳，橋本尚子ほか：緑内障セミナー3時間連続臥位における眼圧経過．あたらしい眼科23：625626,200611）ShazlyTA,LatinaMA：Neovascularglaucoma：etiology,diagnosisandprognosis.SeminOphthalmol24：113-121,200912）KongX,LiuX,HuangXetal：Damagetotheblood-aqueousbarrierineyeswithprimaryangleclosureglaucoma.MolVis16：2026-2032,201013）澤充，庄司純，稲田紀子ほか：非侵襲的前眼部検査法の開発とその臨床的意義．日眼会誌115：177-212,201114）LevyJ,TovbinD,LifshitzTetal：Intraocularpressureduringhaemodialysis.Eye（Lond）19：1249-1256,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012847