あたらしい眼科

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（149）1209《原著》あたらしい眼科28（8）：1209?1215，2011cはじめにビマトプロストは，米国アラガン社において新規に合成された眼圧下降薬（プロスタマイド誘導体）である．これまで，おもに米国において有効性および安全性を検討するための種々の臨床試験が実施されており，それらの臨床試験成績から，0.03％ビマトプロスト点眼剤は，1日1回点眼で0.5％チモロールマレイン酸塩点眼剤に比べて有意に優れた眼圧下降効果を示し1～3），また，0.005％ラタノプロスト点眼剤（ラ〔別刷請求先〕新家眞：〒158-8531東京都世田谷区上用賀6-25-1公立学校共済組合関東中央病院Reprintrequests：MakotoAraie,M.D.,Ph.D.,KantoCentralHospitaloftheMutualAidAssociationofPublicSchoolTeachers,6-25-1Kamiyoga,Setagaya-ku,Tokyo158-8531,JAPAN原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした0.03％ビマトプロスト点眼剤の長期投与試験新家眞＊1北澤克明＊2＊1公立学校共済組合関東中央病院＊2赤坂北澤眼科Long-TermEfficacyandSafetyof0.03％BimatoprostOphthalmicSolutioninPatientswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaorOcularHypertensionMakotoAraie1）andYoshiakiKitazawa2）1）KantoCentralHospitaloftheMutualAidAssociationofPublicSchoolTeachers,2）AkasakaKitazawaEyeClinic原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症の患者を対象として，0.03％ビマトプロスト点眼剤を52週間点眼したときの有効性および安全性を検討した．投与前の眼圧値の平均値は21.8mmHgであり，投与後のすべての観察時点において?6.3～?7.2mmHgの眼圧変化値を示し，投与前と比較して統計学的に有意な差が認められた．また，診断名別の層別解析の結果，正常眼圧緑内障に関しては，投与前の眼圧値の平均値は18.5mmHgであり，投与後のすべての観察時点において?4.7～?6.1mmHgの眼圧変化値を示し，投与前と比較して統計学的に有意な差が認められた．副作用は136例中125例（91.9％）に認められた．しかし，そのほとんどは軽度な事象であり，重篤な副作用は認められなかった．全身性の副作用はほとんどみられず，血液学的検査などの臨床検査の結果からも全身的に高い安全性を有することが示唆された．副作用による中止は11例（8.1％）であったが，いずれも視機能へ影響を及ぼす重大なものではなかった．以上の結果より，0.03％ビマトプロスト点眼剤は，52週間の長期投与においても投与期間を通して安定した眼圧下降効果を示し，その副作用は忍容できるものであることが確認できた．Theefficacyandsafetyof0.03％bimatoprostophthalmicsolution（bimatoprost）wereevaluatedinpatientswithprimaryopen-angleglaucoma（includingnormal-tensionglaucoma：NTG）orocularhypertensionafterinstillationfor52weeks.Thebaselineintraocularpressure（IOP）was21.8mmHgandtheIOPchangefrombaselinewassignificantlymaintainedatfrom?6.3mmHgto?7.2mmHgthroughoutthe52-weekfollow-upperiod.InthepatientswithNTG,thebaselineIOPwas18.5mmHgandtheIOPchangefrombaselinewassignificantlymaintainedatfrom?4.7mmHgto?6.1mmHgthroughoutthe52-weekfollow-upperiod.Theadversedrugreaction（ADR）incidenceratewithbimatoprostwas91.9％（125of136subjects）；however,noseriousADRsoccurredandmostoftheeventsweremildinseverity.FewsystemicADRswerereported,indicatingthatthisdrughadlittlesystemiceffects.AlthoughthetreatmentwasdiscontinuedduetoADRsin11subjects（8.1％）,bimatoprostcausednosignificanteventenoughtoaffectvisualfunction.Insummary,theIOP-loweringeffectof0.03％bimatoprostophthalmicsolutionwasstableduring52-weeklong-termadministration,andtheADRswerewelltolerated.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1209?1215,2011〕Keywords：ビマトプロスト，長期投与，緑内障，眼圧，臨床試験．bimatoprost,long-term,glaucoma,intraocularpressure,clinicaltrial.1210あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（150）タノプロスト点眼剤）に比べても同程度以上の眼圧下降効果を有することが確認されている4～7）．長期にわたる投与においても安定した眼圧下降が認められ，結膜充血，睫毛の成長，眼そう痒症，眼瞼色素沈着などの眼局所における副作用が発現したものの，大部分は軽度から中等度であり，安全性について特に問題のないことが示された3）．これらの成績により，米国では2001年3月に0.03％ビマトプロスト点眼剤（1日1回点眼）が開放隅角緑内障または高眼圧症を適応症として承認され，その後現在までに多くの国と地域で市販承認されている．わが国においては，原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象として，0.03％ビマトプロスト点眼剤を12週間点眼したときの有効性および安全性が無作為化単盲検群間比較試験によりラタノプロスト点眼剤と比較されており，0.03％ビマトプロスト点眼剤はラタノプロスト点眼剤に劣らず，臨床的に有用な薬剤であることが示されている8）．海外で実施された臨床試験3）により，0.03％ビマトプロスト点眼剤の52週間点眼時の安全性は確認されているが，わが国においても長期点眼における安全性の検討が必要であると考え，原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象とした長期投与試験（52週間）を実施した．なお，本治験は，ヘルシンキ宣言に基づく倫理的原則，薬事法第14条第3項および80条の2に規定する基準ならびに「医薬品の臨床試験の実施の基準（GCP）に関する省令」などの関連規制法規を遵守して実施した．I方法1.治験実施期間および治験実施施設2004年10月から2006年3月までに，表1に示した24施設で実施した．実施に先立ち，治験実施計画について，各実施医療機関の治験審査委員会の承認を受けた．2.対象両眼ともに原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症と診断され，投与開始日の眼圧が両眼とも34mmHg以下かつ有効性評価の対象眼の眼圧が16mmHg以上（高眼圧症は22mmHg以上）の満20歳以上の外来患者を対象とした．治験参加に先立ち，同意取得用の説明文書および同意文書を患者に手渡して十分説明したうえで，治験参加について自由意志による同意を文書で得た．なお，性別は不問としたが，つぎの患者は対象より除外した．1）緑内障，高眼圧症以外の活動性の眼疾患を有する者2）治験期間中に病状が進行する恐れのある網膜疾患を有する者3）角膜屈折矯正手術および濾過手術の既往を有する者4）同意取得時から過去3カ月以内にいずれかの眼に内眼手術（緑内障に対するレーザー療法を含む）を受けた者5）投与開始1週間前から治療期間中を通じてコンタクトレンズの装用が必要な者6）本剤の類薬に対し，アレルギーあるいは重大な副作用の既往のある者7）妊娠，授乳中の患者または妊娠している可能性のある者あるいは妊娠を希望している者8）Aulhorn分類Greve変法に基づく視野欠損の程度が，いずれかの眼でStage5または6と判定された者9）投与開始日の細隙灯顕微鏡検査において，いずれかの眼に中等度以上の結膜充血が認められた者10）同意取得時から治験薬の投与終了までに併用禁止薬剤を使用する可能性がある者11）圧平眼圧計による正確な眼圧の測定に支障をきたすと思われる角膜異常のある者12）同意取得時から過去3カ月以内に他の臨床試験（医療用具を含む）に参加した者，本治験中に他の治験に参加する予定の者13）その他，治験責任医師または治験分担医師が本治験に適切でないと判断した者3.治験薬および投与方法治験薬として，1mL中にビマトプロスト0.3mgを含む点表1治験実施施設医療機関治験責任医師花川眼科田辺裕子能戸眼科医院小竹聡石丸眼科石丸裕晃レニア会武谷ピニロピ記念きよせの森総合病院武井歩東京都老人医療センター沼賀二郎済安堂お茶の水・井上眼科クリニック＊井上賢治ルチア会みやざき眼科宮崎明子むらまつ眼科医院村松知幸富士青陵会中島眼科クリニック中島徹杉浦眼科杉浦毅労働者健康福祉機構中部労災病院鈴木聡，古田祐子，丹羽英康湘山会眼科三宅病院三宅謙作碧樹会山林眼科山林茂樹こうさか眼科高坂昌志遠谷眼科遠谷茂新見眼科新見浩司越智眼科越智利行広田眼科広田篤宇部興産株式会社中央病院鈴木克佳，井形岳郎幸友会幸塚眼科岡本茂樹朔夏会さっか眼科医院属佑二大成会福岡記念病院新井三樹，熊野けい子研英会林眼科病院林研医療法人陽幸会うのき眼科鵜木一彦＊旧：済安堂井上眼科病院付属お茶の水・眼科クリニック．（151）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111211眼剤を用いた．治験薬は1日1回午後8時～10時の間に，両眼に1滴ずつ，52週間点眼した．4.Washout眼圧下降薬を使用している患者に対しては，表2に示したwashout期間を設定した．5.検査・観察項目投与開始後4週間ごとに，眼圧検査（Goldmann圧平眼圧計），細隙灯顕微鏡などを用いた他覚所見の観察（眼瞼，結膜，角膜，水晶体，前房，睫毛および虹彩）および生理学的検査（血圧，脈拍数）を行った．なお，他覚所見に関しては，眼瞼紅斑（発赤の範囲），眼瞼浮腫（腫脹の範囲），結膜充血（充血の程度），結膜浮腫（腫脹の範囲），角膜浮腫（浮腫の範囲），角膜びらん（フルオレセイン染色の範囲），角膜内皮への色素沈着（程度），角膜変性（滴状角膜の程度），水晶体混濁（核の色調，混濁の範囲），前房細胞数（細胞数），前房フレア（散乱光の程度），虹彩前癒着（癒着の範囲），虹彩後癒着（癒着の範囲）について0～3点の4段階の採点基準を設けたが，それ以外の事象に関しては基準を設けなかった（括弧内は，判定内容）．眼圧は午前8時～11時の間に測定した．投与開始日，投与12，28，40および52週間後に睫毛，眼瞼および虹彩の写真撮影を行った．スクリーニング時（臨床検査は投与開始日），投与28週間後および52週間後に眼底検査，視野検査および臨床検査（血液学的検査・血液生化学的検査・尿検査）を行った．投与開始日，投与12，28，40および52週間後に視力検査を行った．6.併用薬および併用処置治験期間中は，他の緑内障・高眼圧症に対する治療薬およびステロイド薬（皮膚局所投与を除く）の使用を禁止した．併用禁止薬以外で眼圧に影響を及ぼすことが添付文書上に記載されている薬剤については，投与開始の1カ月以上前から用法用量が変更されていない，かつ治験終了時まで継続使用予定の場合には併用可能とするが，原則として新たな処方や治験期間中の用法用量の変更は行わないものとした．治験期間中，眼に対する内眼手術，濾過手術および点眼1週間前からのコンタクトレンズ装用など，治験薬の評価に影響を及ぼす処置は禁止とした．7.評価方法および統計手法投与開始日と投与後の各観察日における眼圧値の間で，1標本t検定を実施した（有意水準両側5％）．また，投与開始日から投与後の各観察時点における眼圧変化値および眼圧変化率を求めた．さらに，28週間後および52週間後における眼圧変化率が?10％に達しなかった症例数とその割合（ノンレスポンダー率）を求め，95％両側信頼区間を求めた．原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症，正常眼圧緑内障に層別した集団に対しても，上記と同様に解析を実施した．安全性の評価として，治験薬投与期間中の有害事象（副作用を含む）の程度および発現頻度を求めた．視力，視野，眼底所見，生理学的検査値，臨床検査値および他覚所見の投与前後の比較を行った．安全性の評価は両眼を対象とした．有効性の評価は投与開始日の眼圧値が高いほうの眼を採用した．ただし，投与開始日の左右の眼圧値が同じ場合は，右眼を採用した．II結果1.症例の構成本剤を投与した136例のうち，不適格8例，中止14例表2Washout期間薬剤Washout期間副交感神経作動薬2週間以上炭酸脱水酵素阻害薬2週間以上交感神経作動薬2週間以上交感神経遮断薬4週間以上プロスタグランジン関連薬4週間以上2剤以上の併用4週間以上表3患者背景（有効性解析対象症例）項目分類症例数性別男性女性4763年齢（歳）20～2930～3940～4950～5960～6970～1416214523～6465～6941平均年齢（歳）60.2緑内障診断名（有効性評価対象眼）原発開放隅角緑内障正常眼圧緑内障高眼圧症404030合併症（眼局所）無有2783合併症（眼局所以外）無有3080既往歴（眼局所）無有9515治療前投薬歴無有1199治験薬投与前に行った処置無有10821212あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（152）（評価データ不足）および逸脱4例を除く110例を有効性解析対象症例（PPS）とした．投与した136例はすべて安全性解析に用いた．表3に有効性解析対象症例110例の患者背景を示した．2.有効性各観察日における眼圧値の推移を図1に，眼圧変化値の推移を表4に，眼圧変化率の推移を表5に示した．投与開始日（投与前）の眼圧値は21.8±3.3mmHgであり，投与後のすべての観察日において有意な眼圧下降が確認された（p＜0.0001，1標本t検定）．点眼開始後の最初の観察日である4週間後の眼圧変化値は?6.4±2.5mmHgであり，52週間後まで?6.3～?7.2mmHgの範囲で推移し，安定した眼圧下降効果がみられた．眼圧変化率についても，投与期間を通じて?28.6～?32.7％の範囲で安定した推移を示した．眼圧変化率が?10％に達しなかった症例をノンレスポンダーと定義したところ，28週間後および52週間後ともに1例のノンレスポンダーが認められたのみであり，ほとんどの症例に対して本剤が有効であった（表6）．当該試験では，原発開放隅角緑内障（広義）または高眼圧症を対象としていたため，原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症，正常眼圧緑内障と診断別に層別し，それぞれの眼圧下降効果について検討した．投与開始日の眼圧値は，原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症で23.7±2.5mmHg，正常眼圧緑内障で18.5±1.7mmHgであり，投与後のすべての観察日において有意な眼圧下降が確認された（図2，p＜0.0001，1標本t検定）．投与期間中の眼圧変化値は原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症で?7.0～?表4眼圧変化値の推移観察日例数眼圧変化値4週間後101?6.4±2.58週間後107?6.7±2.512週間後106?6.9±2.516週間後99?7.1±2.720週間後104?7.1±2.424週間後104?7.0±2.528週間後106?7.0±2.332週間後108?7.2±2.336週間後105?6.9±2.540週間後104?7.0±2.544週間後101?6.7±2.648週間後103?6.3±2.752週間後102?6.5±2.2平均値±標準偏差（mmHg）．表5眼圧変化率の推移観察日例数眼圧変化率4週間後101?29.0±9.38週間後107?30.4±9.512週間後106?31.5±9.516週間後99?32.1±10.220週間後104?32.1±9.324週間後104?31.7±10.228週間後106?32.2±8.732週間後108?32.7±8.336週間後105?31.3±9.540週間後104?32.1±9.344週間後101?30.4±9.648週間後103?28.6±10.552週間後102?29.8±8.4平均値±標準偏差（％）．＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊28242016120481216202428323640444852観察日（週）眼圧値（mmHg）図1眼圧値の推移＊p＜0.05（投与開始日との比較，1標本t検定）．平均値±標準偏差（mmHg）．図2診断名別の眼圧値の推移＊p＜0.05（投与開始日との比較，1標本t検定）．平均値±標準偏差（mmHg）．28242016120481216202428323640444852観察日（週）眼圧値（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症：正常眼圧緑内障表6ノンレスポンダー率観察日ノンレスポンダーレスポンダー合計95％両側信頼区間28週間後1（0.9）1051060.0～2.852週間後1（1.0）1011020.0～2.9（）内は％．（153）あたらしい眼科Vol.28，No.8，201112138.0mmHg，正常眼圧緑内障で?4.7～?6.1mmHgの範囲で推移し，投与期間を通して安定した眼圧下降効果がみられた（表7）．投与期間中の眼圧変化率は原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症で?29.1～?33.4％，正常眼圧緑内障で?25.1～?32.9％の範囲で推移した（表8）．28週間後および52週間後に認められたノンレスポンダーは，正常眼圧緑内障で1例のみであった（表9）．3.安全性有害事象は136例中131例（96.3％）に発現した．このうち，副作用は125例91.9％であった．比較的頻度の高かった副作用を表10に示した．最も高頻度で発現した副作用は睫毛の成長であり，90例66.2％に発現した．その他，高頻度で発現した副作用は結膜充血，眼瞼色素沈着および虹彩色素沈着であり，それぞれ61例44.9％，42例30.9％および29例21.3％に発現した．重症度に関しては，重度の副作用は認められず，中等度の事象が19例26件（結膜充血7件，眼瞼色素沈着6件，睫毛の成長3件，虹彩色素沈着，および眼瞼紅斑がそれぞれ2件，結膜出血，アレルギー性結膜炎，虹彩炎，結膜炎，眼瞼炎および眼圧上昇が各1件）認められたが，それ以外は軽度であった．いずれも投与部位である眼部または眼周囲部の局所に発現するものであり，治験薬の点眼を継続しても程度が悪化するものではなかった．また，点眼の中止（終了）により約8割の事象が追跡調査期間中に回復または軽快した（回復：点眼開始前の状態に回復，軽快：問題ないレベルまでに達した状態）．重篤な有害事象が4例（心臓神経症，膀胱瘤および眼内炎，表7診断名別の眼圧変化値の推移観察日原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症正常眼圧緑内障例数眼圧変化値例数眼圧変化値4週間後63?7.0±2.538?5.4±2.08週間後67?7.5±2.640?5.4±1.812週間後68?7.5±2.538?5.8±1.916週間後65?8.0±2.534?5.5±2.220週間後66?7.9±2.338?5.6±1.924週間後67?7.7±2.537?5.6±2.128週間後66?7.8±2.340?5.8±1.832週間後68?7.8±2.440?6.1±1.836週間後66?7.7±2.439?5.5±2.040週間後66?7.8±2.538?5.7±1.744週間後62?7.7±2.439?5.1±1.948週間後63?7.4±2.640?4.7±2.152週間後64?7.3±2.138?5.2±1.7平均値±標準偏差（mmHg）．表8診断名別の眼圧変化率の推移観察日原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症正常眼圧緑内障例数眼圧変化率例数眼圧変化率4週間後63?29.1±8.638?29.0±10.48週間後67?31.5±9.640?28.7±9.012週間後68?31.6±9.538?31.3±9.716週間後65?33.4±9.334?29.5±11.620週間後66?33.1±8.538?30.2±10.424週間後67?32.5±9.737?30.2±11.228週間後66?32.9±8.740?31.0±8.632週間後68?32.5±8.440?32.9±8.236週間後66?32.3±9.339?29.6±9.740週間後66?32.8±9.738?30.9±8.744週間後62?32.3±9.139?27.2±9.648週間後63?30.8±9.740?25.1±10.952週間後64?30.7±7.738?28.1±9.4平均値±標準偏差（％）．表10比較的頻度の高かった（5％以上）副作用事象名MedDRA（Ver.9.0）PT発現例数（頻度）眼障害睫毛の成長90（66.2％）結膜充血61（44.9％）眼瞼色素沈着42（30.9％）虹彩色素沈着29（21.3％）睫毛剛毛化8（5.9％）アレルギー性結膜炎7（5.1％）くぼんだ眼7（5.1％）全身障害および投与局所様態滴下投与部位そう痒感10（7.4％）皮膚および皮下組織障害多毛症9（6.6％）発現頻度：発現例数/安全性解析対象症例数（136例）×100．表9診断名別のノンレスポンダー率診断名観察日ノンレスポンダーレスポンダー合計95％両側信頼区間原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症28週間後0（0.0）66660.0～0.052週間後0（0.0）64640.0～0.0正常眼圧緑内障28週間後1（2.5）39400.0～7.352週間後1（2.6）37380.0～7.7（）内は％．1214あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011副鼻腔炎，喉頭蓋炎）に認められたが，すべて治験薬との因果関係は否定された．また，本試験において死亡例はなかった．副作用による中止は11例（8.1％）14件であった．これらの中止理由は，患者からの申し出によるもの5例（眼痛：1例，虹彩色素沈着・睫毛の成長・眼瞼色素沈着：2例，睫毛の成長：2例），医学的な理由によるもの6例（虹彩炎・眼圧上昇：1例，眼瞼炎：1例，結膜充血：1例，眼瞼色素沈着：1例，結膜炎：1例，アレルギー性結膜炎：1例）であった．その他，臨床検査では，異常変動「有」と判定された症例が33例43件みられ，このうち2例3件が副作用と判定されたが，いずれも追跡調査にて基準範囲内に回復あるいは回復傾向を示した．生理学的検査では，血圧が投与開始前に比べ下降が認められたものの，変動幅は小さく，臨床上問題となるものではなかった．また，これらの検査項目以外で，特記すべきものはなかった．III考按原発開放隅角緑内障（広義）および高眼圧症を対象として0.03％ビマトプロスト点眼剤を点眼し，有効性解析対象集団110例，安全性解析対象集団136例について，52週間点眼したときの有効性および安全性を検討した．原発開放隅角緑内障（広義）および高眼圧症において，眼圧変化値は52週間後まで?6.3～?7.2mmHgの範囲で推移し，投与期間を通して安定した眼圧下降効果が得られた．また，診断名別では，原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症では?7.0～?8.0mmHg，正常眼圧緑内障では?4.7～?6.1mmHgの範囲で推移し，両疾患群とも投与期間を通して安定した眼圧下降効果が得られた．投与期間中の眼圧変化率に関しては原発開放隅角緑内障（狭義）および高眼圧症で?29.1～?33.4％，正常眼圧緑内障では?25.1～?32.9％の範囲で推移し，正常眼圧緑内障に対しても0.03％ビマトプロスト点眼剤は強力で，安定した眼圧下降効果を示すことが確認された．0.03％ビマトプロスト点眼剤のノンレスポンダーは28週間後に0.9％および52週間後に1.0％の割合で認められた．国内で第一選択薬のラタノプロスト点眼剤は患者の10～40％にノンレスポンダーが存在することが報告されており9～13），当該試験での0.03％ビマトプロスト点眼剤のノンレスポンダー率はラタノプロストと比べて低かった．また，0.03％ビマトプロスト点眼剤はプロスタマイドアナログ製剤であり，ラタノプロスト点眼剤とは異なる作用機序を有している14,15）ことから，ラタノプロスト点眼剤に対するノンレスポンダーに対して有効であることが海外の臨床試験で明らかとなっている16～18）．したがって，0.03％ビマトプロスト点眼剤が無効となる症例は少なく，ラタノプロスト点眼剤に対するノンレスポンダーに対しても0.03％ビマトプロスト点眼剤は有効な治療手段になりうると考えられる．副作用は136例中125例91.9％に認められた．しかし，そのほとんどは軽度な事象であり，重篤な副作用は認められなかった．全身性の副作用はほとんどみられず，血液学的検査などの臨床検査の結果からも0.03％ビマトプロスト点眼剤は全身的に高い安全性を有することが示唆された．原発開放隅角緑内障の有病率は高齢者に多いことが知られており，高齢者では循環器系，呼吸器系疾患の合併率が高くなることから，全身への影響の少ない0.03％ビマトプロスト点眼剤は緑内障の治療に有用であると考えられる．局所的な副作用のうち，睫毛の成長（66.2％）および結膜充血（44.9％）はこれまでに海外および国内で実施された臨床試験においても高頻度の発現が確認されている副作用であった．また，眼瞼色素沈着（30.9％）および虹彩色素沈着（21.3％）も高頻度で認められたが，これらの副作用もこれまでに発現が確認されているものであった．以上のような副作用が高頻度で発現したが，そのほとんどが軽度なものであった．その他，特徴的な副作用として，くぼんだ眼が7例5.1％発現した．近年，海外においてビマトプロスト点眼剤で同様な事象が報告されてきている19～21）．その発現のメカニズムとして，眼瞼挙筋の開裂やコラーゲン線維の減少，脂肪分解などが関与している可能性が示唆されているが，まだ明確にはなっていない．また，類薬であるトラボプロスト点眼剤においても，同様に報告されている22）ことから，プロスタグランジン関連薬において誘発される副作用である可能性がある．今後，他の薬剤も含め，詳細に検討していく必要があると考えられる．なお，当該事象は回復性のある事象と報告されており，当該試験で発現した7例においても，全例回復あるいは軽快した．52週間の点眼期間中で副作用による中止は11例（8.1％）であったが，いずれも視機能へ影響を及ぼす重大なものではなかった．以上の結果より，0.03％ビマトプロスト点眼剤は，52週間の長期点眼においても安定した眼圧下降効果を示し，その副作用は忍容できるものであることが確認できた．文献1）BrandtJD,VanDenburghAM,ChenKetal；BimatoprostStudyGroup：Comparisonofonce-ortwice-dailybimatoprostwithtwice-dailytimololinpatientswithelevatedIOP：a3-monthclinicaltrial.Ophthalmology108：1023-1032,20012）WhitcupSM,CantorLB,VanDenburghAMetal：Arandomised,doublemasked,multicentreclinicaltrialcomparingbimatoprostandtimololforthetreatmentofglaucomaandocularhypertension.BrJOphthalmol87：57-62,（154）あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011121520033）HigginbothamEJ,SchumanJS,GoldbergIetal；BimatoprostStudyGroups1and2：One-year,randomizedstudycomparingbimatoprostandtimololinglaucomaandocularhypertension.ArchOphthalmol120：1286-1293,20024）GandolfiS,SimmonsST,SturmRetal；BimatoprostStudyGroup3：Three-monthcomparisonofbimatoprostandlatanoprostinpatientswithglaucomaandocularhypertension.AdvTher18：110-121,20015）NoeckerRS,DirksMS,ChoplinNTetal；Bimatoprost/LatanoprostStudyGroup：Asix-monthrandomizedclinicaltrialcomparingtheintraocularpressure-loweringefficacyofbimatoprostandlatanoprostinpatientswithocularhypertensionorglaucoma.AmJOphthalmol135：55-63,20036）ChoplinN,BernsteinP,BatoosinghALetal；Bimatoprost/LatanoprostStudyGroup：Arandomized,investigator-maskedcomparisonofdiurnalresponderrateswithbimatoprostandlatanoprostintheloweringofintraocularpressure.SurvOphthalmol49（Suppl1）：S19-25,20047）SimmonsST,DirksMS,NoeckerRJ：Bimatoprostversuslatanoprostinloweringintraocularpressureinglaucomaandocularhypertension：resultsfromparallel-groupcomparisontrials.AdvTher21：247-262,20048）北澤克明，米虫節夫：ビマトプロスト点眼剤の原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とする0.005％ラタノプロスト点眼剤との無作為化単盲検群間比較試験．あたらしい眼科27：401-410,20109）池田陽子，森和彦，石橋健ほか：ラタノプロストのNon-responderの検討．あたらしい眼科19：779-781,200210）木村英也，野﨑実穂，小椋祐一郎ほか：未治療緑内障眼におけるラタノプロスト単剤投与による眼圧下降効果．臨眼57：700-704,200311）井上賢治，泉雅子，若倉雅登ほか：ラタノプロストの無効率とその関連因子．臨眼59：553-557,200512）美馬彩，秦裕子，村尾史子ほか：眼圧測定時刻に留意した，正常眼圧緑内障に対するラタノプロストの眼圧下降効果の検討．臨眼60：1613-1616,200613）湯川英一，新田進人，竹谷太ほか：開放隅角緑内障におけるb-遮断薬からラタノプロストへの切り替えによる眼圧下降効果．眼紀57：195-198,200614）LiangY,WoodwardDF,GuzmanVMetal：IdentificationandpharmacologicalcharacterizationoftheprostaglandinFPreceptorandFPreceptorvariantcomplexes.BrJPharmacol154：1079-1093,200815）LiangY,LiC,GuzmanVMetal：ComparisonofprostaglandinF2a,bimatoprost（prostamide）,andbutaprost（EP2agonist）onCyr61andconnectivetissuegrowthfactorgeneexpression.JBiolChem278：27267-27277,200316）WilliamsRD：Efficacyofbimatoprostinglaucomaandocularhypertensionunresponsivetolatanoprost.AdvTher19：275-281,200217）GandolfiSA,CiminoL：Effectofbimatoprostonpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertensionwhoarenonresponderstolatanoprost.Ophthalmology110：609-614,200318）SontyS,DonthamsettiV,VangipuramGetal：LongtermIOPloweringwithbimatoprostinopen-angleglaucomapatientspoorlyresponsivetolatanoprost.JOculPharmacolTher24：517-520,200819）PeplinskiLS,AlbianiSK：Deepingoflidsulcusfromtopicalbimatoprosttherapy.OptomVisSci81：574-577,200420）YamJC,YuenNS,ChanCW：Bilateraldeepeningofupperlidsulcusfromtopicalbimatoprosttherapy.JOculPharmacolTher25：471-472,200921）AydinS,I?ikligilI,Tek?enYAetal：Recoveryoforbitalfatpadprolapsusanddeepeningofthelidsulcusfromtopicalbimatoprosttherapy：2casereportsandreviewoftheliterature.CutanOculToxicol29：212-216,201022）YangHK,ParkKH,KimTWetal：Deepeningofeyelidsuperiorsulcusduringtopicaltravoprosttreatment.JpnJOphthalmol53：176-179,2009（155）＊＊＊

1206（14あ6）たらしい眼科Vol.28，No.8，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（8）：1206?1208，2011cはじめに鈍的外傷を契機として，毛様体裂孔や毛様体?離が起こることが知られている1～3）．これまで報告された外傷性毛様体?離例はいずれも毛様体無色素上皮?離であり，検眼鏡所見4）や超音波生体顕微鏡（UBM）所見5）に基づいて診断がなされている．今回，外傷後に毛様体色素上皮?離と網膜?離を伴った症例を経験したので報告する．診断は病理組織所見に基づいて行われた．本症例では硝子体基底部にかかる牽引によって毛様体色素上皮が，結合組織層と血管毛様体筋などが存在する毛様体実質からほぼ全周にわたってリング状にはずれ，硝子体腔内に浮遊していた．毛様体色素上皮?離はまれであり，眼外傷による毛様体障害の機序解明の一助になると考え報告する．I症例呈示患者：17歳，男児．主訴：左眼の視力低下．既往歴：小学生までアトピー性皮膚炎の治療を受けていた〔別刷請求先〕神大介：〒010-8543秋田市広面字蓮沼44-2秋田大学大学院医学系研究科病態制御医学系眼科学講座Reprintrequests：DaisukeJin,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AkitaGraduateUniversitySchoolofMedicine,44-2HiroomoteazaHasunuma,Akita010-8543,JAPAN全周に及ぶ毛様体色素上皮断裂と網膜?離を伴った鈍的眼外傷の1例神大介藤原聡之石川誠高関早苗吉冨健志秋田大学大学院医学系研究科病態制御医学系眼科学講座ACaseofCiliaryEpitheliumDetachmentinRhegmatogenousRetinalDetachmentAssociatedwithBluntEyeInjuryDaisukeJin,ToshiyukiFujiwara,MakotoIshikawa,SanaeTakasekiandTakeshiYoshitomiDepartmentofOphthalmology,AkitaGraduateUniversitySchoolofMedicine症例：17歳，男児．相撲の練習中，張り手が左眼に当たった直後から左眼の視力低下を自覚．左眼に水晶体混濁と硝子体混濁，および全周に及ぶ毛様体上皮断裂と網膜?離を認めたため，水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，硝子体切除術，輪状締結術を施行し復位を得た．術中，全周の毛様体上皮がリング状に外れ，硝子体腔内に浮遊しているのを確認した．病理組織検査で，?離した毛様体上皮は無色素上皮と色素上皮の2層構造から成ることが明らかになった．結論：鈍的眼外傷後の毛様体色素上皮?離はまれであり，硝子体基底部にかかる強い牽引が成因に関与していると考えられる．Casereport：Wereportacaseoftraumaticretinaldetachmentaccompaniedbyalargebreakintheparsplana.Thelefteyeofa17-year-oldmalewasstruckduringsumowrestlingpractice,andsufferedsuddenvisualacuityloss.Anteriorsubcapsularcataract,vitreousopacity,andretinaldetachmentwereobservedintheeye.Inthevitreouscavity,wefoundacircumferentialstring-likestructurefloatingalongtheoraserrata.Histologicalexaminationrevealedthatitwasderivedfromthedetachedciliaryepitheliumandcomprisednon-pigmentedandpigmentedepithelium.Surgerieswithscleralbucklingprocedurecombinedwithcataractsurgeryandvitrectomybroughtaboutreattachmentoftheretina.Conclusions：Thiscaseindicatesthatcontractionofthevitreousbasemightbeanindicationofciliarypigmentedepitheliumdetachment,whichcouldleadtorhegmatogenousretinaldetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1206?1208,2011〕Keywords：鈍的眼外傷，毛様体上皮?離，外傷性網膜?離，病理組織検査．blunteyeinjury,detachmentofciliarypigmentedepithelium,traumaticretinaldetachment,pathologicalexamination.（147）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111207が，現在は無治療でコントロールされている．現病歴：相撲の練習中に張り手が左眼に当たった直後から左眼の視力低下を自覚．近医受診し左眼網膜?離の診断で，平成21年5月28日，秋田大学医学部附属病院眼科に紹介となった．初診時眼所見：右眼視力0.6（1.2×?0.75D），左眼視力0.3（0.5×?0.75D（cyl?0.5DAx10°）．眼圧は右眼23mmHg，左眼17mmHg．両眼ともに角膜は透明で，前眼内に炎症などはみられなかった．左眼の水晶体は前?下白内障を認めたが，水晶体偏位はみられなかった．眼底には硝子体混濁と上方と鼻下側の網膜?離を認めた（図1）．右眼は中間透光体，眼底に異常は認めなかった．臨床経過：入院時，後?下白内障が進行し，左眼視力矯正（0.3×?0.75D（cyl?0.5DAx180°）と低下した．左眼白内障による視力低下と眼底視認性の低下があり，患者本人と両親の同意を得たうえで，平成21年6月9日，全身麻酔下にて左眼の水晶体超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術および20ゲージ硝子体切除術，輪状締結術を施行した．水晶体超音波乳化吸引術ならびに眼内レンズ挿入術を施行後，左眼眼底に11時から12時，7時から8時にかけての2カ所の鋸状縁裂孔と，それ以外のほぼ全周にわたる毛様体扁平部断裂を認めた．10時から12時の範囲の周辺部に網膜?離を認めた．また，有色素性のリング状構造が，水晶体後?の後面付近に浮遊しているのを確認した（図2）．硝子体基底部は，網膜最周辺部および毛様体表面から全周で?離していた．リング状構造は，?離した硝子体基底部と接着していた．リング状構造周囲の硝子体を切除し遊離させた後，硝子体鑷子にてこれを把持しポートから採取した．採取した組織は綿棒先端に付着させ，ホルマリン固定を行った．視神経乳頭上で後部硝子体?離を確認し，可能な限り硝子体を切除した．全周の毛様体断裂を冷凍凝固後，輪状締結術（＃240シリコーンバンド），液-ガス置換を施行し，30％SF6（六フッ化硫黄）ガスを注入して終了した．病理組織所見：リング状の組織は毛様体色素上皮が毛様体実質から?離したものであり，毛様体無色素上皮と毛様体色素上皮の2層で構成されていた（図3）．毛様体色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維の付着が認められた．術後経過：左眼に網膜?離の再発はなく，左眼視力は0.1（0.9×?2.0D（cyl?2.25DAx180°）であった．UBMを用いて隅角を検査したが，毛様体解離は認めなかった．II考按毛様体上皮細胞は神経外胚葉に由来し，無色素上皮と色素上皮の2層で構成されている．毛様体無色素上皮は感覚網膜鋸状縁裂孔毛様体上皮と浮遊する硝子体毛様体扁平部断裂図1初診時眼底所見11時から12時，7時から8時にかけての鋸状縁裂孔と，それ以外のほぼ全周にわたる毛様体扁平部断裂を認めた．10時から12時の範囲の周辺部に網膜?離を認めた．網膜?離は有色素性リング状構造が水晶体後?の後面付近に浮遊していた．リング状構造は，?離した硝子体基底部と接着していた．図2硝子体手術中の顕微鏡写真リング状組織が，後?後面に浮遊していた．←硝子体側←無色素上皮←色素上皮図3リング状組織のHE染色パラフィン切片の光顕写真リング状の組織は毛様体無色素上皮と毛様体色素上皮の2層で構成されていた．毛様体無色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維が付着していた．1208あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（148）に，色素上皮は網膜色素上皮に移行する．両者の細胞頂部は互いに向き合い，豊富な細胞間結合装置によって接合されている6）．本症例では無色素上皮と色素上皮間の接合は維持され，毛様体色素上皮が毛様体実質から?離していた．毛様体無色素上皮の硝子体腔面には，硝子体線維の付着が認められたことから，その成因には硝子体の牽引が関与していると考えられた．鈍的外傷を契機として発生する毛様体?離の多くは毛様体無色素上皮?離であり，毛様体色素上皮?離の報告はまれである4,5）．アトピー性皮膚炎患者でみられる毛様体?離もまた毛様体無色素上皮?離7）であり，成因として毛様体色素上皮の脆弱性，および無色素上皮・色素上皮間の接着性の低下が考えられる8）．本症例ではアトピー性皮膚炎の既往はあるが，現在は無治療でコントロールされている．アトピー性皮膚炎に特徴的な毛様体無色素上皮?離はみられず，アトピー性皮膚炎の関与は少ないと考えられた．III結論鈍的外傷後に水晶体後面にリング状組織がみられた．病理組織学的検査を行ったところ毛様体無色素上皮と毛様体上皮の2層で構成されていた．毛様体色素上皮?離はまれであり，その機序として硝子体基底部による強い牽引が考えられた．文献1）CoxMS,SchepensCL,FreemanHM：Retinaldetachmentduetoocularcontusion.ArchOphthalmol76：678-685,19662）LongJC,DanielsonRW：Traumaticdetachmentofretinaandofparsciliarisretinae.AmJOphthalmol36：515-516,19533）IijimaY,WagaiK,MatsuuraYetal：Retinaldetachmentwithbreaksintheparsplicataoftheciliarybody.AmJOphthalmol108：349-355,19894）AlappattJJ,HutchinsRK：Retinaldetachmentsduetotraumatictearsintheparsplanaciliaris.Retina18：506-509,19985）TanakaS,TakeuchiA,IdetaH：Ultrasoundbiomicroscopyfordetectionofbreaksanddetachmentoftheciliaryepithelium.AmJOphthalmol128：466-471,19996）大熊正人，沖波聡，塚原勇：Freeze-Fracture法による人眼毛様体上皮のTightJunctionとGapJunction．日眼会誌80：1593-1597,19767）八木橋朋之，岩崎拓也，中田安彦ほか：アトピー性皮膚炎に発症した毛様体突起部無色素上皮?離の検討．臨眼54：1062-1066,20008）小田仁，桂弘：アトピー性皮膚炎患者に伴う毛様体皺襞部裂孔の5例．臨眼48：1533-1537,1994＊＊＊

1202（14あ2）たらしい眼科Vol.28，No.8，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（8）：1202?1205，2011cはじめに水疱性角膜症に対する手術としては従来，全層角膜移植術が行われてきたが，術中の駆逐性出血の危険性や術後の不正乱視，拒絶反応，創口離開などの合併症がときに問題となった．近年，手術方法の進歩により，病変部のみを移植する「角膜パーツ移植」という概念が生まれ，水疱性角膜症に対し角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）が行われるようになってきた1）．角膜内皮移植術は全層角膜移植術と比較すると，術中の重篤な合併症の危険性は低く，移植片を縫合しないこ〔別刷請求先〕市橋慶之：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YoshiyukiIchihashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN角膜内皮移植術後の屈折と眼内レンズ度数誤差市橋慶之＊1榛村真智子＊2山口剛史＊2島﨑潤＊2＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2東京歯科大学市川総合病院眼科RefractiveChangeandTargeted/ActualPostoperativeRefractionDifferentialafterDescemet’sStrippingandAutomatedEndothelialKeratoplastyOnlyorCombinedwithPhacoemulsificationandIntraocularLensImplantationYoshiyukiIchihashi1）,MachikoShimmura2）,TakefumiYamaguchi2）andJunShimazaki2）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeIchikawaGeneralHospital目的：Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）後の屈折推移と眼内レンズ度数誤差を検討する．対象および方法：対象は，DSAEKを施行した水疱性角膜症39例44眼，平均年齢70.4歳．手術の内訳はDSAEKのみ19眼，DSAEKと白内障同時手術19眼，白内障術後にDSAEK試行例（二期的手術）6眼であった．術前ケラト値が測定不能例では対眼値を使用した．術後の屈折推移，眼内レンズ度数誤差について調べた．結果：平均観察期間は9.8±5.3カ月．術後平均自覚乱視は2D以下で，早期から屈折の安定が得られた．等価球面度数は術後に軽度の遠視化を認めた．DSAEKを白内障手術と同時，あるいは二期的に行った例では，眼内レンズ度数誤差は＋0.41±1.58Dであり，誤差±1D以内62.5％，±2D以内87.5％であった．二期的手術では全例で誤差±1D以内であった．角膜浮腫の進行していた例では，眼内レンズ度数の誤差が大きかった．結論：DSAEKにおいては，術後の軽度遠視化を考慮し眼内レンズ度数を決定する必要がある．角膜浮腫進行例における眼内レンズ度数決定法は，より慎重であるべきと思われた．Purpose：ToinvestigaterefractivechangeandthedifferencebetweentargetedandactualpostoperativerefractionafterDescemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Materialsandmethods：Weretrospectivelyanalyzed44eyesof39patientswithcornealedemathathadundergoneDSAEK.Ofthoseeyes,19hadundergoneDSAEKonly,19hadundergoneDSAEKtripleand6hadundergoneDSAEKaftercataractsurgery.Weinvestigatedastigmatism,sphericalequivalence（SE）andtherefractiveerrorafterDSAEKtriple.Results：Meanpostoperativeastigmatismwaswithin2D.PostoperativeSEshowedmildhyperopticshift,whichaveraged＋0.41Dmorehyperopicthanpredictedbypreoperativelenspowercalculations.Theratiowithrefractiveerrorwithin1.0Dwas62.5％；within2D,87.5％.AllcasesthatunderwentDSAEKaftercataractsurgerywerewithin1D.Therefractiveerrorwasgreaterincasesofstrongcorneaedema.Conclusions：DSAEKoffersanexcellentrefractiveoutcome,thoughcarefulattentionmustbepaidincaseswithstrongcorneaedema.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1202?1205,2011〕Keywords：角膜内皮移植術，白内障手術，角膜移植，内皮細胞，水疱性角膜症．Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty,cataractsurgery,cornealtransplant,cornealendothelium,bullouskeratopathy.（143）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111203とより術後の不正乱視は少ないという利点があると推測される．また，全層角膜移植術と比較し眼球の強度が保たれるので，眼球打撲による眼球破裂の危険性も低いと考えられる．DSAEKは，欧米を中心に盛んに行われているが，日本でも増加傾向にある2）．DSAEKを施行する症例では，白内障と水疱性角膜症の合併例も多く，白内障を行った後に二期的にDSAEKを行う症例（二期的手術）や白内障手術と同時にDSAEKを行う症例（同時手術）もしばしばみられることから，術後の屈折変化や目標眼内レンズ度数との誤差が問題となる可能性が考えられる．そこで今回筆者らは，DSAEK術後の屈折変化と眼内レンズ度数の誤差について検討したので報告する．I対象および方法対象は，平成18年7月から平成20年11月までに東京歯科大学眼科で，水疱性角膜症に対してDSAEKを施行した39例44眼である．男性が9例9眼，女性が30例35眼であり，手術時年齢は70.4±9.3歳（平均±標準偏差，範囲：43～88歳）であった．本研究は，ヘルシンキ宣言の精神，疫学研究の倫理指針および当該実施計画書を遵守して実施した．手術の内訳はDSAEKのみ19眼，白内障同時手術19眼，当院で白内障手術を試行した後にDSAEKを行った二期的手術6眼であり，原因疾患は，レーザー虹彩切開術後18眼，白内障術後12眼，Fuchsジストロフィ8眼，虹彩炎後3眼，外傷後1眼，前房内への薬剤誤入後1眼，不明1眼であった．術後平均観察期間は9.8±5.8カ月（3～22カ月）であり，術後観察期間が3カ月に満たない症例は今回の検討より除外した．手術は，耳側ないし上方結膜を輪部で切開し，全例で約5mmの強角膜自己閉鎖創を作製した．約7.5～8mmの円形マーカーを用いて角膜上にマーキングし，前房内を粘弾性物質で満たした後にマーキングに沿って逆向きSinskeyフック（DSAEKPriceHook,モリア・ジャパン，東京）を用いて円形に角膜内皮面を擦過し，スクレーパー（DSAEKStripper,モリア・ジャパン）を用いてDescemet膜を?離除去した．前房内の粘弾性物質を除去し，インフュージョンカニューラ（DSAEKChamberMaintainer，モリア・ジャパン）を用いて前房を維持した．あらかじめアイバンクによってマイクロケラトームを用いてカットされた直径7.5～8.0mmのプレカットドナー輸入角膜を前?鑷子（稲村氏カプシュロレクシス鑷子，イナミ）で半折し挿入（7眼），もしくは対側に作製した前房穿刺部より同様の前?鑷子もしくは他の鑷子（島崎式DSEK用鑷子，イナミ）を用いて強角膜切開部より引き入れた（37眼）．ドナー角膜の位置を調整し前房内に空気を注入し，10分間放置して接着を図った．その間，20ゲージV-lance（日本アルコン）でレシピエント角膜を上皮側より4カ所穿刺して，層間の房水を除去した．手術終了時にサイドポートより眼圧を調整しながら空気を一部除去した．白内障同時手術を施行した例では，散瞳下で超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術を施行した後に，上記のごとくDSAEKを行った．眼内レンズ度数の決定にはSRK-T式を用い，術眼の術前のケラト値，眼軸長の精度が低いと考えられた症例では，対眼の値を参考にして決定した．これらの症例について，角膜透明治癒率，術前，術後の視力，自覚乱視，ケラト値，角膜トポグラフィー（TMS-2，トーメーコーポレーション）におけるsurfaceregularityindex（SRI），surfaceasymmetryindex（SAI），等価球面度数（SE），目標眼内レンズ度数との誤差について調べた．数値は平均±標準偏差で記載し，統計学的解析はStudent-t検定，c2検定，Pearsonの積率相関係数を用いて検討した．II結果1.角膜透明治癒率初回DSAEK術後に透明治癒が得られたのは44眼中40眼（91％）であった．4眼は術後より角膜浮腫が遷延し，うち2眼は再度DSAEKを施行し透明化が得られ，1眼は全層角膜移植を施行し透明化が得られ，1眼は経過観察中に通院しなくなったため，その後の経過は不明であった．初回DSAEKで透明治癒が得られなかった例は，後の検討から除外した．2.等価球面度数同時手術例を除いた症例で検討したところ，平均等価球面度数は，術前?1.00±2.40D（n＝17），術後1カ月?0.33±1.42D（n＝21），術後3カ月?0.52±1.08D（n＝20），術後6カ月?0.40±1.34D（n＝19），術後12カ月?0.52±1.58D（n＝13）であった．いずれの時期も術前と比較し統計学的有意差は認めないものの，術前と最終観察時を比較すると＋0.38D±2.5Dと軽度の遠視化傾向にあり，術後3カ月以降はほぼ安定していた．3.乱視および角膜形状平均屈折乱視は，術前1.2±1.4Dに対し，術後1カ月1.8±1.7D，術後3カ月1.9±1.4D，術後6カ月1.7±1.3D，術後12カ月1.4±1.6Dと±2D以内であり，術後早期より安定していた．いずれの時期も術前と比較し統計学的な有意差を認めなかった（表1）．平均ケラト値は，術前44.2±0.94D（n＝20），術後1カ月43.5±1.44D（n＝16），術後3カ月43.8±1.33D（n＝14），術後6カ月44.0±1.28D（n＝13），術後12カ月44.8±0.87（n＝7）であり，いずれの時期も術前と比較し有意差は認めなかった．また角膜トポグラフィーにて，SRI，SAI値とも2.0以内と，術後早期より比較的低値で安定していた（表1）．1204あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（144）4.眼内レンズの屈折誤差DSAEKを白内障手術と同時，あるいは二期的に行った例では，目標屈折度数に比べて＋0.41±1.58Dであり，誤差±1D以内62.5％，±2D以内87.5％であった．同時手術18眼と二期的手術6眼に分けて検討したところ，同時手術では誤差±1D以内は50％であり，誤差±2D以内83.3％であったのに対し，二期的手術では全例が誤差±1D以内であり，誤差±1D以内の割合は二期的手術のほうが有意に高かった．しかし，同時手術例のなかには術前ケラト値が測定できなかった症例がすべて（5眼）含まれており，それらの症例を除くと誤差±1D以内の割合は61.5％となり，統計学的有意差は認めなかった．眼内レンズの屈折誤差と眼軸長の間には相関関係は認めなかった（n＝24，Pearsonの積率相関係数＝0.279）（図1）．5.術前の角膜浮腫の程度と眼内レンズ度数の屈折誤差術前ケラト値が測定できた群19眼と浮腫が進行し測定できなかった群5眼に分けて検討したところ，誤差±1D以内であった割合は，どちらの群も60％以上で差がなかったが，誤差±2D以内の割合は，術前ケラト値が測定できた群では94.7％であり，測定不能であった群60％と比べて有意に高かった．両群で屈折のばらつきを比較したところ，術前ケラト値が測定できた群に比べて，測定できなかった群では誤差のバラつきが大きかった（図2，3）．術前のケラト値が測定できなかった5眼のうち3眼が誤差±2D以内であり，他の2眼は?3.3D，5.7Dと誤差が大きかった．誤差が＋5.7Dと大きかった症例は術前のケラト値が測定不能であった例で，対眼も全層角膜移植術を施行されており，その対眼のケラト値を用いて度数計算を行った例であった．III考按DSAEK術後のSEの変化について，今回筆者らは，統計学的な有意差はなかったものの＋0.38±2.5Dの遠視化を認めた．Koenigらは，術後6カ月で平均1.19±1.32Dの遠視化を認め3），Junらも術後5カ月で平均＋0.71±1.11Dの遠視化を認めたと報告している4）．角膜曲率半径（ケラト値）は，DSAEK術前後でほとんど変化しないという報告が多く5,6），今回の筆者らの結果でも有意な変化がなかったことから，DSAEK術後の遠視化には，角膜後面曲率の変化が関表1術前，術後の自覚乱視，角膜形状の経過術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後12カ月自覚乱視（D）1.2±1.4（n＝32）1.8±1.7（n＝38）1.9±1.4（n＝36）1.7±1.3（n＝28）1.4±1.6（n＝21）ケラト値（D）44.2±0.94（n＝20）43.5±1.44（n＝16）43.8±1.33（n＝14）44.0±1.28（n＝13）44.8±0.87（n＝7）SRI1.5±0.7（n＝24）1.5±0.7（n＝29）1.6±0.7（n＝21）1.4±0.6（n＝13）SAI1.3±0.7（n＝24）1.2±1.1（n＝29）1.2±0.7（n＝21）0.8±0.5（n＝13）SRI：surfaceregularityindex，SAI：surfaceasymmetryindex．（平均値±標準偏差）度数誤差（D）眼数－4－3－2－10109876543210123456図3術前ケラト値測定不能例と眼内レンズ度数誤差術前ケラト値測定不能であった5眼のうち±2D以内の誤差にとどまったのは3眼であった．屈折誤差が＋5.77Dと大きくずれた症例もみられた．6543210－1－2－3－4度数誤差（D）眼軸長（cm）2020.52121.52222.52323.524図1眼軸長と眼内レンズ度数誤差の関係眼軸長と眼内レンズの狙いとの屈折誤差に相関関係は認めなかった．度数誤差（D）眼数－4－3－2－10109876543210123456図2術前ケラト値測定可能例と眼内レンズ度数誤差術前ケラト値測定可能であった19眼のうち，±1D以内の誤差であったのは13眼（68.4％）であり，1眼を除いて±2D以内の誤差であった．（145）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111205与しているものと推測された．白内障手術を同時，あるいは二期的に行った症例で検討すると，眼内レンズ度数の目標値に比べ平均＋0.41Dと軽度の遠視よりであった．眼内レンズの選択にあたっては，DSAEK術後の遠視化を考慮に入れるべきと考えられた．DSAEK術前，術後の乱視の変化は，いずれも平均2D以内と軽度であり，術前と術後で統計学的有意差を認めなかった．また，角膜トポグラフィーでも，角膜正乱視，不正乱視とも軽度で，術後早期より角膜形状の安定がみられた．この結果は，従来の欧米での報告と一致するものであり3,7），DSAEK術後の速やかな視機能回復をもたらす要因と考えられた．DSAEKと白内障同時手術での目標値との誤差は，±1D以内が50％，±2D以内は83.3％であった．CovertらはDSAEKと白内障手術の同時手術では，術後6カ月の時点での目標値との誤差は＋1.13Dであり，±1D以内は62％，±2D以内は100％であったと報告しており8），今回の筆者らの結果と類似していた．全層角膜移植術と白内障手術の同時手術においては，当教室のデータでは，術後6カ月で誤差±2D以内は48.9％であった9）．他の報告でも26％から68.6％程度と報告されている10～13）．これらと比較すると，DSAEKのほうが，白内障同時手術での屈折誤差は軽度であると考えられた．DSAEKと白内障を同時に手術した場合と比較して，白内障を先に行ってからDSAEKを行った症例のほうが，屈折誤差は少ない傾向であった．これは，同時手術を行った例のなかに，角膜浮腫が高度のために術前ケラト値が測定できなかった症例が含まれているためと推測された．実際，測定不能であった症例を除外すると，両群で有意差を認めなかった．さらに，眼軸長と度数誤差に相関関係がみられなかったことより，眼軸長の測定誤差の影響よりも，術前ケラト値測定の可否が眼内レンズ度数の誤差に影響していると考えられた．高度の角膜浮腫によりケラト値の測定ができない症例では，今回は対眼のケラト値を参考に度数を決定したが，結果として大きな屈折誤差を生じた例があった．まとめ今回の検討より，DSAEK術後には軽度の遠視化がみられることがわかった．白内障の手術を合わせて行う際には，このことを考慮し眼内レンズ度数を決定する必要があると思われた．浮腫が進行し術前のケラト値が測定不能であった症例では，大きな屈折誤差が生じる可能性があることを考慮し，眼内レンズ度数の選択をより慎重に行うべきと思われた．文献1）PriceFW,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcornealtransplant.JRefractSurg21：339-345,20052）市橋慶之，冨田真智子，島﨑潤：角膜内皮移植術の短期治療成績．日眼会誌113：721-726,20093）KoenigSB,CovertDJ,DuppsWJetal：Visualacuity,refractiveerror,andendothelialcelldensitysixmonthsafterDescemetstrippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.Cornea26：670-674,20074）JunB,KuoAN,AfshariNAetal：Refractivechangeafterdescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastysurgeryanditscorrelationwithgraftthicknessanddiameter.Cornea28：19-23,20095）ChenES,TerryMA,ShamieNetal：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty：six-monthresultsinaprospectivestudyof100eyes.Cornea27：514-520,20086）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：PrecuttissueforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：vision,astigmatism,andendothelialsurvival.Ophthalmology116：248-256,20097）MearzaAA,QureshiMA,RostronCK：Experienceand12-monthresultsofDescemet-strippingendothelialkeratoplasty（DSEK）withasmall-incisiontechnique.Cornea26：279-283,20078）CovertDJ,KoenigSB：Newtripleprocedure：Descemet’sstrippingandautomatedendothelialkeratoplastycombinedwithphacoemulcificationandintraocularlensimplantation.Ophthalmology114：1272-1277,20079）大山光子，島﨑潤，楊浩勇ほか：角膜移植と白内障同時手術での眼内レンズの至適度数．臨眼49：1173-1176,199510）KatzHR,FosterRK：Intraocularlenscalculationincombinedpenetratingkeratoplasty,cataractextractionandintraocularlensimplantation.Ophthalmology92：1203-1207,198511）CrawfordGJ,StultingRD,WaringGOetal：Thetripleprocedure：analysisofoutcome,refraction,andintraocularlenspowercalculation.Ophthalmology93：817-824,198612）MeyerRF,MuschDC：Assessmentofsuccessandcomplicationsoftripleproceduresurgery.AmJOphthalmol104：233-240,198713）VichaI,VlkovaE,HlinomazovaZetal：CalculationofdioptervalueoftheIOLinsimultaneouscataractsurgeryandperforatingkeratoplasty.CeskSolvOftalmol63：36-41,2007＊＊＊

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（131）1191《原著》あたらしい眼科28（8）：1191?1196，2011cはじめに全層角膜移植術（penetratingkeratoplasty：PKP）は，水疱性角膜症や角膜白斑などの疾患に対して有効な治療法であるが，症例によっては，拒絶反応，感染などの合併症により角膜移植片不全となり，再移植が必要となることも少なくない．しかし，複数回の移植片不全の既往がある症例は，拒絶反応のリスクが高く，強力な免疫抑制を必要とするものの，その予後は不良であることが多い1）．そのような複数回の角膜移植片不全をきたした症例に対する治療の一つとして，人工角膜が臨床使用されてきた．わが国でもおもに1960年代～1970年代に人工角膜移植が行われたが，短期間で人工角膜の脱落などの重篤な合併症を起こすことが多く，普及しなかった．最も症例数が多い報告で，早野の10例報告があり，半数の症例が2年以内に脱落している2）．また，杉田らは3例中1例が1年以内に光学部前面の結膜増殖を認めたと報告している3）．〔別刷請求先〕森洋斉：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：YosaiMori,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN複数回の角膜移植片不全に対してBostonKeratoprosthesis移植術を行い1年以上経過観察できた3症例森洋斉子島良平南慶一郎宮田和典宮田眼科病院ThreeCasesofBostonKeratoprosthesisImplantationforRepeatedGraftFailureObservedforMoreThanOneYearYosaiMori,RyoheiNejima,KeiichiroMinamiandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital目的：複数回の角膜移植片不全の既往がある症例に対してBostonkeratoprosthesis（BostonKPro）移植術を行い，1年以上経過観察ができた3例を経験したので報告する．症例：症例1は72歳，女性，症例2は69歳，男性，症例3は87歳，女性である．全例複数回の全層角膜移植術（PKP）の既往があり，術前矯正視力はそれぞれ10cm指数弁，0.02，0.02であった．さらなるPKPでは予後不良と考えられ，BostonKPro移植術の適応と判断し，手術を行った．術後矯正視力は，症例1が術後28カ月で10cm指数弁，症例2が術後25カ月で1.0，症例3が術後18カ月で0.6であった．症例1は，移植後の眼圧上昇のために緑内障シャント手術を行った．観察期間においては，人工角膜の脱落，ドナー角膜片の融解，重篤な感染症などの合併症，さらに視野欠損の進行は，全例で認めていない．結論：BostonKProは，複数回の角膜移植片不全をきたした症例の視機能回復に対して，有効な治療法の一つであると考えられる．ThreecasesunderwentBostonkeratoprosthesis（BostonKPro）implantationforrepeatedgraftfailure.Thefirstcasewasa72-year-oldfemale,thesecondwasa69-year-oldmaleandthethirdwasan87-year-oldfemale.Allunderwentmultiplepenetratingkeratoplastywithgraftfailures.Preoperativebest-correctedvisualacuities（BCVA）werecountingfingersat10cm,0.02and0.02,respectively.Sinceaprognosisofadditionalpenetratingkeratoplastyinthesecasescouldnotbeanticipated,BostonKProimplantationwasdecided.PostoperativeBCVAwascountingfingersat10cmat28months,1.0at25monthsand0.6at18months,respectively.Thefirstcaseunderwenttube-shuntimplantationduetopostoperativeintraocularpressureelevation.Therehavebeennoseriouspostoperativecomplications,includingkeratoprosthesisextrusion,donorcorneanecrosis,infection,orprogressivelossofvisualfield.TheBostonKProprovidesvisualrecoveryforpatientswithrepeatedgraftfailures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（8）：1191?1196,2011〕Keywords：人工角膜，角膜移植，移植片不全．keratoprosthesis,penetratingkeratoplasty,graftfailure.1192あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（132）1960年代にハーバード大学MassachusettsEyeandEarInfirmary（以下，MEEI）のDohlmanらによって開発された人工角膜Bostonkeratoprosthesisは，1974年に初めて臨床報告された4）．この人工角膜には，眼瞼，涙液機能が良好な患者用のTypeIと重篤な眼表面疾患患者用のTypeIIがあり，TypeIは1992年にFDA（FoodandDrugAdministration）の承認を得ている．BostonTypeIkeratoprosthesis（以下，BostonKPro）は，光学部がPMMA（ポリメチル・メタクリレート）製の人工角膜で，ドナー角膜片（キャリア角膜）に装着して患眼に縫合される．MEEIの推奨では，視力が0.05以下で，PKPで予後不良と予想される症例をBostonKProの良い適応としている．また，除外基準として，末期の緑内障や網膜?離，涙液異常がある症例をあげており，さらに眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群など自己免疫性疾患がある症例は避けたほうがよいとしている（表1）．以前はBostonKProも，他の人工角膜と同様に，人工角膜の脱落と周囲組織の融解5,6），細菌性眼内炎7），人工角膜後面の増殖膜8～10），緑内障11）など数多くの重篤な術後合併症を起こしていた．バックプレートに穴が開いていないモデルを使用していた1990年代は，半数以上で周辺組織の融解を起こしたと報告されている5）．また，当時は術後管理も確立しておらず，Nouriらによれば，10％以上の症例で感染性眼内炎を発症したと報告している7）．しかし，人工角膜のデザインや素材の改良，術後管理の改善を重ねることで，現在では，適切な術後ケアを行うことにより，長期の安定性も確立してきている8～10,12）．これまでに全世界で4,500例以上が臨床使用されているが，わが国での臨床使用の報告はされていない．筆者らは，複数回の角膜移植片不全をきたした症例に対してBostonKPro移植術を行った．基本的にはMEEIの推奨する適応に準じたが，宮田眼科病院（以下，当院）では僚眼の視力低下という項目は除外した．その理由として，患者のqualityofvision向上に両眼の視機能は重要であること，BostonKProの良好な術後成績が報告されており，PKPをくり返すより患者に負担が少ない可能性があることがあげられる．今回BostonKPro移植術を行い，1年以上経過観察できた症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕72歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：幼少時に両眼外傷により，左眼は義眼となった．1991年，右眼に緑内障，白内障の同時手術を施行し，その後，無水晶体性水疱性角膜症を発症．2003年に2回PKPを行うも，いずれも1年以内に移植片不全となった．以後，経過観察していたが，2007年2月27日，右眼の加療目的にて当院を紹介受診となった．初診時視力は，右眼10cm指数弁（n.c.）で，眼圧は22mmHgであった．前眼部所見は角膜移植片不全，無水晶体眼を認め，眼底所見は，視神経萎縮と豹紋状眼底を認めた．緑内障による視野進行の程度は，動的視野検査にて湖崎分類でⅣ期であった．晩期緑内障であり，PKPによる視力改善は困難であると考え，外来にて経過観図1各症例のBostonKPro移植術前（左）と移植後（右）全例人工角膜およびキャリア角膜は良好に生着している．症例2，3では半数以上のバックプレートの穴に増殖膜を認めている．a：症例1（移植後28カ月）b：症例2（移植後25カ月）c：症例3（移植後18カ月）表1MEEIが推奨するBostonKProの適応基準（1）0.05以下の視力で，僚眼も視力が低下している（2）複数回の角膜移植片不全の既往が有り，さらなる角膜移植で予後を期待できない（3）末期の緑内障，網膜?離がない（4）自己免疫性疾患（類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群，ぶどう膜炎など）がない（5）瞬目が可能で，涙液不全がない（133）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111193察していた．しかし，2007年9月28日受診時，右眼視力は手動弁（n.c.），角膜移植片の混濁も進行し，眼底も透見不能となった（図1a）．患者の手術に対する強い希望もあったため，BostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼手動弁（n.c.）．〔眼圧〕右眼19mmHg．〔前眼部所見〕右眼角膜移植片不全，無水晶体眼．〔後眼部所見〕透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなく，動的視野検査にて湖崎分類でV-b期の緑内障性変化を認めた．BostonKProの使用については，当院倫理委員会で審査，承認を取得し，患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえで，2008年1月8日右眼BostonKPro移植術を行った．なお，術前より0.005％ラタノプロスト点眼1回/日，2％カルテオロール点眼2回/日を使用しており，術後も続行とした．手術方法：BostonKProは，光学部であるフロントパーツ，人工角膜のキャリアとなる角膜移植片，フロントパーツを角膜移植片に固定するためのバックプレートおよびチタン製ロックリングから構成される（図2）13）．BostonKProの組み立ては，以下のように行った．まず，8.5mmのドナー角膜片に，専用パンチで中心に3mmの穴を空け，キャリア角膜片を作製した．横径6mm，前後長約3mmのフロントパーツと，8.5mm径，0.6～0.8mm厚のバックプレートでキャリア角膜片を挟み込み，ロックリングで人工角膜を固定した（図3a～c）14）．手術は全身麻酔下で，通常のPKPと同様に，フレリンガー（Fliering）リングを装着し，8mmのバロン式真空トレパンおよび角膜尖刀で角膜を切除した後，作製した移植片を10-0ナイロン糸にて端々縫合で縫着した．前房洗浄を行い，創口からの漏出がないことを確認して，ステロイドの結膜下注射を行い，コンタクトレンズを装用して手術を終了した（図3d）．経過：術後は，通常のPKPと同様にレボフロキサシン（250mg）内服3日間とプレドニゾロン内服（30mgより漸減）に加えて，0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼4回/日，0.5％レボフロキサシン点眼4回/日に0.5％バンコマイシン点眼4回/日を併用した．また，コンタクトレンズの24時間連続装用とし，週1回交換した．移植後1週，人工角膜およびキャリア角膜の生着は良好で，視力は20cm指数弁（n.c.），眼圧は触診法でやや高い状態であった．その後も眼圧高値が続いたため，移植後2カ月で緑内障シャント手術（Seton手術）を行った．その後，眼圧は落ち着き，移植後28カ月現在，視力10cm指数弁（n.c.）で，視野も進行を認めず，経過良好である（図1a）．〔症例2〕69歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：1990年，他院で両眼白内障手術を行い，その後左眼に水疱性角膜症を発症した．PKPを2回行ったが移植片不全となり，セカンドオピニオン目的で2005年6月20日当院を受診した．初診時視力は右眼0.3（1.5×?1.0D（cyl?1.0DAx110°），左眼10cm指数弁（n.c.）．左眼に角膜移植片不全を認め，眼底は透見不能であったが，超音波Bmode検査，動的視野検査にて特記すべき異常を認めなかった．PKPの適応と判断し，2006年4月25日左眼PKP施行．図2BostonKProの構成フロントパーツ，ドナー角膜移植片，バックプレートおよびチタン製ロックリングの4つのパーツから構成される．（文献13より）ドナー角膜片フロントパーツバックプレートロックリング図3BostonKProの組み立てと手術トレパンで角膜移植片を打ち抜いた後，直径3mmの専用パンチで中心に穴を空ける（a，b）．そして，フロントパーツに打ち抜いた角膜移植片とバックプレートをはめ込み，ロックリングで挟み込んで組み立てる（c）．全層角膜移植術と同様に，組み立てた人工角膜移植片を10-0ナイロン糸にて端々縫合で縫着する（d）．（文献14より）acbd1194あたらしい眼科Vol.28，No.8，2011（134）術後最高矯正視力（1.0）まで得られたが，拒絶反応をくり返し，角膜移植片不全となり，2007年5月21日時点で視力0.02（n.c.）であった（図1b）．右眼の視力は良好であったが，左眼はさらなるPKPでは予後不良と考られため，患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえでBostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼0.5（1.5×?0.5D（cyl?1.0DAx110°），左眼0.02（n.c.）．〔眼圧〕右眼19mmHg，左眼17mmHg．〔前眼部所見〕左眼は角膜移植片不全，両眼ともに眼内レンズ挿入眼．〔後眼部所見〕右眼は特記すべき異常なし．左眼は透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなく，動的視野検査にて中心暗点や緑内障性視野変化はみられなかった．経過：2008年3月10日に左眼BostonKPro移植術を行った．手術は全身麻酔下で合併症なく終了した．術後管理は症例1と同様に行った．移植後2週で，左眼視力1.0（n.c.）であり，眼圧は触診法で左右差を認めなかった（右眼眼圧12mmHg）．人工角膜およびキャリア角膜の生着も良好で，中間透光体，眼底に特記すべき異常を認めなかった．移植後1カ月より，バックプレートの穴に増殖膜が出現し，移植後6カ月で半数以上の穴に認めたが，光学系に影響しないため経過観察とした（図1b，4）．移植後25カ月現在，光学部後面にも軽度の増殖膜を認めているが，左眼視力0.6（1.0×?2.25D）が維持されており，ドナー角膜片の融解，緑内障，重篤な感染症などの合併症は認めず，経過観察中である．〔症例3〕87歳，女性．主訴：右眼視力低下．現病歴：1985年に他院で両眼レーザー虹彩切開術の既往があり，右眼の視力低下を主訴に1994年8月1日当院初診となった．初診時視力は右眼10cm指数弁（n.c.），左眼0.3（0.5×?0.5D（cyl?1.0DAx70°），右眼に水疱性角膜症を認めた．外来で経過観察していたが，その2年後に左眼も水疱性角膜症を発症した．左眼に対しては1998年にPKP＋白内障手術を行った．術後に眼圧コントロール不良になり，2000年に線維柱帯切除術を行ったが，視野の進行を認め，晩期緑内障となった．右眼に対しては2004年にPKP＋白内障手術，2007年にPKPを行ったが，いずれも拒絶反応をくり返し，角膜移植片不全となった（図1c）．両眼ともにPKPでは予後不良であり，左眼は晩期緑内障であることから，右眼をBostonKPro移植術の適応と判断した．手術前所見：〔視力〕右眼0.02（n.c.），左眼手動弁（n.c.）．〔眼圧〕右眼18mmHg，左眼22mmHg．〔前眼部所見〕両眼ともに角膜移植片不全，眼内レンズ挿入眼．〔後眼部所見〕両眼ともに透見不能であったが，超音波B-mode検査にて網膜?離などの疾患はなかった．動的視野検査では左眼に湖崎分類でIV期程度の緑内障性変化を認めたが，右眼は中心暗点や緑内障性視野変化はみられなかった．経過：患者に十分なインフォームド・コンセントをしたうえで，2009年1月6日右眼BostonKPro移植術を行った．手術は全身麻酔下で合併症なく終了した．角膜径が10.0mmで小さかったため，7.0mm径のバックプレートを使用した．術後管理は症例1と同様に行った．移植後2週で，右眼視力0.4（0.7×＋2.5D（cyl＋1.0DAx90°）であり，眼圧は触診法で左右差を認めなかった（左眼眼圧17mmHg）．人工角膜およびキャリア角膜の生着も良好で，中間透光体，眼底に特記すべき異常を認めなかった．移植後2カ月より，バックプレートの穴に増殖膜を認めたが，光学系に影響しないため経過観察とした．移植後6カ月，結膜充血と眼脂を認めたため，結膜?培養を行った．ニューキノロン耐性の表皮ブドウ球菌が検出されたため，耐性菌による細菌性結膜炎と診断し，感受性のある0.5％ミノサイクリン点眼に変更した．変更後は，徐々に結膜充血，眼脂は軽減した．移植後18カ月現在，左眼視力0.6（n.c.）が維持されており，ドナー角膜片の融解，緑内障，重篤な感染症などの合併症は認めず，経過観察中である（図1c）．II考按今回の症例は，全例人工角膜の生着が良好であり，周囲組織の融解，重篤な感染症なども認めず，1年以上経過良好であった．ソフトコンタクトレンズの連続装用やバックプレートの穴を開けることで，涙液，前房水からの角膜移植片への栄養補給が可能となり，人工角膜の脱落や周囲組織の融解は，非常にまれな合併症となっている5,15）．17施設におけるMulticenterBostonType1KeratoprosthesisStudyによれ図4BostonKPro移植後12カ月の前眼部OCT画像前眼部OCTでバックプレートの穴に均一な高輝度像を認める（矢印）．（135）あたらしい眼科Vol.28，No.8，20111195ば，141眼に対してBostonKPro移植術を行い，平均観察期間8.5カ月で，全体の57％が術後視力0.1以上得られており（術前視力は96％が0.1以下），95％で人工角膜の生着が維持されていると報告している8）．Bradlyらは，30眼に対してBostonKPro移植術を行い，平均観察期間19カ月で，全体の77％が術後視力0.1以上得られており（術前視力は83％が0.1以下），83.3％で人工角膜の生着が維持されていると報告している12）．光学部後面の増殖膜は，BostonKPro術後の合併症のなかで最も頻度が高く，AldaveらはBostonKPro移植眼全体の44％に認めたと報告している10）．しかし，対処法が確立しており，新生血管がない場合はYAGレーザーで切除，新生血管が進入した場合は，硝子体カッターで切除が可能である8,16）．今回，全例でバックプレートの穴に増殖膜を認め，うち1例は光学部後面にも認めていた．現在のところ，視機能に影響していないため，経過観察としている．今回の症例では，現在のところ感染性眼内炎の発症は認めていない．Nouriらの報告では，細菌性眼内炎の危険因子に術前の原疾患をあげており，眼類天疱瘡，Stevens-Johnson症候群，角膜化学熱傷後などの症例でなければ，細菌性眼内炎の発症はまれであるとしている7）．Durandらは，キノロン系点眼とバンコマイシン点眼の投与下で，細菌性眼内炎の発症を認めていないと報告している17）．しかし，広域スペクトルの抗生物質を予防的に継続点眼することにより，耐性菌の出現を促す可能性が危惧される．実際に症例3で，結膜炎を発症し，薬剤耐性菌の検出を認めた．現在のところ，バンコマイシン耐性菌による眼内炎の報告はされていないが，BostonKPro移植眼における耐性菌の検出について，術前後で結膜培養を行い，prospectiveに調査することが必要であると考えられる．さらに，術後はコンタクトレンズの連続装用が必要になるため，真菌感染のリスクが高くなるとの報告もある18）．ゆえに，コンタクトレンズの交換や洗浄を徹底し，定期観察することで感染予防に努めることが重要である．現在，最も注意を要する術後合併症は，緑内障と報告されている11）．今回，晩期緑内障であった症例1でSeton手術を行い，その後は視野進行を認めていない．BostonKPro移植後は，眼圧測定が困難となるため，眼底検査，視野検査を定期的に行い，進行があれば治療を開始する．通常の抗緑内障点眼が有効であるが，手術が必要な場合は，緑内障シャント（Ahmedバルブシャントなど）を用いたSeton手術を行う8,11）．今回の症例1でも，Seton手術により良好な眼圧コントロールが維持されていると考えられた．Banittらの報告では，眼圧コントロールが不良な症例や進行性の緑内障症例に対して，BostonKPro移植術の3～6カ月前にSeton手術もしくは毛様体光凝固術を行うことが推奨されており19），今後，症例1のような晩期緑内障症例では検討してもよいと考えられる．また，症例3のようなレーザー虹彩切開術後の浅前房症例では，続発緑内障のリスクがあるため慎重に行う必要がある．そのような症例では小児用のサイズ（7.0mm）のバックプレートを選択するとよいと考えられる．人工角膜BostonKProは，術後コンタクトレンズの管理や抗生物質の継続使用，眼圧測定が困難になるなどの注意点があるものの，煩雑な手術手技を必要とせず，通常の角膜移植の経験があれば手術可能であり，適切な術後ケアを行うことにより，長期の安定性が期待できる．BostonKProは，複数回の角膜移植片不全をきたした患者の視力改善に対して，非常に有効な治療法の一つであると考えられる．文献1）原田大輔，宮田和典，西田輝夫ほか：全層角膜移植後の原疾患別術後成績と内皮減少密度減少率の検討．臨眼60：205-209,20062）早野三郎：人工角膜移植の臨床（長期観察）．日眼会誌75：1404-1407,19713）杉田潤太郎，杉田慎一郎，杉田雄一郎ほか：人工角膜移植．眼臨80：1375-1378,19864）DohlmanCH,SchneiderHA,DoaneMG：Prosthokeratoplasty.AmJOphthalmol77：694-700,19745）Harissi-DagherM,KhanBF,SchaumbergDAetal：ImportanceofnutritiontocorneagraftswhenusedasacarrieroftheBostonKeratoprosthesis.Cornea26：564-568,20076）YaghoutiF,NouriM,AbadJCetal：Keratoprosthesis：preoperativeprognosticcategories.Cornea20：19-23,20017）NouriM,TeradaH,Al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