あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（145）1467《原著》あたらしい眼科27（10）：1467.1471，2010cはじめに視野異常を示す疾患は多数あり，健康診断において視野異常を早期発見することによって早期治療につながる疾患も多数ある．しかし，視野検査は自治体健康診断において法律で義務化されておらず，検査機器や労力が必要であるため実施している自治体はごくわずかであると思われる1）．特に，視野異常をきたす代表的な疾患である緑内障の有病率は40歳以上で5.0％であり，そのうえ約90％の患者は未治療の潜在患者であると推定された2）．緑内障は現在，中途失明の原因疾患の第1位となっており3），緑内障性視神経障害および視野障害は基本的には進行性・非可逆性であり，多くの場合，患者の自覚なしに障害が徐々に進行するため，早期発見・早期治療が特に重要な疾患である．現在までに視野のスクリーニング機器としてFrequency〔別刷請求先〕望月浩志：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学Reprintrequests：HiroshiMochizuki,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityGraduateSchool,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN偏光フィルタを用いた視野異常検出の試み望月浩志＊1庄司信行＊1,2柳澤美衣子＊1浅川賢＊1平澤一法＊1福田真理＊2＊1北里大学医療系研究科臨床医科学群眼科学＊2北里大学医療系研究科感覚・運動統御医科学群視覚情報科学AttempttoDetectVisualFieldDefectsUsingPolarizingFilterHiroshiMochizuki1）,NobuyukiShoji1,2）,MiekoYanagisawa1）,KenAsakawa1）,KazunoriHirasawa1）andMariFukuda2）1）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity,2）DepartmentofVisualScience,GraduateSchoolofMedicalScience,KitasatoUniversity偏光フィルタを用い，両眼開放下で視野異常を検出する方法について検討を行った．正常若年者6名に，Bangerterfilterを検眼レンズの鼻上側もしくは鼻下側に貼り付けて直径約15°の比較暗点を作成した．偏光の原理を用いたディスプレイ（縦27.5°，横42.8°）に，右眼だけに見える赤い円と左眼だけに見える青い円を交互に配置した映像を提示した．偏光フィルタを装用し，中心の固視標を固視しているとき赤および青い円の見えない部位を答えてもらい，HumphreyRFieldAnalyzerで測定した視野異常とどの程度一致するかを検討した．10°以内の感度は95.0％，特異度は94.7％，10°.20°の感度は34.4％，特異度は97.0％であった．Mariotte盲点を除くと10°.20°の感度は67.6％となった．HumphreyRFieldAnalyzerで測定点の閾値が6dB以上低下する測定点ではおよそ50％以上の検出率が得られた．本法により，中心視野異常を検出できる可能性が示唆された．Weattemptedtodetectvisualfielddefects（VFD）usingapolarizingfilter,underbinocularvision；VFD15°indiameterweresimulatedwithaBangerterfilter.Inthe6youngvolunteersinvolvedinthisstudy,2patternsofVFDweresimulated：oneuppernasalandonelowernasal.Aredcirclethatcouldbeseenontherighteyeandabluecirclethatcouldbeseenonthelefteye,withapolarizingfilter,werealternatelyprojectedonapolarizingdisplay.Thesubjectslookedatacentralfixationtargetandindicatedtheplaceatwhichtheycouldnotseetheredorbluecircle.CorrespondencesoftheVFDwiththeHumphreyRFieldAnalyzer（HFA）andwiththedisplaywereinvestigated.Sensitivitywas95.0％inside10°and34.4％withinthecircularareafrom10°to20°；specificitywas94.7％and97.0％,respectively.Sensitivitywas67.6％withinthecircularareafrom10°to20°withouttheblindspotofMariotte.Wewereabletodetect50％ormoreofthemeasurementpointsinthedisplaywhenthethresholdofthemeasurementpointonHFAdecreased6dBormore.TheseresultsindicatethatthismethodcoulddetectcentralVFD.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1467.1471,2010〕Keywords：視野，視野異常，両眼視，偏光フィルタ．visualfield,visualfielddefect,binocularvision,polarizingfilter.1468あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（146）DoublingTechnology（FDT）やノイズフィールドテスト，鈴木式アイチェックチャートなどいくつかの方法が提案されている．しかし，これらの機器はいずれも片眼ずつ行う機器である．そこで筆者らは，両眼同時に視野検査ができれば従来の方法に比べて測定時間が短く効率的に視野異常のスクリーニングができるのではないかと考えた．両眼開放下で視野異常を検出するには，両眼で見た状態と片眼で見た状態で見え方に違いがあればよい．そこで考えられる方法として，赤緑フィルタを用いる方法と偏光フィルタを用いる方法があげられる．赤緑フィルタを用いる方法は，2009年の国際視野学会にてSuzukiらが報告している4）．赤緑フィルタを使用した場合，両眼で見ると赤と緑の混色に見えるが，視野の一部分に暗点がある場合は両眼開放の状態ではその部分で片眼でしか見ていないことになり，赤もしくは緑の単色に見えるという原理である．偏光フィルタを用いる方法は，偏光の原理を用いて左右眼それぞれに別の映像を提示する方法である．赤緑フィルタは装用すると赤と緑のフィルタ越しに見るため日常視の状態とはかけ離れた見え方になるが，偏光フィルタを装用した状態では日常両眼視の状態と見え方に大差がなく，高解像度の映像を提示できるという利点がある．現在，エンターテイメントの分野では立体（3D）映像が脚光を浴びており3D映画や3Dデジタルカメラなどが注目されているが，そこでおもに使用されている方式が偏光フィルタ方式であり，関連機器が手に入りやすいという利点もある5,6）．今回，筆者らは従来の方法と比較して短時間で視野異常のスクリーニングを行うために両眼開放の状態での視野異常の検出を目指して，正常若年者にBangerterfilterを用いて作成した疑似的な視野異常と偏光フィルタで左右眼それぞれに別の映像を同時に提示したときに自覚した視野異常がどの程度一致するかを検討した．I対象および方法1.対象対象は，屈折異常以外に眼疾患を有さない正常若年者6名（23.0±2.4歳）で，TitmusStereoTestにて一般的に正常値といわれている100sec.ofarcよりも良好であることを確認した．また，HumphreyRFieldAnalyzer（CarlZeissMeditecInc.）にて，Anderson-Patellaの視野異常の判定基準7）に照らし合わせ有意な視野異常がないことを確認した．2.方法a.疑似視野異常の作成方法（図1）疑似的な視野異常は，直径10mmのBangerterfilterを検眼レンズに貼り付けて全員共通の右眼に作成した．このBangerterfilterにて直径約15°の比較暗点が作成できる．視野異常作成位置は，HumphreyRFieldAnalyzerのアイモニタにおいてBangerterfilterで瞳孔の鼻上側および鼻下側が少しだけ隠れるようにBangerterfilterを貼り付けた検眼レンズの位置を調整し1人につき鼻上側および鼻下側視野異常の2パターンを作成した．今回作成した全視野異常のHumphreyRFieldAnalyzer（HFA）30-2SITA-Standardにおける，meandeviation（MD）値の平均は.3.21dB，patternstandarddeviation（PSD）値の平均は4.90dBであった．b.使用機器円偏光の原理により立体映像を映し出すことのできる機器として市販されている3D平面ディスプレイZM-M220W（ZalmanTech.Co.,Ltd.）を用いた．ディスプレイの大きさは22インチ（縦29.3cm×横47.0cm）で，ディスプレイから60cm離れた位置で垂直27.5°×水平42.8°の視野が得られる．すなわちディスプレイの中心を見た場合，上下それぞれに約14°左右それぞれに約21°の視野範囲に映像を提示するBangerterfilter（直径10mm）図1疑似視野異常の作成上図：直径10mmのBangerterfilterを貼り付けた検眼レンズ（右眼鼻上側視野異常作成の場合）．下図：Bangerterfilterを貼り付けた検眼レンズに対応する視野異常．視野異常はおよそ直径15°の比較暗点になる．（147）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101469ことができる．c.使用映像（図2）映像は，赤い円と青い円が交互に並んでおり，中心部には小さな黒い円を5つ配置し，そのうちの中心の1点を固視標として配置したものを使用した．偏光を利用し，右眼には赤い円のみが見え，左眼には青い円のみが見えるように提示した．すなわち，右眼に視野異常がある場合は赤い円が消えて見え，左眼に視野異常がある場合は青い円が消えて見える．赤と青の円の配置はHumphreyRFieldAnalyzer（HFA）30-2の測定点に準じ，HFAの1つの測定点に赤い円と青い円がそれぞれ1つずつ提示できるような配置とした．d.測定手順はじめにHFA30-2SITA-Standardにて，疑似的な視野異常を右眼に作成した状態で片眼ずつの視野を測定した．つぎに，ディスプレイにて，まず中心の固視標を固視した状態で赤と青の円が交互に見えるかを確認し，つぎに固視標を固視したまま赤と青の円のうち消えて見えるもの・ぼやけて見えるものを記録用紙に記入してもらった．ディスプレイにおける固視の状態については被験者の斜め前方から目視にて確認し，必要に応じて固視標を固視し続けるよう声かけを行った．1人につき，HFAおよびディスプレイの測定を上鼻側・下鼻側の2パターンにて行った．検眼レンズにて視野異常を作成する場合，レンズの位置が眼に対して少しでもずれてしまうと視野異常の位置が大きくずれてしまう．HFAとディスプレイでの視野異常の位置を一致させるために，HFAで通常使用するレンズホルダーは使用せず検眼枠を使用してHFAにて視野を測定し，そのまま検眼枠を装用した状態でディスプレイにて測定した．疑似的な視野異常の再現性を確かめるために対象者2名でBangerterfilterを貼付した検眼枠を装用してHFA30-2SITA-Standardを5分の休憩を挟んだ3回の視野測定を行った．それぞれの測定点の閾値の変動係数は平均で10％以下であり良好な再現性が得られた．e.検討項目HFAのパターン偏差確率プロットに対しディスプレイの自覚的な見え方について，以下の式で感度・特異度を算出した．感度＝HFAの確率プロットで異常ありかつディスプレイにて視野異常を検出した測定点の数/HFAにて異常があった測定点の数×100特異度＝HFAの確率プロットで異常なしかつディスプレイにて視野異常を検出しなかった測定点の数/HFAにて異常がなかった測定点の数×100視野異常を作成した右眼のHFAパターン偏差における測定点ごとの感度低下量とディスプレイにおける視野異常検出率の関係についても検討した．II結果まず，フィルタをつけずに右眼と左眼の映像を同時視することができるかどうかを確認したところ，被験者全員において可能であり，赤と青の円が交互に並んだ映像を得ることができた．視野全体の感度は，HFAパターン偏差確率プロットにおいて＜0.5％と表示された測定点では42.5％，確率プロットが＜5％と表示された測定点では38.5％であった．視野10°以内では，確率プロットが＜0.5％と表示された測定点では95.0％，確率プロットが＜5％と表示された測定点でも66.8％と良好であった．しかし，視野10°より周辺側では，確率プロットが＜0.5％と表示された測定点では34.4％，確率プロットが＜5％と表示された測定点では33.8％と感度は低下した．視野10°より周辺側でMariotte盲点を除いた感度は，確率プロットが＜0.5％と表示された測定点では67.6％，確率プロットが＜5％と表示された測定点では49.6％と，Mariotte盲点を含んだ感度より良好であった．特異度は，視野全体，10°以内，10°より周辺側のすべてで90％以上が得られた（表1）．今回の方法では，ディスプレイにおいて視野異常の検出率左眼同時視固視標●：青色●：赤色右眼図2使用映像左図：右眼に赤い円・左眼に青い円を等間隔に配置した映像を提示し，両眼融像すると赤と青の円が交互に並んだ映像が得られる．右眼および左眼の映像の中心部の小さな黒い5つの円は融像図形で，中心の1点は固視標も兼ねる．右図：HumphreyRFieldAnalyzer30-2の1つの測定点に対して赤と青の円がそれぞれ1つずつ提示できるように配置した．1470あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（148）50％以上を得るにはHFAパターン偏差における感度低下量で6dB以上の感度低下が必要であった（図3）．III考按偏光フィルタを用いて両眼開放下で視野異常の検出を試み，20°より内側の視野で感度は約40％，10°より内側の感度は約70.90％，10°より外側の感度は約30％であり，周辺部では感度が低かった．従来から知られているように，視力は中心窩の部位を頂点として中心から離れると視力は大幅に低下する．その低下量は，中心窩の視力が1.0のとき周辺10°では視力0.2，周辺20°では視力0.1程度と急激に低下する8）．そのほかに，空間周波数閾値やコントラスト感度においても周辺部で低下することが報告されている9,10）．また，解剖学的に中心窩から離れるほど錐体の密度は減少し11），錐体と網膜神経節細胞の接続も中心窩近くでは1つの錐体に2つの網膜神経節細胞が接続しているが周辺部では錐体1つあたりに接続する網膜神経節細胞の数は低下してゆく12）．これらの事実から，視野周辺部では視覚情報の質的・量的低下が起こり，他の視機能と同様に周辺部で立体視力が低下し，視野異常の検出率が低下したものと考えられる．10°より外側の感度はMariotte盲点を除いた場合は40.60％であったが，Mariotte盲点を含めた場合は30％と，Mariotte盲点の検出が困難であった．この理由としてfilling-in（視覚充.）現象の影響が考えられる．Filling-in現象とは，ある背景の上に別パターンをもった小さな領域があるとき，その小さな領域が背景によって充.される現象で，Mariotte盲点や暗点の自覚を妨げる要因として知られている13.15）．Filling-in現象は，何らかの理由で出現した暗点よりも生理的なMariotte盲点できわめて迅速に働くことから，作成した疑似的な視野異常よりもMariotte盲点でその作用が強く働き，Mariotte盲点の検出感度の低下につながったのではないかと考えられる13.15）．また，長年存在した視野障害に対してもfilling-in現象が生じる可能性があるため検出しづらいことが予想され，今後実際の患者での検討が必要である．今回，正常若年者にBangerterfilterを用いて視野異常を作成しているため，HFAをレンズホルダーではなく検眼枠で測定するという工夫をしたにもかかわらず，少し眼の位置が変わったり顔の向きが変わってしまうと視野異常の位置が変わってしまうという様子がみられた．より正確な視野異常の作成でさらなる視野異常の感度の向上する可能性がある．この検査の特性上，両眼視機能に異常のある被験者には検査できないが，より多くの被験者に検査を行うことのできるような提示映像を今後検討する必要がある．Mariotte盲点：検出可：検出不可05101520402040608010006視野異常検出率（％）パターン偏差における低下量（dB）図3HFAのパターン偏差における感度低下量と3Dディスプレイにおける視野異常検出率の関係横軸：HumphreyRFieldAnalyzerのパターン偏差における感度低下量（dB），縦軸：3D平面ディスプレイにおける視野異常検出率（％）．ディスプレイにおいて視野異常の検出率50％以上を得るには，HFAパターン偏差における感度低下量で6dB以上の感度低下が必要であった．表1視野部位別の感度・特異度感度特異度HFAパターン偏差確率プロット＜0.5％HFAパターン偏差確率プロット＜1％HFAパターン偏差確率プロット＜2％HFAパターン偏差確率プロット＜5％全体42.540.838.138.596.010°以内95.080.073.166.894.710°.20°34.434.130.933.897.010°.20°（Mariotte盲点除く）67.664.141.249.697.0（149）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101471文献1）緑内障フレンド・ネットワーク「プレスリリース2006年10月2日付け：全国自治体健康診断実態調査（全国）」＜http://xoops.gfnet.gr.jp/pdf/2006/061002_Zenkoku.pdf＞（最終アクセス2009年12月9日）2）岩瀬愛子：緑内障：多治見・久米島スタディ．日本の眼科79：1685-1689,20083）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：長寿社会と眼疾患─最近の視覚障害原因の疫学調査から─．GeriatMed44：1221-1224,20064）SuzukiT：Trialmodelofperimeterformeasuringbinocularandmonocularvisualfieldsseparatelywhileopeningbotheyes．18thInternationalVisualField&ImagingSymposiumprogram&abstractbook：37,20085）柴垣一貞：メガネを用いた両眼視差による立体映像技法の考察．熊本電波工業高等専門学校研究紀要23：77-84,19966）増田忠英：いよいよ「3D」の時代が到来！？.続々と実用化される3次元映像の技術.（前編）．労働の科学64：240-243,20097）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,19998）WertheimTH：Peripheralvisualacuity.AmJOptomPhysiolOpti57：915-924,19809）ThibosLN,CheneyFE,WalshDJ：Retinallimitstothedetectionandresolutionofgratings.JOptSocAmA4：1524-1529,198710）ThibosLN,StillDL,BradleyA：Characterizationofspatialaliasingandcontrastsensitivityinperipheralvision.VisionRes36：249-258,199611）CurcioCA,SloanKR,KalinaREetal：Humanphotoreceptortopography.JCompNeurol292：497-523,199012）CurcioCA,AllenKA：Topographyofganglioncellsinhumanretina.JCompNeurol300：5-25,199013）RamachandranVS,GregoryRL：Preceptualfilinginofartificiallyinducedscotomasinhumanvision.Nature350：699-702,199114）ZurD,UllmanS：Filling-inofretinalscotomas.VisionRes43：971-982,200315）DeWeerdP：Perceptualfiling-in：Morethantheeyecansee.ProgBrainRes154：227-245,2006＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（137）1459《原著》あたらしい眼科27（10）：1459.1465，2010c事象関連電位とATMTによる眼疲労の検討有安正規足立和孝あだち眼科ExaminationofVisualFatigueUsingEvent-relatedPotentialMeasurementandAdvancedTrailMakingTestMasakiAriyasuandKazutakaAdachiAdachiEyeClinic目的：眼疲労の臨床症状から，その要因を視機能の低下と知覚・認知能力の低下を伴う眼疲労感ととらえ，visualdisplayterminal（VDT）作業負荷下で，事象関連電位（event-relatedpotentialmeasurement：ERP）とadvancedtrailmakingtest（ATMT）を用い客観的評価を，調節近点を自覚的評価として眼疲労を訴える成人4名と健常対象者4名を対象に比較検討した．結果：（1）ATMTにおいて，眼疲労群では課題に取り組む意欲や作業能力は健常対照群と同じレベルにもかかわらず，試験課題が進むにつれ，視覚探索反応時間の遅延がみられた．（2）一次視覚野の反応であるERPのP100成分は，潜時には両群で有意差はみられず，振幅では眼疲労群で有意に増大した．（3）オドボール課題から標的を非標的から弁別する際に出現するERPのP300成分では，両群で潜時に有意差はみられず，眼疲労群で非標的刺激による振幅が標的の振幅に近づき，弁別性の低下がみられた．これは主観的疲労感との相関が認められた．（4）ERPの振幅や潜時と調節近点との差は両群とも認められなかった．考察：視覚情報，認知機能，眼調節機能の変化は，両群とも独立的な情報を含んでいると考えられた．すなわち，眼疲労は眼調節系の疲労と認知機能の低下と考えられる中枢系の疲労の2種類で構成されていること，疲労しやすい病態にあることが考えられた．眼疲労の評価には，個々の昜疲労性を定量化し，眼調節系と高次認知過程のレベルを分離して検討する必要があると考えられた．Objective：Onthebasisofclinicalanalysisofvisualfatiguesignsandsymptoms,weassumedthatvisualfatigueinvolveddeteriorationofvisualfunctionandperceptivecognitiveabilities.Duringtheperformanceofvisualdisplayterminaltasks,event-relatedpotentials（ERP）,advancedtrailmakingtest（ATMT）scoresandnearpointofaccommodationwerecomparedbetween4adultsubjectswhocomplainedofvisualfatigue（visual-fatiguegroup）and4normalvolunteers（normalgroup）.Results：（1）TheATMTresultsshowedalaginthevisualsearchreactiontimeforthevisual-fatiguegroupastasksprogressed,thoughthelevelsofwillingnesstoundertaketasksandperformanceskillsweresimilarbetweenthegroups（.2）AnalysisoftheP100ERPcomponent,whichrepresentedtheprimaryvisualresponses,disclosednomarkeddifferenceinpeaklatencybetweenthegroups,buttheamplitudewassignificantlylargerinthevisual-fatiguegroup（.3）TheP300ERPcomponent,whichreflectedtarget/nontargetdiscriminationinthevisualoddballtask,revealednosignificantdifferencesbetweenthegroupsinpeaklatency；however,themeannontarget-evokedP300amplitudewaselevatedclosetothetarget-evokedamplitudeinthevisual-fatiguegroup,indicatingdecreaseddiscriminationperformance.PositivecorrelationwasnotedbetweenthechangeinP300amplitudeandthesubjectiveindicationofthesenseofeyestrain（.4）NosignificantdifferencewasfoundbetweenthegroupsinERPamplitude,peaklatencyornearpointofaccommodation.Discussion：Inbothgroups,changesinvisualcognitiveperformanceandocularaccommodationindicatedtheprocessingofmutuallyindependentinformation.Specifically,itwasshownthatvisualfatiguewasassociatedwithexhaustionoftheocularaccommodationsystemandfatigueofthecentralnervoussystem,whichisresponsibleforcognitivecontrol.Itwasalsoshownthatindividualswithvisualfatigueweremorepronetomentalexhaustionthancontrols.Inconclusion,theseresultssuggestthatacomprehensiveassessmentofeyestrainshouldincludequantificationofsubjectfatigabilityandseparateexaminationsoftheocularaccommodationsystemandthehighercognitiveprocess.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1459.1465,2010〕〔別刷請求先〕有安正規：〒347-0015埼玉県加須市南大桑下鳩山1620-1あだち眼科Reprintrequests：MasakiAriyasu,AdachiEyeClinic,1620-1MinamiO-kuwa,Kazo,Saitama347-0015,JAPAN1460あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（138）はじめに現在，社会のあらゆる領域でIT化が進み，visualdisplayterminal（VDT）作業による眼疲労の訴えが増加している1）．そのため眼疲労の適切な診断方法の確立の必要性が高まっている．これまで眼疲労の測定方法の先行研究としては，criticalflickerfrequency（CFF）のように計測手順に主観的な要素を多く含み視覚情報処理過程全般を計測しているもの2,3）や，アコモドメータ，赤外線オプトメータ，調節機能解析ソフトなどによる眼調節機能の測定など入力系である眼調節系を中心とした機能低下を測定する方法が用いられている3～6）．しかしこれらの結果は必ずしも自覚症状と一致しないことが多いという問題点がある．現時点で眼疲労を訴え眼科を受診した場合，蓄積疲労状態を積極的に疾病と位置づける根拠はまだ少なく，その診断はおもに除外診断と眼科診療上の判断によってなされ，その扱いは曖昧にならざるをえない．視覚情報は眼球から脳の視覚領野に送られ認知的な処理がなされることを考えると，視覚作業による負荷は大脳皮質においても何らかの変化を生じさせていると考えられる．その変化をとらえることで眼疲労の視覚情報処理過程における中枢処理段階，とりわけ高次な認知的処理過程の機能低下を客観的に検討できる可能性が考えられる．そこで，本研究では事象関連電位（event-relatedpotentials：ERP）を用い，眼疲労の視覚情報処理過程での客観的な評価方法を検討した．ERPは，視覚情報の入力段階から中枢処理までの機能を反映していると考えられており7），特にP300成分は高次の認知過程を反映するとされている．そこで一次視覚野の反応であるP100成分と，標的を非標的から弁別する際に現れるP300成分を指標とした8）．さらに，疲労状態に陥ると注意力，集中力の低下，反応時間の遅延，2つのことを同時に処理する能力の低下などがみられることに着目し，advancedtrailmakingtest（ATMT）9～11）を用いた定量的評価を行った．これにあわせて眼調節機能を計測し，視覚の負担を入力系と中枢処理段階に分割して検討した．I実験方法1.対象対象は2010年2月に眼の疲れを訴え，埼玉県A眼科を受診し全身疾患および涙液機能を含めた視覚に異常のない成人4名（男性1名，女性3名，平均年齢30±3.55歳）と，年齢，性別を合致させた健常対照群4名（平均年齢30.25±3.86歳）である．2.測定項目測定項目中で眼疲労負荷の少ない測定から始める目的で，ATMT計測は試験初日に，眼疲労負荷課題を行わせるERPの計測，眼調節能計測はそれぞれ2日目，3日目とした．またこの期間では測定前日からVDT作業などせず，十分な休息を取るよう指示した．さらに，それぞれの計測前には30分ほど遮光した静かな部屋で安静にさせた．a.ATMT（視覚反応時間計測）ATMTは，タッチパネルディスプレイ上に提示された1～25までの数字を素早く押す視覚探索反応課題を用いて眼疲労，中枢性疲労の評価を行った．ATMTはA，B，Cの3つの課題から構成される9～11）．この計3種類の課題をA，B，C順に行い，1から25までのターゲットボタンごとの視覚探索反応時間を記録した．評価においては，1から5までは，試験開始直後の緊張や不慣れによる影響を考慮し，分析対象値から除外した．6から25までのターゲットボタンのうち，6から15までを前半，16から25までを後半とし，その視覚探索反応時間を分析した．b.ERP計測ERP計測は，以下のI-3項に示す眼疲労負荷課題を行わせる前に1回，課題作業直後に1回，その後10分間隔に2回，その後20分おきに2回計測した．それぞれの時点で計測が終わった後の時間は計測前と同様に休息させた．まず，眼電図（EOG）の電極を装着させ，ERPの計測と同時に水平，垂直成分を計測，脳波に瞬目などの成分がノイズとして混入している場合には加算平均処理を行うデータから除外するようにした．ERP計測は両耳朶を基準に，国際基準法ten-twenty法12）によるCz，Pz，Ozから行った．ERP誘発刺激は，patternreversalstimulusの反転刺激をコンピュータのC画面上で約2秒に1回の割合で反転させて表示する手法によって与えた．反転は100msもしくは200msで元の状態に戻した．100msの反転と200msの反転は4：1の割合でランダムな順序とし，5分間計測した．このとき被験者には200msの反転が表示された回数を数えさせた．P100は100msの反転刺激のときの脳波を，刺激開始時点を合わせて約120回の加算平均処理を行った．P300は刺激弁別課題を行っているときにみられる波形であるので，200msの反転刺激のときの脳波を，刺激開始時点を合わせて約30回の加算平均処理を行った．P300の誘発刺激において200msの刺激はオドボール課題のターゲット刺激（T）に相当し，100msの刺激はオドボール課題のノンターゲット刺激（NT）に相当する．オドボール課題とは出現確率の異〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1459.1465,2010〕Keywords：事象関連電位，眼調節機能，アドバンストトレイルメイキングテスト，心的飽和，眼疲労．eventrelatedpotentials,accommodation,advancedtrailmakingtest,habituation,eyestrain.（139）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101461なる識別可能な刺激をランダムに提示し，弁別させる課題を行わせるもので，これらP300成分を測定するときに用いる．計測で得られた波形から，P100，P300の振幅と潜時，振幅率を求めた．c.眼調節機能計測試験3日目に前節のERP計測時と同じように，眼疲労負荷課題を行わせた前後に，眼調節機能の指標である調節近点を計測した．NPアコモドメータ（興和製：KOWANP）を用いて眼疲労課題前に1回，課題作業直後に1回，10分おきに2回，その後20分おきに2回の計測を行った．また，主観判断に由来するばらつきを抑えるため，被験者には測定前に調節近点計測に十分慣れる程度の練習を行わせた．さらに，再現性を確認するため，眼疲労課題前と同一の近点計測を1週間後にもう一度行った．d.主観的評価眼疲労課題終了後，被験者に眼疲労について主観的状態を報告させた．被験者には眼疲労によって「眼が痛い」，「眼がちらつく」，「視点が定まらない」，「頭が重い」，「肩が凝る」などの症状が現れうること13）を示したうえで，上記5項目につきほとんど疲れなかった場合を1，被験者が想定しうる最大の症状を10とし，10段階評定での数値を答えさせ，全得点を合計し平均値を求めた．3.眼疲労負荷課題眼疲労の条件を同一にするため，ERPおよび調節近点の測定を行う日に，眼疲労負荷作業として文字検索作業を行わせた．すなわちコンピュータの画面を被験者の眼前約30cmになるように設置し，つぎのような課題画面を表示した．画面には9ポイントのランダムなアルファベットを横32文字，縦32文字で表示し，画面左上に指示された3種類のアルファベットをマウスでクリックさせた．一度クリックした文字は文字色を薄くして区別できるようにし，どこまで作業を行ったかをわかるようにした．また被験者の頭部が動かないように顎のせ台を用いて固定すると同時に，位置関係の誤差を防ぐために頭部の位置を変えないで作業するように指示した．この作業を，1セッション5分として，途中30秒ずつ休憩をとり，12セッション（計60分）行わせた．II結果1.ATMT眼疲労群，健常対照群の課題別平均時間と両群間の視覚探索反応時間の結果を表1に示した．眼疲労群では，一部で課題前半（ターゲットボタン6～15）から視覚探索反応時間が遅いものも認められたが，A課題前半，C課題前半で，眼疲労群と健常対照群両群間に視覚探索反応時間の有意な差は認められなかった（A課題前半NS，C課題前半NS）．一方，A課題後半，B課題前半，B課題後半で眼疲労群と健常対照両群の視覚探索反応時間に有意な差があった〔B課題前半（p＜0.05），A課題後半（p＜0.01），B課題後半（p＜0.01）〕．また，A課題前半/後半の視覚探索反応時間比，B課題前半/後半の視覚探索反応時間比でも有意な差が認められた〔A課題前半/後半の視覚探索反応時間比（p＜0.001），B課題前半/後半の視覚探索反応時間比（p＜0.05）〕．C課題では，健常対照群に比して眼疲労群では後半の視覚探索反応時間に有意な差が認められ（p＜0.05），特に偏差でばらつきがみられた（±40.99）．2.ERPのP100振幅図1に眼疲労課題前後における眼疲労群と健常対照群間のERPのP100成分の振幅の変化を示した．健常対照群では表1眼疲労群と健常対照群間の視覚探索反応平均時間の比較対象A課題（ms）B課題（ms）C課題（ms）前半後半前後比前半後半前後比前半後半前後比健常者群（n＝4）169.9±11.52102.4±26.260.60191.6±7.44181.4±1.770.95241.1±9.33275.0±7.211.14眼疲労群（n＝4）172.8±16.10177.5±14.281.03202.1±10.23258.5±46.91.28255.9±15.21309.6±40.991.20両群間有意差NSp＜0.01p＜0.001p＜0.05p＜0.01p＜0.01NSp＜0.05NS平均値±標準偏差Before0＊＊＊＊＊10課題負荷後（分）振幅（μV）204060：眼疲労群：健常対照群1614121086420図1眼疲労課題前後におけるP100振幅の変化眼疲労課題前後の眼疲労群と健常対照群間のERPのP100成分の振幅の変化を示す．グラフ中の＊は，眼疲労群と健常対照群間の眼疲労課題前と各課題負荷後時点でのP100振幅の変化の比較（p＜0.01）を示す．（n＝8）1462あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（140）課題負荷後10分以内に振幅が増大するが，その変化は経過全般を通じて少なく，一方，眼疲労群では時間経過とともに振幅が増強し，健常対照群と眼疲労群の間では課題負荷後すべての時間で有意な差がみられた（p＜0.01）．3.ERPのP300振幅図2に眼疲労課題前後における標的（T）刺激時，非標的（NT）刺激時の眼疲労群と健常対照群間のP300の振幅の変化を示した．T刺激時の場合では両群間で課題前後を比較すると特別な傾向は認められず（NS），NT刺激時の場合に関しては，P300振幅は眼疲労群で課題前に比べ，課題後すべての時間でより大きくなった（p＜0.01）．4.ERPのP300成分の振幅率の変化図3に眼疲労課題前後において，眼疲労群と健常対照群間のNT刺激時のP300の振幅をT刺激時のもので除したもの（NT/T）を示した．眼疲労群では，より眼疲労課題後に1に近づき，健常対照群と眼疲労群の間で課題前後すべての時間では有意差が認められた（p＜0.01）．5.ERP潜時眼疲労群と健常対照群間の眼疲労課題前後のP100，P300の潜時を求めたところ，眼疲労群でP100，P300潜時がやや短縮したが有意な差はみられなかった（P100，P300；NS）．6.主観的疲労度とERPのP300成分の振幅率の関係図4に各被験者の主観的疲労度と眼疲労課題前と直後におけるP300の振幅の変化の「NT/T」の関係を示した．眼疲労群では，主観的疲労の評価の増加とともに眼疲労課題前，直後における「NT/T」の比が大きくなり，有意差がみられた（p＜0.01）．7.眼調節機能まずすべての計測が終了し，1週間後に同条件下で調節近点を計測したところ，眼疲労課題前との測定間でその平均値：眼疲労群：健常対照群：眼疲労群：健常対照群Before010204060＊＊＊＊＊課題負荷後（分）a：標的刺激b：非標的刺激Before010204060課題負荷後（分）振幅（μV）14121086420振幅（μV）14121086420図2眼疲労課題前後におけるP300振幅の変化a：標的刺激，b：非標的刺激．眼疲労課題前後の標的刺激時，非標的刺激時の眼疲労群と健常対照群間のP300の振幅の変化を示す．グラフ中の＊は，眼疲労群と健常対照群間の眼疲労課題前と各課題負荷後時点のP300振幅の変化の比較（p＜0.01）を示す．（n＝8）：眼疲労群：健常対照群Before0＊＊＊＊＊10204060課題負荷後（分）P300振幅率（NT/T）10.90.80.70.60.50.40.30.20.10図3眼疲労課題前後におけるP300振幅率の変化（NT/T）眼疲労課題前後において眼疲労群と健常対照群間の非標的（NT）刺激時P300の振幅を標的（T）刺激時のもので除したもの（NT/T）を示す．グラフ中の＊は，眼疲労群と健常対照群間の眼疲労課題前と各課題負荷後時点でのP300振幅率（NT/T）の比較（p＜0.01）を示す．（n＝8）0246主観的疲労度の平均値810（点）r＝0.94＊●：A（V.F）■：B（V.F）▲：C（V.F）◆：D（V.F）□：E（H.C）△：F（H.C）○：G（H.C）◇：H（H.C）10.80.60.40.20P300振幅率（NT/T）図4主観的疲労度とERPのP300成分の振幅率の関連各被験者の主観的疲労度の全得点の平均値と眼疲労課題前と直後におけるP300の振幅の変化（NT/T）の関係を示す．散布図中のr，＊は眼疲労群と健常対照群間の主観疲労度の平均値と眼疲労課題前と直後のP300振幅の変化（NT/T）との関連（p＜0.01）を示す．（H.C）：健常対照群，（V.F）：眼疲労群．（n＝8）（141）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101463に有意な差は認められず，調節近点測定は比較検討に利用できると判断した．図5に眼疲労群と健常対照群での疲労課題前後の調節近点を示した．縦軸は調節近点を，横軸は計測時点を表す．両群ともに眼疲労課題を行わせる前に比べ，直後において調節近点が延長し，課題後10分には短縮しはじめた．眼疲労群は課題後20分以内で健常対照群に比べ調節近点がやや延長したが有意な差ではない．また，両群とも時間経過とともに徐々に眼疲労課題を行わせる前のレベルに近づき，60分後には両群での差はみられなくなった．8.眼調節機能とERPの振幅との関係図6では眼疲労課題前と課題直後において，図7には眼疲労課題前と課題後40分においての調節近点の変化率とP100の振幅，P300の「NT/T」の振幅率との関連について散布図で示した．両図より，P100の振幅の増加，P300の弁別の低下と調節近点の延長の関連に明らかな差はみられなかった．III考察本研究では，VDT作業による眼疲労をATMTおよびERP（P100，P300成分の振幅と潜時）の変化で健常群を対照とし眼疲労群と比較検討した．ATMT測定（表1）から，A課題は，B課題同様にターゲットボタン位置が固定されており，課題が進行するにつれ：眼疲労群：健常対照群Before010204060課題負荷後（分）調節近点（mm）140120100806040200図5眼疲労課題前後における眼調節機能（調節近点）眼疲労群と健常対照群間の眼疲労課題前後の調節近点を示す．縦軸は調節近点を表し，横軸は調節近点計測時点を示す．各時点において眼疲労群と健常対照群間で有意差なし．（n＝8）1.051.11.251.21.151.11.0512.521.51.0.501.151.21.251.31.051.11.151.21.251.3調節近点の変化率調節近点の変化率r＝0.11NS（a）（b）●：A（V.F）■：B（V.F）▲：C（V.F）◆：D（V.F）□：E（H.C）△：F（H.C）○：G（H.C）◇：H（H.C）r＝0.32NS●：A（V.F）■：B（V.F）▲：C（V.F）◆：D（V.F）□：E（H.C）△：F（H.C）○：G（H.C）◇：H（H.C）P300振幅率（NT/T）P100振幅率図6眼調節機能とERPパラメータとの関連各被験者の眼疲労課題前と課題直後において，調節近点の変化率と（a）：P100振幅率との関連および（b）：P300振幅の（NT/T）の振幅率との関連を示す．両結果とも両群間での有意差はなし．（H.C）：健常対照群，（V.F）：眼疲労群．（n＝8）1.41.210.80.60.40.202.521.51.0.5011.021.041.061.081.1調節近点の変化率11.021.041.061.081.1調節近点の変化率r＝0.08NS（a）（b）●：A（V.F）■：B（V.F）▲：C（V.F）◆：D（V.F）□：E（H.C）△：F（H.C）○：G（H.C）◇：H（H.C）r＝0.07NS●：A（V.F）■：B（V.F）▲：C（V.F）◆：D（V.F）□：E（H.C）△：F（H.C）○：G（H.C）◇：H（H.C）P300振幅率（NT/T）P100振幅率図7眼調節機能とERPパラメータとの関連各被験者の眼疲労課題前と課題後40分において，調節近点の変化率と（a）：P100振幅率との関連および（b）：P300振幅の（NT/T）の振幅率との関連を示す．両結果とも両群間での有意差はなし．（H.C）：健常対照群，（V.F）：眼疲労群．（n＝8）1464あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（142）てまだ押していないターゲットボタン数が減少することからB課題以上に視覚探索反応時間が著明に短縮された．B課題は，C課題と異なり一度出現したターゲットボタン配置は常に固定されていることにより，課題が進行するにつれ，視覚探索反応時間が徐々に短縮された．C課題の視覚探索反応時間との差は，ターゲットボタンの位置が固定されていることによってみられる差であり，課題遂行中にワーキングメモリーを働かせることによりターゲットボタン以外のボタンの位置も同時に記憶していることによる短縮と考えられた．C課題では課題が進行するにつれ視覚探索反応時間は徐々に遅延した．C課題は，ターゲットボタンを押すたびにすべてのターゲットボタンの位置が変わり，かつ探索しなければいけないターゲットボタン数が常に25個であるため，探索条件は常に一定であることから，この遅延は疲労によるものと考えられる．健常対照群と眼疲労群のターゲットボタンごとの視覚平均探索反応時間の推移では，A課題前半，C課題前半で，眼疲労群と健常対照群の両群間に視覚探索反応時間に有意な差は認められなかったことから，作業能力や作業意欲において，眼疲労群が健常対照群に比べて低下しているわけではないことが示唆された．各課題の遂行時後半になると，課題自体が徐々に負荷となり，眼疲労群に疲労を惹起させていると考えられる．すなわち，眼疲労群では，健常対照群よりも，疲労を起こしやすいと考えられる．さらに，健常対照群のターゲットボタンごとの視覚平均探索反応時間の推移と，眼疲労群のターゲットボタンごとの視覚平均探索反応時間の推移とを比較すると（表1），試験全体でA課題→B課題→C課題と試験課題が進むにつれて，眼疲労群と健常対照群との成績の開きが大きくなる傾向が認められた．つまり，視覚探索反応時間の遅延は，課題遂行による疲労を反映していると考えられた．ATMT測定から，眼疲労群では課題初期には健常対照群と同じ作業能力や作業意欲を有しているにもかかわらず，課題継続時のパフォーマンスの低下減少（疲労の顕在化）が健常者に比して早い段階から現れやすいことが示され，眼疲労群は疲労しているのでなく，むしろ疲労しやすいことが特徴であることが判明した．眼疲労群の課題遂行による疲労の蓄積過程を調べることにより，個々の疲労のしやすさを定量化することが可能と考えられる．すなわち，B課題後半およびC課題後半にみられる疲労による視覚探索反応遅延度をパラメータとすることにより，易疲労性の尺度となることが示唆された．ERP結果からは，両群でERPのP100において潜時に影響は認められなかったが，眼疲労群で振幅は有意に増大した（図1）．このことは，眼疲労群ではより眼疲労課題により視覚野の機能水準が低下しており，ERP計測用の刺激により皮質機能が賦活されたと考えることができる．P300に関しては，両群で潜時に影響は認められず，眼疲労群では非標的（NT）刺激による振幅は有意に増大した（図2）．さらに，両群で標的（T）刺激による振幅は変化が認められず，眼疲労群では有意に振幅比（NT/T）が1に近づいた（図3）．このことは，NT刺激によるP300の振幅がT刺激によるP300の振幅に近くなったことを示している．本来P300はT刺激を検出した場合に顕著にみられる．しかし，特に眼疲労群では眼疲労によりNT刺激に対してもP300が出現する傾向がみられたことは，眼疲労が選択的注意機能へ影響を及ぼした可能性が考えられる．Kok14）は被験者に処理スピードを要求した場合に，NT刺激によるP300が出現することを報告しており，処理の難易度が増大するとNT刺激に対してもP300が出現すると考えられる．このことから本実験においては，眼疲労群で眼疲労により相対的に刺激弁別機能が低下し，NT刺激の認知に対しても多くの注意を払う必要から，P300が増大したと考えられた．眼疲労条件では，眼疲労群でERPのP100の振幅は増大し（図1），非標的によるP300の振幅は標的の場合の振幅に近づき（図2），弁別性の低下がみられた．一方，ERPの振幅や潜時と近点との差は認められず（図6，7），眼調節機能とERPの変化は独立的な情報を含んでいると思われた．つまり，眼疲労は眼調節機能に影響を及ぼす毛様体筋などの筋疲労を含む眼調節系の機能低下と，認知機能に影響を及ぼす視覚情報処理の中枢性疲労の2種類から構成されていることが示唆された．さらに主観的な疲労感は中枢における認知過程での疲労を大きく反映しているものと考えられた．中枢性疲労は心理学でいう心的飽和に対応している15）．心的飽和とは，ある作業や行動を繰り返し行っていくうちにその作業や行動に対する積極的構えが減弱するなど，作業や行動の効率が低下して極端な場合には中断する「飽き」の状態である．一般に神経系においては単調で無害な刺激の連続に対して，入力感度を低下させる「habituation」が生じる16）．眼疲労群ではP300の「NT/T」が眼疲労後に1に近づいたということ，およびATMTでの課題継続時のパフォーマンスの低下は心的飽和すなわち，大脳皮質におけるhabituationが弁別作業効率を低下させたと考えられる．従来から行われてきた眼疲労評価は感覚器官および眼調節系の測定であり，いわゆる眼精疲労の指標であった．CFFなどによる眼疲労測定は，視覚情報処理中枢の疲労を含んではいるが，むしろ覚醒水準の影響を強く受けて視覚系全体の疲労としてとらえられている．しかし，ATMTとERP，調節近点計測を併用することで，眼調節系のレベルと高次認知過程のレベルを分離して，より詳細に検討することができると考えられた．さらに本実験の結果からは，眼の疲れを訴える患者のなかあたらしい眼科Vol.27，No.10，20101465には日常の検査では表出されない例があること，これらは「疲労している」のではなく「疲労しやすい」こと，あるいは「疲労を（持続的に）代償・補完しにくい」ことが明らかになった．眼疲労状態は，①疲労がまったくない状態，②疲労が蓄積してきているが，一定の時間であれば代償することが可能な状態，③疲労のためにエラーや反応時間の遅延がみられる状態，の3つに分類することができる11）．これらから，これまでの検査法では客観的に疲労状態を評価することが困難であったが，ERPやATMTを用いることによって，疲労が蓄積してきているが，②の状況（一定の時間であれば代償することが可能な状態）でも反応時間の変動係数などに明らかな変化が起きている結果を得たことから，これらの結果は，眼科臨床において利用可能であると考える．文献1）斉藤進：日本眼科医会IT眼症と環境因子研究班業績集（2002～2004）．労働科学81（2）：95-98,20052）小笠原勝則，大平明彦，小沢哲磨：VDT作業による眼精疲労評価法としての中心フリッカー値の意義について．日本災害医学会会誌40：12-15,19923）岩崎常人：【眼精疲労を科学する】眼精疲労の測定方法と評価CFFとAA-1．眼科51：387-395,20094）岩崎常人，田原昭彦，三宅信行：調節の緊張緩和と眼精疲労．日眼会誌107：257-264,20035）小嶋良弘，青木繁，石川哲：VDT従事者における近見反応．北里医学22：620-626,19926）梶田雅義：調節微動の臨床的意義．視覚の科学16：107-113,19957）CobbWA：Thelatencyandforminmanoftheoccipitalpotentialsevokedbybrightflashes.JPhysiol152：108-121,19608）BarrettG,BlumhardL：Aparadoxinthelateralizationofthevisualevokedresponse.Nature261：253-255,19769）梶本修身：【疲労の科学】疲労の客観的評価疲労の定量化法．医学のあゆみ204：377-380,200310）梶本修身，山下仰，高橋清武ほか：Trail-Making-Testを改良した「ATMT脳年齢推測・痴呆判別ソフト」の臨床有用性─タッチパネルを用いた精神作業能力テストの開発─．新薬と臨牀49：448-459,200011）梶本修身：ATMTを用いた疲労定量化法の開発．疲労と休養の科学18：13-18,200312）KlemGH,LudersHO,JasperHHetal：Theten-twentyelectrodesystemoftheInternationalFederation.TheInternationalFederationofClinicalNeurophysiology.ElectroencephalogrClinNeurophysiol52：3-6,199913）野田一雄：目の疲労防止対策．労働衛生22：13-16,198114）KokA：OntheunityofP300amplitudeasmeasureofprocessingcapacity.Psychophysiology38：557-577,200115）KouninJS,DoylePH：Degreeofcontinuityofalesson’ssignalsystemandthetaskinvolvementofchildren.JEducPsychol67：159-164,197516）KarstenA：PsychischeSatting.PsychlForschung10：142-254,1988（143）＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（133）1455《原著》あたらしい眼科27（10）：1455.1458，2010cはじめに腺様.胞癌（adenoidcysticcarcinoma：ACC）は唾液腺や気管などの腺組織から発生するものが多い1,2）．眼科領域からの発生の報告は涙腺原発の患者が散見されるが，周囲組織から眼窩に波及する続発ACCはまれである．今回外転神経麻痺で発症してその原因の診断に苦慮し，その後全外眼筋麻痺から短期間に失明した75歳，女性の続発ACC例を経験した．画像診断および病理診断により，上顎洞原発のACCが眼窩先端部に波及したことがわかり，診断の注意点や鑑別点について考察を加え報告する．I症例患者：75歳，女性．主訴：複視，左内眼角部の痛み．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成18年4月3日初診．同年2月ころより物が二重に見えるようになり，3月28日に近医眼科を初診した．左外転神経麻痺の疑いで精査目的にて当科を紹介となった．この間，左内眼角部の痛みを自覚していたが，近医耳鼻科にて診察を受け，X線写真でも異常なしとのことであった．既〔別刷請求先〕長谷川英稔：〒343-8555越谷市南越谷2-1-50獨協医科大学越谷病院眼科Reprintrequests：HidetoshiHasegawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital,2-1-50Minamikoshigaya,Koshigaya,Saitama343-8555,JAPAN腺様.胞癌により眼窩先端部症候群をきたし，短時日で失明に至った1例長谷川英稔鈴木利根筑田眞獨協医科大学越谷病院眼科ACaseofOrbitalApexSyndromeCausedbyAdenoidCysticCarcinomaRapidlyLeadingtoBlindnessHidetoshiHasegawa,ToneSuzukiandMakotoChikudaDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital左外転神経麻痺で発症してその原因の診断に苦慮し，その後全外眼筋麻痺から短期間に失明した1症例を報告する．症例は初診時に虚血による左単独外転神経麻痺と診断された1症例である．初期にはCT（コンピュータ断層撮影）およびMRI（磁気共鳴画像）の画像検査で明らかな異常が認められず，診断までに1年を要した．経過中に同側の左全外眼筋麻痺，三叉神経麻痺，視神経障害（失明）が加わり，重篤な眼窩先端症候群をきたした．1年後の画像検査と病理検査により，副鼻腔原発の腺様.胞癌の眼窩先端部への浸潤と診断された．結論：眼窩先端部に腺様.胞癌が発症した場合は進行性の麻痺症状をきたす．眼窩先端症候群の原因として，まれではあるが腺様.胞癌も考慮すべきである．Wereportacaseofadenoidcysticcarcinoma.Initialexaminationdisclosedsolitaryleftabducensnervepalsy.Computedtomography（CT）andmagneticresonanceimaging（MRI）demonstratednoabnormality；thetemporarydiagnosiswasischemicabducensnervepalsy.Afteroneyearoffollow-up,thepatientexhibitedsevereorbitalapexsyndrome,includingipsilateraltotalophthalmoplegia,trigeminalpalsyandopticneuropathy（blindness）.RepeatedMRIandhistologicalexaminationfinallyrevealedadenoidcysticcarcinomaarisingfromtheparanasalsinusesandinvadingtheorbitalapex.Patientswithadenoidcysticcarcinomadevelopprogressivecranialnervepalsyintheregionoftheorbitalapex.Adenoidcysticcarcinomaisrare,butisoneofthedifferentialdiagnosesfororbitalapexsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1455.1458,2010〕Keywords：腺様.胞癌，眼窩先端症候群，外転神経麻痺，失明，副鼻腔．adenoidcysticcarcinoma,orbitalapexsyndrome,abducensnervepalsy,blindness,paranasalsinuses.1456あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（134）往歴として47歳時にBasedow病，その他は特に認めなかった．当科初診時所見：視力はVD＝0.5（0.8×＋0.5D（cyl＋2.5DAx175°），VS＝0.5（0.9×cyl＋2.0DAx180°），眼圧は右眼15mmHg，左眼14mmHgであった．眼位は30プリズムの内斜視を認め，著しい左眼の外転制限を認めた（図1）．瞳孔径は3mmで不同なく，三叉神経領域に左右差や低下は認めなかった．前眼部・中間透光体には軽度白内障を認め，眼底は異常所見を認めなかった．初診時に行った頭部CT（コンピュータ断層撮影）では海綿静脈洞から眼窩先端付近，および橋付近にも異常はみられず，左外転神経麻痺をきたす器質的異常は不明であった（図2）．経過：初診時の診断は虚血障害による左外転神経麻痺とし，メチコバールR内服，サンコバR点眼で経過観察することとした．しかし，その後症状・所見ともまったく回復傾向がみられず，発症2カ月後には左眼点眼時に感覚がないことを訴え，診察でも左三叉神経第1枝領域と第2枝領域の知覚低下がみられるようになった．このため発症2カ月後にMRI（磁気共鳴画像）を行ったが，眼窩先端付近などにやはり異常を認めなかった．その後さらに経過をみていたが，発症4カ月後には症状がさらに悪化し，眼瞼下垂が出現して，運動制限も全方向になった（図3）．以後症状は持続し，左眼周囲のしびれ感も加わった．半年を過ぎて矯正視力はVD＝（0.9×0.5D（cyl＋2.5DAx180°），VS＝（0.8×cyl＋2.5DAx180°）と変化がなかったが，眼球運動所見は回復傾向がみられなかった．この間，脳神経外科への受診を勧めるも患者の協力が得られなかったが，神経内科の受診では橋付近の小梗塞という診断で経過観察となった．また，炎症性も考え治療的診断の意味も含めてプレドニゾロン内服を1日量20mgより漸減投与するも効果がなかった．発症1年後，瞳孔径が右眼3.0mm，左眼4.25mmで対光反応が消失し，色がわかりにくいとの訴えがあり，左眼視力障害が出現した．この時期に行ったCTおよびMRIで初めて左眼窩先端から海綿静脈洞に広範囲の異常陰影がみられ，視神経付近で副鼻腔から浸潤する異常信号を認め，眼窩下方ではさらに広範囲な異常信号がみられた（図4）．以上の所見から脳神経外科にて副鼻腔原発腫瘍の眼窩内浸潤と診断された．耳鼻科における左蝶左眼右眼図1初診時Hess眼球運動検査（平成18年4月3日）著しい左眼の外転制限が認められる．図3症例の各眼位の写真正面および垂直，水平5方向の眼位写真と，左下段は左眼瞼下垂．右下段は瞳孔写真である．左眼は各方向ともまったく動いていないことがわかる．図2初診時CT所見（平成18年4月3日）海綿静脈洞から眼窩先端付近，および橋付近にも異常はみられず，左外転神経麻痺をきたす異常は不明であった．（135）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101457形骨篩骨洞開放術による腫瘍生検の結果はACCの診断となり（図5），他臓器への転移は認めず放射線治療（60Gy）が行われた．初診より1年後の平成19年4月には左眼視力は光覚弁なしとなり，2年後の現在でも全外眼筋麻痺の状態である．II考按腺様.胞癌は，1859年にBillrothにより副鼻腔原発の円柱腫（cylindoroma）として最初に報告され，現在では腺様.胞癌（adenoidcysticcarcinoma）の呼称に統一されている3）．40歳代に最も多く，女性のほうが男性よりもやや多い1,2,4）．副鼻腔原発などの耳鼻科領域での報告が多く，眼科での報告は涙腺原発の症例が散見されるのみである5,7,8）．涙腺原発のACCの臨床症状は他の眼窩部腫瘍と同様に，眼球突出のほか，眼球運動障害および偏位，眼瞼下垂および腫脹の頻度が高い1）．今回は上顎洞から眼窩内へ浸潤したため，眼球運動神経麻痺，三叉神経麻痺および視神経障害という典型的かつ重篤な眼窩先端症候群をきたした．ACCの進行は比較的緩徐であるがきわめて悪性度が高く，浸潤性に周囲に増殖し眼窩骨壁の破壊や鼻出血や顔面知覚鈍麻を示し，神経周囲にも浸潤し局所の疼痛の原因になる．摘出手術後にも局所再発をくり返すことが多く，転移も多いことが知られている．転移する場合，血行性に肺やリンパ節，骨や脳にも転移しやすい1,4）．今回のような高齢者の片眼性外転神経麻痺は，一般に虚血（微小循環障害）が原因の場合が多く約3カ月ほどで回復する良性の麻痺が多い．今回筆者らが体験した症例も，くり返し行われた画像診断にはじめは異常が認められず，そのような良性の原因を考えた．しかし2カ月を経過したあたりから眼球運動障害が悪化し，次第に全外眼筋麻痺に進行した．最終的には副鼻腔原発ACCの眼窩内浸潤の診断となり，視神経も障害され失明となった．このような高齢者でしかも画像所見に異常が乏しいものであっても，注意深く臨床経過を見守る必要があることが強く示唆された．頭蓋内腫瘍が外転神経麻痺を起こす病態としては，海綿静脈洞付近の病変による直接障害と頭蓋内圧亢進による間接的障害が考えられる．本症例は副鼻腔原発の腫瘍が伸展拡大し，眼窩先端部から海綿静脈洞付近に浸潤したと推定される．この部位でほかに鑑別されるべき病変としては非特異的炎症（Tolosa-Hunt症候群），その他の腫瘍（転移性，鼻咽頭腫瘍，リンパ腫），感染症（アスペルギルス，カンジダの真菌，ヘルペス），頸動脈海綿静脈洞瘻（carotid-cavernousfistula：CCF），血栓症などがある．本症例のように当初の画像診断で病変がみつからないこともあるので，症状の変化に注意しながらくり返し再検査する必要がある．図41年後のCTおよびMRI所見左：頭部CTにて眼窩先端から海綿静脈洞に広範囲の異常陰影を認める．右：MRI（T2強調画像）でも視神経の高さで副鼻腔から浸潤する異常信号がみられる．図5摘出組織の病理組織像スイスチーズ様またはcribriformpattern6）とよばれる，腺様.胞癌に特徴的な所見がみられる（原倍率30倍）．1458あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（136）文献1）笠井健一郎，後藤浩：涙腺に原発した腺様.胞癌の臨床像と予後．眼臨101：441-445,20072）後藤浩，阿川哲也，臼井正彦：眼窩腫瘍の臨床統計．臨眼56：297-301,20023）FrishbergBM：Miscellaneustumorsofneuro-ophthalmologicinterest.ClinicalNeuro-ophthalmology6thed（edbyMillerNetal）,vol2,p1679-1714,LippincottWilliamsWilkins,Philadelphia,20054）山本祐三，坂哲郎，高橋宏明：腺様.胞癌の基礎と臨床．耳鼻臨床84：1153-1160,19915）金子明博：腫瘍全摘出のみで長期経過良好な涙腺腺様.胞癌の2例．臨眼62：285-290,20086）小幡博人，尾山徳秀，江口功一：涙腺の上皮性腫瘍─多形腺腫と腺様.胞癌．眼科47：1341-1345,20057）AdachiK,YoshidaK,UedaRetal：Adenoidcysticcartinomaofthecavernoudregion.NeurolMedChir（Tokyo）46：358-360,20068）ShikishimaK,KawaiK,KitaharaK：PathologicalevaluationoforbitaltumoursinJapan：analysisofalargecaseseriesand1379casesreportedintheJapaneseliterature.ClinExperimentOphthalmol34：239-244,2006＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（127）1449《原著》あたらしい眼科27（10）：1449.1453，2010cはじめに現在，国内で年間約100万件以上行われている白内障手術は，単に視力の改善を目的とするだけでなく，より優れた視機能（qualityofvision：QOV）を求めるようになっている．その背景には手術手技の向上や機器の改良などの要因のほかに眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の進歩があげられる1）．すなわちIOLに着色化や非球面化などの付加価値をつけ，網膜保護や高いコントラスト効果を期待するものである．近年登場した多焦点IOLは，従来の単焦点IOL挿入後に生じる調節機能喪失に対し，老視矯正の側面をもつ付加価値IOLである．この多焦点IOLを使用した白内障手術は2008年7月に先進医療として認可された．多焦点IOL挿入眼の視機能に関する報告2,3）は数多くされているが，高次収差について検討した国内での報告は少ない．今回筆者らは，2種類の多焦点IOLと単焦点IOL挿入眼の高次収差について比較検討した．I対象および方法2007年8月.2008年10月にバプテスト眼科クリニックにて白内障手術を施行し，その際に挿入した多焦点IOLのNXG1（ReZoomR，屈折型，AMO社）とSA60D3（ReSTORR，〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KiyoshiYamamura,M.D,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPAN多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差山村陽＊1稗田牧＊2中井義典＊2木下茂＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学PostoperativeWavefrontAnalysisofMultifocalIntraocularLensKiyoshiYamamura1）,OsamuHieda2）,YoshinoriNakai2）andShigeruKinoshita2）1）BaptistEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：多焦点眼内レンズ（IOL）挿入眼の高次収差について検討した．方法：多焦点IOLのNXG1（ReZoomR）とSA60D3（ReSTORR）および単焦点IOLのSN60ATを白内障手術によって6眼ずつ挿入した．術後3カ月の視力，コントラスト感度，高次収差（全高次収差，コマ様収差，球面様収差，球面収差，解析径：3,4,5,6mm）を測定した．結果：全症例で術後遠方矯正視力は1.0以上であり，遠方矯正下近方視力は多焦点IOLが有意に良好であった．コントラスト感度はSN60ATで高い傾向があった．全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径に関係なくIOL間に有意な差はなかった．球面収差はSA60D3とSN60ATでは解析径が増えるにつれて増加したが，NXG1では解析径5,6mmでは減少した．結論：3種類のIOL挿入眼において，解析径5,6mmでは球面収差に違いがみられた．Wereporttheclinicalresultsofmultifocalintraocularlens（IOL）implantation.MultifocalrefractiveIOL（NXG1：ReZoomR）,multifocaldiffractiveIOL（SA60D3：ReSTORR）andmonofocalIOL（SN60AT）wereimplantedin6eyeseach.At3monthspostoperatively,distanceandnearvisualacuity（VA）andcontrastsensitivityweretested,andwavefrontanalysiswasperformedwith3,4,5and6mmopticalzones.AlleyesachievedcorrecteddistanceVAof≧1.0,butshowedastatisticallysignificantdifferenceinuncorrectednearVAbetweenmultifocalandmonofocalIOL.TheSN60AThadatendencytowardhighercontrastsensitivityvaluethanthemultifocalIOLs.ThesphericalaberrationofSA60D3andSN60ATshowedincreasewhileincreasingopticalzones,butthatofNXG1waslesswiththe5and6mmzonesthanwiththe3and4mmzones.ThesedifferentIOLtypesresultedinmeasurablydifferentpostoperativesphericalaberrationpatterns.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1449.1453,2010〕Keywords：多焦点眼内レンズ，単焦点眼内レンズ，コントラスト感度，高次収差，球面収差．multifocalintraocularlens,monofocalintraocularlens,contrastsensitivity,higher-orderaberration,sphericalaberration.1450あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（128）回折型，Alcon社）および単焦点IOLのSN60AT（Alcon社）のそれぞれ6眼ずつを対象とした．採用基準は，年齢60歳以下で白内障以外に眼疾患がなく，角膜乱視1.0D以下の症例とした．術式は，上方強角膜2.4.3.0mm小切開にて超音波水晶体乳化吸引術を施行し，IOLを.内固定した．IOL度数は，眼軸長をIOLMaster（ZEISS社）で測定し，目標屈折度を多焦点IOLは遠方正視に，単焦点IOLはやや近視寄り（.0.5.1.0D）としてSanders-Retzlaff-Kraff/theoretical（SRK-T）式を用いて算出した．明所と暗所における瞳孔径はOPDscan（NIDEK社）で測定した．患者背景についてはIOL間に差は認められなかった（表1）．検討項目は，術後3カ月の遠方と近方視力，コントラスト感度，高次収差とした．コントラスト感度はCSV-1000（VectorVision社）を用いて明所にて測定し，各周波数における対数コントラスト感度値とAULCF（areaunderthelogcontrastsensitivityfunction）値を調べた．高次収差はOPDscanを用いて術後の角膜と眼球の高次収差を暗所散瞳下にて測定した．測定項目は全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6），コマ様収差（S3），球面様収差（S4），球面収差とし，解析径を3,4,5,6mmとした．統計学的検討はOne-factorANOVA，Tukey-Kramer検定を用い，有意確率5％未満を有意とした．II結果1.視力遠方矯正視力は各IOL挿入眼で1.0以上であった．近方裸眼視力はNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.61，0.62，0.21であり，遠方矯正下近方視力はそれぞれ順に0.61，0.64，0.26であり，近方視力はNXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であった（p＜0.01）．術後屈折度数（自覚的等価球面度数）は，IOL間に有意差はなかった（表2）．2.コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた（図1）．AULSF値を比較するとSN60AT（1.10±0.06），NXG1（1.07±0.14），SA60D3（1.02±0.23）の順に小さかったが，IOL間に有意差はなかった．表1患者背景NXG1SA60D3SN60ATp値症例数3例6眼4例6眼4例6眼性別（男/女）2/11/32/2年齢（歳）44.3±20.5（18.60）53.0±3.7（49.57）57.0±6.9（43.60）0.24眼軸長（mm）25.02±2.0726.23±1.3924.61±0.810.19明所瞳孔径（mm）3.72±0.583.62±0.474.04±0.820.51暗所瞳孔径（mm）5.89±0.925.40±0.765.54±1.010.63表2視力NXG1SA60D3SN60ATp値遠方裸眼視力1.221.080.63p＜0.05遠方矯正視力1.341.181.170.29近方裸眼視力0.610.620.21p＜0.01遠方矯正下近方視力0.610.640.26p＜0.01近方矯正視力0.660.710.85p＜0.01術後屈折度数（D）.0.17±0.26.0.27±0.30.0.54±0.430.1700.20.40.60.811.21.41.61.82空間周波数（cycles/degree）361218対数コントラスト感度NXG1SA60D3SN60ATp＝0.45p＝0.11p＝0.07p＝0.06図1コントラスト感度すべての空間周波数でIOL間に有意差はなかったが，SN60ATの感度が高く，高周波数領域ではSA60D3の感度低下の傾向がみられた．（129）あたらしい眼科Vol.27，No.10，201014513.高次収差角膜については，各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった（図2）．眼球については，全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた（図3.5）．球面収差は，解析径3,4mmではIOL間に有意差はなかったが，5mmではNXG1，SA60D3，SN60ATでそれぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μm，0.14±0.05μmとなり，NXG1はSN60ATよりも有意に球面収差が少なかっ□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT10.80.60.40.203456全高次収差解析径（mm）3456解析径（mm）収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）10.80.60.40.20収差量（μm）0.070.050.070.150.120.180.310.250.340.540.490.60コマ様収差0.060.040.060.400.390.500.240.200.310.130.100.163456解析径（mm）球面様収差0.030.030.030.070.070.070.340.270.240.180.140.133456球面収差解析径（mm）0.020.010.010.060.040.030.300.210.160.160.110.08図2高次収差（角膜）平均値を記載．各成分で解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかった．0.170.150.140.270.270.240.430.450.380.840.690.561.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT図3全高次収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1.41.210.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.140.130.130.180.220.210.360.370.320.700.550.45図4コマ様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．10.80.60.40.203456解析径（mm）収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.080.050.040.150.090.070.130.160.160.330.270.28図5眼球様収差（眼球）平均値を記載．解析径にかかわらずIOL間に有意差はなく，解析径が増加するにつれ収差量も増加していた．1452あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（130）た（p＜0.01）．解析径6mmでは，それぞれ順に.0.24±0.28μm，0.19±0.16μm，0.25±0.06μmとなり，NXG1はSA60D3とSN60ATよりも有意に球面収差が少なかった（p＜0.01）．SA60D3とSN60ATでは解析径が増加するにつれ球面収差は増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の球面収差を生じていた（図6）．III考按近年，白内障術後のQOVが大きく問われるようになり，視力だけでなくコントラスト感度や高次収差などを用いた視機能評価が重要になっている．高次収差については，核白内障や非球面IOL，素材・デザインの異なるIOLに関する報告4.6）があるが，多焦点IOL挿入眼7.10）に関する国内での報告は少ない．今回，2007年に医療材料としての承認を受けたNXG1とSA60D3を使用して術後の視力，コントラスト感度，高次収差について検討した．視力については，近方裸眼視力と遠方矯正下近方視力ともに，NXG1とSA60D3がSN60ATに比べ有意に良好であり，多焦点IOLの挿入効果が現れていると考えられた．コントラスト感度は視覚系の空間周波数特性を測定し，通常の視力検査では不十分とされる見え方の質が評価できる自覚的検査である．SA60D3では，光量の分配と光の損失によるコントラスト感度低下が生じるとされ，瞳孔径が大きくなる夜間に遠方への入射光の配分を多くしてこの欠点を補っている11）．一般に多焦点IOLでは単焦点IOLよりもコントラスト感度が低下し，特に回折型は高周波数領域で低下しや10.80.60.40.20－0.2－0.434＊＊＊＊＊＊56解析径（mm）＊＊：p＜0.01収差量（μm）□：NXG1■：SA60D3■：SN60AT0.050.020.010.120.050.050.020.110.14－0.240.190.25図6球面収差（眼球）平均値を記載．解析径3，4mmではIOL間に有意差はなかったが，5，6mmではNXG1とそれ以外のIOL間に有意差を認めた．NXG1では解析径5，6mmで球面収差が減少し，6mmでは負の収差を生じていた．432Zone1234553.5D3.5D3.5D3.5D432Zone1234552.1mm4.3mm4.6mm3.45mm図8NXG1光学部の表面構造Zone2,4では近方視用に3.5Dの屈折力を加入した設計になっている．図7OPDmapNXG1ではZone2（白矢印）に一致して眼屈折力の高い円環状の部位がみられる．NXG1SA60D3SN60AT（131）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101453すいが，本研究ではIOL間に有意差はみられなかった．高次収差については，術後の角膜高次収差が各IOL挿入眼で差がないことを確認したうえで，眼球の高次収差を評価した．OPDscanは，検影法の原理で測定した眼屈折度数誤差分布（OPDmap）をZernike解析して収差成分を定量し，解析径を任意に設定できる波面センサーである12）．本研究では，眼球の全高次収差，コマ様収差，球面様収差は解析径にかかわらずIOL間に有意差はなかったが，球面収差については，解析径5，6mmではNXG1と他のIOL間に有意差を認め，SN60ATとSA60D3では解析径が増えるにつれ増加していたが，NXG1では解析径5，6mmで減少していた．今回使用したIOLの光学部直径はすべて6.0mmとなっており，SN60ATは球面レンズ，SA60D3は中央3.6mmがアポダイズ回折構造，周辺が単焦点構造となっている球面レンズであるために，解析径の増加につれ球面収差は増加したものと考えられた．一方，NXG1は中央より同心円状の5つのゾーンを設け，Zone1,3,5は遠方視用として，Zone2,4は3.5Dの屈折力が加入された設計になっており近方視に用いられる（図7，8）．このZone2,4によって，NXG1は光学部表面が球面ではなく非球面効果をもつような構造になり，結果的に解析径の増加につれ球面収差が減少したのではないかと考えられた．Hartmann-Shack型の波面センサーを用いて解析径5mmで球面収差を検討した海外の報告によると，Ortizら8）はReZoomR（0.17±0.07μm）とReSTORR（0.06±0.04μm）で有意差があり，Zelichowskaら9）もReZoomR（0.15±0.01μm）とReSTORR（0.09±0.00μm）で有意差があったとしている．また，Rochaら7）やTotoら10）は，ReSTORRのアポダイズ回折構造が非球面効果をもたらしている可能性があると報告している．しかし，Gatinel13）やCharmanら14,15）は，回折型の多焦点IOL挿入眼の高次収差測定に関して，解析に必要な測定ポイント数が少ないことや測定光源として近赤外光を用いると可視光に比べて回折効率が低下することなどを理由に，測定結果が不正確であると報告している．本研究では解析径5mmにおける球面収差はNXG1，SA60D3それぞれ0.02±0.08μm，0.11±0.12μmで，Ortizら8）やZelichowskaら9）の報告とは異なりNXG1のほうが球面収差が少なかったが，その後も経過観察可能であったNXG1挿入眼2例4眼の球面収差について，新たにHartmann-Shack型の波面センサーKR-1W（TOPCON社）を用いて検討した結果，解析径4mmでは0.07±0.02μm，6mmでは.0.10±0.04μmとなり，解析径6mmではOPDscanの測定結果と同様にNXG1では負の球面収差が生じていることが確認できた．今回，多焦点IOLのNXG1とSA60D3および単焦点IOLのSN60AT挿入眼の高次収差を比較検討した結果，解析径5,6mmにおいて球面収差に違いがあった．本論文の要旨は第32回日本眼科手術学会総会にて発表した．文献1）松島博之：眼内レンズ─最近の進歩．臨眼61：697-704,20072）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoomR）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20083）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフRApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20074）FujikadoT,KurodaT,MaedaNetal：Wavefrontanalysisofaneyewithmonoculartriplopiaandnuclearcataract.AmJOphthalmol137：361-363,20045）比嘉利沙子，清水公也，魚里博ほか：非球面および球面IOL挿入眼の高次波面収差の比較．臨眼59：1089-1093,20056）渕端睦，二宮欣彦，前田直之ほか：光学部および支持部の素材，デザイン，光学特性の異なる眼内レンズ挿入眼の高次収差の比較．臨眼61：1255-1259,20077）RochaKM,ChalitaMR,SouzaCEetal：WavefrontanalysisandcontrastsensitivityofamultifocalapodizeddiffractiveIOL（ReSTOR）andthreemonofocalIOLs.JRefractSurg21：808-812,20058）OrtizD,AlioJL,BernabeuGetal：Opticalperformanceofmonofocalandmultifocalintraocularlensesinthehumaneye.JCataractRefractSurg34：755-762,20089）ZelichowskaB,RekasM,StankiewiczAetal：Apodizeddiffractiveversusrefractivemultifocalintraocularlenses：opticalandvisualevaluation.JCataractRefractSurg34：2036-2042,200810）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperformanceandbiocompatibilityof2multifocaldiffractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,200711）茨木信博：多焦点眼内レンズの最近の進歩．臨眼62：1035-1039,200812）鈴木厚，大橋裕一：OPDスキャンの臨床応用．あたらしい眼科18：1363-1367,200113）GatinelD：LimitedaccuracyofHartmann-ShackwavefrontsensingineyeswithdiffractivemultifocalIOLs.JCataractRefractSurg34：528-529,200814）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：CanwemeasurewaveaberrationinpatientswithdiffractiveIOLs?.JRefractSurg33：1997,200715）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Problemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiffractivebifocalandmultifocalintraocularlenses.JRefractSurg24：280-286,2008＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（113）1435《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（10）：1435.1438，2010c緑内障患者に対する炭酸脱水酵素阻害薬の点眼回数が及ぼす眼圧の検討大槻智宏＊1森田哲也＊1庄司信行＊1,2冨岡敏也＊3有本あこ＊4原直人＊4鈴木宏昌＊5清水公也＊1＊1北里大学医学部眼科学教室＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊3日立横浜病院眼科＊4神奈川歯科大学附属横浜クリニック眼科＊5社会保険相模野病院眼科IntraocularPressure-loweringEffectsofTopicalCarbonicAnhydraseInhibitorsinGlaucomaTomohiroOtsuki1）,TetsuyaMorita1）,NobuyukiShoji1,2）,ToshiyaTomioka3）,AkoArimoto4）,NaotoHara4）,HiromasaSuzuki5）andKimiyaShimizu1）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,KitasatoUniversity,SchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofOphthalmology,HitachiYokohamaHopspital,4）DepartmentofOphthalmology,KanagawaDentalCollegeYokohamaClinic,5）DepartmentofOphthalmology,SagaminoHospital炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）であるブリンゾラミドとドルゾラミドでは推奨される点眼回数が異なるため日中眼圧変動を測定し，眼圧下降効果の維持の違いについて前向き研究を行った．ブリンゾラミド1日2回点眼を2カ月以上継続している緑内障患者18例34眼（男性6例11眼，女性12例23眼）を対象とした．変更前とドルゾラミド点眼（1日3回）に変更後2カ月目に眼圧を測定した（9時，12時，15時）．両点眼とも朝7時に点眼し，ドルゾラミドの昼の点眼は13時とした．そして，各測定時間における眼圧および，12時から15時にかけての眼圧変動を両点眼で比較した．各測定時間において，両点眼薬で眼圧に有意差はなかったが，12時と15時の眼圧の変動幅を比較すると，ブリンゾラミドでは0.7±2.2mmHg上昇したのに対して，ドルゾラミドでは.0.3±1.6mmHgと低下しており，統計学的に有意に眼圧低下を認めた（p＝0.02，対応のあるt検定）．CAI2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた8眼についてみると，1日3回点眼に変更し昼の点眼を追加したことで，12時よりも15時の眼圧が下がった症例は4眼，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなり，すべての症例で昼の点眼が有効であったことが示された．CAI患者の日中の眼圧が高い場合は，昼の点眼を追加したほうが午後の眼圧下降効果に有効な可能性が示唆された．Purpose：Tocompareintraocularpressure-loweringeffectbetweentwocarbonicanhydraseinhibitors,brinzolamideanddorzolamide,inpatientswithglaucoma.Patientsandmethods：Subjectsofthisprospectivestudycomprised34eyesof18glaucomapatients（11eyesof6males,23eyesof12females；meanage63±10years）.Intraocularpressurewasmeasuredat9,12,and15o’clockduringathree-times-dailyregimenwithtopicalbrinzolamideonly,followedbytwomonthsofathree-times-dailyregimenoftopicaldorzolamideonly.Results：At9,12,and15o’clock,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwocarbonicanhydraseinhibitorsintermsofintraocularpressure.Inthecaseofbrinzolamide,however,themeasurementsat15o’clockwerehigherby0.7±2.2mmHgthanthoseat12o’clock,whileinthecaseofdorzolamidethemeasurementsat15o’clockwerelowerby.0.3±1.6mmHgthanthoseat12o’clock.Thedifferenceineffectbetweenthetwodrugsaccordingtothetimeadministeredwasstatisticallysignificant（p＝0.02,pairedt-test）.Conclusions：Theresultssuggestthatadditionalapplicationatnoonwouldbeeffectiveinpatientswhoseintraocularpressureincreasedindaytimewithtopicalcarbonicanhydraseinhibitorsb.i.d.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1435.1438,2010〕〔別刷請求先〕大槻智宏：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohiroOtsuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN1436あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（114）はじめに緑内障薬物治療においては，プロスタグランジン製剤，b遮断薬が第一選択薬としておもに使用され1），効果不十分な場合に炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）などが併用薬として使用されている2～4）．わが国ではCAI点眼液として1999年5月に0.5％ならびに1％のドルゾラミド点眼薬が，2002年12月に1％ブリンゾラミド点眼薬が承認された．臨床試験により，それぞれの薬剤の点眼回数は1％ドルゾラミド点眼薬では「1回1滴，1日3回点眼」が推奨され，一方，1％ブリンゾラミド点眼薬では「通常1回1滴，1日2回点眼，十分な効果が得られない場合は1日3回点眼する」が推奨されている．筆者らの調べた限り，ブリンゾラミド点眼薬から1％ドルゾラミド点眼薬への変更の報告は3報しかなく，1％ドルゾラミド点眼薬3回点眼にしても眼圧下降効果に変化がなかったという報告5,6）と，有意に眼圧下降したという報告7）がある．切り替えにより眼圧が有意に下降した理由として，眼圧測定時間が症例ごとに異なっていたために薬剤の効果発現時間と測定時間の関係が結果に影響している可能性が示唆されていた．つまり，症例によって点眼効果のピーク値とトラフ値の時間の眼圧が混在していたため有意差が出た可能性がある．そこで今回，筆者らはブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）を使用中の緑内障患者を1％ドルゾラミド（1日3回点眼）に変更し，日中の眼圧変動を測定しCAIの点眼回数の違いが日中の眼圧変動に及ぼす影響を検討した．I対象および方法対象はブリンゾラミド1日2回点眼を2カ月以上継続している原発開放隅角緑内障（広義）患者のうち，文書で同意のとれた症例18例34眼（男性6例11眼，女性12例23眼）を対象とした．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）8眼，正常眼圧緑内障26眼であった．平均年齢は63.9±10.9歳（平均±標準偏差51～81歳）であり，併用薬剤は，b遮断薬（4例7眼），ab遮断薬（4例6眼），プロスタグランジン系薬剤（12例24眼）であった．併用薬剤の点眼時間はCAI変更前後ともに，それぞれの添付文書の使用方法に基づき，1日2回点眼の薬剤は7時，19時に点眼し，プロスタグランジン系薬剤は23時に点眼とした．炎症のある症例や術後早期などの症例は除外した．併用薬剤はそのまま継続した．眼圧測定当日のスケジュールはブリンゾラミド点眼薬1日2回点眼（7時，19時）を2カ月以上継続している患者を対象に，朝7時の1回目点眼後，9時，12時，15時にGoldmann圧平眼圧計で眼圧を測定し，その後休薬期間なしで1％ドルゾラミド3回点眼（7時，13時，19時）に変更し，2カ月以上継続した後に，朝7時の1回目点眼後，9時，12時に眼圧測定し，13時にドルゾラミド2回目点眼後の15時に再度眼圧を測定した．眼圧の前後の測定は同一検者が行った．CAIブリンゾラミド2回点眼時とCAIドルゾラミド3回点眼時の各時間での眼圧，および眼圧変動幅について検討した．なお，本研究は北里大学病院の倫理委員会の承認を得て行った（北里大学医学部・大学病院倫理委員会承認番号：C倫07-367）．II結果18例のうち1例はドルゾラミド点眼薬に変更後2週間で頭痛，動悸を自覚したため中止とし，残り17例32眼での眼圧の検討とした．眼圧はブリンゾラミド2回点眼時（ベースライン眼圧），9時15.4±3.2mmHg，12時15.6±3.7mmHg，15時16.1±3.2mmHgであり，ドルゾラミド3回点眼時9時15.6±3.2mmHg，12時16.1±3.7mmHg，15時15.7±3.5mmHgであった（表1）．各時間において変更することによる眼圧下降効果に有意差は認めなかった（9時p＝0.60，12時p＝0.24，15時p＝0.40）．〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：0000.0000,2010〕Keywords：緑内障，炭酸脱水酵素阻害薬，眼圧，日内変動．glaucoma,carbonicanhydraseinhibitor,intraocularpressure,diurnalvariation.表1結果―各時間での比較9時12時15時CAI2回点眼時（ベースライン眼圧）15.4±3.2mmHg15.6±3.7mmHg16.1±3.2mmHgCAI3回点眼時（切り替え後眼圧）15.6±3.2mmHg16.1±3.7mmHg15.7±3.5mmHgp＝0.60p＝0.24p＝0.40Paired-ttest：各時間で有意差なし．n＝32．表2眼圧変動幅9時～12時CAI2回点眼時0.2±2.2mmHgCAI3回点眼時0.5±2.0mmHg有意差なしp＝0.54（paired-ttest）12時～15時CAI2回点眼時0.7±2.2mmHgCAI3回点眼時.0.3±1.6mmHg有意差ありp＝0.02（paired-ttest）（n＝32）（115）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101437つぎに9時と12時の眼圧変動幅（12時の眼圧.9時の眼圧）で比較したところ2回点眼時0.2±2.2mmHg，3回点眼時0.5±2.0mmHgと両薬剤で有意差はみられなかった（p＝0.54）が，12時と15時の眼圧変動幅（15時の眼圧.12時の眼圧）では，2回点眼時0.7±2.2mmHg，3回点眼時.0.3±1.6mmHgとなり有意差を認めた（p＝0.02）（表2）．また，2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた8眼は，1日3回したことで，12時よりも15時の眼圧が下がった症例は4眼，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなった（表3）．一方，2回点眼時，12時から15時にかけての変動幅が±1mmHg以内であった不変例18眼では，昼の点眼後2mmHg以上の下降がみられた改善例が4眼，不変のままが13眼であった．最後に2回点眼時に2mmHg以上下降していた6眼においては，昼の点眼を加えてもさらに下降した症例はなかった（表3）．III考按これまで，1％ドルゾラミド点眼薬（1日3回点眼）をブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）に変更した報告は多数あり，変更後有意に下降した報告8,9）や，変わらなかったとする報告10～13）があることから，両薬剤の眼圧下降作用はほぼ同等と考えられている．しかし，眼圧測定時間が1回であり，同時刻でない報告が多いため，薬剤の眼圧降下作用のピーク値やトラフ値などの持続時間の影響は検討されていないことが結果に影響している可能性がある．今回の結果では，ブリンゾラミド点眼薬（1日2回点眼）を1％ドルゾラミド点眼薬（1日3回点眼）に変更し，2カ月間投与して眼圧を測定したところ，各測定時間における平均眼圧値は，ブリンゾラミド2回点眼時（ベースライン眼圧）とドルゾラミド3回点眼時で差はみられなかった（表1）．このことより，今回の筆者らの結果でも同等の眼圧下降効果と考えられる．つぎに9時と12時の眼圧変動幅（12時の眼圧.9時の眼圧）は2回点眼時も3回点眼時も両薬剤で有意差はみられなかった．9時，12時では眼圧，眼圧変動幅に有意差がないことより，両薬剤の午前中の効果は同等と考えられる．しかし12時と15時の眼圧変動幅（15時の眼圧.12時の眼圧）は2回点眼時0.7±2.2mmHgと眼圧は上昇傾向を示したのに対し，3回点眼時.0.3±1.6mmHgとなり眼圧変動幅は小さくなり，有意な眼圧下降を認めた．今回のCAI2回点眼時と，CAI3回点眼時の違いは12時に眼圧測定後の13時の点眼の有無である．ブリンゾラミド，ドルゾラミドは点眼後約2時間でピーク値を認め，12時間でトラフ値を認めるとされている14）．このことより，CAI2回点眼時は朝と夜の2回の12時間おきの点眼になるため，夕方になると薬剤の効果が低下し眼圧が上昇してきてしまう可能性が考えられる．今回，眼圧変動幅に有意差が認められた12時.15時は，ドルゾラミドによる13時の点眼による点眼の効果のピークを再度迎えることにより，日中の眼圧上昇を抑えられたことが考えられる．しかし一方で，アドヒアランスを考えると1日2回点眼のほうが良いと考えられ，はたしてすべての症例で3回点眼する必要があるのかどうかも検討が必要と考えた．そこで今回の症例を3つの群に分けて検討した．まず2回点眼時に12時から15時の眼圧が2mmHg以上上昇していた症例についてみると，1日3回に変更し昼の点眼を追加したことで，4眼は12時よりも15時の眼圧が下がり，残りの4眼も上昇幅が±1mmHg以内に小さくなり，すべての症例で昼の点眼が有効であったことが示された．一方，2回点眼時，12時から15時にかけての変動幅が±1mmHg以内であった不変例18眼では，昼の点眼後2mmHg以上の下降がみられた改善例が4眼，不変のままが13眼であった．最後に2回点眼時に2mmHg以上下降していた6眼においては，昼の点眼を加えてもさらに下降した症例はなかった．以上の結果から，すべての症例を1日3回点眼にするのではなく，昼から夕方にかけての眼圧上昇がみられる症例の場合は昼の点眼を追加し，そうでない症例はあえて昼の点眼を行う必要はないのではないかと考えられる．なお，1例のみドルゾラミド点眼後に頭痛を訴えた症例があった．直接の因果関係ははっきりしないが，同薬剤を中止後に軽減しており，その後とくに後遺障害を残すことはなかった．しかし，同薬剤の臨床試験時の安全性評価症例602例中0.3％にやはり頭痛がみられたと報告されており（薬剤添付文書），使用時には注意が必要である．結論としてCAIはアドヒアランスの面からは点眼回数が少ないほうが有利と考えられるが，昼の点眼を行ったほうが午後の眼圧下降効果に有効な可能性があるので，薬剤選択や点眼回数の決定の際は患者の日中の眼圧変動を測定し，その変動に応じた選択が望ましい．今後の課題として，今回は眼圧変動に左右差があるという報告15）に基づき1例2眼を対象としたが，今後症例数を増やし1例1眼でも同様の結果となるか検討する必要性がある表3昼の点眼の効果2回点眼時，12時.15時の眼圧変動幅による分類①上昇例（2mmHg以上）：8眼3回点眼で下降：4眼，上昇幅の減少：4眼→すべての症例で昼の点眼有効②不変例（±1mmHg以内）：18眼3回点眼で改善4眼，不変のまま13眼，悪化1眼③下降例（2mmHg以上）：6眼3回点眼でさらに下降した症例はなかった→昼の点眼はあまり効果がなかった1438あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（116）と思われる．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）ShojiN：Brinzolamide：efficacy.safetyandroleinthemanagementofglaucoma.ExpertReviewofOphthalmology2：695-704,20073）ShojiN,OgataH,SuyamaHetal：Intraocularpressureloweringeffectofbrinzolamide1.0％asadjunctivetherapytolatanoprost0.005％inpatientswithopenangleglaucomaorocularhypertension：anuncontrolled,openlabelstudy.CurrMedResOpin21：503-507,20054）緒方博子，庄司信行，陶山秀夫ほか：ラタノプロスト単剤使用例へのブリンゾラミド追加による1年間の眼圧降下効果．あたらしい眼科23：1369-1371,20065）今井浩二郎，森和彦，池田陽子ほか：2種の炭酸脱水酵素阻害点眼薬の相互切り替えにおける眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科22：987-990,20056）NakamuraY,IshikawaS,SakaiHetal：24-hourintraocularpressureinglaucomapatientsrandomizedtoreceivedorzolamideorbrinzolamideincombinationwithlatanoprost.ClinOphthalmol3：395-400,20097）井上賢治，塩川美菜子，若倉雅登ほか：ブリンゾラミド2回点眼からブリンゾラミド，ドルゾラミド3回点眼への変更による眼圧下降効果．臨眼63：63-67,20098）長谷川公，高橋知子，川瀬和秀：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え効果の検討．臨眼59：215-219,20059）秦桂子，田中康一郎，杤久保哲男：1％ドルゾラミドから1％ブリンゾラミドへの切り替えにおける降圧効果．あたらしい眼科23：681-683,200610）TsukamotoH,NomaH,MukaiSetal：Theefficacyandoculardiscomfortofsubstitutingbrinzolamidefordorzolamideincombinationtherapywithlatanoprost,timolol,anddorzolamide.JOculPharmacolTher21：395-399,200511）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較─切り替え試験．臨眼58：205-209,200412）InoueK,WadaSA,WakakuraMetal：Switchingfromdorzolamidetobrinzolamide：effectonintraocularpressureandpatientcomfort.JpnJOphthalmol50：68-69,200613）久保田みゆき，原岳，久保田俊介ほか：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え試験後の眼圧下降効果の比較．臨眼58：301-303,200414）ValkR,WeberC,SchoutenJetal：Intraocularpressureloweringeffectsofallcommonlyusedglaucoma.DrugsOphthalmol112：1177-1185,200515）TakahashiM,HigashideT,SugiyamaKetal：Discrepancyoftheintraocularpressureresponsebetweenfelloweyesinone-eyetrialsversusbilateraltreatment：Verificationwithnormalsubjects.Glaucoma17：169-174,2008＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（107）1429《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（10）：1429.1434，2010c〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト点眼による眼局所副作用の検討塩川美菜子＊1井上賢治＊1比嘉利沙子＊1増本美枝子＊1菅原道孝＊1若倉雅登＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第二講座AdverseReactionafterUseofBenzalkoniumChloride-freeTravoprost0.004％inJapaneseGlaucomaorOcularHypertensionPatientsMinakoShiokawa1）,KenjiInoue1）,RisakoHiga1）,MiekoMasumoto1）,MichitakaSugawara1）,MasatoWakakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：塩化ベンザルコニウム（BAC）非含有トラボプロスト点眼の長期点眼による副作用出現頻度を検討した．さらに患者のアンケート調査を行い患者の副作用に対する認容性を検討した．対象および方法：トラボプロストを新規，追加処方し，6カ月以上経過観察が可能であった緑内障あるいは高眼圧症患者62例を対象とした．トラボプロスト点眼前と点眼6カ月後に開瞼時，閉瞼時，虹彩を前眼部フォトスリットで撮影した．眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，睫毛変化（睫毛延長，剛毛化），眼瞼多毛の有無を写真から他覚的に判定し副作用出現頻度を検討した．アンケート調査により自覚的評価も検討した．結果：写真判定では睫毛延長が34.5％，睫毛剛毛化が17.2％，眼瞼多毛が58.6％，眼瞼色素沈着が3.5％，虹彩色素沈着が37.9％に出現した．眼瞼色素沈着の頻度は他の副作用と比較して有意に低い値であった．他覚的評価と自覚的評価は必ずしも一致しなかった．結論：BAC非含有トラボプロストにより副作用出現がみられたが，点眼中断例はなく患者の認容性は比較的良好であった．Purpose：Weprospectivelyinvestigatedadversereactionstotheuseoftravoprostbenzalkoniumchloride-free0.004％inJapaneseglaucomaorocularhypertensionpatients.Wealsoexaminedpatientacceptanceofadversereactionsviaquestionnaire.SubjectsandMethods：Subjectscomprised62Japanesepatientswithglaucomaorocularhypertension.Iridial,eyelidandeyelashphotographsweretakenbeforeandat6monthsafterbenzalkoniumchloride-freetravoprost0.004％treatment.Increaseineyelidpigmentation,iridialpigmentation,eyelashpigmentation,vellushairoflid,andhypertrichosiswereassessedfromthephotographs.Thecorrelationswereassessedbetweentheincidenceoftheseadversereactionsandthetimeofinstillation.Questionnairesweresenttoandfilledoutbypatients,theconsciousnesswereexamined.Results：Increasewasfoundineyelidpigmentation（3.5％）,irispigmentation（37.9％）,eyelashpigmentation（34.5％）,vellushairoflid（17.2％）,andhypertrichosis（58.6％）.Increasedeyelidpigmentationwasnotfrequentlyobserved（p＜0.0001）.Conclusions：Adversereactionscausedbybenzalkoniumchloride-freetravoprost0.004％appeardineyelids,eyelashes,andiris.Thepatients’acceptanceoftheadversereactionswasgood.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（10）：1429.1434,2010〕Keywords：塩化ベンザルコニウム非含有トラボプロスト，副作用，眼瞼色素沈着，眼瞼多毛，睫毛延長・剛毛，虹彩色素沈着．travoprostbenzalkoniumchloride-free,adversereaction,lidpigmentation,lidhypertrichosis,irispigmentation.1430あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（108）はじめにプロスト系プロスタグランジン関連薬としてわが国において初めて1999年にラタノプロストが認可を受けて以来10年以上が経過した．この間にラタノプロストはその強力な眼圧下降効果と全身への副作用がないことから日本緑内障学会による緑内障診療ガイドライン1）においてbブロッカーとならび緑内障薬物治療における第一選択薬と記載されている．2008年に中井，塩川らが行った多施設における緑内障患者実態調査においてもラタノプロスト使用患者が最も多かったとの報告がなされている2,3）．しかし，ここ数年新たなプロスタグランジン関連薬が相次ぎわが国においても使用可能となり，これによりわれわれの緑内障点眼治療における選択肢は増加したが，選択肢が増加するほど薬剤の選択には副作用や使用感などの薬剤の独自性も含めて，十分な根拠をもった判断が要求される．トラボプロスト（トラバタンズR）はわが国ではラタノプロストに次いで2007年に認可されたプロスト系プロスタグランジン関連薬である．ラタノプロストと同様にプロスタノイド受容体の一種であるFP受容体に対して選択的に結合することによりぶどう膜強膜流出経路から房水を流出させ眼圧を下降させる．特徴としては従来の防腐剤である塩化ベンザルコニウム（BAC）に代わり，保存剤としてホウ酸/ソルビトール（緩衝剤）存在下で亜鉛イオンが保存効果を示す新しい保存システム「sofZiaTM（ソフジアTM）」を用いたことであり，これにより角結膜への影響を軽減することを意図している4）．眼圧下降効果についてはすでに2001年から海外において発売されていたBAC含有トラボプロストとラタノプロストでは同等とされており5,6），トラボプロストのBAC含有と非含有薬の眼圧下降効果も同等であるとされている7）．また，日本人を対象に行った研究においてもBAC非含有トラボプロストは十分な眼圧下降効果を有することが報告されている4,8～12）．トラボプロストの眼局所副作用としてはラタノプロストと同様に結膜充血，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着，眼周囲の多毛，角膜上皮障害などがあり4,10），わが国においては角膜への影響については多数報告されている9,11,12）が，長期投与による副作用である眼瞼・虹彩色素沈着，眼瞼多毛，睫毛変化について十分に検討した報告はない．本研究ではBAC非含有トラボスロストを処方し，6カ月間点眼継続した緑内障および高眼圧症患者における睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着の発現頻度について自覚的・他覚的に評価を行った．I対象および方法本研究は井上眼科病院における倫理委員会の承認を得て実施した．対象は井上眼科病院に通院中で，2008年10月から2009年4月までに同意を取得のうえ，トラボプロスト点眼を新規あるいは追加投与した緑内障および高眼圧症患者62例62眼（男性26例，女性36例）である．年齢28～84歳，平均年齢は58.3±14.6歳（平均値±標準偏差）であった．新規投与症例は60眼，追加投与症例は2眼であり，追加投与された症例のトラボプロスト点眼追加前に使用されていた点眼はb遮断薬であった．両眼に点眼を行った場合は右眼を解析の対象とした．同意取得時に対象患者に本研究内容と睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着など，トラボプロスト点眼により出現の可能性がある副作用について十分に説明した．点眼方法については1日1回，夕方以降の点眼および点眼後の洗顔（眼瞼）を指導した．1.写真撮影トラボプロスト点眼開始前と点眼6カ月後に眼瞼を含む前眼部の写真撮影を行った．撮影にはフォトスリットランプ（RS-1000，ライト製作所）を使用し，撮影ユニットはNikonD200（有効1,000万画素）を用いた．耳側30度方向からの照明で，1）虹彩全体をDiffuse光で撮影（10倍，フラッシュ光量はマニュアル，光量3），2）開瞼時・閉瞼時眼瞼をDiffuse光で撮影（7.5倍，フラッシュ光量はマニュアル，光量1）した．画像は電子ファイリングシステム（VK-2server，Kowa社）にて記録し，昇華型プリンタ（CP900D，三菱電機）を使用して出力した．写真撮影は4名の熟練した写真撮影技師が行った．2.自記式アンケート調査（自覚的評価）点眼6カ月後に患者の自覚症状について自記式アンケート調査を行った．質問項目は1）睫毛が伸びていませんか，2）睫毛が太くなっていませんか，3）目の周りの産毛が増えていませんか，4）目の周りが黒くなっていませんか，5）茶目が黒くなっていませんか，6）他になにか変わったことはありますか，の6項目であり，いずれも1）はい，2）いいえ，3）どちらとも，の3つから回答する形式をとった．3.副作用出現判定（他覚的評価）副作用出現判定は，3名の眼科専門医が個別に患者情報をマスクしたうえでトラボプロスト点眼前後の写真を比較することにより行った．判定者は通し番号のみで呈示された62症例の点眼前後の写真を比較し，睫毛延長・剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着の5項目について出現の有無について判定した．3名のうち2名以上の一致により副作用出現ありと定義した．4.統計学的解析割合の差の検定については，Fisher直接確率あるいはc2検定を行い，平均値の差の検定には，群間では対応のないt（109）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101431検定を行い，群内の比較には対応のあるt検定を行った．有意水準は，p＜0.05とした．II結果62例中4例（6.5％）が投与中止となった．中止理由は疼痛1例，異物感1例，副作用出現を恐れたものが2例であった．睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着による中止例はなかった．その結果，副作用出現判定対象は58例となった．さらに自記式アンケート調査については2症例が未回収となり対象は56例となった．トラボプロスト投与開始前眼圧は17.5±3.0mmHg，投与6カ月後の眼圧は13.6±2.3mmHgであり，有意に下降していた（p＜0.0001対応のあるt検定）．それぞれの副作用の典型例を図1に示す．1.副作用出現頻度（他覚的評価）睫毛変化（延長・剛毛化），眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着のうちいずれか一つでも副作用が出現した症例は58例中42例（72.4％）であった．男性は42.9％，女性は点眼開始前点眼6カ月後abc図1トラボプロストによる眼局所副作用a：虹彩色素沈着．点眼6カ月に同心円状の色素沈着がみられる．b：眼瞼多毛・色素沈着．点眼6カ月後に下眼瞼産毛の増加と眼瞼色素沈着がみられる．c：睫毛延長・剛毛化．点眼6カ月後に睫毛の延長および剛毛化がみられる．1432あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（110）57.1％であった．平均年齢は60.2±13.9歳であった．副作用出現がみられなかった症例は58例中16例で男性は43.8％，女性は56.3％であった．平均年齢は53.4±15.4歳であった．副作用が出現した群と出現しなかった群を比較すると有意な性差，年齢差はみられなかった（男女比：p＞0.9999Fisher直接確率，平均年齢：p＝0.11対応のないt検定）（図2）．副作用出現頻度を図3に示す．睫毛延長は20例（34.5％），睫毛剛毛化10例（17.2％），眼瞼多毛32例（58.6％），眼瞼色素沈着2例（3.5％），虹彩色素沈着21例（37.9％）であった．副作用の出現頻度に有意に差があり，頻度としては眼瞼色素沈着が他の4つの副作用に比べて低かった（p＜0.0001c2検定）．2.自記式アンケート調査（自覚的評価）（図4）睫毛が伸びていませんか（睫毛延長）が22例（39.3％），睫毛が太くなっていませんか（睫毛剛毛化）15例（26.8％），表1自覚的評価と他覚的評価の照合自覚的評価他覚的評価はい（＋）いいえ（.）どちらとも合計睫毛が伸びていませんか（睫毛延長）有（＋）69520無（.）1612836合計22211356睫毛が太くなっていませんか（睫毛剛毛化）有（＋）44210無（.）11191646合計15231856目の周りの産毛が増えていませんか（眼瞼多毛）有（＋）9111232無（.）411924合計13222156目の周りが黒くなっていませんか（眼瞼色素沈着）有（＋）1102無（.）19211454合計20221456茶目が黒くなっていませんか（虹彩色素沈着）有（＋）0101121無（.）0161935合計0263056n＝56（人）34.5%17.2%58.6%3.5%0%20%40%60%80%100%37.9%睫毛延長睫毛剛毛化眼瞼多毛眼瞼色素沈着虹彩色素沈着■：有■：無p＜0.0001（c2検定）図3他覚的評価における副作用出現率平均年齢60.2±13.9（歳）■：男性■：女性平均年齢：NS（対応のないt検定）男女比：NS（Fisher直接確率）42.9％0％20％40％60％80％100％57.1％平均年齢53.4±43.8％15.4（歳）副作用出現あり副作用出現なし56.2％図2他覚的評価における副作用出現状況・年齢・男女差0%39.3%26.8%23.2%35.7%23.2%20%40%60%80%100%睫毛が伸びていませんか睫毛が太くなっていませんか目の周りの産毛が増えていませんか目の周りが黒くなっていませんか茶目が黒くなっていませんか他になにか変わったことはありますか■：はい■：いいえ■：どちらともNS（c2検定）図4自覚的評価における副作用出現率（111）あたらしい眼科Vol.27，No.10，20101433目の周りの産毛が増えていませんか（眼瞼多毛）13例（23.2％），目の周りが黒くなっていませんか（眼瞼色素沈着）20例（35.7％）であった．これら4つの副作用についての自覚的評価に差はなかった（p＝0.47c2検定）．茶目が黒くなっていませんか（虹彩色素沈着）を自覚した症例はなかった．3.他覚的評価と自覚的評価の照合他覚的評価と自覚的評価の照合した結果を表1に示す．他覚的評価において睫毛延長が出現した20例中，自覚的評価においても「はい」と回答し自覚的評価と他覚的評価が一致したのは6例であった．同様に，睫毛剛毛化は10例中4例，眼瞼多毛は32例中9例，眼瞼色素沈着は2例中1例で一致がみられた．虹彩色素沈着は他覚的評価では21例出現したが自覚していた例がなかった．一方，他覚的評価において睫毛延長が出現しなかった36例中，自覚的評価においても「いいえ」と回答し自覚的評価と他覚的評価が一致したのは12例であった．同様に，睫毛剛毛化は46例中19例，眼瞼多毛は24例中11例，眼瞼色素沈着は54例中21例で一致した．「どちらとも」と回答した症例を除外し，①一致：自覚的評価（＋）・他覚的評価（＋），②一致：自覚的評価（.）・他覚的評価（.），③不一致：自覚的評価（＋）・他覚的評価（.），④不一致：自覚的評価（.）・他覚的評価（＋）とし①～④の割合を比較すると，自覚がみられなかった虹彩色素沈着を除き睫毛延長，睫毛剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着いずれの副作用においても有意差はなかった（c2検定）．①～④の割合について虹彩色素沈着を除いた各副作用間での比較も有意差はなかった（c2検定）．III考按トラボプロスト（BAC含有製剤）の承認時までに日本人を対象に実施された臨床試験においてのおもな副作用は，結膜充血（22.0％），眼瞼色調変化（7.1％），.痒感（6.3％），眼周囲の多毛化（3.9％），虹彩色調変化（3.1％）であった4,10）．海外ではトラボプロスト（BAC含有製剤）とラタノプロストにおいてNetlandらは12カ月間の投与でそれぞれの副作用として充血38.0％と27.6％，視力低下5.9％と4.6％，疼痛2.9％と3.6％，不快感5.4％と2.6％，.痒感3.9％と6.1％，異物感2.4％と3.1％，ドライアイ2.4％と1.0％，角膜炎2.4％と2.0％，眼瞼炎1.0％と3.6％，虹彩色調変化4.9％と5.1％と報告した5）．Parrishらは3カ月間の投与でトラボプロスト（BAC含有製剤）で充血58.0％（ラタノプロスト47.1％），眼の刺激症状4.3％（ラタノプロスト6.6％），かすみ1.4％，疼痛2.9％（ラタノプロスト1.5％），睫毛変化0.7％，眼瞼色調変化2.9％（ラタノプロスト1.5％），ドライアイ1.4％（ラタノプロスト1.5％），視力低下2.2％（ラタノプロスト1.5％），.痒感2.2％と報告している6）．また，Ashayeらはトラボプロスト点眼（BAC含有製剤）の健常アフリカ人を対象に行った72時間投与で充血75.0％，刺激感20.0％，ドライアイ15.0％，異物感30.0％，かすみ5.0％，.痒感25.0％で13），Huangらは中国人を対象とした3カ月の投与で虹彩色素沈着が35.6％に出現したと報告した14）．今回，長期投与によるBAC非含有トラボプロストの眼局所副作用として睫毛変化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着，虹彩色素沈着を調査した結果，副作用出現は全体で72.4％であり，睫毛延長は34.5％，睫毛剛毛化17.2％，眼瞼多毛58.6％，眼瞼色素沈着3.5％，虹彩色素沈着37.9％であった．Netlandらの報告5）と比較すると虹彩色素沈着が多くみられ，Parrishらの報告6）と比較すると睫毛変化は多く，眼瞼色素沈着はほぼ同等であった．Huangらの報告14）と比較すると虹彩色素沈着はほぼ同等であった．わが国においては他のプロスト系プロスタグランジン関連薬であるラタノプロストの眼局所副作用については多数報告がある15～18）．井上らは本研究とほぼ同様の方法を用いて101例を対象にラタノプロストの眼局所副作用の評価を行い，睫毛延長50.5％，睫毛剛毛化28.7％，眼瞼多毛37.6％，眼瞼色素沈着5.9％，虹彩色素沈着31.7％であったと報告した18）．症例数が異なるために一概に比較はできないが本研究の結果と副作用出現頻度は類似していた．本研究では写真判定において点眼前後のマスクは行わなかった．前後マスクの有無により結果が異なる可能性があるが，本研究では判定の方法をラタノプロストで研究を行った井上ら18）の報告と同様にし，比較するために前後のマスクを行わなかった．今後の課題となった．さらに今回はトラボプロストの副作用出現に対する患者側の認容性を把握するため自記式アンケート調査もあわせて実施した．自覚的評価と他覚的評価を照合するといずれの副作用においても自覚的評価と他覚的評価が一致したのは30～40％，「どちらとも」と回答した症例を除外すると50～60％であった．トラボプロストの長期点眼による副作用は日本人においては睫毛や産毛の色素が濃いことから，睫毛変化，眼瞼の多毛や色調変化は目立ち，一方，虹彩色素が濃いことにより虹彩色素沈着は目立ちにくい傾向となる．他覚的評価において副作用出現がないにもかかわらず副作用出現を自覚し，自覚的評価と他覚的評価が不一致であった症例が睫毛延長で36例中16例，睫毛剛毛化で46例中11例，眼瞼多毛で24例中4例，眼瞼色素沈着で54例中19例みられたのは調査開始前に出現が予測される副作用についての説明と副作用出現の予防のための洗顔指導を行ったために副作用出現に過敏になった症例があったためと推察された．治療を開始するにあたり点眼薬の副作用についての説明は必要であるが，強調して説明することは患者の過度の不安を招く可能性があり症例により説明方法を選ぶ必要がある．他覚的評価で副作用出現がみられたにもかかわらず自覚がなく自覚的評価と他1434あたらしい眼科Vol.27，No.10，2010（112）覚的評価が不一致であった症例は，睫毛延長で20例中9例，睫毛剛毛化で10例中4例，眼瞼多毛で32例中11例，眼瞼色素沈着で2例中1例みられた．睫毛延長・剛毛化，眼瞼多毛，眼瞼色素沈着などにより顔面において眼周囲が強調されることは，充血や眼表面への影響と比較すると患者にとって軽微な副作用であることが示唆された．虹彩色素沈着については，色素の濃い日本人においては自覚困難な所見と考えた．本研究において副作用自覚の有無にかかわらず点眼開始後6カ月までにおいては点眼中止となった症例はなく，これら副作用に対する患者の認容性は比較的良好であった可能性が示唆された．また，今回のアンケート調査では選択肢を「はい」「いいえ」「どちらとも」の3つとした結果，各質問項目によっても異なるが，アンケート回収が可能であった56例中23.2～53.5％が「どちらとも」を回答したため自覚的評価判定の精度に限界があったことは否めない．今後は患者側の副作用出現に対する認容性についてより正確に把握するためアンケート回答の選択肢を増やすなどの課題が残った．以上，BAC非含有トラボプロストの長期投与による眼局所副作用を調査したところ，眼瞼多毛，虹彩色素沈着，睫毛延長，睫毛剛毛化，眼瞼色素沈着の順に出現し，患者も多かれ少なかれ副作用を自覚していることを確認した．これらの出現頻度は，報告されている他のプロスト系プロスタグランジン関連薬のそれとほぼ同等と考えられた．また，点眼6カ月間ではこれらの副作用により点眼中止となった症例はなかったため，副作用としては比較的軽微であり患者の認容性も良好であることが示唆された．しかしながら使用にあたり十分な説明と長期的な経過観察が必要である．文献1）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-157,20032）中井義幸，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─薬物治療─．あたらしい眼科25：1581-1585,20083）塩川美菜子，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査─正常眼圧緑内障と原発開放隅角緑内障─．臨眼62：1699-1704,20084）大林珠子，河嶋浩明，森君枝ほか：緑内障・高眼圧症治療剤プロスタグラン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