あたらしい眼科

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYそれぞれを把握しておくことが重要である．有利な点は，本疾患は非炎症性に角膜中央部が突出し，菲薄化する疾患である1）から，角膜への血管侵入がなく術後拒絶反応のリスクが低い．隅角や虹彩など前眼部には他の異常を認めず，手術が比較的単純なことが多い．またレシピエントの角膜内皮細胞はほぼ正常である．HCL装用歴がある場合がほとんどであるため，移植後に不正乱視でHCL装用が必要となっても処方，装用が比較的容易である．一方，不利な点としては，若年者が多い点である．社会的活動性が高く，寿命が長いため，術後は長期間にわたる透明治癒，視力改善が求められる．ライフスタイルを考慮したうえで術式を選択し，術前に利点・欠点を十分に説明する必要がある．たとえば，若年者はスポーツを趣味にしている場合が多く，鈍的外傷のリスクも高くなるので移植後の眼球の保護にも注意が必要となる．また，Zadnikらによると，1,209名の円錐角膜患者の53％にアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患があり，はじめに円錐角膜に対する角膜移植は，ハードコンタクトレンズ（HCL）による矯正を試みても矯正不能あるいは装用不能な場合，急性水腫による瘢痕が生じた場合に適応となり，全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）あるいは深層層状角膜移植（deepanteriorlamellarker-atoplasty：DALK）が行われる1）．本疾患に対する角膜移植の予後は，90％以上の視力改善率，透明治癒率が報告2,3）されており，角膜移植の最も良い適応疾患であるといえる．しかしながらHCLの性能が向上し，また水疱性角膜症や再移植の増加に伴って，本疾患に対して角膜移植が行われる比率は減少傾向にある．大阪大学での角膜移植の原因疾患の推移を調べると，1980年以前は適応疾患の第1位であったが，その後は減少傾向にあり4），欧米でも同様に報告されている5）．円錐角膜で角膜移植が適応となる症例は太田らによると6.5％と報告6）されている．以前はPKPが主流であったが，近年は低侵襲手術をめざしたパーツ移植としてDALKが積極的に行われている．本稿では，本疾患における角膜移植適応疾患としての特徴，手術適応，DALKのPKPと比較した利点・欠点，手術手技，注意すべき合併症について述べさせていただく．I角膜移植適応疾患としての注意点移植適応としての本疾患の特徴としては，有利な点と不利な点がある（表1）．手術成績を向上させるために，（49）465yotaroToda&aoyuiMaeda565087122特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：465471，2010角膜移植による治療CornealTransplantationforKeratoconus戸田良太郎＊前田直之＊表1角膜移植適応疾患としての円錐角膜の特徴移植に有利な点移植に不利な点角膜への血管侵入がない虹彩癒着，隅角異常がない移植時の年齢が比較的若く，社会的活動性が高い角膜内皮は正常アレルギー疾患の合併が多い角膜実質の性状異常がある術後のHCL装用に抵抗がない術後に不可逆性散瞳を生じることがある———————————————————————-Page2466あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（50）に残存する皺襞による矯正視力の不良などが関与していると考えられ，DALKは依然改良の余地のある手技であると考えられる．その意味では，実質深部にわたる瘢痕がない限り，円錐角膜はDescemet膜を露出せずとも目的は達せられる．そこで筆者らは，円錐角膜ではDescemet膜が正常な場合はDALKを行うが，無理にDescemet膜への到達は目指さず，むしろhost側に皺襞が生じない程度にhostの実質を意図的に残している．ただし，Tanら9）の報告では，円錐角膜患者においてPKP，DALKともに手術後3年間の移植片の生存率は100％と良好であるが，Descemet膜近くまで実質を切除するいわゆるsemi-DALKでは，層間混濁による瘢痕が生じ73％に低下するとされ，またDescemet膜の露出に関して，妹尾ら10）はDescemet膜穿孔の生じなかった症例のほうが穿孔眼より瘢痕形成が有意に少ないと報告しており，術者の技量が十分であれば，可能な限り瞳孔領のDescemet膜を露出し，ドナー角膜を移植するほうが良いと考える．Descemet膜の露出の際は，円錐角膜の実質性状の異常に注意が必要である．Sawaguchiらは，円錐角膜では実質に含まれるプロテオグリカンが増加しており，それはケラタン硫酸の減少，コンドロイチン/デルマタン硫酸の増加によるものであることを報告11）し，分解系の亢進を示唆している．実際手術を行うと，他の疾患と比較しやわらかく感じ，分層の際に思わぬ方向へスパーテルが進むことがあり，技術的な慣れが必要である．IIIDALKの手術手技DALKは1985年にArchia12）によって初めて報告された．Descemet膜を破損せずに露出することが最大の48％に眼を掻く行動がみられたとの報告7）があり，皮膚硬化による開瞼困難から硝子体圧の上昇，角膜移植後の鈍的外傷や前眼部の炎症，感染症などに注意が必要である．また，術後に不可逆性散瞳孔を生じることがあり，手術予後が良い疾患とされているが，思わぬ合併症に悩まされることもあるので十分な注意が必要である．II手術適応本疾患における移植適応の目安としては，角膜の変形が高度で，HCLの装用が困難あるいはコンタクトレンズによる矯正視力が不良で，本人が手術を希望している場合である．大阪大学では，急性角膜水腫によりDescemet膜の瘢痕がある場合は全層角膜移植（PKP），そうでない場合は深層層状角膜移植（DALK）を第一選択としている．手術としてPKPを行うかDALKを行うかについて，それぞれの利点と欠点を表2に示す．理想としては，急性水腫後を除き，DALKを積極的に行うべきであるというのが共通認識である．理由としては，PKPと比較し内皮型拒絶反応がなく，ステロイドの使用量が少ないために眼圧管理が容易で，術後合併症を軽減できるからである．一方，Jonesら8）による英国の成績では円錐角膜に対するDALKの場合，PKPに比較して，早期の合併症が高頻度，術者の技量が問題であることが指摘されている．これには手術中の穿孔と，それに対する前房内への空気注入をすることによる合併症，あるいはhost角膜表2PKP，DALKにおける利点と欠点PKPDALKドナー角膜新鮮角膜保存角膜でも可能術後層間混濁，皺襞なしあり内皮型拒絶反応ありなしステロイド副作用あり少ない術後合併症ステロイドによる緑内障や感染外傷性離開二重前房術中合併症駆逐性出血穿孔手術難度比較的容易比較的むずかしい表3DLKPのバリエーション実質内空気注入法12）Hydrodelamination13）Divideandconquer法14）鏡面法15）Big-bubbletechnique16）Viscoelasticdissection17）輪部アプローチ18）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010467（51）測した幾何学的な中心と顕微鏡の反射が重なるように頭位を調整（図1）し，常にセンタリングに留意しながら手術を行う．術中はDescemet膜のみになるため，Honanバルーンなどで硝子体圧を下げ，ソフトアイを維持する．Descemet膜穿孔は1020％前後に生じる17,18）と報告され，PKPへのコンバートを考慮した場合はFlierin-ga型強膜固定リングなどを縫着しておく．2.角膜切開まず，トレパンを使用して表層角膜切開を行う．角膜切開は，250μmの半層切開を目指す．ヘスバーグ・バロン真空吸引トレパン（ホワイトメディカル社）を用いると，刃が360°回転すれば250μm切開されるので便利である．ゴルフメスを用いて表層角膜切除（図2）を行い，角膜深層へ到達する．その際，円錐角膜は下方に角膜頂点があり，実質の菲薄化を伴っているので上方の厚みがある部分から切開を開始する．手術前に角膜の菲薄化した部分と角膜厚を計測し注意すべき部分を把握しておくことが重要である．3.深層角膜切除つぎに，Descemet膜の深さに切り込んでいく．残存する角膜実質の厚みを知る方法としては，前房内に空気を注入し，メスの刃先と前房内の空気との間にできる鏡面反射から残存する実質厚を推測する方法15）（鏡面法：難関で，手術手技がやや煩雑であり，安全かつ術者による技術的な差を少なくするためにさまざまな方法1218）が報告（表3）されている．ここでは，筆者らが行っている方法を紹介させていただく．1.センタリングの重要性と注意点角膜移植後の乱視形成の要因として，センタリングのずれ，graft，recipient間の創部でのずれ，縫合糸の張力の不均などがあげられ19），センタリングのずれはその後の手術操作に悪影響を及ぼす．移植の適応になる円錐角膜は，変形が高度なために角膜中心がとりづらく，瞳孔中心も偏位して見えることが多い．よってカリパーで計図1センタリングカリパーで計測した幾何学的な中心と顕微鏡の反射を重ねる．図2表層角膜切除実質の厚い部分から切除を開始して，下方に角膜頂点があるので慎重に操作を進める．図3Mellesの鏡面反射法黒い帯の部分が残存する角膜実質．図4スリット式顕微鏡下での所見残存実質の厚みを確認しながら深部へ切開を進める．———————————————————————-Page4468あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（52）Descemet膜近くまで切開を進めたら，実質内にトンネルを作る．その際は，スパーテルを用いると比較的容易で，DLKスパーテル（イナミ社：図6），DALK剪刀（イナミ社：図7）などが便利である．前者はトンネルを作製する際，ペーパーナイフのような鈍な刃先になっているため，切ることなく層間離ができる．後者はそのトンネルを拡大し，底辺がスパーテル状に鈍なため実質切開の際にDescemet膜が破損しないよう工夫されている．ついで人工房水を注入して実質を膨化させる（hydro-delamination13）：図8）．その際は2730ゲージの鈍針や針先が鈍で平坦なザウター（Sauter）針を用いると容易である．その際の注意点として，実質膠原線維が健常である場合は，人工房水が均等に拡散する．しかし，癒着が生じ実質膠原線維構造が破壊されている部位では注入しても拡散しにくい．円錐角膜では実質の厚みに差があるため，注意して実質が膨化した部分を丁寧に切除し，残存する実質を均等な厚みにする．切除を進めて（図9）いくと，Descemet図3）や，スリット照明付手術顕微鏡を使用する方法（図4）があり，当科ではLEDスリット照明（トプコン社：図5）を開発し，他の方法と併用している．これは，光源にLEDを使用することで，装置自体がコンパクトになり，対物レンズより上に設置されるから手が当たることがなく，清潔かつ邪魔にならないのが特徴である．図5LEDスリット照明（MS-SI01，トプコン社）図6前田DLKスパーテル図7榛村式DALK剪刀図8Hydrodelamination実質膠原線維が健常である場合は，人工房水が均等に拡散する．図9Divide&conquer法14）による実質切開図10Descemet膜の露出———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010469（53）graftjunctionの段差を軽減し，角膜前面を段差のない平滑な面にするためである．ここでの注意点は，接着面に粘弾性物質が残らないことおよび層間の感染を予防するために十分に洗浄することである．6.縫合縫合は，全層角膜移植に準じて10-0ナイロン糸を用いる．縫合は，Descemet膜を穿孔しないように全層移植と比較してやや浅めに，また緩みやすいので，ややtightに行う．縫合は，術後近視化の程度は端々縫合より連続縫合のほうが少ない20）との報告があり，角膜乱視の軽減のためにも連続縫合が望ましい．また，高度な円錐角膜で周辺部まで菲薄化が存在する場合には，その部のバイトをやや広めにして乱視の軽減を図る．IV手術合併症と対策1.術中Descemet膜穿孔Descemet膜を露出する際や移植片の縫合時に生じる．対処法は穿孔が小さく，瞳孔領を外れていて，前房が保たれていればDALKを継続し，必要に応じて前房内に空気を注入する．穿孔しないために，妹尾22）らは角膜切除範囲を小さくする，また，できる限り角膜周辺部にサイドポートを作製することを提唱している．膜が一部露出（図10）してくる．スリット照明顕微鏡下で見る目安としては，スリット光が細い線のように見える．ほかに，高粘度粘弾性物質を注入しDescemet膜を離する17）（viscoelasticdissection）方法や，27ゲージ針をべベルダウンに実質に挿入し，空気を注入してDescemet膜を離する方法16）（bigbubbletechnique：原法は表層切除を行わず空気注入するもの）がある．また妹尾らは，Descemet膜の離をより容易にするため，強角膜弁を作製し，角膜輪部よりSchlemm管経由でhydrodelaminationを行い，Descemet膜を離する方法18）（図11，12）を報告している．4.Hostgraftのトレパンサイズの選択Oversize，samesize，undersizeの3つの方法があり，undersizeになるほど術後遠視化し，前房は浅くなり，oversizeでは近視化し，前房は深くなる．そのため，眼軸長の長い症例では，トレパン径と同サイズの移植片を用いることが提唱されており20,21），手術前の眼軸長計測，前房深度の評価を行うことが必要である．5.Graftの作製ドナー角膜は，Descemet膜を無鈎鑷子あるいはMQATM（イナミ社）で除去し，必要に応じて実質深部側のエッジのトリミングを行う．理由としては，host-図11輪部アプローチ1粘弾性物質を注入し，移植部位より大きい範囲でDescemet膜を離させる．（妹尾正先生のご厚意による）図12輪部アプローチ2Descemet膜が露出されている．（妹尾正先生のご厚意による）———————————————————————-Page6470あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（54）筋麻痺が生じると推測されている24,25）．対処法としては，薬物による縮瞳は期待できないので，外科的に瞳孔形成術を行うほかなく，眼圧を上げないなどの予防が重要である．4.拒絶反応円錐角膜におけるPKP後の拒絶反応発生率は4.328％と報告2628）されている．DALKではhost角膜内皮は除去しているため，内皮型拒絶反応は生じないが，まれにドナー実質の浮腫，混濁が生じる実質型拒絶反応を呈することがある29）．おわりに円錐角膜は，手術時の年齢が比較的若く，社会的活動性が高いため，移植治療を行う際は，患者の要求に沿った最善の医療を提供する必要があり，視力の早期回復，移植片の長期間にわたる透明性維持が求められる．一方でHCLの処方技術が向上し移植適応として紹介された症例の97％がHCLの処方が可能であった30）との報告もあり，手術適応の有無を見きわめることが重要である．特に最近ではcrosslinkingやintrastromalringなども試みられており，今後の動向に注目するべきであろう．DALKは，PKPと比較して低浸襲手術，内皮型拒絶反応がなく，外傷に強い，病変部位のみを治療する素晴らしい手術法であるが，技術的な慣れが必要である．だからこそ，先人たちが，安全かつ短時間に技術を習得できるよう努力され，報告されてきた．それに続くわれわれも，新しいアイデアを常に考えながら手術に取り組み，満足度の高い医療を提供するべきであろう．文献1）YaronS：Ectaticdisordersofthecornea.SmolinandThoft’sTheCornea,p890-911,LippincottWilliams&Wilkins,Baltimore,20052）SharifKW,CaseyTA：Penetratingkeratoplastyforkera-toconus：complicationsandlong-termsuccess.BrJOph-thalmol75：142-146,19913）PriceFW,WhitsonWE,MarksRG：Graftsurvivalinfourcommongroupsofpatientsundergoingpenetratingker-atoplasty.Ophthalmology98：322-328,19914）木下裕光，木下茂，眞鍋禮三ほか：大阪大学における142.二重前房術中Descemet膜穿孔，粘弾性物質の残存があると生じやすく，瞳孔領に長期間存在すると混濁を残すため注意が必要である．穿孔していないのに生じた二重前房は放置すれば自然に消失する．対処法としては，前房内空気注入を行うが，それでも無効な場合は穿孔部を含む全層を縫合し，前房内空気置換を行う．処置は原則手術室で行い，空気はミリポアフィルターを通したものを使用する．注入後は瞳孔ブロックを防ぐためにアトロピン点眼を行うが，一過性に眼圧が上昇するため円錐角膜患者では不可逆性散瞳に十分な注意が必要である．3.不可逆性散瞳円錐角膜に生じやすい術後合併症として重要である．1963年にUrrets-Zavaliaにより報告23）され，原因は不明だが，虹彩への手術による刺激，前房内に注入した空気による高眼圧により虹彩血管の虚血が生じて瞳孔括約図13DALK術後前眼部写真（上）とOCT像（下）Descemet膜まで到達せず意図的に実質は残存させている．瘢痕やDescemet膜の皺襞がない．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010471年間の角膜移植適応の変遷．眼紀40：2870-2874,19895）FarisR,GhoshehA：TrendsinpenetratingkeratoplastyintheUnitedStates1980-2005.IntOphthalmol28：147-153,20086）太田里香，藤木慶子，中安清夫：東京都23区における円錐角膜の受診率と罹患率の推定．日眼会誌106：365-372,20027）ZadnikK,BarrJT,EdingtonTBetal：BaselinendingsintheCollaborativeLongitudinalEvaluationofKeratoco-nus（CLEK）Study.InvestOphthalmolVisSci39：2537-2546,19988）JonesMN,ArmitageWJ,AylifeWetal：Penetratinganddeepanteriorlamellarkeratoplastyforkeratoconus：AcomparisonofgraftoutcomesintheUnitedKingdom.InvestOphthalmolVisSci50：5625-5629,20099）HanDC,MehtaJS,TanDT：Comparisonofoutcomesoflamellarkeratoplastyandpenetratingkeratoplastyinker-atoconus.AmJOphthalmol148：744-751,200910）SenooT,ChibaK,HasegawaKetal：Visualacuityprog-nosisafteranteriorchamberairreplacementtopreventpseudo-anteriorchamberformationafterdeeplamellarkeratoplasty.JpnJOphthalmol51：181-184,200711）SawaguchiS,YueBY,SugerJetal：Lysosomalenzymeabnormalitiesinkeratoconus.ArchOphthalamol107：1507-1510,198912）ArchilaEA：Deeplamellarkeratoplastydissectionofhosttissuewithintrastromalairinjection.Cornea3：217-218,198413）SugitaJ,KondoJ：Deeplamellarkeratoplastywithcom-pleteremovalofpathologicalstromaforvisionimprove-ment.BrJOphthalmol81：184-188,199714）TsubotaK,KaidoM,MondenYetal：Anewsurgicaltechniquefordeeplamellarkeratoplastywithsinglerun-ningsutureadjustment.AmJOphthalmol126：1-6,199815）MellesGR,RameijerL,GeerardsAJetal：Aquicksurgi-caltechniquefordeepanteriorlamellarkeratoplastyusingvisco-dissection.Cornea19：427-432,200016）AnwarM,TeichmannKD：Big-bubbletechniquetobareDescemet’smembraneinanteriorlamellarkeratoplasty.JCataractRefractSurg28：398-403,200217）ShimmuraS,ShimazakiJ,OmotoMetal：Deeplamellarkeratoplastyinkeratoconuspatientsusingviscoadaptiveviscoelastics.Cornea24：178-181,200518）SenooT,ChibaK,TeradaOetal：Deeplamellarkerato-plastybydeepparenchymadetachmentfromthecorneallimbs.BrJOphthalmol89：1597-1600,200519）島潤：角膜移植後の視機能．臨眼51（増刊）：152-154,199720）WilsonSE,BourneWM：Efectofrecipient-donortre-phinesizedisparityonrefractiveerrorinkeratoconus.Ophthalmology96：299-305,198921）GobleRR,HardmanLeaSJ,FalconMG：Theuseofthesamesizehostanddonortrephineinpenetratingkerato-plastyforkeratoconus.Eye8：311-314,199422）妹尾正：Deeplamellarkeratoplasty─術式，合併症とその対策．眼科手術16：325-330,200323）Urrets-ZavaliaAJr：Fixed,dilatedpupil,irisatrophyandsecondaryglaucoma.AmJOphthalmol56：257-265,19632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———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYした．今回は，非進行性円錐角膜に対して後房型phakicIOL挿入術を施行し，良好な初期臨床成績が得られたので紹介する．I手術適応眼鏡矯正視力が良好な軽度・中等度の円錐角膜までが適応であり，高度の円錐角膜症例は対象から除外すべきである．また，若年者の円錐角膜では進行する症例も多く，病状が安定していることを確認する必要がある．よって，若年例や直近で診断された症例も除外すべきであろう．筆者らの施設では，①眼鏡・コンタクトレンズが装用困難，②眼鏡矯正視力が良好，③角膜中央部が透明，④年齢が30歳以上，⑤角膜トポグラフィや自覚屈折が最低6カ月以上安定している，⑥前房深度2.8mmはじめに円錐角膜やペルーシド角膜変性症といった角膜菲薄化疾患では，ハードコンタクトレンズ（HCL）による矯正が第一選択となるが，角膜形状が不規則であったり，アレルギー性結膜炎の合併によって，HCLが装用困難となる症例が確実に存在する．実際に，屈折矯正手術希望者の6.49.6％が円錐角膜であったという報告1,2）もあり，円錐角膜患者においてもqualityofvision（QOV）を向上させるうえで良好な裸眼視力を獲得することは重要な課題の一つと考えられる．これまでlaserinsitukeratomileusis（LASIK），photorefractivekeratectomy（PRK）に代表される角膜屈折矯正手術は禁忌であるために，外科的な治療は困難とされていた．後房型有水晶体眼内レンズ（phakicintraocularlens：phakicIOL）（図1）は高い安全性・有効性だけでなく，術後視機能の優位性が注目されている3）．個体差の大きい角膜創傷治癒反応を受けにくいため，安定性や予測精度もきわめて良好である4,5）．さらに，高価なレーザー装置も一切不要であり，白内障手術に習熟した術者であれば手術手技も比較的容易である．瞳孔面における矯正は理論上最も優れた方法であり，IOLテクノロジーの進化に伴って中等度近視にまで適応が拡大している．現在ではtoricphakicIOLが入手可能であり，優れた乱視矯正効果や有効性が報告されている6,7）．以前筆者らは，円錐角膜8）やペルーシド角膜変性症9）に対する屈折矯正方法としてtoricphakicIOLが有用であった症例をそれぞれ報告（43）459autakaaia眼22885551151眼特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：459464，2010有水晶体眼内レンズ（PhakicIOL）による屈折矯正PhakicIntraocularLensImplantationfortheCorrectionofRefractiveErrorinKeratoconus神谷和孝＊図1後房型有水晶体眼内レンズ（VisianICLTM，STAARSurgical社）———————————————————————-Page2460あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（44）to-white）をもとにSTAARSurgical社計算ソフトウェアにより決定した（図2）．術前にレーザー虹彩切開術を施行し，耳側3.0mm角膜切開からインジェクターを用いてICLを眼内に挿入し，その後支持部を毛様溝に固定した（図3，4）．ToricICLでは術前座位で水平マーキングを行い，必要に応じてレンズを回転させた．術後1週，1，3，6カ月の時点で，裸眼視力，矯正視力，安全性，有効性，予測精度，安定性，角膜内皮細胞密度，合併症について検討した．1.安全性術後1週，1，3，6カ月の時点で，裸眼視力（loga-rithmoftheminimalangleofresolution：logMAR）はそれぞれ0.17±0.03，0.18±0.00，0.18±0.00，0.18±0.00であり，術前平均矯正小数視力1.31から術後6カ月では1.50へと改善した．また，術後3カ月における安全係数（術後矯正視力/術前矯正視力）は1.15以上の症例を有水晶体眼内レンズの手術適応としている（表1）．II対象および方法先述したようにHCL装用困難かつ非進行性の円錐角膜に対して後房型phakicIOLであるVisianImplant-ableCollamerLens（VisianICLTM，STAARSurgical社）挿入術を施行した症例5例10眼を対象とした．手術時年齢31.3±1.4歳（平均±標準偏差，3051歳），男性2眼・女性8眼，術前等価球面度数8.56±2.55D，乱視度数1.68±1.11D，眼圧12.8±1.0mmHgであった．使用したレンズは，toricICLが8眼，sphericalICLが2眼であった．レンズパワーおよびサイズは自覚屈折値，ケラトメータ値，前房深度，角膜横径（white-表1円錐角膜に対する後房型有水晶体眼内レンズの適応①眼鏡・コンタクトレンズが装用困難②眼鏡矯正視力が良好③角膜中央部が透明④年齢が30歳以上⑤角膜トポグラフィや自覚屈折が最低6カ月以上安定している⑥前房深度2.8mm以上軽度・中等度までの円錐角膜が適応であり，若年例や直近に診断された症例は除外すべきである．図2STAARSurgical社toricICL計算ソフトウェア図3毛様溝に固定されたICLのシェーマ図4ICL挿入眼の前眼部写真———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010461（45）0.19Dであり，術後1週から術後6カ月にかけての屈折度数変化は0.06±0.25Dであった（図7）．b.乱視度数術後1週，1，3，6カ月の時点で，乱視度数はそれぞれ0.03±0.08，0.08±0.17，0.08±0.17，0.20±0.28Dであり，術後1週から6カ月にかけての乱視度数変化は，0.18±0.31Dであった．5.眼圧術後1週，1，3，6カ月の時点で，眼圧はそれぞれ10.6±1.6，11.5±1.6，11.0±1.4，12.5±2.0mmHgであり（図8），瞳孔ブロックや続発緑内障は認めなかった．±0.13であった．矯正視力不変の症例が4眼（40％），1段階向上の症例が6眼（60％）であった（図5）．2.有効性術後1週，1，3，6カ月の時点で，矯正視力（logMAR）はそれぞれ0.16±0.04，0.14±0.06，0.16±0.04，0.16±0.04であり，術前平均裸眼小数視力0.04から術後6カ月では1.43へと大幅に改善した．術後3カ月における有効係数（術後裸眼視力/術前矯正視力）は1.11±0.19であった．3.予測精度a.等価球面度数術後6カ月における目標矯正度数と達成矯正度数の関係を図6に示す．経過観察中全期間，全例において達成矯正度数が目標矯正度数に対して±0.5D以内に入った．b.乱視度数術後1週，1，3，6カ月の時点で，達成矯正度数が目標矯正度数に対して±0.5D以内に入った症例は，それぞれ100％，100％，100％，90％，±1.0D以内に入った症例はすべて100％であった．4.安定性a.等価球面度数術後1週，1，3，6カ月の時点で，等価球面度数はそれぞれ0.04±0.30，0.06±0.26，0.01±0.19，0.03±40矯正視力の変化眼数－1－20108642006＋10＋2図5術前・術後6カ月における矯正視力の変化矯正視力不変の症例が4眼（40％），1段階向上が6眼（60％）であった．05目標矯正度数（D）達成矯正度数（D）1015105015±0.5D100%図6術後6カ月における目標矯正屈折度数と達成矯正度数経過観察中全例において達成矯正度数が目標矯正度数に対して±0.5D以内に入った．術前0－5－10－151週1カ月術後期間自覚等価球面度数（D）3カ月6カ月－8.560.04－0.060.01－0.03図7自覚等価球面度数の経時変化———————————————————————-Page4462あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（46）mm2であった．両眼角膜トポグラフィを図9に示す．インフォームド・コンセントを得た後，右眼toricICL（9.5,＋3.5Ax120°），左眼toricICL（12.0,＋4.5Ax180°）挿入術を施行した．術後6カ月の時点における視力VD＝1.2（1.5×0.25D（cyl0.50DAx170°），VS＝1.5（n.c.）となり良好な裸眼視力が得られた．角膜内皮細胞密度は右眼3,039cells/mm2，左眼3,048cells/mm2であった．本症例は病的角膜であり，角膜屈折矯正手術は禁忌である．また，元来近視眼であり前房深度が3.0mm以上と深いため，安全に手術が施行可能である．さらに眼鏡矯正と比較して瞳孔面上の矯正であり，網膜像倍率変化が少ないために矯正視力も向上したと考えられる10）．もし病気が進行しても軸の補正やレンズ摘出・交換が前房型phakicIOLよりも対処しやすい．IV新たなトラブルレスキューとしての可能性円錐角膜やペルーシド角膜変性症では，角膜生体力学特性が低下しており11），LASIKはもちろんPRKといった角膜屈折矯正手術は施行できない．これまで十分な解決方法がなかったのが現状であり，このような角膜菲薄化症例のトラブルレスキューとしてphakicIOLは新たな選択肢の一つとなると考えられる．さらに，LASIK後のワーストシナリオとされるkeratectasiaとは異なり，手術自体に可逆性を有するという点にも注目したい．その一方，後房型phakicIOLの問題点として二次性白内障があげられる．視力低下が著明であれば，pha-kicIOL摘出および白内障手術を同時に行うが，安全6.合併症術前角膜内皮細胞密度が3,091±245cells/mm2であったのに対し，術後6カ月では3,015±215cells/mm2であった．平均内皮細胞減少率は3.8％であった．臨床上問題となる二次性白内障や軸ずれを生じた症例はなく，その他重篤な合併症を認めなかった．III症例提示実際の症例を供覧する．40歳，女性．近医にて円錐角膜を指摘されるもHCL装用困難であった．視力VD＝0.08（1.2×4.25D（cyl2.25DAx30°），VS＝0.07（1.2×5.00D（cyl3.00DAx90°），ケラトメータ値右眼K144.0K247.8Ax110°，左眼K146.0K250.0Ax80°，前房深度右眼3.01mm，左眼3.02mm，角膜内皮細胞密度は右眼3,060cells/mm2，左眼3,081cells/図9両眼角膜トポグラフィ下方角膜の急峻化を認める．術前1510501週1カ月術後期間眼圧（mmHg）3カ月6カ月12.810.611.511.012.5図8眼圧の経時変化———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010463（47）る詳細な検討が必要である．また，観察期間も短いため，術後長期成績についてのデータはなく，さらに注意深い経過観察も必要であろう．今後，円錐角膜におけるphakicIOLの応用が普及していく可能性を期待したい．文献1）Hori-KomaiY,TodaI,Asano-KatoNetal：Reasonsfornotperformingrefractivesurgery.JCataractRefractSurg28：795-797,20022）SharmaN,SinghviA,SinhaRetal：Reasonsfornotper-formingLASIKinrefractivesurgerycandidates.JRefractSurg21：496-498,20053）IgarashiA,KamiyaK,ShimizuKetal：Visualperfor-manceafterimplantablecollamerlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopia.AmJOphthalmol148：164-170,20094）SandersDR,DoneyK,PocoM；ICLinTreatmentofMyopiaStudyGroup：UnitedStatesFoodandDrugAdministrationclinicaltrialoftheImplantableCollamerLens（ICL）formoderatetohighmyopia：three-yearfol-low-up.Ophthalmology111：1683-1692,20045）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Four-yearfollow-upofposteriorchamberphakicintraocularlensimplanta-tionformoderatetohighmyopia.ArchOphthalmol127：845-850,20096）SandersDR,SchneiderD,MartinRetal：ToricImplant-ableCollamerLensformoderatetohighmyopicastigma-tism.Ophthalmology114：54-61,20077）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Comparisonofcollamertoricimplantablecontactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：1687-1693,20088）KamiyaK,ShimizuK,AndoWetal：Phakictoricimplantablecollamerlensimplantationforthecorrectionofhighmyopicastigmatismineyeswithkeratoconus.JRefractSurg24：840-842,20089）KamiyaK,ShimizuK,HikitaFetal：Posteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationforthecorrec-tionofhighmyopicastigmatismineyeswithpellucidmarginaldegeneration.JCataractRefractSurg36：164-166,201010）神谷和孝，清水公也，川守田拓志ほか：眼鏡，laserinsitukeratomileusis，有水晶体眼内レンズが空間周波数特性および網膜像倍率に及ぼす影響．日眼会誌112：519-524,200811）大本文子，神谷和孝，清水公也：OcularResponseAnalyz-erによる円錐角膜眼の角膜生体力学特性の測定．IOL&RS22：212-216,200812）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：ClinicaloutcomesandpatientsatisfactionafterVisianImplantableCollamer性・有効性が高く，予測精度・安定性にも優れており，さらに患者満足度も良好であることが報告されている12）．平均発症年齢が50歳前後であり，最も危惧される調節力の低下に関しては軽度であり，臨床上あまり大きな問題となりにくいのかもしれない13）．PhakicIOLは術後合併症に対する管理が比較的容易であり，患者・医師ともに不幸な転帰を迎えにくいと考えられる．V他の方法との比較と問題点前房型phakicIOLとの比較では，後房型phakicIOLは手術手技自体が比較的容易であり，特に白内障手術に習熟した術者であれば学習曲線も短いと考えられる．また，近年円錐角膜やkeratectasiaに対して角膜内リング（ICRs）やcornealcross-linking（CCL）の有用性が報告されている．ICRsやCCLとの比較では，phakicIOLは近視・乱視矯正効果は高いが，角膜強度が改善するものではない．あくまでphakicIOLは球面度数・円柱度数のみを矯正するものであり，高次収差自体は改善しない．よって眼鏡矯正視力が良好な軽度・中等度までが適応であり，高度の円錐角膜症例は対象から除外すべきである．高度な症例のうち，角膜中央部の混濁が少なければ，前述したICRsやCCLをまず施行し角膜強度を増加させた後，安定化してから残余屈折異常に対してtoricphakicIOLでの矯正を，中央部の混濁が強ければ，必要に応じて角膜移植を考慮する必要がある．白内障を合併している症例であればtoricIOLが有用と考えられる．おわりに円錐角膜に対するphakicIOL挿入術の初期臨床成績は良好であった．本疾患は角膜屈折矯正手術の禁忌であり，新たな屈折矯正方法の選択肢の一つとなりうると考えられた．ただし，すべての円錐角膜症例に適応するのではなく，初期・中等度で不正乱視が少なく，屈折が安定した症例が適応であることを強調したい．円錐角膜では高度近視性乱視を認めることが多く，本術式は円錐角膜の屈折矯正方法として有用と考えられた．しかしながら，今回は少数例による予備的な検討であり，まれな合併症を検討するには症例数が不十分であり，多数例によ———————————————————————-Page6464あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（48）13）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：Timecourseofaccommodationafterimplantablecollamerlensimplanta-tion.AmJOphthalmol146：674-678,2008Lensremovalandphacoemulsicationwithintraocularlensimplantationineyeswithinducedcataract.Eye,2009Apr24.［Epubaheadofprint］

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYより角膜実質が収縮する力を利用して角膜形状の整復を行う屈折矯正手術である3）．2002年と2004年にそれぞれ遠視と老視の矯正手術としてFDA（米国食品医薬品局）の承認が得られ，すでに普及している方法である．遠視，老視の治療として用いる場合には，角膜頂点を中心に直径78mmの円周上に収縮斑を816個置き，角膜周辺部が収縮するのに伴い，belttighteningeectにより中央部の曲率半径が小さく，すなわち角膜中央部が凸になることを利用して矯正を行っていた．一方，凝固斑を直径35mmほどの小さい円周上に置けば，隣り合った凝固斑の間だけでなく，対角線上の収縮斑の間でも収縮が起き，円の内部の角膜曲率は大きくなる．すなわち角膜中央部は平坦化する（図1）．この原理を利用し，瞳孔を中心に直径35mm部分の角膜実質に凝固斑を置くことにより瞳孔領の角膜を平坦化させ，さらに円錐角膜眼の角膜形状にあわせて突出部にも集中的に凝固斑を作製することにより対称性を改善する方法を考案し，topography-guidedconductivekeratoplasty（TGCK）と命名した（図2）．筆者らが2007年3月から2008年末にかけ21例26眼の円錐角膜眼にTGCKの施術を行ったところ，処置直後から角膜形状と視力が著しく回復する症例が複数みられた（図3）．しかし，TGCKの最大の問題点として，術後13カ月ほどで角膜が急速に術前の形状へ戻ってしまうことがあげられる．当然のことであるが，角膜形状の戻りに伴って視力も術前値に近づいていってしまはじめに円錐角膜の外科的治療は長い間角膜移植にのみ限られていたが，近年になり複数の新しい手術が開発されはじめた．そのなかで，術前矯正視力の良好な症例に対しては有水晶体眼内レンズの挿入1）が有効である（本特集の「PhakicIOLによる屈折矯正」参照）．一方，術前矯正視力が不良な症例に対しては角膜移植を明らかに上回る成果が得られる術式は少ない．角膜内リング（intrac-ornealringsegments：ICRS）2）は矯正視力を向上させる可能性があるが，すべての症例に効果が約束されるものではない．筆者らが開発したtopography-guidedconductivekeratoplasty（TGCK）は，症例を選べば視力を劇的に向上させることができる．しかし，TGCK単独では，術後の角膜形状の戻りが著しく，それに伴い視力も早期に術前値に戻ってしまう．そこで，TGCKで角膜形状を整復した後，早期にクロスリンキングを行い理想的な角膜形状に固定するという併用療法を考案した．本稿ではこのTGCKと角膜クロスリンキング（cornealcross-linking：CXL）の併用療法について解説する．I手術の原理1.Topography-guidedconductivekeratoplasty（TGCK）Conductivekeratoplasy（CK）は，角膜実質の組織内をラジオ波が伝導する際の抵抗を熱に変換し，その熱に（37）453aokoKatoKauoTsuota211-5331-396特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：453457，2010Topography-GuidedConductiveKeratoplastyと角膜クロスリンキングの併用療法Topography-GuidedConductiveKeratoplastyCombinedwithCornealCrosslinking加藤直子＊坪田一男＊＊———————————————————————-Page2454あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（38）行することと，角膜形状の変化量が遠視や老視矯正の場合に比べて極端に多いことなどにより，さらに戻りやすい傾向が顕著となると考えられる．2.CXLCXLとは，角膜実質のコラーゲン線維間の架橋を強めることにより，角膜実質全体の強度を強め，眼圧に抗い，前方突出を防ぐことを目的とした処置である．角膜にリボフラビン（ビタミンB2）を点眼して浸透させながら370nmの長波長紫外線を30分間照射することにより，リボフラビンが光感受性物質として働き，紫外線照射を受けることにより発生する活性酸素群の影響で角膜実質のコラーゲン線維の架橋を強めることができると考えられている4）（図4）．CXLは，円錐角膜の進行を停止させる目的で行われる処置であり，屈折度数や視力を改善させる作用はほとんどない．しかし，CXLを施した角膜は，術後1年半から2年ほどの長期間にわたり角膜実質厚が薄くなるこう．遠視や老視の矯正目的に用いられるCKでも術後の戻りは必至であることが知られているが，TGCKの場合には通常よりさらに角膜が薄く脆弱な円錐角膜眼に施CentralatteningBelttighteningeect直径7mmの場合直径3mmの場合CK前CK後CK前CK後図1CKによる角膜形状の整復上：角膜頂点を中心として7mm径で凝固斑を置いた場合は，belttighteningeectにより角膜周辺部が収縮し，その作用で中央部の角膜は凸になる．下：直径3mmで凝固斑を置くと，中央部が平坦になる．図2TGCKを行った角膜前方突出が顕著な角膜下方部を中心にTGCKを行った．凝固斑は白色に見える．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010455（39）とが知られており，それに伴い若干ではあるが角膜が平坦化する症例がみられる．そのために，近視や乱視が若干軽減することもある．CXLの適応は，半年以上あけて2回以上視力や屈折度数の検査を行い，明らかに進行がみられる症例である．また，紫外線による角膜内皮細胞障害を回避するために，最も薄い部分の角膜実質厚が図3TGCK前後の角膜形状術前の角膜形状（左）は下方に突出した円錐角膜に特有のパターンを呈しているが，術後1週には中央部が平坦になり対称性が増している（右）．CXL図4角膜クロスリンキング（CXL）の原理角膜実質のコラーゲン線維間の架橋を強めることにより角膜の強度を上げる．術前TGCK後2カ月TGCK後1週間CXL後1カ月TGCK後1カ月CXL後12カ月図5TGCK後2カ月でCXLを施行した症例の角膜形状の変化術前は下方が突出した典型的な円錐角膜パターンであったが，TGCK後1週間で角膜中央部が平坦になり対称性も改善した．しかし，その後徐々に下方の突出が戻り始めた．TGCK2カ月後にクロスリンキングを追加したところ角膜形状は安定し，その後1年以上経過しても変化はない．———————————————————————-Page4456あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（40）がアポトーシスに陥ることが知られており，その頻度は角膜表面に近いほど多い．一方，角膜表面から400μm以上離れた層では，ケラトサイトのアポトーシスはみられない6）．したがって，紫外線による角膜内皮細胞のアポトーシスとそれによる角膜内皮機能不全を避けるために，CXLを行う時点で角膜実質が400μm確保される必要がある．TGCKとCXLを併用で行う場合には，TGCKを行うことにより角膜実質が多少収縮することを考慮に入れ，術前の角膜厚が450μm以上であることが望ましい．III手術の実際1.TGCK点眼麻酔を施し，患者を正面視させた状態で，角膜リングを投影して角膜形状を確認する．術前に撮影した角膜形状を参考にしながら，瞳孔領に投影されるリングの反射が正円になるようにTGCKを行う．このCK凝固斑の置き方については，現時点では経験則に基づいて行うしかない．あらかじめウェットラボを行い，収縮斑を置くことで角膜形状がどう変化するかを体感しておくとよいだろう．2.CXLTGCKの効果が確認されたら，なるべく早期にCXLを追加で施行する．TGCK後の角膜形状の戻りが生じる前，できればTGCK後1カ月以内が望ましい．CXLの手術方法は，まず紫外線を照射しようとする部分の角膜上皮を離する．これは，リボフラビンが角膜上皮層を透過して実質に浸透しやすくするためである．上皮400μm以上の症例を選ぶ必要がある5,6）．3.TGCKとCXLの併用療法TGCKは円錐角膜眼の角膜形状を整復する力は強いが術後の戻りが著しい．一方，CXLは，角膜形状の変化を停止させる効果がある．そこで，筆者らは，円錐角膜眼に対してTGCKを行った後1カ月以内にCXLを併用することにより，整復した形状に角膜を固定する併用療法を考案した．2009年10月までに5眼に施行し，そのうち3眼は術後半年以上経過を観察できているが，ほぼTGCK後CXLを施行する前の形状と視力を維持できている（図5）．今後TGCKは全例でCXLとの組み合わせを行うのが良いかもしれない．II適応の選び方まず，TGCKが有効に作用しやすい症例を選ぶ必要がある．筆者らの経験では，TGCKが効果を発揮する症例は，①角膜中央部に瘢痕や混濁がなく，②角膜の厚みが比較的均一なものである．角膜中央部に限局した小さな突出があるものや一部分の角膜厚が極端に薄くなっているものは，TGCKを行っても有効性が低い．これは，TGCKが角膜実質のコラーゲンを収縮，瘢痕化させることを利用しているため，術前より瘢痕がある眼では効果が出にくいことや，限局性に薄くなっている部分には収縮による牽引力が均一に及びにくいのではないかと考えている．次に，続けてCXLを行うことを考慮する必要がある．CXLでは長波長紫外線が用いられるため，紫外線による細胞障害が生じる．実際に，角膜実質のケラトサイト図6角膜クロスリンキングの手術風景左：リボフラビンが十分に角膜に浸透したのちに紫外線照射を行っているところ．照射中もリボフラビンを点眼する．右：角膜上皮細胞が存在するといわれている角膜輪部は避けて紫外線を照射する．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010457（41）で行うよりもさらに角膜厚の基準値を多く見積もらなくてはならない．現在筆者らは，併用療法の場合は術前の角膜厚が450μm以上あることを目安にしている．しかし，矯正視力が悪化するほど円錐角膜が進行しており，かつ角膜厚が450μm以上の症例は限られる．今後，紫外線照射を用いないCXLの開発など，角膜厚が薄い眼への対処が求められる．もう一つの問題点は，TGCKの効果がまだ確実とは言えないことである．たとえば，角膜形状と厚みのマップを作製すれば，それに基づいてTGCKのノモグラムが決定されるようなシステムが確立することが望ましい．TGCKにより視力の回復が確実になれば，現在，日をあけて行っているCXLをTGCKと同日に行うことも可能になり，患者の負担も減るだろう．TGCKとCXLの併用療法はこれからまだ改良の余地の多い方法といえるだろう．文献1）Asano-KatoN,TodaI,Hori-KomaiYetal：ExperiencewiththeArtisanphakicintraocularlensinAsianeyes.JCataractRefractSurg31：910-915,20052）TorquettiL,BerbalRF,FerraraP：Long-termfollow-upofintrastromalcornealringsegmentsinkeratoconus.JCataractRefractSurg35：1768-1773,20093）McDonaldMB,DavidorfJ,MaloneyRKetal：Conductivekeratoplastyforthecorrectionoflowtomoderatehypero-pia：1-yearresultsontherst54eyes.Ophthalmology109：637-649,20024）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Riboavin/ultraviolet-a-inducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkerato-conus.AmJOphthalmol135：620-627,20035）WollensakG,SporlE,ReberFetal：Cornealendothelialcytotoxicityofriboavin/UVAtreatmentinvitro.Oph-thalmicRes35：324-328,20036）WollensakG,SpoerlE,WilschMetal：Keratocyteapop-tosisaftercornealcollagencross-linkingusingriboavin/UVAtreatment.Cornea23：43-49,20047）MazzottaC,BalestrazziA,BaiocchiSetal：Stromalhazeaftercombinedriboavin-UVAcornealcollagencross-linkinginkeratoconus：invivoconfocalmicroscopicevalu-ation.ClinExperimentOphthalmol35：580-582,20078）KollerT,MrochenM,SeilerT：Complicationandfailureratesaftercornealcrosslinking.JCataractRefractSurg32：584-589,2006離後にリボフラビンを35分ごとに30分間点眼し，その後細隙灯顕微鏡で角膜上皮離縁から1mm，角膜全層，前房内までリボフラビンが到達していることを確認する．その後，370nmの長波長紫外線を3.0mW/cm2にて30分間照射する．紫外線照射中もリボフラビンの点眼は続ける．また，角膜輪部には角膜上皮幹細胞が存在するので，輪部に紫外線が照射されるのは極力避ける（図6）．IV術後管理1.TGCKの術後管理TGCK後は，抗生物質とヒアルロン酸製剤の点眼液を処方する．上皮障害は凝固斑の部位に限られ，痛みも少ないため，術後の消炎鎮痛薬もほとんど必要としない症例が多い．2.CXLの術後管理PRK（レーザー屈折矯正角膜切除）後の処置に準ずる．すなわち抗生物質，ステロイド薬，ヒアルロン酸製剤の点眼を処方する．上皮欠損が閉鎖するまで治療用コンタクトレンズを装用させる．CXLの合併症としては，術後の角膜混濁があげられる7）．角膜混濁は，術後数週間でみられ，角膜厚の2/3から3/4層のあたりまで及ぶ．ほとんどは淡い混濁で，術後半年前後で自然に軽快し，視機能には影響を及ぼさない．しかし，筆者らは混濁が顕著な症例には低濃度ステロイド薬やトラニラスト点眼液の点眼を処方している．その他，2.6％に無菌性角膜炎がみられたという報告もある8）．V問題点と将来への展望TGCKとCXLの併用療法の現時点での最大の問題点としては，適応が角膜厚の制約を受けることがあげられるだろう．CXLを行う際には内皮細胞障害を避けるために角膜の最も薄い部分で400μmの厚みが必要であるが，TGCKを行うことにより角膜が若干収縮するために，TGCK後にCXLを行う際には角膜厚が最初の値より薄くなっていることが多い．そのため，CXLを単独

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY及することはなかった．円錐角膜やエクタジアに対しての効果が確認されて以降，少しずつ普及し，フェムトセカンドレーザーの出現により，多くの屈折矯正手術施設にて導入されはじめている．IntacsRは従来からのモデルで，素材はPMMA（ポリメチルメタクリレート）であり，2つのセグメントの内径（オプティカルゾーン）は6.8mmである．2006年より進行性の円錐角膜およびエクタジアに対して使用するIntacsRSKが開発された．PMMAの断面形状を改良し，セグメントの内径は6.0mmであるため，より強い角膜の扁平化が期待できる（表1）．角膜のK値がおおむね55D以上であれば，IntacsRSKを使用するケースが多いが，事前に角膜のはじめに円錐角膜は基本的に，両眼性・進行性・非炎症性であり，角膜曲率の縮小と角膜の菲薄化を特徴とする疾患である．軽度から中等度の進行例までは，ハードコンタクトレンズ（HCL）の装用によって対応することが可能であるが，高度の進行例ではHCLの装用が困難なばかりでなく，菲薄部のDescemet膜破裂やHCLとの擦過による瘢痕形成により，矯正視力は著しく不良となる．最近までは，進行した円錐角膜に対する外科的な治療としては，角膜移植（Epi-keratoplastyを含む）が唯一の方法であった．ところが，2000年にColinらによって，それまで軽度近視に対する手術に用いられていたICR（intracornealring,IntacsR）（図1）を円錐角膜眼に応用した報告があり，それ以降多くの臨床報告がなされるようになった1,2）．本稿では，筆者らの自験例をもとに，手術の方法や結果なども含めて述べてみたい．IICRの種類1.IntacsRおよびIntacsRSK（AdditionTechnology社製）本来，軽度近視に対する視力矯正手術用に開発された．角膜中心部に侵襲を加えないため，LASIK（laserinsitukeratomileusis）やPRK（photorefractivekeratectomy）におけるグレアなどの合併症が少ないことが利点として考えられていたが，マニュアルによる手術操作が煩雑なことと，乱視矯正ができないことなどにより普（33）449Hiroirai2262235C特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：449452，2010円錐角膜に対するICR（IntracornealRing）IntracornealRingsforKeratoconus荒井宏幸＊図1ICR術後3カ月の前眼部写真———————————————————————-Page2450あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（34）が約7秒という圧倒的な速さで作製可能である（図2）．挿入部位の深さは，角膜中心から6mm部における角膜厚の7580％に設定する．より深い部位に留置するほうが，角膜扁平化に対する効果が大きい．フェムトセカンドレーザーの操作方法は，LASIKにおけるフラップ作製と同様の手順であるため，今回は詳述はしない．瞳孔中心へのセンタリングは，LASIKフラップを作製する際よりも，より正確性が必要であり，この方法にてICRを行う場合には，フェムトセカンドレーザーの操作にも習熟していなければならない．グルーブを作製した後，ICRを挿入して，創を縫合して手術は終了である．筆者らは，疼痛予防のため，保護用のコンタクトレンズをのせている．この方法の注意点は，フェムトセカンドレーザーでは，角膜表面から均一な深さでグルーブを作製するため，ペルーシド角膜変性のような角膜厚が不均一で，最薄点が中心部にない場合には適応にならない．特にセグメントを挿入する角膜中心から6mm部付近に最薄点が存在する場合には，効果的な深さを確保することができない．そうしたケースでは，後述するマニュアルによる方法で行わなければならない．筆者らの経験では，ICR手術適応例の8090％はフェムトセカンドレーザーが使用できるため，今後のICR手術はこの方法が主流になると思われる．三次元解析データをAdditionTechnology社に送れば，適切なセグメントの種類と挿入方向をアドバイスしてもらうことが可能である．2.KerarigR（Mediphacos社製）進行性の円錐角膜に対する角膜扁平化を目的として開発されたICRである．セグメントの長さ，内径の角度にさまざまなバリエーションがある．頻用されるのは，内径が5mmのタイプであり，強力な角膜扁平化効果が期待できる一方，セグメントの留置部位が瞳孔中心に近いため，センタリングや暗所時瞳孔径の判定などを慎重に行わないと，強いグレアを起こす可能性がある．II手術方法筆者らは主としてIntacsRおよびIntacsRSKを使用しているため，以下にその手術方法を述べる．どちらのセグメントも手順は同様である．1.フェムトセカンドレーザーを使用する方法筆者らが使用しているフェムトセカンドレーザーはIntraLase社製iFSRであるが，このレーザーにはあらかじめICRを留置するグルーブ（トンネル状の切開）用のプログラムが組み込まれている．後述するマニュアルによる方法で，約1015分かかっていたグルーブ作製表1IntacsRおよびIntacsRSKの規格IntacsRIntacsRSK材質PMMAPMMAリング内径の角度150°150°断面形状八角形楕円リング外周径8.1mm7.3mmリング内周径6.8mm6.0mmリング直径0.65mm0.65mmリング厚の製作範囲0.210.45mm0.02mm刻み0.21mm，0.250.45mm0.05mm刻み全世界での挿入実績約90,000眼約10,000眼日本国内での挿入実績約500眼約60眼挿入実績はAdditionTecknology社調べ．図2フェムトセカンドレーザーによるICR挿入のためのグルーブ作製の様子青のラインは挿入方向のマーキングである．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010451（35）よる．さらにICRを挿入することにより，円錐角膜の進行を予防する効果も期待されている．ICRにより角膜自体の強度を増し，突出を押さえるためである．この結果，角膜移植を回避できるか，時間的な猶予を得ることができる3）．IV手術結果筆者らが行った症例を呈示する．図3のような円錐角膜に対して，ICRを行い術後1カ月のトポグラフィが図4のごとくである．角膜中央部は扁平化し，角膜乱視も軽減している．この症例では，球面ソフトコンタクトレ2.マニュアルによる方法点眼麻酔後，専用のマーカーにてマーキングを行う．挿入部の角膜厚を測定し，3分の2の厚さにダイアモンドメスのマイクロゲージをセットする．切開後，吸引をかけて角膜を硬化させた後，専用の器具にてグルーブを作製する．マニュアルの場合，グルーブは角膜実質の層間を裂くように作ることができるため，角膜中心から6mm部の厚さが不均一な場合でも，それぞれの位置で同じ3分の2の深さを保つことが可能である．セグメント挿入後，切開創を縫合し手術を終了する．慣れてくると，約2025分程度の手術時間である．III手術目的および適応現在は明確な適応はない．基本的にICR手術を行う際に，目的には2種類あり，①裸眼視力の向上も期待するもの，②HCL装用が可能になることを期待するもの，に分けられる．1.裸眼視力の向上目的の場合LASIK希望にて来院された患者のなかで，角膜形状解析にて円錐角膜が疑われた場合に，第2の選択肢として行われることがほとんどである．しかし，本来ICRの近視矯正限界は4.0D程度であること，乱視矯正の効果はないことなどが，適応範囲を狭くしている．2.HCL装用を目的とする場合中等度以上の進行例で，HCLにより円錐頂点部が擦過され，コンタクトレンズ装用が困難な場合に行う．最も良好なケースは，toricSCL（ソフトコンタクトレンズ）にて矯正が可能になることもあるが，術前にそれを予測するのはむずかしい．多くの場合，残余角膜乱視のためにHCL装用が必要になる．術後には円錐角膜用HCLや多段階ベースカーブのHCLによって，良好なフィッティングを得られるケースが多い．手術適応としての絶対的な基準は，挿入部の角膜厚が400μm以上あることである．最近はOrbscanRやPen-tacumRのように角膜周辺部の厚さ分布を計測できる機器もあり，この点での適応決定は比較的容易である．相対的な基準としては，ICR手術に何を期待しているかに図3自験例の術前トポグラフィ下方に特徴的な急峻部を認める．図4図3の症例の術後1カ月のトポグラフィ瞳孔領は扁平化しており，下方の急峻部は消失している．———————————————————————-Page4452あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（36）において，今後の研究の結果を待たねばならない点も多くあるが，角膜強度の増加による進行予防と角膜中央部の扁平化によるコンタクトレンズ装用の容易化という大きなメリットがあることも事実である．この点はLASIK後のエクタジアにも応用されている．また，さらに進んで，ICR挿入により眼鏡矯正視力が良好になれば，phakicIOL（有水晶体眼内レンズ）を挿入して日常生活に十分な裸眼視力を得る可能性もあり，実際に筆者らの施設では，ICR手術を受けた患者の50％以上がphakicIOLを希望する．さらに，最近では角膜コラーゲンのクロスリンキング法が確立されつつあり，進行した円錐角膜やエクタジアに対して，ICRと組み合わせて行うことによって，より安定した術後経過が得られるという報告もされている4）．屈折矯正手術を行う者にとって，円錐角膜やエクタジアは避けて通れないものであって，ICRは外科的なアプローチの一つとして必要な手技であると思われる．文献1）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nuswithintracornealrings.JCataractRefractSurg26：1117-1122,20002）SiganosCS,KymionisGD,KartakisNetal：ManagementofkeratoconuswithIntacs.AmJOphthalmol135：64-70,20033）HellstedtT,MakelaJ,UusitaloRetal：Treatingkerato-conuswithintacscornealringsegments.JRefractSurg21：236-246,20054）CoskunsevenE,JankovMR2nd,HafeziFetal：Eectoftreatmentsequenceincombinedintrastromalcornealringsandcornealcollagencrosslinkingforkeratoconus.JCataractRefractSurg35：2084-2091,2009ンズの装用が可能になり，満足度も良好であった．この症例に対しては，図1と同様に左右対称にICRを挿入したが，下方の突出がさらに進んでいるケースでは，上下もしくは弱主経線方向に挿入する場合もある（図5）．V考按と今後の展望円錐角膜およびその類似疾患に対しては，エキシマレーザーは禁忌である．HCL装用にて問題がなければよいが，コンタクトレンズ不耐などによって矯正視力が不良な場合，何らかの外科的な手段があれば，角膜移植を選択する前に試してみる価値は十分にあると思われる．現在の角膜移植は非常に安定した手術となったが，感染や拒絶反応などの避けられない合併症も存在する．今回紹介したICRは，術後の視力や角膜形状などの予測性図5突出度に応じて，弱主経線方向に挿入されたICR上下でリングのサイズは異なるものが選択されている．

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY以上が約50％，0.7以上が約80％，0.5以上が9095％であり，すべての症例で1.0以上のCL矯正視力が得られるわけではない．CL矯正視力が0.4未満であれば，角膜移植術の適応となる．ただし，HCL処方時の最初のCL矯正視力が0.2であっても，角膜白斑が顕著な症例でなければ，まずはHCLを処方し，経過観察後に手術適応を決定することをお奨めしたい．処方交換を重ねることによって，CL矯正視力が飛躍的に向上する症例も存在するので，1回限りの検査で角膜移植術の適応を決定するのは危険である．角膜移植術後でも，抜糸後，良好な視力を得るためには，HCL装用を必要とすることが多い．手術後にHCL装用が必要な状態にもかかわらず，装用ができない症例も少なくない．その多くは術前にHCLの装用をしていなかった症例である．手術前にHCL装用をならしておくということが必要であり，後述する外斜視を予防するという目的を考え合わせて，筆者は原則として術前にHCLを装用しておくことを指導している．2.円錐角膜の進行抑制円錐角膜に対してHCLを3点接触法（図1），あるいは，2点接触法（図2）で処方することにより，角膜頂点の円錐状の突出を抑制し，その結果として，円錐角膜の進行を予防できると考えられている．しかし，実際にHCLの円錐角膜の進行予防効果を定量的に評価することは困難である．これまでの報告では定性的にHCL装はじめに円錐角膜に対してハードコンタクトレンズ（HCL）のみならず，角膜移植術，ICR（intracornealring），TGCK（topography-guidedconductivekeratoplasty），phakicIOL（有水晶体眼内レンズ）などさまざまな治療方法が報告されているが，いまだにHCLによる治療が第一選択であると考える．HCLによる治療で満足した結果が得られない症例に限定して，他の治療方法を検討するべきである．治療方法によっては，治療前よりも治療後のHCL処方がより困難となることがある．Iハードコンタクトレンズ処方の目的円錐角膜に対してのHCL処方には3つの治療目的がある．第1に視力矯正，第2に円錐角膜の進行抑制，第3に外斜視の予防である．この3つの治療目的を考えたうえで，HCL処方の可否を決定する．ソフトコンタクトレンズ（SCL）で矯正が可能という理由だけで，安易にSCLを処方すると，円錐角膜の急激な進行を招くことがある．片眼の裸眼視力が良好で，HCLを装用したくないという理由で，もう片方の眼を視力不良のままで放置しておくと廃用性外斜視を招くこともある．1.視力矯正的確なHCLの処方技術があれば，95％以上の円錐角膜に対してHCLを処方するのは可能である．ただし，当院の成績でも，コンタクトレンズ（CL）矯正視力は1.0（23）439MtmiIti1500043110191特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：439448，2010コンタクトレンズによる治療TreatmentofKeratoconuswithContactLens糸井素純＊———————————————————————-Page2440あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（24）のグループ（7名11眼）では年平均0.029mmのスティープ化，CLを装用していなかった30歳未満のグループ（6名7眼）では年平均0.177mmのスティープ化がみられた．これに対し，HCLを装用していた30歳以上のグループ（8名10眼）では年平均0.045mmのフラット化，HCLを装用していた30歳未満のグループ（16名25眼）では年平均0.056mmのフラット化がみられた．円錐角膜の進行にかかわる因子は，年齢だけではなく，角膜の厚さ，眼瞼の状態，目をこする動作などさまざまだが，この調査結果から，これまで考えられているように，HCL装用が円錐角膜の進行予防に寄与していることが示唆された．3.外斜視の予防円錐角膜と外斜視の合併を論じた報告は見あたらない．しかし，臨床で円錐角膜患者を診察していると，多くの外斜視の合併をみる．特に片眼性円錐角膜，あるいは，両眼性でも左右の円錐角膜の程度が異なる症例で，片眼の視力が良好なために，長期にわたってHCLを装用していなかった症例に外斜視の合併が多い．円錐角膜に合併する外斜視の多くは廃用性外斜視と考えられる．この外斜視を予防するにはHCLによる矯正が必要となる．たとえ悪いほうの眼のCL矯正視力が0.2であっても，HCL装用は外斜視の発症，悪化の予防となる．II円錐角膜に対する代表的なフィッティング手法1.3点接触法円錐角膜に対してHCLを処方する場合のフィッティ用による円錐角膜の角膜形状の経時的変化を報告している1,2）．角膜曲率半径，角膜屈折力，角膜厚，角膜の後面突出度などが円錐角膜の進行度を定量的に表す数値として有用であるが，どの数値もHCLを装用することによって，大きく数値が変動する．HCL装用による円錐角膜の進行予防効果を検討するためには，HCL装用による短期的な角膜形状への影響を最小限におさえる必要がある．道玄坂糸井眼科医院において，経過観察期間1年以上の円錐角膜患者を対象に，初診時にHCLを装用していなかった症例で，かつ，定期検査時にHCLを装用できない，あるいは，紛失などの理由でHCLを装用していない状態で来院した症例のsimK（角膜トポグラフィのインデックス）の値で円錐角膜の進行の程度を評価した3）．対象は経過観察期間中，CLを装用していなかった13名18眼（初診時平均年齢27.0±7.1歳）と，ほぼ毎日，HCLを装用していた24名35眼（初診時平均年齢30.5±17.4歳）である．CLを装用していなかったグループではsimKが年平均0.120mmスティープになっていたのに対し，HCLを装用していたグループでは年平均0.053mmフラットになっていた．simKが年平均0.03mm以上スティープになった症例を進行例，スティープ化，フラット化が年平均0.03mm未満の症例を不変例，年平均0.03mm以上フラットになった症例を改善例とすると，CLを装用していなかったグループでは，進行例が61.1％，不変例が38.9％であったのに対し，HCLを装用していたグループでは進行例が14.3％，不変例が45.7％，改善例が40％であった．初診時年齢でさらに30歳以上と30歳未満の2つのグループに分けると，CLを装用していなかった30歳以上図13点接触法図22点接触法———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010441（25）円錐角膜が高度の症例では，スティープなベースカーブ（BC）のSCLを使用しても，SCLにしわを生じ，PBSの適応とならないこともある．レンズの組み合わせとしては，HCLとして中高酸素透過性のものを，SCLとしては，使い捨てSCL（2週間交換SCLを含む）を用いた報告が増えている6）．屈折度の配分は，SCLに8Dのhighminuslensを用い，残りをHCLで矯正する方法と，SCLに00.5Dのものを用い，おもにHCLで矯正をする方法がある6,7）．筆者は，HCLは，HCL単独で処方したものをそのまま利用し，SCLは00.5Dの1日使い捨てSCLを選択している．III円錐角膜に対するハードコンタクトレンズの選択1.ハードコンタクトレンズの材質以前は，円錐角膜に対しては，PMMA（ポリメチルメタクリレート）素材のHCL（PMMACL）が変形も少なく，乱視矯正効果が優れているため使われてきたが，近年，角膜への酸素供給が不十分なことから，ガス透過性ハードコンタクトレンズ（RGPCL）が一般に使われるようになってきた．その反面，RGPCLはPMMACLに比べて，破損，変形しやすく，蛋白が付着しやすい．特に高酸素透過性のRGPCLはその傾向が強く，円錐角膜には不向きである．筆者は，HCL単独の場合は低酸素透過性，PBS用としては中酸素透過性のRGPCLを選択ング手法の一つで，レンズ後面が角膜の円錐頂点部と角膜周辺部（2点）の計3点で接触し，支持されるように処方する方法をいう（図1）．ただし，3点接触法における中心と周辺部での角膜とレンズ後面の接触程度については，さまざまであり，同じ3点接触法でも，スティープな場合も，フラットな場合もある．涙液交換が十分確保され，レンズ保持性が優れている3点接触法が，理想的な3点接触法である．3点接触法には，一般に多段階カーブHCL，非球面HCLを処方する際に用いられるが，比較的軽度の円錐角膜の場合には，通常の球面HCLでも3点接触法の処方が可能である．2.2点接触法3点接触法と同様，円錐角膜に対してHCLを処方する場合のフィッティング手法の一つで，HCLを上方角膜と円錐頂点部の2点で保持し，下眼瞼で下方のレンズエッジを支える（図2）．一般に，球面レンズを用いるが，多段階カーブHCL，非球面HCLでも，2点接触法で処方することは可能である．このフィッティング手法で，CLを処方すると，涙液交換が十分確保されるために，かなり進行した円錐角膜でも，長期間の装用が可能となる．レンズ後面で円錐頂点部を押さえつけることで，角膜形状が改善されるともいわれている（オルソケラトロジー効果）4）．ただし，2点接触法では，レンズの動きが非常に大きく，レンズの安定性も，3点接触法に比べて劣るので，眼球を急に動かしたり，流涙が多いと，レンズがずれたり，落下したりする．レンズの汚れが顕著である症例では，レンズ後面による角膜円錐頂点部のこすれが原因となって，角膜上皮びらん，角膜白斑，角膜上皮過形成などを生じるともいわれている5）．3.PiggybacklenssystemPiggybacklenssystem（PBS）は，HCLをSCLの上に処方する方法である（図3）．この処方方法により，HCLにより生じていた角膜頂点部でのこすれが解消され，角膜上皮障害が抑制される．SCLのバンデージ効果により，装用感も改善される．その反面，コスト・手間の増大，レンズへの蛋白付着・汚染の増加，角膜浮腫，角膜新生血管などの頻度増大などの問題点もある．図3Piggybacklenssystemハードコンタクトレンズをソフトコンタクトレンズの上に処方する方法．———————————————————————-Page4442あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（26）レンズ下方の浮きが顕著な症例では，安定したセンタリングを得ようとしてレンズ径を大きくすると，下方の浮きはむしろ顕著となる．この場合はレンズ径を小さくすると，下方の浮きが減少し，かつ，上方のレンズエッジによる角結膜の圧迫を減少することができる．b.リフトエッジ，ベベル（図4）円錐角膜にHCL処方した場合，中央部中間周辺部のフルオレセインパターンが良好に見えても，最周辺部のレンズエッジで角結膜を圧迫していることが多い．たとえ良好なフルオレセインパターンが得られたとしても，レンズが上方に移動した際に，上方のレンズエッジによる角結膜の圧迫が生じ，長時間の装用ができないことがある．これは，円錐角膜における周辺部の角膜カーブが，中央部よりも，正常角膜に比べて，よりフラットになっているためである．円錐角膜にHCLを処方する場合には，レンズエッジによる周辺部の圧迫を最小限にするためにベベル幅，リフトエッジともに十分に確保され，良好にブレンドされているものを選択する（図5）．ベベルデザインが不適切な場合は，後述するベベル修正が必要となる．IV円錐角膜用の特殊コンタクトレンズ1.多段階カーブハードコンタクトレンズ（図6）円錐角膜の角膜カーブは，円錐の相応する中心部ではスティープで，周辺部に向かうに従って徐々にフラットになり，周辺部の角膜カーブは，ほぼ正常角膜と変わらない．多段階カーブHCLを用いると，そのような円錐角膜の角膜カーブの変化に合わせてCLを処方することが可能となり，HCLと円錐頂点部の過度のこすれ，レンズエッジによる圧迫を軽減することができ，装用感も改善される（図7）．代表的なレンズとして，RoseK（日本コンタクトレンズ），メニコンE-1（メニコン），KCレンズ（シード），Mカーブ（サンコンタクトレンズ）がある．ただし，多段階カーブHCLといっても，レンズの種類ごとにレンズデザインは異なり，同一眼に同一BCのものを処方しても，レンズの種類（レンズデザイン）が異なれば，レンズフィッティングはまったく異なる．多段階カーブHCLの種類ごとに適切なBCは異なり，その都度，適切なBCを選択していく必要がある．している．2.ハードコンタクトレンズのデザインa.レンズ径HCL経験者に対しては，原則として以前のものと同じ大きさのレンズ径を最初に選択する．それで問題がある場合は，レンズ径の変更を考慮する．HCL未経験者ではレンズ径を大きめのもの（9.4mm以上）を選択するとHCL特有の異物感を軽減できる．円錐角膜では通常のレンズ直径（8.59.0mm）のHCLを処方すると，レンズのセンタリングが非常に不安定となり，眼球の動きに伴いレンズのずれ，落下を生じることがある．このような場合，レンズ径を大きめのもの（9.4mm以上）を選択すると良好なセンタリングと安定した動きが得られやすい．レンズ径ベベルフロントベベルリフトエッジベースカーブオプティカルーンリフトエッジPCIC図4ハードコンタクトレンズのレンズデザインIC：intermediatecurve，PC：peripheralcurve．図5ベベル部分が良好なフルオレセインパターンベベル幅，リフトエッジともに十分に確保され，良好にブレンドされている．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010443（27）V円錐角膜に対するハードコンタクトレンズ処方のコツ1.トライアルレンズのベースカーブの選択円錐角膜ではトライアルレンズのBC選択にケラトメータの中央値は参考にしてはならない．ただし，片眼性の初期円錐角膜では健常眼（反対眼）のケラトメータの中央値を参考にしてもよい．それ以外の円錐角膜では，角膜トポグラフィ付属のHCL処方プログラム10）などがあれば，それを利用するが，そのようなものがなければ，円錐角膜の程度に応じ，BCを選択して（例：球面HCLの場合，グレード1：790mm，グレード2：750mm，グレード3：700mm，グレード4：650mm）（図8），フルオレセインパターンを目安にトライアルを24回入れ替えてBCを決定する．最初に選択したトライアルレンズのBCはあくまで目安であり，顕著にスティープ，あるいは，顕著にフラットであれば，2回目のトライアルはBCを0.30.5mm変更する．自分が目標としているフルオレセインパターンに近づけば，あとは微調整する．どのようなケースにおいても，最終的に処方するHCLのBCはフルオレセインパターンを最重視して決定する．最近の角膜形状解析装置〔OrbscanIIz（Bausch&Lomb，米国），Pentacam（Oculus，ドイツ），CASIA（トーメー，日本）など〕では角膜前面のbesttsphere2.非球面ハードコンタクトレンズ角膜カーブは，中心部から周辺部に向かうに従って，徐々にフラットになる8,9）．特に円錐角膜ではその変化の割合は大きく，球面HCLを中心部の角膜カーブに合わせて処方すると，中間周辺部，周辺部で非常にタイトになる．非球面HCLは，周辺に向かうに従って，レンズカーブがフラットになり，このような周辺部のレンズ圧迫を理論上，軽減することができる．しかし，実際の円錐角膜の角膜カーブは円錐に相当する中央部と角膜周辺部では離心率が異なるために，単純な非球面曲線に当てはめることができない．このため，円錐角膜の進行例において周辺部で十分な涙液交換を得るためには，非球面HCLの種類（デザイン）によっては，通常の球面レンズと同様，中心部の角膜カーブよりも，かなりフラットに処方する必要がある．第1周辺カーブ第2周辺カーブベースカーブベベルオプティカルーン図6多段階カーブハードコンタクトレンズのレンズデザイン図7多段階カーブハードコンタクトレンズのフルオレセインパターングレードグレードグレードグレード図8円錐角膜の重症度グレード1：ビデオケラトスコープのカラーコードマップでは円錐角膜のパターンを示すが，プラチドリングには若干の歪みしか認められないもの．グレード2：局所でプラチドリングの間隔が明らかに狭くなっているが，極端なプラチドリングの崩れがないもの．グレード3：プラチドリングの崩れが顕著だが，外側のプラチドリング像が周辺部の正常な角膜に投影されるもの．グレード4：すべてのプラチドリングが円錐突出部分に投影されるもの．———————————————————————-Page6444あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（28）のフルオレセインパターンの評価が重要となる．筆者はフルオレスセインパターンにおいて領域ごとに重視する割合を中央部：中間周辺部：最周辺部（ベベル部分）＝20：40：40と考えている．a.中央部HCL中央部でCL後面と角膜中央部との関係を評価する．アピカルタッチ（頂点接触）はレンズ後面中央部が角膜中央部に接触した状態，アライメントはレンズ後面中央部のカーブが角膜中央部の形状にほぼ沿った（パラレルの）状態，アピカルクリアランスはレンズ後面中央部が角膜中央部に接触していない状態である．円錐角膜では原則としてアピカルタッチで処方する．円錐頂点部の角膜上皮障害が強い場合は多段階カーブHCLを選択して，パラレルで処方する．アピカルタッチで処方することにより，良好な矯正視力が得られ，オルソケラトロジー効果による円錐角膜の進行予防効果が期待できる．CL矯正視力が出にくい症例では，少し強めのアピカルタッチで処方すると視力向上が得られることがある．b.中間周辺部中間周辺部の評価は中央部の評価よりも重要で，フルオレセインパターン全体の評価を左右する．レンズ後面のカーブが角膜の形状よりも緩やかなことをフラット，ほぼ平行に沿った状態をパラレル，急峻なことをスティープと表現する．円錐角膜では原則として中間周辺部はフラット，あるいは，パラレルで処方する．中間周辺部の評価の際に，前述したように，レンズ下方の浮きは重要視しない．円錐角膜のフィッティング評価になれていない場合は，下方の浮きは無視したほうがよい（図10）．どうしても下方の浮きが大きいために，ずれやすい，外れやすいなど臨床上問題がある場合は，レンズ径を小さくし，それでも下方の浮きが問題となるときにBCをスティープにする．c.最周辺部（ベベル部分）最周辺部（ベベル部分）の評価は中間周辺部の評価とともに重要である．レンズエッジと角膜との距離（リフトエッジ），ベベル部分の幅，ベベル部分とBCの移行部のブレンド状態を判定する（図11）．円錐角膜ではレンズ上方の4分の1に相当する部分の最周辺部（ベベル（BFS）の値を表示してくれるものがある．すべての円錐角膜でBFSの値と最終処方のHCLのBCが一致するのではないが，最初のトライアルレンズのBCの選択の参考値としては有用である．2.フルオレセインパターンの見方円錐角膜においても瞬目とともにHCLが円滑に動き，適正な涙液交換が行われるようなレンズフィッティングを心掛ける．円錐角膜と正常角膜で基本的に求めるフルオレセインパターンは大きく変わらない．正常角膜と異なるのは，トライアルレンズのBC選択にケラトメータの中央値がまったく参考にならないこと，レンズ下方の浮きをあまり重要視しないこと，上方のレンズエッジによる角結膜の圧迫に特に注意を払わなければならないことである．ここでは円錐角膜におけるフルオレセインパターンの評価方法について述べる．1）フルオレセインパターンの評価は必ずHCLが角膜中央部の位置で行うHCLの静止位置が必ずしも角膜中央部とは限らない．フルオレセインパターンはHCLを角膜中央部に位置するように誘導して角膜中央部で評価する．2）HCLの中央部，中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）に分けて評価するフルオレセインパターンは中央部，中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）に分けて部位別に評価する（図9）．円錐角膜では特に中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）図9フルオレセインパターンの部位別判定中央部，中間周辺部，最周辺部（ベベル部分）に分けて判定する．———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010445（29）部分）の評価が特に重要となる（図12）．この部分のレンズエッジによる角結膜への圧迫が強いと，HCLは円滑に動かず，装用感が悪化し，長時間装用ができなくなる（図13）．ベベル部分のデザインはメーカーによって大きく異なるために処方するHCLのデザインを十分に把握し，適正でない場合は後述するレンズ修正が必要となる．3）その他の確認事項a.レンズの動きに伴う涙液交換HCLの移動により，HCL下の涙液が交換される．フィッティング状態にもよるが，HCLの移動に伴うフルオレセインパターンの変化により，この涙液交換を確認することができる．b.ハードコンタクトレンズの静止位置でのフルオレセインパターン必ずしも角膜中央部がレンズの静止位置とは限らない．レンズの偏位を生じているときは，何が原因であるかを確認するために，静止位置でのフルオレセインパターンも確認する．c.ハードコンタクトレンズが移動する際のレンズエッジと周辺部角膜，結膜との関係HCLが移動する際のレンズエッジと周辺部角膜，結膜との関係を確認することも重要である．瞬目や眼球運動とともに，HCLが上下左右に移動したときに，レンズエッジが周辺部角膜や結膜に圧迫やこすれなどの機械的障害が生じていないかを確認する（図14）．3.ベベル修正，MZ加工既製のHCLのベベルデザインでは，すべての円錐角膜に対して最良なHCL処方をすることは不可能である．多くの症例でベベルデザインの変更を要する．円錐角膜に対してはベベル幅を広く，リフトエッジを高く修正す図10円錐角膜のフルオレセインパターンの部位別判定円錐角膜に対するCL処方経験の浅い人は下方の浮きは無視をしたほうがよい．ベベルリフトエッジベースカーブIC：intermediatecurvePC：peripheralcurvePCIC図11ハードコンタクトレンズのベベル部分のデザイン図12円錐角膜のフルオレセインパターンレンズ上方の4分の1に相当する部分の最周辺部（ベベル部分）の評価（矢印部分）が特に重要となる．図13円錐角膜のフルオレセインパターンレンズエッジによる上方の角膜への圧迫が強い．図14円錐角膜のフルオレセインパターンレンズエッジによる周辺部角膜（9時方向）に対する機械的障害（こすれ）がみられる．———————————————————————-Page8446あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010ることが多い（図1517）．円錐角膜では上眼瞼によるHCLの引き上げが弱いと，レンズセンタリングは下方変位となり，良好なCL矯正視力が得られないことがある．そのようなときはMZ加工といって，レンズ前面の周辺部に溝を掘ると，そこの部分に貯留した涙液により，上眼瞼によるHCLに引き上げ効果が強くなり，レンズセンタリングが改善する（図18，19）．VI簡単にあきらめてはいけない円錐角膜のハードコンタクトレンズによる治療他院でHCLの装用ができないと診断された多くの円錐角膜が，実際にはCL装用が可能な症例である．2点接触法，3点接触法，多段階カーブHCL，PBSなどさまざまな円錐角膜に対するHCLの処方方法を前述したが，これらを症例ごとに取捨選択し，場合によっては，これらを組み合わせることによって，処方困難例にもHCLの処方が可能となることがある．重度の円錐角膜においても，決して最初からHCLによる治療をあきらめてはいけない．1.症例1：26歳，男性T.I.両眼ともに重度の円錐角膜（図20）で，多くの病院を受診したが，処方されたHCLは両眼ともにすべてずれたり，はずれたりしてしまった．眼鏡では矯正良好な視力が得られず，自宅にほぼ閉じこもり状態であった．多くの病院で角膜移植術を薦められたが，本人，家族ともに手術を受けたくないということであった．VD＝0.15（n.c.），VS＝0.01（0.04）．当院にて4段階カーブHCL（右眼5.10/29.25/9.0，左眼4.90/32.25/9.0）を処方した結果，軽度のスティ（30）図15ハードコンタクトレンズの修正レンズ修正マシーンにて実際にRGPCLのベベル修正を行っているところ．図16円錐角膜のフルオレセインパターン（レンズ修正前）ベベル部分が狭く，リフトエッジも低い．図17円錐角膜のフルオレセインパターン図16のレンズ修正後．ベベル幅を広く，リフトエッジを高く修正した．図18ハードコンタクトレンズの断面MZ加工（黒い矢印部分）．図19円錐角膜のフルオレセインパターンMZ加工．———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010447ープフィッティングであったが，右眼0.9p，左眼0.8pのCL矯正視力が得られ，単独での外出も可能となり，運動もできるようになった（図21）．2.症例2：65歳，女性H.K.両眼ともに顕著な角膜上皮過形成を伴う円錐角膜（図22）で，大学病院を複数受診したが，すべて処方されたHCLを装用すると眼痛が出現するという理由のために1日4時間以上の装用ができなかった．当院にて4段階カーブHCL（右眼6.00/10.25/9.0，左眼6.40/7.75/9.0）を両眼ともにPBS（8.5/0.5/14.21日使い捨てSCL）で処方した結果，1日8時間の装用が可能となった（図23）．おわりに円錐角膜のHCLによる治療の適応範囲は軽症から重症まで幅広い．ただし，HCLの処方技術が乏しいと，その適応範囲は狭いものとなってしまう．円錐角膜にHCLを処方する際には，100％処方が可能であると信じ，前述したさまざまな処方技術を駆使して，チャレンジしていただきたい．万が一，処方ができなかった場合は，他の治療法を選択する前に，円錐角膜に対するCL処方の専門家に相談していただきたい．文献1）茨木信博，池部均，小玉裕司：円錐角膜の角膜形状の経時的変化について，あたらしい眼科1：380-382,19842）茨木信博，高嶋和恵，池部均：ハードコンタクトレンズ装用に伴う円錐角膜の経時的変化，日コレ誌27：28-31,19853）糸井素純：円錐角膜のコンタクトレンズ装用による予防効果．標準コンタクトレンズ診療（坪田一男編），眼科プラクティス27，p168-169，文光堂，20094）岩崎直樹，松田司，須田秩史ほか：Large-sizedハードコ（31）図20円錐角膜の細隙灯顕微鏡写真（重症例）重度の角膜菲薄化と顕著な突出がみられる．図22円錐角膜の細隙灯顕微鏡写真顕著な角膜上皮過形成を伴う．図21多段階カーブハードコンタクトレンズのフルオレセインパターン図20に対するコンタクトレンズ処方．図23多段階カーブハードコンタクトレンズを使用したPiggybacklenssystem図22に対するコンタクトレンズ処方．———————————————————————-Page10448あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010ンタクトレンズ装用による円錐角膜の角膜形状の改善効果について．日コレ誌33：81-86,19915）KorbDR,FinnemoreVM,HermanJP：Apicalchangesandscarringasrelatedtocontactlensttingtechniques.JAmOptomAssoc53：199-205,19826）佐野研二：円錐角膜に対するディスポーザブルSCLとHCLの組み合わせ処方．眼科36：1613-1620,19947）MooreJW：Dicultkeratoconuscasesneedspeciallydesignedcontactlenses.OphthalmologyTimesSeptember,1990,p278）AmesKS,JonesWF：Sphericalversusasphericdesigns：AclinicaldierencesContactLensForumMay,1988,p18-229）GoldbergJB：BasicPrinciplesofasphericcorneallenses.ContactLensForumMay,1988,p35-3810）KokJHC,WagemansMAJ,RosenbrandRMetal：Com-puterassistanceinkeratoconuslensdesign.CLAOJ16：262-265,1990（32）

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYて5D以上（図2）2．裸眼視力の2段階以上低下3．近視もしくは乱視が2D以上増加IIケラテクタジアの頻度・発症時期まれな合併症であり，約1/2,500以下の頻度（0.04％）と見積もられている1）．1998年にSeilerらが最初の報告を行い4），200以上の症例が報告されている．このうち95％はLASIKの術後であり，残り5％ほどがPRK（photorefractivekeratectomy）などサーフェイスアブレーションの術後であった3）．LASIKの適応がサーフェイスアブレーションより狭い範囲に限定なされねばならないのは確かのようであるが，サーフェイスアブレーはじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）と円錐角膜の関係は，二つの側面がある．LASIKをはじめとする，角膜を切除するエキシマレーザー角膜屈折矯正手術の適応決定において，円錐角膜を除外することは最も重要なポイントである．もう一つの面は，LASIK術後に発生するケラテクタジアとよばれる医原性とも思われる円錐角膜の進行があり，これはLASIK術後における最も深刻な合併症の一つである．本稿ではケラテクタジアについてまず解説し，その後現時点でLASIKの非適応となる「円錐角膜疑い」の鑑別方法について述べる．Iケラテクタジアの定義ここ数年Stultingらのグループが，多数例のケラテクタジア症例をレトロスペクティブに検討し，そのリスクファクターを絞り込み，いくつか報告しているのでその内容を踏まえて解説する13）．ケラテクタジア（keratectasiaもしくはcornealecta-sia；角膜拡張症）は，エキシマレーザー角膜屈折矯正手術後に起こる，角膜の進行性急峻（steep）化と進行性菲薄化であり，その変化は下方角膜に起こることが多い（図1）．ケラテクタジアの発症により，近視と乱視および不正乱視が起こることで裸眼視力は低下し，しばしば矯正視力の低下が起こる．Stultingらのグループでは，ケラテクタジアの定義を以下のごとくしている3）．1．角膜形状解析で（下方の）急峻化が術直後に比較し（17）433Osamuiea6020841465特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：433438，2010LASIKと円錐角膜LaserInSituKeratomileusisandKeratoconus稗田牧＊図1ケラテクタジアの角膜形状（トーメー社製TMSR）LASIK術後2年以上経過して，下方の突出が明らかになった．———————————————————————-Page2434あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（18）ジアの直接的な原因であると断言するにたる根拠を，われわれはいまだもっていないという意味である．さらに，このなかには「ケラテクタジアの発症は必ずしも，手術の適応における間違いを意味しない」とも述べてある．したがって，ケラテクタジア症例を診察するようなことがあっても，医療過誤の産物であると断言することには慎重であるべきかもしれない．IVケラテクタジアのリスクファクター1.Formfrustkeratoconusケラテクタジア発症の最も重要なリスクファクターは，手術前における角膜の形状異常である．Stultingらは，円錐角膜，ペルーシド角膜変性，そしてformfrustkeratoconus（フォームフラストケラトコーヌス，以下FFK，「円錐角膜疑い」の同義語）を角膜形状異常としている．FFKの定義は各論文で異なっているが，共通しているのはRabinowitzら6）が最初に提唱した角膜形状解析における診断基準で，中央のケラト値が47.2Dションでどこまで適応を広げられるかはまだ定まったラインはない．今回述べるリスクファクターも，あくまでLASIKを行う場合についてである．報告されているなかでは2001年以前に手術を受けた症例に頻度が多く，その後減少傾向となってはいる．これは，適応が2000年ごろから変化したこともあるが，まだ発症していないケラテクタジアも含まれている結果かもしれない．ケラテクタジアの平均発生期間は手術を受けてから15.3カ月で，術後3カ月以内の発症は25％にすぎず，術後1年以内も50％である．最長の発症期間は62カ月と5年以上してから発症した例もある3）．IIIケラテクタジアの考え方2005年に米国屈折矯正術者らが作成したケラテクタジアに関するコンセンサスのletters5）において，「LASIKは必ずしもケラテクタジア発症の原因ではない」と記述してある．円錐角膜などの角膜形状異常はLASIK術後のみに起こるものではないので，LASIKがケラテクタ図2ケラテクタジア症例の術直後との差分マップ術後1カ月時点と術後2年を比較すると，中央部に6Dの急峻化が認められる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010435（19）あることは，論文中にも考察されており，最近の報告では以下のような形状分類を行っている3）．1）正常/対称；円形，卵型，対称な蝶ネクタイパターンを含む2）疑い；下記の非対称パターンを含むa）非対称な蝶ネクタイパターンi）あらゆる方向で非対称が1.0D以下ii）軸がねじれていない（角膜屈折力の大きい二つの領域が，多くの場合のように直線上に位置せず，予想される直線から30°以上離れていることをねじれていると定義）b）下方の急峻化/軸のねじれi）下方の急峻化がなくて軸がねじれているii）下方の急峻化が1.0D以上であるが，I-Svalueが1.4D以下3）異常；円錐角膜，ペルーシド角膜変性，I-Svalueが1.4D以上のFFK3つに分類しているが，論文中のリスクスコアでは2）-a）の「非対称蝶ネクタイパターン」はあまり高いリスクをおかれず，2）-b）の「下方の急峻化/軸のねじれ」には高いリスクがあるとしている．米国ではinferiorsteepening（IS）もしくは，asymmetricbowtiewithskewedsteepradialaxes（AB/SRAX）は円錐角膜の初期兆候として認識されているようである5）．以上，I-S（InferiorSuperior）value（角膜上方と下方もしくは中央の屈折力の差で大きいもの）が1.4D以上であって，臨床上明らかな円錐角膜でないものについてFFKとしている．臨床上明らかな円錐角膜とは，角膜の突出と菲薄化が明瞭であり，フライッシャー（Fleischer）リング（鉄色素の沈着）やフォークト（Vogt）線条（Descemet膜のしわ）などの所見がとれ，検影法を行うとハサミで切るような不正な光の反射がある場合である．また，円錐角膜をはじめとする非炎症性の角膜変形疾患は多くの場合，程度の差はあれ両眼性であり，片眼でも異常が診断されれば，両眼とも異常と判断しなければならない．2.角膜形状による評価方法円錐角膜，ペルーシド角膜変性を適応から除外するのは可能であるが，FFKを除外するには限界がある．そもそもFFKとは，角膜形状解析では円錐角膜と考えられるが，臨床上明らかな円錐角膜の特徴を有しない，グレーゾーンに位置する角膜形状の総称であって，特定の疾患概念ではない．しかもFFKの角膜形状における判定基準は統一されていないので，FFKの診断に迷う症例が必ず存在してしまうからである．上述した初期RabinowitzのFFK定義では不十分で図3TMSRの円錐角膜自動診断プログラムKlyce/MaedaのKCIは最も特異度が高い円錐角膜自動診断である．———————————————————————-Page4436あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（20）ある．5.残余角膜厚つぎに重要なリスクファクターとしては残余角膜厚（ベッド厚）があげられる．ベッド厚とは，術前の中央部角膜厚から，設定により決められる予想フラップ厚を差し引き，これから矯正に必要な切除深度を差し引いた残りの角膜厚である．2000年ころにLASIKのインストラクションコースを聴講したところ，それまでベッド厚は200μmで十分とされていたらしく，200の文字に×がつけられ，250μm残すようにと書き直されたスライドを見たことがある．そのころから急速に「ベッド厚は250μm残す」が世界標準化されていった．ベッド厚250μmの根拠は特にないようなものだが，2001年以降ケラテクタジアの発症が減っているということが，根拠の一つになるのかもしれない．フラップ厚には誤差があるため，予想外に分厚いフラップが作製されれば実際には250μm残せていない可能性が指摘されている．論文やletters中においても，フラップ作製後に，実際の角膜の厚みを術中パキメータ3.自動診断システムKlyceらが，複数の角膜形状指数から多変量判別解析で円錐角膜を自動的に診断する方法を報告している7,8）．わが国では前田直之先生が作られたKlyce/MaedaのKeratoconusIndex（KCI）が，角膜形状解析装置TMSR（トーメー社製）シリーズに早くから導入され，多くの施設で使用されている（図3）．KCIは円錐角膜診断の特異度が高いので，この自動診断で円錐角膜が少しでも疑われれば，筆者らの施設ではLASIKをはじめ角膜屈折矯正手術は行わないようにしている．CornealNavigatorはOPD-ScanR（ニデック社製）用に開発された，角膜形状の自動診断ソフトである．このソフトではNRM（Normal），AST（Astigmatic），KCS（KeratoconusSuspect），KC（Keratoconus），PMD（PellucidMarginalDegeneration），MRS（MyopicRefractiveSurgery），HRS（HyperopicRefractiveSur-gery），PKP（PenetratingKeratoplasty）とそれ以外の9つのカテゴリーに角膜形状を分類する．感度は非常に高く，わずかな形状異常も見逃さない．筆者らの施設ではKCSの可能性が少しでもあれば，LASIKは行わないようにしている（図4）．4.角膜後面などによる評価角膜後面形状についてOrbscanR（ボシュロム社製）で角膜後面中央部のelevationが50μm以上をFFKの定義として含んでいる論文もある2）が，あまり重要なリスクと認識されていない．大鹿哲郎先生らが作られた，後面は20μmスケールで表示して，中心3mm以内のカラーコード3色以内が正常，4色は異常という判定基準（図5）もある9）．クリアカットな判定方法で臨床的に有用であり，筆者らの施設では4色であれば，LASIKは行わないようにしている．PentacamR（Oculus社製）は角膜前面形状，後面形状とも角膜中央部を除外したbesttsphereと中央部を含んだbesttsphereによる形状の差で評価するという独自の方法を提唱している．この前面・後面評価に加えて，角膜頂点の厚み，最薄点の偏位，中央から周辺角膜への厚み分布，の5つの項目を考慮して正常・異常を判断するBelin-AmbrosioenhancedEctasiaDisplayが図4二デック社製OPDStaionRの角膜形状自動診断プログラム9つのカテゴリーに自動診断される，特にKCS（円錐角膜疑い）は感度が高い．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010437（21）は，正常からFFKへの変化は比較的若年時に起こるということである．論文中のリスクスコアでは21歳以下であれば比較的高いリスクと認識されている3）．7.リスクスコアエクタジアリスクファクタースコア（表1）3）にまとめられているように，他のリスクファクターとしては角膜厚と矯正量があげられている．角膜厚が薄い場合（510μm以下）にはリスクありと考えられ，矯正量も8D以上はリスクありと考えられている．だたし，角膜厚480μm以下や，矯正量も12D以上でなければ高いリスクとは考えられていない．これらのリスクスコアを累積することで，リスクを3段階にカテゴリー化し，総合的にLASIKの適応を決定するという方法はより合理的である（表2）3）．しかし，角膜厚は米国と日本では平均が違い，平均的な近視の程度も異なり，何と言っても角膜形状解析の診で測定することが推奨されている13,5）．また，論文中のリスクスコアではベッド厚300μm以下の場合にも，低いながらもリスクありとしている3）．6.年齢術前に角膜形状や角膜厚，矯正量にリスクがない症例で，術後ケラテクタジアを起こした症例と，コントロール症例との差は年齢のみである．年齢が若ければケラテクタジアが起こるリスクがあるということである．現在の米国におけるFFKの判定基準や角膜後面の見方に問題はあるものの，FFKが正常と異常の境界に存在する疾患概念であるから，正常から少しずつ変化する時間の要素を考えに入れると，正常からFFKになる直前にはどう見ても正常な時期がありうる．つまり，FFKが顕在化する前の角膜であれば，術前リスクがなく，術後にケラテクタジアが起こってきてもおかしくはない．ケラテクタジア症例がより年齢が若いということ図5ボシュロム社製OrbscanRの角膜後面異常角膜後面の形状を評価する方法として，4色は簡便で有用である（赤枠）．———————————————————————-Page6438あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（22）文献1）RandlemanJB,RussellB,WardMAetal：RiskfactorsandprognosisforcornealectasiaafterLASIK.Ophthal-mology110：267-275,20032）KleinSR,EpsteinRJ,RandlemanJBetal：Cornealectasiaafterlaserinsitukeratomileusisinpatientswithoutapparentpreoperativeriskfactors.Cornea25：388-403,20063）RandlemanJB,WoodwardM,LynnMJetal：Riskassess-mentforectasiaaftercornealrefractivesurgery.Ophthal-mology115：37-50,2008Epub2007Jul124）SeilerT,KoufalaK,RichterG：Iatrogenickeratectasiaafterlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurg14：312-317,19985）BinderPS,LindstromRL,StultingRDetal：KeratoconusandcornealectasiaafterLASIK.JCataractRefractSurg31：2035-2038,20056）RabinowitzYS,McDonnellPJ：Computer-assistedcornealtopographyinkeratoconus.RefractCornealSurg5：400-408,19897）MaedaN,KlyceSD,SmolekMKetal：Automatedkerato-conusscreeningwithcornealtopographyanalysis.InvestOphthalmolVisSci35：2749-2757,19948）SmolekMK,KlyceSD：Currentkeratoconusdetectionmethodscomparedwithaneuralnetworkapproach.InvestOphthalmolVisSci38：2290-2299,19979）TanabeT,OshikaT,TomidokoroAetal：Standardizedcolor-codedscalesforanteriorandposteriorelevationmapsofscanningslitcornealtopography.Ophthalmology109：1298-1302,2002断基準が異なるので，この判定方法がわが国に完全に当てはまるとは限らない．Vケラテクタジアの予防は可能か？以前に発生したケラテクタジアの多くがFFKへの手術によりひき起こされているようである．したがって，ケラテクタジアのリスクファクターをよく理解し，慎重に適応を決定すれば，ほとんどの場合発症は防げていたかもしれない．つまり，よほど若年者を手術するのでなければ，ケラテクタジアが起こる角膜には術前に何らかのサインがあるはずなので，今回紹介したような検査を複数用いて適応を決定することにより，その発生を抑えることは可能ではないかと考えている．表1ケラテクタジアリスクファクタースコアシステムパラメータスコア43210角膜形状パターン異常下方の急峻化/軸のねじれ非対称蝶ネクタイ正常対称蝶ネクタイベッド厚＜240μm240259μm260279μm280299μm300μm年齢1821歳2225歳2629歳30歳術前角膜厚＜450μm451480μm481510μm510μm等価球面度数＞14D＞12D14D＞10D12D＞8D10D＞8Dまたはそれ以下表2ケラテクタジアリスクファクタースコアのカテゴリー累積リスクスコアカテゴリー提案02低リスクLASIKもしくはPRK3中リスク注意しながら行う．格別なインフォームド・コンセント．PRKに関しては未定4またはそれ以上高リスクLASIKは行わない，PRKに関しては未定

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPY疾患5）あるいは気管支喘息が18％，枯草熱が36％にみられた6）．わが国でも円錐角膜患者におけるアレルギー疾患併発率が26％に対し，正常角膜者では12％と同様の傾向であり，円錐角膜におけるアレルギー素因が高率であることが指摘されている7）．ADにはさまざまな眼合併症がある（表1）が，円錐角膜におけるADの頻度を角膜移植対象例でみると14％であり8），他のアレルギー疾患に比して特に高いというわけではない．ADを対象としての円錐角膜の頻度は種々の研究があり，0.5％から3.3％の合併率がそれぞれ報告されている7,911）．診断方法については，通常の臨床診断やそれ以外の検査機器を用いた場合も含まれており，若干のばらつきがあるが，Down症候群に比較すると約5分の1程度の頻度である．ADにおける他の眼合併症が，角結膜炎は約25％，白内障は約20％，網膜離の約5％などよりは少はじめに円錐角膜（keratoconus）は角膜中央部付近が進行性に変形し，円錐様に突出することによって，角膜の菲薄化が生じ，強度の角膜乱視によって視力低下をきたす疾患であるが，種々のアレルギー疾患，とりわけ後述するようにアトピー性皮膚炎（atopicdermatitis：AD）に合併しやすいことが知られている．その発症機序はまだ十分明らかになってはいないが，比較的重症なアレルギー疾患の合併が多いこのタイプの円錐角膜は，治療，管理のうえで特殊な臨床像を呈することがあり，取り扱いには十分な注意が必要な面が少なくない．本稿では，アレルギー疾患に合併する円錐角膜について解説したい．I疫学的側面円錐角膜を合併する全身疾患では，Down症候群がよく知られているが，未成年についての疫学調査では合併例がないといういくつかの報告1,2）がある一方で，角膜形状解析装置を使用した検査では，小児例でも39％に明らかな角膜形状の異常があるという報告もあり3），検査方法の進歩によって，発症前の症例が多く存在することが示唆される．成人のDown症候群では円錐角膜は15.8％にみられるとされ4），視力障害の大きな原因の一つである．アレルギー疾患全体における円錐角膜の頻度に関しては報告がないが，円錐角膜症例のなかでみると，正常角膜者の112％5,6）に比して35％に何らかのアレルギー（11）42781401807451特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：427431，2010アレルギーと円錐角膜KeratoconusinRelationtoAllergy内尾英一＊表1アトピー性皮膚炎に合併するおもな眼病変外眼部アトピー眼瞼皮膚炎化膿性眼瞼炎Kaposi水痘様発疹症前眼部アトピー性角結膜炎春季カタル感染性角結膜炎円錐角膜中間透光体アトピー白内障眼底網膜離網膜裂孔———————————————————————-Page2428あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（12）学的背景と密接に関連して，円錐角膜が発症するというエビデンスが得られつつある．一方，種々の増殖因子やサイトカインの角膜における組織学的な発現については特異的な増減は認められないとする報告もあり21），現時点では円錐角膜の発症に慢性炎症が関与していることが示唆されるものの，まだ確定的なエビデンスはない．円錐角膜の病因として，サウジアラビアでは高率にアレルギー疾患を合併し，初発年齢や進行が速い症例が多い地域の研究から，遺伝的な要因や高地居住による紫外線曝露の関与が報告されている22）．また，慢性的な外傷としての目をこする（eyerubbing）ことや叩くことに求める「外傷説」は従来から指摘されている．AD合併円錐角膜では目をこする頻度が高いとされる6）が，アレルギー合併と関係なく目をこする頻度は円錐角膜で高いという報告もある23）．Down症候群などの知的障害例では，目をこする症例がこすらない症例よりも角膜移植に至る頻度が有意に高く，視力予後も不良であるなど，精神学的背景から目をこする行動を説明する報告もある24）．従来，円錐角膜の角膜移植手術後の経過は良好とされており，移植後のレシピエント角膜上皮に円錐角膜が生じないことが角膜上皮原因説を否定する根拠とされているが，アレルギー性結膜炎を有し，目こすり行動を角膜移植後にも継続していた症例に，3年後に円錐角膜が再発したことが最近報告された25）．これは目をこすることにアレルギー学的な何らかの機序が重なることで円錐角膜に至るという眼アレルギー合併円錐角膜の特異的な病態なく，網膜裂孔の0.83.9％11,12）にほぼ匹敵する頻度と考えられる．網膜裂孔と同程度の合併率であるということは円錐角膜の成因について，外傷を起因とする仮説を考えるうえで興味深いといえる．春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）はいわゆる増殖型の最も重症なアレルギー性結膜疾患であるが，VKCと円錐角膜の合併頻度についてはいくつかの報告がある．臨床診断レベルではVKCの518％1315）に円錐角膜が合併しているが，角膜トポグラフィを使用した場合，角膜曲率半径の異常は22.5％に上昇する16）．非アレルギー合併者との比較で，成人だけでなく15），従来発症していないとされる小児例でもVKC症例では角膜形状の異常が有意に多い17）と最近報告された．眼アレルギー症例における円錐角膜の成因については後述するが，VKCにおける高い合併頻度は注目すべきである．II病因におけるアレルギーの関与わが国においては円錐角膜のおよそ4分の1がアレルギー疾患を有し，それ以外の約4分の3はアレルギー疾患の既往はないと考えられる7）が，円錐角膜そのものの病因については，前項にも記載されているように，まだ定説はない．円錐角膜の病変の部位である角膜の構造から，その病因を角膜上皮と角膜実質のいずれかにあるとすると理解しやすい18）．その詳細についてはここでは述べないが，上皮に関してはセリンプロテアーゼインヒビター，マトリックスメタロプロテアーゼなど，実質においてはコラーゲンや最近はアミロイドーシス19）に注目して，それぞれの構造の脆弱化を示唆する多数の報告に基づいている．今まではアレルギー学的な機序に着目して円錐角膜を研究した報告はなかったが，最近円錐角膜症例の涙液におけるインターロイキン（interleukin：IL）-6および腫瘍壊死因子（tumornecrosisfactor：TNF）-a濃度が正常角膜よりも有意に上昇していると報告された20）．ただ，この研究ではアレルギー疾患合併例の割合や合併の有無に関しては言及がなく，どの程度アレルギー学的な機序が関与するかは明らかではない．われわれのVKC合併円錐角膜の免疫組織学的検索ではCD83陽性の樹状細胞が実質にみられ，免疫学的に何らかの活性化を生じていることが示唆される（図1）．免疫図1春季カタル合併円錐角膜の免疫組織学的所見CD83陽性樹状細胞が実質に多数みられた（ビオチン-アビジン染色）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010429（13）型反応の関与も考えられるという．ただ，これが拒絶反応なのかどうかは臨床的にははっきりせず，術後炎症としての病態とも考えられる．しかし細菌など感染の併発は否定されている．PKASKの危険因子としては，アトピー眼瞼皮膚炎，角膜新生血管の存在，連続縫合などがある．PKASKへの対処は，ゆるんだ縫合糸の除去，ステロイド薬ないし免疫抑制薬の全身投与を行うが，再移植に至ることも少なくない．予防としては，眼瞼皮膚炎や角結膜炎が消炎した後に手術を行い，免疫抑制薬内服を手術後に行うことなどである．筆者らも同様の症例を経験している．AD合併のVKCで，原因不明の角膜穿孔（図2）に対して，角膜全層移植を行ったが，術後完全な上皮化が得られず，次第に上皮欠損部が菲薄化から（図3），穿孔したため，再移植を行い，シクロスポリン内服投与下で，移植片の生着に至った（図4）．このようなPKASKはADとVKCという眼局所と全身ともに強いアレルギー学的背景をもつ症例にみられる合併症である．顔面に皮疹が顕著な成人例の増加によって，今後増加することも考えられるので，角膜移植に際しては十分な管理が必要である．VKC自体は根治しているわけでを示唆するものと考えられる．ADの動物モデルであるNC/Ngaマウスは自然経過で眼球引っ掻き行動があり，眼瞼結膜炎の重症な動物では角膜の菲薄化，上皮，実質の変性や血管新生など円錐角膜類似の組織像を示すことをEbiharaらが述べている26）．これもアレルギー合併円錐角膜には特有の病態形成機序が関与することの一つの根拠といえる．III臨床面の特徴と管理通常はハードコンタクトレンズの装用によって，本症の進行を抑制すると考えられているが，VKC合併例ではコンタクトレンズの装用がより困難である14）．VKCにおいては円錐角膜の前段階というべき角膜拡張症（cornealectasia）が多く，特に目をこする例に著しい27）．小児のVKC合併例は成人の円錐角膜と異なり，角膜水腫（cornealhydrops）を伴って急激な発症がみられることが多いと報告されている28）．これらのことから，VKCおよびこれに合併することの多いADでは特に眼周囲をこすることを減少させるために，掻痒感を低減させることが治療・管理上重要である．具体的には抗ヒスタミン内服薬や免疫抑制軟膏を使用することが必要と考えられる．IV角膜移植に関する問題点円錐角膜の角膜移植の成績は通常良好とされているが，VKC合併の円錐角膜に対する角膜移植手術成績も拒絶反応が13％，移植片機能不全が4％など通常の円錐角膜と比較して変わらないという29）．しかし，アレルギーを合併する円錐角膜の膜移植に関する合併症，いわゆるpostkeratoplastyatopicsclerokeratitis（アトピー性角膜移植後強角膜炎；PKASK）8）が最近問題となっている．Tomitaらによると，ADの既往がある円錐角膜に全層角膜移植を行った症例のなかで，21％に術後早期の平均26日後に強角膜炎を生じ，さらに縫合の緩みや創離開（50％），遷延性角膜上皮欠損（50％），移植片融解（33％）および角膜穿孔（17％）などがみられる一連の急激な術後合併症をPKASKとして報告した8）．これは通常の拒絶反応よりも早期に発症しているが，除去角膜の病理組織像からは上皮型拒絶反応に加えて，内皮解説春季カタル：現在のアレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（2006年）では，春季カタルは「結膜に増殖性変化がみられるアレルギー性結膜疾患」として定義されており，いわゆる石垣状巨大乳頭や輪部腫脹などがその病変とされ，アトピー性皮膚炎の合併については問わない．一方，アトピー性角結膜炎は「顔面に皮疹があるアトピー性皮膚炎にみられる慢性結膜炎であり，巨大乳頭などの増殖性変化を伴うこともある」とされた．つまり，結膜に巨大乳頭がありアトピー性皮膚炎を合併する症例は春季カタルとしてもよく，アトピー性角結膜炎としてもよいことになる．欧米では春季カタルは男児にみられ，アトピー性皮膚炎を合併せず，思春期に自然軽快するものというのが一般的な認識である．しかし本論文中で述べているように，円錐角膜を合併する春季カタルは大部分がアトピー性皮膚炎を有している報告がほとんどである．これらはインド，中近東，南米など熱帯付近の地域であり，欧米型の病態だけではアレルギー性結膜疾患の説明がつかない一つの例である．———————————————————————-Page4430あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（14）らにはVKCを有していること，そしてアレルギー合併円錐角膜は若年発症の可能性や角膜移植率が高いことなど，全体として円錐角膜のなかで重症な位置を占める病型にあたることがわかってきた．ハードコンタクトレンズやレーザー治療をはじめとする屈折矯正面での治療管理だけでなく，アレルギー病態に関する治療も必要なことについて，免疫学的な理解に基づく臨床上の注意を払うことが望まれる．文献1）FimianiF,IovineA,CarelliRetal：IncidenceofocularpathologiesinItalianchildrenwithDownsyndrome.EurJOphthalmol17：817-822,20072）KimJH,HwangJM,KimHJetal：CharacteristicocularndingsinAsianchildrenwithDownsyndrome.Eye（Lond）16：710-714,20023）VincentAL,WeiserBA,CuprynMetal：ComputerizedcornealtopographyinapaediatricpopulationwithDownsyndrome.ClinExperimentOphthalmol33：47-52,20054）vanAllenMI,FungJ,JurenkaSB：HealthcareconcernsandguidelinesforadultswithDownsyndrome.AmJMedGenet89：100-110,19995）DaviesPD,LobascherD,MenonJAetal：Immunologicalstudiesinkeratoconus.TransOphthalmolSocUK96：173-178,19766）GassetAR,HinsonWA,FriasJL：Keratoconusandatopicdiseases.AnnOphthalmol10：991-994,19787）森本厚子，金井淳，中島章：円錐角膜とアトピー性疾はないので，円錐角膜への角膜移植後にまれではあるが，シールド角膜潰瘍などの特異的な角膜病変をきたすこともある30）．ただ，このような症例は術6カ月以上経過後にみられており，臨床的にはPKASKとは異なるので，基本的には免疫抑制点眼薬などのVKCに対する治療を行えばよい．おわりに以上述べてきたように，円錐角膜はおよそ4分の1の症例がアレルギーを合併しており，その多くはADさ図2春季カタル合併円錐角膜症例の角膜所見（術前）原因不明の角膜穿孔をきたしていた．図3春季カタル合併円錐角膜症例の角膜所見（術後）遷延性上皮欠損を生じ，再び角膜穿孔となった．図4春季カタル合併円錐角膜症例の角膜所見（再移植後）免疫抑制内服薬投与により，角膜上皮化と移植片の生着に至った．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010431（15）mol93：820-824,200921）SaghizadehM,ChwaM,AokiAetal：Alteredexpressionofgrowthfactorsandcytokinesinkeratoconus,bullouskeratopathyanddiabetichumancorneas.ExpEyeRes73：179-189,200122）AssiriAA,YousufBI,QuantockAJetal：IncidenceandseverityofkeratoconusinAsirprovince,SaudiArabia.BrJOphthalmol89：1403-1406,200523）SharmaR,TitiyalJS,PrakashGetal：ClinicalproleandriskfactorsforkeratoplastyanddevelopmentofhydropsinnorthIndianpatientswithkeratoconus.Cornea28：367-370,200924）GarciaGarciaGP,MartinezJB：Outcomesofpenetratingkeratoplastyinmentallyretardedpatientswithkeratoco-nus.Cornea27：980-987,200825）YeniadB,AlparslanN,AkarcayK：Eyerubbingasanapparentcauseofrecurrentkeratoconus.Cornea28：477-479,200926）EbiharaN,FunakiT,MatsudaHetal：Cornealabnormal-itiesintheNC/Ngamouse：anatopicdermatitismodel.Cornea27：923-929,200827）CameronJA,Al-RajhiAA,BadrIA：Cornealectasiainvernalkeratoconjunctivitis.Ophthalmology96：1615-1623,198928）RehanyU,RumeltS：Cornealhydropsassociatedwithvernalconjunctivitisasapresentingsignofkeratoconusinchildren.Ophthalmology102：2046-2049,199529）MahmoodMA,WagonerMD：Penetratingkeratoplastyineyeswithkeratoconusandvernalkeratoconjunctivitis.Cornea19：468-470,200030）GargP,BansalAK,SangwanVS：Recurrentshieldulcerfollowingpenetratingkeratoplastyforkeratoconusassoci-atedwithvernalkeratoconjunctivitis.IndianJOphthalmol51：79-80,2003患および血中IgEに関する検索．眼紀37：469-472,19868）TomitaM,ShimmuraS,TsubotaKetal：Postkerato-plastyatopicsclerokeratitisinkeratoconuspatients.Oph-thalmology115：851-856,20089）DogruM,NakagawaN,TetsumotoKetal：Ocularsur-facediseaseinatopicdermatitis.JpnJOphthalmol43：53-57,199910）臼井正彦，岩崎琢也，後藤浩ほか：アトピー性皮膚炎における眼合併症と諸問題．臨眼60：442-455,200611）大間知典子，宮崎幾代，関根伸子ほか：アトピー性皮膚炎の眼合併症．アレルギー43：796-799,199412）中野栄子，岩崎琢也，小山内卓哉ほか：アトピー性皮膚炎の眼合併症．日眼会誌101：64-68,199713）TabbaraKF：Ocularcomplicationsofvernalkeratocon-junctivitis.CanJOphthalmol34：88-92,199914）KhanMD,KundiN,SaeedNetal：Incidenceofkeratoco-nusinspringcatarrh.BrJOphthalmol72：41-43,198815）BarretoJJr,NettoMV,SantoRMetal：Slit-scanningtopographyinvernalkeratoconjunctivitis.AmJOphthal-mol143：250-254,200716）DantasPE,AlvesMR,Nishiwaki-DantasMC：Topo-graphiccornealchangesinpatientswithvernalkerato-conjunctivitis.ArqBrasOftalmol68：593-598,200517）Lapid-GortzakR,RosenS,WeitzmanSetal：Videoker-atographyndingsinchildrenwithvernalkeratoconjunc-tivitisversusthoseofhealthychildren.Ophthalmology109：2018-2023,200218）海老原伸行，金井淳：その他の眼病変，アトピー性皮膚炎と眼（山本節，大野重昭編），p141-150，中山書店，199719）TaiTY,DamaniMR,VoRetal：KeratoconusassociatedwithcornealstromalamyloiddepositioncontainingTGF-BIp.Cornea28：589-593,200920）LemaI,SobrinoT,DuranJAetal：Subclinicalkeratoco-nusandinammatorymoleculesfromtears.BrJOphthal-

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYたり50200人くらいである1）．人種差や性差はないとされているが，わが国では明らかに男性患者が多い傾向があると考えられる．はじめに円錐角膜（図1）は非炎症性角膜拡張症の一つであり，表1のような疾患とともに論じられることが多い．これらの疾患は角膜が菲薄化することが特徴である．円錐角膜は文字どおり，角膜が不規則な円錐形を呈する疾患として古くからよく知られているが，近年の眼科領域での測定機器の進歩，特にビデオケラトグラフィに代表される角膜形状解析装置によって早期からの診断が可能となり，これに伴い有病率が以前より上昇していると考えられる．円錐角膜疑い群まで含めるとその傾向は明らかであろう．本稿では，まず円錐角膜総論として疫学や病因・病態から診断・治療に至るまでを簡潔に述べる．I定義これまで円錐角膜は臨床的に明らかな特徴，つまり角膜の菲薄化とこれに伴う前方偏位により角膜が円錐形を示すものに対し用いられてきた．ほとんどが両側性であり，非炎症性疾患であるため細胞浸潤や血管侵入などは伴わない．円錐の頂点は視軸よりやや下方であることが多いが，この角膜形状の変化により近視や不正乱視が生じて視力障害をきたす．II疫学円錐角膜の有病率はさまざまである．角膜形状解析装置によりこれまでより早期発見が可能となったために今後は上昇する可能性がある．文献的にみると10万人当（3）419KeniKonoiunSiaai総272851351113総特集●円錐角膜あたらしい眼科27（4）：419425，2010円錐角膜疾患総論ReviewofKeratoconus許斐健二＊島潤＊図1円錐角膜表1非炎症性角膜拡張症円錐角膜ペルーシド角膜変性症球状角膜発症時期思春期2040代生下時片眼両眼両両両頻度よく認める時に認めるまれ菲薄化部位傍中心下方が多い角膜下方12mm幅全体だが特に周辺部———————————————————————-Page2420あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（4）であるとの考え方や関節過可動や骨形成不全，Ehlers-Danlosなどとの関連から中胚葉性疾患との見方もされる2,3）．また，前述のごとく，目をこすることやコンタクトレンズによる微小な外傷がその病因としてあげられている．目をこするのは春季カタルやアトピーあるいはアレルギー疾患の患者でもその掻痒感のためにみられる行為であり，これらの疾患と円錐角膜との関係は病因として外傷が関連している裏づけとも考えられる．1.遺伝的側面双子の円錐角膜例や角膜変性疾患が通常は両側性で円錐角膜もおもに両眼性であること，家族発症例があること46）などから円錐角膜に何らかの遺伝子レベルでの関与があると考えられている．このため遺伝子レベルでの解析が行われているが，現時点で円錐角膜の原因遺伝子といったものは見つかっていない．また，遺伝形式は不完全な浸透度の常染色体優性遺伝と考えられている．2.生化学的変化生化学的あるいは免疫学的な研究もされており，実質蛋白の減少などがいわれており，分解酵素の増加や酵素阻害物質の減少などの報告がある710）．一方，病因と異なるが，近年円錐角膜の進行が停止する理由としてコラーゲン間の架橋の増加が関与しているという報告がある11）．加齢に伴うさまざまな物質への曝露によりコラーゲン間の架橋が増加するとされており，これを利用した治療法も出てきている．円錐角膜と喫煙あるいは糖尿病との関連，さらに性ホルモンとの関連なども注目されており，今後の研究結果が待たれる．VI病理組織学上皮層：実質だけでなく，角膜中央部での菲薄化を認めることもある．基底膜の断裂と同部位を介して上皮細胞のBowman膜側への伸展が生じることもある．Fleischerringとしてみられる鉄の沈着はおもに基底層に認める．Bowman膜：断裂が生じることもあり，同部位に瘢痕組織を認めることもある．上皮下および実質浅層部のIII発症時期思春期頃に発症する場合が多い．通常は両眼性であるが，同時発症・進行するわけではないためビデオケラトグラフィ以前は診断時に片眼性とされることもあった．進行の程度はさまざまでありその期間も異なるが，一般的には緩徐な進行で1020年くらいとされる．したがって10代に発症した場合は3040代までには進行が停止すると考えられるが，症例によってその程度も異なるために予測はむずかしい．IV関連疾患外来でよくみる疾患としてはアトピーとDown症候群がおもにあげられる．全身疾患としては表2のような疾患が知られている．眼関連疾患としては春季カタルやLeber先天黒内障，網膜色素変性症など表3のようなものがあげられている．ハードコンタクトレンズの装用や目をこするなどの行為や外傷の既往も素因とされている．V病因全身疾患や眼疾患との関係からいろいろな病因論が考えられているが，これまでのところ明快な回答は得られていない．その理由は円錐角膜がさまざまな因子と関連する疾患であるからである．これは円錐角膜が前述のような疾患と関連する場合としない場合があることからも明らかである．たとえばアトピーなどの皮膚疾患から外胚葉性の疾患表2関連全身疾患アトピーDown症候群Ehlers-Danlos症候群Marfan症候群骨形成不全僧帽弁逸脱症表3眼関連疾患アレルギー疾患春季カタルFloppyeyelid症候群青色強膜無虹彩症Leber先天黒内障網膜色素変性症ハードコンタクトレンズ装用———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010421（5）ラトグラフィなどの角膜形状解析装置が円錐角膜の診断に重要であるが，これについては後述する．VIII病期分類円錐角膜は前述のごとく細隙灯顕微鏡では診断がつかない程度から肉眼でも円錐形が明らかなものまでその程度はさまざまである．このため臨床的な病期（重症度）分類は治療方針の検討や治療効果を判定するうえで重要と考えられ，表4のような分類がある13）．このほかに形態学的分類もある．乳頭状円錐（nipplecone）：急峻な突出を呈する．楕円状円錐（ovalcone）：楕円形で乳頭状より大きい．混濁（瘢痕）との関連が考えられている．実質：進行した円錐角膜では細隙灯顕微鏡でも実質の菲薄化が明らかである．円錐角膜の円錐部分ではその他の部位と比較し，コラーゲン層が減少している．Descemet膜：多くの場合影響を受けないが，急性水腫が生じた症例では断裂が認められる．この断裂部位は角膜内皮細胞で覆われ修復されるが，34カ月の期間が必要である．角膜内皮細胞：大きな変化をきたすことは少ないが，コンタクトレンズ装用などとの関係もあり，pleomor-phismやpolymegatismを認めることもある12）．VII症状と徴候症状は円錐角膜の病期によって異なってくる．初期にはほとんど特徴的な症状はなく，近視や乱視からくる視力低下を訴えるが，眼鏡による視力矯正が可能である．進行例では屈折値が変化していくため，処方変更が頻繁となり，不正乱視が増大すると眼鏡では十分に矯正視力が出なくなる．このためコンタクトレンズ装用が必要となるが，さらに進行すると装用感の不良や矯正視力が不十分であることを訴える．その他，羞明，グレア，単眼複視や不快感などの症状もある．臨床徴候は同様に病期によってさまざまである．初期は通常の細隙灯顕微鏡による観察では円錐角膜の診断は困難である．進行例では以下の所見が得られる．1．角膜の円錐形の突出．2．角膜実質の菲薄化．3．実質深部の線条（Vogt’sstraieorkeratoconusline）：眼球の圧迫により消失する（図2）．4．Fleischerring：円錐の基底部に認める角膜上皮の鉄の沈着．ブルーフィルターで観察しやすい．5．角膜実質浅層の瘢痕．6．Munson徴候：下方視時の下眼瞼縁の下方への突出．7．急性水腫：Descemet膜の断裂により角膜内に房水が急激に流入することによって生じる．急激な視力低下と不快感，流涙，充血などを伴う（図3）．近年，この細隙灯顕微鏡で認める徴候以外にビデオケ図2Keratoconusline3急性水腫———————————————————————-Page4422あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（6）型を用いて角膜形状解析が可能である．これらにより初期の円錐角膜の診断やその変化を観察することが容易となった．Slitscan型以降は角膜前面形状だけでなく，後面形状や角膜厚を同時に計測することも可能である．円錐角膜の特徴的な形状所見としては局所の急峻化で，その形は非対称を示す（図4）．初期の乱視の蝶ネクタイパターンもやはり非対称である．円錐角膜の自動スクリーニング機能が備わっているものもあり活用できる．角膜前面形状の解析だけでなく，角膜厚やFourier解析もその診断に有用である．細隙灯顕微鏡：前述のごとく，初期の円錐角膜を細隙灯顕微鏡のみで診断することはきわめてむずかしく，角膜形状解析装置を用いることが重要である．進行例では診断に迷うことはない．FleischerringやVogt’sstraie（keratoconusline）の有無，頂点の位置，混濁の有無と深さ，菲薄化の進行具合などをよく観察する必要がある．菲薄部において混濁を角膜深層から認める場合は急性水腫の既往を確認する．これは後に外科的治療が必要になった場合，術式を検討するうえで有用な情報となる．2.鑑別疾患冒頭に述べた非炎症性角膜拡張症との鑑別は重要である．ペルーシド角膜変性症（図5），球状角膜などがそれらにあたり，その他にもテリエン（Terrien）角膜変性症などもある．ペルーシド角膜変性症は角膜下方に菲薄化球状円錐（globuscone）：楕円状より大きいもので角膜の75％以上が病変部．IX診断円錐角膜の診断には患者の主訴・経過・年齢や性別・既往症の聴取も重要であり，これに加えて種々の計測機器を用いて行う．1020代で前述のような症状を訴えて外来受診してくるような場合，基礎疾患・アトピーやアレルギー疾患の有無，コンタクトレンズや外傷の既往などを確認することも必要である．1.屈折および視力検査初期には屈折異常は軽度であり，視力検査でも矯正視力が十分保たれている．進行例では不正乱視を伴う近視性の変化を認め，眼鏡による矯正視力も低下してくる．ケラトメータ：ケラトメータで測定する範囲は角膜の中央部約3mmであるため，このデータのみで円錐角膜を診断することは困難である．Placidokeratoscopy：現在のビデオケラトグラフィ以前は円錐角膜の診断に特に有用であった．角膜形状解析装置：Placido型のビデオケラトグラフィ以外に，現在はslitscan型・OCT（光干渉断層計）図4円錐角膜のTMS表4病期分類StageCharacteristicsIEccentriccornealsteepeningInducedmyopiaand/orastigmatismof≦5.00DK-reading≦48.00DVogt’sstraie,noscars,typicalcornealtopographyIIInducedmyopiaand/orastigmatism＞5.00to≦8.00DK-reading≦53.00DNocentralscarsPachymetry≧400μmIIIInducedmyopiaand/orastigmatism＞8.00to≦10.00DK-reading＞53.00DNocentralscarsPachymetry200to400μmIVRefractionnotmeasurableK-reading＞55.00DCentralscars,perforationPachymetry≦200μm———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010423（7）X治療円錐角膜の治療は基本的に病期に合ったものを選択する．具体的には角膜形状解析装置を用いないと診断できない初期のものは眼鏡で矯正視力が十分得られれば，眼鏡処方となる．進行に伴い，眼鏡での矯正が不良となった場合はコンタクトレンズによる治療を行う．近視や乱視の程度にもよるが，ソフトコンタクトレンズ・ハードコンタクトレンズ，いずれも使用される．進行例ではソフトコンタクトレンズによる矯正は不十分な場合が多いため，この場合にはハードコンタクトレンズが選択される．通常の球面レンズ以外に非球面レンズや多段階カーブレンズなどさまざまな選択肢があるが，患者の矯正視力と装用感を上手に両立させる必要がある．さらに強膜レンズといった選択肢もある．円錐角膜の治療の基本といえるコンタクトレンズであるが，装用によって円錐角膜の進行を予防できるといった確証はまだ得られていないが，効果があるとする報告はある．コンタクトレンズによる視力矯正が不良，あるいは装用がむずかしくなった場合には外科的治療を検討すべきである．以前はepikeratoplastyといった術式も選択された14）が，現在おもに行われる術式は，全層角膜移植術と深層表層角膜移植術（図6）である．特に急性水腫の既往のない症例では深層表層角膜移植術が可能であれば内皮細胞が温存され，長期的な予後を考えた場合は望ましい．を認める．通常，菲薄部は輪部から連続しておらず，その間に非菲薄部が存在する．円錐角膜と異なり角膜中央部に菲薄化は認めない．細隙灯顕微鏡の観察でも病変部が角膜下方に限局している場合には鑑別は容易である．進行したペルーシド角膜変性症では菲薄化した部分が拡大するために円錐角膜との鑑別がむずかしくなる場合がある．この場合，角膜形状解析は鑑別に有用である．典型例では倒乱視やcrabclawappearanceを呈する．通常，菲薄部位に上皮欠損や混濁，血管侵入などは認めない．球状角膜はまれな疾患であり，角膜全体に菲薄化を生じ，かつ輪部付近の菲薄化が著明である．円錐角膜では輪部付近の角膜の菲薄化をきたすことは通常はない．球状角膜では菲薄化が顕著であるため，角膜は球状を示す．高度に進行した円錐角膜では角膜の広範囲の菲薄化が進行し，あたかも球状を呈することがあるが，上方角膜に角膜厚が保たれている部位が存在していることが多い．球状角膜は外傷により穿孔あるいは破裂の可能性があり，コンタクトレンズ装用は基本的には禁忌となる点も円錐角膜と大きく異なる．その他，円錐角膜との鑑別疾患として重要なものは，コンタクトレンズ装用に伴う変化である．ハードおよびソフトコンタクトレンズ装用により，角膜下方が急峻となり，円錐角膜の初期と似た像を角膜形状解析で示すことがある．この変化はコンタクトレンズの装用を中止して時間が経過すると改善するので鑑別は可能である．図5ペルーシド角膜変性症図6深層表層角膜移植術後———————————————————————-Page6424あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（8）として期待される．この治療ではUVA照射に対する角膜内皮細胞保護のため，ある程度以上の角膜厚（治療開始時に400μm）が必要であり，すでに円錐角膜が進行し角膜が著しく菲薄した症例には適応がない．一方，早期に診断がついたがその後コンタクトレンズを装用しても徐々に進行する症例などは良い適応であり，早期発見・早期治療につながる．このほか，conductivekeratoplastyを用いた方法も報告されている17）．これらの治療法については後述されているのでそちらを参照されたい．円錐角膜は通常穿孔することはなく，角膜内皮細胞にも大きな異常をきたすことが少ない．また，進行しなければ角膜混濁をきたすこともないため，早期発見・早期治療が確実にできれば角膜移植術は不要となり，移植件数を減らすことも可能であろう．文献1）KrachmerJH,FederRS,BelinMW：Keratoconusandrelatednoninammatorycornealthinningdisorders.SurvOphthalmol28：293-322,19842）TengCC：Electronmicroscopestudyofthepathologyofkeratoconus：I.AmJOphthalmol55：18-47,19633）SabistonDW：Theassociationofkeratoconus,dermatitisandasthma.TransOphthalmolSocNZ18：66-71,19664）EdwardsM,McGheeCN,DeanS：Thegeneticsofkerato-conus.ClinExperimentOphthalmol29：345-351,20015）RabinowitzYS,GarbusJ,McDonnellPJ：Computer-assistedcornealtopographyinfamilymembersofpatientswithkeratoconus.ArchOphthalmol108：365-371,19906）TyynismaaH,SistonenP,TuupanenSetal：Alocusforautosomaldominantkeratoconus：linkageto16q22.3-q23.1inFinnishfamilies.InvestOphthalmolVisSci43：3160-3164,20027）CritcheldJW,CalandraAJ,NesburnABetal：Keratoco-nus：I.Biochemicalstudies.ExpEyeRes46：953-963,19888）FukuchiT,YueBY,SugarJetal：Lysosomalenzymeactivitiesinconjunctivaltissuesofpatientswithkeratoco-nus.ArchOphthalmol112：1368-1374,19949）SawaguchiS,YueBY,SugarJetal：Lysosomalenzymeabnormalitiesinkeratoconus.ArchOphthalmol107：1507-1510,198910）SawaguchiS,TwiningSS,YueBYetal：Alpha2-macro-globulinlevelsinnormalhumanandkeratoconuscorneas.InvestOphthalmolVisSci35：4008-4014,199411）MalikNS,MossSJ,AhmedNetal：Ageingofthehuman急性水腫後の症例では同術式ではむずかしく，全層角膜移植術が選択される．このほか，アトピーやDown症候群などの症例では目をこするあるいは外傷の可能性が高いため，可能であれば全層角膜移植術を避けたい．エキシマレーザーによる治療は基本的には禁忌である．円錐角膜初期の症例などにLASIK（laserinsitukeratomileusis）などが施行されることのないよう，十分な注意が必要である．近年，コンタクトレンズによる治療や角膜移植術以外にも治療法の選択肢が広がりつつある．コンタクトレンズ不耐症で矯正視力が良好な症例では角膜内リング（図7）による治療も可能である15）．リングの挿入もこれまでの手動によるものだけでなく，フェムトセカンドレーザーを用いた方法も開発され，リングを入れるためのトンネルをより確実に目標とする深度に作製可能となった．これにより不正乱視と近視の改善が期待できる．また，欧州を中心として行われている治療として角膜クロスリンキングがある16）．これはリボフラビン点眼とUVA（ultravioletA）照射により角膜実質のコラーゲン架橋を増やし，角膜の強度を上げて円錐角膜の進行を抑止する治療法である．まだ臨床での観察期間が短いが，その効果が長期的（円錐角膜の進行が自然に停止するまでの期間）に持続し合併症が生じない，あるいはきわめて少ないようであれば，新しい治療法の一つ図7角膜内リング挿入術後———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010425cornealstroma：structuralandbiochemicalchanges.Bio-chimBiophysActa1138：222-228,199212）HalabisJA：Analysisofthecornealendotheliuminkera-toconus.AmJOptomPhysiolOpt64：51-53,198713）KrumeichJH,DanielJ,KnulleA：Live-epikeratophakiaforkeratoconus.JCataractRefractSurg24：456-463,199814）KaufmanHE,WerblinTP：Epikeratophakiaforthetreat-mentofkeratoconus.AmJOphthalmol93：342-347,198215）ColinJ,CochenerB,SavaryGetal：Correctingkeratoco-nuswithintracornealrings.JCataractRefractSurg26：1117-1122,200016）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Riboavin/ultraviolet-a-inducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkerato-conus.AmJOphthalmol135：620-627,200317）AlioJL,ClaramontePJ,CalizAetal：Cornealmodelingofkeratoconusbyconductivekeratoplasty.JCataractRefractSurg31：190-197,2005（9）

———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYあった．円錐角膜に対する角膜移植の成績は満足のいくものである．術後の乱視コントロールもシングルランニングスーチャーを用いたアジャストメントやLASIK（laserinsitukeratomileusis）を用いることによって改善している．しかしながらアトピーに伴う円錐角膜では，術後に急性の炎症が起きたり，長期間のフォローでは拒絶反応を起こすなど問題点も数多く存在する．そこで角膜移植以外の方法の開発が期待されていた．最近になって新しい角膜手術が開発されている．角膜内にPMMA（ポリメタクリル酸メチル）製のリングを埋め込む角膜リング手術や，リボフラビンと紫外線を組み合わせて角膜の硬さをコントロールする方法，そして新たにわが国で開発されたコンダクティブケラトプラスティ（TGCK）である．そこで今回の特集では，円錐角膜の総論，病因論からコンタクトレンズによる基本治療，新しい角膜治療，そして最終的な角膜移植まで，最先端の治療法を企画してみた．まずは円錐角膜疾患総論を東京歯科大学・眼科の許斐健二・島﨑潤両先生にお願いした．これによって円錐角膜の全貌が見渡せるであろう．そして近年注目されているアレルギーとの関連を内尾英一先生（福岡大学・眼科）にお願いしている．また，円錐角膜はLASIKの最も重要な禁円錐角膜は，角膜実質の恒常性が保てずに角膜が薄くなり突出してゆく進行性の疾患である．原因ははっきりしていないが，角膜実質細胞によるコラーゲン蛋白の分解と生成のバランスが悪くなることが一因と推測されている．最近はアレルギー性結膜炎やアトピー性結膜炎の関与や活性酸素を除去するスーパーオキサイドデスムターゼ（SOD）酵素の異常が病態をひき起こしているという説も有力視されており，炎症や活性酸素が病態に関わっている可能性が考えられている．初期の乱視は気づかれずに進行することも多く，眼鏡でも矯正可能である．しかしさらに進行するとコンタクトレンズによる矯正がおもな治療法となる．角膜の突出度が悪化すると通常のコンタクトレンズでは装用が悪くなり，特殊な処方が必要になる．これによって涙液の安定性が悪くなり，いわゆるBUT（涙液層破壊時間）短縮型のドライアイを合併していることも多い．このような場合は涙点プラグなどを用いて涙液の安定性を改善してコンタクトレンズ処方を行う．しかしながら，突出がひどくなると，いかに工夫しても痛みや装用感の悪さのためにコンタクトレンズが装用不可能となる．従来はこのステージになると，深層表層角膜移植または全層角膜移植の適応で（1）417●序説あたらしい眼科27（4）：417418，2010円錐角膜Keratoconus坪田一男＊村上晶＊＊———————————————————————-Page2418あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（2）忌となっており，それを見逃して手術されると医原性の重大問題になる．この部分を実際の診断のコツも含めて，京都府立医科大学・眼科の稗田牧先生にお願いした．さて，治療の基本はあくまでコンタクトレンズである．円錐角膜のコンタクトレンズ装用では日本屈指の糸井素純先生（道玄坂糸井眼科医院）に，現在の考え方と方法を解説していただいた．新しい手術としては，IntracornealRingを荒井宏幸先生（みなとみらいアイクリニック）に，TGCK（topography-guidedconductivekeratoplasty）と角膜クロスリンキングの併用療法を加藤直子先生と坪田（慶應義塾大学・眼科）で，そしてPhakicIOLについては神谷和孝・清水公也両先生（北里大学・眼科）に概説していただいた．そして円錐角膜の最後の治療となる角膜移植については戸田良太郎・前田直之両先生（大阪大学・眼科）にカバーしていただいた．円錐角膜は，その発症のメカニズムについてもこれからさらに研究が進むと思われ，ちょうど厚生労働省の「円錐角膜の実態調査の班研究」（班長：島﨑潤，東京歯科大学眼科教授）がスタートしたところである．新しい角膜手術法もたくさん開発されつつあり，原因究明，予防法の確立に加えて，治療方法もさらなる進歩が期待されている．