あたらしい眼科

270 （ 132）あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》 あたらしい眼科 27（2）：270.273，2010cはじめに光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）1,2）は黄斑疾患における病態の観察だけでなく，黄斑浮腫などの治療効果の判定3）などにも用いることができる有用な機器である．強度近視眼では，特に後局部で網膜は薄く変性していると考えられており4），屈折が網膜厚に関与している可能性が考えられる．そこで筆者らは，OCT を用い正常眼を対象に屈〔別刷請求先〕髙橋慶子：〒228-8555 相模原市北里1 丁目15 番1 号北里大学医学部眼科学教室Reprint requests：Keiko Takahashi, Department of Ophthalmology, Kitasato University School of Medicine, 1-15-1 Kitasato,Sagamihara-shi 228-8555, JAPAN光干渉断層計による黄斑部網膜厚―屈折，眼軸長の影響―髙橋慶子清水公也柳田智彦大本文子中西基庄司信行永野幸一山口純北里大学医学部眼科学教室Retinal Thickness of Macula as Evaluated by Optical Coherence Tomography─ Influence of Refractive Error and Axial Length─Keiko Takahashi, Kimiya Shimizu, Tomohiko Yanagita, Fumiko Ohmoto, Motoi Nakanishi, Nobuyuki Shouji,Kouichi Nagano and Jyun YamaguchiDepartment of Ophthalmology, Kitasato University School of Medicine目的：Optical coherence tomography（OCT）を用い，黄斑部網膜厚に対する屈折と眼軸長の影響を検討する．対象：186 例186 眼（男性84 眼，女性102 眼）の年齢4.59 歳（28.8±19.1 歳）を対象とした．屈折は＋8.50..11.50 D（.0.93±3.96 D），眼軸長は19.90.29.36 mm（24.02±1.97 mm）であった．OCT3000TM で網膜厚を測定し，屈折と眼軸長との相関を調べた．結果：屈折の近視化とfoveal minimum は正の相関を示したが，fovea とは相関がなかった．Inner/outer 領域の4 象限では負の相関を示した．また，眼軸長ではfoveal minimum と正の相関を示したが，inner 領域のtemporal，superior，inferior とouter 領域の4 象限で負の相関を示した．Fovea とnasal inner では相関はなかった．結論：屈折の近視化，眼軸の延長に伴いfoveal minimum は厚くなり，nasal inner 以外の inner/outer 領域では薄くなった．Purpose：To evaluate the retinal thickness of the macula by optical coherence tomography（OCT）of eyeswith different refractive errors and axial lengths. Methods：The study involved 186 eyes of 186 patients, rangingin age from 4 to 59 years（mean age：29 years）, with spherical equivalence ranging from ＋8.50 to .11.50diopters（mean spherical equivalence：.0.93 diopters）, and axial length ranging from 19.90 to 29.36 mm（meanaxial lengths：24.02 mm）. The retinal thickness of the macula was measured by OCT3000TM, and correlations torefraction and axial length were evaluated. Results：Although retinal thickness in the foveal minimum wasinversely correlated with the spherical equivalence, the fovea showed no correlation. All quadrants of the inner/outer retina were significantly positive in correlation. Regarding correlation to axial length, retinal thickness in thefoveal minimum was directly proportional；the temporal, superior and inferior quadrants of the inner retina, andall quadrants of the outer retina, were inversely correlated. The fovea and the nasal quadrant of the inner retinashowed no correlation with axial length. Conclusion：With myopic change and longer axial length, the retinalthickness at the foveal minimum became thicker, but the inner/outer retina became thinner, excluding the nasalquadrant of the inner retina.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：270.273, 2010〕Key words：光干渉断層計，黄斑部網膜厚，屈折，眼軸長．optical coherence tomography，retinal thickness ofmacula, refractive errors, axial lengths.（133） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010271折，眼軸長が黄斑部網膜厚に及ぼす影響を検討した．I対象および方法対象眼に屈折異常以外の眼疾患を有さない186 例186 眼（男性84 眼，女性102 眼）で年齢は4.59 歳（平均±標準偏差：28.8±19.1 歳），矯正視力は1.0 以上，乱視は2.00D 未満で中心固視が可能なものとした．屈折度は＋8.50..11.50 D（.0.93±3.96 D），眼軸長は19.90.29.36 mm（24.02±1.97 mm）であった．網膜厚測定にはOCT3000TM（Carl Zeiss）の黄斑部網膜厚定量解析プログラムFast macular thickness を用いた．画質を示す信頼係数signal strength は6 以上のものを採用した．このプログラムによって測定される黄斑各部位を図1 に示す．黄斑部網膜厚の測定領域は， foveal minimum（測定部位中央の中心窩領域），fovea（中心部から直径1 mm 領域），inner retina（中心部から直径1.3 mm 領域），outer retina（中心部から直径3.6 mm 領域）に分けられ，うちinnerretina とouter retina ではtemporal，superior，nasal，inferiorの4 象限に分けて網膜厚が算出される．屈折測定にはオ10 5 0 0 －5 －10 －15屈折（D）y＝－0.4558x＋23.59r2＝0.8496眼軸（mm）10203040図 1Fast macular thickness プログラムによる黄斑測定部位（1 mm）①：Foveal minimum②：Fovea③：Temporal inner④：Superior inner⑤：Nasal inner⑥：Inferior inner⑦：Temporal outer⑧：Superior inner⑨：Nasal outer⑩：Inferior outer（3 mm）（6 mm）⑦ ③ ② ⑤ ⑨①③ ②④⑤⑥⑦⑧⑨⑩図 2屈折と眼軸の分布（r＝.0.922， p＜0.0001）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）FoveaTemporal innerFoveal minimum Average inner Average outer屈折（D） 屈折（D） 屈折（D） 屈折（D）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）屈折（D） 屈折（D） 屈折（D） 屈折（D）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）屈折（D） 屈折（D） 屈折（D） 屈折（D）010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15 010020030040010 5 0 －5 －10 －15Superior inner Nasal inner Inferior innerTemporal outer Superior outer Nasal outer Inferior outer図 3黄斑部網膜厚と屈折の分布272あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （134）ートレフラクトメータARK-700A（NIDEK）を用い，乱視を有するものは等価球面値を屈折度とした．眼軸長測定にはIOLMasterTM（Carl Zeiss）を用いた．両者の相関にはPearson’scorrelation coefficient を用いた．II結果今回測定をした186 例186 眼の年齢，屈折，眼軸長に性差はなかった（表1）．屈折と眼軸長の関係を図2 に示す．両者は強く相関した（r＝.0.922， p＜0.0001）．Fast macular thickness プログラムから算出された数値をもとにした網膜厚と屈折の関係を図3 に示す．Foveal minimumでは屈折の近視化とともに網膜厚は厚くなり（r＝0.179， p＝0.0144），inner retina 全象限（temporal；r＝0.173， p＝0.0175，superior；r＝0.247， p＝0.0006，nasal；r＝0.166， p＝0.0232，inferior；r＝0.196， p＝0.0070） とouter retina 全象限（temporal；r＝0.579， p＜0.0001，superior；r＝0.462， p＜0.0001，nasal；r＝0.462， p＜0.0001，inferior；r＝0.462， p＜0.0001）で，屈折の近視化とともに網膜厚は減少した．Fovea（r＝.0.117， p＝0.1115）では相関はなかった．図4 に網膜厚と眼軸長との結果を示す．Foveal minimumでは眼軸長の延長とともに網膜厚は厚くなり（r＝0.209， p＝0.0041），inner retina のtemporal（r＝.0.148， p＝0.0435），superior（r＝.0.214， p＝0.0032），inferior（r＝.0.150， p＝0.0406）とouter retina 全象限（temporal；r＝.0.602， p＜0.0001，superior；r＝.0.489， p＜0.0001，nasal；r＝.0.363， p＜0.0001，inferior；r＝.0.536， p＜0.0001）では眼軸長の延長とともに網膜厚は減少した．Fovea（r＝0.127， p＝0.0830）とnasal inner（r＝.0.126， p＝0.0874）では相関網膜厚（μm）FoveaTemporal innerFoveal minimum Average inner Average outerSuperior inner Nasal inner Inferior innerTemporal outer Superior outer Nasal outer Inferior outer400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm）35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm）35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25 35網膜厚（μm）400300200100015 25眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm） 眼軸長（mm）35図 4黄斑部網膜厚と眼軸の分布表 1対象者の内訳男性（n＝85） 女性（n＝102） p 値年齢（歳） 28.7±19.6 29.3±19.0 0.9578屈折（D） .1.04±4.22 .0.84±3.76 0.6446眼軸（mm） 24.31±2.06 23.77±1.85 0.0714Mann-Whitney’s U 検定：Not significantly.（135） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010273はなかった．III考按屈折の近視化に伴いfoveal minimum は厚く，innerretina とouter retina の全象限は薄くなり，眼軸長の延長に伴いfoveal minimum は厚く，inner retina のtemporal，superior，inferior 象限とouter retina 全象限で薄くなるという結果を得た．過去にLam ら5）は屈折の近視化，眼軸長の延長に伴いfoveal minimum は厚くなり，outer macula 全象限で薄くなったと報告しており，筆者らと同様の結果であった．図2 で示すとおり，今回の対象者は屈折と眼軸長が相関を示し，軸性による屈折異常であることがわかる．以前より屈折の近視化に伴い強膜は厚く網膜が薄くなることがわかっており4,6,7），眼軸長の延長により網膜が引き伸ばされ，結果として網膜が薄くなると推察できる．特に網膜の菲薄化は周辺部において著明であると考えられていた8）が，今回の結果より中心窩から3.6 mm 領域においても網膜の菲薄化がみられ，その変化は中心窩近傍まで及んでいると考えられる．Foveal minimum が厚くなるという結果は，Lam ら5），Lim ら9）と同様であり，近視眼の動物モデルで中心窩の視細胞外節が伸展していたとの報告10）から，Lam らは視細胞の移動が関与しているのではないかと推察しているが，今回測定に用いたOCT3000TM は視細胞内節外節接合部までの距離を網膜厚として算出しており，その関与は明らかでない．なぜfoveal minimum のみ厚くなったのかは不明だが，測定中の固視ずれなどにより最も薄い中心窩領域では周辺網膜の厚さの影響を受けやすく厚く測定されてしまう可能性もあげられ，今後のさらなる検討が必要と考える．一方で，網膜厚が屈折や眼軸長と相関がなかったとの報告もある11,12）．過去の報告が異なる要因として，対象としている人数，人種などが異なることに加え，測定機器のバージョンやその測定部位，スキャン方法がさまざまであることがあげられる．黄斑厚は女性のほうが薄いことがわかっている12）が，過去の屈折や眼軸長の影響を検討した報告5,9,11）では性差による影響を考慮せずに検討されていた．今回の測定では対象者の年齢，屈折，眼軸に性差はなく，より正しい屈折，眼軸による網膜変化を捉えることができたと考えられる．OCT を用いた黄斑部網膜厚測定は，今回の対象であった.11.00D.＋8.50 D の屈折範囲でも測定可能な他覚的検査装置であった．OCT を測定の際には屈折や眼軸長が網膜厚に影響することを念頭に測定値を評価すべきと考える．文献1） Huang D, Swanson ER, Lin CP et al：Optical coherencetomography. Science 254：1178-1181, 19912） Puliafito CA, Hee HR, Schuman JS et al：Optical CoherenceTomography of Ocular Disease. p3-15, Slack, Thorofare,NJ, 19963） Sanchez-Tocino H, Alvarez-Vidal A, Maldolnado MJ etal：Retinal thickness study with optical coherence tomographyin patients with diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci43：1588-1594, 20024） Yanoff M, Fine BS：Ocular pathology. In Spencer WHed：A Text and Atlas, p513-514, Harper&Row, Philadelphia,19825） Lam DS, Leung KS, Mohamed S et al：Reginal variationsin the relationship between macular thickness measurementsand myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 48：376-382, 20076） Spencer WH：Ophthalmic Pathology. In Spencer WHed：An Atlas and Textbook. 3rd ed, p395-400, WB Saunders,Philadelphia, 19857） Curtin BJ：The posterior staphyloma of pathologic myopia.Trans Am Ophthalmol Soc 75：67-86, 19778） 中条真也，小林雄二，江見和雄ほか：超音波による強度近視眼の網膜，脈絡膜，強膜の厚さの生体計測について（予報）．日眼会誌 87：70-73, 19839） Lim MC, Hoh ST, Foster PJ et al：Use of optical coherencetomography to assess variations in macular retinalthickness in myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 46：974-978, 200510） Liang H, Crewther DP, Crewther SG et al：A role forphotoreceptor outer segments in the induction of deprivationmyopia. Vision Res 35：1217-1225, 199511） Tewari HK, Wagh VB, Sony P et al：Macular thicknessevaluation using the optical coherence tomography in normalIndian eyes. Indian J Ophthalmol 52：199-204, 200412） Wakitani Y, Sasoh M, Sugimoto M et al：Macular thicknessmeasurement in healthy subjects with different axiallengths using optical coherence tomography. Retina 23：177-182, 2003＊＊＊270（13あ2）たらしい眼科Vol.27，No.2，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科27（2）：270.273，2010cはじめに光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）1,2）は黄斑疾患における病態の観察だけでなく，黄斑浮腫などの治療効果の判定3）などにも用いることができる有用な機器である．強度近視眼では，特に後局部で網膜は薄く変性していると考えられており4），屈折が網膜厚に関与している可能性が考えられる．そこで筆者らは，OCTを用い正常眼を対象に屈〔別刷請求先〕髙橋慶子：〒228-8555相模原市北里1丁目15番1号北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KeikoTakahashi,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Sagamihara-shi228-8555,JAPAN光干渉断層計による黄斑部網膜厚―屈折，眼軸長の影響―髙橋慶子清水公也柳田智彦大本文子中西基庄司信行永野幸一山口純北里大学医学部眼科学教室RetinalThicknessofMaculaasEvaluatedbyOpticalCoherenceTomography─InfluenceofRefractiveErrorandAxialLength─KeikoTakahashi,KimiyaShimizu,TomohikoYanagita,FumikoOhmoto,MotoiNakanishi,NobuyukiShouji,KouichiNaganoandJyunYamaguchiDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine目的：Opticalcoherencetomography（OCT）を用い，黄斑部網膜厚に対する屈折と眼軸長の影響を検討する．対象：186例186眼（男性84眼，女性102眼）の年齢4.59歳（28.8±19.1歳）を対象とした．屈折は＋8.50..11.50D（.0.93±3.96D），眼軸長は19.90.29.36mm（24.02±1.97mm）であった．OCT3000TMで網膜厚を測定し，屈折と眼軸長との相関を調べた．結果：屈折の近視化とfovealminimumは正の相関を示したが，foveaとは相関がなかった．Inner/outer領域の4象限では負の相関を示した．また，眼軸長ではfovealminimumと正の相関を示したが，inner領域のtemporal，superior，inferiorとouter領域の4象限で負の相関を示した．Foveaとnasalinnerでは相関はなかった．結論：屈折の近視化，眼軸の延長に伴いfovealminimumは厚くなり，nasalinner以外のinner/outer領域では薄くなった．Purpose：Toevaluatetheretinalthicknessofthemaculabyopticalcoherencetomography（OCT）ofeyeswithdifferentrefractiveerrorsandaxiallengths.Methods：Thestudyinvolved186eyesof186patients,ranginginagefrom4to59years（meanage：29years）,withsphericalequivalencerangingfrom＋8.50to.11.50diopters（meansphericalequivalence：.0.93diopters）,andaxiallengthrangingfrom19.90to29.36mm（meanaxiallengths：24.02mm）.TheretinalthicknessofthemaculawasmeasuredbyOCT3000TM,andcorrelationstorefractionandaxiallengthwereevaluated.Results：Althoughretinalthicknessinthefovealminimumwasinverselycorrelatedwiththesphericalequivalence,thefoveashowednocorrelation.Allquadrantsoftheinner/outerretinaweresignificantlypositiveincorrelation.Regardingcorrelationtoaxiallength,retinalthicknessinthefovealminimumwasdirectlyproportional；thetemporal,superiorandinferiorquadrantsoftheinnerretina,andallquadrantsoftheouterretina,wereinverselycorrelated.Thefoveaandthenasalquadrantoftheinnerretinashowednocorrelationwithaxiallength.Conclusion：Withmyopicchangeandlongeraxiallength,theretinalthicknessatthefovealminimumbecamethicker,buttheinner/outerretinabecamethinner,excludingthenasalquadrantoftheinnerretina.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（2）：270.273,2010〕Keywords：光干渉断層計，黄斑部網膜厚，屈折，眼軸長．opticalcoherencetomography，retinalthicknessofmacula,refractiveerrors,axiallengths.（133）あたらしい眼科Vol.27，No.2，2010271折，眼軸長が黄斑部網膜厚に及ぼす影響を検討した．I対象および方法対象眼に屈折異常以外の眼疾患を有さない186例186眼（男性84眼，女性102眼）で年齢は4.59歳（平均±標準偏差：28.8±19.1歳），矯正視力は1.0以上，乱視は2.00D未満で中心固視が可能なものとした．屈折度は＋8.50..11.50D（.0.93±3.96D），眼軸長は19.90.29.36mm（24.02±1.97mm）であった．網膜厚測定にはOCT3000TM（CarlZeiss）の黄斑部網膜厚定量解析プログラムFastmacularthicknessを用いた．画質を示す信頼係数signalstrengthは6以上のものを採用した．このプログラムによって測定される黄斑各部位を図1に示す．黄斑部網膜厚の測定領域は，fovealminimum（測定部位中央の中心窩領域），fovea（中心部から直径1mm領域），innerretina（中心部から直径1.3mm領域），outerretina（中心部から直径3.6mm領域）に分けられ，うちinnerretinaとouterretinaではtemporal，superior，nasal，inferiorの4象限に分けて網膜厚が算出される．屈折測定にはオ10500－5－10－15屈折（D）y＝－0.4558x＋23.59r2＝0.8496眼軸（mm）10203040図1Fastmacularthicknessプログラムによる黄斑測定部位（1mm）①：Fovealminimum②：Fovea③：Temporalinner④：Superiorinner⑤：Nasalinner⑥：Inferiorinner⑦：Temporalouter⑧：Superiorinner⑨：Nasalouter⑩：Inferiorouter（3mm）（6mm）⑦③②⑤⑨①③②④⑤⑥⑦⑧⑨⑩図2屈折と眼軸の分布（r＝.0.922，p＜0.0001）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）FoveaTemporalinnerFovealminimumAverageinnerAverageouter屈折（D）屈折（D）屈折（D）屈折（D）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）屈折（D）屈折（D）屈折（D）屈折（D）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）網膜厚（μm）屈折（D）屈折（D）屈折（D）屈折（D）01002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－1501002003004001050－5－10－15SuperiorinnerNasalinnerInferiorinnerTemporalouterSuperiorouterNasalouterInferiorouter図3黄斑部網膜厚と屈折の分布272あたらしい眼科Vol.27，No.2，2010（134）ートレフラクトメータARK-700A（NIDEK）を用い，乱視を有するものは等価球面値を屈折度とした．眼軸長測定にはIOLMasterTM（CarlZeiss）を用いた．両者の相関にはPearson’scorrelationcoefficientを用いた．II結果今回測定をした186例186眼の年齢，屈折，眼軸長に性差はなかった（表1）．屈折と眼軸長の関係を図2に示す．両者は強く相関した（r＝.0.922，p＜0.0001）．Fastmacularthicknessプログラムから算出された数値をもとにした網膜厚と屈折の関係を図3に示す．Fovealminimumでは屈折の近視化とともに網膜厚は厚くなり（r＝0.179，p＝0.0144），innerretina全象限（temporal；r＝0.173，p＝0.0175，superior；r＝0.247，p＝0.0006，nasal；r＝0.166，p＝0.0232，inferior；r＝0.196，p＝0.0070）とouterretina全象限（temporal；r＝0.579，p＜0.0001，superior；r＝0.462，p＜0.0001，nasal；r＝0.462，p＜0.0001，inferior；r＝0.462，p＜0.0001）で，屈折の近視化とともに網膜厚は減少した．Fovea（r＝.0.117，p＝0.1115）では相関はなかった．図4に網膜厚と眼軸長との結果を示す．Fovealminimumでは眼軸長の延長とともに網膜厚は厚くなり（r＝0.209，p＝0.0041），innerretinaのtemporal（r＝.0.148，p＝0.0435），superior（r＝.0.214，p＝0.0032），inferior（r＝.0.150，p＝0.0406）とouterretina全象限（temporal；r＝.0.602，p＜0.0001，superior；r＝.0.489，p＜0.0001，nasal；r＝.0.363，p＜0.0001，inferior；r＝.0.536，p＜0.0001）では眼軸長の延長とともに網膜厚は減少した．Fovea（r＝0.127，p＝0.0830）とnasalinner（r＝.0.126，p＝0.0874）では相関網膜厚（μm）FoveaTemporalinnerFovealminimumAverageinnerAverageouterSuperiorinnerNasalinnerInferiorinnerTemporalouterSuperiorouterNasalouterInferiorouter4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）40030020010001525眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）35網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）40030020010001525眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）35網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）4003002001000152535網膜厚（μm）40030020010001525眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）眼軸長（mm）35図4黄斑部網膜厚と眼軸の分布表1対象者の内訳男性（n＝85）女性（n＝102）p値年齢（歳）28.7±19.629.3±19.00.9578屈折（D）.1.04±4.22.0.84±3.760.6446眼軸（mm）24.31±2.0623.77±1.850.0714Mann-Whitney’sU検定：Notsignificantly.（135）あたらしい眼科Vol.27，No.2，2010273はなかった．III考按屈折の近視化に伴いfovealminimumは厚く，innerretinaとouterretinaの全象限は薄くなり，眼軸長の延長に伴いfovealminimumは厚く，innerretinaのtemporal，superior，inferior象限とouterretina全象限で薄くなるという結果を得た．過去にLamら5）は屈折の近視化，眼軸長の延長に伴いfovealminimumは厚くなり，outermacula全象限で薄くなったと報告しており，筆者らと同様の結果であった．図2で示すとおり，今回の対象者は屈折と眼軸長が相関を示し，軸性による屈折異常であることがわかる．以前より屈折の近視化に伴い強膜は厚く網膜が薄くなることがわかっており4,6,7），眼軸長の延長により網膜が引き伸ばされ，結果として網膜が薄くなると推察できる．特に網膜の菲薄化は周辺部において著明であると考えられていた8）が，今回の結果より中心窩から3.6mm領域においても網膜の菲薄化がみられ，その変化は中心窩近傍まで及んでいると考えられる．Fovealminimumが厚くなるという結果は，Lamら5），Limら9）と同様であり，近視眼の動物モデルで中心窩の視細胞外節が伸展していたとの報告10）から，Lamらは視細胞の移動が関与しているのではないかと推察しているが，今回測定に用いたOCT3000TMは視細胞内節外節接合部までの距離を網膜厚として算出しており，その関与は明らかでない．なぜfovealminimumのみ厚くなったのかは不明だが，測定中の固視ずれなどにより最も薄い中心窩領域では周辺網膜の厚さの影響を受けやすく厚く測定されてしまう可能性もあげられ，今後のさらなる検討が必要と考える．一方で，網膜厚が屈折や眼軸長と相関がなかったとの報告もある11,12）．過去の報告が異なる要因として，対象としている人数，人種などが異なることに加え，測定機器のバージョンやその測定部位，スキャン方法がさまざまであることがあげられる．黄斑厚は女性のほうが薄いことがわかっている12）が，過去の屈折や眼軸長の影響を検討した報告5,9,11）では性差による影響を考慮せずに検討されていた．今回の測定では対象者の年齢，屈折，眼軸に性差はなく，より正しい屈折，眼軸による網膜変化を捉えることができたと考えられる．OCTを用いた黄斑部網膜厚測定は，今回の対象であった.11.00D.＋8.50Dの屈折範囲でも測定可能な他覚的検査装置であった．OCTを測定の際には屈折や眼軸長が網膜厚に影響することを念頭に測定値を評価すべきと考える．文献1）HuangD,SwansonER,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）PuliafitoCA,HeeHR,SchumanJSetal：OpticalCoherenceTomographyofOcularDisease.p3-15,Slack,Thorofare,NJ,19963）Sanchez-TocinoH,Alvarez-VidalA,MaldolnadoMJetal：Retinalthicknessstudywithopticalcoherencetomographyinpatientswithdiabetes.InvestOphthalmolVisSci43：1588-1594,20024）YanoffM,FineBS：Ocularpathology.InSpencerWHed：ATextandAtlas,p513-514,Harper&Row,Philadelphia,19825）LamDS,LeungKS,MohamedSetal：Reginalvariationsintherelationshipbetweenmacularthicknessmeasurementsandmyopia.InvestOphthalmolVisSci48：376-382,20076）SpencerWH：OphthalmicPathology.InSpencerWHed：AnAtlasandTextbook.3rded,p395-400,WBSaunders,Philadelphia,19857）CurtinBJ：Theposteriorstaphylomaofpathologicmyopia.TransAmOphthalmolSoc75：67-86,19778）中条真也，小林雄二，江見和雄ほか：超音波による強度近視眼の網膜，脈絡膜，強膜の厚さの生体計測について（予報）．日眼会誌87：70-73,19839）LimMC,HohST,FosterPJetal：Useofopticalcoherencetomographytoassessvariationsinmacularretinalthicknessinmyopia.InvestOphthalmolVisSci46：974-978,200510）LiangH,CrewtherDP,CrewtherSGetal：Aroleforphotoreceptoroutersegmentsintheinductionofdeprivationmyopia.VisionRes35：1217-1225,199511）TewariHK,WaghVB,SonyPetal：MacularthicknessevaluationusingtheopticalcoherencetomographyinnormalIndianeyes.IndianJOphthalmol52：199-204,200412）WakitaniY,SasohM,SugimotoMetal：Macularthicknessmeasurementinhealthysubjectswithdifferentaxiallengthsusingopticalcoherencetomography.Retina23：177-182,2003＊＊＊

260 （ 12あ2）たらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》 あたらしい眼科 27（2）：260.264，2010cはじめに網膜動脈閉塞症（RAO）は一般に高齢者に急激に発症し，視力予後不良な疾患である．治療には血栓溶解剤（ウロキナーゼ），高圧酸素療法，星状神経節ブロック，眼球マッサージなどがあげられるが，RAO の治療経過は閉塞の部位・程度・治療開始時期などによって大きく異なるため1,2），種々の治療法の有効性についての議論はいまだ絶えない．今回，筆者らは網膜中心動脈閉塞症（CRAO）と網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）および眼虚血症候群の症例について，レーザースペックルフローグラフィ（以下LSFG）を用いて本症の治療過程における網膜血流動態を検討したので報告する．I対象および方法対象症例は2007 年9 月から2008 年7 月までに札幌医科大学眼科（以下，当科）で入院または外来で治療したRAOおよび眼虚血症候の5 例である．性別は男性4 例，女性1例，平均年齢は68.4±8.4 歳であった．各症例の治療は血栓〔別刷請求先〕井口純：〒060-8543 札幌市中央区南1 条西16 丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprint requests：Jun Inokuchi, M.D., Department of Ophthalmology, Sapporo Medical University School of Medicine, South-1,West-16, Chuo-ku, Sapporo 060-8543, JAPANレーザースペックル法により治療過程を評価した網膜血管閉塞性疾患5 例井口純石川太前田貴美人小林和夫日景史人児玉章宏大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座Retinal Blood Flow Evaluation via Laser Speckle Flowgraphy before and afterTreatment in Retinal Artery OcclusionJun Inokuchi, Futoshi Ishikawa, Kimihito Maeda, Kazuo Kobayashi, Masato Hikage, Akihiro Kodama andHiroshi OhguroDepartment of Ophthalmology, Sapporo Medical University School of Medicine目的：動脈閉塞疾患の治療前後での網膜血流動態を報告する．対象および方法：対象は男性4 人，女性1 人，年齢は60.80 歳（平均±標準偏差68.4±8.4 歳）．疾患は網膜中心動脈閉塞症（CRAO）3 例，網膜動脈分枝閉塞症1 例，眼虚血症候群1 例であった．レーザースペックルフローグラフィ（LSFG）を用いて，この5 症例の治療前後における網膜血流動態を検討した．血流速度の指標としてsquare blur rate（SBR 値）を用いた．結果：すべての症例で，治療後，網膜中心動脈のSBR 値は上昇した．5 症例のうち発症より長時間経過したCRAO 1 例以外の視力改善を認めた．結論：LSFG は動脈閉塞疾患の治療効果判定に有用であり，薬物，および星状神経節ブロックにより網膜血流の改善が期待される．We report on retinal blood flow level before and after treatment in retinal artery occlusion. This studyinvolved 5 patients（4 male, 1 female；age range：60.80 years, average：68.4±8.4 years）with retinal arteryocclusion（3 with central retinal artery occlusion, 1 with branch retinal artery occlusion and 1 with ocular ischemicsyndrome）. We used Laser Speckle Flowgraphy（LSFG）to evaluate retinal blood flow level before and after treatment.Square blur rate（SBR）, a quantitative index of relative blood flow velocity, was used. The mean SBR of thecentral retinal artery increased after treatment in all cases. Visual acuity also improved in all cases except 1, inwhom a long time had passed since onset. Medical therapy and stellate ganglion block improve retinal blood flowvelocity；LSFG can be used to evaluate the effect of these therapies on retinal artery occlusion.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：260.264, 2010〕Key words：網膜中心動脈閉塞症，眼虚血症候群，網膜血流，レーザースペックルフローグラフィ（LSFG）．central retinal artery occlusion, ocular ischemic syndrome, retinal blood flow, Laser Speckle Flowgraphy（LSFG）.（123） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010261溶解剤投与，星状神経節ブロック（SGB），プロスタグランジンE1 製剤（以下，PG 剤）投与の併用を発症期間や全身状態を考慮して行った．5 症例についてLSFG（ソフトケア社）を使用し，治療開始前後で網膜中心動脈（CRA）の血流を評価した．血流速度の指標としてsquare blur rate（SBR 値）を求めた．SBR 値はblur rate（BR 値）を二乗した値であり，BR 値はエリアセンサーで取り込まれたスペックルパターンの輝度偏差の逆数である．マイクロスフェア法や水素クリアランス法を用いた研究からBR 値が血流量に相関することが明らかにされている3,4）．これらの値は単位をもたないので直接的に症例間の比較をすることはできない．よって，今回は治療過程における網膜血流動態を同一症例のSBR 値の変化率で評価した．測定は一度に3 回行いその平均値を用いて治療前後の変化率を求めた．SBR 値のカラー画像では低値から高値になるに従って寒色系から暖色系に変化するよう設定し，検眼鏡検査およびカラー眼底写真よりCRA を同定しラバーバンドを設定した（図1，3）．II症例（表1，2）症例1（60 歳，女性）：平成20 年5 月9 日，左眼の突然の視力低下および視野狭窄を自覚し近医受診した．RAO の疑いにて眼球マッサージ後，発症後2 時間半で当科紹介となった．初診時視力は右眼0.16（1.25），左眼HM（n.c.）．左眼眼底で上下アーケード，下方への動脈内に血栓様の反射を認め，下耳側動脈の閉塞と対応した網膜の白濁を認めた．Cherry-red spot は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）でchoroidal flash は1 分39 秒と遅延しており，動脈への流入は2 分30 秒過ぎであった．下方動脈への流入は結局認めなかった． 切迫型CRAO の診断にて治療を開始した．ウロキナーゼ（ウロキナーゼR）24 万単位/日およびアルプロスタジル（リプルR）5 μg/日7 日間点滴静注を行い，その後ワルファリンカリウム（ワーファリンR）5 mg/日内服し，眼底およびFA 所見はしだいに改善した．左眼視力は初診時HM（n.c.）から治療開始後20 日で0.16（1.25）に改善し，これに一致してCRA のSBR 値は19％上昇した．症例2（80 歳，男性）：平成20 年5 月12 日より左眼下耳側の視野障害を自覚し5 月14 日近医受診した．左眼BRAOの疑いにて当科紹介となった．初診時視力は右眼0.2（1.0），左眼0.16（0.7）．左眼眼底で上耳側動脈および上鼻側動脈の狭小化と網膜の白濁を認め，FA で同動脈の流入遅延を認めた．左眼BRAO の診断で治療を開始した．発症後2 日経過していた．ワルファリンカリウム（ワーファリンR）5 mg/日，カリジノゲナーゼ（カルナクリンR）30 単位/日投与を開始し，開始後6 日で網膜の白濁は軽快した．左眼視力は初診時0.16（0.7）から0.32（0.8）となり，これに一致してCRA のSBR値は67％上昇した．症例3（66 歳，男性）：平成19 年9 月末頃より軽度の視力低下を自覚していた．10 月6 日急激な左眼視力低下を自覚し10 月7 日近医受診した．左眼BRAO の疑いで当科紹介となった．発症より少なくとも14 時間以上経過していた．初診時視力は右眼0.4（1.0）， 左眼0.02（0.2）． 左眼眼底にcherry-red spot と黄斑部周辺の蒼白化と浮腫を認めた．FA では明らかな動脈流入遅延および閉塞所見は認めなかっ表 1各症例の治療経過症例（年齢，性別）疾患（経過時間） 治療視力治療前治療後① 60 歳，女性切迫型CRAO（2.5 時間）ウロキナーゼ/アルプロスタジル→ワルファリンカリウムHM（n.c.） 0.16（1.25）② 80 歳，男性BRAO（2 日） ワルファリンカリウム/カリジノゲナーゼ0.16（0.7） 0.32（0.8）③ 66 歳，男性CRAO（14 時間以上）アルプロスタジル/SGB→ベラプロストナトリウム/カリジノゲナーゼ0.02（n.c.） （0.4）④ 76 歳，男性CRAO（4 日）アルプロスタジル/SGB→ベラプロストナトリウム0.02（n.c.） 0.02（n.c.）⑤ 60 歳，男性眼虚血症候群（1 週間以上）アスピリン/アルプロスタジル/SGB→ベラプロストナトリウム0.09（n.c.） 0.2（1.0）SGB：星状神経節ブロック．表 2SBR 値（CRA）の実測値と改善率症例（年齢，性別）疾患（経過時間）SBR 値（mean±SD） SBR 値治療前治療後改善率① 60 歳，女性切迫型CRAO（2.5 時間） 32.1±1.8 38.2±2.2 19.0％↑② 80 歳，男性BRAO（2 日） 26.4±4.0 44.1±1.6 67.0％↑③ 66 歳，男性CRAO（14 時間以上） 16.2±4.0 28.2±2.0 74.1％↑④ 76 歳，男性CRAO（4 日） 14.5±2.2 18.7±1.8 29.0％↑⑤ 60 歳，男性眼虚血症候群（1 週間以上） 9.7±0.7 11.9±0.7 22.7％↑262あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （124）た．左眼CRAO の疑いで治療を開始した．アルプロスタジル（リプルR）10 μg/日点滴7 日間およびSGB を開始し，治療開始後1 週間で網膜の白濁および浮腫は軽快した．左眼視力は治療前0.02（0.2）から治療開始後19 日で（0.4）に改善し，これに一致してCRA のSBR 値は74.1％上昇した．症例4（76 歳，男性）：平成20 年5 月9 日急激な右眼視力低下を認め，5 月12 日近医受診した．右眼CRAO 疑いにて5 月13 日当科紹介となった．発症後4 日経過していた．初診時視力は右眼0.02（n.c.），左眼0.125（0.5）．右眼眼底に視神経乳頭浮腫を認め，後極部を中心に乳白色の網膜の混濁および浮腫をきたしcherry-red spot を認めた．FA では黄斑部および視神経乳頭周囲の脈絡膜への流入が遅延していた．下耳側動脈への流入は5 分過ぎても認めなかった． 右眼CRAO の診断にてアルプロスタジル（リプルR）10 μg/日8図 3治療前後のカラー眼底血流マップとCRA のSBR 値（症例5）左から初診時右眼，初診時左眼，治療後26 日左眼で，各SBR 値はそれぞれ26.1, 8.8, 11.2 であった．図 1症例5 の初診時眼底写真左眼は視神経乳頭を中心に軟性白斑が多発している．図 2症例5 の治療後眼底写真治療前に比較して左眼の軟性白斑が減少している．（125） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010263日間点滴静注およびSGB を開始した．治療開始後視野拡大の自覚は認めたが，右眼矯正視力（0.02）と改善はみられなかった．CRA のSBR 値は治療開始後17 日で29％上昇した．症例5（60 歳，男性）：平成19 年8 月頃よりしだいに左眼視力低下があり，9 月18 日近医受診した．網膜血管炎が疑われ，ステロイドTenon .下注射が行われるも症状改善せず10 月3 日当科紹介となった．初診時視力は右眼1.0（n.c.），左眼0.09（n.c.）．左眼眼底に視神経乳頭周囲の軟性白斑と線状出血を認めた（図1）．FA では腕動脈循環時間が38 秒と遅延し，左視神経乳頭周囲に無血管野と蛍光漏出を認めた．左眼虚血症候群の疑いでアルプロスタジル（リプルR）5 μg/日点滴静注・SGB およびアスピリン（バイアスピリンR）100 mg/日内服を開始し，左視神経乳頭周囲の軟性白斑は徐々に軽快した（図2）．視力は初診時左眼0.09（n.c.）が治療開始後6 日で0.2（1.0）まで改善し，治療後26 日でCRA のSBR 値が22.7％上昇した．III考按RAO の視力予後は初診時視力，閉塞の程度・部位，治療開始時期，全身合併症の有無により異なる．RAO に対する治療法はさまざま示されているが，いずれも治療として確立されていない．CRAO の治療にはウロキナーゼやPG 剤が有効であるとの報告5.7）があり，高圧酸素療法については有効と無効の報告8,9）がある．今回，筆者らは各治療法と血流改善との関係および視力予後との関係などを検討することにより有効な治療法をLSFG で評価することができると考え，本検討を行った．表1，2 で示したとおり，年齢・疾患・治療開始時期・治療法などそれぞれ異なるが，5 例とも治療開始後，網膜中心動脈のSBR 値の上昇を認めた．症例4 では治療により血流改善は得られたものの視力改善は得られなかった．これは治療開始時期が遅かったことが影響していると考えられる．その他の症例では血流改善とともに視力の改善が得られており，本症の視力改善には血流改善が関与していると考えられた．RAO に対する治療としては血栓溶解剤，SGB，高圧酸素療法を基本とした治療が一般的であるが，高齢者に多く発生し，高血圧や動脈硬化性の疾患を有する症例が多いことや，萩村ら2）の報告にもあるように初診時視力不良例では改善例が少ないため，どこまで治療を行うべきかについては今後検討が必要である．今回の検討では患者背景が異なるため，全症例で同一の治療を行うことは困難であり，症例数も少ないことから，RAO に対する有効な治療法を検討するまでには至らなかった．症例5 は片眼性の緩除な視力低下があり，図1 で示したとおり眼底に視神経乳頭周囲に軟性白斑と一部線状出血を認め，診断が困難な一例であった．前医では炎症性疾患が疑われたが治療効果がなく当院紹介となった．MRA では明らかな閉塞を認めなかったがFA にて腕動脈循環時間の遅延があり，網膜血流の循環障害が背景にあることが推察された．鹿嶋ら10）は，健常者ではLSFG におけるカラーマップで明らかな左右差は認めなかったと報告している．図3 に示したとおり本症例ではLSFG カラーマップで明らかな左右差を認め，片眼の血流低下を視覚的に捉えることができた．RAOや眼虚血症候群にはFA やインドシアニングリーン蛍光造影（IA）といった血管造影が有用であるが，これらの症例では，糖尿病や高血圧のコントロールが不良な症例や腎機能が不良である症例も多く，これらを施行するリスクが高い場合がある．検眼鏡では捉えることのできない網脈絡膜の血流低下を非侵襲的に画像化することができるLSFG の診断補助機器としての価値は高いと思われる．橋本ら11）はLSFG は前部虚血性視神経症の診断と経過観察に有用であると報告しており，今後さまざまな疾患において広く臨床応用されていくことが期待される．LSFG は血流速度を定量化する点ではレーザードップラー法と類似しているが，画像化できるという利点を有する．各症例でみられたように視覚的にも血流量の変化が把握でき，さらに画像から容易に測定部位が同定できるため，経時的に病変部位の血流動態を観察することが可能である．今までにLSFG の臨床応用としては，緑内障における眼圧降下剤の点眼による虹彩組織・視神経乳頭の血流量の変化に関する研究12.14）や原田病におけるステロイドパルス療法の治療効果判定に有用であるといった報告15）がなされており，さまざまな治療薬や治療法が開発されている現在，これらの網膜血流への影響や治療効果の検証および病態の把握にも有用であると考えられる．しかし一方で，LSFG で得られる測定値は絶対値でないため直接的に症例間の比較をすることができない欠点があり，同一症例の相対変化を捉えることのみで各治療法の効果を全体的に判定することはむずかしいと思われた．解像度が改善されたとはいえ，LSFG 単独ではFA やIA といった従来の検査法の診断レベルにはまだ及ばず，本装置を用いて臨床評価を行う際はこれらを併用し行わざるをえないのが現状である．この点は今後の検討課題であり，解像度の向上・網膜と脈絡膜血管の分離・測定時間の短縮などと含め，今後改善が望まれる．文献1） Augsburfer JJ, Magargal LE：Visual prognosis followingtreatment of acute central retinal artery obstruction. Br JOphthalmol 64：913-917, 19802） 萩村徳一，岸章治，飯田知弘：網膜動脈閉塞症の病型と視力予後．臨眼 48：715-719, 1994264あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （126）3） 玉置泰裕，川本英三，新家眞ほか：レーザースペックル現象を利用した視神経乳頭および脈絡膜末梢循環の血流測定─指標normalized blur の定量性について─．日眼会誌98：162-168, 19944） 杉山哲也，戸田恵美，小鳥祥太ほか：レーザースペックル眼底循環解析装置を用いた視神経乳頭循環測定の水素クリアランス法による評価．日眼会誌 100：443-447, 19965） 森本賢治，福本光樹，吉井大ほか：10 年間に経験した網膜動脈閉塞症の治療経過．臨眼 38：825-830, 19966） Schmidt D, Schumacher M, Wakhloo AK et al：Microcatheterurokinase infusion in central retinal artery occlusion.Am J Ophthalmol 113：429-434, 19927） 湯沢美都子：網膜血管閉塞性疾患に対するプロスタグランディンズの効果．眼科 28：1381-1387, 19868） Anderson B, Saltzman HA, Heyman A：The effect ofhyperbaric oxygenation on retinal arterial occlusion. ArchOphthalmol 73：315-319, 19659） Atebara NH, Brown GC, Cater J：Efficacy of anteriorchamber paracentesis and carbogen in treating acute nonarteriticcentral retinal artery occlusion. Ophthalmology102：2029-2035；discussion 2034-2035, 199510） 鹿嶋友敬，岸章治：レーザースペックルフローグラフィが診断に有用であった眼虚血症候群の1 例．臨眼 61：1669-1675, 200711） 橋本雅人，田川博，大塚賢二：レーザースペックル法により血流動態が確認できたAION の一例．臨眼 54：265-268, 200012） 田川博，岡田昭人，藤居仁ほか：チモロール点眼による人眼での虹彩と房水静脈の血流の変化．日眼会誌 99：435-439, 199513） 玉置泰裕，富田憲，新家眞ほか：カルテオロール点眼の家兎視神経乳頭末梢循環に及ぼす影響─レーザースペックル眼底末梢循環解析機による検討─．日眼会誌 99：895-900, 199514） 牧本由紀子，杉山哲也，東郁郎ほか：イソプロピルウノプロストン長期点眼の網脈絡膜循環に及ぼす影響．日眼会誌 104：39-43, 200015） Hirose S, Saito W, Ohno S et al：Elevated choroidal bloodflow verocity during systemic corticosteroid therapy inVogt-Koyanagi-Harada disease. Acta Ophthalmol 86：902-907, 2008＊＊＊

256 （ 11あ8）たらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》 あたらしい眼科 27（2）：256.259，2010cはじめに筆者らはこれまでLaser Speckle Flowgraphy（LSFG）とよばれる眼底の血流分布を動画でリアルタイムに画像化するシステムを，国内の多くの研究機関と共同で研究・開発してきた1.11）．LSFG で得られる表示値（mean blur rate：MBR）は流速，または流量を反映した値であると議論されてきたが，はっきりとした根拠が提示されているとは言い難く，どちらかといえば平均流速を表す値であるとする報告が多くなされている12,13）．今回筆者らは網膜血管の分枝部に着目し，分枝前後の血流を解析することにより，LSFG で用いられる表示量MBR 値が，血流量を反映した値であると推定できる結果を得たので報告する．I対象および方法眼撮影装置LSFG-NAVI の解析ソフトの最新版（Ver3）にはCrossSectionEx とよぶオプションソフトがあり，図1aに示すようにラバーバンドで血管の周りに矩形領域を設定すると，蛇行した血管でも図1b のように血管中心線を直線に並べる機能を追加できる．さらに血管の走行に沿ってMBR値を平均した値＜MBR＞を求めれば，図2 のように血管の断面方向の血流分布を描画できる．従来までは真っ直ぐに伸びた血管部分しかこの血流断面を求めることができなかったが，このソフトを利用すれば，血管が多少蛇行していても解析できるようになり，適用範囲が広がってくる．このソフトには，図2 のように適切な閾値（血管領域と血管の背景組織〔別刷請求先〕岡本兼児：〒820-0066 飯塚市幸袋576-14 飯塚リサーチパーク内トライバレーセンターB209ソフトケア有限会社Reprint requests：Kenji Okamoto, Softcare Ltd., Tryvalley Center B209, Iizuka Research Park, 576-14 Kobukuro, Iizuka-City,Fukuoka 820-0066Laser Speckle Flowgraphy による網膜血管血流量解析岡本兼児＊1レーフン トゥイ＊1高橋則善＊1安本篤史＊1藤居仁＊2＊1 ソフトケア有限会社＊2 九州工業大学情報工学研究院電子情報工学研究系Analysis of Blood Flow in Retinal Vessels Using Laser Speckle FlowgraphyKenji Okamoto1）, Lephuong Thuy1）, Noriyoshi Takahashi1）, Atsushi Yasumoto1） and Hitoshi Fujii2）1）Softcare Ltd, 2）Department of Computer Science and Electronics, Kyushu Institute of Technology今回筆者らはLaser Speckle Flowgraphy（LSFG）で得られる表示量mean blur rate（MBR）値が，血流量を反映した相対値であると考えられるデータを得たので報告する．LSFG で得られた眼底血流マップ（5 人9 眼）のデータを基に，1 本の網膜血管（親血管）が2 本の血管（子血管）に分枝する部位に注目し，それぞれの血管の断面方向に血流値を積算した値を血流量と仮定し，この値が親血管と子血管の和に対して保存されているか検討を行った．その結果，適切に網膜血管の領域を定め，背景血流と分離すれば，上述した断面方向に積算した値は，分枝の前後でほぼ等しくなり，両者の間には強い相関があることが判明した．これにより従来のLSFG における表示量MBR 値から，血流量の変化を情報として引き出せることがわかった．Laser Speckle Flowgraphy（LSFG）uses a special value, mean blur rate（MBR）, to evaluate and display retinalblood flow distribution. In this paper, we report on a study of the conserving property of MBR values read atbranch vessels on the retinas of 5 healthy males, using the new version of LSFG-NAVI. By setting the thresholdlevel appropriately so as to extract the vessel region, then subtracting the background level from each MBR valueand integrating the values over the vessel cross-section, we found that the integrated values are conserved beforeand after the branching. This result suggests that the integrated value indicates blood flow volume, rather thanblood flow velocity.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：256.259, 2010〕Key words： 血流計， レーザースペックル， 眼撮影装置， 血流量．blood flowmetry, laser speckles, medicalinstruments, blood flow volume.（119） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010257を区分する境界のMBR 値）を定めることにより，網膜血管の占める領域を自動抽出し，この領域内のMBR 値から周囲のMBR 値を減算した値の総和，すなわち図2 の斜線部分の面積を算出する機能も備えている．筆者らは網膜血管の分枝部に注目し，分枝の前後で血流量は保存されるはずなので，MBR 値をどのように加工すればこの血流量の保存則を満たすことができるかについて，詳しい解析を行った．まず図3 のように網膜上の1 本の血管を親血管（①）とし，親血管から2 本に分岐した子血管（② , ③）について，上記のオプションソフトを利用して血管断面に沿った＜MBR＞の分布をそれぞれ求める．次に親血管側について図2 の斜線で示す部分の面積A を求め，子血管② , ③についてもそれぞれの同様の面積（B, C）を求めて加算し（B＋C），両者の値を比較した．このとき血管部分の占める領域を決める閾値の選び方が，実効的な血管径や流量を議論するうえで重要となる．また，斜線で示す部分の底辺を全体のどのレベルに設定するかについても，はっきりとした基準があるわけではない．ただ，網膜血管が背後の脈絡膜血管を横切るときは，その交差部で値が一般的に高めに出ることがわかっているので，図2 で示すように血管の両側の値を結んだ線を背景血流として単純に差し引くことは妥当と考えられる．今回の閾値の設定では，図2 で血管断面の血流ピーク値と閾値に対する比を定義し（ここではピーク比率と名付ける），この値を0.1.0.5 まで変えながら，上記の面積A とB＋Cを比較した．測定対象は同意を得た健康成人5 人の9 眼とし，LSFG-NAVI〔ソフトケア（有）社製〕を用いて眼底血流を多数回測定して，図3 のような合成マップを作成した．そのなかからフォーカスがよく血管輪郭が明瞭な血流マップを選び，さらに第3 分枝以内の中心動脈・静脈の血管分枝部分を無作為に40 例（血管径約60.130 μm，動脈23 例，静脈17 例）を選択し，検証の対象とした．その際血管分枝部は，背景の組成がほぼ同様であると考えられる部位を選択した．たとえば，親血管が視神経乳頭上にあり，子血管が乳頭外の脈絡膜上に位置するような場合は，解析対象から除外した．動脈・静脈の判定はLSFG-NAVI の時間解析機能14）と眼底写真の画像を用いて行った．II結果前述した分枝部40 例について，血管部分の＜MBR＞の総和，すなわち図2 の斜線部の面積を，親血管（A）と子血管の和（B＋C）についてそれぞれ求め，プロットした例が図4（a） （b）図 1 血流合成マップ上で蛇行した網膜血管に矩形ラバーバンドを設定した様子（a）とCrosSectionEx を使って網膜血管の中心を直線に並べ直した様子（b）血管の左右の白線が血管と認識した境界線．それぞれの図の矢印が同じ部位を指し示している．組織部分組織部分血管と組織を区分する閾値血管部分の血流量とする領域血管部分血管背景部分血流量offset血管横断方向 X血流ピーク＜MBR＞［arb. unit］Width図 2 CrossSectionEx で抽出した血管を基に，血管を横切る方向に血流分布を表示し，血流量を解析する模式図図 3 平均血流マップ上に，分枝前の親血管（①）と分枝後の子血管（②，③）にラバーバンドを設定した例258あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （120）である．この図は閾値をピーク比率＝0.3 に設定した場合で，回帰直線の傾きが0.98 であり1 に非常に近く，切片項も1.39 と0 に近い値を示している．直線回帰線の有意判定を行った結果p 値が0.001 を大きく下回っていたので，この最小二乗法による直線回帰線は信用してもよいと考えられる．値のばらつきを示す相関係数r は0.982 であり強い相関がみられる．したがってこの条件下では，図2 の斜線部のように＜MBR＞を断面方向に積算すれば，血流量の保存則がほぼ成立することがわかる．図4 を動脈と静脈に分けてプロットしても差がほとんどなかったので，いずれにおいても流量は保存されていると見なせる．閾値をそれ以外のレベルに設定して，同様の解析を行い，どのような傾向があるかを調べたものが図5 であり，相関係数r がどの閾値でも0.95 以上であることから，値のばらつきは小さいことがわかる．回帰係数が1 に近いほど流量が保存されていること，切片も小さいほど細い血管でも保存則が成立していることを意味するので，今後MBR の積算値を血流量とみなして議論を進めるには，ピーク比率＝0.3 で閾値を決定するのが最適であるとの結論を得た．III考按これまでLSFG で使用されてきたMBR 値は，血流速度を反映しているものと理解されてきたが，ヒト眼の背景血流を考慮に入れた詳細な検証は進んでいない．永原ら13）はガラス細管内にヒト血液を循環させたin vitro 実験により，LSFG で出力されたNB 値（NB 値の二乗が本論文のMBR値に相関している1））が血流速度に比例すると同時に，ガラス細管の直径の増加と背景血流があることによっても増加することを詳細に報告している．言い換えれば同じ速度で流れていても，管径が太いほど高めの値が出ることになり，MBR 値が流量にも関係することを示唆している．従来のLSFG では一般にラバーバンド内のMBR の平均値を，血流速度に比例する相対値として読み取り，比較してきたが，ラバーバンドを血管の輪郭に正確に合わせることがなかなかむずかしく，誤差を生む原因になっていた．本論文では網膜血管を背景血流から簡単に分離する新しい手法を導入し，MBR 値から背景血流成分を差し引いた値を血管の走行方法に平均化した後，断面方向に積算したものが，血流量の指標として利用できることを示した．実効的な血管径も推定できることがわかったので，もしMBR 値が血管径に依存せず，流速のみに比例すると仮定した場合，分枝y＝0.98x＋1.39r＝0.982，p＜0.001◆：artery○：vein0 200 400面積（B＋C）［arb. unit］面積（A）［arb. unit］600 8008006004002000図 4 親血管（①）のMBR 面積（A）と，子血管（②，③）のMBR 面積和（B＋C）の比較（閾値ピーク比率＝0.3を適用）線形性も良く，動脈・静脈に依存せず，面積（A），面積（B＋C）が一致していることが確認できる．0.90.910.920.930.940.950.960.970.980.9910.1 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.5閾値 （ピーク比率）回帰係数（a） ・相関係数（r）01234567 切片（b）■：回帰係数（a）■：相関係数（r）■：切片（b）図 5 血管径を定義する際の閾値（ピーク比率）を変化させたときの，回帰係数a，切片b，相関係数r の各パラメータの結果y＝1.12x－36.18r＝0.968◆：artery○：vein子血管（②，③）の流量和（x）［arb. unit］親血管（①）の流量（y）［arb. unit］0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 14,00014,00012,00010,0008,0006,0004,0002,0000図 6 図4 のデータを基にMBR 値が血管径に依存せず，流速のみに比例すると仮定し，分枝部で流量の保存則が成立するかどうかを検討した図図4 に比べ傾きが大きくオフセットも大きくなっており，流量が多くなるにつれ保存則が成り立たない結果になっている．（121） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010259部で流量の保存則が成立するかどうかも検討した．この場合は，流量は血管に相当する領域内のMBR 値から背景血流成分を差し引いた値を積算した後，該当する総画素数で割って平均血流値を求め，血管断面積を掛ければよい．図6 は図4のデータを基に再計算したもので，分枝後の血流量の和が，分枝前よりも全体的に低くなっていることがわかり，MBR値が血流速度のみに依存するという仮定では，流量保存則が成立しないことを示す結果が得られた．したがって図4 の結果を導いた演算式，すなわちMBR 値から背景血流を減算し，走行方向に平均化して得た＜MBR＞を断面方向に積算した値のほうが，血流量により近いという結論を得た．これは＜MBR＞に血管径が重みとしてすでに掛けられていることを意味しており，永原らの実験に近い結果になっている．このとき問題になるのは血管径がどの範囲までなら血流量として評価できるかという点である．測定する血管が太すぎる場合や，分枝後の血管径が大きく異なる場合は，流量が保存されないケースが出てくると思われる．図4 を見る限り，今回解析した60.130 μm の範囲では，動静脈の別なく流量が保存されていることから，乳頭周辺部で通常観察される網膜血管では，本論文で導入した演算によって血流量を正しく評価できると考えられる．ただし血流量といっても，この値は毎秒何ml などの絶対流量としての単位をもつわけではなく，依然として次元のない相対量である．それでも血流速度よりは血流量の増減のほうが，臨床的には重要であり，薬剤投与前後で網膜血管の同一部位で血流量の増減を明確に議論できるようになった意義は大きい．これまではMBR 値を個体間で比較することはむずかしいとされてきた．その理由はMBR 値が血管径や管壁の散乱特性などによって微妙に影響されるからである．たとえば，同一マップ上にある血管径がほぼ等しい動脈，静脈でもラバーバンドにより数値を比較すると，動脈のほうが静脈に比べて若干低めになっている．その理由は動脈の管壁が静脈より厚く，レーザーが静止した組織で散乱される確率が高いため，スペックルの変動速度が若干遅くなるからと考えられる15）．網膜血管のうち静脈側の血流量をMBR 値によって安定に測定できるようになれば，いずれ網膜血流量の個体間の比較が可能になると期待できる．脈絡膜や乳頭組織血流に関しては，血管の分枝部の認識は困難であり，MBR 値が血流量を表すという根拠は今のところ見出せない．しかしラバーバンドで領域を設定して読み取ったMBR の平均値は，その領域においてレーザーが内部に浸入してから表面に戻ってくる間に散乱する粒子の平均速度に比例するので，移動する散乱粒子の数と速度の増加，すなわち血流量の増加に伴って高くなることはわかっている．ただ，網膜血管ほどの線形性があるかどうかは未確認であり，今後の詳細な解析を待つことになる．本研究の一部は久留米リサーチパーク・バイオベンチャー等育成事業，NEDO 大学発事業創出実用化研究開発事業，および科研費（18300173）等の助成を受けたものである．文献1） Konishi N, Tokimoto Y, Kohra K et al：New laser speckleflowgraphy using CCD camera. Opt Rev 9：163-169, 20022） Tamaki Y, Araie M, Tomita K et al：Real-time measurementof human optic nerve head and choroid circulationusing the laser speckle phenomenon. Jpn J Ophthalmol41：49-54, 19973） 永谷建，高橋広，秋谷忍ほか：正常眼視神経乳頭循環への加齢の影響─レーザースペックル法による検討．あたらしい眼科 15：1465-1469, 19984） Yaoeda K, Shirakashi M, Funaki S et al：Measurement ofmicrocirculation in optic nerve head by laser speckleflowgraphy in normal volunteers. Am J Ophthalmol 130：606-610, 20005） Yamana Y, Matsuo M, Koketsu Y et al：Dysregulation ofthe postprandial reitnal blood flow in type 2 diabetes.22nd Meeting of the European Society for Microcirculation.The Microcirculation and Vascular Biology 18：95-98, 20026） Isono H, Kishi S, Kimura Y et al：Observation of choroidalcirculation using index of erythrocytic velocity. ArchOphthalmol 121：225-231, 20037） Sugiyama T, Oku H, Komori A et al：Effect of P2X7receptor activation on the retinal blood velocity of diabeticrabbits. Arch Ophthalmol 124：1143-1149, 20068） 廣石悟朗，廣石雄二郎，長谷川裕平ほか：炭酸脱水酵素阻害点眼薬による視神経乳頭循環への影響．臨眼 62：733-737, 20089） 江内田寛：新しいレーザースペックルフローグラフィー（LSFG-NAVI）による網脈絡膜の血流測定．あたらしい眼科 25：827-829, 200810） Watanabe G, Fujii H, Kishi S：Imaging of choroidal hemodynamicsin eyes with polypoidal choroidal vasculopathyusing laser speckle phenomenon. Jpn J Ophthalmol 52：204-210, 200811） Maeda K, Ishikawa F, Ohguro H：Ocular blood flow levelsand visual prognosis in a patient with nonischemictype central retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol 3：489-491, 200912） 小西直樹，岡本兼児，藤居仁：リアルタイムレーザーフローグラフィーにおける血流評価量の検討．視覚の科学16：74-78, 199513） 永原幸，玉置泰裕，新家眞ほか：レーザースペックル現象を利用した網膜血管血流速度の測定．日眼会誌 101：173-179, 199714） 岡本兼児，高橋則善，藤居仁：Laser Speckle Flowgraphyを用いた新しい血流波形解析手法．あたらしい眼科26：269-275, 200915） 岡本兼児，小西直樹，藤居仁：イメージセンサと相関法を用いた血流計測．日レーザー医会論集 15：73-76, 1995

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY （107） 245《原著》 あたらしい眼科 27（2）：245.251，2010cはじめにペルーシド（pellucid）角膜辺縁変性は，典型例では角膜周辺部下方が非炎症性に菲薄化，突出する疾患である1,2）．典型例の角膜前面トポグラフィーでは，角膜倒乱視が突出部の周囲を囲むように下方に弯曲し，butterfly-shaped appearanceやclaw-shaped pattern などと形容される特徴的な所見を呈する3.8）．しかし，角膜前面トポグラフィーで見受けられるclaw-shaped pattern はペルーシド角膜辺縁変性に特異的な所見ではなく，円錐角膜でも同様の所見を呈することが報告されている9）．今回，神奈川クリニック眼科におけるエキシマレーザー屈折矯正手術の術前検査で，角膜前面トポグラフィーで片眼にのみclaw-shaped pattern を呈する円錐角膜が疑われた6 症例を経験したので報告する．I症例以下に呈示する症例において，角膜炎の病歴や血管侵入，脂肪沈着，偽翼状片，細胞浸潤，角膜潰瘍などテリエン〔別刷請求先〕山田英明：〒163-1335 東京都新宿区西新宿6-5-1新宿アイランドタワー35F神奈川クリニック眼科Reprint requests：Hideaki Yamada, M.D., Department of Ophthalmology, Kanagawa Clinic, Shinjuku Island Tower 35F, 6-5-1Nishishinjuku, Shinjuku-ku, Tokyo 163-1335, JAPAN角膜前面トポグラフィーでClaw-shaped Pattern を呈する片眼性円錐角膜が疑われた6 症例山田英明北澤世志博今野公士土信田久美子神奈川クリニック眼科Six Cases of Suspected Unilateral Keratoconus with Claw-shaped Pattern onAnterior Corneal TopographyHideaki Yamada, Yoshihiro Kitazawa, Kimihito Konno and Kumiko ToshidaDepartment of Ophthalmology, Kanagawa Clinicエキシマレーザー屈折矯正手術の術前スクリーニングで，片眼にのみ角膜前面トポグラフィーでclaw-shapedpattern を呈する6 症例を経験した．このうち5 症例は，角膜傍中心部の突出，菲薄化が認められたため片眼性円錐角膜疑いであると考えられた．1 症例は，異常な角膜の菲薄化は認められないが，片眼性円錐角膜などの角膜拡張性疾患が否定できない症例であると考えられた．提示した6 症例は，片眼にのみトポグラフィー所見を呈しているが，僚眼は所見を伴わないsubclinical な円錐角膜の可能性があり，このような症例に対するエキシマレーザー屈折矯正手術の施行はkeratectasia の原因となりうるため両眼とも適応禁忌であると考えられた．During preoperative screening for excimer laser refractive surgery, we found 6 cases that showed unilateralclaw-shaped pattern on anterior corneal topography. Of those cases, 5 were suspected of being unilateral keratoconus,because of paracentral cornea protrusion and thinning. In the 1 case without abnormal thinning of the cornea,the possibility of ectasic corneal disorder such as unilateral keratoconus could not be completely refuted. Abnormalfindings on corneal topography in the 6 cases were found in only 1 eye；however, the possibility remains that thefellow eye has subclinical keratoconus without abnormal findings. Consequently, in cases like these bilateral excimerlaser refractive surgery is thought to be contraindicated, because it poses the risk of causing postoperativeiatrogenic keratectasia.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：245.251, 2010〕Key words：片眼性円錐角膜，角膜トポグラフィー，claw-shaped pattern，エキシマレーザー屈折矯正手術，角膜拡張症．unilateral keratoconus, corneal topography, claw-shaped pattern, excimer laser refractive surgery, keratectasia.246あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （108）（Terrien）角膜変性やモーレン（Mooren）潰瘍，自己免疫疾患による周辺部角膜潰瘍などを疑わせる前眼部所見，astigmatickeratotomy（AK）やlimbal relaxing incision（LRI）による角膜切開線は認められなかった．角膜トポグラフィーは，ビデオケラトスコープ（TOMEY 社製TMS-4）およびスリット型角膜形状解析装置（Baush&Lomb 社製OrbscanII）を施行し，固視状態は良好であった．角膜屈折力の測定は，オートレフケラトメーター（NIDEK 社製ARK-700）を使用し，屈折力はD（diopter）で表記した．角膜厚の測定には，超音波角膜厚測定装置（NIDEK 社製US-1800）を使用した．〔症例1〕24 歳，男性．視力は， 右眼0.04（1.5×sph.7.50 D（cyl.0.50 D Ax65°），左眼0.02（0.5×sph.1.00 D（cyl.8.25 D Ax100°）であった． 角膜屈折力は， 右眼K1：43.25 D Ax2°，K2：43.75 D Ax92°，左眼K1：44.25 D Ax97°，K2：53.50 D Ax7° であった．中央部角膜厚は，右眼530 μm，左眼545 μmであった．TMS の所見を図1 に示す．左眼（図1 右）では，clawshapedpattern が認められたが，右眼（図1 左）は軽度角膜直乱視の所見を認めた．Orbscan の所見を図2 に示す．左眼（図2 下段）では角膜前面，後面ともに傍中心部下方の前方偏位および傍中心部下方の顕著な菲薄化が認められたが，右眼（図2 上段）では明らかな異常所見は認められなかった．〔症例2〕38 歳，男性．視力は， 右眼0.09（1.2×sph.0.25 D（cyl.4.75 D Ax75°），左眼0.08（1.2×sph.3.00 D（cyl.1.25 D Ax180°）であった． 角膜屈折力は， 右眼K1：40.75 D Ax71°，K2：44.25 D Ax161°，左眼K1：42.50 D Ax8°，K2：44.50 D Ax98°であった．中央部角膜厚は，右眼500 μm，左眼508 μmであった．TMS の所見を図3 に示す．右眼（図3 左）では，clawshapedpattern が認められたが，左眼（図3 右）は角膜直乱視の所見を認めた．Orbscan の所見を図4 に示す．右眼（図4 上段）では角膜前面および後面傍中心部下方の前方偏位および耳下側傍中心部の菲薄化が認められたが，左眼（図4 下段）では明らかな異常所見は認められなかった．〔症例3〕44 歳，男性．視力は， 右眼0.07（1.5×sph.5.00 D（cyl.0.50 D Ax145°），左眼0.1（1.5×sph.2.75 D（cyl.3.25 D Ax80°）であった．角膜屈折力は，右眼K1：44.00 D Ax170°，K2：45.50 D Ax80°，左眼K1：44.75 D Ax64°，K2：46.00 D Ax154° であった．中央部角膜厚は，右眼522 μm，左眼505μm であった．TMS の所見を図5 に示す．左眼（図5 右）では，clawshapedpattern が認められたが，右眼（図5 左）は角膜直乱視の所見を認めた．Orbscan の所見を図6 に示す．左眼（図6 下段）では角膜前面および後面ともに傍中心部下方の前方偏位および傍中心図 1症例1 のTMS 所見左眼（図右）はclaw-shaped pattern を認め，右眼（図左）は角膜直乱視の所見を認める．図 2症例1 のOrbscan 所見左眼（図下段）は角膜前面および後面傍中心部下方の前方偏位および傍中心部下方の顕著な菲薄化を認めるが，右眼（図上段）は明らかな異常所見は認められない．（109） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010247部下方の菲薄化が認められたが，右眼（図6 上段）では明らかな異常所見は認められなかった．〔症例4〕49 歳，男性．視力は， 右眼0.09（1.2×sph.3.50 D（cyl.3.25 D Ax20°），左眼0.09（1.2×sph.3.75 D（cyl.3.25 D Ax120°）であった．角膜屈折力は，右眼K1：42.75 D Ax 16°，K2：45.75 D Ax106°， 左眼K1：43.50 D Ax126°，K2：45.75 DAx36° であった．中央部角膜厚は，右眼500 μm，左眼488μm であった．TMS の所見を図7 に示す．左眼（図7 右）では，左右非図 3症例2 のTMS 所見右眼（図左）はclaw-shaped pattern を認め，左眼（図右）は角膜直乱視の所見を認める．図 4症例2 のOrbscan 所見右眼（図上段）は角膜前面および後面傍中心部下方の前方偏位および耳下側傍中心部の菲薄化を認めるが，左眼（図下段）は明らかな異常所見は認められない．図 5症例3 のTMS 所見左眼（図右）はclaw-shaped pattern を認め，右眼（図左）は角膜直乱視の所見を認める．図 6症例3 のOrbscan 所見左眼（図下段）は角膜前面および後面傍中心部下方の前方偏位および傍中心部下方の菲薄化を認めるが，右眼（図上段）では明らかな異常所見は認められない．248あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （110）対称なパターンではあるがAmbrosio らがペルーシド角膜辺縁変性として提示した症例10）と同様なclaw-shaped patternが認められた．一方，右眼（図7 左）は角膜斜乱視の所見を認めた．Orbscan の所見を図8 に示す．左眼（図8 下段）では角膜前面および後面ともに耳下側傍中心部の前方偏位および耳下側傍中心部の菲薄化が認められたが，右眼（図8 上段）では明らかな異常所見は認められなかった．〔症例5〕34 歳，女性．視力は， 右眼0.06（1.5×sph.5.00 D（cyl.1.75 D Ax図 7症例4 のTMS 所見左眼（図右）は左右非対称なclaw-shaped pattern を認めるが，右眼（図左）は角膜斜乱視の所見を認める．図 8症例4 のOrbscan 所見左眼（図下段）は角膜前面および後面耳下側傍中心部耳側下方の前方偏位および耳下側傍中心部の菲薄化を認めるが，右眼（図上段）では明らかな異常所見は認められない．図 9症例5 のTMS 所見右眼（図左）はclaw-shaped pattern を認めるが，左眼（図右）は上下非対称な角膜直乱視の所見を認める．図 10症例5 のOrbscan 所見右眼（図上段）は角膜前面および後面傍中心部下方の前方偏位および傍中心部下方の菲薄化を認めるが，左眼（図下段）では角膜前面および後面耳側下方の非常に軽微な前方偏位を認める．（111） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，201024970°），左眼0.08（1.5×sph.5.25 D（cyl.1.50 D Ax165°）であった．角膜屈折力は，右眼K1：43.25 D Ax 67°，K2：44.50 D Ax157°， 左眼K1：42.25 D Ax162°，K2：44.00 DAx72° であった．中央部角膜厚は，右眼484 μm，左眼514μm であった．TMS の所見を図9 に示す．右眼（図9 左）では，clawshapedpattern が認められたが，左眼（図9 右）は上下非対称な角膜直乱視の所見を認めた．Orbscan の所見を図10 に示す．右眼（図10 上段）では角膜前面および後面ともに傍中心部下方の前方偏位および傍中心部下方の菲薄化が認められた．一方，右眼（図10 下段）では角膜前面および後面耳側下方がわずかに前方に偏位している所見が認められたが，その程度は非常に軽微であり，明らかな異常所見と断定することはできないと考えられた．上記5 症例は，片眼にのみTMS でclaw-shaped patternが認められ，Orbscan にて傍中心部の突出および菲薄化が示されたため，片眼性円錐角膜疑いであると考えられ，surfaceablation を含めlaser in situ keratomileusis（LASIK）などのエキシマレーザー屈折矯正手術の適応から除外した．〔症例6〕36 歳，男性．視力は， 右眼0.15（1.5×sph.1.50 D（cyl.0.75 D Ax85°），左眼0.09（1.2×sph.1.50 D（cyl.1.50 D Ax85°）であった． 角膜屈折力は， 右眼K1：43.00 D Ax0°，K2：43.00 D Ax180°， 左眼K1：43.25 D Ax77°，K2：44.00 DAx167°であった．中央部角膜厚は，右眼549 μm，左眼552μm であった．TMS の所見を図11 に示す．左眼（図11 右）では，軽度のclaw-shaped pattern が認められたが，右眼（図11 左）では明らかな異常所見は認められなかった．Orbscan の所見を図12 に示す．両眼ともに角膜前面および後面中心部やや下方がわずかに前方に偏位している所見が認められたが，特に右眼（図12 上段）ではその程度は非常に軽微であり，右眼のOrbscan 所見のみで明らかな異常所見と断定することはできないと考えられた．症例6 は，片眼にのみTMS で軽度のclaw-shaped patternが認められたため，片眼性の円錐角膜疑いもしくはペルーシド角膜辺縁変性疑いであると考えられ，エキシマレーザー屈折矯正手術の適応から除外した．II考按ペルーシド角膜辺縁変性では，角膜中央部から周辺突出部位にかけて角膜形状の扁平化が認められ，その連結現象（coupling phenomenon）として突出部位と垂直方向に角膜乱視が生じ，突出部の周囲を囲むように弯曲し，角膜前面トポグラフィーでclaw-shaped pattern を示す3.7）．このような角膜前面トポグラフィー所見は，テリエン角膜変性やモーレン潰瘍およびリウマチなどの自己免疫疾患による周辺部角膜潰瘍など角膜周辺部が菲薄化する疾患およびAK（乱視矯正角膜切開術）やLRI（角膜輪部減張切開術）術後のような角膜周辺部に切開を加え局所的に角膜を脆弱化する処置によっても生じうる4,11,12）．しかし，Lee らはclaw-shaped patternがペルーシド角膜辺縁変性など角膜周辺部が菲薄，突図 11症例6 のTMS 所見左眼（図右）は軽度のclaw-shaped pattern を認めるが，右眼（図左）では明らかな異常所見は認められない．図 12症例6 のOrbscan 所見両眼ともに角膜前面および後面中心部やや下方がわずかに前方に偏位しているが，特に右眼（図上段）ではその程度は非常に軽微である．250あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （112）出した状態に特異的な所見ではなく，傍中心部が菲薄，突出する円錐角膜やその疑い症例においても同様にclaw-shapedpattern を示す症例が存在することを報告している9）．このLee らの報告では，角膜前面トポグラフィーでclaw-shapedpattern を示した40 眼のうち9 眼が，角膜周辺部が菲薄，突出したペルーシド角膜辺縁変性もしくはその疑い，27 眼が角膜傍中心部が菲薄，突出した円錐角膜もしくはその疑いであった9）．円錐角膜疑いという概念があり，これは臨床上前眼部細隙灯で円錐角膜による明らかな病的所見は認められないものの，角膜トポグラフィーにて下方の急峻化など円錐角膜を疑わせる所見を呈する症例であり，将来円錐角膜に進行する可能性がある13）．今回の6 症例は，その後のフォローを行っていないため，進行の有無は確認できないが，症例1.5 は片眼にのみTMS にてclaw-shaped pattern が認められたが，Orbscan で菲薄部位が傍中心部と確認されるため，角膜形状解析上片眼性ペルーシド角膜辺縁変性疑いではなく，片眼性円錐角膜疑いであると考えられた．円錐角膜およびペルーシド角膜辺縁変性の発症機序はともにいまだ不明であるが，病理組織学的所見が類似していることや，両疾患の合併例があることから，円錐角膜とペルーシド角膜辺縁変性は類縁疾患と考えられている1,2,14）．Lee らは角膜移植を施行する際に菲薄部位による両疾患の鑑別が重要であると述べている9）．しかしエキシマレーザー屈折矯正手術の適応判断にあたっては，角膜強度の低下している円錐角膜と同様にペルーシド角膜辺縁変性もkeratectasia が発症する危険性があるため適応禁忌である8,15.19）．症例6 はOrbscanで異常な菲薄部位は確認されないが，TMS で片眼にのみ軽度のclaw-shaped pattern を示しており，円錐角膜やペルーシド角膜辺縁変性などの角膜拡張性疾患の可能性が否定できない疑い症例13）であると考えられる．このような円錐角膜が疑われる形状はEctasia Risk Factor Score System では4 点となり，Ectasia Risk Factor Score Categories ではLASIK の施行は禁忌となるhigh risk に分類される20）．よって症例6 は，軽度のclaw-shaped pattern のみでは，円錐角膜疑いもしくはペルーシド角膜辺縁変性疑いの鑑別は不可能であるが，少なくとも円錐角膜疑いの可能性が否定できないため，エキシマレーザー屈折矯正手術は不適応とするべきである21）．円錐角膜は両眼性疾患と考えられるが，所見に左右差を呈することが間々見受けられる2,7,22）．これまでの片眼性円錐角膜についての検討では，片眼にのみ円錐角膜の所見が認められる症例で，僚眼に角膜トポグラフィーで明らかな円錐角膜とは断定できなくとも下方にやや急峻化などの所見が認められる症例があることや，僚眼が一見正常に見えても数年の経過の後に僚眼に円錐角膜の所見が顕著となる症例があることが報告されている23.25）．また，現在の検査機器では検出できない円錐角膜の徴候が今後の検査機器の進歩により認められる可能性がある23）．円錐角膜では角膜の機械的強度が低下しており15），片眼にのみ円錐角膜の所見を呈し，僚眼に明確な所見が認められない場合でも，僚眼は現在所見が認められないsubclinical な円錐角膜であると推察される．したがって一見僚眼が正常に見えてもエキシマレーザー屈折矯正手術はkeratectasia の原因となりうるため，両眼とも適応禁忌であると考えられる24）．文献1） Krachmer JH：Pellucid marginal corneal degeneration.Arch Ophthalmol 96：1217-1221, 19782） Krachmer JH, Feder RS, Belin MW：Keratoconus andrelated noninflammatory corneal thinning disorders. SurvOphthalmol 28：293-322, 19843） Maguire LJ, Klyce SD, McDonald MB et al：Cornealtopography of pellucid marginal degeneration. Ophthalmology94：519-524, 19874） Wilson SE, Lin DT, Klyce SD et al：Terrien’s marginaldegeneration：corneal topography. Refract Corneal Surg6：15-20, 19905） 前田直之, 岩崎直樹, 細谷比左志ほか：ペルーシド角膜変性症の角膜形状解析．臨眼 46：864-865, 19926） Karabatsas CH, Cook SD：Topographic analysis in pellucidmarginal corneal degeneration and keratoglobus. Eye10（Pt 4）：451-455, 19967） Rabinowitz YS：Keratoconus. Surv Ophthalmol 42：297-319, 19988） 山田英明，北澤世志博，木下茂：エキシマレーザー屈折矯正手術の術前検査でペルーシド角膜変性が疑われた4 症例．あたらしい眼科 24：1345-1351, 20079） Lee BW, Jurkunas UV, Harissi-Dagher M et al：Ectaticdisorders associated with a claw-shaped pattern on cornealtopography. Am J Ophthalmol 144：154-156, 200710） Ambrosio JR, Klyce SD, Smolek MK et al：Pellucid marginalcorneal degeneration. J Refract Surg 18：86-88,200211） 前田直之，下村嘉一，浜野孝ほか：Pellucid MarginalCorneal Degeneration の1 症例軽症例の診断におけるPhotokeratoscope の有用性．眼紀 37：1017-1020, 198612） Lundergan MK, Rowsey JJ：Relaxing incisions. Cornealtopography. Ophthalmology 92：1226-1236, 198513） Waring GO：Nomenclature for keratoconus suspects.Refract Corneal Surg 9：219-222, 199314） Kayazawa F, Nishimura K, Kodama Y et al：Keratoconuswith pellucid marginal corneal degeneration. Arch Ophthalmol102：895-896, 198415） Andreassen TT, Simonsen AH, Oxlund H：Biomechanicalproperties of keratoconus and normal corneas. Exp EyeRes 31：435-441, 198016） Mamalis N, Montgomery S, Anderson C et al：Radial keratotomyin a patient with keratoconus. Refract CornealSurg 7：374-376, 1991（113） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，201025117） Schmitt-Bernard CF, Lesage C, Arnaud B：Keratectasiainduced by laser in situ keratomileusis in keratoconus. JRefract Surg 16：368-370, 200018） Fogla R, Rao SK, Padmanabhan P：Keratectasia in 2cases with pellucid marginal corneal degeneration afterlaser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 29：788-791, 200319） 大橋裕一，木下茂，澤充ほか：エキシマレーザー屈折矯正手術のガイドライン 答申．日眼会誌 108：237-239,200420） Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ et al：Risk assessmentfor ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology115：37-50, 200821） Randleman JB：Re：Ectatic disorders associated with aclaw-shaped pattern on corneal topography. Am J Ophthalmol144：977-978, 200722） Bron AJ：Keratoconus. Cornea 7：163-169, 198823） Rabinowitz YS, Nesburn AB, McDonnell PJ：Videokeratographyof the fellow eye in unilateral keratoconus.Ophthalmology 100：181-186, 199324） Holland DR, Maeda N, Hannush SB et al：Unilateral keratoconus.Incidence and quantitative topographic analysis.Ophthalmology 104：1409-1413, 199725） Li X, Rabinowitz YS, Rasheed K et al：Longitudinal studyof the normal eyes in unilateral keratoconus patients.Ophthalmology 111：440-446, 2004＊＊＊