あたらしい眼科

252 （ 11あ4）たらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 0910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》 あたらしい眼科 27（2）：252.255，2010cはじめにヘルペス性虹彩毛様体炎は，前部ぶどう膜炎の約5.10％を占めるとされており1），原因ウイルスとして，単純ヘルペスウイルス（HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV），サイトメガロウイルス（CMV）が報告されている2,3）．HSV は角膜，前房，虹彩，線維柱帯など多くの眼内組織に炎症を起こすことが知られており，角膜に樹枝状角膜炎や角膜内皮炎などの炎症を伴う場合は角膜ぶどう膜炎（keratouveitis）とよばれる．HSV はHSV-1 とHSV-2 の2 つのサブタイプが存在するが，この角膜ぶどう膜炎の原因ウイルスはほとんどがHSV-1 と考えられている．一方，VZV が原因の前部ぶどう膜炎では角膜に炎症所見はなく経過中に虹彩萎縮や麻痺性散瞳などの合併症を伴うことが多い．HSV による虹彩毛様体炎でもこのような虹彩萎縮がみられることがある．近年，CMV が前部ぶどう膜炎に関与することを示す報告3,4）があり，このような症例ではPosner-Schlossman 症候群に類似〔別刷請求先〕山本紗也香：〒113-8519 東京都文京区湯島1-5-45東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野Reprint requests：Sayaka Yamamoto, M.D., Department of Ophthalmology & Visual Science, Tokyo Medical and Dental UniversityGraduate School of Medicine, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8519, JAPAN角膜炎を伴わない単純ヘルペスウイルス1 型虹彩毛様体炎の3 例山本紗也香＊1,2杉田直＊1堀江真太郎＊1清水則夫＊3森尾友宏＊4望月學＊1＊1 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野＊2 柏市立柏病院眼科＊3 東京医科歯科大学難治疾患研究所フロンティア研究室ウイルス治療学＊4 東京医科歯科大学細胞治療センターThree Cases of Herpes Simplex Virus-1 Anterior Uveitis in the Absence of KeratitisSayaka Yamamoto1,2）, Sunao Sugita1）, Shintaro Horie1）, Norio Shimizu3）, Tomohiro Morio4） and Manabu Mochizuki1）1）Department of Ophthalmology & Visual Science, Tokyo Medical and Dental University Graduate School of Medicine,2）Department of Ophthalmology, Kashiwa City Hospital, 3）Virus Research Unit, Frontier Research Unit, Medical ResearchInstitute, 4）Center for Cell Therapy, Tokyo Medical and Dental University虹彩毛様体炎患者の前房水より単純ヘルペスウイルス1 型（HSV-1）DNA がpolymerase chain reaction（PCR）法で高値を示し，HSV-1 による虹彩毛様体炎と考えられたが，経過中に角膜病変がみられなかった3 例を経験した．3例ともに虹彩毛様体炎のため東京医科歯科大学眼科を受診し，PCR 検査で前房水より高コピー数のHSV-1 DNA が検出された．角膜知覚低下が全例に，高眼圧と隅角色素沈着が3 例中2 例にみられた．いずれの症例もバラシクロビル内服，アシクロビル眼軟膏，ステロイド点眼，眼圧降下薬で軽快したが，経過観察中に角膜病変および虹彩萎縮はみられなかった．ヘルペスウイルスは虹彩毛様体炎の重要な原因ウイルスであるが，角膜病変や虹彩萎縮などの特徴的な所見がない場合，診断に苦慮することも少なくない．その疑いがあるときには，早期から眼内液のウイルス学的な検査が重要であると思われた．Herpes simplex virus（HSV）is well known as causing unilateral anterior uveitis characterized by keratitis,mutton-fat precipitates, iridocyclitis, ocular hypertension and iris atrophy. We report here on 3 cases of unusualunilateral anterior uveitis caused by HSV. Polymerase chain reaction was performed to determine the genomicDNA of the human herpes virus in the aqueous humor；HSV-1 DNA was detected in all 3 patients. All patientsreported diminished corneal sensation, 2 of the 3 also showing intraocular pressure elevation and moderate pigmentation.However, none showed iris atrophy or keratitis. They were treated with oral valacyclovir, topical acyclovirand corticosteroids. Unilateral anterior uveitis may result from infection by HSV-1 even in the absence of keratitisand iris atrophy. Virological analysis of intraocular fluid, followed by anti-viral treatment, is therefore recommendedfrom the early stage of this disease.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：252.255, 2010〕Key words：ポリメラーゼ連鎖反応，単純ヘルペスウイルス1 型，虹彩毛様体炎，角膜炎．polymerase chainreaction（PCR）, herpes simplex virus-1（HSV-1）, iridocyclitis, keratitis.（115） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010253した高眼圧を伴う虹彩炎か角膜内皮炎の所見を示す．このように，ヘルペスウイルスが原因の前部ぶどう膜炎は，経過中に角膜病変や虹彩萎縮といった特徴的な所見を伴わない場合，臨床的な診断に苦慮することも少なくない．今回筆者らは，経過中に角膜病変や虹彩萎縮などのHSV に特徴的とされる眼所見を伴わない虹彩毛様体炎の前房水よりHSV-1DNA がpolymerase chain reaction（PCR）検査で陽性を示し，HSV-1 虹彩毛様体炎と考えられた3 症例を経験したので報告する．I症例2007 年2 月から2008 年3 月の期間に，東京医科歯科大学病院眼科（以下，当科）を受診し，虹彩毛様体炎の前房水よりHSV-1 DNA が検出され，HSV-1 虹彩毛様体炎と考えられた3 症例．〔症例1〕58 歳，女性．現病歴：左眼の視力低下，充血，霧視が出現したため近医を受診し，左眼視力低下（0.6），眼圧上昇（36 mmHg），虹彩炎のためフルオロメトロン点眼，アセタゾラミド内服を開始されたが，改善しないため2007 年2 月に当科紹介受診となった．初診時眼所見：視力は右眼0.9（1.2×＋0.25 D（cyl.0.75 DAx70°），左眼0.15（0.7×.1.25 D（cyl.1.00 D Ax75°），眼圧は右眼15 mmHg，左眼25 mmHg．左眼の前眼部に多数の色素を含む豚脂様角膜後面沈着物，cell 2＋程度の中等度の虹彩炎がみられたが，角膜炎はみられなかった（図1）．中間透光体，眼底に異常所見はなく，患眼の隅角に軽度の色素沈着がみられた．角膜知覚は健眼と比べて患眼で低下を示していた．上記の特徴的な眼所見に加えステロイド点眼で改善しないことよりヘルペス性虹彩毛様体炎を疑い，インフォームド・コンセントのもと前房水を0.1 ml 採取し，定性PCRでヘルペスウイルス1 型から8 型のスクリーニングを行った．その結果，HSV-1 DNA が陽性を示し，定量PCR でDNA コピー数を測定したところ1.7×106 copy/ml と高コピー数検出された．経過：治療はバラシクロビル1,000 mg/日の内服を3 週間，アシクロビル眼軟膏1 日5 回，ベタメタゾン点眼1 日4 回で徐々に改善し，眼圧上昇はアセタゾラミド1 日750 mg 内服で速やかに軽快した．経過中に角膜炎，虹彩萎縮，麻痺性散瞳の出現はみられず，右眼視力（1.5×＋0.50 D（cyl.0.50 DAx70°）に改善した．〔症例2〕57 歳，男性．現病歴：前日から右眼の充血，頭痛が出現し，増悪したため2007 年2 月当科を受診した．初診時眼所見：視力は右眼0.2（0.4×.0.50 D（cyl.1.00 DAx110°）， 左眼0.7（1.2×＋0.50 D（cyl.1.00 D Ax20°）， 眼圧は右眼47 mmHg，左眼18 mmHg．右眼に強い毛様充血，cell 1＋の軽い虹彩炎がみられたが，角膜炎や角膜後面沈着物はみられなかった（図2）．中間透光体，眼底に異常所見はなく，隅角所見に左右差はみられなかったが，角膜知覚は患眼で低下していた．3 年前に外眼角部のヘルペスの既往がありヘルペス性虹彩毛様体炎を疑い，前房水を採取し同様にPCR を試行した．その結果HSV-1 DNA が1.2×104 copy/ml と高コピー数検出された．経過：治療はバラシクロビル1,000 mg/日の内服を4 週間，アシクロビル眼軟膏1 日3 回，ベタメタゾン点眼1 日4 回で徐々に改善し，眼圧上昇はD-マンニトールの点滴静注，アセタゾラミド1 日750 mg 内服で速やかに軽快した．経過中図 1症例1 の初診時前眼部写真多数の色素を含む豚脂様角膜後面沈着物と虹彩炎がみられていた．図 2症例2 の初診時前眼部写真強い毛様充血，軽度の虹彩炎がみられたが，角膜炎や角膜後面沈着物はみられなかった．254あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （116）に角膜炎，虹彩萎縮，麻痺性散瞳の出現はみられず，右眼視力（1.5×＋0.50 D（cyl.1.25 D Ax130°）に改善した．〔症例3〕56 歳，女性．現病歴：1 週間前からの左眼の充血，異物感，霧視，眼痛があり近医を受診した．左眼に肉芽腫性前部ぶどう膜炎がみられたため，ベタメタゾン点眼，デキサメタゾン結膜下注射を連日施行するも改善しないため2008 年3 月当科を紹介受診した．初診時眼所見：視力は右眼0.3（0.8×＋2.75 D（cyl.5.00 DAx10°）， 左眼0.6（0.7×＋1.75 D（cyl.0.50 D Ax130°）， 眼圧は右眼12 mmHg，左眼14 mmHg．右眼に強い毛様充血，大型の豚脂様角膜後面沈着物，cell 4＋の虹彩炎，虹彩後癒着がみられたが，角膜炎はみられなかった（図3）．白内障のほかに中間透光体，眼底に異常所見はみられなかった．隅角は患眼のみに色素沈着がみられ，角膜知覚検査では患眼で低下を示していた．ステロイド点眼に抵抗する虹彩毛様体炎よりヘルペス性を疑い，前房水を採取し同様にPCR を試行した結果，HSV-1 DNA が1.3×107 copy/ml と高コピー数検出された．経過：治療はアシクロビル眼軟膏1 日5 回，ベタメタゾン点眼1 日4 回を開始したが，前眼部炎症が遷延したため，バラシクロビル1,000 mg/日の内服を開始したところ徐々に改善した．経過中に角膜炎，虹彩萎縮，麻痺性散瞳の出現はなく，右眼視力（1.0×＋1.50 D（cyl.0.75 D Ax110°）に改善した．II考按単純ヘルペスウイルス（HSV）は初感染後に三叉神経節を中心に，中脳，上頸部交感神経節，網膜，角膜に潜伏感染していることが報告されている6）．HSV はさまざまな刺激により神経節に潜伏感染中のウイルスが再活性化し遠心性に眼組織に到達，もしくは末梢に潜伏感染するウイルスの活性化により，眼瞼炎，角結膜炎，角膜炎（上皮型，実質型，内皮型），線維柱帯炎，角膜ぶどう膜炎，虹彩毛様体炎，急性網膜壊死といった眼疾患をひき起こす重要な原因ウイルスである．今回の3 症例では，虹彩毛様体炎の程度は軽度から高度までさまざまであり，3 例中2 例に高眼圧と隅角の色素沈着，角膜知覚低下を全例にみられたが，角膜炎と虹彩萎縮は経過中にみられなかった．HSV 虹彩毛様体炎で典型的な角膜上皮炎や角膜内皮炎などがみられなく，片眼性の高眼圧を伴う虹彩炎の場合，Posner-Schlossman 症候群（PSS）などとの鑑別が困難であり，原因不明のくり返す虹彩毛様体炎と診断されていることが多いと推測される．Van der Lelij ら7）は虹彩萎縮を伴うが角膜病変はみられない特発性前部ぶどう膜炎患者31 名中24 名の前房水をPCR または抗体率で検討した結果，20 名がHSV，4 名がVZV と考えられたと報告している．この報告では90％に眼圧上昇がみられ，32％は角膜知覚が低下しており，20％は当初PSS と診断されていた．今回の3 例中2 例でも眼圧上昇がみられており，片眼性の虹彩毛様体炎で高眼圧症がみられた場合には，経過中に角膜炎がなくてもヘルペス感染を疑う必要があると思われた．今回の3 症例では全例で角膜知覚は低下しており，検眼鏡的に角膜病変はみられなかったが，角膜に分布する神経内でヘルペスウイルスが活性化している可能性が考えられた．HSV やVZV による虹彩毛様体炎による虹彩萎縮は一般的に発症後数カ月経過してから出現することが多いとされており，今回の3 症例でも，早期から抗ヘルペス薬による適切な治療が行われなかったならば虹彩萎縮が出現していた可能性があると思われた．以前よりPSS にはヘルペス感染の関与が示されているが，Yamamoto ら8）は片眼性に軽度の虹彩毛様体炎を伴う高眼圧発作をくり返しPSS と診断された症例の前房水を採取し，HSV，VZV，CMV に対するPCR を施行し，HSV DNA が陽性であったと報告している．最近のいくつかの報告のように4.6），PSS 類似の片眼性の虹彩毛様体炎からCMV DNAやCMV 特異抗体が検出されることがある．これらは免疫不全のない健康人にみられ，発作性の高眼圧を伴う片眼性の虹彩毛様体炎を診た場合，HSV，VZV，CMV などのヘルペス感染を念頭において診察する必要があると思われる．杉田ら9）は，1999 年から2007 年の間に当科を受診したぶどう膜炎患者100 例から眼内液を採取し，ヒトヘルペスウイルス1 型から8 型のDNA をPCR で検討した結果を報告しており，角膜病変を伴いHSV 虹彩毛様体炎と考えられた7 症例中2 例でHSV DNA が陽性であり，VZV 虹彩毛様体炎と考えられた16 例中10 例でVZV DNA が陽性であった．図 3症例3 の初診時前眼部写真強い毛様充血，大型の豚脂様角膜後面沈着物を伴う虹彩炎，虹彩後癒着がみられた．（117） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010255角膜病変を伴う症例では角膜内でのウイルス増殖が中心となり，前房水中にウイルスが検出されにくく，角膜病変を伴わない虹彩毛様体炎では虹彩内でのウイルス増殖が中心となり，前房水中にウイルスが検出されやすいのではないかと思われた．HSV 虹彩毛様体炎の治療は，アシクロビルやバラシクロビルといった抗ウイルス薬の局所，全身投与が基本となる．症例1 と症例3 ではステロイド治療のみでは改善せず，ステロイド治療抵抗性や再発性の場合には，ヘルペス性虹彩毛様体炎を考える必要があると思われた．また，抗ウイルス薬の治療は，症例3 では当初抗ウイルス薬の局所投与だけでは改善が乏しく，内服を開始したところ改善がみられた．ヘルペス性虹彩毛様体炎では，症例によっては抗ウイルス薬は局所投与だけでなく内服を併用する必要があると考えられた．以上より片眼性の高眼圧を伴う虹彩毛様体炎の鑑別疾患として，角膜病変や虹彩萎縮などのヘルペスウイルスに特徴的な所見がなくてもHSV 虹彩毛様体炎を考える必要があると思われた．文献1） Cunningham ET Jr：Diagnosing and treating herpeticanterior uveitis. Ophthalmology 107：2129-2130, 20002） Van der Lelij A, Ooijiman FM, Kijlstra A et al：Anterioruveitis with sectoral iris atrophy in the absence of keratitis.Ophthalmology 107：1164-1170, 20003） Markomichelakis NN, Canakis C, Zafirakis P et al：Cytomegalovirusas a cause of anterior uveitis with sectoraliris atrophy. Ophthalmology 109：879-882, 20024） Chee SP, Bacsal K, Jap A et al：Clinical features of cytomegalovirusanterior uveitis in immunocompetent patients.Am J Ophthalmol 145：834-840, 20085） Van Boxtel LA, Van der Lelij A, Van der Meer J et al：Cytomegalovirus as a cause of anterior uveitis in immunocompetentpatients. Ophthalmology 114：1358-1362, 20076） 下村嘉一：ウイルス性状，潜伏感染と再活性化，伝播と播種．月刊眼科診療プラクティス 92：98-102, 20037） Van der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A et al：Anterioruveitis with sectoral iris atrophy in the absence of keratitis：a distinct clinical entity among herpetic eye diseases.Ophthalmology 107：1164-1170, 20008） Yamamoto S, Pavan-Langston D, Tada R et al：Possiblerole of herpes simplex virus in the origin of Posner-Schlossman syndrome. Am J Ophthalmol 119：796-798,19959） Sugita S, Shimizu N, Watanabe K et al：Use of multiplexPCR and real-time PCR to detect human herpes virusgenome in ocular fluids of patients with uveitis. Br J Ophthalmol92：928-932, 2008＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY （91） 229《原著》 あたらしい眼科 27（2）：229.233，2010cはじめに流涙症は，日常診療においてよく遭遇する疾患の一つであり，この原因は，おもに涙道閉塞である．しかし，涙道閉塞のない流涙症では，結膜弛緩症がその原因として報告され，積極的に治療されるようになりつつある．結膜弛緩症の流涙の原因は，結膜下の弾性線維の断片化により結膜が弛緩し1,2），涙点のブロックすることによる涙液の通過障害や，涙液メニスカスの形成不全による保持機能の低下などが考えられており3.5），弛緩結膜を切除し，涙点ブロックを防ぐとともに，良好な涙液メニスカスを作製することで自覚症状の改善が得られる4,6,7）．また，弛緩結膜による機械的擦過や，涙液メニスカスの占拠に伴う陰圧により，角膜表面の涙液層〔別刷請求先〕鹿嶋友敬：〒371-8511 前橋市昭和町3-39-15群馬大学大学院医学系研究科視覚病態学分野Reprint requests：Tomoyuki Kashima, M.D., Department of Ophthalmology, Gunma University School of Medicine. 3-39-15Showamachi, Maebashi 371-8511, JAPANバイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術鹿嶋友敬＊1,2三浦文英＊2秋山英雄＊1岸章治＊1＊1 群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野＊2 佐久総合病院眼科Simple Surgery for Conjunctivochalasis Using Shrinking Effect of Heat Coagulation withBipolar Coagulation ForcepsTomoyuki Kashima1,2）, Fumihide Miura2）, Hideo Akiyama1） and Shoji Kishi1）1） Department of Ophthalmology, Gunma University School of Medicine, 2）Department of Ophthalmology, Saku Central Hospital目的：結膜弛緩症に対する治療として，一般的に余剰結膜を切開する方法が行われるが，術後一過性に強い異物感を訴える症例を経験することがある．今回筆者らは弛緩結膜の凝固を行うことで，術前の症状の改善と術後異物感の改善に良好な成績を収めたので報告する．対象および方法：2009 年4 月から5 月に筆者らの施設で結膜凝固術を行った4 例7 眼．平均年齢は72.5 歳（62.81 歳）であった．円蓋部の結膜下麻酔ののちに，弛緩した結膜を把持・挙上し余剰結膜を電気凝固した．結果：異物感や流涙などの術前の自覚症状は術後早期に消失した．術後早期の手技に伴う異物感は軽度で，2 日以内に消退した．経過観察期間中，自覚症状と前眼部所見で再発はみられていない．結論：今回の結膜への凝固治療は簡便であること，結膜の短縮効果が切開法とほぼ同等であること，術後異物感が切開法より少ないことの3 点で，結膜切開法より有用であると考えられた．Purpose：Conjunctiva resection is commonly employed in treating conjunctivochalasis. Postsurgically, however,some patients continue to experience a gritty sensation. We report the efficiency of a thermal cauterizationtechnique for conjunctival shrinkage in treating this condition；we also report our post operative results. Methods：Included in this study were 7 eyes of 4 conjunctivochalasis patients, age ranged from 62 to 81 years（mean72.5 years）, who underwent conjunctival cauterization at our institution between April.May 2009. The technique,performed following subconjunctival injection of local anesthetic agent at the lower fornix, involved pinching excessconjunctiva and cauterizing it with bipolar cautery. Results：All patients expressed relief from watery eyes andforeign body sensation immediately after the procedure, and had a mild gritty sensation that persisted for 1-2days. None had recurrence of symptoms at the end of follow-up period. Conclusion：We observed that thermalcauterization could offer the three advantages of simple surgical procedure, conjunctival shrinkage, and relief ofpostoperative foreign body sensation.〔Atarashii Ganka（Journal of the Eye）27（2）：229.233, 2010〕Key words：結膜弛緩症，電気凝固，短縮，流涙，異物感．conjunctivochalasis, cauterization, shrinkage, wateryeyes, foreign body sensation.230あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （92）を菲薄化することで，角膜障害を生じ，異物感の原因にもなると報告されている8,9）．結膜弛緩症に対する治療は，一般的に横井らの弛緩結膜を切開する方法（以下，切開法）が行われ，そのほかに通糸法などが報告されている10.12）．しかし切開法では術後2 週間程度，異物感や流涙の増悪を訴える患者をしばしば経験する．これは，残存縫合糸や結膜切開部断端への刺激によると考えられているため，切開法では避けることができない．また，通糸法においては，縫合を行うため縫合糸の刺激が残存し，かつ再発のリスクを伴う8）．今回筆者らは結膜弛緩症に対しバイポーラ鑷子を用いて弛緩結膜の凝固を行い，結膜の切除および縫合を行うことなく，結膜の短縮と結膜と強膜の固着を得ることで，異物感・流涙症状の改善と術後の異物感の改善の双方に良好な成績を得たので報告する．I対象および方法対象は2009 年4 月から5 月の2 カ月間に群馬大学附属病院眼科と佐久総合病院眼科を受診した4 例7 眼．年齢は61.82 歳，平均72.5 歳．これらの症例の主訴は1 例1 眼が異物感，3 例6 眼が流涙であった．全例に通水検査を行い，涙道閉塞のないことを確認した．涙点部の軽度の外反を伴っている症例は，涙点の外反による機能的閉塞やHorner 筋の弛緩でポンプ機能が低下している可能性を考え適応から除外した．麻酔法は点眼麻酔（塩酸オキシブプロカイン；ベノキシールR）と，ごく少量（約0.2 ml）のエピネフリン添加1％塩酸リドカイン；キシロカインER による結膜下麻酔を用いた．注入部位はブロック麻酔の目的で，鼻側から耳側まで180°の範囲で下方円蓋部結膜に注入した．麻酔薬の注入時に出血した場合は適宜凝固位置の結膜をわずかに切開し，出血を排出してから行った．凝固部位は，横井らの報告に準じて6,7）デザインした．角膜輪部より2 mm の部位が凝固端となるように，下方結膜の角膜輪部より約4 mm の位置の結膜を鑷子で把持し軽く持ち上げ，上転させた状態での余剰結膜のみをバイポーラ鑷子で両側から軽く把持し，凝固した（図1，2）．凝固電圧は設定を最弱にしておき，凝固斑がつかない場合は徐々に電圧を上昇させた．結膜が白濁・収縮したことが確認できるまで凝固した．収縮効果により通電後には把持した部位の結膜はほとんど消失し，平坦化した．手術時間は，全例で片眼2.3 分程度であった．弛緩結膜が十分に処理されたところで，急性期結膜浮腫の防止のためステロイド眼軟膏（ベタメタゾン；リンデロンAR 眼軟膏）を塗布，3 時間後からステロイド（リンデロンAR）1 日6 回と抗生物質点眼（レボフロキサシン；クラビットR）1 日6 回を指示した．術1 週間でリンデロンAR 点眼は弱ステロイド（フルオロメトロン；フルメトロンR0.1％）1 日4 回へ変更し，クラビットR 点眼も1 日4 回へ漸減し，その後約1 週間で両者とも中止した．II結果全例で術当日から数日の軽い異物感を訴えたものの，術後に強い異物感や眼痛を訴えた症例はなかった．また，術3 病日以降の痛みや異物感を訴えた症例はなかった．術1 週間後には充血もほぼ軽快し（図3），術3 カ月後には完全に消失した（図3，4）．術直後から流涙症状や異物感など自覚症状の軽快がみられた．凝固した結膜は約1 カ月で固定され，全例で涙液メニスカスの再建が得られた．瞼球癒着や外眼筋の運動障害をきたした症例はなかった．1 例では結膜弛緩症が重度であったため，1 度目の凝固術で流涙症状の改善が得られたものの涙液メニスカスの再建が不完全であった．このため初回手術の2 週間後に追加の凝固術を行い，弛緩結膜の修復と涙液メニスカスの完全な再建を得ることができた．全例で術後4 カ月以上経過観察を行い，再発した症例はなかった．図 1結膜凝固のシェーマ患者に上方視を指示し，輪部から約4 mm の結膜を鈎付き鑷子（青）で弛緩した結膜をつまみ上げ，余剰分だけをバイポーラ鑷子（赤）で凝固する．図 2凝固範囲のシェーマ角膜輪部から4 mm の位置で下方結膜を約180°凝固する．（93） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010231III考按今回の研究では，結膜弛緩症に対し，全例で異物感や流涙症状の軽度で一過性の増悪のみで自覚症状を改善することができた．結膜弛緩症に対する切開治療方法の要点は弛緩結膜の除去と強膜への固定である13）．弛緩結膜に対し，従来は切除短縮と縫合を行っていた．この場合，創部断端は上皮下の組織が多少なりとも露出することがあり，異物感の原因となる可能性がある．また，縫合糸が異物感の原因となり，切開法ではこの要因を避けることができなかった．今回の筆者ら図 3凝固部前眼部写真左：術1 週間後．わずかに結膜下出血がみられるが，凝固部の瘢痕は目立たない．右：術3 カ月後．凝固部の白い瘢痕組織が存在するが，ほとんど目立たない．図 4前眼部写真左上：術前．眼瞼縁から角膜上に弛緩した結膜が脱出している．右上：術前，色素検査施行時．涙液メニスカスは二重になり整然としていない．左下：術後3 カ月．弛緩した結膜は消失している．右下：術後3 カ月，色素検査施行時．涙液メニスカスは再建され，1 本の線となっている．232あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010 （94）の術式では凝固による収縮効果が得られたほか，瘢痕化した凝固結膜やTenon .が強膜と癒着する効果が得られたため，切開法と同様の効果を得ることができたと考えられた．加えて余剰結膜の切除および縫合を行わなかったため，術後早期の異物感などの自覚症状はほとんどなく，十分に許容できる程度であった．手術時間は切開した場合に比べ，大幅に短縮された．その一方で，重度の結膜弛緩症の1 例において，1回の凝固処置による短縮効果だけでは弛緩結膜の完全な改善はできなかった．このような症例においても大きな負担なく再度凝固術を行うことで涙液メニスカスの修復が可能であったが，重症例においては患者に説明のうえで，凝固法と切開法のどちらを選択するかを検討する必要があると考えられた．今回の結膜への凝固治療は，結膜の収縮による短縮と手術時の短縮，術後異物感の減少の3 点で有用であった．この術式は筆者らが独自に考案したものではあるが， 文献上Haefliger14）らの報告と要旨は同様である．しかしHaefliger らの報告では，術後の結膜弛緩症の残存が全症例にみられている点で異なる．おそらく結膜表面のみを凝固しているため短縮効果がほとんどなく，眼瞼縁上に弛緩した結膜が残存しているのではないかと推察される．筆者らの術式は鑷子で余剰分の結膜をつまみ上げ，その分を凝固することで短縮効果を最大にすることが可能であり，さらに結膜の過剰除去を防止することができる．また，結膜を挙上した際にTenon .も挙上され，Tenon .も同時に凝固されることでTenon .が瘢痕化し，強膜との癒着を形成すると考えた．筆者らはこれらの点でHaefliger らの術式より，有用であると考えている．今回の術式には円蓋部の結膜下麻酔を用いた．これは点眼麻酔のみでは鎮痛が不十分であることと，結膜下麻酔を行う際に麻酔薬が凝固部位内に貯留すると，弛緩結膜を十分に把持することができず，その結果凝固による短縮効果が不十分となる可能性を考えたためである．結膜弛緩症がどのような機序で流涙症状を起こすのかについて，さまざまな考えがある．既報では涙点部のブロックによる涙液クリアランスの低下5）や涙液メニスカスにおける涙液貯留・保持機能の低下15）が原因であると考えられている．健常人の涙.は涙.を覆うHorner 筋の影響により閉瞼時に拡張して，開瞼時には収縮する16,17）．導涙機能が正常に働くためには涙道が陰圧になる閉瞼時に，涙点から耳側結膜まで涙液メニスカスがつながっている必要があると考えられる．しかし，結膜弛緩症では涙液メニスカスが一本の道のように涙点へ通じていない場合には，陰圧による涙液の吸い上げが正常に行われないのではないかと考えられた．今回の症例では再手術を行った症例があったが，1 度目の手術でも自覚症状の改善がみられていた．この症例は弛緩した結膜が涙液メニスカスを完全に占拠していたが，1 度目の術後に結膜が短縮することで皮膚粘膜移行部と弛緩結膜との間に隙間ができたため不完全であるが涙液メニスカスが形成され，涙液を貯留することが可能になったためと考えた．結膜弛緩症による異物感は，弛緩結膜が角膜表面を機械的に擦過することや，異所性涙液メニスカスが角膜上の涙液破綻をきたすことによると考えられており，本術式で，結膜の下眼瞼縁からの露出が改善し，全例で異物感の消失を得ることができた．今回の報告では経過観察が3 カ月程度と短いため，長期予後については不明である．しかし結膜欠損の修復は約3 週間で完了すること，一般的な組織障害後のリモデリングに要する時間は2.3 カ月18.20）であり，これを超過していることで，今後の再発の可能性は低いのではないかと考えられた．今回の症例は単純型結膜弛緩症のみであり，まれな病態であるとされる円蓋部挙上型9）の症例や半月ひだが涙液メニスカスをブロックしている症例21）は含まれていない．これら半月ひだや円蓋部挙上型の結膜弛緩症に対する結膜凝固術の有効性については今後検討を要すると考えている．また，4例7 眼と少数例の報告であり今後症例数を増やして検討したい．IV結語単純型の結膜弛緩症に対し，バイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術を考案した．手術時間の短縮や，術後異物感の改善に有用であった．文献1） 渡辺彰英，横井則彦，木下茂ほか：結膜弛緩症における弛緩部結膜の病理組織学的検討．あたらしい眼科 17：585-587, 20002） Watanabe A, Yokoi N, Kinoshita S et al：Clinicopathologicstudy of conjunctivochalasis. Cornea 23：294-298, 20043） Liu D：Conjunctivochalasis. A cause of tearing and itsmanagement. Ophthal Plast Reconstr Surg 2：25-28, 19864） Serrano F, Mora LM：Conjunctivochalasis：a surgicaltechnique. Ophthalmic Surg 20：883-884, 19895） Meller D, Tseng SC：Conjunctivochalasis：literaturereview and possible pathophysiology. Surv Ophthalmol43：225-232, 19986） 横井則彦，島.潤：新しい治療と検査シリーズ 結膜弛緩症の新しい治療 涙液メニスカス再建術．あたらしい眼科17：993-994, 20007） 横井則彦，木下茂：涙液メニスカスの再建をめざした結膜弛緩症に対する新しい術式とその効果．あたらしい眼科17：573-576, 20008） 田聖花：ドライアイと関連疾患 結膜弛緩症とドライアイ．Frontiers in Dry Eye：涙液から見たオキュラーサーフェス3：62-64, 20089） 横井則彦，山田英明：結膜弛緩症．あたらしい眼科 22：1485-1492, 2005（95） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，201023310） Otaka I, Kyu N：A new surgical technique for managementof conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol 129：385-387, 200011） 井之川宗右，栗原秀行：結膜弛緩症による流涙症への球結膜固定術の検討．臨眼 59：1715-1717, 200512） 永井正子，羽藤晋，大野建治ほか：結膜弛緩症に対する結膜縫着術．あたらしい眼科 25：1557-1560, 200813） Kheirkhah A, Casas V, Esquenazi S et al：New surgicalapproach for superior conjunctivochalasis. Cornea 26：685-691, 200714） Haefliger IO, Vysniauskiene I, Figueiredo AR et al：Superficial conjunctiva cauterization to reduce moderateconjunctivochalasis. Klin Monatsbl Augenheilkd 224：237-239, 200715） 小室青，横井則彦，木下茂：結膜弛緩症が涙液交換に及ぼす影響．あたらしい眼科 17：581-583, 200016） Kakizaki H, Zako M, Miyaishi O et al：The lacrimalcanaliculus and sac bordered by the Horner’s muscle formthe functional lacrimal drainage system. Ophthalmology112：710-716, 200517） 柿崎裕彦：眼瞼から見た流涙症．眼科手術 22：155-159,200918） 松浦成昭，沖田鋼季，梅本麻由美ほか：創傷治癒の分子機構．Surgery Frontier 10：121-126, 200319） 張弘富，清水智治，遠藤善裕ほか：侵襲に対する生体反応の分子機構 創傷治癒．Surgery Frontier 14：56-61, 200720） Geggel HS, Friend J, Thoft RA：Conjunctival epithelialwound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci 25：860-863,198421） 横井則彦：結膜弛緩症手術─決め手は2 つの目標達成．眼科インストラクションコース16・アレルギー性眼疾患とドライアイ，p88-93，医学書院， 2008＊＊＊

（81） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010219眼とカメラの比較F3.5 ていどの明るさ共産圏の人々のことは知らないが，日本のカメラが，世界中の人々に愛用されている．ナイヤガラの滝や，エンパイヤ・ステートビルをピカピカとフラッシュで写しているインスタントカメラ族を除くと，あとは全部，日本製のカメラを使っているようだ．私はいささか天の邪鬼（─く）でドイツ製旧式ライカをポケットに入れて方々に行くのでドイツ人があきれ顔をしている．昔から，眼とカメラは構造が似ていると言われている．成程，眼の外郭は光の入らない黒い色素を持った殻でできており，前方には光の入る孔（あな）があって，後方には光を感ずる視細胞が配置され，まったくカメラそのままの形をしている．しかし，ちょっと詳しく見ると，両者の間に，種々の相違点がある．まず，角膜である．ちょうどカメラのレンズキャップのような具合に見えるが，この角膜が，眼の場合には光の屈折の約60％の役割を果たしていて，焦点を合わすためには，レンズ以上に大切であるとされている．眼のレンズは形もカメラのレンズに似ているが，大きな違いはカメラでは，前後運動をさせて，焦点を合わせるが，眼ではレンズそのものの厚さを変えて，焦点を合わせている．この精巧な一枚レンズは色とひずみの収差を完全に修整しているのである．また，面白いことに，大人になると，人間のレンズは黄色となって，紫外線防止のフィルターの役目もしている．それで，白内障でレンズを取り出す手術を受けると，世の中の色が以前と変わって青く見えるようになる．魚類の眼では，眼内に筋肉があって，眼のレンズが本物のカメラのように前後運動をして焦点を合わせているものもある．また魚は焦点を合わせるため，眼の奥の血管網を血液で充たしたり空にしたりして，フィルムに当たる網膜を前後に動かせている種類もある．カメラの絞りと同じ役目をしている虹（こう）彩は2 種類の筋肉が内蔵されていて，どんなEE 装置よりも精巧な絞りの調節を行っている．人間の瞳（どう）孔の直径が2.7 mm ぐらい動くので，絞りの明るさはF3.5 から12 ぐらいだと考えられている．F 番号で明るさをきめるとなると，カメラの方が明るいことが多い．鳥の虹彩には，意志で動かすことのできる横紋筋が入っていて，広い空で暮らすために必要と思われる特別な絞りの装置をもっている．昔，私は初めて持ったカメラにフィルムを裏がえしに入れて失敗した経験がある．ところが，眼では感光フィルムに当たる視細胞は光に対して裏がえしになっているのである．胎児期の最初の眼は，ふく0910-1810/10/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所 実験病理部長●連載②.▲拡大された人間の眼1：角膜，2：虹彩，3：レンズ，4：網膜，5：視神経．220あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010眼研究こぼれ話（82）れ上がった脳の一部の陥没によって発生する．すっかり陥没して反対向きになった細胞群から視細胞が発達するのである．背骨をもっていない下等動物，例えばタコやコン虫類では光に感ずる細胞は光のやってくる方向に向かっているが，魚以上の高等になる動物は視細胞を光源と反対側に向けている．このような特殊な構造を知ることは，網膜の.（はく）離のような難しい疾患の研究をするときに必要となってくる．カメラは動かないように持っていないとブレてしまう．ところが，眼の結ぶ焦点は体の運動に関係なくいつもはっきりしている．この不思議な画像処理のメカニズムは脳で行われている．我々のカメラには画像処理の難しさはない．写真屋が全部やってくれるから．こうやって見てくると，カメラと眼はまったく同じではない．また，眼のシャッターは瞼（まぶた）であるが，人間の眼は開いていても見て見ぬふりをすることもできる便利さを持っている． （原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆ ☆ ☆眼科領域に関する症候群のすべてを収録したわが国で初の辞典の増補改訂版！〒113－0033 東京都文京区本郷2－39－5 片岡ビル5F振替00100－5－69315 電話（03）3811－0544 株式メディカル葵出版会社A5 判美装・堅牢総360 頁収録項目数：509 症候群定価6,930 円（本体6, 600 円＋税）眼科症候群辞典＜増補改訂版＞内田幸男（東京女子医科大学名誉教授）【監修】堀貞夫（東京女子医科大学教授・眼科）本書は眼科に関連した症候群の，単なる眼症状の羅列ではなく，疾患自体の概要や全身症状について簡潔にのべてあり，また一部には原因，治療，予後などの解説が加えられている．比較的珍しい名前の症候群や疾患のみならず，著名な疾患の場合でも，その概要や眼症状などを知ろうとして文献や教科書を探索すると，意外に手間のかかるものである．あらたに追補したのは95 項目で，Medline や医学中央雑誌から拾いあげた．執筆に当たっては，眼科系の雑誌や教科書とともに，内科系の症候群辞典も参考にさせていただいた．本書が第1 版発行の時と同じように，多くの眼科医に携えられることを期待する． （改訂版への序文より）1. 眼科領域で扱われている症候群をアルファベット順にすべて収録（総509 症候群）.2. 各症候群の「眼所見」については，重点的に解説．3. 他科の実地医家にも十分役立つよう歴史・由来・全身症状・治療法など，広範な解説．4. 各症候群に関する最新の，入手可能な文献をも収載．■ 本書の特色■

あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，20102170910-1810/10/\100/頁/JCOPY医療情報の上流インターネットがもたらす情報革命によって，医療者よりも医療を受ける人たちのほうが優位に立つ時代になりました．医療に関する情報へのアクセスが容易になり，医療者，医療機関は選抜される対象となりました．インターネットを使って「食事の店を決める」ことと，「病院を選ぶ」際，切実さの差はあるにせよ，検索から行動に移るまでのパターンは同じです．これは，時代の流れであって仕方ありません．われわれ医療者もこの変化に対応しないといけませんが，物販と医療との間には重要な違いが一つあります．それは，医療の質は人気投票だけでは決まらない，ということです．医療の質は，医療者が良い医療を施そうと志す創意によって保たれ，向上されます．では，インターネット上の医療情報はどうやって向上されるのでしょう．インターフェースという観点から考えてみます．現在のインターネット上の情報は，ほとんどのものがキーボードを通して手入力されています．インターネット上には，ただただ，手が動いた痕跡のみが蓄積されます．日本の医師の数は約23 万人，日本の総人口127,767,994 人の約500 分の1 です1）．単純計算しますと，インターネットに寄せられる患者発信の医療情報は医師発信の500 倍になります．その一つひとつをわれわれが査読するのは不可能です．さらに今までわれわれは，医療情報を発信する手段として，インターネットをほとんど活用していません．われわれ医師は，医療情報をインターネット上ではなく，どこに持ち寄るでしょう．それは学会であり論文です．医療者は学会というリアルな空間に，最も新鮮な医療情報を持ち寄ります．足を運んで，人の顔を見て得られる情報には，言葉以上に質感や温度を伴います．逆に，このリアルさに触れるためには，時間と場所を共有しないといけないデメリットがあります．学会の神聖性は閉鎖性を生み，医療情報を広める機会の損失となります．ただ，この問題点はインターネットで補完することができます．第7 章で紹介しました「インターネット学会」は時代の流れです2）．インターネットは「繋ぐ」達人です．学会に参加できない医師と，学会に集まる医療情報を繋ぎます．また，デジタル情報は蓄積されても場所を必要としません．書庫を必要とせず，検索も容易です．インターネット学会は大いなる利便性を産むでしょう．動画の重要性では，どうすれば，医療者の現場の気概や，創意工夫をインターネット上に残すことができるでしょう．手入力しにくい医療情報を常々発信しているわれわれは，インターネットとどう付き合えばよいのでしょう．文書だけでは，医療者の頭の中にある想いや，繊細な手術手技は表現できません．声で入力，タッチパネルで入力，などの人間の動きと連動するユビキタス入力が可能な社会になれば，より，切実な想いや，漠然としたアイデア，情動，芸術を思わせる手術手技がインターネットのコンテンツとなるでしょう．ただ，そのようなユビキタス社会はもう少し先の話です．現在，アナログな医療情報をインターネットに発信するインターフェースとして，最も効率的な手法が「動画」であると考えます．当然ながら，動画は扱う情報量が多く，アナログな医療情報を容易にデジタル化してくれます．これは，情報圧縮技術の進歩の賜物です．臨床に関する動画を持ち寄り，共有できれば，その社会的価値は非常に大きなものになります．医師の，医師による，医師のためのインターネット空間がこれからの時代には必要です．動画を扱うことで，医療者がプロフェッショナル向けの情報を共有し，臨床の現場に応用するこ（79）インターネットの眼科応用第13章 医師の，医師による，医師のための，インターネット会議室武蔵国弘（Kunihiro Musashi）むさしドリーム眼科シリーズ⑬218あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010とが容易になります．「Internet conference room ofDoctors by Doctors for Doctors」の創設と育成がこれからの時代には必須です．動画の共有サイトといえば，YouTube が最も有名ですが，YouTube にも眼科領域の手術動画は投稿されています．白内障手術は1,560 件，網膜・硝子体手術は561 件，LASIK 手術は2,950 件がヒットします（2009 年9 月15 日現在）．ただ，医療人に限らず誰でも閲覧できることが，将来的には問題になると予想します3）．そこで今回は，医師限定でインターネット上で動画を共有し，ディスカッションすることが可能な先鋭的な試みを紹介します．EyetubeEyetube4）はアメリカの眼科医が主宰する動画閲覧サイトです．白内障手術は193 件，網膜・硝子体手術は81 件，角膜手術は40 件がヒットします3）．有用な動画コンテンツが多い反面，広告が多いことと，医師に限らず誰でも登録可能な点が問題といえます．SeeTubeSeeTube5）は，MVC-online という医師限定の会員サイト内で，井上眼科病院の德田芳治先生が主宰する白内（80）障手術動画ギャラリーです．この会員サイトは完全招待制ですので，医師であることが担保されている点が特徴です．井上眼科病院における選別された手術動画を音声とともに閲覧し，閲覧者はコメントを投稿することが可能です．【追記】NPO 法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvcjapan.org までご連絡ください．MVC-online からの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1） http://www.stat.go.jp/data/nihon/02.htm2） 武蔵国弘：インターネット学会．あたらしい眼科 26：1093-1094, 20093） 武蔵国弘，栗山晶治，奥村直毅ほか：インストラクションコース「インターネットを用いた遠隔医療の眼科領域への応用事例」．第63 回日本臨床眼科学会講演抄録，p110,20094） http://www.eyetube.net/5） http://seetube.mvc-online.com/societies/10001図 1Eyetube のホームページ図 2SeeTube の動画☆ ☆ ☆

あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，20102150910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに増殖糖尿病網膜症などの眼内増殖性疾患に対する硝子体手術では，初回手術時の膜処理が不完全であったり，術後に多量の出血や高度の炎症をきたすと，再増殖膜が形成されることが多い．再増殖膜はしばしばフィブリン析出を伴い，網膜と強固に癒着していることがあり，その処理に苦慮することがある．●再増殖膜の特徴シリコーンオイル下に形成される再増殖膜については『硝子体手術のワンポイントアドバイス（64）シリコーンオイル下増殖膜の処理（中級編）』に記載したので，今回は通常の再手術時の再増殖膜処理について述べる．硝子体手術後の再増殖膜は，一般に以下のような組織を基盤として形成されることが多い．1）易凝血性の出血2）残存硝子体皮質3）増殖膜の取り残し上記のいずれの場合でも，再増殖膜はフィブリン析出を伴い網膜と面状に強固に癒着していることが多く，初回手術時の増殖膜のように硝子体剪刀が増殖膜と網膜の間に挿入しづらいことが多い1）．網膜と増殖膜との茎状の癒着部位（epicenter）も確認しづらい．●再増殖膜の処理法このような場合には，まずピックあるいは硝子体鑷子で膜の一端を浮かし，網膜とのスペースを作製する（図1）．その後に水平硝子体剪刀を開閉しながら網膜との癒着を削ぐように.離を進める（図2）．Epicenter が確認できれば硝子体剪刀で確実に切断し，不用意な牽引を網（77）膜にかけない配慮が必要である．癒着が緩い症例では大半を硝子体鑷子の牽引のみで.離できることもあるが，このようなケースはむしろ少ない．再手術例では網膜が菲薄化していることも多く，過度の牽引により医原性裂孔を形成する可能性が高いので慎重に操作を進めるべきである．癒着が広範囲な症例では双手法による膜処理が有用である．文献1） 池田恒彦：硝子体手術（3）手技の選択.増殖膜処理．眼科手術 4：604-614, 1991硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載81 増殖糖尿病網膜症における再増殖膜の処理法（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図 1膜処理のきっかけをつくるピックあるいは硝子体鑷子で膜の一端を浮かし，網膜とのスペースを作製する．図 2水平硝子体剪刀での処理水平硝子体剪刀を開閉しながら網膜との癒着を削ぐように.離をすすめる．

あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，20102110910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに裂孔原性網膜.離や特発性黄斑円孔などの網膜疾患では，硝子体手術により解剖学的治癒が得られても，発症以前の視力には回復せずに視力障害が残存する場合が少なくありません．しかし，細隙灯顕微鏡などによる眼底検査や従来のタイムドメイン光干渉断層計（OCT）では，視力障害の原因を同定することは困難です．スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）は従来のタイムドメインOCT に比べ深さ分解能が向上し高速撮影が可能となったため網膜の層構造，とりわけ網膜視細胞層における外境界膜（ELM）や視細胞内節外節境界部（IS/OS）に相当する高反射ラインの描出力が向上しました（図1）．SD-OCT を用いて裂孔原性網膜.離や黄斑円孔術後の黄斑部を撮影することにより，網膜視細胞層の微小形態異常を評価し，術後の視力障害との関連を検討できるようになりました．網膜視細胞層の形態変化1. 裂孔原性網膜.離の場合黄斑.離を伴う裂孔原性網膜.離の術後における中心窩網膜の異常所見として，従来より黄斑前膜や黄斑下液，黄斑浮腫などが報告されていますが，SD-OCT 検査ではさらに中心窩視細胞層におけるIS/OS およびELM の欠損所見を検出できます．筆者らの検討では，術前に黄斑.離を認めた症例ではSD-OCT 検査時の術後視力（logMAR）はこれら異常所見のうちIS/OS およびELM の欠損所見と有意に相関することがわかりました1）．なお，中心窩視細胞層の形態はIS/OS およびELM の両者が明瞭に認められるパターン，ELM は明瞭に認められるもののIS/OS が欠損しているパターン，IS/OS およびELM の両者が欠損しているパターンの3群に分類できます．これら3 群間には視力に有意差を認め，IS/OS およびELM の両者が明瞭に観察された症例では術後視力が最もよく，両者が欠損している症例では（73）◆シリーズ第110 回◆ 眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊若林卓大島佑介（大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学講座）網膜視細胞層の形態変化からわかること図 2裂孔原性網膜.離術後の中心窩視細胞層の経時的変化黄斑.離を伴う裂孔原性網膜.離術後のSD-OCT 所見．症例は63 歳，男性．A： 術後1 カ月．外境界膜（ELM）は明瞭に認められるもののIS/OS が欠損している（矢頭）．黄斑下液も伴っている．視力は0.3．B： 術後約12 カ月．IS/OS の欠損が残存している（矢頭）．視力は0.5．C： 術後約36 カ月．IS/OS が回復し欠損が認められなくなった．視力は0.8 に改善．図 1健常眼の2 次元網膜断層像網膜内の層構造が明瞭であり，特に外境界膜（ELM），視細胞内節外節境界部（IS/OS），網膜色素上皮（RPE）の高反射ラインが明確に区別できる．NFL：神経線維層，GCL：神経節細胞層，IPL：内網状層，INL：内顆粒層，OPL：外網状層，ONL：外顆粒層，Choroid：脈絡膜．外境界膜（ELM）NFLGCLIPLINLOPLONLChoroid網膜色素上皮（RPE）視細胞内節外節境界部（IS/OS）212あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010最も悪いことがわかりました．SD-OCT 検査を経時的に行うと，初回検査でELM は明瞭に認められるもののIS/OS が欠損していた症例の約6 割で平均12 カ月の間にIS/OS が完全に回復しました（図2）が，IS/OS およびELM の両者が欠損した症例では回復は認められませんでした．IS/OS は視細胞外節の円盤膜からなる高次構造と視細胞内節の境界に相当し，一方ELM は視細胞核からなる外顆粒層と内節の境界でMuller 細胞の先端部に相当すると考えられています．したがって，IS/OS が欠損しELM が明瞭に認められる所見は，視細胞層の障害が内節および外節レベルに限局していることを示唆しています．IS/OS およびELM ラインの両者が欠損する所見は，視細胞層の障害が細胞核レベルまで及んでいることを示唆していると考えられます．実験的網膜.離の既報では，網膜.離術後に視細胞のアポトーシスや外節の脱落などが生じることが報告されており2.4），SD-OCT におけるIS/OS やELM ラインの欠損は生体内における視細胞層レベルでの障害の違いを反映した所見である可能性があります．ELM が明瞭に観察できた症例ではIS/OS が経過とともに再構成することから，視細胞層レベルでの障害が核まで及んでいない症例では外節が再生される可能性があることを示唆しています．このような症例では術後長期にわたって視力が徐々に改善する可能性があり，視力予後を予測する重要な所見の一つと考えられます．2. 特発性黄斑円孔の場合円孔閉鎖後のSD-OCT による黄斑所見では，グリア細胞の増殖によるとされる中心窩高輝度病変，中心窩.離，視神経線維欠損，視細胞層の障害が認められます5,6）．多変量解析を行うと，中心窩視細胞層の障害が術後視力と最も有意に相関することがわかりました．この障害の程度は，IS/OS およびELM の再構築の違いによって3群に分類できます．すなわち，IS/OS，ELM ともに再構築されたA 群，ELM は再構築されたもののIS/OSが欠損したB 群，IS/OS，ELM ともに欠損したC 群です．平均小数視力はA 群とB 群はC 群に比べ有意に良好でしたが，A 群とB 群の間には有意差はありませんでした（図3）．このことは，術後早期の視力を予測するうえで，中心窩網膜におけるELM の再構築がIS/OSの再構築よりも重要であることを示しています．さらにこの所見が術後12 カ月の視力とも最も有意に相関しました．円孔閉鎖後の視細胞層での経時的な形態変化をみると，ELM が術後早期に再構築された症例では，当初IS/OS の再構築が不完全であっても術後経過とともに約5 割以上の症例でIS/OS の再構築がみられました6）．一方，術後早期にELM が再構築されなかった症例では，グリア細胞の増殖と考えられる中心窩高輝度病変が高率にみられ，IS/OS の再構築はみられませんでした．円孔の閉鎖過程において，ELM の再構築がIS/OS の修復に先行し，形態的な修復に重要な所見である可能性が示唆されます．術後早期にELM の再構築が認められない場合は，円孔閉鎖はグリア細胞で補.される可能性が高く（中心窩高輝度病変），IS/OS の再構築が困難となるだけでなく，視力の改善も不十分となる可能性が考えられます．つまり，黄斑円孔術後早期におけるELM の再構築所見が，その後のIS/OS を含めた中心窩網膜形態修復と視力改善を決定する重要な因子であると考えられます．まとめSD-OCT により従来の検査機器では描出不可能であった微小な網膜病変が非侵襲的に観察可能となり，裂孔原性網膜.離や黄斑円孔術後に残存する視力障害を裏付ける中心窩視細胞層の形態異常を検出することができる（74）＊＊＊ ＊＊－0.20.00.20.40.60.81.01.2術後視力（logMAR）中心窩視細胞層所見IS/OS（＋）/ELM（＋）（A 群）IS/OS（－）/ELM（＋）（B 群）IS/OS（－）/ELM（－）（C 群）図 3黄斑円孔閉鎖後の中心窩視細胞層障害の程度と術後視力IS/OS（＋）/ELM（＋）＝視細胞内節外節境界（IS/OS）と外境界膜（ELM）の両者が再構築されたパターン（A 群）．IS/OS（.）/ELM（＋）＝ELM は再構築されたもののIS/OS が欠損したパターン（B 群）．IS/OS（.）/ELM（.）＝IS/OS およびELM の両者が欠損したパターン（C 群）．SD-OCT による術後3 カ月の検討では，A 群とB 群はC 群に比べ有意に平均視力が良好であるが，A 群とB 群の間には有意差はない．＊ p＞0.05，＊＊ p＜0.05.（75） あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010213ようになりました．網膜視細胞層の構造維持や再構築が視力予後に重要であることから，視細胞障害を最小限にとどめる治療方法の開発が今後の課題であると考えられます．文献1） Wakabayashi T, Oshima Y, Fujimoto H et al：Fovealmicrostructure and visual acuity after retinal detachmentrepair：imaging analysis by Fourier-domain optical coherencetomography. Ophthalmology 116：519-528, 20092） Cook B, Lewis GP, Fisher SK et al：Apoptotic photoreceptordegeneration in experimental retinal detachment.Invest Ophthalmol Vis Sci 36：990-996, 19953） Anderson DH, Guerin CJ, Erickson PA et al：Morphologicalrecovery in the reattached retina. Invest OphthalmolVis Sci 27：168-183, 19864） Sakai T, Calderone JB, Lewis GP et al：Cone photoreceptorrecovery after experimental detachment and reattachment：an immunocytochemical, morphological, and electrophysiologicalstudy. Invest Ophthalmol Vis Sci 44：416-425, 20035） Ko TH, Witkin AJ, Fujimoto JG et al：Ultrahigh-resolutionoptical coherence tomography of surgically closedmacular holes. Arch Ophthalmol 124：827-836, 20066） Wakabayashi T, Fujiwara M, Sakaguchi H et al：Fovealmicrostructure and visual acuity in surgically closed macularholes：Spectral-domain optical coherence tomographicanalysis. Ophthalmology, in press■「網膜視細胞層の形態変化からわかること」 を読んで■最近，新しい画像診断装置が次々と眼科臨床に導入されてきています．新しい画像診断装置は，本来病名診断のために開発されたものですが，治療効果の判定あるいは予測に有用であることがわかってきました．そのなかでも特に著しい成果を上げているのが光干渉断層計（OCT）です．この装置がもつ特長は多くありますが，低侵襲性かつ操作の簡便性は，サンプルの多数収集を格段に容易にしましたし，結果を数値化できる点は，再現性客観性を改善させ，解析精度を飛躍的に向上させました．網膜薬物治療導入において，OCTが果たした役割はこの好例であり，OCT がなければ，治験から承認までははるかに長い時間がかかったといわれています．今回，若林卓・大島佑介先生が紹介されているのは，スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）による視力予後予想に関する新しい試みです．SDOCTは従来型OCT に比べて解像力が大幅に向上しましたが，その性質を利用して従来解析不可能であった網膜視細胞層の微細構造を分類し，その結果から視力予後に重要な所見が発見されました．これは，視力予後という臨床家が最も興味ある点に注目した研究ですが，それだけでなく，その結果には網膜.離による視力障害のメカニズムという疾患の本質的問題とその解明につながる大きな発見が含まれています．現在精力的に行われている網膜神経保護治療などが臨床応用される場合，網膜.離もその対象になる可能性は高いと思います．その際には， 今回得られた知見は適応患者，適応状態や時期を決定するために重要なポイントとなるでしょう．この分野の研究はまだ始まったばかりですが，このような知見の集積が正しい理解を生み，将来の有効な手術法の確立に貢献することは確実であり，これはその先駆けとなる素晴らしい研究といえます．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆ ☆ ☆

あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，20102090910-1810/10/\100/頁/JCOPY遅発性とはいつからか？ その明確な定義はないが，文献的な調査では術後1 カ月の時点で線引きがなされている（表1）1）．すなわち，眼内炎発症時期が術後1 カ月以前の症例では，起炎菌としてグラム陽性球菌が占める割合が多く，一方，術後1 カ月以上の症例では，グラム陽性桿菌であるPropionibacterium acnes が原因菌の最多である．特に，急性炎症をひき起こす黄色ブドウ球菌，腸球菌，緑膿菌は術後1 カ月以上経過後発症例ではまったく分離されず，逆にP. acnes は術後1 カ月以内に発症した眼内炎からは1 例も検出されていない．したがって術後1 カ月を基準として，それ以上経過した後に発症した眼内炎を「遅発性眼内炎」とよび，その代表がP. acnes による眼内炎である．●Propionibacterium acnes とは偏性嫌気性グラム陽性桿菌で，皮膚，口腔，鼻咽頭，腸管などに広く常在している．皮膚では表皮ブドウ球菌とともに主たる常在菌叢をなし，皮脂腺や毛.など嫌気状態にある皮膚深部に多数存在し，毛包管内での炎症は「ニキビ」の原因となる．一方，結膜.および眼瞼縁においてもP. acnes は高頻度に存在している2）．嫌気性菌であるP. acnes が結膜.に存在する理由として，結膜の特に円蓋部皺襞内では空気に触れにくいことに加え，常在好気性菌である表皮ブドウ球菌に代表されるcoagulase-negative Staphylococcus が酸素を消費するために嫌気状態になりやすいことが考えられている．●Propionibacterium acnes による眼内炎1986 年にMeisler らによって初めて報告された3）．以前から人工関節や人工心臓弁などの人工物移植後にみられる遅発性慢性炎症の原因としてP. acnes が注目されていたが，Meisler らの報告もP. acnes＋人工物（眼内レンズ）＝遅発性炎症という図式に合致することになり，以来遅発性眼内炎がにわかに脚光を浴びるようになった．しかし，P. acnes がどのように眼内に持ち込まれ，なぜ数カ月の猶予をもって炎症をひき起こすのかについては依然として不明である．恐らく，眼内レンズに付着するなどして持ち込まれたP. acnes は，水晶体.内において抗菌薬の点眼や生体の免疫監視機構から巧みに逃れて細々と生息を続けているが，やがて抗菌薬や抗炎症薬の投与中止とともに菌の増殖や免疫反応が顕性化してくると考えられる．また，後.切開を契機に発症することがあるのも，水晶体.に限局していた菌が，硝子体に播種されるためと推測されている．酸素分圧が低く，さらに抗菌点眼薬の効果が及びにくい水晶体.内はP.acnes にとっては最高の隠れ蓑の役割を果たしているのかもしれない．●臨床症状① 術後1 カ月以降（術後点眼の終了時期に関連？）に（71）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝ 木下茂大橋裕一26. 遅発性眼内炎薄井紀夫総合新川橋病院眼科白内障術後1 カ月以上経過した後に発症した眼内炎を広義に「遅発性眼内炎」とよぶ．なかでもPropionibacteriumacnes による眼内炎は，他の起炎菌にはみられない特徴的な所見と経過を有することから狭義にはP.acnes による眼内炎をさして遅発性眼内炎とよぶことが多い．表 1白内障術後眼内炎134 眼の発症時期と起炎菌の関連1）検出菌発症時期術後0.29 日術後1 カ月以上グラム陽性桿菌Propionibacterium acnes 0ﾂ黴€ 13 グラム陽性球菌 Coagulase-negative Staphylococcus28ﾂ黴€ 4 黄色ブドウ球菌 18ﾂ黴€ 0 Streptococcus 属 6ﾂ黴€ 1 腸球菌 22ﾂ黴€ 0 その他グラム陽性球菌 6ﾂ黴€ 1 グラム陰性桿菌緑膿菌 4ﾂ黴€ 0 その他 17ﾂ黴€ 10 真菌 3ﾂ黴€ 1 合計104 眼30 眼210あたらしい眼科Vol. 27，No. 2，2010突然虹彩毛様体炎を生じる．Nd：YAG レーザーによる後.切開を契機に発症することもある．② 虹彩毛様体炎は肉芽腫性のことが多く，豚脂様角膜後面沈着物を認める．前房蓄膿がみられることもある．③ 眼内レンズと水晶体.の間にフィブリン様の白色混濁white plaque を認める（図1a）．眼内レンズ表面に微細な沈着物を認めることもある（図1b）．④ 炎症は抗菌薬やステロイド薬で軽減するが，完全には鎮静化せず，慢性化傾向を示す．⑤ 炎症の遷延化に従って突如硝子体混濁が増強する場合がある．●診断白内障術後1 カ月以降に虹彩毛様体炎を認めた場合に（72）は，内因性ぶどう膜炎とともに常にP. acnes による眼内炎を念頭に臨床経過を追う．水晶体.内にwhiteplaque（図1a）を認めれば遅発性眼内炎が最も疑われるが，初期の軽症例では診断に苦慮することが多い．そこで，抗菌薬とステロイド薬の点眼を行いながら炎症の推移をみるが，遅発性眼内炎の多くが遷延化の後に増悪することを考慮し，ある時点（点眼開始から2.4 週間程度）で検体採取による確定診断を兼ねて手術的治療に踏み切る．●治療① 検体（前房水，水晶体.内炎症物，硝子体液）採取：単に注射針で前房水を採取するのではなく，水晶体.内に限局した菌の増殖を考慮してシムコ針などで水晶体.内の混濁物も採取する．細菌培養に際しては必ずP.acnes を想定して好気性培養に加え嫌気培養も依頼する．② 抗菌薬添加灌流液を用いた前房洗浄＋水晶体.内洗浄：急性眼内炎同様に塩酸バンコマイシンと第三世代のセフェム系薬剤（セフタジジムなど）を用いる．アミカシンなどのアミノ配糖体系薬剤はP. acnes には無効である．水晶体.と眼内レンズの癒着が強い場合には，粘弾性物質などを用いて癒着の解離を試みながら水晶体.内を十分に洗浄する．③ 抗菌薬添加灌流液を用いた硝子体手術：硝子体全体に炎症が波及していない場合は前部硝子体切除のみでも構わないが，その場合でも水晶体後.を眼内レンズ径より大きめに切除し，残存水晶体.に対し後方からも十分に抗菌薬が到達するようにする．また，手術終了時には抗菌薬の硝子体内注射を行う．④ 補助療法：急性眼内炎の治療に準じた点眼，結膜下注射，内服，点滴静注などを併用する．文献1） 原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌─Propionibacterium acnes を主として─．あたらしい眼科20：657-660, 20032） Hara J, Yasuda F, Higashitsutsumi M：Preoperative disinfectionof the conjunctival sac in cataract surgery. Ophthalmologica211（Suppl 1）：62-67, 19973） Meisler DM, Palestine AG, Vastine DW et al：ChronicPropionibacterium endophthalmitis after extracapsularcataract extraction and intraocular lens implantation. AmJ Ophthalmol 102：733-739, 1986ab図 1遅発性眼内炎前.切開線に沿ってフィブリン様のwhite plaque（白色混濁）がみられ（a），また眼内レンズ表面には微細な沈着物を認める（b）．