あたらしい眼科

680あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（00）《原著》あたらしい眼科27（5）：680.686，2010cはじめにアカントアメーバ角膜炎（AK）は，1974年Nagingtonら1）によって初めて報告され，わが国では1988年石橋ら2）がソフィーナRの装用者に初めて報告した比較的新しい角膜感染症である．病原体に対する特異的治療法がないために，罹病すると長期間の加療を要するほか，高度の視機能低下をきたす例も少なくない．アカントアメーバは土壌，砂場，室内の塵，淡水など自然界に広く生息し，栄養体あるいはシストとして存在する．栄養体は細菌や酵母を餌として増殖するが，貧栄養・乾燥などの悪条件下ではシスト化する．シストは強靱な耐乾性・耐薬品性をもっており，AKが難治性である理由の一つとされている3）．〔別刷請求先〕篠崎友治：〒793-0027西条市朔日市269番地1済生会西条病院眼科Reprintrequests：TomoharuShinozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,269-1Tsuitachi,Saijou-shi,Ehime793-0027,JAPAN最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討篠崎友治＊1宇野敏彦＊2原祐子＊3山口昌彦＊4白石敦＊3大橋裕一＊3＊1済生会西条病院眼科＊2松山赤十字病院眼科＊3愛媛大学医学部眼科学教室＊4愛媛県立中央病院眼科ClinicalFeaturesof28CasesofAcanthamoebaKeratitisduringaRecent11-YearPeriodTomoharuShinozaki1）,ToshihikoUno2）,YukoHara3）,MasahikoYamaguchi4）,AtsushiShiraishi3）andYuichiOhashi3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,2）MatsuyamaRedCrossHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicineEhimeUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital目的：近年アカントアメーバ角膜炎（AK）の増加が問題となっている．今回，筆者らは最近11年間の愛媛大学眼科（以下，当科）にて加療したAK症例の臨床像を検討したので報告する．対象および方法：対象は1998年から2008年の間に当科を受診，加療したAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）で，経年的な症例数の変化，初診時の病期と臨床所見，当科受診前の診断と治療内容，コンタクトレンズ（CL）の使用状況，当科における治療内容，視力予後などを診療録から調査，検討した．結果：近年症例数は増加傾向で2007年発症例は8例，2008年は6例であった．28例中，初期は20例であり，角膜上皮・上皮下混濁は全例に，放射状角膜神経炎，偽樹枝状角膜炎も高頻度に認めた．完成期は8例であり，このうち輪状浸潤は4例，円板状浸潤は4例であった．当科加療前に角膜ヘルペスが疑われた症例は10例あった．前医の治療でステロイド点眼薬が使用された症例は19例あった．28例中25例がCL装用者であり，うち16例は頻回交換型ソフトCLを使用していた．視力予後は初期の症例で良好であった．完成期のうち5例は治療的角膜移植を必要とした．結論：AKの症例は近年増加傾向にあるが，特徴的な臨床所見，患者背景をもとに初期例を検出し，早期に治療を行うことが視力予後の観点から重要である．ToelucidatetheclinicalfeaturesofAcanthamoebakeratitis（AK）,wereportoncasesofAKdiagnosedandtreatedatEhimeUniversitybetween1998and2008.The28patientsinthisstudyaveraged33.4yearsofage.As8and6caseswereexperiencedin2007and2008respectively,theincreasingtendencyinthenumberofcaseswasconfirmed.Ofthe28patients,20werediagnosedasearlystage,8aslatestage.Epithelialand/orsubepithelialopacity,radialkeratoneuritisandpseudodendriticlesionwerecommonintheearlystage.Ultimately,10patientswerediagnosedwithherpetickeratitis；19hadusedtopicalsteroidbeforevisitingourfacilityand25werecontactlensusers.Visualprognosisisfairintheearlystagecases；5casesinthelatestageunderwenttherapeuticcornealtransplantation.EarlydiagnosisofAKiscriticalforabetterprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：680.686,2010〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，コンタクトレンズ，角膜ヘルペス，放射状角膜神経炎．Acanthamoebakeratitis,contactlens,herpetickeratitis,radialkeratoneuritis.（108）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（109）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010681米国WillsEyeHospitalは2004年以降，急激にAK症例数が増加していることを報告4）しているが，コンタクトレンズ（CL）および眼感染症学会が共同で行った全国アンケート調査結果や学会における報告数が示すように，わが国でも増加傾向にあると推定される．AKがCL装用者に圧倒的に多いことはよく知られているが，先のWillsの報告によれば，米国でのCL使用者は2003年の3,500万人から，2006年には4,500万人を超えたとされており5），CL装用者の増加がAK症例数の増加の一因としてあげられている．これはわが国においても同様で，現在，1,700万人程度の装用者が存在し，経年的に増加している．現時点におけるユーザーのトレンドはソフトコンタクトレンズ（SCL）にあり，2週間を代表とする頻回交換型と1日使い捨てのSCLがシェアを二分している．このうち，前者の頻回交換型SCLでは，毎日のレンズケアが安全な装用に不可欠であるが，こすり洗いなどが十分に実施されていない状況が種々のアンケート調査で浮き彫りとなっている．また，ケア用品の主流である多目的用剤（MPS）の消毒効果が従来の煮沸消毒あるいは過酸化水素に比べて弱いことがAK増加の要因の一つとなっている可能性が指摘されている．愛媛大学医学部附属病院眼科（以下，当科）においても，近年AKの診断治療を行う機会が多くなった．今回筆者らは，過去11年間に経験したAK症例について，その臨床像・発症の契機・視力予後などをレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は1998年から2008年の間に当科において加療を行ったAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）である．各年における症例数，初診時の病期分類と臨床所見，当科受診前の前医における診断と治療内容，CL装用の有無とその使用状況，当科における治療内容，視力予後について診療録内容を調査した．なお，病型分類および臨床所見は日眼会誌111巻10号「感染性角膜炎診療ガイドライン」6）に準じた．また，前医における診断と治療内容は紹介状における記載内容に従った．角膜上皮擦過物から検鏡あるいは培養にてアカントアメーバを検出された症例を診断確定例とした．検鏡は擦過物をスライドグラスに塗抹後KOHパーカーインク染色，グラム染色，ファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養は大腸菌の死菌〔マクファーランド（Mcfarland）5以上の新鮮大腸菌懸濁液を60℃1時間加熱処理〕をNN寒天培地に塗布したものを用い，25℃2週間を目処に観察を行った．なお今回，検鏡，培養がともに陰性であっても特徴的な臨床所見を有し，その治療経過がAKに矛盾しなかった症例も推定例として検討に含めた．II結果1.検鏡・培養によるアカントアメーバの検出対象となった28例のうち検鏡にてアカントアメーバを検出した症例は14例（50％），培養で同定された症例は検鏡でも検出されている3例を含め6例（21％）であった．検鏡，培養ともに陰性の症例は11例（39％）であった．2．経年的な症例数変化および病期分類対象28例の概要を表1に示した．1998年から2002年までは，年間1.2例程度で推移している．その後，年によるばらつきはあるが，2005年は4例，2007年は8例，2008年は6例とAK症例は次第に増加傾向を示している（図1）．病期別では，初期が20例（20/28，71％），完成期が8例（8/28，29％）であったが，特に，2005年以降は初期の症例数の増加傾向が著しい．3．初診時臨床所見初期の症例における初診時所見を図2に示す．角膜上皮・上皮下混濁は全例（20/20，100％）に認められた．このほか，放射状角膜神経炎は16例（16/20，80％），偽樹枝状角膜炎は12例（16/20，60％）と高頻度にみられた．一方，完成期は輪状浸潤が認められたもの4例（4/8，50％），円板状浸潤1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年9876543210症例数■：初期■：完成期図1アカントアメーバ角膜炎症例数および病期分類60％05101520症例数偽樹枝状角膜炎放射状角膜神経炎80％角膜上皮・上皮下混濁100％図2初期20症例の初診時臨床所見682あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（110）が認められたもの4例（4/8，50％）であった．なお，今回の検討対象において，移行期7）あるいは成長期8）に相当するものはみられなかった．4．前医における診断および治療前医における診断（疑いを含む）を表2に示す．アカントアメーバ角膜炎の診断（疑いを含む）で紹介されたものが10例（10/28，36％），ヘルペス性角膜炎の診断で紹介されたものも同じく10例であった．角膜浮腫の3例はいずれもその原因がCL装用に起因するものと判断されて紹介受診されたものである．一方，前医においてステロイド点眼薬が使用されていた症例は19例（19/28，68％）であった．発症から当科初診までの期間（表1）は調査期間の後半で短くなってい表2前医の診断前医の診断（疑いを含む）症例数＊アカントアメーバ角膜炎10ヘルペス性角膜炎10角膜浮腫3角膜炎3真菌感染1角膜外傷1不明1＊重複あり．表1当院におけるアカントアメーバ角膜炎の28症例症例番号初診年年齢（歳）性別病期初診時矯正視力発症から当院初診までの日数発症時装用していたコンタクトレンズ点眼薬，眼軟膏1199853男性完成期0.0240HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX2199841女性完成期光覚弁52HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX3199949女性完成期0.47使用なしペンタ，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint4200070男性完成期0.15138使用なしFLCZ，MCZ，PHMB，IPM，AMK5200040女性初期1.28HCLFLCZ，MCZ，PHMB，OFLX-oint6200119女性初期0.0619従来型SCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint7200228男性初期0.216HCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint8200358男性完成期指数弁32不明FLCZ，MCZ，LVFX9200356女性完成期手動弁210HCLMCFG，MCZ，PMR-oint10200319男性完成期手動弁13FRSCLMCZ，FLCZ，LVFX，PMR-oint11200517男性初期1.239FRSCLGFLX，MCZ，CHX，PMR-oint，ACV-oint12200536女性完成期指数弁11FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint13200519女性初期0.412FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint14200526男性初期0.4524FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint，LVFX，Rd15200758女性完成期0.0590FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint16200725女性初期0.9514FRSCLGFLX，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint17200723男性初期0.427FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint18200736男性初期0.1590従来型SCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint19200718女性初期0.0314FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint20200725女性初期0.520FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint21200724男性初期0.516定期交換SCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint22200735男性初期0.6141daydisposableGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint23200819男性初期0.665FRSCL加療なし（前医でAK加療後）24200825女性初期0.227FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint25200825女性初期0.64FRSCLLVFX，CHX，VRCZ，PMR-oint，PHMB26200833男性初期手動弁32FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，AMPH，PMR-oint，PHMB27200828女性初期1.260FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint28200830男性初期0.416FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-ointペンタ：イセチオン酸ペンタミジン（ベナンバックスR），FLCZ：フルコナゾール（ジフルカンR），MCZ：ミコナゾール（フロリードR），CHX：グルコン酸クロルヘキジン（ステリクロンR），PMR-oint：ピマリシン眼軟膏（ピマリシンR眼軟膏），OFLX-oint：オフサロキサシン眼軟膏（タリビッドR眼軟膏），LVFX：レボフロキサシン（クラビットR），GFLX：ガチフロキサシン水和物（ガチフロR），VRCZ：ボリコナゾール（ブイフェンドR），AMPH：アムホテリシンB（ファンギゾンR），PHMB：ポリヘキサメチレンビグアニジン，MCFG：ミカファンギン（ファンガードR），IPM：イミペネム水和物（チエナムR），AMK：硫酸アミカシン（アミカシンR），Rd：合成副腎皮質ホルモン，ITCZ：イトラコナゾール（イトリゾールR），ACV：アシクロビル（ゾビラックスR），カルバ：クエン酸ジエチルカルバマジン（スパトニンR），-oint：眼軟膏，-po：内服，-div：点滴，PKP：全層角膜移植，LKP：表層角膜移植，TR：トラベクレクトミー，HCL：ハードコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ．（111）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010683る傾向が認められた．5.患者の背景因子とCLの使用状況（表3）CL装用者は25例（25/28，89％）であり，装用歴のない症例が2例（2/28，7％），不明が1例（1/28，4％）であった．CL装用者では，頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者が16例と最も多く，続いてハードコンタクトレンズ（HCL）5例，使い捨てSCL2例，従来型SCL2例であった．CLのケア状況については診療録に記載があった範表1つづき症例番号結膜下注射全身投与薬外科的治療角膜擦過回数入院日数最終観察時矯正視力1MCZ，FLCZカルバ-po61401.22MCZ，FLCZITCZ-poPKP1118指数弁3MCZ，FLCZITCZ-po，ACV-po121151.24MCZ，FLCZITCZ-po，IPM-divPKP22061.25MCZ，FLCZITCZ-po2441.26MCZITCZ-po，MCZ-div3771.27MCZITCZ-po，FLCZ-div78418MCZ，FLCZMCZ-divPKP0580.89MCFGMCFG-divPKP，TR0590.0510MCZMCZ-div3380.811ITCZ-po5431.212MCZITCZ-poLKP1901.513ITCZ-po6330.614ITCZ-po5951.215VRCZ-po8671165291.2179371.5185590.41911510.8202121.22113680.8227321.223001241101.2252181.226VRCZ-po1580.02271111.228101表3AK発症の契機となったCLの種類と使用状況発症時使用していたCL症例数（％）こすり洗いをしなかったケアに水道水を使用CLケースをまったく交換したことがない頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）16（57％）942ハードコンタクトレンズ（HCL）5（18％）使い捨てSCL2（7％）11従来型SCL2（7％）1装用なし2（7％）不明1（4％）合計28（100％）1053表4使用されていた保存液の種類使用されたCL洗浄保存液症例数ロートCキューブR7レニューR2アイネスR2コンプリートR2オプティ・フリーR1684あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（112）囲に限られるが，「こすり洗いをしなかった」が10例，「SCLのケアに水道水を使用」が5例，「レンズケースの交換をまったくしたことがない」が4例あった．SCL装用者のなかで使用していたケア用品について記載があったものが14例あった．この14例はすべてMPSを使用していた．その内訳を表4に示す．6.治療内容とその経年的変遷初期の一部症例を除いて，アゾール系薬剤および消毒剤であるpolyhexamethylenebiguanide（PHMB，0.02％に調整）を，あるいはchlorhexidinedigluconate（CHX，0.02％に調整），ピマリシン眼軟膏が治療の主体であった（表1）．アゾール系薬剤の結膜下注射および全身投与は2005年頃まで行っていたが，2007年頃からは施行していない．角膜病巣部掻爬については症例ごとのばらつきが大きいが，近年は初期例の紹介が増えたこともあって，その施行回数は減少傾向であり，診断目的を含めた初診時の1回のみで治癒できた症例も少なくなかった．7.視力予後初診時および最終観察時点での矯正視力を図3に示す．初期症例のうち17例（17/20，85％）は最終矯正視力0.8以上が得られた．完成期8症例のうち点眼など，内科的治療のみで比較的良好な視機能を確保した症例は3例（3/8，38％）あり，いずれも最終矯正視力0.8以上であった（表1）．角膜移植を施行したのは5症例（5/8，63％）で，そのうち3症例は最終矯正視力0.8以上を得た．残りの2症例は矯正視力0.05および指数弁であった．III考按近年，日本コンタクトレンズ学会および日本眼感染症学会の主導でコンタクトレンズ装用が原因と考えられる角膜感染症で入院治療をした症例を対象とする全国調査が行われた．平成19年4月からの1年間の中間報告9）では，233例のうち，角膜擦過物の塗抹検鏡にて40例，分離培養では32例でアカントアメーバが検出されている．これはCL関連角膜感染症の代表的な起炎菌である緑膿菌が角膜病巣より分離された47例に匹敵する症例数であり，AKがわが国においてすでに普遍的な感染症になっていることを物語っている．AK症例の増加についてはこれまでにもいくつかの指摘4,10）があるが，中四国地域から紹介を受けることの多い当院においても，2007年以降同様の増加傾向がみられることが確認できた．AKの確定診断は患者の角膜擦過物からアカントアメーバを同定することによりなされるべきである．当院では前医においてアカントアメーバが同定されている症例，あるいは前医での治療ですでに瘢痕化しつつあるような症例を除き，全例で角膜病巣部を擦過しファンギフローラYR染色などののち検鏡を行っている．検鏡にてアカントアメーバが確認できない場合，複数回角膜擦過をくり返す症例を中心に一部の症例で培養検査も行っている．今回対象となった症例で培養陽性は6例と少なかったが，これは培養検査に供した検体数が限定されていた要因が大きく，培養陽性率についての検討はできなかった．一方，AKにおいてはきわめて特徴的な臨床所見がみられることが多く，典型例ではかなりの確度で臨床診断することも可能である．筆者らの検討においても，AK初期症例の80％に放射状角膜神経炎が認められたほか，角膜上皮・上皮下混濁，偽樹枝状角膜炎の所見を呈する頻度も高いため，これらの所見を把握しておくことはAKの早期診断に最も重要なことと考えられる．AKの病期に着目すると，完成期の症例は減少傾向だが，初期の症例が増加傾向であった．これにはさまざまな要因が考えられるが，AKに対する眼科医の認知度が近年非常に高まり，比較的早期に診断あるいは疑いをもたれて専門の医療機関に紹介される症例が増加していることの結果と推察される．筆者らの検討においても前医にてAKの診断をうけていたものが10例もあり，第一線における眼科医の診断レベルの向上がうかがわれる．AKでは，特にヘルペス性角膜炎との鑑別が問題となることが多い1,11,12）．筆者らの検討においても10例（36％）がAK診断前にヘルペス性角膜炎が疑われていた．円板状角膜炎など実質型のヘルペス性角膜炎が疑われれば抗ウイルス薬のほかにステロイド点眼あるいは内服が使用されることが多い．このほか，角膜上皮の混濁がアデノウイルス感染の混濁と類似していることも多く13,14），抗菌薬とステロイド点眼が使用されている場合もある．AKにおいてステロイド点眼が使用されると一時的に結膜充血や角膜浸潤が軽減し，AKの診断が遅れて病状を悪化させることになるので注意が必要である1,12）．また，ステロイド存在下においてアカントアメー0.010.1初診時矯正視力最終矯正視力10.01◆：初期0.1■：完成期1図3初診時視力と最終視力（ただし，視力0.01以下はすべて0.01としてグラフに示した）（113）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010685バのシスト，栄養体ともに増加し，症状が進行するといった動物モデルでの報告もある15）．AKの症例の多くがCL装用者である4,10,11,16）．これは，言い換えれば，CL装用がAK発症の最大の危険因子であることを意味している．しかし，最近におけるAK症例の増加はCL装用者人口の増加のみで単純に説明しえるものではない．今回対象となった症例のなかにも，発症前にCLを不適切に使用されている例が多く認められ，極端な例では，使い捨てCLでありながら保存して再使用し，かつ不適切に保存していた．CLの不適切な管理はAK発症の契機であり，これが昨今のAK症例の増加の一因であることが考えられる．CLケースは洗面所など水回りに保管されることがほとんどのため，環境菌に汚染されやすいが，アメーバはそれらの細菌を栄養源にして生息している．このように，汚染したCLケースがアメーバや緑膿菌などの感染の温床となっていると考えられる16,17）．レンズケースの洗浄，乾燥と定期的な交換，こすり洗いやすすぎなど，レンズケアの重要性について広く啓発していく必要がある．レンズ消毒の主流であるMPSのアメーバに対する消毒効果については議論の多いところである．基本的に，MPSのシストへの有効性は栄養体に比べてはるかに劣る．MPSへの浸漬時間を8時間と仮定したとき，アメーバシストに対して有効とされるMPSはいくつかあるが，多くのMPSでは十分な効果は期待できない18）．また，たとえアカントアメーバ自体に対して有効であったとしても，CLに付着しているアメーバに対しMPSが有効に機能しない可能性はある16）．結論として，MPSのアカントアメーバに対する消毒効果は不十分と考えるべきであり19），確実な消毒剤の開発は今後の大きな課題と思われる．AKの治療としては，いわゆる“三者併用療法”が従来から提唱されている6,20）．これは，①フルコナゾール，ピマリシンなどの抗真菌薬の点眼または軟膏塗布，②イトラコナゾール，ミコナゾールなどの抗真菌薬の内服または経静脈投与，③外科的病巣掻爬を並行して行うものである．抗真菌薬は栄養体に対して一定の効果が確認されているが，シストにはほぼ無力であり21），その分，病巣掻爬を含めた外科的治療に依存する部分が多かったと考えられる．最近では，抗シスト薬として，消毒薬であるPHMBまたはCHXを0.02％に調整のうえで点眼投与することが一般的となり，当科においても今回対象となった症例のほとんどでCHXを，一部の症例でPHMBの点眼を使用している．AKに対するPHMB，CHXの治療効果は同等であるとされ22），治療にPHMBやCHXが用いられるようになってから治療成績が向上しているとの報告もある11,23,24）．どのような治療の組み合わせが最も効果的か，今後の検討が望まれるところである．視力予後については，初期の症例で比較的良好な結果であった．完成期においても最終視力が良好であった症例が多くを占めたが，その過半数において治療的角膜移植が施行されていた．AKに対して角膜移植を行った症例数については，米国のWillsEyeHospitalは31症例中2症例（6％）4），英国のMoorfieldsEyeHospitalは56症例中5症例（9％）22）と報告している．診断の遅れにより重症化し，角膜移植などの外科的治療の必要性が高まることはこれまでにもしばしば指摘されているところである12,25）が，当科において角膜移植症例が多いのは今回の調査期間の前半に完成期の症例が多かったためと考えられる．今後，AKの早期診断率がさらに向上し，角膜移植を必要とする割合は減少することが大いに期待される．文献1）NagingtonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2：1537-1540,19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮ほか：Acanthamoebakeratitisの1例．日眼会誌92：963-972,19883）大橋裕一，望月學：アカントアメーバ．眼微生物事典．p260-267，メジカルビュー社，19964）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：Aparasiteontherize.Cornea26：701-706,20075）FoulksGN：Acanthamoebakeratitisandcontactlenswear.EyeContactLens33：412-414,20076）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,20077）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎の臨床所見─初期から完成期まで─．日本の眼科62：893-896,19918）塩田洋，矢野雅彦，鎌田泰夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,19949）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査委員会コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科80：693-698,200910）AwwadST,PetrollWM,McCulleyJPetal：UpdatesinAcanthamoebakeratitis.EyeContactLens33：1-8,200711）ButlerKH,MalesJJ,RobinsonLPetal：Six-yearreviewofAcanthamoebakeratitisinNewSouthWales,Australia1997-2002.ClinExperimentOphthalmol33：41-46,200512）太刀川貴子，石橋康久，藤沢佐代子ほか：アメーバ角膜炎．日眼会誌99：68-75,199513）GoodallK,BrahmaA,RidgwayA：Acanthamoebakeratitis：Masqueradingasadenoviralkeratitis.Eye10：643-644,199614）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：AtypicalpresentationofAcanthamoebakeratitis.Cornea20：757-759,200115）McClellanK,HowardK,NiederkornJYetal：EffectofsteroidsonAcanthamoebacystsandtrophozoites.InvestOphthalmolVisSci42：2885-2893,200116）IllingworthCD,StuartD,CookSD：Acanthamoebakeratitis.SurveyOphthalmol42：493-508,199817）LarkinDFP,KilvingtonS,EastyDL：Contaminationof686あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010contactlensstoragecasesbyAcanthamoebaandbacteria.BrJOphthalmol74：133-135,199018）HitiK,WalochnikJ,MariaHallerSchoberEetal：EfficacyofcontactlensstoragesolutionsagainstdifferentAcanthamoebastrains.Cornea25：423-427,200619）KilvingtonS,HeaselgraveW,LallyJMetal：EncystmentofAcanthamoebaduringincubationinmultipurposecontactlensdisinfectantsolutionsandexperimentalformulations.EyeContactLens34：133-139,200820）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199121）ElderMJ,KilvingtonS,DartJK：AclinicopathologicstudyofinvitrosensitivitytestingandAcanthamoebakeratitis.InvestOphthalmolVisSci35：1059-1064,199422）LimN,GohD,BunceCetal：ComparisonofpolyhexamethylenebiguanideandchlorhexidineasmonotherapyagentsinthetreatmentofAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol145：130-135,200823）BaconAS,FrazerDG,DartJKetal：Areviewof72consecutivecasesofAcanthamoebakeratitis1984-1992.Eye7：719-725,199324）DuguidIG,DartJK,MorletNetal：OutcomeofAcanthamoebakeratitistreatedwithpolyhexamethylbiguanideandpropamidine.Ophthalmology104：1587-1592,199725）Perez-SantonJJ,KilvingtonS,HughesRetal：PersistentlyculturepositiveAcanthamoebakeratitis.Ophthalmology110：1593-1600,2003（114）＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（99）671《第43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（5）：671.674，2010cはじめに後部強膜炎は疼痛，視力低下を主症状とし，眼底に網脈絡膜皺襞や滲出性網膜.離など多彩な症状を呈する疾患である．特に初期の原田病と鑑別困難な場合があり，超音波検査，CT（コンピュータ断層撮影），MRI（磁気共鳴画像）などの画像検査で後部強膜の肥厚所見を得ることが診断の決め手となることがある．原疾患として関節リウマチや全身性エリテマトーデス（SLE）といった膠原病や，結核・梅毒などの感染症を合併することも多いといわれている1）．視神経周囲炎は視神経鞘に炎症の首座があるものをいい，脱髄性視神経炎とはまったく異なる病態で，眼窩内炎症の一つと位置付けられる．急性または亜急性の片眼または両眼の霧視，眼痛で発症する比較的まれな疾患である．乳頭腫脹は初発時，ほぼ全例にみられるが中心視力は保たれることがあり，その場合盲点の拡大，傍中心暗点または弓状暗点のみがみられることがある．MRI所見が重要で，視神経周囲がT2強調画像で高信号を呈する．ステロイド薬は著効するが，漸減または中止後しばしば再燃しやすい2）．両疾患とも小児や若年者での報告が少なく，特発性眼窩炎症の一型として考えられている．以前林らが成人例の後部強〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3医療法人社団済安堂井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN後部強膜炎に視神経周囲炎を合併した若年者の1例菅原道孝藤本隆志井上賢治若倉雅登井上眼科病院ACaseofPosteriorScleritiswithOpticPerineuritisMichitakaSugahara,TakashiFujimoto,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言：後部強膜炎，視神経周囲炎ともに別々の独立した疾患概念で分類されている．今回両者が連続すると思われる症例を経験したので報告する．症例：16歳，男性．両眼球運動痛と上眼瞼腫脹，複視を自覚し，近医を受診．眼窩内炎症を考え加療するも，前房内炎症，視神経乳頭腫脹が出現したため当院紹介受診となった．当院初診時視力は両眼とも（1.2），RAPD（相対性求心路瞳孔異常）（.），両眼の強膜炎，前房内炎症，視神経乳頭発赤腫脹，黄斑に網脈絡膜皺襞があった．フルオレセイン蛍光眼底造影で両眼視神経乳頭過蛍光を示した．MRI（磁気共鳴画像）で両眼とも眼球後壁から視神経にかけての肥厚と造影剤による増強効果を認め，後部強膜炎と視神経周囲炎の合併例と診断し，ステロイドパルス療法を施行した．再発例が多いことから免疫抑制薬を併用しステロイド薬内服を漸減中である．結論：本例は後部強膜炎も視神経周囲炎も解剖学的に連続性があり，特発性眼窩炎症の一型と解釈した．A16-year-oldmale,whenfirstseenbyhisophthalmologist,complainedofocularpain,eyelidswellinganddiplopia.Hewasinitiallytreatedwithanon-steroidalanti-inflammatorydrug,butwasfoundtohaveiritisanddiscswelling,andwasrefferedtoourclinic.Onadmission,hisbestvisualacuitywas20/16inbotheyes.Examinationofbotheyesshowedanteriorscleritis,iritis,hyperemicdisc,andretinalfold.Fundusfluoresceinangiographydisclosedpersistentdyeleakagefrombothdiscs.MRIrevealedahigh-signal-intensityareaaroundtheposteriorscleraandtheadjacentopticnervesheath.Wediagnosedposteriorscleritiswithopticperineuritis,andadministeredpulsedcorticosteroidtherapy.Thesteroidsweretaperedoffincombinationwithimmunosuppressantdrugs.Posteriorscleritiswithopticperineuritisshouldberegardedasamanifestationofidiopathicorbitalinflammatorysyndromes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：671.674,2010〕Keywords：後部強膜炎，視神経周囲炎，特発性眼窩炎症．posteriorscleritis,opticperineuritis,idiopathicorbitalinflammatorysyndromes.672あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（100）膜炎と視神経周囲炎の合併例を報告した3）が，今回筆者らは両者を合併した若年者の1症例を経験したので報告する．I症例患者：16歳，男性．初診：2008年5月10日．主訴：眼痛，視野異常．現病歴：平成20年4月中旬に発熱，咽頭痛出現．4月下旬頃より両眼球運動痛，上眼瞼腫脹，複視を自覚し近医受診．上記症状に加え，右眼下転障害，採血で炎症反応を認めたため，眼窩内炎症を考え非ステロイド系抗炎症薬，抗生物質内服投与された．眼瞼腫脹・複視は改善するも，眼痛が軽減せず，さらに前房内炎症・視神経乳頭腫脹が出現し，傍中心暗点も認めたため当院紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.15（1.2×sph.2.25D），左眼0.1（1.2×sph.2.25D（cyl.0.5DAx180°），眼圧は右眼15mmHg，左眼14mmHgであった．中心フリッカー値（CFF）は左右とも48Hzであった．眼位は正位，眼球運動は異常なく，前医でみられた下転障害は改善していた．瞳孔は正円，左右同大，RAPD（相対性求心路瞳孔異常）（.）であった．両眼に微細な角膜後面沈着物，両眼前房内に2＋.3＋の炎症細胞，両眼耳側強膜充血がみられた．眼底は両眼とも視神経乳頭の発赤・腫脹，両眼黄斑部の網脈絡膜皺襞を認めた（図1）．蛍光眼底造影（FA）では両眼視神経乳頭からの蛍光漏出と右眼耳側網膜血管からの漏出がみられた（図2）．視野検査では両眼Mariotte盲点の拡大と左眼の傍中心暗点が検出された（図3）．造影MRIでは両眼とも眼球後壁から視神経にかけての肥厚と造影剤による増強効果を認めた（図4）．血液検査では血沈が軽度亢進（14mm/h）していたが，抗核抗体などは陰性であった．甲状腺機能は遊離サイロキシンFT3，FT4は正常であったが，TSH（甲状腺刺激ホルモン）が0.17と低下していた．抗サイログロブリン抗体は正常であった．経過：眼痛，視神経乳頭浮腫，網脈絡膜皺襞，MRIで眼球後壁の肥厚がみられたことから後部強膜炎，視神経乳頭浮腫と視野検査でMariotte盲点の拡大，MRIで視神経周囲の増強効果を示したことから視神経周囲炎と診断した．FAで視神経乳頭からの蛍光漏出を認め，視神経炎も鑑別として考えたが，視力低下がみられないこと，CFFの低下がみられ図1初診時眼底写真両眼の視神経乳頭の発赤・腫脹，両眼黄斑部の網脈絡膜皺襞を認めた．図2初診時蛍光眼底造影写真a：右眼耳側網膜血管からの漏出，b：両眼視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．ab（101）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010673ないこと，MRI所見では視神経実質の炎症というより視神経周囲に炎症がみられたことから視神経炎より視神経周囲炎と考え，後部強膜炎と視神経周囲炎の合併例として治療を開始した．治療は16歳という年齢を考慮して，当初メチルプレドニゾロン500mgのセミパルス療法を5日間，後療法としてメチルプレドニゾロン125mgの点滴を2日間施行したが消炎が不十分であった．ついで，メチルプレドニゾロン1,000mgのパルス療法を3日間行い，以後プレドニゾロン30mgとし漸減していった．両疾患とも再発が多いことからこのときよりアザチオプリン50mgも併用した．前房内炎症・網脈絡膜皺襞も軽減し，視神経乳頭腫脹は軽減した．アザチオプリンを100mgに増量し，プレドニゾロン漸減を計画し，治療開始後18週目にプレドニゾロン15mgに減量したところで炎症が再燃した．このため，プレドニゾロンを30mgに再増量し，免疫抑制薬もシクロスポリン35mgに変更した．その後治療開始26週目に炎症が再燃したが，シクロスポリンを75mgに増量し現在活動性は，ほぼ消失している（図5）．CFFは経過中低下はみられなかった．II考按後部強膜炎と視神経周囲炎を合併した過去の報告を調べると，林ら3）は4例報告している．発症年齢は40.50歳代と視神経炎の好発年齢より高齢で，眼痛や頭痛が4例中3例に認められた．視力低下は軽度であったが全例にRAPDが陽図3初診時Goldmann視野検査両眼Mariotte盲点の拡大と左眼の傍中心暗点を認めた．LR図5治療経過プレドニゾロン換算量（mg/日）（週数）炎症再燃101506251,250302010203040炎症再燃アザチオプリン50mg100mgシクロスポリン35mg50mg75mg図4造影MRI両眼とも球後軟部組織の炎症性浮腫（黒矢印）と視神経鞘に炎症所見（白矢印）を認めた．674あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（102）性で，視神経萎縮が進んでいた1例以外は乳頭浮腫を伴っていた．視野はMariotte盲点拡大または弓状暗点を呈していた．副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）が著効するが，いずれも再発性であった．4例とも視力低下は後部強膜炎とほぼ同時期に認められたが，強膜の炎症が視神経鞘に波及し，視神経周囲炎を合併したために視力低下をきたした．後部強膜炎または視神経周囲炎は広義の眼窩炎性偽腫瘍の一型と考えるべきで，眼窩内外組織の検索と経過観察が望まれるとしている．Ohtsukaら4）は合併例1例を報告している．40歳の女性で，左眼痛，視力低下を主訴に受診した．左眼の視神経乳頭は腫脹し，発赤・線状出血があった．左眼は散瞳しており，0.125％ピロカルピンに過敏性があった．MRIT2強調画像で視神経鞘に隣接した後部強膜は高信号で，造影後脂肪抑制MRIT1で後部強膜と視神経鞘の周囲に造影効果を示した．解剖学的に強膜と視神経鞘とは連続性があり，これらの関係を示すのに造影後脂肪抑制MRIが有用であったとしている．特発性眼窩炎症は眼窩内のさまざまな場所にできる原因不明の非肉芽腫性炎症で，小児を含むあらゆる年齢に発症する．従来眼窩炎性偽腫瘍とよばれていたが，そのうち，解明されてきたリンパ増殖性疾患などを除いたものを，英文文献では「idiopathicorbitalinflammation」と記している．症状は病変の部位によって決まり，典型的な症例では急性の経過を示し，疼痛，眼瞼腫脹，眼球突出，結膜充血，結膜浮腫，眼球運動障害，複視，視力低下，眼瞼下垂などの症状が突然出現する．病変の主座により強膜炎型，外眼筋炎型，涙腺炎型，視神経周囲炎型，びまん型に分類されるが，ときに複数の型にまたがって病変が多重することがあったり，両側の眼窩に病変が生じることもあるといわれている5,6）．今回の筆者らの症例も単一の疾患では説明できず，MRIの結果からも特発性眼窩炎症の強膜炎型と視神経周囲炎型の重複したものと考えた．後部強膜炎と視神経周囲炎を合併した過去の報告で，若年者の症例はない．後部強膜炎は若年者で少数例の報告がある7,8）が，確定診断のため超音波Bモード検査やCTが施行されてはいるものの，眼窩MRIを施行された症例は少ないため，視神経病変の検討は不十分であった可能性がある．強膜肥厚はCTで描出可能であるが，視神経鞘や眼窩内脂肪組織の炎症を捉えるには脂肪抑制MRIが適しているため，今後は可能であればMRIを施行し眼窩内外の検索を行う必要があると考えた．治療の第一選択はステロイドの大量点滴で，多くの場合数日のうちに改善を認める．減量中再燃をきたした場合免疫抑制薬を併用したり，放射線を使用する．今回の症例では治療にステロイドと免疫抑制薬のアザチオプリン，シクロスポリンを併用したが，Swamyら9）は24名の特発性眼窩炎症の患者の治療で19名にステロイドの内服を，1名にステロイドの点滴を，7名に免疫抑制薬としてメトトレキセート，アザチオプリン，シクロスポリン，ミコフェノール酸などを併用したとしている．経過観察期間中42％の患者が再発し，29％は2剤以上の薬剤で寛解を維持できたとしている．この論文では免疫抑制薬使用者の詳しい記載はなく，どの薬剤を選択するかの基準もないとしている．Smithら10）は14名の特発性眼窩炎症の患者の治療でステロイドの補助療法としてメトトレキセートを使用し約90％の患者に効果があり，併用が必要であった患者の2/3の症例はメトトレキセートを中止することができたと報告している．当院でも再発性眼窩炎性疾患にアザチオプリン，シクロスポリン，メトトレキセート，エンドキサンを用いているが，その反応性は症例により異なり，どれが優位とはいえない．本例ではシクロスポリンの効果があるようにみえたが，どの症例にも共通して奏効するとは結論できないと考える．文献1）McCluskeyPJ,WatsonPG,LightmanSetal：Posteriorscleritis：clinicalfeatures,systemicassociations,andoutcomeinalargeseriesofpatients.Ophthalmology106：2380-2386,19992）PurvinV,KawasakiA,JacobsonDM：Opticperineuritis：clinicalandradiographicfeatures.ArchOphthalmol119：1299-1306,20013）林恵子，藤江和貴，善本三和子ほか：後部強膜炎に合併したと考えられた視神経周囲炎の4例．臨眼60：279-284,20064）OhtsukaK,HashimotoM,MiuraMetal：Posteriorscleritiswithopticperineuritisandinternalophthalmoplegia.BrJOphthalmol81：514,19975）KennerdellJS,DresnerSC：Thenonspecificorbitalinflammatorysyndromes.SurvOphthalmol29：93-103,19846）RootmanJ,NugentR：Theclassificationandmanagementofacuteorbitalpseudotumors.Ophthalmology89：1040-1048,19827）有馬由里子，河原澄枝，松岡雅人ほか：著明な乳頭浮腫を伴った小児の強膜炎．眼紀55：465-470,20048）柴田邦子，竹田宗泰：片眼の漿液性網膜.離を呈した小児の後部強膜炎の1例．眼紀45：189-192,19949）SwamyBN,McCluskyP,NemetAetal：Idiopathicorbitalinflammatorysyndrome：Clinicalfeaturesandtreatmentoutcomes.BrJOphthalmol91：1667-1670,200710）SmithJR,RosenbaumJT：Aroleformethotrexateinthemanagementofnon-infectiousorbitalinflammatorydisease.BrJOphthalmol85：1220-1224,2001＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（91）663《第43回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科27（5）：663.666，2010cはじめに強膜炎は，日常診療で遭遇することが珍しくない疾患であるが，自然軽快する症例から眼球摘出や失明に至る症例まで，その臨床像はさまざまである．強膜炎の約25.50％に全身性の免疫関連疾患がみられることが知られており1），感染性のものとしてヘルペスや梅毒，結核，非感染性のものとして関節リウマチ，血清反応陰性脊椎関節症，再発性多発軟骨炎などが知られている2）．しかし，わが国における多数例についての統計報告は少なく，荒木ら3）の75例や黒坂ら4）の106例，伊東ら5）の170例があるのみである．今回筆者らは，日本医科大学付属病院眼科（以下，当科）における最近の4年間の強膜炎および上強膜炎患者について統計学的検討を行った．I対象および方法2004年4月.2008年3月の4年間に当科外来を受診した強膜炎・上強膜炎患者59例（男性23例，女性36例）を対象とし，血液検査などの臨床検査結果の異常値の頻度，全身〔別刷請求先〕若山久仁子：〒113-8603東京都文京区千駄木1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：KunikoWakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPAN日本医科大学付属病院眼科における強膜炎患者の統計的観察若山久仁子堀純子塚田玲子伊藤由紀子高橋浩日本医科大学眼科学教室ReviewofScleritisandEpiscleritisatNipponMedicalSchoolHospitalKunikoWakayama,JunkoHori,ReikoTsukada,YukikoItoandHiroshiTakahashiDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool目的：過去4年間の強膜炎，上強膜炎の解析．対象：2004年から2008年までの4年間に当科を受診した強膜炎，上強膜炎患者59例．結果：男性23例，女性36例．平均年齢52.6歳．全体の52.5％が前部びまん性強膜炎で，ついで上強膜炎，前部結節性強膜炎，前部壊死性強膜炎，後部強膜炎と続いた．臨床検査結果に異常を示した割合は92％であり，異常頻度の高いものに蛋白分画，補体価，抗核抗体，リウマチ因子，免疫グロブリン値などがあった．約22％に全身性随伴疾患を認め，頻度の高い疾患として関節リウマチが38.5％，サルコイドーシスと再発性多発軟骨炎が各15.4％を占め，他に結核，血清反応陰性関節炎，トキソプラズマがあった．強膜炎の精査を契機に随伴疾患の診断に至った症例は69.2％であった．結論：強膜炎患者の9割が臨床検査結果に異常を呈し，約7割に随伴疾患が発見された．強膜炎診療における全身精査は重要である．Purpose：Toreviewcasesofscleritisandepiscleritisinourdepartment.Cases：Thisretrospectivestudyinvolved59newcasesofscleritisandepiscleritisduring4years,through2008.Results：Theseriescomprised23malesand36females,withanaverageof52.6years.Thetypeofscleritiswasdiffuseanteriorin52.6％,followedbyepiscleritis,nodularanteriorscleritis,necrotizinganteriorscleritisandposteriorscleritis.Ofourcases,92％hadabnormalresultsinlaboratorytests.Anassociatedsystemicdiseasewasrecognizedin13/59patients（22％）；rheumatoidarthritiswasfoundin5ofthe13（38.5％）,followedbysarcoidosisin2（15.4％）,andrelapsingpolychondritisin2（15.4％）.Thefindingofassociatedsystemicdiseasewasaresultoftheinitialdiagnosisin9ofthe13patients（69.2％）.Conclusion：92％ofourcasesshowedabnormalresultsinlaboratorytests.Specificattentionisneededtodetectassociateddiseasewhenscleritisisdiagnosedinitially.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：663.666,2010〕Keywords：強膜炎，上強膜炎，全身性随伴疾患，関節リウマチ．scleritis,episcleritis,associatedsystemicdisease,rheumatoidarthritis.664あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（92）性随伴疾患についてレトロスペクティブに検討した．臨床所見に基づく分類はWatson分類6）に準じた．すなわち，今回の対象を上強膜炎，前部びまん性強膜炎，前部結節性強膜炎，前部壊死性強膜炎，後部強膜炎の5つに大別し，患者数，年齢，性別，異常を示した検査項目や全身性随伴疾患などについて検討した．強膜炎の原因検索のための臨床検査項目として，血算，生化学検査に加えて免疫グロブリン，リウマチ因子，補体価など表1にあげた検査を施行した（表1）．II結果1.患者数，年齢，性別対象期間中の当科における全初診患者に対する強膜炎新患患者の割合は約0.3％（59/20,412人）であった．内眼炎初診患者における割合は13.6％（59/433人）であった7）．初診時の年齢は22.83歳で，全体の平均年齢は52.6歳（男性48.6歳，女性54.9歳）であった．分布は20歳代から80歳代にわたり，40歳代でのみ男性に多い以外は他の年代ではすべて女性に多く，30歳代と50.60歳代に多いという二峰性のピークを示した．性別は男性23例，女性36例で，1：1.57と女性に多い傾向であった（図1）．2.部位別・形状別分類強膜炎の約52.5％が前部びまん性強膜炎で最も多く，ついで上強膜炎27.1％，前部結節性強膜炎17％，前部壊死性強膜炎1.7％，後部強膜炎1.7％と続いた．男女比では上強膜炎のみ男性に多く，他は女性に多くみられた（図2）．上強膜炎，前部結節性強膜炎は50歳代に最も多く，前部びまん性強膜炎は60歳代に最も多かった．前部壊死性強膜炎と後部強膜炎に関しては，症例数が少ないため，今後継続した観察が必要と思われる（図3）．3.臨床検査結果全強膜炎患者のうち，臨床検査結果に何らかの異常を示した割合は92％で，男性では76％，女性では100％すべての症例で何らかの異常を認めた．異常頻度の高いものとして，蛋白分画〔そのうちアルブミン（Alb），a1，a2，gグロブリン〕，補体価（CH50，C3），抗核抗体（ANA），免疫グロブリン，リウマチ因子（RF），C反応性蛋白（CRP）などがあった（表2）．また，ツベルクリン反応で強陽性を認めた4例のうち，1例は胸部X線上も異常陰影を認め，呼吸器内科で結核の診断に至った（表2）．病型別では，症例の50％以上に異常を示したa2グロブリンは，検査を実施していなかった前部壊死性強膜炎を除い表1検査項目血算，生化学，血液像免疫グロブリン（IgG,IgA,IgM）リウマチ因子（RF,RAPA）補体価（CH50,C3）蛋白分画（Alb,a1,a2,b,g）抗核抗体（ANA）抗好中球細胞質抗体（ANCA）アンギオテンシン変換酵素（ACE）トキソプラズマ抗体抗マイクロソーム抗体ツベルクリン反応胸部X線23年齢（歳）□男性■女性例数741614121086420～1011～1021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～903587122321図1強膜炎，上強膜炎患者症例の性別・年齢別分布□後部強膜炎■前部壊死性■前部結節性■前部びまん性■上強膜炎1614121086420例数年齢（歳）～1011～1021～3031～4041～5051～6061～7071～8081～90図3部位別・形状別分類における年齢別分布前部びまん性（31例，52.5％）男性11女性20前部結節性（10例，17％）男性1女性9前部壊死性（1例，1.7％）男性0女性1上強膜炎（16例，27.1％）男性10女性6後部強膜炎（1例，1.7％）男性0女性1図2部位別・形状別分類（93）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010665て，どの病型でも全般的に異常高値を示した．上強膜炎は，a2グロブリンとリウマチ因子では高い異常頻度を示したが，他の病型で異常頻度の高いCH50やC3といった補体価や抗核抗体では異常を示さず，検査所見陽性の割合が低い傾向にあった（表3）．4.全身性随伴疾患全強膜炎患者の13例（男性4例，女性9例），約22％に全身性随伴疾患を認め，そのうち5例（38.5％）は関節リウマチであった．ついで再発性多発軟骨炎，サルコイドーシスが2例（約15.4％）であり，他に血清反応陰性脊椎関節症，結核，交感性眼炎，トキソプラズマが各1例であった（図表4全身性随伴疾患上強膜炎前部後部びまん性結節性壊死性16例31例10例1例1例59例（％）Total1831013（22.0％）関節リウマチ再発性多発軟骨炎サルコイドーシス血清反応陰性脊椎関節症結核交感性眼炎トキソプラズマ010000021201112001000100000000000005（8.5％）2（3.4％）2（3.4％）1（1.7％）1（1.7％）1（1.7％）1（1.7％）（）内の数字は全59例における割合を示す．表3病型別分類における異常頻度の高い検査項目症例数a2（％）26/48（54.2）CH50（％）11/29（37.9）C3（％）1/5（20）ANA（％）6/33（18.2）RF（％）7/50（14）上強膜炎167/12（58.3）0/7（0）0/1（0）0/10（0）3/14（21.4）強膜炎前部結節性106/8（75）3/4（75）1/3（33.3）0/7（0）2/8（25）前部びまん性3112/27（44.4）7/17（41.2）0/1（0）6/25（24）2/27（7.4）前部壊死性1─────後部11/1（100）1/1（100）0/0（0）0/1（0）0/1（0）＊異常値を示した例数/検査した例数（％）．再発性多発軟骨炎：2例（15.4％）サルコイドーシス：2例（15.4％）血清反応陰性脊椎関節症：1例（7.7％）結核：1例（7.7％）交感性眼炎：1例（7.7％）トキソプラズマ：1例（7.7％）関節リウマチ：5例（38.5％）図4全身性随伴疾患表2異常を示した検査項目項目頻度（異常値の例数/検査例数）蛋白分画66.7％（32/48）Albumin27.1％（13/48）a110.4％（5/48）a254.2％（26/48）b4.2％（2/48）g10.4％（5/48）CH5037.9％（11/29）C320.0％（1/5）ANA8.2％（6/33）RF14.0％（7/50）免疫グロブリン14.9％（7/47）IgA4.3％（2/47）IgE6.4％（3/47）IgG2.1％（1/47）IgM2.1％（1/47）CRP10.2％（5/49）抗マイクロソーム抗体7.5％（3/40）ANCA（MPO）7.1％（1/14）WBC6.3％（3/48）RAPA5.1％（2/39）ZTT5.0％（2/40）CPK4.8％（2/42）ツベルクリン反応：陰性4.8％（1/21）：強陽性19.1％（4/21）Xp異常陰影19.1％（4/21）666あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（94）4）．このうち，強膜炎の精査がきっかけで随伴疾患の診断に至った症例は69.2％であり，平均年齢は52.6歳であった．病型別では，関節リウマチに随伴した強膜炎の病型は，前部びまん性強膜炎が2例，結節性2例，壊死性が1例であった．一方，再発性多発軟骨炎では上強膜炎，前部びまん性強膜炎1例ずつで，サルコイドーシスでは2例とも前部びまん性強膜炎であった（表4）．III考按わが国において，強膜炎の多数例について検討した報告は3報ある．それらと今回の結果を比較した．また，今回は欧米の報告とも比較検討するため，Watsonら6）による病型別分類に従い，上強膜炎も含め検討した．本研究における症例数は4年間で59例で，年間平均約14例である．これは他施設の年間約6.8例3.5）という結果に比べ多いことがわかった．男女比は，従来の欧米の報告では，強膜炎は女性に多い疾患とされ，わが国の報告でも同様だが，慶應義塾大学4）でのみ男性に多いという報告である．当科は他の大学での報告と同じく女性に多いという結果を示していた．平均年齢も既報とほぼ同様で，50歳前後であった．年齢分布は30歳代と50.60歳代に多いという二峰性の分布を示しており，既報と比較すると伊東ら5）の上強膜炎の分布でも同様に二峰性の分布を示していた．臨床分類において最も多かった前部びまん性強膜炎は，当科では52.5％であり，伊東ら5）の57.7％，黒坂ら4）の約60％の報告とほぼ一致していた．欧米のWatsonら6），Tuftら8）の40％前後と比し，わが国では前部びまん性強膜炎の割合が高いと推測される．全身の臨床検査結果で何らかの異常を認めた割合は，全強膜炎の92％，男性では76％，女性ではすべての症例で異常を認めたが，これは女性のほうが膠原病の発生が多いことや眼炎症疾患の頻度が高いことなどが背景としてうかがえる．強膜炎の臨床検査項目として，当科では血算，生化学，血液像に加えて免疫グロブリン（IgG，IgA，IgM），リウマチ因子（RF），補体価（CH50，C3），蛋白分画，抗核抗体（ANA），抗好中球細胞質抗体，アンギオテンシン変換酵素（ACE），抗マイクロソーム抗体，トキソプラズマ抗体，ツベルクリン反応，梅毒血清，胸部X線などを実施している．過去の報告において，RF高値の頻度は，Lachmannら9）の29％を除くと13.5.18.0％4.6,8）であり，当科の14％とほぼ同様の結果であった．抗核抗体陽性は当科では18.2％であり，他施設の20.5％4）や25％5）とほぼ同様である．しかし，抗核抗体は健常人でも低力価（40.160倍程度）の抗核抗体を検出することはまれではないといわれており，他の検査項目や問診などにより検査結果は総合的に判断することが必要と思われる．病型別の検査所見陽性の割合は，当科では上強膜炎が低い傾向にあったが，これは伊東ら5）の報告と同様であった．強膜炎と全身性疾患の関連はよく知られており，約25.50％に免疫関連疾患を合併するといわれている1）．当科での合併率は22％であった．すべての施設で最も多いとされている随伴疾患は，関節リウマチで共通していた．頻度は当科では11.6％（強膜炎43例中5例，上強膜炎では0例）であり，黒坂ら4）の3.8％を除き他施設の10.1.15％3,6,8）と同様であった．随伴疾患を認めたもののうち，約7割が強膜炎を契機に随伴疾患の診断に至った．当科では，強膜炎患者に上記の検査項目を施行しスクリーニングするとともに，詳しい問診を施行している．検査結果に異常を認めた症例，問診から随伴疾患の合併が疑われたりする症例については，リウマチ科や膠原病内科，呼吸器内科などと連携し，可能な限りその発見に努めている．このことにより，このような高い発見率になったと思われる．強膜炎において全身性随伴疾患の検索は重要である．なお，今回の対象症例においては，随伴疾患を認めた症例と認めなかった症例との間で，臨床検査結果の異常頻度に差を認めなかった．当科では，今後も症例を増やして継続した検討を行いたいと考えている．文献1）SmithJR,MackensenF,RosenbaumJT：Therapyinsight：scleritisanditsrelationshiptosystemicautoimmunedisease.NatClinPractRheumatol3：219-226,20072）堀純子：強膜炎と全身性疾患．日本の眼科79：1-5,20083）荒木かおる，中川やよい，多田玲ほか：最近11年間における強膜炎75例の解析．臨眼41：1075-1078,19874）黒坂裕代，村木康秀，鈴木参郎助：慶應義塾大学眼科における強膜炎106例の検討．眼紀45：797-803,19945）伊東崇子，園田康平，有山章子ほか：九州大学眼科における20年間の強膜炎の検討．臨眼60：1213-1217,20066）WatsonPG,HayrehSS：Scleritisandepiscleritis.BrJOphthalmol60：163-191,19767）伊藤由紀子，堀純子，塚田玲子ほか：日本医科大学付属病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼63：701-705,20098）TuftSJ,WatsonPG：Progressionofscleraldisease.Ophthalmology98：467-471,19919）LachmannSM,HazlemanBL,WatsonPG：Scleritisandassociateddisease.BrMedJ1：88-90,1978＊＊＊