あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（1）????I主要組織適合遺伝子複合体（MHC）とHLA主要組織適合遺伝子複合体（majorhistocompati-bilitycomplex：MHC）はマウスの皮膚移植をしたときに，系統が異なると拒絶反応をひき起こす原因として発見されたH2遺伝子1,2）をはじめとする遺伝子群の総称である．つまり，MHCは自己と他者を認識する際に働く遺伝子群の総称といえる．MHCはヒト，ブタ，マウスなどの哺乳類のみならず，ニワトリ，サメなどの非哺乳類にも存在することが報告されている．しかし，非哺乳類のMHCは単純な構造となっており，さらに，非脊椎動物には存在しない．このため，軟骨魚類が他の脊椎動物と進化的に分かれる以前，おそらく5億年以上前にもともと異なる機能を果たしていた蛋白分子の遺伝子が，遺伝子重複で二つ（またはそれ以上）に重複し，そのうちの一つが進化し，MHCになったと考えられている3～5）．脊椎動物の非哺乳類から哺乳類への進化とともにMHC領域ではその後も遺伝子重複が続き，その構造は複雑化したと考えられる．マウスのMHC遺伝子がH2遺伝子とよばれるのと同様に，ヒトのMHC遺伝子はHLA遺伝子とよばれている．HLA遺伝子は，妊婦や輸血を受けた患者の血液中で発見された抗白血球抗体が認識する抗原を規定する遺伝子として発見されたため，ヒト白血球抗原（humanleukocyteantigen：HLA）遺伝子と命名された．しばしば同義語のように使われることのあるMHCとHLAであるが，MHCは通常，脊椎動物以上の生物すべてに共通した内容に関して用いられ，HLAはヒトに限定した内容を示す場合に用いられることが多い（図1）．その働きから，いまでは免疫における三大主要分子（Ig：免疫グロブリン，TCR：T細胞受容体，HLA）の一つと考えられている．IIHLA分子の分類HLA遺伝子の規定する分子（ヒト白血球抗原分0910-1810/06/\100/頁/JCLS＊YukoTakemoto＆ShigeakiOhno：北海道大学大学院医学研究科眼科学分野〔別刷請求先〕竹本裕子：〒060-8648札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野●序説あたらしい眼科23（12）：1515-1519，2006HLAとは???????????????????????????????？竹本裕子＊大野重昭＊図1MHCとHLAMHCは通常，脊椎動物以上の生物すべてに共通した内容に関して用いられ，HLAはヒトに限定した内容を示す場合に用いられることが多い．ALHCHM———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.12，2006子）はその構造と機能によって大きく二つに分類され，HLAクラスI分子とHLAクラスII分子とよんでいる（図2）．HLAクラスI分子のうち，ほとんどの有核細胞と血小板の細胞膜上に発現しているものを古典的HLAクラスI分子，特定の分化段階の組織や細胞のみに発現しているものを非古典的HLAクラスI分子と分類している．古典的HLAクラスI分子にはHLA-A，-B，-Cの3種類が，非古典的クラスI分子にはHLA-E，-F，-Gが属する．同様に，HLAクラスII分子は古典的クラスII分子とよばれるHLA-DR，-DQ，-DP分子の3種類と，非古典的HLAクラスII分子とよばれるHLA-DM，-DO分子の2種類が存在する．古典的HLAクラスII分子はマクロファージ，樹状細胞といった抗原提示細胞とB細胞などの限定された細胞のみに発現している．非古典的HLAクラスII分子であるHLA-DM分子は古典的HLAクラスII分子と同様に抗原提示細胞とB細胞に発現しているが，HLA-DO分子は成熟B細胞と胸腺上皮細胞のみに発現が限定されている．HLAは免疫学的に自己と他者（細菌や腫瘍細胞，ウイルス感染細胞など）を認識し，免疫応答を制御しているが，発現部位の異なるそれぞれの分子はその機能も少しずつ異なっている．たとえば，古典的HLAクラスI分子は細胞内のウイルス，細菌や腫瘍抗原に由来するペプチドと結合し，キラーT細胞に提示したり，ナチュラルキラー（NK）細胞と結合し，その細胞障害活性を抑制する．また，自己抗原ペプチドを未成熟胸腺細胞上のTCRに提示することで自己抗原に反応してしまうT細胞を除去し，高い応答性を示すT細胞のみを末?へ送り出すためのT細胞の教育も行っている．多型性の比較的少ない非古典的HLAクラスI分子は妊娠時に胎児（非自己）が母体（自己）から拒絶されないように働いていると考えられている．一方，古典的HLAクラスII分子は細胞外の抗原ペプチドをヘルパーT細胞に提示する．非古典的HLAクラスII分子の一つであるHLA-DM分子はHLA-DR分子への抗原ペプチド結合を促進する触媒作用をもっている．HLA-DO分子はHLA-DM分子によるこの触媒作用を抑制していると考えられているが，その機序や調節機構についてはいまだ不明な部分が多い（表1）．このほか，HLA領域にコードされているが，HLAクラスI分子およびHLAクラスII分子以外のもの，つまり「その他」といった意味で，HLAクラスIII分子が定義されている．そのなかには補体の構成成分や熱ショック蛋白（HSP70），腫瘍壊死因子（TNF），細胞内抗原の輸送に携わるLMP（lowmolecularmasspolypeptide），TAP（transporter-associatedwiththeantigenprocessing）などの生体防御や個体のホメオスタシスに関する蛋白質をコードする遺伝子が含まれている．（2）図2HLA分子とその分類HLAHLA-AHLA-BHLA-CHLA-EHLA-FHLA-GHLA-DRHLA-DQHLA-DPHLA-DMHLA-DOHLAクラスIHLAクラスII古典的HLAクラスI非古典的HLAクラスI古典的HLAクラスII非古典的HLAクラスII———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.12，2006????IIIHLA分子の多様性HLA分子が自己と他者（細菌や，腫瘍細胞，ウイルス感染細胞など）を認識し，免疫機能を働かせる際に重要な役割を果たすことはすでに述べた．非常に多様な他者に対して，自己を維持するためには，非常に多様な対応を迫られる．そのために重要な免疫の多様性は，先に述べた免疫の三大主要因子（Ig，TCRそしてHLA）の多様性によって規定されている．IgやTCRはゲノム上に多数の遺伝子が存在し，その再構成で莫大な多様性を出現させる機能をもっている（図3）6）．一方，HLAはそのアリル（対立遺伝子；同じHLA-B遺伝子にもHLA-B51やHLA-B27といった異なるアリルが存在する）の種類を増やすことで多様性を得てきた．HLAアリルの多様性は，多くが「非同義置換（アミノ酸変異を伴う塩基置換）」で，その変異は抗原ペプチドとHLA分子が結合する「溝」（抗原ペプチドを選択できる部位）やTCRの受容部位に多発している（図4，5）7）．このため，HLAの多型によりHLAのペプチド収容溝の形状を変化させ，HLA結合ペプチドのモチーフを変化させることで，特定のペプチドに対する免疫応答に起因する免疫疾患への感受性の個体差を形成する．また，HLA多様性はHLA遺伝子からHLA分子への転写・翻訳を量的に制御する「プロモーター領域」にもみられる．これらの多様性をもっていることで，特定の他者に対し，ほかのアリルをもつ個体よりも進化上有利に働いたと考えられる．（3）図3TCRの遺伝子再構成可変部遺伝子V,D,J領域で複数個の遺伝子からおのおの1個ずつが選び出され，連続することによりTCR分子の多様性が生まれる．VDJCAAA胚細胞型DNA再構成DNA転写RNAmRNA転写スプライシング表1HLA分子の発現と機能発現機能HLAクラスI古典的ほとんどの有核細胞と血小板細胞内ウイルスや細菌，腫瘍由来ペプチドをキラーT細胞に提示したり，NK細胞の細胞障害活性を抑制胸腺におけるT細胞の教育非古典的胎盤など特定の分化段階の組織や細胞妊娠の維持などHLAクラスII古典的抗原提示細胞とB細胞細胞外抗原ペプチドをヘルパーT細胞に提示非古典的抗原提示細胞とB細胞HLA-DM：HLA-DRへの抗原ペプチド結合を促進HLA-DO：HLA-DMの作用を抑制———————————————————————-Page4????あたらしい眼科Vol.23，No.12，2006IVHLA領域の遺伝子構造HLA抗原をコードするHLA遺伝子は，第6染色体短腕部のp21.3の約4,000kb内に存在する．このHLA領域は，テロメア側にクラスI遺伝子領域と，セントロメア側にクラスII遺伝子領域，これらの間には免疫機能を有するがクラスIやクラスII遺伝子とは構造的な類似性をもたない補体成分（C2,C4,Bf）や腫瘍壊死因子（TNF）遺伝子と，免疫とは無関係な機能をもつと考えられる遺伝子（21-ヒドロキシラーゼなど）を支配するクラスIII遺伝子領域が存在する8）．HLA遺伝子領域は，（1）遺伝子密度がヒトゲノムの平均よりも約4倍高い，（2）遺伝的多型性が高い，（3）遺伝子重複の痕跡が多くみられる，（4）GC（DNAにおけるグリシンとシトシン）含量の高い領域と低い領域が混在する，（5）高度反復配列の豊富な領域が存在する，（6）さまざまな疾患に対する疾患感受性を規定している，などの特徴がある．疾患感受性は患者群と健康対照群との間でHLA対立遺伝子の頻度を比較することにより，その疾患の感受性遺伝子の存在を検定する．眼科領域でも，Beh?et病とHLA-B*51019,10），Vogt-小柳-原田病とHLA-DRB1*040511～13），HLA-B*27関連ぶどう膜炎とHLA-B27などが，HLAと強い相関を示すことが知られているが，その発症機序はいまだに不明な点が多い．そこで，次章からはこの（4）図4HLAクラスI抗原の立体構造（大野重昭：日眼会誌96：1558-1579,1992より一部改変）aヘリックスaヘリックスaヘリックスa2b2ma1a3bシートbシートNNNCC図5HLAクラスII抗原の立体構造aへリックスからなる溝に抗原が結合し，T細胞に提示される．（大野重昭：日眼会誌96：1558-1579,1992より一部改変）NN9aヘリックスbシートb1a113707157———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.23，No.12，2006????（5）ようなHLAと疾患との関係について，疾患ごとに最新の知見を交えて解説してみたい．文献1）GornerPA：Thedetectionofantigenicdi?erencesinmouseerythrocytesbyemploymentofimmunesera.?????????????17：42,19362）SnellGD：Histocompatibilitygenesofthemouse.II.Pro-ductionandanalysisofisogenicresistantlines.??????????????????21：843,19583）KleinJ,FigueroaF：Evolutionofthemajorhistocompati-bilitycomplex.????????????????6：295-386,19864）HughesAL,NeiM：EvolutionaryrelationshipsofclassIImajor-histocompatibility-complexgenesinmammals.?????????????7：491-514,19905）HughesAL,NeiM：Evolutionaryrelationshipsoftheclassesofmajorhistocompatibilitycomplexgenes.???????????????37：337-346,19936）BernierGM：Structureofhumanimmunoglobulins：myelomaproteinsasanaloguesofantibody.?????????????14：1-36,19707）大野重昭：第96回日本眼科学会総会宿題報告免疫と眼眼疾患の免疫遺伝学的研究．日眼会誌96：1558-1579,19928）ShiinaT,InokoH,KulskiJK：AnupdateoftheHLAgenomicregion,locusinformationanddiseaseassocia-tions.???????????????64：631-649,20049）MizukiN,OtaM,KatsuyamaYetal：HLA-B*51alleleanalysisbythePCR-SBTmethodandastrongassocia-tionofHLA-B*5101withJapanesepatientswithBeh?et?sdisease.???????????????58：181-184,200110）MizukiN,OtaM,KatsuyamaYetal：Sequencing-basedtypingofHLA-B*51allelesandthesigni?cantassociationofHLA-B*5101and-B*5108withBeh?et?sdiseaseinGreekpatients.???????????????59：118-121,200211）ShindoY,InokoH,YamamotoT,OhnoS：HLA-DRB1typingofVogt-Koyanagi-Harada?sdiseasebyPCR-RFLPandthestrongassociationwithDRB1*0405andDRB1*0410.???????????????78：223-226,199412）KimMH,SeongMC,KwakNHetal：AssociationofHLAwithVogt-Koyanagi-HaradasyndromeinKoreans.???????????????129：173-177,200013）GoldbergAC,YamamotoJH,ChiarellaJMetal：HLA-DRB1*0405isthepredominantalleleinBrazilianpatientswithVogt-Koyanagi-Haradadisease.???????????59：183-188,1998

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLSはじめに白内障手術に際して，広範な水晶体?の欠損などにより，眼内レンズが?外に固定できない場合には，眼内レンズ毛様溝縫着術を施行することがある．筆者は，この術式は基本的に硝子体手術と併用すべきであると考えている．理由としては，以下のようなことがあげられる．1）灌流ポートを設置して，眼圧を一定に保持しながら，適切な硝子体処理が施行できる．その結果，角膜内皮傷害を軽減することができる．2）術中の出血に対しても灌流圧を上昇させることで，止血が容易となる．3）眼内レンズ挿入時に眼内灌流によってレンズのセンタリングが容易となる．4）必要があれば後部硝子体切除術を併用できる．●手術の実際1）灌流ポートを設置し，closedな状態で前部硝子体切除を行う．2）強角膜切開を行う．3）真横は避けて，鼻側と耳側に強膜半層弁を作製する．4）10-0プロリン糸のついた30ゲージ直針を毛様溝から眼内に刺入し，対側から27ゲージ針で直針を保持しながら眼外に糸を導く（図1）．5）強角膜創から糸を出して切断し，両端を毛様溝縫着用眼内レンズに縫合固定する．6）眼内レンズを挿入する．筆者はこのとき，圧は低い状態で灌流をオンにしている．このほうが眼内レンズが偏位しにくい（図2）．7）強膜半層弁を貫通した糸をバランスよく引っ張り，眼内レンズのセンタリングを確認して，強膜半層弁下に縫合する（図3）．8）アセチルコリンで縮瞳させる．（65）●術後の網膜?離の予防について眼内レンズ毛様溝縫着術後は網膜?離の発症頻度が非常に高い．最近筆者は，前部硝子体切除に引き続き，硝子体はほぼトータルに切除して（図4），術中に網膜格子状変性巣などの有無を確認するようにしている．変性巣があれば，可能なかぎり硝子体を周辺部まで切除し，眼内光凝固あるいは経結膜冷凍凝固を予防的に行っている．硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載?42眼内レンズ毛様溝縫着術（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図110-0プロリン糸の設置30ゲージ直針を毛様溝から眼内に刺入し，対側から27ゲージ針で直針を保持しながら眼外に糸を導く．図2眼内レンズ挿入灌流をオンにしたまま，眼内レンズを挿入する．図3眼内レンズの縫合固定強膜半層弁を貫通した糸をバランスよく引っ張り，眼内レンズのセンタリングを確認して，強膜半層弁下に縫合する．図4後部硝子体切除前部硝子体切除に引き続き，硝子体はほぼトータルに切除する．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLS希少糖とは希少糖は，自然界にその存在がきわめて少ない単糖です．最も自然界に多種類存在する糖である六炭糖は全部で34種類あります．そのうち自然界に多く存在する糖はブドウ糖など4種類であるのに対して，希少糖は残り30種類に及びます．しかしながら，希少糖は量の確保の問題から，その機能や物理化学的性質などの基本的性質についても解明されていないのが現状でした．香川大学では，希少糖の基礎的研究を積み上げてきた結果，近年全単糖の体系化・構造化に成功しこれをIzu-moringと名付けました（図1）1）．Izumoringは全六炭糖の構造関係を示すだけでなく，自然界に多量に存在する単糖から希少糖を作成する設計図でもあります．したがって，これを活用することにより，全希少糖を計画的に生産することが可能となりました．量産可能なD-プシコースとD-アロースD-フラクトースは，デンプンなど未利用植物資源から容易に得ることの可能なD-グルコースを原料として，D-キシロースイソメラーゼを用いて大量に生産することができ，D-フラクトースからD-タガトース3-エピメラーゼを用いてD-プシコースの大量生産が可能とな（61）◆シリーズ第71回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊廣岡一行（香川大学医学部眼科）食品？それとも薬品？図1Izumoringそれぞれの円は炭素数6の単糖を表している．全部で34個存在する．円を結ぶ線および矢印は酵素反応を示す．：希少糖：自然界に多量に存在する単糖LD域領のスーコルグ-Dルートニンマ-Lルートリグ-Dルートシルグ-Lルートィデイ-Dルートリトルア-Dルートリタ-Dルートニンマ-Dルートィデイ-Lルートシルグ-Dルートリグ-Lルートリタ-Lルートリトルア-Lスーボルソ-DD-プシコーススートクラフ-Dスーコシプ-Lスーボルソ-Lスートガタ-Lスーログ-Lスーロタ-Lスーロトルア-Lスードイ-Dスーノンマ-Lスートクラフ-Lスーロア-Lスートクラガ-DD-アローススートクラガ-Lスーノンマ-Dスーコルグ-Lスーログ-Dスーロトルア-Dスーロタ-Dスートガタ-Dスードイ-Lルートチクラガ-Dルートチクラガ-Lルートリア-Dルートリア-LD域領のL域領の———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006りました（図2）．D-プシコースはL-ラムノースイソメラーゼによってD-アロースへ転換されます（図2）．D-プシコースは内分泌異常に対し，またD-アロースは虚血に対し何らかの効果のあることがわかってきました．D-アロースの効果希少糖は遊離単糖として多くの生理活性があることが明らかになりつつあり，さまざまな生理活性を探るとともに，その作用メカニズムの解明を目指しています．希少糖の研究が文部科学省の知的クラスター創成事業に採択されたことにより，香川大学医学部の多くの研究者が希少糖の医学，生理学，薬理学的な効果を検討しています．その結果少しずつではありますが，希少糖の効果が明らかになってきました．希少糖の一つであるD-アロースに糖代謝異常の一部の産物である活性酸素の抑制効果のあることが判明し2），また一過性脳虚血に伴う神経細胞死に対して保護的に働くことが明らかになりました3）．さらに移植拒絶時における肝細胞の保護効果を有する4）ことがわかったことから，一般的な虚血に対して耐性効果を有することが推測されました．網膜虚血再灌流障害神経伝達物質であるグルタミン酸は細胞の内部には非常に多く存在するアミノ酸です．網膜虚血再灌流モデルは，眼圧負荷などで一過性の網膜虚血を作り，その後解除して再灌流させるモデルですが，網膜虚血再灌流時にはグルタミン酸が過剰に細胞外に放出されることが，マイクロダイアリシス法を用いて明らかにされています5）．細胞外に増加したグルタミン酸は，NMDA（?-methyl-D-asparate）受容体とkainate/AMPA（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxyazole-propionate）受容体を活性化し，Caチャンネルを開口して細胞内のCaイオン，Naイオン，Clイオンを過剰流入させ脱分極を起こします．その結果電位依存性のCaチャンネルも開口し，Caイオンがさらに流入して細胞死を起こす引き金になっていると考えられています．このことからグルタミン酸の細胞外への放出を抑制するような薬剤は神経細胞死を抑制する可能性が高いと考えられます．D-アロースと網膜神経保護筆者らはマイクロダイアリシス法を用いて，網膜虚血時および再灌流時に細胞外のグルタミン酸濃度が上昇することを確認しました6）．さらに，D-アロースを投与することにより虚血再灌流時の細胞外のグルタミン酸濃度の上昇の抑制および活性酸素の一つである過酸化水素の放出を抑制することにより，虚血再灌流による網膜障害に対してD-アロースが神経保護的に働くことを明らかにしました6）．これらの作用はD-アロースがグルコースと競合的に作用するためではないかと考えています．希少糖の薬理学的な解明は徐々にではありますが進められてはいるものの，まだまだ不明な点が多数あります．糖であることから，長期投与に対しても副作用を生じる可能性が少ないのではないかと思われます．今後さらなる解析が進み，網膜虚血や緑内障などの疾患の治療薬あるいは補助薬となりうることが期待されます．文献1）GranstromTB,TakataG,TokudaMetal：Izumoring：anovelandcompletestrategyforbioproductionofraresug-ars.???????????????97：89-94,20042）MurataA,SekiyaK,WatanabeYetal：Anovelinhibito-rye?ectofD-alloseonproductionofreactiveoxygenspe-ciesfromneutrophils.???????????????96：89-91,20033）ItanoT,MiyamotoO,JinmingPetal：Thee?ectofalloseontransientischemicneuronaldeathandanalysisofitsmechanism.RareSugars：Creatinganovelbio-worldwithraresugars,p181-188,InternationalSocietyofRareSugars,20044）HossainMA,WakabayashiH,GodaFetal：E?ectofimmunosuppressantFK506andD-alloseonallogenic（62）CHOHCOHHCOHHCOHHOCHCH2OHD-グルコースD-フルクトースD-キシロースイソメラーゼD-プシコースD-アロースCH2OHCH2OHC＝OC＝OHCOHHCOHHOCHCH2OHD-タガトース3-エビメラーゼHCOHHCOHHCOHCH2OHD-ラムノースイソメラーゼCHOHCOHHCOHHCOHHCOHCH2OH図2D-プシコースおよびD-アロースの化学構造式———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????19926）HirookaK,MiyamotoO,JinmingPetal：Neuroprotectivee?ectofD-alloseagainstretinalischemic-reperfusioninju-ry.?????????????????????????47：1653-1657,2006orthotopiconlivertransplantationinrats.???????????????32：2021-2023,20005）Louzada-JuniorP,DiasJJ,SantosWFetal：Glutamatereleaseinexperimentalischaemiaoftheretina：anapproachusingmicrodialysis.???????????59：358-363,（63）■「食品？それとも薬品？」を読んで■今回は廣岡一行先生に希少糖の生体への作用とそれを利用した網膜神経保護作用について最先端の研究成果をご紹介いただいた．D-アロースが希少糖の遊離単糖として作用すること，網膜虚血時および再灌流時に細胞外に上昇するグルタミン酸濃度がD-アロースを投与することにより抑制され，活性酸素の一つである過酸化水素の放出も抑制されて，網膜障害が抑制されるというものです．まったく新しい切り口での神経保護作用をもつ治療薬が開発される可能性をもつすばらしい研究成果です．また，この研究は筆者の廣岡先生の所属される香川大学での希少糖の基礎的研究の成果を医療の場へと応用したものであり，その長年の研究には感動を覚えます．私の属する山形大学も同様にいわゆる地方国立大学として近年の大学法人化などの波に揺られている感がありますが，その活性化にはきわめて高いオリジナリティーをもつ研究で臨床医学などに応用できるものを発展させていくことが非常に重要です．この一連の研究には多くの英知が結晶しており，今後の臨床応用を心から願うものです．希少糖の実社会への応用の可能性としては自然界に存在するこのような分子を種々の食品などに添加するサプリメントとしての可能性を示唆することです．本来，少量のものを不必要に多量に摂った場合の副作用についてはあらかじめ十分に検討をする必要がありますが，それをクリアーすれば食品へ添加するものとして有望と考えられ，現今のサプリメントブームが追い風になりうるとも考えられます．今後，ますます発展の可能性を秘めた新しい研究分野を紹介していただいたことに心から感謝します．山形大学医学部視覚病態学山下英俊☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLS?バックグラウンド白内障手術の歴史は，切開創を小さくする歴史であったともいえる．3mm切開が一般的となり，小切開白内障手術でほぼ完成したと思われていた一方で，超音波ハンドピースより灌流系と吸引系を分離したbimanualphacoによる極小切開白内障手術が一部で行われていた1）．最近の機器の進歩は，このbimanualphacoによる極小切開白内障手術をより繊細な手術として発展させることを可能にし普及し始めた2）．これに対抗するかのごとく，2mm前後の切開創手術が可能な手術として2005年1月に登場したのが，coaxialphacoによる極小切開白内障手術である．?新しい治療法新しい治療法といっても，超音波ハンドピースより灌流系と吸引系を分離したbimanualphacoとは異なり，従来と基本的な手技が同じままで極小切開で白内障手術ができるというのがこのcoaxialphacoによる極小切開白内障手術である．?実際の手術法と原理超音波（US）チップをフレアーチップ（口径0.9mmのマイクロと1.1mmのスタンダードチップがある）にし，ウルトラスリーブまたはナノスリーブを装着させて手術を行う．フレアーチップの先端は幅が広いが，切開創を通過するシャフトの部分の口径は細く，この周囲を灌流液が流れることにより灌流量を確保する．従来のマイクロスリーブでは，2.6～3.0mmの切開創を作製し，USチップ（マイクロフレアーチップなど）を挿入していたが，ウルトラスリーブでは，この切開幅が，2.2mm（2.1～2.5mm），ナノスリーブでは，1.9mm（1.7～2.0mm）で挿入が可能になる（図1）．手術手技としては，従来のphacochop法，Divide&Conquer法のいずれでも可能であり，大きな手技の違いはない（図2）．新しい治療と検査シリーズ（59）166.Coaxialphacoによる極小切開白内障手術プレゼンテーション：黒坂大次郎岩手医科大学眼科学講座コメント：常岡寛東京慈恵会医科大学附属第三病院眼科?Micro：2.6～3.0mm?Ultra：2.1～2.5mm?Nano：1.7～2.0mm図1各種スリーブおよびスリーブと必要な切開創幅図2ナノスリーブ（1.9mm切開）での水晶体乳化吸引術———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006?本方法の良い点切開創を小さくできることは，角膜形状の変化を減少できる可能性があるばかりでなく，術後眼内炎の発症を抑えられる可能性も秘めている．切開幅では，bimanualphaco法のほうがより小さな切開からの白内障除去が可能なわけであるが，現行の眼内レンズ（IOL）では，挿入に2mm前後の切開幅が必要で，bimanualphacoで行っても，IOL挿入の際には，切開創を広げるか，別に作製する必要がある3）．さらに，ラーニングカーブが必要であるが，coaxialphacoによる極小切開白内障手術では，ほぼ従来と同じ手技がそのまま使えるので，ラーニングカーブも少なく優れている．さらに，coaxialphacoによる極小切開白内障手術では，切開創から灌流液を漏らさない．USチップ周囲から灌流液を漏らす従来のcoaxialphacoやbimanualphacoと違い，ほぼすべての灌流液は，USチップから排出されるわけで，核片の効率的な除去という点からも合理的な手術といえる．設定をうまくコントロールすることにより，灌流不足を補うボトル高の上昇を減らせ，より侵襲を減らせる可能性がある4）．さらに，この秋に登場したトーショナルフェイコと組み合わせると，従来よりボトルを落としての手術も可能になる．ナノスリーブでもほとんど問題なく手術を行える．文献1）HaraT,HaraT：Clinicalresultsofendocapsularphaco-emulsi?cationandcompletein-the-bagintraocularlens?xation.???????????????????????13：279-286,19872）常岡寛：極小切開白内障手術．??????18：372-378,20043）常岡寛：2mm切開時代のIOL挿入．眼科手術18：481-487,20054）黒坂大次郎：白内障手術アップデート2006極小切開白内障手術を可能にした器具．あたらしい眼科23：435-439,2006（60）?本方法に対するコメント?新しい手技を習得することなしに創口を小さくすることができるため，coaxialphacoによる極小切開白内障手術はきわめて有意義な術式である．ただ，ナノスリーブを用いた1.9mm切開での手術はまだ前房の安定性に問題があり，現状での眼内レンズ（IOL）挿入を考えるとウルトラスリーブを用いた2.2mm切開での手術のほうがよいと思われる．しかし，極小切開対応IOLの開発が進み，日本でも来年（2007年）には現行のモデルを少し改変したIOLを1.5mmの強角膜創から挿入することが可能になるため，現状のcoaxialphacoでは対応できなくなる．さらに細い超音波チップと灌流スリーブを用いるようにするか，細いスリーブでは不足する灌流量をサイドポートからも供給できるようなシステムにするか，それとも灌流スリーブの装着をあきらめてbimanualphacoにするか，さらなる検討と発展が望まれる．☆☆☆

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLS臨床的に感染性ぶどう膜炎が疑われる場合，その診断あるいは治療効果の評価目的に病原微生物に対する血清抗体価を中心とした血液検査が行われることがある．しかし，病因を直接反映することの多い眼内液を用いた検索とは異なり，末?血から得られる検査データは常に眼局所の病勢を反映しているわけではなく，その評価は眼所見も踏まえて総合的に行う必要がある．■ウイルス性ぶどう膜網膜炎多くの成人は単純疱疹ウイルス（HSV）や帯状疱疹ウイルス（VZV）に対して不顕性感染を起こしている．したがって，ウイルス性ぶどう膜網膜炎の診断目的に血清ウイルス抗体価を測定しても，その結果のみでは診断に役立つことはない．ただし，抗体価がまったく上昇していない場合，すなわち未感染の場合には発症における当該ウイルスの関与を否定する根拠にはなりうる．1.桐沢型ぶどう膜炎（急性網膜壊死）（図1）血清の抗体価とともに眼内液（前房水もしくは硝子体液）中の抗体価を同時期に測定し，それぞれの免疫グロブリン量で補正した比率を求め，その値（Goldmann-Witmer係数，Q値）が41）～62）以上の場合には，当該ウイルスによって眼内局所で抗体産生が行われている可能性があり，診断的意義も高い．HSVによって発症する桐沢型ぶどう膜炎の場合，Q値に基づく診断では交差性の問題からHSV-1とHSV-2の区別はできない．しかし，中和試験（NT）による血清抗HSV抗体価の測定結果は，眼内から検出されるウイルスDNAとよく相関することから，血清レベルの抗体検索が両ウイルスの区別に役立つ3）．2.サイトメガロウイルス網膜炎サイトメガロウイルス網膜炎の診断は眼底所見そのものと，背景となる免疫抑制の確認が基本となるが，診断のスクリーニングとして末?血を用いたアンチジェネミア検査は有用である4）．ただし，アンチジェネミアの結果と網膜炎の病勢は必ずしも平行しないことに留意する．臨床的にサイトメガロウイルス網膜炎が疑われるが，明らかな免疫抑制状態につながる治療歴や既往歴のない場合は後天性免疫不全症候群（AIDS）の可能性も考慮し，インフォームド・コンセントのもとに抗ヒト免疫不全ウイルス（HIV）抗体の検索が望ましい場合もある．3.HTLV-I関連ぶどう膜炎ヒトTリンパ球向性ウイルス1型（HTLV-Ⅰ）に感染したキャリアにみられるHTLV-Ⅰ関連ぶどう膜炎では，血清抗HTLV-Ⅰ抗体の上昇がみられる5）．というよりも本症に特徴的な眼底所見に加え，血清抗HTLV-Ⅰ抗体が上昇しており，かつ患者が南九州などの本ウイルスの高浸淫地域出身であるならば，HTLV-Ⅰ関連ぶどう膜炎である可能性が高い．独特な硝子体混濁や網膜血管上の結節様病変などがみられる場合に血清抗HTLV-Ⅰ（57）42.感染性ぶどう膜炎の血液検査眼感染症セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝大橋裕一井上幸次後藤浩東京医科大学眼科感染性ぶどう膜炎における血液検査の意義は，疾患や同一疾患でも病期によって異なり，その結果が診断の鍵を握ることもあれば，解釈に慎重を要することもある．診断に際してはあくまでも検眼鏡的な所見を含めた臨床所見と経過を重視し，血液検査については参考にとどめたほうがよいことがあることを銘記すべきであろう．図1桐沢型ぶどう膜炎血清VZVIgG（FA）は72.6mg/d?，HSVIgG（FA）は10未満であった．この検査結果が診断に直結することはないが，少なくともHSVに起因する病態ではないことはわかる．前房水を用いたPCR（ポリメラーゼ連鎖反応）ではVZVDNAが陽性，HSVDNAは陰性であった．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006抗体が上昇していることを確認することの意義は大きいが，そのような眼所見はないが抗体価のみが高値を示した場合には，他の疾患の可能性も否定はできない．■真菌性眼内炎真菌性眼内炎（図2）の診断は特徴的な眼底所見に加え，静脈カテーテルなどの使用歴や免疫抑制などの患者背景を把握することによって可能なことが多い．起炎菌の多くは????????????????であるが，ムコールを除く真菌全般における細胞壁の主要構成成分を反映する血清b-D-グルカンの定量（ファンギテックGテスト）は，カンジダをはじめ多くの真菌症の診断に有用である．治療効果の評価を含め，経時的に測定することも臨床的に意義がある．ただし，眼内炎発症時には真菌血症としてのピークは過ぎ，すでに血清b-D-グルカン値も低値となっていることもある．■眼トキソプラズマ症眼トキソプラズマ症（図3）の診断は蛍光眼底造影所見を含めた特徴的な眼底像から可能なことが多い．特に再発例では網脈絡膜萎縮病巣の辺縁から滲出病巣が出現し，多くは検眼鏡的に診断されるが，血清抗トキソプラズマ抗体の測定結果は診断を確定する根拠となる．ただし，後天性眼トキソプラズマ症の際に上昇するトキソプラズマIgM抗体については，治療後も数カ月から数年にわたって高値を示すことがある．したがって，検査結果の解釈や治療継続の是非については，臨床所見や経過を踏まえて判断する必要がある．文献1）DussaixE,CerquetiPM,PontetFetal：Newapproachestothedetectionoflocallyproducedantiviralantibodiesintheaqueousofpatientswithendogenousuveitis.????????????????194：145-149,19872）沖津由子：各種目疾患における眼内液ヘルペス群ウイルス抗体価および抗体率の検索.眼内ウイルス感染の診断指標として．臨眼42：801-805,19883）薄井紀夫，柏瀬光寿，箕田宏ほか：ヘルペス性ぶどう膜炎における単純ヘルペスウイルスの型別．日眼会誌104：476-482,20004）FezzaJ,WitzmanM,ShoemakerDetal：QuantitativeCMVantigenemiacorrelatedwithophthalmoscopicscreeningforCMVretinitisinAIDSpatients.???????????????????????32：81-82,20015）NakaoK,MatsumotoM,OhbaN：Seroprevalenceofanti-bodiestoHTLV-Iinpatientswithoculardisorders.???????????????75：76-78,1991（58）図3眼トキソプラズマ症血清抗トキソプラズマ抗体は1.28倍（PHA），トキソプラズマIgG抗体は103IU/m?（正常6未満），トキソプラズマIgM抗体は1.7（正常0.8未満）であった．この症例のように網脈絡膜萎縮病巣の辺縁に新鮮な網膜滲出病巣がみられる場合，先天感染の再燃か，それとも後天感染の再発なのかは判然としない．図2真菌性眼内炎咽頭癌に対する放射線ならびに化学療法後に発症した症例．眼科受診時の血清b-D-グルカンの値は165pg/m?と高値を示した．■コメント■直接眼内液などの検体を得ることがむずかしい感染性ぶどう膜炎の診断においては，血液検査によるスクリーニングは重要な意味をもつ．特に，詳細な問診をベースに患者背景を焙り出し，血液検査などで裏付けていく作業は診断への近道ともなる．筆者も述べているように，血液検査は絶対的なものではないが，臨床所見との対比のなかでうまく利用すべきであろう．ここに書かれてあるノウハウを学ぶとともに，ぜひ引用文献にも目を通していただきたい．愛媛大学医学部眼科大橋裕一

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLSポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvas-culopathy：PCV）と網膜血管腫状増殖（retinalangiomatousproliferation：RAP）は，加齢黄斑変性の特殊型に分類されている．自然経過や光線力学的療法（PDT）に対する治療成績も狭義加齢黄斑変性と異なることから診断を的確に行わなければならない．そのために検眼鏡所見と補助診断であるフルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA），インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（IA），そして光干渉断層計（OCT）の所見を正確に読影する必要がある．●PCVPCVは，日本PCV研究会が作成した診断基準では，1.眼底検査で橙赤色隆起病巣を認める，あるいは，2.IAで特徴的なポリープ状病巣の所見を認めると確実例になる1）．検眼鏡所見：網膜色素上皮（RPE）レベルの橙赤色隆起病巣（図1a矢頭）が特徴である．橙赤色隆起病巣がフィブリンに覆われ灰白色病巣として認められる場合には，感覚網膜下の脈絡膜新生血管（choroidalneovasu-culalization：CNV）いわゆるGass分類Type2との鑑別がむずかしいことがある．FA所見：PCVはRPE下の病変であるので，FAでは病巣を捉えきれない．ポリープ状病巣を覆うフィブリンが，過度のstainingの所見を示すとclassicCNVの所見と鑑別がむずかしいこともある．ポリープ状病巣は，内部は血液成分のblockによる低蛍光，周囲は蛍光漏出による過蛍光を示すこともある（図1d矢印）．異常血管網の部は，上方のRPEが萎縮するのでwindowdefectによる過蛍光としてみられる（図1d矢頭で囲まれた範囲）．IA所見：診断基準のポリープ状病巣とは，IAでみられる瘤状病巣あるいは瘤状病巣が集合したブドウの房状病巣のことである．造影時間の経過とともに大きくなり，ある時点から形，大きさは変わらない（図1e,f矢印）．早期には，内部に小さな過蛍光を認めることもある（図1e矢印）．後期にポリープ状病巣は均一な過蛍光を示すものが多い（図1f矢印）が，輪状の過蛍光を示すものもある1）．異常血管網は脈絡膜動脈と同時に造影が始まる．口径不同，拡張，蛇行などの走行異常が認められ，異常血管網の範囲とその周囲には低蛍光を認める（図1e矢頭で囲まれた範囲）．造影後期像は面状の過蛍光を示すものもある（図1f矢頭で囲まれた範囲）．OCT所見：ポリープ状病巣は，RPEを押し上げる．網膜色素上皮?離（RPED）内の隆起所見として認めら（55）森隆三郎日本大学駿河台病院眼科光線力学的療法（PDT）セミナー監修／石橋達朗湯沢美都子2．広義滲出型加齢黄斑変性（PCV,RAP）の診断ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）と網膜血管腫状増殖（RAP）は，加齢黄斑変性（AMD）の特殊型に分類されており，光線力学的療法（PDT）に対する治療成績も狭義AMDと異なることから診断を的確に行わなければならない．そのために検眼鏡所見と補助診断であるフルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA），インドシアニングリーン蛍光眼底造影（IA），光干渉断層計（OCT）の所見を正確に読影する必要がある．提供図1ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）a：カラー，b：OCT，c,d：FA，e,f：IA．ＯＣＴ①５ｍｍ①②５ｍｍ②baFA３０秒FA10分ＩA３０秒ＩA２０分dcfe———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006（00）れることもある（図1b大矢頭）．ポリープ状病巣がフィブリンに覆われるとGass分類Type2CNVと鑑別がむずかしい（図1b矢印）．異常血管網の範囲には，RPEと脈絡膜毛細血管板および脈絡膜内層血管の間の高反射帯がみられる（図1b小矢頭）．●RAPRAPでは，網膜血管由来の新生血管が網膜下やRPE下に発育し，黄斑部に出血や滲出が生じる2）．RAPの診断基準はないが，網膜血管と新生血管の吻合を確認できれば診断できる（ただし，狭義加齢黄斑変性の瘢痕期のCNVが網膜血管と吻合したものは，RAPではない）．RAPは，3病期に分類されている2）．Stage1は，黄斑部網膜内新生血管である．Stage2は，網膜内新生血管が下方に伸展し，網膜下新生血管を伴うもので，RPEDを伴わない場合と伴う場合がある．Stage3は，さらに伸展してCNVを伴うものである．検眼鏡所見：黄斑部に網膜動脈や網膜静脈の末?血管に連なる新生血管がみられる．網膜内新生血管は網膜内の赤い塊としてみられる（図2a矢頭）．網膜内出血がみられればその周囲に網膜内新生血管の存在を疑う．網膜下新生血管は，網膜内新生血管の下方周囲に灰白色の所見としてみられる．FA所見：造影早期に網膜内新生血管（図2c矢頭）と網膜動脈や網膜静脈の吻合がみられる（図2c矢印）．網膜内新生血管は，後期まで強い蛍光漏出を示すことがある（図2d大矢頭）．感覚網膜下新生血管は早期から面状の過蛍光としてみられる（図2c小矢頭で囲まれた範囲）．OccultCNVである線維血管性（?brovascular）RPED（図2d点線で囲まれた範囲）は，Stage3の所見である．IA所見：FAと同様に新生血管は造影早期に網膜動脈や網膜静脈との吻合がみられる（図2e矢印）．網膜内新生血管は，点状の過蛍光（図2e矢頭），感覚網膜下新生血管は早期から面状の過蛍光としてみられる（図2e,f）．網膜色素上皮下のCNVは，過蛍光斑（hotspot）としてみられることもある．しかしRPE下液によるblockのために不明瞭な場合もあり，Stage2とStage3は鑑別できないこともある（図2e,f）．OCT所見：網膜内新生血管は，大きければ描出される．網膜下新生血管は，RPE上の高反射として描出される（図2b矢頭）．RPE下の高反射（図2b矢印）がRPE下の新生血管であるのかフィブリンであるのかが不明な場合，OCTではStage2とStage3の鑑別ができないこともある．文献1）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準，日眼会誌109：417-427,20052）YannuzziLA,NegraoS,IidaTetal：Retinalangiomatousproliferationinage-relatedmaculardegeneration.???????21：416-434,2001ＯＣＴ①１０ｍｍ①②１０ｍｍ②abFA３５秒ＩA２４秒ＩA２０分ＡＶＡＶFA１０分dcfe図2網膜血管腫状増殖（RAP）a：カラー，b：OCT，c,d：FA，e,f：IA．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLS●前眼部OCTへの期待近年，網膜の断層像を高解像度で非侵襲的にかつ簡便に得られる診断装置として，光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）が普及してきた．おもに眼底疾患の診断に用いられてきたOCTであるが，緑内障の分野では，網膜神経線維層（RNFL）の解析だけでなく，隅角の観察や濾過手術後の濾過胞形状など，前眼部の観察にも応用されるようになってきた．これまでは，隅角の画像解析にはPavlinらによって開発された超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicro-scope：UBM）が一般的に用いられてきた．しかし，UBMは被検者を仰臥位にさせ，検査眼にアイカップを装着後，生理食塩水を介して検査を行うなど煩雑な操作が要求されるとともに，接触型の検査であるがゆえ感染症などに注意が必要であった．したがって，非接触，座位にて検査が可能であること，手術直後から非侵襲かつ短時間で行うことができ，患者の負担も軽いことなどから，隅角や濾過胞を観察するためにはOCTを用いることのメリットは大きい．また，解像度もUBMが50?mに対し，OCTでは垂直方向で10～20?mと格段に優れており，UBMに比べて有利な点が多い．最近では，前眼部専用のOCTが開発され，細隙灯顕微鏡に接続されたOCTにより診察を行いながら前眼部のOCT断層像を得ることができるものもあり，今後臨床での応用が期待されている．●従来のOCDR方式と新しいOFDR方式のOCT従来の眼底観察用OCTでは，opticalcoherencedomainre?ectometry（OCDR）とよばれる方式が採用され，820nmの近赤外光を参照ミラーを移動させることにより画像を取得している．一方，北里大学眼科学教室では，本学物理学教室（大林康二教授）とopticalfre-quencydomainre?ectometry方式（以下，OFDR方式）による新しいOCTを共同開発した1,2）．これは，1,540～1,570nmのsuperstructuredgratingdistributedBraggre?ector（SSG-DBR）レーザー光を用いたもので，レーザー光を密に幅広く高速で変化させることによって，前眼部画像は短時間かつ高解像度で取得できるよ（53）●連載?緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄77.新しい方式による前眼部光干渉断層計（OCT）鈴木宏昌1）中西基2）庄司信行1）清水公也1,2）1）北里大学大学院医療系研究科臨床医科学群眼科学2）北里大学医学部眼科従来の光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）と異なり，レーザーの波長を高速で変化させて画像を取得する新しい方式のOCT（OFDR-OCT）を用い，緑内障術後の隅角・濾過胞を観察した．術直後から房水流出経路の経時的変化が観察できるだけでなく，濾過胞内部の観察によってneedlingの適応を決定するなど，治療面も含めたさまざまな応用が期待される．図2トラベクロトミー後の線維柱帯部の内部突出とDescemet膜?離図1狭隅角図3濾過胞の一例———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006うになった．今回筆者らは，このOFDR-OCTにより得られた前眼部画像をいくつか紹介したい．●臨床応用前眼部OCTでの臨床応用ではおもに，角膜，結膜，濾過手術後の濾過胞の内部情報，虹彩形状，隅角などの観察があげられる．狭隅角の診断法として，UBMにおいてangleopeningdistance（AOD）やtrabecularirisangle（TIA）などが知られている3,4）が，OFDR-OCTにても同様の隅角像を得ることが可能である（図1）．解像度の点でも優れており，線維柱帯切開術後の切開部位や合併症として生じたDescemet膜?離も詳細に捉えることができる（図2）．一方，濾過手術における濾過胞所見については，従来のOCDR-OCTを応用し，その得られた内部所見に関する報告がすでにいくつか散見されるようになってきている5）が，本装置（OFDR-OCT）でも，濾過胞内部の房水流出路の観察（図3）や，線維化，癒着の程度まで観察が可能であり，また手術直後からの検査が可能である点など，得られる情報は多い．●OCTの限界と問題点OCTは，測定光を観察組織に照射し，戻ってきた反射光を検出して画像として描出している．そのため，深部組織や高反射の組織の後部では観察が困難となる．一般的にOCT画像は強反射では暖色系，低反射では寒色系として描出される．角膜などの弯曲した組織では，測定場所によって反射強度が異なってくる（図4）．そのため，病変と表示色は必ずしも一致しないこともあり注意が必要である．現在のところ，前眼部OCTでは解像度の関係からSchlemm管の観察は困難であり，また観察光の到達距離が虹彩裏面までであるため，毛様体の観察は困難である．よって現時点では隅角と濾過胞の観察が主となるが，将来的には，Schlemm管の大きさや位置の確認，あるいは，毛様溝の観察を可能にすることによって眼内レンズの位置確認などに応用できるよう改良が必要と考えている．濾過手術直後に厚い出血などがあると，より深部組織の情報が得られにくくなるなどの欠点がある．画像取得速度がUBMに比べて遅いこともあり（UBM10枚/秒，OCT約1枚/秒），リアルタイムで濾過胞の全体像を把握するにはまだまだ改良の余地があるが，画像処理の高速化に関してはコンピュータ上の問題でもあり，近いうちに解決可能であると考えている．おわりに緑内障診療からみた前眼部OCTの魅力は，UBMと違って非接触型であり，術直後からの観察が可能なことにより，術直後からの房水流出経路の確認や，癒着・瘢痕の過程が観察できることである．また，座位でも検査が可能なため，将来的には一連の診察の流れで観察が可能になり，診療時間の短縮や効率化が得られる点も魅力である．さらに，needlingを予定した場合の濾過胞内部あるいは瘢痕部位の確認など，治療面も含め，さまざまな応用が期待される．文献1）AmanoT,Hiro-OkaH,ChoiDHetal：Opticalfrequency-domainre?ectometrywitharapidwavelength-scanningsuperstructure-gratingdistributedBraggre?ectorlaser.????????44：808-816,20052）NakanishiM,AmanoT,Hiro-OkaHetal：Anteriorseg-mentoptical-frequency-domain-re?ectometeropticalcoherencetomographyusingSSG-DBRlaser（2ndreport）,ARVO2006annualmeeting,program#3293/Poster#B826,2006/4/30-5/4,FortLauderdale,Florida3）PavlinCJ,HarasiewiczK,FosterFS：Ultrasoundbiomi-croscopyofanteriorsegmentstructuresinnormalandglaucomatouseyes.???????????????113：381-389,19924）佐野令奈，黒川徹，栗本康夫ほか：うつむき試験陰性狭隅角患者の仰臥位と伏臥位における隅角開度および前房深度の比較．日眼会誌105：388-393,20015）SaviniG,ZaniniM,BarboniP：Filteringblebsimagingbyopticalcoherencetomography.???????????????????????????33：483-489,2005（54）図4レーザー虹彩切開術後角膜中央，濾過胞表面および周辺虹彩切除部付近の虹彩表面で高反射を示す部位がみられる．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLSLASIK（laser???????keratomileusis）を始めとする屈折矯正手術において眼科医に要求される最も重要なことは，「屈折矯正手術」に対する考え方であって，手術方法・レーザーの機種あるいは周辺機器の決定は二次的な問題にすぎない．屈折矯正手術を実践するうえで手術に対する眼科医としての考え方を明確にし，それをインフォームド・コンセントとして患者に伝える必要がある．表1に，手術において患者に伝えるべき要項を記載した．●目的・結果・リスクそもそも屈折矯正手術の目的は，裸眼視力の回復によって日常生活上で眼鏡あるいはコンタクトレンズに依存する確率をいかに減らせるかということである．1.2あるいは1.5という視力は眼科医にとっての目標で，手術を受ける側の目標は「眼鏡やコンタクトレンズのいらない生活」であって裸眼視力1.2あるいは1.5になることではない．患者の多くは1.2あるいは1.5以上の裸眼視力を期待しているであろうが，この視力は手術を行った数字上の結果であって手術の目的ではないことを理解させる必要がある．必然的にさまざまな原因で目標が達成されず結果的に1.2以上の視力に達しない場合もありうる．具体的には，①屈折誤差，②矯正誤差，③体調・環境の変化による視力変動，④近視への原因不明の戻り，⑤それ以外の不明な理由．もちろん，視力に影響する疾患は近視あるいは乱視のみではなくさまざまな疾患があるわけだから，術後5年先，10年先の結果を保証して手術しているわけではない点は強調する必要があろう．手術である以上リスクは0ではない点は明らかにしておく必要がある．手術適応を守りかつ顕微鏡手術に習熟した眼科医が適切な操作を行えば，現実問題として事故を起こす可能性はほとんどないといってよい手術ではあるが，100％確実な手術というものはあり得ない点を十分理解させなければならない．万一事故が起こったとしても過去に失明につながるような例はなく，予測するかぎりでは現在の眼科医の臨床レベルで十分対応できる事故しか起こり得ない点は強調するべきであろう．●視力の回復と視覚の質の変化患者の最も知りたい点は，実際にどの程度の視力にまで回復するのか，という点であることは間違いない．術後の視力結果は各施設によって若干の差があるのはやむを得ないとしても，過去の症例に対する手術結果を統計処理してデータを患者に提供できるようにしておく必要がある．あわせて，前述したように誤差や変動・近視への戻りによって期待視力に達しない場合もありうるが，（51）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載?監修＝木下茂大橋裕一坪田一男78.屈折矯正手術の実践とノモグラム越智利行越智眼科屈折矯正手術においては，手術の目的・結果・リスク・視力の回復・視覚の質の変化に対する「眼科医としての考え方」を明確にしておく必要があり，そのことをインフォームド・コンセントとして患者に正確に伝える必要がある．さらにそれを基礎として，より高度な矯正効果を得るためには各施設での経験に基づいたノモグラムを作成する必要がある．表1屈折矯正手術の要項手術の目的1.裸眼視力の回復2.眼鏡・コンタクトレンズの要らない日常生活結果1,2以上に達しない場合も…①屈折誤差②矯正誤差③体調・環境変化の影響④近視への戻り⑤原因不明リスク100％の安全性は保証できないが…①過去に失明につながる重大事故はない②現在の眼科レベルで対応可能視力回復の確率各施設の手術結果によって…①視力の統計処理②追加矯正の可能性視覚の質の変化視覚は感覚的なものであること①体調・環境に左右される可能性②老視の発生の可能性③Wave-frontguidedなどのnewtechnol-ogyによる視覚の質の改善の可能性———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006必要かつ可能ならば追加矯正手術を行うことによって期待視力に近付ける可能性のあることも伝えておく必要がある．このことは逆にいうと，初回手術の際には必ず追加矯正の可能性も視野に入れて，手術方法や切除深度を決定しなければならないということにほかならない．日常生活での問題点として考えねばならない点は視覚の質の変化である．コントラスト感度の低下あるいはglareやhalloによる視覚の質の変化は，体調や環境に左右される感覚的な問題である．近年ではwave-frontguidedによる改良の余地が期待され，この手術方法を希望する患者もいるが，必ずしもすべての症例に可能なわけでもないし，結果が万全でもないことは十分理解させる必要がある．また老視の問題も年齢によっては避けて通れない．●インフォームド・コンセント近視矯正手術において最も重要なことは，患者に対するインフォームド・コンセントであることは論を俟たない．しかし敢えて結果がすべての評価を左右すると考えると，最終的には高い矯正精度を追求することは当然といえよう．視力の誤差すなわち低矯正・過矯正となるのは①角膜ベッドの状態，②術前の屈折，特に乱視の強弱，③年齢，④性別，⑤手術室の環境，⑥手術方法の違い，⑦レーザー・ケラトームなどの機種による特性，といったさまざまな原因があげられるが，これ以外にも術前のコンタクトレンズの種類や使用年数や使用状況，manifestrefraction決定の誤り，角膜自体の個体差，患者個々の生活状況など，あらゆる原因が考えられる．矯正精度をあげるためにはそのなかで試行錯誤をくり返しながら努力をしていく以外にない．さまざまな原因があることを念頭においてもなお実際の手術においてより正確な矯正効果を得るためには各施設固有のノモグラムが最も必要とされる．表2，図1に一般的なLASIKにおける近視性乱視矯正ノモグラムを掲げた．手術方法においてもPRK（photorefractivekeratecto-my）からLASIK，LASEK（laser-assistedsubepithelialkeratectomy），Epi-LASIK，Epi-PRKとさまざまな方法が考案・開発されている．それぞれ特徴と長所・短所があり，どの方法も完全に捨て去られる，あるいはすべて唯一の方法に統一されるというものではなかろう．さらには高次の収差を矯正し視覚の質を向上させるためのwave-frontguidedLASIKあるいはtopo-linkguidedLASIKといった新しい矯正手段が可能となっている．必然的に手術方法あるいはレーザー照射方式に適合した新しいノモグラムの開発が常に必要となってくるのは当然であろう．屈折矯正手術を行ううえでは，常に試行錯誤をくり返し高い矯正精度を目指す姿勢こそが重要であるといえよう．（52）表2LASIKノモグラムの一例（近視性乱視の入力値）乱視度数→近視度数↓0－0.25－0.5－0.75－1－1.25－0.25－0.5－0.45－0.36－0.29－0.260－0.5－0.75－0.71－0.67－0.5－0.45－0.41－0.75－1－0.96－0.91－0.87－0.75－0.68－1－1.24－1.21－1.17－1.13－1.09－1－1.25－1.45－1.46－1.41－1.36－1.31－1.28－1.5－1.75－1.71－1.68－1.63－1.59－1.55－1.75－1.99－1.96－1.93－1.9－1.87－1.84－2－2.15－2.11－2.08－2.04－2.01－1.97－2.25－2.35－2.32－2.28－2.25－2.21－2.18－2.5－2.55－2.52－2.48－2.45－2.42－2.39－2.75－2.73－2.7－2.67－2.64－2.61－2.59－3－2.9－2.87－2.85－2.82－2.8－2.77－3.25－3.13－3.1－3.08－3.05－3.03－3－3.5－3.36－3.33－3.31－3.28－3.26－3.23－3.75－3.59－3.56－3.54－3.51－3.48－3.46－4－3.82－3.79－3.77－3.74－3.71－3.69－4.25－4.04－4.01－3.99－3.96－3.93－3.91－4.5－4.27－4.24－4.21－4.19－4.16－4.13－4.75－4.49－4.46－4.43－4.41－4.38－4.35－5－4.72－4.69－4.66－4.64－4.61－4.58－5.25－4.94－4.91－4.88－4.85－4.82－4.8－5.5－5.16－5.13－5.1－5.07－5.04－5.02－5.75－5.38－5.35－5.32－5.29－5.26－5.23－6－5.6－5.57－5.54－5.51－5.48－5.45－6.25－5.81－5.78－5.75－5.72－5.69－5.66－6.5－6.03－6－5.97－5.94－5.91－5.88－6.75－6.24－6.21－6.18－6.15－6.12－6.09－7－6.46－6.43－6.4－6.37－6.34－6.31－7.25－6.67－6.64－6.61－6.58－6.55－6.52－7.5－6.88－6.85－6.82－6.79－6.76－6.73－7.75－7.09－7.06－7.03－7－6.97－6.94－8－7.3－7.27－7.24－7.2－7.17－7.14乱視が強度になるに従って，入力近視度数（D）は減弱する必要があることを示す．図1近視屈折度数と入力度数おおむね－2Dを境にして，屈折度数が強くなるに従って，屈折度数（D）に対する入力度数（D）は減弱する必要があることを示す．024681012140屈折度数（D）2468101214：屈折度数（D）：入力度数（D）入力値（D）

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLS術中の浅前房化ならびに前房動揺をきたす原因にはいろいろあるが，IMS（infusionmisdirectionsyn-drome）もその1つである．●IMSの機序IMSは1993年にMackoolにより報告1）されたもので，灌流液がZinn小帯領域を通過して硝子体腔に回ってしまうことによる浅前房化である．無硝子体眼などで前房内と硝子体腔を灌流液が自由に行き来する状態では大きな前房動揺をきたす．灌流液が硝子体腔に流入するという点でこれも一種のIMSと考えられるが，Mackoolは浅前房化しか報告していない．ではこの2つの現象の機序はどういうものであろうか？正常な状態では後部Zinn小帯と前部硝子体膜が一体化しており，水晶体後面に輪状に強く付着し，Wieger?帯を形成している．このZinn小帯・前部硝子体膜が隔壁として作用し，房水あるいは灌流液の急激な硝子体内への流入を防いでいる．もちろん前部硝子体膜は完全な膜ではないので，通常ゆっくりとした房水の移動は起こるが，急激な移動は起こらないのである（図1）．しかしZinn小帯・前部硝子体膜隔壁に損傷が生じた場合には，損傷部を通してIMSが生じると考えられる．後?（49）永本敏之杏林アイセンター眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎243.IMS（infusionmisdirectionsyndrome）の機序術中浅前房化・前房動揺IMS（infusionmisdirectionsyndrome）は1993年に報告された白内障術中合併症で，灌流液がZinn小帯領域を通過して硝子体腔に回ってしまう状態である．Wieger?帯が外れているが，前部硝子体膜が割としっかりしている場合には，Berger腔に灌流液が貯留し浅前房化をきたす．一方，高度の硝子体液化や硝子体切除後で，硝子体ゲルがほとんど残っていない症例では大きな前房動揺をきたす．Wieger靱帯Berger腔前部硝子体膜図1前眼部断面図紫色で示した前部硝子体膜は後部Zinn小帯と一体化しており，Wieger?帯で後?に強く付着している．房水と硝子体液はZinn小帯・前部硝子体膜領域を通してゆっくりと行き来できるが，正常状態では急激な移動は起こらない．図2IMSによる浅前房化の機序Wieger?帯の一部または前部が後?から外れていると灌流液がBerger腔に回ってしまう．図3IMSによる前房動揺の機序硝子体切除後無硝子体眼あるいは硝子体の高度の液化変性（強度近視眼など）で，前部硝子体膜もほとんどない場合は，灌流液が前房と硝子体腔を自由に行き来し，水晶体が前後に動揺して前房動揺が起こる．———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006（00）破損を通して灌流液が硝子体腔に達する場合も一種のIMSといえるが，その際は硝子体が前房内に突出し，後?の挙上（浅前房化）や前房動揺は通常起こらない．では，つぎに浅前房化だけをきたす症例と，大きな前房動揺をきたす症例の違いを考える．まず浅前房化であるが，Wieger?帯（後部Zinn小帯後?付着部）が一部または全部外れており，前部硝子体膜が割としっかりしている場合には，Berger腔に灌流液が回り，貯留した灌流液量に従って後?の挙上が起こる（図2）．ただし，水晶体?内に核がある間は核が後?の形状を保持しており，後?は挙上してこない．しかし，フェイコの最終局面や皮質吸引の時点になると後?の可動性が高まり，浅前房化が起こってくる．この状態が起こりやすい症例としては，偽落屑症候群で後部Zinn小帯の変性が進み後?付着部が外れている症例，水晶体の前方移動に基づく緑内障発作を起こしたことのある症例（通常の急性緑内障発作と診断されている場合も多々見受けられる）があげられ，一般的に高齢者で，術前の前房深度は浅いか正常である．一方，大きな前房動揺をきたす場合は，高度近視などの硝子体の液化が強い症例や徹底的な硝子体切除が行われた症例などで，硝子体ゲルがほとんど残っておらず，前部硝子体膜にも損傷がある症例である．この場合，灌流液が眼房と硝子体腔をかなり自由に行き来する状態となっており，フェイコで灌流を開始した直後は灌流液の急激な前房内流入により水晶体は硝子体側に押され，前房が急激に深くなる（この状態を逆瞳孔ブロックとよぶ術者もいる）．しかしZinn小帯が伸びきった時点で水晶体の後方移動は止まる．今度は灌流液がZinn小帯領域を通して前房から硝子体腔に回りだすと前房が浅くなる．これをくり返すために大きな前房動揺が起こると考えられる（図3）．●IMSへの対処法浅前房化も前房動揺も，まずボトルの高さを低くし，最大吸引圧と吸引流量も低く設定する（表1）．前房が浅くなる場合はボトルを低くではなく，「高くする」の間違いじゃないかと思われる読者も多いと思うが，IMSの場合は低くするのである．IMSによる浅前房化の場合に前房側から水晶体後方へ灌流液を回す力は灌流圧，すなわちボトルの高さに依存している．Zinn小帯およびWieger?帯部の抵抗に打ち勝つためには，それなりの高い灌流圧が必要である．つまり高吸引・高灌流の設定で起こりやすい現象であり，低灌流・低吸引の設定では起こりにくいのである．それ以上の対処法については紙面の都合上，他書に譲る．文献1）MackoolRJ：Infusionmisdirectionsyndrome.???????????????????????19：671-672,1993表1前房動揺と設定値通常設定低設定1234ボトル高（cm）6050403020最大吸引圧（mmHg）300280250200150吸引流量（m?/min）3330282520筆者の場合，前房動揺の程度に応じて低設定1から4へと設定値を変更していく（In?niti,30?micro?areABStip）．

———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006????0910-1810/06/\100/頁/JCLSコンタクトレンズ（CL）処方においてはトライアルレンズが不可欠である．前号の「トライアルレンズの一般的な管理や規格の確認などについて（植田喜一）」に続き，今回は「トライアルレンズの消毒法」について，ハードコンタクトレンズ（HCL）の場合とソフトコンタクトレンズ（SCL）の場合に分けて概説する．●トライアルレンズの汚染CL処方時は感染の危険性のある不特定多数に対してトライアルレンズを使用するため，何らかの前眼部感染症をもつ人からのトライアルレンズの汚染が考えられる．また，感染のない場合でも表皮ブドウ球菌などの常在菌によってトライアルレンズが汚染される危険性がある．●トライアルレンズを取り巻く汚染媒体トライアルレンズ本体のほか，CL用保存ケース，手指，ピンセット，その他CL室で使用する器具，機械などが汚染の媒体となりうる危険性がある．汚染防止のためには手洗いの励行，トライアルレンズおよび使用器具の適切な消毒，感染・汚染物の適切な処理などを徹底しなければならない．●SCLのトライアルレンズのケア頻回交換レンズ，定期交換レンズ，ディスポーザブルレンズの場合には，トライアルレンズは毎回新品を使用することが可能で，これがトライアルレンズの理想である．使用後のレンズは感染媒体として扱い，確実に廃棄しなければならない．一方，従来型SCLの場合は毎回新品を使用することがむずかしく，洗浄・消毒を行って再利用する．1.洗浄・すすぎ患者にレンズの装脱を行った後，界面活性剤配合の洗浄液で洗浄する．洗浄・すすぎにより物理的に微生物を除去することができる．2.消毒最も確実な消毒法は，熱による煮沸消毒で細菌や真菌のみならず，ウイルス，アカントアメーバなどに対しても確実な消毒効果を有している．しかしながら，熱によるレンズ素材への影響も大きく，特に高含水レンズは煮沸消毒は不可能で，コールド消毒を行う．a.煮沸消毒煮沸消毒可能な低含水のトライアルSCLおよびSCL用保存ケースは100℃で20分以上煮沸消毒することが好ましい．従来型SCLは米国食品医薬品局（FDA）の分類でグループIが多く，一般に煮沸消毒で問題となる熱によるレンズ変形をきたしにくい．トライアルでの短時間の使用では汚れも軽度であるため，蛋白質の沈着の問題も生じにくい．b.コールド消毒煮沸ができないSCLの場合には熱を用いずコールド（47）柳井亮二山口大学大学院医学系研究科眼科学/下関市立豊田中央病院眼科コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純TOPICS＆FITTINGTECHNICS269.トライアルレンズの管理（2）─トライアルレンズの消毒─図1トライアルレンズ管理のためのフローチャート消毒用石鹸を用いて流水で手を洗う直ちに流水で手を洗うことができない場合は，0.1%次亜塩素酸ナトリウム水溶液あるいは消毒用アルコール＊に浸した脱脂綿などで清拭する患者に装脱の操作を行う＊：HBに無効廃棄可能なCLは廃棄＊＊再利用する場合煮沸20分以上オートクレーブ20分以上コールド消毒ケース，ピンセットは流水ですすぎ，煮沸あるいは消毒液に30分浸漬後流水ですすいだ後，保存バイアルビンまたはレンズケースにSCLを入れる洗浄液にて洗浄後，流水ですすぐ0.5%次亜塩素酸ナトリウム水溶液に10～30分浸漬する流水ですすぎレンズケースに保存液をそそぐトライアルレンズセットケースに保存SCLの場合HCLの場合＊＊：密閉できる容器に保管し，焼却あるいはオートクレーブで滅菌後廃棄———————————————————————-Page2????あたらしい眼科Vol.23，No.11，2006（00）消毒剤による消毒を行う．一般には，MPS（多目的用剤）がレンズケアの主流であるが，MPSの消毒効果は煮沸消毒や過酸化水素よりも弱く，トライアルレンズの消毒には不十分であると考えられる．1）ポビドンヨードポビドンヨード（イソジン?）は，古くから医療現場に用いられている消毒剤で，広い抗菌スペクトルと生体に対する安全性が特長である．クレンサイド?（オフテクス）は，消毒効果と生体に対する安全性は高く評価されるが，つけ置き洗浄のシステムであるため，汚れを十分に除去できない可能性がある．また，ヨウ素に対するアレルギーに注意が必要である．2）次亜塩素酸ナトリウム塩素系の次亜塩素酸塩は，細菌，真菌，ウイルス，アメーバなどの消毒が可能で，0.5％次亜塩素酸ナトリウム水溶液に20分浸漬する．ただし，次亜塩素酸は漂白効果が強いため，退色に注意が必要である．SCL用ケア用剤としてはマンスリークリーナー?（東レ）やクラフレッシュ?マンスリークリーナー（クラレ）がある．市販消毒剤にはアンチホルミン?，クロラックス?，ピューラックス?，ハイター?，ミルトン?がある．3.保存最近は保存液中に界面活性剤や酵素を添加することにより，つけ置き洗浄を行うコールド消毒剤もある．ただし，眼刺激症状や過敏症をひき起こす可能性があり，装用前に防腐剤の入っていない生理食塩水などですすいだほうがよい．●HCLのトライアルレンズのケアHCLはSCLに比べると，汚れが付着しにくい素材で微生物の汚染も起こりにくいが，残存した汚れがレンズ表面の水濡れ性を低下させたり，微生物汚染の足場となる．1.洗浄・すすぎ蛋白質や脂肪が付着しやすいため，界面活性剤に酵素を配合した洗浄剤で洗浄を行い，大量の水道水ですすぐ．2.消毒ガス透過性ハードコンタクトレンズ（RGPCL）においても，感染予防のためにはトライアルレンズの消毒が必要で，次亜塩素酸塩による消毒が好ましい．しかしながら，次亜塩素酸塩は酸化力が強く，着色レンズの退色や破損，ひび割れを生じやすくなるため，丁寧に操作する．次亜塩素酸ナトリウム洗浄剤にはプロージェント?（メニコン），ハードケア?（HOYA）がある．3.保存わが国では，水濡れ性を保持するためにHCLを保存液に浸漬して保存するが，海外ではポリメチルメタクリレート（PMMA）素材のHCLと同様にRGPCLにおいても乾燥した状態でレンズケースに保管することが多い．これは乾燥により微生物汚染の予防になるほか，バイオフィルムの形成もなく衛生的にレンズを保存できる利点がある．保存液は定期的に交換しなければならないため，使用頻度の低いトライアルレンズの場合には，乾燥保管のほうがよい．ただし，RGPCLではレンズの水濡れ性が悪くなり，レンズのくもりの原因となりやすいため，トライアルレンズの使用前にCL装着液などで水濡れ性を改善する．おわりに近年はディスポーザブルレンズの増加により，トライアルレンズを洗浄・消毒する頻度は減少しているが，逆に洗浄・消毒の必要なトライアルレンズの管理が疎かになりやすくなる．CL診療において最も重要なトライアルレンズをきちんと管理し，衛生的に維持しておくことは，適切なCL処方の基本となるばかりでなく，院内における感染防止の観点からも重要である．