あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（3）：385.389，2013cBacillus属による遅発性濾過胞感染に伴う眼内炎の1例田中宏樹重安千花谷井啓一渡辺健春畑裕二秋山邦彦山田昌和独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科ACaseofEndophthalmitisAssociatedwithLate-OnsetBlebitisCausedbyBacillusSpeciesHirokiTanaka,ChikaShigeyasu,KeiichiYatsui,KenWatanabe,YujiHaruhata,KunihikoAkiyamaandMasakazuYamadaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenterBacillus属による濾過胞感染に伴う眼内炎を経験したので報告する．症例は67歳，男性．前日夜からの左眼の視力低下，疼痛を主訴として，翌朝9時に来院した．左眼の閉塞隅角緑内障に対して白内障手術と線維柱帯切除術を施行された既往歴があった．左眼の矯正視力は0.2で，著明な毛様充血，前房内に炎症細胞および前房蓄膿を認め，濾過胞は白濁し，眼底は透見困難であった．濾過胞感染による眼内炎と診断し，同日14時に硝子体手術を行った．術中硝子体の塗抹検査でグラム陽性桿菌が検出され，芽胞も認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，細菌培養検査で術後2日目にBacillus属と同定した．起炎菌が早期に判明し，感受性のある抗菌薬を投与したところ，術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示し，その後徐々に鎮静化した．術後4カ月には矯正視力は1.0まで回復し，良好な視力予後を得ることができた．術後眼内炎の治療においては，patient’sdelayやdoctor’sdelayをできるかぎり短縮して早期に治療できる体制づくりと起炎菌に応じた化学療法が重要であることが改めて示唆された．Wereportacaseofbleb-associatedendophthalmitisduetoBacillusspecies.A67-year-oldmalepresentedatourhospitalthemorningafterexperiencingdecreasedvision,painandepiphorainhislefteyeonthepreviousnight.Hehadapasthistoryofcataractsurgeryandtrabeculectomyinhislefteye.Thevisualacuity（VA）oftheeyewas20/100；slitlampexaminationrevealedciliaryinjection,severeinflammationandhypopyonintheanteriorchamber.Theblebwasinfiltratedandthefunduswasinvisible.Bleb-associatedendophthalmitiswasdiagnosed,andvitrectomywasperformed6hoursafterpresentation.Smearpreparationofvitreousaspiratesrevealedgram-positiverodswithspore-formingbacteria,suggestingBacillusspecies；thefindingwasconfirmed2dayslaterbypositivemicrobialculture.Severalactiveantibioticswereadministratedviavariousroutes.Theinflammationgraduallydiminishedwithin4dayspostoperatively；VArecoveredto20/20in4months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：385.389,2013〕Keywords：バチルス，眼内炎，濾過胞炎，線維柱帯切除術，硝子体手術．Bacillus,endophthalmitis,blebitis,trabeculectomy,vitrectomy.はじめにBacillus属は土壌や水中に広く生息するグラム陽性の芽胞形成桿菌である．眼外傷後の眼内炎やコンタクトレンズに関連した感染性角膜炎の起炎菌として知られており，特に眼内炎に関しては，Bacillus属は数種類の強い外毒素を有するため急速で劇症な経過をたどり，予後不良であると報告されている1,2）．しかし，線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてBacillus属はまれであり，筆者らが検索した限り，わが国において線維柱帯切除術後にBacillus属を起炎菌とする眼内炎の報告はない．今回，筆者らはBacillus属を起炎菌とする濾過胞感染に続発した眼内炎の1例を経験した．発症早期に診断し，迅速に硝子体手術と化学療法を行った結果，良好な予後を得ることができたのでその臨床経過を報告する．I症例患者：67歳，男性．主訴：左眼の視力低下．〔別刷請求先〕田中宏樹：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：HirokiTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（99）385図1初診時前眼部写真前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め，毛様充血を伴っていた．現病歴：2010年2月夜より左眼の視力低下，疼痛，流涙を自覚し，翌日午前9時に来院した．既往歴：2008年7月左眼の急性閉塞隅角緑内障発作を起こし，同日レーザー虹彩切開術を施行した．いったんは眼圧低下が得られたが，その後に眼圧の再上昇を認めたため，同年8月に白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術），10月に線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術では，結膜弁は輪部基底で作製し，上方11時の位置で線維柱帯切除を行い，0.04％マイトマイシンC（MMC）を併用した．術後は2009年2月頃より無血管濾過胞の状態ではあったが，濾過胞からの房水漏出はなく，眼圧は点眼なしで15mmHgと安定していた．左眼の視力は（1.0），Goldmann視野検査では視野欠損を認めなかった．抗菌薬の点眼は行わずに，6週間に1回外来にて経過観察していた．家族歴，全身疾患：特記事項なし．眼内炎発症時の所見：視力は右眼（1.2×＋1.50D（cyl.1.00DAx135°）左眼（0.2×＋1.25D（cyl.0.50DAx180°）．左眼は毛様充前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め（図1），濾過胞は白濁していた（図2）．硝子体は混濁し，眼底は透見困難であった．血液検査所見：白血球数は10,400/μlと軽度の上昇を認めたが，C反応性蛋白（CRP）は0.1mg/dlであり，その他のデータも正常範囲内であった．経過：濾過胞感染はすでに硝子体まで炎症が波及したstageIII3,4）の状態であり，同日14時に23ゲージ硝子体手術を行った．感染部位である濾過胞の結膜は，癒着が強かったため強膜血，(，)を一部含めて.離を行い切除し，細菌培養検査へ提出した．また，前房水，硝子体の採取も行い，同様に細菌培養検査へ386あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013図2初診時濾過胞写真白濁した濾過胞が観察された．図3硝子体手術術中眼底写真眼内は強い硝子体混濁があり，網膜に斑状出血と樹氷状血管炎を認めた．提出した．眼内は強い硝子体混濁と網膜に斑状出血，樹氷状血管炎を認めたため（図3），可能なかぎり硝子体を切除した．セフタジジム20μg/ml，バンコマイシン40μg/mlを添加した術中灌流液に加え，術終了時にセフタジジム10mg/0.5mlとバンコマイシン5.0mg/0.5mlの結膜下注射，セフタジジム2.0mg/0.1mlとバンコマイシン1.0mg/0.1mlの硝子体内注射を行った．線維柱帯切除部位の強膜からの漏出はみられず，切除した結膜周囲の結膜下の癒着を解除した後，周囲の結膜を寄せて縫合した．術当日，採取した硝子体は遠心分離後に沈渣の塗抹検査を行った．グラム陽性桿菌が検出され，芽胞形成を認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，術後2日目には硝子体からの細菌培養検査によりBacillus属と同定した．術翌日から点眼薬は2％セフタジジム，1％バンコマイシン，0.5％（100）退院2/345678910111213141516硝子体注射VCM1.0mg/0.1mlCAZ2.0mg/0.1ml結膜下注射VCM5.0mg/0.5mlCAZ10mg/0.5ml点眼薬1％VCM×8回0.5％ABK×8回2％CAZ×8回0.5％MFLX×8回全身投与CPFX600mgⅳFMOX1gⅳCPFX300mgoral図4術後抗菌薬使用状況感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，全身投与とさまざまな方法で使用した．VCM：vancomycin，CAZ：ceftazidime，ABK：arbekacin，MFLX：moxifloxacin，FMOX：flomoxefsodium，CPFX：ciprofloxacin.図5術後半年眼底写真白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失した．モキシフロキサシンを1日8回，0.1％ベタメタゾンを1日4回，1％アトロピンを1日1回使用していたが，起炎菌がBacillus属と同定された術後2日目からは2％セフタジジムを0.5％アルベカシンへ変更した．Bacillus属はbラクタマーゼ産生性でペニシリン，セフェムが無効であることが多く，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されているためである．また，術翌日から9日間，セフタジジムとバンコマイシンの結膜下注射および硝子体内注射を連日継続した．全身投与の抗菌薬も硝子体移行性，薬剤感受性を踏まえ，術後2日目からフロモキセフナトリウム1gか（101）図6術後5カ月前眼部写真眼内の炎症所見は改善した．図7術後5カ月濾過胞写真濾過胞の再形成を認めた．らシプロフロキサシン600mgへ変更し10日間静脈内投与を行った後，300mg/日の経口投与へ変更して7日間継続した（図4）．術後3日目に判明した薬剤感受性試験の結果においては，ペニシリン系のPCG（ペニシリンG），ABPC（アンピシリン），セフェム系のCTM（セフォチアム）には耐性を示し，アミノ配糖体系のGM（ゲンタマイシン），ニューキノロン系のLVFX（レボフロキサシン）には感受性であった．術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示した．白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失し，左眼の視力は（0.5）と改善した．術後4カ月には眼底所見は改善し，左眼の視力は（1.0）まで回復し，濾過胞の再形成を認めた（図5.7）．0.03％ビマトプロスト点眼で眼圧は15mmHg程度と落ち着いており，視野欠損もなく2年4カ月経過した現在まで経過は良好である．あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013387II考按線維柱帯切除術にMMCなどの線維芽細胞増殖抑制薬を併用するようになり，術後の眼圧コントロールの成績は改善した5）．しかし，その一方で術後の濾過胞炎や眼内炎の発症の危険性は増大していることが報告されている6）．線維柱帯切除術後の晩期感染症の発生頻度は，線維芽細胞増殖抑制薬を併用しない場合では0.2.1.5％，5-フルオロウラシル併用では1.9.5.7％，MMC併用では1.6.3.1％と報告されている7）．線維芽細胞増殖抑制薬の併用以外に濾過胞感染を生じやすい危険因子として，濾過胞からの房水の漏出8），下方の濾過胞8），乏血管性の濾過胞9），易感染性の全身疾患10）などがあげられている．線維柱帯切除術後の抗菌薬点眼の予防的継続の是非については諸説あり6,9），一定の見解が得られていない．本症例では線維芽細胞増殖阻害薬の使用や乏血管性の濾過胞といった危険因子は存在したものの，長期的な抗菌薬の点眼は行わずに，患者に濾過胞感染に関する啓蒙，指導を行ったうえで，数週間に一度の定期的な診療を行っていた．線維柱帯切除術から濾過胞感染症までの期間については，Mochizukiら3.1年（0.4.6.0年）9），Busbeeら19.1カ月（3日.9年）11），Songら5年（0.7.12.2年）12）とさまざまな報告があるが，本症例では線維柱帯切除術後16カ月で濾過胞感染症を発症している．線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてStreptococcus属やStaphylococcus属などが多いとされ11,12），これらは結膜.内に常在細菌叢として存在する菌である．本症例の起炎菌となったBacillus属は芽胞形成性のグラム陽性桿菌であり，水中や土壌に広く存在する環境菌である13）．Bacillus属は術後眼内炎の起炎菌としてはまれであり，Bacillus属による眼内炎は外傷に伴うものが多いとされている1,2）．本症例における発症要因としては外傷などの誘因はないため，感染経路として患者の手についた菌が擦過により，あるいは水を介して濾過胞に付着した可能性が推測される．Bacillus属はbラクタマーゼを産生し，ペニシリン，セフェムが無効であることが多く，抗菌薬選択は，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されている14.16）．また，全身投与の抗菌薬は硝子体内への移行性，感受性を踏まえシプロフロキサシンが推奨されている17.19）．本症例の感受性試験でもペニシリン，セフェムには耐性を示していたが，アミノグリコシド，ニューキノロンには感受性を認めた．このため術後2日目から点眼薬はセフタジジムをアルベカシンへ，全身投与の抗菌薬もフロモキセフナトリウムからシプロフロキサシンへ変更した．硝子体注射は，無水晶体無硝子体眼では半減期が短縮し20,21），バンコマイシンとセフタジジムの反復投与が網膜毒性を示さなかったという報告を踏まえ22），術後9日間継続した．線維柱帯切除術後のBacillus属による眼内炎の報告は少なく，筆者らが渉猟した限りでは3例であった14,15）．Millerらの報告14）では，線維柱帯切除術後16カ月で眼内炎を発症し，診断後2時間で硝子体内にバンコマイシン，ゲンタマイシンを投与したが，予後不良であった．Hemadyらの2例15）は，線維柱帯切除術後に眼内炎を発症し，診断後6時間で，ゲンタマイシンとメチシリンあるいはセファロチンの結膜下注射，全身投与を行い，最終視力は0.6と0.4であった（表1）．これらの予後の違いについて，まず菌種の違いや外毒素の産生能の違いが原因として考えられており，60種類以上あるBacillus属の種のなかでもBacilluscereusは最も予後の悪い菌として知られている1,2）．つぎに感染から治療開始までの時間の違いがあげられる．Bacillus属は感染後に増殖し，ある一定以上の細菌数に達すると外毒素を放出するquorumsensingを行う菌である．Bacilluscereusは眼感染後，2.4時間で外毒素の放出を開始するため，4時間以内に表1線維柱帯切除後Bacillus眼内炎の報告例報告者（年）年齢（歳）/性別検出菌診断-治療時間手術点眼抗菌薬使用結膜硝子体全身発症時視力最終視力Hemady（1990）50/男性Bacillussp.6hr─BCNMDMPPCGMDMPPCGM─0.6Hemady（1990）80/男性Bacillussp.6hr─CETGMCETGMCETGM0.10.4Miller（2007）47/男性Bacilluscereus2hrTapVCMGMSLSL田中（2013）67/男性Bacillussp.5hrPPVVCMABKVCMCAZVCMCAZCPFX0.21.0MFLXABK：arbekacin,BC：bacitracin,CAZ：ceftazidime,CET：cephalothin,CPFX：ciprofloxacin,DMPPC：methicillin,GM：gentamicin,MFLX：moxifloxacin,NM：neomycin,VCM：vancomycin．PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．388あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（102）治療を始めたほうが，有意に予後がよいという報告もある23）．最後に治療方法の違いが考えられる．Busbeeらは線維柱帯切除後の眼内炎で，硝子体手術を行った群と硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群とで視力予後を検討し，硝子体手術を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している11）．一方，Songらは同様の検討を行い，硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している12）．本症例で1.0と良好な最終視力を得られたのは，早期の硝子体手術に加え，硝子体注射を含めた感受性の高い化学療法を行ったためであると考えられる．本症例で有効な治療が行えたのは，まず，発症から来院までの時間，patient’sdelayが少なかったことがあげられる．これは線維柱帯切除術後から，患者に濾過胞感染に関する啓蒙がしてあり，何か異常があればすぐ来院するように指導していたためである．つぎに，来院してから手術までが早く施行できたこと，doctor’sdelayが短かったことがあげられる．診断から手術まで早期に行える体制づくりが重要であることが改めて示唆された．最後に起炎菌が早期に判明したことがあげられる．結膜，前房水，硝子体を検体として細菌学的検査を行ったが，術当日の塗抹検査結果からBacillus属による感染を疑い，感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，内服とさまざまな方法で使用することができた．以上により眼内炎発症から迅速に加療を開始することができ，良好な結果を得られたと考えられる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）で発表した．文献1）DasT,ChoudhuryK,SharmaSetal：ClinicalprofileandoutcomeinBacillusendophthalmitis.Ophthalmology108：1819-1825,20012）FosterRE,MartinezJA,MurrayTGetal：UsefulvisualoutcomesaftertreatmentofBacilluscereusendophthalmitis.Ophthalmology103：390-397,19963）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：Complicationsofsurgeryinglaucoma.Earlyandlatebacterialendophthalmitisfollowingglaucomafilteringsurgery.Ophthalmology92：959-963,19854）GreenfieldDS：Bleb-relatedocularinfection.JGlaucoma7：132-136,19985）PalmerSS：Mitomycinasadjunctchemotherapywithtrabeculectomy.Ophthalmology98：317-321,19916）JampelHD,QuigleyHA,Kerrigan-BaumrindLAetal：Riskfactorsforlate-onsetinfectionfollowingglaucomafiltrationsurgery.ArchOphthalmol119：1001-1008,20017）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19988）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucomafilteringblebinfections.ArchOphthalmol118：338-342,20009）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitomycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOphthalmol81：877-883,199710）LehmannOJ,BunceC,MathesonMMetal：Riskfactorsfordevelopmentofpost-trabeculectomyendophthalmitis.BrJOphthalmol84：1349-1353,200011）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualoutcomes.Ophthalmology111：1495-1503,200412）SongA,ScottIU,FlynnHWJretal：Delayed-onsetbleb-associatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,200213）岡山加奈，藤井宝恵，小野寺一ほか：手指消毒効果と手指細菌叢に影響する爪の長さ．環境感染誌26：269-277,201114）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWJretal：EndophthalmitiscausedbyBacillusspecies.AmJOphthalmol145：883888,200815）HemadyR,ZaltasM,PatonBetal：Bacillus-inducedendophthalmitis：newseriesof10casesandreviewoftheliterature.BrJOphthalmol74：26-29,199016）KervickGN,FlynnHWJr,AlfonsoEetal：AntibiotictherapyforBacillusspeciesinfections.AmJOphthalmol110：683-687,199017）AlfaroDV,DavisJ,KimSetal：ExperimentalBacilluscereuspost-traumaticendophthalmitisandtreatmentwithciprofloxacin.BrJOphthalmol80：755-758,199618）KerenG,AlhalelA,BartovEetal：Theintravitrealpenetrationoforallyadministeredciprofloxacininhumans.InvestOphthalmolVisSci32：2388-2392,199119）BabaFZ,TrousdaleMD,GaudermanWJetal：Intravitrealpenetrationoforalciprofloxacininhumans.Ophthalmology99：4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《第51回日本白内障学会原著》あたらしい眼科30（1）：93.96，2013cモキシフロキサシン結膜下注射後の前房内薬剤濃度の変化松浦一貴＊1寺坂祐樹＊1井上幸次＊2大村菜美＊3後藤隆浩＊3＊1野島病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学講座＊3鳥取大学大学院医学系研究科生体高次機能学部門PharmacokineticsofSubconjunctivallyInjectedMoxifloxacinKazukiMatsuura1）,YukiTerasaka1）,YoshitsuguInoue2）,NamiOhmura3）andTakahiroGotou3）1）DepartmentofOphthalmology,NojimaHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,3）DivisionofIntegrativeBioscience,TottoriUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：白内障術後早期の薬剤投与が重要とされるが，早期点眼を徹底できる施設は限られている．そこで，手術終了時に抗菌薬の結膜下注射を行うことにより，早期より十分な薬剤濃度を安全に達成できる可能性があると考えた．本実験は，モキシフロキサシン（MFLX）の結膜下注射の有効時間の検討を目的とした．方法：白内障手術患者26人36眼にMFLX（原液または2倍希釈）0.2mlを手術1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）に結膜下注射した．手術開始時に前房水0.1mlを採取し，高速液体クロマトグラフィーを行った．結果：腸球菌の最小発育阻止濃度：0.5μg/mlに対し，原液では1時間値3.07μg/ml，3時間値1.78μg/ml，5時間値0.53μg/ml，6時間値0.19μg/mlであった．2倍希釈液では3時間値0.54μg/ml，6時間値0.35μg/mlであった．結論：MFLX結膜下注射で約5時間程度は腸球菌に対して有効な抗菌薬濃度が保たれた．Purpose：Toreportthesafetyandeffectofmoxifloxacinsubconjunctivalinjectioninpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.Methods：Atvarioustimepointspresurgery,0.2mlofmoxifloxacin（stocksolutionor2-folddiluted）wassubconjunctivallyinjectedtopatientgroups（1,3,5,or6hpriortocataractsurgery；n＝6in3h-stocksolution,5inothergroups）.Aftersamplingof0.1mlaqueoushumor,high-performanceliquidchromatographywasconducted.Results：Theconcentrationsaftermoxifloxacinstocksolutioninjectionwere3.07μg/mlat1h,1.78μg/mlat3h,and0.53μg/mlat5h.Thisshowedthatalevelabovethe90％minimuminhibitoryconcentration（MIC90）forEnterococcusfaecalis（0.5μg/ml）canbemaintainedfor5h.Withthe2-folddilutedsolution,however,theconcentrationwas0.54μg/mlat3hand0.35μg/mlat5h.Conclusions：TheMIC90levelforE.faecaliswasmaintainedfor5haftersubconjunctivalinjectionofmoxifloxacinstocksolution.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（1）：93.96,2013〕Keywords：結膜下注射，モキシフロキサシン，白内障手術，眼内炎，前房水．subconjunctivalinjection,moxifloxacin,cataractsurgery,endophthalmitis,anterioraqueoushumor.はじめに白内障をはじめとする眼手術後の感染予防のための抗菌薬投与法としてはおもに点眼が用いられるが，患者自身が点眼することが多くコンプライアンスによる影響を強く受けることがある．また，手術直後にすでに前房内に10.20％細菌を認めるとの報告もあり1,2），術後早期から有効な薬剤濃度を保つことが重要とされている．ウサギの眼内炎モデルにおいては，術直後もしくは数時間以内に点眼を開始した場合，菌の増殖が抑制され眼内炎所見の悪化を防ぐとの報告がある3）．また，術翌日から点眼を開始した場合，当日から開始した場合に比べて眼内炎発症リスクがオッズ比13倍高まるという臨床報告もある4）．しかし，白内障術後の抗菌薬は患者自身が点眼することが多く，マンパワーなどの面でも早期から全員に点眼を徹底できる施設は限られている．一方，前房内投与5.7）は高い薬剤濃度を達成できるが，組織障害の懸念や誤投与の危険性8）が指摘されている．そこで，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば，患者のコンプライアンスや施医療者の介助に頼らず，安全に術後早期より感染予防に〔別刷請求先〕松浦一貴：〒683-0854米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学講座Reprintrequests：KazukiMatsuura,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago683-0854,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（93）93十分な薬剤濃度を長く保てる可能性があると考えられる．そこで，術直後に投与する抗菌薬として注目されているモキシフロキサシン結膜下注射の有効時間の検討を目的として本実験を行った．データの一部はすでに報告している9）が，今回さらに濃度設定を変更して検討を加えた．I方法対象は2011年6月.7月に野島病院にて，通常の超音波白内障手術を受けアクリルレンズを挿入された26人36眼である．本研究は鳥取大学倫理審査委員会の承認を得て施行された．書面によるインフォームド・コンセントを得た後，白内障手術の開始1時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），3時間前（原液n＝6,2倍希釈n＝5），5時間前（原液n＝5,2倍希釈n＝5），6時間前（原液n＝5）にベガモックスR0.5％点眼液（5,000μg/ml）（モキシフロキサシン原液）の原液もしくは2倍希釈の0.2ml結膜下注射を行った．手術の妨げとならないように下方の結膜に注射した．手術開始時に29ゲージ針を用いて経角膜的に前房水0.1mlを採取した．検体は凍結保存し，濃度測定は高速液体クロマトグラフィーを用いた．検体は凍結保存し，高速液体クロマトグラフィーにて励起波長（Ex：290nm），蛍光波長（Em：470nm）における蛍光強度を測定した．対数曲線を用い，腸球菌の90％最小発育阻止濃度（MIC90：0.5μg/ml）を上回る時点までを効果持続時間と考えた．II結果原液を使用した実験の1時間値.5時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）を超えていたが，6時間値0.19μg/mlでは下回っていた．5時間まではMIC90を維a．原液5持できると想定された（図1a）．2倍希釈を使用した実験の1時間値.3時間値（0.53μg/ml）までは腸球菌のMIC90を超えていたが，5時間値0.35μg/mlでは下回っていた（図1b）．III考察モキシフロキサシンは前房移行もよく，抗菌スペクトルも広いため，感染予防に対して現在選択可能な最も理想的な点眼液の一つといえる．福田ら10）は，ウサギ点眼でのモキシフロキサシンの前房内最高濃度が9.04μg/mlと高く，点眼後4時間以上にわたって有効濃度が保たれたことを示しているが，当然ながらこれは実験的環境下でのデータである．手術終了時のような浮腫，炎症，出血や流涙などが亢進している環境下では，1滴の点眼が十分に結膜.に留まり，実際に有効な前房内濃度を実験的環境下と同様に保てない可能性がある．さらに，白内障手術の対象となる患者は当然ながら高齢者が多く患者自身での点眼指導を徹底することはむずかしく，患者自身あるいは感染に対する知識の浅い医療従事者による早期点眼はかえって新たなリスクとなりかねない．近年，注目され始めているモキシフロキサシンをはじめとする抗菌薬の前房内注入は，術直後に十分な薬液濃度を確実に達成することができる．しかし，高濃度の薬液を注入する5.7）ことに抵抗を感じる術者が多く，わが国では一般的に普及するには至っていないのが現状である．なぜなら，網膜や角膜毒性および誤投与の可能性8）や無菌性の眼内炎ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）の発症リスクも懸念されているからである11）．一方で，白内障術後の結膜下注射は古くから行われており，英国では77％12），米国では16％13）の術者が何らかの結b．2倍希釈5y＝－1.60Ln（x）＋3.19モキシフロキサシン濃度（μg/ml）y＝－0.56Ln（x）＋1.20腸球菌腸球菌MIC90MIC900001234560123456房水採取時間（h）房水採取時間（h）図1モキシフロキサシン濃度の時間経過原液では腸球菌のMIC90（0.5μg/ml）に対して5時間値は超えていた（a）が，6時間値は下回っていた．2倍希釈では5時間値で最小発育阻止濃度以下となった（b）．44モキシフロキサシン濃度（μg/ml）33221194あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（94）膜下注射を行っている．筆者らは，手術終了時に結膜下に抗菌薬を注射すれば患者のコンプライアンスに頼らず術後早期の感染予防に十分な薬剤濃度を安全に長く保てる可能性があると考え，モキシフロキサシンでの手術終了時の1回の注射が，1）最低有効濃度を何時間保つことができるか，2）有効性，安全性の評価のため最高濃度がどの程度まで上昇するかを検討することを目的とした．1.有効時間の検討原液を用いた場合，約6時間まで腸球菌のMIC90を上回った（図1a）．2倍希釈を用いた場合，3時間値までは腸球菌のMIC90を上回ったが，6時間では下回っていた（図1b）．眼内濃度が上がりすぎることを恐れて2倍以上に希釈したり，あるいはステロイド薬や他の抗菌薬との混注をする術者もいるようだが，濃度の観点からは原液での注射が理想的であると考えられる．2.薬効，安全性の評価（最高濃度）原液の1時間値の平均濃度は3.07μg/mlであり，最高値でも4.40μg/mlであった（図1a）．報告によって若干の差はあるものの，頻回の点眼でも得られる前房濃度はおおよそ2μg/mlになるといわれており14），筆者らの結膜下注射での濃度は頻回点眼よりやや高濃度であったといえる．結膜下注射は，あくまで眼球外への投与であるため実際の前房内への吸収には個人差，条件による差があると思われ，1時間値では約1.3μg/mlから約4.4μg/mlとばらつきがあった（図1a）．近年，キノロンに対する耐性化が進んでおり，MIC90が32μg/mlに達するコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）も報告されている15）．前房内投与ではこのような高度耐性菌においても著しく高い薬液濃度を実現できるため，かなりの起因菌をカバーすることができる．しかし，前房内注入には希釈時，取り分け時，注入時の量や濃度の間違いや汚染の可能性を懸念する術者も多く16），まだ一般化するには至っていない．一方，結膜下注射は原液をそのまま注入するため希釈などの間違いや汚染のリスクが少ないと考えられる．結膜下注射は抗菌力，眼内炎予防の観点からすれば多少薬効では劣るものの，安全に相応の効果を期待でき，かつ誰でも容易に行える選択肢であると考える．結膜下注射に用いる薬剤としては，ゲンタマイシン，セフロキシムの有効性17,18）およびその薬剤動態19,20）の報告があり，わが国でもゲンタマイシンが一般的に用いられているようである．しかし，重要な眼内炎の起因菌である腸球菌に対してゲンタマイシンは感受性が低く，セフロキシムは感受性をもっていない．また，ゲンタマイシンには組織障害21），セフロキシムにはアナフィラキシー22）の報告もある．これらのことより，幅広い抗菌スペクトルをもち，重篤な合併症の報告されていないモキシフロキサシンは，結膜下注射に適し（95）た薬剤と考えられる．手術終了時にモキシフロキサシンを結膜下注射すれば，術者自身によって確実に術後早期の前房内薬液濃度を保ち，感染リスクを軽減することができる．しかし，高度耐性菌などへの効果を期待する場合には，安全性の問題などを考慮したうえで前房内投与も検討する必要があると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）JohnT,SimsM,HoffmanC：Intraocularbacterialcontaminationduringsutureless,smallincision,single-portphacoemulsification.JCataractSurg26：1786-1792,20002）TervoT,LjungbergP,KautiainenTetal：Prospectiveevaluationofexternalocularmicrobialgrowthandaqueoushumorcontaminationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg25：65-71,19993）WadaT,KozaiS,TajikaTetal：Prophylaticefficacyofophthalmicquinolonesinexperimentalendophthalmitisinrabbits.JOculPharmacolTher24：278-289,20084）WallinT,ParkerJ,JinYetal：Cohortstudyof27casesofendophthalmitisatasingleinstitution.JCataractRefractSurg31：735-741,20055）RamonCG,EspirituCR,CaparasVLetal：Safetyofprophylacticintracameralmoxifloxacin0.5％ophthalmicsolutionincataractpatients.JCataractRefractSurg33：63-68,20076）EndophalmitisSurgeryGroup,EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophalmitisfollowingcataractsurgery：ResultoftheESCRSmulticenterstudyandidentificationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20077）KimSY,ParkYH,LeeYC：Comparisonoftheeffectofintracameralmoxifloxacinandcefazolinonrabbitcornealendotherialcells.ClinExperimentOphthalmol36：367370,20088）LockingtonD,FlowersH,YoungDetal：Assessingtheaccuracyofintracameralantibioticpreparationforuseincataractsurgery.JCataractSurg36：286-289,20109）MatsuuraK：Pharmacokineticsofsubconjunctivalinjectionofmoxifloxacininhumans.GraefesArchOphthalmol：Epubaheadofprint,201210）福田正道，佐々木洋，大橋裕一：モキシフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科23：1353-1357,200611）MamalisN,EdeihauserHF,DawsonDGetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,200612）Gordon-BennettP,KarasA,FlanaganDetal：AsurveyofmeasuresusedforthepreventionofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgeryintheUnitedKingdom.Eye15：620-627,200813）ChangDF,Braga-MeleR,MamalisNetalfortheASCRSあたらしい眼科Vol.30，No.1，201395CataractClinicalCommittee：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisaftercataractsurgery.Resultsofthe2007ASCRSmembersurvey.JCataractRefractSurg33：1801-1805,200714）HariprasadSM,BlinderKJ,ShahGKetal：Penetrationpharmacokineticsoftopicallyadministered0.5％moxifloxacinophthalmicsolutioninhumanaqueousandvitreous.ArchOphthalmol123：39-44,200515）MillerD,FlynnPM,ScottIUetal：Invitrofluoroquinoloneresistanceinstaphylococcalendophthalmitisisolates.ArchOphthalmol124：479-483,200616）DelyferMN,RougierMB,LeoniSetal：Oculartoxicityafterintracameralinjectionofveryhighdosesofcefuroximeduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg37：271-278,201117）MontanPG,KoranyiG,SetterquistHEetal：Endophthalmitisaftercataractsurgery：riskfactorsrelatingtotechniqueandeventsoftheoperationandpatienthistory：aretrospectivecase-controlstudy.Ophthalmology105：2171-2177,199818）LehmannOJ,RobertsCJ,IkramKetal：Associationbetweennonadministrationofsubconjunctivalcefuroximeandpostoperativeendophthalmitis.JCataractRefractSurg23：889-893,199719）JainMR,GoyalM,JainV：Ocularpenetrationofsubconjunctivallyinjectedgentamicin,sisomicinandcephaloridine.JpnJOphthalmol32：392-400,198820）JenkinsCD,TuftSJ,SheraidahGetal：Comparativeintraocularpenetrationoftopicalandinjectedcefuroxime.BrJOphthalmol80：685-688,199621）JenkinsCD,McDonnellPJ,SpaltonDJ：Randomisedsingleblindtrialtocomparethetoxicityofsubconjunctivalgentamicinandcefuroximeincataractsurgery.BrJOphthalmol74：734-738,199022）VilladaJR,VicenteU,JavaloyJetal：Severeanaphylacticreactionafterintracameralantibioticadministrationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg31：620621,2005＊＊＊96あたらしい眼科Vol.30，No.1，2013（96）

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（99）99《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：99?102，2012cはじめに白内障をはじめとする眼手術後の感染予防のための抗菌薬投与法としてはおもに点眼が用いられるが，患者自身が点眼することが多くコンプライアンスによる影響を強く受ける．また，手術直後にすでに前房内に10?20％細菌を認める1,2）とされており，術後早期から有効な薬剤濃度を保つことが重要とされる3,4）が，マンパワーなどの面でも早期から全員に点眼を徹底できる施設は限られている．一方，前房内投与5?7）は高い薬剤濃度を達成できるが，持続時間や誤投与の問題8）がある．手術終了時の抗菌薬の結膜下注射ならば患者のコン〔別刷請求先〕松浦一貴：〒683-0854米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学講座Reprintrequests：KazukiMatsuura,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago,Tottori683-0854,JAPAN白内障術後のモキシフロキサシン結膜下注射の安全性と有効性―モキシフロキサシン結膜下注射後の前房内薬剤濃度の変化松浦一貴＊1魚谷竜＊1井上幸次＊2＊1野島病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学講座SafetyandEffectofMoxifloxacinSubconjunctivalInjectionforPreventingEndophthalmitisafterCataractSurgeryKazukiMatsuura1）,RyuUotani1）andYoshitsuguInoue2）1）DepartmentofOphthalmology,NojimaHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity白内障術後早期から抗菌薬点眼を徹底できる施設は限られている．前房内投与には持続時間や誤投与の問題がある．白内障術後眼内炎予防目的にてモキシフロキサシン結膜下注射後の前房内濃度を測定し安全性，有効性を検討した．家兎結膜下に原液，2倍，4倍モキシフロキサシン0.3mlを注射し，30分，3時間，6時間後に前房水採取した．濃度測定は高速液体クロマトグラフィーを用いた．また，結膜の薬液によるふくらみをスコア化しヒトでのスコアと比較した．原液，2倍では腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）に対し3時間値は超えていたが，6時間値は下回っていた．4?5時間までは最小発育阻止濃度を維持できると想定された．結膜のふくらみは家兎では3時間で消失していたが，ヒトでは6時間でも保たれていた．結膜スコアを考慮すれば，ヒトでは結膜下から眼内への薬液補充が行われ，結膜下注射によって有効な抗菌薬濃度を長時間保てる可能性がある．Wereportthesafetyandeffectofmoxifloxacin（MFLX）subconjunctivalinjectionforpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.Following0.3mlMFLXinjectiontothesubconjunctivaof36rabbits,anterioraqueoushumorwasobtainedat30minutes,3hoursand6hoursafterinjectionandexaminedwithhighperformanceliquidchromatography.WecomparedtheconditionofremainingsubconjuntivalMFLXintheanimalstothatinclinicalpatients,usingscoringindex.TheconcentrationintheanterioraqueoushumorwasfoundtoexceedtheminimuminhibitoryconcentrationofEnterococcusfaecalis（0.5g/ml）until4-5hoursafterinjection.Thescoringindexoftheclinicalpatientwasmuchlongerthanthatoftheanimals.ThesubconjunctivalinjectionofMFLXispresumedtobesafeandeffectiveinrabbituntil4-5hoursafterinjection.Theeffectofsubconjunctivalinjectioncanlastlongerinclinicalpatientsthaninanimals.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：99?102,2012〕Keywords：モキシフロキサシン，結膜下注射，眼内炎，白内障手術，前房水．moxifloxacin,subconjunctivalinjection,endophthalmitis,cataractsurgery,anterioraqueoushumor.100あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（100）プライアンスや施設の性質に頼らず安全に術後早期より感染予防に十分な薬剤濃度を長く保てる可能性がある．抗菌薬の結膜下注射は従来から行われているが眼内の薬液動態に関する報告は少ない．そこで，モキシフロキサシン1回の結膜下注射の有効時間と安全性の検討を目的として実験を行った．I方法ペントバルビタール静脈内および腹腔内投与によって麻酔した家兎の結膜下にモキシフロキサシン0.3mlを注射した．結膜下注射する薬液は原液，2倍希釈，4倍希釈の3つの濃度を用いた．結膜下注射後30分，3時間，6時間後に29ゲージ針を用いて経角膜的に前房水0.1mlを採取した．検体は凍結保存し，高速液体クロマトグラフィーにて励起波長（Ex：290nm），蛍光波長（Em：470nm）における蛍光強度を測定した．対数曲線を用い腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）を上回る時点までを有効時間と考えた．また，結膜の薬液によるふくらみの状態をスコア化し，ヒトでのスコアと比較した．ヒトでは通常の白内障手術予定患者の術前または術直後にモキシフロキサシンを結膜下注射しその時間経過を観察した．スコア値の定義は薬液によるふくらみが明らかあるいは十分に大きいものを2点，ある程度のふくらみが確認可能なもの1点，ふくらみがないとは言い切れないもの0.5点，ふくらみのないもの0点とした（図1a，b）．II結果原液，2倍希釈では腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）に対して3時間値は超えていたが，6時間値は下回っていた．4?5時間までは最小発育阻止濃度を維持できると想定される（図2a，b）．4倍希釈では3時間値で最小発育阻止濃度程度となった（図2c）．ヒトでの結膜スコアは6時間でも1.09点であったが，家兎では3時間で0.41点，6時間では確認不能であった（図3）．III考按モキシフロキサシンは，AQCmax（房水内最高濃度値）も高く，抗菌スペクトルも広いため感染予防に対して現在選択可能な最も理想的な点眼液の一つといえる．福田ら9）は，モキシフロキサシンのAQCmaxが9.04μg/mlと高く，点眼後4時間以上にわたって有効濃度が保たれたことを示しているが，これは理想的な環境でのデータである．手術終了時のような浮腫，炎症，出血や流涙などが亢進している環境下で，1滴の点眼が十分に結膜?に留まり実際に有効な前房内濃度を実験的環境下と同様に保てる保証はない．さらに，白内障手術の対象となる患者は高齢者が多く患者自身での点眼指導を徹底することはむずかしい．患者自身あるいは感染に対する知識の浅い医療従事者による早期点眼はかえって新たなリスクとなりかねない．近年，注目されているモキシフロキサシンをはじめとする抗菌薬の前房内注入は，術者自身によっa：ヒトb：家兎2点1点0.5点0点図1スコア値の定義2点：薬液によるふくらみが明らかあるいは十分に大きいもの．1点：ある程度のふくらみが確認可能なもの．0.5点：ふくらみがないとは言い切れないもの．0点：ふくらみのないもの．（101）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012101て術直後に十分な薬液濃度を確実に達成することができる．しかし，結膜?や結膜下に薬液がまったく投与されていないことから，注入直後が最高濃度になり速やかに代謝され作用時間は短いのかもしれない．家兎の前房内投与で4時間以上有効濃度を上回ったとの報告があるが，最初の濃度が750μg/mlとかなりの高濃度である（OwenG,Berna-PerezLF,BrooksAC：Theoculardistributionandkineticsofmoxifloxacinfollowingprophylacticdosingregimensandanintracameralinjectioninrabbits.学会抄録．TheMicrobiologyandImmunologyGroupMeeting,AmericanAcademyofOphthalmology,NewOrleans,Louisiana,USA,November2007）．また，前房内投与では高濃度（原液，10倍希釈）を少量（0.1ml）注入する5?7）ため，誤投与の可能性8）や非感染性の物質が前房内に注入されたときに生じる無菌性の眼内炎ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）の発症リスクも懸念される10）．筆者らは，結膜下注射された薬剤が数時間にわたって結膜下にとどまって作用することを経験的に知っている．そこで，手術終了時に抗菌薬を結膜下注射すれば患者のコンプライアンスに頼らず術後早期の感染予防に十分な薬剤濃度を安全に長く保てる可能性があると考えた．本実験では，手術終了時の1回の注射が1）最低有効濃度を何時間保つことができるか，2）薬効，安全性の評価のため最高濃度がどの程度まで上昇するかを検討することを目的とした．1．有効時間の検討原液，2倍希釈を用いた場合，約4?5時間まで最小発育阻止濃度を上回るとみられる（図2a）．希釈倍率を変えても最高濃度の差はあるものの有効時間の差はそれほどでもなかった．これは長時間にわたる結膜下から眼内への薬液の補充（リザーバー効果）によるものと思われる．結膜のふくらみは家兎では3時間で消失していたが，ヒトでは6時間でも十分に保たれていた．ヒトと家兎の前房内濃度を単純比較できないが，結膜のふくらみの残留状態を考慮すれば，ヒトでは6時間を超えて結膜下からの薬液の補充が行われ，単回の結膜下注射によって十分な抗菌薬濃度を長く保てる可能性がある．2．薬効，安全性の評価（最高濃度）原液の30分値の平均は12.16μg/mlであり，最高値でも024681012012345678房水採取時間（h）モキシフロキサシン（μg/ml）a：原液y＝－4.96Ln（x）＋8.53モキシフロキサシン（μg/ml）00.511.522.533.544.5012345678房水採取時間（h）b：2倍希釈y＝－1.81Ln（x）＋3.36モキシフロキサシン（μg/ml）00.511.522.533.544.5012345678房水採取時間（h）c：4倍希釈y＝－1.12Ln（x）＋1.98図2モキシフロキサシン濃度の時間経過原液，2倍希釈では腸球菌の最小発育阻止濃度MIC90（0.5μg/ml）に対して3時間値は超えていた（a，b）が，6時間値は下回っていた．4倍希釈では3時間値で最小発育阻止濃度以下となった（c）．n＝55111111n＝111200.51.01.52.00.5h2h3h4h5h6h：ヒト：家兎結膜スコア結膜下注射後時間図3結膜下の薬液スコアヒトでの結膜スコアは6時間でも1.09点であったが，家兎では3時間で0.42点，6時間では確認不能であった．102あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（102）20.10μg/mlであった．福田ら9）は15分ごと3回点眼後30分で最高値10.16μg/mlであったとしている．ベガモックスR0.5％点眼液（モキシフロキサシン5,000μg/ml）を前房内に0.1ml注入した場合，前房内で5?10倍希釈されたとして1,000?500μg/mlというかなりの高濃度になるが，この濃度でも安全であったとされている．また10倍希釈を0.1ml注入する報告もあるが，その場合の前房内濃度は100?50μg/mlと想定される．これでもまだ高濃度すぎる印象をぬぐえない5?7）．筆者らの結膜下注射の値は種差こそあるもののおおむね頻回点眼と同等であり，十分安全かつ有効であるといえる．抗菌薬を結膜下注射すれば結膜がリザーバーとなり眼内の薬液が代謝，消失しても結膜下から逐次薬液が補充され長時間にわたり高濃度の前房内濃度が維持されるであろうと予想した．早期（30分）での濃度は，頻回点眼と同等もしくはやや高濃度であり，安全かつ有効なレベルといえる．薬液の消失時間が4?5時間程度とさほど長くないことは意外なことであったが，種差による影響が大きいと考える．仮にヒトでの最高濃度が家兎の数倍まで上昇するとしても，過去の前房内注入の報告を考慮すれば危険濃度とは考えられない．今後は，モキシフロキサシン結膜下注射をヒトに応用しその結果を検討したい．文献1）JohnT,SimsM,HoffmanC：Intraocularbacterialcontaminationduringsutureless,smallincision,single-portphacoemulsification.JCataractSurg26：1786-1792,20002）TervoT,LjungbergP,KautiainenTetal：Prospectiveevaluationofexternalocularmicrobialgrowthandaqueoushumorcontaminationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg25：65-71,19993）WadaT,KozaiS,TajikaTetal：Prophylaticefficacyofophthalmicquinolonesinexperimentalendophthalmitisinrabbits.JOculPharmacolTher24：278-289,20084）WallinT,ParkerJ,JinYetal：Cohortstudyof27casesofendophthalmitisatasingleinstitution.JCataractRefractSurg31：735-741,20055）RamonCG,EspirituCR,CaparasVLetal：Safetyofprophylacticintracameralmoxifloxacin0.5％ophthalmicsolutionincataractpatients.JCataractRefractSurg33：63-68,20076）EndophthalmitisSurgeryGroup,EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisfollowingcataractsurgery：ResultoftheESCRSmulticenterstudyandidentificationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20077）KimSY,ParkYH,LeeYC：Comparisonoftheeffectofintracameralmoxifloxacinandcefazolinonrabbitcornealendothelialcells.ClinExperimentOphthalmol36：367-370,20088）LockingtonD,FlowersH,YoungDetal：Assessingtheaccuracyofintracameralantibioticpreparationforuseincataractsurgery.JCataractSurg36：286-289,20109）福田正道，佐々木洋，大橋裕一：モキシフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度値（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科23：1353-1357,200610）MamalisN,EdeihauserHF,DawsonDGetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,2006＊＊＊

982（12あ2）たらしい眼科Vol.27，No.7，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科27（7）：982.986，2010cはじめに眼瞼皮膚や結膜.内には常在細菌が存在し，内眼手術時には術後感染症の原因となることがわかっている1）．そのため，内眼手術周術期には，常在細菌まで減菌する必要があると提唱されている．白内障術後における眼内炎の発生率は0.01.0.1％とされ2），内眼手術後眼内炎の発生予防のため，周術期に広範な抗菌スペクトルをもつ抗菌点眼薬が使用されているが，その効果におけるエビデンスについては明確ではない3）．周術期抗菌点眼薬の使用方法について明確な指針はなく，施設により異なる方法で行われていることが多い．今〔別刷請求先〕須田智栄子：〒143-0013東京都大田区大森南4-13-21独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部Reprintrequests：ChiekoSuda,DepartmentofPharmacy,TokyoRosaiHospital,4-13-21Omoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPAN周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜.細菌叢へ及ぼす影響須田智栄子＊1戸田和重＊2,3松田英樹＊2,3成相美奈＊1松田俊之＊1岡野喜一朗＊2,3松田弘道＊2,3金澤淑江＊1＊1独立行政法人労働者福祉機構東京労災病院薬剤部＊2同眼科＊3東京慈恵会医科大学眼科学教室EffectofAntibioticOphthalmicSolutionPerioperativeUseDurationonBacterialFlorainConjunctivalSacChiekoSuda1）,KazushigeToda2,3）,HidekiMatsuda2,3）,MinaNariai1）,ToshiyukiMatsuda1）,KiichiroOkano2,3）,HiromichiMatsuda2,3）andYoshieKanazawa1）1）DepartmentofPharmacy,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoRosaiHospital,3）DepartmentofOphthalmology,JikeiUniversitySchoolofMedicine内眼手術予定患者235名236眼を対象に，ガチフロキサシン（GFLX）点眼液の術前使用期間と用法をA群2日間1日5回，B群1週間1日4回，C群2週間1日4回の3群に分け，結膜.細菌培養，薬剤感受性試験を行い，コンプライアンス，菌検出率，分離菌種および薬剤耐性につき検討した．3群間で，年齢，点眼方法別のコンプライアンスに有意差はみられなかった．3群とも，点眼後に菌検出率の減少がみられた．点眼前には，Corynebacterium，CNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が多く検出された．Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった．Propionibacteriumacnesは点眼前には検出が少なかったが，点眼後より比較的多く検出されるようになった．点眼前の耐性菌検出率は全体で33.8％であった．点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率について，3群間で有意差はみられなかった．In236eyesof235patientsundergoingsurgery,weinvestigatedgatifloxacin（GFLX）ophthalmicsolutionregardingtheeffectofitsperioperativeusedurationonbacterialfloraintheconjunctivalsac.Thepatientsweredividedinto3groupsaccordingtodurationofGFLXuse：GroupA：2days,5timesperday；GroupB：7days,4timesperday,andGroupC：14days,4timesperday.Bacterialdetectionrate,isolatedbacterialstrainsanddrugresistancewereexamined.Therewerenosignificantdifferencesincompliancebyageordurationofpreoperativeuse.TheapplicationofGFLXophthalmicsolutionresultedinbacterialdetectionratedecrease.ThemostfrequentlyidentifiedbacterialspecieswasCorynebacteriumsp.,followedbyCNS（coagulase-negativeStaphylococci）.Corynebacteriumsp.wasidentifiedregardlessofGFLXophthalmicsolutionuse.PropionibacteriumacneswasrarelyidentifiedbeforetheuseofGFLXophthalmicsolution,butitsdetectionratewasslightlyincreasedpost-administration.Thequinolone-resistanceratewas33.8％.Therewerenosignificantdifferencesinresistance-acquisitionrateamongthe3groups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（7）：982.986,2010〕Keywords：周術期，結膜.内常在菌，薬剤感受性，薬剤耐性，眼内炎．perioperative,bacterialflorainconjunctivalsacs,drugsensitivity,antibioticsresistance,endophthalmitis.（123）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010983回，筆者らは，術前抗菌点眼薬の使用回数と期間を3群に分け，年齢・点眼方法による点眼コンプライアンスの比較，点眼開始前と手術時の菌検出率，点眼開始前から手術1カ月後の結膜.細菌叢の変化，キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率を調査し，適正な使用方法につき検討を行った．I対象および方法1.対象a.点眼コンプライアンス2007年2月から2007年10月までに東京労災病院眼科における全内眼手術予定患者のうち同意の得られた20.97歳の235名（男性109名，女性126名，平均年齢73.4歳±10.6歳）を対象とした．ガチフロキサシン点眼液（以下，GFLX点眼液と略す）の術前使用期間と用法を（A）2日間1日5回点眼，（B）1週間1日4回点眼，（C）2週間1日4回点眼の3群に分け，対象者を各群に無作為に割り付けた．今回対象とした全患者の背景は，A群79名（男性41名，女性38名，平均年齢71.4±11.1歳），B群82名（男性35名，女性47名，平均年齢74.4±10.5歳），C群74名（男性33名，女性41名，平均年齢74.6±9.71歳）であった．b.点眼開始前の菌検出率と結膜.細菌叢細菌検査が可能であった202名（男性94名，女性108名，平均年齢73.4±10.7歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群77名（男性40名，女性37名，平均年齢71.4±11.2歳），B群73名（男性32名，女性41名，平均年齢74.3±10.8歳），C群52名（男性22名，女性30名，平均年齢74.9±8.97歳）であった．c.手術時の菌検出率と結膜.細菌叢点眼コンプライアンスの評価方法については，2.方法に記載する．点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった160名（男性70名，女性90名，平均年齢73.4±10.7歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群51名（男性27名，女性24名，平均年齢71.1±11.7歳），B群55名（男性21名，女性34名，平均年齢74.6±10.0歳），C群54名（男性22名，女性32名，平均年齢74.4±9.87歳）であった．d.手術1カ月後の結膜.細菌叢点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった113名（男性49名，女性64名，平均年齢74.0±9.19歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群36名（男性19名，女性17名，平均年齢72.1±9.71歳），B群39名（男性13名，女性26名，平均年齢75.6±7.98歳），C群38名（男性17名，女性21名，平均年齢74.0±9.50歳）であった．e.点眼後の耐性獲得点眼開始前から手術時の耐性獲得率については，点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった118名（男性53名，女性65名，平均年齢72.9±10.6歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群44名（男性25名，女性19名，平均年齢70.1±11.9歳），B群41名（男性16名，女性25名，平均年齢74.3±10.2歳），C群33名（男性12名，女性21名，平均年齢74.9±8.14歳）であった．点眼開始前から手術1カ月後の耐性獲得率については，点眼コンプライアンス良好で細菌検査が可能であった82名（男性37名，女性45名，平均年齢73.8±8.52歳）を対象とした．各群の患者背景は，A群31名（男性18名，女性13名，平均年齢71.4±9.56歳），B群29名（男性10名，女性19名，平均年齢75.5±7.88歳），C群22名（男性9名，女性13名，平均年齢75.0±6.83歳）であった．2.方法コンプライアンスは患者インタビューより評価し，用法どおりできたものを良好，用法以下を不良，用法以上を過剰，コンプライアンスの聴取ができず不明であったものをその他とした．手術後はすべての群でGFLX点眼液1日3回を約1カ月間，抗炎症薬として0.1％リン酸デキサメタゾンナトリウム点眼液1日3回，0.1％ブロムフェナクナトリウム水和物点眼液1日1回を約2週間，さらに0.1％フルオロメトロン点眼液に変更後約2週間使用した．各群について点眼開始前，手術時消毒直前，手術1カ月後に，滅菌綿棒にて下眼瞼結膜を擦過し，血液寒天培地を用いて分離培養を行い，細菌を同定した．また，GAM半流動培地を用いた増菌培養も行った．ついで，分離された細菌に対し薬剤感受性試験を行った．薬剤感受性試験の判定はK-Bディスク法で行った．すべての解析には統計解析ソフトであるJMPR6〈日本語版〉Windowsを用いてc2検定を行い，両側検定で危険率5％未満（p＜0.05）を有意差ありとした．II結果1.コンプライアンスの比較年齢によるコンプライアンスの比較を行ったところ，コンプライアンス良好であったものは50代13/16（81.3％），60代40/54（74.1％），70代74/96（77.1％），80代45/57（78.9％），90代5/8（62.5％）となり，50代から90代の間で年齢によるコンプライアンスに有意差はみられなかった（図1a）．点眼の方法は自己点眼の場合と家族による点眼の場合があった．点眼方法別のコンプライアンス良好率はA群60/79（75.9％），B群62/82（75.6％），C群57/74（77.0％）であり，3群間に有意差はみられなかった（図1b）．984あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（124）2.点眼開始前と手術時の菌検出率点眼開始前の菌検出率は，A群45/77（58.4％），B群47/73（64.4％），C群37/52（71.2％）であった（表1a）．コンプライアンス良好群における手術時の菌検出率は，A群14/51（27.5％），B群14/55（25.5％），C群14/54（25.9％）となり，GFLX点眼後，菌検出率の減少がみられた（表1b）．点眼開始前および手術時の菌検出率において，3群間で有意差はみられなかった．3.点眼前の結膜.細菌叢点眼前の結膜より検出された細菌は，CNS（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）30.5％，Corynebacterium46.1％が多くみられた（表2）．4.結膜.細菌叢の変化点眼開始前から手術時と手術1カ月後における結膜.細菌叢の変化は3群とも同様の傾向を示した．CorynebacteriumはGFLX点眼後も多く検出される傾向があった．Propionibacteriumacnes（P.acnes）は，点眼前には検出が少なかったが，点眼後には比較的多く検出されるようになった．Bacillusは点眼開始前には検出されなかったが，手術時，手術1カ月後に検出された．Candidaは手術1カ月後に2眼で検出された（表3）．5.キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率点眼前の検出菌について薬剤感受性試験を行った結果，キノロン系抗菌薬に対する耐性菌が検出された．点眼前のキノロン系抗菌薬に対する耐性菌は，全体の菌検出株数154に対し，耐性菌株数52となり，耐性菌検出率は33.8％であった（図2a）．さらに，点眼後の耐性獲得について検討した．点眼前には耐性菌の出現がなく，点眼後に耐性菌の出現がみられたものを耐性獲得率として示した．その結果，点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率はA群5/44（11.4％），B群2/41（4.9％），C群1/33（3.0％）となり，A群で高い傾向があったものの，3群間に有意差はみられなかった（図2b）．さらに，点眼開始前から手術1カ月後にかけての耐性獲得率はA群2/31（6.5％），B群2/29（6.9％），C群1/22（4.5％）であり，3群間で有意差はみられなかった（図2c）．III考察結膜.内の細菌の検出率は約50.70％と報告されており4,5），今回の検出率58.3％はこれらとほぼ一致していた．点眼前の結膜.細菌叢については，過去の報告と同様に，Corynebacteriumが最も多く，CNSがつぎに多く検出された5,6）．100％80％60％40％20％0％50代60代70代80代90代A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回コンプライアンス100％80％60％40％20％0％コンプライアンスa：年齢別b：用法別■：その他■：過剰■：不良□：良好図1点眼コンプライアンス表2点眼前の結膜.細菌叢分類検出菌株数（％）グラム59（38.3）陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.47（30.5）3（1.9）1（0.6）4（2.6）2（1.3）2（1.3）2（1.3）1（0.6）1（0.6）グラム92（59.7）陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌71（46.1）2（1.3）19（12.3）グラム3（1.9）陰性桿菌CitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1（0.6）1（0.6）1（0.6）総計154CNS：coagulase-negativeStapylococci.MRSA：methicillin-resistantStaphylococcusaureus.表1菌検出率a：点眼開始前A群B群C群菌あり454737菌なし322615p値0.4550.4270.141b：手術時A群B群C群菌あり141414菌なし374140p値0.8160.9550.860（125）あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010985今回検討した3つの用法では，コンプライアンス，点眼開始前および手術時の菌検出率に有意差はなく，減菌化という点からは2日間，1週間，2週間の術前使用方法については，どれも選択可能な方法と思われた．点眼開始前から手術時にかけての耐性獲得率は，有意差はなかったものの，1週間，2週間の術前使用方法に比べて，2日間の術前使用方法でやや高い傾向を示した．最近の研究では，GFLXなどのフルオロキノロン耐性菌は起炎菌のMIC（最小発育阻止濃度）からMPC（mutantpreventionconcentration：変異株増殖抑制濃度）間の薬剤濃度で発現すると考えられている7）．また，白内障手術患者にGFLXを点眼した後の房水内濃度はMPCに達していない可能性も示唆されている8）．今回，上記の耐性獲得率が，1週間，2週間に比べて，2日間の術前投与がやや高い傾向を示した原因は不明であるが，2週間投与群の耐性菌検査数が少なかったことがその一因とも考えられる．海外では手術1時間前に10分ごとに4回点眼する方法も用いられており，十分量の抗菌薬を短期間に投与する方法も検討する必要がある．一方，点眼開始前から手術1カ月後にかけ検出菌株数耐性菌株数耐性菌検出率（％）1545233.8A5/44C1/33A2/31B2/29B2/41C1/22①点眼開始前20151050a：キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率b：耐性獲得率耐性獲得率（％）20151050耐性獲得率（％）c：耐性獲得率①点眼開始前→②手術時①点眼開始前→③手術１カ月後11.4％6.5％0.9450.7246.9％4.9％4.5％0.2770.670p値0.166p値0.7673.0％A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回A群2日間1日5回B群1週間1日4回C群2週間1日4回図2キノロン系抗菌薬に対する耐性菌の検出率と耐性獲得率表3細菌叢の変化分類検出菌ABC①②③①②③①②③グラム陽性球菌CNSStaphylococcussp.MRSAStaphylococcusaureusStreptococcusStreptococcusalphahemoGroupGStreptococcusEnterococcusfaecalisStreptococcuspneumoniaeMicrococcussp.191113111111911132291112113グラム陽性桿菌Corynebacteriumsp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性桿菌Bacillussp.嫌気性グラム陽性桿菌23183613231294381751917742332グラム陰性桿菌MorganellamorganiiCitrobacterkoseriSerratiamarcescensKlebsiellapneumoniae1111真菌Candidasp.11総計551512551517441512CNS：coagulase-negativeStapylococci，MRSA：methicillin-resistantStaphylococcusaureus．①点眼開始前，②手術時，③手術1カ月後．986あたらしい眼科Vol.27，No.7，2010（126）ての耐性獲得率は，3群間で有意差はみられなかったため，手術1カ月後における耐性獲得と減菌化という点からは，3つの術前使用方法に差はないとも考えられ，患者の負担および利便性を合わせて考慮すると，今回検討した3群のなかでは，使用回数の最も少ない方法が適切ではないかと思われる．P.acnesは遅発性の眼内炎の原因菌として知られている1）．Haraらは白内障術前患者488眼の結膜.および眼瞼縁からの菌の検出を試み，結膜.においては63眼（12.9％）にP.acnesを検出している9）．今回の結果は，過去の報告と比較して，点眼前のP.acnesの検出率が少なかった．岩﨑らはP.acnesの検出率の低さについて，嫌気性培養を行わなかったためと考察している10）．しかし，筆者らは，嫌気性培養を行っており，検出率の低さについては不明である．一方，点眼後にはP.acnesの検出率増加がみられ，過去の報告同様，GFLXによりグラム陽性球菌やグラム陽性桿菌が減少する代わりに増加している6）．P.acnesの増加は，①菌交代現象，②点眼操作によるもの，③培養の際の圧出などが原因として考えられると報告されている6）．さらに，少量ではあるがキノロン耐性をもつP.acnesも検出された．キノロン耐性P.acnesをもつ症例においては，検出菌の同定と抗菌薬の感受性を確認し，耐性菌が確認された際には，適正な抗菌薬の選択を行う必要があると思われる．一方，Bacillusは外傷による外因性眼内炎，真菌は内因性眼内炎および白内障術後眼内炎の起因菌としての報告がある11）．今回の結果でBacillus，Candidaの検出が増加したことから，抗菌点眼薬使用による菌交代現象により，結膜.細菌叢が変化した可能性が考えられた．その頻度は少ないが，Bacillus，Candidaについても眼内炎の起因菌となりうるという点から，同様に注意する必要があると思われた．本論文の要旨は第27回日本眼薬理学会（2007年，岐阜）にて発表した．文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起因菌─Propionibacteriumacnesを主として─．あたらしい眼科20：657-660,20032）三宅謙作：眼科危機管理とインフォームドコンセント：白内障/IOL手術後眼内炎．日本の眼科75：1209-1213,20043）佐々木香る：眼科におけるSurgicalSiteInfectionサーベイランスに向けて．感染制御1：337-342,20054）大.秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜.内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19985）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜.内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,20016）矢口智恵美，佐々木香る，子島良平ほか：ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果．あたらしい眼科23：499-503,20067）BlondeauJM：Newconceptsinantimicrobialsusceptibilitytesting：themutantpreventionconcentrationandmutantselectionwindowapproach.VetDermatol20（5-6）：383-396,20098）KimDH,StarkWJ,O’BrienTP：Ocularpenetrationofmoxifloxacin0.5％andgatifloxacin0.3％ophthalmicsolutionsintotheaqueoushumorfollowingtopicaladministrationpriortoroutinecataractsurgery.CurrMedResOpin21：93-94,20059）HaraJ,YasudaF,HigashitsutsumiM：Preoperativedisinfectionoftheconjunctivalsacincataractsurgery.Ophthalmologica211（Suppl1）：62-67,199710）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜.内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,200611）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起因菌─．日眼会誌95：369-376,1991＊＊＊

———————————————————————-Page1512あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（00）512（96）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（4）：512517，2010cはじめに術後眼内炎の起炎菌が眼瞼からの分離菌と分子疫学的に同一であったとする報告があるように，結膜常在細菌叢は術後眼内炎の起炎菌となりうる1）．白内障術後眼内炎の分離菌で最も多いのは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）であり，最近の報告では分離菌の約6割を占めるといわれている2,3）．一般にCNSによる術後眼内炎は，治療によく反応すると考えられている．しかしながら近年，術後眼内炎から分離されたCNSのメチシリン耐性やフルオロキノロン耐性を指摘する報告もあり，CNSによる眼内炎発症頻度や治療予後への影響が危惧されるようになってきた4,5）．特にメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphy-lococci：MR-CNS）の場合は，bラクタム薬に耐性であるため，フルオロキノロン耐性化は重大な問題となる．日本において，今までも結膜常在細菌の検討は多くなされているが，MR-CNSについて大規模かつ詳細に検討した報告は少ない611）．今回筆者らは，外来患者における白内障術前の結膜培養から分離されたグラム陽性菌に対して，眼科で使用頻度の高いフルオロキノロン系抗菌薬4剤の感受性を調査し〔別刷請求先〕星最智：〒780-0935高知市旭町1-104町田病院Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kochi-shi780-0935,JAPAN正常結膜から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性星最智町田病院DiversityofFluoroquinoloneResistanceamongMethicillin-resistantCoagulase-negativeStaphylococciIsolatedfromNormalConjunctivaSaichiHoshiMachidaHospital2007年8月からの1年間に白内障術前の結膜から分離されたグラム陽性菌に対し，フルオロキノロン系抗菌薬4剤（オフロキサシン，レボフロキサシン，ガチフロキサシン，モキシフロキサシン）の薬剤感受性を評価した．メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MS-CNS）では4剤とも85％以上の感受性を示したが，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）では27.249.3％の感受性であり，MS-CNSに比べて有意に感受性率が低かった（p＜0.01）．また，MR-CNSは他菌種と比べてフルオロキノロン耐性度に多様性が認められ，第4世代フルオロキノロンに感受性であっても，オフロキサシンまたはレボフロキサシンに耐性を示す株が43.4％含まれていた．Antimicrobialsusceptibilityto4uoroquinoloneantibiotics（ooxacin,levooxacin,gatioxacin,moxioxacin）wasevaluatedforgram-positivecocciisolatedfromnormalconjunctivaofpreoparativecataractpatientsduringaone-yearperiodfromAugust2007.Over85％ofthemethicillin-sensitivecoagulase-negativestaphylococci（MS-CNS）weresensitivetothe4uoroquinoloneantibiotics.However,theuoroquinolonesensitivityofmethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci（MR-CNS）was27.249.3％,signicantlylowerthanthatoftheMS-CNS（p＜0.01）.TherewasdiversityofuoroquinoloneresistanceamongMR-CNSstrains；43.4％oftheMR-CNS,apartfromthe23.5％fourth-generationuoroquinolone-resistantstrains,wasooxacinorlevooxacinresistant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：512517,2010〕Keywords：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，フルオロキノロン，結膜常在細菌叢，耐性菌，眼内炎．methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,uoroquinolone,conjunctivalnormalora,antibiotics-resistance,endophthalmitis.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010513（97）た．そのなかで菌種ごとにフルオロキノロン感受性の相違が認められたが，特にMR-CNSに関して注目すべき知見が得られたので，他菌種のフルオロキノロン耐性化状況と比較しながら報告する．I対象および方法対象者は，2007年8月から2008年7月の1年間に，当院で白内障術前検査として結膜培養検査を施行した外来患者990名990眼である．被験者の構成は女性594名，男性396名であり，平均年齢は73.9±10.1歳であった．検体は，下眼瞼結膜を滅菌綿棒にて擦過して輸送培地に接種した後，衛生検査所に送付して培養と薬剤感受性検査を依頼した．嫌気培養は行っていない．検査対象菌種はコリネバクテリウム属，CNS，黄色ブドウ球菌，腸球菌（Enterococcusfaecalis），a溶血性レンサ球菌の5菌種であり，ブドウ球菌属に関してはメチシリン耐性の有無で区別し，メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-sensitivecoagulase-negativestapylococci：MS-CNS），MR-CNS，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaph-ylococcusaureus：MSSA）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）のそれぞれについて薬剤感受性を評価した．CNSに対するメチシリン耐性の判定法は，2009年のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）基準の改訂により，オキサシリンのディスク法による判定が除外され，オキサシリンの最小発育阻止濃度（MIC）の測定あるいはセフォキシチンのディスク法による判定のみとなった．本検討では，オキサシリンのディスク法による判定であり，2009年の改訂は加味されていない．薬剤感受性検査はKBディスク法で行い，オフロキサシン（OFLX），レボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），モキシフロキサシン（MFLX）に対する感受性をCLSIの判定基準に従って感受性（S），中間耐性（I），耐性（R）の3つに分類した．腸球菌とa溶血性レンサ球菌に対するオフロキサシンの感受性検査は行っていない．また，コリネバクテリウム属に対するフルオロキノロン4剤，腸球菌に対するMFLX，a溶血性レンサ球菌に対するLVFX，GFLXおよびMFLXに関しては，CLSIの判定基準が設定されていないため，昭和ディスク法の判定結果を参考にして衛生検査所が判定した結果を用いた．統計学的検討に関してはFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果990名990眼から全1,032株の細菌が分離された．培養陽性率は72.8％であった．コリネバクテリウム属が44.8％，CNSが35.5％であり，この2菌種で全体の80.3％を占めた．また，本検討の調査対象菌種である黄色ブドウ球菌，腸球菌とa溶血性レンサ球菌も含めると，全体の91.6％を占めた（表1）．菌種ごとのフルオロキノロン感受性を表2に示す．a溶血性レンサ球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ83.9％，93.5％，93.5％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．腸球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ91.7％，94.4％，94.4％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．コリネバクテリウム属ではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ57.1％，59.7％，63.0％，62.8％と低い傾向があったが，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．黄色ブドウ球菌に関しては，MSSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて88.6％と良好であった．一方，MRSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて0％とMSSAに比べて不良であった．CNSに関しては，MS-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ85.7％，87.0％，89.6％，90.0％と良好であった．薬剤間の感受性の比較では，OFLXとLVFX間では有意差を認めなかったが，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.05）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．一方，MR-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率は27.2％，29.4％，46.3％，49.3％と低く，特にOFLXとLVFXについては耐性率のほうが高かった．そこでMS-CNSとMR-CNSの2群間でフルオロキノロン感受性の違いを比較したところ，4剤すべてにおいて有意差を認めた（すべてp＜0.01）．また，薬剤間の感受性の比較では，MS-CNSと同様，OFLXとLVFX間では有意差を認めず，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.01）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．MR-CNSのその他の特徴として，他菌種と比較して中間耐性を示す株の割合がOFLX，LVFX，GFLX，MFLXでそれぞれ5.9％，20.6％，31.6％，29.4％と多く認表1分離菌の内訳菌種株数割合（％）コリネバクテリウム属46244.8メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌23022.3メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌13613.2メチシリン感受性黄色ブドウ球菌444.3メチシリン耐性黄色ブドウ球菌60.6腸球菌363.5a溶血性レンサ球菌313.0その他のグラム陽性球菌282.7グラム陰性桿菌555.3グラム陰性球菌40.4合計1,032100———————————————————————-Page3514あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（98）めた．中間耐性株の割合が多いことから，MR-CNSのフルオロキノロン耐性度に多様性があることが示唆された．そこでMR-CNSを（1）フルオロキノロン4剤すべてに感受性，（2）OFLXのみ耐性，（3）OFLXとLVFXに耐性，（4）4剤すべてに耐性という4群に分けたところ，図1に示すようにそれぞれ33.1％，16.9％，26.5％，23.5％となり，眼科で使用するフルオロキノロンに対して耐性度が異なる株で構成されていた．III考按結膜常在細菌の疫学調査においては，被験者の選択条件が重要となる．今回の検討では，白内障手術対象者の多くを占める高齢者の結膜常在細菌に注目した．選択基準としては，なるべくバイアスがかからないように外来患者を対象とした．また，総合病院における眼科では，院内の他科受診者が占める割合が高くなる可能性があるが，当院は眼科のみを表2菌種ごとのフルオロキノロン感受性菌種株数感受性割合（％）OFLXLVFXGFLXMFLXコリネバクテリウム属462S57.159.763.062.8I3.91.70.90.9R39.038.536.136.4MS-CNS230S85.787.089.690.0I1.72.66.55.2R12.610.43.94.8MR-CNS136S27.229.446.349.3I5.920.631.629.4R66.950.022.121.3MSSA44S88.688.688.688.6I0000R11.411.411.411.4MRSA6S0000I0000R100100100100腸球菌36SNT91.794.494.4INT2.800RNT5.65.65.6a溶血性レンサ球菌31SNT83.993.593.5INT6.500RNT9.76.56.5MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．NT：未検査．S：感受性，I：中間耐性，R：耐性．020406080100④23.5%③26.5%②16.9%①33.1%図1異なるフルオロキノロン耐性度で構成されるMRCNS①：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに感受性な株，②：OFLXのみに耐性な株，③：OFLXとLVFXに耐性な株，④：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに耐性な株．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010515（99）標榜する病院であるため，高知県内の広い地域からの受診者を対象とすることができた．したがって本検討では，市中の一般的な高齢者の結膜常在細菌を反映しているといえる．今回の検討では，コストの関係上，ディスク法を用いて薬剤感受性を評価しているが，中間耐性と耐性を区別することで感受性の相違をなるべく明瞭化するよう配慮した．また，OFLXからMFLXまでグラム陽性菌への抗菌力が異なる4剤のフルオロキノロンについて調査することで，各フルオロキノロン間での感受性の相違が確認できるように工夫した．その結果，菌種ごとにフルオロキノロンの感受性の特徴を明らかにすることができた．MSSA，MS-CNS，腸球菌とa溶血性レンサ球菌の4菌種では，すべてのフルオロキノロンに対して83％以上の良好な感受性を示した．一方，コリネバクテリウム属では，すべてのフルオロキノロンに対して約40％が耐性を示した．今回の検討では最小発育阻止濃度を測定していないため単純な比較はできないが，結膜由来コリネバクテリウムの約半数がフルオロキノロン耐性とする過去の報告と同様の結果であった12）．MRSAに関しては，分離株数が6株と少なく，感受性を検討するうえでは十分とはいえないものの，すべての株がフルオロキノロン耐性であった．これは，日本のMRSAの80％以上がフルオロキノロン耐性とする過去の報告とほぼ同様の結果であった13）．最後にCNSでは，他の菌種よりも複雑な耐性化状況を有していた．一番注目すべきは，黄色ブドウ球菌と同様にメチシリン耐性の有無でフルオロキノロン耐性化率が異なっていたことである．つまり，MS-CNSにおいてはフルオロキノロンについて良好な感受性を示す一方，MR-CNSではフルオロキノロンの耐性化率が有意に高かった．この結果から，CNSにおいて術後感染症で特に注意すべきなのはMR-CNSの結膜保菌であることが示唆された．また他の特徴として，MR-CNSではOFLXからMFLXへとグラム陽性菌への抗菌力が強い薬剤になるにつれて，段階的に感受性率が高くなり，特にLVFXと第4世代フルオロキノロンであるGFLXやMFLXの間で感受性に有意差を認めた．この傾向は，耐性株は少ないながらもMS-CNSでも認められた．しかしながら，MR-CNSにおいてGFLXやMFLXなどの第4世代フルオロキノロン感受性株は76.5％存在するものの，そのなかにはOFLXまたはLVFXに耐性の株が43.4％も含まれていたことには注意すべきである．これは，第4世代フルオロキノロン耐性化への予備群が相当数存在していることを示しており，将来的に第4世代フルオロキノロン耐性株の蔓延が懸念される．過去に健常者の結膜常在細菌についての検討は多くなされているが，MS-CNSとMR-CNSを区別し，さらにフルオロキノロン耐性も含めて調査した報告は少ない．過去の報告を表3にまとめた．このなかで，堀らの検討では嫌気性培養も施行しているため，アクネ菌などの嫌気性菌を除外した場合のMR-CNSの分離割合に換算している．また，櫻井ら9）の報告では，MR-CNSの分離頻度が0.78％と他の報告と比べて極端に低い．ブドウ球菌のメチシリン耐性の有無はオキ表3結膜常在MRCNSのフルオロキノロン耐性に関する過去の報告報告年報告者対象平均年齢（歳）全分離株中の割合（％）メチシリン耐性率（％）OFLX耐性率（％）LVFX耐性率（％）1998年大ら65歳以上の入院患者81.6MSSEMRSE43.514.424.8SE全体MSSEMRSE34─362003年関ら66歳以上の通所介護施設利用者81.5MS-CNSMR-CNS29.122.844CNS全体MS-CNSMR-CNS29.3─66.7CNS全体MS-CNSMR-CNS19.5─44.42005年櫻井ら内眼手術前患者70MSSEMRSE42.30.781.7SE全体MSSEMRSE24.8──2006年岩ら白内障術前患者76MSSEMRSE2420.546.2MSSEMRSE2050MSSEMRSE5.7102007年宮本ら内眼手術前患者─MS-CNSMR-CNS38.433.246MS-CNSMR-CNS14.2762009年堀ら眼科術前患者66.3MS-CNSMR-CNS30.318.538MS-CNSMR-CNS13.981.8SE：表皮ブドウ球菌，MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MRSE：メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，CNS：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン．———————————————————————-Page5516あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（100）サシリンの耐性度で判定することが多いが，黄色ブドウ球菌ではMICが4μg/ml以上であるのに対し，CNSでは0.5μg/ml以上と同じブドウ球菌属でも基準が異なる．櫻井らの報告ではCNSのメチシリン耐性の判定方法の記載がないため何ともいえないが，他の報告とは異なった判定基準を用いたためにMR-CNSの検出率が低く評価されている可能性も否定できない．櫻井らの報告を除いて個々の報告を比較してみると，MR-CNSの分離菌に占める割合は14.433.2％とある程度幅があるものの，本検討の13.2％と類似しており，保菌率が経年的に増加している傾向はみられないようである．また，フルオロキノロン耐性化率に関しても経年的に増加しているとはいいにくい．むしろ，MR-CNSの保菌率やフルオロキノロン耐性化率は，年齢や入院の有無などの検査対象者の条件によって異なる可能性が考えられる．今回の検討では，菌種ごとにフルオロキノロンの耐性化率や耐性度に相違がみられた．その理由としては，菌の遺伝型の多様性，フルオロキノロン耐性メカニズム，宿主への保菌リスクなどが菌種ごとに異なることが考えられる．つまり，MSSA，MS-CNS，a溶血性レンサ球菌や腸球菌では，市中の健常者の皮膚，口腔や腸管に広く分布する常在細菌であり，分離菌株ごとの遺伝型には幅広い多様性があると考えられる．この場合，フルオロキノロンを使用することで染色体遺伝子に突然変異が生じ，耐性菌は生じるであろうが，遺伝型の多様性に埋もれてしまい耐性化率としては低く評価されると考えられる．一方，コリネバクテリウム属は，MS-CNSと同様に皮膚や結膜の主たる常在細菌であり，市中の健常者に広く分布している細菌であるにもかかわらず，フルオロキノロンの耐性化率が高い．その理由の一つに，ブドウ球菌やレンサ球菌よりもフルオロキノロンへの高度耐性化が起こりやすいという点があげられる．ブドウ球菌やレンサ球菌では，gyrAとparCというDNA合成に関わる2つの遺伝子が突然変異を積み重ねていくことによってフルオロキノロンに段階的に耐性となっていく14）．一方，コリネバクテリウム属はparCに相当するホモログが存在せず，gyrAの変異のみでフルオロキノロンに高度耐性化することができるといわれている15）．またその他の理由として，コリネバクテリウム属のなかでフルオロキノロンに耐性であるのはCorynebacteri-ummacginleyiといわれており，この菌種が皮膚よりも眼への親和性が強いことにより，フルオロキノロン点眼の影響を受けやすい可能性も考えられる12）．最後に，MRSAやMR-CNSでは他の菌種とはまったく異なった機序が考えられる（図2）．ブドウ球菌属は，ブドウ球菌カセット染色体mec（Staphylococcalcassettechromosomemec：SCCmec）とよばれる数十Kbpの巨大な遺伝子断片が，染色体の特定の部位に挿入されることでメチシリン耐性を獲得する．その際，必然的にメチシリン耐性ブドウ球菌は遺伝型に制限を受けながら，メチシリン感受性菌とは異なった進化をたどることとなる．また，MR-CNSやMRSAは入院患者など種々の保菌リスクを有する宿主のなかで蔓延する．このような宿主は抗菌薬の使用頻度が高いこともあり，抗菌薬の選択圧により，限られたクローンに由来する株が蔓延することとなる．MRSAでは特にこの現象が顕著であり，日本で分離される病院型MRSAは分子疫学的に互いに近縁で，薬剤感受性傾向も類似している13）．MR-CNSにおいても，MRSAと同様の機序で薬剤耐性化が進んでいると考えられ，将来的にフルオロキノロン耐性の蔓延化と高度耐性化しやすい状況にあると推察される．今後のフルオロキノロン耐性化傾向を注意深く観察するためには，CNSにおいてもメチシリン感受性のSCCmecの挿入度耐性高度耐性度耐性抗菌薬強い抗菌薬種々の保菌リスク限定された遺伝型とMS-CNS/MSSAMS-CNS/MSSAの生MSSAMRSASCCmec多様な遺伝型gyrAとparCの変異図2ブドウ球菌属におけるフルオロキノロン耐性蔓延化の模式図MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，SCCmec：ブドウ球菌カセット染色体mec．———————————————————————-Page6あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010517（101）有無で区別して薬剤感受性を評価すべきであろう．文献1）BannermanTL,RhodenDL,McAllisterSKetal：Thesourceofcoagulase-negativestaphylococciintheEndoph-thalmitisVitrectomyStudy.Acomparisonofeyelidandintraocularisolatesusingpulsed-eldgelelectrophoresis.ArchOphthalmol115：357-361,19972）MollanSP,GaoA,LockwoodAetal：Postcataractendophthalmitis：incidenceandmicrobialisolatesinaUnitedKingdomregionfrom1996through2004.JCata-ractRefractSurg33：265-268,20073）LalwaniGA,FlynnHWJr,ScottIUetal：Acute-onsetendophthalmitisafterclearcornealcataractsurgery（1996-2005）.Clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualacuityoutcomes.Ophthalmology115：473-476,20074）RecchiaFM,BusbeeBG,PearlmanRBetal：Changingtrendsinthemicrobiologicaspectsofpostcataractendo-phthalmitis.ArchOphthalmol123：341-346,20055）HerperT,MillerD,FlynnHWJr：Invitroecacyandpharmacodynamicindicesforantibioticsagainstcoagu-lase-negativestaphylococcusendophthalmitisisolates.Ophthalmology114：871-875,20076）大秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19987）関奈央子，亀井裕子，松原正男：高齢者の結膜内コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率と薬剤感受性．あたらしい眼科20：677-680,20038）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20069）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術前患者の結膜常在細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,200510）宮本龍郎，大木弥栄子，香留崇ほか：当院における眼科手術術前患者の結膜内細菌叢と薬剤感受性．徳島赤十字病院医学雑誌12：25-30,200711）HoriY,NakazawaT,MaedaNetal：Susceptibilitycom-parisonsofnormalpreoperativeconjunctivcalbacteriatouoroquinolones.JCataractRefractSurg35：475-479,200912）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-leveluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,200813）PiaoC,KarasawaT,TotsukaKetal：Prospectivesur-veillanceofcommunity-onsetandhealthcare-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedfromauniversity-aliatedhospitalinJapan.MicrobiolImmunol49：959-970,200514）HooperDC：FluoroquinoloneresistanceamongGram-positivecocci.LancetInfectDis2：530-538,200215）SierraJM,Martinez-MartinezL,VazquezFetal：Rela-tionshipbetweenmutationsinthegyrAgeneandqui-noloneresistanceinclinicalisolatesofCorynebacteriumstriatumandCorynebacteriumamycolatum.AntimicrobAgentsChemother49：1714-1719,2005＊＊＊

———————————————————————-Page1（123）8730910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：873876，2008cはじめにマイトマイシンC（MMC）併用トラベクレクトミーは眼圧コントロール成績の向上に寄与する反面，数％の症例に濾過胞感染という重篤な合併症を起こす1）．濾過胞感染は術後数カ月から数年で発症するとされる14）が，今回同術後4年で濾過胞破損に伴う細菌性眼内炎を発症し，硝子体手術と濾過胞再建術を併施し良好な結果を得た1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例森秀夫三村真士大阪市立総合医療センター眼科ACaseInvolvingBothVitrectomyandFilteringBlebReconstructionforSepticEndophthalmitiswithBlebInfectionHideoMoriandMasashiMimuraDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital4年前両眼にマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた83歳女性が，2006年11月9日朝右眼に暖かい流涙を，午後には眼痛，眼脂，霧視を自覚し，近医にて濾過胞穿孔に伴う細菌性眼内炎と診断され，同夜当科を受診した．右眼は眼瞼腫脹著しく，結膜は充血・浮腫著明で膿が付着し，11時に膿性に混濁した無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，Seidel現象陽性であった．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）・蓄膿（1mm）を認め，虹彩前と眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．硝子体混濁は軽中等度で，眼底はある程度透見可能であり，網膜に著変はなかった．視力は矯正0.2で眼圧は正確に測定できなかった．同夜緊急に前房洗浄，硝子体切除，感染濾過胞切除を行い，後方結膜を伸展前進することにより濾過胞再建を試みた．術後2週間で眼内炎症は消失し，術後1カ月で視力0.7を得，有血管性に濾過胞が再建され，眼圧は正常化した．起炎菌は肺炎球菌であった．InthemorningonNovember9,2006an83-year-oldfemale,whohadundergonetrabeculectomywithmitomy-cinCinbotheyes4yearsbefore,experiencedwarmlacrimationinherrighteye.Thatafternoon,shesueredocu-larpain,mucusandblurredvision.Anophthalmologistdiagnosedherconditionassepticendophthalmitiswithleakinglteringblebandreferredhertoourclinicthatnight.Hereyelidswelledseverely,theconjunctivawasveryinjectedandchemoticwithpus.Atthe11-o’clockpositionwasanavascularandcysticblebcontainingpus.Seidel’sphenomenonwaspositive.Thecorneawasslightlyclouded.Theanteriorchamberwascloudedwithcells（＋＋＋）,hypopyon（1mm）andbrinmembrane.Thevitreousbodywasmoderatelycloudedandtheocularfundusdidnotappeartobeveryabnormal.Hervisionwas0.2.Intraocularpressurecouldnotbemeasuredprecisely.Thatnight,aftertheanteriorchamberwaswashed,vitrectomywasperformed,theinfectedblebwasexcisedandtheconjunctivawasadvancedtoreconstructthebleb.Theinammationsubsidedintwoweeks；hervisionwas0.7onemonthlater.Theblebcontainedbloodvessels.Theintraocularpressurewasnormal.ThecausativebacteriumwasfoundtobePneumococcus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：873876,2008〕Keywords：眼内炎，濾過胞感染，濾過胞再建，トラベクレクトミー，硝子体手術．endophthalmitis,blebinfection,blebreconstruction,trabeculectomy,vitrectomy.———————————————————————-Page2874あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（124）手術計画として，健常結膜を最大限温存するため，毛様体扁平部のポートなどはすべて上方に設置した（図2a）．手順としては感染した濾過胞に接して11時半の位置に20ゲージ眼内灌流ポートを縫着した．2時と8時の角膜輪部を切開し，前房水を採取した後，前房内を抗生物質を含まない液で灌流しながら膿およびフィブリン膜を除去した．採取した前房水，膿，フィブリン膜などは培養に供した．この後前房内を1.3μg/mlゲンタマイシンを含む灌流液にて灌流洗浄した．眼内レンズは温存した．続いて硝子体を切除するため，10時と12時の毛様体扁平部に20ゲージのポートを追加し，硝子体カッターと眼内内視鏡（ファイバーテック社，東京）を刺入した．1.3μg/mlゲンタマイシン含有の灌流下に，浅部の硝子体切除は顕微鏡直視下で，深部の硝子体切除は眼内内視鏡のみで施行し，硝子体手術用のコンタクトレンズは使用しなかった（図2b）．眼内内視鏡下のみで硝子体を切除した理由は，角膜混濁と小さな水晶体前切開孔（径約3mm）のため，コンタクトレンズによる術野の視認性不良が予想さI症例患者：83歳，女性の右眼．既往歴：2002年某施設にて両眼MMC併用トラベクレクトミーを，2003年某施設にて両眼白内障手術を受けた．現症：2006年11月9日午前10時頃より右眼に暖かい流涙が始まり，同日14時頃より右眼眼痛，眼脂，霧視を自覚した．同日夕方約1年ぶりに近医を受診し，右眼濾過胞感染による眼内炎と診断され，同夜急遽大阪市立総合医療センターを紹介されて受診した．全身的には高血圧がある．糖尿病はない．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph0.25D（cyl0.5DAx90°），左眼0.5（0.7×sph0.5D），眼圧は右眼21mmHg，左眼13mmHgであったが，右眼の測定値は眼瞼腫脹により不正確であった．右眼には，眼瞼腫脹（＋＋）を認め，結膜は充血・浮腫著明で，膿が付着していた（図1）．膿は培養に供した．11時の結膜に過去のトラベクレクトミーによる無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，濾過胞内は膿性に混濁していた．フルオレセインにて染色すると濾過胞中央より房水漏出がみられた（Seidel現象陽性）．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）で混濁著明であり，前房蓄膿（1mm）を認め，虹彩前および眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．眼内レンズは内に固定されていた．硝子体混濁は幸い軽度ないし中等度であり，眼底はある程度透見可能で，網膜に著明な変化は認めなかった．左眼にも無血管性かつ胞状の濾過胞を認めたが，炎症やSeidel現象は認めなかった．治療：右眼の濾過胞破損による細菌性眼内炎と診断し，初診日の夜間に緊急手術を施行した．術式は①前房液採取および前房洗浄，②経毛様体扁平部硝子体切除，③感染した濾過胞の切除および濾過胞再建であった．図1初診時前眼部写真炎症高度．結膜に膿付着，前房蓄膿1mmあり．図2硝子体手術時a：各ポート配置の模式図．健常結膜を残すためポートはすべて上方に設置した．b：硝子体切除は内視鏡下で施行し，コンタクトレンズは使用しなかった．灌流ポート内視鏡ポート感染濾過胞カッターポートa———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008875（125）眼底透見性は悪かった．以後前房炎症・硝子体混濁は順調に軽快し，術後2週間でほぼ消失した．網膜障害はなかった．術後2週（退院時）で視力0.4（矯正0.5）を得た．眼圧は13mmHgであった．術後1カ月で視力は0.4（矯正0.7）を得，有血管性の濾過胞が形成されていた（図4）．術後1年を経過してもこの濾過胞は維持され，良好な眼圧コントロールを得ている．なお，起炎菌は眼脂の培養にてペニシリン感受性の肺炎球菌と同定されたが，眼内サンプルの培養結果は陰性であった．II考按トラベクレクトミー術後の濾過胞炎，眼内炎の発症率は数％といわれる1）．濾過胞破損が感染の原因と思われるが，濾過胞炎発見時に房水漏出がみられない症例も存在する1,2,4）．眼内炎の予後は，発症からの時間や起炎菌の毒性によって異なるが，本症例の起炎菌は肺炎球菌であった．わが国での起炎菌の検出率は1768％24）とまちまちで，検出菌種も多種にわたるが，日本緑内障学会による最新の調査では，37例の濾過胞感染中黄色ブドウ球菌と肺炎球菌が各3例で，起炎れたこと，レンズリング縫着による結膜損傷を避けること，術者が眼内内視鏡下硝子体切除に習熟していることによる．幸い網膜に眼内炎の波及による所見はみられず，安全に単純硝子体切除が施行できた．硝子体切除終了後，膿の貯留した濾過胞を切除し，強膜を露出した後，硝子体手術のポートを縫合閉鎖した．強膜にはトラベクレクトミーの強膜弁が認められた．本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，濾過胞の後方の結膜を剥離し，結膜欠損部を埋めるように前方に進展し，10-0ナイロン糸にて角膜輪部と結膜断端に縫着して濾過胞を再建した（図3）．術後はイミペネム（チエナムR）500mgを朝夕2回3日間点滴静注し，レボフロキサシン（クラビットR），セフメノキシム（ベストロンR）を各4回/日点眼した．術翌日には眼痛はなく，眼圧は12mmHgであった．角膜の浮腫（＋）（＋＋）を認めた．濾過胞の形成を認め，房水の漏出はなかった．前房は形成されており，前房内は細胞（＋＋）（＋＋＋）で，新たなフィブリン析出は認めなかった．軽い硝子体出血があり，ab4術後3カ月の前眼部写真a：有血管性に再建された耳上側の濾過胞．b：同部のスリット写真．b3濾過胞再建a：模式図．後方周辺の結膜を剥離し，前進して強膜を被覆する．b：結膜を前進して輪部に縫着するところ．周辺結膜を前進し被覆a———————————————————————-Page4876あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（126）れにも縫合不全が起こる危惧があり注意を要する．筆者らは縫合不全対策として半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植を考案し，難症例に施行して良い成績を収めたことを報告した10）が，本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，周辺結膜を前進することで有血管性に濾過胞も再建でき，術後良好な視力と眼圧コントロールを得た．濾過胞破損による細菌性眼内炎に対し，硝子体切除と濾過胞再建を同時に行うことは有効な方法と思われる．文献1）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19982）杉山和歌子，福地健郎，須田生英子：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の7例．眼紀52：956-959,20013）坂隆裕，日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業研究班：日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業の概要．日眼会誌111（増刊号）：185,20074）緒方美奈子，古賀貴久，谷原秀信：線維柱帯切除後の濾過胞炎，眼内炎の検討．あたらしい眼科22：817-820,20055）SongA,ScottIU,FlynnHWetal：Delayed-onsetblebassociatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,20026）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualout-comes.Ophthalmology111：1495-1503,20047）白柏基宏，八百枝潔：Ⅱ．内眼手術と術後眼内炎．3．緑内障術後．眼科プラクティス1，術後眼内炎（大鹿哲郎編），p80-84，文光堂，20058）BrownRH,YangLH,WalkerSDetal：Treatmentofblebinfectionafterglaucomasurgery.ArchOphthalmol112：57-61,19949）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomalteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,200210）森秀夫，林央子：半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植による損傷した濾過胞の再建術．臨眼58：1695-1698,2004菌不明が12例あった3）．海外の多数例の検討ではStrepto-coccus属，Staphylococcus属が優位とされる5,6）．感染が成立しても，炎症がまだ前房に波及していない濾過胞炎では，一般に保存的治療によって予後良好である4,5,7）ので，この時点での発見と治療が望まれる．緑内障症例は，手術の有無によらず，定期的な眼科管理下に置くことが必要であるが，特に濾過胞のある患者には，常に濾過胞炎の危険があることを承知させ，発症すればすぐに受診させる患者教育が重要である4,5）．しかし，本症例は緑内障手術後4年，白内障手術後3年という長期が経過し，自覚的に良好な日常生活を送り，また高齢でもあることから，濾過胞炎の危険性を失念し，近医に通院することを1年にわたり中断していた．発症自体は急激で，午前に流涙を自覚し，午後には眼痛，眼脂，霧視が始まるというもので，その日のうちに近医を受診するという迅速な対応を取ったことが良い結果につながったものの，もし，定期的に近医を受診していれば，濾過胞からの漏出や軽度の濾過胞炎が存在した時点で発見できた可能性は否定できない．濾過胞からの感染が眼内，特に硝子体内に及べば緊急手術が必要となる4,6）．本症例では前房炎症は強くとも，幸い硝子体炎症の軽度な時点で，前房洗浄・硝子体切除（抗生物質の眼内灌流併施）を施行でき，良好な視機能を回復することができた．その際，できるだけ低侵襲かつ正常結膜を温存するためにポートの位置は濾過胞付近に限定し，眼内レンズも温存した．濾過胞の再建をせずに眼内炎の治療のみを行った場合，消炎には成功しても濾過胞損傷部からの房水漏出が持続したり4），逆に濾過胞の機能が低下して眼圧コントロールが悪化する可能性が危ぶまれる7）．濾過胞からの房水漏出が持続する場合，保存的治療か手術的治療が必要となるが，Burnsteinら9）は圧迫眼帯，コンタクトレンズ，アクリル糊，自己血注射などの保存的治療での成功率は32％にとどまり，16％に濾過胞炎や眼内炎が発症したと報告している．濾過胞を切除して結膜弁を移植する方法には，濾過胞周囲の結膜を移動する方法と遊離結膜弁を用いる方法4）があるが，いず＊＊＊