あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014c（00）1392（144）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（9）：1392.1395，2014cはじめに近年の硝子体手術の進歩は目覚しく，従来の20ゲージ（G）手術から経結膜的に手術可能な23Gもしくは25Gシステムを使用した小切開硝子体手術が主流となり，より低侵襲な手術が可能となった1.8）．また，硝子体手術装置も従来は2,500cpm程度の回転数が限界であったが，2011年からわが国においても5,000cpmまで高速回転が可能な新たな手術装置であるConstellationRが承認され使用可能となった．さらに，新たに7,500cpmの高速回転といった手術装置や27Gシステムといった新たな器械や器具の開発・改良も進んできている．筆者はすでにAccurusRとConstellationRの手術成績について検討し報告しているが，症例数も少なく両手術器械の差を確認することができなかった9）．そのため今回は，その後に症例数を重ねて再度比較検討を行ったので報告する．〔別刷請求先〕廣渡崇郎：〒145-0065東京都大田区東雪谷4-5-10公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科Reprintrequests：TakaoHirowatari,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandTreatmentCorporationEbaraHospital,4-5-10Higashi-Yukigaya,Ota-ku,Tokyo145-0065,JAPANAccurusRとConstellationRの硝子体手術成績の比較廣渡崇郎＊1澁谷洋輔＊1石田友香＊2秋澤尉子＊3＊1公益財団法人東京都保健医療公社荏原病院眼科＊2東京医科歯科大学眼科学教室＊3東京都職員共済組合シティ・ホール診療所眼科ComparisonofAccurusRandConstellationRinVitreousSurgeryTakaoHirowatari1）,YosukeShibuya1）,TomokaIshida2）andYasukoAkizawa3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanHealthandMedicalTreatmentCooperationEbaraHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalandDentalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,CityHallClinic,MutualAssociationforTokyoMetropolitanGovernmentEmployees目的：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更したことによる硝子体手術成績を検討する．対象および方法：2010年5月から2013年12月までに荏原病院で硝子体手術を施行した連続する94例108眼で，手術器械としてAccurusR（A群），およびConstellationR（C群）を使用した．結果：術前視力はA群がlogMAR1.02，C群がlog-MAR0.89で，術後視力はA群logMAR0.29，C群がlogMAR0.26であった．平均手術時間はA群83.8分，C群63.9分であった．合併症はA群5.0％，C群4.4％に医原性裂孔を認めたが，術後低眼圧，網膜.離は認めなかった．結論：AccurusRからConstellationRへ手術器械を変更することにより，安全性を損なうことなく，より短時間での硝子体手術が可能となった．Purpose：ToevaluatetheefficacyandsafetyofAccurusRandConstellationRforvitreoussurgery.Patientsandmethods：Investigatedwere108eyesof94patientswhounderwentvitrectomy40eyeswithAccurusR（GroupA）and68eyeswithConstellationR（GroupC）.Durationofsurgery,preoperativecorrectedvisualacuity,post-operativebestcorrectedvisualacuityandcomplications,includingiatrogenicretinalbreak,postoperativelowintra-ocularpressureandretinaldetachmentwerecompared.Results：ThemeandurationofsurgeryforGroupsAandCwas83.8and63.9minutes,respectively.ThemeanpreoperativecorrectedvisualacuityofGroupsAandCwaslogMAR1.02and0.89,andthepostoperativebest-correctedvisualacuitywaslogMAR0.29and0.26,respectively.Iatrogenicretinalbreakoccurredin5.0％ofGroupAand4.4％ofGroupsC.Noeyehadpostoperativelowintraoc-ularpressureorretinaldetachment.TherewasnosignificantdifferencebetweenGroupAandCregardingdura-tionofsurgery,visualacuityorcomplications.Conclusion：Resultscomfirmedtheefficacyandsafetyofthesevit-rectomysurgerysystems.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1392.1395,2014〕Keywords：硝子体手術，手術時間，視力，合併症．vitreoussurgery,operationperiod,visualacuity,complica-tion.I対象および方法対象は2010年5月から2013年12月までの間に荏原病院で同一術者による硝子体切除術を受けた連続する94例108眼で，平均年齢は66.3±10.2歳（28.87歳），男性62眼，女性46眼であった．全手術において十分な説明を行い文書で同意を得た．硝子体手術装置は前半の40眼においてはAlcon社のAccurusRを（A群），後半の68眼においてはAlcon社のConstellationR（C群）を使用した．白内障同時手術はA群30眼（75％），C群44眼（65％）で施行した（表1）．手術開始直前に2％キシロカイン3mlにて球後麻酔を行った．術式は全例3ポートで行い，25G小切開硝子体切除システム（Alcon社egdeplusR）を用い，無縫合で手術を終了した．手術用顕微鏡はZeiss社LumeraTRを使用した．中心硝子体切除には広角観察用レンズOculusBIOMIIRを使用し，周辺硝子体切除は強膜圧迫による直視下観察にて行った．黄斑上膜や内境界膜.離などの黄斑処理はHOYA社HHVRメニスカスレンズ下にて行った．硝子体手術におけるカットレートおよび吸引圧は，中心硝子体切除と周辺硝子体切除においてA群およびC群ともそれぞれ異なる設定を用いた（表2）．白内障同時手術は2.8mmの上方強角膜3面切開から超音波乳化吸引術を行い，6mmワンピースアクリルレンズ（AlconAcysofRIQ）を.内に挿入した．検討項目は，両群における術前矯正視力および術後最高矯正視力，手術時間，術中および術後合併症とした．なお，視力は小数視力表にて測定し，指数弁はlogMAR1.85，手動弁はlogMAR2.30，光覚弁は2.90と換算して統表1同時・単独手術の割合A群（眼）C群（眼）全体40（100％）68（100％）単独手術10（25％）24（35％）同時手術30（75％）44（65％）計処理を行った10,11）．統計学的検討はFisher直接確率法を用い，p＜0.05を有意とした．II結果硝子体手術の適応となった原因疾患で最も多いのは増殖糖尿病網膜症36眼（33.3％）で，ついで黄斑上膜26眼（24.1％），裂孔原性網膜.離18眼（16.7％）であった（表3）．術前視力はA群全体ではlogMAR1.02±0.69（平均±標準偏差），単独手術ではlogMAR1.02±0.72，同時手術ではlogMAR1.03±0.6.3であった．C群全体ではlogMAR0.89±0.73，単独手術ではlogMAR0.99±0.87，同時手術ではlogMAR0.81±0.60であった．平均術後最高矯正視力はA群ではそれぞれlogMAR0.29±0.43，0.24±0.34，0.42±0.64であった．また，C群ではそれぞれlogMAR0.26±0.48，0.32±0.54，0.22±0.46であった．また，各視力の最大値，最小値，中央値は別表に示す（表4）．術前矯正視力および術後最高矯正視力の差については，すべての群で有意な差はみられなかった．手術時間はA群全体で平均83.8±28.5分，単独手術は63.7±17.0分，同時手術は90.5±28.6分であった．対してC群全体で平均63.9±25.2分，単独手術は55.6±26.5分，同時手術は68.7±24.2分であり，全体，単独手術および同時手術のすべてにおいてC群はA群と比較し有意に手術時表2各硝子体手術装置の設定AcuurusR（A群）ConstellationR（C群）中心硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧300mmHg400mmHg回転数1,400cpm5,000cpm周辺硝子体切除灌流圧37mmHg30mmHg吸引圧100mmHg200mmHg回転数2,400cpm5,000cpm表3症例の内訳A群全体A群単独手術A群同時手術C群全体C群単独手術C群同時手術（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）（眼）増殖糖尿病網膜症1721519127黄斑上膜72519118裂孔原性網膜.離4041477硝子体出血422202網膜静脈閉塞症321523黄斑円孔312404硝子体混濁101413眼内炎110110（145）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141393表4術前矯正視力・術後最高矯正視力術前矯正視力術前最大値術前最小値術前中央値術後最高矯正視力術後最大値術後最小値術後中央値A群全体1.02±0.69.0.202.301.000.29±0.43.0.201.000.30A群単独手術1.02±0.720.002.301.000.24±0.34.0.200.700.20A群同時手術1.03±0.63.0.202.001.000.42±0.64.0.101.000.30C群全体0.89±0.73.0.202.901.000.26±0.48.0.202.300.10C群単独手術0.99±0.87.0.202.300.800.32±0.54.0.202.300.20C群同時手術0.81±0.60.0.202.901.000.22±0.46.0.202.000.10（logMAR）表5手術時間全体同時手術単独手術A群（分）83.8±28.590.5±28.663.7±17.0C群（分）63.9±25.268.7±24.255.6±26.5間の短縮が得られた（p＜0.01）（表5）．合併症については，術中医原性網膜裂孔形成，術後網膜.離および術後低眼圧の発生頻度について検討した．なお，術後低眼圧は5mmHg以下の状態と定義した．術中医原性裂孔形成はA群で2眼（5.0％），C群で3眼（4.4％）で発生した．術後網膜.離および術後低眼圧は両群において0眼（0.0％）であり，両群間ですべての合併症において有意な差はなかった．III考按今回，筆者らが比較検討したConstellationRとAccurusRの手術時間についてはすでに複数の報告がなされている．柳田の報告では硝子体カッターの駆動時間のみを計測・比較し，Rizzoの報告では眼内に硝子体カッターを挿入した時点から抜去した時点までの時間を比較している12,13）．どちらの報告においてもAccurusRよりもConstellationRのほうが，有意に手術時間が短くなっており，高速回転硝子体カッターとdutycycleの最適化が硝子体切除に要する時間の短縮に寄与していることが示唆される．また，Murrayらは，AccurusRからConstellationRに手術装置を変更したことにより，1件当たりの手術時間と患者1人当たりの手術室滞在時間が短縮され，結果として1日当たりの硝子体手術件数が増加したと報告している14）．また，安藤らも同様にAccurusRからConstellationRに手術装置を変更することによりstage3の黄斑円孔に対する手術時間の短縮が得られたと報告している15）．今回の筆者らの検討では，実際の手術における時間短縮の効果を検討する観点から，さまざまな症例に対して執刀開始から手術終了までの手術全体の時間を検討した．今回の報告と最も条件が類似していると考えられるMurraryらの報告と同様に，統計学的に有意な手術時間の減少が得られた．このことからMurrayらが述べているように，手術時間の短縮による手術侵襲の軽減のみならず，結果的に業務の効率化も得られていると考えられる．手術時間に関しては，C群はA群と比較して単独手術では8.1分，同時手術では21.8分の短縮であった．この手術時間短縮効果の差については，同時手術を行った症例の内訳に影響を受けた可能性が考えられる．対象症例のうち，糖尿病網膜症と裂孔原性網膜.離については，増殖組織の処理や.離網膜に対する処理が必要なため，より繊細な手術手技が必要とり，手術時間が長くなる傾向にあったが，同時手術を行った症例のうち上記2疾患の割合はA群で同時手術を行った30例中19例（63.3％），C群で同時手術を行った44例中14例（31.8％）と差があった．そのため，同時手術のほうが単独手術よりも手術時間の短縮が得られた結果となったと考えられる．つぎに合併症については，Rizzoの報告において術中医原性裂孔形成がAccurusRでの21.7％からConstellationRでの1.7％と劇的に減少したとされている．これは，高速回転硝子体カッターによる網膜への牽引の軽減によるものと考えられる．筆者らの検討でもConstellationRにおいても4.4％と低い発生率であったが，両群に有意な差はみられなかった．これはRizzoの報告と比較してAccurusRでの術中医原性裂孔形成が5.0％と低いためと考えられる．また，今回両群とも良好な視力改善効果が得られた．これは両群とも安全かつ低侵襲な手術手技により良好な結果が得られたと考えられる．新規の硝子体手術装置であるConstellationRは高性能な手術装置であり，手術時間の短縮などによる手術侵襲の軽減や，合併症頻度の低下などの点で期待されているが，今回の検討では他の報告と同様に，従来の手術装置であるAccurusRと比較し，安全性を損なうことなく手術時間短縮の観点から優位性が確認できた．文献1）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayumMSetal：Anew25-gaugeinstrumentsystemfortransconjunctivalsuture-lessvitrectomysurgery.Ophthalmology109：1807-1812,（146）20022）RecchiaFM,ScottIU,BrownGCetal：Small-gaugeparsplanavitrectomy：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology117：1851-1857,20103）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-，23-，and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20084）LakhanpalRR,HumayumMS,deJuanEJretal：Outcomesof140consecutivecasesof25-gausetransconjunctivalsurgeryforposteriorsegmentdisease.Ophthalmology112：817-824,20055）IbarraMS,HermelM,PrennerJLetal：Longer-termoutcomesoftransconjunctivalsutureless25-gaugevitrectomy.AmJOphthalmol139：831-836,20056）OshimaY,ShimaC,WakabayashiTetal：Microincisionvitrectomyanintravitrealbevacizumabasasurgicaladjuncttotreatdiabetictractionretinaldetachment.Ophthalmology116：927-938,20097）佐藤達彦，恵美和幸，坂東肇ほか：増殖硝子体網膜症に対する硝子体手術成績─25ゲージシステム使用例と20ゲージシステム使用例での後ろ向き比較．日眼会誌116：100-107,20128）MuraM,TanSh,DeSmetMD：Useof25-gaugevitrecctomyinmanagementofprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.Retina29：1299-1304,20099）廣渡崇郎，石田友香，秋澤尉子：高速回転硝子体切除装置を用いた硝子体手術成績．臨眼67：697-700,201310）Schulze-BonselK,FeltgenN,BurauHetal：Visualacuities“handmotion”and“countingfingers”canbequantifiedwiththeFreiburgvisualacuitytest.InvestOphthalmolVisSci47：1236-1240,200611）GroverS,FishmanGA,AndersonRJetal：Visualacuityimpairmentinpatientswithretinitispigmentosaatage45yearsorolder.Ophthalmology106：1780-1785,199912）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldisease.Retina31：2007-2013,201113）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスとコンステレーション硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,201214）MurrayTG,LaytonAJ,TongKBetal：Transistiontonoveladvancedintegratedvitrectomyplatform：comparisionofthesurgicalimpactofmovingfromtheAccurusvitrectomyplatformtotheConstellationVisionSystemformicroincisionalvitrectomysurgery.ClinOphthalmol7：367-377,201315）安藤友梨，田中秀典，谷川篤弘ほか：25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較．あたらしい眼科30：1181-1184,2013＊＊＊（147）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141395

《原著》あたらしい眼科30（9）：1327.1329，2013c自然閉鎖した外傷性黄斑円孔が再発した1症例佐本大輔谷川篤宏中村彰水口忠堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室ACaseofLate-RecurringSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleDaisukeSamoto,AtsuhiroTanikawa,AkiraNakamura,TadashiMizuguchiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine症例は，22歳，男性であり，作業中に左眼を受傷し，眼底異常を指摘され紹介受診した．視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能）であり，左眼眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．12週後には黄斑円孔の自然閉鎖を認め，視力は0.6まで改善した．54週後には収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられ，視力は0.2まで低下した．12週後硝子体手術を施行し，円孔の閉鎖が得られた．視力は0.6に回復した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔は再発の可能性があるが，手術が有効である．A22-year-oldmalewasreferredtoourhospitalbecauseoftraumaticmacularholecausedbylefteyecontusionwhileworking.Visualacuitywas1.2intherighteyeand0.08inthelefteye,thelattershowingsubretinalhemorrhageandamacularhole.By12monthslater,themacularholehadspontaneouslyclosedandvisualacuitywas0.6.However,54weekslater,wefoundepimacularmembraneandareopenedmacularhole.After12weeks,vitrectomywasperformedandtheholewasclosed；theacuityrecoveredto0.6.Spontaneouslyclosedtraumaticmacularholemayreopen,butcanbeclosedbyvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1327.1329,2013〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，硝子体手術，黄斑上膜．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,vitrectomy,epimacularmembrane.はじめに外傷性黄斑円孔のなかでも鈍的外傷による黄斑円孔は自然閉鎖することが多く，3カ月経過観察して自然閉鎖しないものが手術の適応とされる1.4）．一度自然に閉鎖した円孔が再び開くことはきわめてまれと考えられるが，現在まで2症例の報告がある5,6）．筆者らも鈍的外傷により発生した黄斑円孔が自然閉鎖し，その後再発し，手術により閉鎖した症例を経験したので報告する．I症例患者：22歳，男性．初診：2011年6月17日．現病歴：作業中に電動サンダーにて左眼を受傷．前医にて前房出血と高眼圧を認めたが経過観察にて軽快した．その後，眼底異常を認めたため当院を紹介受診した．既往歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．眼底写真とOCT（光干渉断層計）像を図1a,bに示した．経過：初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見を図2に示した．2011年9月9日（12週後）には網膜下出血は吸収され，中心部網膜外層の菲薄化と視細胞内節外節接合部の反射の低下を認めるものの，黄斑円孔は自然閉鎖している．視力は0.6（矯正不能）まで改善した．初診から66週後（自然閉鎖より54週後），2012年9月19日には，収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられた（図3a,b）．視力は0.2（矯正不能）まで低下している．2012年11月6日，右眼に硝子体手術を施行した．硝子体.離はなく，人工的に.離を作製した．黄斑上膜を.離した後，内境界膜を.離し，20％SF6（六フッ化硫黄）でガスタンポナーデを行った．手術より3週後には黄斑円孔の閉鎖が認められ（図4a,b），視力は0.6〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）1327《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》図1初診時の眼底写真（a）およびOCT所見（b）網膜下出血と黄斑円孔がみられる．視力は0.08であった．図2初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見12週後には黄斑円孔は閉鎖し，網膜下出血も消失した．視力は0.6である．図3初診より44週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑上膜と黄斑円孔の再発を認めた．視力は0.2に低下した．（矯正不能）まで改善した．その後に再発はなく，視力も維持されている．II考按外傷性黄斑円孔の発生に関しては，種々の説が考えられている．打撃による眼球の変形や衝撃により，黄斑部網膜に裂隙を生じるという説，外傷後の黄斑部の.胞様変化によると1328あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013いう説，外傷後の急激な硝子体.離によるという説がある3,4）．今回の症例では硝子体は.離しておらず，また.胞様変化も認められなかったので，黄斑円孔は眼球の変形により発生した可能性が高い．変形による裂隙は変形がなくなれば，自然に閉鎖しても不思議ではないと考える．外傷性黄斑円孔発症のもう一つの可能性は，網膜下出血である．脈絡膜破裂により黄斑下出血が発生し，それにより黄斑円孔となる（128）図4手術より3週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑円孔は閉鎖している．視力は0.6に回復した．可能性があるという7）．筆者らは黄斑下出血に伴う外傷性黄斑円孔を観察したことはないが，網膜血管瘤などによる黄斑出血では，黄斑前出血と黄斑下出血が同時に存在し，それらが黄斑円孔でつながっていることがある．しかし，今回の症例の網膜下出血は黄斑下にはなく，円孔の原因とは考えにくい．再発の原因は，今回の症例では黄斑上膜である．黄斑上膜が収縮し網膜の牽引となり閉鎖した黄斑円孔を再発させたと考えられる．Kamedaらの症例5）には黄斑上膜は認められず，.胞様変化もなかった．再発の原因は不明である．山本らの症例6）では黄斑上膜が認められた．自然閉鎖から再発までの時間は，今回の症例では54週，Kamedaらの症例では約2年，山本らの症例では約1年であった．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれではあるが，本症例も含めた3症例はすべて自然閉鎖から1年以上経過してから再発しており，長期の経過観察が必要である．今回の症例を含めた3例中2例が黄斑上膜を伴っており，黄斑上膜が観察された場合には特に注意を要すると思われた．文献1）KusakaS,FujikadoT,IkedaTetal：Spontaneousdisappearanceoftraumaticmacularholesinyoungpatients.AmJOphthalmol123：837-839,19972）AmariF,OginoN,MatsumuraMetal：Vitreoussurgeryfortraumaticmacularholes.Retina19：410-413,19993）佐久間俊朗，田中稔，葉田野宣子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20024）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20075）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReport1：246-248,20076）山本裕樹，佐伯忠賜朗，鷲尾紀彰ほか：外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例．あたらしい眼科29：1291-1393,20127）GassJDM（ed）：Post-traumaticmacularholeandfoveolarpit.StereoscopicAtlasofMacularDiseases.4thEdition,p744,Mosby,StLous,1997＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131329

《原著》あたらしい眼科30（8）：1181.1184，2013c25ゲージ黄斑円孔手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの比較安藤友梨田中秀典谷川篤弘桜井良太堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室PerformanceComparisonofAccurusRandConstellationRin25-GaugeMacularHoleSurgeryYuriAndo,HidenoriTanaka,AtsuhiroTanikwa,RyotaSakuraiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine目的：アキュラスRとコンステレーションR（ともにアルコン社）を25ゲージ黄斑円孔手術において比較することを目的とした．方法：特発黄斑円孔（stage3）38例を対象として，アキュラスRとコンステレーションRを用いて手術を行い，水晶体核乳化吸引時間（PEA），水晶体皮質吸引時間（I/A），硝子体.離作製時間（PVD），硝子体切除時間（VIT），液-空気置換時間（FAX），総手術時間をビデオより計測した．アキュラス群（A群）は20例，コンステレーション群（C群）は18例であり，角膜曲率半径，眼軸長，年齢に有意差はなかった．男女比のみに差があった（p＝0.02）が，今回測定した手術時間には影響はないと考えた．結果：PEA，I/A，PVDは2群で有意差はなかった．VIT，FAX，総手術時間は有意にC群で短かった．VIT：A群5分38秒±37秒，C群4分11秒±52秒（p＜0.01），FAX：A群2分1秒±28秒，C群1分27秒±30秒（p＜0.01），総手術時間：A群29分52秒±1分52秒，C群27分31秒±2分35秒（p＝0.01）．結論：コンステレーションRの硝子体切除装置はカッター，吸引装置を中心として多くの点で改良が加えられており，25ゲージ手術に適した器械であると考えた．Purpose：TocomparetheperformanceofAccurusR（Alcon）andConstellationR（Alcon）in25-gaugemacularholesurgery.SubjectsandMethods：Weoperatedon38patientswithidiopathicmacularhole（stage3）,usingeitherAccurusRorConstellationR,andmeasuredthedurationofphacoemulsification（PEA）,cortexaspirationwithirrigationandaspiration（I/A）,posteriorvitreousdetachmentformation（PVD）,vitrectomy,fluid-airexchange（FAE）andtotalsurgerydurationfromthevideofilmofthesurgery.TheAccurusgroupincluded20patientsandtheConstellationgroup18patients.Wefoundnostatisticallysignificantdifferencebetweenthe2groupsincornealcurvatureradius,axiallengthorage,butdidfindasignificantdifference（p＝0.02）inrelationtogenderthatseemedtohavelittleeffectonourresults.Results：WefoundnostatisticallysignificantdifferenceindurationofPEA,I/AandPVD,butdidfindasignificantdifferenceinthedurationofvitrectomyandFAE,asfollows：vitrectomy：Accurusgroup：5m38s±37s,Constellationgroup：4m11s±52s,（p＜0.01）；FAE：Accurusgroup：2m1s±28s,ConstellationRgroup：1m27s±30s（p＜0.01）.Fortotalsurgery,thedurationwas：Accurusgroup：29m52s±1m52s,Constellationgroup：27m31s±2m35s（p＝0.01）.Conclusion：OurresultssuggestthatConstellationRimprovestheefficacyofvitreouscuttingandaspiration,whichissuitablefor25-gaugevitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（8）：1181.1184,2013〕Keywords：アキュラスR，コンステレーションR，硝子体手術，黄斑円孔，25ゲージ．AccurusR,ConstellationR,vitrectomy,macularhole,25-gauge.はじめにた1）．1980年代には23ゲージの器具が開発され，小児の硝20ゲージの硝子体切除システムは1970年代より標準的な子体手術に使用された2）．器具として使用され，結膜切開と強膜創作製が行われてき2002年にFujiiらにより，25ゲージの経結膜無縫合硝子〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（137）1181体手術（transconunctivalsuturelessvitrectomysurgery）が発表された3）．手術時間の短縮や強膜縫合や結膜縫合がないことなどの利点があり，手術後の疼痛が少なく創傷治癒も早いとされた．しかし，20ゲージに比較して多くのメリットがある一方，吸引孔が小さいので，吸引が弱く，硝子体切除や出血の除去などには多くの時間を要するという欠点がある．最近になって，最高5,000cpm（cutsperminute）のカットレイトが可能であり，dutycycleが変更できる器械（コンステレーションR，アルコン社）が発売された．Dutycycle（カッターの吸引口が開いている時間比率）を長くすることにより吸引はよくなり，カットレイトを速くすることにより網膜にかかる牽引は減少する．筆者らは，コンステレーションRとアキュラスR（アルコン社製で，カットレイトが最高2,500cpmであり，dutycycleが不変）を使用し，25ゲージ黄斑円孔手術を行った．手術手技にかかる時間を比較した．I対象および方法この研究はレトロスペクティブに行われた．1.対象2011年1月から2012年4月までに，一人の術者が25ゲ表1対象の背景Accurus群Constellation群p値症例数2018─性別（男性/女性）4/1610/80.02＊平均年齢（歳）64.9±7.267.9±5.50.15＊＊平均角膜曲率半径（mm）7.61±0.247.67±0.190.44＊＊眼軸長（mm）23.43±0.9023.48±0.710.85＊＊硝子体切除腔容積（ml）4.87±1.034.68±0.360.48＊＊＊：c2検定，＊＊：t検定．数値は平均値±標準偏差．ージシステムを用いて白内障硝子体同時手術を行った特発黄斑円孔症例38例（全例stage3）を対象として調査した．手術中に網膜裂孔ができた症例は除外した．除外した症例数はアキュラスRを使用した群（アキュラス群）で3例，コンステレーションRを使用した群（コンステレーション群）で4例であった．それぞれの器械を用いて手術を行った時期は以下のとおりである．アキュラス群：20症例．2011年1月から2012年3月．コンステレーション群：18症例．2012年4月から9月．男女比，年齢，角膜曲率半径，眼軸長は表1に示した．2.手術手技手術前にすべての症例から手術についての同意を得た．球後麻酔を行った後，角膜切開を行い，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成し，水晶体核を乳化吸引し，I/A（灌流・吸引）handpiece（＋双手吸引法）4）により皮質を吸引した．25ゲージトロッカーにて3ポートを作製し（クロージャーバルブのないもの），硝子体手術を開始した．カッターにて後部硝子体.離を作製し，OFFISS（opticalfiber-freeintravitrealsurgeysystem）120D5,6）を用いて硝子体を周辺まで除去した．トリアムシノロンにて内境界膜を.離した7）．ここで眼内レンズを挿入した．その後に液-空気置換を行い，0.8.1.2mlの100％SF6（六フッ化硫黄）を注入した．PEAとI/A，硝子体切除の器械の設定は表2に示した．3.時間測定方法ビデオをみて手技の時間（水晶体核乳化吸引，皮質吸引，後部硝子体.離作製，硝子体切除，液-空気置換）を測定した．2群間の比較はc2検定とt検定を用いて検定した．p＜0.05を有意差ありとした．II結果両群で黄斑円孔は閉鎖した．表2装置の設定Accurus群Constellation群PEAチップストレートストレート灌流圧（cmH2O）7575吸引圧（mmHg）180280I/A灌流圧（cmH2O）7575吸引圧（mmHg）500550硝子体切除灌流圧（mmHg）3535カッターの最大吸引圧（mmHg）600650カットレート（cpm）固定2,5005,000Dutycycle（％）2550FAE灌流圧（mmHg）3030最大吸引圧（mmHg）400450cpm：cutsperminute，dutycycle：吸引孔が開いている時間比率．1182あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（138）NS30：00：Accurus群p＝0.01■：Constellation群35：0029：52±1：5227：31±2：352：001：37±0：231：38±0：20NS1：06±0：281：12±0：25時間（分：秒）25：001：4520：00：Accurus群時間（分：秒）1：30■：Constellation群15：001：1510：001：005：000：450：300：00Accurus群Constellation群0：15図3総手術時間の比較0：00水晶体核乳化吸引皮質吸引総手術時間は，コンステレーション群で有意に短かった．図1水晶体核乳化吸引，皮質吸引に要した時間の比較水晶体核乳化吸引時間，皮質吸引時間ともに有意差はなかった．NS：notsignificant.水晶体核乳化吸引時間，皮質吸引時間の結果を図1に示した．水晶体核乳化吸引時間はアキュラス群で1分37秒±23秒，コンステレーション群で1分38秒±20秒であり，有意差はなかった．皮質吸引時間はアキュラス群で1分6秒±28秒，コンステレーション群で1分12秒±25秒であり，有意差はなかった．後部硝子体.離作製時間，硝子体切除時間，液-空気置換時間を図2に示した．後部硝子体.離作製時間はアキュラス群で20秒±13秒，コンステレーション群で22秒±11秒であり，有意差はなかった．硝子体切除時間はアキュラス群で5分38秒±37秒，コンステレーション群で4分11秒±52秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＜0.01）．液-空気置換時間は，アキュラス群で2分1秒±28秒，コンステレーション群で1分27秒±30秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＜0.01）．総手術時間を図3に示した．アキュラス群で29分52秒±1分52秒，コンステレーション群で27分31秒±2分35秒であり，有意にコンステレーション群で短かった（p＝0.01）．III考按Rizzoら8）によりstandardcutterとultrahigh-speedcutterの比較が報告され，アキュラスRとコンステレーションRの比較は，柳田ら9）によって行われている．ともに複数の疾患に対して手術を行っており，ultrahigh-speedcutterとコンステレーションの優位性を結論している．筆者らは，stage3の黄斑円孔手術のみを対象とし，裂孔形成などの症例を除外して，手術手技に要する時間を分析した．疾患とstageを限定したほうが，2群の病態の差は少なくなり，より正確な比較が可能であると考えたからである．表1に示したように，2群間で，角膜曲率半径と眼軸長に差はなく，眼p＜0.01：Accurus群■：Constellation群5：38±0：376：00硝子体.離作製液-空気置換NS硝子体切除0：20±0：130：22±0：114：11±0：522：01±0：281：27±0：30p＜0.01図2硝子体.離作製，硝子体切除，液.空気置換に要した時間の比較5：305：004：304：003：303：002：302：001：301：000：300：00時間（分：秒）後部硝子体.離作製時間は差がなかったが，硝子体切除時間，液-空気置換時間ではコンステレーション群で有意に短かった．NS：notsignificant.（139）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131183球の大きさにも差がないと推測される．男女比に差があったが，結果に差を及ぼすものではないと考えられる．白内障手術では，核乳化吸引と皮質除去時間に有意差がなかった．両群ともにストレートチップを同様の条件で行っているからであろう．コンステレーションRではKelmanチップなども使用できるので，さらに効率化できる可能性がある．しかし，黄斑円孔手術の白内障手術は，将来の白内障進行に対する予防手術の側面もあり，硬い水晶体核は少ないので差がでにくい可能性もある．硝子体切除時間は，コンステレーション群のほうが有意に短く，これは切除吸引効率の良さを示している．アキュラスRのカッターをはじめ多くの硝子体カッターは，閉鎖は空気圧で行い，開放はバネで行われる．このシステムでは閉鎖するときにバネが収縮するので，空気圧による閉鎖のトルクが減少する．コンステレーションRでは閉鎖も開放も空気圧で行われるので，閉鎖時に空気圧のトルクが減少することが少なくカッターの内刃に伝えられると思われる．このシステムはカットレイトを上げられるのみでなく，カッターの切れを良くすることができるであろう．高いカットレイトと良好な切れは手術者に安心感を与え，硝子体切除のストレスが減少する．コンステレーションRには，IOP（眼圧）コントロールという新しい装置が装備されている．灌流チューブ内圧から眼内圧を推測して，灌流圧を変化させ眼内圧を一定に保持することができる．このシステムにより眼球の虚脱を予防することができる．黄斑円孔手術では，カットを停止してカッターを用いて吸引のみ行う手技，つまり硝子体.離作製に有効である．硝子体.離作製では，視神経乳頭上，あるいは網膜上にカッターを位置し，カットを停止して吸引圧を上げ硝子体を吸引孔に嵌頓させる．つぎに，乳頭から離れる方向にカッターを動かし物理的に硝子体を網膜から.がす．虚脱の危険がないので術者は安心して吸引圧を上昇させることができる．しかし，今回の硝子体.離作製時間には差がなかった．これは吸引口を開放してから吸引をはじめ，硝子体が吸引孔に嵌頓するまでの時間がわずかであるからであろう．さらに，内境界膜.離時にはカットを停止して吸引のみで余剰のトリアムシノロン除去を行う．しかし，注入するトリアムシノロンの量が一定でないので，今回の分析では時間を計測しなかった．液-空気置換の時間は，コンステレーション群で有意に短かった．空気置換時にはIOPコントロールは作動せず，アキュラス群と同じシステムを用いている．空気灌流圧は30mmHgであり，液吸引圧にも大きな差はない．この結果は，コンステレーションRの吸引チャンバーのサイズや吸引カセットなどに多くの工夫がなされているからと思われる．黄斑円孔手術の網膜裂孔の形成に関しては，Rizzoの報告では，standardsystemで12症例中3症例，ultrahighspeedcutterでは11症例中0症例であった．筆者らはアキュラス群で20症例中3例，コンステレーション群で18症例中4例であった．筆者らの手術では，吸引のみによって硝子体.離を赤道部まで作製するため，裂孔の形成がカッターの優劣に左右されにくいと思われる．以上より，コンステレーションRの硝子体切除装置はカッター，吸引装置を中心として多くの点で改良が加えられており，25ゲージ手術の弱点である吸引効率の低さを補うものであると考えた．文献1）O’MallyC,HeintzRMSr：Vitrectomywithanalternativeinstrumentsystem.AnnOphthalmol7：585-588,591598,19752）PeymanGA：Aminiaturizedvitrectomysystemforvitreousandretinalbiopsy.CanJOphthalmol25：285-286,19903）FujiiGY,DeJuanEJr,HumayunMSetal：Initialexperienceusingthetransconjunctivalsuturelessvitrectomysystemforvitreoretinalsurgery.Ophthalmology109：1814-1820,20024）HoriguchiM：Instrumentationforsuperiorcortexremoval.ArchOphthalmol109：1170-1171,19915）HoriguchiM,KojimaY,ShimadaY：Newsystemforfiberopic-freebimanualvitreoussurgery.ArchOphthalmol120：491-494,20026）矢田弘一郎，谷川篤弘，中田大介ほか：手術用顕微鏡OMS800-OFFISSと120D観察レンズを用いた広角観察システムの使用経験．臨眼63：211-215,20097）HorioN,HoriguchiM,YamamotoN：Triamcinoloneassistedinternallimitingmembranepeelingduringidiopathicmacularholesurgery.ArchOphthalmol123：96-99,20058）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20119）柳田智彦，清水公也：25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較．あたらしい眼科29：869-871,2012＊＊＊1184あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（140）

《原著》あたらしい眼科30（7）：1034.1038，2013c33歳未満で硝子体手術を要した若年糖尿病網膜症症例森秀夫大阪市立総合医療センター眼科ProliferativeDiabeticRetinopathyinPatientsVitrectomizedunder33YearsofAgeHideoMoriDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital目的：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績の報告．方法：2002年から10年間の硝子体手術症例を後ろ向きに検討した．年齢は22.33歳（平均29.4歳），糖尿病の発症は4.16歳（不明3例）で，1型5例8眼，2型8例14眼，発症から手術まで14.24年であった．ほとんどの症例で術前数年間にヘモグロビン（Hb）A1Cが10％以上の時期があり，高血圧，腎症，貧血の合併を多く認め，さらに網膜症発症前からうつ病などの精神疾患合併も多かった．結果：術前視力は光覚弁.0.7（平均0.13）であり，術後は失明.1.2（平均0.64）で，2段階以上の視力改善80％，悪化15％であった．牽引性網膜.離を57％に認めた．水晶体は71％で温存した．視力不良は非復位の網膜.離2眼，血管新生緑内障1眼，黄斑萎縮1眼であった．結論：症例の大半は血糖コントロール不良例であり，合併症として高血圧，腎症，貧血などの全身疾患に加えてうつ病など精神疾患も多かった．視力予後は黄斑.離のない症例ではおおむね良好であった．Purpose：Toreporttheresultsofvitrectomyforproliferativediabeticretinopathyinyoungadults.Methods：Casesvitrectomizedbetween2002and2011werereviewedretrospectively.Patientagerangedfrom22to33years（mean29.4years）.Ageatdiabetesmellitus（DM）onsetrangedbetween4and16years（threecaseswereundetermined）.Type1DMwasfoundin8eyesof5patients,type2DMin14eyesof8patients.PeriodfromDMonsettovitrectomyrangedbetween14and24years.Inmostcases,hemoglobinA1Cvaluewasover10％duringseveralyearsbeforetheoperation.Commoncomplicationswerehypertension,nephropathyandanemia.Psychologicaldiseasessuchasdepressionwerefoundinmanycasesbeforeretinopathyonset.Results：Preoperativevisionrangedbetweenlightperceptionand0.7（mean：0.13）.Postoperativevisionrangedbetweennolightperceptionand1.2（mean：0.64）.Postoperativevisionimprovedbyovertwolevelsin80％anddeterioratedin15％.Tractionretinaldetachmentwasfoundin57％.Thelenseswereretainedin71％.Thecausesofpoorvisionwerereattachmentfailureinseveretractionretinaldetachment（2eyes）,neovascularglaucoma（1eye）andmacularatrophy（1eye）.Conclusion：DMcontrolwaspoorinmostofthecases.Notonlysystematiccomplications,suchashypertensionnephropathyandanemia,butalsopsychologicaldiseases,suchasdepression,werecommon.Thevisualprognosiswasgenerallygoodincaseswithoutmaculardetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1034.1038,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，若年者，血管新生緑内障，精神疾患．diabeticretinopathy,vitrectomy,youngpatient,neovascularglaucoma,psychologicdisease.はじめに近年，糖尿病（DM）発症の低年齢化が問題となっており，若年者の糖尿病網膜症（DMR）の増加も危惧される．増殖糖尿病網膜症（PDR）での網膜新生血管は，未.離の後部硝子体を経由して硝子体側に成長し，線維血管性の増殖膜を形成することで網膜硝子体間に器質的な癒着を生じる．若年者では老年者と比較して，増殖膜は血管が豊富で活動性が高く，また経年変化で起こる後部硝子体.離が進行していないため，PDRを発症すると網膜硝子体間の癒着が広範囲かつ強固となりやすく，増殖膜自体の収縮と硝子体の変性収縮によって接線方向と前後方向の両方向の牽引を生じることが多い1,2）．既報の多くは「若年者」を硝子体手術時40歳までの〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通り2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN103410341034あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（152）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY症例としている2.7）が，今回の対象の手術時最高年齢は33歳であり，DM発症年齢が明らかな症例は，すべて小児.思春期のDM発症例であった．I対象および方法対象は2002年10月から2011年5月に大阪市立総合医療センター眼科にて同一術者が硝子体手術を施行した男性3例4眼，女性10例18眼，計13例22眼であった．それらについてDMが1型か2型か，DM発症年齢，DMコントロール状態，全身合併症，術中所見，術前後の視力などを後ろ向きに検討した．II結果（表1）手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，術後観察期間は10カ月.9年（平均5.6年）であった．糖尿病の病型は抗グルタミン酸脱炭酸酵素抗体（抗GAD抗体），抗IA-2抗体（antiinsulinoma-associatedprotein-2antibody），膵島細胞自己抗体（ICA）の値を基に判定した．1型DMは5例8眼（すべて女性），2型は8例14眼（女性5例10眼，男性3例4眼）で，2型の1例2眼は精神発達遅滞であった．DM発症年齢は1型で4.14歳，2型は8.16歳であり，2型の3例5眼は発症年齢不明であった．DM発症から手術までは，1型で14.24年（平均18.4年），発症年齢不明を除く2型で14.24年（平均16.8年）であった．今回の症例を思春期以前に発症した群（以前群）と，それ以降に発症した群（以降群）とで検討するため，発症年齢14歳未満群5例（以前群．1型4例，2型1例）と14歳以上群5例（以降群．1型1例，2型4例）とに分けると，手術時年齢（平均±標準偏差）は以前群27.6±4.04歳，以降群29.2±1.79歳で有意差はなかったが，手術までのDM罹病期間は以前群20.4±3.78年に対し以降群14.4±0.89年で，有意に以降群が短かった（Student’sttest，p＜0.01）．表1全症例一覧症例手術年齢（歳）性別1型/2型DM発症年齢（歳）DM罹病期間（年）手術時HbA1C（％）全身合併症左右眼術中所見術前ルベオーシス術後NVG術前視力術後最終視力硝子体出血増殖膜牽引性.離128女性114147.6高血圧，腎不全，うつ病右＋＋＋黄斑外.離──0.20.7左＋＋＋＋黄斑外.離──手動弁0.02232男性216165高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋──＋0.01光覚なし329女性14257.5高血圧，腎不全左＋＋＋＋───0.040.7433男性2不明不明9.4高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.011.2526女性181814.7高血圧，腎不全，うつ病左＋＋＋＋───0.21.2633女性28246.9高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋黄斑.離──手動弁光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.010.2728女性214145.3精神発達遅滞，高血圧右＋＋＋───不明不明左＋＋＋───不明不明832女性2不明不明7高血圧右＋＋＋＋───手動弁0.2左＋＋＋＋───手動弁0.5930女性2141612.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.021左＋＋黄斑外.離──0.511022女性14187.8高血圧，腎症，うつ病，神経性食思不振症，大食症右＋＋＋＋黄斑.離NVG＋光覚光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.10.21128女性214147.1高血圧，うつ病右＋＋＋＋黄斑外.離──0.20.6左＋＋＋＋黄斑外.離──0.311228女性111179.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.21左＋＋＋＋黄斑外.離──0.021.21333男性2不明不明11高血圧，脂肪肝右＋＋───0.71左＋＋＋───0.11〔硝子体出血〕＋：乳頭透見可，＋＋：乳頭透見不可．〔増殖膜〕＋：限局性で処理には針先・鉗子使用，＋＋：広範囲で処理には硝子体剪刀使用．NVG：血管新生緑内障．─：なし．（153）あたらしい眼科Vol.30，No.7，201310355％台10％以上6％台9％台7％台図1初回手術時のHbA1C値（％）硝子体手術前には網膜光凝固なしの症例が4例6眼，ある程度以上光凝固がなされたが病勢の止まらなかった症例が9例16眼あった．光凝固開始時の状態が増殖型7眼，前増殖型9眼であった．増殖型全眼と前増殖型の6眼（75％）は，光凝固開始後1年以内に硝子体手術が必要となった．全身状態に関して，手術時のヘモグロビン（Hb）A1C値は5.3.14.7％とばらついた（図1）が，10％未満の10例中9例は術前2カ月.1年2カ月の期間に10.0.15.0％と，10％以上の時期があった．また，全13例中，術前3年以内に15.0％以上の高値（最高17.6％）に達したものが3例あった．合併症として，手術時からすでに腎症（蛋白尿持続）ありは，1型で4例（80％），2型で4例（50％）であった．腎症は術後発生を含めると，1型は全例ありで，3例は腎不全（透析2例）であった．2型でも8例中7例に認め，2例は腎不全であった．そのほかに高血圧を全例で認め，貧血を6例（46％）に，高脂血症・高コレステロール血症・末梢神経障害を各4例（30％）に，心不全を2例（15％）に認めた．さらには網膜症発症前からうつ病などの精神疾患がみられ，1型は3例（60％）が，2型も精神発達遅滞の1例を除く7例中3例（43％）が合併していた．硝子体手術は20ゲージシステムで行い，硝子体・線維血管性増殖膜切除，網膜復位，眼内レーザー（ときに網膜冷凍凝固）を施行後，必要に応じsulfurhexafluorideガスまたはシリコーンオイル（オイル）を使用した．抗血管内皮増殖因子は使用していない．15眼（71％）は白内障がなく水晶体を温存したが，4眼は後日白内障手術を要した（2眼は白内障手術を単独で，2眼はオイル抜去時に施行）．6眼は白内障と硝子体の同時手術を行った．そのほかの1眼はすでに白内障手術後であった．術中所見として，後部硝子体は未.離で増殖膜は広範かつ網膜との癒着が強く，牽引性網膜.離を12眼（57％）に認めた．光凝固は眼内内視鏡を用いて網膜最周辺部まで施行した．オイルは4眼で使用し1眼では抜去していない．硝子体手術回数は，1回のみが16眼（72％）で，1眼は網膜復位が得られず失明した．2回手術は4眼（18％），3回，4回手術が各1眼（5％）であった．2回手術の2眼はオイル1036あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131.210.80.60.40.20図2術前術後の視力抜去術，1眼は硝子体出血の再発，残りの1眼と3回手術の1眼は同一症例の左右眼で，代表症例として後に提示した．4回手術眼は重症の牽引性網膜.離で，僚眼はすでに失明しており，オイルタンポナーデ2回（輪状締結術併施）後，3回目の手術で抜去したが，その後また.離が再発し，3度目のオイルタンポナーデを行い，現在まで抜去できずにいる．視力測定は20眼で可能であったが，平均小数視力は術前0.13（光覚弁.0.7），術後は0.64で，1.0以上が9眼（45％），0.5.0.9が4眼（20％），0.2.0.4が3眼（15％），0.02が1眼（5％），失明3眼（15％）であった（図2）．術前と比較して2段階以上の視力改善を「改善」，2段階以上の悪化および手動弁からの光覚喪失を「悪化」，その他を「不変」とすると，改善16眼（80％），不変1眼（5％），悪化3眼（15％）であった（図2）．失明眼の術前視力は光覚.0.01で，術前視力0.1以上の症例での悪化はなかった．1例2眼は精神発達遅滞のため視力測定ができず除外したが，行動面から術後はよく見えていると思われた．血管新生緑内障（NVG）は，術前からありが1眼（代表症例として後に提示）で，これ以外に術前に虹彩・隅角にルベオーシスを認めた症例はなかった．術後に発症したNVGは1眼（結果的に失明）で，発症率は21眼中1眼（5％）であった．NVG以外の0.1未満の視力不良は，網膜が復位せず失明した2眼と，黄斑萎縮で0.02の視力に終わった1眼であった．〔代表症例（症例10）〕患者：22歳，女性．4歳発症の1型DM．高校時代「太りたくない」とインスリンを中断．うつ病・自殺願望もあり，自傷行為を繰り返す．眼科受診歴について，2003年8月（20歳）に当科にて眼底検査をしたが異常はなく，問診上では2004年10月，某病院眼科を受診したが異常を指摘されなかったという．同年11月HbA1C11.6％にて内科入院し眼科も併診．腎症，高血圧，高脂・高コレステロール血症も合併（154）術後視00.20.40.60.811.2術前視力図3代表症例の右眼眼底写真乳頭周囲に著明な新生血管を認める．していた．血糖コントロールはきわめて不良であり，入院時の1日の血糖値（mg/dl）は500超から300弱の間を変動していたが，3週間の入院中にインスリンを調整して高値は300程度に抑えられたが，ときどき低血糖発作を起こしていた．初診時視力は右眼0.9，左眼0.8で，網膜出血には乏しいが網膜内細小血管異常を認め，蛍光眼底撮影（FAG）にて両眼に広い無血管野と乳頭上新生血管を認めたため，汎網膜光凝固を開始した．血管アーケード外の光凝固終了後も新生血管は増悪し続け（図3），FAGにて黄斑近傍までの無血管野を認めた（図4）．硝子体手術の必要性を説明したが，「大学の夏休みまでは手術は受けない」とのことであった．2005年3月右眼隅角新生血管と周辺虹彩前癒着が発生し，周辺網膜に冷凍凝固術を施行した．4月右眼眼圧は29mmHgに上昇し降圧点眼を開始した．5月右眼の視力低下（0.04）と眼痛を訴え来院，NVGにて眼圧は58mmHgに上昇していたため，同日トラベクレクトミーを施行した．術後眼圧は正常化したが硝子体出血を生じて眼底透見不能となった．6月の超音波検査では網膜.離は認めず，8月に硝子体手術を施行すると，網膜は全.離で復位せず，再手術にても失明に至った．一方，左眼は7月に硝子体出血を生じて眼底の詳細不明となっており，右眼の重篤な経過を受け，急遽硝子体手術を施行した．術中黄斑中心窩に迫る牽引性.離を認めたが，復位を得てオイルタンポナーデを施行した．9月に下方周辺部に.離が再発し，再手術で復位させ再びオイルを注入した．12月にオイルを抜去し，翌年8月白内障手術を施行し，最終的に0.2.0.3の視力を残せた．III考按若年PDRに対する硝子体手術成績は，視力改善50.83％，悪化13.28％と報告され2.8），今回の改善82％，悪化（155）図4代表症例の右眼蛍光眼底写真黄斑部に及ぶ著明な無血管野を認める．14％はこれらと比べ遜色ない結果であった．また，45％の症例で1.0以上，65％の症例で0.5以上の視力を得た．術後合併症としてNVGは重要であり，発症頻度は10.23％2.4,7）とされている．NVG発症と硝子体手術時の水晶体同時切除との関連について，同時切除すると血管新生因子の前眼部への移行が容易となってNVG発症リスクが高まり4），一方，水晶体を温存すると網膜最周辺部への光凝固が困難となるリスクも指摘されている7）．今回は眼内内視鏡を使用することで，白内障がない限り水晶体を温存し，かつ網膜最周辺部までの光凝固が可能であったことが，NVG発症の低さ（22眼中1眼5％）に寄与した可能性がある．手術時のHbA1C値は5.3.14.7％であったが，ほとんどの症例で数年以内のHbA1C値は10％以上であり，DMRの管理上血糖コントロールの重要性が再認識された．高血糖以外に高血圧，腎症，貧血，高コレステロール血症，高脂血症などが多くみられた．腎症・腎性貧血はPDRの術後視力不良のリスクとされ8），高血圧と腎症の合併はNVG発症のリスクであり2），加えて高コレステロール血症，高脂血症は血管障害のリスクとなる．若年者のDMRがその発症段階から，高血糖のみならずこれら複数の不良な全身因子の影響を受けている可能性がある．手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかった．1型DMは新生児期から発症が始まり，10.11歳でピークとなる．合併症は15歳ころまでは網膜症・腎症ともに非常に少なく，思春期から増加することが知られている9）．思春期には生理的に性ホルモン・成長ホルモンが増加してインスリン抵抗性が増大し，インスリン需要が増加する．加えて，思春期では精神的不安定性から治療の中断や食餌療法のあたらしい眼科Vol.30，No.7，20131037乱れが生じやすく，女性では肥満を嫌うことから過度な食事制限を実行することもある．これらの要因から，思春期以前に発症した1型症例では思春期以降に血糖コントロール不良となる危険がある9）．2型DMは生理的にインスリン需要が増大する思春期から発症が始まるが，生活状況・肥満との関連が強く，自覚症状にも乏しく，思春期特有の精神的不安定性ともあいまって，思春期発症の2型DM患者は血糖コントロール不良となりやすい9）．今回の症例で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかったことは，血糖コントロール不良の期間がおもに思春期以降に限られたことを示唆している．DM患者とうつ症状の関連では，成人DM患者を対象としたアンケート調査10）によると，視覚障害のない場合はうつ病疑い者は0.9％であり，軽度のうつ状態を含めても20％であるのに対し，視覚障害者の場合はうつ病疑い者は40％，軽度のうつ状態を含めると67％に及び，うつ症状と視覚障害との関連が大きいが，今回の若年者では，DMR発症以前からうつ病など精神疾患を合併する症例が多く認められた．これは，小児.思春期でのインスリン注射，カロリー制限などの必要性や，他の健康な子供との格差の自覚などが精神発達に悪影響を及ぼした可能性がある．精神疾患を合併してDMコントロール意欲が低下し，食餌療法やインスリンなどの中断に至れば，DMRの発症・進行に悪影響を及ぼす可能性も大きいため，小児科・内科・精神科と眼科の連携が重要と思われる．提示した代表症例（症例10）に関連して，DMR単純型の初期症例や，DMRを認めない症例が血糖コントロール（おもにインスリン）開始後短期間に増悪し，汎網膜光凝固を施行してもなお増殖型に進展する例が報告されており，比較的若年かつ罹病期間が長く，未治療期間が長い例に多いといわれる．また，危険因子の一つに治療開始後の低血糖発作もあげられている10,12）．代表症例は4歳で発症した1型DMであり，長期間インスリン治療がなされてはいたが，インスリンを自己中断した期間が思春期の数年間あり，インスリンを再開した後も血糖コントロールはきわめて不良であった．3週間の入院によりインスリン治療法を改善することで最高血糖値を300mg/dl程度に下げたが，低血糖発作も伴っていた．この入院中の眼科受診によって網膜内細小血管異常，広範な無血管野，新生血管の発生が認められ，その直後から汎網膜光凝固を施行したが網膜症の進行は抑えられず，片眼は5カ月後にNVGを発症し，その後網膜全.離となって硝子体手術を施行したが失明に至り，僚眼は硝子体手術で0.2.0.3の視力が保持された．この増悪の1年前は当科診療録により網膜症は認めず，増悪1カ月前の某施設での眼底検査でも異1038あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013常は指摘されなかったとの問診結果であったので，長くても1年以内に網膜症のない状態から増殖型に進行したことがわかる．血糖コントロール開始後短期間に増悪する原因としては，①血小板凝集能の亢進，②赤血球の酸素解離能の低下による低酸素状態の発生，③網膜循環血量の低下などが考えられている12）．このように急速な増悪所見をいち早く見出すためには最低2週ごとの眼底検査とFAG撮影が必要という意見もある11）．今回の調査では，DM発症年齢が明らかな場合は，発症から硝子体手術まで14年以上を要していたので，DM発症後10年超の若年患者や長期にわたる血糖コントロール不良の若年患者は，急速に網膜症が悪化することがあるので慎重な管理が必要と思われた．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011年）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岡野正：増殖糖尿病網膜症に対する後部硝子体.離と牽引の影響．眼紀38：143-152,19872）臼井亜由美，清川正敏，木村至ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術治療と術後合併症．日眼会誌115：516-522,20113）大木聡，三田村佳典，林昌宣明ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．あたらしい眼科13：401403,20014）野堀秀穂，高橋佳二，松島博之ほか：若年者糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼臨99：638-641,20055）伊藤忠，桜庭知己，原信哉ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の手術成績．眼紀55：732-735,20046）山口真一郎，松本行弘，瀬川敦ほか：若年者増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績10年前との比較．眼臨100：93-96,20067）三上尚子，鈴木幸彦，吉岡由貴ほか：若年者糖尿病網膜症に対する白内障硝子体同時手術の成績．眼紀52：14-18,20018）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後不良への全身的因子の関与について．眼紀47：306-312,19969）川村智行：小児・思春期糖尿病の病態．糖尿病学─基礎と臨床（門脇孝，石橋俊，佐倉宏ほか編），p647-650，西村書店，200710）山田幸男，平沢由平，高澤哲也ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第9報：視覚障害者にみられる睡眠障害とうつ病の頻度，特徴．眼紀55：192-196,200411）関怜子，安藤伸朗，小林司：急性発症，進行型糖尿病性網膜症の病像について．臨眼38：253-259,198412）田邉益美，松田雅之，鈴木克彦ほか：急速に増殖網膜症に至った若年糖尿病の2例．公立八鹿病院誌11：17-22,2002（156）

《原著》あたらしい眼科30（3）：385.389，2013cBacillus属による遅発性濾過胞感染に伴う眼内炎の1例田中宏樹重安千花谷井啓一渡辺健春畑裕二秋山邦彦山田昌和独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科ACaseofEndophthalmitisAssociatedwithLate-OnsetBlebitisCausedbyBacillusSpeciesHirokiTanaka,ChikaShigeyasu,KeiichiYatsui,KenWatanabe,YujiHaruhata,KunihikoAkiyamaandMasakazuYamadaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenterBacillus属による濾過胞感染に伴う眼内炎を経験したので報告する．症例は67歳，男性．前日夜からの左眼の視力低下，疼痛を主訴として，翌朝9時に来院した．左眼の閉塞隅角緑内障に対して白内障手術と線維柱帯切除術を施行された既往歴があった．左眼の矯正視力は0.2で，著明な毛様充血，前房内に炎症細胞および前房蓄膿を認め，濾過胞は白濁し，眼底は透見困難であった．濾過胞感染による眼内炎と診断し，同日14時に硝子体手術を行った．術中硝子体の塗抹検査でグラム陽性桿菌が検出され，芽胞も認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，細菌培養検査で術後2日目にBacillus属と同定した．起炎菌が早期に判明し，感受性のある抗菌薬を投与したところ，術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示し，その後徐々に鎮静化した．術後4カ月には矯正視力は1.0まで回復し，良好な視力予後を得ることができた．術後眼内炎の治療においては，patient’sdelayやdoctor’sdelayをできるかぎり短縮して早期に治療できる体制づくりと起炎菌に応じた化学療法が重要であることが改めて示唆された．Wereportacaseofbleb-associatedendophthalmitisduetoBacillusspecies.A67-year-oldmalepresentedatourhospitalthemorningafterexperiencingdecreasedvision,painandepiphorainhislefteyeonthepreviousnight.Hehadapasthistoryofcataractsurgeryandtrabeculectomyinhislefteye.Thevisualacuity（VA）oftheeyewas20/100；slitlampexaminationrevealedciliaryinjection,severeinflammationandhypopyonintheanteriorchamber.Theblebwasinfiltratedandthefunduswasinvisible.Bleb-associatedendophthalmitiswasdiagnosed,andvitrectomywasperformed6hoursafterpresentation.Smearpreparationofvitreousaspiratesrevealedgram-positiverodswithspore-formingbacteria,suggestingBacillusspecies；thefindingwasconfirmed2dayslaterbypositivemicrobialculture.Severalactiveantibioticswereadministratedviavariousroutes.Theinflammationgraduallydiminishedwithin4dayspostoperatively；VArecoveredto20/20in4months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：385.389,2013〕Keywords：バチルス，眼内炎，濾過胞炎，線維柱帯切除術，硝子体手術．Bacillus,endophthalmitis,blebitis,trabeculectomy,vitrectomy.はじめにBacillus属は土壌や水中に広く生息するグラム陽性の芽胞形成桿菌である．眼外傷後の眼内炎やコンタクトレンズに関連した感染性角膜炎の起炎菌として知られており，特に眼内炎に関しては，Bacillus属は数種類の強い外毒素を有するため急速で劇症な経過をたどり，予後不良であると報告されている1,2）．しかし，線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてBacillus属はまれであり，筆者らが検索した限り，わが国において線維柱帯切除術後にBacillus属を起炎菌とする眼内炎の報告はない．今回，筆者らはBacillus属を起炎菌とする濾過胞感染に続発した眼内炎の1例を経験した．発症早期に診断し，迅速に硝子体手術と化学療法を行った結果，良好な予後を得ることができたのでその臨床経過を報告する．I症例患者：67歳，男性．主訴：左眼の視力低下．〔別刷請求先〕田中宏樹：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：HirokiTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（99）385図1初診時前眼部写真前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め，毛様充血を伴っていた．現病歴：2010年2月夜より左眼の視力低下，疼痛，流涙を自覚し，翌日午前9時に来院した．既往歴：2008年7月左眼の急性閉塞隅角緑内障発作を起こし，同日レーザー虹彩切開術を施行した．いったんは眼圧低下が得られたが，その後に眼圧の再上昇を認めたため，同年8月に白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術），10月に線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術では，結膜弁は輪部基底で作製し，上方11時の位置で線維柱帯切除を行い，0.04％マイトマイシンC（MMC）を併用した．術後は2009年2月頃より無血管濾過胞の状態ではあったが，濾過胞からの房水漏出はなく，眼圧は点眼なしで15mmHgと安定していた．左眼の視力は（1.0），Goldmann視野検査では視野欠損を認めなかった．抗菌薬の点眼は行わずに，6週間に1回外来にて経過観察していた．家族歴，全身疾患：特記事項なし．眼内炎発症時の所見：視力は右眼（1.2×＋1.50D（cyl.1.00DAx135°）左眼（0.2×＋1.25D（cyl.0.50DAx180°）．左眼は毛様充前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め（図1），濾過胞は白濁していた（図2）．硝子体は混濁し，眼底は透見困難であった．血液検査所見：白血球数は10,400/μlと軽度の上昇を認めたが，C反応性蛋白（CRP）は0.1mg/dlであり，その他のデータも正常範囲内であった．経過：濾過胞感染はすでに硝子体まで炎症が波及したstageIII3,4）の状態であり，同日14時に23ゲージ硝子体手術を行った．感染部位である濾過胞の結膜は，癒着が強かったため強膜血，(，)を一部含めて.離を行い切除し，細菌培養検査へ提出した．また，前房水，硝子体の採取も行い，同様に細菌培養検査へ386あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013図2初診時濾過胞写真白濁した濾過胞が観察された．図3硝子体手術術中眼底写真眼内は強い硝子体混濁があり，網膜に斑状出血と樹氷状血管炎を認めた．提出した．眼内は強い硝子体混濁と網膜に斑状出血，樹氷状血管炎を認めたため（図3），可能なかぎり硝子体を切除した．セフタジジム20μg/ml，バンコマイシン40μg/mlを添加した術中灌流液に加え，術終了時にセフタジジム10mg/0.5mlとバンコマイシン5.0mg/0.5mlの結膜下注射，セフタジジム2.0mg/0.1mlとバンコマイシン1.0mg/0.1mlの硝子体内注射を行った．線維柱帯切除部位の強膜からの漏出はみられず，切除した結膜周囲の結膜下の癒着を解除した後，周囲の結膜を寄せて縫合した．術当日，採取した硝子体は遠心分離後に沈渣の塗抹検査を行った．グラム陽性桿菌が検出され，芽胞形成を認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，術後2日目には硝子体からの細菌培養検査によりBacillus属と同定した．術翌日から点眼薬は2％セフタジジム，1％バンコマイシン，0.5％（100）退院2/345678910111213141516硝子体注射VCM1.0mg/0.1mlCAZ2.0mg/0.1ml結膜下注射VCM5.0mg/0.5mlCAZ10mg/0.5ml点眼薬1％VCM×8回0.5％ABK×8回2％CAZ×8回0.5％MFLX×8回全身投与CPFX600mgⅳFMOX1gⅳCPFX300mgoral図4術後抗菌薬使用状況感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，全身投与とさまざまな方法で使用した．VCM：vancomycin，CAZ：ceftazidime，ABK：arbekacin，MFLX：moxifloxacin，FMOX：flomoxefsodium，CPFX：ciprofloxacin.図5術後半年眼底写真白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失した．モキシフロキサシンを1日8回，0.1％ベタメタゾンを1日4回，1％アトロピンを1日1回使用していたが，起炎菌がBacillus属と同定された術後2日目からは2％セフタジジムを0.5％アルベカシンへ変更した．Bacillus属はbラクタマーゼ産生性でペニシリン，セフェムが無効であることが多く，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されているためである．また，術翌日から9日間，セフタジジムとバンコマイシンの結膜下注射および硝子体内注射を連日継続した．全身投与の抗菌薬も硝子体移行性，薬剤感受性を踏まえ，術後2日目からフロモキセフナトリウム1gか（101）図6術後5カ月前眼部写真眼内の炎症所見は改善した．図7術後5カ月濾過胞写真濾過胞の再形成を認めた．らシプロフロキサシン600mgへ変更し10日間静脈内投与を行った後，300mg/日の経口投与へ変更して7日間継続した（図4）．術後3日目に判明した薬剤感受性試験の結果においては，ペニシリン系のPCG（ペニシリンG），ABPC（アンピシリン），セフェム系のCTM（セフォチアム）には耐性を示し，アミノ配糖体系のGM（ゲンタマイシン），ニューキノロン系のLVFX（レボフロキサシン）には感受性であった．術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示した．白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失し，左眼の視力は（0.5）と改善した．術後4カ月には眼底所見は改善し，左眼の視力は（1.0）まで回復し，濾過胞の再形成を認めた（図5.7）．0.03％ビマトプロスト点眼で眼圧は15mmHg程度と落ち着いており，視野欠損もなく2年4カ月経過した現在まで経過は良好である．あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013387II考按線維柱帯切除術にMMCなどの線維芽細胞増殖抑制薬を併用するようになり，術後の眼圧コントロールの成績は改善した5）．しかし，その一方で術後の濾過胞炎や眼内炎の発症の危険性は増大していることが報告されている6）．線維柱帯切除術後の晩期感染症の発生頻度は，線維芽細胞増殖抑制薬を併用しない場合では0.2.1.5％，5-フルオロウラシル併用では1.9.5.7％，MMC併用では1.6.3.1％と報告されている7）．線維芽細胞増殖抑制薬の併用以外に濾過胞感染を生じやすい危険因子として，濾過胞からの房水の漏出8），下方の濾過胞8），乏血管性の濾過胞9），易感染性の全身疾患10）などがあげられている．線維柱帯切除術後の抗菌薬点眼の予防的継続の是非については諸説あり6,9），一定の見解が得られていない．本症例では線維芽細胞増殖阻害薬の使用や乏血管性の濾過胞といった危険因子は存在したものの，長期的な抗菌薬の点眼は行わずに，患者に濾過胞感染に関する啓蒙，指導を行ったうえで，数週間に一度の定期的な診療を行っていた．線維柱帯切除術から濾過胞感染症までの期間については，Mochizukiら3.1年（0.4.6.0年）9），Busbeeら19.1カ月（3日.9年）11），Songら5年（0.7.12.2年）12）とさまざまな報告があるが，本症例では線維柱帯切除術後16カ月で濾過胞感染症を発症している．線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてStreptococcus属やStaphylococcus属などが多いとされ11,12），これらは結膜.内に常在細菌叢として存在する菌である．本症例の起炎菌となったBacillus属は芽胞形成性のグラム陽性桿菌であり，水中や土壌に広く存在する環境菌である13）．Bacillus属は術後眼内炎の起炎菌としてはまれであり，Bacillus属による眼内炎は外傷に伴うものが多いとされている1,2）．本症例における発症要因としては外傷などの誘因はないため，感染経路として患者の手についた菌が擦過により，あるいは水を介して濾過胞に付着した可能性が推測される．Bacillus属はbラクタマーゼを産生し，ペニシリン，セフェムが無効であることが多く，抗菌薬選択は，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されている14.16）．また，全身投与の抗菌薬は硝子体内への移行性，感受性を踏まえシプロフロキサシンが推奨されている17.19）．本症例の感受性試験でもペニシリン，セフェムには耐性を示していたが，アミノグリコシド，ニューキノロンには感受性を認めた．このため術後2日目から点眼薬はセフタジジムをアルベカシンへ，全身投与の抗菌薬もフロモキセフナトリウムからシプロフロキサシンへ変更した．硝子体注射は，無水晶体無硝子体眼では半減期が短縮し20,21），バンコマイシンとセフタジジムの反復投与が網膜毒性を示さなかったという報告を踏まえ22），術後9日間継続した．線維柱帯切除術後のBacillus属による眼内炎の報告は少なく，筆者らが渉猟した限りでは3例であった14,15）．Millerらの報告14）では，線維柱帯切除術後16カ月で眼内炎を発症し，診断後2時間で硝子体内にバンコマイシン，ゲンタマイシンを投与したが，予後不良であった．Hemadyらの2例15）は，線維柱帯切除術後に眼内炎を発症し，診断後6時間で，ゲンタマイシンとメチシリンあるいはセファロチンの結膜下注射，全身投与を行い，最終視力は0.6と0.4であった（表1）．これらの予後の違いについて，まず菌種の違いや外毒素の産生能の違いが原因として考えられており，60種類以上あるBacillus属の種のなかでもBacilluscereusは最も予後の悪い菌として知られている1,2）．つぎに感染から治療開始までの時間の違いがあげられる．Bacillus属は感染後に増殖し，ある一定以上の細菌数に達すると外毒素を放出するquorumsensingを行う菌である．Bacilluscereusは眼感染後，2.4時間で外毒素の放出を開始するため，4時間以内に表1線維柱帯切除後Bacillus眼内炎の報告例報告者（年）年齢（歳）/性別検出菌診断-治療時間手術点眼抗菌薬使用結膜硝子体全身発症時視力最終視力Hemady（1990）50/男性Bacillussp.6hr─BCNMDMPPCGMDMPPCGM─0.6Hemady（1990）80/男性Bacillussp.6hr─CETGMCETGMCETGM0.10.4Miller（2007）47/男性Bacilluscereus2hrTapVCMGMSLSL田中（2013）67/男性Bacillussp.5hrPPVVCMABKVCMCAZVCMCAZCPFX0.21.0MFLXABK：arbekacin,BC：bacitracin,CAZ：ceftazidime,CET：cephalothin,CPFX：ciprofloxacin,DMPPC：methicillin,GM：gentamicin,MFLX：moxifloxacin,NM：neomycin,VCM：vancomycin．PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．388あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（102）治療を始めたほうが，有意に予後がよいという報告もある23）．最後に治療方法の違いが考えられる．Busbeeらは線維柱帯切除後の眼内炎で，硝子体手術を行った群と硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群とで視力予後を検討し，硝子体手術を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している11）．一方，Songらは同様の検討を行い，硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している12）．本症例で1.0と良好な最終視力を得られたのは，早期の硝子体手術に加え，硝子体注射を含めた感受性の高い化学療法を行ったためであると考えられる．本症例で有効な治療が行えたのは，まず，発症から来院までの時間，patient’sdelayが少なかったことがあげられる．これは線維柱帯切除術後から，患者に濾過胞感染に関する啓蒙がしてあり，何か異常があればすぐ来院するように指導していたためである．つぎに，来院してから手術までが早く施行できたこと，doctor’sdelayが短かったことがあげられる．診断から手術まで早期に行える体制づくりが重要であることが改めて示唆された．最後に起炎菌が早期に判明したことがあげられる．結膜，前房水，硝子体を検体として細菌学的検査を行ったが，術当日の塗抹検査結果からBacillus属による感染を疑い，感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，内服とさまざまな方法で使用することができた．以上により眼内炎発症から迅速に加療を開始することができ，良好な結果を得られたと考えられる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）で発表した．文献1）DasT,ChoudhuryK,SharmaSetal：ClinicalprofileandoutcomeinBacillusendophthalmitis.Ophthalmology108：1819-1825,20012）FosterRE,MartinezJA,MurrayTGetal：UsefulvisualoutcomesaftertreatmentofBacilluscereusendophthalmitis.Ophthalmology103：390-397,19963）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：Complicationsofsurgeryinglaucoma.Earlyandlatebacterialendophthalmitisfollowingglaucomafilteringsurgery.Ophthalmology92：959-963,19854）GreenfieldDS：Bleb-relatedocularinfection.JGlaucoma7：132-136,19985）PalmerSS：Mitomycinasadjunctchemotherapywithtrabeculectomy.Ophthalmology98：317-321,19916）JampelHD,QuigleyHA,Kerrigan-BaumrindLAetal：Riskfactorsforlate-onsetinfectionfollowingglaucomafiltrationsurgery.ArchOphthalmol119：1001-1008,20017）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19988）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucomafilteringblebinfections.ArchOphthalmol118：338-342,20009）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitomycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOphthalmol81：877-883,199710）LehmannOJ,BunceC,MathesonMMetal：Riskfactorsfordevelopmentofpost-trabeculectomyendophthalmitis.BrJOphthalmol84：1349-1353,200011）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualoutcomes.Ophthalmology111：1495-1503,200412）SongA,ScottIU,FlynnHWJretal：Delayed-onsetbleb-associatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,200213）岡山加奈，藤井宝恵，小野寺一ほか：手指消毒効果と手指細菌叢に影響する爪の長さ．環境感染誌26：269-277,201114）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWJretal：EndophthalmitiscausedbyBacillusspecies.AmJOphthalmol145：883888,200815）HemadyR,ZaltasM,PatonBetal：Bacillus-inducedendophthalmitis：newseriesof10casesandreviewoftheliterature.BrJOphthalmol74：26-29,199016）KervickGN,FlynnHWJr,AlfonsoEetal：AntibiotictherapyforBacillusspeciesinfections.AmJOphthalmol110：683-687,199017）AlfaroDV,DavisJ,KimSetal：ExperimentalBacilluscereuspost-traumaticendophthalmitisandtreatmentwithciprofloxacin.BrJOphthalmol80：755-758,199618）KerenG,AlhalelA,BartovEetal：Theintravitrealpenetrationoforallyadministeredciprofloxacininhumans.InvestOphthalmolVisSci32：2388-2392,199119）BabaFZ,TrousdaleMD,GaudermanWJetal：Intravitrealpenetrationoforalciprofloxacininhumans.Ophthalmology99：483-486,199220）AguilarHE,MeredithTA,el-MassryAetal：Vancomycinlevelsafterintravitrealinjection.Effectsofinflammationandsurgery.Retina15：428-432,199521）ShaarawyA,MeredithTA,KincaidMetal：Intraocularinjectionofceftazidime.Effectsofinflammationandsurgery.Retina15：433-438,199522）YoshizumiMO,BhavsarAR,DessoukiAetal：Safetyofrepeatedintravitreousinjectionsofantibioticsanddexamethasone.Retina19：437-441,199923）CalleganMC,GuessS,WheatleyNRetal：EfficacyofvitrectomyinimprovingtheoutcomeofBacilluscereusendophthalmitis.Retina31：1518-1524,2011＊＊＊（103）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013389

《原著》あたらしい眼科29（9）：1291.1293，2012c外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例山本裕樹＊1,2佐伯忠賜朗＊1鷲尾紀章＊1土田展生＊1幸田富士子＊1＊1公立昭和病院眼科＊2お茶の水・井上眼科クリニックLateReopeningofSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleHirokiYamamoto1,2）,TadashiroSaeki1）,NoriakiWashio1）,NobuoTsuchida1）andFujikoKoda1）1）DepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital,2）OchanomizuInouyeEyeClinic症例は13歳，男性で，軟式野球ボールが右眼に当たり受傷した．初診時の視力は右眼（0.3），左眼1.2（矯正不能），右眼眼底に黄斑円孔，および軽度の硝子体出血，網脈絡膜萎縮を認めた．受傷約1カ月後に円孔は自然閉鎖した．しかし受傷後約1年で黄斑円孔の再発を認めた．しばらくしても自然閉鎖が得られず，円孔の拡大および視力低下をきたしたため，硝子体手術を施行した．術後円孔は閉鎖した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれであるが，閉鎖後も再発の可能性があることに留意すべきである．また，再発した外傷性黄斑円孔に対し硝子体手術は有用であった．A13-year-oldmalewasstruckintherighteyebyarubberball.Best-correctedvisualacuitywas0.3rightand1.2left.Fundusexaminationdisclosedmacularhole,slightvitreoushemorrhage,andchorioretinalatrophy.Onemonthlater,themacularholeclosedspontaneously.Aboutoneyearafterthetrauma,themacularholereopenedanddidnotspontaneouslyclose,butenlarged.Vitrectomywasperformed.Themacularholeclosedafterthesurgery.Whilemacularholereopeningmightbeararecomplication,ophthalmologistsshouldbeawareofitspossibleoccurrenceaslatecomplicationofaspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.Vitrectomywasaneffectivetreatmentforreopeningofaspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（9）：1291.1293,2012〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，黄斑前膜，硝子体手術．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,epiretinalmembrane,vitrectomy.はじめに鈍的外傷に続発する外傷性黄斑円孔は，自然閉鎖が早期より認められることが多い．受傷後約3カ月の経過観察のあとに，閉鎖しない場合は硝子体手術が有効であると報告されている1.5）．一旦自然閉鎖したのち再発した外傷性黄斑円孔は，非常にまれな合併症6）である．今回，自然閉鎖したのち再発した外傷性黄斑円孔を経験し，硝子体手術により閉鎖し良好な結果を得られたので報告する．I症例患者：13歳，男性．初診：2008年9月24日．主訴：右眼視力低下．現病歴：2008年9月15日軟式ボールが右眼に当たり，その後視力低下を自覚して近医を受診し，公立昭和病院眼科を紹介された．既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力は右眼0.1（0.3），左眼は1.2（矯正不能），眼圧は右眼18mmHg，左眼は14mmHg，右眼は軽度散瞳状態であった．眼底に軽度の硝子体出血，視神経乳頭の発赤，網脈絡膜萎縮，約0.2乳頭径大の黄斑円孔を認めた（図1）．経過：受診から約1カ月後の10月22日に黄斑円孔は自然閉鎖し（図2），矯正視力も（0.5）に改善した．その後も脈絡膜萎縮は残るものの，円孔は閉鎖していた．受傷から約8カ月後の2009年5月27日に矯正視力（0.8）であった（図3）．2009年9月9日の再診時，黄斑円孔の再発，黄斑前膜を認めた（図4）．しかし，矯正視力が（0.9）で比較的良好で，自覚症状もなかったため，経過観察とした．2009年11月25日受診時には矯正視力が（0.4）に低下し，円孔の拡大を〔別刷請求先〕山本裕樹：〒187-8510東京都小平市天神町2-450公立昭和病院眼科Reprintrequests：HirokiYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaGeneralHospital,2-450Tenjin-cho,KodairaCity,Tokyo187-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（115）1291図42009年9月9日のOCT写真黄斑円孔の再発を認め，網膜萎縮部に収縮した黄斑前膜を認める．図1a2008年9月24日の眼底写真軽度の硝子体出血，黄斑鼻側に網脈絡膜萎縮，視神経乳頭の発赤，約0.2乳頭径大の黄斑円孔を認める．図1b2008年9月24日の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）写真全層の黄斑円孔を認める．図5a2009年11月25日の眼底写真1/3乳頭径の黄斑円孔の再発を認める．図5b2010年11月25日のOCT写真図4と比較し黄斑円孔の拡大を認める．図22008年10月22日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖しているが，網膜の萎縮を認める．図62010年12月24日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖し，黄斑上膜は認めない．図32009年5月27日のOCT写真黄斑円孔は閉鎖しており，網膜の萎縮がみられる．1292あたらしい眼科Vol.29，No.9，2012（116）図72010年7月21日の眼底写真黄斑円孔は閉鎖している．認めた（図5）．2009年12月10日，右経毛様体扁平部硝子体切除術〔人工的後部硝子体.離作製＋内境界膜.離＋20％SF6（六フッ化硫黄）ガスタンポナーデ併用〕を施行した．術後に黄斑円孔は閉鎖し（図6），矯正視力は（0.3）であった．その後も再発なく経過している（図7）．II考察鈍的外傷に続発する外傷性黄斑円孔は，自然閉鎖が早期より認められることがある．円孔が閉鎖しない場合には，硝子体手術が有効であるといわれている1.5）．自然閉鎖したのち再発するのはまれである6）．特発性黄斑円孔の場合，再発の原因は，黄斑円孔手術後の黄斑前膜によるもの，白内障手術施行後の黄斑浮腫によるものとの報告がある7,8）．本症例では受傷1カ月後に自然閉鎖し，約1年後，黄斑円孔の再発を認めた．再発の原因としては網脈絡膜萎縮側の黄斑前膜の収縮により黄斑部に水平方向の牽引がかかり，閉鎖した円孔の再発を惹起したことが考えられる．再発時，自覚症状もなく矯正視力も変化ないため，再び自然閉鎖を期待して経過観察したが，円孔の拡大および視力低下を認め，収縮した黄斑前膜に変化がないため自然閉鎖は期待できないと考え，硝子体手術を施行した．外傷性黄斑円孔の再発はまれであるが，その原因として黄斑前膜が関与して再発する可能性が今回考えられた．自然閉鎖後も経過観察が必要だと思われる．また，再発した症例に対して硝子体手術は有効であった．文献1）MitamuraY,SaitoW,IshidaMetal：Spontaneousclosureoftraumaticmacularhole.Retina21：385-389,20012）徐麗，新城ゆかり，蟹江佳穂子ほか：外傷性黄斑円孔の治療．眼紀53：287-289,20023）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20074）土田展生，西山功一，戸張幾生：外傷性黄斑円孔に対し内境界膜.離が有効であった2症例．臨眼54：961-964,20005）佐久間俊郎，田中稔，葉田野宜子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20026）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReports1：246-248,20077）PaquesM,MassinP,SantiagoP：Latereopeningofsuccessfullytreatedmacularholes.BrJOphthalmol81：658662,19978）PaquesM,MassinP,BlainPetal：Long-termincidenceofreopeningofmacularhole.Ophthalmology107：760766,2000＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.29，No.9，20121293

《原著》あたらしい眼科29（6）：869.871，2012c25ゲージ硝子体手術におけるアキュラスRとコンステレーションRの硝子体切除時間の比較柳田智彦清水公也北里大学医学部眼科学教室ComparisonofVitrectomyTime,Using25-GaugeSystem,betweenAccurusRandConstellationRTomohikoYanagitaandKimiyaShimizuDepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine25ゲージ硝子体手術で，アルコン社の硝子体手術装置であるアキュラスRと後継機種のコンステレーションRを用いて，硝子体切除に要する時間を2機種間で前向きに比較した．完全後部硝子体.離のある，黄斑上膜または黄斑円孔に対し白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．それらをアキュラス群，コンステレーション群の2群に振り分け，硝子体切除の時間を計測し，術中，術後の合併症を調べた．硝子体切除に要した時間はアキュラス群が7分53秒±1分53秒（標準偏差），コンステレーション群が4分14秒±37秒（標準偏差）とコンステレーション群が有意に短かった．両群とも1例ずつ術中に医原性網膜裂孔を生じた．術後，特記すべき合併症はなかった．Theaimofthisstudywastoprospectivelycomparevitrectomytime,usinga25-gaugesystem,betweenAccurusRandConstellationR.The20patientsinvolvedinthestudy,dividedintotheAccurusgroupandtheConstellationgroup,underwentphacoemulsificationandvitrectomyforepiretinalmembraneandmacularholewithcompleteposteriorvitreousdetachment.Mainoutcomemeasureswerevitrectomytimeandincidenceofintraoperativeandpostoperativecomplications.Themeandurationofvitrectomywas7min53sec±1min53secintheAccurusgroupand4min14sec±37secintheConstellationgroup.ThevitrectomytimeoftheConstellationgroupwassignificantlyshorterthanthatoftheAccurusgroup.Onepatientineachgrouphadintraoperativeiatrogenicretinalbreaks.Therewerenopostoperativecomplicationsineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：869.871,2012〕Keywords：硝子体手術，25ゲージ，アキュラスR，コンステレーションR，硝子体切除時間．vitrectomy,25-gauge,AccurusR,ConstellationR,vitrectomytime.はじめに硝子体手術は25，23ゲージの小切開手術が主流になっているが，25ゲージシステムは器具の径口の細さのため，硝子体カッターの開口部が小さく，従来の20ゲージに比較すると吸引流量が少なく1.3），硝子体切除に要する時間も長い4）とされている．コンステレーションRビジョンシステムは2011年6月にアルコン社から発売された硝子体手術装置で，1997年から販売され広く普及しているアキュラスRの後継機である．新たな硝子体カッターの駆動方式と灌流制御のシステムを備えたことにより，硝子体切除の効率が向上し，手術時間が短縮した5）と報告されている．そこで硝子体切除に要する時間を，25ゲージシステムを用いてアキュラスRとコンステレーションRで比較した．I対象および方法1.対象2011年9月から10月までの間，北里大学病院において，術前に完全後部硝子体.離のある黄斑上膜またはGass旧分類でステージ4の黄斑円孔に対して同一術者が初回の白内障手術併用硝子体手術を施行した20例20眼を対象とした．〔別刷請求先〕柳田智彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TomohikoYanagita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0374,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（147）869硝子体手術に使用する装置は手術を予定した順に，アキュラス群とコンステレーション群で交互に振り分け，硝子体切除に要した時間と，硝子体切除時の合併症，術後1カ月での合併症を検討項目とし2群間で比較した．統計学的検討はFisherの直接確率計算，t検定，Mann-WhitneyU検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．2.術式術前にすべての症例から手術についての同意を得た．麻酔は2％リドカイン2mlと0.5％ブピバカイン2mlを混和したものを，鼻側下方の位置で経Tenon.球後麻酔を行った．2.8mmの上方角膜切開から超音波乳化吸引術を行い，光学径6mmのスリーピースアクリルレンズ（興和社製アバンシイTMPU6）を.内に固定した．25ゲージトロカールシステムで角膜輪部から3.5mmの位置に3ポートを作製し，レンズリングを6時と12時の結膜に縫い付けた．硝子体カッターを右手に，ライトガイドを左手に持ち眼内に挿入し，平凹の硝子体レンズをのせ，眼内レンズ後方の前部硝子体の中央から硝子体切除を開始した．中央部の硝子体を切除しながら，後部硝子体膜の中央に孔を開け，それを拡大するように眼内レンズの辺縁付近まで切除した．硝子体切除が眼内レンズの辺縁を越えた段階で，30°プリズムレンズに交換し，術者の指でレンズを360°回しつつ，硝子体カッターとライトガイドは持ち替えずに，そのレンズで見える範囲を可及的に切除した．すべての硝子体切除は眼球を可能な限り正位に保って行った．黄斑上膜に対しては，内境界膜.離鑷子を用いて黄斑上膜を.離し，黄斑円孔に対しては，トリアムシノロンアセトニドを用い，円孔周囲，直径2乳頭径の範囲で内境界膜を.離した．上方2カ所のカニューラ周囲の硝子体を，硝子体基底部周辺の硝子体がカニューラ先端に嵌頓しない程度に切除した．周辺部の医原性網膜裂孔の有無を確認し，ガス置換を行わない黄斑上膜の症例では，上方2カ所のカニューラは灌流圧を0mmHgにして抜去し，35mmHgに上げて表1装置の設定値アキュラス群コンステレーション群灌流方式VGFIRIOPコントロール灌流圧35mmHg35mmHgカットレート2,500cpm5,000cpm吸引圧600mmHg650mmHgcpm：cutsperminute．表2硝子体切除の時間計測区分1.コア：平凹レンズで眼内レンズ辺縁の内側2.30°プリズム：眼内レンズ辺縁の外側.30°プリズムレンズで可及的切除3.総計時間：1と2を加えたもの870あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012創口から眼内液の漏出がないことを確認した．インフュージョンカニューラは灌流圧35mmHgのまま素早く抜去した．黄斑円孔の症例では空気灌流圧30mmHgで液-空気置換し，すべてのカニューラを抜去後，100％の六フッ化硫黄1.2mlを毛様体扁平部から注入した．3.装置の設定値硝子体手術の灌流液は両群ともBSSPLUSR500（アルコン社）を使用した．装置の設定値は表1に示すとおりで，灌流は，アキュラス群がVGFIR（ventedgas-forcedinfusion）を用い，灌流ボトル内の液面の位置を眼球と同じ高さに合わせ，コンステレーション群はIOPコントロールに設定した．硝子体カッターはアキュラス群が25＋/2,500cpm（アルコン社），コンステレーション群はUltravitR25＋/5,000cpm（アルコン社）を用い，それぞれの最高カットレートと最高吸引圧に設定した．硝子体カッター作動時はフットスイッチを完全に踏み込み，最高の吸引圧ですべての硝子体切除を行った．4.硝子体切除の時間計測手術開始から終了までをデジタルビデオで録画し，実際に硝子体カッターが作動し硝子体切除を行っている時間のみを，10分の1秒まで計測した．表2に示すとおり，硝子体切除の時間を2つに区分した．1つは‘コア’とし，平凹レンズで，眼内レンズ辺縁から内側の硝子体をすべて切除するのに要した時間，もう1つは‘30°プリズム’とし，眼内レンズ辺縁を越えた部分から周辺の硝子体を30°プリズムで可及的に切除するのに要した時間で，‘コア’と‘30°プリズム’を加えた時間を総計時間とした．II結果2群の患者背景を表3に示す．アキュラス群，コンステレーション群それぞれ10例10眼ずつで，黄斑上膜と黄斑円孔の例数の比，年齢，男女比，術眼の左右比，眼軸長に差は表3患者背景アキュラス群コンステレーション群p値n1010内訳黄斑上膜8例8眼黄斑上膜8例8眼黄斑円孔2例2眼黄斑円孔2例2眼1.00a年齢（歳）平均±SD67.1±7.0963.2±5.020.17b範囲55.8255.69男/女6/45/51.00a右/左5/54/61.00a眼軸長（mm）平均±SD24.72±1.3224.85±2.060.87bSD：standarddeviation（標準偏差）．a：Fisherの直接確率計算．b：t検定．（148）表4硝子体切除に要した平均時間アキュラス群コンステレーション群p値1.コア3分21秒±49秒1分18秒±13秒p＜0.012.30°プリズム4分31秒±1分15秒2分55秒±27秒p＜0.013.総計時間7分53秒±1分53秒4分14秒±37秒p＜0.01Mann-WhitneyU検定．なかった．硝子体切除に要した平均時間を表4に示す．‘コア’‘30°プリズム’，総計時間で，コンステレーション群が有意に(，)短かった．両群とも1例ずつ，医原性網膜裂孔を生じた．術後1カ月の時点で特記すべき合併症はなかった．III考察アキュラス群とコンステレーション群の硝子体切除に要した時間の差は，中央部の硝子体切除の時間である‘コア’でみると2分3秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の39％の時間で切除しており，周辺部の硝子体切除の時間である‘30°プリズム’では1分36秒，コンステレーション群が短く，アキュラス群で要した時間の65％の時間で切除していた．総計時間では3分39秒，コンステレーション群が短かった．また，標準偏差もコンステレーション群が小さく，症例によってばらつきが少ないことがいえる．RizzoらはアキュラスRとコンステレーションRで，眼内に最初に器具を挿入した時点から最後に抜き去るまでの硝子体手術の時間を，ストップウォッチで計測し比較している5）が，今回の筆者らの検討は実際の硝子体切除のみの時間を計測しており，2機種間の差をより正確に検出できたと思われる．硝子体切除の時間が大幅に短縮された理由として二つの点が考えられ，その一つとしては硝子体カッターの駆動方式が変わったことがあげられる．どちらも空気駆動式であるが，アキュラスRは開口部の閉鎖は空気圧で，開放時はばねの力で開いている．一方，コンステレーションRは開口部の閉鎖，開放とも空気圧で制御されている6）．それによりカッティングが精緻になり，5,000cpmの高いカットレートでも十分な吸引流量を保てるようになった．また，ばねを廃したことにより開口部の開閉速度が速くなり6），カッティングがより鋭利になっている．今回の結果では周辺部の硝子体切除の時間に比べ，中央部の硝子体切除の時間がより短縮しているが，これは後部硝子体膜の中央に孔を開ける際，硝子体カッターの鋭利なカッティングにより効率的に硝子体膜を切除できるようになったためと推察する．もう一つの理由として，灌流方式にIOPコントロールが導入されたことが考えられる．今回の検討で用いたアキュラスRのVGFIRは，灌流ボトルに空気圧をかけることによりボトル内の灌流液を押し出して，眼内に流し込む方式であるが，実際の圧が数字で表示される利点はあるものの，術中に眼圧が低下しても，それを補うように灌流量が増加することはない．よって吸引流量が灌流量を過度に上回った場合は眼球が虚脱することがある．今回の検討では最高の吸引圧を維持しても眼球虚脱を生じた症例はなかったが，硝子体切除中に吸引圧と灌流圧の細かな制御が必要になれば，その分，硝子体切除に時間がかかることが予測される．一方，コンステレーションRのIOPコントロールは，灌流チューブ内の圧を装置が感知し，それに応じて灌流量が変化するシステム6）である．これにより，眼球が虚脱することなく，高い吸引圧を維持したまま硝子体切除を行えるようになったことも時間が短縮された一因と考える．合併症に関して，両群とも硝子体切除時に医原性網膜裂孔を1例ずつ生じたが，症例数が少ないため比較はできない．今回の研究の限界として，サンプルサイズが小さい，2群間に振り分ける際に無作為化を行っていない，術前に後部硝子体.離がある症例のみを選択しており，術中に後部硝子体.離を作製した場合の硝子体切除に要する時間と合併症は不明である，という点があげられる．今後は硝子体切除時間の短縮によって得られる視機能の改善や合併症の低減に関して，長期的な評価を行う必要があると思われる．文献1）FangSY,DeBoerCMT,HumayunMS：Performanceanalysisofnew-generationvitreouscutters.GraefesArchClinExpOphthalmol246：61-67,20082）HubschmanJP,GuptaA,BourlaDHetal：20-,23-,and25-gaugevitreouscuttersperformanceandcharacteristicsevaluation.Retina28：249-257,20083）SatoT,KusakaS,OshimaYetal：Analysesofcuttingandaspiratingpropertiesofvitreouscutterswithhigh-speedcamera.Retina28：749-754,20084）KellnerL,WimpissingerB,StolbaUetal：20-gaugevs25-gaugesystemforparsplanavitrectomy：aprospectiverandomizedclinicaltrial.BrJOphthalmol91：945948,20075）RizzoS,Genovesi-EbertF,BeltingC：Comparativestudybetweenastandard25-gaugevitrectomysystemandanewultrahigh-speed25-gaugesystemwithdutycyclecontrolinthetreatmentofvariousvitreoretinaldiseases.Retina31：2007-2013,20116）CharlesS,CalzadaJ,WoodB：Constellationarchitecture.Vitreousmicrosurgery,fifthedition,p32-36,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,2011＊＊＊（149）あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012871

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（121）1341《原著》あたらしい眼科28（9）：1341?1342，2011cはじめに鈍的眼外傷によりひき起こされる黄斑円孔は自然閉鎖が得られる場合もある1,2）．今回筆者らは鈍的外傷により網脈絡膜萎縮を伴い，長期間経ってから黄斑円孔を生じた1例を経験した．特発性黄斑円孔と同様に硝子体手術に内境界膜?離を併用3～5）することで良好な結果が得られたので報告する．I症例症例は39歳，男性で，平成21年9月7日，左眼の視力低下と変視を主訴に当院紹介受診となる．既往歴として，約30年前に野球のボールが左眼を直撃し，眼科通院をしていた．初診時所見：視力は，右眼0.1（1.0×sph?3.75D），左眼0.05（0.4×sph?3.25D（cyl?0.5DAx5°），眼圧は，右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．前眼部，中間透光体に異常を認めなかった．左眼眼底所見は，黄斑円孔と黄斑部下方に円孔と接し網脈絡膜萎縮を認めた（図1a）．光干渉断〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,TaneMemorialEyeHospital,1-1-39Sakaigawa,Nishi-ku,Osaka550-0024,JAPAN30年前の眼球打撲により網脈絡膜萎縮を伴った黄斑円孔の1例櫻井寿也草場喜一郎田野良太郎福岡佐知子竹中久真野富也多根記念眼科病院ACaseofMacularHolewithChorioretinalAtrophyToshiyaSakurai,KiichiroKusaba,RyotaroTano,SachikoFukuoka,HisashiTakenakaandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital約30年前に眼球打撲の既往があり，網脈絡膜萎縮を生じ，その後視力は良好に経過していたが黄斑円孔を発症した1例を経験した．内境界膜?離を併用した硝子体手術により黄斑円孔の閉鎖が得られ，視力も（0.9）に改善した．Acaseofmacularholewithchorioretinalatrophywasexamined.Thechorioretinalatrophyhadbeencausedbyophthalmictrauma30yearspreviously.Thepatientunderwentparsplanavitrectomywithinternallimitingmembranepeeling.Aftertreatment,thebestcorrectedvisualacuityobtainedwas0.9.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1341?1342,2011〕Keywords：網脈絡膜萎縮，硝子体手術．chorioretinalatrophy,vitrectomy.図1a初診時眼底写真黄斑部下方に網脈絡膜萎縮と黄斑円孔を認める．図1b初診時光干渉断層撮影像（OCT）円孔周囲の網脈絡膜萎縮部に黄斑上膜を認める．1342あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（122）層撮影（OCT）では，黄斑円孔と網脈絡膜萎縮部位での網膜色素上皮細胞の異常を示し，硝子体皮質の肥厚と牽引を認めた（図1b）．経過：平成21年9月21日黄斑円孔に対し，経結膜的に経毛様体扁平部硝子体切除術（23ゲージPPV）を施行した．術中の所見としては，後部硝子体は未?離であり，人工的後部硝子体?離を必要とした．後部硝子体?離を作製ののち，BrilliantBlueG（BBG0.25mg/ml）を用い内境界膜（ILM）を染色後?離した．健常部網膜と異なり網脈絡膜萎縮部位でのILMの?離は完全に行うことができなかった．周辺部硝子体を切除した後，液-空気置換を行い20％SF6（六フッ化硫黄）ガス置換術を施行した．術後黄斑円孔の閉鎖が得られ術後1カ月の時点で，左眼視力VS＝0.07（0.9×sph?3.00D（cyl?1.00DAx180°）と改善が認められた（図2a，b）．II考察今回，網脈絡膜萎縮に伴う黄斑円孔に対し，ILM?離を併用した硝子体手術により黄斑円孔閉鎖が得られた．今回の症例では，新鮮例の外傷性黄斑円孔によくみられる後部硝子体?離が生じていなかったこと，および特発性黄斑円孔で認められるような蓋がなかった点を有するが，外傷そのものによる黄斑円孔発症の原因とは考えにくい．鈍的打撲眼では，脈絡膜動脈閉塞，脈絡膜毛細血管板の閉塞など広範囲に障害が及ぶ可能性があり，脈絡膜循環障害により網膜色素上皮（RPE）の変性がもたらされる．RPEは打撲時にも一次的障害を受けるため二次的な脈絡膜側からの障害も加わることでRPEの変性が悪化する6）．この症例の場合，RPEの変性により，黄斑部網膜の接着が弱くなっている可能性があるところへ硝子体からの接線方向の牽引が加わったことにより黄斑円孔が生じたとも推測されるが，OCTからは網脈絡膜萎縮部分に黄斑上膜が形成され硝子体との牽引が黄斑円孔発症に大きく関与していることが示唆された．Johnsonら7）は重篤な黄斑部の網脈絡膜萎縮を認める症例において視力予後は不良であり，黄斑円孔の閉鎖が得られない症例も認めたとしている．実際，手術時には，網脈絡膜萎縮部の内境界膜?離がむずかしく，円孔部分の大部分が網脈絡膜萎縮部で覆われていると，円孔閉鎖は得られにくいと推測された．視力予後は黄斑に萎縮病変がなければ良好であるとの報告が多く，今回の症例の場合も一部黄斑部周囲に網脈絡膜萎縮を認めたが，視力も0.9まで改善しており，網脈絡膜萎縮が黄斑部を一部はずれていたためと考えられた．検眼鏡的には円孔の辺縁3分の1は網脈絡膜萎縮が認められたが，かなりの部分が萎縮を免れていたために円孔閉鎖と良好な視力が得られたものと考えられた．黄斑近傍にこのような萎縮部分の存在が通常では発症されない程度の硝子体牽引であっても影響がある可能性も残される．この症例は術1年経過後も円孔閉鎖は認められるが，今後脈絡膜循環障害が新たに生じRPE機能低下の範囲が拡大した場合には，円孔の再開する可能性もあり，今後の経過観察には十分注意すべきである．本論文の要旨は第49回日本網膜硝子体学会にて発表した．文献1）YeshurunI,Guerrero-NaranjoJL,Quiroz-MercadoH：Spontaneousclosureoflargetraumaticmacularholeinayoungpatient.AmJOphthalmol134：602-603,20032）佐久間俊郎，田中稔，葉田野宣子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20023）小森景子，野田航介，永井紀博ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術．臨眼99：8-12,20054）横塚健一，岸章治，戸部佳子ほか：外傷性黄斑円孔の臨床像．臨眼45：1121-1124,19915）武藤紋子，平田慶，根木昭：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術．臨眼92：1577-1579,19986）三浦喜久，上野眞，三浦恵子ほか：網膜打撲壊死3例のインドシアニングリーン蛍光眼底造影所見．臨眼50：704-710,19967）JohnsonRN,McDonaldHR,LewisHetal：Traumaticmacularhole：observations,pathogenesis,andresultsofvitrectomysurgery.Ophthalmology108：853-857,2001図2a術1カ月後眼底写真図2b術1カ月後OCT