あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（139）1621《原著》あたらしい眼科27（11）：1621.1624，2010cはじめに硝子体.腫は比較的まれな疾患であり，いまだに発生の原因や由来に関しては議論がなされている．今回，筆者らは，硝子体.腫に血管新生緑内障および黄斑部増殖膜を合併し，硝子体手術を行い，硝子体.腫の病理組織検査も施行した症例を経験したので報告する．I症例患者：39歳，男性．主訴：右眼霧視．〔別刷請求先〕小原賢一：〒506-8550高山市天満町3丁目11番地高山赤十字病院眼科Reprintrequests：KenichiOhara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TakayamaRedCrossHospital,3-11Tenman-cho,Takayama,Gifu506-8550,JAPAN血管新生緑内障と黄斑部増殖膜を伴った硝子体.腫の1例小原賢一＊1野崎実穂＊2木村英也＊3小椋祐一郎＊2＊1高山赤十字病院眼科＊2名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊3永田眼科ACaseofVitreousCystwithNeovascularGlaucomaandMacularFibrovascularProliferationKenichiOhara1）,MihoNozaki2）,HideyaKimura3）andYuichiroOgura2）1）DepartmentofOphthalmology,TakayamaRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,3）NagataEyeClinic硝子体.腫は比較的まれな疾患であり，いまだ発生の原因や由来に関しては議論がなされている．今回，筆者らは，硝子体.腫に，血管新生緑内障および黄斑部増殖膜を合併した症例を経験し，病理組織学的検討を行ったので報告する．症例は，39歳，男性，右眼の硝子体.腫の経過観察中に，血管新生緑内障を生じたため近医から紹介された．蛍光眼底造影検査では，無灌流領域は認めず，MRA（magneticresonanceangiography）で内頸動脈狭窄も認めなかった．汎網膜光凝固後，線維柱帯切除術を行い，眼圧コントロール良好であったが，11カ月後に，硝子体出血および黄斑部の増殖膜を形成したため，硝子体手術を行い硝子体.腫も摘出した．術後，右眼眼圧コントロールが不良なため，2回目の線維柱帯切除術を施行したが，その後も高眼圧が続き，水晶体再建術・硝子体手術を行い毛様体光凝固，濾過胞再建を行った．その約1年後，再度右眼眼圧が上昇し，3回目の線維柱帯切除術を行い，眼圧コントロール良好となった．硝子体.腫の病理組織学的検査では，上皮構造を認めたため毛様体色素上皮由来と考えられた．血管新生緑内障をきたした原因として，.腫から血管内皮増殖因子などのサイトカインが産生されていた可能性が考えられた．Vitreouscystsarerareandtheiretiologyisuncertain.Wereportacaseofvitreouscystwithneovascularglaucomaandmacularproliferation.Thepatient,a39-year-oldmale,wasreferredtoNagoyaCityUniversityHospitalbecauseneovascularglaucomawasfoundduringevaluationofavitreouscystinhisrighteye.Afterpanretinalphotocoagulation,trabeculectomywasperformed.After11months,vitreoushemorrhageandmacularproliferationdeveloped,soweperformedparsplanavitrectomywithremovalofthevitreouscyst.Becauseintraocularpressure（IOP）elevated,asecondtrabeculectomywasperformed.IOPcouldnotbecontrolled,however,sovitrectomywasperformedwithphacoemulsification,intraocularlensimplantation,cyclophotocoagulationandblebrevision.After1year,IOPagainelevated,andathirdtrabeculectomywasperformed.Histopathologicalexaminationrevealedthatthevitreouscystmainlycomprisedepithelialcells；wespeculatethatthesewereciliarypigmentepithelialcells.Althoughthecauseoftheneovascularglaucomacouldnotbeidentified,themaincomponentofthecyst,ciliaryepithelialcells,mighthaveproducevascularendothelialgrowthfactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1621.1624,2010〕Keywords：硝子体.腫，血管新生緑内障，硝子体管，色素上皮細胞，硝子体手術．vitreouscyst,neovascularglaucoma,hyaloidcanal,pigmentepithelialcell,vitrectomy.1622あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（140）初診日：平成13年5月29日．現病歴：平成7年右眼の飛蚊症を自覚し，近医を受診したところ，右眼の硝子体.腫を指摘された．以後半年ごとに経過観察を受けていたが，平成13年4月中旬，右眼の霧視を訴え近医を受診したところ，右眼眼圧が48mmHgまで上昇していた．その後，薬物治療で眼圧コントロールができないため，手術目的に名古屋市立大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．既往歴・家族歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼0.07（0.7×sph.0.75D（cyl.2.0DAx160°），左眼0.2（1.5×sph.5.75D（cyl.2.0DAx160°）で，眼圧は右眼30mmHg，左眼10mmHgであった．右眼前房には微塵1＋，細胞±を認め，右眼虹彩と隅角には全周新生血管がみられ，PAS（周辺虹彩前癒着）indexは90％以上であった．右眼眼底にはアーケード血管周囲の網膜上に新生血管を認め，後部硝子体.離はみられなかった．視神経乳頭はC/D（cup/discratio）比で0.7～0.8程度であった．硝子体.腫は，硝子体腔内のほぼ中央部に位置し，白色の半透明で，可動性はあまり認められなかった（図1）．左眼前眼部・中間透光体・眼底に特記する異常はなかった．蛍光眼底造影検査では，右眼の腕-網膜時間が22秒とやや遅延しており，アーケード血管付近に新生血管に一致する蛍光漏出を認めたが，無灌流領域は認めなかった．MRA（magneticresonanceangiography）では，内頸動脈から眼動脈にかけて明らかな狭窄所見は認めなかった．血液生化学検査，血圧も特記する異常はなかった．平成13年6月8日に右眼の汎網膜光凝固術を施行し，6月14日に，右眼の線維柱帯切除術を施行した．汎網膜光凝固術，線維柱帯切除術を施行後，図1初診時の眼底パノラマ写真半透明で乳白色の直径6mm前後の硝子体.腫が眼底後極に浮遊しているが，可動性は少ない．鼻側に硬性白斑の集積がみられ，周辺部網膜に新生血管を認める．図2硝子体出血後のB.modeエコー所見直径約6.15mmの可動性を有する硝子体.腫が，.離した後部硝子体膜に付着している．.腫の内部エコーは硝子体と同様の反射率を呈している．図3硝子体.腫の術中写真a：後部硝子体と強く付着しているため，.腫の組織を一塊に摘出することは困難であった．b：増殖膜にも.腫の一部が強く癒着していたため，鉗子で.離を行った．ab（141）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101623虹彩の新生血管はやや減少し，隅角の新生血管は退縮した．平成14年5月に右眼の硝子体出血を認め，自然消退しないため7月10日に再入院となった．再入院時視力は，右眼0.04（n.c.），左眼0.5（1.2×sph.5.0D（cyl.1.75DAx170°）で，眼圧は右眼16mmHg，左眼14mmHgであった．前回の入院時より硝子体.腫はやや増大し，B-mordエコー（図2）では，最大径が6.15mmで，内部エコーは硝子体と同様であった．前回入院時にはみられなかった後部硝子体.離を認め，眼底後極部に増殖膜を認めた．体位変換による後部硝子体の移動とともに，硝子体.腫も同様に移動した．平成14年7月16日経毛様体扁平部硝子体切除術を行い，硝子体.腫（図3），硝子体出血および後極部に形成されていた増殖膜（図4）の.離除去も行った．術後右眼眼圧が30～40mmHgと上昇したため，8月6日に2回目の線維柱帯切除術を施行した．術後も，高眼圧が続き，8月13日に右眼水晶体再建術および経毛様体扁平部硝子体手術を行い，眼内光凝固，毛様体光凝固および濾過胞再建術を施行した．術後右眼視力は0.06（0.09×sph.2.0D（cyl.3.0DAx160°）となり，右眼の眼圧は10mmHg前後となった．その後，外来で経過観察をしていたが，右眼眼圧は次第に上昇，薬物治療でも右眼眼圧が30mmHg以上となったため，約1年後の平成15年9月4日当科再入院した．入院時，右眼の虹彩新生血管は認めず，隅角は全周PASを認めた．9月9日3回目の線維柱帯切除術を施行，10月4日退院した．当科最終受診日である平成16年12月10日，視力は右眼0.1（n.c.），右眼眼圧は15mmHgで，右眼後極部の増殖膜の再発も認められなかった．病理組織所見（平成14年7月16日）（図5）：右眼から摘出した硝子体.腫の一部を4％パラホルムアルデヒドで固定，パラフィン包埋し，厚さ10μmの切片を作製し，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色を行った．光学顕微鏡で観察すると，硝子体.腫の壁は，上皮様細胞からなっており，炎症細胞浸潤は認められなかった．II考按硝子体.腫は，先天性，後天性に分けられるが，どちらも比較的まれな疾患である．先天性硝子体.腫は，1）年齢や性別に関係なく，2）片眼性が多い，3）球形または円形で可動性がある，4）内腔は半透明または透明で，表面に色素沈着を伴うものが多い，5）視力障害を生じないものが多い，6）硝子体軸部に存在し，前部硝子体に存在するものが多い，7）眼外傷や炎症など他の眼疾患を認めない，と報告1～5）されている．それに対し，後天性硝子体.腫は，1）から4）は同じであるが，5）視力低下をきたしているものもあり，他の眼疾患が視力低下に関与している，6）硝子体軸部に存在しているが，後部硝子体に存在するものが多い，7）眼外傷の既往や，トキソプラズマなどの眼.虫症6），硝子体内転移性膿瘍や網膜色素変性症を認める，と報告されている．今回の症例は，2）片眼性で，3）球形で可動性があり，5）近医で硝子体.腫と診断された後も，血管新生緑内障を発症するまでは視力障害はなく，7）外傷や炎症などもなかったことから先天性硝子体.腫と考えられる．しかし，4）内腔は半透明であったが，表面に色素を認めなかったこと，6）硝子体軸部に存在しているが，後部硝子体に存在していたこと，が先天性硝子体.腫としてはやや典型例とは異なっていた．先天性硝子体.腫の由来としては，毛様体上皮由来と硝子体管由来の2つが考えられている．先天性硝子体.腫は，視覚障害を伴わないことが多く，硝子体手術などにより摘出し，組織学的検討を行ったという報告も少ないため，どちらの組織由来かは，まだ議論されている．組織学的検討が行わ図4硝子体手術中の眼底写真黄斑部を中心とした増殖膜を認めている．V-lanceで膜.離のきっかけを作っている．この後増殖膜は一塊に取り除くことができた．図5硝子体.腫の病理組織所見（HE染色，×40）おもな構成成分は上皮様細胞である．炎症細胞浸潤は認めない．1624あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（142）れているなかでは，先天性硝子体.腫は，毛様体上皮に類似する1層の色素上皮から成り，毛様体上皮由来と報告されている例2～4）が多いが，Norkら5）は，硝子体管が存在する位置に硝子体.腫が存在したこと，Mittendorf’sdotを認めたことのほかに，電子顕微鏡で未熟なメラノソームを認めたことから，硝子体.腫は硝子体管由来と唯一報告している．今回の症例では，硝子体.腫が直径6mm以上と大きく，増殖膜や後部硝子体膜との癒着も強かったため，一塊として摘出することは不可能であり，その一部のみを組織学的に検討した．組織学的には，過去の報告同様，扁平上皮様細胞がおもな構成成分であり，毛様体上皮細胞由来と推察した．過去の先天性硝子体.腫で，血管新生緑内障を合併した報告は，筆者らが調べた限りではみられなかった．蛍光眼底造影検査で，無灌流領域は認めず，腕-網膜時間がやや延長していたものの，MRAでは内頸動脈狭窄の所見はなく，眼虚血症候群は否定された．先天性硝子体.腫のなかに，乳頭上硝子体.腫があるが，乳頭上硝子体.腫の症例には，網膜動脈閉塞症を発症した症例7）や，硝子体出血・網膜下出血を合併したという報告8）がみられる．硝子体出血を合併した藤原ら8）の報告した乳頭上硝子体.腫症例では，硝子体は一部.腫と連続しており，眼球運動による硝子体ゲルの動きとともにわずかに振動するが，そこから遊離はせず，硝子体出血の原因としては，.腫と乳頭上の網膜血管に連続性があり，後部硝子体.離に伴って破綻性に生じたと述べている．今回の症例も，.腫は後部硝子体と付着していたが，網膜血管との連続性は認められず，初診時には可動性もほとんどみられなかったことから，網膜血管を圧迫して循環障害をくり返していた可能性はある．組織学的検討から，毛様体上皮細胞由来と考えられたため，.腫から血管新生を促すvascularendothelialgrowthfactor（VEGF）などのサイトカインが産生され，血管新生緑内障をきたしたとも推論できる．また，後部硝子体.離に伴い，.腫も牽引され，さらにVEGFが産生されたため，.腫が増大し，後極部に増殖膜が発生した可能性が考えられた．先天性硝子体.腫は，比較的まれな疾患であり，視力障害も生じない予後良好な疾患といわれているが，今回の症例のように，経過中に血管新生緑内障をきたすこともあるため，定期的な注意深い経過観察が必要と考えられた．文献1）OrellanaJ,O’MalleyRE,McPhersonARetal：Pigmentedfree-floatingvitreouscystsintwoyoungadults.Ophthalmology92：297-302,19852）波紫秀厚，小原喜隆，筑田真：硝子体の各部位に認められた多発性硝子体.腫．眼臨80：481-484,19863）山田耕司，平坂知彦，山田里陽ほか：硝子体.腫の1症例．臨眼44：712-713,19904）中村貴子，廣辻徳彦，神原裕子ほか：硝子体手術を施行した巨大硝子体.腫の一例．眼科手術14：235-237,20015）NorkTM,MillecchiaLL：Treatmentandhistopathologyofacongenitalvitreouscyst.Ophthalmology105：825-830,19986）SharmaT,SinhaS,ShahNetal：Intraocularcysticercosis：clinicalcharacteristicsandvisualoutcomeaftervitreoretinalsurgery.Ophthalmology110：964-1004,20037）平田秀樹，山田成明，石田俊郎ほか：乳頭上硝子体.腫を伴った網膜動脈閉塞症の1例．眼紀42：144-147,19918）藤原聡之，石龍鉄樹，伊藤陽一：退縮をきたした先天性乳頭上硝子体.腫の1例．眼紀42：140-143,1991＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1137《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1137.1140，2010cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミー）をはじめとする緑内障濾過手術後の重大な合併症に上脈絡膜出血（以下，SCH）があり，その頻度は2～6.2％といわれる1～3）．SCH発症の危険因子として，眼局所としては，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，術中術後の代謝拮抗剤使用，術後の低眼圧，浅前房，脈絡膜.離などがあげられ，全身的には高齢，全身麻酔でのbucking，術後の嘔吐，咳，いきみ，抗凝固療法，血小板減少症などがある1～5）．硝子体手術後の長期経過中しばしば緑内障の発症をみるが，今回硝子体手術既往眼にレクトミーを施行したところ，術後に網膜同士が密着（kissing）して眼内レンズのすぐ後方にまで迫る重症のSCHを発症し，視力はほとんど光覚を失うまでに低下したが，無治療にて治癒し，視力0.3を得た症〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例森秀夫濱島紅大阪市立総合医療センター眼科ACaceofanAvitreousEyewithPost-TrabeculectomySeriousSuprachoroidalHemorrhagethatHealedSpontaneouslyHideoMoriandKoHamashimaDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalトラベクレクトミー（以下，レクトミー）施行後重症の上脈絡膜出血（SCH）を発症し，無治療で治癒した症例を経験したので報告する．症例は74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入併施）を施行した．2007年9月から眼圧上昇により点眼治療を開始し，2008年11月19日レクトミーを施行した．術前視力は0.7であった．術後眼圧は6～8mmHgで推移していたが，術後7日目に網膜同士が密着するSCHを発症し，視力は光覚弁となったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため経過観察とした．SCHは発症5日目から吸収しはじめ，14日目に視神経乳頭が観察され，23日目に網膜皺襞を残して消失した．皺襞は発症52日で消失し，視力は0.3となったが，1年後も改善はない．無硝子体眼はSCH発症の危険因子であり，レクトミー施行後は低眼圧予防に細心の注意を払うべきである．Wereportacaseofpost-trabeculectomy（TLE）serioussuprachoroidalhemorrhage（SCH）thathealedspontaneously.Thepatient,a74-year-oldfemale,underwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforretinalbranchveinocclusioninherlefteyeinOctober2004.Becausetheintraocularpressure（IOP）increasedabnormallyfromSeptember2007,pressure-loweringophthalmicsolutionwasinitiated.TLEwasperformedonNovember19,2008.Preoperativevisualacuitywas0.7.PostoperativeIOPwas6～8mmHg.SeriousSCHwithadjacentportionsoftheretinaadheringtoeachother,developedat7dayspostoperatively.Visualacuitywaslightperception：IOPwas11mmHg.Thepatientdidnotcomplainofpain,andremainedunderobservation.TheSCHbegansubsidingin5days.Theopticdiscwasvisiblein14days.TheSCHdisappearedin23daysleavingretinalfolds.Theretinalfoldsdisappearedin52days.Visualacuitywas0.3andremainsunchangedoveroneyear.TLEperformedonanavitreouseye,beingoneofriskfactorsofSCH,requiresgreatcarefortheavoidanceofpostoperativehypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1137.1140,2010〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，脈絡膜.離，硝子体手術，続発緑内障．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,choroidaldetachment,vitrectomy,secondaryglaucoma.1138あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（126）例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に対し硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入術併施）を施行した．2007年9月より眼圧が27mmHgに上昇したため，点眼治療を開始した．隅角は開放していた．しかし眼圧コントロール不良に陥り，2008年11月19日にレクトミー（マイトマイシンC使用）を施行した．術前視力は0.7であった．術後は良好なブレブが形成され，前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgで推移した．術後5日目に眼底3象限に周辺から中間周辺部にかけて丈の低い脈絡膜.離を認めたため，圧迫眼帯を開始した．前房深度は正常であった．術後7日目のスリットランプによる観察にて，突然の浅前房化に伴い，周辺部の無血管の網膜同士が褐色調に盛り上がって密着し，眼内レンズのすぐ後方に迫る所見を認めた（図1）．また，同時に少量の硝子体出血も認めた．患者の自覚的には，前日までは特に視力低下はなかったが，発症日には視界が真っ暗になったと訴え，視力は耳側最周辺でのみかろうじて光覚を弁ずるまでに低下していた．スリットランプの所見から重症のSCHの発症を疑ったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため，とりあえず圧迫眼帯を続けて経過観察とし，消退しなければ血腫除去術を施行することとしたが，突然ほとんど光覚を失ったことから患者の精神的不安は大きく，しかもこの状態は以後1週間続くことになった．発症2日以後も眼圧は9～11mmHgで推移し，発症後4日目に施図1上脈絡膜出血（SCH）発症当日の前眼部写真前房は浅い．眼内レンズ（矢頭）後方に，盛り上がって互いに密着（kissing）した網膜（矢印）を認める．視力は耳側最周辺でのみ光覚（＋）．眼圧は11mmHg．図3SCH発症7日目の眼底写真SCHは若干吸収されたが，依然kissing状態が続く．視力は光覚弁．眼圧10mmHg．耳側鼻側図2SCH発症4日目のB.modeecho網膜は互いにkissingしている．視力は光覚のみ．眼圧は10mmHg．図4SCH発症15日の眼底写真視神経乳頭が観察可能となる．視力は眼前手動弁．眼圧は17mmHg．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101139行したBモードエコー検査では，脈絡膜.離が硝子体腔を充満し，対面する網膜が広範囲にkissingしている所見が得られた（図2）．SCHは発症5日目からわずかに吸収しはじめ，発症7日目にはその丈が低くなって眼底写真が撮影可能となったが，依然として網膜のkissing状態は続いた（図3）．しかしこのころから周辺部の光覚（＋）の範囲の拡大傾向がみられた．このため血腫除去術は施行せず，経過観察を続けることとした．発症12日目には眼圧は15～19mmHgとなり，視野の中心部以外は光覚を回復し，SCHの吸収は続いた．発症14日目にはやっと視神経乳頭が観察可能となり，視野の中心も光覚が戻り視力は眼前手動弁となった（図4）．SCHは発症23日目にほぼ消失し，視力は0.08となったが，網膜全体に皺襞を認め，特に下方に著明であった（図5）．網膜皺襞は発症後52日で消失し，視力は0.3に改善した．発症後1年余りの現時点でもブレブは保たれ，眼圧は10mmHg台後半を維持しているが，視力は0.3に留まっている．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜.離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ6），この説は摘出人眼7）やウサギを使った実験8）での組織学的検討によって支持されている．SCHの種々の危険因子のうち，今回の症例では，高齢，無硝子体，術中代謝拮抗剤使用，術後の脈絡膜.離があてはまる．無硝子体眼は硝子体のタンポナーデ効果がないため，脈絡膜.離が拡大しやすく，今回の症例では前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgと著しい低眼圧でないにもかかわらず上記の機序が進行してSCHに至ったものと考えられる．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，SCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4.6,9）．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症時眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．筆者らも，SCH発症時眼圧が70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下して，即日血腫除去を施行したが，効果が不十分であったため，さらに2回の血腫除去と流出路再建をくり返した結果，最終視力は術前の0.4～0.5を回復できた症例を経験している5）．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである6）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか10），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,6,11）．今回の症例は重篤な網膜のkissing状態が10日以上も続き，血腫除去術に踏み切るかどうか迷ったが，光覚（＋）の範囲が拡大傾向を示したことで経過観察を続け，結果的には自然治癒が得られた．文献的にも今回の症例と同様に，kissingに至った重篤症例での自然吸収の報告がある12）．血腫除去術施行症例にも，自然吸収症例にも，良好な視力を得たとする報告が散見される4,5,9,12）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明～光覚弁も珍しくない9～11）．これは網膜.離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である9～11）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしているので，今回SCH吸収後に得られた0.3の視力は比較的良好な範疇に入ると思われる．今回の症例では，SCH発症後も痛みがなく，眼圧も良好であったため経過観察とした．発症後5日目からわずかに吸図5SCH発症23日の眼底写真SCHは消失．網膜全体に皺襞を認めるが，下方に著明．視力は0.08．眼圧は17mmHg．1140あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（128）収傾向が認められ，光覚（＋）の範囲は拡大してゆき，発症後3週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．視力は3週間で0.08，2カ月弱で0.3となったが，その後は発症後1年余りの現在も改善は認められず，術前の0.7には及ばない．無硝子体眼はレクトミー後のSCH発症危険因子であり，本症例を含めた2例の自験例5）から，無硝子体眼にレクトミーを施行した場合は術後の低眼圧予防に細心の注意が必要と思われる．また，低眼圧をきたす危険の少ない非穿孔性トラベクレクトミー13）やトラベクロトミーなどの術式の採用も考慮すべきと思われた．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowingfilterationprocedures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterfilteringsurgery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterfiltrationsurgery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）森秀夫，山口真：トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例．あたらしい眼科26：829-832,20096）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpulsivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19847）WolterJR,GarfinkelRA：Ciliochoroidaleffusionasprecursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19888）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19999）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomafilteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,198710）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200211）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199912）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroidalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOphthalmol109：1575-1581,199113）丸山勝彦，白土城照：非穿孔性トラベクレクトミーの良い適応．眼科診療プラクティス98：182,2003＊＊＊

———————————————————————-Page1538あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（00）538（106）0910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26（4）：538541，2009cはじめに潰瘍性大腸炎は特発性の炎症性腸疾患で，皮膚病変，関節病変，肝病変などの多臓器にわたる多彩な症状を呈し，眼合併症は3.511.8％にみられるといわれている1）．非肉芽腫性虹彩毛様体炎が多くみられるが，汎ぶどう膜炎の報告もある2）．一方，潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎を合併したとする症例はまれであり，わが国での報告は過去に一報のみである3）．今回筆者らは，潰瘍性大腸炎加療中に真菌性眼内炎を発症し，その治癒過程で汎ぶどう膜炎を合併したと思われるまれな症例を経験したので報告する．I症例患者：59歳，男性．主訴：右眼変視．〔別刷請求先〕石﨑英介：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EisukeIshizaki,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎と汎ぶどう膜炎を合併した1例石﨑英介福本雅格藤本陽子佐藤孝樹高井七重南政宏植木麻理池田恒彦大阪医科大学眼科学教室EndogenousFungalEndophthalmitisandPan-UveitisinaCaseofUlcerativeColitisEisukeIshizaki,MasanoriFukumoto,YokoFujimoto,TakakiSato,NanaeTakai,MasahiroMinami,MariUekiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege潰瘍性大腸炎に真菌性眼内炎と汎ぶどう膜炎を合併した症例を経験した．症例は59歳，男性で，潰瘍性大腸炎にてステロイド経静脈投与を受けていた．初診時両眼眼底に多発性の白斑を認めた．その後左眼白斑の拡大および硝子体混濁が出現し，真菌性眼内炎を疑い抗真菌薬の点滴を開始したが硝子体混濁が増悪したため，硝子体手術を施行した．術後炎症は速やかに消退し経過良好であったが，術5日後に急激な左眼硝子体混濁の再発を認めた．真菌性眼内炎の再燃を疑い，左眼硝子体再手術を施行した．術中，真菌性眼内炎の網脈絡膜病巣は鎮静化しており，再手術後炎症は消退した．本症例では，真菌性眼内炎が治癒する過程で潰瘍性大腸炎に続発する汎ぶどう膜炎が発症したものと考えられる．汎ぶどう膜炎に対しては硝子体手術は結果的に不要であった可能性もあるが，眼底が透見不能であったため，診断目的としても硝子体手術は有用であったと考える．Wereportacaseofulcerativecolitiswithendogenousfungalendophthalmitisandpan-uveitis.Thepatient,a59-year-oldmalewithulcerativecolitis,wastreatedwithcorticosteroid.Hislefteyeshowedwhitemassandvitre-ousopacity；theendophthalmitisprogresseddespitetreatmentwithantifungalagents.Weperformedvitreoussur-geryonhislefteye.Theinammationreducedsoonaftersurgery,butat5daysaftertheoperationheagainpre-sentedwithmassivevitreousopacity.Wesuspectedthereccurenceoffungalendophthalmitisandagainperformedvitreoussurgery,butthefundusndingsshowedchorioretinalscarringandnoinammatorylesion.Inthiscase,wesusupectthatthepan-uveitissecondarytotheulcerativecolitisoccurredinthecourseoffungalendophthalmi-tishealing；vitreoussurgerywasusefulnotonlyfortreatment,butalsofordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（4）：538541,2009〕Keywords：潰瘍性大腸炎，真菌性眼内炎，汎ぶどう膜炎，硝子体手術．ulcerativecolitis,fungalendophthalmitis,pan-uveitis,vitreoussurgery.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009539（107）現病歴：平成8年他院内科にて潰瘍性大腸炎と診断された後，再燃，寛解をくり返していた．平成19年10月17日より発熱，頸部リンパ節腫脹が出現したため，10月26日からプレドニゾロン60mgの経静脈投与を受けていた．11月初めから右眼変視を自覚したため，11月6日当科紹介初診となった．初診時所見：初診時視力は右眼矯正0.8，左眼矯正1.0，眼圧は右眼10mmHg，左眼12mmHg，中間透光体は両眼に軽度白内障を認めたが，前房内および硝子体中に炎症細胞は確認できなかった．眼底所見は右眼黄斑部耳下側に白色の隆起性病変を認め，変視の自覚症状はこれによるものと考えられた．両眼とも上方に白色の滲出斑を認めた（図1）．経過：11月21日再診時には左眼滲出斑の拡大および著明な硝子体混濁が出現し（図2），真菌性眼内炎を強く疑いホスフルコナゾール（プロジフR）400mgの点滴を開始した．点滴開始後，右眼の病変は速やかに瘢痕化したが，左眼硝子体混濁はさらに増悪し，著明な結膜充血，前房内の多数の炎症細胞，虹彩後癒着もみられたため，11月30日左眼超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術および硝子体切除術を施行した．術中，網膜面上にはフィブリン析出によると考えられる膜様物が全面に付着していたため，ダイアモンドダストイレーサーで周辺部に向かって可及的に除去した．下方の白色滲出性病巣は無理に除去しようとすると裂孔を形成する危険性があるため，そのまま残存させた．手術時，灌流前に採取した硝子体液中のb-D-グルカンは394.3pg/ml（血中基準値：11.00pg/ml）であった．また，硝子体細胞培養にてCandidaalbicansが検出された．術前に測定した血中b-D-グルカンは10.95pg/mlと基準値上限程度であった．術後，炎症は速やかに消退し，経過良好であったが，術5日後に急激な左眼硝子体混濁の再発を認めた．前眼部には結膜充血を認め，前房内の細胞数が著明に増加しており，硝子体内は多数の炎症細胞で白色に混濁していたが，明らかなフィブリンの析出は認めなかった．真菌性眼内炎の再燃を疑い，12月7日左眼硝子体再手術を施行した．再手術の術中所見では，下方の滲出斑は鎮静化していた．周辺部にも特に残存硝子体図1初診時両眼眼底写真（平成19年11月6日）右眼黄斑部耳下側に白色の隆起性病変を認め，両眼とも上方に白色の滲出斑を認める．図2増悪時左眼眼底写真（平成19年11月21日）左眼滲出斑の拡大および著明な硝子体混濁が出現している．———————————————————————-Page3540あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009（108）は認めず，真菌性眼内炎が原因と考えられる炎症の再燃所見を認めなかった．ステロイド投与は真菌性眼内炎の治療を開始した時点で内科に依頼して60mgから漸減しており，炎症再燃の2日前である12月3日に中止となっていた．抗真菌薬の投与はホスフルコナゾール（プロジフR）400mg点滴を11月21日から12月21日まで続行した後，12月28日までフルコナゾール（ジフルカンR）400mg内服を行った．経過中，潰瘍性大腸炎の症状には特に変化を認めなかった．再手術後炎症は速やかに消退し，平成20年2月19日現在，矯正視力は右眼1.5，左眼1.0と改善している．術後眼底は両眼ともに滲出性病巣は瘢痕化している（図3）．前眼部にも，虹彩後癒着や前房内炎症を認めていない（図4）．II考按潰瘍性大腸炎に合併するぶどう膜炎は非肉芽腫性前部ぶどう膜炎が特徴的で，後眼部病変は少ないとされている4）．わが国での十数例の報告を検討したところ，虹彩毛様体炎は大半の症例でみられ，網膜血管炎や乳頭浮腫などの眼底病変も半数以上の症例で認められた5）とされている．本疾患の原因は不明であるが，自己抗体がぶどう膜の血管内皮細胞を障害することや免疫複合体によりぶどう膜炎が惹起されるのではないかと考えられている．眼症状と腸管症状の活動性，罹病期間の関連性の有無については意見が分かれているが，一般的に副腎皮質ステロイド薬の治療に反応がよく，視力予後は良好とされている．一方，真菌性眼内炎は，肉芽腫性脈絡膜炎で，約90％が経中心静脈高カロリー輸液（intravenoushyperalimenta-tion：IVH）使用例とされている6）が，副腎皮質ステロイド投与中などの免疫力の低下した状態での発症も報告されている7,8）．その原因は腸管粘膜の機能が低下している場合に，通常では通過できない腸管壁バリアを真菌が通過して，血管やリンパ管に侵入するのではないか，と考えられている7）．今回の症例においても，副腎皮質ステロイド投与による免疫力の低下，および潰瘍性大腸炎に伴う腸管機能低下が真菌性眼内炎の原因となったと考えられる．真菌性眼内炎の確定診断は眼内から真菌が分離・培養されることであるが，硝子体培養の陽性率は3050％，血液培養の陽性率は50％程度と低く，硝子体中b-D-グルカン測定の診断への有用性が報告されている9）．硝子体中のb-D-グルカンの基準値は10pg/mlとする報告があり10），今回の症例でも，硝子体液からCandidaalbicansが検出され，確定診断が可能であったが，硝子体液中のb-D-グルカンも394.3pg/mlと基準値を大幅に上回っていた．今回の症例では，初発の眼内炎については臨床所見より真菌性眼内炎を強く疑い，抗真菌薬の投与にても症状の改善がないため，硝子体手術に踏み切った．術中に採取した硝子体液の培養より真菌性眼内炎の確定診断が可能であり，術翌日より炎症は速やかに消退し，術後経過良好で硝子体手術が効果的であったと思われた矢先に炎症の再発を認めた．再発時の炎症は強く，硝子体中の大量の炎症細胞のため眼底は透見不能であった．初回手術時の残存硝子体を足場とした真菌性眼内炎の再発を疑い，硝子体再手術を行ったが，真菌性眼内炎の網脈絡膜病巣は鎮静化しており，眼内の所見からは真菌性眼内炎の再発は否定的であった．そこで，2回目の炎症は，真菌性眼内炎が治癒する過程で潰瘍性大腸炎に続発する汎ぶどう膜炎が発症したものである可能性が高いと考えた．今回のタイミングで続発性汎ぶどう膜炎が発症した原因としては，真菌性眼内炎の治療を開始した時点からステロイドの投与を漸減し，ちょうど炎症再燃の2日前に中止となっていたことから，ステロイド投与によって食い止められていた炎症がステロイドの減量，中止に伴い出現した可能性も考え図3術後左眼眼底写真（平成19年12月26日）両眼ともに滲出性病巣は瘢痕化している．図4術後左眼前眼部写真（平成20年1月29日）虹彩後癒着や前房内炎症を認めていない．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.4，2009541（109）られた．汎ぶどう膜炎に対しては硝子体手術は結果的に不要であった可能性もあるが，眼底が透見不能であったため，真菌性眼内炎の状態を確認し，続発性汎ぶどう膜炎の診断を下すために硝子体手術は有用であったと考えられた．文献1）HanchiFD,RembackenBJ：Inammatoryboweldiseaseandtheeye.SurvOphthalmol48：663-676,20032）越山健，中村宗平，田口千香子ほか：潰瘍性大腸炎に合併した汎ぶどう膜炎の3例．臨眼60：1237-1243,20063）高橋明宏，鹿島佳代子，明尾康子ほか：潰瘍性大腸炎加療中に合併したと思われるカンジダ眼内炎の1例．眼臨81：357-361,19874）小暮美津子：腸疾患とぶどう膜炎．ぶどう膜炎（増田寛次郎，宇山昌延，臼井正彦ほか編），p282-287，医学書院，19995）唐尚子，南場研一，村松昌裕ほか：大量の線維素析出を伴うぶどう膜炎を発症した潰瘍性大腸炎の1例．臨眼59：1609-1612,20056）松本聖子，藤沢佐代子，石橋康久ほか：わが国における内因性真菌性眼内炎─19871993年末の報告例の集計─．あたらしい眼科12：646-648,19957）薬師川浩，林理，東川昌仁ほか：経中心静脈高カロリー輸液（IVH）の既往がない内因性真菌性眼内炎の2症例．眼紀54：139-142,20038）呉雅美，西川憲清，三ヶ尻研一：中心静脈栄養の既往がないにもかかわらず真菌性眼内炎が疑われた1例．あたらしい眼科23：225-228,20069）若林俊子：真菌性眼内炎.眼科プラクティス16．眼内炎症診療のこれから（岡田アナベルあやめ編），p90-93，文光堂，200710）真保雅乃，伊藤典彦，門之園一明：硝子体液中b-D-グルカン値の臨床的意義の検討．日眼会誌106：579-582,2002＊＊＊

———————————————————————-Page1（137）4190910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（3）：419422，2009cはじめに網膜血管腫には，vonHippleが報告した先天性（vonHip-pel-Lindau病1））と，Shieldsらが報告した片眼性，孤立性，非家族性の後天性のもの2）がある．本疾患は，通常進行が緩除で，比較的予後良好とされているが，合併症として，黄斑上膜や滲出性網膜離が起きると視力低下をきたすことがある35）．今回筆者らは，孤立性の網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴い，さらに，滲出性網膜離を合併したため硝子体手術に至った症例を経験したので報告する．I症例患者：30歳，女性．主訴：左眼の視力低下．既往歴，家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成15年8月に約1週間前から左眼の視力低下を自覚し，徐々に悪化するため当院を受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（n.c.），左眼0.1（0.3×sph1.0D）で，眼圧は右眼14mmHg，左眼15mmHgであった．両眼とも前眼部，中間透光体は清明であった．左眼眼底には，黄斑部浮腫を認め，耳上側血管は著しい蛇行と拡張を認め，耳上側周辺部に橙赤色に一部白色が混在した1から2乳頭径大の球状の腫瘤が認められた（図1a）．インドシアニングリーン蛍光眼底撮影において，腫瘤は強い過蛍光を示し，血管腫への導入出血管を認めた（図1b）．右眼眼底には異常は認められなかった．経過：頭部computedtomography（CT），magneticreso-nanceimaging（MRI）検査では異常なく，後天性網膜血管腫と診断した．その後，約6カ月間来院されず放置され，再診時には左眼視力0.04（n.c.）まで低下していた．左眼前眼部，中間透光体は異常なく，眼底所見としては，黄斑部には〔別刷請求先〕櫻井寿也：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院Reprintrequests：ToshiyaSakurai,M.D.,TaneMemorialEyeHospital,1-1-39Sakaigawa,Nishi-ku,Osaka550-0024,JAPAN網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴った1例櫻井寿也前野貴俊木下太賀山田知之田野良太郎福岡佐知子竹中久張國中真野富也多根記念眼科病院ACaseofSubmacularChoroidalNeovasucularizationwithRetinalHemangiomaToshiyaSakurai,TakatoshiMaeno,TaigaKinoshita,TomoyukiYamada,RyotaroTano,SachikoFukuoka,HisashiTakenaka,KokuchuChoandTomiyaManoTaneMemorialEyeHospital後天性網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管を伴い，さらに，滲出性網膜離を合併したため硝子体手術に至った症例を経験したので報告する．30歳，女性が後天性網膜血管腫に黄斑下脈絡膜新生血管のために視力障害を生じた．硝子体手術を施行し腫瘍に対し光凝固術を行った．術後合併症もなく，黄斑下脈絡膜新生血管の消退を認め，今回の網膜血管腫に対する硝子体手術は有効な治療法と考えられた．Wereportontheecacyofvitrectomyinaneyewithsubmacularchoroidalneovascularizationandserousretinaldetachmentwithacquiredretinalhemangioma.Thepatient,a30-year-oldfemale,experiencedvisualdistur-bancebecauseofsubmacularchoroidalneovascularizationwithacquiredretinalhemangioma.Sheunderwentvit-rectomyandintraoperativephotocoagulationtreatmentofthetumor.Aftersurgery,thechoroidalneovasculariza-tiondisappeared,withoutcomplications.Vitrectomyisconsideredeectiveforretinalhemangioma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：419422,2009〕Keywords：脈絡膜新生血管，硝子体手術，網膜血管腫．choroidalneovasculalization,vitrectomy,retinalhemangioma.———————————————————————-Page2420あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（138）黄斑下に脈絡膜新生血管と考えられる隆起性変化と漿液性黄斑部網膜離を認めた．初診時に認められた網膜血管腫の大きさおよび導入出血管の太さ，蛇行も著明な変化はなかった．さらに下方の網膜は6時方向を中心にほぼ半周にわたり滲出性網膜離を広範囲に認めた．インドシアニングリーン蛍光眼底撮影にて初期より黄斑部に過蛍光を示し，さらに光干渉断層計の所見から，この過蛍光部分の隆起は脈絡膜新生血管と考えた（図2）．網膜血管腫に対し光凝固を開始，条件は色素レーザー黄色（577nm），スポットサイズ200400μm，照射時間0.4秒，パワー200300mWで導入血管と腫瘤に直接凝固を試みるも，最終的には患者の協力が得られず十分な凝固は施行できなかった．その後再診時から8カ月ab図1初診時所見a：初診時眼底写真，b：初診時インドシアニングリーン蛍光眼底撮影（血管腫部分）．acb図2再診時所見a：術前眼底写真，b：術前インドシアニングリーン蛍光眼底撮影，c：術前光干渉断層像．矢印：脈絡膜新生血管．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009421（139）後に眼内からの光凝固を希望され硝子体切除術を施行した．II硝子体手術所見通常の3ポート（20ゲージ）法にてcorevitrectomyを行った．後部硝子体は未離であったのでトリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）を用いて黄斑部より周辺に向かって人工的後部硝子体離を作製した．腫瘤と硝子体の癒着は硝子体カッターではずすことは可能であったが，少量の出血を認めた．周辺部硝子体は可能なかぎり切除した．腫瘤と導入血管に対しては眼内光凝固を用いて直接凝固した．眼内光凝固の条件は波長532nm，照射時間0.2秒，出力300mWにより照射数75発行った．術後視力は次第に回復し，術後6カ月に矯正視力は0.1に改善した．術前黄斑下に認めた，脈絡膜新生血管の退縮に伴い漿液性網膜離も消退した（図3）．III考察先天性の網膜血管腫で全身症状を伴わないものはvonHippel病，小脳などに血管腫を合併しているものはvonHippel-Lindau病とよばれている1）．後天性網膜血管腫は，Shieldsらによって家族歴がなく，片眼性，孤立性で，全身，中枢神経に異常がなく，多くは30歳以降に発症すると報告された2）．今回の症例についても眼底所見からは典型的な血管腫，および著明な流入流出血管の拡張を認めることから，先天性の可能性が非常に高いものの年齢，家族歴，全身中枢神経異常のないことから，完全に先天性と断定することはできない．今回の症例に関しては後天性網膜血管腫の可能性も考えられる．また，発症後5年経過した現時点においても小脳などのhemangioblastomaなども認められない．後天性網膜血管腫に合併する網膜病変としては，硬性白斑，網膜出血，硝子体出血，滲出性網膜離，網膜上膜，胞様黄斑浮腫などがある．これまで合併症に対する硝子体手術の多くは黄斑上膜であり，筆者らの知る限り，黄斑下脈絡膜新生血管を合併した症例の報告はない．脈絡膜新生血管の成因については不明な点も多いが，網膜血管腫などで血管の透過性が亢進していることが推測され，種々のサイトカインなどの細胞増殖を促進する物質が硝子体腔内へ放出されたためと考えられる7）．網膜血管腫の治療法としては現在光凝固が第一選択とされている．比較的予後良好とされる本疾患ではあるが，滲出性網膜離などの合併症を伴って予後不良となる可能性があることから併発症が起こる前に光凝固を開始すべきとの考えもある8）．今回の症例では，滲出性網膜離，黄斑下脈絡膜新生血管を生じ，最終的に硝子体手術に踏み切った．手術所見としては，後部硝子体離を人工的に起こす際にも血管腫からの出血が少量であったが，比較的安全に操作が行われた．また，腫瘤と流入血管を眼内光凝固することで瘢痕化が得られた．術後，黄斑下脈絡膜新生血管は，検眼鏡的に線維化を呈し，黄斑部周辺の漿液性網膜離も消失した．これは，術中の血管腫への光凝固による血管増殖因子などの物質の減少，さらに術中，硝子体可視化の目的で使用したトリアムシノロンアセトニド（ケナコルトR）の血管透過性亢進抑制作用および，抗炎症作用によるものと考えられる9）．網膜血管腫に対する治療は光凝固治療をできるだけ早期に行い，滲出性網膜離などの合併症が出現する前に血管腫の瘢痕形成を行う必要があり，合併症が出現し視力低下した場合には硝子図3術後6カ月所見a：術後6カ月の眼底写真，b：術後6カ月の光干渉断層像．ab———————————————————————-Page4422あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（140）体手術を考慮すべきである．今回，後天性網膜血管腫に合併した黄斑下脈絡膜新生血管に対する治療としては，硝子体手術が効果的ではあったが，今後は，腫瘍などの病的新生血管を伴う疾患の病態には血管内皮細胞増殖因子（vasucularendotherialgrowthfactor：VEGF）が深く関与すること10）からも，抗VEGF剤の使用や腫瘍に集積する特性をもった光感受性物質を用いた光線力学的療法11,12）も選択肢の一つとして期待される．本論文の要旨は第46回日本網膜硝子体学会総会にて発表した．文献1）vonHippelE：UebereinesehrselteneErkrankungderNetzhaut.vonGraefesArchOphthalmol59：93-106,19042）ShieldsJA,DeckerWL,SanbornGEetal：Presumedacquiredretinalhemangioma.Ophthalmology90：1292-1300,19833）ShieldsCL,ShieldsJA,BarretJetal：Vasoproliferativetumorsoftheocularfundus.Classicationandclinicalmanifestationsin103patients.ArchOphthalmol113：615-623,19954）今泉寛子，竹田宗泰，奥芝詩子ほか：硝子体手術を施行した後天性網膜血管腫の3例．眼臨88：1594-1597,19945）筑田真，高橋一則，橋本浩隆ほか：網膜血管腫による網膜・硝子体病変への硝子体手術．日眼会誌49：975-978,19956）飯田知子，南政宏，今村裕ほか：黄斑上膜を伴う網膜血管腫に硝子体手術を施行した1例．眼科手術16：545-548,20037）MachemerR,WilliamsJMSr：Pathogenesisandtherapyoftractionretinaldetachmentinvariousretinalvasculardiseases.AmJOphthalmol105：170-181,19888）戸張幾生：網膜血管腫の診断と治療．眼科MOOK19：104-113,19839）CiullaTA,CriswellMH,DanisRPetal：Intravitrealtri-amcinoloneacetonideinhibitschoroidalneovascuralizationinalaser-treatedratmodel.ArchOphthalmol119：399-404,200110）DvorakHF,BrownLF,DetmarMetal：Vascularperme-abilityfactor/vascularendotherialgrowthfactor,micro-vascularhyperpermeability,andangiogenesis.AmJPathol146：1029-1039,199511）尾花明，郷渡有子，生馬匡代：乳頭上血管腫に対して光線力学療法を行ったvonHippel-Lindau病の1例．日眼会108：226-232,200412）AtebaraNH：Retinalcapillaryhemangiomatreatedwithvertepornphotodynamictherapy.AmJOphthalmol134：788-790,2002＊＊＊

———————————————————————-Page1（131）4130910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（3）：413417，2009cはじめに網膜色素変性症（RP）に伴う黄斑病変として，黄斑円孔や黄斑前膜，黄斑浮腫が報告1）されている．今回筆者らは，1年以上持続した薬物治療に抵抗するRPに伴う胞様黄斑浮腫（CME）に対して硝子体手術を行い，術後改善が認められた1例を経験したので報告する．I症例患者：47歳，男性．現病歴：3年前からの夜盲，視力低下を主訴に，2005年8月10日，近医を受診した．硝子体中に軽度の炎症細胞および黄斑浮腫を認め，後部ぶどう膜炎の疑いで，当院紹介とな〔別刷請求先〕田内慎吾：〒060-8604札幌市中央区北11西13市立札幌病院眼科Reprintrequests：ShingoTauchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,West13,North11,Chuo-ku,Sapporo-shi,Hokkaido060-8604,JAPAN網膜色素変性症に伴う胞様黄斑浮腫に対して硝子体手術が有効と思われた1例田内慎吾木下貴正竹田宗泰市立札幌病院眼科ACaseinwhichVitrectomySeemedtobeEectiveforCystoidMacularEdemaAssociatedwithRetinitisPigmentosaShingoTauchi，TakamasaKinoshitaandMuneyasuTakedaDepartmentofOphthalmology，SapporoCityGeneralHospital目的：網膜色素変性症（RP）に伴う胞様黄斑浮腫（CME）に対して，硝子体手術が有効と思われた1例を経験したので報告する．症例：47歳，男性．3年前からの夜盲，視力低下を主訴に，2005年8月10日，近医を受診した．硝子体に軽度の炎症細胞および黄斑浮腫を認め，後部ぶどう膜炎の疑いで，当院紹介となった．初診時視力は右眼（0.8），左眼（0.9）であった．眼底は網膜動脈狭細化，色素沈着を伴う網膜変性があり，網膜電図（ERG）は消失型で典型的なRPを認めた．黄斑部に高度のCMEを伴っていた．炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の投与を行い，一時的に改善傾向があるものの再燃と視力低下をくり返した．術前視力は右眼（0.8）（2007年8月8日）で，同年9月10日，右眼硝子体手術を施行した．術後，CMEは改善し，2008年4月15日，矯正視力は右眼（0.9）となった．結論：薬物治療に抵抗するRPに伴うCMEに対する硝子体手術は有効である可能性がある．Wereportacaseinwhichvitrectomyseemedtobeeectiveforcystoidmacularedema（CME）associatedwithretinitispigmentosa（RP）.Thepatient,a47-year-oldmale,hadacheckupfromalocaldoctoronAugust10,2005,withchiefcomplaintofnightblindnessanddecreasedvisualacuityofthreeyears’duration.Mildinammatoryvitreouscellsandmacularedemawereseen.Becauseofsuspectedposterioruveitis,hewasreferredtoourdepartment.Atinitialexamination,hisvisualacuitywas（0.8）righteyeand（0.9）lefteye.Thefundusshowedretinalarterynarrowingandretinaldegenerationwithpigmentation.Asfortheelectroretinogram（ERG）,itsatnessreectedtypicalRP.ExtensiveCMEwasalsonotedinthemaculararea.Weadministeredcarbonicanhydraseinhibitor（acetazolamide）fortheCME,butitshowedonlytemporaryimprovement,followedbyrecur-renceandvisualloss.OnApril8,2007,visualacuitywas（0.8）righteye；weperformedvitrectomyonSeptember10.CMEdecreasedpostoperatively；correctedvisualacuityhadimprovedto（0.9）righteyeonApril15,2008.Vit-rectomymaybeeectiveforCMEwithpharmacotherapy-resistantRP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：413417,2009〕Keywords：網膜色素変性症，胞様黄斑浮腫，硝子体手術．retinitispigmentosa，cystoidmacularedema,vitrectomy.———————————————————————-Page2414あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（132）った．既往歴：高血圧症で内服中．家族歴：母親に夜盲（＋）．初診時所見（2005年8月23日）：視力は，右眼0.6（0.8×0.75D），左眼0.7（0.9×0.75D）．眼圧は，右眼12mmHg，左眼13mmHg．細隙灯顕微鏡では，前眼部：角膜，前房は異常なし．中間透光体：初発白内障（両眼），硝子体cell＋（右眼2＋，左眼1＋）．眼底：両眼底で網膜動脈の狭細化，アーケード外の網膜の変性を認めた．視神経萎縮は認めなかった．両眼にCMEと思われる所見を認めた．フルオレセイン蛍光造影（FA）（2005年9月2日）：右眼のFA早期像（図1）で，周辺部には点状の色素沈着が散在していた．Vasculararcade付近から赤道部にかけて，網膜色素上皮の萎縮によるびまん性顆粒状の過蛍光（windowdefect）があり，左眼も同様の所見を呈していた．FA後期像（図2）では，両眼のCMEと思われる蛍光貯留および乳頭部に蛍光漏出を認めた．GP（Goldmann視野計測）（2005年8月26日）：両眼に地図状の暗点を認めた．フラッシュERG（網膜電図）（2005年8月26日）：a波，b波の振幅低下（消失型）を認めた．光干渉断層計（OCT）（2005年9月2日）：両眼の中心窩網膜の肥厚および内部に胞様変化を認めた．以上の所見より，RPおよびそれに伴うCMEと診断した．治療の経過：図3に示すように，2006年7月11日より，アセタゾラミド750mg/日（3×n）およびアスパラKR3T/日（3×n）の内服を開始した．9月13日，両眼の矯正視力1.0まで改善し，アセタゾラミドを休薬した．1カ月後，両眼の視力低下を認めたため，内服を再開した．再開後の視力は改善傾向で，アセタゾラミドの長期投与による全身性の副作用も懸念されたため，翌年2月28日，再び休薬とした．OCTの推移（図4）では，アセタゾラミド休薬後，両眼のCMEの悪化を認めた．内服再開後，CMEは左眼では軽減したが，右眼ではわずかな軽減にとどまった．経過のなかで，OCT上，両眼ともに後部硝子体膜は後極部網膜に広範囲で接着しており，膜の肥厚や黄斑にかかる牽引は認められなかった．図5に示すように，2月28日のアセタゾラミド休薬後，再び両眼の視力低下を認め，中心窩網膜は肥厚した．4月アセタゾラミド750mg/日数視力右眼OCT左眼OCT左眼右眼1.41.210.80.60.40.22006年7/118/99/13①④②⑤③⑥10/1812/202/282007年図3治療の経過（1）OCT欄の①⑥の数字は図4のOCT像に対応．図1フルオレセイン蛍光造影（右眼早期，2005年9月2日）周辺部に点状の色素沈着の散在を認めた．また，網膜色素上皮の萎縮による過蛍光（windowdefect）を認めた．右眼（12分53）左眼（13分43）図2フルオレセイン蛍光造影（後期，2005年9月2日）両側のCMEと思われる蛍光の貯留を認めた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009415（133）13日に内服再開後，6月15日時点で両眼ともに視力は改善し，中心窩網膜厚も改善した．しかし，右眼ではわずかな改善にとどまり，8月8日の時点でCMEが持続していたため，患者への十分な説明と同意を得て，9月10日，右眼のみ硝子体手術を行った．手術の概要：アルコン社の23ゲージシステムを用いた．トリアムシノロンを使用して後部硝子体離（PVD）を作製し，内境界膜（ILM）は離しなかった．水晶体は温存した．術中，特に合併症はなかった．術後の経過：図5にみるように右眼硝子体手術後，OCTで中心窩網膜厚は244.2297.9μmと改善し，視力は，2008年4月15日現在，0.9を保っている．これに対して，左眼はアセタゾラミド休薬後，中心窩網膜の肥厚が449.3527.4μmと持続し，視力も（0.4）（0.7）と低下傾向である．2008年1月11日のOCT（図6）上，右眼のCMEは軽減し，左眼はCMEが持続している．現在まで手術を行っていない左眼に対し，硝子体手術を施行した右眼のみ，視力およびCMEの改善を認めた．II考按RPでCMEが生じるメカニズムとして，網膜色素上皮のポンプ作用の障害2），抗網膜抗体による自己免疫反応による炎症3），硝子体による黄斑の機械的牽引4），などが報告されているが，まだ不明なところが多い5）．RPにおけるCMEの発生率は1020％という報告6,7）もある．本症例では，術前のOCT上，硝子体による黄斑の牽引は確認されなかった．RPに伴うCMEに対する治療は，薬物治療として，ステロイドや炭酸脱水酵素阻害薬の内服，眼内局所投与が報告8,9）①③②⑤④⑥悪化悪化軽減わずかに軽減図4OCTの推移①→②：CME悪化，②→③：CMEわずかに軽減，④→⑤：CME悪化，⑤→⑥：CME軽減．経過のなかで，OCT上，両眼ともに硝子体による黄斑の牽引は認められなかった．1.41.210.80.60.40.27006005004003002001000中心窩網膜厚小数視力右眼OCT⑦9/10，右眼硝子体手術施行アセタゾラミド750mg/日視力1.41.210.80.60.40.26005004003002001000（μm）2/282007年2008年4/136/158/810/411/1512/271/114/15中心窩網膜厚小数視力左眼OCT⑧視力図5治療の経過（2）図中の⑦，⑧の数字は図6のOCT像に対応．———————————————————————-Page4416あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（134）されている．海外では，アバスチンRを硝子体腔に投与したという報告10）もある．今回筆者らは，CMEに対してアセタゾラミドを3度にわたり750mg/日（3×n）使用し，一時的に効果を認めたが，休薬により再燃をくり返した．このため，右眼のみ硝子体手術を実施した．RPに伴うCMEに対する薬物治療については，投与間隔および効果の持続，長期投与による副作用などの問題点が残されている．RPに伴うCMEに対して硝子体手術を行った最近の報告では，国内では，玉井らが，術後2カ月でCMEが再発したと報告4）している．海外では，Garciaらが，術後観察期間1年で，12例中10例（83.3％）で視力，CMEが改善したと報告11）している．今回筆者らは，薬物治療に抵抗するRPに伴うCMEに対して硝子体手術を施行し，術後の経過は良好であった．このような病態に対して，症例によっては硝子体手術は有効である可能性があり，薬物治療に抵抗し，中心窩網膜厚や視力が進行性に悪化する症例には試みても良い治療と考えられる．しかし，今回は1例のみの経験であり，引き続き慎重な経過観察をしていく予定である．本論文の要旨は，第46回北日本眼科学会（ポスター講演）にて報告した．文献1）高橋政代：網膜色素変性の黄斑病変．眼科44：65-70,20022）NewsomeDA：Retinaluoresceinleakageinretinitispig-mentosa.AmJOphthalmol101：354-360,19863）HeckenlivelyJR,JordanBL,AptsiauriN：Associationofantiretinalantibodiesandcystoidmacularedemainpatientswithretinitispigmentosa.AmJOphthalmol127：565-573,19994）玉井洋，和田裕子，阿部俊明ほか：網膜色素変性に伴う胞様黄斑浮腫と硝子体手術．臨眼56：1443-1446,20025）高橋牧，岸章治：胞様黄斑浮腫をきたす疾患．眼科50：721-727,20086）FetkenhourCL,ChoromokosE,WeinsteinJetal：Cystoidmacularedemainretinitispigmentosa.TransSectOph-thalmolAmAcadOphthalmolOtolaryngol83：515-521,19777）FishmanGA,MaggianoJM,FishmanM：Foveallesionsseeninretinitispigmentosa.ArchOphthalmol95：1993-1996,1977⑦右眼左眼⑧図6術後のOCT（2008年1月11日）硝子体手術を施行した右眼にCMEの改善が認められた．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009417（135）8）KimJE：Intravitrealtriamcinoloneacetonidefortreat-mentofcystoidmacularedemaassociatedwithretinitispigmentosa.Retina26：1094-1096,20069）ScorolliL,MoraraM,MeduriAetal：Treatmentofcys-toidmacularedemainretinitispigmentosawithintravit-realtriamcinolone.ArchOphthalmol125：759-764,200710）MeloGB,FarahME,AggioFB：Intravitrealinjectionofbevacizumabforcystoidmacularedemainretinitispig-mentosa.ActaOphthalmolScand85：461-463,200711）Garcia-ArumiJ,MartinezV,SararolsLetal：Vitreoreti-nalsurgeryforcystoidmacularedemaassociatedwithretinitispigmentosa.Ophthalmology110：1164-1169,2003＊＊＊

———————————————————————-Page1（117）2550910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：255259，2009cはじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）は，進行すると急速かつ高度な視力低下をきたし，個人の社会活動および勤労に多大な影響を及ぼす疾患であり，わが国における中途失明原因の第2位であると報告されている1）．通常，網膜症発症前（nondiabeticretinopathy：NDR）や単純糖尿病網膜症（simplediabeticretinopathy：SDR）では経過観察，前増殖糖尿病網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：prePDR）および増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）では網膜光凝固，増殖糖尿病網膜症のうち硝子体出血や増殖膜形成による牽引性網膜離，続発性の血管新生緑内障発症例などでは硝子体手術が選択される2）．近年，単純糖尿病網膜症や前増殖糖尿病網膜症であっても，高度の視力低下をきたす黄斑浮腫を生じた場合には硝子体手術が有効であると報告され3,4），硝子体手術の適応が拡大されてきている5）．慢性疾患全般に共通することではある〔別刷請求先〕佐藤茂：〒591-8025堺市北区長曽根町1179-3大阪労災病院勤労者感覚器障害研究センターReprintrequests：ShigeruSato,M.D.,Ph.D.,ClinicalResearchCenterforOccupationalSensoryOrganDisability,OsakaRosaiHospital,1179-3Nagasone-cho,Kita-ku,Sakai,Osaka591-8025,JAPAN糖尿病網膜症の治療段階と就業佐藤茂恵美和幸上野千佳子澤田憲治澤田浩作大浦嘉仁大八木智仁森田真一坂東肇大喜多隆秀池田俊英大阪労災病院勤労者感覚器障害研究センターRelationbetweenMedicationalStageandOccupationinDiabeticRetinopathyShigeruSato,KazuyukiEmi,ChikakoUeno,KenjiSawada,KosakuSawada,YoshihitoOura,TmohitoOyagi,ShinichiMorita,HajimeBando,TakahideOkitaandToshihideIkedaClinicalResearchCenterforOccupationalSensoryOrganDisability,OsakaRosaiHospital糖尿病網膜症に対する各治療段階における視力，糖尿病コントロール状況，就業状況の変化を調査し，就業者の糖尿病網膜症に対する治療状況と治療の就業へ及ぼす影響を検討した．対象を調査開始時の治療状況で，経過観察群，網膜光凝固群，硝子体手術群の3群に分け各群間で比較した．1年後の視力は，経過観察群および網膜光凝固群では維持されており，硝子体手術群では有意に視力改善が得られていた．糖尿病コントロール状況は，すべての群で有意に改善が得られていた．また治療段階が進むにつれて，平均通院・在院日数は有意に増加していた．調査開始より1年間に眼の病気を理由に退職した例は，硝子体手術群のみにみられた．就業者における糖尿病網膜症の加療，特に硝子体手術を要する症例では，視機能の改善のみではなく，入院期間の短縮など経済的，社会的負担の軽減も考慮する必要があると考えられた．Toevaluatetheconditionsofworkerswithdiabeticretinopathyandtheeectoftheirmedicaltreatmentsonthecontinuityoftheirwork,weinvestigatedchangeinvisualacuity,diabeticretinopathycondition,diabeticcondi-tionandstatusofoccupation.Thesubjectswereclassiedintothreegroupsbystageofmedicaltreatment,i.e.,observation,retinalphotocoagulationandvitrectomy.Meanvisualacuitywasmaintainedintheobservationandretinalphotocoagulationgroups,andwassignicantlyimprovedinthevitrectomygroup.Diabeticconditionwassignicantlyimprovedinallgroups.Duringthetermoftheinvestigation,all4patientswhoresignedfromworkforeyediseasehadundergonevitrectomy.Whentreatingworkerswithdiabeticretinopathy,especiallythosewhoneedvitrectomy,itisimportantnotonlytoimprovetheirvisualacuity,butalsotoeasetheireconomicandsocialburden.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：255259,2009〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜光凝固術，硝子体手術，就業．diabeticretinopathy,retinalphotocoagulation,vitrectomy,work.———————————————————————-Page2256あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（118）が，就業している網膜症患者では治療に時間を割くと失職してしまうリスクがあり，逆に治療に時間を割かなければ高度の視力低下をきたし失職するリスクがある．この就業と治療のジレンマの実態を調査することは，網膜症による失職のリスク軽減へ向けて有用であると考えられる．本研究では，就業している網膜症患者に限定し，各治療段階における視力，糖尿病コントロール状況，就業状況とその変化について調査した．調査開始から1年以内に眼の病気を理由として退職した個々の症例についての検討も行った．I対象および方法平成17年1月から平成19年10月の間に大阪労災病院眼科（以下，当科）を受診し，当科にて治療をうけた網膜症患者のうち，独立行政法人労働者健康福祉機構「労災疾病等13分野医学研究・開発，普及事業」への研究参加の同意を得たのは508例である．これらの症例に対しては，本研究の内容や倫理規定に関する説明と，本研究への参加あるいは不参加が治療の方針に変化をもたらさないことの説明を担当医から十分に行い，理解と同意を得たのち，参加同意書にサインを記入していただいた．全508例のうち，調査開始時に就業しており，かつ1年後のアンケート調査が施行できた167例（男性130例，女性37例）を抽出し，今回の検討対象とした．対象を調査開始時の網膜症の状態により，経過観察群，網膜光凝固群，硝子体手術群の3群に分けた．経過観察群は調査開始時において，網膜光凝固術，硝子体手術などの治療を受けていない者（55例），網膜光凝固群は調査開始時に光凝固を開始した者（38例），硝子体手術群は調査開始時に硝子体手術を受けた者（74例）であった．各群に対して視力，糖尿病コントロール状況，就業状況を調査した．各群とも視力や病期など眼に関連するデータは，基本的に右眼のデータを採用した．ただし，網膜光凝固群や硝子体手術群で左眼のみ加療された症例に関しては，左眼のデータを採用した．視力測定は少数視力表を用いて行い，その結果をlogMAR値へ換算して統計処理した．糖尿病コントロール状況は，アンケートに加え，かかりつけ内科医への照会によって血液検査結果などの情報提供を受けた．就業状況は，アンケートにて調査した．アンケートは，診察および検査など医療行為に関わらない専属の調査員が行った．それぞれ，調査開始後1年の時点で再調査を行い，それらの変化についても検討した．就業に関しては，調査開始から1年以内に退職した例に対しては退職理由を調査した．本研究は，大阪労災病院における倫理委員会による承認を受けて行われた．II結果1.各群の内訳および背景各群の対象症例数は，経過観察群55例，網膜光凝固群38例，硝子体手術群74例であった．対象の年齢分布は，各群ともに5665歳の間にピークを認めた（図1）．各群のDavis分類による病期の内訳を表1に示す．SDRやprePDRであっても，黄斑浮腫による視力低下をきたした症例には硝子体手術を施行した．硝子体手術は有水晶体眼（70例）に対しては全例超音波白内障手術を同時に施行した．各群の背景を表2に示す．調査開始時において各群間で明らかな有意差はな2520151050（例）年齢（歳）26303135364041454650515556606165667071757680：経過観察群（55例）：網膜光凝固群（38例）：硝子体手術群（74例）図1対象症例数の内訳および各群の年齢分布各群ともに5665歳にピークを認めた．表1各群の病期の内訳（例数）経過観察群網膜光凝固群硝子体手術群NDR3000SDR1631prePDR92412PDR01161計553874NDR：nondiabeticretinopathy,SDR：simplediabeticretinopathy,prePDR：preproliferativediabeticretinopathy,PDR：proliferativediabeticretinopathy.表2各群の調査開始時の背景経過観察群網膜光凝固群硝子体手術群症例数55例38例74例性別（男/女）47/832/651/23年齢（歳）ns58.9±10.254.1±10.656.9±8.6糖尿病罹病期間（年）ns10.0±7.812.0±9.012.3±8.1空腹時血糖（mg/dl）ns187.9±93.6196.8±97.5178.4±72.8HbA1C（％）ns8.5±2.18.2±1.58.0±1.6BUN（mg/dl）ns15.3±5.716.0±6.118.0±8.7Crea（mg/dl）ns0.8±0.30.9±0.41.1±1.7高血圧（＋）38％39％47％（平均±SD）（ns；Kruskal-Wallistest，有意差なし）———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009257（119）かったが，治療段階が進むにつれて腎機能の悪化，高血圧の合併頻度の上昇傾向が認められた（表2）．2.糖尿病および糖尿病網膜症のコントロール状況調査開始時より1年以上前から継続して通院している症例を通院歴ありとした場合における各群の眼科通院歴，内科通院歴を示す（図2a）．経過観察群では55例中27例，網膜光凝固群では38例中29例，硝子体手術群では74例中43例が眼科定期通院していなかった．また各群ともに内科には定期通院していても，眼科には定期通院していない症例が2430％存在していた．調査開始1年後では，各群ともに有意にヘモグロビン（Hb）A1C値が低下していた（Wilcoxonsigned-rankstest,p＜0.05；図2b）が，各群ともに腎機能は低下傾向にあり，網膜光凝固群と硝子体手術群では高血圧の合併者が増加傾向にあった（データ未掲載）．3.視力の変化調査開始時と1年後の群別平均視力を示す（図3）．病期が進むに従い，調査開始時，1年後ともに平均視力は低下していた（Kruskal-Wallistest,p＜0.05）．経過観察群と網膜光凝固群では1年後の平均視力に有意な変化はなかったが，硝子体手術群では平均視力が有意に改善していた（Wilcoxonsigned-rankstest,p＜0.05）．4.眼科通院日数と就業状況の変化1年間の眼科通院・入院日数を図4に示す．治療段階が進むにつれて有意に通院・入院日数が増加していた（Mann-Whitney’sUtest；p＜0.05）．調査開始から1年間に退職した症例数を表3に示す．眼の病気を理由に退職したものは硝子体手術群のみ（4例）であった．この4例の詳細を表4に示す．職種はトラック運転手2名，事務員2名であった．視力低下によって退職に至った具体的な理由として，症例2で（％）100806040200a（％）98.587.576.565.5b経過観察群網膜光凝固群硝子体手術群経過観察群（55例）網膜光凝固群（38例）硝子体手術群（74例）：眼科通院歴あり：内科通院歴あり：調査開始時：1年後HbA1C＊＊＊図2糖尿病コントロール状況a：調査開始時より1年以上前から定期通院をしている場合を通院歴ありとした場合の内科，眼科通院歴．各群ともに眼科通院歴のある例がほぼ半数以下である．また内科通院歴があっても眼科通院していない症例が相当数存在する．b：HbA1C値の変化．各群ともに有意にHbA1C値が改善していた（＊：Wilcoxonsigned-rankstest，p＜0.05）．1.21.00.80.60.40.20経過観察群（55例）網膜光凝固群（38例）硝子体手術群（74例）：調査開始時：1年後少数視力＊＊＊＊＊図3各群の視力変化硝子体手術群のみ1年後の視力が有意に改善していた（＊：Wilcoxonsigned-rankstest，p＜0.05）．また治療段階が進むにつれて調査開始時，1年後ともに視力が低下していた（＊＊：Kruskal-Wallistest，p＜0.05）．統計処理は少数視力をlogMAR値に換算して行った．グラフはlogMAR値を再度少数視力に変換して表示している．2520151050経過観察群網膜光凝固群硝子体手術群：入院：外通院・入院日数（日）＊＊＊図4各群の通院および入院日数治療段階が進むにつれて，有意に通院および入院日数が長くなっている（＊：Mann-Whitney’sUtest，p＜0.05）．表3調査開始より1年以内に退職した症例の退職理由退職理由眼の病気眼以外の病気病気以外経過観察群（n＝55）012網膜光凝固群（n＝38）001硝子体手術群（n＝74）401———————————————————————-Page4258あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（120）は硝子体手術を受けることが決まった直後に解雇されたとのことである．症例3はコンピュータをおもに使用する仕事をされていたが，画面が見にくく作業ができなくなったとのことであり，症例4では，数字の3，6，8，9がすべて同じに見えて事務作業ができなくなったことを退職の理由としていた．1年間の通院および入院日数は4例ともに網膜光凝固群の平均通院日数を上回っていた．III考按視覚障害が顕著になると仕事の継続は容易ではなく，一度離職すると視覚障害者の再就職はむずかしい6）．視覚障害の原因疾患を糖尿病とその他の疾患に分けて就業率を検討した過去の報告では，就業者の割合は糖尿病以外の疾患による視覚障害者が34.0％に対して糖尿病による視覚障害者は16.7％であり，糖尿病網膜症患者の就業率が低かった．視覚障害が原因で仕事を辞めた人は，糖尿病以外の疾患の人は33.0％に対して糖尿病の人は50.0％であった6）．このように，視覚障害者の就労，特に糖尿病による視覚障害者の就労は厳しい状況にある．今回，就業している糖尿病網膜症患者における各治療段階での現状を調べ，それぞれの治療が就業の継続につながっているかを検討した．対象の年齢分布は調査開始時において各群ともに5665歳にピークがあり，いわゆる就労年齢の後期以降の症例が多かった．この年齢層においては，糖尿病網膜症がわが国における中途失明原因の第1位であると報告されている1）．内科および眼科通院歴をみると，網膜光凝固群や硝子体手術群でも眼科通院歴のあるものは半数以下であった．網膜光凝固群は，軽度視力低下などの自覚症状が出現しはじめる時期にあたる（図3）．硝子体手術を要する症例ではかなり視力が下がっている（図3）．このことから就業者では，自覚症状が現れてはじめて眼科受診している症例，さらには自覚症状が出ても放置している症例が多く存在することが示唆される．内科通院歴と眼科通院歴の関係をみると，内科は定期通院しているが，眼科は定期通院していない症例が2430％存在した．そのなかには，内科以外の科を専門とする医師に糖尿病治療を受けている患者もおり，糖尿病患者における眼科定期検査の重要性を内科医だけでなく他科の医師にも広く啓蒙する必要があると考えられた．糖尿病のコントロールは，各群ともに有意に改善していた．これは，患者教育により，患者本人に病識が生まれ，血糖管理に注意を払うようになったこと，内科の管理下に置かれたことが考えられる．したがって今回の結果は，糖尿病治療における患者教育や社会的啓蒙の重要性を改めて認識させる結果と思われる．以前筆者らは，糖尿病網膜症に対する硝子体手術により健康関連qualityoflife（QOL）が改善することを報告した7,8）．しかし，調査開始から1年以内に退職した症例の退職理由では，眼の病気によると回答した症例は硝子体手術群の4例のみであった（表3）．これら4例ではすべて1年間の通院・入院日数が網膜光凝固群の平均通院日数を上回っていた．具体的な職業ではトラック運転手や事務員であり，高いレベルの視機能を要求される職業であった．全体の平均通院・入院日数をみても，硝子体手術群が他の2群に比し有意に長い．こうした背景から，硝子体手術目的に入院した時点で即解雇された症例もあり，網膜症患者の就業継続は視機能だけでなく，職場環境や社会的背景とも関連していることがわかった．近年注目されている低侵襲硝子体手術は，早期の視力回復だけでなく，入院日数や社会復帰への期間が短くなる可能性があり，就業継続のために今後ますます重要になると考えられる．抗血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrwothfactor：VEGF）抗体の硝子体内投与のような新しい治療法が，日本でも限られた施設のみではあるが開始されている．糖尿病黄斑浮腫に対しても効果が認められるという報告もあり9），通院・入院期間の短縮や社会復帰への期間が短縮される可能性を秘めているので，今後の展開が期待される．謝辞：本研究を施行するにあたり，大阪労災病院勤労者感覚器障害センターの北方悦代氏，廣瀬望氏，藤本妙子氏，瓜生恵氏，葛野ひとみ氏，谷美由紀氏に協力いただいた．なお，本研究は，独立行政法人労働者健康福祉機構「労災疾病等13分野医学研究・開発，普及事業」によるものである．表4眼の病気を理由とした退職者の詳細調査時（術前）1年後通院日数入院日数職種具体的経緯症例160歳，男性IIO対象眼0.011.0710トラック運転手詳細不明反対眼0.80.8症例248歳，男性IIO対象眼0.060.71422トラック運転手硝子体手術受けることが決まった直後に解雇反対眼0.50.6症例360歳，男性IIO対象眼0.150.558事務員パソコンが見にくく作業が困難になった反対眼0.40.5症例459歳，女性IIO対象眼0.50.1138事務員数字の3，6，8，9が判別できなくなった反対眼0.80.7———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009259（121）文献1）中江公裕，増田寛次郎，妹尾正ほか：わが国における視覚障害の現状．平成17年度厚生労働省研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．p263-267，厚生労働省，20052）永田誠，松村美代，黒田真一郎ほか：眼科マイクロサージェリー（第5版），p657-658，エルゼビア・ジャパン，20053）LewisH,AbramsGW,BlumenkranzMSetal：Vitrecto-myfordiabeticmaculartractionandedemaassociatedwithposteriorhyaloidaltraction.Ophthalmology99：753-759,19924）TachiN,OginoN：Vitrectomyfordiusemacularedemaincasesofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol122：258-260,19965）樋田哲夫，田野保雄，根木昭ほか：眼科プラクティス7，糖尿病眼合併症の診療指針．p81-85，文光堂，20066）山田幸男，平沢由平，大石正夫ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第8報視覚障害者の就労．眼紀54：16-20,20037）恵美和幸，大八木智仁，池田俊英ほか：糖尿病網膜症の硝子体手術前後におけるqualityoflifeの変化．日眼会誌112：141-147,20088）大八木智仁，上野千佳子，豊田恵理子ほか：糖尿病網膜症の片眼硝子体手術例における健康関連QOLへの僚眼視力の影響．臨眼62：253-257,20089）坂東肇，恵美和幸：抗VEGF抗体─糖尿病黄斑浮腫に対するBevacizumab硝子体内投与の効果．あたらしい眼科24：156-160,2007＊＊＊

———————————————————————-Page1（109）2470910-1810/09/\100/頁/JCLS14回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科26（2）：247253，2009cはじめに糖尿病を有する患者の眼に手術を行ったり点眼薬を用いたりすると，角膜上皮障害がなかなか改善しないことを経験する．糖尿病角膜症とよばれるこの病態は平時には無自覚で経過しており，所見はあってもわずかで軽度の点状表層角膜症を有する程度で見過ごされているが，眼表面へのストレスを契機に顕性化，重症化する14）．強い角膜上皮障害による霧視感や視力低下が生じ，視機能に影響を与え，ときに再発性角膜上皮びらんや遷延性角膜上皮欠損に移行しきわめて難治となることがある．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，光の波としての性質であるコヒーレンス（可干渉性）に着目し，反射波の時間的遅れを検出し画像化する新しい光断層画像解析装置である．OCTは後眼部の形態観察装置として広く認められ，その優れた画像解析能力は網膜疾患の解剖学的理解を深め，診断・治療に欠かせない要素の一つとなった5）．前眼部領域においても，角膜や前房の形態描出に優れ6），角膜手術の術前後の評価7）や緑内障の診断治療8）に用いられ，〔別刷請求先〕花田一臣：〒078-8510旭川市緑が丘東2条1丁目1-1旭川医科大学医工連携総研講座Reprintrequests：KazuomiHanada,M.D.,DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,AsahikawaMedicalCollege,2-1-1MidorigaokaHigashi,Asahikawa078-8510,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いて観察した糖尿病角膜症花田一臣＊1,2五十嵐羊羽＊1,3石子智士＊1加藤祐司＊1小川俊彰＊1長岡泰司＊1川井基史＊1石羽澤明弘＊1吉田晃敏＊1,3＊1旭川医科大学医工連携総研講座＊2同眼科学教室＊3同眼組織再生医学講座CornealImagingwithOpticalCoherenceTomographyforDiabeticKeratopathyKazuomiHanada1,2）,ShoIgarashi1,3）,SatoshiIshiko1）,YujiKato1）,ToshiakiOgawa1）,TaijiNagaoka1）,MotofumiKawai1）,AkihiroIshibazawa1）andAkitoshiYoshida1,3）1）DepartmentofMedicineandEngineeringCombinedResearchInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,3）DepartmentofOcularTissueEngineering,AsahikawaMedicalCollege増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に角膜上皮障害を生じた3例3眼について，Optovue社製のRTVue-100に前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着した前眼部光干渉断層計（OCT）で角膜形状と角膜厚を観察した．OCT像は前眼部細隙灯顕微鏡所見と比較しその特徴を検討した．前眼部OCTによって硝子体手術後の角膜に対して低浸襲かつ安全に角膜断層所見を詳細に描出でき，病変部の上皮の異常や実質の肥厚が観察できた．再発性上皮びらんを生じた症例では上皮下に生じた広範な間隙が観察され，上皮接着能の低下が示唆された．本法は，糖尿病症例にみられる角膜上皮障害の病態の把握に有効である．Wedescribetheuseofanteriorsegmentopticalcoherencetomography（OCT）inevaluatingcornealepithelialdamageaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy（PDR）.ThreecasesofcornealepithelialdamageaftervitrectomyforPDRwereincludedinthisreport.AnteriorsegmentOCTscanswereperformedwiththeanteriorsegmentOCTsystem（RTVue-100withcornealanteriormodule；Optovue,CA）.TheOCTimageswerecomparedtoslit-lampmicroscopicimages.TheanteriorsegmentOCTsystemisanoncontact,noninvasivetech-niquethatcanbeperformedsafelyaftersurgery.Theimagesclearlyshowedvariouscornealconditions,e.g.,epi-thelialdetachment,stromaledemaandsubepithelialspaces,ineyeswithrecurrentepithelialerosion.OCTimageshavethepotentialtoassesstheprocessofcornealwoundhealingaftersurgeryandtohelpmanagesurgicalcom-plicationsindiabeticpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（2）：247253,2009〕Keywords：糖尿病角膜症，増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，角膜上皮障害，前眼部光干渉断層計．diabetickeratopathy,proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,cornealepithelialdamage,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.———————————————————————-Page2248あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（110）その有効性が多数報告されている．今回筆者らは糖尿病網膜症患者に硝子体手術を行った後にみられた角膜上皮障害について，前眼部OCTを用いて経過を観察した3例3眼を経験し，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法対象は増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後，遷延性角膜上皮障害を生じた3例3眼である．これらの症例の角膜上皮障害について前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）を用いて測定し修復過程を観察した．筆者らが用いた前眼部OCTはOptovue社製のRTVue-100である．後眼部の計測・画像解析用に開発された機種であるが，前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着することで前眼部OCTとして用いることができる（図1）．測定光波長は後眼部用の840nm，組織撮影原理にはFourier-domain方式が用いられており，画像取得に要する時間が最短で0.01秒とtime-domain方式と比べ1/10程度に短縮されている．今回，角膜上皮層と上皮接着の状態，角膜実質層の形態および角膜厚について，前眼部OCTで得られた角膜所見と前眼部細隙灯顕微鏡所見を比較検討した．II症例呈示〔症例1〕32歳，女性．右眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を同時施行，手術所要時間は4時間34分，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．術後角膜上皮びらんが遷延し，2週間たっても上皮欠損が残存，容易に離する状態を呈していた（図2a）．術前の角膜内皮細胞密度は2,848/mm2，六角形細胞変動率は0.35であった．術後2週間目の眼圧は24mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．前眼部OCTでは接着不良部の上皮肥厚と実質浮腫を認めた（図2b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で675μmであった．この時点まで点眼薬はレボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンが用いられていたが，リン酸ベタメタゾンを中止，0.1％フルオロメトロンと0.3％ヒアルロン酸ナトリウムを用いて上皮修復を促進するよう変更，治療用ソフトコンタクトレンズを装用して経過を観察した．術後4週間目で上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で一部混濁を伴う隆起を生じていた（図3a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底に沿って1層の低信号領域が認められた．実質浮腫には改善傾向が認められた（図3b）．術後6週間目で上皮混濁は減少し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善した（図4a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は消失，上皮基底に沿った低信号領域も消失した．実質浮腫もさらに改善がみられ（図4b），OCTab250μm2症例1a：32歳，女性．硝子体手術後上皮びらんが遷延し，2週間後も上皮が容易に離する．b：前眼部OCT．接着不良を起こした部位の上皮肥厚と実質浮腫を認める．図1前眼部OCTOptovue社製RTVue-100．前眼部測定用アダプタ（corneaanteriormodule：CAM）を装着して前眼部光断層干渉計として用いる———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009249（111）で測定した角膜厚は中央部で517μmであった.〔症例2〕59歳，男性．右眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術を同時施行，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．広範な牽引性網膜離があり，増殖膜除去後に硝子体腔内を20％SF6（六フッ化硫黄）ガスで置換して手術を終了，手術所用時間は1時間54分であった．術前の角膜内皮計測は行われていない．経過中に瞳孔ブロックを生じ，レーザー虹彩切開術を追加，初回術後3週間目に生じた網膜再離に対して2度目の硝子体切除術を行っている．手術所用時間は1時間12分．2度目の硝子体手術後4週間目に角膜上皮離が生じた（図5a）．点眼薬はレボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン，0.5％マレイン酸チモロール，1％ブリンゾラミドおよび0.005％ラタノプロストが用いられていた．術後4週間目の眼圧は17mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．前眼部OCTでは接着不良部の上皮肥厚と実質浮腫を認め，上皮下には大きな間隙が生じていた（図5b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で793μmであった．治療用ソフトコンタクトレンズを装用し，経過を観察したところ，2週間で上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で混濁を伴っていた（図6a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底に沿って1層の低信号領域が認められた．実質浮腫には改善がみられた（図6b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で527μmであった．その後も上皮びらんの再発をくり返し，術後12週間目で角膜上は血管侵入を伴う結膜で被覆された（図7a,b）．ab250μm3症例1：上皮修復後①a：術後4週間．上皮欠損は消失したが，上皮面は不整で混濁を伴う隆起を生じている．b：前眼部OCT．上皮肥厚は残存し，修復した上皮基底層に沿って1層の低信号領域を認める．実質浮腫には改善傾向がみられる．ab250μm図4症例1：上皮修復後②a：術後6週間．上皮混濁は減少し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善．b：前眼部OCT．上皮肥厚は消失，角膜上皮の基底層に沿った低信号領域が消失．実質浮腫もさらに改善がみられる．———————————————————————-Page4250あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（112）〔症例3〕48歳，女性．左眼の増殖糖尿病網膜症と白内障に対して硝子体切除術と超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を同時施行，術中視認性確保のため角膜上皮掻爬を行っている．黄斑部に牽引性網膜離を生じており，増殖膜除去後に硝子体腔内を空気置換して手術終了，手術所要時間は2時間3分であった．血管新生緑内障に対して2％塩酸カルテオロール，0.005％ラタノプロスト点眼を用いて眼圧下降を得た．術後3日で角膜上皮は一度修復したが．術後4週間目に強い疼痛とともに上皮欠損が生じた（図8a）．上皮離時の角膜内皮細胞密度は2,770/mm2，六角形細胞変動率0.29，眼圧は23mmHg，前房内に軽度の炎症細胞を認めた．点眼薬はレボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン，0.5％マレイン酸チモロール，1％ブリンゾラミドおよび0.005％ラタノプロストが用いられていた．前眼部OCTでは上皮欠損とその部位の実質浮腫を認めた（図8b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で580μmであった．治療用ソフトコンタクトレンズを装用，術後7週間目で上皮欠損は消失し，軽度の点状表層角膜症を認める程度に改善した（図9a）．前眼部OCTでは上皮肥厚は消失し実質浮腫も改善がみられた（図9b）．OCTで測定した角膜厚は中央部で550μmであった.III考察糖尿病角膜症14）とよばれる病態は，眼表面へのストレスを契機に顕性化，重症化する．強い角膜上皮障害による霧視感や視力低下が生じ，視機能に影響を与え，ときに再発性上ab250μm図5症例2a：59歳，男性．2度目の硝子体手術後4週間目に生じた角膜上皮離．b：前眼部OCT．接着不良を起こした部位の角膜上皮肥厚と実質浮腫．上皮下には大きな間隙が生じている．ab250μm6症例2：上皮修復後①a：術後6週間．上皮欠損は消失したが，上皮面は不整．b：前眼部OCT．角膜上皮の肥厚は残存し，修復した上皮の基底層に沿って1層の低信号領域が認められる．実質浮腫には改善がみられる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009251（113）ab250μm7症例2：上皮修復後②a：術後12週間．角膜上は血管侵入を伴う結膜によって被覆されている．b：前眼部OCT．肥厚した上皮によって角膜実質が覆われている．ab250μm図8症例3a：48歳，女性．術後4週間目に強い疼痛とともに上皮欠損が生じた．b：前眼部OCT．上皮欠損とその部位の実質浮腫を認める．ab図9症例3：上皮修復後a：術後7週間目で上皮欠損は消失．b：前眼部OCT．上皮肥厚は消失し実質浮腫も改善がみられる．250μm———————————————————————-Page6252あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009（114）皮びらんや遷延性上皮欠損に移行しきわめて難治となる．この病態の基礎には，角膜知覚の低下911），アンカーリング線維やヘミデスモゾームなどの密度低下による上皮接着能の低下12），上皮基底膜障害13），上皮下へのAGE（advancedgly-cationendproducts）の沈着14），上皮のターンオーバー速度の低下15,16）があるとされる．糖尿病網膜症に対する治療の際，手術侵襲や点眼薬の多剤使用，長期使用で上皮の異常が顕性化，重症化するといわれている1720）．加えて，角膜内皮細胞の潜在的異常21），手術を契機とする内皮障害に伴う実質浮腫，術後高眼圧も角膜上皮にとってストレスとなりうる．今回検討した3症例いずれについても，内眼手術と角膜上皮掻爬の施行，術後高眼圧とその対応としての点眼薬の多剤使用が上皮障害の背景にある．この病態を把握し治療にあたるには角膜の様子を生体内でいかに的確に捉えるかが重要である．前眼部OCTは角膜・前房の形態観察装置として開発され，その優れた画像解析能力は種々の角膜手術の術前後の評価や緑内障の診断治療に役立つよう工夫されてきた68）．再現性の高い角膜厚測定や形状解析とともに前房や隅角を捉える能力が必要とされ，そのためには混濁した角膜下の様子や結膜や強膜といった不透明な組織の奥にある隅角の所見を得るために見合った光源の波長が選択される．OCTに多く用いられる光源波長には，840nmと1,310nmという2つの帯域が存在する．多くの前眼部OCTは組織深達度の点を考慮して1,310nmを採用して混濁した角膜下の様子や隅角所見の取得を可能にしている．一方，網膜の観察を目的としたOCTでは，軸方向の解像度を優先して840nmを採用しているものが多い．網膜は前眼部の構造物と比べ薄く比較的均一で，光を通しやすいからである．筆者らが用いたOptovue社製のRTVue-100は，後眼部の計測・画像解析用に開発されたOCTであるが，CAMを装着することで前眼部OCTとして用いることができる．測定光の波長は後眼部用の840nmであり，網膜の観察にあわせた光源波長が選択されている．前眼部専用の機種ではないため，光源の特性から組織深達度が低いが逆に解像度が高いという特徴がある22）．角膜の形態については詳細な描出が可能で，上皮と実質の境界がはっきりと識別できる．この特徴からRTVue-100とCAMの組み合わせは，糖尿病患者にみられる角膜病変の観察と評価に適しているといえる．筆者らが経験した糖尿病患者の硝子体手術後角膜上皮障害では，OCT画像で接着不良部の上皮の浮腫や不整の様子，上皮下に生じた広範な低信号領域が検出できた．これらは上皮分化の障害と上皮-基底膜間の接着能の低下を示唆する所見である．このような微細な所見は細隙灯顕微鏡ではときに観察や記録が困難であるが，RTVue-100とCAMの組み合わせは高精細な画像所見を簡便かつ低侵襲で取得することにきわめて有効であった．上皮修復過程を経時的に観察，記録することも容易であり，この点は病態の把握に有効で，実際の治療方針の決定にあたってきわめて有用であった．今回の3症例では上皮-基底膜間の接着が十分になるまでの保護として治療用コンタクトレンズの装用を行ったが，OCT画像でみられた上皮下低信号領域の観察はコンタクトレンズ装用継続の必要の評価基準として有用であったと考えている．前眼部OCTを用いて角膜画像所見とともに角膜厚を測定したが，いずれの症例も上皮障害時には角膜実質の浮腫による肥厚があり，上皮修復とともに改善する様子が観察された．上皮障害が遷延している糖尿病患者の角膜では，欠損部はもちろん，上皮化している部位でも，基底細胞からの分化が十分ではなくバリア機能が低下して実質浮腫が生じる．糖尿病患者の角膜内皮細胞については形態学的異常や内眼手術後のポンプ機能障害の遷延が知られており21），さらに術後遷延する前房内炎症や高眼圧がポンプ機能を妨げ角膜浮腫の一因となる．角膜上皮下に形成された低信号領域は上皮-基底膜接着の障害に加え，内皮ポンプ機能を超えて貯留した水分による間隙の可能性も考えられる．糖尿病症例においては十分に上皮-基底膜接着が完成しないことと角膜実質浮腫の遷延とが悪循環を生じて簡単に上皮が離し脱落してしまい，びらんの再発を生じやすい．前眼部OCTでは角膜形態と角膜厚の計測を非接触かつ短時間で行うことができるが，これは糖尿病症例のような脆弱な角膜の評価にきわめて有用である．今回筆者らは，糖尿病網膜症患者に硝子体手術を行った後にみられた角膜上皮障害について前眼部OCTを用いて経過観察することにより，生体内における糖尿病角膜症の形態学的特徴を捉え，従来の報告と比較することでその治癒過程について理解を深めることができた．この3例3眼の経験を今後の糖尿病症例に対する治療方針決定と角膜障害への対応の参考としたい．前眼部OCTの活用についても，引き続き検討を重ねていきたい．文献1）SchultzRO,VanHomDL,PetersMAetal：Diabeticker-atopathy.TransAmOphthalmolSoc79：180-199,19812）大橋裕一：糖尿病角膜症．日眼会誌101：105-110,19973）片上千加子：糖尿病角膜症．日本の眼科68：591-596,19974）細谷比左志：糖尿病角膜上皮症．あたらしい眼科23：339-344,20065）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19916）RadhakrishnanS,RollinsAM,RothJEetal：Real-timeopticalcoherencetomographyoftheanteriorsegmentat1,310nm.ArchOphthalmol119：1179-1185,20017）LimLS,AungHT,AungTetal：Cornealimagingwith———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.2，2009253（115）anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforlamel-larkeratoplastyprocedures.AmJOphthalmol145：81-90,20088）RadhakrishnanS,GoldsmithJ,HuangDetal：Compari-sonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbio-microscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOphthalmol123：1053-1059,20059）SchwartzDE：Cornealsensitivityindiabetics.ArchOph-thalmol91：174-178,197410）RogellGD：Cornealhypesthesiaandretinopathyindiabe-tesmellitus.Ophthalmology87：229-233,198011）SchultzRO,PetersMA,SobocinskiKetal：Diabeticker-atopathyasamenifestationofperipheralneuropathy.AmJOphthalmol96：368-371,198312）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Decreasedpenetrationofanchoringbrilsintothediabeticstroma.Amorphometricanalysis.ArchOphthalmol107：1520-1523,198913）AzarDT,Spurr-MichaudSJ,TisdaleASetal：Alteredepithelialbasementmembraneinteractionsindiabeticcorneas.ArchOphthalmol110：537-540,199214）KajiY,UsuiT,OshikaTetal：Advancedglycationendproductsindiabeticcorneas.InvestOphthalmolVisSci41：362-368,200015）TsubotaK,ChibaK,ShimazakiJ：Cornealepitheliumindiabeticpatients.Cornea10：156-160,199116）HosotaniH,OhashiY,YamadaMetal：Reversalofabnormalcornealepithelialcellmorphologiccharacteris-ticsandreducedcornealsensitivityindiabeticpatientsbyaldosereductaseinhibitor,CT-112.AmJOphthalmol119：288-294,199517）PerryHD,FoulksGN,ThoftRAetal：Cornealcomplica-tionsafterclosedvitrectomythroughtheparsplana.ArchOphthalmol96：1401-1403,197818）FoulksGN,ThoftRA,PerryHDetal：Factorsrelatedtocornealepithelialcomplicationsafterclosedvitrectomyindiabetics.ArchOphthalmol97：1076-1079,197919）荒川明，玉井信：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後の遷延性角膜上皮障害．眼紀52：10-13,200120）溝辺裕一郎，曽根隆志，山根健ほか：増殖糖尿病網膜症の硝子体手術による角膜上皮障害の検討．眼紀55：350-354,200421）SchultzRO,MatsudaM,YeeRWetal：Cornealendothe-lialchangesintypeIandtypeIIdiabetesmellitus.AmJOphthalmol98：401-410,199422）川名啓介，大鹿哲郎：前眼部OCT検査の機器：機種一覧．あたらしい眼科25：623-629,2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（113）1130910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（1）：113116，2009cはじめに増殖糖尿病網膜症による血管新生緑内障は，網膜虚血に伴う隅角の新生血管・線維組織の増殖が，房水流出抵抗を増大させ，眼圧を上昇させる続発緑内障である．密な広域汎網膜光凝固を行い，網膜症の沈静化，眼圧下降を図るが，徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず，眼圧コントロール不良となる症例がある．線維柱帯切除術はこのような血管新生緑内障に有効である．伊藤らは術後3年で62.1％，新垣らは点眼併用にて77.8％が眼圧コントロール良好であったと報告1,2）している．その一方で長期成績については，代謝拮抗薬を併用しても5年で28％程度しか眼圧コントロールできないとする報告3）もある．実際に，徹底した光凝固や硝子体手術を施行したにもかかわらず，隅角新生血管の活動性が高い場合は，術後早期には前房出血が濾過胞の管理を困難にする．術後晩期には強膜弁上に増殖膜を形成し，濾過胞が消失する．また，増殖膜を形成する症例では，ニードリング，濾過胞再建術，別部位への線維柱帯切除術を行っても早期に濾過胞が消失し，難治となることがある．難治性の血管新生緑内障に対して，海外では緑内障バルブ〔別刷請求先〕田中最高：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学Reprintrequests：YoshitakaTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,8-35-1Sakuragaoka,Kagoshima890-8520,JAPAN眼内毛様体光凝固を施行した血管新生緑内障の3例田中最高山下高明山切啓太坂本泰二鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学講座眼科学ThreeCasesofRefractoryNeovascularGlaucomaTreatedbyEndocyclophotocoagulationYoshitakaTanaka,TakehiroYamashita,KeitaYamakiriandTaijiSakamotoDepartmentofOphthalmology,KagoshimaUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences隅角新生血管に活動性がある増殖糖尿病網膜症が原因の血管新生緑内障に対して，眼内毛様体光凝固を行い，その効果を検討した．対象は糖尿病網膜症に対して硝子体手術を行い，網膜最周辺部まで光凝固を行ったにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧コントロール不良となった3例4眼．眼内毛様体光凝固（ダイオードグリーン，出力200mW，時間0.2秒，範囲180°）を行い，術前後の眼圧・視力についてレトロスペクティブに調査を行った．術後経過観察期間は2例3眼9カ月，1例1眼7カ月であった．1例2眼では眼圧下降が不十分であったが，2例2眼では経過観察中21mmHg以下に眼圧がコントロールできた．視力の悪化はなく，重篤な副作用は認めなかった．線維柱帯切除術が効きにくいと予想される症例の眼圧下降手術では，眼内毛様体光凝固は一つの選択肢となりうる．Weconductedaretrospectivestudyofpatientswhohadundergoneendocyclophotocoagulationforneovascularglaucomaduetoproliferativediabeticretinopathy.Thestudyincluded4eyesof3patientswithdiabeticneovascu-larglaucomawhohadpreviouslyundergonesucientpanretinalphotocoagulationwithparsplanavitrectomy.Alleyescontinuedtohaveactiverubeosisiridisandcouldnotmaintainintraocularpressure（IOP）.Endocyclophotoco-agulation（diodegreen,200mW,0.2s,180degrees）wasperformedintheseeyes.IOPandvisualacuityweremoni-toredbeforeandafterendocyclophotocoagulation.Thefollow-upperiodwas9monthsin3eyesand7monthsin1eye.PostoperativeIOPwassuccessfullycontrolledin2eyesof2patients,thoughcontrolcouldnotbeachievedin2eyesof1patient.Preoperativevisualacuitywasmaintainedinalleyes,andnoseverepostoperativecomplica-tionswerenoted.Endocyclophotocoagulationisonesurgicaloptionforneovascularglaucomapatientsinwhomrubeosisiridisremainsactive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（1）：113116,2009〕Keywords：毛様体光凝固，血管新生緑内障，硝子体手術，糖尿病網膜症．cyclophotocoagulation，neovascularglaucoma，vitrectomy，diabeticretinopathy.———————————————————————-Page2114あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（114）を用いたインプラント手術で一定の効果をあげているが，日本では認可されておらず，材料の入手，使用に際して問題がある．近年になってアジア人に対する手術成績の報告も増えてきているが，角膜内皮減少，低眼圧などの課題が残っている4,5）．一方，毛様体破壊術では，眼球癆の危険性があることや房水産生を低下させることから，一般的には眼圧下降の最終手段とされている．しかし，Pastorらは，術式ごとの眼球癆の頻度を，毛様体冷凍凝固で934％，経強膜レーザー凝固の014％であるのに対し，眼内法（経硝子体法）では2.7％と報告6）しており，内眼手術時のレーザー毛様体破壊は比較的眼球癆になりにくく，直視下で確実に毛様突起を凝固することができることから，近年，難治性血管新生緑内障に対する有効な治療として積極的に施行されつつある．眼内毛様体光凝固は180240°の範囲で出力200700mWの条件で行われ79），Hallerらは73眼を対象として，1年後に87.3％の症例で眼圧コントロール可能であったと報告7）している．眼圧下降効果が濾過胞に頼らない眼内毛様体光凝固は，易出血性で，強膜弁に増殖膜を形成するような血管新生緑内障に特に有効と考えられる．そこで，糖尿病網膜症に対して，徹底した汎網膜光凝固を施行したにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧コントロールが不良となった血管新生緑内障に対し眼内毛様体光凝固を行い，効果の検討を行った．I対象および方法対象は平成17年1月から平成18年12月に鹿児島大学医学部附属病院眼科で，糖尿病網膜症による血管新生緑内障に対して眼内毛様体光凝固を施行した3例4眼である．いずれの症例も硝子体手術の既往があり，その際，最周辺部まで十分な網膜光凝固を行ったにもかかわらず，虹彩および隅角の新生血管が消退せず，眼圧が25mmHg以上になったため手術となった．眼内毛様体光凝固は，通常の硝子体手術時と同様に，上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージでスリーポートを作製．強膜を圧迫内陥し，直視下にダイオードグリーン，出力200mW，時間0.2秒の条件で毛様突起1つに対して23発凝固し，180°の範囲で施行した（図1）．圧迫で毛様突起が見えないときは内視鏡を用いて凝固を行った．全例眼内レンズ挿入眼であり，当院で同一術者にて手術を施行した．術前後の眼圧，視力，視野についてレトロスペクティブに調査した．眼圧経過の判定は，術後，緑内障点眼薬を併用しても2回連続して21mmHgを超えた場合に不良とした．〔症例1〕67歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病，高血圧．現病歴：平成8年両眼の白内障手術を施行された．平成9年頃より糖尿病を指摘され，平成14年6月に近医にて増殖糖尿病網膜症に対し汎網膜光凝固を施行されるが，以降受診が途絶えていた．平成15年6月，近医を受診し右眼の血管新生緑内障を指摘され，当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.4（0.8×1.75D（cyl1.25DAx70°），左眼0.04（矯正不能）．眼圧は右眼39mmHg，左眼16mmHg．右眼は虹彩および隅角全周に，左眼は虹彩の一部に新生血管を認めた．右眼眼底には新生血管および増殖膜が存在し，左眼は硝子体出血を認めた．臨床経過：初診時より右眼の網膜光凝固を追加したが，血糖コントロールは不良であり糖尿病網膜症の進行を認めたため，平成16年9月，右眼硝子体手術施行．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．その後も眼圧は抗緑内障点眼を3剤使用しても20mmHg台後半で推移し，視野障害の進行を認めたため，平成16年11月右眼の線維柱帯切除術を施行した．しかし，虹彩の新生血管は消退せず，濾過胞が消失し，眼圧は30mmHg以上となった．周辺虹彩前癒着（PAS）は4分の1周に認め，その他の部位にはPASはないものの多数の新生血管を認めた．硝子体出血の再発もあり，眼圧が33mmHgと上昇したため，平成17年10月硝子体手術および眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のヘモグロビン（Hb）A1Cは10.4％と糖尿病のコントロールは不良で，Hbは11g/dlと低下していた（図2）．〔症例2〕51歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病．現病歴：平成8年より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた．平成16年近医にて糖尿病網膜症の診断を受け，平成図1毛様体光凝固術中写真強膜を圧迫しながら，直視下で毛様突起を光凝固している．毛様体の表面に白色の凝固斑を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009115（115）17年1月より両眼の汎網膜光凝固を開始された．平成18年1月に左眼の白内障手術を施行された．糖尿病黄斑症により視力低下してきたため，当科受診となった．初診時所見：視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.7（矯正不能）．眼圧は右眼16mmHg，左眼18mmHg．虹彩，隅角には新生血管はなかった．右眼眼底には新生血管，左眼には硝子体出血が存在し，両眼ともに黄斑浮腫を認めた．臨床経過：左眼の増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑症に対し，平成18年6月左眼硝子体手術を施行した．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．その後，眼圧は10mmHg台で落ち着いていた．平成18年10月に虹彩新生血管を認めた．PASを4分の1周に認め，PASのない部分にはSchlemm管充血と少数の新生血管を認めた．眼圧は34mmHgと上昇しており，同月に眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のHbA1Cは6％で，Hbは14.9g/dlであった．〔症例3〕64歳，男性．主訴：視力低下．既往歴：2型糖尿病．現病歴：40歳頃より糖尿病を指摘され内服加療を受けていた．平成17年11月近医眼科を受診，糖尿病網膜症および白内障を指摘された．平成18年1月頃より両眼眼圧が2527mmHgと上昇し，新生血管緑内障の診断となった．2月から3月にかけて両眼の汎網膜光凝固を施行されるも眼圧の上昇を認め，当科を紹介された．初診時所見：視力は右眼0.3（0.6×＋1.75D（cyl1.25DAx90°），左眼0.2（0.4×＋1.75D）．眼圧は右眼36mmHg，左眼42mmHg．両眼に隅角の虹彩前癒着，新生血管を認めた．蛍光眼底造影では両眼ともに広範な無血管野と黄斑浮腫を認めた．臨床経過：平成18年6月に左眼の硝子体手術および白内障手術を，7月に右眼硝子体手術および白内障手術を施行した．硝子体手術は上鼻側および耳側の結膜を切開し，20ゲージシステムで行った．左眼は虹彩・隅角の新生血管が消退せず，PASを2分の1周に認め，眼圧が26mmHgに上昇したため，平成18年9月に眼内毛様体光凝固術を行った．術前のHbA1Cは5.9％で，Hbは13.8g/dlであった．その後，右眼も虹彩・隅角の新生血管が再出現し，PASを4分の1周に認め，眼圧は32mmHgに上昇したため，平成18年12月に眼内毛様体光凝固術を施行した．術前のHbA1Cは7.9％で，Hbは13.8g/dlであった．II結果経過観察期間は，症例1と3が9カ月，症例2は7カ月であった．眼圧は，術後1週間は全症例で著明な下降を認めたが，13週にかけて再上昇し，抗緑内障点眼の追加を必要とした．症例1と2は抗緑内障点眼2剤使用して15mmHg程度にコントロールできたが，症例3は抗緑内障点眼を3剤使用しても両眼とも21mmHgを超え，眼圧コントロール不良となった（図3）．術後早期合併症は，硝子体出血を3眼，硝子体腔内フィブリン析出を3眼，前房内フィブリン析出を2眼，5mmHg以下の低眼圧を1眼に認めたが，いずれも自然に軽快した．眼球癆・大量の眼内出血などの重篤な副作用は認めなかった．矯正視力はそれぞれ，術前は手動弁，0.3，0.07，0.3から最終0.4，0.4，0.04，0.3となった．硝子体出血を除去した症例1は出血前と同等の視力に改善し，症例2，症例3では大きな変化はなかった．Goldmann視野はいずれの症例でも明らかな悪化はなかった．隅角および虹彩の新生血管は術後いずれの症例もやや減少したが，最終観察時も残存していた．図2症例1の術前前眼部写真虹彩に新生血管を認める．01020304050術前2468101214162024283236経過観察期間（週）眼圧（mmHg）：症例1：症例2：症例3左：症例3右図3眼圧経過図症例1，2は術後眼圧コントロール良好だが，症例3は両眼とも眼圧コントロール不良となった．———————————————————————-Page4116あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（116）III考按症例1，2では一定の眼圧下降効果を認めたが，症例3では両眼とも効果が不十分であった．その原因としては，凝固条件が弱めであったことがあげられる．Hallerらは出力200700mW，範囲240°以上という条件でも眼球癆の合併は2.7％であったと報告7）している．対象となった症例は比較的視機能が保たれていたため，眼球癆にならないよう，凝固範囲は半周とし，出力に関しては，参考にした欧米の報告と比べ，色素の多い日本人で施行することも考慮して200mWと設定した．今回は同一術者によって手術が行われているが，レーザープローブと毛様体の距離，凝固時のぶれ具合は術者間で異なることが予想され，術者ごとに凝固範囲，条件を模索する必要があるのではないかと考えている．術後眼圧コントロールが不良の症例3では，抗緑内障点眼のコンプライアンスが悪く，眼圧変動が大きくなっている．患者の理解が得られれば，追加の手術を検討している．症例はすべて眼内レンズ挿入眼であったが，水晶体の混濁はほとんどなく，強膜圧迫で半周近くの毛様突起が視認できた．そのため，ほとんどは圧迫で毛様体を凝固することができたが，一部は内視鏡を用いないと凝固できなかった．今回の症例ではなかったが，痛みが強く圧迫が困難，水晶体が混濁しているなど，強膜圧迫で毛様突起を確認することが困難な場合が予想されるので，確実に半周以上凝固するためには内視鏡が必要となる．毛様体破壊術にはさまざまな方法があるが，眼内光凝固を採用した理由としては，眼球癆の合併が低率であることに加えて，硝子体術者がいつも施行している手技と大差なく，比較的容易に行えることがあげられる．経強膜毛様体光凝固には特殊な機材が必要であるが，眼内毛様体光凝固は硝子体手術用の機材があれば施行可能であり，たとえば無治療の血管新生緑内障では，初回硝子体手術時に同時に行えるという利点もある．しかし，今回の凝固条件では眼圧コントロールの有効率は50％であり，線維柱帯切除術を上回る手術ではなかった．凝固条件を強くすれば，有効率は上昇することが予想されるが，眼球癆になる可能性がある．このことから，血管新生緑内障においては線維柱帯切除術が無効な症例に行う術式であると考えられる．本研究では対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，眼内毛様体光凝固術は一定の眼圧下降効果を得られ，重篤な合併症は認めなかった．近年，米国では緑内障手術における毛様体光凝固の割合は増加10）しており，合併症の危険が比較的少ないこと，手技的に濾過手術より簡便であることが一因となっていると思われる．適応・凝固条件・長期的な眼圧下降効果など，検討すべき課題は多いが，わが国においても重要な選択肢の一つとなりうる．今後症例を重ね，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）伊藤重雄，木内良明，中江一人ほか：血管新生緑内障でのマイトマイシンC併用線維柱帯切除術成績に影響する因子．眼紀54：892-897,20032）新垣里子，石川修作，酒井寛ほか：血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期治療成績．あたらしい眼科23：1609-1613,20063）TsaiJC,FeuerWJ,ParrishRK2ndetal：5-Fluorouracillteringsurgeryandneovascularglaucoma.Long-termfollow-upoftheoriginalpilotstudy.Ophthalmology102：887-892,19954）木内良明，長谷川利英，原田純ほか：Ahmedglaucomavalveを挿入した難治性緑内障の術後経過．臨眼59：433-436，20055）WangJC,SeeJL,ChewPT：ExperiencewiththeUseofBaerveldtandAhmedglaucomadrainageimplantinanAsianpopulation.Ophthalmology111：1383-1388,20046）PastorSA,SinghK,LeeDAetal：Cyclophotocoagula-tion：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmol-ogy.Ophthalmology108：2130-2138,20017）HallerJA：Transvitrealendocyclophotocoagulation.TransAmOphthalmolSoc94：589-676,19968）LimJI,LynnM,CaponeAJretal：Ciliarybodyendo-photocoagulationduringparsplanavitrectomyineyeswithvitreoretinaldisordersandconcomitantuncontrolledglaucoma.Ophthalmology103：1041-1046,19969）SearsJE,CaponeAJr,AabergTMetal：Ciliarybodyendophotocoagulationduringparsplanavitrectomyforpediatricpatientswithvitreoretinaldisordersandglauco-ma.AmJOphthalmol126：723-725,199810）RamuluPY,CorcoranKJ,CorcoranSLetal：UtilizationofvariousglaucomasurgeriesandproceduresinMedi-carebeneciariesfrom1995to2004.Ophthalmology114：2265-2270,2007＊＊＊