あたらしい眼科

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：501.505，2022c抗血管内皮増殖因子薬硝子体注射が有効であった増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術後の血管新生緑内障の1例森秀夫宮保浩子大阪市立総合医療センター眼科CACaseofNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyE.ectivelyTreatedbyRepeatedAnti-VascularEndothelialGrowthFactorInjectionsHideoMoriandHirokoMiyaboCDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalC抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬硝子体内注射が眼圧制御と視力維持に有効であった血管新生緑内障（NVG）のC1例を報告する．症例は長期間糖尿病を放置したC72歳，男性．左眼視力は生来不良であった．今回右眼に白内障と増殖糖尿病網膜症を発症し，視力はC0.4に低下した．硝子体出血は認めなかった．球後麻酔下に白内障併施硝子体手術を施行中に不穏興奮状態となり，手術は中止に至った．術後は硝子体出血が著明であり，軽度の認知症の合併が判明した．全身麻酔での再手術を施行し，半年後視力C0.8を得た．手術C9カ月後CNVG（眼圧C40CmmHg）を発症した．濾過手術の前処置として抗CVEGF薬を硝子体内注射すると眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．認知症患者の唯一眼であり，濾過手術は中止した．その後C3.4カ月間隔でC2度CNVGが再燃し，その都度注射により眼圧制御と視力維持を得ている．NVGへの抗CVEGF薬注射は，手術の出血軽減目的の前処置として位置づけられるが，症例によっては継続注射が有効な場合もありうると思われた．CPurpose：Toreportacaseofneovascularglaucoma（NVG）aftervitrectomyforproliferativediabeticretinopa-thyCthatCwasCsuccessfullyCtreatedCbyCrepeatedCintravitrealCanti-vascularCendothelialCgrowthfactor（anti-VEGF）Cinjections.Casereport：A72-year-oldmalewithdiabetesmellitus（DM）presentedproliferativediabeticretinopa-thyinhisrighteye.Visualacuity（VA）（Snellenchart）inhisrighteyewas0.4,whilethatinhisleft-eyewaspoorsinceCchildhood.CHeChadCnotCundergoneCtreatmentCforCDMCforCaClongCtime.CForCtreatment,CvitrectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCunderCretrobulbarCanesthesiaCwasCperformed.CHowever,CtheCpatientCbecameCagitatedCandCuncontrollablemid-surgery,sotheoperationwasdiscontinued.Postoperatively,markedvitreoushemorrhagewasobserved,andhewasdiagnosedwithmilddementia.Reoperationwassuccessfullyperformedundergeneralanes-thesia.At6-monthspostoperative,hisright-eyeVAimprovedto0.8,yetat9-monthspostoperative,NVGwithanintraocularpressure（IOP）of40CmmHgdeveloped.Anti-VEGFwasinjectedintravitreallyasanadjuncttherapyto.ltrationsurgery.TheIOPloweredto10-somethingmmHg,andtheirisneovascularizationdisappeared.SincethepatientChadCdementiaCandConlyChadCvisionCinChisCrightCeye,CtheCplannedC.ltrationCsurgeryCwasCcancelled.CNVGCrecurredtwiceatanintervalof3or4months,yetwassuccessfullytreatedeachtimeviainjectionofanti-VEGF.Conclusion：AlthoughCintravitrealCanti-VEGFCinjectionCisCgenerallyCconsideredCanCadjunctCtherapyCforCtheCreduc-tionofintraoperativehemorrhageinNVGpatients,repeatedinjectionscane.ectivelytreatrecurrentNVGinsomecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：501.505,C2022〕Keywords：糖尿病網膜症，血管新生緑内障，抗血管内皮増殖因子，硝子体内注射，認知症，唯一眼．diabeticreti-nopathy,neovascularglaucoma,anti-vascularendothelialgrowthfactor,intravitrealinjection,dementia,onlyeye.C〔別刷請求先〕森秀夫：〒630-0136奈良県生駒市白庭台C6-10-1白庭病院眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShiraniwaHospital,6-10-1Shiraniwadai,IkomaCity,Nara630-0136,JAPANC図1初診時右眼眼底写真黄斑近傍の硬性白斑を認める．明瞭な新生血管は認めない．はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症眼や網膜中心静脈閉塞症などの失明原因として重要である1）．NVGに対する抗血管内皮増殖因子（vascularendo-thelialgrowthfactor：VEGF）薬の硝子体内注射は，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）や手術治療などの補助療法としての位置づけが一般的であるが1.3），今回唯一眼に発症したCNVGに対し抗CVEGF薬（アフリベルセプト）の継続的硝子体注射が眼圧コントロールと視力維持に有効であった症例を経験したので報告する．CI症例患者はC20年余り前に糖尿病を指摘され，短期間治療して血糖値が下がり，その後自己判断で治療せず放置していた72歳，男性．生来左眼の視力は不良であった．今回右眼の視力不良のため運転免許の更新ができず近医を受診し，糖尿病網膜症としてC2019年C8月下旬当科を紹介受診した．初診時視力はCVD＝0.1（0.4×＋2.25D（.cyl2.0DAx90°），VS＝0.01（0.02×＋2.0D（.cyl2.0DAx80°），眼圧は両眼ともC12CmmHgで，両眼に前.下白内障を認め，散瞳はC4Cmmと不良であった．虹彩新生血管は認めなかった．右眼眼底には黄斑近傍に硬性白斑を認め（図1），光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）にて硝子体による黄斑牽引と黄斑浮腫を認めた（図2）．周辺網膜の視認性は不良であったが，著明な増殖膜は認めなかった．左眼眼底には黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認めた（図3）．散瞳不良かつ白内障があり，合併症の理解も不十分であったため，蛍光眼底造影（.uoresceinangiography：FA）は施行しなかった．なお，初診時空腹時血糖C132Cmg/dl，HbA1c7.1％，糖尿病腎症C2期であった．同年C9月初旬，水晶体再建術併施硝子体手術を球後麻酔にて施行した．後部硝子体は未.離で鼻側，上方，下方の中間周辺部に数カ所血管性増殖による癒着を認めた（図4）．増殖膜を切除し，PRPを開始すると不穏興奮状態となり，手術開始よりC40分余りで中止に至った．術後は硝子体出血により眼底透見不能となり，軽度の認知症の存在も判明したため，初回手術のC16日後，全身麻酔で再手術（硝子体出血切除，黄斑部内境界膜.離，PRP）を施行した2）．術後経過は良好でC6カ月後のC2020年C3月にはCRV＝0.4（0.8C×.0.25D（.cyl0.5DAx90°）を得，黄斑形態も改善したため（図5），当科は終診とし近医での管理とした．このとき眼圧は16CmmHgであった．この後運転免許更新ができ，眼科的には無症状であったこと，COVID-19の外出自粛期間であったことなどから，実際には近医を受診していなかった．手術9カ月後のC5月末，霧視を自覚して術後初めて近医を受診し，NVG（眼圧C27CmmHg）を指摘され，降圧点眼C1剤を処方されてC6月初旬当科を紹介再診した．再診時，瞳孔縁全周に軽度の新生血管（前眼部写真では不明瞭）を認め，眼圧は40CmmHgであった．前房深度は正常で，矯正視力はC0.5であった．血糖値はC154Cmg/dl，HbA1c6.3％であった．認知症かつ唯一眼であるため全身麻酔による線維柱帯切除術をC5日後に予定したが，その前処置として即日アフリベルセプト2Cmgを硝子体内注射し，降圧薬点眼をC3剤とした．翌日から眼圧はC10CmmHg台に下降し，虹彩新生血管は消失した．その後C1カ月経過を観察したが変化はなかった．線維柱帯切除術にはさまざまな合併症のリスクがあり4），高齢，認知症，唯一眼であることを考慮して手術は中止とし，降圧薬点眼C3剤を続行しつつ近医にて週C2回眼圧をチェックし，NVGの再燃があればアフリベルセプト硝子体内注射で対処する方針とした．初回注射のC4カ月後虹彩新生血管が再発し，眼圧C31mmHgとなったためC2回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．さらにそのC3カ月半後（2021年C1月中旬）新生血管の再燃と眼圧上昇（32CmmHg）をきたしたためC3回目の硝子体内注射を施行し，新生血管の消失と眼圧正常化を得た．この経過中視力はC0.5.0.8を維持しており，3回目の注射後現在まで約C2カ月を経過したが再発をきたしていない．CII考按本症例は認知症を伴う唯一眼に増殖糖尿病網膜症を発症し，硝子体手術により良好な視力を得た後，COVID-19の外出自粛も相まって無治療となり，術後C9カ月でCNVGを発症した．線維柱帯切除術を予定し，その前処置として施行したアフリベルセプト硝子体内注射が眼圧下降，視力維持に有効であったため手術を中止し，NVGの再燃の都度アフリベ図2初診時右眼OCT黄斑浮腫と硝子体牽引を認める．視力C0.4．図3初診時左眼OCT黄斑を含む網脈絡膜萎縮を認め，生来視力はC0.02と不良．ルセプト硝子体内注射を継続中のC1例である．NVGではあるが虹彩新生血管の程度は軽症で，明瞭な隅角閉塞も認めないことが良好な眼圧コントロールの要因と思われる．本症例はスリットランプでの詳細な観察で虹彩新生血管を認めたが，カラー前眼部撮影では明瞭に記録できなかった．近年発達した光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）を前眼部に応用することにより，微細な虹彩新生血管を非侵襲的に描出し，その消長を追えた報告があり5），今後の普及が望まれる．NVGに対する抗CVEGF薬の硝子体内注射は，PRPの補助治療や手術での出血リスクを軽減する前処置として位置づけられる1.3）．アフリベルセプトの薬剤添付文書にも「長期的な眼圧管理にあたっては標準的な治療法の併用を考慮する」と記載されている．本症例は硝子体手術時にCPRPを施行したが，術後C9カ月でCNVGを発症したことから，網膜無灌流領域の残存あるいは新たな発生が考えられ，アフリベルセプトが奏効している期間内にCFAGによる精査とレーザー凝固の追加が求められ図4右眼術中所見鼻側の血管性増殖膜を.で示す．.は視神経乳頭．図5右眼術後半年のOCT黄斑形態の改善を認める．視力C0.8．る1,2）．しかし，小瞳孔，認知症による理解力低下，唯一眼であることなどから実施できなかった．NVGの手術術式としてはわが国では線維柱帯切除術が選択されることが多い1.3,6）が，合併症として術中術後の前房硝子体出血，脈絡膜.離，術後の浅前房，低眼圧，上脈絡膜出血，濾過胞感染など種々の危険がある4）．NVGに対する抗CVEGF薬投与の研究では，視力不良のNVG26眼をランダムにベバシズマブC2.5Cmg硝子体内注射群（14眼）とCsham群（生理食塩水結膜下注射，12眼）とに振り分け，4週ごとにC3回注射し，前向きに半年間観察したところ，前者に有意な眼圧下降と新生血管の退縮がみられた7）ことより，抗CVEGF薬はCNVGの手術治療の補助療法となりうるとしている．硝子体内注射群には眼圧C30CmmHg以上が10眼含まれ，4眼が注射後C21CmmHg以下に下降している．また，日本人を対象としたアフリベルセプトC2Cmgの第CIII相試験（VEGA試験）8）では，眼圧C25CmmHg超のCNVG50例に硝子体内注射がなされた結果，75.9％がC1回の注射でC13週間にわたり眼圧コントロールが得られ，この眼圧下降効果はアセタゾラミド内服に依存しないことが確認された（VEN-ERA試験）9）．本症例はアフリベルセプト注射時に無硝子体眼であった．ウサギ10）やサル11）での動物実験では，無硝子体眼は抗VEGF薬の排出が正常眼より早いという報告があるが，臨床的に糖尿病黄斑浮腫に対する抗CVEGF薬の効果を無硝子体眼と有硝子体眼で比較した研究では，両者に差はなかったとされる12）．今回の症例では初回のアフリベルセプト注射後4カ月，2回目の注射後C3.5カ月でCNVG再燃により再注射しているので，有硝子体眼の加齢黄斑変性に対する投与間隔と差はないと思われる．また，今回の症例のアフリベルセプト投与間隔は，有硝子体眼のCNVGが対象のCVEGA試験8）で示された効果持続期間と遜色ないか，それを上回る投与間隔であった．増殖糖尿病網膜症に対する抗CVEGF薬硝子体内注射の合併症として牽引性網膜.離の発症が知られているが13），本症例はもともと増殖膜の活動性は低く，さらに硝子体手術によって中間周辺部に認めた増殖膜は切除しており，牽引性.離が発症する危険はきわめて低い．本症例は初診時黄斑に硝子体牽引と浮腫がみられたため，内境界膜.離を施行2）し，視力と黄斑形態に改善がみられたが，牽引のないびまん性の糖尿病黄斑浮腫の場合，内境界膜.離は視力予後に無関係との報告がある14）．本症例はCNVG発症後アフリベルセプトの継続注射をすることで，9カ月にわたりCNVGのコントロールと良好なCqual-ityCoflifeが得られているが，今後も綿密な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）赤木忠道：血管新生緑内障の治療．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p312-317，医学書院，C20132）鈴間潔：硝子体手術．糖尿病網膜症診療のすべて．（北岡隆，吉村長久編），p276-287，医学書院，20133）SaitoCY,CHigashideCT,CTakedaCHCetal：ClinicalCfactorsCrelatedtorecurrenceofanteriorsegmentneovasculariza-tionCafterCtreatmentCincludingCintravitrealCbevacizumab.CAmJOphthalmolC149：964-972,C20104）AllinghamCRR,CDamjiCKF,CFreedmanCSFCetal：FilteringCsurgery,CPreventionCandCmanagementCofCcomplications.In：ShieldsC’CTextbookCofCGlaucoma.C6thCed,Cp501-511,CLippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20115）野川千晶，坪井孝太郎，瓶井資弘：前眼部CopticalCcoher-encetomographyCangiographyによる虹彩新生血管の経時的観察ができたC2症例．日眼会誌124：802-807,C20206）野崎実穂，鈴間潔，井上真ほか：日韓糖尿病網膜症治療の現状についての比較調査．日眼会誌C117：735-742,C20137）YazdaniS,HendiK,PakravanMetal：Intravitrealbeva-cizumabCforCneovascularCglaucoma.CACrandomizedCcon-trolledstudy.JGlaucomaC18：632-637,C20098）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTherC38：C1116-1129,C20219）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C202110）CristoforidisCJB,CWilliamsCMM,CWangCJCetal：AnatomicCandpharmacokineticpropertiesofintravitrealbevacizum-abandranibizumabaftervitrectomyandlensectomy.Ret-inaC33：946-952,C201311）KakinokiCM,CSawadaCO,CSawadaCTCetal：E.ectCofCvitrec-tomyConCaqueousCVEGFCconcentrationCandCpharmacoki-neticsCofCbevacizumabCinCmacaqueCmonkeys.CInvestCOph-thalmolVisSciC53：5877-5880,C201212）芹沢聡志，井上順治，井上賢治：無硝子体眼における糖尿病黄斑浮腫に対する抗血管内皮増殖因子薬硝子体内投与の治療効果の検討．日眼会誌123：115-120,C201913）ArevaloCJF,CMaiaCM,CFlynnCJrCHWCetal：TractionalCreti-naldetachmentfollowingintravitrealbevacizumab（Avas-tin）inpatientswithsevereproliferativediabeticretinopa-thy.BrJOphthalmolC92：213-216,C200814）KumagaiCK,CHangaiCM,COginoCNCetal：E.ectCofCinternalClimitingCmembraneCpeelingConClong-termCvisualCoutcomesCfordiabeticmacularedema.RetinaC35：1422-1428,C2015＊＊＊

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：354.357，2022c病因別血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術の長期成績上杉康雄徳田直人山田雄介豊田泰大塚本彩香塚原千広佐瀬佳奈北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CLong-TermOutcomesofTrabeculectomyforEtiologicalNeovascularGlaucomaYasuoUesugi,NaotoTokuda,YusukeYamada,YasuhiroToyoda,AyakaTsukamoto,ChihiroTsukahara,KanaSase,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する線維柱帯切除術の術後長期成績について原因別に検討する．対象および方法：NVGに対して線維柱帯切除術を施行し，術後C36カ月経過観察可能であったC35例C39眼を対象とした．NVGの原因別に手術成績について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C22例C26眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（CRVO）13例C13眼（CRVO群）であった．眼圧はCDR群では術前C36.6CmmHgが術後C36カ月でC12.4CmmHg，CRVO群ではC36.0mmHgがC13.0CmmHgと両群ともに有意に下降した．Kaplan-Meier法による累積生存率は術後C36カ月でDR群C73.1％，CRVO群C83.9％であった．術後合併症はCDR群で硝子体出血がC5例存在した．結論：NVGに対する線維柱帯切除術は長期的に有効な術式だが，DR症例では眼圧コントロールが良好であっても硝子体出血を生じる患者が存在する．CObjective：Toinvestigatethelong-termpostoperativeoutcomesoftrabeculectomyforetiologicallyneovascu-larglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved39eyesof35patientswhounderwenttrabecu-lectomyforNVGandwhowerefollowedupfor36-monthspostoperative.Results：ThecausesofNVGweredia-beticretinopathy（DR）in26eyesof22cases（DRgroup）andcentralretinalveinocclusion（CRVO）in13eyesof13cases（CRVOgroup）.IntheDRandCRVOgroups,themeanintraocularpressure（IOP）signi.cantlydecreasedfrom36.6CmmHgand36.0CmmHg,respectively,preoperative,to12.4CmmHgand13.0CmmHg,respectively,postopera-tive.At3-yearspostoperative,thecumulativesurvivalratesintheDRandCRVOgroupwere73.1％Cand83.9％,respectively.CPostoperativeCcomplicationsCincludedCvitreousChemorrhageCinC5CpatientsCDRCgroupCpatients.CConclu-sion：TrabeculectomyCforCNVGCwasCfoundCe.ectiveCoverCtheClong-termCperiodCpostCsurgery,Chowever,CvitreousChemorrhageoccurredinsomeDRpatientsdespitewell-controlledIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（3）：354.357,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，線維柱帯切除術，糖尿病網膜症，網膜中心静脈閉塞症，続発緑内障．neovascularCglaucoma,trabeculectomy,diabeticretinopathy,centralretinalveinocclusion,secondaryglaucoma.Cはじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）や網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）など網膜虚血性疾患が原因となり発症する続発緑内障である．低酸素誘導され硝子体中に分泌された血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）などの液性血管新生因子により隅角新生血管が形成され，房水流出抵抗が増加し眼圧上昇が生じる．治療法として線維柱帯切除術1），VEGF阻害薬投与2），緑内障チューブシャント手術3）などが行われ，その有効性が報告されている．線維柱帯切除術はCNVGに汎用される術式であるが，NVGの病因により術後経過が影響されるかについての検討は少ない．本研究ではCDRとCCRVOに続発したCNVGの術後経過を比較し，NVGに対する線維柱帯〔別刷請求先〕徳田直人：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：NaotoTokuda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,StMariannaUniversitySchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC354（92）0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（92）C3540910-1810/22/\100/頁/JCOPY切除術の手術経過が病因により影響されるかについて検討した．CI対象および方法本研究は診療録による後ろ向き研究である．対象はC2011年C3月.2017年C5月のC7年間に当院でCNVGと診断され線維柱帯切除術を施行され，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C35例C39眼である．平均年齢C66.1C±12.3歳であった．NVG群の原因疾患がCDRであったC22例C26眼をCDR群，原因疾患がCCRVOであったC13例C13眼をCCRVO群とし，両群の術前後の眼圧推移と薬剤スコアの推移，術後合併症について比較検討した．薬剤スコアは，抗緑内障点眼薬C1成分1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点とした．また，Kaplan-Meier法による生存分析も行った．死亡の定義は，術後眼圧がC2回連続してC21CmmHg以上またはC5CmmHg未満を記録した時点，緑内障再手術を施行した時点，光覚喪失となった時点とした．術後経過観察期間中に抗緑内障点眼薬の追加となった症例も存在するが，その時点では死亡として扱わず生存とした．NVGに対する濾過手術の選択基準としては，線維柱帯切除術を基本とし，硝子体出血による視力低下を併発している症例のみ硝子体手術を併用した緑内障チューブシャント手術を選択した．線維柱帯切除術は全例円蓋部基底結膜弁で行った．結膜弁作製後，浅層強膜弁を作製しC0.04％マイトマイシンCCを結膜下に塗布し（作用時間は症例によって調整）生理食塩水100Cmlで洗浄，その後深層強膜弁を作製しCSchlemm管を同定し，深層強膜弁を切除，続いて線維柱帯を切除し周辺虹彩切除を行い，浅層強膜弁を縫合（4.7本）し，結膜を縫合し手術終了とした．全例同一術者（N.T.）により施行した．なお，2014年C2月以降に施行した症例については術前にベバシズマブの硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）を施行した．IVBについては適応外使用につき聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C2566号で承認を受け，患者への説明と同意のもと行われた．統計学的な検討は対応のあるCt検定，Mann-WhitneyCUtest，chi-squaretestを使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．CII結果表1に対象の背景について示す．年齢については，DR群はCCRVO群よりも有意に若かった（Mann-WhitneyCUCtestp＜0.01）．その他，術前眼圧，薬剤スコア，隅角所見（peripheralanteriorsynechia：PASindex），PASindex75％以上をCNVGの閉塞隅角期とした場合の割合，硝子体手術の既往，IVB実施のいずれにおいても両群間に有意差はなかった．図1にCDR群およびCCRVO群の術前後の眼圧推移を示す．眼圧は両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図2にCDR群およびCCRVO群の術前後の薬剤スコアの推移を示す．薬剤スコアは両群ともに術前と比較して有意に下降した（対応のあるCt検定p＜0.01）．図3にCDR群およびCCRVO群のCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後C3年の累積生存率は，DR群でC73.1％，CRVO群でC83.9％であり両群間に有意な差は認められなかった（LoglankCtestCp＝0.43）．なお，術前IVB実施の有無で累積生存率を検討した結果，DR群についてはCIVB無群でC68.8％，IVB有群でC80.0％（Loglanktestp＝0.56），CRVO群についてはCIVB無群でC88.9％，IVB有群でC75.0％（LoglankCtestCp＝0.62）と有意な差は認められなかった．表2に術後合併症について示す．術後合併症は，硝子体出血がCDR群でC5眼（19.2％），水疱性角膜症がCCRVO群でC1眼（7.7％），眼球癆がCDR群でC1眼（3.8％）に認められた．硝子体出血を生じたCDR群のC5眼うちC3眼は硝子体手術を要した．術後C2段階以上の視力低下が生じた症例は，表1対象の背景DR群CRVO群22例26眼13例13眼p値年齢（歳）C61.2±12.2C76.0±4.0C0.0001＊術前矯正視力C0.36±0.5C0.30±0.4C0.27＊術前眼圧（mmHg）C37.4±10.9C36.4±5.7C0.84＊術前薬剤スコア（点）C4.5±0.6C4.6±0.5C0.46＊PASindex（％）C46.2±17.9C43.9±20.2C0.46＊閉塞隅角期（PASindex≧75％）（％）C11.5C15.4C0.87＊＊硝子体手術の既往（％）C19.2C23.1C0.89＊＊線維柱帯切除術前CIVB（％）C57.7C69.2C0.73＊＊PAS：peripheralanteriorsynechia,IVB：intravitrealbevacizumab.＊：Mann-Whitneytest，＊＊：chi-squaretest.（93）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C355眼圧（mmHg）5040302010術前術後3カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間54321薬剤スコア（点）観察期間図2血管新生緑内障に対する線維柱帯切除術後の薬剤スコアの推移各群ともに術前と比較し術後有意な薬剤スコアの減少を示した．抗緑内障点眼薬1剤C1点，緑内障配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C2点．エラーバー：標準偏差．合併症表2術後合併症DR群CRVO群（n＝26）（n＝13）p値DR群0.673.1％Loglanktestp＝0.435眼0眼C0.09＊＊硝子体出血（19.2％）（0％）0眼1眼C0.15＊＊水疱性角膜症（0％）（7.7％）1眼0眼C0.47＊＊C061218243036眼球癆（3.8％）（0％）2段階以上の4眼3眼観察期間（カ月）視力低下（15.4％）（23.1％）C0.56＊＊累積生存率図3Kaplan.Meier生存分析PDR群で硝子体出血を生じたC5眼中C3眼は硝子体手術を要した．死亡定義：眼圧が2回連続して21mmHg以上または＊＊：chi-squaretest.4CmmHg未満を記録した時点，または緑内障再手術となった時点．（94）DR群でC4眼（15.4％），CRVO群でC3眼（23.1％）認められた．CIII考按本研究は経過観察期間C36カ月という比較的長期の経過を検討している．同様に長期経過観察を行っているCTakiharaらの報告1）では，1，2，5年後の手術成功率がそれぞれ62.6％，58.2％，51.7％であった．また，Higashideらの報告2）ではベバシズマブを併用し，平均経過観察期間C45カ月でC1，3，5年後の手術成功率がそれぞれC86.9％，74.0％，51.3％であった．本研究ではC3年後生存率がCDR群C73.1％CRVO群C83.9％でCHigashideらの報告に近い結果となった．これはDR群15眼（57.7％），CRVO群9眼（69.2％）にVEGF阻害薬を併用して隅角新生血管の活動性を低下させてから線維柱帯切除術を行っていることが要因と考えられた．また，当院では，線維柱帯切除術を狩野らの報告4）と同様に強膜二重弁を作製し深層強膜弁を切除する方法で行っているが，NVGについてはCSchlemm管同定後，深層強膜弁をさらに角膜側まで進めてから強角膜片切除を行うようにしている．この方法によりCPASが生じているCNVG症例に対しても術後に前房出血を生じることが少なくできるため，手術成績の向上に貢献した可能性があると考える．DR群とCCRVO群の背景を比較してみると，年齢はCDR群のほうがCCRVO群のよりも有意に若くなっていたが，これはCCRVOが動脈硬化を生じやすい高齢者に多いことが影響したものと考える．眼圧，薬剤スコア，PASindexについては両群で有意差を認めなかったことから，術前のCNVGの活動性に大差はなかったと考えられる．また，ベバシズマブ使用率にも差はなく，術後眼圧推移，術後薬剤スコア推移とも両群で同様の推移を示した．つまり原因疾患が異なっていても筆者らが行ったCNVGに対する線維柱帯切除術は眼圧下降効果，持続性ともに有効であったことが示唆される．一方術後合併症に関しては，DR群で硝子体出血が多くみられ，再手術症例，眼球癆に至った症例もみられた．DR群では房水流出にかかわる前眼部には十分な濾過効果が得られたにもかかわらず，硝子体出血を生じた理由としては，血糖コントロールの悪化が影響したと考える．線維柱帯切除術後に硝子体出血をきたした症例は，術後しばらくしてから血糖コントロールが再度悪化し，その後硝子体出血を発症している．DRに続発したCNVGでは術後も血糖管理が重要であることを再確認する結果となった．また，これはあくまで推測の域を出ないが，CRVOでは発症からCNVGに至る経過は短期間であり，眼底に血管増殖膜や硝子体出血などの重篤な変化が生じる前に緑内障手術となることが多い印象がある．それに対して，DR群ではCNVGに至る時点ですでに線維血管増殖や牽引性.離など眼底に重篤な病変を形成していることも多い．このような症例では緑内障術後，眼圧下降により眼底虚血はある程度改善されたとしても，術前から存在する不可逆性の眼底病変が術後血糖コントロール不良などを引き金に再燃する可能性が残っている．つまり，NVGに至るまでの背景の違いが術後合併症の差につながったとも考えられる．本研究は少数例の後ろ向き研究であり，より多数例での検討が必要である．また，DR群とCCRVO群に年齢に有意差があり，CRVO群のなかに眼虚血症候群の症例が存在していた可能性はあるが，眼底病因にかかわらずCNVGに対して線維柱帯切除術は有効であることが示唆された．近年ではVEGF阻害薬治療をCNVGの初期治療として行うことがVENERA/VEGA試験により有効であることが示され，単独治療でも眼圧コントロールができる症例が報告されている5,6）．本研究が行われた時期では，こうした比較的軽度な患者も手術対象となっていたと考えられる．また，DRやCRVOに関しては以前よりもCVEGF阻害薬で黄斑浮腫治療を行う場合が多くなり，NVGに至る病態は以前と異なってきている可能性がある．VEGF阻害治療のみでコントロールできない重篤な患者においても，病因によって術後経過に差異がないかなど今後の検討を要する点である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20092）HigashideCT,COhkuboCS,CSugiyamaK：Long-termCout-comesandprognosticfactorsoftrabeculectomyfollowingintraocularCbevacizumabCinjectionCforCneovascularCglauco-ma.PLoSOneC10：e0135766,C20153）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-tomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucomaC20：433-438,C20114）狩野廉，桑山泰明，水谷泰之：強膜トンネル併用円蓋部基底トラベクレクトミーの術後成績．日眼会誌C109：C75-82,C20055）InataniCM,CHigashideCT,CMatsushitaCKCetal：IntravitrealCa.iberceptCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularCglauco-ma：TheVEGArandomizedclinicaltrial.AdvTher38：C1116-1129,C20216）InataniM,HigashideT,MatsushitaKetal：E.cacyandsafetyCofCintravitrealCa.iberceptCinjectionCinCJapaneseCpatientsCwithCneovascularglaucoma：OutcomesCfromCtheCVENERAstudy.AdvTherC38：1106-1115,C2021（95）あたらしい眼科Vol.39，No.3，2022C357

《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（3）：345.349，2022c新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行が糖尿病網膜症定期診療へ及ぼす影響土屋彩子平野隆雄若林真澄星山健鳥山佑一時光元温村田敏規信州大学医学部眼科学教室E.ectoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）PandemiconPeriodicalPracticeforDiabeticRetinopathyAyakoTsuchiya,TakaoHirano,MasumiWakabayashi,KenHoshiyama,YuichiToriyama,MotoharuTokimitsuandToshinoriMurataCDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicineC目的：糖尿病網膜症（DR）患者の通院中断は病状悪化のリスクとなる．新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行がCDR定期診療に与える影響について検討した．対象：2019年，2020年のC2.5月に信州大学医学部附属病院眼科糖尿病外来の予約患者について，診療録をもとに患者背景，受診状況，受診キャンセル理由を後ろ向きに検討した．結果：3カ月間の受診予定患者はC2019年がC559例（男C365例，女C194例，年齢C62.1C±11.7歳），2020年がC537例（男C351例，女C186例，年齢C62.6C±11.4歳）で年齢，性別，DR重症度に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，Cp＝0.4322）．2019年の受診キャンセルはC41例，2020年はC2019年には認めなかったCCOVID-19の流行を理由とした26例がもっとも多く計C55例であった．結論：2020年のCDR外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，COVID-19の流行がCDRの定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．COVID-19流行の収束が不明な現状では，受診が途絶えているCDR患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要である．CPurpose：Interruptionofclinicvisitsbydiabeticretinopathy（DR）patientsincreasestheriskofdiseasewors-ening.HereinweinvestigatedtheimpactoftheCoronavirusDisease2019（COVID-19）onregularDRcare.Meth-ods：Weretrospectivelyexaminedpatientbackgrounds,consultationstatus,andreasonsforconsultationcancella-tionfromthemedicalrecordsofpatientswithappointmentsattheoutpatientclinicforDRatShinshuUniversityHospitalfromFebruarytoMay2019and2020.Results：Intotal,559and537patientswerescheduledforconsul-tationCinC2019CandC2020,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erencesCinCage,Csex,CorCDRCseverity.CInC2019,C41Cappointmentswerecancelled,while55werecanceledin2020,ofwhich26werecancelledduetoCOVID-19.Con-clusion：InC2020,47％CofDRoutpatientappointmentswerecanceledduetoCOVID-19,suggestingthatthepan-demica.ectedDRoutpatientclinicvisits.WhiletheCOVID-19pandemicisnotyetundercontrol,itisimportanttoencourageDRpatientstocontinueregularclinicalfollow-upvisits.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（3）：345.349,C2022〕Keywords：新型コロナウイルス感染症，糖尿病網膜症．COVID-19,diabeticretinopathy.Cはじめにる1）．感染を恐れ病院受診に不安を感じる患者は少なくなく，2019年C12月に中国の武漢に端を発した新型コロナウイルCOVID-19が流行し始めたC2020年初めより信州大学医学部ス感染症（CoronavirusDisease，2019：COVID-19）の世界附属病院（以下，当院）全体での外来受診者数も徐々に減少的な流行は医療を含めさまざまな分野に影響を及ぼしていした．眼科外来の対応としてはC2020年C4月C16日に緊急事〔別刷請求先〕土屋彩子：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoTsuchiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto,Nagano390-8621,JAPANC態宣言が出され不要不急の外出の自粛が要請されたことを受け，担当医が患者へ電話連絡をし，眼科的症状の悪化を認めないようなら受診を延期するよう伝えた．この対応はC2020年C5月C25日に緊急事態宣言が解除されるまで続けた．糖尿病網膜症は国や重症度により推奨される通院間隔に異なる点もあるが，定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である2,3）．COVID-19流行下での米国における眼科機関での不定愁訴を主訴とした受診の状況4）や英国における糖尿病黄斑浮腫を含めた黄斑疾患患者の受診状況についての報告5）はあるが，わが国においてCCOVID-19の流行が糖尿病網膜症診療へどのような影響を与えているのかについての詳細な報告はまだなされていない．今回，筆者らはCOVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療に与える影響について診療録をもとに後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院眼科糖尿病外来にC6カ月以上の通院歴がありC2019年，2020年のC2.5月に受診予約をした患者を対象とした．1カ月以内のレーザー治療歴，3カ月以内の内眼手術歴，治療の臨床試験対象例は除外した．主評価項目は年齢，性別，国際重症度分類による糖尿病網膜症重症度，受診キャンセル数，キャンセル理由で，診療録をもとに後ろ向きに検討した．副次評価項目としてキャンセルした症例のその後の経過について検討した．以下，連続変数については平均±標準偏差で記載した．統計学的検討は連続変数について対応のない検定はノンパラメトリックなCMann-WhitneyUtest，対応のある検定はCWilcoxonの符号付き順位検定，カテゴリーデータについてはCc2検定を用い，p＝0.05を有意水準とした．視力は小数視力をClogMAR値に換算し統計処理を行った．CII結果2019年，2020年のC2.5月の当院眼科糖尿病外来の受診予約患者はそれぞれC559人，537人であった．2019年と2020年では平均年齢，性別構成，糖尿病網膜症重症度の割合に有意差は認めなかった（p＝0.3672，p＝0.9811，p＝0.4322）．大学病院の特性として重症な患者が多いことが理由と考えられるが，平均受診間隔はC2019年がC2.1C±1.3カ月，2020年はC2.0C±1.3カ月と有意差なく短い傾向を認めた（p＝0.4983）（表1）．2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の受診予約キャンセル数はC41人，2020年2.5月はC55人とキャンセル数は増加傾向であったが，統計学的な有意差は認めなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由にはC2019年には認められなかったCCOVID-19流行を理由としたものがC26人（46％）と約半数を占め，もっとも多かった（図1）．COVID-19流行を理由にキャンセルしたC26人のうちC20人がC2020年C7月31日までに来院した．2020年C8月C1日までに来院を確認できなかったC6人に対しては，医師が電話で状況を確認した．このうちC4人は遠方に住んでいることから受診を控えたとのことであり，症状に変化がないことを確認し近医を受診するよう指示した．残りのC2人は自己判断で通院を中断していたため，近日中の当院受診を指示した．そのうち一人は電話からC1週間後に来院したが，残りの一人は来院を確認できなかった．以上より，21人がCCOVID-19流行を理由に一度キャンセルしたが，後に再受診した．これらC21人についてさらに受診間隔と視力について検討した．COVID-19流行前の平均受診期間がC66.5C±3.5日であったのに対し，COVID-19流行を理由にキャンセルしてから再受診するまでの平均受診期間はC108.5C±17.5日と有意に延長していた（p＜0.001）．両眼ともにキャンセル前の最終受診時と比較してキャンセル後の初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．（右眼logMAR：0.44C±0.45vs.0.44C±0.42，p＝0.77；左眼ClogMAR：0.47C±0.46Cvs.C0.43±0.47，Cp＝0.68）（図2）．しかし，これらの症例のうちC7例C12眼でキャンセル前の最終受診時と比較して，キャンセル後の初回受診時に視力低下を認めた．図3に糖尿病黄斑浮腫に対して抗血管内皮増殖因子（vas-cularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法で治療中，COVID-19を理由に受診予約をキャンセルしキャンセル後の初回受診時にキャンセル前最終受診時より症状が悪化していた症例を呈示する．80歳，女性．導入期としてアフリベルセプト硝子体注射をC3カ月連続で施行し，その後，treatCandextentレジメンとしてC1カ月間隔で投与間隔を延長した．2020年C1月にアフリベルセプト硝子体内注射を施行し，次回はC4カ月後のC5月を予定していたが，COVID-19流行を理由に患者自身で予約をキャンセルした．その後患者自身で受診予約を取り直し，本来の予約から約C3カ月遅れたC7月に受診した．キャンセル前は黄斑浮腫はある程度コントロールされ，最高矯正視力もC0.15まで回復していたが，最終受診時からC6カ月経過したC7月に来院した際は中心窩網膜厚が376Cμmと浮腫の悪化を認めた．CIII考按本研究では当院眼科糖尿病外来において，2020年，COVID-19の流行が糖尿病網膜症定期診療にどのような影響を与えているのかについて，2019年の同時期と受診状況・受診キャンセル理由に関して比較検討を行った．その結果，2019年とC2020年で受診予約していた両群の患者背景に大きな差はなかったが，2020年の受診キャンセル数はC55人と2019年のC41人よりも統計学的に有意差を認めないものの多かった．2020年のキャンセル理由として，実際の感染や感染者との濃厚接触を理由としたものはなかったが，感染する表1患者背景2019年（2.C5月）2020年（2.C5月）p値受診予約患者数（人）C559C537C.平均年齢（歳）C62.1±11.7C62.6±11.4C0.3672††男性C/女性（人）C365/194C351/186C0.9811†糖尿病網膜症重症度（人）糖尿病網膜症なしC13C14非増殖糖尿病網膜症C222C193C0.4322†増殖糖尿病網膜症C324C330平均受診間隔（月）C2.1±1.3C2.0±1.3C0.4983†††：c2検定††：Mann-WhitneyUtest2019年41人2020年55人他院入院中2人4％死亡2人4％死亡2人5％4人10％体調不良2人3％図1キャンセル理由の比較2019年C2.5月の糖尿病網膜症外来の予約キャンセル数はC41人，2020年C2.5月は55人で統計学的な有意差は認められなかった（p＝0.0887）．2020年のキャンセル理由はCCOVID-19の流行がC26人（47％）ともっとも多かった．右眼左眼2.02.0矯正視力（小数）1.51.00.5矯正視力（小数）1.51.00.50.00.0前々回前回キャンセル後前々回前回キャンセル後（キャンセル前初回受診時（キャンセル前初回受診時最終受診時）最終受診時）図2キャンセル後に受診した21人の視力の推移両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認められなかった．ことが怖いなどのCCOVID-19の流行によるものがC26人ともっとも多かった．英国の眼科医療機関ではロックダウンしてから最初のC4週間で予約患者のうちC68％が受診しなかったという報告がある5）．一方，本研究ではCCOVID-19の流行を理由に受診予約をキャンセルする患者は全予約患者のうち5％，全キャンセル患者のC47％にとどまった．この乖離の原因として，英国における社会全体のロックダウンと違い，2020年C4月C16日にわが国で出された緊急事態宣言には法的拘束力がないことや，当院がある松本市では検討期間内のCOVID-19の流行がC10万人当たりC5人を超えないレベルであり，他地方と比べ爆発的ではなかったことが考えられる．糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）3）で増殖糖尿病網膜症はC1カ月にC1回，非増殖前糖尿病網膜症はC2.6カ月に1回，網膜症がなくてもC1年にC1回の眼科診察が推奨されて図3糖尿病黄斑浮腫に対し抗VEGF療法で加療中の80歳，女性CMT：中心窩網膜厚．いるように，糖尿病網膜症は定期的なフォローアップと必要に応じての加療が重要な疾患である．通院治療中断の既往を有する群で糖尿病網膜症と腎症が高頻度にみられることも，この考えを支持する6）．2020年C5月C25日，緊急事態宣言が解除されると，観察期間中に受診予約をキャンセルしたC26人のうちC20人がC7月C31日までに来院したことが確認された．受診が確認できなかったC6人については担当医師が電話で状況を確認し，眼科機関への受診を指示した．受診が長期にわたり途絶えている患者には医療者側から受診を促し，通院中断させないことも重要と考えられた．本研究では受診予約キャンセル後に受診したC21人の視力は，両眼ともにキャンセル前最終受診時と比較してキャンセル後初回受診時に有意な視力低下は認めなかった．しかし，このうち視力低下を認めた例をC7例C12眼認めたように，予約キャンセルによる受診間隔の延長は視力予後に影響する可能性は否定できない．また，近年，糖尿病黄斑浮腫に対して抗CVEGF療法が第一選択として用いられ，定期的な診察を行い必要時に薬剤投与を行うCproCrenataや患者ごとに薬剤への反応性をみながら投与間隔を短縮・延長するCtreatCandextendといったレジメンで治療が行われることが多い7）．このようなレジメンで治療を行っている患者では図3で呈示した症例のように，受診のキャンセルは病状悪化に直結することがある．加齢黄斑変性に対して抗CVEGF療法を行っている患者にはアムスラーチャートなどを用いた自宅でのセルフチェックや症状悪化時には担当医に相談するよう明確に指示することも提案されており8），糖尿病網膜症患者，とくに抗CVEGF療法を行っている糖尿病黄斑浮腫患者には同様の指導を行うことも必要と考えられる．また，COVID-19流行下においては緊急を要さない患者におけるスマートフォンなどを用いたオンライン診療の活用が提言されている9）．オンライン診療には診断の確度，責任の所在，コストなどが課題として残るが，今後，推進していく必要がある分野と思われる．2月からC5月と短期間の検討ではあるが，2020年の糖尿病外来受診予約のキャンセルはCCOVID-19を理由としたものがC47％と約半数を占め，2019年の同時期と比べ多く，COVID-19の流行が糖尿病網膜症の定期診療に影響を及ぼしていることが示唆された．通院中断により病状が悪化する症例も散見され，受診が途絶えている糖尿病網膜症患者には医療者側から受診を促すなど，通院を中断させないことが重要と考えられた．また，COVID-19流行の収束がはっきりとしない現状（2021年C1月投稿時）では，今後，患者によるセルフチェックやオンライン診療も検討課題と考えられる．（本稿の要旨については第C26回日本糖尿病眼学会総会において発表を行った）文献1）HuangC,WangY,LiXetal：ClinicalfeaturesofpatientsinfectedCwithC2019CnovelCcoronavirusCinCWuhan,CChina.CLancetC395：497-506,C20202）SolomonCSD,CChewCE,CDuhCEJCetal：DiabeticCretinopa-thy：aCpositionCstatementCbyCtheCAmericanCDiabetesCAssociation.DiabetesCareC40：412-418,C20173）日本糖尿病眼学会診療ガイドライン委員会：日本糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）StarrMR,IsrailevichR,ZhitnitskyMetal：Practicepat-ternsCandCresponsivenessCtoCsimulatedCcommonCocularCcomplaintsCamongCUSCOphthalmologyCCentersCduringCtheCCOVID-19Cpandemic.CJAMACOphthalmolC138：981-988,C20205）StoneCLG,CDevenportCA,CStrattonCIMCetal：MaculaCser-viceCevaluationCandCassessingCprioritiesCforCanti-VEGFCtreatmentCinCtheClightCofCCOVID-19.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC258：2639-2645,C20206）田中麻理，伊藤裕之，根本暁子ほか：2型糖尿病患者における治療中断の既往と血管合併症との関係．糖尿病C58：C100-108,C2015C7）平野隆雄：A.iberceptとCranibizumabの比較，新しい抗C1149-1156,C2020VEGF薬の紹介．眼科C60：879-885,C20189）DamodaranCS,CBabuCN,CArthurCDCetal：Smartphone8）KorobelnikCJF,CLoewensteinCA,CEldemCBCetal：GuidanceCassistedCslitClampCevaluationCduringCtheCCOVID-19Cpan-forCanti-VEGFCintravitrealCinjectionsCduringCtheCCOVID-demic.IndianJOphthalmolC68：1492,C2020C19Cpandemic.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC258：＊＊＊

《第25回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科38（4）：454.458，2021c片眼に限局性網膜色素上皮異常があり糖尿病網膜症の病期に左右差を認めた1例高田悠里喜田照代大須賀翔福本雅格佐藤孝樹池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CAsymmetricalDiabeticRetinopathywithUnilateralRetinalPigmentEpitheliumDisorderYuriTakada,TeruyoKida,ShouOosuka,MasanoriFukumoto,TakakiSatoandTsunehikoIkedaCDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollegeC目的：糖尿病網膜症（DR）は通常両眼性で同程度に進行するが，網膜色素変性（RP）を合併するとCDRの重症度は低いと報告されている．今回，片眼に局所性の網膜色素上皮異常があり，DRの進行に左右差を認めたC1例を長期観察できたので報告する．症例：74歳，男性．視力低下で近医受診，DRを指摘され大阪医科大学附属病院眼科紹介となった．初診時視力は右眼（0.15），左眼（0.2），両眼白内障と右眼の増殖CDR，左眼の単純CDRと左右差を認めた．右眼は糖尿病黄斑浮腫（DME）も認め，左眼は耳上方に限局性のCRP様色素沈着を伴う網膜色素上皮異常を認めた．既往にC3年前交通事故で顔面打撲があった．両眼の白内障手術を施行，右眼はCDMEに対し抗血管内皮増殖因子療法，網膜新生血管に対し汎網膜光凝固を施行した．2年C7カ月後，視力は右眼（0.6），左眼（0.8）に改善し，初診より約C4年経過した現在も左眼はCDRの増悪は認めない．結論：左眼の網膜色素上皮異常は限局性にもかかわらず右眼に比べCDRの進行が緩徐でCDMEも発症しなかった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCdiabeticretinopathy（DR）inCwhichClocalizedCretinitispigmentosa（RP）-likeCdis-orderCoccurredCinConeCeye,CthusCillustratingCtheCasymmetricalCdi.erencesCinCtheCprogressionCofCDR.CCase：A74-year-oldmalepresentedwithavisualacuity（VA）of0.15ODand0.2OS.Examinationrevealedbilateral,yetdi.erent-stage,DRandcataract,accompaniedwithdiabeticmacularedema（DME）inhisrighteyeandalocalizedRP-likedisorderinhislefteye.Hehadapasthistoryofbluntfacialtraumathatoccurredduetoatra.caccident3-yearsprevious.Cataractsurgerywasperformedinbotheyes,andhisrighteyereceivedanti-VEGFtherapyfortheDMEandpan-retinalphotocoagulationtotreattheretinalneovascularization.At4-yearspostoperative,hisVAwas0.6ODand0.8OS.Conclusion：Todate,thestageofDRprogressioninhislefteyewiththelocalizedRP-likedisorderhasremainedslowerthanthatinhisrighteye,withnooccurranceofDME.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（4）：454.458,C2021〕Keywords：糖尿病網膜症，網膜色素上皮異常，片眼性，糖尿病黄斑浮腫，網膜色素変性．diabeticCretinopathy,Cretinalpigmentepitheliumdisorder,unilateral,diabeticmacularedema,retinitispigmentosa.Cはじめに糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）は通常，両眼性で同程度の進行を認めるが，網膜色素変性の患者においてDRを合併するとCDRの進行は緩徐であるといわれている1）．今回，DRの片眼に鈍的外傷が原因と考えられる網膜色素上皮異常を認め，その網膜色素上皮異常が限局的であるにもかかわらずCDRの進行に左右差を認めた症例を長期に経過観察できたので報告する．CI症例74歳，男性．両眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ眼底出血を指摘され，両眼CDRの疑いにてC2016年C4月大阪医科大学附属病院眼科紹介受診となった．初診時視力は右眼C0.1（0.15×sph.2.00D），左眼C0.2（矯正不能），眼圧は〔別刷請求先〕高田悠里：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuriTakada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPANC図1初診時眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計（OCT）画像（c,d）およびフルオレセイン蛍光造影検査（e,f）a：右眼．点状出血が散在している．Cb：左眼．限局性の網膜色素上皮異常を認める（..）．c：右眼（横断）．黄斑部にフィブリンと思われる漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫を認める．d：左眼（縦断）．網膜色素上皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認める．Ce：右眼．網膜無灌流領域を認める．f：左眼．網膜色素上皮異常部位に一致したCwindowdefectを認める．右眼C14CmmHg，左眼C17CmmHgであった．前眼部中間透光coherencetomography：OCT）では右眼黄斑部にフィブリン体は右眼に虹彩後癒着と両眼の白内障を認めた．ぶどう膜炎析出を伴う漿液性網膜.離を認め，糖尿病黄斑浮腫（diabeticはみられなかった．既往歴にはC10年前に虫垂炎の手術歴，Cmacularedema：DME）と考えられた．左眼は網膜色素上3年前にバイクによる交通事故で顔面打撲があった．皮異常部位に一致した網膜の菲薄化を認めたがCDMEはみら初診時の眼底所見は，右眼は点状出血および硬性白斑，軟れなかった（図1c,d）．フルオレセイン蛍光造影検査（flu-性白斑がみられ，左眼は点状出血に加えて耳上側に限局性のCoresceinangiography：FA）では右眼は網膜無灌流領域，左網膜色素上皮異常を認めた（図1a,b）．光干渉断層計（optical眼は網膜色素上皮異常部位のCwindowdefectを認めた（図図2Goldmann視野検査左眼で網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認める．ab図3網膜電図（ERG）a：FlashERGで両眼のCOP波減弱を認める．Cb：フリッカCERGでは明らかな左右差は認めない．1e,f）．採血検査でCHbA1cはC10.7％であり，糖尿病は無治療であったため，まず内科治療を開始した．また，眼底所見に左右差を認めていたため，内頸動脈閉塞症の除外を目的に頸動脈エコー検査を行ったが，異常所見は認めなかった．FA所見より右眼の網膜無灌流領域に網膜光凝固を施行したのち，両眼白内障手術を施行した．Goldmann視野検査では左眼の網膜色素上皮異常部位に一致した視野欠損を認めた（図2）．網膜電図（electroretinogram：ERG）ではC.ashERGにおいて両眼とも律動様小波（OP波）の減弱を認め，b/a比は右眼でC1未満であった（図3a）．フリッカCERGでは明らかな左右差はみられなかった（図3b）．経過中に右眼のDMEに対し抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthfactor：VEGF）療法をC4回施行し漿液性網膜.離は改善した．一方左眼は経過中に一度もCDMEは認めなかった．その後再度CFAを施行し，右眼に網膜新生血管が出現したため，汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）を施行した（図4）．その後右眼網膜新生血管は退縮し，初診から約C4年過ぎた現在も左眼は網膜症の進行を認めずCDMEはみられない（図5）．視力は右眼C0.7，左眼C0.8であり，HbA1cはC6.4％であった．CII考按本症例は，片眼（左眼）に限局性の網膜色素上皮異常がありCDRの進行に左右差を認めた．右眼は増殖CDRに進行しDMEも合併したが，網膜色素上皮異常がみられた左眼にはDMEの発症はみられず単純CDRのまま経過した．DRは通常，両眼性であり，進行には大きな左右差はないとされているが2），本症例のように明らかに眼底所見に左右差があった原因としては，左眼にのみ認められた網膜色素上皮異常と何らかの関係があったのではないかと考えられる．今回，左眼にのみみられた網膜色素上皮異常の鑑別として，片眼性の網膜色素変性症と急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonalCoccultCouterretinopathy：AZOOR）に起因する片眼図4初診より2年3カ月後のフルオレセイン蛍光造影検査a：右眼．右眼に網膜新生血管を認めたため汎網膜光凝固を施行した．Cb：左眼．網膜無灌流領域の出現なく初診時より大きな変化は認めない．性の網膜色素異常がある．原発性片眼性網膜色素変性症は続発性の網膜色素変性との鑑別が必須であり，診断基準としては梅毒，ウイルス感染による眼内炎の既往がなく片眼のみ典型的な網膜色素変性症の所見が存在するものの，他眼はERG，眼球電図など電気生理学的にも異常を認めないこと，さらに長期観察においても他眼は異常を認めないことを確認したうえで片眼性の網膜色素変性症と診断する．片眼性網膜色素変性の原因として感染，外傷，循環不全などの続発性と，両眼性ではあるが病期が異なる非対称性網膜色素変性があげられる3,4）．本症例は既往にC3年前に交通事故による顔面打撲があり，左眼は外傷性の網膜色素上皮異常と推測され，Baileyらも同様の症例を報告している5）．本症例の左眼は続発性の片眼性網膜色素変性様の所見を呈した網膜色素異常と考えられる．外傷性の網膜色素変性では，外傷により網図5治療後の眼底写真（a,b）および黄斑部光干渉断層計画像（c,d）a：右眼．網膜新生血管は退縮し糖尿病網膜症の進行は認めない．Cb：左眼．糖尿病網膜症の進行は認めない．Cc：右眼（横断）．漿液性網膜.離は改善し糖尿病黄斑浮腫は認めない．Cd：左眼（横断）．糖尿病黄斑浮腫は認めない．膜色素上皮が障害され，その部分からメラニン色素が網膜内に侵入して血管周囲に集積し，本症例のような限局性の骨小体様色素沈着を生じる6）．また，循環不全に伴うものとしては閉塞性血管障害による脈絡膜循環不全に起因する網膜色素変性の報告がある7,8）．また，AZOORに起因する網膜色素異常については，AZOORの陳旧例で局所の網膜色素変性がみられるという報告がある9,10）．AZOORは，光視症と急速な求心性視野狭窄を伴うものの検眼鏡，FAでは異常を認めず，ERGで網膜外層障害を示唆する異常所見を呈する網膜変性疾患である．また，広義のCAZOORであるCacuteCidiopathicCenlargedCblindspotCsyndrome（AIBSE）では，視神経乳頭周囲の色素沈着が発症初期から存在する場合もある11,12）．今回の症例はCERGでは網膜色素変性症を疑う所見はなく，網膜の低酸素や循環障害を示唆するCOP波の減弱などCDRに特徴的な所見のみであることと外傷の既往，また，約C4年の経過で眼底所見，視野検査で変化がみられないことから，外傷に伴う網膜色素上皮異常と推測した．DRの進行には網膜の酸素需要の増大による相対的な低酸素の関与が指摘されている1）．網膜は低酸素に反応しCVEGFが誘導される結果，血管内皮細胞障害や網膜血管の透過性亢進による血管からの漏出により血管新生を引き起こす1）．PRPは血管漏出を抑制し，過剰なCVEGFの放出を防ぐことによって進行予防に作用していることに加え，網膜の酸素需要を下げて網膜の酸素濃度を相対的に増加させるといわれている13）．一方，網膜色素変性における酸素需要については，健常者の暗順応において桿体細胞が作用するときに酸素消費量が増大するが，網膜色素変性患者では桿体細胞の障害のため健常者と比較し酸素需要は少ないと推測される14）．また，網膜の瘢痕や脈絡膜炎など色素上皮の異常や高度の緑内障も，DRの進行を遅らせることが疫学的に証明されている1）．本症例のように網膜色素上皮の異常がかなり限局的であっても網膜色素上皮異常が背景にあることで網膜全体の相対的酸素需要は減少するため，糖尿病による虚血の進行も緩徐で，網膜内の過剰なCVEGFの放出も少なく，本症例では左眼のDRの進行は緩徐であったと考えられる．また，DMEも起こりにくい病態であった可能性が考えられる．さらに網膜色素上皮異常の存在していた部位には点状出血の出現を認めなかったことから，網膜の酸素需要の低下に伴い，網膜内でも部位によってCDRの程度に差異が生じると推測される．本症例のように限局的な網膜色素上皮異常がCDRの左右差をきたしたとする過去の報告はなく，実際にこのような限局的な病変がCDRの重症度に本当に影響を与えるかについては不明な点もあるが，Moriyaらは，左右差のある脈絡膜欠損症の症例で，脈絡膜欠損範囲の軽度なほうにCDRがより著明にみられたC1例を報告しており15），今回のような局所的な病変がDRの左右差をきたす可能性はあるように思われる．今後は左右差のあるCDRをみた場合に，従来報告されている原因に加えて，限局的な病変の有無にも注意を払う必要があると考えられる．なお，本症例は第C25回日本糖尿病糖尿病眼学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ArdenGB：TheabsenceofdiabeticretinopathyinpatientswithCretinitispigmentosa：implicationsCforCpathophysiolo-gyandpossibletreatment.BrJOphthalmolC85：366-370,C20012）IinoK,YoshinariM,KakuK：Prospectivestudyofasym-metricCretinopathyCasCaCpredictorCofCbrainCinfarctionCinCdiabetesmellitus.DiabetesCare16：1405-1406,C19933）安達京，岡島修，平戸孝明ほか：片眼性網膜色素変性症のC5症例．臨眼44：41-45,C19904）田中孝男，杉田理恵，土方聡ほか：片眼性網膜色素変性症のC2症例．臨眼52：619-623,C19985）BaileyCJE,CSwayzeCGB,CTownsendJC：SectorialCpigmen-taryretinopathyassociatedwithheadtrauma.AmJOptomPhysiolOptC60：146-150,C19836）BastekCJV,CFoosCRY,CHeckenlivelyJ：TraumaticCpigmen-taryretinopathy.AmJOphthalmolC92：621-624,C19817）RolandEC：Unilateralretinitispigmentosa.ArchOphthal-molC90：21-26,C19738）平野啓治，平野耕治，三宅養三：片眼性網膜色素変性様所見で初発した眼動脈循環不全のC1例．臨眼C86：289-295,C19929）GassJDM：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CClinCNeuroOphthalmolC13：79-97,C199310）GassJDM,AgarwalA,ScottIU：Acutezonaloccultouterretinopathy：alongtermfollow-upstudy.AmJOphthal-molC134：329-339,C200211）WatzkeRC,ShultsWT：Clinicalfeaturesandnaturalhis-toryoftheacuteidiopathicenlargedblindspotsyndrome.OphthalmologyC109：1326-1335,C200212）齋藤航：Acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）とCAZOORcomplex．臨眼62：122-129,C200813）StefanssonCE,CHatchellCDL,CFicherCBLCetal：PanretinalCphotocoagulationCandCretinalCoxygenationCinCnormalCandCdiabeticcats.AmJOphthalmolC101：657-664,C198614）ChenCYF,CChenCHY,CLinCCCCetal：RetinitisCpigmentosaCreducesCtheCriskCofCproliferativeCdiabeticretinopathy：ACnationwideCpopulation-basedCcohortCstudy.CPloSCOneC7：Ce45189,C201215）MoriyaT,OchiR,ImagawaYetal：Acaseofuvealcolo-bomasCshowingCmarkedCleft-rightCdi.erenceCinCdiabeticCretinopathy.CaseRepOphthalmolC7：167-173,C2016＊＊＊

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：89?93，2020?残存水晶体?が再発性硝子体出血の原因と思われた1例西野智之山本学河野剛也本田茂大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RecurrentVitreousHemorrhageduetoaContractionofResidualLensCapsuleTomoyukiNishino,ManabuYamamoto,TakeyaKohnoandShigeruHondaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine再発性硝子体出血（VH）の一因が白内障手術後に残存した水晶体?の収縮と思われた増殖糖尿病網膜症（PDR）の1例を報告する．症例は57歳，男性．他院で右眼外傷性白内障のため15歳時に水晶体?外摘出術，34歳時に眼内レンズ（IOL）縫着術，また両眼ともPDRに対し汎網膜光凝固術の既往がある．右眼の再発性VHのため大阪市立大学附属病院眼科を受診．初診時右眼視力は（0.15），IOLの耳下側偏位と水晶体?の残存がみられた．経過中にVHの再発を繰り返したため，初診時より3カ月後に右眼硝子体手術を施行した．初回手術後もVHは再発・消退を繰り返し，初回手術より1年後に前房出血を伴い視力は手動弁に低下，眼圧も58mmHgと上昇したため，硝子体手術を再施行し，残存水晶体?の切除を行った．術後右眼視力は（0.2）と改善，眼圧も10mmHgと低下し，VHの再発はなく，IOL偏位も不変であった．今回の症例では，残存水晶体?が初回手術を契機に線維化・収縮を生じ，再発性VHの増悪を引き起こしたと考えた．Wereportacaseofproliferativediabeticretinopathy（PDR）withrecurrentvitreoushemorrhage（VH）likelyduetoacontractionoftheresiduallenscapsuleaftercataractsurgery.A57-year-oldmalepresentedwiththepri-marycomplaintofrecurrentVHinhisrighteye.Hehadpreviouslyundergoneanextracapsularcataractextrac-tionfortraumaticcataractinhisrighteyeatage15,followedbytranssclerallysuturedintraocularlensimplanta-tionatage34andsubsequentpanretinalphotocoagulationforbilateralPDR.SincetheVHrecurredfrequently,weperformedvitrectomyonhisrighteyeat3-monthsaftertheinitialexamination.Postsurgery,theVHrelapsedandoccasionallydisappeared,yetat1-yearpostoperative,severehyphemaoccurredandintraocularpressure（IOP）increasedto58mmHg.Thus,weonce-againperformedvitrectomyandremovedaresiduallenscapsule.Afterthesecondoperation,theIOPinthepatient’srighteyedecreasedto10mmHgandnorecurrenceofVHwasobserved.Inthispresentcase,wetheorizethatthecontractionoftheresiduallenscapsuleresultedintheexacer-bationoftherecurrentVH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：89?93,2020〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，水晶体?収縮，前部硝子体線維血管増殖．diabeticretinopathy,vitrecto-my,capsularcontractionsyndrome,anteriorhyaloidal?brovascularproliferation.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）は，糖尿病の晩期眼合併症であり，世界的にも重篤な視力低下の原因の一つとされる1,2）．その増殖期の特徴としては，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）や牽引性網膜?離（tractionalretinaldetachment：TRD），虹彩血管新生を引き起こし，進行すると神経網膜を障害し失明に至る．進行したPDRに対する唯一の治療法は硝子体手術であるが，再手術を必要とする割合は低くない．再手術の原因としてはVH，TRD，血管新生緑内障，前部硝子体線維血管増殖（ante-riorhyaloidal?brovascularproliferation：AHFVP）によるとされる3,4）．また，近年の白内障手術後の合併症として，水晶体?が原因で引き起こされる水晶体?収縮（capsularcontractionsyn-drome：CCS）がある5?11）．CCSに伴う合併症として，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位や毛様体?離の報告〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANも見受けられる．今回は，再発・遷延性VHの原因が過去のIOL縫着術時に残した水晶体?の収縮によるものであったPDRの症例を報告する．I症例患者：52歳，男性．既往歴：糖尿病罹病期間20年，腎不全により透析導入，脳梗塞．眼科既往歴：16歳時に右眼外傷性白内障に対して水晶体?外摘出術，34歳時に右眼IOL縫着術を施行．この頃より両眼糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）を認め，右眼VHのため前医で汎網膜光凝固術の治療歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：前医で両眼のDR，右眼のVHに対し治療が行われていたが，2016年よりVHは再発・消退を繰り返すようになったため，精査加療目的に2017年3月に大阪市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼ともに汎網膜光凝固瘢痕を密に認めた．図2初回手術時の術中所見と術後翌日の前眼部写真手術中，眼底に増殖膜や網膜新生血管は認めなかった（a）．内境界膜?離を施行し（b），眼内レーザーを追加施行し終了した（c）．残存水晶体?はIOLの固定の悪化を招く可能性を考え温存した（d）．初診時所見：右眼視力＝0.15（矯正不能），左眼視力＝0.6（0.8×sph?2.25D（cyl?0.50DAx100°），右眼眼圧＝17mmHg，左眼眼圧＝19mmHgであった．右眼前眼部はIOLの耳下側偏位と残存水晶体?を認め，左眼は異常を認めなかった．当科初診時には右眼VHは認めなかった．眼底は両眼とも全周に光凝固瘢痕を認めた（図1）．経過：初診時より2週間後に右眼はVHを再発し，視力低下を自覚したが，その1週間後には消退し，視力はVD＝（0.15×sph?0.5D）と回復していた．さらに2カ月後に右眼VHが再発し，視力は10cm/指数弁（矯正不能）まで低下していた．このため，初診より3カ月後に硝子体手術を施行した．手術は27Gコンステレーション?ビジョンシステム（アルコン社）を使用した．術中，眼底に増殖膜や明らかな網膜新生血管は認めなかった．残存水晶体?はIOL縫着の偏位もあり，固定の悪化を招く可能性を考え温存した（図2）．術後，右眼VHの再発なく，右眼視力も0.1（矯正不能）まで改善した．しかし，術後19日目に右眼VHが再発し，右眼眼圧30mmHgと上昇を認めた．ドルゾラミド塩酸塩およびチモロールマレイン酸塩液を処方し経過をみたところ，術後26日目に眼圧は正常化し，術後2カ月でVHは吸収された．術後4カ月で右眼VHは再発し，右眼視力1m/手動弁（矯正不能），右眼眼圧32mmHgと視力低下および眼圧上昇がみられた．ビマトプロスト点眼液，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加処方した．術後5カ月でVHは吸収され，眼圧も15mmHgと低下した．この数カ月の間に，残存水晶体?縁は直線化し瞳孔の中央部への移動を認めていた（図3）．術後10カ月で右眼の前房出血を伴うVHの再発がみられ，眼圧は58mmHgに上昇した．このため，前房洗浄術と硝子体手術を施行した．術中，収縮した残存水晶体?の付着部を中心に血塊を認めたため，水晶体?を硝子体カッターで切除・除去した．IOLの偏位は不変であった（図4）．眼底には明らかな増殖性変化は認めなかった．2回目の硝子体手術以降，VHはみられず，IOLの偏位の悪化もみられなかった．a図3初診時と初回手術5カ月後の前眼部写真初診時（a）にみられた残存水晶体?縁は瞳孔縁に沿って弯曲していたが，初回手術5カ月後（b）には直線化し，瞳孔中央へ偏位している．下（a＇およびb＇）はその模式図を表す．bcd図4再手術直前の前眼部写真と再手術時の術中所見術前，前房内に多量の出血を認める（a）．硝子体手術にて残存水晶体?を切除・除去した（b）．残存水晶体?の付着部位には多量の出血塊を認めた（c）．眼内レーザーを追加施行し手術終了とした．図5再手術1カ月後（初回手術11カ月後）のフルオレセイン蛍光眼底造影a：右眼，b：左眼．両眼とも無血管野や網膜血管新生はみられず，汎網膜光凝固瘢痕も密に認めた．再手術より1カ月後（初回手術より11カ月後）の右眼視力は（0.15）と改善した．また，確認のために行ったフルオレセイン蛍光眼底造影では両眼ともに無血管野や網膜新生血管を認めなかった（図5）．II考按PDRが進行しVHを発症する機序としては，おもに網膜血管の虚血により網膜や虹彩毛様体に血管新生が生じることによる1）．血管新生の予防にはレーザー光凝固や，最近では抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）が有効とされる．しかしながら，VHを発症した場合，遷延することが多く，その治療には硝子体手術が有効とされる．硝子体手術後に再発を繰り返すVHの原因としては，残存増殖膜の存在，TRD，隅角新生血管が主であるが，AHFVPを形成しているものもある3,4）．また，今回の症例では残存水晶体?はIOLの前面にあり，水晶体?が膨隆したことによって，虹彩との物理的接触が起こり，出血を増悪させた可能性も否定はできない．一方，白内障手術後に水晶体?が原因で引き起こされるCCSは，従来連続前?切開を施行した白内障手術後に起こるとされ，そのリスク因子として，加齢，強度近視，落屑症候群，ぶどう膜炎，網膜色素変性，硝子体手術の既往，糖尿病の関連がいわれている6?11）．組織学的検討では，水晶体上皮細胞の変性により起こるとされる．今回の症例でも，水晶体上皮細胞は水晶体?に残存しており，CCSと同様の機序で線維化を伴う変性が起こり?収縮を引き起こしていたと思われる．糖尿病の既往があり，硝子体手術を施行していることも，CCSを発症する高リスクであった可能性がある．今回の症例を総合すると，初回および再手術時に，増殖膜やTRD，隅角新生血管は認めなかったこと，初回手術後に残存水晶体?の収縮がみられ，その後高眼圧を伴うVHを再発したこと，残存水晶体?を切除することでVHの再発がみられなくなったことより，以下の考察を行った．つまり，20年近く以前のIOL縫着術の際に残した残存水晶体?が徐々に収縮し，（手術顕微鏡では検出困難であった毛様体新生血管が牽引されて）再発性VHが生じた．初回の硝子体手術をきっかけとして?収縮や膨隆が誘発され，さらに高眼圧を伴うVHを引き起こし，再手術における水晶体?の除去によって牽引が解除され，状態が治まったものと考えた．本症例はPDRの管理において，白内障手術後の水晶体?の収縮にも注意を払う必要性を示唆するものと思われる．文献1）CheungN,MitchellP,WongTY：Diabeticretinopathy.Lancet376：124-136,20102）SivaprasadS,GuptaB,Crosby-NwaobiRetal：Preva-lenceofdiabeticretinopathyinvariousethnicgroups：aworldwideperspective.SurvOphthalmol57：347-370,20123）YorstonD,WickhamL,BensonSetal：Predictiveclinicalfeaturesandoutcomesofvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.BrJOphthalmol92：365-368,20084）LewisH,AbramsGW,WiliamsGA：Anteriorhyaloidal?brovascularproliferationafterdiabeticretinoathy.AmJOphthalmol104：607-615,19875）AssiaEI,AppleDJ,BardenAetal：Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques.ArchOphthalmol109：642-647,19916）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.BrJOphthalmol82：1429-1432,19987）DavisonJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,19938）SudhirRR,RaoSK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartensionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,20019）MatsudaH,KatoS,HayashiYetal：Anteriorcapsularcontractionaftercataractsurgeryinvitrectomizedeyes.AmJOphthalmol132：108-109,200110）KatoS,OshikaT,NumagaJetal：Anteriorcapsularcon-tractionaftercataractsurgeryineyesofdiabeticpatients.BrJOphthalmol85：21-23,200111）HayashiY,KatoS,FukushimaHetal：Relationshipbetweenanteriorcapsulecontractionandposteriorcap-suleopaci?cationaftercataractsurgeryinpatientswithdiabetesmellitus.JCataractRefractSurg30：1517-1520,2004◆＊＊

《原著》あたらしい眼科36（7）：948.951，2019c糖尿病網膜症によるロービジョン者の糖尿病の自己管理における困難の要因と対策─半構成的面接調査の結果から─小泉麻美東京労災病院看護部CChallengesandSupportforSelf-managementofPatientswithVisionLossduetoDiabeticRetinopathy：FindingsfromSemi-structuredInterviewsMamiKoizumiCNursingDepartment,TokyoRosaiHospitalC目的：糖尿病網膜症によるロービジョン者が，糖尿病の自己管理を行うなかで経験した困難と必要な支援を明らかにする．方法：東京労災病院に通院する糖尿病網膜症によるロービジョン者C16名を対象とし，半構成的面接を行い，質的記述的に分類した．結果：糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難なこととして，四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が抽出された．また，視力の程度によらず，見えにくさを自覚している対象者においても同様の困難を経験していた．そのため，見えないことが，糖尿病の食事療法である食品の選択や調理に影響し，糖尿病の自己管理に影響を与えていた．糖尿病と診断された時点で，糖尿病網膜症の発症や進行に備え，糖尿病の自己管理が継続でき，生活の再構築がはかれるような支援をしていくことが重要である．CPurpose：Toclarifythechallengesexperiencedbypatientswithvisionlossfromdiabeticretinopathy,regard-ingCtheirCself-managementCofCdiabetesCandCtheCnecessaryCsupportCsystems.CMethods：Semi-structuredCinterviewsCwereCconductedCwithC16patientsCwhoChadCvisionClossCdueCtoCdiabeticCretinopathyCandCpresentedCtoCHospitalCA.CInterviewswerethenqualitativelyanddescriptivelyanalyzed.Results：Thechallengesconfrontingthesepatientswereclassi.edintofourcategories：shopping,mealpreparation,mobility,andmedicationmanagement.Allpartici-pantsCreportedCsimilarCchallenges,CregardlessCofCvisionCimpairmentCdegree.CVisionClossCthereforeCa.ectedCself-man-agement,CparticularlyCofCdiet,CincludingCselectionCofCfoodCandCmealCpreparation.CItCisCimportantCtoCsupportCpatientsCfromCtheCtimeCtheyCareCdiagnosedCwithCdiabetesCsoCthatCtheyCcanCcontinueCtheirCdiseaseCself-managementCandCregainindependentdailylivingevenafterdiabeticretinopathycausesvisionloss.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（7）：948.951,C2019〕Keywords：糖尿病網膜症，ロービジョン者，糖尿病の自己管理，生活．diabeticretinopathy,visionloss,self-managementofdiabetes,dailyliving.Cはじめに糖尿病は慢性疾患であることから，糖尿病患者の多くは，ロービジョン状態になっても食事療法や運動療法，毎日の内服薬やインスリン自己注射を欠かすことができず，自己管理を継続しなければならない．しかしながら，糖尿病網膜症によるロービジョン者が，よりよい血糖コントロールを維持するために，どのように自己管理しながら生活しているのか，その実態は明らかになっていない．そこで，糖尿病網膜症によるロービジョン状態の患者が経験する困難を明らかにし，必要なケアを検討する必要があると考えた．糖尿病患者がロービジョン状態になり経験した困難の実態〔別刷請求先〕小泉麻美：〒143-0013東京都大田区大森南C4-13-21東京労災病院看護部Reprintrequests：MamiKoizumi,NursingDepartment,TokyoRosaiHospital,4-13-21Oomoriminami,Ota-ku,Tokyo143-0013,JAPANC948（110）を報告する．CI方法1.対象・期間2014年C7.9月に東京労災病院眼科通院中の糖尿病網膜症と診断されたロービジョン者C16名を対象とした．C2.調査方法（質問内容含む）対象者の概要は，対象者の同意を得て診療録記載の数値から分類し，1人C1.2回，20.80分の面接を実施した．家族の同席は本人の判断に委ね，面接は面談室で行った．面接中の会話は許可を得てCICレコーダに録音し，逐語録を作成した．対象者の概要に関しては，一部を単純集計し，面接調査の内容に関しては，質的記述的に分類した．質問項目は家族と同居しているか，普段の買い物はどうしているか，困ったことや不便なことはないか，食事の支度は自分でしているか，洗い物などの片づけはどうしているかなどである．久保1）は，視機能低下によって社会生活に適応しにくくなった行動を再び適応させるためには，少しの工夫だけでも多くの効果があると述べている．また，山田2）は，視覚障害者の身辺処理として，身だしなみや入浴，貨幣の区別，掃除，洗濯，インスリン注射などで困らない人は多くみられたと述べていた．それらを参考に，今回の調査の目的を踏まえ，糖尿病の自己管理における困難を明らかにするため手技的日常生活動作（activitiesCofdailyCliving：ADL）を中心にインタビューガイドを作成した．なお，糖尿病網膜症によるロービジョン者の基本的CADLである移動，階段昇降，入浴，トイレの使用，食事，排泄などについてもインタビューガイドの流れのなかで確認し現状を把握することとした．C3.用語の定義ロービジョン者：視力の程度にかかわらず，視覚的に困難を感じている人．中食：総菜やコンビニ弁当などの調理済み食品を自宅で食べること．CII倫理的配慮本研究は東京労災病院倫理委員会の承認を受けて実施した．対象者には，研究の主旨と目的および調査への協力は自由意志であること，回答しなくても不利益を被らないこと，個人が特定されることのないようプライバシーの保護および倫理的配慮について万全の注意を払うこと，データは研究目的以外では使用せず，学会発表，論文として公表することを依頼文で十分説明し，研究が終了後データを破棄することを伝えた．また，同意文書への署名・提出をもって同意の確認とした．III結果対象者C16名全員が増殖前網膜症や増殖網膜症と診断されていた．視力の状態は，良眼の視力がC0.03.0.6とさまざまであった．また，全盲の対象者はCSL（＋）からCSL（C.）であった．対象者の年代はC30.80歳代であり，平均年齢はC67.3歳（SD14.6），罹病年数C20.7年（SD12.8），糖尿病の血糖コントロールの状態は，1名が不明であったが，HbA1cの平均はC7.5％（SD1.7）であった．また，職業はC14名が無職であり，そのうちC7名が生活保護受給者であった．面接時の家族の同伴はC1名であった．視覚障害者の程度はC1級がC1名，2級がC1名，3級がC1名となっていた．しかし，視覚障害の障害等級に該当するが認定を受けていない対象者がC5名いた．理由は，「聞いたことがないし自分はそこまで悪くないと思う」（4名），「認定を受けてもたいしたサービスは受けられないだろうし，認定とかどうでもいい」（1名）であった．日常生活訓練はC1名のみがC1日のみの歩行訓練を受講していたが，他のC15名は受講経験なしであった．1日歩行訓練を受けた対象者のみ白杖を使用していた．身体障害者手帳や福祉サービスの説明を聞いたことがある対象者はC5名であった．対象者の困難なこととして，四つのカテゴリーとC17のサブカテゴリー，56のコードが抽出された（表1）．本文中のカテゴリーは【】で示した．1）【買い物の困難】【買い物の困難】は，商品の値段や内容，商品に記載されているカロリーや塩分，蛋白量，賞味期限や重量，電子レンジの加熱時間が見えないことであり，不自由さを感じながら生活していた．また，見えなくなる前の生活体験を活かし，自分自身の感覚や小売店で聞きながら買うことでそれらの問題に対処していた．支払いにおいても，多くの対象者がお金の判別がむずかしく，余分に支払ったり釣銭を間違えられたり不快な体験をしていた．また，糖尿病の食事療法では商品購入時にカロリー表示や塩分表示を確認してから購入するよう医療者から指導を受けていたが，見えないために適切な食品が選択できず医療者から指導されたことが実行できないと自分自身を責めていた．2）【調理の困難】【調理の困難】は，調味料や水，火加減，焼き加減ができない，なんでも茹でるか煮てしまうであり，調理法がワンパターン化していた．また，煮えたかわからず鍋を焦がす，異物混入が発見できない，食器が割れたりしていることに気づけない，洗い物の汚れが見えないであった．それらのことから調理をおっくうと感じ，中食が中心の食事となっている傾向があった．また，男性においてはロービジョン者になる以表1カテゴリーとサブカテゴリー，その基となったコードカテゴリーサブカテゴリー代表的なコード金銭の管理がむずかしい5円とC50円，5千円札とC1万円札などお金の区別がつかない釣銭を間違えられる，余分にお金を支払ったなどの不快な体験値段が見えない値段を見ないで適当に買う値段が見えないので店員に聞く外出先でルーペを使うことに抵抗がある【買い物の困難】商品の表示が見えない賞味期限が見えないカロリーや塩分，蛋白質量，重量表示が見えない電子レンジの加熱時間が見えない商品の選択ができない家族や店員に売り場を聞かないと買えないのでめんどくさい商品に顔を近づけることで周囲に嫌悪感を示されるお弁当を見てもおかずが肉なのか魚なのかわからない1人で外出できない買い物は必ず誰かと一緒に行く馴染みの店にしか行けない信頼できる店員がいる気心の知れた店にしか行けない他者に買い物を依頼する他者が自分の気に入った物を買ってこないので不満火加減の調節ができない炎が見えないので火加減の調節ができない包丁を使用することがむずかしい包丁の刃が見えない食材の焼き色が見えない焼き色がわからず，火が通っているかわからない生煮えにならないよう茹でる，煮るしか調理法がない【調理の困難】味つけがむずかしい調味料の量が見えない水加減の調節がむずかしいお米を炊飯する際に，水の加減がわからず失敗する洗い物ができない食器についた汚れが見えない家族からの調理の制限火事になることや食器の破損に気づけず危ないと制限食卓の準備ができない料理の中の異物に気づけない【移動の困難】移動に不安がある段差が見えずにつまずいたり転倒する乗り物の行先表示や運賃表が見えない信号の色が見えない【薬剤管理の困難】薬剤管理間違いインスリンの単位の目盛りが見えないインスリン製剤を取り違え打ち間違えたことがある複数ある点眼薬や内服薬の識別ができない薬袋の文字や効能が書かれた紙が見えない前から調理を行う習慣がないという対象者もおり，茹でることさえもめんどくさいと話していた．また，家族と同居している対象者は，自分の能力の限界を認識したうえで，焼き物は家族がいるときに行う，買い物は家族と一緒に行うようにしていると家族に協力を求め，対処していた．さらに，調理の困難の流れのなかで外食について聞くと，対象者C5名がメニューが見えないから外食はしないと返答し，見えないことで食の楽しみが縮小していることがうかがえた．3）【移動の困難】【移動の困難】は，バスや電車の運賃表，行き先表示が見えない，段差が見えないのでよく転ぶ，人に挨拶されても誰だかわからないので相手に不快感を与えてしまう，人にぶつかってしまう，信号の色が見えない，外に出るのが怖い，夜間外出できないなどであった．移動の困難により，日常的な買い物すらも自粛する様子がみられ，運動療法について問うと，やらなければいけないことはわかっているができていないと全員が認識していた．4）【薬剤管理上の困難】2種類のインスリンや点眼薬の識別に迷うことや，取り違え，錠剤の識別ができず飲み間違えた経験があり，薬のシートの切り込みの入れ方を薬によって変えてみたり，シートの裏を黒く塗り識別が容易にできるよう対象者個々に薬を取り違えないよう工夫していた．CIV考察対象者は，糖尿病は食事や運動に気をつけなければいけないと認識してはいるものの，買い物が思うようにできないことや調理方法の偏りから，栄養バランスが乱れる結果となり，医療者に指導されたことができないことや過去に治療を自己中断したことを振り返り，今まで糖尿病の治療に真剣に取り組んでこなかった自分を反省し，自責の念を抱えていた．さらに，運動療法も思うようにできず体重や血糖値のコントロールが十分にできないことから，合併症が悪化するのではないか，透析になるのではないか，失明するのではないかと不安を感じていた．また，糖尿病網膜症は増殖期に進行するまで自覚症状がないことが多く，光凝固療法後や黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障などが生じた際の自覚症状により，ぼやけて見える，まぶしい，中心暗点，視野狭窄などによって移動や買い物，薬物管理において困難を感じ，糖尿病の管理をよりいっそう困難にしている現状があった．糖尿病網膜症が進行しても，日常生活に対する支障を最低限に抑えるために糖尿病と診断された時点で，糖尿病の自己管理が継続でき，糖尿病網膜症が発症しないこと，あるいは進行せずに生活の再構築が図れるような支援をしていくことが重要であると考える．高田ら3）の調査では，外出時の転倒や衝突の経験は，視機能においてロービジョン者のほうが全盲者よりも多く，「危険な外出」経験が多かったと報告している．ロービジョン者は保有視覚が活用できることから，全盲者と比べて安全との誤解が生じやすいことが理由としてあげられる．したがって，糖尿病の自己管理能力を向上させるためには，外出などの移動が安全にできることが自立度を高め，食事療法や運動療法を実践する意欲にもつながると考えられる．また，新井4）は，「患者がもっている視覚を有効に利用できるようになることで自立を助けることが可能である」と報告している．そのことからも，個々の見え方や視覚障害による困難なことを把握し，ときに地域で多職種と連携しながら，ロービジョン者の自立を支援することがさらに糖尿病の自己管理能力を高めていくことにもつながると考えられる．CV結論糖尿病網膜症によるロービジョン者の困難として四つのカテゴリー【買い物の困難】【調理の困難】【移動の困難】【薬剤管理の困難】が明らかとなった．進行した糖尿病網膜症によりロービジョン状態になったロービジョン者の見えない状態，見えにくい状態のなかで糖尿病の自己管理を行う苦労や不安なことを聞きながら，個別の身体的・心理的課題に合わせて，食事療法や薬物療法を行うための情報提供を行い対応することで糖尿病の自己管理が向上することが考えられる．患者が残存視機能を活用できるよう，個々の患者の状態に合わせた遮光眼鏡や拡大鏡に関する説明，社会保障制度や日常生活を安心して過ごすためのアドバイス，訓練施設に関する情報提供が眼科の日常診療のなかで実施できるよう体制を確立していく必要がある．文献1）久保明夫：ロービジョンへの対応/生活訓練，ロービジョンへの対応，眼科診療プラクティス3：72-74,C20002）山田幸男，高澤哲也，平沢由平ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第C5報．眼紀50：687-691,C19993）高田明子，佐藤久夫：地域で生活する視覚障害者の外出状況と支援ニーズ．社会福祉学53：94-107,C20124）新井三樹：糖尿病網膜症による視力低下患者の自立支援．眼紀56：311-315,C20055）辰巳佳寿恵：中途障害者のリハビリテーションにおける課題．大阪ソーシャルサービス研究紀要，49-74,C20016）正木治恵：慢性病患者へのケア技術の展開，QualityCNurs-ingC2：1020-1025,C19967）望月小百合：糖尿病性網膜症による視力障害のある患者への自己管理に向けて．川崎市立川崎病院看護部教育委員会，C37-40,C20068）下中紀代子：増殖糖尿病網膜症患者の糖尿病管理に対する姿勢の実態．眼科ケア6：776-780,C20049）西川みどり：血糖コントロールのためのロービジョンエイドの活用と支援．看護技術48：57-61,C200210）黒田久美世，中村真由美，宮崎和恵：糖尿病網膜症による視力障害者への日常生活援助．眼科ケア8：80-85,C200611）工藤良子，荒川和子，工藤翔子：中途視覚障害者の家族が抱える問題と家族へのケア．眼紀57：553-558,C200612）堀田一樹，佐生亜希子：視覚障害による身体障害者手帳取得の現況と課題．日本の眼科74：17-19,C200313）CARROLLTJ，松本征二監修，樋口正純訳：失明．日本盲人福祉委員会，196114）横田美恵子：糖尿病網膜症による視覚障害者のリハビリテーション看護の実際．臨床看護24：1775-1788,C199815）坂本洋一：視覚障害リハビリテーション概論．p64-65,太洋社，2007＊＊＊