あたらしい眼科

《第19回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科32（2）：269.273，2015c眼科単科病院を受診する糖尿病患者実態調査吉崎美香＊1中井剛＊1栗原恭子＊1安田万佐子＊1大須賀敦子＊1藤谷欣也＊1荒井桂子＊1大音清香＊2井上賢治＊2堀貞夫＊1＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院QuestionnaireSurveyonPatientAwarenessofDiabeticRetinopathyConductedatanEyeHospitalMikayoshizaki1）,TakeshiNakai1）,KyokoKurihara1）,MasakoYasuda1）,AtsukoOosuga1）,KinyaFujitani1）,KeikoArai1）,KiyokaOhne2）,KenjiInoue2）andSadaoHori1）1）NishikasaiInoueEyeHospital2）InoueEyeHospital目的：眼科単科病院において糖尿病患者の失明予防対策として患者の実態調査を行い，コメディカルがチーム医療に貢献できることは何かを検討した．対象および方法：2012年9月.2013年3月までの半年間に当院を受診し，同意の得られた糖尿病患者847名に22項目について看護師によるアンケートの聞き取り調査を行い，医師による眼底検査で診断された網膜症病期と比較した．この調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．結果：6年以上の糖尿病歴をもつ人が74.3％と多く，96.3％が内科に定期的に通院し，1年以上中断した患者は比較的少なく，眼科に定期的に通院している患者は86.1％と内科通院に比べて低かった．眼合併症の詳しい知識をもつ患者は全体の24.4％と少なかった．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名（15.5％）でほとんどの人が知らなかった．医師の眼底所見による網膜症病期分類は，網膜症なし36.4％，単純網膜症31.9％，増殖前網膜症5.9％，増殖網膜症25.4％であった．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名のうち，正確に回答できた患者は84名（64.1％）であった．結論：糖尿病網膜症に関する知識をもつこと，自分の眼の病状を知ることが糖尿病網膜症による失明を予防するのに重要であるが，眼科単科病院では大学病院と比較して糖尿病に関する知識・認識ともに低かった．糖尿病網膜症の早期発見には，眼科医・内科医の連携が必要であり，患者の診療放置・中断をいかに防ぐかが大切である．眼科コメディカルとして，患者教育の介入，糖尿病連携手帳や糖尿病眼手帳の普及への働きかけが重要である．Purpose：Toinvestigatehowco-medicalstaffinterveneinteamtherapyfordiabeticpatientsbyassessingeachpatient’slevelofawarenessandunderstandingofdiabeticretinopathy（DR）throughanoralquestionnairesurveyinordertopreventblindness.SubjectsandMethods：Anoralquestionnairesurveywasconductedof847consecutivediabeticpatientswhovisitedoureyehospitalbetweenSeptember2012andMarch2013.Thesurveyconsistedofquestionson22itemsthatwereansweredbyeachpatientdirectlytonursesorclinicalassistants.Anophthalmologistexaminedbothfundiofeachpatientbyuseofanophthalmoscope,andtheretinopathystagewasthenjudgedonthemoresevereeye.Results：Mostofthepatientshadsufferedfromdiabetesforalongperiodoftime,and96.3％periodicallyvisitinganinternistwithrarelymorethan1yearbetweenvisits.Incontrast,86.1％periodicallyvisitedanophthalmologist.Lessthan24.4％ofthepatientsrespondedknowledgeablyastomeaningofDR,andalittlemorethanhalf（56.2％）ofthepatientshadreceivedDR-relatedinformationfromtheirdoctors.ThenumberofpatientswhoansweredtoknowtheirDRstagewas131（15.5％）,andmostpatientsdidnotknowtheseverityoftheirDR.TheDRstageasassessedbyophthalmoscopywasasfollows：noDR：36.4％；simpleDR：31.9％；pre-proliferativeDR：5.9％；andproliferativeDR：25.4％.TheratioofpatientswhoexactlyknewtheirDRstagewas84of131patients（64.1％）.Conclusion：InordertopreventblindnesscausedbyDR,itiscriticalforthepatientstounderstandDRandtheirownstageofthedisease.However,thepatientssurveyedinoureyehospitalwerefoundtobelessknowledgeableaboutDRandtheirrespectivestageofthediseasethanthosesurveyedatotheruniversity-affiliatedhospitals.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（2）：269.273,2015〕〔別刷請求先〕吉崎美香：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5丁目4.9西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：MikaYoshizaki,NishikasaiInouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（97）269Keywords：糖尿病網膜症，知識，実態調査，患者教育，失明予防．diabeticretinopathy,awareness,questionnairesurvey,education,blindness.はじめに糖尿病網膜症（以下，網膜症）の発症・進展予防には眼科・内科の連携と，患者自身の定期的な受診・病識が必要であると考えられる．地域密着型眼科単科の中核病院である西葛西・井上眼科病院（以下，当院）では，糖尿病の患者も多く，緊急を要する場合，内科での糖尿病のコントロール状況が把握できない状況下でも手術をしなくてはいけない場合がある．このような状況のなか，眼底検査をして初めて糖尿病と判明する患者や，術前検査で糖尿病が見つかる患者もおり，治療に当たり予期しない全身合併症を発症する場合もある．そこで筆者ら看護師・視能訓練士・薬剤師・管理栄養士は，コメディカルとしてチーム医療に貢献することを目的とし，その準備として，当院を受診する糖尿病患者のアンケートによる実態調査を実施したので報告する．I対象および方法対象：2012年9月10日.2013年3月9日までの半年間に当院を受診した糖尿病患者でアンケート調査の同意を得ることのできた847名（男性508名，女性339名）で，平均年齢は65.5±20.5（平均±標準偏差）歳．方法：看護師による聞き取りアンケート調査結果と，医師の眼底検査による網膜症病期診断を比較した．調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て実施した．調査項目：眼合併症に対する質問11項目と内科の治療に関する11項目（図1）．各質問項目を患者に聞き，回答欄に看護師が○を付け，後に集計を行った．西葛西・井上眼科病院糖尿病患者実態調査平成年月日記載者（）ID氏名年齢男・女職業担当医家族構成（独居・同居）（初診・再診）I.糖尿病による眼の合併症に関する質問1.当院を最初に受診されたきっかけ（動機）は何ですか？2.糖尿病で診てもらっている内科の医師から「糖尿病と眼の病気」についての説明を聞いたことがありますか？3.糖尿病が原因で眼が悪くなる事を知っていましたか？4.「知っていた」と答えた方は，糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか？5.糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか？6.「受けたことがある」と答えた方は，眼の検査や治療を受けたきっかけは何ですか？7.「受けたことがある」と答えた方は，眼の検査や治療を受けたのは糖尿病と分かってからどの位ですか？8.糖尿病網膜症は，無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますが，現在どの段階か知っていますか？9.糖尿病が原因で眼が悪くなることに対して，不安や心配がありますか？10.今後，糖尿病が原因で眼が悪くならないようにするにはどのような事をしたらよいと思いますか？11.当院で合併症について相談できる場があれば利用したいと思いますか？II.糖尿病治療に関する質問12.糖尿病又は血糖値が高いといわれてどの位になりますか？13.糖尿病の治療を1年以上の間放置してしまった事はありますか？14.今まで糖尿病が原因で入院した事がありますか？15.糖尿病手帳を診察の時に持っていきますか？16.内科の定期検診はどのようにしていますか？17.食事療法と運動療法についてお聞きします1）食事療法をしていますか？2）運動療法をしていますか？18.今までに栄養指導を受けたことがありますか？19.当院でも栄養指導を実施しています．希望しますか？20.薬物療法を行っていますか？21.「はい」の方は医師の指示通りに行えていると思いますか？22.ご自分の血糖コントロールはできていると思いますか？図1アンケート用紙270あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015（98）II結果1.眼合併症に関する質問1）当院を受診した動機では，内科医や眼科医からの紹介の患者が45.3％，視機能低下の自覚があったが28.5％，合併症が心配だから8.1％がおもな理由であった（表1）．2）糖尿病と眼合併症の関連については，糖尿病から眼が悪くなることを知らない・詳しくは知らないとの回答が75.6％と，ほとんどの患者が糖尿病合併症についての知識がなかった（表2）．詳しく知っていたと回答した患者がどのようにして悪くなることを知ったのか？に対しては，内科や眼科の主治医からや糖尿病教室に参加したとの回答が56.3％であった（表3）．3）糖尿病と診断されてからこれまでに眼科の検査や手術を受けたことがあり，現在も通院を継続している患者は86.1％，眼科の検査を受けたことがなかった患者は7.9％みられた（表4）．4）糖尿病と診断されてから眼の検査を受けるまでの期間は，1年以内28.3％，6年以上経過してから受診したのは35.7％で，眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者は6.0％みられた（表5）．2.内科の治療に関する質問1）糖尿病罹病期間では，6年以上の人がほとんどで74.3表1当院を受診したきっかけは何ですか？内科からの紹介157人18.5％眼科からの紹介22726.8見えにくいと感じたから24128.5糖尿病合併症が心配698.1健康診断で異常を指摘435.1その他11013.0表3「詳しく知っていた」と回答した207人に対して：糖尿病から眼が悪くなることをどのようにして知りましたか？（複数回答）内科医から聞いた93人39.4％眼科医から聞いた3213.6糖尿病教室に参加した83.4メディアで知った7029.7友人・知人から聞いた145.9家族から聞いた104.2その他93.8％，そのなかでも11.20年くらいの人がもっとも多かった（表6）．2）内科の通院に関しては，96.3％は定期的に通院していて，79.7％の患者は糖尿病の治療を中断したことがなかった（表7，8）．3.眼底検査の所見今回の対象者847名の眼底検査による病期分類は，網膜症なし36.4％，単純網膜症31.9％，増殖前網膜症5.9％，増殖網膜症25.4％であった（表9）．自分の網膜症レベルを知っていると回答した患者は131名15.5％であった．知っていると回答した患者の詳細は，網膜症なし61.1％，単純網膜症13.4％，増殖前網膜症6.1％，増殖網膜症19.8％であった．これらの患者の医師による眼底所見では，網膜症なし42.7％，単純網膜症26.7％，増殖前網膜症6.1％，増殖網膜症24.4％であった（表10，11）．このうち網膜症がないと回答した患者80人の眼底検査の病期は，網膜症なし67.5％，単純網膜症25.0％，増殖前網膜症2.5％，増殖網膜症5.0％であった（表12）．また，自分の病期を知らない患者は716名で，網膜症の病期分類は847名の全体の分布とほぼ同じであった（表13）．また，糖尿病手帳（糖尿病連携手帳・糖尿病眼手帳含む）を持っていた患者は全体の56.3％で，診察時に手帳を持参していたのは全体の43.0％であった（表14，15）．表2糖尿病が原因で眼が悪くなることを知っていましたか？詳しく知っていた207人24.4％知っていたが詳しくは知らない54964.8知らない9110.7表4糖尿病と診断されてからこれまでに眼の検査や治療を受けたことがありますか？受けたことがあり現在も通院中729人86.1％受けたことはあるが現在通院していない516.0受けたことがない677.9表5眼の検査や治療を「受けたことがある」と回答した患者に対して：検査や治療を受けたのは糖尿病とわかってどのくらいですか？糖尿病ではない41人5.3％糖尿病かどうかまだわからない283.61年以内22128.32.5年くらい16220.86.10年くらい15620.011.20年くらい8410.821年以上384.9眼科受診してわかった476.0覚えていない3（99）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015271表6糖尿病または血糖値が高いといわれてどのくらいになりますか？糖尿病ではない・まだわからない4人0.5％1年以内435.12.5年くらい17120.26.10年くらい19422.911.20年くらい27132.021年以上16419.4表8糖尿病の治療を1年以上放置したことがありますか？ない675人79.7％ある17220.3表10糖尿病網膜症は無網膜症・単純網膜症・増殖前網膜症・増殖網膜症に分かれますがどの段階か知っていますか？知っている131人15.5％知らない71684.5表12網膜症がないと回答した患者80名の所見網膜症レベル医師の所見網膜症なし単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症54人202467.5％25.02.55.0表14糖尿病手帳を持っていますか？持っている477人56.3％持っていない37043.7III考按中村ら6）の報告では，東京女子医科大学糖尿病センターの内科（以下，大学病院）を受診した糖尿病患者の実態調査で，糖尿病罹病期間は，11.20年が32.2％，6.10年26.2％，2.5年19.2％と述べている．眼科単科の地域病院である当院を受診した患者の罹病期間も11.20年32.0％，6.10年22.9％，2.5年20.2％とほぼ同等の割合であった．眼合併症に対する知識としては，大学病院では「詳しく知っている」と回答した患者は54.4％に対して，当院の患者は24.4％，「詳しく知らない・または知らない」患者は大学病院では15.7％に対し，当院の患者では75.6％と大学病院の内科・眼科の連携の取れている病院を受診する患者と眼科単科の中核病院を受診する患者には眼合併症に対する知識に差がみられた．272あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015表7内科の定期検診はどのようにしていますか？症状がなくても通院816人96.3％都合がつけば通院80.9症状があれば受診151.8症状があっても受診しない10その他70.8表9アンケート調査を実施した847名に対する医師による眼底所見網膜症なし308人36.4％単純網膜症27031.9増殖前網膜症505.9増殖網膜症21525.4不明40.5表11網膜症レベルを知っていると回答した患者131名の所見網膜症レベル患者の申告医師の所見網膜症なし80人61.1％56人42.7％単純網膜症1713.43526.7増殖前網膜症86.186.1増殖網膜症2619.83224.4表13自分の網膜症レベルを知らないと回答した716名の医師による眼底所見網膜症なし252人35.2％単純網膜症23532.8増殖前網膜症425.9増殖網膜症18325.6不明40.6表15糖尿病手帳を持っている患者が診察時持参するか持参する364人76.3％持参しない11323.7また，眼科受診理由として「内科の主治医に勧められた」が，大学病院では66.4％，当院では18.5％，「眼の具合が悪いから」が大学病院では13.9％，当院では28.5％，「眼が悪くなることを知ったから（合併症が心配だから）」が大学病院では8.7％，当院では8.1％，「検診で異常を指摘された」が大学病院では2.8％，当院では5.1％，眼科からの紹介が当院では26.8％にみられた．内科・眼科併設の大学病院と，眼科単科の地域病院を受診する患者の動機には大きな違いがみられた．大学病院の糖尿病専門医のいる内科を受診した患者は，内科医より眼科受診を勧められており，眼合併症に対する教育もきちんとされているが，当院を受診する患者は，眼科から（100）の紹介患者が26.8％を占めており，眼科を受診し初めて糖尿病と判明した患者が6.0％みられることから，定期的に健康診断を受けていないか，糖尿病専門医にかかっていない，また内科医より眼科への通院の必要性の説明を受けていないか，聞いていても受診しない患者が多いのではないかと推測される．眼科通院歴に関しては，大学病院では「眼科受診歴があり現在も通院している」が61.8％，当院では86.1％，「通院歴があるが現在は通院していない」が大学病院では33.1％，当院では6.0％，「眼科受診したことがない」が大学病院では4.5％，当院では7.9％であった．当院を受診する患者は，大学病院の患者に比べ眼科に定期的に通院してはいるが，内科受診に関しては96.3％の患者が内科に定期的に通院しており，79.7％の患者が内科通院を1年以上中断したことがなかった結果と比較すると，当院の患者は眼科に定期的に通院しているのは86.1％と眼科通院に対する認識が内科通院に比べて低いと思われた．これは，内科は薬の処方があり，治療をしなくてはいけないという患者の認識があるが，眼科は自覚症状がなければ，自分は大丈夫という思いがあるのではないか，また網膜症の詳しい知識がないのではないかと推測される．眼科通院に対する必要性の教育が重要と思われる．また，当院の患者の眼科的知識としては，網膜症レベルを正確に知っている患者は少なく，自分には網膜症がないと思っている患者の32.5％に網膜症がみられ，眼底所見と患者の認識に差がみられた．認識の違いから今後，診察の放置・中断の原因につながる可能性が危惧される結果であった．また，糖尿病手帳を持っている患者は56.3％と少なく，そのうち23.7％の患者は診察時に手帳を持参していないことがわかった．手帳を診察時に持参していたのは全体の43.0％しかいなかった．大学病院の内科・眼科併設の糖尿病専門病院と眼科単科の地域病院を比較してみると，糖尿病に関する知識，認識ともに低い印象を受ける結果であった．これは，専門病院の内科できちんとした糖尿病教育を受けた大学病院の患者と，糖尿病専門医に受診していない場合もある当院の患者とでは，糖尿病に関する患者教育に違いがあるのではないかと推測される．今後治療・診察の放置中断を予防し，患者の糖尿病による眼合併症の認識を高める意味からも，コメディカルによる内科・眼科との連携の必要性や，糖尿病手帳の普及による患者教育の働きかけが重要と考える．コメディカルが協力し，糖尿病眼手帳の普及，糖尿病眼手帳を活用し，医師と協力し網膜症についての教育・定期的な眼科受診の必要性の説明などを実施していく予定である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）若江美千子，福島夕子，大塚博美ほか：眼科外来に通院する糖尿病患者の認識調査．眼紀51：302-307,20002）菅原岳史，金子能人：岩手糖尿病合併症研究会のトライアル2．眼紀55：197-201,20043）小林厚子，岡部順子，鈴木久美子：内科糖尿病外来患者の眼科受診実態調査．日本糖尿病眼学会誌8：83-85,20034）船津英陽，宮川高一，福田敏雄ほか：糖尿病眼手帳．眼紀56：242-246,20055）中泉知子，善本三和子，加藤聡：患者の意識改革を目指す糖尿病教育の方向性について─患者アンケート調査から─．あたらしい眼科28：113-117,20116）中村新子，船津英陽，清水えりかほか：内科外来通院の糖尿病患者における意識調査．日眼会誌107：88-93,2003＊＊＊（101）あたらしい眼科Vol.32，No.2，2015273

《原著》あたらしい眼科31（9）：1397.1402，2014c2型糖尿病患者の血圧日内変動パターンと糖尿病網膜症との関連加藤貴保子＊1土居範仁＊2鎌田哲郎＊3山下高明＊4坂本泰二＊4宮田和典＊1安田美穂＊5石橋達朗＊5＊1宮田眼科病院＊2今村病院分院眼科＊3今村病院分院糖尿病内科＊4鹿児島大学眼科＊5九州大学眼科AssociationbetweenDiurnalBloodPressureVariationandDiabeticRetinopathyinType-2DiabetesMellitusKihokoKato（Dozono）1）,NorihitoDoi2）,TetsurouKamata3）,TakehiroYamashita4）,TaijiSakamoto4）,KazunoriMiyata1）,MihoYasuda5）andTatsurouIshibashi5）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ImamuraBun-inHospital,3）DepartmentofDiabetesMellitus,ImamuraBun-inHospital,4）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKagoshima,5）DepartmentofOphthalmology,UniversityofKyushu2型糖尿病患者における血圧の日内変動パターンと網膜症との関連について検討した．2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）に対して，自由行動下で24時間血圧連続測定を行った．糖尿病網膜症なし（diabeticretinopathyなし：NDR）20例，非増殖糖尿病網膜症（nonproliferativediabeticretinopathy：NPDR）24例，増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）40例の3群間に分け，血圧の日内変動を比較した．拡張期血圧では有意差は認めなかったが，収縮期血圧は1日平均，夜間血圧ともにPDRが有意に高かった．日内変動パターンにおいて，NDRは，正常な日内変動が約半数にみられたが，NPDRでは夜間血圧が高くなるパターン（nondipper，riser）が多く，PDRではその傾向が顕著だった．網膜症のある患者では，降圧薬投与にもかかわらず，夜間の血圧も下がりにくく，血圧の日内変動障害が多くなることが示唆された．Associationbetweendiurnalbloodpressure（BP）variationanddiabeticretinopathy（DR）intype-2diabetesmellitus（DM）wasevaluated.AmbulatoryBPof84patients（46males,38females）wasmeasured.VariationindiurnalBPwascomparedbetween3groups：noDR（NDR,n＝20）,mildtoseverenonproliferativediabeticretinopathy（NPDR,n＝24）,andproliferativediabeticretinopathy（PDR,n＝40）.SystolicBPwassignificantlyhigherinthePDRgroupduring24-hour,aswellasduringthenighttime,whiletherewasnodifferenceindiastolicBP.InregardtodiurnalBPvariation,morethanhalfoftheNDRgroupshowednormaldiurnalvariation,whilevariationpatternsthatincreasedBPduringthenighttimewereincreasedinNPDR,aswellasinPDR.InpatientswithDR,itwasdemonstratedthatdecreaseinnighttimeBPwouldnotbeanticipatedandthatabnormaldiurnalbloodpressurevariationincreased,thoughantihypertensiveagentswereused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（9）：1397.1402,2014〕Keywords：2型糖尿病，24時間血圧，糖尿病網膜症，血圧日内変動，非降下型．type2diabetesmellitus,24hourambulatorybloodpressure,diabeticretinopathy,diurnalbloodpressurevariation,nondipper.はじめに夜間，早朝など）の血圧や，血圧変動性を評価することも重糖尿病患者の血圧管理は，大血管障害の予防だけでなく，要であり，特に，日内変動を評価する24時間血圧測定腎症や網膜症の進展抑制にも重要であることはよく知られて（ambulatorybloodpressuremonitoring：ABPM）は，血圧いる．血圧管理において，診察時だけでなく，診察外（家庭，変動性，夜間血圧，早朝血圧，中心血圧を評価でき，有用な〔別刷請求先〕加藤貴保子：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KihokoKatoDozono,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（149）1397血圧管理法である．1型糖尿病患者においては，夜間の収縮期血圧と糖尿病網膜症の重症度とが関連する1），血圧の日内変動の障害が糖尿病合併症を悪化させる2,3）ことが報告されている．また，1型糖尿病による網膜症では，夜間の血圧が高いという報告も散見される4,5）．一方，2型糖尿病患者に対しても，血圧日内変動の障害と腎症や大血管合併症との関連は指摘されている6）．しかし，2型糖尿病における網膜症と血圧日内変動パターンとの関連についての報告はほとんどない．本研究では，2型糖尿病患者の24時間血圧を測定し，血圧の日内変動パターンと網膜症の重症度との関連について検討した．I方法2005年から2007年に今村病院分院糖尿病内科および眼科を受診した2型糖尿病の患者84例（男性46例，女性38例）を対象とした．84例のうち，42例は糖尿病内科に血糖コントロール目的または糖尿病性腎症のため教育入院した患者，他は糖尿病網膜症の硝子体手術目的で眼科入院した患者であった．透析，全身状態不良，および重症感染を有した症例は対象から除外した．全例にインフォームド・コンセントを得て，観察研究を行った．内服は，降圧薬内服なしは9例，単剤の降圧薬内服〔ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬），Caブロッカー，bブロッカー，ACE（アンジオテンシン変換酵素）ブロッカー〕は22例，複数投与は47例であった．患者背景として，年齢，性別，BMI（bodymassindex），HbA1C（hemoglobinA1C），HDL（highdensitylipoproteincholesterol），LDL（lowdensitylipoproteincholesterol），高感度CRP（capialreactiveprotein），logMAR視力，罹病期間，クレアチニン，GFR（glomerularfiltrationrate：糸球体濾過量），ヘモグロビン値，R-R間隔変動係数を調査した．さらに，散瞳下で検眼鏡にて眼底検査を行い，網膜症の重症度をAmericanAcademyofOphthalmology（AAO）の提唱した国際重症度分類に従い，糖尿病網膜症なし（DRなし：NDR），非増殖糖尿病網膜症（mild，moderate，severenonproliferativediabeticretinopathy：NPDR），増殖糖尿病網膜症（PDR）の3群に分け検討した．全例に対してガイドラインに基づき自由行動下で24時間血圧測定装置KENZBPMAM300（A＆D社）を用いて24時間連続測定を行った．測定は収縮期血圧，拡張期血圧，脈拍を，22時から6時までは2時間ごとに，7時から21時までは1時間ごとに測定した．手術前日から術後7日間には行わず，収縮期血圧が70mmHg以下または250mmHg以上，拡張期血圧が30mmHg以下または130mmHg以上，脈拍が30拍/分以下または200拍/分以上を無効とした．昼中血圧を10時から20時までの平均値とし，夜間血圧を0時か1398あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014ら6時の平均値とした．平均収縮期血圧，夜間収縮期血圧，平均拡張期血圧，夜間拡張期血圧，平均脈拍，夜間脈拍，降圧薬の有無について3群間で比較検討した．さらに，3群における血圧の日内変動パターンの分布を調べた．日内変動パターンは，日中血圧より夜間血圧が20％以上降圧する夜間過降圧型（extreme-dipper），10.20％降圧する正常型（dipper），0.10％降圧する夜間非降下型（nondipper），および昇圧する夜間昇圧型（riser）に分類した7）．統計解析には分散分析（analysisofvariance：ANOVA）c2検定，Fisher直接検定法，多重比較検定（Bonferroni法）(，)を用いた．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値については，ANOVAによる検定結果で有意となり，かつ多重比較検定（Bonferroni法）で補正したうえでp＜0.05，p＜0.01であったペアをp＜0.05＊，p＜0.01＊＊と記載した．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの分割表にはFisherの正確確率検定，両者間の相関関係に関してはSpearmanの相関係数を用いた．p＜0.05を統計的に有意差ありとした．II結果各群の内訳は，NDR20例，NPDR24例，PDR40例であった．各群の背景と血圧値を表1に示す．年齢，性別，BMI，HbA1C，HDL，LDL，高感度CRPは3群間で有意差を認めなかった．LogMAR視力は，PDR群で0.36±0.4となり不良であり，他群に対して有意差を認めた（p＜0.01）．罹病期間（年）は，NPDR，PDRで有意に長かった（p＝0.039）．クレアチニン（mg/dl）は，PDRでは有意に悪く（p＝0.017），腎症ステージ4の症例も多かった．GFRは，網膜症が重症化するほど有意に低下した（p＝0.022）．ヘモグロビン値は，PDR群で低かった（p＜0.01）．R-R間隔変動係数が2％未満の割合はPDR群で有意に増えていた．収縮期血圧は，1日平均，夜間血圧ともにPDR群が有意に高かった（p＜0.01）が，拡張期血圧は，1日平均，夜間血圧ともに有意差は認めなかった．脈拍，降圧薬の有無では群間差はなかった．網膜症を有する症例（NPDRおよびPDR）の日内変動パターンは，収縮期血圧で正常パターン（dipper）/それ以外のパターンが11/53例，拡張期血圧で16/48例と，網膜症がない場合の8/12例，10/10例と比較して，正常パターン（dipper）が有意に少なかった（p＝0.038，0.036）．24時間血圧の経時的変化について，NDR，NPDR，PDRのそれぞれの収縮期血圧と拡張期血圧の平均値を図1に示す．NDRでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，NPDRではその傾向が崩れ，PDRでは夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，（150）表1糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の3群の背景と測定血圧値網膜症なし（n＝20）非増殖網膜症（n＝24）増殖網膜症（n＝40）p値平均年齢（歳）性別（男/女）視力（logMAR）罹病期間（年）BMI（kg/m2）HbA1C（％）（JDS値）HbA1C（％）（NGSP値）クレアチニン（mg/dl）GFRヘモグロビン（g/dl）HDL-cholesterol（mg/dl）LDL-cholesterol（mg/dl）高感度CRPR-R間隔変動2％未満（有/無）収縮期血圧，1日平均（mmHg）収縮期血圧，夜間平均（mmHg）拡張期血圧，1日平均（mmHg）拡張期血圧，夜間平均（mmHg）脈拍，1日平均脈拍，夜間平均降圧薬（有/無）6012/80.0063±0.0098.6±7.426±4.27.9±1.48.3±1.40.8±0.273±2314±1.353±14124±320.09±0.100/9136±13127±1683±1076±1271±963±717/36211/130.0094±0.1814.8±9.024±5.08.1±2.08.5±2.01.0±0.668±3213±2.645±8116±250.09±0.097/12132±12127±1678±774±1071±1063±918/65921/190.36±0.413.7±8.724±3.78.1±2.18.5±2.11.4±1.253±3112±1.948±16125±4.70.11±0.1221/14148±18143±2283±1080±1172±1066±836/40.630.640.005＊0.039＊0.630.930.930.017＊0.022＊＜0.01＊0.160.630.54＜0.01＊＜0.01＊＜0.01＊0.0750.0630.860.250.27BMI＝bodymassindex，GFR＝glomerularfiltrationrate，HDL＝highdensitylipoproteincholesterol，LDL＝lowdensitylipoproteincholesterol，高感度CRp＝capialreactiveprotein．ANOVA検定（＊p＜0.05），c2検定，Fisher直接検定法（＊p＜0.05）現行のHbA1C（％）（NGSP値）はJDS値＋0.4％である．ほぼflatになっていた．収縮期血圧では16時から6時にかけてPDRで高い傾向にあった（図1）．3群間での日内変動パターンの割合を図2に示す．NDRではdipperが多くみられ，NPDRではdipperの占める割合が減少し，PDRではnondipper，riserが半数以上を占めた．図3は，血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度をみたものである．dipperでは，NDRが約半数を占め，nondipper，riserではNDRが減少し，NPDR，PDRの割合が増加していた．糖尿病網膜症の程度と，血圧の日内変動パターンとの傾向に関しては，収縮期血圧では分割表の検定では有意な傾向はなく（p＝0.24），Spearmanの相関係数でも有意な傾向はなかった（R＝.0.16，p＝0.14）．拡張期血圧では，分割表の検定では有意な傾向はなかった（p＝0.15）が，Spearmanの相関係数では有意な傾向があり（R＝.0.26，p＝0.017），拡張期では血圧と糖尿病網膜症の間で有意な相関関係を認め，網膜症の病期が悪化するほど，riser，nondipperが増加し，dipperが減少する傾向にあった．III考按今回の検討では，84例中71例で糖尿病内科専門医による（151）降圧薬治療がされているにもかかわらず，網膜症（NPDRおよびPDR）症例では正常な血圧日内変動は少なかった．その理由として，対象が血糖コントロール不良や腎症の教育入院，網膜症のため硝子体手術を要した症例であり，糖尿病の病期の進行した症例が多かったことが考えられる．Kleinらによる，アルブミン尿がなく血圧が正常な1型糖尿病患者194人を対象にした検討では，NDR32％mildNPDRは55％moderateNPDR.PDR13％で，そのうちnondipperの割合はそれぞれ19％，28％，36％であった1）．これらの結果は，網膜症が重症化するほどnondipperの割合が増加し，夜間収縮期血圧が高いと網膜症が重症化しやすい可能性を示唆している．このなかでのnondipperの定義は今回筆者らが用いた定義と異なり夜間/昼間＞0.9であり，本検討でのnondipperとriserを合わせたものに相当する．今回の検討では，2型糖尿病でアルブミン尿なしに限定しておらず，腎症のある例を多く含み，重症化した網膜症が多いという点も，Kleinらの検討と異なる1）．とはいえ，本検討でも重症化した網膜症患者におけるnondipperとriserの割合は，夜間の拡張期血圧および収縮期血圧が高く，Kleinらと同様の結果となった．Kleinらと比較しNDRの患者でも夜間の血圧が高い例があたらしい眼科Vol.31，No.9，20141399180160140120100806040200S0S4S7S9S11S13S15S17S19S21＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：NDR：NPDR：PDR拡張期血圧（mmHg）収縮期血圧（mmHg）1009080706050403020100＊：NDR：NPDR：PDRD0D4D7D9D11D13D15D17D19D21図124時間血圧の経時変化横軸に0時，2時，6時，7.22時までは1時間ごとの時刻を，縦軸に糖尿病網膜症なし，非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の平均血圧を示す．糖尿病網膜症なしでは夜間に血圧が昼間より低下するというおおむね正常な血圧日内変動を示したが，非増殖糖尿病網膜症ではその傾向が崩れ，増殖糖尿病網膜症では夜間の血圧と昼間の血圧は差がなくなり，ほぼflatになり夜間血圧が高くなっていた．収縮期血圧では8時，16時，17時は糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症のみ＊p＜0.05，18時から6時までは2時以外糖尿病網膜症なしと増殖糖尿病網膜症，非増殖糖尿病網膜症と増殖糖尿病網膜症で有意差があった（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，多重比較検定（Bonferroni法）．多かった理由としては，アルブミン尿なし，および正常血圧症例に限定していないことが考えられる．また，今回の症例でも，過去の報告と同じように，罹病期間（年）は，NDRで8.6±7.4（年），NPDRで14.8±9.0（年）で，罹病期間が長くなると網膜症を有する割合が増加していた．1型糖尿病患者において，網膜症の進行と発症に尿中アルブミン排泄量（UAE）と24時間および昼間の拡張期血圧が関連する5），夜間の血圧の上昇によりアルブミン尿を引き起こしやすく，網膜症ありも腎症悪化の要因であった6）との報告があり，これらの関与が考えられる．慢性腎臓病を含め腎機能障害の悪化はnondipperの増加をもたらすことは既報で報告8）されており，今回の結果は腎障害の結果を反映し1400あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014■：riser■：nondipper％■：dipper：extreme-dipper100806040200NDRNPDRPDR収縮期血圧1535401033.345.816.74.2403017.512.5100806040200NDRNPDRPDR拡張期血圧1030501033.329.22512.532.537.5255図23群間における日内変動パターン糖尿病網膜症なしではdipperが約半数であり，非増殖糖尿病網膜症ではdipperの割合が減り，正常でない日内変動を示すnondipper，riser，extreme-dipperが増え，増殖糖尿病網膜症ではその傾向が顕著だった．ている可能性もある．夜間の血圧（特に収縮期血圧）が下がりすぎる，すなわちextreme-dipperにも，網膜症を有する割合が高く，PDRを多く認めた．これについては過去に報告はないが，夜間の血圧の低下は心疾患や脳血管障害のリスクファクター7）であり，眼にも何らかの影響があると思われる．本検討では，網膜症が重症化するほど夜間の血圧が高い傾向にあった．84例中71例が降圧薬内服中であり，複数使用例も多数含むにもかかわらず，夜間の血圧が高かった．高血圧は網膜症を進行させるリスクファクターの一つである10,11）が，血圧の検査は通常診察中や自己測定血圧装置によって行われるため，夜間高血圧はABPMを用いないとみつかりにくい．降圧薬により昼間の血圧はある程度下がっていても，夜間高血圧が残っていると網膜症は重症化する可能性があると考えられる．さらに糖尿病という疾患そのものが患者に与える心理的ストレスにより夜間高血圧がある可能性も考えら（152）れる．また，網膜症の重症化している病期では，降圧薬に抵抗して夜間の血圧が下がりにくい状態にあるのかもしれない．さらに，PDRでは，自律神経障害を伴う症例（R-R間隔変動2％未満）が多かった．Kleinらは，夜間の血圧と網膜症の重症化は，自律神経障害および網膜血管のpoorautoregulationが関与する1）のではないかと考察している．網膜血管のpoorautoregulationにより，網膜血流が増加し，網膜動脈やcapillarybedsに障害を与えるのではないかと推察されている．網膜症悪化や血圧日内変動障害に自律神経障害が関与している可能性が示唆された．高感度CRPについては3群間で特に有意差を認めなかった．高感度CRPと関連のある因子として喫煙，年齢，高脂血症，糖尿病，肝機能，炎症などがあげられるが，症例数が少ないこと，およびさまざまな因子が複雑に絡み合うため9），3群間では有意差がでなかったものと思われる．糖尿病合併症の予防に血圧管理が大変重要なことは周知の事実10,11）であり，2004年のUKPDS69で1,148人の2型糖尿病患者において厳格な血圧コントロールを行った群では7.5年後に硬性白斑，網膜細動脈瘤，軟性白斑の数が少なく，厳格な血圧コントロールは網膜症の進行と視力低下を減らすと報告されている11）．また，降圧薬についてはACE，bブロッカーでは有意差はなく11），症例数は少ないが筆者らも同様の結果であった．今回の研究において，網膜症のある患者では降圧薬の投与にもかかわらず，血圧日内変動パターンの障害（nondipper，riser，extreme-dipper）が多いことに加えて，網膜症の進行に先立って夜間高血圧が起こることが示唆された．夜間高血圧への安定した治療介入効果の高い降圧薬の開発により網膜症の発症や進展の抑制をもたらしてくれるかもしれないが，夜間の血圧急降下は心疾患，脳血管疾患などのリスクを高めるため，早期発見，早期治療がやはり重要であると思われる．本研究の限界としては糖尿病は多因子疾患であり，患者のもっている背景すなわち遺伝，生活習慣，環境，体格，性格などひとりとして同一でないことである．また，統計について，NDR，NPDR，PDRの3群比較に関してはANOVAで行い，それぞれの群間比較をBonferroni補正で行った．しかし，この検定を20回行っており，偶然約1回は有意になることになる．収縮期血圧では11の時点で有意差があり偶然にしては有意な時点が多いことと，図表（折れ線グラフ）でも明らかな差があり，有意な差があると判定した．しかしながら，拡張期血圧はグラフ上差はあるが，1回しか有意ではなく偶然有意になった可能性があり，本研究の限界となっている．本論文は第14回日本糖尿病眼学会で発表した．（153）Prevalence（％）Prevalence（％■：糖尿病網膜症なし：非増殖糖尿病網膜症50■：増殖糖尿病網膜症454035302520151050104.212.54016.717.53545.8301533.340Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝19n＝30n＝27収縮期血圧504540353025201510501012.555025253029.237.51033.332.5Extreme-dipperDipperNondipperRisern＝8n＝26n＝28n＝23拡張期血圧図3血圧日内変動パターン別の網膜症の重症度Dipperでは，糖尿病網膜症なしが多くを占めたが，nondipperでは非増殖糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症の割合が増え，riserでは増殖糖尿病網膜症が多かった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KleinR,MossSE,SinaikoARetal：Therelationofambulatorybloodpressureandpulseratetoretinopathyintype1diabetesmellitus：therenin-angiotensinsystemstudy.Ophthalmology113：2231-2236,20062）daCostaRodriguesT,PecisM,AzevedoMJetal：Ambulatorybloodpressuremonitoringandprogressionofあたらしい眼科Vol.31，No.9，20141401retinopathyinnormotensive,normoalbuminurictype1diabeticpatients：a6-yearfollow-upstudy.DiabetesResClinPract74：135-140,20063）LengyelZ,RosivallL,NemethCetal：Diurnalbloodpressurepatternmaypredicttheincreaseofurinaryalbuminexcretioninnormotensivenormoalbuminurictype1diabetesmellituspatients.DiabetesResClinPract62：159-167,20034）PoulsenPL,HansenKW,EbbehojEetal：Nodeleteriouseffectsoftightbloodglucosecontrolon24-hourambulatorybloodpressureinnormoalbuminuricinsulin-dependentdiabetesmellituspatients.JClinEndocrinolMetab85：155-158,20005）PoulsenPL,BekT,EbbehojEetal：24-hambulatorybloodpressureandretinopathyinnormoalbuminuricIDDMpatients.Diabetologia41：105-110,19986）KnudsenST,PoulsenPL,HansenKWetal：Pulsepressureanddiurnalbloodpressurevariation：associationwithmicro-andmacrovascularcomplicationsintype2diabetes.AmJHypertens15：244-250,20027）日本循環器学会：24時間血圧計の使用（ABPM）基準に関するガイドライン（2010年改訂版）8）HermidaRC,SmolenskyMH,AyalaDEetal：Abnormalitiesinchronickidneydiseaseofambulatorybloodpressure24hpatterningandnormalizationbybedtimehypertensionchronotherapy.NephrolDialTransplant9：358368,20139）斉藤憲祐：高感度CRP測定法と新しい展開．LabClinPract20：10-16,200210）EstacioRO,JeffersBW,GiffordNetal：Effectofbloodpressurecontrolondiabeticmicrovascularcomplicationsinpatientswithhypertensionandtype2diabetes.DiabetesCare23（Suppl2）：B54-B64,200011）MatthewsDR,StrattonIM,AldingtonSJetal：Risksofprogressionofretinopathyandvisionlossrelatedtotightbloodpressurecontrolintype2diabetesmellitus：UKPDS69.ArchOphthalmol122：1631-1640,2004＊＊＊1402あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（154）

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1461.1465，2013c糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センター眼科FundusScreeninginDiabeticPatients─Comparisonbetween4-Fieldand9-FieldColorFundusPhotography,UsingMydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：眼底カメラでの糖尿病症例の眼底スクリーニングは，無散瞳と散瞳，1.7方向撮影などさまざまである．散瞳下の4方向と9方向カラー撮影を比較した．方法：散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラで，4，9方向カラー撮影と9方向蛍光眼底造影（FA）を行った62例102眼を後ろ向きに調査した．4，9方向カラー撮影，FAの順に判定し，単純，前増殖，増殖網膜症に病期分類して比較した．結果：4方向と9方向カラー撮影の病期診断一致率は98％であった．4方向，9方向カラー撮影とFAの病期診断一致率はいずれも85％で差はなかったが，微細な網膜新生血管をカラー撮影で網膜内細小血管異常と判定していたものが各6％あった．結論：4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分と考えた．ただし，カラー撮影では微細な網膜新生血管の判定に限界があることに留意する必要がある．Purpose：Variousmethodsoffunduscamerascreeningofdiabeticpatients,suchasnon-mydriaticvs.mydri-aticand1-to7-.eldfundusphotographs,havebeenreported.Wecompared4-.eldand9-.eldfundusphoto-graphs.Methods：Weretrospectivelystudied102eyesof62casesthathadundergone4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographyand9-.eld.uoresceinangiography（FA）.Classi.cationintosimple,preproliferativeandprolif-erativestageswasinitiallyperformedusing4-.eldcolorfundusphotographs,then9-.eldcolorfundusphoto-graphsand.nallyFA.Results：Theagreementonretinopathystagesbetween4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographswas98％.Thatbetween4-.eldcolorfundusphotographsandFA,and9-.eldcolorfundusphoto-graphsandFAwereboth85％.However,.neretinalneovascularizationdetectedbyFAwasdiagnosedasintraretinalmicrovascularabnormalitiesin6％ofboththe4-.eldandthe9-.eldcolorfundusphotographs.Con-clusion：Sinceretinopathystagesjudgedin4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographsagreedverywell,wecon-cludedthatitisappropriatetojudgeretinopathystagesusing4-.eldcolorfundusphotographs.However,thelimi-tationinusingcolorfundusphotographstojudge.neretinalneovascularizationshouldbetakenintoaccount.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1461.1465,2013〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,funduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.はじめにグラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩網膜症の有病率などを調査するための疫学研究1.6），網膜症である（表1）．今回筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例に治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロおける散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の病期診断〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）1461表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpoolDiabeticEyeStudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS＊＊（英国）7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS¶（米国）8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogram9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体．††：黄斑部のみ立体．＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy．＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy．¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy．¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee．における有用性と限界を，蛍光眼底造影との比較を含めて検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院眼科において2011年9月から2012年10月に，散瞳下の倒像検眼鏡および細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた眼底検査で糖尿病網膜症の診断を受け，網膜症の治療方針を検討する目的で，カラー眼底撮影と蛍光眼底造影を受けた症例を後ろ向きに調査し，次項に述べる3種類の画像が保存され，除外項目に合致しないと判定された62例102眼である．男性39例63眼，女性23例39眼，年齢は42.80歳，平均59.7±9.3歳（平均±標準偏差）であった．3種類の画像とは，散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラ（Kowa社製VX-10i）で，①日本糖尿病眼学会が報告した方法10）に準じた1眼につき4方向のカラー撮影（以下，4方向カラー），②EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）8）で用いられた画角30°の散瞳・7方向立体撮影より広い領域をカバーする9方向カラー撮影（以下，9方向カラー），③9方向の蛍光眼底造影（以下，FA）で得られたものである．なお，9方向カラーおよびFAの具体的な撮影方法は，中心窩を中心とした後極部の写真をまず撮影し，鼻側，鼻上側，上方，耳上側，鼻下側，下方，耳下方，耳側の8方向の写真が後極部の写真と3分の1程度重なるように撮影した．ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて合成された（図1）．判定は1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の3種類の画像を照らし合わせず，①全症例の4方向カラー，②全症例の9方向カラー，③全症例のFAの順に準暗室においてモニター上で行い，単純網膜症（SDR），前増殖網膜症（PPDR），増殖網膜症（PDR）に病期分類した．つぎに，同一症例の4方向カラーと9方向カラーを同一モニター上に呼び出して比較した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成写真が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症，網膜動脈分枝閉塞症，傍中心窩網膜毛細血管拡張症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．網膜症の病期は改変Davis分類11）に基づいて判定した（表2）．4方向カラーや9方向カラーで小軟性白斑が3個以内あるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がない場合はSDRとした．また，FAで1乳頭面積以上の無灌流域がある場合は，静脈の数珠状拡張やIRMAがなくともPPDRとした．カラー写真における静脈の数珠状拡張とIRMAはETDRSの基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，IRMAの判定は，カラー写真では異常に拡張した網膜毛細血管，FAでは無灌流域に隣接して認められる異常に拡張した網膜毛細血管で硝子体腔へ拡散する蛍光漏出を伴わないものとした（図3）．白線化血管は病期の判定基準に含めなかった．II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は，4方向カラーでは102眼中SDRが33眼（32％），PPDR57眼（56％），PDR10眼（10％）であったが，網膜症なし（NDR）と判定されたものが2眼（2％）存在した．9方向カラーでは35眼（34％），58眼1462あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（118）表2改変Davis分類11）を基にした今回の病期判定基準単純網膜症毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常，1乳頭面積以上の無灌流域（蛍光眼底造影所見）増殖網膜症新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離ab（57％），PDR9眼（9％），FAではSDR28眼（27％），PPDR60眼（59％），PDR14眼（14％）であり，いずれもNDRと判定されたものはなかった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test，図4）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．4方向カラーと9方向カラーの一致率は102眼中100眼（98％）であった．一方，4方向カラーとFAの一致率，9方向カラーとFAの一致率（119）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131463はいずれも102眼中87眼（85％）であった．不一致は各15眼（15％）あり，FAで確認されたIRMAが4方向および9方向カラーではIRMAと判定されなかったもの各7眼（7％），FAで確認された微細な網膜新生血管が4方向および9方向カラーでIRMAと判定されたもの各6眼（6％），IRMAを網膜新生血管と判定したもの各1眼（1％），IRMAではない網膜血管をIRMAと判定したもの各1眼（1％）であった．3.4方向カラーと9方向カラーの比較最後に，4方向カラーで写らない領域に9方向カラーでどの程度の所見が存在するかを検討したが，102眼中82眼（80％）に何らかの所見を認めた．具体的な所見は，網膜出血が95眼（95％），硬性白斑17眼（17％），白線化血管4眼（4％），軟性白斑と網膜新生血管が各1眼（1％）であった（重複あり，図5）．4方向で写らない領域に9方向で網膜出血が存在した95眼中2眼では，SDRがNDRと判定されていた．一方，軟性白斑と網膜新生血管を認めた各1眼は4方向でカバーされる領域にも同じ所見があり，病期診断には影響しなかった．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査12）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，疫学研究1.6），無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロ1464あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（％）10090807060504030201004方向カラー9方向カラー9方向蛍光眼底造影図4撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test）．（％）1009080706050403020100図54方向で写らない領域に9方向で認めた所見（重複あり）グラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩な実施方法が報告されている（表1）．米国で実施された無作為化比較試験であるETDRS8）では，画角30°の散瞳・7方向立体撮影が用いられており，欧米ではこの撮影方法がgoldstandardとされてきた13）．日本では立体撮影が普及していないため，今回の検討ではETDRSの撮影方法とあまり差がないとされる日本糖尿病眼学会が報告した画角50°の散瞳・4方向撮影10），ETDRSの撮影方法と同等の領域をカバーできるとされる画角45°の無散瞳・9方向撮影14）に準じ画角がより広く散瞳して実施する画角50°の散瞳・9方向撮影を取り上げた．一方，画角200°の無散瞳・1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告15）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角50°のデジタル眼底カメラでの検討を行った．今回の検討では4方向カラーと9方向カラーを比較したが，病期診断一致率は非常に高率で，FAとの一致率も差がなかった．4方向で写らない領域に9方向で認めた所見は大部分が網膜出血であった．したがって，日本で広く用いられ（120）ている改変Davis分類や新福田分類を用いる場合は4方向撮影で十分と考えた．カラー眼底撮影の限界として，微細な網膜新生血管を見逃す危険性がある．今回の検討では，4方向カラー，9方向カラーともに6％で微細な網膜新生血管をIRMAと判定していた．また，FAで確認されたIRMAを4方向および9方向カラーではIRMAと判定しなかったものが各7％あった．これらの結果から，眼底カメラで撮影されたカラー写真を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthal-mol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethod-ologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayeyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspeci.cityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：Prevalenceofdiabet-icretinopathyinanoldercommunity.TheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII：Thetwenty-.ve-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpres-surecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModi.edAirlieHouseClassi.cation：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,GrayJA：TheNationalScreeningCommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200011）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）．あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200212）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201113）VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal：Screeningfordiabeticretinopathy：1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardearlytreatmentdiabeticretinopathystudy.eld.AmJOphthalmol148：111-118,200914）ShibaT,YamamotoT,SekiUetal：Screeningandfol-low-updiabeticretinopathyusinganewmosaic9-.eldfundusphotographysystem.DiabResClinPrac55：49-59,200215）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawide.eldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-.eld35-mmphotographyandretinalspecial-istexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,2012＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131465

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1457.1460，2013c対糖尿病網膜症汎網膜光凝固術における従来法とパターンレーザーの比較大久保安希子森下清太家久耒啓吾鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介喜田照代植木麻理池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ComparisonbetweenConventionalPanretinalPhotocoagulationandPatternScanLaserPhotocoagulationforTreatingDiabeticRetinopathyAkikoOkubo,SeitaMorishita,KeigoKakurai,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizaki,TeruyoKida,MariUekiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固（PRP）を従来法で行った群（以下，従来群）と，パターンレーザーを用いた群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討する．方法：対象は糖尿病網膜症でPRPの適応となった12例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）．光凝固はNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．術前と術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力の変化量および術後1カ月に撮影した光干渉断層計（OCT）で中心窩網膜厚の変化量を測定し，比較検討した．結果：従来群，パターン群ともに，logMAR視力・中心窩網膜厚は術前後で有意差は認めなかった．従来群とパターン群を比較しても，視力の変化・中心窩網膜厚の変化量ともに有意な差異はなかった．結論：糖尿病網膜症に対するPRPを従来法とパターンレーザーで行っても，術後早期においては特に差異はないと考えられた．Purpose：Tocomparechangesinvisualacuity（VA）andcentralmacularthicknessfollowingconventionalpanretinalphotocoagulation（PRP）orpatternscanlaserPRPforthetreatmentofdiabeticretinopathy（DR）.Methods：Thisprospectivestudyinvolved21eyesof12patientswithDRtreatedbyPRP.Ofthe21eyes,11weretreatedusingconventionalPRPand10weretreatedusingpatternscanlaserPRP.Inallcases,amulticolorscanlaserphotocoagulator（MC-500Vixi；NIDEKCo.,Ltd.,Gamagori,Japan）wasusedtoperformtheoperation.Eachpatient’sVAinlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）unitsandcentralmacularthickness,asmeasuredbyopticalcoherencetomography,wereevaluatedpreoperativelyandat1monthpostoperatively.Results：Nopatientsshowedanysigni.cantchangeinVAorcentralmacularthicknessfollowingeitherconven-tionalPRPorpatternscanlaserPRP.Conclusion：The.ndingsofthisstudysuggestthatthesetwoPRPmethodsareequallye.ectivefortreatingDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1457.1460,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固術，パターンスキャンレーザー，中心窩網膜厚．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,patternscanlaser,centralmacularthickness.はじめに汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）は網膜無灌流域を有する増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症において確立された治療法である．その一方で，黄斑浮腫による視力低下や視野異常などの合併症，治療時の疼痛などが臨床上問題となる．PRPの方法として高出力短時間照射のパターンスキャンレーザーが開発され，2005年に米国FDA（食品医薬品局）で認可された後，日本でも2008年から使用可能となった．疼痛が従来よりも軽度で，凝固斑も均一に多数照射することができ，短時間で照射を行えることから，〔別刷請求先〕大久保安希子：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkikoOkubo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（113）1457PRPの負担軽減につながる装置としてここ数年で急激に広がりをみせている1.3）．レーザー照射による網膜内層への組織障害も少ないといわれている4,5）．パターンレーザーの有効性はTOPCON社のPASCALを用いての報告は散見されるが，その他の機械を用いての評価の報告はまだ少数である．今回筆者らはNIDEK社のMC-500Vixiを用いて，PRPを従来の単照射で行った群（以下，従来群）とパターンスキャンレーザーを用いて行った群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討し，合併症の差異を検討したので報告する．I対象および方法大阪医科大学附属病院において，増殖前糖尿病網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR）でPRPの適応となった13例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）を対象として診療録に基づいて後ろ向きに比較検討した．平均年齢は57歳（48.73歳）で，女性8名12眼，男性5例9眼であった．白内障と屈折異常を除く眼科疾患を有する例，観察期間中にトリアムシノロンTenon.下注射を施行した例，6カ月以内の内眼手術の既往がある例，緑内障・ぶどう膜炎の既往のある例は除外した．PRPにはNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．従来群は出力160.280mW，照射時間0.3秒，全照射数880.1,890発で，波長はすべてyellowを用い，全例4回の照射で行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，全照射数は1,349.2,582発で，波長はすべてyellowを用い，平均2回で照射を行った（表1）．PRPを施行した術者は複数である．検討項目は，術前術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）により計測した中心窩網膜厚の2項目で比較検討を行った．検定にはpaired-ttestを用いた．II結果従来群ではlogMAR視力は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で，術前後1カ月間で有意差は認めなかった（p＝0.54）．OCTにより測定した中心窩網膜厚は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmで，こちらも同様に術前後で有意な変化は認めなかった（p＝0.94）（図1）．パターン群においても，logMAR視力は術前0.025±0.26，術後0±0.33で，術前後表1対象従来群パターン群症例照射数出力（mW）照射回数症例照射数出力（mW）照射回数64歳女性，右眼1,142250.280448歳男性，右眼2,240350.3902左眼1,127260.2804左眼2,073350.360246歳女性，右眼1,562220.260448歳男性，右眼1,8214502左眼1,070180.2204左眼1,349450.480158歳女性，右眼1,312160.200455歳女性，右眼2,067350258歳女性，左眼880160.200458歳女性，左眼2,330350273歳男性，右眼1,105160.180464歳女性，右眼1,718300.3802左眼1,066160.1804左眼2,148340.380370歳男性，右眼1,856160.230470歳女性，右眼2,5823002左眼1,890160.2004左眼1,989350272歳男性，左眼1,011160.2004従来群とパターン群の属性を表に示す．従来群は，出力160.280mW，照射時間0.3秒，照射数880.1,890発で全例照射回数は4回行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，照射数は1,349.2,582発で，照射回数の平均は2回で行った．従来群パターン群1.4PRP前PRP後1.4PRP前PRP後図1PRP前後のlogMAR視力の変化量PRP前後でlogMAR視力の変化量を比較した．従来群は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で0.90.9logMAR視力logMAR視力PRP前後で有意差を認めず（p＝0.54），パタ0.40.4－0.1－0.1ーン群でも術前0.025±0.26，術後0±0.33と有意差を認めなかった（p＝0.52）．－0.6－0.61458あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（114）従来群パターン群900PRP前PRP後900PRP前PRP後800中心窩網膜厚（μm）中心窩網膜厚（μm）400300200700300200群は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmでPRP前後で有意差を認めず（p＝0.94），パターン群でも術前220±151.3μm，術後227±178.5μmと有意差を認めなかった（p＝0.35）．100100000.2従来群パターン群100従来群パターン群0.10－100－200中心窩網膜厚（μm）図3logMAR視力と中心窩網膜厚の変化量の比較0logMAR視力従来群とパターン群間で視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量をそれぞれ比較した．logMAR視力の変化量はp＝－0.10.29，中心窩網膜厚の変化量はp＝0.69で有意差はみられ－0.2－300なかった．－0.3－0.4で有意差は認めず（p＝0.52），中心窩網膜厚は術前220±151.3μm，術後227±178.5μmで，同様に術前後で有意差は認めなかった（p＝0.35）（図2）．従来群とパターン群の視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量を比較検討したが，どちらも視力変化（p＝0.29），中心窩網膜厚の変化量（p＝0.69）とも有意差は認めなかった（図3）．III考按本報告は，PPDR症例に対してのPRPをMC-500Vixiを用いて，従来法とパターン法で行い，視力と中心窩網膜厚の変化を後ろ向きに比較検討したものである．PRP終了後1カ月の時点における比較ではあるが，2項目とも有意な差異は認めなかった．パターンスキャンレーザーの特徴は，従来法と異なり，1ショット当たりの基本設定が高出力かつ短照射時間で，複数のショットを一度にパターン照射することができるところである．1ショット当たりの照射エネルギーが少ないことで，患者への疼痛が軽減され，また網膜への組織障害も少ないとされる．合計で要する照射時間も短時間で済み，PRP完成に要する回数も少なく，総時間も短くなる3）．PASCALを用いた過去の報告では，光凝固の効果も同等であるとされている6.8）．組織障害については，ウサギ眼において，0.005秒から0.1秒の照射を行い，網膜の組織変化を4カ月間観察した実験（115）－400－500で，照射時間が短いほど網膜組織の障害が少ないことが示されている9）．実際に臨床的にも，術前と術1カ月後のOCT画像を比較すると，従来法では網膜内層まで波及していた高輝度反射が，パターン法では網膜色素上皮周囲のみに限局していたとの報告もある5）．また，黄斑浮腫などの網膜組織障害に起因する合併症が，パターン法において従来法よりも軽減されている可能性が示唆されている10）．また，今回は全例PPDRの症例に対しての照射を検討したが，従来法で施行するか，パターン法を用いるかの選択は術者の主観的基準で選ばれた．パターン法は網膜内層への組織障害が少ないとされる反面，網膜内層の虚血に対する有効性は低いとも考えられる．PDR症例の鎮静化という観点では照射設定によっては不十分であったという報告もある11）．短期では糖尿病網膜症の治療効果としてパターン法は従来法と遜色ないことが報告されている6.8）が，長期成績についてはいまだ不明で，今後特に増殖性変化の抑制効果などについては多数例での検討が必要である．どのような症例に対してパターン法を選択するのが適切であるか，また，より低侵襲でかつ治療効果の得られる照射条件はどのようなものであるかなど，さらなる検討が必要であると考える．従来法とパターン法の比較に関しては，PASCALを用いての報告が過去にいくつかなされているが，疼痛の軽減，照射時間の短縮，照射回数の減少などが共通した利点としてあげられている．本報告では疼痛に関しては検討しなかったが，実際PASCALを用いて従来法と比較した臨床試験では，あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131459痛みの自覚が有意に少なかったと報告されている12,13）．これは，疼痛のおもな原因は光凝固による脈絡膜への熱拡散とされており，パターン法では障害が網膜色素上皮周囲に限局することと矛盾しない．また，PRP完成にかかる術回数は通常，従来法で平均4回，パターン法では平均2回と短期間で終了できるため，患者，術者ともに負担軽減になることは確かである．治療効果，合併症に長期予後の差異がないとすれば，疼痛や所要時間を考慮すると，パターン法のほうが有利かつ効率的であると考える．いずれにせよ，長期予後に関してはさらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）福田恒輝：マルチカラーパターンスキャンレーザー光凝固装置．眼科手術25：239-243,20122）野崎実穂：PASCAL．眼科手術21：459-462,20083）加藤聡：パターンスキャンレーザー．眼科54：63-67,20124）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacteroflesioninretinalphotoco-agulation.ArchOphthalmol126：75-85,20085）植田次郎，野崎実穂，小椋祐一郎ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20106）須藤史子，志村雅彦，堀貞夫ほか：糖尿病網膜症における汎網膜光凝固術─従来法とパターン高出力短照射時間法との比較．臨眼65：693-698,20117）MuqitMM,MarcellinGR,StangaPEetal：Single-sessionvsmultiple-sessionpatternscanninglaserpanretinalpho-tocoagulationinproliferativediabeticretinopathy.ArchOphthalmol128：525-533,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：PASCALpanretinalablationandregressionanalysisinproliferativediabeticretinopathy：ManchesterPascalStudyReport4.Eye25：1447-1456,20119）PaulusYM,JainA,MarmorMetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49；5540-5545,200810）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：Randomizedclinicaltrialtoevaluatethee.ectsofPASCALpanretinalphotocoagulationonmacularnerve.berlayer：Man-chesterPascalStudyReport3.Retina31：1699-1707,201111）ChappelowAV,TanK,KaiserPKetal：Panretinalpho-tocoagulationforproliferativediabeticretinopathy：Pat-ternscanlaserversusargonlaser.AmJOphthalmol153：137-142,201212）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,200813）MuqitMMK,MarcellinGR,StangaPEetal：PainresponsesofPASCAL20msmulti-spotand100mssin-gle-spotpanretinalphotocoagulation：ManchesterPascalStudyReport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,2010＊＊＊1460あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（116）

山名眼科医院開院時から20年以上継続して受診している糖尿病患者の網膜症進行と視力障害の原因山名泰生＊1松尾雅子＊1髙嶋雄二＊1合屋慶太＊2＊1山名眼科医院＊2こやのせ眼科クリニックDiabeticRetinopathy：Long-TermFollow-upofVisionLossandVisualAcuityYasuoYamana1）,MasakoMatsuo1）,YujiTakashima1）andKeitaGoya2）1）YamanaEyeClinic,2）KoyanoseEyeClinic山名眼科医院は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．この間の糖尿病患者の受診状況について，また2010年まで継続受診している糖尿病患者88名の網膜症と視力の変化や進行悪化の原因について調査した．開院時は総外来患者数6,824名に対して糖尿病患者数342名で糖尿病患者の割合は5％，2010年の総外来患者数は11,475名で糖尿病患者は1,783名，糖尿病患者の割合15.5％であった．20年間に糖尿病患者は増加したが，有網膜症は減少し，初診患者の増殖網膜症の比率は有意（p＜0.001）に減少していた．20年以上経過観察できた88症例のうち単純網膜症からの寛解が1割にみられた．網膜症の進行は5割で，そのうち重症網膜症への進行は4割であった．視力0.6以下に低下した症例は2割であった．そのうち糖尿病網膜症による視力障害は5割であった．網膜症進行原因は，受診中断と血糖コントロール不良であった．無網膜症の6割は経年的に進行し，増殖前網膜症では5年以内に増殖網膜症に進行していた．網膜光凝固や硝子体手術の進歩により，重症網膜症患者も長期にわたり視力を保持できるようになった．Aim：Toreportindetailthelong-termfollow-up（over20years）ofvisionlossandvisualacuityindiabeticretinopathy.Subjects：Subjectswere88patientsexaminedattheYamanaEyeClinic,Fukuoka,Japancontinuouslyformorethan20years,fromJuly1987toDecember2010.Results：Ofallpatientsseenattheoutpatientclinicfrom1987to1988,atotalof5％presentedwithdiabetes；thisnumberincreasedto15％by2010.Thenumberofpatientswithretinopathydecreased,whilethenumberofnewpatientswithproliferativeretinopathydecreasedsigni.cantly（p＜0.001）.Atotalof10％achievedfullremissionfromsimpleretinopathy；another50％showedprogressionofretinopathy.Ofthe50％,atotalof40％progressedtosevereretinopathy.About20％showeddecreaseinvisualacuitybelow20/32；halfofthoseinvolvedvisuallossduetodiabeticretinopathy.Throughreti-nalphotocoagulationandvitreoussurgery,patientswithsevererretinopathywereabletosustainvisualacuityoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1451.1455,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，長期経過観察，予後，視力障害，糖尿病網膜症の有病率．diabeticretinopathy,long-termfollow-up,prognosis,visualloss,prevalenceofdiabeticretinopathy.はじめにわが国での糖尿病患者数は開院時1987年と比較して著しく増加している．しかし，久山町研究では増殖前網膜症や増殖網膜症に進行した網膜症の比率は減少していると報告1）され，筆者も身体障害1級の糖尿病網膜症の発症は減少していることを全国臨床糖尿病医会（以下，全臨糖）の調査結果として報告した2）．山名眼科医院（以下，当院）は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．開院時に眼鏡処方を希望してきた患者で，両眼に硝子体出血を伴う糖尿病増殖網膜症のため視力障害をきたした患者が受診してきた．この患者は，これまでに眼科を受診したことがなかった．この症例を経験して，糖尿病患者教育と地域での糖尿病診療連携の構築の重要性を認識して，この2つのことを目標に掲げ診療してき〔別刷請求先〕山名泰生：〒809-0022福岡県中間市鍋山町13-5山名眼科医院Reprintrequests：YasuoYamana,M.D.,Ph.D.,YamanaEyeClinic,13-5Nabeyama-machi,Nakama,Fukuoka809-0022,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）1451I目的開院時（1987年7月から1988年）（以下，開院時）から1990年に初診して，2010年まで20年以上受診している糖尿病患者の網膜症・視力・眼治療法・視力低下原因・ヘモグロビン（Hb）A1C〔以下，HbA1CはNGSP値（国際標準値）で表記〕・内科治療法の変遷や当院での開院時と20年後の糖尿病患者の患者数や新患数，再来受診状況，受診患者の網膜症病期などの変化と網膜光凝固や硝子体手術などの手術治療の長期有用性を明らかにする．II対象および方法開院時に受診した患者6,824名のうち初診糖尿病患者342名のなかで，22.23年間継続受診糖尿病患者32名．1989年に受診した患者6,947名のうち初診糖尿病患者438名のなかで，21年間継続受診糖尿病患者33名．1990年に受診した患者7,452名のうち初診糖尿病患者579名のなかで，20年間継続受診糖尿病患者23名．この3年半の総受診患者21,223名のうち初診糖尿病患者1,372名のなかで，20年以上継続受診糖尿病患者合計88名を対象にカルテより調査した．III結果1.糖尿病患者の外来受診状況について開院時と2010年の糖尿病患者に占める糖尿病網膜症の有病率については，開院時は糖尿病患者342名（684眼）に対して網膜症のある眼数は684眼中270眼（39％），2010年は糖尿病患者1,783名（3,566眼）に対して網膜症のある眼数は3,566眼中1,841眼（52％）と網膜症の有病率は増加していた．開院時，1997年と2011年の初診糖尿病患者の網膜症病期の変化を比較すると，無網膜症の患者は，開院時414眼（61％），10年後の1997年355眼（65％），24年後の2011年は204眼（73％）と初診時の無網膜症の比率は増加し，有網膜症は各病期とも比率は減少していた（表1）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について20年以上継続受診糖尿病患者88名の初診時と2010年の糖尿病治療法の変化については，食事療法のみが20％から3％に減少し，インスリン治療が7％から41％に増加した．経口剤は31％から38％とあまり変化はみられなかった．初診時と2010年の血糖コントロールの変化を初診時と現在のHbA1Cを用いて日本糖尿病学会の優良不可分類で表した．優（6.2％未満）が11％から6％，不可（8.4％以上）が62％から16％に減少し，良（6.2.6.8％）が3％から24％，不十分（6.9.7.3％）が5％から20％，不良（7.4.8.3％）が19％から34％に増加した．初診時と2010年の網膜症病期の推移については，20年以上継続受診糖尿病患者の全176眼のうち，無網膜症は98眼（56％）から44眼（25％）と半分に減少し，単純網膜症も48眼（27％）から36眼（21％）とやや減少した．増殖前網膜症は22眼（12％）から60眼（34％）と3倍近く増加し，また増殖網膜症は8眼（5％）から36眼（20％）と4倍に増加し表1糖尿病患者の初診時の網膜症病期別分類糖原病患者数無網膜症（眼）単純網膜症（眼）増殖前網膜症（眼）増殖網膜症（眼）開院時342名414（61％）140（20％）58（8％）72（11％）1997年259名335（65％）110（21％）42（8％）31（6％）2011年139名204（73％）47（17％）19（7％）8（3％）無網膜症比率は開院時から10年後の1997年には増加し，23年後の2011年にはさらに増加していた．反対に有網膜症は各病期とも比率は減少していた．特に増殖網膜症は有意に減少していた（p＜0.001，c2独立性の検定m×n分割表）．表220年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の初診時と2010年の網膜症病期の変化2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症（98眼）39眼（40％）21眼（21％）22眼（22％）16眼（16％）単純網膜症（46眼）5眼（11％）12眼（26％）19眼（41％）10眼（22％）増殖前網膜症（24眼）0眼0眼22眼（92％）2眼（8％）増殖網膜症（8眼）0眼0眼0眼8眼（100％）20年経過して無網膜症は約半数に減少し，単純網膜症もやや減少した．増殖前と増殖網膜症は増加した．1452あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（108）初診時と2010年の網膜症病期の変化は，初診時無網膜症98眼のうち，単純，増殖前，増殖網膜症に進行したのは約2割ずつで，合計6割が有網膜症に進行した．単純網膜症48眼のうち，1割が無網膜症に軽快したものの，4割が増殖前網膜症に，2割が増殖網膜症に進行していた．増殖前網膜症22眼のうち，1割弱が増殖網膜症に進行した（表2）．初診時よりも網膜症が進行した90眼の進行原因は，一時的な受診中断55眼（61％），血糖コントロール不良29眼（32％），急激なコントロールのため2眼（2％），その他が4眼（5％）であった．網膜光凝固が施行された眼数は，単純網膜症が2眼（1％），増殖前網膜症が59眼（34％），増殖網膜症36眼（20％）の合計97眼（55％）であった（表3）．光凝固を施行した単純網膜症の2眼は，糖尿病黄斑症を発症していた．硝子体手術が施行された眼数は，176眼のうち11眼（6％）であった．硝子体手術が施行された11眼のうち，単純網膜表320年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の眼科治療：網膜光凝固の有無無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症光凝固施行0眼2眼（1％）59眼（34％）36眼（20％）光凝固なし44眼（25％）34眼（19％）1眼（1％）0眼網膜光凝固は97眼に施行されたが，半数弱は未施行であった．単純網膜症2眼は，糖尿病黄斑症に対して局所光凝固が施行されていた．症が1眼（9％），増殖前網膜症が3眼（27％），増殖網膜症が7眼（64％）であった．単純網膜症1眼および増殖前網膜症3眼は，糖尿病黄斑症に対して硝子体手術が施行されていた．白内障手術の施行の有無に関しては，64％（112眼）が片眼もしくは両眼に手術を施行していた．36％（64眼）が白内障手術を経験しておらず，その理由として視力良好（41眼，64％），白内障なし（14眼，22％），調査後に手術施行，手術希望なしなどがあった．2010年の視力不良の割合は，初診時からすでに視力不良が21眼（12％），初診時より視力低下が37眼（21％），視力安定（変化なし）が118眼（67％）であった．初診から2010年までの間で視力低下した37眼の視力低下の原因として，網膜症の悪化（4眼，11％），糖尿病黄斑症・黄斑浮腫のため（14眼，38％），黄斑疾患（加齢黄斑変性など）のため（5眼，14％），白内障のため（5眼，14％），緑内障のため（7眼，19％），その他（網膜中心動脈閉塞症など）（2眼，5％）があげられる．白内障は糖尿病によるものと加齢によるものとは区別がつかなかった．初診時より視力が低下した37眼の初診時の網膜症病期は，無網膜症が18眼（49％），単純網膜症が12眼（32％），増殖前網膜症が4眼（11％），増殖網膜症が3眼（8％）であった．2010年には，初診時無網膜症から増殖網膜症に進行した患者が19％と最も多かった（表4）．初診時よりも網膜症が進行した割合は，176眼のうち90表42010年現在視力不良37眼の初診時と現在の網膜症病期2010年の網膜症病期全体無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症18眼（49％）4眼（11％）3眼（8％）7眼（19％）4眼（11％）単純網膜症12眼（32％）0眼3眼（8％）4眼（11％）5眼（14％）増殖前網膜症4眼（11％）0眼0眼4眼（11％）0眼増殖網膜症3眼（8％）0眼0眼0眼3眼（8％）2010年視力不良である眼の割合は，初診時に無網膜症で2010年に増殖前網膜症に進行した眼が最も高かった．表5初診時より網膜症の病状が進行した90眼（全体の51％）の網膜症の病状が安定した時期全体NDR→SDRNDR→PPDRNDR→PDRSDR→PPDRSDR→PDRPPDR→PDR1年.5年12眼（13％）1眼（1％）1眼（1％）05眼（6％）3眼（3％）2眼（2％）6年.10年21眼（23％）5眼（6％）04眼（4％）9眼（10％）3眼（3％）011年.15年15眼（17％）4眼（4％）6眼（7％）3眼（3％）1眼（1％）1眼（1％）016年以上42眼（47％）10眼（11％）15眼（17％）9眼（10％）5眼（6％）3眼（3％）0NDR：無網膜症，SDR：単純網膜症，PPDR：増殖前網膜症，PDR：増殖網膜症．初診時よりも網膜症が進行した90眼の網膜症が安定した時期を5年ごとに眼数で示す．無網膜症から単純網膜症へは年数につれて徐々に進行比率は高くなっており，無網膜症から増殖前網膜症と増殖網膜症へは10年経ってから進行比率が高くなっている．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は5年以内に起こっていた．（109）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131453初診時に無網膜症で2010年の視力が1.0以上の割合が最も高か初診時の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）0.1.0.63眼（2％）4眼（2％）7眼（4％）2眼（1％）0.7.1.014眼（8％）13眼（7％）10眼（6％）0眼1.0以上79眼（45％）27眼（15％）5眼（6％）4眼（2％）2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）11眼（6％）5眼（3％）0.1.0.65眼（3％）3眼（2％）16眼（9％）12眼（7％）0.7.1.018眼（10％）17眼（10％）22眼（13％）12眼（7％）1.0以上19眼（11％）12眼（7％）13眼（7％）7眼（4％）った．各病期で視力不良と視力良好の割合をみると，増殖網膜症以外の各病期では視力良好の割合が高いことがわかる．眼（51％）であった．初診時より網膜症が進行した原因として，一時的な受診中断が61％（55眼），血糖コントロール不良が31％（29眼），急激なコントロールのため2％（2眼），その他が5％（4眼）であった．初診時より網膜症が進行した90眼の網膜症の病状が安定した時期は，1.5年で安定が12眼（13％），6.10年で安定が21眼（23％），11.15年で安定が15眼（17％）で，16年以上で安定が42眼（47％）と最も割合が多かった．各網膜症病期が安定した時期を表5に示した．新しい出血，白斑，浮腫などの出現が半年以上みられないことを網膜症の病状が安定した時期とする．2010年の視力と初診時の網膜症病期は，2010年の視力が1.0以上の患者は，初診時に無網膜症が45％と多く，ついで単純網膜症が15％と多かった．視力1.0以上についで0.7.1.0未満が多くなっていて網膜症による差はなかった（表6）．2010年の視力と網膜症は，0.7.1.0未満が比較的に多く，ついで1.0以上，0.1.0.6以下，0.1未満であり，視力良好では無網膜症が多く，進行した網膜症の比率は少なかった．視力が不良になるにつれて，網膜症病期は進行していたが大きな差ではなかった（表7）．IV考察1.糖尿病患者の外来受診状況について網膜症は経年的に進行することが知られており，糖尿病網膜症の有病率は，一般的に20.30％と報告されている7）．当院受診糖尿病患者でも開院時での網膜症有病率は39％であったが，2010年は54％と増加していた．久山町研究では重症網膜症は減少していると報告されている1）が，当院でも初診時の糖尿病患者に限ると開院時と2011年の網膜症病期別比率では無網膜症が増加しており，特に増殖網膜症は減少傾向であった（p＜0.001）（表1）．1,372名の糖尿病患者のうち20年以上当院を受診している患者は88名，継続受診率は6.4％であった．継続受診できた患者の比率は高くないが20年という期間と初診時の年2010年の視力と網膜症病期においては，無網膜症と単純網膜症では，視力不良の眼数に比べると視力良好が約5倍多いが，増殖前網膜症と増殖網膜症では，視力良好と視力不良の眼数はあまり差がなかった．齢，高齢化に伴う家庭的な事情など同一医療機関を受診できる患者は多くないと考えられる．実際に受診中断者に対する調査では連絡のつかない患者や，死亡，施設入所などで受診できない患者も多い8）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について内科的な治療状況について，血糖コントロールの指標であるHbA1Cが優と不可が減少し，ほどほどのコントロールに変化していた．食事療法のみの患者が減少して経口血糖降下剤やインスリン注射に移行し，経口剤はインスリンに移行した症例と差し引きでみかけ上は変化がなかった．罹病年数が長くなるにつれてインスリン注射の症例が増加していた．網膜症について，無網膜症は半数に減少し，増殖前網膜症と増殖網膜症は増加した．特に増殖前網膜症が3割に増加していた．一方，単純網膜症の1割は無網膜症になっていた．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は1割のみであった．病期が進行したのは約半数であった（表2）．増殖前網膜症が増加しているにもかかわらず増殖網膜症への進行が少ない理由としては網膜光凝固により増殖網膜症への進行が防止されたからであると推測される．網膜症進行の時期は表5に示すように無網膜症からは経年ごとに進行がみられたが，増殖前網膜症から増殖網膜症へは5年以内に進行していたことは，眼科初診時に網膜症がすでに進行していたことと血糖コントロール不良が多いこととを合わせて病期が急速に進行した可能性が高いことを示している．初診時よりも網膜症が進行した原因として多いのは，一時的な受診中断であった．内科受診の中断は中石らによる全臨糖での調査結果では22％と報告され9），眼科では船津らによると病院受診患者では約20％，診療所受診患者では約45％とされ10），当院での受診中断も最近でも2割前後となっており3）糖尿病診療にとって受診中断防止は重要な問題である．視力について，本稿では矯正視力が0.7未満を視力不良とした．当院初診後に視力障害を起こしたのは2割しかなく，1454あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（110）約7割は視力が0.7以上で良好であった．2010年の矯正視力1.0以上の症例での初診時網膜症は無網膜症が半数弱と多かった（表6）が，現在の視力が良好であった群では網膜症病期による差はなくなり（表7），網膜症は進行しても光凝固や硝子体手術などの眼科的治療により長期にわたり視力を保持できるようになったということであると推定される．網膜光凝固は約半数に施行されていたが，20年の長期にわたっても半数は光凝固未施行のままですむ症例も多いことがわかった．開院時に光凝固をしていない患者85名のうちHbA1C値が確認できた患者37名のHbA1Cの平均値は9.1％であった．2010年に光凝固をしていない患者38名のうちHbA1C値が確認できた患者31名のHbA1C平均値は6.9％であった．糖尿病黄斑症に対しての光凝固は単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症に施行し（表3），硝子体手術は全体の1割弱に施行され，そのうちの6割は増殖網膜症で残りの4割は糖尿病黄斑症に対して施行されていた．白内障手術は約6割に施行されていたが，約3割はまだ手術の適応がなく，1割は調査時点で手術予定であった症例と手術希望がなかった症例であった．2010年に視力不良である37眼では初診時無網膜症から2010年に増殖網膜症に進行した症例での比率が高かった（表4）．結果の項でも示したように，長期間になると加齢により発症する疾患も多くなり，視力低下は糖尿病網膜症のみではなくさまざまな疾患によることも明らかになった．糖尿病に関連する疾患については，毎回の診療時に眼科所見のみでなく糖尿病連携手帳で血糖コントロールや血圧などの全身状態を確認して患者にコメントすることも必要である．加齢黄斑変性症のように糖尿病とは無関係の眼科特有の疾患が発症してくることも念頭に置いて網膜のみならず前眼部，あるいは黄斑部や視神経乳頭の陥凹などにも注意して毎回の診療を行っていくことで上記の疾患に早期対応ができるように心がけていくことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）安田美穂：糖尿病網膜症一次予防のエビデンス─久山町研究から─．あたらしい眼科24：1287-1290,20072）山名泰生，三木英司，清水昇ほか：糖尿病による視覚障害─全国臨床糖尿病医会施設における実態調査─．糖尿病50：365-372,20073）山名泰生，麻生宣則，板家佳子ほか：糖尿病診療連携の構築─内科と眼科，かかりつけ医と専門医．日本糖尿病眼学会誌16：26-30,20114）山名泰生：糖尿病眼合併症対策の努力チーム医療の重要性眼科の立場から．日本糖尿病眼学会誌3：43-46,19985）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：眼科医院での糖尿病患者の網膜症─現状および対策とこれからの糖尿病診療．DiabetesJ36：162-166,20086）山名泰生，赤司朋之，麻生宣則ほか：福岡県における糖尿病診療連携と山名眼科医院における糖尿病診療．DiabetesHorizons─PracticeandProgress─2：1-6,20137）船津英陽，須藤史子，堀貞夫ほか：糖尿病眼合併症の有病率と全身因子．日眼会誌97：947-1954,19938）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：糖尿病治療中断による危険な病態.眼科医の視点から.．PRACTICE24：167-173,20079）中石滋雄，大橋博，栗林信一ほか：糖尿病治療中断者の実態調査．PRACTICE24：162-166,200710）船津英陽：医療連携による糖尿病放置・中断対策．眼紀55：10-13,2004＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131455

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1435.1439，2013cパターンスキャンレーザーを用いた網膜光凝固部位のSD-OCTによる経時的評価平野隆雄赤羽圭太鳥山佑一家里康弘村田敏規信州大学医学部眼科学教室EvaluationofTime-dependentMorphologicChangesCausedbyPhotocoagulationwithPatternScanLaserTakaoHirano,KeitaAkahane,YuuichiToriyama,YasuhiroIesatoandToshinoriMurataDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine目的：パターンスキャンレーザーと従来条件で光凝固を行い，凝固斑の形態変化をスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）で経時的に比較検討する．対象および方法：対象は未治療の増殖前・増殖糖尿病網膜症患者7例10眼．パターン照射と従来照射で5眼ずつ汎網膜光凝固を施行．各症例で3カ所の凝固部位をSD-OCTで1分・20分・1週間後に測定．横径・縦径・網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚を比較検討した．結果：パターン照射群では凝固斑横径が1分後に比し20分後に拡大し，1週間後に縮小を認めた（各373±46μm，407±36μm，283±33μm）．GCC厚は従来照射群で1分後に比し20分後に増加し1週間後に減少したが（各71±10μm，87±20μm，53±17μm），パターン照射群では観察期間に有意な変化を認めなかった（各55±11μm，54±8μm，59±8μm）．結論：パターン照射では従来照射と異なり，照射20分後に横径は拡大し，1週間後には縮小した．また，GCC厚の経時的変化が少ないことからパターンスキャンレーザーによる光凝固では従来条件に比し網膜内層への障害が少ないと考えられた．Purpose：Usingspectraldomainopticalcoherencetomography（SD-OCT）,tocomparetime-dependentmor-phologicchangesinretinallaserlesionsmadebypatternscanlaserwiththosemadebyconventionallaserphoto-coagulation.Methods：Studieswere10eyesof7patientswithtreatment-naiveproliferativeorpreproliferativediabeticretinopathy；5eyesweretreatedwithpatternscanlaserand5weretreatedwithconventionallaserpho-tocoagulation.Inalleyes,SD-OCTwasperformedat1minute,20minutesand1weekafterphotocoagulation,toevaluatethetransversediameter,longitudinaldiameterandganglioncellcomplex（GCC）thicknessofburnlesions.Results：Themeantransversediameterofthepatternscanlaserburnswasgreaterat20minutesthanat1min-ute,butsmaller1weekpostoperatively（373±46μm,407±36μm,and283±33μm,respectively）.Inburnscreatedbypatternscanlaser,GCCthicknessremainedstableateachtimepoint（55±11μm,54±8μmand59±8μm,respectively）,whereasinburnscreatedbyconventionallaserphotocoagulation,GCCshowedaneventualdecrease（71±10μm,87±20μmand53±17μm,respectively）.Conclusions：Burnsmadebypatternscanlaserexpandoverthe.rst20minutesandlaterreduceinsize.ThestabilityofGCCthicknessfollowingpatternscanburnssug-geststhatthistypeoflasercausesconsiderablylessdamagetotheinnerretina.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1435.1439,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固，網膜神経節細胞複合体，パターンスキャンレーザー，スペクトラルドメイン光干渉断層計．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,ganglioncellcomplex,patternscanlaser,spectraldomainopticalcoherencetomography.〔別刷請求先〕平野隆雄：〒390-8621松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：TakaoHirano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto390-8621,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（91）1435はじめにDiabeticRetinopathyStudyが糖尿病網膜症に対する有効性を報告して以降1），汎網膜光凝固術（panretinalphotoco-agulation：PRP）は，糖尿病網膜症治療のスタンダードとして広く臨床の場で用いられている．しかし，PRPの問題点として凝固時の疼痛や手術時間の長さなどが依然としてあげられる．そんななか，ショートパルス・高出力のパターン照射を特徴としたパターンスキャンレーザーのPASCALR（TOPCON社）登場以降，多くのパターンスキャンレーザーが市場に出てPRPのそれらの問題点は解決されつつある2.3）．従来条件による凝固斑が経時的に拡大してatrophiccreepなどの問題を起こすのに対して，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は月・年単位で縮小することが報告されている4）．このため従来条件によるPRPでは凝固斑間隔が1.0.2.0凝固斑に設定されるが，パターンスキャンレーザーでは0.5.1.0凝固斑が推奨されている．ところが，実際の臨床の場では0.5凝固斑間隔でパターンスキャンレーザーによる照射を行うと照射後すぐの眼底検査で凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．パターンスキャンレーザーによる凝固斑のOCTを用いた日・週単位での経時変化の報告はあるが，分単位での報告は筆者らの確認したところなされていない．また，動物実験でショートパルス・高出力照射は従来の照射条件に比し網膜神経線維層などの網膜内層への障害が少ないことが報告され5），タイムドメイン光干渉断層計を用いた糖尿病網膜症に対するPRPの凝固斑の検討においても同様の結果が報告されている6）．本研究ではトラッキング機能を用いることにより，撮影時間が異なっても正確に網膜同一部位のより詳細な撮影が可能となったスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectraldomainopticalcoherencetomography：SD-OCT）を用いてパターンスキャンレーザーと従来条件による凝固斑の形態的変化を凝固直後より経時的に比較検討したので報告する．I対象および方法本研究は，信州大学附属病院倫理委員会の承認を得て行った．対象は2012年6月から10月に信州大学附属病院でPRPが必要と判断された未治療の増殖前糖尿病網膜症・増殖糖尿病網膜症7例10眼（平均年齢：58.6±10.6歳，性別：男性4例，女性3例）．光凝固装置は全例でパターンスキャンレーザーを搭載したVixiR（NIDEK社）を使用し，凝固条件はパターンスキャンレーザーと従来条件によるPRPについて比較検討した既報と同条件に設定した7）．5眼をパターン照射群とし比較検討を行う部位の凝固条件は凝固出力400mW，凝固時間0.02秒，3×3のパターンを用い，凝固間隔は0.5凝固斑間隔とした．対照として5眼を従来照射群とし凝固条件は凝固出力1436あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013図1SD-OCTにおける凝固斑横径，凝固斑縦径，GCC厚の評価（図3fと同じ従来照射群20分後のSD-OCT画像）内境界膜（赤色），内網状層/内顆粒層（黄色），網膜色素上皮/Bruch膜（紫色）で層別化．凝固斑横径として網膜色素上皮高輝度反射領域（A），凝固斑縦径として凝固斑中央部の内境界膜・網膜色素上皮/Bruch膜（B），GCC厚として内境界膜・内網状層/内顆粒層（C）を測定した．200mW，凝固時間0.2秒，凝固間隔は1.0凝固斑間隔とした．2群とも接触レンズはMainsterPRP165R（Ocular社）を用い，波長（577nm）と設定照射サイズ（200μm）は同条件とした．各症例において照射直後（1分後）に上方網膜アーケード血管直上の連続する3カ所の照射部位でSD-OCT（RS-3000R，NIDEK社）を用いて120枚のトレーシング加算画像を撮影（図2c,3c）．撮影部位をベースラインとしてフォローアップ機能を用い20分後（実際の臨床の場で光凝固施行後，倒像鏡で凝固状況を確認するタイミングとして照射20分後を設定した），1週間後に同部位を撮影．取得した画像において1分後・20分後は網膜色素上皮において網膜外層における高輝度領域と連続した範囲，1週間後は網膜色素上皮における高輝度反射領域を計測し凝固斑横径とした．また，取得した画像を内境界膜，内網状層/内顆粒層，網膜色素上皮/Bruch膜で層別化し，凝固斑中央部で測定した内境界膜・網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）/Bruch膜間のカリキュレーターによる測定値を凝固斑縦径，内境界膜・内網状層/内顆粒層間の測定値を網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）厚とした．凝固斑横径，縦径そして中央網膜厚，網膜内層への影響を検討するためにGCC厚についてパターン照射群・従来照射群それぞれについて検討した（図1）．統計処理はWilcoxon符号順位和検定（Wilcoxonsignedrankstest）を用いたノンパラメトリック検定で行い危険率5％以下（p＜0.05）をもって有意差ありとした．II結果パターン照射群では照射1分後に灰白色の凝固斑が，20分経過後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を認めた．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は照射20分後に比し縮小傾向を認めた（図2a,b,d,e,g,h）．従来照射群で（92）図2パターンスキャン群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後に灰白色の凝固斑が20分後にはより鮮明な白色調となり拡大傾向を示す．1週間後には凝固部位で色素沈着を認め，径は20分後に比し縮小傾向を示す．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．は照射1分後からパターン照射群より鮮明な白色調の凝固斑を認め，20分後の径の拡大は認められなかった．1週間後には凝固部位で色素沈着がみられたが，照射20分後と比し径の変化は認められなかった（図3a,b,d,e,g,h）．SD-OCTの結果では，パターン照射群で凝固斑横径の平均値（標準偏差）は1分後373±46μm，20分後407±36μm，1週間後283±33μmで20分後は1分後に比し有意に拡大し，1週間後には有意な縮小を認めた（各p＝0.0006,0.0007＜0.01）（図2c,f,i,図4）．一方，従来照射群において凝固斑横径は1分後481±47μm，20分後488±49μm，1週間後472±58μmで，経過中に有意な変化は認められなかった（図3c,f,i，図4）．凝固斑縦径はパターン照射群で1分後233±13μm，20分後246±8μm，1週間後217±12μm，従来照射群は1分後268±33μm，20分後292±31μm，1週間後226±35μmで両群ともに20分後は1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007,0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015,0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群において1分後55±11μm，20分後54±8μm，1週間後59±8μmで観察期間中には有意な変化は認められなかったが，従来照射群では1分後71±10μm，20分後87±20μm，1週間53±17μmで凝固斑縦径と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007,0.0095＜0.01）（図5）．III考按パターンスキャンレーザーのパイオニアであるPASCALRは動物実験において同等の凝固斑を得るために必要な凝固出力と凝固時間を比較したところ，ショートパルス・高出力設定のほうが結果的に総エネルギーを少なくでき，凝固時の熱拡散を抑制するという結果をもとにBlumenkranzらによって開発された2）．パターンスキャンレーザーの特長である1回の照射で複数の凝固斑を得ることができるパターン照射はPRPの問題点である長い手術時間と手術回数を減少させ，（93）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131437図3従来照射群の眼底所見とSD-OCT画像a,b,c：照射直後（1分後），d,e,f：20分後，g,h,i：1週間後．a,d,g：カラー眼底写真．b,e,h：a,d,gの黒破線部位を拡大したもの．c,f,i図中の赤矢印は各凝固斑において計測した横径の両端を示す．照射1分後（a）からパターン照射群より鮮明な凝固斑を認め，20分後（d）にも径の拡大は認めない．1週間後（g）には凝固部位で色素沈着を認めるが20分後（d）と比し径の変化は認められない．c,f,i：b,e,hの白線部位におけるSD-OCT画像．眼底所見と同様の経時的変化を認める．凝固斑横径（μm）600550500481472488450407400373350：凝固斑横径3002832502001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図4SD-OCTにおける凝固斑横径の経時的変化凝固斑横径はパターン照射群で，照射1分後に比し20分後に有意に拡大し1週間後に有意な縮小を認める（各p＝0.0006，0.0007＜0.01）．従来照射群では経過中，有意な変化は認められなかった．ショートパルス・高出力設定による凝固時の熱拡散抑制は同じくPRPの問題点としてあげられる施行時の疼痛を有意に減少させた8）．しかし，従来条件による凝固斑が拡大傾向を示す9）のに対し，パターンスキャンレーザーによる凝固斑は1週間，4週間と経時的に縮小することからパターンスキャンレーザーでPRPを行う際には凝固間隔を従来条件より小さくすることが推奨されている．ところが，実際の臨床の場では分単位でパターンスキャンレーザーによる凝固斑が拡大することを経験し凝固間隔の設定にとまどうことがある．今回のSD-OCTによる観察では，臨床の場での印象のとおりパターンスキャンレーザーによる凝固斑横径は1分後に比し，筆者らがレーザー後，倒像鏡で眼底を観察する時間帯として設定した20分後で有意に拡大し，1週間後には凝固斑横径が既報のとおり有意に縮小することが確認された．この結果からパターンスキャンレーザーを用いたPRPを行う際には凝固後数分の凝固径の拡大にとらわれず，凝固間隔を従来条件（1.0.2.0凝固斑）より小さくする（0.5.1.0凝固斑）1438あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（94）凝固斑縦径とGCC厚（μm）3503002502001501005001分20分1週1分20分1週照射からの経過時間図5SD-OCTにおける凝固斑縦径とGCC厚の経時的変化凝固斑縦径はパターン照射群，従来照射群ともに20分後で1分後に比し有意に増加し（各p＝0.0007，0.0008＜0.01），1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.0015，0.0007＜0.01）．GCC厚はパターン照射群で経過中，有意な変化は認められなかったが，従来照射群では中央網膜厚と同様に，20分後は1分後に比し有意に増加し1週間後には有意な減少を認めた（各p＝0.007，0.0095＜0.01）．ことが効果的な治療を行うために重要であることが示唆された．GCC厚が緑内障の視野障害と相関するという報告は多く，GCC厚は神経線維層・神経節細胞層障害の指標として用いられている10）．PRPの標的は酸素需要の高い網膜色素上皮と視細胞であり，網膜内層，特に神経線維層・神経節細胞層への障害はより少ないことが望まれる．従来条件のPRPが網膜内層を障害すること11）やパターンスキャンレーザーによる照射は網膜内層への障害が少ないという報告6）は散見されるが，従来条件とパターンスキャンレーザーによる照射のGCC厚への影響についてSD-OCTを用いて検討した報告はいまだなされていない．今回筆者らは網膜内層への影響を比較するためにGCC厚についても検討を行った．従来照射では凝固斑縦径・GCC厚ともに1分後に比し20分後に有意に増加し1週間後に減少したのに対し，パターン照射では凝固斑縦径が同様の変化を示したが，GCC厚は経過中に著明な変化は認められなかった．この結果からパターンスキャンによる光凝固のほうが従来条件に比し神経線維層・神経節細胞層への障害が少ないことが示唆された．今回，筆者らが用いた凝固条件は過去の報告7）を踏まえて設定した．総エネルギーはパターン照射群で20ms,400mW（95）で8mJ,従来照射群で200ms,200mWで40mJとなる．この総エネルギーの差が凝固斑の経時的な形態変化と網膜内層への障害の差の要因の一つと考えられる．パターンスキャンレーザーを用いた反網膜光凝固を行う際にはこれらの従来条件との違いを踏まえることが効果的な治療のために重要と思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TheDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Prelim-inaryreportone.ectsofphotocoagulationtherapy.AmJOphthalmol81：383-396,19762）BlumenkranzMS,YellachichD,AndersenDEetal：Semiautomatedpatternedscanninglaserforretinalphoto-coagulation.Retina26：370-376,20063）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,20084）MuqitMM,GrayJC,MarcellinoGRetal：Invivolaser-tissueinteractionsandhealingresponsesfrom20-vs100-millisecondpulsePascalphotocoagulationburns.ArchOphthalmol128：448-455,20105）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacterofthelesioninretinalpho-tocoagulation.ArchOphthalmol126：78-85,20086）植田次郎，野崎実穂，吉田宗徳ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALRと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20107）NagpalM,MarlechaS,NagpalK：Comparisonoflaserphotocoagulationfordiabeticretinopathyusing532-nmstandardlaserversusmultispotpatternscanlaser.Retina30：452-458,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,GrayJCetal：PainresponsesofPascal20msmulti-spotand100mssingle-spotpanreti-nalphotocoagulation：ManchesterPascalStudy,MAPASSreport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,20109）MaeshimaK,Utsugi-SutohN,OtaniTetal：Progressiveenlargementofscatteredphotocoagulationscarsindiabet-icretinopathy.Retina24：507-511,200410）RolleT,BriamonteC,CurtoDetal：Ganglioncellcom-plexandretinalnerve.berlayermeasuredbyfourier-domainopticalcoherencetomographyforearlydetectionofstructuraldamageinpatientswithpreperimetricglau-coma.ClinOphthalmol5：961-969,201111）LimMC,TanimotoSA,FurlaniBAetal：E.ectofdiabet-icretinopathyandpanretinalphotocoagulationonretinalnerve.berlayerandopticnerveappearance.ArchOph-thalmol127：857-862,2009あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131439

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1429.1433，2013c糖尿病網膜症に対する光凝固法の日欧間の差廣瀬晶＊1加藤聡＊2北野滋彦＊1＊1東京女子医科大学糖尿病センター糖尿病眼科＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室Di.erencesbetweenJapanandEuropeinPhotocoagulationMethodforDiabeticRetinopathyAkiraHirose1）,SatoshiKatou2）andShigehikoKitano1）1）DepartmentofDiabeticOphthalmology,DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicine糖尿病網膜症に対する光凝固法（対黄斑浮腫を除く）の日欧間の差の有無を調べるため，欧州と日本の施設に勤務する眼科医に対し文書を用いたアンケート調査を対面・聞き取り方式で行い，欧州では9名，日本では17名の計26名から回答を得た．日本では汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）の他に，蛍光眼底造影検査上の毛細血管無灌流域などの限局した領域に選択的に光凝固を開始し必要に応じ追加してゆく選択的光凝固（selectivephotocoag-ulation：S-PC）が広く考慮されるのに対し，欧州ではPRPのみでS-PCは考慮されず，光凝固の開始時期は遅い傾向であった．糖尿病網膜症に対する光凝固法には日欧間で差があるようで，しかもこの差の存在に両者とも気づいていない可能性が高い．自分の方法を再評価したりより良い治療を目指すために，比較糖尿病眼科学的な視点も重要と思われる．Toidentifyanydi.erencesbetweenJapanandEuropeintermsofphotocoagulationmethodfordiabeticretin-opathy（excludingdiabeticmacularedema）,oneofus（AH）conductedaquestionnairesurveythatreceivedresponsesfrom9and17ophthalmologistsworkinginEuropeandJapan,respectively.Panretinalphotocoagulation（PRP）wasconsideredinbothregions,butselectivephotocoagulation（S-PC）wasconsideredonlyinJapan,neverinEurope,andphotocoagulationseemstohavebeeninitiatedlaterinEurope.Thereseemstobedi.erencesbetweenthetworegionsintermsofphotocoagulationmethodfordiabeticretinopathy.Moreover,bothregionsseemtobeunawareofthesedi.erences.Acomparativediabeticophthalmologicperspectivemaybeimportantintermsofrecheckingourownroutineophthalmicmethodsandseekingtoimprovethem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1429.1433,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固，選択的光凝固，日欧の差，比較糖尿病眼科学．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation（PRP）,selectivephotocoagulation（S-PC）,di.erencesbetweenJapanandEurope,com-parativediabeticophthalmology.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR），またはその前段階の重症非増殖糖尿病網膜症（severenon-proliferativediabeticretinopathy：severeNPDR）に対する周辺部網膜への光凝固法（対黄斑浮腫を除く）として，後極部以外の眼底全周を凝固する汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）が世界的に認知されている1）．日本ではこのPRPに加え，蛍光眼底造影検査上の毛細血管無灌流域（non-perfusionarea：NPA）などの限局した領域に選択的に光凝固を開始し，必要に応じ追加してゆく選択的光凝固（selectivephotocoagulation：S-PC）2,3）も広く施行されていると思われる．ところが，米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドライン4）に記載されている光凝固法は，黄斑浮腫に対するもの以外はPRPのみで，S-PCに類する凝固法への言及はなく，日本と海外で糖尿病網膜症に対する光凝固の方法に差があるようにみえる．今回アイルランドでの学会に参加する機会を得たので，特に欧州でのS-PCの状況は実際の臨床の現場でどうなのかと考え，日本と欧州との差がないかどう〔別刷請求先〕廣瀬晶：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学糖尿病センター糖尿病眼科Reprintrequests：AkiraHirose,M.D.,Ph.D.,DepartmentofDiabeticOphthalmology,DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicine,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（85）1429MayIaskyousomequestionsaboutphotocoagulationforPDRorearlierstagesinyourdailyclinicalpractice（principallynotformacularedema）?1.Whendoyouinitiatethephotocoagulation?（multipleanswersallowed）□MildorModerateNPDR□SevereNPDR□Non-High-RiskPDR□High-RiskPDR2.Howdoyoucoagulate?（multipleanswersallowed）□PRP（panretinalphotocoagulation：scatterphotocoagulation）□Otherphotocoagulationmethod（s）Reference（PreferredPracticePatternGuidelinesofAAO,2008）“PRPisusedforthetreatmentofproliferativediabeticretinopathy.”“TheETDRSsuggestedthat…”MildorModerateNPDR…PRPshouldnotberecommended,providedthatfollow-upcouldbemaintained.SevereNPDRandNon-High-RiskPDR…PRPshouldbeconsidered.High-RiskPDR…PRPshouldnotbedelayed.BackgroundInJapan,asigni.cantnumberofophthalmologistsperform‘selectivescatterphotocoagulation’inwhichnonperfusionareas（NPA）con.rmedby.uorestinangiography（FA）arecoagulatedatsevereNPDRstage,intendingtoinhibititsprogressiontoPDR.3.WouldyouconsiderphotocoagulationontheNPAsshownbelow?□Yes□No□Other（JpnJOphthalmol56：52-59,2012）Thankyouforyourcooperation!図1質問票（蛍光眼底造影写真は，転載許可を得てJpnJOphthalmol56：p53の.g.1,2012を転載）1430あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013かアンケート調査を行い調べてみた．I対象および方法欧州の施設に勤務する眼科医に対し，第22回EASDec（EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetesEyeComplicationsStudyGroup：欧州糖尿病学会眼合併症研究会）の2012meeting会場（アイルランド・ダブリン）で，また関東の施設に勤務する眼科医に対し東京での各種講演会会場で，同一の英文質問票（図1）を用いたアンケート調査を個別面接法・他記式（聴き取り方式）ですべて筆頭著者が行った．「あなたの日常診療でのPDRまたはその前段階への光凝固（対黄斑浮腫を除く）について」と前置きしたうえで，1）光凝固をはじめる時期，2）光凝固の方法，3）S-PCについて，の3項目について質問した（図1）．米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドラインでの推奨を参考としてあげ，1）ではMildorModerateNPDR/SevereNPDR（ほぼ前増殖期と同等と日本では口頭で補足）/Non-High-RiskPDR/High-RiskPDRの4つを，また2）ではPRPと他の方法の2つの選択肢を提示し，複数回答可として尋ねた．3）については，欧州では背景として日本でのS-PC施行について説明したうえで，文献2）の標準写真を提示し光凝固施行を考慮する（consider）かどうか尋ねた．「No」の回答の場合，引用提示した標準写真のNPA領域はかなり小範囲であるため「この症例については」光凝固施行をconsiderしないと答えている可能性を考え，もっと病変の範囲が広い症例であってもS-PCの類の光凝固を行うことはないのかどうかを，口頭で追加して尋ねた．日本でも，標準写真の症例に限らず選択的光凝固施行を考慮するかどうかを尋ねた．II結果（表1）1.回答者の数と背景回答者数は，欧州では計9名（英国4名，アイルランド2名，フランス1名，デンマーク1名，ロシア1名），日本では計17名の総数26名であった．年齢や眼科医経験年数は原則として調べなかったが，アイルランドとロシアの各1名はそれぞれ眼科医になって5年目と3年目で，欧州の他の7名は推定40歳代以上でかなりベテランの眼科医と思われ，このうち英国2名，フランスとデンマーク各1名の計4名はEASDecの幹部クラスの医師であった．日本の17名は全員推定40歳代以上であった．勤務施設は，欧州の6名は大学または病院勤務と思われ，他の3名は不明であった．日本では9名が大学または病院勤務医で，8名は開業医であった．検者は欧州の9名全員，日本の開業医の4名とは面識がなかった．日本の回答者の出身教室は，関東圏の少なくとも7大学にわたると推定された．（86）表1回答のまとめ勤務国勤務施設いつ始めるか？光凝固法S-PC考慮？コメントなどフランス大学／病院PDR.PRPNosegmentalPCは効かない英国大学／病院PDR.PRPNo英国不明PDR.PRPNoPC前FA必ず施行／ガイドラインと現場で施行していることとは違うことも英国不明PDR.PRPNo英国大学／病院severeNPDR.PRPNoPCするときは×1,000.2,000のfullscatterアイルランド不明severeNPDR.PRPNoPRPするときは熟慮する／severeNPDRへのPCはfollowupできないときアイルランド大学／病院severeNPDR.PRPNo眼科医5年目デンマーク大学／病院severeNPDR.PRPNosectionalPCはエビデンスがない／severeNPDRへのPCは対眼PDRのときロシア大学／病院severeNPDR.PRPNo眼科医3年目日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes3/4象限以上のNPAに対しPC開始日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes3/4象限以上のNPAに対しPC開始日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本大学／病院severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRPNo昔はS-PC施行していた日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYessevereNPDRへのPCはHbA1C10％以上のときなど日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYes日本開業severeNPDR.PRP/otherYesFA：.uoresceinangiography,HbA1C：GlycohemoglobinA1C,NPDR：non-proliferativediabeticretinopathy,PC：photocoagulation,PDR：proliferativediabeticretinopathy,PRP：panretinalphotocoagulation,S-PC：selectivephotocoagulation.2.光凝固についての回答1）の光凝固をはじめる時期については，欧州では英国の3名とフランスの1名の計4名はNon-High-RiskPDR以降と答えた．念のため口頭で確認したがsevereNPDRは否定したので，この4名は「常にPDR以降でしか施行しない」と思われる．他の5名はsevereNPDR以降と答えた．日本では17名全員がsevereNPDR以降と答えた．「常にPDR以降でしか施行しない」ことに関して，日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．2）の光凝固の方法については，欧州では9名全員がPRPのみであったのに対し，日本では17名全員がPDRに加え他の方法も選択し，日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．3）のS-PCについては，欧州では9名全員が明確にNoと答えた．このうち，フランスの1名とデンマークの1名（両者ともにEASDecの幹部）は，それぞれsegmentalPC，sectionalPCという具体的な用語をあげたうえで，すなわちS-PCに類する凝固法を明らかに認識したうえで否定した．しかし，他の欧州の回答者の多くではS-PC的な光凝固法についての概念自体をもっていないのではないか，という印象を受けた．日本では，17名中16名がS-PC施行を考慮することがあると回答し，S-PC考慮に関して日欧間で有意な差を認めた（p＜0.01：Fisher’sexacttest）．日本で現在はPRPしかしないとした開業医の1名も，以前はS-PCを施行していたと答えた．III考按今回の，PDRまたはその前段階への光凝固法（対黄斑浮腫以外）についての日欧でのアンケート調査からは，日本ではPRPの他にS-PC施行を考慮するのに対し，欧州ではPRPしか考慮せず，両者の間に差が認められた．また，欧州での凝固開始時期は日本より遅い傾向で，これらから欧州では，日本に比べ糖尿病網膜症がある程度進行するまで光凝固を行わず，凝固するときは「いきなりPRPを施行」している可能性が大きい．前述の米国眼科学会の糖尿病網膜症ガイドライン4）にはS-PCに類する光凝固法への言及はないため，併せて考えると，少なくともS-PCに関しては日本と欧米で光凝固法に差があることが推測される．今回の調査では，まったく面識のない欧州の眼科医に学会場で短時間のうちにアンケート調査を行うという制約があったため，サンプル数が特に欧州で9名と少ないことが問題で，結果の解釈には注意を要する．しかし，通常のアンケー（87）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131431ト調査では比較的多数の対象者に質問紙を渡し文章だけでのし広く調べてみると，必ずしも「欧＝米」ばかりではないよ質問に対し自己記入で回答してもらうことが多いため，語句うにも思われる点である．たとえば，英国王立眼科学会の糖や言い回しの解釈の違いによる質問の誤解や回答者の集中力尿病網膜症ガイドライン7,8）をみると，TheNationalScreen-の低下などによる信頼性低下の問題がある．これに対し，今ingCommitteeのスクリーニング用網膜症分類（NSC-UK回はすべて1人の検者が個別面接・聞き取りの方法で追加のclassi.cation）で用いられるBackground/Preproliferative/説明・質問を適宜しながら行ったため，誘導尋問的効果の危Proliferativeという用語は，日本で使われる改変Davis分類険性はあるものの，回答の内容についての信頼性はかなり高と同じで，これについては「日≒英」⇔米である．また，いと思われる．EASDecは参加者約120名と小規模で，ア2005年版の同ガイドライン7）では，光凝固（＝PRP）の適応カデミックななかにも非常にfriendlyな集まりであるためかと推奨されている網膜症病期はPDRのみで，この前段階と欧州の眼科医も皆集中して真摯に回答してくれたが，かなり思われるverysevereBDR（backgrounddiabeticretinopa-念を押して尋ねてみても，S-PCあるいはS-PCに類する凝thy）に対しては明確にNoと記されていた．PDRより前の固法については拍子抜けするほど9名全員がはっきりと否定病期での光凝固開始の余地がある日米3,4）と違い，これに関した．なお，このうち4名はオピニオンリーダー的な眼科医しては英⇔「日≒米」であったのではないかと思われる（なと思われた．日本では，出身教室や勤務施設で回答が異ならお，2012年12月に出された2012年版8）では，PRPはpre-ないかと注意して調べたが，少なくとも今回の範囲ではこれproliferativeに対して考慮されるべき，と米国のガイドライらにかかわりなく，予想どおり国内でS-PCが広く考慮されンと同じ表現4）に変更されている）．考えてみれば当然のこていることが確認された．とだが，単に「日本と欧米」というわけではなく，「日」とアンケート調査をしてみて特に感じたのは，欧州では日本「欧」と「米」のそれぞれの間で違いや同じところがあり，で常識的なS-PCの概念自体があまり認識されておらず，知また，同じ英国内でもスコットランドでの網膜症分類が上記っているが施行しないのではなく，そもそも選択肢として意のNSC-UKclassi.cationと微妙に異なっている7,8）ことをみ識すらされていないことが多いのではないか，という強い印ると，「欧」のなかにも同様に多様性がありそうである．こ象であった．Francoisらは1977年に，無作為に汎光凝固すれらから類推すると，日本や欧米に限らず，さらにアジアやるrandomizedPRPに対比したdirectedPRPという名称でその他の地域を含めた世界中で，糖尿病眼科診療における考S-PC的な考え方を発表している5）が，筆者らが調べた限りえ方や方法にいろいろな差があり，しかも，互いにその差がでは，その後欧米ではこの方向での研究は進まなかったようあることに気がついていない可能性がある．日常診療におけである．米国をはじめ現在多くの国々で糖尿病網膜症ガイドる診断や治療の方法については，個々の医師がそのすべてのラインの重要な根拠となっているEarlyTreatmentDiabetic最適性を検証することは不可能なため，地域やグループごとRetinopathyStudyにおいても，PRPに関しては凝固密度をに意識されないまま同一化・慣例化してゆく傾向があると思変えた群間で比較したのみで，S-PC的に凝固範囲を変えてわれる．こうした状況のなかでは，他との差異を知ることにの比較はしていない6）．現時点でS-PCはかなり日本独特のより，はじめて自分の位置を知り，自分では常識の，または方法である可能性が高く，隔離された環境で独自に進化し他常識だと思い込んでいる日頃の方法について改めて再確認やの世界とは異なっているという意味で，日本はガラパゴス化改良する機会が得られるわけで，この意味で「比較糖尿病眼しているのかもしれない．蛍光眼底造影検査施行への積極性科学」的な感覚を持つことが大切なのかもしれない．の違いが影響している可能性も考えられる．S-PCには，必最後に，協力して頂いたすべての回答者に深く感謝申し上要性が少ない症例に対し安易に施行されてしまうという欠点げます．も危惧される半面，PRPより侵襲が少ないため比較的早期からきめ細かく施行しやすいことによる利点も考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし少なくとも，光凝固に際してS-PCという選択肢をもっておくことは，糖尿病網膜症に対するより良い治療を考えるうえできわめて重要であり2），今後さらにS-PCについてのエビ文献デンスを示していくことが必要であると思われる．1）MohamedQ,GilliesMC,WongTY：Managementofdia-今回の結果をみるとき，もう一つ大事な点があげられる．beticretinopathy：asystematicreview.JAMA298：902-われわれはともすると無意識に欧＝米と考え，「日本と欧米」916,2007すなわち日⇔「欧＝米」と捉えがちで，確かに今回のS-PC2）TheJapaneseSocietyofOphthalmicDiabetology,Subcom-mitteeontheStudyofDiabeticRetinopathyTreatment：の結果に関してはそのとおりかもしれない．しかし，網膜症Multicenterrandomizedclinicaltrialofretinalphotocoag-の分類や光凝固の適応など糖尿病眼科の診療に関してもう少ulationforpreproliferativediabeticretinopathy.JpnJ1432あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（88）Ophthalmol56：52-59,20123）清水弘一：分担研究報告書平成6年度糖尿病調査研究報告書．厚生省，p346-349,19954）AmericanAcademyofOphthalmologyRetinaPanel,Pre-ferredPracticePatternGuidelines.DiabeticRetinopathyPPP-2008（4thprinting：October2012）（米国眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン）http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP_Content.aspx?cid=d0c853d3-219f-487b-a524-326ab3cecd9a2013.2.11アクセス5）FrancoisJ,CambieE：Argonlaserphotocoagulationindiabeticretinopathy.Acomparativestudyofthreedi.er-entmethodsoftreatment.MetabOphthalmol1：125-130,19776）TheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Techniquesforscatterandlocalphoto-coagulationtreatmentofdiabeticretinopathy.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyReportno.3.IntOphthalmolClin27：254-264,19877）TheRoyalCollegeofOphthalmologists：GuidelinesforDiabeticRetinopathy2005（英国王立眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン2005年版）：www.rcophth.ac.uk/core/core_picker/download.asp?id=3412012.11.19アクセス〔文献8）の2012年版公開後はアクセス不能〕8）TheRoyalCollegeofOphthalmologists：GuidelinesforDiabeticRetinopathy2012（英国王立眼科学会糖尿病網膜症ガイドライン2012年版）http://www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=451&sectionTitle=Clinical+Guidelines2013.2.11アクセス＊＊＊（89）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131433

《原著》あたらしい眼科30（7）：1034.1038，2013c33歳未満で硝子体手術を要した若年糖尿病網膜症症例森秀夫大阪市立総合医療センター眼科ProliferativeDiabeticRetinopathyinPatientsVitrectomizedunder33YearsofAgeHideoMoriDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital目的：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績の報告．方法：2002年から10年間の硝子体手術症例を後ろ向きに検討した．年齢は22.33歳（平均29.4歳），糖尿病の発症は4.16歳（不明3例）で，1型5例8眼，2型8例14眼，発症から手術まで14.24年であった．ほとんどの症例で術前数年間にヘモグロビン（Hb）A1Cが10％以上の時期があり，高血圧，腎症，貧血の合併を多く認め，さらに網膜症発症前からうつ病などの精神疾患合併も多かった．結果：術前視力は光覚弁.0.7（平均0.13）であり，術後は失明.1.2（平均0.64）で，2段階以上の視力改善80％，悪化15％であった．牽引性網膜.離を57％に認めた．水晶体は71％で温存した．視力不良は非復位の網膜.離2眼，血管新生緑内障1眼，黄斑萎縮1眼であった．結論：症例の大半は血糖コントロール不良例であり，合併症として高血圧，腎症，貧血などの全身疾患に加えてうつ病など精神疾患も多かった．視力予後は黄斑.離のない症例ではおおむね良好であった．Purpose：Toreporttheresultsofvitrectomyforproliferativediabeticretinopathyinyoungadults.Methods：Casesvitrectomizedbetween2002and2011werereviewedretrospectively.Patientagerangedfrom22to33years（mean29.4years）.Ageatdiabetesmellitus（DM）onsetrangedbetween4and16years（threecaseswereundetermined）.Type1DMwasfoundin8eyesof5patients,type2DMin14eyesof8patients.PeriodfromDMonsettovitrectomyrangedbetween14and24years.Inmostcases,hemoglobinA1Cvaluewasover10％duringseveralyearsbeforetheoperation.Commoncomplicationswerehypertension,nephropathyandanemia.Psychologicaldiseasessuchasdepressionwerefoundinmanycasesbeforeretinopathyonset.Results：Preoperativevisionrangedbetweenlightperceptionand0.7（mean：0.13）.Postoperativevisionrangedbetweennolightperceptionand1.2（mean：0.64）.Postoperativevisionimprovedbyovertwolevelsin80％anddeterioratedin15％.Tractionretinaldetachmentwasfoundin57％.Thelenseswereretainedin71％.Thecausesofpoorvisionwerereattachmentfailureinseveretractionretinaldetachment（2eyes）,neovascularglaucoma（1eye）andmacularatrophy（1eye）.Conclusion：DMcontrolwaspoorinmostofthecases.Notonlysystematiccomplications,suchashypertensionnephropathyandanemia,butalsopsychologicaldiseases,suchasdepression,werecommon.Thevisualprognosiswasgenerallygoodincaseswithoutmaculardetachment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1034.1038,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，若年者，血管新生緑内障，精神疾患．diabeticretinopathy,vitrectomy,youngpatient,neovascularglaucoma,psychologicdisease.はじめに近年，糖尿病（DM）発症の低年齢化が問題となっており，若年者の糖尿病網膜症（DMR）の増加も危惧される．増殖糖尿病網膜症（PDR）での網膜新生血管は，未.離の後部硝子体を経由して硝子体側に成長し，線維血管性の増殖膜を形成することで網膜硝子体間に器質的な癒着を生じる．若年者では老年者と比較して，増殖膜は血管が豊富で活動性が高く，また経年変化で起こる後部硝子体.離が進行していないため，PDRを発症すると網膜硝子体間の癒着が広範囲かつ強固となりやすく，増殖膜自体の収縮と硝子体の変性収縮によって接線方向と前後方向の両方向の牽引を生じることが多い1,2）．既報の多くは「若年者」を硝子体手術時40歳までの〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通り2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN103410341034あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（152）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY症例としている2.7）が，今回の対象の手術時最高年齢は33歳であり，DM発症年齢が明らかな症例は，すべて小児.思春期のDM発症例であった．I対象および方法対象は2002年10月から2011年5月に大阪市立総合医療センター眼科にて同一術者が硝子体手術を施行した男性3例4眼，女性10例18眼，計13例22眼であった．それらについてDMが1型か2型か，DM発症年齢，DMコントロール状態，全身合併症，術中所見，術前後の視力などを後ろ向きに検討した．II結果（表1）手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，術後観察期間は10カ月.9年（平均5.6年）であった．糖尿病の病型は抗グルタミン酸脱炭酸酵素抗体（抗GAD抗体），抗IA-2抗体（antiinsulinoma-associatedprotein-2antibody），膵島細胞自己抗体（ICA）の値を基に判定した．1型DMは5例8眼（すべて女性），2型は8例14眼（女性5例10眼，男性3例4眼）で，2型の1例2眼は精神発達遅滞であった．DM発症年齢は1型で4.14歳，2型は8.16歳であり，2型の3例5眼は発症年齢不明であった．DM発症から手術までは，1型で14.24年（平均18.4年），発症年齢不明を除く2型で14.24年（平均16.8年）であった．今回の症例を思春期以前に発症した群（以前群）と，それ以降に発症した群（以降群）とで検討するため，発症年齢14歳未満群5例（以前群．1型4例，2型1例）と14歳以上群5例（以降群．1型1例，2型4例）とに分けると，手術時年齢（平均±標準偏差）は以前群27.6±4.04歳，以降群29.2±1.79歳で有意差はなかったが，手術までのDM罹病期間は以前群20.4±3.78年に対し以降群14.4±0.89年で，有意に以降群が短かった（Student’sttest，p＜0.01）．表1全症例一覧症例手術年齢（歳）性別1型/2型DM発症年齢（歳）DM罹病期間（年）手術時HbA1C（％）全身合併症左右眼術中所見術前ルベオーシス術後NVG術前視力術後最終視力硝子体出血増殖膜牽引性.離128女性114147.6高血圧，腎不全，うつ病右＋＋＋黄斑外.離──0.20.7左＋＋＋＋黄斑外.離──手動弁0.02232男性216165高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋──＋0.01光覚なし329女性14257.5高血圧，腎不全左＋＋＋＋───0.040.7433男性2不明不明9.4高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.011.2526女性181814.7高血圧，腎不全，うつ病左＋＋＋＋───0.21.2633女性28246.9高血圧，腎症，統合失調症右＋＋＋＋黄斑.離──手動弁光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.010.2728女性214145.3精神発達遅滞，高血圧右＋＋＋───不明不明左＋＋＋───不明不明832女性2不明不明7高血圧右＋＋＋＋───手動弁0.2左＋＋＋＋───手動弁0.5930女性2141612.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.021左＋＋黄斑外.離──0.511022女性14187.8高血圧，腎症，うつ病，神経性食思不振症，大食症右＋＋＋＋黄斑.離NVG＋光覚光覚なし左＋＋＋＋黄斑.離──0.10.21128女性214147.1高血圧，うつ病右＋＋＋＋黄斑外.離──0.20.6左＋＋＋＋黄斑外.離──0.311228女性111179.7高血圧右＋＋＋＋黄斑外.離──0.21左＋＋＋＋黄斑外.離──0.021.21333男性2不明不明11高血圧，脂肪肝右＋＋───0.71左＋＋＋───0.11〔硝子体出血〕＋：乳頭透見可，＋＋：乳頭透見不可．〔増殖膜〕＋：限局性で処理には針先・鉗子使用，＋＋：広範囲で処理には硝子体剪刀使用．NVG：血管新生緑内障．─：なし．（153）あたらしい眼科Vol.30，No.7，201310355％台10％以上6％台9％台7％台図1初回手術時のHbA1C値（％）硝子体手術前には網膜光凝固なしの症例が4例6眼，ある程度以上光凝固がなされたが病勢の止まらなかった症例が9例16眼あった．光凝固開始時の状態が増殖型7眼，前増殖型9眼であった．増殖型全眼と前増殖型の6眼（75％）は，光凝固開始後1年以内に硝子体手術が必要となった．全身状態に関して，手術時のヘモグロビン（Hb）A1C値は5.3.14.7％とばらついた（図1）が，10％未満の10例中9例は術前2カ月.1年2カ月の期間に10.0.15.0％と，10％以上の時期があった．また，全13例中，術前3年以内に15.0％以上の高値（最高17.6％）に達したものが3例あった．合併症として，手術時からすでに腎症（蛋白尿持続）ありは，1型で4例（80％），2型で4例（50％）であった．腎症は術後発生を含めると，1型は全例ありで，3例は腎不全（透析2例）であった．2型でも8例中7例に認め，2例は腎不全であった．そのほかに高血圧を全例で認め，貧血を6例（46％）に，高脂血症・高コレステロール血症・末梢神経障害を各4例（30％）に，心不全を2例（15％）に認めた．さらには網膜症発症前からうつ病などの精神疾患がみられ，1型は3例（60％）が，2型も精神発達遅滞の1例を除く7例中3例（43％）が合併していた．硝子体手術は20ゲージシステムで行い，硝子体・線維血管性増殖膜切除，網膜復位，眼内レーザー（ときに網膜冷凍凝固）を施行後，必要に応じsulfurhexafluorideガスまたはシリコーンオイル（オイル）を使用した．抗血管内皮増殖因子は使用していない．15眼（71％）は白内障がなく水晶体を温存したが，4眼は後日白内障手術を要した（2眼は白内障手術を単独で，2眼はオイル抜去時に施行）．6眼は白内障と硝子体の同時手術を行った．そのほかの1眼はすでに白内障手術後であった．術中所見として，後部硝子体は未.離で増殖膜は広範かつ網膜との癒着が強く，牽引性網膜.離を12眼（57％）に認めた．光凝固は眼内内視鏡を用いて網膜最周辺部まで施行した．オイルは4眼で使用し1眼では抜去していない．硝子体手術回数は，1回のみが16眼（72％）で，1眼は網膜復位が得られず失明した．2回手術は4眼（18％），3回，4回手術が各1眼（5％）であった．2回手術の2眼はオイル1036あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131.210.80.60.40.20図2術前術後の視力抜去術，1眼は硝子体出血の再発，残りの1眼と3回手術の1眼は同一症例の左右眼で，代表症例として後に提示した．4回手術眼は重症の牽引性網膜.離で，僚眼はすでに失明しており，オイルタンポナーデ2回（輪状締結術併施）後，3回目の手術で抜去したが，その後また.離が再発し，3度目のオイルタンポナーデを行い，現在まで抜去できずにいる．視力測定は20眼で可能であったが，平均小数視力は術前0.13（光覚弁.0.7），術後は0.64で，1.0以上が9眼（45％），0.5.0.9が4眼（20％），0.2.0.4が3眼（15％），0.02が1眼（5％），失明3眼（15％）であった（図2）．術前と比較して2段階以上の視力改善を「改善」，2段階以上の悪化および手動弁からの光覚喪失を「悪化」，その他を「不変」とすると，改善16眼（80％），不変1眼（5％），悪化3眼（15％）であった（図2）．失明眼の術前視力は光覚.0.01で，術前視力0.1以上の症例での悪化はなかった．1例2眼は精神発達遅滞のため視力測定ができず除外したが，行動面から術後はよく見えていると思われた．血管新生緑内障（NVG）は，術前からありが1眼（代表症例として後に提示）で，これ以外に術前に虹彩・隅角にルベオーシスを認めた症例はなかった．術後に発症したNVGは1眼（結果的に失明）で，発症率は21眼中1眼（5％）であった．NVG以外の0.1未満の視力不良は，網膜が復位せず失明した2眼と，黄斑萎縮で0.02の視力に終わった1眼であった．〔代表症例（症例10）〕患者：22歳，女性．4歳発症の1型DM．高校時代「太りたくない」とインスリンを中断．うつ病・自殺願望もあり，自傷行為を繰り返す．眼科受診歴について，2003年8月（20歳）に当科にて眼底検査をしたが異常はなく，問診上では2004年10月，某病院眼科を受診したが異常を指摘されなかったという．同年11月HbA1C11.6％にて内科入院し眼科も併診．腎症，高血圧，高脂・高コレステロール血症も合併（154）術後視00.20.40.60.811.2術前視力図3代表症例の右眼眼底写真乳頭周囲に著明な新生血管を認める．していた．血糖コントロールはきわめて不良であり，入院時の1日の血糖値（mg/dl）は500超から300弱の間を変動していたが，3週間の入院中にインスリンを調整して高値は300程度に抑えられたが，ときどき低血糖発作を起こしていた．初診時視力は右眼0.9，左眼0.8で，網膜出血には乏しいが網膜内細小血管異常を認め，蛍光眼底撮影（FAG）にて両眼に広い無血管野と乳頭上新生血管を認めたため，汎網膜光凝固を開始した．血管アーケード外の光凝固終了後も新生血管は増悪し続け（図3），FAGにて黄斑近傍までの無血管野を認めた（図4）．硝子体手術の必要性を説明したが，「大学の夏休みまでは手術は受けない」とのことであった．2005年3月右眼隅角新生血管と周辺虹彩前癒着が発生し，周辺網膜に冷凍凝固術を施行した．4月右眼眼圧は29mmHgに上昇し降圧点眼を開始した．5月右眼の視力低下（0.04）と眼痛を訴え来院，NVGにて眼圧は58mmHgに上昇していたため，同日トラベクレクトミーを施行した．術後眼圧は正常化したが硝子体出血を生じて眼底透見不能となった．6月の超音波検査では網膜.離は認めず，8月に硝子体手術を施行すると，網膜は全.離で復位せず，再手術にても失明に至った．一方，左眼は7月に硝子体出血を生じて眼底の詳細不明となっており，右眼の重篤な経過を受け，急遽硝子体手術を施行した．術中黄斑中心窩に迫る牽引性.離を認めたが，復位を得てオイルタンポナーデを施行した．9月に下方周辺部に.離が再発し，再手術で復位させ再びオイルを注入した．12月にオイルを抜去し，翌年8月白内障手術を施行し，最終的に0.2.0.3の視力を残せた．III考按若年PDRに対する硝子体手術成績は，視力改善50.83％，悪化13.28％と報告され2.8），今回の改善82％，悪化（155）図4代表症例の右眼蛍光眼底写真黄斑部に及ぶ著明な無血管野を認める．14％はこれらと比べ遜色ない結果であった．また，45％の症例で1.0以上，65％の症例で0.5以上の視力を得た．術後合併症としてNVGは重要であり，発症頻度は10.23％2.4,7）とされている．NVG発症と硝子体手術時の水晶体同時切除との関連について，同時切除すると血管新生因子の前眼部への移行が容易となってNVG発症リスクが高まり4），一方，水晶体を温存すると網膜最周辺部への光凝固が困難となるリスクも指摘されている7）．今回は眼内内視鏡を使用することで，白内障がない限り水晶体を温存し，かつ網膜最周辺部までの光凝固が可能であったことが，NVG発症の低さ（22眼中1眼5％）に寄与した可能性がある．手術時のHbA1C値は5.3.14.7％であったが，ほとんどの症例で数年以内のHbA1C値は10％以上であり，DMRの管理上血糖コントロールの重要性が再認識された．高血糖以外に高血圧，腎症，貧血，高コレステロール血症，高脂血症などが多くみられた．腎症・腎性貧血はPDRの術後視力不良のリスクとされ8），高血圧と腎症の合併はNVG発症のリスクであり2），加えて高コレステロール血症，高脂血症は血管障害のリスクとなる．若年者のDMRがその発症段階から，高血糖のみならずこれら複数の不良な全身因子の影響を受けている可能性がある．手術時年齢は22.33歳（平均29.4歳）で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかった．1型DMは新生児期から発症が始まり，10.11歳でピークとなる．合併症は15歳ころまでは網膜症・腎症ともに非常に少なく，思春期から増加することが知られている9）．思春期には生理的に性ホルモン・成長ホルモンが増加してインスリン抵抗性が増大し，インスリン需要が増加する．加えて，思春期では精神的不安定性から治療の中断や食餌療法のあたらしい眼科Vol.30，No.7，20131037乱れが生じやすく，女性では肥満を嫌うことから過度な食事制限を実行することもある．これらの要因から，思春期以前に発症した1型症例では思春期以降に血糖コントロール不良となる危険がある9）．2型DMは生理的にインスリン需要が増大する思春期から発症が始まるが，生活状況・肥満との関連が強く，自覚症状にも乏しく，思春期特有の精神的不安定性ともあいまって，思春期発症の2型DM患者は血糖コントロール不良となりやすい9）．今回の症例で，思春期以降に発症した群も，以前に発症した群も手術時年齢に差はなかったことは，血糖コントロール不良の期間がおもに思春期以降に限られたことを示唆している．DM患者とうつ症状の関連では，成人DM患者を対象としたアンケート調査10）によると，視覚障害のない場合はうつ病疑い者は0.9％であり，軽度のうつ状態を含めても20％であるのに対し，視覚障害者の場合はうつ病疑い者は40％，軽度のうつ状態を含めると67％に及び，うつ症状と視覚障害との関連が大きいが，今回の若年者では，DMR発症以前からうつ病など精神疾患を合併する症例が多く認められた．これは，小児.思春期でのインスリン注射，カロリー制限などの必要性や，他の健康な子供との格差の自覚などが精神発達に悪影響を及ぼした可能性がある．精神疾患を合併してDMコントロール意欲が低下し，食餌療法やインスリンなどの中断に至れば，DMRの発症・進行に悪影響を及ぼす可能性も大きいため，小児科・内科・精神科と眼科の連携が重要と思われる．提示した代表症例（症例10）に関連して，DMR単純型の初期症例や，DMRを認めない症例が血糖コントロール（おもにインスリン）開始後短期間に増悪し，汎網膜光凝固を施行してもなお増殖型に進展する例が報告されており，比較的若年かつ罹病期間が長く，未治療期間が長い例に多いといわれる．また，危険因子の一つに治療開始後の低血糖発作もあげられている10,12）．代表症例は4歳で発症した1型DMであり，長期間インスリン治療がなされてはいたが，インスリンを自己中断した期間が思春期の数年間あり，インスリンを再開した後も血糖コントロールはきわめて不良であった．3週間の入院によりインスリン治療法を改善することで最高血糖値を300mg/dl程度に下げたが，低血糖発作も伴っていた．この入院中の眼科受診によって網膜内細小血管異常，広範な無血管野，新生血管の発生が認められ，その直後から汎網膜光凝固を施行したが網膜症の進行は抑えられず，片眼は5カ月後にNVGを発症し，その後網膜全.離となって硝子体手術を施行したが失明に至り，僚眼は硝子体手術で0.2.0.3の視力が保持された．この増悪の1年前は当科診療録により網膜症は認めず，増悪1カ月前の某施設での眼底検査でも異1038あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013常は指摘されなかったとの問診結果であったので，長くても1年以内に網膜症のない状態から増殖型に進行したことがわかる．血糖コントロール開始後短期間に増悪する原因としては，①血小板凝集能の亢進，②赤血球の酸素解離能の低下による低酸素状態の発生，③網膜循環血量の低下などが考えられている12）．このように急速な増悪所見をいち早く見出すためには最低2週ごとの眼底検査とFAG撮影が必要という意見もある11）．今回の調査では，DM発症年齢が明らかな場合は，発症から硝子体手術まで14年以上を要していたので，DM発症後10年超の若年患者や長期にわたる血糖コントロール不良の若年患者は，急速に網膜症が悪化することがあるので慎重な管理が必要と思われた．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011年）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岡野正：増殖糖尿病網膜症に対する後部硝子体.離と牽引の影響．眼紀38：143-152,19872）臼井亜由美，清川正敏，木村至ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術治療と術後合併症．日眼会誌115：516-522,20113）大木聡，三田村佳典，林昌宣明ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術．あたらしい眼科13：401403,20014）野堀秀穂，高橋佳二，松島博之ほか：若年者糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績．眼臨99：638-641,20055）伊藤忠，桜庭知己，原信哉ほか：若年発症の増殖糖尿病網膜症の手術成績．眼紀55：732-735,20046）山口真一郎，松本行弘，瀬川敦ほか：若年者増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術成績10年前との比較．眼臨100：93-96,20067）三上尚子，鈴木幸彦，吉岡由貴ほか：若年者糖尿病網膜症に対する白内障硝子体同時手術の成績．眼紀52：14-18,20018）笹野久美子，安藤文隆，鳥居良彦ほか：増殖糖尿病網膜症硝子体手術の視力予後不良への全身的因子の関与について．眼紀47：306-312,19969）川村智行：小児・思春期糖尿病の病態．糖尿病学─基礎と臨床（門脇孝，石橋俊，佐倉宏ほか編），p647-650，西村書店，200710）山田幸男，平沢由平，高澤哲也ほか：中途視覚障害者のリハビリテーション第9報：視覚障害者にみられる睡眠障害とうつ病の頻度，特徴．眼紀55：192-196,200411）関怜子，安藤伸朗，小林司：急性発症，進行型糖尿病性網膜症の病像について．臨眼38：253-259,198412）田邉益美，松田雅之，鈴木克彦ほか：急速に増殖網膜症に至った若年糖尿病の2例．公立八鹿病院誌11：17-22,2002（156）

1468（10あ0）たらしい眼科Vol.28，No.10，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第16回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科28（10）：1468?1472，2011cはじめに糖尿病網膜症に脈絡膜新生血管を合併することは比較的稀である1）が，最近わが国では，このような症例がいくつか報告されている2,3）．今回，糖尿病網膜症に対する硝子体手術後に，黄斑部に硬性白斑を集積し，その後に脈絡膜新生血管を併発した2症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕北垣尚邦：〒569-1192高槻市小曽部町1-3-13愛仁会高槻病院眼科Reprintrequests：TakakuniKitagaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TakatsukiGeneralHospital,1-3-13Kosobe-cho,Takatsuki,Osaka569-1192,JAPAN糖尿病網膜症に合併した脈絡膜新生血管の2例北垣尚邦＊1荻田小夜子＊1宮本麻起子＊1光辻辰馬＊1家久来啓吾＊2鈴木浩之＊2佐藤孝樹＊2石崎英介＊2植木麻理＊2池田恒彦＊2＊1愛仁会高槻病院眼科＊2大阪医科大学眼科学教室TwoCasesofChoroidalNeovascularizationAssociatedwithDiabeticRetinopathyTakakuniKitagaki1）,SayokoOgita1）,MakikoMiyamoto1）,TatsumaMitsutsuji1）,KeigoKakurai2）,HiroyukiSuzuki2）,TakakiSatou2）,EisukeIshizaki2）,MariUeki2）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege糖尿病網膜症に血管新生黄斑症を合併した2例を経験したので報告する．症例1：63歳，男性．増殖糖尿病網膜症に対し両汎網膜光凝固術，硝子体切除術を施行され，2008年10月20日，矯正視力は右眼0.4，左眼は中心窩硬性白斑集積のため0.05であった．同年12月15日，左眼に脈絡膜新生血管に起因する黄斑部網膜下出血を認め，矯正視力は0.02に低下した．3カ月後に，出血は吸収されたが，矯正視力は0.01pである．症例2：60歳，男性．糖尿病網膜症に対し，両汎網膜光凝固術，黄斑浮腫に対し両トリアムシノロンTenon?下注射を施行し一時的に経過したが再発を生じたため，硝子体切除術を施行した．2009年4月26日，矯正視力は右眼0.3，左眼0.5であったが，右眼はその後黄斑部に硬性白斑の集積を認めた．同年6月20日，右眼に脈絡膜新生血管に起因する黄斑部網膜下出血認め，矯正視力は0.1pに低下した．現在矯正視力は0.06である．2例とも黄斑部の硬性白斑集積後，脈絡膜新生血管を発症し，網膜下出血をきたした．黄斑部の硬性白斑集積は脈絡膜新生血管発生の一因となっている可能性がある．Purpose：Toreporttwocasesofneovascularmaculopathyassociatedwithdiabeticretinopathy.CaseReports：Case1wasa63-year-oldmalepatientwhounderwentpanretinalphotocoagulationandvitreoussurgeryforproliferativediabeticretinopathy（PDR）inbotheyes.InOctober2008,thepatient’scorrectedvisualacuitywas0.4righteye（RV）and0.05lefteye（LV）,duetotheaccumulationofsubfovealhardexudates.InDecember2008,weobservedamacularsubretinalhemorrhageoriginatingfromsubfovealchoroidalneovascularization（CNV）,whichresultedinLVdecreasingto0.02.ThesubretinalhemorrhagerecurredthreemonthslaterandLVremainedat0.01p.Case2wasa60-year-oldmalepatientwhounderwentpanretinalphotocoagulationforPDRandposteriorsub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonideandvitreoussurgeryformacularedema.IntheSpringof2009,RVandLVwere0.3and0.5,respectively,andanaccumulationofhardexudateswasobservedintherighteye.InJune2009,hisRVdecreasedto0.1pduetoasubretinalhemorrhageoriginatingfromCNV.CurrentRVis0.06.BothcasespresentedCNVandsubretinalhemorrhageaftertheaccumulationofcentralfoveahardexudates.Conclusions：ThefindingsofthisstudyshowthattheaccumulationofcentralfoveahardexudatesappearstobeinvolvedinthepathogenesisofCNVformation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（10）：1468?1472,2011〕Keywords：糖尿病網膜症，血管新生黄斑症，黄斑部網膜下出血，硬性白斑．diabeticretinopathy,neovascularmaculopath,subretinalhemorrhage,hardexudates.（101）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111469I症例〔症例1〕63歳，男性．既往歴：糖尿病，高血圧症，高脂血症．現病歴：両眼糖尿病網膜症と糖尿病黄斑浮腫に対し，近医にて経過加療を施されていたが，2001年4月2日，右眼硝子体出血をきたし，高槻病院（以下，当院）紹介となった．当院眼科初診時，両眼増殖糖尿病網膜症を認め，両眼の汎網膜光凝固術を開始した．一旦，右眼硝子体出血は自然吸収したが，2003年1月6日に再度，右眼硝子体出血をきたし，2003年2月4日に右眼経毛様体扁平部硝子体切除術＋水晶体再建術を施行した．2004年1月13日に左眼にも硝子体出血を認め左眼経毛様体扁平部硝子体切除術＋水晶体再建術を施行した．その後，左眼は硝子体出血をくり返し，液-ガス置換を施行するも軽快しなかったため，2005年1月18日，再度，左眼経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．2008年10月20日の時点で，矯正視力は右眼0.4，左眼は中心窩硬性白斑集積のため0.05であった（図1）．2008年12月15日，左眼の中心暗点を自覚して受診した．このとき，左眼に脈絡膜新生血管に起因する黄斑部網膜下出血を認め，矯正視力は0.02に低下していた（図2）．患者が積極的な治療を希望しなかったため，そのまま経過観察に留めた．2010年11月15日現在，網膜下出血は吸収されているが，血管新生黄斑症による瘢痕病巣のため矯正視力は0.01pに留まっている（図3）．〔症例2〕60歳，男性．既往歴：糖尿病，高血圧症，狭心症．現病歴：2003年10月30日，視力低下を主訴に当院初診．初診時，前増殖糖尿病網膜症を認め，蛍光眼底造影検査にて両眼の広範な無血管領域を認め，両眼の汎網膜光凝固術を施図1症例1：2008年10月20日の眼底写真左眼眼底に硬性白斑の集積を認め，左眼硝子体出血の残存を認める（右）．図2症例1：2008年12月15日の左眼眼底写真脈絡膜新生血管に起因する黄斑部網膜下出血を認める．図3症例1：2010年11月15日の左眼眼底写真網膜下出血は吸収されているが，血管新生黄斑症による瘢痕を認める．1470あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（102）図4症例2：2009年4月21日の眼底写真（左：右眼，右：左眼）両眼硝子体手術後，右眼に硬性白斑の集積を認める．図5症例2：2009年4月21日のフルオレセイン蛍光眼底撮影写真（左：右眼，右：左眼）右眼黄斑部に過蛍光を認める．図6症例2：2010年11月29日の眼底写真（左：右眼，右：左眼）右眼に脈絡膜新生血管を認める．（103）あたらしい眼科Vol.28，No.10，20111471行した．2004年7月6日の時点で黄斑浮腫の進行を認め，右眼矯正視力0.7p，左眼矯正視力0.4pであった．黄斑浮腫に対し，2005年8月16日に左眼，同年10月22日に右眼に対してトリアムシノロン20mg後部Tenon?下注射を施行したが，浮腫の改善を認めず，徐々に視力の低下を認めたため，2008年1月15日，左眼経毛様体扁平部硝子体切除術＋水晶体再建術，同年8月4日，右眼左眼経毛様体扁平部硝子体切除術＋水晶体再建術を施行した．手術施行後2009年4月21日の時点で右眼矯正視力0.3，左眼矯正視力0.5であった．この時点ですでに硬性白斑の黄斑部への集積を認め，脈絡膜新生血管の発生が認められた（図4，5）．右眼はその後，同年6月22日には脈絡膜新生血管に起因する黄斑部網膜下出血を認めた．症例1と同様に患者が積極的な治療を希望しなかったため，そのまま経過観察に留めた．2010年11月29日現在，出血は自然消退したが，右眼視力は0.06に留まっている（図6?8）．II考按糖尿病網膜症に血管新生黄斑症が併発することは比較的稀とされてきた1）．しかし近年，従来の蛍光眼底検査（フルオレセイン蛍光造影：FA，インドシアニングリーン蛍光造影：IA）に加えて，光干渉断層計（OCT）により網膜下病変をより詳細に観察できるようになり，糖尿病網膜症に血管新生黄斑症が合併することは決して稀ではないことがわかってきた2,3）．奥芝らは糖尿病網膜症に脈絡膜新生血管が発生する機序として，脈絡膜虚血，局所的脈絡膜血管障害，糖尿病黄斑症による網膜色素上皮障害などの関与，加齢黄斑変性症の合併などを指摘している3）．糖尿病網膜症と加齢黄斑変性は両方とも発症頻度が高い疾患なので，単にこの2疾患が合併することも考えられるが，糖尿病が加齢黄斑変性症の危険因子とする報告は多い．Kleinらの報告によると75歳以上の685眼図7症例2：2010年11月29日のフルオレセイン蛍光眼底撮影写真（左：右眼，右：左眼）右眼脈絡膜新生血管に一致して過蛍光を認める．図8症例2：2010年11月29日のOCT画像（左：右眼眼底，中・右：右眼OCT）右眼網膜色素上皮下に脈絡膜新生血管を認める．1472あたらしい眼科Vol.28，No.10，2011（104）について検討したところ，非糖尿病患者の加齢黄斑変性症発症頻度は4.7％であったのに対し，糖尿病患者では9.4％と高い割合であったとしている4）．また，以前より黄斑浮腫に対する光凝固（グリット光凝固）後の脈絡膜新生血管の発症の報告は多い．その機序としては黄斑部近傍の過剰な光凝固により網膜色素上皮が障害され，この部位から脈絡膜新生血管が生じるとされている5）．また，びまん性糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術後に黄斑部への硬性白斑集積が生じることはよく知られている6）が，その機序はいまだ明らかにはなっていない．丸一らは，硝子体手術後に硬性白斑が黄斑部に集積した増殖糖尿病網膜症に脈絡膜新生血管が生じた1例を報告しており，脈絡膜新生血管の発症誘因として，硬性白斑を貪食するために集まってきたマクロファージが血管内皮増殖因子（VEGF）などのサイトカインを放出することを推測している7）．また，高木らの報告によると硝子体手術時に摘出した黄斑部網膜下の硬性白斑に著明なVEGFの発現を認めたと報告している8）．今回経験した2症例とも，黄斑浮腫に対する硝子体手術後に硬性白斑が黄斑部に集積した後，新生血管黄斑症を発症し，黄斑部網膜下出血をきたした．新生血管黄斑症の発症には上記のようなマクロファージによるVEGFなどのサイトカインの放出が関与した可能性がある．以前は新生血管黄斑症に対し，光凝固，光線力学的療法（PDT），経瞳孔的温熱療法（TTT），硝子体手術による脈絡膜新生血管抜去術などが行われてきた．また，網膜下出血に対してはガスタンポナーデによる血腫移動術の適応も考えられる．今回の2症例はいずれも，患者の希望で積極的な加療を行わなかったが，血管新生黄斑症の原因がVEGFなどのサイトカインであるなら，加齢黄斑変性と同様に抗VEGF薬の硝子体内注射が治療の第一選択になったのではないかと思われる．おわりに糖尿病網膜症に血管新生黄斑症を発症した2症例を経験した．黄斑部の硬性白斑集積を認める症例は血管新生黄斑症を発症する可能性があり，より注意深い眼底の経過観察が必要である．文献1）HenkindP：Ocularneovascularization.TheKrillmemoriallecture.AmJOphthalmol85：287-301,19782）宮嶋秀彰，竹田宗泰，今泉寛子ほか：糖尿病網膜症に伴う脈絡膜新生血管の臨床像と経時的変化．眼紀52：498-504,20013）奥芝詩子，竹田宗泰，今泉寛子ほか：糖尿病網膜症に脈絡膜新生血管を伴った15例．眼紀47：171-178,19964）KleinR,KleinBE,MossSE：Diabetes,hyperglycemia,andage-relatedmaculopathy.TheBeaverDamEyeStudy.Ophthalmology99：1527-1534,19925）宮部靖子，竹田宗泰：糖尿病黄斑浮腫における網膜下繊維増殖．眼紀52：201-205,20016）舘奈保子，荻野誠周：糖尿病黄斑浮腫に対する硝子体手術の成績．眼科手術8：129-134,19957）丸一みどり，南政宏，植木麻理ほか：糖尿病黄斑浮腫の硝子体手術後に発症した血管新生黄斑症の1例．眼臨95：1025-1028,20018）高木均，大谷篤志，小椋祐一郎：眼科図譜糖尿病黄斑症における中心窩硬性白斑の組織学的検討．臨眼52：16-18,1998＊＊＊