あたらしい眼科

富田洋平選択的PPARα作動薬の網膜疾患への有用性BostonChildren’sHospital,HarvardMedicalSchoolCPPARaと網膜症糖尿病網膜症は依然，わが国での失明原因の上位を占め，血糖の改善だけでは病態をコントロールできない症例を数多く経験します．ペルオキシソーム増殖剤活性化受容体Ca（peroxisomeCproliferator-activatedCreceptoralpha：CPPARa）アゴニストであるフェノフィブラートは，脂質代謝改善薬として世界中で使用されています．欧米での大規模臨床研究により，糖尿病網膜症の進行抑制効果も示されており，オーストラリアでは糖尿病網膜症進行の予防薬として承認されています．また，基礎研究分野では，網膜症を示す動物モデルにおいて，その有用性が数多く報告されています．しかし，そのメカニズムは未だ不明な点も多く，肝臓や腎臓への副作用の可能性もあり，日本では脂質代謝改善薬としてのみ承認されています．選択的PPARa作動薬フェノフィブラートよりもさらにCPPARCaに特異的に作用する選択的CPPARCa作動薬ペマフィブラートが，近年日本で販売されました．少ない肝腎毒性をめざして，日本で開発された脂質代謝改善薬です．筆者らは，マウス酸素誘導網膜症（oxygen-inducedreti-nopathy：OIR）モデルにおいて，ペマフィブラートの投与群が，基剤投与群に比べ，網膜の病的血管新生を有意に抑制したことを報告しました．また，ペマフィブラートは，肝臓での線維芽細胞増殖因子（FGF）21の発現亢進，血漿での濃度亢進を認め，網膜での低酸素誘導因子（HIF），血管内皮細胞増殖因子（Vegf）の発現抑制を認めました1）．さらにストレプトゾトシン（STZ）誘導糖尿病マウスにペマフィブラートを投与したところ，基剤投与に比べ，網膜電図で低下したCOP波が回復することを確認しました．また，ペマフィ図1選択的PPARa作動薬の網膜への作用機序選択的CSPPARCa作動薬は，肝臓では維芽細胞増殖因子C21（FGF21）の発現を亢進させ，血中の濃度をあげ，網膜での抗血管新生，神経機能保護に働く1,2）．網膜血管内皮細胞には直接作用し，throm-bomodulinの発現を亢進させ，血管透過性亢進，白血球吸着および炎症の抑制に働く3）．慶應義塾大学医学部眼科学教室栗原俊英慶應義塾大学医学部眼科学教室ブラートは，血清でのCFGF21濃度亢進と，網膜におけるシナプトフィジン蛋白の発現亢進を示しました2）．これらの結果から，ペマフィブラートが全身のCFGF21濃度を上昇させることで，網膜への効果を示す可能性を見出しました（図1）．また，聖マリアンナ医科大学の塩野らは，ペマフィブラートがCSTZ誘導糖尿病ラットにおいて，thrombomodulinの発現を亢進させることにより網膜の血管透過性，血管の白血球吸着，および炎症を抑制することを報告しました3）．以上のように複数の動物モデルで有用性が示されており，今後は臨床での有用性も期待できます．今後の展望現在，phaseIII試験であるpema.brateCtoCreduceCcardio-vascularCoutcomesCbyCreducingCtriglyceridesCinCpatientsCwithdiabetes（PROMINENT）studyが北米を中心に，高脂血症かつ糖尿病の患者を対象に行われています（ClinicalTri-als.govidenti.er：NCT03071692）．内科領域での効果が確認され，さらに眼科領域でのエビデンスが蓄積されれば，眼科医がペマフィブラートを糖尿病網膜症進行予防のために処方できる日が来るかもしれません．文献1）TomitaY,OzawaN,MiwaYCetal：Pema.bratepreventsretinalCpathologicalCneovascularizationCbyCincreasingCFGF21ClevelCinCaCmurineCoxygen-inducedCretinopathyCmodel.IntJMolSciC20：5878,C20192）TomitaCY,CLeeCD,CMiwaCYCetal：Pema.brateCprotectsCagainstCretinalCdysfunctionCinCaCmurineCmodelCofCdiabeticCretinopathy.IntJMolCSciC21：E6243,C20203）ShionoA,SasakiH,SekineRCetal：PPARalphaactivationdirectlyCupregulatesCthrombomodulinCinCtheCdiabeticCreti-na.SciRepC10：10837,C2020選択的PPARa作動薬Thrombomodulin↑FGF21↑網膜血管内皮細胞血管透過性亢進抑制白血球吸着抑制抗炎症網膜（81）あたらしい眼科Vol.37，No.1，2020C810910-1810/21/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載212212視神経乳頭先天異常眼に生じた網膜下シリコーンオイル迷入（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに先天乳頭ピットや朝顔症候群のような視神経乳頭先天異常に伴う網膜.離の発症機序には，従来諸説があった．最近では侵達度の高いCOCTにより，欠損した篩状板に構造異常を伴う網膜が嵌入し，その底部に硬膜が描出される所見が観察されるなど，視神経乳頭陥凹の深部がくも膜下腔と連続し，髄液が網膜下に流入することで網膜.離が生じるのではないかとする説が有力である1）．一方で，これらの視神経乳頭異常を伴う網膜.離に対する硝子体手術時に用いたガスやシリコーンオイル（siliconeoil：SO）などのタンポナーデ物質が，術後に網膜下に迷入する報告が散見され2,3），その原因として眼圧と頭蓋内圧の圧勾配の関与が指摘されている．C●自験例の提示59歳，女性．右眼の朝顔症候群に伴う網膜.離を認め（図1），硝子体手術を施行した．コア硝子体を切除したのち，人工的後部硝子体.離を作製し，乳頭上の膜様組織を.離除去した．その後，意図的裂孔を作製し，気圧伸展網膜復位術，眼内光凝固，ガスタンポナーデを施行した．術後，再.離をきたしたため，SOタンポナーデを施行したところ，約C1カ月後に泡沫状のCSOが多数網膜下に迷入している所見が観察された（図2）．再度硝子体手術を施行し，意図的裂孔から網膜下CSOを抜去し，眼内光凝固を広範に施行し，ガスタンポナーデを行った．その後，網膜は復位した（図3）4）．C●視神経乳頭先天異常を伴う網膜.離に対する硝子体手術の注意点先天乳頭ピット，朝顔症候群，乳頭コロボーマなどの視神経乳頭先天異常は，いずれも眼胚裂閉鎖不全に関連する疾患とされており，乳頭周囲の陥凹，乳頭上膜，篩状板欠損などを特徴とする．これらに起因する網膜.離は難治性であるだけでなく，上記のような他の網膜.離にはみられない術後合併症をきたす可能性がある．とくにCSOタンポナーデを施行した場合は，脳脊髄腔内への（79）C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1術前の右眼眼底写真朝顔症候群に起因する視神経乳頭先天異常と網膜.離を認める．（文献C4より引用）図2シリコーンオイルタンポナ－デ後の右眼眼底写真泡沫状のシリコーンオイルが網膜下に多数迷入している．（文献C4より引用）図3再手術後の右眼眼底写真網膜下シリコーンオイルは除去され，網膜も復位している．（文献C4より引用）移行のおそれも指摘されているため5），慎重に経過観察する必要がある．文献1）Ohno-MatsuiK,HirakataA,InoueMetal：EvaluationofcongenitalCopticCdiscCpitsCandCopticCdiscCcolobomasCbyCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOph-thalmolVisSciC54：7769-7778,C20132）JohnsonCTM,CJohnsonMW：PathogenicCimplicationsCofCsubretinalgasmigrationthroughpitsandatypicalcolobo-masCofCtheCopticCnerve.CArchCOphthalmolC122：1793-800,C20043）DithmarCS,CSchuettCF,CVoelckerCHECetal：DelayedCsequentialCoccurrenceCofCper.uorodecalinCandCsiliconeCoilCinCtheCsubretinalCspaceCfollowingCretinalCdetachmentCsur-geryinthepresenceofanopticdiscpit.ArchOphthalmol122：409-411,C20044）北垣尚邦，佐藤孝樹，鈴木浩之ほか：シリコーンオイルが網膜下に迷入した朝顔症候群による網膜.離のC1例．眼臨紀13：330-334,C20205）KuhnF,KoverF,SzaboIetal：IntracranialmigrationofsiliconeCoilCfromCanCeyeCwithCopticCpit.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC244：1360-1362,C2006あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021C79

●連載103監修＝安川力髙橋寛二83.若年者の血管新生黄斑症に対する抗VEGF薬に加瀬諭北海道大学大学院医学研究院眼科学教室よる管理─脈絡膜骨腫に伴う新生血管について若年者に対する抗CVEGF薬治療はオフラベル使用になることが多いが，特発性脈絡膜新生血管（特発性CNV），ぶどう膜炎，眼腫瘍に伴うCCNVなどに対して行われる．脈絡膜骨腫は若年の女性に好発する難治性の眼内腫瘍で，経過中CCNVを伴うことがある．近年，抗CVEGF薬治療により，CNVの消退，網膜下液や出血が消失し，視力の改善が期待できるようになった．しかし，黄斑部に色素沈着を伴い，視力予後が不良な報告もある．今後のさらなる症例数の蓄積が必要である．はじめに抗CVEGF薬は今や眼内新生血管疾患の治療に必須となっている．とりわけ加齢黄斑変性（age-relatedmacu-lardegeneration：AMD），糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症の黄斑浮腫に対し，初回治療として多くの患者に投与されており，比較的高齢者が対象となる．他方，オフラベルの使用になることが多いが，抗CVEGF薬は若年者に投与されることもある．尿細管間質性腎炎ぶどう膜炎症候群などのぶどう膜炎に伴う脈絡膜新生血管（cho-roidalneovascularization：CNV），VonCHippel-Lindau病（VHL）に伴う網膜血管芽腫，脈絡膜骨腫などの若年者に発生する難治性疾患が対象となる．血管新生黄斑症は，黄斑部に新生血管を発症し，視力低下や歪視をきたす疾患である．強度近視や特発性CCNVが主体と考えられるが，網膜色素線状や脈絡膜骨腫に伴うCCNVも含まれると考えられる．本稿では若年者の血管新生黄斑症に対する抗CVEGF薬治療の一例として，脈絡膜骨腫（cho-roidalosteoma：CO）に伴うCCNVについて概説する．CCOにおけるCNVの臨床像COは視神経乳頭近傍に発生する骨形成性の脈絡膜良性腫瘍で，主として若年女性に好発する．若年男性に発生することもある．片眼性の頻度が高いが，両眼性にみられることもある．COの組織内には，石灰化と骨吸収による脱石灰化の病巣がみられる．COはC10年の経過観察中，約半数でCCNVを伴い1），視力障害の重要な因子である．CNVを伴う際には，網膜下液の貯留，漿液性網膜.離や網膜下出血がみられ，視力低下の原因となる．CNVは両眼性に発生することもある．COに伴うCCNVの診断にはフルオレセイン蛍光造影，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT），OCT血管造影，超音波CBモード，CTが有用である．（77）脈絡膜陥凹に伴うCCNV形成もみられる2）．COに伴うCNVに対しては，網膜光凝固，経瞳孔温熱療法，光線力学的療法，抗CVEGF薬治療が行われる3）．COに対する抗VEGF薬治療の実際COに合併するCCNV8例（女性C5例，男性C3例）に対してベバシズマブ硝子体内注射（intravitrealCbevaci-zumab：IVB）を行った報告では，平均年齢（中央値）はC34歳で，5例はC36歳以下の若年者であった．CNVの形状としてはC8眼中C6眼でCpredominantlyCclassicCNV，2眼はCminimallyCclassicCNVとCoccultCNVであった．注射回数はC3～10回で，経過観察期間はC3～15カ月（平均C9カ月），5眼でC2～6段階の視力改善がみられた．5眼でCCNVは消失し，3眼では部分的な消失であった．網膜厚も減少した4）．Raoらは，黄斑部に及ぶCOによるCCNVに対して，AMDに準じてCIVBを月C3回施行し，視力の改善と網膜下出血，網膜下液の消失を得ることができたと報告した5）．以上よりCIVBはCCOに伴うCCNVに対して有用であることが示されている．わが国では，Yoshikawaらが脱石灰化したCCOに伴うCCNVに対してCIVBを行ったC3例を報告した6）．IVBの注射回数は平均C2回，平均観察期間はC56カ月と長期にわたっていた．中心窩下にCCNVがあった症例はC2例，傍中心窩はC1例であり，IVB後に視力が悪化した症例もあり，脱石灰化したCCOに伴うCCNVでは治療後に黄斑部に色素沈着をきたし，視力予後が不良になる可能性が示された6）．ラニビズマブ硝子体内注射（intravitrealranibizumab：IVR）もCCOに伴うCCNVに対して用いられるようになった．近年，IVRのC2回投与により，長期間網膜下液の再発がみられず，IVRが有効であったとの報告もある7）．IVBはCCNVの退縮に，IVRは網膜下液の消退を促進し，視力改善に貢献する可能性も示され8），IVRは網膜下液の残存がみられる際に有効であるあたらしい眼科Vol.38，No.1，2021C770910-1810/21/\100/頁/JCOPY図1症例1脈絡膜骨腫（30歳代，女性，右眼）a：初診時右眼視力（0.6）．視神経乳頭近傍に脈絡膜骨腫，黄斑部に網膜下出血がみられる．Cb：OCTで黄斑耳側にCCNVを示唆する不正な網膜色素上皮の隆起がみられる（）．c：IVR施行後，網膜下出血が消退し，視力も（1.0）に改善した．Cd：CNV病巣も消失し，滲出の再燃はない（）．ことが示唆される．近年，COに伴うCCNVの退縮に，アフリベルセプト硝子体内注射のC1回投与も有効であるとの報告がある9,10）．症例提示自験例を示す．症例C1はC30歳代，女性．右眼のCCOに伴うCCNVにより変視症，視力低下を認め，右眼の矯正視力は（0.6）であった．倫理委員会の承認のもと，IVRをC1回施行したところ，CNVが退縮し，視力も（1.0）に改善した（図1）．その後C2年経過したが滲出の再燃はない．症例C2はC10歳代，男性．右眼の視力低下があり，矯正視力（0.08）であった．傍中心窩にCCNVが認められ，それに伴う網膜下出血がみられた．IVBをC1回施行したところ，腫瘍は脱石灰化し，色素沈着をきたした．視力は（0.1）で著明な改善はなかった．その後C3年経過したが滲出の再燃はない（図2）．おわりに若年者に対するこのような抗CVEGF薬治療は，多くの場合オフラベル使用と考えられるが，患者の視力維持，改善に貢献する可能性があることが明らかになってきている．今後のさらなる症例の蓄積が必要である．文献1）ShieldsCL,SunH,DemirciHetal：FactorspredictiveoftumorCgrowth,CtumorCdecalci.cation,CchoroidalCneovascu-larization,CandCvisualCoutcomeCinC74CeyesCwithCchoroidalCosteoma.ArchOphthalmol123：1658-1666,C2005C78あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021図2症例2脈絡膜骨腫（10歳代，男性，右眼）a：初診時右眼視力（0.08）．傍中心窩にCCNVとそれに伴う網膜下出血がみられる．b：OCTで傍中心窩に脈絡膜の不整な隆起，中心窩に網膜浮腫がみられる（）．c：IVBを1回施行．腫瘍は脱石灰化し，色素沈着をきたした．視力は（0.1）を維持．Cd：3年後．滲出の再燃はない（）．2）PierroCL,CMarcheseCA,CGagliardiCMCetal：ChoroidalCexca-vationinchoroidalosteomacomplicatedbychoroidalneo-vascularization.Eye（Lond）C31：1740-1743,C20173）古田実：脈絡膜骨腫．知っておきたい眼腫瘍診療（大島浩一，後藤浩編）．医学書院，p360-365,20154）PapastefanouCVP,CPefkianakiCM,CAlCHarbyCLCetal：IntraC-vitrealCbevacizumabCmonotherapyCforCchoroidalCneovascu-larisationCsecondaryCtoCchoroidalCosteoma.Eye（Lond）C30：843-849,C20165）RaoS,GentileRC：Successfultreatmentofchoroidalneo-vascularizationCcomplicatingCaCchoroidalCosteomaCwithCintravitrealCbevacizumab.CRetinCCasesCBriefRep4：303-305,C20106）YoshikawaCT,CTakahashiK：Long-termCoutcomesCofCintravitrealinjectionofbevacizumabforchoroidalneovas-cularizationCassociatedCwithCchoroidalCosteoma.CClinCOph-thalmol9：429-437,C20157）NarangCS,CSindhuCM,CSheoranCKCetal：ChoroidalCosteo-ma：thevariedresponseofsubretinal.uidtoanti-VEGFagents.BMJCaseCRep13：20208）ShieldsCL,SalazarPF,DemirciHetal：Intravitrealbev-acizumab（avastin）andranibizumab（lucentis）forCchoroi-dalCneovascularizationCoverlyingCchoroidalCosteoma.CRetinCCasesBriefRepC2：18-20,C20089）ArrigoCA,CPierroCL,CSacconiCRCetal：BilateralCchoroidalCosteomacomplicatedbybilateralchoroidalneovasculariza-tion.COphthalmicCSurgCLasersCImagingCRetinaC50：398-400,C201910）RajabianCF,CArrigoCA,CGrazioliCACetal：FocalCchoroidalCexcavationandpitchforksigninchoroidalneovascularisa-tionCassociatedCwithCchoroidalCosteoma.CEurCJCOphthalmolC1120672119892802,C2019（78）

●連載247監修＝山本哲也福地健郎247.緑内障性視神経症と乳頭周囲脈絡網膜萎縮，阪口仁一石川県立中央病院金沢大学眼科乳頭深層微小血管脱落乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA）は緑内障眼や近視眼に多く認める所見であり，Bruch膜の有無により，緑内障と関連が深いCb領域，近視と関連が深いCg領域がある．乳頭深層微小血管脱落（MvD）はCOCTangiographyでPPA内に検出される網膜深層の血管脱落であり，種々の緑内障性変化や進行と関連し，近視のみで緑内障がないCPPA内にはまれである．●はじめに緑内障性視神経症（glaucomatousopticneuropathy：GON）を示唆する所見のうち，本稿では乳頭周囲脈絡網膜萎縮（parapapillaryCatrophy：PPA）について，そして光干渉断層血管撮影（opticalCcoherenceCtomographyangiography：OCTA）によって明らかにされた所見である乳頭深層微小血管脱落（microvasculatureCdrop-out：MvD）について，最近の話題を交えて述べる．C●乳頭周囲脈絡網膜萎縮（PPA）PPAは視神経乳頭周囲にみられる構造変化である．古くから検眼鏡的に緑内障と関連する所見と報告1）されており，検眼鏡的にC2領域に分類2）されていた．スペクトラルドメインCOCTや組織学的検討により，Cb領域内にCBruch膜の有無など組織構造の多様性が存在することが示され，JonasらはCa，b，gの3領域（図1a）に分類することを提唱した．PPAは乳頭形状によりさまざまな形態をとる（図1b,c）．PPAは従来から緑内障，近視，加齢などで拡大することが知られていた．そして臨床的には，ある患者におけるCPPAの成因を鑑別するという課題であった．スペクトラルドメインCOCTの登場により領域ごとの特性の解明が進み，Cb領域は緑内障性変化と，Cg領域は近視性図1PPAの分類と形態a：PPAの各領域と，断面のCOCT画像．Ca：青と赤の間．網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）があり，色素がまだらに過剰もしくは乏しい領域．b：赤と緑の間．RPEがなく，Bruch膜が存在する領域．検眼鏡的に脈絡網膜萎縮が強く，大血管や強膜が透見される．g：緑と紫の間．RPEがなく，Bruch膜が存在しない領域．検眼鏡ではCb領域と鑑別しにくい場合がある．Cb：典型的なCPPAとしてよくみられる例で，乳頭耳側からCa→Cb→Cgの順に並ぶ．c：PPAが全周に存在する緑内障眼．脈絡網膜萎縮が強く，Cb領域は広く存在するが，Bruch膜開口部は耳側に引き伸ばされており，Cg領域はCbと大差ない．変化と関連が強いという報告が多い．また，OCTAを用いた研究2）では，Cb領域とCg領域を別々にして重回帰分析したところ，Cb領域のみが網膜血管密度に対する有意な説明変数であった．これらの報告からも，Cb領域は緑内障と，g領域は近視と関連が強いことが示唆される．bc（75）あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021C750910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2緑内障眼と強度近視眼の比較a：緑内障眼の眼底写真．PPAを認め，耳上側/耳下側の視神経乳頭縁が菲薄化している．Cb：同眼のCOCTA（choroidalslab）．耳上側/耳下側に血管構造の描出がない部位（＝MvD）を認める．Cc：強度近視眼の眼底写真．広範なCPPA，傾斜乳頭を認める．d：同眼のOCTA．MvDは認めない．C●乳頭深層微小血管脱落（MvD）MvDは，OCTAでCPPA内の深層（choroidalslab）の血管がある程度の幅や角度で完全に脱落している所見3）である（図2）．MvDと対応する部位にインドシアニングリーン蛍光造影検査でも血流低下が示されたことから，実際になんらかの循環障害が存在すると考えられる．また，乳頭内から篩状板にかけての血流脱落に連続しているとの報告4）がある．網膜深層血管は篩状板前部とともに短後毛様動脈支配であり，緑内障の発症や進行と血管障害との関連が示唆される．MvDを認める眼の特徴として，耳上側および耳下側に多いこと，視野欠損部位や網膜神経線維層欠損（nerve.berlayerdefect：NFLD）部位と対応すること，緑内障の重症度と相関すること，視野進行速度が早いこと，乳頭出血を多く認めること，角度が大きいと中心視野障害をきたしやすいことなどが報告されている．最近の報告では，とくに強度近視患者において，緑内障合併群ではC97％にCMvDを認め，視野欠損部位と良好に対応したのに対し，緑内障のない強度近視眼ではCMvDを認めなかった5）．これらの性質からCMvDは緑内障の発症や進行の新たなリスクファクターであると考えられる．ただし，圧迫性視神経症でもCMvDを認めるという報告もあり，MvDの存在が即座に緑内障を意味しないことに注意が必要である．C76あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021●日常診療での活用先述のように，PPA（とくにCb領域）やCMvDはCGONに関連がある所見である．その病態生理や解釈には未解明な部分が残されているが，診断や治療方針の決定，緑内障眼と近視眼の鑑別に役立つ可能性がある．日常診療において，強度近視眼は大きな脈絡網膜萎縮や乳頭の傾斜などのために，検眼鏡的にCGONと区別しにくい場合がある．OCTではCsegmentationerrorのため，内蔵ソフトウェアによる解析が正しく行われないことが多い．視野検査でもCMariotte盲点の拡大や屈折暗点などのために，評価が正確に行われない場合がある．そのほかの緑内障と紛らわしい所見として，高血圧，糖尿病，原発性アルドステロン症などの全身疾患における網膜循環障害に続いて形成されるCNFLDがある6）．これらのCNFLD部位では視野感度も低下しており，一見すると構造（NFLD）と機能（視野異常）が対応した緑内障性変化のように思われる．しかし，これらの疾患では長期的に乳頭陥凹拡大，NFLD拡大，視野進行などを認めにくいこと，反対眼の所見，全身疾患の既往などが鑑別点となり，加えてCPPAやCMvDも緑内障性変化の判別に役立つ場合がある．一方で，実用に堪える画像を得るには質の高いCOCT撮影が必要であり，正常眼を含めた自動解析ソフトがないため，計測や解析に熟練とマンパワーを要するという現状がある．OCTのさらなる発展が，診断や治療方針に悩む緑内障患者の一助となることが期待される．文献1）PrimroseJ：EarlyCsignsCofCtheCglaucomatousCdisc.CBrJOphthalmol55：820-825,C19712）SakaguchiK,HigashideT,UdagawaSetal：ComparisonofCsectoralCstructure-functionCrelationshipsCinglaucoma：CVesseldensityversusthicknessintheperipapillaryretinalCnerveC.berClayer.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：5251-5262,C20173）SuhMH,ZangwillLM,ManalastasPICetal：DeepretinallayerCmicrovasculatureCdropoutCdetectedCbyCtheCopticalCcoherencetomographyangiographyinglaucoma.Ophthal-mology123：2509-2518,C20164）AkagiT,ZangwillLM,ShojiTetal：Opticdiscmicrovas-culatureCdropoutCinCprimaryCopen-angleCglaucomaCmea-suredCwithCopticalCcoherenceCtomographyCangiography.CPLoSONEC13：e0201729,C20185）NaCH,CLeeCEJ,CLeeCSHCetal：EvaluationCofCperipapillaryCchoroidalCmicrovasculatureCtoCdetectCglaucomatousCdam-ageCinCeyesCwithChighCmyopia.CJCGlaucomaC29：39-45,C20206）OhshimaY,HigashideT,SakaguchiKetal：Theassocia-tionCofCprimaryCaldosteronismCwithCglaucoma-relatedCfun-dusabnormalities.PLoSONECaccepted（76）

●連載248248.角膜移植術後のコンタクトレンズ処方のコツ監修＝木下茂大橋裕一坪田一男東原尚代ひがしはら内科眼科クリニック山岸景子かしはら山岸眼科クリニック角膜移植術後の視力矯正はハードコンタクトレンズ（HCL）が第一選択となるが，非球面性が高いためにケラト値を参考にできない．台形化した角膜に合うようC10.0Cmmなど大きな直径で，ベースカーブC9.0Cmm以上のトライアルレンズを選択する．センタリングに注意してトライアルアンドエラーにてCHCLを処方する．●はじめに角膜移植術術後は，角膜の透明性は回復するものの，縫合糸による角膜の歪みで強い不正乱視が生じるために，裸眼や眼鏡矯正で十分な生活視力は期待できない．今回，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）の適応疾患のなかで，若年発症，かつCPKP術後に高い視力改善が求められる円錐角膜を取りあげ，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）処方のコツを解説する．C●PKP術後の円錐角膜形状の特徴PKPが適応になる円錐角膜は，重症で突出が強いだけでなく，周辺角膜までも薄くなっている．そのため，正常角膜厚の移植片を縫合すると，中央部は大きく扁平化して角膜は台形化する（図1）．さらに縫合糸による歪みも加わって角膜形状解析を行ってもトライアルレンズ選択の指標となるケラト値を得ることができない．C●PKP後のHCL処方の注意点通常，HCLの処方は術後C6カ月程度経過して角膜の形状が安定したことを確認し，0.5以上の矯正視力を求める場合に試みる1,2）．HCLを処方する際には，センタリングに注意して安定した視力を出すことと，涙液交換が良好なフィッティングをめざして酸素不足による内皮細胞へのダメージを減らすことに留意する．C●HCL処方手順①レンズサイズPKP後は，角膜の台形化と縫合部分の隆起のためHCLが偏位しやすい．筆者らはCPKP後眼に対して球面レンズを第一選択としている．球面レンズはオプチカルゾーンが広いのが特徴で，直径は最大C11.0Cmmまで製作できる．たとえCHCLが鼻側もしくは耳側に偏位しても，大きな直径であれば瞳孔領をカバーできる．さらに，レンズ周辺フロント部に溝加工（MZ加工）を施せば，なおいっそう良好なセンタリングが期待できる．ただし，大きな直径のCHCLでは，エッジが球結膜に当たり，充血や異物感の原因になるため，エッジリフトは高く調整しておく．②ベースカーブベースカーブ（basecurve：BC）は角膜の扁平化を考慮してC9.0～9.6Cmmなど大きなものを選ぶ．小さいCBCではレンズ下に空気が入りやすいうえに，縫合部の隆起を乗り越えられずに固着して涙液交換は低下する．図2に連続縫合抜糸後C1カ月の写真を示す．PKP直後に比図1円錐角膜に対してPKPを施行した症例a：PR-8000写真，Cb：前眼部写真．PKP後，角膜の透明性は改善したが，角膜中央部の扁平化と縫合部分の不正性が強い．ケラト値は測定不能だった．（73）あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021C730910-1810/21/\100/頁/JCOPY図2連続縫合抜糸後のHCL処方（図1と同一症例）a：PR-8000写真，Cb：前眼部写真，c：HCL装用時のフルオレセイン染色．連続縫合抜糸後に角膜形状は改善する．BC9.60mm，度数＋4.0D，直径C10.0Cmmの球面CHCL（エッジリフトCIII型，MZ加工）を処方した．図3HCL処方4カ月後（図1，2と同一症例）a：PR-8000写真，Cb：前眼部写真，c：HCL装用時のフルオレセイン染色．角膜形状解析では角膜中央から周辺にかけてプラチドリングの連続性が確認できる．角膜形状が球面性を帯びたことで，レンズ下の涙液貯留は減少した．この症例ではCBC9.60Cmmと直径C10.0Cmmはそのままで，度数のみ＋0.50Dに変更して矯正視力は（1.2）に改善した．較して角膜形状は改善していたが，扁平化は残っていた．製作範囲の最大となるCBC9.60CmmのトライアルHCLを選択したところ，レンズ下に涙液と空気の貯留を生じたものの，HCLの動きは悪くなく，矯正視力（1.0）を得た．③デザインの見直し度数はトライアルCHCLの上から眼鏡矯正を行い決定する．HCL装用を再開すると角膜形状は大きく改善する（図3）．その変化に合わせて度数，BC，サイズも見直さなければならない．C●難症例対策①逆形状多段階カーブレンズ球面レンズで強い異物感やずれが生じる場合に，逆形状多段階カーブレンズを試す3）．逆形状多段階カーブレンズは，屈折矯正術後に処方することを念頭において作られたCHCLで，BCより第C1中間カーブが小さく設計され，レンズ全体が台形状をなす．PKP後のような台形化した角膜においても，角膜中央のフルオレセインの溜まりを最小にできる．②ピギーバックレンズシステムHCLの偏位が強い場合に，ピギーバッグレンズシステムを試みる．ソフトコンタクトレンズ（softCcontactC74あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021lens：SCL）装用により，角膜の球面性が高まり，異物感の軽減にも役立つ．ただし，角膜の非球面性が強いとSCLがたわんで装用自体ができない場合もあるので注意する．C●おわりにPKP後の角膜形状は，術前の円錐角膜の重症度，移植片角膜と宿主角膜の差（角膜厚，曲率半径），術式や術後の経過時期（抜糸の状態）などの影響を受けるため，症例ごとにトライアルアンドエラーを行ってCHCLを処方するしかない．また，PKP後はC20年以上経過すると円錐角膜様に角膜が突出してくるため，数年に一度はHCLのフィッティングを見直すことも大切である．文献1）GenvertCGI,CCohenCEJ,CArestsenCJJCetal：FittingCgasC-permeableCcontactClensesCafterCpenetratingCkeratoplasty.CAmJOphthalmologyC99：511-514,C19852）大家義則，前田直之，相馬剛至ほか：全層角膜移植後のガス透過性ハードコンタクトレンズ装用状況/臨床応用．日コレ誌46：153-156,C20043）柳井亮二，石田康仁，植田喜一ほか：角膜移植後角膜に対する多段カーブハードコンタクトレンズの有用性．日コレ誌49：166-170,C2007（74）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋410.モルガーニ白内障における前.切開飯田嘉彦北里大学医学部眼科学教室ViscoexpansionTechniqueモルガーニ白内障とは過熟白内障の皮質が液化し，茶褐色の核が水晶体下方に沈下している状態であり，手術の際には水晶体.の張りがなくなり，前.切開時の前.片のコントロールが困難となることが問題となる．粘弾性物質の使用により水晶体.の張りを保ち，前.切開を容易にする方法を紹介する．●はじめにモルガーニ白内障（MorgagnicataractあるいはMor-gagniancataract）とは過熟白内障の皮質が液化し，高度に硬化した茶褐色の核が水晶体.内で下方に沈下している状態である（図1）．細隙灯顕微鏡で診察するような座位の状態では茶褐色の核が水晶体.下方に沈下していることが確認でき，仰臥位に姿勢を変えると核は後.側に沈下して，前.側は液化した皮質のみになるので，手術時に顕微鏡下で見ると均一に白く混濁しているように見える．●白内障手術時の問題点と対処法モルガーニ白内障の手術においては，液化した皮質が前房内に流出して視認性が悪くなること，硬化した核が小さく，液化した皮質は核を支える力がないため，超音波乳化吸引にて核処理を行うことが困難であることが知られているが，その前の連続円形切.（continuouscur-vilinearcapsulorrhexis：CCC）を施行する際に，脆弱なZinn小帯や，前.を穿刺し液化した皮質を吸引することにより水晶体.の張りがなくなり，前.片のコントロールが困難となることも，手術をむずかしくしている理由の一つである．白内障手術の際に使用する粘弾性物質（ophthalmicviscosurgicaldevice：OVD）は空間保持の役割を担い，前.切開時にも前.片が赤道部へ流れていかないよう，図1モルガーニ白内障（前眼部写真）前.を上から押さえるように前房内にOVDを注入することが多い．しかし，モルガーニ白内障のように皮質が液化して水晶体の張りがないような場合には，OVDを注入して上から押さえつけるのではなく，水晶体.内に凝集型OVDを注入して，水晶体.を膨らませて張りを保つように形状を形成するviscoexpansiontechniqueを用いることにより，前.切開のフラップのコントロールがしやすくなる．●手術方法前房内にOVDを注入し，視認性向上のために前.染色を行ったあと，前.に30ゲージ鋭針を穿刺し，水晶体.内の液化した皮質を吸引する（図2）．液化した皮質を吸引すると，後.側に沈下している水晶体核が見えてくる．前.鑷子で前.切開を開始し，水晶体.の張りを確認し，前.片のコントロールがしにくい場合には同部位より凝集型OVDを水晶体.内に注入し，水晶体.の張りと形状を保ち，そのうえで前.切開を再開する（図3）．前.切開後は，残存した核の状態に応じて摘出方法を検討する．核が小さく硬いため水晶体.内での安定性が悪い場合には，超音波乳化吸引術ではなく水晶体.外摘出術に変更するという選択肢もある．筆者は皮質を吸引したところ，非常に小さな核しか残らなかった症例を経験したことがあり，超音波乳化吸引で対応可能な場合もある（図4）．（71）あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021710910-1810/21/\100/頁/JCOPY液化した皮質図2皮質吸引前.を30ゲージ鋭針で穿刺し，液化した皮質を吸引する．小さく硬い核●おわりにViscoexpansiontechniqueはOVDの特徴の一つである空間保持機能を利用した方法である．以前にこのセミナーでも紹介した角膜内皮減少例に対するdoublecir-cularcapsulotomy&endophacotechnique1,2）は，.内にOVDを注入して水晶体.の張りを保ったうえで小さなCCCを拡大していく手技であり，viscoexpansiontechniqueはその手技に着想を得たものである．確実にCCCが作製されていれば，Zinn小帯が脆弱であった場図3.内へのOVD注入皮質を吸引し，虚脱気味になった水晶体.内に凝集型OVDを注入する．図4前.切開後に残存した水晶体核a：水晶体.外摘出へコンバート．b：前.切開後に液化した皮質を除去したところ，小さな核しか残っていなかった．合にも虹彩リトラクターやカプセルエキスパンダーなどを使用することも可能である．難症例であればあるほど，より確実な手技の遂行が求められる．文献1）清水公也：DoubleCircularCapsulotomyとEndocapsularPhacoemulsi.cation．眼科手術2：431-435,19892）飯田嘉彦：角膜内皮減少例に対するDoubleCircularCapsu-lotomy&EndophacoTechnique．あたらしい眼科35：353-354,2018

・・提供コンタクトレンズセミナー今だからハードコンタクトを見直すハードコンタクトレンズ処方のための基礎知識小玉裕司小玉眼科医院8.フルオレセインパターンによる判定（3）■はじめにハードコンタクトレンズ（HCL）のフィッティングを判定するには，レンズの動きや静止位置をチェックしたあとに，角膜とHCL間のフルオレセインの染まり具合をチェックしなければならない．その際に見逃されやすいのはベベル幅とエッジの浮き上がり，ブレンド状態のチェックである．今回は，前回セミナーに引き続き，ベベル幅のチェック法から解説する．■ベベル幅のチェック（2）ベベルデザインはレンズの動きに大きな影響を及ぼすことは前回記した．サイズ8.8mmのHCLのベベルの幅は0.6mm程度が最適であるが，ベベル幅が狭すぎると（図1）エッジの浮き上がりは小さくなり，レンズの動きは少なくなり（タイト），レンズの動きによる涙液図1狭すぎるベベル幅レンズの動きがタイトになり，固着を起こす場合もある．図3エッジの浮き上がりのチェック法0.1mm程度に絞った光束をレンズ下端に45°の角度から当てる．交換は不足してくる．ベベル幅が広すぎると涙液のドライアップによって将来的に3時-9時ステイニングを生じることは前回記したが，ベベル幅が狭すぎてもベベル部分と角膜の機械的刺激により3時-9時ステイニングをきたしてくることがある（図2）．■エッジの浮き上がりのチェック直乱視におけるエッジの浮き上がりをチェックするには，0.1mm程度に絞ったスリットランプの光束を45°の角度からレンズ下端に当てて，エッジと角膜の間の光束のズレを観察する（図3）．光束のズレが1本分が適当なエッジの浮き上がりとなる（図4）．■ブレンド状態のチェックHCLの内面はベースカーブ（BC）と中間カーブ（intermediatecurve：IC）と周辺カーブ（peripheralcurve：PC）からなりたっており，それぞれの境界は鋭角になる．そのままでは異物感が強いだけでなく，角膜に損傷を与えることもある（図5）．そこで，それぞれの境界は研磨してなだらかになるようにしなければならない．これを「ブレンドをかける」といい，BCとIC間の研磨をICブレンド，ICとPC間の研磨をPCブレンドとよぶ．フルオレセインパターンによってフィッティングをチェックする際に，ICブレンドの状態はある程度，推察することができる（図6）．しかし，ルーペでベベル形状を実際に観察するのが確実である（図7）．模式abc図4エッジの浮き上がりの検査a：光束のズレが約1本分が適当なエッジの浮き上がり．b：エッジの浮き上がりが大きくルーズになる．c：エッジの浮き上がりが小さくタイトになる．図23時.9時ステイニングベベルと角膜との間に機械的刺激が生じて3時-9時方向に点状表層角膜症が認められることがある．（69）あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021690910-1810/21/\100/頁/JCOPY図5ブレンド不足による角膜上皮障害図6フルオレセインパターン判定時におけ図7ルーペによるベベルチェックICブレンドおよびPCブレンド不足にるICブレンドのチェックHCLを指に固定して直線型蛍光灯のより角膜周辺部に角膜上皮障害が認めらBCのフルオレセインとベベルのフルオレセ光をベベル部位に当てて，30～45°のれる．イン濃度がなめらかに移行している場合は，角度からルーペにて観察する．ICブレンドは良好と見なすことができる．c図8ベベル・エッジの模式図a：エッジの浮き上がりが小さい．b：ブレンド不足．c：ブレンド過剰．d：良好な状態．図を図8に示す．実際にベベル形状を観察すると，エッジの仕上がり，PCブレンドやICブレンドのかかり具合，エッジの浮き上がり，ベベル幅などを簡単に知ることができる．■フルオレセインパターン判定時の注意点フルオレセインパターンにてフィッティングを判定する場合，HCLは角膜中央部に位置していなければならない．静止位置が角膜やや上方あるいは下方にある場合，一見スティープにみえたりフラットにみえたりすることがある（図9）．そういうときは，眼瞼の上から指で図9静止位置によるフルオレセインパターンの変化実際はスティープであっても，レンズがやや下方にあることによりフラットにみえる．図10フルオレセインの量による影響フルオレセインの量が多すぎると，レンズ表面にフルオレセインが溢れて，正確な判定ができないことがある．レンズを角膜中央部に押し戻してから判定する．また，フルオレセインの量が多すぎると，レンズ表面にもフルオレセインが溢れて，フラットであってもスティープであっても一見パラレルにみえてしまうことがある（図10）．昭和薬加工のフローレス試験紙なら2～3等分にカットして生理食塩水で濡らして使用するとよい．現在，筆者は蛍光眼底造影剤フルオレセイン2mgを生理食塩水8mgに溶かした液を硝子棒に少し付けて，余分なフルオレセインを振り落としてから，下眼瞼結膜や上眼球結膜に付けている．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦440.偏食によって生じた小児の細谷友雅兵庫医科大学眼科学教室ビタミンA欠乏症横井則彦京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図1左眼前眼部写真耳側結膜は皮膚のように角化しており，極度の水濡れ性低下を認める．軽度の充血を伴っている．図3左眼前眼部フルオレセイン染色写真高度の角結膜上皮障害を認める．図42週後の左眼前眼部写真肝油ドロップの摂取で結膜の角化は治癒し，水濡れ性も改善した．（67）あたらしい眼科Vol.38，No.1，2021670910-1810/21/\100/頁/JCOPY極度の偏食に伴い発症した小児のビタミンA（VitA）欠乏症の1例を紹介する．患者は4歳の女児．主訴は数週間前からの両眼の充血と羞明であった．近医眼科で高度のドライアイといわれ，ヒアルロン酸点眼で改善しないため紹介となった．既往症として食物アレルギー（卵，乳製品），流行性角結膜炎（2カ月前）がある．発達障害はなかった．受診時所見は，右眼視力0.7，左眼視力0.6（集中力欠如のため，裸眼視力しか測定できず），両眼の眼球結膜角化と軽度の充血（図1,2），角膜全面の高度な点状表層角膜症を認めた（図3）．前房，水晶体，眼底に特記すべき異常を認めなかった．網膜電位図で桿体反応の減弱を認めた．夜盲の訴えはなかった．身長，体重は4歳児の平均値内であった．所見よりVitA欠乏症を疑い，食事について問診を追加したところ，白い食物（白米，大豆製品，素麺，パンなど）を異常に好み，肉類，野菜類は食べないという極度の偏食が判明した．偏食と眼所見からVitA欠乏症と判断し，小児科に精査加療を依頼した．血液検査の結果が出るまで，肝油ドロップの摂取を勧めた．血清VitA値は5IU/l以下（基準値97～316IU/l）と非常に低下していたが，そのほかはビタミンB12の軽度低下と軽い貧血を認めるのみであった．2週後，両眼の眼球結膜角化と点状表層角膜症は著明に改善しており（図4），肝油ドロップで治療効果があったと考えられた．VitAは脂溶性ビタミンで，緑黄色野菜から摂取可能であるが，乳製品，卵，レバーなどの動物性食品にも多く含まれる．後者のほうがレチノールを多く含み，その転換効率はよい1）．VitA欠乏症は夜盲を初期症状とし，皮膚や気道，消化管，尿路などの粘膜の乾燥化と角化を生じる．眼所見は夜盲に加え，眼球乾燥症による結膜角化を生じ，進行すれば角膜潰瘍，角膜軟化症に至り，失明の原因ともなる．開発途上国ではVitA欠乏が視覚障害のおもな原因である．VitAは免疫機能にとっても不可欠なため，欠乏すると感染症に弱くなる1）．日本ではまれな疾患ではあるが，消化管術後2）や，自閉症で摂食障害のある小児患者に発症した報告3）がある．本症例に既往はなかったが，自閉症スペクトラム障害は偏食や好き嫌いが高率で合併する4）．このため，その有無を既往歴として聴取すべきである．保護者は眼疾患の原因が偏食にあると思わず，「気になることはないか」という問診ではなかなか摂食障害にたどり着くことができない．したがって，「偏食がないか」と具体的に尋ねる必要がある．本症例は食物アレルギーで小児科通院中であったが，身長や体重は正常で，小児科医が外見からVitA欠乏症を推察するのはむずかしかったと考えられる．結膜の角化はVitA欠乏症に特異度の高い所見であり，病状が進行すると角膜潰瘍や視神経萎縮をきたし，不可逆性の機能障害が残存するため，眼科医が早期に発見する意義は大きい．今日の日本ではVitA欠乏症は非常にまれな疾患ではあるが，小児の結膜角化をみたらVitA欠乏症も鑑別にあげ，問診で発達障害や偏食の有無を聴取することが重要である．文献1）野末みほ，吉池信男：栄養失調─世界中の子どもたちが抱える栄養問題．小児科臨床58：1370-1376,20052）斎藤純一郎，板垣秀夫，平岡孝浩ほか：十二指腸癌切除術後に発症したビタミンA欠乏症の1例．眼臨紀4：693-697,20113）槫沼裕子，今井弘毅，平野隆雄ほか：自閉症を有する男児のビタミンA欠乏症により角膜潰瘍に至った1例．眼科59：457-462,20174）柏木充：発達障害と偏食．小児科臨床72：550-554,2019

導涙機能を考慮した涙道閉塞手術LacrimalDuctObstructionSurgeryandTearClearance三谷亜里沙＊鎌尾知行＊はじめに涙道閉塞は涙小管閉塞（pre-saccalobstruction）と鼻涙管閉塞（post-saccalobstruction）に分けて考える必要がある．なぜなら両者は解剖学的構造や治療目的，治療法などさまざまな点で異なるためである．涙小管閉塞の治療法は，涙管チューブ挿入術，経皮的涙小管形成手術，結膜涙.鼻腔吻合術が代表的である．わが国では涙道内視鏡の開発により，ほとんどの症例が涙管チューブ挿入術で対応可能となった1）．しかし，涙小管閉塞の重症例については，経皮的涙小管形成手術や結膜涙.鼻腔吻合術が必要な場合がある．一方，鼻涙管閉塞の治療法は涙.鼻腔吻合術（dacryo-cystorhinostomy：DCR）に代表されるバイパス手術と，涙管チューブ挿入術に代表される涙道再建手術に大別される．ゴールドスタンダードの治療法はDCRであるが，わが国では涙道内視鏡の改良・普及により涙管チューブ挿入術の治療適応が拡大し，治療成績の比較検討が行われるようになった．鼻涙管閉塞に対する治療成功率はDCRが90～99％2～4），近年の涙管チューブ挿入術が70～89.9％と報告されており1,5,6），涙道内視鏡を用いた涙管チューブ挿入術の開発により治療成績が向上している．ただし，導涙機能に焦点を当てて比較検討した報告はない．涙道再建手術は閉塞部位を開放するため，その流れは生理的に戻るが，涙道が再狭窄などをきたすと涙液の通過障害が残存することがある．また，バイパス手術は新たな通り道を作製するため，涙液は非生理的な流れとなり，導涙機能に変化が生じている可能性が考えられる．本稿では，導涙機構とその評価法について解説し，涙道閉塞治療後の涙液クリアランスについて述べる．I導涙機構導涙機構には，蒸発や角結膜からの吸収・浸透，重力，毛細管現象，涙道のポンプ作用，Krehbiel.owなどさまざまのものが関与しているが7），そのなかでもっとも重要な機構が涙道のポンプ作用と考えられている．そして涙道のポンプ作用のメカニズムは，柿崎らが提唱したtetracompartmenttheoryがもっとも支持されている8）．これは涙小管と涙.がそれぞれ二つのコンパートメントに分かれて動くという考え方で，涙小管と涙.をそれぞれ二つに分けているものがHorner筋である．Horner筋は眼輪筋の深部にあたり，後涙.稜後方から起始し，前外方に走行し，眼輪筋瞼板前部に合流する（図1a,b）．涙小管の外側4/5はHorner筋内を走行するが，内側1/5は筋外を走行する．そのため，涙小管の外側と内側で図1a,bのようにHorner筋の収縮弛緩により異なる動きを示す．すなわち，Horner筋により涙小管が二つのパートに分かれて動き，涙小管のポンプ作用を発揮する．涙.については，Horner筋に接している上半部と，接していない下半部に分かれる．上半部は涙小管の内側1/5と同じ動きを示す（図1a,b）．一方，下半部の涙.＊ArisaMitani&＊TomoyukiKamao：愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻器官・形態領域眼科学〔別刷請求先〕三谷亜里沙：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻器官・形態領域眼科学0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（59）59ace図1涙小管と涙.の解剖と瞬目に伴う動きa：涙小管と涙.上部の水平断図．開瞼時，つまり眼輪筋・Horner筋が弛緩している状態では涙小管の外側4/5は拡張する．一方，涙小管の内側1/5と涙.上部は，眼窩脂肪にHorner筋が後方から圧排されて縮小する．b：涙小管と涙.上部の水平断図．閉瞼時，つまり眼輪筋・Horner筋が収縮している状態では，涙小管の外側4/5はHorner筋に圧排され収縮する．一方，Horner筋の筋腹が後方に偏位することで，涙小管の内側1/5と涙.上部は拡張する．c：涙.下部の水平断図．開瞼時には眼輪筋が弛緩し，眼輪筋や眼窩脂肪が前方に偏位し，眼窩内圧の低下により涙.は外側に拡張する．d：涙.下部の水平断図．閉瞼時には眼輪筋の収縮により前方から眼窩脂肪が圧排され，眼窩内圧の上昇による外側からの圧排により涙.は縮小する．e：開瞼時の涙小管と涙.の動き．眼輪筋・Horner筋が弛緩しているため，涙小管外側と涙.下部は拡張し，涙小管内側と涙.上部が収縮している．f：閉瞼時の涙小管と涙.の動き．眼輪筋・Horner筋が収縮しているため，涙小管外側と涙.下部は収縮し，涙小管内側と涙.上部が拡張している．（a,b：眼手術学3眼瞼・涙器I．涙器手術に必要な基礎知識1.涙液，涙道の解剖生理図22より改変引用，c～f：KakizakiH,etal：ThelacrimalcanaliculusandsacborderedbytheHorner’smuscleformthefunctionallacrimaldrainagesystem.Ophthalmology112：710-716,2005Figure4,6より改変引用）表1定量的導涙機能検査検査装置トレーサーC.uorophotometryC.uorophotometerC.uorescein造影CdynamicMRICMRIガドリニウムシンチグラフィCgammacamera放射性同位体PMMA検査細隙灯顕微鏡PMMA粒子前眼部COCT検査前眼部COCT生食/ムコスタa前眼部OCT撮影生食5μl点眼涙液メニスカス面積（TMA）涙液メニスカス高（TMH）b0.80.60.40.20点眼前0秒30秒1分2分3分4分5分時間TMH高（mm）図2前眼部OCTを用いた涙液クリアランス検査a：マイクロピペットを用いてC5Cμlの生理食塩水を下眼瞼結膜.に点眼する．前眼部COCT（CASIASS-1000，トーメーコーポレーション）を用いて，自然瞬目による下眼瞼の涙液メニスカス高（TMH）と涙液メニスカス面積（TMA）を経時的に計測する．Cb：正常者におけるTMHの経時変化．縦軸がCTMHの高さ，横軸が時間経過を示す．測定ポイントは点眼前と点眼直後（0秒），30秒後，1，2，3，4，5分後までのC8ポイントである．生食点眼直後に上昇したCTMHは，最初のC30秒間で急激に低下し，約C3分でベースラインに戻っている．Grade1Grade2Grade3図3涙小管閉塞の重症度分類（矢部・鈴木分類）涙管通水検査にて上下交通が認められる総涙小管閉塞はCGrade1，上下交通が認められず，閉塞部までの距離が涙点から7～8Cmm以上であればCGrade2，閉塞部までの距離が涙点から7～8Cmm未満の場合はCGrade3に分類される．正常者涙管チューブ挿入術結膜涙.鼻腔吻合術aGrade1bGrade2,3図4当院における涙小管閉塞の重症度別涙管チューブ挿入術治療成績当院で涙小管閉塞に対して涙道内視鏡併用涙管チューブ挿入術を行い，涙管チューブ抜去後半年以上経過観察可能であった症例を対象とした．Ca：Grade1の治療成功率はC95.4％（151側中C144側）．b：Grade2およびGrade3の治療成功率はC69.8％（43側中C30側）．TMH高（mm）0.80.60.40.20点眼前0秒30秒1分2分3分4分5分時間図5涙小管閉塞治療後のOCT涙液クリアランス検査正常者，涙小管閉塞に対する涙管チューブ挿入術治療後，または結膜涙.鼻腔吻合術後のCTMHの経時変化を示す．結膜涙.鼻腔吻合術後群は正常者群や涙管チューブ挿入術後群と比較して，点眼前と点眼C30秒以降で統計学的に有意にCTMHが高い．＊：p＜0.05（Tukey-Kramertest）図6結膜涙.鼻腔吻合術LesterJonestubeはパイレックスまたは硬質ガラス製のステントである．両端につばがあり，片端が涙湖に，もう片端が涙.や鼻粘膜に固定されることで落下や脱落を防止している．日本では本ステントが認可されておらず，個々で作製するか，米国より個人輸入する必要がある．aDCR後b涙管チューブ挿入術後G110.5％G22.8％正常者涙管チューブ挿入術DCRTMH高（mm）0.60.40.2時間図7鼻涙管閉塞治療後のOCT涙液クリアランス検査正常者，鼻涙管閉塞に対する涙管チューブ挿入術治療後，または涙.鼻腔吻合術後（DCR）症例のCTMHの経時変化を示す．正常者群と涙管チューブ挿入術後群はほぼ同じ動態を示す．DCR後群も統計学的に有意な差はなかった．（Tukey-Kramertest）図8鼻涙管閉塞治療後の涙道通過障害の割合涙管通水検査時の逆流量により，逆流なし，全注入量の内C50％未満が逆流してくるものをCGrade1（G1），全注入量の内C50％以上が逆流するものをCGrade2（G2）と分類した．当院で鼻涙管閉塞に対してCDCRまたは涙道内視鏡併用涙管チューブ挿入術を行い，涙管チューブ抜去後半年以上経過観察可能であった症例の最終診察時の涙管通水検査結果を示す．a：DCR後C19側．Cb：涙管チューブ挿入術後C36側．点眼前0秒30秒1分2分3分4分5分逆流なし逆流あり0.60.40.20.0TMH高（mm）点眼前0秒30秒1分2分3分4分5分時間図9涙管通水検査の逆流の有無によるOCT涙液クリアランス検査の比較当院で鼻涙管閉塞に対して涙道内視鏡併用涙管チューブ挿入術治療を行い，涙管チューブ抜去後半年以上経過観察可能であった症例を対象とした．涙管通水検査の逆流の有無によりCOCT涙液クリアランス結果を比較すると，逆流なし群と比較してCGrade1以上の逆流を有する群は，点眼前と点眼C30秒以降で有意にCTMHが高い．＊：p＜0.05（Student’st-test）-’C

涙道手術・再閉塞をへらす術中・術後の工夫DevisingLacrimalSurgeriestoDecreaseRecurrenceoftheObstruction三村真士＊はじめに涙道手術は，閉塞した涙道を開放して，正常な涙液排泄を促すことで健常な眼表面を保ち，視機能の発揮に貢献している．涙道手術には大きく分けて，閉塞した涙道を再建するCre-canalizationと，閉塞部を回避して新たな道を作製するCbypasssurgeryの二通りがある．Re-canalizationはCLacrifast（ロート製薬），PFカテーテル（ニデック），FCIヌンチャク（FCI）といった，日本で開発されたCbi-canalicularチューブを一時的に留置して閉塞部を開放する方法である．Bypasssurgeryは涙道の一部を外科的に切除して，バイパスを作製することで新涙道を形成する方法がもっとも一般的に行われている．いずれの涙道手術も，ハード面もソフト面も近年非常に洗練され，手術成功率の向上と低侵襲化が達成されてきており，社会への貢献度を大きく伸ばすことができているが，さらに洗練度を高める努力を怠ることはできない．本稿では，現在まで蓄積されてきたエビデンスに基づき，深く考慮した涙道手術の洗練化について紹介する．CI手術適応涙道手術は基本的に流涙症を改善するために行うが，涙液の排泄は涙道のみで行われているわけではない．涙道以外に，涙液の蒸発や涙道粘膜での涙液吸収も涙液の排泄に大いに関与する．つまり，分泌された涙液を処理する能力が上記排泄因子の総合力で賄えればそれで問題ない．したがって，涙道閉塞の有無のみならず，ドライアイや結膜・涙道粘膜の炎症（吸収が落ちる）などを同時に評価する必要があるし，逆に涙道閉塞がまったくなくても，いわゆる機能性流涙症では，涙道手術が適応となることもある．たとえば前者では，鼻涙管閉塞を伴うSjogren症候群の場合，涙道を開放することは逆に涙液減少性ドライアイを悪化させることになる可能性が高く，涙.炎を涙道洗浄や点眼で予防することで，保存的に症状の改善を図ることも一つの選択肢として考えられる．つまり，その流涙症を解決するうえで，涙道手術がどのように効果を発揮するかを，涙液の循環を総合的に評価して，手術適応を決める必要があることを念頭に入れなければならない（図1）．CIIRe.canalizationsurgeryわが国においては，2000年代初頭に涙道内視鏡が登場したことより，術中に涙管チューブ誤挿入の有無を客観的に捕らえられるようになったため，現在ではとくに後天性原発性涙道閉塞においては，かぎりなくC100％に近い確率で涙管チューブを誤道なく挿入することができるようになっている．これを前提に以下の話を進めるが，このような洗練されたCre-canalizationをベースに論じられた論文はわが国以外では少なく，涙管ブジーに細いシリコーン製チューブが接続されたCCrawfordチューブといった古典的な涙管チューブを盲目的に挿入するような，誤挿入の可能性を排除できないCre-canalization＊MasashiMimura：大阪医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕三村真士：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室C0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（53）C53図2インジゴカルミンを使用した涙道粘膜の生体染色（涙道内視鏡写真）閉塞した涙.鼻涙管移行部がインジゴカルミンにより青く染色されている．図1涙道閉塞症とドライアイの合併a：術前．非常に軽度のドライアイとCtearmeniscusheight（TMH）の上昇を認める．Cb：術後．Re-canalizationCsur-geryによりCTMHは改善しているが，角膜上皮障害が悪化している．図3結膜鼻腔吻合術により留置したJonesチューブ（鼻内視鏡写真）ガラス製のCJonesチューブ（＊）が右側中鼻道に留置されている．図4非常に厚い上顎骨前頭突起を有する症例に対する涙.鼻腔吻合術鼻内法（鼻内視鏡写真）a：3Cmmの平鑿を使用して，上顎骨前頭突起で構成された厚い左側の前涙.稜を切除している．Cb：切除後．インジゴカルミンで青染された涙.（）内に挿入された涙道内視鏡の光（）が透見できる．切除部位の前頭突起は約C5Cmmの厚さ（）であった．図5涙管チューブ留置後のバイオフィルムと肉芽形成（涙道内視鏡写真）涙管チューブ挿入術後C1カ月間，涙道洗浄をしなかった症例の涙道内視鏡所見．涙管チューブ（＊）の周りにバイオフィルム（）が付着し，涙.粘膜が隆起した肉芽組織の形成を認める（）．-