あたらしい眼科

ダイレクトリプログラミングダイレクトリプログラミングとは受精卵から各細胞への分化は一方向で，いったん分化した細胞は元の細胞に逆戻りできないと考えられてきました．しかし，2006年のiPS細胞の発見で，細胞の特異的な分化の鍵となる転写因子群（コア転写因子）を導入することで逆戻り（リプログラミング）ができることがわかりました．さらに最近では細胞特異的な“コア転写因子”を用いることで，心筋，神経，肝細胞などのさまざまな分化細胞を直接誘導できることがわかってきました．このように体細胞から多能性幹細胞を経ずに特異的な分化細胞に直接誘導することを“ダイレクトリプログラミング”といいます（図1）．ES/iPS細胞を利用した再生医療は，多能性幹細胞を分化にそって少しずつ誘導させていくため，培養期間が長期になり，医療コストも膨大になります．一方，ダイレクトリプログラミングでは直接誘導することができるため，短期間に誘導できることが期待されます．また，ダイレクトリプログラミングは培養皿の中だけでなく，生体内で直接分化転換することも可能です．たとえば，心臓の中の非心筋細胞（線維芽細胞）を直接生体内で心筋に転換することで心臓再生をめざす研究が国内外で進められています．最近では，遺伝子を導入するだけでなく，さまざまな低分子化合物を利用したリプログラミグの報告も数多くされていて，将来的には薬でのダイレクトリプログラミングが期待されます．眼の領域ではどうでしょうか網膜の領域では転写因子の研究が進んでおり，転写因子を用いたリプログラミングの研究が行われています1）．しかし，角膜ではどのような転写因子がコア転写因子であるかはわかっていませんでした．そこで筆者のグループでは，独自に開発したiPS干渉法2）を用いて，転写因子のスクリーニングを行いました．その結果，6つの転写因子（PAX6,OVOL2,KLF4,SOX9,TP63,MYC）を用いると，わずか11日でヒト皮膚線維芽細胞から角膜上皮様細胞を誘導できました（図2）3）．このことは6つの転写因子が角膜上皮のコア転写因子ネットワークを形成していることを示唆します．今後の展望一つはダイレクトリプログラミングを用いた再生医療が考えられます．これには培養皿でのリプログラミングだけでなく，生体内でのリプログラミングも含まれます．もう一つは，このようなコア転写因子ネットワークは細胞の健常状態（89）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY北澤耕司京都府立医科大学感覚器未来医療学バプテスト眼科クリニック図1Epigeneticlandscapeコア転写因子を用いて，多能性幹細胞を経ずに特異的な細胞分化に直接誘導できることをダイレクトリプログラミングという．（6因子）図2角膜上皮のダイレクトリプログラミング6つの転写因子を用いると，11日で角膜上皮様細胞が誘導される．の維持に大きく関与していて，そのことは，病気の発症とコア転写因子ネットワーク崩壊との関連を示唆します．今回示したような転写因子群がどのようにして細胞の分化状態を維持しているかがわかれば，病気発症や予防のメカニズム解明にもつながり，薬での逆戻り（リプログラミング）も可能になるかもしれません．文献1）ZhangK,LiuGH,YiFetal：Directconversionofhuman.broblastsintoretinalpigmentepithelium-likecellsbyde.nedfactors.ProteinCell4：48-58,20132）HikichiT,MatobaR,IkedaTetal：Transcriptionfactorsinterferingwithdi.erentiationinducecelltype-speci.ctranscriptionalpro.les.ProcNatlAcadSci110：6412-6417,20133）KitazawaK,HikichiT,NakamuraTetal：OVOL2main-tainsthetranscriptionalprogramofhumancornealepi-theliumbysuppressingepithelial-to-mesenchymaltransi-tion.CellRep15：1359-1368,2016あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017847

雲井弥生連載⑬二次元から三次元を作り出す脳と眼淀川キリスト教病院眼科はじめに腹側経路では形態視情報，背側経路では空間視情報を扱うため，それぞれの障害で表れる病状はかなり異なる．前者では失認，後者では失行という形をとる1）（連載⑫参照）．1960年代の記録を元にした書籍『先天盲開眼者の視覚世界』には，先天性白内障や角膜混濁のため重度の弱視となった患者が，成長後に手術を受け視覚訓練で苦悩する様子が描かれている2）．失認や失行に似た症状が記され，正常な視覚が働くために脳がどのような力や機能を獲得する必要があるか考えさせられる．視覚失認・視覚失行脳血管障害や脳腫瘍の際の臨床症状やCT・MRI画像，動物の脳の局所的な破壊実験から，失認・失行の病態が明らかとなってきた（表1）．腹側経路の障害では形態視が影響を受ける．物を見てその名前や特徴が認識できなくなるが，その操作はできる．ハサミや電話を見てもそれがなにか認識できないが，ハサミを触ったり電話の音を聞いたり，触覚や聴覚などほかの感覚を使えば認識できる．このように視覚によって物を認識できない状態を視覚失認とよぶ．眼から入った情報と脳に蓄積された視覚記憶とをマッチさせられなくなるためである．背側経路は正常なので，物の操作や絵の模写は可能である．障害部位によっては家族や知人の顔，鏡に映る自分の顔がわからなくなる相貌失認という病状が起こる．動物実験ではV4の破壊で形の弁別や恒常性（形・大きさ・色）が障害される．図1ではV4破壊後のサルで形の恒常性が障害された例を示す3）．中央と同じ形の図形を選ぶ課題で，大きさが同じであれば右下の円を選べる場合（図1a）でも，大きさが変わると選べなくなる（図1b）．下側頭葉の破壊では形の弁別のほか，形を見て記憶するのが困難になる．背側経路の障害では空間視が影響を受ける．眼前の物の名前や特徴はわかるのに操作ができなくなる．鍵を鍵穴の向きに合わせて差し込んだり，郵便ポストに手紙を投函するためスリットの向きに手紙を合わせたりするような手や指の操作ができない．視覚情報に基づく手や指の制御ができない．これを視覚性運動失行とよぶ．その他，距離や奥行きの判断ができなくなることもある．動物実験ではV5/MTの破壊により動きの方向の判断が困難になる．失認・失行は脳局所の後天的な障害で起こるのだが，幼少時に中間透光体の混濁などで視覚が育たず，成長後表1腹側経路と背側経路の障害の比較腹側（側頭葉）経路背側（頭頂葉）経路機能形態視空間視部位V4下側頭葉V5/MTV5A/MST後頭頂葉障害による臨床症状視覚による認識物の操作や模写視覚失認相貌失認×触覚や聴覚での認識可能〇視覚性運動失行〇×視覚に基づく手や指の制御が困難×距離や奥行きの判断が困難動物実験（脳局所破壊）V4破壊形弁別×形・大きさ・色の恒常性×下側頭葉破壊形弁別×視覚記憶×V5/MT破壊動きの方向の判断×（87）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178450910-1810/17/\100/頁/JCOPYabV4を破壊されたサルでも，中央の円と同じ大きさ・形の右下の円を選ぶことができた．同じサルで，中央の円の大きさが変わると右下の円を選べなくなった．図1図形の弁別課題（形の恒常性）に手術を受け視覚訓練を受ける患者にも同様の症状が認められる．『先天盲開眼者の視覚世界』「新生児の両眼に白内障や角膜混濁など中間透光体の混濁を見つけたら，3～4カ月以内に手術をして視覚刺激が網膜に届くようにしなければならない．そうでないと視力が育たずに弱視と眼球振盪を残してしまう」筆者が研修医だった1980年代，このように指導を受けた．この事実の確立には多くの研究の蓄積が必要だった．1960年代に先天性白内障や角膜混濁のために眼前光覚弁あるいは手動弁など，ほとんど視力のない人たちに対して，少しでも視覚をと試みられた開眼手術もその一つである．幼少時に異常を発見されても当時まだ手術が困難で，そのまま成長し10～30歳で手術を受けた10人の患者の視覚訓練に苦悩する様子が前掲の『先天盲開眼者の視覚世界』2）に記されている．まず形態視についてである．手術後は光がまぶしいだけで，網膜に映るようになった外界の情報は洪水のようなものでしかなく，それを聴覚や触覚など日頃使っている感覚によって認識している物と一致させることはできなかった．具体的には目の前のハサミや時計を視覚だけでは認識できず，ハサミに触れ時計の音を聞いて聴覚や触覚などこれまでの情報源を用いて初めて認識できた．視覚失認と似ているが，こちらは視覚記憶の蓄積そのものがない状態である．形の弁別訓練では，円と正三角形の区別がむずかしいが，円と正方形ではさらに困難となる（図2a）．眼を図形のすぐ近くまで近づけて，円や三角形や正方形などの輪郭にそって，まるで指でなぞっていくように，頭を動かしてたどり，角があるかないか，846あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017ab平面図形立体図形円と正方形の区別がむずかしい！円柱と円錐の区別がむずかしい！図2重度弱視患者の手術後の視覚訓練あるとすればいくつあるかなど特徴的な部分を探してようやく図形を見分けられる．同じ形であっても，大きさが変わると認識がむずかしくなる（形の恒常性が弱いことを示す）．立体図形はさらに難度が上がる．たとえば円柱と円錐の区別がむずかしい（図2b）．「手で触れればすぐに分かる，その円錐のトンガリが眼では探し当てられないのです．平面図形はどこから見ても同じ形なのに，立体は見る位置によって形が違うから…」というコメントに，無限に形を変える立体に難なく対応する脳の力をあらためて再認識させられる．次に空間視について，方向や距離を視覚でとらえたり，物を操作したりするのが困難な様が記される．「声を手がかりにして室内（6～8畳）にいるひとの識別や人数の確定を行うことはできるが，同じ部屋の中に立っているひとの位置を視覚で定位したり（筆者註：網膜に映っている場所から実際の空間の位置を定めるという意味），適切な距離から物を手渡すというようなことができなかった．机（90cm×90cm）の上で前方30cmの距離に3個の立方体を横に並べておく，あるいは，それらを前方30cm以内の種々の奥行き距離に置くといったごく限られた探索空間においても，提示された立方体を正確に定位してそれを手でつかむことは困難であった」正常の視覚には腹側経路・背側経路両方の機能が必要であること，成長期に両者を発育させるためにさまざまな視覚刺激が必要であることを示している．文献1）藤田一郎：第2章知覚と行動のつじつま．「見る」とはどういうことか─脳と心の関係をさぐる，p28-61，化学同人，20072）鳥居修晃，望月登志子：先天盲開眼者の視覚世界．東京大学出版会，20003）ScillerPH：E.ectoflesionsinvisualcorticalareaV4ontherecognitionoftransformedobjects.Nature376：342-344,1995（88）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載169169強膜バックリング手術習得のコツ（その4）網膜下液排除（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●はじめに強膜バックリング手術の手術手技のうち，網膜下液排除は脈絡膜出血（図1），網膜嵌頓などの重篤な合併症をきたしやすいので細心の注意をもって施行すべきである．今回はこれらの合併症を未然に回避するコツを述べる．●網膜下液排除を施行する位置教科書的には網膜下液量が十分あり，脈絡膜血管が少ない部位が適当とされているが，図2のように，渦静脈は各象限の中央よりもやや上下に近い部位に認めることが多い1）．多少の個人差はあるものの，通常は1時，5時，7時，11時方向は比較的脈絡膜の太い血管が存在する可能性が高いので，この部位でも穿刺はできるだけ避ける．一方，この部位から離れた水平直筋の上下（2時半，3時半，8時半，9時半）と上下直筋の直下（6時，12時）は脈絡膜の血管が比較的少ない．筆者は網膜下液量が十分にある場合には，これらの位置で網膜下液排除を施行している．●網膜下液排除の方法まずゴルフ刀で強膜に切開を加えた（図3a）後に，眼内ジアテルミーで切開縁を凝固する．これにより強膜が収縮し，縫合糸をかけなくても脈絡膜が露出する（図3b）．あとは顕微鏡の倍率を拡大して，27ゲージ（G）針で脈絡膜の血管を確実に同定しながら，血管を損傷しないようにゆっくりと斜めに穿刺する（図3c）．バックルの隆起で裂孔を閉鎖しながらその後極で穿刺すると，液化硝子体が裂孔を介して網膜下に流入しにくくなるため，術中に網膜復位が得られやすい．なお，網膜下液排除の直前には，前房穿刺により眼圧を正常あるいはやや低めにしておく．眼圧が高いと穿刺部位に網膜が嵌頓し図1脈絡膜出血穿刺時に脈絡膜の血管を損傷し，網膜下出血をきたしている．図2渦静脈の解剖渦静脈は各象限の中央よりもやや上下に近い部位に認めることが多い．図3網膜下液排除の方法ゴルフ刀で強膜に切開を加えた（a）後に，眼内ジアテルミーで切開縁を凝固し脈絡膜を露出させる（b）．その後顕微鏡の倍率を拡大して，27G針で脈絡膜血管を損傷しないようにゆっくりと穿刺する（c）．上斜筋渦静脈文献やすくなるだけでなく，急激な圧の変動で脈絡膜出血を1）眼科Surgeonsの会（編）：網膜.離の手術～確実な復位をきたしやすくなる．めざして．医学書院，1986（85）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178430910-1810/17/\100/頁/JCOPY

斜視と弱視のABC監修／佐藤美保10.滑車神経麻痺古森美和浜松医科大学医学部眼科学講座滑車神経麻痺には先天性と後天性があるが，ここでは後天性について解説する．後天性滑車神経麻痺は上下複視に加え回旋複視を主訴とし，頭部外傷や抹消循環不全により発症しやすい．自然回復もあるため発症から半年間は保存的に経過をみる．その後プリズム療法などの非観血的治療で対応できない場合は斜視手術を検討する．はじめに滑車神経は中脳背側を交叉して走行しており，対側の上斜筋を支配する．上斜筋の作用方向は，内方回旋作用がとくに強く，加えて下転，さらに外転に作用する．このため，滑車神経麻痺では，眼球は外方回旋し，患眼が上転しやすい．これを打ち消すように，患者はやや顎を下げて健側方向を向き，頭を健側へ傾斜する異常頭位をとっていることが多い．原因と症状後天性滑車神経麻痺の原因としては，50歳未満では頭部外傷が，50歳以上では抹消循環不全が頻度としてもっとも高いと報告されている1）．先天性では通常広い融像幅をもち，異常頭位をとることによって良好な眼位を保っているため複視を訴えることは少ないが，後天性では，突然発症する眼位異常に対し複視を自覚する．上下複視に加え，回旋の複視を主訴とすることが特徴である．とくに両側性滑車神経麻痺の場合は，上下偏位が両眼にみられるために，第一眼位での上下偏位は打ち消さaれ，回旋性複視のみが著明に現れる．①頭部傾斜試験が両側で陽性，②15°を超える外方回旋複視，③V型斜視では両側性の滑車神経麻痺を考える．とくに強く頭部を打撲した症例では両側性麻痺を起しやすい．診断に必要な検査Bielschowsky頭部傾斜試験や，Parksのthree-steptestに加え，後天性滑車神経麻痺では強い回旋複視が特徴であるため，回旋複視を測定する必要がある．Hess赤緑試験（図1a）ではV型斜視のパターンをとりやすいが，この検査では回旋偏位は測定できない．一方，大型弱視鏡（図1b）では，水平・上下偏位に加え，回旋偏位を定量することができる．Maddoxdoublerodtestは，自覚的な回旋偏位を簡単に測定することができる方法であるが，眼鏡枠の1メモリは5°と大きいため，おおよその回旋角度の測定であることを認識しておく必要がある．眼底写真（図2）で外方回旋偏位を確認することも有用である．両側性では外方回旋15°以上の回旋偏位を伴うことがb－5－3＋13L/R1L/R0Ex19Ex19Ex15－2＋1＋15L/R1L/R0Ex19Ex14Ex15＋1＋2＋33L/R1L/R0Ex20以上Ex18Ex18図1両眼後天性滑車神経麻痺のHess赤緑試験と大型弱視鏡による9方向眼位a：Hess赤緑試験．V型斜視のパターンをとりやすいが，回旋偏位は測定できない．b：大型弱視鏡による9方向眼位．上段：水平偏位（＋：内斜，.：外斜），中段：上下偏位（R/L：右上斜，L/R：左上斜），下段：回旋偏位（Ex：外方回旋，In：内方回旋）．数字はすべて角度を表す．両側性では，外方回旋15°以上の回旋偏位を伴うことが多い．（83）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178410910-1810/17/\100/頁/JCOPY右眼左眼図2両眼後天性滑車神経麻痺の眼底写真両眼ともに外方回旋偏位を認める．多く，とくに下方視で大きくなる．人は正面から下方を見て生活することが多いため，このことは患者のQOLに大きな支障となる．経過・治療宮本の報告では微小循環障害による血管性が原因の場合は，全身疾患に対する治療を行ったうえでの回復率は高く，約9割が完全回復するのに対し，外傷が原因の場合は自然回復は約半数であった2）．したがって，発症から少なくとも半年間は保存的に経過をみる必要がある．その間，次に述べる非観血的治療で症状を緩和させる．非観血的治療①プリズム療法：眼鏡の上に貼るシール状のフレネル膜プリズム（1-40プリズムまで幅広い角度に対応可能）と，眼鏡に組み込むタイプ（片眼に5プリズム程度の矯正が限界）の2種類がある．発症初期は膜プリズム装用を行い，斜視角が安定してから組み込みプリズムを処方する．回旋複視はプリズムでは減少しないが，上下偏位をプリズムで矯正することによって，融像が促されて回旋複視の改善が見込まれる．上下偏位が3プリズム以内，回旋複視が8°以内の高齢者でプリズムに適応しやすいと報告されている3)．②遮閉療法：眼帯やアイパッチなどで直接片眼を遮閉する方法と，片方のレンズの透光性を落として単眼視させる方法がある．半年以上経過し，症状固定後も複視が残存した場合，プリズム眼鏡を継続するか，手術を行うかを検討する．観血的治療①健眼の下直筋後転＋鼻側移動術：下直筋を後転させることで上下偏位の矯正を，さらに鼻側移動させることによって外方回旋を矯正する効果もある．下直筋を842あたらしい眼科Vol.34，No.6，20171mm後転することで約2°上下偏位の改善効果が，一筋腹鼻側移動で5.5～7.0°の内方回旋効果があるとされる4)．鼻側移動する際にはTillauxのらせんに沿って移動させる．下直筋を5mm以上後転させると，下眼瞼の後退を生じたり，術後に上下が逆転したりする可能性があるため注意が必要である．後転と鼻側移動を同時に行う場合は，定量が不安定になる可能性も考慮しておく．②下斜筋減弱術：患眼の内上転過動が強い場合，下斜筋減弱術を選択する．減弱のための方法としては，下斜筋切除術，後転術，前転術などがある．③上斜筋縫縮術：牽引試験で上斜筋腱が緩い場合は上斜筋縫縮術も検討するが，後天性では上斜筋の緩みが少なく，上斜筋縫縮術後に医原性Brown症候群を起こしやすいため注意が必要である．④原田.伊藤法（上斜筋前部前転法）：上下，水平眼位への影響を与えずに，外方回旋のみを矯正したいときに行う．片眼で6.0～9.7°の内方回旋効果があると報告されている5)．しかし，定量が不安定であったり，術後の低矯正5)が問題となる．直筋の手術は局所麻酔で行え，術中の微調整も可能であるのに対し，斜筋手術，とくに上斜筋は熟練を要し，全身麻酔での手術が好ましい．おわりに後天性滑車神経麻痺では，わずかな上下斜視や回旋性の複視でも患者の訴えは強いことが多い．一見眼位異常がないように見える症例でも，上下にずれて見える，傾いて見えるなどの訴えがある場合は滑車神経麻痺を疑って問診を行う必要がある．文献1）AkagiT,MiyamotoK,KashiiSetal：Causeandprogno-sisofneurologicallyisolatedthird,fourth,orsixthcranialnervedysfunctionincasesofoculomotorpalsy.JpnJOph-thalmol52：32-5,20082）宮本和明：神経眼科MinimumRequirements眼運動神経麻痺をみたら．あたらしい眼科30：753-759,20133）稲垣理佐子，浅野麻衣，正木勢津子ほか：複視に対するプリズム適応の検討．日本視能訓練士協会誌35：93-97,20064）OkamotoM,KimuraA,MasudaAetal：Surgicale.ectsofnasaltranspositionofinferiorrectusmuscle-135casesofacquiredsuperiorobliquepalsy.ClinOphthalmol9：691-695,20155）NishimuraJK,RosenbaumAL：Thelong-termtorsione.ectoftheadjustableHarada-Itoprocedure.JAAPOS6：141-144,2002（84）

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人27.濾胞性結膜炎とは高村悦子東京女子医科大学医学部眼科学教室濾胞性結膜炎は，結膜下のリンパ濾胞による隆起を形成する結膜炎の総称であり，感染や薬剤などの刺激が濾胞形成の原因としてあげられる．日常診療で遭遇する濾胞性結膜炎は，アデノウイルス，クラミジアによる感染症や薬剤アレルギーを原因とするものが多い．濾胞の形状や経過は，その原因によってそれぞれ特徴がある．●はじめに結膜の炎症所見としては，主として充血，眼脂であるが，濾胞形成や乳頭増殖などの隆起性病変を伴う結膜炎もある．ここでは，濾胞形成をきたす結膜炎の原因や所見の特徴を述べる．●結膜の構造結膜は，結膜上皮と結膜下組織（結膜固有層）からなる．結膜固有層は結膜上皮基底膜の下層の比較的疎な結合組織で，浅層の腺様組織層と深層の線維層の2層からなる．腺様組織層には，マスト細胞（肥満細胞），リンパ球，プラズマ細胞（形質細胞），好中球などの炎症細胞が存在し，感染や炎症に対応し，反応する一種の防御機構を形成している．一方，線維層は厚いコラーゲン線維や弾性線維によって構成され，血管や神経はこの中を走行する．結膜上皮リンパ濾胞●濾胞と乳頭結膜炎に伴う結膜の隆起性病変には，濾胞形成と乳頭増殖がある．濾胞は結膜固有層のリンパ濾胞であり，ウイルス感染など種々の刺激によりリンパ球が増殖し隆起したものである．組織学的には未分化のリンパ球が中心にあり，その周辺に成熟したリンパ球が認められる．結膜下の濾胞形成は年齢によって差があり，生後2カ月以内の乳児にはみられないが，2～15歳でもっとも形成能が高く，その後年齢とともに減少する．濾胞は円蓋部や輪部に好発し，形成される濾胞も大型である．瞼板部結膜では固有層が少ないため濾胞も小さく，肉眼的に乳頭との鑑別がむずかしいこともある．そのため，濾胞形成は下眼瞼結膜で観察しやすい．乳頭は，結膜に炎症が続くことで血管の周囲に浸潤細胞が集まり，それが遷延化し，結膜上皮層の肥厚と上皮下組織の増殖が起こったものである．正常でも乳頭は存図1濾胞と乳頭の比較濾胞では周辺部から血管が入っているのに対し，乳頭ではその頂点から新生した毛細血管が観察される．（81）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178390910-1810/17/\100/頁/JCOPY図2アデノウイルス結膜炎の瞼結膜所見充血とともに下眼瞼全体に濾胞形成を認める．在するが，直径0.3mm以上の場合，病的な乳頭と考える．上眼瞼の瞼板部結膜では瞼板があるため，増殖した上皮組織は外方に向かって突出し，乳頭の隆起を形成する．上皮下には細胞浸潤と線維増殖が起こる．一方，球結膜では，瞼板がなく，下方にスペースがあり，結合がゆるいので，結合組織の増殖が起こっても瞼結膜のような隆起病変とはならない．したがって，乳頭増殖は上眼瞼結膜で観察しやすい．いずれも結膜の隆起として観察されるが，細隙灯顕微鏡で血管の走行をみると，乳頭ではその頂点から新生した毛細血管が赤い小点として観察されるのに対し，濾胞では周辺部から血管が入っていることで区別できる（図1）．春季カタルなどでみられる癒合乳頭は濾胞との鑑別がむずかしい場合もあるが，数個の単位乳頭の集合であり，血管の走行から，乳頭内に数本の血管が現れ乳頭内で分岐しており，乳頭の血管の特徴が残されている．●濾胞性結膜炎濾胞性結膜炎とは，結膜に濾胞形成，すなわち結膜下のリンパ濾胞による隆起を形成する結膜炎の総称で，外界からの種々の刺激，感染や薬剤アレルギーなどにより結膜固有層のリンパ濾胞が反応し炎症を引き起こす．急性濾胞性結膜炎としては，アデノウイルス，単純ヘルペスウイルス，クラミジアによる感染症が代表である．これらの結膜炎は，同時に耳前リンパ節腫脹を伴い，種々の程度の角膜炎を合併することもある．慢性濾胞性結膜炎は，感染症のほかに，点眼薬によるアレルギーでみられる．●濾胞性結膜炎を呈する代表的な疾患1.アデノウイルス結膜炎耳前リンパ節腫脹を伴う両眼性の急性濾胞性結膜炎を図3成人クラミジア結膜炎の瞼結膜所見クラミジア感染にみられる濾胞は，アデノウイルスによるものより充実性で大きい．特徴とする．約1週間の潜伏期の後，片眼に結膜炎が発症し，数日遅れて他眼に発症する．症状は，細菌性結膜炎に比べ重症で，激しい充血，大量の漿液線維素性の眼脂，流涙，眼瞼腫脹などがみられる．圧痛を伴う耳前リンパ節腫脹は，ウイルス以外を原因とする結膜炎との鑑別点になる．ただし，乳幼児ではリンパ組織が未熟なため，耳前リンパ節腫脹を伴わないことがある．細隙灯顕微鏡では，濾胞形成（図2）のほかに，瞼結膜の充血，混濁，濾胞形成，ときに小出血斑が観察される．結膜炎の症状および所見は1週間以内に症状のピークを迎え，ウイルスに対する抗体ができると約2週間程度で軽快する．2.成人型封入体結膜炎（成人クラミジア結膜炎）Chlamydiatrachomatisによる結膜炎で，性活動の盛んな青壮年にみられることが多い．多くは片眼性で，充血，粘液膿性眼脂，耳前リンパ節腫脹を急性濾胞性結膜炎で発症する．封入体結膜炎では下眼瞼結膜から円蓋部にかけ濾胞形成を特徴とするが，経過とともに徐々に悪化し，感染から約3週間後には充実性で堤防状に癒合した大型の濾胞（図3）が形成され，粘液膿性の眼脂を伴うようになる．発病初期にはアデノウイルスによる濾胞形成と鑑別はむずかしいが，経過とともに濾胞は大きさを増し，充実性になる．発病初期から，上方周辺部角膜に淡い小円形の上皮下混濁や上輪部の浸潤や軽度の表層性血管侵入（パンヌス）を伴う．封入体結膜炎では2週間以上症状が続き，経過とともに症状が悪化する．流行性角結膜炎が10日～2週間で自然に治癒するのに比べ，経過が長い．840あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017（82）

●連載監修＝安川力髙橋寛二41.抗VEGF療法時代における他治療の位置づけDME編：レーザーについて，抗VEGF療法との使い分けや併用療法について稲垣圭司聖路加国際病院眼科糖尿病黄斑浮腫（DME）に対するレーザー治療は，抗VEGF療法が普及するまでもっともエビデンスの高い治療法であった．現在DME治療の第一選択は抗VEGF療法であるが，治療効果は永続的でなく，治療抵抗例も存在する．本稿では，DMEに対するレーザー治療を中心に，抗VEGF療法との使い分け，併用療法について概説する．糖尿病黄斑浮腫の治療法糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）に対するレーザー光凝固術は，1985年にEarlyTreat-mentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）1)が報告して以来，抗VEGF（vascularendothelialgrowthfactor）療法が登場するまで，唯一エビデンスに基づいた治療だったが，今日ではレーザー治療単独より，抗VEGFと併用または抗VEGF療法単独が成績良好であるという結果が示されている．しかし，抗VEGF療法単独では注射の回数が1年間に8回前後となり，患者の経済的な負担が大きく，医療経済的にも問題になっている2)．近年，抗VEGF療法とレーザー治療を併用することにより，注射の回数が減少したという報告があり，抗VEGF療法との併用療法という観点から，レーザー治療が注目されている3)．ETDRSの時代のレーザー光凝固術は，熱で網膜を破壊するため，暗点が出現するなど，レーザー治療の負の側面が強調されてきた．しかし近年，眼底に凝固斑を残さない低侵襲レーザーであるマイクロパルス閾値下凝固，PASCALレーザーを用いたエンドポイントマネージメントが登場し，黄斑部に瘢痕を残すことなしに浮腫を引かせる方法として注目されている．大越ら，筆者らは，マイクロパルス閾値下凝固は日本人において視力維持，黄斑浮腫軽減に有効であることを報告した4,5)．閾値下レーザー治療の効果については最近メタアナリシスの結果が報告され，従来のレーザー治療と同等の効果があり，かつ黄斑の感度は従来のレーザーより良好であったことが判明した．局所浮腫では閾値下レーザー単独でも治療可能であるが，びまん性浮腫の重症例ではレーザー治療単独では限界がある．そこで筆者らは，抗VEGF治療とレーザー治療を計画的に併用する方法を行っている．抗VEGF療法とレーザー治療の併用療法具体的方法であるが，まず抗VEGF薬を3回連続で投与し，その後浮腫が引いた段階で，閾値下レーザーを併用する．閾値下レーザーは抗VEGF療法前に撮影したフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangi-ography：FA）の後期相にてびまん性の蛍光漏出を認めるびまん性浮腫を呈すると思われる範囲に密に照射する．局所性の浮腫の場合は，責任病巣である毛細血管瘤に対して眼底にわずかに凝固斑を認める閾値凝固の条件でレーザーを行う．閾値下レーザーの治療効果は即効性がなく，術後3カ月経過したのちに効果を発揮することが多く，抗VEGF療法の治療効果が切れる頃にその治療効果が出現し，1年経過で抗VEGF薬硝子体注射回図1抗VEGF薬初回投与前ステロイドTenon.下注射，毛細血管瘤に対する直接凝固を施行するも，黄斑浮腫の増悪緩解を繰り返していた難治性の糖尿病黄斑浮腫．a：抗VEGF薬の硝子体内注射前の眼底写真．右眼視力0.4（0.6×S.0.25C.1.00Ax70°）．b：光干渉断層計所見．.胞様黄斑浮腫と漿液性網膜.離を認める．c：フルオレセイン蛍光眼底造影所見．びまん性の蛍光漏出を認める．（79）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178370910-1810/17/\100/頁/JCOPYラニビズマブ硝子体内注射を1カ月おきに3回施行a．初回注射から4カ月照射条件：エンドポイント閾値下凝固エンドポイント50%SPOTサイズ200μm波長577nm時間0.015SecPower300mWShot数304発b．閾値下凝固直後c．閾値下凝固から1年4カ月RV=0.5(1.0p)図2図1の症例の治療経過抗VEGF薬硝子体内注射3回施行後にエンドポイントマネージメントを用いた閾値下凝固併用した（a）．閾値下凝固施行後，眼底に凝固斑は認められない（b）．併用療法後1年4カ月経過し，黄斑浮腫は再燃なく改善している（c）．数の減少に繋がっていると考えている．症例提示患者は64歳女性．DMEでステロイドTenon.下注射，毛細血管瘤に対する直接凝固を施行するも黄斑浮腫の増悪緩解を繰り返し，聖路加病院眼科を紹介された．まず抗VEGF薬の硝子体内注射を1カ月おきに3回連続で投与し，黄斑浮腫が十分に消失したところで最終注射から1カ月以内にエンドポイントマネージメントを用いた閾値下凝固を，硝子体内注射前に行ったFAにてびまん性の蛍光漏出を認めた範囲に施行した（図1，2）．抗VEGF薬の硝子体内注射3回に閾値下凝固を併用後，1年4カ月経過した時点で，硝子体内注射の追加施行はせず，黄斑浮腫の再発はなく，矯正視力も併用療法前0.6から1.0まで改善している（図2）．当院の基本的治療方針は，中心窩に及ばないDMEはレーザー単独で治療し，浮腫が中心窩に及んだ場合は，視力が良好で浮腫が軽度であればレーザー単独，重症化した場合は抗VEGF薬の硝子体内注射を約3回連続で投与し，その後低侵襲レーザーである閾値下凝固，毛細血管瘤に対する閾値凝固を併用している．まだランダム化試験の結果は得られていないが，パイロット試験の結果では，注射の本数が少なくすんでいる印象である．おわりに抗VEGF療法がDME治療の中心になっている今日838あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017でも，レーザー治療は重要なDME治療に位置づけられており，レーザー治療を上手に取り入れることで患者負担を軽減させることが可能と思われる．また，可能であれば，従来の熱凝固ではなく，閾値下レーザーを取り入れることで，より低侵襲に安全で効果的な併用療法を行うことができると思われる．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyresearchgroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnum-ber1.ArchOphthalmol103：1796-1806,19852）TheDiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMed372：1193-1203,20153）LieglR,LangerJ,SeidenstickerFetal：Comparativeevaluationofcombinednavigatedlaserphotocoagulationandintravitrealranibizumabinthetreatmentofdiabeticmacularedema.PLoSOne26：e113981,20144）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemainJapa-nesepatients.AJO149：133-139,20105）InagakiK,OhkoshoK,OhdeS：Spectral-domainopticalcoherencetomographyimagingofretinalchangesafterconventionalmulticolorlaser,subthresholdmicropulsediodelaser,orpatternscanninglasertherapyinJapanesewithmacularedema.Retina32：1592-1600,2012（80）

●連載204監修＝岩田和雄山本哲也204.視神経乳頭の外縁山下高明鹿児島大学病院眼科視神経乳頭外縁は，検眼鏡的な輪郭，光干渉断層計（OCT）で自動検出されるBruch膜開口部，OCT断層像における強膜リングの3者で異なる．この違いはコーヌス，乳頭周囲網膜神経線維隆起などの近視性変化に起因している．視神経乳頭外縁の違いを理解して視神経乳頭の評価を行う必要がある．緑内障診療ガイドラインにおける視神経乳頭外縁の定義は，「検眼鏡的に観察される乳頭周囲の白色の強膜リング（Elschnigの強膜リング）の内側」である1）．すなわち視神経が強膜を貫く領域を視神経乳頭としている．図1は検眼鏡的な視神経乳頭外縁と，画像解析装置における視神経乳頭外縁が一致している眼である．一方で，「ただし，ここでのパラメータは臨床観察における定義であり，近年開発された画像解析装置における定義とは異なる」との記載もある．これは検眼鏡的な視神経乳頭の外縁と，画像解析装置における視神経乳頭の外縁が一致していないことを示している．近年の光干渉断層計（opticalcoherencetomogra-phy：OCT）の進歩は著しく，画像取得のスピードが格段に向上した．そのため，視神経乳頭は三次元画像で撮影され，視神経乳頭周囲網膜神経線維層（retinalnerve.berlayer：RNFL）厚の測定円の位置決めや，視神経乳頭面積の算出が自動で行われるようになった．これらの自動化のためには，視神経乳頭外縁をOCTが自動認識する必要がある．現行のほとんどのOCTは，Bruch膜断端を視神経乳頭外縁として認識している（図2d，赤○印）．つまり，視神経乳頭の断層像を得られるOCTでは，視神経が強膜を貫く領域，すなわち強膜の断端（Elschnigの強膜リング）を特定することができるが，あえてそこを視神経乳頭の外縁としなかったのである．その理由はおもに三つあり，一つ目は，最近の高深達で深い部分まで画像化できるOCTでは強膜の断端は確認できるが，従来のOCTでは不明瞭な症例が多かったこと，二つ目は，Bruch膜は眼球伸長に伴って伸長しにくいため，元々の円形の視神経乳頭外縁をもっとも反映していると考えられているからである．三つ目は，緑内障診断で用いられる視神経乳頭周囲RNFL厚の測定円の位置決めをする際に，Bruch膜断端で形成される円または楕円の中心を測定円の中心としたほうが，近視眼でみられる上下耳側網膜神経線維の耳側へのシフトの影響を軽減でき，正常眼データベースと比較しやすくなる利点（77）0910-1810/17/\100/頁/JCOPYがあげられる2）．上述したようにOCTではBruch膜断端を視神経乳頭外縁としているが，Bruch膜の断端を検眼鏡的に確認できるのであろうか．コーヌスの耳側境界（図2，黒矢印）や検眼鏡的視神経乳頭の辺縁（図2，緑○印，緑矢印）などの検眼鏡的に見える所見とBruch膜の断端が一致していれば確認できるであろうが，実際は一致してない2）．Bruch膜，脈絡膜，視細胞層の断端は眼球伸長に伴って乖離していくと考えられている．成長期の眼球伸長は，出生時約16mmから成人時24mmと長さにして約1.5倍，体積にすると約3倍も大きくなる3）．さらに，眼球伸長は後眼部全体が均一ではなく（後部ぶどう腫），一部の眼では成人後も眼球伸長が継続し，程度が強ければ病的近視となる．視神経乳頭周囲では視神経が固定されているため，眼球壁が後方に伸長していくと，視神経乳頭の耳側ではBruch膜や視細胞層が元来の乳頭縁から離れていき，コーヌスを生じる4）．しかしながら，コーヌスの耳側境界は視細胞層（ellipsoidzoneまたはIS/OSline）の断端（図2f，黒矢印）であり，Bruch膜の断端（図2f，赤矢印1）と一致していない．つまり，Bruch膜の断端はコーヌス内に位置しており，コーヌス内にあるBruch膜の断端を検眼鏡的に確認できない眼がほとんどである．コーヌスのある眼において，検眼鏡的な視神経乳頭の耳側境界は，ほとんどの症例で強膜断端と一致している．すなわち，視神経乳頭の耳側では，検眼鏡的視神経乳頭辺縁とElschnigの強膜リングはほぼ一致している（図2f，緑矢印2）が，OCTで視神経乳頭と自動認識されるBruch膜の断端（図2f，赤矢印1）とは乖離している．では，鼻側はどうであろうか．視神経が固定されている状態で眼球が後方に伸長すれば，耳側のコーヌスとは逆に，鼻側は網膜神経線維が視神経乳頭に乗り上げてくるはずである．筆者らは，若年健常眼で，おもに鼻側で網膜神経線維が視神経乳頭に乗り上げている眼（図2f，青矢印）が珍しくないことを報告し，これを乳頭周囲網あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017835図1検眼鏡的視神経乳頭外縁とElschnigの強膜リングおよびBruch膜開口部がほぼ一致している眼a：カラー眼底写真，b：SLO眼底画像，c：OCT断層像．膜神経線維隆起（peripapillarynerve.berelevation：pNFE）と命名した5）．pNFEをもつ眼では，検眼鏡的な視神経乳頭の外縁（図2f，緑矢印4）は，Bruch膜や強膜の断端（図2f，赤矢印3）より外側にあり，検眼鏡的な視神経乳頭がElschnigの強膜リングより大きく見える．乖離している部位は三日月状で，通常の視神経乳頭の色調よりもやや白っぽく見える（図2）．白っぽく見える原因は，白色調である神経線維が盛り上がって厚くなっているためではないかと推察している．ただし，OCT画像と一緒に取得されるSLO（scanninglaserophthalmoscopy）眼底画像では，pNFEは視神経乳頭の一部とは映らないため，SLO眼底画像の視神経乳頭は，検眼鏡的視神経乳頭より小さく見える（図2b）．pNFEのある眼では，視神経乳頭の陥凹が過小評価されてしまい，他の近視性変化と相まって，検眼鏡的な視神経乳頭で緑内障をスクリーニングしようとすると，緑内障を見逃してしまう可能性がある．視神経乳頭の鼻側では，OCTで視神経乳頭と自動認識されるBruch膜の断端はElschnigの強膜リングとほぼ一致している（図2f，赤矢印3）が，pNFEのある眼では，検眼鏡的視神経乳頭辺縁（図2f，緑矢印4）はElschnigの強膜リングと乖離しているといえる．このように視神経乳頭の辺縁は，OCTで自動認識されるBruch膜断端，検眼鏡的な色調による所見，Elschnigの強膜リングの3者で乖離していることが判明した．辺縁同士がほぼ一致していると書いたが，「ほぼ」としたのは，一致しているとした辺縁同士も実は微妙に乖離しているからである2）．また，コーヌスが視神経乳頭の全周にある眼では，上述した耳側コーヌスの変化が，耳側だけでなく全周に認められる．臨床診察や疫学調査で用いられるC/D比をはじめとする視神経乳頭に関するパラメータは，どの視神経乳頭の辺縁を選択するかで異なる．どの辺縁が，緑内障診断，進行判定に有効かはいまだ不明であり，今後検討する必要がある．これらの知見から現時点でいえる臨床上の注意点は，OCTによる視神経乳頭パラメータは検眼鏡的な評価と836あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017図2検眼鏡的視神経乳頭外縁とElschnigの強膜リングおよびBruch膜開口部が一致していない眼a・d：カラー眼底写真，b・e：SLO眼底画像，c・f：OCT断層像．aとd，bとe，cとfはそれぞれ同一画像．視神経乳頭の耳側は検眼鏡的外縁（○印）と強膜リングがほぼ一致している（↑2）が，Bruch膜開口部（○印）すなわちOCTの視神経乳頭外縁（↑1）は一致していない．視神経乳頭の鼻側はBruch膜開口部，すなわちOCTの視神経乳頭外縁と強膜リングはほぼ一致している（↑3）が，検眼鏡的外縁（↑4）は一致していない．この鼻側の乖離部がperipapillarynerve.berele-vation（pNFE）であり，検眼鏡的には視神経乳頭の一部に見えるが，三日月状でやや白色調である．は乖離しており，pNFEやコーヌスを認める近視眼底の眼ではC/D比などの視神経乳頭パラメータの評価はむずかしく，網膜神経線維束欠損で緑内障を診断したほうが良いということである．本稿では詳述できないが，後部ぶどう腫を伴う病的近視眼では眼球伸長の程度が強いため，さらに大きく，複雑な視神経乳頭辺縁の変形を生じる．日本人は若年になるほど近視眼が多いため6），pNFE，コーヌスなどの視神経乳頭周囲の近視変化を理解することは，今後の緑内障診療に必須である．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版．日眼会誌116：3-46,20122）ChauhanBC,BurgoyneCF：Fromclinicalexaminationoftheopticdisctoclinicalassessmentoftheopticnervehead：aparadigmchange.AmJOphthalmol156：218-227,20133）所敬，大野京子：近視.基礎と臨床．金原出版，20124）KimTW,KimM,WeinrebRNetal：Opticdiscchangewithincipientmyopiaofchildhood.Ophthalmology119：21-26,20125）YamashitaT,SakamotoT,YoshiharaNetal：Peripapil-larynerve.berelevationinyounghealthyeyes.InvestOphthalmolVisSci57：4368-4372,20166）SawadaA,TomidokoroA,AraieMetal：RefractiveerrorsinanelderlyJapanesepopulation：theTajimistudy.Ophthalmology115：363-370,2008（78）

監修＝木下茂●連載205大橋裕一坪田一男205.トリフォーカル眼内レンズ三木恵美子南青山アイクリニックトリフォーカル眼内レンズは遠方，近方，中間に焦点が合うようになることから，従来の2焦点眼内レンズより眼鏡依存度が減少する．レンズデザインが改良され，多焦点による不具合も軽減されるなど，ヨーロッパを中心に海外の学会で良好な成績が報告されている．●中間視力もいい多焦点眼内レンズ多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を使用することで，白内障治療と同時に老視の矯正も行えるようになった．多焦点といっても2焦点のものが主流であり，遠方に加えて近方も見えることで老眼鏡の使用頻度は少なくなっているが，多焦点IOLに伴うハロー，グレア，waxyvision（視力はいいが見づらい）などのphotopicphenomenaや中間視力の不足が問題になることもある．トリフォーカル（3焦点）IOLは遠方，近方に加え中間も見えるようにした多焦点IOLであり，ヨーロッパを中心に使用されている．焦点深度曲線の二峰性がスムーズになり，広範囲で焦点が合うようになることから（図1），2焦点IOLより眼鏡装用率は減ると報告されている1,2）．ヨーロッパ白内障・屈折矯正手術学会（Euro-peanSocietyofCataractandRefractiveSurgeons：ESCRS）でも，遠方と近方の視力は損なわず中間距離の視力が改善され，また光エネルギーロス（どこにも焦点を結ばない光の割合）を減らすことによりグレアが軽減するという良好な成績が報告されており，今後，使用症例が増えていくと思われる．CEマークを取得している3種類のトリフォーカルIOL3）をここで紹介する（表1）．いずれも回折型であり，光学部デザインを改良し，見え方の瞳孔依存性を軽減している．ハロー，グレアを減らすためにそれぞれの工夫がある．多焦点IOLでは後発白内障発症が懸念されるが，光学部のスクエアエッジで後発白内障抑制を図っている．国内では未承認であり，医師の責任のもと，十分な説明とともに慎重な扱いが必要とされる．●FineVision（PhysIOL）MicroFとPodFの2種類あり，PodFはトーリックにも対応している．近用加入＋3.50D，中間加入＋1.75Dのレンズで，アポダイズド回折型である．回折格子先端をスムーズにしてグレア，ハロー，waxyvisionを減らしている．回折構造による若干のコントラストの低下とハローはあるものの，グレアは少ないと報告されている1）．光のエネルギー配分は瞳孔径によって変化し，瞳孔径3mmで遠方43％，中間15％，近方28％（各レンズとも報告により若干の違いがある）．また，PodFは支持部のdoubleC-loopのデザインから軸ズレが少ないとされている．●ATLISAtri（Zeiss）ATLISAtri839MPと，乱視に対応したATLISAtritoric939MPがある．プレート型で近用加入＋3.33D，BifocalIOLTrifocalIOLBifocalIOLTrifocalIOLVisualAcuity（logMAR）－0.2－0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.8VisualAcuity（logMAR）－0.2－0.10.00.10.20.30.40.50.60.70.8－5.0－4.5－4.0－3.5－3.0－2.5－2.0－1.5－1.0－0.50.00.51.01.52.0－5.0－4.5－4.0－3.5－3.0－2.5－2.0－1.5－1.0－0.50.00.51.01.52.0Defocus（D）Defocus（D）図1焦点深度曲線（両眼，術後3カ月）左：明所視，右：薄明視．（文献1より転載）（75）あたらしい眼科Vol.34，No.6，20178330910-1810/17/\100/頁/JCOPY表1トリフォーカル眼内レンズ比較表FineVisionATLISAAcrySofIQPanOptixメーカーPhysIOLZeissAlconモデルMicroFPodFATLISAtri839MPATLISAtritoric939MPTFNT00PodFT種類アポダイズド回折・1P・非球面回折・プレート・球面回折・1P・球面素材親水性アクリル親水性アクリル，表面は疎水性疎水性アクリル近方加入3.5D3.33D3.25D中間加入1.75D1.66D2.17D形状光学径6.156.06.06.0全長10.7511.4011.013.0回折zoneすべてtrifocal中心4.3mmtrifocal4.3～6.0mmbifocal中心4.5mmtrifocal周辺はmonofocal色着色クリア着色範囲S＋10.0～＋35.0D＋6.0～＋35.0D0～＋32.0D＋10.0～＋28.0D＋13.0～＋34.0DC─1.0～6.0D─1.0～4.0─光エネルギー遠方43％43％44％中間15％17％22％近方28％26％22％loss14％14％12％＊光エネルギーは文献によりデータの違いがある．中間加入＋1.66Dで，レンズの中心4.34mmはトリフォーカル，その周辺4.34～6.0mmはバイフォーカルにすることで，瞳孔径が大きくなる暗所では遠方優位となり夜間のコントラスト感度低下を軽減している．回折構造によるステップをスムーズにし散乱を抑え，光エネルギー配分は遠方50％，中間20％，近方30％．光学部のスクエアエッジで後発白内障抑制を図っている．●AcrySofIQPanOptix（Alcon）2015年6月にCEマークを取得した．近用加入＋3.25D，中間加入＋2.17Dで，光学部は4.5mmとReSTORり大きくなり，回折ゾーンも大きくなったので，暗所など瞳孔径による影響は少なくなった．先の2種のIOLに比較しても遜色ない視機能，見え方の質が期待でき，加入度数の違いで60cmの見え方がよいことが特徴である4）．トーリックには対応していないが，AcrySofIQシリーズは国内で取り扱いに慣れた術者が多いと思われるので，期待されるIOLである．●おわりにトリフォーカルIOLが加わって多焦点IOLの選択肢834あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017が増えた．中間距離の視力の落ち込みが少なくなり，より自然な見え方に近づいたが，多焦点に伴う見え方の不具合は軽度と報告され，なくなったわけではない．当院ではFineVisionPodFを使用している．最初の6例は翌日の裸眼視力が遠方1.17，中間（70cm）1.04，近方0.94と全距離で満足できる視力が得られ，ハロー，グレアなどの訴えは軽く，良好な結果を得ている．慎重に症例を選びながら，今後も長期経過を検討していきたい．文献1）JonkerSM,BauerNJ,MakhotkinaNYetal：Comparisonofatrifocalintraocularlenswitha＋3.0DbifocalIOL：Resultsofaprospectiverandomizedclinicaltrial.JCata-ractRefractSurg41：1631-1640,20152）MarquesEF,FerreiraTB：Comparisonofvisualout-comesof2di.ractivetrifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg41：354-363,20153）CarsonD,XuZ,AlexanderEetal：Opticalbenchperfor-manceof3trifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg42：1361-1367,20164）LeeS,ChoiM,XuZetal：Opticalbenchperformanceofanoveltrifocalintraocularlenscomparedwithamultifo-calintraocularlens.ClinOphthalmol10：1031-1038,2016（76）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋367.白内障手術中に生じたChoroidale.usion中茎敏明藤田眼科の対処法白内障手術中に脈絡膜滲出（choroidale.usion）が生じると後.が膨隆し，手術続行が困難となる．手術を無理に継続すると後.破損や脈絡膜出血などの危険性が高まるため，choroidale.usionの消失を待って手術を再開することが重要である．また，infusionmisdirectionsyndromeとの鑑別には，眼底検査を行う必要がある．●はじめに白内障手術中に発生する脈絡膜滲出（choroidale.usion）は脈絡膜出血および駆逐性出血の前段階と考えられているが，小切開手術が一般的となった近年，その発症をみることはまれである．今回，白内障手術中にchoroidale.usionによる後.の膨隆を認め，手術続行が困難となった症例を経験したので，その対処法について報告する．●症例患者は，82歳の女性で，現病歴として高血圧，高脂血症がある．術前視力は，右眼0.4p（0.4×＋0.50Dcyl.0.75DAx80°），左眼0.1（0.6×＋2.25Dcyl.1.25DAx120°），眼圧は右眼16mmHg，左眼17mmHg，眼軸長は右眼21.85mm，左眼21.72mmと短眼軸眼で，両眼に白内障（Emery-Little分類III）を認めるほかに，特記すべき異常所見はなかった．●術中所見左眼白内障手術は，術直前の血圧が163/85mmHgと高めであったが，とくに問題なく終了した．その1週間後，右眼白内障手術を施行した．術直前の血圧は右眼手術時と同様に162/77mmHgと高めであった．超音波乳化吸引術まではなんら異常を認めなかったが，超音波チップを前房から抜去し，ついで灌流吸引チップを前房に挿入した時点で後.が膨隆していたため（図1），皮質吸引が行えず手術を中断した．この時の眼圧は13mmHgであり，疼痛は認めなかった．術直後の前眼部写真（図2）で，後.は角膜裏面近くまで膨隆していた．眼底検査では，耳下側周辺部網膜にchoroidale.usionによる隆起を認めた（図3）．約2時間中断後，後.の膨（73）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1灌流吸引チップ挿入時の術中写真後.は前房内に膨隆し，灌流吸引チップ，スリーブに接触していた．隆が改善したため皮質吸引を再開し，困難ながらも皮質をすべて吸引した．しかし，再び後.が膨隆し，前房内に粘弾性物質注入を試みるも，ほとんどが眼外へ圧出され，水晶体.の拡張は困難となり眼内レンズ挿入は中止した．眼底検査ではchoroidale.usionの増悪が確認された（図4）．術直後の眼圧は25mmHgと上昇していたが，疼痛は認めなかった．●術後経過術翌日，眼圧は21mmHgと低下し，後.の膨隆は改善し，耳下側周辺部網膜にあったchoroidale.usionもかなり改善した．3日目には眼圧は17mmHgとさらに低下し，choroidale.usionは完全に消失した．1週間後に眼内レンズ挿入を行ったが，問題なく手術を遂行でき，視力1.2（矯正不能）と改善した．●Choroidale.usionとは脈絡膜血管透過性の異常亢進により血漿成分が急激にあたらしい眼科Vol.34，No.6，2017831図2超音波乳化吸引術直図3超音波乳化吸引術終了直後の眼底図4皮質吸引術終了直後の眼底後の前眼部写真耳下側周辺部網膜にchoroidale.usionによる隆耳下周辺部網膜にあったchoroidale.usionは後.は角膜裏面近くまで起を認めた．さらに悪化を認めた．前方に膨隆していた．表1Choroidale.usionの危険因子全身因子：高齢＊・高血圧＊・動脈硬化眼局所因子：緑内障・長眼軸長眼・短眼軸長眼＊術中因子：高眼圧からの急激な眼圧下降＊・咳嗽＊本症例に関連する危険因子上脈絡膜腔に貯留する状態であり，脈絡膜出血および駆逐性出血の前段階とされる．脈絡膜血管が脆弱化している場合，血管（おもに短後毛様動脈）が破綻すると駆逐性出血となると考えられる．Choroidale.usionでは一般的に疼痛はなく，出血では疼痛を伴うことが多いとされる1）．危険因子としては，表1に示す因子などが考えられている2,3）．●白内障手術中の後.膨隆時の対処法4）1）手術を中断し眼底チェック・後.が膨隆した場合，infusionmisdirectionsyn-dromeあるいはchoroidale.usionが起こっていると考えられ，両者の鑑別のために眼底検査を行う．・後.が膨隆した状態で無理に手術続行すると，破.のリスクが高まる可能性がある．破.をきっかけに脈絡膜出血，さらには駆逐性出血に進行する危険度が高まるため，手術を中止する．2）手術再開のタイミング・Choroidale.usionでは，今回の症例のように数時間後の再開では再び手術続行困難となる可能性があるため，choroidale.usionの消失を待って手術を再開する．・Infusionmisdirectionsyndromeでは，数時間待って後.の膨隆が改善したら再開は可能である．3）Choroidale.usionの治療・Choroidale.usionは自然吸収されるので，強膜を切開し滲出液を排出する必要はない．文献1）増田寛次郎編：眼科学大系9，p265-266，中山書店，19932）MaumeneeAE,SchwartzMF：Acuteintraoperativecho-roidale.usion.AmJOphthalmol100：147-154,19853）RuizRS,SalmonsenPC：Expulsivechoroidale.usion.Acomplicationofintraocularsurgery.ArchOphthalmol94：69-70,19764）金川知子，藤田善史：超音波白内障手術中に発症し手術続行が困難であった上脈絡膜滲出液貯留の2例．臨眼62：1103-1106,2008