あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（4）：563.571，2012c白内障水晶体前.片の過酸化物質総量の測定岡本洋幸新井清美筑田眞獨協医科大学越谷病院眼科ConcentrationofHydroperoxideinCataractousLensHiroyukiOkamoto,KiyomiAraiandMakotoChikudaDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital目的：水晶体の過酸化度の判定に，過酸化水素，過酸化脂質の他，核酸や蛋白質の過酸化物も含めた過酸化物質総量を測定し，全身状態との関係を検討した．方法：白内障水晶体前.片の過酸化物質総量は，Freed-ROMs変法で測定し，糖尿病の有無，術前の総コレステロール，中性脂肪，尿酸，尿素窒素，蛋白質総量，年齢との関係を検討した．結果：水晶体前.中の過酸化物質総量は，diabetesmellitus（DM）＞非DM，中性脂肪高値群＞正常値群，尿酸高値群＞正常値群で，各々有意差（各p＜0.01）があった．水晶体の過酸化物質総量は，中性脂肪（r＝0.41,p＜0.05），尿酸値（r＝0.50,p＜0.01）と正の相関があった．その他は有意な相関および正常値群との差はなかった．結論：DM，中性脂肪高値群，尿酸高値群では水晶体への過酸化反応の密接な影響が今回新たに明らかになった．Weinvestigatedhydroperoxideconcentrationinanteriorcapsulesamples,includinglensepithelialcells（LECs）ofhumancataractouslenses.Theconcentrationofhydroperoxide,whosetotaloxidizedproductsincludehydrogenperoxide,lipidperoxide,oxidizedproteinandpolypeptide,oxidizednucleicacidandnucleotide,wasmeasuredusingaminormodificationoftheFreed-ROMstest（DiacronSrl）.Westudieditinrelationtodiabetesmellitus（DM）,cholesterol,triglyceride,uricacid,ureanitrogen,totalprotein,agebeforecataractsurgeryandhydroperoxideinthecataractouslens.ThehydroperoxideconcentrationwassignificantlyhigherintheDMgroupthaninthenon-DMgroup.Thehydroperoxideconcentrationinthehightriglycerideandinternaluseofhyperlipidemiatherapeuticagentgroup,andthehighuricacidandinternaluseofantipodagricgroupwerebothsignificantlyhigherthanineachnormalgroup（p＜0.01）.Thehydroperoxideconcentrationweresignificantlycorrelatedwithtriglyceride（r＝0.41,p＜0.05）anduricacid（r＝0.50,p＜0.01）.Inothers,therewasnosignificantdifferenceorcorrelation.Itissuggestedthathydroperoxideinthehumancataractouslensisrelatedtopathologicallysystemicoxidation,suchasinDM；hightriglycerideandhighuricacidincreasesystemichydroperoxide.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：563.571,2012〕Keywords：過酸化物質，白内障水晶体，糖尿病，中性脂肪，尿酸，過酸化反応．hydroperoxide,cataractouslens,diabetesmellitus,triglyceride,uricacid,oxidation.はじめに白内障の発症と進行には過酸化反応が関与し1.4），水晶体における過酸化反応についての種々の報告がなされている．しかし，これまでの報告では，過酸化水素・superoxideなど活性酵素や，過酸化脂質，あるいはそれらに対する消去酵素などについて各々ターゲットを絞っての検討であり，全体的な過酸化の程度はいまだ判定されていない．近年，多価不飽和脂肪酸の過酸化物質の分解産物であるアルデヒドのmalondialdehyde（MDA）や4-hydroxyalkenal（HAE），4-hydroxynonenal（HNE）などを，組織中の酸化ストレスの誘導因子や過酸化脂質のマーカーとして使用した報告5,6）もあるが，水晶体中に存在するHNE，HAEの報告は筆者の知る限りヒトではなく，動物モデルのラットのみでの報告である．しかも，MDAやHAE，HNEは，あくまでも脂質過酸化由来のアルデヒド類（-COH）であり，脂質ではないため，過酸化脂質そのものの測定ではなく，また過酸化物質（-OOH）でもないため，脂質の過酸化を間接的に反映する物質にすぎず，過酸化反応全体を反映している物質で〔別刷請求先〕岡本洋幸：〒343-8555越谷市南越谷2-1-50獨協医科大学越谷病院眼科Reprintrequests：HiroyukiOkamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital,2-1-50Minami-Koshigaya,KoshigayaCity,Saitama343-8555,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（129）563はない．また，水晶体のMDAやHAE，HNEと，血液中の脂質，尿酸などの値との関係を検討した報告はない．過酸化反応は脂質だけでなく，蛋白質・核酸など多様な物質に生じることが知られており7），水晶体の過酸化の程度を判定するためには，過酸化水素・過酸化脂質の他，核酸や蛋白質・ポリペプチドの過酸化物質も含めた過酸化物質総量の測定もまた重要と考えられる．そこで，過酸化水素，過酸化脂質の他，核酸・蛋白質・ポリペプチド・ペプチド・アミノ酸などの過酸化物質の総量の測定が可能な方法を用い，一部の過酸化物質に注目するのではなく過酸化物質総量を測定することで，白内障と過酸化反応の関連性の精査を目的とし，白内障眼の水晶体前.片における過酸化物質総量と，術前の糖尿病の有無，総コレステロール，中性脂肪，尿酸，尿素窒素，蛋白質総量，年齢との関係について，それぞれ検討を行った．I対象および方法1.対象対象は，超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した白内障眼の水晶体33例（71.3±8.1歳）で，研究の趣旨を説明し本人の同意を得たうえで研究を行った（獨協医科大学越谷病院生命倫理委員会承諾番号越谷22025）．2型糖尿病（diabetesmellitus：以下DM）の有無の2群について，また総コレステロール，中性脂肪，尿酸，尿素窒素については，正常値群と，高値および治療薬内服群の2群に分けて比較検討した．術前に採血し，DM群は空腹時血糖126mg/dl以上，コレステロールの高値群は220mg/dl以上，中性脂肪の高値群はトリグリセライド150mg/dl以上，尿酸の高値群は8.5mg/dl以上，尿素窒素の高値群は22mg/dl以上とした．内訳はDM16例（69.6±8.1歳）・非DM17例（72.9±8.0歳），コレステロール高値および高脂血症薬内服16例（66.7±8.3歳）（そのうち高脂血症薬内服5例71.4±7.3歳，高脂血症薬非内服のコレステロール高値11例64.5±8.2歳）・正常値17例（75.7±4.8歳），中性脂肪高値および高脂血症薬内服20例（71.2±8.2歳）（そのうち高脂血症薬内服5例71.4±7.3歳，高脂血症薬の非内服の中性脂肪高値15例71.1±8.7歳）・正常値13例（71.5±8.2歳），尿酸高値および痛風治療薬内服5例（73.6±5.9歳）（そのうち痛風治療薬内服2例71.0±7.1歳，痛風治療薬非内服の尿酸高値3例75.3±5.8歳）・正常値28例（70.9±8.4歳），尿素窒素高値7例（71.1±7.7歳）・正常値26例（71.4±8.3歳）である．2.方法白内障手術時に摘出した水晶体の前.片は，速やかに窒素ガス充.し，.40℃で測定まで保管した．水晶体の前.片はビーズホモジナイザーのMagNALyser（ロシュ・ダイアグノスティックス社）でホモジナイズ後，遠心分離し，上清564あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012前.片に生理食塩水を500μl分注↓MagNALyserで破砕（6,500rpm50秒，1分冷却，6,500rpm50秒，2分冷却）↓17,000×g，4℃にて5分遠心分離↓上清を分取↓Freed-ROMs試薬（DiacronSrl社）で過酸化物質総量を測定上清（20μl）＋Buffer（125μl）を注入し混和↓Roomtemp.,5分↓クロモゲン呈色液（2μl）注入し1.2秒混和↓37℃，経時的（0,3,5,10,20,30,45,60分）にOD545で測定図1水晶体前.片の過酸化物質総量の測定方法を過酸化物質総量の測定に供した．過酸化物質総量はFreed-ROMstest試薬（DiacronSrl社，Grosseto,Italy）8.10）を用いて測定した．この試薬は過酸化物質に反応して発色するクロモゲン（N,N-ジエチルパラフェニレンジアミン）10）呈色液を用い，血清中の過酸化物質の測定用に開発されているが，20μlの微量容量および5UCARR以下の微量の過酸化物質用に測定方法を一部改変し測定を行った．詳しい測定プロトコルは図1に記載した．この発色色素のクロモゲンは，過酸化水素・過酸化脂質の他，核酸や蛋白質およびポリペプチドの過酸化物も含めた過酸化物質全般に反応し，この原理を応用して過酸化物質総量の測定をしている．水晶体前.片の過酸化物質総量は，術前の糖尿病の有無，総コレステロール，中性脂肪，尿酸，尿素窒素，蛋白質総量，年齢との関係について検討を行った．術前血糖値はヘキソキナーゼ・グルコース-6-リン酸脱水素酵素法（リキテックRグルコース・HK・テスト，ロシュ・ダイアグノスティックス社）11），総コレステロールはコレステロールエステラーゼ・コレステロールオキシダーゼ・ペルオキシダーゼ法（コレステストRCHO，積水メディカル社）12,13），中性脂肪のトリグリセライドはリポプロテインリパーゼ・グリセロールキナーゼ・グリセロール-3-リン酸オキシダーゼ・ペルオキシダーゼ法（コレステストRTG，積水メディカル社）14），尿酸はウリカーゼ・ペルオキシダーゼ法（デタミナーLUAR，協和メデックス社）15），尿素窒素はウレアーゼUV・アンモニア消去法（デタミナーLUNR，協和メデックス社）16），蛋白質総量はビウレット法（アクアオートRTP-II試薬，カイノス社）17）で各々測定した．結果の解析については，2群の比較は対応のないt検定とPearsonの相関係数を用い，3群比較はKruskal-Wallisの検定を用い，その後の多重比較は（130）Scheffeによる分析を行い，危険率5％以下を有意とした．過酸化物質総量との相関関係ついては，治療薬の内服によりコレステロール，中性脂肪，尿酸の値は内服していない場合より低く抑えられている可能性があるため，コレステロールと中性脂肪は高脂血症薬内服の5例，尿酸は痛風治療薬内服の2例を各々除外して検討した．そのため，過酸化物質総量とコレステロールあるいは中性脂肪との相関関係についての対象は，高脂血症薬内服例を除いた28例（71.3±8.3歳），過酸化物質総量と尿酸との相関関係についての対象は，痛風治療薬内服例を除いた31例（71.4±8.2歳）である．II結果1.水晶体前.における過酸化物質総量の量的比較a.DMの有無での比較水晶体前.中の過酸化物質総量および術前血糖値は，非DM群に比べDM群で有意に高値を示した（p＜0.01）（図2-a，b）．b.血中脂質の異常の有無での比較①コレステロールコレステロール高値および高脂血症薬内服群の水晶体前.中の過酸化物質総量は，正常値群との有意差はなかった〔図a：過酸化物質総量b：術前血糖値＊＊＊＊3.03000.5500DM＋DM－＊＊：p＜0.010DM＋DM＊＊：p＜0.01Mean±SD2.5250血糖値（mg/dl）d-ROMs（UCARR）2.0200図2DMの有無による水晶体前.中の過酸化物質総量（a）および術前血糖値（b）の変化1.51501.0100（1）a：過酸化物質総量b：コレステロール濃度＊＊3.02.52.01.51.00.5300250200150100500コレステロール（mg/dl）d-ROMs（UCARR）図3コレステロールの違いによる水晶体前.中の過酸化物質総量0高値および高脂正常値群高値および高脂正常値群（a）および各群の血液中のコレ血症薬内服群血症薬内服群＊＊：p＜0.01ステロール濃度（b）の変化コレステロールMean±SD（1）コレステロール高値および高脂血症薬内服群と，コレステロール正（2）a：過酸化物質総量b：コレステロール濃度常値群との2群比較．＊＊＊＊（2）コレステロール高値群（高脂血症3.0コレステロール（mg/dl）300＊薬内服例），高脂血症薬内服群，コレステロール正常値群との3群比較．d-ROMs（UCARR）2.52.01.51.00.52502001501005000高値群高脂血症薬正常値群高値群高脂血症薬正常値群（内服例削除）内服群（内服例削除）内服群＊：p＜0.05＊：p＜0.05.＊＊：p＜0.01Mean±SDコレステロール（131）あたらしい眼科Vol.29，No.4，20125653（1）-a〕．しかし，高脂血症薬内服の有無について分け，コレステロール高値群，高脂血症薬内服群，コレステロール正常値群の3群比較を行ったところ有意差があり（p＜0.05）〔図3（2）-a〕，その後の多重比較で，コレステロール高値群と高脂血症薬内服群，コレステロール正常値群と高脂血症薬内服群で有意差があり（各p＜0.05），高脂血症薬内服群で水晶体前.中の過酸化物質総量が有意に高値であった〔図3（2）-a〕．各群のコレステロール濃度は，コレステロール高値および高脂血症薬内服群と正常値群の2群比較で有意差があり（p＜0.01）〔図3（1）-b〕，コレステロール高値群，高脂血症薬内服群，正常値群の3群比較でもp＜0.01で有意差があり，その後の多重比較で，コレステロール高値群と正常値群（p＜0.01），高脂血症薬内服群と正常値群（p＜0.05）で有意差があった〔図3（2）-b）．②中性脂肪中性脂肪高値および高脂血症薬内服群の水晶体前.中の過酸化物質総量は，正常値群に比べ有意に高値を示した（p＜0.01）〔図4（1）-a〕．また，高脂血症薬内服の有無についても分けて，中性脂肪高値群，高脂血症薬内服群，中性脂肪正常値群の3群比較では有意差があり（p＜0.01）（図4（2）-a〕，（1）a：過酸化物質総量＊＊3.0350その後の多重比較で，中性脂肪正常値群と中性脂肪高値群（p＜0.01），中性脂肪正常値群と高脂血症薬内服群（p＜0.05）の水晶体前.中の過酸化物質総量に有意差があった〔図4（2）-a〕．各群の中性脂肪の濃度は，中性脂肪高値および高脂血症薬内服群と中性脂肪正常値群の2群比較では，中性脂肪高値および高脂血症薬内服群が，中性脂肪正常値群に比べ有意に高値であった（p＜0.01）〔図4（1）-b〕．中性脂肪高値群，高脂血症薬内服群，中性脂肪正常値群の3群比較で有意差があり（p＜0.01）〔図4（2）-b〕，その後の多重比較で，中性脂肪正常値群と高脂血症薬内服群は有意差はないが，高脂血症薬内服群と中性脂肪高値群（p＜0.05），中性脂肪正常値群と中性脂肪高値群（p＜0.01）で有意差があった〔図4（2）-b〕．c.血中尿酸および尿素窒素の異常の有無での比較①尿酸尿酸高値および痛風薬内服群の水晶体前.中の過酸化物質総量は，正常値群に比べ有意に高値を示した（p＜0.01）（図5（1）-a〕．尿酸高値および通風薬内服群のうち，尿酸高値群（痛風薬内服例削除）と，通風薬内服群では，過酸化物質総量の有意差はなく，尿酸高値群，通風薬内服群，尿酸正常値群の3群比較では，有意差があった（p＜0.05）（図5（2）-a〕．b：中性脂肪濃度＊＊中性脂肪（mg/dl）d-ROMs（UCARR）2.52.01.51.00.530025020015010050高値および高脂正常値群0高値および高脂正常値群図4中性脂肪の違いによる水晶体前血症薬内服群＊＊：p＜0.01血症薬内服群＊＊：p＜0.01.中の過酸化物質総量（a）およMean±SDび各群の血液中の中性脂肪濃度中性脂肪（b）の変化（2）a：過酸化物質総量b：中性脂肪濃度（1）中性脂肪高値および高脂血症薬内服群と，中性脂肪正常値群との2＊＊＊＊群比較．＊＊（2）中性脂肪高値群（高脂血症薬内服3.0350中性脂肪（mg/dl）d-ROMs（UCARR）例削除），高脂血症薬内服群，中300性脂肪正常値群との3群比較．25020015010050高値群高脂血症薬正常値群0高値群高脂血症薬正常値群（内服例削除）内服群（内服例削除）内服群＊：p＜0.05.＊＊：p＜0.01＊：p＜0.05.＊＊：p＜0.01Mean±SD中性脂肪566あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（132）（1）a：過酸化物質総量b：尿酸濃度3.5＊＊3.02.52.01.51.00.5高値および121086420尿酸（mg/dl）d-ROMs（UCARR）0高値および正常値群正常値群図5尿酸の違いによる水晶体前.中の痛風薬内服群＊＊：p＜0.01痛風薬内服群過酸化物質総量（a）および各群のMean±SD血液中の尿酸濃度（b）の変化尿酸（1）尿酸高値および痛風薬内服群と，尿酸正常値群との2群比較．（2）a：過酸化物質総量b：尿酸濃度（2）尿酸高値群（痛風薬内服例削除），痛3.5＊＊0高値群痛風薬内服群正常値群121086420尿酸（mg/dl）高値群d-ROMs（UCARR）d-ROMs（UCARR）風薬内服群，正常値群との3群比較．図6尿素窒素の違いによる水晶体前.中の過酸化物質総量（a）および各群の血液中の尿素窒素濃度（b）の変化3.02.52.01.51.00.5痛風薬内服群正常値群（内服例削除）＊：p＜0.05（内服例削除）＊：p＜0.05Mean±SD尿酸a：過酸化物質総量b：尿酸窒素濃度3.035＊＊尿素窒素（mg/dl）302.52.01.51.00.52520151050高値群各群の尿酸濃度は，高値および痛風薬内服群と正常値群の2群比較では有意差はなかった〔図5（1）-b〕が，尿酸高値群，痛風薬内服群，正常値群の3群比較では有意差があり（p＜0.05）〔図5（2）-b〕，その後の多重比較で，尿酸高値群（痛風薬内服例削除）が正常値群に比べ有意に高値であった〔図5（2）-b〕．②尿素窒素尿素窒素については，血液中の尿素窒素の濃度は，尿素窒素高値群と正常値群で有意差があった（p＜0.01）が，水晶体前.中の過酸化物質総量は，尿素窒素高値群と正常値群で有意差はなかった（図6-a，b）．（133）正常値群0高値群正常値群＊＊：p＜0.01Mean±SD尿素窒素2.水晶体前.中の過酸化物質総量と，血液中の脂質・尿酸など各測定項目および年齢との相関関係水晶体前.中の過酸化物質総量と血液中の各測定項目および年齢との相関関係については，水晶体前.中の過酸化物質総量と血液中の中性脂肪（r＝0.41,p＜0.05），過酸化物質総量と尿酸値（r＝0.50,p＜0.01）は，各々正の相関がみられた（図7-b,c）．水晶体前.中の過酸化物質総量は，血液中の総コレステロール，尿素窒素，蛋白質総量，年齢との相関はなかった（図7-a，d.f）．あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012567abcd-ROMs（UCARR）3.02.52.01.51.00.500100200300400コレステロール（mg/dl）3.02.52.01.51.00.50d-ROMs（UCARR）0100200300400中性脂肪（mg/dl）3.53.02.52.01.51.00.50d-ROMs（UCARR）0246810246810尿酸（mg/dl）00102030403.02.52.01.51.00.50d-ROMs（UCARR）0e3.02.52.01.51.00.50d-ROMs（UCARR）405060708090100fr＝0.41p＜0.05r＝0.50p＜0.01d3.0d-ROMs（UCARR）2.52.01.51.00.5尿素窒素（mg/dl）蛋白質総量（g/dl）年齢（歳）図7血液中のコレステロール（a），中性脂肪（b），尿酸（c），尿素窒素（d），蛋白質総量（e）および年齢（f）と，水晶体前.中の過酸化物質総量との相関関係III考按糖尿病白内障の水晶体では高血糖の持続によりglycationが進行し，スーパーオキシドディスムターゼ（SOD）など抗酸化酵素もglycationされて不活性化するため過酸化反応が進行しやすく，glycationの後期反応産物であるadvancedglycationendproducts（AGEs）のうち，glycationにoxidationが関与して産生されるglycoxidationの産物であるペントシジンの増加が報告されている18）．また，糖尿病白内障では加齢白内障に比べ過酸化脂質や過酸化水素が高値であること1,19）や，水晶体の過酸化脂質は，糖尿病白内障では同年齢層の加齢白内障に比較して約2倍に増量している報告もある20）．核酸も過酸化反応により非特異的な切断・変異などが生じることが知られており，核酸の過酸化物質としては，DNAの構成塩基の一種であるデオキシグアノシンの過酸化物の一種である8-OHdG（8-hydroxydeoxyguanosine）がよく知られている．8-OHdGは過酸化反応によるDNA損傷の指標としてさまざまな報告があり，ヒト水晶体上皮細胞でもDNA損傷のマーカーとして用いられている21）．蛋白質・ポリペプチド・ペプチド・アミノ酸の過酸化物質については，システイン・メチオニン・チロシン・トリプトファン残基が，活性酸素による非酵素的・非特異的な変成，切断，凝集などによりさまざまな過酸化物が生じる．血液中には血漿蛋白質由来のadvancedoxidationproteinproducts（AOPP）11）などの他，さまざまな蛋白質の過酸化物が存在し，過酸化反応によるリジン・アルギニン残基のカルボニル化修飾も知られ，蛋白質だけでなく，酸化型のポリペプチドやアミノ酸も存在する．水晶体では，SH基を含む含硫アミノ酸のシステイン・メチオニン残基については，コントロール群に比べ白内障群のSH基の有意な低下22）や，過酸化反応による蛋白質・ペプチドの含硫アミノ酸の低下とS-S結合性架橋の増加と蛋白質の不水溶化，トリペプチドの還元型グルタチオン（GSH）から酸化型グルタチオン（GS-SG）への移行など，SH基の過酸化によるさまざまな報告23）がある．その他，トリプトファン残基の過酸化などによる水晶体の自発蛍光の増加と不水溶性蛋白質の増加23,24）や，リジン・アルギニン残基の過酸化によるカルボニル化修飾としてAGEs性架橋物質の一種のペントシジンも白内障眼の水晶体に存在18）し，過酸化反応によりS-S結合性架橋に加えAGEs性架橋も増加することが蛋白質の凝集による不水溶化など酸化変性を生じる一因と考えられている．このようにさまざまな過酸化反応の指標や現象が，各々個別あるいは数種を組み合わせての報告はなされているが，脂質・蛋白質・ペプチド・核酸などに生じたさまざまな過酸化物質の各々の値ではなく，totalとして全体的な過酸化の程度を捉えることも非常に重要であると考え，今回筆者らは白内障水晶体の過酸化物質の総量を初568あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（134）めて明らかにした．本研究結果から，DM群では，水晶体前.片における過酸化物質総量が非DM群に比較し有意に高値であることが確認された．そのため，水晶体の前.においても過酸化反応が進行し，過酸化脂質・過酸化水素だけでなく，核酸や蛋白質・ポリペプチドの過酸化物質も増加している可能性が高いと考えられる．「はじめに」に記載した水晶体中に存在するHNE，HAEについての動物モデルのラットの報告では，ストレプトゾトシン誘発の糖尿病ラットの水晶体中のMDA，あるいはMDAとHAEは，双方ともコントロールに比べ有意に高値であること5）や，抗酸化酵素の低下により活性酸素が発生しやすいラットで，水晶体中のHNEがコントロールに比べて有意に多く存在すること6）などが報告されている．そのラットは，ガラクトース白内障モデルのラットからグルコースの調節を上昇させて血糖値は正常であるが，ヘキソース輸送ポートの変異機能があり，活性酸素の亢進により細胞内にグルコースその他の六単糖が蓄積するといわれている．これらの報告と本検討では種が異なり，また前述のようにMDA，HNE，HAEは過酸化脂質の代謝産物のアルデヒドで，過酸化物質そのものではないため，過酸化物質の全体の量について検討した本研究結果と直接の比較はできないが，同様の傾向を示し，特に，その抗酸化酵素の低下しているラットでは，過酸化反応により断片化し変性したDNAの増加も確認されていて，細胞内の高レベルの活性酸素により，酸化された蛋白質，過酸化脂質，DNAの酸化変性によって細胞の構造や機能が障害され白内障になると考えられており6），本研究結果を裏付ける報告と考えられる．つぎに全身状態の水晶体に与える影響についてであるが，中性脂肪が高値である高脂血症や動脈硬化などでは過酸化反応が進行することが知られており25），今回の水晶体前.片の過酸化物質総量が血中の中性脂肪と正の相関を示し，中性脂肪高値・高脂血症薬内服群で正常値群に比べ有意に高値であるという結果は，血中の中性脂肪が高値であるほど水晶体前.片の過酸化物質総量が高値であり，水晶体の過酸化の程度は全身の過酸化反応の影響を密接に受けているものと考えられた．コレステロールについては，対象全体の検討では水晶体前.中の過酸化物質総量との相関はなかったが，高脂血症薬内服群で水晶体前.中の過酸化物質総量が有意に高値であるという興味深い結果が得られた〔図3（2）-a〕．高脂血症薬内服群では，中性脂肪に着目して分けた場合も，水晶体前.中の過酸化物質総量が正常値群に比較して有意に高値であるという同様の結果が得られており，高脂血症薬の内服が必要となるほど血中脂質が高値であった場合は，水晶体前.でも過酸化がかなり進行していることが示唆された．脂質の組織への輸送は正常な視機能の維持のために必須であるといわれ（135）ており，血液中の脂質は水溶性のアポ蛋白質と結合したリポ蛋白質として輸送され，リポ蛋白質のうちのHDL（高比重リポ蛋白質）はヒト房水中で存在が確認されている26）．本学でも白内障眼の房水と水晶体でリポ蛋白質の一種のLp（a）の存在27）や，水晶体では加齢白内障に比べ糖尿病白内障でLDL（低比重リポ蛋白質）とVLDL（超低比重リポ蛋白質）が増加していることを報告している28）．ヒトの血漿リポ蛋白質のおもな脂質はすべて房水中にも存在し，ヒト白内障眼の房水中では，中性脂肪のトリグリセライド2.0mg/dl，遊離型とエステル型を含めた総コレステロール10.7mg/dlの他，リン脂質2.5mg/dlや脂肪酸1.1mg/dlの存在が報告されている29）．糖尿病では血液中の中性脂肪のコントロールが悪い例が多く30），高頻度に高脂血症を伴い，動脈硬化性疾患を合併しやすいこと31），健常者に比べトリグリセライドが有意に高いことも報告されており32），高カロリー・高脂質の状態では，肥大した脂肪細胞から遊離脂肪酸，TNF-a（腫瘍壊死因子a），resistenなどのインスリン抵抗性を惹起する分子の大量生産と分泌が生じ，肝細胞への脂肪蓄積によりインスリン抵抗性が増して肝機能および脂質代謝の異常を惹起することが知られ，糖尿病における高脂血症および肝機能障害33）も報告されており，これらの生活習慣病が水晶体においても，単独あるいは相互に水晶体の過酸化状態に影響を与えていることが本研究結果から明らかとなった．痛風など尿酸が高値であるものでは，過酸化反応の進行が報告されており34），本研究結果においても，水晶体の前.片の過酸化物質総量と血中の尿酸値が有意な正の相関を示し，尿酸高値・痛風薬内服群が正常値群に比べ過酸化物質総量が有意に高値であったことは，糖尿病，中性脂肪と同様に，尿酸についても全身の過酸化反応の影響が水晶体にも及んでいることが考えられる．例数が少ないため，参考資料としてであるが，尿酸高値群，痛風薬内服群，尿酸正常値群で有意差があったことも，尿酸と水晶体の過酸化反応との関連を支持する結果であると考えられる．一方，尿酸は抗酸化物質の一種ともいわれていて，尿酸の抗酸化の機序としては，尿酸はFe3＋の鉄イオンと安定な複合体を形成して遊離のFe3＋が触媒するl-アスコルビン酸の酸化や脂質の過酸化を阻止し35），遊離の鉄イオンが触媒するフェントン反応により発生するHO･や，一重項酸素などの生成の抑制も示唆されている．しかし，尿酸の抗酸化作用の報告はほとんどがinvitroの系であり，生体内でのinvivoの系としてはまだ見解が定まっていない．その大きな要因としては，尿酸はその生成段階で，フリーラジカルの一種のsuperoxideを産生してしまうため，単純に抗酸化物質として捉えることはできない．尿酸は，血液・尿・肝臓などに含まれる酸化プリンを尿酸に変化させる酸化酵素のキサンチンあたらしい眼科Vol.29，No.4，2012569オキシダーゼによってヒポキサンチンやキサンチンから生成され，この過程で同時に産生されるsuperoxideや，さらにsuperoxideから派生した一重項酸素の過酸化反応により過酸化脂質の生成が認められており36），血清過酸化脂質量が多いほど血清尿酸値も高値を示すと報告されている34）．水晶体では，鉄イオンだけでなく，同様に過酸化反応を進行させる銅イオンと白内障の混濁部位との関係が報告されており37），糖尿病者の白内障水晶体では，銅イオンの増加も報告されている38）．銅イオンはグルタチオンと錯体を形成し，そのグルタチオンの銅錯体は糖尿病者の白内障水晶体からも検出されている39）．遊離の銅イオンは，鉄イオンと同様に，HO･を生成するフェントン様反応やl-アスコルビン酸の酸化や脂質の過酸化反応を触媒するが，グルタチオンによる銅との錯体の形成でこれらの過酸化反応の進行が阻止され，尿酸による鉄イオンとの複合体形成による抗酸化作用と似ている．しかし，決定的に異なる点は，尿酸はその形成過程でsuperoxideが産生されてしまうが，還元型グルタチオンはそれ自体がsuperoxide消去物質の一種で，グルタチオン-銅錯体になるとさらに高いsuperoxide消去能をもつ強力な抗酸化剤である40）というところで，糖尿病白内障では還元型グルタチオンの低下も報告されている1,19）．これらの報告から，尿酸は房水を介して，水晶体内で増加した鉄イオンに対処するため能動輸送，あるいは非能動的な流入が考えられるが，尿酸の形成過程でsuperoxideが産生され，そこから派生した一重項酸素などによりさらに過酸化反応が進行し，水晶体前.の過酸化物質総量と正の相関を示した可能性が考えられる．また，水晶体では尿酸だけでは増加した鉄イオンと複合体を形成しきれなくて遊離のFe3＋が発生し，そのFe3＋を介してl-アスコルビン酸の酸化や脂質の過酸化，フェントン反応によるHO･の発生や，一重項酸素の増加により，過酸化反応が脂質・核酸・蛋白質・ポリペプチドなど広範囲に進行した可能性も推察された．このことから，血液中の尿酸値と水晶体の過酸化物質総量が有意な相関を示したと考えられる．一方，血液中の尿酸がどのようにして血液を介さない水晶体に影響するかであるが，水晶体は，代謝維持のために物質を水晶体内で生合成するほかに，硝子体や房水の影響を強く受けている1）．白内障ではなく，正常値群での検討であるが，尿酸の血漿中濃度は3.3.6.5mMで，房水中の濃度は4.1mMと報告されており41），正常時には，房水中の尿酸濃度は血漿濃度の範囲内にあるようである．また，正常者では房水中のグルコース濃度は血漿中の60.70％と報告されている41）．しかし，房水は血液の影響を強く受けるため，種々の病的因子により血液成分が変動すると房水の組成も変化する42）．血液網膜柵や血液房水柵が老化や炎症などにより破綻すると，硝子体，570あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012房水への物質移動調整機構は崩壊し，糖尿病では血液房水柵が破綻していることが多く，房水中に移行しやすいとも報告されている38），非糖尿病でも過酸化反応が進行すると，oxidationにより血液房水柵が破綻する可能性が高いと考えられるため，今回，血液中の尿酸値が高値であった例では，同様に房水中の尿酸値も高くなっている可能性が高いと考えられる．一方，血液房水柵が破綻していない場合としては，房水内あるいは水晶体内での過酸化反応消去過程の一環として尿酸が関与し，眼外への排出過程として血液中に尿酸が排出されている可能性も考えられる．水晶体内で進行した過酸化反応の程度を反映して水晶体における過酸化物質の総量が増加し，その過酸化反応に対するフィードバック作用として，l-アスコルビン酸の酸化や脂質過酸化を抑制するためにFe3＋の鉄イオンと複合体を形成する尿酸の水晶体中の濃度が増加し，鉄イオンと複合体を形成した尿酸を，房水-血液を介して体外へ排出するための過程として，血液中の尿酸の濃度が増加していることも考えられ，水晶体中の過酸化反応の程度と血液中の尿酸の関連性がみられた可能性も推察される．以上，水晶体での過酸化物質総量は，DM群，中性脂肪・尿酸の高値群で有意に高値で，中性脂肪・尿酸値と正の相関があり，DM32）や中性脂肪25）・尿酸36）の高い例では，全身的に過酸化反応が進行しているといわれているため，全身的な過酸化の状態と，水晶体前.における過酸化物質の変動は密接に関与していることを本研究にて新たに明らかにした．稿を終えるにあたり，本研究において御教示賜りました獨協医科大学越谷病院眼科門屋講司准教授，原眼科病院原岳先生，ローマ大学のEugenioLuigiIorio名誉教授に深謝致します．本論文の要旨は第49回日本白内障学会総会において報告した．文献1）小原喜隆：活性酵素・フリーラジカルと白内障．日眼会誌99：1303-1341,19952）TruscottRJ：Age-relatednuclearcataract-oxidationisthekey.ExpEyeRes80：709-725,20053）BosciaF,GrattaglianoI,VendemialeGetal：Proteinoxidationandlensopacityinhumans.InvestOphthalmolVisSci41：2461-2465,20004）門屋講司：酸化ストレスと水晶体混濁．あたらしい眼科15：631-634,19985）ObrosovaIG,FathallahL：Evaluationofanaldosereductaseinhibitoronlensmetabolism,ATPasesandantioxidativedefenseinstreptozotocin-diabeticrats：aninterventionstudy.Diabetologia43：1048-1055,20006）StefaniaM,RudolfIS,CraigAetal：Cataractformationinastrainofratsselectedforhighoxidativestress.ExpEyeRes79：595-612,2004（136）7）HalliwellB,GutteridgeJMC：FreeRadicalsinBiologyandMedicine.OxfordUniversityPress,England,19898）CesaroneMR,BelcaroG,CarratelliMetal：Asimpletesttomonitoroxidativestress.IntAngiol18：127-130,19999）BuonocoreG,PerroneS,LonginiMetal：Totalhydroperoxideandadvancedoxidationproteinsproductsinpretermhypoxicbabies.PediatricRes47：221-224,200010）AlbertiA,BologniniL,MacciantelliDetal：TheradicalcationofN,N-diethyl-para-phenylendiamine：Apossibleindicatorofoxidativestressinbiologicalsamples.ResChemIntermed26：253-267,200011）SchmidtFH：Enzymaticdeterminationofglucoseandfructosesimultaneously.KlinWschr39：1244-1247,196112）田村慶一，岡田光世，中田恵理香ほか：トリグリセライド測定用「オートセラSTG-N」の改良試薬「コレステストTG」に関する基礎的検討．医学と薬学49：791-795,200313）正路喜代実：酵素法による血清コレステロールの測定．衛生検査24：461-466,197514）正路喜代実：血清コレステロール．MedicalTechnology11：918-926,198315）守田政宣，武田展幸，佐伯裕二ほか：液状尿酸測定試薬の基礎的検討．臨床検査機械・試薬16：1153-1161,199316）浦田香代美，清水みち子：アンモニア消去法・回避法を用いた尿素窒素測定試薬の比較検討．日本臨床検査自動化学会誌23：472,199817）菅原潔：ビウレット法による定量．臨床検査30：514520,198618）橋本浩隆，新井清美，筑田眞ほか：グリケーションと白内障．眼臨紀3：567-579,201019）小原喜隆：白内障と活性酵素・フリーラジカルb.糖尿病性白内障．JActOxygFreeRad3：450-456,199220）小原喜隆：水晶体の過酸化反応と混濁機構．眼紀34：1842-1844,198321）KimJ,KimNH,SohnEetal：MethylglyoxalinducescellulardamagebyincreasingargpyrimidineaccumulationandoxidativeDNAdamageinhumanlensepithelialcells.BiochemBiophysResCommun391：346-351,201022）CekicS,ZlatanovicG,CvetkovicTetal：Oxidativestressincataractogenesis.BosnJBasicMedSci10：265-269,201023）岩田修造（編著）：水晶体─その生化学的機構．メディカル葵出版，200324）SatohK,BandoM,NakajimaA：Fluoresceneinhumanlens.ExpEyeRes16：167-172,197325）荒井秀典，北徹：高脂血症最近のトピックス過酸化脂質と変性リポ蛋白．臨床消化器ChronicDisease4：575577,199026）CenedellaRJ：Lipoproteinsandlipidsincowandhumanaqueoushumor.BiochimBiophysActa793：448-454,198427）小林豊重：ヒト白内障水晶体におけるリポ蛋白質（a）の変動．日眼会誌104：306-311,200028）小原喜隆，平野清美，森吉臣：ヒト糖尿病白内障におけるリポ蛋白質の変動．日眼会誌98：481-486,199429）JahnCE,LeissO,vonBergmannK：Lipidcompositionofhumanaqueoushumor.OphthalmicRes15：220-224,198330）永田鐵二：2型糖尿病患者の脂質異常について．神奈川医学会雑誌37：1-5,201031）厚生省・日本医師会：高脂血症診断のてびき．日本医師会雑誌106：61-63,199132）HaticeP,BanuS,NeslihanB：Lipidperoxidationandresistancetooxidationinpatientswithtype2diabetesmellitus.TohokuJExpMed203：211-218,200433）吉田彩子，浦上建彦，麦島秀雄ほか：2型糖尿病診断時の血清脂質と肝機能の検討─糖代謝異常，高インスリン血症との関係．ホルモンと臨床12：39-55,200734）井奈波良一，中村秀喜，古野利夫：血清尿酸と血清過酸化脂質の関連について．尿酸8：165-167,198535）DaviesKJA,SevanianA,Muakkassah-KellySFetal：Uricacid-ironioncomplexesanewaspectoftheantioxidantfunctionsofuricacid.BiochemJ225：747-754,198636）OhmoriH,KomoriyaK,AzumaAetal：Xanthineoxidase-inducedfoot-edemainrats：Involvementofoxygenradicals.BiochemPharmacol27：1397-1400,197837）林振民，田中寧，新井清美ほか：ヒト白内障における銅イオン，鉄イオンと過酸化反応の混濁部位別変化．BiomedResTraceElements7：63-64,199638）林振民：糖尿病における白内障の銅イオンと過酸化反応の関係．日眼会誌100：672-679,199639）林振民，田中寧，新井清美ほか：糖尿病者の白内障におけるグルタチオン銅錯体．BiomedResTraceElements9：69-70,199840）三好清徳，石津和久，田中久：グルタチオン-銅（II）錯体とSOD活性．石津和彦，古川敏一（編）．磁気共鳴と医学1：69-73,199041）丸尾敏夫，臼井正彦，本田孔士ほか（編）：眼科診療プラクティス（22）やさしい眼の細胞・分子生物学．p202-204，文光堂，199642）小原喜隆：病因（白内障）．増田寛次郎（編）：眼科学大系2B水晶体．中山書店，p113-126，1993＊＊＊（137）あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012571

《原著》あたらしい眼科29（4）：555.561，2012c緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第二報”高橋真紀子＊1,2内藤知子＊2溝上志朗＊3菅野誠＊4鈴村弘隆＊5吉川啓司＊6＊1笠岡第一病院眼科＊2岡山大学大学院医歯薬学総合研究科眼科学＊3愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学＊4山形大学医学部眼科学講座＊5中野総合病院眼科＊6吉川眼科クリニックQuestionnaireSurveyonUseofGlaucomaEyedrops：SecondReportMakikoTakahashi1,2）,TomokoNaitou2）,ShiroMizoue3）,MakotoKanno4）,HirotakaSuzumura5）KeijiYoshikawa6）and1）DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences,3）DepartmentofOphthalmology,MedicineofSensoryFunction,EhimeUniversityGraduateSchoolofMedicine,4）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversitySchoolofMedicine,5）DepartmentofOphthalmology,NakanoGeneralHospital,6）YoshikawaEyeClinic緑内障点眼治療のアドヒアランスに関連する要因を調査するため，広義原発開放隅角緑内障・高眼圧症を対象にアンケートを実施した．同時に年齢，性別，使用薬剤，眼圧，平均偏差（MD）などの背景因子も調べた．236例（男性106例，女性130例），平均年齢65.1±13.0歳が対象となった．点眼忘れは男性（p＝0.0204），若年（p＜0.0001），薬剤変更歴がない症例（p＝0.0025）に多くみられた．点眼回数に負担は感じないと回答した症例では，眼圧が高く（p＝0.0086），MDが低い（病期進行例）（p＝0.0496）ほど点眼忘れは少なかった．しかし，薬剤数が増加すると，点眼回数に負担を感じる症例が有意に増え（p＜0.0001），点眼を忘れる頻度は高くなった（p＝0.0296）．薬剤数ならびに点眼回数の増加は，アドヒアランスに影響を及ぼす可能性がある．Toevaluatethefactorsrelatingtoregimenadherenceinglaucomatreatment,weconductedaquestionnairesurveyofpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertension.Backgroundfactorssuchasage,sex,medicineused,intraocularpressure（IOP）andmeandeviation（MD）wereexaminedatthesametime.Thesubjectscomprised106malesand130females,averageage65.1±13.0years.Eyedropinstillationwasneglectedmoreinmalesthaninfemales（p＝0.0204）,youngerpatients（p＜0.0001）andpatientswithnohistoryofdrugchanges（p＝0.0025）.Inpatientswhodidn’tfeelburdenedduringtimesofeyedropuse,eyedropinstillationwaslessneglectedinthosewithhigherIOP（p＝0.0086）,andlowerMD（p＝0.0496）.Withincreasingnumberofeyedropinstillations,thosewhofeltburdenedduringtimesofeyedropuseincreased（p＜0.0001）andmorefrequentlyneglectedeyedropinstillation（p＝0.0296）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：555.561,2012〕Keywords：緑内障，高眼圧症，アンケート調査，アドヒアランス．glaucoma,ocularhypertension,questionnaire,adherence.はじめに緑内障治療においてエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降のみである1）．最近ではその進歩により有意な眼圧下降が得られるようになったため，緑内障点眼薬が治療の第一選択となっている．一方，緑内障は慢性進行性であるため，点眼薬は長期にわたり使用する必要がある．しかし，自覚症状に乏しい緑内障では点眼の継続は必ずしも容易ではない．ここで，最近，慢性進行性疾患の治療の成否に影響する要因として，患者の積極的な医療への参加，すなわち，アドヒアランスが注目されている．緑内障点眼治療においてもアドヒアランスが良好であれば治療効果に直結しうる2,3）．さて，アドヒアランスを確保するための第一段階は患者の病態理解だが，このためには医療側から患者への情報提供が〔別刷請求先〕高橋真紀子：〒714-0043笠岡市横島1945笠岡第一病院眼科Reprintrequests：MakikoTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KasaokaDaiichiHospital,1945Yokoshima,Kasaoka,Okayama714-0043,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（121）555必要である．ここで，情報提供の具体化にはアドヒアランスに関連する要因の分析が求められる．そこで，筆者らは緑内障点眼薬使用に関するアンケート調査を行い，「指示通りの点眼の実施」をアドヒアランスの目安とした際に，65歳以上の男性で「眼圧を認知」していれば「指示通りの点眼」の実施率が高く，他方，若年の男性では「指示通りの点眼」の実施率が低値に留まることを報告した4）．すなわち，アドヒアランスには病状認知や性別，年齢などが影響する可能性が示唆された．一方，使用薬剤数5.8）などの点眼薬に関わる要因や緑内障の重症度8）もアドヒアランスに関連することが報告されている．そこで，今回，アンケート調査時に調べた症例ごとの使用薬剤数別に「指示通りの点眼」との関連を調べ，さらに，アドヒアランスの一面を反映すると考えられる「点眼の負担」や「点眼忘れ」に関するアンケート結果と，眼圧や視野障害の程度など背景因子の影響についても検討したので報告する．I対象および方法緑内障点眼治療開始後少なくとも3カ月以上を経過した，広義原発開放隅角緑内障・高眼圧症患者のうち，年齢満20歳以上で，かつ，アンケート調査に書面での同意を得られた症例を対象に，笠岡第一病院，岡山大学病院，愛媛大学病院，山形大学病院，中野総合病院の5施設においてアンケート調査を施行した．なお，1カ月以内に薬剤変更・追加あるいは緑内障手術・レーザーの予定がある患者，過去1年以内に内眼手術・レーザーの既往がある患者，圧平眼圧測定に支障をきたす患者は対象から除外した．調査方法は既報4）のごとく，診察終了後にアンケート用紙を配布，無記名式とし，質問項目への記入を求めた．性別，年齢，眼圧，使用薬剤などは，アンケート回収後にカルテより調査した．なお，両眼で使用薬剤が異なる場合は，薬剤数が多い側の情報を選択した．また，緑内障点眼薬以外の点眼薬使用の有無についても調べた．さらに，アンケート調査日前6カ月以内にHumphrey自動視野計のSITA（Swedishinteractivethresholdalgorithm）Standardプログラム中心30-2あるいは24-2による視野検査を施行された症例のうち，少なくとも3回以上の視野検査経験があり，信頼性良好な検査データ（信頼度視標の固視不良が20％未満，偽陽性15％未満，偽陰性33％未満9））が入手可能な症例では，その平均偏差（meandeviation：MD）も調査した．なお，罹患眼が両眼の場合は，MDが低いほうの眼の値を解析データとした．一方，罹患眼が両眼の症例で，組み入れ基準を満たした検査データが片眼のみだった場合は，解析の対象から除外した．データ収集施設において，回収したアンケートの記載内容に不備がある症例を除外し，あらかじめ作成したデータ入力用のエクセルシートに結果を入力した．入力結果はデータ収集施設とは別に収集し（Y.K.），さらに，アンケートの質問5（緑内障の目薬を指示通りに点眼できないことがありますか？），質問6（今の緑内障の目薬の回数にご負担を感じますか？）および質問8（緑内障の目薬をさすのを忘れたことはありませんか？）のそれぞれの回答結果と薬剤数，MDなど背景因子との関連をJMP8.0（SAS東京）を用い，c2検定，t検定，分散分析，Tukey法により検討した．有意水準は5％未満とした．なお，本研究は笠岡第一病院，山形大学医学部の倫理委員会の承認を得たうえで，ヘルシンキ宣言に沿って実施した．II結果1.背景因子と薬剤関連要因アンケートに有効回答が得られた236例（男性106例，女性130例）の平均年齢は65.1±13.0（22.90）歳であった．平均眼圧は13.8±2.9（8.0.23.0）mmHgであったが，男性は14.3±2.9mmHgで女性の13.4±2.9mmHgに比べ有意に高かった（p＝0.0267）（表1）．信頼性のある視野検査結果が得られたのは236例中226例（95.8％）で，その平均MDは.10.08±8.29（.33.00.0.99）dBであった（図1）．なお，平均MDは性別（男性：.11.03±8.39dB，女性：.9.27±8.14dB，p＝0.1127）や年齢層（65歳未満：.9.39±7.83dB，65歳以上：.10.61±8.62dB，p＝0.2720）間で明らかな差は認めなかった（表1）．対象の平均緑内障点眼薬剤数は1.7±0.8剤〔1剤：120例（50.8％），2剤：62例（26.3％），3剤：53例（22.5％），4剤：1例（0.4％）〕であった．また，緑内障以外の点眼薬剤を使用していたのは55例（23.3％）であった．平均緑内障点眼回数は2.3±1.5（1.6）回/日（図2）で，薬剤追加歴のある症例は96例（40.7％）であった．なお，平均緑内障点眼薬剤数と性別・年齢との関連はなかった（男性：1.8±0.8剤，女性：1.7±0.8剤，p＝0.1931，65歳未満：1.6±0.8剤，653102029374674807060504030201007症例数（例）－35－30－25－20－15－10－505MD（dB）図1MDの分布556あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（122）表1性別・年齢層別比較性別年齢層別背景因子男性（n＝106）女性（n＝130）p値65歳未満（n＝102）65歳以上（n＝134）p値眼圧14.3±2.9mmHg13.4±2.9mmHg0.0267＊13.8±2.8mmHg13.7±3.1mmHg0.7822＊MD.11.03±8.39dB※1.9.27±8.14dB※20.1127＊.9.39±7.83dB※3.10.61±8.62dB※40.2720＊緑内障点眼薬剤数1.8±0.8剤1.7±0.8剤0.1931＊1.6±0.8剤1.8±0.8剤0.2074＊緑内障点眼回数2.4±1.5回/日2.2±1.4回/日0.3229＊2.1±1.4回/日2.4±1.5回/日0.0884＊薬剤追加歴有42例（39.6％）無64例（60.4％）有54例（41.5％）無76例（58.5％）0.7657＊＊有31例（30.4％）無71例（69.6％）有65例（48.5％）無69例（51.5％）0.0050＊＊※1：n＝104，※2：n＝122，※3：n＝99，※4：n＝127．5回/日6回/日23例（9.7％）3例（1.3％）3回/日24例（10.2％）図2緑内障点眼回数1回/日109例（46.2％）2回/日45例（19.1％）4回/日32例（13.6％）歳以上：1.8±0.8剤，p＝0.2074）．薬剤追加歴がある症例は65歳以上134例中65例（48.5％）で，65歳未満102例中31例（30.4％）に比べ有意に高率であった（p＝0.0050）（表1）．2.アンケート質問5（緑内障の目薬を指示通りに点眼できないことがありますか？）との関連236例中236例（100％）で，アンケート質問5に対し回答が得られた．236例中185例（78.4％）が，指示通りに点眼できないことは「ほとんどない」と回答した．一方，「時々ある」は47例（19.9％），「しばしばある」は4例（1.7％）であった．すなわち，「ほとんど指示通りに点眼できていた」のは236例中185例（78.4％），「指示通りに点眼できないことがあった」のは51例（21.6％）であった（図3）．緑内障点眼薬剤数と指示通りの点眼の関連を検討した．「ほとんど指示通りに点眼できていた」185例における薬剤数は1剤：98例（53.0％），2剤：44例（23.8％），3剤以上：43例（23.2％）に対し，「指示通りに点眼できないことがあった」51例では1剤：22例（43.1％），2剤：18例（35.3％），3剤以上：11例（21.6％）で，両群間に有意差はなかった（p＝0.2434）（表2）．「指示通りに点眼できないことがあった」のは薬剤変更歴がある103例中18例（17.5％），変更歴がなかった133例中33例（24.8％）で，両群間に明らかな差はなかった（p＝0.1745）．同様に，薬剤追加歴がある96例中25例（26.0％），追加歴がなかった140例中26例（18.6％）が「指示通りに点（123）＊：t検定，＊＊：c2検定．時々ある47例（19.9％）ほとんどない185例（78.4％）指示通りに点眼できないことがあった51例（21.6％）ほとんど指示通りに点眼できていた185例（78.4％）しばしばある4例（1.7％）図3質問5（緑内障の目薬を指示通りに点眼できないことがありますか？）への回答結果表2緑内障点眼薬剤数と「指示通りの点眼」の関連薬剤数ほとんど指示通りに点眼できていた（n＝185）指示通りに点眼できないことがあった（n＝51）p値1剤98例（53.0％）22例（43.1％）0.24342剤44例（23.8％）18例（35.3％）3剤以上43例（23.2％）11例（21.6％）c2検定．：ほとんど指示通りに点眼できていた■：指示通りに点眼できないことがあった薬剤変更歴なし（n＝133）薬剤変更歴あり（n＝103）75.224.882.517.5薬剤追加歴なし（n＝140）薬剤追加歴あり（n＝96）050100（％）81.418.674.026.0図4薬剤変更・追加歴と「指示通りの点眼」の関連あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012557眼できないことがあった」が，有意差はみられなかった（p＝0.1708）（図4）．3.アンケート質問6（今の緑内障の目薬の回数にご負担を感じますか？）との関連アンケート質問6に対し回答が得られた236例中「負担は感じない」は196例（83.1％），「どちらともいえない」は28例（11.9％），「負担を感じる」は12例（5.1％）であった（図5）．「負担は感じない」と回答した196例の使用薬剤数は1剤：112例（57.1％），2剤：49例（25.0％），3剤以上：35例（17.9％）であり，「どちらともいえない」と回答した28例では1剤：8例（28.6％），2剤：11例（39.3％），3剤以上：9例（32.1％）であった．これに対し，「負担を感じる」と回答した12例中には，3剤以上使用者が10例（83.3％）負担を感じる12例（5.1％）どちらともいえない28例（11.9％）負担は感じない196例（83.1％）図5質問6（今の緑内障の目薬の回数にご負担を感じますか？）への回答結果：負担は感じない■：どちらともいえないを占め，1剤使用で負担を感じた症例はなかった．薬剤数が増えるほど有意に「負担を感じる」症例は増加した（p＜0.0001）（表3）．一方，薬剤変更歴と点眼負担に有意な関連はみられなかった（p＝0.5286）（図6）．薬剤追加歴がある96例中「負担を感じる」と回答したのは11例（11.5％）で，追加歴がなかった症例140例中1例（0.7％）に比べ有意に高率であった（p＝0.0002）（図6）．4.アンケート質問8（緑内障の目薬をさすのを忘れたことはありませんか？）との関連アンケート質問8に対し回答が得られたのは236例中233例（回答率98.7％）で，そのうち127例（54.5％）が「忘れたことはない」と回答した．一方，「忘れたことがある」と回答した106例（45.5％）に対する付問（どの程度忘れられましたか？）については，「3日に1度程度」8例（3.4％），「1週間に1度程度」22例（9.4％），「2週間に1度程度」26例（11.2％），「1カ月に1度程度」50例（21.5％）であった（図7）．緑内障点眼薬剤数と点眼忘れの有無には有意な関連はなかった（p＝0.1587）．しかし，「点眼忘れ」の頻度が「週1回以上」の30例の使用薬剤数は1剤：11例（36.7％），2剤：10例（33.3％），3剤以上：9例（30.0％）であったのに対し，「2週間に1回以下」の76例では1剤：47例（61.8％），23日に1度程度1週間に1度程度8例（3.4％）■：負担を感じる2週間に1度程度＊p＝0.0002：c2検定3.826例（11.2％）1カ月に1度程度50例（21.5％）22例（9.4％）忘れたことはない127例（54.5％）忘れたことがある106例（45.5％）薬剤変更歴なし（n＝133）薬剤変更歴あり（n＝103）85.011.380.612.66.80.7薬剤追加歴なし（n＝140）90.09.372.915.611.5＊忘れたことはない薬剤追加歴あり127例（54.5％）（n＝96）050100（％）図7質問8（緑内障の目薬をさすのを忘れたことが図6薬剤変更・追加歴と「点眼負担」の関連ありませんか？）への回答結果表3緑内障点眼薬剤数と「点眼負担」の関連薬剤数1剤2剤3剤以上負担は感じない（n＝196）112例（57.1％）49例（25.0％）35例（17.9％）どちらともいえない（n＝28）8例（28.6％）11例（39.3％）9例（32.1％）負担を感じる（n＝12）0例（0.0％）2例（16.7％）10例（83.3％）p値＜0.0001c2検定．558あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（124）剤：20例（26.3％），3剤以上：9例（11.8％）であり，薬剤数が増えるほど有意に「点眼忘れ」の頻度は増加した（p＝0.0296）（表4）．薬剤変更歴がない131例中「忘れたことがある」と回答したのは71例（54.2％）であり，変更歴があった症例102例中35例（34.3％）に比べ有意に高率であった（p＝0.0025）．一方，薬剤追加歴との有意な関連はなかった（p＝0.8377）（図8）．5.背景因子との関連（p＜0.0001），眼圧低値（p＝0.0086），MD高値（p＝0.0496）の症例は点眼忘れが多かった（表5）．点眼負担の回答別にも背景因子との関連を検討したが，性別（p＝0.6240），年齢（p＝0.4672）との関連は明らかでなかった．一方，「負担を感じる」と回答した症例のMD（.：忘れたことはない■：忘れたことがある＊p＝0.0025：c2検定薬剤変更歴なし「点眼忘れ」は，男性（p＝0.0204）および若年（p＜0.0001）（n＝131）45.854.265.734.3＊で有意に高率に認めたが，眼圧（p＝0.0536）やMD（p＝薬剤変更歴あり0.2368）との間に有意な関連は認めなかった（表5）．（n＝102）点眼回数に「負担は感じない」と回答した196例中，質問8（緑内障の目薬をさすのを忘れたことはありませんか？）薬剤追加歴なし（n＝139）に対する回答が得られた194例（回答率99.0％）のうち，84薬剤追加歴あり例（43.3％）が点眼を「忘れたことがある」と回答した．点（n＝94）54.046.055.344.7眼忘れの有無により分けて背景因子を比較したところ，若年050100（％）図8薬剤変更・追加歴と「点眼忘れ」の関連表4緑内障点眼薬剤数と「点眼忘れ」の関連点眼忘れ忘れる頻度薬剤数忘れたことはない忘れたことがある2週間に1回以下週1回以上（n＝127）（n＝106）p値（n＝76）（n＝30）p値1剤61例（48.0％）58例（54.7％）0.158747例（61.8％）11例（36.7％）0.02962剤31例（24.4％）30例（28.3％）20例（26.3％）10例（33.3％）3剤以上35例（27.6％）18例（17.0％）9例（11.8％）9例（30.0％）c2検定．表5「点眼忘れ」と背景因子の関連全症例「点眼回数に負担は感じない」と回答した症例背景因子忘れたことはない忘れたことがある忘れたことはない忘れたことがある（n＝127）（n＝106）p値（n＝110）（n＝84）p値性別男性49例（38.6％）男性57例（53.8％）0.0204＊男性43例（39.1％）男性44例（52.4％）0.0652＊女性78例（61.4％）女性49例（46.2％）女性67例（60.9％）女性40例（47.6％）年齢69.4±11.0歳59.8±13.3歳＜0.0001＊＊69.9±10.8歳59.6±13.7歳＜0.0001＊＊眼圧14.1±3.0mmHg13.4±2.9mmHg0.0536＊＊14.2±3.1mmHg13.0±2.8mmHg0.0086＊＊MD.10.72±8.48dB※1.9.40±8.11dB※20.2368＊＊.10.46±8.63dB※3.8.12±7.18dB※40.0496＊＊※1：n＝120，※2：n＝103，※3：n＝104，※4：n＝83．＊：c2検定，＊＊：t検定．表6「点眼負担」と背景因子の関連負担は感じないどちらともいえない負担を感じる背景因子（n＝196）（n＝28）（n＝12）p値性別男性87例（44.4％）男性12例（42.9％）男性7例（58.3％）0.6240＊女性109例（55.6％）女性16例（57.1％）女性5例（41.7％）年齢65.6±13.1歳62.5±12.0歳63.8±12.9歳0.4672＊＊眼圧13.7±3.0mmHg14.4±2.7mmHg14.1±2.3mmHg0.4789＊＊MD.9.38±8.06dB※1.10.25±6.68dB※2.20.77±7.93dB＜0.0001＊＊※1：n＝189，※2：n＝25．＊：c2検定，＊＊：分散分析．分散分析で有意差がみられた項目については，Tukey法により多重比較を行った．（125）あたらしい眼科Vol.29，No.4，201255920.77±7.93dB）は「負担は感じない」，「どちらともいえない」と回答した症例のMD（.9.38±8.06dB，.10.25±6.68dB）に比べ有意に低値であった（p＜0.0001,p＝0.0006）（表6）．III考按緑内障点眼治療のアドヒアランスに関わる要因について多施設でアンケート調査を行い，病状認知度を高めることが良好なアドヒアランスを確保するうえで有用であることを前報で報告した4）．患者の病状認知度を高めるにはask-tell-ask（聞いて話して聞く）方式により10）患者の理解度を確認しながら医療側から情報提供を行うが，その前提となるのがアドヒアランスに関わる諸要因の客観的な評価と考えられる．さて，アドヒアランスの良否に影響を及ぼす因子は多数報告されている4.8,11.16）が，点眼薬剤数も重要な要因の一つとしてあげられる．そこで，今回，まず点眼薬剤数とアンケート質問中，アドヒアランスの現状を反映すると考えられる「緑内障の目薬を指示通りに点眼できないことがありますか？」および「今の緑内障の目薬の回数にご負担を感じますか？」，「緑内障の目薬をさすのを忘れたことはありませんか？」の各項目との関連を検討した．その結果，薬剤数が増えるほど，点眼回数に負担を感じ，また，点眼を忘れる頻度は有意に高かった．このことから，薬剤数の増加により「患者負担」が増し，「点眼忘れ」の頻度も増加する可能性が示唆された．アンケート調査結果を評価・解釈するにあたっては，バイアスを考慮に入れる必要がある．まず，本研究は同意を得られた症例を対象としたため，調査に協力的な，比較的アドヒアランスの良い症例が抽出された可能性（抽出バイアス）が否めない．また，アンケートによるアドヒアランス評価は自己申告となるため，報告バイアスにより点眼遵守率が高値を示すことが報告17）されている．これは調査を無記名式で行うことにより，その影響を低減するよう企図した．さらに，点眼忘れを申告した症例は確実に「点眼忘れ」があると思われたため，今回はそのなかで解析し，薬剤数と点眼忘れの頻度の相関は確かであると考えた．一方，薬剤数の増加とアドヒアランスの関連は必ずしも直線関係にはないことが報告されており5.8），今回の検討でも，3剤以上の点眼使用例では「点眼忘れ」が少ない傾向にあった．これは，3剤以上処方する症例は眼圧高値，病期進行例が多く，結果的に「病状の認知」が高まり，アドヒアランスに反映されたものと考えた．しかし，「点眼回数に負担を感じる」と回答した症例のMDはそれ以外の症例に比べ有意に低値を示し，病期の進行に伴う薬剤数の増加が「患者負担」となっていることも確かであった．背景因子のうちで，性別，年齢がアドヒアランスに影響す560あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012る可能性についてはすでに報告した4）．今回の結果でも「点眼忘れ」は男性，若年に有意に多かったが，眼圧，MDとの関連はみられなかった．しかし，「点眼回数に負担は感じない」と回答した症例に限ると「点眼忘れ」の有無に性別による差はなく，一方で，眼圧が高く，MDが低い症例（視野進行例）ほど有意に「点眼忘れ」は少なかった．すなわち，少なくとも「患者負担」が少なければ「病状の認知」は「点眼忘れ」を減少させ，アドヒアランスに好影響を与える可能性が示された．ここで，興味深かったのは薬剤変更歴がある症例は「点眼忘れ」が有意に少なかったことである．指示通りの点眼に関しても，統計学的な有意差はなかったが，薬剤変更歴がある症例は変更歴がない症例に比べ，「ほとんど指示通りに点眼できていた」症例の割合が高かった．同等の眼圧下降効果を有する点眼薬間の前向き薬剤切り替え試験で，切り替えにより眼圧が下降し18,19），さらに元薬剤に戻しても眼圧下降は維持された19）ことが報告されている．「前向き試験」では対象患者には特別な注意が向けられ，これを反映して患者自身の行動が変化し，薬効が過大評価される傾向がある（ホーソン効果：Hawthorneeffect）20,21）ためと考えられている．今回は後ろ向きに調査した結果であるが「薬剤変更」が治療に対して積極的に取り組む動機付けとなり，アドヒアランスにも好影響を及ぼしたものと考えた．一方，眼圧上昇や視野進行のために薬剤を切り替えた場合も多く，病状の進行が治療への前向きな取り組みを促進した可能性も否定できない．しかし，薬剤の追加群では「患者負担」が有意に増加し，アドヒアランスの改善もなかったことから，薬剤数の増加はアドヒアランスに対する阻害要因であることが推察された．さて，前報4）において高齢者のアドヒアランスは良好であるとの結果を得ているが，今回の検討では薬剤追加歴が65歳以上で65歳未満に比べ有意に多く，薬剤追加歴がある症例のアドヒアランスが過大評価されている可能性も考慮すべきと考えられた．しかし，薬剤追加によるアドヒアランスの改善はみられず，つまり，薬剤数の増加による「患者負担」の増加が影響を及ぼしたことは確実と考えた．点眼モニターを用いた過去の研究においても，プロスタグランジン製剤単剤投与でのアドヒアランス不良が3.3％であったのに対し，追加投与でアドヒアランス不良が10.0％に増加した6）と報告されている．薬剤の追加，薬剤数の増加はアドヒアランスを低下させる可能性があるため，慎重を期するべきと考えた．今回の検討により，薬剤数の増加ならびに点眼回数の増加が，アドヒアランスに影響を及ぼす可能性が示唆された．一方で，良好なアドヒアランスが保たれている症例のなかにも負担を感じながら点眼している症例がみられたことも軽視できない．視機能障害は患者のQOL（qualityoflife）を大きく損なうことになるが，他方，QOLを保つために行う薬物治（126）療がQOLを低下させる原因ともなりかねない．今回の結果から，薬剤追加の前にはまず薬剤の変更を試みる原則1）を踏まえることの必要性が再確認され，また，追加投与の際にも薬剤数の増加を伴わない配合剤などを選択することが良好なアドヒアランスの確保につながる可能性が示唆されたため報告した．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：14-46,20122）ChenPP：Blindnessinpatientswithtreatedopen-angleglaucoma.Ophthalmology110：726-733,20033）JuzychMS,RandhawaS,ShukairyAetal：Functionalhealthliteracyinpatientswithglaucomainurbansettings.ArchOphthalmol126：718-724,20084）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第一報”．あたらしい眼科28：1166-1171,20115）池田博昭，佐藤幹子，佐藤英治ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．薬学雑誌121：799-806,20016）RobinAL,NovackGD,CovertDWetal：Adherenceinglaucoma：objectivemeasurementsofonce-dailyandadjunctivemedicationuse.AmJOphthalmol144：533540,20077）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20098）仲村優子，仲村佳巳，酒井寛ほか：緑内障患者の点眼薬に関する意識調査．あたらしい眼科20：701-704,20039）鈴村弘隆，吉川啓司，木村泰朗：SITA-Standardプログラムの信頼度指標．あたらしい眼科27：95-98,201010）HahnSR,FriedmanDS,QuigleyHAetal：Effectofpatient-centeredcommunicationtrainingondiscussionanddetectionofnonadherenceinglaucoma.Ophthalmology117：1339-1347,201011）吉川啓司：開放隅角緑内障の点眼薬使用状況調査．臨眼57：35-40,200312）TsaiJC：Medicationadherenceinglaucoma：approachesforoptimizingpatientcompliance.CurrOpinOphthalmol17：190-195,200613）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,200714）FriedmanDS,OkekeCO,JampelHDetal：Riskfactorsforpooradherencetoeyedropsinelectronicallymonitoredpatientswithglaucoma.Ophthalmology116：10971105,200915）LaceyJ,CateH,BroadwayDC：Barrierstoadherencewithglaucomamedications：aqualitativeresearchstudy.Eye23：924-932,200916）高橋真紀子，内藤知子，大月洋ほか：点眼容器の形状のハンドリングに対する影響．あたらしい眼科27：11071111,201017）OkekeCO,QuigleyHA,JampelHDetal：Adherencewithtopicalglaucomamedicationmonitoredelectronically.Ophthalmology116：191-199,200918）NovackGD,DavidR,LeePFetal：Effectofchangingmedicationregimensinglaucomapatients.Ophthalmologica196：23-28,198819）今井浩二郎，森和彦，池田陽子ほか：2種の炭酸脱水酵素阻害点眼薬の相互切り替えにおける眼圧下降効果の検討．あたらしい眼科22：987-990,200520）FrankeRH,KaulJD：TheHawthorneexperiments：Firststatisticalinterpretation.AmSociolRev43：623-643,197821）FletcherRH,FletcherSW,WagnerEH（福井次矢監訳）：臨床疫学．p148-149，医学書院，1999＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012561

《原著》あたらしい眼科29（4）：549.553，2012c治癒までに長期経過を辿った水痘角膜炎の2症例萩原健太＊1,2北川和子＊1佐々木洋＊1＊1金沢医科大学眼科学＊2公立宇出津総合病院眼科TwoCasesofVaricellaKeratitisRequiringLong-termTreatmentforCureKentaHagihara1,2）,KazukoKitagawa1）andHiroshiSasaki1）1）DepartmentofOphthalmology，KanazawaMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,UshitsuGeneralHospital水痘角膜炎の2症例を経験した．水痘発症後1カ月以内に2例とも右眼に発症している．症例1は3歳，女児で，眼瞼腫脹，結膜充血・濾胞，表層点状角膜症，円板状角膜浮腫がみられた．症例2は4歳，女児で，毛様充血，円板状角膜浮腫，虹彩炎がみられた．抗ウイルスIgG（免疫グロブリンG）抗体価は，単純ヘルペスウイルスは陰性で，水痘・帯状ヘルペスウイルスは陽性であった．水痘角膜炎と診断し，ステロイド，アシクロビル局所投与を主体に治療を行ったが，ステロイド漸減とともに再燃を繰り返した．治癒までに症例1では11年，症例2では2年間を要した．角膜病変はその後両者ともリング状となり，長期治療を要した症例1では瘢痕残存による不正乱視が残存し，ハードコンタクトレンズ装用で視力の改善をみた．2例とも最終矯正視力は1.0以上となった．経過中を含め角膜内皮細胞には異常はみられず，細胞減少もなかった．Wereport2casesofvaricellakeratitis,occurringinthepatient’srighteyeslessthan1monthaftersufferingvaricella.Case1,a3year-oldfemale,developedlidswelling,conjunctivalhyperemiaandfollicleformation,superficialpunctuatekeratopathyanddisciformcornealedema.Case2,a4-year-oldfemale,developedciliaryinjection,disciformcornealedemaandiritis.Sincetheanti-viralimmunoglobulinG（IgG）antibodytovaricella-zosterviruswaspositive,thoughthattoherpessimplexviruswasnegative,bothcaseswerediagnosedasvaricellakeratitisandtreatedmainlywithtopicalacyclovirandcorticosteroid.However,bothpatientsrepeatedlysufferedrecurrencesasthecorticosteroidwastaperedoff；ittook11yearsforcase1tobecuredand2yearsforcase2.Althoughthedisciformedemasresultedinring-shapedscar,bothpatientsrecoveredgoodcorrectedvision.Still,case1hadtowearahardcontactlensduetoremainingsevereirregularastigmatism.Specularmicroscopicstudiesshowednoabnormalitiesintheircornealendothelialcells.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：549.553,2012〕Keywords：水痘，円板状角膜炎，小児，ステロイド，再燃．varicella,disciformkeratitis,children,corticosteroids,recurrence.はじめに水痘は一般的な疾患であり，種々の眼合併症が報告されている．結膜炎（4％），眼瞼炎（7％），点状角膜症（12％），虹彩炎（25％）などが多い1）が，水痘に合併する角膜炎はきわめてまれであり，報告例も少ない3.8,10.12）．水痘角膜炎は水痘罹患後に三叉神経節に潜伏した水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）が1.4カ月後に再活性化し12），神経向性に角膜中央で免疫反応による病変をひき起こす病態であると考えられている．筆者らは，これまでに2例の水痘角膜炎を経験した．症例1は1999年に初期経過を報告9）したが，ステロイドの漸減による再燃を繰り返し，その後10年以上に及ぶ治療が必要であった．症例2も再燃を繰り返したが約2年間の経過で治癒した．この2症例の臨床経過とともに，わが国における水痘角膜炎の発症状況について考察したので報告する．I症例〔症例1〕3歳，女児．主訴：右眼瞼腫脹，流涙．初診：1997年11月21日．〔別刷請求先〕萩原健太：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学1-1金沢医科大学眼科学Reprintrequests：KentaHagihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,1-1Daigaku,Uchinada,Kahoku,Ishikawa920-0293,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（115）549既往歴：アレルギーなし．現病歴：1997年10月に水痘に罹患．11月6日より発熱，両側耳下腺の腫脹を認め，小児科で流行性耳下腺炎（以下，ムンプス）と診断され治療を受けていた．11月8日より右眼の羞明・眼痛・眼瞼腫脹・充血を自覚し，11月15日に近医眼科を受診．右眼中心部角膜混濁および毛様充血を認めオフロキサシン，プロラノプロフェンの点眼を受けたが改善しないため，金沢医科大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．初診時所見：視力は右眼：0.5（0.6×＋0.5D），左眼：0.7（矯正不能）．左眼は特に異常がなかったが，右眼には眼瞼腫脹，結膜の濾胞・乳頭，毛様充血，角膜実質全層にわたる広範囲の円板状混濁，びまん性表層角膜炎を認めた．前房，中間透光体，眼底には異常はみられなかった．検査所見：血清ウイルス抗体価は，抗VZV抗体価（蛍光抗体法）：Ig（免疫グロブリン）M抗体10倍未満（陰性），IgG抗体640倍（陽性），抗ムンプスウイルス抗体価（enzymeimmunoassay：EIA法）：IgM抗体13.01（陽性），IgG抗体40.5（陽性），補体結合法：8倍（陽性）であった．抗単純ヘルペスウイルス（HSV）抗体はIgG抗体，IgM抗体ともに陰性であった．経過：まず，角膜炎が水痘によるものか，ムンプスによるものかの鑑別を行った．ムンプスでは罹患後5日程度で発症し1カ月以内に自然治癒傾向があるのに対して，水痘では罹患後1カ月くらい後に円板状角膜混濁と浮腫が出現し，リング状瘢痕を残すことが多く，ステロイドが有効だが再燃傾向を認めることより，本例は水痘角膜炎と診断した．前報9）で詳細に鑑別を行っているが，今回はその後の長期経過の観察により，より確定的となった．抗体は両者とも陽性であり，感染既往の証拠とはなるが，鑑別の手段にはならなかった．治療としてベタメタゾン点眼1日4回，硫酸アトロピン点眼1日2回，アシクロビル眼軟膏1日4回を投与した．しかし角膜浮腫が出現してきたため（図1左），プレドニゾロン20mg，アシクロビル400mg全身投与追加した．その後角図1症例1の右眼前眼部写真（右：初診時，左：退院後）図2症例1における退院後の角膜内皮所見患眼（右眼）は左眼と比較して角膜内皮細胞数の減少は認めなかった．また変動係数（CV）の増大や，六角形細胞の出現頻度（6M）の減少も認めなかった．550あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（116）図3症例1の治癒時の角膜形状リング状の混濁が残存し，強い角膜乱視が存在．膜混濁，角膜浮腫が徐々に改善したため，プレドニゾロン漸減中止し，治療開始1カ月後に退院となった．退院後，ステロイド点眼・アシクロビル眼軟膏漸減時に再燃を繰り返し，その都度，ステロイド局所投与の増量で対処したが，浸潤と瘢痕の混在するリング状病変となった（図1右）．ステロイド緑内障の発症はなかった．また，右眼の弱視予防目的として健眼遮閉を一時併用した．経過中，角膜内皮細胞の異常や減少は認めなかった（図2）．2009年になり点眼薬を中止しても炎症が消退した状態となり，治癒と判断したが，角膜にリング状の瘢痕による強い不正乱視（図3）が残存した．角膜不正乱視に対してハードコンタクトレンズ（HCL）装用を開始した（ニチコンうるるUV8.05mm/.3.00D/8.9mm）．2011年現在まで再発はなく，視力は0.15（1.0×HCL）と安定している．〔症例2〕4歳，女児．主訴：右眼の充血．初診日：2002年7月27日．既往歴：気管支喘息．現病歴：2002年6月中旬水痘に罹患．2002年7月上旬より右眼の充血，右眼を擦るようになり，2週間経っても症状が改善しないことから近医眼科を受診，右眼内の炎症を指摘されレボフロキサシン点眼・ベタメタゾン点眼・トロピカミド点眼処方されたが，改善しないため当科へ初診となった．初診時所見：視力は右眼0.03（矯正不能），左眼0.4（0.6×cyl.1.5DAx20°）．左眼に特に異常はなかった．右眼結膜に毛様充血，角膜中央部に円板状混濁，角膜裏面沈着物，角膜内皮障害，前房に中等度の炎症細胞の出現を認めた．中間透光体・眼底に異常はみられなかった．検査所見：血清抗VZV抗体価（蛍光抗体法）は，IgM抗体10倍未満（陰性），IgG抗体160倍（陽性）であった．抗図4症例2の右眼前眼部写真（退院後）図5症例2における治癒時の角膜内皮所見患眼（右眼）は左眼と比較して角膜内皮細胞数の減少は認めなかった．CV，6Mについても健眼との差はなかった．（117）あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012551HSV抗体はIgM抗体，IgG抗体ともに陰性であった．経過：本例も症例1と同様に水痘発症後1カ月程度で発症した円板状角膜炎であり，水痘角膜炎と診断した．抗VZVIgG抗体も陽性であった．入院後，治療としてベタメタゾン点眼1日4回，アシクロビル眼軟膏1日4回を開始した．円板状混濁および毛様充血が軽快したため，5日後退院となった．退院後はアシクロビル内服2週間併用し，ステロイド点眼・アシクロビル眼軟膏漸減を行っていったが，円板状混濁が改善するとともにリング状混濁が出現してきた（図4）．ステロイド漸減により再燃が認められ，一時的にステロイド点眼を増量し，その後ゆっくり漸減を行ったところ，2004年10月に浸潤は消失した．その後，点眼治療を中止したが，2011年現在まで再発はみられていない．なお，経過中，ステロイド緑内障はみられなかった．角膜瘢痕や不正乱視はなく，最終視力は0.4p（1.2×＋0.75D（cyl.2.0DAx170°）であった．経過中角膜内皮細胞の浮腫や減少は認めなかった（図5）．II考按水痘罹患後数週間.数カ月に発症する円板状角膜炎はまれな疾患である．水痘罹患後約1週間に角膜実質浮腫を主体とし短期間で治癒する急性期発症の角膜炎とは区別される17,18）．水痘罹患の既往が必ずあり，眼瞼周囲の水痘の皮疹の瘢痕が鑑別の助けとなることがある1,2,14）．症例1はムンプスの罹患もあったが，それ以前に水痘に罹患していることが判明し，両疾患の鑑別が重要であると考えられた．ムンプスは通常角膜に瘢痕形成など残さず，平均20日以内に速やかに回復し，病変の再燃がみられることはない．また，病変の主座が水痘では角膜実質であるのに対して，ムンプスによる角膜炎では内皮炎であり，角膜内皮細胞密度の減少を認める点でも鑑別となる13）．症例1では，発症時期，角膜所見，ステロイド治療依存性の長期間に及ぶ角膜炎があり，角膜内皮細胞の減少がないことから，水痘によるものと考えられた．症例2は発症の約3週間前に水痘の罹患の既往があり，VZVに対する抗体価も陽性であったこと，円板状混濁を認めたこと，再燃を繰り返したことから水痘角膜炎と診断した．角膜内皮細胞密度の減少もみられなかった．同様な円板状角膜炎をきたすHSVによる角膜炎との鑑別はむずかしいが，涙液PCR（polymerasechainreaction）や抗体血清価が鑑別の助けとなる1）．今回は2症例とも抗HSV抗体価は陰性であり，その感染は否定された．水痘角膜炎の病態の主体はウイルスに対する免疫反応であると考えられる．症例1，症例2ともに，慢性期に角膜にリング状浸潤が出現しており，免疫輪と考えられることからⅢ表1わが国での水痘角膜炎における他施設との比較ステロイドアシクロビル発症までの期間発表年症例局所投与内服局所投与初診時視力治療期間治療後視力文献19885歳女児○──1カ月0.4約4カ月1.23）19925歳○──2カ月0.67年9カ月不明6）19922歳○──3カ月0.027年7カ月不明6）19925歳○──3週0.66年2カ月不明6）19929歳○──3週0.64年不明6）19923歳○──1カ月測定不能2年不明6）19924歳○──3週0.31年6カ月不明6）19925歳○──1カ月0.51年4カ月不明6）19923歳○──1カ月0.021年不明6）19881歳女児○○─2日測定不能不明※4）19905歳男児○──4日測定不能不明1.05）19902歳女児○─○1カ月測定不能不明0.055）199313歳女児─○○2週0.9約2週間1.27）19983歳女児○○○6カ月不明約2カ月0.98）20013歳女児○○○2カ月不明約1カ月1.010）20027歳女児○○○4カ月0.3約2週間2.011）20113歳女児○○○1カ月約11年1.5症例120114歳女児○─○1カ月約2年1.2症例2※10m先の母親の顔を同定できる．552あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（118）型免疫反応の関連も示唆される．治療にはステロイド局所投与が有効との報告があるが，再発を繰り返し角膜混濁を残す症例も認められる12）．治療は，アシクロビル眼軟膏とステロイド点眼の併用療法が推奨されている1）．上皮病変を伴う場合には角膜上皮から蛍光抗体法によりVZVが検出されたとする報告もあり14），アシクロビル眼軟膏も必要であると考えられる．しかし，症例1のように炎症が重篤な場合にはステロイドの全身投与が必要となる場合もある．急性期以降ではステロイド点眼漸減時に再燃を繰り返し，ステロイド点眼からの離脱に難渋した．ステロイド離脱が困難となる場合もあり，漸減は慎重にゆっくり行うことが必要と思われた．表1にこれまでわが国で発表された水痘角膜炎についてまとめてみた3.5,7,8,10.12）．性別は判明しているなかでは女児に多く（11例中10例），年齢は3歳前後が多かった．治療ではステロイドの局所および全身投与，アシクロビルの局所投与により治療期間は2週間.2年で，再発により視力低下を認める症例もあった．また，中川ら6）の水痘角膜炎症例8例8眼では，角膜所見の改善とともにステロイド点眼を漸減していったが，8例中4例において角膜実質の浸潤と浮腫の再燃を認めている．4回の再燃をきたした症例もあった．再燃時にはステロイド点眼増量が著効するが，ステロイドからの離脱時には再燃が多いため慎重を要する．角膜内皮細胞の減少を伴った強い障害例の報告6）もある．今回の2症例では治療期間は長期を要し，比較的強い実質病変を認めたが，角膜内皮細胞数の減少はなく，症例により内皮あるいは実質と炎症の首座が異なる可能性も考えられる15,16）．また，消炎しても，瘢痕性の混濁やそれに伴う不正乱視による弱視の可能性もあり，アイパッチを用いた弱視訓練が必要となる．本症例1においても健眼遮閉とHCLの使用で不正乱視を矯正して良好な視力を得ることができたと考えられる．本症例は第47回日本眼感染症学会で発表した．文献1）井上幸次：〔眼感染症の謎を解く〕眼感染症事典強角膜炎水痘角膜炎．眼科プラクティス28：114-115,20092）石倉涼子：〔眼感染症Now!〕まれな眼感染症も覚えておこう水痘角膜炎について教えてください．あたらしい眼科26（臨増）：118-119,20103）釣巻穰，大原國俊：水痘によると思われる小児角膜実質炎の1例．眼臨82：1092-1095,19884）八重康夫：眼障害のみられた小児水痘症の1例．眼臨82：1668,19885）井上克洋，秦野寛：水痘性角膜炎の2例．眼臨84：1443-1445,19906）中川裕子：水痘による円板状角膜炎─臨床像と角膜内皮所見─．眼臨86：1017-1021,19927）遠藤こずえ，津田久仁子，北川文彦ほか：水痘後に発症した角膜実質炎の1症例．眼臨87：904,19938）小野寺毅，吉田憲史，小林貴樹ほか：水痘性角膜炎の1例．眼臨92：1664,19989）永井康太，藤沢来人，北川和子：水痘，流行性耳下腺炎罹患後に出現した角膜実質炎の1症例．眼科41：101-106,199910）柴原玲子，皆本敦，中村弘佳ほか：水痘罹患後遅発性角膜炎．眼紀52：228-230,200111）中村曜祐，佐野雄太，北原健二：水痘罹患後に生じた角膜実質炎の1例．あたらしい眼科19：1203-1205,200212）井上幸次：VaricellaKeratitis．あたらしい眼科21：13571358,200413）笠置裕子：MumpsKeratitisの小児の角膜内皮細胞．眼紀35：198-202,198414）UchidaY,KanekoM,HayashiK：Varicelladendritickeratitis.AmJOphthalmol89：259-262,198015）KhodabandeA：Varicellaendotheliitis：acasereport.EurJOphthalmol19：1076-1078,200916）KhanAO,Al-AssiriA,WagonerMD：Ringcornealinfiltrateandprogressiveringthinningfollowingprimaryvaricellainfection.JPediatrOphthalmolStrabismus45：116-117,200817）Pavam-LangstonD：PrinciplesandPracticeofOphthalmology.JakobiecAed,Thirdedition,p661-663,Elsevier,Philadelphia,200818）ArffaRC：Grayson’sDiseasesoftheCornea.Fourthedition,p306-307,Mosby,StLouis,1997＊＊＊（119）あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012553

《原著》あたらしい眼科29（4）：541.544，2012c中心角膜厚測定値の測定方法による違い古橋未帆福地健郎市村美香栂野哲哉樺沢優長谷川真理小林美穂本間友里恵阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）CentralCornealThicknessMeasuredby3DifferentInstrumentsMihoFuruhashi,TakeoFukuchi,MikaIchimura,TetsuyaTogano,YuuKabasawa,MariHasegawa,MihoKobayashi,YurieHonmaandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：3種類の異なった測定方法による中心角膜厚測定値の差について検討した．対象および方法：対象は明らかな眼疾患をもたない正常眼62例124眼である．平均年齢は33.6±10.5歳で，男性60眼，女性64眼である．各眼の中心角膜厚を超音波法，スペキュラーマイクロスコープ（スペキュラー）法，前眼部光干渉断層（OCT）法の3種類の方法で測定した．すべての症例について同一機会に3種類の方法による測定を連続して行った．いずれの測定値も3回の平均値とした．結果：各方法による中心角膜厚測定値は，超音波法558.1±34.8μm，スペキュラー法553.8±33.7μm，OCT法538.2±32.0μmであった．OCT法では超音波法，スペキュラー法よりも薄く計測され有意な差がみられた（p＝0.001および＜0.001，Tukey法による多重比較検定）．各測定方法間の相関に関する決定係数は0.5195，0.4532，0.7054と高度から中等度の相関を示した．角膜が厚いほど各測定方法間の差が大きくなる傾向がみられた．各方法の測定再現性は，変動係数でみると超音波法1.8％，スペキュラー法4.2％，OCT法2.4％と良好であった．結論：中心角膜厚測定値には3種類の測定方法で差がみられた．各測定方法の特徴を理解し，その測定値を評価する際には，それがいずれの方法を用いたものなのかという点にも留意する必要がある．Purpose：Tomeasureandcomparecentralcornealthickness（CCT）using3differentinstruments.Patientsandmethods：Subjectsofthisstudycomprised124eyesof62normalvolunteers（60males,64females）withnooculardiseases.Meanagewas33.6±10.5years.CCTwasmeasuredviaultrasoundpachymeter（UP）,specularmicroscope（SP）andanteriorsegmentopticalcoherencetomograph（OCT）inrandomturnsatthesameexamination.Eachmeasurementwasrepeated3timesandaveraged.Results：CCTmeasurementwas558.1±34.8μmwithUP,553.8±33.7μmwithSPand538.2±32.0μmwithOCT.MeasurementswithOCTweresmallerstatisticallysignificantlythanthosewithSP（p＝0.001,Tukey’smethod）andUP（p＜0.001）.Coefficientsofdeterminationforthemethodswere0.5195,0.4532and0.7054,respectively,showinghighormiddlecorrelationamongthe3methods.Differencestendedtobecomegreaterasthecorneabecamethicker.Reproducibilitywas1.8％withUP,4.2％withSPand2.4％withOCT.Conclusions：CCTmeasurementsdifferedamongthe3instruments.WemustunderstandthecharacteristicsofeachmethodandtakecareastowhichinstrumentisusedformeasurementinCCTevaluation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（4）：541.544,2012〕Keywords：中心角膜厚，超音波法，スぺキュラーマイクロスコープ法，前眼部光干渉断層法．centralcornealthickness,ultrasoundpachymeter,specularmicroscope,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.はじめに価，角膜内皮細胞機能の評価などの点で臨床的に重要であ中心角膜厚は角膜屈折矯正手術時の手術適応の決定，る1）．緑内障に関しては，眼圧測定値のずれにかかわるだけGoldmann型圧平式眼圧計を用いた眼圧測定値のずれの評でなく，薄い中心角膜厚が開放隅角緑内障の発症や進行のリ〔別刷請求先〕福地健郎：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科視覚病態学分野（眼科学）Reprintrequests：TakeoFukuchi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachi-dori,Chuo-ku,Niigata951-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（107）541スクファクターの一つである，との報告2,3）が散見され，その測定は緑内障診療の標準検査の一つとなっている．当初は中心角膜厚の測定に関して，超音波パキメータを標準として測定された．その後Scheimpflug法によるペンタカムR（OCULUSOptikgerateGmbH.，Wetzlar，Deutschland）やスリットスキャン方式を用いたオーブスキャンR（Bausch&LombTechnolasGmbH，Feldkirchen，Deutschland）などの新規の測定方法・機器が紹介され，これらによる測定値は超音波パキメータの測定値とほぼ一致し，中心角膜厚の測定方法として適している，という多数の報告がみられた4.8）．しかし，最近では同一被検者の中心角膜厚を測定すると，測定方法によって測定値が異なる，という報告がされている9）．そこで，今回，筆者らは，同一被検者の中心角膜厚を，3種類の異なった測定方法で測定し，測定値の差，およびその傾向について検討した．I対象および方法対象は正常被検者62例で，男性30例，女性32例である．平均年齢33.6±10.5（21.64歳），他覚的屈折値（等価球面値）.3.8±3.2（＋1.25..12.0）ジオプトリーである．いずれの被検者も視力は矯正1.2以上で，眼圧測定に影響を及ぼす角膜疾患，およびその既往はない．また，白内障などの中間透光体の混濁や，視神経乳頭，黄斑部を含む眼底の異常は認められなかった．同一被検者に対し，1）超音波法，2）スペキュラーマイクロスコープ法（以下，スペキュラー法），3）前眼部光干渉断層法（以下，OCT法）の3種類の測定方法により，中心角膜厚の測定を行った．同一検者が同一機会にそれぞれ3回以上測定し，全測定値のなかから無作為に選択した3種類の測定値の平均値を測定値とした．3種類の方法による測定の順番は，まず，非接触検査であるスペキュラー法もしくはOCT法による測定を行い，最後に接触検査である超音波法で計測を行った．スペキュラー法とOCT法の順番は症例によって異なり，ランダムに行われた．超音波法にはTOMEYPACHYMETER-2000R（トーメー社，日本）を，スペキュラー法にはTOMEYEM-3000R（トーメー社，日本）を，OCT法にはSL-OCT（HeidelbergEngineering，Heidelberg，Deutschland）を用いた．超音波法は点眼麻酔を行ったうえでプローブを角膜表面に対し垂直に当て測定し，スペキュラー法は撮影光の涙液層の反射と角膜内皮層の反射との距離で測定し，OCT法は計測光と参照光の干渉現象によって測定している．まず，3種類の測定方法による測定値の再現性を検討した．つぎに各測定方法間の相関と比較を行った．3群の平均の比較はTukey法による多重比較検定によって行った．危険率5％未満を統計学的有意差とした．II結果中心角膜厚測定値は，超音波法で558.1±34.8μm，スペキュラー法で553.8±33.7μm，OCT法で538.2±32.0μmであった（表1）．Tukey法による多重比較検定の結果で，スペキュラー法と超音波法の間でp＝0.501，超音波法とOCT法の間でp＜0.001，OCT法とスペキュラー法との間でp＝0.001で，超音波法とOCT法の間，OCT法とスペキュラー法の間で統計学的に有意な差がみられた．各測定方法間の相関に関する決定係数はスペキュラー法と超音波法の間でR2＝0.4532，超音波法とOCT法の間でR2＝0.7054，OCT法とスペキュラー法の間でR2＝0.5195と，超音波法とOCT法の間では高い相関を示したが，スペキュラー法と超音波法，OCT法とスペキュラー法の間の相関は中等度であった（表2）．回帰直線は，スペキュラー法と超音波法の間でy＝0.6963x＋172.52，超音波法とOCT法の間でy＝0.915x＋65.727，OCT法とスペキュラー法の間でy＝0.7592x＋145.24であった（図1）．いずれの測定方法の間でも中心角膜厚のいわゆる正常範囲内では，角膜厚が厚くなるほど，違いが大きくなる傾向がみられ，その傾向はスペキュラー法と超音波法の間で最も顕著であった．3種類の方法の再現性は，超音波法1.8％，スペキュラー法4.2％，OCT法2.4％と，スペキュラー法が若干低いものの，比較的良好であった（表1）．表1各測定方法の結果測定法超音波法スペキュラー法OCT法測定機器PACHYMETER-2000EM-3000SL-OCT測定値（μm）558.1±34.8553.8±33.7538.2±32.0再現性1.8％4.2％2.4％表2各測定方法間の相関・比較測定方法スペキュラー法と超音波法超音波法とOCT法OCT法とスペキュラー法回帰直線y＝0.6963x＋172.52y＝0.915x＋65.727y＝0.7592x＋145.24決定係数0.45320.70540.5195多重比較検定（Tukey法）p＝0.501p＜0.001p＝0.001542あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（108）a：スペキュラー法と超音波法法の間の相関は中等度であった．また，それぞれの間の回帰y＝0.6963x＋172.52R2＝0.4532直線の傾きは0.7592，0.6963，0.915であり，各方法によっ650.0て測定値に差がみられるだけでなく，各測定装置の特性と測超音波法（μm）定原理の違いを考慮する必要を示唆していると考えられた．今回，検討した3種類の測定方法の原理には以下のような600.0550.0違いがある．まず超音波法は，測定プローブの先端から超音波を発信し，角膜後面で反射した超音波エコーを測定してい500.0る．スペキュラー法は，涙液層の反射と角膜内皮層の反射と450.0450.0500.0550.0の距離で測定している．OCT法は，計測光と参照光の干渉現象によって測定される．いずれも角膜厚の測定原理がまったく異なる．超音波法には，プローブを当てる位置によっ600.0650.0スペキュラー法（μm）b：超音波法とOCT法て，周辺部を含めたさまざまな部位での測定ができる，測定y＝0.915x＋65.727R2＝0.7054650.0に可視光を用いないため角膜混濁があっても測定可能であOCT法（μm）600.0550.0500.0450.0450.0500.0550.0c：OCT法とスペキュラー法600.0650.0超音波法（μm）スペキュラー法（μm）る，機器が比較的安価である，などの利点がある．スペキュラー法では，現在では非接触のオート撮影の機種が一般的であり，測定は簡便であるという利点がある．さらに，OCT法は，測定に赤外光を用いているため，羞明を最小限に抑えて測定することができ，混濁の影響を受けにくいことが利点としてあげられる．また，角膜厚だけでなく，前房深度や隅角の角度などの計測が可能な点も利点としてあげられる．一方，欠点としては，超音波法は接触検査であり，点眼薬による麻酔を要し，感染や角膜上皮障害の危険性を考慮する必要がある．正確な測定には角膜に対してプローブを垂直に接触させることが必須で，プローブの接触位置や角度によって測定値が変動する可能性がある．つまり，正確で安定した測定値を得るためには，ある程度の熟練が必要である．スペキュラー法は，角膜全層を透過する必要があり，したがって角膜混濁，浮腫のある症例では測定が不可能，もしくは不正確となることが欠点としてあげられる．また，OCT法は測定角度や位置のずれによって誤差が生ずる可能性がある．特に今回用いたSL-OCTは一般の細隙灯に付属し操作が容易である反面，患者が正面視していること，角膜中央を，かつ垂直に測定していることをモニターする装置は付属しておらず，650.0y＝0.7592x＋145.24R2＝0.5195600.0550.0500.0450.0450.0500.0550.0600.0650.0OCT法（μm）図1各測定方法間の相関と比較相関は各機種間の相関係数を算出し，プロット．回帰直線，決定係数を示す．測定精度保証の点で若干の問題がある．これまでにも超音波パキメータを始めとするさまざまな測定方法，測定装置による中心角膜厚に関する報告がみられる．これらの報告のほとんどで，超音波法によって測定した正常眼の中心角膜厚は478.8.545.6μm8.11）で，スペキュラIII考按今回の研究では，正常眼の中心角膜厚を超音波法，スペキュラー法，OCT法の3種類の異なる方法で測定し，その測定値の差について検討した．結果として中心角膜厚測定値は3種類の測定方法によって差がみられ，特に超音波法に対してスペキュラー法では統計学的に明らかに有意に薄く計測された．いずれの方法の測定値の間に，当然，相関がみられるものの，超音波法とOCT法では0.7054と高い相関がみられ，スペキュラー法と超音波法，OCT法とスペキュラー（109）ー法では薄めに測定されるとの報告がある12,13）．また，筆者らと類似の研究として，細田らは同様に3種類の測定方法で正常眼の中心角膜厚を測定，比較した．結果，超音波法では526.5±33.9μmに対して，スペキュラー法512.7±38.7μm，Scheimpflug法534.3±35.6μmで，やはりスペキュラー法で薄く測定されていた1）．結果として，中心角膜厚測定値は測定方法によって異なると認識する必要がある．その理由としてはどのようなことがあたらしい眼科Vol.29，No.4，2012543考えられるだろうか？厳密に考えると，これらの測定装置のいずれを用いたとしても，実際に測定されたポイントや角度のずれの再現性を保証する方法は付属していない．また，測定方法や装置に対する検者の慣れや熟練度が影響する可能性がある．たとえば，説田らは，超音波法はOCT法に比較して再現性が低いと報告している10）．しかし，今回の筆者らの結果ではむしろ超音波法で最も再現性が高かった．同じ測定原理，方法でも装置（機種）の違いや検者の熟練度の差によって結果が異なる可能性がある．それぞれの方法の測定原理の特徴についても考慮する必要がある．たとえば，超音波法は測定プローブで涙液層を圧排し，角膜上皮層から角膜内皮層までを測定していると考えられている．それに対してスペキュラー法とOCT法は，涙液層から角膜内皮層までを測定すると考えられている．しかし，スペキュラー法に対して超音波法のほうが厚めに測定されるとの報告が多く，この理由の正否には疑問が残る．おそらく，測定方法や装置ごとの測定原理の差とともに，キャリブレーションの方法の違いなども考慮する必要があるかもしれない．さらに厚い角膜ほど測定値の誤差が大きい傾向がみられた．最後に，臨床の現場においては，中心角膜厚測定値は測定方法によって差があること，各方法の特性に違いがあることについて理解し，意識しながら中心角膜厚の評価を行うことが勧められる．可能ならば自ら用いている測定装置による平均値と正常値を自ら測定し，算出したうえで使用していくことが望ましい．文献1）細田進悟，結城賢弥，佐伯めぐみほか：非接触型前眼部測定装置ペンタカムRと超音波法，スペキュラ法による開放隅角緑内障患者の中心角膜厚測定値の比較．臨眼63：1777-1781,20092）BrandtJD：Centralcornealthicknessasariskfactorforglaucoma.FrontiersinGlaucoma10：198,20103）LinW,AoyamaY,KawaseKetal：Relationshipbetweencentralcornealthicknessandvisualfielddefectinopen-angleglaucoma.JpnJOphthalmol53：477-481,20094）坂西良彦，坂西涼子，坂西三枝子：Scheimpflug式前眼部3D解析装置と超音波測定法による角膜厚の比較．眼臨100：719,20065）田口浩司：各種中心角膜厚測定の比較．あたらしい眼科23：477-478,20066）鈴木茂伸：角膜厚の評価．眼科診療プラクティス89：98-99,20027）本田紀彦，天野史郎：角膜厚測定．眼科49：1307-1311,20078）川名啓介，加治優一，大鹿哲郎ほか：3種類の角膜厚測定方式の比較．眼臨97：1044,20039）相良健，高橋典久，小林泰子ほか：レーザー光線による非接触型角膜厚測定器の精度について．日眼会誌108（臨増）：288,200410）説田雅典，吉田有岐，青木喬司ほか：4種類の角膜厚測定機器の比較．眼科52：1721-1725,201011）徳江裕佳，北善幸，北律子ほか：スペクトラルドメイン光干渉断層計と超音波角膜厚測定装置による中心角膜厚の比較．あたらしい眼科27：91-94,201012）藤岡美幸，辰巳泰子，楠原あづさほか：前房深度に対する機種間中心角膜厚の一致性．日眼会誌110（臨増）：170,200613）天野由紀，本田紀彦，天野史郎ほか：各種角膜厚測定法の比較．日眼会誌109（臨増）：172,2005＊＊＊544あたらしい眼科Vol.29，No.4，2012（110）