ぶどう膜炎性緑内障UveiticGlaucoma楠原仙太郎＊はじめにぶどう膜炎患者における失明の主原因は慢性もしくは再発性の眼内炎症による眼組織障害であるが，非感染性ぶどう膜炎に対しては免疫抑制薬（シクロスポリン）および抗TNFa薬（アダリムマブ）が近年相ついで保険収載されたことにより，今後は炎症による失明は減少することが予想される．一方，わが国では，ぶどう膜炎眼の約1/4に高眼圧症もしくは緑内障を合併するとの報告がある1）．また，米国における保険請求データベースを用いた後ろ向き研究においても，非感染性ぶどう膜炎では5年の経過で20％に緑内障が発症すると報告されている2）．したがって，失明に至る眼炎症のコントロールが多くの症例で達成されつつある現状では，ぶどう膜炎診療における続発緑内障の適切な管理の有無がぶどう膜炎患者の視機能予後を大きく左右すると思われる．ぶどう膜炎は若年で発症することが多く，眼圧上昇のメカニズムには，眼炎症，眼組織障害，副腎皮質ステロイド（以下ステロイド）の使用が複雑に関与している．また，ぶどう膜炎性緑内障では視野障害の進行が速い症例をしばしば経験する．以上のことから，ぶどう膜炎性緑内障による重度の視機能障害を生涯にわたり予防するためには，他の緑内障とは異なる特徴をよく理解したうえで，綿密な治療戦略を組み立てる必要がある．Iぶどう膜炎性緑内障の病態ぶどう膜炎における眼圧上昇のメカニズムは複雑であ図1ぶどう膜炎性緑内障り，複数の病態の関与が考えられている（図1）3）．以下に現在までに提唱されている病態につき解説する．なお，本稿では，緑内障性視神経症の有無にかかわらず，ぶどう膜炎に伴う高眼圧症を含めてぶどう膜炎性緑内障として紹介する．＊SentaroKusuhara：神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野〔別刷請求先〕楠原仙太郎：〒650-0017神戸市中央区楠町7-5-2神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（11）10171.炎症に伴う線維柱帯の機能障害前眼部に炎症が生じると，血液眼柵の破綻により炎症細胞やフィブリンを含む炎症関連物質が前房内に増加し，それらの物質が線維柱帯に付着することにより線維柱帯構成細胞の機能不全が惹起され，眼圧が上昇すると考えられる．ただし，前眼部炎症では炎症による毛様体機能低下が生じることから，房水産生の低下が同時に起こる．実際にラットを用いた実験では，炎症初期では房水産生の低下と房水流出抵抗の増大によって眼圧の上昇は認められないが，炎症が持続すると眼圧が上昇してくることが証明されている4）．2.炎症による線維柱帯の構造障害炎症による不可逆的な線維柱帯の構造障害が眼圧上昇の原因となっていることがわかっている．培養実験では，TGF-b刺激で線維柱帯細胞でのアクチンストレスファイバーが増加するとの報告がある5）．また，線維柱帯切除術で採取したヒト検体を用いた研究では，炎症によって形成されたと推測される均質な物質が線維柱帯組織およびSchlemm管を埋め尽くしている像も確認されている6）．3.ステロイドレスポンス非感染性ぶどう膜炎治療の柱はステロイドであることから，ステロイドによる眼圧上昇（ステロイドレスポンス）がしばしば生じる．ステロイドレスポンダーの割合については報告により異なるが，ベタメタゾン0.1％点眼を4.6週間続けると約40％の症例で高眼圧が生じたとの報告もある．ステロイドに伴う眼圧上昇のメカニズムとしては，線維柱帯への細胞外マトリックスの沈着，線維柱帯細胞の機能不全，線維柱帯の細胞骨格の変化，細胞接着因子の増加が考えられている7）．培養線維柱帯細胞を用いた実験では，デキサメサゾン添加で，細胞内アクチン重合が促進すること8），線維柱帯細胞および細胞外マトリックスの硬さが増加していること9），が報告されている．4.炎症に伴う隅角閉塞強い前眼部炎症や持続する炎症では，虹彩後癒着に伴う瞳孔ブロックから膨隆虹彩（irisbombe）が生じ，急性閉塞隅角症が生じることがある．また，サルコイドーシスの隅角結節に代表されるように，炎症に伴って周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）が形成され，その範囲が拡大することによって眼圧が上昇するという機序もある．まれではあるが，炎症に伴う隅角新生血管が血管新生緑内障を引き起こすことがある．また，炎症に伴う毛様体の前方回旋によって虹彩水晶体隔膜が前方移動し，閉塞隅角をきたすこともある．IIぶどう膜炎性緑内障の特徴ぶどう膜炎性緑内障の診療に際しては，原発開放隅角緑内障とは異なる特徴があることを理解することが重要である．1.眼圧上昇をきたしやすいぶどう膜炎の存在ぶどう膜炎を有する眼では長期的な眼圧上昇のリスクが高いが，そのなかでもとくに眼圧上昇のリスクが高いぶどう膜炎が知られている．a.Fucks虹彩異色性虹彩毛様体炎眼圧上昇，後.下白内障，虹彩異色を特徴とする片眼性の前部ぶどう膜炎として知られているが，しばしば硝子体混濁を伴う．前眼部炎症はステロイド治療にある程度反応するが，軽微な炎症は遷延する．炎症は無治療で経過観察できる程度であることが多く，高力価のステロイド点眼を長期間使用することはステロイドによる眼圧上昇の点からも避けるほうがよい（図2）．b.ヘルペスウイルス性虹彩毛様体炎（角膜ぶどう膜炎）角膜実質炎を伴った片眼性の肉芽腫性前部ぶどう膜炎である．角膜浮腫と豚脂様角膜後面沈着物を伴った前眼部炎症があり，炎症が強いと前房蓄膿を伴って視力が著しく低下することがある（図3）．30.40％で眼圧上昇を伴うと報告されている．炎症は抗ウイルス薬の全身投与によく反応し，速やかに消炎すれば眼圧は低下することが多い．前眼部炎症に伴う眼圧上昇は単純ヘルペスウイルス，水痘帯状疱疹ウイルスのどちらでも生じうる．c.サイトメガロウイルス性虹彩毛様体炎軽度の前眼部炎症に比例して眼圧上昇をきたす．特徴的な角膜内皮のコインリージョン（coinlesion）が認め1018あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018（12）図2Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎細隙灯顕微鏡検査で虹彩紋理の異常を認める（Ca）．赤外光観察で虹彩紋理がより明瞭に描出される（Cb）．本症例では併発白内障に対する手術がすでに施行されている．C図3角膜ぶどう膜炎強い前眼部炎症を伴ったぶどう膜炎で，視力は指数弁，眼圧はC31CmmHgであった（Ca）．抗ウイルス薬の点滴・内服とステロイドおよび散瞳薬の点眼でC3週間後には炎症所見が消失し，矯正視力はC1.0へと改善し眼圧も正常化した（Cb）．１年３カ月後図4急速に視野が悪化したぶどう膜炎続発緑内障サルコイドーシスの症例．眼圧はC20.22CmmHgで経過していたが，1年C3カ月の間に急激に視野が悪化した．図5消炎によって眼圧が下降した強膜ぶどう膜炎前眼部炎症を伴い眼圧がC32CmmHgであったが（Ca），ベタメサゾン点眼開始C4日後に前眼部炎症の改善とともに眼圧もC10CmmHgへと低下した（Cb）．c（mmHg）35302520眼圧151050BL6M12M18M24M経過図6リパスジル点眼で眼圧が下降した症例軽度の炎症を伴ったCHLA-A26陽性の非肉芽腫性ぶどう膜炎症例（Ca：カラー眼底写真，b：フルオレセイン蛍光眼底写真）．眼圧C29CmmHgと高値であったがルパスジル点眼開始後に眼圧はC20CmmHg以下に下降し，その下降効果は長期にわたって維持された（Cc）．表1ぶどう膜炎続発緑内障に対する濾過手術の成績術式症例数デザイン対象経過観察（年）成績文献線維柱帯切除術（マイトマイシン併用）53眼後ろ向き研究ぶどう膜炎続発緑内障に対する初回手術平均C5.4年術後C5年での眼圧C15CmmHg以下の割合がC57％CKaburakiT,etal（C2009）線維柱帯切除術（マイトマイシン併用）101眼後ろ向き研究ぶどう膜炎続発緑内障に対する初回手術平均C34.7カ月術後C3年での眼圧C21CmmHg未満の割合がC71％CIwaoK,etal（C2014）線維柱帯切除術（マイトマイシン併用）70眼後ろ向き研究ぶどう膜炎続発緑内障に対する初回手術平均C77.0カ月眼圧6.2C1CmmHgの割合が，術後C36カ月でC60％，術後60カ月でC36％CAlmobarakFA,etal（C2017）バルベルト緑内障インプラント47眼後ろ向き研究ぶどう膜炎続発緑内障（C28％で線維柱帯切除術の既往あり）平均C63.6カ月眼圧5.2C1CmmHgの割合が，術後1年で8C9％，術後5年でC75％経過中にC34％の症例で低眼圧に伴う視力低下ありCTanAN,etal（C2018）アーメド緑内障バルブ60眼後ろ向き研究ぶどう膜炎続発緑内障（C20％で緑内障手術の既往あり）平均C30カ月眼圧C5.C21CmmHgかつ術前からC25％以上の眼圧下降の割合が，術後C1年でC77％，術後C4年でC50％CPapadakiTG,etal（C2007）表2ぶどう膜炎続発緑内障に対する流出路再建術の成績術式症例数対象経過観察（年）成績文献線維柱帯切開術（Cabexterno）22眼ぶどう膜炎性緑内障3年以上眼圧C6.C21CmmHgの割合が，術後C1年で50％，術後C3年でC45％CVoykovB,etal（C2016）トラベクトーム24眼ぶどう膜炎性緑内障平均C394日眼圧C21CmmHg未満かつ術前かC20％以上の眼圧下降の割合が術後C1,000日で約C75％CAntonA,etal（C2015）ビスコカナロストミー11眼ぶどう膜炎性緑内障平均C45.9カ月眼圧C6.C21CmmHgの割合が，術後C48カ月でC91％CMiserocchiE,etal（C2004）深層強膜切除術†20眼ぶどう膜炎性緑内障平均C18.9カ月眼圧C21CmmHg未満の割合が，術後C12カ月でC88％CDupasB,etal（C2010）360°スーチャートラベクロトミー変法18眼続発開放隅角緑内障（ぶどう膜炎性緑内障14眼）平均C22.4カ月術前からC30％以上の眼圧下降かつ術後に緑内障点眼薬の増加がない割合が術後C12カ月でC89％CChinS,etal（C2012）＊すべて後ろ向き研究，†マイトマイシン併用かつCT-.uxインプラント留置．—-
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ぶどう膜炎性緑内障
2018年8月31日 金曜日続発緑内障の分類と治療法の基本的な考え方
2018年8月31日 金曜日続発緑内障の分類と治療法の基本的な考え方Classi.cationandTreatmentofSecondaryGlaucoma横山悠＊中澤徹＊はじめに緑内障診療ガイドライン（第4版）によると，続発緑内障は，他の眼疾患，あるいは全身疾患，薬物使用が原因となって眼圧上昇が生じる病態と定義されている．原発緑内障と異なり，緑内障性視神経症ではなく「眼圧上昇が生じる病態」としているのは，他の疾患によって引き起こされる続発緑内障では，視神経症が緑内障によるものか原疾患によるものか判断がむずかしいためである．日本緑内障学会多治見疫学調査によると，40歳以上の日本人において続発緑内障の有病率は0.5％とされる．わが国での40歳以上の緑内障有病率がおよそ5.0％であることを考えると，緑内障患者の10人に1人が続発緑内障ということになる．つまり日常診療でしばしばみられる病型であるといえる．急激に極端な高眼圧をきたし緊急の処置を要することも多い．続発緑内障はその原因疾患に応じた治療戦略を必要とするため，疾患ごとの眼圧上昇の機序を理解しておくことが重要である．I続発緑内障の分類続発緑内障は，原発緑内障と同じく隅角の閉塞の有無により，続発開放隅角緑内障と続発閉塞隅角緑内障に分けられる1）．さらに続発開放隅角緑内障は房水流出抵抗の存在部位により，1）線維柱帯と前房の間に房水流出抵抗の主座がある，2）線維柱帯に房水流出抵抗の主座がある，3）Schlemm管より後方に房水流出抵抗の主座がある，と三つの機序に分けられる．一方，続発閉塞隅角緑内障は，1）瞳孔ブロックによる，2）瞳孔ブロック以外の原因による虹彩-水晶体の前方移動による直接隅角閉塞，3）水晶体より後方に存在する組織の前方移動による，4）前房深度に無関係に生じる周辺前癒着による，という機序に分けられる（表1）．1.続発開放隅角緑内障a.線維柱帯と前房の間に流出抵抗の主座があるもの血管新生緑内障は網膜虚血，眼虚血に伴い血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）などの血管新生因子が分泌されることで隅角に新生血管が増殖し，房水排出が阻害されて眼圧上昇をきたす続発緑内障である．その進行により，病期は眼圧上昇の伴わない前緑内障期，眼圧上昇のみられる開放隅角緑内障期，虹彩前癒着が生じる閉塞隅角緑内障期に分けられる．開放隅角緑内障期では隅角の新生血管の周囲に線維血管性増殖膜が生じることで，前房から線維柱帯への流出経路に抵抗が生じて眼圧が上昇する（図1）．Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎は軽度のぶどう膜炎とともに隅角に微細な新生血管を生じ，20％程度の症例で眼圧上昇をきたす．前房穿刺に伴い前房出血がみられることもある．b.線維柱帯に房水流出抵抗の主座があるもの前房内に散布された微少な組織片，さまざまな細胞，蛋白質などが線維柱帯を閉塞させることにより房水流出抵抗が上昇し，眼圧上昇をきたしうる．たとえば，落屑＊YuYokoyama&＊ToruNakazawa：東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科学分野〔別刷請求先〕横山悠：〒980-8574仙台市青葉区星陵町1-1東北大学大学院医学系研究科神経感覚器病態学講座・眼科学分野0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（3）1009表1眼圧上昇機序による続発緑内障の分類1）線維柱帯と前房の間に房水流出抵抗の主座がある血管新生（開放隅角期），異色性虹彩毛様体炎，前房内上皮増殖など2）線維柱帯に房水流出抵抗の主座がある副腎皮質ステロイド，落屑物質，アミロイド，ぶどう膜炎，水晶体物質，外傷，眼科手術（白内障手術・硝子体手術・角膜移植など），眼内異物，眼内腫瘍，Schwartz症候群，虹彩色素など3）Schlemm管より後方に房水流出抵抗の主座がある上強膜静脈・上眼静脈圧亢進など1）瞳孔ブロックによる膨隆水晶体，水晶体脱臼，小眼球症，虹彩後癒着による膨隆虹彩など2）瞳孔ブロック以外の原因による虹彩―水晶体の前方移動による直接隅角閉塞膨隆水晶体や水晶体脱臼など3）水晶体より後方に存在する組織の前方移動による小眼球症，汎網膜光凝固後，眼内腫瘍，後部強膜炎，ぶどう膜炎（Vogt-小柳-原田病など）による毛様体脈絡膜.離，悪性緑内障，眼内充.物質，大量の眼内出血，未熟児網膜症など4）前房深度に無関係に生じる周辺前癒着による血管新生（閉塞隅角期），虹彩角膜内皮（iridocornealendothelial：ICE）症候群，ぶどう膜炎，手術，外傷など（文献1より抜粋）表2ぶどう膜炎が眼圧に与える影響毛様体炎による房水産生低下プロスタグランジンによるぶどう膜強膜流出量の上昇開放隅角炎症細胞，色素性沈着物，炎症性産物などの隅角線維柱帯の閉塞線維柱帯炎蛋白濃度上昇による房水粘性の増加ステロイド緑内障閉塞隅角毛様体の前方回旋周辺虹彩前癒着虹彩後癒着による瞳孔ブロック図1血管新生緑内障における開放隅角期虹彩前癒着は認めないが新生血管を隅角に認める．表3眼外傷における眼圧上昇機序開放隅角閉塞隅角外傷性虹彩炎水晶体脱臼，膨隆による瞳孔ブロック前房出血線維柱帯の瘢痕化CPhacolyticglaucoma開放隅角閉塞隅角前房出血水晶体脱臼，膨隆による瞳孔ブロックCLensparticleglaucoma浅前房による虹彩前癒着CFibrousingrowthCEpithelialdowngrowth眼内異物開放隅角閉塞隅角線維柱帯の炎症，瘢痕化炎症による瞳孔ブロック虹彩前癒着表4上強膜静脈圧上昇の原因疾患甲状腺眼症眼窩内腫瘍血管炎（上強膜炎，眼窩部静脈）上大静脈症候群血栓症（海綿静脈洞，眼窩部静脈）内頸動脈海綿静脈洞瘻眼窩内静脈瘤静脈シャント図2膨隆虹彩irisbombeの前眼部OCT虹彩後癒着と強い虹彩の前方突出を認める．とで，房水が前房に流れることができずに硝子体側に回り込み，硝子体が前方に押し出されることと考えられている．その病態からCaqueousmisdirectionsyndromeや毛様体ブロック緑内障とよばれることもある．Cd.前房深度に無関係に生じる周辺前癒着ぶどう膜炎や外傷，眼内手術などの眼内炎症により，虹彩前癒着を生じ，器質的隅角閉塞をきたしうる．血管新生緑内障における閉塞隅角緑内障期でも線維柱帯前面を覆う線維血管増殖膜が収縮することで虹彩前癒着が生じ，難治性の続発閉塞隅角緑内障となる．他に，虹彩角膜内皮症候群（iridocornealendothelialsyndrome，ICE症候群）でも角膜内皮細胞の異常とCDescemet膜様組織の隅角への増殖が生じて虹彩角膜癒着をきたす．CII治療法の基本的な考え方続発緑内障の基本的な治療方針が眼圧下降であることは，他の緑内障病型と変わりない．しかし，眼圧上昇に緑内障以外の疾患が関与しているため，根本的な治療には眼圧上昇がなぜ起こっているか考える必要がある．ここではわれわれが臨床の現場で出会うことの多い続発緑内障の病態と，治療法の基本的な考えについて述べる．C1.ステロイド緑内障眼圧上昇の原因としてステロイド緑内障を疑ったら，まず，ステロイドを漸減・中止してみることが原則である．点眼投与でC0.1％ベタメタゾン点眼液など強いステロイドが投与されていた場合は，0.1％フルオロメトロンなど弱いステロイド点眼液に変更することで眼圧が下降する可能性がある．ステロイドが眼科ではなく他の診療科で投薬されていることも多く，その場合には投薬を行っている担当医と相談し，ステロイドの漸減を検討してもらう．薬物療法の眼圧下降の方法は開放隅角緑内障に準じる．点眼薬や内服による眼圧下降療法，ステロイド漸減，中止にもかかわらず十分な眼圧下降が得られない場合は外科的治療が選択される2）．傍CSchlemm管結合組織に細胞外マトリックスが蓄積し房水流出抵抗が増すステロイド緑内障には線維柱帯切開術が選択されることが多い．わが国における研究では，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）と比べ，ステロイド緑内障に対する線維柱帯切開術の成績は良好であることが報告されている3,4）．しかし，緑内障が末期となり視野障害が進行している場合は，濾過手術を検討する．濾過手術は，感染のリスクが高まり管理が大変であるため，よく患者背景をみて適応を考える必要がある．C2.ぶどう膜炎に伴う続発緑内障ぶどう膜炎で眼圧が上昇する機序は，表2に示すように複雑である．治療は活動性のあるぶどう膜炎に対し消炎を図ることと，薬物による眼圧下降療法を平行して行うことが基本となる．プロスタグランジン関連点眼薬の使用は，血液房水柵を壊し炎症を増悪させる可能性があることから注意する．活動性のあるぶどう膜炎にみられる眼圧上昇はステロイドで消炎するだけでも下降が期待できるが，長期的ステロイドの使用や難水溶性のステロイドのCTenon.下投与による眼圧上昇がしばしば臨床上問題となることに留意しておく必要がある．眼圧上昇がぶどう膜炎かステロイドによるものかわからない場合，ステロイド投与を中止もしくは作用の弱いものに変更することで眼圧が下降するか検証してみる．しかし，眼圧上昇にぶどう膜炎，ステロイド双方が複雑に関与していたりすると，眼圧上昇機序を明確に判断することはむずかしい．慢性炎症により虹彩後癒着が進行するとCirisCbombeをきたすため，瞳孔管理も必要となる．虹彩後癒着の予防，解除には散瞳薬を用いる．IrisCbombeに至った場合には，レーザー虹彩切開術か周辺虹彩切開術を行う．慢性的炎症の持続，ステロイドの長期使用，虹彩前癒着の進行などにより不可逆的に房水流出抵抗が上昇してしまうと点眼薬だけでは眼圧コントロールがむずかしく，濾過手術を要する．ぶどう膜炎に伴う続発緑内障は術後も炎症管理が重要となる．C3.血管新生緑内障血管新生緑内障発症には眼内の虚血により産生される血管新生因子が関与している．治療方針は，眼圧下降を図るとともに，眼内の酸素需要と供給のバランスを是正して虚血状態を改善させ，血管新生を抑制することであ（7）あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1013図3瞳孔縁および水晶体表面の落屑物質落屑物質が少ないと散瞳してよく観察しないと見落とすことがある．
序説：続発緑内障
2018年8月31日 金曜日続発緑内障SecondaryGlaucoma山本哲也＊中村誠＊＊本特集では続発緑内障を取り上げ，その基本的な治療の考え方を示すとともに，代表的な続発緑内障の診断と治療に関する解説を行うこととした．続発緑内障は日常よく遭遇する疾患であるが，原発緑内障とは異なり，一筋縄では行かないところがある．そこが眼科医の悩みでもあるが，また興味を引かれるところでもある．原発緑内障に対してはとくに問題なく診療のできる眼科医であっても，続発緑内障となると診断や管理に一抹の不安を覚えることは多いようである．具体的に，続発緑内障の管理上問題となることとして次のような事項があげられる．①眼圧の変動が激しいこと原発開放隅角緑内障と比較して眼圧の変動の大きな症例が多い．眼圧様態はむしろ慢性原発閉塞隅角緑内障に近く，正常下限あたりから40mmHg程度まで変動することがある．これは，隅角に起こる各種病変の推移や原疾患の活動性などいくつかの要因が個々の症例ごとに違う形で現れるからである．②眼圧上昇原因の特定がしにくい続発緑内障の眼圧上昇機序には開放隅角メカニズムと閉塞隅角メカニズムがあるが，その中がまた細分化されていることがその大きな理由である．また，1症例で複数のメカニズムが併存すること（例：ぶどう膜炎性緑内障）や疾患の進展によって眼圧上昇メカニズムが変化すること（例：血管新生緑内障）も珍しくない．③原疾患に対する対応が必要である血管新生緑内障，ステロイド緑内障，アミロイド緑内障など，原因となる疾患や状態に対して対応の必要な病型がある．たとえば，ステロイド緑内障であってもステロイドを中止すればよいといった単純なものではなく，ステロイドを要する原疾患の主治医とも連絡を取りながら個別に慎重に対処する必要がある．④眼圧管理法が大きく異なる続発緑内障の病型によっては使用できない緑内障薬（例：悪性緑内障に対するピロカルピン）があり，基礎知識は必要である．また，手術も純粋な緑内障手術だけでなく白内障手術や硝子体手術が適応となることがある（例：水晶体融解性緑内障）など，特別の配慮を要する病型である．⑤隅角検査が診断の根拠となることが多い隅角検査が診断を確定するのに役立つことが多いこと（例：続発小児緑内障，外傷緑内障）も特徴である．したがって，日頃から診療の場で多数の隅角検査を行って検査に慣れておくことは，続発緑内障の診療にとても有用である．なお，続発小児緑内障は原発小児緑内障に対する用語で，先天眼形成異常＊TetsuyaYamamoto：岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊＊MakotoNakamura：神戸大学大学院医学研究科眼科学0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（1）1007
低体温患者にみられたLandolt環型角膜上皮症の1例
2018年7月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科35（7）：999.1001，2018c低体温患者にみられたLandolt環型角膜上皮症の1例西田功一岡本紀夫高田園子杉岡孝二髙橋（児玉）彩福田昌彦下村嘉一近畿大学医学部眼科学教室CACaseofRing-ShapedEpithelialKeratopathyAccompaniedbyHypothermiaKoichiNishida,NorioOkamoto,SonokoTakada,KojiSugioka,AyaKodama-Takahashi,MasahikoFukudaandYoshikazuShimomuraCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicineLandolt環型角膜上皮症は，特異な形態を呈する角膜上皮病変であり，原因や病態について不明である．今回，筆者らは緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．症例はC58歳，男性．2008年より緑内障にて経過観察をしていた．2012年C2月の定期受診時に細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁状の特異な病変を数カ所認めた．自覚症状はなかった．角膜ヘルペスが疑われたためアシクロビル眼軟膏などで治療した．病変はC3カ月後には，消失した．本症例は，脳神経外科手術による視床下部障害のための低体温があり，それが誘因の一つと推察された．CLandoltring-shapedepithelialkeratopathy,acornealepitheliallesionexhibitingasingularform,isunclearastoitscauseandcondition.WereportacaseofLandoltring-shapedepithelialkeratopathyaccompaniedbyprimaryopenangleglaucomaandhypothermiaduetohypothalamusdisorder.A58-year-oldmalesu.eringfromprimaryopenangleglaucomahadbeenfollowedupsince2008.InFebruary2012petalineepitheliopathywasobservedinbothcorneas,withnosubjectivesymptoms.Wesuspectedherpetickeratitisandprescribedaciclovireyeointment.TheCpetalineClesionsCdisappearedCafterCthreeCmonths.CWeCdiagnosedCthisCcaseCasCLandoltCring-shapedCepithelialCkeratopathybecauseofitstypicalappearance.Itissuggestedthathypothermiaduetohypothalamusdisorderwasrelatedtothisepitheliopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：999.1001,C2018〕Keywords：ランドルト環型角膜上皮症，低体温，視床下部障害，緑内障．Landoltring-shapedepithelialkeratop-athyhypothermia,hypothalamusdisorder,glaucoma.CはじめにLandolt環型角膜上皮症はC1992年に大橋らが報告した特異な形態を呈する角膜上皮病変である1）．特徴としては，小さいCLandolt環状の上皮病変が花弁状に集まったような特異な上皮病変である．両眼性が多く，再発性で冬期に再発することが多いのも特徴である．わが国では現在まで計C16例の報告がある1.6）が，いまだにその原因については解明されていない．今回，緑内障経過観察中にCLandolt環型角膜上皮症を発症したC1例を経験したので報告する．CI症例58歳，男性．主訴はとくになし．既往歴としては未破裂脳動脈瘤の手術により視床下部が障害され低体温であった．両眼の原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleCglauco-ma：POAG），眼内レンズ挿入眼にて，東京の眼科医院にて経過観察されていた．転勤のため，2008年より近畿大学医学部附属病院眼科を定期受診中であった．2012年C2月C15日の緑内障の定期受診のときに，細隙灯顕微鏡検査で両眼の角膜上皮に，花弁のような特異な形態を数カ所認めた．フルオレセイン染色では花弁状の部分は上皮の盛り上がった小さいLandolt環が丸い形に集まっている所見であった（図1）．前房に炎症所見などを認めなかった．異物感などの自覚症状はなく，視力は右眼C1.2C×IOL×sph.2.0D，左眼C1.0C×IOL×sph.1.25D（cyl.0.75DCAx70°．眼圧は右眼14mmHg，左〔別刷請求先〕西田功一：589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KoichiNishida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine377-2Ohnohigasi,OsakasayamaCity,Osaka589-8511,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（149）C999図12012年2月15日の前眼部写真上段はディヒューザーによる観察で左が右眼，右が左眼．下段はフルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．フルオレセイン染色でCLandolt環状の角膜上皮病変が円形に配列し，花弁状となった病変が両眼に認められた．図22012年2月21日の前眼部写真フルオレセイン染色で左が右眼，右が左眼．角膜病変は退縮傾向を認めた．眼C13CmmHgであった．眼底所見は両眼ともに視神経乳頭陥凹拡大を認めた（右眼CC/D＝0.8，左眼CC/D＝0.9）．そのときの緑内障点眼はカルテオロール塩酸塩点眼液（両眼C×1），ラタノプロスト点眼液（両眼C×1），ブリンゾラミド点眼液（左眼C×2）であった．2012年C2月C21日の再診時には花弁状の角膜病変は退縮傾向であった（図2）．非典型的であるが，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方した．同時に，涙液ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainCreaction：PCR）で単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）を調べたが陰性であった．3カ月後の再診時には再発を認めなかった．現在のところ再発を認めていない．CII考按Landolt環型角膜上皮症は，角膜上皮病変の形態が視力検査に用いられる「Landolt環」に類似していることから命名された病気である．小さいCLandolt環状の病変は輪状に配列することが特徴である．本症例も既報とほぼ同じ上皮病変であった．過去の症例を表1にまとめる．主訴としては異物感の訴えが多く，性別は女性が多く，両眼性が多く，冬季に発症が多いことがわかる．本症例では，自覚症状はなかった．また，1000あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（150）表1Landolt環型角膜上皮症の過去の報告のまとめ症例年齢（歳）性別側性主訴発症月眼疾患CCL全身疾患再発C13）C52女性両眼異物感疼痛12月C..甲状腺疾患C.23）C47女性両眼異物感霧視12月ドライアイC..＋33）C48女性両眼異物感羞明11月ドライアイC..＋43）C48女性両眼異物感霧視3月C..胃癌C.53）C73女性両眼異物感霧視2月白内障C.肺癌＋63）C41女性両眼霧視疼痛3月C..肝炎，高血圧C.73）C17男性両眼疼痛3月アレルギー性結膜炎CHCLC..83）C17女性両眼疼痛12月C.HCLC..93）C71女性両眼視力低下12月緑内障，白内障C…103）C42女性片眼異物感疼痛3月C.SCLC..113）C49女性両眼異物感霧視12月C….126）C18男性両眼疼痛3月C.SCLC..132）C57女性両眼異物感11月高度近視CSCLC.＋142）C87女性片眼異物感12月緑内障C…155）C41女性片眼異物感2月C.SCLC..164）C67女性両眼異物感12月C..肺癌C.17C58男性両眼C.2月C..脳動脈瘤C.症例C1.11はCInoueら3），症例C12は阪谷ら6），症例C13.14は小池ら2），症例C15は大久保ら5），症例C16は細谷4），症例C17は本症例である（症例C9はその後に再発が確認できたので改変している）．両眼性で冬季に発症しているが再発はみられなかった．本症例は視床下部が障害のため低体温があり，このことが誘因の一つと考えられた．鑑別疾患として，角膜ヘルペス，Thy-geson点状表層角膜炎が考えられるが，単純ヘルペス角膜炎は今回両眼性で，real-timeCPCRでCHSV（-）であり，病変の形状からも否定的と考える．Thygeson点状表層角膜炎は病変の形状から否定的と考える．今回，角膜ヘルペスの可能性を疑い，アシクロビル眼軟膏（両眼C×3）を追加処方したが，実際にはアシクロビルにより消失したとは考えにくく，自然消失したと考えられる．共著者の症例（症例9）も再度問診したところ低体温であった．症例数が少ないため低体温についての影響についてははっきりとしたことはいえない．発症時期は本症例も冬季に発症しており既報と同じであった．Landolt環型角膜上皮症の発症機序についてはいまだに不明な点が多く，ウイルスが原因ではないかとも考えられている2）．CLの既往や眼疾患についても検討中である．今後症例数の増加に伴い発症機序が明らかになることが期待される．Landolt環型角膜上皮症は重症例はないが両眼性再発性であるので注意深く経過観察する必要があると考えられた．文献1）大橋裕一，前田直之，山本修士ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．臨眼46：596-595,C19922）小池美香子，杤久保哲男，飯野直樹ほか：ランドルト環型角膜上皮炎のC2例．眼紀49：31-34,C19983）InoueCT,CMaedaCN,CZhengCXCetCal：LandltCring-shapedCepithelialCkeratopathy.CACnovelCclinicalCentityCofCtheCcor-nea.JAMAOphthalmolC133：89-92,C20154）細谷比左志：ランドルト環型角膜上皮炎．あたらしい眼科C31：1631-1632,C20145）大久保裕史：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．長野県医学会雑誌44：84-85,C20146）阪谷洋士：ランドルト環型角膜上皮炎のC1例．眼臨C89：C424-425,C1995＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C1001
2種類の1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクト レンズの臨床評価
2018年7月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科35（7）：992.998，2018cC2種類の1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズの臨床評価糸井素純＊1樋口裕彦＊2伏見典子＊3二宮さゆり＊4東原尚代＊5小野純治＊6内田薫＊7＊1道玄坂糸井眼科医院＊2ひぐち眼科＊3フシミ眼科クリニック＊4伊丹中央眼科＊5ひがしはら内科眼科クリニック＊6小野眼科クリニック＊7日本アルコン株式会社CClinicalEvaluationofTwoTypesofDailyDisposableSiliconeHydrogelContactLensesMotozumiItoi1）,HirohikoHiguchi2）,NorikoFushimi3）,SayuriNinomiya4）,HisayoHigashihara5）,JunjiOno6）CKaoruUchida7）and1）DogenzakaItoiEyeClinic,2）HiguchiEyeClinic,3）FushimiEyeClinic,4）ItamiChuoEyeClinic,5）CMedicineandEyeClinic,6）OnoEyeClinic,7）AlconJapanLtd.HigashiharaInternal目的：2種類のC1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズのレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，レンズ表面性状，被験者の満足度を比較した．対象および方法：常用していたC1日使い捨てソフトコンタクトレンズ装用時に不快な自覚症状を有するC99例を対象とした．試験レンズとして，DAILIESTOTAL1R（DT1），1-DAYACU-VUERCTruEyeR（ATE）を用いた．各担当医師が適正なベースカーブ（BC）を選択した．両試験レンズは両眼にC10±3日間ずつ装用させた．結果：DT1のBC8.8mmがC86眼，BC8.5mmが10眼，ATEのBC9.0mmが85眼，BC8.5mmがC13眼で両試験レンズともにフラットCBCがスティープCBCに比べて有意に多かった（p＜0.0001）．レンズセンタリングの「良好」の割合はCDT1がC89.5％，ATEがC47.4％でCDT1のほうが有意に多かった（p＜0.0001）．1例のみCATE装用C7日目に左眼麦粒腫のために装用中止になった．結論：レンズセンタリングはCDT1がCATEよりも有意に良好であった．CObjective：ThisCstudyCcomparedClensCcentration,Cslit-lampCexamination,ClensCsurfaceCcharacteristicsCandCsub-jectivesatisfactionwithtwotypesofdailydisposablesiliconehydrogelcontactlenses.CasesandMethods：Nine-ty-nineJapanesesubjectswithsubjectivesymptomsofdiscomfortwhenwearingdailydisposablesoftcontactlens-esCwereCassignedCtoCwearCDAILIESCTOTALC1R（DT1）orC1-DAYCACUVUERCTruEyeR（ATE）.CAfterCtheClensC.ttingCwasCcheckedCbyCanCophthalmologist,CeachCstudyClensCwasCwornCinCtheCrespectiveCeyeCforC10±3Cdays.CResults：TheCDT1CprescriptionsCwereCBCC8.8CmmCinC86CeyesCandCBCC8.5CmmCinC10Ceyes.CTheCATECprescriptionsCwereBC9.0Cmmin85eyesandBC8.5Cmmin13eyes.FatterBCswerestatisticallysigni.cantlymoreprescribedthansteeperBCsinbothstudylenses（p＜0.0001）.Lenscentrationwas“optimal”with89.5％ofDT1and47.4％ofATE,astatisticallysigni.cantdi.erence（p＜0.0001）.IntheATEgroup,only1subjectwasremovedfromthestudyduetohordeolumofthelefteyeafter7daysofwear.Conclusion：Lenscentrationwassigni.cantlybetterwithDT1thanwithATE.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（7）：992.998,C2018〕Keywords：1日使い捨てシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ，ベースカーブ，レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，被験者の満足度．dailydisposablesiliconehydrogelcontactlens,basecurve,lenscentration,slit-lampexamination,subjectivesatisfaction.C〔別刷請求先〕糸井素純：〒150-0043東京都渋谷区道玄坂C1-10-19-1F道玄坂糸井眼科医院Reprintrequests：MotozumiItoi,M.D.,Ph.D.,DogenzakaItoiEyeClinic,1-10-19Dogenzaka,Shibuya-ku,Tokyo150-0043,CJAPANはじめに1972年に厚生省（現：厚生労働省）はハイドロゲル素材のソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を日本で最初に認可1）し，その後，広く普及していったが，長期の装用により，角膜は慢性酸素不足2）を生じ，角膜血管新生3），角膜内皮障害4），pigmentedCslide（epithelialCsplitting）5），角膜菲薄化6）などのコンタクトレンズトラブルが生じることが知られている．この酸素不足の問題を解消するために，レンズデザインを薄くして，素材の含水性をあげて，短期間で交換するC1日使い捨てCSCL7），2週間交換CSCL8），1カ月交換SCLなどが開発9）されたが，レンズ厚が厚くなるハイマイナスレンズ，トーリックレンズ，およびプラスレンズなどでは角膜への十分な酸素供給ができているとはいえなかった10）．そこで登場したのが，シリコーンを素材に含むシリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ（siliconeChydrogelCcontactlens：SHCL）11）である．この素材の酸素透過性は非常に高く11），酸素透過係数はC60以上で，100を超えるものも多い12）．蛋白質の汚れも付着しにくいとの特性13）を有していることから，2004年にはじめてCOC2オプティクス（当時：チバビジョン株式会社）が日本で発売が開始されて以来，数多くのCSHCLが登場12）し，ヒドロキシエチルメタクリレート（hydroxyethylCmethacrylate：HEMA）製のコンタクトレンズに代わる素材として広く利用されるようになった14）．一方，疎水性であるシリコーン素材にとって涙液との親和性は低く13），脂質も付着しやすいことが知られている13）．これらを解消するために，表面処理など各社独自の方法でレンズ表面の親水性15）を高めている．2004年の発売当初，SHCLはSuperiorCEpithelialCArcuateCLesions（SEALC’s）16），巨大乳頭結膜炎17）などCSCLとは異なるトラブルが多いことが報告されている．これらのコンタクトレンズトラブルはCSHCLがSCLよりもレンズ硬（モジュラス）が硬いための機械的ストレスが要因と考えられており16），2007年以降に発売されたSHCLはレンズ硬（モジュラス）が柔らかくなっているものが多い18）．これらCSHCLの登場により，レンズの酸素透過性は高まり12），酸素不足に起因するコンタクトレンズトラブルは減少19）したが，レンズ装用時の不快感，とくにC1日の終わりの装用感の悪化の問題は解決されていなかった20）．SCL装用眼の乾燥感は，レンズ表面の涙液層が菲薄化して不安定となり21），水分蒸発が亢進するメカニズムが報告されている21）．その結果として，レンズ表面と眼瞼結膜との摩擦22）が亢進し，結膜上皮障害が起こってくる23）．近年，このレンズ表面における摩擦がレンズ装用時の快適性を左右する因子として注目され，レンズ表面の潤滑性が向上した製品が開発されるようになった24）．1991年以降，数々の使い捨てや頻回交換のCSCLおよびSHCLが日本市場に登場した25）．そのなかには複数のベースカーブ（basecurve：BC）が選択できるものがあるが，海外ではスティープなCBCのほうが好まれ，スティープなCBCがスタンダードとして選択されることが多い26）．一方，個々の眼科医によって，BC選択の考え方は異なるが，これまで日本市場全体では使い捨てや頻回交換のCSCLではフラットなBCのほうが好まれている27）．筆者はCTMS1を用いて，米国人と日本人の角膜形状を比較し，米国人よりも日本人の角膜曲率半径のほうがフラットで，その傾向は若年層ほど顕著であることを報告している28）．このような日本市場のCBCに対する考え方が背景にあり，DAILIESTOTAL1CR（DT1）は，海外ではCBC8.5Cmmのみ販売されている29.36）が，日本ではBC8.5CmmとCBC8.8Cmmの二つのCBCが販売されるようになった37）．1日使い捨てCSHCLであるCDT1は，含水率がレンズコアのC33％からレンズ表面のC80％以上と独特な表面特性を有することから，表面の潤滑性に優れている24）．DT1のこの独特な表面特性により，レンズ装用時の快適性が良好で結膜上皮障害が起こりにくいと報告されている29,30）．しかしながら，その報告29.36）は海外で発売されているCDT1のCBC8.5Cmmのみのデータであり，わが国で発売されているCDT1のCBC8.8Cmm37）を含む報告はない．そこで今回筆者らは，DT1のC2種類のCBCでの臨床評価を目的として，同様にC2種類のCBCが販売されているC1日使い捨てCSHCLであるC1-DAYACU-VUERCTruEyeR（ATE）とのレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血），レンズ表面性状（水濡れ性，付着物），被験者の満足度（1日を通しての快適性および見え方，1日の終わりでの快適性および見え方）を比較することとした．CI対象および方法20歳以上で常用していたC1日使い捨て型のCSCL装用時に不快な自覚症状を有するC99例（男性C27例，女性C72例）を対象とした．平均年齢はC39.9C±9.7歳（21.62歳）であった．試験実施期間はC2016年C4.9月であった．不快な自覚症状のスクリーニングは，初回来院時に被験者に自覚症状に関する三つの質問をし，「コンタクトレンズは一日中，快適である」の回答が「違う」または「まったく違う」であり，かつ「日中，目が乾燥するため，望んでいる時間よりも早くコンタクトレンズを取りはずす」または「遅めの時間になると眼が乾燥するが，コンタクトを装用し続ける」のいずれかの回答が「その通り」または「まったくその通り」と回答したものを対象とした．両試験レンズを常用しているもの，コンタクトレンズ装用に禁忌な疾患を有するものは対象から除外した．試験実施施設は道玄坂糸井眼科医院，ひぐち眼科，フシミ眼科クリニック，伊丹中央眼科，ひがしはら内科眼科クリ表1研究レンズの概要研究レンズCDAILIESTOTAL1RC1-DAYACUVUERCTruEyeR酸素透過係数＊C140C100含水率［％］C33C46BC［mm］C8.5/8.8C8.5/9.0直径［mm］C14.1C14.2中心厚［mm］（.3.00D）C0.09C0.085供給度数範囲［D］C.0.50.C.12.00C.0.50.C.12.00，＋0.50.＋5.00＊（cm2/sec）×（mlOC2/ml×mmHg）．ニック，小野眼科クリニックのC6施設である．本研究はヘルシンキ宣言，臨床研究に関する倫理指針及び医療機器の臨床試験の実施に関する省令（医療機器CGCP）に準拠し，プロスペクティブ，無作為化，クロスオーバー，被験者に対する製品名マスキングで実施した．試験レンズとして，2種類のC1日使い捨て型のCSHCL（DT1，ATE）を用いた（表1）．試験レンズを装用する順序は無作為に割り付けた．オートレフラクトメータにより角膜曲率半径測定後，両試験レンズのトライアルレンズを用いたレンズフィッティングにより，各担当医師がそれぞれの試験レンズで適正なCBCを選択した．両試験レンズは両眼にC10C±3日間ずつ装用させ，試験日の装用C10.13時間後に検査を実施した．検査は初回来院時に常用していたC1日使い捨て型のSCL，1回目来院時に最初選択された試験レンズ，2回目来院時に他方の試験レンズについて実施した．両試験レンズの装用C10C±3日後におけるレンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血），レンズ表面性状（水濡れ性，付着物），被験者の満足度（1日を通しての快適性および見え方，1日の終わりでの快適性および見え方）を評価した．レンズセンタリングの評価基準はレンズの偏位がない場合を「良好」，わずかに偏位する場合を「わずかに偏位」，明らかに偏位しているがレンズのエッジの輪部への接触がない場合を「軽度の偏位」，エッジが輪部に接触するが角膜の露出がない場合を「中等度の偏位」，角膜が露出する場合を「重度の偏位」とした．細隙灯顕微鏡所見（フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血）はCEfron分類38）レンズ表面の水濡れ性と付着物はCMorganらの判定基準39），に従ったが，レンズ表面の涙液（水濡れ性）は非常に不安定で容易に蒸発しやすいと考えられるため40），開瞼直後に評価することとした．被験者の満足度は，1日を通しての快適性および見え方とC1日の終わりでの快適性および見え方に関する質問について，「強くそう思う」「そう思う」「どちらともいえない」「そうは思わない」「まったくそうは思わない」のC5段階で評価した．レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見およびレンズ表面性状の解析は左右眼のうち無作為に選択されたいずれかの対象眼を用い，被験者アンケートの解析は症例単位で行った．統計学的検定は，試験レンズのCBCの処方割合は二項検定，レンズセンタリング（統計的にCATEに劣らないことを示してから有意差検定を実施）および被験者の満足度はCMcNemar検定，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，輪部充血，結膜充血およびレンズ表面の性状は対応のあるCt検定で行った．眼所見は発現割合を算出した．p値がC0.05未満を有意としたが，主要な解析（レンズセンタリング）以外の検定の多重性は調整しなかった．目標症例数は，樋口らが過去に実施した試験成績41）に基づきC90例に設定した．CII結果無作為に選択された対象眼の試験レンズのCBC処方割合は，DT1のCBC8.8CmmがC86眼（89.6％），BC8.5CmmがC10眼（10.4％），ATEのCBC9.0CmmがC85眼（86.7％），BC8.5mmがC13眼（13.3％）で両試験レンズともにフラットCBCが有意に多かった（DT1およびCATE：p＜0.0001，二項検定，表2）．なお，対象眼の角膜曲率半径は，強主経線値（K1）がC7.68C±0.27Cmm，弱主経線値（K2）がC7.86C±0.24Cmm，中間値〔（K1平均値＋K2平均値）/2〕がC7.77C±0.25mmであった．レンズセンタリング，細隙灯顕微鏡所見，レンズ表面性状は，対象眼のうち，検査時間の規定違反などの除外症例を除いたCDT1のC95眼およびCATEのC97眼を解析対象とした．被験者アンケートはCDT1のC95例，ATEのC97例を解析対象とした．眼所見に伴う中止症例はC1例C1眼でCATE装用C7日目での左眼麦粒腫であった．その他の中止症例はC3例あり，2例がCDT1処方時の装脱困難，1例がCATE装用期間中での急性腰痛症であった．C1.レンズセンタリングレンズセンタリングの「良好」の割合は，DT1がC89.5％でCATEがC47.4％でその差はC42.1％（95％信頼区間：31.8.52.5％）であり，両者の間に有意差がみられた（p＜0.0001，表2両研究レンズの処方（対象眼）：処方日表3レンズセンタリング（対象眼）：装用10±3日後BC［mm］DT1〔N（％）〕：n＝96ATE〔N（％）〕n＝98C8.510（C10.4）13（C13.3）C8.886（C89.6）C9.085（C86.7）DT1のCBC8.5Cmm対CBC8.8Cmmp＜0.0001，ATEのCBC8.5Cmm対CBC9.0mm：p＜0.0001（二項検定）．判定結果DT1〔CN（％）〕：Cn＝95ATE〔N（％）〕：Cn＝97良好85（C89.5％）46（C47.4％）わずかに偏位10（C10.5％）31（C32.0％）軽度の偏位0（0C.0％）18（C18.6％）中等度の偏位0（0C.0％）2（2C.1％）重度の偏位0（0C.0％）0（0C.0％）「良好」の割合に対してCMcNemar検定を実施（p＜0.0001）．表4BCの違いによるレンズセンタリング（対象眼）：装用10±3日後＊Fisherの正確検定．表5細隙灯顕微鏡検査所見（対象眼）：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝95p値＊フルオレセイン角膜染色C0.2±0.5C0.7±0.8＜C0.0001フルオレセイン結膜染色C0.6±0.7C1.1±0.9＜C0.0001輪部充血C0.1±0.3C0.0±0.1C0.1584結膜充血C0.4±0.7C0.4±0.7C0.6398＊対応のあるCt検定．平均スコア±標準偏差，Efron分類（0：正常，1：ごく軽度，2：軽度，3：中等度，4：重度）．McNemar検定，表3）．試験レンズのCBC別のレンズセンタリングの「良好」の割合は，DT1のCBC8.8CmmがC89.4％でBC8.5CmmがC90.0％であり，ATEのCBC9.0CmmがC44.7％でBC8.5CmmがC66.7％で，両試験レンズともにレンズセンタリングの「良好」の割合はスティープCBCの割合は多かったが，二つのCBCの間で差はみられなかった（DT1：p＝1.0000，ATE：p＝0.2186，二項検定，表4）．C2.細隙灯顕微鏡所見フルオレセイン角膜染色の平均スコアはCDT1がC0.2C±0.5，ATEがC0.7C±0.8，フルオレセイン結膜染色の平均スコアはDT1がC0.6C±0.7，ATEがC1.1C±0.9であった．両スコアともにCDT1のスコアのほうがCATEのスコアよりも有意に低かった（フルオレセイン角膜および結膜染色：p＜0.0001，対応のあるCt検定，表5）．輪部充血および結膜充血の平均スコアは両スコアともに両者の間に有意な差はみられなかった（輪部充血：DT1；0.1C±0.3，ATE；0.0C±0.1，p＝0.1584，結膜充血：DT1；0.4C±0.7，ATE；0.4C±0.7，p＝0.6398，対応のあるCt検定，表5）．C3.レンズ表面性状（水濡れ性および付着物）レンズ表面の水濡れ性の平均スコアはCDT1がC0.0C±0.1，ATEのC0.3C±1.1，レンズ表面の付着物の平均スコアはCDT1がC0.1C±0.3，ATEのC0.3C±0.9であった．両スコアともにDT1のスコアのほうがCATEのスコアよりも有意に低かった（レンズ表面の水濡れ性：p＝0.0030，レンズ表面の付着物：p＝0.0026，対応のあるCt検定，表6）．C4.被験者の満足度被験者の満足度の「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合は，「1日を通しての快適性」ではDT1がC90.5％，ATEがC80.4％，「1日の終わりでの快適性」ではCDT1がC79.0％，ATEがC63.9％，「1日を通しての見え方」ではCDT1がC93.7％，ATEがC81.4％，「1日の終わりでの見え方」ではCDT1がC91.6％，ATEがC76.2％であった．4つすべての質問において，「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合はCDT1のほうがCATEよりも表6レンズ表面性状（対象眼）：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝97p値＊レンズ表面の水濡れ性C0.0±0.1C0.3±1.1C0.0030レンズ表面の付着物C0.1±0.3C0.3±0.9C0.0026＊対応のあるCt検定．平均スコア±標準偏差，レンズ表面の水濡れ性（0：完全にレンズ表面が濡れている，1：直径C0.1Cmm未満の濡れていないエリアがある，2：直径C0.1.0.5Cmmの濡れていないエリアがC1カ所ある，3：直径C0.1.0.5Cmmの濡れていないエリアがC2カ所以上ある，4：直径C0.5Cmm超の濡れていないエリアがC1カ所以上ある），レンズ表面の付着物（0：レンズ表面に付着物がない，1：直径C0.1Cmm未満の付着物がC5個以下，2：直径C0.1Cmm未満の付着物がC6個以上，あるいは直径C0.1.0.5Cmmの付着物がC1個，3：直径C0.1.0.5Cmmの付着物がC2個以上，あるいは直径C0.5Cmm超の付着物がC1個，4：直径C0.5Cmm超の付着物がC2個以上）．表7被験者の満足度：装用10±3日後項目DT1：n＝95ATE：n＝95p値＊1日を通しての快適性90.5％80.4％C0.01841日の終わりでの快適性79.0％63.9％C0.00601日を通しての見え方93.7％81.4％C0.01051日の終わりでの見え方91.6％76.2％C0.0043＊「強くそう思う」および「そう思う」の割合に対してCMcNemar検定を実施．「強くそう思う」および「そう思う」と回答した被験者の割合，5段階評価（5：強くそう思う，4：そう思う，3：どちらともいえない，2：そうは思わない，1：まったくそうは思わない）．有意に多かった（表7）．C5.眼所見レンズの装用中止が必要となった眼所見は，ATE装用C7日目の左眼麦粒腫のC1例C1眼のみであった．試験開始後，レンズの装用継続が可能で，新たに認められた眼所見はCDT1装用時に乾性角結膜炎，あるいは，点状表層角膜症が計C7例7眼（7.3％）に観察され，ATE装用時に乾性角結膜炎，点状表層角膜症，麦粒腫，SEAL’sで計C25例C26眼（26.5％）に観察された．CIII考察SHCLのレンズ硬（モジュラス）はCHEMAを主成分とするCSCLに比べて硬い18）ことから，適切な処方が可能となるように一部のCSHCLはC2種類のCBCが発売されている42）．DT1は海外ではCBC8.5Cmmのみが発売29.36）されていたが，日本ではC2014年にCBC8.8Cmm37）が世界で初めて発売された．本研究で処方されたレンズのCBCは，両試験レンズともにフラットCBCのほうがスティープCBCよりも有意に多かった．これは，日本人の角膜曲率半径が米国人に比べてフラットなためと考えられた28）．しかしながら，角膜曲率半径の弱主経線値がC7.55Cmmであっても両研究レンズともにフラットCBCに処方された症例があり，8.07Cmmであっても両試験レンズともにスティープCBCに処方された症例もあった．宮本らは被験者ごとに角膜形状や眼瞼の形，眼瞼圧などに違いが生じるため，適切なコンタクトレンズの処方にはトライアルレンズ装用後にレンズフィッティング（レンズセンタリング，レンズの動き）を確認したうえで処方することが重要であると報告している43）．DT1およびCATEの処方時にも適切かつ慎重なレンズフィッティングの評価が重要と考えられた．Wol.sohnらはCDT1およびCATEのレンズセンタリングに有意差はないと報告している36）が，本試験ではレンズセンタリングの「良好」の割合はCDT1がCATEに比べて有意に多かった．これはCDT1のCBC8.8Cmm37）が選択可能であったことと，両試験レンズの周辺部デザインの違い44）や表面特性の違い24,45）が影響している可能性が考えられた．細隙灯顕微鏡所見のフルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色の平均スコアは，DT1がCATEよりも有意に低かった．Varikootyらはレンズ装用C3日目における角膜上皮ステイニングの発現率についてCATEはCDT1よりも多かったことを報告29）しており，その原因はレンズ表面の脱水に起因しているものと考察している．本研究で認められたフルオレセイン角膜染色およびフルオレセイン結膜染色も10.13時間装用後でのCATEの表面の変化46）が影響した可能性がある．輪部充血および結膜充血の平均スコアはCDT1とCATEともに低い値を示し，両者の間に差がみられなかった．これは両試験レンズともにシリコーンを含有する高酸素透過性のCSHCLであったためと考えられた11）．レンズ表面の水濡れ性とレンズ表面の付着物の平均スコアについて，両スコアともにCDT1がCATEよりも有意に低かった．月山ら47）の報告では，10種類のCSCLおよびCSHCLを用いて，人工的な油汚れの実験を行い，レンズの種類ごとに油汚れの吸着に違いがあることを報告している．そのなかでDT1はシリコーンがレンズ表面に存在しないことから油汚れを吸着しにくく，ATEは吸着しやすい結果となっている．これらの結果は，DT1の含水率がレンズコアのC33％とレンズ表面のC80％以上と高含水率（レンズ表面C6Cμm）となっているCDT1表面の潤滑性が優れる構造48）が影響したものと考えている．被験者の満足度は，「1日を通しての快適性および見え方」「1日の終わりの快適性および見え方」に関する質問を被験者が「強くそう思う」または「そう思う」と回答した割合をDT1とCATEで比較した．その結果，すべての質問においてCDT1がCATEよりも有意に多かった．この結果はCDT1表面の良好な潤滑性24）が寄与したものと考える．Varikootyらの報告29）でも，被験者評価による快適性についてCDT1はATEよりも良好であったと報告しており，筆者らの結果と同様であった．一方，若年層の健常者を対象としたCWol.sohnらの報告36）では，DT1とCATEとの被験者の快適性に関する評価に差がなかった．これは，Varikootyら29）および本試験では対象を不快な自覚症状があるものに限定したことから，涙液量が少ないことなどによる試験レンズのレンズ表面の角結膜への影響21）が関与したものと考えられた．今回の試験では対象を常用するC1日使い捨てCSCL装用時に不快な自覚症状を有するものとした．各担当医師がそれぞれの試験レンズのトライアルレンズでレンズフィッティングを確認した後に，それぞれの試験レンズで適正なCBCを選択した．その結果，フラットなCBC8.8Cmm（DT1）およびCBC9.0mm（ATE）が有意に多く選択された．レンズのセンタリングの「良好」の割合，フルオレセイン角膜染色，フルオレセイン結膜染色，レンズ表面の水濡れ性，レンズ表面の付着物の各平均スコア，被験者の満足度の「強くそう思う」および「そう思う」の割合において，DT1はCATEよりも有意に良好であった．装用中止となるような眼所見はCATE装用時の麦粒腫C1例のみであった．今回の試験結果は，2種類の試験レンズで二つのCBCを使用したが，それぞれの試験レンズの周辺部デザインの違いやレンズ表面の潤滑性の違いが影響しているものと考えられた．利益相反：本研究は日本アルコン株式会社による研究資金にて実施した．文献1）石川元子，石百合子，東野巌ほか：角膜疾患に対するsoftcontactlensのCMedicaluseについて．日コレ誌124：C124-130,C19752）谷島輝雄：SoftcontactlensのCmedicaluseについて．日コレ誌12：161-176,C19753）ChanCWK,CWeissmanCBA：CornealCpannusCassociatedCwithCcontactClensCwear.CAmCJCOphthalmolC121：540-546,C19964）HoldenCBA,CMertzCGW：CriticalCoxygenClevelsCtoCavoidCcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.CInvestOphthalmolVisSciC25：1161-1167,C19845）InoueCT,CMaedaCN,CYoungCLSCetCal：EpithelialCpigmentslideCinCcontactClensCwearers：aCpossibleCmarkerCforCconC-tactClens-associatedCstressConCcornealCepithelium.CAmJOphthalmolC131：431-437,C20016）荒地里江，津田倫子，吉尾彩ほか：ソフトコンタクトレンズ装用者に見られた顕著な角膜変形．日コレ誌C56：214-218,C20147）NasonRJ,BoshnickEL,CannonWMetal：Multisitecom-parisonCofCcontactClensCmodalities.CDailyCdisposableCwearCvs.CconventionalCdailyCwearCinCsuccessfulCcontactClensCwearers.JAmOptomAssocC65：774-780,C19948）Hickson-CurranCSB,CNasonCRJ,CBechererCPDCetCal：Clini-calevaluationofAcuvuecontactlenseswithUVblockingcharacteristics.OptomVisSciC74：632-638,C19979）JonesL,EvansK,SaririRetal：LipidandproteindeposiC-tionofN-vinylpyrrolidone-containinggroupIIandgroupIVfrequentreplacementcontactlenses.CLAOJC23：122-126,C199710）EghbaliF,HsuiEH,EghbaliKetal：OxygentransmissiC-bilityCatCvariousClocationsCinChydrogelCtoricCprism-ballast-edcontactlenses.OptomVisSciC73：164-168,C199611）AlvordL,CourtJ,DavisTetal：OxygenpermeabilityofaCnewCtypeCofChighCDkCsoftCcontactClensCmaterial.COptomCVisSciC75：30-36,C199812）EfronN,MorganPB,CameronIDetal：Oxygenpermea-bilityCandCwaterCcontentCofCsiliconeChydrogelCcontactClensCmaterials.OptomVisSciC84：328-337,C200713）JonesCL,CSenchynaCM,CGlasierCMACetCal：LysozymeCandClipiddepositiononsiliconehydrogelcontactlensmaterials.CEyeContactLensC15：S75-S79,C200314）MaletCF,CPagotCR,CPeyreCCCetCal：SubjectiveCexperienceCwithhigh-oxygenandlow-oxygenpermeablesoftcontactlensesinFrance.EyeContactLensC29：55-59,C200315）松澤康夫：シリコーンハイドロゲルレンズの表面の性質について．日コレ誌50：S1-S6,C200816）DumblentonCK：Nonin.ammatoryCsiliconeChydrogelCcon-tactClensCcomplication.CEyeCContactCLensC29：S186-S189,C200317）ZhaoCZ,CFuCHan,CSkotnitskyCCCCetCal：IgECantibodyConwornChighlyCoxygen-permeableCsiliconeChydrogelCcontactClensCfromCpatientsCwithCcontactClens-inducedCpapillaryconjunctivitis（CLPC）C.CEyeCContactCLensC34：117-121,C200818）HorstCCR,CBrodlandCB,CJonesCLWCetCal：MeasuringCtheCmodulusCofCsiliconeChydrogelCcontactClenses.COptomCVisCSciC89：1468-1476,C201219）MaletF,PagotR,PeyreCetal：Clinicalresultscompar-ingChigh-oxygenCandClow-oxygenCpermeableCsoftCcontactClensesinFrance.EyeContactLensC29：50-54,C200320）JonesCL,CBrennanCNA,CGonzalez-MeijomeCJCetCal：TheCTFOSCinternationalCworkshopConCcontactClensCdiscom-fort：reportofthecontactlensmaterials,designandcaresubcommittee.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS37-TFOS70,C201321）宮本裕子，横井則彦，澤充：シリコーンハイドロゲルレンズと表面処理の重要性．日コレ誌56：S1-S6,C201322）KorbDR,GreinerJV,HermanJPetal：Lid-wiperepithe-liopathyCandCdry-eyeCsymptomsCinCcontactClensCwearers.CCLAOJC28：211-216,C200223）PultCH,CPurslowCC,CBerryCMCetCal：ClinicalCtestsCforCsuc-cessfulCcontactClensCwear：relationshipCandCpredictiveCpotential.OptomVisSciC85：924-929,C200824）Pruit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エクスプレス®の結膜上への露出症例の検討
2018年7月31日 火曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：987.991，2018cエクスプレスRの結膜上への露出症例の検討高木星宇上野勇太大鹿哲郎筑波大学医学医療系眼科CReviewofCaseswithExposureofEX-PRESSRDeviceSeiuTakagi,YutaUenoandTetsuroOshikaCDepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity目的：エクスプレスR（アルコン）挿入術後の特有な合併症として，結膜上へのデバイス露出がある．今回，露出した症例の特徴について検討した．対象および方法：平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスCR挿入術を施行したC151例C169眼を対象に，後ろ向き調査を行った．エクスプレスCRが結膜上へ露出した症例の露出時期，露出前の濾過胞の形状，治療経過，露出前後の眼圧について検討した．結果：エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であり，露出時期は術後C29C±14カ月，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHgであった．全例で濾過胞形成不全に陥り，3眼では複数回のCneedlingCrevision，2眼では別象限よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し，その後に露出した．露出後の眼圧はC20C±11CmmHgであり，露出前後で眼圧変化は認めなかった．結論：エクスプレスR挿入術後に濾過胞が平坦で追加治療を要する症例では，結膜上へのデバイス露出に注意が必要である．CPurpose：ToreportacaseseriesofEX-PRESSCR（Alcon）glaucoma.ltrationdeviceexposureontheconjuncti-va.Methods：Thisisaretrospectivechartreview,toidentifyallpatientswhoexperiencedEX-PRESSCRCexposurebetweenApril2012andApril2017.Datacollectedfrompatientchartsincludedtimetoexposure,shapeof.lteringbleb,CtreatmentCcourseCandCintraocularCpressure（IOP）C.CResults：4CeyesCofC4CpatientsCwereCcasesCinvolvingCEX-PRESSRCexposure.Averagetimetoexposurewas29±14months.Asthe.lteringblebswere.at,without.ltrationfunction,CallCeyesCrequiredCadditionalCtreatmentCpostoperatively,CsuchCasCanti-glaucomaCmedications,CneedlingCrevi-sionsorBaerveldtR（AMO）shuntsurgeries.AverageIOPbeforeandafterexposurewas18C±10CmmHgand20±11CmmHg,respectively.Conclusions：AfterEX-PRESSCRCinsertion,therewerecasesofdeviceexposureonthecon-junctiva.Forrefractorycases,carefulexaminationsarenecessarypostoperatively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：987.991,C2018〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレスCR，結膜上露出．glaucoma,.ltrationsurgery,EX-PRESSCR,expo-sureontheconjunctiva.Cはじめに緑内障に対する観血的手術として，長年にわたり線維柱帯切除術がスタンダードであったが，その合併症の多さゆえに近年ではさまざまなインプラントデバイスを用いたチューブシャント手術が行われるようになっている．2011年C12月にわが国において医療機器の承認を取得したエクスプレスCR（アルコン）を使用した緑内障濾過手術は，従来の線維柱帯切除術と比較して術中・術後の合併症が少なく術後成績は同等であることが知られており，安全性の高い手技として広く行われている1,2）．しかし，エクスプレスCR特有の術後合併症もあり，その一つとして術後にデバイスの一部が結膜上へ露出することがあげられる．今回，筆者らはエクスプレスCR挿入術後にデバイスの一部が結膜上へ露出した症例の特徴について検討したので報告する．CI対象および方法筑波大学附属病院にて平成C24年C4月.平成C29年C4月にエクスプレスR挿入術を施行し，5カ月以上経過観察が可能であったC151例C169眼を対象として，後ろ向き調査を行った．手術はいずれの症例も強膜の半層の深さで強膜フラップ〔別刷請求先〕上野勇太：〒305-8576茨城県つくば市天久保C2-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TsukubaUniversity,2-1-1Amakubo,Tsukubacity,Ibaraki305-8576,JAPAN表1患者背景症例原疾患エクスプレスR挿入時追加処置露出時期濾過胞形状合併症＊眼圧CmmHg＊＊（点眼数）露出前露出後強膜フラップ（mm）MMC塗布時間（分）65FCSOAGC3×3C3Cneedlingrevision2年7カ月C.atなし22（5）22（5）C64MCSOAGC3.5×3.5C3Cneedlingrevision10カ月C.atなし15（4）18（4）Cneedlingrevision61MCNVGC3×3C3CエクスプレスR交換濾過胞再建3年7カ月C.atなし31（5）34（5）CバルベルトR挿入88FCXFGC3×3C3バルベルトR挿入2年11カ月C.atなし5（0）5（0）＊露出時の合併症：前房虚脱，過剰濾過，濾過胞感染，の有無．＊＊露出前C3カ月間平均と露出後．点眼数は緑内障点眼の種類（配合薬はC2つ）をカウントした．SOAG：続発開放隅角緑内障，NVG：血管新生緑内障，XFG：落屑緑内障．をC1層作製し，0.04％マイトマイシンCCの塗布処理をした後に，エクスプレスCRを強膜フラップ下から前房内へ穿刺し留置した．術後にエクスプレスCRが結膜上へ露出した症例について，治療経過，露出時期，露出前の濾過胞の形状，露出時の合併症，露出前後の眼圧および緑内障点眼数について検討した．CII結果エクスプレスRが結膜上へ露出した症例はC4例C4眼（2.4％）であった．いずれの症例もエクスプレスCR挿入術後に濾過胞の形成が悪く眼圧コントロールに難渋し，追加処置や他の緑内障手術を要していた．エクスプレスCR挿入術を施行された全C169眼のうち追加処置を要した症例はC46眼（27.2％）であり，そのうちの割合ではC8.7％に露出を認めた．露出したC4眼の患者背景を表1に示す．エクスプレスCR露出時期は挿入後C29C±14カ月であり，露出前C3カ月間の平均眼圧はC18C±10CmmHg，露出後の眼圧はC20C±11CmmHgと露出前後において眼圧変化はみられず，使用していた緑内障点眼も露出前後で同様であった．以下に各症例を呈示する．〔症例1〕65歳，女性．眼既往歴：網膜色素変性症，30歳前後で両眼水晶体摘出術を施行された．現病歴：平成C18年より近医で続発開放隅角緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C25年C7月，緑内障点眼C5剤，アセタゾラミド内服併用下でも左眼圧コントロール不良のため当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.03（0.4×＋13.0D（＝cyl-1.50DAx90°），眼圧23mmHg，動的視野検査湖崎分類IV期．治療経過：平成C25年C8月，左眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C26年C9月に左眼Cneedlingrevisionを施行した．その後も眼圧コントロール不良のために追加処置を提案したが，動的視野検査では湖崎分類CV-b期に進行し残存視機能が乏しいために外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．平成C28年C3月（エクスプレスCR挿入後C2年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図1）ため，同年C4月に左眼エクスプレスCR抜去術を施行した．エクスプレスR露出部の結膜欠損部から結膜切開し，メスでデバイス刺入部をわずかに拡大し抜去した．すでに残存視機能はわずかであったため，そのまま強膜創をナイロン糸で強固に縫合した後，結膜と周囲組織の癒着を解除し強膜創を被覆するように結膜縫合を行った．視力手動弁，眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．〔症例2〕64歳，男性．眼既往歴：アトピー性皮膚炎に白内障を合併し，平成C3年に右眼水晶体再建術を施行された．現病歴：平成C21年C9月より右眼眼内レンズ偏位を指摘され，眼圧上昇を伴ったため当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.1C×IOL（1.2C×.5.25D（cyl.2.00DCAx90°），眼圧21mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stageIV．治療経過：右眼続発開放隅角緑内障に対して点眼加療を開始し，当初は眼圧下降が得られていたが，次第にスパイク状の眼圧上昇を呈するようになり，静的視野検査ではCAulhorn分類CstageVに進行した．平成C26年C2月，右眼の耳側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C4月に右眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，以降は追加の外科的治療に対する同意が得られず，点眼加療のみで経過観察としていた．同年C12月（エクスプレスCR挿入後C10カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図2）ため，翌年C1月に右眼エクスプレスCR抜去術および濾過胞再建術（線維柱帯切除術）を施行した．症例C1と同様の手順で図1エクスプレスR露出直後の前眼部写真図2エクスプレスR露出直後の前眼部写真エクスプレスRの流出口を含む鍔の鼻側半分が露出した．エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が露出した．ab図3エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真a：エクスプレスRの流出口は含まず鍔の前方半分が露出した．b：エクスプレスRの鍔の部分はすべて露出した．CエクスプレスRを抜去し強膜創を縫合した後，その隣にC3C×3Cmm大の強膜フラップを新たに作製し，強角膜ブロック・線維柱帯・周辺部虹彩を切除した．房水の流出量を確認しながら強膜フラップをナイロン糸で縫合し，濾過胞を形成するように結膜縫合を行った．術後も眼圧下降が得られたのは短期間のみであり，徐々に視機能障害は進行し視機能消失，眼圧C25.30CmmHg程度で推移し現在に至っている．〔症例3〕61歳，男性．眼既往歴：特記事項なし．現病歴：平成C24年C10月，視力低下を主訴に前医受診，左眼増殖糖尿病網膜症，血管新生緑内障を指摘された．緑内障点眼C3剤による加療を開始され当院へ紹介となった．初診時左眼所見：視力C0.2（0.7×＋0.50D（cyl.1.50DAx100°），眼圧C18mmHg，眼軸長C24.27mm．治療経過：平成C24年C11月，左眼水晶体再建術および硝子体手術を施行したが，隅角に虹彩前癒着を全周に認め術後の眼圧上昇が収束せず，同月に左眼の鼻側上方よりエクスプレスR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，同年C12月に左眼CneedlingCrevisionを，平成C25年C3月に左眼エクスプレスR抜去術および同部位にエクスプレスR再挿入術を，その後も複数回の左眼Cneedlingrevisionを施行するも奏効せず，動的視野検査では湖崎分類CV-a期に進行した．平成26年C1月，左眼の耳側下方よりバルベルトCR（AMO）挿入術を施行し眼圧下降は得られたものの，その後に動的視野検査では湖崎分類CVI期に至った．平成C28年C10月（エクスプレスR挿入後C3年C7カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図3）が，本人の全身状態不良で抜去手術が不可能のため経過観察となった．最終受診時，視機能が消失しており眼圧C31CmmHgであった．〔症例4〕88歳，女性．眼既往歴：両眼水晶体再建術を施行された（手術時期不明）．図4エクスプレスR露出後2カ月（a）と4カ月（b）時点の前眼部写真エクスプレスRの流出口は含まず鍔の後方が限局的に露出した．2カ月（Ca）と4カ月（Cb）で露出範囲に変化はみられなかった．C現病歴：平成C17年より近医で落屑緑内障と診断され点眼加療を開始された．平成C21年C7月，点眼加療による眼圧コントロール不良で当院へ紹介となった．初診時右眼所見：視力C0.7C×IOL（1.0×＋0.5D（cyl.0.75DCAx90°），眼圧22mmHg，静的視野検査CAulhorn分類stage0-1．治療経過：当初は緑内障点眼の調整にて眼圧下降が得られていたが，次第に眼圧コントロール不良となった．平成C25年C10月，右眼の鼻側上方よりエクスプレスCR挿入術を施行した．濾過胞形成不全となり，平成C27年C8月に右眼の耳側下方よりバルベルトR挿入術を施行した．術後は良好な眼圧下降が得られ，動的視野検査では湖崎分類CIV期で進行はみられず落ち着いていたが，平成C28年C10月（エクスプレスCR挿入後C2年C11カ月），エクスプレスCRが結膜上へ露出した（図4）．本人の全身状態不良で抜去手術に対する同意が得られず，現在まで経過観察となっている．露出後は視力（0.3），眼圧C10CmmHg前後で推移し現在に至っている．CIII考按エクスプレスRは開発当初，結膜切開後に強膜上からそのまま前房内へ刺入し，結膜下から強膜を全層貫通させて固定していた．同術式が行われていた頃には，術後合併症として過剰濾過や眼内炎，結膜侵食，デバイス露出などが多数報告された3.5）ため，半層強膜フラップ下へ留置する術式へと改良され6.8），一般的な術式としてわが国においても広く施行されている．線維柱帯切除術と比較すると簡便な手技で行うことができ，術中の出血や前房虚脱などを生じにくく，デバイスによって濾過量の変動が抑えられるために，過剰濾過や脈絡膜.離といった術後の合併症も軽減できる．しかし，デバイスを留置することでの特有な合併症も生じており，その特徴や適切な対処法を検討する必要がある．エクスプレスR挿入術における特有な術後合併症の一つとして，結膜上へのデバイス露出があげられ，これまでにもいくつかの症例報告が散見される．Steinらは，エクスプレスR露出のC6例C8眼を報告した5）．6眼は結膜下にデバイスを留置する改良前の術式であったが，2眼は強膜フラップ下にデバイスを留置する現行の術式であった．デバイス露出時期はエクスプレスCR挿入術から平均C8.5カ月（3.16カ月）であり，強膜フラップ下にデバイスを留置したC2眼はC6カ月と11カ月であった．また平野らは，強膜フラップ下に留置したエクスプレスRが術後C13カ月で結膜上に露出したC1例を報告した9）．これらの報告によると，露出症例のエクスプレスR挿入術後の眼圧経過は正常範囲内もしくは高眼圧とコントロール不良であり，デバイス露出後にも房水漏出や低眼圧をきたすことはなかったとされている．今回，筆者らはC0.04％マイトマイシンCCを併用しエクスプレスRを強膜フラップ下へ留置するも，術後に結膜上へ露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼手術の既往があったことから，Tenon.の菲薄化および円蓋部への後退をきたしており，閉創時に強膜フラップへのCTenon.の被覆が十分にできなかった可能性があり，エクスプレスCRの露出の一因と考えられた．また，既報と同様で，4例ともエクスプレスCR挿入術後の濾過胞形成不全により眼圧コントロール不良であり，needlingrevisionや追加の緑内障手術，緑内障点眼を要して治療に難渋した症例であった．症例C1はエクスプレスR挿入時の結膜がきわめて薄く，房水漏出のリスクもあり縫合糸の抜糸が不十分であったこと，また，症例C2は重度のアトピー性皮膚炎があったことなどで，慢性的な眼表面の炎症がエクスプレスCRの露出の一因になった可能性が考えられた．症例C3，4はエクスプレスCR挿入術が奏効せず，追加手術として別象限からの緑内障手術を施行するも，留置したままにしていたエクスプレスRが露出しており，過去に平野らが報告した症例と同様の経過をたどった9）．全C4例において，エクスプレスCRが露出したにもかかわらず前房消失や房水漏出を認めなかったことや，露出前後で著明な眼圧下降がみられなかったことも既報と同様であり，デバイス内腔が閉塞していたか，房水流出口の表面に線維増殖膜が形成され，デバイスが濾過機能を有していなかった可能性が考えられた．今回，患者の都合により抜去せずに経過観察したC2例において，その後も眼内炎や低眼圧を合併していないこともデバイスの濾過機能が消失していたことを支持する所見であった．デバイスの濾過機能が消失すると，房水流出が滞るために眼圧が高くなり，エクスプレスCRの鍔を強膜フラップまたは結膜側に圧しつける力が強くなる．また，デバイスからの房水流出が乏しく濾過胞の平坦な症例では，デバイスと強膜フラップまたは結膜の間にクッションとなる水隙が形成されないために，眼圧や眼瞼圧などの機械的な圧力がより強くかかってしまう．これらの要因から，エクスプレスCR挿入術後の眼圧コントロール不良例において，強膜フラップおよび結膜が菲薄化しデバイス露出に至った可能性が考えられた．今回のC4例は露出期間が平均C29C±14カ月であり既報に比較して長いことから，エクスプレスCR挿入術は長期的にもデバイス露出に注意する必要があると思われた．今回筆者らは，エクスプレスCR挿入術後にデバイスが結膜上に露出したC4例を経験した．いずれの症例も眼圧コントロールに苦慮しており，別象限からの緑内障手術を追加された症例もあった．濾過胞が平坦で機能不全の症例においては，濾過胞再建術やその他の緑内障手術の際にデバイスそのものを抜去しておくなど，その後のデバイス露出のリスクを回避するような治療法を検討する必要があると考えられた．利益相反：大鹿哲郎（カテゴリーCF：参天製薬株式会社，トーメーコーポレーション）文献1）ChanCJE,CNetlandCPA：EX-PRESSCglaucomaCfiltrationDevice：e.cacy,Csafety,CandCpredictability.CMedCDevices（Auckl）8：381-388,C20152）MarisCPJ,CIshidaCK,CNetlandCPA：ComparisonCofCtrabecu-lectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20073）Gandol.CS,CTraversoCCF,CBronCACetCal：Short-termCresultsCofCaCminiatureCdrainingCimplantCforCglaucomaCinCcombinedsurgerywithphacoemulsi.cation.ActaOphthal-molScandSupplC66：236,C20024）StewartCRM,CDiamondCJG,CAshmoreCEDCetCal：Complica-tionfollowingEx-Pressglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmolC140：340-341,C20055）SteinCJD,CHerndonCLW,CBrentCBJCetCal：ExposureCofCEx-PRESSminiatureglaucomadevices：caseseriesandtech-niqueCforCtubeCshuntCremoval.CJCGlaucomaC16：704-706,C20076）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplantCinCtechnicalychallenging,CadvancedCglaucomaCcases：aCclinicalCpilotCstudy.AmJOphthalmolC138：1049-1051,C20047）RivierD,RoyS,MermoudA：Ex-PRESSR-50miniatureglaucomaCimplantCinsertionCunderCtheCconjunctivaCcom-binedCwithCcataractCextraction.CJCCataractCRefractCSurgC33：1946-1952,C20078）DahanCE,CCarmichaelCTR：ImplantationCofCaCminiatureCglaucomaCdeviceCunderCaCscleraC.ap.CJCGlaucomaC14：C98-102,C20059）平野仁美，西條裕正，伊藤格ほか：Ex-PRESSが結膜上露出をきたしたC1例．眼科手術30：510-513,C2017＊＊＊
濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対して，ologen® Collagen Matrixを用いた濾過胞再建術が奏効した1例
2018年7月31日 火曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：981.986，2018c濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対して，ologenRCollagenMatrixを用いた濾過胞再建術が奏効した1例根元栄美佳＊1,2植木麻理＊2前田美智子＊2河本良輔＊2小嶌祥太＊2杉山哲也＊3池田恒彦＊2＊1）高槻赤十字病院眼科＊2）大阪医科大学眼科学教室＊3）京都医療生活協同組合・中野眼科医院CCaseReportofBlebRevisionwithologenRCollagenMatrixforProlongedBlebLeakageafterBleb-relatedInfectionEmikaNemoto1,2）C,MariUeki2）,MichikoMaeda2）,RyohsukeKohmoto2）,ShotaKojima2）,TetsuyaSugiyama3）andTsunehikoIkeda2）1）DepartmentofOphthalmology,TakatsukiRedcrossHospital,2）C3）NakanoEyeClinicofKyotoMedicalCo-operationDepartmentofOpthalmology,OsakaMedicalCollege,目的：濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対しCologenCRCollagenCMatrix（以下，ologenCR）を用いた濾過胞再建術を施行し，治癒過程を前眼部COCTにて確認できた症例を報告する．症例：80歳，女性．10年前に両眼原発開放隅角緑内障にて両眼線維柱帯切除術を施行された．2016年C3月左眼濾過胞感染を発症し大阪医科大学眼科紹介．初診時，左眼に房水漏出を伴う無血管濾過胞とCStageIIの濾過胞感染を認めた．抗菌薬加療にて感染は軽快したが濾過胞漏出は遷延し，ologenCRを結膜下移植する濾過胞再建術を施行した．術後，濾過胞漏出は消失した．前眼部COCTにて菲薄化した濾過胞結膜がCologenCRに裏打ちされ，徐々に厚くなり，厚い濾過胞壁の形成に至った過程が確認できた．術後約C1年半で有血管濾過胞が維持されている．結論：無血管濾過胞の房水漏出にCologenCRを用いた濾過胞再建術は有効であった．CPurpose：ACcaseCreportCofCblebCrevisionCwithCologenCRCollagenCMatrix（ologenCR）forCprolongedCblebCleakageafterCbleb-relatedCinfection.CWeCobservedCtheCprocessCofCblebChealingCwithCopticalCcoherenceCtomography（OCT）C.CCase：An80-year-oldfemalewhohadundergonetrabeculectomyonbotheyesforopen-angleglaucoma10yearspreviouslyCwasCreferredCtoCusCbecauseCtheCpreviousCdoctorCsuspectedCaCbleb-relatedCinfection.CAtCtheC.rstCvisit,CStageIIbleb-relatedinfection,aswellasleakagefromavascularbleb,wasobservedinthelefteye.Theblebleak-agepersisted,althoughshewascuredofthebleb-relatedinfectionthroughantibiotictherapies.AfterblebrevisionwithologenRCwasperformed,blebleakagedisappeared.WeobservedwithOCTthatthethinnedconjunctivaoftheblebwaslinedwithologenRCandgraduallyrepaired.Theblebhasbeenmaintainedforabout18monthsaftersur-gery.Conclusion：BlebrevisionwithologenCRCwase.ectiveforleakagefromavascularbleb.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：981.986,C2018〕Keywords：ologenR，濾過胞再建術，濾過胞漏出，濾過胞感染，前眼部光干渉断層法．ologenR,blebrevision,blebleakage,bleb-relatedinfection,opticalcoherencetomography.Cはじめに線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）は，術後に低い眼圧の維持が可能な術式であり，現在はマイトマイシンCC（MMC）を併用したCTLEが標準となっている．しかし，MMC併用CTLEの晩期合併症として房水漏出，低眼圧黄斑症，無血管濾過胞からの漏出，濾過胞感染があり，とくに濾過胞感染は失明につながる重篤なものである．日本緑内障学会による濾過胞感染多施設共同研究（TheCCollaborativeBleb-relatedCInfectionCIncidenceC&CTreatmentCStudy：CBIITS）が実施され，手術C5年後での濾過胞感染の発生率〔別刷請求先〕根元栄美佳：〒569-8686大阪府高槻市大学町C2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EmikaNemoto,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7,Daigaku-cho,Takatsuki-City,Osaka569-8686,JAPANはC2.2％であり，その危険因子として濾過胞漏出既往と若年者であることがあげられている1）．一方，近年，MMCに代わる濾過手術後癒着防止剤を求め，さまざまな検討がなされている．これまで，Gel.rm2），CSepra.lm3），Gore-Tex4），ハニカムフィルム5）などを用いた報告があり，欧米で緑内障手術への使用認可を得ているものとしてCologenCRCollagenMatrix（以下，ologenCR）がある6,7）．また，ologenCRは濾過胞漏出に対する濾過胞再建術にも用いられ，有効であったとの報告がある8,9）．今回，濾過胞感染治療後の遷延する濾過胞漏出に対してCologenRを用いた濾過胞再建術が奏効し，結膜の修復過程が前眼部光干渉断層法（opticalCcoherenceCtomography：OCT）にて確認できたC1例を経験したので報告する．CI症例患者：80歳，女性．主訴：左眼の流涙，視力低下．現病歴：両眼原発開放隅角緑内障に対し，10年前に他院にて両眼CTLE＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術が施行されていた．術後は，両眼圧のコントロールは良好で，左眼には鼻上側に無血管濾過胞が形成されていた．2016年C3月中頃に左眼の流涙を自覚し，その翌日より左眼の視力低下，眼痛，眼脂が出現した．前医を受診したところ，左眼濾過胞感染が疑われ，大阪医科大学眼科（以下，当科）へ紹介初診となった．既往歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼（0.07C×sph＋1.25D（cyl─1.75DCAx105°），眼圧は右眼11mmHg，左眼6mmHgであった．左眼前眼部所見で，鼻上側に壁の薄い無血管濾過胞があり，濾過胞周囲の結膜は充血していた．濾過胞からの房水漏出を認め，前房内の炎症細胞はC2＋であった．左眼眼底所見では，硝子体への炎症波及はなく，眼底は透見可能であった（図1）．経過：左眼濾過胞感染CStageIIと診断し，同日入院のうえ，CBIITSのガイドラインに沿って治療を開始した1）．塩酸バンコマイシンとセフタジジムの結膜下注射を行い，レボフロキサシンとセフメノキシムをC1時間ごとに頻回点眼することにより濾過胞感染は軽快した．一方，濾過胞漏出に対して自己血清点眼，抗菌薬眼軟膏塗布と眼帯を行ったが遷延した．そこで，大阪医科大学倫理委員会の承認（受付番号C2015-115）を得て，ologenCRを用いた濾過胞再建術を施行した（図2）．使用したCologenRは，直径C12Cmm，厚さC1Cmmの円形シートである．まずCologenCR大のC12C×12Cmmを計測，濾過胞から少し離れた結膜を垂直切開し，そこからポケット状に結膜を.離した．そして作製した濾過胞下のスペースへColo-genRの挿入を試みたが，出血でCologenCRがふやけたため困難であった．そこで，ologenCRを半分に折りたたみ結膜下へ挿入し，その後展開した．結膜垂直切開部をC9-0シルク糸にて端々縫合し，10-0ナイロン糸にて垂直のCcompressionsutureを設置した．前房洗浄時，濾過胞より漏出を認めたがそのまま手術は終了した．術翌日，左眼眼圧C3CmmHg，濾過胞内に出血がありColo-genRは確認できず，房水漏出は継続していた（図3a）．術後C2日目，左眼眼圧C3CmmHg，濾過胞結膜下にCologenCRが透見可能となり，房水漏出は消失した（図3b）．術後C3週間，左眼視力（0.35），左眼眼圧C12CmmHg，無血管濾過胞部に周囲から結膜血管新生が侵入し，濾過胞壁が厚く，平坦となった．（図3c）．前眼部COCTにて菲薄化した濾過胞結膜を裏打ちするCologenCRが確認できた（図4a）．術後C2カ月，左眼視力（0.4），左眼眼圧C13mmHg（図4b）．前眼部COCTにて，結膜組織修復過程において結膜下組織と置き換わりつつあるCologenRが濾過胞結膜内壁全体に付着していた（図4b）．術後C10カ月，左眼矯正視力（0.4），左眼眼圧C12CmmHg，有血管濾過胞が形成されている（図3d）．前眼部COCTにてColo-genRは消失しており，ologenCRが付着していた部位の結膜下組織が増殖して形成された厚い濾過胞壁が確認できた（図4c）．術C1年C6カ月後の現在，眼圧コントロールは良好であり，視力・視野ともに維持できている．CII考按TLE後の濾過胞漏出に対するこれまでの濾過胞再建術としては，結膜前転術10），遊離結膜移植11），羊膜移植12）があげられ，それぞれに長所と短所がある．結膜前転術は小さな濾過胞が適応となり自己結膜にて施行できるが，大きな濾過胞には対応困難である．遊離結膜移植は自己結膜にて比較的大きな濾過胞にも対応は可能であるが，大きな結膜片を作製することはむずかしい．羊膜移植は大きな濾過胞にも対応が可能であり，羊膜そのものに抗炎症作用や結膜の修復作用があるため結膜前転術よりも良好な成績が報告されている12）．当科でもこれまでは大きな濾過胞の再建術に羊膜を使用していたが，平成C26年C4月に羊膜取扱いガイドライン13）が作成され，濾過胞再建術に適応がないため使用が困難になった．そこで，大きな濾過胞の濾過胞漏出に対してCologenCRを濾過胞結膜下へ移植する濾過胞再建術に着目した．CologenRは，豚由来のコラーゲンを拒絶反応を起こさないようにCtelo側鎖をペプシンにて切断処理したCI型アテロコラーゲンとグリコサミノグリカンの架橋構造からなる，直径10.300Cμmの多孔構造をとる移植用細胞外基質類似素材である．ologenCRは眼上皮結合組織の組織修復をサポートする働きがあり，海外では緑内障，翼状片や斜視の手術が適応となっている．ologenCRを用いたCTLEに関する既報では，TLE時にCologenCRを結膜下に挿入することで結膜下組織の図1初診時の左眼細隙灯顕微鏡所見a：鼻上側の壁の薄い無血管濾過胞，濾過胞周囲の結膜は充血している．Cb：濾過胞からの房水の漏出を認める（.）．C図2ologenRを用いた濾過胞再建術の術中写真a：濾過胞から少し離れた結膜を垂直切開し，そこからポケット状に結膜を.離した．Cb：濾過胞下のスペースへCologenCRの挿入を試みたが，出血でふやけ困難であった．Cc：眼内レンズのようにCologenCRを半分に折りたたみ結膜下へ挿入，その後展開した．Cd：結膜垂直切開部をC9-0シルク糸にて端々縫合し，10-0ナイロン糸にて垂直のCcompressionsutureを設置した．図3術後経過（前眼部細隙灯顕微鏡所見）Ca：術翌日．濾過胞内に出血がありCologenCRは確認できず，房水漏出は継続していた．Cb：術後C2日．濾過胞結膜下にCologenCRが透見可能となり，房水漏出は消失した．Cc：術後C3週間無血管濾過胞部に周囲から結膜血管新生が侵入し，濾過胞壁が厚く，平坦となった．Cd：10カ月後，扁平な有血管濾過胞を認める．癒着を防止し，MMCを用いたときと同様の効果があると報告されている6,7）．一方で，MMCを用いたCTLEよりも，手術成功率や眼圧下降率が劣るとの報告もある14）．手術効果について相反する報告があるが，形成される濾過胞についてはMMCよりCologenCRを用いたほうが無血管濾過胞となる割合が低いとされている15）．また，TLE術後の過剰濾過や濾過胞漏出に対する報告では，低眼圧をきたしたC12例にColo-genRの結膜下移植は有効であった8）という報告や，日本人においても，TLE術後やCEX-PRESS術後の濾過胞漏出を含む低眼圧をきたしたC9眼においてCologenCRの結膜下移植は有効であったとの報告がある9）．これまでに濾過胞の結膜欠損部下へ多孔コラーゲンシートを挿入することにより，多孔構造内まで結膜の線維芽細胞や筋線維芽細胞が集簇し，結合組織が形成されることで組織修復がなされると報告されており16,17），今回の症例でも同様の組織修復にて濾過胞が厚く形成されたと考える．そして，今回の症例では前眼部COCTにてその過程を観察できており，術後早期に菲薄化した濾過胞結膜をCologenCRが裏打ちし，徐々にCologenCRを足場にした組織修復がなされて結膜下組織が形成され，厚い濾過胞壁となったことが確認できた．また，今回の症例で特徴的なのは無血管濾過胞に結膜血管新生を認めたことである．動物実験においてであるが，無血管濾過胞の結膜欠損部下へ多孔コラーゲンシートを挿入すると，血管内皮細胞が結膜円蓋部方向から多孔構造内に集簇することにより無血管濾過胞への結膜血管新生を認めたと報告されている17）．今回の症例でも同様の機序により徐々に血管を有する濾過胞が形成されたと考える．濾過胞感染後の遷延性濾過胞漏出に対してCologenCRの結膜下移植による濾過胞再建術が有効であった．無血管濾過胞壁を有する濾過胞漏出例において，ologenCRの結膜下移植は有効な術式となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なしC図4術後経過（前眼部OCT所見）Ca：術後C3週間．結膜を裏打ちするCologenCRが認められた（.）．b：術後C2カ月．結膜組織修復過程で結膜下組織と置き換わりつつあるCologenCRが濾過胞内壁全体に付着している（.）．c：術後C10カ月．olo-genRは消失し，ologenCRが付着していた部位の結膜下組織が増殖して濾過胞壁が厚く形成されている（.）．文献1）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetCal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinCC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20142）LavalCJ：TheCuseCofCabsorbableCgelatinC.rm（gel.rm）inCglaucomaC.ltrationCsurgery.CAMACArchCOphthalmolC54：C677-682,C19553）柴田真帆，杉山哲也，小嶌祥太ほか：セプラフィルムCR併用線維柱体切除術を施行したC1例．臨眼C64：1891-1895,C20104）CillinoS,ZeppaL,DiPaceFetal：E-PTFE（Gore-Tex）CimplantCwithCorCwithoutClowdosageCmitomycinCCCasCanadjuvantCinCpenetratingCglaucomaCsurgery：2CyearCran-domizedCclinicalCtrial.CActaCOphthalmolCScandC86：314-321,C20085）OkudaCT,CHigashideCT,CFukuhiraCYCetCal：ACthinChoney-comb-patterned.rmasanadhesionbarrierinananimalmodelCofCglaucomaC.ltrationCsurgery.CJCGlaucomaC18：C220-226,C20096）CillinoS,CasuccioA,PaceFDetal：Biodegradablecolla-genCmatrixCimplantCversusCmitomycin-CCinCtrabeculecto-my：.ve-yearCfollow-up.CBMCCOphthalmolC16：24,2016.doi：10.1186/s12886-016-0198-07）HeCM,CWangCW,CZhangCXCetCal：OlogenCimplantCversusmitomycinCCCforCtrabeculectomy：aCsystematicCreviewCandmeta-analysis.PLoSOneC9：e85782,C20148）DietleinTS,LappasA,RosentreterA：Secondarysubcon-junctivalCimplantationCofCaCbiodegradableCcollagen-glycos-aminoglycanCmatrixCtoCtreatCocularChypotonyCfollowingCtrabeculectomyCwithCmitomycinCC.CBrCJCOphthalmolC97：C985-988,C20139）TanitoCM,COkadaCA,CMoriCYCetCal：SubconjunctivalCimplan-tationCofCologenCcollagenCmatrixCtoCtreatCocularChypotonyCafterC.ltrationCglaucomaCsurgery.CEyeC31：1475-1479,C201710）TannenbaumCDP,CHo.manCD,CGreaneyCMFCetCal：Out-comesCofCblebCexcisionCandCconjunctivalCadvancementCforCleakingCorChypotonousCeyesCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.BrJOphthalmolC88：99-103,C200411）PandayM,ShanthaB,GeorgeRetal：OutcomesofblebexcisionCwithCfreeCautologousCconjunctivalCpatchCgraftingCforCblebCleakCandChypotonyCafterCglaucomaC.lteringCsur-gery.JGlaucomaC20：392-397,C201112）RauscherFM,BartonK,FeuerWJetal：Long-termout-comesofamnioticmembranetransplantationforrepairofleakingCglaucomaC.lteringCblebs.CAmCJCOphthalmolC143：C1052-1054,C200713）西田幸二，天野史郎，木下茂ほか；羊膜移植に関する委員会：羊膜移植術ガイドライン．日本角膜学会ホームページ：2014http://cornea.gr.jp/amnion/14）RosentreterCA,CGakiCS,CCursiefenCCCetCal：TrabeclectomyCusingmitomycinCversusanatelocollagenimplant：clini-16）HsuCWC,CRitchCR,CKrupinCTCetCal：TissueCbioengineeringcalCresultsCofCaCrandomizedCtrialCandChistopathologicCforCsurgicalCblebCdefect：anCanimalCstudy.CGraefesCArchC.ndings.OphthalmologicaC231：133-140,C2014ClinExpOphthalmolC246：709-791,C200815）RosentreterA,SchildAM,JordanJFetal：Aprospective17）PengYJ,PanCY,HsiehYTetal：Theapplicationoftis-randomisedCtrialCofCtrabeclectomyCusingCmitomycinCCCvsCsueCengineeringCinCreversingCmitomycinCC-inducedCisch-anologenimplantinopenangleglaucoma.EyeC24：1449-emicconjunctiva.JBiomedMaterResAC100：1126-1135,C1457,C20102012＊＊＊
緑内障患者のHumphrey自動視野検査計30-2，24-2プログラムの測定結果の検討
2018年7月31日 火曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：976.980，2018c緑内障患者のHumphrey自動視野検査計30-2，24-2プログラムの測定結果の検討柴田瞳澤田有松井孝子吉冨健志秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座CDi.erencebetween30-2and24-2VisualFieldProgramsinGlaucomaHitomiShibata,YuSawada,TakakoMatsuiandTakeshiYoshitomiCDepartmentofOphthalmology,AkitaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：緑内障眼において，HFASITA-Standardで測定したC30-2およびC24-2プログラムの測定結果について検討する．対象および方法：30-2からC24-2へC1年以内に切り替えを行い，GPAが可能であった緑内障患者C67例C67眼において，30-2およびC24-2の単一視野解析とC30-2，24-2で共通の測定点C54点のCGPA解析結果について，さらに視野障害の部位により周辺C22点障害型と中心C54点障害型のC2群に分けて，MD，PSD，VFI，測定時間，信頼係数について比較検討した．結果と考察：プログラム変更による検査点の減少が測定時間の短縮につながった．周辺C22点を排除しても，MD，PSD，VFIにはいずれも強い相関がみられたが，視野障害の部位別にみると，周辺C22点障害型では切り替えでCPSDが低くなる傾向が，中心C54点障害型では切り替えでCVFIが低くなる傾向が示唆された．視野進行を評価する際，視野の感度低下の部位に注意しながら各パラメータについて検討する必要がある．CWeCcomparedC30-2CandC24-2CVFCprogramsCinCglaucoma,CenrollingC67CeyesCofC67CglaucomaCpatientsCwhoChadCundergoneCbothC30-2CandC24-2CVFsCwithinCtheCpreviousC12Cmonths,CandCinCwhomCGPACcouldCbeCperformed.CRegardingCresultsCofC30-2CandC24-2CsingleCvisualC.eldCanalysisCandCtheC54CpointsCusedCinCGPA,CweCdividedCthepatientsinto2groups：thosewithmoredamageatthe22peripheralpoints（22pointsgroup）andthosewithmoredamageCatCtheC54CcentralCpoints（54CpointsCgroup）.CWeCthenCinvestigatedCMD,CPSD,CVFI,CmeasurementCtimeCandCcon.dencecoe.cientfrombothtests.Itwassuggestedthattestpointreductionduetoaprogramchangeledtoreductionofmeasurementtime.StrongcorrelationwasfoundbetweenMD,PSDandVFI,evenifthe22peripheralpointswereexcluded.However,PSDtendedtobelowerinthe22pointsgroup,andVFItendedtobelowerinthe54centralpointsgroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（7）：976.980,C2018〕Keywords：緑内障，自動視野検査，Humphrey自動視野計，緑内障視野進行解析，30-2，24-2．glaucoma,auto-matedvisual.eldexamination,Humphrey.eldanalyzer,guidedprogressionanalysis,30-2,24-2.Cはじめに緑内障症例に実施するCHumphrey自動視野検査計（Hum-phreyCFieldCAnalyzer：HFA．CarlCZeissCMeditec，Dub-lin，CA，USA）プログラムとして，30-2とC24-2SwedishlnteractiveCThresholdCAlgorithm（SITA）-Standardがよく用いられる1）．視野の周辺感度は，検査時間や刺激偏心度の増加に伴い低くなるため2.4），24-2プログラムは，30-2プログラムの外側C22点のテストポイントを除外することによって，上眼瞼を含むアーチファクトや信頼性の低い点を排除し，さらに検査時間を短縮し，検査結果のばらつきを少なくする効果があるといわれている5）．しかし，緑内障は長期の経過観察が必要な慢性疾患であり，転居などによって経過観察する施設が変化することがたびたびある．患者データの一貫性を保つことが，緑内障診療の質の向上，医療費の抑制，緑内障診療のさらなる改善に大きく貢献を果たすことが期待されており6.8），30-2とC24-2も施設によりどちらをおもに使用するかが異なるため，30-2とC24-2の結果について比較検討する必要があると思われる．〔別刷請求先〕柴田瞳：〒010-8543秋田県秋田市本道C1-1-1秋田大学大学院医学系研究科医学専攻病態制御医学系眼科学講座Reprintrequests：HitomiShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AkitaUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1-1,Hondo,Akita010-8543,JAPAN976（126）今回，同一症例で測定されたC30-2とC24-2プログラムの単一視野解析およびCGuidedProgressionAnalysis（GPA）の結果について，全症例，さらに視野障害の部位によりグループ分けし，MeanCDeviation（MD），PatternCStandardCDevi-ation（PSD），VisualFieldIndex（VFI），検査時間，信頼係数を用いて比較検討したので報告する．なお，GPAはC30-2とC24-2プログラムを混在させて解析可能であるが，30-2とC24-2が混在する場合には，30-2はC24-2としてC24-2の測定点のみが解析に使用される．CI対象および方法秋田大学医学部附属病院眼科において経過観察中の緑内障症例のうち，2015年C8月以降にC30-2からC24-2に切り替えを行い，30-2とC24-2の検査間隔がC1年以内の症例のうち，信頼性のあるCHFA検査をC5回以上施行し，GPAが可能であった症例C67例C67眼に対して，後ろ向きに調査を行った．症例の選択基準は，前眼部，中間透光体に異常がなく，視野に影響しうる緑内障以外の眼疾患がなく，経過観察中にレーザー治療を含む眼内手術の既往がなく，視神経に影響を及ぼす投薬歴がない，HFAの測定プログラムCSITA-Standard30-2で測定された後，1年以内にC24-2で測定されている，HFA検査における信頼係数（固視不良，偽陰性，偽陽性）のいずれもC20％未満の症例とした．視野欠損型の分類として，30-2からC24-2への切り替え直前のC30-2における中心C54点の各測定点のCTotalCDevia-tion（TD）の平均と周辺C22点の各測定点のCTDの平均を比較して，22点のCTDの平均がC54点のCTDの平均よりも低値の群，つまり周辺の感度が悪い群（以下，周辺C22点障害型）と，54点のCTDの平均がC22点のCTDの平均よりも低値の群，つまり中心の感度が悪い群（以下，中心C54点障害型）のC2群と設定し検討した．解析項目としては，全例を対象とした場合と，視野欠損のパターン別に，MD，PSD，VFI，信頼係数，測定時間より30-2とC24-2を比較した．全症例において，切り替え前後のC30-2とC24-2の単一視野解析結果について，それらのCMD，PSD，VFIの相関について，Spearman順位相関係数を用いて検討した．全症例において，切り替え前後のC30-2とC24-2の単一視野解析結果について，各パラメータを検討した．検査時間については，対応のあるCt検定を用いた．MD，PSD，VFI，固視不良，偽陰性，偽陽性については，Wilcoxon符号付順位和検定を用いた．次に，視野欠損型により周辺C22点障害型と中心C54点障害型のC2群に分けて，30-2とC24-2の各パラメータについて比較検討した．検査時間については，対応のあるCt検定を用いた．MD，PSD，VFI，固視不良，偽陰性，偽陽性については，Wilcoxon符号付順位和検定を用いた．すべての統計解析にはCEZRを使用した．CII結果解析対象は，67例C67眼であった．平均年齢はC63.2C±14.8歳，平均観察期間はC247.0C±74.2日であった．67眼中，周辺C22点障害型はC25眼（37.3％），中心C54点障害型はC42眼（62.7％）であった．30-2とC24-2の単一視野解析およびCGPAにおけるCMD，PSD，VFIの相関を表1に，相関図を図1に示す．MDおよびCPSDにおいて，30-2とC24-2，24-2とCGPA，30-2とGPAの間の相関係数はそれぞれ，MDはC0.963，0.961，0997，PSDはC0.970，0.967，0.995と，それぞれ有意な強い相関がみられた．VFIに関しても，30-2とC24-2の相関係数はC0.968と有意な強い相関がみられた．30-2とC24-2の平均パラメータを比較した結果を表2に示す．MDは，30-2でC.6.70±5.70dB，24-2でC.7.23±6.03dBとC24-2で有意に低くなった（p＜0.05）．PSDに関しても，30-2でC8.72C±5.50CdB，24-2でC7.85C±5.26CdBと有意に低くなった（p＜0.05）．VFIに関しても，30-2でC82.25C±16.35％，24-2でC80.70C±17.03％と有意に悪化がみられた（p＜0.05）．検査時間は，30-2でC7.57C±0.06分，24-2でC6.03C±0.05分と，24-2で有意に短くなった（p＜0.05）．信頼係数に関しては，30-2とC24-2で統計学的に有意な差は認めなかった．視野障害型別に，30-2とC24-2の平均パラメータを比較した結果を表3に示す．周辺C22点障害型において，MDとVFIはC30-2とC24-2で統計学的に有意な差は認めなかったが，PSDに関しては，30-2でC10.22C±5.51CdB，24-2でC9.34C±5.29CdBと有意に低くなった（p＜0.05）．検査時間は，30-2でC8.25C±0.06分，24-2でC6.24C±0.05分とC24-2で有意に短くなった（p＜0.05）．中心C54点障害型において，MDとCPSDはC30-2とC24-2で統計学的に有意な差は認めなかったが，VFIはC30-2でC86.67C±14.04％，24-2でC84.48C±15.45％と有意に低くなった（p＜0.05）．検査時間に関しては，30-2でC7.41C±0.05分，24-2でC5.50C±0.04分とC24-2で有意に短くなった（p＜0.05）．信頼係数に関しては，30-2とC24-2で統計学的に有意な差はなかった．CIII考察緑内障症例C67例C67眼について，30-2とC24-2の単一視野解析およびCGPAにおけるCMD，PSD，VFIの相関，全症例におけるC30-2とC24-2の各パラメータの比較，周辺C22点障害型と中心C54点障害型のC2群におけるC30-2とC24-2の各パラメータの比較について検討した．全症例において，MD，PSD，VFI，検査時間，信頼係数表130-2と24-2の単一視野解析およびGPA解析におけるMD，PSD，VFIの相関30-224-2GPA（n＝67）C（n＝67）C（n＝67）C30-2CvsC24-2C24-2vsGPAC30-2vsGPAMD（dB）C.6.70±5.70C.7.23±6.03C.7.09±6.04Crs＝0.963（p＜0.05＊）Crs＝0.961（p＜0.05＊）Crs＝0.997（p＜0.05＊）PSD（dB）C8.72±5.50C7.85±5.26C7.56±5.23Crs＝0.970（Cp＜C0.05＊）Crs＝0.967（Cp＜C0.05＊）Crs＝0.995（Cp＜C0.05＊）VFI（％）C82.25±16.35C80.70±17.03C82.25±16.35Crs＝0.968（Cp＜C0.05＊）＊Spearman順位相関係数Cabc10－10－20－20100－10－20－20100－10－20－20－10010－10010－1001024-2MD（dB）GPAMD（dB）GPAMD（dB）defg10090807060502015105201510520151050000400040506070809010024-2PSD（dB）GPAPSD（dB）GPAPSD（dB）24-2VFI（％）図130-2と24-2の単一視野解析およびGPAにおけるMD，PSD，VFIの相関a：全症例C67例C67眼のC30-2のCMDとC24-2のCMDの相関．MDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.963，p＜0.05）．Cb：全症例C67例C67眼のC24-2のCMDとCGPAのCMDの相関．MDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.961，p＜0.05）．Cc：全症例C67例C67眼のC30-2のCMDとCGPAのCMDの相関．MDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.997，p＜0.05）．Cd：全症例C67例C67眼のC30-2のCPSDとC24-2のCPSDの相関．PSDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.970，p＜0.05）．Ce：全症例C67例C67眼のC24-2のCPSDとCGPAのCPSDの相関．PSDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.960，p＜0.05）．Cf：全症例C67例C67眼のC30-2のCPSDとCGPAのCPSDの相関．PSDは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.995，p＜0.05）．Cg：全症例C67例C67眼のC30-2のCVFIとC24-2のCVFIの相関．VFIは有意な高い相関があった（Spearman順位相関係数，Crs＝0.968，p＜0.05）．表230-2と24-2の平均パラメータの比較についてC30-2とC24-2を比較すると，24-2への切り替えで，30-224-2MD，PSD，VFIはいずれも有意に低くなった．今回は，す（n＝67）C（n＝67）Cpべての症例がC30-2からC24-2への切り替えで，平均検査間＊＊＊隔がC247.03C±74.15日であり，その間の進行の可能性も考えMD（dB）C.6.70±5.70C.7.23±6.03＜0.05＊＊＊PSD（dB）C8.72±5.50C7.85±5.26＜0.05られるが，今後の検討課題である．また，検査時間に関して＊＊＊VFI（％）C82.25±16.35C80.70±17.03＜0.05＊＊は，24-2への切り替えで検査時間が有意に短縮され，24-2検査時間（分）C7.57±0.06C6.03±0.05＜0.05固視不良（％）C6.12±5.63C7.14±5.98C0.304＊＊＊の検査時間は30-2の76％に，24％短縮された．Khoury偽陰性（％）C0.03±0.05C0.03±0.04C0.586＊＊＊ら5）は，健常人において，24-2の検査時間はC30-2と比較し偽陽性（％）C0.03±0.03C0.03±0.03C0.342＊＊＊て約28％短縮されることを示し，またいくつかの文献で＊＊対応のあるCt検定，＊＊＊Wilcoxon符号付順位和検定．は9,10），試験時間の増加とともに検査閾値のばらつきは増加51015205101520510152030-2PSD（dB）30-2MD（dB）表3視野障害型別30-2および24-2の平均パラメータの比較周辺C22点障害型（n＝25）中心C54点障害型（n＝42）C30-2C24-2CpC30-2C24-2CpMD（dB）C.9.36±6.18C.9.51±6.72C0.542＊＊＊C.5.12±7.80C.5.87±5.21C0.955＊＊＊PSD（dB）C10.22±5.51C9.34±5.29＜C0.05＊＊＊C7.10±5.22C6.97±5.09C0.0542＊＊＊VFI（％）C74.84±17.53C74.36±17.99C0.583＊＊＊C86.67±14.04C84.48±15.45＜C0.05＊＊＊検査時間（分）C8.25±0.06C6.24±0.05＜C0.05＊＊C7.41±0.05C5.50±0.04＜C0.05＊＊固視不良C6.02±5.29C7.84±5.99C0.281＊＊＊C6.18±5.88C6.72±6.00C0.629＊＊＊偽陰性C0.03±0.05C0.03±0.05C0.752＊＊＊C0.03±0.04C0.03±0.03C0.618＊＊＊偽陽性C0.03±0.03C0.03±0.03C0.338＊＊＊C0.03±0.03C0.03±0.03C0.64＊＊＊＊＊対応のあるCt検定，＊＊＊Wilcoxon符号付順位和検定し，患者の疲労は試験の正確性と再現性を失うことを示しており，検査時間を短縮することにより被験者の快適性を高め，患者の注意力を改善し，結果として検査結果の変動性を低減することが予想される．本研究では，24-2への切り替えで検査時間がC24％短縮され，患者負担を軽減できたと考えられるが，それが検査信頼値の向上には繋がらなかった．検査信頼値の向上には患者の検査への理解力などの個人的因子に対する配慮の必要性も示唆される11）．また，今回は30-2からC24-2への切り替え直後に，その切り替え前後の単一視野解析を用いて検討したが，今後は時間をかけて複数回の検査結果を用いた検査の正確性と再現性の検討が必要であると考えられる．周辺C22点障害型と中心C54点障害型のC2群に分けて，MD，PSD，VFI，検査時間，信頼係数についてC30-2とC24-2を比較すると，周辺C22点障害型においては，MDとCVFIは24-2へ切り替えても有意な変化はみられなかったが，PSDは有意に低くなった．24-2への切り替えで，全体的な感度として有意な低下はないものの，感度の低い最外側のテストポイントが除外されたことにより感度低下の分布の不均一が解消され，PSDが低くなったことが考えられる．中心C54点障害型においては，感度のよい最外側のテストポイントが除外されても，MDに有意な変化はみられなかったが，VFIは有意に低くなった．また，PSDが有意に変化するほどの感度低下の不均一性の変化はなかったものと考えられる．VFIは，BengtssonとCHeijl12）の示したCGlaucomaCProgressionIndex（GPI）で，PD確率プロットによる感度から残存視機能を算出したもので，MD値に比較して，大脳皮質拡大率や網膜神経節細胞の分布などを考慮して固視点に対して各C5°ずつ順にC3.29，1.28，0.79，0.57，0.45倍とより中心の測定点の比率配分を重く設定したものとなっており13,14），中心視野の重要度が加味されている15）．周辺C22点障害型では，視野障害部位は感度の比率配分が小さいため，外側C22点のテストポイントを除外してもCVFIに有意な変化はみられなかったが，中心C54点障害型では，視野障害部位の感度の比率配分が大きいため，外側C22点のテストポイントを除外することにより，VFIは有意に低下した可能性が考えられる．また，検査時間に関しては，両群ともC24-2への切り替えで検査時間が有意に短縮され，患者負担を軽減できたと考えられる．Khouryら5）は，緑内障患者においては，30-2と24-2はほぼ同等に結果を評価することが可能だが，3％の症例で周辺部の初期のわずかな神経線維束欠損を評価できないことがあると示しており，やはり視野の評価をする際には，視野障害の部位により，各パラメータについて注意深く検討する必要があることが示唆される．本研究より，30-2からC24-2へのプログラム変更による検査点の減少が測定時間の短縮，そして患者負担の軽減につながったと考えられた．30-2とC24-2の単一視野解析，GPAの結果より，周辺C22点を排除しても，MD，PSDおよびCVFIにはいずれも強い相関がみられたが，視野障害の部位別にみると，周辺C22点障害型ではC24-2への切り替えでPSDが低くなる傾向があり，中心C54点障害型においては，24-2への切り替えで，VFIが低くなる傾向があることが示唆された．視野進行を評価する際には，視野の感度低下の範囲に注意しながら，各パラメータについて検討する必要があることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BengtssonB,OlssonJ,HeijlAetal：AnewgenerationofalgorithmsCforCcomputerizedCthresholdCperimetry,CSITA.CActaOphthalmolScandC75：368-375,C19972）SearleAET,WildJM,ShawDEetal：Time-relatedvari-ationinnormalautomatedstaticperimetry.Ophthalmolo-gyC98：701-707,C19913）HeijlCA,CDranceCSM：ChangesCinCdi.erentialCthresholdCinCpatientswithglaucomaduringprolongedperimetry.BrJOphthalmolC67：512-516,C19834）JohnsonCCA,CAdamsCCW,CLewisCRA：FatigueCe.ectsCinCautomatedperimetry.ApplOptC27：1030-1037,C19885）KhouryCJM,CDonahueCSP,CLavinCPJCetCal：ComparisonCof24-2and30-2perimetryinglaucomatousandnonglauco-matousCopticCneuropathies.CJCNeuroophthalmolC19：100-108,C19996）柏木賢治，相原一，稲谷大ほか：緑内障診療の現状とデータ共通化の取り組み．日眼会誌120：540-547,C20167）柏木賢治：WEBを用いた診療情報提供が緑内障患者の疾患理解度に与える影響マイ健康レコードの医療リテラシー改善効果．日遠隔医療会誌7：30-34,C20118）KashiwagiCK,CTsukaharaCS：ImpactCofCpatientCaccessCtoCinternetChealthCrecordsConCglaucomaCmedicationCrandom-izedcontrolledtrial.JMedInternetResC16：15,C20149）HeijlCA,CLindgrenCG,COlssonCJ：TheCe.ectCofCperimetricCexperienceCinCnormalCsubjects.CArchCOphthalmolC107：C81-86,C198910）HudsonCC,CWildCJM,COC’NeillCEC：FatigueCe.ectsCduringCaCsingleCsessionCofCautomatedCstaticCthresholdCperimetry.CInvestOphthalmolVisSciC35：268-280,C199411）園田泰祐，兵頭涼子，田坂嘉孝：静的視野検査プログラムの変更に伴う検査結果の推移．日本視機能看護学会誌C1：C113-116,C201612）BengtssonB,HeijlA：Avisual.eldindexforcalculationofglaucomarateofprogression.AmJOphthalmolC1452：C343-353,C200813）LeviaCDM,CKleinaCSA,CAitsebaomoaCAP：VernierCacuity,Ccrowdingandcorticalmagni.cation.VisionResC25：963-977,C198514）松本行弘：GuidedCProgressionCAnalysisCGPA2．眼科手術C21：467-470,C200815）QuigleyCHA,CDunkelbergerCGR,CGreenCWR：RetinalCganC-glioncellatrophycorrelatedwithautomatedperimetryinhumanCeyesCwithCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC15：453-464,C1989＊＊＊
多施設による緑内障患者の実態調査2016 年版 ─後発医薬品の使用─
2018年7月31日 火曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：971.975，2018c多施設による緑内障患者の実態調査2016年版─後発医薬品の使用─川島拓＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1井上順治＊2石田恭子＊3富田剛司＊3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科CCurrentStatusofTherapyforGlaucomaatMultipleOphthalmicInstitutionsin2016─UsageofGenericDrugsforGlaucomaPatients─TakuKawashima1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,JunjiInoue2）,KyokoIshida3）andGojiTomita3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：緑内障患者の治療実態を調査し，そのなかから後発医薬品の使用を検討する．対象および方法：57施設に外来受診した緑内障，高眼圧症C4,288例C4,288眼を対象とし，使用薬剤を調査した．単剤例，2剤例での後発医薬品の使用を調査し，2012年の前回調査と比較した．結果：単剤例ではプロスタグランジン（PG）関連薬のC12.3％，Cb遮断薬のC11.3％で後発医薬品を使用していた．2剤例ではCPG関連薬のC8.9％，Cb遮断薬のC1.6％で後発医薬品を使用していた．単剤例ではCPG関連薬，Cb遮断薬ともに前回調査（5.4％とC3.1％）より後発医薬品使用が有意に増加した．2剤例ではCPG関連薬は前回調査（4.6％）より後発医薬品使用が有意に増加し，Cb遮断後医薬発品は前回調査（3.3％）と同様だった．結論：後発医薬品は単剤例のC11.4％，2剤例のC7.5％で使用されていた．後発医薬品の使用は増加傾向にある．CPurpose：WeCinvestigatedCtheCuseCofCgenericCdrugsCinCpatientsCwithCglaucomaCorCocularChypertension.CMeth-ods：Atotalof4,288eyesof4,288patientsfrom57institutionswereincluded.Theparticipantswhowereadmin-isteredCgenericCdrugsCasCmonotherapyCorCconcomitantlyCwereCinvestigated；resultsCwereCcomparedCtoCaCpreviousCstudyin2012.Results：Genericprostaglandin（PG）analogs（12.3％）andgenericb-blockers（11.3％）wereusedasmonotherapyandconcomitantly（8.9％,1.6％）C.ThenumberofsubjectsusinggenericPGanalogsorb-blockersasmonotherapyincreasedincomparisontothepreviousstudy（5.4％,3.1％）C.ThenumberofsubjectsusinggenericPGCanalogsCconcomitantlyCsurpassedCthatCofCtheCpreviousCstudy（4.6％）C,CwhereasCtheCnumberCusingCgenericCb-blockersCdidCnotCdi.erCsigni.cantlyCfromCtheCpreviousCstudy（3.3％）C.CConclusions：GenericCdrugCuseCasCmono-therapy（11.4％）andconcomitantly（7.5％）indicatesthattheuseofgenericdrugsisincreasing.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：971.975,C2018〕Keywords：緑内障，後発医薬品，単剤例，2剤例．glaucoma,genericdrugs,monotherapy,additionaldrugs.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の視野障害進行抑制であり，唯一エビデンスが明確に示されている治療方法は眼圧下降で，その第一選択は薬物治療である1.5）．緑内障診療ガイドライン1）では，緑内障の点眼薬治療は単剤投与から始めるが，目標眼圧に達しない症例では点眼薬の変更あるいは追加が推奨されている．点眼薬の追加を繰り返すと多剤併用となるが，多剤併用症例ではアドヒアランスの低下が問題となる6）．実際に緑内障患者は緑内障点眼治療に対してさまざまな意見を有しており，そのことがアドヒアランス低下を引き起こしていると考えられる7,8）．緑内障患者C182例の調査では点眼薬の使用感としてしみるC35例，かすむC34例，点眼手技としてうまく点眼できないC27例，点眼薬の価格が高いC26例などが報告された7）．点眼薬がしみる，かすむは点眼薬の新たな開発，あるいは医師が点眼薬を選択する際に考慮することで，また点眼手技は点眼指導の徹底により改善できると考〔別刷請求先〕川島拓：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TakuKawashima,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（121）C971えられる．点眼薬の価格は後発医薬品の使用によりある程度は軽減できる．後発医薬品とは，先発医薬品と同一の有効成分を同一量含む同一投与経路の製剤で，効能・効果，用法・用量が原則的に同一で，先発医薬品と同等の臨床効果が得られる医薬品である．後発医薬品を製造販売するためには，先発医薬品と同様に薬事法に基づいて厚生労働大臣から承認を得ることとなっている．そのために品質，有効性，安全性が先発医薬品と同等であることを証明する必要があり，試験の一つとして生物学的同等性試験が行われる．この試験では血中濃度推移が先発医薬品と同等であれば，同等の臨床効果を発揮するという考えに基づいている．しかし，後発医薬品では先発医薬品と異なり患者に対する治験は行われておらず，臨床現場での眼圧下降効果と安全性が十分に検討されていない．そこで慢性進行性疾患である緑内障患者に長期間使用するのが妥当であるかは不明である．厚生労働省では医療保険財政の改善と患者負担の軽減に資するとして後発医薬品の使用促進を積極的に努めており，今後ますますさまざまな点眼薬の後発医薬品が使用可能になると思われる．今回，後発医薬品の定義として日本眼科学会のホームページの眼科用剤一覧表（先発品・後発品）を用いた．具体的には後発医薬品として区分されているものを後発医薬品とし，配合点眼薬は先発医薬品として解析した．一方，臨床現場で緑内障点眼薬の後発医薬品がどのように使用されているかを調査した報告はない．筆者らは緑内障薬物治療の実態に興味を持ち，2007年より多施設による緑内障患者実態調査を開始した9）．2009年に第C2回10），2012年に第C3回11），そしてC2016年に第C4回緑内障患者実態調査を施行した12）．今回，第C4回緑内障患者実態調査のなかで後発医薬品に着目して検討を行った．また，後発医薬品の使用について前回調査の結果11）と比較し，経年変化を合わせて検討した．CI対象および方法本調査は，緑内障患者実態調査の趣旨に賛同したC57施設において，2016年C3月C7日.13日に施行した．調査施設を表1に示す．この調査期間内に外来受診した緑内障および高眼圧症患者全例を対象とした．総症例数C4,288例C4,288眼，表1研究協力施設（57施設）北海道札幌市ふじた眼科クリニック板橋区江戸川区世田谷区荒川区世田谷区八王子市葛飾区さわだ眼科クリニック篠崎駅前髙橋眼科社本眼科菅原眼科クリニックそが眼科クリニック多摩眼科クリニックとやま眼科宮城県仙台市鬼怒川眼科医院茨城県ひたちなか市日立市いずみ眼科クリニックサンアイ眼科さいたま市さいたま市石井眼科クリニックさいき眼科埼玉県吉川市幸手市たじま眼科・形成外科ふかさく眼科東京都文京区中央区中沢眼科医院中山眼科医院さいたま市やながわ眼科品川区小金井市荒川区江東区台東区新宿区千代田区江戸川区はしだ眼科クリニック東小金井駅前眼科町屋駅前眼科みやざき眼科もりちか眼科クリニック早稲田眼科診療所お茶の水・井上眼科クリニック西葛西・井上眼科病院千葉県千葉市山武郡船橋市松戸市千葉市船橋市習志野市あおやぎ眼科おおあみ眼科高根台眼科のだ眼科麻酔科医院本郷眼科みやけ眼科谷津駅前あじさい眼科千葉市吉田眼科横浜市鎌倉市眼科中井医院清川病院板橋区赤塚眼科はやし医院杉並区新宿区井荻菊池眼科いなげ眼科神奈川県横浜市大和市さいとう眼科セントルカ眼科・歯科クリニック荒川区うえだ眼科クリニック川崎市だんのうえ眼科クリニック調布市えぎ眼科仙川クリニック横浜市綱島駅前眼科東京都足立区足立区葛飾区国分寺市清瀬市えづれ眼科江本眼科おおはら眼科おがわ眼科清瀬えのき眼科静岡県伊東市ヒルサイド眼科クリニック福岡県遠賀郡福岡市いまこが眼科医院図師眼科医院熊本県宇土市むらかみ眼科クリニック国分寺市後藤眼科沖縄県沖縄市ガキヤ眼科医院文京区駒込みつい眼科（順不同・敬称略）男性C1,839例，女性C2,449例，年齢はC7.102歳，68.1C±13.0歳（平均C±標準偏差）であった．緑内障の診断と治療は，緑内障診療ガイドライン1）に則り，主治医の判断で行った．片眼のみの緑内障または高眼圧症患者では罹患眼を，両眼罹患している患者では右眼を調査対象眼とした．調査方法は調査票（表2）を用いて行った．各施設にあらかじめ調査票を送付し，診療録から診察時の年齢，性別，病型，使用薬剤数および種類，緑内障手術の既往を調査した．集計は井上眼科病院の集計センターで行った．回収した調査票より使用薬剤のうち後発医薬品について解析を行った．さらにC2012年に行った前回調査の結果11）と比較した．具体的には単剤使用例，2剤使用例で，さらに各々でプロスタグランジン（PG）関連点眼薬，Cb遮断点眼薬の後発医薬品の使用を検討した．調査を行ったC2016年C3月に使用可能であった後発医薬品はCPG関連点眼薬ではイソプロピルウノプロストンC4製品，ラタノプロストC24製品，Cb遮断点眼薬ではチモロールマレイン酸塩C20製品，カルテオロール塩酸塩C6製品，ベタキソロール塩酸塩C2製品，ニプラジロールC5製品，レボブノロール塩酸塩C2製品，副交感神経刺激薬ではピロカルピン塩酸塩C2製品だった．配合点眼薬はC2剤として解析した．配合点眼薬はC2剤使用例では各々の成分に分けて検討した．その際に各成分は先発医薬品として解析した．なお，前回調査11）では配合点眼薬をC1剤として解析したので，今回調査と比較するにあたり，配合点眼薬をC2剤として再解析を行い使用した．比較にはCc2検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．CII結果1.使用薬剤数使用薬剤数は平均C1.7C±1.2剤で，その内訳は無投薬がC445例（10.4％），1剤がC1,914例（44.6％），2剤がC929例（21.7％），3剤がC598例（13.9％），4剤がC277例（6.5％），5剤が99例（2.3％），6剤がC24例（0.6％），7剤がC2例（0.05％）だった．点眼薬を使用している症例のうちC1剤でも後発医薬品を使用している症例はC348例（9.1％）だった．C2.後発医薬品の使用状況（単剤使用例）単剤使用例（1,914例）では，PG関連点眼薬がC1,414例（73.9％），b遮断点眼薬がC398例（20.8％），その他がC102例（5.3％）だった．先発医薬品がC1,695例（88.6％），後発医薬品がC219例（11.4％）だった．薬品別では，PG関連点眼薬では先発医薬品がC1,240例（87.7％），後発医薬品がC174例（12.3％），b遮断点眼薬では先発医薬品がC353例（88.7％），後発医薬品がC45例（11.3％）だった（図1）．後発医薬品の使用はCPG関連点眼薬とCb遮断点眼薬で同等だった（p＝0.6634）．C表2調査票緑内障処方薬剤の一般名：＜Cb遮断薬＞1：水溶性チモロール，2：イオン応答ゲル化チモロール，3：熱応答ゲル化チモロール，4：カルテオロール，5：持続性カルテオロール，6：ベタキソロール，7：レボブノロール．＜Cab遮断薬＞9：ニプラジロール．＜PG（プロスタグランジン）製剤＞11：イソプロピルウノプロストン，12：ラタノプロスト，13：トラボプロスト，14：タフルプロスト，15：ビマトプロスト．＜配合剤＞17：ラタノプロスト/チモロール配合薬，18：トラボプロスト/チモロール配合薬，19：ドルゾラミド/チモロール配合薬，20：ブリンゾラミド/チモロール配合薬，21：タフルプロスト/チモロール配合薬．＜点眼CCAI（炭酸脱水酵素阻害薬）＞22：ドルゾラミド，23：ブリンゾラミド．＜経口CCAI＞24：アセタゾラミド．＜Ca1遮断薬＞25：ブナゾシン．＜Ca2刺激薬＞26：ブリモニジン．＜ROCK阻害薬＞27：リパスジル．＜その他＞28：ピロカルピン，29：ジピベフリン3.後発医薬品の使用状況（2剤使用例）2剤使用例（929例）では，PG/Cb配合点眼薬C267例（28.7％），PG関連点眼薬＋b遮断点眼薬がC264例（28.4％），PG関連点眼薬＋a2刺激点眼薬C101例（10.9％），炭酸脱水酵素阻害（CAI）/Cb配合点眼薬C93例（10.0％），PG関連点眼薬＋CAI点眼薬C92例（9.9％）などだった．1剤でも後発医薬品を使用している症例がC70例（7.5％）先発医薬品のみ使用している症例がC859例（92.5％）だった．，PG関連点眼薬（1,414例）β遮断点眼薬（398例）PG関連点眼薬（768例）b遮断点眼薬（673例）図1後発医薬品の使用状況（単剤使用例）1剤でも後発医薬品を使用している症例のうち，2剤ともに後発医薬品を使用している症例がC12.8％（9例/70例）だった．薬剤別では，PG関連点眼薬（768例）では先発医薬品が700例（91.1％），後発医薬品がC68例（8.9％），b遮断点眼薬（673例）では先発医薬品がC662例（98.4％），後発医薬品が11例（1.6％）だった（図2）．後発医薬品はCPG関連点眼薬がCb遮断点眼薬より多く使用されていた（p＜0.0001）．C4.後発医薬品の使用状況の前回調査との比較（単剤使用例）PG関連点眼薬は前回調査（5.4％）に比べて今回調査（12.3％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．b遮断点眼薬は前回調査（3.1％）に比べて今回調査（11.3％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．C5.後発医薬品の使用状況の前回調査との比較（2剤使用例）PG関連点眼薬は前回調査（4.6％）に比べて今回調査（8.9％）で後発医薬品使用が有意に増加した（p＜0.0001）．b遮断点眼薬は前回調査（3.3％）と今回調査（1.6％）で後発医薬品使用は同等だった（p＝0.0718）．C6.後発医薬品使用量と導入施設の前回調査との比較点眼薬使用症例は前回調査C3,142例，今回調査C3,843例だった．1剤でも後発医薬品を使用している症例は前回調査C4.7％（149例/3,142例）に比べて今回調査C9.1％（348例/3,843例）で有意に増加した（p＜0.0001）．後発医薬品をC1症例でも使用している施設は前回調査C61.5％（24施設/39施設）と今回調査61.4％（35施設/57施設）で同等だった（p＞0.999）．前回調査，今回調査ともに参加したのはC37施設だった．37施設のうち点眼薬使用症例は前回調査C3,068例，今回調査C3,115例だった．1剤でも後発医薬品を使用している症例は前回調査C4.8％（148例/3,068例）に比べて今回調査C8.7％（272例/3,115例）で有意に増加した（p＜0.0001）．後発医薬品をC1症例でも使用している施設は前回調査C62.2％（23施設/37施設）と今回調査C64.9％（24施設/37施設）で同等だった（p＞0.999）．C図2後発医薬品の使用状況（2剤使用例）III考按後発医薬品は，再審査期間が終了し，特許が切れた先発医薬品に対して発売することができる．後発医薬品のメリットの一つは先発医薬品に比べて薬価が低いので，患者の負担は軽減することである13）．そこで患者から後発医薬品を希望する場合や，健康保険組合より後発医薬品への切り替えを依頼してくる場合もある．それらの状況を踏まえて，現在の緑内障に対する後発医薬品の使用状況を調査することにした．薬剤処方に関しては，先発医薬品を必ず使用する場合には医師は処方箋の変更不可欄にチェックする必要がある．一方，チェックがない場合は調剤薬局で薬剤師が後発医薬品に変更することができる．そのため厳密には先発医薬品と後発医薬品のどちらが使用されているかはわからない場合もある．しかし，後発医薬品を使用する場合は，医師は薬剤を一般名で処方することが多いと考えられる．なぜならば一般名で処方することで一般名処方加算としてC2点加算できるからである．今回，単剤使用例とC2剤使用例における後発医薬品（PG関連点眼薬とCb遮断点眼薬）の使用を調査した．2剤使用例では後発医薬品の使用はCPG関連点眼薬がCb遮断点眼薬より有意に多かったが，これはCb遮断薬使用症例における配合点眼薬のC1成分としてのCb遮断点眼薬（先発医薬品として）の割合C53.5％（360例/673例）（内訳はCPG/Cb配合点眼薬39.7％（267例/673例），CAI/Cb配合点眼薬C13.8％（93例/673例））が，PG関連点眼薬使用症例における配合点眼薬のC1成分としてのCPG関連点眼薬（先発医薬品として）の割合C34.8％（267例/768例）（PG/Cb配合点眼薬のみ）より多いことが原因と考えられる（p＜0.0001）（図2）．つまり配合点眼薬の使用が多いため，配合点眼薬中のCb遮断薬が先発医薬品としてカウントされたことによる．前回調査との比較では単剤使用例ではCPG関連点眼薬，Cb遮断点眼薬ともに今回調査で後発医薬品使用が有意に増加した．経済性を考慮してC1剤目として後発医薬品を選択する症例や先発医薬品から後発医薬品へ変更する症例が増加したと考えられる．一方，2剤使用例では，後発医薬品の使用はPG関連点眼薬では今回調査で有意に増加したが，Cb遮断点眼薬では前回調査と同等だった．実際に今回調査ではCb遮断点眼薬やCPG関連薬が配合点眼薬のC1成分として入っている割合より有意に増加した．そして配合点眼薬のC1成分として入っている割合はCb遮断点眼薬（53.5％）がCPG関連点眼薬（34.8％）より多いことによると考えられる（p＜0.0001）．後発医薬品使用施設は前回調査と今回調査で同等だったが，使用量は前回調査より今回調査で有意に増加した．しかし，前回調査と今回調査では調査施設が異なるので前回調査，今回調査ともに参加したC37施設でも後発医薬品使用の検討を行った．その結果，後発医薬品を使用している施設数は有意に増加しておらず，増加数もC1施設と微増だった．しかし，後発医薬品の使用症例は増加しており，後発医薬品を使用する医師はその使用を増やしていると考えられる．一方，後発医薬品を使用していない医師が後発医薬品を使用するためには後発医薬品に先発医薬品以上のメリットがあることが重要である．後発医薬品の先発医薬品と比べて劣っている点として，①添加物の種類や添加量，製剤技術などは先発医薬品と後発医薬品，後発医薬品間で異なる．②医薬品卸会社の流通ルートへの整備がやや遅れている．③添付文書の記載内容を含め情報提供量は先発医薬品に比べて劣る．と報告されている14）．後発医薬品の先発医薬品と比べて劣っていない点は，薬価が低く，調剤薬局窓口での支払額が減少することである．一方，後発医薬品のなかには，先発医薬品と異なり防腐剤フリーの製品もある．経済性だけでなく，角結膜への安全性を考えて防腐剤フリーの後発医薬品を使用する場合もある．過去に筆者らは防腐剤フリーのラタノプロスト点眼薬（後発医薬品）の良好な眼圧下降効果と安全性を報告した15,16）．今後はこのように先発医薬品にはない特徴をもった後発医薬品を開発することで後発医薬品の使用が増加すると期待されている．今回，57施設に外来受診した緑内障，高眼圧症C4,288例の使用薬剤を調査し，そのなかから後発医薬品について検討した．後発医薬品は単剤例ではC11.4％，2剤例ではC7.5％で使用されていた．4年前に行われた前回調査と比較して後発医薬品の使用は増加しており，今後ますます増加が予想される．しかし，今後後発医薬品の眼圧下降効果と安全性を検討する必要がある．謝辞：本調査にご参加いただき，ご多忙にもかかわらず診療録の調査，記載，集計作業にご協力いただいた各施設の先生方に深く感謝いたします．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C20182）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInter-ventionStudy（AGIS）7.TherelationshipbetweencontrolofCintraocularCpressureCandCvisualC.eldCdeterioration.CAmJOphthalmolC130：429-440,C20003）LichterPR,MuschDC,GillespieBWetal；fortheCIGTSStudyCGroup：InterimCclinicalCoutcomesCinCtheCCollabora-tiveCInitialCGlaucomaCTreatmentCStudyCcomparingCinitialCtreatmentrandomizedtomedicationsorsurgery.Ophthal-mologyC108：1943-1953,C20014）CollaborativeCNormal-TensionCGlaucomaCStudyCGroup：CComparisonCofCglaucomatousCprogressionCbetweenCuntreat-edCpatientsCwithCnormal-tensionCglaucomaCandCpatientsCwithCtherapeuticallyCreducedCintraocularCpressure.CAmJOphthalmolC126：487-497,C19985）HeijiA,LeskeMC,BengtssonBetal：Reductionofintra-ocularCpressureCandCglaucomaCprogression：resultsCfromCtheCEarlyCManifestCGlaucomaCTrial.CArchCOphthalmolC120：1268-1279,C20026）DjafariCF,CLeskCMR,CHarasymowyczCPJCetCal：Determi-nantsCofCadherenceCtoCglaucomaCmedicalCtherapyCinCaClong-termCpatientCpopulation.CJCGlaucomaC18：238-243,C20097）末武亜紀，福地健郎，田中隆之ほか：Patient-CenteredCommunication（PCC）Toolとしての緑内障点眼治療アンケート．あたらしい眼科C29：969-974,C20128）生島徹，森和彦，石橋健ほか：アンケート調査による緑内障患者のコンプライアンスと背景因子との関連性の検討．日眼会誌C110：497-503,C20069）中井義幸，井上賢治，森山涼ほか：多施設による緑内障患者の実態調査：薬物治療．あたらしい眼科C25：1581-1585,C200810）井上賢治，塩川美菜子，増本美枝子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2009年度版：薬物治療．あたらしい眼科C28：874-878,C201111）塩川美菜子，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障実態調査C2012年版─薬物治療─．あたらしい眼科C30：C851-856,C201312）永井瑞希，比嘉利沙子，塩川美菜子ほか：多施設による緑内障患者の実態調査C2016年版─薬物治療─．あたらしい眼科34：1035-1041,C201713）冨田隆志，櫻下弘志，池田博昭ほか：緑内障治療用の配合点眼液のC1日薬剤費用評価．あたらしい眼科C29：1405-1409,C201214）池田博昭，塚本秀利：緑内障治療薬─後発品と先発品の比較．あたらしい眼科C25：57-58,C200815）井上賢治，増本美枝子，若倉雅登ほか：防腐剤無添加ラタノプロスト点眼薬の眼圧下降効果と安全性．あたらしい眼科C28：1635-1639,C201116）井上賢治，岩佐真弓，増本美枝子ほか：正常眼圧緑内障に対する防腐剤無添加ラタノプロスト点眼薬の長期投与による効果と安全性．眼臨紀C9：423-427,C2016利益相反：利益相反公表基準に該当なし
リパスジル点眼追加治療12カ月の成績
2018年7月31日 火曜日《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：967.970，2018cリパスジル点眼追加治療12カ月の成績上原千晶新垣淑邦力石洋平與那原理子酒井寛琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座CTwelve-monthResultofAdd-onTherapywithRipasudilOphthalmicSolutionChiakiUehara,YoshikuniArakaki,YouheiChikaraishi,MichikoYonaharaandHiroshiSakaiCDepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus緑内障点眼加療中の患者で，リパスジル点眼追加治療を行ったC76例C105眼を後ろ向きに調査した．3カ月以上継続使用し経過を追えたC52例C79眼（原発開放隅角緑内障C40眼，原発閉塞隅角緑内障C19眼，続発緑内障C20眼，平均点眼スコアはC3.7）の平均眼圧は追加前C17.7CmmHgからC12カ月後ではC15.0CmmHgに下降（下降率C10.6％）した．点眼スコアC3以下とC4以上では，それぞれC19.2CmmHgからC15.2CmmHg，17.7CmmHgからC15.0CmmHgへと，12カ月時点まで両群とも有意に眼圧下降した．リパスジル投与前眼圧C15CmmHg以上とC15CmmHg未満の比較ではC15CmmHg以上群では全時点で眼圧は下降（12カ月後下降率C14.5％）したが，15CmmHg未満群では全時点で有意な眼圧下降はなかった．3カ月以降継続群C79眼での点眼中止は眼圧下降不十分C14眼と副作用による中止C9眼の計C23眼（30.4％）であった．CInCaCretrospectiveCreviewCofC105CeyesCofC76CpatientsCwithCglaucomaCinsu.cientlyCcontrolledCunderCmultipleCmedicaltherapy,79eyesof52patientsweretreatedformorethan3monthswithtopicalRipasudiladd-onthera-py.CInCtheC79Ceyes,CintraocularCpressure（IOP）wasCreducedC10.6％Coverall.CIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCinCbothgroupsoflow（3orless）andhighscore（4ormore）ofanti-glaucomamedications.AmongeyeswithIOP15CmmHgorChigher,CIOPCreductionCwasCsigni.cantCatCallCtimeCpoints,CbutCthisCwasCnotCtheCcaseCinCeyesCwithCIOPClessCthan15CmmHg.23eyes（30.4％）discontinuedtheRipasudiladd-ontherapybecauseofinsu.cientIOPcontrolorocularsidee.ects.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：967.970,C2018〕Keywords：緑内障，点眼，ROCK阻害薬，リパスジル，多剤併用．glaucoma,eyedrop,ROCKinhibitor,Ripa-sudil,multiplemedicaltherapy.CはじめにRhoキナーゼ阻害薬であるリパスジルは，線維柱帯細胞，Schlemm管内皮細胞の細胞骨格を修飾することにより，房水の主流出経路を促進し眼圧を下降させる1）．既存の緑内障点眼薬と作用機序が異なるため，これまで眼圧下降が不十分であった症例に対しても効果が期待されているが，新しい薬剤であり，長期の効果と安全性の報告は少ない．今回，筆者らは既存の緑内障点眼薬で治療中であり眼圧下降が不十分でリパスジル点眼薬を追加投与した症例について，1年間の眼圧下降効果と安全性について後ろ向きに検討した．CI対象および方法当科にて緑内障治療中の患者のうち，眼圧下降が不十分と考えられ，2014年C12月.2016年C2月にリパスジル点眼薬1日C2回点眼を追加した症例はC106例C147眼である．3カ月以内の内眼手術既往のあるC9例C9眼，処方後C3カ月未満で転院，未来院となったC22例C33眼を除外したC76例C105眼を安全性解析対象とした．76例C105眼のうち，手術を前提として追加点眼しC2カ月以内に手術施行したのがC14例C14眼（レーザー線維柱帯形成術C2例C2眼，水晶体再建術C3例C3眼，濾過手術C9例C9眼），眼圧上昇による中止がC1眼，追加時または追加C2カ月以内に併用薬剤を変更したのがC10例C11眼であった．処方中止，または併用薬剤の変更となった上記の25例C26眼を除いたC55例C79眼を有効性解析対象とした（図1）．追加前，追加後C1カ月，2カ月，3カ月，6カ月，12カ月の診察日時の眼圧を集計した．各時点で来院がなかったも〔別刷請求先〕上原千晶：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原C207琉球大学大学院医学部眼科学講座Reprintrequests：ChiakiUehara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（117）C967のはその月のみの欠損値とし，3カ月以降で点眼中止となった例はそれ以降の解析から除外した．全例で診察日朝の点眼は施行するよう指示されていた．統計には，リパスジル点眼薬の追加前と追加後それぞれの測定時期での眼圧は，対応のあるCt検定を，点眼スコア別，追加前眼圧別の眼圧下降値，下降率はCWilcoxonの符号付順位検定を用いた．CII結果眼圧解析対象のC55例C79眼は原発開放隅角緑内障（prima-ryopenangleglaucoma：POAG）40眼，原発閉塞隅角緑内障C19眼，続発緑内障C20眼（落屑緑内障C6眼，ステロイド緑内障C5眼，ぶどう膜炎続発緑内障C3眼，血管新生緑内障C6眼）で，年齢C66.8C±14.0（30.86）歳，男性28例42眼，女性C24例C37眼，追加投与開始前眼圧C17.7C±4.7（12.38）mmHg，1点眼薬をC1点，アセタゾラミド内服をC2点としたときの点眼スコアC3.7C±1.0（1.5）点（1点：4眼，2点：4眼，3点：18眼，4点：44眼，5点：8眼，6点：1眼），Humphrey静的視野計CSITAスタンダードC24-2または30-2によるCMD値はC.14.0±7.1CdBであった．リパスジル点眼薬を追加後，眼圧はすべての期間で有意に下降した（図2）．平均眼圧は追加前C17.7CmmHgからC12カ月後ではC15.0CmmHgに下降（C.2.1CmmHg，下降率C10.6％）した．点眼スコアがC3以下とC4以上の群の追加前と追加C12カ月後の平均眼圧は，それぞれC19.2mmHgからC15.2mmHg，17.7CmmHgからC15.0CmmHgへと，両群ともに有意に下降し10リパスジル（＊p＜0.05，対応のあるt検定）投与前1M2M3M6M12M（n＝79）（n＝77）（n＝58）（n＝77）（n＝77）（n＝52）下降値（mmHg）C2.0±4.0C1.4±3.0C1.6±4.3C2.3±3.7C2.1±3.9下降率（％）C9.1±16.1C7.2±17.1C6.3±17.8C11.1±16.5C10.6±21.0図2眼圧の推移（全体）C968あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（118）眼圧（mmHg）2422201816141210リパスジル1M2M3M6M12M追加前（＊p＜0.05：Wilcoxonの符号付順位検定）スコア3以下（n＝26）（n＝25）（n＝14）（n＝24）（n＝26）（n＝15）スコア4以上（n＝53）（n＝52）（n＝44）（n＝53）（n＝51）（n＝37）下降率（％）スコアC3以下C10.1±16.9C10.6±11.7C12.1±18.3C13.9±18.4C14.2±16.8スコアC4以上C8.6±16.1C6.1±18.6C3.7±17.2C9.7±15.6C9.2±22.7図3点眼スコア別眼圧の推移24眼圧（mmHg）22201816141210リパスジル追加前（＊p＜0.05：Wilcoxonの符号付順位検定）15mmHg以上（n＝59）（n＝58）（n＝41）（n＝58）（n＝57）（n＝35）15mmHg未満（n＝20）（n＝19）（n＝17）（n＝19）（n＝20）（n＝17）下降率（％）15CmmHg以上C11.6±15.7C8.0±18.2C8.9±18.2C12.4±15.7C14.5±20.815CmmHg未満C1.5±15.9C5.1±14.9C.1.8±14.3C7.4±18.8C2.3±20.0C図4リパスジル追加前眼圧別眼圧の推移はC9眼で，そのうちC4眼は眼瞼炎によるものであり，すべて投与後C6カ月以降に出現していた．掻痒感はC2眼がC3カ月に，3眼がC6カ月以降に出現していた．投与開始C3カ月後以降継続群C79眼のうちC12カ月までの点眼中止例はC23眼（30.4％；95％CCI,C20.2.40.5％）であり，内訳は眼圧下降不十分14眼（17.7％；95％CCI,C9.3.26.1％），前述した副作用による中止例C9眼であった．12カ月時点での未来院のC4眼は分母から除外した．眼圧下降不十分C14眼の内訳は点眼変更C4眼，併用薬変更C6眼，緑内障手術追加C2眼，レーザー治療追加C2眼であった．CIII考察Taniharaら2）はCPOAG，落屑緑内障，高眼圧症を対象としたリパスジル点眼追加治療C1年の前向き研究においては，プロスタグランジン製剤（PG）＋b遮断薬に追加したときにおけるC12カ月後の眼圧下降値はC1.7CmmHg（下降率C9.9％）であったと報告した．また，多剤併用例におけるC3カ月の下降効果は，塚原ら3）の報告では下降率C9.3％，Inazaki4）らは下降値C2.8mmHg（下降率C15.5％），またCSatoら5）の報告の6カ月では下降値C3.1CmmHg（下降率約C15％）であった．今回の結果は平均点眼スコア3.7，12カ月の眼圧下降値C2.1mmHg（下降率C10.6％）と過去の報告とほぼ同様であった．（119）あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C969追加前眼圧がC15mmHg以上の群では，眼圧下降値は14CmmHg以下の群と比べて有意に大きかったと中谷ら6）の報告がある．今回は眼圧下降が不十分で投薬を中止された例を除いた検討であったが，追加前眼圧C15CmmHg以上の群ではC12カ月において有意な眼圧下降を認めたが，15CmmHg未満の群では有意な眼圧下降はなかった．一方，術前点眼数にかかわらず眼圧下降が観察されたが，これはリパスジルが房水の主流出経路に作用し，既処方薬とは異なる作用機序であるためと考えられた．リパスジルの副作用は，処方後C2.3カ月以上経過して発症する眼瞼炎7），アレルギー性結膜炎や眼瞼炎（中止例は14.4％）2）の報告がある．今回の検討でも同様の結果であった．病型ごとの検討は症例数が少なく行っておらず，眼圧測定時間にも幅があることは後ろ向き研究であるための限界である．今回の検討は多剤併用の多い緑内障専門外来での検討であったため，眼圧下降不十分や副作用などで約C3割の症例で処方を中止した．より少ない点眼数で検討した臨床研究と後ろ向きの症例検討との相違であると考えられた．したがって，今回の結果を軽症例のより多い一般臨床現場に当てはめることはできない．より少ない併用数の症例を対象とした検討が必要である．病型別の検討ができなかったことも課題であり，今後症例数を増やして検討する必要がある．CIV結論リパスジル点眼薬は多剤併用例に対しても併用薬の数にかかわらず眼圧下降効果があり，追加前眼圧C15CmmHg以上の症例において有効であった．長期使用では眼瞼炎などの副作用に注意が必要である．利益相反：酒井寛（カテゴリーCP：トーメーコーポレーション）文献1）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：E.ectofrho-asso-ciatedCproteinCkinaseCinhibitorCY-27632ConCintraocularCpressureCandCout.owCfacility.CInvestCOphthalmolCVisCSciC42：137-144,C20012）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal：One-yearclini-calCevaluationCofC0.4％Cripasudil（K-115）inCpatientCwithCopen-angleCglaucomaCandCocularChypertension.CActaCOph-thalmolC94：e26-e34,C20163）塚原瞬，榎本暢子，石田恭子ほか：リパスジル点眼薬による眼圧下降効果の検討．臨眼71：611-616,C20174）InazakiCH,CKobayashiCS,CAnzaiCYCetCal：E.cacyCofCtheCadditionalCuseCofCripasudil,CaCrho-kinaseCinhibitor,CinCpatientsCwithCglaucomaCinadequatelyCcontrolledCunderCmaximummedicaltherapy.JGlaucomaC26：96-100,C20175）SatoCS,CHirookaCK,CNaritaCECetCal：AdditiveCintraocularCloweringCe.ectsCofCtheCrhoCkinaseCinhibitor,CripasudilCinCglaucomaCpatientsCnotCableCtoCobtainCadequateCcontrolCafterothermaximaltoleratedmedicaltherapy.AdvTher33：1628-1634,C20166）中谷雄介，杉山和久：プロスタグランジン薬，Cbブロッカー，炭酸脱水酵素阻害薬，ブリモニジンのC4剤併用でコントロール不十分な緑内障症例に対するリパスジル点眼薬の追加処方．あたらしい眼科C33：1063-1065,C20167）富重明子，齋藤雄太，高橋春男：開放隅角緑内障に対するリパスジル点眼薬の短期的な眼圧下降効果．臨眼C71：1105-1109,C2017＊＊＊970あたらしい眼科Vol.35，No.7，2018（120）