あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科35（9）：1281.1285，2018c多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査ビッセン宮島弘子＊1南慶一郎＊1神前太郎＊2吉田伸利＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2日本アルコン株式会社CMulti-siteQuestionnaireSurveyofJapaneseCandidatePatientsforMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,KeiichiroMinami1）,TaroKanzaki2）andNobutoshiYoshida2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）AlconJapanLtd.多焦点眼内レンズ（IOL）を検討している患者C238名に対して，11施設にてアンケート調査を行い，眼鏡使用状況，白内障により困っている動作と改善したい動作，簡単な説明提示前後における多焦点CIOLに関する理解度，手術費用の提示前後における関心度を調査した．眼鏡装用はC87.4％，遠方ないしは近方視力が必要な動作で不便という回答が45.67％，中間距離でC29.31％，改善したい割合も同程度であった．多焦点CIOLにより眼鏡依存度が減ることに対する理解度は高かった．ハロー，グレア，コントラスト感度低下などの多焦点CIOLの不具合を理解していたのは半数以下と低かったが，調査用紙にて簡単な説明を提示後，不具合への理解度は改善していた．関心度は，費用提示前がC75％であったが，提示後はC54％に減っていた．本調査から，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，繰り返しの説明が有効であると考えられた．SurveyCofC238CcandidatesCforCmultifocalCintraocularClens（MF-IOL）implantationCwasCperformedCatC11Csites.Questionnaireincludedspectacledependency,di.cultyofdailyactivitiesandactivitiespatientshopedtoimprove；CunderstandingCofCbene.tsCandCriskCofCMF-IOLCandCitsCimprovementCafterCbriefCexplanation,CandCe.ectCofCsurgerycostonMF-IOLpreference.Ofthepatients,87.4％werespectacledependent；two-thirdsexperienceddi.cultiesandCwantedCtoCimproveCnearCandCdistanceCvision-relatedCactivities.CThisCdecreasedCtoCone-thirdCwhenCitCcameCtoCactivitiesCregardingCintermediateCvision.CBene.tsCofCMF-IOLCwereCwellCunderstood,CwhileCcomplicationsCsuchCasChalo,glareanddecreasedcontrastsensitivitywereunderstoodbylessthanhalf,whichratioimprovedwithaddi-tionalCexplanation.CMF-IOLCwereCacceptedCbyC75％,CthisCrateCdroppingCtoC54％CafterCshowingCsurgeryCcost.CForCimprovingpatientsatisfaction,repeatedexplanationofMF-IOL’sdrawbacks,aswellasbene.ts,ise.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1281.1285,C2018〕Keywords：多焦点眼内レンズ，アンケート調査，患者理解度．multifocalintraocularlens,questionnairesurvey,patientunderstanding.Cはじめに多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いた水晶体再建術は，遠方に加え近方においても，良好な裸眼視力を得ることが期待できる1,2）．わが国では，2008年に先進医療として承認され，実施施設は年々増加し，2017年C8月時点でC580施設以上が登録され，先進医療として使用されている多焦点CIOL挿入例は，厚生労働省先進医療会議資料の2016年度実績報告（2015年C7月.2016年C6月）でC11,478例と報告されている．一方，厚生労働省レセプト情報・特定健診等情報データベースによれば，単焦点CIOLを.内に挿入する水晶体再建術例はC2015年度でC1,453,747例であり，多焦点CIOLの普及率はわずかC0.7％程度である．先進医療の対象とならない国内未承認の多焦点CIOLも使用されているが，それを含めても1％未満と推察される．〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN普及率が低い要因として，白内障患者の理解度の低さ，遠近とも良好な裸眼視力の必要性の低さ，保険適用外のため自費負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合などがあげられる．しかし，挿入後の不満例3,4），摘出例5）については検討されているが，多焦点CIOLを検討している患者に対して，IOLに関する理解度，関心度，および選択する要因などについての調査はなされていない．そこで，多焦点CIOLを検討している患者に対して，アンケート調査を多施設で行った．CI対象および方法アンケートの調査対象は，白内障により水晶体再建術が予定され，多焦点CIOLを検討し，これに関する説明を受けた患者とした．2016年C11.12月にC11施設（稲村眼科クリニック，大内眼科，岡眼科クリニック，クイーンズアイクリニック，高槻病院眼科，多根記念眼科病院，ツカザキ病院眼科，トメモリ眼科・形成外科，東京歯科大学水道橋病院眼科，藤田眼科，フジモト眼科）にて，説明後に調査票C240部を配布した．調査票は，患者背景（年齢，性別など）に加えて，表1に示す項目を順に質問，提示した．Q1は患者の眼鏡使用状況，Q2は白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作と，患者の背景に関する質問とした．Q3では，多焦点CIOLの利点と懸念点の理解度を調べた．次に，多焦点CIOLの特徴と費用の簡単な説明を提示した後，多焦点CIOLの期待と懸念に関して質問した（Q5）．また，患者が支払う手術費用を提示する前後において多焦点CIOLへの関心度を聞き，費用による影響も調べた（Q4,6,7）．調査票の記入は患者自身が行い，第三者機関の調査会社に直接郵送し，そこで開封され集計された．CII結果回収された調査票は配布したC240部中C238部（238名）であった．患者の性別は，男性C93名（39％），女性C140名（59％），未回答C5名，年齢は，40歳未満C6名，40歳代C10名，50歳代32名，60歳代84名，70歳以上99名，未回答7名と，60歳以上がC77％を占めた．眼鏡装用状況（Q1）は，全距離で不使用はC30名（12.6％），1カ所の距離のみで使用は68名（28.6％），2カ所以上の距離で使用はC140名（58.8％）であった．遠方，中間，近方の各距離における眼鏡装用を図1に示す．不使用の回答は近方視でもっとも少なかった．図2は，白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作（Q2）の回答結果である．遠くを見る，信号を見るといった遠方視と，本を読む，パソコンを使うといった近方視における動作が不便と感じている回答がC45.67％，手術により，これらの改善を望む割合もC49.63％と同様であった．一方，身だしなみ，カーナビ，足元といった中間距離での動作に対して不便を感じるのがC29.31％，これらの改善を望む割合はC35.37％であった．多焦点CIOLを挿入する白内障手術に関して（Q3，図3），多焦点CIOLの効果を得るために費用が増加することについてはC82％の患者が理解していたのに対して，グレア，ハロー，ぼやける，かすむといった多焦点CIOLに特有の不具合があることに関しては，よく理解していると回答したのが50％以下と理解度は低かった．アンケート設問途中に，白内障手術における単焦点CIOLと多焦点CIOLの特徴を図と文章で記載した簡単な説明文を入れ（表1），この追加説明後における多焦点CIOLへの期待と懸念（Q5）の回答結果を図4に示す．眼鏡使用頻度が減るという多焦点CIOLの効果への期待がC90％近くであった．多焦点CIOLの懸念点であるグレア，ハロー，コントラスト感度低下に対しても，8.9割の患者が気になると回答したが，各質問に対して，気になる，気にならないのC2択の回答が96％以上から得られ，未回答が減り，追加説明により不具合に関する理解度は改善した．図5は単焦点，多焦点CIOLへの関心度（Q4,6）の結果である．手術費用を提示する前は，多焦点CIOLへの関心度（できれば選びたい，あるいは，どちらかと言えば選びたい）は，単焦点CIOLに関心があるC45％と比べて，75％と高かった．両CIOLに必要な手術費用を提示した後では，多焦点CIOLへの関心度はC54％と低下し，単焦点CIOLを選択する患者はC58％に増加した．多焦点CIOLに対して許容できる費用（Q7）は，29万円以下がC60％，30万円以上がC23％，費用にかかわらず多焦点IOLを選択しないがC12％であった．CIII考按多焦点CIOLについて，臨床成績や満足度が検討されているが，興味がある患者の背景や理解度などに関する検討は，筆者らの知る限りない．白内障手術において，多焦点CIOLの普及が低い要因として，白内障患者の多焦点CIOLへの理解度が低いこと，裸眼において良好な遠方および近方視力の必要性が低いこと，保険適用でなく先進医療あるいは自費のため費用負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合がありうることなどが考えられる．本調査は各施設におけるCIOL説明後に行ったにもかかわらず，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高いが，術後不具合について，あまり理解されていないことが回答結果からわかった．また，費用負担が大きくなることによって，多焦点CIOLへの関心度が低下することが確認された．多焦点CIOLを検討している患者の術前眼鏡使用率はC87.4表1アンケート調査票の質問内容Q1.術前の眼鏡装用（常に使用；必要時；使用しないのC3択）①本を読む，新聞を読むなど（30.40Ccm程度の近見視時）②パソコン画面の文字を見るなど（50.100Ccm程度の中間視時）③運転時の道路標識を見るなど（遠見視）Q2.白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作①本や新聞，雑誌などを読む②パソコン（iPadやタブレットを含む）を使う③身だしなみを整える（ひげ剃り，化粧，など）④運転中にカーナビを見る⑤足元を確認する（例えば，段差のある場所がみづらい，など）⑥信号や道路標識等の看板を見る⑦遠くを見る（ゴルフ時など）⑧とくにないQ3.白内障手術に関する理解度（よく理解している；あまり理解していない；聞いたことがないのC3択）①眼内レンズには単焦点と多焦点のC2種類がある②単焦点CIOLに比べ，多焦点CIOLを選択すると手術費用の負担が高くなる③単焦点CIOLでは，読書時などに眼鏡を使う必要が生じる④多焦点CIOLでは，日常生活で眼鏡を使う頻度が減る⑤多焦点CIOLでは，グレア（強い光をまぶしく感じる），ハロー（光の周辺に輪がかかって見える）が生じることがある⑥多焦点CIOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい症状が起こることがある白内障手術と，単焦点と多焦点CIOLの簡単な説明の提示Q4.両CIOLの特徴のみ（費用を考慮しない）における関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ5.多焦点CIOLに対する期待と懸念①日常生活で眼鏡を使用する頻度が減る（期待している；期待していないのC2択）②グレア，ハローが生じることがある（気にならない；気になるのC2択）③見えづらい症状が起こることがある（気にならない；気になるのC2択）Q6.費用を提示後の患者の関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ7.多焦点CIOLに対して許容できる費用①C29万円以下②C30万円以上③費用に関わらず多焦点CIOLを選択しない常用■必要時■不使用■未回答期待あり■期待なし■未回答眼鏡を使用する頻度が減る近見視中間視遠方視0％20％40％60％80％100％グレア，ハローが生じることがある0％20％40％60％80％100％見えづらい症状が起こる図1術前の眼鏡装用ことがある0％20％40％60％80％100％0％20％40％60％80％100％図4簡単な説明後の多焦点IOLに対する期待と懸念本や新聞，雑誌などを読むパソコンを使う身だしなみを整える運転中にカーナビを見る足元を確認する信号や道路標識などの看板を見る遠くを見るとくにない67％63％48％49％29％困っている動作37％■改善した動作31％35％29％36％50％51％45％51％9％5％■どちらかといえば選びたくない■できれば選びたくない■未回答多焦点IOL単焦点IOL費用提示前費用提示前0％20％40％60％80％100％費用提示前費用提示前58％17％14％8％33％21％25％18％眼内レンズには単焦点と6％多焦点の2種類がある調査結果より，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高い多焦点IOLでは，手術費用7％ことがわかり，各施設で行っている説明会などが有効と考えの負担が高くなるられた．一方，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下な単焦点IOLでは，読書など6％に眼鏡を使う必要が生じるどが理解されていないことがわかり，この点は改善されるべ多焦点IOLでは，日常生活で6％きと考える．術後不満例の主因は，コントラスト感度低下に起因する視機能低下で3,4,7,8），多焦点IOL摘出例の原因でハローが生じることがあるwaxyvisionがもっとも多かったことからも明らかである5）．多焦点IOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい術後に不満を訴える，あるいは摘出に至る例を少なくするために，患者が術前に多焦点CIOL特有の不具合を理解するこ図3白内障手術に関する理解度％と高かった．LaserinCsituCkeratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術を受けた患者では，白内障術後も眼鏡に依存しない良好な遠方および近方裸眼視力を望むため，多焦点IOLの希望が多い傾向にある6）．一方，本対象の高い術前眼鏡使用率は，屈折矯正手術歴が少なかったことを示している．そのことは，屈折矯正手術を受けていなくても，術後もとが重要である．本調査で，回答の間に簡単な説明を追加し（図1），その後の調査で理解度が上がっていることが確認できた．このことから，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，簡単な特徴をまとめた文章を使ってでもいいので，繰り返しの説明が有効であることが示唆された．今回は，多焦点CIOLを検討している患者に対する調査であったため，費用提示前の関心度がC75％と高かった．保険適用の単焦点CIOLを用いた手術との費用差を提示すると，多焦点CIOL希望者は約C3割減少した．多焦点CIOLの希望は，患者が期待する術後視力，先進医療特約が使える医療保険に加入しているかによって回答は異なるが，多焦点CIOLに興味があっても，費用面により単焦点CIOLを選択する例が多いことがわかった．白内障患者の多焦点CIOL挿入後の裸眼遠方および近方視力の改善に対しては多くの報告があるが1,2），費用対効果の分析は，米国や台湾で眼鏡不要の点から検討されているのみである9,10）．わが国では，単焦点CIOLを挿入する白内障手術の費用対効果が分析されているのみである11）．患者に多焦点IOLの効果に見合った費用負担であることを理解してもらうためには，術後の遠方および近方視力と満足度の評価を含め，わが国における費用対効果の評価が望まれる．本アンケート調査は，AlconLaboratories,Inc.の補助金のもとに実施された．文献1）AlioCJL,CPlaza-PucheCAB,CFernandez-BuenagaCRCetCal：Multifocalintraocularlenses：Anoverview.SurvOphthal-molC62：611-634,C20172）deCSilvaCSR,CEvansCJR,CKirthiCVCetCal：MultifocalCversusCmonofocalCintraocularClensesCafterCcataractCextraction.CCochraneDatabaseSystRevC12：CD003169,C20163）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatis-factionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurgC37：859-865,C20114）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科C30：C1629-1632,C20135）KamiyaCK,CHayashiCK,CShimizuCKCetCal：MultifocalCintra-ocularClensCexplantation：aCcaseCseriesCofC50Ceyes.CAmJOphthalmolC158：215-220,C20146）吉野真未，南慶一郎，平沢学ほか：LaserCinCsituCker-atomileusis（LASIK）術後多焦点眼内レンズ挿入眼の術後成績．日眼会誌119：613-618,C20157）WoodwardCMA,CRandlemanCJB,CStultingCRD：Dissatisfac-tionCafterCmultifocalCintraocularClensCimplantation.CJCCata-ractRefractSurgC35：992-997,C20098）GalorCA,CGonzalezCM,CGoldmanCDCetCal：IntraocularClensCexchangeCsurgeryCinCdissatis.edCpatientsCwithCrefractiveCintraocularlenses.JCataractRefractSurgC35：1706-1710,C20099）MaxwellWA,WaycasterCR,D’SouzaAOetal：AUnitedStatescost-bene.tcomparisonofanapodized,di.ractive,presbyopia-correcting,CmultifocalCintraocularClensCandCaCconventionalmonofocallens.JCataractRefractSurgC34：C1855-1861,C200810）LinJC,YangMC：Cost-e.ectivenesscomparisonbetweenmonofocalandmultifocalintraocularlensimplantationforcataractCpatientsCinCTaiwan.CClinCTherC36：1422-1430,C201411）HiratsukaCY,CYamadaCM,CMurakamiCACetCal：Cost-e.ec-tivenessCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CJpnCJCOphthalmolC55：333-342,C2011＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1276.1280，2018c増大する虹彩.腫に対し初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行った1例芝原勇磨田邊樹郎藤野雄次郎譚雪間山千尋JCHO東京新宿メディカルセンター眼科CACaseReportofaPatientwithaGrowingIrisCystReceivingSurgicalCystectomyandSimultaneousCataractSurgeryasInitialTreatmentYumaShibahara,TatsuroTanabe,YujiroFujino,SetsuTanandChihiroMayamaCDepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的：原発性虹彩.腫の治療法には穿刺吸引やレーザー治療，外科的切除などがあるが，穿刺吸引やレーザーでは術後再発や続発緑内障の報告も多い．今回，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い良好な結果を得たC1例を経験したので報告する．症例：45歳，男性．右眼羞明を主訴に受診した．右眼は下方の虹彩根部に.腫があり，瞳孔は上方へ偏位していた．初診からC4カ月間で腫瘤が増大して角膜内皮に接触し，併発白内障により視力も低下したため治療適応と判断した．剪刀と硝子体カッターを用いた.腫壁切除と白内障の同時手術を行い，病理組織から原発性虹彩実質内.腫と診断した．術後視力は良好で，術後C8カ月の時点まで炎症や高眼圧，.腫の再発などの合併症は認めていない．考按：外科的切除は.腫の再発や眼圧上昇といった合併症のリスクが少なく，白内障併発症例においては.腫壁切除と白内障の同時手術は根治的治療法として有用であると考えられた．CPurpose：Iriscystscanbetreatedbyneedleaspirationorlasertreatment,butpostoperativerecurrenceand/CorCsecondaryCglaucomaCareCoccasionalCcomplications.CWeCreportCaCcaseCofCirisCcystCreceivingCsurgicalCcystectomyCandsimultaneouscataractsurgeryasinitialtreatment.Casereport：A45-year-oldmalewithacystinthelowersectionCofCtheCperipheralCirisCofChisCrightCeyeCpresentedCtoCtheCclinic.CTheCcystCenlargedCwithinCfourCmonthsCaftercontactingthecornealendothelium；visualacuitywasalsoimpairedbycomplicatedcataract.Surgicalcystectomyusingscissorsandavitreouscutter,andsimultaneouscataractsurgerywereperformed；thepathologicaldiagnosiswasprimaryirisstromalcyst.Visualacuityimprovedwithoutrecurrence,in.ammationorsecondaryglaucoma,foreightmonthsafterthesurgery.Conclusion：Surgicalresectionandcataractsurgeryisane.ectiveoptionincasesofiriscystwithcomplicatedcataract.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1276.1280,C2018〕Keywords：虹彩.腫，白内障，前眼部光干渉断層計，切除手術．iriscyst,cataract,anteriorsegmentalopticalcoherencetomography,surgicalresection.Cはじめに虹彩.腫はその原因により先天性，寄生虫性，外傷性，滲出性，縮瞳薬による薬剤性，特発性に分類される1）．手術・外傷後に発生する外傷性虹彩.腫が比較的多く，特発性のものはまれである．虹彩.腫は，その大きさの増大に伴い，角膜内皮障害，虹彩毛様体炎，続発緑内障，併発白内障などの合併症を生じうるため2.9），外科的切除，レーザー光凝固，穿刺吸引などの治療が選択される2.9）．しかし，レーザー光凝固や穿刺吸引では治療後の再発や続発緑内障などの合併症が比較的高率に生じ2,7,9），外科的切除ではそれらの合併症の可能性がより低いと考えられる．白内障を伴う症例に対して外科的切除と同時に白内障手術を行った報告7）があるが，当初レーザー治療がC2回行われた後に再発を繰り返したため，最終的な治療法として.腫壁切除と白内障の同時手術が施行〔別刷請求先〕芝原勇磨：〒162-8543東京都新宿区津久戸町C5-1JCHO東京新宿メディカルセンター眼科Reprintrequests：YumaShibahara,DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthcareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter,5-1Tsukudocho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8543,JAPAN1276（120）されている7）．今回筆者らは.腫が増大傾向を示し，内容物が粘稠と考えられたため，初回治療として.腫壁切除と白内障の同時手術を行い有効であった原発性虹彩実質内.腫の症例を経験したので報告する．CI症例患者：45歳，男性．主訴：右眼羞明．現病歴：2016年C7月，右眼羞明を自覚し近医を受診した．右眼虹彩に腫瘤性病変を認めたことからC2016年C8月，当科を紹介受診となった．既往歴：10年前に両眼角膜屈折矯正手術（laserCassistedinsitukeratomileusis：LASIK）施行．家族歴，全身合併症：特記事項なし．初診時眼所見：右眼視力C0.4（1.2C×.1.5D），左眼視力C0.7（1.2C×.0.75D（.0.25DCAx180°）．右眼眼圧6mmHg，左眼眼圧C7CmmHg．両眼CLASIK後だが角膜は透明．右眼下方の虹彩根部に腫瘤性病変を認め，瞳孔は上方へ軽度偏位していた（図1a）．病変はC5.8時方向の虹彩に広がり，細隙灯顕微鏡検査でやや白色の内容物が透見され，.腫と考えられた．この時点では.腫前壁は角膜内皮には接しておらず（図1b）．中間透光体，眼底に明らかな異常はなかった．経過：初診時においては.腫による合併症を認めないことから，外来定期通院にて経過観察を行った．2017年C1月の時点で.腫の増大を認め，角膜内皮に.腫前壁が接しており（図2a），角膜内皮障害の進行が危惧された．前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentalCopticalCcoherenceCtomogra-phy：AS-OCT）によって角膜内皮と比較的厚い.腫壁の接触が確認でき，.腫内部の輝度は前房と同等で.胞性病変が示唆され（図2b），細隙灯顕微鏡所見およびCAS-OCT所見から悪性病変は否定的であった．接触による角膜内皮障害がさらに進行する可能性が高く，この時点で後.下白内障の進C図4病理組織学的所見重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された．行により右眼矯正視力はC0.8まで低下していたため，2017年C2月に右眼虹彩.腫壁切除と白内障手術を同時に行い，摘出組織の病理検査を行った．手術所見：虹彩.腫の切除を先に行うため散瞳せずに手術を開始した．上方結膜切開の後，2.4Cmm強角膜層をC11時の位置に作製した．3時とC9時の位置の角膜輪部にサイドポートを作製し前房内を低分子粘弾性物質に置換した．虹彩剪刀を用いて虹彩.腫前壁に切開を加えると（図3a），粘性の高い白色混濁した内容物が流出したため（図3b），25ゲージ硝子体カッターを用いてこれを吸引除去した（図3c）．その後.腫壁を硝子体カッターにて切除しようと試みたが，組織が固くカッターの吸引口に入らなかったため，池田式マイクロカプスロレキシス鑷子で把持しながら虹彩剪刀で可能なかぎり広範囲に切除し，摘出した組織は病理検査に提出した．次にトロピカミド，フェニレフリンの点眼で散瞳し，瞳孔縁にアイリスリトラクターを設置してから通常どおりに水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行い手術を終了した．病理組織学的所見は重層扁平上皮に被覆された.胞性病変を呈しており，実質内.腫が示唆された（図4）．術後経過：術翌日には前房内にフィブリンの軽度析出を認めたが術後C2日目にはほぼ消失し，右眼視力は裸眼視力C1.2に改善した．通常の白内障手術と同様に抗菌薬，ステロイド，非ステロイド性抗炎症薬の点眼をそれぞれ術後C1.3カ月間行った．術後の瞳孔は正円で羞明の自覚はなく，現在術後C8カ月の時点まで炎症や眼圧上昇，虹彩.腫の再発はなく経過良好である（図5）．CII考按Shieldsは虹彩.腫を原発性と続発性に分類し，原発性虹彩.腫を色素上皮内.腫と実質内.腫に分類した10）．色素上皮内.腫は成人に発症し，7割が瞳孔縁に発生10.12），原始眼胞壁の遺残により色素上皮が解離することにより生じる13）．C実質内.腫は若年者に発症することが多く，発生異常が原因と考えられている10,11,13）．重層扁平上皮からなる.胞壁の脱落と杯細胞の粘液産生のため増大傾向を示すことが知られており，10歳以下では急激な経過をとり視力予後不良となることも多いとされている14）．原発性虹彩.腫C62例をまとめた報告によると，実質内.腫はそのうちC3例C4.8％であり，色素上皮内.腫が多数を占めた10）．本症例は外傷や薬剤使用歴などはなく，半透明の単房性であること，病理組織学的所見で.胞壁が重層扁平上皮で構成されていたことから，原発性虹彩実質内.腫と考えられた．虹彩.腫は自然経過で縮小する場合もあるが10），増大に伴い視力低下，角膜障害，白内障，続発緑内障などが発症した場合には治療適応となる．本症例では初診からC4カ月間の経過中に虹彩.腫が増大し，.腫前壁と角膜内皮の接触を認めた．増大した虹彩.腫が長期間角膜内皮に接触した症例では角膜混濁や角膜内皮障害が生じることが報告されており9），本症例でもこの時点で早期に治療を行う必要があると判断した．虹彩.腫を治療するうえで悪性腫瘍を鑑別することは重要である．悪性黒色腫や転移性悪性腫瘍では透光性に乏しく充実性の病変となるが，確定診断には病理学的検査が必要である．超音波生体顕微鏡（ultrasoundCbiomicroscope：UBM）が診断に有用で，腫瘤内部が低輝度であれば.腫を，高輝度であれば充実性の悪性腫瘍を示唆すると考えられている5,7,9,12）．本症例では術前のCAS-OCTの所見上，腫瘤内部が前房内と同等の低輝度を示したことから，悪性腫瘍の可能性は低いと考えた．虹彩.腫の治療はこれまで穿刺吸引，アルゴンおよびYAGレーザーによる.胞穿孔，外科的切除が報告されている2.6）．レーザー治療は低侵襲で繰り返し行えるという利点があり，わが国では初回治療としてレーザー治療を選択した報告が多いが2.6），.腫の再発や穿孔後の前房内への内容物流出に伴う虹彩炎や続発緑内障などから後に外科的治療が必要となることも少なくない2,7,9）．外科的切除は侵襲的ではあるが再発や続発緑内障などの合併症のリスクが少なく，摘出組織の病理検査が可能で根治的治癒が期待できる2,7,9）．本症例はCAS-OCT所見から.腫壁が厚くレーザーで穿破するのは困難であることが予想された．また，細隙灯顕微鏡によって透見できる.腫内部が白色混濁していたことから内容物が粘稠であることが示唆され，.腫内容物の性状が漿液性であった場合はレーザー治療後の眼圧上昇が軽度だが2,3），粘稠であった場合はその程度が著しく，手術加療が必要となった過去の報告があることから2,7.9），本症例でレーザー治療を行った場合には炎症や眼圧上昇をきたして再度外科的治療が必要となる可能性が高いと考えられた．さらに併発白内障による視力低下も生じていたため，本症例では初回治療として外科的切除と白内障との同時手術を選択し，.胞壁の切開と同時に内容物を吸引除去した．虹彩.腫の手術において硝子体カッターを用いて.腫壁の切除を行った報告が散見されるが7.9），本症例では.腫壁が厚く，25ゲージ硝子体カッターの吸引口には入らなかったため，虹彩剪刀を用いて切除を行った．術後瞳孔不整を認めず炎症も軽度であり，切除組織の病理検査も容易に実施できたことから，硝子体カッターが使えない場合には本法も選択肢になりうると考えられた．本症例では.腫の増大とともに比較的急速に後.下白内障の進行も認められ，羞明や視力低下はこの影響と考えられた．また，.腫の性状や角膜との接触の評価にはCAS-OCTが有用であった．.腫壁切除と白内障の同時手術を行った既報ではレーザー治療で再発したのちに同時手術が行われており7），今回のように初回治療として.腫壁切除と白内障手術を同時に施行した報告はこれまでにない．本症例のように白内障も併発している症例においては，.腫壁切除と内容物の吸引除去，白内障との同時手術は有効な治療法であると考えられた．C文献1）Duke-ElderS：Diseaseoftheuvealtract.SystemofOph-thalmology,CHenryCKimpton,CIX.Cp754-775,CUniversityCofCLondon,London,19662）塚本秀利，中野賢輔，三島弘ほか：虹彩.胞のC6例．眼紀41：1195-1201,C19903）小西正浩，楠田美保子，竹村准ほか：レーザー治療により沈静化した特発性虹彩.腫のC1例．眼紀C46：272-275,C19954）大原國俊：光凝固を行った特発性虹彩.腫のC1例．臨眼C30：99-102,C19765）佐藤敦子，中静裕之，山崎芳夫ほか：原発性虹彩.腫に対するアルゴンレーザー二段階照射療法．眼科C39：301-304,C19976）岸茂，上野脩幸，玉井嗣彦ほか：Nd-YAGレーザー照射により消失をみた外傷性虹彩.腫のC1例．臨眼C83：227-230,C19897）野村真美，中島基宏，花崎浩継ほか：レーザー治療で再発し.腫壁切除白内障同時手術で治療した原発性虹彩.腫．眼科58：489-493,C20168）小池智明，岸章治：粘液分泌性の虹彩.腫による続発緑内障のC1例．臨眼61：1317-1319,C20079）戸田利絵，杉本洋輔，原田陽介ほか：急速に拡大する虹彩.腫に対し.腫全幅切除術を行ったC1例．臨眼C64：1855-1858,C201010）ShieldsJA：Primarycystsoftheiris.TransAmOphthalC-molSocC79：771-809,C198111）ShieldsCJA,CKlineCMW,CAugsburgerCJJ：PrimaryCiriscysts：aCreviewCofCtheCliteratureCandCreportCofC62Ccases.CBrJOphthalmolC68：152-166,C198412）ShieldsCL,ShieldsPW,ManalacJetal：Reviewofcysticandsolidtumorsoftheiris.OmanJOphthalmolC6：159-164,C201313）ShieldsCCL,CKancherlaCS,CPatelCJCetCal：ClinicalCsurveyCofC3680CirisCtumorsCbasedConCpatientCageCatCpresentation.COphthalmologyC119：407-414,C201214）LoisN,ShieldsCL,ShieldsJAetal：Primaryirisstromalcysts：ACreportCofC17Ccases.COphthalmologyC105：1317-1322,C1998＊＊＊

《原著》あたらしい眼科35（9）：1268.1275，2018c緑内障術後早期に発症したLeakingBlebに対する羊膜移植併用濾過胞再建術の有用性立花学＊1,2小林顕＊2新田耕治＊1,2東出朋巳＊2横川英明＊2大久保真司＊3杉山和久＊2＊1福井県済生会病院眼科＊2金沢大学附属病院眼科＊3おおくぼ眼科クリニックCTheUsefulnessofBlebRevisionwithAmnioticMembraneTransplantationforEarly-onsetLeakingBlebDevelopedafterGlaucomaSurgeryGakuTachibana1,2），AkiraKobayashi2），KojiNitta1,2），TomomiHigashide2），HideakiYokogawa2），ShinjiOkubo3）andKazuhisaSugiyama2）1）DepartmentofOphthalmology,Fukui-kenSaiseikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,3）OhkuboEyeClinic線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）あるいは濾過胞再建術（blebrevision，以下revision）の術後早期（early-onset）に発症した濾過胞からの房水漏出（leakingCbleb）に対する羊膜移植（amnioticCmembraneCtransplantation：AMT）併用Crevisionの有用性を検討した．対象は，初回ないしは別部位からの追加手術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし，結膜縫合あるいは自己結膜移植にてCleakingblebの消失を認めなかったC8例C8眼である．これらの症例に対してCAMT併用Crevisionを施行した．その結果，8眼全例で一過性のCleakingbleb再発を認めたものの，そのうちC4眼は無処置で治癒，3眼で結膜縫合，1眼で羊膜再移植を施行し，最終的にCleakingblebは全例で消失した．眼圧は漏出原因となった手術または処置後のCleakingbleb確認時が平均C12.6±8.8CmmHg，leakingblebの最終消失時が平均C18.9C±5.4CmmHgであった．眼圧コントロール不良例に対しては追加手術を施行した．これらの結果により，TLEあるいはCrevision後のCearly-onsetに発症したCleakingblebに対してCAMT併用のCrevisionは有用であることが示唆された．CThepurposeofthisstudywastoinvestigatetheusefulnessofblebrevisionwithAMTforearly-onsetleakingblebthatdevelopedafterglaucomasurgery.Enrolledwere8eyesof8patientswithearly-onsetleakingblebwith-inC1CmonthCafterCTLECorCblebCrevisionCwhoCshowedCnoCimprovementCwithCconjunctivalCsutureCorCautologousCcon-junctivalCtransplantation.CAlthoughCtransientCaqueousChumorCleakageCwasCobservedCafterCAMTCinCallCeyes,C4CeyesCwerecuredthroughobservationonly,withnotreatment,3eyesrequiredconjunctivalsutureand1eyerequiredre-AMT.CAsCaCresult,CaqueousChumorCleakageCwasC.nallyCimprovedCinCallCeyes.CIntraocularCpressureCwasC12.6±8.8CmmHgCwhenCleakingCblebCwasCcon.rmedCafterCtheCtreatmentCthatChadCcausedCit,CandC18.9±5.4CmmHgCatCtheCtimeofleakingbleb.nalimprovement.WeperformedadditionalglaucomasurgeryincaseswithpoorIOPcontrol.Inconclusion,AMTisquiteusefulforearly-onsetleakingblebafterTLEor.lteringblebrevisionsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1268.1275,C2018〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，濾過胞再建術，房水漏出，羊膜移植．glaucoma,trabeculectomy,blebrevi-sion,leakingbleb,amnioticmembranetransplantation.Cはじめに効性は確立している．しかし，術後の合併症の一つとして濾マイトマイシンCC併用の線維柱帯切除術（trabeculecto-過胞からの房水漏出（leakingCbleb）がしばしば問題視されmy：TLE）は，緑内障において点眼による薬物療法によっる．leakingblebの治療法として保存的加療あるいは縫合・ても眼圧コントロール不良の症例に対して施行され，その有自己結膜移植（autologousCconjunctivalCtransplantation：〔別刷請求先〕立花学：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学附属病院眼科Reprintrequests：GakuTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience,13-1Takaramachi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPAN1268（112）表1患者背景症例年齢性別病型直近の手術漏出部位漏出パターンAMT前処置回数（回）結膜移植結膜縫合C1C45CMCSOAGCTLE（EX-PRESS）角膜輪部CEC0C7C2C69CFCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C2C3C68CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC1C0C4C64CFCPOAGCneedling結膜縫合部CAC0C2C5C70CMCSOAGCTLEbleb上のCholeCCC0C5C6C40CMCtraumaticCglaucomaCneedling結膜縫合部CAC0C4C7C58CMCPOAGCTLEbleb上のCholeCBC0C1C8C53CMCtraumaticCglaucomaCneedlingbleb上のCholeCBC0C2M：男性，F：女性，SOAG：続発開放隅角緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，TLE：線維柱帯切除術，AMT：羊膜移植．ACT）などの観血的処置が第一選択であるが，奏効しない症例もしばしば認められる．そのような状況下で注目されているのが羊膜の利用である．羊膜は子宮内の胎児と羊水を直接に包む半透明の膜で，その抗炎症・瘢痕化作用や拒絶反応の起こりにくい良質な器質となりうる性質から，外科手術の際の癒着防止や皮膚熱傷の覆膜などに利用されてきた1.3）．とくにCKimらによる家兎眼を用いた眼表面再建における羊膜利用の有用性に関する報告により眼科領域でも羊膜移植（amnioticmembranetransplantation：AMT）が注目されるようになった4）．日本ではCTsubotaらにより眼類天庖瘡，Stevens-Johnson症候群といった高度の瞼球癒着を有する難治性角結膜疾患に対して，眼表面再建を目的に初めて羊膜が用いられた5）．それ以後，角膜上皮の再生あるいは結膜の再建における治療材料としての有効性も確認され，AMT症例数は増加しつつある．緑内障領域でも，TLEあるいは濾過胞再建術（blebCrevi-sion，以下Crevision）におけるCAMT併用の報告が散見されるようになった．ShehaらおよびCSarnicolaらはCTLEにおけるCAMTの安全性を確認し，術後の眼圧コントロールも良好であると報告している6,7）．Fujishimaらは眼圧コントロール不良な症例に対しCAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告している8,9）．JiらはCAMTを併用したCTLEは眼圧の降下と術後合併症の頻度軽減に有効で成功率が高い術式であると報告している10）．樋野らは，抗緑内障点眼により薬剤性偽眼類天庖瘡を生じた患者に対しAMT併用CTLEを施行し，良好な眼圧コントロールを得たことを報告した11）．また，leakingCbleb症例に対するCAMTの適用例も僅少ながら報告されているが，それらは術後C1カ月以上経過した後にCleakingblebを合併した晩期発症（late-onset）の報告が大半であり，早期発症（early-onset）の報告はない．そこで筆者らは術後C1カ月以内にCleakingblebをきたし観血的処置でも消失しなかったCearly-onsetの難治症例に対するCAMT併用Crevisionの成績を検討した．CI対象および方法対象はC2004年C8月.2014年C7月に金沢大学附属病院（以下，当院）でCTLEを施行したC1,664眼のうち，TLEあるいはCrevision（needlingを含む）の術後C1カ月以内にCSeidel試験にてCleakingblebを確認し，結膜縫合やCACTにて消失を認めなかった難治CleakingblebのC8例C8眼（平均C58.4C±10.8歳）である．これらの症例についてCAMT併用Crevisionを施行した．年齢・性別・病型・直近の手術・漏出部位・濾過胞からの房水漏出の類型（以下，漏出型）・AMT前処置回数などの患者背景を表1に示す．また，対象C8眼で認めた漏出型は，a）縫合部から漏出，b）bleb上のCholeから漏出，c）lasersuturelysis（LSL）の際に照射レーザー光によるCbleb上Choleから漏出，d）術前のCTLEで結膜が薄くなった部分からの漏出，e）輪部結膜の薄い部位からの漏出であり，この概略を図1に示す．AMT併用CrevisionはC3名の術者によって次のような方針abcde図1Leakingblebのパターンa：縫合部からの漏出．Cb：blebの上のCholeからの漏出．Cc：laserCsutureClysisの際の照射レーザー光によるCbleb上のholeからの漏出．Cd：以前のCTLEで結膜薄くなった部分からの漏出．Ce：輪部の結膜が薄い部位からの漏出．Cで施行された．羊膜を羊膜上皮側が強膜側を向くように，症例によっては上皮側が外側になるようにC2重翻転した状態で強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い，結膜創に羊膜を挟みこんで結膜縫合を施行した．結膜欠損の大きさに応じて，縫合を以下のC3通りの方法で行った．すなわち，①創が小さい場合は結膜同士を縫合，②創が大きい場合はCACTを併用，③創が大きいがCACTを併用せず羊膜を露出，であり，そのシェーマを図2に示す．CII結果AMT併用Crevision後のC8症例の個別の病歴，経過，経過日数，眼圧の経過，追加処置などについて以下および図3に示す．〔症例1〕45歳，男性，漏出型：E（図3a）．続発開放隅角緑内障（secondaryCopen-angleCglaucoma：SOAG）に対しC2013年C1月に線維柱帯切開術（trabeculoto-my：TLO），6月CTLE（EX-PRESSCR）施行．術後C5日目のLSL後に角膜輪部よりCleakingCbleb（＋），縫合をいくどか試みたがたびたび再漏出するため，漏出確認後C27日目にAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後CleakingCbleb再発，結膜縫合を追加し消失した．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C511日目にトラベクトーム手術を施行したが，術後眼内炎をきたしたためC528日目にCvitrectomyを施行．2016年C3月時点で術後の経過観察中である．〔症例2〕69歳，女性，漏出型：B（図3b）．abc羊膜自己結膜露出した羊膜図2AMTを用いたrevisiona：結膜縫合のみ．Cb：ACTの併用．Cc：羊膜を露出させた状態．原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）に対しC2011年C7月CTLO，8月CTLE施行．TLE術後4日目で濾過胞が輪部で一部引きちぎれleakingbleb（＋），結膜縫合やCneedling＋結膜縫合などで対処したが別部位でのCholeとCleakingCbleb（＋），holeが徐々に拡大したため漏出確認後C12日目にCAMT併用Crevision＋ACTを施行．術後leakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例3〕68歳，女性，漏出型：A（図3c）．POAGに対しC2012年C5月CTLE，2013年C6月Cneedling施行．術後C13日目に結膜縫合部位よりCleakingblebと創口離開（＋），ACT＋needlingを施行したが消失せず，漏出確認後C24日目にCAMT併用Crevision＋needling＋ACTを施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例4〕64歳，女性，漏出型：A（図3d）．POAGに対しC2011年C2月CTLE，2013年C6月Cneedlingを2回施行．術後C6日目より創口からCleakingbleb（＋），nee-dling＋結膜縫合を行ったが別部位からのCleakingbleb（＋），結膜縫合を追加したが消失せず，漏出確認後C8日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．術後Cleakingblebが再発したが，結膜縫合を追加し消失．のちに眼圧コントロール不良となりCAMT術後C126日目にTLO，719日目にCTLEを追加．以後の眼圧は良好で，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例5〕70歳，男性，漏出型：C（図3e）．SOAGに対し前医でC2010年C11月TLE，当院でC2011年C3月別部位からCTLEを施行．術後C3日目にCLSLでレーザーが出血部に吸収されCleakingCbleb（＋），結膜縫合を追加し消失．その後眼圧上昇したためCneedlingを追加，術翌日からleakingCblebが再発し，結膜縫合を追加したが，前医CTLEでの菲薄化した結膜縫合部からのCleakingbleb（＋），漏出確認後C21日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合を施行．翌日C図3各症例の日数と眼圧経過a：症例①：45歳，男性，漏出型：ECb：症例②：69歳，女性，漏出型：BCc：症例③：68歳，女性，漏出型：ACd：症例④：64歳，女性，漏出型：ACe：症例⑤：70歳，男性，漏出型：CCf：症例⑥：40歳，男性，漏出型：ACg：症例⑦：58歳，男性，漏出型：BCh：症例⑧：53歳，男性，漏出型：Bleak期間羊膜移植線維柱帯切除術needlingblebrevision結膜縫合結膜移植入院退院a．症例1（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100b．症例2（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100c．症例3（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100d．症例4（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100e．症例5（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100f．症例6（mmHg）302010－60－50－40－30－20－100102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）102030405060708090（日）g．症例7h．症例8から消失したが，羊膜が結膜に嵌頓していたため術後C10日目に嵌頓部を縫合したところ，同部位からCleakingbleb再発を認めたが，保存的加療で消失．2014年頃より眼圧コントロール不良となり，AMT術後C1,133日目にCTLOを追加し，その後眼圧は安定．2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例6〕40歳，男性，漏出型：A（図3f）．眼球破裂に対してC2008年C5月Cvitrectomy（硝子体切除術）＋強角膜縫合術を施行．その後眼圧上昇しC6月CTLO，10月TLE施行．2009年C3月末にCneedling施行したところ低眼圧と術後C3日目からCleakingCbleb（＋），2度の結膜縫合後にCneedling＋結膜縫合，その後結膜縫合も追加したが消失せず，漏出確認後C9日目にCAMT併用Crevision＋結膜縫合＋保存強膜移植を施行．術後Cleakingblebが再発したが，無処置で経過観察し消失．後に眼圧コントロール不良となり，AMT術後C2,048日目にバルベルト緑内障インプラント術を施行した．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例7〕58歳，男性，漏出型：B（図3g）．POAGに対してC2007年C12月CTLEを施行．術翌日よりleakingCbleb（＋）のため結膜縫合を施行，2008年C1月にleakingCbleb増悪を認めたため漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行した．しかし術後も消失せず，結膜縫合をC2回追加したがCleakingCbleb（＋）持続したため，漏出確認後C32日目に再度のCAMT併用Crevisionを施行．術後Cleak-ingbleb再発に無処置で経過観察し消失．その後眼圧は安定し，2016年C3月時点で経過観察中である．〔症例8〕53歳，男性，漏出型：B（図3h）．1990年に針金が左目に刺さり，白内障手術＋角膜縫合術施行．その後眼圧コントロール不良となりC1992年C10月末にCTLE施行．2002年頃から眼圧が再上昇し，2004年C2月に別部位にてCTLE施行．術後CleakingCbleb（＋）に結膜縫合で消失したが，眼圧が上昇したためC4月にCneedling，5月にrevision，7月にCneedlingを施行．needling後C8日目にleakingCbleb（＋）を認めCneedling＋結膜縫合を施行したが，leakingCbleb再発しCrevision＋結膜縫合を施行．しかし高眼圧とCleakingCbleb（＋）持続し，漏出確認後C25日目にCAMT併用Crevisionを施行．術後CleakingCblebが再発したが，無処置で消失．以後の眼圧は不安定であったため術後C3,733日目にCTLOを追加．その後眼圧は安定し，2014年C4月に転院のため終診となった．表2には，8症例のCAMT直近のCTLE，AMT直近のCnee-dling，緑内障手術後のCleakingbleb，AMTの術後，についてまとめる．また，表3に，8症例の経過および術後処置についてまとめる．CIII考察羊膜の抗瘢痕化・炎症作用に関する先行研究を以下に示す．Bauerらは，ネズミの単純ヘルペス角膜炎モデルにおいて，移植した羊膜間質に付着したリンパ球，マクロファージが急速にアポトーシスを起こすことを報告した12）．Heらは，羊膜から分離した水溶性物質CHC・HA（inter-a-inhibitorheavyCchain・hyaluronan）はCCD80,CCD86,主要なCClassCII抗原複合体の発現を減少させ，増殖を抑制し，アポトーシスを増強させると報告した13）．さらにCHeらは，眼組織線維芽細胞において，TGF-bのシグナル伝達を転写の段階で抑制すると報告した14）．Espanaらは，培養液中で角膜細胞の樹枝状形態を維持し，生理学的に角膜細胞形態を維持する作用を認めるとともに，TGF-bのシグナル伝達阻害以外の抗瘢痕化作用も関与していると考察している15）．以上のような基礎検討に基づいて，羊膜の有する抗炎症・抗瘢痕化作用，結膜上皮の分化促進，線維組織増生の抑制効果などから，結膜瘢痕化症例や角膜不全症例などに対するCTLEあるいはCrevi-sionにおいて起こりうる晩期発症のCleakingCblebや濾過胞感染，濾過胞瘢痕形成などによる濾過胞不全に対して，AMTを併用することは有用であると考えられてきた．しかしながら，AMT併用のCTLE・revisionの手術成績については，濾過胞形成不全に陥るリスクの高い患者の眼圧下降維持に有用であるとした報告6）がある一方で，AMTと結膜前方移動術とのランダム化臨床試験では，最終的な眼圧や点眼数，Kaplan-Meier法による術後成績のいずれにも有意差は認めなかったとする報告16）もあり，統一的な見解は得られていないのが現状である．以上の報告は術後Clate-onsetのleakingCblebに対してであり，術後Cearly-onsetのCleakingblebにおいては，治療用コンタクトレンズ装用や自己血清眼など非観血的処置，あるいは縫合追加やCACTなどの観血的処置を施すことが通例である．そのため，early-onsetのleakingCblebに対してCAMT併用のCrevisionを施行した報告はなく，その臨床的な有用性については検討すべき課題である．当院ではCearly-onsetのCleakingCblebに対する治療方針として，下記の枠組みに沿って対応している．この概略を図4に示す．（1）Seidel試験でCleakingblebの有無を確認し，結膜に明らかな裂隙があり漏出が著明で低眼圧や浅前房が改善しない場合には，その時点で観血的処置を施す．（2）患者が流涙を自覚しない程度のわずかな漏出であれば非観血的処置を施し，改善を認めない場合に観血的処置を施す．（3）観血的処置ではCdirectCsutureやCcompressionCsutureなどの縫合，あるいは結膜前転，保存強膜移植，ACTを漏表2眼圧の経過症例AMT直近のCTLEAMT直近のCneedling緑内障手術後のCleakingblebAMTの術後術前術後術前術後確認時初回消失時最終消失時3カ月6カ月1年最終C1C22C5C–8C7C18C22C16C17C27C2C18C6C–9C11C19C20C20C17C19C3C18C6C26C8C10C4C20C8C11C9C8C4C22C4C23C10C6C13C13C20C17C19C10C5C48C4C–27C12C12C14C12C11C14C6C37＜1C0C17C3C3C26C30C22C23C16C8C7C19C4C–25C11C16C14C-14C12C8C40不明不明C17不明C21C23C25C16C14C18AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．表3経過日数と追加処置経過日数（日）術後処置症例緑内障手術後のCleakingbleb確認時漏出確認.AMT最終的な漏出消失確認AMT後leakingblebに対する処置直近CTLE直近CneedlingC1C5C-27C57結膜縫合C2C4C-12C32C-3C-13C24C36C-4C-6C8C9結膜縫合C5C3C-21C68C-6C-3C9C15結膜縫合C7C1C-25C29結膜縫合×2再CAMTC8C-8C25C22C-AMT：羊膜移植，TLE：線維柱帯切除術．CACT＝自己結膜移植図4Early.onsetのleakingblebに対する当院での治療方針出の状態に応じて施し，それでも消失を認めない場合にはフラップ縫合で漏出を止めて別の位置で濾過手術を施すか，AMT併用のCrevisionを施す．本研究の対象となったCTLE施行のC1,664眼のうちのCear-ly-onsetのCleakingblebに対する最終手段としてCAMT併用のCrevisionを施行したC8眼の結果は，全症例でCAMT併用のCrevision後に一時的にCleakingCbleb再発を認め，1眼で羊膜再移植，3眼で観血的処置，4眼で経過観察の後，最終的には全例で消失を認めた．術後の一時的なCleakingbleb再発の理由としては，各症例において羊膜の機械的な裏打ちのみでは結膜が脆弱であったためと考えられる．しかしながら，最終的に全例でCleakingblebが消失したのは，羊膜のもつ抗炎症・抗瘢痕化作用や結膜上皮の分化促進作用が奏効したものと推定される．術後の眼圧についてはCleakingbleb消失の確認時，術後C3カ月後，術後半年後，術後C1年後の段階でそれぞれの平均値がC18.9CmmHg，18.1CmmHg，16.4CmmHg，14.7CmmHgと比較的良好であったと評価できる．しかしながら，後に眼圧コントロールが不良となったため追加の緑内障手術を要した症例が半数のC4例であった．その内訳は，TLE：2眼，バルベルト緑内障インプラント術：1眼，トラベクトーム手術：1眼であった．結膜瘢痕化症例に対するCAMT併用のCTLEによって長期の眼圧経過でも最終的にコントロールが得られた例が多かったとする報告17）がある一方で，化学熱傷や外傷，薬剤障害，感染症などを原因とする難治で重篤な角膜不全（後に水疱性角膜症を発症したため全層角膜移植術を施行した症例などを含む）を合併した緑内障に対するCAMT併用のCTLEの成績に関しては，術後長期の経過で眼圧のコントロールが悪化したケースが認められたとの報告18）もあり，より難治な症例ほどCAMT併用のCTLEやCrevisionのみでは長期経過での眼圧コントロールが不十分となり，追加の処置や手術などが必要となる可能性が示唆されている．最近，当院ではハイリスク症例に初回手術の際に結膜の裏打ちとしてCTenon.を前転し，より広範な濾過胞が形成されるように工夫している．今回の羊膜の設置方法は，全例で羊膜上皮が強膜側を向くように強膜フラップを含む範囲で結膜の裏打ちを行い結膜創に羊膜を挟みこんだが，結膜縫合においては全C9回のCAMT（1眼の再移植を含む）のうち，単純に結膜同士を縫合して閉創可能であった症例がC4眼，結膜創が大きく別部位から結膜を採取してパッチとして使用した症例がC4眼，結膜創が大きいものの別部位を含め結膜の状態が非常に悪く，次善の策として結膜-羊膜を縫合し，羊膜が一部露出した状態となった症例がC1眼であった．最終的には羊膜が露出した状態となった1例も含め，全例で最終的なCleakingblebの消失を認めたことからどの術式も有効性が認められるが，結膜の状態に応じて三つの術式を使い分けることがより妥当であると考えられる．また本研究ではCAMT前に4.7回の結膜縫合を行ったが，leakingblebの改善を認めなかった症例がC3例あり，術後C3回目までの結膜縫合やCACTでCleakingblebの改善を認めない場合は，早期に積極的なCAMTを検討すべきであると考えられる．本研究の問題点，限界は，同一術者による統一された手術方法ではなかったこと，症例数がC8例C8眼と母数が小さいこと，難治となった原因としての患者背景が症例ごとに異なること，などがあげられる．CIVまとめTLE後Cearly-onsetにCleakingblebを発症した難治のC8例8眼に対してCAMT併用のCrevisionを施行し，一過性のleakingCbleb再発を認めたものの最終的に全例で消失した．今後，より多くの症例に対して詳細な検討が必要であり，AMTを併用しないCrevisionとの比較検討が重要な課題であると思われる．文献1）Troensegaard-HansenE：Amnioticgraftsinchronicskinulceration.LancetC255：859-860,C19502）BennettJP,MatthewsR,FaulkWP：Treatmentofchron-iculcerationofthelegswithhumanamnion.LancetC315：C1153-1156,C19803）DuaCHS,CGomesCJA,CKingCAJCetCal：TheCamnioticCmem-braneCinCophthalmology.CSurvCOphthalmolC49：51-77,C20044）KimCJC,CTsengCSC：TransplantationCofCpreservedChumanCamnioticmembraneforsurfacereconstructioninseverelydamagedrabbitcorneas.CorneaC14：473-484,C19955）TsubotaCK,CSatakeCY,COhyamaCMCetCal：SurgicalCrecon-structionoftheocularsurfaceinadvancedocularcicatri-cialCpemphigoidCandCStevens-JohnsonCsyndrome.CAmJOphthalmolC122：38-52,C19966）ShehaCH,CKheirkhahCA,CTahaCH：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCtrabeculectomyCwithCmitomycinCCCforCrefractoryglaucoma.JGlaucomaC17：303-307,C20087）SarnicolaCV,CMillacciCC,CToroCIbanezCPCetCal：AmnioticCmembraneCtransplantationCinCfailedCtrabeculectomy.CJGlaucomaC24：154-160,C20158）FujishimaH,ShimazakiJ,ShinozakiNetal：Trabeculec-tomywiththeuseofamnioticmembraneforuncontrolla-bleglaucoma.OphthalmicSurgLasersC29：428-431,C19989）森川恵輔：先進医療として実施された羊膜移植の適応と有効性．日眼会誌120：291-295,C201610）JiCQS,CQiCB,CLiuCLCetCal：ComparisonCofCtrabeculectomyCandtrabeculectomywithamnioticmembranetransplanta-tionCinCtheCsameCpatientCwithCbilateralCglaucoma.CIntJOphthalmolC6：448-451,C201311）樋野景子，森和彦，外園千恵ほか：羊膜移植併用線維柱帯切除術を施行した薬剤性偽眼類天庖瘡のC1例．日眼会誌C110：12-317,C200612）BauerCD,CWasmuthCS,CHennigCMCetCal：AmnioticCmem-branetransplantationinducesapoptosisinTlymphocytesinCmurineCcorneasCwithCexperimentalCherpeticCstromalCkeratitis.InvestOphthalmolVisSciC50：3188-3198,C200913）HeH,LiW,ChenSYetal：SuppressionofactivationandinductionCofCapoptosisCinCRAW264.7CcellsCbyCamnioticCmembrane.CInvestCOphthalmolCVisCSciC49：4468-4475,C200814）HeCH,CLiCW,CTsengCDYCetCal：BiochemicalCcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheCheavyCchainsCofCinter-a-inhibitor（HC・HA）puri.edCfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,C200915）EspanaEM,HeH,KawakitaTetal：Humankeratocytesculturedonamnioticmembranestromapreservemorphol-ogyCandCexpressCkeratocan.CInvestCOphthalmolCVisCSciC44：5136-5141,C200316）KiuchiCY,CYanagiCM,CNakamuraCT：E.cacyCofCamnioticCmembrane-assistedCblebCrevisionCforCelevatedCintraocularCpressureafter.lteringsurgery.ClinOphthalmolC4：839-843,C201017）山田裕子：羊膜移植併用緑内障手術．あたらしい眼科C28：C827-828,C201118）MoriCK,CIkedaCY,CMaruyamaCYCetCal：AmnioticCmem-brane-assistedCtrabeculectomyCforCrefractoryCglaucomaCwithcornealdisorders.IntMedCaseRepJC9：9-14,C2016＊＊＊