あたらしい眼科

特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：37.41，2014特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：37.41，2014エンドポイントマネージメント（PASCALR）EndpointManagement（PASCALR）野崎実穂＊はじめにびまん性黄斑浮腫に対するレーザー治療は，過去には格子状光凝固が行われてきたが，その後瘢痕の拡大や癒合，萎縮が問題となり，凝固法などが修正されてきた．現在，わが国では局所性黄斑浮腫の原因となる毛細血管瘤に対する直接光凝固は好まれて行われるが，格子状光凝固法はあまり施行されていない．黄斑浮腫に対して，硝子体手術，局所ステロイド治療，抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬硝子体内投与，といった治療法が誕生してきたなか，閾値下レーザー，という従来の概念とは別のレーザー治療も注目されてきている．今までは閾値下レーザーを行うには，マイクロパルスレーザーが必要であったが，パターンスキャンレーザーであるPASCALRで閾値下レーザーが施行できるエンドポイントマネージメントソフトウェアが開発され，有用性が期待されている．Iエンドポイントマネージメント開発の背景糖尿病黄斑浮腫は，働きざかりの世代の失明原因の上位であり，社会的問題でもある．局所性浮腫には，毛細血管瘤への直接光凝固が有効であるが，びまん性浮腫は，その原因が血液網膜関門破綻，硝子体内サイトカイン，硝子体の牽引などさまざまなものが関係しており，有効な治療法はまだ確立されていない．EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）で，びまん性浮腫に対してびまん性漏出/無灌流領域を凝固する格子状光凝固が有効とされた1）が，その後経年変化で，凝固斑の拡大融合などで，大きな輪状暗点や中心視力の悪化症例などが報告され2），現在のDRCR.netでは，modifiedETDRSテクニックが提唱されている3）．この方法は，ETDRSの推奨した格子状光凝固よりも，凝固出力設定を非常に弱くし，凝固斑の拡大融合を防ぐために，できるだけ凝固間隔をあけて打つ，という方法である3）．しかし，実際にはわが国では，格子状光凝固はあまり行われていない，というのが現状で4），最近は，格子状光凝固にかわり，閾値下レーザー光凝固が，網膜に不可逆性の障害を残さない治療として注目されてきている5,6）．従来の閾値下レーザー光凝固では，マイクロパルスレーザーを用いて，閾値下の出力設定を計算し，できるだけ密に凝固するのが良いと推奨されているが，閾値下出力の設定・計算や，検眼鏡的に確認できない凝固斑の，凝固間隔を密にする，といった手技の難易度もあり，施設によってその治療成績にばらつきがある5,6）．一方，2008年にわが国でも販売開始された，パターンスキャンレーザーであるPASCALR（株式会社トプコン）は，従来よりも短照射時間・高出力設定であること，パターンスキャンテクノロジーにより照射パターンもいろいろ選択できる，という特徴がある7）．短照射時間・高出力設定であるために，従来の凝固法に比べて，瘢痕拡大が少ない，網膜内層への障害が少ない，というメリットがあり8,9），網膜色素上皮（RPE）のみをターゲッ＊MihoNozaki：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学〔別刷請求先〕野崎実穂：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（37）37トにした治療が可能になった．このPASCALRの特徴を生かし，コンピュータでエネルギーとパターンを細かく制御し，再現性のある均一な凝固斑を用いてRPEに対して閾値-閾値下凝固を可能にしたソフトウェアが，エンドポイントマネージメントである．IIエンドポイントマネージメントとは網膜光凝固の治療効果について考えるとき，凝固エネルギーは，照射出力×照射時間となり，エネルギーが強すぎれば，出血などの問題が，エネルギーが弱すぎると治療効果がまったく得られないことになる（図1）．エンドポイントアルゴリズムは，その間の治療効果のあるウインドウを最大限に計算する式である10）．熱拡散が，レーザー光凝固による網膜に対する障害の最も大きなファクターであるという背景から，コンピュータモデルを用い，組織の温度上昇，動物実験により得られたheatshockproteinの発現パターンなどをもとに，アレニウス（Arrhenius）積分で計算された係数が得られ，それをもとにエンドポイントアルゴリズムが作成された．つまり，100％（閾値）の照射エネルギーの50％（閾値下）のエネルギーで照射する場合に，その出力と照射時間は，単純に半分になるわけではなく，エンドポイントアルゴリズムにのっとって計算される．100％閾値の出力設定は，“barelyvisible”（見えるか見えないか）凝固に設定することが重要であり，メーカーでは照射約3秒後に，わずかに凝固斑が観察できる程度の設定を推奨して上限下限いる．エンドポイントマネージメントを用い，さまざまな閾値下設定でウサギに照射して，1時間後の眼底所見を調べた実験結果では，100％閾値設定（見えるか見えないか程度の凝固斑）で照射するとカラー眼底写真で観察可能，75％で照射するとカラー眼底写真では判定不能であるが蛍光眼底造影では観察可能，50％の設定ではかろうじて蛍光眼底造影と光干渉断層計（OCT）で観察可能，30％の設定ではどの観察系でも判定不可能であった10）．閾値下凝固の浮腫への奏効機序としては，従来の凝固ではRPEが死んでしまうが，閾値下凝固ではRPEが刺激されることにより，細胞修復プロセスが活性化され，その修復プロセスの一環として浮腫が減少すると考えられている．動物実験の結果でも，エンドポイントマネージメントを用いた50％の閾値下凝固では，凝固1日目ではRPEのごく一部が障害されているが，3日目にはRPEは修復されているのが確認されている10）．また実際に照射する際，PASCALRで閾値下凝固を行うと，さまざまなパターンが選択できるので，凝固斑が観察できなくても，ある程度均一に照射することは可能ではあるが，“目印”があればより正確に凝固が可能である．そのためにエンドポイントマネージメントには“ランドマーク”機能がついている．ランドマークとは，パターン隅の凝固斑のみベースライン（閾値）とした100％設定にして凝固する機能で，ランドマークを凝固出血かろうじて見える（閾値）観察不可能蛍光眼底造影で観察可能光干渉断層計で観察可能治療効果なしエンドポイントアルゴリズム照射出力照射時間図1エンドポイントマネージメントのアルゴリズム治療効果のあるウインドウを最大限に計算するのが，エンドポイントマネージメントアルゴリズムである．38あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（38）図2実際のコントロールパネル（A，B）A（上）：Titrationした後に実際の閾値下凝固を行う．右上（破線枠内）がエンドポイントマネージメント設定．通常50％とする．Maculargridパターンで凝固の場合は，”Fixationlight”Onとすると，固視標が点滅するので，固視が得られやすい．ランドマークは，円周の外周2カ所の隅（矢印）に出る．B（下）：3×3などのパターンでも閾値下凝固可能．右上（破線枠内）の“Landmark”をOn/Offすることで，ランドマーク（100％）を操作できる．図はランドマークonの状態．四隅にランドマークが出る．後観察できるため，より確実な閾値下凝固が可能な便利な機能である（図2，3）．IIIエンドポイントマネージメントの使用法アーケード外の浮腫のないエリアでまずtitrationを行う．照射時間は15ミリ秒，スポットサイズは200（39）50％（閾値下）50％（閾値下）100％（閾値）ランドマークOffランドマークOn図3ランドマークのシェーマ100％（閾値）出力は検眼鏡で観察可能であるが，50％設定では閾値下になるため，観察不能である．ランドマーク機能を使えば，パターンの4隅（パターンによっては2隅）が100％出力のランドマーク凝固となるので，どこの部位を凝固したかが，確認できる．μm，照射して約3秒後にわずかに凝固斑が認められる最小出力を決める．その後，エンドポイントマネージメントを50％に設定し，ランドマークをONとし，固視標が点滅するように“fixationlightOn”とする（図4A）．まず，maculargridパターンで，全周照射（spacingは0.25あるいは0.5），その照射でカバーできなかったエリアを2×2などのパターンで追加凝固する（図4B，5）．Maculargridパターンで凝固した円周より内側を照射する場合は，中心窩に近いため“Landmark”をOffにしておかないと，100％閾値設定の凝固が入るため，長期的にはRPE萎縮などが生じる可能性もあるため注意が必要である．凝固後，ランドマークは自発蛍光などで観察可能であるが，50％で設定した凝固斑は，検眼鏡でも自発蛍光，蛍光眼底造影検査でも検出不可能である．ランドマークも，浮腫のない領域で設定した閾値であるため，浮腫の強い症例では，実際には観察できない場合もある．しかし，パターンで凝固できるため，ある程度どの領域が凝固されたかの判定は比較的容易である．また，最初の“見えるか見えないか”（閾値）の凝固設定（100％）が非常に重要で，この設定が高出力であると，50％の閾値下凝固を行っても，凝固斑が検眼鏡で観察でき，“閾値下”凝固ではなくなってしまうので，注意が必要である．おわりにレーザーの“名人”ではなくても，誰でも再現性のある“閾値下”凝固が可能となったエンドポイントマネーあたらしい眼科Vol.31，No.1，201439①アーケード外でtitrationを行い100％（閾値）出力を決定する②Maculargridで，ランドマークをonにしてエンドポイントマネージメント50％設定で凝固するA①アーケード外でtitrationを行い100％（閾値）出力を決定する②Maculargridで，ランドマークをonにしてエンドポイントマネージメント50％設定で凝固するA③Maculargridで凝固（灰色丸内）できなかった部位に3×3（ランドマークon）や2×2（ランドマークoff）のパターンで追加凝固する．B図4エンドポイントマネージメントでの凝固シェーマA：まず，血管アーケード外の網膜でtitrationを行い，100％（閾値）設定を決める．つぎにmaculargridパターンで，ランドマーク機能つきで凝固する．B：Maculargridパターンで凝固（灰色丸内）できなかった部位について，3×3（ランドマークon）や2×2（ランドマークoff）パターンを用いて凝固を追加する．abcde図5エンドポイントマネージメントを用いた実際の症例74歳の女性，左眼びまん性糖尿病黄斑浮腫に対して，他院で格子状光凝固治療を受けたが，浮腫が残存するために当院受診．a，b，c：治療前．OCTで，網膜内.胞と，漿液性網膜.離を認め，中心網膜厚は531μm（a，b）．蛍光眼底造影では，びまん性の蛍光漏出を認める（c）．視力（0.5）．d，e：治療後．出力200mW，50％でエンドポイントマネージメントレーザー施行．OCTで網膜内.胞，漿液性網膜.離が消失，中心網膜厚は315μm．視力（0.7）．40あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（40）ジメントソフトウェアは，今後一般的な治療法として広く使用されると思われる．動物実験結果では，50％以下の設定であれば何度でも施行可能で，中心窩を凝固しても問題は起きない，とも言われている．また，すでに海外でも使用されており，30％でも治療効果がみられるという報告もあり，症例に応じて30.70％で使い分けているようである．一方で，欧米人と日本人ではRPEの色素量の違いなどがあり，欧米のデータをそのまま日本人に当てはめると，長期の経過ではRPEの萎縮などが出現する可能性もある．今後，われわれは，日本人に適したエンドポイントマネージメントの凝固設定を確立していく必要があると考える．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Treatmenttechniquesandclinicalguidelinesforphotocoagulationofdiabeticmacularedema.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyReportNumber2.Ophthalmology94：761-774,19872）SchatzH,MadeiraD,McDonaldHRetal：Progressiveenlargementoflaserscarsfollowinggridlaserphotocoagulationfordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol109：1549-1551,19913）WritingCommitteefortheDiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork,FongDS,StrauberSF,AielloLPetal：ComparisonofthemodifiedEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyandmildmaculargridlaserphotocoagulationstrategiesfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol125：469-480,20074）野崎実穂，鈴間潔，井上真ほか：日韓糖尿病網膜症治療の現状についての比較調査．日眼会誌117：735-742,20135）FigueiraJ,KhanJ,NunesSetal：Prospectiverandomisedcontrolledtrialcomparingsub-thresholdmicro-pulsediodelaserphotocoagulationandconventionalgreenlaserforclinicallysignificantdiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol93：1341-1344,20096）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemainJapanesepatients.AmJOphthalmol149：133-139,20107）BlumenkranzMS,YellachichD,AndersenDEetal：Semiautomatedpatternedscanninglaserforretinalphoto-coagulation.Retina26：370-376,20068）PaulusYM,JainA,GarianoRFetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49：5540-5545,20089）植田次郎，野崎実穂，吉田宗徳ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価PASCALと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,201010）LavinskyD,SramekC,WangJetal：SubvisibleRetinalLaserTherapy：TitrationAlgorithmandTissueResponse.Retina,2013Jul18.［Epubaheadofprint］（41）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201441

特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：29～35，2014特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：29～35，2014マイクロパルス閾値下凝固SubthresholdMicropulseLaserPhotocoagulation大越貴志子＊はじめに網膜疾患のレーザー治療は長い間，破壊をもって効果を得る治療であった．しかし，近年，破壊することなしに治療効果を得るレーザーが開発されている．マイクロパルス閾値下凝固は，短い凝固時間のレーザーを連続発振することにより，選択的に網膜色素上皮に熱のエネルギーが伝わるという性質を応用して開発された凝固斑の出ないレーザー治療である．マイクロパルス閾値下凝固の登場により黄斑浮腫のレーザー治療の奏効機序に関するこれまでの概念が見直され，今日，非侵襲的に網膜疾患を治療する方向に発展しつつある．本稿では，マイクロパルス閾値下凝固の開発の歴史，治療の奏効機序，治療適応と手術手技，効果とその限界，問題点と今後の展望について述べる．I開発の歴史1990年にPankratovが初めて従来の連続波に代わって短い時間のパルス照射，すなわち“micropulses”を報告した．その後1992年にChongら1）が800nmMicroPulseダイオードレーザーにより網膜色素上皮（RPE）に限局した凝固が可能であることを動物実験で示し，この新しい方法がRPEに病態の首座がある疾患の治療にふさわしいレーザー治療法となる可能性を示唆した．臨床応用としては1997年にFribergら2）が初めて黄斑浮腫に対する810nmマイクロパルスダイオードレーザーの治療成績を報告している．その後，糖尿病黄斑浮腫3～8），網膜静脈閉塞症の黄斑浮腫9），そして中心性漿液性脈絡網膜症10）などに本治療が有効であるとの報告がなされた．わが国では2010年に筆者ら7）が初めて日本人に対する本治療が有効であることを報告した．マイクロパルス閾値下凝固は，IRIDEX社が中心となり機械の開発に当たった．初めてマイクロパルスを搭載した機械は，1991年に発売されたOcuLightSLxであり，わが国では1993年に承認され販売されている．OcuLightSLxはマイクロパルス専用機ではなく，810nmダイオードレーザーを発振する特殊なレーザー機器であった．当時810nmダイオードレーザーが脈絡膜病変の治療に適していることから，加齢黄斑変性に対する経瞳孔的温熱療法（TTT）やG-プローブを用いた毛様体破壊術などの目的で利用されていたが，マイクロパルス閾値下凝固として用いるためには，専用のスリットランプアダプターが必要であっため，使用される施設は限られていた．2000年代に入ると，マイクロパルス閾値下凝固のランダム化コントロールスタディなど，エビデンスレベルの高い臨床論文が次々に報告5,6）され，また，黄斑微小視野検査11）やスペクトラルドメイン光干渉断層計（SDOCT）による評価12）も加わり，安全性に対する評価も確立されてきた．そして，2011年11月，IRIDEX社がマイクロパルスを搭載した機械としては国内では2号機であるIQ577という新しいレーザー機器を発売し，マイクロパルス閾値下凝固が通常の網膜レーザー治療と同＊KishikoOhkoshi：聖路加国際病院眼科〔別刷請求先〕大越貴志子：〒104-8560東京都中央区明石町9-1聖路加国際病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（29）29TEMPERATURERISEIRRADIANCERETINARPECHOROID10－1sec10－2sec10－110－3sec10－210－4sec10－310－5sec10010－410－6sec10－5040μm20μm20μm40μm10010－110－6sec10－5sec10－4sec10－3sec10－2sec1sec10－1sec10－210－310－41000μm1000μm100μm200μmDIAMETERSPOTSIZE100μm10μm10μmTEMPERATURERISEIRRADIANCELATERALDISTANCEFROMCENTEROFLASERSPOT図1レーザーの凝固時間と組織の温度上昇〔文献18）より〕凝固時間が短いほど，網膜色素上皮に限局して温度上昇が起こり，周囲の網膜へは垂直方向，水平方向ともに温度が伝達しない．じ機械で施行できるようになった．IQ577は577nm照射時間（pureyellow）の連続波またはマイクロパルスを発信できるレーザー機器である．577nmが通常の網膜光凝固出力に適した波長であることから，810nmの欠点を補い，黄斑凝固に限らず，汎網膜光凝固など幅広いレーザー治療が同じ機械でできるようになった．また，海外ではQuantel社が同様に577nmマイクロパルスを搭載したレーザーを発売しており，今後マイクロパルス閾値下凝固がより身近に使用可能な時代になるものと期待されている．II特徴と奏効機序これまでのレーザーは熱で網膜を破壊することにより，網膜外層の酸素の消費が減少し，酸素不足が解消され，黄斑浮腫が減少するものと推定されていた．この奏効機序からすれば，網膜の破壊は浮腫を引かせるために必要かつ不可欠な条件である．しかし，マイクロパルス閾値下凝固後の網膜は細胞死をもたらすほどの障害を加えていないにもかかわらず，浮腫が引くことから，細胞死をもたらさない程度の網膜色素上皮細胞の温度上昇がさまざまなサイトカインの動態に影響することが浮腫減少のメカニズムと推定されている．レーザーの性質からすれば，凝固時間が短いほど，色素上皮に選択的温度上昇が生じる（図1）．しかし十分な熱の上昇を得るためには，短い凝固時間を連続発振する必要がある．マイクロパルス閾値下凝固は，短い時間のレーザーを連続し発信することで，1回の照射とするレ30あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014時間Pulseenvelope・・・・・出力オンオフ図2連続波による凝固（上）とマイクロパルス閾値下凝固（下）上：連続波（CW：continuouswave）は照射時間中連続して発振している．下：マイクロパルスは100μsec単位でレーザーをパルス状に発振．Pulseenvelopeのなかに，多数のontimeとofftimeが繰り返される．Dutycycleとは，pulseenvelopeのなかのontimeの比率である．Ontimeが300μsec,offtimeは1,700μsecであれば15％dutycycleとなる．ーザーであり，これをpulseenvelopeとよぶ（図2）．Pulseenvelopeのdutycycleすなわち，レーザー発振のオン，オフの配分はコントロールすることができ，IRIDEX社のレーザーもQuantel社のレーザーも自由に設定できるが，IRIDEX社のレーザーでは5％，10％，15％の3種類のdutycycleをプリセットから選択できる．Dutycycleは組織の温度上昇と関連しており，数（30）値が大きいほどレーザーを発振している時間が長く，網膜の温度が上昇するものと考えられている．RPEの温度上昇は，49℃以上でヒートショック蛋白が発現し，59℃がRPEの生存限界であることが知られており13），マイクロパルス閾値下凝固でこのレベルの温度上昇が実現可能と推定されている．マイクロパルス閾値下凝固では，網膜の細胞死をもたらすことなしに，ヒートショック蛋白が発現する以上の温度まで上昇させることが可能と考えられており，浮腫減少のメカニズムに何らかの関与をしているのではないかと推定されている．IIIマイクロパルス閾値下凝固の適応黄斑浮腫をきたす疾患，たとえば糖尿病黄斑浮腫，網膜静脈分枝閉塞症の黄斑浮腫が適応となる．しかし，レーザーの性質からして，毛細血管瘤に対する直接凝固は，熱による血管の凝固が必要であるため，適応にならない．また，出血が多い静脈閉塞症や，重症なびまん性黄斑浮腫，色素上皮が隠蔽されてレーザー光が到達しないような症例も適応外である．汎網膜光凝固をマイクロパルスで行ったという論文もあるが，基本的に閾値下凝固では凝固斑が出ないことより，適切に照射できるとは考えにくく適応外と思われる．そのほか，凝固斑の拡大がないことから，中心窩付近，または乳頭黄斑線維束から漏出のある中心性漿液性脈絡網膜症も良い適応である．網膜静脈分枝閉塞症による黄斑浮腫の場合は，抗VEGF（血管内皮増殖因子）療法を行った後，浮腫の減少を待って施行するのが良い．IV治療手技閾値下凝固とは，凝固斑が出ないレーザーであるので，適切に凝固するためには，閾値を正確に把握する必要がある．このため，浮腫のない部分で，まずテスト照射をする必要がある．テスト照射はcontinuouswave，照射径200μm，0.1秒でアーケード外の浮腫の存在しない部分に行う．90mW程度から出力を次第に上げながら凝固斑が観察される最低の出力を閾値とする．閾値の出力は機種により異なるが，IRIDEX社のダイオードレーザー810nm（OcuLightSLx）では，およそ300～400mW，IQ577では，90mWから120mWで淡いフレックが出る．閾値が決定したら，マイクロパルスモードに切り替え，15％dutycycle，0.2秒で出力を閾値の200％に設定し，再度最終的なテスト照射を行ってフレックが出ないことを確認する．閾値の出力を正確にとらないと，マイクロパルスモードで淡いフレックが出ることがあるので，注意が必要である．万が一マイクロパルスモードでフレックが出た場合は再度閾値の出力を調整する．最終出力は810nmOcuLightSLxでは600～900mW，IQ577では200から300mW程度である．光凝固は基本的に従来の格子状凝固と同様に浮腫の存在する部分と蛍光漏出の強い部分に豆まき状に照射するのであるが，低出力広間隔格子状凝固14）を含め，従来の格子状凝固が広間隔にフレックを置くのに反し，マイクロパルス閾値下凝固はフレック同士が連続するように間隔をあけずに照射する（図3）．照射した部位にレーザーの凝固斑はまったく観察されないので凝固部位を記憶しながら照射しかつ，終了後に必ず照射部位を記載しておくことが重要である（図4）．マイクロパルス閾値下凝固では毛細血管瘤の直接凝固は基本的に行わないが，輪状硬性白斑を伴う黄斑浮腫では，白斑の中心に毛細血管瘤が存在するので，そこだけ，直接凝固をしておくのが良い．810nmダイオードレーザーでは直接凝固が困難なので，できればグリーンまたはイエローの波長の発信できるレーザーに変えて行うほうが良い．IQ577では577nm黄色であるので，オキシヘモグロビンへの吸収が良好で，毛細血管瘤の直接凝固図3低出力広間隔格子状光凝固（左）とマイクロパルス閾値下凝固（右）低出力広間隔格子状光凝固では凝固斑同士の間隔を1.5フレック以上広くとる．マイクロパルス閾値下凝固では凝固斑同士は接するように間隔はあけずに照射する．（31）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201431acbde図4びまん性糖尿病黄斑浮腫に対しIQ577でマイクロパルス閾値下凝固を施行した1例54歳，糖尿病女性．.胞様黄斑浮腫を伴うびまん性糖尿病黄斑浮腫にて視力は0.3に低下している．中心窩を除く黄斑部全体にマイクロパルス閾値下凝固を行った．a：光凝固直後．マイクロパルス閾値下凝固を行った部分に凝固斑は観察されない．凝固条件：577nm，15％dutycycle，200μm，0.2sec，200mW，543発．b：光凝固前の蛍光眼底写真．びまん性蛍光漏出を認める．c：光凝固前の光干渉断層計．中心窩を中心に.胞様浮腫を認める（中心窩網膜厚：668μm）．d：光凝固後3カ月の光干渉断層計．.胞様浮腫は改善し中心窩網膜厚は著明に減少した（中心窩網膜厚：407μm）．e：光凝固後3カ月のカラー眼底写真．凝固斑は観察されない．視力は0.3から0.7に改善した．にはきわめてふさわしい波長であり，直接凝固とマイクロパルス閾値下凝固を同時に行うことが可能である15）．中心性漿液性脈絡網膜症では，蛍光眼底撮影で確認できた漏出部位に複数回照射する（図5）．閾値下凝固で行う限り，黄斑中心より200μmまで照射できる．また，基本的に神経線維層を破壊しないので，乳頭黄斑線維束の下も凝固できる．網膜中心静脈分枝閉塞症の黄斑浮腫では，陳旧性の黄32あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014斑浮腫の場合はそのまま閉塞領域の黄斑グリッドの形で治療するが，新鮮例の場合は，浮腫が厚く出血などで色素上皮が隠蔽されている．そのため抗VEGF療法にて浮腫を減少させてからリバウンドの防止目的にて行うほうが良い．V効果判定マイクロパルス閾値下凝固は術直後に凝固斑が見えな（32）acbd図5再発性中心性漿液性脈絡網膜症にマイクロパルス閾値下凝固を施行した1例46歳，男性で，2年前から中心性漿液性脈絡網膜症を繰り返している．FAでは傍中心窩からの漏出があり，通常のレーザーでは凝固できないため，漏出点（矢印）にマイクロパルス閾値下凝固を施行した．凝固条件：810nm，15％dutycycle，200μm，0.2sec，1000mW，52発．a：光凝固直後の眼底写真．凝固斑は観察されない．b：光凝固前の蛍光眼底撮影．傍中心窩からの蛍光漏出を認める（矢印）．c：光凝固前の光干渉断層計．中心窩に色素上皮.離と漿液性網膜.離を認める．d：光凝固後1カ月の眼底写真．漿液性.離は完全に消失した．いレーザー治療であるため，効果判定はOCTにて浮腫がひいている症例ではそのまま行うが，急性期で出血がの変化を観察する．糖尿病黄斑浮腫の場合，自験例でまだ残存している症例では抗VEGF療法の後に施行し，は，照射後1カ月から有意に浮腫は改善しており7），効効果判定はリバウンドの程度で判断する．中心性漿液性果判定は比較的早期，3カ月頃をめどにするのが良い．脈絡網膜症では1カ月目に漿液性.離の丈が減少してい照射後3カ月経過しても浮腫の改善が得られない場合はるか否かをOCTにて確認する（図5）．1カ月しても浮もう一度同一部位に同様の出力で行うか，または低出力腫が減少しない場合は，漏出点が閉鎖していないものと広間隔格子状凝固を追加する．症例によってはまったく推定され，追加凝固が必要である．効果がでない場合もあり，浮腫の進行がコントロールできない重症例では，再治療の際に薬物による治療の併用VI効果とその限界を考慮する．黄斑浮腫に対するマイクロパルス閾値下凝これまで報告された糖尿病黄斑浮腫に対する本治療の固は3カ月以降効果が減弱し浮腫が再発するケースがあ成績は，浮腫の減少率が57％から96％であり，視力のるので，その際同様にマイクロパルスで追加凝固を行改善，または維持が85％から97％と報告されている．う．網膜静脈閉塞症の黄斑浮腫の場合は，慢性期で出血筆者ら7）は36例43眼の糖尿病黄斑浮腫（clinicallysig（33）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201433nificantmacularedema）に本治療を行い，3カ月で浮腫は有意に改善し，94.7％の症例で1年間視力が維持されたことを報告した．その他，多数の論文があるが，modifiedETDRSレーザーと比較した論文を紹介する．2009年にFigueiraら5）はmodifiedETDRSレーザーとマイクロパルスを比較し，効果に差がなかったことを報告している．一方，2011年にRavinskyら6）は，ランダム化比較試験にてmodifiedETDRS凝固と通常の密度で打ったマイクロパルス閾値下凝固，高密度のマイクロパルス閾値下凝固の3群で効果を比較し，通常の密度で打ったマイクロパルス閾値下凝固はmodifiedETDRS凝固に比較し効果は劣っていたが，高密度なマイクロパルス閾値下凝固はmodifiedETDRS凝固に比較し良好な成績であったことを報告した．この報告は，初めてマイクロパルス閾値下凝固の従来の熱凝固に比較しての優位性を証明した論文である．一般にマイクルパルスは低侵襲なので，軽症の浮腫にしか効果がないように思われているが，平均網膜厚504μmという，比較的重症な黄斑浮腫にも効果があるとの報告8）もある．また，マイクロパルス閾値下凝固と直接凝固との併用療法の結果も報告されている．稲垣ら15）は2012年にマイクロパルス閾値下凝固と直接凝固の併用が有効であったことを報告している．VII副作用と問題点―今度の展望これまでのところマイクロパルス閾値下凝固後に暗点の自覚を訴える症例はなく，従来の光凝固に比較して明らかに低侵襲で安全性が高い治療と考えられる．筆者の経験では34眼中1眼のみ凝固部位にかすかな色素上皮の色調の変化を認める症例があった．黄斑部の機能評価として星川ら11）が2011年に短期的には凝固部位の感度の低下はなかったことを報告している．また，2012年にInagakiら12）が，凝固部位をSD-OCTで観察し，変化がなかったことを報告している．このように副作用のきわめて少ない凝固と考えられるが，凝固斑が凝固直後に確認できないので治療の目標点が確認しにくいことや，閾値下凝固の条件が術者によって異なり，確定した閾値下の条件が確立されていないことなど，今後の課題である．34あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014■用語解説■ETDRS（EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy）16）：1980年代に米国で3,928人を対象とした大規模な糖尿病網膜症に対する早期治療の有効性を検証する多施設臨床研究が行われた．この研究がETDRSである．ETDRSは多数の論文を報告しており，1985年に報告されたETDRSレポート116）では，糖尿病黄斑浮腫に対してただちに黄斑局所光凝固術を施行することが，視力の低下を防ぐうえで有効であったことを証明した．それ以来，レーザー治療は糖尿病黄斑浮腫治療のゴールドスタンダードとして広く用いられている．低出力広間隔格子状光凝固14）（図3）：2001年に筆者が報告した，改良版の格子状凝固．出力を閾値，すなわち凝固斑が見えるか見えないかの程度に設定し，かつ凝固斑の間隔を広めに，1.5フレック以上あけ，0.1秒の条件で行った．この方法でも十分に浮腫は改善させることができるが，基本的に凝固斑が見える凝固であり，マイクロパルス閾値下凝固と異なり，軽微な組織変化を網膜に残すことになる．ETDRSレーザーとmodifiedETDRS17）レーザー：1985年にETDRS（EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy）15）が糖尿病黄斑浮腫に対する黄斑局所光凝固の有効性を報告したが，その際プロトコールに用いた方法が，通称“ETDRS凝固”とよばれている．ETDRS凝固は侵襲が大きかったため，凝固斑の拡大融合や線維増殖などの合併症が一部の症例でみられた．そこで，2007年に凝固条件を見直し低侵襲に改良した，いわば改良版ETDRS凝固が報告され，これがmodifiedETDRS凝固である．現在さまざまな臨床試験や日常診療にmodifiedETDRS凝固が基本的な手技として用いられている．マイクロパルス閾値下凝固は黄斑部という最も機能を温存しなければならない組織を治療するのに最も適した治療法と考えられる．マイクロパルスを用いた閾値下凝固は視機能を維持しながら浮腫をひかせる黄斑疾患の新たな黄斑疾患の治療戦略として今後の発展が期待できるものと思われる．文献1）ChongLP,KohenL,KelsoeWetal：SelectiveRPEdamagebymicropulsediodelaserphotocoagulation.InvestOphthalmolVisSci33（Suppl）：s772.#150,19922）FribergTR,KaratzaEC：Thetreatmentofmaculardiseaseusingamicropulsedandcontinuouswave810-nm（34）diodelaser.Ophthalmology104：2030-2038,19973）LaursenML,MoellerF,SanderBetal：Subthresholdmicropulsediodelasertreatmentindiabeticmacularoedema.BrJOphthalmol88：1173-1179,20044）MoormanCM,HamiltonAMP：ClinicalapplicationsoftheMicroPulsediodelaser.Eye13：145-150,19995）FigueiraJ,KhanJ,NunesSetal：Prospectiverandomizedcontrolledtrialcomparingsubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationandconventionalgreenlaserfordiabeticmacularedema.BrJOphthalmol93：13411344,20096）LavinskyD,CardilloJA,MeloLAetal：RandomizedclinicaltrialevaluatingmETDRSversusnormalorhigh-densitymicropulsephotocoagulationfordiabeticmacularedema.InvestOphthalmolVisSci52：4314-4323,20117）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemaforJapanese.AmJOphthalmol149：133-139,20108）TakatsunaY,YamamotoS,NakamuraYetal：Longtermtherapeuticefficacyofthesubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedema.JpnJOphthalmol55：365-369,20119）ParodiMB,SpasseS,IaconoPetal：Subthresholdgridlasertreatmentofmacularedemasecondarytobranchretinalveinocclusionwithmicropulseinfrared（810nanometer）diodelaser.Ophthalmology113：2237-2242,200610）ChenSN,HwangJF,TsengLFetal：Subthresholddiodemicropulsephotocoagulationforthetreatmentofchroniccentralserouschorioretinopathywithjuxtafovealleakage.Ophthalmology115：2229-2234,200811）星川有子，大越貴志子，山口達夫：糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス閾値下凝固後の網膜感度の短期的検討．日眼会誌115：13-19,201112）InagakiK,OhkoshiK,OhdeS：Spectraldomainopticalcoherencetomographyimageofretinalchangesafterco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特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：19～27，2014特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：19～27，2014NavilasRNavilasR佐藤裕之＊加賀達志＊＊はじめに糖尿病網膜症や網膜静脈分枝閉塞症による黄斑浮腫治療はETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）1）やBVOS（BranchVeinOcclusionStudy）2）の結果から，欧米では局所・格子状光凝固治療が標準的な治療である．しかしわが国においての黄斑浮腫に対する光凝固術は，たとえば糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固を例に挙げても，レーザーの出力範囲を「凝固斑が観察される最低の出力」とするもの3）から，100～150mWとするもの4），100～200mWとする文献5）もあり定まったコンセンサスがないことや，過剰凝固による傍中心暗点の出現・凝固斑のatrophiccreep・固視不良例での中心窩誤照射といった危険性がクローズアップされ，経験の少ない医師にとっては敷居が高い治療となってしまった．それに加えて代替治療としてのトリアムシノロンや抗VEGF（血管内皮増殖因子）製剤の硝子体注射によって比較的容易に黄斑浮腫の改善が得られたことから，黄斑浮腫に対しての光凝固があまり普及することはなかった．さらに，最近になりトリアムシノロンは糖尿病黄斑症への，また抗VEGF製剤であるラニビズマブの網膜静脈閉塞による黄斑浮腫への投与が薬事法で承認され，黄斑浮腫に対しての治療は硝子体注射という方向性が加速している．しかし，硝子体注射は数カ月以内に黄斑浮腫が再燃し反復投与を余儀なくされることが多く，患者の通院負担が大きいこと，硝子体手術施行眼では効果が減弱すること，また，トリアムシノロンの場合は，白内障や緑内障の発生や感染症のリスクが増大すること，抗VEGF製剤の場合には黄斑虚血を加速する可能性があること6,7），脳梗塞や虚血性心疾患を有する場合には慎重投与であること，薬価が高額であることなどが問題である．近年，光凝固機器の進歩によって高出力短時間照射が可能となり，前述の合併症の軽減が図られるようになったこと，EDTRSから提唱された糖尿病黄斑浮腫のClinicallysignificantmacularedemaの概念がわが国でも認知されるようになってきたこと8）から，視力低下をきたす前の根治術としての光凝固が今後普及していく可能性はある．今回紹介するNavilasR（OD-OS社）（図1）は，後極図1NavilasR本体＊HiroyukiSato：飯田市立病院眼科＊＊TatsushiKaga：社会保険中京病院眼科〔別刷請求先〕佐藤裕之：〒395-0814飯田市八幡町438飯田市立病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（19）19部の光凝固に特殊な機能を備えた高出力短時間照射が可能な光凝固装置である．その機能は，あらかじめ撮影しておいた眼底写真上に光凝固の設計図（凝固する場所，凝固斑の大きさ・間隔，レーザーの出力）を作成し，それをレーザー照射中の眼底に投影して設計図どおりに光凝固を行うもので，さらにオートトラッキング機能も有しているため，患者の固視の状態に左右されることがないものである．以下に，NavilasRの概要と，飯田市立病院（以下，当院）での治療成績について述べる．なお，NavilasRは平成25年9月現在，薬事法における医療機器の承認を受けていないため，実際の治療は当院倫理委員会の承認を得たうえで，かつ，インフォームド・コンセントを行って同意を得られた患者のみに行っている．INavilasRの実際NavilasRによる光凝固は，1.眼底撮影，2.設計図作成，3.光凝固という順に段階を踏んで行う必要がある．1.眼底撮影まず，光凝固を行う際の設計図のもととなる眼底写真撮影を行う．眼底撮影は，赤外光，カラー眼底（散瞳・無散瞳），Red-Free，フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）という4つのモードからなり（図2），画角は10°，30°，50°と3種類から選択できる．赤外光撮影は，まぶしさを感じずに眼底撮影が可能なため，おもに光凝固を行う際のライブの眼底観察用である．設計図作成用に使うのはカラー眼底かFA写真ということになる．周辺部の撮影も可能ではあるが，筐体の対物レンズを周辺部用のレンズに交換し，撮影眼に接触型コンタクトレンズを装着しての撮影となる．画角110°まで撮影できる（図3）．2.設計図作成撮影された眼底写真の上に，光凝固を行う設計図を作成する．光凝固は，スポット（単独），2×2～5×5の正図2眼底写真4つの撮影モードを持っている．（OD-OS社のパンフレット写真より）左上：カラー眼底，右上：フルオレセイン蛍光眼底造影，左下：Red-Free，右下：赤外光．20あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（20）図3眼底写真左：左眼鼻側網膜，右：同患者の左眼上方網膜．対物レンズを交換し，専用の接触型コンタクトレンズを用いると上記写真のように画角110°までの眼底の画像（直像）が得られる．図4設計図作製画面単発，正方形，円，弧状（矢印枠内）を選択した後，右の眼底写真上をマウスでクリックすると，レーザー照射部位が画面上に表示される．方形，1～5列の円形，弧状の4つから選択する（図4）．凝固斑の大きさ，間隔，レーザー出力，凝固時間をそれぞれ別に設定できる．撮影されたカラー眼底に造影写真を重ねて表示したり，造影早期と後期を重ねて表示したりすることで設計図を作成しやすくなっている．また，外部から取り込んだ画像〔インドシアニングリーン蛍光造影（IA）や光干渉断層計（OCT）など〕も重ねて表示することが可能である（図5）．（21）3.光凝固NavilasRの光凝固装置は，半波長YAGレーザーで波長532nmのグリーンレーザーである．パターンスキャンレーザーと同じレーザー発信装置であるため，短時間凝固が可能となっている．NavilasR最大の特徴は，オートトラッキングを用いたナビゲーションレーザー機能にある．レーザー起動モードになると，赤外光（カラー眼底でもかまわないが非常に眩しい）で眼底のライブ画像が常時画面上に表示され，その画面に重ねて設計図画面が表示される（図6）．あとはフットスイッチを踏み込むだけで眼底をトラッキングしながら光凝固が開始される．開瞼さえできていればコンタクトレンズは不要であるが，固視が悪かったり開瞼が悪い症例であれば，素通しの等倍率コンタクトレンズを用いるとレーザー照射がしやすい．瞬目や大きな眼球の動きによってトラッキングしきれなくなると，レーザー照射が停止する．停止した場合は，また最初と同じ手順でレーザー照射を再開すればよい．一度照射した部位は設計図上でスポットの色が変わって表示されるので，同じ場所を照射することはない．レーザーのずれの程度は，全照射数の96％が100μm以内のずれであったとする報告があり9），精度としては問題ないと考える．照射計画と実際に照射された凝固斑の比較を図7に示す．あたらしい眼科Vol.31，No.1，201421図5FA画像とOCT画像の重ね合わせ左上：造影早期．右上：造影早期に造影後期の写真を重ねて表示したもの．毛細血管瘤からの漏出なのか，びまん性の漏出なのかがよくわかる．右下：OCT画像などのJPEG画像を取り込んで眼底写真に重ねて表示したもの．黄斑浮腫の強い部分に光凝固の計画を立てることができる．図6光凝固中の画像（トレーニングモードのためレーザーは出ない）眼底写真全体は，今現在，撮影している眼底となる．光凝固計画画面がその眼底写真に重なって表示されているが，オートトラッキングで左下にずれて表示されている．II当院での黄斑浮腫に対する治療成績当院においてNavilasRを用いて格子状・局所光凝固22あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014治療を行った，糖尿病黄斑症4例6眼，網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）2例2眼，網膜中心静脈閉塞症（CRVO）1例1眼，計7例9眼について，治療前と治療後1カ月の視力と，中心窩網膜厚，黄斑部体積をCirrus-OCTR（Carl-Zeiss社）を用いて比較した．視力は少数視力で2段階以上の向上を改善，2段階以上の低下を悪化とし，それ以外を不変とした．また，中心性漿液性網脈絡膜症1例1眼，傍中心窩毛細血管拡張症1例1眼に対してもNavilasRを用いて光凝固治療を行ったので，その結果も以下に述べる．光凝固の条件は，格子状光凝固で凝固サイズ80μm，出力50mW，凝固時間0.05秒，間隔は1凝固斑とし，局所光凝固（中心性漿液性網脈絡膜症，傍中心窩毛細血管拡張症含む）は，凝固サイズ100μm，出力100mW，凝固時間0.05秒で行った．1.糖尿病黄斑症4例6眼，内訳は男性3例4眼，女性1例2眼であった．平均年齢70.8±9.8歳．光凝固前平均視力は（0.66），（22）図7NavilasRによる照射計画左：光凝固計画写真，右：光凝固直後の眼底写真．ほぼ計画どおりに光凝固が行えている．平均中心窩網膜厚は349±61.2μm，平均黄斑部体積は11.7±0.60mm3であった．光凝固1カ月後の平均視力は（0.63），平均中心窩網膜厚は333±75.9μm，平均黄斑部体積は11.5±0.54mm3であった（表1）．視力は改善が1眼，不変が4眼，悪化が1眼であった．黄斑部体積の改善は5眼，悪化は1眼であった．糖尿病黄斑症の光凝固前後の代表症例を図8に示す．2.BRVO・CRVO症例の内訳は表2に示す．BRVO，CRVOともに視力は不変であった．黄斑部体積はBRVOで1眼が改善，1眼が悪化となった．CRVO症例の黄斑部体積は改善した．BRVOの光凝固前後の代表症例を図9に，CRVOの光凝固前後の画像を図10に示す．3.中心性漿液性網脈絡膜症，傍中心窩毛細血管拡張症中心性漿液性網脈絡膜症は，光凝固前，光凝固1カ月後とも視力（0.4）と不変であった．網膜下液に変化を認めなかったため再度蛍光眼底造影を施行したところ，光凝固をした漏出点は沈静化し漏出を認めなかったが，新たな漏出点が出現しており，光凝固は奏効したものの再燃によって網膜下液が貯留残存したと思われた．傍中心窩毛細血管拡張症では，視力は光凝固施行前（1.0）と良好であったが，歪視の訴えが強く治療の希望が強かったため今回光凝固を施行した．光凝固施行後の視力は（1.0）と不変であったが，歪視の自覚は消失し，患者本人も満足のいく結果となっている．中心性漿液性網脈絡膜症の光凝固前後の画像を図11に，傍中心窩毛表1糖尿病黄斑症の光凝固治療成績（1カ月）年齢（歳）性別術前術後視力CRT（μm）MV（mm3）視力CRT（μm）MV（mm3）症例180男（0.7）38411.7（0.9）30711.3症例261男（0.5）33812.9（0.6）26912.6症例361女（0.5）44511.4（0.5）37311.1（1.0）27511.9（0.6）29011.4症例481男（0.6）37811.4（0.5）48511.5（0.8）27411.0（0.8）27610.9CRT（centralretinathickness）：中心窩網膜厚．MV（macularvolume）：黄斑部体積．（23）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201423図8糖尿病黄斑浮腫（症例3）へのNavilasRでの光凝固左上：光凝固前FA．黄斑浮腫を認める．右上：浮腫の部分へ光凝固計画．左下：光凝固前OCT．右下：光凝固1カ月後OCT．浮腫の改善を認める．表2BRVO・CRVOの光凝固治療成績（1カ月）年齢（歳）性別術前術後視力CRT（μm）MV（mm3）視力CRT（μm）MV（mm3）BRVO症例568女（0.9）37511.0（1.0）33410.8症例690女（0.09）30911.5（0.09）30714.0CRVO症例771男（0.7）70214.0（0.8）56712.5CRT（centralretinathickness：中心窩網膜厚．MV（macularvolume）：黄斑部体積．細血管拡張症の光凝固前後の画像を図12に示す．おわりに糖尿病黄斑症に対しての光凝固の結果は，視力の低下および黄斑部体積が悪化したのは症例4の片眼のみであった．6眼中5眼での視力は不変～軽度改善，黄斑部体積は減少している．BRVOに対する光凝固では2眼中1眼で黄斑浮腫の悪化を認めている．糖尿病黄斑症およびBRVOで悪化を認めた症例は，新しい機械であったことから安全策として格子状光凝固をかなり弱めの固定出力で行ったため，浮腫に対して十分な光凝固の効果が得られなかった可能性がある．また，今回CRVOの黄斑浮腫1眼に対し光凝固を施行しているが，CVOS（CentralVeinOcculusionStudy）10）から視力の改善効果はないことが示されているため，今後の治療に関しては適応を慎重に考える必要があると思われる．24あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（24）図9BRVO（症例5）へのNavilasRでの光凝固左上：光凝固前FA．黄斑浮腫を認める．右上：浮腫の部分へ光凝固計画．左下：光凝固前OCT．右下：光凝固1カ月後OCT．浮腫の改善を認める．図10CRVOへのNavilasRでの光凝固左上：光凝固前FA．.胞様黄斑浮腫を認める．右上：浮腫の部分へ光凝固計画．左下：光凝固前OCT．右下：光凝固1カ月後OCT．浮腫の改善を認める．（25）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201425図11中心性漿液性網脈絡膜症に対するNavilasRでの光凝固左上：中心窩近傍の蛍光漏出部．中上：蛍光漏出部に光凝固を行う（3発）．右上：凝固1カ月．光凝固部の漏出はなくなっていたが，他部位からの漏出を認める．左下：術前のOCT．網膜下液を認める．中下：凝固1カ月．網膜下液は残存．図12傍中心窩毛細血管拡張症へのNavilasRでの光凝固左上：蛍光眼底造影．右上：毛細血管拡張部へ光凝固を行った．左下：光凝固前のOCT．右下：光凝固後のOCT．浮腫の改善を認める．26あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（26）NavilasRの一番の特徴はオートトラッキング機能であり，中心性漿液性網脈絡膜症や傍中心窩毛細血管拡張症では確実に病変からずれることなく光凝固が行え，その正確性はかなり信頼できるものであった．NavilasRでの黄斑後極部の光凝固は，従来の機器に比し熟練を要さず，しかも安全に施行できる機器であると考える．NavilasRでの短時間高出力凝固や凝固密度・凝固位置の正確性が，従来の機器に比し優位性があるかどうかは，今回の症例数が少ないため比較することはできないが，今後症例を重ねて検討していく必要があるだろう．NavilasRが薬事法で承認され，わが国でも使用できるようになる日が待たれるところである．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyresearchgroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber1.ArchOphthalmol103：1796-1806,19852）TheBranchVeinOcclusionStudyGroup：Argonlaserphotocoagulationformacularedemainbranchveinocclusion.AmJOphthalmol98：271-282,19843）大越貴志子：糖尿病黄斑浮腫．眼科手術学8網膜硝子体II．p268-277，文光堂，20124）辻川明孝：黄斑浮腫．眼科プラクティス26眼科レーザー治療．p50-55，文光堂，20095）村田敏規：治療手技の進歩─B.糖尿病網膜症2.糖尿病黄斑浮腫c.治療戦略：病態・病期による治療選択．あたらしい眼科29（臨増）：148-154,20126）ChungEJ,RohMI,KwonOWetal：Effectsofmacularischemiaontheoutcomeofintravitrealbevacizumubtherapyfordiabeticmacularedema.Retina28：957-963,20087）中村洋介，武田憲夫，辰巳智章ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するベバシズマブ硝子体内投与後の黄斑虚血．日眼会誌116：108-113,20128）村田敏規：日本眼科学会専門医制度生涯教育講座［総説39］糖尿病網膜症診療の欧米と我が国との比較．日眼会誌113：761-774,20099）KerntM,CheuteuRE,CserhatiSetal：Painandaccuracyoffocallasertreatmentfordiabeticmacularedemausingaretinalnavigatedlaser（NAVILASR）.ClinOphthalmol6：289-296,201210）TheCentralVeinOcclusionStudyGroupMreport：Evaluationofgridpatternphotocoagulationformacularedemaincentralveinocclusion.Ophthalmology102：1425-1433,1995（27）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201427

特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：11.17，2014特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：11.17，2014マルチカラースキャンレーザー光凝固装置MC-500VixiR（NIDEK）MulticolorScanLaserPhotocoagulatorMC-500VixiR（NIDEK）平野隆雄＊村田敏規＊はじめに糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症などでスタンダードな治療として広く用いられている汎網膜光凝固（panretinalphotocoagulation：PRP）は，酸素需要の多い視細胞や網膜色素上皮細胞を凝固によって変性壊死させることにより，網膜外層において酸素需要を低下させ網膜全体の虚血を是正することを目的としていている．重度視力低下（矯正視力＜5/200，つまり0.025と定義）のリスクを50％減少させることを明らかにしたDRS（DiabeticRetinopathyStudy）1）や早期増殖糖尿病網膜症または重症非増殖糖尿病網膜症の患者に対するPRPがハイリスクな増殖糖尿病網膜症に進行するリスクを50％減少させることを明らかにしたETDRS（EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy）2）といった無作為化対照比較試験によってその効果については正当性が示されている．しかし，PRPの問題点として凝固時の患者の疼痛や手術時間の長さなどが残されていた．そんななか，ショートパルス＊1・高出力のパターン照射を特徴としたパターンスキャンレーザーのパイオニアであるPASCALR（TOPCON）が2006年に登場した（PASCALRについては本特集で志村先生が解説されているので詳細についてはそちらを参考とされたい）．この従来条件とはまった＊1：短い照射時間のこと．具体的には従来条件では凝固時間は0.2秒程度に設定されることが多いが，パターンスキャンレーザーによるPRPの際には0.02秒が選択されることが多い．く異なる条件を用いることにより，先ほど述べたPRPの際の患者の疼痛や手術時間の長さといった問題は解決されつつある3,4）.しかしながら，発売当初のPASCALRレーザーの波長は532nmのグリーンのみであったため〔現在はPASCALRStreamlineYellow（TOPCON）としてイエロー（577nm）を搭載した機種も販売されている〕，中間透光体の混濁で減衰しやすく，白内障や硝子体出血を伴う患者はパターンスキャンレーザーでは有効な凝固斑を得にくいことがあり，手術時の疼痛軽減・手術時間の短縮といった恩恵をうけることができなかった．そのため，より長い波長を選択可能なパターンスキャンレーザーの開発が待たれていたところ，2011年，3色の波長選択が可能なマルチカラー光凝固装置に世界で初めてパターンスキャン光凝固機能を追加したマルチカラースキャンレーザー光凝固装置MC-500VixiR（NIDEK）が発売された（図1）＊2．本稿ではこのMC500VixiRの特徴や，MC-500VixiRに限らずパターンスキャンレーザーを用いて光凝固を行う際の注意点などについて解説する．Iパターンスキャンレーザーパターンスキャンレーザーは1回の照射であらかじめ設定されたパターンを用いて網膜光凝固を施行すること＊2：Vixiとはあまり聞きなれない言葉だがフランス語で「速さ」を表わすVitesseとギリシャ語の「進化」を表わすExelixiを組み合わせた造語．＊TakaoHirano&ToshinoriMurata：信州大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平野隆雄：〒930-8621松本市旭3-1-1信州大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（11）11acb図1MC-500VixiRa：MC-500VixiRの本体とZeissSL-130，b：タッチパネル画面，c：MC-500VixiRを用いたPRP．Aスクエア（4種類）トリプルアーク2×2，3×3，4×4，5×5トリプルカーブイコールスペース（4種類）2×2，3×3，4×4，5×5A長方形眼底への照射パターンを示すイメージ図黄斑グリッドトライアングルサークルアーク（3/4円）アーク（1/2円）アーク（1/4円）カーブラインシングル図2MC-500VixiRの豊富なスキャンパターンができる光凝固装置である．現在，MC-500VixiRでは照射条件による凝固も行うことが可能である．パターン図2に示したように22種類の多彩なパターンを選択すスキャンレーザーでは前述したようにショートパルス・ることができ，PRPのみならずグリッド凝固や裂孔周高出力という従来照射条件とは大きく異なる凝固条件が辺部への凝固，もちろんシングルスポットを用いた従来用いられているがこれには理由がある．パターンスキャ12あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（12）ンレーザーのパイオニアであるPASCALRは動物実験a60において同等の凝固斑を得るために必要な凝固出力と凝固時間を比較したところ，ショートパルス・高出力設定50＊ーCOL-1040R（NIDEK）のスキャンハンドピースで用いられた技術を応用し，高速なガルバノミラー動作＊30従来照射群パターンを用いることにより，ショートパルス・高出力設定でのスキャンレーザー群凝固を可能としている．＊p＜0.01（Mann-Whitney’sUtest）光凝固の際にこのショートパルス・高出力設定を用いb10のほうが結果的に総エネルギーを少なくでき，凝固時の手術時間（分）40熱拡散を抑制するという結果をもとにBlumenkranzら30によって開発された3）．しかし，ショートパルス・高出20力で設定どおりにレーザーを照射することは技術的に困難を伴った．MC-500VixiRでは皮膚用炭酸ガスレーザ10ることによって多くの利点がもたらされた．ショートパ98ルスを用い連続で照射することの最大の利点はやはり，7一度の操作で複数のスポットを得られることであり，結果として手術時間が大幅に短縮される．また，脈絡膜への熱の放散が抑えられることにより，照射時の患者疼痛が軽減され，PASCALRについてはこれらの報告が欧米より多くなされている4,5）．筆者らの施設ではMC500VixiRを用いてシングルスポットによる従来照射条件とパターンスキャンレーザーの特徴であるショートパルス・高出力条件でPRPを行い，手術時間・手術時の患者疼痛について比較検討を行った．図3のようにパターンスキャンレーザーを用いたPRPでは従来照射条件よりも手術時間が短く，患者の疼痛が小さいというPASCALRと同様の結果となった．上述したように多くの利点が挙げられるパターンスキャンレーザーであるが，注意点として安全閾が狭いこと6）と凝固斑の経時的縮小7）が挙げられる．安全閾とは凝固斑が形成される強さから出血を起こす強さまでの幅を表す．PASCALRによる光凝固では，連続1,301症例中17症例で網膜前出血が認められたという報告がなされている8）．筆者らの施設でも詳細な統計処理は行って＊3：レーザーのON/OFF制御とミラーの角度制御を連動させ，1つのスポットでレーザーを照射した後，つぎの照射スポットへ瞬時に誘導し，レーザーを再度照射する方法．この方法を用いることにより，レーザーの特性上避けられない出力の瞬間に生じるエネルギーのムラを抑えることが可能となった．（13）＊210従来照射群パターンスキャンレーザー群＊p＜0.01（Mann-Whitney’sUtest）図3従来照射条件とパターンスキャンレーザー条件による汎網膜光凝固の手術時間と疼痛スコアの比較a：手術時間はPRP（4象限）に要した合計の時間．b：疼痛スコアは想像しうる最高の痛みを10点として術直後に患者より聴取．いないもののMC-500VixiRを用いて光凝固を行った際の網膜前出血を経験している（図4）．パターンスキャンレーザーによる網膜前出血の原因としては2つ挙げられる．1つの原因としてパターンスキャンレーザーの最大の特徴であるショートパルスが考えられる．照射時間の長短により組織に対するレーザーの影響は異なることが知られている．0.1秒以上の長い凝固時間の場合熱凝固作用が，またそれよりも短い照射時間の場合，衝撃波の効果が現れる．そのためパターンスキャンレーザーを用いて光凝固を行う際に，適切な凝固条件でフォーカスがあたらしい眼科Vol.31，No.1，201413疼痛スコア6543あった状態で施行されれば問題ないが，この条件から外れたときには従来条件に比し衝撃波の効果がより強いパターンスキャンレーザーでは網膜前出血を合併する確率が潜在的に高くなる．つぎの原因としては多くのスポット数をもつパターンで照射を行う際にすべてのスポットでフォーカスを合わせることのむずかしさが挙げられる．前述の報告でも網膜前出血を起こした症例は周辺部でスポット数の多いパターンを用いて凝固を行った症例で多かったと考察を加えている8）．これらの問題は適切な出力・フォーカスで照射を行い，周辺部ではスポット数が多いパターンの使用は避けることにより解決できると考えられる．また，網膜前出血を認めた際には前置レ凝固条件前置レンズMainsterPRP165波長Green（532nm）凝固径200μm凝固時間0.02sec凝固出力300mWスペーシング0.5使用パターン2×2図4MC-500VixiRを用いたショートパルス・高出力設定での凝固の際の網膜前出血写真では確認しづらいが網膜裂孔（黒破線）を取り囲むように上記条件で凝固を行ったところ網膜前出血（赤矢印）を認めた．ンズにより圧迫を加え止血を試みる．提示した症例でも圧迫により速やかに止血可能であり，その後，網膜.離や脈絡膜新生血管などの合併は認めていない．PASCALRによるショートパルス・高出力条件での凝固斑が経時的に縮小することが報告されている7）．MC500VixiRにおいても凝固斑の変化を光干渉断層計（OCT）で観察したところ凝固1週間で凝固斑は縮小傾向を認めた（図5）．1つのスポット当たりのエネルギーがパターンスキャンレーザーでは従来照射条件と比較して低いためと考えられる．そのため従来照射条件によるPRPでは凝固間隔を1.2凝固斑に設定することが多いが，MC-500VixiRを含めたパターンスキャンレーザーでPRPを行う際には0.5.0.75凝固斑と凝固間隔を狭めに設定することが従来条件と同様の治療効果を得るためには重要と考えられる．IIマルチカラーレーザーMC-500VixiRの凝固波長はグリーン（532nm），イエロー（577nm），レッド（647nm）の3色から選択することが可能となっている．532nmの波長は他機種でもグリーンレーザーとして採用され，網膜光凝固に広く使用されている．577nmの波長はキサントフィルへの吸収が少なく，従来装置の561nmや568nmに比し水晶体の濁りに対する透過率，酸化ヘモグロビンに対する吸収率が優れた波長である．白内障を伴う症例や毛細血管凝固直後凝固後1週間図5MC-500VixiRによる凝固部位の経時的変化上段はMC-500VixiRによる凝固直後の所見．左より眼底写真，黒破線部を拡大した眼底写真，同部位のOCT画像（赤矢印は凝固斑の両端を示す）．下段は凝固後1週間の所見．凝固斑の縮小傾向が確認できる．14あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（14）吸収率（%）450500550600650532nm（MC-500，300）561nm（MC-300）577nm（MC-500）659nm（MC-300）647nm（MC-500，7000）568nm（MC-7000）図6MC-500VixiRで用いられているレーザーの波長と吸収率10050波長（nm）瘤直接凝固の際に有効と考えられる．647nmの波長は従来装置で採用されていた659nmに比し出血への吸収が低く，硝子体出血を伴う症例での光凝固の際に有効であると考えられる．MC-500VixiRで用いられている波長と各々の組織における吸収率の関係について図6に提示するので参考としていただきたい．より長い波長を使用することにより白内障や硝子体出血を伴う症例では出力を必要以上に上げず有効な網膜光凝固が可能となることが知られている9.11）．実際に臨床の場でも，白内障を伴う症例でグリーンの波長で有効な凝固斑が得られない場合でも，イエローの波長に変更することにより同じ出力もしくはそれ以下の出力でも有効な凝固斑が得られることを経験する．しかしながら，長い波長になればなるほどより凝固の影響は脈絡膜深部へ到達することも忘れてはならない．硝子体出血部位などを長波長で凝固しそのままの条件で硝子体出血がない部分を凝固してしまうと脈絡膜出血などの合併を引き起こす可能性があるので，安易に長波長で5×5などの広いパターンで凝固し続けることは控えたほうがよいと思われる．IIIその他の特徴MC-500VixiRには上述した以外にもさまざまな場面で，より良い治療を行うために多くの機能が搭載されて（15）還元ヘモグロビン酸化ヘモグロビンキサントフィル色素上皮水晶体散乱aイコールスペーススクエアbcスペーシングローテーション図7MC-500VixiRに搭載されたさまざまな特徴a：イコールスペースパターン．b：オートフォワード（自動送り機能）．c：ローテーション機能．いるのでいくつか特徴的なものを列記する．a.イコールスペースパターン（図7a）MC-500VixiRにはさまざまなスキャンパターンが搭載されているが，なかでも等間隔に凝固斑を配列できるイコールスペースパターンは斬新なパターンである．一般的なスキャンパターンとしてよく使われているスクエアーパターンは縦・横方向の距離は均等だが，斜め方向の距離が長いため，凝固斑が経時的に縮小傾向を示すパターンスキャンレーザーを用いた凝固では時間がたつとどうしても斜め方向の距離が開いた印象となる．イコーあたらしい眼科Vol.31，No.1，201415ルスペースパターンは隣接するすべてのパターンが均等な距離に配列されるためこの問題が解決される．長期的にこのパターンを用いた凝固が実際の治療効果にどのような影響を与えるか検討が待たれる．b.オートフォワード（自動送り機能）（図7b）シングルスポットで凝固を行う際には考えられなかったことだが，4×4や5×5など広いスキャンパターンを用いて照射を行う際，一度照射を行ってつぎの照射を行おうとするとエイミングを移動させることが非常に手間として感じられる．MC-500VixiRではガルバノミラーの動きで照射パターンをつぎの照射予定位置へ自動で送るオートフォワード機能が搭載されている．この機能を用いることにより術者はフォーカス合わせに集中できる．c.ローテーション機能（図7c）パターンスキャンレーザーで網膜血管を凝固したことによる合併症の報告は現在のところなされていないが，術者としてはなるべくなら網膜大血管の凝固は避けたいところである．しかしながらあらかじめ設定されたスキャンパターンではどうしても網膜血管にかかってしまいもどかしい思いをすることがあったが，MC500VixiRではローテーション機能を用いることによりスキャンパターンを術者の望む方向へ回転させることが可能となっている．d.連続可変スポットサイズMC-500VixiRではパターンスキャンレーザーによる凝固の際にスポットサイズが100.500μm（シングルパターンは50.500μm）まで設定可能となっている．さまざまな倍率のレーザー用コンタクトレンズと組み合わせることにより網膜上の凝固径を術者の希望どおりに設定することが可能である．e.モジュール式マルチカラーレーザーMC-500VixiRはモジュール式レーザーユニット構造でグリーン（532nm），イエロー（577nm），レッド（647nm）の3色から自由に組み合わせを選択することが可能である．予算やその施設の対応している疾患などにより波長選択が可能となっている．f.多彩なデリバリーシングル凝固からパターンスキャン光凝固まで使用可16あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014能なスリットランプデリバリーとしてはSL-130（Zeiss），SL-1800（NIDEK），900BQ（Haag）の選択が可能である．また，シングル凝固のみとなるが，双眼倒像鏡デリバリーを使用すれば未熟児網膜症などの治療，エンドフォトデリバリーを使用すれば硝子体手術にも対応できる．個人的には直感的で見やすい液晶タッチパネルが採用されているため（図1），パターンスポットからシングルスポットへの切り替えが容易であることも特徴的な魅力の一つとして挙げたい．パターンスキャンレーザーの利点について述べていると，「有効な凝固斑が得られないことが多いがどうすればよいか」という質問をよく受ける．ある程度まで凝固出力を上げても有効な凝固斑を得られない場合（具体的には600mW程度）には，パターンスキャンレーザーでの凝固にこだわらずシングルスポットへ切り替え，従来どおりの条件で凝固を行うことを勧めている．目的はパターンスキャンレーザーによる網膜の凝固ではなく，適切な網膜の凝固であることを忘れてはいけない．おわりにMC-500VixiRはショートパルス・高出力という従来とは異なる凝固条件を用いることにより，網膜光凝固時の手術時間短縮・患者の疼痛軽減といった利点を持つパターンスキャンレーザーの特色と，白内障や硝子体出血を伴う症例でも有効な網膜光凝固を施行可能とするマルチカラーレーザーの両方の特色を併せ持ったマルチカラースキャンレーザー光凝固装置として発売以降わが国でも急速に普及している．これらの特色以外にも前述したような非常に細やかな特徴による使い勝手の良さが術者に受け入れられている理由と考えられる．しかしながら，多くの利点を得ると同時に注意点も増えるということを忘れてはならない．MC-500VixiRを使用して網膜光凝固を行う際にはパターンスキャンレーザーを使用する際の安全閾の狭さと凝固斑の経時的縮小，マルチカラーレーザーの長波長を使用する際の網膜深層への影響，この両面に注意しながらその利点を存分に生かしていただきたい．その際に本稿が一助となることを期待し稿を（16）終えたい．文献1）TheDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Indicationsforphotocoagulationtreatmentofdiabeticretinopathy：DiabeticRetinopathyStudyReportno.14.IntOphthalmolClin27：239-253,19872）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyresearchgroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber1.ArchOphthalmol103：1796-1806,19853）BlumenkranzMS,YellachichD,AndersenDEetal：Semiautomatedpatternedscanninglaserforretinalphoto-coagulation.Retina26：370-376,20064）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserphotocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye（Lond）22：96-99,20085）MuqitMM,MarcellinoGR,GrayJCetal：PainresponsesofPascal20msmulti-spotand100mssingle-spotpanretinalphotocoagulation：ManchesterPascalStudy,MAPASSreport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,20106）SramekCK,LeungLS,PaulusYMetal：Therapeuticwindowofretinalphotocoagulationwithgreen（532-nm）andyellow（577-nm）lasers.OphthalmicSurgLasersImaging43：341-347,20127）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：Effectofpulsedurationonsizeandcharacterofthelesioninretinalphotocoagulation.ArchOphthalmol126：78-85,20088）Velez-MontoyaR,Guerrero-NaranjoJL,Gonzalez-MijaresCCetal：Patternscanlaserphotocoagulation：safetyandcomplications,experienceafter1301consecutivecases.BrJOphthalmol94：720-724,20109）SmiddyWE,FineSL,QuigleyHAetal：Comparisonofkryptonandargonlaserphotocoagulation.Resultsofstimulatedclinicaltreatmentofprimateretina.ArchOphthalmol102：1086-1092,198410）SmiddyWE,PatzA,QuigleyHAetal：Histopathologyoftheeffectsoftuneabledyelaseronmonkeyretina.Ophthalmology95：956-963,198811）PalankerD,BlumenkranzMS,WeiterJJ：Retinallasertherapy：biophysicalbasisandapplications.In：RyanSJ（ed）,Retina.NewYork,MosbyElsevier,2006,p539-553（17）あたらしい眼科Vol.31，No.1，201417

特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：3.10，2014特集●網膜レーザー光凝固治療の進化あたらしい眼科31（1）：3.10，2014PatternScanningLaser（PASCALR）PatternScanningLaser（PASCALR）志村雅彦＊はじめに眼科領域においてレーザー光凝固を行う目的はさまざまであるが，その原理はレーザー光線の持つ光エネルギーを，空間的に離れた標的組織において熱エネルギーに変換させ，組織を破壊することにある．光エネルギーを熱エネルギーに効率よく変換させるためには，標的組織が光エネルギーを吸収しやすい色素を有していることが条件で，網膜においては網膜色素上皮，赤血球，黄斑がこれにあたる（図1左）．光エネルギーは高校物理学で習ったように波長に比例するが，一方で波長の違いは組織侵達度の違いを生む（図1右）．したがって，波長の吸収特性を理解することによって，標的組織によってレーザーの波長を選択する必要がある．さて，網膜においてレーザー光凝固を行うのは，おもに糖尿病網膜症を代表とする虚血性網膜硝子体疾患に対してであり，微小循環の障害に伴う組織虚血に対して，網膜のなかで最も酸素需要の多いとされている視細胞を選択的に破壊することで相対的に虚血を改善する目的で光の波長と組織への吸収特性アルゴン励起光（青，緑）では網膜色素上皮に強く吸収され，色素励起光（黄，橙）では赤血球にも吸収される．クリプトン励起光（赤）では網膜色素上皮に特異的に吸収される．.JapaneseOphthalmologicalSociety図1レーザー光の特徴光は色素に当たると吸収され，熱を発生する．＊MasahikoShimura：東京医科大学八王子医療センター眼科〔別刷請求先〕志村雅彦：〒193-0944東京都八王子市館町1163東京医科大学八王子医療センター眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）3行われる．しかしながら視細胞は色素をもたないためレーザー光の吸収標的とはならないので，視細胞に隣接する網膜色素上皮を標的として，視細胞を巻き込むように熱破壊していく（図2）．つまり，網膜レーザー光凝固によって直接障害を及ぼすのは網膜色素上皮細胞であり，間接的に標的組織である視細胞を破壊する目的で行っているのである．さて，酸素需要を減らす目的で光凝固を施行するのであるから，酸素需要の高い網膜外層に位置する視細胞だけを破壊すればよく，網膜内層まで破壊が起こるのは好ましくない．また，光凝固斑は均等に配置させることで炎症を最小限に抑制できるため，できるだけ均一に照射することが望まれる．実際，過剰出力や不均一なパターンで施行された網膜光凝固後に経年変化として凝固斑拡.JapaneseOphthalmologicalSociety図2レーザー光による網膜破壊過程励起光は色素上皮に吸収され（①）熱を発生（②），周囲に熱が広がり巻き込む形で光受容体を破壊する（③）．大が起こり，視野感度の低下が起こることはよく知られているし1），汎網膜光凝固のような広範囲への照射は術後に黄斑浮腫をきたすことが知られている2）．大事なことであるが，網膜レーザー光凝固とは保存的な治療ではなく，視機能の一部を犠牲にする破壊的な治療であることを忘れてはならない．したがって必要最小限の破壊にとどめるべきであり，“いかにして視細胞つまり網膜外層だけを限局的に破壊し，照射パターンをできるだけ均一にすることで経年性の凝固斑拡大を防げるか”が網膜レーザー光凝固治療にあたってのポイントであることを忘れてはならないI従来の光凝固装置網膜光凝固治療に使用されるレーザー装置では，さまざまな活性媒質を励起することによってレーザー光を発生させるが，励起から発生までのタイムラグの関係から立ち上がり時間を必要とするので，隣接した視細胞を破壊するだけの熱エネルギーを網膜色素上皮細胞に到達させるためには，100.200msの照射時間が必要であった．また，照射後の減衰による残存熱エネルギーによって，思いのほか過剰な凝固斑が出現してしまうことも稀ではなかったのである．したがって，網膜面状に淡い灰白色のスポットが出現する程度の出力で，1スポット間隔を開けて照射するという，曖昧な照射基準と“経験”が物をいう世界であった．実際に従来の光凝固装置での凝固斑では，熱エネルギーによる破壊が網膜外層にとどまらず，網膜全層に瘢痕が及ぶことが知られている（図［通常装置による凝固斑］［PASCALRによる凝固斑］照射時間が長い（150～200ms）ため短時間照射（10～20ms）のため網膜障害は広範囲網膜障害は限局的図3通常装置による凝固斑（左），およびPASCALRによる凝固斑（右）4あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（4）3左）．IIパターンスキャンレーザー（PASCALR：PAtternSCAnLasersystem）近年，網膜外層だけを限局的に破壊し，照射パターンを均一にすることで，合併症の少ない効果的な網膜光凝固を目的とする装置が開発された．PASCALRとよばれる自動パターンによる短時間照射レーザー装置である．本体の大きさや操作性は従来の光凝固装置とほぼ変わらない（図4左）．PASCALRによる短時間照射を可能にしたのはレーザー光のon-offという従来の考えから，onにしたまま反射ミラーを調整することで，少しずつ規則的にずらしていくという考え方に変えたことによる（図4右）．加えて，照射をパターン化するために2枚のガルバノ（Galvano）ミラーを高速で上下・左右にステップ状に変化させている（図5）．レーザー光励起の立ち上がり時間が不要なため照射時間を10.30msと非常に短くでき，短時間高出力によって，より局所での熱破壊が可能になった．これにより，従来のレーザーでは網膜全層に及んでいた熱破壊が，視細胞層に限局されることになり，より合併症の少ない光凝固が可能となった（図3右）．またコンピュータ制御による照射標的の移動によって均一な照射が可能になり，従来のマニュアル操作ではむずかしかった均一なパターンの凝固斑作製が容易に可能になった（図6左）．同時に網膜光凝固の所要時間が劇的に短縮され，医師，患者の双方にとって負担の少ないものとなった．PASCALRでは連続照射を行うためにYAGレーザーを用いて1,064nmの励起光を発生させ，半波長の532nmにして使用している．したがって，いわゆる緑色波長レーザーであるため，比較的組織の深部には到達しにくい．硝子体出血や黄斑浮腫に際してはやや不利であることは否めないが，現在では橙赤色レーザーも開発されており，今後のマルチカラー化によって対応されるものと思われる．1.PASCALR装置の実際パターンスキャンレーザーの注意点は，パターン照射時には照射時間が短いため，照射出力を上げないと凝固斑が出現しない点である．理論的には照射時間が1/10となるため，照射出力は10倍となるが，実際は400mW程度から開始し，600mWを超えることは稀である．したがって光凝固に要する総エネルギーは照射時間と出力の積に比例するため，従来よりも少なくてすむのである3）．パターンを選択後TitrateModeにして，試験的に1発照射し，凝固斑を確認してからパターン照射を開始する．パターン照射では一度のアクション（足踏み）で自動的に均一に照射されるので，視細胞への障害図4PASCALRStreamline光凝固装置（左）とレーザーの出力パターン（PASCALRと従来方式）（右）左：本体の大きさや操作性は，従来の光凝固装置と変わりない．右：レーザー光を動かすという発想により，連続的で規則的な短時間照射が可能になった．（5）あたらしい眼科Vol.31，No.1，20145図5ガルバノミラーを用いたPASCALR方式のレーザー照射原理レーザー光の軌跡をガルバノミラー①によって移動させることにより短時間照射が可能となる．パターン化への微調整はスリットランプ内のガルバノミラー②および③にて行う．照射（左上）→①の移動により照射中断（左下）→②および③にてパターン調整（右上）→①を再度移動させ照射（右下）．通常の格子状凝固ランドマーク併用閾値下凝固閾値下格子状凝固目的に応じたさまざまな凝固パターンランドマーク凝固斑によって，視認不可能な閾値下凝固の照射部位プログラムがある．を確認できる．図6PASCALRの照射プログラム6あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（6）に偏りを少なくすることができると考えられているが，実際の臨床におけるパターン照射では周辺側が強く凝固される傾向があるので，注意を要する．なお，パターンの選択にもよるが，格子状光凝固のときなどスポットサイズを100μmとした場合は200mW程度でも凝固斑は出現するので注意が必要である．前述したようにパターンスキャンレーザーでは視細胞の限局的な破壊が可能であり，裏を返すと凝固斑拡大が起こりにくい．したがって，スポット間隔を従来よりも狭める必要がある．経験的には0.5.0.75スポット間隔が推奨される．また，総エネルギー量が低いので，一度に1,500発程度まで照射可能と思われる．さらに現在ではパターン内において出力を自動的に半減させるプログラムが開発され，格子状光凝固に際し，容易に閾値下凝固を行うことができるようになっている．閾値下凝固のプログラムでは図6右のように4点に視認可能な凝固斑をランドマークとして出力設定すると，パターン内のスポットが自動的に閾値下出力に設定される．なお，副次的な利点として施行時疼痛の緩和がある．光凝固施行時に疼痛を感じるのは網膜色素上皮細胞に発生した熱が脈絡膜の血管に伝わるためであるが，PASCALRでは瘢痕が広がりにくいため施行時疼痛が起こりにくいと考えられている4）．もっとも，疼痛の閾値は個人差が非常に大きいため，参考程度に考えておいたほうがよい．2.どんなときにPASCALRが有用か？PASCALRがその性能を圧倒的に発揮できるのは，やはり大量照射である汎網膜光凝固時である．最も汎用性が高いと思われる5×5パターンを選択すると一度に25発の照射が可能であるため，汎網膜光凝固時には従来の10分の1程度の時間で完成できる．ただし，注意しないといけないのは瘢痕が広がらないため1スポット間隔ではなく1/2.3/4スポット間隔で打つ必要があり，結果として汎網膜光凝固では総照射数は5,000発程度と従来の2倍程度必要になる．それでも，2回のセッションで（1回2,500発程度まで可能）終了でき，光凝固の完成にかかる時間や期間をきわめて短縮することができる（7）ため，患者の負担軽減のみならず，われわれ術者の負担も軽減される．糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固では，網膜の活動性を早急に沈静化させるためにも速やかな光凝固の完成が重要であるが，黄斑浮腫による視力低下という合併症を考慮しなくてはならない．前述のごとくPASCALRは低侵襲で短時間大量照射が可能であり，従来の光凝固に比して黄斑浮腫の発症を抑制しうるという臨床研究結果もあり5），積極的に適応となると考えられる．また，網膜中心静脈閉塞（CRVO）のような血管閉塞疾患では，無理な汎網膜光凝固によって脈絡膜.離を誘発する危険性があったが，PASCALRでは網膜内層への影響が少ない分安全に施行できる．黄斑浮腫を伴うCRVOに対してベバシズマブを硝子体内投与し，PASCALRによる汎網膜光凝固を併用することで，治療成績が向上するという報告もある6）．PASCALRのもう一つの利点である色素上皮細胞への限局的な刺激は，難治性の糖尿病黄斑浮腫に対する格子状光凝固に適していると思われる．ただし，黄斑浮腫への格子状光凝固は照射出力の調整がむずかしいため，あらかじめ抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体内投与やトリアムシノロンのTenon.下投与を施行して浮腫を抑制させたうえでPASCALRによる格子状光凝固を施行するとよい7）．3.PASCALRがあまり勧められないときは？PASCALRの利点でもある網膜外層への限局的な瘢痕は，裏を返せば網膜内層の虚血に対する有効性は期待できない．したがって，広範囲の網膜虚血による新生血管緑内障に対してはPASCALRは勧められない．余談だが新生血管緑内障に対してはベバシズマブを硝子体内投与して3日以内に硝子体手術を施行し，網膜周辺部から毛様体扁平部にかけて広汎に眼内光凝固（もちろん通常凝固法である）を行うことで沈静化を得ることが多い．4.PASCALRと通常光凝固の違い糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固を従来の光凝固法とPASCALRによる光凝固法とで，網膜に与える影響を比較検討した自験例での結果を紹介する（図7）．あたらしい眼科Vol.31，No.1，20147図762歳，男性：未治療両眼性の糖尿病網膜症に対する従来法（右眼）およびPASCALR（左眼）による汎網膜光凝固13012011010090中心窩網膜厚の動態＋0.3＊＋0.2＋0.1±0－0.1logMAR視力の動態＊＊＊＊0481216202404812162024＊群間有意差あり（p＜0.05）図8未治療の糖尿病網膜症に対するPASCALR（●）および従来法（○）による汎網膜光凝固（矢印）後の臨床経過未治療であり，両眼ともに汎網膜光凝固（PRP）適応である糖尿病網膜症を有する10名20眼に対し，1眼にはPASCALRによる光凝固法（20ms,400.500mW,f＝200μm,1,500spots×3session,y＝0.5spot,pattern5×5）で，対側眼には従来の光凝固法（200ms,150.200mW,f＝200μm,500spots×4session）でPRPを施行し，施行前に対する中心窩網膜厚およびlogMAR視力の動態変化と，各セッションにおける施行所要時間，疼痛スケール（無痛を0，限界痛を10）を，両眼間で比較検討した．8あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014中心窩網膜厚およびlogMAR視力の動態変化（図8）PASCALR施行眼と通常PRP施行眼に施行前に有意差はなし中心窩網膜厚：PASCALR群368±92.5μm従来群359±89.6μm群間有意差なし（p＝0.487）logMAR視力：PASCALR群0.61±0.21従来群0.55±0.18群間有意差なし（p＝0.166）中心窩網膜厚は施行前に対する比で，logMAR視力（8）セッションごとの施行時間セッションごとの疼痛スケールPASCALRConventional＊＊＊1st2nd1st2nd3rd3rd4th4th1st2nd1st2nd3rd3rd01234567（min）＊群間有意差あり（p＜0.05）図9未治療の糖尿病網膜症に対するPASCALR（●）および従来法（○）による汎網膜光凝固―セッPASCALRConventional＊01234567（VASscore）ションごとの施行時間および疼痛スケールは施行前に対する差でプロットした．中心窩網膜厚はPRP施行後12週目においてのみPASCALR群で有意に黄斑部肥厚が抑制されたが，16週以降は有意差を認めなかった．logMAR視力は12週目以降，観察期間24週目までにおいてPASCALR群で有意に視力低下が抑制された．施行所要時間および疼痛の評価（図9）PASCALRにおけるセッションごとの所要時間は1回目：3.8±0.9min，2回目：2.7±0.9min，3回目：2.1±0.6minであり，いずれも従来法による所要時間（1回目：5.2±1.3min，2回目：4.8±1.0min，3回目：4.4±0.9min，4回目：3.6±0.6min）に対し有意に短かった．疼痛スケールに関しては，PASCALRの最終回（3.1±1.7）が従来法の最終回（3.9±2.2）に対してのみ有意に低かったが，各セッションごとの比較では有意差は認められなかった．以上のように自験例においても，PASCALRは従来法に対して，PRPの際にしばしば認められる浮腫の発症や視力の低下を抑制することが確認できたと同時に，光凝固の所要時間を著明に短縮できることが確認できた．しかしながら自験例では疼痛の緩和という点では有意な差を認めることができず，これは須藤らの報告8）と同様な結果となった．おわりにレーザー光の励起を単回ごとに行わず，レーザー光を励起させたまま照射軸をずらしていくという画期的な発想の転換によって産み出されたPASCALR装置は，網膜レーザー光凝固の所要時間を大幅に短縮し，施行医師・患者の双方に診療におけるメリットをもたらしたことは間違いない．また，限局的な熱破壊のため，術後の凝固斑の萎縮拡大を起こしにくいとされる点では，格子状光凝固のような，虚血の改善ではなく血管透過性亢進の抑制を目的に行う際に威力を発揮するものと思われる．しかしながら，虚血を改善するための破壊という点では“穏やかに破壊する”PASCALRが，本来の目的である新生血管の発症抑制という点で“激しく破壊する”従来法と比較して十分といえるのかはいまだ検証されてはいない．すでに市場に出て5年を超える現在こそ，PASCALRでの照射の有効性を検証する時期に来ていると思われる．文献1）OlkRJ：Argongreen（514nm）versuskryptonred（647nm）modifiedgridlaserphotocoagulationfordiffusediabeticmacularedema.Ophthalmology97：1101-1113,19902）ShimuraM,YasudaK,NakazawaTetal：Quantifying（9）あたらしい眼科Vol.31，No.1，20149alterationsofmacularthicknessbeforeandafterpan-retinalphotocoagulationinpatientswithseverediabeticretinopathyandgoodvision.Ophthalmology110：23862394,20033）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：Effectofpulsedurationonsizeandcharacterofthelesioninretinalphotocoagulation.ArchOphthalmol126：78-85,20084）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Panresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserphotocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,20085）TheManchesterPascalStudy：Single-sessionvsmulti-ple-sessionpatternscanninglaserpanretinalphotocoagulationinproliferativediabeticretinopathy.ArchOphthalmol128：525-533,20106）ShimuraM,YasudaK,NakazawaTetal：Combinationtherapyforretinalveinocclusion.Ophthalmology117：1858-e3,20107）ShimuraM,NakazawaT,YasudaKetal：Pretreatmentofposteriorsubtenoninjectionoftriamcinoloneacetonidehasbeneficialeffectsforgridpatternphotocoagulationagainstdiffusediabeticmacularedema.BrJOphthalmol91：449-454,20078）須藤史子，志村雅彦，石塚哲也ほか：糖尿病網膜症における汎網膜光凝固術─従来法とパターン高出力短照射時間法との比較．臨眼65：693-698,201110あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（10）

●序説あたらしい眼科31（1）：1，2014●序説あたらしい眼科31（1）：1，2014網膜レーザー光凝固治療の進化EvolvingRetinalLaserTherapy村田敏規＊小椋祐一郎＊＊網膜レーザー光凝固の眼科治療は，従来，増殖前糖尿病網膜症から増殖糖尿病網膜症への進行を止め，患者の失明予防，視力の維持が目標であった．近年，レーザー機器は飛躍的な進歩を遂げており，黄斑浮腫の治療にも用いられ，視力を改善させる手段としてとらえるようになった．現在，黄斑浮腫の治療には抗vascularendothelialgrowthfactor（VEGF）薬の即効性とその高い治療効果が注目されているが，その効果持続期間が短く，硝子体注射を反復して長期間施行しなければいけない欠点がある．これに対して，網膜の無灌流領域をレーザー凝固することは，VEGFを産生する虚血組織を凝固することで，即効性に欠けるが永続的VEGF産生低下をもたらす．抗VEGF薬とレーザーの併用はそれぞれの，即効性と持続性を併せたVEGF低下作用をもたらし，理想の治療を実現するのではないかと期待されているが，まだ試行錯誤の段階である．この観点から，アーケード内のレーザー凝固，つまり中心窩から500μm以上離れた黄斑の凝固を安全に施行することが可能な機械が，種々の特徴を持って登場してきている．PASCALRとVixiRに代表されるパターンスキャンレーザーは，レーザー効率を高め，治療時間を短縮し，さらに痛みが従来のレーザーよりも軽度であることなどから，現在急速に普及している．EndopointmanagementRはPASCALRの機能がさらに進化したもので，閾値下凝固の要素を備えている．NAVILASRは眼底写真もしくは蛍光眼底造影の画像を使ってコンピュータ制御で，医師の職人技に頼らずに機械がアーケード内のレーザーを安全に施行するという特徴を有している．従来のレーザーが前述のようにおもに虚血の網膜神経細胞を破壊することで奏効していたのに対して，マイクロパルス閾値下凝固とSelectiveRetinaTherapyは網膜細胞の破壊を起こさず，逆にこれを活性化することで黄斑浮腫軽減効果を出そうとする治療である．今後劇的に進化することが予想される網膜レーザー光凝固治療の現状と将来の可能性について，それぞれのエキスパートから報告していただく．＊ToshinoriMurata：信州大学医学部眼科学教室＊＊YuichiroOgura：名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（1）1