あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（10）：1484.1487，2013cマキュエイドR剤型変更による粒子懸濁の安定化杉本昌彦近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Modi.edMaqaidRFormulationStabilizesBetterClusterParticleFormationMasahikoSugimotoandMineoKondoDepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：マキュエイドR（以下，MaQ）は新しいトリアムシノロンアセトニド製剤である．しかし，粒子径が不均一で術中視認性を悪化させることもあり，剤型変更が行われた．今回，筆者らはこの新しいMaQ（以下，新製剤）の粒子性状の変化と調整操作再現性について検討した．対象および方法：剤型変更前の製剤（旧製剤）と新製剤を10mg/mlの濃度に調整した．得られた懸濁液の単粒子密度から均一懸濁化を評価した．調整操作の再現性は単粒子密度の変動係数から評価した．得られた懸濁液を硝子体手術に使用し，新旧製剤で比較した．結果：新製剤の単粒子密度は34.8±3.6×104個/mlで，筆者らが既報（Sugimotoetal：JOphthalmol,2013）で述べた旧製剤よりも（14.7±3.3×104個/ml）増加していた．変動係数は旧製剤で検者間36.1％，検者内11.7％で，新製剤では検者間10.5％，検者内5.4％と改善した．術中も新製剤は塊を形成せず均一に散布され，視認性が向上していた．結論：剤型変更によりMaQの安定した調整と使用が可能となった．Purpose：MaqaidR（MaQ）isanewtriamcinoloneacetonidethatdoesnotalwaysachieveauniformsuspensionandsocancausepoorvisibility；butrecently,itsformulawaschanged.Inthisstudy,weexaminedtheparticlepropertymodi.cationandreproducibilityofthenewMaQ（newformula）.PatientsandMethod：Using10mg/mleachoftheoldandnewformulas,wecountedthesuspendedMaQsingleclusterparticles,anindicatorofappropri-atesuspension.Toevaluatereproducibility,weestimatedthecoe.cientsofvariance（CV）.Wethendeterminedthee.cacyofthenewMaQformulaforsurgeryandvitreousvisualization.Results：Theconcentrationofsingleclusterparticlesinthenewformulawas34.8±3.6×104particles/ml,whichisbetterthanthatintheoldformula（14.7±3.3×104particles/ml）,whichwereportedpreviously（Sugimotoetal：JOphthalmol,2013）.TheCVbetweenobserversusingtheoldformulawas36.1％andthatbetweenintra-observerwas11.7％.TheCVbetweenobserversusingthenewformulawas10.5％andthatbetweenintra-observerwas5.4％.AdministrationofaMaQsuspensionduringsurgeryenabledclearvisualizationofthevitreouscavity.Conclusion：ThenewMaQformulaachievesanimprovedsuspension.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1484.1487,2013〕Keywords：トリアムシノロンアセトニド，硝子体可視化，均一懸濁粒子，防腐剤無添加．triamcinoloneacetonide,vitreousvisualization,clusterparticle,preservativefree.はじめにステロイド製剤の一つであるトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）を用いた硝子体可視化は，現在の硝子体手術に必須の手技となっている．マキュエイドR（以下，MaQ，わかもと製薬）は2010年末に市販されたTA製剤であり，国内で入手可能な同効のTA製剤（ケナコルトR，BristolMyersSquibb社）と異なり，眼科使用のみに特化していることと，防腐剤無添加であるため無菌性眼内炎などの危険性が低下するという利点がある1）．その反面，剤型が粉末であるため手術直前の用事調整が必要で使用までの調整操作が煩雑である．調整後もケナコルトRに比し，粒子径が不均一でしばしば粒子塊を形成する．このため術中視認性を逆に悪化させることがあり，網膜面上に沈降してつぎの操作に支障をきたすこともある．さらに粒子の性状が毎回〔別刷請求先〕杉本昌彦：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学教室Reprintrequests：MasahikoSugimoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN1484（140）0）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY異なり，安定した操作に障害となることは大きな問題であった．2012年になり本剤の剤型変更が行われ，以前に比して粒子が簡便に均一懸濁化できるようになった．今回，筆者らは新しいMaQ（以下，新製剤）の懸濁粒子性状とその調整操作の再現性について評価し，有用性を検討した．I対象および方法MaQ（40mg/vial）はわかもと製薬（東京）から，オペガードMARは千寿製薬（大阪）から購入した．MaQは剤型変更以前の製剤（旧製剤）と変更後の製剤（新製剤）の2種を比較した．ともに薬剤添付文書に記載された調整方法に従い，懸濁液を調整した．すなわち，MaQに4mlのオペガードMARを加え，10mg/mlの濃度にて，バイアルを用手振盪することで行った．均一化の評価は既報に準じ，懸濁液を顕微鏡下にて粒子性状を観察して行った2）．よく懸濁化された粒子は粒子塊を形成せず，単一粒子となる（図1）．血球計算板を用いて単位面均一懸濁化図1均一懸濁化の模式図不十分な懸濁では，粒子は左図のように不均一な大きさの粒子塊を形成し，術中視認性不良につながる．右図のように，この粒子塊が形成されず，単一粒子に分かれた状態であれば視認性は改善する．積当たりの単一粒子数を計測することで均一懸濁化の指標とした．調整操作の再現性はこの単粒子密度の変動係数を算出し評価した．変動係数は3人の検者による懸濁化操作での変動係数（検者間変動係数）と同一検者による独立した5回の懸濁化操作での変動係数（検者内変動係数）を算出した．変動係数は以下の式で算出した．変動係数＝標準偏差/平均値×100（％）得られた均一懸濁液を硝子体手術中に使用し，術中視認性などの使用感を新旧製剤で比較検討した．II結果1.単一粒子数による均一懸濁化の比較図2に新旧製剤懸濁粒子の顕微鏡所見を示す．新製剤は旧製剤に比し，均一な粒子になり，旧製剤でみられた粒子塊の形成は減少していた．新製剤の単粒子密度は34.8±3.6×104個/mlであった（n＝5）．旧製剤はすでに市場には出ておらず今回改めて調整することは困難であったが，筆者らが同様の手技で算出した結果が14.7±3.3×104個/mlであった2）ことから考えると，新製剤での単粒子密度の改善が認められた．表1に新旧製剤の調整変動係数を示す．旧製剤の変動係数は筆者らが以前報告した既報のデータと比較する．既報では旧製剤での検者間変動係数は36.1％，検者内変動係数は11.7％であり2），検者内の変動係数こそ低いものの検者間の表1新旧製剤の調整変動係数旧製剤新製剤検者間変動係数（％）36.110.5検者内変動係数（％）11.75.4ab図2新旧MaQ製剤粒子性状の比較新旧MaQ製剤の顕微鏡写真を示す．旧製剤（a）に比し，新製剤（b）は粒子塊の形成が減少している．（141）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131485ab図3新旧MaQ製剤粒子術中動態の比較新旧MaQ製剤使用時の術中所見を示す．旧製剤（a）では粒子が塊を形成し，視認性が不良である．黒矢頭に粒子塊を示す．新製剤（b）では粒子があまり塊を形成せず（白矢頭），視認性が改善している．変動係数は高く，調整の都度，懸濁状態が異なることを示唆していた．今回，新製剤の調整変動係数は検者間で10.5％，検者内では5.4％であった（表1）．新製剤では検者間・検者内ともに変動係数は低く，手技や人にかかわらず常に製剤が安定して均一に懸濁化されていることを示唆している．2.硝子体手術時の粒子動態の比較つぎに，筆者らはこれら新旧MaQが実際の術中視認性にどのような差を示すかを実際の手術で検証した．Corevit-rectomy後に懸濁MaQを硝子体中に投与し，その動態を比較した．旧製剤では一部で粒子塊が形成され，硝子体腔に散布され，術中視認性は不良であった（図3a）．新製剤では塊を形成することなくTA粒子は硝子体中に均一に散布され，視認性が向上していた（図3b）．III考按近年，硝子体手術時に硝子体可視化目的にTAが広く用いられている3,4）．透明な硝子体を可視化することで術中操作を安全に行うことが可能となり，術中医原性網膜裂孔や網膜.離などの合併症も減少し5），術後成績も良好である6）．国内外でこれまで使用されていた同効製剤は防腐剤が添加されていた．黄斑浮腫などに対するTAの硝子体内単回注射時には，0.87.1.9％という頻度ではあるが無菌性眼内炎を生じることも知られており7,8），この添加防腐剤が原因の一つとして考えられている．発症防止には，フィルターによる防腐剤の除去が推奨されている9）が，この方法を用いても無菌性眼内炎の発症を完全には阻止できず，これがTAの眼内投与がためらわれる理由の一つである．今回使用したMaQの特徴は，防腐剤が添加されていないことである．さ1486あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013らに硝子体手術時の使用が認可されていることからも使用しやすい薬剤である．その反面，MaQは剤形が粉末であるため，必要時に適宜調整しなければならない．薬剤添付文書上，注射器内のMaQをしばらく用手攪拌することによる粒子の懸濁と均一化が推奨されている．しかし，調整状況によって懸濁が安定しないことが本剤の唯一の欠点であった．懸濁粒子は塊を形成し，術中視認性低下の原因となり，この塊を単一粒子にすることが必要である．ケナコルトRでもこの問題は指摘されており，粒子をさらに細粒子化する手技が報告されていた10）．しかしこれは煩雑で，特殊な機器を用いるものであり，臨床応用は困難であった．筆者らも独自の簡便な方法を開発し本剤の均一懸濁化の良好な再現性と術中可視化の有効性を報告した．しかし，この方法も簡単な事前処理が必要であったため普及には至らなかった2）．このように製剤の改善が望まれていたなか，2012年3月にMaQは剤型が変更され，懸濁化が改善された．今回，筆者らはこの粒子形状と調整操作の再現性を確認し，従来法に比し調整者や環境に左右されない安定した状態で使用できることを示した．市販されている用事懸濁製剤のほとんどは凍結乾燥による粉末化であり，親水性は良好で容易に溶解する．これらと異なり，MaQ旧製剤は溶解時の親水性が不良であった．このため，分散性や親水性を増すために製造工程を変更する必要があり，今回の剤型変更では粒子表面の性状を変えることで親水性を改善している．また，凝集塊を含まない粒子に改良されることで均一懸濁液調整が容易となった（わかもと製薬株式会社との私信）．懸濁されたMaQは均一な粒子で構成されるわけではなく，種々の粒子径の粒子から成っている．今回の剤型変更により，MaQの粒度分布は大きな粒子径が（142）占める割合が増加したとされている．新製剤では旧製剤に比し粒度や粒子形状がケナコルトRに近づき，粒子間に空気を含まないため，調整の際に懸濁化が比較的楽になった感があるとされている．旧製剤でみられる凝集塊もほとんど消失したとされている11）．今回実際の手術で新旧MaQを使用比較したが，印象としては既報と同様であった．これらの製造過程の変更により，新製剤MaQは術中動態や術中視認性が改善されている．本報ではMaQの粒子性状を単一粒子密度という新しい指標を用いて，この改善を定量的に評価することができた．この結果は筆者らが新製剤を用いた際の使用感を裏付けるものとなっている．当院では毎回特定の手術スタッフや医師が懸濁調整を行えるわけではない．加えて，各個人の調整法は単なる懸濁といえども同一ではなく，術中使用に適切な均一懸濁化を得るためには習熟が必要であり，特に手術介助に入るコメディカルスタッフや研修医の負担となっている．このため，調整の都度懸濁状態が変化してしまい，術中使用に支障をきたしていた．誰がいつ調整を行っても常に同じ質の均一懸濁液を得ることは安定した手術操作に必須である．今回剤型変更された新製剤は調整者に依存せず，常に安定した懸濁液に調整可能であった．この点から，スタッフ・研修医のストレスは大幅に軽減したと考える．加えて，術中視認性の改善は術者のストレス軽減となり，術中の過剰MaQ除去などの余分な操作が不要となる．これは手術時間の短縮につながり，手術侵襲の軽減となる．以上，新しい懸濁TA製剤MaQは懸濁均一化調整が安定し，改善されていることが明らかになった．本製剤は剤型変更に伴いより簡便かつ確実な調整が可能となり，このことは本剤の欠点を補い，安全な手術の一助となる．文献1）吉田宗徳：硝子体手術補助剤マキュエイド.─ケナコルトAに代わる硝子体可視化剤─．眼科手術24：461-464,20112）SugimotoM,KondoM,HoriguchiM：Uniformsuspensionoftheclusteredtriamcinoloneacetonideparticle.JOph-thalmolhttp://dx.doi.org/10.1155/2013/315658,20133）PeymanGA,CheemaR,ConwayMDetal：Triamcinolo-neacetonideasanaidtovisualizationofthevitreousandtheposteriorhyaloidduringparsplanavitrectomy.Retina20：554-555,20004）SakamotoT,MiyazakiM,HisatomiTetal：Triamcinolo-ne-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasesthepostoperativeblood-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol240：423-429,20025）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：Reducedinci-denceofintraoperativecomplicationsinamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinvitrectomy.Ophthalmology114：289-296,20076）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：One-yearresultsofamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinparsplanavitrectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol246：959-966,20087）MoshfeghiDM,KaiserPK,BakriSJetal：Presumedster-ileendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.OphthalmicSurgLasersImaging36：24-29,20058）TabanM,SinghRP,ChungJYetal：Sterileendophthal-mitisafterintravitrealtriamcinolone：apossibleassocia-tionwithuveitis.AmJOphthalmol144：50-54,20079）NishimuraA,KobayashiA,SegawaYetal：Isolatingtri-amcinoloneacetonideparticlesforintravitrealusewithaporousmembrane.lter.Retina23：777-779,200310）岡本紀夫，大野新一郎，伊藤吉將ほか：自家調製トリアムシノロン水性懸濁液中の薬物の粒子径について．眼臨紀2：326-330,200911）小椋祐一郎，堀口正之，生野恭司ほか：マキュエイド.硝子体内注用40mgの硝子体可視化の使用感向上に関する検証．診療と新薬49：99-102,2012＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131487

《原著》あたらしい眼科30（10）：1479.1483，2013c3種（軟性アクリル製，シリコーン製，PMMA製）眼内レンズの術後10年における臨床成績宮田章＊1江口秀一郎＊2林研＊3＊1みやた眼科＊2江口眼科病院＊3林眼科病院ClinicalResultsTenYearsafterIntraocularLensImplantation：Acrylic,Silicone,PMMAAkiraMiyata1）,ShuuichirouEguchi2）andKenHayashi3）1）MiyataEyeClinic,2）EguchiEyeHospital,3）HayashiEyeHospital目的：白内障術後長期経過後の視力および眼内レンズ（IOL）所見をIOL材質別に検討した．対象および方法：IOL挿入後10年以上経過観察が可能であった153眼〔アクリル群64眼，シリコーン群42眼，PMMA（ポリメチルメタクリレート）群47眼〕を対象に，矯正視力，表面散乱およびグリスニング発生程度，後.切開の有無を後ろ向きに検討した．結果：矯正視力（logarithmicminimumangleofresolution：logMAR）は術後10年以降でアクリル群.0.03±0.07，シリコーン群0.01±0.08，PMMA群.0.01±0.06であった．表面散乱はアクリル群でグレード1.3が，シリコーン群ではグレード1が確認されたが，PMMA群ではみられなかった．グリスニングは，発生率は異なるが3群でみられた．表面散乱およびグリスニングの視力への影響は認めなかった．後発白内障に対する後.切開はPMMA群で最も多く施行されていた．結論：3群とも術後矯正視力は良好で，表面散乱およびグリスニングによる視力への影響は認めなかった．後.切開率はPMMA群が高く，アクリル群とシリコーン群では差がなかった．Atotalof153eyesimplantedwithintraocularlenses（IOL）wereevaluatedretrospectively.PatientswereimplantedwithIOLofacrylic（acrylicgroup）,silicone（siliconegroup）orpolymethylmethacrylate（PMMA）（PMMAgroup）.Best-correctedvisualacuity（BCVA）,glistenings,sub-surfacenanoglistenings（SSNG）intensityandposteriorcapsulotomyratewereevaluatedandcomparedamongthegroups.The.nalvisualacuitywas.0.03±0.07intheacrylicgroup,0.01±0.08inthesiliconegroupand.0.01±0.06inthePMMAgroup.SSNGofgrade1to3wasobservedintheacrylicgroupandofgrade1inthesiliconegroup；SSNGwasnotobservedinthePMMAgroup.Althoughtheincidenceratesdi.ered,glisteningswereobservedinallgroups.SSNGorglisten-ingshadnoin.uenceonBCVA.PosteriorcapsulotomyratewashighestinthePMMAgroup；nosigni.cantdi.erencewasobservedbetweenacrylicgroupandsiliconegroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1479.1483,2013〕Keywords：アクリル製眼内レンズ，長期経過，表面散乱光，グリスニング，後.混濁．hydrophobicacrylicin-traocularlenses,long-termobservation,surfacelightscattering,glistenings,posteriorcapsuleopaci.cation.はじめに現代の白内障手術は，手術手技や超音波白内障手術装置，医療材料などの進歩により，効率的で侵襲の少ない手術になっている．そのなかで，foldable眼内レンズ（IOL）は，従来のポリメチルメタクリレート（PMMA）製IOLに比べ格段の小切開化に貢献し，現在の白内障手術にはなくてはならないものである．FoldableIOLはシリコーン製IOLが1990年より，アクリル製IOLが1994年より日本で使用が開始されたが，アクリル製IOLはPMMAと同じアクリル系樹脂であるため，PMMAの信頼性と小切開の両立性が期待された．実際に使用してみると，術後炎症が少なく，PMMAに比べ後発白内障が起こりにくいなどの臨床的評価が高く1），現在のIOLの主流材質になっている．しかし術後長年経過して，グリスニングといわれる小水泡がレンズ光学部内部に〔別刷請求先〕宮田章：〒733-0842広島市西区井口4丁目2-34みやた眼科Reprintrequests：AkiraMiyata,M.D.,MiyataEyeClinic,4-2-34Inokuchi,Nishi-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima733-0842,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1479発生する2,3）ことや，レンズ表面が白く反射して見える表面散乱光の増強4,5）なども指摘されるようになり，それらの視機能への影響が心配されるようになった．グリスニングはIOL光学部の内部にみられる数10μmの水泡で，術後数カ月からみられるようになる．これはIOL内部に侵入した水分がポリマー内の小間隙（void）に貯まることが原因と考えられている6,7）．一方，表面散乱（以下，SSNG）は，IOL光学部表面が白く反射して見える現象で，術後数年してから観察される．SSNGは細隙灯顕微鏡検査において斜め（30°以上）からのスリット光を当てた際に観察され5），IOL表面に近い部分のみに発生したグリスニングよりも小さな水分の貯留と報告8）されており，グリスニングとは区別されて，最近ではsub-surfacenanoglistenings（SSNG）とよばれるようになっている．今回，IOL挿入術後長期経過（10年以上）した眼合併症をもたない症例において，術後視力，SSNG強度，グリスニングの発生程度，後発白内障に対するYAGレーザー後.切開術の有無を3種類の材質（アクリル，シリコーン，PMMA）のIOLについて検討したので報告する．I対象および方法江口眼科病院（函館市），林眼科病院（福岡市），みやた眼科（広島市）の3施設において，白内障手術後10年以上の長期経過観察が行われていた眼合併症がない153眼について後ろ向きに検討した．対象は，上記3施設を2011年12月までに外来受診した患者のうち，2001年12月以前に水晶体再建術を同施設で受け，術後早期の矯正視力が小数視力0.8以上で，視機能に影響を及ぼす眼合併症を有していない症例とした．挿入されているIOLの種類を手術記録より確認し，アクリル製IOL（以下，アクリル群），シリコーン製IOL（以下，シリコーン群），PMMA製IOL（以下，PMMA群）の3群に分けた．視力は，術後早期（術後3カ月から1年以内）の矯正視力（以下，早期視力）と術後10年以上経過した最終診察時矯正視力（以下，最終視力）を調査し，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力で表記した．SSNG強度は，最終診察時の細隙灯顕微鏡観察におけるIOL光学部前面の所見により，早田らによる分類9）（図1）を用いて，グレード0から3の4段階で評価した．グリスニング発生程度は宮田らのグレード分類3）（図2）を用いてグレード0から3の4段階で評価した．後発白内障に対する後.切開の有無は，YAGレーザー後.切開術の履歴により調査した．1480あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013図1SSNGのグレード分類（早田ら9）による）細隙灯顕微鏡でスリット幅0.2mm，スリット光角度45°でIOL光学部前面を観察し，SSNGがみられない場合をグレード0（A），角膜の散乱強度より弱い場合をグレード1（B），角膜の散乱強度と同程度の場合をグレード2（C），角膜の散乱強度より強い場合をグレード3（D）とした．グレード0グレード1グレード2グレード3輝点の数（個）＝50/mm3100/mm3200/mm3図2グリスニングのグレード分類細隙灯顕微鏡にてIOL光学部を観察し，グリスニングがみられない場合をグレード0，軽度にみられる場合をグレード1，中等度にみられる場合をグレード2，高度にみられる場合をグレード3とした．II結果153眼の内訳は，アクリル群が64眼（男性26眼，女性38眼），シリコーン群が42眼（男性8眼，女性34眼）PMMA群が47眼（男性14眼，女性33眼）であった．各群，におけるIOLモデルの内訳は，アクリル群はMA60BM（アルコン）が52眼，MA30BA（アルコン）が12眼，シリコーン群はSI-40NB（エイエムオー）が26眼，SI-30NB（エイ（136）エムオー）が16眼，PMMA群はMZ60BD（アルコン）が0.004，Wilcoxonの符号付順位検定）（表1）．16眼，UV25T（メニコン）が15眼，UV-55SB（HOYA）がSSNG強度は，アクリル群ではグレード3が39眼（60.98眼，ENV-13（メニコン）が2眼，812C（ファルマシア），％），グレード2が22眼（34.4％），グレード1が2眼（3.1ENV-23（メニコン），UPB320GS（IOPTEX），UV22（メニ％），グレード0が1眼（1.6％）であったのに対し，シリココン），UV-60SB（HOYA），UVM60SB（HOYA）が各1眼ーン群でグレード1が4眼（9.5％），グレード0が38眼であった．最終診察時の平均年齢は，アクリル群75.7±7.9（90.5％），PMMA群では全例がグレード0であった．歳（47.91歳），シリコーン群78.5±5.9歳（64.88歳），SSNGの視力への影響を検討するために，アクリル群におPMMA群72.8±10.4歳（39.88歳）であった．手術は全例いてSSNGグレード別の最終視力を調査した（表2）．SSNGで超音波乳化吸引術による白内障手術が行われており，術後グレード0（1眼）の平均視力は0.00，グレード1（2眼）は平均観察期間はアクリル群12.1±1.3年，シリコーン群13.2.0.08±0.00，グレード2（22眼）は.0.04±0.05，グレード±1.8年，PMMA群13.4±1.7年であった．3（39眼）は.0.02±0.08で，SSNGのグレード別の視力に早期視力は，アクリル群.0.04±0.05，シリコーン群.有意差は認めなかった（Steel-Dwass検定）．0.02±0.05，PMMA群.0.01±0.06でアクリル群とPMMAグリスニングは，アクリル群48眼（75.0％），シリコーン群で有意差を認めた（p＝0.002，Tukey-KramerのHSD検群28眼（66.7％），PMMA群13眼（27.7％）にみられたが，定）．最終視力はアクリル群.0.03±0.07，シリコーン群0.01アクリル群では他の群に比べてグレード2や3の高度なグリ±0.08，PMMA群.0.01±0.06で，アクリル群とシリコースニングの発現頻度が高かった．各IOL群において，グリン群に有意差を認めた（p＝0.015，Tukey-KramerのHSDスニング強度と最終視力について検討したところ（表3），ア検定）．早期視力から最終視力への変化（最終視力.早期視クリル群のグレード0がグレード1よりも有意に視力が低か力）は，アクリル群では0.01±0.06，シリコーン群で0.03った（p＝0.036,Steel-Dwass検定）．アクリル群のそのほか±0.07，PMMA群で0.00±0.06であり，シリコーン群とのグレード間およびそのほかのIOL群においてはグリスニPMMA群で有意差を認めた（p＝0.036，Tukey-Kramerのンググレード別の視力に有意差を認めなかった．HSD検定）．早期視力と最終視力を比較したところ，シリコ後発白内障に対するYAGレーザー後.切開術はアクリルーン群においてのみ最終視力での視力低下を認めた（p＝群27眼（42.2％），シリコーン群21眼（50.0％），PMMA群表1矯正視力の変化＊4ΔlogMARは症例ごとの（最終視力.早期視力）の平均値±標準偏差（SD）．（＊1p＝0.002，＊2p＝0.015，＊3p＝0.036，Tukey-KramerのHSD検定．＊4p＝0.004，Wilcoxonの符号付順位検定．）表2アクリル群のSSNGグレード別の最終視力グレード0123眼数.122239平均最終視力±SD0.00.0.08±0.00.0.04±0.05.0.02±0.08表3各IOL群のグリスニングと最終視力アクリル群シリコーン群PMMA群グレード0123012012眼数16291721424434121平均最終視力±SD0.01±0.08.0.06±0.06.0.04±0.040.01±0.130.00±0.070.02±0.08.0.03±0.14.0.01±0.06.0.01±0.070.05＊（＊p＝0.036，Steel-Dwass検定）（137）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131481後.生存率（％）1009080706050403020100020406080100120140160術後経過期間（カ月）図3各IOL群の後.生存率37眼（78.7％）で施行されていた．YAGレーザー後.切開術が施行されていない症例を後.生存症例とし，術後経過期間における後.生存率を調べた（図3）．PMMA群は他の2群と比較して後.生存率は有意に低かったが（アクリル群：p＜0.0001，シリコーン群：p＝0.0004，Kaplan-Meier法），アクリル群とシリコーン群の間では有意な差はなかった．III考按今回筆者らは，白内障手術でIOLを挿入し10年以上経過した153眼について術後視力，グリスニングやSSNGの発生状況やそれらの視力への影響を検討した．術後視力は，術後早期のアクリル群（小数視力1.10）とPMMA群（小数視力1.02）で，最終観察時のアクリル群（小数視力1.07）とシリコーン群（小数視力0.98）でそれぞれ統計学的に有意差を認めたが，いずれも小数視力0.98以上であり，臨床的には問題のない良好な視力であった．有意差を認めた原因については，今回の検討からは特定することができなかった．今回の検討においてグリスニングはアクリル製IOL以外にもみられた．1984年にBallinらがPMMA製IOLに発生したグリスニングを報告している10）．今日の臨床ではアクリル製IOLが多く使われるため，グリスニングはアクリル製IOLの問題と考えられがちである．しかし，各種材質のIOLにグリスニングが発生する報告11.13）もあり，グリスニングは疎水性のIOL材質全般における問題であると再認識した．グリスニングの視機能への影響は，WilkinsらがPMMA製IOL（SurgidevB20/20，Surgidev社）のグリスニングについて調査し，73眼中65眼（89％）にグリスニングが発生しており，それらの視力への影響はなかったと報告している14）．Makiらは，5社のPMMA製IOLについて調査し，163眼中15眼でグリスニングの発生があり，molding製法とlathecutting製法の両方にグリスニング発生があったが，視力への影響はなかったと結論している15）．今回の筆者らの1482あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013検討でもシリコーン製IOLやPMMA製IOLに発生するグリスニングは視力に影響がない結果であった．シリコーン製IOLやPMMA製IOLに発生するグリスニングは軽度で，注意深く観察しないと気がつかない程度であるため，視機能への影響はないと考えられた．一方，アクリル製IOLのグリスニングは高度な場合が多いため，視機能への影響がシリコーン製IOLやPMMA製IOLよりも懸念される．Oshikaらはアクリル製IOLにグリスニングモデルを作製して光学特性を測定し，臨床で経験するグリスニンググレードではIOLの光学特性に影響しないと結論している16）．今回の筆者らの検討でも，アクリル群の75.0％にグリスニングの発生がみられたが，グリスニングが増強しても視力への影響はみられず，グリスニングは視機能に影響しないという既報を支持する結果であった．今回対象となったアクリル製IOLはすべてAcrySofRモデルMA60BMまたはMA30BAで，高度なSSNGがみられたが，MiyataらはSSNG強度と矯正視力の低下には統計学的な相関はなかったと報告しており17），Monestamらも，アクリル製IOLを術後10年以上経過観察した結果，SSNGやグリスニンググレードと矯正視力および低コントラスト視力には統計学的な有意差はなかったと報告している18）．今回の筆者らの検討においても，これまでの報告と同様，SSNG強度と視力には統計学的な有意差はなかった．しかし，SSNGは術後期間とともにその強度が増加していると報告されており17），また高度なSSNGの視機能への影響を懸念する報告19）もあることから，今後も注意深く経過観察していく必要があると考えられる．後.混濁の発生にはIOLデザイン20,21），IOL材質22）などが関与していると報告されているが，いまだ不明な要因もある．Liらは，シャープエッジのアクリル製IOLは，シャープエッジのシリコーン製IOLと後.混濁発生率に差はないが，ラウンドエッジのシリコーンIOLやPMMAIOLより後.混濁発生率は低いと報告している23）．一方で，Ronbeckらは，シャープエッジのアクリル製IOLとラウンドエッジのシリコーン製IOLで後.混濁発生率には差がなく，ラウンドエッジのPMMA製IOLで後.混濁発生率が最も高かったと報告している24）．今回の筆者らの検討で対象となったIOLのエッジ形状は，アクリル製IOLがシャープエッジであったのに対し，シリコーン製IOLとPMMA製IOLは非シャープエッジであった．アクリル製IOLとシリコーン製IOLの後.切開率に有意差がなかったことや，PMMA製IOLでYAGレーザー後.切開率が最も高かったことは，Ronbeckらの報告と同様の結果であった．今回筆者らは，IOL挿入手術後10年以上の長期経過後のIOLについて検討し，IOLにSSNGやグリスニングがみられても患者の視力に影響を与えず，良好な視力であることが（138）わかった．しかし，このようなIOL光学部の変化は起こらないほうが良いことは言うまでもない．より安定した材質のIOLを期待するとともに，今後も各種IOLにおける視機能について注意深く経過観察を続けていきたい．文献1）大鹿哲郎：アクリルソフト眼内レンズ術後2年の臨床成績．臨眼48：1463-1468,19942）DhaliwalDK,MamalisN,OlsonRJetal：Visualsigni.-canceofglisteningsseenintheAcrySofintraocularlens.JCataractRefractSurg22：452-457,19963）宮田章，鈴木克則，朴智華ほか：アクリルレンズに発生する輝点．臨眼51：729-732,19974）谷口重雄，千田実穂，西原仁ほか：アクリルソフト眼内レンズ挿入術後長期観察例にみられたレンズ表面散乱光の増強．日眼会誌106：109-111,20025）NishiharaH,YaguchiS,OnishiTetal：Surfacescatter-inginimplantedhydrophobicintraocularlenses.JCata-ractRefractSurg29：1385-1388,20036）MiyataA,UchidaN,NakajimaKatal：Clinicalandexperimentalobservationofglisteninginacrylicintraocu-larlenses.JpnJOphthalmol45：564-569,20017）MiyataA,YaguchiS：Equilibriumwatercontentandglisteningsinacrylicintraocularlenses.JCataractRefractSurg30：1768-1772,20048）MatsushimaH,MukaiK,NagataMetal：Analysisofsur-facewhiteningofextractedhydrophobicacrylicintraocu-larlenses.JCataractRefractSurg35：1927-1934,20099）早田光孝，廣澤槇子，入戸野晋ほか：疎水性アクリル眼内レンズに生じる表面散乱光の簡易分類．IOL&RS26：442-447,201210）BallinN：Glisteningsininjection-moldedlens.（letter）JAmIntra-OcularImplantSoc10：473,198411）TognettoD,TotoL,SanguinettiGetal：Glisteninginfoldableintraocularlenses.JCataractRefractSurg28：1211-1216,200212）RonbeckM,BehndigA,TaubeMetal：Comparisonofglisteningsinintraocularlenseswiththreedi.erentmate-rials：12-yearfollow-up.ActaOphthalmol89：1-5,201113）宮田章，内田信隆，中島潔ほか：シリコーン眼内レンズのグリスニング発生実験．日眼会誌106：112-114,200214）WilkinsE,OlsonRJ：Glisteningswithlong-termfollow-upoftheSurgidevB20/20polymethylmethacrylateintraocularlens.AmJOphthalmol132：783-785,200115）MakiT,IzumiS,AyakiMetal：GlisteningsinPMMAintraocularlenses.ShowaUnivJMedSci16：75-82,200416）OshikaT,ShiokawaY,AmanoSetal：In.uenceofglis-teningontheopticalqualityofacrylicfoldableintraocularlens.BrJOphthalmol85：1034-1037,200117）MiyataK,HonboM,OtaniSetal：E.ectonvisualacuityofincreasedsurfacelightscatteringinintraocularlenses.JCataractRefractSurg38：221-226,201218）MonestamE,BehndigA：Im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《原著》あたらしい眼科30（10）：1475.1478，2013c白内障手術時の切開創に発症した真菌感染の1例池川泰民鈴木崇鳥山浩二宇野敏彦大橋裕一愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野TunnelFungalInfectionafterCataractSurgeryYasuhitoIkegawa,TakashiSuzuki,KojiToriyama,ToshihikoUnoandYuichiOhashiDepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine白内障術後に発症した手術切開創の真菌感染の1例を経験した．症例は76歳，男性で，左眼白内障術後3カ月目に虹彩炎が出現し，トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射を施行し，一旦改善するも，再び前房炎症とともに創口から虹彩上に連続する白色病変が出現した．摘出した白色病変のグラム染色より菌糸を検出したため，真菌感染と診断した．抗真菌薬の局所投与，全身投与を行うも所見の改善を得られなかったため，病巣部の強角膜切除，角膜全層移植術，虹彩切除を行ったところ，所見の改善が得られた．切除した虹彩の組織中に菌糸を認めた．白内障手術創口から虹彩へ連続する病変を認めた場合，真菌感染も考慮し，速やかに生検すべきであるWereportacaseoftunnelfungalinfectionaftercataractsurgery.A76-year-oldmalewhodevelopediritisinhislefteye3monthsaftercataractsurgeryrespondedtosub-Tenon’sinjectionoftriamcinoloneacetonide.Howev-er,heshowedawhitishlesionbetweenirisandcataracttunnel,alongwithin.ammationintheanteriorchamber.Sincegramstainingofcollectedspecimensdisclosedfungalhyphaeandspores,weconsideredfungalinfectionandadministeredtopicalandsystemicantifungalagents.Sincetheinfectionresistedantifungaltherapy,excisionofthefocusinscleraandiris,andpenetratingkeratoplastywereperformed.Thefocusdisappearedandhasnotrecurredsincethesurgery.Histologicaltestingrevealedhyphaeintheexcisediris.Whenalesionappearsbetweenirisandcataracttunnelaftersurgery,fungalinfectionshouldbeconsideredandbiopsyshouldberequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1475.1478,2013〕Keywords：白内障，感染症，真菌．cataract,infection,fungus.はじめに白内障術後に発症する感染症として眼内炎が知られている．しかしながら，まれではあるが，白内障手術時の創口部に認められる感染も存在する1.3）．特に晩発性の創口部感染のなかには，真菌感染が含まれる．本疾患は，病因診断が困難であり，ときに視力予後が不良となる症例もあることから術後炎症の原因の一つとして考える必要がある．今回，筆者らは術後晩発性に白内障手術時の創口部から虹彩まで進展した真菌感染症を経験したので，その臨床経過について報告する．I症例患者：76歳，男性．主訴：左眼視力低下．職業：農家．現病歴：平成22年10月左眼白内障手術を近医で施行（上方強角膜切開，創口部の縫合あり）．術3カ月後に虹彩炎が出現したため，トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射，ステロイド薬点眼にて炎症は軽快した．平成23年6月に左眼の視力低下を自覚し，近医受診したところ，前房内炎症，虹彩上の結節病変を認めたため，バンコマイシン点眼，ミコナゾール点眼を開始するも改善なく6月13日に愛媛大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は左眼0.03（矯正不能）．眼圧は両眼とも15mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査において左眼の結膜充血，角膜浮腫，前房内炎症を認め，白内障手術の創口下から虹彩上へと連続する羽毛状の白色病変が観察された．また，術創口部に縫合糸を1糸認めた（図1）．硝子体や網膜は〔別刷請求先〕池川泰民：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：YasuhitoIkegawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-shi,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（131）1475図1初診時前眼部写真虹彩上に白色病変を認め（A），強角膜下に連続している（B）のが確認できる．角膜浮腫，前房内炎症，散瞳不良のため，詳細な観察ができなかったが，超音波Bモード検査では明らかな硝子体混濁は認めなかった．前眼部OCT（光干渉断層計）では，強角膜の術創内から虹彩上へと連続する高輝度像を認めた（図2）．経過：初診時所見・前眼部OCT所見より，創口部の感染を疑い，サイドポートを作製したのちに27ゲージ注射針にて白色病変の一部を除去し，グラム染色による塗抹標本を作製し，確認したところ，菌糸と胞子が多数確認された（図3）（後の培養検査は陰性）．そのため，真菌感染と診断し，白色病変を除去後，アムホテリシンB（10μg/0.1ml）にて灌流しながら前房洗浄を行い，術終了時にアムホテリシンB（10μg/0.1ml）の前房内投与を行った．術後，ボリコナゾール点滴（150mg×2/day）を5日間施行，1％ボリコナゾール1時間ごと点眼，0.2％ピマリシン眼軟膏1日5回施行するも，術2日目より再度白色病変が出現（図4A）した．0.2％ピマリシン眼軟膏を中止し，ミコナゾール1時間ごと点眼を追加するも効果なくさらに白色塊が増大した．そこで白内障創口上の結膜を切除，創口内をミコナゾールにて洗浄したところ，白色塊は一時的に縮小するも再度増大した（図4B）．そのため，根治治療を目指して，感染病巣の除去を目的とした病巣部虹彩切除＋病巣部強角膜切除＋保存角膜を使用した全層角膜移植術を同年7月4日に施行した．術中所見：白色塊をまず，Simcoe針にて除去し，その後図3白色病変の塗抹標本（グラム染色）菌糸（A）と胞子（B）を認める．1476あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（132）図4経過中の前眼部写真A：2011/6/17，B：2011/6/21．白色病変の再発を認める．結膜を切開し，創口部を観察したところ，創口部内の挫滅を認めたため，直径3mmのトレパンにて創口部を中心とした強角膜を切除した．さらに白色病変が存在していた虹彩を全幅切除した．切除部の強角膜には3.5mmのトレパンにて作製した保存角膜片を10-0ナイロン糸で縫合し，終了した．術中採取した創口部の強角膜，虹彩の病理検査を施行し，グロコット染色を行ったところ，強角膜からは菌糸は検出されなかったが，虹彩から組織内に侵入する菌糸を検出した（図5）．術後経過：術後，1％ボリコナゾール1時間ごと点眼を術後投与したところ，白色病変の再発は認めず，前房炎症も軽快傾向を示したため，術後2日目に0.1％デキサメタゾン点眼（1日4回）を追加したところ，結膜充血，角膜浮腫の改善が認められたため，抗真菌薬，ステロイド薬の局所投与を漸減中止するも，前房内炎症・白色病変の再発は認めていな（133）く，前眼部OCTにおいても異常像は認められていない（図6）．また，眼底検査において硝子体内や網膜の炎症所見など異常は認められなかった．視力は，術後1年時点において左眼0.6（1.2）と向上している．II考察白内障手術時に作製した創口部への感染の報告は，眼内炎と比較すると少ない．わが国では江本らによる創口部感染の報告1）があり，海外では真菌による創口部の感染の報告2,3）が散見される．その報告の多くの原因真菌がAspergillus属であった．創口部感染の多くは角膜炎として発症しており，発見も容易であると思われる1.3）．創口部感染で角膜炎として発症する機序として，角膜切開創から角膜実質へ病原体が進展する可能性が考えられる．また，国内や海外で散見される創口部感染は，術あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131477後晩発性に発症するものもある1.3）．創口部感染の多くの報告で原因菌が真菌であることより，晩発性の創口部感染のなかには真菌感染が含まれることを意識しておく必要がある．本症例では，細隙灯顕微鏡検査において虹彩から上方隅角に連続する白色病変を認める強角膜の炎症は乏しく，詳細は不明で，隅角検査においても角膜浮腫より，その病巣の把握は困難であった．しかしながら，前眼部OCTにおいて，白色病変が創口部と一致した強角膜内に連続していることで創口部感染と診断可能であった．そのため，虹彩上や隅角における感染・炎症所見の観察に前眼部OCTは非常に有用である可能性がある．本症例において，真菌がいつ眼内に移行したかについては不明であるが，白内障手術時の落下真菌がステロイド薬点眼やトリアムシノロンアセトニド注射により炎症がマスクされ徐々に虹彩内に真菌が侵入していったのではないかと考えられる．本症例では，培養検査では陰性であったが白色病変の塗抹標本において，糸状菌と思われる菌糸像が唯一確認された．糸状菌は，発育が緩徐であるため，進展も比較的時間を要したと思われる．また，抗真菌薬の局所投与，全身投与では効果が少なく内科的治療に抵抗性を示した．このことから一つに，真菌が長期のステロイド薬投与によりバイオフィルムを形成して無効であった可能性や，ボリコナゾールの投与量がやや不十分だった可能性が考えられる．もう一つに，治療開始時にピマリシン眼軟膏を投与しており，今回の症例においては感染巣が眼内であったため，ピマリシン眼軟膏が他の薬剤の角膜透過性を阻害したことが考えられる．さらに，手術中摘出した病理検査では，強角膜は真菌が確認できなかったのに対して，虹彩では真菌が確認できている．このことは，病巣が虹彩内まで進展していた可能性を示唆している．そのため，白色病変が再発を繰り返したことは，強角膜内の真菌に対して抗真菌薬の効果があったのに比べて虹彩内に進展した真菌は抗真菌薬の効果が乏しかった可能性が考えられる．今回，白内障術後晩発性に発症した創口部の真菌感染の1例を報告した．病態の確認は前眼部OCTが有用であり，虹彩にまで進展した症例では外科的に感染病巣を摘出する必要がある可能性が示唆された．文献1）江本宜暢，平形明人，三木大二郎ほか：Penicillium感染による白内障術後眼内炎の1例．眼臨紀1：122-127,20082）RoyA,SahuSK,PadhiTRetal：Clinicomicrobiologicalcharacteristicsandtreatmentoutcomeofsclerocornealtunnelinfection.Cornea31：780-785,20123）JhanjiV,SharmaN,MannanRetal：Managementoftunn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《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1461.1465，2013c糖尿病患者の眼底スクリーニング─散瞳4方向と9方向カラー撮影の比較─反保宏信＊1大河原百合子＊1高橋秀徳＊1牧野伸二＊1佐藤幸裕＊2＊1自治医科大学眼科学講座＊2自治医科大学糖尿病センター眼科FundusScreeninginDiabeticPatients─Comparisonbetween4-Fieldand9-FieldColorFundusPhotography,UsingMydriaticDigitalFundusCamera─HironobuTampo1）,YurikoOkawara1）,HidenoriTakahashi1）,ShinjiMakino1）andYukihiroSato2）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityDiabeticCenter目的：眼底カメラでの糖尿病症例の眼底スクリーニングは，無散瞳と散瞳，1.7方向撮影などさまざまである．散瞳下の4方向と9方向カラー撮影を比較した．方法：散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラで，4，9方向カラー撮影と9方向蛍光眼底造影（FA）を行った62例102眼を後ろ向きに調査した．4，9方向カラー撮影，FAの順に判定し，単純，前増殖，増殖網膜症に病期分類して比較した．結果：4方向と9方向カラー撮影の病期診断一致率は98％であった．4方向，9方向カラー撮影とFAの病期診断一致率はいずれも85％で差はなかったが，微細な網膜新生血管をカラー撮影で網膜内細小血管異常と判定していたものが各6％あった．結論：4方向と9方向カラー撮影の病期診断はほぼ一致しており，4方向カラー撮影で十分と考えた．ただし，カラー撮影では微細な網膜新生血管の判定に限界があることに留意する必要がある．Purpose：Variousmethodsoffunduscamerascreeningofdiabeticpatients,suchasnon-mydriaticvs.mydri-aticand1-to7-.eldfundusphotographs,havebeenreported.Wecompared4-.eldand9-.eldfundusphoto-graphs.Methods：Weretrospectivelystudied102eyesof62casesthathadundergone4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographyand9-.eld.uoresceinangiography（FA）.Classi.cationintosimple,preproliferativeandprolif-erativestageswasinitiallyperformedusing4-.eldcolorfundusphotographs,then9-.eldcolorfundusphoto-graphsand.nallyFA.Results：Theagreementonretinopathystagesbetween4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographswas98％.Thatbetween4-.eldcolorfundusphotographsandFA,and9-.eldcolorfundusphoto-graphsandFAwereboth85％.However,.neretinalneovascularizationdetectedbyFAwasdiagnosedasintraretinalmicrovascularabnormalitiesin6％ofboththe4-.eldandthe9-.eldcolorfundusphotographs.Con-clusion：Sinceretinopathystagesjudgedin4-.eldand9-.eldcolorfundusphotographsagreedverywell,wecon-cludedthatitisappropriatetojudgeretinopathystagesusing4-.eldcolorfundusphotographs.However,thelimi-tationinusingcolorfundusphotographstojudge.neretinalneovascularizationshouldbetakenintoaccount.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1461.1465,2013〕Keywords：眼底スクリーニング，糖尿病症例，眼底カメラ，糖尿病網膜症，カラー眼底写真．fundusscreening,diabeticcases,funduscamera,diabeticretinopathy,colorfundusphotography.はじめにグラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，その眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，実施方法も無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩網膜症の有病率などを調査するための疫学研究1.6），網膜症である（表1）．今回筆者らは，糖尿病網膜症を有する症例に治療に関する無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロおける散瞳下での4方向と9方向カラー眼底撮影の病期診断〔別刷請求先〕反保宏信：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：HironobuTampo,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（117）1461表1目的別の撮影方法疫学研究舟形町スタディ（日本）1）画角45°・無散瞳・1方向TheMulti-ethnicStudyofAtherosclerosis（米国）2）画角45°・無散瞳・2方向TheSingaporeMalayEyeStudy（シンガポール）3）画角45°・散瞳・2方向TheLiverpoolDiabeticEyeStudy（英国）4）画角45°・散瞳・3方向TheBlueMountainsEyeStudy（オーストラリア）5）画角30°・散瞳・5方向†WESDR＊（米国）6）画角30°・散瞳・7方向立体無作為化比較試験UKPDS＊＊（英国）7）画角30°・散瞳・4方向††ETDRS¶（米国）8）画角30°・散瞳・7方向立体網膜症早期発見プログラムUKNSC¶¶diabeticeyescreeningprogram9）画角45°・散瞳・2方向†：黄斑部，視神経のみ立体．††：黄斑部のみ立体．＊：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy．＊＊：UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy．¶：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy．¶¶：TheUKNationalScreeningCommittee．における有用性と限界を，蛍光眼底造影との比較を含めて検討した．I対象および方法対象は，自治医科大学附属病院眼科において2011年9月から2012年10月に，散瞳下の倒像検眼鏡および細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いた眼底検査で糖尿病網膜症の診断を受け，網膜症の治療方針を検討する目的で，カラー眼底撮影と蛍光眼底造影を受けた症例を後ろ向きに調査し，次項に述べる3種類の画像が保存され，除外項目に合致しないと判定された62例102眼である．男性39例63眼，女性23例39眼，年齢は42.80歳，平均59.7±9.3歳（平均±標準偏差）であった．3種類の画像とは，散瞳下に画角50°のデジタル眼底カメラ（Kowa社製VX-10i）で，①日本糖尿病眼学会が報告した方法10）に準じた1眼につき4方向のカラー撮影（以下，4方向カラー），②EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）8）で用いられた画角30°の散瞳・7方向立体撮影より広い領域をカバーする9方向カラー撮影（以下，9方向カラー），③9方向の蛍光眼底造影（以下，FA）で得られたものである．なお，9方向カラーおよびFAの具体的な撮影方法は，中心窩を中心とした後極部の写真をまず撮影し，鼻側，鼻上側，上方，耳上側，鼻下側，下方，耳下方，耳側の8方向の写真が後極部の写真と3分の1程度重なるように撮影した．ハードディスクに保存されていたそれぞれの画像はファイリングソフトを用いて合成された（図1）．判定は1名の眼底疾患専門医（YS）が行ったが，同一症例の3種類の画像を照らし合わせず，①全症例の4方向カラー，②全症例の9方向カラー，③全症例のFAの順に準暗室においてモニター上で行い，単純網膜症（SDR），前増殖網膜症（PPDR），増殖網膜症（PDR）に病期分類した．つぎに，同一症例の4方向カラーと9方向カラーを同一モニター上に呼び出して比較した．除外項目は，①網膜光凝固が施行されているもの，②鮮明な画像が得られなかったもの，③完全な合成写真が得られなかったもの，④網膜静脈閉塞症，網膜動脈分枝閉塞症，傍中心窩網膜毛細血管拡張症などの糖尿病網膜症以外の眼底疾患を合併したものとした．網膜症の病期は改変Davis分類11）に基づいて判定した（表2）．4方向カラーや9方向カラーで小軟性白斑が3個以内あるが，静脈の数珠状拡張や網膜内細小血管異常（IRMA）がない場合はSDRとした．また，FAで1乳頭面積以上の無灌流域がある場合は，静脈の数珠状拡張やIRMAがなくともPPDRとした．カラー写真における静脈の数珠状拡張とIRMAはETDRSの基準写真8）を参考にして，各所見の下限の写真を設定した（図2）．なお，IRMAの判定は，カラー写真では異常に拡張した網膜毛細血管，FAでは無灌流域に隣接して認められる異常に拡張した網膜毛細血管で硝子体腔へ拡散する蛍光漏出を伴わないものとした（図3）．白線化血管は病期の判定基準に含めなかった．II結果1.撮影条件別の病期の頻度判定された病期の頻度は，4方向カラーでは102眼中SDRが33眼（32％），PPDR57眼（56％），PDR10眼（10％）であったが，網膜症なし（NDR）と判定されたものが2眼（2％）存在した．9方向カラーでは35眼（34％），58眼1462あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（118）表2改変Davis分類11）を基にした今回の病期判定基準単純網膜症毛細血管瘤，網膜出血，硬性白斑，網膜浮腫，3個以内の小軟性白斑前増殖網膜症軟性白斑，静脈の数珠状拡張，網膜内細小血管異常，1乳頭面積以上の無灌流域（蛍光眼底造影所見）増殖網膜症新生血管，網膜前・硝子体出血，線維血管性増殖膜，牽引性網膜.離ab（57％），PDR9眼（9％），FAではSDR28眼（27％），PPDR60眼（59％），PDR14眼（14％）であり，いずれもNDRと判定されたものはなかった．病期の頻度に3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test，図4）．2.病期診断の一致率つぎに病期診断の一致率を検討した．4方向カラーと9方向カラーの一致率は102眼中100眼（98％）であった．一方，4方向カラーとFAの一致率，9方向カラーとFAの一致率（119）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131463はいずれも102眼中87眼（85％）であった．不一致は各15眼（15％）あり，FAで確認されたIRMAが4方向および9方向カラーではIRMAと判定されなかったもの各7眼（7％），FAで確認された微細な網膜新生血管が4方向および9方向カラーでIRMAと判定されたもの各6眼（6％），IRMAを網膜新生血管と判定したもの各1眼（1％），IRMAではない網膜血管をIRMAと判定したもの各1眼（1％）であった．3.4方向カラーと9方向カラーの比較最後に，4方向カラーで写らない領域に9方向カラーでどの程度の所見が存在するかを検討したが，102眼中82眼（80％）に何らかの所見を認めた．具体的な所見は，網膜出血が95眼（95％），硬性白斑17眼（17％），白線化血管4眼（4％），軟性白斑と網膜新生血管が各1眼（1％）であった（重複あり，図5）．4方向で写らない領域に9方向で網膜出血が存在した95眼中2眼では，SDRがNDRと判定されていた．一方，軟性白斑と網膜新生血管を認めた各1眼は4方向でカバーされる領域にも同じ所見があり，病期診断には影響しなかった．III考按筆者らが所属する自治医科大学では，卒業生に9年間の地域医療が義務づけられており，勤務地には眼科医不在な地域が多い．2011年に報告されたアンケート調査12）によれば，糖尿病などによる眼底変化が診断可能と回答した卒業生は約15％と低率である．このため，眼底カメラで撮影された画像を用いた遠隔医療による診療支援が可能であるかの予備調査として今回の検討を行った．眼底カメラを用いた糖尿病症例の眼底スクリーニングは，疫学研究1.6），無作為化比較試験7,8），網膜症の早期発見プロ1464あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（％）10090807060504030201004方向カラー9方向カラー9方向蛍光眼底造影図4撮影条件別の病期の頻度3群間で有意差はなかった（p＝0.73：mxnc2test）．（％）1009080706050403020100図54方向で写らない領域に9方向で認めた所見（重複あり）グラム9）などさまざまな目的に用いられている．また，無散瞳1,2）と散瞳3.9），1.7方向撮影1.9）など多彩な実施方法が報告されている（表1）．米国で実施された無作為化比較試験であるETDRS8）では，画角30°の散瞳・7方向立体撮影が用いられており，欧米ではこの撮影方法がgoldstandardとされてきた13）．日本では立体撮影が普及していないため，今回の検討ではETDRSの撮影方法とあまり差がないとされる日本糖尿病眼学会が報告した画角50°の散瞳・4方向撮影10），ETDRSの撮影方法と同等の領域をカバーできるとされる画角45°の無散瞳・9方向撮影14）に準じ画角がより広く散瞳して実施する画角50°の散瞳・9方向撮影を取り上げた．一方，画角200°の無散瞳・1方向撮影で眼底の80％以上の領域をカバーする超広角撮影は，ETDRSの画角30°の散瞳・7方向立体撮影と同等の結果をより短時間で得られるとの報告15）もあるが，地域診療所には高価な装置であるため，従来の画角50°のデジタル眼底カメラでの検討を行った．今回の検討では4方向カラーと9方向カラーを比較したが，病期診断一致率は非常に高率で，FAとの一致率も差がなかった．4方向で写らない領域に9方向で認めた所見は大部分が網膜出血であった．したがって，日本で広く用いられ（120）ている改変Davis分類や新福田分類を用いる場合は4方向撮影で十分と考えた．カラー眼底撮影の限界として，微細な網膜新生血管を見逃す危険性がある．今回の検討では，4方向カラー，9方向カラーともに6％で微細な網膜新生血管をIRMAと判定していた．また，FAで確認されたIRMAを4方向および9方向カラーではIRMAと判定しなかったものが各7％あった．これらの結果から，眼底カメラで撮影されたカラー写真を遠隔医療による診療支援に用いる場合は，改変Davis分類や新福田分類の単純網膜症に止め，それ以上の病期が疑われる場合は，たとえ通院に困難を伴っても，眼科医の診察を求める必要があると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川崎良：糖尿病網膜症─舟形町スタディ．日本の眼科79：1697-1701,20082）WongTY,KleinR,IslamAetal：Diabeticretinopathyinamulti-ethniccohortintheUnitedStates.AmJOphthal-mol141：446-455,20063）FoongAW,SawSM,LooJLetal：Rationaleandmethod-ologyforapopulation-basedstudyofeyediseasesinMalaypeople：TheSingaporeMalayeyestudy（SiMES）.OphthalmicEpidemiol14：25-35,20074）HardingSP,BroadbentDM,NeohCetal：Sensitivityandspeci.cityofphotographyanddirectophthalmoscopyonscreeningforsightthreateningeyedisease：theLiverpoolDiabeticEyeStudy.BMJ311：1131-1135,19955）MitchellP,SmithW,WangJJetal：Prevalenceofdiabet-icretinopathyinanoldercommunity.TheBlueMountainEyeStudy.Ophthalmology105：406-411,19986）KleinR,KundtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathyXXII：Thetwenty-.ve-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20087）UKProspectiveDiabetesStudyGroup：Tightbloodpres-surecontrolandriskofmacrovascularcomplicationsintype2diabetes：UKPDS38.BMJ317：703-713,19988）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Gradingdiabeticretinopathyfromstereoscopiccolorfundusphotographs─anextensionoftheModi.edAirlieHouseClassi.cation：ETDRSreportnumber10.Ophthalmology98：786-806,19919）GillowJT,GrayJA：TheNationalScreeningCommitteereviewofdiabeticretinopathyscreening.Eye15：1-2,200110）日本糖尿病眼学会糖尿病網膜症判定基準作成小委員会：薬物治療などに関する糖尿病網膜症判定基準．日本の眼科71：21-28,200011）船津英陽：糖尿病網膜症の分類について教えてください．網膜・硝子体Q&A（小椋祐一郎，山下英俊・編）．あたらしい眼科19（臨増）：35-37,200212）神田健史，梶井英治，桃井眞里子：自治医大からの地域医療に対する提言─自治医大の実績から見えてくる地域医療に求められる医師像．日本医事新報4573：29-33,201113）VujosevicS,BenettiE,MassignanFetal：Screeningfordiabeticretinopathy：1and3nonmydriatic45-degreedigitalfundusphotographsvs7standardearlytreatmentdiabeticretinopathystudy.eld.AmJOphthalmol148：111-118,200914）ShibaT,YamamotoT,SekiUetal：Screeningandfol-low-updiabeticretinopathyusinganewmosaic9-.eldfundusphotographysystem.DiabResClinPrac55：49-59,200215）SilvaPS,CavalleranoJD,SunJKetal：Nonmydriaticultrawide.eldretinalimagingcomparedwithdilatedstandard7-.eld35-mmphotographyandretinalspecial-istexaminationforevaluationofdiabeticretinopathy.AmJOphthalmol154：549-559,2012＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131465

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1457.1460，2013c対糖尿病網膜症汎網膜光凝固術における従来法とパターンレーザーの比較大久保安希子森下清太家久耒啓吾鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介喜田照代植木麻理池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ComparisonbetweenConventionalPanretinalPhotocoagulationandPatternScanLaserPhotocoagulationforTreatingDiabeticRetinopathyAkikoOkubo,SeitaMorishita,KeigoKakurai,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizaki,TeruyoKida,MariUekiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固（PRP）を従来法で行った群（以下，従来群）と，パターンレーザーを用いた群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討する．方法：対象は糖尿病網膜症でPRPの適応となった12例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）．光凝固はNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．術前と術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力の変化量および術後1カ月に撮影した光干渉断層計（OCT）で中心窩網膜厚の変化量を測定し，比較検討した．結果：従来群，パターン群ともに，logMAR視力・中心窩網膜厚は術前後で有意差は認めなかった．従来群とパターン群を比較しても，視力の変化・中心窩網膜厚の変化量ともに有意な差異はなかった．結論：糖尿病網膜症に対するPRPを従来法とパターンレーザーで行っても，術後早期においては特に差異はないと考えられた．Purpose：Tocomparechangesinvisualacuity（VA）andcentralmacularthicknessfollowingconventionalpanretinalphotocoagulation（PRP）orpatternscanlaserPRPforthetreatmentofdiabeticretinopathy（DR）.Methods：Thisprospectivestudyinvolved21eyesof12patientswithDRtreatedbyPRP.Ofthe21eyes,11weretreatedusingconventionalPRPand10weretreatedusingpatternscanlaserPRP.Inallcases,amulticolorscanlaserphotocoagulator（MC-500Vixi；NIDEKCo.,Ltd.,Gamagori,Japan）wasusedtoperformtheoperation.Eachpatient’sVAinlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）unitsandcentralmacularthickness,asmeasuredbyopticalcoherencetomography,wereevaluatedpreoperativelyandat1monthpostoperatively.Results：Nopatientsshowedanysigni.cantchangeinVAorcentralmacularthicknessfollowingeitherconven-tionalPRPorpatternscanlaserPRP.Conclusion：The.ndingsofthisstudysuggestthatthesetwoPRPmethodsareequallye.ectivefortreatingDR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1457.1460,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，汎網膜光凝固術，パターンスキャンレーザー，中心窩網膜厚．diabeticretinopathy,panretinalphotocoagulation,patternscanlaser,centralmacularthickness.はじめに汎網膜光凝固術（panretinalphotocoagulation：PRP）は網膜無灌流域を有する増殖前糖尿病網膜症，増殖糖尿病網膜症において確立された治療法である．その一方で，黄斑浮腫による視力低下や視野異常などの合併症，治療時の疼痛などが臨床上問題となる．PRPの方法として高出力短時間照射のパターンスキャンレーザーが開発され，2005年に米国FDA（食品医薬品局）で認可された後，日本でも2008年から使用可能となった．疼痛が従来よりも軽度で，凝固斑も均一に多数照射することができ，短時間で照射を行えることから，〔別刷請求先〕大久保安希子：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：AkikoOkubo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（113）1457PRPの負担軽減につながる装置としてここ数年で急激に広がりをみせている1.3）．レーザー照射による網膜内層への組織障害も少ないといわれている4,5）．パターンレーザーの有効性はTOPCON社のPASCALを用いての報告は散見されるが，その他の機械を用いての評価の報告はまだ少数である．今回筆者らはNIDEK社のMC-500Vixiを用いて，PRPを従来の単照射で行った群（以下，従来群）とパターンスキャンレーザーを用いて行った群（以下，パターン群）で，視力の変動および中心窩網膜厚の変化量を比較検討し，合併症の差異を検討したので報告する．I対象および方法大阪医科大学附属病院において，増殖前糖尿病網膜症（preproliferativediabeticretinopathy：PPDR）でPRPの適応となった13例21眼（従来群11眼，パターン群10眼）を対象として診療録に基づいて後ろ向きに比較検討した．平均年齢は57歳（48.73歳）で，女性8名12眼，男性5例9眼であった．白内障と屈折異常を除く眼科疾患を有する例，観察期間中にトリアムシノロンTenon.下注射を施行した例，6カ月以内の内眼手術の既往がある例，緑内障・ぶどう膜炎の既往のある例は除外した．PRPにはNIDEK社のMC-500Vixiを用いた．従来群は出力160.280mW，照射時間0.3秒，全照射数880.1,890発で，波長はすべてyellowを用い，全例4回の照射で行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，全照射数は1,349.2,582発で，波長はすべてyellowを用い，平均2回で照射を行った（表1）．PRPを施行した術者は複数である．検討項目は，術前術後1カ月のlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）により計測した中心窩網膜厚の2項目で比較検討を行った．検定にはpaired-ttestを用いた．II結果従来群ではlogMAR視力は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で，術前後1カ月間で有意差は認めなかった（p＝0.54）．OCTにより測定した中心窩網膜厚は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmで，こちらも同様に術前後で有意な変化は認めなかった（p＝0.94）（図1）．パターン群においても，logMAR視力は術前0.025±0.26，術後0±0.33で，術前後表1対象従来群パターン群症例照射数出力（mW）照射回数症例照射数出力（mW）照射回数64歳女性，右眼1,142250.280448歳男性，右眼2,240350.3902左眼1,127260.2804左眼2,073350.360246歳女性，右眼1,562220.260448歳男性，右眼1,8214502左眼1,070180.2204左眼1,349450.480158歳女性，右眼1,312160.200455歳女性，右眼2,067350258歳女性，左眼880160.200458歳女性，左眼2,330350273歳男性，右眼1,105160.180464歳女性，右眼1,718300.3802左眼1,066160.1804左眼2,148340.380370歳男性，右眼1,856160.230470歳女性，右眼2,5823002左眼1,890160.2004左眼1,989350272歳男性，左眼1,011160.2004従来群とパターン群の属性を表に示す．従来群は，出力160.280mW，照射時間0.3秒，照射数880.1,890発で全例照射回数は4回行った．パターン群は，出力300.480mW，照射時間0.02秒，照射数は1,349.2,582発で，照射回数の平均は2回で行った．従来群パターン群1.4PRP前PRP後1.4PRP前PRP後図1PRP前後のlogMAR視力の変化量PRP前後でlogMAR視力の変化量を比較した．従来群は術前0.3±0.32，術後0.22±0.35で0.90.9logMAR視力logMAR視力PRP前後で有意差を認めず（p＝0.54），パタ0.40.4－0.1－0.1ーン群でも術前0.025±0.26，術後0±0.33と有意差を認めなかった（p＝0.52）．－0.6－0.61458あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（114）従来群パターン群900PRP前PRP後900PRP前PRP後800中心窩網膜厚（μm）中心窩網膜厚（μm）400300200700300200群は術前277±229.8μm，術後301±176.0μmでPRP前後で有意差を認めず（p＝0.94），パターン群でも術前220±151.3μm，術後227±178.5μmと有意差を認めなかった（p＝0.35）．100100000.2従来群パターン群100従来群パターン群0.10－100－200中心窩網膜厚（μm）図3logMAR視力と中心窩網膜厚の変化量の比較0logMAR視力従来群とパターン群間で視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量をそれぞれ比較した．logMAR視力の変化量はp＝－0.10.29，中心窩網膜厚の変化量はp＝0.69で有意差はみられ－0.2－300なかった．－0.3－0.4で有意差は認めず（p＝0.52），中心窩網膜厚は術前220±151.3μm，術後227±178.5μmで，同様に術前後で有意差は認めなかった（p＝0.35）（図2）．従来群とパターン群の視力の変化量と中心窩網膜厚の変化量を比較検討したが，どちらも視力変化（p＝0.29），中心窩網膜厚の変化量（p＝0.69）とも有意差は認めなかった（図3）．III考按本報告は，PPDR症例に対してのPRPをMC-500Vixiを用いて，従来法とパターン法で行い，視力と中心窩網膜厚の変化を後ろ向きに比較検討したものである．PRP終了後1カ月の時点における比較ではあるが，2項目とも有意な差異は認めなかった．パターンスキャンレーザーの特徴は，従来法と異なり，1ショット当たりの基本設定が高出力かつ短照射時間で，複数のショットを一度にパターン照射することができるところである．1ショット当たりの照射エネルギーが少ないことで，患者への疼痛が軽減され，また網膜への組織障害も少ないとされる．合計で要する照射時間も短時間で済み，PRP完成に要する回数も少なく，総時間も短くなる3）．PASCALを用いた過去の報告では，光凝固の効果も同等であるとされている6.8）．組織障害については，ウサギ眼において，0.005秒から0.1秒の照射を行い，網膜の組織変化を4カ月間観察した実験（115）－400－500で，照射時間が短いほど網膜組織の障害が少ないことが示されている9）．実際に臨床的にも，術前と術1カ月後のOCT画像を比較すると，従来法では網膜内層まで波及していた高輝度反射が，パターン法では網膜色素上皮周囲のみに限局していたとの報告もある5）．また，黄斑浮腫などの網膜組織障害に起因する合併症が，パターン法において従来法よりも軽減されている可能性が示唆されている10）．また，今回は全例PPDRの症例に対しての照射を検討したが，従来法で施行するか，パターン法を用いるかの選択は術者の主観的基準で選ばれた．パターン法は網膜内層への組織障害が少ないとされる反面，網膜内層の虚血に対する有効性は低いとも考えられる．PDR症例の鎮静化という観点では照射設定によっては不十分であったという報告もある11）．短期では糖尿病網膜症の治療効果としてパターン法は従来法と遜色ないことが報告されている6.8）が，長期成績についてはいまだ不明で，今後特に増殖性変化の抑制効果などについては多数例での検討が必要である．どのような症例に対してパターン法を選択するのが適切であるか，また，より低侵襲でかつ治療効果の得られる照射条件はどのようなものであるかなど，さらなる検討が必要であると考える．従来法とパターン法の比較に関しては，PASCALを用いての報告が過去にいくつかなされているが，疼痛の軽減，照射時間の短縮，照射回数の減少などが共通した利点としてあげられている．本報告では疼痛に関しては検討しなかったが，実際PASCALを用いて従来法と比較した臨床試験では，あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131459痛みの自覚が有意に少なかったと報告されている12,13）．これは，疼痛のおもな原因は光凝固による脈絡膜への熱拡散とされており，パターン法では障害が網膜色素上皮周囲に限局することと矛盾しない．また，PRP完成にかかる術回数は通常，従来法で平均4回，パターン法では平均2回と短期間で終了できるため，患者，術者ともに負担軽減になることは確かである．治療効果，合併症に長期予後の差異がないとすれば，疼痛や所要時間を考慮すると，パターン法のほうが有利かつ効率的であると考える．いずれにせよ，長期予後に関してはさらなる検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）福田恒輝：マルチカラーパターンスキャンレーザー光凝固装置．眼科手術25：239-243,20122）野崎実穂：PASCAL．眼科手術21：459-462,20083）加藤聡：パターンスキャンレーザー．眼科54：63-67,20124）JainA,BlumenkranzMS,PaulusYetal：E.ectofpulsedurationonsizeandcharacteroflesioninretinalphotoco-agulation.ArchOphthalmol126：75-85,20085）植田次郎，野崎実穂，小椋祐一郎ほか：網膜光凝固後の組織反応の光干渉断層計による評価─PASCALと従来レーザーとの比較．臨眼64：1111-1115,20106）須藤史子，志村雅彦，堀貞夫ほか：糖尿病網膜症における汎網膜光凝固術─従来法とパターン高出力短照射時間法との比較．臨眼65：693-698,20117）MuqitMM,MarcellinGR,StangaPEetal：Single-sessionvsmultiple-sessionpatternscanninglaserpanretinalpho-tocoagulationinproliferativediabeticretinopathy.ArchOphthalmol128：525-533,20108）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：PASCALpanretinalablationandregressionanalysisinproliferativediabeticretinopathy：ManchesterPascalStudyReport4.Eye25：1447-1456,20119）PaulusYM,JainA,MarmorMetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49；5540-5545,200810）MuqitMM,MarcellinoGR,StangaPEetal：Randomizedclinicaltrialtoevaluatethee.ectsofPASCALpanretinalphotocoagulationonmacularnerve.berlayer：Man-chesterPascalStudyReport3.Retina31：1699-1707,201111）ChappelowAV,TanK,KaiserPKetal：Panretinalpho-tocoagulationforproliferativediabeticretinopathy：Pat-ternscanlaserversusargonlaser.AmJOphthalmol153：137-142,201212）Al-HussainyS,DodsonPM,GibsonJM：Painresponseandfollow-upofpatientsundergoingpanretinallaserpho-tocoagulationwithreducedexposuretimes.Eye22：96-99,200813）MuqitMMK,MarcellinGR,StangaPEetal：PainresponsesofPASCAL20msmulti-spotand100mssin-gle-spotpanretinalphotocoagulation：ManchesterPascalStudyReport2.BrJOphthalmol94：1493-1498,2010＊＊＊1460あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（116）

山名眼科医院開院時から20年以上継続して受診している糖尿病患者の網膜症進行と視力障害の原因山名泰生＊1松尾雅子＊1髙嶋雄二＊1合屋慶太＊2＊1山名眼科医院＊2こやのせ眼科クリニックDiabeticRetinopathy：Long-TermFollow-upofVisionLossandVisualAcuityYasuoYamana1）,MasakoMatsuo1）,YujiTakashima1）andKeitaGoya2）1）YamanaEyeClinic,2）KoyanoseEyeClinic山名眼科医院は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．この間の糖尿病患者の受診状況について，また2010年まで継続受診している糖尿病患者88名の網膜症と視力の変化や進行悪化の原因について調査した．開院時は総外来患者数6,824名に対して糖尿病患者数342名で糖尿病患者の割合は5％，2010年の総外来患者数は11,475名で糖尿病患者は1,783名，糖尿病患者の割合15.5％であった．20年間に糖尿病患者は増加したが，有網膜症は減少し，初診患者の増殖網膜症の比率は有意（p＜0.001）に減少していた．20年以上経過観察できた88症例のうち単純網膜症からの寛解が1割にみられた．網膜症の進行は5割で，そのうち重症網膜症への進行は4割であった．視力0.6以下に低下した症例は2割であった．そのうち糖尿病網膜症による視力障害は5割であった．網膜症進行原因は，受診中断と血糖コントロール不良であった．無網膜症の6割は経年的に進行し，増殖前網膜症では5年以内に増殖網膜症に進行していた．網膜光凝固や硝子体手術の進歩により，重症網膜症患者も長期にわたり視力を保持できるようになった．Aim：Toreportindetailthelong-termfollow-up（over20years）ofvisionlossandvisualacuityindiabeticretinopathy.Subjects：Subjectswere88patientsexaminedattheYamanaEyeClinic,Fukuoka,Japancontinuouslyformorethan20years,fromJuly1987toDecember2010.Results：Ofallpatientsseenattheoutpatientclinicfrom1987to1988,atotalof5％presentedwithdiabetes；thisnumberincreasedto15％by2010.Thenumberofpatientswithretinopathydecreased,whilethenumberofnewpatientswithproliferativeretinopathydecreasedsigni.cantly（p＜0.001）.Atotalof10％achievedfullremissionfromsimpleretinopathy；another50％showedprogressionofretinopathy.Ofthe50％,atotalof40％progressedtosevereretinopathy.About20％showeddecreaseinvisualacuitybelow20/32；halfofthoseinvolvedvisuallossduetodiabeticretinopathy.Throughreti-nalphotocoagulationandvitreoussurgery,patientswithsevererretinopathywereabletosustainvisualacuityoverthelongterm.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1451.1455,2013〕Keywords：糖尿病網膜症，長期経過観察，予後，視力障害，糖尿病網膜症の有病率．diabeticretinopathy,long-termfollow-up,prognosis,visualloss,prevalenceofdiabeticretinopathy.はじめにわが国での糖尿病患者数は開院時1987年と比較して著しく増加している．しかし，久山町研究では増殖前網膜症や増殖網膜症に進行した網膜症の比率は減少していると報告1）され，筆者も身体障害1級の糖尿病網膜症の発症は減少していることを全国臨床糖尿病医会（以下，全臨糖）の調査結果として報告した2）．山名眼科医院（以下，当院）は1987年7月に開院して2007年で20周年を迎えた．開院時に眼鏡処方を希望してきた患者で，両眼に硝子体出血を伴う糖尿病増殖網膜症のため視力障害をきたした患者が受診してきた．この患者は，これまでに眼科を受診したことがなかった．この症例を経験して，糖尿病患者教育と地域での糖尿病診療連携の構築の重要性を認識して，この2つのことを目標に掲げ診療してき〔別刷請求先〕山名泰生：〒809-0022福岡県中間市鍋山町13-5山名眼科医院Reprintrequests：YasuoYamana,M.D.,Ph.D.,YamanaEyeClinic,13-5Nabeyama-machi,Nakama,Fukuoka809-0022,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（107）1451I目的開院時（1987年7月から1988年）（以下，開院時）から1990年に初診して，2010年まで20年以上受診している糖尿病患者の網膜症・視力・眼治療法・視力低下原因・ヘモグロビン（Hb）A1C〔以下，HbA1CはNGSP値（国際標準値）で表記〕・内科治療法の変遷や当院での開院時と20年後の糖尿病患者の患者数や新患数，再来受診状況，受診患者の網膜症病期などの変化と網膜光凝固や硝子体手術などの手術治療の長期有用性を明らかにする．II対象および方法開院時に受診した患者6,824名のうち初診糖尿病患者342名のなかで，22.23年間継続受診糖尿病患者32名．1989年に受診した患者6,947名のうち初診糖尿病患者438名のなかで，21年間継続受診糖尿病患者33名．1990年に受診した患者7,452名のうち初診糖尿病患者579名のなかで，20年間継続受診糖尿病患者23名．この3年半の総受診患者21,223名のうち初診糖尿病患者1,372名のなかで，20年以上継続受診糖尿病患者合計88名を対象にカルテより調査した．III結果1.糖尿病患者の外来受診状況について開院時と2010年の糖尿病患者に占める糖尿病網膜症の有病率については，開院時は糖尿病患者342名（684眼）に対して網膜症のある眼数は684眼中270眼（39％），2010年は糖尿病患者1,783名（3,566眼）に対して網膜症のある眼数は3,566眼中1,841眼（52％）と網膜症の有病率は増加していた．開院時，1997年と2011年の初診糖尿病患者の網膜症病期の変化を比較すると，無網膜症の患者は，開院時414眼（61％），10年後の1997年355眼（65％），24年後の2011年は204眼（73％）と初診時の無網膜症の比率は増加し，有網膜症は各病期とも比率は減少していた（表1）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について20年以上継続受診糖尿病患者88名の初診時と2010年の糖尿病治療法の変化については，食事療法のみが20％から3％に減少し，インスリン治療が7％から41％に増加した．経口剤は31％から38％とあまり変化はみられなかった．初診時と2010年の血糖コントロールの変化を初診時と現在のHbA1Cを用いて日本糖尿病学会の優良不可分類で表した．優（6.2％未満）が11％から6％，不可（8.4％以上）が62％から16％に減少し，良（6.2.6.8％）が3％から24％，不十分（6.9.7.3％）が5％から20％，不良（7.4.8.3％）が19％から34％に増加した．初診時と2010年の網膜症病期の推移については，20年以上継続受診糖尿病患者の全176眼のうち，無網膜症は98眼（56％）から44眼（25％）と半分に減少し，単純網膜症も48眼（27％）から36眼（21％）とやや減少した．増殖前網膜症は22眼（12％）から60眼（34％）と3倍近く増加し，また増殖網膜症は8眼（5％）から36眼（20％）と4倍に増加し表1糖尿病患者の初診時の網膜症病期別分類糖原病患者数無網膜症（眼）単純網膜症（眼）増殖前網膜症（眼）増殖網膜症（眼）開院時342名414（61％）140（20％）58（8％）72（11％）1997年259名335（65％）110（21％）42（8％）31（6％）2011年139名204（73％）47（17％）19（7％）8（3％）無網膜症比率は開院時から10年後の1997年には増加し，23年後の2011年にはさらに増加していた．反対に有網膜症は各病期とも比率は減少していた．特に増殖網膜症は有意に減少していた（p＜0.001，c2独立性の検定m×n分割表）．表220年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の初診時と2010年の網膜症病期の変化2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症（98眼）39眼（40％）21眼（21％）22眼（22％）16眼（16％）単純網膜症（46眼）5眼（11％）12眼（26％）19眼（41％）10眼（22％）増殖前網膜症（24眼）0眼0眼22眼（92％）2眼（8％）増殖網膜症（8眼）0眼0眼0眼8眼（100％）20年経過して無網膜症は約半数に減少し，単純網膜症もやや減少した．増殖前と増殖網膜症は増加した．1452あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（108）初診時と2010年の網膜症病期の変化は，初診時無網膜症98眼のうち，単純，増殖前，増殖網膜症に進行したのは約2割ずつで，合計6割が有網膜症に進行した．単純網膜症48眼のうち，1割が無網膜症に軽快したものの，4割が増殖前網膜症に，2割が増殖網膜症に進行していた．増殖前網膜症22眼のうち，1割弱が増殖網膜症に進行した（表2）．初診時よりも網膜症が進行した90眼の進行原因は，一時的な受診中断55眼（61％），血糖コントロール不良29眼（32％），急激なコントロールのため2眼（2％），その他が4眼（5％）であった．網膜光凝固が施行された眼数は，単純網膜症が2眼（1％），増殖前網膜症が59眼（34％），増殖網膜症36眼（20％）の合計97眼（55％）であった（表3）．光凝固を施行した単純網膜症の2眼は，糖尿病黄斑症を発症していた．硝子体手術が施行された眼数は，176眼のうち11眼（6％）であった．硝子体手術が施行された11眼のうち，単純網膜表320年以上継続受診糖尿病患者88名（176眼）の眼科治療：網膜光凝固の有無無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症光凝固施行0眼2眼（1％）59眼（34％）36眼（20％）光凝固なし44眼（25％）34眼（19％）1眼（1％）0眼網膜光凝固は97眼に施行されたが，半数弱は未施行であった．単純網膜症2眼は，糖尿病黄斑症に対して局所光凝固が施行されていた．症が1眼（9％），増殖前網膜症が3眼（27％），増殖網膜症が7眼（64％）であった．単純網膜症1眼および増殖前網膜症3眼は，糖尿病黄斑症に対して硝子体手術が施行されていた．白内障手術の施行の有無に関しては，64％（112眼）が片眼もしくは両眼に手術を施行していた．36％（64眼）が白内障手術を経験しておらず，その理由として視力良好（41眼，64％），白内障なし（14眼，22％），調査後に手術施行，手術希望なしなどがあった．2010年の視力不良の割合は，初診時からすでに視力不良が21眼（12％），初診時より視力低下が37眼（21％），視力安定（変化なし）が118眼（67％）であった．初診から2010年までの間で視力低下した37眼の視力低下の原因として，網膜症の悪化（4眼，11％），糖尿病黄斑症・黄斑浮腫のため（14眼，38％），黄斑疾患（加齢黄斑変性など）のため（5眼，14％），白内障のため（5眼，14％），緑内障のため（7眼，19％），その他（網膜中心動脈閉塞症など）（2眼，5％）があげられる．白内障は糖尿病によるものと加齢によるものとは区別がつかなかった．初診時より視力が低下した37眼の初診時の網膜症病期は，無網膜症が18眼（49％），単純網膜症が12眼（32％），増殖前網膜症が4眼（11％），増殖網膜症が3眼（8％）であった．2010年には，初診時無網膜症から増殖網膜症に進行した患者が19％と最も多かった（表4）．初診時よりも網膜症が進行した割合は，176眼のうち90表42010年現在視力不良37眼の初診時と現在の網膜症病期2010年の網膜症病期全体無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症初診時の網膜症病期無網膜症18眼（49％）4眼（11％）3眼（8％）7眼（19％）4眼（11％）単純網膜症12眼（32％）0眼3眼（8％）4眼（11％）5眼（14％）増殖前網膜症4眼（11％）0眼0眼4眼（11％）0眼増殖網膜症3眼（8％）0眼0眼0眼3眼（8％）2010年視力不良である眼の割合は，初診時に無網膜症で2010年に増殖前網膜症に進行した眼が最も高かった．表5初診時より網膜症の病状が進行した90眼（全体の51％）の網膜症の病状が安定した時期全体NDR→SDRNDR→PPDRNDR→PDRSDR→PPDRSDR→PDRPPDR→PDR1年.5年12眼（13％）1眼（1％）1眼（1％）05眼（6％）3眼（3％）2眼（2％）6年.10年21眼（23％）5眼（6％）04眼（4％）9眼（10％）3眼（3％）011年.15年15眼（17％）4眼（4％）6眼（7％）3眼（3％）1眼（1％）1眼（1％）016年以上42眼（47％）10眼（11％）15眼（17％）9眼（10％）5眼（6％）3眼（3％）0NDR：無網膜症，SDR：単純網膜症，PPDR：増殖前網膜症，PDR：増殖網膜症．初診時よりも網膜症が進行した90眼の網膜症が安定した時期を5年ごとに眼数で示す．無網膜症から単純網膜症へは年数につれて徐々に進行比率は高くなっており，無網膜症から増殖前網膜症と増殖網膜症へは10年経ってから進行比率が高くなっている．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は5年以内に起こっていた．（109）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131453初診時に無網膜症で2010年の視力が1.0以上の割合が最も高か初診時の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）2眼（1％）0.1.0.63眼（2％）4眼（2％）7眼（4％）2眼（1％）0.7.1.014眼（8％）13眼（7％）10眼（6％）0眼1.0以上79眼（45％）27眼（15％）5眼（6％）4眼（2％）2010年の網膜症病期無網膜症単純網膜症増殖前網膜症増殖網膜症2010年視力0.1未満2眼（1％）2眼（1％）11眼（6％）5眼（3％）0.1.0.65眼（3％）3眼（2％）16眼（9％）12眼（7％）0.7.1.018眼（10％）17眼（10％）22眼（13％）12眼（7％）1.0以上19眼（11％）12眼（7％）13眼（7％）7眼（4％）った．各病期で視力不良と視力良好の割合をみると，増殖網膜症以外の各病期では視力良好の割合が高いことがわかる．眼（51％）であった．初診時より網膜症が進行した原因として，一時的な受診中断が61％（55眼），血糖コントロール不良が31％（29眼），急激なコントロールのため2％（2眼），その他が5％（4眼）であった．初診時より網膜症が進行した90眼の網膜症の病状が安定した時期は，1.5年で安定が12眼（13％），6.10年で安定が21眼（23％），11.15年で安定が15眼（17％）で，16年以上で安定が42眼（47％）と最も割合が多かった．各網膜症病期が安定した時期を表5に示した．新しい出血，白斑，浮腫などの出現が半年以上みられないことを網膜症の病状が安定した時期とする．2010年の視力と初診時の網膜症病期は，2010年の視力が1.0以上の患者は，初診時に無網膜症が45％と多く，ついで単純網膜症が15％と多かった．視力1.0以上についで0.7.1.0未満が多くなっていて網膜症による差はなかった（表6）．2010年の視力と網膜症は，0.7.1.0未満が比較的に多く，ついで1.0以上，0.1.0.6以下，0.1未満であり，視力良好では無網膜症が多く，進行した網膜症の比率は少なかった．視力が不良になるにつれて，網膜症病期は進行していたが大きな差ではなかった（表7）．IV考察1.糖尿病患者の外来受診状況について網膜症は経年的に進行することが知られており，糖尿病網膜症の有病率は，一般的に20.30％と報告されている7）．当院受診糖尿病患者でも開院時での網膜症有病率は39％であったが，2010年は54％と増加していた．久山町研究では重症網膜症は減少していると報告されている1）が，当院でも初診時の糖尿病患者に限ると開院時と2011年の網膜症病期別比率では無網膜症が増加しており，特に増殖網膜症は減少傾向であった（p＜0.001）（表1）．1,372名の糖尿病患者のうち20年以上当院を受診している患者は88名，継続受診率は6.4％であった．継続受診できた患者の比率は高くないが20年という期間と初診時の年2010年の視力と網膜症病期においては，無網膜症と単純網膜症では，視力不良の眼数に比べると視力良好が約5倍多いが，増殖前網膜症と増殖網膜症では，視力良好と視力不良の眼数はあまり差がなかった．齢，高齢化に伴う家庭的な事情など同一医療機関を受診できる患者は多くないと考えられる．実際に受診中断者に対する調査では連絡のつかない患者や，死亡，施設入所などで受診できない患者も多い8）．2.20年以上継続受診糖尿病患者について内科的な治療状況について，血糖コントロールの指標であるHbA1Cが優と不可が減少し，ほどほどのコントロールに変化していた．食事療法のみの患者が減少して経口血糖降下剤やインスリン注射に移行し，経口剤はインスリンに移行した症例と差し引きでみかけ上は変化がなかった．罹病年数が長くなるにつれてインスリン注射の症例が増加していた．網膜症について，無網膜症は半数に減少し，増殖前網膜症と増殖網膜症は増加した．特に増殖前網膜症が3割に増加していた．一方，単純網膜症の1割は無網膜症になっていた．増殖前網膜症から増殖網膜症への進行は1割のみであった．病期が進行したのは約半数であった（表2）．増殖前網膜症が増加しているにもかかわらず増殖網膜症への進行が少ない理由としては網膜光凝固により増殖網膜症への進行が防止されたからであると推測される．網膜症進行の時期は表5に示すように無網膜症からは経年ごとに進行がみられたが，増殖前網膜症から増殖網膜症へは5年以内に進行していたことは，眼科初診時に網膜症がすでに進行していたことと血糖コントロール不良が多いこととを合わせて病期が急速に進行した可能性が高いことを示している．初診時よりも網膜症が進行した原因として多いのは，一時的な受診中断であった．内科受診の中断は中石らによる全臨糖での調査結果では22％と報告され9），眼科では船津らによると病院受診患者では約20％，診療所受診患者では約45％とされ10），当院での受診中断も最近でも2割前後となっており3）糖尿病診療にとって受診中断防止は重要な問題である．視力について，本稿では矯正視力が0.7未満を視力不良とした．当院初診後に視力障害を起こしたのは2割しかなく，1454あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（110）約7割は視力が0.7以上で良好であった．2010年の矯正視力1.0以上の症例での初診時網膜症は無網膜症が半数弱と多かった（表6）が，現在の視力が良好であった群では網膜症病期による差はなくなり（表7），網膜症は進行しても光凝固や硝子体手術などの眼科的治療により長期にわたり視力を保持できるようになったということであると推定される．網膜光凝固は約半数に施行されていたが，20年の長期にわたっても半数は光凝固未施行のままですむ症例も多いことがわかった．開院時に光凝固をしていない患者85名のうちHbA1C値が確認できた患者37名のHbA1Cの平均値は9.1％であった．2010年に光凝固をしていない患者38名のうちHbA1C値が確認できた患者31名のHbA1C平均値は6.9％であった．糖尿病黄斑症に対しての光凝固は単純網膜症，増殖前網膜症，増殖網膜症に施行し（表3），硝子体手術は全体の1割弱に施行され，そのうちの6割は増殖網膜症で残りの4割は糖尿病黄斑症に対して施行されていた．白内障手術は約6割に施行されていたが，約3割はまだ手術の適応がなく，1割は調査時点で手術予定であった症例と手術希望がなかった症例であった．2010年に視力不良である37眼では初診時無網膜症から2010年に増殖網膜症に進行した症例での比率が高かった（表4）．結果の項でも示したように，長期間になると加齢により発症する疾患も多くなり，視力低下は糖尿病網膜症のみではなくさまざまな疾患によることも明らかになった．糖尿病に関連する疾患については，毎回の診療時に眼科所見のみでなく糖尿病連携手帳で血糖コントロールや血圧などの全身状態を確認して患者にコメントすることも必要である．加齢黄斑変性症のように糖尿病とは無関係の眼科特有の疾患が発症してくることも念頭に置いて網膜のみならず前眼部，あるいは黄斑部や視神経乳頭の陥凹などにも注意して毎回の診療を行っていくことで上記の疾患に早期対応ができるように心がけていくことが重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）安田美穂：糖尿病網膜症一次予防のエビデンス─久山町研究から─．あたらしい眼科24：1287-1290,20072）山名泰生，三木英司，清水昇ほか：糖尿病による視覚障害─全国臨床糖尿病医会施設における実態調査─．糖尿病50：365-372,20073）山名泰生，麻生宣則，板家佳子ほか：糖尿病診療連携の構築─内科と眼科，かかりつけ医と専門医．日本糖尿病眼学会誌16：26-30,20114）山名泰生：糖尿病眼合併症対策の努力チーム医療の重要性眼科の立場から．日本糖尿病眼学会誌3：43-46,19985）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：眼科医院での糖尿病患者の網膜症─現状および対策とこれからの糖尿病診療．DiabetesJ36：162-166,20086）山名泰生，赤司朋之，麻生宣則ほか：福岡県における糖尿病診療連携と山名眼科医院における糖尿病診療．DiabetesHorizons─PracticeandProgress─2：1-6,20137）船津英陽，須藤史子，堀貞夫ほか：糖尿病眼合併症の有病率と全身因子．日眼会誌97：947-1954,19938）山名泰生，松尾雅子，纐纈有子ほか：糖尿病治療中断による危険な病態.眼科医の視点から.．PRACTICE24：167-173,20079）中石滋雄，大橋博，栗林信一ほか：糖尿病治療中断者の実態調査．PRACTICE24：162-166,200710）船津英陽：医療連携による糖尿病放置・中断対策．眼紀55：10-13,2004＊＊＊（111）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131455

《第18回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科30（10）：1441.1444，2013c増殖糖尿病網膜症硝子体手術既往眼の血管新生緑内障に対するチューブシャント術の成績植木麻理小嶌祥太杉山哲也鈴木浩之佐藤孝樹石崎英介池田恒彦大阪医科大学眼科学教室AhmedTMGlaucomaValveImplantationforNeovascularGlaucomaafterVitrectomyforProliferativeDiabeticRetinopathyMariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyama,HiroyukiSuzuki,TakakiSato,EisukeIshizakiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：増殖糖尿病網膜症（PDR）硝子体手術（PPV）既往眼の血管新生緑内障（NVG）に対するAhmedTMglaucomavalve（PC-7）による経毛様体扁平部挿入型チューブシャント手術（シャント手術）の成績を報告する．対象および方法：大阪医科大学においてシャント手術を施行し6カ月以上経過観察できた6例6眼の視力・眼圧変化を検討する．結果：術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術後6カ月まで全例が21mmHg以下となり全期間において有意な眼圧下降が得られていた．2段階以上の視力低下があった2眼はシャント手術後に再増殖によりシリコーンオイル注入併用の硝子体手術が行われていた．結論：PC-7によるシャント手術はPDRに対するPPV後NVGの眼圧下降に少なくとも6カ月後までは有効である．Purpose：ToreportoutcomesofparsplanaAhmedTMvalve（PC-7）implantationforthemanagementofneo-vascularglaucoma（NVG）associatedwithproliferativediabeticretinopathy（PDR）aftervitrectomy.Methods：Theauthorsretrospectivelyreviewedtherecordsof6consecutiveNVGpatients（6eyes）withPDRaftervitrectomy,whounderwentPC-7implantationandwereobservedformorethan6months.Intraocularpressure（IOP）andvisualacuitywereevaluatedduringthefollow-upperiod.Results：MeanpreoperativeIOPwas37.0mmHgandIOPsigni.cantlyreducedtolessthan21mmHginallpatientsduringthepostoperative6months.Visualacuitydecreasedby2stepsin2caseswhounderwentvitrectomywithsiliconeoilinjectionduetore-proliferativemem-brane.Conclusions：PC-7implantationwase.ectiveforIOPreductioninpatientswithNVGassociatedwithPDRaftervitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（10）：1441.1444,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体術後，血管新生緑内障，経毛様体扁平部チューブシャント手術．prolifera-tivediabeticretinopathy,aftervitrectomy，neovascularglaucoma,parsplanaAhmedTMvalveimplantation.はじめに血管新生緑内障（NVG）は，増殖糖尿病網膜症（PDR）に対する硝子体手術（PPV）後，3.10％に発症するとされており1.3），他の緑内障病型と比較して難治性で線維柱帯切除術（LET）による眼圧コントロ.ルも他の病型より困難である．LETに代表される濾過手術は房水を非生理的流出経路で結膜下に導く術式であり，結膜瘢痕化が著しい症例では不成功となることも多く，PPV後眼はLET成功の危険因子である4,5）．一方，チューブシャント手術は人工物の眼内挿入によって房水流出促進経路を確保し眼圧下降を図る手術で，結膜の瘢痕化が著しい症例においても濾過効果が期待される．わが国においてもBaerveldtRGlaucomaImplantによるチューブシャント手術が平成24年4月に認可された．筆者らは通常のLETが困難と思われる症例に対して，大阪医科大学倫理委員会の承認を得て，平成21年より〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（97）1441AhmedTMglaucomavalveによるチューブシャント手術を行っており，無硝子体眼に対しては経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）を挿入している．今回，PDRに対するPPV既往眼のNVGにおけるPC-7によるチューブシャント術の手術成績を報告する．I対象および方法平成22年1月から平成24年3月に大阪医科大学眼科においてPDRに対するPPV後のNVGに対し，経毛様体扁平部挿入型AhmedTMglaucomavalve（PC-7）によるチューブシャント術（以下，経毛様体チューブシャント術）を施行し，6カ月以上経過観察できた6例6眼を対象とした．男性4例4眼，女性2例2眼，年齢38.78（54.3±15.4）歳，経過観察期間7.33（23.0±9.1）カ月であった．術前，術後の視力，眼圧，抗緑内障薬スコアについてレトロスペクティブに検討した．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位検定を用いた．抗緑内障薬スコアは点眼1剤を1ポイント，内服は2ポイント，配合剤は2ポイントとした．PC-7による経毛様体チューブシャント術の基本術式は球後麻酔，fornixbaseにて結膜切開．6×6mm強膜半層弁作製．25ゲージ（G）のinfusion設置．直筋の間，輪部より8.10mmにてPC-7を赤道部強膜に縫着．毛様体クリップの位置を調整し，implanttubeを角膜輪部より2mm角膜側にて切短．輪部より3.5mmに23G針にて強膜穿刺し，implanttubeを挿入．強膜床に毛様体clipを10-0ナイロン糸にて固定．自己強膜弁にて毛様体クリップを覆い，10-0ナイロン糸にて6針縫合．結膜を8-0バイクリル糸にて端々縫合．PC-7はvalveを有するためチューブの結紮やripcord，ventingslitの作製などは行わなかった．本体挿入は症例1では耳下側，症例2.6では耳上側に行った．症例の背景については表1に示す．症例4，5は繰り返す硝子体出血を合併しており，経毛様体チューブシャント手術時にPPVにて硝子体出血の除去，強膜創新生血管を認めたため切除，焼灼を行った．症例3は有水晶体眼で白内障手術も同時に施行となった．症例1，4，5ではLETや濾過胞再建術が複数回施行されていた．II結果術前平均眼圧は37.0mmHgであったが，術1週間後は9.3mmHg，1カ月後16.3mmHg，3カ月後11.8mmHg，6カ月後14.0mmHg，および最終受診時までの全期間において有意な眼圧下降が得られていた（図1）．個々の症例では6眼中2眼に一過性眼圧上昇を認めたが，2眼とも内服・点眼の追加，インプラント挿入と，対側を強膜をゆっくりと圧迫する濾過手術後の眼球マッサージと同様に眼球マッサージを行うことによりコントロール可能であり，マッサージの継続により術後6カ月では点眼のみで21mmHgとなった．他の4眼は投薬なしでのコントロールが可能であった（図2）．視力については6眼中4眼で不変であったが症例4，5の2症例では2段階以上の低下があり，症例4では術後6カ月の時点で脳梗塞のため光覚なしとなっていた（図3）．この2眼は経毛様体チューブシャント手術施行後に硝子体出血を繰り返し，術後2カ月でシリコーンオイル注入術が必要となった．その際，シリコーンオイルのチューブを介した脱出を危惧し，硝子体挿入していたチューブを前房内に再挿入したがその後も眼圧は安定していた．角膜内皮細胞密度は術前1,733.8±680.9/mm2が術6カ月後で1,678.4±742.4/mm2であり，減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなかった（図4）．6例中5例が術前に炭酸脱水酵素阻害薬を内服しており，表1症例の背景初診時の眼底所見内眼手術既往年齢（歳）性別術前矯正視力術前眼圧（mmHg）PASindex（％）投薬スコア症例1PDR＋NVGPPV＋PEA＋IOL＋LETLET1回，濾過胞再建術2回77女性0.1281005症例2VH＋DME＋NVGPPV＋PEA＋IOL78男性0.0142705症例3EMTRD＋VHPPV38女性0.229305症例4MTRD＋VHPEA＋IOL＋PPVLET1回，濾過胞再建術41男性指数弁411005症例5MTRD＋VH＋NVGPEA＋IOL＋PPVPPV，LET2回43男性手動弁421005症例6EMTRDPEA＋IOL＋PPV49男性0.0123305投薬スコア：点眼1剤1点（合剤は2点），内服2点とした．PDR：増殖糖尿病網膜症，NVG：血管新生緑内障，VH：硝子体出血，EMTRD：黄斑外牽引網膜.離，MTRD：黄斑牽引網膜.離．PEA＋IOL：水晶体再建術（眼内レンズ挿入を含む），LET：線維柱帯切除術，PPV：硝子体手術，DME：糖尿病黄斑浮腫，PEA：水晶体乳化吸引術，IOL：眼内レンズ．1442あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（98）1.00.1眼圧（mmHg）視力0.01術前術後術後術後術後null1週1カ月3カ月6カ月術前術後術後術後経過期間1カ月3カ月6カ月経過期間図1平均眼圧の推移n＝6（平均±SD）．＊：p＜0.05（Wilcoxonの符号付順位検定）．図3視力変化指数弁手動弁光覚弁503,0002,5002,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）0術前術後眼圧（mmHg）4030201,5001,000500術前術後術後術後術後6カ月1週1カ月経過期間3カ月6カ月図4角膜内皮細胞密度の変化n＝6（平均±SD）．図2症例ごとの眼圧推移（Wilcoxonの符号付順位検定）．投薬スコアは術前3.2±1.8であったが，術後6眼中4眼は点眼なしで21mmHg以下に眼圧コントロールが可能であり，術6カ月後では投薬スコアが0.8±1.3となった．III考按今回の術後2眼において術1カ月後に点眼，内服にてもコントロール困難な眼圧上昇があったが，眼球マッサージを行うことで一時的な眼圧下降が得られ，術3カ月後には2眼とも点眼のみで21mmHg以下の眼圧となっていた．チューブシャント手術ではhypertensivephaseというチューブシャント手術後数週間.数カ月の早期に起こってくる眼圧上昇が約半数に認められるといわれている．機序として本体周囲の組織が術後炎症，浮腫の軽減により密度が高くなることで房水の流出抵抗が高くなり眼圧が上昇するとされている7,8）．術後1カ月くらいで発症してくることが多く，無治療時には30.50mmHgの高眼圧となる．どのタイプのインプラントでも報告があるが特にAhmedTMglaucomavalveで多いと（99）いわれており，発症率は56.82％とされている6.9）．炎症やうっ血の軽減で下降することがあるが，hypertensivephase自体が手術不成功のリスクファクターでもある．この時期には積極的に眼球マッサージを行うことで術後の点眼を減らすことができるとの報告もある9）が，今回の2症例では術後1カ月時では点眼，内服にても眼圧コントロール不良であった．しかし，眼球マッサージを行うことで3カ月後には内服を中止しても眼圧がコントロール可能となっており，hyper-tensivephaseでの眼球マッサージが眼圧維持に有効であることを示唆するものであった．チューブシャント手術はLETとの多施設比較試験において眼圧下降率では差がないものの合併症が少なく，点眼や内服を併用した症例も含めれば成功率が高いと報告された10）．前房内に挿入するインプラントでは浅前房，角膜内皮損傷，虹彩癒着などの合併症があるが，今回，使用した経毛様体扁平部挿入型インプラントはこれらの合併症を避けるように開発されたものである．NVGは緑内障のなかでも眼圧コントあたらしい眼科Vol.30，No.10，20131443ロールが困難な病型とされており，従来のLETの眼圧コントロール率はおおよそ60％程度とされている4,5）．それに比較して経毛様体チューブシャント手術のNVGに対する手術成績は1年後の眼圧コントロール率は90％近い良好な成績が報告されている11.13）．今回の症例でも6カ月間という短期間ではあるが全例において眼圧が21mmHg以下にコントロールされており，角膜内皮細胞数の減少率は5.1％．統計学的に有意な変化はなく，チューブによる重篤な合併症は認めなかった．毛様体チューブシャント手術の長期報告は現時点ではまだ少なく，今後もさらに長期にわたる経過観察が必要と思われるが，PDRに対するPPV後のNVGに対し有用な術式になりうると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HelbigH,KellnerU,BornfeldNetal：Rubeosisiridisaftervitrectomyfordiabeticretinopathy.GraefesArchClinExpOphthalmol236：730-733,19982）植木麻理：続発緑内障に対する手術治療─血管新生緑内障を中心に─．眼紀54：849-853,20033）光藤春佳，杉本琢二，辻川明孝ほか：虹彩隅角新生血管を伴う増殖糖尿病網膜症に対する硝子体術後の長期経過．眼紀50：637-640,19994）KiuchiY,SugimotoR,NakaeKetal：TrabeculectomywithmitomycinCfortreatmentofneovascularglaucomaindiabeticpatients.Ophthalmologica220：383-388,20065）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-mywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,20096）AyyalaRS,ZurakowskiD,SmithJAetal：AclinicalstudyoftheAhmedglaucomavalveimplantinadvancedglaucoma.Ophthalmology105：1968-1976,19987）AyyalaRS,ZurakowskiD,MonshizadehRetal：Compar-isonofdouble-plateMoltenoandAhmedglaucomavalveinpatientswithadvanceduncontrolledglaucoma.Oph-thalmicSurgLasers33：94-101,20028）Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-sivephaseafterinsertionoftheAhmedGlaucomaValve.AmJOphthalmol136：1001-1008,20039）McllraithI,BuysY,CampbellRJetal：OcularmassageforintraocularpressurecontrolafterAhmedvalveinser-tion.CanJOphthalmol43：48-52,200810）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJetal：TubeVersusTrabeculectomyStudyGroup：Three-yearfollow-upofthetubeversustrabeculectomystudy.AmJOphthalmol148：670-684,200911）FaghihiH,HajizadahF,MohammadiSFetal：ParsplanaAhmedvalveimplantandvitrectomyinthemanagementofneovascularglaucoma.OphthalmicSurgLasersImaging38：292-300,200712）足立初冬，高橋宏和，庄司拓平ほか：経毛様体扁平部挿入型インプラントで治療した難治緑内障．日眼会誌112：511-518,200813）ParkUC,ParkKH,KimDMetal：Ahmedglaucomavalveimplantationforneovascularglaucomaaftervitrec-tomyforproliferativediabeticretinopathy.JGlaucoma20：433-438,2011＊＊＊1444あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（100）