あたらしい眼科

特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：315.321，2012特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：315.321，2012涙液量を増やすドライアイ治療─涙点プラグを中心に─DryEyeTreatmentthatIncreasesTearVolume─MainlyPunctalPlug─篠崎和美＊高村悦子＊はじめに涙液量を増やすドライアイ治療といえば，まず，涙液貯留量を著明に増やすシリコーン涙点プラグ挿入術1）があげられる．他には，アテロコラーゲン液状プラグ2），外科的涙点閉鎖術3）がある．また，わずかな涙液量の増加であるが，薬物治療としてはジクアホソルナトリウム点眼液4,5）や副交感神経作動薬内服6）があげられる．本稿では，著明に涙液量を増やすことができる涙点プラグを中心に述べたい．涙点プラグは，点眼治療に比較し，ドライアイの治療のなかで，即効性を期待できる治療である．また，簡便な手技で施術が可能で，保険適用の治療であり，活用できるようにしておきたいドライアイ治療の選択肢の一つである．現在利用できる涙点プラグの種類，利点や問題点，涙点プラグ挿入術のコツについて紹介する．I涙点プラグのドライアイへの働き涙点プラグを涙点に挿入することで，鼻涙管への涙液の流出を阻害し，少ない涙液を貯留させる．持続的に涙液量の確保，さらに，涙液の有効成分も確保することができる．II涙点プラグの種類厚生労働省の認可を受けている涙点プラグで現在わが国で入手可能なものは，シリコーン涙点プラグでは，フレックスプラグTM，スーパーフレックスプラグTM，スーパーイーグルプラグTM（イーグルビジョン社製；アメリカ），パンクタルプラグRやパンクタルプラグRF（FCI社製；フランス）がある1）．さらに，アテロコラーゲン液状プラグのキープティアR（高研社製；日本）も利用できる2）．IIIシリコーン涙点プラグ挿入術1.利点a.重症ドライアイの自他覚的所見の短期間での改善シリコーン涙点プラグ挿入術は，即効性があり，有効な重症ドライアイの治療方法である．Schirmerテスト値は挿入直後から増加する7）．点眼治療で，角結膜上皮障害の改善を十分に得ることができなかった症例も，翌日から改善を認め，1週間後には，フルオレセイン染色2.3点（3点満点），ローズベンガル染色6.9点（9点満点）の角結膜上皮障害を示すドライアイも，フルオレセイン染色1点，ローズベンガル染色3点程度に改善し7）（図1），自覚症状の改善を示す．b.簡便いずれもインサーターの先端にプラグが装.され，反対側は涙点拡張針になっている．外来の合間に，4％キシロカインでの点眼麻酔下で容易に行える．一方，不具合があった場合には，容易に抜去することができる．また，ゲージングシステムがあり，初心者でも適切なサイズの選択がしやすい．＊KazumiShinozaki&EtsukoTakamura：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕篠崎和美：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（27）315挿入前挿入1週間後挿入前挿入1週間後図1シリコーン涙点プラグ挿入前後のフルオレセイン染色挿入後1週間で著明に角膜障害が改善している．c.保険適用自己血清点眼，ビタミンA点眼やドライアイ保護用眼鏡などドライアイの特殊な治療は，保険適用でないものが多い．しかし，プラグ挿入術は保険適用になっており，患者に供給しやすい．d.Qualityoflifeの向上頻回点眼をしていないと眼が痛くてしかたがないという状態から，シリコーン涙点プラグを挿入することで開放される．また，点眼回数も少なくなり，qualityoflifeが向上する．日常生活を快適に過ごすことができ，表情が明るくなる患者も少なくない．2.欠点自然脱落8.10）a.シリコーン涙点プラグの種類による脱落率の差異が報告されている．ただし，自然脱落へ影響する要素として，まずは，不適切なサイズの選択，シリコーン涙点プラグの形状と涙点や涙小管の形状の不一致によると思われる．また，無理な涙点拡張による涙点の断裂，肉芽形成をきたすと生じやすい．自然脱落した際には，「最近また眼が乾くようになった」という訴えで再診することが多い．平均1年半ぐらいで，半数は自然脱落する．挿入時には，涙点拡張，適切なサイズや種類の選択に留意し，肉芽形成をできるだけ抑えることで，自然脱落までの期間を延長することができる．b.デブリスの貯留（図2）涙液も貯留するが，デブリスなども溜まる．デブリスが付着した状態にしておくと，結膜炎，眼瞼炎や涙点に慢性の炎症を生じる．バイオフィルムの形成の報告もある11）．1日に2.3回，防腐剤無添加人工涙液で溜まったデブリスを洗い流すことを患者に指導する．c.埋没涙点に対し小さいサイズを挿入したときに生じやすい．大きめのサイズを無理やり押し込んで起こすこともある．図2デブリスの貯留316あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（28）図3肉芽形成肉芽形成により，涙点が変形している．埋没してしまった場合，無理に押し出したりせず，まず，経過観察を行い，涙小管炎の所見もなく，鼻涙管閉塞がないならば，シリコーン涙点プラグを再度挿入することもできる．涙小管炎など疑われる場合は，涙道内視鏡による観察や洗浄も検討が必要と思われる12）．埋没させないためには，適切なサイズの選択を行うことが第一である．涙点に対して涙小管が拡張気味の症例では，埋没しやすいので注意を払う．d.肉芽形成（図3）涙点に対し大きいシリコーン涙点プラグの挿入，ドームの角が鋭角のタイプ，繰り返す自然脱落，慢性の炎症があると起きやすい．また，肉芽形成が生じると，シリコーン涙点プラグのフィッティングが悪くなり，自然脱落しやすくなる．パンクタルプラグRで生じやすい傾向がある8,10）．e.涙点の拡張（図4）無理な涙点拡張，大きい涙点プラグの挿入後や長期間のプラグ挿入により生じる．涙点プラグの安定が悪くなる．f.シリコーン涙点プラグの脱出（図5）肉芽形成で押し出されて生じる場合，プラグが涙小管に裂傷をきたし，脱出する場合がある．脱出してくると，閉鎖は十分に行えず，脱出した涙点プラグ周囲にデブリスや眼脂などが付着して，結膜炎を（29）図4涙点の拡張涙点の拡張と内側に肉芽形成も認める．図5シリコーン涙点プラグの脱出ひき起こしたり，角結膜に接触し，上皮障害を生じるため抜去する．g.その他角結膜へのプラグの接触によるびらん，炎症による涙点の腫脹，結膜炎，眼瞼炎，流涙，掻痒感などがある．プラグの抜去や点眼で改善する．筆者らは経験したことはないが，涙小管炎などの報告もある．3.シリコーン涙点プラグ挿入術のコツシリコーン涙点プラグ（以下，涙点プラグ）を上手く使いこなすということは，言い換えれば，いかに前項のあたらしい眼科Vol.29，No.3，2012317欠点を回避するかということになる．適応，眼脂培養，涙管通水検査，安定した体位の確保，涙点拡張，ゲージング，涙点プラグの種類の選択，涙点プラグ挿入，定期検査・洗眼を，確実に行うことで，不具合を避け快適にシリコーン涙点プラグを保持できる．a.適応.インフォームド・コンセント：高い満足度を得るための第一歩反射性分泌の低下した重症ドライアイが良い適応である．上輪部角結膜炎，コンタクトレンズ不耐症，LASIK（laserinsitukeratomileusis）後，BUT（涙液層破壊時間）短縮型ドライアイなどにも点眼治療で不十分な場合は考慮するとよい．軽症のドライアイに涙点プラグを挿入すると流涙感が強く出現し，自覚症状が悪化することがある．軽症例では，はじめは上下のいずれかの涙点だけに挿入し，経過をみて追加したほうが望ましい．費用や，利点・欠点についてよく説明する．インフォームド・コンセントを得ることが重要である．b.眼脂培養：感染対策のためにできれば施行可能であれば施行しておくことが望ましい．デブリスの多い症例など，培養の結果を参考にして，抗菌薬点眼を検討する．また，挿入後に結膜炎などが生じた際に，早めに対処することができる．c.通水検査：涙小管の形状も評価鼻涙管閉塞の有無の確認，洗浄，涙小管の形状の確認を目的として行う．細菌感染症の予防，適切な涙点プラグの種類の選択ができ，自然脱落の減少へ寄与する．d.安定した体位の確保：可能であれば仰臥位で細隙灯顕微鏡で挿入可能である．しかし，安定した体位を取れない場合や，上涙点の挿入や，利き手でない操作では，小さめのサイズの涙点プラグの挿入となりがちで，脱落などが起こりやすくなる．仰臥位で挿入したほうが，安定した体位が確保でき，無理な力がかからず，十分な力を入れることができ，安定する適切なサイズの涙点プラグ挿入が可能となる．その結果，自然脱落までの期間の延長，埋没の予防となる．手術用顕微鏡がある場合は，顕微鏡下で挿入すると，挿入後の涙点プラグのツバの位置の確認，眼球との接触の有無も確認できる．顕微鏡下でなく挿入した場合318あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012は，細隙灯顕微鏡で確認が必要である．e.ゲージング前の涙点拡張：忘れずに安定するサイズの涙点プラグを挿入するために，大切な操作であり，軽く，しかも十分に行う．自然脱落までの期間の延長，埋没の予防となる．f.ゲージング：自然脱落，埋没の軽減のためには必須適切な涙点プラグの選択には，不可欠である．イーグル社用，パンクタルプラグR用，最近では，目盛のついたものなどがある．ゲージングを正確に行うことで，やはり自然脱落までの期間の延長，埋没，涙点断裂の予防ができる．g.種類の選択：涙点プラグの特徴を知ってうまく使いこなす初回は，肉芽形成の起こしにくいドームに角のない涙点プラグの選択がよい．涙小管内が拡張している場合，ドームが大きく，引っ掛かりがあるほうが自然脱落しづらい．表1に，各々の涙点プラグの特徴を示す．h.涙点プラグ挿入通水検査と同様に，まず，しっかり涙小管を把持する．再度，涙点拡張を行う．いずれの涙点プラグも，インサーターの後ろに涙点拡張針がついているので利用する．ドームが大きく角張ったもの，たとえばパンクタルプラグR，スーパーイーグルプラグTMでは，図6のごとく，ドームの角を涙点の辺縁に引っ掛けてから，垂直にして挿入すると，無理な力をかけずに安定するサイズの涙点プラグの挿入ができる．パンクタルプラグRFやフレックスプラグTM本体とインサーターの間に隙間がないと，埋没をさらに避けることができる．Kaidoらの方法13）で，隙間をとると安全に挿入できる可能性がある．i.定期検査・洗眼：長期に維持するためにコンタクトレンズ同様に定期検査を欠かさないよう指導する．症状が，劇的に改善し，点眼回数も減ることから，定期検査の必要性を十分に説明しないと来院しなくなる．定期検査を行うことで，合併症の早期発見ができ，重篤な障害を防ぐことができる．また，毎日最低2回程度は，防腐剤無添加人工涙液で洗浄することを促す．涙液の貯留とともに，デブリスなども溜まる．放置すると，炎症を起こし，肉芽形成，結（30）表1シリコーン涙点プラグの種類と特徴・使用方法種類サイズ説明書による特徴実際の使用フレックスプラグTMA0.4.1.1mmまで0.1mm刻み8つのサイズ．シャフトの長さBは，1.2.2.2mmで，サイズに合わせ，おおむね1.0mmずつ長くなる．シャフトにひだがあるため，伸び縮み曲がりなど伸縮自在，表面面積が約30％大きくなり，組織との接触の度合いも高くなり，脱落しづらい．ツバ部分が従来よりとても薄い．垂直に挿入．ゲージングのサイズよりも，0.1.0.2mm大きめのものを選択．涙小管の拡張がない症例に選択．スーパーフレックスプラグTM0.4.1.1mmまで0.1mm刻み8つのサイズ．シャフトの長さは，1.2.2.0mmで，サイズに合わせ，おおむね1.0mmずつ長くなる．0.5と0.6mmは1.3mm，0.9と1.0mmは1.9mmで同じ．フレックスプラグの特徴を生かし，ノーズ部分に変化を加えた．接触面積が大きく，先端部の幅を広げ，鋭角な角度にして，高い保持ができ，挿入しやすい．ノーズが大きく角が浅い．涙点に引っ掛けづらく，垂直に挿入すると，ノーズに対してツバが小さく，特に大きいサイズは埋没させやすいので注意が必要．Kaidoら13）の方法をとれば，埋没が避けられるかと思う．現在，使用することは少ない．スーパーイーグルプラグTMA，B×CSmall：0.9mm，0.4×1.4mmMedium：1.1mm，0.6×1.6mmLarge：1.4mm，0.8×1.7mmWide-Flexなノーズが，涙点形状にフレキシブルにフィット，広いサイズに適用．ノーズ部が鋭角で，容易に挿入．ノーズの角を涙点に引っ掛けてから，垂直にして挿入すると埋没しづらく，安定するサイズの挿入ができる．涙小管にやや拡張をみる場合に使用．ゲージングで0.6以下Sサイズ，0.6.0.7mmでMサイズ，0.8以上でLサイズを選択．パンクタルプラグRA×BSS：0.8×1.35mmS：1.1×1.5mmM：1.4×1.72mmL：1.4×2.0mm接触する結膜の形状に沿うようツバが傾斜．ノーズの角を涙点に引っ掛け，ついで垂直に挿入．最後に，眼表面に影響が最も少ない位置にツバを調整．涙小管が拡張した例に良い安定を得る．ゲージングで0.8mm以上ではMサイズを選択．パンクタルプラグRFインサーターから解放前解放後最大径時1.1×1.38mmインサーターにプラグが装.されている際は，プラグ先端が細く変形，インサーターから解放された後は，プラグ先端が球状に復元．先端の径は最大1.1mmへと変化．インサーターのクリップにより，ツバがつかまれた状態で涙点に挿入，埋没のリスクを抑える．垂直に挿入．プラグ本体とインサーターに隙間がなく埋没しづらく，ノーズが変形し対応の幅は広い．涙点とツバの大きさの関係をみてインサータ―から解放ができないので，ゲージングで1.0mm以上の涙点は避けたほうがよい．シャフトの長さが短いと安定が悪い．ゲージングで0.6mm以下の小さい涙点などに使用を試みている．（31）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012319①ノーズの角を涙点の壁に引っ掛ける．つぎに涙点に対して垂直に立てていく．②涙点に対して垂直に挿入．①ノーズの角を涙点の壁に引っ掛ける．つぎに涙点に対して垂直に立てていく．②涙点に対して垂直に挿入．図6ノーズに角のあるシリコーン涙点プラグ挿入方法はじめに，肩を入れるような感じでノーズの角を涙点に引っ掛け，ついで，涙点に対して垂直に立てて挿入する．無理な力による埋没を避け，安定する十分大きいサイズの挿入が可能となる．膜炎や涙小管炎なども起こす．洗浄をすることで，これらの感染症を防ぐことができる．以上を遂行することで，涙点プラグをうまく利用できる．IVアテロコラーゲン液状プラグ2,14,15）1.特徴アテロコラーゲンは2.10℃では透明な液体で，体温付近で白くゲル化する．症例にもよるが，1カ月半.2カ月ぐらいの持続期間である．シリコーン涙点プラグに比較し，涙液の貯留効果はわずかである．通水検査の要領で簡単に行える．埋没などもなく，サイズの選択は不要で，種類を揃えておく必要もないた320あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012め，術者も患者もストレスが少ない．2.アテロコラーゲン液状プラグ挿入のコツa.適応：軽症～中等症のドライアイ，一時的効果の期待まず，維持の期間や貯留効果より軽症.中等症のドライアイが対象となる．また，シリコーン涙点プラグ挿入に抵抗の大きい患者，外科的涙点閉鎖を施行するまで，LASIKはじめ術後の一時的な涙道閉鎖に有用である．シリコーン涙点プラグと同様に，インフォームド・コンセントを得ることを忘れないようにする．維持期間，費用についての確認が大切である．b.事前準備注入後ゲル化しやすいように，注入前に室温に戻しておく．たとえば，インフォームド・コンセントを始めるタイミングで，冷蔵庫から出しておくとよい．箱の方向を逆にしない（内筒に空気が入ると抜けない）ように注意する．眼脂培養，涙管通水検査，安定した体位の確保までは，シリコーン涙点プラグと同様である．c.注入下涙点から注入を行う．注入用針は，涙小管の水平部に達するまで進めて注入する．涙小管がやや膨れ，コラーゲンの逆流を確認し，上涙点の注入を行う．1本のシリンジには，片眼分として上下の涙点分入っており1涙点分相当の部位に印が付いている．注入後温罨法すると，早くゲル化する．温罨法自体の効果もあり，患者の満足度も高くなる印象がある．注入したコラーゲンを押し出さないように，強く閉瞼しないようにあらかじめよく説明しておくことも大事である．温罨法には，市販のホットアイマスクを利用したり，蒸しタオルなど，各施設の使いやすいものでよいかと思われる．感染対策のうえで，患者ごとに交換が望ましく，費用のうえで，当院では蒸しタオルで対応している．はじめて行う際には，各社とも，涙点プラグの挿入方法のビデオの準備があるので，参考にするとよいと思われる．即効性があり，著明な改善を得ることができるため，ぜひ，適応をはじめ，挿入方法のコツをつかみ，ドライアイ治療に取り入れていきたい．（32）文献1）横井則彦：【ドライアイ最近の話題2011】涙点プラグの効果的な使い方．眼科53：1589-1598,20112）濱野孝：液状涙道プラグ「キープティア」．眼科手術21：475-478,20083）広谷有美，横井則彦，都築祐勝ほか：涙点閉鎖術後の角膜及び結膜におけるローズベンガル染色についての検討．日眼会誌107：719-723,20034）七條優子，阪元明日香，中村雅胤：ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのMUC5AC分泌促進作用．あたらしい眼科28：261-265,20115）七條優子，村上忠弘，中村雅胤：正常ウサギにおけるジクアホソルナトリウムの涙液分泌促進作用．あたらしい眼科28：1029-1033,20116）OnoM,TakamuraE,ShinozakiKetal：TherapeuticeffectofcevimelineondryeyeinpatientswithSjogren’ssyndrome：Arandomized,double-blindclinicalstudy.AmJOphthalmol138：6-17,20047）ShinozakiK,TakamuraE,YukariJetal：Siliconpunctalpluginsertioninthetreatmentofseveredryeye.AdvExpMedBiol506：1273-1276,20028）那須直子，横井則彦，西井正和ほか：新しい涙点プラグ（スーパーフレックスプラグ）と従来のプラグの脱落率と合併症の検討．日眼会誌112：601-606,20089）西井正和，横井則彦，小室青ほか：新しい涙点プラグ（フレックスプラグ）の脱落についての検討．日眼会誌108：139-143,200410）西井正和，横井則彦，小室青ほか：涙点プラグの違いによる脱落率の検討．日眼会誌107：322-325,200311）SugitaJ,YokoiN,FullwoodNJetal：Thedetectionofbacteriaandbacterialbiofilmsinpunctalplugholes.Cornea20：362-365,200112）宮崎千歌：ドライアイと関連疾患涙道からみたドライアイ．FrontiersinDryEye：涙液から見たオキュラーサーフェス3：131-133,200813）KaidoM,IshidaR,DogruMetal：Anewpunctalpluginsertiontechniquetopreventintracanalicularplugmigration.AmJOphthalmol147：178-182,200914）越智理恵，白石敦，原祐子ほか：アテロコラーゲン液状プラグ（キープティア）の治療効果とその適応．臨眼65：301-306,201115）中野聡子，村上智貴，久保田敏昭：ドライアイに対するアテロコラーゲン涙点プラグ（キープティア）の治療効果．臨眼65：231-235,2011（33）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012321

特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：309～314，2012特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：309～314，2012ドライアイにおける視機能異常VisualDeteriorationinDryEyes海道美奈子＊はじめに2006年に改正されたドライアイの定義は「ドライアイはさまざまな要因による涙液および角結膜上皮の慢性疾患であり眼不快感や視機能異常を伴う」とあり，診断基準は①ドライアイ自覚症状，②涙液（層）の質的および量的異常，③角結膜上皮障害の3項目のうち，確定例では3項目，疑い例では2項目が必要になった．特に留意すべきはドライアイ症状の一つに視機能異常が加わったことである．ドライアイの主症状には異物感，乾燥感，不快感，痛みなどがあるが，「かすんで見える」「なんとなく見づらい」など視機能低下の自覚症状がドライアイの症状として追加されたのである．視機能は角膜，水晶体，硝子体，網膜といった視軸領域の病態に影響されるが，そのうち涙液層は視機能に影響する最表面であり外界に接触している部位である．涙液層は湿度や瞬目，またものの見かた，たとえば「ボーっと見る」「凝視する」などさまざまな条件により流動的に変化する．涙液は油層，液層（水層/ムチン層）よりなり，いずれの層が不安定になってもドライアイを生じる．正常眼では外界の条件にあまり左右されることなく涙液層は安定しているのに対し，ドライアイ眼では涙液の安定性が悪く，涙液層の破綻や厚みの変化により眼光学系に大きな影響を及ぼすことが明らかになってきた1～4）．視力検査にはLandolt環少数視力表が一般的に用いられるが，近年はqualityofvision（QOV）が広く認識され，総合的な視覚の質の向上が問題視されるようになった．従来の視力検査では検出できなかった視機能の低下を評価するさまざまな方法が開発され，視覚の質を定量的に評価する検査法としてコントラスト感度やグレア，夜間視力，実用視力などがあり，光学的質を評価するものには角膜トポグラフィーやTearStabilityAnalysisSystem，波面センサーがある．筆者らは実用視力計を用いて連続的に視力を測定することでドライアイの視機能を評価してきたが，本稿では眼表面に生じたきわめて微細な光学的変化を他覚的かつ定量的に評価できる高次波面収差と組み合わせてドライアイのさまざまな病態に伴う視機能について，過去の研究報告を交えながらその詳細を解説する．また，ドライアイの治療法の一つである涙点プラグの挿入前後の視機能変化や最近認可され使用可能になったジクアホソルナトリウム点眼治療による視機能変化についても紹介する．Iドライアイの実用視力と高次波面収差ドライアイは涙液分泌低下型と涙液蒸発亢進型〔涙液層破壊時間（BUT）短縮型〕に大別され，前者の典型例では比較的強い角膜上皮障害を伴うのに対して，後者では角膜上皮障害を伴いにくいのが特徴である．ここでは正常眼，BUT短縮型ドライアイ，点状表層角膜炎（SPK）を認めない涙液分泌低下型ドライアイ，SPKを認める涙液分泌低下型ドライアイに分けて，それぞれの病態に特徴的な実用視力と高次波面収差の結果について紹介＊MinakoKaido：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕海道美奈子：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（21）309a：正常眼b：BUT短縮型ドライアイc：涙液分泌低下型ドライアイ（角膜上皮障害あり）図1実用視力する．1.正常眼正常眼の実用視力検査において，通常の視力検査で測定した視力をスタート視力として自然瞬目下で経時的に60秒間を測定すると，視力はほぼ横這いに推移する（図1a）．つまり実用視力の低下はほとんどなく，視力維持率（VMR）はドライアイ眼に比べ高値を示す．筆者らの研究では，開瞼を10秒間指示して連続測定した高次収差はほぼ一定で増減傾向はなく安定していた（図2a）．この実用視力と高次収差の結果は正常眼における眼表面の涙液安定性を裏付けるものと解釈できる．一方，収差の値がほぼ一定で増減のない「安定型」だけでなく，収差の増減はないものの値にばらつきのある「動揺型」，収差が徐々に増加する「のこぎり型」など正常眼においても高次収差パターンにはバリエーションのあることを示す報告もある5）．これらの正常眼のなかに310あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012は環境要因などの影響が引き金になりドライアイをひき起こす可能性のある潜伏型ドライアイが含まれている可能性も否定できない．2.BUT短縮型ドライアイBUT短縮型ドライアイでは実用視力を測定すると正常眼に比べ視力は不安定に変動する．視力の変動は大きいものの，一旦低下した視力はスタート視力まで回復するのが特徴である（図1b）．これは開瞼時では眼表面の涙液層が乱れやすく視機能が不安定になるが，瞬目を行うことで涙液層の改善とともに視力が回復すると考えられる．Kohらは連続測定した高次収差はジグザグに増加する「のこぎり型」を呈し，対称成分である球面様収差よりも非対称成分であるコマ様収差でその変化の連動が強く，非対称に生じる涙液層の変化との関連性があるだろうと解釈している6）．筆者らの研究では開瞼で10秒間（22）a：正常眼b：BUT短縮型ドライアイb：BUT短縮型ドライアイ…………………………………………………………………………c：涙液分泌低下型ドライアイ（角膜上皮障害あり）……………………………………図2高次波面収差マップsurfaceregularityindex（SRI），surfaceasymmetryindex（SAI）が有意に高値を示し，SPKのない症例は正常眼と有意差がなかったと報告している8）．また，Kohらは高次収差においてSPKのある症例はSPKのない症例に比べ，より高値を示し，SPKのない症例と正常眼とでは有意差は認められないという結果を示し9），Huangらの結果と同様の見解を示している．さらにSPKのある症例では収差の値にばらつきはあるものの，増加傾向はないとしている9）．そこで，筆者らはSPKのある症例，SPKのない症例，正常眼の視機能を実用あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012311高次収差を測定したところ，測定開始から4～8秒くらいまで収差の値は増加傾向を示す，いわゆる「のこぎり型」に類似した波形を認めたが，その後は逆にやや低下傾向を示した（図2b）．開瞼に伴う涙液層の乱れが高次収差の値に反映して増加傾向を示すが，眼表面の涙液層が完全に破綻しドライ状態になると逆に収差の値は減少するのではないかと考えている．つまり，波面センサーがキャッチできる光学的変化はある程度の涙液層の厚みが存在する必要があり，角膜上皮障害のないドライで平滑な眼表面では高次収差の値はむしろ低下するのではないかと推測している．一方，涙液が安定している間は高次収差の値は一定であり，涙液の破綻に伴いその値は増加する，つまり高次収差の値はBUTに一致して変動するという報告もある7）が，筆者らの研究ではこのような結果は得られなかった．涙液層の不安定性と高次収差との関係については今後さらに解明すべきであろう．3.涙液分泌低下型ドライアイ涙液分泌低下型ドライアイの視機能を評価するうえで，SPKのある症例とSPKのない症例に分け，SPKそのものが視機能に与える影響について考える必要がある．Huangらは角膜トポグラフィーを用いて角膜にSPKのある症例とSPKのない症例の眼表面の形状を比較し，SPKのある症例ではSPKのない症例に比べて（23）視力と高次収差で評価し，さらに角膜中央部のSPKに着目し，その重症度と視機能の相関について検討した．高次収差においては前述したのと同様の結果を得たが，実用視力検査の維持率ではSPKのない症例と正常眼との間に有意差が認められた．このことから，波面センサーではSPKのない症例と正常眼の微細な視機能の差を検出するのは困難であるのに対し，実用視力検査ではさらに詳細な視機能が検出できる可能性が示唆された．角膜中央部のSPKの程度を，SPKなし，軽度，重度の3群で比較して視機能との相関を検討したところ，通常の視力では有意な相関は認められないのに対して，実用視力検査における視力維持率と視力変動値，高次収差ではコマ様収差と全高次収差で有意な相関が認められた10）．つまり，角膜中央部のSPKの存在は視機能低下をひき起こし，その程度が重症なほど自覚的かつ他覚的に視機能が悪化することが明らかになった．IIドライアイ治療の視機能への影響1.点眼治療が視機能に及ぼす影響ドライアイ患者の眼表面の形状は不整で非対称性であり，角膜上皮障害の程度に応じてSRIとSAIの値は有a：涙点プラグ挿入前実用視力意に高いことは前述したが，ドライアイ患者に人工涙液を点眼するとSRI，SAIは有意に改善するのに対して，正常眼ではむしろ悪化する11）．さらに，Montes-Micoらは波面センサーを用いてドライアイ患者の人工涙液点眼前後の高次収差を比較しており，全高次収差，コマ様収差，球面様収差のいずれの値も点眼後に有意に減少することを報告している12）．しかし，これらの報告は点眼後の一時的な点眼効果のみを評価していることに留意する必要がある．筆者らはジクアホソルナトリウム点眼の1カ月投与における視機能への効果を評価しているので，詳細については後述する．2.涙点プラグが視機能に及ぼす影響涙点プラグは点眼治療に十分な効果が得られないドライアイに対して涙液貯留量を増やし涙液層を安定化させ，角膜上皮障害の改善を図るものである．涙液分泌低下型ドライアイでは涙点プラグ挿入により実用視力や角膜トポグラフィが改善すると報告されている13,14）．BUT短縮型ドライアイに対して涙点プラグを用いる場合，上下涙点への涙点プラグ挿入では約70％で治療に満足であるが，不満足と答えた30％の症例のうち75b：涙点プラグ挿入後実用視力図3BUT短縮型ドライアイに対する上涙点への涙点プラグ挿入312あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（24）％はその原因は流涙のためとしている15）．涙点プラグ挿入により流涙を生じる状態では眼表面は改善するものの視機能面では反対に悪化することが知られており15），実際の眼科診療においても上下両方にプラグを挿入した患者に涙がうるうるして見にくいと訴える場合を経験する．このことより，BUT短縮型ドライアイには上下片方へのプラグ挿入が望ましいと考えられるが，上下どちらの涙点への挿入が望ましいか議論されるところである．筆者らは上涙点にプラグを挿入した群と下涙点に挿入した群の2群で涙点プラグ挿入前後の眼表面所見と視機能の変化を比較した．上下どちらの涙点に挿入しても眼表面所見の改善は同等に認められたが，視機能に関しては上涙点へのプラグ挿入群で実用視力の改善が認められた（図3a，b）．これは下眼瞼に形成された涙液メニスカスは完全瞬目のとき，はじめて涙液が上方に引き寄せられ角膜面上に涙液を供給することができるのに対して，上涙点への挿入は上眼瞼に形成される涙液メニスカスは完全瞬目時にはもちろん，不完全瞬目時においても角膜中央部に涙液を供給することができ，瞳孔領の眼表面涙液層の均一化が保たれやすいためではないかと考えられる．3.ジクアホソルナトリウム点眼による視機能への影響ジクアホソルナトリウム点眼液は結膜上皮および杯細胞膜上にあるP2Y2受容体に作用し細胞内のカルシウム濃度を上昇させることにより，ムチンや水分の分泌を促進する作用があるとされ，ドライアイ治療薬として近年注目されている16,17）．特に，ムチンの質的量的変化により涙液の不安定が生じていると考えられるBUT短縮型ドライアイの治療薬として期待される18）．ジクアホソルナトリウム点眼液はドライアイに有効であると報告されている19,20）が，筆者らはこの点眼薬が涙液や視機能に与える影響について検討した．BUT短縮型ドライアイ群とドライアイ症状はないがBUTの短縮を認める群，正常群の3群で涙液機能，実用視力，高次収差を比較した．1カ月のジクアホソルナトリウム点眼により，BUT短縮型ドライアイ群ではBUTが増加する傾向があり，ドライアイ症状のない（25）BUT短縮群ではBUTが有意な増加を示した．実用視力検査においてBUT短縮型ドライアイ群では実用視力が有意に改善し，視力維持率には改善傾向が認められ，高次収差でもコマ様収差，球面様収差で有意な改善が認められた．これらの結果から，BUT短縮型ドライアイに対してジクアホソルナトリウム点眼がBUTの改善に効果的であり，涙液安定性の向上に伴い視機能も改善することが示唆された．おわりに筆者らは視覚の質と光学的質を相互に評価してドライアイの視機能を検討した．実用視力と高次収差の結果に関連性が認められたこと，瞳孔領域のSPKの重症度と視機能に相関が認められたことは興味深い．涙液動態と視機能は密接に関係していることが明らかにされつつあるが，光学系よりドライアイの病態とQOVを関連付けることはますます重要であると思われる．文献1）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Effectoftearfilmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20022）川守田拓志，魚里博：涙液が角膜収差の時間的変化に与える影響．眼紀56：3-6,20053）TuttR,BradleyA,BegleyCetal：Opticalandvisualimpactoftearbreak-upinhumaneyes.InvestOphthalmolVisSci41：4117-4123,20004）RiegerG：Theimportanceoftheprecornealtearfilmforthequalityofopticalimaging.BrJOphthalmol76：157158,19925）KohS,MaedaN,HiraharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsubjects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,20066）KohS,MaedaN,HoriYetal：Effectsofsuppressionofblinkingonqualityofvisioninborderlinecasesofevaporativedryeye.Cornea27：275-278,20087）Montes-Mico,AlioJL,CharmanWN：Dynamicchangesinthetearfilmindryeyes.InvestOphthalmolVisSci46：1615-1619,20058）HuangFC,TsengSH,ShihMHetal：Effectofartificialtearsoncornealsurfaceregularity,contrastsensitivity,andglaredisabilityindryeyes.Ophthalmology109：1934-1940,20029）KohS,MaedaN,HiraharaYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeyes.InvestOphthalmolVisSci49：133-138,2008あたらしい眼科Vol.29，No.3，201231310）KaidoM,MatsumotoY,ShigenoYetal：Cornealfluoresceinstainingiscorrelatedwithvisualfunctionindryeye.InvestOphthalmolVisSci52：9516-9522,201111）LiuZ,PflugfelderSC：Cornealsurfaceregularityandtheeffectofartificialtearsinaqueousteardeficiency.Ophthalmology106：939-943,199912）Montes-MicoR,CalizA,AlioJL：Changesinocularaberrationsafterinstillationofartificialtearsindry-eyepatients.JCataractRefractSurg30：1649-1652,200413）GotoT,ZhengX,KlyceSDetal：Anewmethodfortearfilmstabilityanalysisusingvideokeratography.AmJOphthalmol135：607-612,200314）IshidaR,KojimaT,DogruMetal：Theapplicationofanewcontinuousfunctionalvisualacuitymeasurementsystemindryeyesyndromes.AmJOphthalmol139：253258,200515）KaidoM,IshidaR,DogruMetal：Efficacyofpunctumplugtreatmentinshortbreak-uptimedryeye.OptmVisSci85：758-763,200816）FujiharaT,MurakamiT,NaganoTetal：INS365suppresseslossofcornealepithelialintegritybysecretionofmucin-likeglucoproteininarabbitshort-termdryeyemodel.JOculPharmacolTher18：363-370,200217）FujiharaT,MurakamiT,FujitaHetal：ImprovementofcornealbarrierfunctionbytheP2S（2）agonistINS365inaratdryeyemodel.InvestOphthalmolVisSci42：96100,200118）Toda,I,ShimazakiJ,TsubotaK：Dryeyewithonlydecreasedtearbreak-uptimeissometimesassociatedwithallergicconjunctivitis.Ophthalmology102：302-309,199519）NicholsKK,YerxaB,KellermanDJ：Diquafosolteterasodium：anoveldryeyetherapy.ExpertOpinInvestigDrugs13：47-54,200420）TauberJ,DavittWF,BokoskyJEetal：Double-masked,placebo-controlledsafetyandefficacytrialofdiquafosoltetrasodium（INS365）ophthalmicsolutionforthetreatmentofdryeye.Cornea23：784-792,2004314あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（26）

特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：305.308，2012特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：305.308，2012疫学から知り得たドライアイの本質：ドライアイってどれくらいいるのPrevalenceofDryEyeDiseaseinJapan：HowManyPatientsAreThere?内野美樹＊内野裕一＊＊ドライアイという病態に至る原因は多岐にわたり，全身疾患だけでなく環境因子も大きく影響していることは周知の事実である（表1）．ドライアイが日常生活に悪影響をきたすものとしては，読書，パソコン業務，テレビや夜の運転とされ，ドライアイがあるとこれらの作業がしにくくなるといわれている1）（図1）．このなかでも最もスケールインパクトが大きいのは季節にも年齢にも左右されずに常に影響を与えるパソコンをはじめとしたVDT（visualdisplayterminal）の存在である．本稿では，特にVDT作業者におけるドライアイに的を絞って解説する．近年，パソコン以外にも携帯電話や携帯型ゲーム機などの情報端末の増加に伴い，VDTの利用現場は大幅に拡大している．インターネットなどの利便性を考えれば，外出がしづらい高齢者ほどその恩恵を受けやすいと思われ，実際に高齢者の間でも利用者は増えている．たとえば，2008年の総務省の通信利用動向調査によると，インターネット利用者数は約9,100万人であり，その約9割にあたる8,250万人がパソコンを使用していることがわかる（図2）2）．また，1990年後半からは普及率は大幅に増えはじめ（図3），企業普及率99％，世帯普及率も73％に達しており（内閣府調査，2009年）3），こうした実態からもVDT作業は作業者数，作業時間ともに大表1ドライアイのリスクファクター（2007年ドライアイワークショップ報告より）因果関係強い因果関係あり因果関係不明・高齢・VDT作業・喫煙・性別（女性に多い）・人種（アジア人に多い）・飲酒・閉経期後のエストロゲン治療・利尿剤，うつ病薬，・精神安定剤使用・抗ヒスタミン剤の使用・b-ブロッカーの使用・月経閉止期・LASIKおよび屈折矯正手術・糖尿病・ボツリヌス注射・放射線療法・HIV/HTLV-1感染・酒渣・骨髄移植・化学療法・痛風・ビタミンA欠乏症・サルコイドーシス・妊娠・C型肝炎・乾燥している環境・避妊薬使用・アンドロゲンホルモンの低下・卵巣機能不全・日常栄養中のw3：w6の比率・角膜移植術・コンタクトレンズ装用LASIK：laserinsitukeratomileusis．HIV：humanimmunodeficiencyvirus（ヒト免疫不全ウイルス）．HTLV-1：humanadultTcellleukemiavirus-1（成人T細胞白血病ウイルス-1）．＊MikiUchino：両国眼科クリニック/慶應義塾大学医学部眼科学教室＊＊YuichiUchino：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕内野美樹：〒130-0026東京都墨田区両国4-3-12グラン・アルブル両国1階両国眼科クリニック0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（17）305■：男性■：女性：男性■：女性RR（95％CI）3.11〔1.67～5.81〕3.25〔1.72～6.12〕：Pooled3.17（2.02～4.99）読書4.03〔2.09～7.78〕1.83〔1.15～2.91〕2.62（1.21～5.66）専門業務3.02〔1.62～5.64〕2.26〔1.42～3.58〕2.50（1.73～3.63）パソコン3.76〔1.94～7.28〕1.40〔0.85～2.29〕2.24（0.85～5.88）テレビ1.58〔0.79～3.15〕1.51〔0.86～2.66〕日中の運転1.54（0.99～2.38）1.76〔0.95～3.28〕1.93〔1.23～3.04〕夜の運転1.87（1.30～2.69）0.7512345610相対危険度図1ドライアイが日常生活に与える影響RR：relativerisk（相対危険度），CI：canfidenceinterval（信頼区間），95％CI（95％信頼区間）．幅に増加していると考えられる．このような背景が影響しているのか，10年ほど前まではドライアイ患者数は800万人と推定されていたが，京都府立医大の横井則彦准教授らによる最新の報告では，2,200万人という結果が出ている．この報告では，全国3箇所のオフィスワーカー1,025人を対象に日本ドライアイ診断基準を用いて実際に眼科（％）10080604020196519681971197419771980198319861989199219951998200120040（年度末）カラーテレビDVDプレーヤー・レコーダーパソコン携帯電話ビデオカメラ図3情報通信機器の世帯普及率（1965.2004年）〔内閣府経済社会総合研究所「消費動向調査」により作成〕モバイル端末からの利用者7,506万人（82.6％）モバイル端末からのみ821万人（9.0％）パソコンからの利用者8,255万人（90.8％）ゲーム機・TVなどからの利用者567万人（6.2％）ゲーム機・TVなどからのみパソコンからのみ1,507万人（16.6％）パソコン，モバイル端末併用6,196万人（68.2％）76万人（0.8％）475万人（5.2％）13万人（0.1％）2万人（0.0％）（※）モバイル端末：携帯電話，PHSおよび携帯情報端末（PDA）を指す．図2インターネット利用端末の種類（2008年末）306あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（18）表2旧ドライアイ診断基準1．涙液（層）の質的および量的異常①SchirmerテストI法にて5mm以下②綿糸法にて10mm以下③涙液層破壊時間（BUT）5秒以下①②③のいずれかを満たすものを陽性とする2．角結膜上皮障害（1以外の明らかな原因のあるものは除く）①フルオレセイン染色スコア1点以上②ローズベンガル染色スコア3点以上①②のいずれかを満たすものを陽性とする1および2があるものドライアイ確定例1または2があるものドライアイ疑い例表3新ドライアイ診断基準（2006年改正）1.自覚症状○×○○2.涙液の異常○○×○3.角結膜上皮障害○○○×診断確定疑い疑い疑い医による診断が行われており，31.2％がドライアイ，ドライアイ疑い例は70％以上と診断され，かなり信用性の高い推定有病率となっている．1995年より日本国内で用いられてきた旧ドライアイ診断基準（表2）は，涙液分泌量と眼表面スコアやBUT（tearfilmbreakuptime：涙液層破壊時間）を評価しなければ，ドライアイ疑いであるかでさえ判定することができなかった．そこで全世界のドライアイ専門家が集まり2005年に行われたドライアイワークショップ（DEWS）にて，新たなドライアイ診断基準に「自覚症状の有無」という項目が付与された．これに従い日本でも2006年にドライアイ研究会より新ドライアイ診断基準が設定された（表3）．自覚症状がドライアイと確定診断するうえで採用され，自覚症状の有無がドライアイと診断されるうえでの非常に重要な因子となった．表5ドライアイ有病率E.mail調査より性別ドライアイ割合有病率自覚的ドライアイ男性女性711/2,640436/90926.9％48.0％診断的ドライアイ男性女性266/2,640195/90910.1％21.5％そこで筆者らはVDT作業者のなかでドライアイの自覚症状を呈する人数を調べるために，米国で行われた大規模疫学調査（対象39,000人）に用いられた自覚症状質問票（表4）を用いて，メールによる質問形式の調査を実施した4）．この質問票は2007年のDEWSの報告書にてもドライアイの診断には有用とされているものである．筆者らの調査4）は上場企業4社，4,393人のVDT作業を行う一般事務職員にアンケート票を送付し，有効回答率80.1％，3,549人（男性2,640人，女性909人）の回答を得た．VDT作業時間は2時間以下が28％，2時間以上が72％で，60％がハードまたはソフトコンタクトレンズ使用者であった．まず自覚症状が強い人（4段階で2段階以上）を「自覚的ドライアイ」とし，実際に眼科にてドライアイと診断されたことがある人を「診断的ドライアイ」と定義したところ，VDT作業者全体における「自覚的ドライアイ」の割合は男性26.9％，女性48.0％，「診断的ドライアイ」は男性10.1％，女性21.5％であった（表5）．今回の調査では「自覚的ドライアイ」がVDT作業者全体の32.3％であったため，インターネット利用者数9,100万人をVDT作業者数と仮定すれば，日本全体では2,900万人が自覚症状の強い，「自覚的ドライアイ」と見込まれる．また，今までに眼科でドライアイと診断表4質問項目とその回答によるドライアイ区分＜質問項目＞［1］あなたは目が乾きますか？回答：いつも・時々・ほとんどない・決してない［2］あなたは異物感を感じますか?回答：いつも・時々・ほとんどない・決してない［3］ドライアイと診断されたことがありますか？回答：はい・いいえ＜ドライアイ区分＞・自覚的ドライアイ→乾燥感または異物感が，「いつも」，または「時々」，ある．・診断的ドライアイ→過去にドライアイと診断されている．（19）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012307されたことのある「診断的ドライアイ」は全体の12.9％存在することが明らかになった．日本のVDT作業者全体では約1,200万人が「診断的ドライアイ」であると見込まれる．ここまでの話は，VDT作業者に的を絞ったドライアイ患者推定数であり，それ以外にVDT作業がすでに困難であるSjogren症候群（実測患者数：73,000人，厚生労働省調査，2005年）の患者や慢性関節リウマチ（約70万人）および全身疾患に伴い発症したドライアイ患者なども含めていくと，自覚症状の強い潜在的なドライアイ患者数は約3,000万人，そのなかですでにドライアイと診断されている人は約1,300万人にのぼると思われる．文献1）SchaumbergDA：WomenHealthStudy.AmJOphthalmol136：318-326,20032）総務省：平成20年通信利用動向調査報道用資料，20093）内閣府経済社会総合研究所：消費動向調査，20094）UchinoM,SchaumbergDA,DogruMetal：PrevalenceofdryeyediseaseamongJapanesevisualdisplayterminalusers.Ophthalmology115：1982-1988,2008308あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（20）

特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：299.304，2012特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：299.304，2012ドライアイのコア・メカニズムに影響を与えるさまざまな要因RiskFactorsAffectingCoreMechanismofDryEye島﨑聖花＊はじめに：コア・メカニズムとは眼表面を覆う涙液は，水層とその表面を覆う油層から成り立っている．水層には，ムチンが含まれ，涙液の役割をさまざまにサポートしている．この涙液構成成分である油分，水分，ムチンのどれか一つでも異常が生じると涙液層の安定性が低下し，眼表面に涙に覆われていない部分が生じ，上皮障害が起きる．上皮障害が起きると，涙液層を支えている膜型ムチンの発現が低下し，涙液層の安定性がさらに低下，涙と眼表面上皮のinteraction（相互作用）が崩れて悪循環を生じる．これがドライアイのコア・メカニズムであり，詳細は横井先生の書かれた前項を参照されたい．本項では，このコア・メカニズムに影響を与え，ドライアイを誘発する，あるいは悪化させるさまざま要因について解説する．I涙液減少涙液の構成成分のうち，最も量が多いのが水層である．油層は涙液の表面張力を下げ，眼表面に広がりやすくする役割を担っているが，そもそも眼表面に十分広がりうるだけの量がなくては，涙液は眼表面を覆うことはできない．したがって，コア・メカニズムを構成する要因のうち，涙液量の低下がドライアイに最も影響が大きく，直接，眼表面のドライアップにつながる．涙液はおもに（主）涙腺から分泌されるが，さまざまな原因で分泌量は低下する．1.加齢過去の多くの報告からもわかるように，加齢とともに涙液分泌量は減少する1,2）．後述するように，マイボーム腺機能不全（meibomianglanddysfunction：MGD）や結膜弛緩症なども加齢とともに増加するため，高齢者は容易にドライアイ患者になりうると考えたほうがよい．白内障や緑内障などで点眼を使用する機会も増えるため，薬剤障害にも気をつける必要がある．2.Sjogren症候群おもに涙腺と唾液腺が攻撃される自己免疫疾患の一つで，中高年の女性に好発し，原因不明である．主症状はドライアイとドライマウスで，どちらかの症状しか訴えないケースもある．関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの膠原病を合併する場合は続発性Sjogren症候群とよばれ，全身管理が必要である．Sjogren症候群では，涙腺や唾液腺にリンパ球が浸潤し，分泌能を低下させる．また，結膜にもリンパ球が浸潤し，結膜の炎症をひき起こし，分泌型ムチンであるMUC5ACを涙液中に分泌する結膜上皮の胚細胞を減少させるため3），加齢などによるSjogren症候群のないドライアイに比べて，角結膜上皮障害の程度が強いことが多い（図1）．3.糖尿病ドライアイをきたす全身疾患ではSjogren症候群が有名であるが，糖尿病も高率にドライアイを合併する．糖＊SeikaShimazaki：東京歯科大学市川総合病院眼科〔別刷請求先〕島﨑聖花：〒272-8513市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（11）299図1Sjogren症候群の角結膜上皮障害フルオレセイン染色をブルーフリーフィルターで観察．図2ドライアイ治療中に薬剤障害性角膜上皮障害をきたした糖尿病の一例尿病の眼合併症としては糖尿病網膜症に目がいきがちであるが，予想以上に角膜上皮障害を生じている例も多く，中高年層の罹患率の高さからいっても忘れてはならない疾患である．糖尿病では末梢神経障害が生じることがよく知られているが，角膜の知覚神経も同様に障害され，涙液分泌減少が生じたり上皮の創傷治癒過程が障害され上皮障害が生じやすくなったりする．薬剤障害性角膜上皮障害を生じやすく，白内障術後（特に非ステロイド系抗炎症薬点眼）や緑内障点眼使用下（特にbブロッカー），治りにくいドライアイとして点眼の種類を追加されるケースなどでは，注意深い経過観察が必要である（図2）．4.内服薬の影響内服薬の影響でもドライアイが生じることがある．特300あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012に抗コリン作用薬は，副交感神経をブロックするため涙腺神経もブロックされ，涙腺からの涙液分泌を抑制する．向精神薬の他にも，風邪薬や胃腸薬，抗ヒスタミン薬，降圧薬など一般的な内服薬にも含まれていることが多く，問診が大切である．5.その他の全身疾患移植片対宿主病（graftversushostdisease：GVHD）は移植後にドナーがレシピエントを攻撃する免疫反応で，造血幹細胞移植後のものがよく知られる．移植されたリンパ球がさまざまなレシピエントの臓器を標的として攻撃する．移植後100日以内に生じるものを急性GVHDとよび，皮膚，消化管，肝が標的となるのに対し，100日以降（厳密ではない）に生じたものを慢性GVHDとよび，標的臓器は皮膚，口腔，肺，肝，消化管など多数に及び，ドライアイを生じるのは慢性GVHDである（図3）4）．結膜とともに涙腺にも炎症細胞が浸潤し，涙液分泌能を低下させる．適切なドライアイの管理がなされなければ角膜穿孔に至ることもあり，移植医への啓発も重要である．眼類天疱瘡（ocularcicatricialpemphigoid：OCP）は粘膜上皮基底膜に対する自己抗体が産生され，複合体を形成して沈着し，II型アレルギー反応による炎症を惹起する自己免疫疾患である．結膜上皮も攻撃の対象となり，上皮障害，胚細胞から分泌される分泌型ムチンMUC5ACの分泌低下，MGDを生じ，重症ドライアイがひき起こされる．Stevens-Johnson症候群（SJS）はウイルス感染や内服薬の副作用などによって全身の皮膚と（12）図3GVHDでみられた重篤な角結膜上皮障害粘膜が攻撃される疾患であり，OCPと同様の眼表面障害をきたす．OCPもSJSもドライアイを主症状とした軽度のものから眼表面が皮膚化し失明に至るものまで，重症度はさまざまであり，程度に応じた眼表面の管理を年余にわたって必要とする（図4）．II蒸発亢進1.マイボーム腺機能不全（MGD）涙液の最表層である油層を成す脂質は上下の眼瞼に存在するマイボーム腺から分泌される．油層は涙液の表面張力を下げ眼表面に広がりやすくすると同時に，蒸発も防いでいるため，マイボーム腺が何らかの原因で機能低下に陥り，脂質の性状が変化したり分泌が低下したりすると，蒸発亢進型のドライアイが生じる．マイボーム腺導管上皮の過角化や排出されなかった脂質の閉塞によって眼瞼縁のマイボーム腺開口部付近に炎症や萎縮性病変が生じ，接触性に上皮障害を生じることもある．MGDは加齢1），アレルギーや感染による腺内の炎症，ホルモンの異常（マイボーム腺がアンドロゲン支配のため）などで生じるが，最近，過剰なアイメイクによってもひき起こされることが知られるようになった．アイメイクによって自らマイボーム腺を閉塞させていることがあり5），特に若年層への啓発が必要と痛感される（図5）．2.生活環境臨床的に経験されるように，湿度が低いと眼乾燥感は（13）図4Stevens.Johnson症候群の眼表面図5マイボーム腺開口部にアイラインがひかれているのがわかる強くなるが，実際，涙液の蒸発は低温および低湿度下で亢進することがわかっている．特に都市部では，いまやいたるところにエアコンが設置され，エアコンによる蒸発亢進型ドライアイは社会現象といえるほど増えている．自宅や勤務先でもエアコンの設置位置に気をつけるようにしたい．また，パソコンやモバイルデジタル通信機器では，ディスプレイに集中しているときに瞬目回数が低下する傾向にあり，蒸発亢進型ドライアイの原因となる．涙液減少がベースにあれば，容易に角結膜上皮障害を生じるため，ライフスタイルの見直しは大事なドライアイ治療といえる．また，コンタクトレンズの使用も，ドライアイの重要な原因である．特にソフトコンタクトレンズでは「装用あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012301時に乾く」と訴える患者が多い．これは，角膜上の涙液は膜型ムチンによって保持されているのに対し，ソフトコンタクトレンズ上の涙液はそのような保持機能がなく蒸発が早くなるためと考えられている．3.局所の蒸発亢進瞬目は涙液を眼表面に広げる重要な役割を担っており，瞬目の観察はドライアイ診療において欠かすことのできないステップである．顔面神経麻痺による兎眼は見逃すことは少ないと思われるが，加齢によって瞬目が弱くなり瞬目不全や夜間兎眼（就寝時に薄目を開けている）をきたしていることがあり，ドライアイ治療に抵抗して下方の角膜上皮障害が遷延するときは疑ったほうがよい．III角結膜上皮の水濡れ性の低下「水濡れ性」とは角結膜上皮上が涙液で覆われていることであり，涙液保持性あるいは涙液安定性と言い換えることもできる概念である．角膜上の水濡れ性を簡単に推し測ることができる検査が涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）の測定である．10秒以上が正常で，5秒以下だと明らかに短く，異常とされる．涙液減少がなく（つまりSchirmerI法値の低下がない，涙液メニスカスの高さが低くないなど）BUTが短いタイプのドライアイをBUT短縮型ドライアイといい，近年増えていると考えられている．BUT短縮型ドライアイの概念や定義はまだ確立されたものがないが，軽度の涙液減少（SchirmerI法値が10mm前後など）があるために涙液層が薄く，涙液が下方からブレイクアップするケース（図6）と，涙液減少はまったくないにもかかわらず（SchirmerI法値が30mm前後など）開瞼と同時に涙液で覆われていない角膜上皮が散在性に露見されるケースとがある（図7）．この場合BUTは0秒となる．純粋な意味では後者がBUT短縮型ドライアイということになるかもしれないが，現在のドライアイ診断基準ではSchirmerI法値が6mm以上あれば涙液減少型ドライアイではないので，前者も広い意味でBUT短縮型ドライアイとして治療にあたったほうが，現実に即しているように思われる．302あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012図6下方から涙液層のブレイクアップがみられるBUT短縮型ドライアイの一例図7開瞼と同時に斑状に涙液のブレイクアップがみられるタイプのBUT短縮型ドライアイ角膜上皮への水濡れ性には，上皮から発現される膜型ムチンが大きく関わっていると考えられている6）．膜型ムチンは図87）のような構造をしており，糖鎖が連なった細胞外ドメインの部分で涙液を保持していると考えられている．現在角膜上皮が発現する膜型ムチンには，MUC1，MUC4，MUC16があり，発現量と分布が異なるとされるが，わかっていない点も多い．BUT短縮型ドライアイでは，これら膜型ムチンの機能低下が原因と推測されるが，今後の研究が待たれるところである．BUT短縮型ドライアイでは涙液減少が強くないため，涙点プラグなどの涙液量を増やす治療では満足が得られず，治療に苦慮することが多かったが，近年発売された（14）（15）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012303眼瞼内反症や眼瞼下垂でも眼瞼縁と眼表面の摩擦によって，角結膜上皮障害を生じることがある．特に間欠性内反症や，前頭筋挙上によって下垂を代償している例では気づきにくい．治らない上方あるいは下方の角膜上皮障害の原因として，高齢者層には潜在的に存在しているものと考えられ，見逃さないようにしたい．おわりに以上，ドライアイのコア・メカニズムに影響を及ぼす要因について解説した．誌面が限られているため，もちろんこれがすべてではないが，日常臨床で頻度の高いもの，見落としがちなものを中心に述べたつもりである．ジクアホソルナトリウム点眼は，結膜上皮からの水分とムチンの分泌を促進することで眼表面上の涙液保持性を改善し，BUTを延長させる効果があり，BUT短縮型ドライアイの治療として期待されている．IV瞬目による摩擦瞬目は涙液と眼表面のinteractionに重要であることは先に述べたとおりであるが，ときに瞬目が角結膜上皮障害の原因となることがある．代表的な疾患は結膜弛緩症である（図9）．結膜弛緩症は，本来の結膜表面面積より余ってしまった結膜が下眼瞼に沿って皺状に存在する状態で，瞬目のたびに弛緩結膜が眼表面と摩擦を起こし，異物感の原因となり，しばしば弛緩結膜部分の結膜上皮にはフルオレセインなどで染色される上皮障害がある．また，角膜に乗り上げるほどの結膜弛緩症では，弛緩結膜と隣接する部分の角膜上皮上の涙液はブレイクアップが早く，角膜上皮障害の好発部位となる（図10）．結膜弛緩症の大半は加齢によるものであるが，アレルギー性結膜炎など慢性炎症がある場合には比較的若年者でもみられることがある．一見弛緩症がないようにみえても，強い瞬目を数回してもらうと下眼瞼の結膜.に隠れていた弛緩結膜が引き上げられて顕在化することがあり，細隙灯顕微鏡診察でのコツである．治療は外科的切除が最も有効である8）．細胞膜細胞外細胞内MUC1,MUC4,MUC16膜貫通ドメイン糖鎖NH2COOHn＝20～120（MUC1）145～395（MUC4）60以上（MUC16）図8膜型ムチンの構造（文献7より）図9結膜弛緩症図10結膜弛緩症の上皮障害弛緩結膜の直上に涙液層の菲薄化と角結膜上皮障害がみられる．ドライアイ診療の一助となれば幸いである．文献1）MathersWD,LaneJA,ZimmermanMB：Tearfilmchangesassociatedwithnormalaging.Cornea15：229234,19962）DenS,ShimizuK,IkedaTetal：Associationbetweenmeibomianglandchangesandaging,sex,ortearfunction.Cornea25：651-655,20063）PflugfelderSC,TsengSC,YoshinoKetal：Correlationofgobletcelldensityandmucosalepithelialmembranemucinexpressionwithrosebengalstaininginpatientswithocularirritation.Ophthalmology104：223-235,19974）OgawaY,OkamotoS,WakuiMetal：Dryeyeafterhaematopoieticstemcelltransplantation.BrJOphthalmol83：1125-1130,19995）KojimaT,DogruM,MatsumotoYetal：Tearfilmandocularsurfaceabnormalitiesaftereyelidtattooing.OphthalPlastReconsterSurg21：69-71,20056）GipsonIK,HoriY,ArguesoP：Characterofocularsurfacemucinsandtheiralterationindryeyedisease.OculSurf2：131-148,20047）堀裕一：ムチンと眼の乾き．あたらしい眼科22：289294,20058）YokoiN,KomuroA,NishiiMetal：Clinicalimpactofconjunctivochalasisontheocularsurface.Cornea24（8Suppl）：S24-S31,2005304あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（16）

特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：291.297，2012特集●ドライアイの本質に迫る―炎症仮説から涙液安定性仮説へ―あたらしい眼科29（3）：291.297，2012ドライアイのコア・メカニズム─涙液安定性仮説の考え方─CoreMechanismofDryEye：HypothesisBasedonTearFilmInstability横井則彦＊坪田一男＊＊はじめに昨年の12月，今年の1月に，それぞれ，ムチンと水分を分泌するジクアホソルナトリウム，ムチンを産生するレバミピドを含む点眼液が世界に先駆けて日本に処方薬として登場し，ドライアイの臨床・研究領域が活気づいている．振り返れば，ヒアルロン酸ナトリウム点眼液が角結膜治療用点眼剤としてドライアイ治療に使用され始めてから約15年が経過し，ようやく待ちわびた時代の到来である．この間，ドライアイの定義や診断基準が改定され1），結膜弛緩症2），BUT（breakuptime）短縮型ドライアイ3,4），マイボーム腺機能不全5）などのドライアイに関係する疾患の理解も深まってきた．一方，この20年の間に，人々のライフスタイルは大きく変化し，涙液を脅かす環境要因は増加の一途をたどっている．すなわち，ディスプレイを注視する作業が日常化し，オフィス内にはエアコンが完備され，コンタクトレンズ装用者も増加した．しかも，こうしたドライアイの外的要因に，高齢化による眼の加齢性変化，全身疾患や眼疾患，あるいはその治療の涙液への影響といった内的要因が加わって，ドライアイは，今や現代病，国民病の様相を呈し，日常におけるドライアイの重要性はますます増してきている．ドライアイ研究会から出されたドライアイの定義1）（図1）によれば，ドライアイとは，涙液層と表層上皮の緊密な関係が崩れて，慢性的な悪循環（ドライアイのコア・メカニズム）が生じた状態を指し，そこには，さま様々な要因による涙液および角結膜上皮の慢性疾患であり，眼不快感や視機能異常を伴う図1ドライアイ研究会により提唱された2006年度ドライアイの定義（文献1より）ざまな要因（リスクファクター）が関与している．この日本の定義はDEWS（DryEyeWorkshop）の定義6）の主要部分の直訳であるため，世界共通のドライアイの定義ともいえ，ドライアイの診断・治療を進めるうえで非常に参考になる．ところが，この定義に基づくドライアイのコア・メカニズムの考え方や実際の臨床は，日本と諸外国（特に米国）とで少なからず異なっている．そこで，本稿では，これまで日本で重視されてきたドライアイのコア・メカニズム─涙液安定性仮説─の考え方について述べてみたい．I涙液層の新しい捉え方眼表面の上皮は，フィルム状の涙液層（ティアフィルム）で覆われるが，近年，この涙液層の捉え方が大きく様変わりしている7）（図2）．これまで，涙液層は，油層─水層─ムチン層の3層構造とされてきたが，上皮表面を覆う糖衣の層は杯細胞由来の分泌型ムチン（MUC5AC）ではなく，上皮の微絨毛の先端に発現した上皮細胞由来の膜型ムチン（MUC1,4,16）8）を含む層（糖衣の構成要素は膜型ムチンだけではないと考えられる）であると考＊NorihikoYokoi：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊＊KazuoTsubota：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）291……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..MUC5AC…………………………………………………………….図2角膜上の涙液層（ティアフィルム）の古典的モデル（左）と最新モデル（右）古典的モデルでは，涙液層は，油層─水層─ムチン層の3層構造であり，最新モデルでは，油層─ムチンゲルの2層構造である．大きな違いは，古典的モデルでは，糖衣の層が，結膜杯細胞に由来する分泌型ムチンで構成されるのに対し，最新モデルでは，角膜表層上皮の微絨毛に発現した上皮由来の膜型ムチンを含む層で構成される点である．そのため，最新モデルでは，涙液層と表層上皮の関係はより密接であり，表層上皮の障害は，上皮の水濡れ性低下を介して，涙液層の破壊を生じる原因となりうる（下方枠内）．えられるようになった．すなわち，現在，涙液層は，油層と液層の2層からなり，液層はMUC5AC（不溶性のゲル形成ムチン）が，表層に向けて希薄になりながら水分に混じり込み，ゲル構造をとると推定されている．一方，膜型ムチンは，上皮表面を親水性に変え，液層を平坦に広げるべく機能する．そして，油層は，液層の水分の蒸発を抑制しながら，液層の局所的な破壊を抑制する作用（Gibbs-Marangoni効果9,10））を有する．なお，皮脂でいわれているように，涙液の脂質が瞬目時の摩擦の軽減に働く可能性もある．つまり，この新しい涙液層モデルにおいては，涙液層と表層上皮は，これまで考えられてきたよりも緊密な関係にあり，涙液層の異常によるのみならず，上皮表面の異常（膜型ムチンの異常が上皮の水濡れ性の低下をひき起こす）によっても涙液の安定性は低下し11），眼表面に悪循環が生じうる．言い換えれば，この新しい涙液層モデルは，涙液層の安定性の低下が眼表面の悪循環の一つの表現であることを示唆している．II涙液層の安定性維持に働く眼表面の各層の役割と涙液層破壊のメカニズム先に述べたように，油層，液層を構成する水分/分泌型ムチン，表層上皮の膜型ムチンは，いずれも涙液層の安定性維持に重要な役割を演じる．まず，涙液油層は，開瞼後に上方に伸展して液層の厚みを増やす役割をもつ．そして，ひとたび角膜上に涙液層が形成されると，液層の水分の蒸発を抑制して，液層の菲薄化を抑制する．しかし，持続開瞼では，わずかずつでも液層の水分が蒸発するため，局所的な涙液層の菲薄化が生じ始める．このとき，油層は，菲薄化し始めた液層部分に移動（Gibbs-Marangoni効果9））することによって，菲薄化した液層に水分を補い，涙液層の破壊を防ぐ．一方，液層の水分は，その量に依存して涙液層の安定性を高めるとともに，油層に足場を提供して油層の上方伸展を促す．また，液層の中の分泌型ムチンは，その非ニュートン（非Newton）流体特性によって，速い瞬目に対して粘性が大きく下がり，水分の動きに従って移動しうる．そして，開瞼後に涙液層が形成されるとその末端の陰性荷電同士が反発し合って，液層の菲薄化，ひいては涙液層の破壊を防ぐ働きをもつ．この水分の中には，ラクトフェリン，リポカリン，IgA（免疫グロブリンA），上皮成長因子，補体などの蛋白質やリゾチームなどの酵素，ビタミンAなどのさまざまな成分や電解質が含まれており，感染防御や上皮の分化・分裂制御に働く．また，液層中にはSOD（superoxidedismutase）292あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（4）も含まれ，酸化ストレスの防御に働く．一方，膜型ムチンは，上皮細胞表面の水濡れ性を高め，開瞼に伴う角膜表面への水の塗りつけを促進して，涙液破壊に抵抗する．ドライアイのコア・メカニズムの一つの表現ともいえる涙液層の破壊を考える際には，涙液層の形成過程12）（図3）を含めて，涙液層を動的に捉える必要がある．まず，開瞼時に，角膜上皮表面に水分が塗りつけられ，続いて油層がその水分の層の上を上方に伸展してゆく9,12）．この油層伸展の際に水分がさらに上方に引き上げられて液層の厚みが増加し，一定の厚みの涙液層が作られる．しかし，この過程が正常に進行しないと涙液層は破壊する．したがって，涙液層の破壊には，少なくとも，異なる3つのメカニズム（図4）が考えられる．すなわち，①上皮表面の水濡れ性が悪く，その表面に弾かれて涙液層の破壊が生じる場合，②上皮にむらなく塗りつけるだけの水分量がない場合，③涙液層は良好に形成されるが，蒸発亢進により涙液層の破壊が生じやすい場合の3つである．①は，いわゆるBUT短縮型ドライアイ，②は，涙液減少型ドライアイの比較的重症例，③は，涙液減少型ドライアイの比較的軽症例あるいは蒸発亢進型ドライアイでみられる涙液破壊に相当すると考え……………………………………………………………………………………………………………………………….(dimple)………………………………図3角膜上の涙液層の形成（文献9より改変）角膜上の涙液層の形成は以下の2ステップで行われる．第1ステップは，上方の涙液メニスカスの吸引圧で引き上げられる水分が角膜表面に塗りつけられるステップである．水分の層の表面に近い部分は，油層の粘性抵抗を受けるために容易には引き上げられず，水分の層に陥凹（dimple：この部の水分が角膜に塗りつけられてゆく）を生じる．第2ステップは，Gibbs-Marangoni効果に基づいて油層の上方伸展が生じる過程であり，その際，水分も引き上げられて，一定の厚みの涙液層が形成される．……………………………………………..図4涙液層の破壊メカニズム涙液層の破壊には，少なくとも3つのメカニズムがある．メカニズム①：角膜表面への水分の塗りつけ過程で角膜表面の水濡れ性が悪い場合にdimpleにおいてひき起こされる水分の層の破壊．メカニズム②：角膜表面に塗りつける水分が足りない場合（涙液層の破壊というよりむしろ角膜上に塗りつけるだけの水分がない場合）．メカニズム③：涙液層が形成された後，開瞼維持に伴う水分の蒸発により，涙液層の破壊が生じる場合．………………..（5）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012293図5涙液層の破壊の表現型（図4参照）フルオレセイン染色所見に基づく涙液層の破壊像は，それぞれ，左上（BUT短縮型ドライアイ），右上（重症涙液減少型ドライアイ），左下（軽症の涙液減少型ドライアイ）の3つに大別できる〔右下（軽症の蒸発亢進型ドライアイ）は，開瞼後，涙液層の破壊（角膜の中央寄りやメニスカス近傍が多い）が生じるまでに時間を要する場合で，線状のみならず不整形の破壊もあり，これを角膜下方で線状に破壊が生じる場合（左下）と区別すると破壊の表現型は4つになる〕．られる（図5）．IIIコア・メカニズムを含むドライアイの全体像ドライアイのコア・メカニズムとは，何らかの要因（リスクファクター）によって涙液層の安定性が低下するか，上皮の水濡れ性が低下して，涙液層と表層上皮の間に悪循環が形成された状態を意味する．しかし，悪循環の開始時点において，鋭敏な眼表面の知覚神経がそれを感知すると，反射性に涙液が分泌されて涙液量が増加し，涙液層の安定性が増すことで悪循環は解消される．しかし，数多くのリスクファクターが関与したり，一つのリスクファクターの影響が大きいと，悪循環は解消されずドライアイは顕性となる．この意味においてドライアイは単一疾患ではなく多因子疾患といえ，2006年度のドライアイの定義においても，ドライアイの眼表面における悪循環（コア・メカニズム）にはさまざまな要因が関与する（図1）ことが明記されている．IVドライアイのコア・メカニズムに対する日・米の考え方の違いドライアイ治療において，コア・メカニズムに関与する要因をすべて排除したり治療できれば，理想的であるが，実際のところは，それができない要因も多い．したがって，コア・メカニズムをできるだけ効果的に治療することが求められる．ところが，このドライアイのコア・メカニズムの考え方は日本と諸外国（特に米国）で少なからず異なっており，そのために診断・治療で重視294あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（6）図6ドライアイのコア・メカニズムの考え方の違い日本（左）は，ドライアイのコア・メカニズムにおいて，涙液層の安定性の低下を重視するのに対し，諸外国（特に米国，右）では，涙液の浸透圧上昇や炎症を重視して考える．この違いが診断法や治療法の違いを生んでいると考えられる．炎症涙液分泌減少蒸発亢進杯細胞減少涙液層の安定性低下浸透圧上昇炎症悪循環上皮障害悪循環上皮の水濡れ性低下あらゆる涙液異常涙腺障害マイボーム腺障害涙液層の安定性低下上皮障害日本の考え方される内容が異なると考えられる．また，日本で世界に先駆けて，新しいドライアイ治療用点眼剤が利用できるようになったことで，両者の違いはさらに大きくなってゆくと思われる．日本のコア・メカニズムの考え方では，まず，涙液層の安定性の低下があり，それによって上皮に障害がひき起こされ，上皮の水濡れ性が低下して，涙液層の安定性の低下が続くことで，悪循環が形成されると考える（図6）．したがって，フルオレセインBUTの低値や結果としての上皮障害といったスリットランプで見える異常の改善が治療目標となる．そして，スリットランプでは見えない炎症（ドライアイは通常，充血などの炎症所見を欠く）は悪循環の結果と考える．もちろん，Sjogren症候群のような重症のドライアイでは，免疫学的炎症が生じて結膜上皮の病的角化がひき起こされる13）など，炎症が上皮を障害することもありうる．しかし，これは，ごく一部と考えている．そして，このメカニズムに基づいて，涙液の安定性向上を図る切り口で治療が行われ，これまで，眼表面の水分量を増やす治療がおもに行われてきたが，現在，新しいドライアイ治療用点眼剤が利用できるようになり，コア・メカニズムをより効果的に治療できるようになってきた．諸外国（特に米国）の考え方一方，米国をはじめとする諸外国では，涙液の浸透圧の上昇14）と炎症15）をコア・メカニズムのなかに積極的に取り入れてドライアイを捉えている6,15）．すなわち，涙液分泌減少，蒸発亢進によって，涙液の浸透圧が上昇する結果，炎症が生じて，上皮障害がひき起こされるとともに，涙腺・マイボーム腺・杯細胞といった涙液成分の分泌組織が障害されて，涙液層の安定性の低下がひき起こされるという考え方である（図6）．そのため，涙液の浸透圧上昇をドライアイ診断に非常に重視するようになってきており14），炎症を積極的な切り口としてドライアイ治療が行われ，シクロスポリン点眼治療がそのベースラインとなっている15,16）．しかし，いずれにしても，ドライアイでは涙液層の安定性が低下しているという点については，日本と諸外国の考え方は一致している．したがって，涙液層の安定性を向上させる点眼剤がドライアイ治療に利用できれば，諸外国においても有用な治療法として活用される可能性があると考えられる．そして，抗炎症治療に，涙液層の安定性を高める治療を組み合わせることで，より効果的なコア・メカニズムの治療が行えると考えられる．（7）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012295治療対象眼局所治療薬作用点油層眼軟膏ある種のOTC薬，*ジクアホソルナトリウム①液層水分ヒアルロン酸ナトリウム(保水)人工涙液(水分補充)ジクアホソルナトリウム(水分分泌促進)①分泌型ムチンジクアホソルナトリウム(ムチン分泌促進)レバミピド(ムチン産生促進・杯細胞増加)①上皮膜型ムチンレバミピド(膜型ムチン発現促進)ジクアホソルナトリウム(膜型ムチン発現促進)②細胞自己血清①,④炎症低力価ステロイド点眼液*レバミピド(抗炎症作用)③Vドライアイのコア・メカニズム（涙液層の安定性の低下）に対する今後の日本の方向―涙液層の層別治療（TFOT）日本では，涙液層の安定性を高めるために必要な成分を補充できる新しい点眼剤が登場し，涙液層（および表層上皮の膜型ムチン）を層別に治療（tearfilmorientedtherapy：TFOT）できる時代がやってきた．このことは，ドライアイのコア・メカニズムを涙液層の安定性低下に求めてきたわれわれには，何の抵抗もなく取り入れられる治療といえるだろうし，これまでの点眼治療でBUTの改善に限界を感じていたわれわれにとって大きな福音となるであろう．今後は，涙液層をさらに詳細に，動的に観察し，その所見に基づいて治療法を選びながら，ドライアイを治療してゆく時代になると思われる．図7には，BUTを延長し上皮障害を改善するとされる血清点眼17）を含めて，現在，日本で用いることのできるコア・メカニズムの眼局所治療薬とその作用点をまとめてみた．おわりに米国における涙液の浸透圧上昇や眼表面炎症を重視するドライアイのコア・メカニズムの考え方と，日本にお296あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012③炎症悪循環②上皮の水濡れ性低下①涙液層の安定性低下④上皮障害図7ドライアイのコア・メカニズムに対する涙液層の層別治療（tearfilmorientedtherapy：TFOT）日本では涙液層の構成成分と上皮由来の膜型ムチンを点眼治療で補う新しいドライアイ治療の考え方（TFOT）が登場した．現在のところ，TFOTの作用点として，①涙液の安定性低下，②上皮の水濡れ性低下，③眼表面炎症，④上皮障害をあげることができる．＊ジクアホソルナトリウムは，脂質の分泌（マイボーム腺の腺房細胞や導管上皮細胞にP2Y2レセプターが存在18））や水分量の増加で油層の伸展を促すことで，涙液油層機能を高める可能性がある．一方，レバミピドはその抗炎症作用によりドライアイの眼表面炎症を抑える可能性がある19）．OTC：overthecounterdrug.ける涙液層安定性低下を重視する考え方の違いの背後には，ドライアイの研究に携わる人の違いも関係しているのではないだろうか．すなわち，日本においては，眼科臨床医がドライアイの眼表面の異常を直接観察して異常を捉え，病態を考えて，治療を選択してきたのに対し，特に米国では，基礎研究者が中心となり，涙液の浸透圧の上昇や炎症などを解析しながらドライアイの本質をつかもうとしてきた経緯がある．つまり，そこには，眼科医以外の研究者が大きく関与するという，米国の研究スタイルが読み取れる．今後，両者の間にはさらなる違いが生じてくる可能性があるが，日本では，新しい点眼剤■用語解説■Gibbs-Marangoni効果：表面分子がその圧勾配に従って移動する現象をいう．涙液層においては，開瞼直後に生じた油層の不均等分布に基づいて表面圧勾配が生じ，油層の上方伸展がひき起こされる．また，涙液層が菲薄化し始めると菲薄化した液層とそれに隣接する液層の表面で油層の分布が不均等になり，油層の移動が生じて，涙液層の菲薄化に抵抗する．非ニュートン（Newton）流体特性：流体に力を加えたとき，その変形の早さによって粘性が変化する特性をいう．速い動きに対して粘性が急激に低下すると摩擦が減少する．ムチンや高濃度のヒアルロン酸にはこの性質がある．（8）が利用できるようになったことでTFOTの効果を実際の目で確かめながら，ドライアイの診断・治療がさらに大きく発展してゆくに違いない．今後の涙液安定性仮説のさらなる展開が，今から楽しみである．文献1）島﨑潤（ドライアイ研究会）：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20072）YokoiN,InatomiT,KinoshitaS：Surgeryoftheconjunctiva.DevOphthalmol41：138-158,20083）TodaI,ShimazakiJ,TsubotaK：Dryeyewithonlydecreasedtearbreak-uptimeissometimesassociatedwithallergicconjunctivits.Ophthalmology102：302-309,19954）坪田一男，島﨑潤，渡辺仁，横井則彦：座談会ジクアホソルナトリウムはドライアイ診療を変えたか？FrontiersinDryEye6：100-109,20115）天野史郎，マイボーム腺機能不全ワーキンググループ：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科27：627-631,20106）Noauthorslisted：Thedefinitionandclassificationofdryeyedisease：reportoftheDefinitionandClassificationSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop（2007）.OculSurf5：75-92,20077）ButovichIA：TheMeibomianpuzzle：combiningpiecestogether.ProgRetinEyeRes28：483-498,20098）GipsonIK：Distributionofmucinsattheocularsurface.ExpEyeRes78：379-388,20049）横井則彦，GeorgievGA：涙液の液層と油層の密接な関係．特集マイボーム腺機能不全の考え方．眼科52：17631770,201010）横井則彦，GeorgievGA：マイボーム腺の臨床的機能評価．特集マイボーム腺研究，臨床の最前線．あたらしい眼科28：1073-1079,201111）YokoiN,SawaH,KinoshitaS：Directobservationoftearfilmstabilityonadamagedcornealepithelium.BrJOphthalmol82：1094-1095,199812）King-SmithPE,FinkBA,HillRMetal：Thethicknessofthetearfilm.CurrEyeRes29：357-368,200413）HiraiN,KawasakiS,TaniokaHetal：PathologicalkeratinisationintheconjunctivalepitheliumofSjogren’ssyndrome.ExpEyeRes82：371-378,200614）LempMA,BronAJ,BaudouinCetal：Tearosmolarityinthediagnosisandmanagementofdryeyedisease.AmJOphthalmol151：792-798,201115）SternME,PflugfelderSC：Inflammationindryeye.OculSurf2：124-130,200416）Noauthorslisted：Managementandtherapyofdryeyedisease：reportoftheManagementandTherapySubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop（2007）.OculSurf5：163-178,200717）KojimaT,IshidaR,DogruMetal：Theeffectofautologousserumeyedropsinthetreatmentofseveredryeyedisease：aprospectiverandomizedcase-controlstudy.AmJOphthalmol139：242-246,200518）CowlenMS,ZhangVZ,WarnockLetal：LocalizationofocularP2Y2receptorgeneexpressionbyinsituhybridization.ExpEyeRes77：77-84,200319）KohashiM,IshimaruN,ArakakiRetal：EffectivetreatmentwithoraladministrationofrebamipideinamousemodelofSjogren’ssyndr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●序説あたらしい眼科29（3）：289.290，2012●序説あたらしい眼科29（3）：289.290，2012ドライアイの本質に迫る─炎症仮説から涙液安定性仮説へ─CoreMechanismofDryEye─FromInflammationHypothesistoUnstableTearFilmHypothesis─坪田一男＊横井則彦＊＊今月の《あたらしい眼科》の特集は“ドライアイの本質に迫る”である．世界のトップレベルの素晴らしい内容となっていると自負しているのでぜひ読んでほしいが，改めて現在のドライアイの考え方に至るまでの歴史を少しひもといてみよう．ご存知のように1930年にスウェーデンのSjogren先生が口腔の乾燥症状と眼乾燥症状を併せ持つ全身の外分泌腺障害疾患をSjogren症候群と名づけて提案した．それまでも乾性眼結膜炎は認知されていたが，その頃から眼科で一つの確立した疾患概念として認知され始めた．これには1903年のSchirmer先生による涙液量測定方法の開発も大きく寄与している．その後放射線による涙腺障害や，StevensJohnson症候群など重篤な涙液分泌減少症が報告されたが，あくまでSchirmerテストで涙液量が極端に減少しているいわゆる涙液減少型ドライアイが長い間ドライアイそのものだと思われていたのである．これらの疾患には免疫異常や炎症を強く伴うため，ドライアイの原因として炎症がそれまでよくとりあげられてきた．その後Sjogren症候群のような典型的な炎症でなくても，涙液減少型ドライアイには炎症が関係することが多くの基礎研究，動物実験，臨床研究によりわかり，ドライアイ炎症仮説がおもに米国より提案されるようになった（図1）．折しもアラガン社が米国にてシクロスポリン点眼薬を涙腺，眼表面における炎症↓涙液量の減少↓ドライアイの発症図1ドライアイ炎症仮説油分，水分，ムチンの異常（炎症，加齢，喫煙，CL，VDT作業などはリスクファクター）↓涙液層の不安定化↓ドライアイの発症図2ドライアイ涙液安定性仮説発売し炎症仮説は大きく勢いづいた．2007年に行ったドライアイワークショップにおいてもドライアイの定義のなかに“炎症による”としっかり書かれているのもその象徴である．その頃よりわれわれ横井，坪田を中心としたグループはドライアイの本質は“涙液の不安定性”にあると考えていたが，世界的には認められずに終わっている．さて，最近になって涙液層破壊時間（BUT）短縮型ドライアイに顕著にみられるように，涙液層の破壊こそがドライアイの本質ではないかという考え方が再び脚光を浴びるようになってきた．ここの基本＊KazuoTsubota：慶應義塾大学医学部眼科学教室＊＊NorihikoYokoi：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）289的な考え方についてまずは横井，坪田でまとめてあるのでこれを読んでほしい．いかにドライアイの本質が炎症というよりも涙液の不安定性にあるかということがわかるであろう（図2）．もちろん炎症も島﨑聖花先生（東京歯科大学眼科）が書いているように重要なリスクファクターの一つであり，治療のターゲットにはなりうる．大規模な疫学調査によっても徐々にドライアイ患者の本質がわかり始めており，将来はBUT短縮型ドライアイの患者数が予想以上に多いことがわかってくると思われる．ドライアイの疫学については日本の第一人者である内野美樹先生（両国眼科クリニック）と内野裕一先生（慶應義塾大学）に執筆をお願いした．ちなみにBUT短縮型ドライアイについては1993年に戸田郁子先生らによって“ShortBUTtype”として日本から疾患概念が提示されたが，長い間受け入れられていなかった．最近，大阪大学の高静花先生らの研究や今回執筆していただいた海道美奈子先生らによる涙液層の不安定化が視機能にも大きな影響を与えるという概念が少しずつではあるが変化をもたらしつつあるのである．また，欧米で盛んな屈折矯正手術においてドライアイのマネージメントが視力の向上にどうしても必要なことも追い風となっている．涙液安定性のためには涙液中の成分である，油分，水分，分泌型ムチンのすべてが健全に働かなくてはならない．一つでも異常が起きれば不安定性に陥り，ドライアイを発症するというのがわれわれの基本的な考え方である（図2）．そこで今回は油層についてマイボグラフィーの開発で有名な有田玲子先生（伊藤医院/東京大学/慶應義塾大学）に，涙液そのものについては東京女子医科大学の篠崎和美先生と高村悦子先生に，そしてムチンについては東邦大学の堀裕一先生に執筆を依頼した．なかでもムチンについては最近参天製薬よりジクアスR点眼液，大塚製薬よりムコスタR点眼液が発売され，ドライアイの治療が大きく変わろうとしている．ムチンを改善することによって涙液安定性を改善するというこれらの2つの薬剤は世界でまだ日本だけでしか使えないが，まさに涙液安定性仮説に則った薬剤である．そこでこの新しい治療分野については京都府立医科大学の加藤弘明先生と横井が詳しく述べることにした．ムコスタR点眼液はまだ発売間もないため使用経験が少ないが，参天製薬のジクアスR点眼液はすでに1年以上の臨床経験があり，涙液の不安定性を改善してドライアイを治療するという本質的な治療法として高い評価が得られている．冒頭にも書いたが，もともとドライアイはSjogren症候群のような重篤なものから疾患概念が始まっている．実は口腔が乾燥するドライマウスも同じ経緯をたどっており，現在ドライマウスはSjogren症候群のような自己免疫疾患というよりもさまざまなストレスや加齢によるものが多いことがわかってきた．一部の患者ではドライアイとドライマウスが合併するなどSjogren症候群ではなくとも全身が乾燥するドライシンドロームが提唱され始めている．ドライシンドロームの学会も新しく設立されるなどこの領域は現在大いに注目されるようになってきており，鶴見大学歯学部の梁洪淵先生と斎藤一郎先生にこの執筆をお願いした．この分野もまさに日本が世界をリードする分野となっており，全身の乾燥をケアするというクオリティーオブライフ臨床にとどまらず，疾患の本質を追究する研究が待たれている．290あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（2）