あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010990910-1810/10/\100/頁/JCOPY身近に搭載されるインターネットインターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で，情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．このコミュニケーションはパソコンや携帯電話など特定の端末から利用するにとどまりません．テレビや，ビデオ，デジタルカメラ，カーナビなど，あらゆる機器から直接ネットワークに接続してサービスを利用する時代になりました．あらゆる機器が情報コミュニケーションツールとなる世界では，どのようなことが可能になり，その潮流がどのように医療にもたらされるでしょうか．家電にインターネットが搭載される理由は，「利便性」の追求です．家に帰る前にエアコンを入れたい，風呂を沸かしたい，鍵がかかっているか確認したい，ドライブの最中にお店の情報を知りたい，などの状況があげられます．が，いずれも生存に直結するものではありません．人間の欲求を満たす手段としてインターネットが使われていますが，これは，インターネットの本質に迫る活用方法ではありません．インターネットの本質は，「繋ぐ」「共有する」の2点に集約されます．Web1.0のインターネット社会では，「企業や団体」から「個人」へ情報が発信されました．これは一方向性の発信でした．Web2.0のインターネット社会では，「個人」から「個人」へ情報が発信されます．情報発信の主体者が，企業から個人へと移行したことは前述のとおりです．インターネット家電の場合，情報発信する主体者は人間です．「人間（＝個人）」から「家電（＝モノ）」への一方向の情報発信です．ここで，思考を広げてみます．Web1.0からWeb2.0への変化と同じように，インターネットに発信する主体者を「個人」から「モノ」に広げてみるとどうなるでしょう．個人と個人の間で無限の組み合わせを生み出したインターネットが，さらに膨大な量の組み合わせを生みます．あくまで個人的な見解ですが，情報発信者が「個人」から「モノ」へと拡大することが，インターネットの次世代の潮流と考えます．インターネットが「モノ」と「モノ」を繋ぐ時代になります．一つの例を示します．スマートグリッドとよばれる次世代の電力網があります．スマートグリッドとは，各家庭や事業所にある電気メーターに通信機能をもたせて，自動的に電力事業者へ遠隔報告する仕組みです．料金確認をすることが主な目的ではなく，電力使用量を常に観測し，適切な供給計画を作ることが最大の目的です．太陽光発電などで蓄電した電力が効率的に利用されることになります1,2）．スマートグリッドは，オバマ政権が，米国のグリーン・ニューディール政策の柱として打ち出したことから，一躍注目を浴びることになりました．米国・欧州を中心に，スマートグリッドの開発が進んでいます．オバマ政権は2009年10月に，スマートグリッド関連事業に3,100億円の助成金を交付する，と声明を出しています．現在の日本では一方向性かつ中央管理型の送電システムが主流です．議論の分かれるところですが，将来的には，日本でもスマートグリッドを活用した分散型電源が普及すると予想します．つまり，電力を双方向性に発信できるようになり，その制御網にインターネットが使われます．スマートグリッドは，インターネットが「モノ（＝電力計）」と「モノ（＝発電機）」を繋ぐ，いい事例です．人間の役目は全体の流れをチェックするに留まります．インターネットが「モノ」を情報発信の主体者として普及する時代は近いと考えます．（87）インターネットの眼科応用第19章医療機器とインターネットの融合武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ⑲1100あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010医療機器とインターネット医療機器がインターネットにアクセスできるとどのようなことが可能になるでしょう．もちろん情報管理などのさまざまなリスクを伴いますが，「リスクがあるからできない」ではなく，「大きなメリットがあるなら実現したい」という項目をあげてみます．くり返しになりますが，インターネットの特徴は，「繋ぐ」と「共有する」の2点に集約されます．医療サービスの流れは，究極的には，医療機関と患者の二者の関係に集約されます．つまり，医療機器がインターネットにアクセスすることで生まれるサービスは，①医療機関が共同利用するサービス，②医療機関と医療機関を繋ぐサービス，③医療機関と患者を繋ぐサービス，④患者が共同利用するサービスがあると考えます．具体例をあげます．①医療機関が共同利用するサービス：医療クラウドによる電子カルテ②医療機関と医療機関を繋ぐサービス：遠隔診断サービス③医療機関と患者を繋ぐサービス：遠隔医療④患者が共同利用するサービス：体内埋め込み型の医療機器による検査・治療医療機関が共同利用するサービス第17章と第18章で紹介しましたように，クラウドコンピューティングで電子カルテを使用できる時代は，そう遠いものではありません．孫氏（ソフトバンク代表取締役社長）の目指す医療クラウドが実現すると，電子カルテは無料で利用できる時代になります．すべての電子カルテがインターネットにアクセスした場合，医療費を抑制できるかどうかは不明ですが，医療は確かに標準化されるでしょう．医療行為がデジタル化されることにより，ひょっとすると，難治性疾患に対する専門医の処方が，「推奨される処方例」として表示され，全国に普及する可能性をもちます．医療クラウドは，医療者が有効に活用すれば上質な医療を普及させる可能性をもちます．医療機関と医療機関を繋ぐサービス遠隔診断サービスについては第3章で紹介しました．放射線科領域において，ここ数年で急速に普及したサービスです．代表的なものは，セコム医療システム株式会社が提供する，「ホスピネット」というサービスです．（88）病院機関が撮影したMRI（磁気共鳴画像）やCT（コンピュータ断層撮影）の画像データが，インターネットを通じてサーバーに蓄積されます．そのデータを他施設の専門医が読影してレポートをサーバー上に残します3）．株式会社以外に，民間病院，大学病院などの病院機関が事業主体者になって遠隔診断サービスが展開されています．遠隔医療先進国の米国では，夜間の救急撮影の読影は，インド在住の医師集団が対応するよう組織編成されています．時差をうまく利用しているのです4）．患者が共同利用するサービス体内埋め込み型の医療機器を用いた検査・治療は，インターネットの「モノ」から「モノ」を繋ぐ仕組みとして，非常に興味深い分野です．現在，さまざまな会社が，糖尿病治療に用いられる機器を開発しています．体内に埋め込まれた検査機器が血糖値を測定し，そのデータがインターネットを介して病院機関などに伝わり，治療プログラムに従ってインスリンの使用量が決まり，その指示が再びインターネットを通じて体内の治療機器に伝わり，血液中に注入されます．インスリンは皮下のタンクに充.され，定期的に医療機関で補充されます．この仕組みにより，インスリンの自己注射をする患者の苦労が軽減されます5）．一部の機器はFDA（米国食品医薬品局）の認可も下りています．ただ，体内埋め込み型の医療機器に共通する問題点は，動力源をどう確保するか，です．残念ながら太陽エネルギーや，温度，代謝エネルギーを活用できるようになるのはまだ先の話のようです．眼球は唯一，内部に光が届く臓器です．将来的には，光を有効に使い，眼圧を継続して測定し，治療薬を放出するコンタクトレンズができるかもしれません．産業界で活用された，デバイスの進歩とインターネットの進歩は，医療界に還元されます．スマートグリッドと医療の先端技術には，「モノ」と「モノ」を繋ぐインターネットの使い方において同様な先進性をもちます．文献1）http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%B9%E3%83%9E%E3%83%BC%E3%83%88%E3%82%B0%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%892）http://jp.fujitsu.com/group/fri/column/opinion/200911/2009-11-3.html3）http://medical.secom.co.jp/it/hospinet/index.html4）武蔵国弘：インターネットの眼科応用医師の知的財産とインターネット．あたらしい眼科27：493-494,20095）http://www.f.waseda.jp/n.yamauchi/lecture/2005/sn/%5B2005%5D%5BSNW%5D05_Itao03.pdf

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010970910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに人工的後部硝子体.離（PVD）を作製する方法としては，硝子体カッターの吸引により視神経乳頭上にグリア環を作製したり，PVD作製用ピックなどで引っ掛ける方法が行われている．しかし，若年者では網膜硝子体癒着が強固のため，しばしばPVDを作製するのが困難な症例を経験する．Otaniらは，このような症例に対して，黄斑部からアプローチすることで比較的容易に人工的後部硝子体.離が作製できることを報告した1）．その後，安藤も同様の報告をしており2），筆者らも追試を行い報告している3）．●黄斑部からの人工的後部硝子体.離作製法コアの硝子体切除を行い，トリアムシノロンにて硝子体を可視化する．その後，中心窩近傍の比較的癒着が弱い部位より，ダイアモンドダストイレーサーを用いて後部硝子体膜にwindowを作製する（図1）．その後，周辺部にむかってある程度windowを拡大したところで，硝子体カッターの吸引を用いて周辺まで人工的後部硝子体.離を作製する（図2）．この際に，windowの辺縁の薄い後部硝子体膜には子午線方向の亀裂が入らないよ（85）う，また後部硝子体膜が途中で断裂しないように注意し，一塊としてPVDを作製するのがコツである．この際に，視神経乳頭上の癒着も比較的容易に.離できることが多い（図3）．●本術式が有用な理由生理的に網膜硝子体の癒着が強固な部位としては，視神経乳頭，アーケード大血管，中心窩，硝子体基底部などがあげられる．一方，中心窩近傍は比較的癒着が弱くPVDを作製しやすい部位であると考えられる．これはOCT（光干渉断層計）所見で，中心窩には癒着が存在するものの，その周囲は潜在的な後部硝子体.離が認められることが多いことからも予想される．本術式の利点としては，網膜面に硝子体が残存しにくいことがあげられる．その理由として，windowのエッジが白内障の前.切開時に行うCCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）のごとく連続性があるため，後部硝子体膜に亀裂が生じて部分的PVDとなる危険性が少ないことが考えられる．このためには，windowの大きさを4.5乳頭径大程度に留め，windowのエッジを確実に網膜から遊離させ，その下に硝子体カッターが挿入できるスペースを作ることが重要である．文献1）OtaniT,KishiS：Surgicallyinducedposteriorvitreousdetachmentbytearingthepremacularvitreouscortex.Retina29：1193-1194,20092）安藤伸朗：私のこだわり─後部硝子体.離は黄斑部から─．臨眼62（増刊）：149,20083）佐藤孝樹，福本雅格，石崎英介ほか：黄斑部からの人工的後部硝子体.離作成法．眼科52：707-710,2010硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載87黄斑部からの人工的後部硝子体.離作製法（初級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1後部硝子体膜にwindowを作製トリアムシノロンで硝子体を可視化した後，ダイアモンドダストイレーサーを用いて後部硝子体膜にwindowを作製する．図2周辺部人工的後部硝子体.離作製Windowの辺縁の薄い後部硝子体膜に子午線方向の亀裂が入らないよう一塊としてPVDを作製する．図3視神経乳頭上の硝子体.離後部硝子体膜と連続した視神経乳頭上の癒着も比較的容易に.離できる．

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010930910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに眼科分野の医療機器の開発には目覚ましいものがあります．光干渉断層計（OCT）は最先端画像診断装置の1つですが，その出現によって網膜や硝子体・脈絡膜の検眼鏡検査ではこれまで知り得なかった情報が明らかになり，眼底疾患や緑内障の診断のみならず，疾患の理解や治療の評価に大いに貢献していることは，この機器を使用している者が一様に納得することと思います．解像度の高い最新機器では，より微細なレベルまで描出され，まさに光学顕微鏡をみているような錯覚に陥ります．昨今では，自分の眼で観察する前にOCT撮影を行い，眼底検査はOCTで得られた情報の確認，という状況も少なくありません．眼科医としての大半をOCTなしで過ごしてきた筆者の研修時代は，眼底所見を把握するのが先か，前置レンズをあてた患者から「まだですか？」といわれるのが先か，細隙灯の前でどきどきしながら検査をしたものでした．また，立体撮影した眼底写真や蛍光眼底造影写真の前にかがみ込み，頭の中に立体像が構築できるまで同じ姿勢で10分も15分もじっと眺めていたものです．それが，一瞬にしてこのようなスキルはもはや必要ないのかと思われる時代に突入しました．OCTが有用な眼底所見―アンケートの結果から実際に日常診療でOCTを使用しており，かつ，網膜硝子体疾患を診ることの多い医師20人を対象に，どのような眼底所見にOCTの有用性を感じるかについて具体的にアンケートをとってみると，結果は表1のようになりました．OCTの使用経験年数の平均は4.5年です．「眼底検査のみで容易に診断できる」眼底所見の1位は「硬性白斑」（80％），ついで「軟性ドルーゼン」（55％）でした．「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」所見の第1位は「.胞様黄斑浮腫」（95％），ついで「網膜色素上皮.離」（80％），「黄斑円孔」（75％）でした．「OCTを施行しても診断が難しい」にあげられた所見は，「脈絡膜新生血管」（60％）と「軟性ドルーゼン」（15％）の2つでした．これを，眼科の経験年数が10年未満，10年以上で分けて見直してみます（表2）．「網膜.離」は経験年数10年以上の医師では「眼底検査のみで容易に診断可能」が「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」を上回っていたのに対して，10年未満の医師では逆転していました．また，「網膜上膜」は経験年数10年以上の医師では「OCTなしで容易に診断可能」と「OCTなしで正確な診断が難しいことがある」が半々であったのに対して，10年未満では「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」が「OCTなしで容易に診断可能」を上回っていました．眼科医としての半分以上の期間をOCTなしで過ごしてきた世代は，他に頼るものがなかった分，自分の眼でしっかり眼底をみてきた結果だと考えたくなりますが，そうとばかりはいえません．なぜなら，「.胞様黄斑浮腫」，「黄斑円孔」，「網膜色素上皮.離」は，経験年数にかかわらず，人間（81）◆シリーズ第116回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊大久保明子（うのき眼科）光干渉断層計の出現─もはや眼底検査は必要ないのか？表1OCTに関するアンケート（眼底所見）（対象医師20人，OCTの平均使用年数4.5年）眼底所見OCTなし（眼底検査のみ）で容易に診断可能OCTなしでは正確な診断が難しいことがあるOCTを施行しても診断が難しい網膜.離8人（40）12人（60）0人（0）網膜色素上皮.離4人（20）16人（80）0人（0）硬性白斑16人（80）4人（20）0人（0）黄斑円孔5人（25）15人（75）0人（0）網膜上膜8人（40）12人（60）0人（0）.胞様黄斑浮腫1人（5）19人（95）0人（0）軟性ドルーゼン11人（55）6人（30）3人（15）脈絡膜新生血管2人（10）6人（30）12人（60）（括弧内はパーセンテージ）1094あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010の眼よりもOCTに軍配が上がる結果となっているからです．興味深いことに，これら3つの所見については「OCTを施行しても診断が難しい」との回答はまったくなかったのに対して，「脈絡膜新生血管」は「OCTを施行しても診断が難しい」という回答が，経験年数10年以上でも10年未満でも60％という高率でした．これは，前3つの所見が形態的所見を基に診断するものであるのに対して，「脈絡膜新生血管」は，形態のみではなく，蛍光眼底造影など，他の検査と組み合わせて総合的に判定する特殊な位置づけにあることを示しているといえます．経験年数を問わず「OCTなしでは正確な診断が難しいことがある」についたポイントが「眼底検査のみで容易に診断可能」についたそれを大幅に上回っていた（表2，合計欄）ということは，私たちの眼がいかにあてにならないか，ということの裏返しでもあります．診察の順番については，「OCTのみで殆ど眼底検査をしない」はなかったものの，「OCTを先に行い眼底検査は補助的に用いている」との回答が2名（経験年数10年未満）の医師から返ってきました（表3）．大きな市場伸長率わが国でOCTがコマーシャルベースで使用可能になったのは1997年であり，2010年6月現在で13年が経過していることになります．当初は大学病院などの教育機関でしか目にすることができませんでしたが，2008年に保険請求が可能になったことも手伝って，一般開業医にも急速な勢いで普及しつつあります．わが国では，眼科検査機器のうちOCTは市場伸長率が2006年から2009年の間で最も大きい機器で，現在7つの会社から約20種類が販売されています．OCTのみではなく，蛍光眼底造影装置や自発蛍光撮影装置なども装備した複合機器が開発されている現在，臨床面のみならず研究面での有用性もさらに高まっています．また，後眼部のみでなく前眼部にも光干渉の技術は応用されるようになりました．おわりにアンケート結果が示しているように，OCTを用いると眼底所見の把握がより正確にできることが多いため，使用するに越したことはありません．研修医も冒頭に述べたようなトレーニングを積まなくても，短期間で疾患を診断できるようになります．データ収集の際にも，人間の眼と比べてばらつきなく客観的な判定ができるのも間違いないことでしょう．とはいえ，全体を眺めてみれば，OCTは普及段階には入ったものの眼科を掲げる施設のすべてに装備してあるわけではないので，現状ではこの便利な機器を使えない環境も多いといえます．（82）表2OCTに関するアンケート（経験年数別）（対象医師：10年未満10人，10年以上10人）眼底所見OCTなし（眼底検査のみ）で容易に診断可能OCTなしでは正確な診断が難しいことがあるOCTを施行しても診断が難しい10年未満10年以上10年未満10年以上10年未満10年以上網膜.離268400網膜色素上皮.離228800硬性白斑882200黄斑円孔327800網膜上膜357500.胞様黄斑浮腫0110900軟性ドルーゼン653312脈絡膜新生血管014366合計2430494278（単位：人）表3OCTに関するアンケート（診察の順番）診察の順番眼底検査→OCT（OCTは補助的）18人OCT→眼底検査（眼底検査は補助的）2人OCTのみ（殆ど眼底検査をしない）0人（83）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101095OCTのもたらす恩恵に浴しつつも，一方で，OCTに頼れない環境でも戸惑わないように自分の眼を鍛えることも大切かもしれません．参考文献1）DrexlerW,FujimotoJG：State-of-theartretinalopticalcoherencetomography.ProgRetinEyeRes27：45-88,2008☆☆☆■「光干渉断層計の出現―もはや眼底検査は必要ないのか？」を読んで■今回は，大久保明子先生による眼底疾患診断のためにOCT（光干渉断層計）と眼底検査がどのように役立っているかを検証したとても興味深い研究のご紹介です．先端的な医療技術が開発されると疾患の概念が進化し，治療法にも大きな影響を及ぼします．OCTは網脈絡膜疾患，硝子体疾患の研究に大きな成果をあげている診断機器であることは誰もが認めるものです．これにより，vitreo-retinaltractionsyndromeのような疾患概念がうまれ，黄斑円孔の診断と治療が進歩し，加齢黄斑変性の診断と治療効果判定が進化し，などなど．とにかく毎日のようにOCTのデータと首っ引きになります．しかし，それにより眼底疾患の診断能力が向上するかどうかはいろいろな方法により眼底疾患をきちんと論理的に鑑別診断する能力が前提になっているように考えます．診断にはいろいろの情報を把握して，その情報のもつ臨床的な意味を深く理解すること，その情報を組み合わせて論理的な思考ができることが要求されます．このようなときに，大久保先生は，如何に一つの方法を盲信することが危険であるかを教えてくれます．この臨床研究の着眼の鋭さは，いつも眼底疾患を御自分の判断能力に基づいてデータを収集し，そのデータの意味をきちんと把握して，情報分析を大久保先生がやっておられるかを物語っています．その結びの言葉は「OCTのもたらす恩恵に浴しつつも，一方で，OCTに頼れない環境でも戸惑わないように自分の眼を鍛えることも大切かもしれません．」という珠玉の言葉となっています．この研究成果を拝見して思い出したことがあります．亡くなられた田野保雄先生が，ある研究会で「そのOCTの所見をみると違う解釈もできますね」と丁寧ながらとても本質をついたディスカッションをされたことを思い出します．田野先生のような名医はOCTを盲信せず，その臨床的な意義とその使い方をきちんと理解しておられることに感銘をうけました．これまでと同様に今後も眼科疾患の診断に役立つ多くの検査機器が開発されると考えられます．その情報を駆使することは眼科医療を豊かにし，患者の負担を軽減しつつ正しい治療法へと導く有効で安全な医療の提供へと結びつくと思います．時代を後戻りすることはできず，検査法の進歩はそれを無理に除くことはできませんので，新しい検査法が真に役立つためには疾患についての深い理解力と洞察力，そして高い倫理観を眼科医がもち続けることが重要であることを改めて考え直す良いきっかけをいただいたと考えます．山形大学医学部眼科学山下英俊

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010910910-1810/10/\100/頁/JCOPY新しい治療と検査シリーズ（79）.バックグラウンド虹彩ルベオーシスは増殖糖尿病網膜症，網膜静脈閉塞症などの眼内で虚血をきたす疾患に続発して生じる病態である．これまで，この病態に対しては虚血網膜に光凝固を行い，同部での酸素需要を減少させることが唯一の確立された治療法であった1）．ただ，この治療法は永続的な効果の期待できるものであるが，効果発現までにやや時間がかかること，新生血管の消失の効果に限界があることなどが問題であった．.新しい治療法虹彩ルベオーシスなどの眼内で新生血管を生じている病態では強力な新生血管作用をもつ血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が眼内で増加していることが知られている．そこで，最近多数登場した抗体医薬の一つであるbevacizumab（ヒト化抗VEGFモノクローナル抗体）を眼内に直接投与することで眼内新生血管を減弱あるいは消失させるという治療法が登場した2,3）．成熟していない初期の新生血管であればこの治療によってほぼ完全に新生血管を消退させることが可能である（図1）．.実際の投与法投与量は施設により多少のばらつきはあるが，当院ではbevacizumab1.0mgを使用し，これを29ゲージ針のついたインスリンシリンジに分注して硝子体内に投与している．まず，点眼麻酔（オキシブプロカインあるいはリドカイン）を十分に行い，8～16倍希釈したポビドンヨード液の点眼を行う．また，眼周囲，特に睫毛部をポビドンヨードで消毒し，睫毛部をカバーできるような開瞼器（たとえばバンガーター式）を用いて，輪部から3～3.5mm離れた強膜部に眼球の中央を目指して針を刺197.虹彩ルベオーシスに対するBevacizumabプレゼンテーション：日下俊次近畿大学医学部堺病院眼科コメント：稲谷大熊本大学大学院医学薬学研究部視機能病態学図1Bevacizumab投与前の前眼部蛍光撮影瞳孔周囲の虹彩ルベオーシス部に過蛍光を認める．（図1，2とも大阪大学大島佑介先生のご厚意による）図2図1と同一症例のbevacizumab投与後の前眼部蛍光撮影瞳孔周囲の過蛍光は消失し，虹彩ルベオーシスが退縮している状態が観察される．1092あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010入する．インスリンシリンジなどの針先が短いものでは対面の網膜を誤って刺す可能性はきわめて低いので，十分な深さまで刺入して注入を行う．抜去時には鑷子で刺入部の強膜～針先を把持するようにして，刺入部から硝子体液が漏れないようにする．直後に希釈ポビドンヨード点眼を行う．投与前から眼圧上昇が認められる症例では，あらかじめ前房穿刺を行う．.本方法の良い点網膜光凝固に比し，虹彩ルベオーシス改善効果が迅速でかつ強力である点が最大のメリットである．虹彩および隅角にルベオーシスがあり，眼圧上昇が起こっていない，あるいは最近起こってきたような症例では速やかなルベオーシスの消退および眼圧低下が期待できる．ただし，効果持続期間は症例によってばらつきはあるものの有水晶体眼で1～2カ月程度であるので，この間に網膜光凝固などの治療を行う．また，すでに眼圧上昇から長期を経た症例では成熟した新生血管を生じており，隅角も閉塞していることが多いので本治療法ではその効果に限界がある．ただし，トラベクレクトミーあるいは硝子体手術前に投与することで病状を多少なりとも沈静化した状態で手術を行うことは手術成績の向上にとって有用である4）．文献1）WandM,DuekerDK,AielloLMetal：Effectsofpanretinalphotocoagulationonrubeosisiridis,angleneovascularization,andneovascularglaucoma.AmJOphthalmol86：332-339,19782）AveryRL：Regressionofretinalandirisneovascularizationafterintravitrealbevacizumab（Avastin）treatment.Retina26：352-354,20063）OshimaY,SakaguchiH,GomiF：Regressionofirisneovascularizationafterintravitrealinjectionofbevacizumabinpatientswithproliferativediabeticretinopathy.AmJOphthalmol142：155-158,20064）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitrealbevacizumabtotreatirisneovascularizationandneovascularglaucomasecondarytoischemicretinaldiseasesin41consecutivecases.Ophthalmology115：1571-1580,2008（80）るうえに，薬剤の効果がなくなったときに，汎網膜光凝固術が完成しているにもかかわらず，ルベオーシスが盛り返してくる症例を筆者は多数経験する．それは，単に抗VEGF効果が単純になくなったためだけなのか，bevacizumabを投与したために病勢をさらに悪化させているのか，いまだ判断しかねる．汎網膜光凝固術の前にbevacizumabを投与する際には，ルべオーシスが旺盛で眼圧も上昇しているが，まだ隅角閉塞には至っていない緊急性の高い症例に限定すべきではないかと思う．汎網膜光凝固術の完成を急がなければならない症例に対するbevacizumabの硝子体内注射は，不可逆的な隅角閉塞を伴う血管新生緑内障へ移行するのを防ぐうえで有効な手段である．しかし，著者（日下）も最後に指摘しているが，bevacizumabの効果は一過性であり，ルベオーシスが一時的に退縮しているうちに，汎網膜光凝固術を完成させることが絶対に必要で，bevacizumabの投与はあくまでも補助的な役割にすぎないことを筆者は強調したい．また，bevacizumabの硝子体内注射は正式には認可されていない治療であ■本方法に対するコメント■☆☆☆

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010890910-1810/10/\100/頁/JCOPY●インプラント手術の原理と従来の適応インプラント手術では，房水を前房内に留置したチューブから赤道部付近に設置される結膜下プレートへ導き，周囲組織に吸収させることで眼圧を下降させる（図1）．そのため，従来，高度の結膜瘢痕により線維柱帯切除術が困難な症例，複数回の濾過手術が不成功であった症例，結膜濾過胞の長期生存が期待できない難治性緑内障などが適応とされてきた（表1）1）．●TheTubeVersusTrabeculectomyStudyの概要2）1.デザインと背景TheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）Studyは多施設共同前向き比較試験で，チューブシャント（以下，Tubeと略）とマイトマイシンC併用trabeculectomy（以下，Trabと略）の，手術の効果と安全性を比較した．対象は緑内障そのものの予後が不良と考えられる，血管新生緑内障，虹彩角膜内皮症候群，ぶどう膜炎，epithelialdowngrowth，シリコーンオイル注入眼，結膜高度瘢痕例などを除外した，眼圧コントロール不良な白内障手術歴をもつ症例や線維柱帯切除術不成功例のみとされた．Tube群ではプレートサイズが350mm2のBaerveldtRGlaucomaImplant（BGI）が使用されている．術後眼圧が22mmHg以上または5mmHg以下を2回連続して示した場合，術前と比較し20％未満の眼圧下降しか得られない場合，緑内障再手術を施行した場合，光覚喪失の場合，手術不成功と定義された．全212例（Tube群107例，Trab群105例）の平均年齢は71歳で，44％に白内障手術歴，35％にTrab手術歴，21％に白内障とTrab両方の手術歴があった．なお，Tube群とTrab群の背景因子には統計的な有意差は認めなかった．2.眼圧手術前後の眼圧値と投薬数を表2に示す．術後2年まではTrab群で投薬数が有意に少なかったが，術3年の（77）●連載122緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也122.インプラント手術の可能性石田恭子岐阜県総合医療センター眼科チューブシャントとよばれるインプラント手術は，従来，濾過胞の長期生存が期待できない難治性緑内障や線維柱帯切除術の複数回不成功例のみが手術適応とされてきた．しかし，近年行われたTheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）Studyの良好な成績から，米国を中心にインプラント手術の適応が広がりつつある．チューブシャントプレート角膜虹彩図1インプラント手術の原理房水は前房に留置したシリコーンチューブを通り，強膜上結膜下にインプラントされたプレート上に導かれ，周辺の結膜から吸収される．表1歴史的にみたインプラント手術の適応.線維柱帯切除術失敗例.線維柱帯切除術が試行できない症例＝結膜瘢痕が強く結膜濾過胞が形成できない症例.難治性緑内障＝結膜濾過胞の長期の生存が期待できない症例活動性の高い血管新生緑内障活動性の高いぶどう膜炎虹彩角膜内皮症候群角膜移植後シリコーンオイル注入眼難治性小児緑内障.濾過胞感染既往例（文献1より改変）1090あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010時点では，眼圧と投薬数とも2群間に有意差はない．3.手術成績累積手術不成功率はTube群で15.1％，Trab群で30.7％であった（p＝0.010）（図2）．手術不成功の理由として持続的な低眼圧を示した症例は，Tube群で13％，Trab群で29％であった．また，緑内障再手術を施行した症例はTube群で6％，Trab群で11％であった．4.視力と合併症Snellen視力により術後2段階以上の低下を示した症例は，Tube群で31％，Trab群で34％であった．術中合併症の発生率に有意差はなかったが，術後合併症では，Tube群（39％）と比較しTrab群（60％）の合併症が有意に多かった（p＝0.004）．5.結論眼圧コントロール不良な白内障手術歴をもつ症例や線維柱帯切除術不成功例を対象とした場合，術後3年の時点で，Trab群とTube群では同等の眼圧下降が得られるが，Tube群ではより手術成績がよく合併症の発生頻度も少なかった．●インプラント手術適応の変化従来，インプラント手術は難治性緑内障に対してのみ行われ，術後眼圧は薬物を併用してもhigh-teenになることが多く手術成功率はあまり高くないと考えられてきた3）．しかしながら，手術対象例そのものが難治性であったため，インプラント手術の成績が正しく評価されてきたとは言いがたいものであった．一方，TVTStudyでは比較的緑内障そのものの予後（78）が良い症例（難治性緑内障を除く白内障手術症例や線維柱帯切除術不成功例のみ）を対象とし，TubeとTrabを無作為に前向き比較し，Tubeは，術後3年での平均眼圧が13mmHg（62％の症例で14mmHg以下の眼圧が達成された）と低く維持され，かつ手術成績もTrabより良好であることが示唆された．こうした結果を受けて，米国では，濾過胞感染既往のある僚眼の初回手術や，初回Trabが不成功に終わった症例に対する2回目の緑内障手術として，あるいは，網膜硝子体手術既往例，血管新生緑内障，ぶどう膜炎などの初回緑内障手術として，従来よりも早い段階からインプラント手術を導入する傾向がある．●インプラント手術の可能性現在，初回緑内障手術に対しTubeとTrabの成績を比較するPTVPTStudy（ThePrimaryTubeVersusPrimaryTrabeculectomyStudy）が，また，AhmedGlaucomaValeとBGIの手術成績を比較するABCStudy（TheAhmedBaerveldtComparisonStudy）が進行中である．これらの結果により，今後の初回緑内障手術におけるインプラント手術導入の可能性，適応がさらに広がることと思われる．文献1）IshidaK,MandalAK,NetlandPA：Glaucomadrainageimplantsinpediatricpatients.OphthalmolClinNorthAm18：431-442,20052）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal：Three-yearfollow-upoftheTubeVersusTrabeculectomyStudy.AmJOphthalmol148：670-684,20093）MincklerDS,FrancisBA,HodappEAetal：Aqueousshuntsinglaucoma：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology115：1089-1098,2008累積不成功率経過観察期間（月）：TrabeculectomyGroup：TubeGroupp＝0.0100612182430360.40.30.20.10.0図2TheTubeVersusTrabeculectomyStudyの手術成績累積手術不成功率はTube群で15.1％，Trab群で30.7％であり（p＝0.010），Trab群の成績が有意に悪い．表2TheTubeVersusTrabeculectomyStudyの手術前後の眼圧値と投薬数Tube群Trabeculectomy群p値術前眼圧（mmHg）25.1±5.325.6±5.30.56投薬数3.2±1.13.0±1.20.171年眼圧（mmHg）12.5±3.912.7±5.80.73投薬数1.3±1.30.5±0.9＜0.012年眼圧（mmHg）13.4±4.812.1±5.00.101投薬数1.3±1.30.8±1.20.0163年眼圧（mmHg）13.0±4.913.3±6.80.78投薬数1.3±1.31.0±1.50.30データは平均±SDで示す．p値はStudent’st-testによる．術後2年まではTrab群で投薬数が有意に少なかったが，術3年の時点では，眼圧と投薬数とも2群間に有意差はない．

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010870910-1810/10/\100/頁/JCOPYフェムトセカンドレーザーは直径9.5mmの範囲で，角膜の上皮から100.600μmの深さにおける層状方向および.10.1,500μmまでの垂直方向に照射が可能である．約10μm間隔に作られた角膜内バブルの連続は，わずかな癒着は残るものの，鈍的に切り離すことができ切開面もスムーズである．コンピュータ制御による3D照射は，縦でも横でも斜めでも動かすことができるので，現在LASIK（laserinsitukeratomileusis）flap作製に広く用いられるようになってきている．また，種々の角膜切開が可能なことから角膜移植，乱視矯正（astigmatickeratotomy：AK），角膜内リング（intracornealring：ICR）のトンネル作製にと応用範囲は広がりつつある．角膜上皮，Bowman膜，Descemet膜を傷付けることなく実質切除ができることを応用すれば，flapを作ることなく実質組織を蒸散させ屈折矯正を行うことができる可能性もある．今回のIntraCORは，角膜上皮，Bowman膜やDescemet膜に傷をつけることなく，角膜実質にのみリング状の切開を加え，結果的に角膜を多焦点レンズ化しようとする方法である．IntraCORは2007年にRuizら1）によって開発され，2008年に早期手術成績を発表した．その手術成績が大変よく，Holzerら2）の追試結果もRuizらの結果を裏付けるものであった．TECHNOLASFemtosecondWorkstationが唯一IntraCOR可能な機種であり，プログラムに中心から2・4・6・8mm部の角膜厚みを入力する．手術方法は，眼球を固定するリングを装着し，コンタクトレンズを角膜表面にあてがいレーザー照射する．センタリングに十分な注意を払う必要があるが，レーザー照射時間は約20秒と短時間で終了する（図1，2）．現在のプログラムでIntraCORの適応となるのは，1）過去2年以上，遠方視力に変化がなく，2）球面度数は＋0.25.＋1.0Dと少し遠視，3）乱視は.0.5D以内，4）遠方矯正視力が0.8以上あり，5）近見で＋1.5D以上の度数加入が必要，6）角膜厚みが500μm以上，7）K値が40.46Dとなっている．乱視のない軽度遠視眼が対象であり，眼科を受診する必要のない人々である．白内障眼内レンズ手術を受けていても適応となる．（75）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載123監修＝木下茂大橋裕一坪田一男123.フェムトセカンドレーザーによる老視治療（IntraCOR）杉田潤太郎眼科杉田病院老視矯正のため，角膜を多焦点レンズにするという方法．フェムトセカンドレーザーを使用し，角膜上皮，内皮に傷をつけることなく，視軸を中心に同心円状の角膜実質内切開を作製する．中心部分がsteep化し，近見視力が改善する．図2IntraCOR照射術後所見左：IntraCOR照射直後，実質内に5本のリング状空泡が形成されている．右：術後1日，リング状に淡い切開層が認められる．図1TECHNOLASFemtosecondWorkstation全景（左上）と施術後所見左上：本機はレーザー装置とベッドで構成されている．右上：吸引リングを装着したところ．左下：IntraCORレーザー照射直後，実質内切開創に空気がみられる．右下：前眼部OCT所見，実質内に限局した切開創がみられる．1088あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010報告されている術後結果は，平均術前裸眼近見視力0.27±0.1が術後3カ月で0.88±0.13と上昇している．中心部分のsteep化が要因とされ，平均4.42段階の上昇が得られている．裸眼遠見視力も低下しているものがほとんどなく，術前0.86±0.2が術後0.97±0.24と上昇しているのは，術前遠視患者が適応であるためであろう（図3）．図4は当院における9名のごく初期の結果であるが，RuizらやHolzerらの報告を裏付けるような裸眼近見視力の改善がみられている．術前近見裸眼視力0.24が術後2カ月で0.9に改善した．術前が正視であったもの1例には，術後裸眼近見視力は6段階上昇したものの，裸眼遠見視力が3段階低下したものがあった（図5）．図5，6は自験例の術前後のTMS（角膜形状解析装置）画像，OPDスキャンを示すが，0.25D刻み表示すると中心部分のsteep化しているのがよくわかり，術後の高次収差発生も抑えられている．文献1）RuizLA,CepedaL,FuentesV：Intrastromalcorrectionofpresbyopiawithafemtosecondlasersystem.JRefractSurg25：847-854,20092）HolzerM,MannsfeldA,EhmerAetal：EarlyoutcomesofINTRACORfemtosecondlasertreatmentforpresbyopia.JRefractSurg25：855-861,2009（76）Snellen,JaegerVAScalesPre（83）Post1M（83）Post3M（83）Post6M（83）Post9M（27）Post12M（22）□UNVA■UDVA0.270.8611.070.961.020.920.980.880.970.870.951.21.00.80.60.40.20図3IntraCOR術前後の裸眼近見視力（UNVA）と裸眼遠見視力（UDVA）の推移（）内の数字は眼数を示す．（文献1より改変）図4自験例9眼の術前後視力の変化裸眼遠見視力（UDVA）に若干の低下がみられるが，裸眼近見視力（UNVA）は著明に改善している．（）内の数字は眼数を示す．1.21.00.80.60.40.20視力Pre（9）Post1Day（9）Post1W（9）Post1M（9）Post2M（5）□UNVA■UDVA0.241.040.900.950.750.850.791.020.570.87UDVA＝1.2（n.c.）UNVA＝0.2（1.0×S＋3.00D）UDVA＝1.0（n.c.）UNVA＝0.9（1.2×S＋1.00D）UDVA＝1.2（n.c.）UNVA＝0.1（1.0×＋3.00－0.5100°）UDVA＝0.8（1.2×－0.5－0.5100°）UNVA＝0.7（1.2×＋1.50－0.5100°）図5術前（左）後（右）のTMS画像（術後遠見視力低下例）カラースケールは0.25D間隔．術後中央5mm径で約2Dsteep化し，裸眼近見視力が0.1から0.7に上昇している．UDVA：裸眼遠見視力，UNVA：裸眼近見視力．図6IntraCOR術前後のOPDスキャン高次収差もほとんど増加なし．UDVA：裸眼遠見視力，UNVA：裸眼近見視力．

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010850910-1810/10/\100/頁/JCOPY近年の白内障手術は目覚しい進歩を遂げており，水晶体超音波乳化吸引術とfoldable眼内レンズ（IOL）を用いた小切開白内障手術によってほぼ完成された術式となっている．その結果，現在の白内障手術は白内障を治療する開眼手術から，より質の高い術後視機能を獲得する復眼手術へとその意味合いが変化してきている．IOLの分野においては，着色，非球面，極小切開対応，大光学径，乱視矯正などのさまざまな付加価値を有するIOLが開発，臨床使用されている．多焦点IOLも付加価値IOLであるが，他の付加価値IOLとは取り扱い方法が異なる．術前にアンケート調査を行うことも相違点の一つである．そこで今回は，当院における多焦点IOL挿入術前のアンケート調査について概説する．術前アンケート調査を行う理由なぜ多焦点IOL挿入術前にアンケート調査を行うかは，他の付加価値IOLとの相違点を考えれば理解しやすい．他の付加価値IOLとの相違点として，1.術前に付加価値（多焦点であること）を患者が想像しやすい，2.術後に付加価値が自覚症状に直接影響する，3.保険適用外であることがあげられる．すなわち患者は術前から，焦点が多い（実際には2つであるが）ことを楽しみにしており，術後は遠方，近方は裸眼でどのくらい見えるのかを気にする．さらに，この手術を受けるために単焦点IOL挿入術に比べて多額の出費を行っており，消費者意識（支払った分の満足感は得たい）も働いている．ときに患者の期待が現実を超えてしまうと，いくら術後成績が良好であっても患者の満足度は低いものとなってしまう．多焦点IOLにも利点・問題点があるため，すべての患者が術後視機能に満足するというわけではないが，術前にアンケート調査を行うことにより少しでも術後不満足症例を減らすことができると筆者は考えている．その理由について実際のアンケートを参照しながら説明する．多焦点IOLの限界を理解しているか多焦点IOLはその名称から多くの焦点を有することによって，すべての距離を明視できるようになると患者が期待している場合がある．しかし実際の焦点は2つであり，すべての距離を完全に明視可能ではない．また，角膜乱視度数や術後屈折誤差などにより眼鏡装用が必要になる場合もある．質問1から6までは，術後に眼鏡装用が必要になる可能性を理解しており，これを受け入れることができるについて質問している．もしも，どんな距離も明視可能で，絶対に眼鏡装用の必要性はなくなると患者が考えているのであれば，正しい情報を与える必要がある．それでも理解が得られなければ，場合によっては多焦点IOLの選択を中止することも考えるべきであろう．質問7は多焦点IOL術後の代表的な問題点である，夜間のグレア・ハロー現象を受け入れられるかを調べている．どの多焦点IOLが最も適しているか質問8，9はどの多焦点IOLが最も適しているかについての参考になる質問である．回折型IOLは遠近に焦点をもつが，遠方は屈折型IOLに比べて若干コントラスト感度が低下する可能性がある．それに比べて屈折型IOLは，遠方，中間距離は回折型IOLよりも良く見えるが，近方は回折型IOLには劣ってしまう．したがって各多焦点IOLの明視域に限界がある以上，患者がどの距離を最もしっかりと見たいのかを知ることはIOL選択には欠かせないであろう．（73）●連載⑧多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子8.多焦点眼内レンズ術前アンケート調査柴琢也東京慈恵会医科大学眼科多焦点眼内レンズは，術前にレンズの付加価値（多焦点であること）を患者が想像しやすく，かつ術後にその付加価値が自覚症状に直接影響する．また保険適用外であり消費者意識も生じる．ときに患者の期待が現実を超えてしまうと，いくら術後成績が良好であっても患者の満足度は低いものとなってしまう．少しでも術後不満足症例を減らすことを目的として，術前にアンケート調査を行うことは有用である．1086あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010アンケートの実際の運用当院では多焦点IOLを希望する患者に対して，手術についての説明をする前にアンケートを記入してもらっている（図1）．検査，診察がすべて終了し，眼科的に水晶体再建術，多焦点IOL挿入術の適応があることを確認した後に，手術についての説明を行う．このときに多焦点IOLの明視域の限界について説明する際には，質問1.6を患者と一緒に見ながら行う．こうすると，患者は自分が何を理解して，何を現実以上に期待していたかを知ることができる．同様にグレア・ハローについて説明するときは質問7を，多焦点IOLの種類について説明するときは質問8，9を患者と一緒に見ながら行う．アンケート結果を患者が帰ってから確認して，その結果のみを受け入れることは危険である．たとえば，質問2において（絶対にかけたくない）を選択している患者は，多焦点IOLはすべての距離を明視できると，期待が現（74）実を超えている症例と考えられ，このままでは本IOLの良い適応にはならない．しかし，美容上の理由で多少の見えづらさを受け入れることで，眼鏡装用の必要がなくなることに高い価値を見いだす患者である可能性もあり，この場合は本IOLの良い適応である．このことは，患者が帰宅してからアンケート用紙を眺めても決してわからない．いくらすばらしいアンケート用紙を作成しても，正しく運用しなければ効果がないどころか，かえって逆効果にもなりうるので，注意が必要である．おわりに多焦点IOLは正しく使用すれば，従来の単焦点IOLでは獲得し得なかった，高い満足感を患者に提供することが可能である．しかし反対に，正しく使用しなければ非常にシビアな不満足感を患者に与えてしまうであろう．正しく運用された術前のアンケート調査は，満足症例を増やして，不満足症例を減らすために有効である．☆☆☆図1当院で実際に用いている多焦点眼内レンズ挿入術前アンケート1．メガネをかけなくてもよい生活にあこがれますか。□非常にあこがれる□あこがれる□あこがれない2．メガネをかけることにどれくらい抵抗がありますか。□絶対にかけたくない□なるべくかけたくない□抵抗はない3．希望される見え方について、ひとつお選びください。□メガネをかけてもかまわないので、くっきりと見たい□メガネなしなら多少くっきり見えなくてもかまわない4．手術後、メガネをかけずに遠くを見たい（車の運転・スポーツなど）と、どの程度思いますか。ひとつお選びください。□メガネをかけずに遠くを見ることはとても重要である。□それ程重要ではない。遠くを見るのにメガネをかけてもよい。5．手術後、メガネをかけずにすぐ近くを見たい（読書など）と、どの程度思いますか。ひとつお選びください。□メガネをかけずに読書をしたり近くを見たりすることはとても重要である。□それ程重要ではない。読書をしたり近くを見たりするのにメガネをかけてよい。6．昼も夜もメガネをかけずに遠くが良く見え、コンピューターを使うことができるのであれば、細かい字を読むのにメガネをかけてもよいと思いますか。□思う□思わない7．日中、メガネをかけずに運転することができ、ほとんどの生活場面でメガネをかけずに近くが見えるのであれば、夜間にライトなどの光が多少まぶしく見えてもよいと思いますか。□思う□思わない8．生活の中で特にくっきりと見えるようになりたいのはどの距離ですか。重要な順に1.3の番号を記入してください。□近くの距離（30-40cm）□腕を伸ばして届く距離（50cm-1m）□離れている距離（1mよりも遠方）9．日常生活では、さまざまな距離にあるものを見なければならないことが数多くあります。治療後にメガネをかけずにしてみたいことを想像して、あなたが大切だと思うものすべてに、印をつけてください。□新聞を読む□読書□薬服用□携帯電話でメール□裁縫□文章を書く□料理□テレビを見る□掃除・洗濯□散歩□コンピューターでインターネット□化粧□食事□テニス□ゴルフ□映画鑑賞、スポーツ観戦□旅行□昼間の車の運転□夜の車の運転□その他（）

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010830910-1810/10/\100/頁/JCOPY現在手術機器の進歩によって，硬い核などの難症例でも超音波水晶体乳化吸引術（PEA）による手術が安全に行えるようになってはきた．しかし，依然としてZinn小帯断裂症例や後.破損時など，通常のPEAで完遂することがむずかしい場面に遭遇することも少なくない．したがって必要時には水晶体.外摘出術（ECCE）もしくは水晶体.内摘出術（ICCE）にコンバートできることがすべての白内障術者にとって望ましい．しかしPEAが主流となって年月が経過したためECCE，ICCE未経験の術者が増えており，指導医となるべき年齢層でもECCE，ICCEを習得していないのが現状である．そのため筆者らはECCEまたはICCEをウェットラボで学ぶことが有用と考え，実践している．本稿では，豚眼においてカートンNを用いた模擬核を作成し，ECCEを行う筆者らの実習方法を述べる．まず，通常のPEAウェットラボと同様に2.4ないしは3.0mmの強角膜切開を行った後，continuouscurvilinearcapsulorrhexis（CCC）を施行し，水晶体内容をPEAで除去する．このとき核を娩出することを念頭におき，やや大きめのCCCを作成しておく．つぎにカー（71）トンNを水晶体.内に注入して模擬核を作成するが，十分な大きさをもつ模擬核を作成するのが望ましい．模擬核の凝固までの時間を利用し，ECCE用の創口の作成に移る．結膜切開を9時.3時までの半周に拡大する．強角膜切開創は4面切開で，10時.2時の約140.160°の切開を行う．2面目は，輪部に沿った強膜面への垂直な切開（強膜外層切開）で，強膜の厚みの約半分の深さで作成する．3面目は，強角膜面に対して水平な切開（強角膜トンネル）であるが，1mm程度の長さでよく，自己閉鎖創のように角膜内方弁を長くする必要はない．ただし，短すぎると虹彩脱出が生じるため注意する．3面目の切開を加えた段階で9-0シルクの前置糸を置くが，切開創を4等分するように3針置く．4面目の切開は，強角膜トンネルの先端で前房内になるべく垂直に入る切開であるが，三島角膜剪刀やナイフなどで前置糸を切らないように行う（図1）．つぎに，模擬核を水晶体.から分離させるために，前.と核の間に高分子量の眼粘弾剤を注入する（ビスコダイセクション）．その後Shinskyフック2本を使用してdoublehookextractionを行う．2本のフックで核を回中野敦雄杏林大学医学部眼科眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎288.水晶体.外摘出用ウェットラボ本稿では，豚眼を用いたウェットラボで水晶体.外摘出術（ECCE）を練習する際の注意事項を述べる．豚眼でもECCEは十分履修可能であり，未経験の術者の研修として有効な手段であると考えられる．図1強角膜4面切開作成図2核娩出転させながらCCCから模擬核を12時方向の.外に脱出させた後，一方のフックで12時方向の強角膜を圧迫する．圧迫により核の娩出されるスペースを作成するとともに，硝子体圧を上げる．その状態でもう一方のフックで核を回転させると核は娩出される（図2）．その後9-0シルクの前置糸を仮結紮し，I/A（灌流/吸引）で皮質吸引を行う．眼粘弾剤で前房内を置換した後，中央の前置糸を除去し，眼内レンズを挿入する．その後10-0ナイロンで靴紐縫合を行う．角膜フラップ側は全層を，強膜側は切開底に近いところを通糸し術前の解剖学的位置に戻るように縫合を行う．針は角膜中央を中心とした放射状線に沿って通糸する．また，強膜外層切開創に対して垂直になるように通糸していく．切開創の全長を通糸したら結紮を行い，最終的には3-1-1-1-1とするが，その前に3回転で仮結紮とし，I/Aで眼粘弾剤を除去し，BSS（balancedsaltsolution）で眼圧を調整してから，糸の締め具合を調整し，3-1-1-1-1で本結紮を行う（図3）．最後に切開創がきちんと被覆されるように結膜を縫合し実習終了となる．豚眼における実習での問題点としては，核娩出は模擬核の出来に大きく左右され，不出来な模擬核では有効な実習とならない場合もある．また，豚眼の強膜は人眼と比較し非常に硬く，切開・縫合がむずかしいが，逆に豚眼で上手くできるようになれば人眼では簡単にできる．しかし，手順やそれぞれの操作時のコツを一度でも体験しているか否かで，実際の臨床の場での手術の成否に大きな違いがでると考えられ，豚眼ECCEウェットラボは有用な実習であると考えられる．図3切開創連続縫合後

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010810910-1810/10/\100/頁/JCOPY●ローズK.ローズK2の特徴円錐角膜の角膜形状は，円錐の相応する中心部ではスティープで，周辺部に向うに従って徐々にフラットになり，周辺部の角膜カーブは，ほぼ正常角膜と変わらない．多段階カーブハードコンタクトレンズ（HCL）を用いると，そのような円錐角膜の角膜形状の変化に合わせてCLを処方することが可能となり，HCLと円錐頂点部の過度のこすれ，レンズエッジによる圧迫を軽減することができ，装用感も改善される．今回紹介するローズKはニュージーランドのPaulRose先生が円錐角膜用にデザインした多段階カーブHCLで，現在では世界各国で広く使用されている．ローズKは通常のHCLに比べると，内面の光学径が小さく，比較的広い周辺部は多段階のマルチカーブになっており，その移行部はスプライン関数を応用した技術により，スムーズに仕上げられているのが特徴である（図1）．ローズKのデザインのもう一つの大きな特徴はベースカーブ（BC）とレンズ内面の光学径の連動設計である．光学径はBCに連動して変化し，スティープなBCほど光学径が小さく，フラットなBCほど光学径が大きくなっており，軽度から重度までの円錐角膜に適応できる設計となっている（図2）．最近，ローズKの光学性を改良したローズK2も処方可能となった．一般的に重度の円錐角膜に対して多段階カーブHCLを処方すると処方度数がハイパワーとなり，光学部径も小さいために球面収差によるゴーストが生じたり，周辺部が見えにくいと訴えるケースがあったが，ローズK2では前面のデザインの改良によって球面収差を軽減し，光学性が向上した（図3）．また，ローズK2ではエッジリフトが標準以外にも高リフト2段階，低リフト2段階が選べるようになり，従来のローズKよりも適用の幅が広くなっている．トライアルレンズはBCに応じてレンズパワーが異なり，実際に処方されるレンズパワーに近いトライアルレンズが提供されているために，トライアルレンズと最終（69）処方レンズによる矯正視力あるいはレンズフィッティングの差が少ない．●ローズK.ローズK2の処方手順メーカーから提供されているマニュアルによると，トライアルレンズのBCの第一選択は，角膜曲率半径の測定結果を参考に，平均値よりも0.2mm小さいものを選糸井素純道玄坂糸井眼科医院コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法314.ローズK/ローズK2（日本コンタクトレンズ）レンズ直径中心厚ベースカーブマルチカーブゾーン光学部マルチカーブゾーンBC5.10mmBC7.60mm光学部4.00mm光学部6.50mmローズKローズK2図1ローズK.ローズK2のデザイン小さなオプティカルゾーンとその周辺の多段階カーブからなる．図2ベースカーブ（BC）と光学部径の連動設計ベースカーブが大きくなるに従って光学部径も大きくなる．図3ローズKとローズK2の光学性の違いローズK：レンズの前後面カーブの差が大きいハイパワーでは周辺部で焦点がずれ，球面収差の原因となる．ローズK2：収差コントロールデザインによって，球面収差が軽減し，ハイパワー領域での光学性が向上している．1082あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（00）択すると記載されている．しかし，ローズKの最も良い適応である中等度以上の円錐角膜では，角膜曲率半径の測定が不可能であることが多くマニュアルどおりの処方ができないことが多い．筆者はローズKを選択する場合，HCLをすでに装用しているケースでは，今までに使用していた球面HCLのレンズ規格とフィッティングを参考に，そのフィッティングに問題がなければ，ローズKのトライアルレンズは以前のBCから0.6.0.8mmスティープのものを第一選択としている．HCLを使用していない，あるいは，使用しているHCLを持参していないケースで，角膜曲率半径の測定が不可能な場合は，角膜形状解析のプラチドリング像から円錐角膜を4段階程度に分け（図4），重症度に応じて，ローズKのトライアルレンズのBCの選択（グレード1：6.90mm，グレード2：6.50mm，グレード3：6.00mm，グレード4：5.50mm）をしている．いずれの方法においても，実際のフルオレセインパターンの評価が重要となる．最初に選択されたトライアルレンズのBCはあくまで目安であり，顕著にスティープ，あるいは，顕著にフラットであれば，2回目のトライアルはBCを0.3.0.5mm変更する．自分が目標としているフルオレセインパターンに近づけば，あとは微調整して，処方するレンズの規格（BC，レンズ径，リフトデザイン）を決定する．ローズKレンズにおいても，最終的に処方するレンズの規格はフルオレセインパターンを最重視して決定しなくてはならない．●ローズK.ローズK2の症例実際の症例を示す．図5は軽度の円錐角膜で，ローズKがほぼ理想的な3点接触法で処方されている．図6は中等度の円錐角膜でローズKが2点接触法で処方されている．●ローズK.ローズK2の処方のコツローズK/ローズK2でも装用感が悪い症例や円錐頂点の角膜上皮障害が強い症例では，1日使い捨てソフトコンタクトレンズとローズK/ローズK2の組み合わせによるピギーバックシステムが有用である．グレード1グレード2グレード3グレード4図4フォトケラトスコープによる円錐角膜の重症度グレード1：ビデオケラトスコープのカラーコードマップでは円錐角膜のパターンを示すが，プラチドリングには若干の歪みしか認められないもの．グレード2：局所でプラチドリングの間隔が明らかに狭くなっているが，極端なプラチドリングの崩れがないもの．グレード3：プラチドリングの崩れが顕著だが，外側のプラチドリング像が周辺部の正常な角膜に投影されるもの．グレード4：すべてのプラチドリングが円錐突出部分に投影されるもの．図5軽度の円錐角膜ローズKでほぼ理想的な3点接触法で処方されている．図6中等度の円錐角膜ローズKが2点接触法で処方されている．

あたらしい眼科Vol.27，No.8，201010790910-1810/10/\100/頁/JCOPY（67）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦315.原発性後天性メラノーシス加藤浩晃＊1,＊2横井則彦＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学図1原発性後天性メラノーシス（73歳，男性）球結膜および角膜の最周辺部に扁平で境界不鮮明な色素の沈着が認められる．図3原発性後天性メラノーシス（図1と同一症例）円蓋部に沿って帯状の病変が認められる．図4原発性後天性メラノーシス（図1と同一症例）輪部にも色素沈着が認められる．①②図2図1のシェーマ①：結膜の色素沈着．②：角膜の色素沈着．1080あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（00）結膜の色素性病変としては母斑，原発性後天性メラノーシス（primaryacquiredmelanosis：PAM），悪性黒色腫などがある．メラノーシスはメラノサイトの異常増殖であり，メラノーシスでは茶褐色または黒褐色の色素沈着を結膜表層に認める．先天性にみられることもあるが，後天性に加齢とともにみられる場合を原発性後天性メラノーシス（PAM）といい，2次的な色素沈着とは区別される．Shieldsらの311眼の報告では若年層に比較的多い母斑と異なり，中高年にみられ（平均年齢は56歳），女性にやや多く（62％），人種差としては白人に多く認められると報告されている．発生部位としては球結膜に生じる場合が最も多く（91％），つぎに角膜輪部（55％），角膜（23％），円蓋部結膜（13％），眼瞼結膜（12％）が続く1）．PAMそのものは良性腫瘍であるが，結膜悪性黒色腫の前癌病変として重要である．PMAは組織学的には結膜上皮の色素細胞の増殖であり，細胞異型の有無によってPAMwithatypia，PAMwithoutatypia，その中間型のPAMwithmildatypiaに分けられる．10年にわたる194眼の経過観察ではPAMの拡大は35％にみられ，悪性黒色腫への移行は12％に認められたという．切開や切除による生検を行った後10年の経過観察では，再発が58％にみられるため単純切除のみでは不十分であり，悪性黒色腫への移行も11％に認められている．PAMwithoutatypiaとPAMwithmildatypiaからは悪性黒色腫への転化は認められておらず，PAMwithatypiaにのみ悪性黒色腫への転化が認められたと報告されている1）．母斑や悪性黒色腫との厳密な鑑別には病理組織診断が必要になるが，病歴の聴取や色素沈着部位の厚みが母斑や悪性黒色腫に比べてほとんどないことも診断の手助けになる．母斑では色素沈着部位の境界が比較的鮮明であるのに対して，PAMでは境界が不鮮明であることも特徴の一つである．定期的な経過観察を行い，腫瘤形成といった厚みを生じたり，色調の変化や急速な増大がみられ悪性化が疑われるときは外科的切除を行う．強膜を露出するように注意深く完全切除を行い，術中に迅速病理診断を施行する．単純切除のみでは不十分とされており，後療法の必要がある．0.04％マイトマイシンC（MMC）点眼は後療法として有効性が高いと報告されているが，長期的な経過観察によると40.50％に再発がみられるとされ，長期の経過観察が必要である2）．IFN（インターフェロン）a-2b点眼は切除術やMMC点眼治療で難治の症例に使われており，副作用が少なく有用性が高いことが報告されている3）．今後多数症例での検討が待たれる．文献1）ShieldsJA,ShieldsCL,MashayekhiAetal：Primaryacquiredmelanosisofthecoujunctiva：riskforprogressiontomelanomain311eyes.Ophthalmology115：511-519,20082）DemirciH,McCormickSA,FingerPT：TopicalmitomycinCchemotherapyforconjunctivalmalignantmelanomaandprimaryacquiredmelanosiswithatypia.Clinicalexperiencewithhistopathologicobservations.ArchOphthalmol118：885-891,20003）FingerPT,SedeekRW,ChinKJ：Topicalinterferonalfainthetreatmentofconjunctivalmelanomaandprimaryacuquiredmelanosiscomplex.AmJOphthalmol145：124-129,2008